DIAGNOSTIC DES ICTERES

Dr Belkhir Amar

INTRODUCTION /DEFINITION :
 L’ictère est une coloration jaune des téguments (peau et muqueuses) liée à une
augmentation de la bilirubine. L’ictère apparaît pour des valeurs de la bilirubine sanguine
supérieure à 30 μmol/l. (15 mg/l)
Intérêt de la question :
 C’est un signe fréquent en médecin
 Diagnostic positif facile confirmer par le dosage du biturbine
 Les étiologies sont multiples
 On distingue deux types d’ictère : à bilirubine conjuguai et à bilirubine libre
 Peut cacher une pathologie maligne
 Le traitement est étiologique
 Le pronostic dépend de l’étiologie
Physiopathologie :
1. Métabolisme de la bilirubine
 La bilirubine provient du catabolisme de l’hème de l’hémoglobine contenue dans les
érythrocytes sénescents (hème érythropoïétique) et de la dégradation d’autres protéines
comportant aussi un noyau héminique (hème non érythropoïétique).
 La bilirubine libre est insoluble dans l’eau; elle passe dans le plasma où elle se fixe sur
l’albumine. La bilirubine libre est extraite du plasma par le foie ; elle est transportée dans
l’hépatocyte, où elle se conjugue à l’acide glycuronique grâce à l’action d’une
glycuronyl-transférase.
 La bilirubine, ainsi conjuguée, est soluble dans l’eau. Elle est ensuite sécrétée par
l’hépatocyte dans la bile. Dans l’intestin, la bilirubine est réduite par la flore bactérienne
en urobilinogènes. Une petite partie va être réabsorbée et passe dans le sang et
métabolisée par le foie en urobiline et éliminé dans les urines (cycle entéro-hépatique)
mais la grande partie va être éliminée dans les sels sous forme inchangée
d’urobilinogène ou transformée en stercobilinogène et éliminée donnant aux sels leurs
coloration brune
2. Métabolisme des acides biliaires
 Ils sont formés à partir du cholestérol. Ils sont conjugués et excrétés dans la bile.
 90 % des acides biliaires primaires conjugués excrétés dans la bile sont réabsorbés dans
l’intestin grêle. Les 10 % restants sont réabsorbés dans le côlon grâce à l’action des
bactéries.
 Tous les acides biliaires regagnent le foie par la veine porte.
 Ils permettent l’absorption des graisses et des vitamines liposolubles.
3. Physiopathologie
 Deux mécanismes sont responsables de l’apparition d’un ictère
 Une hyperproduction de bilirubine (hyperbilirubinémie non conjuguée) : secondaire à
une hémolyse, voire à une dysérythropoïèses.
 Un trouble de l’élimination de la bile :
o Soit par défaut de conjugaison (hyperbilirubinémie non conjuguée) :
maladie de Gilbert.
 o Soit par défaut d’excrétion (hyperbilirubinémie conjuguée) : cholestase,
intra- ou extrahépatique.
a) Ictère à bilirubine libre (non conjuguée)
 Il peut être dû à une destruction excessive des hématies (hémolyse) ou à un trouble de la
glycuronoconjugaison de la bilirubine.
 Les principales causes d’ictères à bilirubine non conjuguée sont :
o La maladie de Gilbert, affection autosomique dominante, fréquente (2 % de la
population), bénigne et liée à un déficit partiel de la glycuronyl-transférase. Le
diagnostic repose sur une hyperbilirubinémie non conjuguée sans anomalie de la
biologie hépatique ni hémolyse, et la maladie Grigler-Nager, et qui sont due à un
défaut de conjugaison
o Les hémolyses, dont le diagnostic repose sur une hyperréticulocytose associée à une
anémie et une baisse de l’haptoglobinémie.
b) Ictère à bilirubine conjuguée
 défaut de transport intra-hépatique de bilirubine conjuguai : Dubin-Jonson et syndrome
de Rotor
 Il résulte d’une anomalie siégeant en aval de la glycuronoconjugaison et se voit dans
toute pathologie hépatobiliaire.
Diagnostique positif :
1- Clinique :
 Une coloration jaune des téguments et des muqueuses, plus ou moins intense
o Subictère : légère coloration jaune de la muqueuse conjonctivale visible à la
lumière du jour (bilirubine entre 15mg et 30mg)
o ictère franc : couleur jaune safran généralisée tégument et muqueuse
(bilirubine totale supérieur à 30 mg/l)
o ictère très intense : couleur brune verdâtre ou au maximum bronze florentine
(bilirubine totale entre 300 et 400mg)
 Il faut savoir qu’l peut exister un décalage entre l’hyperbilirubinémie et l’ictère
(l’hyperbilirubinémie précède et survit à l’ictère)
 Urine foncé et sels non décoloré si hémolyse
 Urine foncé et sels décolorés si cholestase prédominant
 Sels graisseuses (stéatorrhée – sels biliaires)
 Urine foncé et peu ou pas décoloré si cytolyse prédominant
 Prurit xanthome sous cutanés en cas de cholestase prolongé
 Xanthomes sous cutané (cholestérol), avec carence en vitamine liposolubles (sels
biliaires) en cas de cholestase chronique
 Urines mousseuses (sels biliaires)
 Pâleur hépato-splénomégalie si hémolyse chronique
 Douleurs abdominales, frissons, sueurs, malaise si hémolyse aigue
2- Biologie :
 Le diagnostic de certitude est biologique : bilirubine supérieur à 15mg/l (30mmol/l)
 Si le rapport bilirubine conjuguai/totale sup à 75p100 on parle d’ictère à bilirubine
conjuguai
 Si le rapport est inférieur à 75p100 on parle d’ictère à bilirubine libre
 Le syndrome de cholestase hépatique comprend :
o hyperbilirubinémie à prédominance conjuguai
 o élévation des phosphatases alcaline
o élévation des Gama GT
o élévation de la 5 nucléotidase
o élévation de la cholestérolémie et des sels biliaires mais non faite en pratique
courant
Diagnostic différentiel :
 Pâleur de certaines anémies
 Couleur jaune due à la consommation de certains aliments ou médicaments : carotène,
auto-bronzants….)
 Coloration jaune cireux de l’hypothyroïdie
 Une mélanodermie peut masquée un ictère
Diagnostic de gravité:
 Ictère cytolytique qui s’accompagne d’une cytolyse sévère TGP plus de 16 fois la normale
au coure des hépatites aigues sévères qui peuvent évoluer vers une hépatite fulminante
(TP inférieur à 30p100 et encéphalopathie hépatique dans les 15 jours qui suivent
l’apparition de l’ictère)
 Ictère d’une angiocholite (urgence chirurgicale).
Diagnostic étiologique :
I) Ictère à bilirubine conjuguai :
1- enquête étiologique :
1. Interrogatoire
 Terrain: âge, antécédents, mode de vie (facteurs de risque), les prises médicamenteuses.
 Caractères de l’ictère.
o Sa date d’apparition.
o Son mode évolutif : variable (lithiase), aggravation progressive (cancer).
 Signes associés.
o Syndrome grippal, arthralgie, anorexie évoquent une hépatite virale.
o La séquence douleur biliaire-fièvre-ictère, un ictère variable évoquent une lithiase de
la voie biliaire principale (VBP).
o Un melæna évoque un ampullome vatérien. Ou cirrhose.
o Un prurit précédent l’ictère évoque une compression ou une sténose de la VBP, une
cirrhose biliaire primitive.
o Altération de l’état général et amaigrissement évoquent un cancer.
o La survenue au cours d’une grossesse (3e trimestre) évoque une cholestase
gravidique, une stéatose aiguë de la grossesse.
2. Examen clinique :
 Il recherche les éléments suivants:
o Une hépatomégalie : consistance, aspect du bord inférieur.
o Une splénomégalie.
o Une ascite.
o Une circulation veineuse collatérale.
o Une grosse vésicule.
o Une tumeur rectale.
o Une métastase du Douglas.
o Un ganglion de Troisier.
 L’interrogatoire et l’examen physique permettent de poser ou d’orienter le diagnostic
étiologique des ictères dans la grande majorité des cas.
3. Bilan complémentaire :
 1iere intention :
 Tests hépatiques
o Bilirubine totale et bilirubine conjuguée.
o Dosage des transaminases, de la gGT, des phosphatases alcalines.
 Bilan rénale, FNS, TP, EPP.
 Le dosage du CA19-9 sans intérêt car très élevé en cas de cholestase
 Échographie hépatobiliaire :
o Simple, non invasif, c’est l’examen à réaliser en première intention.
o Elle recherche une dilatation des voies biliaires extra- ou intrahépatiques.
o Elle précise également la morphologie du foie, de la vésicule, du pancréas, elle peut
être mise en défaut devant une dilatation modérée des voies biliaires
intrahépatiques (celle-ci peut manquer en cas d’obstacle biliaire incomplet ou
d’installation récente) ; ainsi, il peut être nécessaire de rechercher un obstacle sur la
voie biliaire principale, même si l’échographie hépatobiliaire n’a pas montré de
dilatation des voies biliaires.
 Tomodensitométrie :
o Moins sensible que l’échographie pour la mise en évidence d’une dilatation des voies
biliaires intrahépatiques.
o Elle peut donner d’autres informations (petite tumeur pancréatique, métastases
hépatiques, rarement tumeur des voies biliaires).
 2ième intention :
 Tests spécifiques :
o Sérologies virales.
o Auto-anticorps.
o bilan d’hémochromatose
o séruloplasmine, cuprurie, cuprémie.
 Examens morphologiques
- Bili-IRM : sensibilité 95
o Plus sensible que la TDM dans le diagnostic des obstacles extra-hépatiques, et
intrahépatique: (tumeurs de tête du poncées, lithiase, tumeurs des voies biliaires……)
- Échoendoscopie : sensibilité 95
o C’est un examen peu invasif, réalisé sous anesthésie générale.
o Elle permet de voir l’obstacle sur la voie biliaire principale, d’affirmer la nature de
l’obstacle, une bonne exploration de la papille et du pancréas.
- Cholangio-pancréaticographie rétrograde endoscopique (CPRE) : sensibilité 95
o C’est un examen invasif, dont les indications doivent être limitées.
o Indications diagnostiques : échecs et incertitudes de l’échoendoscopie (les obstacles
du hile hépatique peuvent échapper à l’échoendoscopie).
o Indications à un geste thérapeutique sur la papille (sphinctérotomie) ou
(endoprothèse)
- Cholangiographie transpariétohépatique (CTPH) : sensibilité 90
o À préférer à la Cholangiographie rétrograde lorsqu’un obstacle hilaire est suspecté.
Permet de posé un endoprothèse, sous anesthésie locale, mais risque de péritonite.
 Au terme de ce bilan morphologique, si un obstacle est découvert, il doit être levé dans
les plus brefs délais. Si on veut un diagnostic positif d’obstacle on préfère : Bili-IRM et
l’échoendoscopie, mais si un geste thérapeutique est envisagé CPRE et CTPH sont
préférés.
- Biopsie hépatique :
o À un intérêt lorsque la cause de l’ictère est intrahépatique.
o Elle ne peut être effectuée qu’après avoir éliminé une dilatation des voies biliaires
intrahépatiques.
2-Etiologies :
A- Ictère choléstatique extrahépatique :
 Due à un obstacle des voies biliaires situent hors du foie, de la terminaison des canaux
biliaires intrahépatique à la papille :
Les obstacles extra-pariétaux du cholédoque :
1. Pancréatite chronique :
- Cholestase modéré et fugace dans les poussées aigues de pancréatite
chronique
- Une cholestase permanente peut être due à 2 mécanismes souvent
intriqués : + œdème compressif dont le Trt est celui de la pancréatite
+ Fibrose péri pancréatique
2. Cancer de la tête du pancréas (adénocarcinome)
3. Les adénopathies du hile hépatique :
- Le problème et étiologique
- Principales causes : tuberculose, lymphomes, métastases ganglionnaire
d’une tumeur de voisinage (estomac, colon droit, cholangiocarcinome…)
- Le diagnostic repose sur biopsie d’ADP superficielle, recherche de pole
primitif, ponction per-écho-endoscopique ou laparotomie exploratrice.
4. L’ampullome vatérien :
a- Physiopathologie/histologie :
- Tumeur développée au dépend du canal de Wirsung, du canal commune
pancréatico-biliaire, ou du versons intra-luminal de la papille duodénale.
- Macroscopiquement : peut-être : végétant, ulcéré ou ulcéro-végétant
- Microscopiquement : malin dans 70p100 des cas (adénocarcinome)
b- Clinique :
- Douleurs abdominales
- Ictère
- Amaigrissement
- Hémorragie digestive
- Prurit
- L’ictère est souvent fluctuant avec parfois présentation pseudo-
angiocholitique.
c- Examen complimentairs :
- Echographie traspariétale : une dilatation des VBEH
- Endoscopie digestif : papille anormale et permet de réalisé des biopsies
d- Diagnostic : l’examen clef est l’endoscopie digestive avec biopsie, le diagnostic de
malignité est parfois difficile car le siège préférentiel de la tumeur est en intra-
ampullaire, et les biopsies de la papille ne montrent qu’une muqueuse enflammée,
 donc une sphinctérotomie endoscopique et nécessaire dans la plupart du temps,
mais il faut savoir les risques de la sphinctérotomie et peser le bénéfice et le risque.
- Moins dangereuse que la CPRE.
e- Traitement :
- Fonction de la nature de la tumeur et du terrain
- Duodéno-pancréatectomie céphalique si tumeur maligne et patient en
bon état générale.
- Ampullectomie endoscopique ou chirurgicale si tumeur bénigne
- Traitement palliatif en cas d’inopérabilité ou tumeur maligne opéré
(même Trt que l’ADK du pancréas)
Les obstacles pariétaux du cholédoque :(rares) :
1- Cancer du hile, tumeur de Klatskin, ou cancer de la convergence des canaux biliaires :
- Adénocarcinome développé à partir du canal hépatique droit, gauche ou
la convergence de deux canaux hépatiques.
- Même tableau clinique que le cancer du canal biliaire principal, mais sans
grosse vésicule
- Echographie montre une dilatation des VBIH mais sans dilatation de la
VBP, la Bili-IRM dilatation des VBIH, avec arrêt irrégulier au niveau de la
convergence, l’échoendoscopie fait le bilan d’extension.
- Le Trt est chirurgical (hépatectomie avec reconstruction biliaire
- Le Trt palliatif est la mise en place d’un endoprothèse et la chimiothérapie
2- Cancer de la voie biliaire principale :
- ADK muco-secrétant dans la plupart des cas
- Il n’y’a pas de lien entre cancer du cholédoque et lithiase vésiculaire ou
cholédocien, par contre : le kyste du cholédoque, la maladie de Caroli, la
CSP et la papillomatose du cholédoque peuvent se dégénérés.
- Souvent évolution long et asymptomatique jusqu’à l’obstruction totale ou
subtotale du cholédoque
- Le tableau est : ictère, prurit douleur, amaigrissement, angiocholite, avec
grosse vésicule rénitente
- L’échographie montre une dilatation des PBIH et VBEH, l’échoendoscopie
objective la tumeur sa localisation et son extension vasculaire
ganglionnaire et des organes de voisinages mais elle ne précise pas
l’extension en hauteur correctement dans les canaux biliaires.
- La Bili-IRM une sténose irrégulier du cholédoque avec image lacunaire
intra-luminal et dilatation des voie intra et extrahépatique.
- CPRE risque de d’angiocholite et nécessité d’une évacuation chirurgicale,
radiologique ou endoscopique.
- Trt résection chirurgicale si possible si non Trt palliatif.
3- Cholangite sclérosante :
a- Cholangite sclérosante primitive : (CSP) :
- Cholestase due à une attente inflammatoire et fibrosante des voies
biliaires intra et/ou extra-hépatiques.
- Evolution vers le rétrécissement et l’obstruction des voies biliaires
- Au stade terminal survient une cirrhose biliaire secondaire
 - Etiologie inconnue mais composante génétique suspecter devant :
fréquence d’association avec certain type HLA, association élevé avec les
maladies auto-immunes (gougerot sjogren et RCUH)
- Plus fréquent chez l’homme
- Le diagnostic peut être tardif au stade de cholestase au de complication
de la cirrhose
- De plus en plus le diagnostic est devenu précoce devant l’élévation des
Gama GT et phosphatases alcalines, qui conduisent à l’exploration des
voies biliaires.
- L’échographie montre un épaississement des voie biliaires intra
et/extrahépatique. Mais pas de dilatation
- L’échoendoscopie montre de sténoses courtes et irrégulières séparées
des segments de calibre normale ou peu dilatées. aspect en chapelet avec
épaississement des VBEH.
- Bili-IRM : sténoses courtes et irréguliers séparées de segment non ou peu
dilatées.
- CPRE : dangereuse
- FDH : systématique à la recherche de VO (HTP)
- L’évolution se fait vers une aggravation progressive
- L’RCUH et la CSP ont une évolution indépendante
- La dégénérissance (cholangiocarcinome) et la complication la plus
redoutable.
- Pas de Trt spécifique
- Trt symptomatique de la cholestase (cholestyramine, vitamine
liposolubles en IV en cas de carence)
- Dilatation endoscopique ou endoprothèse en cas de sténose localisée
- Transplantation hépatique si l’un des critères suivants : formes très
symptomatique (épisodes répété d’angiocholite ne répondant pas à une
ATB thérapie), bilirubine sup à 100um/l en permanence, ou cirrhose avec
Child-Pigh B ou C.
b- Cholangite sclérosante secondaire :
- Obstacle biliaire prolongé
- Chirurgie des voies biliaires
- Altération immunitaire (SIDA, maladie du greffon contre l’hôte)
4- Sténose post cholécystectomie :
Les obstacles intra-luminaux du cholédoque :
1- Calcule unique enclavé dans la papille :
- Plus souvent unique mais peut être multiple (empierrement cholédocien)
- Diagnostic par échographie et échoendoscopie.
- Extraction par CPRE
2- Les parasitoses :
- Ascaris
- Kyste hydatique rompu dans le cholédoque dont les scolex obstruent la
voie biliaire principale
3- L’hémobilie :
- Cholestase variable
- Méléna
 - Fièvre
4- Dysfonction du sphincter d’Oddi :
- Syndrome non tumoral de la papille avec gène à l’évacuation des
sécrétions biliaires et pancréatiques
- La dysfonction Oddienne regroupe deux pathologies : la sténose
Oddienne bénigne et la dyskinésie Oddienne.
- La cholécystectomie est un facteur de risque important : 1p100 des
patients cholécystectomisés et 10p100 des patients cholécystectomisés
avec douleur persistante de l’hypochondre droit.
- Cliniquement : angiocholite, cholique hépatique, ictère avec ou sans
fièvre, douleur vague de l’hypochondre droit inexpliqué persistante après
cholécystectomie. Des pancréatites aigues récidivantes
- Biologiquement : cytolyse et/ou cholestase avec ou sans ictère.
- Radiologiquement : (échographie, Bili-IRM, échoendoscopie, TDM) ne
montre qu’une dilatation des VBEH et/ou VBIH. Et nécessaires pour
éliminer un obstacle de la VBP.
- Diagnostic positif : c’est un diagnostic d’élimination le diagnostic repose
sur un faisceau d’arguments :
 Douleur de type biliaire récidivante
 Anomalies du bilan hépatique au moins à 2 reprises lors
des douleurs
 Une dilatation de la voie biliaire principale supérieure à
12 mm à la CPRE
 Retard de vidange du cholédoque sup à 45 mn lors
d’une CPRE
 Manométrie Oddienne endoscopique une
augmentation de la pression basale du sphincter d’Oddi
sans obstacle endo-lunilal pariétal ou extrinsèque
 Trt pour la sténose c’est la sphinctérotomie pou la
dyskinésie anticalcique
B- Ictère choléstatique intrahépatique :
 L’échographie oriente le diagnostic
 Foie d’écho structure et/ou de densité anormale :
Foie hyperéchogène homogène :
- Il s’agit de stéatose
- Rare en cas de stéatose macrovésiculaire
- Se voie en cas de stéatose micro vésiculaire massive ou hépatite
alcoolique aigue associe
Foie hétérogène avec une ou plusieurs tumeurs
- Echostructure liquidienne : kyste hydatique compression ou rupture,
cystadénocarcinome hépatique (rare) ou métastases nécrosée
spontanément ou sous chimiothérapie
- Echostructure tissulaire : métastases, CHC, cholangiocarcinome, abcès en
formation ou distomatose hépatique
- Echostructure mixte : abcès amibienne, abcès à pyogènes ou CHC ou
métastase nécrosé
 Foie d’echostructure et/ou de densité normale :
 - La PBH peut aider au diagnostic en cas de doute
- C’est la situation la plus difficile
1- Hépatite médicamenteuse : choléstatique si TGO/PH A inf. à 2, cytolytique si
TGO/PH A sup à 5 et mixte si rapport entre 2 et 5, les principale médicaments
responsable sont : érythromycine, amoxicilline, acide clavulanique,
chlorpromazine, imipramine, contraceptifs, AINS (ticlopidine, sulindac…),
azathioprine, sels d’or. PBH si doute infiltration éosinophile
2- Hépatite virale choléstatique : rare
3- Hépatite alcoolique aigue :
4- Hépatite bactérienne : secondaires à une bactériémie : BGN, anaérobies ou
staphylocoque (le syndrome de toxi-choc) staphylococcique
5- Syndrome paranéoplasique (syndrome de Stauffer) exceptionnel : surtout
néoplasie du rein
6- La cirrhose biliaire primitive : maladie inflammatoire du foie caractérisée par
une destruction progressive des canaux biliaires inter-lobulaires, plus
fréquente chez la femme, étiologie inconnue, piste dysimmunitaire, première
phase asymptomatique, puis asthénie ictère et prurit, un intervalle de
plusieurs mois entre le prurit et l’ictère et très évocateur, puis la phase de
cirrhose compensé et décompensé, le diagnostic repose sur un faisceau
d’arguments : le sexe féminin, l’âge entre 40 et 60 ans, cholestase
d’aggravation progressive sur plusieurs années précéder d’un prurit et/ou
hypercholestérolémie, association aux autre maladies auto-immunes,
hypergammaglobulinémie surtout IgM, présence d’auto anticorps : FAN, anti-
muscle lisse, anti-plaquette….., les plus spécifiques sont les anti-mitochondrie
(antiM2), et la biopsie hépatique : destruction des ductiles puis formation de
néo ductiles puis fibrose puis cirrhose.
7- Granulomatose hépatique : souvent cholestase anictérique, l’ictère est rare,
diagnostique histologique (PBH), étiologie multiple, l’évolution dépond de
l’étiologie.
C- Cas particuliers :
 Cholestase et grossesse :
- les causes précédentes recherchées systématiquement puis s’ajoutent
des causes spécifiques à la grossesse
- la grossesse augmente de façon physiologique : PH A jusqu’à 4f la
normale, fibrinogène 1,5f la normale, et cholestérol 2f la normale et se
normalise 3 mois après l’accouchement sinon il faut explorer.
- La bilirubine TGO TGP et Gama GT TP ne change pas
 1ier trimestre : hyperemesis gravidarum
 Après la 28ème semaine :
La stéatose aigue gravidique :
- Cause inconnue
- Cliniquement : nausées, vomissement, douleurs abdominales
(épigastriques), polyurie-polydipsie, HTA, protéinurie, l’ictère autrefois
fréquent mais du fait du diagnostic précoce il est devenu rare.
- Biologiquement : deux stades : stades précoce : élévation modéré des
transaminases (inf. à 10f la normale) signes de pré-éclampsie : élévation
de la créatinine et acide urique et hyperleucocytose puis second stade :
 hyperbilirubinémie conjuguée avec TP bas et facteur V bas,
hypofibrénogénemie, hypoglycémie, thrombopénie (IHC, CIVD)
- Le pronostic sans Trt est sévère avec mortalité maternel et fœtal élevé
(évacuation utérine systématique) avec régression rapide après
accouchement, et possibilité fréquente de récidive pondant les grossesses
ultérieures d’où la nécessité de surveillance étroite.
- Diagnostic clinico-biologique, l’échographie peut montrer dans 20p100 cas
hyperéchogénicitée une échographie normale n’élimine pas le diagnostic,
TDM hypodensité du foie, la PBH qui est rarement pratiqué confirme le
diagnostic et retrouve une stéatose micro-vésiculaire.
- Le Trt est une urgence : interruption thérapeutique de la grossesse, si la
patiente est en travail et la stéatose n’est pas grave (trouble de la
coagulation, IHC) l’accouchement peut se faire par voie basse, si non
césarienne en urgence.
La cholestase intra-hépatique de la grossesse : cholestase gravidique :
- Maladie multifactorielle (génétique hormonale, facteurs exogènes…)
- Possibilité de déficit fonctionnelle en protéine MDR3 (transporteur de
phosphatidylecholine à travers la membrane canaliculaire, principale
phospholipide)
- Diminution de sa concentration dans la bille et cholestase
- 2ème et surtout 3ème trimestre surtout si grossesse gémellaire
- Cliniquement : soit asymptomatique, de découverte au coure du bilan par
augmentation des acides biliaires, soit prurit sans ictère, soit ictère prurit
et lésions de grattage.
- Les signes négatives sont très importantes : pas d’IHC, pas d’HTA, pas de
vomissement.
- Biologiquement : hyperbilirubinémie conjuguée, élévation des
phosphatases alcalines, mais Gama GT normales (signe important),
cytolyse parfois importante, TP parfois bas (cholestase), facteur V
toujours normale.
- Echographie hépatique normale.
- Evolution : la cholestase, se maintient, durant toute la grossesse puis
elle disparait après l’accouchement en une semaine. Et elle récidive
fréquemment lors de grossesses ultérieures :
o Le pronostique maternel est toujours bon
o Le pronostique fœtale est réservé (2/3 des cas prématurité, 4 f
le risque de more in utero)
- Le Trt est symptomatique :
o La cholestyramine pour la cholestase, action sue le prurit
inconstant)
o L’hydroxyzine pour le prurit
o Déclenchement systématique de la grossesse 38ème SA en
l’absence d’ictère 36ème SA en cas d’ictère
o Vitamine K systématique
o Acide Urodésoxycholique pour traiter la cholestase (diminue
l’accumulation de cholestérol)
 Cholestase et SIDA :
 Les étiologies sont multiples :
- Co-infection HIV, hépatite B et/ou hépatite C (le VIH accélère l’évolution
de la cirrhose)
- Les médicaments : utilisés dans le Trt du SIDA ou Trt des infections (ex :
Bactrim)
- Les infections : virales (CMV, hépatite herpétique), bactériennes
(mycobactérie), fongiques (candida….)
- Tumeurs malignes : sarcome de Kaposi et lymphome)
- Le syndrome d’activation macrophagoque rare mais grave.
 Ictère du période post-opératoire :
 Cholestase intrahépatique :
- Cholestase septique
- Cholestase postopératoire bénigne : se voie dans les interventions longues
et hémorragiques, due à l’hémolyse ou diminution de la sécrétion de
bilirubine.
 Cholestase extrahépatique
- Se voie en cas d’intervention sur les voies biliaires
- Soit lithiase résiduel, soit plaie de la voie biliaire principale
D- Ictères a bilirubine conjugue génétiques
1- La maladie de Dubin-Johnson :
- Due à une mutation du gène mrp 2 (multidrug resistance associated
protein), transporteur canaliculaire.
- Il ne donne qu’un ictère modéré
- La PBH confirme le diagnostic (accumulation lysosomale d’un pigment
mélanine-like)
- La maladie est bénigne donc pas de Trt.
2- Le syndrome de Rotor :
- Due probablement à un déficit en protéine de liaison intrahépatique de la
bilirubine ;
- Hyperbilirubinémie mixte.
- La maladie est bénigne et donc pas de Trt
II) Ictère à bilirubine libre :
1- Enquête étiologique : (voire hémolyse) :
 Interrogatoire
- Notion de transfusion
- Antécédents d’hémoglobinopathie
- Prise de médicaments
- Antécédents de maladies auto-immunes
- Séjour en zone tropicale
- Antécédents de néoplasies
- Rechercher la notion de facteur déclenchant
- Cas familiaux
- Valve mécanique
 Examen physique :
- Doit être complet
- Rechercher les signes de vascularites ou connectivite
- Signe en faveur de néoplasie
 - Rechercher une infection
- Signes d’hémolyse
- hépatomégalie
- Splénomégalie
 Examen complémentaire :
- Coombs et bilan d’hémolyse.
- Selon qu’il y’a ou non d’hémolyse : bilan immunologique, bilan infectieux,
électrophorèse de l’hémoglobine, coloscopie FDH, selon le contexte
2- Etiologie : voire coure hémolyse :
a- Ictère à bilirubine libre héréditaire :
 Maladie de Gilbert
o diminution de l’activité de la bilirubine glucuronyl transférase.
o autosomique récessif, mutation dans le promoteur du gène B-UGT1.
o 3 à 10p100 de la population générale
o juste ictère à bilirubine libre entre l’âge de 16 et 20 ans.
o Trt si ictère inesthétique prise d’inducteurs enzymatique
 Maladie de Grigler-Najjer type I
o activité nulle du gène B-UGT1, autosomique récessive
o maladie très rare
o ictère depuis les premiers jours de la vie
o risque d’encéphalopathie hyperbilirubinémique
o Trt exsanguinotransfusion et photothérapie en période néonatale puis envisager une
la transplantation hépatique.
 Maladie de Grigler-Najjer type II
o mutation dans le gène B-uGT1 avec activité réduite mois de 5p100
o autosomique récessive
o très rare
o ictère dès les premiers jours de la vie et qui persiste à vie
o risque d’encéphalopathie hyperbilirubinémique fable
o Trt phénobarbital à vie.
b- L’hémolyse :(voire hémolyse)