Formulaire dinscription aux activits de la CCVC

Vacances Et 2013
Renseignements :
Nom et prnom de lenfant : ... Age : ....
Noms et prnoms des parents : ..
....
Adresse du domicile : .....
........
Numros tlphones : ........
Renseignements particuliers : ..........
........
Le choix des activits :

.........
...
Package sortie : Il faut imprativement tre inscrit au moins une autre activit pour pouvoir
prendre part aux sorties concernant la tranche dge de votre enfant
foot indoor (11 ans et +)
patinoire : pointure .
piscine (6-10 ans)

piscine (11 ans et +)

bowling / Laser (6-10 ans)

lac du Der (11 ans et +)

cano (12 ans et +)

mini-camp Pogny * (9-15 ans) Ai-je une tente ? non oui nbre de places ..
Puis-je assurer du covoiturage (au dpart de Pogny) ? Aller Retour
Je dpose mon enfant directement sur le lieu de lactivit
Rglement : Montant total :

Chque

espces

A lordre du Trsor Public

Je soussign(e) Mme / M. ...autorise lanimateur prendre en
charge mon enfant en cas daccident, ainsi qu le photographier dans le cadre des activits.
Mon enfant est-il autoris repartir seul en fin dactivit ? oui non

Signature des parents