Anticoagulant lupique et anticorps antiphospholipides

INTRODUCTION Il est important pour les laboratoires qui investiguent dventuelles diathses hmorragiques chez les patients de pouvoir dtecter la prsence danticorps qui prolongent les temps de coagulation de tests de laboratoire comme le TCA. Un groupe danticorps pouvant entraner des prolongations importantes du TCA est un groupe htrogne couramment dsign par le terme anticorps antiphospholipides (AAP), parfois nomm dans la littrature anticoagulants lupiques ou lupus anticoagulants (LA). Il est dsormais vident que lesdits anticorps antiphospholipides sont une famille htrogne danticorps qui ragissent avec des pitopes de protines, elles-mmes complexes avec des phospholipides chargs ngativement. Beaucoup de ces anticorps ont besoin de beta-2-glycoprotine 1, une protine qui se lie aux phospholipides. Dautres peuvent tre dirigs contre la prothrombine. Il important de noter que ces anticorps peuvent interfrer avec les analyses de coagulation au laboratoire, en prolongeant les tests qui dpendent des phospholipides, comme le TCA et, parfois, le TP, mais ils ne sont pas associs au saignements, sauf dans les quelques rares cas o il existe une dficience svre acquise en prothrombine. Paradoxalement, ces anticorps sont clairement associs avec des thromboses veineuses et artrielles par des mcanismes encore mal lucids. Dans les centres qui tentent de diagnostiquer des diathses hmoarragiques, il est ncessaire de pouvoir dtecter de tels anticorps par de tests spcifiques lors des investigations chez des patients dont le TCA est prolong. Plusieurs documents contenant des recommandations ainsi que des revues prsentant les rsultats obtenus par diffrentes techniques ont t publis. Ces revues, ainsi que celles numres dans les rfrences se trouvant la fin de ce chapitre, portent sur ltude de la dtection en laboratoire danticoagulants lupiques. Il est important de reconnatre que les diffrentes techniques pour la dtermination du TCA nont souvent pas la sensibilit ncessaire pour dtecter la prsence de tels anticorps et que, vu la nature htrogne de ce groupe, les recommandations indiquent quil est ncessaire de raliser plus dun test pour confirmer la prsence danticoagulants de type lupique. Les critres dterminant la prsence danticoagulants lupiques sont les suivants :
1. Prolongation dun test de coagulation dpendant de phospholipides. 2. Preuve que la prolongation est due un inhibiteur, dmontre par des tests 3. Confirmation que linhibiteur est dpendant de la prsence de phospholipides. 4. Absence dun inhibiteur dirig contre un facteur de coagulation (comme les

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de mlanges.

facteurs VIII:C, IX:C ou XI).

ANTICOAGULANT LUPIQUE ET ANTICORPS ANTIPHOSPHOLIPIDES

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PRPARATION DE LCHANTILLON Il est important de sassurer que la quantit de plaquettes rsiduelles dans le plasma tester est maintenue un niveau minimal, surtout si le plasma est congel et dcongel avant lanalyse. Une faon dliminer un maximum de plaquettes est de filtrer le plasma centrifug (prpar comme pour les autres tests de coagulation) au moyen dun filtre de 0,22-. Alternativement, le plasma peut tre centrifug deux reprises, comme dcrit au chapitre 4. Ceci a pour but de rduire <10 G/l le nombre de plaquettes dans le plasma analyser. Puisque la filtration peut avoir un effet sur dautres tests de coagulation et peut tre coteuse, loption prfre est de dcanter le plasma pauvre en plaquettes de la premire centrifugation (minimum de 1700 g pendant un minimum de 10 minutes) dans un autre tube et densuite centrifuger ce plasma une deuxime fois dans les mmes conditions. Aprs la deuxime centrifugation, dcanter soigneusement le plasma sans perturber la couche infrieure puisque celle-ci contiendra la majorit des rares plaquettes qui nauront pas t enleves lors de la premire centrifugation. Les plasmas prpars ainsi par double centrifugation ont normalement un nombre de plaquettes rsiduelles se situant bien au dessous de 10 10 9/l et conviennent la conglation avant la recherche danticoagulant lupique. Ces recommandations sappliquent tant la prparation de plasmas de contrle qu celle de plasma tester. TESTS DE MLANGES Les dtails des tests de mlanges servant mettre en vidence la prsence ventuelle dun inhibiteur sont prsents au chapitre 14. TESTS SPCIFIQUES POUR LA DTECTION DACL ET DAAP Il existe de plus en plus de tests spcifiques servant rechercher la prsence danticoagulants lupiques, dont le temps de venin de la vipre de Russell dilu (DRVVT) et le temps de coagulation au kaolin, nomm aussi test Exner. Dautres tests spcifiques base de venin de serpent, comme le temps de Textarine ou le temps de venin du Taipan ont t employs, ainsi que le temps de thromboplastine dilue. Les dtails relatifs ces tests sont inclus dans la liste de rfrences ci-dessous. Mme lorsque des tests relativement spcifiques sont utiliss, comme le temps de venin de la vipre de Russell dilu, ou dautres tests, il est important de confirmer que leffet de linhibiteur est dpendant de la prsence de phospholipides au moyen de tests de confirmation. Une mthode pour le DRVVT est propose ci-dessous, dont les rsultats anormaux sont plus spcifiques de la prsence danticorps antiphospholipides que ceux obtenus avec le TCA. Selon la mise jour des directives de lISTH rcemment publie (Pengo et al. 2009), il est recommand que les deux tests dpendant de phospholipides qui devraient tre utiliss sont le DRVVT et le TCA, et quen cas de rsultat anormal, le test doit tre rpt en prsence de phospholipides en excs. Les directives indiquent que lutilisation de plaquettes laves comme source dexcs

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LE DIAGNOSTIC DE LHMOPHILIE ET DES AUTRES TROUBLES DE COAGULATION

de phospholipides peut savrer problmatique tant donn labsence de standardisation de leur prparation et de la possibilit de variations dun lot lautre. Nous incluons dans le prsent document une mthode pour la prparation de plaquettes laves pour les centres qui continueront dutiliser cette approche. Le document de lISTH ne recommande pas lutilisation du temps de coagulation au kaolin, du temps de thromboplastine dilue ou dun certain nombre de tests base de venin de serpent moins bien connus. RFRENCES
Brandt JT, Triplett DA, Alung B, Scharrer I. Criteria for the diagnosis of lupus anticoagulants: update. On behalf of the Subcommittee on Lupus Anticoagulant/ Anti-phospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the ISTH. Thromb Haemost 1995; 74:11841190. Lupus Anticoagulant Working Party. Guidelines on testing for the lupus anticoagulant. J Clin Pathol 1991; 44:885889. Pengo V, Tripodi A, Reber G, Rand JH, Ortel TL, Galli M, De Groot PG. Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection. Thromb Haemost 2009; 7:173740.

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