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    Formulaire dinscription aux activits de la CCMC

    Vacances dHiver 2014


    Renseignements :
    Nom et prnom de lenfant : ... Age : ....
    Noms et prnoms des parents : .
    .
    Adresse du domicile : ...
    ...
    Numros tlphones : ......
    Renseignements particuliers : ........
    ......

    Le choix des activits :

    .........
    .
    Rglement : Montant total :

    Chque

    espces

    A lordre du Trsor Public


    Je soussign(e) Mme / M. ...autorise lanimateur
    prendre en charge mon enfant en cas daccident, ainsi qu le photographier dans le
    cadre des activits.
    Mon enfant est-il autoris repartir seul en fin dactivit ? oui non
    Signature des parents :
    Renseignements et
    infos auprs de Jrmy :
    au 03.26.68.18.45

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