Formulaire dinscription aux activits de la CCMC

Vacances Et 2014
Renseignements :
Nom et prnom de lenfant : .....

Age : ....

Noms et prnoms des parents : ........

Adresse du domicile : ..
..
Numros tlphones : .
Renseignements particuliers : ....
.....
Le choix des activits :

.........
......
Package sortie : Il faut imprativement tre inscrit au moins une autre activit
pour pouvoir prendre part aux sorties concernant la tranche dge de votre enfant
piscine (11 ans et +)

patinoire (11 ans et +) : pointure .

bowling / Laser (11 ans et +)

piscine (6-10 ans)

cano (12 ans et +)

bowling / Laser (6-10 ans)

Puis-je assurer du covoiturage (au dpart de Pogny) ?

Aller Retour

Je dpose mon enfant directement sur le lieu de lactivit

Rglement : Montant total :

Chque

espces

A lordre du Trsor Public

Je soussign(e) Mme / M. ...autorise lanimateur
prendre en charge mon enfant en cas daccident.
Autorisation pour le droit limage oui non
Autorisation pour le covoiturage de mon enfant oui non
Mon enfant est-il autoris repartir seul en fin dactivit ? oui non
Signature des parents :