Les abords veineux

périphériques chez l’enfant

Points essentiels et particularités
 L’essentiel à connaitre
• Les abords veineux périphériques chez l'enfant nécessitent une prise en
charge de la douleur.
• Les abords veineux centraux chez l'enfant nécessitent au minimum une
sédation et le plus souvent une anesthésie générale.
• Connaitre son matériel et savoir choisir un matériel adapté aux besoins
et à la taille de l'enfant.
• Dépister les enfants à risque d'abord vasculaire difficile pour mettre en
œuvre d'emblée une stratégie adaptée, intégrant l’expérience de
l’opérateur mais aussi les dispositifs de visualisation des veines
• L’utilisation de l’échographie est recommandée pour la pose de voie
centrale, et semble utile pour la pose de VVP.
• Élaborer une stratégie de gestion de l'échec, incluant l’utilisation de la
voie intraosseuse.
• En pédiatrie, 3 éléments viennent bousculer les habitudes des anesthésistes :
1/ la notion de protection du capital veineux, pour des patients au parcours de
soins de plus en plus long et médicalisé, nécessitant des supports nutritifs au
long cours, des chimiothérapies ou des antibiotiques veino-toxiques.
Les veines doivent donc être considérées comme une ressource limitée à
préserver et ce dès la pose du premier abord vasculaire quel que soit le
pronostic du patient.
2/ la compétence de l'opérateur n’est plus le seul facteur de réussite, avec
l’arrivée de nouvelles technologies et la mise en place d’algorithme décisionnel
en prévision de l’échec.
3/ les différences anatomiques entre adulte et jeunes enfants pour les abords
vasculaires, qui vont modifier le choix du matériel, le choix du site et la
technique de ponction.
 PARTICULARITÉS ANATOMIQUES
• D'un point de vue anatomique pur, les différences observées entre adulte et
enfant tiennent plus à la nature des reliefs propres à l'enfant qu'à la
disposition des vaisseaux elle-même.
• Les veines du scalp par exemple seront plus visibles chez l'enfant et leur
accès favorisé par un système capillaire réduit, en revanche les veines du pli
du coude seront peu accessibles à la visualisation ou à la palpation chez le
nourrisson. Certaines localisations de veines sont à connaitre, car elles
peuvent permettre de mettre en place un abord veineux sans veine visible
ou palpable.
• La plus connue est la veine saphène interne qui passe toujours en avant de
la malléole interne, dans l'axe de la jambe. Son calibre permet le plus
souvent de mettre en place un cathéter plus gros que sur la main.
• On retrouve aussi la veine radiale qui se projette en regard du 4e doigt et la
veine qui se situe en regard du pouce sur le poignet.
ACCÈS VEINEUX PÉRIPHÉRIQUE DIFFICILE

• Avant de perfuser l’enfant, il est nécessaire de

pratiquer une désinfection cutanée, et pour rappel,
les agents iodés sont contre-indiqués chez le
nouveau-né (<1mois), et ces produits doivent faire
l’objet d’un rinçage à l’eau stérile chez le nourrisson
(<1an).
• Afin d'optimiser l'efficacité lors de la pose d'une voie
veineuse périphérique (VVP) et ainsi protéger le
capital veineux, le dépistage des enfants à risque de
difficultés de perfusion est souhaitable.
 test
• Le DIVA score (Difficult Intravenous Access
Score) établi en 2008 permet de stratifier les
enfants en fonction du taux d'échec prévisible
lors de la première tentative (Tableau ).
• Ainsi on peut choisir son matériel, déployer
d’emblée les dispositifs d’aide à la pose
nécessaires et éviter des tentatives « pour voir
» dont le seul effet est une détérioration du
capital veineux.
Variable prédictive Score

Veine visible après mise en place d'un garrot Visible = 0 Non visible = 2

Veine palpable après mise en place d'un garrot Palpable = 0 Non palpable = 2

Âge > 3ans = 0 1 ‐ 2 ans = 1 < 1an = 3

Antécédent de prématurité Non = 0 Oui = 3

A un score de DIVA de 4 correspond un taux de succès au 1er essai de 50 %.

Gauge Couleur Diamètre int/ext (mm) Débit (mL/min)

24 Jaune 0,650 ‐ 0,749 15

‐ 18
22 Bleu 0,750 ‐ 0,949 24
‐ 25
20 Rose 0,950 ‐ 1,149
50
18 Vert 1,150 ‐ 1,349
100
16 Gris 1,550 ‐ 1,849
175
• La douleur et la peur induisent un stress
adrénergique à l'origine d'une
vasoconstriction périphérique.
• Une mauvaise prise en charge de la douleur
liée à la ponction veineuse peut aussi induire
un stress chez l'enfant à l'origine d'une non-
coopération qui rajoute à la difficulté du geste.
• Les patchs d'anesthésiques locaux type Emla®
vont créer une anesthésie cutanée de ……
• surface permettant de limiter la douleur de la
ponction mais pour être pleinement efficace il faut
respecter un temps de pose minimum de 45 min.
• La généralisation de leur usage pour toutes les
ponctions veineuses chez l'enfant est recommandée
par la Haute autorité de Santé (HAS) depuis 2000.
• En cas de difficulté, l'HAS recommande l'association
des patchs d'Emla® et du mélange équimolaire
d'oxygène et de protoxyde d'azote (Entonox®).
• Cette association diminue la douleur et le stress liés
à la ponction veineuse
Améliorer la visualisation de la veine

• Un des points-clés de la réussite de la pose de la VVP est

l'augmentation de la veinodilatation.
• Pour cela il existe plusieurs "astuces" mécaniques :
•  Bien positionner son garrot, à 10-15 cm au-dessus du site de
ponction, et ne pas trop le serrer afin d'éviter une compression
artérielle.
•  Penser à utiliser la gravité en positionnant le site de ponction au-
dessous du niveau du coeur pour éviter de vider les veines distales .
•  Favoriser la distension mécanique en tapotant doucement les
veines superficielles ou en demandant des contractions musculaires
au patient (ouvrir/fermer le poing).
•  L'application de chaleur locale pourrait être intéressante mais il
n'existe pas encore de dispositif homologué CE et le risque de
brûlure est bien réel.
• Malgré toutes ces précautions, la veine peut
rester invisible.
• Il convient alors d'utiliser des dispositifs
d'imagerie permettant de révéler la présence (ou
non) de veines profondes et d'étudier leur trajet.
La méthode historique est la transillumination,
décrite en 1975 par Kuhn et al.
• Elle consiste en l'application directement sur la
peau d'une source de lumière puissante
permettant de faire ressortir les structures
vasculaires sous-jacentes.
• Le repérage échographique permet de visualiser avec certitude la
présence (ou l'absence) d'un vaisseau perméable. La visualisation
de la veine ne garantit par le succès de la cannulation mais
l'absence de visualisation est, elle, synonyme d'échec assuré.
• Si cette technique paraît intellectuellement très satisfaisante,
certains freins à son développement existent.
• La disponibilité d'un matériel adapté est le premier de ces freins.
• Il faut un appareil d'échographie disposant d'une sonde linéaire à
haute fréquence (10- 5MHz), si possible de petite taille pour
faciliter le geste.
• Dès lors, l'échographie peut servir juste pour un repérage, afin
de confirmer la présence d'une veine, ou pour la réalisation d'une
• ponction échoguidée.
schema
schema
schema
perfusion
 Valeurs physiologiques normales en
fonction de l’âge:
Age Fréquence cardiaque TA Systolique
(années) (par min) (mmHg

<1 110 – 160 80 – 90

1– 2 100 - 150 100 – 150

2–5 95 – 140 85 – 100

5 – 12 80 – 120 90 – 110

> 12 60 – 100 100 – 120

• Bolus de liquide de réanimation
(remplissage) = 10-20 mls / kg
• Hypoglycémie :
• Bolus de glucose = 2 ml / kg de dextrose 10%
• Choix du liquide de remplissage lors de la
réanimation:
• • Utiliser du sérum physiologique (NaCl à
0,9%) ou une solution de Lactate Ringer
• • NE JAMAIS utiliser de dextrose 5% comme
liquide de remplissage
Liquide pour la couverture des besoins de base
(liquides d’entretien)
• • Si cela est possible, toujours administrer les
liquides par voie orale en première intention
• • Si la voie orale n’est pas tolérée, suivre le
régime d’administration de liquides IV repris
ci-dessous:
• Besoins HORAIRES en liquides intraveineux
(« règle 4-2-1 »)
 Poids de l’enfant ml/kg/hr

Premiers 10kg 4

Pour les kilos entre 10 et 20 kg 2

Chaque kg additionnel 1
 pratique
• Exemple: liquides d’entretien (couverture des
besoins de base) pour un enfant de 25 kg:
• Premiers 10 kg = (4x10) = 40 ml / h
• Kilos entre 10 et 20 kg = (2x10) = 20 ml / h
• 5 kg supplémentaires = (1x5) = 5 ml / h
• Besoin total en liquides d’entretien= 65ml / h
 Choix du liquide:

•  Dextrose 5% / sérum physiologique (NaCl

0,9%), ou  Dextrose 5% / demi-salin (NaCl à
0.45 %), ou  Dextrose 5% / solution de
Lactate Ringer
•  NE JAMAIS utiliser de dextrose à 5% pour
les liquides de maintenance.
 Transfusion
N-N et Enfant
• Volume sanguin estimé = 80 ml/kg
 CONTEXTE

• Bien que la transfusion de produits sanguins chez le

nouveau-né et les enfants en bas âge s’apparente
beaucoup à la transfusion de produits sanguins chez
l’adulte, les deux opérations comportent plusieurs
particularités et différences importantes.
• Dans le présent chapitre, nous nous pencherons sur
les principaux aspects propres à ce groupe de
patients.
VALEURS NORMALES DE L’HÉMOGLOBINE ET DES FACTEURS DE COAGULATION

• Le taux d’hémoglobine d’un nouveau-né à la naissance

est d’environ 165 g/l et peut atteindre une valeur
moyenne de 184 g/l dans les 24 heures qui suivent.
• Au cours des trois premiers mois de la vie, ce taux
diminue pour atteindre 115 g/l environ.
• cette baisse est plus marquée chez les prématurés.
• À l’âge de 12 ans, les enfants en bonne santé
présentent un taux d’hémoglobine identique à celui
des adultes
• Par prématuré, on entend un enfant dont l’âge
gestationnel à la naissance était inférieur à
37 semaines.
• Les valeurs normales chez les enfants
prématurés dépendent de l’âge gestationnel.
• Avant 6mois, les concentrations des facteurs
dépendants de la vitamine K (facteurs II, VII, IX et X)
ainsi que celles des inhibiteurs de coagulation
dépendants de la vitamine K (protéines C et S)
augmentent graduellement tout en restant plus
faibles que chez l’adulte.
• À six mois, les concentrations des facteurs de
coagulation, des facteurs de contact et des
inhibiteurs naturels de la coagulation atteignent à
peu près les valeurs relevées chez l’adulte.
 ANALYSES PRÉTRANSFUSIONNELLES
• On considère comme nouveau-né un enfant de moins de quatre mois.
• Les nouveau-nés font l’objet d’analyses prétransfusionnelles plus restreintes
que les nourrissons plus âgés, les enfants et les adultes.
• Chez les nouveau-nés, les analyses prescrites comprennent le groupage ABO
et le typage Rh (D) ainsi que la recherche d’anticorps.
• Pour déterminer le groupe ABO d’un nouveau-né, on se fonde uniquement
sur le typage des globules rouges (épreuve globulaire).
• On ne procède pas à un typage sérique ou plasmatique (épreuve sérique),
car les anticorps ABO initialement présents dans le sang après la naissance
proviennent de la mère et non du nouveau-né.
• Si un nouveau-né de groupe ABO autre que le groupe O, dont la mère est du
groupe O, doit recevoir une transfusion de globules rouges isogroupes, on se
doit de rechercher la présence des anticorps anti-A et anti-B de la mère dans
le sérum ou le plasma du nouveau-né.
• Il faut donc choisir le sang en tenant compte à la fois du groupe ABO du
nouveau-né et des anticorps maternels présents dans le sang du nouveau-
né.
• Compte tenu de la complexité d’une détermination correcte du
groupe ABO pour la transfusion de produits érythrocytaires à des nouveau-
nés, certains services de transfusion effectuent ce type de test pour
pouvoir ensuite choisir des unités de sang isogroupe, alors que d’autres
ont uniquement recours à des globules rouges du groupe O chez les
nouveau-nés.
• Le type Rh (D) des unités de globules rouges doit être compatible avec
celui de la mère et de l’enfant.
• Il n’est pas nécessaire d’administrer des produits du groupe O négatif à
l’ensemble des nouveau-nés, puisque seul un faible pourcentage de la
population est Rh (D) négatif.
• On utilise un échantillon de sang prélevé chez le nouveau-
né ou la mère pour effectuer une recherche d’anticorps
anti-érythrocytaires irréguliers puisque les éventuels
anticorps présents sont d’origine maternelle. Comme le
système immunitaire du nouveau-né n’est pas mature, il
n’est pas nécessaire, si le résultat du dépistage initial est
négatif, de procéder à un autre dépistage tant que le
nourrisson n’a pas quatre mois. En outre, si la recherche
d’anticorps produit un résultat négatif, on peut se
dispenser de l’épreuve de compatibilité croisée afin de
diminuer les pertes sanguines d’origine iatrogène.
 TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES

• Chez le nouveau-né
• Indications
• Les indications d’une transfusion de globules rouges chez le
nouveau‑né ne sont pas les mêmes que chez l’enfant et l’adulte
pour plusieurs raisons, à savoir le faible volume sanguin du
nouveau-né, l’anémie physiologique du nouveau-né, la
production réduite d’érythropoïétine endogène et l’incapacité du
nouveau-né à tolérer le moindre stress physiologique.
• Les indications pour la transfusion de globules rouges chez le
nouveau-né ont été largement étudiées, mais elles demeurent
quelque peu controversées pour diverses raisons, notamment les
suivantes :
• difficulté à déterminer le moment où un nouveau-né pourrait retirer des bienfaits d’une
transfusion, du fait de la variation des taux et du type d’hémoglobine (HbF et HbA);
• difficulté à évaluer le nouveau-né par rapport aux indications cliniques d’une transfusion;
• absence de consensus sur la définition de symptômes significatifs;
• possibilité que le taux d’hémoglobine ou l’hématocrite ne reflète pas avec exactitude la
masse érythrocytaire chez les prématurés ou les nouveau-nés malades.
• Diverses publications contiennent des directives sur l’administration de globules rouges
aux nouveau-nés. En général, on recommande de transfuser un nouveau-né dans les cas
suivants :
• une perte sanguine aiguë représentant plus de 10 % du volume sanguin;
• un taux d’hémoglobine inférieur à 80 g/l chez un nouveau-né stable présentant des
symptômes d’anémie (apnée, bradycardie, tachycardie, perte de vigueur, faible gain de
poids);
• un taux d’hémoglobine inférieur à 120 g/l chez un nourrisson souffrant d’un syndrome de
détresse respiratoire ou d’une cardiopathie congénitale