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LENFANT
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
NOM : ________________________________________________
PRNOM : ____________________________________________
DATE DE NAISSANCE : _________________________________
GARON
FILLE
oui
non
Diphtrie
Ttanos
Poliomylite
Ou DT polio
Ou Ttracoq
BCG
VACCINS RECOMMANDS
DATES
Hpatite B
Rubole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (prciser)
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TTANIQUE NE PRSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
non
NON
VARICELLE
OUI
COQUELUCHE
OUI
NON
ANGINE
NON
OUI
OTITE
OUI
ALLERGIES : ASTHME
ALIMENTAIRES
NON
ROUGEOLE
NON
oui
oui
OUI
NON
non
non
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIG
OUI
NON
SCARLATINE
OUI
NON
OREILLONS
OUI
NON
MEDICAMENTEUSES
oui
non
AUTRES .
INDIQUEZ CI-APRS :
LES DIFFICULTS DE SANT (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPRATION,
RDUCATION) EN PRCISANT LES PRCAUTIONS PRENDRE.
oui
non
non
non
non
non
non
5 -RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM ............................................................................................ PRNOM .........................................................................
ADRESSE.....................................................................................................................................
Date :
Signature :