ffir Direclion m6dicala

Charnp de l'Air
Rue du Bugnon 21
1011 Lausanne
Demande de documents m6dicaux
CHUV - Direction m6dicale - AccEs aux dossiers patients
Adresse mail : dim.dossier@chuv.ch
Fax : 021 314 53 20

Demande du patient

& Jo l-n d Le-..U n e copjg-,.d p n"ipqe C' i 4e$tj t6*

{$ans ce document, votre demande ne sera pas trait6e !}
Coordonn6eS du patient : (EN MAJUSCULES)
Nom et pr6nom ErDvr
NPA-localit6-pays
T6llPortable
Document(s) demand6(sl :

I Lettre de sortie, dates et services :.,.................

I Rapport de consultation, dates et services : ......
! Protocole op6ratoire, dates et services
fl Rapport radiologique, dates : ....
! Rapport examen (sp6cifier quel examen), dates :

tr Analyses laboratoires dernidre hospitalisation (si autres pr6cisez dates et services):

tr i
Autres pr6ciser (indiquez le motif afin de r6pondre pr6cis6ment i votre besoin)

Par la pr6sente ie demande que les documents :

G Veuillez cocher une seule case uniquement

tr Soient adress6s au m6decin ou th6rapeute ci-dessous :

Coordonrr6es du m6decin ou th6rapeute :

Nom et pr6nom

Fax

OU
E fvf
"
soient adress6s sur cl6 USB
OU
E fU" soient adress6s sous format papier

Un d6lai d'attente jusqu'i 2 mois est possible en fonction du volume du dossier m6dical

A Joindre une copie de nisce d'identit6*

($ans ce document, votre demande ne sera pas trait6e l)

Signature

73
*Patient mineur
,.1:
;j$ Moins de 15 ans : La demande doit imp6rativement contenir la signature des deux parents + Ia copie des pidces
::i/
lrl
w d' identit6s respectives
Si s6paration : Joindre la convention attestant que l'autorit6 parentale est d6tenue par le parent demandeur + les
copies des pidces d'identit6 respectives
15 ans r6volus et plus : La demande doit 6tre 6tablie par le patient lui-mdme si capable de discernement
DrM/GAl28.03.2019