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Edition 2006/07
Professeur Th. MAY,
Président du Réseau Antibiolor
ANTIBIOGUIDE
SOMMAIRE
Situations
1
cliniques
Examens diagnostiques....................................................p 7
Infections abdominales.....................................................p 9
Infections génitales........................................................ p 33
Prostatites - Epididymites............................................... p 35
Endocardites à staphylocoques...................................... p 41
Maladie de Lyme........................................................... p 45
Infections ostéoarticulaires............................................. p 47
Infections intraoculaires................................................. p 51
Infections fongiques....................................................... p 53
1 SITUATIONS CLINIQUES 7
EXAMENS DIAGNOSTIQUES
Radio thoracique,
Hémocultures,
Examen cytobactériologique des crachats
+ /- Sérologies
[Légionelles, Chlamydia pneumoniae,
BRONCHOPNEUMOPATHIE
Chlamydia psittaci (si contage avec oiseau),
Mycoplasmes]
Ag solubles légionelles dans les urines,
Ag solubles pneumocoques dans les
urines en cas de sepsis sévère,
+/- recherche de virus (VRS, grippe, ...)
Hémocultures, procalcitonine
Ponction lombaire avec analyse cyto-
MÉNINGITE bactériologique, chimique, +/- anapath.
INFECTIONS ABDOMINALES • 1
* Imidazolé : soit Métronidazole (500 mg/8h), soit Ornidazole (1 g/24h) *** PO dès que possible : ofloxacine : 200 mg x 2/j ; ciprofloxacine : 500 mg x 2/j
** PO dès que possible : 500 mgx2/j $ voir tableau "allergie à la pénicilline et aux céphalosporines" page 75.
1 SITUATIONS CLINIQUES 11
INFECTIONS ABDOMINALES • 2
Amoxicilline 3g
+ Ac. clavulanique IV 1 dose
APPENDICITE Polymicrobien Céfoxitine IV 2g
ou Gentamicine IV 1,5 mg/kg pré-op
+ Imidazolé* IV
si APPENDICITE Céfotaxime IV ou 2 g/8h
Ofloxacine** IV 200 mg/12h
GANGRENEUSE Ceftriaxone IV 1 g/24h 5j
+ Imidazolé* IV
+ Imidazolé* IV
PANCRÉATITE Céfotaxime IV ou 2 g/8h Fonction de
E. coli l’évolution
AIGUË Ceftriaxone IV 2 g/24h
Entérobactérie Pipéracilline IV 4 g/8h
(pas d'antibiothérapie en 1ère Fonction du drainage
Streptococcus + Amikacine IV 15 mg/kg/24h
intention sauf si sepsis sévère + Ciprofloxacine** IV 400 mg/12h chirurgical éventuel
Staphylococcus + Imidazolé* IV
et après ponction diagnosti- Adapter en fonction
Bacteroïdes
que des foyers de nécrose) + Imidazolé* IV de la bactério.
Entérobactérie Amoxicilline-ac. 2 g/8h
CHOLÉCYSTITE AIGUË (E. coli, Klebsiella) Céfotaxime IV clavulanique IV Arrêt en post-op.
2 g/8h
NON COMPLIQUÉE Entérocoque ou si allergie$ immédiat si
Anaérobies Ceftriaxone IV Ciprofloxacine** IV 400 mg/12h chirurgie précoce
1 g/24h
+ Imidazolé* IV
Amoxicilline-ac 4 g/8h
Entérobactérie Céfotaxime IV ou 2 g/8h
CHOLÉCYSTITE Ceftriaxone IV clavulanique IV
(E. coli, Klebsiella) 8j
AIGUË COMPLIQUÉE + Imidazolé* IV Si allergie$
Entérocoque 1 g/24h
ANGIOCHOLITE# Anaérobies + aminoside IV Ciprofloxacine IV 400 mg/12h
pendant 48h + Imidazolé IV
ABCÈS HÉPATIQUES Entamœba Imidazolé* IV +
10j
Amibien histolytica Tiliquinol PO 2 gel. x 2/j
Entérobactérie Ceftriaxone IV 1 g/24h
S. anginosus Pipéracilline 1 mois
ou Céfotaxime IV 2 g/8h drainage
Pyogènes Anaérobies + Tazobactam IV 4 g/8h
+ Imidazolé* IV chirurgical
(Levures, Candida) Imipénem IV 1 g/8h
Entérobactérie Cf. endocardite Cf. endocardite
Cocci gram +, - ou septicémie ou septicémie 6 sem.
Anaérobies en cause en cause
ABCÈS SPLENIQUES
Salmonella Ceftriaxone IV 1 g/24h Ciprofloxacine** IV 200 mg/12h 1 mois
Ciprofloxacine** IV 200 mg/12h
SIGMOÏDITE Polymicrobien Amoxicilline 10 à 21j
1 g/8h + Imidazolé* IV
NON COMPLIQUÉE aéro-anaérobie + Ac. clavulanique IV ofloxacine 200 mg x 2/j selon évolution
ciprofloxacine 500 mg x 2/j
* Imidazolé soit Métronidazole (500 mg/8h), soit Ornidazole (1,5g/24h) ** PO dès que possible : 200 mgx2/j
# En cas de drainage, arrêt des antibiotiques au bout de 48h $ voir page 75 "allergie à la pénicilline et aux céphalosporines"
1 SITUATIONS CLINIQUES 13
DIARRHÉES • 1
jusqu'à arrêt
Salmonella
Abstention* Ofloxacine PO 200 mg x 2/j de la diarrhée
non typhique
TOXI-INFECTION (5j maximum)
ALIMENTAIRE
COLLECTIVE Staph. aureus
Bacillus cereus
Abstention
Cl. perfringens
E. coli entérotoxinogène
AUTRES SITUATIONS
FIÈVRE TYPHOÏDE Salmonella typhi Ofloxacine PO 200 mg x 2/j Ceftriaxone IV 4 g/j 5-7j
Nitro imidazolé** PO +
DIARRHÉE Giardia intestinalis
Tiliquinol PO pour 2 gél. x 2/j 10j
PARASITAIRE Entamœba histolytica
amibiase
Parvovirus
DIARRHÉE Rotavirus Abstention
VIRALE Calicivirus
Adénovirus
Métronidazole
COLITE PSEUDO- Clostridium difficile
PO ou IV si nécessaire
500 mg x 3/j Vancomycine PO 500 mg x 4/j 10j
MEMBRANEUSE
INFECTIONS urinaires
INFECTION
URINAIRE BASSE
Autres situations Idem + Entérobactéries Norfloxacine 400 mg x 2/j PO Cotrimoxazole forte 1 cp x 2/j PO 7-10j
INFECTION URINAIRE
SUR SONDE
Colonisation Pas de traitement
(bactériurie
asymptomatique)
Pneumonies sévères
- brosse
- ECBC
- aspiration trachéale
DIAGNOSTIC DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES PRÉCOCES
SUCCÈS ÉCHEC
SITUATIONS À RISQUE
Ticarcilline + ac. 5 g x 3/j
Amoxicilline 2 g x 3/j clavulanique
• inhalation + ac.clavulanique 8j
ou
• chirurgie abdominale Céfotaxime 2 g x 3/j
précoce ou
Ceftriaxone + 2 g x 1/j
Métronidazole 500 mg x 3/j
- Entérobactéries
Enterobacter species
• BPCO sans portage Bithérapie :
E. coli
connu C3G ou Amox.
Klebsiella species Lévofloxacine 500 mg x 2/j
+ ac.clavulanique
de pyocyanique Proteus species PO dès que possible 8j
Serratia marcescens + Aminoside
+ Aminoside ou
• Sepsis sévère - Hæmophilus influenzae
Ofloxacine IV,
ou choc septique - SAMS 200 mg x 2/j
PO dès que possible
- Pneumocoque
• 8j
• BPCO avec portage - Anaérobies Ceftazidime
Pipér + Tazobactam • sauf si
+ 2 g x 3/j 4 g x 3/j
connu de ou Imipénème 1 g x 3/j Pyocyanique
Aminoside
pyocyanique Acinetobacter
ou Ciprofloxacine IV ± anti SARM
• Antibiothérapie PO 500 mg x 2 PO 400 mg x 2 ou 3/j Aminoside Stenotrophomonas
< 28j dès que possible 15j
1 SITUATIONS CLINIQUES 25
INFECTIONS RESPIRATOIRES • 3
Pneumopathies nosocomiales (3)
INFECTIONS neuro-méningées • 1
100 mg/kg/j
Amoxicilline iv (200 mg/kg/j
Suspicion de
si Listeria**)
Listeria**
Streptocoque B + Céfotaxime iv 150 mg/kg/j
Entérobactéries ou Ceftriaxone iv 70 à 100 mg/kg/j
+ Aminosides iv
MÉNINGITE si confirmation de :
Amoxicilline idem
NÉONATALE - Streptocoques B
+ Aminoside iv ci-dessus 14 à 21j
ET DE L’ENFANT ou Listeria**
EN DESSOUS Céfotaxime iv 150 mg/kg/j
DE 3 MOIS - Entérobactéries ou Ceftriaxone IV 70 à 100 mg/kg/j
+ Aminoside IV
Vancomycine IV dose de charge
15 mg/kg puis Fosfomycine IV 100 mg/kg/12h
Staphyloccocus 15 mg/kg/6h + Céfotaxime IV 50 mg/kg/dose
epidermidis (x 2 ou x 3)
+ Rifampicine IV 15 mg/kg/12h ou Vancomycine IV Cf.
+ Gentamicine IV 3 mg/kg/j + Imipénème IV 1,5 à 3 g/j
dose de charge
Vancomycine IV 15 mg/kg puis
Suspicion de :
15 mg/kg/6h
Haemophilus
14 à 21j
Méningocoque
+ Céfotaxime IV 50 mg/kg/6h
Pneumocoque
MÉNINGITE DE ou Ceftriaxone IV 50-70 mg/kg/j
3 MOIS à 7 ANS
si confirmation de :
Haemophilus*** Céfotaxime IV 50 mg/kg/6h
10 j
ou Ceftriaxone IV 70-100 mg/kg/j
Méningocoque Céfotaxime IV 50 mg/kg/6h
70-100 mg/kg/j 7j
ou Ceftriaxone IV
Pneumocoque$ Vancomycine* IV idem ci-dessus
+ Céfotaxime IV 50-70 mg/kg/6h 14 à 21j
ou Ceftriaxone IV 70-100 mg/kg/j
* si suspicion de pneumocoque péni-R - ** LCR : formule panachée $ : commencer dexaméthasone, 10mg IV / 6 h, 15 minutes avant la première
*** commencer dexamethasone : 0,6 mg/kg/j IV en 2 à 4 injections, 15 minutes injection d’antibiotiques, à poursuivre pendant 4 jours
avant la première injection d’antibiotiques, pendant 2 à 4 jours
1 SITUATIONS CLINIQUES 29
INFECTIONS neuromeningées • 2
Pneumocoque*** 14-21j
Ceftriaxone IV 2 g x2/j
ou Céfotaxime IV 50 mg/kg/6-8h
Méningocoque 7j
MÉNINGITE
APRÈS 60 ANS Listeria** Amoxicilline IV 50 mg/kg/6h Amoxicilline IV 50 mg/kg/6h
+ Gentamicine IV 14-21j
+ Cotrimoxazole IV 20 mg/kg/8h (SMX) 3 mg/kg/j
* si signes de gravité *** c ommencer dexaméthasone 10mg IV/6h, 15 mn # : dose de charge : 15 mg/kg
** LCR : formule panachée avant les antibiotiques à poursuivre 4 jours
1 SITUATIONS CLINIQUES 31
INFECTIONS ORL
SINUSITES
Céfuroxime-axétil** 250 mg x 2 5j
Pneumocoques 200 mg x 2 5j
Cefpodoxime-proxétil
SINUSITES Haemophilus Amoxicilline 3 g/j 200 mg x 2 5j
Céfotiam-hexétil
MAXILLAIRES Moxarella + Ac. clavulanique (amoxi)/8j
Pristinamycine 1 g x 2/j 4j
Staphylocoques 800 mg x 1/j 5j
Télithromycine
Lévofloxacine∞ 500 mg x 1/j 7j
Moxifloxacine∞ 400 mg x 1/j 7j
Céfuroxime-axétil** 250 mg x 2 5j
Cefpodoxime-proxétil 200 mg x 2 5j
Pneumocoques
Céfotiam-hexétil 200 mg x 2 5j
AUTRES Haemophilus Amoxicilline 3 g/j
Pristinamycine 1 g x 2/j 4j
SINUSITES Moxarella + Ac. clavulanique (amoxi)/8j
Télithromycine 800 mg x 1/j 5j
Staphylocoques
Lévofloxacine∞ 500 mg x 1/j 7j
Moxifloxacine∞ 400 mg x 1/j 7j
* P énicilline V : la longueur du traitement (10j) peut conduire à une moindre # : 1 jour si difficultés de prise orale
observance et justifier le recours à d’autres molécules. 0/ : 3 jours en cas d’échec d’un traitement antibiotique antérieur
** activité in vitro plus faible sur les PSDP
$ : en cas d'allergie à la pénicilline (voir page 75)
∞ : en cas d'échec d'une première antibiothérapie après documentation bactériologique
1 SITUATIONS CLINIQUES 33
INFECTIONS génitales
Céfotaxime IV + 1g x4/j
Chlamydia trachomatis Pipéracilline- 4 g x3/j
Métronidazole IV + 500 mg x 3/j
Gonocoque Tazobactam IV
Ofloxacine PO 200 mg x 2/j
Entérobactéries +
PELVI-PERITONITE ou 14 à 21j
Entérocoques Ofloxacine PO 200 mg x2/j
Clindamycine PO 900 mg x 3/j
Anaérobies +/-
+
Gentamicine IV 3 mg/kgx1/j
Ofloxacine PO 200 mg x 2/j
2,4 M x 1
(à répéter 3 fois Doxycycline PO 100 mg x 2/j 15j
Benzathine
SYPHILIS Treponema pallidum à 1 semaine ou (28j si syphilis
Pénicilline IM d'intervalle si Erythromycine PO 500 mg x 4/j tertiaire)
syphilis tertiaire)
PROSTATITES ET EPIDIDYMITES
FORME GRAVE :
Céfotaxime iv 1 g x 3/j
ou Ceftriaxone iv 1 g x 1/j
PROSTATITE AIGUË Ofloxacine PO 200 mg x 2/j 4 à 6 sem.
+/- Aminoglycoside
ou Aztréonam iv 1 g x 4/j
Autres germes :
- Pyocyanique Suivant
- Serratia antibiogramme
- Staphylocoque
- Entérocoque
Entérobactérie
Ofloxacine PO 200 mg x 2/j 3 à 6 sem.
(Escherichia coli)
EPIDIDYMITE C3G (6 sem. si
SUJET ÂGÉ ou Streptocoque
C3G +/- Aminosides prostalite
associée)
du groupe D
1 SITUATIONS CLINIQUES 37
ENDOCARDITES
À STEPTOCOQUES ET ENTÉROCOQUES
SYNDROMES PRINCIPAUX ANTIBIOTHÉRAPIE ALTERNATIVE DURÉE
OU GERMES DE 1e INTENTION
SITUATIONS CIBLES
Spécialités Posologie Spécialités Posologie
2 sem. de
ENDOCARDITE Streptocoques Pénicilline g IV 200-300 000 U/kg/j Vancomycine*** IV 30 mg/kg/j bithérapie
COMPLIQUÉE ET/
sensibles ou Amoxicilline IV 100 mg/kg/j ou Téicoplanine*** IV 12 mg/kg/j** puis
à la pénicilline G + 6 sem. de
OU SUR PROTHÈSE (CMI <0,12 mg/l) Gentamicine# IV 3 mg/kg/j monothérapie
Ceftriaxone IV, IM 2g/j 2 sem. de
Streptocoques Pénicilline g IV 300-400 000 U/kg/j 3 mg/kg/j bithérapie
ENDOCARDITE + gentamicine
de moindre sensiblilité ou Amoxicilline IV 200 mg/kg/j
NON COMPLIQUÉE∞ à la pénicilline G* + ou Vancomycine*** IV 30 mg/kg/j puis
SUR VALVE NATIVE ou Téicoplanine*** IV 12 mg/kg/j** 2 sem. de
(0,12<CMI<0,5 mg/l) Gentamicine# IV 3 mg/kg/j monothérapie
2 sem. de
Streptocoques Pénicilline g IV 300-400 000 U/kg/j Vancomycine*** IV 30 mg/kg/j
ENDOCARDITE bithérapie
de moindre sensiblilité ou Amoxicilline IV 200 mg/kg/j ou Téicoplanine*** IV 6 à 12 mg/kg/j**
COMPLIQUÉE ET/ +
puis
à la pénicilline G*
OU SUR PROTHÈSE 4 sem. de
(0,12<CMI<0,5 mg/l) Gentamicine# IV 3 mg/kg/j
monothérapie
4 à 6 sem.
Pénicilline g IV 300-400 000 U/kg/j Vancomycine*** IV 30 mg/kg/j selon l’existence
Entérocoques ou Amoxicilline IV 200 mg/kg/j ou Téicoplanine*** IV 6 à 12 mg/kg/j** ou non d’une
(E. faecium, E. faecalis) + + complication et/
Gentamicine# IV 3 mg/kg/j Gentamicine# IV 3 mg/kg/j ou d’une prothèse
TOUTES
FORMES CLINIQUES Streptocoques
déficients : Abiotrophia
defectiva, Granulicatella spp, idem 6 sem.
Gemella spp et streptoco- entérocoques
ques hautement résistants
(CMI>0,5 mg/l)
* incluant les streptocoques tolérants (CMB/CMI > 32) pour lesquels lamoxi- ** de façon à maintenir un taux résiduel entre 30 et 40 mg/l
ciline est préférable à la peniciline G *** uniquement chez les patients intolérants à la pénicilline et à la
∞ : en l'absence de localisation extracardiaque et évoluant depuis moins de 3 mois ceftriaxone
# : ou nétilmicine (5-6 mg/kg/j) sauf pour les endocardites à E.faecium
1 SITUATIONS CLINIQUES 39
Vancomycine IV 30 mg/kg/j
+
< 1 an SAMR Rifampicine IV 20 mg/kg/j
+ 6 sem.
Gentamicine IV# 3 mg/kg/j +
Remplacement
prothétique
Vancomycine IV 30 mg/kg/j dès que
SAMS, + possible
> 1 an Streptocoques Gentamicine IV# 3 mg/kg/j
Entérocoques
± C3G IV**
ENDOCARDITES à STAPHYLOCOQUES
Vancomycine IV∞
+ Gentamicine IV
PROTHÈSE* + Rifampicine IV 30 mg/kg/j
Staph méti-R
genta-S ou autre antistaphy- 3 mg/kg/j
lococcique, suivant 20 mg/kg/j 4-6 sem.
sensibilité
d’association
triple
Vancomycine IV∞ 30 mg/kg/j (Aminosides,
+ Rifampicine IV 20 mg/kg/j limitée à 15j)
Staph méti-R
+ autre antistaphy-
genta-R
lococcique, suivant
sensibilité
* considérer la chirurgie comme virtuellement indispensable ** L'utilisation d'une céphalosporine n'est pas recommandée chez les patients ayant une
# : alternatives : céfamandole : 75-100 mg/kg/j allergie de type immédiat à la péniciline
∞ : alternative : téicoplanine : en maintenant les taux sériques résiduels entre 30 et 40 mg/l cf allergie aux pénicillines et aux céphalosporines (voir page 75)
*** en cas d’allergie aux béta-lactamines (voir page 75)
1 SITUATIONS CLINIQUES 43
Pénicilline G IV
ERYSIPÈLE 3 à 5 MU/6h Pristinamycine PO 1 g x 2 ou 3/j
relais
(conférence de Streptocoque A ou 10-20j
Amoxicilline IV
consensus 2000) 1 g x 3/j Clindamycine PO 600 mg x 3/j
ou PO
Staphylococcus aureus
FURONCULOSE pristinamycine PO 1 g x 2/j Cloxacilline PO 1 g x 3/j 10j
méti-S
Amoxicilline 2 g x 3/j
Clostridium
Pénicilline g iv 5 MU x 3/j + Ac. clavulanique IV
GANGRÈNE perfringens
+ ou imipénème IV 1 g x 3/j 21j
GAZEUSE et autres
Métronidazole iv 500 mg x 3/j ou Pipéraciline +
anaérobies 4 g x 3/j
Tazobactam IV
localisation cervico-
faciale ou membres : Pénicilline G IV + 4M x 4/j Pénicilline G IV + 4M x 4/j
streptocoques A, ana- Clindamycine IV 600 mg x 4/j Rifampicine IV 600 mg x 2/j
DERMOHYPODERMITE érobies
NÉCROSANTE 30j
OU FASCIITE localisation abdomen ou Pipéracilline IV 4 g x 3/j (Aminoside
périnée : entérobactéries, + Métronidazole IV Pipéracilline +
(urgence thérapeu- 500 mg x 3/j 4 g x 3/j 5 jours)
anaérobies Tazobactam IV
± Amiklin IV* 15 mg/kg/j
tique)
toxicomane : staphylo- Amoxicilline 2 g x 3/j Cloxacilline IV ou 4 g x 3/j
coque + ac. clavulanique IV Glycopeptide +
Gentamicine IV 3 mg/kg/j
Vancomycine IV 1 g x 2/j
PYOMYOSITE Staphylococcus aureus
Pipér. + Tazobactam IV 4 g x 3/j + 30j
E. coli
+ Gentamicine 3 mg/kg/j Imipénème IV 1 g x 3/j (Genta 5 jours)
Streptocoque C, G
(si nosocomiale)
* si immunodépression
1 SITUATIONS CLINIQUES 45
INFECTIONS OSTÉOARTICULAIRES • 1
Rifampicine IV + 20 mg/kg/j
Germe non identifié Ofloxacine IV, ≥ 8 sem.
200 mg x 2/j
PO dès que possible
Glycopeptide IV ou
Amoxicilline IV 100 mg/kg/j
Streptocoque sp Amoxicilline IV 100 mg/kg/j 6 sem.
+ Gentamicine* 3 mg/kg/j
+ Rifampicine IV 20 mg/kg/j
INFECTIONS OSTÉOARTICULAIRES • 2
INFECTIONS OCULAIRES
INFECTIONS FONGIQUES
Infections
2
sur terrain
particulier
En l’absence d’ostéite
COMMENTAIRES
• Risque infectieux majeur si neutropénie sévère (PN<100) • Si fièvre persistante après 48h, non documentée :
et/ou prolongée >10j + glycopeptide si jusque là pas de glycopeptide, puis discuter :
1 : adjonction d'un traitement antifongique empirique IV :
• Antibiothérapie empirique urgente chez le neutropénique, Amphotéricine B ou Caspofungine
à débuter avant les résultats bactériologiques
2 : relais Ceftazidime ou Pipéracilline-tazobactam par Imipénème
• Nécessité d’un isolement protecteur et lavage des mains ++ 3 : facteur de croissance hématopoïétique G-CSF
• Choix des antibiotiques. Tenir compte : • En cas de neutropénie de courte durée, inférieure à 8 jours, l'as-
- d’un point d’appel clinique (foyer cutané, pulmonaire, diarrhée, sociation IV de Ceftriaxone 1g/j ou Céfotaxime 1-2g X 3/j + -----+-
...) Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j peut être utilisée, ou encore, en
l'absence de signes de gravité, l'association Amoxicilline-Acide
- des traitements associés notamment à toxicité rénale : clavulanique 1g x 3/j + Ciprofloxacine 500 mg x 2/j en traitement oral.
ciclosporine, amphotéricine B, cisplatine
- utilisation d’un glycopeptide d’emblée si point d’appel suggérant .......................................................................................................................................
un coccus à gram + (infection du cathéter, pneumopathie, ...) .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
2 infections sur terrain particulier 65
Bétalactamines
Pénicilline.................................................. +...............................................................
................................ +....................................................... +
Céphalosporines....................................... +...............................................................
................................ +....................................................... +
Céfotétan................................................... 0................................................................
.................................0.........................................................0
Aztréonom................................................. ?................................................................
.................................?.........................................................?
Pénem....................................................... ?................................................................
.................................?.........................................................?
Aminosides............................................................... 0................................................................
.................................0.......................................................+/0
Macrolides et apparentés
Macrolides vrais....................................... +...............................................................
............................... +....................................................... +
Synergistines............................................ +...............................................................
................................ + ...................................................... +
Pristinamicine........................................... +...............................................................
................................ + ...................................................... +
Lincosamides............................................ ?................................................................
.................................? .......................................................?
Kétolide..................................................... 0................................................................
.................................0 .......................................................0
Tétracyclines............................................................ 0................................................................
.................................0.........................................................0
Quinolones................................................................ 0................................................................
.................................0.........................................................0
Sulfamides
Sulfadiazine.............................................. +...............................................................
................................ +....................................................... +
Cotrimoxazole........................................... 0................................................................
................................ +....................................................... +
Phénicolés................................................................ 0................................................................
.................................0.........................................................0
Glycopeptides........................................................... ?................................................................
.................................? ...................................................... +
Linézolide.................................................................. ?................................................................
.................................? .......................................................?
Nitrofurane................................................................ +...............................................................
................................ + .......................................................0
+ : antibiotiques autorisés
0 : antibiotiques interdits
? : effets inconnus, à utiliser avec prudence
2 infections sur terrain particulier 67
Polypeptides............................................................. +...............................................................
................................ + ...................................................... +
Antituberculeux
Isoniazide......................................................... 0................................................................
................................ + ..................................................... +*
Ethambutol...................................................... +...............................................................
................................ + ...................................................... +
Pyrazinamide................................................... ?................................................................
.................................? .......................................................?
Rifampicine...................................................... ?................................................................
.................................?....................................................... ?*
Rifabutine................................................................. ?................................................................
.................................? .......................................................?
Imidazolés................................................................ 0................................................................
................................ +....................................................... +
Fosfomycine............................................................. +...............................................................
................................ + ...................................................... +
Fosfomicine trométamol................................. +...............................................................
................................ + ...................................................... +
POSOLOGIE PAR VOIE GÉNÉRALE CHEZ L’ADULTE AVEC INSUFFISANCE RÉNALE SÉVÈRE
Pénicilline G 2/3 de la dose usuelle en 4 à 6 fois par jour 1/3 de la dose usuelle en 4 à 6 fois par jour
Oxacilline Pas de nécessité d’adaptation conserver le schéma thérapeutique usuel
Amoxicilline 2/3 de la dose usuelle en 2 fois par jour 1/3 de la dose usuelle en 1 fois par jour
Amox-+ ac. clav. 1 à 4 g/12h 1 à 4 g/24h
Ticarcilline de 50 à 30 ml/min : 3 à 5 g 3 fois par jour 1,5 g en 1 fois par jour
Ticar+ ac. clav. de 30 à 10 ml/min : 3 g 2 fois par jour
Pipéracilline de 50 à 20 ml/min : 4 g 3 fois par jour 4 g 2 fois par jour
Piper + Tazo. de 20 à 10 ml/min : 4 g 2 fois par jour
Céfotaxime Pas de nécessité d’adaptation < 5 ml/min : 1/2 de la dose usuelle en 3 fois par jour
conserver le schéma thérapeutique usuel
Ceftazidime 1/3 de la dose usuelle en 1 fois par jour 1/3 de la dose usuelle en 1 fois tous les 2 jours
(1 à 2 g/24h) (1 à 2 g/48h)
Ceftriaxone Pas de nécessité d’adaptation < 5 ml/min : espacer les injections de 48h
Céfixime de 20 à 10 ml/min : 4 mg/kg en 1 fois par jour 4 mg/kg en 1 fois par jour
Cefpodoxime 1/2 de la dose usuelle en 1 fois par jour (100 mg/24h)
Céfépime de 50 à 30 ml/min : 1/8 de la dose usuelle en 1 fois par jour
1/2 de la dose usuelle en 1 fois par jour
de 30 à 10 ml/min :
1/4 de la dose usuelle en 1 fois par jour
Aztréonam de 30 à 10 ml/min : 1/4 de la dose usuelle en 2 à 4 fois par jour
1/2 de la dose usuelle en 2 à 4 fois par jour
Imipénème de 50 à 30 ml/min : max : 12,5 mg/kg/j
max 30 mg/kg/j en 3 à 4 fois
de 30 à 10 ml/min :
max 20 mg/kg/j en 2 à 3 fois
Ertapenem de 30 à 10 ml/min : ne pas utiliser ne pas utiliser
Erythromycine Pas de nécessité d’adaptation 1/2 de la dose usuelle en 3 fois par jour
conserver le schéma thérapeutique usuel
2 infections sur terrain particulier 71
POSOLOGIE PAR VOIE GÉNÉRALE CHEZ L’ADULTE AVEC INSUFFISANCE RÉNALE SÉVÈRE • suite
POSOLOGIE PAR VOIE GÉNÉRALE CHEZ L’ADULTE AVEC INSUFFISANCE RÉNALE SÉVÈRE • suite
Formule de Cockcroft :
Pour une crétininémie exprimée en µmol/l *: Pour une crétininémie exprimée en mg/l *:
140 - âge (années) x poids (kg) 140 - âge (années) x poids (kg)
Clcr = Clcr =
créatininémie (µmol/l) x 0,814 créatininémie (µmol/l) x 7,2
* Chez la femme la valeur obtenue est multipliée par 0,85
2 infections sur terrain particulier 75
ALLERGIE A LA PENICILLINE
DOSAGES DES ANTIBIOTIQUES
ET AUX CEPHALOSPORINES
DOSAGE (mg/l)
DCI
pic vallée
40 - 50 20 à 30**
en perfusion toutes
les 8 h faire le ALLERGIE A LA PENICILLINE
prélèvement 1/4 h
après le début de la
perfusion.
En perfusion
continue, faire le ALLERGIE SEVERE ALLERGIE BENIGNE
Vancomycine prélèvement à n’im-
porte quel moment
une fois l’état
d’équilibre atteint Réaction précoce survenant
(48h après le début moins d'une heure après la prise
de la perfusion)
ou signes de gravité :
Idem Vanco ? 20 à 30 en HPLC** malaise, hypotension, signes
Téicoplanine Réaction tardive sans
Voire plus ? 30 à 40 en FPIA** digestifs à type de diarrhée,
signes de gravité
vomissements, érythème diffus,
AMINOSIDES prurit, urticaire, angio-œdème,
Gentamycine bronchospasme, trouble du
2 inj/j 6 - 10 2-4 rythme cardiaque ou antécédent
* <2 ** de tests cutanés positifs.
1 inj/j 10 - 15
• Possibilité de prescrire
Amikacine 20 - 25
* une céphalosporine
2 inj/j 30 - 40 2-5 **
(> 40 si infection grave) <2 • Avis en allergologie avec
1 inj/j réalisation de tests cutanés ;
• Contre-indication des pénicillines
et des céphalosporines si tests cutanés négatifs :
Nétilmicine possibilité de
2 inj/j 6 - 10 2-4 • Avis en allergologie
* ** prescrire une pénicilline
1 inj/j 15 - 20 <1 ultérieurement.
Tobramycine
2 inj/j 4 - 10 * 1-2 **
Les germes
3
Streptocoque......................................................... p 79
Pneumocoque....................................................... p 81
Staphylocoque....................................................... p 83
Entérocoque ........................................................ p 85
Pyocyanique . ....................................................... p 87
Acinetobacter................................................................ p 89
Escherichia Coli............................................................. p 89
Stenotromonas maltophila............................................. p 89
Enterobactérie BLSE...................................................... p 89
Helicobacter Pylori......................................................... p 91
Candida......................................................................... p 93
Bacille de Koch.............................................................. p 95
3 LES GERMES 79
STREPTOCOQUE
TRAITEMENT
SITUATIONS
Absence d'allergie à la pénicilline Allergie à la pénicilline***
INFECTIEUSES
DURÉE
1er choix Alternative 1er choix Alternative
Céfuroxime PO 6j
250 mg x 2/j 4j
5j
ANGINE à Cefpodoxime PO 5j
Amoxicilline 1 g x 2 g/j
200 mg x 2/j
Streptocoque
Azithromycine PO 500 mg/j x 1/j 3j
Céfotiam PO Clarithromycine PO ** 500 mg/j x 2/j 5j
200 mg x 2/j Josamycine PO 1g x 2/j 5j
Pristinamycine 1g x 2/j 8j
Pénicilline G Amoxiciline
Pristinamycine
ERYSIPÈLE 3-5 MU/6h 30-50 mg/kg/j 10-15j
1 g x 2/j, PO
en continu IV, PO
Pénicilline G IV
CELLULITE Amoxiciline IV Vancomycine IV
3-5 MU/6h 15j
STREPTOCOCCIQUE en continu
2 g x 3/j 1 g x 2/j
Vancomycine
MÉNINGITE à Céfotaxime IV 3 g x 4/j 3-4 g/j en continu
Amoxiciline IV + Rifampicine IV
STREPTOCOQUE 4 g x 3/j
ou 15-20j
A, B, C ou G Ceftriaxone IV 2 g x 2/j 600 mg x 2/j
ou Fosfomycine IV
4 g x 3/j
# : pour les endocardites, cf précisions complémentaires pages 37 - 41. ** après prélèvement de gorge pour culture bactériologique et antibiogramme.
* : pendant les premiers jours de traitement (Cf : TRAITEMENTS p. 167). *** voir tableau allergie aux pénicillines et céphalosporines page 75.
++ : proposition de relais oral après un traitement intraveineux initial.
3 LES GERMES 81
PNEUMOCOQUE
TRAITEMENT
SITUATIONS
Pneumo sensible (CMI<0,1 mg/l) Pneumo de moindre sensiblilité (CMI>0,1 mg/l)
INFECTIEUSES
DURÉE
1er choix Alternative 1er choix Alternative
Céfotaxime IV
50 mg/kg/j
Ceftriaxone IM ou IV
ou
50 mg/kg/j enfant
Ceftriaxone IM ou IV
Amoxicilline PO ou IV 1 g/j adulte Amoxicilline IV
PNEUMONIE 50 mg/kg/j enfant 10j
1 g x 3/j ou 1 g x 3/j
1 g/j adulte
Céfotaxime IV
ou
50 mg/kg/j
Vancomycine IV
50 mg/kg/j
Ceftriaxone IV
70-100 mg/kg/j enfant
Céfotaxime IV 2 g X2/j adulte Vancomycine IV
200 mg/kg/j ou 50 mg/kg/j
ou Amoxicilline IV Céfotaxime IV en continu
MÉNINGITE +
15j
Ceftriaxone IV 200 mg/kg/j 2-300 mg/kg/j
70-100 mg/kg/j enfant + Rifampicine IV
2 g X 2/j adulte Vancomycine IV (20 mg/kg/j)
50 mg/kg/j
en continu
STAPHYLOCOQUE
TRAITEMENT
SITUATIONS
Staph. Méti-S Staph. Méti-R
INFECTIEUSES
DURÉE
1er choix Alternative 1er choix Alternative
Cloxacilline IV + Vancomycine IV +
Cloxacilline IV Fosfomycine Vancomycine IV Gentamicine IV
BACTERIÉMIE 200 mg/kg/j 200 mg/kg/j 40 mg/kg/j
NON COMPLIQUÉE + + Vancomycine IV + 2-3 sem.
Gentamicine IV Ofloxacine IV ou PO Ac. Fusidique 1,5 g/j
(+ retrait du cathéter) Rifampicine IV
3 mg/kg/j 200 mg x 2/j +
20 mg/kg/j
Rifampicine 20 mg/kg/j Vancomycine IV +
voie IV puis relais Fosfomycine IV
PO dès que possible 200 mg/kg/j
Cloxacilline IV
Vancomycine IV
200 mg/kg/j Vancomycine IV
+ Rifampicine IV
ENDOCARDITE + Idem + Ac. Fusidique V 4-6 sem.
+ Gentamicine IV
Gentamicine IV ou + Fosfomycine IV
1,5 mg/kg/12h pt 5j
1,5 mg/kg/12h pdt 5 jours
Cloxacilline IV Vancomycine IV
200 mg/kg/j Ofloxacine IV ou PO Vancomycine IV + Ac. Fusidique IV
MÉDIASTINITE + + + Rifampicine IV ou 2 mois
Rifampicine IV Rifampicine IV + Gentamicine IV Vancomycine IV
20 mg/kg/j + Pristinamycine PO
Pristinamycine PO 3 g/j
+ Pristinamycine PO
Rifampicine PO
Vancomycine IV 3 g/j
20 mg/kg/j
Ofloxacine IV/PO 40 mg/kg/j + Rifampicine IV, PO
400 mg/j + Cloxacilline IV 20 mg/kg/j
OSTÉO-ARTHRITE + > 2 mois
Rifampicine IV, PO 200 mg/kg/j + Ac. Fusidique IV Pristinamycine PO 3 g/j
20 mg/kg/j Gentamicine IV 1,5 g/j + Ac. Fusidique IV, PO
3 mg/kg/j 5j puis
1,5 g/j
Rifampicine IV
20 mg/kg/j
Vancomycine IV
Vancomycine IV perfusion continue 30 ou 40 mg/kg/j
Céfotaxime IV en perfusion Gentamicine IV 4-6 mg/kg/j
200 mg/kg/j Ofloxacine IV continue 30 mg/kg/j (± Vancomycine IR**)
MÉNINGITE + + + 3 sem.
Fosfomycine IV Rifampicine IV Rifampicine IV Céfotaxime IV
200 mg/kg/j 20 mg/kg/j 20 mg/kg/j + Fosfomycine IV si souche
fosfomycine sensible
** IR = intrarachidien
3 LES GERMES 85
ENTÉROCOQUE
TRAITEMENT
SITUATIONS
Absence d’allergie à la pénicilline Allergie à la pénicilline
INFECTIEUSES
DURÉE
1er choix Alternative 1er choix Alternative
INFECTION Cotrimoxazole
Amoxicilline PO Cotrimoxazole FORTE Glycopeptide **
URINAIRE BASSE FORTE PO 7-10j
2-3 g/j 3 cp
NON COMPLIQUÉE * 3 cp
PYOCYANIQUE
TRAITEMENT
SITUATIONS
INFECTIEUSES DURÉE
1er choix Alternative En cas d'allergie
Ceftazidime IV
Aztréonam IV 1 g x 3/j*
2g x 3/j pendant 48h Piperacilline-tazo-
+ Aminoside IV***
BACTERIÉMIE puis 3g/j bactam IV
ou
PNEUMOPATHIE + 4 g x 3/j 15j**
Ciprofloxacine 400 mg/j IV
ENDOCARDITE Ciprofloxacine 400 +
ou 500 mg x 2/j PO
mg/j IV ou 500 mg x Aminoside IV***
+ Aminoside IV***
2/j PO
Ciprofloxacine IV Ceftazidime iv *
400 mg/j Ticarcilline IV ou Aztréonzam IV 1 g x 3/j
OSTÉO-ARTHRITE ou 500 mg x 2/j PO + ou Imipénème IV > 6 sem.**
+ Aminoside IV*** +
Aminoside IV*** Aminoside IV ***
ACINETOBACTER
TRAITEMENT
C3G active**
ou
Piper. + Tazobactam IV
Pipéracilline IV 4 g x 3/j
4 g x 3/j ou
+ Ticarcilline
Aminoside + Ac. clavulanique IV
5 g x 3/j
+
Aminoside
ESCHERICHIA COLI
TRAITEMENT
Ampi-S Ampi-R
DURÉE
1er choix Alternative 1er choix Alternative
Céfotaxime Quinolone
Amoxicilline Quinolone
ou Ceftriaxone ou Aztréonam
+ +
+ +
Aminoside Aminoside
Aminoside Aminoside
IPP*
CANDIDA
SITUATIONS TRAITEMENT
INFECTIEUSES
Traitement proposé Posologie Alternative Posologie Durée
BACILLE DE KOCH
TRAITEMENT
SITUATIONS
INFECTIEUSES
Spécialités Posologie Durée
TUBERCULOSE 2 mois
EXTRA PULMONAIRE de tri ou quadrithérapie
puis
méningée au moins 10 mois Isoniazide
Isoniazide* 5 mg/kg/j + Rifampicine**
+ Rifampicine* 10 mg/kg/j
ostéoarticulaire + Pyrazinamide* 30 mg/kg/j (4 mois au moins Isoniazide +
± Ethambutol 15 mg/kg/j Rifampicine **
ganglionnaire DANS LA FORME
GANGLIONNAIRE)
Interprétation des
4
résultats d’examens
Prélèvements respiratoires..................................... p 99
Hémocultures........................................................ p 99
ECBU ................................................................. p 101
LCR ................................................................... p 103
Interprétation des sérologies de toxoplasmose ..... p 105
4 Interpretation des resultats d’examens 99
INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DES
PRINCIPAUX EXAMENS BACTÉRIOLOGIQUES -1-
Prélèvements respiratoires HEMOCULTURES
(hors mucoviscidose, tuberculose et situations particulières)
Contamination probable :
Culture / Seuil de pathogénicité : Si une seule hémoculture positive à Staphylocoques à coagulase négative,
• Expectoration : ≥ 107 UFC /ml Corynébactérie, Bacillus, Propionibacterium acnes (à interpréter néan-
• Aspiration trachéale : ≥ 105 UFC /ml moins en fonction du contexte clinique).
• Lavage bronchoalvéolaire : ≥ 104 UFC /ml
• Brossage bronchique - Prélèvement distal protégé : ≥ 103 UFC /ml
L’interprétation s’effectue en prenant en compte plusieurs paramètres : terrain et symptomatologie clinique, leucocyturie, bactériurie, nombre et
types d’espèces isolées .
Niveau de pathogénicité selon les groupes bactériens : • groupe 3 : b actéries dont l’implication est peu probable et exige une bacté-
riurie élevée (≥ 105 UFC/ml)
• groupe 1 : b actéries considérées pathogènes même en cas de bactériurie
faible (≥ 103 UFC/ml) - Staphylocoques à coagulase négative autres que S. saprophyticus
- Streptococcus agalactiae - Aerococcus urinae
- Escherichia coli - Staphylococcus saprophyticus (femme jeune)
- Oligella urethralis - Pseudomonaceae autres que P. aeruginosa
- Salmonella (rare) - Mycobactéries (rare)
- Acinetobacter baumannii - Stenotrophomonas maltophilia
• groupe 2 : b actéries souvent impliquées (notamment dans les infectons - Burkholderia cepacia
nosocomiales)
• groupe 4 : b actéries appartenant aux flores uréthrales et génitales, à
- Entérobactéries autres que Escherichia coli - Enterococccus spp. considérer en général comme des contaminants
- Staphylococcus aureus - Pseudomonas aeruginosa (streptocoques apha-hémolytiques, Gardnerella vaginalis,
- Corynebacterium urealyticum Lactobacillus spp., bacilles corynéformes sauf C. urealyticum)
4 Interpretation des resultats d’examens 103
INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DES
PRINCIPAUX EXAMENS BACTÉRIOLOGIQUES -3-
L C R
si positif
diplocoques à Gram - :
Méningocoques
bacilles à Gram - :
Haemophilus, E. coli,
Pyocyanique
diplocoques à Gram +
bactérienne Pneumocoque
MÉNINGITE trouble > 10 majorité polynucléaires >0,5 en général à germes
PURULENTE souvent >1000 >5 pyogènes cocci à Gram + en chaî-
nettes de taille variable :
Streptocoque B
bacilles à Gram + :
Listeria
tuberculose,
MÉNINGITE 10-300 majorité lymphocytes >0,5 (1-3) (diminution de la généralement négatif
À LIQUIDE clair ou panaché chlorurorachie),
CLAIR Listeria
Listeria méningite
10-100 panaché normale normale purulente (ou généralement négatif
virale débutante)
4 Interpretation des resultats d’examens 105
INTERPRÉTATION DES SÉROLOGIES DE
TOXOPLASMOSE EN COURS DE GROSSESSE -4-
SITUATION lg G lg M INTERPRÉTATION
Antibioprophylaxie
5
Orthopédie - Traumatologie.................................. p 109
OSTÉOTOMIE,
FRACTURE FERMÉE, RACHIS,
MENISCECTOMIE,
ARTHROSCOPIE,
ABLATION DE MATÉRIEL Céfazoline 2 g préop.
«À FROID», réinjection de 1 g si durée sup. à 4h
Dose unique
alternative
CHIRURGIE DE LA MAIN,
Vancomycine IV 15 mg/kg préop.
ORTHOPÉDIE PROPRE,
MISE EN PLACE DE MATÉRIEL,
GREFFE OSSEUSE,
LIGAMENTOPLASTIE
FRACTURE OUVERTE 2 g préop. et réinj. de 1 g à la 4e heure
Céfazoline
DE STADES I et II puis 1 g/8h
Amoxicilline + Ac. clavulanique IV 2 g préop. (réinj. de 1 g si durée sup. à 2h)
puis 2 g/8h
+Gentamicine 3 mg/kg/j 48h
FRACTURE OUVERTE
DE STADES I et II : alternative 600 mg (réinj. si durée sup. à 4h)
avec plaie souillée Clindamycine IV puis 600 mg/6h
+ Gentamicine IV 3 mg/kg/j
DRAINAGE THORACIQUE
Pas d’antibioprophylaxie
MÉDIASTINOSCOPIE
CHIRURGIE VASCULAIRE
DE L'AORTE ABDOMINALE,
DES MEMBRES Céfamandole IV
INFÉRIEURS ET ou Cf. chirurgie cardiaque 24h
DES VAISSEAUX Céfazoline IV
INTRA-THORACIQUES Dose unique
alternative si durée < 2h
CHIRURGIE Vancomycine IV (pas de dose pré-CEC)
CAROTIDIENNE AVEC ANGIO
PLASTIE CAROTIDIENNE
CHIRURGIE VEINEUSE,
Pas d’antibioprophylaxie
CHIRURGIE CAROTIDIENNE
CHIRURGIE DIGESTIVE
NEUROCHIRURGIE
SHUNT DE DÉRIVATION
Cloxacilline IV 2 g préop. à répéter si durée >2h
INTERNE DU LCR
Dose unique
(pas d'antibioprophylaxie ou Vancomycine IV 15 mg/kg préop.
pour dérivation externe)
CRANIOTOMIE
Céfazoline IV 2 g préop. Dose unique + 1 g
si intervention > 4h
NEUROCHIRURGIE PAR VOIE
TRANSSPHENOÏDALE ET ou Vancomycine* IV 15 mg/kg Dose unique
TRANSLABYRINTHIQUE
CHIRURGIE DU RACHIS
Céfazoline IV 2 g préop.
PROTHÈSE PÉNIENNE,
Dose unique
SPHINCTER ARTIFICIEL Si allergie : Vancomycine IV 15 mg/kg
CHIRURGIE SCROTALE,
INCONTINENCE URINAIRE,
Pas d'antibioprophylaxie
NEPHRECTOMIE ET
PROSTATECTOMIE RADICALE
OPHTALMOLOGIE
CHIRURGIE PLASTIQUE
Chirurgie de l’étrier et de
l’oreille moyenne
Chirurgie des glandes
salivaires, Cervicotomie Pas d'antibioprophylaxie
Curage ganglionnaire
Chirurgie vélopalatine
Amygdalectomie
otoneurochirurgie,
Céfamandole IV 1,5 g à l’induction
antibioprophylaxie pour
1,5 g 4h après puis 750 mg/6h
les actes endoscopiques 48h
alternative
et la radiologie Vancomycine + Gentamycine IV 1 g/12h + 3 mg/kg/j
interventionnelle
5 ANTIBIOPROPHYLAXIE 125
PRÉVENTION
PRÉVENTION DU TÉTANOS
NATURE DE L’EXPOSITION
VACCINATION ANTÉRIEURE Peu tétanigène : Risque tétanigène :
Plaie minime, gangrène, plaie souillée,
intervention chirurgicale, ulcère plaie vue avec retard
Sujets particulièrement exposés aux sécrétions pharyngées dans les 1ère intention
20 mg/kg/j PO 10 mg/kg/j PO
10 jours précédents : Rifampicine 1200 mg/j PO
(< 600 mg)
• Famille pdt 2 jours
GROUPE A GROUPE B
Cardiopathies à haut risque d’endocardite infectieuse Cardiopathies à risque moins élevé
Antibioprophylaxie • Amoxicilline 3 g PO
lors de soins dentaires • si allergie aux ß lactamines : (2 g si poids < 60 kg)
Pristinamycine pas de 2e dose
et d’actes portant sur les voies 1 g PO
ou*
aériennes supérieures 600 mg PO
Clindamycine
- soins ambulatoires.
Posologies pédiatriques PO : Amoxilline 75 mg/kg ; Clindamycine * Le pourcentage respectif de souches de streptocoques de sensibilité dimi-
15 mg/kg ; Pristinamycine 25 mg/kg nuée à ces deux antibiotiques doit être pris en considération dans le choix.
Antibioprophylaxie • Amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 mn) puis 1 g per os 6h
lors de soins dentaires • si allergie aux ß lactamines : plus tard
et d’actes portant sur les voies Vancomycine 1 g IV (perfusion ≥ 60 mn)
aériennes supérieures ou pas de 2e dose
- anesthésie générale Téicoplanine 400 mg IVD
Posologies pédiatriques PO : Amoxilline 50 mg/kg IV avant et 25 mg/kg PO Téicoplanine pas d’AMM chez l’enfant en antibioprophylaxie.
6 heures plus tard ; Vancomycine 20 mg/kg (maximum 1 g) ;
• Amoxicilline, 2 g IV (perfusion 30 mn) puis 1 g per os 6h
Antibioprophylaxie puis Gentamicine 1,5 mg/kg IV (perfusion 30 mn) ou IM plus tard
lors d’interventions • si allergie aux ß lactamines :
urologiques Vancomycine 1 g IV (perfusion ≥ 60 mn) pas de 2e dose
et digestives ou Téicoplanine, 400 mg IVD
puis Gentamicine 1,5 mg/kg IV (perfusion 30 mn) ou IM
Posologies pédiatriques : Amoxilline 50 mg/kg IV avant et 25 mg/kg PO Vancomycine 20 mg/kg (maximum 1 g) ; Téicoplanine pas d’AMM chez
6 heures plus tard ; Gentamycine 2 mg/kg (maximum 80 mg) ; l’enfant en antibioprophylaxie.
5 ANTIBIOPROPHYLAXIE 129
GESTE BUCCODENTAIRES
• à risque Recommandée Optionnelle *
• non à risque Non recommandée Non recommandée
GESTES CONCERNANT
LA SPHÈRE ORL
A mygdalectomie et adénoïdectomie
Chirurgie endoscopique de sinusite chronique Recommandée Optionnelle *
Bronchoscopie rigide
GESTES CONCERNANT
LA SPHÈRE DIGESTIVE Recommandée Recommandée
Dilatation œsophagienne*** *** en dehors du traitement en urgence
Sclérothérapie hémostatique
Ligature élastique
Optionnelle * Non recommandée
de varices œsophagiennes
Colonoscopie
Ponction à l’aiguille fine guidée par écho
Gastroscopie Non recommandée Non recommandée
Biopsie hépatique
* Optionnelle : Arguments en faveur de la prescription • gestes : saignement important (intensité, durée) / geste technique difficile (durée prolon-
• terrain : âge > 65 ans / insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire, hépatique / diabète gée de l’acte) / souhait du patient après information.
/ immunodépression acquise, constitutionnelle ou thérapeutique (corticoïdes, immuno-
suppresseurs...) Arguments en faveur de l’abstention :
• état buccodentaire : hygiène buccodentaire défectueuse notamment, • allergie à de multiples antibiotiques • souhait du patient après information
5 ANTIBIOPROPHYLAXIE 131
Prévention
6
de la transmission
des agents
infectieux
ANNEXE
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Liste des maladies à déclaration obligatoire
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Liste des maladies infectieuses faisant l’objet .......................................................................................................................................
d’une transmission obligatoire .......................................................................................................................................
de données individuelles à la DDASS .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
• botulisme ;
.......................................................................................................................................
• brucellose ;
.......................................................................................................................................
• charbon ;
.......................................................................................................................................
• chikungunya ;
.......................................................................................................................................
• dengue métropolitaine ou de l’île de la Réunion ;
.......................................................................................................................................
• diphtérie ;
.......................................................................................................................................
• fièvres hémorragiques africaines ;
.......................................................................................................................................
• fièvre jaune ;
.......................................................................................................................................
• fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes ;
.......................................................................................................................................
• hépatite A aiguë ;
• infection aigüe symptomatique par le virus de l’hépatite B ;
• infection par le virus de l’immunodéficience humaine et SIDA (nouveaux cas) ;
• légionellose ;
• listériose ;
• infection invasive à méningocoque ;
• orthopoxviroses dont la variole ;
• paludisme autochtone ;
• paludisme d’importation dans les départements d’outre-mer ;
• peste ;
• poliomyélite ;
• rage ;
• rougeole ;
• suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopa-
thies subaiguës spongiformes transmissibles humaines ;
• tétanos ;
• toxi-infection alimentaire collective ;
• tuberculose (à déclarer dès lors qu’un traitement anti-tuberculeux
est débuté, même si la tuberculose n’est pas prouvée sur le plan
microbiologique) ;
• tularémie ;
• typhus exanthématique.
Tout praticien posant l’un des diagnostics précédents doit en faire la
déclaration auprès de la DDASS au moyen de formulaires spécifiques
qu’il peut obtenir auprès du service de Maladies infectieuses et tropicales
(53536 ou 54097) ou auprès du service d’Hygiène hospitalière (53473).
7 ANTIBIOGUIDE
Traitements
7
Principaux anti-infectieux
Antibiotiques................................................................ p 143
Antifongiques............................................................... p 179
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants
PÉNICILLINES NATURELLES
1 MUI inj. 1 à 50 MUI/j 50 à 150 000 UI/kg/j
Pénicilline G PENICILLINE G sodique 3 à 4/j
5 MUI inj. selon les cas Maximum : 20 MUI/j
Pénicilline V ORACILLINE 1 MUI cp séc.
250 000 UI/5 ml 2/j (préventif) Préventif : 2 MUI/j ≤ 40kg
susp. buv. Préventif : 50 à 100 000 UI/kg/j
500 000 UI/5 ml (Maximum : 2 MUI/j)
susp. buv.
1MUI/10 ml susp. 2 à 4/j (curatif) Curatif : 2 à 4 MUI/j Curatif : 50 à 100 000 UI/kg/j
buv.
Pénicilline G forme BICLINOCILLINE 1 MUI inj. IM 1/j 1 à 2 MUI/j > 6 mois : 1 MUI/2j
semi-retard ou 1/2j ou 1 MUI/inj. < 6 mois : 500 000 UI/2j
Pénicilline G forme EXTENCILLINE 0,6 MUI inj. IM 1/15j (préventif) 2,4 MUI/inj. < 25kg : 0,6 MUI/inj.
long-retard 1,2 MUI inj. IM ≥ 25kg : 1,2 MUI/inj.
2,4 MUI inj. IM 1 seule inj. (curatif)
PÉNICILLINES du GROUPE A
Amoxicilline CLAMOXYL Formes orales 2 à 3/j 1 à 6 g/j 25 à 50 mg/kg/j
Génériques Formes injectables 3 à 4/j 2 à 12 g/j 50 à 200 mg/kg/j
Amoxicilline + acide AUGMENTIN Formes orales 2 à 4/j 1,5 à 3 g/j 80 à 200 mg/kg/j *
clavulanique CIBLOR Formes injectables 2 à 4/j 2 à 6 g/j (jusqu’à 3 g/j)
Génériques 6 à 12 g/j
Ampicilline + sulbactam UNACIM 500 mg/1g inj. IM/IV 2 à 4/j 1 à 12 g/j -
PÉNICILLINES du GROUPE M
Oxacilline BRISTOPEN 500 mg gél. 2/j 35 à 50 mg/kg/j 35 à 50 mg/kg/j
250 mg/ 5 ml
susp. buv.
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants
CARBAPÉNÈMES
Imipénème + TIENAM 250 mg, 500 mg 3 à 4/j 1 à 4 g/j > 3 mois et < 40 kg :
Cilastatine inj. IV 60 mg/kg/j (max. 2 g/j)
Mezlocilline BAYPEN 5 g inj. 2 à 3/j 240 à 300 mg/kg/j en 3 inj. < 3 mois : 160 à 200 mg/
kg/j en 2 inj.
> 3 mois : 240 à 300 mg/
kg/j en 3 inj.
7 TRAITEMENTS 147
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants
Monobactam
3 à 4/j (IV) 1 à 8 g/j 60 à 90 mg/kg/j
Aztréonam AZACTAM 1 g inj.
1 à 2/j (IM) 1 g/inj.
C1G
Céfaclor ALFATIL 125 mg sachet
CEFACLOR 250 mg sachet
250 mg gél. 3/j 750 à 1500 mg/j 20 à 40 mg/kg/j
125 mg/5 ml sirop
250 mg/5 ml sirop
375 mg cp LP 1 à 2/j 750 à 1500 mg/j
500 mg cp LP
Céfadroxil ORACEFAL 1 g sachet
CEFADROXIL 1 g cp dispersible
500 mg gél. 2/j 2 g/j 50 mg/kg/j
500 mg/5 ml,
250 mg/5 ml,
125 mg/5 ml sirop
Céfalexine CEFACET 1000 mg cp
CEPOREXINE 500 mg cp,
KEFORAL 500 mg gél.
CEFALEXINE 250 mg sach., 3 à 4/j 2 à 3 g/j 25 à 50 mg/kg/j
250 mg/5 ml sirop
125 mg sach.
7 TRAITEMENTS 149
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants
C1G (suite)
C2G et céphamycines
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants
C3G
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants
C3G orales
Céfixime OROKEN 40 mg sach.
100 mg sach.
200 mg cp 2/j 400 mg/j > 6 mois : 8 à 16 mg/kg/j
40 mg/5 ml susp. buv.
100 mg/5 ml susp. buv.
Céfotiam hexétil TAKETIAM 200 mg cp 2/j 400 à 800 mg/j -
TEXODIL
Cefpodoxime proxetil ORELOX 100 mg cp 2/j 200 à 400 mg/j 8 mg/kg/j
8 mg/ml susp. buv.
MACROLIDES et APPARENTÉS
• Macrolides
Azithromycine ZITHROMAX 250 mg cp 1/j 250 à 500 mg/j 20 mg/kg/j
40 mg/ml susp. buv.
ZITHROMAX Monodose 250 mg cp 1 seule prise 1000 mg -
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants
Macrolides
Erythromycine ERYTHROCINE 500 mg inj. 2 à 4/j 2 à 4 g/j 30 à 40 mg/kg/j en 4 inj.
lactobionate ERYTHROMYCINE 1000 mg inj.
Josamycine JOSACINE 250 mg sach. 2/j 1 à 2 g/j 50 mg/kg/j
500 mg cp séc.,
500 mg sach.
1000 mg sach.,
1000 mg cp disp.
125 mg/5 ml sirop
250 mg/5 ml sirop
500 mg/5 ml sirop
Roxithromycine RULID 150 mg cp 300 mg/j -
CLARAMID 2/j
Génériques 100 mg cp - 5 à 8 mg/kg/j
50 mg cp séc. pour
susp. buv
Spiramycine ROVAMYCINE 1,5 MUI cp 2 à 3/j 6 à 9 MUI/j 1,5 à 3 MUI/10kg/j
SPIRAMYCINE 3 MUI cp
0.375 MUI/5 ml
sirop
1,5 MUI inj. 2 à 3/j 4,5 à 9 MUI/j -
• Synergistines ou steptogramines
Pristinamycine PYOSTACINE 250 mg cp 2 à 3/j 2 à 4g/j 50 à 100 mg/kg/j
500 mg cp
Quinupristine SYNERCID 500 mg inj. IV 3/j 7,5 mg/kg/8h -
+ Dalfopristine (= 150 mg quinu. par voie veineuse centrale
+ 350 mg dalfo.)
• Lincosamines
Clindamycine DALACINE 75 mg gél. 3 à 4/j 600 à 2400 mg/j > 6 ans : 8 à 25 mg/kg/j
150 mg gél.
300 mg gél.
600 mg inj. 3 à 4/j 600 à 2400 mg/j > 3 ans : 15 à 40 mg/kg/j
900 mg inj.
7 TRAITEMENTS 157
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants
• Lincosamines
• Ketolides
Télithromycine KETEK 400 mg cp 1/j 800 mg/j > 12 ans : 800mg/j
CHLORAMPHÉNICOL et DÉRIVÉS
RIFAMYCINES
Rifampicine RIFADINE 300 mg gél. 1/j (BK) 10 mg/kg/j < 1 mois : 10 mg/kg/j
RIMACTAN 100 mg/5ml susp. 1 mois à 7 ans :
buv. 10 à 20 mg/kg/j
600 mg inj. > 7 ans : 10 mg/kg/j
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants
AMINOGLYCOSIDES
ANTIMYCOBACTÉRIES
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants
ANTIMYCOBACTÉRIES (suite)
Clofazimine LAMPRÈNE 50 mg caps. 1/j 300 mg/mois + 50 mg/j < 10 ans : 100 mg/mois
100 mg caps. en cure de 28j + 50 mg x 2/sem. en cure de 28j
10 à 14 ans : 150 mg/mois
+ 50 mg1j/2 en cure de 28j
Dapsone DISULONE 100 mg cp séc. 1/j Préventif : 50 mg/j < 6 mois : 6 mg 1j/2
6 mois à 2 ans : 12 mg 1j/2
2 à 6 ans : 25 mg 1j/2
6 à 12 ans : 25 mg/j
> 12 ans : 50 mg/j
1/j Curatif : 100 mg/j < 12 kg : 25 mg/j
12 à 25 kg : 50 mg/j
25 à 50 kg : 75 mg/j
> 50 kg : 100 mg/j
cp
Rifampicine + RIFINAH Isoniazide : 150 mg 1/j à jeun > 50 kg : 2 cp/j -
Isoniazide Rifampicine : 300 mg
cp
Rifampicine + > 30 kg : 3 cp/j
RIFATER Isoniazide : 50 mg 1/j à jeun -
> 40 kg : 4 cp/j
Isoniazide + Rifampicine : 120 mg
> 50 kg : 5 cp/j
Pyrazinamide Pyrazinamide : 300
> 65 kg : 6 cp/j
mg
Isoniazide + Isoniazide : 150 mg 1/j à jeun 4 à 5 mg/kg/j 10 mg/kg/j
Ethambutol DEXAMBUTOL-INH Ethambutol : 400 mg 15 à 20 mg/kg/j 25 à 30 mg/kg/j
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants
TETRACYCLINES
DOXYCYCLINE 100 mg cp 1 à 2/j 200 mg/j > 8 ans : 4 mg/kg/j
Doxycycline VIBRAMYCINE
DOXYPALU 50 mg cp 1/j 100 mg/j > 8 ans :
100 mg cp > 40 kg 100 mg/j
< 40 kg 50 mg/j
Mynocicline MYNOCINE 100 mg gél 1 à 2/j 100 à 200 mg/j > 8 ans : 4 mg/kg/j
MYNOCYCLINE
Génériques
Tigécycline TYGACIL 50 mg inj 2/j 100 mg 1 fois puis -
50mg x 2/j
QUINOLONES
• Urinaires
Acide pipémidique PIPRAM FORT 400 mg cp 2/j 800 mg/j -
Fluméquine APURONE 400 mg cp 3/j 1200 mg/j -
QUINOLONES • Systématiques
Norfloxacine NOROXINE 400 mg cp 2/j 800 mg/j -
NORFLOXACINE
• Systémiques
250 mg cp
Ciprofloxacine CIFLOX 2/j 0,5 à 1,5 g/j PO > à 15 ans seulement
Génériques 500 mg cp 400 à 1200 mg/j inj.
750 mg cp
500 mg susp.
200 et 400 mg inj.
Lévofloxacine TAVANIC 500 mg cp 1 à 2/j 500 mg à 1g/j > à 15 ans seulement
250-500 mg inj.
Moxifloxacine IZILOX 400 mg cp 1/j 400 mg/j -
Ofloxacine OFLOCET 200 mg cp 2/j 400 à 600 mg/j > à 15 ans seulement
Génériques 200 mg inj.
Péfloxacine PEFLACINE 400 mg cp 2/j 800 mg/j > à 15 ans seulement
400 mg inj.
Loméfloxacine LOGIFLOX 400 mg cp 1/j 400 mg/j -
DECALOGIFLOX
7 TRAITEMENTS 165
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants
OXAZOLIDINONES
Linézolide ZYVOXID 600 mg inj. poche 2/j 1200 mg/j -
300 ml
600 mg cp
100 mg/5 ml susp.
buv.
ANTIBIOTIQUES POLYPEPTIDIQUES
Polymyxine E COLIMYCINE 1 000 000 Ul inj. 2 à 3/j 50 000 à 100 000 Ul/kg/j -
ou Colistine 1,5 M cp
500 000 inj.
• Glycopeptides
Vancomycine VANCOCINE 125 - 250 mg 2 à 4/j ou 25 à 30 mg/kg/j 25 à 40 mg/kg/j
VANCOMYCINE 500 mg - 1 g inj. perfusion
Génériques continue
• Divers
Fosfomycine FOSFOCINE 1 g inj. 3/j 8 à 16 g/j 100 à 200 mg/kg/j
4 g inj.
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants
Sulfamétoxazole + BACTRIM sol inj. 400 mg/80 mg inj., 2/j 2-3 amp./j 30 mg-6 mg/kg/j
Triméthoprime EUSAPRIM perf.
BACTRIM FORTE 400 mg/80 mg cp 4/j
BACTRIM 800 mg/160 mg cp 2/j
200 mg/40 mg
susp.buv. -
NITROIMIDAZOLES
LIPOPEPTIDE
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants
ANTIPARASITAIRES EXTERNES
Benzoate de benzyle ASCABIOL Sol. à 10% de application Laisser en place 24h < 2 ans : ne laisser en place
+ sulfirame benzoate de benzyle unique (femme enceinte : ne que 12h
(+ 2% de sulfirame) laisser en place que 12h) > 2 ans : laisser en place 24h
fl. de 125 ml
Appliquer sur les lésions
Esdépalléthrine SPREGAL Lotion : flacon aérosol 152 g application Laisser en place 12h Laisser en place 12h
0,63 % + unique (femme enceinte : ne
Pipéromylbutoxyde pas utiliser)
5%
ANTIPALUDÉENS
Artemether PALUTHER 40 mg/0,5 ml amp. inj. IM Curatif : 1/j 160 mg/j à J1 3,2 mg/kg/j à J1 puis
(ATU 80 mg/1 ml amp. inj. IM puis 80 mg/j (pendant 7j 1,6 mg/kg/j (pendant 7j
nominative) maximum) maximum)
Artemether + RIAMET cp 20 mg arthemether + Curatif 6 prises de 4 cp sur 60 h > 12 ans et > 35 kg : idem
Luméfantrine 120 mg luméfantrine (1ère prise puis 8h, 24h posologie adulte
36h, 48h et 60h après la
1ère prise)
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants
ANTIPALUDÉENS (suite)
100 mg/2 ml amp. inj. 10 mg/kg/j sur 8 à 12h > 5 ans : 10 mg/kg/j sur 8 à
puis 5 mg/kg/8h 12h puis 5 mg/kg/8h
(max. = 25 mg/kg en 60h) (max. = 25 mg/kg en 60h)
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants
ANTIPALUDÉENS (suite)
Quinine QUINIMAX 125 mg cp séc. Curatif : 24 mg/kg/j en 3 prises 9 à 11 kg : 1/2 cp à 125 mg 3 fois/j
QUININE 500 mg cp séc. 3/j 12 à 19 kg : 1 cp à 125 mg 3 fois/j
SURQUINA 250 mg cp séc. 20 à 27 kg : 1,5 cp à 125 mg 3 fois/j
28 à 35 kg : 2 cp à 125 mg 3 fois/j
36 à 43 kg : 2,5 cp à 125 mg 3 fois/j
44 à 50 kg : 3 cp à 125 mg 3 fois/j
51 à 59 kg : 3,5 cp à 125 mg 3 fois/j
AUTRES ANTIPARASITAIRES
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants
Flubendazole FLUVERMAL 100 mg cp séc. Prise unique 100 mg en 1 prise 100 mg en 1 prise
- Oxyures 20 mg/ml sol. buv. (oxyurose)
- Ascaris
2/j (autre 200 mg/j pendant 3j 200 mg/j pendant 3j
- Trichine
nématodose)
- Ankylostome
Niclosamide TREDEMINE 500 mg cp à croquer 2 prises 1g puis 1g 1 heure après < 12 kg : 250 mg puis
(taeniasis) 250 mg 1 heure après
12 à 25 kg : 500 mg puis
500 mg 1 heure après
> 25 kg : 1g puis
1g 1 heure après
Pentamidine PENTACARINAT 300 mg fl. inj. 1/j (pneumo- 4 mg/kg/j pendant 14j
iséthionate cystose)
1/ 2j 4 mg/kg/inj. x 3 à 10 inj.
(maladie du selon l’indication
sommeil,
leishmaniose)
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants
Triclabendazole EGATEN 250 mg cp séc. Prise unique 10 mg/kg > 6 ans : 10 mg/kg
(fasciolase)
7 TRAITEMENTS 179
ANTIFONGIQUES SYSTÉMIQUES
(Mycoses profondes)
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants
Polyènes
Amphotéricine B FUNGIZONE 50 mg inj. 1/j Dose test : 1 mg en 30 min. 0,2 à 1 mg/kg/j
Perf. : 0,1 à 0,3 mg/kg/j
puis, par paliers jusque
0,5 à 1,5 mg/kg/j
Imidazolés
Fluconazole TRIFLUCAN 100 mg/50 ml inj. 100 à 400 mg/j 3 à 6 mg/kg/j
200 mg/100 ml inj. 1/j
400 mg/200 ml inj.
100 mg gél.
200 mg gél.
200 mg/5 ml susp. buv.
Itraconazole SPORANOX 250 mg/25 ml inj. (ATU) 2 puis 1/j 200 mg/12h pdt 48h puis -
200 mg/j
100 mg gél. 1/j 200 à 400 mg/j 3 à 5 mg/kg/j
100 mg/10 ml sol. buv. 1 à 2/j
Voriconazole VFEND 200 mg inj. 2/j 6 mg/kg/12h pdt 24h 2 à 12 ans : 6 mg/kg/12h pdt
puis 4 mg/kg/12h 24h puis 4 mg/kg/12h
50 – 200 mg cp ≥ 12 ans : idem posologies
40 mg/ml susp.buv. < 40 kg : 200 mg/12h pdt adulte
24h puis 100 mg/12h
≥ 40 kg : 400 mg/12h pdt
24h puis 200 mg/12h
5-fluorocytosine
Flucytosine ANCOTIL 500 mg cp séc. 3 à 4/j 100 à 200 mg/kg/j 100 à 200 mg/kg/j
2500 mg/250 ml inj.
Echinocandines
POLYÈNES
POLYÈNES - suite
Imidazolés
Imidazolés (suite)
Morpholines
Allylamines
Pyridones
Ciclopiroxolamine MYCOSTER 1% Crème, poudre, 2/j 2 appl./j -
solution
AUTRES
Acide undécylénique MYCODECYL Pommade, poudre, 2/j 2 appl./j
solution 10%
Antiviraux
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants
Ribavirine REBETOL 200 mg gel 2/j < 65 kg = 800 mg/j > 3 ans : 15 mg/kg/j
COPEGUS 200 mg cp 2/j 65-85 kg = 1000 mg/j
> 85 kg = 1200 mg/j
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants
Antirétroviraux
Analogues nucléosidiques ET nucléoTidique de la RT
Zidovudine (AZT) RETROVIR 10 mg/ml sol. buv. 2 à 3/j 500 à 600 mg/j 120 mg/m2/6h (720 mg/j)
(fl. 100 ml)
inj. 200 mg
100 et 250 mg gél.
cp 300 mg
Antiviraux
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants
Antirétroviraux
Analogues NON nucléosidiques de la RT
50 mg gél. 1/j 600 mg/j 13
- à < 15 kg : 200 mg/j
100 mg gél. 15 à < 20 kg : 250 mg/j
Efavirenz SUSTIVA 200 mg gél. 20 à < 25 kg : 300 mg/j
600 mg cp 25 à < 32 kg : 350 mg/j
30 mg/ml susp. buv. 32,5 à < 40 kg : 400 mg/j
≥ 40 kg : 600 mg/j
Etravirine
TMC 125 100 mg cp 2/j 200 mg x 2/j
(ATU nominatve)
2/j 200 mg/j pendant 2 sem. de 2 mois à 8 ans :
puis 4 mg/kg/j pendant 2 sem. puis
cp 200 mg 400 mg/j 7 mg/kg toutes les 12h
Névirapine VIRAMUNE susp.buv. 50mg de 8 à 16 ans :
4 mg/kg/j pendant 2 semaines
puis 4 mg
sans dépasser 400 mg/j
7 TRAITEMENTS 195
Antiviraux
POSOLOGIE/JOUR
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION RYTHME
Adultes Enfants
Antiprotéases
150 mg gél. 600
300 mg/j + 100 mg
Atazanavir REYATAZ 1/j pas d’AMM
200 mg gél. de ritonavir
inhibiteurs de l’intégrase
Raltegravir
MK0518. (ATU cohorte) ISENTRESS cp 400 mg 2/j 400 mg x 2/j
AMIKLIN 1-3/j Ampoule de NaCl 0,9% Tout autre produit 30-60 mn Solution reconstituée : 12h
Amikacine solvant = 4 ml G 5%-10% : 200 ml Surveillance En perfusion : 24h
Eppi pour 500 mg pour 500 mg taux
sanguins
AXEPIM 2-3/j Eppi Eppi Tout autre produit 3-5 mn en Solution reconstituée : 18h
Céfepime NaCl 0,9% NaCl 0,9% IV lente En perfusion : à utiliser
G 5% : 5 ml pour G 5%, G 10% ou extemporanément
500 mg, 10 ml Ringer 30 mn
pour 1 et 2 g
7 TRAITEMENTS 199
AZACTAM 2-4/j Eppi 3 ml NaCl 0,9% Tout autre produit 20-60 mn Solution reconstituée :
Aztréonam G 5%-G 10% à utiliser extemporanément
Mannitol 5-10% : En perfusion : à utiliser
50-100 ml pour 1g extemporanément
BACTRIM 2-4/j Prêt à l’emploi NaCl 0,9% Tout autre 60-90 mn En perfusion : à terminer au maximum
Trimétoprime + G 5%-G 10% : produit dont 6h après dilution
Sulfaméthoxazole 1 amp. Bicarbonates
(Na : 1,62 mEq/ pour 125 ml
amp.)
CANCIDAS 1/j Eppi NaCl 0,9% Tout autre produit 1h Solution reconstituée : 24h
Caspofungine 10,5 ml pour 70 mg Ringer Lactate dont bicarbonates En perfusion : 24h
10,5 ml pour 50 mg 250 ml (ou 100 ml et électrolytes (48h entre 2 et 8°C)
pour dose ≤ 50 mg)
CEFACIDAL 2-3/j Eppi : NaCl 0,9% Tout autre produit 3-5 mn En perfusion : 24h
Cefazoline 2 à 3 ml pour 1g G 5% (IV directe lente) (96h entre 2 et 8°C)
(Na : 48,3 mg/1g) G 10% 30 mn
Ringer (perf. IV)
Ringer lactate
G 5% + NaCl 0,9%
(ou 0,45% ou 0,2%)
50-100 ml
CEFALOJECT 4-6/j Eppi : NaCl 0,9% Tout autre produit 5 mn En perfusion : 24h
Cefapirine 5 ml pour 1g G 5% (IV directe lente)
(Na : 51,6 mg/1g) G 10% 60 mn
250-500 ml (perf. IV)
7 TRAITEMENTS 201
CEFAMANDOLE 1-4/j Eppi NaCl 0,9% Tout autre 5-15 mn Solution reconstituée : 12h
(Na : 57,75 mg/ NaCl 0,9% G 5% produit dont En perfusion : à utiliser
flacon = 2,5 G 5% : 10 ml solutions extemporanément
mEq/fl.) contenant
Ca et Mg
CLAFORAN 3-4/j 4 ml Eppi NaCl 0,9% Tout autre produit 20-60 mn Solution reconstituée :
Céfotaxime pour 1 g G 5% à utiliser extemporanément
(Na : 50,5 mg/1 g Ringer : 250 ml En perfusion : à utiliser
= 2,09 mEq/1 g) pour 1 g extemporanément
CLAMOXYL 3-4 /j 10-20 ml Eppi par NaCl 0,9% Tout autre produit 30-60 mn Solution reconstituée :
Amoxicilline ou flacon (G 5%) : à utiliser extemporanément
(Na : 62,9 mg/1 g continue 100 ml pour En perfusion G 5% : 1h
= 2,7 mEq/1 g) 1 g ou 2 g En perfusion NaCl 0,9% : 6h
7 TRAITEMENTS 203
CLAVENTIN 3-6/j Eppi ou NaCl NaCl 0,9% Tout autre 20-30 mn Solution reconstituée :
Ticarcilline + 0,9% 10ml G 5% produit dont à utiliser extemporanément
Ac. Clavulanique pour 1,5 g Ringer Bicarbonates En perfusion : 6h
(K : 19,6 mg ou 20 ml pour 3 Hartmann : 50 ml
0,5 mEq/g d'ac. ou 5 g pour 1,5 g
clav. 100 ml pour
Na : 120 mg ou 3 ou 5 g
5,2 mEq/g de
ticarc
CUBICIN 1/j Eppi ou NaCl NaCl 0,9% : 50 ml Tout autre produit 30 mn Solution reconstituée :
Daptomycine 0,9% à utiliser extemporanément
7 ml pour 350 mg
10 ml pour
500mg
CYMEVAN 1-2/j Flacon : 10 ml Fl. : naCl 0,9%, Tout autre 60 mn Solution reconstituée : 12h
Ganciclovir Eppi pour 500 mg G 5%, Ringer, produit dont (vitesse En perfusion : 24h
Ringer lactate : parahydro constante)
env.100 ml xybenzoates
(max. 10 mg/ml)
DALACINE 2-4/j Prêt à l’emploi NaCl 0,9% Tout autre produit 600 mg : En perfusion : à utiliser
Clindamycine G 5% : 20 mn extemporanément
50 ml pour 1200 mg :
600 mg 45 mn
ERYTHROCINE 3-4 /j 10 ml Eppi pour NaCl 0,9% Tout autre produit 60 mn Solution reconstituée : 24h
Erythromycine ou 0,5 g G 5% : 100 ml En perfusion : 12h
continue 20 ml Eppi pour 1 g pour 0,5 g
(étape 250 ml pour 1g
indispensable !)
7 TRAITEMENTS 205
FORTUM 3/j 1 ml d’Eppi pour NaCl 0,9% Tout autre 20 mn Solution reconstituée : 24h
Ceftazidime ou 250 mg G 5%-10% produit dont ou 24h En perfusion : à utiliser
(Na : 53 mEq/1 g continue 2 ml d’Eppi pour Ringer Bicarbonates, extemporanément
= 2,3 mEq/1 g) 500 mg Ringer lactate : Aciclovir,
3 ml d’Eppi pour 1 g 50 ml minimum Ganciclovir,
10 ml d’Eppi pour pour 1 g Vancomycine,
2g Aminosides
FOSCAVIR 1-3/j Prêt à l’emploi Perfuser le flacon Tout autre produit 60-90 mn -
Foscarnet - Voie centrale :
tel quel
- Voie périphérique
dilué au 1/2 dans
NaCl 0,9% ou
G 5%
FOSFOCINE 3/j Ampoule de NaCl 0,9% Tout autre produit 4h Solution reconstituée :
Fosfomycine solvant G 5% : à utiliser extemporanément
(Na : 330 mg/1 g 10 ml d’Eppi pour minimum 250 ml En perfusion : 24h
= 14,4 mEq/1 g) 1g pour 4 g
20 ml d’Eppi pour
4g
FUCIDINE 2-3/j Flacon de solvant NaCl 0,9% Tout autre produit 2h Solution reconstituée :
Acide Fusidique 10 ml G 5%-2,5% : minimum à utiliser extemporanément
(Na : 7,26 mg/ml 250-500 ml 50 ml/h si En perfusion : 48h
= 0,32 mEq/ml pour 500 mg S.E.
de solution
reconstituée)
7 TRAITEMENTS 207
GENTALLINE 1-3/j Prêt à l’emploi NaCl 0,9% Tout autre 30-60 mn En perfusion : à utiliser
Gentamicine G 5% : produit dont extemporanément
1 mg/ml ß-lactamines
minimum
INVANZ 1/j Eppi NaCl 0,9% Tout autre produit 30 mn Solution reconstituée : à utiliser
Ertapénème NaCl 0,9% 50 ml extemporanément
(Na : 137 mg/1 g 10 ml pour 1 g
= 6 mEq/1 g) En perfusion : 6h
(24h entre 2 et 8°C)
LINCOCINE 2 à 3/j Prêt à l’emploi NaCl 0,9% Tout autre produit 1h/1 g En perfusion :
Lincomycine G 5% à utiliser extemporanément
100 ml minimum
pour 1g
MERONEM 3/j Eppi Aucun Tout autre produit 5 mn Solution reconstituée : à utiliser
Méropénème 5 ml pour 250 mg ou (IV directe extemporanément (4h entre 2 et 8°C)
NaCl 0,9% lente)
G 5% En perfusion :
Mannitol 2,5 et 10% 15-30 mn à utiliser extemporanément
50 – 200 ml (perf. IV)
NEBCINE 1-3/j Prêt à l’emploi NaCl 0,9% Tout autre produit 20-60 mn En perfusion : à utiliser
Tobramycine G 5% : extemporanément
(Na : 50-100 ml
2,16 mg/75 mg)
7 TRAITEMENTS 209
NETROMICINE 1-3/j Prêt à l’emploi NaCl 0,9% Tout autre produit 30-120 mn En perfusion : à utiliser
Nétilmicine G 5% : diluer la Surveillance extemporanément
(Na : 0,53 mg/100 dose unitaire dans taux
mg) 50-200 ml sanguins
ORBENINE 3-6/j Eppi NaCl 0,9% Tout autre produit 60 mn Solution reconstituée :
Cloxacilline NaCl 0,9% G 5% : à utiliser extemporanément
(Na : 52,8 mg/ 1g G 5% : 100 ml En perfusion : à utiliser
= 2,3 mEq/ 1g) 16 ml pour 1 g pour 1 g extemporanément
PEFLACINE 2/j Prêt à l’emploi G 5% : 125 -250 ml Tout autre produit 60 mn En perfusion :
Péfloxacine pour 400 mg à utiliser extemporanément
PENICILLINE G 4-6/j Eppi NaCl 0,9% Tout autre produit 30-60 mn Solution reconstituée :
Pénicilline G ou NaCl 0,9 % : G 5% : de préfé- 24h à +4°C
(Na : 46,6 à 48,8 continue 2-5 ml 100 ml pour rence : En perfusion :
mg/ 1 MUI = 2,03 à 1-4 millions perfusion à utiliser extemporanément
2,12 mEq/ 1 MUI) d’unités continue
PIPERILLINE 3-4/j Eppi : 2 ml NaCl 0,9% Tout autre produit, 30 mn Solution reconstituée : 24h
Pipéracilline minimum pour 1 g G 5% : dont Bicarbonates minimum En perfusion : à utiliser
(Na : 170,4 mg/ 4 g 50 ml pour 1 g extemporanément
= 7,40 mEq/ 4 g) 250 ml pour 4 g
QUINIMAX 2-3/j Prêt à l’emploi G 5% - 10% Tout autre produit 4h En perfusion : à utiliser
Quinine NaCl 0,9% extemporanément
RIFADINE 1-2/j Ampoule de sol- G 5% 250 ml Tout autre produit 90 mn Solution reconstituée :
Rifampicine vant = 10 ml de pour 600 mg à utiliser extemporanément
(Na : solvant spécifique En perfusion : à utiliser
14,6 mg/600 mg) extemporanément
ROCEPHINE 1/j amp. de solvant G 5-10% Tout autre produit, 30 mn Solution reconstituée : 6h
Ceftriaxone (Eppi) : 10 ml/1g NaCl 0,9% dont sels de dose unique En perfusion : à utiliser
(Na : 83 mg/1 g) calcium journalière extemporanément
ROVAMYCINE 3/j 4 ml Eppi pour G 5% : Tout autre produit, 60 mn Solution reconstituée : 12h
Spiramycine 1,5 millions 100 ml au minimum dont bicarbonates En perfusion : à utiliser
d’unités extemporanément
7 TRAITEMENTS 213
SPORANOX 2/j Prêt à l’emploi NaCl 0,9% Tout autre produit 60 mn En perfusion : 8h à 2-8°C à l’abri
Itraconazole 50 ml de la lumière
TARGOCID 1/j Amp. de solvant NaCl 0,9% Tout autre produit 30 mn Solution reconstituée : 48h
Teicoplanine 1,8 ml Eppi pour G 5% : surveillance En perfusion : 24h
(NaCl : 11 mg/200 100 mg Ringer taux
et 400 mg) 3,2 ml Eppi pour Lactate sanguins,
200 et 400 g Hartmann dose de
charge
TRIFLUCAN 1-2/j Prêt à l’emploi Prêt à l’emploi Tout autre produit 10 ml/mn -
Fluconazole dose unique
(Na : 7,5 mEq/100 mg) journalière
7 TRAITEMENTS 215
TIBERAL 1-3/j Prêt à l’emploi NaCl 0,9% Tout autre produit 30-60 mn Pas d’IV directe.
Ornidazole G 5% : dose En perfusion : à utiliser
100 ml minimum unique extemporanément.
pour 1 g journalière
TICARPEN 3-6/j Eppi : 25 à 30 ml NaCl 0,9% Tout autre produit 20-30 mn Solution reconstituée :
Ticarcilline pour 1g G 5% à utiliser extemporanément
(Na : 120 mg/g En perfusion : 24h
ticarc.
= 5,2 mEq/ g
ticar.)
TIENAM 3-4/j NaCl 0,9% Perfuser Tout autre 250-500 mg : Solution reconstituée :
Imipénème G 5-10% le flacon produit dont 20-30 mn à utiliser extemporanément
+ Cilastatine Mannitol 2,5-5- reconstitué Hartmann, 1g: En perfusion : à utiliser
10% : 100 ml pour Lactates 40-60 mn extemporanément
500 mg
TYGACIL 1-2/j NaCl 0,9% NaCl 0,9% Tout autre 30-60 mn Solution reconstituée :
Tigécycline G 5% G 5% en 100 ml produit à utiliser extemporanément
5,3 ml En perfusion : à utiliser
extemporanément
VANCOCINE 2-4/j 20 ml Eppi pour 1 g NaCl 0,9% Tout autre 60 mn min. Solution reconstituée : 24h
Vancomycine ou 10 ml Eppi pour G 5% : produit, dont ou perfusion En perfusion : à utiliser
continue 125-250-500 mg 100-200 ml héparine continue extemporanément
surveillance
des taux
sanguins
7 TRAITEMENTS 217
VFEND 2/j Eppi NaCl 0,45% Tout autre produit 1 - 2h Solution reconstituée : 24h
Voriconazole 19 ml pour 200 mg NaCl 0,9% vitesse entre 2 et 8°C
G5% maximale
G 10 % de 3 mg/ En perfusion : à utiliser
Ringer Lactate kg/h extemporanément
G 5 % + NaCl 0,9%
(ou 0,45%)
Conc.finale doit être
entre 0,5 et 5 mg/ml
ZINNAT 1-3/j Eppi NaCl 0,9% Tout autre produit 20-30 mn Solution reconstituée : 24h
Céfuroxime 2 ml/250 mg G 5% en 100 ml En perfusion : à utiliser
(Na : 6 ml/750 mg extemporanément
77,3 mg/1,5 g) 50 ml/1,5 g
ZOVIRAX 3/j Eppi, NaCl 0,9% : NaCl 0,9% (G 5%) Tout autre produit 60 mn En perfusion : à utiliser
Aciclovir 10 ml pour Hartmann : minimum extemporanément
250 mg 50-100 ml (max. vitesse
500 mg/100 ml) constante