REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE

MINISTERE DE LA SANTE
ET DE LA LUTTE CONTRE LE SIDA Union Discipline Travail

SYSTEME D’INFORMATION DE GESTION (SIG)

REGISTRE DE TARV

DIRECTION REGIONAL DE LA SANTE : ........................................................................................................................................................

District Sanitaire de: .............................................................................. Localité : .................................................................................................
Structure sanitaire : ...................................................................................................................................................................................................
Nom de la structure: ..................................................................................................................................................................................................
Nom du service : .........................................................................................................................................................................................................
Code de la structure : ................................................................................................................................................................................................

Commencé le: _ _ _ _ _/_ _ _ _ /_ _ _ _ _ Terminé le: _ _ _ _ _/_ _ _ _ /_ _ _ _ _

(Version Septembre 2015)

Ministère de la Santé et de la Lutte contre le Sida - Direction de la prospective, de la Planification, de l’évaluation et de l’information sanitaire
Sis au plateau, avenue Chardy, 3eme étage de l’Immeuble le paris - 04 BP 341 Abidjan 04
Téléphone : 20 22 60 43 / 45.36.82.74
 GUIDE D’ UTILISATION DU REGISTRE TARV

Ce registre résume les informations sur tous les clients sous ARV : ♦ Suivi à la fin de chaque mois : inscrire la modalité correspondante

♦Cohorte : Précisez l’année et le mois de la cohorte. En traitement : préciser les abréviations des médicaments actuels.

♦ N° d’ordre d’enregistrement des clients dans le registre

♦ Enregistrement et information personnelles Dans le cas contraire, noter :

o Date de début du TARV : inscrire la date d’initiation des ARV • 1= Arrêt volontaire (poursuite d’autres soins)

o Numéro Unique d’Identification du client: inscrire le numéro de suivi du client • 2= Perdu de vue (depuis….)

o Age : inscrire l’âge et la classe d’âge du client dans la case correspondante • 3= Décès

o Sexe : inscrire F pour féminin ou M pour masculin • 4= Transféré (EXT)- vers quel établissement ?

♦Situation au commencement du TARV (J0) : NB: Pour chacun des cas, Ecrire la date.

o Statut : 1 = Nouveau client Sous ARV

2 = Déjà sous ARV ou Référé sous ARV. Précisez la durée du traitement (en mois) En cas d’arrêt du traitement, préciser le motif (s’il y a reprise, durée de l’interruption en semaines):

o Durée traitement (mois) pour ancien • 1= Echec thérapeutique

o Poids : renseigner le poids du client au moment de la mise sous traitement • 2= Mauvaise observance

o CD4 : inscrire le nombre de CD4 et la date de réalisation au moment de la mise sous traitement • 3= Toxicité, complications

o Charge virale: inscrire la charge virale et la date de réalisation au moment de la mise sous traitement • 4= Maladie, hospitalisation

o Critères de mise sous traitement: inscrire le code du critère de mise sous traitement ARV • 5= Le client manque de ressources

• 1 = Clinique • 6= autres décisions du client

• 2 = Biologique • 7=Interruption planifiée (préciser le motif)

• 3 = Transfert d’un autre centre avec traitement • 8=Rupture de stock des médicaments

o Stade clinique CDC : inscrire le stade clinique CDC / OMS du client au moment de la mise sous traitement • 9=Autres

♦ Régime ARV: o CD4 : donner les valeurs du CD4 en valeur absolue pour les adultes et en pourcentage pour les enfants au timing du mois (M).

o 1ère ligne : inscrivez : o Charge virale: inscrire la charge virale et la date de réalisation au timing du mois (M).

Le Régime initial o Poids : renseigner le poids du client au timing du mois (M).

Le régime, le motif et la date de substitutions éventuelles.

o 2ème ligne et 3ème : préciser le régime, le motif et la date de substitution.

COHORTE : ANNEE : ..................................... MOIS : ...................................................

Enregistrement et informations personnelles Situation au commencement du TARV (J0) Régime ARV

Stade Régime de Régime Régime
CD4 Charge
Age Sexe clinique 1ère ligne de 2ème Ligne de 3ème Ligne
Statut (valeur absolue virale
ou pourcentage) (copies/ml)
patient 1 1ère 2ème Régime, Régime,
CDC Substitution Substitution 2ème ligne
Substitution 3ème ligne
Substitution
N° Date Numéro Classes d’age : Critères
d’ordre Début Unique Poids (Kg) de mise
1= 0-11 mois Régime
TARV d’Identification 2= 1 - 4 ans M = Masculin Durée s Initial Motif 3 Motif 3 Motif 3 Motif 3 Motif 3 Motif 3
Ecrire
3 = 5 - 9 ans traitement (M0)
l'âge 4= 10 -14 ans Date Date OMS
F = Féminin (mois)
5= 15 -24 ans
6= 25 -49 ans pour Date Date Date Date Date Date
7= 50 et plus ancien

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1. Statut client au commencement du TARV 2. Critères de mise sous traitement

3- En cas d’arrêt du traitement , préciser le motif (s’il y a reprise, durée de l’interruption en semaines):
1= Clinique
1=Nouveau patient Sous ARV 2= Biologique 1= Echec thérapeutique 2= Mauvaise observance 3= Toxicité, complications
2=Déjà sous ARV ou Reféré sous ARV 3= Transfert d’un autre centre avec traitement
4= Maladie, hospitalisation 5= Le patient manque de ressources 6= autres décisions du patient
*DPA=Date Probable d’Accouchement 7=Interruption planifiée (préciser le motif) 8=Rupture de stock des médicaments 9=Autres
 Pour chaque Mois, écrire le mois et l’année (exple: Jan 15) Pour chaque Mois, écrire le mois et l’année (exple: Jan 15) Pour chaque Mois, écrire le mois et l’année (exple: Jan 15) Pour chaque Mois, écrire le mois et l’année (exple: Jan 15)
M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M
M ------ M ------ M ------ M ------
----- ----- ---- ----- ---- ---- ----- ----- ---- ----- ---- ----- ----- ---- ----- ---- ----- ----- ---- ----- ----

Charge CD4 Charge CD4 Charge CD4 Charge

CD4
Suivi à la fin (valeur virale Suivi à la fin (valeur virale Régime
Suivi à la fin (valeur virale Régime
Suivi à la fin (valeur virale Régime
Régime de chaque mois 4 de chaque mois 4 de chaque mois 4
de chaque mois 4 Poids absolue ou (Copies/ Poids absolue ou (Copies/ Poids absolue ou (Copies/ Poids absolue ou (Copies/
Pourcentage) ml) Pourcentage) ml) Pourcentage) ml)
(Kg) Pourcentage) ml) (Kg) (Kg) (Kg)

Date Date Date Date Date Date Date Date Date Date Date Date

1. Statut client au commencement du TARV 2. Critères de mise sous traitement

3- En cas d’arrêt du traitement , préciser le motif (s’il y a reprise, durée de l’interruption en semaines):
1= Clinique
1=Nouveau patient Sous ARV 2= Biologique 1= Echec thérapeutique 2= Mauvaise observance 3= Toxicité, complications
2=Déjà sous ARV ou Reféré sous ARV 3= Transfert d’un autre centre avec traitement
4= Maladie, hospitalisation 5= Le patient manque de ressources 6= autres décisions du patient
*DPA=Date Probable d’Accouchement 7=Interruption planifiée (préciser le motif) 8=Rupture de stock des médicaments 9=Autres