ICTERE DU NOUVEAU NE ET I NCOMPATIBILITE

Cours du Dr K. Sacko, supervisé par Pr M. Sylla, février 2020

Objectifs
A la fin du cours, l’étudiant doit être capable de :
1. Expliquer le métabolisme de la bilirubine
2. Décrire les mécanismes de l’ictère néonatal
3. Décrire les signes cliniques et biologiques de la cholestase de l’ictère
4. Citer 2 causes d’ictère à bilirubine libre et 2 causes d’ictère à bilirubine conjugué
5. Enoncer les principes de la photothérapie
Plan

I- Généralités
1- Définition
2- Intérêt

II – Physiopathologie
1- métabolisme de la bilirubine
2- mécanisme de l’ictère
III – Diagnostic
1- Diagnostic positif
2- Diagnostic différentiel
3- Diagnostic étiologique
a. Enquête étiologique
b. étiologie
IV- Evolution
V- Traitement
1- Traitement curatif
2- Traitement préventif
 Conclusion

I- Généralités

1- Définitions

L’ictère est la coloration jaune des téguments et des muqueuses due à la présence dans le sang,
en quantité anormale de bilirubine (produits de dégradation de l’hémoglobine ou de la
myoglobine).

- L’ictère est dit précoce lorsqu’il apparaît entre la 25 e et 36e heure de vie ou plutôt chez le
prématuré à 12h de vie.

- Un ictère est tardif lorsqu’il apparaît après le 7 e jour de vie

.
- Un ictère est persistant quand il est encore présent après le 14e jour de vie
- L’ictère grave se définit par un taux de bilirubine indirect supérieur à 200mg/l (risque d’ictère
nucléaire)

- L’ictère est dit physiologique quand il apparait après 48 h et que le taux de bilirubine totale ne
dépasse pas 150mg/l

2- Intérêt

Epidémiologique : L’ictère est un symptôme fréquent en période néonatale, 1/3 des nouveau-nés
à terme, 2/3 des prématurés
L’ictère est un motif fréquent de consultation en pédiatrie.
En France l’incidence n’est pas connue précisément. Elle est estimée à 60% chez les nouveau-nés
à terme (90% chez le prématuré).
Au Royaume Uni, en 2001, l’incidence est de 5,5/1000 naissances d’ictère sévère (Bilirubinémie
supérieure à 350µmol/l).
En 2001 aux USA 174 cas d’ictères nucléaires ont été recensés (1/100 000 naissances).
L’incidence des cholestases néonatales est estimée à 1/2500 naissances.
AU Mali nous ne disposons pas d’incidence officielle statistique de la pédiatrie

Diagnostique : Etiologies multiples dont certaines, évoluent vers des complications redoutables.
Chez le nouveau-né les causes sont dominées par les incompatibilités fœto-maternelles et les
infections néonatales
Pronostique : le pronostic est lié à la survenue d’un ictère nucléaire qui représente une urgence
diagnostique et thérapeutique

3- Métabolisme de la bilirubine
Schéma plus facile à comprendre en plus du texte
La connaissance des processus qui permettent de passer de l’hémoglobine à la bilirubine éliminée
par la bile et par les fèces, permet de comprendre les mécanismes des ictères de la période
néonatale.
On distingue ainsi 4 étapes dans le métabolisme de la bilirubine :

- 1ère étape : Production et Origine de la bilirubine : cette étape à lieu dans le système réticulo-
endothélial (SRE). La bilirubine est un produit de dégradation du catabolisme de l’hème, surtout
des globules rouges. Au niveau du SRE l’hémoglobine est scindée en ses deux constituants : la
globine et l’hème
L’hème se transforme en biliverdine sous l’action de l’hème oxygénase. Sous l’action d’une
biliverdine réductase, la biliverdine est réduite en bilirubine.
La bilirubine est une molécule de faible poids moléculaire; elle est insoluble dans l’eau. D’autre
part, l’affinité de la bilirubine pour les protéines de transport extracellulaire, (albumine) explique
l’efficacité du transport de cette molécule relativement insoluble dans le milieu aqueux de
l’organisme.
- 2e étape : Transport de la bilirubine vers le foie.
Dés sa formation, la bilirubine dans sa forme liposoluble quitte le système RE et est transportée
dans le plasma liée à l’albumine.
Bien que l’affinité de l’albumine pour la bilirubine soit élevée, elle n’est pas illimitée, les sites de
fixation ne sont pas spécifiques et peuvent attirer d’autres molécules. Une partie de la bilirubine
peut donc rester libre dans le sérum, qu’on appelle bilirubine « non liée » « et non conjuguée » et
qui représente un véritable danger pour le cerveau. Au contact de l’hépatocyte, la bilirubine est
séparée de l’albumine, elle se lie alors à la protéine y ? Y ? ou ligandine ?? (vérifier) qui se
comporte en récepteur au niveau de la cellule hépatique.

- 3e étape : Glycuro - Conjugaison

Dans le système microsomial de la cellule hépatique la conjugaison de la bilirubine à l’acide
glycuronique est catalysée par une enzyme, la glycuronyl - transférase. Cette bilirubine
diglucuronidée (bilirubine conjuguée ou bilirubine directe) est hydrosoluble et excrétable par la
bile dans l’intestin. Un taux de glucose normal est nécessaire pour la glycuro-conjugaison.

- 4e étape : Dans le tube digestif

Une partie de la bilirubine peut être deconjuguée par une bêta-glycuronidase réabsorbée par
l’intestin et parvenir au foie par voie sanguine : c’est le cycle entérohépatique (surtout pendant la
1ère semaine de vie). La plus grande partie est éliminée dans les selles sous forme de
stercobilinogène. Seule une faible fraction, sous forme d’urobiline est éliminée par les urines.

4- Mécanisme de l’ictère

Avant la naissance, la bilirubine produite par le foetus est épurée par le foie maternel à travers le
placenta.
Chez l’enfant, la bilirubine indirecte produite par Ie système réticulo-endothélial est éliminée au
fur et à mesure.
Chez Nné, quelques conditions sont nécessaires pour que l’équation se fasse entre la production
et l’élimination.
Trois facteurs expliquent la fréquence de l’ictère chez le Nné:
 - La production de la bilirubine deux fois plus importante que chez l’adulte
- L’immaturité du système de glycuronyl transférase
- Recyclage entérohépatique accéléré

Deux mécanismes sont responsables de l’ictère:

- Hyperproduction de la bilirubine : hyperbilirubinemie non conjuguée secondaire à une

cause hématologique ou dyserythropoèse
- Trouble de l’élimination de la bile soit par défaut de conjugaison : hyperalbuminémie non
conjuguée telle que la maladie de GILBERT. Soit par défaut d’excrétion
hyperbilirubinemie conjuguée, responsable d’une cholestase intra ou extra hépatique.

Son intensité est fonction du degré d’hypoalbuminémie (bilirubine taux normal inf à 20 micro
mol/l):
- L’ictère est latent quant la bilirubine est comprise entre 20 et 30 micro mol/l
- Un subictère conjonctival apparaît pour un taux de bilirubine supérieur à 40 micro mol/l) :
- Un ictère franc généralisé : taux de bilirubine supérieur à 100 U micro mols/l
- Ictère intense brun verdâtre : au delà de : 300 micro mols/l
L’ictère s’accompagne d’une coloration foncée des urines. La bilirubine en excès dans le sang
s’élimine par les urines.

II- SIGNES

1- TYPE DE DESCRIPTION : Ictère par incompatibilité foeto-maternelle dans le système

Rhésus chez un nouveau-né à terme

1- 1- CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

 apparition d’un ictère précoce avant la 24ème heure de vie, voire congénital

 anémie hémolytique avec hépato-splénomégalie.

  habituellement l’allo-immunisation maternelle et son type sont connus et il y a eu un suivi
voire un traitement anténatal de l’enfant.

1- 2- SIGNES CLINIQUES

 ictère cutanéo muqueux franc

 pâleur anémique

 hépato-splénomégalie

1- 3- SIGNES PARA CLINIQUES

 le taux de bilirubine libre est élevé, supérieur à 70% de la bilirubine totale

 la mère est Rh- et l’enfant Rh+

 le test de coombs direct est positif chez l’enfant

 l’anticorps anti-D est identifié par le test de coombs indirect dans le sérum maternel

2- FORMES CLINIQUES

2 -1- AUTRES INCOMPATIBILITES

Incompatibilité dans le système ABO

 la mère est du groupe O, l’enfant est du groupe A ou B

 le test de coombs direct est négatif ou faiblement positif

 le test de Munk Andersen serait plus souvent positif, la mère a des anticorps immuns IgG
anti-A ou Anti-B dans le sérum.
Incompatibilité anti-C, anti-E, ante- Kell

 A rechercher devant l’absence d’incompatibilité pour l’antigène D et dans le système

ABO, coïncidant avec un test de coombs direct fortement positif avec les hématies de
l’enfant.

2- 2- FORMES COMPLIQUEES

L’ictère nucléaire

L’ictère nucléaire se traduit cliniquement chez un nouveau-né ictérique par :

- une hypertonie des muscles de la nuque, d’abord intermittente se traduisant par un rejet
de la tête en arrière lors des stimulations, puis devenant permanente et s’étendant à tout le
tronc.

- des mouvements de reptation et d’enroulement des membres

- un aspect en « coucher de soleil » des yeux

- un cri aigu, désagréable

L’évolution est souvent mortelle en quelques semaines. Si l’enfant survit, il reste gravement
handicapé par une hémiplégie spastique, des mouvements choréo-athétosiques, une surdimutité.

La prise en charge donc de l’ictère nucléaire est surtout préventive. Il faut s’opposer à
l’accumulation plasmatique de bilirubine non conjuguée.

2-3 FORMES SELON LE TERRAIN

Prématurité

La gravité de l’ictère et ses complications (ictère nucléaire) est liée à l’hypo albuminémie, aux
risques d’acidose, et à l’utilisation de certains médicaments (ceftriaxone).

2-3- FORMES ETIOLOGIQUES

III- Diagnostic

1- DIAGNOSTIC POSITIF

- clinique : coloration jaune des muqueuses et des téguments

- para clinique : taux de bilirubine supérieur au taux considéré comme normal pour l’âge et
le poids

2- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
A. ENQUETE ETIOLOGIQUE : interrogatoire, examen clinique, examen paracliniques
(1ere et 2eme intention)
B. ETIOLOGIES (A REPRNDRE ET BIEN AGENCER)

2-1- ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE

ICTERE PHYSIOLOGIE

 8 à 20% des nouveaux nés à terme peuvent présenter un ictère physiologique ; il est
surtout l’apanage du prématuré.

 C’est un ictère qui n’est précoce (2ème-3ème jour), ni prolongé et qui est nu.

 L’examen clinique est normal en dehors de l’ictère, selles jaunes et urines claires.
  La bilirubinémie dépasse rarement 200 μmol/l ; son taux revient à la normale vers le 5ème
jour.

ICTERES PATHOLOGIQUES

Ictères hémolytiques

Hémolyses acquises

 Maladie hémolytique par incompatibilité foeto-maternelle dans le système Rh, ABO,

Duffy, Kidd

 Infections néonatales : septicémie bactérienne, syphilis congénitale, rubéole congénitale,

maladies des inclusions cytomégaliques

 Causes toxiques : vitamine K synthétique, sulfaméthoxypyridine

 ictère par résorption sanguine : hématomes volumineux (céphalhématome, hématome

sous capsulaire du foie), ecchymoses multiples

 ictère par hémorragie digestive, par infarctus pulmonaire

Hémolyses constitutionnelles

 Anomalies de la membrane du globule rouge

o La sphérocytose héréditaire : Maladie de Minkowski Chauffard : maladie

familiale et héréditaire (TAD) caractérisée par une anémie hémolytique, une
splénomégalie, un ictère et la présence d’hématies sphériques de petite taille et
fragiles. Elle est due à une anomalie d’une protéine de la membrane des
globules rouges, la spectrine.
 o L’elliptocytose : maladie héréditaire à transmission autosomique dominante
(TAD) due à la mutation d’un gène, situé sur le même chromosome qui porte
le gène du groupe rhésus. Elle se manifeste par une anémie de type
hémolytique, une splénomégalie, un ictère. L’examen du sang montre des
elliptocytes (hématies ovales dont le grand axe excède le petit de plus de deux
microns).

o Stomatocytose : présence d’hématies invaginées en forme de bouche associée

à une anémie hémolytique.

 Déficits enzymatiques érythrocytaires

o Déficit en G6PD : maladie héréditaire, transmise par le chromosome X. c’est

le tableau d’une anémie hémolytique avec présence de corps de Heinz dans les
hématies. Le diagnostic est confirmé par le dosage enzymatique.

o Déficit en pyruvate kinase : ictère hémolytique néonatal + splénomégalie. Le

diagnostic se fait par dosage enzymatique

Ictère par déficit ou inhibition de la glycuro-conjugaison

Il s’agit des ictères secondaires à de maladies congénitales :

 Maladie de Criggler Najjar : elle est due à l’absence d’activité de l’UDP glucuronyl
transférase hépatique. C’est un tableau d’ictère à début néonatal et d’évolution chronique.

 Maladie de Gilbert : déficit en glucurony-transférase ou diminution de la captation de la

bilirubine par l’hépatocyte, TAD. Le taux de BNC(bilirubine non conjuguée) dépasse
rarement 30 mg/l (50 μmol/l)
  Ictère au lait de mère : il est dû à la présence dans le lait maternel de substances inhibant
la conjugaison de la bilirubine. L’ictère apparaît vers le 5 ème ou le 6ème jour chez l’enfant
nourri au sein ou s’intensifie à cet âge si le nouveau-né a présenté un ictère
physiologique. L’ictère est isolé, sans pâleur, sans hépatomégalie et s’accompagne
d’urines claires et de selles normalement colorées. l’inhibition est plutôt due à un excès
d’acides gras non estérifiés libérés in vitro dans le lait maternel sous l’influence d’une
activité lipoprotéine lipasique élevée.

 Syndrome de Lucey -Driscoll : ictère néonatal familial transitoire. C’est un ictère précoce
(dès les premières heures de vie), intense avec risque d’ictère nucléaire. Mais il ne dure
que 7 à 15 jours. Le diagnostic se fait par la mise en évidence in vitro du pouvoir
inhibiteur du sérum de la mère et du sérum de l’enfant sur la glycuro-conjugaison, lié à la
présence d’un stéroïde progestatif.

 ictères associés :

o au myxoedème congénital (hypothyroïdie)

o à la sténose du pylore, atrésie duodénale

2-1- ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE

Il s’agit d’ictère plus ou moins tardifs, en règle prolongés, on parle de cholestase. La bilirubine
directe représente 80% de la bilirubine totale. Les dosages des phosphatases alcalines, de Gamma
Glutamine Transférase (GGT) et du cholestérol sanguin montre des taux perturbés.

Cholestase intra hépatique

Causes infectieuses

 Les causes sont dominées par les infections :

 o bactériennes : septicémie, infection urinaire, syphilis congénital

o parasitaires : toxoplasmose

o virales : rubéole congénitale, maladies des inclusions cytomégaliques, herpès,

hépatite à virus A ou B

 Le tableau clinique d’infection avec ictère, hépatomégalie

 Les examens paracliniques:

o hyper bilirubinémie

o augmentation du taux des transaminases

o augmentation des PAL et du gamma GT

o taux de prothrombine normal ou abaissé

Causes métaboliques

- déficit en α-1-antitrypsine : maladie à TAR (transmission autosomique récessive), due à

des mutations du gène codant pour l’ α1 antitrypsine, dont le déficit dans la forme
homozygote réalise un tableau de cholestase néonatale.

- Syndrome de Dublin Johnson : maladie congénitale à TAR, caractérisée par un déficit

de la fonction excrétoire des hépatocytes. Elle réalise un tableau d’ictère avec hyper
bilirubinémie mixte. La bilirubinémie ne dépasse pas 150 mg/l (250 μmol/l). Les tests
hépatiques sont normaux, sauf l’élimination de la brome-sulfone-phtaléine. L’histologie
montre une pigmentation brunâtre centro-lobulaire du foie.
- Maladie de Niemam-Pick : déficit en sphingomyélinase entraînant des anomalies du
métabolisme des lipides, avec surcharge du tissu réticulo – endothélial du foie, de la
rate et du cerveau par des phospholipides. C’est une maladie à TAR, elle se manifeste
cliniquement par :

o Un ictère cholestatique

o Une hépato splénomégalie

o Des troubles digestifs

o Des troubles neurologiques

Les examens para cliniques montrent :

o Au myélogramme et à la ponction biopsie du foie : présence
des cellules spumeuses

o Présence de lymphocytes vacuolés dans le sang circulant

o Déficit enzymatique mis en évidence dans les leucocytes ou

les fibroblastes de la peau

- Maladie de Gaucher : déficit en glucosylcéramidase, maladie à TAR caractérisée par

l’accumulation de glucosylcéramide dans les cellules réticulo – endothéliale du foie, de
la rate, des ganglions lymphatiques et de la moelle osseuse. On trouve dans ces organes,
des cellules caractéristiques, cellules de Gaucher. Elle se manifeste sur le plan clinique
par une splénomégalie, une pigmentation brunâtre des téguments, un ictère
cholestatique.

- Galactosémie congénitale : déficit en galactose -1- phosphate-uridyl-transférase,

maladie héréditaire à TAR. Les signes cliniques sont dominés par un ictère, une
hépatomégalie, une cataracte, une encéphalopathie. Le diagnostic se fait grâce à la mise
en évidence d’une galactosurie à la chromatographie des sucres urinaires, la mise en
évidence du déficit enzymatique dans les hématies
 - Fructosémie congénitale : Maladie héréditaire à TAR par déficit en fructose – 1 –
phosphate- aldol ase. Les signes cliniques : troubles digestifs à type de vomissements
après ingestion d’aliments contenant du fructose. Le déficit enzymatique est mis en
évidence après ponction biopsie du foie

- Mucoviscidose

- Syndrome de la bile épaisse : cholestase apparaît entre le 5 e et le 15e jour de vie. Hyper
bilirubinémie à prédominance conjuguée.

Causes toxiques

- vitamine K

- rifampicine

- oestrogènes

- chlorpromazine

Maladies micro kystiques du foie et des reins

Atrésie des voies biliaires hépatiques

Ictère intense, hépato splénomégalie à développement rapide avec prurit et xanthomes. Le

cholestérol est très élevé. Les selles sont décolorées en permanence. Les causes sont dominées
par :
- tumeurs métastatiques

- granulomes

- lymphomes
 - calculs intra hépatiques

- ectasie biliaire congénitale= Maladie de Caroli (maladie héréditaire à TAR caractérisée

par la dilatation sacculaire des canaux intra hépatiques)

CHOLESTASE EXTRA HEPATIQUE

Atrésie des voies biliaires extra hépatiques

Arguments en faveur : poids de naissance normal, état général bien conservé, décoloration
permanente des selles de plus de 15 jours. Les xanthomes et le prurit apparaissent plus
tardivement.

Kyste du cholédoque

Expression plus tardive, variation du syndrome de cholestase. Le diagnostic est affirmé par
l’échographie ou la cholangiographie.

Syndrome du bouchon biliaire

Tableau de cholestase néonatale prolongée correspondant à l’obstruction du cholédoque par des

sécrétions muco biliaires

Tumeurs
- cancer des voies biliaires

- cancer de l’ampoule de Vater

- cancer de la tête du pancréas

IV- TRAITEMENT

1- CURATIF
BUTS

 favoriser la conjugaison de la bilirubine

 éviter les complications à type d’ictère nucléaire

MOYENS

- utilisation de phénobarbital : à la dose de 6 à 8 mg/kg/j dicutée, n’est plus systématique

- la photothérapie : consiste à exposer l’enfant nu sous une source lumineuse fluorescente

bleue ou blanche dont le spectre d’émission efficace est essentiellement situé entre les
longueurs d’onde de 4500 à 4700 angströms. La bilirubine est décompensée en produits
solubles non toxiques, facilement éliminés par l’organisme.

- La perfusion d’albumine humaine : 1 à 2 g par kg d’une solution d’albumine humaine

permet d’améliorer la liaison bilirubine plasma. Elle a pour inconvénient, cependant
d’augmenter notablement la volémie.

- L’exsanguino-transfusion : des quantité égales à deux ou trois fois la masse sanguine de

l’enfant permettent un échange de l’ordre de 80 à 90% du sang total circulant.
L’exsanguino – transfusion doit être relativement lente environ 3 à 4 ml par kg de poids
par minute.

INDICATIONS

Ictère à bilirubine non conjuguée

 L’exsanguino-transfusion est le seul geste thérapeutique efficace lorsque la concentration

de bilirubine est déjà élevée.
  La photothérapie est efficace surtout chez les prématurés pour limiter l’hyper
bilirubinémie.

 Les autres moyens thérapeutiques : utilisation de phénobarbital, perfusion d’albumine

humaine peuvent être utilisés dans les ictères à BNC.

Ictère à bilirubine conjuguée

Le traitement est celui de la cause

2- PREVENTION

Le traitement des ictères à BNC doit surtout être préventif par :

- vérification des groupes sanguins de la mère et de l’enfant

- vérification de l’immunisation contre l’antigène D du groupe Rhésus

- supprimer les médicaments hépatotoxiques et les drogues compétitives avec la

bilirubine pour la liaison avec l’albumine

- la photothérapie préventive chez le prématuré

CONCLUSIONS

L’ictère néonatal demeure une préoccupation constante en pédiatrie. Le diagnostic est souvent
tardif et l’étiologie multiples. L’évolution est variable selon la cause et la prévention de
l’encéphalopathie bilirubinémique permet de diminuer la fréquence des enfants handicapés.