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Résumé Abstract
Malgré les nombreux progrès réalisés dans Despite the many advances in the treatment of
la prise en charge du lupus érythémateux Systemic Lupus Erythematosus (SLE) during
disséminé (LED) au cours de la dernière the last decade, Infectious complications
décennie, les complications infectieuses restent remain an important source of morbiditiy and
une source importante de morbimortalité. mortality.
Si les traitements par corticoïdes et /ou While treatment by corticosteroids and /
immunosuppresseurs sont le principal facteur or immunosuppressors are the main factor
d’immunodépression chez les patients atteints of immunodepression in SLE patients, a
de LED, l’atteinte rénale et les anomalies renal impairment and other SLE specific
propres au LED peuvent accroitre le risque abnormalities can increase the risk of
infectieux. Outre les infections communautaires infection. In addition to primary infections,
à pyogènes, les patients atteints de LED ont SLE patients have also a high risk of
un risque élevé de développer des infections developing opportunistic infections such as;
opportunistes (pneumocystose, cryptococcose, pneumocystosis, cryptococcosis, aspergillosis,
aspergillose) dont le diagnostic est parfois whose diagnosis is difficult and prognosis is
difficile et le pronostic particulièrement sévère. particularly poor.
Le développement des biothérapies, bien que Although the development of biotherapy is
très prometteur fait craindre l’émergence de very promising, the fear is that new infectious
nouvelles complications infectieuses. complications are emerging.
Mots clés : Lupus érythémateux disséminé ; Key words : Systemic lupus erythematosus;
Immunodépression; Infection; Prévention. Immune suppression; Infection; Prevention.
Le LED est une maladie auto-immune qui atteint des hospitalisations des patients lupiques et de 20 à 55%
principalement la femme jeune. Il est caractérisé par des décès [5]. Certaines de ces infections peuvent être
un polymorphisme clinique et biologique et prédispose évitées, ou leur gravité diminuée, par une vaccination
en lui même aux complications infectieuses dans 40 % préalable [2]. Nous représentons dans cette mise au point
des cas qui sont habituellement des complications de les principales infections à risque chez le patient lupique.
l’immunodépression [1]. Les infections bactériennes sont
les complications les plus fréquentes et constituent une Epidémiologie
des principales causes de morbidité et de mortalité de Dans la littérature, la prévalence des infections au cours
la maladie [1-3]. Elles sont responsables de 11 à 23% du suivi des patients lupiques varie de 26 à 78% [1]. Les
de plus de 30%. La PC doit être évoquée de principe permettant de préjuger de façon fiable l’origine infectieuse
devant toute pneumopathie sévère et conduire rapidement d’un syndrome fébrile chez les patients atteints de LED.
à la réalisation d’un lavage broncho-alvéolaire (LBA). Un Une hypocomplémentémie ou des titres élevés d’anticorps
traitement probabiliste doit être débuté au moindre doute anti-ADN représentent des éléments biologiques
associé à une antibiothérapie à large spectre. Le traitement d’orientation vers une poussée lupique. L’utilisation de
repose sur le Bactrim fort à la dose de six comprimés par certains paramètres a été proposée :
jour pour une durée de trois semaines [7]. Actuellement,
Protéine c-réactive (CRP)
il n’y a pas de recommandations pour la prévention de la
Une élévation importante de la CRP peut orienter vers
PC aux patients chez qui ces lymphocytes sont inférieurs
un foyer infectieux. C’est une donnée sensible mais peu
à 200/mm3 [15].
spécifique en faveur d’une infection bactérienne car
c. Aspergillose observée dans un tiers des cas au cours des poussées.
Dans la plus grande série de la littérature, 40 cas Dans la pratique, l’intérêt de la CRP tient surtout au fait de
d’aspergillose chez des patients lupiques ont été rapportés sa bonne valeur prédictive négative [7].
dont 35 cas d’aspergilloses invasives. Elle se manifeste
par une pneumopathie fébrile sévère et peut parfois Procalcitonine (PCT)
s’accompagner de signes extrapulmonaires simulant une L’utilisation de ce marqueur est un outil biologique
poussée lupique. Le pronostic est dramatique avec une sensible et spécifique pour différencier une complication
mortalité voisine de 100% [7]. infectieuse bactérienne et/ou parasitaire sévère d’une
Compte tenu de sa gravité, ce diagnostic devrait être poussée lupique, en l’absence de point d’appel et ou
évoqué chez tout patient lupique avec un tableau foyer infectieux évident. Cependant, la PCT garde une
clinicoradiologique compatible. Le recherche de l’antigène mauvaise valeur prédictive négative en cas d’infection
aspergillaire (galactomanane) dans le LBA semble être virale ou à mycobactéries [7].
une technique prometteuse pour le diagnostic [7, 8].
Bilan préthérapeutique
d. Histoplasmose
Le risque infectieux, majoré par la CTC, impose le
Chez les patients lupiques, une quinzaine de cas dépistage des foyers infectieux latents avant la mise en
d’histoplasmose a été rapportée. Les symptômes peuvent route d’un traitement à base de CTC ou d’IS et la pratique
mimer une poussée de LED, dont un neurolupus et d’un bilan complet devant toute fièvre non clairement
l’évolution est torpide. L’élément anamnestique majeur liée à une poussée lupique. Les infections doivent être
correspond au séjour en zone d’endémie [8]. recherchées de façon précoce et assidue.
Dépistage des infections fongiques invasives (IFI) La prophylaxie peut se discuter chez les patients les
• Cryptococcose plus fortement à risque de développer une PC: maladie
lupique très active, surtout en cas d’atteinte rénale,
La difficulté diagnostique liée à la similitude des tableaux
traitement par CTC à doses importantes ou par IS, surtout
cliniques entre neurolupus et CNM peut être contournée
en cas de lymphopénie avec diminution des lymphocytes
par l’analyse des données complètes du LCR (encre de
CD4. Certaines équipes proposent une prophylaxie
chine, antigène cryptocoque, culture), même en l’absence
systématique par trimétoprime- sulfaméthoxazole chez
de traitement IS [8].
tous les patients traités par CYC. Les sulfamides, semblent
• Histoplasmose être responsables de plus d’allergies chez le sujet lupique
La majorité des cas d’histoplasmose sous traitement IS ne que chez les sujets sains, et pourraient avoir un rôle
correspondent pas à des réactivations mais plutôt à des accélérateur/inducteur de lupus [9].
infections de nono. Pour les patients ayant vécu ou voyagé • Cryptococcose
en zone d’endémie, une évaluation s’impose avant le
Une prophylaxie secondaire prolongée (au moins six mois)
début des IS : recherche des anomalies radiologiques par fluconazole après le traitement d’une cryptococcose
(lésions pulmonaires ou spléniques calcifiées) ou sérologie chez un patient toujours immunodéprimé doit être
témoignant d’un contact passé. La prophylaxie n’est pas proposée [8].
systématique, mais le clinicien doit être prévenu du risque
• Lors de l’initiation des traitements, il est indiqué de
de réactivation [8].
proposer un traitement systématique prophylactique de
l’anguillulose.
Prévention du risque infectieux
• La prévention des infections à mycobactérie atypique
Il est important d’insister sur la prévention de la survenue
(avium) n’est pas actuellement recommandée dans le LED.
de ces complications infectieuses par la chimioprophylaxie
et la vaccination. Recommandations vaccinales
Chimioprophylaxie Le lupus ne constitue pas en soi une indication à un
calendrier vaccinal spécifique. Les vaccins recommandés
Le traitement prophylactique repose essentiellement sur la
pour ces patients lupiques recevant un traitement CTC et /
surveillance et la prophylaxie de la tuberculose, ainsi que
ou IS au long cours sont les vaccins du Calendrier vaccinal
la prescription du triméthoprime Sulfaméthoxazole.
et les vaccins grippe, et pneumocoque [24].
a. Prévention des infections bactériennes
Les vaccins inactivés ou recombinants sont recommandés.
La prophylaxie de l’endocardite, lorsqu’il existe des Les vaccins vivants atténués viraux ou bactériens sont
lésions valvulaires ou des prothèses se fait selon les contre-indiqués chez les patients recevant un traitement
recommandations récentes en privilégiant l’amoxicilline 3 IS ou CTC à dose immunosupressive: BCG, fièvre jaune,
g en 1 prise (2 g possibles) avec chez les allergiques un oreillons, polio orale, rougeole, rubéole, varicelle [9, 24].
macrolide ou un glycopeptide (Vancomycine) [23]. Il est recommandé de mettre à jour les vaccinations le plus
b. Prévention de la tuberculose tôt possible avant la mise en route du traitement IS [24] et
Chez les patients devant recevoir une CTC à dose Il est habituel d’attendre un délai de 3 mois après l’arrêt
importante et ayant des antécédents de tuberculose non de tout traitement IS avant de pratiquer un rappel ou avec
traitée et spontanément guérie, ou ayant eu un contact un vaccin viral vivant [2, 22].
récent avec une personne atteinte, ou provenant d’une Certaines vaccinations sont particulièrement indiquées
zone d’endémie tuberculeuse, une prophylaxie pourra chez les patients lupiques traités par IS et / ou CTC comme
être proposée en fonction de l’enquête infectieuse qui sera la vaccination antigrippale annuelle par le vaccin inactivé
effectuée (test à la tuberculine, radiographie de thorax) et le vaccin contre les infections invasives à pneumocoque
[10]. qui doit se faire avec le vaccin polyosidique conjugué
suivi du vaccin non conjugué [23]. Il Permet d’avoir une
c. Prévention des IFI
réponse anticorps satisfaisante dans le mois qui suit la
Aucune donnée de la littérature ne permet de proposer vaccination. Il n’a pas été observé de poussée évolutive
une prophylaxie systématique des IFI [8]. de la maladie au décours de la vaccination. Ce vaccin
• Infection à Pneumocystis jiroveci contre le pneumocoque est recommandé avec un rappel
tous les 5 ans [7]. 9. Mouthon L, Salmon D. Risque infectieux et maladies systémiques :
Ces deux vaccins sont bien tolérés et n’induisent où en sommes nous en 2009 ? Presse Med 2009; 38: 232-4.
pas d’aggravation de la maladie. Ils sont moins 10. Ben m’rad M, Gherissi D, Mouthon L et al. Risque de tuberculose
immunogéniques que chez les sujets sains, surtout si la au cours des maladies systémiques. Presse Med 2009;38: 274-90.
maladie est active et traitée par IS. Cependant, Il y a un
11. Hanslik T, Niedziolka P, Kernéis S et al. Vaccinations chez les
risque de poussée évolutive de la maladie lupique chez les
patients ayant une maladie systémique. Presse Med 2009; 38:
sujets âgés de plus de 65 ans, en cas de bronchopathie
235-42.
chronique obstructive, insuffisance cardiaque [2, 22].
12. Ben Abdelghani K, El Kossai I, Mahfoudhi M. Infection à
Conclusion Salmonella au cours du lupus érythémateux systémique. Rev Med
praticiens à prendre en charge le risque infectieux de leurs Disseminated Gonorrhea. Case Reports in Medicine 2014:1-3.
patients atteints de LED et qu’il serve éventuellement de 16. Roblot F, Godet G, Kauffmann C et al. Current predisposing factors
base de réflexion pour l’élaboration de recommandations for Pneumocystis pneumonia in immunocompromised HIV-negative
pratiques pour la prévention du risque infectieux sur ce patients. J Myco Med 2009; 19: 285-9.
terrain.
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Déclaration d’intérêt erythematosus and herpes virus infection: three new observations.
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Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.
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Références and herpes virus infection: three new observations. Rev Med Int
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