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La gestion de lassurance maladie obligatoire par la CNSS

LASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE Ministre de la sant/CNSS

Rabat, 04 fvrier 2006

AMO/M.de la sant/CNSS- 04 Fvrier 2006

La gestion de lassurance maladie obligatoire par la CNSS

Sommaire
I. II. La CNSS, carte de visite Limpact de lAMO

III. Population couverte


IV. Panier de soins V. Taux de cotisations appliqus VI. Actions entreprises par la CNSS pour la mise en uvre de lAMO VII. Modalits de prise en charge et/ou remboursement VIII.Processus et procdures

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I. La CNSS : organisation et chiffres

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Organigramme de la CNSS Direction Gnrale
Inspection Gnrale des Services
Secrtariat du Conseil d'Administration

Direction de la Stratgie

Direction Audit Contrle de Gestion et Organisation

Ple Recouvrement

Ple Mtier

Directions Rgionales

Ple Ressources

***
*** - Direction du ple Grand Casablanca - Direction Rgionale de RABAT - Direction Rgionale de FES - Direction Rgionale de MEKNES - Direction Rgionale de TANGER - Direction Rgionale d OUJDA - Direction Rgionale de SETTAT - Direction Rgionale de MARRAKECH - Direction Rgionale d AGADIR

Ple Units Mdicales

Direction des Assurs Ple Mtier

Agences

Direction des Ressources Humaines

Polycliniques

Direction des Affilis

Direction Financire et Comptable

Direction de l'Inspection et du Contrle

Direction du Systme d'Information

Direction AMO

Direction des Moyens Gnraux

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Chiffres cls (2004)


140 695 entreprises affilies : 82% dclarent 1 10 salaris; 1 757 847 assurs : 41% sont dclars par un salaire <= au SMIG; 91% sont dclars par un salaire <= 6 000 dirhams. 289 313 pensionns (dont 188 251 pensions de vieillesse) 46 Milliards de dirhams de masse salariale relle dclare;

8,2 Milliards de dirhams de produits de gestion ; 6 Milliards de dirhams de prestations dont 4 Milliards de dirhams pour les pensions;
18,1 Milliards de dirhams de fonds de rserve la CDG; 5 341 agents ( 3 128 pour le rgime gnral et 2 213 pour les UM).
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II. Impacts de lAMO

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LES IMPACTS

Prestations AMO subordonnes au paiement effectif des cotisations (art.101);


Impact de

Incompatibilit entre la fonction dassureur et de producteur de soins (art.44);

la loi 65.00

Maintien des rgimes facultatifs pour une priode de 5 ans renouvelable (art.114);
Mise en place dune comptabilit spcifique pour la branche AMO (art.47).

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III. Population Couverte

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III.

Population couverte, ouverture et maintien de droit


Salaris actifs du secteur priv ;

Population

couverte

Titulaires de pensions ; Ayants droit


(*)

(Conjoint (s) et enfants).

Conditions

Priode de stage de six mois;

douverture
de droit Conditions de maintien de droit

54 jours de dclaration de salaire et de paiement effectif de cotisation.


En cas de cessation dactivit En cas de dissolution du lien de mariage En cas de dcs : 6 mois; : 12 mois; : 24 mois;

(*) Lorsque le mari et la femme sont tous deux assurs, les enfants sont rattachs au mari. AMO/M.de la sant/CNSS- 04 Fvrier 2006
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Population ligible
Population ne disposant pas de couverture facultative 875 906 68 580 1 336 203 2 280 689

Ensemble de la population Population protge Ac tifs Pensionns Personnes c harge Total population protge 1 279 630 80 580 2 072 274 3 432 484

Assiette des cotisations (en millions de dirhams) Ac tifs 47 201 Pensionns 2 038 Total Assiette des cotisations 49 239

20 554 1 735 22 289

N.B : 54% de la masse salariale dclare est reste auprs des assureurs privs.
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Soit une enveloppe globale denviron 1,4 milliards de Dhs 10

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IV.Panier de soins

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IV.

Panier de soins retenu

Suivi de la maternit;
Prestations garanties

Suivi de lenfant de moins de 12 ans;

Suivi des ALC et des ALD ;


Hospitalisations mdicales et chirurgicales. 70% sur la base de la tarification nationale de rfrence; 90 % en cas de prise en charge dALD/ALC dans les hpitaux, tablissements et services sanitaires publics . Liste des ALD et ALC (41 groupes de pathologies)
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Taux de remboursement

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Chapitre Liste des Affections de Longue Dure
Insuffisance cadiaque troubles permanents du rythme et de la conductivit valvulopathies rhumatismales

Maladies cadio-vasculaires

cardiopathies congnitales artriopathies chroniques hypertension artrielle svre maladie coronaire

Maladies infectieuses Maladies mtaboliques et endocriniennes Maladies nphrologiques

Syndrome dimmunodficience acquise (SIDA)

diabte insulinodpendant et diabte non insulinodpendant insuffisance rnale chronique terminale nphropathies graves syndromes nphrtiques insuffisance rnale aigue formes graves des affections neurologiques et neuromusculaires accident vasculaire crbral ou mdulaire ischmique ou hmorragique pilepsie grave maladie de parkinson sclrose en plaques anmies hmolytiques chroniques svres

Maladies neurologiques

Maladies du sang AMO/M.de la sant/CNSS- 04 Fvrier 2006

aplasies mdullaires svres mylodysplasies svres troubles hrditaires de l'hmostase

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Chapitre Liste des Affections de Longue Dure
maladies chroniques actives du foie (hpatites B et C) Cirrhoses du foie Insuffisance respiratoire chronique grave Asthme svre Vascularites Lupus rythmateux aigu dissmin

Maladies du foie Maladies respiratoires

Maladies systmiques

Sclrodermie gnralise volutive grave Polyarthrite rhumatode volutive grave Spondylarthrite ankylosante grave Psychoses

Maladies mentales

Troubles graves de la personnalit Etat de dficit mental Troubles mentaux et/ou de personnalit dus une lsion, undysfonctinnement crbral ou une lsion physique

Maladies du tube digestif Tumeurs malignes et maladies malignes des tissus lymphatiques ou hmatopotiques Maladies ophtalmiques

Rectocolite hmorragique volutive Maladie de Crohn volutive Tumeurs malignes

Affections malignes du tissu lymphatique ou hmatopotique Glaucome chronique Rtinopathie diabtique 14

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Chapitre

Liste des Affections ncessitant des soins Lourds et Coteux


Rein Foie

Transplantation d'organes

Cur Corne Moelle osseuse Valvulopathies rhumatismales

cardiopathies congnitales

Chirurgie Cardiaque

Maladies coronaires Pose Pace Maker Artriopathies chroniques

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V. Taux de cotisations

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V. Taux de cotisations appliqus


Part patronale
Prestations familiales

Part salariale 0,O0%

Total 6,50%

6,50%

Prestations CT

0,67%

0,33%

1,00%

Prestations LT

7,93%

3,96%

11,89%

Prestations AMO

3% = 1%+2% 18,10%

2% 6,29%

5% 24,39%

Total

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V. Taux de cotisations appliqus


4 % sur le montant de la pension de base avec un seuil minimum :
Pensionns

910.00 dirhams et plus par mois pour les pensionns issus du secteur agricole ; 1 289.00 dirhams et plus par mois pour les pensionns issus des autres secteurs .

Assurs volontaires

4 % du salaire de rfrence plafonn 6 000 dirhams /mois.

1,2 % du montant du produit brut pour les chalutiers soit un


Marins pcheurs

total de 5,85% pour lensemble des prestations CNSS;


1,5 % du montant du produit brut pour les sardiniers et les palangriers soit un total de 7,5% pour lensemble des prestations CNSS.
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la part

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VI. Modalits de Prise En Charge et/ou remboursement

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VI. Modalits de prise en charge et/ou remboursement


Dpt des dossiers selon le choix de lassur ;
Gestion des demandes de prestations

1/2

Dcentralisation : Rception des dossiers ; Contrle mdical ; Gestion des rclamations. Centralisation des traitements et de liquidation des dossiers.

Dlais prvus par la loi : 3 mois pour les dossiers de remboursement de frais de soins ;
Dlai de liquidation des dossiers

48 heures pour les prises en charge. Dlais cibles de la CNSS : 1 mois pour les dossiers de remboursement de frais de soins (fin de mois); 48 heures pour les prises en charge.

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VI.Modalits de prise en charge et/ou remboursement

2/2

Dlai de remboursement des PS

Dlais prvus par la loi

: 6 mois

Dlais cibles de la CNSS

: 3 mois

Deux modes de paiement des prestations AMO ont t retenus :


Mode de paiement

Le virement bancaire; La mise disposition (MAD). Finalisation de la carte bancaire

Circuits de traitement des dossiers AMO

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Assurs

Affilis

Rception

Contrle

Contrle mdical

Transmissio n au sige

CNSS (agence)

administra tif Gestion des rclamations

Dossier prestation

CNSS (sige)

Codification et saisie

Contrle (administratif & mdical)

Liquidation

Paiement

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VII. Actions entreprises par la CNSS pour la mise en uvre de lAMO

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VII.

Actions entreprises par la CNSS pour la mise en uvre de lAMO

Mise en place dune nouvelle direction AMO au sein du Ple Mtiers;


Organisation

Mise niveau des espaces Accueil dans les agences; Amnagement et ouverture de nouvelles agences en 2004/2005; Dfinition et laboration des procdures

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VII.

Actions entreprises par la CNSS pour la mise en uvre de lAMO


Ce progiciel permet :

Progiciel

ddie lAMO

La gestion des rfrentiels des prestations : code des actes mdicaux, tarifs de rfrence, rgles et codes de remboursement; La gestion du rfrentiel des professionnels de sant ( codification des prestataires (conventionns ou non); La gestion du rfrentiel pathologies : ALD,ALC, maternit. La gestion bureautique et la gestion du courrier. Lanalyse et les statistiques.
Lchange des donnes informatises avec les professionnels de la sant; La gestion du dossier patient : contrle mdical, entente pralable La gestion des prestations : liquidation, dition des relevs, gestion des prises en charge.

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VII.

Actions entreprises par la CNSS pour la mise en uvre de lAMO


Identification des entreprises et des pensionns disposant dune couverture mdicale (application de larticle 114);

Actions entreprises pour mettre en production le Progiciel AMO

Gestion de la famille de lassur; Dfinition des rgles de gestion; Rpertoire unique de tous les professionnels de sant (FNPS);

Identification unique pour tout mdicament commercialis au Maroc (code EAN13);


Nomenclature Gnrale des Actes Professionnels (NGAP) ; Tarification nationale de rfrence ;

Adaptation avec le systme dinformation de la CNSS.

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VII.

Actions entreprises par la CNSS pour la mise en uvre de lAMO


Assistance par une agence de communication; Cible : les affilis, les assurs et le grand public ; Moyens : Lettres dinformation et dpliants aux affilis et aux assurs;

Communication

Confrences de presse;

Insertions dans la presse quotidienne, hebdomadaire, Magazines


Spots tlviss; missions radio et en arabe, en berbre et en franais; Affichage : Panneaux rpartis dans toutes les agences travers le Royaume du Maroc ; Mise en place dun centre dappel; Reconfiguration et mise jour du site web CNSS. AMO/M.de la sant/CNSS- 04 Fvrier 2006
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VIII-Processus et Procdures

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VIII. Liste des processus


10 processus cls de la chane de traitement des flux AMO sont ainsi dfinis :
Processus "mtier"

Traitement des demandes d'ouverture de droits ALD Traitement des DR Traitement des DEP Traitement des DPEC Traitement des DRPS Traitement des rclamations
Contrle qualit Contrle mdical Contrle interne Traitement physique des dossiers

Processus "support"

Chaque processus cl est dfini selon une structure prtablie :


Prsentation du processus douverture de droits ALD (Exemple)

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VIII. La liste des procdures oprationnelles dveloppes :


13 Procdures "mtier" : Traitement des demandes d'ouverture de droits ALD Traitement des DR Traitement des DEP Traitement des DPEC Traitement des DRPS Traitement exceptionnel des dossiers des assurs dont les droits ne sont pas ouverts Traitement des demandes de prestations l'tranger Traitement des rclamations Contentieux Recours Traitement des abus et des fraudes Gestion de l'indu Exonration du Ticket Modrateur 7 Procdures "support" : Rception du courrier Archivage Audit Interne Production des statistiques nationales Reporting et Contrle de Gestion Gestion des retours d'ordres de paiement Traitement des courriers non reus par les assurs et retourns la CNSS

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Processus de traitement douverture de droits ALD


Agence / Centre de Tri 1.Dpt/envoi des Ouv.ALD 2. Rception du dossier Service Courrier et archives Service EP et PEC

1/2

Commission mdicale

3. Transfert des dossiers au sige

4. Rception des dossiers au sige 5. Initialisation du traitement

6. Contrle Mdical

7. Finalisation du traitement

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Processus de traitement douverture de droits ALD


Service EP et PEC Service Courrier et Archives

2/2

7. Finalisation du traitement

8. Traitement physique du dossier

9. Information du bnficiaire

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Hpital / Clinique ou tablissements assimils Demande des Prises en charge


Service administratif tablissement de la polyclinique

de soins

Contrle physique du malade

Transmission
de la demande de PEC

Rception
de la rponse

Service des PEC DAMO

Service des PEC

Rception
du dossier de la demande

Contrle mdical mdical Contrle

tude de la
demande:

Saisie

de la rponse - Acceptation - Rejet - Complment dinformations

- Accord - rejet - complment dinfo - Contrle du patient

Traitement des PEC

Direction AMO- Division mdicale


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Merci pour votre

attention

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