Formulaire dinscription aux activits de la CCMC

Vacances Printemps 2014

Renseignements :
Nom et prnom de lenfant : ... Age : ....
Noms et prnoms des parents : .
.
Adresse du domicile : ...
...
Numros tlphones : ......
Renseignements particuliers : ........
......
Le choix des activits :

......
Package sortie : Il faut imprativement tre inscrit au moins une autre activit
pour pouvoir prendre part la sortie concernant la tranche dge de votre enfant
Patinoire (11 ans et +) pointure (+ 1 taille) : . Piscine (6-10 ans)
Puis-je assurer du covoiturage (au dpart de Pogny) ? aller retour
Je dpose mon enfant directement sur le lieu de lactivit
Rglement : Montant total :

Chque

espces

A lordre du Trsor Public

Je soussign(e) Mme / M. ...autorise lanimateur
prendre en charge mon enfant en cas daccident.
Autorisation pour le droit limage oui non
Autorisation pour le covoiturage de mon enfant oui non
Mon enfant est-il autoris repartir seul en fin dactivit ? oui non
Signature des parents: