MINISTERE DE LA SANTE REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE

ET DE LA LUTTE CONTRE LE SIDA Union Discipline Travail

SYSTEME D’INFORMATION DE GESTION (SIG)

REGISTRE PTME
DE SUIVI MERE-ENFANT
DIRECTION REGIONALE DE LA SANTE : ........................................................................................................................................................
District Sanitaire de: .............................................................................. Localité : .................................................................................................
Structure sanitaire : ...................................................................................................................................................................................................
Nom de la structure: ..................................................................................................................................................................................................
Nom du service : .........................................................................................................................................................................................................
Code de la structure : ................................................................................................................................................................................................

Commencé le: _ _ _ _ _/_ _ _ _ /_ _ _ _ _ Terminé le: _ _ _ _ _/_ _ _ _ /_ _ _ _ _

(Version Septembre 2015)

Ministère de la Santé et de la Lutte contre le Sida - Direction de la prospective, de la Planification, de l’évaluation et de l’information sanitaire
Sis au plateau, avenue Chardy, 3eme étage de l’Immeuble le paris - 04 BP 341 Abidjan 04
Téléphone : 20 22 60 43 / 45.36.82.74
 GUIDE D’ UTILISATION DU REGISTRE PTME DE SUIVI MERE - ENFANT
LES INFORMATIONS SUR LA PAGE DE GARDE
Ces informations sont renseignées une fois que le registre est entamé et lorsque le registre est terminé.
Région sanitaire : inscrire le nom de la région sanitaire
District sanitaire : inscrire le nom du district sanitaire
Localité : inscrire le nom de la localité
Nom de la structure : inscrire le nom de l’établissement sanitaire
Nom du Service : inscrire le nom du service
Code de la structure : inscrire le code de la structure
Commencé le : inscrire la date de début de l’utilisation du registre sous la forme jj/mm/aaaa
Terminé le : inscrire la date de fin d’utilisation du registre sous la forme jj/mm/aaaa
LES INFORMATIONS SUR LE CONTENU DU REGISTRE
► Colonne 1 : informations sur la mère (informations à renseigner une seule fois)
Mois : Inscrire le mois d’enregistrement de la femme.
Année : Inscrire l’année d’enregistrement de la femme.
Numéro d’identification unique : Inscrire le numéro de prise en charge ARV de la mère qui figure dans son
dossier client.
Nom : Inscrire le nom et le prénom de la femme.
Date de naissance : Inscrire la date de naissance de la femme au format jj/mm/aaaa
Age : Noter l’âge de la femme en année, si la date de naissance est inconnue.
Date Probable d’accouchement : Inscrire la date probable de l’accouchement au format jj/mm/aaaa
Type de VIH : cocher la case correspondante au type de VIH : VIH 1 ou VIH 2 ou VIH 1&2
► Colonne2 : Date de la visite (informations à renseigner à chaque visite)
Inscrire la date à chaque visite de la femme au format jj/mm/aaaa.
► Colonne 3: Age gestationnel (informations à renseigner à chaque visite)
Inscrire l’âge de la grossesse en semaines d’aménorrhée. Ecrire N/A si la femme est vue lors de son
Accouchement ou en CPoN.
► Colonne 4 : Statut ARV à l’enregistrement (informations à renseigner une seule fois)
Cocher la case correspondante au statut ARV de la femme au moment de l’enregistrement : case 1 si elle
n’est pas sous traitement ARV, case 2 si elle est déjà sous ARV, case 3 si elle est nouvellement dépistée
VIH positive.
► Colonne 5 : Date d’initiation du traitement ARV (informations à renseigner une seule fois)
Inscrire la date à laquelle la femme a démarré le traitement ARV, au format jj/mm/aaaa
► Colonne 6: Mère toujours sous ARV (informations à renseigner à chaque visite)
A chaque visite de l’enfant, vérifier et cocher la case Oui si la mère est toujours sous ARV ou cocher Non
si elle n’est pas sous ARV ou Non applicble (NA), si la mère vient d’être nouvellement dépistée au VIH
séropositive
► Colonne 7: Cotrimoxazole (informations à renseigner à chaque visite)
Cocher la case Oui si la femme est sous cotrimoxazole, ou cocher la case Non si la femme n’est pas sous
cotrimoxazole
► Colonne 8 : Dépistage VIH du conjoint (informations à renseigner une seule fois)
Dépistage VIH du conjoint / Résultat/ Date : Cocher la case correspondante (Oui ou Non) si le conjoint de la
femme a été dépisté ou non pour le VIH/ Cocher la case correspondante au résultat du dépistage du conjoint/
Préciser la date de réalisation du test du conjoint au format jj/mm/aaaa.
► Colonne 9 : Issue de la grossesse (informations à renseigner une seule fois)
Cocher la case correspondante à l’issue de la grossesse : A terme ou Prématurité ou Avortement / Fausse
couche ou Mort né. Renseigner cette colonne même si elle est dépistée positive en postnatale.
► Colonne 10 : Accouchement : (informations à renseigner une seule fois)
Cocher la case correspondante,s’il s’agit d’une grossesse unique ou gémellaire . En cas de grossesse
gémellaire, inscrire la page du registre PTME sur laquelle est enregistrée le second jumeau.
► Colonne 11 : Postnatal (informations à renseigner une seule fois)
Cette partie concerne le Suivi de l’enfant exposé.
Nom de l’enfant : Inscrire le nom et le prénom de l’enfant .
Date de Naissance : Inscrire la date de l’accouchement au format jj/mm/aaaa.
N° d’Identification de l’enfant exposé : Inscrire le numéro de prise en charge ARV de l’enfant. (A ne
renseigner que si l’enfant est infecté et enrôlé pour la PEC ARV).
Sexe : Cocher la case correspondante au sexe de l’enfant (Masculin ou Féminin)
► Colonne 12: Méthode de contraception moderne (informations à renseigner à chaque visite)
Cocher la case Oui si la mère a reçu une méthode de contraception moderne ou cocher Non si elle n’en a
pas bénéficié.
► Colonne 13 : Prophylaxie ARV remise à l’enfant (informations à renseigner une seule fois).
Cocher la case Oui si l’enfant a reçu la prophylaxie ARV ou cocher Non s’il n’a pas reçu la prophylaxie ARV.
Si la réponse est Oui, alors inscrire la date de la remise de la prophylaxie au format jj/mm/aaaa.
► Colonne 14 : Date de la visite (informations à renseigner à chaque visite)
Inscrire la date à chaque visite de l’enfant, au format jj/mm/aaaa.
► Colonne 15: Age au moment de la visite (en jours ou en semaine ou en mois) (informations à renseigner à
chaque visite).
A chaque visite, préciser l’âge de l’enfant en Semaine (jusqu’à 8 semaines) ou en mois (à partir du troisième
mois).
 ► Colonne 16 : Type d’alimentation (informations à renseigner à chaque visite)
Cocher la case correspondante au type d’alimentation de l’enfant : cocher 1 pour « Allaitement exclusif
», ou 2 pour « Alimentation de remplacement Exclusif », ou 3 pour « Alimentation de complément », ou 4
pour « Autres » .
► Colonne 17 : DBS- PCR (informations à renseigner une seule fois pour chaque prélèvement)
A chaque prélèvement DBS :
■ Date : inscrire la date de prélèvement au format jj/mm/aaaa.
■Age : inscrire l’âge de l’enfant (en semaine ou en mois) au moment du prélèvement
■Résultat : noter le résultat de la PCR en cochant la case correspondante : Positive ou Négative
► Colonne 18 : Cotrimoxazole (CTX) :
Initiation CTX : informations à renseigner une seule fois
■ Date : inscrire la date à laquelle l’enfant a initié le cotrimoxazole .
■ Age : inscrire l’âge de l’enfant (en semaine ou en mois) au moment de l’initiation du
cotrimoxazole.
Enfant toujours sous CTX : informations à renseigner à chaque visite
■ A chaque visite, vérifier et cocher la case Oui si l’enfant est toujours sous cotrimoxazole ou cocher
Non s’il n’est pas sous cotrimoxazole.
► Colonne 21 : Résultat final du suivi (informations à renseigner une seule fois)
Noter le résultat final du suivi de l’enfant exposé, en cochant la case correspondante :
■ Négatif sorti du programme : si le statut VIH définitif de l’enfant est Négatif.
■ Perdu de vue : si on est sans nouvelle de l’enfant exposé au terme de la période de suivi (18 mois).
■ Décédé : si l’enfant décède au cours du suivi.
■ Positif adressé pour la PEC : si l’enfant infecté est mis sous ARV dans l’établissement.
■ Transféré : si les parents de l’enfant exposé décident de poursuivre son suivi sur un autre site.
■ Référé : si l’enfant infecté a été orienté sur un autre site pour la PEC en raison de l’indisponibilité du
service de PEC sur le site.
Site de transfert ou de référence: Si le résultat final du suivi de l’enfant exposé est « Transféré » ou « Référé »
alors préciser le nom du site ou il a été transféré ou référé.
Date du statut final : inscrire la date à laquelle le statut final de l’enfant a été notifié.

► Colonne 19 : Isoniazide (INH)

Initiation de l’INH: (informations à renseigner une seule fois)
■ Date : inscrire la date à laquelle l’enfant a initié l’isoniazide.
■ Age : inscrire l’âge de l’enfant (en semaine ou en mois) au moment de l’initiation de l’isoniazide.
Enfant toujours sous INH : (informations à renseigner à chaque visite)
■ A chaque visite, vérifier et cocher la case Oui si l’enfant est toujours sous isoniazide ou cocher
Non s’il n’est pas sous isoniazide.
► Colonne 20 : Sérologie VIH (informations à renseigner une seule fois pour chaque cas)
■ Date : inscrire la date de réalisation du test de dépistage rapide chez l’enfant (au format jj/mm/aaaa).
■ Age : inscrire l’âge de l’enfant en mois au moment de la réalisation du test de dépistage rapide.
■ Résultat : noter le résultat du dépistage de l’enfant par tests rapides en cochant la case correspondante
: Positive ou Négative.
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Dépistage VIH Prophylaxie

du conjoint ARV remise à
l’enfant?
(Oui / Non)
Date Mère Méthode de
Age Résultat
Mois : ……………… Statut Issue contraception
Date de gestationnel d’initiation toujours Accouchement
ARV à Cotrimoxazole de la Postnatal moderne
Année: ……………. la visite (en semaines du traitement sous ARV?
d’aménorrhée) l’enregistrement grossesse Date v
ARV (Oui / Non) (Oui / Non)
Date de
du remise
dépistage

1: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _
□ □ □ □ □ □ □ 1: __ _
Oui Non NA Oui Non Oui Non

□ □ □ □ □ □ □ □
2: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ Oui Non NA Oui Non Oui Non 2: __ _
A terme
□ □ □ □ □ □ □ □
Numero d’identification Unique
unique: Oui Non NA Oui Non Oui Non
3: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ 3: __ _
_ _ _ /_ _ _ /_ _ _ /_ _ _ _ _
□ □ □ □ □ □ □
Oui Non NA Oui Non Oui Non
Nom: 4: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ □ □ □ 4: __ _
___________________ __ □ □ □ □ □ Positif Négatif Prématurité □ □
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
5: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _
Oui Non NA Oui Non
□ Nom de l’enfant :
Oui Non
5: __ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
□ □ □ □ □ Gemellaire
____________ __
□ □
Oui Non NA Oui Non Oui Non
6: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ □ 6: __ _
Date de naissance :
□ □ □ □ □ □ Avortement Si
__________ ____
□ □
Oui Non NA Oui Non / Fausse Gemelaire, __________ ____ Oui Non
_ _ _ /_ __ /_ _ _ _ Positif
Age (ans):
7: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ sans ARV □ □ □ □ □ couche Page
d’enregistrement
□ □ 7: __ _

_ _ _ __ _ _ _ _
Oui Non NA Oui Non
du second Date de Naissance :
Oui Non □ □
□ □ □ □ □ jumeau: □ □ Oui Non
Date Probable
d’Accouchement :
8: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _
□ Oui Non NA Oui Non
Mort-né : Page
_ _ _ /_ _ _ /_ _ _ _ Oui Non
_ _ _ /_ _ _ /_ _ _ _
8: __ _

Positif déjà __ _ /_ _ _ /_ _ _ _
□ □ □ □ □ Frais □ _______ □ □
_ _ _ /__ _ _ /_ _ _ _ Oui Non NA Oui Non Oui Non
sous ARV N° d’Identification
9: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _
Macéré □ 9: __ _
□ □ □ □ □ de l’enfant exposé □ □
Oui Non NA Oui Non Oui Non
10 : __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ 10 : __
□ □ □ □ □ □ _ _ _ _ /_ _ /_ _ /_ _ _ _
□ □
Type de VIH : Oui Non NA Oui Non Oui Non
11: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ Nouvellement 11: __
□ □ □ diagnostiquée □ □ □ □ □ Sexe :
□ □
VIH 1 VIH 2 VIH 1&2 VIH Positif Oui Non NA Oui Non Oui Non
12: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ 12: __
□ □ □ □ □ □ □ □ □
Oui Non NA Oui Non _ _ /_ _ _ /_ _ _ _ Oui Non
13: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ Masculin Féminin 13: __
Contacts Téléphonique: □ □ □ □ □ □ □
Oui Non NA Oui Non Oui Non
Tél : /__________________/ 14: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ □ □ □ □ □ □ □ 14: __
Oui Non NA Oui Non Oui Non
Cel : /_________________/
15 : __ _ /_ _ _ /_ _ _ _
□ □ □ □ □ □ □ 15 : __
Oui Non NA Oui Non Oui Non

16 : __ _ /_ _ _ /_ _ _ _
□ □ □ □ □ □ □ 16 : __
Oui Non NA Oui Non Oui Non

17 : __ _ /_ _ _ /_ _ _ _
□ □ □ □ □ □ □ 17 : __
Oui Non NA Oui Non Oui Non
 ) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
laxie DBS-PCR
Type Prophylaxie
mise à
d’alimentation Cotrimoxazole (CTX) Serologie VIH
nt?
1er PCR 2e PCR 3e PCR à l’isoniazide (INH)
Non) Age
1= Allaitement Date du Date du Date du
au moment prélevement prélevement prélevement Date Date
Date exclusif
de la visite Initiation Resultat final
de la 2= Alimentation Age au Age au Age au Initiation CTX Enfant
(en jours ou INH Enfant du suivi
e visite de remplacement moment du moment du moment du pré- sous CTX
en semaine sous INH Age Age
exclusif prélevement prélevement levement
ou en mois) (Oui / Non)
se 3= Alimentation (Oui / Non)
de complément Résultat Résultat Résultat Date Age Date Age
4= Autres Résultat Résultat

1: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ .........J / ...….S / …...M

□ □ □ □ □ □ □ □
1 2 3 4 Oui Non Oui Non

□ □ □ □
2: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ .........J / ...….S / …...M □ □ □ □ Oui Non Oui Non □ Négatif sorti du
1 2 3 4
□ □ □ □ programme

3: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ .........J / ...….S / …...M

□ □ □ □ Oui Non Oui Non
1 2 3 4
□ □ □ □ □ Perdu de vue
4: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ .........J / ...….S / …...M
□ □ □ □ Oui Non Oui Non
1 2 3 4
□ □ □ □
5: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ .........J / ...….S / …...M
□ □ □ □ Oui Non Oui Non
□ Décédé
1 2 3 4
□ □ □ □
6: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ .........J / ...….S / …...M
□ □ □ □ Oui Non Oui Non
1 2 3 4
□ □ □ □ □ Positif adressé
Oui Non Oui Non pour la PEC
7: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ .........J / ...….S / …...M □ □ □ □ _ _ /_ _ _ /_ _ _ _ _ _ /_ _ _ /_ _ _ □ □ □ □
1 2 3 4
□ _ _ /_ _ _ /_ _ _ _ Oui Non Oui Non
□ Transferé
Non _ _ /_ _ _ /_ _ _ ...…S / ..…M □ □ _ _ /_ _ _ /_ _ _ ....…S / ..…M □ □
8: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ .........J / ...….S / …...M □ □ □ □ Oui Non Oui Non __ /_ _ _ /_ _ __ /_ _ _ /_ _
/_ _ _ _ 1 2 3 4 __ __
....…S / ..…M ....…S / ..…M □ □ □ □ □ Réferé
....…S / ..…M
9: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ .........J / ...….S / …...M □ □ □ □ Oui Non Oui Non
.…S / …M .…S / …M
1 2 3 4
□ □ □ □
Oui Non Oui Non
10 : __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ .........J / ...….S / …...M □ □ □ □
1 2 3 4 □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ Positif Négatif Positif Négatif Oui Non Oui Non
11: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ .........J / ...….S / …...M Positif Négatif
1 2 3 4 □ □ □ □ Site de transfert
Oui Non Oui Non
12: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ .........J / ...….S / …...M □ □ □ □ ou de référence :
1 2 3 4 □ □ □ □
Oui Non Oui Non ------------------------------------
13: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ .........J / ...….S / …...M □ □ □ □
1 2 3 4 □ □ □ □ ---
Oui Non Oui Non
14: __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ .........J / ...….S / …...M □ □ □ □ □ □ □ □
------------------------------------
---
1 2 3 4
Oui Non Oui Non

15 : __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ .........J / ...….S / …...M □ □ □ □ □ □ □ □

1 2 3 4 Oui Non Oui Non

16 : __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ .........J / ...….S / …...M □ □ □ □ □ □ □ □ Date du statut final

1 2 3 4 Oui Non Oui Non :

17 : __ _ /_ _ _ /_ _ _ _ .........J / ...….S / …...M □ □ □ □ □ □ □ □ _ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _ _

1 2 3 4 Oui Non Oui Non