-- ROYAUME DU MARQC

Ministére de Ia saute
Programme National de Lutte Anti-Tuberculeuse
\
Structure Oil 59 trouve la fiche méditalel Prcvmtél Médecin.
Structure oil se truuve la che de traitement: Province: Médecin:

I FICHE MEDICALE DU PATIENT ATTEINT DE TUBERCULOSE PHARMACO-SENSIBLE ‘

Identification du patient/e
Nom : Prénom :

Date de naissance :_/ _/ §ge(anne'e) : Sexe:[jMi:|F

Date d’enregistrement:; Q N°de LAT;
ii
Informations administratives
Etat Matrimonial: ijCélibataire|:|Marié (e)i:]Di\/orcé (e) i:iVeuf (ve)Profession :

Adresse :

Résidence en collectivitéz Ci Etablissement pénitentiairecl Autre:

\:] Sans domicile fixe Nombre de personnes dans le ménage:
Tél : Représentant légal (51 mineur)Z Tél :

Nationalité : U Marocaine ijAutre Lpreciserii

Pays de i'18iSSBI'1CE(s|autre que le Maroc)I Si né a Vétranger, année d'arri\/ée au Maroc:

Organisme médico-social: \:]Oui |:|N0n

Si oui, préciser le type : URAMED \:|CNOP \:| CNSS Ci Assurance privé:
Contexte de diagnostic Patient orienté aprés dépistage par
i:i Recours spontané au systéme de soins in Etablissement du Ministére de la santé
Ci Dépistage chez sujets contacts |:] Etablissement/prestataire du secteur privé
l:| Dépistage chez d'autres groupes é risque |:| ONG de proximité

El Autr€S(pre'c|ser)I El Autres (préciserii

Antécédents médicaux
Personnels:
El VIH i:| Silicose i:i IRC nécessitant hémodialyse |:|Séquél|es fibro-nodulaire é la Rx pulmnaire
E Diabéte \:iAutres lpréciserli

Prise médicamenteuse récente ou actueile:

lmmunosuppresseurs : |:i cortrcoides |:| Anti-TNF 1:]/kutres:

Autres (prémser) :

Habitudes toxiques: |:| Tabac i:iAutres(préciser):

Allergies et intolérances médicamenteuses:

Familiuuxz

Tuberculose : i:iOuiCiNon Si oui, la localisation : ijPharmaco-sensib|eDRR i:|MR|:|UR

\:i Autres inrwserii
 1/, QQ
Signes cliniques

Dated'appari(ion:_/_/i
S/'gnE5 fonctionnels :

Sfgnes physiques :

Site anatomique(si plusieurs lcucalisaticns cocher les cases correspondantes) :

U Pulmonuile si oui, précisé si c'est une miliaire : E Oui |:| Non

Cl Extra-pulmonaire /premer) :

\:|Gang|ions intra-thoraciques (PIT) \:1 Pleurale \:1Gang|ions extra-thoraciques

\:!Autre (préciser) :

. , ,
Antécedents de traitement antituberculeux (categorie d enregistrement)
\:1 Nouveuu patient

[:1 Patient déjd rraité (a ;JVéEl5er).’

\:|En rechute [:1Aprés un échec|:|Aprés avoir été perdu de vue\:lAutre

\:| Patient avec antécédents de traitement untituberculeux inconnus

Transiert entrant: [:1 Oui |:| Non Si oui, préciser:

Date: / / N“ de LAT d’origIne : / Province/préfecture d'0rigine :

IRV

IRV connue avant de Ie diagnostic de|'e'pisode de tuberculose actuel :U Oui [:1 Non

Dépistage de I’|RV :Résultat: C1Positii lj Négatif U lndéterminé [:1 Non faitDate: / / ‘

>

TAR commencé: |:|Oui l:|N0n Date du début: / /

»

TPC commencé: |:| Oui C1Non Date du début: / / >

I
z

5
&\
__.
\ i
 Résultats de bactériologie
ois de traitement (date de recueil de |'e'chant||1un et résultatl Polds (Kg)

1
Frottis Culture \ Xpert MTB/Rif

ou4

Fin du traitement

I--8
ISIS
95‘ de 5e"5ibimé
Dat E :J—/i
ed|caments

lmagerie médicale
Type: ERadiographie thoraciquelj Autre
Au début Date : 4_/
(préc|ser)I
Histologie évocatrice de tuberculose

Si

A la fin
Oui|:]NonC]|nconnue\:]Non faite

Gui’ date :4—'""

Date :44

Résultat: Résultat:

\ Code utllisé pour Ies résultats des mm; \ \ Code utlllsé pour |= résultat dz la mlse en Culture \

pqqge BAAR \ 0 \ ‘Aucune mmtiphcatlun \ 0

md|c|uer le Hombre exact s'i\ v a EHUG 1 at 9 ‘ 1 - 9 l F 10 co\onies mdguer le nombre de colonies V13
__ H
BA&‘3Z,19°.HJ’F
10»99 BAAR par 100 HPF
M110 BAAR BYHPF
\ +

++
__

‘
10-100 ccdonies
>100 m|ome5
'

|r\de'nombrab\e/craxssanceconuente ‘
“M.
+
\

>1wuM" cmmmé

Code utilisé pour le résultal du Xpert MTB/Rif ‘ Code “HM Pm" |e ms‘ e smmmé
MTB
___ .?
Dame et réswtance a \a mr non détectée
mr détectée
T \ Ré 5‘ 5, a M [ R

\
MTB detects’ e! résistanceé
MTB Détecte et rés|stance Q
\a

la Rif mdéterrmnée
RR \

=
Sensxble
Contammé '" *""a
\ s

\ nvma non délectées 77 Test non réahsé \ —

\

‘
lr\va|\de/ Aucun résultatl Erveur

,-
 '7
w Traitement antituberculeux
_i
Regime de traitement antituberculeux
Phase intensive: / Phase d'entretien:
i Date de i A

début ou Formes combmees a proportion fixe Formes simples

d'arrét E Commentairei
as
.2
1:
~ru
Ev ._

F; if“ _
1 préclser ie ncmbre compnmés et ia posolngie des mjectabies, en cas d'arrét de médicarnents marquer 1A)
1 nombre deiours de traitement par semaine.
Abbf@ViSliOS des medicamentsz H=ison|azid, R=rifampicin, E=ethambutol, S=streptomvcin, Z=Pyrazinamide

Effets indésirables

} Date Type Conduite a tenir ‘

Hospitalisation Ci Oui i:\Non Si oui, indiquez la date :_/_/

Motif d'hospita|isati0n :

Résultat thérapeutique

Date OU

Transfert sortant:
le résultat thérapeutiquea été déterminé
El Oui \:| Non Si
:_ / /i
C|Guérison Ciiraitement terminé i:|Echec thérapeutique |:|Décés \:|Perdu de vue i:|Non évalué

oui, préciser

Date: / / Province/préfecture de destination:

Transfert vers le registre du traitement antituberculeux de deuxiéme intention

\:|Oui \:| Non Si oui, date de transfert : _/_/ Raison du transfert :\:|RR\:|MR EUR
Cummentaires

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