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pour une présentation fréquente

Schl

Dr. med : Demi

Médecin-chef Hôpital
cantonal de Scha
Johann Jakob Wepfer (1620-1695)
Aperçu

Partie 1 : Principes de base

- Définition, épidémiologie
- Classificati
on
Symptôme
s Causes
Diagnostic
Prophylaxi
e

Partie 2 : Thérapie aiguë

Premiers secours
Hospitalisation
 1ère partie

Principes de base
Définition de l'attaque
cérébrale
Dysfonctionnement cérébral aigu et circonscrit dû à un
trouble de la circulation sanguine (manque de sang ou
hémorragie)

Synonymes
- Accident vasculaire cérébral
- Attaque cérébrale, infarctus cérébral
- Apoplexie, accident vasculaire cérébral
- Schlägli, rayures
= attaque ischémique transitoire, symptômes < 24h
Épidémiologie de l'AVC

Troisième cause de décès (après le cancer et les maladies

cardiaques)

Cause la plus fréquente de handicap permanent

Deuxième cause la plus fréquente de démence

Épidémiologie

Suisse
16 000 accidents vasculaires cérébraux par an
- 44 accidents vasculaires cérébraux par jour
- Tendance à la hausse

Schaffhouse
- 200 accidents vasculaires cérébraux par an
- 0.55 Accidents vasculaires cérébraux par jour
Répartitio
n

Infarctus cérébral 80%

- Vaisseau obstrué, manque d'irrigation sanguine

Hémorragie 20%
cérébrale

- Rupture d'une artère

cérébrale
Symptôme
s
- début brusque

- déficiences neurologiques

- généralement indolore

Les symptômes ne permettent pas de faire la distinction entre

hémorragie et infarctus !

Symptômes dépendant de la localisation de l'infarctus ou de

l'hémorragie
Approvisionnement du
cerveau en sang

Artère basilaire

Artère vertébrale

Carotide
(A. carotide)

Artère principale
(aorte)
 Approvisionnement du
cerveau en sang

Artère cérébrale antérieure

Carotide
(A. carotide)
Artère cérébrale moyenne
Artère cérébrale
postérieure

Artère basilaire

Artère vertébrale

Circulus Willisi (Wepferi)

Zones du cerveau
le cortex moteur cortex sensoriel
Centre
d'écriture centre acoustique du
langage
champ
visuel
frontal
aire
sensorielle
du langage

cortex visuel

langage moteur Cervelet

ntr

cortex acoustique
Symptômes de l'attaque
cérébrale
Paralysie unilatérale ou trouble de la sensation du
du visage et/ou des extrémités
- Discours brouillé, dysphagie
- Troubles du langage (mots ou syllabes
incorrects) Troubles de la vision (vision double,
perte du champ visuel) Insécurité de la marche
Vertige rotatoire ou vertige
- Trouble de la coordination
- Fortes céphalées inhabituelles (surtout en cas de
saignement)
"Stroke
mimics"
Des symptômes similaires à ceux de l'attaque cérébrale
sont également observés dans d'autres maladies

Exemples :
- Aura migraineuse
- Crise d'épilepsie
- Hypoglycémie
- Intoxication
- Hyperventilation

Distinction souvent possible uniquement par des

examens complémentaires
 Classification des hémorragies intracrâniennes

Hématome épidural
- Traumatisme
.aHxrn |'

Hématome sous-dural
- Traumatisme, fluidification du sang "

Hémorragie sous-arachnoïdienne
- Rupture d'une dilatation de vaisseau (anévrisme)

Hémorragie cérébrale
- hypertension artérielle de longue date non traitée
- vaisseaux fragiles (angiopathie amyloïde)
- Traumatisme
- Malformations vasculaires
- Troubles de la coagulation, dilution du sang
Comment se produit un
infarctus cérébral ?
Occlusion d'un vaisseau cérébral par un
Caillots sanguins (thrombus)
- La source du thrombus se situe souvent en dehors du
Tête
- Le thrombus est emporté par le sang vers le cerveau
(embolus)
 Origine de l'infarctus cérébral

Cérébral
Débit sanguin g00g
min % de

100% 50

80% 40

60% 30
électrique
40% 20 Fonction t

complet
20% 10 Perte de fonction

0% T
Mort cellulaire

Thrombus

Selon l'ampleur de la réduction du flux sanguin (diminution de

l'apport d'oxygène et de nutriments aux cellules nerveuses), on
assiste à un infarctus et/ou à une perte de fonction.
 Causes de l'infarctus
cérébral
Cinq catégories

1. Artériosclérose de la
20% carotide ou de l'artère
principale
30%
2. Maladie cardiaque
1OO
A 3. Maladie des petits vaisseaux

4. Autres/plusieurs
10% causes identifiables
(inflammation
vasculaire, dissection,
etc.)
30%
5. C Causes de l'infarctus
a cérébral
u
s
e
p
e
u
cl
ai
re
Causes de l'infarctus
cérébral
1. Embolie artérielle

- Artériosclérose des
caroti artères cérébrales
de
externe

- Dissolution des plaques

et des caillots sanguins

A. thyroïdienne
sup
Causes de l'infarctus
cérébral
2. Embolie cardiaque

- Caillots de sang provenant du cœur

- par ex. en cas de

fibrillation auriculaire, de
défauts valvulaires, de
cicatrices après un infarctus
du myocarde

- souvent de gros
thrombus/infarctus du
myocarde
Causes de l'infarctus
cérébral
3. Maladie des petits vaisseaux

- Microthrombose d'un
petit récipient

- Infarctus mineurs (lacunes)

Diagnostic de l'attaque
cérébrale
La clarification de la cause de l'AVC est importante pour
déterminer le traitement approprié afin d'éviter d'autres
AVC (prophylaxie secondaire).

Imagerie du cerveau Imagerie par résonance

magnétique (IRM), tomodensitométrie (TDM)

Représentation des vaisseaux

IRM, scanner, ultrasons

Examen du cœur
Échographie, ECG
Diagnostic de l'attaque
cérébrale ... -
Tomodensitométrie (CT)

Par
Rapide
Disponibilité (24h sur 24 à l'hôpital
cantonal)
- Bonne distinction entre hémorragie et
infarctus
- Imagerie vasculaire (avec produit de
contraste)

Contre
- Rayons X
- Résolution limitée
Diagnostic de l'attaque
cérébrale
Imagerie par résonance magnétique

(IRM) Pro
Bonne résolution
- Peu contraignant (pas de rayons X)
- Imagerie des vaisseaux (également sans produit de
contraste)

Contre
- Somptueux
- Disponibilité
- Pas toujours réalisable
(claustrophobie, stimulateur cardiaque)
Diagnostic de l'attaque
cérébrale
Échographie des artères cérébrales ,,

Par
Doux, réalisable au lit du patient
- Bon marché
- Information sur le flux sanguin (dynamique)
- Bon suivi

Contre
- Tous les segments vasculaires ne sont pas visibles
- dépend de l'examinateur
Diagnostic de l'attaque
cérébrale
Autres clarifications

Examen cardiaque
- Ultrasons (de l'extérieur, via l'œsophage)
- ECG de

longue durée

Laboratoire

(sang)

Rarement, les examens : Courbe des ondes cérébrales

Diagnostic de l'attaque
(EEG)1Examen du liquide céphalo-rachidien
cérébrale
Prophylaxie
secondaire
Traitement pour prévenir un deuxième AVC (ou une autre
maladie vasculaire)

Différent selon la cause de l'infarctus cérébral

Plus la cause peut être élucidée rapidement, plus tôt elle sera traitée.
la prophylaxie adéquate peut être mise en place

Deux exemples :
1. Artériel-embolique suite à l'artériosclérose
- Aspirine, Plavix, hypocholestérolémiants
(statines) Traitement des facteurs de
risque vasculaire
- En cas de rétrécissement vasculaire de haut niveau : Opération, év.
stent

2. Cardiaque embolique en cas de fibrillation auriculaire

Prophylaxie
- anticoagulant (Marcoumar, Xarelto...)
secondaire
- Médicaments pour le cœur
Facteurs de risque d'AVC
(et autres maladies vasculaires)

Non influençable Âge

Sexe Hérédité
Facteurs de risque d'AVC
(et autres maladies vasculaires)

Influençable
- Hypertension artérielle (>140/90 mmHg)
- Le diabète (Diabetes mellitus)
- Fumer
- Cholestérol élevé
- Manque d'activité physique
- Syndrome d'apnée du sommeil
- Alimentation
Alcool
- Maladies cardiaques
Stress
 2ème partie

Traitement aigu de l'AVC

Traitement aigu de l'AVC

Principe

Chaque attaque cérébrale est une urgence !

"Time is brain"
Comment reconnaître une attaque
cérébrale ?

Mot-clé : FAST (USA, UK)

Face - Sourire, montrer ses

dents Arms - Lever les bras
Speech - Répéter une phrase
Time - Alerter les secours (144)
Attaque cérébrale -
Premiers secours
Allonger la victime, la calmer
- en cas de troubles de la conscience, position latérale de
sécurité
- laisser à jeun (troubles de la déglutition fréquents)

Mesurer la tension artérielle/le pouls

- Ne pas faire baisser la tension artérielle

Alerter l'ambulance (144), hospitalisation

- même si les symptômes régressent spontanément !

Informer le médecin de famille, les proches

Ne pas donner d'aspirine ou d'autres médicaments

Traitement aigu de l'AVC à l'hôpital

Le tissu cérébral récupérable (pénombre) se rétrécit, le tissu cérébral

mort (infarctus cérébral) se développe en quelques heures.
Traitement aigu de l'AVC à l'hôpital

Objectifs
- Amélioration de la circulation sanguine cérébrale
Réouverture du vaisseau obstrué (thrombolyse) Amélioration de
la circulation collatérale (augmentation de la pression artérielle,
hydratation, positionnement)

Créer des conditions optimales pour les cellules nerveuses

Administration d'oxygène1Corriger la glycémie, faire baisser la fièvre

- Éviter les dommages secondaires

- Stockage, évaluation de la déglutition

Détermination des causes et début précoce d'une thérapie

correcte.
Prophylaxie secondaire
Traitement aigu de l'AVC à l'hôpital
Rééducation aiguë (physiothérapie, ergothérapie,
orthophonie)
Thrombolyse (dissolution du thrombus)

Deux méthodes

1. Thrombolyse intraveineuse
- Fenêtre temporelle : 4,5 heures après le début des symptômes
- Perfusion (1h) d'un anticoagulant puissant par voie
veineuse Effet prouvé, prévention d'une maladie
permanente.
Handicap chez un patient sur sept

2. Thrombolyse intra-artérielle (par cathéter cérébral)

- Fenêtre horaire : 6h
- Administration du médicament localement dans le vaisseau
obstrué, éventuellement recanalisation mécanique
coûteux, ne peut être réalisé que dans de grands centres
Perte de temps
 Thrombolyse (dissolution du thrombus)

Pénombre Noyau de l'infarctus

lh 3h 6h

Intraveineuse jusqu'à 4.5 h Intra-artériel jusqu'à 6 h

Risque d'hémorragie cérébrale : 1,6-4,8

"Unité d'urgence"
= Centre de compétence pour l'AVC

- Traitement par une équipe interdisciplinaire

expérimentée
(médecins, infirmiers, physiothérapeutes,
ergothérapeutes, orthophonistes)
Collaboration entre neurologues, neuroradiologues,
neurochirurgiens et chirurgiens vasculaires,
médecins de soins intensifs, cardiologues
- Équipement médical (IRM, scanner, ultrasons.)
év. laboratoire de cathétérisme)
- Traitement aigu et rééducation précoce
Prévisions

6 mois après un AVC (étude des années 90)

- 20% décédés

- 30% nécessitant des soins

- 50Oö
largement autonome
Prévision
s
risque de récidive d'AVC après un
L'infarctus cérébral est le plus élevé dans les premiers
jours
- évaluation et traitement rapides nécessaires

Risque de récidive d'AVC : 2,5-5O'épar an

Prévention d'un premier accident
vasculaire
(prophylaxiecérébral
primaire)

On peut faire quelque chose !

Un mode de vie sain

- Exercice régulier, par ex. 30min de sport, 3x/semaine
- Régime méditerranéen (fruits, légumes, huile d'olive...)
- Consommation modérée d'alcool, pas de nicotine
- Éviter le surpoids
- contrôles réguliers de la tension artérielle, de la
glycémie, du cholestérol chez le médecin de
famille
Traitement systématique des facteurs de risque vasculaire
Résumé

- Les accidents vasculaires cérébraux sont fréquents

L'hémorragie cérébrale et l'infarctus cérébral provoquent les
mêmes
Symptômes
Une clarification rapide de la cause de l'AVC et le début
d'une prophylaxie secondaire réduisent le risque d'un nouvel
événement
Symptômes (FAST)
- Hémiplégie, coin de la bouche tombant
- Troubles du langage
Une attaque cérébrale est une urgence (144) !
Un traitement aigu à l'hôpital peut éviter des handicaps
permanents
Mention de la
source
- Images radiographiques : Neuroradiologie Hôpital
cantonal d'Aarau Graphiques : Evidentia