Questionnaire D’évaluation du risque COVID19 pour les Travailleurs

Nationaux
Nom du contrôleur:
Date: Heure:

Localisation du Site: Sexe: Féminin

Nom et prénom du patient: OUARAB Silya
ISG: / Site : BDV HASSI
Age: 30
Date de Naissance: 03/06/1990
Compagnie : Sonatrach

Wilaya de résidence : Bouira / Commune de résidence : M’Chedallah

Date arrivé sur site : 25/02/2021.
Poser les Questions suivante
Est-ce que le patient vie dans une Zone de transmission active de la
maladie ? Non
Quel Willaya :

Dans les 14 derniers Jours

Date de voyage dans une zone à transmission active : Date de voyage à partir d’une zone à
transmission active :
Voyage international / Pays :
Durée du séjour :

Voyage en Algérie / Willaya :

Durée du séjour :

A des antécédents de séjour dans un établissement de santé (en tant que patient, travailleur ou visiteur) Dans une
Zone a transmission active? Non
Le patient a-t-il eu des contacts étroits avec une personne confirmée d'être un cas de COVID-19?
Non
Le patient a-t-il eu des contacts étroits avec une personne soupçonnée d'être un cas de COVID-19?
Non
Information Médicale
Le patient a-t-il été vaccine contre la grippe saisonnière ? Non
Si Oui, Veuillez préciser la Période :
Le patient présente-t-il les signes et symptômes suivants (cochez tous ceux qui s'appliquent)?
Fièvre O / toux O / mal de gorge O / essoufflement O
Le patient présente-t-il ces signes et symptômes supplémentaires (cochez tous ceux qui s'appliquent)?
Frissons O / Maux de tête O / Douleurs musculaires O / Vomissements O / Douleurs abdominales O / Diarrhée O
Autre signe (veuillez préciser) :
Comorbidités (cocher toutes les cases appropriées)
Aucune X / Inconnu O / Grossesse O / Diabète O / Maladie cardiaque O
Hypertension Artériel O / Maladie pulmonaire chronique O / Maladie rénale chronique O
Maladie hépatique chronique O / Immunodéprimé O
Autre signe (veuillez préciser) :
Date : Nom / Prénom Du Travailleur: Signature :