ROVAUME DU MAROC

Ministére de la same I FICHE MEDICALE DU PATIENT A'l'I'ElNT DE TUBERCULOSE PHARMACO-RESISTANTE i

Programme National
de Lime Anti—tuberculeuse

Structure trouve Ia che médicalet

OD se Province/Prefecture ' Médeclri (nom et tel) 1

Structure ou se trouve la che de traitement: Province/Prefecture: Médecin (nom et tel):

Identification du patient/e
Contexte de diagnostic 7 ilatient or-ierrité aprés dépistage par
Nom : Prénom :
l

D Recours spontané au systeme de 50$; El EtatE§{éF1}Hi du Ministere de la santé

/ / Sexe U M El
Date de naissance: Age (anneal : : F
lj Dépistage chez les sujets contacts d’un l:| Etablissement/prestataire du privé
N“ de LAT : / N° national de TB-MR: /
cas index de TB-MR D one de proximité
/ /
Date d'enregistrement (regime de traitement de Zérne intention];
_‘ l:l Autre (préciserl : l:| Autre (préciser) :

lnformations administratives
Antécédents médicaux ’
Etat Matrimonial: |:l Célibataire l:| Marié (el [:1 Divorcé (e) l:|Veuf (ve)
Personnelsz
Prefession :

Adresse 1
\:l VIH l:| Silicose El IRC nécessitant hémodialyse
Province :
\:| Séquelles fibr0—n0dulaire 3 la Rx pulmnaireg Diabéte
Autres (préciser) :

Residence en collectivité :

Prise médicamenteuse récente DU actuelle:

l:| Etablissement pénitentiaire l:|Autre

ell
:

\ilAuwe:ie_
lmmunusuppresseurs:
Nombre de personnes dans le ménage:
mi Repmmam,éga,‘Ww,: iiicorricoides Dar-=i—T~F
Autres (préciserl:
Natiunalité : l:l Marocaine ClAutre (préciserl:
PaV5 de "ai$$a"¢@(5ia\1"E We '9 Mafocl I Habitudes toxiques; l:| Tabac l:lAutre$ (pré[i5er] :

Si né(e) is l'étrar|ger, année d'arri\/ée au Maroc: Allergies et intolérances médicamenteuses:

Familiaux :

Organisme médico-social: l:lOui El Non Si oui, préciser le type

- Tuberculose : [1)ui l:lN0n Si oui, préciser:
RAMED Cl CNOP Cl CNSS \:l Assurance prive'
La localisation: E] Pharmacwsensible l:lRR l:|MR l:lUR
Autres lpreciserli
IT Traitement de la tuberculose episodes precedents
Site anatornique de la tuherculose 15- D|US\EufS1OC3|iS8[lGHS tO:|'\€1|€S cases correspcndantesi :

____
*
N“ de la LAT
-7
Date
"
W
W , t
Regime
,
,_t._l¥'*m9"§,dS5 "‘5J_,,
E] Pulmonaire
Ci Extra—pulmonaireipveusw):

Antécédent de traitement antituberculeux (Groupes d'enregistrement)

Nouveau patient l:|
Patient déjb tmité :

|:| Rechute

L'uti|isation antérieure d'antitubercuIeux de deuxieme intention pour plus U Aprés aw" été perdu de We
d'\-In m0i$I |:] Aprés échec du traitement initial avec antituberculeux de 1
E12
intention
|:] Oui |:] Nun |:] lnconnue U Aprés échec du retraitement avec antituberculeux de 1
éve
intention

Si oui, indiquer le nom du CDTMR: D Aprés échec du traitement avec antitubercuieux de 2

eme
intention
1:1 Autres déja traité (résultat de traltement du dernier episode lnconnu cu non dorumerlté)
Signes cliniques
Patient avec des antécédents de tmitemen! untitubercuieux inconnus U ‘
Date d’apparition : / /
Signes fonctionnelsz Transfert entrant: |:| Oui 1:] Non
Si oui, préciser: Date : _/ ___/7
N” de LAT d'or|gine: / Province/préfecture d'origine:

IRV associée

IRV connue avant de le diagnostic de l'épisode de tuberculose en \:| Oui

cours: Non lj
ame" PhV5iq\-'53 Dépistage de |'lRV: Résultat: U Positif \:| Négatif \:| lndéterminé |:| Non fait
Date:QQ
TARK1) commencé: |:lOui |:|Non Date du début: / /
TPC11iC0mmencé : D Oui Cl Non Date du début: / /

L11 nu: : Ylaltcmenl Annvetlovlral

(2) wc = TraItemen1Prophy|ac\|que au Colnrnoxawle
( .
 T Résultats bactériologiqnes au moment du diagnostic (mois 0]
Xpert .
Abyéyiagiorm des ami;bem,|eu,(

Zémeimemion
. ‘

Froms i Culture ‘ MTB/Rif ‘ lerel ‘

—- I ‘ lingnnon
Résultats (salon Ies codes de VOMS)
——— ‘H:isoniazid ‘Am=amikacin |_;0=Efhi0namide ‘Bdq=bedaqu|l|ne
Date‘ | J .__
‘ Date de recueille des exgectorations qu| oiit conduit le patient é etre euregislré Rqifampicin Km=Kanamycin ptuzprothionamide C|r:c|arithmmycin
comme cas de tuberculose RR/MR/UR W ~_i__ _.___ 7
E:ethambum| crn=capreomyc'|n Cs=c\/closerine Cf1=clofazimine
Résultats des Tests de sensibilité aux antituberculeux _|
Date de recueille de lS:streptomycin |fx=levooxac|n Pas=p—amin0— salycilicacid D|m=delaman|d
léchanlil|g:1__
H ‘Z:Pyrazir\amide Mfx:Moxioxacin Amx/cCv=amox|cillin/clavulanale |pm=im|penem

PL
‘Ofx:ou><acin I Lzd:linezo|id

Gfx=gatioxacin Mprn=meropenem
E

Am

Km Code utilise’ pour le résultat du Xpert MTB/Rif

MTB Detecte et RN non detectee T

Autre:
' “ MTB détecté et Rif Détectée
RR

Autre: MYB Détecté et Rif indéterminée Tl

Autre:
MTB non détectées N
Résistance aux antituberculeux
invalidel Aucun résultatl Erreur
El RR U MR III UR \:|Aucunes des résistances (RR/MR/UR) El Statut inconnu
Code utilisé pour le test de sensibllité
Ré unions du comité d‘examen: dates et décisions |

Résistant R
Date 1 Decision
Sensible S

Contaminé C

Test non réalisé —

Hospitalisatiun Résultat lhérapeutique

C] om U Non Si oui, préciser: U Guérison El Perdu de we

Date ; _/_/ U Traitement terminé |:| Décés

Motif d‘h0spita|isation: |:| Echec thérapeutique |:| Non évalué

Date oh le résultat thérapeutique a été déterminé :__ / ___/

Transfert sortant: U Oui E Non Si oui, préciser:

Date 1 / / Province/préfecture de destination :

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