Prise en charge de l’AVC à la

phase aiguë

Dr M.A. HAMON, Dr G. MARC

Neurologie/Unité neurovasculaire
CHU Angers
FMC 09 mars 2010
 Epidémiologie
• L’AVC est une pathologie GRAVE….
– 1ère cause de handicap acquis
– 2ème cause de démence
– 3ème cause de décès

• et FREQUENTE
– Environ 150 000 nouveaux cas par an
 Répartition des AVC
AVC Totaux

AVC Ischémiques AVC hémorragiques

= occlusion d’1 artère = rupture d’1 artère
85% 15%

Hématome Hémorragie
Intraparenchymateux sous-arachnoïdienne
10% 5%

THROMBOPHLEBITE CEREBRALE: 0,5 %

 PHASE PRE-HOSPITALIERE

• IDENTIFIER L’AVC
• HEURE DE DEBUT
• CRITERES DE GRAVITE?
• TRANSPORT VERS LES URGENCES
 IDENTIFIER L’AVC

• 4 critères cliniques :
- Installation brutale (ou par à coups)
- Caractère focal du déficit
- Caractère déficitaire des symptômes
- Intensité d’emblée maximale

Pas si facile : 15% d’erreurs même après

avis neurologique et TDM
 IDENTIFIER L’AVC
• Déficit moteur uni ou bilatéral

• Déficit sensitif uni ou bilatéral

• Perte de la vision dans un des 2 hémichamps

visuels

• Trouble du langage
 IDENTIFIER l’AVC
Peu spécifique d’AVC :

– vertige isolé
– confusion isolée
– dysarthrie isolée
– diplopie isolée

NON évocateur d’AVC

– étourdissement isolé
– dysphagie isolée
– incontinence sphinctérienne urinaire et/ou anale
– amnésie isolée
– trouble de la vigilance isolé sans autre signe d’atteinte de la circulation
vertébrobasilaire
– activité tonique et/ou clonique
– progression des symptômes selon « une marche » prolongée intéressant
plusieurs parties du corps
– scotome scintillant
 Quand l’AVC est suspecté :

DEMANDER L’HEURE DE DEBUT DES SYMPTÔMES

 EVALUATION DE LA GRAVITE

• Importance du déficit

• GLASGOW

• Insuffisance cardio-respiratoire

• Hypertension (> 220/120 mmHg)

 TRANSPORT VERS LES URGENCES
• Appel du 15: permet « d’activer » la
filière intra-hospitalière en attendant le
patient
• Mode de transport: fonction de la
gravité, au plus rapide si thrombolyse
envisageable…
 PHASE INTRA-HOSPITALIERE

Alerte fibrinolyse:
accueil en radiologie C pour fibrinolyse à l’UNV
en semaine de 8H30 à 17H

En dehors de ces horaires et pour les autres

patients neurologiques: accueil aux urgences
 Ré-évaluation du patient

• Evaluation score de NIHSS

• Heure de début
• Existence de contre-indication à la fibrinolyse
• Existence de contre-indication à l’IRM
 Le NIHSS : Principe général
• 11 items explorant la conscience, l’oculomotricité, le champ
visuel, la motricité, la sensibilité, le langage et la négligence

• Cotation de 0 (normal) à 42 (maximum)

• Globalement on peut admettre :

• 0 - 5 : accident mineur
• 6 - 10 : accident modéré
• 11 - 15 : accident sévère
• 16 - 20 : accident très sévère
• > 20 : accident gravissime
 Bilan initial recommandé

• Ionogramme sanguin, Urée, Créatinine

• NFS, Plaquettes, TP, INR, TCA
• Troponine
• ECG
• Imagerie cérébrale

Guideline AHA 2007

 Dédifférenciation SB/SG

Effacement des sillons

corticaux

Hypodensité

TDM < 6 heures après le début du déficit

 Hyperdensité spontanée
de l’artère sylvienne

hypodensité

AVC Sylvien
gauche
 Disparition du
ruban insulaire

Gommage du noyau
lenticulaire

AVC sylvien gauche

Au terme du bilan clinique, biologique
et radiologique

• Si fibrinolyse indiquée:
ALTEPLASE posologie de 0,9mg/kg IV
bolus de 10% de la dose
le reste sur 1 heure au pousse seringue
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
 1/ La thrombolyse
• Historique :
– AMM Américaine 1996
– AMM Européenne 2002
– AMM Française 2003

• 5 essais :
– 2 positifs : NINDS (NEJM 1995), ECASS 3 (NEJM 2008)
– 3 négatifs : ECASS 1, ECASS 2, ATLANTIS
 LaThrombolyse
• Aux Etats-Unis :
– 2 à 8% des infarctus cérébraux Stroke 2009

• En Allemagne : 5%

• En France :
– ~ 1% des infarctus cérébraux
sont fibrinolysés
But de la thrombolyse
Thrombolyse
Débit
sanguin

Temps
 « TIME IS BRAIN »

Perte Perte fibres Accélération

Perte synapse
neuronale myélinisées vieillissement

Par infarctus 1.2 billion 8.3 trillions 7140 km 36 ans

Par heure 120 millions 830 billions 714 km 3,6 ans

Par minute 1.9 million 14 billions 12 km 3,1 semaines

Par seconde 32 000 230 millions 200 m 8.7 h

Stroke, 2006
 EFFICACITE
► Bénéfice absolu de environ 15%
0-1 2-8 ≥9 décès
Placebo 20 32 27 21
NIHSS
rt-PA 31 30 22 17

95-100 55-90 0-50 décès

Placebo 38 23 18 21
Barthel
rt-PA 50 17 17 17

0-1 2-3 4-5 décès

Placebo 26 25 27 21
Rankin
rt-PA 38 21 23 17
NEJM 1995;333:1581
 Efficacité

M2 44%
M1 30%
Carotide en T 6%

A Basilaire
30%

Tandem ICA-
MCA 27%
 Complications
• Hématome x 6

25
20
15 rt-PA
10 Placebo
5
0
HIC<36h DC (J90)

NEJM 1995
 rt-PA en pratique
• Critères de sélection : • Contre-indications spécifiques :
– Age 18-80 ans – Déficit en voie de regression
– Délai < 3H – AVC jugé sévère cliniquement ou par
– 5<NIHSS<25 imagerie
– Crise d’épilepsie inaugurale
• Contre-indications générales : – Glycémie <0,5g/l ou >4g/l
– Antécédent d’hémorragie – ATCD AVC+diabète
intracranienne – PAS > 185 mmHg ou PAD > 110 mmHg
– Traitement AVK ou INR > 1,5 – Traitement héparine < 24 heures ou
– Post-partum rTCA > 1,5
– Saignement extériorisé – AVC ou TC < 3 mois
– IDM<1 mois – Plaquettes < 100 000/mm3
– Hémorragie sévère
– ATCD de lésion du SNC
– Ponction artère non-compressible <7J
 ECASS III
• 821 patients (418 alteplase/403 placebo)

• 3 à 4,5 heures après le début des symptômes

• Plus de patients ont une évolution favorable dans le groupe alteplase

(52% vs 45,2%; OR : 1,34; IC 95% 1.02 à 1.76; p=0,04)

• Hématomes intracrâniens :
– Tout HIC : 27% vs 17,6%; p=0.001
– Hématomes symptomatiques : 2,4% vs 0,2%; p=0.008

• Mortalité : pas de différence entre les 2 Groupes

Fibrinolyse : Efficacité délai

OR : 2,81 OR : 1,55 OR : 1,4

Lancet 2004; 363 : 768-74

 Evolution des recommandations
• Le rt-PA peut être utilisé chez les patients présentant une crise
d’épilepsie au début de l’IC, si le déficit neurologique est
attribuable à l’ischémie cérébrale aiguë et pas à un déficit
post critique

• La thrombolyse intraveineuse par rt-PA des infarctus

cérébraux est recommandée jusqu’à 4 heures 30 (hors AMM
voir annexe 14) (accord professionnel). Elle doit être effectuée
le plus tôt possible (grade A)

• La thrombolyse IV peut être envisagée après 80 ans jusqu’à 3

heures (accord professionnel)
HAS 2009
 Evolution des recommandations
• En dessous de 18 ans, les indications de thrombolyse doivent être
discutées au cas par cas avec un neurologue d’une unité neuro-
vasculaire (accord professionnel)

• Une glycémie initiale supérieure à 11 mmol/l doit conduire à

réévaluer l’indication de la thrombolyse, du fait du risque
hémorragique accru (grade C)

• Des décisions de thrombolyse par voie intra artérielle peuvent être

prises au cas par cas, après concertation entre neurologues
vasculaires et neuroradiologues, et ce jusqu’à 6 heures pour les
occlusions de l’artère cérébrale moyenne, voire au-delà pour les
occlusions du tronc basilaire du fait de leur gravité extrême (hors
AMM) (accord professionnel)
HAS 2009
 2/ L’Unité Neurovasculaire
• Pour 100 patients traités dans une UNV :

– 5 de plus retournent à domicile en étant indépendant

– 4 de moins décèdent
– 1 de moins nécessite une prise en charge en long séjour

• Pour la France :
– 7920 décès ou dépendance évités par an
– + 2244 si thrombolyse réalisée chez 10% des
malades
 UNITE NEURO-VASCULAIRE (UNV)
à Angers

• 6 lits de soins intensifs

• 14 lits d’hospitalisation traditionnelle
 Prise en charge
• Repos strict au lit
• Surveillance FC, PA, T°, HGT, SaO2, SCOPE
• RESPECTER TA +++: ne traiter que si PA >220/12O mm Hg
• Traitement antipyrétique et/ou antibio (si T°> 37,5°C)
• Traitement de l’hyperglycémie : si G > 10 mmol/l =
insuline IVSE
• Correction d’une hypoxie : O2 nasal (SaO2 > 94%)
• Trt éventuel de l'oedème cérébral
• SNG si trouble de la déglutition, sonde urinaire
• Prévention de l’ulcère de stress
 Les antithrombotiques
• Les antiagrégants++++

• Les anticoagulants
 Les antiagrégants
• Seule l’aspirine est indiquée à la phase aigue

• 2 grandes études : IST (300 mg) et CAST (160

mg) (1997)

• 1 méta analyse (Cochrane 2002)

 Les anticoagulants
• Pas d’indication aux anticoagulants à dose curative à la
phase aigue des infarctus cérébraux y compris dans la
fibrillation auriculaire non valvulaire (grade A)

• Quelques exceptions : dissection, thrombophlébites

cérébrales, cardiopathies emboligènes à haut risque de
récidive… (accord professionnel)

Anaes 2002
 Les anticoagulants

• Indication des anticoagulants à dose

préventive++++
 AU TOTAL
• PENSEZ A LA FIBRINOLYSE +++
• APPEL DU 15+++
• Mais le traitement à la phase aigüe des AVC
ne s’y limite pas
• Importance des mesures associées et de la
spécialisation de l’équipe soignante