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Allongement du temps
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
de céphaline + activateur
B ien standardisé, reproductible, automatisable, le temps de céphaline + activateur est devenu le test le plus
utilisé des tests de coagulation.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : TCA, coagulation, exploration, hémophilie, anticoagulant circulant.
■
Introduction
Le temps de céphaline + activateur (TCA) est très
utile à la définition du risque hémorragique puisqu’il
est sensible au déficit de la plupart des facteurs de
coagulation (tableau I), sauf au déficit en facteur VII
(proconvertine) ou facteur XIII (facteur stabilisant de
la fibrine).
Il est également utilisé pour la surveillance des
traitements par l’héparine non fractionnée.
Il permet enfin la détection des anticoagulants
circulants de type lupus, recherchés lors de
l’exploration biologique des accidents
thromboemboliques.
Tous les réactifs utilisés pour la détermination du
TCA n’ont pas la même sensibilité à ces différentes
pathologies et le choix de l’un d’entre eux doit
prendre en compte le contexte clinique des patients
explorés.
■
Réalisation du TCA
et valeurs normales
Le TCA mesure le temps de coagulation à 37 °C
d’un plasma en présence de phospholipides
(céphaline) et d’activateurs (kaolin, célite, acide
Tableau I. – Valeurs normales et facteurs explorés par le temps de céphaline + activateur (TCA).
Test Valeurs normales
TCA Témoin : 28 à 35 s selon réactif
Écart malade/témoin inférieur à 6-10 s
Rapport malade/témoin < 1,2
MH Horellou, J Conard, M Samama
ellagique, silice), et du calcium. Il explore la voie
intrinsèque de la coagulation ; il est donc sensible
aux concentrations des facteurs de la coagulation
impliqués. Le temps obtenu est exprimé par rapport
au temps du plasma témoin dont la valeur moyenne
varie entre 28 et 35 secondes selon les réactifs. Le
TCA est allongé lorsqu’il dépasse de 6 à 10 secondes
le temps du témoin.
■
Allongement du TCA. Démarche
diagnostique (fig 1)
‚ Éliminer les causes d’erreur
Il existe des causes d’erreur ; les plus fréquentes
concernent la qualité du prélèvement sanguin :
non-respect de la nature ou du volume de
l’anticoagulant utilisé pour le recueil du sang,
présence d’héparine souillant le prélèvement, délai
trop long entre le prélèvement et la réalisation du
test, amorce de coagulation. Un traitement
anticoagulant par l’héparine ou par les antivitamines
K (AVK) peut allonger le TCA.
La mesure du temps de thrombine est utile, plus
particulièrement en milieu hospitalier, pour éliminer
la présence d’héparine (héparine des cathéters, des
prélèvements faits parallèlement à la gazométrie...).
En présence d’héparine dans le prélèvement, le
Facteurs explorés
si temps de Quick normal
Prékallicréine
Kininogène de haut poids moléculaire
Facteur XII : facteur Hageman
Facteur XI : facteur Rosenthal
Facteur IX : antihémophilique B
Facteur VIII : antihémophilique A
si temps de Quick allongé
Facteur X : Stuart
Facteur V : proaccélérine
Facteur II : prothrombine
Fibrinogène
1
temps de thrombine est allongé. En revanche, les
réactifs utilisés pour la mesure du temps de Quick
contiennent souvent un inhibiteur de l’héparine,
rendant le temps de Quick insensible à l’héparine. Le
TCA est maintenant habituellement isolément
allongé en présence d’héparine comme le montre
l’exemple suivant :
Traitement par l’héparine
Taux de prothrombine : 95 %
TCA : 50 s/T 33 s
Temps de thrombine : 55 s/20 s
Les héparines de bas poids moléculaire allongent
peu le TCA, à la différence des héparines non
fractionnées. Seuls les nouveaux schémas
d’administration utilisant une injection par jour de
fortes doses (150 à 200 UI/j [Innohept, Fraxodit])
peuvent entraîner un allongement important du
TCA.
‚ Contexte clinique
L’allongement du TCA doit être interprété en
fonction du contexte clinique (notion d’antécédents
personnels ou familiaux d’accidents hémorragiques,
existence d’une maladie associée) et des résultats
des examens de coagulation effectués parallèlement
(temps de Quick, temps de saignement).
Si le temps de Quick est allongé, il peut s’agir d’un
déficit acquis (atteinte hépatique, avitaminose K,
coagulopathie de consommation) ou d’un déficit
constitutionnel des facteurs X (Stuart), V
(proaccélérine) et II (prothrombine) et du fibrinogène
(cf fascicule I-1185 de l’Encyclopédie pratique de
médecine, Allongement du temps de Quick).
‚ Allongement isolé du TCA
Un allongement isolé du TCA révèle, soit un
déficit constitutionnel en facteur de la coagulation
appartenant à la voie intrinsèque de la coagulation
(kininogène de haut poids moléculaire,
prékallicréine, facteurs VIII, IX, XI et XII), soit un
anticoagulant circulant.
1-1175 - Allongement du temps de céphaline + activateur

– Le déficit constitutionnel en facteur XI est plus

1 Conduite à tenir devant fréquemment rencontré chez les juifs ashkénazes. La
Conduite à tenir devant un TCA allongé
un temps de céphaline + gravité des manifestations hémorragiques est
Orientation clinique : sexe, antécédents familiaux, origine ethnique, prises activateur (TCA) allongé.
variable d’un sujet à l’autre.
médicamenteuses, manifestations hémorragiques
– Les déficits en facteurs de la phase contact :
TCA allongé facteur Hageman ou facteur XII, kininogène de haut
poids moléculaire, prékallicréine. Diagnostiqués à
l’occasion de la découverte d’un allongement
Temps de thrombine important du TCA à un examen systématique, ce
sont des déficits rares qui n’entraînent jamais de
Temps de thrombine normal Temps de thrombine allongé : héparines manifestations hémorragiques, même lorsqu’ils sont
fibrinogène sévères.

Temps de Quick allongé (V, X, II) TCA et anticoagulant circulant

- atteinte hépatique
- avitaminose K ¶ Anticoagulant circulant
- déficit constitutionnel
Temps de Quick normal La présence d’un anticoagulant circulant est
évoquée sur la non-correction ou la mauvaise
TCA non corrigé par le témoin :
anticoagulant circulant correction du TCA du plasma du patient par le
TCA corrigé par le témoin - VIII, IX, XI, XII normaux : lupus anticoagulant plasma normal (le temps du mélange malade [M] +
Dosages VIII, IX, XI, XII - isolé d'un facteur : inhibiteur spécifique témoin [T] reste allongé). Le résultat peut être
(anti-VIII)
exprimé par l’indice de Rosner.
Indice de Rosner :
VIII : hémophilie A, Willebrand
IX : hémophilie B IR = (M + T) - T × 100
XI : ashkénases M
XII : pas de risque hémorragique < 12 : absence d’anticoagulant circulant
VIII, IX, XI, XII normaux 12-15 : douteux
Dosages prékallicréine, kininogène de haut poids moléculaire
> 15 : présence d’un anticoagulant circulant
Exemple de calcul (tableau III).
Le diagnostic repose sur l’épreuve de correction hémorragiques (hémarthroses, hématomes, Il existe deux grandes familles d’anticoagulants
du TCA par du plasma normal. Si l’anomalie est liée hémorragies postopératoires) dépend de la sévérité circulants: les anticoagulants circulants dirigés contre
à un déficit, l’addition de plasma normal corrige le du déficit (tableau II). On distingue les hémophilies un facteur de coagulation s’accompagnant de
TCA du patient. Si l’anomalie est liée à la présence sévères (taux inférieurs à 1 %), modérées (2 à 7 %) et manifestations hémorragiques et les inhibiteurs de
d’un anticoagulant circulant, le TCA du patient n’est mineures (7 à 30 %). Ce sont ces dernières qui spécificité « antiphospholipides » qui, en principe, ne
pas corrigé par le plasma normal. peuvent être diagnostiquées sur un allongement s’accompagnent pas de manifestations hémorra-
modéré du TCA découvert en préopératoire ou à giques mais peuvent s’accompagner, de manière
l’occasion de saignement postopératoire. Un taux de paradoxale, de thromboses. Ces derniers sont les
TCA : facteur VIII ou IX supérieur à 30 % (50 % en situation plus fréquents. Le dosage des facteurs de la voie
✔ malade 60 s/témoin 34 s chirurgicale) est nécessaire pour assurer une intrinsèque (VIII, IX, XI et XII) et la mesure du TCA
✔ malade + témoin : 36 s → déficit en hémostase normale. après addition de phospholipides permettent de
facteurs Une augmentation du taux de facteur VIII peut différencier ces deux types d’inhibiteurs (tableau IV).
✔ malade + témoin : 52 s → présence être obtenue par administration de concentrés de ¶ Inhibiteurs dirigés contre un facteur
d’un anticoagulant circulant facteur VIII ou administration de desmopressine de coagulation
(Minirint par voie intraveineuse, Octimt par Ils sont découverts à l’occasion de manifestations
instillation intranasale si le taux de facteur VIII est hémorragiques graves. Le diagnostic biologique
La nature du déficit ou la cible de l’anticoagulant supérieur à 5 %). Une augmentation du taux de repose sur l’association d’un allongement du TCA,
circulant est ensuite précisée par le dosage facteur IX peut être obtenue par administration de non corrigé par le témoin, et d’un déficit isolé en un
spécifique des facteurs VIII, IX, XI, XII et des facteurs concentrés de facteur IX. seul facteur de la coagulation (tableau IV). La
du système contact.

TCA et déficits en facteurs de la voie Tableau II. – Différentes formes d’hémophilie selon le taux de facteur VIII ou IX.
intrinsèque
Taux Manifestations
Sévérité de l’hémophilie TCA malade/témoin
Le TCA est très sensible aux déficits en facteurs de de facteur VIII ou IX hémorragiques
la phase contact (facteur XII). En revanche, il est <1% Sévère Hémarthroses sponta- 75 s/33 s
moins sensible au déficit en facteur VIII et surtout au nées récidivantes
déficit en facteur IX. Il faut donc être vigilant sur les
2à7% Modérée Hémarthroses rares 55 s/33 s
allongements modérés du TCA. Hématomes post-
– L’hémophilie A (déficit en facteur VIII) et traumatiques
l’hémophilie B (déficit en facteur IX) sont, après la Complications hémorra-
maladie de Willebrand, les plus fréquentes des giques postopératoires
maladies constitutionnelles de la coagulation. Leur 7 à 30 % Mineure Complications hémorra- 45 s/33 s
transmission est autosomale récessive, de même giques postopératoires
type biologique A ou B, et de même sévérité et post-traumatiques en
l’absence de traitement
biologique au sein d’une même famille.
approprié
L’hémophilie A est cinq fois plus fréquente que
l’hémophilie B. La gravité des manifestations TCA : temps de céphaline + activateur.

2

Tableau III. – Allongement du temps de céphaline + activateur (TCA) par déficit en facteur de coa-
gulation ou anticoagulant circulant (ACC).
Tests Plasma no 1
TCA 67/T 33 s
Mélange malade + témoin 38 s
Indice de Rosner (38-33)/67 × 100 = 7
Conclusion Absence d’ACC
présence d’un anticorps dirigé spécifiquement contre
un facteur de coagulation est confirmée par
l’inhibition de cette protéine dans le plasma témoin
par le plasma du malade.
Les plus fréquents sont les inhibiteurs dirigés
contre le facteur VIII. On les trouve chez les
hémophiles transfusés (alloanticorps), mais aussi en
dehors de l’hémophilie, dans le post-partum, dans le
contexte d’une maladie auto-immune (en particulier
dans le lupus), associés à des prises médicamen-
teuses (pénicilline) ou sans pathologie sous-jacente,
en particulier chez le sujet âgé. Les inhibiteurs dirigés
contre le facteur IX sont observés chez l’hémophile B
ou dans un contexte de maladie auto-immune.
¶ Inhibiteurs dirigés contre les « phospholipides »
ou lupus anticoagulants (LA)
Les anticorps antiphospholipides forment un
groupe hétérogène d’anticorps comprenant les
anticorps détectés par méthodes de coagulation et
les anticorps anticardiolipine recherchés par
méthode immunologique. Les antiphospholipides
sont des autoanticorps. Ils sont ainsi dénommés car
on avait établi qu’ils étaient principalement dirigés
contre les phospholipides anioniques, et plus
particulièrement la phosphatidylsérine ou le
phosphatidylinositol, acide phosphatidique. Il est
maintenant démontré que des protéines
plasmatiques ayant une haute affinité pour les
phospholipides (b 2 GPI (b 2 glycoprotéine I),
prothrombine, protéines C, S, annexine...), vont
exprimer des néoantigènes lors de leur fixation aux
phospholipides, néoantigènes qui seront reconnus
par ces anticorps antiphospholipides-protéines.
Les antiphospholipides se rencontrent au cours
des pathologies auto-immunes (lupus érythémateux,
connectivite...) et dans diverses circonstances
Tableau IV. – Diagnostic différentiel anticoagulant circulant (ACC) anti-VIII, antiphospholipides.
Tests
TCA
Mélange malade + témoin
Addition de phospholipides
Facteur VIII
Facteur IX
Facteur XI
Facteur XII
Conclusion
TCA : temps de céphaline + activateur.
Plasma no 2
67/T 33 s
50 s
(50-33)/67 × 100 = 25
Présence d’un ACC
cliniques : syndromes lymphoprolifératifs
(lymphomes, dysglobulinémies...), syndromes
néoplasiques, infections diverses, notamment chez
l’enfant ou lors de la prise de certains médicaments
(bêtabloquants, phénothiazine, procaïnamide). Leur
présence peut être transitoire, en particulier au cours
des infections. Ils peuvent être détectés chez les
individus en dehors de tout contexte pathologique.
Ils ne s’accompagnent pas de manifestations
hémorragiques. Des complications thromboembo-
liques sont observées dans un tiers des observations
définissant le syndrome des antiphospholipides. Les
thromboses peuvent être veineuses, artérielles ou
placentaires, responsables de pertes fœtales
récidivantes.
Le syndrome des antiphospholipides associe un
critère clinique et un critère biologique retrouvé sur
deux prélèvements faits à 6 semaines d’intervalle
(International workshop, Arthritis Rheum 1999 ; 42
(7) : 1309-1311) (tableau V).
Les critères du diagnostic biologique
d’anticoagulant circulant de type lupus ou LA ont été
clairement précisés en 1995 par l’International
Society of Thrombosis and Haemostasis. Quatre
étapes sont nécessaires pour affirmer la présence
d’un LA :
– dépistage de l’anticoagulant circulant, le plus
souvent sur un allongement du TCA, parfois associé
à un allongement du temps de Quick ;
– présence d’un effet inhibiteur défini par la
non-correction du temps malade par le témoin ;
– dépendance des phospholipides se traduisant
par un raccourcissement du TCA après addition de
phospholipides ;
– absence d’effet inhibiteur spécifique sur les
facteurs de coagulation dont le dosage est normal.
Plasma no 1
Patient de 75 ans sans passé hémorragique, adressé
pour volumineux hématome de cuisse
67/T 33 s
50 s
Présence d’un ACC
TCA 65 s
TCA non raccourci en présence de phospholipides
5%
85 %
75 %
80 %
Suspicion d’antifacteur VIII
3
Allongement du temps de céphaline + activateur - 1-1175
Tableau V. – Syndrome des antiphospholipides.
Critère clinique
• Thrombose artérielle et/ou veineuse, ou des petits
vaisseaux. Diagnostic nécessaire par imagerie ou
histologie (présence de thrombose sans inflamma-
tion de la paroi vasculaire)
• Grossesse pathologique
• une ou plusieurs perte(s) fœtale(s) inexpliquée(s)
d’un fœtus morphologiquement normal à plus de
10 semaines de grossesse
• une ou plusieurs naissances prématurées d’un
fœtus normal à 34 semaines ou avant 34 semaines
de grossesse par prééclampsie ou insuffısance pla-
centaire
• trois pertes fœtales inexpliquées ou plus avant
10 semaines de grossesse après avoir éliminé les
causes anatomiques et hormonales chez la mère et
les causes chromosomiques chez les deux parents
Critère biologique
• Anticorps ACL IgG ou IgM à un titre moyen ou
fort, sur deux prélèvements à 6 semaines d’inter-
valle en utilisant un Elisa reconnaissant les anti-
ACL-b2-GPI-dépendants (les anti-b2-GPI, faible
titre d’IgG, IgM, ACL, IgA, autres antiphospholipi-
des ne sont pas reconnus actuellement comme cri-
tère de syndrome des antiphospholipides)
• Lupus anticoagulant défini selon les critères de
l’ISTH
Elisa : enzyme-linked immunosorbent assay ; Ig : immunoglobuline ; ACL :
anticorps anticardiolipine ; b2GPI : b2 glycoprotéine I ; ISTH : International
Society of Thrombosis and Haemostasis.
Les réactifs utilisés pour la réalisation du TCA
n’ont pas tous la même sensibilité aux LA. Du fait de
cette différence de sensibilité et de l’hétérogénéité
des LA, des résultats discordants peuvent être
observés selon les techniques utilisées. Mieux qu’une
simple demande de TCA, l’ordonnance de
prescription doit préciser la demande de recherche
de LA, ce qui permet au biologiste d’utiliser les
réactifs et les tests les plus sensibles. La recherche
d’anticorps anticardiolipine devrait être faite
systématiquement, parallèlement à la recherche de
LA, compte tenu de la fréquente association (60 %)
de ces deux marqueurs du syndrome des
antiphospholipides, l’association de ces deux
recherches est recommandée pour augmenter la
sensibilité de la détection des antiphospholipides.
Plasma no 2
TCA préopératoire chez une patiente de 40 ans sans
manifestation hémorragique
67/T 33 s
50 s
Présence d’un ACC
TCA 50 s
TCA raccourci en présence de phospholipides
90 %
85 %
75 %
80 %
Anticoagulant de type lupus
1-1175 - Allongement du temps de céphaline + activateur

Marie-Hélène Horellou : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.

Jacqueline Conard : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
Michel Samama : Professeur émérite.
Service d’hématologie biologique, hôpital Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 4, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Horellou MH, Conard J et Samama M. Allongement du temps de céphaline + activateur.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-1175, 2001, 4 p

Références

[1] Recommandations du groupe d’études sur l’hémostase et la thrombose [2] Zittoun R, Samama MM, Marie JP. Manuel d’hématologie. Paris : Doin, 1998
(GEHT). Stratégie du diagnostic biologique des maladies hémorragiques et throm-
botiques constitutionnelles ou acquises. Sang Thromb Vaiss 1993 ; 5 : 5-14

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1-1185
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Allongement du temps de Quick

MH Horellou, J Conard, M Samama

L e temps de Quick explore de façon globale tous les facteurs de la voie extrinsèque de la coagulation (facteurs
VII, X, V, II et fibrinogène). Il est encore souvent exprimé en « taux de prothrombine » (TP). Des variations
importantes des résultats des TP exprimés en pourcentage sont observées d’un laboratoire à un autre et d’un réactif
à l’autre, pour un même patient. C’est pourquoi l’expression du temps de Quick en international normalized ratio
(INR) est proposée dès 1983 dans la surveillance du traitement anticoagulant oral. L’expression en pourcentage
reste recommandée en dehors de la surveillance des antivitamines K (AVK).
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : taux de prothrombine, temps de Quick, coagulation - traitement par antivitamines K.

■
Réalisation du temps de Quick
et valeurs normales
Le temps de Quick est le temps de coagulation
Tableau I. – Facteurs de coagulation explorés par le temps de Quick.

Fibrinogène
Taux normaux
2-4 g/L
Taux nécessaires à l’hémostase
0,5-1 g/L
d’un plasma en présence de thromboplastine
tissulaire (mélange de facteur tissulaire et de Facteur II (prothrombine) 70-120 % 40 %
phospholipides) et de calcium. Facteur V (proaccélérine) 70-120 % 10-15 %
Le temps de coagulation est comparé à celui d’un
Facteur VII (proconvertine) 70-120 % 5-10 %
témoin, voisin de 12 secondes pour la plupart des
réactifs. Les Anglo-Saxons expriment le résultat en Facteur X (facteur Stuart) 70-120 % 10-20 %
rapport temps du malade/temps du témoin. Les
pays latins ont l’habitude d’exprimer le résultat en
pourcentage d’activité, en désignant ce pourcentage
Tableau II. – Allongement du temps de Quick : avitaminose K ou insuffisance hépatocellulaire.
sous le nom de « TP ». Le pourcentage est calculé en
utilisant différentes dilutions d’un plasma témoin qui Plasma n° 1 Plasma n° 2
correspond par définition à 100 % de la normale.
Facteur V 100 45
Les valeurs inférieures à 70 % sont considérées
comme pathologiques. Facteurs VII + X 40 40
Facteur II 45 45

■
Causes d’erreur du temps de Quick
et précautions à prendre
Les principales causes d’erreur affectant le temps
de Quick sont le non-respect des conditions
préanalytiques : mauvais remplissage du tube et
non-respect du rapport volume de l’anticoagulant et
du plasma, délai trop long (supérieur à 4 heures)
entre le prélèvement et la réalisation du test
entraînant une diminution des facteurs labiles,
mauvaise conservation des échantillons (le froid
raccourcit le temps de Quick par activation du
facteur VII, la chaleur entraîne une diminution du
facteur V). Le temps de Quick n’est pas sensible à
Conclusion Avitaminose K Insuffısance hépatocellulaire
Les erreurs de mesure, une erreur dans la fibrinogène et/ou la présence d’une antithrombine
détermination de l’indice de sensibilité internationale peuvent influencer le temps de Quick.
(ISI) ou dans le calcul de l’INR, l’utilisation d’un Un taux de fibrinogène inférieur à 1 g/L allonge le
mauvais plasma témoin doivent être maîtrisées par temps de Quick. De même, les anomalies
le biologiste. qualitatives du fibrinogène (dysfibrinogénémie) sont
souvent détectées sur un allongement isolé du
temps de Quick.
■
Facteurs de coagulation explorés
par le temps de Quick

Le temps de Quick explore la voie extrinsèque de

l’héparine du fait de la présence d’un antagoniste de
l’héparine dans la plupart des réactifs.
la coagulation (tableau I). Outre les facteurs du
complexe prothrombinique (V, VII, X et II), le
Les facteurs V, VII, X et II sont synthétisés au
niveau du foie, et la dernière étape de la synthèse
des facteurs VII, X et II (facteurs vitamino-K-
dépendants) nécessite la présence de vitamine K. Le
temps de Quick est donc allongé dans l’insuffisance
hépatocellulaire et les avitaminoses K. Un taux

1
1-1185 - Allongement du temps de Quick
Conduite à tenir devant un allongement
du temps de Quick (TP )
Orientation clinique : atteinte hépatique, AVK, hémorragies
Temps de thrombine normal Temps de thrombine allongé
Dosage V, VII + x, II Dosage du fibrinogène
• diminué - hypofibrinogénémie
• Plusieurs facteurs diminués
I, V, VII, X, II : atteinte hépatique
défibrination • normal - présence d'une antithrombine
II, VII, X : avitaminose K
• Un seul facteur diminué
Déficit constitutionnel
Inhibiteur spécifique
normal de facteur V avec diminution des autres
facteurs du complexe prothrombinique oriente vers
une avitaminose K (tableau II).
■ ■
Diagnostic d’un allongement
du temps de Quick (fig 1)
‚ Allongement isolé du temps de Quick
avec temps de céphaline + activateur
(TCA) normal
Il oriente vers un déficit isolé en proconvertine ou
facteur VII. Ce déficit est exceptionnel, transmis de
façon autosomale et récessive, et s’accompagne de
manifestations hémorragiques de gravité variable.
Un taux de facteur VII voisin de 5 à 10 % est suffisant
pour assurer une hémostase normale. Un
allongement isolé du temps de Quick peut être
également observé chez les patients recevant un
traitement anticoagulant oral entraînant une
hypocoagulabilité modérée (INR 2) du fait de la
demi-vie plus courte du facteur VII d’une part et
d’une sensibilité du TCA aux facteurs vitamino-K-
dépendants inférieure à celle du temps de Quick.
‚ Allongement associé du temps de Quick
et du TCA
Il est observé dans :
– les avitaminoses K ;
– l’insuffisance hépatocellulaire ;
– les coagulopathies de consommation
(coagulation intravasculaire disséminée [CIVD]) ;
– en présence d’anticoagulant circulant ;
– dans les déficits isolés, constitutionnels en
fibrinogène, facteurs V, X et II.
Les pathologies du fibrinogène, la coagulopathie
de consommation sont décrites dans le fascicule
1-1187 « Allongement du temps de thrombine ».
Avitaminose K
Conséquence d’un défaut d’apport ou
d’absorption de la vitamine K ou d’une anomalie de
son cycle métabolique, elle est observée dans
1 Diagnostic d’un allon-
gement du temps de Quick.
AVK : antivitamine K ; TP :
taux de prothrombine.
- dysfibrinogénémie
diverses circonstances. La correction du temps de
Quick après administration de 20 à 50 mg de
vitamine K (épreuve de Koller) permet de distinguer
l’origine de la vitamine K : carence d’apport si la
correction est obtenue après administration orale de
vitamine K, carence d’absorption si, après échec de
l’administration orale, la correction est obtenue par
administration intraveineuse ou sous-cutanée de
vitamine K.
– La maladie hémorragique du nouveau-né :
classiquement observée au quatrième jour de vie,
elle est due à une carence d’apport par le lait
maternel et à une absence de synthèse par défaut
de la flore intestinale. Elle peut être prévenue par
l’administration systématique de vitamine K à la
naissance.
– Chez l’adulte, une hypovitaminose K est
exceptionnellement due à une carence alimentaire.
Elle est beaucoup plus souvent liée à une obstruction
des voies biliaires ou à un syndrome de
malabsorption intestinale, à la destruction de la flore
intestinale par les antibiotiques.
Maladies du complexe prothrombinique ne
réagissant pas à la vitamine K
Les insuffisances hépatocellulaires (hépatite virale,
infectieuse, toxique, cirrhose) provoquent des déficits
par défaut de synthèse. Dans les hépatites
chroniques et les cirrhoses, on constate une baisse
plus ou moins marquée des facteurs du complexe
prothrombinique, du fibrinogène et des plaquettes.
Le déficit en proaccélérine témoigne de la gravité du
pronostic. Ces anomalies peuvent favoriser certaines
hémorragies, notamment les saignements des
varices œsophagiennes et les hémorragies
périopératoires. Les hémorragies dramatiques et
profuses de l’ictère grave s’accompagnent d’un
effondrement de tous les facteurs de coagulation.
D’autres déficits, ne réagissant pas à la vitamine K,
peuvent être rencontrés en dehors d’une hépatite
confirmée : déficit acquis en facteur X dans les
amyloses, diminution élective du facteur V dans les
syndromes de défibrination ou en présence d’une
splénomégalie.
2
Déficits congénitaux en facteurs V, X et II
Les déficits isolés en facteur II, V ou X sont très
rares. Ils sont congénitaux et transmis classiquement
selon le mode autosomal récessif. Chez les
homozygotes, les manifestations hémorragiques
apparaissent dès les premiers jours de vie. Chez les
hétérozygotes, les manifestations hémorragiques
n’apparaissent qu’à l’occasion d’une intervention,
d’une extraction dentaire ; certains déficits sont
latents et ne sont découverts que lors d’un examen
systématique. Les taux de ces différents facteurs
nécessaires à l’hémostase ont été rappelés dans le
tableau I.
Anticoagulants circulants
Les anticorps qui entraînent un allongement
simultané du temps de Quick et du TCA sont
exceptionnellement des inhibiteurs spécifiques de
l’un des facteurs de coagulation explorés par les
deux tests (facteur II, V, X ou fibrinogène). Ce sont le
plus souvent des anticorps « antiphospholipides », le
plus souvent détectés sur un allongement du TCA et
du temps de Quick à un degré moindre.
Temps de Quick et surveillance du
traitement par les antivitamines
K : expression en INR
Le temps de Quick est actuellement le test
recommandé pour la surveillance des AVK. Cette
surveillance biologique est indispensable en raison
de variations de sensibilité observées d’un malade à
l’autre, et également chez un même malade, en
raison de l’existence de facteurs de sensibilité ou de
résistance.
Les réactifs utilisés pour la mesure des temps de
Quick ont des sensibilités différentes aux facteurs
vitamino-K-dépendants, ce qui entraîne des résultats
différents chez un même patient selon le réactif
utilisé : la zone thérapeutique est de 25 à 35 % avec
un réactif et de 15 à 25 % avec un autre. Pour
permettre une meilleure comparaison nationale et
internationale des résultats, l’expression en INR est
proposée depuis 1983.
( temps du malade ISI
INR =
temps du temoin
)
L’ISI est l’indice de sensibilité internationale.
L’ISI est déterminé pour chaque réactif par rapport
à une préparation de référence et il est fourni par les
fabricants de réactifs aux laboratoires utilisateurs. De
nouveaux réactifs à ISI voisins de 1 sont
actuellement recommandés pour améliorer la
standardisation de l’INR. L’expression en
pourcentage obtenue avec ces nouveaux réactifs
donne des pourcentages inférieurs à ceux obtenus
avec les anciens réactifs (par exemple, un INR à 3
correspond à un pourcentage à 22 % avec les
nouveaux réactifs, 33 % avec les anciens réactifs). Il
est donc nécessaire d’adapter la dose d’AVK sur l’INR
et non sur le pourcentage.
Les zones recommandées actuellement sont
données dans le tableau III.
 Allongement du temps de Quick - 1-1185

Tableau III. – Principales indications des antivitamines K (AVK) et zones thérapeutiques recommandées.

Indications Durée de traitement INR

Traitement des thromboses veineuses et embolies pulmonaires 3 à 6 mois minimum 2-3
Cible 2,5
Prévention des embolies systémiques 2-3
en cas de : Cible 2,5
- prothèse valvulaire tissulaire 3 mois après intervention
- fibrillation auriculaire Longue durée
- infarctus du myocarde compliqué Longue durée
- cardiopathie valvulaire Longue durée
Prothèses valvulaires mécaniques Longue durée 2,5-3,5*
Cible 3

* International normalized ratio (INR) à adapter en fonction du type de prothèse, de sa position, de la date d’implantation (3 à 4,5 pour certaines prothèses).

Marie-Hélène Horellou : Maître de conférences, praticien hospitalier.

Jacqueline Conard : Maître de conférences, praticien hospitalier.
Michel Samama : Professeur émérite.
Service d’hématologie biologique, hôpital Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 4, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : MH Horellou, J Conard, M Samama. Allongement du temps de Quick.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-1185, 2001, 3 p

Références

[1] Recommandations du groupe d’études sur l’hémostase et la thrombose [2] Zittoun R, Samama MM, Marie JP. Manuel d’hématologie. Paris : Doin, 1998
(GEHT). Stratégie du diagnostic biologique des maladies hémorragiques et throm-
botiques constitutionnelles ou acquises. Sang Thromb Vaiss 1993 ; 5 : 5-14

3
1-1170

1-1170

Allongement du temps
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

de saignement
MH Horellou, J Conard, M Samama

L e temps de saignement est le seul test d’hémostase réalisé in vivo, qui explore globalement l’hémostase
primaire, c’est-à-dire les interactions entre les plaquettes et la paroi vasculaire, via le facteur Willebrand et le
fibrinogène nécessaire à l’état de traces.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : temps de saignement, hémostase primaire, Willebrand, plaquettes.

■
Introduction
Le temps de saignement (TS) est le temps qui
s’écoule entre la création, au niveau cutané, d’une
brèche pariétale des petits vaisseaux du derme, et
l’arrêt du saignement ainsi provoqué. Le TS n’est plus
un examen prescrit à titre systématique lors d’un
‚ Technique de Duke
Il s’agit d’une incision au lobe de l’oreille. Elle est
largement utilisée mais ses limites sont importantes.
Elle manque de sensibilité et de reproductibilité. La
normale est de 2 à 4 minutes.
‚ Technique d’Ivy-incision horizontale
Cette technique, réalisée à l’avant-bras, a été bien
‚ Choix de la technique
La réalisation systématique du temps de
saignement n’est plus recommandée dans le bilan
d’hémostase préopératoire, mais il doit être réalisé
chez les patients ayant une histoire hémorragique.
Une méthode sensible (Ivy-incision) est actuellement
préférée.

bilan préopératoire, mais il doit être pratiqué chez
tout patient ayant une histoire hémorragique si la
numération de plaquettes est normale.
Pour pallier le défaut de reproductibilité du TS, la
nécessité de sa réalisation in vivo, au lit du patient,
un nouveau test d’exploration de l’hémostase
primaire, le platelet fonction analyser (PFA) 100TM a
été récemment proposé. Il mesure le temps
d’occlusion (TO) de l’orifice d’une membrane par le
sang total. Les premiers résultats d’évaluation du
PFA100TM dans l’exploration de l’hémostase sont
prometteurs, plus particulièrement pour le dépistage
de la prise d’aspirine et du déficit en facteur
Willebrand.
standardisée. L’incision est réalisée horizontalement,
sur la face antérieure de l’avant-bras après
désinfection, à l’aide d’un dispositif jetable (type
Simplatet). Une contre-pression de 40 mmHg est
appliquée au bras à l’aide d’un brassard à tension. La
normale est de 4 à 8 minutes. C’est la technique de
référence qui présente l’avantage d’être sensible et
standardisée. Néanmoins, elle laisse une petite
cicatrice. Enfin, son coût est plus élevé (dispositif
jetable).
‚ Autres techniques
D’autres techniques peuvent être réalisées,
notamment la technique d’Ivy-incision verticale, tout
à fait semblable mais dans le sens des microfibrilles,
■
Interprétation d’un allongement
du temps de saignement (fig 1)
L’interprétation nécessite de connaître la
technique utilisée et de prendre en compte le
contexte clinique ainsi qu’une éventuelle prise
médicamenteuse. La première cause d’allongement
acquis du TS est l’aspirine dont la prise, souvent
méconnue, doit être recherchée à l’interrogatoire.
Bien entendu, la prise de tout autre anti-
inflammatoire ou antiagrégant plaquettaire
(ticlopidine, clopidogrel) est également associée à un
allongement du TS. Le TS peut être allongé en cas
d’anémie profonde (Hb < 7 g/dL) ou lors de la prise
de bêtalactamines à fortes doses (fig 1).
Le TS doit être confronté à une numération

■
ce qui favorise la confluence des berges de l’incision plaquettaire concomitante.
Réalisation du temps et raccourcit la durée du saignement (normale : 2 à
de saignement et valeurs
normales 5 minutes). ‚ Numération de plaquettes diminuée
La technique d’Ivy-3 points : il ne s’agit plus d’une Précisons d’emblée que si le contexte clinique
Plusieurs techniques (tableau I) sont utilisées, mais incision mais de trois points de piqûre réalisés à suggère qu’un syndrome hémorragique est en
la technique d’Ivy-incision est considérée comme la l’aide d’une microlance. Le temps normal est rapport avec une thrombopénie (c’est-à-dire purpura
technique de référence. inférieur à 5 minutes. pétéchial et ecchymotique diffus, éventuellement
accompagné de saignement muqueux), il vaut
mieux d’abord réaliser une numération de
Tableau I. – Techniques du temps de saignement.
plaquettes. Si la thrombopénie est profonde
Méthodes Techniques Normales (inférieure à 50 G/L), le TS n’est souvent pas utile.
Néanmoins, il ne faut accepter de rattacher
Duke Incision de l’oreille avec un vaccinostyle de 2 à 4 minutes l’allongement du TS à une thrombopénie que si
Recueil de gouttes de sang toutes les - peu sensible celle-ci est franche (inférieure à 100 G/L). Mais il
30 secondes - peu reproductible n’existe pas de véritable corrélation entre la sévérité
- peu spécifique
de la thrombopénie et l’allongement du TS.
Ivy-incision Brassard gonflé à 40 mmHg de 4 à 8 minutes
Incision horizontale sur l’avant-bras - test plus sensible ‚ Numération de plaquettes augmentée
avec dispositif à usage unique
Les hyperplaquettoses secondaires (après
Recueil de gouttes de sang toutes les - meilleure reproductibilité
30 secondes splénectomie, saignements importants, au cours des
maladies inflammatoires, infectieuses ou cancers)

1
1-1170 - Allongement du temps de saignement

différentes situations (infection, grossesse,

1 Allongement du temps postopératoire). Le diagnostic peut alors être difficile
Temps de saignement allongé
de saignement (TS). AINS : et les patients doivent être étudiés à plusieurs
anti-inflammatoire non reprises. Une enquête familiale doit toujours
Artefact technique ? stéroïdien.
Médicaments (aspirine ?)
compléter le diagnostic. Le type du déficit en facteur
Anémie (hématocrite < 25 %) Willebrand est défini sur la réponse à la ristocétine,
l’étude de la répartition des multimères, et par la
biologie moléculaire (centres spécialisés).
Numération plaquettaire
Un syndrome hémorragique per- et postopéra-
toire au cours de la maladie de Willebrand peut être
Diminuée Normale Augmentée traité par des concentrés de facteurs VIII et
Willebrand. L’administration de desmopressine par
voie intraveineuse (Minirint) ou par instillation
Thrombopénies Willebrand Thrombopathies Syndromes
nasale (Octimt) multiplie par trois ou quatre les taux
Diagnostic étiologique Dosage Willebrand myéloprolifératifs
de base de facteurs VIII et Willebrand. La
desmopressine est utilisée lorsque le taux de
Tests fonctionnels plaquettaires
Willebrand est supérieur à 5 %, en dehors du
Willebrand de type IIB.
Anormaux Normaux
Thrombopathies
Thrombopathies acquises Allongement isolé du TS
Elles sont constitutionnelles ou beaucoup plus
Médicamenteuses
- AINS fréquemment acquises, secondaires à une prise
- Aspirine médicamenteuse ou à une pathologie. Clini-
- Ticlopidine, clopidogrel quement, nous retrouvons les caractéristiques d’un
- Antibiotique trouble de l’hémostase primaire avec des signes
Insuffisance rénale
Dysglobulinémie
hémorragiques essentiellement cutanéomuqueux.
Hémopathie La réponse aux différents agents agrégants
Thrombopathies constitutionnelles mesurée par les tests d’agrégométrie permet
d’orienter le diagnostic. Ces thrombopathies seront
ensuite caractérisées par l’analyse des glycopro-
sont faites de plaquettes de qualité normale qui La maladie atteint les deux sexes. La transmission téines de membrane, l’analyse biochimique du
n’allongent pas le temps de saignement. En est autosomale, le plus souvent dominante. C’est la contenu granulaire, l’étude du métabolisme des
revanche, les thrombocytoses primitives observées maladie hémorragique constitutionnelle la plus phospholipides et des prostaglandines. Ces
lors des syndromes myéloprolifératifs (thrombocy- fréquente. La maladie de Willebrand est caractérisée explorations sont réservées à des laboratoires
témie primitive, maladie de Vaquez, leucémie par des hémorragies muqueuses (épistaxis, spécialisés.
myéloïde chronique) s’accompagnent de gingivorragies, ménorragies) et cutanées
¶ Thrombopathies acquises
thrombopathies, sources d’accidents hémorragiques, (ecchymoses, saignements prolongés lors des
qui peuvent entraîner un allongement du TS. coupures). Il n’existe pas de purpura pétéchial à Médicamenteuses
l’exception des thrombopénies. Les ménorragies De nombreux médicaments inhibent les fonctions
‚ Temps de saignement allongé sont présentes chez 50 à 75 % des femmes. Elles se plaquettaires : l’acide acétylsalicylique (aspirine), en
et numération de plaquettes normale manifestent lors des premières règles. Les inhibant la cyclo-oxygénase plaquettaire. Cette
Lorsque le TS est allongé et que la numération de hémorragies muqueuses peuvent apparaître lors de inhibition est irréversible et peut perturber les
plaquettes est normale, deux diagnostics doivent la prise d’aspirine. explorations de l’hémostase primaire pendant 7 à
être évoqués : Le diagnostic biologique associe allongement du 10 jours. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
– un déficit en facteur Willebrand, souvent TS, allongement du TCA, déficit en facteur (AINS) ont une action analogue à celle de l’aspirine,
héréditaire ; Willebrand. L’allongement du TCA est parallèle à mais elle est rapidement réversible.
– une anomalie qualitative plaquettaire ou l’intensité du déficit en facteur VIII et dépend de la Thrombopathies acquises associées à d’autres
thrombopathie (à l’inverse, le plus souvent acquise). sensibilité du réactif au déficit en facteur VIII. Le TCA maladies
En conséquence, l’exploration comprend, à ce peut être modérément allongé ou même normal
Elles ont été décrites au cours des hémopathies
stade : (tableau II).
(syndromes myéloprolifératifs, dysglobulinémies,
– la mesure du facteur Willebrand et du fac- Le facteur Willebrand est mesuré par son activité
anémies réfractaires), au cours de l’insuffisance
teur VIII (facteur antihémophilique A) puisque cofacteur de la ristocétine (vWF Rcof) ou par
rénale et des cardiopathies congénitales.
l’association TS allongé-numération de plaquettes méthode immunologique (vWFAg). Il est compris
normale, temps de céphaline + activateur (TCA) entre 1 et 50 % (valeurs normales 50 à 150 %). Le ¶ Thrombopathies constitutionnelles
allongé par déficit en facteur VIII, est très évocatrice facteur Willebrand est une protéine de – Dystrophie thrombocytaire de Bernard et Soulier
de maladie de Willebrand ; l’inflammation et son taux augmente dans ou anomalie de l’adhésion des plaquettes : elle est
– l’étude de la morphologie et des fonctions
plaquettaires ; l’étude des fonctions plaquettaires Tableau II. – Diagnostic biologique de la maladie de Willebrand.
n’est disponible que dans des laboratoires
spécialisés. Tests Résultats

Maladie de Willebrand TS (Ivy) : 12 min TS allongé

3
Le facteur Willebrand a deux principales Plaquettes : 312 000/mm Numération plaquettes normale
fonctions : la première est de jouer un rôle dans TCA : 40/T 32 s TCA allongé
l’interaction des plaquettes avec la paroi vasculaire
lésée, et la deuxième d’assurer le transport et la Facteur VIII : 30 % Facteur VIII diminué
protection du facteur VIII (facteur antihémophili- Facteur Willebrand Facteur Willebrand diminué
que A). Le déficit en facteur Willebrand retentit d’une vWF Rcof : 35 %, vWF ag : 30 %
part sur l’hémostase primaire, d’autre part sur la
coagulation (allongement du TCA et déficit en VIII). TS : temps de saignement ; TCA : temps de céphaline + activateur.

2
 Allongement du temps de saignement - 1-1170

due à l’absence d’une glycoprotéine membranaire tendance à la désagrégation des plaquettes dont les Le système utilise une membrane de nitrocel-
(GPIb), récepteur du facteur Willebrand et nécessaire granules sont déficients. lulose biologiquement active recouverte de
à l’adhésion des plaquettes. collagène de type 1 et un autre agoniste

– Thrombasthénie de Glanzmann ou anomalie
de l’agrégation des plaquettes : elle est due à
l’absence du complexe glycoprotéique membranaire
IIb-IIIa, récepteur du fibrinogène et cofacteur
principal de l’agrégation plaquettaire ; l’agrégation
plaquettaire est toujours nulle, quel que soit son
inducteur ; les hémorragies à type d’hémorragies
digestives, d’épistaxis, sont souvent graves ;
différentes mutations sont identifiées par biologie
moléculaire.
– Anomalies de la sécrétion plaquettaire : plus
fréquentes que les deux précédentes, elles sont
responsables de syndromes hémorragiques plus
modérés (diminution des grains denses [maladie du
pool vide], des granules alpha [syndrome des
plaquettes grises]) ; elles sont caractérisées par une
■
Exploration des fonctions
plaquettaires par le PFA100 TM
Un test d’exploration rapide de l’hémostase
primaire réalisé in vivo est actuellement
disponible [1]. Le PFA100TM (Dade Behring) est un
nouvel automate qui permet d’évaluer la capacité
fonctionnelle des plaquettes, en sang citraté, sans
aucune préparation préalable de l’échantillon.
D’utilisation simple, le PFA100TM simule in vitro les
conditions rencontrées lors d’une brèche de la paroi
artériolaire. Dans le cadre de l’exploration de
troubles hémorragiques évoquant un trouble de
l’hémostase primaire au cours d’un interrogatoire
systématique, il est capable de détecter de manière
sensible les anomalies les plus fréquentes, la prise
d’aspirine et un déficit en facteur Willebrand.
plaquettaire, soit l’adénosine diphosphate (ADP), soit
l’épinéphrine. Cette membrane possède un orifice
central au travers duquel le sang s’écoule dans des
conditions de flux contrôlé. Le système mesure le
TO, temps nécessaire à l’écoulement du sang
correspondant à la formation du clou plaquettaire
au niveau de l’orifice de la membrane.
Les études ont montré une bonne sensibilité du
PFA100TM pour le dépistage de la maladie de
Willebrand (allongement du TO avec les cartouches
ADP et épinéphrine) et le dépistage des patients
ayant ingéré de l’aspirine (allongement du TO avec
la cartouche épinéphrine). En revanche, une
mauvaise sensibilité du PFA100TM à la prise de
ticlopidine et de clopidogrel a été rapportée. Sa
sensibilité aux autres AINS que l’aspirine et aux
anti-IIb/IIIa n’a pas encore été étudiée.

Marie-Hélène Horellou : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.

Jacqueline Conard : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
Michel Samama : Professeur émérite.
Service d’hématologie biologique, hôpital Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 4, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Horellou MH, Conard J et Samama M. Allongement du temps de saignement.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-1170, 2001, 3 p

Références

[1] Lasne D, Aiach M. Exploration des fonctions plaquettaires par le PFA100TM : [3] Zittoun R, Samama MM, Marie JP. Manuel d’hématologie. Paris : Doin, 1998
performances et limites. Sang Thromb Vaiss 2000 ; 12 : 97-103

[2] Recommandations du groupe d’études sur l’hémostase et la thrombose

(GEHT). Stratégie du diagnostic biologique des maladies hémorragiques et throm-
botiques constitutionnelles ou acquises. Sang Thromb Vaiss 1993 ; 5 : 5-14

3
1-1187

1-1187
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Allongement du temps de thrombine

MH Horellou, J Conard, M Samama

L e temps de thrombine explore les deux premières étapes de la fibrinoformation (action protéolytique de la
thrombine et polymérisation), mais il est indépendant du facteur XIII. Ce test est rarement demandé isolément
en préopératoire ou dans l’évaluation d’un syndrome hémorragique. Il est toujours précédé de la réalisation d’un
temps de Quick et d’un temps de céphaline + activateur.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : fibrinoformation, fibrinogène, coagulopathie de consommation.

■
Introduction

Comme nous l’avons vu précédemment (cf

Diagnostic d'un allongement du temps de thrombine 1 Diagnostic d’un allon-
gement du temps de
thrombine.

Temps de reptilase
fascicules I-1185 « Allongement du temps de Quick »
et I-1175 « Allongement du temps de céphaline +
activateur »), ce test est la première étape de la Allongé Normal : malade traité par héparine
démarche diagnostique d’un allongement de ces
deux tests : il permet d’éliminer une anomalie de la
Dosage du fibrinogène
fibrinoformation lorsque le temps de Quick est
allongé, et la présence d’antithrombine (héparine) Normal
lorsque le temps de céphaline + activateur (TCA) est Inhibiteur de la fibrinoformation
allongé. Augmenté
Hyperfibrinogénémie
Le temps de thrombine est sensible aux Diminué
héparines, à l’hirudine et aux inhibiteurs de synthèse
antithrombinique.

• D-dimères normaux : synthèse anormale

■
Réalisation et valeurs normales
Le temps de thrombine est le temps de
coagulation d’un plasma en présence de thrombine.
Le temps normal est voisin de 20 secondes.
L’examen est anormal si le temps du malade
dépasse celui du témoin de plus de 3 secondes.
- Hypofibrinogénémie
- Afibrinogénémie
- Dysfibrinogénémie
• D-dimères augmentés : défibrinations
- Coagulopathie de consommation
- Fibrinolyse
‚ Temps de reptilase produits de dégradation de la fibrine (D-dimères)
sont normaux dans les anomalies de synthèse et
Il est insensible à l’héparine. Lorsque le plasma à
augmentés dans les destructions excessives.
tester contient de l’héparine, le temps de thrombine
est allongé, alors que le temps de reptilase est
Anomalies de synthèse du fibrinogène

■
normal. L’association temps de thrombine
Interprétation d’un allongement allongé-temps de reptilase allongé est observée en Elles peuvent être quantitatives (hypo-,
du temps de thrombine (fig 1) présence d’anomalies quantitatives ou qualitatives hyperfibrinogénémies) ou qualitatives (dysfibrinogé-
du fibrinogène, d’inhibiteur de la fibrinoformation. némies) : le temps de thrombine dépend du
Le temps de thrombine dépend du fibrinogène. Il fibrinogène. Il est allongé lorsque celui-ci est inférieur
est également allongé par la présence d’un ‚ Anomalies du fibrinogène à 1 g/L ou supérieur à 6 g/L.
inhibiteur de la thrombine (anticoagulant circulant, Elles peuvent être secondaires à une anomalie de Dans le déficit quantitatif isolé en fibrinogène (a-
taux élevés de D-dimères) et notamment de synthèse ou à une destruction excessive ou hypofibrinogénémie), les manifestations
l’héparine ou de l’hirudine. (coagulopathie de consommation, fibrinolyse). Les hémorragiques et le retentissement sur le temps de

1
1-1187 - Allongement du temps de thrombine

Quick et le TCA sont fonction de la sévérité du déficit.

Dans l’afibrinogénémie, affection grave mais
exceptionnelle, tous ces tests sont incoagulables.
Le déficit isolé en fibrinogène peut être qualitatif
(dysfibrinogénémie), constitutionnel ou acquis
(atteintes hépatiques, hépatome). Les dysfibrinogé-
némies se caractérisent par un allongement du
temps de Quick, du temps de thrombine, un
fibrinogène diminué par les techniques de
coagulation et normal par les méthodes
immunologiques. Elles sont le plus souvent
asymptomatiques.
Consommation ou destruction exagérée
du fibrinogène (défibrination)
Les défibrinations sont rarement rattachées à une
fibrinolyse primitive. La coagulopathie de
consommation ou coagulation intravasculaire
disséminée (CIVD) est de loin la cause la plus
fréquente.
¶ Coagulopathies de consommation
Ce syndrome, dû à une hyperactivation de la
coagulation, est observé dans différentes situations
pathologiques, chirurgicales, obstétricales ou
médicales : les causes médicales les plus fréquentes
sont les chocs, certains cancers et leucémies.
Les accidents hémorragiques observés dans les
formes graves de CIVD résultent de la consom-
mation des plaquettes et différents facteurs
plasmatiques nécessaires à la coagulation. La CIVD
peut s’accompagner à la fois d’accidents
thromboemboliques et hémorragiques. Les
complications hémorragiques peuvent être
majorées par l’activation de la fibrinolyse
réactionnelle à l’activation de la coagulation.
Le diagnostic repose sur l’existence d’une
thrombopénie, d’une diminution du taux de
fibrinogène et des autres facteurs de coagulation,
Causes des coagulopathies de consommation
✔ Infections : infections graves, notamment septicémie à germes à Gram négatif, à
méningocoque, pneumocoque, paludisme à Plasmodium falciparum.
✔ Cancers étendus ou métastatiques : cancer de la prostate, adénocarcinome
(pancréas, côlon), leucémie aiguë, notamment à promyélocytes.
✔ Causes chirurgicales : chirurgie hépatobiliaire, thoracique, vasculaire étendue,
intervention sur l’utérus et la prostate.
✔ Causes obstétricales : hématome rétroplacentaire, toxémie gravidique, rétention
d’œuf mort, embolie de liquide amniotique, placenta praevia.
✔ Réactions d’hypersensibilité : choc anaphylactique, accidents transfusionnels par
incompatibilité.
✔ Causes médicales diverses : cirrhose du foie, morsure de serpent, hémangiome
géant.
consommés au cours du processus de coagulation, normaux (supérieurs à 3 heures) ou peu raccourcis
anomalies associées à la présence de complexes dans la CIVD. Les antifibrinolytiques peuvent être
solubles et d’une augmentation des produits de utilisés.
dégradation de la fibrine (D-dimères).
Le traitement de la cause, lorsqu’il est possible, est
‚ Inhibiteurs de la fibrinoformation
le plus efficace. Le traitement substitutif (plasma frais
congelé, apports de concentrés de plaquettes et de Les antithrombines et antipolymérases ont une
fibrinogène) s’impose dans les défibrinations action dirigée contre la thrombine et/ou la
sévères. L’héparinothérapie est rarement utilisée polymérisation des monomères de fibrine. Ces
dans les défibrinations aiguës en milieu chirurgical
inhibiteurs s’observent en particulier :
ou obstétrical. En milieu médical, elle peut être utile
dans les septicémies, certaines hémopathies, en – dans les affections hépatobiliaires et les
particulier les leucémies à promyélocytes, dans les cirrhoses du foie ;
cancers métastatiques. – dans les dysprotéinémies : maladie de Kahler,
¶ Fibrinolyse primitive maladie de Waldenström ;
La fibrinolyse primitive implique la quantité
– des taux élevés de produits de dégradation du
excessive d’activateurs du plasminogène. Le
fibrinogène et de la fibrine inhibent la polyméri-
plasminogène est transformé en plasmine
sation du fibrinogène.
responsable de la lyse, des caillots d’hémostase et du
fibrinogène circulant. Ces activateurs sont surtout Le temps de thrombine est allongé, non corrigé
tissulaires et se trouvent dans l’utérus, la prostate et par le témoin. Ces inhibiteurs ne s’accompagnent
les poumons. Les temps de lyse (test de von Kaulla) pas de tendance hémorragique franche et ne
sont très courts (inférieurs à 1 heure) alors qu’ils sont nécessitent pas de thérapeutique spécifique.

Marie-Hélène Horellou : Maître de conférences, praticien hospitalier.

Jacqueline Conard : Praticien hospitalier.
Michel Samama : Professeur émérite.
Service d’hématologie biologique, hôpital Hôtel-Dieu,1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 4, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : MH Horellou, J Conard et M Samama. Allongement du temps de thrombine.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-1187, 2001, 2 p

Références

[1] Recommandations du groupe d’études sur l’hémostase et la thrombose [2] Zittoun R, Samama MM, Marie JP. Manuel d’hématologie. Paris : Doin, 1998
(GEHT). Stratégie du diagnostic biologique des maladies hémorragiques et throm-
botiques constitutionnelles ou acquises. Sang Thromb Vaiss 1993 ; 5 : 5-14

2
 ¶ 1-1194

Anémie hémolytique
F. Lefrère, O. Hermine

Le diagnostic biologique d’anémie hémolytique est simple et stéréotypé. En revanche, les démarches vis-
à-vis du diagnostic étiologique et des traitements relèvent du spécialiste.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Anémie hémolytique ; Haptoglobine ; Bilirubine ; Test de Coombs ; Schizocytes ;

Hémoglobinopathie

Plan surcroît d’activité. La seule anomalie alors visible sur l’hémo-

gramme est la macrocytose (en raison de l’hyper-réticulocytose).
¶ Définition 1 Le diagnostic est alors confirmé par :
• une hyper-réticulocytose ;
¶ Diagnostic 1
• une hyperbilirubinémie (non conjugée) ;
Piège : hémolyses compensées 1
• un taux d’haptoglobine effondré.
¶ Conduite à tenir 1
Évaluer la gravité et le degré d’urgence 2
Réaliser un bilan étiologique minimal 2
■ Conduite à tenir
Le diagnostic étiologique et la prise en charge thérapeutique
■ Définition des anémies hémolytiques (Tableau 1) sont souvent complexes.
Un avis spécialisé est le plus souvent nécessaire.
Une hyperhémolyse consiste en une destruction exagérée des
hématies normalement produites, dont la durée de vie se trouve Le médecin généraliste doit :
ainsi raccourcie (inférieure à 120 j, le plus souvent à moins de 30 j). • évaluer la gravité et le degré d’urgence ;
• réaliser un bilan étiologique minimal ;
• adresser le patient en consultation spécialisée.
■ Diagnostic
Le diagnostic peut être évoqué cliniquement par l’association
d’une anémie et d’un ictère (plus ou moins une splénomégalie). Tableau 1.
Biologiquement, on retrouve une anémie : Classification des anémies hémolytiques.
• normochrome ; Corpusculaires : en général constitutionnelles (héréditaires)
• normocytaire ou discrètement macrocytaire (en raison de Anomalies de la membrane
l’hyper-réticulocytose) ; - sphérocytose héréditaire
• régénérative avec un taux de réticulocytes > 100 000/mm3
- plus rares : elliptocytose héréditaire, acanthocytose héréditaire, stoma-
(> 100 × 109/l) ; tocytose héréditaire
• une hyperbilirubinémie à prédominance non conjuguée ;
Hémoglobinopathies
• un taux d’haptoglobine effondré ;
• dans les anémies hémolytiques auto-immunes, l’hyper- - thalassémie : anomalie quantitative de synthèse d’une chaîne de globine
réticulocytose peut manquer, car les réticulocytes peuvent - hémoglobinose : anomalie qualitative de synthèse (mutation rempla-
également être la cible des autoanticorps. çant un acide animé de la globine par un autre) : drépanocytose (ou hé-
moglobinose S), hémoglobinoses C, D, E
Anomalies enzymatiques : déficit en G-6-PD, en pyruvate-kinase

“ Point fort
Extracorpusculaires : en général acquises
D’origine immunologique (test de Coombs positif)
- anémie hémolytique auto-immune
Valeurs normales : - anémie hémolytique immunoallergique : origine médicamenteuse
• haptoglobine = 0,5-1,5 g/l ; - anémie hémolytique allo-immune post-transfusionnelle
• bilirubine totale < 17 µmol/l. D’origine non immunologique
- anémie hémolytique mécanique : présence de schizocytes
- anémie hémolytique infectieuse
Piège : hémolyses compensées - anémie hémolytique toxique
À part : hémoglobinurie paroxystique nocturne (anémie hémolyti-
Il peut exister des hyperhémolyses sans anémie dans les
que corpusculaire et acquise)
situations où la moelle osseuse compense les pertes grâce à un

Traité de Médecine Akos 1

1-1194 ¶ Anémie hémolytique

Figure 1. Arbre décisionnel. Bilan étiologi-

que normal. TCD : test de Coombs direct.
Anémie hémolytique
(hors contexte aigu)

TCD positif TCD négatif TCD négatif

+ +
Frottis sanguin Frottis sanguin
normal anormal

Avis spécialisé Avis spécialisé : - Microangiopathie

Examen immuno- - hémoglobinurie (schizocytes)
hématologique : paroxystique nocturne - Valves mécaniques
- hémopathie lymphoïde - maladie héréditaire (schizocytes)
maligne du globule rouge - Maladie héréditaire
- lupus du globule rouge
- maladie des agglutines - Saturnisme
froides
- Aldomet®
- immunoallergique
- pneumopathie à mycoplasme
- idiopathique

Évaluer la gravité et le degré d’urgence

Le médecin doit trier les causes urgentes : début brutal,
anémie profonde, accès palustre (contexte géographique, retour
d’un pays d’endémie, fièvre), état septique.
“ Point important
Liste (non exhaustive) de médicaments incriminés
Réaliser un bilan étiologique minimal (Fig. 1) pour les anémies hémolytiques immunoaller-
• Contexte infectieux, séjour en pays d’endémie palustre : giques
hémocultures et goutte épaisse sont à réaliser au plus vite (en Ampicilline
milieu hospitalier). Céphalosporine
• Rechercher des antécédents personnels et familiaux d’hémo- Dupyrone
lyse orientant vers une origine congénitale, préciser l’origine Tétracycline
ethnique : drépanocytose chez le sujet noir, maladie de Érythromycine
Minkowski-Chauffard chez le Caucasien, déficit en glucose-6-
Ticarcilline
phosphate déshydrogénase (G-6-PD) (anémie hémolytique
enzymoprive), etc. Mynopyrine
• Rechercher une prise médicamenteuse ou toxique imputable. Glafénine
• Réaliser un test de Coombs qui, positif, signe la responsabilité Quinine
d’anticorps à l’origine de l’hémolyse (le plus souvent auto- Diclofénac
immune, ou immunoallergique). Rifampicine
• Faire pratiquer un frottis sanguin à la recherche de schizocy- Ajmaline
tes (témoignage d’une hémolyse mécanique).
.

“ Point fort Pour en savoir plus

Lévy JP, Varet B, Clauvel JP, Lefrère F, Bezeaud A, Guillain MC.
Hématologie. Abrégés. Paris: Masson; 2008.
En l’absence de cause évidente, deux examens Breton-Gorius J, Reyes F, Rochant H, Rosa J, Vernant JP. L’hématologie de
s’imposent : Bernard Dreyfus. Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 1992.
• test de Coombs ; Lefrère F. Hématologie et transfusion. Paris: Estem; 2006.
• frottis sanguin. Varet B. Le livre de l’interne. Paris: Médecine-Sciences Flammarion;
2007.

F. Lefrère, Praticien hospitalier (francois.lefrere@nck.aphp.fr).

O. Hermine, Professeur des Universités.
Service d’hématologie adulte, Hôpital Necker-Enfants Malades, 149-161, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lefrère F., Hermine O. Anémie hémolytique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos,
1-1194, 2008.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

2 Traité de Médecine Akos

 ¶ 1-1190

Anémie macrocytaire
F. Lefrère, O. Hermine

Les anémies macrocytaires constituent un problème fréquent en consultation. Si leur identification ne

pose pas de problème véritable, l’important pour le médecin généraliste est de distinguer selon le contexte
clinique et biologique, les formes nécessitant un avis spécialisé et la réalisation éventuelle d’un
myélogramme à visée diagnostique.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Anémie ; Macrocytose ; Myélogramme ; Réticulocyte ; Vitamine B12 ; Myélodysplasie

Plan cependant une carence vitaminique peut parfaitement s’associer

à une myélodysplasie, cette dernière passe ainsi inaperçue. La
¶ Définition 1 règle est donc de ne pratiquer ces dosages qu’après la réalisation
d’un myélogramme (qui objective l’existence d’une mégaloblas-
¶ Bilan étiologique 1 tose isolée), et non pas le contraire.
Cause périphérique 1 En dehors d’un contexte évident comme alcoolisme (avec un
Cause centrale 1
volume globulaire moyen [VGM] < 110 µm3), hypothyroïdie
¶ Macrocytose isolée 2 (thyroid stimulating hormone [TSH] élevée, avec un VGM
< 110 µm3), il faut adresser le patient en consultation spécialisée
pour la réalisation d’un myélogramme qui précise trois grands
axes diagnostiques.
■ Définition [1-4]

C’est une anémie associée à une macrocytose : volume
globulaire moyen (VGM) supérieur à 100 µm3.
■ Bilan étiologique
En premier lieu, le taux de réticulocytes permet de distinguer
les origines périphériques (sanguines) régénératives des causes
centrales (médullaires) arégénératives.
Cause périphérique
Un taux de réticulocytes franchement supérieur à 100 000/mm3
(100 × 109/l) oriente vers une cause périphérique, trois diagnostics
sont à envisager :
• une anémie hémolytique (baisse du taux d’haptoglobine,
ictère à bilirubine non conjuguée) ;
• un saignement aigu quelques jours auparavant ;
• une anémie d’origine centrale en cours de guérison.
Cause centrale
Un taux de réticulocytes inférieur à 100 000/mm3 (100 × 109/l)
oriente vers une cause centrale.
Il est souvent tentant de réaliser d’emblée un dosage des
folates et vitamines B 12 devant une anémie macrocytaire
arégénérative (négligeant ainsi la pratique d’un myélogramme),
Anémie mégaloblastique
Elle est liée à une carence vitaminique, les dosages sériques
des folates et vitamines B12 s’imposent à la recherche d’une
carence. Le VGM est souvent très élevé (supérieur à 120 ou
130 µm 3 ). Il est fréquent d’observer également une baisse
modérée des plaquettes et des polynucléaires neutrophiles. Il
existe également fréquemment des signes d’hémolyse, résultant
d’un avortement cellulaire intramédullaire : taux élevé de
bilirubine non conjuguée, haptoglobine basse (à ne pas confon-
dre avec une hémolyse périphérique).
Le diagnostic étiologique constitue alors une étape ultérieure
importante.
Carence en vitamines B12 (VGM > 110 µm3)
• Maladie de Biermer la plus fréquente cause de carence,
vitiligo, rares troubles neurologiques, glossite, gastralgie,
tubage gastrique : achlorhydrie pentagastrinorésistante,
anticorps anti-facteur intrinsèque diminué et fibroscopie
gastrique à la recherche d’une tumeur associée.
• Gastrectomie.
• Résection de l’iléon terminal.
• Malabsorption globale.
• Végétarien strict (rare).
Carence en folates
• Femmes multipares.
• Malabsorption ou résection digestive haute.
• Médicaments antifoliques (cf. encadré).

Traité de Médecine Akos 1

1-1190 ¶ Anémie macrocytaire

Tableau 1.
Traitements des carences en folates et en vitamine B12.
Carence vitaminique Traitement
Carence en folates Acide folique (Speciafoldine®) : per os : 1 comprimé/j pendant 2 à 3 mois
Acide folinique (Lederfoline®) : injectable réservé aux grandes malabsorptions
Carence en vitamine B12 Hydroxocobalamine : 1 000 µg / semaine / 6 semaines en intramusculaire), puis une injection tous les 3 mois à vie

Anémie macrocytaire
arégénérative

TSH normal Alcoolisme Hypothyroïdie

Alcoolisme = 0 (VGM < 110 µm3) (VGM < 110 µm3)

Hémopathies malignes Leucémie aiguë

Myélome

– Consultation
spécialisée Dysérythropoïèse (anémie réfractaire,
– Myélogramme alias myélodysplasie)

Mégaloblastose

Dosage folates
et vitamine B12

Figure 1. Démarche diagnostique. VGM : volume globulaire moyen ; TSH : thyroid stimulating hormone.

• Dénutrition, carence d’apport, alcoolisme.

• Le traitement des anémies mégaloblastiques est avant tout
■ Macrocytose isolée
symptomatique (Tableau 1). Elle se définit par un VGM supérieur à 100 µm3 sans anoma-
lie associée sur l’hémogramme (notamment sans anémie) sur
Myélodysplasie
plusieurs examens successifs.
Une macrocytose isolée n’impose pas systématiquement la
pratique d’un myélogramme.

“ Points importants
Une macrocytose isolée pose un problème étiologique non
urgent.
En premier lieu, on doit évoquer :
On recherche une prise médicamenteuse à l’origine d’une • une hyperréticulocytose dans le cadre d’une hyperhémolyse
compensée (rechercher un ictère, une hyperbilirubinémie non
macrocytose toxique :
conjuguée, une chute du taux d’haptoglobine) ;
• agents antinéoplasiques +++ (contexte évident) ;
• l’alcoolisme : contexte, interrogatoire, examen clinique,
• certains diurétiques ; dosage des c-glutamyl transférases (c-GT), des triglycérides.
• méthotrexate ; Il faut écarter une erreur technique avec une fausse macrocy-
• hydroxyurée ; tose liée aux grandes hypergammaglobulinémies, à des anticorps
• barbiturique ; antiglobules rouges à l’origine d’une agglutination des hématies
• sulfamide ; non repérées par les comptages automatiques (à vérifier sur un
• hydantoïne ; frottis sanguin et par un test de Coombs).
• méthotrexate ; Il faut rechercher une carence en folates et/ou vitamines B12
• azidothymidine (AZT) ; car la macrocytose peut précéder de peu l’apparition d’une
• didéoxy-inosine (DDI). anémie. Une consultation spécialisée est nécessaire pour un
complément de bilan.
En l’absence des causes précédentes, la macrocytose peut révéler
une myélodysplasie latente (anémie réfractaire). Un myélogramme
Cette anémie réfractaire a un VGM le plus souvent modéré n’est cependant pas nécessaire car son résultat ne déboucherait sur
(< 110 µm3). Une neutropénie et/ou une thrombopénie peuvent aucune conséquence pratique thérapeutique. En revanche, un avis
s’y associer. spécialisé et des numérations régulières s’imposent.
On peut évoquer chez le sujet jeune, en l’absence de cause
Hémopathie maligne retrouvée, le diagnostic de macrocytose congénitale familiale. Le
Elle affecte la moelle osseuse (leucémie aiguë, myélome, etc.). diagnostic est facile si les hémogrammes pratiqués dans la
La démarche diagnostique est synthétisée dans la Figure 1. famille retrouvent l’anomalie.

2 Traité de Médecine Akos

 Anémie macrocytaire ¶ 1-1190

■ Références
.

En bref :
• nouvelles vérifications du VGM ;
• enquête « énolique » ; [1] Lévy JP, Varet B, Clauvel JP, Lefrère F, Bezeaud A, Guillain MC.
• prise médicamenteuse ; Hématologie. Paris: Masson; 2008.
[2] Breton-Gorius J, Reyes F, Rochant H, Rosa J, Vernant JP.
• taux de réticulocytes ;
L’hématologie de Bernard Dreyfus. Paris: Médecine-Sciences
• dosage des taux de folates et vitamine B12 ; Flammarion; 1992.
• plus ou moins avis spécialisé. [3] Lefrère F. Hématologie et transfusion. Paris: Estem; 2006.
Nous mettons à part : la macrocytose physiologique du [4] Varet B. Le livre de l’interne. Paris: Médecine-Sciences Flammarion;
nouveau-né. 2007.

F. Lefrère, Praticien hospitalier (francois.lefrere@nck.aphp.fr).

O. Hermine, Professeur des Universités.
Service d’hématologie adulte, Hôpital Necker, 149-161, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lefrère F., Hermine O. Anémie macrocytaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos,
1-1190, 2009.

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Traité de Médecine Akos 3

 ¶ 1-1192

Anémie microcytaire
F. Lefrère, O. Hermine

Les mécanismes des anémies microcytaires sont en règle générale faciles à diagnostiquer avec l’aide d’un
bilan martial et des marqueurs d’inflammation. Le recours à un avis spécialisé ne doit concerner qu’un
minimum de situations plus complexes. Le bilan étiologique doit être mené avec rigueur car le traitement
causal doit être associé au traitement symptomatique.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Anémie ; Microcytose ; Bilan martial ; Transferrine ; Syndrome inflammatoire ; Thalassémie

■ Orientation diagnostique
Plan
Le dosage du fer sérique précise deux grandes orientations.
¶ Définition 1 Le calcul du taux de réticulocytes est inutile au diagnostic
Normes 1 étiologique d’une anémie microcytaire. L’élément indispensable
¶ Orientation diagnostique 1 est le dosage du fer sérique.
Anémie microcytaire hyposidérémique (fer sérique bas) 1
Anémie microcytaire normosidérémique (fer sérique normal ou
élevé) 2
Anémie microcytaire hyposidérémique
Association carence martiale et syndrome inflammatoire 3 (fer sérique bas)
Il existe deux contextes étiologiques discriminés par le bilan
martial et les marqueurs d’inflammation.

Syndrome inflammatoire
■ Définition [1-4]

Le mécanisme est celui d’une séquestration du fer destiné à

L’anémie se définit par un taux d’hémoglobine inférieur
à 13 g/dl chez l’homme et inférieur à 11,5 g/dl chez la femme.
La microcytose se définit par un volume globulaire moyen
(VGM) inférieur ou égal à 80 µm3.
L’hypochromie se définit par une baisse de la concentration
corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) inférieure à
32 %, elle a la même signification que la microcytose, mais elle
constitue un signe plus tardif, car elle traduit un trouble plus
profond.
L’anémie microcytaire (Fig. 1) traduit toujours un trouble de
synthèse de l’hémoglobine, il peut s’agir d’un défaut d’apport
en fer nécessaire à la synthèse de l’hème, ou d’un défaut de
synthèse de la globine.
Normes
VGM : 80-100 µm3.
Fer sérique : 12,5-25 µmol/l chez l’homme, 10-25 µmol/l chez
la femme.
Capacité totale de saturation de la sidérophiline (CTSS) :
50-70 µmol/l.
Coefficient de saturation (CS) : 30-40 %.
Ferritinémie : 20-200 µg/l.
l’érythropoïèse. L’anémie engendrée a, dans un premier temps,
un profil normocytaire, si l’inflammation se prolonge (plusieurs
semaines), une microcytose peut apparaître (néoplasies, mala-
dies rhumatismales, maladies infectieuses chroniques...).
Le diagnostic repose sur :
• un syndrome ou un contexte inflammatoire clinique ;
• une anémie normo-/microcytaire ;
• un taux de fer sérique abaissé ;
• une CTSS normale ou basse (car les réserves en fer dans
l’organisme sont globalement normales, mais détournées) ;
• un taux de ferritine souvent élevé (car la ferritine est une
protéine dont le taux s’élève en cas d’inflammation) ;
• une élévation de la vitesse de sédimentation (VS), du taux de
protéine C réactive (CRP), du taux de fibrinogène, une
hyperalpha-2-globulinémie ; une polynucléose neutrophile et
une thrombocytose sont possibles.
Le problème essentiel est celui du diagnostic étiologique.
Carence martiale
Le diagnostic repose sur un taux de fer sérique bas, une CTSS
augmentée, car les réserves en fer sont abaissées, un coefficient
de saturation abaissé, et un taux de ferritine abaissé (non
indispensable pour l’interprétation).

Traité de Médecine Akos 1

1-1192 ¶ Anémie microcytaire

Anémie microcytaire (VGM < 80 µm3)

et/ou hypochrome (CCMH < 32 %)

Fer sérique

< 12,5 µmol/l (hommes) ≥ 12,5 µmol/l (hommes)

< 10 µmol/l (femmes) ≥ 10 µmol/l (femmes)

CTSS CTSS normale ou À recontrôler

Ferritine Ferritine ou normale (fréquente hémolyse
VS normale VS , fibrine , in vitro)
hyperalpha-2-globulinémie

Électrophorèse
Anémie par Anémie de l'hémoglobine
carence martiale inflammatoire

Anormale
Exploration Exploration Bilan Syndrome thalassémique Normale
gynécologique digestive étiologique Avis spécialisé

Si négative
Hb < 11 g/dl Hb > 11 g/dl
Anémie sidéroblastique α-thalassémie
Avis spécialisé hétérozygote

Figure 1. Arbre décisionnel. Anémie microcytaire. VGM : volume globulaire moyen ; CCMH : concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine ;
CTSS : capacité totale de saturation de la sidérophiline ; VS : vitesse de sédimentation ; Hb : hémoglobine.

Toute anémie par carence martiale impose un bilan étiologique. Il
faut rechercher un saignement chronique :
• notion de règles abondantes et/ou durables (cause principale
chez la femme jeune), présence de caillots ;
• grossesses répétées et rapprochées ;
• rectorragies, méléna, douleurs épigastriques, etc. ;
• épistaxis à répétition, hématuries chroniques (plus rares) ;
• prises médicamenteuses suscitant des ulcères gastriques
(aspirine, anti-inflammatoires, etc.).
Il s’agit, le plus souvent, d’une perte exagérée en fer, et plus
rarement d’un défaut d’absorption.
Chez une femme aux règles anormalement abondantes, il
convient de pratiquer un bilan gynécologique.
Chez un homme, ou chez une femme normalement réglée,
on pratique un bilan endoscopique digestif (même en l’absence
de point d’appel) avec fibroscopie gastrique plus biopsie
duodénale à la recherche de lésions à l’origine d’une malab-
sorption ainsi qu’une recherche d’Helicobacter pylori, infection
gastrique susceptible de déclencher des carences en fer. Il faut
réaliser une coloscopie totale si l’examen précédent est normal.
Un examen de l’intestin grêle par absorption d’une vidéocapsule
peut être discuté si le bilan endoscopique est normal (cet
examen tend à remplacer le classique transit du grêle).
Les carences d’apport alimentaire en fer sont exceptionnelles,
sauf chez le nourrisson, dont le régime en fer peut être
insuffisant.
Les carences martiales d’autres origines sont très rares :
épistaxis chroniques (maladie de Rendu-Osler), hématurie
chronique, prises de sang répétées, syndrome de Lasthénie de
Ferjol (hémorragies provoquées et dissimulées par le patient),
hémolyse chronique intravasculaire, etc.
Traitement de la carence martiale
• Étiologique : 100 à 200 mg de fer métal per os par jour
pendant 4 mois.
• Prévenir les patients : selles noires, troubles digestifs.
• Numération formule sanguine et bilan martial à la fin du
traitement (inutile auparavant).
• 1 mois de plus de traitement si les réserves (ferritine) sont
insuffisamment rechargées.
• Préférer, si la tolérance le permet, des sels de fer d’absorption
immédiate (Fumafer ® , Fero-Grad ® ...) plutôt que ceux à
délitement retardé (Tardyferon®) efficaces bien moins rapide-
ment.
• Réserver le fer injectable aux malabsorptions ou aux intolé-
rances digestives majeures.
Anémie microcytaire normosidérémique
(fer sérique normal ou élevé)
Ce type d’anémie se rencontre rarement.
Attention aux fréquentes erreurs cependant : il faut contrôler
le dosage du fer sérique. Si le dosage est confirmé, un avis
spécialisé est recommandé.
Elles sont le plus souvent liées à un syndrome thalassémique
(hémoglobinopathie congénitale) : il faut se renseigner sur
l’existence de numérations antérieures, où les anomalies
devaient être déjà présentes, faute de quoi l’hypothèse diagnos-
tique doit être remise en question ; préciser l’ethnie, les
antécédents familiaux ; le seul examen à pratiquer est une
électrophorèse de l’hémoglobine, à n’effectuer que si le bilan
martial est normal, car une carence en fer peut rendre délicate
l’interprétation d’une électrophorèse de l’hémoglobine.
Plus rares encore, les anémies sidéroblastiques (congénitales),
qui relèvent d’emblée d’une consultation spécialisée.

2 Traité de Médecine Akos

 Anémie microcytaire ¶ 1-1192

à des stigmates d’inflammation (VS accélérée, hyperalpha-2-

“ Point important globulinémie, hyperfibrinogénémie), permet de poser le

diagnostic.
Un avis spécialisé est nécessaire en cas :
Microcytose sans anémie : même démarche • d’anémie microcytaire ferriprive avec bilans gynécologique et
diagnostique. digestif normaux ;
• d’anémie microcytaire avec fer sérique normal ou élevé si
l’électrophorèse de l’hémoglobine est normale.

Association carence martiale et syndrome .

inflammatoire
■ Références
Cette association doit faire évoquer un cancer digestif.
[1] Lévy JP, Varet B, Clauvel JP, Lefrère F, Bezeaud A, Guillain MC.
Le diagnostic est parfois difficile, le taux de fer sérique est le
Hématologie. Paris: Masson; 2008.
plus souvent bas, la transferrine peut être diminuée, normale,
[2] Breton-Gorius J, Reyes F, Rochant H, Rosa J, Vernant JP.
parfois élevée si la carence est importante.
L’hématologie de Bernard Dreyfus. Paris: Médecine-Sciences
La ferritine a un taux variable : augmenté par l’inflammation, Flammarion; 1992.
abaissé par la carence martiale. [3] Lefrère F. Hématologie et transfusion. Paris: Estem; 2006.
L’élément le plus discriminatif est la saturation de la transfer- [4] Varet B. Le livre de l’interne. Paris: Médecine-Sciences Flammarion;
rine (sidérophiline) qui, si elle est inférieure à 10 % et associée 2007.

F. Lefrère, Praticien hospitalier (francois.lefrere@nck.aphp.fr).

O. Hermine, Professeur des Universités.
Service d’hématologie adulte, Hôpital Necker, 149-161, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lefrère F., Hermine O. Anémie microcytaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos,
1-1192, 2009.

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Traité de Médecine Akos 3

1-1196
Anomalie héréditaire
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
de la coagulation prédisposant
aux thromboses
L a thrombophilie est définie par une prédisposition acquise ou constitutionnelle, génétiquement déterminée
aux thromboses. Depuis la description du déficit familial en antithrombine décrit en 1965, de nombreux
facteurs biologiques de risque thrombotique ont été rapportés, définissant la thrombophilie comme une tendance
congénitale ou acquise à développer des accidents thromboemboliques.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : thrombophilie, thromboses.
■
Introduction
Une thrombophilie constitutionnelle est retrouvée
chez environ 35 % des patients présentant une
thrombose veineuse [1]. Ces facteurs de risque de
thrombose sont congénitaux ou acquis [5] (tableau I).
Ils peuvent être associés entre eux et/ou associés à
la présence de facteurs de risque favorisants,
soulignant l’origine multifactorielle de la thrombose.
■
Thrombophilie constitutionnelle
‚ Causes de thrombophilies
constitutionnelles
Elles peuvent être dues à des déficits en
inhibiteurs de la coagulation (antithrombine,
protéines C ou S), à un défaut de réponse à un
inhibiteur de la coagulation (résistance à la protéi-
ne C activée par mutation du facteur V, facteur V
Leiden), à une augmentation d’un facteur de
coagulation (augmentation du taux de facteur II par
mutation du gène de la prothrombine).
Déficits en inhibiteurs physiologiques
de la coagulation (fig 1)
L’antithrombine est le principal inhibiteur
physiologique de la coagulation, elle inhibe la
thrombine, mais aussi différents facteurs activés de
la coagulation. L’héparine agit indirectement en
multipliant par un facteur 2000 la vitesse d’inhibition
de la thrombine. La protéine C, après son activation
par la thrombine fixée à la thrombomoduline,
présente à la surface des cellules endothéliales,
inhibe les facteurs Va et VIIIa de la coagulation. Cette
1-1196
MH Horellou, J Conard, MM Samama
Tableau I. – Facteurs de risque de thrombose veineuse.
- Liés au terrain : âge, antécédent thromboembolique, obésité, grossesse
- Liés à la stase : chirurgie, immobilisation, insuffısance cardiaque, infarctus
du myocarde, voyage prolongé
Facteurs favorisants
- Liés à l’hypercoagulabilité : cancer, infections
- Causes iatrogènes : contraception œstroprogestative, traitement hormonal
substitutif, œstrogénothérapie, cathéters et dispositifs veineux centraux
- Déficit en antithrombine
- Déficit en protéine C
- Déficit en protéine S
Thrombophilies
- Résistance à la protéine C activée par mutation Arg506Gln du gène
constitutionnelles
du facteur V
- Mutation 20210 GA du gène de la prothrombine
- Dysfibrinogénémie
- Syndrome des antiphospholipides
- Polyglobulie primitive et thrombocythémie essentielle
Thrombophilie acquise
- Hémoglobinurie paroxystique nocturne
- Syndrome néphrotique
- Hyperhomocystéinémie
- Augmentation du facteur VIII
- Déficit en plasminogène
Autres causes possibles - Déficit en deuxième cofacteur de l’héparine
de thrombophilies consti- - Augmentation de la glycoprotéine riche en histidine (HRG)
tutionnelle et/ou acquises - Augmentation du fibrinogène
- Augmentation de l’inhibiteur de l’activateur tissulaire du plasminogène
(PAI) ?
- Traitement de la leucémie aiguë lymphoblastique (rôle de la L-asparaginase)
inactivation à la surface des phospholipides où elle a été décrite. Cette mutation ralentit
nécessite la présence de protéine S. l’inactivation du Va par la protéine C activée.
Mutation ponctuelle du gène de la
Résistance à la protéine C activée prothrombine
La résistance à la protéine C activée décrite en Un séquençage systématique des gènes
1993 par Dahlbäck se mesure par un allongement candidats au risque de thrombose a permis
insuffisant du temps de céphaline + activateur (TCA) d’identifier une mutation ponctuelle du gène de la
en présence de protéine C. Cette résistance est prothrombine (20210 G → A). Cette mutation est
associée, dans près de 100 % des cas, à une associée à une augmentation du taux de la
mutation ponctuelle du gène du facteur V, mutation prothrombine ou facteur II, cette augmentation
Arg506Gln ou facteur V Leiden, du nom de la ville favorisant l’apparition de thromboses.
1
1-1196 - Anomalie héréditaire de la coagulation prédisposant aux thromboses
XIIa
XIa
IXa
Xa
VIIa
VIIIa
Va
Protéine C
activée
Protéine S
IIa : thrombine
Antithrombine
Protéine C
2e cofacteur
de l'héparine
Thrombine
Héparane sulfate Dermatane sulfate Thrombomoduline
Cellules endothéliales
Autres anomalies constitutionnelles associées
à un risque de thrombose
¶ Hyperhomocystéinémie
L’hyperhomocystéinémie est reconnue comme
facteur de risque de thrombose veineuse : un taux
supérieur à 18,5 µmol/L multiplie par deux le risque
de thrombose veineuse. L’association de
l’hyperhomocystéinémie à une autre altération
héréditaire pourrait majorer ce risque. L’hyperhomo-
cystéinémie peut être due à des causes génétiques
et/ou acquises : carence d’apport vitaminique (B6,
B12, acide folique), insuffisance rénale, polymor-
phisme d’un des gènes du métabolisme de la
méthionine. Le plus fréquent est le variant
(677 C → T) du gène de la méthylène tétrahydro-
folate réductase (MTHFR) qui entraîne la
thermolabilité de la MTHFR et l’hyperhomocystéi-
némie. Cette mutation de la MTHFR est très
fréquente : 10 % d’homozygotes, 35 % d’hétéro-
zygotes sont présents dans la population générale.
¶ Augmentation du facteur VIII
Un taux élevé de facteur VIII supérieur à 150 %,
en dehors de toute pathologie inflammatoire, est
proposé par l’équipe de Leiden comme facteur de
risque, multipliant par 2,7 fois le risque de
thrombose veineuse profonde (TVP) : une
augmentation du facteur VIII supérieure à 150 % est
retrouvée chez 10 % de la population témoin et
25 % de la population présentant une TVP. De
nouvelles études prospectives sont nécessaires pour
mieux évaluer le risque thrombotique de
l’augmentation du facteur VIII.
Tableau II. – Fréquence des principales causes de thrombophilie.
Déficit en AT*
Sujets témoins 0,03 %
Patients présentant une thrombose
veineuse (TV)
- sans critère de sélection
- TV récidivantes et/ou moins de
45 ans, antécédents familiaux
* : déficits en antithrombine de type I ; ** : population caucasienne.
1 Mécanismes physiolo-
giques de l’inhibition de la
coagulation. TFPI : tissue
factor pathway inhibitor.
facteur Xa
TFPI
Facteur tissulaire
TFPI
Facteur tissulaire
¶ Mutations de la thrombomoduline
La thrombomoduline présente dans les cellules
endothéliales fixe la thrombine qui perd ainsi ses
propriétés coagulantes et, dans un même temps, le
complexe thrombine-thrombomoduline active la
protéine C. Deux mutations de la thrombomoduline
ont été rapportées chez des patients présentant des
accidents thromboemboliques (ATE) veineux.
¶ Altération du fibrinogène, du plasminogène
Des anomalies du fibrinogène (dysfibrinogéné-
mie), du plasminogène (hypo- ou dysplas-
minogénémie) sont rarement décrites au sein des
cohortes de patients présentant des TVP. Leur
relation au risque veineux est mal démontrée.
‚ Fréquence et expression clinique
de la thrombophilie [3, 4]
Ces anomalies se transmettent sur un mode
autosomal dominant, et sont le plus souvent
hétérozygotes. Leur fréquence dans la population
témoin et chez les sujets présentant des thromboses
veineuses est donnée dans le tableau II. Les déficits
en antithrombine, protéines C et S ainsi que les
résistances à la protéine C activée sont associés à la
survenue de thromboses presque exclusivement
veineuses. Il s’agit de thromboses profondes ou
superficielles, d’embolies pulmonaires. Les
thromboses dans d’autres territoires (thrombose
veineuse mésentérique et thrombose veineuse
cérébrale) sont plus rares et représentent moins de
5 % des ATE. Des thromboses artérielles peuvent
parfois être observées, plus particulièrement dans les
Déficit en protéine C Déficit en protéine S
0,2-0,4 %
1% 3% 1à2%
4-7 % 6-8 % 3-13 %
2
déficits en protéines C et S. Les thromboses sont
exceptionnelles dans la petite enfance, en dehors du
déficit en protéine C homozygote qui peut se
manifester dès la naissance par un purpura
fulminans. Les TVP apparaissent volontiers avant
40 ans, sont souvent récidivantes, peuvent être
spontanées ou plus fréquemment favorisées par des
circonstances déclenchantes (chirurgie, alitement
prolongé, acte chirurgical, immobilisation plâtrée,
contraception orale, grossesse...). À l’âge de 45 ans,
selon les études, 30 à 80 % des sujets ayant une
thrombophilie héréditaire ont eu un ATE, et la moitié
d’entre eux ont des récidives. Dans le cas de la
résistance à la protéine C, le premier accident peut
survenir plus tardivement. La présence
d’antécédents familiaux de thrombose, le caractère
récidivant, l’âge du premier épisode thromboembo-
lique avant 40 ans sont des critères qui conduisent à
évoquer le diagnostic.
‚ Risque thromboembolique
des différentes thrombophilies
constitutionnelles
Toutes ces thrombophilies n’induisent pas le
même niveau de risque thromboembolique. Les
études cas témoins, les études des apparentés
porteurs ou non porteurs de la thrombophilie ont
permis récemment de donner une meilleure
définition du niveau de risque thromboembolique
associé à ces différentes thrombophilies.
Le déficit en antithrombine est considéré comme
la plus sévère des causes de thrombophilie,
notamment pendant la contraception et la
grossesse. Le déficit homozygote en antithrombine
de type I est vraisemblablement incompatible avec
la vie. Le déficit de type II-HBS (défaut de liaison de
l’héparine) se distingue des autres types de déficit en
antithrombine par une expression clinique moins
sévère.
Le déficit homozygote en protéine C peut
s’exprimer dès la naissance par un purpura
fulminans et des thromboses extensives dont le
pronostic a été amélioré par l’utilisation de
concentrés de protéine C. Des formes homozygotes
à révélation tardive avec des nécroses cutanées à
l’occasion de l’introduction des antivitamines K (AVK)
ont également été décrites.
La résistance à la protéine C activée par mutation
Arg506 → Glu du facteur V (facteur V Leiden) est la
plus fréquente des causes de thrombophilie,
retrouvée chez 20 % des patients présentant des
thromboses veineuses. L’expression clinique de la
résistance à la protéine C activée semble moins
sévère que les autres thrombophilies, avec une
première manifestation thromboembolique à un
Facteur V Leiden** Mutation gène II
3à7% 1-2 %
20 % 6%
50 % ? 18 %

âge plus avancé et souvent en présence d’un facteur
favorisant. Les formes homozygotes de résistance à
la protéine C activée ne sont pas exceptionnelles et
sont moins sévères que les formes homozygotes des
déficits en protéine C.
Deux études faites chez les apparentés des
propositus ont comparé le risque thromboembo-
lique lié aux différentes thrombophilies : la résistance
à la protéine C activée est un facteur de risque
inférieur à celui des déficits en inhibiteurs de la
c o a g u l a t i o n [ 6 ] . L e d é fi c i t e n i n h i b i t e u r s
physiologiques de la coagulation (antithrombine,
protéines C ou S) multiplie par 10 le risque d’ATE
veineux chez les sujets porteurs (incidence annuelle
10,1/1 000 chez les porteurs versus 1/1 000 chez les
non-porteurs). En comparaison, le facteur V Leiden
multiplie par 2,8 le risque d’ATE (incidence annuelle
d’ATE de 2,8/1 000 chez les apparentés porteurs du
facteur V Leiden, 0,9/1 000 chez les apparentés non
porteurs). Dans cette étude, la contraception
œstroprogestative associée à la présence du facteur
V Leiden multiplie par 3,3 le risque d’ATE, la
grossesse par 4,2, alors que la chirurgie n’est pas
associée à la survenue de phlébites. Pour ces
auteurs, l’enquête familiale est souhaitable dans les
déficits en inhibiteurs (antithrombine, protéines C ou
S). Pour la résistance à la protéine C activée,
l’enquête familiale pourrait être réservée aux
femmes en âge de procréer.
Une deuxième étude rétrospective faite chez les
apparentés [2] retrouve le caractère plus sévère du
déficit en antithrombine III : l’incidence annuelle des
ATE est de 10,7/1 000 chez les patients porteurs
d’un déficit en antithrombine, 5,4/1 000 pour la
protéine C, 5,0/1 000 pour la protéine S, 3,0/1 000
pour la résistance à la protéine C activée et
6,7/1 000 chez les patients présentant plusieurs
anomalies. Les ATE sont observés plus précocement
chez les femmes, 35,1 en moyenne (8 à 81 ans), que
chez les hommes 36,5 ans (10 à 69 ans).
L’hétérogénéité des manifestations cliniques dans
les différentes causes de thrombophilie héréditaire
peut être expliquée en partie par l’association de
deux altérations génétiques et/ou l’intervention de
facteurs de risque acquis. La présence de deux
anomalies génétiques augmente le risque
thromboembolique (notion d’anomalies
multigéniques). La nature de la thrombophilie, le
caractère isolé ou associé à d’autres facteurs de
risque sont des éléments qui seront pris en compte
dans les décisions de poursuite ou d’arrêt de
traitement anticoagulant et dans la prise en charge
de situations à risque comme la grossesse en
particulier.
‚ Chez qui rechercher une thrombophilie
Seront préférentiellement explorés les sujets
jeunes ayant des antécédents de thrombose
veineuse documentée avec ou sans facteur
déclenchant (pilule, grossesse, chirurgie...), les sujets
de plus de 45 ans ayant une thrombose insolite (en
l’absence de cancer ou d’intervention chirurgicale),
les patients présentant des thromboses veineuses
récidivantes ou un accident thrombotique de
localisation inhabituelle (thrombose veineuse
cérébrale, thrombose intra-abdominale). Avant
Anomalie héréditaire de la coagulation prédisposant aux thromboses - 1-1196
prescription d’œstroprogestatifs, la recherche de
thrombophilie n’est actuellement conseillée que
chez les femmes ayant des antécédents familiaux de
thrombose.
‚ Diagnostic biologique
Seuls le dosage spécifique des inhibiteurs de la
coagulation (antithrombine, protéines C et S), la
recherche de la résistance à la protéine C activée
complétée par une recherche de la mutation du
facteur V Leiden, la recherche de la mutation 20210
du gène de la prothrombine, permettent le
diagnostic de thrombophilie constitutionnelle ;
ceux-ci ne retentissent pas sur les tests de
coagulation globaux de routine. Lorsque les
méthodes d’activité font suspecter un déficit
(antithrombine inférieure à 80 %, protéines C ou S
inférieures à 70 %), le dosage immunologique
permet de distinguer les déficits quantitatifs (dosage
immunologique diminué) et qualitatifs (dosage
immunologique normal).
La recherche d’une résistance à la protéine C
activée se fait par test de coagulation basé sur
l’allongement du TCA en présence de protéine C
activée. Un test positif (allongement insuffisant du
TCA en présence de protéine C activée) doit être
confirmé par la recherche du facteur V Leiden par
technique de biologie moléculaire qui distingue de
plus, avec certitude, s’il s’agit d’une anomalie
hétérozygote ou homozygote.
Les dosages sont réalisés de préférence en dehors
de tout traitement par les AVK et à distance de
l’épisode thrombotique qui peut perturber les
dosages de protéine S. L’interprétation des résultats
doit tenir compte de certaines conditions (phase
aiguë de la thrombose, grossesse) et des traitements
en cours (héparine, anticoagulants oraux,
œstroprogestatifs) qui peuvent entraîner des
anomalies acquises compliquant le diagnostic
d’anomalie congénitale. La transmission de ces
déficits étant autosomale dominante, la recherche
de la même anomalie chez les parents et dans la
famille est très utile au diagnostic de déficit
constitutionnel.
‚ Traitement des accidents
thromboemboliques
Chez les patients porteurs d’une thrombophilie, le
traitement classique par héparine (héparine non
fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire),
relayé par les AVK, est celui habituellement utilisé à
la phase aiguë des thromboses.
Les patients déficitaires en antithrombine peuvent
présenter une relative résistance à l’héparine qui
oblige à utiliser de plus fortes doses d’héparine. Le
recours aux concentrés d’antithrombine est
rarement nécessaire, mais il est discuté lors de la
survenue de récidive thromboembolique sous
traitement efficace, lors de situation chirurgicale ou
d’accouchement, lorsque le risque hémorragique ne
permet pas d’utiliser de fortes doses d’héparine. La
perfusion de 50 unités d’antithrombine par
kilogramme de poids permet d’augmenter le taux
d’antithrombine de 50 à 120 %. Les doses seront
ensuite adaptées quotidiennement pour maintenir le
taux d’antithrombine au-dessus de 80 %.
3
L’abandon des doses de charge d’AVK, le relais
héparine-AVK prolongé sont les modalités
recommandées lors de l’introduction des
anticoagulants oraux depuis la découverte du déficit
en protéine C. Dans les déficits hétérozygotes en
protéine C (taux voisin de 50 %), le traitement par
AVK ne pose pas de problème particulier. Dans les
exceptionnels déficits sévères (taux inférieur à 10 %),
une nécrose cutanée est fréquente en début de
traitement par les AVK et peut nécessiter le recours à
la perfusion de concentrés de protéine C lors de
l’introduction des AVK.
Le traitement AVK est poursuivi 3 à 6 mois au
minimum, en maintenant un international
normalized ratio (INR) entre 2 et 3. La durée du
traitement anticoagulant n’est pas encore bien
définie chez les patients porteurs de thrombophilie.
■
Thrombophilie acquise
‚ Syndromes myéloprolifératifs et autres
pathologies hématologiques
Les syndromes myéloprolifératifs (polyglobulie et
thrombocytémie) et les dysglobulinémies
monoclonales peuvent être à l’origine de
complications thromboemboliques par l’hypervis-
cosité qu’ils entraînent. Ils sont recherchés par la
numération-formule sanguine et l’électrophorèse
des protides. L’hémoglobinurie paroxystique
(maladie de Marchiafava-Micheli) et la drépano-
cytose sont recherchées devant un ATE associé à
une hémolyse par un test de Ham-Dacie et
cytométrie de flux, et une électrophorèse de
l’hémoglobine.
‚ Syndrome des antiphospholipides
Le syndrome des antiphospholipides est défini
par la présence d’une manifestation thromboembo-
lique veineuse, artérielle, placentaire, avec pertes
fœtales récidivantes, associée à la présence d’un
anticoagulant circulant et/ou d’un taux augmenté
d’anticorps anticardiolipine.
Un anticoagulant circulant de type lupus est
retrouvé chez 5 à 15 % des patients présentant une
thrombose veineuse. Il est détecté sur un
allongement du TCA, non corrigé par le témoin,
raccourci par l’addition de phospholipides et sans
inhibition spécifique des facteurs de coagulation. Les
anticorps anticardiolipine, détectés par technique
enzyme linked immunosorbent assay (Elisa), sont
dirigés contre la b2-glycoprotéine I fixée aux
phospholipides. La présence d’un anticoagulant
circulant de type lupus et/ou d’un titre élevé
d’anticorps anticardiolipine peut être passagère,
induite par une infection, un traitement, et seule la
présence de ces anomalies sur deux prélèvements
faits à 6 semaines d’intervalle, associée à une
complication thromboembolique, fera évoquer la
présence d’un syndrome des antiphospholipides. Il
peut être secondaire à un lupus ou à une autre
pathologie auto-immune ou primaire. La diminution
de production de prostacycline en présence de
1-1196 - Anomalie héréditaire de la coagulation prédisposant aux thromboses

l’anticorps antiphospholipides, la diminution de l’annexine V à la surface des villosités placentaires, physiopathologie des thromboses veineuses
l’activation de la protéine C, la diminution de sont les différents mécanismes impliqués dans la observées dans le syndrome des antiphospholipides.

Marie-Hélène Horellou : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.

Jacqueline Conard : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
Michel Samama : Professeur émérite.
Service d’hématologie biologique, hôpital Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 4, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Horellou MH, Conard J et Samama MM. Anomalie héréditaire de la coagulation prédisposant aux thromboses.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-1196, 2001, 4 p

Références

[1] Bertina RM. Molecular risk factors for thrombosis. Thromb Haemost 1999 ;
82 : 601-609
[2] Bucciarelli P, Rosendaal FR, Tripodi A, Mannucci PM, De Stefano V, Palareti
G et al. Risk of venous thromboembolism and clinical manifestations in carriers of
antithrombin, protein C, protein S deficiency, or activated protein C resistance: a
multicenter collaborative family study. Arterioscleros Thromb Vasc Biol 1999 ;
19 : 1026-1033
[3] Horellou MH, Conard J, Samama MM. Thrombophilie familiale. Encycl Méd
Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Angéiologie, 19-
2080, 1997 : 1-6
[4] Recommandations du groupe d’études sur l’hémostase et la thrombose
(GEHT). Stratégie du diagnostic biologique des maladies hémorragiques et throm-
botiques constitutionnelles ou acquises. Sang Thromb Vaiss 1993 ; 5 : 27-36
[5] Rosendaal FR. Risk factors for venous thromboembolic disease. Thromb Hae-
most 1999 ; 82 : 610-619
[6] Simioni P, Sanson BJ, Prandoni P, Tormene D, Friederich PW, Girolami B
et al. Incidence of venous thromboembolism in families with inherited thrombo-
philia. Thromb Haemost 1999 ; 81 : 198-202

4
 ¶ 1-1198

Anomalies de l’électrophorèse
des protéines du sang
C. Brousse

L’électrophorèse des protéines du sang reste un examen d’actualité, simple et de réalisation rapide. Sa
prescription et son interprétation, sous-tendues par le tableau clinique, reviennent le plus souvent au
médecin généraliste. Son indication la plus courante est l’exploration d’une élévation de la vitesse de
sédimentation. Elle permet de confirmer l’état inflammatoire ou infectieux, et oriente les investigations.
Elle est indispensable au suivi des gammapathies monoclonales.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Électrophorèse des protéines du sang ; Gammapathies monoclonales ;

Hypergammaglobulinémie ; Hypogammaglobulinémie

Plan Tableau 1.
Électrophorèse des protéines. Sérum normal.
¶ Introduction 1 Normes % g/l
¶ Modifications de la protidémie totale 2 alb 57 - 65 37 - 42
¶ Modifications de l’albumine 2 a1 2-4 1-3
¶ Modifications des a1-globulines 2 a2 6 - 10 4-7
b 8 - 12 5 -8
¶ Modifications des a2-globulines 2
c 12 - 19 8 - 12
¶ Modifications des b-globulines 2
¶ Modifications des c-globulines 2
Hypergammaglobulinémie monoclonale ou pic en c-globuline 2
Hypergammaglobulinémie polyclonale 4
Hypogammaglobulinémie 4
Profil oligoclonal ou restriction d’hétérogénéité des
gammaglobulines 5
¶ Conclusion 5

■ Introduction
La séparation par électrophorèse des protéines sériques
s’effectuait en routine sur gel d’agarose [1] . Actuellement
l’électrophorèse capillaire tend à remplacer l’ancienne techni-
que [2]. Conduite sur une veine liquide contenue dans un tube
capillaire, elle autorise un très faible échantillon de sérum et
permet une séparation rapide des protéines. L’identification et
la quantification se font en une seule étape. Quelle que soit la
technique, la mobilité de chaque protéine est liée à sa charge
électrique. Ainsi, cinq fractions sont individualisées :
• l’albumine, biochimiquement homogène, la plus importante
des protéines sériques ;
• quatre groupes de globulines de migration a1, a2, b et c
regroupant des protéines aux fonctions très différentes.
Leur variation quantitative apporte des informations quant
aux organes qui les synthétisent :
• l’albumine, a1, a2 et b sont synthétisées par le foie ;
• les c-globulines ou immunoglobulines (Ig) sont synthétisées
par les lymphocytes B activés.
Figure 1. Électrophorèse des protéines. Sérum normal.
L’électrophorèse doit être interprétée en fonction du taux de
protéines sériques total qui subit des variations physiopatho-
logiques. L’électrophorèse normale est représentée dans le
Tableau 1 et la Figure 1.
• Les principales a1-globulines sont : l’a1-antitrypsine (a1-AT)
(2 à 4 g/l) ; l’orosomucoïde (0,4 à 0,9 g/l) ; l’a1-
antichymotrypsine (0,3 à 0,6 g/l).
• Les principales a2-globulines sont : l’a2-macroglobuline (2 à
3,5 g/l) ; l’haptoglobine (0,6 à 1,8 g/l) ; la céruloplasmine
(0,25 à 0,43 g/l) ; et l’a-lipoprotéine.
• Les principales b-globulines sont : la transferrine (2 à 4 g/l) ;
le complément C3 (1 à 1,3 g/l) ; la b-lipoprotéine.
• c-globuline : IgG (8 à 18 g/l) ; IgA (0,9 à 4,5 g/l) ; IgM (0,6 à
2,5 g/l) ; IgD ; IgE.

Traité de Médecine Akos 1

1-1198 ¶ Anomalies de l’électrophorèse des protéines du sang

Tableau 2.
Modifications de la protidémie totale.
Hyperprotidémie Hypoprotidémie
Par augmentation de la masse Par diminution de la masse
protéique circulante : protéique circulante :
hypergammaglobulinémie défaut d’apport : malnutrition
mono- ou polyclonale défaut d’absorption
Par diminution de l’eau déperdition protéique cutanée,
vasculaire ; hémoconcentration : rénale, intestinale
insuffisance d’apport Par augmentation de l’eau
perte liquidienne : diarrhée, vasculaire, hémodilution :
vomissements, coup de chaleur surcharge hydrique

Figure 3. Déficit homozygote en a1-antitrypsine.

Tableau 4.
Modifications des a1-globulines.
Diminution Augmentation
Insuffisance hépatocellulaire Inflammation aiguë ou chronique,
Fuite protéique, associée alors associée alors à une augmentation
à une baisse de l’albumine, des a2-globulines
des a2- et b-globulines
Déficit en a1-antitrypsine

autres fractions globuliniques, elle est bien supportée

cliniquement.
Figure 2. Bialbuminémie génétique.

Tableau 3.
Modifications de l’albumine.
Bialbuminémie (Fig. 2)
Bialbuminémie génétique
Permanente
- mutation génétique sans
conséquence pathologique
Transitoire
- traitement par b-lactamine qui se
fixe sur une fraction de l’albumine
et modifie sa migration
- fistule pancréatique : lyse
intracavitaire de l’albumine
par les enzymes pancréatiques
Hypoalbuminémie
Diminution de la synthèse
- insuffisance hépatocellulaire :
cirrhose, hépatite grave
- inflammation
Insuffisance d’apport
- dénutrition chronique sévère
Perte accrue
- urinaire : syndrome néphrotique
- digestive : entéropathie
exsudative
- cutanée : brûlure
■ Modifications des a1-globulines
(Fig. 3)(Tableau 4)
Le déficit en a1-AT, protéase synthétisée par le foie, est une
maladie génétique.
Lorsque l’électrophorèse des protéines du sang est évocatrice,
il convient de mesurer la concentration sérique d’a1-AT par
dosage immunochimique et de caractériser le phénotype. En
effet, il existe plusieurs phénotypes dont la forme hétérozygote
PiMZ (2 à 4 % de la population) et la forme homozygote PiZZ
(0,02 à 0,06 % de la population). La forme hétérozygote
s’accompagne d’un taux sérique d’a1-AT à 60 % de la normale,
la forme homozygote d’un taux sérique à 10 % de la normale.
Seuls les sujets homozygotes peuvent développer une sympto-
matologie. La manifestation la plus fréquente est un emphy-
sème de l’adulte jeune, mais on rapporte aussi des cirrhoses, des
atteintes pancréatiques et des ostéoporoses.

■ Modifications de la protidémie ■ Modifications des a2-globulines

totale (Tableau 2) Les modifications sont présentées sur le Tableau 5 (Fig. 4).
Le taux moyen de protéines sériques est de 65 à 80 g/l chez
l’adulte.
En pratique, la mesure de l’hématocrite en l’absence d’anémie
■ Modifications des β-globulines
permet le dépistage d’une hémoconcentration ou d’une (Tableau 6)
hémodilution.
Toute protidémie inférieure à 60 g/l ou supérieure à 85 g/l La zone b augmentée dans son ensemble et associée à un bloc
doit être explorée par une électrophorèse. bc traduit l’augmentation polyclonale des IgA observée dans la
cirrhose éthylique (Fig. 5).
■ Modifications de l’albumine
(Fig. 2)(Tableau 3) ■ Modifications des c-globulines
L’hyperalbuminémie est sans signification pathologique ; elle Hypergammaglobulinémie monoclonale
traduit une hémoconcentration ou est en rapport avec une ou pic en c-globuline
perfusion d’albumine.
L’analbuminémie est une affection congénitale exception- Un pic étroit en c-globulines (plus rarement en b-, voire
nelle. Associée à une augmentation réactionnelle des quatre a2-globulines) correspond à une immunoglobuline monoclonale

2 Traité de Médecine Akos

 Anomalies de l’électrophorèse des protéines du sang ¶ 1-1198

Tableau 5.
Modifications des a2-globulines.
Diminution Augmentation ou dédoublement
Insuffisance Syndrome inflammatoire
hépatocellulaire
Fuite protéique Syndrome néphrotique : par augmentation
de l’a2-macroglobuline (Fig. 4)
Dénutrition Syndrome néphrotique : hyper-a1 associée
à une hypoalbuminémie par fuite urinaire,
une hyper-b-globulinémie par augmentation
des b-lipoprotéines, et hypo-c-globulinémie,
en particulier dans la néphrose lipoïdique
Hémolyse : effon- Haptoglobine de phénotype différent, Figure 5. Bloc bc d’une cirrhose éthylique.
drement de l’hapto- sans signification pathologique : dédoublement
globine

Figure 6. Immunoglobuline (Ig) A monoclonale migrant en b au cours

d’un myélome.
Figure 4. Syndrome néphrotique : hyper-a1 associée à une hypoalbu-
minémie par fuite urinaire, une hyper-b-globulinémie par augmentation
Tableau 7.
des b-lipoprotéines, et hypo-c-globulinémie en particulier dans la néph-
Examens à réaliser devant un pic en gammaglobuline.
rose lipoïdique.
- NFS, VS
- LDH , b2-microglobuline
Tableau 6. - Créatininémie
Modifications des b2-globulines.
- Calcémie, albuminémie
Diminution Augmentation - Protéinurie des 24 heures avec immunofixation pour recherche
Insuffisance hépatocellulaire Non monoclonale de chaînes légères
Dénutrition Hypertransferrinémie des anémies - Dosage pondéral des Ig
ferriprives - Radiographies du squelette complet
Fuite protéique Augmentation - Myélogramme
de la b-lipoprotéine (ApoB) - Scanner abdominal (si IgM)
Hypocomplémentémie C3 de Monoclonale
NFS : numération formule sanguine ; VS : vitesse de sédimentation ; Ig :
consommation Gammapathie à IgA ou IgM immunoglobulines.
Chaînes légères d’immunoglobulines
du myélome ou de l’amylose (petit pic)
Ig : immunoglobulines. • 3 % maladie de Waldenström ;
• 2 % plasmocytome solitaire.
L’examen clinique recherche une atteinte osseuse, des
adénopathies ou une hépatosplénomégalie. Des examens
intacte, synthétisée en excès [3, 4]. L’électrophorèse capillaire paracliniques simples suffisent le plus souvent à distinguer une
permet par une technique d’immunosoustraction de caractériser GMB d’un syndrome lymphoprolifératif (Tableaux 7, 8).
l’immunoglobuline monoclonale [4] : IgG, IgM, IgA ou plus La présence d’une IgG ou d’une IgA doit conduire à éliminer
rarement IgD ou IgE. Elle est toutefois moins sensible que avant tout un myélome ; la présence d’une IgM oriente plutôt
l’immunoélectrophorèse ou l’immunofixation. vers une maladie de Waldenström ou un lymphome et le bilan
L’immunoglobuline monoclonale est synthétisée par un clone doit alors être complété par un scanner abdominal pour
de cellules B hyperstimulé, survenant au cours d’une gammapa- rechercher des adénopathies ou une splénomégalie. La décou-
thie monoclonale bénigne (GMB) ou MGUS pour monoclonal verte d’une hémopathie maligne nécessite la prise en charge en
gammapathy of undetermined signifiance, ou d’un syndrome milieu spécialisé.
lymphoprolifératif malin. Les étiologies se répartissent de la La signification exacte d’une GMB reste imprécise, mais elle
façon suivante : est très certainement en rapport avec un déficit de l’immunité
cellulaire et/ou une stimulation antigénique chronique. Ainsi,
• 65 % GMB ;
les GMB sont plus fréquentes chez le sujet âgé (1 % de la
• 15 % myélome (Fig. 6); population à 60 ans, 3 % à 70 ans, et 10 % à 80 ans) et au
• 6 % amylose primitive ; cours de certaines affections [5, 6] (Tableau 9).
• 6 % lymphome malin non hodgkinien ; Si certaines GMB sont transitoires (particulièrement au cours
• 3 % leucémie lymphoïde chronique ; des infections), la plupart sont susceptibles d’évoluer vers un

Traité de Médecine Akos 3

1-1198 ¶ Anomalies de l’électrophorèse des protéines du sang

Tableau 8.
Principales caractéristiques orientant vers un myélome ou une
gammapathie monoclonale bénigne.
Gammapathie mono- Myélome (Fig. 6)
clonale bénigne (Fig. 7) IgA monoclonal
Gammapathie monoclo- migrant en b au cours
nale bénigne du sujet âgé d’un myélome
Taux Ig IgG < 20 g/l IgG > 20 g/l
monoclonale IgA < 10 g/l IgA > 10 g/l
IgM < 5 g/l IgM > 5 g/l
Taux Ig normales Normal Diminué
Chaînes légères Absente ou < 300 mg/24 h > 1 g/24 h
dans les urines
Plasmocytose < 10 %, sans anomalie > 15 %, dystrophiques Figure 7. Gammapathie monoclonale bénigne du sujet âgé.
médullaire nucléaire
Anémie Absente Fréquente
Tableau 10.
Hypercalcémie Absente Possible Hypergammaglobulinémie polyclonale.
Lésions osseuses Absentes Fréquentes
Infections bactériennes
Infections parasitaires (toxoplasmose, leishmaniose, paludisme)
Infections virales (hépatite, VIH, EBV)
Tableau 9.
Maladies auto-immunes : syndrome de Gougerot-Sjögren (Fig. 8), lupus
Affections associées à une gammapathie monoclonale.
érythémateux diffus, cryoglobuline
Infections bactériennes aiguës ou chroniques Sarcoïdose
Infections virales aiguës ou chroniques (VIH, CMV, EBV) Affections hépatiques virales ou toxiques
Infections parasitaires aiguës ou chroniques Néphropathies, en particulier à dépôts d’IgA
Maladies auto-immunes : syndrome de Gougerot-Sjögren, lupus érythé-
VIH : virus de l’immunodéficience acquise ; EBV : virus d’Eptein-Barr.
mateux diffus, polyarthrite rhumatoïde
Déficits immunitaires primitifs
Déficits immunitaires acquis : allogreffe de moelle ou d’organes
Certaines tumeurs solides
Cirrhose, hépatite chronique
Maladies dermatologiques rares : mucinose papuleuse, pyoderma
gangrenosum, xanthome plan normocholestérolémique
VIH : virus de l’immunodéficience acquise ; CMV : cytomégalovirus ; EBV : virus
d’Epstein-Barr.

syndrome lymphoprolifératif : 10 % de transformation maligne

à 5 ans, 22 % à 20 ans. Un suivi régulier permanent est donc
indispensable, 3 mois après la découverte puis tous les 6 mois.
Il repose sur l’examen clinique et des examens biologiques
(électrophorèse des protéines, numération formule sanguine
[NFS], créatininémie, calcémie, protéinurie), qui seront complé- Figure 8. Syndrome de Gougerot-Sjögren.
tés par un myélogramme et des radiographies osseuses en cas de
point d’appel.
Rarement la gammapathie peut être biclonale (deux immu-
noglobulines distinctes). La signification et la conduite à tenir
sont identiques.
Hypergammaglobulinémie polyclonale
Les maladies des chaînes lourdes sont caractérisées par la
Il s’agit d’une augmentation de toutes les immunoglobuli-
présence dans le sérum de chaînes lourdes isolées d’immuno-
nes, témoignant d’une réaction immunitaire humorale poly-
globulines [7] . La présence d’un pic à l’électrophorèse des
morphe. Cette anomalie n’a pas de signification pathologique
protéines est inconstante, eu égard au faible taux de la protéine
précise. Elle est physiologique chez les habitants des pays
anormale (inférieur à 1g/l) et à l’hétérogénéité de sa charge
électrique. Il s’agit de désordres immunoprolifératifs rares, qui tropicaux et les sujets souffrant de malnutrition, par infections
s’accompagnent habituellement d’une hypogammaglobulinémie bactériennes et parasitaires répétées. Les étiologies sont
et dont le diagnostic nécessite une immunoélectrophorèse. Trois diverses [8] (Tableau 10) (Fig. 8).
variétés sont décrites.
• La maladie des chaînes lourdes a : la plus fréquente, touchant
les sujets jeunes. L’infiltration lymphoplasmocytaire diffuse Hypogammaglobulinémie
de l’intestin grêle et des ganglions mésentériques est respon-
sable d’un syndrome de malabsorption sévère. Son évolution Elle est physiologique dans l’enfance, puisque le taux d’IgM
est parfois favorable sous antibiotiques, mais il n’est pas rare adulte est atteint vers 1 an, le taux d’IgG à 6 ans, et le taux
que survienne un lymphome malin immunoblastique. d’IgA à la puberté.
• La maladie des chaînes lourdes c : elle atteint essentiellement Chez l’adulte, il convient avant tout de confirmer l’hypo-
les sujets âgés (Fig. 7). Son tableau polymorphe est proche de gammaglobulinémie par le dosage pondéral des immunoglobu-
la maladie de Waldenström. lines. Les étiologies sont par ordre décroissant de fréquence :
• La maladie des chaînes lourdes µ : c’est la plus rare. Son certains médicaments, les hémopathies lymphoïdes, les fuites
tableau fait évoquer une leucémie lymphoïde chronique mais d’immunoglobulines et les déficits congénitaux de l’immunité
le myélogramme retrouve des plasmocytes vacuolés. humorale (Tableau 11).

4 Traité de Médecine Akos

 Anomalies de l’électrophorèse des protéines du sang ¶ 1-1198

Tableau 11.
Hypogammaglobulinémie.
Causes iatrogènes
- corticothérapie
- immunodépresseurs
- chimiothérapie anticancéreuse
- radiothérapie
Hémopathies lymphoïdes
- myélomes à chaînes légères
ou non excrétants
- leucémie lymphoïde chronique
- lymphome
Fuites d’immunoglobulines
- rénale : syndrome néphrotique
- digestive : entéropathie exsudative,
hémorragie digestive
Déficit congénitaux de l’immunité
humorale
- déficit en IgA : le plus fréquent,
1 individu sur 700 en Europe
- agammaglobulinémie liée au sexe :
maladie de Bruton
- hypogammaglobulinémie
à expression variable

Figure 10. Infection à virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

Un suivi régulier de ces patients par électrophorèse et immu-

noélectrophorèse est utile, car il semble que cette situation
puisse précéder l’apparition d’un syndrome lymphoprolifératif.

Figure 9. Myélome à chaînes légères.
Au cours du myélome à chaînes légères, l’excès de chaînes
légères j ou k peut donner parfois un petit pic en b ou c-globu-
lines, mais le plus souvent l’électrophorèse des protéines ne
montre que l’hypogammaglobulinémie en rapport avec la
répression de synthèse des immunoglobulines normales (Fig. 9).
L’immunoélectrophorèse ou l’immunofixation retrouve alors la
chaîne légère dans le sang, voire les urines. Beaucoup plus
rarement, il peut s’agir d’un myélome non excrétant. Le
diagnostic sera alors fait par l’étude en immunofluorescence des
plasmocytes médullaires.
Certains déficits congénitaux de l’immunité humorale
peuvent se révéler à l’âge adulte [9]. Ils sont évoqués devant des
infections bactériennes ou à entérovirus à répétition ; ils
s’accompagnent volontiers d’une hyperplasie des organes
lymphoïdes, de manifestations auto-immunes, de malabsorption
et de lymphomes en particulier digestifs.
Il faut savoir qu’il existe des hypogammaglobulinémies
transitoires au cours de certaines affections comme les viroses,
pneumopathies bactériennes et septicémies, diabète sucré
déséquilibré.
Profil oligoclonal ou restriction
d’hétérogénéité des gammaglobulines
Si l’amélioration des techniques d’électrophorèse de routine
“ Points importants
• Les protéines identifiées par l’électrophorèse sont
toutes synthétisées par le foie, excepté les c-globulines
sécrétées par les lymphocytes B activés.
• Le déficit homozygote en a1-AT peut être responsable
d’une fibrose pulmonaire.
• Le bloc bc qui traduit une augmentation polyclonale
des IgA se rencontre fréquemment au cours de la cirrhose
éthylique.
• Un pic étroit en c-globuline correspond à une
immunoglobuline monoclonale synthétisée par un clone
de lymphocytes B. Il s’observe au cours des gammapathies
bénignes de signification indéterminée ou de certains
syndromes lymphoprolifératifs malins.
• L’hypergammaglobulinémie polyclonale est fréquente
chez le sujet de race noire.
■ Conclusion
L’électrophorèse est un examen de routine très informatif. Il
permet de préciser les protéines sériques concernées au cours
d’un syndrome inflammatoire biologique. Il détecte des situa-
tions pathologiques particulières telles que les gammapathies
monoclonales, la cirrhose éthylique et l’hypergammaglobuliné-
mie témoignant d’une stimulation humorale polyclonale.
.

peut détecter avec une plus grande sensibilité les gammapathies

monoclonales, elle permet aussi de révéler les aspects oligoclo-
naux. Ce type de profil est en rapport avec l’augmentation de
plusieurs sous-classes d’immunoglobulines donnant un aspect
de bandes monoclonales multiples appelé « profil oligoclonal ».
Il se rencontre chez des sujets immunodéficients comme les
transplantés d’organe ou de moelle osseuse sous immunosup-
presseurs (azathioprine, ciclosporine, corticoïde), les sujets
infectés par le VIH ou sous immunodépresseurs pour une
maladie auto-immune (Fig. 10).
■ Références
[1] Le Carrer D. Électrophorèse et immunoélectrophorèse des protéines
sériques. Paris: Hatier; 1994.
[2] Bossuyt X, Lissoir B, Mariën G, Maisin D, Vunckx J, Blanckaert N,
et al. Automated serum protein electrophoresis by capillarys. Clin
Chem Lab Med 2003;41:704-10.
[3] Yang Z, Harrison K, Park YA, Chaffin CH, Thigpen B, Easly PL, et al.
Performance of the Sebia capillary for detection and immunotyping of
serum monoclonal paraproteins. Am J Clin Pathol 2007;128:293-9.

Traité de Médecine Akos 5

1-1198 ¶ Anomalies de l’électrophorèse des protéines du sang

[4] Litwin CM, Anderson SK, Phillips G, Martin TB, Jaskowski TD,
Hill HR. Comparison of capillary zone and immunosubstraction with
agarose gel and immunofixation electrophoresis for detecting and
identifying monoclonal gammapathies. Am J Clin Pathol 1999;112:
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[5] Bühler S, Laitinen K, Holthofer H, Jarvinen A, Schauman KO,
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associated monoclonal gammapathy: a retrospective analysis of 25
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réaction inflammatoire. Ann Med Interne (Paris) 1990;141:333-9.
[9] Fischer A. Les déficits immunitaires primitifs des lymphocytes B. Rev
Prat Méd Gén 1991;9:790-4.
Pour en savoir plus
Lemoine A, Pham P, Azoulay P, Saliba F, Emile JF, Saffroy R, et al. Detection
of gammapathy by serum protein electrophoresis for predicting and
managing therapy of lymphoproliferative disorder in 911 recipients of
liver transplants. Blood 2001;98:1332-8.
Bergon E, Miranda I, Miravalles E. Blood protein electrophoresis,
instrumentation. Clin Chem Lab Med 2005;43:721-3.
Chopra GS, Gupta PK, Mishra DK. Evaluation of suspected monoclonal
gammapathies: experience in a tertiary care hospital. MJAFI 2006;62:
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Csako G, Costello R, Shamin EA, O’Hanlon T, Tran D, William HJ, et al.
Serum proteins and paraproteins in women with silicone implants and
connective tissue disease; a case-control study. Arthritis Res Ther
2007;9:271-9.

C. Brousse, Rhumatologue (c.brousse@hopital-foch.org).

Clinique médicochirurgical Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Brousse C. Anomalies de l’électrophorèse des protéines du sang. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité
de Médecine Akos, 1-1198, 2008.

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6 Traité de Médecine Akos

 ¶ 1-1240

Augmentation isolée de l’activité sérique

de la gammaglutamyl-transpeptidase
C. Buffet

La découverte d’une augmentation isolée de l’activité sérique de la gammaglutamyl-transpeptidase (c-

GT) à l’occasion d’un examen systématique est un motif fréquent de consultation, notamment en
médecine du travail. L’interprétation de celle-ci n’est pas toujours aisée dans la mesure où cette anomalie
est non spécifique. Cette situation engendre fréquemment des investigations coûteuses et parfois
invasives et d’une mauvaise rentabilité diagnostique. La présente mise au point a pour but de préciser la
conduite à tenir en cas d’élévation isolée de l’activité sérique de la c-GT, c’est-à-dire en l’absence
d’anomalie des autres tests biologiques hépatiques, notamment de l’activité sérique des
aminotransférases et des phosphatases alcalines. Après un bref rappel sur les caractéristiques structurales
et fonctionnelles de la c-GT, les causes de variations physiologique et pathologique de l’activité sérique de
cette enzyme, ainsi que l’attitude pratique à adopter sont envisagées, et tout particulièrement la place de
la ponction-biopsie hépatique.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Gammaglutamyl-transpeptidase ; Éthanol ; Syndrome métabolique ; Obésité ;

Atteintes hépatiques

Plan biologique la plus fréquente, bien que non spécifique. En cas

d’abstinence, par exemple lors d’une hospitalisation, elle décroît
¶ Introduction 1 de manière exponentielle. Le syndrome métabolique qui peut
être ou non complet (obésité abdominale, diabète ou insulino-
¶ Généralités concernant la c-GT 1 résistance, hypertension artérielle, diminution du high density
¶ Variations physiologiques de l’activité sérique de la c-GT 2 lipoprotein (HDL) cholestérol, hypertriglycéridémie) est la
¶ Causes d’augmentation isolée de l’activité sérique de la c-GT 2 deuxième grande cause d’élévation de la c-GT. Dans les maladies
Alcoolisme chronique 2 hépatiques, le pronostic est lié à l’importance de la fibrose.
Hépatopathie non alcoolique et pathologie des voies biliaires 2 Étant donné l’absence de parallélisme entre l’importance de
Pathologies nutritionnelles 2 l’élévation des enzymes et l’atteinte histologique du foie se pose
Pathologies extrahépatiques 3 la question de la biopsie ou des marqueurs non invasifs de
Médicaments et toxiques 3 fibrose encore en évaluation. Devant une élévation isolée de la
¶ Quelles lésions hépatiques doit-on rechercher ? 3 c-GT, pour prendre une décision de biopsie, la prise en compte
du contexte clinique, de l’évolution de l’activité enzymatique,
¶ Conduite à tenir 4
des principales hypothèses diagnostiques est essentielle.
¶ Conclusion 5

■ Généralités concernant la c-GT

■ Introduction
La c-GT est dosée avec des indications très larges depuis la
publication princeps de Rosalki [1]. Les taux sériques de c-GT
augmentent dans presque toutes les maladies hépatobiliaires ; il
s’agit donc d’un indicateur très sensible, mais peu spécifique.
L’augmentation isolée de la c-GT signifie donc que les autres
enzymes hépatiques de dosage courant, les transaminases et les
phosphatases alcalines, sont normales. Les deux causes les plus
fréquentes d’élévation isolée de la c-GT sont la consommation
chronique d’alcool et le syndrome métabolique. Chez les
consommateurs d’alcool, l’élévation de la c-GT est l’anomalie
La c-GT est une enzyme glycoprotéique hétérodimérique
distribuée dans de nombreux tissus et de nombreuses cellules,
l’épididyme, les fibroblastes, les lymphocytes, le poumon, le
pancréas et particulièrement le rein où son activité est maxi-
male [2]. Bien que l’activité de la c-GT hépatique soit beaucoup
plus faible, c’est le foie qui contient la plus grande quantité de
c-GT de l’organisme, et l’origine de la c-GT sérique est de ce fait
majoritairement hépatique. Le rôle physiologique de la c-GT
demeure imparfaitement connu. C’est la seule enzyme capable
de cliver le glutathion et ses sulfoconjugués en quantité
importante. Elle représente l’enzyme clé du cycle gammagluta-
myl permettant le recyclage du glutathion. La c-GT joue

Traité de Médecine Akos 1

1-1240 ¶ Augmentation isolée de l’activité sérique de la gammaglutamyl-transpeptidase
également un rôle important dans le métabolisme de certaines
molécules endogènes et exogènes comme les xénobiotiques et
les carcinogènes. La c-GT peut également avoir une activité
inflammatoire, antioxydante et proathérogène. Elle est présente
dans les plaques d’athérome des artères coronaires et des
cérébrales.
L’expression de l’enzyme est inductible par certains agents
comme l’éthanol ou les stéroïdes, responsables d’une augmen-
tation modérée de l’activité sérique de la c-GT de deux à cinq
fois la limite supérieure de la normale (N). La demi-vie de la
c-GT étant comprise entre 14 et 26 jours, son activité sérique
redevient normale en 4 à 8 semaines après arrêt de l’agent
inducteur.
■ Variations physiologiques
de l’activité sérique de la c-GT
L’activité sérique de la c-GT est comprise entre 10 et 40 UI/l
chez 95 % des adultes normaux avec les méthodes de dosage les
plus couramment utilisées. Cependant, elle peut varier en
fonction de la technique et de la température à laquelle le
dosage est réalisé. C’est pourquoi, comme pour toute enzyme,
la normale du laboratoire doit toujours être mentionnée.
L’activité sérique de la c-GT augmente jusqu’à l’âge de 50 ans.
Elle est plus importante chez l’homme que chez la femme, et
chez le nouveau-né jusqu’à l’âge de 1 an. D’autres facteurs
semblent influencer la distribution des valeurs de l’activité de la
c-GT sérique : l’indice de masse corporelle, la consommation
d’alcool, la cholestérolémie, la glycémie, le tabagisme, la prise
de contraceptifs oraux et la pression artérielle sont positivement
corrélés à l’activité sérique de la c-GT.
■ Causes d’augmentation isolée
de l’activité sérique de la c-GT
Alcoolisme chronique
L’alcoolisme chronique est la première cause à évoquer
devant une augmentation isolée de l’activité sérique de la c-GT.
Cependant, il ne faut pas systématiquement attribuer cette
élévation à une consommation excessive de boissons alcoolisées,
car la spécificité du dosage de l’activité sérique de la c-GT est
faible, et un diagnostic d’alcoolisme fait à tort peut avoir des
conséquences néfastes sur le plan professionnel ou familial. À
l’inverse, il paraît important de ne pas méconnaître ce diagnos-
tic dans le cadre de la médecine du travail, en particulier chez
les malades occupant des postes à responsabilités. La sensibilité
de l’augmentation de l’activité sérique de la c-GT pour le
diagnostic d’alcoolisme chronique varie de 40 à 90 %, avec une
faible valeur prédictive positive allant de 20 à 65 % [3, 4]. Le
dosage de la c-GT ne peut donc pas être utilisé comme test de
dépistage de l’intoxication alcoolique dans la population
générale. Il importe, au terme de la consultation, d’affirmer ou
d’éliminer, avec le plus de certitude possible, une intoxication
alcoolique chronique. Outre l’interrogatoire du malade et de sa
famille, il faut rechercher des éléments d’orientation cliniques
et biologiques en faveur de ce diagnostic : au plan clinique, des
signes en faveur d’une intoxication alcoolique tels qu’une
hypertrophie parotidienne et une maladie de Dupuytren ; au
plan biologique, une augmentation du volume globulaire
moyen, une hypertriglycéridémie et une augmentation de la
transferrine déficiente en carbohydrate (CDT) [5, 6]. L’augmenta-
tion de la c-GT n’est pas proportionnelle à la quantité d’alcool
consommée ni à la durée de l’intoxication. La diminution de
plus de 50 % de l’activité sérique de la c-GT dans les 15 jours
2 Traité de Médecine Akos
qui suivent l’arrêt de la consommation d’alcool ou une norma-
lisation dans les 2 mois sont des arguments de poids pour
attribuer l’élévation de l’activité sérique de la c-GT à une
consommation excessive d’alcool. Cependant, ce test n’a de
valeur que s’il est positif. En cas d’alcoolisme chronique, la
constatation d’une élévation de l’activité sérique de la c-GT
soulève le problème d’une éventuelle hépatopathie associée qui
peut aller de la stéatose isolée à la cirrhose. Dans ce cas, les
autres paramètres du bilan hépatique, comme l’activité sérique
des aminotransférases, sont le plus souvent anormaux. Il semble
également qu’en cas d’hépatopathie alcoolique, la valeur de
l’activité sérique de la c-GT soit plus constamment élevée et
plus importante (> 2 à 3 N) que chez les malades alcooliques
ayant un foie sain, sans toutefois être corrélée à l’importance
des lésions histologiques [7]. La décroissance jusqu’à la normale
de l’activité sérique de la c-GT en cas de sevrage alcoolique est
plus lente en cas d’atteinte hépatique. Enfin, l’alcoolisme aigu
n’augmente pas l’activité sérique de la c-GT.
Hépatopathie non alcoolique et pathologie
des voies biliaires
L’augmentation de l’activité sérique de la c-GT est le témoin
le plus sensible de l’existence d’une pathologie hépatobiliaire :
elle est augmentée dans 87 à 95 % des cas, toutes causes
confondues. Cependant, elle est non spécifique. Dans ce cadre,
l’élévation de l’activité sérique de la c-GT est rarement isolée.
Une augmentation isolée de l’activité sérique de la c-GT peut
exceptionnellement révéler l’existence d’une tumeur hépatique
maligne, primitive ou secondaire. Bien que rarement révélatrice,
l’augmentation de l’activité sérique de la c-GT est parfois la
seule anomalie biologique hépatique au cours de certaines
maladies hépatobiliaires comme la cirrhose, notamment la
cirrhose biliaire primitive ou la cholangite sclérosante. Ce peut
être aussi le cas au cours du foie cardiaque chronique ou de la
lithiase de la voie biliaire principale [8].
Pathologies nutritionnelles
Syndrome métabolique
Le diabète, l’insulinorésistance et le surpoids sont des causes
fréquentes d’élévation de la c-GT. Le syndrome métabolique est
dans ce cas souvent associé à une atteinte hépatique appelée
NAFLD (non alcoholic fatty liver disease) qui regroupe la stéatose
la plus fréquente et de pronostic bénin, et des lésions moins
fréquentes, mais plus sévères, comme l’hépatite pseudoalcooli-
que (NASH) avec des lésions inflammatoires et de fibrose
pouvant évoluer vers la cirrhose et se compliquer de carcinome
hépatocellulaire. Dans cette pathologie, l’élévation de la c-GT
peut être isolée ou s’associer à une élévation modérée de
l’activité sérique des aminotransférases. L’insulinorésistance est
le facteur pathogénique le plus important et une élévation de
la c-GT prédit l’intolérance au glucose par le biais d’une
résistance à l’insuline [9] . Le diagnostic de NAFLD est un
diagnostic d’élimination après avoir en particulier exclu une
élévation de la c-GT due à l’alcool. À noter qu’une perte de
poids, même peu importante (10 % du poids total), peut suffire
à entraîner la normalisation de l’activité sérique de la c-GT
sérique.
La c-GT a, ces dernières années, été très étudiée au cours du
syndrome métabolique. Son élévation modérée et même des
valeurs hautes dans la normalité ont été décrites comme
associées aux facteurs de risque des maladies cardiovasculaires :
le diabète, l’hypertension artérielle, la dyslipidémie et le
syndrome métabolique. Elle est corrélée positivement avec les
marqueurs inflammatoires de risque cardiovasculaire, la protéine
C réactive (CRP) [10], le fibrinogène, et inversement corrélée avec
les valeurs des antioxydants. Bien plus, la valeur péjorative de
la c-GT persiste après ajustement sur les facteurs de risque du
syndrome métabolique et sur la CRP [11] et est associée de façon
 Augmentation isolée de l’activité sérique de la gammaglutamyl-transpeptidase ¶ 1-1240
indépendante des autres facteurs à la mortalité cardiovascu-
laire [12]. Même lorsque la c-GT est dans les valeurs normales,
elle est associée au diabète et aux facteurs de risque cardiovas-
culaire cela indépendamment de la présence d’une stéatose à
l’échographie [13, 14]. La force de l’association est variable selon
les études, forte dans l’une [14] et plus modeste dans d’autres [12,
15], plus prononcée chez les sujets de moins de 60 ans, buveurs
d’alcool et ayant un diabète de type 2 [15]. Dans les valeurs
physiologiques, la c-GT prédit la survenue d’une microalbumi-
nurie chez les patients hypertendus ou diabétiques [16] . De
même, la c-GT dans les valeurs normales prédit la survenue
d’un diabète de type 2 [17].
Une consommation d’alcool modérée et un surpoids ont un
effet additif sur la c-GT [18].
Autres causes
La malnutrition, quelle qu’en soit la cause (court-circuit
digestif, malnutrition protéique d’origine alimentaire dans le
cadre d’un kwashiorkor ou d’une anorexie mentale, malnutri-
tion d’origine digestive observée au cours de la maladie cœlia-
que ou des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin),
peut être à l’origine d’une augmentation de l’activité sérique de
la c-GT, essentiellement du fait d’une stéatose hépatique. Il en
est de même chez les malades qui ont une nutrition parentérale
totale.
Pathologies extrahépatiques
Pathologie thyroïdienne
En cas d’hyperthyroïdie non traitée, une augmentation
généralement modérée de l’activité sérique de la c-GT est
observée dans 17 à 60 % des cas [19]. Elle peut être isolée, mais
elle est plus souvent accompagnée d’une élévation de l’activité
sérique des aminotransférases et/ou des phosphatases alcalines.
Une stéatose peut être associée à ces perturbations biologiques.
Les anomalies disparaissent après normalisation de la fonction
thyroïdienne.
Causes rares
Une élévation isolée de l’activité sérique de la c-GT peut
s’observer en cas de cardiopathie ischémique (infarctus du
myocarde ou angor instable) ou d’insuffisance cardiaque
chronique, sans que l’on puisse préjuger de l’origine cardiaque
ou hépatique de l’enzyme [8].
Un cancer, notamment cérébral, mammaire, utérin ou le
mélanome malin, peut être à l’origine d’une augmentation de
l’activité sérique de la c-GT, en dehors de toute métastase
hépatique décelable.
Une augmentation isolée de l’activité sérique de la c-GT a
également été rapportée au cours de la polyarthrite rhumatoïde.
Le mécanisme de cette augmentation est inconnu.
L’activité sérique de la c-GT peut aussi être augmentée en cas
de polytraumatisme ou de brûlures étendues.
Enfin, plusieurs cas d’élévation familiale isolée de l’activité
sérique de la c-GT (jusqu’à plus de 3 000 UI/l), sans cause
identifiée, ont été rapportés. La transmission semble autosomi-
que dominante. Les sujets atteints sont asymptomatiques et ne
présentent aucune anomalie clinique.
Médicaments et toxiques
La constatation d’une élévation isolée de l’activité sérique de
la c-GT doit faire rechercher systématiquement une prise de
médicament inducteur enzymatique. Ceux le plus souvent
incriminés sont les anticonvulsivants, comme les barbituriques,
la phénytoïne ou la carbamazépine, les antidépresseurs, les
coumariniques, les hormones stéroïdes et certains hypnoti-
ques [20]. L’augmentation de l’activité sérique de la c-GT est,
Traité de Médecine Akos
dans ce cas, modérée (2 à 4 N), inconstante, et réversible après
l’arrêt du médicament. Le mécanisme à l’origine d’une élévation
de l’activité sérique de la c-GT observée chez environ 20 % des
femmes traitées par œstroprogestatifs est imparfaitement connu,
et n’a généralement pas d’incidence pratique. Les valeurs de
l’activité sérique de la c-GT de ces femmes se distribuent selon
un histogramme décalé vers les valeurs élevées par rapport à
l’histogramme du groupe témoin, mais les valeurs des deux
groupes sont peu différentes.
En tout état de cause, la normalisation de l’activité sérique de
l’enzyme après arrêt du médicament responsable est utile pour
établir l’origine médicamenteuse de l’augmentation de la c-GT.
Si l’anomalie persiste après l’arrêt d’un traitement inducteur
enzymatique, une toxicité hépatique ou une autre cause doivent
être évoquées.
Une exposition professionnelle à certains toxiques comme les
hydrocarbures utilisés comme solvants (tétrachloréthylène et
trichloréthylène, tétrachlorure de carbone, trichloroéthane,
chloroforme, etc.), le chlorure de vinyle ou le paraquat [21], doit
être recherchée devant une élévation isolée de l’activité sérique
de la c-GT. Cependant, en cas d’intoxication chronique,
l’augmentation de l’activité sérique des aminotransférases est le
signe biologique le plus fréquent. L’augmentation isolée de
l’activité sérique de la c-GT peut être simplement en rapport
avec une induction enzymatique. En cas d’atteinte hépatique,
les lésions histologiques, principalement la nécrose hépatocy-
taire et la stéatose, ne sont pas spécifiques. La coexistence d’une
symptomatologie extrahépatique liée à l’atteinte de plusieurs
viscères, et la disparition des anomalies lors des périodes de
vacances, suivie de leur réapparition à la reprise du travail, sont
en faveur du diagnostic d’intoxication d’origine professionnelle.
■ Quelles lésions hépatiques
doit-on rechercher ?
Les données de la littérature ne permettent pas d’établir la
fréquence respective des différentes causes d’élévation isolée de
l’activité sérique de la c-GT au sein d’une population, et encore
moins la prévalence des lésions histologiques hépatiques
associées.
Devant une élévation isolée de l’activité sérique de la c-GT
chez un alcoolique chronique, la probabilité d’être atteint d’une
maladie alcoolique du foie (stéatofibrose, hépatite alcoolique
aiguë, cirrhose) est d’environ 60 %, ce qui suggère l’intérêt d’un
diagnostic histologique dans une telle situation [22].
Bien que la probabilité de découvrir une tumeur hépatique
soit faible, une élévation isolée et persistante de l’activité sérique
de la c-GT doit faire réaliser une échographie du foie.
Bien que rarement isolée, l’élévation de l’activité sérique de
la c-GT peut être la seule anomalie du bilan biologique hépati-
que révélatrice d’une stéatose qui peut être diagnostiquée
échographiquement. L’utilité d’une confirmation histologique
du diagnostic est controversée. En effet, si l’évolution de la
stéatose pure paraît bénigne, celle de la stéatose alcoolique, mais
aussi parfois non alcoolique, quand elle est associée à des
lésions inflammatoires ou à une fibrose, peut se faire vers la
cirrhose. Si l’alcoolisme chronique apparaît comme le facteur
causal ou prépondérant de la stéatose, il est licite de discuter
une ponction-biopsie hépatique si le test de sevrage est négatif,
en raison d’une évolution fibrosante potentielle. En cas de
stéatose non alcoolique, le risque de développement d’une
cirrhose est plus faible. Cependant, le diabète de type II et les
éléments constitutifs du syndrome métabolique sont des
facteurs de risque maintenant bien établis d’hépatite pseudoal-
coolique ou de fibrose. En présence de ces facteurs, une évalua-
tion de l’état hépatique se discute soit par la ponction-biopsie
hépatique, soit par des moyens non invasifs d’appréciation de
la fibrose hépatique.
3
1-1240 ¶ Augmentation isolée de l’activité sérique de la gammaglutamyl-transpeptidase
En l’absence d’orientation étiologique, la présence d’anticorps
antimitochondries ou l’existence d’un contexte de pathologie
auto-immune extrahépatique, associées à une élévation isolée de
l’activité sérique de la c-GT sérique, justifient la réalisation
d’une ponction-biopsie hépatique, principalement à la recher-
che d’une cirrhose biliaire primitive.
Les autres hépatopathies dont le diagnostic est histologique
sont exceptionnellement révélées par une élévation isolée de
l’activité sérique de la c-GT en l’absence d’arguments cliniques,
biologiques ou radiologiques évocateurs d’atteinte hépatique.
■ Conduite à tenir
En l’absence de consensus, nous proposons la démarche
suivante (Fig. 1).
L’affirmation du caractère isolé de l’augmentation de l’activité
sérique de la c-GT nécessite la réalisation d’au moins deux
bilans biologiques hépatiques espacés de 3 mois, permettant de
vérifier la normalité de la bilirubinémie et de l’activité sérique
des aminotransférases et des phosphatases alcalines.
Le diagnostic étiologique d’une élévation isolée de l’activité
sérique de la c-GT impose dans tous les cas un interrogatoire
approfondi du malade à la recherche d’une intoxication alcoo-
lique chronique ou d’une prise médicamenteuse, ainsi qu’un
examen clinique recherchant des signes en faveur d’une
imprégnation alcoolique ou d’une hépatopathie chronique
(existence d’un foie de consistance dure, signes cliniques
d’hypertension portale ou d’insuffisance hépatocellulaire). Les
éléments constitutifs du syndrome métabolique (diabète ou
insulinorésistance, calcul de l’indice de masse corporelle >
25 kg/m2, diminution du HDL cholestérol, hypertriglycéridémie
et hypertension artérielle) doivent également être recherchés
avec soin.
• Interrogatoire (alcool, médicaments)
• Examen clinique (poids, taille,
foie, signes d'alcoolisme chronique)
• Volume globulaire moyen,
glycémie, triglycéridémie
• Échographie hépatique
Médicaments Alcoolisme chronique
γ-GT < 5 N
γ-GT > 5 N Suspicion Test de sevrage
d'hépatopathie
Poursuite Négatif Positif
du Arrêt
traitement
Normalisation Pas de Surveillance
normalisation
Ponction-biopsie
hépatique
Figure 1. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant une élévation isolée de la c-GT sérique.
4 Traité de Médecine Akos
L’augmentation de l’activité sérique de la c-GT, associée à la
prise d’un médicament inducteur enzymatique, ne justifie pas
l’arrêt de ce médicament si l’anomalie est isolée et modérée
(< 5 N).
En l’absence de prise médicamenteuse responsable, un bilan
biologique comprenant une numération-formule sanguine, un
dosage des lipides sanguins, de la glycémie, ainsi qu’une
échographie hépatique doit être systématiquement réalisé. En
l’absence d’orientation clinique, le dosage de la thyroid stimula-
ting hormone (TSH) ultrasensible plasmatique peut également
être effectué.
À l’issue de ce bilan, la ponction-biopsie hépatique est
discutée si l’on suspecte une hépatopathie chronique. Le patient
est alors dirigé vers un service spécialisé. Si l’alcoolisme paraît
la cause la plus probable de l’élévation de l’activité sérique de
la c-GT, la ponction-biopsie hépatique peut se discuter en cas de
suspicion d’hépatopathie à l’examen clinique ou échographique
du foie. Celle-ci permet de faire le diagnostic, précise le type
histologique des lésions hépatiques, et peut donc améliorer la
prise en charge des malades.
Si l’on pense que l’élévation de l’activité sérique de la c-GT
survient chez un alcoolique chronique à foie sain, une épreuve
de sevrage telle qu’elle a été précédemment décrite est néces-
saire. Si celle-ci est positive, la ponction-biopsie du foie ne
s’impose pas, mais un suivi est utile pour mener à bien la
poursuite du sevrage. Si l’épreuve de sevrage est négative ou
douteuse, une biopsie de foie peut être discutée, permettant soit
de corriger le diagnostic, soit d’apporter des arguments en
faveur de la poursuite de l’intoxication alcoolique.
Si l’augmentation de l’activité sérique de la c-GT révèle
l’existence d’une hépatopathie en rapport avec un syndrome
métabolique, la ponction-biopsie hépatique est indiquée s’il
existe des signes cliniques permettant de suspecter l’existence
d’une fibrose ou d’une cirrhose (foie de consistance ferme ou
Obésité Absence d'orientation
Diabète diagnostique
Hyperlipidémie TSH
Malnutrition ultrasensible
et
anticorps
antimitochondries
Dysthyroïdie Normaux
Traitement Anticorps γ-GT < 3 N
spécifique et antimitochondries stable
surveillance positifs
γ-GT > 3 N
ou en
augmentation
Surveillance
 Augmentation isolée de l’activité sérique de la gammaglutamyl-transpeptidase ¶ 1-1240
.
dure, signes cliniques d’hypertension portale ou d’insuffisance
hépatocellulaire). Parmi les éléments du syndrome métabolique,
le diabète est le facteur le plus prédictif d’une fibrose impor-
tante. Les marqueurs non invasifs de fibrose seront dans l’avenir
une aide importante pour apprécier l’état hépatique.
En l’absence d’orientation diagnostique, une recherche
d’anticorps antimitochondries doit être effectuée chez les
femmes à la recherche d’une cirrhose biliaire primitive. Après
avoir éliminé toutes les causes précitées d’élévation isolée de
l’activité sérique de la c-GT, une échoendoscopie biliaire ou une
cholangio-imagerie par résonance magnétique (IRM) ne seront
réalisées qu’en cas de lithiase vésiculaire symptomatique afin
d’éliminer un calcul de la voie biliaire principale associé.
Si l’augmentation isolée de l’activité sérique de la c-GT
demeure inexpliquée, la ponction-biopsie hépatique n’est
réalisée que si l’élévation de l’activité sérique de la c-GT est
importante ou si elle augmente, en sachant que les anomalies
histologiques hépatiques, si elles existent, sont rarement
spécifiques. Si la ponction-biopsie hépatique est normale, la
cholangiographie par résonance magnétique (cholangio-IRM) est
indiquée afin d’éliminer une cholangite sclérosante primitive
débutante.
La recherche des marqueurs viraux et des anticorps antimus-
cle lisse dans le sérum paraît inutile ou très peu rentable devant
une élévation isolée de l’activité sérique de la c-GT.
■ Conclusion
La spécificité de l’augmentation de l’activité sérique de la
c-GT est faible. C’est pourquoi l’interprétation d’une augmenta-
tion isolée de l’activité de cette enzyme repose principalement
sur un interrogatoire et un examen clinique attentifs des
malades. En particulier, l’absence d’argument clinique en faveur
d’une hépatopathie doit faire rechercher une pathologie
extrahépatique, permettant d’éviter, dans certains cas, le recours
à la ponction-biopsie du foie. En cas de négativité du bilan
étiologique, la signification pathologique d’une activité sérique
de la c-GT isolément augmentée n’est pas démontrée. Celle-ci
doit être considérée comme bénigne dans la grande majorité des
cas. Des études prospectives sont nécessaires pour évaluer
précisément le devenir des malades ayant une élévation isolée
et inexpliquée de l’activité sérique de la c-GT.
“ Points essentiels
L’élévation de la c-GT est un test sensible d’atteinte
hépatique ou biliaire, mais non spécifique.
Une élévation isolée de la c-GT peut traduire une
consommation excessive d’alcool ; pour conforter cette
hypothèse, il faut rechercher les autres anomalies
biologiques en faveur de l’alcool : augmentation du
volume globulaire moyen, hypertriglycéridémie,
augmentation de la transferrine désialylée et proposer un
test de sevrage (diminution de 50 % après 15 jours de
sevrage ou normalisation après 2 mois de sevrage).
Une élévation isolée est fréquente au cours du syndrome
métabolique dont il faut rechercher les éléments : obésité
de type androïde, diabète, diminution du HDL-
cholestérol, hypertension artérielle, hypertriglycéridémie.
Il ne faut pas rapporter de principe une élévation de la
c-GT aux médicaments. L’élévation isolée de celle-ci ne
nécessite pas l’arrêt du médicament, sauf si on souhaite
affirmer la responsabilité du médicament lorsque la c-GT
se normalise.
Traité de Médecine Akos
■ Références
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5
1-1240 ¶ Augmentation isolée de l’activité sérique de la gammaglutamyl-transpeptidase

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Pour en savoir plus
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Moirand R, Lauvin L, Deugnier Y, Brissot P. Marqueurs biologiques de
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Buffet C. GammaGT : comment s’orienter en cas d’élévation. Rev Prat Méd
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C. Buffet, Professeur des Universités, praticien hospitalier (catherine.buffet@bct.aphp.fr).

Service des maladies du foie et de l’appareil digestif, Hôpital de Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Buffet C. Augmentation isolée de l’activité sérique de la gammaglutamyl-transpeptidase. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 1-1240, 2008.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

6 Traité de Médecine Akos

1-1405

1-1405

Conduite à tenir
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

devant des polyalgies

M Gayraud

L es polyalgies désignent des douleurs musculosquelettiques qui se différencient des douleurs « régionales » par
une extension plus importante, touchant au moins trois régions non contiguës des membres et/ou du tronc.
Les polyalgies sont un motif très fréquent de consultation. La prévalence des douleurs d’origine musculosquelettique
est élevée, évaluée dans les pays développés à environ 25 %. Sa prévalence est également élevée dans les pays en
voie de développement, touchant la plupart des classes d’âge à partir de l’adolescence. La douleur est définie comme
une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable », associée à une atteinte tissulaire, ou décrite comme telle.
La douleur est modulée par des facteurs cognitifs, émotionnels et d’environnement.
Les stimulations nociceptives sont véhiculées des récepteurs périphériques (peau, articulations) au système nerveux
central par les neurones nociceptifs dans la moelle épinière. Les neurones ont des terminaisons sur plusieurs zones
centrales qui vont moduler et réguler la perception de la douleur par des voies descendantes.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : polyarthrite, myosite, fibromyalgie, viroses, arthrose, métastases osseuses.

■
Démarche diagnostique

L’interrogatoire est une étape fondamentale de

débrouillage, permettant une première approche
diagnostique. Il doit être très méthodique et non
suggestif (cf infra). Le caractère aigu ou chronique des
douleurs oriente vers certaines étiologies (maladies
virales dans les douleurs aiguës, rhumatisme
dégénératif ou fibromyalgie dans les douleurs
chroniques). Lorsque les réponses sont imprécises, il
faut reposer les questions différemment.
La deuxième étape est un examen physique
soigneux.
Après l’interrogatoire et l’examen physique,
plusieurs étiologies sont évoquées et vont faire
pratiquer plusieurs examens complémentaires de
– Examen complet des articulations : épanchement, limitation de la mobilité,
déformations, douleurs provoquées à la palpation.
– Palpation des enthèses, en recherchant des signes inflammatoires locaux, des
douleurs provoquées aux points d’insertion.
– Palpation des muscles, mobilisation active avec et contre résistance, testing
musculaire.
– Palpation des os.
– Examen neurologique à la recherche d’une spasticité, de signes sensitifs
déficitaires.
– Enfin, examen clinique complet.
première intention. La pratique d’explorations peut Les examens complémentaires de première
être non réalisée en cas de forte suspicion d’une intention sont orientés vers la recherche d’un
infection virale en contexte épidémique (grippe). syndrome inflammatoire, de signes orientant vers une

Interrogatoire dans un bilan de polyalgies

– Âge.
– Antécédents médicochirurgicaux.
– Prises médicamenteuses, posologie et ancienneté ; toxicomanie ; éthylisme.
– Date d’apparition des douleurs et circonstances déclenchantes éventuelles.
– Siège des douleurs en essayant de préciser si elles sont articulaires, périarticulaires, musculaires, axiales, plutôt périphériques.
– Type de la douleur : torsion, poids, brûlures, picotements…
– Intensité de la douleur à coter sur une échelle, progression de la douleur dans le temps.
– Horaire et rythme de la douleur : diurne, nocturne (nombre de réveils), mixte ; notion d’un dérouillage matinal.
– Réponse aux médicaments, chercher ceux qui sont les plus efficaces : antalgiques non morphiniques et morphiniques,
myorelaxants, anti-inflammatoires non stéroïdiens, antidépresseurs.
– Retentissement sur l’activité professionnelle, les activités de loisirs (sports…), la libido.
– Pratiques sexuelles à risque.
– Notion d’un voyage récent (à l’intérieur de la France, en Europe ou dans les régions tropicales).
– Notion d’un contage récent, recherche de contact possible avec des animaux.
– Signes d’accompagnement : amaigrissement (à chiffrer), fièvre, altération de l’état général, signes évoquant une atteinte
viscérale.

1
1-1405 - Conduite à tenir devant des polyalgies
maladie virale, d’un syndrome myogène, d’anomalies
du métabolisme du calcium et d’une atteinte de l’os.
Examens de première intention à
demander devant des polyalgies
– Numération-formule sanguine
(NFS), plaquettes.
– Protéine C réactive.
– Électrophorèse des protides.
– Ionogramme sanguin,
créatininémie, glycémie.
– Transaminases.
– Créatine phosphokinase (CPK),
lacticodéshydrogénase (LDH),
aldolase.
– Calcémie, phosphorémie,
phosphatases alcalines.
– « Thyroid stimulating hormone »
(TSH).
– « Prostate specific antigen » (PSA)
chez l’homme au-delà de 50 ans.
– Radiographies osseuses et
articulaires dirigées en fonction des
symptômes.
■
Différentes étiologies
Les causes de polyalgies sont très nombreuses et
diverses. L’orientation diagnostique est différente
selon le caractère aigu ou chronique des douleurs.
Dans le cadre des douleurs chroniques, en particulier
chez la femme, la fibromyalgie est un diagnostic
fréquent, mais doit rester un diagnostic d’élimination.
Les différentes pathologies pouvant générer des
polyalgies sont résumées dans l’encadré ci-dessous.
Maladies pouvant se manifester par
des polyalgies
– Maladies infectieuses.
– Rhumatismes inflammatoires
chroniques et maladies
auto-immunes.
– Rhumatismes dégénératifs.
– Myosites et myopathies.
– Cancers métastatiques ou
syndromes paranéoplasiques.
– Ostéomalacie.
– Endocrinopathies.
– Maladies neurologiques.
– Fibromyalgie.
‚ Maladies infectieuses
Elles sont dominées par les maladies virales. Les
arguments en faveur de polyalgies virales sont : le
caractère aigu et brutal des douleurs, l’existence d’une
fièvre, la notion d’un contage possible, le caractère à
prédominance myalgique, plus rarement arthralgique,
les signes d’accompagnement fonction des étiologies.
Les étiologies les plus fréquentes sont :
– la grippe ;
– les infections à virus coxsackie, la plus classique
étant la myalgie épidémique de Bornholm touchant
l’adulte jeune l’été avec une atteinte douloureuse des
muscles de la cage thoracique et de l’abdomen ;
– l’infection à parvovirus B19 qui réalise un tableau
de polyarthralgies ou polyarthrite avec un rash cutané
(mégalérythème épidémique) ;
– la mononucléose infectieuse qui associe une
angine, des polyadénopathies, une grande asthénie
avec myalgies ;
– les hépatites virales qui associent myalgies,
arthralgies, céphalées, rashs, troubles digestifs, parfois
ictère ;
– la primo-infection au virus de l’immunodéfi-
cience humaine (VIH) ;
– des viroses plus rares : hantavirus (Est de la
France), arboviroses.
Plusieurs infections bactériennes peuvent
s’accompagner de polyalgies :
– la brucellose, devenue rare, associe une fièvre
ondulante, un contexte évocateur (consommation de
fromage de chèvre frais non pasteurisé), des
polyarthralgies avec parfois une localisation discale. Le
diagnostic est porté par la positivité des hémocultures
et/ou le sérodiagnostic de Wright ;
– la maladie de Lyme est une infection due à
Borrelia burgdorferi transmise par une piqûre
d’arthropode. La maladie évolue schématiquement en A
trois phases : une première phase d’infection récente
localisée avec une lésion cutanée d’inoculation
(l’érythème chronique migrant) ; une deuxième phase
d’infection récente disséminée associant polyarthral-
gies, myalgies, atteinte des séreuses, paralysie faciale,
méningoradiculite ; enfin, une troisième phase
d’infection tardive avec arthropathies chroniques et
volontiers un tableau de pseudosclérose en plaques ;
– la leptospirose (contact professionnel avec les
rats) ;
– les septicémies en phase d’invasion, les
endocardites …
Parmi les infections parasitaires, celles
s’accompagnant de polyalgies sont essentiellement la
toxoplasmose, la toxocarose, la trichinose et, en zone
endémique, la cysticercose et le paludisme.
‚ Maladies auto-immunes et rhumatismes
inflammatoires
Connectivites
Toutes les connectivites (fig 1) peuvent présenter
une symptomatologie de polyalgies diffuses. Trois
d’entre elles peuvent être initialement prises pour une
fibromyalgie : le lupus érythémateux aigu disséminé,
le syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS) et la B
polymyosite. Dans le cas particulier du SGS, la 1 Mains de patientes atteintes d’une polyarthrite
confusion est d’autant plus facile que 30 à 40 % des rhumatoïde (A) et d’une connectivite mixte (B).
fibromyalgies s’accompagnent d’une hyposécrétion
lacrymale objectivée par le test de Schirmer, et une symptômes la présence dans trois quarts des cas du
proportion importante de SGS s’accompagnent d’une facteur rhumatoïde, et plus tardivement des lésions
fibromyalgie. Le diagnostic est porté sur les arguments radiologiques.
cliniques (lésions cutanées, pleuropéricardite, déficit
musculaire, syndrome sec…) et les explorations Pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR)
paracliniques (recherche des autoanticorps, biopsie Elle touche des sujets âgés de plus de 60 ans, avec
cutanée avec immunofluorescence en peau saine, une prédominance féminine. Les signes sont des
biopsie des glandes salivaires, électromyogramme, douleurs d’horaire inflammatoire des ceintures et un
biopsie musculaire...). syndrome inflammatoire biologique. Il n’y a pas de
test diagnostique formel. La réponse à la
Polyarthrite rhumatoïde
corticothérapie à doses modérées est rapide et
Elle peut d’emblée toucher de façon symétrique la constitue presque un test diagnostique. Dans certains
plupart des articulations périphériques. En faveur du cas, la PPR s’intègre dans le cadre d’une maladie de
diagnostic, le sexe féminin, le début entre 40 et 60 ans, Horton avec une sémiologie plus riche (céphalées,
une raideur matinale, des signes d’arthrite objectifs à claudication des mâchoires, hyperesthésie cutanée...).
l’examen des articulations, un syndrome inflamma- Le diagnostic est confirmé par la biopsie d’artère
toire biologique, quelques mois après le début des temporale.
2

2 Métastase vertébrale condensante dans le cadre
d’un cancer de la prostate.
Autres
Les autres rhumatismes inflammatoires polyarticu-
laires plus rares doivent être recherchés : rhumatismes
psoriasiques, rhumatismes des entérocolopathies,
maladie de Still…
‚ Rhumatismes dégénératifs
L’arthrose des articulations périphériques (doigts,
genoux, hanches), les atteintes dégénératives des
épaules (coiffe des rotateurs) et périarticulaires de
hanches, les remaniements dégénératifs d’origine
discale et arthrosiques du rachis sont très fréquents à
partir de 50 ans. Lorsqu’un patient présente plusieurs
de ces atteintes, il souffre de douleurs diffuses touchant
volontiers le rachis (niveaux cervical et lombaire) et de
douleurs périphériques fonction du siège de
l’articulation lésée. C’est une des circonstances les plus
fréquentes de consultation en rhumatologie. À la
question « de quoi souffrez-vous ? », la réponse est « j’ai
mal partout ». Le diagnostic est essentiellement
clinique, conforté par des clichés radiologiques
retrouvant des lésions arthrosiques et la normalité des
examens biologiques.
‚ Myosites et myopathies
Les poly- et dermatomyosites, outre les douleurs
des ceintures, s’accompagnent d’un déficit musculaire,
d’une amyotrophie, de signes cutanés spécifiques
dans la dermatomyosite, d’une élévation des enzymes
musculaires, de modifications électromyographiques.
Le diagnostic est porté par la biopsie musculaire. La
plupart des maladies musculaires et les rhabdomyoly-
ses, qu’elles soient traumatiques, médicamenteuses,
métaboliques ou endocriniennes, entraînent
l’association de douleurs plus ou moins intenses et
diffuses des muscles et un déficit musculaire.
‚ Maladies malignes
Les cancers métastasés à l’os sont responsables de
douleurs diffuses. Les tumeurs primitives qui
métastasent volontiers à l’os sont le sein, la prostate, le
poumon, le rein et la thyroïde. Les arguments cliniques
suggestifs sont l’âge mur, le caractère inflammatoire
ou mixte des douleurs, leur aggravation progressive,
l’altération de l’état général, la palpation d’autres
lésions métastatiques (ganglions, hépatomégalie...) ou
de la tumeur primitive. Les examens biologiques
recherchent un syndrome inflammatoire, une
hypercalcémie, une élévation des phosphatases
alcalines, une élévation du PSA chez l’homme. Le
diagnostic est posé sur les radiographies osseuses
et/ou la scintigraphie osseuse (fig 2).
Les hémopathies malignes, essentiellement les
myélomes (fig 3), plus rarement les lymphomes et les
leucémies, sont responsables de polyalgies.
Conduite à tenir devant des polyalgies - 1-1405
Enfin, plus rarement, des douleurs sont observées
dans le cadre de syndromes paranéoplasiques :
ostéopathie hypertrophiante pneumique, hyperpara-
thyroïdie secondaire, neuropathies périphériques, ou
dans le cadre d’infiltrations méningées tumorales.
‚ Ostéomalacie
Elle est rare dans les pays industrialisés mais peut
néanmoins être observée chez les migrants. Elle se
caractérise par des douleurs musculosquelettiques
diffuses prédominant au niveau du bassin et des
cuisses. Le diagnostic est évoqué par une
hypocalcémie, une élévation des phosphatases
alcalines, un taux abaissé de vitamine D. Le diagnostic
est évoqué sur les radiographies (dédifférenciation
corticomédullaire, stries de Looser-Milkman) et
confirmé par la biopsie osseuse.
‚ Endocrinopathies et troubles
métaboliques
Les endocrinopathies responsables d’atteintes
musculaires douloureuses et/ou déficitaires sont le
plus souvent thyroïdiennes (hypo- ou hyperthyroïdie).
Plus rarement, les hyperparathyroïdies ou
insuffisances surrénaliennes sont diagnostiquées à
l’occasion de polyalgies. Dans les diabètes, l’atteinte
articulaire périphérique (capsulite des épaules et des
hanches, atteinte des mains), la neuropathie
périphérique, l’artériopathie, peuvent se conjuguer
pour réaliser un tableau douloureux. Les anomalies du
métabolisme susceptibles de provoquer des douleurs
sont l’hypercalcémie, l’hypokaliémie, l’hypophospho-
rémie (entre autre diabète phosphoré). 4 Les 18 points douloureux de la fibromyalgie.
D’après Bardin T, Kuntz D. Thérapeutique rhumato-
‚ Maladies neurologiques logique. Paris : Médecine-Sciences, 1995.
La plupart des neuropathies périphériques
sensitives pures ou sensitivomotrices, les est volontiers associée à des céphalées, une colopathie
polyradiculonévrites, les méningites, quelle que soit fonctionnelle, des troubles du sommeil. L’examen
leur origine, sont responsables de polyalgies. Le clinique est pauvre, retrouvant des douleurs
diagnostic est aisément évoqué sur les données de provoquées au point d’insertion des enthèses. Dix-huit
l’examen neurologique et confirmé par l’électromyo- points ont été décrits par l’American College of
gramme, la ponction lombaire, la biopsie Rheumatology (fig 4). La biologie et les radiographies
neuromusculaire. Dans le cadre des atteintes centrales, sont normales.
ce sont essentiellement les affections démyélinisantes
qui génèrent des douleurs.
■
‚ Fibromyalgie Conclusion
La fibromyalgie ou syndrome des polyalgies
idiopathiques diffuses (SPID) ou polyenthésopathie est
un syndrome clinique décrit dans les années 1970, se L’éventail des maladies et syndromes à l’origine de
caractérisant par des douleurs diffuses à prédomi- polyalgies est très vaste et couvre une grande partie de
nance axiale (régions cervicale et scapulaire, régions la pathologie. Le plus souvent, le diagnostic est aisé
lombaire et fessière), aggravées par l’effort. Elle touche grâce aux données d’interrogatoire et de l’examen
essentiellement les femmes âgées de 30 à 50 ans, et clinique.
A B
3 Localisations crâniennes radiologiques (A) et atteinte médullaire et vertébrale diffuse en imagerie par ré-
sonance magnétique dans le cadre d’un myélome (B).
3
1-1405 - Conduite à tenir devant des polyalgies

Martine Gayraud : Chef du service de médecine interne,

Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : M Gayraud. Conduite à tenir devant des polyalgies.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-1405, 2001, 4 p

Références

[1] Perrot S. Fibromyalgie : un syndrome mystérieux. Encycl Méd Chir (Éditions [3] White KP, Harth M. The occurrence and impact of generalized pain. Baillières
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), AKOS Encyclopédie pratique de Clin Rheumatol 1999 ; 13 : 379-389
médecine, 60-512, 1998 : 1-4

[2] Reilly PA. The differential diagnosis of generalized pain. Baillières Clin Rheu-
matol 1999 ; 13 : 391-401

4
 ¶ 1-1200

Conduite à tenir face à un bilan

thyroïdien anormal
M. Izembart

Le bilan thyroïdien est couramment effectué pour diagnostiquer une pathologie thyroïdienne. Des
difficultés d’interprétation peuvent souvent apparaître résultant de dissociations entre les différents
paramètres dosés ou entre la clinique et la biologie. En fait, lors d’hypo- ou d’hyperthyroïdies modérées,
les hormones thyroïdiennes peuvent rester dans l’intervalle de référence. De plus, certains traitements ou
pathologies non thyroïdiennes, en altérant la synthèse, le transport ou le métabolisme des hormones
thyroïdiennes, peuvent modifier la concentration sérique de ces hormones ou exercer une action directe
sur la concentration de thyréostimuline. Enfin, des interférences dans les dosages peuvent engendrer des
concentrations anormales des paramètres dosés. Tous ces facteurs peuvent conduire à un diagnostic
erroné de pathologie thyroïdienne chez des patients qui en sont exempts et il est nécessaire d’effectuer des
investigations complémentaires si de telles anomalies sont suspectées avant de conclure définitivement.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Bilan thyroïdien ; TSH ; T4L ; T3L ; Interférences

Plan pouvant être occasionné par une autre pathologie. De plus, la

¶ Introduction
¶ Discordances biologiques ou clinicobiologiques explicables
Dissociations pouvant survenir en présence de pathologies
thyroïdiennes
Dissociations survenant en dehors d’un contexte de pathologie
thyroïdienne
Cas particuliers
¶ Interférences analytiques
¶ Valeurs de référence
En fonction de l’âge
En fonction de rythmes biologiques
■ Introduction
Sous le terme de bilan thyroïdien anormal sont regroupées
plusieurs situations :
• inadéquation entre le bilan biologique et l’état clinique
observé ;
• discordances entre plusieurs paramètres du bilan biologique ;
• incohérence avec un bilan précédemment effectué.
Trois particularités doivent être prises en compte pour bien
interpréter ce type de bilan.
• Les signes cliniques observés résultent de l’action des hormo-
nes thyroïdiennes (tri-iodo-thyronine ou T3 et tétra-iodo-
thyronine ou T4) au niveau des tissus cibles. Ces signes ne
sont pas spécifiques d’une pathologie thyroïdienne, chacun
sensibilité des récepteurs est variable suivant les organes et
suivant les individus. Le bilan biologique, au contraire, est le
1
reflet des concentrations sériques des hormones. Ces concen-
2 trations peuvent être modifiées par des traitements ou des
pathologies non thyroïdiennes (modification du transport
2 membranaire, des récepteurs nucléaires, de l’activité des
désiodases, de la liaison aux protéines porteuses, du captage
2 et de l’organification de l’iode...) sans que l’état clinique en
3 subisse les conséquences. [1, 2]
3 • L’hormone thyréotrope ou thyroid stimulating hormone (TSH)
3 est souvent le premier et le seul paramètre dosé. Cette
3 hormone hypophysaire répond au rétrocontrôle négatif
3 qu’exercent les hormones thyroïdiennes sur sa sécrétion. La
réponse est très sensible (d’où l’importance de ses variations
dans le dépistage d’une pathologie thyroïdienne) mais sa
sécrétion peut subir des modifications sous l’influence de
facteurs autres que les hormones thyroïdiennes. De nom-
breuses dissociations biologiques ou clinicobiologiques
peuvent donc s’expliquer par les situations clinique et
thérapeutique du patient.
• Le dosage de la fraction libre des hormones thyroïdiennes est
un dosage délicat. Il est appréhendé différemment suivant les
techniques utilisées mais aucune de ces méthodologies ne
permet de doser parfaitement les concentrations sériques de
ces hormones libres. Des variations de concentration peuvent
en résulter dans certaines situations.
Dans tous les cas, une discussion avec le biologiste est donc
indispensable. Celui-ci doit, dans un premier temps, contrôler
que les étapes préanalytique et analytique se sont correcte-
ment déroulées, que les valeurs de référence correspondent
bien à l’âge du patient puis dialoguer avec le clinicien afin
d’éliminer toutes les causes pouvant modifier le bilan et enfin
orienter les recherches vers d’éventuelles interférences ana-
lytiques.

Traité de Médecine Akos 1

1-1200 ¶ Conduite à tenir face à un bilan thyroïdien anormal
Nous analyserons donc dans un premier temps les discor-
dances les plus fréquentes et les problèmes d’interférences
analytiques puis nous verrons l’importance des valeurs de
référence.
■ Discordances biologiques
ou clinicobiologiques explicables
Dissociations pouvant survenir en présence
de pathologies thyroïdiennes
Une concentration sérique de TSH abaissée sans signe clini-
que évident d’hyperthyroïdie peut se rencontrer dans un
contexte de pathologie thyroïdienne. Il s’agit le plus souvent de
patients présentant, soit un nodule autonome ou des zones
hyperfixantes en scintigraphie, soit une thyroïdite de de
Quervain, soit une maladie de Basedow avec thyroïde opérée ou
traitée par irathérapie. Dans ce dernier cas, les concentrations
sériques d’anticorps antirécepteurs de la TSH stimulants sont
souvent élevées.
Lors d’une maladie de de Quervain, l’abaissement peut être
suivi d’une augmentation de la concentration sérique de TSH
quelques semaines après la phase initiale puis d’une
normalisation.
Dans tous ces cas, il est nécessaire de bien connaître les
antécédents du patient et éventuellement de pratiquer des
examens complémentaires pour valider ces bilans.
Une concentration sérique de TSH élevée sans signe évident
d’hypothyroïdie peut se rencontrer dans les hypothyroïdies
frustes ou débutantes. Un bilan d’auto-immunité pourra faciliter
le diagnostic.
Les hypothyroïdies d’origine haute (très rares) sont caractéri-
sées par un bilan particulier avec abaissement simultané de la
concentration sérique de la TSH et de la T4 libre (T4L).
Cas particulier des bilans sous traitement à visée
thyroïdienne
Ces bilans ont un profil particulier et les répercussions sur la
biologie doivent être connues.
Traitements par antithyroïdiens de synthèse (ATS)
La concentration sérique de TSH peut rester abaissée (par
persistance de l’hyperthyroïdie ou par inertie hypophysaire)
avec une concentration sérique de T4L normale ou abaissée.
Il est fréquent de rencontrer un abaissement isolé de la
concentration sérique de T 4 L chez les patients traités par
carbimazole (les concentrations sériques de TSH et de T3L étant
normales).
À noter l’action particulière des thiouraciles qui, par inhibi-
tion de la 5’désiodase, provoquent une diminution de la
concentration sérique de T3L.
Traitements par la T4
En début de traitement, la concentration sérique de TSH peut
rester élevée alors que la concentration sérique de T4 L est
normalisée.
La concentration sérique de T4L peut être un peu élevée au
cours d’une hormonothérapie thyroïdienne substitutive, surtout
dans les 4 heures qui suivent la prise de thyroxine lévogyre
(L-T4). L’amplitude est variable selon les techniques utilisées
pour le dosage.
À noter la possibilité d’une malabsorption de la thyroxine
lors de la prise simultanée de certains médicaments (sulfate
ferreux, sels d’alumine) ou l’interférence in vivo [3] d’anticorps
anti-T4 pouvant entraîner des variations significatives du bilan
sous traitement substitutif.
2 Traité de Médecine Akos
Dissociations survenant en dehors
d’un contexte de pathologie thyroïdienne
Certains médicaments, par leur action pharmacologique, ou
certaines pathologies non thyroïdiennes par les altérations
organiques qu’elles entraînent peuvent modifier l’un des
paramètres du bilan et conduire à des interprétations erronées.
Il faut noter que ces modifications, qui dépendent de la capacité
d’adaptation de la thyroïde et parfois du type de dosage utilisé,
sont variables, voire imperceptibles individuellement car restant
dans l’intervalle de référence.
Perturbations engendrées par une action sur l’axe
hypothalamohypophysaire
• Lors des premiers mois de grossesse, l’augmentation de
l’human chorionic gonadotrophin (hCG), en agissant au niveau
du récepteur TSH, modifie la concentration sérique des
hormones thyroïdiennes. [4] Il peut en résulter un abaisse-
ment isolé de la concentration sérique de TSH. Cette situa-
tion, qui s’accompagne parfois d’une augmentation de
volume thyroïdien, [5] ne doit pas être assimilée à une
hyperthyroïdie débutante.
• Les médicaments ayant une action au niveau hypophysaire
peuvent, soit diminuer la concentration sérique de TSH
(glucocorticoïdes, dopamine et ses agonistes, antagonistes de
la sérotonine), soit l’augmenter (antagonistes de la dopamine
comme la chlorpromazine ou l’halopéridol).
• L’absorption de dérivés de la T3 (ou de T3), souvent difficiles
à cerner, provoque, par action sur l’hypophyse, un abaisse-
ment de la concentration sérique de TSH et secondairement
une diminution de la concentration sérique de T4L (par la
non-stimulation de la thyroïde). Un simple dosage de la
concentration sérique de T3L peut confirmer ce diagnostic.
• Les pathologies graves non thyroïdiennes (NTI ou non
thyroidal illness) sont souvent à l’origine d’une diminution
importante de la concentration sérique de TSH. [6] Plusieurs
hypothèses ont été avancées concernant ces modifications
(augmentation de la sensibilité de l’hypophyse à la T 3 ,
augmentation de la désiodase de type II, augmentation des
taux de cortisol circulant, diminution de la sécrétion de
thyrotropin releasing hormone (TRH), accumulation de di-iodo-
thyronine...) mais leur pluralité montre bien la complexité du
problème.
• Les maladies psychiatriques et les dépressions majeures
peuvent aussi abaisser la concentration sérique de TSH.
Perturbations engendrées par une action
sur la thyroïde
• Une surcharge iodée importante et ponctuelle (par exemple
lors d’un examen avec injection d’un produit iodé) peut
entraîner, dans les jours qui suivent, une augmentation de la
concentration sérique de TSH (voire masquer une hyperthy-
roïdie modérée).
• Les carences iodées ou les médicaments pouvant inhiber la
pénétration de l’iode dans la thyroïde (lithium par exemple)
entraînent une sécrétion préférentielle de l’hormone la moins
iodée, donc la T3, au détriment de la T4 qui peut être abaissée
(rôle de la désiodase de type II intrathyroïdienne ?).
Perturbations engendrées par une action
au niveau périphérique
Des modifications des récepteurs cellulaires aux hormones
thyroïdiennes ou de la liaison de ces dernières aux protéines
porteuses ou encore des modifications de l’activité des désioda-
ses ont des répercussions sur le bilan.
• La prise de médicaments qui augmentent le catabolisme
hépatique de la T4 peut abaisser la concentration sérique de
T4L. Les plus fréquemment rencontrés sont les hydantoïnes,
la carbamazépine, le phénobarbital, la rifampicine.
• La prise d’amiodarone, par action sur la 5’ désiodase qui
inhibe la conversion de T4 en T3 au niveau périphérique, [7]
est souvent associée à une élévation de la concentration
sérique de T4L (et d’une diminution de la concentration
sérique de T3L).
 Conduite à tenir face à un bilan thyroïdien anormal ¶ 1-1200

• Le jeûne et la diète, par inhibition du transport membranaire
au niveau du foie et une inhibition de la désiodase de type I,
entraînent aussi une élévation isolée de la concentration
sérique de T4L.
• Certaines pathologies graves non thyroïdiennes, en particulier
l’insuffisance rénale et la dialyse, peuvent entraîner une
diminution de la concentration sérique de T4L, voire dans
certains cas une diminution concomitante des concentrations
sériques de TSH et de T4L.
• Une diminution de la concentration sérique de T4L peut être
observée au 3e trimestre de la grossesse.
Cas particuliers
Des concentrations sériques élevées de TSH et de T4L ou une
concentration sérique de TSH normale avec une concentration
sérique de T4L élevée peuvent être observées dans les adénomes
hypophysaires avec sécrétion inappropriée de TSH [8] ou les
résistances aux hormones thyroïdiennes. [9] Ces cas sont très
rares et il ne faudra les évoquer qu’après élimination des
interférences analytiques et plusieurs contrôles successifs avec
d’autres systèmes de dosage.
En dehors de ces cas classiques, il faut savoir qu’une
interférence ponctuelle liée à la présence, dans le sérum,
d’un composant particulier est toujours possible lors d’un
immunodosage et qu’il sera très difficile de la mettre en
évidence. Le dosage du paramètre incriminé avec des réactifs
différents peut parfois résoudre le problème et des tests
particuliers (dilutions, surcharges) peuvent en laisser suppo-
ser l’existence.
■ Valeurs de référence
Les valeurs de référence, souvent appelées valeurs normales
ou usuelles, délimitent, pour un examen donné, un intervalle
à l’intérieur duquel les valeurs trouvées seront dites
« normales ».
Lors de l’interprétation d’un bilan, il convient de s’assurer
que les valeurs de référence utilisées correspondent bien à l’âge
du patient.
Nous rappelons les cas où des différences peuvent être
observées.

■ Interférences analytiques
Lorsque les situations précédentes ne peuvent être mises en
cause, il faut penser à d’éventuelles interférences analyti-
ques. [10] Une interférence analytique est liée à la présence, dans
le sérum d’un patient donné, d’un composant qui perturbe le
schéma réactionnel et induit un résultat faux.
Certaines interférences analytiques sont bien connues et
peuvent facilement être mises en évidence par des techniques
appropriées. D’autres sont ponctuelles et ne sont pas facilement
détectables. C’est au biologiste, en fonction des indications
fournies par le clinicien, d’explorer éventuellement ces
interférences.
Citons dans les interférences connues :
• les anticorps anti-TSH (rares) ou antigammaglobulines de souris
(HAMA : human anti mouse antibody) faciles à neutraliser ;
• les anticorps dirigés contre l’un des constituants de la phase
solide ou l’un des réactifs (plus difficiles à détecter) ;
• les facteurs rhumatoïdes pouvant se comporter comme des
anticorps hétérophiles et donner lieu à des interférences dans
le dosage de la TSH ;
• les anticorps anti-T4 ou anti-T3 (dépistage facile) ;
• la présence d’albumine anormale (dysalbuminémie) ayant
une forte affinité pour les hormones thyroïdiennes ;
• des modifications importantes des concentrations sériques
protéiques qui perturbent les dosages.
En fonction de l’âge
• Nouveau-né : pic de TSH plasmatique juste après la nais-
sance, élévation progressive de la concentration sérique de
T3 (pratiquement inexistante à la naissance) et concentra-
tion sérique plus élevée de la T4 durant le premier mois de
la vie.
• Enfant : seule la concentration sérique de T3 est significative-
ment plus élevée chez l’enfant que chez l’adulte.
• Adulte : pas de différence entre l’homme et la femme.
• Personnes âgées : on a pu noter une baisse significative de
la concentration sérique de T 3 par rapport au groupe
précédent. Les variations de TSH observées ne sont pas
constantes et dépendent beaucoup de l’état physique de ces
personnes.
En fonction de rythmes biologiques
Ils concernent essentiellement la TSH qui présente un
rythme circadien avec un maximum de sécrétion entre
1 heure et 2 heure et un minimum en milieu de journée. Ces
modifications, qui n’ont en général pas de retentissement sur
les bilans compte tenu de l’heure des prélèvements, peuvent
cependant avoir une incidence lors de comparaison de bilans
effectués à des heures très différentes. D’autre part, ces
rythmes peuvent être perturbés chez des patients travaillant la
nuit.

“ Points forts
• La détermination de la concentration sanguine de TSH est actuellement le meilleur test pour dépister une dysthyroïdie. Cependant,
compte tenu d’interférences toujours possibles, les résultats doivent être confortés par la clinique et/ou l’imagerie.
• En début de grossesse, la concentration de TSH peut être abaissée en dehors de toute hyperthyroïdie et l’interprétation des résultats
doit tenir compte de cette éventualité.
• Les interférences analytiques sont variables suivant les techniques utilisées et parfois difficiles à identifier. Des résultats incohérents
et fluctuants selon les laboratoires doivent alerter le biologiste et le clinicien.
• La détermination de la concentration de la fraction libre des hormones thyroïdiennes est un exercice particulièrement difficile qui
peut être mis en défaut dès que les réactions d’équilibre biologique sont perturbées. Il en résulte des intervalles de référence peu précis
et des perturbations lors de pathologies non thyroïdiennes affectant ces équilibres.
• Lors de l’instauration de traitements à visée thyroïdienne ou de modification de posologie, la normalisation de la concentration
sanguine de TSH demande quelques semaines. La vérification de l’efficacité du traitement doit donc tenir compte de ce délai.

Traité de Médecine Akos 3

1-1200 ¶ Conduite à tenir face à un bilan thyroïdien anormal

Remarques à propos de ces valeurs de référence.
• Les paramètres dosés lors d’un bilan thyroïdien sont effec-
tués (excepté le dosage de l’iodure) par immunodosages. Ces
techniques peuvent donner des valeurs légèrement différen-
tes suivant les réactifs utilisés. Les résultats doivent donc
toujours être interprétés en fonction d’intervalles se référant
à la technique utilisée et de préférence déterminés au niveau
du laboratoire.
• Les valeurs de référence sont déterminées statistiquement.
Il est toujours possible, pour un sujet, de s’écarter de
cette statistique pour un paramètre donné. Il conviendra
cependant de n’arriver à cette conclusion qu’après
avoir répété le dosage à plusieurs mois d’intervalle et
s’être assuré qu’aucune pathologie n’est sous-jacente
(bilan complémentaire, y compris le bilan immuno-
logique).

“ Points essentiels
Résumé des principales dissociations du bilan.
Une concentration sérique* de TSH normale avec une concentration sérique de T4L augmentée peut se rencontrer dans :
• les traitements par la T4
• les traitements par l’amiodarone
• les sécrétions inappropriées de TSH ou les syndromes de résistance hypophysaire (très rares)
• les interférences analytiques suivantes : autoanticorps anti-T4 ou anti-T3, hyperthyroïdies avec anticorps hétérophiles
Une concentration sérique de TSH normale avec une concentration sérique de T4L diminuée peut se rencontrer dans :
• les traitements par antithyroïdiens de synthèse
• les traitements par inducteur enzymatique (barbiturique, carbamazépine, hydantoïne)
• la grossesse au 3e trimestre
• les insuffisances rénales
• les hypothyroïdies d’origine centrale (la T3L est basse)
Une concentration sérique de TSH augmentée avec une concentration sérique de T4L augmentée peut se rencontrer dans :
• les hypothyroïdies traitées par la T4 en début d’équilibration
• les hypothyroïdies avec interférence analytique dans le dosage de T4L
• les sécrétions inappropriées de TSH ou les syndromes de résistance hypophysaire (très rares)
Une concentration sérique de TSH augmentée avec une concentration sérique de T4L normale peut se rencontrer dans :
• les hypothyroïdies non traitées tant que la thyroïde stimulée peut assurer une production suffisante de T4
• les hypothyroïdies traitées par la T4 en phase d’équilibration
• les thyroïdites de de Quervain en phase de récupération
Une concentration sérique de TSH diminuée avec une concentration sérique de T4L diminuée peut se rencontrer dans :
• les traitements par la T3 (ou par un dérivé de la T3) ; dans ce cas, la concentration sérique de T3L est augmentée
• les traitements par antithyroïdiens de synthèse (concentration sérique de T3L le plus souvent normale)
• les hypothyroïdies d’origine centrale (concentration sérique de T3L normale ou abaissée)
Une concentration sérique de TSH diminuée avec une concentration sérique de T4L normale peut se rencontrer dans :
• les traitements freinateurs par la T4
• les traitements par antithyroïdiens de synthèse
• les hyperthyroïdies autonomes
• les thyroïdites de de Quervain en phase d’évolution
• les maladies de Basedow sur thyroïde opérée ou traitée par irathérapie (situations avec peu de tissu thyroïdien stimulé)
• les traitements par corticoïdes, dopamine et ses agonistes
• les dépressions majeures
• la grossesse au premier trimestre (rôle de l’hCG)
N.B. : lors de pathologies graves non thyroïdiennes ou de pathologies atteignant des tissus jouant un rôle majeur dans les
désiodations et la synthèse des protéines porteuses (rein, foie), des perturbations du bilan thyroïdien sont fréquentes et souvent
difficiles à interpréter.

4 Traité de Médecine Akos

 Conduite à tenir face à un bilan thyroïdien anormal ¶ 1-1200

■ Références
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Pour en savoir plus
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M. Izembart, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier* (mireille.izembart@wanadoo.fr).

19, rue Charles-Chenu, 92800 Puteaux, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Izembart M. Conduite à tenir face à un bilan thyroïdien anormal. EMC (Elsevier SAS, Paris), Traité de
Médecine Akos, 1-1200, 2005.

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Traité de Médecine Akos 5

 ¶ 1-1210

Élévation des créatine-phosphokinases

R. Laraki

L’élévation des créatine-phosphokinases (CPK) traduit une souffrance cellulaire et s’observe dans de
multiples circonstances. En l’absence de toute symptomatologie d’orientation, le dosage des CPK-MB
(muscle-brain) permet de distinguer les rares infarctus du myocarde silencieux des nombreuses situations
pathologiques ou non à répercussion musculaire. L’élévation des CPK peut s’intégrer dans un contexte
clinique évocateur où elle constitue un critère diagnostique de certaines pathologies (cardiovasculaire,
musculaire et neurologique). Enfin, une élévation des CPK est rapportée dans un certain nombre de
situations au cours desquelles leur intérêt diagnostique est limité, voire anecdotique. Lorsqu’une affection
musculaire est suspectée, un certain nombre d’examens complémentaires d’orientation puis de
confirmation permettent d’étayer le diagnostic.
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Mots clés : CPK ; Myopathie ; Rhabdomyolyse

Plan de l’origine tissulaire de leur isolement initial. L’association

de ces sous-unités entre elles permet de constituer trois isoen-
¶ Introduction 1 zymes :
• CPK-MM qui représente plus de 94 % des CPK totales et qui
¶ Élévation des créatine-phosphokinases en l’absence
provient du muscle strié squelettique (contenant 99 % de
de symptomatologie d’orientation 2
CPK-MB élevées 2 CPK-MM pour 1 % de CPK-MB) ;
CPK-MB normales 2 • CPK-MB qui représente moins de 6 % des CPK totales et qui
provient du muscle cardiaque (contenant 20 % de CPK-MB
¶ Élévation des créatine-phosphokinases dans un contexte
pour 80 % de CPK-MM) ;
clinique évocateur 3
Pathologie cardiovasculaire 3 • CPK-BB, normalement indétectable dans le sérum, est pré-
Pathologie musculaire 3 sente dans le cerveau, le tractus gastro-intestinal (muscle lisse)
Pathologie neurologique 4 et divers organes (utérus, prostate, rein, foie etc.).
La technique de dosage est le plus souvent biochimique, de
¶ Élévation des créatine-phosphokinases dans des situations
particulières 4 sorte que les valeurs normales doivent être définies pour chaque
laboratoire. Ces valeurs normales varient également en fonction
¶ Examens complémentaires 4
de la masse musculaire dans différentes populations. Ainsi, elles
Examens d’orientation 5
sont plus élevées chez l’homme que chez la femme et dans la
Examens de confirmation 5
population noire.
Une élévation des CPK est significative si elle est supérieure à
deux fois la limite supérieure de la normale et ce, sur plusieurs
■ Introduction dosages (au moins trois).
Une élévation des CPK supérieure à cinq fois la normale
L’élévation du taux des créatine-phosphokinases (CPK) traduit associée à une myoglobinurie définit une rhabdomyolyse.
une souffrance cellulaire, avec lésion de la membrane cytoplas-
Pour conforter le diagnostic de l’anomalie musculaire, un
mique qui libère l’enzyme dans la circulation. L’intérêt du
dosage des CPK réside essentiellement dans le diagnostic des dosage des autres enzymes musculaires, moins spécifiques, est
pathologies musculaires et de l’infarctus du myocarde. souvent effectué : transaminases (aspartate-aminotransférases
La CPK est une enzyme importante du métabolisme énergé- [ASAT] et alanine-aminotransférases [ALAT]), lacticodéshydrogé-
tique, permettant de reconstituer les réserves cellulaires en nase (LDH) et aldolase.
adénosine triphosphate (ATP) et le transfert de l’énergie des Une élévation des CPK peut s’observer dans de multiples
mitochondries vers le cytoplasme. circonstances (Tableau 1), pathologiques ou non. Si le contexte
La CPK est un dimère constitué de deux sous-unités : M (pour clinique est parfois évocateur, dans d’autres cas l’anomalie est
muscle) et B (pour brain : cerveau), ainsi dénommées en raison en apparence isolée et son interprétation peut s’avérer délicate.

Traité de Médecine Akos 1

1-1210 ¶ Élévation des créatine-phosphokinases

Tableau 1. Tableau 2.
Principales causes d’élévation des créatine-phosphokinases (CPK). Médicaments responsables d’une élévation des créatine-phosphokinases.
Par atteinte du muscle strié squelettique (CPK-MM) - Hypolipémiants : fibrates et surtout statines
Lésion musculaire - Analgésiques et anti-inflammatoires : salicylés, paracétamol, opiacés,
• traumatisme AINS (en intramusculaire surtout), phénylbutazone
• injection intramusculaire - Antibiotiques et associés : sulfamides, pénicilline, cyclines, quinolo-
nes, isoniazide, amphotéricine B
• électromyogramme
- Antiviraux : zidovudine, lamivudine
• chirurgie
- Cytokines : interféron-alpha, interleukine 2
• convulsions
- Immunosuppresseurs : ciclosporine, azathioprine, tacrolimus
Affections musculaires
- Cytotoxiques : vincristine, hydroxyurée, cytarabine, mitoxantrone
• dystrophies musculaires
- Agents anti-angiogéniques : avastin
• myopathies métaboliques et mitochondriales
- Anti-inflammatoires et immunomodulateurs en traitement de fond :
• myopathies inflammatoires idiopathiques
chloroquine, hydroxychloroquine, colchicine, D-pénicillamine, sulfasa-
• myosites infectieuses
lazine, danazol
Affections neurologiques
- Anesthésiques : suxaméthonium, halothane
• sclérose latérale amyotrophique
- Hypokaliémiants (diurétiques, laxatifs) et réglisse
• amyotrophies spinales progressives
- Psychotropes (barbituriques, benzodiazépines, neuroleptiques, carba-
Toxiques : alcool, cocaïne, ecstasy mates), antidépresseurs (toutes classes), lithium, et L-dopa
Médicaments (cf. Tableau 2) - Antithyroïdiens de synthèse : carbimazole, PTU
Rhabdomyolyse (cf. Tableau 3) - Antiulcéreux : cimétidine, famotidine, ranitidine
Affections endocriniennes et métaboliques - Antihistaminiques H1 : diphénhydramine, doxylamine
• hypothyroïdie - Bêtabloquants (oxprénolol, labétalol, métoprolol), IEC (énalapril),
• hypokaliémie amiodarone
• acidocétose diabétique - Théophylline, terbutaline
Élévation non pathologique - Étrétinate, minoxidil
• effort physique intense, prolongé et/ou inhabituel - Ranélate de strontium
• sujet de race noire - Émétine (ipéca)
• masse musculaire importante - BCG-thérapie
• macro-CPK AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; PTU : propylthiouracile ; IEC :
Élévation des CPK-MB inhibiteurs de l’enzyme de conversion ; BCG : bacille de Calmette et Guérin.
Infarctus du myocarde
Myocardite situation, les CPK se normalisent après 1 à 2 semaines de
Cardioversion, contusion ou chirurgie cardiaques repos, voire plus rapidement en 3 jours. Dans le cas contraire,
il faut suspecter une myopathie métabolique sous-jacente.
Élévation des CPK-BB
L’élévation porte le plus souvent sur la CPK-MM mais des
Accident ischémique cérébral
élévations de la CPK-MB, atteignant 8 à 10 %, ont été
Infarctus intestinal rapportées chez le marathonien en l’absence de toute patho-
Cancers logie cardiaque ; elles proviennent de fibres musculaires
squelettiques en cours de régénération. Les individus avec
une masse musculaire très développée peuvent avoir une
■ Élévation élévation modérée des CPK, de l’ordre de deux fois la nor-
male.
des créatine-phosphokinases • Une lésion traumatique parfois minime peut conduire à une
augmentation transitoire des CPK. C’est le cas des injections
en l’absence de symptomatologie intramusculaires, notamment d’anti-inflammatoires non
d’orientation stéroïdiens (AINS) et de leur éluant, l’éthanol (pic de CPK à
la 12e h et normalisation en 48 h), de l’électromyogramme
La découverte d’une élévation des CPK en l’absence de toute (augmentation des CPK dans 30 % des cas avec un retour à
symptomatologie d’orientation ou de façon fortuite doit la normale en 48 à 72 h), de la biopsie musculaire et de la
conduire à un dosage des CPK-MB. chirurgie.
• Une prise de toxiques, et en premier lieu l’intoxication
alcoolique, est une cause relativement fréquente d’élévation
CPK-MB élevées des CPK. L’alcoolisme est la cause la plus fréquente de
Si les CPK-MB sont élevées (> 6 %), la réalisation d’un rhabdomyolyse. Après un épisode aigu d’ivresse, l’élévation
électrocardiogramme (ECG) peut mettre en évidence un infarc- des CPK existe dans 40 à 80 % des cas et est habituellement
tus du myocarde, pathologie où, dans 10 à 20 % des cas, la symptomatique. Une élévation isolée des CPK sans signe
douleur peut manquer totalement, en particulier chez le grand clinique est retrouvée chez 18 % des alcooliques chroniques
vieillard, le diabétique ou le malade mental. et est considérée comme le témoin d’une myopathie alcooli-
que chronique. Les toxiques tels le crack, la cocaïne, l’ecstasy
CPK-MB normales peuvent entraîner une élévation isolée des CPK. Les toxico-
manes à la cocaïne peuvent présenter une myopathie aiguë
Si les CPK-MB ne sont pas augmentées ou si l’ECG est toxique, avec myalgies intenses et myoglobinurie, mais dans
normal, différentes possibilités sont à envisager. la moitié des cas, l’atteinte est infraclinique.
• Un effort physique particulièrement intense (athlétisme, • De très nombreux médicaments peuvent causer une élévation
musculation) ou une modification récente de l’intensité de des CPK (Tableau 2). Celle-ci peut être isolée ou associée à des
l’entraînement sportif peut entraîner une forte élévation des symptômes musculaires (myalgies, fatigabilité) pouvant
CPK (jusqu’à 20 fois la normale), voire une rhabdomyolyse évoluer vers une rhabdomyolyse.
(marathon). Une activité physique moins intense, y compris Les hypolipémiants, fibrates et surtout statines, en sont les
le travail manuel (jardinage etc.), le per- et post-partum principaux pourvoyeurs ; 3 à 5 % des sujets consommant des
peuvent entraîner une élévation modérée des CPK. Dans cette statines vont présenter une activité CPK augmentée. Le risque

2 Traité de Médecine Akos


de toxicité musculaire est augmenté en cas d’insuffisance rénale,
de prise concomitante de certains médicaments (ciclosporine,
antiprotéases, macrolides, antifongiques) ou d’association
fibrates/statines. Il est recommandé d’arrêter le traitement si les
CPK dépassent cinq fois la limite supérieure de la normale ou
devant l’apparition de symptômes musculaires.
De nombreux autres médicaments sont incriminés : zidovu-
dine, colchicine, chloroquine, émétine, D-pénicillamine,
interféron, barbituriques, morphine, diazépam, médicaments
responsables d’une déplétion potassique (laxatifs, diurétiques,
amphotéricine B), etc.
Il faut suspecter une pathologie musculaire préexistante en
l’absence de normalisation des CPK après l’arrêt du
médicament.
Les injections intramusculaires de vaccin renfermant de
l’aluminium (contre l’hépatite B surtout) sont responsables de la
myofasciite à macrophages, caractérisée par des myalgies
diffuses et une augmentation inconstante des CPK. Le diagnos-
tic est assuré par la biopsie du deltoïde.
• Une hypothyroïdie peut être révélée par une élévation isolée
des CPK. Des signes musculaires, habituellement discrets, sont
parfois présents. Une rhabdomyolyse, parfois associée à la
prise d’un hypolipémiant, peut être également révélatrice
d’une hypothyroïdie. Ceci souligne l’intérêt du dosage de la
thyroid stimulating hormone (TSH) dans cette situation. Les
CPK sont élevées dans 70 à 90 % des cas d’hypothyroïdie et
se normalisent quelques semaines après l’instauration du
traitement substitutif.
• Une élévation des CPK sans augmentation des autres enzymes
musculaires (transaminases, LDH, aldolase) doit faire recher-
cher une pseudoélévation des CPK ou macro-CPK. Il s’agit
d’une CPK de poids moléculaire plus élevé que l’enzyme
normale dont deux types, isolés par électrophorèse, ont été
décrits :
C la macro-CPK de type 1 constituée d’une immunoglobuline
(Ig) G (plus rarement IgA) liée à la CPK-BB. Ce complexe
est source d’interférence lors des dosages, responsable, soit
d’une élévation de la CPK-MB supérieure à 20-25 % pou-
vant induire une suspicion erronée d’infarctus du myo-
carde (au cours duquel, en réalité, la CPK-MB se situe entre
6 et 20 %), soit d’une élévation de la CPK-MB supérieure à
la CPK totale ;
C la macro-CPK de type 2, plus rare que la précédente, est
constituée de CPK mitochondriale sous forme
oligomérique.
Les macroenzymes sont habituellement dénuées de significa-
tion pathologique. C’est particulièrement le cas de la macro-
CPK de type 1, présente chez près de 1 % des sujets normaux,
généralement des femmes âgées. Leur présence a été également
notée chez des sujets atteints de maladies auto-immunes,
musculaires ou cardiaques. Les macro-CPK de type 2 sont
détectées chez des patients atteints de néoplasies avancées.
• Lorsque toutes les éventualités précédentes ont été écartées, il
faut envisager des pathologies musculaires cliniquement
asymptomatiques, ce qui nécessite le recours à des examens
spécialisés (cf. paragraphe « Examens complémentaires »). En
effet, l’élévation des CPK peut précéder l’apparition d’une
symptomatologie musculaire comme dans les dystrophinopa-
thies ou le syndrome de Miyoshi (forme pure de myopathie
distale des membres inférieurs, de transmission autosomique
récessive ou sporadique) ou être le signe révélateur d’une
susceptibilité à l’hyperthermie maligne, myopathie génétique
responsable d’accidents anesthésiques.
■ Élévation
des créatine-phosphokinases dans
un contexte clinique évocateur
L’élévation des CPK peut s’intégrer dans un contexte clinique
évocateur où elle constitue un critère diagnostique de certaines
pathologies.
Traité de Médecine Akos
Élévation des créatine-phosphokinases ¶ 1-1210
Pathologie cardiovasculaire
Infarctus du myocarde
Devant une douleur thoracique d’allure coronarienne, le
dosage des CPK-MB fait partie, au même titre que l’ECG, des
éléments diagnostiques d’un infarctus du myocarde. Une
élévation des CPK-MB entre 6 et 20 % n’a de valeur indicative
d’une pathologie cardiaque que si la CPK totale est augmentée.
La CPK augmente 4 à 8 heures après l’événement ischémique
avec un pic à 24-36 heures et un retour à la normale entre les
3e et 6e jours. Les dosages en série, à intervalles de 6-8 heures,
en augmentent la validité. Il existe une corrélation entre
l’évolution du taux de CPK et l’importance de la masse myocar-
dique nécrosée. Cependant, actuellement, le dosage des tropo-
nines, plus spécifiques du cardiomyocyte, a tendance à
supplanter celui des CPK-MB dans le diagnostic biologique
d’une nécrose de la cellule musculaire cardiaque.
Autres causes cardiaques
D’autres causes cardiaques d’élévation des CPK-MB sont
rapportées : myocardite, tachycardie supraventriculaire prolon-
gée, contusion ou chirurgie cardiaques, cardioversion.
Pathologie musculaire
Celle-ci est à évoquer d’emblée devant des myalgies ou un
déficit moteur. Il faut savoir également y penser devant une
intolérance à l’effort, des contractures musculaires ou un ptosis.
Enfin, il faut savoir qu’une élévation isolée des transaminases
(sans autre anomalie du bilan hépatique), avec un rapport
ASAT/ALAT > 1, constatée notamment dans le cadre du bilan
étiologique d’une asthénie, peut être d’origine purement
musculaire et doit conduire à doser les CPK. Le profil évolutif
de la pathologie musculaire est très variable, allant de formes
aiguës, voire vues dans un contexte d’urgence, à des formes
subaiguës ou chroniques.
Rhabdomyolyses
De nombreuses pathologies sont associées à une rhabdomyo-
lyse pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Il est impératif
d’en déterminer rapidement les causes exactes pour pouvoir
définir, à côté du traitement symptomatique, la thérapeutique
étiologique et éventuellement prévenir la récidive. Clinique-
ment, les signes les plus typiques sont une fatigue musculaire,
des myalgies, des crampes, un déficit musculaire, parfois une
augmentation du volume musculaire, une pigmentation anor-
male des urines due à une myoglobinurie (urines couleur thé).
Elle peut être asymptomatique. Biologiquement, outre l’éléva-
tion des CPK supérieure à cinq fois la normale (pouvant
atteindre plusieurs centaines, voire milliers de fois la normale)
et la myoglobinurie, qui peut cependant être absente notam-
ment chez le sujet âgé, on peut observer une insuffisance rénale
oligurique avec hyperkaliémie, celle-ci pouvant être source de
troubles du rythme cardiaque. Ces complications mettent en jeu
le pronostic vital.
Les causes de rhabdomyolyse (Tableau 3) sont multiples :
• par atteinte directe d’un muscle : traumatisme aigu (écrase-
ment musculaire ou crush syndrome, compression ou occlu-
sion vasculaire, brûlure, choc électrique, immobilité
prolongée) ou activité musculaire intense (effort physique,
convulsions) ;
• toxiques : alcool, amphétamines, ecstasy, cocaïne, etc ;
• métaboliques : acidocétose diabétique, hypokaliémie, hypo-
calcémie ;
• infectieuses : bactériennes (pneumocoques, légionelles,
salmonelles, ehrlichiose) et virales (virus influenzae A et B,
coxsackies, virus de l’immunodéficience humaine [VIH]),
voire par hyperthermie ou hypothermie ;
• médicamenteuses (Tableau 2). Deux tableaux spécifiques sont
à individualiser :
C l’hyperthermie maligne, peranesthésique ;
3
1-1210 ¶ Élévation des créatine-phosphokinases
Tableau 3.
Étiologies des rhabdomyolyses.
Drogues : alcool, amphétamines, cocaïne, ecstasy, LSD, opiacés (hé-
roïne, méthadone)
Toxiques : monoxyde de carbone, éthylène glycol, toluène, poisons or-
ganophosphorés (insecticides, herbicides), arsenic, métaux (ingestion
ou inhalation de fumées)
Toxines biologiques : tétanique, staphylococcique (toxic shock syn-
drome), venins de serpents, piqûre d’hyménoptères, arachnidés, pois-
sons coralliens (ciguatera), intoxication à la ciguë (ingérée par des
cailles), huiles frelatées
Médicaments (cf. Tableau 2)
• syndrome malin des neuroleptiques
• syndrome sérotoninergique
• sevrage brutal en L-dopa
Activité musculaire excessive
• sport, entraînement militaire
• état de mal (épileptique, asthmatique)
• convulsions
• myoclonies prolongées, dystonie aiguë
Lésion musculaire directe
• écrasement (crush syndrome)
• brûlure, gelure
• électrocution, foudroiement
• immobilité prolongée
Lésion ischémique musculaire
• compression
• occlusion vasculaire
• drépanocytose
Désordres métaboliques
• acidocétose diabétique, coma hyperosmolaire
• hypothyroïdie
• hypophosphorémie, hyponatrémie, hypokaliémie
Infections : bactériennes et virales
Coup de chaleur
Myopathies métaboliques et inflammatoires
C le syndrome malin des neuroleptiques, caractérisé par une
hyperthermie, une déshydratation et une hyperactivité
musculaire.
Affections musculaires
Au cours des myopathies dégénératives, les CPK sont aug-
mentées dans 75 à 95 % des cas. Exceptionnellement, cette
élévation peut être révélatrice d’une forme asymptomatique.
• Un cas particulier est celui de l’hyperthermie maligne,
myopathie pharmacogénétique de transmission autosomique
dominante, au cours de laquelle une élévation des CPK est
retrouvée chez 70 % des apparentés asymptomatiques de
patient ayant présenté un accident anesthésique. Chez un
patient susceptible à l’hyperthermie maligne, l’administration
de gaz halogénés déclenche une crise hypermétabolique,
s’accompagnant notamment d’une acidose lactique, d’une
contracture généralisée et d’une rhabdomyolyse.
• Au cours des dystrophinopathies, en particulier les maladies
de Duchenne et de Becker, caractérisées par un déficit de la
force musculaire d’installation progressive affectant en
priorité les muscles des ceintures, on observe d’importantes
élévations du taux de CPK, de dix à 100 fois la normale. Les
femmes porteuses de l’anomalie génique ont une élévation
des CPK dans 70 % des cas et des signes cliniques, en général
modérés, dans 8 % des cas.
• Au cours des myopathies métaboliques, comme les maladies
de McArdle et de Tarui, caractérisées par une intolérance à
l’effort, on observe des épisodes de rhabdomyolyse avec des
CPK pouvant atteindre 100 à 500 fois la normale.
• Les myopathies mitochondriales, se traduisant par une
intolérance à l’effort, isolée ou dans le cadre d’une atteinte
4 Traité de Médecine Akos
systémique (ophtalmoplégie, atteinte neurologique centrale
etc.), entraînent une élévation habituellement modérée des
CPK.
• Au cours des myopathies inflammatoires idiopathiques,
l’élévation des CPK s’observe dans plus de 90 % des poly-
myosites, de 70 à 90 % des dermatomyosites et dans 80 %
des myosites à inclusion. Le taux, habituellement de l’ordre
de dix fois la normale, peut parfois dépasser 100 fois la limite
supérieure. Il est plus élevé dans les dermatopolymyosites que
dans les myosites à inclusion. Le taux de CPK est générale-
ment bien corrélé à l’activité de la maladie, son augmentation
ou sa diminution pouvant précéder les poussées ou les
rémissions cliniques. Néanmoins, une minorité de patients,
particulièrement au cours de stades très évolués de la maladie
avec amyotrophie, présente des CPK normales alors que la
myosite est active. Une élévation des CPK-MB peut s’observer
en l’absence de toute atteinte cardiaque, et provient de fibres
musculaires squelettiques immatures ou régénératives.
À noter la possibilité d’une élévation modérée des CPK avec
des signes musculaires minimes ou absents au cours des
connectivites, des vascularites et de la sarcoïdose et exception-
nellement au cours des spondylarthropathies et de la maladie de
Crohn.
• Les myosites infectieuses (VIH, human T-cell lymphoma virus
[HTLV]1, coxsackie, adénovirus, toxoplasme, trichine) peu-
vent être en cause.
Pathologie neurologique
La pathologie neurologique est une cause non rare de symp-
tômes musculaires. Le dosage des CPK chez un patient présen-
tant une faiblesse musculaire ou des myalgies est
habituellement utilisé pour différencier une atteinte primitive-
ment musculaire d’une affection neurologique. Cependant, une
élévation modérée des CPK est rapportée dans 35 à 70 % des cas
de sclérose latérale amyotrophique et dans 30 à 50 % des
amyotrophies spinales progressives. Le type infantile (de
Werdnig-Hoffmann), du fait de sa présentation proximale, peut
constituer un diagnostic différentiel difficile avec les myopa-
thies. Au cours de la forme juvénile (de Kugelberg-Welander),
l’élévation des CPK peut être très importante. Une augmenta-
tion modérée peut s’observer au cours du syndrome postpolyo-
myélitique. À l’exception de l’amyotrophie spinale juvénile,
l’élévation des CPK au cours de ces affections neurologiques est
modérée, ne dépassant pas six fois la limite supérieure de la
normale.
■ Élévation
des créatine-phosphokinases
dans des situations particulières
Une élévation des CPK est rapportée dans un certain nombre
de situations au cours desquelles leur intérêt diagnostique est
limité, voire anecdotique.
• Pathologie cérébrale : augmentation de la CPK-MB au cours
des accidents ischémiques cérébraux, des hémorragies céré-
brales, des traumatismes crâniens et des méningites.
• Pathologie psychiatrique : élévation des CPK-MM au cours de
manifestations psychotiques aiguës ou en rapport avec la
prise de psychotropes.
• Pathologie néoplasique : cancer prostatique (CPK-BB),
tumeurs neuroendocrines, dont anaplasiques à petites cellules
(CPK-MB), et diverses autres néoplasies au cours desquelles
l’élévation porte sur la CPK-BB ou la macro-CPK de type 2.
■ Examens complémentaires
Lorsqu’une affection musculaire est suspectée, soit d’emblée
chez un patient présentant des symptômes musculaires, soit
après exclusion des autres causes d’élévation des CPK chez un
patient asymptomatique, un certain nombre d’examens com-
plémentaires permettent d’étayer le diagnostic.

Examens d’orientation
Électromyogramme
Il permet de distinguer les atteintes myogènes, myositiques,
myotoniques et neurogènes, et oriente la biopsie.
Imagerie
Il s’agit du scanner (si suspicion de myopathies), de l’imagerie
par résonance magnétique (IRM) (si suspicion de myosite) qui
dépiste une atteinte infraclinique, précise l’extension des
lésions, oriente le siège de la biopsie musculaire.
Explorations métaboliques
On les pratique s’il y a intolérance à l’exercice.
• Test de lactacidémie d’effort :
C absence d’élévation des lactates : myopathie métabolique ;
C forte élévation des lactates : myopathie mitochondriale.
• Spectroscopie de résonance magnétique du phosphore : elle
étudie le spectre métabolique du muscle et oriente le dia-
gnostic en fonction du pic de phosphocréatine et de la
variation du pH.
Examens de confirmation
• Biopsie musculaire. Analyses morphologiques, histoenzymo-
logiques, immunocytochimiques, ultrastucturales :
C dystrophinopathies (mise en évidence de la protéine
défaillante) ;
C myopathies métaboliques (surcharge en glycogène, déficit
enzymatique) ;
C myopathies mitochondriales (ragged red fibers, déficit de la
chaîne respiratoire, mutations de l’acide désoxyribonucléi-
que [ADN] mitochondrial) ;
C polymyosites (inflitrats périmyocytaires CD8, expression
musculaire diffuse du complexe majeur d’histocompatibi-
lité [CMH] de classe I), dermatomyosite (atrophie périfasci-
culaire, infiltrats CD4 périvasculaires, lésions vasculaires) ;
R. Laraki, Ancien chef de clinique, Paris VI (euclead@wanadoopro.ma).
Cabinet de médecine interne, 400, boulevard Brahim-Roudani, Casablanca, Maroc.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Laraki R. Élévation des créatine-phosphokinases. EMC (Elsevier SAS, Paris), Traité de Médecine Akos,
1-1210, 2006.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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décisionnels supplémentaires Animations
Traité de Médecine Akos
Élévation des créatine-phosphokinases ¶ 1-1210
C susceptibilité à l’hyperthermie maligne (tests de contracture
in vitro à l’halotane et à la caféine).
• Biologie moléculaire : la caractérisation de l’anomalie génique
à partir du sang périphérique est possible dans certaines
myopathies (Steinert, myopathies fascio-scapulo-humérale et
oculopharyngée etc.).
Dans une étude portant sur 19 patients avec une élévation
asymptomatique des CPK, les 14 patients avec des anomalies
myogènes à l’électromyogramme avaient tous une biopsie
pathologique. Il s’agissait d’une polymyosite dans cinq cas, dont
quatre développeront une faiblesse musculaire secondairement.
Les autres diagnostics étaient une myopathie mitochondriale
(deux cas), une myopathie non spécifique (trois cas), une
myosite à inclusions, une sarcoïdose, une maladie de McArdle
et une myopathie à central core (un cas de chaque). Parmi les
cinq patients avec un électromyogramme normal, un seul avait
une biopsie anormale : il s’agissait d’une myopathie à central
core. Au cours de celle-ci, une susceptibilité à l’hyperthermie
.
maligne est souvent associée.
Pour en savoir plus
Jones HR, De La Monte SM, Narula N. A 22-year-old-man with a cardiac
transplant and creatine kinase elevation. N Engl J Med 1998;339:182-
90.
Bannwarth B. Pathologie musculaire iatrogène. Rev Rhum [Ed Fr] 2002;69:
411-6.
Zenone T. Interprétation d’une élévation de la créatine phosphokinase et de la
lactate déshydrogénase. In: Rousset H, Vital-Durand D, Dupond JL,
editors. Diagnostics diffıciles en médecine interne. Paris: Maloine;
1999. p. 169-84.
Guis S, Mattei JP, Cozzone PJ, Bendahan D. Physiopathologie et tableaux
cliniques des rhabdomyolyses. Rev Rhum [Ed Fr] 2005;72:796-806.
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inflammatory myopathies. Rheum Dis North Am 2002;28:859-90.
Eymard B, Laforêt P. Comment j’examine un patient suspect d’affection
musculaire? Rev Neurol 2003;159:114-21.
Serratrice G, Pellissier JF, Pouget J. Les maladies neuromusculaires. Paris:
Masson; 1997.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
5
 ¶ 1-1245

Élévation des transaminases

C. Buffet

La mesure de l’activité sérique des transaminases est l’un des tests biologiques les plus couramment
effectués en routine. La situation la plus fréquente dans la pratique quotidienne est la découverte fortuite
d’une élévation des transaminases chez un patient asymptomatique. Lorsque l’on se trouve face à ce type
de patient, il importe d’avoir présentes à l’esprit les quatre questions suivantes : quelle est l’importance de
cette élévation ? Quelle en est la cause ? Jusqu’où faut-il aller dans la conduite des explorations chez un
patient asymptomatique ? Quand faut-il adresser ce patient au spécialiste ?
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Mots clés : Transaminases ; Virus ; Alcool ; Stéatose ; Biopsie

Plan ■ Généralités
¶ Introduction 1 Les transaminases jouent un rôle important dans le métabo-
lisme intermédiaire des acides aminés : ce sont elles qui
¶ Généralités 1 catalysent le transfert d’un groupement alpha-aminé de l’ala-
¶ Causes d’élévation aiguë 2 nine (alanine-aminotransférase [ALAT]) et de l’acide aspartique
Définition 2 (aspartate-aminotransférase [ASAT]) sur le groupe alphacétoni-
Virus 2 que de l’acide alphacétoglutarique, pour former des acides
Médicaments 2 pyruvique et oxaloacétique. L’ALAT (anciennement dénommée
Lithiase de la voie biliaire principale 2 glutamic-pyruvic transaminase [SGPT]) est essentiellement locali-
Hépatite alcoolique aiguë 2 sée dans le foie, au niveau du cytoplasme des hépatocytes, et
Toxique 2 dans le muscle. L’ASAT (anciennement dénommée glutamic-
Foie de choc 3 oxaloacetic transaminase [SGOT]) est présente dans un grand
¶ Causes d’élévation chronique 3 nombre de tissus : muscle, myocarde, rein, cerveau et foie.
Définition 3 Le dosage des transaminases se fait habituellement par
Alcool 3 spectrophotométrie. Il est spécifique, avec une limite supérieure
Virus 3 à la normale comprise entre 30 et 45 UI/l.
Lésions hépatiques du syndrome métabolique 3 Les causes d’élévation des transaminases de loin les plus
Maladies génétiques 3 fréquentes sont les maladies du foie et des voies biliaires. Avant
Hépatite auto-immune 5 d’envisager les différentes hypothèses diagnostiques, il faut
Causes extrahépatiques 5 éliminer les élévations liées aux maladies musculaires dégénéra-
tives. Elles portent habituellement sur les ASAT et sont isolées,
¶ Prise en charge spécialisée 5
comme en témoigne la normalité des autres enzymes hépati-
¶ Conclusion 5 ques (gammaglutamyl-transpeptidase [GGT], phosphatases
alcalines). L’élévation concomitante des créatine-phospho-
kinases (CPK) et de l’aldolase permet d’affirmer leur origine
■ Introduction musculaire [1].
Une élévation des transaminases est significative lorsqu’elle
Les aminotransférases dénommées aussi transaminases font dépasse la limite supérieure de la normale à deux reprises
partie des enzymes les plus fréquemment dosées. Il existe deux (Fig. 1).
catégories d’élévation des transaminases qui posent des problè- Avant d’entreprendre un bilan étiologique exhaustif, il est
mes diagnostiques très différents : les cytolyses aiguës et les essentiel de pratiquer un examen clinique détaillé qui permet
cytolyses chroniques. Les cytolyses aiguës, qui correspondent à d’orienter la prescription des examens complémentaires.
une nécrose hépatique aiguë, se caractérisent par une élévation L’interrogatoire recherche la prise de médicaments potentielle-
des transaminases habituellement dix fois plus importante à la ment hépatotoxiques, la consommation régulière d’alcool dont
limite supérieure de la normale, à l’exception de l’hépatite il faut mesurer l’importance, les signes qui ont amené à doser
alcoolique aiguë, affection au cours de laquelle les transamina- les transaminases, l’indice de masse corporelle et enfin la notion
ses ne sont que modérément perturbées. Les cytolyses chroni- de variations de poids récentes. Il précise les antécédents du
ques se caractérisent par une élévation modérée des tran- patient, à la recherche de facteurs de risque de contamination
saminases et même souvent très modérée qui perdure plus de par le virus de l’hépatite C (VHC) : toxicomanie, même
6 mois et est observée chez des patients a- ou paucisymptoma- ancienne, transfusions de produits sanguins avant la date de
tiques. dépistage systématique (1990), tatouages ou piercing, et pour le

Traité de Médecine Akos 1

1-1245 ¶ Élévation des transaminases

voyage en zone d’endémie. L’hépatite A n’évolue pas vers la

chronicité. En revanche, les hépatites B et C évoluant vers la
Élévation aiguë chronicité (avec des pourcentages respectifs de 10 % et 70 %)
des transaminases nécessitent, pour leur suivi, une prise en charge spécialisée.

Médicaments
Souvent ≥ 10 N
Devant toute élévation aiguë des transaminases, il faut
évoquer la possibilité d’une origine médicamenteuse [2]. De
nombreux médicaments peuvent être responsables d’une
Principales causes
atteinte hépatique. Citons parmi les plus fréquemment incrimi-
nés les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les antibio-
tiques, le paracétamol [3] mais aussi l’isoniazide, les anti-
fongiques (kétoconazole et fluconazole) et les sulfamides. Les
Virus hépatotropes : Médicaments : Lithiase de la
hépatites médicamenteuses se rencontrent surtout chez les
IgM anti-VHA se renseigner : voie biliaire
AgHBs - Vidal® principale
sujets âgés de plus de 50 ans, polymédicamentés. L’interroga-
ARN du VHC - laboratoire toire doit s’attacher à dresser une liste exhaustive des médica-
par PCR (hépatotoxicités) ments pris avant l’apparition des anomalies. Tout médicament
suspect doit être arrêté afin d’éviter le risque d’évolution vers
Si négatif : Contexte une hépatite fulminante. Il faut ensuite réunir les critères
Epstein-Barr virus clinique : d’imputabilité : la responsabilité d’un médicament est d’autant
CMV Arrêt du douleur biliaire plus probable qu’il a été introduit récemment ; la normalisation
Herpès (rare) médicament et fièvre des transaminases à l’arrêt du médicament suspecté est un
critère important d’imputabilité.

Normalisation rapide Lithiase de la voie biliaire principale

des transaminases
Figure 1. Arbre décisionnel. Élévation aiguë des transaminases. N :
normale ; Ig : immunoglobulines ; VHA : virus de l’hépatite A ; Ag : anti-
gène ; ARN : acide ribonucléique ; VHC : virus de l’hépatite C ; PCR :
polymerase chain reaction ; CMV : cytomégalovirus.
virus de l’hépatite B (VHB) : une origine d’un pays d’endémie,
des partenaires sexuels multiples. L’examen clinique s’attache à
la mise en évidence :
• de signes de maladie chronique du foie : ictère, hépatoméga-
lie, splénomégalie, angiomes stellaires, érythrose palmaire,
circulation veineuse collatérale ;
• de signes d’imprégnation alcoolique chronique (évocateurs
mais non spécifiques) : couperose, hypertrophie parotidienne,
maladie de Dupuytren.
Au terme de cet examen, on pourra s’aider également d’une
échographie hépatique à la recherche de signes évocateurs de
maladie chronique du foie (hépatosplénomégalie, ascite,
dysmorphie hépatique, hypertension portale).
■ Causes d’élévation aiguë
Définition
On entend par élévation aiguë des transaminases, une
augmentation habituellement importante (supérieure à dix fois
la limite de la normale), survenant dans un contexte de maladie
aiguë.
Virus
L’hépatite virale aiguë est de loin la cause la plus fréquente.
L’élévation est habituellement importante (supérieure à 20 fois
la limite de la normale), et prédomine sur les ALAT. Il existe
souvent un ictère associé, mais d’autres symptômes peuvent
également être présents : arthralgies, hépatalgies, vomissements,
etc. Les sérologies virales permettent de faire le diagnostic du
virus en cause : immunoglobulines M (IgM), anti-virus de
l’hépatite A (VHA) pour l’hépatite A, positivité de l’antigène
(Ag) HBs et des IgM anti-HBc pour l’hépatite B, polymerase chain
reaction (PCR) sérique du VHC pour l’hépatite C. D’autres virus
peuvent être, plus rarement, en cause : virus Epstein-Barr (EBV),
cytomégalovirus (CMV), herpès, virus delta chez les malades
porteurs de l’AgHBs, virus E chez les sujets de retour d’un
L’élévation des transaminases est souvent importante et
transitoire (48 h). Elle accompagne la triade classique : douleurs
abdominales, fièvre, ictère. Il existe souvent une cholestase
associée. On peut également observer une élévation transitoire
et concomitante de l’amylasémie, très évocatrice. L’échographie
abdominale recherche la présence d’une lithiase vésiculaire et
l’existence d’une dilatation des voies biliaires intra- et extrahé-
patiques, caractéristiques d’un obstacle. Elle peut aussi, dans un
cas sur deux, visualiser le calcul au niveau de la voie biliaire
principale. En son absence, la cholangio-imagerie par résonance
magnétique (IRM) ou l’échoendoscopie haute permettent de
faire le diagnostic. Le traitement nécessite une prise en charge
spécialisée médicochirurgicale.
Hépatite alcoolique aiguë
Dans sa forme sévère, l’hépatite alcoolique aiguë survient le
plus souvent sur une cirrhose préexistante. Elle se caractérise par
une encéphalopathie et/ou une cholestase ictérique (avec des
taux de bilirubine conjuguée souvent supérieurs à 100 µmol/l)
avec chute du taux de prothrombine et du facteur V. L’élévation
des transaminases est rarement importante (inférieure à 10 fois
la limite supérieure de la normale). La présence de douleurs
abdominales et de fièvre peut simuler un tableau d’angiocholite.
L’échographie abdominale permet d’éliminer ce diagnostic
devant l’absence de dilatation des voies biliaires intra- et
extrahépatiques et de lithiase vésiculaire. L’hépatite alcoolique
aiguë nécessite l’hospitalisation en milieu spécialisé pour la
confirmation du diagnostic par une biopsie hépatique par voie
transjugulaire (en raison des troubles de la coagulation). La mise
en route d’une corticothérapie permet de réduire de moitié
environ la mortalité spontanée qui est de 50 % à 1 mois.
Toxique
Il s’agit de deux situations rares, mais qu’il faut avoir
présentes à l’esprit compte tenu de leur gravité : les intoxica-
tions aiguës par le paracétamol et par l’amanite phalloïde. Leur
présentation est celle d’une hépatite subfulminante ou fulmi-
nante associant une encéphalopathie hépatique avec des signes
biologiques d’insuffisance hépatique (chute du facteur V du
complexe prothrombinique en dessous de 30 %). Elles réalisent
une nécrose hépatique pouvant être mortelle, et nécessitent le
transfert urgent en réanimation hépatologique. Pour le paracé-
tamol (dont les doses toxiques sont situées au-dessus de 10 g/j),
il existe un antidote, la N-acétylcystéine, qui, lorsqu’il est
administré précocement, permet une guérison complète.

2 Traité de Médecine Akos


Foie de choc
Il s’agit d’une situation rare, plus particulièrement rencontrée
chez les patients hospitalisés en réanimation à l’occasion d’un
bas débit ou d’un collapsus cardiovasculaire. Il existe souvent
une insuffisance rénale associée. Cependant, l’hypertransamina-
sémie est rarement au premier plan. Le traitement est celui de
la cause.
“ À retenir
• En cas d’élévation aiguë des transaminases, la cytolyse
est souvent importante (> 10 N) et symptomatique.
• Il peut s’agir d’une hépatite virale aiguë : demander en
première intention IgM anti-VHA, AgHBs et anti-VHC mais
le VHC est plus rarement en cause.
• Il peut s’agir d’une hépatite médicamenteuse. La
probabilité est d’autant plus forte que le médicament a été
introduit récemment. Il faut l’arrêter et constater que les
transaminases se normalisent rapidement.
• Il peut s’agir d’une lithiase de la voie biliaire principale
mais la symptomatologie clinique associée est riche :
douleurs de type biliaire et fièvre.
• Il peut s’agir d’une hépatite alcoolique aiguë mais
contrairement à ce que suggère cette domination,
l’élévation des transaminases est le plus souvent inférieure
à 10 fois la limite supérieure de la normale.
■ Causes d’élévation chronique
Définition
On entend par élévation chronique des transaminases une
augmentation habituellement modérée (inférieure à dix fois la
limite supérieure de la normale), retrouvée à plus de 6 mois
d’intervalle [4-7]. Il s’agit de loin de la situation la plus fréquente
en pratique [8]. L’alcoolisme, l’hépatite chronique C et B et les
lésions hépatiques du syndrome métabolique (stéatose et
hépatite pseudoalcoolique) en représentent les trois grandes
causes. Néanmoins, d’autres causes, plus rares mais détectables
par une simple prise de sang, doivent être envisagées systéma-
tiquement, car elles sont curables. Les différentes causes à
rechercher en pratique sont résumées dans la Figure 2.
Alcool
L’alcoolisme est, en France, la première cause à envisager.
L’élévation des transaminases correspond habituellement
histologiquement à une stéatose ou à une hépatite alcoolique
non sévère (absence d’encéphalopathie, absence d’ictère, taux
de prothrombine normal ou modérément diminué en cas de
cirrhose constituée). Il faut rapporter l’élévation des transami-
nases à l’intoxication alcoolique. L’interrogatoire met en
évidence une surconsommation de boissons alcoolisées. L’éléva-
tion des transaminases est rarement importante (inférieure à dix
fois la limite supérieure de la normale), avec un rapport ASAT/
ALAT supérieur à 1. La spécificité en faveur de l’alcool est
d’autant meilleure que le rapport est nettement supérieur à 1.
Elle s’associe à une augmentation du volume globulaire moyen
peu sensible, à une élévation de la GGT sensible mais peu
spécifique et dans certains cas à une hypertriglycéridémie
alcoolo-induite. Une bonne valeur diagnostique doit être
accordée à la diminution de ces anomalies biologiques lors du
sevrage. En cas de doute diagnostique, la transferrine désialylée
a une sensibilité et une spécificité meilleures que les précédents
marqueurs. Cependant, son interprétation nécessite de connaî-
tre le statut martial du patient (une carence entraîne une
élévation de la transferrine désialylée et inversement), d’autre
Traité de Médecine Akos
Élévation des transaminases ¶ 1-1245
part la sensibilité du test est diminuée en cas de cirrhose.
Néanmoins, il est parfois nécessaire de pratiquer une ponction-
biopsie hépatique (PBH) pour faire le diagnostic précis du type
d’hépatopathie. Celle-ci doit se faire dans le cadre d’une prise
en charge spécialisée.
Virus
Même en l’absence de facteurs de risque évidents à l’interro-
gatoire, il faut envisager systématiquement le diagnostic
d’hépatite chronique virale B ou C devant une élévation
chronique des transaminases. On estime à 600 000 le nombre
de patients infectés par le VHC en France. Le diagnostic est
porté le plus souvent chez des patients asymptomatiques,
devant une élévation modérée des transaminases (souvent
inférieure à 3 fois la limite supérieure de la normale) prédomi-
nant habituellement sur les ALAT. Le caractère fluctuant de
l’activité sérique des transaminases, qui peut être normale à
certains moments de l’évolution, nécessitant la répétition des
dosages, est particulièrement évocateur. En pratique, la recher-
che d’anticorps sériques anti-VHC et de l’AgHBs permet de
porter le diagnostic. En cas de positivité d’un de ces marqueurs,
le patient doit être adressé au spécialiste afin d’envisager une
PBH ou réaliser des marqueurs non invasifs de fibrose pour
évaluer l’activité de l’hépatite (il n’y a pas forcément de
parallélisme avec l’activité des transaminases) et poser l’indica-
tion d’un traitement antiviral.
Lésions hépatiques du syndrome
métabolique
C’est la cause la plus fréquente d’élévation modérée des
transaminases [9, 10]. Le diagnostic est le plus souvent aisé. Il
s’agit de patients atteints d’un syndrome métabolique : diabète
surtout ou insulinorésistance [11], obésité ou surpoids surtout de
type androïde, hypertriglycéridémie, diminution du high density
lipoprotein (HDL) cholestérol, hypertension artérielle. Par
définition, ces patients ont une consommation de boissons
alcoolisées nulle ou faible (< 30 g/j chez l’homme et < 20 g/j
chez la femme). À l’échographie, le foie est brillant, hyperécho-
gène, évocateur d’une stéatose. Biologiquement, le rapport
ALAT/ASAT est supérieur à 1, contrairement au cas de l’hépatite
alcoolique ; il s’y associe souvent une élévation de la GGT
moins élevée qu’au cours de l’hépatite alcoolique, et dans 50 %
des cas une élévation des paramètres du fer, moins importante
qu’au cours de l’hémochromatose (la ferritine est < 1 000 µg/l
et la saturation de la transferrine est normale dans deux cas sur
trois). Les lésions hépatiques du syndrome métabolique regrou-
pent la stéatose isolée de pronostic bénin et l’hépatite pseudoal-
coolique de pronostic plus réservé car pouvant évoluer vers la
cirrhose et se compliquer de carcinome hépatocellulaire. Les
lésions ne peuvent être distinguées histologiquement des
atteintes hépatiques de l’alcoolisme. Le diagnostic de certitude
nécessite le recours à une biopsie hépatique, dont l’intérêt est
surtout de distinguer la stéatose (vacuoles lipidiques, apparais-
sant optiquement vides en microscopie optique, au sein du
cytoplasme des hépatocytes) de l’hépatite pseudoalcoolique
(fibrose, infiltrat inflammatoire, voire cirrhose). La place des
marqueurs non invasifs pour éviter la biopsie est actuellement
croissante. Le traitement est habituellement symptomatique :
régime hypocalorique et contrôle glycémique.
Moins souvent, ces lésions sont en rapport avec une nutrition
parentérale totale, dénutrition quelle qu’en soit la cause, ou
sont d’origine médicamenteuse (amiodarone ou corticoïdes).
Maladies génétiques
Trois maladies génétiques doivent être évoquées systémati-
quement devant un sujet présentant une élévation des transa-
minases : l’hémochromatose, la maladie de Wilson et le déficit
en a1-antitrypsine. Ces trois pathologies peuvent être dépistées
par de simples prises de sang et sont curables lorsqu’elles sont
diagnostiquées précocement.
3
1-1245 ¶ Élévation des transaminases

ALAT > N à trois reprises

Interrogatoire
(médicaments, alcool, diabète)
Examen clinique

Sérologies virales

Négatives Positives

Biologie
Échographie hépatique AgHBs + Anti-VHC +

Hépatite Hépatite
Stéatose chronique B chronique C

Non alcoolique Alcoolique Spécialiste (PBH ou marqueurs

diabète GGT non invasifs de fibrose, traitement)
obésité VGM
dyslipidémie TG

Spécialiste (surveillance, PBH)

Maladie de Wilson Hémochromatose Déficit en α1-AT Hépatite auto-immune

cuprémie fer sérique α1-AT sérique anticorps antinucléaires,
cuprurie saturation transferrine anti-LKM1,
céruloplasmine ferritinémie antimuscles lisses
étude génomique

Spécialiste (PBH, traitement)

Figure 2. Arbre décisionnel. Conduite pratique à tenir devant une élévation chronique des transaminases. ALAT : alanine-aminotransférase ; N : normale ;
GGT : gammaglutamyl-transpeptidase ; VGM : volume globulaire moyen ; TG : triglycérides ; VHC : virus de l’hépatite C ; PBH : ponction-biopsie hépatique ;
a1-AT : a1-antitrypsine ; LKM : anticorps antimicrosomes de foie et de rein.

Hémochromatose Maladie de Wilson

C’est la plus fréquente, touchant un sujet sur 300 environ.
C’est une affection à transmission autosomique récessive,
perturbant le métabolisme du fer, qui conduit à son accumula-
tion anormale au niveau du foie et de différents organes. Cette
surcharge en fer peut entraîner un diabète, des arthropathies,
une pigmentation de la peau, un hypogonadisme, une insuffi-
sance cardiaque et une cirrhose. Cette dernière se complique
fréquemment de carcinome hépatocellulaire. Le diagnostic doit
être suspecté devant une élévation de la ferritinémie, du fer
sérique et surtout du coefficient de saturation de la sidérophi-
line (supérieur à 50 %), qui est le test le plus spécifique. La
présence d’une mutation homozygote du gène HFE1, situé sur
le chromosome 6, permet d’affirmer le diagnostic. L’intérêt de
la biopsie n’est plus diagnostique mais d’évaluer les conséquen-
ces hépatiques de l’hémochromatose et en particulier la pré-
sence d’une cirrhose. Elle est à proposer en présence d’une
hépatomégalie, d’une élévation des transaminases et lorsque la
ferritine est supérieure à 1 000 µg/l. Le traitement par des
saignées hebdomadaires permet d’enrayer l’évolution de la
maladie lorsqu’il est entrepris suffisamment précocement. Le
dépistage familial est recommandé.
C’est une affection rare du métabolisme du cuivre, à trans-
mission autosomique récessive, qu’il faut évoquer chez un
patient jeune (moins de 35 ans). L’anomalie génétique, située
sur le chromosome 13, entraîne la production d’une protéine
transporteuse du cuivre anormale, conduisant à l’accumulation
de cuivre dans le foie et d’autres organes, en particulier au
niveau du cerveau et de la cornée (anneau de Kayser-Fleischer).
L’association d’une cuprurie élevée et d’une céruloplasmine
basse est très évocatrice du diagnostic. Il est alors nécessaire
d’effectuer une biopsie hépatique pour confirmer le diagnostic
et quantifier le cuivre hépatique. La D-pénicillamine est un
traitement efficace.
Déficit en a1-antitrypsine
C’est une affection exceptionnelle se manifestant habituelle-
ment dans l’enfance. Cependant, il arrive que ce déficit soit
découvert chez un adulte, devant l’association d’une cirrhose et
d’une maladie pulmonaire. Le diagnostic repose sur une dimi-
nution des taux sériques d’a1-antitrypsine, avec un phénotype
pathologique (ZZ). La biopsie hépatique est indiquée pour
mettre en évidence la présence d’inclusions acide périodique

4 Traité de Médecine Akos


Schiff (PAS)-positives intrahépatocytaires. Au stade de cirrhose,
il n’existe pas de traitement spécifique en dehors de la
transplantation.
Hépatite auto-immune
Elle touche le plus souvent des femmes jeunes (sex-ratio : un
homme pour quatre femmes ; âge : entre 20 et 40 ans). Des
manifestations auto-immunes extrahépatiques sont souvent
présentes : thyroïdite, arthrite, rash cutané. Une hypergamma-
globulinémie importante (pouvant excéder 30 g/l) est très
évocatrice. Enfin, l’activité sérique des transaminases peut être
franchement élevée (supérieure à dix fois la limite de la
normale), simulant une hépatite aiguë. Le diagnostic est attesté
par la présence d’autoanticorps sériques (anticorps antinucléai-
res, antimuscles lisses ou anticorps antimicrosomes de foie et de
rein [anti-LKM1]) à des taux significatifs. Néanmoins, la
pratique d’une PBH est indispensable pour évaluer le degré et la
sévérité de l’atteinte inflammatoire hépatique et l’existence
d’une cirrhose (souvent déjà présente au moment du
diagnostic). Ces patients doivent donc être adressés au spécia-
liste, en vue d’un traitement spécifique (corticothérapie,
immunosuppresseurs).
Causes extrahépatiques
Quelques maladies extrahépatiques peuvent être à l’origine
d’une élévation des transaminases. L’hyper- ou l’hypothyroïdie
peut s’accompagner d’une élévation des transaminases. Lorsque
le bilan étiologique est négatif, un dosage de la thyroid stimula-
ting hormone (TSH) est recommandé. La maladie cœliaque doit
être évoquée et la recherche d’anticorps anti-endomysium doit
donc être réalisée même en l’absence de diarrhée chronique [12].
L’insuffisance surrénalienne primitive (maladie d’Addison) ou
secondaire (insuffisance hypophysaire) peut être associée à une
augmentation de l’activité des transaminases et un test au
Synacthène® prescrit. Des cas d’augmentation des ALAT seules
après contusion ou exercice musculaire intense ont été rappor-
tés, mais l’élévation concomitante des CPK permet d’orienter
vers l’origine musculaire de celle-ci.
Enfin, une cause rare d’élévation persistante de l’ASAT est la
macro-ASAT, complexe d’ASAT et d’Ig [13].
■ Prise en charge spécialisée
La plus grande partie du bilan étiologique d’une élévation des
transaminases peut être réalisée par le médecin généraliste.
Lorsque le diagnostic d’hépatite chronique virale B ou C est
posé, ou celui de maladie génétique ou auto-immune suspecté,
une prise en charge spécialisée est nécessaire. La biopsie du foie
a vu ses indications beaucoup diminuer ces dernières années.
Son intérêt est double : diagnostique et pronostique. C’est
surtout à visée diagnostique que les indications de la biopsie du
foie ont été considérablement réduites. Elle peut être proposée
lorsque après un bilan étiologique exhaustif aucune cause n’a
été trouvée. L’indication résulte d’une concertation entre le
spécialiste, le généraliste et le patient et se discute au cas par
cas [14, 15] . Elle peut être modulée en fonction de l’âge du
patient, de ses comorbidités, et enfin de l’importance et de la
durée de l’élévation des transaminases. Lorsque l’on décide de
surseoir à la biopsie, il est raisonnable de suivre le patient
régulièrement et de le réévaluer semestriellement. L’autre
indication de la biopsie est d’évaluer la gravité histologique de
la maladie avant d’initier un traitement spécifique. Jusqu’à
récemment, la biopsie était l’étalon-or pour apprécier l’activité
et surtout la fibrose. Depuis quelques années, elle est concur-
rencée par les marqueurs non invasifs de fibrose, dont il existe
deux catégories : scores de fibrose calculés à partir d’algorithmes
utilisant différents marqueurs sériques, parmi lesquels le
Fibrotest ® a été le plus évalué, et des méthodes physiques
permettant d’apprécier la dureté du foie, telle l’élastométrie
impulsionnelle ou Fibroscan®. Jusqu’à présent, ces marqueurs
non invasifs ont surtout été étudiés dans le cadre de l’hépatite
chronique virale C. Il est admis, dans cette indication, que
Traité de Médecine Akos
Élévation des transaminases ¶ 1-1245
“ À retenir
• En cas d’élévation chronique des transaminases, la
cytolyse est présente à plusieurs reprises pendant au
moins 6 mois, elle est souvent modérée (< 10 N), voire très
modérée. Les symptômes qui accompagnent cette
élévation chronique des transaminases sont absents ou
peu spécifiques.
• L’élévation chronique peut être due à une hépatite
chronique virale C (anti-VHC et acide ribonucléique [ARN]
du VHC positifs) ou à une hépatite chronique B (AgHBs
positif).
• Elle peut être due à une hépatopathie alcoolique et dans
ce cas le rapport ASAT/ALAT est souvent supérieur à 1.
• Elle peut être due aux atteintes hépatiques du
syndrome métabolique. C’est la cause la plus fréquente
des élévations chroniques des transaminases.
• Plus rarement, il s’agit de maladies génétiques. Parmi
elles, l’hémochromatose est la plus fréquente mais, au
cours de l’hémochromatose, l’élévation des transaminases
est rare. La maladie de Wilson peut se révéler par une
élévation des transaminases soit aiguë, soit chronique.
• L’hépatite auto-immune peut se manifester par une
élévation des transaminases, qui peut être très
importante, simulant une hépatite aiguë, ou plus modérée
et chronique.
• Dans les causes rares et extrahépatiques : les affections
musculaires (dosage des CPK), la dysthyroïdie (dosage de
la TSH), l’insuffisance surrénale (test au Synacthène®), la
maladie cœliaque (anticorps anti-endomysium).
lorsque deux tests (un test biologique et le Fibroscan®) donnent
des résultats concordants, on peut se passer de la biopsie. Pour
les autres causes d’élévation chronique des transaminases que
l’hépatite chronique virale C, des études sont en cours afin de
valider ces tests non invasifs et établir dans quels cas ils peuvent
remplacer la biopsie du foie.
■ Conclusion
Chez un patient asymptomatique qui présente une élévation
chronique des transaminases, le bilan étiologique initial, réalisé
par le médecin généraliste, doit s’attacher à la recherche d’un
alcoolisme, de facteurs de risque de contamination virale et
d’une prise de médicaments hépatotoxiques, à apprécier
l’importance de la surcharge pondérale et décliner les items du
syndrome métabolique. Un examen clinique soigneux recherche
des signes de maladie chronique du foie. Les tests de biologie
courants, couplés à une échographie, permettent le diagnostic
des causes virale, auto-immune, génétique et métabolique. Si, au
terme de ce bilan, le diagnostic étiologique n’est pas évident, le
patient doit être adressé à un spécialiste. Les indications de la
biopsie hépatique sont posées au cas par cas.
.
■ Références
[1] Nathwani RA, Pais S, Reynolds TB, Kaplowitz N. Serum alanine
aminotransferase in skeletal muscle diseases. Hepatology 2005;41:
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des transaminases. Conduite à tenir. Presse Med 1989;18:913-6.
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participating in an executive health-screening program. Dig Dis Sci
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fatty liver disease. Clin Chem 2007;53:686-92.
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with and without diabetes. Hepatology 2007;46:158-65.
[12] Abdo A, Meddings J, Swain M. Liver abnormalities in celiac disease.
Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:107-12.
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transférase : caractéristiques biochimiques et signification clinique.
Hépato-gastro 1999;6:443-8.
[14] De Lendinghen V. Faut-il faire une ponction-biopsie hépatique au cours
des cytolyses chroniques dites « inexpliquées »? Gastroenterol Clin
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[15] Van Ness NM, Diehl AM. Is liver biopsy useful in the evaluation of
patient with chronically elevated liver enzymes ? Ann Intern Med 1989;
111:473-8.
Pour en savoir plus
Lainé F, Guyader D. Conduite à tenir devant une cytolyse chronique. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Hépatologie, 7-007-B-20, 2003.
Barbare JC. Élévation chronique des transaminases : que faire quand on n’a
rien trouvé ? Post’U FMC-HGE 2004 éditeur : endoscopica, 127 rue
saint-dizier 54000 Nancy ou http://www.fmcgastro.org.

C. Buffet, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service (catherine.buffet@bct.aphp.fr).

Service des maladies du foie et de l’appareil digestif, centre hospitalo-universitaire Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Buffet C. Élévation des transaminases. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 1-1245,
2008.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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6 Traité de Médecine Akos

 ¶ 1-1199

Élévation du cholestérol
et/ou des triglycérides
L. Foubert

La prévention des maladies cardiovasculaires passe par une prise en charge précoce et efficace des
facteurs de risque, en particulier lipidiques. Il est indispensable d’établir un diagnostic précis de la
dyslipidémie pour choisir le traitement et fixer l’objectif thérapeutique de chaque patient. Même si les
études de prévention visant à réduire le LDL-cholestérol ont clairement démontré une réduction de la
morbimortalité coronaire et de la mortalité globale, l’hypertriglycéridémie et l’hypo-HDL-émie, qui sont
au carrefour des autres facteurs de risque, doivent être prises en compte. Les seuils d’intervention et les
valeurs cibles dépendent du contexte clinique et des facteurs de risque associés, dont la prise en charge
sera conjointe. L’intervention diététique est le traitement de base pour toutes les dyslipidémies. En cas de
résultats insuffisants, un traitement médicamenteux sera proposé. Dans l’hypercholestérolémie pure et
les dyslipidémies mixtes prédominant sur le cholestérol, les statines représentent la classe thérapeutique
de référence car elle a démontré un bénéfice sur la morbimortalité cardiovasculaire. Dans
l’hypertriglycéridémie pure, les fibrates restent les plus efficaces. Les arguments pour traiter les
dyslipidémies sont maintenant solides et doivent emporter la conviction des médecins avant celle de leurs
patients.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Hypercholestérolémie ; Hypertriglycéridémie ; Dyslipidémie mixte ; Statines ; Fibrates

Plan sous l’influence de multiples facteurs, en particulier des hyper-

lipidémies. La prise en charge du patient dyslipidémique doit
¶ Introduction 1
comprendre deux étapes : établir un diagnostic précis de la
dyslipidémie et définir un pronostic pour choisir le traitement
¶ Épidémiologie 1 et l’objectif thérapeutique de chaque patient. La place du
¶ Dépistage d’une anomalie lipidique 2 médecin généraliste est primordiale dans le dépistage et le
¶ Diagnostic des dyslipidémies secondaires et iatrogènes 2 traitement de ces pathologies fréquentes et chroniques, et dans
la prise en charge globale du risque cardiovasculaire.
¶ Évaluation du risque cardiovasculaire global 2
¶ Conduite à tenir devant l’élévation du cholestérol
par augmentation du LDL-C 3
Affirmer le diagnostic d’hypercholestérolémie pure 3 ■ Épidémiologie
Quand traiter ? 3
Comment traiter ? 3 Les hypercholestérolémies sont extrêmement fréquentes
Objectifs thérapeutiques 4 (17 % des adultes français ont une cholestérolémie supérieure à
2,5 g/l dans l’étude Epernon). Les études de prévention primaire
¶ Conduite à tenir devant une élévation isolée ou associée
(éviter la survenue d’un accident coronarien) et secondaire
des triglycérides 4
(éviter la récidive d’un accident coronarien) visant à réduire le
Affirmer le diagnostic 4
low density lipoprotein (LDL)-cholestérol (LDL-C) se sont multi-
Quand traiter ? 4
pliées depuis une vingtaine d’années et ont clairement démon-
Comment traiter ? 4
tré une réduction de la morbidité et de la mortalité coronaires,
Objectif thérapeutique 5
ainsi que de la mortalité globale, mettant fin à près de 40 ans
¶ Contrôle des paramètres lipidiques 5 de controverse. La prévention cardiovasculaire par les hypolipé-
¶ Conclusion 5 miants ne bénéficie pas seulement aux événements coronaires,
mais à l’ensemble des événements cardiovasculaires, en particu-
lier chez les patients à haut risque. L’abaissement du LDL-C
apparaît donc comme le meilleur marqueur de la prévention par
■ Introduction [1-5] les hypolipémiants. Néanmoins, l’hypertriglycéridémie et
l’hypo-high density lipoprotein (HDL)-émie sont au carrefour des
Les maladies cardiovasculaires restent la première cause de autres facteurs de risque (FdR). Leur association peut constituer
mortalité dans la plupart des pays industrialisés. Le plus le syndrome métabolique qui est associé à un haut niveau de
souvent, elles résultent du développement de l’athérosclérose risque cardiovasculaire. Elles doivent donc être prises en

Traité de Médecine Akos 1

1-1199 ¶ Élévation du cholestérol et/ou des triglycérides
compte. Enfin, diverses anomalies de l’hémostase fréquemment
associées peuvent favoriser l’athérothrombose et les accidents
vasculaires.
■ Dépistage d’une anomalie
lipidique
Ce dépistage doit être réalisé devant la présence de dépôts
lipidiques extravasculaires et le plus souvent afin d’évaluer le
risque global chez un sujet ayant d’autres FdR, et a fortiori en
cas de complications cardiovasculaires. Il est également conseillé
chez les apparentés de premier degré d’un sujet dyslipidémique
ou ayant présenté un accident vasculaire précoce. De façon
systématique, ce bilan devrait être demandé entre 20 et 30 ans
chez tout individu ou chez la femme avant prescription d’une
contraception orale. Chez l’enfant, le dépistage est justifié en
cas de surpoids ou d’antécédents familiaux. S’il n’existe pas
d’âge limite pour la prise en charge des dyslipidémies, il ne
semble toutefois pas utile de « dépister » après l’âge de 80 ans
en prévention primaire (à l’inverse, en prévention secondaire,
les dernières études montrent un bénéfice chez les patients de
70 à 80 ans, il ne faut donc pas interrompre un traitement
efficace et bien toléré chez un sujet ne présentant pas une autre
pathologie conditionnant son espérance de vie).
Le bilan lipidique doit être réalisé après 12 heures de jeûne,
à distance (2 à 3 mois) de toute affection aiguë pouvant
modifier les résultats (épisode infectieux, geste chirurgical...). En
cas d’accident cardiovasculaire, il doit être réalisé dans les
24 heures qui suivent.
Le bilan (EAL : exploration d’une anomalie lipidique) doit
comporter un dosage du cholestérol total (CT), des triglycérides
(TG), du HDL-cholestérol par une méthode fiable comme la
précipitation, afin de déterminer par calcul selon la formule de
Friedewald le LDL-C (si le taux de TG est inférieur à 4 g/l
[4,6 mmol/l]).
LDC = CT – HDLC – TG/5 en g/l (CT – HDLC
– TG/2,2 en mmol/l)
Si les TG sont supérieurs à 4 g/l, il faut disposer d’un dosage
direct du LDL-C.
En l’absence de facteur de risque associé, le bilan lipidique est
considéré normal si le LDL-C est inférieur à 1,6 g/l (4,1 mmol/l),
les TG sont inférieures à 1,5 g/l (1,7 mmol/l) et le HDL supérieur
à 0,4 g/l (1 mmol/l). Il est alors inutile de répéter ce bilan avant
5 ans chez l’homme de moins de 50 ans et la femme non
ménopausée et avant 3 ans dans les autres cas. En cas d’anomalie
pour confirmer et typer la dyslipidémie, il est conseillé de
pratiquer un contrôle 2 à 4 semaines plus tard en période
métabolique stable (régime libre non modifié par le patient et
stabilité pondérale).
Le dosage des apolipoprotéines est finalement peu utile en
pratique courante en raison de problèmes de standardisation ne
permettant pas de définir des « normes » et de l’absence
d’objectif fixé dans le cadre de la prévention.
Les autres examens sont rarement nécessaires en pratique
courante :
• la réalisation d’un lipoprotéinogramme est inutile en cas de
sérum clair et sera limitée aux hypertriglycéridémies (sérum
trouble). Il permet de mieux typer les dyslipidémies et de
rechercher des lipoprotéines anormales ;
• un taux de lipoprotéine (a), Lp(a), supérieur à 0,45 g/l serait
associé à un risque athérogène et surtout thrombogène accru,
et représenterait un FdR indépendant. En pratique, aucune
intervention diététique ou médicamenteuse n’est clairement
efficace sur le taux de Lp(a). L’intérêt serait de moduler
l’objectif thérapeutique et cela ne se conçoit que dans un
contexte de prévention secondaire ou de haut risque. La
quasi-invariabilité du taux génétiquement déterminé de la
Lp(a) rend inutile le contrôle de ce paramètre ;
• la réalisation d’examens spécialisés (isoélectrofocalisation des
apolipoprotéines, ultracentrifugation des lipoprotéines,
mesures d’activité enzymatique, études des sous-fractions des
2 Traité de Médecine Akos
Tableau 1.
Dyslipidémies secondaires et iatrogènes.
Hypercholestérolémie Élévation associée ou isolée
pure des triglycérides
Hypothyroïdie Hypothyroïdie
Cholestase Diabète
Syndrome néphrotique Syndrome néphrotique
Insuffisance rénale
Lupus érythémateux
Médicaments : estrogènes per os, certains
bêtabloquants, rétinoïdes, corticothérapie,
diurétiques thiazidiques, antirétroviraux
particules HDL ou LDL) ne peut se concevoir que dans le
cadre de dyslipidémies particulières ou dans le cadre de
travaux de recherche.
■ Diagnostic des dyslipidémies
secondaires et iatrogènes
Les dyslipidémies secondaires et iatrogènes sont fréquentes
(Tableau 1) et, compte tenu du caractère asymptomatique de
certaines pathologies, le bilan de base doit comporter un dosage
de la thyroid stimulating hormone (TSH), des phosphatases
alcalines et/ou cGT, une créatininémie, une glycémie à jeun et
la recherche d’une protéinurie à l’aide d’une bandelette. Il n’y
a pas lieu de prescrire un traitement hypolipémiant, sauf en cas
de persistance de l’anomalie après traitement de la cause.
■ Évaluation du risque
cardiovasculaire global
La décision et l’objectif thérapeutiques dépendent du taux de
LDL-C, des FdR associés et de la situation de prévention
primaire ou secondaire ou de patients à haut risque cardiovas-
culaire. L’élévation isolée ou associée des TG doit aussi être prise
en compte. Un taux de HDL-C < 0,40 g/l représente un FdR
supplémentaire, un taux ≥ 0,6 g/l en fait soustraire un.
“ Point important
Facteurs de risque cardiovasculaire
• Homme de 50 ans ou plus
• Femme de 60 ans ou plus
• Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce
(infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez
le père ou chez un parent du premier degré de sexe
masculin, avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du
premier degré de sexe féminin)
• Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans
• Hypertension artérielle (HTA) permanente traitée ou
non
• Diabète de type 2 traité ou non
• HDL-cholestérol < 0,4 g/l quel que soit le sexe
Un bilan vasculaire non invasif (électrocardiogramme [ECG]
de repos, voire d’effort, échographie des carotides) peut être
utile s’il s’inscrit dans une stratégie précise. Il peut permettre de
moduler l’objectif thérapeutique et de ne pas traiter une
anomalie mineure quand l’état artériel est normal. Au contraire,
l’objectif thérapeutique sera plus strict en cas d’athérosclérose
infraclinique. Le cumul des FdR ou l’existence d’un haut risque
cardiovasculaire justifient une intervention plus rigoureuse.

“ Point important
Catégories de patients à haut risque cardio-
vasculaire
1. Patients ayant un antécédent cardiovasculaire
(prévention secondaire) : maladie coronaire ou vasculaire
(accident vasculaire cérébral [AVC] ischémique et
artériopathie périphérique à partir du stade II).
2. Patient ayant un diabète de type 2 en prévention
primaire, mais avec un haut risque défini par une atteinte
rénale (protéinurie > 300 mg/24 h ou clairance de la
créatinine < 60 ml/min) ou au moins 2 FdR parmi ceux des
facteurs de risque cardiovasculaire auxquels on ajoute
dans ce cas la microalbuminurie > 30 mg/24 h.
3. Patients ayant un risque ≥ 20 % de faire un événement
coronarien dans les 10 ans (risque calculé à partir d’une
équation de risque).
■ Conduite à tenir devant
l’élévation du cholestérol
par augmentation du LDL-C
Affirmer le diagnostic
d’hypercholestérolémie pure (Tableau 2)
Le sérum à jeun est clair, le CT et le LDL-C sont augmentés,
les TG sont normaux, le HDL-C est variable. Pour la décision de
traiter, on ne raisonne plus sur le CT, mais sur le taux de HDL-C
et le LDL-C calculé.
Quand traiter ?
Une intervention diététique est justifiée chez tous les patients
dont le LDL-C est supérieur à 1,6 g/l (4,1 mmol/l) et est souvent
suffisante chez les patients sans ou avec 1 seul FdR associé. On
associe des conseils d’activité physique régulière (marche rapide
quotidienne de 30 minutes ou équivalent).
En cas de résultats insuffisants après 3 à 6 mois de prise en
charge diététique, qui sera poursuivie même si l’objectif n’est
pas atteint, un traitement médicamenteux est indiqué selon les
éléments suivants :
• chez tous patients sans autre FdR gardant un LDL-C supérieur
à 2,2 g/l (5,7 mmol/l) ;
• chez les patients en prévention primaire, ayant un autre FdR
et dont le LDL-C est supérieur à 1,9 g/l (4,9 mmol/l) ;
• chez les patients en prévention primaire ayant deux autres
FdR et dont le LDL-C est supérieur à 1,6 g/l (4,1 mmol/l) ;
• chez les patients en prévention primaire ayant trois FdR ou
plus et dont le LDL-C est supérieur à 1,3 g/l (3,4 mmol/l) ;
• chez les patients à haut risque cardiovasculaire dont le LDL-C
est supérieur à 1 g/l (2,6 mmol/l).
Comment traiter ?
Le régime est le traitement de base comme pour toutes les
dyslipémies. Il doit être acceptable, simple à expliquer, compor-
tant un minimum d’interdits en indiquant les priorités :
diminution des apports en cholestérol, consommation quoti-
dienne en lipides inférieure à 30-35 % de la ration calorique,
apports en graisses saturées inférieurs à 10 % et enrichissement
en graisses mono- et polyinsaturées, voire en stérols végétaux,
augmentation de la consommation de légumes de fruits et de
céréales. La consommation modérée d’alcool est autorisée, mais
doit être limitée.
Traité de Médecine Akos
Élévation du cholestérol et/ou des triglycérides ¶ 1-1199
Dans l’hypercholestérolémie pure, cinq classes thérapeutiques
sont disponibles. Le plus souvent, le traitement est débuté à
posologie faible et adapté progressivement. La correction des
autres FdR doit être associée.
Les inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase ou statines représen-
tent actuellement la classe thérapeutique de référence car elle a
démontré un bénéfice sur la morbimortalité cardiovasculaire. En
France, nous disposons de la simvastatine (Zocor® et Lodales®),
de la pravastatine (Elisor ® ou Vasten ® ), de la fluvastatine
(Lescol ® et Fractal ® ), de l’atorvastatine (Tahor ® ) et de la
rosuvastatine (Crestor®). Ce sont des inhibiteurs compétitifs de
l’enzyme clé dans la synthèse du cholestérol (l’HMG-CoA
réductase) qui entraînent par rétrocontrôle une augmentation
des récepteurs membranaires des LDL (dont 70 % sont hépati-
ques) et donc du catabolisme des LDL. Ces médicaments
représentent un progrès majeur dans le traitement de l’hyper-
cholestérolémie pure : ils sont efficaces dans 95 % des cas,
entraînant une baisse significative du LDL-C de 25 à 60 %. En
revanche, le HDL-C est peu modifié (élévation de 5 à 10 %). Les
interférences médicamenteuses sont rares. La tolérance clinique
est en général bonne, à l’exception de myalgies (invalidantes
dans 5 % des cas). Biologiquement, une augmentation des
transaminases hépatiques et des créatines phosphokinases (CPK)
(à distance d’un effort musculaire inhabituel) est possible,
imposant leur surveillance régulière (à l’instauration du traite-
ment, puis tous les 6 à 12 mois lors des contrôles lipidiques
pour les transaminases ; en l’absence de signes cliniques, la
surveillance systématique des CPK n’est pas nécessaire). Une
élévation supérieure à trois fois la normale des transaminases ou
cinq fois la normale des CPK doit faire interrompre le traite-
ment. Ils sont contre-indiqués chez la femme enceinte ou
susceptible de l’être. Chez l’enfant, la sécurité d’emploi n’est pas
bien établie, limitée aux données d’enfants ayant une hyper-
cholestérolémie familiale homozygote. Ils sont efficaces en une
prise unique au repas du soir, point essentiel de l’observance à
long terme. Selon la molécule, la posologie initiale est de 5 à
20 mg et la dose maximale de 40 à 80 mg.
La colestyramine (Questran®), molécule très ancienne, est une
résine non absorbée par la muqueuse intestinale. Elle séquestre
les acides biliaires, interrompt le cycle entérohépatique et
augmente l’élimination du cholestérol. Elle entraîne une baisse
durable des LDL qui se traduit par un abaissement moyen du
taux du CT d’environ 25 % et du taux de LDL-C d’environ
30 %. Une diminution de l’absorption de certains traitements
est possible (antivitamines K en particulier), il est donc primor-
dial de les prescrire à distance de la prise de colestyramine (au
minimum 90 minutes). L’observance est rendue difficile par la
fréquence d’effets secondaires bénins, mais inconfortables :
constipation, nausées, ballonnement, plénitude gastrique,
changement du goût. L’augmentation progressive de la posolo-
gie est indispensable pour en améliorer la tolérance (commencer
par un sachet de 4 g/j en augmentant d’un sachet/j tous les 8 à
10 jours, jusqu’à la dose efficace de 3 à 6 sachets par jour). Il
est préférable de préparer le sachet à l’avance (la veille au soir).
L’augmentation possible des TG fait réserver ce traitement à
l’hypercholestérolémie pure. Elle reste intéressante chez l’enfant.
L’ézétimibe (Ezetrol®) est une molécule de classe nouvelle qui
inhibe l’absorption intestinale du cholestérol (blocage de la
translocation vers l’entérocyte) qui permet une diminution du
LDL-C d’environ 20 % en monothérapie ou une baisse supplé-
mentaire de 20 à 25 % en association à une statine. C’est dans
ce dernier cadre qu’elle a reçu une autorisation de mise sur le
marché (AMM) afin de permettre l’obtention de l’objectif chez
les patients insuffisamment contrôlés sous statine seule.
Les dérivés des fibrates ont actuellement une place restreinte
dans le traitement de l’hypercholestérolémie. Ils sont utilisés
surtout en cas d’intolérance aux statines ou lorsque le taux du
HDL-C est bas, en raison de leur action positive sur ce paramè-
tre. L’acide nicotinique est habituellement mal toléré.
Les associations statine/résine ou statine/ézétimibe sont
synergiques. Ces associations seront donc utiles et remarquable-
ment efficaces dans les grandes hypercholestérolémies si la
monothérapie par statine est insuffisante. En revanche, il ne
faut pas en règle associer les statines aux fibrates (en particulier
3
1-1199 ¶ Élévation du cholestérol et/ou des triglycérides

Tableau 2.
Classification et caractéristiques des dyslipidémies.
Classification Classification Aspect CT LDL-C HDL-C TG Anomalies des Électrophorèse
simplifiée internationale du sérum lipoprotéines sur agarose
Hypercholestérolémie essentielle
Polygénique Type IIa ↑ ↑
Familiale hétérozygote Clair ↑↑ ↑↑ N ou ↓ N ↑ LDL ↑ Bêta
Familiale homozygote ↑↑↑ ↑↑↑
Hyperlipidémies mixtes
Combinée Type IIb Opalescent ↑ ou ↑↑ ↑ ou ↑↑ ↓ ou N ↑ ou ↑↑ ↑ VLDL et ↑ LDL ↑ Bêta
et prébêta
Dysbêtalipoprotéinémie Type III Opalescent ↑↑ ↑↑ ↑ IDL Bloc
(très rare) CT ≈ TG bêta-prébêta

Hypertriglycéridémies
Endogènes Type IV Opalescent N ou ↑ N ↓ ou N ↑ , ↑↑ ou ↑↑↑ ↑VLDL ↑ Prébêta
à lactescent TG/CT > 2,5
(en g/l)
Exogènes (très rares) Type I Surnageant N, ↓ ou ↑ ↓ ↓ ↑↑↑ Chylomicrons Chylomicrons
crémeux
type V id. + lactescent N, ↓ ou ↑ ↓ ↓ ↑↑↑ Chylomicrons + Chylomicrons +
↑VLDL prébêta
CT : cholestérol total ; LDL-C : low density lipoprotein cholesterol ; HDL-C : high density lipoprotein cholesterol ; TG : triglycérides.

le gemfibrozil) en raison du risque de potentialisation de
toxicité musculaire. Dans de très rares cas, notamment de
dyslipidémies mixtes sévères en prévention secondaire, une telle
association peut être néanmoins nécessaire sous surveillance
étroite.
Objectifs thérapeutiques
Les objectifs thérapeutiques sont individuels car il n’existe pas
de preuve absolue pour définir des seuils. Toutefois, ils peuvent
être modulés en fonction des autres FdR associés et du risque
global. En prévention secondaire, la valeur cible est inférieure à
1 g/l avec des données récentes en faveur d’un objectif encore
plus bas. Toutefois, le rapport bénéfice/risque de cette attitude
reste à évaluer.
■ Conduite à tenir devant
une élévation isolée ou associée
des triglycérides
Affirmer le diagnostic
On distingue en pratique (Tableau 2) :
• l’hypertriglycéridémie endogène par augmentation isolée des
very low density lipoprotein (VLDL) (type IV) avec une élévation
dominante des TG. Le taux de CT est normal ou élevé par
« entraînement » (les VLDL contiennent quatre fois plus de
TG que de cholestérol) ;
• les hyperlipidémies mixtes (type IIb, type III) : le CT et les TG
sont élevés dans des proportions voisines par augmentation
des particules VLDL, mais aussi LDL (intermediate density
lipoprotein [IDL] dans le rare type III).
Nous ne détaillerons pas ici l’exceptionnelle hypertriglycéri-
démie (HTG) exogène de type I (hyperchylomicronémie) dont
la prise en charge spécialisée est exclusivement diététique
(régime avec un apport lipidique limité à 10 % de l’apport
calorique).
Quand traiter ?
Une HTG supérieure à 10 g/l représente une « urgence » avec
un risque de pancréatite pouvant justifier une hospitalisation.
Une intervention diététique est justifiée chez tous les patients
dont les TG sont supérieurs à 2 g/l.
En cas d’échec ou de résultats insuffisants après 3 à 6 mois
de prise en charge diététique, un traitement médicamenteux est
indiqué :
• chez les patients gardant des TG supérieurs à 4 g/l pour
prévenir le risque de pancréatite ;
• chez les patients gardant des TG supérieurs à 2 g/l en cas de
diabète associé, ou d’hypo-HDL-émie associée (ce qui est
fréquemment le cas), car cela représente alors un risque
cardiovasculaire élevé.
Les niveaux d’intervention pour une élévation associée du
LDL-C sont identiques à ceux d’une élévation isolée du LDL-C.
Comment traiter ?
Les dyslipidémies comportant une HTG sont fréquentes et
particulièrement sensibles à la diététique. Il est indispensable
d’obtenir la réduction d’un excès de poids, la réduction des
apports en glucides simples et en alcool. Il est également
important d’insister sur la pratique d’une activité physique
régulière.
La diététique est adaptée en fonction de la dépendance :
• suppression de l’alcool et limitation des fruits (sensibilité
croisée entre fructose et alcool) dans la forme alcoolodépen-
dante qui n’est pas la plus fréquente ;
• limitation plus draconienne des sucres purs dans la forme
glucidodépendante ;
• limitation calorique chez les sujets en surpoids.
Dans les hyperlipémies mixtes, on y associe les conseils
donnés dans l’hypercholestérolémie.
Dans l’hypertriglycéridémie pure restant à plus de 4 g/l
malgré la diététique, le traitement de première intention est
représenté par les fibrates de seconde génération. Les mécanis-
mes d’action des fibrates sont maintenant éclaircis et passent
principalement par l’activation du PPARa (peroxisome proliferator
activated receptor de type alpha) entraînant une activation de la
lipoprotéine lipase (enzyme primordiale de la dégradation des
particules riches en triglycérides) et une diminution de la
synthèse des VLDL. On observe ainsi un abaissement des VLDL
et des TG d’environ 50 %, et un abaissement du CT de 20 à
30 % aux dépens du LDL-C alors que le HDL-C augmente
d’environ 10 %.
Les différents fibrates sont très proches, mais la réponse
individuelle est variable et peut justifier, en cas d’échec d’un
premier, l’essai d’un autre. Tous peuvent être donnés en une
seule prise : fénofibrate 100 et 300 mg, micronisé 67, 160 et 200

4 Traité de Médecine Akos


(Lipanthyl®, Sécalip®), ciprofibrate 100 mg (Lipanor®), bézafi-
brate (Béfizal® 200 et 400), ou 2 gélules de Lipur® (gemfibrozil
450 mg).
Leur absorption digestive est quasi complète, leur liaison aux
protéines est très importante (95 %) et peut avoir des consé-
quences par le déplacement d’autres molécules associées (en
particulier les antivitamines K).
En pratique courante, ce sont des médicaments bien tolérés.
Les rares effets secondaires sont : impuissance sexuelle de
physiopathologie inconnue, rares troubles digestifs, élévation le
plus souvent transitoire des transaminases. De façon plus
exceptionnelle sont rapportées des manifestations cutanées
allergiques et des hépatites. L’augmentation des CPK et la
survenue de myalgies sont très rares et sont le plus souvent liées
à l’utilisation de posologies excessives, en particulier en cas
d’insuffisances rénale ou hépatique sévères ou d’association avec
des statines. Les fibrates restent de principe contre-indiqués chez
la femme enceinte et l’enfant.
La place des huiles de poisson (Maxepa®) reste à définir. Elles
peuvent être utiles en cas d’anomalie hépatique gênant la
prescription de fibrates. Leur effet hypotriglycéridémiant
(pouvant atteindre 30 %) par diminution de la synthèse
hépatique et augmentation du catabolisme des VLDL, est net,
surtout à fortes doses (6 capsules par jour) non dénuées
d’inconfort digestif (nausées, éructations). L’effet potentielle-
ment intéressant en prévention des cardiopathies ischémiques
repose essentiellement sur leurs effets favorables sur la
thrombose.
Les statines n’ont pas d’indication dans l’HTG pure, mais, en
revanche, dans les dyslipidémies mixtes, elles représentent le
traitement médical de première intention (voir supra). Outre la
baisse du LDL-C, elles permettent une baisse plus discrète des
TG (15 à 30 %).
Objectif thérapeutique
Dans le cadre de la prévention des complications cardiovas-
culaires, l’objectif est d’obtenir un taux inférieur à 2 g/l et
idéalement inférieur à 1,5 g/l surtout en présence de plusieurs
FdR associés ou de coronaropathie. Les valeurs cibles d’une
élévation associée du LDL-C sont identiques à celles d’une
élévation isolée du LDL-C.
Dans le cadre d’une prévention de la survenue de pancréatite
aiguë (possible si le taux de TG dépasse 10 g/l) une HTG
inférieure à 5 g/l permet d’être dans une zone de sécurité.
L. Foubert (lucfoubert@orange.fr).
Hôpital Foch, 40, rue Worth, 92151 Suresnes, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Foubert L. Élévation du cholestérol et/ou des triglycérides. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de
Médecine Akos, 1-1199, 2008.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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Traité de Médecine Akos
Élévation du cholestérol et/ou des triglycérides ¶ 1-1199
■ Contrôle des paramètres
lipidiques
Jusqu’à l’obtention de l’objectif fixé, le contrôle des paramè-
tres lipidiques doit être effectué tous les 2 mois environ. Une
fois l’objectif atteint et stabilisé, il n’y a pas lieu de répéter
l’examen plus d’une fois tous les six mois. En revanche, la
pratique régulière des dosages reste indispensable pour vérifier
l’adhésion du patient et l’efficacité du traitement, éléments
majeurs pour ces traitements indéfiniment poursuivis.
■ Conclusion
La prévention des maladies cardiovasculaires passe par une
prise en charge précoce et efficace des FdR, en particulier
lipidiques. Cette prévention doit permettre de diminuer l’inci-
dence et l’aggravation de ces maladies et donc le coût financier
qu’elles entraînent. Dans le traitement des dyslipidémies, les
seuils d’intervention et les valeurs cibles dépendent du contexte
clinique et des FdR associés, dont la prise en charge sera
conjointe. Les arguments pour traiter les dyslipidémies sont
maintenant solides et doivent emporter la conviction des
médecins avant celle de leurs patients.
.
■ Références
[1] AFSSAPS. Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique.
Recommandations mars 2005.
[2] Bruckert E. Stratégie thérapeutique devant une hypertriglycéridémie.
Med Ther 1995;1:287-95.
[3] Bruckert E. Rôle du LDL dans les maladies cardiovasculaires. Nouvel-
les données et nouvelles recommandations. Presse Med 2005;34:
249-55.
[4] Garg A, Simha V. Update on dyslipidemia. J Clin Endocrinol Metab
2007;92:1581-9.
[5] Genser B, März W. Low density lipoprotein cholesterol, statins and
cardiovascular events: a meta-analysis. Clin Res Cardiol
2006;95:393-404.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
5
1-1400

1-1400

Élévation sérique de l’activité

AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

des phosphatases alcalines

S Hillaire, C Brousse

■
Introduction

Les phosphatases alcalines (PAL) sont des

Élévation de la c-GT ne traduisant pas
une maladie hépatique mais une
induction enzymatique
Augmentation de la PAL sans
augmentation de la c-GT traduisant
une cholestase intrahépatocytaire
iso-enzymes membranaires regroupant les PAL non
✔ Alcoolisme chronique. ✔ Cholestase gravidique.
spécifiques de tissu (foie et os), les PAL placentaires, ✔ Médicaments : inducteurs ✔ Cholestase récurrente bénigne.
les PAL intestinales et les PAL des cellules germinales. enzymatiques (phénobarbital...), ✔ Cholestase médicamenteuse
Leur fonction est mal connue. Cependant, leur antidépresseurs tricycliques... (en particulier secondaire à la prise
présence chez de nombreuses espèces et leur ✔ Diabète. d’œstrogènes à fortes doses).
grande conservation au cours de l’évolution font ✔ Hyperthyroïdie. ✔ Maladie hépatique congénitale
suspecter un rôle fondamental de ces enzymes dans ✔ Obésité, hyperlipidémie. (Byler...).
un processus biologique.
En pratique clinique courante, le dosage de
de la gammaglutamyl-transpeptidase (c-GT). Cette syndromes de cholestase, la PAL est induite par les
l’activité de la PAL est réalisé dans le sérum. Comme
enzyme est plus sensible que la PAL pour le acides biliaires (dont la concentration augmente
toute activité enzymatique, les valeurs normales
dépistage d’une maladie du foie. Le dosage des dans le sérum et dans le foie). Elle est exprimée sur
dépendent de la technique utilisée dans le
5’-nucléotidases n’est plus effectué en pratique, à toute la surface de l’hépatocyte (membrane
laboratoire, du pH, de la température et du substrat.
cause de son manque de sensibilité. Une élévation canaliculaire et membrane sinusoïdale) (fig 3) et son
Pour la PAL, elles dépendent aussi de l’âge du sujet
isolée de la PAL, sans augmentation de la c-GT, activité augmente dans le sérum.
(plus élevées chez les enfants et adolescents du fait
oriente en premier lieu vers une pathologie L’activité de la PAL peut augmenter au cours de
de la croissance osseuse) et de l’état physiologique
rhumatologique. toutes les maladies hépatiques. Cependant, une
(augmentation au cours du troisième trimestre de la
grossesse à cause de la PAL d’origine placentaire). Le élévation supérieure à trois fois la normale est très

■
dosage de l’activité sérique ne permet pas de évocatrice d’une maladie biliaire. Au cours des
Élévation de l’activité des PAL
reconnaître les différentes isoformes. Il existe au cours des maladies maladies du foie, l’activité de la c-GT sérique est
cependant des techniques biochimiques permettant hépatobiliaires constamment élevée, sauf au cours des
de les séparer. À l’état basal, la moitié de l’activité de exceptionnelles cholestases intrahépatocytaires
‚ Signification
la PAL sérique est d’origine hépatique. (fig 4).
En pratique courante, la découverte d’une La PAL hépatocytaire est une enzyme L’examen indispensable, lorsque l’on suspecte
élévation de l’activité de la PAL sérique doit faire membranaire, localisée principalement au pôle une élévation de la PAL d’origine hépatique, est
évoquer une pathologie hépatique, plus canaliculaire de l’hépatocyte (fig 2). Au cours des l’échographie hépatique. Elle permet de
particulièrement biliaire, ou une pathologie
rhumatologique (fig 1). L’examen utilisé en pratique 2 Localisation de la pho-
courante pour orienter les investigations vers une 1 phatase alcaline (PAL)
maladie hépatique est le dosage de l’activité sérique au pôle canaliculaire de
l’hépatocyte à l’état phy-
siologique. 1. Hépatocy-
tes ; 2. PAL ; 3. canalicule
PAL augmentée
biliaire.
2
Dosage de la γ−GT

Normale Élevée

Maladie osseuse Maladie hépatique

© Elsevier, Paris

Cholestase intrahépatocytaire

1 Conduite à tenir devant une élévation de l’activité

sérique des phosphatases alcalines (PAL). c-GT : 3
gammaglutamyl-transpeptidase.

1
1-1400 - Élévation sérique de l’activité des phosphatases alcalines
1 Un obstacle au niveau des voies biliaires
2
3 cirrhose ne s’accompagne pas obligatoirement de
1 liaires intra- et extra-
2 5
3
4 l’élévation est en faveur d’une réaction pancréatique
diagnostiquer une dilatation des voies biliaires intra-
ou extrahépatiques, une hépatomégalie homogène
ou non, de donner des arguments en faveur d’une
maladie chronique du foie (circulation collatérale
abdominale, splénomégalie, dysmorphie hépatique),
de déceler la présence d’une tumeur pancréatique,
d’adénopathies intra-abdominales. Dans la majorité
des cas, elle permet de faire la différence entre une
cholestase extra- et intrahépatique (cholestase
canalaire, cholestase intrahépatocytaire) (fig 4).
‚ Élévation de l’activité des PAL associée à
un tableau clinique particulier
Maladie biliaire
L’association d’une douleur hépatique, d’un prurit,
d’un ictère, d’une fièvre, doivent faire évoquer une
maladie biliaire. Ces signes cliniques peuvent être
associés ou isolés. Biologiquement, on observe un
syndrome de cholestase (augmentation de l’activité
de la PAL, de la c-GT, parfois associée à une
élévation de la bilirubinémie conjuguée, de la
cholestérolémie et une diminution du taux de
prothrombine, sans diminution de l’activité du
3 Localisation de la
phos-phatase alcaline
(PAL) sur toute la surface
membranaire de l’hépa-
tocyte au cours de la
cholestase. 1. Hépatocy-
tes ; 2. PAL ; 3. canalicule
biliaire.
4 Différentes formes de
cholestase. 1. Hépatocyte :
cholestase intrahépatocy-
taire ; 2. voies biliaires
intralobulaires : choles-
tase caralaire ; 3. voies bi-
hépatiques.
6 deux fois la normale) au cours d’un épisode
facteur V). L’échographie abdominale oriente le
diagnostic (fig 5). Le tableau I résume les causes de
maladies biliaires les plus fréquentes.
PAL
γGT
Échographie abdominale
Normale Anormale
ou
Hépatomégalie
Échoendoscopie
Cholangiographie
rétrograde
Biopsie hépatique
5 Conduite à tenir devant une élévation sérique
de l’activité des phosphatases alcalines (PAL) d’ori-
gine hépatique. c-GT : gammaglutamyl-transpep-
tidase.
2
Cholestase extrahépatique
extrahépatiques se traduit échographiquement par
une dilatation des voies biliaires extra- et
intrahépatiques.
Cirrhose ou maladie chronique du foie
Quelle qu’en soit la cause (tableau II), une cirrhose
peut s’accompagner d’une élévation de l’activité de
la PAL. En présence de signes évocateurs de cirrhose
[ascite, hypertension portale (varices œsopha-
g i e n n e s ) , i n s uffi s a n c e h é p a t o c e l l u l a i r e
(hypoalbuminémie, diminution du taux de
prothrombine et de l’activité sérique du facteur V,
hyperbilirubinémie)], le diagnostic positif sera
confirmé par la biopsie hépatique. Cependant, la
signes cliniques ou biologiques évocateurs. Elle peut
être de découverte fortuite à l’examen histologique
du foie. Une cirrhose associée à une élévation des
PAL supérieure à trois fois la normale doit faire
évoquer, en premier lieu, une origine biliaire
(cirrhose biliaire secondaire ou primitive, cholangite
sclérosante primitive).
Cytolyse aiguë
Une élévation de la PAL importante (supérieure à
d’élévation brutal et important (supérieur à dix fois la
normale) de l’activité des transaminases n’est pas
courante. Elle doit faire, en premier lieu, évoquer la
migration d’un calcul biliaire à travers le sphincter
d’Oddi. Le tableau classique de douleur biliaire
précédent l’élévation des transaminases n’est pas
toujours retrouvé. Pour faire le diagnostic, on doit
s’aider :
– d’un dosage de l’amylase et de la lipase, dont
associée à l’arrêt du calcul dans l’ampoule de Vater ;
– d’une échographie hépatique, qui peut montrer
une lithiase dans la voie biliaire ou une dilatation de
la voie biliaire.
Cependant, l’échographie abdominale peut aussi
être normale ou ne retrouver qu’un calcul
vésiculaire. Dans ce cas, le diagnostic peut être fait
par l’échoendoscopie et/ou la cholangiographie
rétrograde.
Les autres causes de cytolyse aiguë associées à
une élévation importante des PAL sont plus rares. Il
s’agit essentiellement des hépatopathies
auto-immunes dans leur forme frontière avec la
cirrhose biliaire primitive et de certaines hépatites
médicamenteuses (dextropropoxyphène,
chlorpromazine, macrolides, acide clavulani-
que-ampicilline...).
Altération de l’état général, amaigrissement,
fièvre et hépatomégalie associés
à un syndrome inflammatoire biologique
Ces signes cliniques et biologiques, parfois
associés à un ictère, sont évocateurs d’une
pathologie néoplasique ou d’une granulomatose
hépatique. L’échographie abdominale sera l’examen
de choix (fig 6). Une dilatation des voies biliaires
extrahépatiques oriente vers une maladie
néoplasique d’origine pancréatique.
 Élévation sérique de l’activité des phosphatases alcalines - 1-1400

Tableau I. – Principales causes de cholestase.

Causes Examen diagnostique Traitement

Cholestases d’origine Échographie abdominale Le plus souvent chirurgical,
extrahépatiques Échoendoscopie biliaire levée de l’obstacle
Cathétérisme rétrograde des voies biliaires
Tumeurs Biopsie de la masse tumorale, Chirurgical ou
Pancréas marqueurs tumoraux (1) endoscopique
Voies biliaires et vésicule Chimiothérapie
Lymphome (adénopathies pédiculaires)
Lithiase biliaire Chirurgical ou endoscopique
Maladies congénitales Chirurgical
Kystes du cholédoque
Cholangite sclérosante primitive Cholangiographie rétrograde, Acide ursodésoxycholique
biopsie hépatique
Maladies infectieuses Lévamisole
Ascaridiose
Cholestases intrahépatiques Biopsie hépatique
d’origine canalaire
Cirrhose biliaire primitive Anticorps antimitochondries Acide ursodésoxycholique
Cholangite sclérosante primitive Cholangiographie rétrograde Acide ursodésoxycholique
Cholangite infectieuse Antibiotiques
Sida
Cholangite médicamenteuse Arrêt du médicament
Acide clavulanique-ampicilline
Dextropropoxyphène
Fénofibrate
Tétracycline
Cholangite ischémique secondaire à une thrombose de l’artère Artériographie hépatique
hépatique le plus souvent traumatique Recherche d’une affection
(chirurgie des voies biliaires) thrombogène
Sarcoïdose
Histiocytose X
Rejet de greffe hépatique
Réaction du greffon contre l’hôte
Cholestase d’origine hépatocytaire Biopsie hépatique
c-GT normale, augmentation
des acides biliaires sériques
Médicaments (œstrogènes) Arrêt du médicament
Cholestase récurrente bénigne Acide ursodésoxycholique
Cholestase gravidique Arrêt de la grossesse
Maladie de Byler Acide ursodésoxycholique
Cholestase para-infectieuse, Traitement de la cause
paranéoplasique
(1) Le CA 19-9 est élevé de façon non spécifique au cours des cholestases. c-GT : gammaglutamyl-transférase.

■
Élévation de l’activité sérique
des PAL au cours des maladies
osseuses
‚ Signification
Chez le sujet sain, les PAL osseuses et les PAL
hépatiques représentent chacune près de 50 % de
l’activité totale des PAL sériques. Leur structure est
très proche car elles sont codées par le même gène
et ne diffèrent que par des modifications
post-traductionnelles. Il est possible, en utilisant les
anticorps monoclonaux, de doser spécifiquement
l’isoenzyme osseuse des PAL. Ce dosage n’a
cependant pas d’intérêt clinique pratique.
Le remodelage osseux est la résultante de deux
activités cellulaires étroitement liées : les ostéoblastes
qui élaborent l’os jeune (apposition puis
minéralisation de la matrice protéique), et les
ostéoclastes qui résorbent l’os vieilli. Seuls les
ostéoblastes possèdent l’activité PAL : ces enzymes
tiennent un rôle fondamental dans la minéralisation
du tissu osseux. Elles sont un marqueur du
remodelage osseux, et plus précisément de l’activité
ostéoblastique, ou de la formation osseuse.
‚ Variations physiologiques
La puberté est la période de croissance osseuse
maximale, où près de 50 % de la masse osseuse est
acquise. L’activité ostéoblastique est alors intense et
les PAL s’élèvent. Ainsi, les taux sériques peuvent
dépasser les normes usuelles établies chez l’adulte,
sans excéder cependant deux fois la normale.
La ménopause est aussi une période d’accélé-
ration du remodelage osseux, mais plus aux dépens
de la résorption que de la formation. Les PAL
sériques atteignent alors volontiers les normes
supérieures, mais les dépassent rarement.
‚ Maladies osseuses avec augmentation
des phosphatases alcalines (fig 7)
L’augmentation des PAL, au cours d’une
maladie osseuse, témoigne de l’intensification de
la formation osseuse ou de la fonction
ostéoblastique.

3
1-1400 - Élévation sérique de l’activité des phosphatases alcalines

Tableau II. – Bilan étiologique d’une cirrhose.

Maladie de Paget - Scintigraphie osseuse
- Radiographies
Causes Examen diagnostique Activité de la maladie
Métastases osseuses - PSA, CA 15-3
Alcool Biopsie hépatique : hépatite alcoolique Histologie ostéocondensantes

Infection virale B +/- D Ag Hbs Transaminases élevées Ostéomalacie - Calcémie, phosphorémie

Ac Hbs ADN du virus B - 25 (OH) vitamine D3
Ac Hbc Histologie
Hyperparathyroïdie I
Ac Delta (ostéite fibrokystique)
- Calcémie, phosphorémie
- Créatininémie
Infection virale C Anticorps anti-VHC Transaminases élevées - Parathormone
Hyperparathyroïdie II
ARN viral C ARN viral C (ostéodystrophie rénale)

Hémochromatose Saturation de la transferrine

Hépatite auto-immune
Cirrhose biliaire primitive
Cholangite sclérosante
Cirrhose biliaire secondaire
Thrombose des veines hépatiques
Maladie de Wilson
Déficit en alpha-1-antitrypsine
Ag : antigène ; Ac : anticorps ; ARN : acide ribonucléique ; ADN : acide désoxyribonucléique ; PAL : phosphatases alcalines ; TP : taux de prothrombine.
Dilatation des voies biliaires
extrahépatiques et intrahépatiques
Lésions pancréatiques Adénopathies comprimant - Tumeur des voies biliaires
- Cancer du pancréas la voie biliaire
- Pancréatite chronique - Lymphome
- Tuberculose
6 Conduite à tenir devant une élévation de l’activité sérique des phosphatases alcalines associée à une
altération de l’état général, amaigrissement, fièvre.
Maladie de Paget
C’est la maladie la plus fréquente (10 % de la
population à 80 ans). C’est aussi celle au cours de
laquelle les PAL sont les plus élevées. Il existe une
corrélation significative entre les taux de PAL et
l’extension de la maladie évaluée en scintigraphie
osseuse. Les PAL sont aussi le meilleur marqueur de
Fluorose - Fluorurie des 24 heures
Ferritinémie - Biopsie osseuse
Transposition C282Y du gène HFE
Dosage du fer hépatique, histologie 7 Principales maladies osseuses avec augmentation
Anticorps antinoyaux, Transaminases élevées des phosphatases alcalines : éléments diagnostiques.
antimuscle lisse, Histologie PSA : prostate specific antigen.
antiréticulum endoplasmique
Augmentation des PAL Ictère dépistage. Chaque foyer d’hyperfixation doit faire
Anticorps antimitochondrie Transaminases élevées l’objet d’une radiographie standard pour confirmer
Augmentation des PAL Ictère le diagnostic.
Cholangiographie rétrograde, histologie Angiocholite
Métastases osseuses condensantes (cancers
Augmentation des PAL de la prostate et du sein)
Maladies congénitales des voies biliaires
Antécédents de chirurgie biliaire Elles peuvent s’accompagner d’une augmen-
tation des PAL qui reflète la construction osseuse
Échographie couplée à l’analyse Doppler Ictère excessive.
Transaminases élevées
Ascite En pratique, les métastases osseuses sont
Diminution du TP volontiers révélées par des douleurs chez un sujet à
l’état général altéré. Les marqueurs tumoraux (PSA
Céruléoplasmine
Cuprémie pour le cancer de la prostate et CA 15-3 pour le
Cuprurie cancer du sein) sont alors exceptionnellement
Comparaison avec l’ADN d’un sujet at- normaux.
teint (microsatellite), dosage du cuivre
hépatique Ostéomalacie
Alpha-1-antitrypsine sérique Au cours de l’ostéomalacie, les ostéoblastes sont
Phénotypage de l’alpha-1-antitrypsine actifs mais impuissants à minéraliser correctement
l’os. L’augmentation des PAL caractérise les
différentes formes d’ostéomalacie :
– ostéomalacie par carence en 25 (OH) vitami-
ne D3 (carence d’apport, malabsorption) ;
Échographie abdominale
– ostéomalacie vitaminorésistante (défaut de
production ou résistance à la 1-25 (OH)2 vitami-
Dilatation des voies biliaires Hépatomégalie ne D3) ;
intrahépatiques – ostéomalacie par fuite rénale du phosphore
(forme familiale liée à l’X, syndrome de Fanconi,
acidose tubulaire, tumeur mésenchymateuse).
Nodule En pratique, l’ostéomalacie est souvent
– + responsable d’un tableau de douleurs diffuses. Le
diagnostic est évoqué sur les radiographies
Granulomatose Cancer
(hypertransparence du squelette et stries de
- Cholangite sclérosante - Tuberculose secondaire
- Sarcoïdose ou primitif Looser-Milkman) et confirmé par le dosage de la
Lymphome du foie calcémie, la phosphorémie et la 25 (OH) vitamine D3
qui est effondrée. Les autres causes d’ostéomalacies
sont rares.
Hyperparathyroïdie primitive et secondaire
L’hyperparathyroïdie primitive par adénome
parathyroïdien, ou plus rarement par hyperplasie
l’évolution de la maladie. Au cours de la prise en des glandes, est le plus souvent diagnostiquée à un
charge thérapeutique, leur dosage régulier permet stade précoce grâce à l’automatisation du dosage de
d’évaluer la réponse et d’adapter le traitement. la calcémie. L’augmentation des PAL se voit dans les
En pratique, si les PAL sont très élevées et le sujet formes cliniques d’ostéite fibrokystique, où les taux
peu symptomatique, voire asymptomatique, on de parathormone atteignent dix fois la normale. Ces
s’orientera volontiers vers une maladie de Paget. La formes représentent actuellement moins de 5 % des
scintigraphie osseuse est un bon examen de patients.

4
 Élévation sérique de l’activité des phosphatases alcalines - 1-1400

L’augmentation des PAL est aussi un stigmate des
grandes hyperparathyroïdies secondaires qui
peuvent survenir au cours de l’ostéodystrophie
rénale des hémodialysés chroniques.
En pratique, le diagnostic d’hyperparathyroïdie
est porté grâce au dosage conjoint de la calcémie, de
la phosphorémie, de la créatininémie et de la
parathormone.
Fluorose osseuse
Elle résulte d’une intoxication prolongée par de
fortes quantités de fluor. Les principales causes
d’intoxication fluorée sont : apport hydrique excessif
en eau richement fluorée (Saint-Yorre Royale),
fluorose tellurique ou industrielle, fluorose iatrogène
(acide niflumique et fluorure de sodium). Le fluor est,
en effet, un puissant anabolisant des ostéoblastes.
Les ostéoblastes, ainsi stimulés, voient leur activité
PAL augmenter. Malheureusement, cette stimulation
excessive conduit à la formation d’un os de
mauvaise qualité et de moindre résistance.
En pratique, la fluorose peut être source de
douleurs osseuses et de fractures. Elle se caractérise
par une ostéocondensation diffuse. Le diagnostic est
confirmé par le dosage de la fluorurie des 24 heures
ou par la biopsie osseuse.

Sophie Hillaire : Ancien chef de clinique,

service d’hépatologie, hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France.
Christine Brousse : Ancien chef de clinique,
service de médecine physique et de réadaptation fonctionnelle, hôpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : S Hillaire et C Brousse. Élévation sérique de l’activité des phosphatases alcalines.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-1400, 1998, 5 p

5
 ¶ 1-1260

Explorations biologiques des pancréatites

aiguës
A. Boutron, C. Buffet

La pancréatite aiguë est une pathologie inflammatoire qui peut rester localisée au pancréas ou être plus
sévère avec détresse multiviscérale et décès dans 5 % des pancréatites. Un marqueur biologique idéal de
pancréatite aiguë devrait permettre d’établir un diagnostic à l’admission, d’évaluer la sévérité de
l’atteinte et de reconnaître l’étiologie. Aucun test biologique ne remplit ces critères. Le diagnostic de
pancréatite aiguë doit associer la présence d’une douleur abdominale aiguë à une augmentation
importante d’enzymes pancréatiques dans le sérum ou l’urine. L’amylase et la lipase restent les dosages
de choix pour le diagnostic de pancréatite aiguë. Le trypsinogène-2 urinaire, lorsqu’il est normal, permet
d’exclure le diagnostic de pancréatite aiguë. Une hypertransaminasémie constatée à l’admission est très
en faveur d’une étiologie biliaire. Une origine métabolique est à suspecter en cas d’hypertriglycéridémie
ou d’hypercalcémie. De nombreux scores de gravité ont été proposés pour évaluer la sévérité de l’atteinte
après 48 heures. La C reactive protein avec un taux sérique > 150 mg/l reste le marqueur le plus répandu
pour évaluer la sévérité de l’atteinte. Mais il s’agit d’un marqueur trop tardif (48-72 h), ce qui explique la
recherche de nouveaux marqueurs biologiques pas encore tous validés ni accessibles.
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Mots clés : Amylase ; Lipase ; Pancréatite aiguë ; Enzymes pancréatiques

Plan (examen tomodensitométrique ou imagerie par résonance

¶ Introduction
¶ Critères biologiques de diagnostic
Alpha-amylase
Lipase
Trypsinogène de type 2
¶ Critères biologiques étiologiques
Pancréatites aiguës d’origine alcoolique ou biliaire
Diagnostic d’une pancréatite aiguë non alcoolique et non biliaire
¶ Critères biologiques de sévérité
Scores multifactoriels de gravité
Marqueurs biologiques de gravité
¶ Conclusion
■ Introduction
La pancréatite aiguë (PA) est une pathologie inflammatoire, à
la fois locale, régionale et générale. C’est une agression majeure
mimant les états septiques qui peut atteindre un pancréas sain
et qui se traduit cliniquement par une douleur abdominale
aiguë.
Généralement l’atteinte est modérée mais dans 20 % des cas,
l’atteinte est plus grave avec risque de décès. Il est important de
confirmer rapidement le diagnostic de PA et de prédire la
gravité de l’atteinte pour optimiser la thérapeutique et prévenir
le risque de défaillance d’organes et/ou de complications locales
(nécrose, abcès...). Le diagnostic de gravité doit être fait le plus
précocement possible. Il repose sur la clinique, la morphologie
magnétique) et la biologie (scores de gravité multifactoriels ou
dosages spécifiques) (Fig. 1).
1
1
1 ■ Critères biologiques
2
2
de diagnostic
3 Toute douleur abdominale aiguë évocatrice associée à une
3 élévation sérique et/ou urinaire des enzymes pancréatiques fait
3 porter le diagnostic de PA. L’amylasémie, la lipasémie, le
4
trypsinogène urinaire de type 2 sont les trois seuls tests qui
présentent un intérêt pour le diagnostic positif de PA [1, 2].
4
4
Alpha-amylase
5
C’est une endoglucosidase qui catalyse l’hydrolyse des
liaisons alpha-1,4 glucosidiques des chaînes internes de poly-
saccharides comme l’amidon, le glycogène, pour donner du
maltose, du maltotriose et un mélange d’autres oligosaccharides
et des résidus glucose.
Les amylases représentent une population de protéines de
petite taille (poids moléculaire = 60 000), filtrées par le glomé-
rule et excrétées dans l’urine.
Deux groupes d’isoenzymes existent chez l’homme : le type
pancréatique (P) et le type salivaire (S). L’amylase est retrouvée
dans les sécrétions pancréatiques, salivaires, lacrymales, mam-
maires, sudoripares, ainsi qu’au niveau des poumons, de
l’appareil génital féminin, des leucocytes, des plaquettes, des
entérocytes... L’isoenzyme pancréatique représente 30 à 50 % de
l’amylase sérique chez le sujet sain.
En cas de PA, l’élévation de l’amylasémie est souvent impor-
tante. Un taux de 3 N (valeur normale) est considéré comme
valeur seuil significative pour cette enzyme. L’amylasémie

Traité de Médecine Akos 1

1-1260 ¶ Explorations biologiques des pancréatites aiguës
Douleurs abdominales compatibles avec le diagnostic de PA
1re étape : diagnostic : lipasémie en urgence
>3N
> N et < 3 N
Compatible PA très probable
avec le diagnostic Pas d'apport diagnostique
de PA du scanner
Scanner
2e étape : étiologie
Lithiase : Alcool :
sexe féminin anamnèse
> 50 ans biologie en
ALAT > 3 N faveur
3e étape : gravité
Terrain
Fonctions vitales
Scores clinicobiologiques
Scanner
Figure 1. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant des douleurs
abdominales compatibles avec le diagnostic de pancréatite aiguë (PA).
ALAT : alanine aminotransférase. N : normale.
s’élève 2 à 12 heures après le début des signes cliniques, atteint
son maximum en 24 à 36 heures et revient à la normale en 3 à
4 jours. Elle se caractérise par une activité accrue de l’isoenzyme
pancréatique. L’élévation de l’enzyme est présente dans environ
90 % des cas, d’autant plus fréquemment constatée que le
dosage a été réalisé précocement par rapport au début des
symptômes. Le taux d’amylase dans les urines est élevé et
l’élévation persiste plus longtemps que dans le sérum.
De nombreux syndromes douloureux abdominaux en dehors
de la pancréatite peuvent s’accompagner d’une élévation de
l’amylasémie (Tableau 1). Les plus fréquemment en cause sont
la perforation d’ulcère, l’occlusion intestinale et l’infarctus du
mésentère. Il peut s’agir aussi de péritonite, de grossesse extra-
utérine, de salpingite, d’appendicite aiguë ou de dissection
aortique. De plus une proportion non négligeable de la popu-
lation peut présenter une macroamylase, c’est-à-dire une
amylase complexée à une autre molécule, ce qui conduit à une
enzyme dont la clairance rénale d’élimination est diminuée, et
à des taux sériques augmentés en l’absence de toute atteinte. En
cas d’insuffisance rénale, des taux élevés d’amylase sérique sont
possibles, celle-ci étant normalement éliminée par le rein.
À cette spécificité relative, il faut ajouter une sensibilité
limitée. En effet en cas d’hypertriglycéridémie, il existe une
interférence négative sur la méthode classique de dosage de
l’amylase. La sensibilité du dosage est également diminuée dans
la pancréatite alcoolique. Un résultat faussement négatif peut
être le résultat d’un prélèvement trop tardif.
Lipase
C’est une enzyme d’origine essentiellement pancréatique,
libérée dans le tractus digestif pour la digestion des graisses.
2 Traité de Médecine Akos
Tableau 1.
Étiologies des hyperamylasémies.
Syndromes douloureux abdominaux
Maladies du pancréas
Pancréatite aiguë biliaire
Pancréatite aiguë alcoolique sur pancréatite chronique
Pancréatite aiguë médicamenteuse
Traumatisme
Cancer pancréatique
Syndrome abdominaux aigus extrapancréatiques
Perforation d’ulcère
Occlusion intestinale
Infarctus du mésentère
Péritonite de causes variées
Grossesse extra-utérine
Salpingite
Appendicite aiguë
Dissection aortique
En dehors de tout syndrome abdominal
Affections des glandes salivaires et parotidiennes
Parotidites
Lithiase salivaire
Stimulation des glandes salivaires et parotidiennes par :
- alcoolisme
- boulimie
- postfibroscopie gastrique
Production ectopique par des tumeurs : ovaire, prostate
Insuffisance rénale chronique
Macroamylasémie
Induites par les médicaments : cf. liste Tableau 3
“ Point fort
• La lipasémie est plus spécifique du pancréas que
l’amylasémie et devrait en théorie être la seule enzyme à
doser en cas de douleur abdominale suspecte d’être
d’origine pancréatique.
L’élévation de la lipase lors de PA atteint des taux de 2 à plus
de 5 N. Les concentrations s’élèvent 4 à 8 heures après l’épisode
aigu, atteignent un pic à 24 heures et la normalisation s’observe
8 à 14 jours après le début clinique de la poussée. La cinétique
de décroissance de la lipasémie est plus lente que celle de
l’amylasémie.
Mais la lipasémie n’est cependant pas totalement spécifique
du pancréas et peut s’élever au cours d’autres syndromes
douloureux abdominaux et au cours de l’insuffisance rénale.
En fait, les augmentations d’amylase et de lipase sériques sont
très parallèles et associer le dosage des deux enzymes n’est pas
supérieur à un seul dosage [3, 4].
Trypsinogène de type 2
Le trypsinogène est une protéase pancréatique dont il existe
deux isoenzymes de faible poids moléculaire, le type 1 et 2. La
réabsorption tubulaire du type 2 est plus basse que celle du type
1 et sa présence dans les urines peut être un marqueur de
pancréatite. Les taux sériques et urinaires augmentent dans les
heures suivant le déclenchement de la PA et diminuent en
3 jours. Un dosage par méthode immunochromatographique a
été mis au point par bandelette urinaire et proposé pour le
diagnostic de PA aux urgences [2, 5]. Normal, il permet d’exclure
le diagnostic de PA avec une valeur prédictive négative de 99 %,
mais sa valeur prédictive positive n’est que de 60 %. Son intérêt

est une détection urinaire rapide dans les centres ne disposant
pas de laboratoire de garde.
■ Critères biologiques étiologiques
Pancréatites aiguës d’origine alcoolique
ou biliaire
En France, les deux causes les plus fréquentes de PA sont la
lithiase biliaire (45 %) et l’alcoolisme (35 %) qui représentent
80 % des causes de PA.
L’origine biliaire d’une pancréatite est à rechercher en priorité
chez des patients de plus de 50 ans surtout de sexe féminin
(2 fois plus fréquent). L’intoxication alcoolique est plus fré-
quente dans la population masculine. Dans 5 à 10 % des cas, il
n’est pas retrouvé de cause [6-8] (Tableau 2).
• L’alcool est la principale cause de la pancréatite chronique
calcifiante. Au cours de la PA survenant sur une pancréatite
chronique alcoolique, l’élévation des enzymes est moins
importante en cas de pancréatite d’origine alcoolique que
biliaire ; certains auteurs ont proposé, pour distinguer ces
deux causes, d’utiliser le rapport lipase/amylase calculé sur
des mesures d’activités enzymatiques effectuées rapidement
après le début des symptômes. Un rapport supérieur à 2 serait
en faveur de l’origine alcoolique de la pancréatite.
• Au cours de la PA biliaire, les taux des enzymes pancréatiques
sont plus élevés que dans les PA d’origine alcoolique, la PA
survenant sur un pancréas sain. Il s’y associe souvent une
élévation des transaminases, alanine-aminotransférase (ALAT)
surtout, importante et rapidement régressive. Différents scores
ont été proposés pour rattacher la PA à une origine biliaire.
Parmi eux, le score de Blamey identifie cinq facteurs :
phosphatases alcalines > 300 U/l, âge > 50 ans, ALAT >
100 U/l, sexe féminin et amylase > 4 000 U/l. La fréquence de
la pancréatite d’origine lithiasique varie de 5 % lorsque aucun
de ces facteurs n’est présent, à 100 % lorsque les cinq sont
présents. Le diagnostic de l’origine biliaire peut être prédit par
une formule associant l’âge, le sexe et les ALAT.
Une élévation des ALAT à plus de 3 fois la limite supérieure
de la normale chez un malade non alcoolique a une valeur
prédictive de 95 % pour l’origine lithiasique de la PA [9] .
Cependant, 10 à 15 % des patients avec une PA biliaire ont une
bilirubinémie et des enzymes hépatiques normales.
À côté des éléments biologiques, les critères morphologiques
sont bien entendu essentiels.
Diagnostic d’une pancréatite aiguë
non alcoolique et non biliaire
Avant de conclure qu’une PA est idiopathique, il faut recher-
cher toute autre cause, en particulier en cas de récidive. Le bilan
Tableau 2.
Principaux facteurs de risques pour une pancréatite aiguë.
Lithiase du cholédoque
Alcoolisme chronique
Anomalies anatomiques ou fonctionnelles (pancréas divisum, dysfonc-
tionnement sphincter d’Oddi)
Anomalies vasculaires
Maladies dysimmunitaires (lupus érythémateux disséminé) ou maladies
chroniques inflammatoires des intestins
Tumeurs pancréatiques ou de l’ampoule
Post-CPRE ou post-traumatique
Hypertriglycéridémie
Hypercalcémie, hyperparathyroïdie
Infections : bactériennes, virales, parasitaires, fongiques
Hypothermie
Prises de médicaments (voir liste Tableau 3)
Idiopathiques
CPRE : cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique.
Traité de Médecine Akos
Explorations biologiques des pancréatites aiguës ¶ 1-1260
complémentaire à distance de l’épisode aigu est essentiellement
« morphologique ». Ce bilan comporte dans un premier temps
un bilan biologique simple et des explorations à visée biliopan-
créatique. Une fois ce bilan effectué et en cas de négativité,
certaines explorations, notamment à visée génétique ou immu-
nologique, sont proposées.
Cause métabolique
Le bilan biologique permet de confirmer une éventuelle cause
métabolique. Pour pouvoir être retenue comme cause de PA, il
faut que l’élévation des triglycérides soit importante,
> 10 mmol/l. L’élévation des triglycérides est le plus souvent
fugace, en sorte que le dosage doit être demandé au moment de
la poussée douloureuse et non secondairement lorsque le bilan
étiologique de la PA est négatif. En l’absence de dosage des
triglycérides, la présence d’un sérum lactescent est évocateur.
Par ailleurs, une interférence avec la méthode de dosage de
l’amylase due à la présence d’un inhibiteur pourrait expliquer la
constatation qu’en cas d’hypertriglycéridémie, l’amylase n’est
augmentée que dans un cas sur deux [1] . L’hypercalcémie,
comme facteur de risque de PA, est très difficile à diagnostiquer.
Un bilan phosphocalcique sur 3 jours est nécessaire ainsi qu’un
dosage du phosphore et de la parathormone. La calcémie, dans
les formes sévères nécrosantes, peut être faussement normale ou
basse.
Cause obstructive
Une cause obstructive, en particulier néoplasique, doit être
recherchée à distance de l’épisode aigu par un bilan radiologique.
Pancréatite aiguë iatrogène ou traumatique
L’interrogatoire et le contexte clinique permettent d’emblée
d’évoquer une PA iatrogène ou traumatique (cholangiopancréa-
tographie rétrograde endoscopique [CPRE], postopératoire ou
médicamenteuse). Après CPRE, l’élévation des enzymes est
fréquente, observée dans 40 à 50 % des cas, en l’absence de
manifestations cliniques de PA. Mais une authentique PA peut
compliquer une CPRE dans 1 à 3 % des examens. Des condi-
tions techniques peuvent favoriser cette complication telles
qu’une injection sous forte pression dans le canal de Wirsung,
des canulations répétées de la papille, l’osmolarité du produit de
contraste utilisé... Certaines pathologies prédisposent plus à
cette complication : la PA est une complication plus fréquente
lorsque le pancréas est sain que pathologique, elle est plus
fréquente en cas de pseudokyste du pancréas, sténose du canal
de Wirsung, dysfonction du sphincter d’Oddi, lorsqu’une
sphinctérotomie est réalisée sur une voie biliaire fine... Dans les
PA survenant après un traumatisme, habituellement violent,
l’atteinte directe du pancréas est évoquée.
Pancréatite médicamenteuse
Le diagnostic de pancréatite médicamenteuse [7] est un
diagnostic d’élimination qui repose sur une présomption de
preuves. Il convient de distinguer les pancréatites biologiques
caractérisées par une élévation souvent modérée des enzymes
pancréatiques ne s’accompagnant ni de douleurs abdominales
ni de signes scanographiques de PA, et les authentiques PA. Les
délais de survenue entre la prise médicamenteuse et la survenue
de la PA varient le plus souvent entre quelques heures et jusqu’à
3 mois. À l’arrêt du médicament, on constate une régression
rapide de l’amylasémie (quelques jours à 3 semaines) et surtout
l’absence de récidive de la pancréatite. Un recul de plus d’une
année sans récidive est un critère supplémentaire important. Le
fichier Pancréatox® recense les observations de pancréatites
médicamenteuses (Tableau 3).
Autres causes
D’autres causes plus rares sont à rechercher en fonction du
contexte clinique.
• Les PA d’origine génétique doivent être recherchées chez un
sujet jeune : pancréatite chronique héréditaire ou mucovisci-
dose. Il existe de rares formes familiales de PA survenant sur
pancréatite chronique [8]. Une mutation du gène codant pour
3
1-1260 ¶ Explorations biologiques des pancréatites aiguës
Tableau 3.
PA médicamenteuses : principaux médicaments incriminés. La liste peut
être complétée en consultant la référence [7] ou le fichier informatisé
Pancréatox®.
Acide valproïque (Dépakine®)
L-asparaginase
Azathioprine (Imurel®)
Codéine
Didanosine (Videx®)
Furosémide (Lasilix®)
Losartan (Cozaar®, Hyzaar®)
Mercaptopurine (Purinéthol®)
Mésalazine (Pentasa®, Rowasa®)
Méthyldopa (Aldomet®)
®
Métronidazole (Flagyl )
Pentamidine (Pentacarinat®)
Stibogluconate
®
Sulfasalazine (Salazopyrine )
Sulindac (Arthrocine®)
Tétracycline
PA : pancréatite aiguë.
le trypsinogène entraîne une moindre sensibilité de la
trypsine aux inhibiteurs présents dans le pancréas avec
autoactivation spontanée. La pénétrance est incomplète,
puisque 17 % des patients présentant une mutation n’ont pas
de symptôme de pancréatite. Le second gène mis en cause
dans les familles atteintes de pancréatite chronique hérédi-
taire est le gène serine protease inhibitor Kazal de type 1
(SPINK1), qui code un inhibiteur du trypsinogène cationique.
Les mutations sont trouvées avec une fréquence importante
dans la pancréatite tropicale. La mucoviscidose caractérisée
par des mutations du gène cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator (CFTR) peut se manifester par une
insuffisance pancréatique exocrine qui peut être au premier
plan dans les formes mineures au niveau pulmonaire. La PA
est rare, observée chez 1 à 3 % des patients. Un millier de
mutations ont été décrites, d’expression phénotypique très
variée.
• Les PA associées aux maladies inflammatoires ou dysimmuni-
taires. Les PA survenant au cours des maladies systémiques ou
des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin sont
vraisemblablement sous-estimées et encore peu connues.
La pancréatite auto-immune se révèle rarement par une PA.
Les PA s’observent dans 1 % des maladies chroniques inflam-
matoires des intestins telle la maladie de Crohn. La plupart des
PA survenant sur ce terrain de maladies chroniques inflamma-
toires des intestins sont silencieuses.
Dans 25 % des cas de maladie cœliaque, on trouve une
augmentation des enzymes pancréatiques sans aucune manifes-
tation clinique.
La fréquence des pancréatites au cours du lupus érythémateux
disséminé est de 1 à 8 % des cas. Des PA ont été décrites au
cours des vascularites, en particulier dans la périartérite
noueuse.
Pancréatite aiguë idiopathique
Malgré des investigations en plusieurs phases, un certain
nombre de PA demeurent idiopathiques. Dans les formes
récidivantes, il ne faut pas hésiter à répéter ces investigations à
la recherche d’une cause.
■ Critères biologiques de sévérité
La gravité de la maladie dépend de son étiologie, du terrain
sur lequel elle survient, des pathologies associées, mais surtout
de la nature et de l’importance des lésions pancréatiques et
particulièrement d’une nécrose et de sa surinfection. De
nombreux scores ont été proposés pour apprécier la gravité de
4 Traité de Médecine Akos
Tableau 4.
Score de Ranson.
À l’admission
Âge > 55 ans
Glycémie > 2 g/l (10 mmol/l)
Globules blancs > 16 000/mm3
Lactate déshydrogénase > 350 Ul
ALAT > 250 Ul
À la 48e heure
Hématocrite Diminution > 10 %
Calcémie < 2 mmol/l
Déficit en base > 4 mmol/l
Urée Augmentation > 1,8 mmol/l
Séquestration liquidienne >6l
PaO2 < 60 mmHg
ALAT : alanine aminotransférase.
la PA. Il s’agit à la fois de scores spécifiques de la PA : scores de
Ranson, IMRIE, Glasgow mais aussi de scores « généralistes » de
gravité de patients en milieu de réanimation : score Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II [10].
Des dosages biologiques spécifiques ont été proposés pour
évaluer la sévérité de la PA. Ils sont directement en lien avec la
physiopathologie : libération ou synthèse de différentes subs-
tances dont le dosage permet d’appréhender la sévérité de la PA.
Scores multifactoriels de gravité
Score de Ranson
Le score de Ranson (Tableau 4) est le plus classique. Onze
paramètres sont à recueillir sur 48 heures pour permettre, dans
une population de pancréatites majoritairement d’origine
alcoolique, de définir les PA graves au-delà d’un score associant
trois critères.
Le nombre de critères a été réduit à neuf dans le score
d’IMRIE, score modifié à nouveau par Glasgow puis Blamey. Ces
modifications ont pour but d’adapter le score à toutes les
étiologies (alcooliques, biliaires et autres) et de simplifier le
recueil des données difficiles à évaluer (séquestration liqui-
dienne). Mais l’inconvénient de tous ces scores reste de ne
pouvoir être utilisé que dans les 48 premières heures.
Score APACHE II
Son intérêt majeur réside dans la possibilité d’établir ce score
à l’admission et dans les 24 heures. Il est répétitif et permet une
évaluation quotidienne, un suivi régulier de l’évolution de la
maladie et le dépistage des complications.
Score « Bun Age LDH Il6 » (BALI)
Récemment, un score simple de gravité a été proposé, le score
BALI, à quatre critères. Ses performances sont superposables à
celles des autres scores en termes de prédiction de mortalité et
morbidité [11]. Ce score est très proche du score décrit par Ueda
et al. qui associe examens biologiques et radiologiques [12]. Trois
critères sont évalués à l’admission le plus souvent dans les
72 heures après le début des symptômes. Une urée supérieure à
8,5 mmol/l et une lacticodéshydrogénase supérieure à 900 UI/l
associées à la présence, à l’examen tomodensitométrique, d’une
nécrose pancréatique, ont une valeur prédictive positive (VPP),
en termes de mortalité, de 67 %.
Marqueurs biologiques de gravité
Les marqueurs biologiques devraient permettre un diagnostic
fiable et très précoce de sévérité. Cependant, tous les dosages ne
sont pas de pratique courante.
Amylasémie et lipasémie
L’importance de l’élévation enzymatique, qui a une valeur
diagnostique incontestée, n’a aucune valeur pronostique.

Marqueurs de l’activation des protéases
pancréatiques et dosage des antiprotéases
La synthèse des enzymes digestives sous forme de proenzyme
est un mécanisme de défense du pancréas contre l’autodiges-
tion. L’activation intrapancréatique prématurée du trypsinogène
en trypsine est très précoce. Elle se traduit par la libération d’un
peptide d’activation du trypsinogène (TAP) de huit acides
aminés éliminé dans l’urine. Un taux urinaire < 10 nmol/l
48 heures après l’admission aurait une valeur prédictive néga-
tive (VPN) de 100 en termes de gravité [13].
De la même manière, il se forme un peptide d’activation de
la carboxypeptidase : CAPAP, ou de la phospholipase A2 : PLAP.
Ces peptides d’activation sont de bons marqueurs d’évaluation
de la sévérité de la PA. Leur valeur pronostique est supérieure à
celle des peptides correspondants (trypsine, carboxy-
peptides) [14].
Marqueurs de l’activation des polynucléaires
et macrophages
Les concentrations sériques en marqueurs de l’activation des
polynucléaires (PMN)-élastase et de la phospholipase A2,
marqueur de l’activité phagocytaire impliquée dans le dévelop-
pement de la nécrose pancréatique, intéressantes au plan
physiopathologique, sont peu utilisées en pratique.
Cytokines
Ces protéines de faible poids moléculaire sont impliquées
dans les processus inflammatoires, y compris la PA. Leur rôle
pathologique dans la destruction tissulaire au niveau local et
dans le développement de complications systémiques n’est plus
controversé.
Le tumor necrosis factor (TNF) alpha et l’interleukine (IL) 1b,
premières cytokines pro-inflammatoires de la réponse, ne sont
pas de bons indicateurs biologiques de gravité.
L’IL6 apparaît être le plus utile pour détecter précocement la
gravité d’une PA mais sa limite d’utilisation est l’accessibilité du
dosage en urgence.
Protéines de l’inflammation
La C reactive protein (CRP) est un marqueur non spécifique
d’inflammation facile à obtenir en urgence. Son taux est
proportionnel à celui de l’IL6 mais avec un pic retardé de 48 à
72 heures.
Une valeur > 150 mg/l 48 heures après l’admission signe une
forme sévère avec une sensibilité de 67 à 100 % selon les
études [15].
La procalcitonine (PCT) a été proposée comme critère dia-
gnostique non invasif d’infection du pancréas nécrosé. Dans
deux études [15, 16], le dosage réalisé précocement 12 à 24 heures
après l’admission a une VPN de 92 et 84 %. Cette valeur de la
PCT pour évaluer les patients à risques de complications
majeures a été confirmée par une étude prospective multicen-
trique en 2007 [17].
■ Conclusion
À l’heure actuelle, il faut privilégier le contexte clinique et en
particulier la présence de douleurs abdominales dans l’interpré-
tation d’une élévation des enzymes pancréatiques. Leur éléva-
tion est d’autant plus fréquente que le dosage a été réalisé
précocement. Conformément aux recommandations de la
conférence de consensus sur la PA (2001), pour le diagnostic de
PA, la lipasémie seule devrait être dosée sans l’amylase. Une
élévation des transaminases à l’admission est à relier à une
origine biliaire. Pour prédire la sévérité de la pancréatite, un
taux de CRP > 150 mg/l à 48 heures reste encore le marqueur
Traité de Médecine Akos
Explorations biologiques des pancréatites aiguës ¶ 1-1260
le plus largement utilisé. Le dosage journalier de la PCT, voire
celui de la phospholipase A2, de pratique moins courante,
devrait permettre un diagnostic non invasif de nécrose infectée.
“ Points forts
• L’amylase a longtemps été considérée comme l’examen
de référence en cas de suspicion de PA. Cette enzyme est
peu spécifique du pancréas. Elle s’élève rapidement lors
des douleurs et revient à la normale en 3 à 4 jours.
L’amylasurie se normalise plus tardivement et peut
permettre un diagnostic rétrospectif.
• La lipase est l’enzyme de référence et doit être la seule
enzyme à doser en cas de PA. Sa normalisation est plus
lente que celle de l’amylase.
• Le trypsinogène de type 2 urinaire a une forte valeur
prédictive négative et peut être utilisé pour éliminer une
PA dans les centres ne disposant pas d’un laboratoire de
garde.
• Les transaminases dosées précocement, lorsqu’elles
sont élevées, ont une valeur en faveur de l’origine biliaire
de la PA.
• La biologie est d’une aide médiocre au diagnostic de
gravité. Seule l’élévation de la CRP à plus de 150 mg/l
48 heures après l’admission a une certaine valeur
pronostique.
.
■ Références
[1] Yadav D,Agarwal N, Pitchumoni CS.Acritical evaluation of laboratory
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A. Boutron.
Laboratoire de biochimie, Hôpital de Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France.
C. Buffet (catherine.buffet@bct.aphp.fr).
Service d’hépatogastroentérologie, Hôpital de Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France.
Université Paris-sud F 91405.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Boutron A., Buffet C. Explorations biologiques des pancréatites aiguës. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Traité de Médecine Akos, 1-1260, 2008.

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6 Traité de Médecine Akos

 ¶ 1-1224

Fonction rénale : comment la mesurer ?

Comment interpréter les mesures ?
B. Dussol, N. Jourde-Chiche

L’estimation de la fonction rénale est basée sur le dosage de substances endogènes mais aucune de ces
substances ne possède toutes les caractéristiques d’un marqueur idéal. La créatinine sérique reste le
moyen le plus simple pour évaluer la fonction rénale même si son dosage est affecté par de multiples
facteurs qui font varier son taux sérique sans modification de la fonction rénale. Son principal défaut est
de ne pas faire le diagnostic de l’insuffisance rénale débutante (débit de filtration glomérulaire compris
entre 120 et 60 ml/min) du fait d’une sécrétion tubulaire. La créatinine sérique est utilisée par les
formules de Cockcroft et modification of diet in renal disease (MDRD) qui permettent une approche plus
précise de la filtration glomérulaire. La performance relative des deux formules est à peu près identique
avec le même manque de précision dans certaines situations cliniques. L’urée sanguine et la clairance de
la créatinine endogène ne doivent pas être utilisées car ces deux méthodes sont soumises à de
nombreuses causes d’erreur. Les méthodes isotopiques sont précises mais réservées aux essais
thérapeutiques. L’évaluation de la fonction rénale reste un challenge pour le médecin.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Créatinine ; Formule de Cockcroft ; Formule MDRD ; Mesures de référence ; Cystatine C

Plan • les formules permettant d’estimer la clairance de la créatinine

ou le débit de filtration glomérulaire (DFG) ;
¶ Introduction 1
• les mesures de référence isotopiques et non isotopiques.
Cette abondance de moyens masque le fait qu’il reste très
¶ Urée sanguine 1 difficile de nos jours d’évaluer la fonction rénale car aucun test
¶ Créatinine sérique 2 n’est parfait en termes de précision, de facilité d’accès ou de
Variations de génération et d’élimination de la créatinine 2 rapport coût/utilité. Cette revue se propose de faire le point sur
Différentes techniques de dosage et nécessaire calibration les méthodes d’évaluation de la fonction rénale.
des dosages 2 Il faut rappeler que le DFG normal est de 120 ml/min/
¶ Clairance de la créatinine endogène 3 1,73 m 2 . Ce chiffre varie avec l’âge, le sexe et la surface
¶ Cystatine C et b2-microglobuline 3 corporelle. En l’absence de néphropathie et d’atteinte vasculaire,
la diminution du DFG est modeste avec le vieillissement.
¶ Formules permettant d’estimer la clairance de la créatinine
ou le débit de filtration glomérulaire 4
Formule de Cockcroft
Formule MDRD
4
4 ■ Urée sanguine
Performances comparées des deux formules pour évaluer
la fonction rénale 4 L’urée sanguine est un très mauvais marqueur de la fonction
rénale qui ne doit plus être utilisé. En effet l’urée sanguine est
¶ Mesures de référence isotopiques et non isotopiques 5 soumise à d’importantes fluctuations qui ne dépendent pas de
¶ Conclusion 5 la filtration glomérulaire. Les facteurs pouvant influencer l’urée
sanguine sont :
• le contenu du régime en protéines. Un régime riche en
protéines entraîne une augmentation significative de l’urée
sanguine de même qu’une hémorragie digestive ;
■ Introduction • le métabolisme musculaire. Les situations d’anabolisme
(renutrition, musculation) sont associées à une diminution de
L’estimation de la fonction rénale est importante pour le l’urée sanguine. Beaucoup plus fréquentes sont les situations
praticien car elle a des implications diagnostiques, pronostiques de catabolisme musculaire qui entraînent une élévation de
et thérapeutiques. Il existe de nombreux moyens pour évaluer l’urée comme la chirurgie, les infections, les cancers, les
la fonction rénale : traitements par corticoïdes, etc ;
• l’urée sanguine ; • le volume de la diurèse. La réabsorption tubulaire d’urée
• la créatinine sérique ; dépend de la réabsorption d’eau. Ainsi, dans toutes les
• la clairance de la créatinine mesurée ; situations d’antidiurèse (déshydratation par exemple), l’urée
• la cystatine C et la b2-microglobuline ; est réabsorbée en même temps que l’eau le long du néphron.

Traité de Médecine Akos 1

1-1224 ¶ Fonction rénale : comment la mesurer ? Comment interpréter les mesures ?

Tableau 1. Tableau 3.
Classification de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en Facteurs influençant la génération de créatinine.
santé (Anaes) de l’insuffisance rénale chronique (IRC).
Facteur Effet sur la créatinine sérique
Stade Clairance estimée par la Interprétation Âge Diminution
formule de Cockcroft
Sexe féminin Diminution
1 > 60 ml/min avec marqueurs Néphropathie chronique sans
d’atteinte rénale IRC Race (référence : race blanche)
2 Entre 60 et 30 ml/min IRC modérée - Noire Augmentation
3 Entre 30 et 15 ml/min IRC sévère - Hispanique Diminution
4 < 15 ml/min IRC terminale - Jaune Diminution

Les marqueurs d’atteinte rénale sont : la protéinurie > 0,3 g/j, la microalbuminurie Mode de vie
entre 30 et 300 mg/j, la leucocyturie > 5 103/ml ou 5/mm3, l’hématurie > 5 103/ml - Musculation Augmentation
ou 5/mm3, les anomalies du parenchyme rénal à l’échographie (petit rein,
hydronéphrose, atrophie segmentaire...), les anomalies histologiques (lésions - Amputation Diminution
vasculaires, interstitielles...). - Obésité Pas de modification
Affections chroniques
Tableau 2. - Malnutrition, inflammation Diminution
Classification américaine de la maladie rénale chronique (chronic kidney (cancer, maladies cardiovasculaires, Diminution
hospitalisation)
disease).
- Maladies neuromusculaires
Stade DFG estimé par la formule Description
MDRD Régime alimentaire
- Type végétarien Diminution
1 > 90 ml/min Maladie rénale chronique avec
DFG normal ou élevé - Type carné Augmentation
2 60 à 89 ml/min Maladie rénale chronique avec - Type protéine végétale ou poisson ou Pas de modification
diminution minime du DFG œuf
3 30 à 59 ml/min Diminution modérée du DFG Les variations de la masse musculaire sont le principal facteur de la variation de
génération de la créatinine.
4 15 à 29 ml/min Diminution sévère du DFG
5 < 15 ml/min Insuffisance rénale
DFG : débit de filtration glomérulaire ; MDRD : modification of diet in renal disease. Tableau 4.
La maladie rénale chronique est définie par une protéinurie persistante (> 0,3 g/j) Facteurs influençant les sorties de créatinine.
à deux occasions.
Facteur Effet sur la créatinine sérique
Insuffisance rénale Augmentation de la sécrétion tubu-
À l’inverse, une faible réabsorption tubulaire d’eau (comme laire : baisse de la créatinine sérique
au cours de toutes les polyuries) est associée à une diminu- Insuffisance rénale Augmentation de la sécrétion diges-
tion de l’urée sanguine. tive : baisse de la créatinine sérique
Le dosage de l’urée sanguine est parfois demandé par le
Médicaments (cimétidine Diminution de la sécrétion tubulaire :
néphrologue chez le malade insuffisant rénal chronique au et triméthoprime) augmentation de la créatinine sérique
stade terminal pour évaluer son intoxication azotée (stade 4 de
la classification de l’Agence nationale d’accréditation et d’éva- Orthostatisme/clinostatisme Augmentation en orthostatisme
luation en santé [Anaes] [1] ou stade 5 de la classification Jour/nuit Augmentation durant le jour
américaine de maladie rénale chronique [2]) (Tableaux 1, 2).

marqueur de la fonction rénale. Il en est de même pour

■ Créatinine sérique
La créatinine sérique a été longtemps la référence pour
évaluer la fonction rénale. Il s’agit d’une petite molécule (poids
moléculaire 113 Da) issue du catabolisme musculaire qui circule
librement dans le sérum et qui est librement filtrée par le
glomérule. Ceci en fait à première vue une substance intéres-
sante pour évaluer la filtration glomérulaire. En fait, la créati-
nine n’est pas seulement filtrée mais également sécrétée par le
tube contourné proximal et dans le tube digestif. Ceci l’empê-
che d’être un marqueur idéal de la fonction rénale [3]. En plus
de cette sécrétion, la créatinine est soumise à des fluctuations de
son taux sérique qui ne dépendent pas de la filtration
glomérulaire.
Variations de génération et d’élimination
de la créatinine
Les facteurs qui modifient la génération et les sorties de
créatinine sont détaillés dans les Tableaux 3, 4. Ils rendent
compte des fluctuations de créatinine indépendantes des
variations de la filtration glomérulaire.
Certains facteurs sont associés à une diminution de la
production de créatine comme une atteinte musculaire (sarco-
pénie du sujet âgé, amputation, maladies neuromusculaires...)
ou le régime végétarien qui font de la créatinine un mauvais
l’insuffisance rénale débutante. Chez le sujet avec une fonction
rénale normale, la sécrétion tubulaire et digestive de créatinine
est négligeable mais elle augmente en cas d’insuffisance rénale.
Ceci explique que l’insuffisance rénale débutante (DFG entre
60 et 90 ml/min) ne s’accompagne pas d’une élévation de la
créatinine sérique. La relation entre la créatinine sérique et le
DFG est une courbe asymptote (Fig. 1).
Plusieurs études se sont attachées à déterminer la valeur de la
créatinine sérique qui correspondait à un DFG inférieur à
60 ml/min (définition de l’insuffisance rénale). Les résultats
d’une grande étude américaine [4] sont donnés dans le
Tableau 5 ; ils concordent avec ceux de l’étude française [5].
Différentes techniques de dosage
et nécessaire calibration des dosages
Il existe deux techniques de dosage : la méthode colorimétri-
que de Jaffé et la méthode enzymatique. La méthode de Jaffé est
la plus utilisée bien que le dosage de la créatinine fasse l’objet
d’interférences avec des chromogènes (protéines, corps cétoni-
ques, bilirubine...). La méthode enzymatique, plus spécifique car
non soumise à ces interférences, donne des résultats sensible-
ment inférieurs à la méthode de Jaffé.
Quelle que soit la méthode de dosage, l’absence de calibra-
tion entraîne des biais de mesure de 20 à 30 µmol/l d’un
laboratoire à l’autre [6]. Interférences dans le dosage et biais de

2 Traité de Médecine Akos

 Fonction rénale : comment la mesurer ? Comment interpréter les mesures ? ¶ 1-1224

malade ambulatoire et est difficile chez le sujet âgé, grabataire

10
ou ayant des troubles visuels ou de la compréhension ;
• les fluctuations importantes quotidiennes de la créatinurie.
8
En effet la créatinurie est variable en fonction :
C de l’âge et du sexe. La créatinurie est plus basse chez la
Créatinine sérique (mg/dl)

femme et elle diminue avec l’âge. Elle passe chez l’homme

6 en moyenne de 0,2 mmol/kg/j à 20 ans à 0,08 mmol/kg/j
dans la neuvième décennie. Chez la femme, elle est en
moyenne de 0,16 mmol/kg/j à 20 ans et diminue à
4 0,07 mmol/kg/j dans la neuvième décennie ;
C de situations physiologiques ou pathologiques. Ainsi
2
l’immobilisation, les dysthyroïdies, certains médicaments
(fibrates, corticoïdes, b2-mimétiques...), le régime carné
augmentent l’excrétion urinaire de créatinine.
DFG (ml/min)
0 Compte tenu des multiples causes d’erreur, cette méthode ne
0 20 40 60 80 100 120 doit plus être utilisée pour évaluer la fonction rénale.
Figure 1. Relation entre le débit de filtration glomérulaire (DFG) (me-
suré par une méthode de référence) et la créatinine sérique. Chaque point
correspond à un patient dans l’étude de Levey [4]. Le DFG est en ml/min,
la créatinine sérique en mg/dl (pour convertir en µmol/l, il faut multiplier
par 88,4). Lorsque le DFG passe de 120 ml/min à 60 ml/min, la créatinine
sérique n’augmente pratiquement pas. En revanche, en dessous de
“ Point fort
60 ml/min (ce qui correspond à la définition de l’Agence nationale
d’accréditation et d’évaluation en santé [Anaes] de l’insuffisance rénale, Conditions de recueil des urines des 24 heures
trait vertical gris), la corrélation entre créatinine sérique et DFG est • Le recueil est correct si les conditions suivantes sont
meilleure. respectées :
C j0 à 7 h (au lever) : vider la vessie aux toilettes ;
C à partir de 7 h : mettre toutes les mictions dans le
Tableau 5. bocal ;
Valeurs de créatinine sérique correspondant à un débit de filtration C j1 à 7 h (au lever) : mettre la première miction du
glomérulaire (DFG) < 60 ml/min. matin dans le bocal.
Créatinine sérique correspondant à un DFG • Les erreurs habituelles sont :
< 60 ml/min/1,73m2 (intervalle de confiance C les urines de j0 au lever sont collectées (surestimation
à 95 %) de la créatinurie) ;
Homme C les mictions au moment des selles ne sont pas
- Race blanche 115 à 133 µmol/l collectées (sous-estimation de la créatinurie) ;
- Race noire 124 à 160 µmol/l toujours demander au malade d’uriner avant d’aller
à la selle ;
Femme
C arrêt de la collection des urines une fois le bocal
- Race blanche 90 à 110 µmol/l
rempli (sous-estimation de la créatinurie).
- Race noire 100 à 124 µmol/l

mesures sont d’autant plus importants que la créatinine sérique

est basse. Souhaitant standardiser le dosage de la créatinine, les
américains ont mis au point une nouvelle méthode basée sur la
spectométrie de masse. Des échantillons de référence dosés par
cette technique sont conservés au National Institute of Stan-
dards and Technology (NIST) [7]. L’ensemble des laboratoires
d’analyses américains utilise la spectométrie de masse avec des
automates calibrés sur les échantillons de référence. Une telle
évolution est souhaitable en France.
■ Clairance de la créatinine
endogène
La clairance de la créatinine endogène appelée aussi clairance
mesurée a été longtemps l’examen de référence d’évaluation de
la fonction rénale. Elle repose sur la classique formule des
clairances rénales : clairance = U V/P où
U : concentration urinaire en créatinine (mmol/l)
V : débit urinaire en l/j
P : concentration sérique en créatinine (µmol/l).
Elle nécessite donc un recueil des urines des 24 heures pour
déterminer le débit urinaire (V) et la créatinurie (U).
Outre que cette formule reprend les défauts de la créatinine
sérique (cf. supra), elle y ajoute :
• les erreurs (très fréquentes) concernant le recueil urinaire sur
24 heures. Le recueil perturbe beaucoup le quotidien du
■ Cystatine C et b2-microglobuline
La cystatine C est une petite protéine sérique de 13 kDa dont
le comportement rénal pouvait en faire un bon marqueur de la
filtration glomérulaire [8]. En effet, cette protéine, produite de
façon constante par l’ensemble des cellules nucléées, est
librement filtrée par le glomérule puis complètement réabsorbée
par les tubes rénaux où elle est catabolisée. Malheureusement,
son taux sérique n’est pas influencé uniquement par la filtration
glomérulaire [9]. En effet, certaines situations cliniques comme
un indice de masse corporelle élevé, un tabagisme actif, une C
reactive protein (CRP) élevée, une dysthyroïdie ou un traitement
par stéroïdes peuvent modifier son taux sérique. De plus, il
semble exister une élimination extrarénale de cystatine C en cas
d’insuffisance rénale. Enfin, les différentes méthodes de dosage
de la cystatine C sont coûteuses et n’ont pas fait l’objet d’une
calibration.
La b2-microglobuline a le même comportement rénal que la
cystatine C mais pas d’élimination extrarénale, même en cas
d’insuffisance rénale avancée. Cependant, son taux sérique est
influencé par des facteurs extrarénaux comme les infections et
les cancers qui élèvent son taux [10]. Les dosages immunologi-
ques de b2-microglobuline sont par ailleurs coûteux.
La cystatine C et la b2-microglobuline ne doivent pas être
utilisées au quotidien pour l’évaluation de la fonction rénale.

Traité de Médecine Akos 3

 1-1224 ¶ Fonction rénale : comment la mesurer ? Comment interpréter les mesures ?
■ Formules permettant d’estimer
la clairance de la créatinine
ou le débit de filtration
glomérulaire
. Il existe de nombreuses formules permettant d’estimer la
clairance de la créatinine ou le DFG à partir de la créatinine ou
de la cystatine C sérique [11-18].
Deux formules sont principalement utilisées : la formule de
Cockcroft [19] et la formule modification of diet in renal disease
(MDRD) [6, 20].
Formule de Cockcroft
Formule de la clairance de Cockcroft et Gault
(140 – âge) × poids (en kg)
Chez l’homme : —————————————
0,814 × créatinine (µmol/l)
(140 – âge) × poids (en kg)
Chez la femme : ————————————— × 0,85
0,814 × créatinine (µmol/l)
La clairance de Cockcroft doit être normalisée sur la surface
corporelle.
Surface corporelle (m2) : √ Poids (kg) × taille (cm)
————————————
3600
Clairance
Clairance de Cockcroft normalisée : ————————— × 1,73
Surface corporelle
La formule de Cockcroft est une estimation de la clairance de
la créatinine endogène et non pas du DFG. En effet dans leur
travail, Cockcroft et Gault ont mis au point leur formule chez
des malades dont ils avaient mesuré la clairance de la créatinine
endogène à partir de deux dosages de la créatinurie des 24 heu-
res dont les résultats étaient très proches. Ils ont alors fait un
calcul de régression de la créatinurie des 24 heures en fonction
du poids et de l’âge. Les dosages ont été réalisés chez 250 mala-
des hospitalisés de race blanche, âgés de 18 à 92 ans. Il y avait
peu de sujets âgés de plus de 80 ans (7 %) et peu de femmes
(4 %).
La corrélation entre la clairance calculée par la formule mise
au point et la clairance de la créatinine endogène sur l’ensemble
de la population étudiée est bonne (r = 0,83) mais la dispersion
des valeurs à l’échelon individuel est parfois importante. Chez
la femme, un coefficient de correction (-15 %) est appliqué sur
la base d’une créatinurie inférieure de 10 % à 20 % par rapport
à l’homme. À noter qu’il faut normaliser la valeur calculée par
la formule sur la surface corporelle.
Les limites de cette formule sont évidentes car :
• elle donne une estimation de la clairance de la créatinine
endogène dont on a vu l’imprécision (cf. supra) ;
• elle n’est utilisable stricto sensu que chez les hommes, âgés
de moins de 80 ans, de race blanche et en situation d’agres-
sion (puisque tous les patients étaient hospitalisés).
Malgré ces limites, il faut systématiquement utiliser la
formule de Cockcroft car :
• elle aide à déterminer le stade d’insuffisance rénale chroni-
que, ce qui implique une prise en charge et une thérapeuti-
que adaptée ;
• elle a l’immense avantage d’éviter la surestimation de la
fonction rénale, en particulier chez les sujets âgés.
En plus des limites liées à la conception de la formule, la
clairance de Cockcroft est imprécise :
• aux âges extrêmes (plus de 75 ans et moins de 25 ans). Elle
n’est par ailleurs pas utilisable chez la femme enceinte et chez
l’enfant ;
4 Traité de Médecine Akos
• aux poids extrêmes (index de masse corporelle inférieur à
20 ou supérieur à 30) ou lorsque le poids ne reflète pas la
masse maigre (œdèmes) ;
• chez les sujets ayant une fonction rénale normale (DFG
supérieur à 90 ml/min).
La clairance de Cockcroft est systématiquement calculée par
les laboratoires d’analyses de ville devant toute demande de
créatinine sérique depuis février 2003 à la suite d’une recom-
mandation de la Haute Autorité de santé (HAS).
Formule MDRD
“ Point fort
Formule MDRD (estimation du débit de filtration
glomérulaire)
• Formule MDRD complète initiale :
170 × créatinine sérique–0,999 × âge–0,176 × 0,762 (pour
une femme) × 1,18 (race noire) × urée sérique–0,170 ×
albuminémie+0,318
Après standardisation du dosage de la créatinine
sérique, le coefficient de correction n’est plus 170 mais
161,5.
• Formule MDRD abrégée initiale :
186,3 × créatinine sérique–1,154 × âge–0,203 × 0,742
(pour une femme) × 1,212 (race noire)
Après standardisation du dosage de la créatinine
sérique, le coefficient de correction n’est plus 186,3 mais
175.
• La créatinine sérique est en mg/dl.
• La clairance MDRD n’a pas à être corrigée pour la
surface corporelle.
La formule MDRD donne une estimation du DFG. Cette
formule a été mise au point en 1999 à partir de DFG mesurés
par une méthode de référence (clairances isotopiques) et des
caractéristiques cliniques et biologiques (âge, sexe, poids, taille,
race, urée sanguine et albuminémie) de 1 628 patients. Une
grande partie de ces patients avait participé à une étude
conduite aux États-Unis dans les années 1990 sous l’acronyme
MDRD [21]. Le but de cette étude était d’évaluer chez plus de
800 malades insuffisants rénaux l’impact d’un régime limité en
protéine sur la progression de la néphropathie.
La complexité de la formule (même dans sa version simpli-
fiée) nécessite un ordinateur de poche ou une calculatrice on
line (www.kdoqi.org → Professionals → Clinical tools → GFR
calculator). À l’inverse de la formule de Cockcroft, la formule
MDRD est normalisée sur la surface corporelle.
La corrélation entre le DFG mesuré par une méthode de
référence et le DFG estimé par la formule MDRD est bonne (r
= 0,88) et légèrement supérieure à celle de la formule de Cockcroft
(cf. supra).
Performances comparées des deux formules
pour évaluer la fonction rénale
Plusieurs études ont comparé la performance des formules de
Cockcroft et MDRD pour évaluer la fonction rénale dans
différentes populations et dans différentes situations clini-
ques [20, 22-25]. Les résultats sont discordants. Certaines études

.
trouvent une supériorité de l’une ou de l’autre formule dans
telle ou telle population (diabétique, obèses, sujet âgé...),
supériorité souvent non confirmée dans un autre travail.
Globalement, la formule MDRD semble avoir une performance
légèrement supérieure à la formule de Cockcroft chez les
malades porteurs d’une insuffisance rénale chronique. Chez le
sujet ayant une fonction rénale normale, les deux formules ont
une performance équivalente. Au vu de ces résultats, il n’est pas
justifié d’abandonner la formule de Cockcroft.
Les deux formules sont imprécises chez les malades ayant des
valeurs extrêmes d’âge et de poids, chez les malades ayant une
faible production de créatine (myopathies, paraplégie, végéta-
rien, cirrhose, dénutrition) et en cas de fonction rénale normale.
Aucune formule n’est adaptée à l’insuffisance rénale aiguë.
■ Mesures de référence isotopiques
et non isotopiques
Ce sont les méthodes de référence (gold standard) de mesure
du DFG. Plusieurs traceurs sont utilisés : l’inuline, l’iohexol,
l’iothalamate marqué à l’iode 125, l’éthylène diamine tétra-
acétate (EDTA) marqué au chrome 51 et le diéthylène triamine
penta-acétate (DTPA) marqué au technétium 99. L’iohexol est
un produit de contraste iodé utilisé à faible dose non
néphrotoxique.
Le marqueur idéal est l’inuline car cette substance métaboli-
quement inactive est librement filtrée par le glomérule puis
n’est pas sécrétée ni réabsorbée par les tubes rénaux. La mesure
du DFG par l’inuline est invasive puisqu’elle nécessite une
perfusion intraveineuse prolongée et la mise en place d’une
sonde urinaire.
Les autres marqueurs sont soumis à une très faible sécrétion
tubulaire. L’avantage est que l’on mesure leur clairance plasma-
tique, ce qui évite la perfusion prolongée et le recueil urinaire.
Quel que soit le traceur utilisé, ces clairances sont coûteuses et
difficiles à mettre en œuvre. De plus, ces examens sont entachés
par des erreurs de mesure, en particulier dans les laboratoires
peu entraînés. Plusieurs études montrent que les coefficients de
variation intra-essais et inter-essais sont de l’ordre de 5 % à
20 % et que les erreurs les plus importantes sont observées pour
les DFG élevés.
En pratique, leur utilisation est limitée à la mesure précise de
la fonction rénale :
• au cours des essais thérapeutiques ;
• chez le candidat à un don de rein dans le cadre d’une
transplantation à partir d’un donneur vivant ;
• chez le patient à fonction rénale apparemment normale
devant bénéficier d’un traitement néphrotoxique (par exem-
ple, traitement d’un psoriasis sévère par ciclosporine A).
■ Conclusion
Il est bien difficile encore de nos jours d’évaluer la fonction
rénale d’un malade puisque aucun marqueur n’est idéal. L’urée
sanguine et la clairance de la créatinine endogène ne doivent
plus être utilisées. Les méthodes de référence doivent être
utilisées uniquement dans le cadre d’essais thérapeutiques dans
des laboratoires ayant l’expérience de ces techniques. En
pratique médicale courante, la créatinine sérique qui permet de
calculer la clairance de Cockcroft ou MDRD est l’outil de base.
Il reste des situations où la créatinine et les formules qui
l’utilisent sont mises en défaut. C’est alors au clinicien de tenter
d’apprécier, dans le contexte clinique, la fonction rénale de son
patient.
Traité de Médecine Akos
Fonction rénale : comment la mesurer ? Comment interpréter les mesures ? ¶ 1-1224
■ Références
[1] ANAES. Diagnostic de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte,
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performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-
Gault equations for estimating renal function. J Am Soc Nephrol 2005;
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5
1-1224 ¶ Fonction rénale : comment la mesurer ? Comment interpréter les mesures ?

[24] Verhave JC, Fesler P, Ribstein J, du Cailar G, Mimran A. Estimation of Pour en savoir plus
renal function in subjects with normal serum creatinine levels:
influence of age and body mass index. Am J Kidney Dis 2005;46: Davison AM, Cameron JS, Grunfeld JP, Ponticelli C, Van Ypersele C, Ritz E,
233-41. et al. Oxford textbook of clinical nephrology. New York: Oxford
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body mass index to errors in predicted kidney function. Nephrol Dial Brenner BM, Rector FC. The kidney. Philadelphia: WB Saunders;
Transplant 2005;20:1791-8. 2007.

B. Dussol (bdussol@ap-hm.fr).
N. Jourde-Chiche.
Centre de néphrologie et de transplantation rénale, Hôpital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 5, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Dussol B., Jourde-Chiche N. Fonction rénale : comment la mesurer ? Comment interpréter les mesures ?.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 1-1224, 2009.

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6 Traité de Médecine Akos

1-1165

1-1165

Hémostase : physiologie et
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

principaux tests d’exploration

MH Horellou, J Conard, M Samama

L es anomalies de l’hémostase vont être dépistées à l’occasion de manifestations hémorragiques spontanées ou

provoquées ou à l’occasion d’un examen préopératoire systématique. En préopératoire, l’interrogatoire et
l’examen clinique sont de première importance dans la recherche d’une anomalie de l’hémostase. Sous réserve que
l’interrogatoire et l’examen clinique aient permis de s’assurer de l’absence d’une tendance hémorragique, il
n’apparaît pas utile de prévoir des examens d’hémostase, sauf condition chirurgicale à risque hémorragique
particulier.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : hémostase, coagulation, syndrome hémorragique.

■
Physiologie et exploration
de l’hémostase : rappel
‚ Physiologie de l’hémostase [2]
Lésion vasculaire

Hémostase primaire Coagulation intrinsèque Coagulation extrinsèque

L’hémostase comprend classiquement un temps
vasculaire, un temps plaquettaire et un temps Activation du XII Facteur tissulaire
Sous-endothélium
plasmatique dominé par l’intervention des facteurs de Facteur XII : Hageman Facteur VII : proconvertine
coagulation. Ces trois temps qui se succèdent sont Prékallicréine
Kininogène de haut poids moléculaire VII a-Facteur tissulaire
intriqués in vivo. Facteur XI : Rosenthal
Adhésion des plaquettes Facteur IX : antihémophilique B
Les deux premiers temps constituent l’hémostase
Facteur VIII : antihémophilique A
primaire dans laquelle les vaisseaux, les plaquettes et
au moins un facteur plasmatique, le facteur
Willebrand, sont les acteurs essentiels. Le fibrinogène, Facteur X (Stuart)
à l’état de traces, est également nécessaire à
l’hémostase primaire. La vasoconstriction réflexe du Facteur X activé
Activation : activité procoagulante
vaisseau blessé facilite l’adhésion et l’agrégation Facteur V : proaccélérine
Phospholipides plaquettaires, tissulaires
plaquettaire aboutissant à la formation du thrombus
plaquettaire. Agrégation : thrombus plaquettaire
Le processus de coagulation (cascade de Thrombine (IIa)
Facteur II : prothrombine
coagulation) permet la consolidation de ce thrombus
grâce à la génération de thrombine qui stabilise
l’agrégat plaquettaire en transformant le fibrinogène Facteur I : fibrinogène Fibrine
en fibrine. Il comporte à la fois des boucles de
rétroactivation positives qui amplifient le processus, et
négatives qui le limitent dans le temps. La coagulation 1 Schéma simplifié de l’hémostase.
nécessite l’intervention de nombreux facteurs
plasmatiques (désignés de I à XIII). Elle se déroule en
trois étapes : place essentielle en biologie dans le diagnostic des La fibrinolyse intervient pour assurer la
principales maladies hémorragiques. perméabilité du vaisseau (fig 1).
– l’étape finale est la fibrinoformation, résultant de
Aujourd’hui, il est admis que, in vivo, la coagulation
la transformation du fibrinogène en fibrine, par la ‚ Exploration de l’hémostase (tableau I)
est initiée par la mise à nu du facteur tissulaire présent
thrombine ;
dans le sous-endothélium, mais absent de Le secours du laboratoire ne doit être demandé
– la thrombine provient de la transformation de la l’endothélium sain et apparaissant lorsque celui-ci est qu’après un examen clinique complet, sans omettre la
prothrombine ; lésé, anormal ou activé. Le facteur VII est le seul facteur recherche minutieuse d’antécédents personnels et
– l’activation de la prothrombine est réalisée par la de coagulation présent sous forme activée dans la familiaux d’hémorragies. Il faut chercher à préciser
prothrombinase dont le facteur essentiel est le facteur circulation. La rencontre facteur VII activé-facteur d’emblée la nature et les caractères des accidents
X activé. Pendant longtemps, on a distingué la voie tissulaire enclenche la cascade de la coagulation. Le hémorragiques, le caractère congénital ou familial, le
extrinsèque explorée par le temps de Quick, et la voie complexe facteur VII activé-facteur tissulaire est en caractère acquis, souvent en rapport avec une atteinte
intrinsèque explorée par le temps de céphaline + effet capable d’activer le facteur X en Xa et le facteur IX hépatique ou des prises médicamenteuses
activateur (TCA). Cette approche simple conserve une en IXa. susceptibles de modifier les tests d’exploration.

1
1-1165 - Hémostase : physiologie et principaux tests d’exploration

Tableau I. – Principaux tests d’exploration de l’hémostase et facteurs explorés par ce test.

Temps Test de dépistage Facteurs spécifiques Facteurs communs

Hémostase primaire Temps de saignement Qualité et quantité des plaquettes Fac-
Numération de plaquettes teur Willebrand
Coagulation intrinsèque Temps de céphaline + activateur PK, KHPM, XII V, X, II Fibrinogène
(TCA) Facteurs XI, IX, VIII
Coagulation extrinsèque Temps de Quick (TQ) Facteur VII V, X, II Fibrinogène
Fibrinoformation Temps de thrombine (TT) Fibrinogène

PK : prékallicréine ; KHPM : kininogène de haut poids moléculaire.

Le TCA, le temps de Quick, le temps de
saignement couplé à la numération de plaquettes
permettent d’explorer respectivement les voies
intrinsèque et extrinsèque de la coagulation et
l’hémostase primaire. Ces tests sont utilisés en
première intention pour orienter le diagnostic
étiologique d’un syndrome hémorragique. Les
résultats de ces tests doivent être interprétés en
tenant compte de l’existence de réactions
inflammatoires, d’une éventuelle grossesse, et en
sachant que leur sensibilité est limitée, notamment
pour le dépistage des déficits mineurs. De même
certains déficits rares, mais parfois très graves,
peuvent ne pas être dépistés par ces examens. La
clinique prend alors toute son importance.

Marie-Hélène Horellou : Maître de conférences, praticien hospitalier.

Jacqueline Conard : Maître de conférences, praticien hospitalier.
Michel Samama : Professeur émérite.
Service d’hématologie biologique, hôpital Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 4, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : MH Horellou, J Conard et M Samama. Hémostase : physiologie et principaux tests d’exploration.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-1165, 2001, 2 p

Références

[1] Recommandations du groupe d’études sur l’hémostase et la thrombose [2] Zittoun R, Samama MM, Marie JP. Manuel d’hématologie. Paris : Doin, 1998
(GEHT). Stratégie du diagnostic biologique des maladies hémorragiques et throm-
botiques constitutionnelles ou acquises. Sang Thromb Vaiss 1993 ; 5 : 5-14

2

1-1350
Hypercalcémie
Encyclopédie Pratique de Médecine
L a découverte d’une hypercalcémie est une situation devenue fréquente avec la généralisation de ce dosage
lors des bilans biologiques. Un individu sur 2 000 est concerné tous les ans.
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
L’hypercalcémie aiguë est potentiellement
mortelle. L’hypercalcémie chronique peut se
compliquer d’atteintes viscérales diverses, avec
notamment insuffisance rénale chronique. Il faut
hospitaliser sans délai les formes sévères ou
symptomatiques, et dans tous les cas, identifier la
cause pour la traiter. L’enquête étiologique est
parfois délicate, mais trois causes principales
représentent plus de 90 % des hypercalcémies.
■
Rappel physiologique
Le calcium est le principal élément minéral de
l’organisme. Le calcium plasmatique total n’en
représente qu’une infime partie (1/1000 e ),
schématiquement sous trois formes principales : lié à
l’albumine (40 %), lié à certains anions (5 %), et libre
ionisé (55 %, biologiquement seul actif).
La calcémie totale est maintenue entre 2,2 et
2,6 mmol/L. Les « entrées » sont alimentaires
(absorption digestive), osseuses (résorption), et
rénales (réabsorption tubulaire), tandis que les
« sorties » sont urinaires et fécales. L’équilibre
calcémique dépend principalement de l’action de
trois hormones : calcitonine, hormone parathyroï-
dienne (PTH) et vitamine D (tableau I).
■
Diagnostic
© Elsevier, Paris
‚ Biologie
Le diagnostic est purement biologique et affirmé
lorsque la valeur de la calcémie totale est supérieure
aux normes indiquées par le laboratoire. Le plus
1-1350
D Joly
Tableau I. – Hormones régulant la calcémie.
Une hormone est hypocalcémiante :
— la calcitonine, produite par les cellules C de la thyroïde. Son rôle physiologique est limité.
Deux hormones sont hypercalcémiantes :
— l’hormone parathyroïdienne (PTH), qui est un polypeptide de 84 acides aminés produit par les glandes
parathyroïdiennes et agit grâce à l’intermédiaire d’un second messager (l’AMP cyclique). La PTH est hypo-
phosphorémiante.
— le calcitriol ou 1,25 (OH)2 vitamine D3, dérivé actif de la vitamine D (alimentaire et cutanée) au terme de
deux hydroxylations (25 hépatique et 1 rénale). Le calcitriol est hyperphosphorémiant.
Tableau II. – Dosage de la calcémie : principales causes d’erreur.
Erreur de dosage :
Erreur de prélèvement :
faire un second prélèvement
orthostatisme, période post prandiale et garrot veineux majorent artificielle-
ment la calcémie
Erreur d’interprétation : tenir compte de l’albuminémie ou (à défaut) de la protidémie
Calcémie totale corrigée (en mmol /L)
= calcémie observée ± (40 - albuminémie) × 0,015.
= calcémie observée / (0,55 + [protidémie: 160])
* protidémie et albuminémie exprimées en g/L.
souvent, on parle d’hypercalcémie lorsque la calcémie
totale dépasse 2,6 mmol/L. Ce taux doit être interprété Tableau III. – Crise aiguë hypercalcémique.
en fonction de l’albuminémie et du pH. En cas de
— Troubles de vigilance avec agitation, délire, et
variation importante de ces facteurs, le dosage de la parfois convulsions
calcémie ionisée peut être utilisé : les valeurs normales — Douleurs abdominales pseudochirurgicales,
sont comprises entre 1,15 et 1,35 mmol/L. La validité iléus, vomissements
du résultat suppose l’élimination de trois causes — Fièvre, tachycardie, déshydratation globale,
voire collapsus ou choc
d’erreurs : erreur de dosage, erreur de prélèvement,
— Insuffısance rénale aiguë
erreur d’interprétation (tableau II).
Le calcul de la calcémie corrigée (tableau II) Devant l’un ou plusieurs de ces items, une calcé-
mie doit être demandée en urgence et le patient
permet de tenir compte des variations de la hospitalisé en réanimation.
protidémie ou de l’albuminémie, sans avoir recours
au dosage de la calcémie ionisée. Ceci permet
‚ Signes cliniques
d’obtenir un résultat fiable malgré une hyperalbumi-
némie (due par exemple à une déshydratation La crise hypercalcémique aiguë se voit volontiers
sévère) ou une hypoalbuminémie (due par exemple lorsque la calcémie est supérieure à 3,5 mmol/L
à un syndrome néphrotique). et/ou que son élévation a été rapide. La présentation
1
1-1350 - Hypercalcémie

‚ Première étape : reconnaître

Tableau IV. – Signes cliniques de l’hypercalcémie. les trois causes dominantes
Signes généraux asthénie, anorexie, amaigrissement
Néoplasie [5]
globale, intra- et extracellulaire avec soif et syndrome polyuropolydipsique. Pos- Il est rare qu’une hypercalcémie soit révélatrice
Déshydratation
sibilité de collapsus voire choc hypovolémique dans les hypercalcémies aiguës
d’une néoplasie ; dans ces cas, la maladie
Troubles neuro- céphalées, insomnie cancéreuse est en règle facilement accessible au
psychiques syndrome confusionnel, troubles de la vigilance diagnostic clinique. Le diagnostic est le plus souvent
syndrome dépressif, syndrome démentiel
porté chez des patients hospitalisés ou porteurs
psychose délirante
hypotonie, hyporéflexie ostéotendineuse d’une néoplasie connue, à l’état général altéré, chez
qui l’hypercalcémie est récente et volontiers sévère
Troubles cardiovasculai- tachycardie
(> 3,5 mmol/L). Une hypercalcémie ancienne écarte
res troubles du rythme
collapsus a priori l’hypothèse d’une néoplasie. La
électrocardiogramme (ECG) : tachycardie, QT court, PR long, ondes T plates, reconnaissance d’anomalies radiologiques d’allure
extrasystoles ventriculaires maligne (thorax, clichés osseux) ou d’un syndrome
Troubles digestifs constipation, voire iléus paralytique, nausées, vomissements inflammatoire est habituelle.
douleurs abdominales diffuses
ulcères (rares) Myélome
Troubles rénaux polyurie osmotique et polydipsie Le myélome multiple est associé à une
lithiase rénale calcique hypercalcémie dans 30 % des cas. Elle est souvent
néphrocalcinose majeure et peut contribuer au développement d’une
insuffısance rénale fonctionnelle (oligurie secondaire) insuffisance rénale. Une ostéolyse radiologique, une
insuffısance rénale chronique
vitesse de sédimentation (VS) élevée, un pic d’allure
Signes osseux en rapport cancer, myélome, hyperparathyroïdie... monoclonale sur l’électrophorèse des protides sont
avec l’étiologie évocateurs du diagnostic. L’immunofixation (sérique
Calcifications ectopiques rein : néphrocalcinose et urinaire) confirme la nature monoclonale de la
artères : médiacalcose gammapathie, tandis que le myélogrammme
yeux : cornée, conjonctives rattache cette dernière à un myélome, en
tympans : surdité
démontrant la présence de plasmocytes tumoraux,
articulations : chondrocalcinose
peau : prurit en nombre le plus souvent très élevé.

Hyperparathyroïdie primitive [4]

du patient est particulièrement inquiétante (tableau
III) et le trouble biologique doit être rapidement
diagnostiqué de façon à débuter en urgence le
traitement symptomatique. En l’absence de
diagnostic, la mort survient par arrêt cardiaque en
fibrillation ventriculaire.
Les hypercalcémies supérieures à 3 mmol/L sont
volontiers mais inconstamment accompagnées de
symptômes (tableau IV). Aucun d’entre eux n’est
spécifique, et leur apparition dépend de la rapidité
de constitution du trouble biologique ainsi que de la
tolérance individuelle.
Inversement aux deux situations précédentes,
Tableau V. – Causes des hypercalcémies. une hypercalcémie modérée (< 3 mmol/L), parfois
connue de longue date chez un patient ambulatoire
Cancer avec métastases osseuses (rarement prosta- en bonne santé apparente, est le plus souvent due à
tique) une hyperparathyroïdie primitive. Une histoire
Cancer sans métastases osseuses familiale d’hyperparathyroïdisme, l’évidence d’une
Myélome multiple (rarement autres hémopathies) néoplasie endocrinienne multiple, des antécédents
d’irradiation cervicale, de pancréatite, une
Hyperparathroïdie primaire (rarement tertiaire)
chondrocalcinose articulaire sont des arguments en
Iatrogènes : faveur du diagnostic chez un patient dont l’examen
— vitamine D physique est en règle normal. Un dosage élevé de
— vitamine A et dérivés (rétinoïdes et isotréti- 1-84 PTH confirme le diagnostic. Une échographie
noïne) cervicale est nécessaire en préopératoire afin de
— calcium
— lithium tenter de repérer les glandes parathyroïdes et de
— diurétiques thiazidiques localiser une tumeur (adénome 90 %, cancer 2 %) ou

■
Démarche diagnostique
Les causes d’hypercalcémie sont nombreuses et
variées (tableau V). En pratique, trois d’entre elles
rendent compte de 90 % des cas : les néoplasies, le
myélome multiple, et l’hyperparathyroïdie
primitive.
La cause d’une hypercalcémie peut être
approchée de façon simple dans la majorité des cas.
L’histoire clinique, l’examen physique, et quelques
tests biologiques de première intention (tableau VI)
permettent de préciser cette cause dans 99 % des
cas.
Ces explorations peuvent être conduites en
ambulatoire si l’hypercalcémie est modérée et
asymptomatique. L’hospitalisation est nécessaire
devant toute hypercalcémie sévère et/ou
— théophylline une hyperplasie (8 %).
— lait et alcalins (syndrome de Burnett)
— anti-œstrogènes ‚ Deuxième étape : éviter quelques pièges
Sarcoïdose et autres granulomatoses (tuberculose,
histoplasmose, berryliose, coccidioïdomycose) Attention aux hypercalcémies iatrogènes
Endocrinopathies : La consommation d’une dose excessive de
vitamine D (per os ou en collyres) est hypercalcé-
— hyperthyroïdie
— insuffısance surrénalienne miante. Le taux circulant de 25 (OH) D3 est élevé.
— phéochromocytome Malgré l’arrêt de l’intoxication, l’hypercalcémie peut
— acromégalie persister plusieurs semaines. La calcémie doit être
Causes rares : régulièrement surveillée au cours d’un tel traitement.
— immobilisation Le syndrome des buveurs de lait et alcalins n’a
— maladie de Paget pas disparu [1] : décrit à l’époque où les ulcères
— hypercalcémie familiale gastroduodénaux se traitaient par ingestion massive
— hypercalciurique de lait, ce syndrome peut se rencontrer actuellement
chez des patients consommant de fortes doses de
symptomatique, permettant d’assurer simulta- carbonate de calcium, et est éventuellement favorisé
nément prise en charge thérapeutique et par la prise concomitante d’un diurétique thiazidique
investigations diagnostiques. ou l’existence d’une insuffisance rénale. Les

2

Tableau VI. – Éléments permettant de trouver la cause de 99 % des hypercalcémies.
Histoire clinique
Examen physique Néoplasie ?
Radiographie de thorax Néoplasie ?
Radiographies osseuses Néoplasie ?
Électrophorèse des protéines Myélome ?
NFS, VS Néoplasie ?
1-84 PTH Hyperparathyroïdie primitive ?
Tests endocriniens (hormone
Uniquement en cas d’orientation clinique
thyréotrope-TSH-...)
principaux risques sont la survenue d’une lithiase
urinaire ou d’une néphrocalcinose avec insuffisance
rénale irréversible.
Attention aux associations
La prise d’un médicament potentiellement
responsable d’hypercalcémie ne doit pas faire écarter
les autres diagnostics. En particulier, l’hypercalcémie
découverte chez un patient prenant un diurétique
thiazidique est en fait révélatrice d’un hyperparathyroï-
disme sous-jacent dans 70 % des cas.
L’immobilisation stimule la résorption osseuse et
s’accompagne d’une hypercalcémie parfois associée
à une maladie de Paget ou un hyperparathyroï-
disme primaire.
Les antécédents familiaux
ne doivent pas être négligés
Des antécédents familiaux (ou personnels !) de
tumeur exocrine du pancréas, d’adénomes
hypophysaires ou surrénaliens doivent faire
suspecter une néoplasie endocrinienne multiple
(NEM) de type I ; s’il s’agit de cancers médullaires de
la thyroïde ou de phéochromocytomes, on
évoquera une NEM de type IIa. Bien entendu,
l’hypercalcémie par hyperparathyroïdisme primaire
est probable, et une prise en charge endocrinolo-
gique spécialisée familiale est impérative.
Une histoire d’hypercalcémie familiale à
transmission autosomique dominante peut faire en
outre évoquer une « hypercalcémie hypocalciurique
familiale bénigne », pour laquelle aucun traitement
n’est usuellement nécessaire à l’âge adulte. Le seul
risque réel est une hypercalcémie néonatale sévère.
‚ Troisième étape : examens parfois utiles,
de prescription spécialisée
Dans certains cas, malgré les recherches
précédentes la cause de l’hypercalcémie reste
imprécise. D’autres examens peuvent être effectués
à titre diagnostique mais en seconde intention et en
milieu spécialisé.
Dosage de la PTH rp (related peptide)
La synthèse de ce peptide rend compte de la
majorité des hypercalcémies humorales
néoplasiques. La PTH rp freine la sécrétion de PTH,
mais mime la plupart de ses actions cellulaires. Le
dosage est effectué chez le patient hypercalcémique
dans deux circonstances principales : en présence
d’une tumeur solide, surtout lorsqu’il n’y a pas de
métastases osseuses ostéolytiques ; en l’absence de
diagnostic étiologique évident, lorsque la PTH est
basse. Outre son rôle diagnostique, la découverte
Endocrinopathie ?
Sarcoïdose ?
Myélome ? Paget ?
Lymphome ?
Myélome ? Hémopathie ?
d’une PTH rp élevée a un double intérêt : [5]
l’évolution de son taux permettra de suivre la
réponse au traitement antitumoral ; [4] un taux très
élevé fait craindre une survie courte et une faible
réponse aux bisphosphonates.
Stock vitaminique D
Le calcidiol (25 OH D3) et le calcitriol (1,25 (OH)2
D3) devraient être mesurés lorsqu’il n’y a pas de
diagnostic étiologique évident, avec des taux de PTH
et PTH rp non élevés.
Dans ces cas, une élévation du calcidiol suggère
une intoxication vitaminique D, tandis qu’une
élévation préférentielle de calcitriol, outre une
intoxication par ce produit, suggère une activité
enzymatique 1-α-hydroxylase importante par une
maladie granulomateuse ou un lymphome. Il est tout
à fait rare que ces affections ne soient pas facilement
accessibles au diagnostic au stade d’hypercalcémie.
Si le stock vitaminique D est normal, il faut alors
suspecter une résorption osseuse de cause
inattendue (Paget, immobilisation, thyrotoxicose), ou
un une prise occulte de calcium à fortes doses.
Cytokines
L’hypercalcémie des lymphomes est volontiers en
rapport avec une élévation des interleukines (IL 1 et
6) ou du TNF.
■
Traitement [2, 3]
‚ Traitement étiologique
La suppression de la cause de l’hypercalcémie est
bien entendu le traitement le plus efficace : chirurgie
d’une hyperparathyroïdie primitive, chirurgie et/ou
radiochimiothérapie d’une néoplasie, corticothérapie
en cas de sarcoïdose...
Bien souvent la cause de l’hypercalcémie n’est
pas connue au moment où le diagnostic biologique
est porté. Ceci ne doit pas retarder le mise en place
d’un traitement symptomatique adapté à la gravité
de l’hypercalcémie et/ou des symptômes.
‚ Traitement symptomatique
Réhydratation
Il s’agit de l’étape première et incontournable du
traitement. Les hypercalcémies modérées (<
3 mmol/L) et asymptomatiques relèvent de boissons
abondantes avec apports sodés. Les hypercalcémies
plus importantes, en règle symptomatiques,
3
Hypercalcémie - 1-1350
nécessitent une hospitalisation et la mise en place
d’une perfusion veineuse, apportant au moins 2 à
3 L de solutés salés par jour. Toute hypokaliémie
associée doit être corrigée.
Modifications du régime et du traitement
■ Diminuer la ration calcique : éviter lait et
laitages, fromage, l’impact de cette mesure est
toutefois limité.
■ Interrompre un traitement par diurétique
thiazidique, vitamine D, carbonate de calcium et
alcalins notamment.
■ Interrompre un traitement digitalique en cours
(risque d’intoxication).
‚ Diminuer la résorption osseuse
du calcium
Calcitonine
D’origine humaine (Cibacalcinet) ou animale
(Calcitart, Calsynt, Miacalcict), la calcitonine inhibe
la résorption osseuse de façon rapide (quelques
heures) mais modérée, inconstante (20 %
d’échecs), ou transitoire (échappement). Elle est
donc volontiers associée quelques jours aux autres
traitements, en particulier aux bisphosphonates
dont le délai d’action est plus long. La posologie
utilisée dans cette indication est de 4 à 8 UI/kg/j en
2 à 4 injections (sous-cutanée, intramusculaire,
intraveineuse). Les réactions d’intolérance
(nausées, flush facial) ne sont pas rares dans
l’heure qui suit l’administration, et sont
efficacement prévenues par le décubitus et
l’adjonction d’un antiémétique.
Bisphosphonates
Ces produits bloquent durablement la résorption
osseuse et normalisent la calcémie de façon un peu
différée (2 à 3 jours) mais rapide (moins d’une
semaine) ; le pamidronate (Arédia t) et le clodronate
(Clastobant) administrés par voie veineuse sont à
usage hospitalier exclusif. Beaucoup d’auteurs les
réservent aux hypercalcémies d’origine néoplasique,
et les utilisent volontiers par la suite si un traitement
d’entretien est nécessaire. Dans ce cas, l’Arédiat est
administré sous forme d’une perfusion mensuelle
tandis que le Clastobant (voire le Didronelt),
disponibles sous forme orale, peuvent être utilisés
quotidiennement.
Mithramycine
Cet agent antibiotique et antimitotique
(administré par voie veineuse) inhibe la
différenciation ostéoblastique et bloque la résorption
osseuse. Son utilisation est exceptionnelle de nos
jours, du fait de ses effets indésirables comparati-
vement aux bisphosphonates.
‚ Diminuer l’absorption digestive
du calcium
Une corticothérapie orale (prednisone 0,5 à
1 mg/kg/j) peut être utilement prescrite et est
particulièrement efficace dans les hypercalcémies où
la résorption digestive est le principal mécanisme
physiopathologique impliqué : granulomatoses,
intoxications vitaminiques, buveurs de lait et
1-1350 - Hypercalcémie

alcalins... Elle est peu efficace dans les autres cas,

hormis le myélome multiple.
Hypercalcémie modérée Hypercalcémie Hypercalcémie grave
‚ Éliminer le calcium (< 3 mmol/L) moyenne (> 3,5 mmol/L)
(< 3,5 mmol/L)
ou mal tolérée
Diurèse forcée avec diurétiques de l’anse
de Henle (furosémide, bumétanide)
Réhydratation
Ces diurétiques augmentent la calciurie de façon Régime
nette, surtout lorsqu’ils sont utilisés à forte dose par Modification du traitement
voie veineuse. Ce traitement ne se conçoit qu’en
réanimation, après normalisation de la volémie et
rééquilibration hydroélectrolytique. Les pertes
hydrosodées sont étroitement surveillées et
compensées volume pour volume.
Bisphosphonates Diurétiques de l'anse
Attendre les résultats de l'enquête + Calcitonine EER si anurie
Épuration extrarénale
+ Corticoïdes Bisphosphonates
(hémodialyse ou dialyse péritonéale) Calcitonine
L’effet est immédiat et transitoire. La lourdeur de + Corticoïdes
la technique fait réserver ce traitement aux formes
menaçant le pronostic vital à très court terme ainsi
Traitement étiologique
qu’aux formes oligoanuriques.

1 Arbre diagnostique.
‚ Indications thérapeutiques EER : épuration ectrarénale.
Voir la figure 1.

Dominique Joly : Chef de clinique-assistant,

service de néphrologie (Professeur Grünfeld), hôpital Necker, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : D Joly. Hypercalcémie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-1350, 1998, 4 p

Références

[1] Beall DP, Scofield RH. Milk-alkali syndrome associated with calcium carbon-
ate consumption. Report of 7 patients with parathyroid hormone levels and an
estimate of prevalence among patients hospitalized with hypercalcemia. Medicine
(Baltimore) 1995 ; 74 : 89-96
[2] Bilezikian JP. Management of hypercalcemia. J Clin Endocrinol Metab 1993 ;
77 : 1445-1448
[4] Consensus Development Conference Panel. NIH Conference.. Diagnosis and
management of asymptomatic primary hyperparathyroidism. Consensus Develop-
ment Conference Statement. Ann Intern Med 1991 ; 114 : 593-604
[5] Rosol TJ, Capen CC. Mechanisms of cancer-induced hypercalcemia. Lab
Invest 1992 ; 67 : 680-702

[3] Bilezikian JP. Management of acute hypercalcemia. N Engl J Med 1992 ; 326 :
1196-1203

4
1-1280
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
Hyperéosinophilie
L ’hyperéosinophilie est définie par un chiffre absolu d’éosinophiles supérieur à 500/mm3. Face à une telle
situation, le clinicien s’efforcera d’éliminer une circonstance évidente, de rechercher des signes cliniques
d’orientation étiologique et d’identifier les situations à risque au cours desquelles l’hyperéosinophilie, quelle qu’en
soit sa cause, est susceptible d’entraîner des lésions tissulaires spécifiques.
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
Les éosinophiles (fig 1) sont des cellules
circulantes qui ne passent que quelques heures dans
le sang, puis vont migrer dans les tissus, notamment
la peau, le poumon et le tube digestif. Ils sont
impliqués tout particulièrement dans les réactions
d’hypersensibilité immédiate et ont une capacité de
phagocytose. Leurs granules contiennent des
enzymes toxiques pour les parasites, mais aussi pour
les cellules tumorales et les propres cellules de l’hôte.
Les cristaux de Charcot-Leyden sont formés par des
phospholipases membranaires, et sont présents
dans toutes les sécrétions où il existe une infiltration
importante d’éosinophiles, dont elles sont le simple
témoin. L’éosinophilie augmente de façon
physiologique chez la femme et le nourrisson, et
varie au cours des cycles nycthéméraux et
circadiens. L’hyperéosinophilie pathologique se
définit par un chiffre absolu d’éosinophiles supérieur
à 500/mm3. Elle doit être constatée à plusieurs
reprises avant d’être l’objet d’une enquête.
Face à une hyperéosinophilie, le praticien doit
répondre successivement aux questions suivantes :
– existe-t-il une cause évidente sous-jacente
(asthme, atopie, parasitose, médicaments et
toxiques, radiothérapie) ?
– existe-t-il un point d’appel clinique dominant
(peau, poumon, système digestif), des signes
généraux ou une atteinte multiviscérale ?
© Elsevier, Paris
1 Polynucléaires éosinophiles sur un frottis sanguin.
J Cosserat, O Blétry
– si l’hyperéosinophilie est importante
(supérieure à 1 500/mm3), isolée et ancienne,
existe-t-il de minimes signes d’appel en faveur d’un
cancer ou d’une hémopathie sous-jacents, ou
peut-on évoquer un syndrome hyperéosinophilique
et rechercher ses atteintes viscérales spécifiques ?
■
Existe-t-il une cause évidente
sous-jacente ?
Les données de l’interrogatoire permettent
d’emblée d’isoler ou de suspecter les contextes qui
suivent.
‚ Asthme et atopie
Au cours de l’asthme et des manifestations
allergiques telles que la rhinite allergique et la
trachéite spasmodique, une hyperéosinophilie
modérée (inférieure à 1 000/mm3) est souvent
notée, associée parfois à une élévation des
immunoglobulines E (IgE). Une élévation supérieure
à 1 500 éosinophiles/mm3 doit faire évoquer le
diagnostic d’angéite de Churg et Strauss, mais aussi
celui d’asthme aspergillaire ou de maladie de
Hinson-Pepys, de parasitose (filariose ou larva
migrans) ou de réaction médicamenteuse. Des
cristaux de Charcot-Leyden et des éosinophiles
peuvent être retrouvés dans l’expectoration des
patients asthmatiques. L’hyperéosinophilie disparaît
lors des surinfections bactériennes ou sous
corticothérapie. L’association d’un asthme, d’une
allergie à l’aspirine et d’une polypose nasale définit
le syndrome de Widal.
‚ Parasitoses
Ce sont les helminthiases, essentiellement à cycle
tissulaire, qui sont responsables. Le paludisme, la
toxoplasmose, la giardiase et la gale peuvent
exceptionnellement s’accompagner d’hyperéosino-
philie modérée, et les myases à hypoderme (larves
de mouche) sont parfois à l’origine d’une
augmentation importante des éosinophiles.
L’élévation peut être constante (trichinose,
1
1-1280
toxocarose ou larva migrans, poumon éosinophile
tropical), fluctuante (anguillulose), ou suivre la
classique courbe de Lavier (latence, ascension, puis
décroissance avec ou sans retour à la valeur
normale), comme au cours de l’ascaridiose, de la
distomatose hépatique, de l’infection par le tænia, de
l’ankylostomiase ou de la schistosomiase. Elle
culmine au moment des passages intratissulaires et
décroît progressivement lorsque le parasite regagne
la lumière intestinale. Elle s’accompagne d’une
élévation des IgE sériques. L’interrogatoire précise
non seulement les déplacements à l’étranger, la
notion de baignades en eau douce, mais aussi les
pratiques alimentaires, telles que la consommation
de poissons crus, de viandes crues ou peu cuites, de
cresson sauvage. Le diagnostic repose sur les
sérologies parasitaires et l’examen des selles, en
sachant que l’élimination des œufs est décalée par
rapport à l’éosinophilie et que la mise en évidence
des œufs de parasite à la phase d’état est
inconstante et nécessite la répétition des examens et
parfois la réalisation d’un tubage duodénal. Il est
parfois légitime d’avoir recours à un traitement
d’épreuve en cas de forte suspicion de maladie
parasitaire sans preuves formelles. On utilisera alors
en première intention le niclosamide et le
flubendazole, puis l’albendazole et l’ivermectine.
En France
Chez les patients n’ayant pas quitté la France
métropolitaine, les diagnostics à évoquer en priorité
sont :
– le tænia (ingestion de viande de bœuf mal
cuite) ;
– la distomatose (transmise par le cresson
sauvage), donnant un syndrome douloureux fébrile
de l’hypocondre droit avec grande hyperéosi-
nophilie ;
– l’anisakiase, parasite du poisson cru (hareng) à
l’origine d’un tableau pseudochirurgical ;
– la trichinose (viande de porc ou de cheval mal
cuite), évoquée devant de la fièvre, des œdèmes des
extrémités ou du visage et des myalgies ;
– le syndrome de larva migrans.
1-1280 - Hyperéosinophilie

Ce dernier est, comme l’anisakiase, une impasse

parasitaire (absence de possibilité de dévelop- Tableau I. – Hyperéosinophilies médicamenteuses [2].
pement du parasite dans l’organisme humain), liée Antibiotiques Antalgiques et anti-inflammatoires
principalement à Toxocara canis, survenant lors de
l’ingestion de terre ou d’aliments souillés. Acide nalidixique Aspirine
Céphalosporines Naproxène
L’hyperéosinophilie peut être considérable et Érythromycine Phénylbutazone
prolongée. L’expression clinique est souvent celle Isoniazide
d’un syndrome de Löffler, comportant une fébricule, Divers
Nitrofurantoïne
une toux et une dyspnée, ainsi que des infiltrats PAS Allopurinol
radiologiques migrateurs, le tout étant sponta- Pénicillines Alphaméthyldopa
nément résolutif en quelques semaines. Il s’y associe Rifampicine Amiloride
Sulfamides Béclométasone
une atteinte hépatique et oculaire. Les autres Tétracyclines Cromoglycate de sodium
étiologies sont : D-pénicillamine
– l’ascaridiase ; Fer
– l’oxyurose (s’accompagnant d’un prurit anal) ; Halothane
Antifungiques, antiparasitaires
– l’échinococcose alvéolaire (Est de la France) ; Indanedione
Amphotéricine B Interleukine 2
– l’hydatidose (rare mais possible dans le Sud de L-tryptophane
Flucytosine
la France). Phénindione
Psychotropes et antiépileptiques Potassium
Hors de l’Europe Produits iodés
Barbituriques Protéines injectables
Les helminthiases les plus répandues hors Carbamazépine
Triamtérène
d’Europe sont l’anguillulose, l’ankylostomiase et Diphénylhydantoïne
Imipraniques Sels d’or
l’ascaridiase. Vaccins
Phénothiazines
Les autres sont à évoquer en fonction de la
clinique et de l’origine géographique (filarioses, Antidiabétiques oraux
onchocercose, bilharzioses, distomatoses intestinales Chlorpropamide
et pulmonaires...) [4]. La démarche diagnostique Tolbutamide
complète sort du cadre de cet article et est abordée Cytotoxiques
dans le tome 4 de cet ouvrage.
Bléomycine
Méthotrexate
‚ Médicaments
Procarbazine
Les plus souvent en cause sont :
– la pénicilline, PAS : acide para-aminosalicylique.

– l’ampicilline,
– la chlorpromazine ;
– les sels d’or ;
– la rifampicine ;
– les sulfamides ;
– les salicylés ;
– la calciparine ;
– les héparines de bas poids moléculaire.
Les principales étiologies sont résumées dans le
tableau I. L’arrêt du traitement entraîne le retour à la
normale en quelques semaines au maximum. Il
s’agit d’une complication peu fréquente, d’intensité
variable, s’accompagnant de signes cliniques et
biologiques polymorphes tels qu’une fièvre, des
‚ Toxiques
Il s’agit en particulier des expositions
professionnelles au benzène, au mercure et au
nickel, mais aussi au sulfate de cuivre ou de carbone
et au phosphore. Le tabagisme chronique entraîne
parfois une hyperéosinophilie.
‚ Radiothérapie
Elle entraîne fréquemment une hyperéosino-
philie, qui peut aussi s’observer au cours de
l’exposition professionnelle aux radiations.
Sézary, papulomatose lymphomatoïde), ou des
vascularites. La mastocytose s’accompagne dans un
tiers des cas d’une hyperéosinophilie qui n’est que
rarement franche. Les allergies médicamenteuses
peuvent avoir une composante cutanée. Le
syndrome de Gleich comporte une hyperéosino-
philie, des œdèmes massifs survenant de façon
brutale et de résolution spontanée, et une élévation
des IgM et des IgE sériques. Les dermatoses
beaucoup plus rares sont le syndrome de Wells
(cellulite à éosinophiles avec placards érythémateux
infiltrés et bulles), la maladie de Kimura (hyperplasie
angiolymphoïde), l’incontinentia pigmenti (affection

adénopathies, une éruption cutanée, des troubles
respiratoires, une atteinte hépatique ou rénale.
L’injection de produit de contraste iodé peut, elle
aussi, s’accompagner d’une hyperéosinophilie
modérée et le plus souvent isolée. Le syndrome de
Widal associe l’existence de polypes nasaux, d’un
asthme lié à la prise d’aspirine et d’une
hyperéosinophilie.
La consommation de L-tryptophane, contenu
dans un certain nombre de préparations
parapharmaceutiques et diététiques, a été
responsable d’un syndrome associant des myalgies
et une hyperéosinophilie, ainsi que des
manifestations respiratoires fugaces et des œdèmes.
Les biopsies musculaires réalisées ont montré des
infiltrats inflammatoires et parfois un aspect de
vascularite. Les produits incriminés ont depuis été
retirés du commerce.
■
Existe-t-il un point d’appel
clinique dominant ?
‚ Dermatoses
De très nombreuses dermatoses peuvent
s’accompagner d’une hyperéosinophilie sans que
celle-ci ne constitue un élément d’orientation. Outre
l’eczéma atopique, l’urticaire, l’angio-œdème et les
dermatites allergiques de contact, les piqûres
d’insectes peuvent être en cause. Les dermatoses
bulleuses telles que la pemphigoïde bulleuse, le
pemphigus et la dermatite herpétiforme sont aussi
incriminées. Les autres sont d’une part le psoriasis et
l’érythème polymorphe et d’autre part les atteintes
cutanées de pathologies parasitaires (filaires,
dermatite cercarienne), hématologiques
(lymphomes T, mycosis fongoïde, syndrome de
congénitale associant troubles de la pigmentation et
retard de croissance). Enfin, le syndrome
hyperéosinophilique (cf infra) peut avoir une
expression clinique purement dermatologique.
‚ Poumon éosinophile
Il correspond à de nombreuses étiologies que l’on
peut évoquer en fonction du caractère prédominant
de l’atteinte pulmonaire, ou au contraire de son
évolution dans un contexte plus riche [5]. L’infiltration
pulmonaire parenchymateuse ne s’accompagne pas
constamment d’une hyperéosinophilie sanguine. Si
l’atteinte pulmonaire est isolée ou dominante, les
origines sont principalement médicamenteuses,
parasitaires, allergiques ou idiopathiques. Le
classique syndrome de Löffler, décrit plus haut, peut
être l’expression de l’ensemble de ces pathologies,
ou rester de cause indéterminée.

2

Maladies parasitaires
Au cours des maladies parasitaires, les
symptômes pulmonaires peuvent survenir sans que
l’helminthe n’ait de passage local. En Europe,
l’ascaridiase et la toxocarose sont les plus
fréquemment en cause. Dans les pays tropicaux, on
peut évoquer les filarioses, à l’origine du « poumon
éosinophile tropical » décrit par Weingarten en 1943,
mais aussi les schistosomiases, la distomatose
pulmonaire ou paragonimose, l’anguillulose et
l’ankylostomiase. L’aspergillose pulmonaire
allergique, ou maladie de Hinson-Pepys, constitue un
tableau d’asthme aspergillaire avec des signes
généraux et une expectoration importante,
purulente et parfois hémoptoïque. Les aspects
radiologiques sont très variables (infiltrats
migrateurs, atélectasie, foyers non systématisés), et
peuvent persister en dehors des poussées. Il peut
parfois s’installer des bronchectasies séquellaires.
Biologiquement, il existe une élévation souvent
importante des IgE totales et spécifiques et des
éosinophiles sanguins, et le diagnostic est confirmé
par la sérologie aspergillaire, plus fréquemment que
par la mise en évidence de filaments aspergillaires
dans l’expectoration. L’évolution est favorable sous
corticothérapie.
Médicaments ou toxiques
Parmi les médicaments ou toxiques responsables
d’une atteinte pulmonaire, les principaux sont les
antibiotiques, notamment de la classe des
pénicillines, la nitrofurantoïne, les thiazidiques, la
carbamazépine, la diphénylhydantoïne, le
méthotrexate, les sels d’or, la D-pénicillamine,
l’amiodarone et les produits de contraste iodés. Les
signes pulmonaires peuvent s’accompagner de
manifestations cutanées (urticaire et rash),
articulaires ou digestives. Le tableau est soit celui
d’un syndrome de Löffler, soit celui d’une
pneumopathie interstitielle.
Autres atteintes pulmonaires
Elles sont d’étiologie inconnue.
La pneumonie de Carrington touche essentiel-
lement la femme et comporte une dyspnée évoluant
dans le cadre d’une altération de l’état général fébrile
avec syndrome inflammatoire, et radiologiquement,
un infiltrat pulmonaire bilatéral et périphérique
réalisant le négatif photographique de l’image
classique de l’œdème aigu du poumon (fig 2). Elle
est très sensible à la corticothérapie. L’hyperéosino-
philie y est présente deux fois sur trois. Le poumon
éosinophile peut enfin s’intégrer dans le cadre d’une
atteinte multiviscérale, notamment au cours des
vascularites et en particulier du syndrome de Churg
et Strauss, mais aussi au cours du syndrome
hyperéosinophilique. Précisons par ailleurs que tous
les épanchements pleuraux peuvent s’accompagner
d’un afflux local d’éosinophiles, parfois associé à une
hyperéosinophilie sanguine.
‚ Signes digestifs
Lorsque les signes digestifs sont au premier plan,
après avoir éliminé soigneusement une parasitose,
plusieurs affections digestives doivent être évoquées.
2 Pneumonie de Carrington. Aspect radiologique
(infiltrats périphériques).
Il s’agit essentiellement de la maladie cœliaque, de la
maladie de Crohn et de la rectocolite hémorragique,
et de la très rare maladie de Whipple. La diarrhée
apparaît parfois de façon très retardée. La
gastroentérite à éosinophiles associe des douleurs
abdominales, une infiltration éosinophilique de la
paroi digestive et une hyperéosinophilie
périphérique. Des antécédents atopiques sont
souvent retrouvés, ainsi qu’une intolérance à
certains allergènes alimentaires (produits lactés
essentiellement). Elle recouvre plusieurs tableaux
anatomocliniques décrits par Klein [3] :
– le type I est lié à une infiltration de la muqueuse
et se traduit par une diarrhée avec malabsorption et
parfois entéropathie exsudative ;
– le type II comporte une infiltration de la
musculeuse et peut donner des tableaux
subocclusifs pyloriques ou intestinaux ;
– le type III, dû à l’infiltration de la séreuse, est à
l’origine d’une ascite à éosinophiles.
L’atteinte digestive s’inscrit parfois dans un cadre
plus vaste, notamment au cours du syndrome
hyperéosinophilique (où peut exister par ailleurs une
atteinte hépatique et une pancréatite), des
vascularites ou des hémopathies à localisation
digestive.
‚ Signes généraux ou atteinte
multiviscérale
Parmi les maladies systémiques s’accompagnant
d’une hyperéosinophilie, les plus fréquemment en
causes sont :
– l’angéite de Churg et Strauss ;
– le syndrome de Shulman ;
– la périartérite noueuse ;
– la polyarthrite rhumatoïde.
L’angéite de Churg et Strauss survient en général
chez des patients aux antécédents d’asthme
allergique, qui peut précéder de plusieurs années
l’apparition d’une vascularite systémique sévère
proche de la périartérite noueuse. Il existe dans
certains cas un facteur déclenchant cette évolution,
notamment une cure de désensibilisation ou une
piqûre d’insecte.
Le syndrome de Shulman est une forme de
sclérodermie, faisant partie des panniculites avec
3
Hyperéosinophilie - 1-1280
fasciites, comportant une induration sous-cutanée
touchant les membres de façon bilatérale et
symétrique, avec aspect en « peau d’orange » et
dépression des trajets vasculaires. Il ne comporte pas
de phénomène de Raynaud et les complications
viscérales sont rares. Des atteintes hématologiques
souvent sévères peuvent s’y associer, en particulier
des aplasies médullaires.
Le syndrome éosinophilie-myalgies, lié à la prise
de L-tryptophane, donne le même tableau, associé à
des atteintes viscérales, notamment pulmonaires et
neurologiques.
Au cours de la périartérite noueuse, une
hyperéosinophilie est présente dans environ un tiers
des cas, essentiellement lorsqu’il existe un asthme,
faisant alors discuter un syndrome de Churg et
Strauss.
Dans les formes sans asthme, la prévalence est
d’environ 5 % des patients. On peut en rapprocher
les formes multiviscérales d’embolies de cholestérol,
dont le tableau est proche de celui de la périartérite
noueuse, et où l’hyperéosinophilie peut
s’accompagner d’une hyperéosinophilurie.
La polyarthrite rhumatoïde est de diagnostic aisé,
d’autant qu’il s’agit en général de formes évoluées,
avec nodules rhumatoïdes, atteinte oculaire
(épisclérite), pulmonaire et vasculite.
L’angéite de Zeek est une angéite d’hypersensi-
bilité d’origine médicamenteuse, pourvoyeuse
d’hyperéosinophilie.
Les autres maladies multisystémiques en cause
sont essentiellement la maladie de Wegener, le
syndrome de Gougerot-Sjögren, la sarcoïdose et
l’histiocytose X.
■
Hyperéosinophilies supérieures
à 1 500/mm 3 et persistant
plusieurs mois
Leur diagnostic étiologique peut être fait
d’emblée, en fonction du mode de présentation (les
causes sont rappelées en italique dans la figure 3),
mais en l’absence de signes d’appels permettant de
classer rapidement l’anomalie, il faut penser aux
hémopathies et aux cancers.
‚ Hémopathies
Au cours de la maladie de Hodgkin, l’hyperéosi-
nophilie est rare mais parfois majeure et
correspondant à une forme sévère. Les lymphomes
non hodgkiniens, essentiellement de type T (mais
aussi de type B), sont aussi pourvoyeurs
d’hyperéosinophilie, qu’ils soient épidermotropes
(mycosis fongoïde, syndrome de Sézary) ou non
(leucémie-lymphome T à HTLV-1 [human T-cell
lymphoma virus], granulomatose lymphomatoïde).
La présentation clinique de certains de ces
lymphomes est parfois trompeuse, et peut parfois
mimer une vasculite cutanée.
Les autres hémopathies sont la leucémie
myéloïde chronique, et les leucémies lymphoïdes
aiguës ou chroniques.
‚ Cancers
L’hyperéosinophilie peut précéder de plusieurs
années la découverte d’un cancer digestif (colique
1-1280 - Hyperéosinophilie

Définition : polynucléaires éosinophiles

Hyperéosinophilie En italique : éosinophilie > 1 500/mm3
sanguins > 500/mm3 lors de plusieurs d'évolution chronique
Orientation diagnostique
examens successifs

Interrogatoire : antécédents allergiques, médicaments, radiothérapie

Examen clinique complet dont peau, poumon et tube digestif
Biologie : NFS, plaquettes, VS, IgE totales,
parasitologie des selles répétée
Cliché de thorax

Dermatoses Poumons éosinophiles

Terrain atopique
Asthme, rhinite allergique, eczéma Toxidermies médicamenteuses,
pemphigoïde bulleuse,
Parasitoses mycosis fongoïde, Sézary,
mastocytose systémique
Oxyurose, trichocéphalose, tænia,
ascaridiase, distomatose, trichinose, cellulite à éosinophiles
(syndrome de Wells),
ankylostomiase, bilharziose,
anguillulose, filariose, hyperplasie angiolymphoïde de
Kimura, incontinentia pigmenti
toxocarose, anisakiase, hydatidose fissuraire,
échinococcose alvéolaire
Maladies digestives
Crohn, Whipple,
Médicaments et toxiques
Sels d'or, antibiotiques (pénicilline, isoniazide), gastroentérite à éosinophiles,
cirrhoses, pancréatites,
amphotéricine B, carbamazépine, imipramine,
L-tryptophane cholangite sclérosante
Syndrome de l'huile toxique
Collagénoses
Fasciite à éosinophiles,
Radiothérapie
angéite de Churg et Strauss,
périartérite noueuse,
Infections
Coccidioïdomycose, aspergillose, polyarthrite rhumatoïde,
granulomatoses de Wegener,
VIH, VHC, salmonelles, brucelles,
bacille de Koch, bacille de Hansen angéite de Zeek, lupus,
Gougerot-Sjögren,
sarcoïdose, histiocytose,
embolies de cholestérol
- Aigu (type Löffler) : Hémopathies
Lymphomes T, lymphome B,
iatrogène (bêtalactamines,
cyclines, macrolides, sulfamides, maladie de Hodgkin,
leucémies aiguës lymphoblastiques,
produits iodés)
parasitoses en phase de migration syndromes myéloprolifératifs,
syndrome de Wiskott-Aldrich
tissulaire (ascaridiase, anguillulose,
ankylostomiase, trichinose, (déficit immunitaire avec
thrombopénie), maladie
bilharziose, distomatose)
de Fanconi (aplasie médullaire congénitale),
- Chronique déficit sélectif en IgA, syndrome
de Job-Buckley (hyper-IgE avec infections)
médicaments (méthotrexate, procarbazine,
nitrofurantoïne, sulfamides, cromoglycate,
Néoplasies
béclométasone, procaïnamide, tocaïnamide,
anti-inflammatoires non stéroïdiens, Tube digestif, bronches, sein, utérus,
histiocytofibrome malin,
sels d'or)
impasses parasitaires (filariose, toxocarose, carcinome bronchioloalvéolaire
bilharziose, paragonimose)
aspergillose bronchopulmonaire allergique Syndrome hyperéosinophilique
Hyperéosinophilie > 1 500 mm3 depuis plus
(maladie de Hinson-Pepys)
vascularites (Churg et Strauss, Zeek) de 6 mois sans étiologie décelable,
compliquée de manifestations viscérales
pneumonie chronique à éosinophiles
(maladie de Carrington)
syndrome hyperéosinophilique

3 Orientation diagnostique de l’hyperéosinophilie. NFS : numération formule sanguine ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; VHC : virus de l’hépatite C ; VS :
vitesse de sédimentation.

surtout), mais aussi bronchique, mammaire, utérin,
ovarien, rénal, thyroïdien. Certaines de ces tumeurs
sont à croissance lente (histiocytofibrome malin,
cancer bronchiolaire sclérosant intravasculaire).
Elle peut être aussi l’expression d’une
dissémination métastatique.
‚ Syndrome hyperéosinophilique
idiopathique (SHE)
Il est classiquement défini par une élévation des
éosinophiles supérieure à 1 500/mm3, pendant plus
de 6 mois, après élimination de toutes les causes
précédentes [1]. Il touche en priorité les hommes âgés
de 20 à 50 ans.
L’hyperéosinophilie peut s’accompagner d’autres
anomalies hématologiques : anémie, thrombopénie
ou hyperplaquettose, élévation des polynucléaires
neutrophiles. Une partie de ces éosinophiles a des
caractéristiques particulières évocatrices d’activation,
de potentiel cytotoxique et de résistance à la
corticothérapie. La traduction clinique peut être
multiviscérale et varie en fonction des organes
atteints (cœur, système nerveux, peau, poumon,
tube digestif, foie, rate, œil). L’hyperéosinophilie est
parfois de découverte fortuite.
L’atteinte essentielle est la cardiopathie, qui peut
associer une atteinte myocardique et une fibrose
endomyocardique (fig 4). Le tableau réalisé est celui
d’une cardiomyopathie restrictive avec adiastolie.
Les manifestations neurologiques peuvent précéder
l’atteinte cardiaque (céphalées, troubles de la
conscience, convulsions, encéphalopathie diffuse,
syndrome cérébelleux, méningite, neuropathie l’interféron alpha et à l’hydroxyurée. Le principal
périphérique, thrombose cérébrale). Les signes risque évolutif est la survenue d’une réelle
cutanés comportent des nodules, des ulcérations hémopathie (leucémie ou lymphome).
muqueuses, un prurit, des lésions érythémateuses
La leucémie à éosinophiles comporte une
ou angio-œdémateuses. Une atteinte oculaire de
hyperéosinophilie majeure atteignant parfois
type ischémique est souvent présente. Le pronostic
50 000/mm 3 , et peut s’accompagner d’une
est lié à l’atteinte cardiaque, responsable de 70 %
infiltration tissulaire analogue à celle du syndrome
des décès.
hyperéosinophilique. Il existe alors des formes
Deux entités sont individualisées :
immatures d’éosinophiles et fréquemment des
– SHE de type allergique, avec élévation des IgE
anomalies cytogénétiques.
sériques, sensible à la corticothérapie ;
– SHE de type myéloprolifératif, avec splénomé-
galie, élévation de la vitaminémie B12 et des ‚ Autres causes d’hyperéosinophilie
transcobalamines, et effondrement du score des
phosphatases alcalines leucocytaires. Maladies infectieuses
Ce dernier est de pronostic plus réservé, résistant
à la corticothérapie et nécessitant le recours à Certaines maladies infectieuses peuvent
s’accompagner d’une hyperéosinophilie,
essentiellement à la phase de convalescence. Ce
sont essentiellement :
– l’endocardite d’Osler ;
– les pneumopathies à pneumocoques ;
– les gonococcies ;
– la scarlatine ;
– la chorée ;
– la brucellose ;
– les mycobactéries ;
– la syphilis secondaire ;
– la lèpre ;
4 Thrombus intracardiaque au cours d’une fibrose – les salmonelloses ;
endomyocardique.
– la mononucléose infectieuse ;

4
 Hyperéosinophilie - 1-1280

– les infections par le virus de l’immunodéfi-
cience humaine (VIH), le virus de l’hépatite C (VHC)
ou HTLV-1.
congénitale) et le déficit sélectif en IgA sont aussi en
cause.
Certains organes peuvent être le siège d’une
infiltration d’éosinophiles, parfois sans
enfin une exceptionnelle forme génétique
d’hyperéosinophilie asymptomatique, transmise sur
le mode autosomique dominant.

Déficits immunitaires
Plusieurs déficits immunitaires, notamment le
syndrome de Wiskott-Aldrich, associant un eczéma
chronique, une thrombopénie, une sensibilité aux
infections et une élévation des IgE, s’accompagnent
d’hyperéosinophilie.
Le syndrome de Job et Buckley comporte
cliniquement une dysmorphie, une dermatose
folliculaire et des infections cutanées et respiratoires,
et biologiquement une augmentation considérable
des IgE sériques (30 à 50 000 UI/mL) et une
hyperéosinophilie.
La maladie de Fanconi (aplasie médullaire
augmentation de leur taux sanguin. Il s’agit
principalement de la vessie (cystite à éosinophiles
révélée par une hématurie et des douleurs), de
l’os (granulome à éosinophiles), du myocarde, du
tube digestif et de la sphère oto-rhino-
laryngologique.
La dialyse péritonéale, l’hémodialyse, l’infarctus
du myocarde, le syndrome de Dressler, les
pancréatites, la splénectomie, les brûlures étendues,
la maladie de Biermer, la maladie d’Addison et la
drépanocytose peuvent, pour mémoire,
s’accompagner d’une hyperéosinophilie. Il existe
■
Conclusion
L’hyperéosinophilie est une anomalie
hématologique présente au cours d’un très grand
nombre de pathologies, en particulier allergiques,
toxiques et parasitaires. Certains organes sont une
cible privilégiée des pathologies à éosinophiles ou
avec hyperéosinophilie, notamment la peau, le
poumon et le tube digestif. Lorsque l’hyperéosino-
philie est importante et prolongée, indépen-
damment de sa cause, des lésions tissulaires
spécifiques peuvent survenir.

Julie Cosserat : Ancien chef de clinique-assistant,

service de médecine interne, institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.
Olivier Blétry : Professeur des Universités, praticien hospitalier,
service de médecine interne, hôpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : J Cosserat et O Blétry. Hyperéosinophilie.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-1280, 1998, 5 p

Références

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ques et thérapeutiques. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Hématologie, 13-009- hyperéosinophilie parasitaire. Presse Med 1998 ; 27 : 370-375
A-10, 1993 : 1-12
[5] Stach B, Dansin E, Wallaert B, Tonnel AB. Poumon éosinophile. Encycl Med
[2] Delahaye F, Carbon C. Hyperéosinophilies. In : Dreyfus B, Breton-Gorius J, Chir (Elsevier, Paris), Pneumologie, 6-039-K-10, 1995 : 1-13
Reyes F, Rochant H, eds. L’hématologie. Paris : Flammarion Médecine-Sciences,
1992 : 603-612

[3] Klein NC, Hargrove RL, Sleisenger MH, Jeffries GH. Eosinophilic gastroen-
teritis. Medicine (Baltimore) 1970 ; 49 : 299-319

5
 ¶ 1-1290

Hyperglycémie de l’adulte
A. Hartemann-Heurtier

On peut distinguer deux conditions de découverte d’une hyperglycémie qui entraînent des démarches
pratiques différentes : soit l’hyperglycémie est découverte sur sa symptomatologie clinique (polyurie plus
polydipsie plus ou moins amaigrissement). Il n’y alors pas besoin de confirmer le diagnostic de diabète, et
la conduite en urgence dépend du contexte ; soit l’hyperglycémie est découverte fortuitement. Il faut alors
rassembler les arguments pour parler de diabète, préciser l’étiologie de celui-ci, et prendre en charge ce
diabète ou cette hyperglycémie non diabétique, avec une thérapeutique adaptée.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Hyperglycémie ; Diabète de type 1 ; Diabète de type 2 ; Syndrome cardinal ; Acidocétose

Plan éventuelle polyphagie. Devant un tableau clinique de syndrome

¶ Introduction
¶ Hyperglycémie cliniquement patente
Patient âgé de plus de 20 ans, avec surpoids androïde,
antécédents familiaux d’obésité ou de diabète de type 2
Patient mince, sans notion familiale de diabète de type 2
Sujet âgé, sous traitement favorisant la déshydratation
(diurétiques) et/ou l’hyperglycémie (corticoïdes), avec un éventuel
tableau septique aigu (bronchite, gastroentérite, etc.)
Patient plutôt mince, pour lequel on a la notion d’un alcoolisme
chronique, voire d’antécédents de douleurs abdominales
évocatrices de pancréatite chronique
¶ Hyperglycémie découverte fortuitement
Première question à résoudre : s’agit-il d’un diabète ?
Caractériser le diabète
¶ Hyperglycémie modérée à jeun
¶ Conclusion
■ Introduction
L’hyperglycémie est une urgence diagnostique thérapeutique
lorsqu’elle est symptomatique, car il ne faut pas passer à côté
d’une acidocétose ou d’un précoma hyperosmolaire. En revan-
che, l’hyperglycémie de découverte fortuite laisse le temps de
l’enquête étiologique. Celle-ci repose sur l’interrogatoire et
l’examen clinique essentiellement.
■ Hyperglycémie cliniquement
patente
Lorsque la glycémie dépasse 2 g/l à jeun ou en postprandial,
il existe une glycosurie responsable d’une polyurie. Celle-ci
entraîne une déshydratation globale avec soif et polydipsie. La
carence en insuline (qu’elle soit absolue ou relative) est respon-
sable d’une augmentation du métabolisme de base avec déper-
dition énergétique entraînant un amaigrissement, malgré une
polyuropolydipsique avec amaigrissement, il faut donc pratiquer
1
une glycémie capillaire, ou, en urgence, une glycémie veineuse,
et une recherche d’acétone dans les urines. L’hyperglycémie,
1 lorsqu’elle est symptomatique, traduit nécessairement la
présence d’un diabète. Le degré d’urgence et la conduite à tenir
1 dépendent du contexte et de la présence d’acétone dans les
2 urines (Fig. 1).
2 Patient âgé de plus de 20 ans, avec
surpoids androïde, antécédents familiaux
2 d’obésité ou de diabète de type 2
3 Il peut éventuellement présenter d’autres « marqueurs » du
3 terrain favorisant le diabète non insulinodépendant (dit « de
3 type 2 ») (hypertension artérielle, dyslipidémie). Le diagnostic
4 est celui de diabète de type 2 décompensé. Le diabète est
découvert par son expression clinique, ce qui traduit alors une
4
carence insulinique et une insulinorésistance importantes. Les
antidiabétiques oraux risquent de ne pas être efficaces dans ce
contexte. Un critère permettant de savoir si le recours à
l’insuline s’impose temporairement mais rapidement est la
présence ou non d’une cétonurie : la présence de corps cétoni-
ques dans les urines traduit l’intensité du métabolisme catabo-
lique, lui-même secondaire à la carence insulinique. Il faut alors
hospitaliser le patient dans les 24 heures, afin de le traiter
transitoirement par l’insuline et de rechercher le facteur
déclenchant éventuel de cette décompensation.
En l’absence d’acétone, on peut tenter une prise en charge en
ambulatoire avec prescription d’un régime hypocalorique et une
suppression des boissons sucrées, associée à un traitement par
biguanides (Glucophage retard®, 2 cp/j) en l’absence de contre-
indications (vérification de la fonction rénale et hépatique, état
cardiovasculaire et respiratoire, etc.). Il est nécessaire alors de
revoir le patient dans les 7 jours, avec un contrôle de la
glycémie à jeun et postprandiale, et une recherche d’acétone
dans les urines, afin de vérifier l’efficacité de ces premières
mesures. Si la prise en charge demeure ambulatoire, il faut
compléter le bilan par la recherche d’un facteur déclenchant,
des complications du diabète et des autres facteurs de risques
cardiovasculaires (Tableau 1).

Traité de Médecine Akos 1

1-1290 ¶ Hyperglycémie de l’adulte

Hyperglycémie clinique

> 20 ans + < 40 ans + > 60 ans Alcoolisme

surpoids + = diabète type 2 mince + = diabète type 1 ± +
diabète type 2 familial ± décompensé pas de diabète corticoïdes mince
HTA, dyslipidémie type 2 familial ± +
diurétiques pancréatite
± chronique
fièvre
Acétone urines Acétone ?

+ –
Urgences Hospitalisation
+ – Samu Acétone urines dans les 24 h

+ –
Hospitalisation Créatinine
dans les 24 h État cardiorespiratoire Actrapid® 10 UI Actrapid® 10 U sous-cutané
i.v. ou i.m. hospitalisation en 24 h

Régime + biguanides
Urgences

Glycémie à jeun et PP

Acétone urines à j7

+ –

Bilan prise Hospitalisation

en charge diabète type 2

Figure 1. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant une hyperglycémie symptomatique. HTA : hypertension artérielle ; i.v. : intraveineux ;
i.m. : intramusculaire ; PP : postprandial.

Tableau 1.
Bilan de prise en charge initiale d’un diabète de type 2.
Recherche d’un facteur de décompensation : foyer dentaire, ORL, ECBU
si nitrites bandelette urinaire +, ECG, TSH, VS
Recherche d’une complication : fond d’œil, créatinine, dosage
de microalbuminurie, ECG, Doppler artériel si clinique évocatrice
d’athérome
Bilan des facteurs de risques cardiovasculaires : cholestérol total et HDL,
triglycérides, tension artérielle
ECBU : étude cytobactériologique des urines ; TSH : thyroid stimulating hormone ;
VS : vitesse de sédimentation ; HDL : high density lipoprotein ; ECG :
électrocardiogramme ; ORL : oto-rhino-laryngologique.
Patient mince, sans notion familiale
de diabète de type 2
S’il n’y a pas d’acétone dans les urines, le degré d’urgence est
moindre, et l’on peut organiser l’hospitalisation du patient dans
les 24 heures en service spécialisé, après avoir injecté 10 unités
d’insuline rapide en sous-cutané.
Sujet âgé, sous traitement favorisant
la déshydratation (diurétiques) et/ou
l’hyperglycémie (corticoïdes),
avec un éventuel tableau septique aigu
(bronchite, gastroentérite, etc.)
Il faut penser au risque de coma hyperosmolaire, et recher-
cher cliniquement des signes de déshydratation (langue sèche,
soif, pli cutané, tension artérielle). L’hospitalisation en urgence
est alors nécessaire pour assurer la réhydratation et l’insulino-
thérapie qui s’imposent dans ce contexte.

Le diagnostic le plus probable est celui de diabète insulino-
dépendant (dit « de type 1 »). Il faut rechercher des signes
cliniques d’acidose (polypnée, douleurs abdominales, troubles
digestifs), et une cétonurie avec une bandelette urinaire (la
recherche d’une cétonémie est possible avec certains lecteurs de
glycémie capillaire).
En cas de cétonurie simple (1 ou 2 croix), sans signe clinique
d’acidose, on peut injecter 10 unités d’insuline rapide en
intramusculaire (elle agit plus vite qu’en sous-cutané), et
adresser immédiatement le patient aux urgences.
En cas de signes cliniques d’acidose métabolique ou en
présence d’une cétonurie massive, il faut assurer un transfert
aux urgences en transport médicalisé.
Patient plutôt mince, pour lequel
on a la notion d’un alcoolisme chronique,
voire d’antécédents de douleurs
abdominales évocatrices de pancréatite
chronique
Le diagnostic le plus probable est celui de pancréatite chro-
nique calcifiante. Les biguanides sont contre-indiqués (alcoo-
lisme, cirrhose hépatique) et les sulfamides dangereux (risque
d’hypoglycémie sévère et prolongée). La mise en route d’une
insulinothérapie adaptée (petites doses, en évitant les hypogly-
cémies) est nécessaire en milieu hospitalier.

2 Traité de Médecine Akos

 Hyperglycémie de l’adulte ¶ 1-1290

■ Hyperglycémie découverte présence d’une hypertension artérielle [HTA]) il est surtout

fortuitement (Fig. 2)
Première question à résoudre :
s’agit-il d’un diabète ?
La définition du diabète repose sur les conclusions de
plusieurs études épidémiologiques : il existe un risque de
rétinopathie à 15 ans, si la glycémie dépasse 1,26 g/l (7 mmo-
les/l) à jeun, ou 2 g/l à la 2e heure de l’hyperglycémie provo-
quée par voie orale (HGPO). Les conséquences du diagnostic
sont donc importantes pour la prise en charge thérapeutique et
le suivi. Celui-ci doit être précis. Inversement, il faut éviter les
prescriptions inutiles d’HGPO.
Le raisonnement à suivre est résumé dans la Figure 3. On
peut considérer qu’il existe un diabète, c’est-à-dire un risque de
microangiopathie, si la glycémie à jeun, à deux reprises, dépasse
1,26 g/l (7 mmoles/l), ou bien si la glycémie est supérieure à
2 g/l à n’importe quel moment de la journée. En cas de valeur
glycémique anormale mais ne dépassant pas ces valeurs-seuils,
on peut demander une HGPO. Mais si le contexte est en faveur
d’un prédiabète de type 2 (présence d’un surpoids de localisa-
tion androïde, antécédents familiaux de diabète de type 2,
important de prendre en charge les facteurs de risque cardiovas-
culaire et d’aider le patient à modifier son mode de vie afin de
prévenir l’apparition du diabète.
Il n’y a donc que dans le cas d’une glycémie anormale mais
ne dépassant pas 1,26 g/l à jeun, ni 2 g/l en postprandial, qu’il
est licite de demander une HGPO afin de conclure entre le
diagnostic de diabète et celui d’hyperglycémie modérée à jeun
(Fig. 3).
Caractériser le diabète
Il faut maintenant caractériser ce diabète pour une thérapeu-
tique adaptée. Tout dépend du contexte (Fig. 2).
Patient jeune, mince, sans antécédents familiaux
de diabète de type 2
Plusieurs diagnostics sont alors envisageables :
• soit il s’agit d’un diabète secondaire pour lequel il convient
de rechercher des arguments par l’examen clinique et l’inter-
rogatoire : endocrinopathie (acromégalie, hypercorticisme,
hyperthyroïdie), médicaments (corticoïdes quel que soit le
mode d’administration, salbutamol, estrogènes de synthèse,
diurétiques thiazidiques, etc.). Il convient alors d’arrêter, si

Figure 2. Arbre décisionnel.

Prise en charge d'un diabète Conduite à tenir devant un
de découverte fortuite diabète de découverte fortuite.
HTA : hypertension artérielle.

Sujet < 40 ans, mince Sujet > 20 ans, surpoids, > 40 ans, altération état général
Pas d'antécédent diabète type 2 familial ± douleur abdominale
familial de diabète type 2 ± HTA ± ictère
± dyslipidémie ± syndrome inflammatoire

Éliminer diabète secondaire Diabète type 2 Cancer du pancréas

- médicaments
- endocrinopathie

Hospitalisation sans urgence - Bilan initial diabète type 2 (tableau I)

pour bilan initial et décision - Diététique + exercice physique
thérapeutique - Information et éducation du patient
- Prise en charge de tous les facteurs
de risque cardiovasculaire

Figure 3. Arbre décisionnel. Définition du

diabète et de l’hyperglycémie modérée à jeun.
Hyperglycémie asymptomatique HTA : hypertension artérielle ; HGPO : hyper-
glycémie provoquée par voie orale.

Glycémie à jeun > 1,26 g/l à 2 reprises Glycémie à jeun < 1,26 g/l
ou
Glycémie non à jeun ≥ 2 g/l

Surpoids ? HGPO avec 75 g glucose

Antécédent
–
familial de diabète ?
HTA ?

+ Glycémie à la 2e heure

Prise en charge < 1,26 g/l = normal

comme un prédiabète ≥ 2 g/l = diabète
> 1,26 < 2 g = intolérance
aux hydrates de carbone

Traité de Médecine Akos 3

1-1290 ¶ Hyperglycémie de l’adulte
possible, les médicaments incriminés et de refaire une
glycémie à distance, ou bien de confirmer et de prendre en
charge l’endocrinopathie pour laquelle on a eu suffisamment
d’arguments cliniques ;
• soit il s’agit d’un diabète de type 1 découvert de manière
fortuite, avant que l’hyperglycémie ne s’exprime clinique-
ment ;
• soit il s’agit d’un diabète de type MODY (maturity onset type
diabetes of the young) avec alors une notion d’hyperglycémie
familiale sans obésité.
Dans tous ces cas atypiques, des examens spécialisés sont
nécessaires afin de préciser le diagnostic (autoanticorps anti-
GAD et anti-IA2 pour le diabète de type 1, recherche de
mutation du gène de la glucokinase pour le diabète MODY 2)
et de proposer une prise en charge thérapeutique adaptée :
insulinothérapie pour le diabète de type 1, mesures diététiques
pour les autres. Il faut donc proposer une hospitalisation, sans
urgence, en milieu spécialisé, pour un bilan initial et la mise en
route, si besoin, d’une insulinothérapie.
Patient présentant une surcharge pondérale
androïde et/ou des antécédents familiaux
de diabète, et/ou une dyslipidémie,
une hypertension artérielle, un athérome
Le diagnostic de diabète de type 2 est le plus probable. Il faut
alors intervenir à quatre niveaux :
• information et éducation du patient ;
• prise en charge thérapeutique : diététique, activité physique.
Puis biguanides (Stagid® ou Glucophage®) si nécessaire, dans
un second temps, en l’absence de contre-indications ;
• bilan des complications car ce diabète évolue certainement
depuis plusieurs années : fond d’œil, recherche d’une
microalbuminurie, électrocardiogramme ;
• bilan et prise en charge des facteurs de risque cardiovasculai-
.
res fréquemment associés : HTA, bilan lipidique, tabagisme
(Tableau 1).
Patient de plus de 40 ans, présentant
une altération de l’état général, avec
éventuellement douleur abdominale, voire ictère
C’est probablement un cancer pancréatique.
A. Hartemann-Heurtier, Professeur des Universités, praticien hospitalier (agnes.heurtier@psl.aphp.fr).
Service d’endocrinologie-métabolisme, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Hartemann-Heurtier A. Hyperglycémie de l’adulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine
Akos, 1-1290, 2008.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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4 Traité de Médecine Akos
■ Hyperglycémie modérée à jeun
Cette pathologie ne présente pas le risque de se compliquer
de rétinopathie. En revanche, elle évolue dans 25 % des cas vers
un diabète de type 2 dans les 10 ans, et peut augmenter le
risque de complications athéromateuses chez les patients ayant
déjà d’autres facteurs de risque. Elle s’observe dans le cadre du
syndrome métabolique. Il convient donc de prendre efficace-
ment en charge, sur le plan diététique, et de motiver pour une
activité physique régulière, les patients à risque, c’est-à-dire ceux
qui présentent en plus de l’hyperglycémie :
• un surpoids androïde ;
• des antécédents familiaux de diabète ;
• une HTA ;
• un antécédent de diabète gestationnel.
Enfin, il convient de prendre en charge les autres facteurs de
risque cardiovasculaires : HTA, dyslipidémie, tabagisme. Cette
prise en charge, comme dans le cas du diabète de type 2, peut
être effectuée par une collaboration entre le médecin généra-
liste, le diabétologue, voire d’autres spécialistes (cardiologue,
etc.).
■ Conclusion
La découverte d’une hyperglycémie conduit dans la grande
majorité des cas au diagnostic de diabète. Il est important de ne
pas passer à côté du diagnostic d’hyperglycémie aiguë qui est
une urgence médicale. Dans la plupart des cas on découvre le
diabète de manière fortuite, et il s’agit alors typiquement d’un
diabète de type 2 dans 90 % des cas, déjà associé dans 30 % des
cas à une complication chronique.
Pour en savoir plus
Grimaldi A. Guide pratique du diabète. Paris: MMI éditions Masson; 2001.
Grimaldi A. In: Traité de diabétologie. Paris: Médecine-Sciences
Flammarion; 2005. p. 961p.
Young J. Endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques. Connais-
sances et pratiques. Paris: Elsevier-Masson; 2007.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
 1-1330
1-1330

Hyperkaliémie
Encyclopédie Pratique de Médecine

D Joly

L ’hyperkaliémie est le plus grave des troubles hydroélectrolytiques : un arrêt cardiaque peut survenir à tout
instant dès lors que la kaliémie est supérieure à 7 mmol/L.
Elle doit donc être prévenue dans les circonstances qui favorisent son apparition, et reconnue rapidement lorsqu’elle
est installée. Le diagnostic étiologique est le plus souvent aisé. Le traitement, parfois très urgent, sera adapté à la
gravité biologique de la situation.
© Elsevier, Paris.

■
‚ Signes cliniques
Physiopathologie [3] Tableau I. – Principales causes
d’hyperkaliémie. Ils sont usuellement l’apanage des formes sévères
rapidement installées (hyperkaliémies aiguës), tandis
Fausses hyperkaliémies que les hyperkaliémies chroniques modérées sont
‚ Bilan du potassium
Prélèvement avec garrot serré volontiers asymptomatiques, tant au plan électrique
Le potassium (K) est le principal cation
Hémolyse in vitro du sang prélevé que clinique.
intracellulaire. Les cellules, en particulier musculaires, Thrombocytose > 1 000 000/mm3
abritent 98 % du potassium total de l’organisme. Hyperleucocytose > 150 000/mm3 Signes cardiaques
Une pompe (ATPase [acide adénosine triphospho- Érythropathie familiale
L’atteinte myocardique est fréquente et se traduit
rique] Na K) permet de maintenir un important Transfert du potassium intracellulaire vers le mi- par des signes électrocardiographiques diffus,
gradient entre milieux intra- et extracellulaires. Les lieu extracellulaire habituellement corrélés à la gravité de
apports de potassium sont alimentaires (environ 4 l’hyperkaliémie.
Acidose métabolique ou respiratoire
g/j), et les sorties sont fécales (5 %, obligatoires) et Destruction cellulaire massive : rhabdomyolyse,
rénales (95 %, régulables). Le maintien d’une lyse tumorale des chimiothérapies
kaliémie normale (3,5 à 5 mmol/L) est possible grâce Hypo-insulinisme Signes électrocardiographiques de
à des transferts transcellulaires de potassium à court Paralysie périodique hyperkaliémique l’hyperkaliémie. Les troubles sont
terme et à une régulation rénale à long terme. Traitement bêtabloquant diffus (non systématisés) et présentés
Intoxication digitalique
ici par ordre de gravité croissante.
‚ Transferts intracellulaires du potassium Défaut d’élimination rénale du potassium
✔ Augmentation d’amplitude des
Trois facteurs stimulent l’entrée du potassium Insuffısance rénale aiguë
dans les cellules : Insuffısance rénale chronique ondes T : étroites, pointues,
– la stimulation β2-adrénergique ; Déficit minéralocorticoïde : insuffısance surréna- symétriques.
– l’insuline ;
lienne, hyporéninisme/hypoaldostéronisme ✔ Segment ST en forme de S italique
Traitement par spironolactone, amiloride, AINS, (S) ; segment QT de longueur
– un pH alcalin. IEC
normale.
‚ Régulation rénale du potassium Surcharge ✔ Diminution d’amplitude, voire
Après filtration glomérulaire, le potassium est Perfusion intraveineuse de potassium disparition, des ondes P.
totalement réabsorbé au niveau du tube contourné Apports oraux de potassium, dont les sels de ✔ Troubles conductifs
régime auriculoventriculaires : bloc
proximal et de l’anse de Henlé. Une sécrétion distale
permet son élimination urinaire. Cette sécrétion sinoauriculaire, bloc
AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; IEC : inhibiteur de l’enzyme
tubulaire distale est finement régulée et est en de conversion. auriculoventriculaire de tous degrés.
pratique stimulée par : ✔ Troubles conductifs
– l’hyperkaliémie ;
– l’aldostérone ;
– un pH alcalin ;
– un débit urinaire élevé. ‚ Dosage plasmatique
■
Diagnostic
intraventriculaires : élargissement de
la QRS, rotation gauche de l’axe du
cœur.
✔ Troubles du rythme ventriculaire :
L’hyperkaliémie est définie par une concentration tachycardie ventriculaire, fibrillation
‚ Hyperkaliémie ventriculaire ou asystolie.
du potassium plasmatique supérieure à 5 mmol/L. Il
L’apparition d’une hyperkaliémie suppose la
© Elsevier, Paris

faut systématiquement envisager la possibilité d’une

conjonction de deux facteurs : fausse hyperkaliémie (tableau I). L’hémolyse in vitro
– une augmentation de l’apport potassique du sang prélevé est de loin la première cause
extracellulaire, alimentaire ou intracellulaire ; d’erreur diagnostique et impose parfois un second Ces signes sont en règle présents dès que la
– un défaut d’excrétion rénale. prélèvement. kaliémie est supérieure à 6 mmol/L. Le pronostic

1
1-1330 - Hyperkaliémie

vital est en jeu dès que la kaliémie est supérieure à 7

mmol/L, un trouble du rythme ventriculaire mortel
pouvant survenir à tout instant. Il n’y a cependant
pas de parallélisme strict entre la kaliémie et les
anomalies électriques. L’acidose métabolique et
l’hypocalcémie majorent le risque cardiaque.
Signes neuromusculaires périphériques
Ces signes sont exceptionnellement observés car
très tardifs et inconstants :
– paresthésies péribuccales, acroparesthésies ;
– troubles de la sensibilité profonde ;
– paralysies flasques extensives et aréflectiques
débutant aux extrémités ;
– paralysies des nerfs crâniens.
Tableau II. – Résines hypokaliémiantes.
Kayexalatet (polystyrène de sodium) : 1 mesurette = 15 g
Calcium-Sorbistéritt (polystyrène de calcium) : 1 mesurette = 15 g
Action : résine non résorbée, fixe le K+ dans le tube digestif contre un autre cation ; l’effet est tardif (2 à 4 h)
et modéré (soustraction de 1 à 1,5 mmol/L)
Indication : hyperkaliémie non menaçante, en particulier chez le dialysé
Posologie : 1 mesurette/j ou /48 h
Effets indésirables fréquents : constipation, gastralgies, nausées
Précaution : risque d’hypokaliémie ; interrompre ou espacer si K+ < 5 mmol/L
Traitement des hyperkaliémies graves
Hospitalisation en réanimation et surveillance cardioscopique continue.
✔ Mise en place d’une voie veineuse périphérique.
✔ Mesure d’effet immédiat : protéger le myocarde en cas d’anomalies

■
Étiologie [3]
De très nombreux facteurs peuvent favoriser la
survenue d’une hyperkaliémie et sont volontiers
associés chez un même patient (tableau I). En
pratique, le diagnostic étiologique est souvent trivial.
■ Penser à la possibilité d’une hémolyse in vitro
que le laboratoire signale parfois. En cas de doute, il
ne faut pas hésiter à refaire le prélèvement, tout en
étudiant l’électrocardiogramme (ECG) dans l’attente
des résultats.
■ Évoquer systématiquement quatre causes
fréquentes d’hyperkaliémie : une insuffisance rénale
aiguë ou chronique, une insuffisance surrénalienne
lente ou aiguë, une lyse cellulaire (rhabdomyolyse,
chimiothérapie) et les médicaments.
électrocardiographiques ; en l’absence de traitement digitalique, injection
intraveineuse lente d’une ampoule de gluconate de calcium à 10 %. La protection
contre l’hyperexcitabilité myocardique est transitoire.
✔ D’efficacité rapide (30 minutes) : transférer le potassium en intracellulaire :
– alcalinisation : 50 mL de bicarbonate de sodium à 42 ‰ en 15 minutes ;
– perfusion intraveineuse de 500 mL de glucosé à 30 % avec 30 UI d’insuline
ordinaire en 30 minutes ;
– perfusion intraveineuse d’agents β2-mimétiques (SalbumolTM 0,5 mg dans 100 mL
en 15 minutes).
Alcalinisation et glucosé/insuline sont souvent associés, mais contre-indiqués en cas
d’œdème pulmonaire, car ils aggravent la surcharge. Les agents β2-mimétiques ont
une efficacité inconstante et variable.
✔ D’efficacité retardée (2 heures) : résine échangeuse d’ions :
– Kayexalatet per os : 2 mesurettes (30 g) ;
– Kayexalatet en lavement : 60 g.
Ces mesures ont une efficacité modérée, permettant le plus souvent de faire baisser
la kaliémie de 1 à 1,5 mmol en 1 heure, en attendant la mise en œuvre d’une séance
d’épuration extrarénale.
✔ Épuration extrarénale : le plus souvent par hémodialyse contre un bain pauvre

■
en potassium, ce qui permet de corriger complètement et rapidement la kaliémie.
Traitement [1, 2] Une épuration extrarénale prolongée, voire continue, est nécessaire lorsque
l’hyperkaliémie est rapidement évolutive, due à une cause difficilement contrôlable
(lyse cellulaire).
‚ Traitement ambulatoire
Il est possible de traiter une hyperkaliémie en Il s’agit souvent en pratique d’une hyperkaliémie ‚ Traitement hospitalier
ambulatoire si les conditions suivantes sont chez un patient porteur d’une insuffisance rénale
Il est impératif dans les situations suivantes :
remplies : chronique, éventuellement dialysé. Outre
– hyperkaliémie sévère (> 6 mmol/L) ;
– hyperkaliémie modérée (< 6 mmol/L), l’insuffisance rénale, il faut rechercher un facteur
– hyperkaliémie rapidement évolutive (lyse
chronique ou non rapidement évolutive ; associé (erreur de régime, médicament hyperkalié-
cellulaire, insuffisance rénale aiguë) ;
– ECG normal ; miant) et ne pas hésiter à contacter un néphrologue
– cause et évolutivité incertaines ;
– cause identifiée et contrôlable. afin d’envisager l’action la plus appropriée.
– anomalies électrocardiographiques.
Il s’agit d’une urgence médicale dont le traitement
sera souvent assuré en réanimation.
Traitement des hyperkaliémies chroniques modérées à ECG normal
✔ Éviction des aliments riches en K+ : fruits secs, bananes, légumes, chocolat...
✔ Interruption de certains médicaments hyperkaliémiants : antialdostérones
(théoriquement contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale), IEC (la survenue
d’une hyperkaliémie avec poussée d’insuffisance rénale sous IEC doit faire
■
Conclusion

évoquer une maladie rénovasculaire ; les IEC ne sont pas contre-indiqués en La survenue d’une hyperkaliémie résulte souvent
situation d’insuffisance rénale chronique, mais motivent une surveillance de la conjonction de plusieurs facteurs faciles à
biologique stricte), AINS, sels de régime (les sels de régime doivent être évités chez identifier, au sein desquels la iatrogénie
l’insuffisant rénal car très riches en K+). médicamenteuse occupe une place croissante.
✔ Correction d’une éventuelle acidose métabolique (eau de vichy : 500 mL/j). La gravité de l’hyperkaliémie tient à son éventuel
✔ Prescription d’une résine échangeuse d’ions (Kayexalatet, Calcium-Sorbistéritt) retentissement cardiaque : l’ECG doit être
(tableau II). systématique. Le lieu et les modalités du traitement
✔ Prescription d’un diurétique hypokaliémiant (furosémide, bumétanide). sont adaptés à la gravité biologique et électrique du
trouble, ainsi qu’au contexte étiologique.

2
 Hyperkaliémie - 1-1330

Dominique Joly : Chef de clinique-assistant,

Service de néphrologie du Pr Grünfeld, hôpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : D Joly. Hyperkaliémie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-1330, 1998, 3 p

Références

[1] Allon M. Hyperkalemia in end-stage renal disease: mechanisms and manage- [3] Rose BD. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders (4th ed).
ment [editorial]. J Am Soc Nephrol 1995 ; 6 : 1134-1142 New York : McGraw-Hill, 1994 : 848-852

[2] Blumberg A, Weidmann P, Shaw S, Gnadinger M. Effect of various therapeu-

tic approaches on plasma potassium and major regulating factors in terminal renal
failure. Am J Med 1988 ; 85 : 507-512

3
 ¶ 1-1270

Hyperlymphocytose
F. Lefrère, O. Hermine

L’hyperlymphocytose se définit par une augmentation absolue du nombre des lymphocytes circulants.
L’aspect cytologique des lymphocytes (sur le frottis sanguin) est primordial pour orienter le diagnostic. On
parle d’hyperlymphocytose en valeur absolue, lorsque le taux sanguin est supérieur à 4 × 109/l chez
l’adulte, supérieur à 8 × 10 9 /l chez l’enfant (jusqu’à 10 ans). Il faut distinguer les formes
d’hyperlymphocytoses aiguës et transitoires généralement en rapport avec une infection virale, des
formes chroniques (> 2 mois) témoignant le plus souvent d’une hémopathie maligne sous-jacente,
exigeant un avis spécialisé.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Hyperlymphocytose ; Leucémie lymphoïde chronique ; Leucémie aiguë ;

Syndrome mononucléosique

Plan Hyperlymphocytose aiguë infectieuse

• Fréquente, surtout chez les enfants.
¶ Diagnostic différentiel 1 • Infections virales variées.
¶ Enquête étiologique 1 • Infections bactériennes rares comme la coqueluche ou la
Hyperlymphocytose aiguë infectieuse 1 brucellose.
Hyperlymphocytose chronique maligne 1
Hyperlymphocytose chronique maligne
(Fig. 1)

Elle doit bénéficier d’un avis spécialisé.

■ Diagnostic différentiel
Il est primordial d’éliminer les fausses hyperlymphocytoses.
La fiabilité et la qualité du laboratoire sont importants.
• Inversion de formule où la valeur absolue des lymphocytes
reste normale (faux problèmes).
• Lymphoblastes des leucémies aiguës lymphoblastiques.
• Grands lymphocytes bleutés des syndromes mononucléosi-
ques.
• Lymphocytes atypiques divers : variétés d’hémopathies
lymphoïdes malignes chroniques.
• Affecte uniquement l’adulte, surtout âgé.
• Chronique : elle doit persister au moins 2 mois.
• Il faut rechercher un syndrome tumoral (souvent absent).
• Possibles anémies et/ou thrombopénies associées.
Leucémie lymphoïde chronique +++
• Sujet plutôt âgé de plus de 50 ans.
• Plus ou moins des adénopathies symétriques souples, mobiles,
plus ou mois splénomégalie, plus ou moins anémie et throm-
bopénie.
• Diagnostic en milieu spécialisé : population clonale de
lymphocytes sanguins de phénotype B (identifié par un
immunomarquage).

■ Enquête étiologique Maladie de Waldenström (rare)

Elle tient compte de :
• âge, contexte clinique, comme des signes infectieux, toux,
adénopathies, anémie, thrombopénie associés ;
• importance de la lymphocytose ;
• aspect des lymphocytes sur lame ;
• caractère persistant de la lymphocytose ;
• recherche d’un syndrome inflammatoire ou d’une gammapa-
thie monoclonale associée (vitesse de sédimentation, etc.).
Une hyperlymphocytose en est toutefois une circonstance
révélatrice rare.
Lymphomes leucémisés
L’aspect des lymphocytes est le plus souvent suspect et le
diagnostic précisé par l’immunophérotypage.
À part et très rare
L’hyperlymphocytose polyclonale non maligne des fumeurs.

Traité de Médecine Akos 1

 1-1270 ¶ Hyperlymphocytose

Hyperlymphocytose
> 4 × 109/l

Frottis
sanguin

Lymphocytes normaux Lymphocytes anormaux

Contexte aigu Contexte chronique Cellules Lymphoblaste Lymphocytes

hyperbasophiles «chevelus»

Virose ++ Infection bactérienne Leucémie

Syndrome Leucémie
(rare) : à tricholeucocytes
mononucléosique aiguë
- coqueluche Lymphome villeux
- brucellose

Avis spécialisé
Leucémie lymphoïde - Maladie
chronique +++ de Waldenström
- Lymphome leucémisé

Avis spécialisé

Figure 1. Arbre décisionnel. Démarche diagnostique.

Pour en savoir plus Breton-Gorius J, Reyes F, Rochant H, Rosa J, Vernant JP. L’hématologie de
Bernard Dreyfus. Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 1992.
Lévy JP, Varet B, Clauvel JP, Lefrère F, Bezeaud A, Guillain MC. Lefrère F. Hématologie et transfusion. Paris: Estem; 2006.
Hématologie. Paris: Masson; 2008. Varet B. Le livre de l’interne. Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 2007.

F. Lefrère, Praticien hospitalier (francois.lefrere@nck.aphp.fr).

O. Hermine, Professeur des Universités.
Service d’hématologie adulte, Hôpital Necker-Enfants malades, 149-161, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lefrère F., Hermine O. Hyperlymphocytose. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos,
1-1270, 2009.

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

2 Traité de Médecine Akos

 1-1360
1-1360

Hyperphosphorémie
Encyclopédie Pratique de Médecine

D Joly

L e dosage de la phosphorémie est relativement coûteux et ne saurait faire partie d’un « bilan systématique ». Le
diagnostic d’hyperphosphorémie est donc porté le plus souvent sans surprise, dans des circonstances précises.
L’insuffisance rénale et les nécroses cellulaires étendues sont les principales causes d’hyperphosphorémie.
L’insuffisance rénale est source de rétention phosphorée dès que le débit de filtration glomérulaire est inférieur à
30 mL/min ; les rhabdomyolyses libèrent du phosphore à partir des cellules endommagées.
© Elsevier, Paris.

■
Physiologie
■
Diagnostic
■
Étiologie

Le phosphore est un ion essentiellement
intracellulaire : 90 % du phosphore est contenu dans
les os sous forme de cristaux d’hydroxy-apatite et
9 % dans les cellules des tissus mous. Environ 1 % du
phosphore est extracellulaire, accessible aux
dosages plasmatiques.
La « phosphorémie » désigne, en pratique, le
dosage des phosphates inorganiques présents dans
le plasma : les valeurs normales sont de 0,95 à
1,45 mmol/L. Il existe une variation nycthémérale
physiologique de la phosphorémie, pouvant aller
jusqu’à 0,4 mmol/L. Les valeurs matinales sont plus
basses que les valeurs nocturnes.
Les apports phosphatés alimentaires proviennent
essentiellement des laitages et du fromage, de la
viande, des œufs et du chocolat. Les apports
‚ Biologie L’enquête étiologique est le plus souvent facile
(fig 1).
On parle d’hyperphosphorémie au-delà de
La cause la plus fréquente d’hyperphosphorémie
1,45 mmol/L chez l’adulte. Des valeurs plus élevées
est l’insuffisance rénale, avec un débit de filtration
sont classiques chez l’enfant, la femme enceinte, et
glomérulaire inférieur à 25 mL/min.
après la ménopause. La seule cause de fausse
En dehors des destructions cellulaires massives
hyperphosphorémie est l’hémolyse sanguine in
(syndrome de lyse tumorale, rhabdomyolyse), les
vitro.
autres causes d’hyperphosphorémie sont rares
(tableau I).
‚ Signes cliniques [1]
L’hyperphosphorémie est le plus souvent
asymptomatique.
Les symptômes cliniques sont en rapport avec
l’affection causale sous-jacente.
Une élévation de la phosphorémie peut
s’accompagner d’une hypocalcémie (parfois
■
Traitement [2]

quotidiens sont d’environ 45 mmol pour un adulte.
Les deux tiers sont absorbés dans les différentes
portions du tube digestif, de façon passive mais aussi
active, stimulés par la 1,25 (OH)2D3 (vitamine D
active). L’absorption digestive est diminuée lorsque
le phosphore forme des complexes peu solubles
avec d’autres molécules, telles le calcium ou
l’aluminium : ceci est utilisé en thérapeutique comme
nous le verrons plus loin. Les apports cellulaires de
phosphates sont très limités chez le sujet sain, mais
peuvent être importants dans certaines situations
pathologiques (cf infra). L’élimination du phosphore
est principalement rénale : il existe une réabsorption
tubulaire variable mais limitée des phosphates, qui
permet une régulation très efficace de leur
concentration plasmatique. Cette réabsorption est
diminuée par la parathormone (PTH).
Trois mécanismes peuvent générer une
© Elsevier, Paris
symptomatique) : il y a en effet précipitation dans les
tissus mous de sels phosphocalciques qui sont très
faiblement solubles. Le risque de dépôts
phosphocalciques avec « calcifications métastati-
ques » cliniquement décelables est important dès
que le produit Ca x P (en mmol/L) est supérieur à 5,6.
La peau (prurit), les tissus mous, les artères, les valves
cardiaques, les articulations et les différents viscères
(reins, poumons, pancréas,...) sont potentiellement
concernés.
Lorsque le phénomène est aigu et compliqué
d’ischémie, on parle de « calciphylaxie », dont le
pronostic est redoutable.
L’hyperphosphorémie contribue probablement à
la constitution de certaines atteintes rénales
tubulaires aiguës, et pourrait jouer un rôle dans la
progression de l’insuffisance rénale chronique.
Enfin, l’hyperphosphorémie est un stimulus
Le traitement étiologique est surtout utile dans les
hyperphosphorémies par apports exogènes.
Au cours des lyses cellulaires, les perfusions
isotoniques alcalines permettent (entre autres) de
faire diminuer la phosphorémie en favorisant son
excrétion urinaire.
Lorsqu’il y a une réduction importante de la
filtration glomérulaire, plusieurs mesures
symptomatiques doivent être mises en œuvre.
Leur but est de diminuer l’absorption digestive de
phosphates afin d’abaisser la phosphorémie au
dessous de 1,8 mmol/L :
– prescription d’un régime restreint en
phosphates (800 mg/j), ce qui se confond en
pratique avec un régime limité en protides ;
– utilisation de chélateurs du phosphore. Les
pansements digestifs antiacides sont remarqua-
blement efficaces dans cette indication mais ont été

hyperphosphorémie : abandonnés au long cours chez l’insuffisant rénal : les

– augmentation des apports de phosphates, important de la sécrétion de parathormone : chez sels de magnésium font courir un risque
alimentaire, cellulaire ou osseuse ; l’insuffisant rénal, l’hyperparathyroïdisme est d’hypermagnésémie et de diarrhée ; les sels
– réduction du débit de filtration glomérulaire ; responsable de troubles multiples, en particulier d’aluminium sont responsables d’encéphalopathies
– augmentation de la réabsorption tubulaire. osseux (douleurs, fractures,...). redoutables. Actuellement, seuls les sels de calcium

1
1-1360 - Hyperphosphorémie

Tableau I. – Causes d’hyperphosphorémie.

Hyperphosphorémie
Charge phosphatée massive
Acidocétose diabétique (en réalité, carence
phosphatée)
Surcharge exogène (perfusion intraveineuse
Contexte phosphatée, certains laxatifs)
Intoxication par la vitamine D
Transfusions massives

Évident Inconnu Baisse de l’excrétion rénale du phosphore

- Insuffisance rénale connue
- Syndrome de lyse tumorale
- Rhabdomyolyse Créatininémie
et estimation du DFG
- Apports exogènes
DFG < 25 mL/min
Insuffisance rénale
aiguë ou chronique
Insuffısance rénale aiguë
Insuffısance rénale chronique
Hypoparathyroïdisme : idiopathique ou secon-
daire (chirurgie, radiothérapie, hémochroma-
tose,...)
Pseudo-hypoparathyroïdisme (familial, défaut
d’effet de la PTH)
Acromégalie
Hyperthyroïdie
DFG > 25 mL/min
Libération de phosphates intracellulaires
Syndrome de lyse tumorale
Rhabdomyolyse
Doser PTH, calcémie : Hémolyse
hypoparathyroïdie ? Acidoses
Bilan thyroïdien : Traitement par biphosphonates
hyperthyroïdie ?
Acromégalie ?

1 Enquête étiologique devant une hyperphosphorémie.

■
Conclusion

Les conséquences des hyperphosphorémies

sont utilisés dans cette indication : le carbonate de
calcium (Eucalcict, Calcidiat) doit être ingéré en même
temps que le phosphore, c’est-à-dire pendant les
repas. Les doses prescrites varient usuellement de un
demi à deux sachets par jour. Le risque d’hypercal-
cémie est réel et impose une surveillance biologique
régulière.
En situation d’insuffisance rénale terminale, les
chélateurs digestifs restent souvent utiles. La dialyse
épure en effet assez mal l’excès de phosphore.
Lorsque l’hyperphosphorémie s’associe à une
hypercalcémie, la mise en évidence d’un
hyperparathyroïdisme peu freinable fait parfois
porter l’indication d’une parathyroïdectomie.
aiguës ou chroniques prolongées sont parfois
préoccupantes, mais bien souvent méconnues. Ce
trouble électrolytique, très banal chez l’insuffisant
rénal, ne doit pas être négligé : un traitement
chélateur à base de carbonate de calcium permet de
contrôler efficacement ce paramètre dans la plupart
des cas.

Dominique Joly : Chef de clinique-assistant,

service de néphrologie du Pr Grünfeld, hôpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : D Joly. Hyperphosphorémie.

Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-1360, 1998, 2 p

Références

[1] Delmez JA, Slatopolsky E. Hyperphosphatemia : its consequences and treat- [2] Fournier A, Morinière P, Ben Hamida F, el Esjer N, Shenovda M, Ghazali A et
ment in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1992 ; 19 : 303-317 al . Use of alcaline calcium salts as phosphate binder in uremic patients. Kidney Int
1992 ; 38 (suppl) : S50-S61

2
 ¶ 1-1300

Hyperprolactinémie
P. Chanson

De nombreux troubles des règles, de nombreuses infertilités sont en rapport avec une hyperprolactinémie
qu’un dosage sanguin simple, et qu’il ne faut pas hésiter à demander, permet facilement de mettre en
évidence. L’étape suivante du diagnostic est encore du domaine du non-spécialiste : il faut s’assurer que
l’hyperprolactinémie est authentique et qu’il ne s’agit pas d’un artefact de dosage, très fréquent avec les
dosages automatisés : le plus simple est alors de contrôler la prolactine dans un autre laboratoire ; puis,
après avoir éliminé les situations (grossesse, prise médicamenteuse...) qui s’accompagnent d’une
hyperprolactinémie, une imagerie de la région hypothalamohypophysaire à la recherche d’une tumeur
peut être programmée. Les explorations hormonales ultérieures et les choix thérapeutiques (traitement
médicamenteux par les agonistes dopaminergiques ou traitement chirurgical) sont du domaine du
spécialiste endocrinologue ou neurochirurgien.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Prolactine ; Hypophyse ; Adénome ; Aménorrhée ; Agoniste dopaminergique

Plan
¶ Introduction
¶ Hyperprolactinémie et ses conséquences cliniques
Chez la femme
Chez l’homme
Dans les deux sexes
¶ Épidémiologie de l’hyperprolactinémie
¶ Physiopathologie : étiologies de l’hyperprolactinémie
Physiologie normale de la sécrétion de prolactine
Physiopathologie de la sécrétion de prolactine
¶ Que faire en présence d’une hyperprolactinémie ?
¶ Le spécialiste face à ces hyperprolactinémies tumorales
Microprolactinome
Tumeur volumineuse non prolactinique avec hyperprolactinémie
Macroprolactinome
¶ Conclusion
■ Introduction
En près de 40 ans, depuis la première description de la
technique de dosage de la prolactine dans le sérum, la patholo-
gie de la prolactine est devenue l’un des chapitres les plus
importants de l’endocrinologie de la reproduction. Chez
l’homme et chez la femme en dehors de la grossesse, la prolac-
tine est sécrétée en faible quantité. Sa concentration s’élève
physiologiquement pendant la grossesse de façon à préparer la
glande mammaire à la lactation. L’hypersécrétion de prolactine
en dehors de la grossesse peut provoquer une galactorrhée mais
est surtout responsable de troubles des règles et/ou d’une
infertilité. Du fait de sa grande fréquence dans la population
générale, l’hyperprolactinémie, dont les causes sont multiples,
est rencontrée de manière non exceptionnelle en pratique de
médecine générale ou de gynécologie quotidienne.
■ Hyperprolactinémie
1
et ses conséquences cliniques
1
1
Chez la femme
2 Galactorrhée
2 Parfois, la galactorrhée est spontanée, notée par la femme qui
2 la signale à son médecin. Le plus souvent (80 % des cas), elle
2 est uniquement provoquée, découverte fortuitement par la
2 patiente ou systématiquement à l’occasion d’un examen
2
clinique. Sa recherche nécessite d’ailleurs une technique bien
particulière : la glande mammaire doit être comprimée de façon
3 concentrique, au niveau de l’aréole, entre le pouce et l’index
4 d’une ou des deux mains. Cette manœuvre est suivie d’une
4 expression concentrique du mamelon (sans pincer de façon trop
5 vigoureuse le mamelon, ce qui risquerait d’obstruer les canaux
5 galactophores et d’empêcher la sortie du lait). La galactorrhée,
5 lorsqu’elle existe, n’est significative que si elle est faite de
liquide lactescent contenant de la caséine et qu’elle survient à
distance du post-partum [1]. La découverte d’une galactorrhée
n’est pas synonyme d’hyperprolactinémie : la grande majorité
des femmes consultant pour une galactorrhée ont même une
prolactinémie normale. Toutefois, toute galactorrhée impose un
dosage de prolactine (plus de 10 % de femmes hyperprolactiné-
miques ont une galactorrhée isolée sans troubles des règles) ; le
classique « syndrome aménorrhée-galactorrhée » n’est rencontré
que chez la moitié des patientes ayant une hyperprolactinémie.
Perturbations du cycle menstruel ou infertilité
Ce sont les motifs habituels de consultation amenant à
prescrire un dosage de prolactine. L’aménorrhée est le signe le
plus fréquent : plus de 90 % des femmes ayant une hyperpro-
lactinémie ont une absence totale de règles (aménorrhée) ou
une oligoaménorrhée (moins de quatre cycles par an) et, dans
la moitié des cas, des irrégularités menstruelles ou un allonge-
ment progressif des cycles (spanioménorrhée) avaient été notés
dans les mois ou années précédant l’installation de cette

Traité de Médecine Akos 1

1-1300 ¶ Hyperprolactinémie
aménorrhée ou de cette oligoaménorrhée [2, 3]. Les troubles des
règles sont d’autant plus sévères que la concentration de
prolactine est élevée. Toutefois, un chiffre très élevé de prolac-
tine peut s’accompagner de faibles perturbations du cycle.
L’hyperprolactinémie, en inhibant de façon plus ou moins
complète la sécrétion de gonadotrophin releasing hormone (GnRH)
hypothalamique et, par voie de conséquence, la sécrétion de
luteinizing hormone (LH) et de follicle stimulating hormone (FSH),
perturbe l’ovulation et le développement du corps jaune. Ainsi
s’expliquent les troubles du cycle menstruel. Les conséquences
de cette inhibition gonadotrope sur la sécrétion folliculaire
d’estradiol sont généralement modérées : l’imprégnation
estrogénique (trophicité vaginale et sécrétions vaginales) est
habituellement correcte. Il existe cependant souvent une baisse
de la libido et parfois une dyspareunie liée à la sécheresse
vaginale. Ces troubles des règles sont évidemment masqués chez
les femmes recevant une contraception hormonale : l’hyperpro-
lactinémie ne se révèle alors qu’après interruption de cette
contraception : c’est la classique aménorrhée postpilule... à
moins que la survenue d’une galactorrhée sous pilule ait déjà
suggéré le diagnostic.
Anovulation
Parfois, les règles sont bien régulières et le tableau clinique se
limite à une anovulation (5 % de cas environ) avec courbe de
température plate, absence de sécrétion de progestérone et
stérilité. On sait que 20 % des infertilités d’origine hormonale
sont liées à une pathologie de la prolactine. Tout trouble des
règles, à type d’aménorrhée ou d’oligoaménorrhée, toute
infertilité justifient donc un dosage plasmatique de la
prolactine.
Chez l’homme
L’hyperprolactinémie peut, mais cela est rare, provoquer une
galactorrhée. Plus fréquemment, l’hyperprolactinémie est à
l’origine, chez l’homme, de troubles sexuels à type de baisse de
la libido, d’indifférence sexuelle, voire de troubles de l’érection.
En fait, ces signes sont souvent négligés par le patient ou son
médecin et, si c’est une tumeur volumineuse sécrétant de la
prolactine qui est à l’origine de l’hyperprolactinémie, c’est plus
souvent un syndrome tumoral (troubles visuels par compression
du chiasma optique, céphalées...) qui amène à suspecter le
diagnostic. Quoi qu’il en soit, l’exploration d’un hypogona-
disme chez l’homme impose un dosage de la prolactine.
Dans les deux sexes
À long terme, la persistance d’une hyperprolactinémie, du fait
des conséquences qu’elle entraîne sur la sécrétion des stéroïdes
sexuels, estrogènes chez la femme et testostérone chez l’homme,
est responsable d’une déminéralisation osseuse. Le bilan
étiologique d’une hyperprolactinémie doit donc conduire à un
traitement (que celui-ci soit médical ou chirurgical) visant à
normaliser la prolactinémie, ce qui restaure la sécrétion normale
des gonadotrophines et donc la stimulation normale des ovaires
ou des testicules.
■ Épidémiologie
de l’hyperprolactinémie
Les enquêtes systématiques faites dans la population générale
indiquent que l’hyperprolactinémie touche environ 0,38 % des
adultes. Dans un tiers des cas, cette hyperprolactinémie est
d’origine médicamenteuse, dans 15 % des cas elle est liée à un
microadénome hypophysaire et dans près de 20 % des cas, il
s’agit d’une grossesse débutante (c’est l’aménorrhée associée à
une galactorrhée qui avait fait demander un dosage de
prolactine !).
Lorsqu’on s’intéresse spécifiquement à la population fémi-
nine, les enquêtes épidémiologiques montrent qu’une femme
sur 1 000 présente un microadénome à prolactine responsable
d’une hyperprolactinémie. La recherche d’une hyperprolactiné-
mie devant des troubles du cycle chez la femme est rentable :
8 % des oligospanioménorrhées sont en rapport avec une
hyperprolactinémie et chez 23 % des femmes consultant pour
aménorrhée, on trouve une hyperprolactinémie.
2 Traité de Médecine Akos
“ Point fort
Quand faut-il demander un dosage de prolactine ?
• Chez la femme :
C en cas d’aménorrhée ;
C en cas de galactorrhée ;
C devant une irrégularité menstruelle ;
C devant une anovulation (courbe thermique plate)
même si les cycles sont réguliers ;
C devant toute infertilité.
• Chez l’homme :
C en cas de troubles sexuels (baisse de la libido,
troubles de l’érection) ;
C en cas d’hypogonadisme avéré.
• Dans les deux sexes :
C en cas de découverte d’une tumeur de la région
hypothalamohypophysaire (découverte fortuite ou à
l’occasion d’un syndrome tumoral à type de
céphalées ou de troubles visuels).
■ Physiopathologie : étiologies
de l’hyperprolactinémie
Physiologie normale de la sécrétion
de prolactine
La cellule lactotrope, cellule hypophysaire spécialisée dans la
sécrétion de prolactine, est équipée pour fabriquer une quantité
importante de prolactine. Si elle ne délivre qu’une quantité
minime de prolactine en situation physiologique (conduisant à
une concentration de prolactine sanguine normalement infé-
rieure à 20 ng/ml) c’est parce qu’elle est freinée en permanence
par la dopamine, synthétisée dans l’hypothalamus, parvenant à
la cellule lactotrope par le système porte hypothalamohypo-
physaire et exerçant à son niveau un tonus inhibiteur perma-
nent (Fig. 1A).
Physiopathologie de la sécrétion
de prolactine
Les augmentations de sécrétion de prolactine par l’hypophyse
peuvent relever de différents mécanismes. Il peut s’agir d’une
stimulation directe de la cellule lactotrope (estrogènes) ou, plus
souvent, d’une inhibition du tonus dopaminergique normale-
ment freinateur (provoquant donc une défrénation de la
sécrétion de prolactine) : c’est encore le cas des estrogènes
(Fig. 1B) ou des médicaments qui déplètent l’hypothalamus de
sa dopamine (réserpine, alphaméthyldopa) ou encore des
médicaments bloquant les récepteurs dopaminergiques de la
cellule lactotrope (antagonistes dopaminergiques comme les
phénothiazines type chlorpromazine, les butyrophénones, type
halopéridol, le pimozide, les benzamides, type sulpiride ou
métoclopramide...) (Fig. 1C). C’est également le cas des subs-
tances stimulant la recapture de la dopamine (imipramine,
amphétamines). Enfin, la dopamine peut être empêchée de
parvenir à l’hypophyse par une compression ou une interrup-
tion de la tige pituitaire (tumeur de la région hypothalamohy-
pophysaire ou section de tige pituitaire) (Fig. 1D).
L’hyperprolactinémie peut également résulter d’une hypo-
thyroïdie périphérique (qui inhibe l’activité dopaminergique et
stimule la production de peptides hypothalamiques favorisant la
sécrétion de la prolactine) ou d’une insuffisance rénale chroni-
que qui diminue la clairance rénale de la prolactine.
L’hyperprolactinémie, enfin, peut être la conséquence d’une
tumeur développée aux dépens des cellules lactotropes (adé-
nome à prolactine, appelé aussi prolactinome) (Fig. 1E) dont la
taille peut être variable, depuis le microadénome (diamètre
inférieur à 10 mm, généralement intrahypophysaire) (Fig. 2),
jusqu’au macroadénome dont le diamètre est supérieur à
10 mm et qui développe parfois des extensions tumorales
 Hyperprolactinémie ¶ 1-1300

Dopamine Dopamine
pam
pa
am Dopamine Dopamine Dopamine

Compression
Grossesse ou section
Cellule STOP de la tige
Médicaments
lactotrope pituitaire Prolactinome
estrogènes Antagonistes
dopaminergiques
Normal

PRL PRL PRL PRL PRL

A B C D E
Figure 1. Physiopathologie de l’hyperprolactinémie : les différentes étiologies (A à E). PRL : prolactine.

Hyperprolactinémie

Vérifier le chiffre de PRL

(nouveau dosage dans un autre laboratoire)

Grossesse ? (βhCG)
Médicaments (cf. Tableau 1)
Hypothyroïdie périphérique ? (TSH)
Insuffisance rénale ?

Oui Non
Figure 2. Microadénome hypophysaire (diamètre < 10 mm) intrasel-
laire (flèche).

Pas de traitement IRM

hypoprolactinémiant hypothalamohypophysaire
Traitement de la cause
ou arrêt du médicament
hyperprolactinémiant
Microadénome Tumeur plus
volumineuse

Prise en charge
spécialisée

Figure 4. Arbre décisionnel. Stratégie diagnostique en cas d’hyperpro-

lactinémie. bhCG : human chorionic gonadotropin ; TSH : thyroid stimula-
Figure 3. Macroadénome hypophysaire (diamètre > 10 mm) à exten-
ting hormone ; IRM : imagerie par résonance magnétique.
sion extrasellaire (flèches).

au-dessus (risque de compression chiasmatique), en dessous de
la selle turcique ou encore latéralement, vers les sinus caverneux
(Fig. 3).
■ Que faire en présence
d’une hyperprolactinémie ?
L’hyperprolactinémie, lorsqu’elle dépasse 20 ng/ml (soit
400 mUI/l environ) chez l’homme comme chez la femme,
impose une stratégie diagnostique assez stéréotypée, résumée sur
la Figure 4.
Un premier principe doit être rappelé d’emblée : il est inutile
de se précipiter, dès la découverte d’une hyperprolactinémie, sur
un médicament hypoprolactinémiant (type bromocriptine)
avant d’avoir mené l’enquête étiologique. La découverte d’une
hyperprolactinémie est encore, hélas trop souvent, synonyme de
mise en route d’un traitement par bromocriptine ! En fait, il n’y
a aucune urgence à démarrer ce traitement. La décision du
traitement doit rester affaire de spécialiste. Surtout, le bilan
étiologique, cherchant à mettre en évidence les causes de cette
hyperprolactinémie, et qui, lui, reste du domaine du généraliste
ou du gynécologue, doit toujours précéder la décision
thérapeutique.
La réalité de l’hyperprolactinémie doit être vérifiée par un
contrôle de la prolactinémie dans un autre laboratoire [2]. En
effet, des pseudohyperprolactinémies liées à la technique de
dosage sont très fréquemment rencontrées. Elles sont liées à la
présence, dans le sérum de nombreuses personnes normales,
d’agrégats de prolactine en rapport avec des immunoglobulines
tout à fait banales. Les formes lourdes de prolactine ainsi
générées (macroprolactinémie) sont faussement reconnues par
certains kits de dosage. Il suffit souvent de changer de kit de
dosage (et pour cela, le plus simple est de demander au patient
de faire son dosage dans un autre laboratoire) pour se rendre
compte que la prolactinémie est en fait normale et arrêter là les
investigations. En revanche, si l’hyperprolactinémie est confir-
mée par cet autre dosage dans un autre laboratoire, surtout si
la patiente a une galactorrhée et une oligoménorrhée ou une
aménorrhée, alors il s’agit bien d’une réelle hyperprolactinémie.

Traité de Médecine Akos 3

1-1300 ¶ Hyperprolactinémie

Tableau 1. lui préférer (lorsque les causes générales, médicamenteuses, sont

[2]).
Médicaments hyperprolactinémiants (d’après écartées, répétons-le) la réalisation d’une imagerie par résonance
magnétique (IRM).
Médicaments Effet
hyperprolactinémiant
L’IRM renseigne sur le type de tumeur en cause. Elle permet
de découvrir des lésions tumorales de taille très variable. Il peut
Neuroleptiques s’agir d’un microadénome intrasellaire, souvent intrahypophy-
Phénothiazines +++ saire (Fig. 2) ; la prolactinémie y est généralement modérément
Butyrophénones +++ augmentée, entre 30 et 100 ng/ml (un microprolactinome est en
Thioxanthènes +++ cause dans près de 70 % des cas d’hyperprolactinémie d’origine
tumorale chez la femme). À l’opposé, l’examen neuroradiologi-
Benzamides +++
que peut révéler une volumineuse tumeur de la région hypo-
Rispéridone +++ physaire, comprimant parfois le chiasma optique (et imposant
Véralipride ++ alors la réalisation d’un examen du champ visuel et la mesure
Lopaxine + de l’acuité visuelle) (Fig. 3). Cette volumineuse tumeur peut
Clozapine 0 correspondre à un adénome à prolactine (macroprolactinome) ;
Aripiprazole 0 l’hyperprolactinémie dépasse généralement 150 ng/ml (mais elle
est parfois inférieure à ce chiffre) ; cette tumeur peut aussi
Olanzapine +
correspondre à une tumeur d’une autre origine, non prolactini-
Pimozide +
que (à point de départ hypophysaire ou hypothalamique)
Antidépresseurs tricycliques + associée à une hyperprolactinémie de déconnexion hypothala-
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la séro- mohypophysaire (la prolactinémie est alors toujours inférieure
tonine à 150-200 ng/ml). La distinction entre ces deux dernières
Fluoxétine Cas rapportés étiologies, macroprolactinome ou tumeur d’une autre origine
Paroxétine Cas rapportés responsable d’une hyperprolactinémie de déconnexion, est
Citalopram ±
difficile et justifie de faire appel au spécialiste, ce d’autant que
le traitement en est très différent.
Fluvoxamine ±
Le rôle du médecin généraliste ou du non-spécialiste s’arrête
Sertraline ± donc à la prescription de l’IRM. L’évaluation des autres fonc-
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la séro- tions hypophysaires, la discussion thérapeutique reviennent au
tonine et de la noradrénaline spécialiste endocrinologue et/ou neurochirurgien qui travaillent
Venlafaxine ± généralement en tandem dans ces problèmes tumoraux
Traitement des nausées et vomissements hypophysaires.
Benzamides +++
Dérivés des phénothiazines +++ ■ Le spécialiste face à ces
Antihistaminiques H2
Cimétidine (Tagamet®) +
hyperprolactinémies tumorales
Ranitidine (Azantac®) + S’il s’agit d’un microprolactinome, le spécialiste endocrinolo-
Famotidine (Pepcidac®) Cas rapportés gue et/ou neurochirurgien précise ses rapports avec les structu-
res avoisinantes (parois du sinus caverneux) afin de poser au
Antihypertenseurs
mieux les indications thérapeutiques.
Vérapamil (Isoptine®, Tarka LP®) ++ S’il s’agit d’une grosse tumeur (diamètre supérieur à 1 cm) de
Méthyldopa (Aldomet®) + la région hypophysaire, il cherche à préciser la nature de la
Réserpine (Tensionorme®) + tumeur en cause en se basant sur la valeur de la prolactinémie
Autres Si la prolactinémie basale dépasse 150-200 ng/ml, le diagnostic
Morphine + de macroprolactinome ne fait aucun doute. Si la prolactine est
élevée mais reste inférieure à 150-200 ng/ml, se discute la
Méthadone +
possibilité d’une tumeur non prolactinique avec hyperprolacti-
Estrogènes à forte dose + némie de déconnexion ou celle d’un authentique prolactinome
peu sécrétant. En l’absence de signes de compression chiasma-
La seconde étape, si la réalité de l’hyperprolactinémie est tique et sous surveillance médicochirurgicale stricte, la réponse
confirmée, permet d’écarter les hyperprolactinémies de cause tumorale à court terme au traitement médicamenteux peut
générale et les hyperprolactinémies d’origine médica- éventuellement être utilisée pour faire la distinction entre les
menteuse [1-3]. La grossesse est, bien sûr, la première étiologie à deux étiologies.
éliminer : c’est en effet la première cause d’aménorrhée et de
galactorrhée et même d’hyperprolactinémie (physiologique-
ment, la prolactine augmente au cours de la grossesse). Un
dosage de human chorionic gonadotropin (ßhCG) est donc
indispensable. L’hypothyroïdie périphérique (un simple dosage
“ Point fort
de thyroid stimulating hormone [TSH] y montrerait l’augmenta-
tion de TSH) est aussi une cause classique d’hyperprolactinémie Traitement adapté
(elle est parfois même accompagnée d’une hyperplasie de • Traitement neurochirurgical (Fig. 5)
l’hypophyse visible en imagerie et pouvant en imposer à tort • Traitements médicaux, agonistes dopaminergiques :
pour une tumeur hypophysaire)... En fait cette étiologie est C bromocriptine (Parlodel®)
exceptionnelle. L’hyperprolactinémie se normalise avec le retour C lisuride (Dopergine®)
à l’euthyroïdie. Le contexte de l’insuffisance rénale chronique C quinagolide (Norprolac®)
permet généralement de la relier à une hyperprolactinémie. C cabergoline (Dostinex®)
Un interrogatoire soigneux doit permettre enfin de s’assurer
de l’absence de prise médicamenteuse susceptible d’élever la
prolactinémie (Tableau 1).
Lorsque les causes médicamenteuses ou générales d’hyperpro- Microprolactinome
lactinémie sont éliminées, il faut envisager la possibilité d’une Le choix se fait entre le traitement chirurgical et le traitement
tumeur de la région hypothalamohypophysaire. La classique médical [4, 5] . Le traitement chirurgical consiste à enlever
radiographie de crâne, centrée sur la selle turcique, apporte des l’adénome par voie trans-sphénoïdale (à partir d’une voie
renseignements très insuffisants par rapport aux moyens narinaire, souvent aidée d’une endoscopie, intervention extra-
neuroradiologiques actuels. Il ne faut donc plus la faire. Il faut crânienne permettant de n’ouvrir ni la boîte crânienne, ni la

4 Traité de Médecine Akos


Figure 5. Traitement neurochirurgical (extrait de Visot A. Aspects neu-
rochirurgicaux des adénomes hypophysaires. EMC, Endocrinologie-
Nutrition, 10-023-F-10, 2002). Voie d’abord transphénoïdale (flèche).
dure-mère) (Fig. 5) : il permet d’obtenir, à long terme, une
guérison clinique (cycles ovulatoires normaux) dans 70 % à
80 % des cas. Le traitement médical utilise des agonistes
dopaminergiques. Dans plus de 80 % des cas, une prolactinémie
normale et des cycles ovulatoires sont obtenus et la surveillance
à l’IRM montre souvent une diminution de la taille du microa-
dénome. Cependant, sa tolérance est parfois médiocre (malaises,
nausées, hypotension orthostatique...) et, théoriquement, le
traitement doit être prolongé sur une période indéfinie, au
moins jusqu’à la ménopause (son interruption provoquant une
remontée de la concentration de prolactine). Notons toutefois
que dans quelques cas, après traitement agoniste dopaminergi-
que prolongé durant plusieurs années, normalisant la prolacti-
némie, surtout si une « disparition » de l’image du micro-
adénome a été observée, l’interruption du traitement ne
s’accompagne pas d’une récidive du microadénome... remettant
en cause le « dogme » du traitement à vie.
Tumeur volumineuse non prolactinique avec
hyperprolactinémie
L’indication chirurgicale est formelle. L’utilisation d’un
médicament hypoprolactinémiant du type agoniste dopaminer-
gique permettrait, certes, la normalisation de la prolactine (et le
retour éventuel de cycles ovulatoires) mais ne résoudrait en rien
le problème tumoral.
Macroprolactinome
Lorsque la nature prolactinique de la lésion tumorale est
prouvée, en général parce que la prolactinémie est très supé-
rieure à 150-200 ng/ml, le traitement est médical [4, 5]. En effet,
P. Chanson, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service d’endocrinologie et des maladies de la reproduction, Centre hospitalier universitaire Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre
cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Chanson P. Hyperprolactinémie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 1-1300,
2009.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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Traité de Médecine Akos
Hyperprolactinémie ¶ 1-1300
dans ces macroprolactinomes, les résultats du traitement
chirurgical sont souvent décevants (persistance, en postopéra-
toire, d’une hyperprolactinémie car l’exérèse de la tumeur est
rarement complète). Surtout, le traitement par les agonistes
dopaminergiques permet, non seulement la normalisation des
concentrations de prolactine mais, dans 70 % des cas environ,
une régression souvent spectaculaire du volume tumoral
(permettant de régler rapidement, s’ils existent, les problèmes
visuels liés à la compression du chiasma par la tumeur). Même
les neurochirurgiens préfèrent donc, à l’heure actuelle, utiliser le
traitement médical lorsque existent de volumineux adénomes à
prolactine, les résultats du traitement médical apparaissant
souvent bien meilleurs que ceux du traitement chirurgical... à
condition de poursuivre pour une durée indéfinie le traitement
par agoniste dopaminergique, son interruption produisant une
remontée de la prolactinémie et surtout une réaugmentation du
volume tumoral.
■ Conclusion
L’hyperprolactinémie est une pathologie très fréquente qui ne
peut être dépistée qu’à la condition que le médecin généraliste
ou le gynécologue prennent au sérieux le symptôme que
représente l’aménorrhée chez une femme jeune. Après avoir
cherché une éventuelle galactorrhée, le dosage de la prolactiné-
mie permet le diagnostic. Toute aménorrhée doit en effet être
explorée avant d’être « traitée » par la prescription d’un estro-
progestatif. La découverte d’une hyperprolactinémie doit ensuite
être confirmée par un autre dosage de prolactine dans un autre
laboratoire afin d’éliminer un artefact de dosage, malheureuse-
ment très fréquent avec les immunodosages disponibles dans les
laboratoires de ville. Ce n’est qu’à ce stade, après avoir vérifié
qu’il ne s’agissait pas d’une hyperprolactinémie d’origine
médicamenteuse, que pourrait être proposée la réalisation d’une
IRM afin de savoir s’il s’agit d’un microadénome ou d’un
macroadénome, ce qui conditionne le traitement très simple de
cette cause fréquente d’infertilité.
.
■ Références
[1] Chanson P, Schaison G. Pathologie de la prolactine. In: Mauvais-
Jarvis P, Schaison G, Touraine P, editors. Médecine de la reproduction.
Paris: Flammarion Médecine-Sciences; 1997. p. 317-39.
[2] Brue T, Delemer B. French Society of Endocrinology (SFE) work group
on the consensus on hyperprolactinemia. Diagnosis and management
of hyperprolactinemia: expert consensus - French Society of
Endocrinology. Ann Endocrinol (Paris) 2007;68:58-64.
[3] Molitch ME. Prolactinoma. In: Melmed S, editor. The pituitary.
Cambridge: Blackwell; 2002. p. 455-95.
[4] Gillam MP, Molitch ME, Lombardi G, Colao A. Advances in the
treatment of prolactinomas. Endocr Rev 2006;27:485-514.
[5] Chanson P, Borson-Chazot F, Chabre O, Estour B. Drug treatment of
hyperprolactinemia. Ann Endocrinol (Paris) 2007;68:113-7.
Documents Information Informations Auto- Cas
légaux au patient supplémentaires évaluations clinique
5

1-1320
Encyclopédie Pratique de Médecine
L ’hypokaliémie est un désordre électrolytique fréquent, le plus souvent cliniquement silencieux. Son
retentissement myocardique et musculaire peut cependant engager le pronostic vital. Les causes
d’hypokaliémie sont nombreuses, mais le contexte clinique et, dans certains cas, le ionogramme urinaire orientent
rapidement l’enquête étiologique.
© Elsevier, Paris.
■
Physiologie
Un rappel de la physiologie du potassium est
proposé dans l’article « hyperkaliémie ». Le potassium
joue un rôle majeur dans la polarisation des
membranes cellulaires, le potentiel neuromusculaire,
l’automatisme cardiaque et certaines activités
enzymatiques. L’hypokaliémie est la conséquence
d’une déplétion potassique, ou d’un transfert
intracellulaire de potassium.
■
Diagnostic [3]
‚ Dosage plasmatique
L’hypokaliémie est définie par une concentration
du potassium plasmatique inférieure à 3,5 mmol/L. Le
plus souvent, c’est un ionogramme sanguin
systématique qui révèle l’anomalie.
‚ Signes cliniques
Ils sont pour l’essentiel neuromusculaires (dus à une
hyperpolarisation membranaire) ou rénaux.
Myocarde
L’atteinte myocardique se traduit par des troubles
de la repolarisation ventriculaire diffus, et parfois des
troubles du rythme, supraventriculaires ou
ventriculaires (tableau I).
Tableau I. – Anomalies de l’électrocardio-
gramme (ECG) au cours des hypokaliémies.
Troubles de la repolarisation ventriculaire diffus :
— aplatissement voire négativation des ondes T
— apparition d’ondes U
— T-U : aspect de double bosse positive ou d’onde
diphasique
— sous-décalage du segment ST en cupule à
concavité supérieure
— pseudoallongement de ST (longueur normale
sauf carence en Mg++ ou Ca++)
Troubles du rythme :
— supraventriculaires : extrasystoles, tachycardie,
tachysystolie auriculaire, arythmie complète par
fibrillation auriculaire
© Elsevier, Paris
— ventriculaires : extrasystoles, tachycardie ou
fibrillation ventriculaire, torsade de pointe
Hypokaliémie
D Joly
Les troubles du rythme cardiaque sont rares ou
exprimés de façon modérée chez le sujet sain ; ils sont
plus fréquents, voire préoccupants, chez les patients
porteurs d’une cardiopathie sous-jacente (ischémique
ou valvulaire), ou bien traités par digitaliques ou
quinidiniques. Il n’y a pas de parallélisme étroit entre
kaliémie et modifications et électriques : l’élec-
troencéphalogramme (ECG), est donc systématique
devant toute hypokaliémie.
Muscles striés
Lorsque ces signes sont présents, ils se limitent en
règle à une fatigabilité musculaire, des myalgies ou des
crampes ; les parésies ou paralysies des membres
et/ou des muscles respiratoires, ainsi que les
rhabdomyolyses, sont exceptionnelles. Les
fasciculations musculaires ou des signes de tétanie
sont davantage en rapport avec une carence associée
en magnésium.
Muscles lisses
L’hypocontractilité digestive par hypokaliémie est
parfois responsable d’une constipation, avec au
maximum iléus paralytique. Des rétentions d’urines,
des hypotensions artérielles orthostatiques ont été très
rarement rapportées.
Néphropathie hypokaliémique [2]
Une tubulopathie fonctionnelle est assez fréquente
au cours des hypokaliémies sévères prolongées : elle
se traduit essentiellement par un syndrome
polyuropolydipsique avec polyurie hypotonique,
résistante à l’hormone antidiurétique (ADH) ; des
pertes de chlore, d’ammoniaque, ou une rétention
hydrosodée sont aussi possibles. Des lésions
histologiques rénales peuvent apparaître, touchant
initialement les tubules proximaux (aspect vacuolé)
puis l’interstitium. Une insuffisance rénale chronique
peut se développer lorsque l’hypokaliémie persiste
plusieurs années.
■
Diagnostic étiologique
L’enquête étiologique est très simple dans la grande
majorité des cas observés en pratique courante. Il faut
préciser entre autres :
– l’ancienneté de l’hypokaliémie ;
1
1-1320
– les antécédents personnels et familiaux ;
– l’emploi de diurétiques, laxatifs ou autres
médicaments ;
– l’existence de troubles digestifs ;
– le niveau de pression artérielle.
Les éléments précédents permettent d’évoquer
d’emblée, avec une bonne sécurité, la cause de
l’hypokaliémie dans plus de 90 % des cas. Il s’agit le
plus souvent d’un traitement diurétique mal contrôlé
ou de pertes digestives basses. Une classification
étiologique des hypokaliémies est indiquée tableau II.
Dans une faible proportion des cas, le diagnostic
n’est pas évident : le ionogramme sanguin sera
complété par un ionogramme urinaire, mesurant
notamment la kaliurèse des 24 heures et la chlorurie.
Un algorithme décisionnel simple permet de distinguer
les pertes urinaires et les pertes digestives de
potassium (fig 1) ; les carences d’apport alimentaire,
pertes cutanées et transfert intracellulaire sont très
rares.
La cause précise d’une hypokaliémie reste parfois
obscure. Dans ces cas, l’avis du spécialiste peut être
utile. Certaines affections sont difficiles à reconnaître
ou souvent méconnues. Deux situations méritent ici
d’être individualisées : la prise cachée de diurétiques
et/ou de laxatifs (tableau III) [2] ; les syndromes de
Bartter et Gitelman (tableau IV).
■
Traitement
‚ Traitement curatif
Le traitement curatif d’une hypokaliémie est tout
d’abord étiologique. Une supplémentation potassique
est nécessaire lorsque l’hypokaliémie est sévère (<
2,5 mmol/L), ou lorsqu’elle survient chez un sujet
digitalisé ou porteur d’une cardiopathie. La quantité de
potassium à apporter et la voie d’administration
dépendent essentiellement de l’existence ou non de
troubles du rythme, de paralysies, et de troubles
digestifs (tableau V).
‚ Traitement préventif
Un traitement préventif est souvent utile chez les
patients soumis à un traitement hypokaliémiant, par
exemple corticoïde ou diurétique. En revanche,
lorsqu’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC)
est associé au diurétique, la supplémentation
potassique n’est généralement pas utile.
1-1320 - Hypokaliémie

Tableau II. – Principales causes d’hypokaliémie. Tableau III. – Maladie des laxatifs et
diurétiques.
Insuffisance des apports alimentaires (3 g/j au minimum)
Situation rare : diminution du stock corporel de K+ dans les anorexies mentales prolongées et certains régi- Maladie des laxatifs
mes amaigrissants Il s’agit de femmes jeunes au profil psychologique
Transfert intracellulaire accru du K+ : particulier, souvent très maigres. L’usage des laxa-
tifs hypokaliémiants (phénolphtaléine, anthraqui-
- alcalose aiguë (métabolique ou respiratoire) nones) et la diarrhée ne sont pas avoués. La biolo-
- insulinothérapie (surtout lors d’une acidocétose) gie indique typiquement une perte digestive basse
- stimulation β2 adrénergique (tout agent β2 mimétique, thérapeutique ou endogène) de potassium, qui assure le diagnostic en l’absence
- intoxication par la chloroquine, la théophylline, le baryum de pathologie organique décelable ; vomissements
- paralysie familiale hypokaliémique (maladie de Westphal, autosomique dominante) provoqués ou prise cachée de diurétiques concomi-
hypothermie tants rendent le tableau biologique moins clair.
- production accrue de cellules sanguines (sous vitamine B12 ou GM-CSF) L’existence d’une mélanose colique lors d’une en-
Pertes rénales de K+ (kaliurèse « inappropriée » > à 20 mmol/24 h) doscopie, ou la découverte de laxatifs dans les sel-
les ou urines confirment la maladie.
Causes médicamenteuses :
- diurétiques : acétazolamide, de l’anse, thiazidiques, osmotiques. Prise cachée de diurétiques
- tubulotoxiques : lithium, cisplatine, amphotéricine B, pénicilline à forte dose...
- corticothérapie Là encore, il s’agit de femmes jeunes au psychisme
Causes endocriniennes (avec hypertension artérielle) particulier, désirant maigrir et ayant accès aux
- hyperaldostéronisme (primaire ou secondaire) médicaments diurétiques. Leur usage est nié, mais
- autres hyperminéralocorticismes * la biologie évoque une fuite urinaire de potassium,
- hypercortisolisme endogène (syndrome de Cushing) et la positivité (inconstante) de la recherche de
Causes rénales : diurétiques dans l’urine affırme la maladie. Il faut
- néphropathies interstitielles avec perte de sel prendre le soin d’éliminer les autres affections avec
- acidoses tubulaires distales, acidocétose diabétique fuite rénale de potassium, en particulier les syn-
- syndrome de Bartter, syndrome de Gitelman (tableau IV) dromes de Bartter et Gitelman.
- polyurie (après levée d’obstacle, nécrose tubulaire, transplantation)
Pertes digestives de K+ (kaliurèse « appropriée » en quelques jours < 20 mmol/24 h)
Hautes : vomissements, aspiration digestive. La perte d’acide chlorhydrique favorise une alcalose métaboli-
que et un profond déficit chloré (chlorémie et chlorurie basses). La kaliurèse est souvent > 80 mmol/24 h
Basses : diarrhée aiguë infectieuse, maladie des laxatifs, tumeur villeuse, vipome, syndrome de Zollinger et
Ellison. Il y a souvent acidose métabolique (perte digestive de bicarbonates), et pas de déficit chloré
Pertes cutanées de K+
Sudation extrême
Brûlures étendues
Hémodialyse, plasmaphérèse

* Accumulations de minéralocorticoïdes autres que l’aldostérone : ici, aldostéronémie et activité rénine plasmatique sont basses. La consommation de
glycyrrhizine (réglisse, pastis sans alcool...), certains blocs enzymatiques (11β ou 17a hydroxylase) chez l’enfant, ou le syndrome de Liddle (mutation
activatrice héréditaire du canal sodium épithélial tubulaire distal, sensible à l’amiloride) peuvent rendre compte de cette situation.

Tableau IV. – Syndrome de Bartter et syn-

Hypokaliémie drome de Gitelman [4].
K+ < 3,5 mmol/L
Points communs
Hypokaliémie
Kaliurèse Alcalose métabolique
Absence d’hypertension artérielle
Fuite rénale « inexpliquée » de potassium
< 20 mmol/24h > 20 mmol/24h Histoire familiale parfois positive : affections héré-
ditaires autosomiques récessives
Différences
Pertes digestives Pertes rénales
de potassium de potassium Bartter
Le diagnostic d’hypokaliémie est porté en période
néonatale ou dans l’enfance ; la magnésémie est
Chlorurie
normale, la calciurie élevée avec parfois néphro-
calcinose. Ce syndrome mime la prise d’un diuréti-
(chlorémie) Avec HTA Sans HTA que de l’anse : il est dû à des mutations inactivatri-
ces touchant les cibles cellulaires de ces produits
- Hyperaldostéronisme - Médicaments : (cotransporteurs Na-K-2Cl de l’anse de Henlé par
Effondrée Normale exemple).
primitif - diurétiques
- Hyperaldostéronisme - tubulotoxiques
Gitelman
secondaire - Néphropathie interstitielle Le diagnostic d’hypokaliémie est porté après l’âge
Pertes digestives Pertes digestives - Hyperminéralcorticisme chronique de 8 ans, souvent chez un adulte ; la magnésémie
hautes (1) basses - Hypercortisolisme - Acidose tubulaire rénale est basse, il y a hypocalciurie et parfois chondro-
- Syndrome de Bartter calcinose articulaire. Ce syndrome mime la prise
- Vomissements - Diarrhée - Syndrome de Gitelman d’un diurétique thiazidique : il est dû à des muta-
- Aspiration gastrique tions inactivatrices touchant les cibles cellulaires
de ces produits (cotransporteurs Na-Cl des tubes
contournés distaux).
1 Arbre diagnostique. (1) Kaliurèse souvent supérieure à 20 mmol/24 h.

2
 Hypokaliémie - 1-1320

Tableau V. – Traitement des hypokaliémies [1].

Limiter les risques d’accident cardiaque

Arrêt d’un traitement digitalique si kaliémie < 3 mmol/L
Discuter l’arrêt de médicaments allongeant l’espace QT (risque de torsade de pointe)
Limiter les pertes potassiques
Il s’agit du traitement étiologique, lorsqu’une fuite rénale ou digestive peut être stoppée. Il faut notamment interrompre les médicaments hypokaliémiants. En cas
d’hyperaldostéronisme secondaire, les diurétiques épargneurs de potassium (spironolactone, soludactone) peuvent limiter les pertes urinaires et aider à la correction
d’une hypokaliémie.
Corriger le déficit potassique
Par voie orale en l’absence de troubles du rythme, de paralysie, ou de trouble digestif
Alimentation riche en potassium :
— jus d’orange, pamplemousse, banane, fruits secs, légumes, chocolat.
Supplémentation orale en sels de potassium :
— chlorure de potassium le plus souvent, corrigeant également le déficit chloré ;
- Diffu-K® (8 mmol/gél) : 1 à 6 gél/j
- Kaléorid LP® 600 (8 mmol/cp) : 1 à 6 cp/j
- Kaléorid LP® 1000 (13,4 mmol/cp) : 1 à 4 cp/j
en deux à trois prises à la fin des repas, avec un verre d’eau
— sels alcalins de potassium (bicarbonate, citrate, gluconate) uniquement si une acidose métabolique est associée (situation rare), faute de quoi ils pérennisent l’alca-
lose et donc l’hypokaliémie.
Par voie veineuse en cas de troubles du rythme, paralysie, troubles digestifs
Sous surveillance cardioscopique continue
Diluer dans un soluté salé ou glucosé
Concentration maximale : 4 g/L sur une veine périphérique (irritation, phlébite)
Débit à ne jamais dépasser : 1,5 g/h
Jamais d’injection intraveineuse directe (mort subite)

Dominique Joly : Chef de clinique-assistant,

service de néphrologie du Professeur Grünfeld, hôpital Necker, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : D Joly. Hypokaliémie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-1320, 1998, 3 p

Références

[1] Kruse JA, Carlson RW. Rapid correction of hypokalemia using concentrated
intravenous potassium chloride infusions. Arch Intern Med 1990 ; 150 : 613-617
[2] Riemenschneider T, Bohle A. Morphologic aspects of low-potassium and low-
sodium nephropathy. Clin Nephrol 1983 ; 19 : 271-279
[4] Simon DB, Nelson-Williams C, Bia MJ, Ellison D, Karet FE, Molina AM
et al. Gitelman’s variant of Bartter’s syndrome, inherited hypokalaemic alkalosis,
is caused by mutations in the thiazide-sensitive Na-Cl cotransporter. Nat Genet
1996 ; 12 : 24-30

[3] Rose BD. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders (4th
ed). New York : McGraw-Hill, 1994 : 805-808

3
 1-1310
1-1310

Hyponatrémie
Encyclopédie Pratique de Médecine

D Joly

L ’hyponatrémie est une anomalie hydroélectrolytique fréquente. Elle concerne 1 % des patients hospitalisés et
5 % des opérés récents. Elle traduit le plus souvent une hypo-osmolalité plasmatique efficace, associée à une
hyperhydratation intracellulaire de retentissement clinique variable.
© Elsevier, Paris.

■
Introduction
De nombreuses hyponatrémies, peu symptoma-
tiques, sont découvertes lors d’un examen
biologique fortuit. D’autres sont symptomatiques et
potentiellement mortelles. L’appréciation clinique de
l’état d’hydratation du secteur extracellulaire permet
une orientation diagnostique rapide et la mise en
œuvre des mesures thérapeutiques initiales.
Une hyponatrémie traduit le plus
souvent une hyperhydratation de
secteur intracellulaire.
détaillerons ultérieurement, et où schématiquement,
l’osmolalité plasmatique calculée est différente de
l’osmolalité plasmatique mesurée.
‚ Osmolalité plasmatique mesurée
L’osmolalité plasmatique peut être mesurée
directement par cryoscopie : outre le sel de sodium
transfert d’eau du secteur extracellulaire vers le
secteur intracellulaire. Les reins assurent
normalement une régulation très efficace de
l’osmolalité plasmatique dans cette circonstance, en
excrétant une urine hypotonique (osmolalité urinaire
< 150 mOsm/kg). En pathologie, une hypo-
osmolalité plasmatique persistante peut s’expliquer
de trois façons :
– les capacités rénales physiologiques
d’élimination hydrique sont dépassées ;
– il existe une anomalie rénale de dilution de
l’urine ;
– il existe une augmentation de la sécrétion de

■
et le glucose, cette méthode tient compte de l’urée et l’hormone antidiurétique (ADH), se traduisant par
Rappels physiopathologiques [2]
d’autres molécules, osmotiquement actives, une réabsorption rénale tubulaire d’eau.
éventuellement présentes dans le plasma. Ses

■
valeurs normales sont de 290 ± 5 mOsm/kg d’eau.
‚ Osmolalité plasmatique efficace Cette mesure est surtout utile lorsque l’on envisage Démarche diagnostique
et natrémie les rares cas où l’hyponatrémie ne reflète pas une
La pression osmotique qui règne de part et hyperhydratation intracellulaire.
‚ Diagnostic positif
d’autre des membranes cellulaires règle l’état
‚ Hyperhydratation intracellulaire (fig 1) Il est biologique : natrémie inférieure à
d’hydratation des cellules. À l’état stable, les
osmolalités efficaces des secteurs extra- et Il existe, de façon certaine, une hypo-osmolalité 135 mmol/L. On parle d’hyponatrémie grave en-
intracellulaires sont égales. Elles sont déterminées plasmatique efficace, qui a pour conséquence un dessous de 120 mmol/L. Le diagnostic est le plus
par des osmoles qui ne diffusent pas passivement
d’un secteur à l’autre : les sels de sodium et le
glucose. L’eau, par contre, peut diffuser passivement,
et suivra des mouvements physiologiquement Hyperhydratation intracellulaire
nécessaires à la concentration ou la dilution des
secteurs intra- et extracellulaires. L’état d’hydratation
intracellulaire dépend donc indirectement de Hypo-osmolalité extracellulaire
l’osmolalité plasmatique efficace.
En cas par exemple de diminution de l’osmolalité
plasmatique efficace, il y aura un mouvement d’eau
du secteur extracellulaire vers le secteur Capacités rénales Altération de
d'élimination hydrique de dilution Élévation de l'hormone
intracellulaire, et donc une hyperhydratation antidiurétique
dépassées des urines
intracellulaire. Or, il existe une relation directe simple
entre la natrémie et l’osmolalité plasmatique
efficace : osmolalité efficace = (natrémie x 2) +
Potomanie Insuffisance rénale Syndromes œdémateux
glycémie = 285 mOsm/kg à l’état stable.
Perfusions abondantes aiguë ou chronique Déshydratation extracellulaire
Ceci explique pourquoi la natrémie est un
© Elsevier, Paris

Cachexie Sécrétion inappropriée

marqueur pratique simple de l’état d’hydratation du d'hormone antidiurétique
secteur intracellulaire. (SIADH)
L’assertion précédente est cependant fausse dans
1 Mécanismes des hyperhydratations intracellulaires.
deux circonstances particulières que nous

1
1-1310 - Hyponatrémie

Tableau I. – Signes d’hyperhydratation

Natrémie < 135 mmol/L intracellulaire.

« Fausse hyponatrémie »
Osmolalité plasmatique
normale ?
Osmolalité plasmatique élevée ?
Osmolalité basse
Hyperhydratation intracellulaire
Signes digestifs
— nausées, vomissements, anorexie
Grande hyperprotidémie — dégoût de l’eau
Grande hyperlipidémie
Signes neuropsychiques
— céphalées
Perfusion hyperosmolaire
— asthénie, troubles de la vigilance, confusion,
Glycocolle délire
Intoxications — crampes musculaires
Urée ou glycémie — hypertonie extrapyramidale : signe de Babinski,
myoclonies, fasciculations
Complications
— coma profond
— crises convulsives

cellules, génère une augmentation rapide de

l’osmolalité plasmatique efficace, d’où transfert d’eau
Évaluer le sodium extracellulaire du secteur intracellulaire vers le secteur
extracellulaire. Il y a d’une part, déshydratation
intracellulaire, et d’autre part expansion du secteur
extracellulaire avec dilution du sodium (Na+).
Déshydratation Normal Hyperhydratation – Perfusions hyperosmolaires (mannitol, glycérol,
extracellulaire extracellulaire dextran, certains produits de contraste).
– Accidents de réabsorption du glycocolle au
cours de résections endoscopiques de prostate.
Natriurèse
Potomanie Cirrhose – Intoxications : méthanol, éthanol, trichloroé-
Perfusions hypotoniques Insuffisance cardiaque thane, bière.
> 40 mmol/j 20 mmol/j excessives Syndrome néphrotique – Élévation très rapide de l’urée ou de la
Endocrinopathies Insuffisance rénale évoluée glycémie.
Diurétiques Pertes digestives (hypothyroïdie) aiguë ou chronique
Néphropathie SIADH En pratique, c’est le contexte le plus souvent
ou cutanées
avec perte de sel particulier qui suggère au clinicien le lien tout à fait
Levée d'obstacle inhabituel entre une hyponatrémie et une
Insuffisance surrénale déshydratation intracellulaire.
L’osmolalité peut être mesurée par cryoscopie à
titre de confirmation : elle est élevée.
Sel +++ Normosodé Restriction sodée
Eau ++ Restriction hydrique Restriction hydrique
Diurétiques ‚ Deuxième étape
Elle consiste à affirmer l’hyponatrémie traduisant
2 Orientation diagnostique devant une hyponatrémie.
une hyperhydratation intracellulaire et apprécier sa
SIADH : syndrome de sécrétion inapropriée d’hormone antidurétique.
gravité.
Il s’agit de la situation de loin la plus fréquente :
souvent fortuit, lors d’un bilan sanguin systématique, – hyperlipidémie majeure (> 30 g/L) : syndrome
l’hyponatrémie témoigne réellement d’une
mais doit être évoqué devant des signes digestifs de Zieve (avec stéatose hépatique et anémie
hyperhydratation intracellulaire.
et/ou neurologiques aspécifiques pouvant hémolytique), diabète déséquilibré, syndrome
s’accorder avec une hyperhydratation intracellulaire néphrotique.
Signes cliniques d’hyperhydratation
(fig 2). Dans ces circonstances, la natrémie mesurée est intracellulaire
basse car le compartiment d’« eau plasmatique » est
‚ Première étape réduit. Cela dit, l’osmolalité mesurée est normale, La présence ou non de symptômes cliniques
ainsi que l’état d’hydratation clinique. dépend de l’intensité du trouble ionique, mais
Elle consiste à envisager les situations où
surtout de sa rapidité d’installation : les
l’hyponatrémie ne traduit pas une hyperhydratation La règle est donc d’écarter, devant toute
hyponatrémies chroniques (parfois profondes) sont
intracellulaire [5]. hyponatrémie, la possibilité d’une « fausse
en règle mieux tolérées que les hyponatrémies
hyponatrémie » en dosant la protidémie, le
Hyponatrémie avec secteur intracellulaire aiguës.
cholestérol et les triglycérides.
normal Une autre possibilité est de demander un dosage Les premiers symptômes sont habituellement
de la natrémie corrigée, mesurée directement par digestifs, puis neuropsychiques (tableau I). Les
On a coutume d’appeler cette situation « fausse
une électrode sélective à sodium : les valeurs principales complications résultent de l’hypertension
hyponatrémie ».
normales sont de 148 à 154 mmol/L d’eau intracrânienne, par œdème des cellules cérébrales :
La natrémie est en effet mesurée par litre de
plasmatique. coma profond et convulsions.
plasma. Le plasma comprend normalement 93 %
d’eau et 7 % de protides et lipides. Ce dernier
Hyponatrémie avec hyperhydratation ‚ Troisième étape
compartiment peut connaître une forte expansion
dans deux circonstances particulières : intracellulaire Elle consiste à préciser le mécanisme de
– hyperprotidémie majeure (> 90 g/L) : myélome, Ce cas est très rare : une substance osmoti- l’hyperhydratation intracellulaire, en évaluant
Waldenström ; quement active, peu ou pas diffusible dans les cliniquement l’état du secteur extracellulaire.

2

Inflation du secteur extracellulaire
L’addition à l’hyperhydratation intracellulaire
d’une hyperhydratation extracellulaire réalise un état
d’hyperhydratation globale.
Les marqueurs d’inflation du secteur extracellu-
laire sont cliniquement évidents :
– prise de poids ;
– œdèmes ;
– oligurie avec natriurèse basse (< 20 mmol/j).
Cette situation de rétention hydrosodée, avec
excès relatif d’eau, se rencontre principalement dans
les insuffisances cardiaques droites et globales, les
cirrhoses décompensées, les syndromes
néphrotiques, les insuffisances rénales avancées.
Déshydratation extracellulaire
Aux signes éventuels d’hyperhydratation
intracellulaire, se superposent des signes de
déshydratation extracellulaire :
– perte de poids ;
– pli cutané ;
– hypotension artérielle orthostatique avec
tachycardie ;
– hémoconcentration biologique (élévation de
l’hématocrite et des protides).
Au plan physiopathologique, il y a déplétion
hydrosodée, mais les pertes sodées sont plus
importantes que les pertes hydriques. Les pertes
sodées peuvent être extrarénales (natriurèse basse,
inférieure à 20 mmol/j) ou rénales (natriurèse >
40 mmol/j). Une mention particulière doit être faite
concernant l’« accident des diurétiques » dans cette
circonstance [3].
Secteur extracellulaire normal
Le pool sodé total de l’organisme est ici inchangé.
Il existe, en revanche, une rétention hydrique pure
justifiant le vocable d’« hyponatrémie de dilution ».
Malgré une discrète prise de poids, il n’y a pas
d’œdème. La natriurèse est dite « conservée » car elle
dépend des apports sodés.
Trois grands types d’étiologies peuvent expliquer
cette situation :
Tableau II. – Causes fréquentes de syndrome de sécrétion inapropriée d’ADH.
Sécrétion paranéoplasique d’ADH
Cancer bronchopulmonaire
Cancers digestifs : pancréas, intestin grêle
Cancer prostatique
Thymomes, lymphomes...
Sécrétion d’ADH neurohypophysaire
Affections pulmonaires : tuberculose, aspergillose, pneumopathies bactériennes
Affections neurologiques :
méningites, méningoencéphalites, abcès cérébraux
traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral hémorragique ou ischémique, hémorragie méningée
polyradiculonévrite
stress, douleur
Iatrogène
Analogues de l’ADH (lysine, vasopressine, ocytocine)
Stimulant ou renforçant l’ADH endogène (carbamazépine, biguanides, anti-inflammatoires non stéroïdiens,
théophylline, vincristine, neuroleptiques,...)
À action indéterminée (clofibrate, colchicine, cyclophosphamide,...)
Idiopathique
ADH : hormone antidiurétique.
Accident des diurétiques
✔ Contexte : prescription de
diurétiques thiazidiques à forte dose,
régime désodé strict, apports
hydriques libres.
✔ Physiopathologie : il existe
schématiquement [1] une perte
hydrique et surtout sodée avec
déshydratation [2]. La soif importante
est compensée par des apports
hydriques exclusifs [3]. Il s’y associe
une limitation de la capacité de
dilution de l’urine (thiazide,
insuffisance rénale fonctionnelle,
élévation de l’ADH).
✔ Présentation clinique :
hyperhydratation intracellulaire,
hydratation extracellulaire variable
allant de la déshydratation à
l’hyperhydratation, avec
constamment une déplétion sodée
responsable de l’hypertension
orthostatique.
✔ Prévention : thiazidiques à doses
appropriées (12,5 à 25 mg
d’hydrochlorothiazide au maximum),
pas de régime sans sel strict,
boissons limitées ne dépassant pas
1 500 mL/j au plus.
✔ En pratique : la prescription d’un
diurétique thiazidique, comme celle
d’un régime sans sel, doit
s’accompagner d’une restriction
hydrique modérée, pour éviter
l’intoxication par l’eau et
l’hyponatrémie de dilution.
– apports hydriques excessifs (potomanie,
perfusions hypotoniques massives) où les capacités
de sécrétion d’eau libre par le rein sont dépassées,
malgré une osmolalité urinaire appropriée (< 150
3
Hyponatrémie - 1-1310
mOsm/kg). Le contexte (psychose, période
postopératoire) oriente aisément le diagnostic ;
– opsiuries endocriniennes (hypothyroïdie,
insuffisance corticosurrénalienne) sont particuliè-
rement fréquentes chez le sujet âgé, et justifient
pleinement la réalisation d’un bilan hormonal ;
– syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH
(SIADH) ou syndrome de Schwartz-Bartter, dont les
causes sont très variées (tableau II). Dans certains cas
l’enquête étiologique (centrée sur la recherche d’une
néoplasie) est difficile.
■
Traitement [1]
Nous n’envisagerons ici que le traitement des
hyponatrémies avec hyperhydratation intracellu-
laire. Le choix du lieu et du type de traitement est
fonction de plusieurs paramètres :
– mécanisme de l’hyponatrémie et cause
sous-jacente ;
– rapidité de constitution du trouble ;
– gravité clinique.
‚ Hyponatrémie
avec hyperhydratation extracellulaire
Initialement, le traitement est débuté en milieu
hospitalier, puis poursuivi en ambulatoire,
moyennant une surveillance clinique et biologique
stricte.
Un traitement étiologique sera systématiquement
envisagé : ce sera en particulier celui d’une
insuffisance cardiaque ou d’un syndrome
néphrotique.
L’objectif du traitement symptomatique est une
déplétion hydrosodée avec des pertes hydriques
idéalement supérieures aux pertes sodées. On peut
prescrire à cet effet :
– un régime restreint en sel (2 g/j) et en eau
(500 mL/j) ;
– des diurétiques de l’anse (furosémide,
bumétanide) ou antialdostérone (spironolactone) ;
– des diurétiques intraveineux, avec une
perfusion de sérum salé hypertonique dans les
formes sévères ;
– en cas d’insuffisance rénale terminale, discuter
le début de l’épuration extrarénale avec
ultrafiltration.
‚ Hyponatrémie
avec déshydratation extracellulaire
Le traitement étiologique est indispensable afin
de limiter les pertes hydrosodées cutanées,
digestives ou rénales : arrêt d’un diurétique
thiazidique par exemple.
Les buts du traitement symptomatique sont de
corriger :
■ le déficit hydrosodé (pour le secteur
extracellulaire) :
– en cas de collapsus, l’expansion volémique par
voie veineuse est urgente et utilise des solutés
cristalloïdes (NaCl à 9 g/L) ou macromoléculaires ;
– en l’absence de collapsus : apports hydrosodés
oraux ou parentéraux.
1-1310 - Hyponatrémie

■ le déficit sodé relatif (pour le secteur
intracellulaire) :
– en cas de troubles neuropsychiques : sérum
salé hypertonique ;
– chez un patient peu symptomatique :
suppléments sodés alimentaires (NaCl 10 à 20 g/j).
‚ Hyponatrémie
avec secteur extracellulaire normal
Le traitement étiologique est, là encore, de mise :
hormonothérapie thyroïdienne, traitement d’une
néoplasie ou d’une infection pulmonaire.
Dans les hyponatrémies aiguës symptomatiques,
Sérum salé hypertonique la vitesse de correction de l’hyponatrémie peut être
plus élevée, en particulier en cas de coma ou
✔ Modalités :
convulsions, sans toutefois dépasser 2 mmol/L/h le
– ampoules de NaCl à 20 % soit 2 g premier jour, et 1 mmol/L/h les jours suivants.
dans 10 mL ;
– à infuser à la seringue électrique ; Seuil de correction [4]
– sans dépasser 10 g/j en moyenne.
Chez l’alcoolique ou le patient dénutri, il ne faut
✔ Indications :
jamais s’acharner à corriger complètement la
– hyponatrémie compliquée (coma, natrémie, sous peine de risquer une myélinolyse
convulsions). centropontine. On peut se contenter d’un seuil plus
bas (par exemple 125 à 130 mmol/L), pour lequel il
n’y a pas en règle générale de troubles cliniques.
‚ Vitesse et niveau de correction
d’une hyponatrémie

Le traitement symptomatique vise à obtenir une

Vitesse de correction du trouble [4]
La natrémie devra être corrigée d’autant plus
lentement qu’elle est chronique : l’adaptation des
■
Conclusion

déplétion hydrique pure : en l’absence de traitement
aquarétique actuellement, l’idée est d’apporter
moins d’eau alimentaire qu’il n’en est perdu au
quotidien par voie cutanée, respiratoire et rénale :
– restriction hydrique (500 mL/j) ;
– apports sodés normaux ;
– lédermicine ou lithium (action anti-ADH), en
dernier recours, en cas d’hyponatrémie
symptomatique persistante malgré la restriction
hydrique.
neurones à l’hyponatrémie les rend, en effet, très
sensibles à la moindre déshydratation, exposant au
risque de myélinolyse centropontine. Cet accident
neurologique effroyable survenant électivement en
cas de correction trop rapide d’une hyponatrémie
chronique, la règle est de ne pas faire augmenter
celle-ci de plus de 0,5 mmol/L/h. Ceci suppose une
surveillance régulière du ionogramme, en milieu
hospitalier dans les cas où un traitement parentéral a
été décidé.
L’analyse d’une hyponatrémie doit suivre une
démarche logique, en s’assurant tout d’abord qu’elle
est liée à une réelle hyperhydratation intracellulaire.
L’anamnèse et l’examen de secteur extracellulaire
permettent de préciser la physiopathologie du
trouble puis sa cause. Un traitement étiologique et
symptomatique adapté sera entrepris, sachant que
les hyponatrémies graves ou symptomatiques
engagent le pronostic vital et justifient une
hospitalisation initiale.

Dominique Joly : Chef de clinique-assistant,

service de néphrologie du Pr Grünfeld, hôpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : D Joly. Hyponatrémie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-1310, 1998, 4 p

Références

[1] Kamel KS, Bear RA. Treatment of hyponatremia: a quantitative analysis. Am [4] Sterns RH, Thomas DJ, Herndon RM. Brain dehydration and neurologic dete-
J Kidney Dis 1993 ; 21 : 439-443 rioration after correction of hyponatremia. Kidney Int 1989 ; 35 : 69-74

[2] Rose BD. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders (4th ed). [5] Weisberg LS. Pseudohyponatremia: a reappraisal. Am J Med 1989 ; 86 :
New York : McGraw-Hill, 1994 : 672-675 315-321

[3] Sonnenblick M, Friedlander Y, Rosin AJ. Diuretic-induced severe hyponatre-

mia. Review and analysis of 129 reported patients. Chest 1993 ; 103 : 601-606

4
 ¶ 1-1365

Inversion de la formule sanguine

F. Lefrère, O. Hermine

L’inversion de la formule sanguine est un terme qui ne doit pas être employé. Seules les valeurs absolues
des lymphocytes et des polynucléaires neutrophiles sont à prendre en compte.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Inversion de formule

Plan Valeurs normales (seules à prendre en compte) :

• lymphocytes :
¶ Faux problème 1 C 1,5-4 × 109/l chez l’adulte ;
Valeurs absolues 1 C 1,5-6 × 109/l chez l’enfant ;
C 1,5-11 × 109/l chez le nourrisson ;
• polynucléaires neutrophiles :
C 1,7 à 7,5 × 109/l
■ Faux problème Ces éléments sont à prendre en compte afin d’éviter au
On appelle abusivement inversion de la formule une propor- médecin qui adresse un « patient » muni d’un hémogramme
tion de lymphocytes supérieure à celle des polynucléaires normal en consultation spécialisée un certain discrédit (et une
neutrophiles. Ce terme ne doit plus être utilisé. .
source de coût inutile).

Valeurs absolues Pour en savoir plus

Seules les valeurs absolues des lymphocytes et des polynu-
cléaires neutrophiles sont à prendre en compte pour l’interpré-
tation d’un hémogramme.
Une inversion de la formule sanguine avec un compte absolu
de polynucléaires neutrophiles et un compte absolu de lympho-
cytes normaux ne revêt aucun caractère pathologique. Elle ne
justifie aucune exploration ou surveillance particulière.
Lévy JP, Varet B, Clauvel JP, Lefrère F, Bezeaud A, Guillain MC.
Hématologie. Abrégés. Paris: Masson; 2001.
Breton-Gorius J, Reyes F, Rochant H, Rosa J, Vernant JP. L’hématologie de
Bernard Dreyfus. Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 1992.
Lefrère F. Hématologie et transfusion. Paris: Estem; 2006.
Varet B. Le livre de l’interne. Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 2007.

F. Lefrère, Praticien hospitalier (francois.lefrere@nck.aphp.fr).

O. Hermine, Professeur des Universités.
Service d’hématologie adulte, hôpital Necker-Enfants Malades, 149-161, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lefrère F., Hermine O. Inversion de la formule sanguine. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de
Médecine Akos, 1-1365, 2008.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

Traité de Médecine Akos 1


1-1250
Lacticodéshydrogénase élevée
Encyclopédie Pratique de Médecine
L a lacticodéshydrogénase (LDH) est une enzyme responsable de la transformation de l’acide pyruvique en
acide lactique. Sa répartition est ubiquitaire : la LDH est contenue dans toutes les cellules et dans les globules
rouges. Il existe toutefois cinq isoformes de cette enzyme dont certaines ont une spécificité tissulaire : ainsi la LDH-1
est d’origine cardiaque, pulmonaire et érythrocytaire et la LDH-5 d’origine hépatique et musculaire.
Le test utilisé en routine mesure la concentration sérique de la LDH, sans différentier les isoformes.
© Elsevier, Paris.
■
Conduite pratique devant
des LDH sériques élevées
‚ Avertissement
Deux éléments sont déterminants pour la
conduite pratique :
– la LDH est en grande concentration dans les
globules rouges ce qui implique que toute hémolyse
induite par le prélèvement peut donner une
augmentation artéfactuelle des LDH ;
– la LDH est ubiquitaire ce qui implique que sa
spécificité est médiocre.
Il est donc nécessaire de :
– faire un nouveau dosage devant la moindre
suspicion d’hémolyse induite ;
– de coupler le dosage de la LDH avec celui
d’autres enzymes plus spécifiques d’une origine
tissulaire comme les transaminases (ASAT, ALAT) et
la créatine phosphokinase (CPK). Idéalement, ces
dosages ne seraient pas nécessaires si le dosage des
isoenzymes était de pratique courante.
‚ Conduite pratique
La démarche diagnostique s’appuie sur un
examen clinique complet qui insistera particuliè-
rement sur :
– l’examen des organes génitaux externes
(cancer du testicule) ;
– l’examen du coeur : la réalisation d’un
électrocardiogramme doit être systématique ;
– la palpation des aires ganglionnaires
© Elsevier, Paris
(lymphome) ;
– la recherche d’une néoplasie profonde :
altération de l’état général, sueurs, fièvre, etc ;
– la recherche de signes d’hémolyse.
Z Amoura
‚ Démarche étiologique
L’élévation de la LDH sérique résulte d’une
augmentation du relargage de la LDH intracellulaire.
Cette dernière peut être due, soit à une
augmentation du nombre de cellules (toutes les
tumeurs), soit à une augmentation de la libération de
la LDH par lyse tissulaire (infarctus ou hémolyse).
Origine cardiaque
■ Infarctus du myocarde : la LDH est élevée avec
la CPK (et particulièrement la CPK-MB) et les
transaminases. Habituellement la symptomatologie
clinique et électrocardiographique permet le
diagnostic mais il faut savoir que l’élévation de la
LDH commence 10-12 heures après le début, atteint
son pic en 48-72 heures et persiste pendant 10-14
jours. L’élévation isolée de la LDH peut donc se voir
longtemps après l’infarctus lorsque les autres
enzymes sont revenues à la normale.
■ Rhumatisme articulaire aigu et myocardite
aiguë sont des causes exceptionnelles.
■ Cardioversion électrique, chirurgie cardiaque.
Origine pulmonaire
■ Embolie pulmonaire et infarctus pulmonaire :
l’élévation de la LDH totale est modérée mais est à
connaître.
■ La plupart des pneumopathies peuvent induire
une élévation modérée.
Origine hépatique
■ Hépatites surtout : les transaminases sont
élevées également.
■ Cirrhose, ictère cholestatique peuvent entraîner
des élévations modérées.
■ Métastases hépatiques.
1
1-1250
Origine musculaire
Toute lyse du muscle squelettique peut provoquer
une élévation de la LDH. Les autres enzymes
musculaires sont également élevées : CPK,
transaminases, aldolase. Ne pas oublier que tous les
traumatismes musculaires, notamment les injections
intramusculaires, peuvent aussi entraîner une lyse.
Origine rénale
Il s’agit surtout de l’infarctus rénal.
Origine hémolytique
Toute hémolyse, quelle que soit son origine, peut
induire une élévation des LDH. Les signes cliniques
et biologiques d’hémolyse permettent d’évoquer le
diagnostic.
Origine tumorale
Toutes les tumeurs malignes peuvent donner une
élévation des LDH. Les LDH sont élevées dans
environ 50 % des cancers solides, surtout dans les
stades avancés, dans 60 % des lymphomes et dans
près de 90 % des leucémies aiguës ou chroniques.
Devant une élévation persistante des LDH, après
l’élimination rapide des causes non tumorales (cf supra),
le praticien doit rechercher un cancer profond.
■
Conclusion
Malgré une spécificité médiocre, le dosage
sérique de la LDH est un examen intéressant qui
peut permettre par une enquête rigoureuse (fig 1) de
dépister des pathologies diverses. Le praticien doit
toujours garder à l’esprit la hantise d’un cancer
sous-jacent.
1-1250 - Lacticodéshydrogénase élevée

LDH élevée

Éliminer élévation artéfactuelle

Confirmer l'élévation

Examen clinique complet

Pas d'orientation vers Orientation vers une origine

une origine cellulaire cellulaire
(par exemple : myalgies, douleur
coronarienne ...)

Rechercher des perturbations

biologiques spécifiques associées :
CPK, transaminases, aldolase,
gamma GT, haptoglobine...

Orientation vers une

Pas d'orientation vers origine cellulaire
une origine cellulaire

Confirmation origine

non oui

Reprise examen
clinique

1 Démarche étiologique devant une élévation de la LDH.

LDH : lacticodéshydrogénase ; CPK : créatine phosphokinase.

Zahir Amoura : Chef de clinique-assistant,

service de médecine interne, hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Z Amoura. Lacticodéshydrogénase élevée.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-1250, 1998, 2 p

Références

[1] Wallach J. Interpretation of diagnostic tests (6th). Boston : Littel and Brown
1996

2

Leuconeutropénie
F. Lefrère, O. Hermine
Les neutropénies constituent un problème fréquent en consultation. L’important pour le médecin
généraliste est d’évaluer les risques infectieux selon le niveau de la neutropénie et de distinguer selon le
contexte clinique et les anomalies associées, sur la numération, les orientations diagnostiques nécessitant
un avis spécialisé en urgence avec la réalisation éventuelle d’un myélogramme.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Neutropénie ; Agranulocytose ; Myélogramme
Plan
¶ Introduction
¶ Diagnostic étiologique et évaluation de la gravité
Agranulocytose
Neutropénies comprises entre 500 et 1 700/mm3
■ Introduction
La neutropénie se définit par une valeur absolue de polynu-
cléaires neutrophiles (PNN) inférieure à 1 700/mm 3
(< 1,7 × 109/l).
Il existe des variations génétiques, notamment chez certains
sujets noirs, pour qui un taux stable de PNN voisin de 1 000/mm3
(au plus bas de 800/mm3) est considéré comme normal (en
l’absence d’infections à répétition).
Il faut en premier lieu apprécier le degré d’urgence et de
gravité de la neutropénie : les risques d’infections sévères ne
deviennent significatifs qu’en dessous de 500 PNN/mm3.
“ Point fort
Valeurs normales des polynucléaires neutrophiles : 1 700-
7 500 /mm3 (1,7-7,5 × 109/l)
■ Diagnostic étiologique
et évaluation de la gravité
Agranulocytose
Si le taux de PNN est < 200/mm3, la situation devient urgente
et nécessite une hospitalisation sans délai. Le risque d’infections
graves est majeur. On y apparente les situations où le taux de
PNN est inférieur à 500/mm3.
Il faut se renseigner sur une prise médicamenteuse potentiel-
lement responsable et l’interrompre aussitôt. On interrompt, de
Traité de Médecine Akos
¶ 1-1370
même, toute nouvelle médication non strictement indispensa-
ble, récemment introduite (moins de 3 mois) (Tableau 1).
1 L’existence d’une anémie et/ou d’une thrombocytopénie
associée doit faire suspecter une hémopathie : leucémie aiguë,
1
aplasie médullaire, myélodysplasie.
1
1 Il faut adresser sans tarder le patient à l’hôpital et n’intro-
duire d’antibiotiques devant un sepsis que si l’hospitalisation ne
peut être, pour des raisons matérielles, rapidement organisée.
Citons deux situations particulières :
• un cas non urgent, rare, celui des patients atteints de
polyarthrite rhumatoïde, qui peuvent présenter des neutropé-
nies profondes ou chroniques (de mécanismes complexes)
sans conséquences infectieuses (parfois associées à une
accumulation de lymphocytes à grains visibles sur un frottis
sanguin). Il faut toutefois se méfier d’une origine médica-
menteuse sur ce terrain (sels d’or, D-pénicillamine) ;
• les neutropénies profondes mais transitoires, induites par des
chimiothérapies anticancéreuses. Les risques infectieux sont
alors réels, mais la politique d’hospitalisation ou de prise
d’antibiotiques orale en ambulatoire, face à un sepsis sans
signe de gravité, est à définir par le service hospitalier, en
relation avec le médecin généraliste.
Neutropénies comprises entre 500
et 1 700/mm3
Neutropénies sévères < 800/mm3
(sans réelle agranulocytose)
Elles imposent d’emblée un avis spécialisé, même si les autres
lignées sont normales, pour réaliser un myélogramme, car une
leucémie aiguë ou une aplasie médullaire peut se déclarer ainsi.
En cas de régression spontanée, une cause virale ou médica-
menteuse (après l’arrêt d’un médicament) peut être retenue. En
cas de persistance, des pathologies rares peuvent être évoquées
(syndrome de Felty dans le contexte d’une polyarthrite rhuma-
toïde, d’une neutropénie auto-immune ou d’une neutropénie
associée à des lymphocytoses à grains ; lupus érythémateux
disséminé, neutropénies cycliques).
1
1-1370 ¶ Leuconeutropénie

Tableau 1. Neutropénies modérées comprises entre 800

Liste (non exhaustive) de médicaments susceptibles d’induire une et 1 700/mm3
agranulocytose.
Il faut d’emblée adresser le patient en consultation spécialisée
Antalgiques
en cas :
Amidopyrine
Noramidopyrine • d’anomalies associées sur la numération (anémie et/ou
Anticonvulsivants thrombocytopénie, macrocytose) ;
Phénytoïne (Di-Hydan®) • de splénomégalie en dehors de l’existence d’une cirrhose, où
Barbituriques une neutropénie est alors banale (conséquences de l’hyper-
Antibiotiques splénisme).
Chloramphénicol
En dehors de ces situations, il faut temporiser et :
Sulfamides
Pénicillines • interrompre un (les) médicament (s) suspect (s) ;
Céphalosporines • rechercher une hépatomégalie dans le cadre d’une cirrhose à
Anti-inflammatoires l’origine d’un hypersplénisme ;
Acide acétylsalicylique
• contrôler l’hémogramme 15 jours plus tard ;
Indométacine (Indocid®)
Hypoglycémiants • surveiller en attendant régulièrement la température et
Chlorpropamide (Diabinèse®) consulter rapidement à la moindre alerte ;
Antipaludéens • en cas d’aggravation de la neutropénie et/ou apparition
Quinine d’anomalies associées (anémie, thrombocytopénie), une
Pyriméthamine (Fansidar®) consultation spécialisée est requise ;
Antithyroïdiens • en cas de normalisation du taux de PNN, il peut s’agir d’une
Carbimazole (Néo-Mercazole®) neutropénie :
Médicaments cardiovasculaires
Captopril (Lopril®) C mineure oscillante bénigne ;
Propranolol (Avlocardyl®) C médicamenteuse si la normalisation suit l’arrêt d’une
Disopyramide (Rythmodan®) thérapeutique ;
Tranquillisants, antidépresseurs
C virale.
Diazépam (Valium®)
Imipramine (Tofranil®) Si la neutropénie est totalement isolée et stable sur plusieurs
hémogrammes pratiqués à distance, le diagnostic le plus
Divers
vraisemblable est celui de neutropénie chronique mineure, sans
Clopidogrel (Plavix®)
gravité ni conséquences cliniques ou thérapeutiques particuliè-
Ticlopidine (Ticlid®)
res. Ce tableau est particulièrement fréquent chez le sujet noir,
Allopurinol (Zyloric®)
pour lequel la « neutropénie » est congénitale, mais peut aussi
D-pénicillamine (Trolovol®)
se rencontrer chez le Caucasien et être acquise, comme en
Sels d’or
témoigneraient des hémogrammes antérieurs normaux. La
Clozapine (Leponex®)
.

surveillance par des hémogrammes réguliers est tout à fait

Défériprone (Ferriprox®)
inutile (Fig. 1).

< 200/mm3
Neutropénie
Urgence +++

< 800/mm3 > 800/mm3

Myélogramme
Isolée Splénomégalie
Thrombocytopénie

Hémopathie Moelle normale

maligne ou « bloquée » Hypersplénisme
Aggravation Stable
Lymphome splénique

Aiguë Chronique
Formes Ethnie
- Toxique - Auto-immune
mineures noire
- Virale - Congénitale
- Immunoallergique

Neutropénie
À suivre ethnique
possible

Figure 1. Arbre décisionnel. Orientation diagnostique face à une neutropénie.

2 Traité de Médecine Akos

 Leuconeutropénie ¶ 1-1370

Pour en savoir plus Breton-Gorius J, Reyes F, Rochant H, Rosa J, Vernant JP. L’hématologie de
Bernard Dreyfus. Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 1992.
Lefrère F. Hématologie et transfusion. Paris: Estem; 2006.
Bernard J, Lévy JP, Varet B, Clauvel JP, Lefrère F, Bezeaud A, et al. Varet B. Le livre de l’interne. Paris: Médecine-Sciences Flammarion (2e ed);
Hématologie. Paris: Masson; 2008. 2007.

F. Lefrère, Praticien hospitalier (francois.lefrere@nck.aphp.fr).

O. Hermine, Professeur des Universités.
Service d’hématologie adulte, Hôpital Necker-Enfants malades, 149-161, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lefrère F., Hermine O. Leuconeutropénie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos,
1-1370, 2009.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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Traité de Médecine Akos 3

 ¶ 1-1380

Lymphopénie
F. Lefrère, O. Hermine

La lymphopénie est un élément qui a peu d’orientations diagnostiques en soi. De même, elle ne constitue
pas, à elle seule, une urgence diagnostique. Seules comptent les valeurs absolues. La sérologie du virus de
l’immunodéficience humaine (VIH) est le seul examen vraiment indispensable.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Lymphopénie ; VIH

Plan Devant une lymphopénie isolée (cliniquement et biologique-

¶ Définition 1
■ Définition
Elle se définit par un chiffre de lymphocytes inférieur à
1,5 × 109/l (< 1 500/mm3) chez l’adulte, et 3 × 109/l (< 3 000/
mm3) chez l’enfant.
Il faut la vérifier sur une seconde numération-formule
sanguine.
Il convient de distinguer les lymphopénies comme anomalies
isolées sur l’hémogramme, où seul un diagnostic est important,
l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), et
ment) :
• contrôle de la lymphopénie ;
• recherche de facteur de risque vis-à-vis du VIH ;
• examen clinique : adénopathies, foyers infectieux, etc. ;
• sérologie VIH ;
• comptage éventuel après avis spécialisé des lymphocytes T4
(normal > 600/mm3).
• ± selon contexte : clairance de la créatinine, calcémie, enzyme
de conversion, anticorps antinucléaire, anti-acide désoxyribo-
nucléique (ADN).
Il existe par ailleurs de très rares formes de lymphopénies
congénitales à intégrer dans des déficits immunitaires de
mécanismes variés et complexes relevant d’une médecine
ultraspécialisée.
.

les lymphopénies associées à des états pathologiques variés, où

elles constituent un signe mineur au regard de l’ensemble du
contexte pathologique : syndrome néphrotique, insuffisance
rénale chronique, granulomatose, corticothérapie, dénutrition,
maladie auto-immune, chimiothérapie, immunothérapie
antilymphocytaire, entéropathie exsudative, certaines infections
(mycobactéries, cytomégalovirus, West Nile virus, etc.).
Il existe de très rares lymphopénies T4 (< 300/mm3) chez des
patients séronégatifs pour le VIH (à adresser en consultation
spécialisée) susceptibles d’engendrer des infections
opportunistes.
Pour en savoir plus
Lévy JP, Varet B, Clauvel JP, Lefrère F, Bezeaud A, Guillain MC.
Hématologie. Abrégés. Paris: Masson; 2008.
Breton-Gorius J, Reyes F, Rochant H, Rosa J, Vernant JP. L’hématologie de
Bernard Dreyfus. Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 1992.
Guillevin L. Le livre de l’interne. Médecine Interne. Paris: Médecine-
Sciences Flammarion; 2007.
Zonios DI, Falloon J, Bennett JE, Shaw PA, Chaitt D, Baseler MW, et al.
Idiopathic CD4+ lymphocytopenia: natural history and prognostic
factors. Blood 2008;112:287-94.

F. Lefrère, Praticien hospitalier (francois.lefrere@nck.aphp.fr).

O. Hermine, Professeur des Universités.
Service d’hématologie adulte, Hôpital Necker-Enfants malades, 149-161, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lefrère F., Hermine O. Lymphopénie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 1-1380,
2008.

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

Traité de Médecine Akos 1

 ¶ 1-1382

Métabolisme du magnésium normal

et pathologique
A. Blanchard

Le contenu extracellulaire en magnésium est d’environ 1 % du contenu total de l’organisme. La

magnésémie en est donc un reflet approximatif. L’hypomagnésémie est définie par une valeur inférieure à
0,65 mmol/l. Elle a une incidence de 10 à 15 % en secteur hospitalier classique. Son diagnostic
étiologique repose sur le dosage de la magnésurie. Une magnésurie inférieure à 1 mmol/24 heures définit
une cause extrarénale, par carence très sévère d’apport alimentaire de magnésium, par malabsorption
ou encore par détournement osseux du magnésium. Une magnésurie supérieure à 2 mmol/24 heures
démontre une perte rénale de magnésium, innée ou acquise. Les pertes rénales congénitales de
magnésium sont essentiellement représentées par des tubulopathies héréditaires, classées en fonction de
la présence associée ou non d’une perte rénale de calcium et/ou de sodium. L’hypermagnésémie est un
désordre métabolique plus rare, dont l’incidence en secteur hospitalier classique est de l’ordre de 5 %.
Asymptomatique au-dessous de 2 mmol/l, elle altère progressivement la transmission neuromusculaire,
le système sympathique et la conduction cardiaque, et met en jeu le pronostic vital lorsqu’elle atteint des
valeurs supérieures à 7 mmol/l. L’hypermagnésémie résulte soit d’apports de magnésium massifs au
volume extracellulaire, dépassant la très bonne capacité physiologique à excréter ce cation, soit d’une
altération marquée de la fonction rénale.
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Mots clés : Magnésium ; Hypomagnésémie ; Hypermagnésémie ; Pseudo-hypo-parathyroïdisme ;

Tubulopathies

Plan d’adénosine triphosphate. Le magnésium est aussi impliqué

dans la synthèse, la dégradation et la polymérisation de l’acide
désoxyribonucléique, la liaison du ribosome à l’acide ribonu-
¶ Introduction 1
cléique et dans la synthèse protéique. Finalement, le magnésium
¶ Métabolisme normal du magnésium 1 est un cofacteur des adénylates cyclases. Il joue par cet effet sur
Répartition du magnésium dans l’organisme 1 la voie de l’adénosine monophosphate cyclique (AMPc) ou, par
Apports alimentaires et réabsorption intestinale du magnésium 2 un effet direct, un rôle important dans la régulation de certains
Réabsorption rénale du magnésium 3 canaux ioniques au potassium et au calcium. La magnésémie est
Régulation de la balance du magnésium et homéostasie de la physiologiquement régulée et maintenue dans des limites
magnésémie 3 étroites, entre 0,75 et 1,4 mmol/l, grâce à une régulation
¶ Hypomagnésémies 4 couplée de son absorption nette intestinale et de son excrétion
Définition et incidence 4 rénale. Le diagnostic des pathologies du magnésium repose sur
Signes et symptômes de la déplétion en magnésium 4 le dosage de la magnésémie. Or, selon les Recommandations
Hypomagnésémies extrarénales 4 médicales opposables en vigueur, il est permis de prescrire un
Pertes rénales de magnésium 5 dosage de magnésium sérique et/ou globulaire dans les cas de
nettes perturbations cliniques ou biologiques, en particulier au
¶ Hypermagnésémies 6
cours des états de cirrhose décompensée, d’insuffisance rénale,
Définition et incidence 6
de syndrome de malabsorption intestinale, de traitement
Signes et symptômes de la déplétion en magnésium 6
diurétique prolongé à fortes doses, de pancréatite aiguë et de
Diagnostic étiologique des hypermagnésémies 7
brûlures étendues. Cette recommandation fait que les déplétions
Traitement des hypermagnésémies 7
en magnésium paucisymptomatiques risquent d’être mécon-
nues, par manque de dépistage.

■ Introduction ■ Métabolisme normal

Le magnésium est par son abondance le second cation
du magnésium
intracellulaire après le potassium. Il est un élément essentiel au
stockage et à l’utilisation de l’énergie. Substrat des adénosine
Répartition du magnésium dans l’organisme
triphosphatases (ATPases), il est nécessaire aux transports actifs Le contenu de l’organisme en magnésium (Fig. 1) est d’envi-
ioniques transépithéliaux comme à la synthèse mitochondriale ron 1 000 mmoles (25 g), dont plus de 60 % sont stockés dans

Traité de Médecine Akos 1

1-1382 ¶ Métabolisme du magnésium normal et pathologique
12 mmol/ j
340 mmol
42 mmol/ j
1,2 mmol/ j
9 mmol/ j
Figure 1. Répartition du magnésium dans l’organisme. L’apport moyen de magnésium par l’alimentation de type occidental est de 12 à 15 mmol (300 à
350 mg) par jour. La réabsorption intestinale nette, somme du flux de réabsorption active transcellulaire et de sécrétion passive paracellulaire, représente
physiologiquement environ un tiers des apports. Physiologiquement, les échanges entre os et volume extracellulaire (ECF) sont équilibrés sur 24 heures, et la
magnésurie reflète l’apport net intestinal de magnésium (Mg).
l’os, de 30 à 40 % dans les muscles, érythrocytes et autres
cellules, et seulement environ 1 % (10 mmoles) dans le volume
extracellulaire [1, 2].
Moins d’un tiers du magnésium osseux et intramusculaire est
sous forme libre, échangeable. En effet, le magnésium osseux est
intimement associé aux cristaux de carboxyapatite, tandis que
le pool intracellulaire de magnésium est lié aux lipoprotéines,
aux nucléoprotéines, aux acides ribonucléiques et à l’adénosine
diphosphate. Dans le plasma, seulement 20 % du magnésium
est lié aux protéines plasmatiques. La magnésémie est donc
beaucoup moins affectée par les variations de protidémie que la
calcémie. Elle peut être utilisée comme un bon reflet des
concentrations en magnésium libre et ultrafiltrable, en dehors
des situations de variations aiguës de l’état acide-base [3].
La faible quantité de magnésium dans le volume extracellu-
laire par rapport aux stocks intracellulaires et osseux explique
que la magnésémie ne soit pas un paramètre d’une fiabilité
absolue pour juger de l’état de déplétion ou de réplétion en
magnésium. Les études menées chez l’animal comme chez
l’homme ont cependant pu établir une corrélation étroite entre
magnésémie et contenu osseux en magnésium. Au contraire, la
corrélation entre magnésémie et contenu en magnésium des
cellules musculaires et cardiaques est beaucoup moins bonne.
Pour mieux estimer le risque cardiologique potentiel induit par
les variations intracellulaires en magnésium, il a été proposé de
mesurer la concentration intraérythrocytaire de magnésium,
mieux corrélée au contenu intracellulaire cardiaque que la
magnésémie [3].
Le stock de magnésium intracellulaire est corrélé au stock
intracellulaire de potassium. Dans la dénutrition et les déficits
en potassium, un déficit cellulaire en magnésium apparaît, qui
est corrélé au déficit en potassium intracellulaire. Ainsi, au cours
d’une déplétion en potassium chronique, le contenu musculaire
intracellulaire en magnésium diminue de 0,5 mmoles pour
chaque diminution de 10 mmoles de potassium par kg de masse
maigre [2]. Inversement, la déplétion en magnésium induit une
déplétion potassique précoce, par perte rénale de potassium [4].
2 Traité de Médecine Akos
Cellules
Os
ECF 650 mmol?
Mg
10 mmol
3 mmol/ j
Apports alimentaires et réabsorption
intestinale du magnésium
L’apport moyen de magnésium par l’alimentation de type
occidental est de 12 à 15 mmol (de 300 à 350 mg) par jour
(Fig. 1) [3] . Présent dans approximativement tous les types
d’aliments, le magnésium est particulièrement abondant dans
les légumes verts, puisqu’il rentre dans la composition de la
chlorophylle.
L’absorption intestinale du magnésium résulte de deux flux
inverses : un flux facilité de réabsorption transcellulaire (40 %
des apports) et un flux de sécrétion passif paracellulaire (8 %
des apports). Au cours des déplétions extrarénales sévères
comme au cours de la croissance, la réabsorption intestinale est
stimulée et peut atteindre 70 % des apports.
La réabsorption intestinale du magnésium est majoritaire-
ment localisée dans l’intestin grêle distal, dans la partie allant
du duodénum distal (D3) à l’iléon. Finalement, le côlon possède
une faible capacité de réabsorption du magnésium.
La réabsorption intestinale de magnésium implique un
transport facilité transcellulaire, distinct de celui du calcium et
peu ou non sensible à la vitamine D [5]. Récemment, une des
étapes limitant ce transport a pu être identifiée. Il s’agit du
canal TRMP6, exprimé à la membrane luminale des intestins
grêle et large, et dont la perte de fonction conduit en patholo-
gie à une malabsorption sélective en magnésium (hypomagné-
sémie avec hypocalcémie secondaire, cf. infra) [6].
Le flux de sécrétion intestinale passif de magnésium paracel-
lulaire est fortement dépendant des flux hydriques transépithé-
liaux et du gradient de concentration du magnésium libre entre
le liquide interstitiel et le liquide luminal intestinal. Ainsi, ce
flux de sécrétion, estimé à 0,5-1 mmol par jour (de 12 à 24 mg)
physiologiquement, peut considérablement s’accroître lorsque la
concentration luminale de magnésium libre est très faible,
comme au cours des malabsorptions lipidiques où les cations
divalents, calcium et magnésium, sont chélatés par les graisses
non absorbées. Au contraire, ce flux paracellulaire passif peut

Lumen Interstitium
Na+
ATP
TSC K+
Na+
Cl- K+
? Cl-
ATP
Mg++ Mg++
TRMP6 Cl-
barttin
Tube distal
(réabsorbe 10 % du magnésium filtré)
Figure 2. Systèmes de transport impliqués dans la réabsorption de magnésium dans la branche large (à droite) et dans le tubule contourné distal (à gauche).
s’inverser et augmenter la réabsorption nette intestinale lorsque
la concentration intestinale de magnésium libre est élevée,
comme au cours de l’administration de sulfate de magnésium
per os à visée laxative, ou intrarectale à visée tocolytique.
Au total, l’absorption intestinale nette, physiologiquement
d’environ un tiers des apports alimentaires en magnésium
(4 mmoles ou 100 mg par 24 heures), peut être affectée en
pathologie dans le sens de la hausse ou de la baisse par une
modification du flux de réabsorption active transcellulaire et/ou
de sécrétion passive paracellulaire.
Réabsorption rénale du magnésium
Le comportement rénal du magnésium a fait l’objet de
plusieurs revues récentes [7-10]. Environ 100 mmol de magné-
sium (soit 2 500 mg) sont filtrés quotidiennement. Alors que
70 % du sodium et du calcium sont réabsorbés dans le tubule
proximal, seulement 5 à 15 % du magnésium sont réabsorbés à
ce site à la faveur de la réabsorption d’eau et de solutés, par des
voies non définies à ce jour (Fig. 2). La branche large de Henle
joue un rôle quantitatif et qualitatif majeur dans la réabsorption
rénale de magnésium. Elle réabsorbe par voie paracellulaire 50
à 60 % du magnésium filtré, ce qui permet de délivrer environ
10 % de la charge filtrée au tube contourné distal. Ce segment
est également un site majeur de régulation de la réabsorption
rénale de magnésium. Comme la branche large est un segment
faiblement perméable à l’eau, la réabsorption des cations
divalents ne peut y être secondaire à la réabsorption d’eau et de
solutés comme dans le tubule proximal. Cette réabsorption se
fait par voie paracellulaire, sélectivement perméable au calcium
et au magnésium. Elle implique au moins deux protéines de
jonction identifiées à ce jour, la claudine 16 (aussi nommée
paracelline 1) et la claudine 19. L’énergie nécessaire à la
réabsorption est fournie par la différence de potentiel positive
dans la lumière, caractéristique de ce segment. En pathologie, la
perte fonctionnelle de la claudine 16 comme celle de la
claudine 19 conduit à une perte rénale de calcium et de
magnésium sévère [11, 12]. Le tubule contourné distal réabsorbe
environ 10 % de la charge filtrée de magnésium, permettant
d’ajuster l’excrétion finale de magnésium aux besoins de
l’organisme. À ce site, et contrairement à ce qui est observé
dans le tubule proximal et la branche ascendante de Henle, la
réabsorption de magnésium est indépendante de la réabsorption
de sodium, transcellulaire, et implique des voies moléculaires de
transport distinctes de celles du calcium. La voie d’entrée
luminale principale du magnésium dans la cellule tubulaire
distale est commune au tube digestif, représentée par le canal
TRMP6. La voie de sortie basolatérale est encore indéterminée.
Parmi les déterminants majeurs de la réabsorption rénale de
magnésium, on retiendra :
• les variations de calcémie et de magnésémie ;
• les variations de volémie, qui modifient la réabsorption
proximale rénale d’eau et de solutés, et secondairement de
Traité de Médecine Akos
Métabolisme du magnésium normal et pathologique ¶ 1-1382
Lumen Interstitium
NKCC2 Na+
Na+ ATP
2Cl- K+
K+
CIC-Ka/b
ROMK barttin
K+
CaSR
Ca2+ ?
Mg2+
+ -
Branche large
(réabsorbe 60-70 % du magnésium filtré)
magnésium ; ainsi, l’hypervolémie inhibe cette réabsorption,
l’hypovolémie la stimule.
L’hypermagnésémie et l’hypercalcémie inhibent la réabsorp-
tion de magnésium dans l’anse de Henle en stimulant le
récepteur au calcium (CaSR).
La parathormone et d’autres hormones capables d’activer la
voie de l’AMPc dans la branche large stimulent la réabsorption
rénale de calcium. Cet effet explique la tendance hypermagné-
sémique des sujets présentant une hyperparathyroïdie.
Régulation de la balance du magnésium
et homéostasie de la magnésémie
L’étude de l’homéostasie du magnésium comporte deux
aspects distincts bien que complémentaires. D’une part, la
balance du magnésium doit être ajustée aux besoins pour
maintenir ou restaurer le contenu en magnésium de l’organisme
à sa valeur physiologique, d’autre part la magnésémie doit être
maintenue à une valeur suffisamment élevée pour obtenir une
concentration en magnésium libre extra- et intracellulaire
adaptée.
L’acquisition et le maintien d’un contenu en magnésium
suffisant tout au long de la vie requièrent une balance en
magnésium positive chez l’enfant et le sujet déplété en magné-
sium, une balance équilibrée chez l’adulte sain, ou négative
chez le sujet hypermagnésémique. Chez l’adulte sain, la balance
en magnésium dépend avant tout de l’ajustement de l’excrétion
rénale de magnésium à l’absorption digestive nette intestinale
de magnésium. Les échanges bidirectionnels de magnésium
entre l’os et le liquide extracellulaire en rapport avec le remo-
delage osseux sont alors équilibrés et le flux net nul sur
24 heures. Au contraire, en cas de restriction des apports
alimentaires de magnésium, un flux net de magnésium apparaît
de l’os vers le liquide extracellulaire. Au cours de la croissance,
l’événement est primitivement osseux, et le magnésium est
détourné du volume extracellulaire vers l’os. La magnésurie ne
reflète alors plus l’absorption nette intestinale de magnésium,
mais la somme du flux de résorption osseuse et de l’absorption
nette intestinale.
Une balance en magnésium équilibrée peut être obtenue
indépendamment de la capacité de l’organisme à maintenir la
magnésémie dans les valeurs physiologiques. Les déterminants
de la magnésémie restent encore largement indéterminés. On ne
connaît pas à ce jour d’hormone ou de récepteur spécifique au
magnésium qui pourrait orchestrer, à l’instar de ce qui est décrit
pour le calcium, l’absorption intestinale de magnésium, sa
réabsorption rénale ou son flux net osseux. En l’absence
d’apport net intestinal de magnésium, la baisse de la magnésu-
rie précède la baisse de la magnésémie [4]. Cependant, l’apport
net intestinal devient négatif et la magnésurie n’est pas nulle,
ce qui entraîne une baisse de la magnésémie et donc de la
charge de magnésium filtrée. Un nouvel équilibre est alors
3
1-1382 ¶ Métabolisme du magnésium normal et pathologique
obtenu au prix d’une hypomagnésémie [4, 10]. La sévérité de
cette hypomagnésémie est d’autant plus importante que la
carence d’apport en magnésium est prolongée et qu’il existe un
défaut de réabsorption rénale de magnésium associé. La magné-
sémie est donc étroitement dépendante des apports alimentaires
de magnésium. Cet élément différencie nettement l’homéostasie
du magnésium de celle du calcium. En effet, la calcémie dépend
d’un équilibre entre l’os et les reins. Elle peut être maintenue
dans les limites de la normale, même à apports calciques
alimentaires maintenus nuls de manière prolongée, grâce à un
flux net d’ostéorésorption et à une stimulation de la réabsorp-
tion rénale de calcium [13].
■ Hypomagnésémies
Définition et incidence
Lorsqu’elle est systématiquement recherchée, une hypoma-
gnésémie est présente chez 7 à 20 % des patients hospitalisés,
cette incidence pouvant atteindre 60 % dans des secteurs de
soins intensifs [14]. Cette très forte incidence est alors liée à la
combinaison de facteurs nutritionnels et de l’utilisation de
drogues induisant des pertes rénales de magnésium (aminosides,
diurétiques).
Une magnésémie entre 0,5 et 0,65 mmol/l définit une
hypomagnésémie modérée. Une hypomagnésémie inférieure à
0,50 mmol/l est considérée comme sévère, généralement
symptomatique. La mesure de la magnésurie permet de déter-
miner si l’origine en est rénale (magnésurie supérieure à 2 mmol
par 24 heures) ou extrarénale (magnésurie inférieure ou égale à
1 mmol par 24 heures). L’arbre diagnostique d’une hypomagné-
sémie est résumé sur la Figure 3. Si la magnésurie est « intermé-
diaire », il faut supplémenter le patient et répéter les mesures
sanguines et urinaires.
Une magnésémie normale n’exclut pas l’existence d’une
déplétion en magnésium responsable d’une hypocalcémie ou
d’une hypomagnésémie, en particulier chez le sujet dénutri
(éthylique chronique). Il peut être utile d’avoir recours à un test
diagnostique en perfusant du magnésium et en étudiant la
quantité relative de magnésium retenue par l’organisme, qui
augmente en cas de déplétion [15, 16].
Signes et symptômes de la déplétion
en magnésium
Hypokaliémie
Une hypokaliémie est présente chez environ la moitié des
patients présentant une hypomagnésémie [14] . Cette forte
Mg2+ U < 1 mmol/24 heures
Suppression Pertes
des apports digestives
Stéatorrhée
Diarrhées
Malabsorption
sélective
Figure 3. Diagnostic étiologique d’une hypomagnésémie. En présence d’une hypomagnésémie, la mesure de la magnésurie permet de déterminer si
l’origine est extrarénale (magnésurie inférieure ou égale à 1 mmol par 24 heures) ou rénale (magnésurie supérieure à 1 mmol par 24 heures). Les causes
extrarénales relèvent soit d’une diminution majeure des apports alimentaires, soit d’une malabsorption intestinale innée ou acquise. Les causes rénales sont
également innées ou acquises, d’origine toxique ou métabolique.
4 Traité de Médecine Akos
association est en grande partie liée au fait que l’hypomagnésé-
mie et l’hypokaliémie possèdent des causes communes telles
que la prise de diurétiques et les diarrhées. Cependant, la
déplétion en magnésium exerce un effet propre sur la kaliémie
en inhibant la réabsorption rénale de potassium, effet qui a été
localisé dans la branche large de Henle. Cet effet rend l’hypo-
kaliémie réfractaire à la supplémentation potassique tant que la
déplétion en magnésium persiste.
Effets sur le métabolisme calcique et osseux
L’effet le plus classique de la déplétion en magnésium est
l’apparition d’une hypocalcémie, qui est particulièrement
fréquente dans les hypomagnésémies sévères. La physiopatho-
logie implique un effet inhibiteur sur la sécrétion de parathor-
mone, associée à une résistance périphérique aux effets rénaux
et osseux de la parathormone et du calcitriol [17]. La résistance
aux effets osseux explique également la diminution du remode-
lage osseux qui a été décrit.
Chondrocalcinose
La chondrocalcinose est une des complications la plus
symptomatique de l’hypomagnésémie chronique, en particulier
au cours du syndrome de Gitelman [18, 19].
Effets sur le système cardiovasculaire
Modifications de l’électrocardiogramme
La déplétion en magnésium élargit le QRS et augmente
l’amplitude de l’onde T.
Troubles du rythme
L’effet de la déplétion en magnésium sur un cœur sain reste
sujet à débat. En revanche, il est clairement établi que la
fréquence des troubles du rythme ventriculaire est augmentée
entre deux et trois fois par la présence d’une hypomagnésémie
dans les 24 premières heures d’une ischémie aiguë. La confé-
rence de consensus de l’Association américaine de cardiologie de
1992 propose d’inclure l’administration systématique de sulfate
de magnésium dans la prise en charge des torsades de pointes
et des fibrillations ventriculaires réfractaires [20].
Hypomagnésémies extrarénales
Les causes intestinales de déplétion en magnésium peuvent
être subdivisées en quatre catégories : la diminution des apports,
les stéatorrhées, les diarrhées sévères et les malabsorptions
sélectives en magnésium.
Mg2+ < 0,65 mmol/l
Mg2+ U > 2 mmol/24 heures
Transfert Pertes rénales
Alcalose • Médicamenteuses : furosémide,
Hungry bone thiazidiques, cisplatine, amphotéricine B,
syndrome aminosides, ciclosporine A, pentamidine
• Diurèse osmotique : diabète
• Intoxication éthylique
• Acidose métabolique
• Héréditaires

Carence d’apports en magnésium
Parce que le magnésium est un constituant ubiquitaire des
aliments, il est difficile de développer un déficit en magnésium
par une carence d’apport isolée, sauf si celle-ci est extrême [4].
Cependant, des apports en magnésium insuffisants contribuent
fréquemment à la déplétion présente dans de nombreux états
pathologiques, en association avec d’autres facteurs telle qu’une
perte rénale de magnésium. Les déplétions en magnésium par
carence d’apports pure ont essentiellement été décrites chez des
patients hospitalisés sous nutrition par voie parentérale prolon-
gée n’intégrant pas un apport suffisant en magnésium. La
diminution des apports en magnésium joue également un rôle
important dans la déplétion en magnésium sévère des
alcooliques.
Stéatorrhées
Elles peuvent entraîner une déplétion en magnésium sévère.
L’excrétion fécale de magnésium dépasse alors l’apport alimen-
taire de magnésium, ce qui démontre l’inversion du flux passif
paracellulaire en faveur d’un flux de sécrétion net. En dehors
des stéatorrhées, la déplétion en magnésium peut apparaître
dans toute situation diarrhéique sévère, qu’elle soit secondaire
à une colique ulcérative ou amibienne, à une résection intesti-
nale étendue ou à une fistule biliaire. Dans ces conditions,
l’excrétion fécale de magnésium (et également de potassium)
devient directement proportionnelle au contenu total en eau
des selles, et la concentration de magnésium fécale est approxi-
mativement de 3 mmol/l.
Malabsorption sélective en magnésium
L’hypomagnésémie avec hypocalcémie secondaire (HOMG,
OMIM602014) se révèle généralement dans l’enfance et occa-
sionnellement chez l’adulte à l’occasion de la découverte d’une
hypocalcémie sévère symptomatique qui fait rechercher et
découvrir une hypomagnésémie sévère (inférieure à 0,5 mmol
/l). L’excrétion urinaire de magnésium inférieure à 1 mmol par
24 heures avant traitement témoigne de l’origine extrarénale de
l’hypomagnésémie. Cette pathologie décrite en 1968 se trans-
met sur un mode autosomique récessif [21]. Elle a été récemment
reliée dans plusieurs familles indépendantes à des mutations
dans le gène codant le canal TRMP6, étape luminale limitant le
transport actif transcellulaire dans l’épithélium intestinal [22]. Si
le défaut d’absorption intestinale apparaît au premier plan, il
s’associe à une perte rénale de magnésium qui se révèle lorsque
l’on corrige le déficit et que la magnésémie est normalisée par
le traitement [23]. Ce défaut s’explique par le fait que le canal
TRMP6 est également exprimé sur la membrane apicale du
tubule contourné distal, site majeur de régulation fine de
l’excrétion urinaire de magnésium. Dans la forme la plus sévère
de la pathologie, les enfants présentent dans les 3 premiers mois
de la vie des signes neuromusculaires à type de malaise, de
crampes musculaires, de tétanie ou de convulsion. En l’absence
de traitement, ces anomalies peuvent être fatales ou aboutir à
un déficit neurologique définitif. Cette hypocalcémie est
résistante à l’administration de calcium et de vitamine D.
L’apport intraveineux de magnésium permet de normaliser
rapidement la magnésémie ainsi que l’hypocalcémie, d’où le
nom attribué à cette pathologie. Un équilibre métabolique peut
être maintenu en chronique par l’administration orale de fortes
posologies de magnésium 20 fois supérieures aux apports
physiologiques. Ces dernières sont capables d’inverser le flux
passif en faveur d’une réabsorption passive intestinale de
magnésium jusqu’à compenser le défaut de réabsorption active
transcellulaire. La limite de ce traitement est que la charge
osmotique dans la lumière intestinale que représente le sel de
magnésium non réabsorbé induit généralement une diarrhée.
Celle-ci contre le bénéfice du traitement et nécessite d’ajuster au
cas par cas la posologie de la substitution. Une meilleure
tolérance est obtenue en répartissant sur le nycthémère l’apport
de magnésium sous forme de comprimés et/ou d’ampoules
diluées dans un grand volume d’eau. Certaines formes de
magnésium à libération prolongée, mieux tolérées et disponibles
à l’étranger ou sur Internet, ne sont malheureusement pas
disponibles en France.
Traité de Médecine Akos
Métabolisme du magnésium normal et pathologique ¶ 1-1382
Autres causes extrarénales d’hypomagnésémie
Une hypomagnésémie associée à une excrétion urinaire de
magnésium inférieure à 1 mmol par 24 heures en l’absence de
contexte évoquant une origine intestinale doit faire évoquer un
détournement osseux du magnésium. Une telle situation est
observée au cours de la phase réparatrice postchirurgicale d’une
hyperparathyroïdie (hungry bone syndrome) [24]. L’hypomagnésé-
mie est alors associée à une hyperparathyroïdie secondaire. Une
supplémentation en calcium, vitamine D et magnésium est
généralement nécessaire pendant plusieurs mois avant d’obtenir
une normalisation de la sécrétion de parathormone et du stock
de magnésium.
Pertes rénales de magnésium
Diagnostic
Le diagnostic de perte rénale de magnésium devrait être
facilement établi en mesurant l’excrétion urinaire de magné-
sium avant la mise en place de toute supplémentation. En effet,
le rein possède une grande capacité à retenir le magnésium.
Chez un sujet soumis à une alimentation très appauvrie en
magnésium, on observe que l’excrétion urinaire de magnésium
diminue à 0,5 mmol par 24 heures en moins de 1 semaine.
Ainsi, une hypomagnésémie associée à une magnésurie supé-
rieure à 2 mmol par 24 heures témoigne nécessairement d’une
incapacité rénale à s’adapter à la déplétion en magnésium et
donc d’une perte rénale de magnésium [20]. Rarement, comme
au cours de l’hypomagnésémie avec hypocalcémie secondaire, le
défaut de magnésium peut être masqué par une anomalie
associée de l’absorption intestinale de magnésium et ne se
révéler que sous supplémentation. Il convient alors de surveiller
l’évolution de la magnésurie avant normalisation totale de la
magnésémie. Le défaut de réabsorption rénale associé à la
malabsorption intestinale pourra être documenté si au cours de
l’évolution sous traitement apparaît une excrétion urinaire de
magnésium supérieure à 1 mmol par 24 heures contemporaine
d’une hypomagnésémie.
Les pertes rénales de magnésium sont le plus souvent acqui-
ses. Cependant, c’est l’analyse systématique des rares patients
atteints de tubulopathies avec pertes rénales de magnésium qui
a permis, au cours de la dernière décennie, de progresser de
manière spectaculaire dans la compréhension des mécanismes
moléculaires des transports transépithéliaux de magnésium chez
l’homme.
Hypomagnésémies d’origine toxique
De nombreux traitements ont été décrits comme pouvant
induire une perte rénale de magnésium. Les premiers cas ont été
décrits chez les patients recevant des aminosides. Une hypoma-
gnésémie apparaît chez 50 à 75 %, selon les séries, des patients
traités par cisplatine et peut persister plusieurs mois après l’arrêt
du traitement [25]. Le foscarnet induit également des hypoma-
gnésémies qui peuvent être sévères [26]. Une autre cause médi-
camenteuse commune d’hypomagnésémie est la ciclosporine
qui induit des hypomagnésémies chroniques associées, selon les
cas, à une hypokaliémie ou à une hyperkaliémie. Les diurétiques
de l’anse et surtout les diurétiques thiazidiques entraînent des
hypomagnésémies généralement modérées et bien tolérées. En
effet, ces médicaments inhibent la réabsorption rénale distale de
magnésium mais induisent une hypovolémie qui stimule la
réabsorption proximale de magnésium.
Pertes rénales acquises non toxiques
Différents états pathologiques peuvent s’associer à une
hypomagnésémie. Dans l’hyperaldostéronisme primaire comme
dans le syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiu-
rétique, l’hypomagnésémie modérée observée a été rapportée à
la tendance hypervolémique caractéristique de ces états, qui
exerce un effet inhibiteur sur la réabsorption proximale de
magnésium.
5
1-1382 ¶ Métabolisme du magnésium normal et pathologique
L’éthylisme chronique s’associe à une tubulopathie avec perte
rénale de magnésium, qui disparaît généralement en 1 mois
après le sevrage. Cette tubulopathie alcoolique n’est pas la seule
cause d’hypomagnésémie chez ces patients généralement
dénutris, qui peuvent également présenter une pancréatite ou
des diarrhées chroniques.
Pertes rénales héréditaires de magnésium
Les pertes rénales héréditaires de magnésium ont fait l’objet
d’excellentes revues récentes [27, 28] . Leur diagnostic relève
d’explorations spécialisées rénales et métaboliques. Il est
cependant important de savoir reconnaître ces pathologies pour
orienter les patients et leurs familles vers les structures adaptées
pour y effectuer les tests de diagnostics et définir une prise une
charge thérapeutique appropriée.
Schématiquement, les pertes rénales de magnésium se subdi-
visent en trois catégories : les pertes sélectives de magnésium ;
les pertes de magnésium avec hypercalciurie sans perte rénale de
sodium associée ; les pertes de magnésium associées à une perte
rénale de sodium avec ou sans hypercalciurie.
Pertes rénales de magnésium sélectives
L’hypomagnésémie avec hypocalciurie (OMIM 154020) est
une tubulopathie qui se rapproche par ces deux anomalies du
syndrome de Gitelman (cf. infra), à la différence qu’elle
n’associe ni perte rénale de sodium, ni hypokaliémie, ni alcalose
métabolique. Transmise sur un mode autosomique dominant, la
pathologie a récemment été rapportée à des mutations de la
sous-unité c2 de la Na-K-ATPase exprimée au pôle basolatéral du
tubule contourné distal [29]. Un tableau proche, décrit sous le
terme d’hypomagnésémie avec normocalciurie, a été initiale-
ment rapporté chez deux sœurs. Les études ont pu exclure
l’implication des gènes codant respectivement le canal
TRMP6 et la sous-unité c2 de la Na-K-ATPase, suggérant la
présence d’une hétérogénéité génétique supplémentaire.
Pertes rénales de magnésium avec hypercalciurie
L’hypomagnésémie, hypercalciurie et néphrocalcinose (HHN)
est une affection autosomique récessive (MIM 248250) qui se
révèle généralement dans l’enfance ou dans l’adolescence par
un trouble de la croissance, des douleurs abdominales révélant
une néphrolithiase ou encore une maladie lithiasique. D’autres
symptômes ont été décrits, tels que des infections urinaires, des
anomalies oculaires, une hyperuricémie ou une acidose tubu-
laire incomplète. Le phénotype caractéristique est l’association
biologique d’une perte rénale massive de magnésium et de
calcium dont témoigne une hypomagnésémie sévère avec
magnésurie et calciurie élevée. La calcémie est généralement
normale, parfois basse, secondaire à la déplétion en magnésium.
La calciurie est alors anormalement normale (inappropriée à
l’hypocalcémie). Plusieurs cas familiaux ont pu être rapportés à
des mutations de gènes codant des protéines de jonction de la
famille des claudines, les claudines 16 et 19. Ces protéines sont
indispensables au transport paracellulaire de calcium et de
magnésium dans l’anse large. Ce défaut peut être démontré par
un test au furosémide qui montre une abolition de la réponse
calciurique et magnésurique avec réponse natriurétique conser-
vée [30] . Chez l’homme, l’expression de la claudine 16 est
restreinte à la branche ascendante large (une expression discrète
dans le tube contourné distal initialement décrite n’a pas été
secondairement confirmée), expliquant le phénotype. Le
traitement de cette pathologie est particulièrement délicat
puisque la supplémentation en magnésium ne parvient pas ou
très difficilement à augmenter la magnésémie et que les diuré-
tiques thiazidiques, peu efficaces sur l’hypercalciurie, ont
tendance à plutôt aggraver la perte rénale de magnésium,
l’hypomagnésémie et à induire une hypocalcémie. La supplé-
mentation en citrate de potassium, l’hyperhydratation et le
régime restreint en sodium sont généralement préconisés. Ils
6 Traité de Médecine Akos
retardent mais ne permettent pas d’éviter l’apparition d’une
néphrocalcinose sévère et d’une insuffisance rénale terminale.
La transplantation rénale guérit la pathologie.
Pertes rénales de magnésium associées à une perte rénale
de sodium
Syndrome de Bartter. C’est une tubulopathie à transmission
autosomique récessive qui reproduit cliniquement une prise
chronique de diurétiques de l’anse. Elle associe une perte rénale
primitive de sodium, et une perte secondaire de potassium,
magnésium et calcium. Dans les formes anténatales, la perte de
chlorure de sodium entraîne un hydramnios anténatal et des
épisodes néonataux de déshydratation sévère. Les syndromes de
Bartter « classiques » sont des formes à révélation plus tardive
dans l’enfance ou l’adolescence. À ce jour, la pathologie est
subdivisée en cinq sous-types, selon le gène impliqué. Le type
1 est une forme anténatale qui implique le gène codant le
cotransport Na-K-2Cl (NKCC2), cible des diurétiques de l’anse
(OMIM 601678). Le type 2 est une forme anténatale qui
implique le gène codant ROMK, un canal potassique nécessaire
au recyclage du potassium, et indirectement au fonctionnement
du cotransport Na-K-2Cl (OMIM 241200). Le type 3 (OMIM
241200) est une forme généralement « classique », qui implique
le gène codant un canal au chlore basolatéral, ClCkb, également
exprimé dans le tubule distal. Cette distribution élargie explique
au sein de certaines familles porteuses du Bartter type 3 un
phénotype variable selon les sujets atteints, allant d’un phéno-
type anténatal à un phénotype de syndrome de Gitelman (cf.
infra). Le type 4 (OMIM 602522), décrit sous le terme de Bartter
anténatal avec surdité, implique le gène codant la barttine, une
protéine régulatrice des canaux ClCKb et ClCKa. Ce dernier
canal est coexprimé avec ClCkb dans le tubule rénal. Un cas de
Bartter type 4 en rapport avec une double mutation inactiva-
trice ClCKa et ClCb a été décrit. Finalement, le dernier sous-
type est la forme la plus sévère d’hypocalcémie autosomique
dominante (OMIM 601199) en rapport avec des mutations
activatrices du récepteur au calcium. La perte rénale de sodium
s’explique par le tonus inhibiteur du CaSR hyperactif sur la
réabsorption de sodium dans la branche large.
Syndrome de Gitelman (OMIM 263800). Cette tubulopathie
à transmission autosomique récessive a été longtemps confon-
due avec le syndrome de Bartter. Elle reproduit cliniquement
une prise chronique de diurétique thiazidique. Elle associe une
perte rénale de sodium et de potassium, une hypomagnésémie
classiquement sévère d’origine rénale. La calciurie est classique-
ment basse (inférieure à 20 mmol/mmol de créatinine). Le gène
impliqué est généralement le gène SLC12A3 codant le cotrans-
port du chlorure de sodium du tube distal, cible des diurétiques
thiazidiques.
■ Hypermagnésémies
Définition et incidence
L’hypermagnésémie est un désordre hydroélectrolytique rare,
défini par une magnésémie supérieure à 0,95 mmol/l [31]. Son
incidence est environ deux fois moindre que celle de l’hypoma-
gnésémie [14] . Tant que le taux est inférieur à 2 mmol/l,
l’hypermagnésémie reste asymptomatique. Comme le rein
possède physiologiquement une très grande capacité rénale
d’excrétion du magnésium, une hypermagnésémie résulte
nécessairement d’un apport majeur de magnésium au volume
extracellulaire, dépassant les capacités rénales d’élimination, ou
d’une altération de la clairance rénale du magnésium, ou d’une
combinaison des deux [32].
Signes et symptômes de la déplétion
en magnésium
Lorsqu’elle est très sévère (supérieure à 9 mmol/l), elle peut
entraîner une inhibition de la transmission neuromusculaire, de
 Métabolisme du magnésium normal et pathologique ¶ 1-1382

Tableau 1.
Manifestations de l’hypermagnésémie en fonction de la concentration
plasmatique de magnésium (d’après [33, 34]). “ Points essentiels
Magnésémie Manifestations cliniques
Quand mesurer la magnésémie
mg/dl meq/l mmol/l
• Bilan d’une hypocalcémie
1,7-2,4 1,4-2,1 0,7-1,2 Asymptomatique • Bilan d’une hypokaliémie
5-8 4-7 2-3,5 Nausées, vomissements, rash cutané, • Dénutrition chronique
bradycardie, hypotension
• Surveillance de nutrition parentérale
9-12 8-10 4-5 Abolition des réflexes tendineux,
• Surveillance d’une malabsorption
somnolence
Quand ne pas mesurer la magnésémie
> 15 > 12 >6 Dépression respiratoire, paralysie,
• Bilan d’asthénie
bloc complet
• Bilan de crampes
> 20 > 16 >8 Arrêt cardiaque avec asystolie
.

• Migraine
• Prise de poids ...

la conduction cardiaque et une inhibition du système sympa- .

thique. Cliniquement, ces effets se traduisent par une vasodila-

tation avec sensation de chaleur, des nausées et vomissements
et, lorsque la magnésémie est très élevée (supérieure à 6 mmol/l)
une paralysie neuromusculaire, exceptionnellement un arrêt
cardiaque (Tableau 1). Ces effets sont aggravés par la présence
d’une hypocalcémie, améliorés par la présence d’une
hypercalcémie [3].
Diagnostic étiologique
des hypermagnésémies
Augmentation des entrées de magnésium dans
le volume extracellulaire
Administration orale, intrarectale ou parentérale de sulfate
de magnésium
L’administration de sulfate de magnésium per os à visée
laxative ou intrarectale à visée tocolytique inverse le flux
paracellulaire passif de sécrétion intestinale de magnésium et
augmente la réabsorption nette intestinale lorsque la concentra-
tion intestinale de magnésium libre est élevée [31]. Dans cette
situation, des hypermagnésémies à 9 mmol/l ont été observées,
chez des sujets à fonction rénale conservée.
Redistribution du magnésium de l’organisme
Ce mécanisme a été en particulier impliqué dans les hyper-
magnésémies observées au cours de certaines acidoses métabo-
liques aiguës.
Diminution de la capacité rénale d’excrétion
du magnésium
Elle résulte d’une diminution du débit de filtration
glomérulaire.
Une hypermagnésémie modérée est banale chez les patients
en insuffisance rénale préterminale ou en hémodialyse, et
fonction de l’état acide base [33]. La présence en excès acciden-
telle de magnésium dans le dialysat peut être la cause d’une
hypermagnésémie sévère.
Traitement des hypermagnésémies
La survenue d’une hypermagnésémie chez un patient à
fonction rénale normale ne nécessite pas de traitement particu-
lier en dehors de l’arrêt de toute administration de magnésium.
En présence de signes de dépression clinique ou respiratoire, on
peut adjoindre l’administration intraveineuse de calcium (de 2
à 5 mmol). La combinaison insuline/glucose peut également
être utilisée pour promouvoir l’entrée du magnésium dans les
cellules.
Une hypermagnésémie sévère symptomatique chez un insuf-
fisant rénal justifie le transfert en réanimation pour ventilation
artificielle, administration de calcium et réhydratation [34], ou
réalisation d’une hémodialyse en urgence.
■ Références
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Traité de Médecine Akos 7

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protein diets on electrolyte, acid base, and divalent ion balance in dogs
with experimentally induced chronic renal failure. Am J Vet Res 1982;
43:1978-86.
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Magnesium toxicity as a cause of hypotension and hypoventilation.
Occurrence in patients with normal renal function. Arch Intern Med
1985;145:1604-6.
Pour en savoir plus
http://www.orpha.net. : pour télécharger les fiches de renseignements accom-
pagnant la demande de tests diagnostiques des syndromes de Bartter et
Gitelman, et connaître la procédure.
http://www.ameli.fr.
http://www.nephrohus.org/uz/ : site universitaire didactique sur les troubles
hydroélectrolytiques et la néphrologie.
http://www.passeportsante.net/fr/Solutions/PlantesSupplements/Fiche.
aspx?doc=magnesium_ps.

A. Blanchard (anne.blanchard@egp.aphp.fr).
Université Paris V, Faculté de médecine Paris-Descartes ; INSERM, CIC 9201 et U654.
Centre d’investigations cliniques, Hôpital européen George Pompidou, 20-40, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Blanchard A. Métabolisme du magnésium normal et pathologique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Traité de Médecine Akos, 1-1382, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

8 Traité de Médecine Akos

 ¶ 1-1383

Microalbuminurie :
méthodes de dosage et interprétation
R. Guieu, C. Monserrat

La microalbuminurie est définie comme l’élimination dans les urines d’une quantité d’albumine comprise
entre 30 et 300 mg/24 h ou entre 30 et 300 µg par mg de créatinine sur un échantillon d’urine isolé. Une
augmentation de la microalbuminurie témoigne d’une atteinte glomérulaire. La microalbuminurie
constitue à la fois un indicateur diagnostic, de suivi thérapeutique et de pronostic, aussi bien dans le
diabète de type 1 que de type 2. C’est également un facteur de risque indépendant dans l’hypertension
artérielle et la maladie coronarienne. La microalbuminurie doit être mesurée dans des conditions strictes
de prélèvement, au moins à deux reprises à visée diagnostic, et une fois par an au cours du suivi des
patients. Son dosage actuel ne pose aucun problème, il est bien standardisé. Il fait appel à
l’immunoturbidimétrie ou l’immunonéphélémétrie. Il est très rapide et fiable. Son interprétation est donc
sûre.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Microalbuminurie ; Urines de 24 h ; Ratio albuminurie/créatininurie ; Immunoturbidimétrie ;

Diabète ; Hypertension

Plan particulière. À ce titre on devrait plutôt utiliser le terme pauci-

albuminurie [1] , mais microalbuminurie est resté le terme
¶ Définition 1 d’usage [2]. Physiologiquement, l’albumine est retrouvée dans les
urines, puisque le poids moléculaire de l’albumine humaine
¶ Aspect méthodologique 1 (66 kDa) se trouve juste à la limite de la taille du filtre glomé-
Conditions de prélèvement 1 rulaire. L’albumine est donc l’une des premières protéines à
Techniques de dosage 2
passer dans les urines en cas d’atteinte glomérulaire. La
Recueil des urines et précautions à prendre 2
microalbuminurie s’exprime soit en fonction du débit urinaire,
¶ Valeurs de référence 2 en µg/min, soit en mg/24 h, soit en fonction de la créatininu-
¶ Interprétation clinique 2 rie, si on ne dispose pas de la quantité d’urines émises par 24 h
Dans le diabète de type 1 2 (Tableau 1).
Dans le diabète de type 2 3
En dehors du diabète 3
¶ Conclusion 3 ■ Aspect méthodologique
Conditions de prélèvement
■ Définition Classiquement, l’albuminurie est évaluée à partir des urines
des 24 h. Cependant la mesure du rapport albuminurie/
La microalbuminurie peut se définir comme l’élimination en créatininurie apparaît mieux adaptée. En effet, les urines des
petites quantités d’albumine d’origine plasmatique dans les 24 h ne sont pas toujours faciles à obtenir en pratique courante
urines. Il s’agit de « microquantités » et non d’une albumine (patient en ambulatoire, consultations, etc.). D’autre part, le

Tableau 1.
Valeurs de référence des concentrations en albumine dans les urines. Chez le sujet sain, l’albuminurie physiologique excède rarement 15 µg/min.
Interprétation Échantillons des 24 h Échantillon avec mesure du débit Échantillon ponctuel
Valeur normale < 30 mg/24 h < 20 µg/min < 30 µg/mg a de créatinine

Microalbuminurie 30 à 300 mg/24 h 20 à 200 µg/min 30 à 300 µg/mg de créatinine

Macroalbuminurie > 300mg/24 h > 200 µg/min > 300 µg/mg de créatinine
a
À diviser par 8,8 pour des résultats en µg/mmol.

Traité de Médecine Akos 1

1-1383 ¶ Microalbuminurie : méthodes de dosage et interprétation
prélèvement en lui même et le stockage sont source d’erreurs
(respect rigoureux des 24 h, stockage en dehors de la chaleur,
etc.). Enfin, pour un même patient, des différences de 20 %
dans les concentrations peuvent être observées d’un jour à
l’autre [3] . La variation intra-individuelle est importante à
souligner et il est primordial de vérifier le caractère permanent
de la microalbuminurie. Ainsi, la microalbuminurie doit être
mesurée au moins à deux reprises à visée diagnostic, puis
mesurée 1 fois par an pour tous les patients et 2 fois au cours
de la première année d’un traitement antihypertenseur par
exemple [4]. Pour les patients non diabétiques, le ratio
protéinurie/créatininurie serait la meilleure alternative, tandis
que la mesure du ratio albuminurie/créatininurie est plutôt
réservée au patient diabétique [5].
Techniques de dosage
Lorsque la concentration d’albumine dans l’urine est non
détectable avec les méthodes classiques des bandelettes urinaires
(seuil à 0,30 g/l), le dosage quantitatif de la microalbuminurie est
nécessaire. Les méthodes actuelles de dosage de la microalbumi-
nurie sont basées sur les travaux de Hellsing [6], de Fielding [7],
de Ciret [8] et de Marre [9]. Elles permettent le dosage de concen-
trations très faibles d’albumine dans les échantillons d’urine. Un
consensus analytique, de la quasi totalité des constructeurs
d’automates actuellement sur le marché, montre que la princi-
pale technique fait appel à l’immunoturbidimétrie ou à l’immu-
nonéphélémétrie, accélérée ou non par le PEG (polyéthylène
glycol) ou des particules spécifiques, selon le fabricant. L’immu-
nonéphélémétrie reste cependant la technique de référence
compte tenu de sa meilleure sensibilité et spécificité. L’utilisation
d’anticorps antialbumine, mono- ou polyclonal diffère selon le
fabricant. Au cours de la réaction, l’albumine urinaire (Ag)
s’associe avec l’anticorps spécifique (Ac) pour former les comple-
xes Ag-Ac. Le changement d’absorbance est mesuré par turbidi-
métrie à 340 nm ou 380 nm ou par turbidimétrie bichromatique
à 340 nm et 700 nm, ou par néphélémétrie à 670 nm ou
840 nm selon les différents fabricants et les différents automates.
Ce changement d’absorbance est proportionnel à la concentra-
tion d’albumine dans l’échantillon et est utilisé pour exprimer la
concentration d’albumine selon une courbe d’étalonnage.
L’autre système de mesure de la microalbuminurie, beaucoup
moins utilisé, est une technique immunoenzymatique par
compétition en phase solide, puis quantification par chimiolu-
minescence (Immulite® 2000).
Recueil des urines et précautions à prendre
La collecte des urines de 3 h, de la nuit ou de 24 h est faite sans
conservateur, avec les précautions habituelles [10]. L’heure, la durée
et le volume total de la collecte doivent être notés. Il est nécessaire
de bien mélanger l’urine et de garder un aliquot pour l’analyse
puis de centrifuger l’échantillon d’urine à 3 000 g pendant
10 minutes avant l’analyse pour retirer les cellules ou autres
débris. Les échantillons d’urine peuvent être conservés jusqu’à
72 h entre + 2 °C et + 8 °C. Il est déconseillé d’utiliser des
échantillons d’urine congelés. Les échantillons ayant un pH
inférieur à 4 ou supérieur à 8 peuvent donner respectivement des
résultats trop hauts ou trop bas. Les échantillons acidifiés ne
doivent donc pas être utilisés. Le dosage ne doit pas être réalisé si
l’échantillon montre une croissance bactérienne significative ou si
le patient a des symptômes d’infection urinaire. Les échantillons
contaminés par du sang ne doivent pas être utilisés, même après
centrifugation. D’autres sources de variations ont été constatées
comme l’exercice physique intense [11]. Il ne semble pas exister
d’interférence avec les médicaments aux doses habituelles.
■ Valeurs de référence
Les valeurs de référence sont données dans le Tableau 1.
Il n’existe de valeur spécifique ni pour l’enfant ni pour la
personne âgée. En revanche, il existe une discrète différence
2 Traité de Médecine Akos
Tableau 2.
Valeurs de référence de la microalbuminurie en fonction du rythme
circadien ou du sexe.
Auteurs Microalbuminurie
Mogensen [14] 15 à 150 µg/min, la nuit
Stone [15] 20 à 200 µg/min, la nuit
Amin [13] Homme : 3,5 à 35 mg/mmol de créatinine
Femme : 4 à 47 mg/mmol de créatinine
Ficociello [16] 30 à 299 µg/min, la journée
entre les sexes. Chez la femme les valeurs peuvent être 20 %
supérieures à celles relevées chez l’homme [12, 13]. Les variations
individuelles de l’excrétion urinaire d’albumine au cours du
rythme circadien a conduit un certain nombre d’auteurs à tenir
compte du moment du prélèvement (Tableau 2) [13-16]. L’excré-
tion urinaire d’albumine est un peu plus faible au cours de la
nuit, vraisemblablement en relation avec une diminution de la
pression artérielle et de la filtration glomérulaire.
“ Points importants
Définition, méthodologie, valeurs de référence
La microalbuminurie est définie comme l’élimination en
« microquantité » d’albumine dans les urines. Il ne s’agit
pas d’albumine particulière.
Elle doit être mesurée sur des urines fraîches de 24 h, ou
sur un échantillon pendant un temps donné ou sur un
échantillon ponctuel en utilisant alors le rapport albumine
sur créatinine.
Dans tous les cas, l’urine ne doit contenir ni de
conservateur ni d’acide. Le pH doit être compris entre 4 et
8. L’échantillon ne doit pas montrer de croissance
bactérienne ou la présence de sang.
La variation intra-individuelle étant importante, il faut
vérifier le caractère permanent de la microalbuminurie.
Les valeurs normales sont : < 30 mg/24 h ou < 20 µg/min
ou < 30 µg/mg de créatinine.
■ Interprétation clinique
La présence d’une microalbuminurie est rare dans la popula-
tion standard et exceptionnelle avant la puberté, mais augmente
considérablement chez les patients diabétiques ou hypertendus.
L’albuminurie peut être considérée comme une aide au dia-
gnostic, un marqueur pronostic et une cible thérapeutique. Aide
au diagnostic puisque témoin d’une atteinte glomérulaire et
donc d’une atteinte rénale ; marqueur pronostic dans le cadre
de l’évolution de l’insuffisance rénale chronique [5] ; par ailleurs
la présence d’une microalbuminurie résiduelle malgré un
traitement adapté (traitement antihypertenseur en particulier)
serait de mauvais pronostic [17]. Enfin, la baisse attendue de la
microalbuminurie au cours d’un traitement adapté fait égale-
ment de la microalbuminurie une cible thérapeutique.
Dans le diabète de type 1
La microalbuminurie est présente dans 6 % des diabètes
récents (< 3 ans) et augmente graduellement pour être présente
chez plus de 50 % des patients après 20 ans d’évolution de la
maladie [18]. On sait par ailleurs qu’un mauvais contrôle de la
glycémie accentue la microalbuminurie [19].

Dans le diabète de type 2
L’existence d’une microalbuminémie est notée dans 20 % à
25 % des cas de diabète nouvellement diagnostiqué ou ancien.
Le diabète de type 2 est une cause fréquente de néphropathie
et la microalbuminurie fait partie de la surveillance des patients.
La réduction de la microalbuminurie, au cours d’un traitement
adapté, est corrélée à la diminution de l’atteinte rénale et à la
diminution du risque cardiovasculaire [20]. Enfin, La microalbu-
minurie est un facteur de risque de mortalité par accident
cardiovasculaire aussi bien chez les patients atteints de diabète
de type 1 [21], que pour ceux atteints de diabète de type 2 [22].
En dehors du diabète
D’une manière générale, chez le patient non diabétique, la
présence d’une microalbuminurie reste un facteur de risque
indépendant de mortalité par ischémie coronaire [23]. Dans une
méta-analyse portant sur près de 170 000 patients, et incluant
près de 7 000 événements cardiovasculaires, Perkovic et al. ont
montré que la présence d’une microalbuminurie augmente de
50 % le risque d’événement cardiovasculaire et que ce risque est
d’autant plus important que l’albuminurie est élevée [24]. La
présence d’une microalbuminurie est donc un facteur de risque
indépendant de maladie rénale et de mortalité dans le diabète
et chez l’hypertendu [25] , et constitue un facteur de risque
précoce et indépendant de maladie cardiovasculaire (infarctus
du myocarde ou accident vasculaire) [26, 27]. L’hypertension
augmente l’excrétion urinaire de protéines d’origine tubulaire et
glomérulaire, et augmente en particulier l’albuminurie [28]. Au
cours d’un traitement bien adapté, la microalbuminurie dimi-
nue [27], et cette diminution est corrélée avec la diminution des
complications cardiovasculaires [29], ce qui fait de la microalbu-
minurie une cible thérapeutique [16].
“ Points importants
Interprétation clinique
La présence de microalbumine est rare dans la population
standard.
La présence de microalbumine est fréquente chez les
patients diabétiques ou hypertendus.
La microalbumine est :
• une aide au diagnostic puisque témoin d’une atteinte
glomérulaire et donc d’une atteinte rénale ;
• un marqueur pronostic au cours de l’évolution de
l’insuffisance rénale ;
• une cible thérapeutique dans le diabète et dans
l’hypertension.
■ Conclusion
La microalbuminurie, à condition de respecter strictement les
conditions de prélèvements et de dosage, est un marqueur
diagnostic, de suivi thérapeutique et de pronostic chez le
patient diabétique et/ou hypertendu.
.
■ Références
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www.esculape.com.
www.theheart.org.

R. Guieu, Professeur des Universités (rguieu@ap-hm.fr).

C. Monserrat, Praticien hospitalier.
Laboratoire de biochimie et de biologie moléculaire, Hôpital de la Timone, 27, Boulevard Jean-Moulin, 13005 Marseille, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Guieu R., Monserrat C. Microalbuminurie : méthodes de dosage et interprétation. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 1-1383, 2009.

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

4 Traité de Médecine Akos

 ¶ 1-1385

Monocytose
F. Lefrère, O. Hermine

Le taux normal des monocytes sanguins est inférieur à 1 × 109/l. On parle de monocytose sanguine à
partir de 1 × 109/l sur au moins deux hémogrammes successifs. Le médecin généraliste doit se poser la
question de savoir s’il s’agit de vrais monocytes ou d’autres cellules (malignes) et ainsi de faire contrôler le
frottis sanguin par un biologiste avisé. Les formes chroniques sont associées à des hémopathies malignes.
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Mots clés : Monocytose ; Monoblaste ; Myélémie

Plan associées à une polynucléose neutrophile ou la précédant de

peu dans le temps (peu d’intérêt pratique).
¶ Démarche diagnostique 1 Au cours de la phase de régénération d’une agranulo-
Monocytoses aiguës 1 cytose, une monocytose peut survenir, précédant la montée
Monocytoses chroniques 1 des polynucléaires neutrophiles, annonçant alors la gué-
rison.

■ Démarche diagnostique Monocytoses chroniques

Il existe deux pièges pour le cytologiste :
• ne pas confondre des monocytes et des monoblastes relevant
d’une leucémie aiguë ;
• ne pas confondre des monocytes et des métamyélocytes dans
le contexte d’une myélémie.
Monocytoses aiguës
Elles sont souvent modérées, transitoires, surviennent dans
des contextes infectieux ou inflammatoires, sont volontiers
Elles se présentent sans syndrome inflammatoire associé, et
il faut savoir évoquer une hémopathie maligne sous-jacente et
l’adresser en consultation spécialisée (syndrome myéloprolifé-
ratif ou myélodysplasique). Dans ces situations, la monocytose
est volontiers associée à d’autres anomalies de la lignée
blanche (myélémie, polynucléose...) et à une atteinte des
autres lignées. Il s’agit, le plus souvent, d’une leucémie
myélomonocytaire chronique à laquelle une splénomégalie est
associée (Fig. 1).

Monocytose vraie >1 × 109/l

Aiguë transitoire Récurrente

- Syndrome infectieux Régénération Hémopathies

- Syndrome inflammatoire d'agranulocytose malignes

Avis spécialisé

Figure 1. Arbre décisionnel. Orientation devant une monocytose.

Traité de Médecine Akos 1

1-1385 ¶ Monocytose

Pour en savoir plus

“ Point fort
Si la monocytose est majeure et constituée de
monoblastes (> 40 × 109/l), le problème est urgent, car il
existe un risque de thrombose ou de leucostase
pulmonaire
Bernard J, Lévy JP, Varet B, Clauvel JP, Lefrère F, Bezeaud A, et al.
Hématologie. Paris: Masson; 2008.
Breton-Gorius J, Reyes F, Rochant H, Rosa J, Vernant JP. L’hématologie de
Bernard Dreyfus. Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 1992.
Lefrère F. Hématologie et transfusion. Paris: Estem; 2006.
Varet B. Le livre de l’interne. Paris: Médecine-Sciences Flammarion (2e ed);
2007.

F. Lefrère, Praticien hospitalier (francois.lefrere@nck.aphp.fr).

O. Hermine, Professeur des Universités.
Service d’hématologie adulte, Hôpital Necker-Enfants malades, 149-161, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lefrère F., Hermine O. Monocytose. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 1-1385,
2009.

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2 Traité de Médecine Akos

 ¶ 1-1388

Myélémie
F. Lefrère, O. Hermine

La présence confirmée et persistante de cellules myéloïdes immatures sur le frottis sanguin impose un avis
spécialisé.
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Mots clés : Myélémie ; Leucémie myéloïde chronique ; Syndrome myéloprolifératif

Plan Tableau 1.
Étiologies des myélémies.

¶ Définition 1 Myélémies : caractéristiques Étiologies

¶ Étiologies 1 Réactionnelle
¶ Diagnostic différentiel 2 - polynucléoses neutrophiles +++ Infections bactériennes sévères
Cellules blastiques 2 - modérées < 10 % Syndromes inflammatoires
Érythroblastes isolés (hématies nucléées) 2 importants
Cellules lymphoïdes 2 Tuberculose aiguë
Par régénération
- modérée Réparation d’une agranulocytose
- transitoire (toxique, chimiothérapie)
- contexte Compensation posthémolyse
et posthémorragie aiguë

■ Définition Administration thérapeutique

de facteur de croissance
hématopoïétique
La myélémie consiste en un passage dans le sang circulant de Syndrome myéloprolifératif
différents éléments immatures des lignées myéloïdes médullaires - persistante Leucémie myéloïde chronique +++
(myélocytes, métamyélocytes, myéloblastes ou érythroblastes)
- souvent importante (> 10 %) Maladie de Vaquez
visibles sur un frottis sanguin.
Thrombocytémie essentielle
Splénomégalie myéloïde
(érythroblastes circulants et défor-
mation des hématies sur le frottis)
■ Étiologies Envahissement médullaire
- discrète Métastase médullaire de cancer
Il faut se renseigner sur :
- cytopénie associée Leucémie aiguë
• l’existence d’un syndrome inflammatoire (vitesse de sédi- Lymphome avec envahissement
mentation, protéine C réactive, fibrinogène...) ; médullaire
• une infection évolutive ; Myélofibrose
• l’existence d’une splénomégalie ;
• l’importance de la myélémie ;
Devant une myélémie massive (> 10 %) avec hyperleucocy-
• l’état des autres lignées sanguines (taux de plaquettes et taux tose, il faut évoquer le diagnostic de leucémie myéloïde chroni-
d’hémoglobine). que et adresser le patient en consultation spécialisée.
Si possible, il faut se procurer des numérations antérieures.
Une myélémie transitoire et mineure (< 2 %) n’a pas forcé-
Devant une myélémie significative (> 2 %) et en l’absence de ment un caractère pathologique (si elle persiste : exploration)
signes infectieux, un avis spécialisé est recommandé. (Tableau 1).

Traité de Médecine Akos 1

1-1388 ¶ Myélémie

■ Diagnostic différentiel Cellules lymphoïdes

• Syndrome mononucléosique.
Il se fait en présence de cellules anormales dans le sang.
• Plasmocytes : virose ou leucémie à plasmocytes.
• Tricholeucocytes, mastocytes : consultation spécialisée +/-
Cellules blastiques .
myélogramme.

• Leucémie aiguë : vérification (myélogramme > 20 % de Pour en savoir plus

cellules blastiques) et hospitalisation urgente.
Bernard J, Lévy JP, Varet B, Clauvel JP, Lefrère F, Bezeaud A, et al.
Hématologie. Paris: Masson; 2008.
Érythroblastes isolés (hématies nucléées) Breton-Gorius J, Reyes F, Rochant H, Rosa J, Vernant JP. L’hématologie
de Bernard Dreyfus. Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 1992.
• Hémolyse aiguë. Lefrère F. Hématologie et transfusion. Paris: Estem; 2008.
• Hémopathie maligne : avis spécialisé. Varet B. Le livre de l’interne. Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 2007.

F. Lefrère, Praticien hospitalier (francois.lefrere@nck.aphp.fr).

O. Hermine, Professeur des Universités.
Service d’hématologie adulte, Hôpital Necker-Enfants malades, 149-161, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lefrère F., Hermine O. Myélémie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 1-1388,
2009.

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2 Traité de Médecine Akos

 ¶ 1-1410

Polynucléose neutrophile
F. Lefrère, O. Hermine

La polynucléose neutrophile consiste en une augmentation du nombre absolu des polynucléaires

neutrophiles circulants supérieur à 7,5 × 109/l (seules les valeurs absolues sont à prendre en compte). Le
contexte clinique et la recherche d’un syndrome inflammatoire biologique (élévation de la vitesse de
sédimentation, de la protéine C réactive, hyperfibrinogénémie, hyperalpha-2-globulinémie) constituent
les deux éléments importants du bilan étiologique.
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Mots clés : Polynucléaire neutrophile ; Syndrome inflammatoire

Plan ■ Absence de contexte clinique

¶ Contexte clinique évocateur 1
Pas d’exploration hématologique particulière 1
Élévation de la vitesse de sédimentation
¶ Absence de contexte clinique 1 Il faut confirmer l’existence d’un syndrome inflammatoire par
Élévation de la vitesse de sédimentation 1 la recherche d’une élévation des taux de protéine C réactive et
Polynucléose neutrophile isolée, vitesse de sédimentation normale, de fibrinogène.
absence de syndrome inflammatoire 1
Exploration étiologique du syndrome inflammatoire :
• recherche d’une infection latente (dentaire, sinusienne,
urinaire, gynécologique...) ;
• recherche d’une tumeur profonde (rénale, pulmonaire,
colique...) ;
■ Contexte clinique évocateur • il faut aussi évoquer des microblessures souillantes à répéti-
tion chez les travailleurs manuels ;
Pas d’exploration hématologique • maladie auto-immune (lupus, polyarthrite rhumatoïde...).
particulière
• Infection bactérienne évolutive.
• Maladie inflammatoire chronique (lupus, polyarthrite...).
• Cancer évolutif. Polynucléose neutrophile isolée, vitesse
• Infarctus du myocarde récent. de sédimentation normale, absence
• Grossesse au 3e trimestre (polynucléose modérée). de syndrome inflammatoire
• Prise médicamenteuse : corticoïdes, lithium. • Rechercher une grossesse.
• Nouveau-né. • Rechercher une prise médicamenteuse (corticoïdes, lithium).
• Exercice violent (numération-formule sanguine, à contrôler • Rechercher une splénomégalie et/ou myélémie : un avis
au repos). spécialisé est alors nécessaire (à la recherche d’un syndrome
• Menstruations (NFS à contrôler). myéloprolifératif).

Traité de Médecine Akos 1

1-1410 ¶ Polynucléose neutrophile

• Tabagisme : un test d’arrêt doit permettre la normalisation en Pour en savoir plus

quelques semaines.
Si le bilan est totalement négatif, la polynucléose stable, il
peut s’agir d’une forme idiopathique de polynucléose neutro-
phile, mais aussi d’une forme rare de leucémie à polynucléaires,
à adresser en consultation spécialisée pour avis.
Bernard J, Lévy JP, Varet B, Clauvel JP, Lefrère F, Bezeaud A, et al.
Hématologie. Paris: Masson; 2008.
Breton-Gorius J, Reyes F, Rochant H, Rosa J, Vernant JP. L’hématologie de
Bernard Dreyfus. Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 1992.
Lefrère F. Hématologie et transfusion. Paris: Estem; 2008.
Varet B. Le livre de l’interne. Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 2007.

F. Lefrère, Praticien hospitalier (francois.lefrere@nck.aphp.fr).

O. Hermine, Professeur des Universités.
Service d’hématologie adulte, Hôpital Necker-Enfants malades, 149-161, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lefrère F., Hermine O. Polynucléose neutrophile. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine
Akos, 1-1410, 2009.

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

2 Traité de Médecine Akos

 ¶ 1-1420

Protéinurie : du symptôme au diagnostic

C. Bertoye, É. Daugas

La recherche et l’étude des protéinuries constituent un outil simple du dépistage et du diagnostic des
maladies rénales. Leur analyse est un contributeur essentiel du raisonnement diagnostique en
néphrologie. La très accessible détermination de leur composition et donc de leur origine (glomérulaire,
tubulaire ou autre) doit être intégrée aux autres données sémiologiques rénales pour une analyse
syndromique qui précise le diagnostic étiologique ou oriente les examens complémentaires nécessaires à
sa détermination. De plus, les protéinuries sont devenues un marqueur pronostique incontournable des
maladies rénales chroniques. Elles doivent faire l’objet d’une attention particulière pour leur suivi et
constituent même une cible obligatoire des interventions thérapeutiques. Enfin, les protéinuries font
actuellement l’objet d’une recherche clinique active qui a pour but de déterminer leur toxicité rénale
propre et ses mécanismes. L’enjeu est le développement de nouvelles stratégies thérapeutiques des
maladies rénales fondées sur l’inhibition de tels mécanismes.
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Mots clés : Protéinurie ; Protéinurie glomérulaire ; Protéinurie tubulaire ; Albuminurie ; Microalbuminurie

Plan Le diagnostic précoce des maladies rénales par l’estimation du

débit de filtration glomérulaire mais également par la détection
d’une protéinurie permet d’entreprendre précocement des
¶ Introduction 1
traitements efficaces. Ceux-ci réduisent les risques d’événements
¶ Protéinurie physiologique et physiopathologie des protéinuries 1 cardiovasculaires, d’insuffisance rénale terminale et de décès
¶ Techniques de détection 2 associés à la maladie rénale chronique [1].
¶ Confirmation de la protéinurie 2
¶ Protéinuries intermittentes
Protéinuries fonctionnelles
2
2
■ Protéinurie physiologique
Protéinurie idiopathique transitoire 3 et physiopathologie
¶ Modes d’analyse d’une protéinurie permanente
Analyse quantitative
3
3
des protéinuries
Analyse qualitative 3 Les reins sont constitués d’unités fonctionnelles, les
¶ Interprétation diagnostique d’une protéinurie permanente 3 néphrons, eux-mêmes constitués de glomérules et de tubules. À
Protéinuries prérénales ou protéinuries de surcharge 3 l’état physiologique, la barrière glomérulaire assure la séquestra-
Protéinuries hémodynamiques 3 tion plasmatique de la quasi-totalité des protéines de haut poids
Protéinuries glomérulaires 3 moléculaire. La filtration des protéines dépend de leur taille, de
Protéinuries tubulaires 4 leur charge électrique et de leur configuration stérique. Les
Combinatoire 5 protéines de poids moléculaire intermédiaire (albumine), peu
¶ Interprétation pronostique 5 filtrées, ont une concentration à environ 5 mg/l dans la capsule
Microalbuminurie 5 de Bowman [2] alors que les protéines de bas poids moléculaire
Protéinuries glomérulaires de débit élevé 5 (inférieur à 40 kDa) franchissent physiologiquement la barrière
glomérulaire [3]. L’urine primitive contient ainsi 2 à 3 g/l de
¶ Conclusion 5 protéines. La plupart de ces protéines filtrées sont réabsorbées
par un mécanisme d’endocytose et catabolisées par les cellules
tubulaires proximales. Un pour cent de ces protéines non
réabsorbées est retrouvé dans l’urine définitive et contribue à la
■ Introduction protéinurie physiologique. Son débit est inférieur à 150 mg/j, en
moyenne 80 mg/j dont moins de 30 mg/j d’albuminurie. Elle
La découverte d’une protéinurie chez un patient asymptoma- est composée de 60 % de protéines plasmatiques (protéines de
tique peut être la manifestation initiale d’une maladie rénale. La taille intermédiaire telles l’albumine et la transferrine, mais
recherche et le suivi d’une protéinurie permettent le diagnostic principalement des protéines de bas poids moléculaire : des
nosologique, l’évaluation du pronostic et de l’efficacité théra- chaînes légères d’immunoglobuline [Ig], de l’a2-microglobuline,
peutique d’une maladie rénale chronique, ainsi que l’apprécia- de la b2-microglobuline) et de 40 % de protéines d’origine
tion du risque cardiovasculaire. tubulaire rénale (protéine tubulaire de Tamm-Horsfall ou

Traité de Médecine Akos 1

 1-1420 ¶ Protéinurie : du symptôme au diagnostic
uromoduline sécrétée par les cellules épithéliales de l’anse de
Henle, du tube contourné distal et du tube collecteur) ou
urogénitale (IgA sécrétoires de l’urètre, déchets protéolysés du
tractus urogénital). Cette protéinurie physiologique n’est
habituellement pas dépistée par les bandelettes urinaires.
Sur ce « fond » de protéinurie physiologique peut s’installer
une anomalie à l’origine d’une protéinurie à la constitution de
laquelle quatre mécanismes non exclusifs peuvent concourir :
• la filtration de protéines de bas poids moléculaire en quantité
anormale ;
.
• une augmentation de la perméabilité glomérulaire ;
• un défaut de réabsorption tubulaire des protéines ;
• une augmentation de la synthèse tubulaire protéique.
■ Techniques de détection
La détection d’une protéinurie se fait par des bandelettes
imprégnées de bleu de tétrabromophénol (Albustix ® ou
Multistix®). Elles sont colorées en jaune puis en vert puis en
bleu en présence de concentrations croissantes de protéines
chargées négativement comme l’albumine. Le résultat est évalué
soit de manière visuelle, soit de manière automatisée, exprimé
de zéro à quatre croix.
Cette méthode très spécifique permet de détecter des protéi-
nuries à partir de 100 mg/l (traces) à 300 mg/l (une croix). Un
résultat à deux croix correspond à une protéinurie inférieure à
1 g/l, trois croix à une protéinurie inférieure à 3 g/l et quatre
croix supérieure à 3 g/l [2, 4]. Toutefois, cette méthode donne
une appréciation trompeuse de la protéinurie en raison de sa
seule approximation de la concentration de la protéinurie et
non du débit de la protéinurie. Les faux positifs sont possibles,
retrouvés en cas d’urines alcalines (pH > 8), trop concentrées ou
contaminées (infection urinaire, hématurie, menstruation) [5].
Elle est peu sensible [5] puisqu’elle ne permet pas de détecter les
maladies rénales à un stade débutant lorsque la protéinurie est
inférieure au seuil de détection, ou lorsque la protéinurie est
diluée par un état d’hyperhydratation. De plus, les bandelettes
détectent de manière plus sensible l’albumine et peuvent ne pas
détecter les autres protéines, notamment les Ig ou les protéines
de bas poids moléculaire. Elles ne détectent pas non plus les
chaînes légères d’Ig chargées positivement.
Les bandelettes détectant spécifiquement l’albumine [6] ont
un seuil de détection à 30-40 mg/l et sont donc utilisables pour
la détection de la microalbuminurie.
On utilise, pour le dépistage des adultes à risque élevé de
maladie rénale chronique ou des enfants pubères ayant un
diabète évoluant depuis 5 ans ou plus, une bandelette de
détection spécifique de l’albumine sur un échantillon d’urine,
l’albuminurie étant en effet un marqueur plus sensible que la
protéinurie totale de la maladie rénale chronique secondaire au
diabète, à l’hypertension artérielle (HTA) ou aux maladies
glomérulaires. Au contraire, chez l’enfant non diabétique ou
ayant un diabète à l’âge prépubère ou ayant un diabète à l’âge
pubère mais évoluant depuis moins de 5 ans, on privilégie une
détection de la protéinurie totale par une bandelette urinaire
standard, qui détecte également l’albumine [5].
Une détection positive (une croix ou plus) doit être confirmée
par une mesure quantitative de la protéinurie dans un délai de
3 mois [5].
■ Confirmation de la protéinurie
On réalise un dosage de l’albuminurie ou de la protéinurie.
La référence est le dosage de la protéinurie sur un recueil des
urines de 24 heures. Celui-ci étant rarement bien effectué, il est
nécessaire de vérifier qu’il est satisfaisant par le dosage de la
créatininurie qui doit être comprise entre 8 et 12 mmol/24 h
chez la femme et 10 à 16 mmol/24 h chez l’homme [5]. Si la
valeur de la créatininurie est inférieure aux seuils habituels, le
recueil est probablement incomplet. À l’inverse, si la créatininu-
rie est supérieure à la limite habituelle, le recueil des urines a
probablement été réalisé sur plus de 24 heures.
Afin de s’affranchir des incertitudes de recueil des urines de
24 heures et des variations d’excrétion intra-individuelle au
2 Traité de Médecine Akos
cours du temps, il est préférable de mesurer la protéinurie sur
un échantillon d’urine, de préférence sur les premières urines du
matin [5] , et de rapporter la protéinurie à la créatininurie
(résultat exprimé en mg/mmol de créatinine ou en g/g de
créatinine) [7, 8]. La mesure sur les premières urines du matin est
privilégiée puisqu’elle est mieux corrélée à la protéinurie des
24 heures. Si la mesure sur un échantillon des premières urines
du matin n’est pas possible, une mesure du ratio protéinurie ou
albuminurie sur créatininurie sur un échantillon pris au hasard
est cependant valable [5]. Chez les enfants, une protéinurie
orthostatique doit être exclue par la mesure de la protéinurie sur
les premières urines du matin si la recherche initialement
positive avait été mesurée sur un échantillon de la journée [5].
Une protéinurie supérieure à 150 mg/j est anormale chez
l’adulte [9], ou 0,15 g de protéinurie/g de créatininurie. Toute-
fois, en 2009, la Société de néphrologie a adopté les définitions
suivantes pour définir la protéinurie clinique :
• un ratio albuminurie/créatininurie supérieur à 300 mg/g ou
30 mg/mmol ;
• un ratio protéinurie/créatininurie supérieur à 500 mg/g ou
50 mg/mmol ;
• ou une protéinurie des 24 heures supérieure à 0,5 g.
Chez l’enfant, une protéinurie est définie chez le nouveau-né
(moins de 30 jours), le nourrisson (jusqu’à 12 mois), le jeune
enfant (de 2 à 10 ans) comme étant supérieure à 145 mg/m2/j,
110 mg/m2/j et 85 mg/m2/j respectivement [9]. Certains utilisent
néanmoins la même définition de la protéinurie chez l’enfant
que celle chez l’adulte, soit une protéinurie supérieure à
150 mg/j [4].
Les patients ayant une recherche de la protéinurie positive à
deux reprises espacées de 1 à 2 semaines sont considérés comme
ayant une protéinurie permanente par opposition aux protéinu-
ries intermittentes.
“ À retenir
Microalbuminurie et albuminurie
• La microalbuminurie est quantifiée par un dosage
immunologique spécifique et est définie par une excrétion
urinaire d’albumine comprise entre 30 et 300 mg/j (ou 30
à 300 mg/g de créatininurie) contrairement à
l’albuminurie définie par un ratio albuminurie sur
créatininurie supérieur à 300 mg/g ou un débit supérieur à
300 mg/j.
• Les patients diabétiques doivent être dépistés une fois
par an, dès le diagnostic du diabète de type 2 ou après
5 ans d’évolution du diabète de type 1, par la mesure
du rapport microalbuminurie sur créatininurie sur
échantillon [10]. En cas de positivité, le dosage doit être
répété à deux reprises sur échantillon à 3 et 6 mois en
dehors de toute infection urinaire afin de confirmer
la présence d’une microalbuminurie ou d’une
albuminurie [11].
■ Protéinuries intermittentes
Elles ne sont pas l’expression d’une maladie rénale.
Protéinuries fonctionnelles
Une protéinurie peut accompagner une perturbation hémo-
dynamique transitoire. Il s’agit de protéinuries principalement
composées d’albumine et de débit modéré, en règle < 1 g/j.
La protéinurie orthostatique survient chez 2 % à 20 % des
adolescents [12], représentant 60 % des protéinuries de l’enfant
et 75 % des protéinuries de l’adolescent [13] . D’excellent
pronostic, elle disparaît à la fin de la puberté. Elle prédomine
chez les garçons âgés de plus de 10 ans [12] et disparaît en

clinostatisme (urines recueillies après 2 h de repos en décubitus
dorsal). Elle est en règle inférieure à 1 g/j et isolée (absence
d’antécédent néphrologique, d’HTA, d’insuffisance rénale et
d’anomalie du sédiment urinaire). La ponction-biopsie rénale
(non recommandée) est normale ou montre des altérations non
spécifiques [4] . Son mécanisme est controversé (anomalies
glomérulaires minimes, anomalies hémodynamiques par
obstruction de la veine rénale gauche entre l’aorte et l’artère
mésentérique supérieure ou réponse exagérée du système
rénine-angiotensine) [13] . La mesure de la protéinurie chez
l’enfant doit donc idéalement être réalisée sur les premières
urines du matin [5].
Une protéinurie intermittente peut également être détectée au
décours d’un effort prolongé, d’une fièvre élevée, d’une infec-
tion urinaire, d’une polyglobulie ou d’une insuffisance ventri-
culaire droite [9].
Protéinurie idiopathique transitoire
Cette forme de protéinurie est très fréquemment retrouvée
chez l’enfant, l’adolescent ou l’adulte jeune [14]. Les patients
sont asymptomatiques, la protéinurie étant découverte de
manière fortuite à la médecine scolaire ou sportive, au cours du
service militaire ou lors d’une visite médicale d’embauche. Le
sédiment urinaire est normal (absence de leucocyturie ou
d’hématurie) et la protéinurie disparaît typiquement lors des
nouvelles mesures. Avant d’entamer une évaluation approfon-
die, il est donc nécessaire de vérifier la persistance de la
protéinurie. Il n’y a pas de risque à long terme, ce phénomène
reflétant probablement une modification hémodynamique
intrarénale [9].
■ Modes d’analyse
d’une protéinurie permanente
Analyse quantitative
L’analyse quantitative d’une protéinurie est une première
analyse pour approcher le type de la maladie rénale qu’elle
traduit. Lorsqu’elle est supérieure à 1,5 g/j ou 1,5 g/g de
créatininurie, le plus probable est qu’elle témoigne d’une
néphropathie glomérulaire. Cela doit être confirmé par l’analyse
qualitative en vérifiant qu’elle est composée d’une majorité
d’albumine (cf. infra). Toutefois, la réciproque est fausse : une
protéinurie inférieure à 1,5 g/j ou 1,5 g/g n’exclut pas une
maladie glomérulaire et toutes les causes sont possibles :
néphropathie glomérulaire, néphropathie tubulaire et/ou
interstitielle ou encore une protéinurie de surcharge. L’analyse
quantitative n’est donc qu’insuffisamment informative et doit
toujours être complétée par une analyse qualitative.
Analyse qualitative
C’est l’analyse de la composition de la protéinurie. L’électro-
phorèse des protéines urinaires, réalisée en acétate de cellulose
au sodium dodecyl sulfate polyacrylamide gel electrophoresis (SDS-
PAGE), permet une analyse qualitative de la protéinurie pour en
préciser les mécanismes (filtration de protéines de bas poids
moléculaire en quantité anormale, augmentation de la perméa-
bilité glomérulaire, défaut de réabsorption tubulaire des protéi-
nes, augmentation de la synthèse tubulaire protéique) [9].
L’électrophorèse permet de différencier les protéinuries
tubulaires, glomérulaires (qui contiennent essentiellement de
l’albumine) sélectives ou non sélectives et les protéinuries de
surcharge (chaînes légères monoclonales des dysglobulinémies,
hémoglobine, myoglobine...). L’électrophorèse des protéines
urinaires est cependant techniquement imparfaite et produit
parfois des résultats erronés, surtout lorsque la concentration
des protéines étudiées est faible. Pour y palier, il existe des
dosages spécifiques des principales protéines pouvant entrer
dans la composition des protéinuries. Ces techniques utilisent
des anticorps spécifiques. Par exemple, l’immunoélectrophorèse
des protéines urinaires ou l’immunofixation permettent de
Traité de Médecine Akos
Protéinurie : du symptôme au diagnostic ¶ 1-1420
rechercher une chaîne d’Ig monotypique. La recherche de
microalbuminurie est également une recherche spécifique et
sensible utilisant un anticorps antialbumine (immunonéphélé-
métrie). De manière similaire, la mesure combinée des principa-
les protéines informatives par leur quantité relative et leur poids
moléculaire permet une analyse qualitative précise des protéi-
nuries : c’est le principe du profil protéique urinaire [15]. Même
s’il semble le plus fiable aujourd’hui, le profil protéique urinaire
reste coûteux et réservé à l’investigation de situations complexes
en milieu spécialisé.
■ Interprétation diagnostique
d’une protéinurie permanente (Fig. 1)
Protéinuries prérénales ou protéinuries
de surcharge
Elles résultent de la présence en excès dans le sérum d’une
protéine de bas poids moléculaire qui est librement filtrée par les
glomérules. Les mécanismes de réabsorption tubulaire étant
saturés, cette protéine est détectée dans l’urine terminale. Il peut
s’agir d’hémoglobine en cas d’hémolyse intravasculaire, de
myoglobine en cas de rhabdomyolyse, d’amylase lors d’une
pancréatite aiguë, ou d’une chaîne légère monoclonale kappa ou
lambda en cas de dysglobulinémie (myélome). Une lysozymurie
peut être détectée en cas de leucémie aiguë monocytaire ou
myélocytaire. Elles peuvent être de débit abondant (parfois
supérieur à 3 g/j ou 3 g/g de créatininurie) et donc constituer un
diagnostic différentiel des protéinuries glomérulaires. La distinc-
tion est alors faite grâce à l’analyse qualitative qui révèle une
minorité d’albumine et une prédominance (en règle
> 90 %) de la protéine de faible poids moléculaire. D’un point de
vue pratique, c’est dans cette situation qu’il existe une dissocia-
tion entre le résultat des recherches de protéinurie à la bandelette
urinaire et le dosage quantitatif. L’identification de la protéine
dite « de surcharge » peut être réalisée dans le sang ou dans
l’urine : myoglobinémie/myoglobinurie, hémoglobinémie/
hémoglobinurie ou encore chaînes kappa ou lambda d’Ig.
Les protéinuries prérénales ne sont pas l’expression d’une
maladie rénale. Néanmoins, leur excès dans le tubule rénal peut
être toxique pour celui-ci : les myoglobinuries ou les hémoglo-
binuries des rhabdomyolyses ou des hémolyses, respectivement,
peuvent être responsables d’une nécrose tubulaire aiguë ; les
chaînes légères d’Ig au cours des myélomes peuvent être à
l’origine d’une tubulopathie aiguë myélomateuse (rein aigu
myélomateux).
Protéinuries hémodynamiques
Elles sont observées en cas de pérennisation d’une situation
clinique à l’origine d’une protéinurie intermittente fonction-
nelle (cf. supra). Elles sont principalement composées d’albu-
mine, aussi peuvent-elles en imposer pour une néphropathie
glomérulaire. C’est donc la confrontation clinique qui permet le
diagnostic. Là encore, même s’il n’existe pas de maladie rénale
à l’origine de ce type de protéinurie, on ne peut exclure que la
prolongation d’une telle situation puisse être à l’origine
d’authentiques lésions rénales.
Protéinuries glomérulaires
Microalbuminurie (cf. supra)
La microalbuminurie n’est pas la conséquence de lésions
histologiques, même en microscopie électronique. Elle témoigne
d’une augmentation de la perméabilité glomérulaire et corres-
pond à un stade précoce et encore réversible de la néphropathie
diabétique au cours du diabète de type 1. Dans d’autres situa-
tions, et particulièrement au cours du diabète de type 2, sa
présence est associée au risque cardiovasculaire.
Protéinuries glomérulaires
Elles sont de débit variable, mais une protéinurie supérieure
à 1,5 g/24 h suggère une origine glomérulaire. Elles sont
composées essentiellement d’albumine (> 60 %).
3
1-1420 ¶ Protéinurie : du symptôme au diagnostic
Bandelette urinaire +
Faux positifs : Dosage quantitatif
- urines concentrées Protéinurie/créatininurie
- urines alcalinisées ou albuminurie/créatininurie
- infection urinaire sur échantillon
- hématurie
Protéinurie orthostatique Protéinurie permanente :
- EPU
- analyse du sédiment urinaire
- créatinine, glycémie, ionogramme
sanguin, EPP
- échographie rénale
Protéinurie prérénale : présence Protéinurie tubulaire :
d'une protéine de bas poids albumine < 50 % à l'EPU
moléculaire en quantité anormale
à l'EPU (chaîne légère
monoclonale, myoglobine,
hémoglobine)
Figure 1. Arbre décisionnel. Stratégie diagnostique d’une protéinurie. EPU : électrophorèse des protéines urinaires ; EPP : électrophorèse des protéines
plasmatiques.
Elles sont la conséquence de lésions de la barrière gloméru-
laire : de l’endothélium et/ou de la membrane basale gloméru-
laire et/ou des podocytes. Une protéinurie glomérulaire résulte
d’une augmentation de la perméabilité glomérulaire et de la
saturation des mécanismes de réabsorption tubulaire. Leur
composition dépend de l’importance des lésions glomérulaires :
soit les lésions sont moindres et l’augmentation de perméabilité
concerne essentiellement l’albumine qui est alors très majori-
taire (> 80 % d’albumine) et la protéinurie est dite « sélective »,
soit les lésions sont importantes et l’augmentation de perméa-
bilité concerne également des protéines plus grosses qui
accompagnent alors l’albumine qui reste cependant majoritaire
(protéinuries glomérulaires non sélectives).
Protéinurie glomérulaire sélective
Une protéinurie est dite « sélective » lorsqu’elle contient au
moins 80 % d’albumine (67 kDa). C’est une caractéristique, non
spécifique, de la protéinurie du syndrome néphrotique secon-
daire à des lésions glomérulaires minimes. La sélectivité peut
également être établie sur la comparaison de la clairance des
IgG (150 kDa) et celle de la transferrine (76 kDa). Un rapport
clairance IgG/clairance transferrine (soit [concentration urinaire
IgG × concentration sanguine transferrine]/[concentration
sanguine IgG × concentration urinaire transferrine]) inférieure à
0,10 traduit une protéinurie sélective [3, 16].
Protéinurie glomérulaire non sélective
Une protéinurie glomérulaire est dite « non sélective »
lorsqu’elle est composée de moins de 80 % d’albumine, associée
à toutes les classes d’Ig du sérum. Un ratio clairance
IgG/clairance transferrine supérieur à 0,2 traduit également une
protéinurie non sélective [3, 16]. En pratique, toutes les néphro-
pathies glomérulaires primitives ou secondaires peuvent donner
ce type de protéinurie.
Pour son interprétation diagnostique, il est nécessaire de
déterminer si la protéinurie glomérulaire est isolée ou associée
4 Traité de Médecine Akos
Faux négatifs :
- chaînes légères d'immunoglobuline
- urines diluées
Protéinurie intermittente
- fièvre
- effort prolongé
- insuffisance cardiaque droite
- polyglobulie
- infection urinaire
Protéinurie glomérulaire :
albumine > 60 % à l'EPU
Protéinurie sélective : Protéinurie non sélective :
albumine > 80 % albumine < 80 % à l'EPU
à l'EPU
En faveur d'une Toutes les néphropathies
néphropathie à lésions glomérulaires
glomérulaires minimes
à d’autres anomalies (une HTA, une hématurie, une insuffisance
rénale) et de caractériser le type de syndrome glomérulaire
auquel elle s’intègre :
• syndrome néphrotique caractérisé par une protéinurie supé-
rieure à 3 g/24 h et une hypoalbuminémie inférieure à
30 g/l :
C pur (absence d’HTA, d’insuffisance rénale, d’hématurie),
C impur ;
• syndrome néphritique, caractérisé par un début brutal, une
HTA sévère, une protéinurie, une hématurie, une insuffisance
rénale aiguë modérée, rapidement résolutive ;
• syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive,
caractérisé par une insuffisance rénale aiguë rapidement
évolutive, une hématurie, une protéinurie glomérulaire
d’abondance variable ;
• un tableau de glomérulonéphrite chronique avec une insuffi-
sance rénale chronique, une protéinurie, voire une hématurie
ou encore une HTA.
L’intégration de cette analyse syndromique à d’éventuelles
anomalies systémiques permet d’émettre des hypothèses dia-
gnostiques à étayer ou infirmer par des examens complémen-
taires ciblés : dosage sérique des protéines du complément,
recherche d’autoanticorps, recherche d’une Ig monoclonale,
sérologies virales... et éventuellement une biopsie rénale.
Protéinuries tubulaires
Les protéines plasmatiques de bas poids moléculaire sont
physiologiquement filtrées par les glomérules et réabsorbées par
les cellules tubulaires proximales. En cas d’atteinte tubulaire, on
peut identifier une protéinurie de l’ordre de 1 g/24 h, rarement
supérieure à 2 g/24 h, secondaire à l’abolition de la réabsorption
proximale des protéines. Cette protéinurie tubulaire est consti-
tuée principalement de b2-microglobuline (12 kDa), de lyso-
zyme (15 kDa), de retinol binding-protein et de chaînes légères
d’Ig (en faible quantité) ; l’albumine représente au maximum

50 % de la protéinurie (sa présence provient de sa minime
filtration glomérulaire physiologique et de l’absence de
réabsorption tubulaire). Les protéinuries tubulaires ne sont pas
ou mal détectées par la bandelette urinaire mais quantifiables
par les techniques biochimiques habituelles ; elles sont visibles
à l’électrophorèse des protéines urinaires avec les caractéristiques
évoquées ci-dessus.
Les protéinuries tubulaires sont rarement isolées et fréquem-
ment accompagnées d’autres anomalies des fonctions tubulaires
(par exemple, un syndrome de Fanconi), d’une protéinurie dite
« de surcharge » ou prérénale, d’anomalies consécutives à une
atteinte interstitielle associée (leucocyturie, voire hématurie),
voire même d’anomalies glomérulaires dont une protéinurie. En
effet, les protéinuries tubulaires témoignent d’une tubulopathie
qui peut être isolée, ou accompagner une néphrite interstitielle,
une néphropathie glomérulaire, ou encore une protéinurie de
surcharge à l’origine de la tubulopathie. Donc, comme pour
l’analyse des protéinuries glomérulaires, c’est l’association à
d’autres anomalies rénales et systémiques qui permet son
diagnostic étiologique.
Combinatoire
Comme évoqué ci-dessus, une maladie glomérulaire peut être
associée à des lésions ou une néphropathie interstitielle ou
vasculaire. De même, une situation clinique occasionnant une
protéinurie de surcharge permanente peut être compliquée
d’une tubulopathie, voire même d’une glomérulopathie (par
exemple, une maladie à dépôts glomérulaires de chaînes légères
d’Ig et une tubulopathie myélomateuse compliquant un myé-
lome à chaîne légère). Ces situations complexes sont traduites
par des protéinuries complexes qui sont une association des
situations simples présentées ci-dessus. Il est parfois difficile d’en
faire une analyse précise. Là, une mesure combinée des princi-
pales protéines informatives par leur quantité relative et leur
poids moléculaire (profil protéique urinaire) peut être
justifiée [15].
■ Interprétation pronostique
Microalbuminurie
La définition de la microalbuminurie chez le diabétique avait
historiquement un intérêt clinique, puisque les patients avec
une macroalbuminurie avaient une baisse progressive de leur
débit de filtration glomérulaire associée à une HTA, contraire-
ment aux patients ayant une microalbuminurie, considérés
comme ayant une fonction rénale stable mais à risque de
développer une macroalbuminurie et une insuffisance
rénale [17]. Ce concept a été remis en cause par de nouvelles
études qui ont montré une possible régression spontanée de la
microalbuminurie, une proportion moins importante de
patients évoluant de la microalbuminurie vers la macroalbumi-
nurie ou au contraire la présence de modifications structurales
rénales importantes en cas de microalbuminurie évoquant le fait
que la microalbuminurie est un marqueur plutôt qu’un facteur
de risque de néphropathie diabétique [18, 19] . Toutefois, la
microalbuminurie est un facteur de risque indépendant d’insuf-
fisance rénale chronique et de la morbimortalité cardiovascu-
laire chez le diabétique [17, 20]. Également chez le non-
diabétique, elle est un marqueur indépendant du risque
cardiovasculaire [21].
Un traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion ou
antagonistes du récepteur de l’angiotensine 2 doit être proposé
à un patient diabétique ayant une microalbuminurie, même en
absence d’HTA, pour éviter l’aggravation vers une albuminurie
plus importante et contenir le risque cardiovasculaire [11].
Protéinuries glomérulaires de débit élevé
Au cours des maladies rénales, quelle(s) que soi(en)t leur(s)
cause(s), la progression de l’insuffisance rénale est mieux
Traité de Médecine Akos
Protéinurie : du symptôme au diagnostic ¶ 1-1420
corrélée au niveau de protéinurie [22] et à la présence de lésions
tubulo-interstitielles qu’aux lésions glomérulaires [16]. L’albumi-
nurie est un marqueur d’évolution de la maladie rénale chroni-
que et un facteur de risque de morbidité et de mortalité
cardiovasculaire en cas de diabète [11] mais également en
absence de diabète [1, 23, 24]. L’évaluation du rapport
albuminurie/créatininurie est un meilleur marqueur de maladie
rénale chronique que l’évaluation de la fonction rénale chez le
jeune adulte [1] . De même, ce rapport identifie mieux les
patients à risque d’insuffisance rénale chronique rapidement
évolutive [24].
De plus, l’excrétion urinaire de protéines de haut poids
moléculaire (IgG et IgM), donc les protéinuries glomérulaires
non sélectives, est corrélée à la sévérité des lésions histologiques
et permet de prédire une évolution naturelle et une réponse au
traitement plus médiocres [3, 16].
Il est établi par ailleurs que les altérations tubulo-interstitielles
participent à la dégradation du tissu rénal et à la sévérité
clinique des maladies rénales chroniques. De fait, il n’est pas
étonnant de constater que l’adjonction d’une protéinurie
tubulaire, symptomatique de telles altérations au cours d’une
glomérulopathie, est prédictive d’une évolution naturelle plus
péjorative avec moindre réponse au traitement [3].
On pourrait donc considérer une classification des protéinu-
ries glomérulaires selon leur sévérité croissante :
• microalbuminuries ;
• albuminuries > 0,5 g/g de créatininurie avec une sévérité
proportionnelle à leur importance ;
• protéinuries glomérulaires non sélectives avec une sévérité
proportionnelle à leur débit ;
• protéinuries mixtes, glomérulaires de débit élevé + protéinu-
ries tubulaires.
Que ces protéinuries soient un marqueur et un acteur ou
seulement un marqueur de la progression des maladies rénales,
il est indiscutable que leur réduction est un objectif essentiel de
la néphroprotection puisqu’elle limite l’aggravation de l’insuffi-
sance rénale [25]. Un traitement bloqueur du système rénine-
angiotensine doit être proposé à un patient, diabétique ou non,
. ayant une albuminurie même en absence d’HTA [1, 11]. L’objectif
doit être une réduction à moins de 0,5 g/g de créatininurie,
voire la disparition de la microalbuminurie chez les diabétiques.
Remarque : les protéinuries tubulaires isolées ont une valeur
pronostique moins étudiée mais elles sont probablement moins
péjoratives, comme en témoigne le bon pronostic usuel des
néphropathies interstitielles chroniques lorsque leur cause est
éradiquée.
■ Conclusion
La détection et l’analyse des protéinuries constituent donc un
outil simple et peu coûteux du dépistage précoce des maladies
rénales, de leur évaluation étiologique, de leur évaluation
pronostique et enfin de leur thérapeutique. De plus, les protéi-
nuries constituent une cible prometteuse de la recherche
clinique, avec comme objectif ultime le développement de
nouvelles stratégies de prévention et du traitement de l’insuffi-
sance rénale.
.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Bertoye C., Daugas É. Protéinurie : du symptôme au diagnostic. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité
de Médecine Akos, 1-1420, 2011.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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[22] Abbate M, Zoja C, Remuzzi G. How does proteinuria cause progressive
renal damage? J Am Soc Nephrol 2006;17:2974-84.
[23] Wachtell K, Ibsen H, Olsen MH, Borch-Johnsen K, Lindholm LH,
Mogensen CE, et al. Albuminuria and cardiovascular risk in
hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the LIFE study.
Ann Intern Med 2003;139:901-6.
[24] Halbesma N, Kuiken DS, Brantsma AH, Bakker SJ, Wetzels JF, De
Zeeuw D, et al. Macroalbuminuria is a better risk marker than low
estimated GFR to identify individuals at risk for accelerated GFR loss
in population screening. J Am Soc Nephrol 2006;17:2582-90.
[25] Kshirsagar AV, Joy MS, Hogan SL, Falk RJ, Colindres RE. Effect of
ACE inhibitors in diabetic and nondiabetic chronic renal disease: a
systematic overview of randomized placebo-controlled trials. Am
J Kidney Dis 2000;35:695-707.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
 ¶ 1-1340

Suspicion d’hypoglycémie chez l’adulte

non diabétique
A. Hartemann-Heurtier

Le diagnostic d’hypoglycémie est souvent évoqué par le patient lui-même, à l’occasion de malaises, mais
cette hypoglycémie correspond en fait très rarement à une authentique hypoglycémie organique. Cette
dernière doit être suspectée en présence soit d’un contexte favorisant (insuffisance surrénale, cachexie,
sujet âgé polypathologique, etc.), soit de signes de neuroglycopénie évoquant un insulinome. Pour arriver
à ce diagnostic extrêmement rare, il faut d’abord prouver l’existence d’une insulinémie anormalement
élevée en présence d’une glycémie basse, lors d’une épreuve de jeûne en milieu hospitalier.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Hypoglycémie ; Iatrogénie ; Insulinome ; Postprandiale ; Sulfamides hypoglycémiants

Plan primordial de l’enquête pour distinguer ce qui est le plus

¶ Introduction
¶ Temps primordial de l’interrogatoire
Quels sont les symptômes rapportés ?
Comment sont rapportés les symptômes ?
Circonstances de survenue des symptômes
Contexte
¶ Hypoglycémie non organique ou syndrome idiopathique
postprandial
¶ Éliminer les hypoglycémies organiques de cause évidente
Hypoglycémies médicamenteuses et toxiques
Hypoglycémies d’origine endocrinienne
Hypoglycémies tumorales extrapancréatiques
¶ Devant une hypoglycémie organique sans cause apparente :
épreuve de jeûne 3 Quels sont les symptômes rapportés ?
Épreuve de jeûne 3
¶ Conclusion
■ Introduction
On se trouve rarement confronté, en pratique, à la triade de
Whipple (hypoglycémie inférieure à 0,50 g/l, associée à des
symptômes typiques et calmée par la prise de sucre) qui permet
de déclencher les examens complémentaires nécessaires à
l’enquête étiologique. Bien plus fréquemment, les patients
consultent pour des malaises ou bien avec déjà un autodiagnos-
tic : « Je fais de l’hypoglycémie ». Or, ce que l’on appelait
antérieurement « l’hypoglycémie réactive » doit être actuelle-
ment intégrée dans un tableau clinique plus vaste de « syn-
drome postprandial idiopathique ». En effet, la diminution de la
glycémie après un repas est, d’une part rarement constatée chez
les patients se plaignant de malaises postprandiaux, d’autre part
un phénomène physiologique ! Il faut donc, en pratique,
rassembler le maximum d’arguments cliniques pour ne pas
passer à côté d’une rare hypoglycémie organique, et une fois ce
diagnostic récusé, ne surtout pas négliger la plainte du patient
dont la souffrance, même si on la comprend mal sur le plan
physiopathologique, est réelle. L’interrogatoire est le temps
fréquent, à savoir un « syndrome postprandial idiopathique » et
1 qui nécessite une prise en charge thérapeutique sans aucun
bilan, de ce qui est très rarement une « hypoglycémie organi-
1
que ». L’interrogatoire permet d’avoir, dans la plupart des cas,
1
une première orientation diagnostique, évitant la multiplication
2
d’explorations complémentaires inutiles, et inversement, mais
2
très rarement, incitant à la recherche acharnée d’une tumeur
2
insulinosécrétrice en cas de suspicion d’hypoglycémie organique
sans cause évidente.
2
2
2 ■ Temps primordial
2
3 de l’interrogatoire
Les symptômes de l’hypoglycémie sont de deux types [1] :
3
• les symptômes neurovégétatifs liés à la stimulation du
système nerveux autonome et survenant pour un seuil
glycémique aux alentours de 0,60 g/l mais qui pourrait être
variable selon les sujets ;
• les symptômes liés à la souffrance du système nerveux
central, dits neuroglycopéniques, survenant pour un seuil
glycémique inférieur à 0,50 g/l.
Les manifestations neurovégétatives sont secondaires à la
réponse hypothalamo-hypophyso-surrénalienne à l’hypoglycé-
mie, avec stimulation adrénergique et cholinergique. Les plus
fréquentes sont : mains moites, tremblements des extrémités,
pâleur du visage et des extrémités, anxiété, tachycardie, nervo-
sité, sensation de faim intense, sueurs diffuses. Plus rarement :
troubles du rythme, nausées, voire vomissements, crise d’angor
chez les patients coronariens.
Le type de symptômes rapporté par le patient lors de l’inter-
rogatoire est capital : la présence de manifestations neuroglyco-
péniques sévères traduisant une glycémie inférieure à 0,5 g/l
(troubles psychiatriques, troubles neurologiques déficitaires,
crise convulsive) est fortement évocatrice d’hypoglycémie
organique. Inversement, des symptômes neurovégétatifs isolés
ou associés à des symptômes neurologiques mineurs (sensation

Traité de Médecine Akos 1

1-1340 ¶ Suspicion d’hypoglycémie chez l’adulte non diabétique
de malaise, vertige, céphalées) sont en faveur d’une hypoglycé-
mie réactive ou d’un syndrome postprandial idiopathique.
Enfin, la présence de symptômes non liés à l’hypoglycémie
(bouffées de chaleur, diarrhée, douleurs coliques en barre, soif
d’air, polypnée, bradycardie) permet de remettre en question le
diagnostic.
Les manifestations neuroglycopéniques proviennent essen-
tiellement de la souffrance du cortex cérébral et du cervelet, et
apparaissent pour un seuil glycémique plus bas. Elles peuvent se
traduire par :
• sensation de malaise avec asthénie ;
• difficulté de concentration, céphalées ;
• vue trouble ;
• paresthésies des extrémités ;
• troubles psychiatriques avec changement de comportement,
de l’humeur, confusion, agitation, état pseudoébrieux,
hallucinations, etc ;
• symptômes déficitaires neurologiques avec troubles moteurs,
diplopie, aphasie, crises convulsives localisées ou généralisées,
troubles de la conscience jusqu’au coma.
Il faut savoir que des épisodes d’hypoglycémie sévère répétés
(hypoglycémie organique) conduisent à un abaissement du seuil
glycémique de stimulation du système nerveux autonome. Les
manifestations neuroglycopéniques sont alors isolées, ou
peuvent précéder les symptômes neurovégétatifs qui perdent
leur valeur d’alerte. Il faut donc penser au diagnostic d’hypo-
glycémie organique, même en l’absence de symptômes
neurovégétatifs.
Comment sont rapportés les symptômes ?
Le syndrome confusionnel qu’entraîne la souffrance neuro-
glycopénique ne s’observe que lors d’une hypoglycémie organi-
que. Il est alors responsable d’une difficulté, pour le patient, à
décrire précisément ses troubles. Le patient peut même parfois
avoir du mal à se souvenir des circonstances déclenchantes du
malaise ou du mode résolutif de celui-ci : il raconte mal son
histoire. Le recours à un tiers peut être nécessaire lors de
l’interrogatoire. Ce n’est pas le cas lors des « syndromes
postprandiaux ». Ceux-ci sont décrits dans le détail par les
patients eux-mêmes, avec une certaine richesse symptomatique,
et leur progression chronologique facilement récapitulée.
Circonstances de survenue des symptômes
Les manifestations cliniques d’hypoglycémie survenant à jeun
le matin ou à distance d’un repas (plus de 5 h après) et/ou lors
d’un effort physique sont en faveur du caractère organique de
l’hypoglycémie. Les symptômes cèdent rapidement à la prise de
sucre rapide. Le patient ne peut pas se permettre de sauter un
repas et prévient les malaises avec des collations, entraînant
souvent mais pas toujours une prise de poids.
Inversement, les malaises étiquetés « hypoglycémie réactive »
surviennent 2 à 3 heures après un repas, et ne sont pas forcé-
ment calmés par la prise de sucre rapide. L’évolution pondérale
est variable.
Mais dans la mesure où l’insulinome reste sensible aux
stimuli physiologiques de la cellule bêta, une véritable hypogly-
cémie organique peut aussi se manifester après un repas.
Contexte
L’interrogatoire doit aussi préciser :
• s’il existe des arguments en faveur d’une pathologie orga-
nique responsable d’hypoglycémie : endocrinopathie
(insuffisance surrénale, insuffisance antéhypophysaire,
hypothyroïdie), insuffisance hépatocellulaire, syndrome
tumoral, alcoolisme, etc. ;
• si le patient prend des médicaments qui peuvent entraîner
une hypoglycémie ;
• si le patient a, dans son entourage, un diabétique (hypogly-
cémie factice à l’insuline ou aux sulfamides hypoglycé-
miants) ;
• s’il a des antécédents de pathologie auto-immune.
2 Traité de Médecine Akos
■ Hypoglycémie non organique
ou syndrome idiopathique
postprandial
Les symptômes postprandiaux, s’ils sont bien réels, sont en
fait rarement contemporains d’hypoglycémie et s’intègrent dans
un tableau non encore compris de syndrome postprandial
(hypersécrétion d’hormones gastro-intestinales, hypotension
postprandiale ?). La diminution de la glycémie après ingestion
de glucose en dessous du niveau mesuré à jeun est un fait
physiologique, connu depuis longtemps, et peut s’observer chez
les patients présentant des symptômes postprandiaux, mais
aussi chez les sujets normaux [2]. L’existence d’une glycémie
basse dans les temps tardifs d’une hyperglycémie provoquée par
voie orale n’a donc aucune spécificité et ne s’accompagne pas,
le plus souvent, de malaise chez les patients souffrant de
symptômes postprandiaux [3]. Il ne semble donc plus souhaita-
ble de demander une hyperglycémie provoquée par voie orale
sur 5 heures, source de faux positifs [4] , et inversement ne
permettant pas d’infirmer un syndrome postprandial idiopathi-
que. Seule la mesure de la glycémie au moment d’un malaise
(ou après un repas riche en sucre rapide) peut avoir un intérêt :
le plus fréquemment, elle confirme l’absence d’hypoglycémie
organique en cas de normalité ; très rarement, elle peut montrer
l’existence d’une réelle hypoglycémie réactive en cas de glycé-
mie inférieure à 0,5 g/l. En cas de doute avec une hypoglycémie
organique, on envisage alors une épreuve de jeûne (cf. infra).
Finalement, le plus important est de suivre l’évolution des
malaises (caractéristiques, fréquence) après une prise en charge
adaptée aux plaintes des patients, le traitement n’étant pas pour
l’instant clairement défini. Après avoir éliminé, par un interro-
gatoire approfondi, un malaise vagal, un syndrome d’hyperven-
tilation, une attaque de panique, on peut proposer : des mesures
diététiques (fractionnement des repas, diminution de l’apport
en sucre rapide, augmentation de l’apport en sucre lent et en
fibres au cours des repas, suppression de l’alcool), éventuelle-
ment un traitement par bêtabloquants, permettant la diminu-
tion des symptômes neurovégétatifs par anxiolytiques, ou
inhibiteur de l’alphaglucosidase [5]. On ne connaît pas l’effica-
cité réelle de ces mesures qui comportent certainement une
grande part d’effet placebo. Cette prise en charge non spéciali-
sée, reposant essentiellement sur une écoute réelle des plaintes
des patients et leur prise en compte, peut être effectuée par le
médecin généraliste.
■ Éliminer les hypoglycémies
organiques de cause évidente
En cas de suspicion d’hypoglycémie organique, il convient
d’éliminer un certain nombre de diagnostics étiologiques, avant
d’avoir recours à l’épreuve de jeûne et à des investigations plus
poussées.
Hypoglycémies médicamenteuses
et toxiques
De nombreux médicaments (en dehors des médicaments
hypoglycémiants) peuvent être responsables d’hypoglycémie par
des mécanismes variés [6, 7] (Tableau 1). Mais tous ces médica-
ments voient leur potentialité à déclencher une hypoglycémie
augmenter sur un terrain facilitant : surtout insuffisance rénale,
dénutrition ou cachexie, diarrhée prolongée, infection sévère,
polypharmacothérapie, insuffisance surrénale latente, etc.
L’alcool, enfin, est bien connu comme pouvant entraîner une
hypoglycémie, en inhibant la néoglycogenèse hépatique chez
un sujet dénutri, à jeun, ou en potentialisant l’effet de médica-
ments hypoglycémiants.
Hypoglycémies d’origine endocrinienne
L’hypoglycémie fait partie de la symptomatologie de l’insuf-
fisance surrénalienne primitive ou corticotrope, de l’insuffisance
antéhypophysaire, de l’hypothyroïdie. Au moindre doute, il est
donc justifié de demander un test au Synacthène® immédiat, un
 Suspicion d’hypoglycémie chez l’adulte non diabétique ¶ 1-1340

Tableau 1. mais ne permettent pas d’en préciser la cause, la recherche d’un

Médicaments hypoglycémiants.
– Sulfamides hypoglycémiants, insuline
– Disopyramide (Rythmodan®), cibenzoline (Cipralan®)
– Dextropropoxyphène (Di-Antalvic®, Propofan®)
– Antidépresseurs (fluoxétine, IMAO)
– Pentamidine (Lomidine®), cotrimoxazole (Bactrim®)
– Perhexiline (Pexid®)
– Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (captopril, énalapril)
– Aspirine à forte dose
– Dérivés de la quinine
IMAO : inhibiteurs de la monoamine oxydase.
dosage de T4 libre et de thyroid stimulating hormone (TSH), ou
des tests de stimulation hypophysaire. Ces dosages sont à
demander, uniquement en cas de suspicion clinique, dans un
laboratoire spécialisé, au mieux sous le contrôle de l’endocrino-
logue qui prend en charge le patient en cas de résultats positifs.
Hypoglycémies tumorales
extrapancréatiques
Leur diagnostic repose sur la découverte d’une tumeur
volumineuse, parlante cliniquement, associée à des malaises
fréquents et graves.
■ Devant une hypoglycémie
organique sans cause apparente :
épreuve de jeûne
Épreuve de jeûne
Lorsque l’interrogatoire, l’examen clinique et les examens
biologiques simples font suspecter une hypoglycémie organique
insulinome devient impérative. Dans un premier temps, il faut
démontrer l’existence d’une sécrétion inappropriée d’insuline
lors d’une hypoglycémie. On peut répéter les dosages de
glycémie et d’insulinémie à jeun et au cours de la journée. Les
résultats sont à interpréter en fonction des techniques de dosage
utilisées. Si l’on détecte une insulinémie supérieure à 6 µU/ml
(36 pM/l) en radio-immunosorbent assay (RIA) (dont la limite
inférieure de détection est de 5 µU/ml) pour une glycémie
inférieure à 0,40 g/l, le diagnostic de sécrétion inappropriée
d’insuline peut être affirmé. Mais, dans la plupart des cas, ces
dosages sont insuffisants, et l’on a recours à l’épreuve de jeûne.
Celle-ci dure 72 heures et doit se dérouler en service spécialisé
hospitalier, dans des conditions standardisées. Les dosages
effectués permettent de conclure à la présence d’un insulinome
en cas de sécrétion d’insuline inadaptée à l’hypoglycémie [8, 9],
associée à un taux non freiné de peptide C.
L’hospitalisation permet d’éliminer les diagnostics différen-
tiels rares de l’insulinome : les hypoglycémies factices (injection
d’insuline exogène ou prise de sulfamides hypoglycémiants), les
hypoglycémies auto-immunes.
Une fois le diagnostic d’insulinome posé, différentes techni-
ques servent à sa localisation (échoendoscopie préopératoire,
cathétérisme portal, éventuellement injection intra-artérielle de
calcium) [10, 11]. La prise en charge thérapeutique sera menée par
des équipes spécialisées.
■ Conclusion
Finalement, l’interrogatoire permet d’aboutir à trois conclu-
sions (Fig. 1).
• Il n’y a pas d’argument à l’interrogatoire pour une hypogly-
cémie organique. Aucun bilan n’est nécessaire. Le plus
important, mais le moins bien codifié, est le traitement de
cette « pathologie » dite « fonctionnelle ». Pourtant, lorsque la
prise en charge est adaptée, l’évolution des troubles vers une
raréfaction et/ou une modification symptomatologique des

Interrogatoire et examen clinique

Pas de médicaments hypoglycémiants Médicaments hypoglycémiants Description malaisée

Pas d'endocrinopathie arrêt À jeun ou après effort
Examen clinique normal Symptômes neuroglycopéniques
Endocrinopathie clinique
Description aisée des malaises Correction rapide par le sucre
test au Synacthène® immédiat
Horaire postprandial
T4, TSH
Pas de symptômes neuroglycopéniques
Insuffisance hépathique grave
Alcoolisme Suspicion d'insulinome
Pas d'arguments pour une origine Contexte auto-immun
organique Ac anti-insuline et antirécepteur
de l'insuline Hospitalisation pour
Syndrome tumoral épreuve de jeûne
Pas de bilan

1) Prise en charge diététique

+ psychologique + médicaments
2) Ordonnance pour glycémie
lors d'un malaise, en postprandial tardif

Suivi de l'évolution :
diminution de la fréquence et
modification de la symptomatologie
des malaises

Figure 1. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant une suspicion d’hypoglycémie. TSH : thyroid stimulating hormone ; Ac : Anticorps ; T4 : thyroxine ou
tétra-iodothyronine.

Traité de Médecine Akos 3

 1-1340 ¶ Suspicion d’hypoglycémie chez l’adulte non diabétique
malaises permet de confirmer l’absence d’hypoglycémie
organique. En cas de persistance, voire d’aggravation des
malaises, associée à une hypoglycémie biologique constatée
au moment d’un malaise, il faut recourir à l’épreuve de jeûne.
• Il y a des arguments cliniques en faveur d’une insuffisance
surrénalienne, ou d’une hypothyroïdie, que l’on confirme
biologiquement. Il y a des médicaments favorisant l’hypogly-
cémie que l’on peut arrêter.
• Il y a une suspicion d’hypoglycémie organique sans cause
. évidente : il faut confirmer le diagnostic par une épreuve
de jeûne en hospitalisation avant de poursuivre les
investigations.
.
■ Références
[1] Mitrakou A, Ryan C, Veneman T, Mokan M, Jenssen T, Kiss I, et al.
Hierarchy of glycemic thresholds for counterregulatory hormone
secretion, symptoms, and cerebral dysfunction. Am J Physiol 1991;260:
E67-E74.
[2] Palardy J, Havrankova J, Lepage R, Matte R, Bélanger R, D’Amour P,
et al. Blood glucose measurements during symptomatic episodes in
patients with suspected postprandial hypoglycemia. N Engl J Med
1989;321:1421-5.
[3] Charles MA, Hofeldt F, Shackelford A, Waldeck N, Dodson Jr. LE,
Bunker D, et al. Comparison of oral glucose tolerance tests and mixed
meals in patients with apparent idiopathic postabsorptive
hypoglycemia: absence of hypoglycemia after meals. Diabetes 1981;
30:465-70.
A. Hartemann-Heurtier, Professeur des Universités, praticien hospitalier (agnes.heurtier@psl.aphp.fr).
Service d’endocrinologie-métabolisme, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Hartemann-Heurtier A. Suspicion d’hypoglycémie chez l’adulte non diabétique. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 1-1340, 2008.
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
4 Traité de Médecine Akos
[4] Johnson DD, Dorr KE, Swenson WM, Service FJ. Reactive
hypoglycemia. JAMA 1980;243:1151-5.
[5] Richard JL, Rodier M, Monnier L, Orsetti A, Mirouze J. Effect of
acarbose on glucose and insulin response to sucrose load in reactive
hypoglycemia. Diabete Metab 1988;14:114-8.
[6] Pandit MK, Burke J, Gustafson AB, Minocha A, Peiris AN. Drug-
induced disorders of glucose tolerance. Ann Intern Med 1993;118:
529-39.
[7] Larger E, Hillaire-Buys D, Assan R, Blayac JP. Drug-induced
hypoglycemia in 1995. Pharmacovigilance data, analysis of the
literature. Journ Annu Diabetol Hotel Dieu 1995:89-105.
[8] Service FJ. Hypoglycemic disorders. N Engl J Med 1995;332:1144-52.
[9] Vezzosi D, Bennet A, Fauvel J, Boulanger C, Tazi O, Louvet JP, et al.
Insulin levels measured with an insulin-specific assay in patients with
fasting hypoglycaemia related to endogenous hyperinsulinism. Eur
J Endocrinol 2003;149:413-9.
[10] McLean AM, Fairclough PD. Endoscopic ultrasound in the localisation
of pancreatic islet cell tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab
2005;19:177-93.
[11] Noone TC, Hosey J, Firat Z, Semelka RC. Imaging and localization of
islet-cell tumours of the pancreas on CT and MRI. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab 2005;19:195-211.
Pour en savoir plus
Hartemann-Heurtier A, Chanson P. Hypoglycémies chez l’adulte non
diabétique. In: Traité d’endocrinologie. Paris: Médecine-Sciences
Flammarion; 2007. p. 1106.
Young J. Hypoglycémie. In: Endocrinologie, diabétologie et maladies
métaboliques. Connaissances et pratiques. Paris: Elsevier Masson;
2007. p. 206.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations

Syndrome mononucléosique
F. Lefrère, O. Hermine
Le diagnostic des syndromes mononucléosiques se fait en deux temps : d’abord par la reconnaissance du
syndrome mononucléosique sur un frottis sanguin, ensuite par la détermination de la cause. Cette
dernière est dominée par le diagnostic de mononucléose infectieuse.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : MNI-test® ; VIH ; Syndrome mononucléosique ; PBD ; Epstein-Barr virus ; Test de Paul-Bunnell
Plan
¶ Reconnaître le syndrome mononucléosique
¶ Déterminer sa cause
Infections virales
Affections non virales
■ Reconnaître le syndrome
mononucléosique
Un syndrome mononucléosique est caractérisé par la présence,
dans le sang circulant, de grandes cellules mononucléaires
bleutées. Ce sont des cellules de grande taille, au cytoplasme
étendu et bleuté (par hyperbasophilie). Il s’agit de lymphocytes T
activés et non de monocytes. Une confusion (entre des mains peu
expertes) peut être possible avec des lymphoblastes d’une
leucémie aiguë. L’absence de neutropénie et de thrombopénie
constitue un élément rassurant vis-à-vis d’une hémopathie
maligne, rendant peu probable le diagnostic de leucémie aiguë.
■ Déterminer sa cause
Les étiologies des syndromes mononucléosiques (Fig. 1) sont
nombreuses mais dominées par les infections virales.
Infections virales
Mononucléose infectieuse (MNI)
C’est le plus fréquent des syndromes mononucléosiques
(agent responsable : le virus d’Epstein-Barr [EBV]).
Clinique évocatrice
Elle touche volontiers l’adolescent et l’adulte jeune (« maladie
du baiser »).
• Fièvre +/- syndrome grippal. Asthénie souvent marquée.
• Angine érythémateuse ou érythématopultacée avec dysphagie
et pétéchies du voile possibles.
• Adénopathies cervicales (rare hépatosplénomégalie).
Traité de Médecine Akos
¶ 1-1430
• Rash érythémateux discret, inconstant (mais potentialisé par
une prise de pénicilline).
1 Les formes cliniquement muettes ou simplement pseudogrip-
pales sont les plus fréquentes.
1
1 Diagnostic biologique
2
Le test de dépistage, le MNI-test®, est un examen très sensible
(rapide et peu coûteux) :
• s’il est positif, la réaction de Paul-Bunnell-Davidsohn (PBD),
plus spécifique, doit être réalisée (positive 8 j après le début
des symptômes). En cas de positivité, elle confirme le dia-
gnostic de mononucléose infectieuse ;
• s’il est négatif, le test de PBD est inutile, mais le diagnostic
de MNI doit être recherché par une sérologie EBV, qui met en
évidence des immunoglobulines M (IgM) anti-EBV (anti-viral
capside antigen [VCA]) en cas de MNI aiguë. La sérologie doit
alors être contrôlée 3 semaines plus tard (apparition d’anti-
corps anti-VCA de type IgG lors de la guérison).
Sur l’hémogramme, de rares anémies et thrombopénies
peuvent coexister.
Les transaminases sont parfois modérément élevées.
Une fois le diagnostic établi, une courte corticothérapie peut
améliorer le syndrome asthénique.
Primo-infection par le virus de
l’immunodéficience humaine (VIH)
Le syndrome mononucléosique peut survenir quelques jours
à quelques semaines après le contact infectant du virus avec
l’organisme.
La primo-infection est asymptomatique ou accompagnée d’un
syndrome pseudogrippal, d’une éruption cutanée, d’un syn-
drome méningé.
Rechercher un facteur de risque (QS).
La sérologie peut être encore négative. En cas de doute, il ne
faut pas hésiter à rechercher une antigénémie p24, une virémie
par polymerase chain reaction (PCR) et répéter la sérologie
quelques semaines plus tard.
Infection par le cytomégalovirus (CMV)
Chez le sujet non immunodéprimé, la primo-infection est
souvent asymptomatique ou d’intensité modérée (fièvre,
asthénie, myalgie), sans angine (diagnostic différentiel avec la
MNI), avec adénopathies inconstantes.
1
1-1430 ¶ Syndrome mononucléosique

Syndrome mononucléosique

Syndrome pharyngé Pas de syndrome pharyngé

MNI-test® Viroses :
Infections bactériennes :
- EBV
- syphilis secondaire Allergie
- VIH
- brucellose médicamenteuse
- hépatite
- maladie d'Osler
- rubéole
- typhoïde
- CMV
Positif Négatif

Infection parasitaire :
Sérologie EBV - toxoplasmose
Réaction de PBD
IgM

– + –

Mononucléose
infectieuse

MNI ?
séronégative

Figure 1. Syndrome mononucléosique. Démarche diagnostique. MNI : mononucléose infectieuse ; EBV : Epstein-Barr virus ; VIH : virus de l ‘immunodéfi-
cience humaine ; PBD : Paul-Bunnell-Davidsohn ; CMV : cytomégalovirus.

Il existe un risque de fœtopathie chez la femme enceinte Terrain

primo-infectée.
Chez le sujet immunodéprimé, l’infection peut être sévère (le
syndrome mononucléosique est inconstant) : pneumopathie,
rétinite, encéphalopathie, méningite, cytopénies, etc.
Le diagnostic biologique est seulement requis chez le sujet
immunodéprimé :
• virémie, antigénémie sanguine ;
• sérodiagnostic qui peut être mis en défaut chez le sujet
immunodéprimé.
Autres affections virales : primo-infection
herpétique, varicelle, rubéole, hépatite...
Le diagnostic est clinique et ne demande aucun examen
complémentaire en dehors des hépatites virales (transaminases
et sérologies).
• Sujet jeune (l’expression clinique et le pronostic dépendent
du terrain).
• Adulte non immunodéprimé : l’infection est le plus souvent
inapparente ou peu symptomatique avec fièvre, quelques
adénopathies et une splénomégalie. Le tableau peut égale-
ment être celui d’une volumineuse adénopathie cervicale
isolée peu douloureuse. La guérison spontanée est rapide.
• Sujet immunodéprimé : localisations viscérales graves.
• Femme enceinte : risque de malformation fœtale.
Diagnostic
Sérodiagnostic spécifique (IgM puis IgG, majoration du taux
sur deux prélèvements successifs).

Infections bactériennes
Affections non virales
Très rarement à l’origine de syndromes mononucléosiques.
Toxoplasmose Typhoïde, brucellose, syphilis secondaire, maladie d’Osler...
Le syndrome mononucléosique est inconstant dans cette
infection. Allergies médicamenteuses
La transmission du parasite se fait par contacts avec un chat
ou par l’ingestion de viande mal cuite. Elles sont rares.

2 Traité de Médecine Akos

 Syndrome mononucléosique ¶ 1-1430

Pour en savoir plus Breton-Gorius J, Reyes F, Rochant H, Rosa J, Vernant JP. L’hématologie de
Bernard Dreyfus. Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 1992.
Lévy JP, Varet B, Clauvel JP, Lefrère F, Bezeaud A, Guillain MC. Lefrère F. Hématologie et transfusion. Paris: Estem; 2008.
Hématologie. Abrégés. Paris: Masson; 2008. Varet B. Le livre de l’interne. Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 2007.

F. Lefrère, Praticien hospitalier (francois.lefrere@nck.aphp.fr).

O. Hermine, Professeur des Universités.
Service d’hématologie adulte, Hôpital Necker-Enfants Malades, 149-161, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lefrère F., Hermine O. Syndrome mononucléosique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine
Akos, 1-1430, 2009.

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Traité de Médecine Akos 3

1-1450

1-1450
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Vitesse de sédimentation élevée

J Cosserat

L a vitesse de sédimentation est un paramètre qui ne s’interprète jamais de façon isolée, mais avec les données
de l’examen clinique, du dosage des protéines de l’inflammation et de l’électrophorèse des protides sanguins.
On définit ainsi plusieurs situations biologiques associées au contexte clinique : présence d’un syndrome
inflammatoire, hypergammaglobulinémie isolée, présence d’une gammapathie monoclonale. C’est en fonction de
cette classification que se dessine l’orientation diagnostique.
© Elsevier, Paris.

■
Introduction
Face à une élévation de la vitesse de
sédimentation (VS), le clinicien doit disposer de
plusieurs éléments indispensables pour en donner
une interprétation. Le contexte clinique est
fondamental, car en dépit du faible coût de sa
mesure, la mauvaise sensibilité de ce paramètre en
fait un médiocre examen de dépistage. Les données
biologiques complémentaires nécessaires sont avant
tout le dosage des protéines de l’inflammation et
l’électrophorèse des protides sanguins et, à un
moindre degré, l’hémogramme et la numération
plaquettaire. La connaissance de la physiopatho-
logie de la sédimentation globulaire permet de
comprendre et d’interpréter les variations de la VS
(fig 1).

Élévation physiologique Orientation diagnostique âge en années pour les hommes

âge, sexe féminin, grossesse devant une VS élevée Si VS > 2
âge en années + 10 pour les femmes
2
VS « faussement normale »
Hémoglobinopathies
Anémies hémolytiques
Hypofibrinogénémie
Polyglobulies
Cryoglobulinémies Protéines de l'inflammation
CIVD Électrophorèse des protides
Fortes hyperleucocytoses
Hyperviscosité
Corticoïdes

Syndrome inflammatoire Hypergammaglobulinémie Gammapathie Autres

CRP, orosomucoïde, polyclonale isolée monoclonale
fibrine, haptoglobine

Anémie < 8 g/dL

Infections Myélome Insuffisance rénale chronique
Parasitoses Waldenström Dyslipidémies
Hépatopathies aiguës et chroniques Hémopathies Obésité
Infections Lupus Gammapathies Héparine
Cancers solides Gougerot-Sjögren monoclonales bénignes Œstroprogestatifs
Hémopathies Sarcoïdose Solutés macromoléculaires
Maladies inflammatoires Hémopathies
Médicaments (paracétamol, Médicaments (antiépileptiques,
β-bloqueurs, immunosuppresseurs,
D-pénicillamine, antibiotiques)
amiodarone Cryoglobulinémie mixte
cytotoxiques
© Elsevier, Paris

Néphropathies
méthyldopa...)

1 Orientation diagnostique devant une vitesse de sédimentation élevée.

VS : vitesse de sédimentation ; CIVD : coagulation intravasculaire disséminée ; CRP : protéine C-réactive.

1
1-1450 - Vitesse de sédimentation élevée
L’analyse de ces paramètres apportera les réponses aux questions suivantes :
✔ l’élévation de la VS fait-elle partie d’un syndrome inflammatoire biologique, et
quelles en sont alors les grandes causes ?
✔ en l’absence de syndrome inflammatoire, existe-t-il une anomalie des
immunoglobulines (Ig) (hypergammaglobulinémie polyclonale ou gammapathie
monoclonale) expliquant cette élévation ?
✔ quelles peuvent être les autres situations au cours desquelles la VS est élevée ?
✔ l’importance de l’élévation de la VS est-elle un indice de gravité ?
✔ la mesure de la VS peut-elle servir d’examen de dépistage ?
✔ peut-on faire le diagnostic de pathologies inflammatoires ou de fièvres prolongées
avec une VS normale ?
■
Vitesse de sédimentation
La sédimentation des hématies dépend de leur
capacité d’agrégation et de formation de rouleaux,
dont la chute est plus rapide que celle des particules
isolées. L’agrégation est liée aux caractéristiques des
globules rouges, à la viscosité du plasma et aux
forces de cisaillement, ainsi qu’aux forces
électrostatiques des macromolécules qui neutralisent
les charges négatives répulsives de surface du
globule. La variation de chacun de ces paramètres
au cours des situations cliniques influence la VS. Son
élévation est liée à l’augmentation des protéines de
l’inflammation ou des immunoglobulines dans le
plasma. Le fibrinogène influence fortement la VS en
raison du caractère asymétrique de sa molécule, au
contraire de la protéine C-réactive (CRP) qui n’a pas
d’action sur l’agrégation globulaire aux
concentrations physiologiques. La mesure de la VS
se fait dans un tube millimétré, avec du sang
anticoagulé. De nombreux paramètres influencent le
résultat (température de la pièce, diamètre du tube,
qualité de l’anticoagulation, présence de vibrations,
verticalité du tube...) et sont donc source de
variations potentielles.
Sa valeur normale est donnée par la formule de
Miller :
– VS = âge (en années)/2 chez l’homme ;
– VS = (âge [en années] + 10)/2 chez la femme.
Seule la mesure à la première heure est à
considérer, la seconde n’ayant pas d’intérêt en
pratique.
Les causes d’élévation physiologique de la VS
sont le sexe féminin, l’âge et la grossesse (au cours
des deux derniers trimestres et 1 mois après
l’accouchement). La température corporelle
n’influence pas la VS, tout comme la prise d’aspirine
ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Il est
préférable d’effectuer la mesure à jeun.
■
Protéines de l’inflammation
Elles regroupent les protéines dont la
concentration plasmatique augmente d’au moins
25 % dans les premiers jours de la réaction
inflammatoire, défense non spécifique de
l’organisme aux agressions. Les deux sources de
synthèse prédominantes sont l’hépatocyte et le
macrophage, sous contrôle direct de l’interleukine 6
et, à un moindre degré, de l’interleukine 1. Ces
protéines sont très nombreuses, mais celles qui sont
utilisées en pratique courante sont les suivantes :
– l’orosomucoïde ;
– l’haptoglobine ;
– le fibrinogène ;
– la CRP.
L’ordre de grandeur de la multiplication de leur
taux est de deux à quatre pour les trois premières, et
de plusieurs dizaines pour la dernière. Le pic survient
entre 24 et 48 heures pour celle-ci, alors qu’il est de 2
à 5 jours pour les autres. Ceci explique l’importance
de la surveillance de la CRP au cours des pathologies
infectieuses, et celles des autres protéines citées au
cours des maladies subaiguës ou chroniques. Au
décours d’un épisode aigu, la CRP se normalise en
moins de 10 jours, alors que la VS peut ne revenir à
sa mesure normale qu’en 3 à 6 semaines.
Dans certaines circonstances, la concentration des
protéines de l’inflammation peut être modifiée
indépendamment d’une agression. Il s’agit
essentiellement du syndrome néphrotique, au cours
duquel leur synthèse hépatique est stimulée en
raison de l’hypoalbuminémie massive, et de
l’insuffisance hépatocellulaire qui diminue la
synthèse de l’ensemble des protéines. Il existe, par
ailleurs, une diminution du taux d’haptoglobine
sérique au cours des hémolyses et une baisse du
fibrinogène au cours des traitements par les
corticoïdes.
En fonction des pathologies concernées, certaines
protéines ont une valeur diagnostique particulière.
Le dosage de l’haptoglobine semble être un
paramètre plus sensible pour la surveillance
évolutive de la maladie de Horton. Au cours du lupus
érythémateux systémique, il est classique d’attribuer
une élévation franche de la concentration de CRP à
la survenue d’une complication infectieuse, celle-ci
restant minime au cours des poussées de la malade.
Il faut enfin savoir que le taux plasmatique des
protéines de l’inflammation s’élève avec l’âge,
comme la VS.
■
Syndrome inflammatoire
Le syndrome inflammatoire biologique désigne
les anomalies biologiques accompagnant la réaction
inflammatoire. Il comporte une élévation de la VS et
des protéines de l’inflammation, ainsi qu’une
anémie parfois sévère et une thrombocytose
2
lorsqu’il est intense ou prolongé. Les pathologies
génératrices de syndromes inflammatoires
persistants sont avant tout infectieuses, tumorales,
ou dites systémiques (maladie de Horton, lupus
érythémateux systémique, polyarthrite rhumatoïde,
périartérite noueuse) [1]. Les diagnostics les plus
urgents sont d’une part les maladies infectieuses,
dont l’endocardite et la tuberculose, d’autre part la
maladie de Horton, en raison de son risque de
survenue d’une cécité.
La recherche d’une cause infectieuse doit être
rigoureuse, car cette origine est en cause dans plus
de 50 à 70 % des cas. La biopsie de l’artère
temporale doit être systématique après 65 ans, en
raison des risques évolutifs majeurs de la maladie de
Horton. La découverte d’une tumeur maligne au
cours d’un syndrome inflammatoire inexpliqué est
une éventualité rare, en l’absence de signes
évocateurs (altération de l’état général, symptômes
d’orientation en faveur d’une atteinte d’un organe).
Les pathologies dont l’expression infraclinique est
telle sont le plus souvent des hémopathies
(lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens), les
dysmyélopoïèses et le cancer du rein. Il n’est pas
nécessaire d’entreprendre d’explorations
exhaustives en l’absence de point d’appel clinique.
Les deux tiers des syndromes inflammatoires
cliniques régressent en effet spontanément en 3 à 6
mois.
Au cours des syndromes inflammatoires
persistants, il faut évaluer soigneusement certaines
données de l’interrogatoire, en précisant bien sûr les
antécédents familiaux et personnels, l’origine
ethnique, le mode de vie, la présence d’animaux
dans l’entourage immédiat ou professionnel, les
voyages récents et en consignant soigneusement les
prises médicamenteuses. Les médicaments
susceptibles d’entraîner un syndrome inflammatoire
sont essentiellement les suivants : antibiotiques,
antifongiques, vaccins, cytotoxiques, antiépilep-
tiques, anti-arythmiques, méthyldopa, cordarone,
d-pénicillamine, inhibiteur de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine, méthysergide,
sulindac, paracétamol, allopurinol, bromocriptine, et
bêtabloquants [4].
■
Électrophorèse des protéines
Il s’agit d’un examen simple et rapide dont
l’intérêt essentiel est le dépistage des hypergamma-
globulinémies polyclonales (avec parfois
hyperbêtaglobulinémie) ou monoclonales IgG, IgM
et IgA. L’élévation du taux d’IgD ou E est souvent
insuffisante pour se traduire par un pic dans la zone
des gammaglobulines, où migrent habituellement
les immunoglobulines. L’hypergammaglobulinémie
polyclonale est le témoin de la réaction immunitaire
humorale face à une agression. La migration des
protéines de l’inflammation d’usage courant sont en
alpha-1 pour l’orosomucoïde, en alpha-2 pour
l’haptoglobine, en bêtagamma pour le fibrinogène
et en gamma pour la CRP (cf chapitre
« Électrophorèse des protéines du sang », fascicule
1-1198). Les principales causes d’élévation

polyclonale des immunoglobulines sont, en
particulier, les infections virales aiguës
(cytomégalovirus et virus d’Epstein-Barr), les
infections parasitaires (paludisme, toxoplasmose,
trypanosomiase), les mycoses viscérales, les
hépatopathies aiguës et chroniques, les
cryoglobulinémies mixtes, la sarcoïdose et le
syndrome de Gougerot-Sjögren. Au cours des
hépatopathies chroniques, l’augmentation des Ig
porte sur les IgA pour la cirrhose éthylique, les IgM
pour la cirrhose biliaire primitive et les IgG pour les
hépatites chroniques actives. La glomérulonéphrite à
dépôts mésangiaux d’IgA ou maladie de Berger,
s’accompagne, près d’une fois sur deux, d’une
élévation des IgA sériques. Certains médicaments,
notamment les antiépileptiques, les antibiotiques et
les immunosuppresseurs peuvent induire une
hypergammaglobulinémie. La découverte d’une
immunoglobuline monoclonale fait évoquer les
diagnostics de myélome, de maladie de
Waldenström, de gammapathie monoclonale
satellite, de leucémie lymphoïde chronique ou de
lymphome B, ou encore de signification
indéterminée, dont la surveillance sera régulière.
■
Autres situations
Les autres contextes au cours desquels la VS peut
s’élever sont les anémies (elle peut atteindre 40 à
50 mm à la première heure lorsque l’hémoglobi-
némie est inférieure à 8 g/dL), l’obésité, les
dyslipidémies, l’insuffisance rénale chronique, les
œstroprogestatifs, l’héparine, les solutés
macromoléculaires, la grossesse à partir du
deuxième trimestre et 3 mois après l’accouchement.
Dans l’ensemble de ces situations, l’élévation reste
modérée, le plus souvent inférieure à 50 mm à la
première heure. En revanche, certains contextes
cliniques peuvent être à l’origine d’une VS
faussement normale. Il s’agit des polyglobulies, des
hémoglobinopathies, des coagulations intravascu-
laires disséminées (CIVD), de l’insuffisance
hépatocellulaire, des hypofibrinogènémies, de la
cachexie, des cryoglobulinémies (qui précipitent à
froid et entraînent avec elles les protéines
plasmatiques en empêchant leur interaction avec les
hématies), de la corticothérapie à fortes doses et des
traitements par androgènes.
En l’absence de cause identifiée, une simple
surveillance clinique et biologique trimestrielle est
nécessaire, la normalisation de la VS étant le plus
souvent spontanée en quelques mois, témoin
parfois d’une affection infraclinique guérie. Dans
environ un tiers des cas, la VS reste élevée pendant
plusieurs années, mais la probabilité de diagnostic
d’une pathologie causale est faible, entre 0 et 15 %,
et il s’agit le plus souvent d’une maladie non
cancéreuse.
■
VS très élevée
Lorsque la VS est supérieure à 100 mm, un
diagnostic est fait dans plus de 90 % des cas. Dans
un cas sur deux, il s’agit d’une pathologie infectieuse
(notamment respiratoire et urinaire), dans 25 % des
cas d’une maladie tumorale, et dans les 25 %
restants d’une affection inflammatoire, en particulier
une maladie de Horton.
■
VS normale et pathologies
organiques
La VS peut être normale au cours d’un certain
nombre d’affections organiques fébriles ou non [2]. Il
faut alors adopter une démarche diagnostique
rigoureuse avant d’évoquer les hypothèses plus
rares. Il peut s’agir d’un simple retard de l’élévation
des protéines de l’inflammation, de l’existence d’une
CIVD effondrant le fibrinogène, ou d’une hémolyse
abaissant l’haptoglobine. On recherchera aussi des
anomalies de la morphologie globulaire, telle qu’une
anisocytose, une poïkilocytose, une microcytose
(alors que la macrocytose augmente la VS). Les
polyglobulies et les hémoglobinopathies sont aussi
responsables d’une absence d’élévation de la VS,
tout comme les facteurs à l’origine d’une
hyperviscosité (taux élevé de paraprotéine
monoclonale, grande hyperleucocytose, perfusion
de soluté hypertonique). Certaines maladies peuvent
évoluer classiquement avec une VS normale, en
particulier la tuberculose, la toxoplasmose, la
typhoïde, la brucellose, la rickettsiose, la
leishmaniose, les oreillons, la mononucléose
infectieuse, la rubéole... Certaines fièvres sont enfin
de mécanisme non inflammatoire, telles les fièvres
endocriniennes (hyperthyroïdie et phéochromocy-
tome), la nutrition parentérale totale, les troubles de
la régulation thermique, les hyperthermies
médicamenteuses, les dysautonomies familiales, la
déshydratation intracellulaire et les tumeurs
hypothalamiques. L’hypothèse d’une fièvre simulée
peut aussi être envisagée. Une VS normale n’élimine
donc pas une maladie à composante inflammatoire,
en particulier tumorale. La VS est le plus souvent
normale au cours de la sclérodermie, au cours de
laquelle la découverte d’un syndrome inflammatoire
doit faire évoquer avant tout une complication
intercurrente, notamment infectieuse.
■
La mesure de la VS n’est pas un
examen de dépistage
Plusieurs études ont montré que la sensibilité de
la mesure de la VS n’était que de 50 % au cours des
maladies inflammatoires pour lesquelles elle peut
servir de test diagnostique (les formes d’emblée
graves ou très évolutives étant alors exclues). Au
cours du dépistage systématique, dans une
population non sélectionnée, la prévalence des
maladies inflammatoires est estimée à 5 %. Si on
prend comme seuil pathologique la valeur de
30 mm à la première heure, et si l’on se réfère à une
étude suédoise poursuivie pendant 6 ans, la
spécificité du paramètre est de 97 %, mais sa valeur
prédictive positive seulement de 46 %. Un diagnostic
ne sera donc établi que chez un patient sur deux se
soumettant à ce type de dépistage. Chez des sujets
indemnes de plaintes spontanées et dont l’examen
3
Vitesse de sédimentation élevée - 1-1450
clinique est négatif, la découverte d’une élévation de
la VS n’est le témoin d’une affection préoccupante
que chez deux patients sur 1 000. En revanche, chez
des patients pour lesquels il existe une forte
suspicion de pathologie inflammatoire (prévalence
estimée entre 20 et 50 %), les paramètres du test
s’améliorent. Pour une VS supérieure à 30, la valeur
prédictive positive passe alors à 89 %, soit quatre
diagnostics significatifs pour cinq patients testés [3].
■
La VS est-elle un indice
de gravité ?
L’élévation de la VS correspond à plusieurs
situations cliniques dont certaines sont aiguës
(infection, maladies inflammatoires diagnostiquées
puis traitées) ou chroniques (hypergammaglobuli-
némie des hépatopathies chroniques ou du
syndrome de Gougerot-Sjögren). Elle n’est pas le
reflet de la gravité ou de l’intensité de l’affection,
comme en témoignent les VS normales au cours des
maladies tumorales métastatiques ou des infections
virales sévères. La surveillance itérative de la VS
constitue, en revanche, un témoin évolutif de la
guérison sous traitement ou spontanée. La lenteur
de sa normalisation (2 à 6 semaines) fait que sa
mesure est généralement couplée à celle d’une
protéine de l’inflammation (CRP pour les pathologies
infectieuses, haptoglobine au cours des pathologies
inflammatoires, dont la maladie de Horton), dont la
cinétique est plus rapide. Au cours de la
corticothérapie, la diminution du fibrinogène induite
par le traitement se traduit parfois par une baisse de
la VS, alors que les autres protéines de
l’inflammation restent élevées, témoins d’un
contrôle insuffisant du processus pathologique.
■
Conclusion
L’interprétation d’une élévation de la VS se fait à
l’aide des données de l’électrophorèse des protides
sanguins et du dosage des protéines de
l’inflammation. On peut alors faire le diagnostic de
syndrome inflammatoire, d’hypergammaglobuli-
némie polyclonale ou de gammapathie
monoclonale et orienter les recherches étiologiques.
Certaines situations cliniques s’accompagnent d’une
élévation de la VS en dehors de ces grands cadres et
il existe inversement des VS « faussement normales »
en rapport avec des anomalies des globules rouges
ou protéiques. La connaissance de la physiopatho-
logie de la sédimentation des hématies permet de
comprendre et de retenir ces particularités. La VS
n’est pas un examen de dépistage dans une
population non sélectionnée. Lorsqu’elle est très
élevée, il faut chercher en premier lieu une cause
infectieuse, puis une néoplasie ou une maladie
inflammatoire. Enfin, l’existence d’un syndrome
inflammatoire modéré, sans cause identifiée et sans
signes cliniques de gravité, ne doit pas faire
entreprendre d’explorations invasives. Il faut, en
revanche, instaurer une surveillance clinique et
biologique régulière.
1-1450 - Vitesse de sédimentation élevée

Julie Cosserat : Ancien chef de clinique-assistant,

service de médecine interne, institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : J Cosserat. Vitesse de sédimentation élevée.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-1450, 1998, 4 p

Références

[1] Grasland A, Pouchot J. Syndrome inflammatoire biologique persistant. Rev
Prat 1997 ; 47 : 75-79
[2] Mortier E, Pouchot J, Gaudin H, Vinceneux PH. Fièvre avec vitesse de sédi-
mentation normale. Ann Med Interne 1995 ; 146 : 404-408
[4] Vital-Durand D, Rousset H, Bienvenu J, Sibille M. Syndrome inflammatoire.
In : Diagnostics difficiles en médecine interne. Paris : Maloine, 1992 : Vol 2.
135-152

[3] Vital-Durand D, Levrat R. Vitesse de sédimentation élevée. In : Diagnostics

difficiles en médecine interne. Paris : Maloine, 1991 : Vol 1. 139-153