Prise en Charge Des Fractures Supracondyliennes Stade IV de Lagrange Et Rigault À Hjra

RAZOSON Razanakolona Maminiaina
PRISE EN CHARGE DES FRACTURES SUPRACONDYLIENNES STADE IV

DE LAGRANGE ET RIGAULT A L’HU/JRA
Mémoire pour l’obtention du Diplôme d’Etudes et de Formations Spécialisées

(DEFS) en Chirurgie Générale
2
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
Année : 2015 N° : 296
PRISE EN CHARGE DES FRACTURES SUPRACONDYLIENNES STADE IV

DE LAGRANGE ET RIGAULT A L’HU/JRA
MEMOIRE
Présenté le 05 Mars 2015

A Antananarivo
Par
Monsieur RAZOSON Razanakolona Maminiaina

Né le 07 Octobre 1980 à Itaosy
Pour obtenir le
DIPLOME D’ETUDES ET DE FORMATIONS SPECIALISEES (DEFS) EN

CHIRURGIE GENERALE
MEMBRES DU JURY
Président : Professeur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana

Juges : Professeur RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude
Professeur HUNALD Francis Allen
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
--------------
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
------------
FACULTE DE MEDECINE
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/Fax : 22 277 04 - : BP. 375 Antananarivo
E-mail : facultedemedecine_antananarivo@yahoo.fr
I. CONSEIL DE DIRECTION
A. DOYEN Pr. ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana
B. VICE-DOYENS
♦ Médecine Humaine
- Troisième Cycle Long (Internat Qualifiant,
Clinicat, Agrégation et
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Pr. RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora
- Scolarité
•
er ème
1 et 2 cycles et communication Pr. RAHARIVELO Adeline
Pr. VOLOLONTIANA Hanta Marie Danielle
•
ème
3 cycle court (stage interné,
examens de clinique et thèses) Pr. ROBINSON Annick Lalaina
- Téléenseignement, LMD et projets Pr. SOLOFOMALALA Gaëtan Duval
- Recherche Pr. RAVELOSON Nasolotsiry Enintsoa
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♦ Médecine Vétérinaire Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO

Henriette
C. SECRETAIRE PRINCIPAL
- Administration Générale et Finances Mr. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno
II. CONSEIL D’ETABLISSEMENT

PRESIDENT Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO
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PRESIDENT Pr. ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana
V. COLLEGE DES ENSEIGNANTS
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B-1- PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE
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VI. SERVICES ADMINISTRATIFS

CHEFS DE SERVICE
AFFAIRES GENERALES Mr. RANDRIANARISOA Rija Hanitra

COMPTABILITE Mr. RATSIMBAZAFIARISON Nivoson Espérant
PERSONNEL Mme. RAKOTOARIVELO Liva Harinivo Vonimbola
SCOLARITE Mme. SOLOFOSAONA R. Sahondranirina
TROISIEME CYCLE LONG Mme. RANIRISOA Voahangy
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Pr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson Pr. RAZAFINTSALAMA Charles

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Pr. RANIVOALISON Denys Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand
Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana Pr. RANDRIAMBOLOLONA RASOAZANANY Aimée
Pr. RAVELOJAONA Hubert Pr. RATOVO Fortunat
Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel Pr. GIZY Ratiambahoaka Daniel
Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme Pr. RASOLOFONDRAIBE Aimé
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Pr. RANDRIANARISOLO Raymond Pr. RAHARIJAONA Vincent Marie
Dr. RABEDASY Henri Pr. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné
Pr. MAHAZOASY Ernest Pr. KAPISY Jules Flaubert
Pr. RATSIFANDRIHAMANANA Bernard Pr. ANDRIAMBAO Damasy Seth
DEDICACES ET REMERCIEMENTS
Je dédie ce mémoire à :
Ma chère et tendre épouse, tant d’année de patience et de soutien durant ces longues
études
Tout mon amour
Ma petite fille Andoniaina, tu es le soleil qui brille ma vie tous les jours.
Toute mon affection
Dada et Neny, que vous trouviez ici le fruit de tant d’année de patience, de
persévérance et de sacrifice.
Merci d’avoir cru en moi. Toute ma reconnaissance.
Mes frères et ma sœur dont les amours m’ont été d’un appui inéstimable.
A mes beaux parents
A tous mes neveux et nièces
A tous mes beau-frères et belle-sœurs
A toute ma famille
A tous les internes et mes ainés de l’internat qualifiant en Chirurgie Générale
A tous mes amis
A tous les personnels du CHU/JRA
Tous mes vifs remerciements

A NOTRE MAITRE DIRECTEUR ET PRESIDENT DE MEMOIRE
Monsieur le Docteur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie Pédiatrique à la

Faculté de Médecine d’Antananarivo
Président du Conseil Scientifique de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Ancien Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Ministre actuel de la Santé publique et du Planning familial
Pour avoir guidé et mené à terme notre formation. Vous nous faites un grand honneur
d’accepter la présidence de ce mémoire et de nous avoir consacré une bonne partie de
vos temps précieux.
Veuillez trouver ici le témoignage de notre gratitude et de notre profonde

reconnaissance.
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES
Monsieur le Docteur RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude

Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Orthopédie et Traumatologie
à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Directeur d’Etablissement de l’Hôpital Universitaire d’Antananarivo Joseph
Ravoahangy Andrianavalona.
Monsieur le Docteur HUNALD Francis Allen

Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie Pédiatrique à la
Faculté de Médecine d’Antananarivo.
Nous sommes très honorés de vous compter parmi nos juges, veuillez recevoir
l’expression de notre haute estime et notre profond respect.
A NOTRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO
Monsieur le Professeur SAMISON Luc Hervé
Nous vous sommes très reconnaissants de votre compréhension et de votre tolérance au
cours de notre étude.
Toute notre gratitude et notre admiration.
A TOUS NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DE

MEDECINE
A NOTRE CHEF D’USFR CHIRURGIE PEDIATRIQUE

A TOUS LES MEDECINS DES HOPITAUX
Pour tous les enseignements que nous avons reçu,
Toute notre gratitude et tous nos remerciements sincères.
A TOUT LE PERSONNEL ADMISTRATIF ET TECHNIQUE DE LE FACULTE

DE MEDECINE D’ANTANANARIVO
Vous avez contribuez à notre formation à travers vos tâches quotidiennes.
Merci beaucoup.
SOMMAIRE
SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION……………………………………………………. 1
PREMIERE PARTIE : RAPPELS

I. DEFINITION………………………………………………….. 2
II. HISTORIQUE………………………………………………… 2
III. MIS AU POINT ANATOMIQUE ET REPERES RADIOLOGIQUES 2
1. Ostéologie………………………………………………….. 2
2. Parties molles……………………………………………….. 3
3. Repères osseux……………………………………………... 4
IV. MECANISMES ET ETIOLOGIES…………………………… 5
V. ANATOMIE PATHOLOGIQUE……………………………... 5
1. Traits de fractures…………………………………………... 5
2. Déplacements………………………………………………. 6
3. Lésions des parties molles………………………………….. 7
VI. CLASSIFICATIONS………………………………………….. 7
VII. CLINIQUE……………………………………………………. 9
1. Interrogatoire………………………………………………. 9
2. Examen physique…………………………………………... 9
3. Lésions associées…………………………………………… 10
VIII. RADIOLOGIE………………………………………………… 11
IX. EVOLUTION…………………………………………………. 11
1. Complications secondaires…………………………………. 11
2. Complications tardives……………………………………... 12
X. TRAITEMENT………………………………………………… 12
1. But…………………………………………………………. 13
2. Moyens et techniques chirurgicales………………………... 13
DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS

I. PATIENTS ET METHODE………………………………….. 21
1. Période d’étude…………………………………………….. 21
2. Population d’étude…………………………………………. 21
3. Lieu d’étude………………………………………………... 21
4. Supports……………………………………………………. 22
5. Paramètres à évaluer………………………………………... 22
6. Méthodes thérapeutiques utilisées………………………….. 22
7. Critères de Flynn…………………………………………… 25
8. Informatique et Logiciels…………………………………... 26
9. Ethiques ……………………………………………………. 26
10. Limite de l’étude…………………………………………… 26
II. RESULTATS………………………………………………… 26
1. Age…………………………………………………………. 26
2. Genre……………………………………………………….. 27
3. Circonstance de l’accident…………………………………. 28
4. Coté atteint…………………………………………………. 29
5. Lésions associées…………………………………………… 30
6. Paramètres de prises en charge…………………………….. 32
a. Délai d’admission…………………………………….. 32
b. Type de traitement……………………………………. 33
c. Délai thérapeutique…………………………………… 35
7. Complications post-opératoires…………………………….. 35
8. Résultats du traitement……………………………………... 37
a. En post-opératoires immédiats………………………... 37
b. Complications tardives……………………………….. 37
c. Résultat fonctionnel et esthétique…………………….. 38
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES………………………

I. ASPECT EPIDEMIOLOGIQUE……………………………. 40
1. Fréquence…………………………………………………... 40
2. Age et genre………………………………………………... 40
3. Circonstance de l’accident…………………………………. 41
II. ASPECTS CLINIQUES……………………………………… 41
III. RADIOLOGIE……………………………………………….. 42
IV. ASPECTS THERAPEUTIQUES……………………………. 44
1. Délai d’admission…………………………………………... 44
2. Délai du traitement…………………………………………. 44
3. Méthodes thérapeutiques…………………………………… 45
V. COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES………………... 52
VI. EVALUATION DES RESULTATS FONCTIONNELS ET
ESTHETIQUES……………………………………………… 53
VII. PLACE DE LA KINESITHERAPIE………………………… 55
SUGGESTION……………….............................................................. 56
CONCLUSION….................................................................................. 57
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES TABLEAUX
Pages
Tableau I : Critères de Flynn………………………………………………………. 25
Tableau II : Répartition des cas selon les causes……………………………………. 28
Tableau III : Répartition selon les lésions associées………………………………….31
Tableau IV : Répartition selon le type de traitement…………………………………34
Tableau V : Complications post-opératoires………………………………………….36
Tableau VI : Complications tardives………………………………………………….37
Tableau VII : Résultat en fonction des techniques employées……………………….38

LISTES DES FIGURES
Pages
Figure 1 : Vue antérieure du coude gauche………………………………………….. 3
Figure 2 : Angle de Baumann…………………………………………………………4
Figure 3 : Ligne humérale antérieure………………………………………………….4
Figure 4 : Radiographie du coude de face et de profil montrant

les déplacements au cours d’une FSC……………………………………..6
Figure 5 : Classification des FSCH selon Lagrange et Rigault……………………….8
Figure 6 : Les trois repères classiques du coude……………………………………...9
Figure 7 : Technique de réduction d’une FSC en extension………………………….13
Figure 8 : Schéma de la technique de Blount………………………………………...14
Figure 9 : Méthode de Judet………………………………………………………….16
Figure 10 : Radiographie post-opératoire d’un embrochage en croix d’une FSC……17
Figure 11 : Embrochage descendant selon la technique nancéenne………………….19
Figure 12 : FSC stade IV à J5 post-traumatique…………………………………….. 24
Figure 13 : Répartition des cas selon les tranches d’âge……………………………..27
Figure 14 : Répartition des cas selon le genre ……………………………………….28
Figure 15 : Répartition selon le coté atteint…………………………………………. 29
Figure 16 : Répartition selon le délai d’admission…………………………………...33
Figure 17 : Radiographie de face et de profil d’une FSC stade IV chez

une petite fille de 4 ans…………………………………………………..43
Figure 18 : Réduction et brochage percutané selon Judet……………………………48
Figure 19 : Evolution des attitudes thérapeutiques en fonction des années………….51

LISTES DES SIGLES ET ABREVIATIONS
FSCH : Fracture Supra-Condylienne de l’Humérus
BABP : Brachio- Anté-Brachio-Palmaire
HU : Hospitalier Universitaire
JRA : Joseph Ravoahangy Andrianavalona

INTRODUCTION
1
INTRODUCTION
Les fractures supracondyliennes de l’humérus (FSCH) sont des fractures qui se

situent au niveau de l’extrémité inférieur de l’humérus dont le trait de fracture passe au
dessus de l’épicondyle et l’épitrochlée [1].
Ce sont des lésions fréquentes chez l’enfant puisqu’elles représentent 60% des
traumatismes du coude.
Le mécanisme habituel en extension peut-être responsable d’un grand déplacement

(stade IV de Lagrange et Rigault) rendant la prise en charge délicate, d’autant plus que
dans ces formes, les complications immédiates sont fréquentes.
La prise en charge des FSC de l’humérus à grand déplacement a vu l’essor de

diverses méthodes orthopédiques et chirurgicales qui ont en commun la restauration
d’une anatomie et fonctionnelle coude.
L’objectif de cette étude est de rapporter nos expériences en matière de prise en

charge des FSCH stade IV de Lagrange et Rigault au sein de l’HU/JRA. Pour parvenir à
cet objectif, nous avons divisé notre travail en trois parties. Nous allons voir en premier
lieu les rappels, en second lieu l’étude proprement dite composée de la méthodologie et
des résultats. Enfin, la dernière partie sera consacrée aux commentaires et aux
suggestions.
2
I. DEFINITION
Selon Kapandji, la FSC de l’humérus est une fracture intéressant la palette

humérale et dont le trait de fracture se situe en dessus de l’insertion du muscle cubital
antérieur.
II. HISTORIQUES
La première revue générale sur la FSC a été effectuée par Mouchet en 1898, la
notion de fracture en extension et en flexion fut établi en 1904 par Kocher.
La méthode de traitement a subi des renversements selon les époques. Broca est
partisan de la réduction orthopédique avec immobilisation à 120° en 1899, certains ont
proposé une mise en traction sur broche trans-olécrânienne, Leveuf et Godard en 1935
et Dunlop en 1939.
D’autres équipes publient leur expérience sur les méthodes chirurgicales en 1946.
Sorrel et Longuet proposent un abord antérieur exposant moins à une raideur articulaire
post-opératoire. Judet pratiquait une réduction avec embrochage percutané dès 1947.
III. MIS AU POINT ANATOMIQUE ET REPERES RADIOLOGIQUES
1. Ostéologie
L’articulation du coude est une diarthrose décomposable en deux articulations : une
articulation huméro-radiale et une articulation huméro-ulnaire permettant la flexion-
extension et une articulation radio-ulnaire supérieure qui participe dans la
pronosupination. La palette humérale est aplatie d’avant en arrière, elle se présente sous
forme d’un cylindre transversal sur lequel s’enroule en spirale une surface articulaire
[1].
Elle est divisée en trois zones :

Une zone médiane : il s’agit d’une zone de massifs qui comprend le condyle et la
trochlée humérale.
Une zone sus-jacente : c’est la zone des fossettes comprenant une fossette sus
condylienne et une fossette trochléenne à la face antérieure ; et une fossette
olécranienne à la face postérieure. Elle représente une zone de faiblesse.
3
Une zone ayant la forme en « V » encadrant les deux précédentes, c’est la zone
des piliers.
2. Les parties molles

Il est important de rappeler le trajet du paquet vasculo-nerveux huméral, car il est
parfois lésé au cours des FSC. En effet, l’artère humérale et le nerf médian passent en
avant du muscle brachial antérieur dans une direction en bas et en dehors, et croisent
ainsi obliquement le trait de fracture et sont donc menacés par le fragment proximal. Le
nerf ulnaire et la branche antérieure du nerf radial sont latéralisés [2].
Figure 1 : Vue antérieure du coude gauche (Dr Daoudi A) [2]

Source : Laboratoire d’anatomie, de microchirurgie et de chirurgie
expérimentale. Atelier de dissection du membre supérieur, Faculté de
Médecine et de Pharmacie de Fès, Maroc, 2006.
4
3. Repères osseux
Sur la radiographie de face, on mesure l’angle de Baumann formé par la ligne
suivant le grand axe de l’humérus et par une ligne tangentielle au bord épiphysaire de la
métaphyse latérale. Cet angle est normalement compris entre 70 et 75°, il permet de
mesurer un éventuel déplacement en varus ou en valgus [2].
Figure 2 : Angle de Baumann (vue de face) [1]
Figure 3 : Vue de profil : LHA (Ligne Humérale Antérieure), LRC (Ligne

Radio Capitulaire), LC (Ligne Coronoidienne) [1]
Source : De Boeck H. Fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus chez
l’enfant. Techniques chirurgicales, Orthopédie-Traumatologie. 2003; 13: 44-
324.
5
Sur une radiographie de profil on peut tracer la ligne humérale antérieure (figure 3),
elle passe par la corticale antérieure de l’humérus et coupe l’épiphyse à la jonction 1/3
moyen et 1/3 postérieur. Chez le petit enfant cette ligne perd sa valeur du fait de la
petite taille du centre d’ossification [3].
IV. MECANISMES ET ETIOLOGIES
Les FSC en extension sont provoquées par une chute sur la main, le coude en
extension. L’olécrane fait levier sur la fossette olécranienne tandis qu’une force de
traction s’exerce sur la palette humérale par le biais de l’attache capsulaire antérieure.
Le périoste antérieur se rompt, mais le périoste postérieur demeure intact, assurant la
stabilité et favorisant la réduction [4].
Dans les fractures en varus, le périoste médial est généralement intact et mis en
tension en supination, qui est donc la meilleure position pour la réduction. La supination
est, pour les mêmes raisons, préférable si le déplacement est en valgus.
V. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1. Trait de fracture
a. Siège classique
Le trait de fracture habituel siège franchement au dessus du cartilage de
conjugaison, traversant les deux fossettes, olécranienne et coronoidienne [5].
De face: le trait est concave vers le haut, débutant au dessus de l’épicondyle latéral,
traversant la fossette olécranienne pour se terminer au dessus de l’épicondyle médial.
De profil : il est oblique en bas et en avant en rapport avec la mise en
hyperextension du coude.
b. Les variantes de siège [6]

On distingue :
Fractures hautes (5%) : le trait passe soit au dessus des fossettes séparant deux
surfaces osseuses, soit il est oblique en bas et en dedans entrainant des fractures
diaphyso-métaphysaires.
Fractures basses (10%) : on distingue :
- Les fractures diacondyliennes,
- Les FSC externes et transcondyliennes internes,
6
- Les décollements épiphysaires purs type I de Salter et Harris ou mixte type

II.
2. Les déplacements [7]

On distingue habituellement cinq types de déplacement dont dépendent les
indications opératoires:
La bascule : elle se produit dans un plan sagittal autour d’un axe transversal, elle
peut être antérieure ou postérieure.
Le décalage : c’est le déplacement de l’épiphyse autour d’un axe vertical.
Le varus et le valgus : ce sont les déplacements dans un plan frontal autour d’un
axe antéro-postérieur ; le varus fait dévier en dedans l’axe vertical de l’épiphyse par
rapport à celui de la diaphyse ; le valgus c’est la déviation dans le sens inverse.
La translation : c’est le déplacement en masse de l’épiphyse sans déviation de
ses axes ; elle peut se faire en avant, en arrière, en dehors ou en dedans.
Le chevauchement : elle fait remonter l’épiphyse en arrière de la diaphyse, les
deux fragments ayant perdu tout contact.
Figure 4 : Radiographie du coude de face et de profil montrant les déplacements

possibles au cours d’une FSC.
Source : Hôpital Provincial de Khemisset, Rabat Maroc.
7
3. Lésions des parties molles

Elles sont plus marquées que si le déplacement est important.
a. Le périoste
Les possibilités de réduction et de stabilité des FSC dépendent de l’état du périoste
au cours du traumatisme [8]. Pour les fractures stades III et IV, le périoste est rompu en
avant, la rupture se prolonge de façon variable latéralement et en arrière.
La conservation d’un pont périosté en arrière dans certains FSC stade IV explique
certaines réductions faciles [9].
b. Lésions musculaires
Elles intéressent surtout le brachial antérieur et uniquement au cours des fractures à
grand déplacement [10]. Ce muscle a un rôle protecteur vis-à-vis du pédicule brachial et
du nerf médian.
VI. CLASSIFICATIONS
La littérature française fait référence à la classification de Lagrange et Rigault qui

est basée sur le type de déplacement et son importance [5]. Elle comporte quatre stades
auxquels il faut ajouter le stade V, fracture diaphyso-métaphysaire, forme haute de FSC
très instable qui nécessite une stabilisation chirurgicale [1].
- Stade I : La fracture est sans déplacement, parfois seul la corticale antérieure est
fracturée ; la découverte d’une hémarthrose à la radiographie peut être la simple
traduction radiologique.
- Stade II : il s’agit d’une fracture à faible déplacement, dans un seul plan
élémentaire, le plus souvent une bascule postérieure.
- Stade III : le déplacement devient important dans plusieurs plans, mais les surfaces
fracturées restent en contact en un point décalage est constamment retrouvé.
- Stade IV : il s’agit d’une fracture à déplacement important avec perte de tout
contact entre les fragments.
La littérature anglo-saxonne, quant à elle, fait référence à la classification de
Gartland [5]. Elle comporte 3 types :
- Type I : Fracture peu ou pas déplacée,
- Type II : Fracture déplacée mais intégrité du périoste postérieur et le déplacement
se fait en deux plans : frontal ou sagittal avec un déplacement rotatoire,
8
- Stade III : Fracture à déplacement important avec perte de tout contact

interfragmentaire ; ce type comprend la forme IIIa en rapport avec un déplacement
postéro-médial, et la forme IIIb avec un déplacement postéro-latéral.
Figure 5: Classification des FSCH selon Lagrange et Rigault [5].

9
VII. CLINIQUE
1. Interrogatoire
Elle recueille le maximum de renseignements sur :
- Le traumatisme : l’heure de survenue, le délai écoulé jusqu’à l’arrivé aux urgences,
les circonstances du traumatisme et le mécanisme.
- Le traumatisé: âge de l’enfant, sexe, coté atteint, ses antécédents, l’existence
d’autres traumatisme, douleur vive au moindre et une impotence fonctionnelle.
2. Examen physique
- A l’inspection, la déformation du coude est caractéristique du pli du coude
comblé et le membre est semi-fléchi ; de profil, l’olécrane fait sailli en arrière du plan
du bras.
- La palpation prudente doit avant tout chercher les deux condyles et l’olécrane
formant un triangle à pointe inférieure sur un coude en flexion.
Figure 6 : Les trois repères classiques du coude : olécrâne, épicondyle médial

et latéral dessinant une ligne en extension et un triangle en flexion.
Source : J. Allain, S. Pannier, D. Goutallier Traumatismes du coude. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris) Médecine d’urgence, 25-200-F-20, 2007.
10
3. Lésions associées
a. Lésions cutanées
Il s’agit d’une ouverture antéro-interne, le plus souvent punctiforme avec saillie de
l’extrémité inférieure de la diaphyse à la peau [11].
b. Lesions vasculaires
Les complications vasculaires intéressent le plus souvent l’artère brachiale. Elles se
révèlent par la suppression du pouls radial et l’apparition d’un volumineux hématome
du coude. Il s’agit de plaies ou de simple contusion (plus fréquent)
Ces lésions artérielles, quand elles ne réalisent pas ce tableau dramatique immédiat,
être à l’origine de complications secondaires en particulier le syndrome de Volkmann.
c. Lésions nerveuses
Elles sont bénignes et de pronostic favorable [12]. Le sens du déplacement de la
fracture permet de prévoir le type de lésions nerveuses par conséquent orienter l’examen
clinique.
- Atteinte du nerf radial

Elle est retrouvée dans les grands déplacements en translation interne et postérieure.
Elle se manifeste par la perte de l’extension de l’avant-bras et de l’extension des doigts,
qui se portent sur l’extension de la première phalange sur le métacarpe ; il s’y associe un
déficit de l’abduction et en partie de l’adduction de la main.
Les troubles sensitifs confirment le diagnostic.
Il s’agit d’une anesthésie ou hypoesthésie de la face dorsale du pouce de la première
phalange et du dos de la main [13].
- Atteinte du nerf cubital

Son atteinte est associée aux fractures en flexion et se manifeste par une demie
flexion du 4ème et 5ème doigt sur la 2ème phalange, dans ce cas la pince pouce-5ème doigt
est impossible [13].
11
- Atteinte du nerf médian

Elle est associée aux fractures avec déplacement postéro-latéral et se traduit par une
paralysie de flexion de la main et de la flexion des doigts avec perte de la pince pouce-
index. La flexion et l’opposition du pouce seront également impossibles.
On note une anesthésie ou hypoesthésie de la face palmaire de la main en dehors de

l’axe de l’annulaire [13, 14].
VIII. RADIOLOGIE
Le diagnostic d’une FSCH est principalement basé sur des radiographies standards
du coude traumatisé incluant deux incidences : une face et un profil.
La radiographie de face est réalisée le coude en extension et l’avant-bras en

supination. Celle de profil est réalisée le coude en flexion à 90° et l’avant-bras en
position neutre [15].
Il faut analyser rigoureusement :

- Une lésion osseuse en regard de la zone douloureuse : il faut suivre avec un
crayon les corticales, le front osseux métaphysaire et les noyaux d’ossifications en
recherchant une rupture de la continuité et leur position relative par rapport à la
métaphyse correspondante [16].
- Les parties molles : le refoulement de la ligne graisseuse devant le noyau
condylien en faveur d’une hémarthrose.
- Les repères osseux [2, 3].
IX. EVOLUTION
1. Complications secondaires
a. Lésions nerveuses
Elles sont dues à une réduction tardive et incomplète. Le médian et même le radial
peuvent être tendus, comme sur un chevalet, sur la saillie du fragment supérieur. Ou
bien ils peuvent, comme le cubital, être comprimés par une cal vicieux ou
hypertrophique.
12
b. Syndrome de Volkmann
C’est la complication secondaire essentielle des FSC chez l’enfant. Il s’agit d’une
rétraction ischémique des muscles fléchisseurs des doigts liée essentiellement à la
compression du plâtre [17]. Les signes qui l’annoncent et doivent le faire prévenir sont :
- Les douleurs violentes de l’avant-bras et de la main,
- l’œdème de la main et des doigts.
2. Complications tardives [18]

a. Cubitus varus
Lorsque le déplacement est important, le fragment distal est le plus souvent déplacé
en postéro-interne et entraine avec lui l’avant-bras en rotation interne. C’est la bascule
du fragment distal qui est donc responsable de la plupart des déformations post-
traumatiques en varus.
b. Déformation en valgus
Elle est moins fréquente et se présente surtout suite à des fractures déplacées
postéro latéralement.
c. Raideur articulaire
Le coude a une capacité de récupération fonctionnelle limitée et lentement
évolutive. Il persiste fréquemment une restriction des amplitudes de flexion et
d’extension.
X. TRAITEMENT
Plusieurs options thérapeutiques s’offrent aux chirurgiens.

- Traitement orthopédique avec ou sans réduction préalable.
- Traitement chirurgical,
Réduction orthopédique suivie d’un embrochage percutané,
Réduction à ciel ouvert suivie d’une ostéosynthèse.
A ce traitement s’ajoute les mesures préventives d’un syndrome ischémique et le
traitement des complications vasculo-nerveuses lorsqu’elles existent [1].
13
1. But
Le but du traitement serait d’obtenir une réduction parfaite et une stabilisation
solide afin d’éviter les cals vicieux et la raideur du coude.
2. Moyens
a. Traitement orthopédique
a1. Réduction orthopédique
L’analyse précise des radiographies précède toute tentative de réduction.
• Installation du patient
Le patient est installé en décubitus dorsal sous anesthésie générale, sur le bord de la
table. Le membre est positionné hors de la table. L’amplificateur de brillance est installé
parallèlement à la table opératoire assurant la prise de clichés radiographiques de face et
de profil sans devoir déplacer le bras de l’enfant. [19].
• Technique
Figure 7 : Technique de réduction d’une FSC en extension avec un déplacement

postéro-latéral [1, 17].
A : Premier temps : avant-bras en supination ; traction axiale (un aide fait une contre
extension) ; translation latérale.
B : Deuxième temps : pulsion d’arrière en avant sur l’olécrane ; flexion du coude.
C : Troisième temps : brgicalelocage en pronation ; contrôle radiographique de face
et de profil.
Source : De Boeck H. Fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus chez l’enfant.
Techniques chirurgicales, Orthopédie-Traumatologie. 2003; 13: 44-324.
14
Un contrôle radiographique de face et de profil est effectué à l’aide de

l’amplificateur de brillance. La réduction peut être maintenue par le biais d’un bandage
bloquant le coude dans la position souhaitée ou, de préférence, par un assistant [17].
a2. Méthode de Blount

La méthode de Blount consiste en une immobilisation du coude en flexion, son
principe réside dans l’utilisation de la continuité du périoste postéro-externe de la
palette humérale comme moyen de stabilisation une fois la fracture est réduite [20].
La réduction de la fracture est réalisée comme précédemment décrit. Cette méthode

n’est utilisable que si la réduction est parfaite et stable.
Après réduction, le coude est maintenu en flexion d’au moins 120° à l’aide, soit
d’un tube de jersey qui entoure le poignet et fait le tour du cou et se termine par un
noeud, soit par un gantelet plâtré dans lequel passe le jersey qui va autour du cou.
L’évaluation clinique postopératoire est importante ainsi qu’une surveillance neuro-
vasculaire [21].
Figure 8: Schéma de la technique de Blount.

Source : De Boeck H. Fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus
chez l’enfant. Techniques chirurgicales, Orthopédie-Traumatologie. 2003;
13: 44-324.
15
Les contre-indications de la méthode de Blount sont:

- les fractures en flexion,
- les fractures avec complications vasculo-nerveuses d’emblée,
- les fractures avec œdème ou hématome important pouvant rendre l’hyper flexion
impossible en aigue,
- les enfants ne pouvant être surveillé pendant les 48 premières heures.
a3. Plâtre
Le principe du traitement orthopédique est d’immobiliser le coude afin d’empêcher
tout mouvement de flexion-extension, mais également d’éviter les contraintes en
rotation transmises par l’articulation de l’épaule. Deux types d’immobilisation
répondent à ce principe : le plâtre thoraco-brachial ou le plâtre brachio-antibrachio-
palmaire (BABP) avec immobilisation du coude en 90° de flexion, prono-supination
neutre [22].
Cette méthode est indiqué pour les fractures non déplacées : stade I, ou peu
déplacées : stade II après réduction orthopédique.
a4. Traction continue trans-olécranienne

Elle reste d’indication exceptionnelle réservée en cas d’importantes lésions
cutanées.
b. Traitement chirurgical
b1. Embrochage percutané selon Jude
La méthode originale de Judet consistait en une réduction orthopédique suivie
d’une fixation percutanée à l’aide de 2 broches externes et d’une immobilisation du
coude à 90° dans un plâtre BABP.
• Matériels
Peu de matériels sont nécessaires : broches de Kirschner de diamètres 15 ou 18/10,
une poignée américaine, un amplificateur de brillance [23].
• Installation
Le patient est installé en décubitus dorsal, le bras opéré reposant sur une table à
bras. Il faut prendre garde de pouvoir facilement réaliser un contrôle scopique et, au
besoin, déporter l’enfant au bord de la table si ce contrôle est difficile [24, 25].
16
• Manoeuvre de reduction
La réduction de la fracture est réalisée comme précédemment décrite.
• Le brochage
Seul le coude maintenu hyper-fléchi est badigeonné et installé dans un champ
d’extrémité supérieure, l’aide tenant le bras de l’enfant pour éviter tout déplacement de
la réduction. Sous contrôle scopique, 2 broches sont mises en place au niveau du
condyle externe :
- la première placée juste en dehors de l’olécrane
- la deuxième en dehors de la première.
Les broches doivent avoir une direction oblique en haut et en dedans pour se ficher
dans la corticale interne de l’humérus (attention à une direction trop antérieure).
La direction des broches pourra être divergente ou parallèle [26].
Figure 9 : Méthode de Judet. Avant-bras fléchi sur le bras, maintenu par un garrot,
point d'introduction de la première broche. Schéma théorique de la position idéale
des broches de face et de profil.
Source : Beatty JH. Elbow fractures in children and adolescents. Instr course Lect
2003; 52: 661-5.
17
• Suite opératoire
Comme pour le traitement orthopédique, l’immobilisation pourra être soit un plâtre
thoraco-brachial soit un BABP avec immobilisation coude au corps. La durée
d’immobilisation sera de 6 semaines. A 45 jours, le plâtre sera enlevé ainsi que les
broches.
b2. Embrochage percutané en croix

Elle n’en diffère du brochage de Judet que par l’utilisation d’une seconde broche,
médiale, introduite dans l’épitrochlée, destinée à renforcer la stabilité du montage.
• Technique
Après une réduction orthopédique, coude maintenu en hyperflexion :
- La première broche, généralement de diamètre 15 à 20 dixièmes, est introduite
par voie latérale dans le condyle [27].
- La seconde broche, de même calibre, est introduite par l’épitrochlée, à la main,
à l’aide d’une poignée dite américaine.
Figure 10 : Radiographie post-opératoire d’un embrochage en croix d’une FSC

chez une fille de 6 ans.
Source : Service d’Orthopédie-Traumatologie, CHU de Rouen, France.
18
Il faut palper l’épitrochlée et le nerf ulnaire avant l’introduction de la broche. On

doit pour cela chasser progressivement l’œdème avec la pulpe du pouce jusqu’à la
perception du relief du bord postérieur de l’épitrochlée et du nerf. La broche est alors
enfoncée dans la peau juste en avant du pouce de l’opérateur. Elle est orientée dans le
même plan sagittal que la broche latérale, perpendiculairement à celle-ci dans le plan
frontal de manière à la croiser au-dessus du foyer de fracture. Sa pointe pénètre la
corticale métaphysaire latérale [28].
L’immobilisation postopératoire peut être assurée par une attelle postérieure

brachio-palmaire associée à un bandage coude au corps.
• Inconvénients
Le problème de l’application percutanée des broches en croix est celui du risque de
blessure du nerf ulnaire par la broche médiale.
b3. Embrochage descendant

• Principe :
L’embrochage descendant est une technique originale mise au point par l’équipe
Nancéenne, qui consiste après réduction de la FSC par manœuvre externe à la stabiliser
par deux broches humérales descendues de façon divergente dans la palette humérale
[29].
• Technique
On utilise deux broches de Kirschner épointées dont le cintrage est d’autant plus
marqué que l’enfant est plus âgé.
La mise en place des broches se fait par une incision d’un demi-centimètre juste en
dessous du V deltoïdien par deux trous superposés à la face externe de l’humérus. Sous
contrôle scopique, la broche externe est introduite par le trou inférieur et descendue
dans la colonne externe, la broche interne est introduite par le trou supérieur et
descendue dans la colonne interne de la palette.
. La bonne stabilité du montage dépend en effet de la bonne position de ces broches

[30].
19
Lorsque les broches sont au raz du foyer de fracture, celle ci est réduite
parfaitement par manœuvre externe et la bonne réduction est alors vérifiée à
l’amplificateur de brillance de face et de profil. L’aide fait descendre les broches dans
les colonnes médiales et latérale sur quelques millimètres .Un nouveau contrôle
scopique est réalisé puis le béquillage des broches est orienté vers l’avant pour épouser
l’antéflexion de la palette humérale. Les broches sont ensuite descendues et fichées dans
le spongieux épiphysaire. La partie proximale des broches est recourbée, sectionnée et
enfouie sous la peau. [29]
• Soins post-opératoires
Le membre supérieur est mis dans une écharpe quelques jours jusqu’à sédation des
phénomènes douloureux, puis l’enfant est autorisé à mobiliser son coude.
La consolidation est obtenue dans les délais habituels et les broches sont enlevées
au troisième mois [29, 30].
Figure 11 : Embrochage descendant selon la technique nancéenne. Position et cintrage

des broches [29].
Source : Journal français d’Orthopédie, Maitrise d’Orthopédie 2003.
20
b4. Chirurgie à ciel ouvert

Les motivations pour aborder chirurgicalement le coude peuvent être de plusieurs
ordres : fracture irréductible, impossibilité d’une réduction en hyperflexion, stabilité
insuffisante après brochage latéral.
Plusieurs voies d’abord sont possibles, on distingue :
• Voie postérieure
Le patient est installé, soit en décubitus latéral le bras reposant sur un appui
arthrodèse, le coude fléchi à 90° et l’avant bras pendant, soit en décubitus ventral coude
fléchi.
L’incision cutanée est médiane, verticale, le nerf ulnaire est repéré et isolé. Les faces
postérieures des épicondyles latéral et médial sont exposées en passant de part et d’autre
du triceps. Le périoste apparaît déchiré ou continu. La fixation se fait par un brochage
bipolaire. Le triceps peut sectionner ou non pour contrôler les 2 colonnes et le nerf
ulnaire et non le paquet vasculo-nerveux antérieur. Une scopie est utile pour contrôler la
réduction sur le plan sagittal [1, 28].
• Voie médiane
La voie médiane, ou antéro-médiane, permet un bon contrôle ulnaire et vasculo-
nerveux antérieur, mais ne permet pas de visualiser la colonne latérale [1].
Une incision en S débute 3 cm au-dessus du pli du coude en antéro-interne et elle se

prolonge sur la face antérieure du bras. Au pli du coude, l’incision est légèrement
courbée et se prolonge sur 2 cm à la face antérieure de l’avant-bras.
Le tissu sous-cutané est disséqué et l’aponévrose bicipitale est incisée. Si une

exploration vasculaire est nécessaire, l’artère humérale peut être disséquée, sinon le
paquet neurovasculaire est écarté médialement [31].
La mise en place des broches de Kirschner est contrôlée par radioscopie. Une
immobilisation par plâtre BABP complète l’ostéosynthèse.
• Autres voies
Les autres voies sont rarement utilisées. On peut citer : la voie latérale, la double
voie, la voie antérieure.
21
I. PATIENTS ET METHODE
1. La période d’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive et portant sur 74 cas de FSC de
l’humérus de stade IV de Lagrange et Rigault, chez des enfants admis dans le service de
Traumatologie « D » (Traumatologie et orthopédie infantile) de l’Hôpital Universitaire
Joseph Ravoahangy Andrianavalona (HU/JRA) d’Antananarivo, de Janvier 2010 à
Janvier 2013.
2. Population d’étude
a. Critères d’inclusion
Sont inclus dans notre étude :
- Tous les enfants âgés de moins de 15 ans,
- Les FSC de l’humérus stade IV récentes (inférieure à 21 jours) de Lagrange et
Rigault diagnostiquées à la radiographie, vus et traités au service de Traumatologie
« D » de l’HU/JRA,
- Tous les enfants qui avaient un suivi postopératoire régulier de plus de 3 mois.
On a retenu 56 enfants et 18 enfants ont été non inclus dans notre étude.
b. Critères de non inclusion

Ce sont :
- Les enfants qui avaient bénéficiés d’un suivi post-opératoire de moins de 3 mois
- Les dossiers incomplets : absence de fiche d’observation ou fiche d’observation
incomplète permettant le recueil des donnés des patients,
- Les enfants dont les parents ont refusés l’hospitalisation,
- Les sorties contre avis médical.
c. Critères d’exclusion
Sont exclus dans cette étude :
22
- L’âge supérieur ou égal à 15 ans,

- Les FSC de l’humérus en flexion,
- Les FSC stades I, II, III de Lagrange et Rigault,
3. Lieu d’étude
L’USFR de Traumatologie et Orthopédie Pédiatrique se repartit comme suit :
- 38 lits pour les patients,
- Un bureau du Major de service,
- Une salle de soin,
- Une salle de plâtre,
- Des bureaux de médecins.
4. Supports
Les renseignements sur les patients sont obtenus à partir des dossiers des enfants et
des registres informatiques du service.
5. Les paramètres à évaluer

Pour chaque enfant, les paramètres à étudier sont :
• L’âge,
• Le sexe,
• La circonstance de l’accident,
• Le coté atteint,
• Les lésions associées,
• Les paramètres spécifiques de la prise en charge :
- le délai d’admission,
- le délai thérapeutique,
- les méthodes thérapeutiques.
• les complications postopératoires,
• l’évaluation des résultats fonctionnels et esthétiques.
6. Méthodes thérapeutiques utilisées

Tous nos enfants ont bénéficiés d’une contention d’une réduction orthopédique à
leur arrivée aux urgences.
23
Le traitement définitif sera adopté en fonction du contrôle radiologique effectué le

lendemain.
a. Traitement orthopédique par plâtre

Il consiste à confectionner un plâtre brachio-anti-brachio-palmaire sur un membre
en absence d’œdème ou après fente de l’œdème et après un contrôle radiologique
satisfaisant.
b. Méthode de Blount
Nous désignons ici, par patients traités par la méthode de Blount, ceux qui ont
conservé ce traitement jusqu’à la consolidation.
Elle est menée de la façon suivante :

- Traction progressive sur le membre, coude en extension,
- Manœuvre de translation interne ou externe sur la palette humérale, avant-bras
en pronation ou en supination,
- Pression directe du coude sur l’olécrane pouvant aider à réduire une bascule
postérieure; le coude étant alors fléchi jusqu’à 120°,
- Contention du membre : poignet maintenu par un tube de jersey mousse
maintenu autour du cou.
L’absence de trouble vasculaire conduisait à la réalisation d’une contention du

membre, La surveillance vasculo-nerveuse était poursuivie après le réveil. La
radiographie de contrôle ne pouvait être réalisée que le lendemain par faute
d’amplificateur de brillance en urgence.
c. Traitement chirurgical
Tous les enfants étaient opérés sous anesthésie générale en décubitus latéral, le
coude sur un support.
Un garrot est posé à la racine du bras.
Après un badigeonnage soigneux et le champage stérile, un abord cutané postérieur

médian était réalisé, puis le nerf ulnaire était isolé et mis sur un lac.
24
Le foyer de fracture était abordé par voie transtricipitale.
La fracture est réduite en contrôlant les deux piliers à vue. Deux broches de
Kirschner de diamètre 1,5 à 1,8 mm identique étaient montées en croix au moteur
électrique à faible rotation. La stabilité du montage était vérifiée.
Les broches étaient ensuite recourbées et enfouies sous la peau et la fermeture était
faite en deux plans sur un drain en siphonage.
Après l’ablation du garrot, une attelle postérieure était posée, le coude fléchi à 90°.
On réalisait l’ablation du drain de Redon à J3, et un plâtre BABP était confectionné
pour une durée de 30 jours. Au terme de ce délai, on procédait à l’ablation des broches.
Figure 12 : FSC stade IV opérée à ciel ouvert à j5 post-traumatique chez une

fille de deux ans et demi : a : aspect préopératoire sur une vue de face ; b et c :
aspect postopératoire sur une vue de face et profil, montrant une absence
d’antéposition de la palette humérale.
25
Source : USFR Traumatologie « D » CHUA / HUJRA.
7. Critères de Flynn
Les résultats en fonction des techniques employées ont été rapportés selon les
critères de Flynn [32] avec un recul moyen de 7 mois et 4 jours (extrême de 4 mois et
1an).
Tableau I : Critères de Flynn [32]
Facteur cosmétique : Facteur fonctionnel :

Résultats Evaluation
déviation axiale (degré) déficit fonctionnel
(degré)
Excellent 0à5 0à5
Satisfaisants Bon 5 à 10 5 à 10
Passable 10 à 15 10 à 15
Non Médiocre Supérieur à 15 Supérieur à 15

satisfaisants
26
8. Informatique et logiciels
Les donnés ont été saisis et analysés avec le logiciel STATA 2009 et les tableaux et
graphiques avec le logiciel office Excel 2010.
9. Ethiques
Il existe une fiche de consentement à remplir et à signer par les parents des enfants
à opérer. Sur cette fiche sont mentionnés les risques encourus de l’anesthésie et de
l’intervention ainsi que l’autorisation à opérer.
10. Limite de l’étude

Les limites de notre étude sont liées à son caractère rétrospectif, à la taille de nos
échantillons et au fait que le choix de la technique chirurgicale n’a pas été fait au hasard
mais reflète les habitudes d’une seule équipe chirurgicale.
II. RESULTATS
1. Age
L’âge médian des patients est de 8,35 ans avec des extrêmes allant de 2 ans à 13 ans.
la tranche d’âge la plus touchée se situe entre 0 et 5 ans (25 cas sur 56) ce qui
correspond à 44,64 %.
27
Pourcentage (%)
45
40
35
30
25
20
15
10
0 âge (ans)
0à5 6 à 10 11 à 15
Figure 13 : Répartition des cas selon les tranches d’âge

28
2. Genre
Il existe une nette prédominance masculine avec un sex-ratio
sex ratio de 1/3.
32,15%
masculin
67,85% feminin
Figure 14 : Répartition des cas selon le genre

29
3. Circonstances de l’accident
Les accidents domestiques et les accidents scolaires représentaient les principales
causes des FSC de l’humérus stade IV dans notre série.
Tableau II : Répartition des cas selon les causes
Causes Nombre Pourcentage (%)
Accident domestique 26 44,42
Accident scolaire 16 28,57
Accident sportif 10 17,85
Accident de la voie 4 7,14

publique
30
4. Le coté atteint
Le traumatisme touchait le coude gauche 40 fois (71,42%) et 16 fois le coude droit
(28,56%).
16
40 droit
gauche
Figure 15 : Répartition selon le coté atteint

31
5. Les lésions associées

Elles étaient retrouvées 12 fois (21,42% des cas) dans notre série.
a. Lésions cutanées
Elles sont surtout représentées par des ouvertures cutanées punctiformes. Dans
notre série, nous avons noté 2 ouvertures cutanées type 1 de Gustillo.
Les 2 fractures ouvertes type 1 de Gustillo ont été parées et suturées aux urgences
puis immobilisées provisoirement par une attelle plâtrée postérieure.
b. Lésions nerveuses
Les lésions nerveuses étaient représentées par des neuropraxies, secondaires à des
contusions, des élongations ou des incarcérations. Elles étaient retrouvées chez sept
enfants (12,5 % des cas).
Dans tous les cas, il faut rechercher un déficit dans les territoires sensitifs et
moteurs : du nerf médian, du nerf radial, du nerf ulnaire et du nerf interosseux antérieur
qui est une branche du nerf médian.
c. Lésions vasculaires
Concernant les atteintes vasculaires, il s’agissait de trois cas (5,35%) de spasme
vasculaire qui étaient levés après la réduction orthopédique aux urgences.
Il se manifestait par la disparition du pouls radial après le traumatisme.

32
Tableau III : Répartition selon les lésions associées
Lésions associées Nombres Pourcentage (%)
Cutanées 2 16,66
Nerveuses 7 58,33
Vasculaires 3 25
Total 12 100
33
6. Paramètres de prise en charge

a. délai d’admission
Le délai écoulé depuis l’accident, avant la réduction initiale, était au-delà de la
sixième heure dans plus de 80% des cas.
12% 15%
33%
0 à 6h
6 à 12h
12 à 24h
> 24h
40%
Figure 16 : Répartition selon le délai d’admission

34
b. Types de traitement
• Traitement orthopédique
Deux enfants (3,57%) ont été traités définitivement par un plâtre circulaire BABP
après un contrôle radiologique le lendemain de l’accident et après fonte de l’œdème
post-traumatique, à J5 en moyenne.
Ces enfants ont été suivis régulièrement jusqu’à la consolidation.
• Méthode de Blount
Nous désignons ici, par patients traités par la méthode de Blount, ceux qui ont
conservé ce traitement jusqu’à la consolidation.
Treize enfants (21,21%) ont été traités par cette méthode, mais 3 ont été repris à
foyer ouvert ; aussi le résultat de ces derniers ont-ils été inclus dans les cas traités à
foyer ouvert. Ainsi 10 enfants (17,85%) ont été traité par la méthode de Blount jusqu’à
la consolidation.
• Traitement chirurgical
L’abord chirurgical a été utilisé chez 44 enfants (78,57%) dans notre série : 41 fois
après échec de la tentative de réduction orthopédique, et 3 fois après échec de la
méthode de Blount.
Les causes d’échec du traitement orthopédique l’ont été 16 fois pour irréductibilité
(interposition musculaire ou périostée) et 25 fois pour instabilité.
L’abord chirurgical, après méthode de Blount, faisait suite à un déplacement

secondaire, 1 fois à J1 et 2 fois à J8.
35
Tableau IV : Répartition selon le type de traitement
Type de traitement Nombre Pourcentage
Traitement orthopédique 2 3,57
Méthode de Blount 10 17,85
Traitement chirurgical 44 78,56
Total 56 100
36
c. Délai thérapeutique
Le délai thérapeutique, défini comme étant le délai entre l’admission aux urgences
et l’entrée au bloc opératoire était en moyenne de 8,5 jours ; les extrêmes étant de 5 à 21
jours.
d. Durée d’immobilisation
La durée moyenne d’immobilisation a été de 30 jours, quelque soit le type de
traitement adopté.
7. Complications post-opératoires
a. Complications nerveuses
Nous avons noté 2 paralysies du nerf ulnaire et une paralysie du nerf radial. Les
renseignements cliniques per-opératoires étant parfois vagues, il n’est pas exclu que
quelques unes de ces complications existaient avant toute prise en charge thérapeutique.
Toutes les paralysies nerveuses ont récupéré en 5 et 6 mois.
b. Complications cutanées
Nous avons rapporté 4 enfants qui présentaient une infection du site opératoire
(9,09%) après abord chirurgical postérieur. Celles-ci ont été traitées par des soins locaux
et des antibiotiques adaptées.
37
Tableau V : Complications post-opératoires
Complications post-
Nombre Pourcentage (%)
opératoires
Nerveuses 3 42,85
Cutanées 4 51,14
Total 7 100
38
8. Résultat du traitement
a. En post-opératoire immédiat
En post-opératoire, l’amplitude moyenne de flexion était de 120° (extrême de 80 à
145°). Le déficit d’extension était en moyenne de 25° (extrême de 0 à 70°).
La prono-suppination était complète pour la majorité des patients.
b. Complications tardives
a1. Cubitus varus
Au total, 5 patients (8,92%) ont présenté un cubitus varus de plus de 15 : les deux
patients qui ont été traités orthopédiquement par BABP et trois enfants qui ont été
opérés à ciel ouvert.
a2. Raideur
Huit patients (14,28%) ont présentés une limitation de la mobilité du coude de plus
de 10° : 5 cas après abord chirurgical, 2 cas après la méthode de Blount et 1 cas après
traitement orthopédique.
Tableau VI : Complications tardives
Complications
Nombre Pourcentage (%)
tardives
Raideur 8 14,28
Cubitus varus 5 8,92

39
c. Résultat fonctionnel et esthétique

Les résultats en fonction des techniques employées ont été rapportés selon les
critères de Flynn et al [32] avec un recul moyen de 7 mois et 4 jours (extrême allant de
4 mois et 1 an).
Tableau VII : Résultat en fonction des techniques employées [32]
Satisfaisants Non satisfaisants
Type de traitement
Excellents Bons Passables Médiocres
Traitement orthopédique 0 0 0 2
Blount 0 5 3 2
Abord chirurgical 37 2 2 3
Tous les traitements 37 7 5 7

40
• Après le traitement orthopédique par BABP

Le résultat a été jugé non satisfaisant du fait d’une déviation axiale de plus de 15°
chez les deux enfants ainsi traités, avec un recul de 4 mois.
• Après la méthode de Blount

Les résultats ont été jugés bons chez 5 patients, passables chez 3 enfants, et non
satisfaisants chez 2 enfants du fait d’un défaut d’extension de 15°. Trois déplacements
secondaires ont été repris à foyer ouvert, pondérant ainsi le résultat de cette technique.
• Après abord chirurgical

Il n’y a pas eu de reprise chirurgicale pour correction insuffisante ni de déplacement
secondaire ni de sepsis.
Avec un recul moyen de 7 mois, les résultats ont été excellents dans 37 cas
(84,09%), bons dans 2 cas (3,57%) et passables dans 2 cas (3,57%) et médiocre dans 3
cas avec une déviation axiale de plus de 15°.
Au recul, quelque soit le traitement adopté, l’amplitude moyenne de la flexion était

de 140° (extrême de 100° et 150°). Le déficit d’extension était de 1° en moyenne
(extrême de 0 à 15°). La pronosuppination était normale chez tous les patients.
Les résultats d’ensemble ont été satisfaisants dans 87,50% des cas.
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSION
41
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES
I. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
1. Fréquence
Les FSC de l’humérus est la fracture du coude la plus fréquente chez l’enfant. Elles
représentent 16,6% de l’ensemble des fractures de l’enfant [33] et 60% des
traumatismes du coude en général [1]. Dimeligo et al [34] qui ont trouvé une
prédominance nette des F.S.C par rapport aux autres fractures du coude.
Cette prédominance peut être expliquée par la disposition anatomique de la palette

humérale, qui contient une zone de fragilité entre ses 2 piliers, qui sont le siège de la
fossette olécranienne en arrière et la fossette coronoïdienne en avant. Le type IV selon
la classification de Lagrange et Rigault est la plus fréquente dans la majorité des études
concernant ce type de fracture [35, 36].
Chez nous, à Madagascar, aucune grande série à part cette étude n’a encore été
réalisée sur cette affection.
2. Age et genre
Les FSC de l’humérus sont des fractures qui touchent essentiellement les jeunes
enfants. De ce point de vue, l’âge médian de notre série était de 8,35 ans et la tranche
d’âge la plus touchée se situe entre 3 et 10 ans.
Notre résultat est comparable aux autres séries africaines. Une série de 460 cas de
FSC de l’humérus à Rabat (Maroc) a rapporté une tranche d’âge située entre 4 et 10 ans
avec une prédominance masculine (74%) et une atteinte fréquente du coté gauche [36].
Les garçons sont plus fréquemment atteints que les filles (67,85%) et le coté gauche
était plus touché que le coté droit (40 cas). Selon la série de Marquis, les F.S.C sont
fréquentes entre 2 et 10 ans et prédominent entre 5 et 8 ans avec un âge moyen de 6,7
ans. Le genre masculin représente 62,8% des cas et le coté gauche est atteint dans
60,8% des cas [37].
42
Ce constat peut-être expliqué par les activités ludiques et sportives à l’âge scolaire
avec un pic de fréquence entre 5 et 10 ans [38, 39].
Ce pic à ces âges s’explique par deux caractéristiques du coude de l’enfant [35]. Il
s’agit de la laxité ligamentaire du coude qui favorise l’hyper-extension et la fragilité de
la région supracondylienne entre 5 et 10 ans du fait de l’importance de remodelage
qu’elle subit sous l’effet de la croissance.
La prédominance masculine est expliquée par la forte turbulence des garçons par
rapport aux filles.
Deux théories expliquent la prédominance de l’atteinte fréquente du membre

gauche : la première retient que le membre dominant est occupé lors de la chute et
n’intervient pas pour la réception de l’enfant ; et la deuxième convient d’une balance
musculaire moins efficace ne permettant un verrouillage suffisant du coude impliquant
une résistance moindre.
3. Circonstance de l’accident
Les accidents domestiques et les accidents scolaires constituaient les principales
causes des FSC du coude chez l’enfant. Dans notre contexte, elles concernaient dans
presque les deux tiers des cas.
Les FSC stade IV résultent d’un mécanisme indirect du coude en hyper-extension

suite à une chute sur la paume de la main. En effet, l’enfant essaie de se protéger en
tombant, le membre supérieur en extension, condition dans laquelle la palette humérale
parait plus vulnérable [40].
Dans notre série, la seule étiologie rapportée par les parents est une chute.
II. ASPECTS CLINIQUES
Il était souvent difficile de réaliser l’examen clinique du fait de l’installation rapide

de l’œdème et de la douleur. L’impotence fonctionnelle est de règle. Les signes
cliniques sont généralement évidents et non spécifiques. De ce fait, le diagnostic
clinique ne peut-être que suspecté devant ces signes
43
L’objectif essentiel est de rechercher les lésions associées notamment : vasculaire,

nerveuse et cutanée.
Dans notre série, elles étaient retrouvées dans 12 cas (21%). Il s’agit de 7 lésions
nerveuses, deux ouvertures cutanées type I de Gustillo et trois cas de compression de
l’artère humérale.
Ces données sont superposables aux conclusions de Campbell et al concernant les

FSC stade IV [41]. Tandis que Fal et Damsin notent que ces fractures, tout stade
confondu restent isolées dans plus de 90% des cas.
On peut signaler que les fractures à grand déplacement sont pourvoyeuses de

complications vasculo-nerveuses qu’il faut impérativement rechercher en priorité dès
l’arrivée au service des urgences.
Les séquelles semblent exceptionnelles en raison de l’importance de la circulation et

de son développement potentiel chez l’enfant [42].
Les atteintes nerveuses liées aux FSC de l’humérus chez l’enfant sont le plus
souvent bénignes et d’un pronostic favorable dans l’ensemble [43]. Leur fréquence a été
diversement appréciée par les auteurs. Elle varie selon les séries entre 2 et 19% [44].
Cette fréquence est souvent sous-estimée à cause du caractère souvent discret des
troubles neurologiques Leur mise en évidence nécessite un examen clinique soigneux
qui n’est pas toujours possible chez le petit enfant traumatisé, angoissé et non
coopérant.
III. RADIOLOGIE
Dans notre série, l’étude radiologique nous a permis d’établir un bilan lésionnel
précis et de poser le diagnostic des FSC stade IV de l’humérus selon la classification de
Lagrange et Rigault. Il s’agit d’une fracture à déplacement important avec perte de tout
contact entre les fragments [5]. De face, le trait de fracture est transversal au dessus des
condyles ; et de profil, le trait est oblique ou spiroïde en haut et en arrière.
L’examen radiologique nous aide également à poser et à décider du type de

traitement à adopter. Cet examen doit être réalisé dans les meilleures conditions
44
possibles c'est-à-dire : de face, coude en extension et avant-bras en supination ; et de

profil, coude fléchi à 90° et l’avant-bras en position neutre [15].
Figure 17 : Radiographie de face et de profil d’une FSC stade IV de l’humérus

gauche chez une petite fille de 4 ans.
Source : Service de Traumatologie « D » HU/JRA Antananarivo.
45
IV. ASPECTS THERAPEUTIQUES
1. Délai d’admission
Dans notre série, la majorité des enfants étaient admis et pris en charge après la
sixième heure (95% des cas). 24 enfants avaient reçu un traitement à domicile avant leur
admission. Ce retard est commun à toutes les séries africaines. Moins de 5% des enfants
avaient consulté au de là de 4 heures après le traumatisme dans la série de Mangwani et
al. [45].
Ce retard de consultation serait lié à un facteur spécifique lié à notre environnement

socioculturel et géographique qui est le recours à la médecine traditionnelle et aux
rebouteux en première intention, et la peur des dépenses qu’imposent les soins en
milieux hospitaliers.
L’attitude de procéder à un massage du coude à l’aide d’une pommade

traditionnelle remarquée dans notre série prouve la faible information de la population
sur les FSC de l’humérus, et le reflexe coutumier d’épuiser les « recettes de grand-mère
» avant toutes consultations médicales. Il faut noter qu’il s’agit d’une urgence
thérapeutique [44, 46]. Mais notre série a été caractérisée par un important retard de
prise en charge 95,2% des cas).
2. Délai du traitement
Notre série est marquée par l’absence d’amplificateur de brillance aux urgences. La
réduction se faisait sans contrôle scopique immédiat.
Dans la majorité des cas, la radiographie de contrôle ne peut être réalisé au plutôt le
lendemain de la réduction. Par conséquent, les FSC stade IV non réduites ou dont la
réduction s’avère imparfaite, seraient programmées ultérieurement pour une réduction à
foyer ouvert et ce délai dure en moyenne 8,5 jours.
Le moment idéal du traitement des FSC très déplacées non compliquées restent
controversées [47].
46
La majorité des auteurs préconisent la réduction en urgence, car l’absence d’œdème

au stade aigu permet une réduction aisée, une baisse des complications périopératoires
(syndrome de loge, infection, lésion nerveuse iatrogène) et aussi permet de réduire la
probabilité d’une conversion à foyer ouvert [48].
D’autres auteurs soutiennent qu’un retard de plus de huit heures [47] ou de 12

heures [48] n’augmente pas la probabilité d’une réduction à foyer ouvert. Certains
rapportent même que le traitement peut être différé sans augmenter le taux de morbidité
[49, 50].
Dans notre étude, ce retard de prise en charge est étroitement lié au manque
récurrent de personnel médical et de plateau technique adéquat dans le pays, au bas
niveau socio-économique et d’autre part aux organisations internes même du centre
hospitalier.
Ce retard thérapeutique est commun dans les pays en voie de développement. Les
auteurs, en Inde et en Turquie, ont noté respectivement un délai thérapeutique moyen de
quatre et six jours [51, 52]. Tous ces facteurs vont induire un retard de traitement
augmentant ainsi la probabilité d’une réduction à foyer ouvert [52, 53, 54].
3. Méthodes thérapeutiques
La diversité des méthodes thérapeutiques témoigne des difficultés du traitement des
FSC en extension du coude. Le traitement des formes à grand déplacement est
controversé en particulier depuis la mise à l’honneur de la méthode de Blount. Ce
traitement varie également selon les écoles et les auteurs. De ce fait, l’unanimité est loin
d’être faite autour des protocoles à adopter pour la prise en charge des FSC à grand
déplacement.
Dans notre série, trois méthodes thérapeutiques ont été utilisées selon les moyens à
notre disposition : le traitement orthopédique par BABP, la technique de Blount et la
chirurgie à foyer ouvert dans plus des 2/3 des cas.
Le but du traitement serait d’obtenir une réduction parfaite et une stabilisation

solide afin d’éviter les cals vicieux et la raideur du coude.
47
Ainsi, l’amélioration des résultats dans le traitement de ces fractures à grand

déplacement au fil des années se poursuit-elle en fonction des techniques employées?
a. Traitement orthopédique
Selon les auteurs, la réduction orthopédique suivie d’immobilisation plâtrée n’a
plus sa place à l’heure actuelle [54]. Dans la série de Hadlow et al, 9% des fractures ont
présenté un déplacement sous plâtre passé inaperçu et 31% de ces fractures ont
nécessité une reprise thérapeutique [55].
A notre avis, cette méthode devra être formellement abandonnée, vu les deux
résultats médiocres dus à une réduction imparfaite.
La traction trans-olécranienne reste d’indication exceptionnelle et semble agressive

chez l’enfant. Par contre la traction latérale cutanée du bras peut être intéressante dans
notre contexte. C’est une méthode sûre, d’autant plus que la fracture est déplacée et que
le traitement chirurgical peut se révéler risqué (œdème volumineux). De plus, cette
technique peut être adoptée dans des centres moins spécialisés [56].
b. Chirurgie à foyer ouvert

La chirurgie ouverte constituait notre principal arsenal thérapeutique. Elle a été
réalisée dans 78,56% des cas de notre étude. Tous les enfants ont été abordés par voie
postérieure et la fracture était stabilisée par 2 ou 3 broches en croix.
Selon la littérature, l’abord chirurgical du foyer est indiqué dans le cas ou la

fracture est irréductible [57] mais aussi dans les cas de complications vasculaires non
levées par la réduction [53, 55].
Dans notre contexte, plusieurs facteurs participaient à la difficulté d’appliquer ce

protocole : le délai d’admission et principalement le manque d’amplificateur de
brillance en urgence pour un contrôle immédiat de la réduction. Néanmoins, la voie
postérieure a l’avantage de pouvoir contrôler directement à vue la réduction, le
positionnement des broches et les éléments nerveux et elle nous a donné de bon résultat.
Les auteurs n’ont pas la même opinion concernant les inconvénients de cette voie
d’abord.
48
La plupart dénonce que cette voie d’abord expose davantage aux risques
infectieux, aux cicatrices inesthétiques, et à la raideur du coude [58]. D’autres avancent
que cette voie d’abord n’enraidit pas le coude [59].
Au total et dans la mesure du possible, cette technique doit être l’ultime recours et
non le premier choix thérapeutique dans la PEC des FSC stade IV.
c. Embrochage percutané
La méthode originale de Judet consistait en une réduction orthopédique suivie
d’une fixation percutanée à l’aide de 2 broches externes et d’une immobilisation du
coude à 90° dans un plâtre BABP Le brochage percutané selon la méthode de Judet
reste une méthode de choix pour les fractures instables, à condition de bien positionner
les broches, et que la réduction soit parfaite [60, 57]. Il nécessite un amplificateur de
brillance un chirurgien expérimenté. Il faudra prendre garde à ne pas avoir une direction
trop antérieure pour ne pas risquer d’embrocher l’artère humérale. La direction des
broches pourrait être divergente ou parallèle [26].
Plus récemment, Skaggs et al ont préconisé l’utilisation de trois broches

épicondyliennes latérales divergentes lorsque le montage était insuffisant. En effet, le
montage à trois broches offre une stabilité biomécanique [25].
Cette technique ne faisait pas partie de notre arsenal thérapeutique par manque de
moyens nécessaires pour pouvoir la réaliser. C’est une méthode très valable que nous
souhaitons pratiquer dans le futur le plus proche.
49
Figure 18 : Réduction et brochage percutané selon Judet d’une FSC stade IV.
a : aspect préopératoire (face) ; b : aspect préopératoire (profil) ; c : aspect
postopératoire (face) ; d : aspect postopératoire (profil).
Source : Service d’orthopédie pédiatrique, hôpital de Hautepierre, Avenue
Molière, 67098 Strasbourg cedex, France.
50
Le brochage percutané en croix est préconisé par la plupart des auteurs anglo-
saxons, d’autant plus si la fracture est hautement instable. Il nécessite une broche
médiale accusée d’entrainer des lésions iatrogéniques du nerf ulnaire.
Cette technique obéit à une démarche rigoureuse bien que ce montage semble être
le plus stable [61]. Cette technique [27, 28] n’est indiquée que si le coude ne présente
pas de tuméfaction trop importante et que l’épitrochlée demeure facilement palpable,
afin d’éviter toute lésion du nerf ulnaire [62].
O’Hara et al prudents, réalisent une petite incision médiale, afin d’identifier et

d’isoler le nerf ulnaire avant d’introduire la broche médiale. Ce faisant, ils n’ont eu
aucun cas de paralysie ulnaire chez les 24 enfants ainsi traités [63].
Nous pensons que la méthode de Judet modifié utilisant 3 broches épincondyliens

divergents serait préférable par rapport aux risques encourus du brochage en croix et
surtout dans les centres où les chirurgiens ont peu d’expérience des embrochages
percutanés. C’est une méthode très valable que nous souhaitons pratiquer dans un futur
le plus proche.
d. Méthode de Blount
En analysant les attitudes thérapeutiques au cours des années (figure 19), nous
avons remarqué une régulière croissance d’utilisation de la méthode de Blount dans la
prise en charge de ces FSC. Plusieurs fractures de cette série rapportée, autrefois
brochées, auraient pu être traitées selon la technique de Blount. Hadlow et al [55] ont
démontré que le brochage systématique des FSC déplacées, tel que l’ont proposé
O’Hara [63], est injustifié car cela amènerait dans leur série, à un brochage inutile dans
61% des cas.
La méthode de Blount décrite en 1959 est fondée sur l’intégrité du périoste

postérieur et le triceps qui assurent une bonne stabilité en flexion à 120°. Selon la
littérature, le périoste postérieur dans les FSC stades IV de Lagrange et Rigault est
rompu dans 50% des cas [64]. En d’autres termes, 50% de ces fractures devraient
pouvoir être traitées selon cette technique.
51
Notre attitude par rapport à cette méthode est très confondue. Des conditions
doivent être remplies pour obtenir de bon résultat : un amplificateur de brillance, un
délai de moins de 6 heures après le traumatisme avant la formation de l’œdème rendant
la manipulation difficile. Ces conditions, difficilement remplies dans notre contexte,
reflètent le nombre considérable d’échec de cette méthode dans notre série.
Les contre-indications sont très discutées suivant les auteurs. Certains avancent que
les troubles vasculaires initiaux ne doivent pas modifier la PEC ; que lorsque le pouls
disparaît, coude en flexion de 120° et réapparait en flexion de 60°, il faut savoir attendre
quelques minutes surtout si le pouls capillaire est de bonne qualité.
D’autres affirment que les déficits neurologiques restent une contre-indication de

prudence car on ne peut affirmer que la mise en flexion du coude n’entrave pas la
récupération nerveuse [62].
e. Autres méthodes
D’autres méthodes difficilement réalisables et peu fréquemment utilisées ont
permis d’étoffer l’arsenal thérapeutique selon les auteurs.
L’embrochage centromédullaire élastique stable descendant (ECMES). Cette

technique permet d’obtenir un montage très stable sans abord du foyer de fracture, et
sans traverser de zone de croissance mais il est plus difficile à appliquer [29, 30].
En Chine, des auteurs ont rapporté leur expérience sur l’utilisation de broches
biorésorbables pour stabiliser les FSC irréductibles et vues tardivement (plus de 2
jours). Leur utilisation surmonte les problèmes à long terme associés aux implants
métalliques c'est-à-dire leur ablation et la nécessité d’une nouvelle anesthésie [65].
Le parage et l’ostéosynthèse sont préconisés dans les fractures ouvertes [60, 57].
52
90
80
70
60 Blount
abord du foyer
50 brochage percutané
40
30
20
10
0
1987 à 1989 1990 à 1992 1993 à 1995 1996 à 1998 1999 à 2001
Figure 19 : Evolution des attitudes thérapeutiques en fonction des années.

Source : Clinique Chirurgicale pédiatrique de l’Université, American Memorial
Hospital, CHU de Reims, 47, Rue Cognacq-Jay, 51092 Reims cedex.
53
V. COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES
Les taux de complications postopératoires (infections, lésions nerveuses iatrogènes,

cubitus varus) observées dans notre série sont superposables à ceux décrits par plusieurs
autres auteurs [47, 51,].
1. Complications nerveuses
Selon la littérature, les atteintes nerveuses iatrogènes liées aux FSC sont de l’ordre
de 6 % [66]. Elles sont dominées par les lésions du nerf ulnaire dans 11 % des cas après
brochage percutané [67]. Gurkan et al. ont observé 4,5 % de lésions iatrogènes du nerf
ulnaire après réduction par voie médiale [66]. Celles ci étaient probablement liées à la
traction sur le nerf lors des manœuvres de réduction. Certains auteurs préconisent de
repérer le nerf ulnaire par électrostimulation lors du brochage [67, 68].
Dans notre étude, les complications post-opératoires étaient de 15,90% (7 cas). Les
2 cas (4,54%) d’atteintes du nerf ulnaire étaient probablement dus à des contusions lors
de la dissection et de l’écartement de ce nerf pendant l’intervention. Aussi, les
renseignements cliniques per-opératoires étant parfois vagues, il n’est pas exclu que
quelques unes de ces complications existaient avant toute prise en charge thérapeutique.
Les hypothèses d’un déficit ayant échappé initialement à l’examen (atteinte du nerf
radial) ou d’un étirement pendant les manœuvres d’exposition et de réduction comme
annoncées par Moukoko et Dimeglio semblent plus probables pour expliquer nos cas
[69].
Le pronostic de ces déficits neurologiques post opératoires à été toutefois bénin

comme confirmé par Kalanderer et al qui ont trouvé que les paralysies du nerf ulnaire
qui survenaient principalement en post opératoire se lèvent spontanément sans séquelles
[70].
Dans notre étude, toutes les paralysies nerveuses ont récupéré complètement en 5 et
6 mois.
54
2. Déplacement secondaire
Dans une étude récente, les auteurs ont rapportés 13,7% de complications post
opératoires sur 56 enfants, principalement des déplacements secondaires après un
embrochage percutané et seulement un cas après un embrochage en croix à foyer ouvert.
Ces déplacements secondaires étaient dus essentiellement à des erreurs techniques.
Un croisement de broche dans le foyer de fracture est un facteur de déplacement

secondaire [71].
Nous n’avons rencontré aucun déplacement secondaire après la réduction à foyer

ouvert. Ceci explique le bien fondé de la réduction à foyer ouvert puisqu’on peut
contrôler à vue la réduction et la stabilisation.
3. Infections post-opératoires
Les infections du site opératoire concernaient 7,14% des cas dans notre étude.
Celles-ci ont été traitées par des soins locaux et des antibiothérapies adaptées. Elles
étaient probablement dues soit à un manque de rigueur au cours du badigeonnage du
membre, soit à des pansements mal fait après la fermeture.
Dans tous les cas, aucun cas d’ostéite ou d’infection sur matériel n’a été observé.
Bamrungthin et al [58] ont noté 5,5 % de complications infectieuses après un abord
postérieur. Dans tous les cas, il s’agissait d’infections superficielles ayant évolué
favorablement.
4. Syndrome de loge
Dans notre série, aucun cas de syndrome de loge n’a été rapporté. C’est une
complication dramatique des traumatismes du coude. Les différentes séries et rapports
traitants les fractures supra condyliennes du coude de l’enfant font état de quasi-
disparition de cette complication ces 30 dernières années [9].
VI. EVALUATION DES RESULTATS FONCTIONNELS ET ESTHETIQUES
Nos résultats, en fonction des techniques employées, ont été rapportés selon les
critères de Flynn [32]. Elle basée sur l’analyse de deux facteurs : fonctionnel et
esthétique, qui sont utilisés pour évaluer les résultats après le traitement des FSC chez
l’enfant.
55
A long terme, nos résultats ont été satisfaisants (87,5%) dans l’ensemble quelque
soit type de traitement adopté. Les brochages à foyer ouvert nous ont permis d’obtenir
92,96% de résultat satisfaisant. Ce bon résultat nous montre encore la fiabilité de cette
méthode à l’heure actuelle.
Avec les brochages, que ce soit à foyer ouvert ou fermé, les auteurs rapportent des
scores entre 56 et 99% de bons et excellents résultats [69, 75].
Quelque soit le type de traitement, les FSC à grand déplacement peuvent laisser des
séquelles aussi bien fonctionnelles qu’esthétiques et qui méritent d’être soulignées en
fonction des méthodes employées.
a. Cubitus varus
Le cubitus varus est la séquelle la plus fréquente des FSC en extension du coude
chez l’enfant. Il cause un préjudice plus esthétique que fonctionnel. Il est dû à la
persistance d’une rotation du fragment distal après réduction [72].
Dans notre étude, l’incidence des cubitus varus était de 8,92% (5 cas). Ce sont les
deux patients qui ont été traité par BABP et 3 patients opérés à ciel ouvert. Il s’agit d’un
varus de plus de 15°. Le taux élevé de cubitus varus dans notre étude résultait à notre
avis aux résultats médiocres du traitement orthopédique réalisé chez 2 enfants, une
alternative qui n’a plus sa place à l’heure actuelle et qui devrait être abandonnée.
Le cubitus varus est observé quel que soit le type de traitement avec un caractère
non évolutif [73]. Shakir et al ont noté 6 % de cubitus varus [74].
Dans tous les cas, le cubitus varus résultait d’une réduction imparfaite quelque soit
le traitement adopté.
b. Raideur articulaire
Les limitations de la mobilité articulaire du coude sont fréquentes après une FSC.
Elles représentaient 14,28% (8 cas) dans la présente étude avec une limitation de la
mobilité à plus de 10°.
Elles étaient probablement dues aux cicatrices fibreuses dans les 5 cas traités
chirurgicalement ; et aux cals vicieux dans les 3 cas traités orthopédiquement.
56
Elles représentaient 15% des cas dans l’étude de Damsin et Langlais [32] et sont
dus aux lésions des parties molles, aux remaniements post-traumatiques, aux cicatrices
fibreuses post-chirurgicales et aux cals vicieux.
Le faible recul pourrait expliquer ce taux observé dans notre série. Une surveillance
prolongée est nécessaire car l’enfant participe à son auto-rééducation au cours des jeux.
VII. PLACE DE LA KINESITHERAPIE
L’indication d’une kinésithérapie devant la raideur du coude reste discutée. Nous

n’avons pas fait appel à la kinésithérapie. La propension des enfants aux jeux la rend
inutile.et que les secteurs de mobilité du coude étaient normaux dans la majorité des cas
malgré le faible recul.
Au total la prise en charge des FSC stade IV de l’humérus chez l’enfant se résume
encore dans notre pays à la chirurgie à foyer ouvert qui selon les auteurs et à notre avis
doit être l’ultime recours et non le premier choix thérapeutique.
Le traitement orthopédique par BABP doit être abandonné actuellement car il est
source de séquelles à la fois fonctionnelles qu’esthétiques à long terme.
Le traitement par la technique de Blount peut donner de bons résultats dans la

mesure où nous disposons des matériels adéquats notamment un amplificateur de
brillance en urgence et que les patients soient pris en charge avant la sixième heure.
L’embrochage percutané reste la méthode de choix en cas de fracture instable si on

dispose des matériels nécessaires. Nous pensons que c’est une alternative que pourrions
mettre en œuvre dans un futur très proche pour donner plus de confort à nos enfants et
limiter au minimum les dépenses que doivent fournir la famille pour la prise en charge
de cette fracture dans tous les plans.
57
SUGGESTIONS
Cette étude nous a permis de déceler les différents points à améliorer dans la prise
en charge des FSC de l’humérus à grand déplacement chez l’enfant.
En effet, des efforts importants restent à consentir dans le domaine de l’information

des parents sur les traumatismes du coude. L’accent doit être mis sur l’importance de
l’urgence et l’abandon du recours initial au tradipraticien après un traumatisme du
coude.
La maitrise des éléments cliniques permettant de déceler les complications vasculo-

nerveuses reste un impératif pour tout médecin travaillant en périphérie pour une
orientation précoce des enfants. La formation continue du personnel et l’élaboration
d’un protocole de prise en charge concernant les FSC à grand déplacement chez l’enfant
dans les centres de santé devront être obligatoire aussi bien dans les centres de soin
publiques que privés.
Par ailleurs, la dotation de plateau technique optimal (amplificateur de brillance) au

service des urgences chirurgicales dans les centres hospitaliers est plus que primordial.
Plus généralement, l’amélioration de la prise en charge passe par la mise en place

d’un système efficient de protection sociale dans notre pays pour toutes les couches de
la société.
Une évaluation à long terme avec des études comparatives multicentriques

permettront une analyse plus objective et aboutiront à l’amélioration de la prise en
charge de nos enfants.
CONCLUSION
58
CONCLUSION
Les FSC en extension posent un problème thérapeutique dans les formes très
déplacées (stade IV de Lagrange et Rigault), avec constitution d’une tuméfaction
importante du coude pouvant être source de complications vasculo-nerveuses.
Notre série a été marquée par le manque d’expérience de nos chirurgiens des
embrochages percutanées, couplé à une insuffisance de plateau technique adéquat et un
important retard de prise en charge
Les FSCH sont une urgence thérapeutique et doivent être prises en charge, dans la
mesure du possible, avant la sixième heure post-traumatique, ce qui augmente la
probabilité de réussite du traitement selon la technique de Blount. Seules les fractures
irréductibles, ou compliquées relèvent de l’exploration chirurgicale avec réduction de la
fracture à foyer ouvert et ostéosynthèse.
Actuellement, le protocole de traitement des FSC stade IV chez l’enfant est loin
d’être le même pour toutes les équipes. Dans notre pratique, le traitement reste
principalement dans le domaine chirurgical. Nos résultats ont été acceptables dans
l’ensemble selon les matériels à notre disposition et malgré le retard de prise en charge,
mais des efforts restent à fournir pour une prise en charge précoce afin d’éviter les
risques chirurgicaux inutiles.
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PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Président de Mémoire
Signé : Professeur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen par intérim de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé : Professeur SAMISON Luc Hervé
Full Name: RAZOSON Razanakolona Maminiaina
Memory title: "MANAGEMENT OF LAGRANGE AND RIGAULT STAGE IV
SUPRACONDYLAR FRACTURE AT UH / JRA"
Topic: SURGERY
Number of pages: 57 Number of tables: 7
Number of figure: 19 Number of annexes: 0
Number of references: 75 Number of webography: 0
ABSTRACT
Introduction: Lagrange and Rigault stage IV extension type supracondylar fracture of

the humerus involves major displacement, making treatment difficult. Several
therapeutic methods have been described but indications vary considerably between
teams. We conducted a retrospective analysis in order to report our experience in the
outcome of stage IV extension type supracondylar fracture of the humerus.
Methods and Patients: Thirty-six children, mean age eight years four months, were
treated between January 2010 and January 2013. Opened surgery was used for forty
four children. The Blount method has been applied in 17.85%. Four initial treatments
using Blount method were performed before the sixth hour, and nine after, including the
three failures secondary treated by open reductions. The proportion of open reductions
increased with longer delay to reduction after injury. The Flynn criteria were used to
assess out-come at mean seven months follow-up.
Results: Outcome was satisfactory in 92% of cases treated with opened surgery. Five
chidren presented varus ulna and stiffness were found in eight children
Conclusion: Lagrange and Rigault stage IV extension type supracondylar fracture of
the humerus involves major displacement, making treatment. Adequate technical
platform is essential for improving its management. The Blount method applied early in
first intention and open reductions reserved to irreducible or complicated fractures.
Keywords: Supracondylar fracture, Lagrange and Rigault stage IV, humerus, child,
Blount method.
Director of memory: Professor ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana
Author’s address: Lot IBG 59 Amboasarikely Antananarivo 101
Nom et Prénoms : RAZOSON Razanakolona Maminiaina
Titre du mémoire : « PRISE EN CHARGE DES FRACTURES
SUPRACONDYLIENNES STADE IV DE LAGRANGE ET
RIGAULT A L’HU/JRA »
Rubrique : CHIRURGIE
Nombre de pages : 57 Nombre de tableaux : 7
Nombre de figure : 19 Nombre d’annexes : 0
Nombre de bibliographie : 75 Nombre de webographie : 0
RESUME
Introduction : Les fractures supracondyliennes de l’humérus sont des lésions

fréquentes chez l’enfant. Dans les pays en voie de développement, sa prise en charge
est influencée par un retard diagnostique et thérapeutique. Notre étude vise à rapporter
nos expériences de la prise en charge des FSC stade IV au sein de l’HU/JRA.
Méthodes et Patients : Nous avons effectué une étude rétrospective et analytique sur
une période de 3 ans allant de Janvier 2010 au mois de Janvier 2013.
Résultats : L’âge moyen était de 8,35 ans Le nombre de cas traité à foyer ouvert s’élève
à 78,56%. La technique de Blount a été appliquée dans 17,85%. La durée moyenne
d’immobilisation était de 30 jours. Quatre traitements initiaux selon Blount ont été
effectués avant la sixième heure, et 9 après, parmi lesquels se trouvaient les 3 échecs,
repris à foyer ouvert. Ainsi, plus le délai entre le traumatisme et la réduction
augmentait, plus grand était le nombre de cas traité à foyer ouvert.
Conclusion : Les FSC en extension posent un problème thérapeutique dans les formes
très déplacées. Un plateau technique adéquat est indispensable pour améliorer sa prise
en charge. La méthode de Blount, appliquée précocement doit être la technique
prioritaire et l’abord direct réservé aux fractures irréductibles ou compliquées.
Mots clés : Fracture supracondylienne, stade IV de Lagrange et Rigault, humérus,

enfant, technique de Blount.
Directeur de thèse : Professeur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana
Adresse : Lot IBG 59 Amboasarikely Antananarivo 101

Prise en Charge Des Fractures Supracondyliennes Stade IV de Lagrange Et Rigault À Hjra

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RAZOSON Razanakolona Maminiaina

PRISE EN CHARGE DES FRACTURES SUPRACONDYLIENNES STADE IV

Mémoire pour l’obtention du Diplôme d’Etudes et de Formations Spécialisées

Année : 2015 N° : 296

PRISE EN CHARGE DES FRACTURES SUPRACONDYLIENNES STADE IV

Présenté le 05 Mars 2015

Monsieur RAZOSON Razanakolona Maminiaina

DIPLOME D’ETUDES ET DE FORMATIONS SPECIALISEES (DEFS) EN

Président : Professeur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana

A. DOYEN Pr. ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana

♦ Pharmacie Pr. SAMISON Luc Hervé

♦ Médecine Vétérinaire Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO

II. CONSEIL D’ETABLISSEMENT

III. CHEFS DE DEPARTEMENT

Biologie Pr. RAKOTO ALSON Aimée Olivat

V. COLLEGE DES ENSEIGNANTS

A- PRESIDENT Pr. RAJAONARISON Bertille Hortense

B-1- PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES

DEPARTEMENT TETE ET COU

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES

DEPARTEMENT TETE ET COU

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES

C-1- PROFESSEURS EMERITES

C-2- CHARGE D’ENSEIGNEMENT

DEPARTEMENT TETE ET COU

VI. SERVICES ADMINISTRATIFS

AFFAIRES GENERALES Mr. RANDRIANARISOA Rija Hanitra

Pr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson Pr. RAZAFINTSALAMA Charles

A mes beaux parents

A tous mes neveux et nièces

A tous mes beau-frères et belle-sœurs

A tous les internes et mes ainés de l’internat qualifiant en Chirurgie Générale

A tous mes amis

A tous les personnels du CHU/JRA

Tous mes vifs remerciements

Monsieur le Docteur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana

Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie Pédiatrique à la

Président du Conseil Scientifique de la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Ancien Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Ministre actuel de la Santé publique et du Planning familial

Veuillez trouver ici le témoignage de notre gratitude et de notre profonde

Monsieur le Docteur RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude

Monsieur le Docteur HUNALD Francis Allen

A TOUS NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DE

A NOTRE CHEF D’USFR CHIRURGIE PEDIATRIQUE

A TOUT LE PERSONNEL ADMISTRATIF ET TECHNIQUE DE LE FACULTE

PREMIERE PARTIE : RAPPELS

DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS

TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES………………………

Tableau I : Critères de Flynn………………………………………………………. 25

Tableau II : Répartition des cas selon les causes……………………………………. 28

Tableau III : Répartition selon les lésions associées………………………………….31

Tableau IV : Répartition selon le type de traitement…………………………………34

Tableau V : Complications post-opératoires………………………………………….36