Urologie

UROLOGIE Hmaturie Canadian guideline hmaturie

Facteur de risque hmaturie microscopique

Types Initiale, terminale, totale Sympto ou asympto Transitoire Persistante tiologies Importante: cancer vessie/rein/prostate, lithiase, infection, rein polykystique Algorithme!! Si hmaturie macro, pas se fier aux protines, si micro + protine = bilan nphrologique (glomrulopathie) Critres de rfrence en nphro Echo rein: ratio cout/bnifice: parenchyme, caractriser masse solide vs kyste Cytologie urinaire: uriner dans un bocal avec fixatif; lavage vsical plus efficace mais plus invasif (+ cancer urolthliaux haut grade) Cytoscopie (homme, ou >40ans ou fc risque) Scan: uroscan C- (lithiase, hydronprose) C+ (masse rnale), pyelo CT C-/C+ Suivi post-investigation ngative Hmaturie macro Colique nprhitique Tout ce qui bloque le rein = douleur Diffrence entre colique nphritique et PNA Autres dx Ncrose papillaire (douleur vague): DB, analgsique MSK: mvt n'augmente pas la douleur eu colique nephritique 15% des cas n'ont pas d'hmaturie: pas de sang si pas d'urine passe Examen de choix: CT scan abdo C- (uroscan), PSA surtout pour le suivi Urgences chirurgicales: temprature >38,5, anurie, rein unique, IRC/IRA Tx: conservateur Pathologies scrotales DDx Douleur Trauma: gonflement testicule, incapable de faire le tour, =echo: atteinte de l'albugine: rparation jour meme Orchi-epididymite: infectieuse, inflammatoire Diffrence orchi-epid vs torsion testiculaire A/C urine, culture ITSS, echo en cas de doute, doppler si torsion Torsion: urgence chirurgicale (irreversible 4-5h) twist vers l'intrieur habituellement alors infiltrer xylo et detwist Blue dot sign = torsion appendice Hernie discale --> Irradiation testiculaire
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Hernie discale --> Irradiation testiculaire Ligamentaire DDx Masse Transillumination = collection de liquide Kyste Hydrocle: non-communicant/communicant ad 1 an// si on ne palpe pas le testicule = echo Spermatocle (a oprer si pt importun) Varicocle = 98% gauche (tx esthtique/douleur/associ infertilit; embolie en radiologie ou enlever les veines) Solide (tumeur)= vu en 1 semaine par urologue Hernie: reductible, incarcre, trangle (urgence chirurgicale) = cordon est gros/pristaltisme Incontinence urinaire Principe de la continence Inhibition Protubrance pour contraction Relache sphincter Extra-uretrale: fistule vesico-vaginale (post HAT) Uretrale: Effort Impriosit Trop plein (anormal de ne pas vider le 2/3 de la vessie en miction) Fonctionnelle Mixte (effort/imperiosit) Bandelette = distribution de la pression Obstruction Hydronphrose Peut etre irrversible en 7jrs Hypertension, rnine, angiotensine --> vasoconstriction Accumulation de liquide et d'ure Diurse post obstructive = rein a perdu sa capacit de concentration et l'ure et substance osmotique doivent etre limines VU sup Rnale Urtrale: endoluminale, paritale, extrinsque Hydronphrose de grossesse, cause rarement problme VU infrieure Prostate Tumeur Lithiase Stnose urtre Prostatisme: pas de culture si pas de dysurie

HBP: rtrcissement prononc de l'urtre prostatique Facteur de risque de tomber en rtention urinaire : alpha bloqueur et inhibiteur de la 5 alpha rductase (diminuer volume de la prostate) Complication: obstruction, hernie de la muqueuse, calcul vsical Tumeur
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Tumeur Gleason Surtout en priphrie Ganglion obturateur, iliaque interne et externe, OS (blastique)

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Psy
30 mars 2011 18:10

Critres de temps du DSM S'attarder aux diffrences entre deux troubles Il y a-t-il atteinte fonctionnelle? Hierarchie pathologique 1. liminer organique 2. Substances 3. Maladie affective 4. Psychose 5. Trouble personnalit TP: prvisible en tout temps, c'est l depuis longtemps Dmence de type vasculaire: comportement erratique avec fluctuation dans la journe + ATCD vasculaire: DBein volution en tape Bilan: ECG, FSC, E+, glycmie, Cr, B12, folate, TSH pourrait etre la CT scan si 1ere consultation ou volution rapide ou dterioration imprvue Tx: Aricept bon choix, mais pas dans un premier temps premiere approche non pharmacologique dans la dmence CI aricept: tb conduction AV Lewy: psychose prcoce DDx: pseudo-dmence (dpression) Dlirium Dsiorente Atteinte de l'tat de conscience Premier geste: cesser anti-douleur (probablement la cause, premiere cause c'est la mdication) liminer autres causes: substance Facteur de risque pour dlirium: baisse de l'audition et de la vue antrieure Tx: zyprexa ou haldol CI haldol: long QT, parkinsonisme Ne fait pas penser a tb psy primaire car elle a une atteinte des fonctions cognitives (dsoriente)

Rx: anti-cholinergique Opiaces AINS Cortico Benzo

Trouble d'adaptation Pas tous les critres de trouble dpressif majeur. Dysthimie trouble qui dure plus de 2 ans. lments cardinal de dpression manquant: anhdonie ou tristesse
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lments cardinal de dpression manquant: anhdonie ou tristesse Doit suivre l'vnement dans les 3 mois qui suivent l'vnement. Apres 1 mois de dure se chronicise Deuil Tx: support Rx: pas d'indication antidpresseur Anxit: a court terme de petite dose d'ativan Trouble d'adaptation qui s'allonge: facteur stressant toujours prsent Phobie simple = dsensibilisation Phobie sociale: TCC

Difficile de dmler personnalit vitante et phobie sociale

Critres de TOC Les aspects obsessif-compulsif bizzares a l'adolescence sont li aux psychoses plus tard/schizophrnie Tx classique du TOC: TCC + antidepresseur, anxiolitique en attente de l'effet de l'antidepresseur TAG: angoisses multiples qui touchent toutes les atteintes du fonctionnement (>6mois) Tx TAG: rassurance+ effexor, pas de benzo vu chronicit, risque de dpendance Dans une clinique sans rendez-vous ni suivi: regle de sommeil et rx par md traitant DDx tb anxieux: anmie, tsh, mpoc, amphet, cocaine, caf, sevrage, etc. Trouble dpressif: symptmes cardinaux Tx: TCC + effexor chez pt modr a svre Un ou l'autre seul si lgre Manie post effexor: cesser les antidpresseurs MAB 1: pisode maniaque ou mixte (non-fonctionnelle) MAB 2: pisode hypomaniaque seulement (fonctionnelle) Ddx: anmie, tsh, substance, psychiatrique autre, mdical Types: svrit, mlancolique, lments psychotiques, volution, atypique, saisonnier, post-partum Majeure: ISRS ou effexor Unique: 10-14mois/ 8 mois post 90% 2 episode: 2 ans + 3 episodes: 5 ans + Thrapie: TCC ou interpersonnelle L'nergie se corrige avant le desespoir Risque des tricycliques: arythmie cardiaque Syndrome de sevrage: oui, avec syndrome de labyrintite (tourdissement, nause, vertige) Effet secondraire ISRS: sx GI + dysfct rectile Excrtion lithium: rnale
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Excrtion lithium: rnale Lithmie: 12h post derniere dose Niveau plasmatique: 350 a 700 Es: contraction musculaire, dlr abdo, nause Schizophrnie Dure: trouble schizophrniforme plus bref Sx aigues schizophrnie paranoide: 1 mois Atteinte fonctionnelle au moins 6 mois Si dlire tait crdible: dx reste schizophrnie paranoide Si utilisateur de cannabis, combien de temps avant de retenir dx: 4 semaines apres arret de consommation pour ne plus parler de dpendance ou sevrage Tb dlirant: plausible, pas bizzare, fct pas trop mauvais Si ne remplit pas critres A de schizo Schizo: moins fonctionnel, plus grave, sx ngatifs, dlire Peut exister sans dlire ni hallucinations Tx tb dlirant: antipsychotique, incomplet.. Counselling, mesure sociale liminer substance Schizo: Antipsychotique atypique ducation Radaptation, logement, support

Combien de temps antipsychotique: 3e pisode: 5 ans minimum Problemes moins frquents apres 40ans: 1/2 n'aurait pu besoin d'antipsychotique 25% des schizo n'auront qu'un seul pisode psychotique qui dure 6 mois
Effets secondaires: plusieurs Typiques: sx ngatifs, effets sdatifs, parkinsonnisme Atypiques: Tx dystonique aigu et akathisie; anticholinergique + benzo Syndrome manlin des neuroleptiques Dyskinsie tardive >6mois d'utilisation Dysmorphophobie TP narcissique Dx de TP pos a 18ans TP: persiste depuis l'adolescence ou l'enfance Antisocial: tb conduite avant l'age de 15 ans Quelque chose de prdictible pour les gens qui connaissent la personne, pas uniquement en crise Groupe A Schizotypique: esotrisme Schizoide: pas souffrant d'tre tout seul Paranoide: inquiet, interprete Groupe B Narcissique: imbu, abuse d'autrui
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Narcissique: imbu, abuse d'autrui Histrionique: color, excessif Borderline: extremiste, blanc-noir, clivage souffrant Antisocial Groupe C Obsessif-compulsif: classer Dpendant: s'accroche, besoin de l'autre pour vivre vitant: Rx qui fait engraisser: Antipsychotique Antidpresseur Stabilisateur de l'humeur Et Benzo En fait, tous sauf: neurontin fait maigrir 8mg de lorazepam pendant grossesse, bb 24-36h: Sevrage de benzo Intox vs sevrage Toxicomanie Suicide: Risque levs selon facteurs pidmio/dmographique Isolement/perte/sparation Sans emploi Hommes 35-50ans Incidence en baisse au Qc ATCD Tentatives Familiale Substances TP 15% des schizo meurent de suicide Desespoir, plan, etc.

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Dermato
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LES T CABS Localisation Erythme Surface Type de lsion Couleur Arrangement Bordure Systmique: ongles, cheveux, muqueuses ophtalmique, orale, gnitale, articulations Perte de cheveux localise: trichotillomanie ou alopecia areata Approche: est-ce que scalp est normal ou tissus cicatriciel? Bosse sur le scalp, dx: krion (fungique topique) tx: culture + antifongique po F27ans asx sauf perte de cheveux: telogen effluven. Rassurance, revoir 3 mois, TSH pas mauvais F43, onycholyse: examen dermato complet, TSH Ddx: hyperT4 ou fongique ou psoriasis, trauma Autre manifestation hyperT4: peau sche, myxoedeme pre-tibial (Graves) F37, polyarthrite psoriasique, trouvaille unguale: pitting, goutte d'huile, hyperkratose sousunguale Ongle vert: pseudomonas, tx: cipro, cefepime, piptazo, meropenem H28, UDIV, trouver l'intrus: telangiectasie n'a rien a voir dans endocardite Nodule Osler, Janeway, Hemorragie en flameche Calculer NS pour brul 9+18+3% (30%) Formule de 4xpdx% + besoin de base Moiti du volume dans le premier 8h, reste dans le premier 24h

Rferer centre tertiaire brulure: Mains Visage Organes gnitaux Torse, flanc, dos (circonfrentielle) Enfant (possibilit d'abus) H86, prurit FSC (leucmie, lymphome), glycmie, bili-ggt-palc, ure-crat (insuf. Rnale), tsh, epp (lymphome) +/- 5-HIAA syndrome carcinoide
H22, lesions de gale interdigitale Tx: permethrine Stroides topiques: classe 1 a 7 (faible) H86, bulles prurigineuses
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H86, bulles prurigineuses Pemphigoide bulleuse Maladies autoimmumes Immunofluorescence F33, lsion paume des mains. test dx: elisa syphilis, PCR Srologies HBV, HCV, VIH, rechercher fx risque F28, coup de soleil, Photosensibilisant: ttracycline Cipro dcrit mais pas si intense F31, zyprexa, thrombopnie + dlr articulaire LUPUS Cutan: rash malaire, photosensibilit, rash discoide Palpbrale + main (rash heliotrope, papule de gotron): Dermatomyosite (anti-Jo1) Bilan noplasique H24, decoloration apres voyage mexique Tinea versicolor Tx:shampoing selenium, antifongique topique/systmique F28 vitiligo Anmie pernicieuse dans contexte auto-immun F33, africaine, dyspnique Sarcoidose: Adenopathie mediastinale, hypercalcmie, ECA lev, erytheme noueux mais pas ANA+ Influence pronostic d'une lsion: profondeur de l'envahissement (indice de Breslow) H38, maladie cliaque, ruption bulleuse prurigineuse: Dermatite herpetiforme (reli a maladie cliaque) H77, deja opr basocell front, lsion dos: kratose sborrhique: rassurance cryothrapie H58, lsion front rouge squameuse Kratose actinique (papier sabl) Devient carcinome spinocellulaire Baso: localement invasif Spino: localement invasif, qq mta dcrite Melanome = meta Papule: Moluscum contagiosum: poxvirus Taches caf au lait: Neurofibromatose de type 1 Et syndrome de mcCune-albright Candidiase de couche (lsion satellite = classique): clotrimazole topique F48, raynaud, rgo, telangiectasie, polydactilie de novo:
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F48, raynaud, rgo, telangiectasie, polydactilie de novo: Anticorps = Ac anti-centromre CREST F59, eczema a/n sein: mammographie: maladie de Paget du sein H19, crohn ss infliximab, dlr 2jrs thorax Zona Antiviraux et consult gastro pour infliximab Peau qui dcole Patient aux SI Syndrome de Stevens-Johnson vs TEN Atteinte yeux, muqueuse orale, gnitale, volution fulminante, haut taux mortalit, ncessit bx SJS <10% TEN >30% = unit grand bruls, retrait du rx Acn vulgaire: comdon + inflammation Rtinoide topique + Antibiotique topique Antibiotique systmique Accutane F45, pas de comdon, acn rosace: mtronidazole topique meilleur choix, parfois minocyn, parfois accutane Retinol traite comdon H46, ruption cutane, Origine de l'urticaire: idiopathique F10mois, fivre, ruption cutane maculeure thorax Rosole Rassurance 1an, parvovirus B19 (5e maladie) Est-ce que maman enceinte? Lsion crout dor Staph aureus ou strep pyogenes gr A (imptigo) Bronz sans exposition solaire: Maladie d'Addison Hmochromatose hrditaire Paramtre pertub chez patient avec acanthosis nigricans: glycmie Facteur de risque de dvelopper un carcinome basocellulaire: Exposition solaire Classique: papule perle avec tlangiectasie F31, koilonychie: ongle en cuillre FSC et ferritine (anmie ferriprive suspectre) H66, onychogryphose 50% fungique, 50% autre chose Culture mycose superficielle
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Culture mycose superficielle Empoisonnement mtaux lourds: Lignes blanches, pas creus: lignes de mees: en dessous d'un ongle normal, deux lignes paralleles Ligne de Beau Atteinte systmique, ligne dent palpable (ongle pousse mince) Ongle de terry: Dcolor blanchatre en proximal Hepatopathe et hypoalbu Sparing distal Apparence microscopique de meningocoque: Diplocoque gram H71, greff hepatique, steroides, Carcinome spinocellulaire Immunosupprim chronique Rougeur cutane avec langue fambroise et signe pastia aux aines: scarlatine Kawasaki peut avoir atteinte orale et exanthme peut ressembler H31, eczma tx avec aristocort sans succs Mycosis funfoides: rfrence biopsie cutane Peut tre noplasique (lymphone cutan)

Lsions joues/menton enfant Eczma atopique: crme hydratante bid, cortico faibles bid prn, bains courts moins frquents
Amnorrhe et hypertrichose: TSH, LH, FSH, prolactine, testostrone, DHEAS, echo abdo Virilisme: excs andrognes Hirsutisme/hypertrichose: seulement poils pas associ a virilisme 11a, douleur abdo, arthralgie, protinurie et purpura palpable Henoch-Schonlein (tetrade)

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Pdiatrie
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NN24h Examen NN Considr normal sauf une: rythme respiratoire continu a 60 = limite suprieure Hb le taux le plus bas physiologiquement: 2 mois de vie, 80-90 Intro solides: 6 mois Lait 3,25% ad 2 ans NN comportement suivant sauf: respire par la bouche NON.. Nez jusqu'a 2-3 mois

F18m, tousse x 5jrs Fievre 40 x 4jrs RR 40, FC 150 : augments Dx + probable: pneumonie DDx: IVRS, pneumonie, sinusite, coqueluche, mycoplasma, influenza, aspiration CE moins prob. Rare: TB, LLA, ingestion caustique, trachite
Tx pneumonie 1-5ans Amoxicilline, 90mg/kg x 10jrs 5ans toux chronique x 3mois,BEG, pas de fievre. dx le moins probable: pneumonie DDX toux chronique <1an: reflux, CE, irritants environnement, asthme, coqueluche, bronchiolite, FKP, TB, fistule tracho-oeso, anneau vasculaire lments bronchiolite: Tachypne, tirage, sibilants, coryza Agent causal: RSV Manel, 5a, odynophagie 48h Amygdalite aigue + probable: viral Si Bactrie (30%): strepto b-hemolytique groupe A Tx pour viter complication: risque RAA (tx dans les 10jours, pendant 10jours pnicilline) Pas faux d'liminer abcs peri-amygdalien mais peut en dvelopper quand meme DDx: piglottite, abcs retro-pharyng (jeunes 18mo-3ans, sialorrhe, mningisme), abcs periamygdalien (8-adolescent, mal d'un ct, trismus, dviation de la luette), pharyngite gonocoque (rare, adolescent, abus si plus jeune), kawasaki

Vsicules et ulcres pharynx post, t38,9, dlr abdo, anorexie, vo Coxsackie (enterovirus) Mois de mai-juin-juillet-aout Herpangine + rash main-pied-bouche
15m, otalgie Complication d'une otite moyenne aigue: perfo tympan, mastoidite, retard de langage, labyrinthite, perte auditive, rare: abcs pidural, cholestatome, parlysie du nerf facial William, 8ans, dlr abdo x 48h
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William, 8ans, dlr abdo x 48h Dx le plus probable: appendicite Mais adnite msentrique peut donner meme tableau, gastrite virale possible aussi. Dlr ventre 48h. Pas vomi, pas fievreux. Autre examen: organes gnitaux externes (hernie, torsion testicule), articulations, cutan, (henoch-schonlen), hanches (glissements piphysaire). Aussi: gorge, poumons. Investigation initiale Henoch FSC (plaquettes normales), analyse d'urine (hmaturie), bun, creat, hematest sur selle peut tre fait echo rein: pas tout de suite F2ans, invagination considrer: Rectorragie = souffrance abdo, douleur paroxystique (pas douleur continue), lethargie imortante: ventuellement Outil dx: PSA peut aider mais peu, premier choix: echo abdo Scan technicium marqu: meckel Dlr abdominale fonctionnelle chez l'enfant, toute sauf: habituellement loin de l'ombilic caractristique: pri-ombilicale. DDx douleur abdo: Appendicite, hernie, invagination, torsion, grossesse DDx vomissement Obstruction interstinale Infectieux Neurologique: masse, hydrocphalie, hmorragie... Rnale: urmie Endocrinienne/Mtabolique: insuff. surrnalienne Toxique NN: stnose pylore, hernie incarcre, malrotation/volvulus, hydrocphalie, maladie mtabolique, insuff. Surrnalienne. Petit: invagination, appendicite, masse intracranienne, intox, maladie mtabolique Enfant/ado: pharingyte strep, pancratite, acidoctose db, intox, torsion, grossesse Diarrhe sanglante: Ecoli: SHU C-diff: antibio Campylobacter(tortue): guillain-barr Anmie falciforme: salmonelle Vaccination dispo: rotavirus, e.coli Parasite Qc: giardiase 7mois, Gastro tx IV. Selle liquide a rintroduction du lait: Cause de diarrhe: dficit en lactase secondaire Lait lactose-free ou enzyme Ddx diarrhe chronique: FKP, maladie cliaque >6m, MII, immunodficience, phochromocytome, laxatifs chez anorexique 3semaines, souffle cardiaque, vrifier: comportement des boires, poids, coloration de la peau, tension artrielle. Pas de clubbing a 3 semaines Pathologie cardiaque: cyanose, pouls forts ou faibles, grade, diastolique, associ a des bruits
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Pathologie cardiaque: cyanose, pouls forts ou faibles, grade, diastolique, associ a des bruits Cyanose chez NN Cardiaque, pulmonaire, hmatologique, sepsis, choc, hypoglycmie Malformations cardiaques non-cyanognes: CIV Tetra fallot: oui, atrsie triscupid: oui, tranposition des gros vaisseaux: oui, tronc artriel commun: oui, anomalie totale du retour veineur pulmonaire: oui NN, tachypne, tirage, cyanose, tachycardie, abdomen scaphoide: Dx:hernie diaphragmatique (indice: abdo scaphoide: vide, dprim): bon degr d'hypoplasie pulmonaire 16a, perte de conscience Plus frquent: hypertonie vagale Home Education /emploi Activit Drogues Sexualit/orientation Suicide Sexualit/Harclement/Abus Ictre a 4jours de vie Cause plus frquent d'hyperbili indirecte dans premiere semaine de vie: ictre physiologique Autres causes: Couleur des selles pales , urines fonces, mauvais gain de poids: atrsie de VB Facteurs de risque ictre: prmaturit, incompatibilit, G6PD, ventouse 9mois, Hb100, VGM 56, pale et fatigu Fer lmentaire 6mg/kg/j + lectrophorse Hb Anmie ferriprive du nourrisson: vrai sauf: anmie prvenue par crales et lgumes prcoces; ca dpend ce qu'on attend par prcoce. Lthargie ?!.. Svt tolre puisque chronique Incidence 9 et 15 mois Anmie <110 Exclusive lait de vache 22 mois, fievre Convultion 4 min tonico-clonique Simple sauf: hmiparsie transitoire aprs la convulsion: tod Age 6 mois a 6 ans 3ans, ecchymoses, rash picott x 4jrs, epistaxis Dx le + probable: PTI (purpura thrombopnique idiopathique) Ptt: aspects thrombotiques, neuro, marche pas avec l'age Leucmie: pas impossible, mais pas d'ADP, HSM, fatigue Maltraitance: ptchie Hmophilie a 3 ans seulement? Complication du PTI: saignement intracranien Tx: prednisone pour remonter plaquette, immunoglobuline intraveineuse

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2semaines, vomi, dort, hypothermique: conditions mtaboliques Tyrisinmie, hypoglycmie, mningite strepto b, syndrome de l'enfant secou, infection urinaire, hypoplasie congnitale des surrnales, anomalie du cycle de l'ure Dysmorphisme: Trisomie 21 Turner XO: Lymphoedme main-pied Peau du cou anormale Hypoplasie unguale Infertilit, petite, fille Cheveux bas implants Trisomie 13 Prader-Willy William Dltion chromosomique 3a, fivre prolonge, rougeur main, aine, langue framboise, irritable, desquamation unguale Kawasaki Autre complications? Adp, conjonctivite, atteinte langue, main, bouche Classique: anvrysme coronarien Haut risque infarctus et insuff cardiaque secondaire 18mois Courir, tour de 3 blocs, 10-15 mots, vider tiroir mais pas utiliser le pronom je Pronom je: 3 ans 6mois Sourire spontanment, tendre la mais pour prendre objet, se retourner sur lui-m, se retourner quand entend une voix, mais pas saisir un objet entre pouce et index Pince: 9 mois 7ans, retard mental et non autisme Enfant est affectueux avec sa famille et son thrapeute. Retard vaccinal *gouvernement du qubec, changements rcents Donner 3e dose et prvoir 4e dose dans un an DCT: 2, 4, 6, 18m 2ans, boiterie x 10jrs Ostomylite plus frquente: Staphylococcus aureus 15ans, obse, boiterie x 48h Diminution du mvt en flexion et abduction Glissement piphysaire Enclou dans 24h: risque de glissement complet, de ncrose avasculaire et de bilatral Fivre sans foyer 4m, 40 x 3h FSC, hmoc, A+C urine parce que 4 mois En bas de 1m: PL + ATB + hospit 1-3m: flou En haut de 36 m: acta + maison et conseils d'usages 11m, 10kg, dshydrate
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11m, 10kg, dshydrate Estimer pertes liquidiennes du pationt: Fontanelles et orbites dprimes, hypotonie, muqueuses seches, hypotonie = 10% Formule de dshydratation: 10*pds*% 10x10x10=1,000 1000cc 15%: altration de l'tat de conscience 4m, 6kg, 5%, combien de liquide iv pour 24h Perte 300 Besoin de base: 900cc En bas de 10kg: 100cc/kg/jour 11-20kg: 50cc/kg/jr Chaque kg de plus: 25cc/kg/jr Retard statural: GI, cardiaque, pulmonaire, endocrino, infectieux, mtabolique, tumoral, neurologique, psy Extremes croissance n, petite taille primaire, petite taille secondaire Fracture du fmur il y a 3jrs, 9mois Suspiction enfant maltrait: Hx vague Dtails changeants Dlai dans recherche de soins Mcanisme de blessure ne concorde pas avec dveloppement Mauvais traitement: Faux: parents classes socio-conomique infrieure 3ans, retrouv avec rx saccoche (intox) Spasmes musculaires cervicaux, trismus, pas de convulsion: Dystonie aigue: chlorpromazine

Imipramine: Arythmie,
Causes reconnues stevens-johnson: AINS, sulfas, antipileptiques, mycoplasma, stepto, idiopath, epstein-barr, herpes simplex 6ans, nursie lments spcifiques au questionnaire: Horaire des incontinences Polydispsie Constipation Frquence des micitions et dfcations Perte d'un tre proche Tx tents Incontinence de selle (queue de cheval, spina bifida) Qualit de la dmarche (spasticit) Caractristique du jet urinaire Hx dveloppement Enfants fivreux Oreillons: gonflement du cou (chipmunk) -- viral Rechercher: orchite associe, surdit
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Rechercher: orchite associe, surdit Rash, langue framboise, paleur peri-buccale: scarlatine Pas d'atteinte conjonctivale, pas d'adp Vsicule et macule avec croutes Varicelle Forte fievre, nez qui coule, taches dans la joue: rougeole (measle) Complication: encphalite sub-sclrosante 4mois, 6h de fievre, petechie, purpura, choc, Mningococcmie Urgencehsj.ca

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Chirurgie
4 avril 2011 09:16

Douleur FID, F25a, no, vo, crampes, selles liquides Peu de signe septique Dx: appendicite A faire: echographie

DDx: problme ilal Crohn (insidieux), gastro-entrite (No et inapptence avant la douleur) Gyneco: kyste ovarien rompu, torsion ovaire, grossesse ectopique
lments a rechercher Migration de la douleur Caractre progressif Prsence de signe de sepsis (T, leuco) McBurneuy Psoas, obturateur TR-examen gynco Labos: leucocytose et neutrophilie Analyse d'urine Imagerie: echo, sinon scan Chirurgie dx: laparoscopie Score d'Alvarado >7 Tx: appendicectomie ou antibiotique Si abcs: drainage et appendicectomie 6sem. Douleur FIG, F60a, 2jrs, diarrhe, Fievre, Constipation chronique. Dx: diverticulite aigue non complique Chez pt de plue de 60ans, colite ulcreuse peu probable, souvent colite ischmique. DDs: lsion rectum, sigmoide, colon g Diverticulite: n'atteint pas rectum, compliqu ou non Lsion noplasique perfore/occlusive Diverticule rpond aux ATB, cancer non Dpartager SII Diverticulose n'gale pas diverticulite Atteinte tat gnral Signe de complications: air dans urine, selle par vagin, infection urinaire a rptition ATCD fam cancer colon Hx coloscopie ou lavement baryt Labo: Leucocytose Anmie (penser cancer) Imagerie: PSA bon dbut si perfor ou possibilit leve (AL) Sinon Scan (pas obligatoire mais utile) Coloscopie en externe Crise simple: ATB, pas de chirurgie d'emble Crise complique: Abcs: drainage radiologique et chir ventuelle Fistule: chirurgie
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Fistule: chirurgie Pritonite: chirurgie Opration classique: Hartman F30, Dlr HCD, en barre irradiant au flanc D Dx: cholcystite aigue Cholangite: choldocolithiase, triade: ictre, t, douleur Pentade: choc, dlirium Hmangiome hpatique rompu: pas septique, plutot hemorragique comme tableau de douleur Investigation: echographie: paisseur des parois, vsicule, calculs, ERCP: ictre ou anomalie fct hpatique PSA: calcul 15% Douleur HCD sans ictre: VB: cholcystite vs colique biliaire Pancras: pancratite (Grey-Turner, Cullen) Foie: lsion hp. Avec hemorragie Si ictre VB: cholangite, no Carrefour pancratico-duodnal: tumeur A l'histoire: pattern de la douleur, localisation, absence d'atteinte des VB, signes de sepsis, parfois irradiation vers omoplate Peut perforer chez DB ou vasculopathe Bilan hpatique: cholestatique vs hpatolytique Complications: MRCP: accidents de migration ERCP: cholangite (complications) Pancratite: score de Ranson - Apache II CT scan ERCP si tiologie biliaire Douleur abdominale aigue: RAAA? Pritonisme? Rx pms, PSA: AL -- chir Selon la douleur test dx Sensation somatique Sensation viscrale Rfrence de la douleur

Douleurs abdominales non chirurgicales: plusieurs dx

Douleur Anale: Fissure Constipation/diarrhe Douleur apres le passage de la selle Sang sur papier Masse a l'anus ATCD familiaux, achercher vidence systmique, modification des selles chroniques Crohn prianal a suspecter Chercher fissure en avant et en arrire, sur les cots penser a d'autres maladies Papille hypertrophique, spasme du sphincter interne a traiter + traiter constipation
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Papille hypertrophique, spasme du sphincter interne a traiter + traiter constipation Hemorrhoides thromboses prolabes: controle des selles, analgsie, bains de siege, chirurgie si ncrose Crme nifdipine (relaxant muscle lisse) Sphinctrotomie interne Labos: FSC si saignements rpts Endoscopie: anuscopie, rectoscopie, sigmo, coloscopie IRM: meilleure que scan dans ce coin l Ballonement abdominal 88ans, volume abdomen augment x 1sem 3jrs arret matiere et gaz, pas d'hmatmse Tableau occlusif Grele vs Colon Autre cause de distension: ascite (mais pas tableau occlusif) ATCD chirurgicaux Grele: (cause 1: adhrence), prsence de hernie Colon: Changement des habitudes de selles, sang dans selles Associ a maladie hpatique ou cardiaque (ascite) 6f: fat-feces-flatus-fetal-fluid-fatal (anvrysme) Occlusion: tympanique, signe de pritonisme? Ascite: matit la percussion, flot, signe de cirrhose, maladie cardiaque Masse distincte: selon localisation

Investigatino: labos: E, bun, creat, FSC Imagerie: PSA vs CT scan Levine, Bolus, Sonde urinaire
Ascite: chographie, ct scan si masse Apres 24h, envisager la chirurgie Si hernie: incarcre ou non, rductible ou non Si incarcre et non-rductible: chirurgie urgente Rentrer hernie si <6h, pas de douleur abdo, pas de signe de cellulite Volvulus: pas de signe de pritonisme: sigmoidoscopie Pritonisme: salle d'op pour rsection (Hartman) Si colique: CT scan dmontre: SOP Occlusion colique PSA et pas CT scan: lavement (vrifier que occulusion vraie) vs endoscopie basse (danger de perforation du caecum) Masse abdo F32 masse pigastrique Hmatome des grands droits Sarcome Changement de l'habitude des selles vacuer plus souvent, sang 2x Atteinte pathologique vs SII Signes de gravits:
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Signes de gravits: Mre cancer du colon ATCD pers, fam Hx medicaments Hx voyage, contact infectieux Diete Activit physique Sx d'appel de gravit: douleur nocturne, perte de poids, rectorragies Troubles endocrinniens SII: alternance diarrhe a constipation Signes physiques anormaux ou pathognomonique d'une autre maladie Sang dans selles, leuco, anmie, VS leve Lavement baryt : lsion basse moins vues 4 composantes pour continence: Selles de consistance n Rectum en sant Nerfs sensitifs et moteurs Muscles sphinctriens intacts

Probleme d'vacuation Probleme de transport

Hernie Rduction d'hernie; premier temps chasser l'oedeme, dans le sens du cordon vers l'orifice interne, vers l'aine Observation Rduction d'une hernie ncrotique est techniquement impossible Hernie Asx, pas oblig d'oprer Environ 20-30% devient sx HDH ou HDB 1ere cause HDB = HDH Ensuite diverticulose Hemorroides, parrait bcp a toilette Cancer du rectum Angiodysplasie HDH: Varices Ulcres Stigmate Vrifier le BUN, si lv c'est que protine absorbes, donc cause haute Stable: endoscopie Instable: stabiliser avant endoscopie L'investigation repose sur l'endoscopie pour identifier les lsions: ulcus, varices, oesophagite, gastrite, mallory-weiss HDB: liminer une HDH mconnue Levine diagnostic Endoscopie basse Angiographie
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Angiographie MD nuclaire (GR marqus) 2scopies pour HDH, apres angio ou chirurgie Colon moins bien vascularis donc angio peut ncroser le colon radiologiste plus frileux Ictre: Conjugu Non-conjugu Ictre post-hpatique Echo IRM-MRCP ERCP Cholangiographie percutane Non-conjugu Masse au sein, 55a Prmarine, provera Masse palpable: echo, biopsie, mammo coulement: purulent, sang, clair, lact Douleur: imagerie Hx: atcd, trauma, remplacement hormonal, radiotx, volution, relation cycle menstruel Unique, placard Fixe vs mobile Rtractation cutane, peau d,orange ADP axillaires Quadrant supero-externe Moins de fibro en interne ODD ratio <30ans, >30ans, post-mnopause

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Urgence
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Joggeur 30ans, frapp auto Sat 88% Alerte, orient Douleur abdo Douleur cuisse D Tonus n mais prostate pas sentie Cause du choc chez ce patient Fracture du bassin Fracture du fmur Hmothorax massif D

Trauma: le choc est tjrs hmorragique jusqu' preuve du contraire Thorax Abdo Rtropritonal: 3L Cuisse: 1L
Choc neurognique: implique dficit neuro, hypotension, BRADYCARDIE, dx d'exclusion Choc spinal: Trauma mdullaire, dficit neuro, indice de rversibilit 34a, accident auto, somnolent et peu ractif, tachy 120, TA 90/45 A:intubation si gcs<8, B: drains, C: volume ++ Glasgow: 4+5+6=/15 Brulures Quelles victimes transfrer Grade de brulure Rgle des 9 Rpltion liquidienne Douleur abdo chez F18a Tachy110, 95/45 Dfense FID, ressaut Dx a liminer des que possible: grossesse ectopique

F67a, cphale subite intense, apres cinema, oeil rouge, pupille moins ractive Dx principal: Glaucome aigue Hem SA si scan crbral N: ponction lombaire HTIC, mningite, artrite temporale, glaucome, traumatique Douleur thoracique, f60a, dyspne, palpitations, tourdissements, anxit Elements a l'hx a rechercher
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Elements a l'hx a rechercher Oedme unilat MIG--EP Engourdissement peri-buccaux: hyperventilation, tb du calcium H63, dyspne, arthrose Examen: Scinti VQ Gold standard: angio conventionnelle Scinti vq-angio scan selon milieu RXpms: normal, atlectasie, oligmie, ECG: normal, tachy sinusale, axe D, S1Q3T3 Pas sensible ni spcifique Doppler MI: si + augmente probabilit Echo cardiaque pour EP: hypotendu, pr-code: thrombus dans artere pulmonaire proximale Criteres de Wells TPP suspect =3 Dx alternatif moins probable =3 Tachycardie = 1,5 Immobilisation = 1,5 ATCD EP, TPP = 1 Hemoptysie = 1 Noplasie =1

D dimer quand <4 PERC rule Aucun critre <2%

F45a, marfan, pneumothorax, dissection vaisseaux Souffle, anisocorie, ECG: SCA Dissection aortique (dissection dans coronaire droite) F68a, tousse x 48h, frissons, lipothymie, n'urine pas 90%,

Interventions immdiates: Acces vasculaire + bolus crystalloide Administrer o2 Dbuter ATB

35a, inconscient Dgager voies ariennes O2 et assister respiration Glycmie Acces IV Administrer naloxone Toxidromes
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Toxidromes Labos absolument: thanolmie Ure Gaz artriel Osmolarit Glycmie Dosage aspirine Na-K-Cl Bic Gaz veineux Actaminophne ECG H32 Labos Calculer gap anionique, osmolaire Polytrauma Seat belt sign: hmatome duodnal, fracture chance L3, lacration msentrique, dissection Ao abdo, perforation intestinale F29, saignement vaginal sans douleur abdo, enceinte 30 semaine Priorit: Bolus NaCl Echo pelvienne Code 50 Appeler obbsttricien de garde T bb<4sem: Bilan complet avec PL, ATB empirique, Critre de Rochester Trauma cervical: On ne voit pas les 7 vertebres: Repeter Rx cervical Vues de swimmers Criteres d,alignement tissus mous Quel tube pour enfant Age/4 +4 0,5 de moins si ballonet Braselow tape Petit doigt de l'enfant 12ans, asthme Dyspne x 48h Sat 93%, ta90/35 Interventions: O2 Acces iv Ventolin arochambre Solumdrol iv Atrovent par arochambre Syncope chez jeune:
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Syncope chez jeune: Admettre pt en cardiologie Syndrome de Brugada a l'ECG Syndrome de QT long congnital WPW Signes d'hypertrophie (cardiomyopathie) H60, confusion, connu dpendant roh, Traitement a le plus de chance de regler probleme: Thiamine iv Wernicke's encephalopathy Ataxia Coma Ocular finding: nystagmus, CN VI, paresie Convulsions fbriles: Glycmie+dextrose iv prn Versed 0,2mg/kg IM Accs IV O2 100%

En ped, hypoglycmie peut etre cause convulsion

H67a, angor instable, inconscient sans poule 3actions si rythme: FV Lancer le code Dfibriller Compression thoracique pinphrine, Amiodarone, Intuber, Voies IV, Labos dans un deuxieme temps TCC lger 6marches, inconscient 15sec. Vox1, examen normal

lments incite scan crbral: ecchymose retro-occulaire Age du patient Mcanisme de la blessure (Prise coumadin)
High risk, Canadian Head Rules: gcs <15 2h apres Dficit neurologic Fracture ouverte du crane Signe de fracture de la base du crane Age 65+ Vo >2 Moderate Mcanismes dangereux: eject, haute vlocit, pieton-auto, 5marches et + Amnsie retrograde >30m 16a Douleur coude droit RX: fracture tete radiale Signe de la voile

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Trauma extrmits Rassurance analgsie Platre spica du pouce Suivi rapproch orthopdie: 7jrs ECG hyperkalimie Fosinopril Spironolactone Ibuprophne Mcanisme Trouvailles a l'ECG Tx H55 douleur pigastrique transfixiant au dos No sans vo Exarbe par prise de nourriture Information supplmentaire: Conso ROH ATCD colique biliaire ATCD de DLP Dx: pancratite Autres fx risque: traumatique, rx, autoimmun, morsure de scorpion F24a, lupus, obnubile, tachycarde, choc Douleur thoracique pleurtique, couche sur le dos, D-dimer ng. AINS Origine du choc: Obstructif Tamponade Lupus risque de pricardite

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Mdecine
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23a, asthme, difficult respirer, resto, stridor Dx: choc anaphylactique O2, adrnaline, signes vitaux, acces veineux 37a, droitier, paralys G, dyasrthrie, semble avoir paralysie de Bell Lsion: ACV protubrantiel Localiser ACV Faiblesse gnralise vs taches prcises Lsion neurone moteur suprieur d'une faiblesse pertubation neurone moteur infrieur ou unit motrice

23a, dlr abdo, inde, fievre, foie palpable, nodule FSC, fct hpatique, parasite dans selles, echo abdo, consomation viande crue ou de l'eau (giardiase)
DDx: hpatite virale aigue, infection parasitaire, autre abces, intoxication a amanite, cancer F68a, distention abdo, ascite, fatigue, pas de signe d'hpatopathie chronique, FSC: anmie normochrome, CA-125 lev Dx le plus probable: cancer de l'ovaire Marqueurs pour cancer CA 15-3m Ca 27-29 seins Her2: seins CA125: ovaire CA19-9: pancras CEA: colorectal, sein, poumon APS: prostate Alphaftoprotine: cancer germinaux ou testicule Thyroglobulin: thyroide 29a, nerveuse, lignes pourpres sur le corps, accumulation gras C7-T12 Cusching Modalit entreprendre: Test suppression du cortisol a la dexamethasone Mesure du cortisol salivaire a minuit: TEST DX ACTH a 9h AM Profil lipidique: effet cushing a long terme, donc pas tout de suite 70a, cphale, nause, tremblements, flushing, anxieuse, TA 190/115 Dx: la chose dangereuse: phochromocytome Choses a faire: Admettre la patiente (urgence hypertensive, atteinte organe cible) Phenoxybenzamine 10mg po BID ou labetalol, mais possibilit de raction paradoxal car alpha-beta Dans un deuxieme temps: CT-scan abdominal Collecte urinaire de 24h Rferer a chirurgien

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Distinguer les adnomes scrtants bnins vs adenomes non scrtants Distinguer tumeur bnignes de malignes tiologie: adnome non scrtant (adnome, carcinome, mtastase) Adnome scrtant 1% 42a, dlr abdo, hpatomegalie, glycmie capillaire 10, ferritine 100, sat trans 100% Hmochromatose Sarcoidose = adp, atteinte pulmo Wilson: cuivre Hepatopathie alcoolique Histiocytose Langerhans Lymphome de l'angle hepatosplnique: quel type de pt peut dvelopper: maladie cliaque, pt antiTNF Juif 18a, saignement, splenomegalie, examen cardiaque n, plt 50, famille sx semblable 4 plus probables: Lymphome, PTI, GAUCHER TYPIQUE, mononuclose (hx moins probable), cirrhose avec hypertension portable et une squestration des plaquettes Maladies gntiques 66a, dlr abdo svre soudaire, ta 70/30 malgr rpltion volmique aggressive. Pouls faibles. Ventre distendu Transfrer en SOP

24a, enceinte, ictre, fivre x48h, dlr QSD, no-fatigue Cholangite Monitoring foetal Echo abdo d'urgence Rpltion volmique ATB pip-tazo

36a, japonaise, dlr abdo x 6mois, perte de 30lbs, faiblesse Pas d'hmatmse. Mlna p-e. empatement estomac. Hb 75 Dx plus probable: cancer de l'estomac
Cas de dyspepsie non ulcreuse aurait t plus classique. 23a, HARSAH, dlr anale, 2sem, sang sur les selles, drogue +, sans emploi ITS anale ou fissure Information pertinente Hx MII Black out Nombre partenaires sexuels Statut HIV 36a, dficience svre en alpha-1-antitrypsine, vo de sang abondants, TA 70/35, pouls 150, T 35 Dx: HDH Cirrhose donc varices probables A faire: voies IV, cross match, pantoprazole, octreotide iv possible aussi, gastroentrologue

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DDx: ulcre, zollinger ellison, oesophagite, gastrite, hypertension portale, mallory weiss, tumeurs, malformation Dieu Lafoy F75a, FA non-ACO, dlr abdo diffuse, sans selles, pneumatose intestinale Dx + probable: Ischmie msentrique HDB: HDH, diverticulose, angiodysplasie, ano-rectal, enterocolite ischmique, ains, neo grele, etc F26a Essouflement Crach du sang hier Confuse Urine fonces Hb 96, GB 3,2 Hmaturie 2+, pas d'atteinte cutane, creat 230 Hemoptysie massive: >100cc Dx plus probable: Wegener (atteinte poumons-reins typique). Pour lupus: cutan ou ptt anormal

Clinique externe, 23a Analyse d'urine 4GR par champ

Savoir ou faire de plus Rpeter analyse d'urine Rassurer Jeune homme, cocaine, inconscient, respire vite et profondment. TA marginales. Urine rouge Dx plus probable: rhabdomyolyse svre Effectuer maintenant: deux voies veineuses, myoglobinurie, gaz artriel, examen physique complet (compartiment de la fesse), bicarbonate pour alkaliniser les urines Tx: hydratation, bicarbonate pour alkaliniser les urines 40ans, TA 170/95 pharmacie Lecture sur les deux bras Pas d'ATCD, pas de sx, ECG n Cauchemars et dyspareunie Demander a la patiente de revenir dans une semaine, reprendre sa pression et s'assurer d'avoir trois mesures de sa tension artrielle. valuer les facteures de risque associs a HTA et proposer des plans de tx Demander pte limiter consommation hydrosodee Mesurer FSC, bun, creat, electrolytes 33a, 30sem, dlr thoracique intense Engourdissement a gauche TA 190/100 d 90/30 d Dx probable: dissection Ao Rx prfr: labetalol 10-20mg IV Indication des antihypertenseur
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Indication des antihypertenseur 60a DB, psoriasique, MTX, altration de l'C, coulement oreille, glascow 7, 70/25, sao2 88%, pouls 150 Dx: mningite chez immunosupprim Dmarche: 2 voies veineuses, rpltion Intuber patient Administrer ATB avant de faire PL et scan (pas vanco en stat: red neck syndrome) Types de choc Protocole de Rivers

75a, fatigu, dshydrat, dlr os Ca 3,8 (haut) protine 80 (haut)

Condition probable: Mylome multiple (protine) 45a alcoolique, mal nourri, somnolent, SV adquat Arythmie ventriculaire maligne. Traitement: Epinephrine Amiodarone MgSO4 NS

Ne pas donner: atropine! Il va deja vite

Region loigne, 53a, MVAS HTA, DRS 1h, pas soulag nitro HTA, RR25, sat ok, souffle mitral (ischmie muscle papillaire), ECG: lvation ST 1,5mm V4-5-6 Dx: Infarctus Modifier la mortalit (stable HD) Metoprolol (bbloc) (moins vident) Aspirine, clopigrogel Ramipril Thrombolyse si pas CI Change rien mortalit: Morphine, O2 (sauf si dsature), solut, lipitor (avant sortie a l'hopital) 26a, EP massive, CO Deux fausses couches Tante morte EP massive jeune tat hypercoagulable plus probable en fonction de sa prvalence: Facteur V de Leiden Le plus probable dans son cas (sans prvalence): antiphospholipide 25a, IVRS 3sem, faible x 1sem, engourdissements pieds mains, tousse vert Dx: Guillain-Barr A faire: Admettre USI, MIF ou capacit vitale, penser a intuber, administre gamma-globuline, EMG d'urgence, PL 33a, mningite USI, intub, altration tat de conscience, oxygnation difficle, TVC 9
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33a, mningite USI, intub, altration tat de conscience, oxygnation difficle, TVC 9 Dx: ARDS Hypoxmie et cyanose ddx Pneumonie x 1sem, 6 diarrhe, moche, fievre Colite C-Diff MAB, misre a respirer Na 145, Cl 95, pH 7,03, co2 19, HCO3 8 Dx le plus probablE: intoxication a l'ASA: acidose mtabolique, GAP lev Dyspne Facteurs de risque ARDS suite a pneumonie Plus probable: Grossesse Fatigue, douleur poitrine, difficile de monter bras, fonte muscles sus et sous scapulaire Hb 75 Dx: Polyalgia rhumatica Test pour confirmer hypothse dx CRP Bx rectum: amyloidose Bx muscle: polymyosis, dermatomyosis : n'aurait pas eu anmie importante 23a, fatigue, perte de poids, infection a rptition, boit urine bcp, taches blanches DB type 1 Taches blanches: Vitiligo DB type 2, metformin 500tid, Hb 9,3 Prise en charge initiale: Referer en opthalmo Bilan nutritionnel Bilan lipidique Glyburide Microalbuminrie Jeune pt, UDIV, mal ventre, no, vo, TA 70/30, pouls 150, sat ok, urine peu Dx: acidose mtabolique Faire rapidement: deux voies, gaz artriel, lectrolytes, mesurer glycmies/dbuter insuline, mesurer ctonurie

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Pharmaco
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Gyn-ob
Primi 18ans, 24sem Anmie microcytaire, ferriprive (jeune, asiatique thalassmie) HbsAg +: vaccination bb, immunoglobuline a la naissance L'investigation additionnelle de cette patiente: Ferritine, fer srique lectrophorse de l'Hb Test de dpistage DB (universel) Killer: amniocentse, bx moelle Primipare 16ans, HU 26cm pour 35sem d'amnorrhe cho 30 sem = 24 sem, marge d'erreur 3 semaines 1T: 5jrs, 18-22 sem: 10jrs, apres: 3sem Suspicion retard de croissance Erreur de date? Quoi faire: Echographie complte Profil biophysique (liquide amniotique, mvt respi, mvt grossiers, mvt fins, NST)et doppler (cordon ombilical) Suivi conservateur avec suivi de croissance et valuation du bien etre foetal Killer: induction mdicale, amniocentse gntique, csarienne d'urgence 15jours pour rpter echo de croissance pour diffrence significative 32ans, G2P0A1 HU 25, 37sem Retard croissance 2e percentile, oligohydramnios svre Col 2/50%/-1 (favorable) Conduite: Induction du travail Deja a terme, donc pas d'indication Profil biophysique Doppler des artres ombilicales Quand faire amnio pour maturit pulmonaire: 34sem, prclampsie svre, bb va bien, pas de rcui, gagner quelques jours 30ans, terme, contractions x 14h, HU 39cm, travail lent, 8cm x 2h Dclarations rcupre apres fin contraction (Dclration tardive: peut signifier souffrance foetale) (Arret de progression) H 39cm c'est bcp, quand bb se place.. Autour de 34cm Attitude approprie: Oxytocique: tardives.. CI Tocolytique: non ATB: non Forceps: pas dilat complete Pridurale: c'est pas ca qui va la faire accoucher Csarienne: avertir ceux qui la ferait
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Csarienne: avertir ceux qui la ferait Pas ncessaire tertiaire Bolus: oui O2: oui Positionner latral G: oui (pour les tardives du bb) 39 ans, G7P6 41 sem, CU x 5h DB gestationnel avec insuline HU 42cm, col 7, monitoring ok Macrosome, DB, grande multipare = atonie de l'utrus/hemorragie Dystocie de l'paule Attitude: Perfusion NS 100cc/h Syntocinon ds la naissance (protocole insuline) Prvoir les manoeuvres Code 50 Aviser pdiatre/quipe no-nat Saignement vaginal apres macrosome: atonie utrine Dans l'immdiat: Perfusion d'oxytocique haut dbit Masage utrin Oxygene Rvision filiale gnitale Intgrit du placenta 19ans, IMC 29, fume 5-10cig/jr Recommandations: Perdre du poids Utilisation du condom Discuter contraception d'urgence Faire de l'exercice rgulirement Tabagisme de 15cig/jr, contre-indication absolue chez 35ans et plus Thmes couvrir Galactorrhe et gyncomastie Galacto vs coulement mammaire Si associ a oligo ou amnorrhe = recherche hyperprolactinmie Si hypothyroidie, possibilit d'hypoPRL Pls rx en cause (psychotrope) Strlit Si absence de conception apres un an d'essai Femme: PID, endomtriose, anovulation, PCO, hypothyroidie, malfo utrine Homme: oreillons, expo toxique, cryptochidie, varicocele, dysf sexuelle, expo sous-optimale Prend au moins deux spermogramme Chez femme de 35ans, eviter les dlais Incontinence urinaire Type: effort, trop plein, d'urgence Quantit Circonstances Effort: chirurgie, rducation prinale
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Effort: chirurgie, rducation prinale Urgence: pharmaco Toujours inclure AC urine Cystocle ne cre pas d'incontinence urinaire Amnorrhee et oligomnorrhe Toujours liminer grossesse Primaire (16ans, 2ans apres caracteres sexuels secondaires) E/P, Turner, insensibilit andorgenes, retard pubertaire, hypoT4, Rokitanski/hauser, agnsie gonadique Secondaire Grossesse, co Hypot4, hyperprolactinmie Insuff ovarienne prmature Insuffisance/dysfonction hypothalamo-hypophysaire Syndrome d'anovulation hyperandrognique PCO Syndome Asherman (adhrence intra-utrine: curetage post-partum) Dysmnorrhe Laparoscopie si masse ou infertilit Longue date vs de novo

Syndrome pr-menstruel 200 sx de dcrits tiologie plausible: intolrance a certains mtabolites de la progestrone, co n'est pas tjrs la rponse Considrer effexor de facon cyclique pour tb de l'humeur Calendrier des sx sur au moins 3mois
Mnopause Recommandations habitudes de vie Hormonothrapie: chercher facteurs de risque MCAS, TPP, EP Tx bouffes de chaleur: HT, scuritaire si moins de 5 ans (sein) Faire cout/bnfice si besoin plus de 5 ans Progestatif si utrus en place Investiguer tout saignement anormal post-mnopausique (bx endomtre)

Trac foetal Prcoce, variable: ok Tardive, variable profonde: souffrance Absence de variabilit et tachy foetale: souffrance NST ractif 2 accelerations 15 batt/15 secondes sur priode de 20min partir de 32-34 semaines NST non ractif Rpeter, prolonger, simulation vibro accoustique Ensuite, profil biophysique
Pap test et dpistage VPH n'est pas un outil de dpistage (trier ASCUS a 25ans) Colpo d'emble pour lsions haut grade et plus En absence de fc risque, pas en bas de 18a (21a) ni en haut 69 ans Vaccination VPH-hep B Masse pelvienne Critres de malignits: complexe vs simple, volume, bilatrale, ascite, marqueur (CA-125) CA-125 borderline: menstrue, endomtriose, fibrome Kyste simple et moins de 5cm: controle echo Demoide: fiable a l'echo, risque de torsion si plus de 5cm (chx) Fibrome utrin: indication de chx selon le symptome seulement, apres echec tx mdical
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Fibrome utrin: indication de chx selon le symptome seulement, apres echec tx mdical Pas d'indication de myomectomie ouverte si pas de dsir de fertilit subsquente: risque de rintervention 25% Myomectomie techniquement plus compliqu que hysterectomie Douleur pelvienne PID: tx empirique si symptomes compatibles Indication de tx parentral Dpistage du partenaire + tx Couvrir gono (rsistance cipro) et chlam Recommandations d'usage Saignement premier trimestre liminer grossesse ectopique Corrlation echo-bhcg Temps de ddoublement (66% a 100% en 48h) Masse annexielle Tx: laparo vs metotrexate (ligibilit) Effets secondaires metotrexate 25% saignement au premier T 1/2: fausse couche Spotting vs hemorragie Examen pelvien Winrho si Rh ngatif

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CLO
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BIOTHIQUE L'thique mdicale concerne les relations des mdecins avec leurs patients leur confrres et la socit en gnral.

Pas fonde sur les codes de dontologie, rgie, mais pas fonde. L'autonomie des patients et l'un des principes mais pas le seul.
Glossaire du CLO HypoT4 veut prendre homopathie: autonomie du patient Principes fondamentaux de la biothique: respect autonomie (suivre son propre plan de vie et d'action), justice (rpartition quitable des avantages et des obligations dans une communaut), bienfaisance (volont de faire du bien), non malfaisance (viter de faire du tort). Dsacord sur le traitement quipe vs famille. Consulter le comit d'thique. Un collgue peut aussi tre la solution si problme purement clinique. SECRET PROFESSIONNEL Recoit de leur patient et leur sujet = confidentielle. Soins et services donns par le mdecin. Relation de confiance entre pt-md N'est pas absolu. Sanction si bris de confidentiolit: Cour, autorits, College des mdecins L'obligation du secret professionnel ne disparait pas avec la mort du patient Tiers avec intrt lgitime (ex. Assurance) La demande doit etre respecte en regard du droit a la vie prive et a l'autonomie de la patiente. (demande de ne pas donner le dx au mari ni a l'employeur) Concerne le respect de l'intrgrit de la personne, incluant sa rputation. Mari: aucune information sans consentement Employeur: billet d'arret: travail qui ne peut etre accompli et dure. Aviser pt d'ventuel probleme avec employeur ou assureur Si incapacit de travailler est li a son travail: Nature incapacit Dure Condition de retour CSST, article 199: attestation comportant le diagnostic 15 ans, pillule, refuse que vous en discutiez avec la famille 14ans juste au Qubec Mineur peut consentir a un tx mdical si il est apte a consentir (md dcide). MD doit respecter la confidentialit comme si c'tait un adulte (certaines conditions). Rapporter si DPJ. Risque d'attenter a sa vie: parents, autorits. Mineur: personne age de moins de la majorit (18 ou 19ans) Adolescent: 13ans et plus
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Adolescent: 13ans et plus Enfant: 12 ans et moins Soins sans consentement: 19a: BC, NB, NS, 18a: 14a: Qc Sx ITS relations extra-conjugales Obligations: confidentialit non necessaire Exceptions confidentialit: Pas nuire ou protger les autres. MADO Rapporter pt incomptent conduite vehicule, avion(Qc-morale, ailleurs-lgale) Cas d'abus chez enfant, ngligence, tb comportement srieux Informer pt a risque Les comportements sexuels inappropris des mdecins doivent etre signals dans certaines provinces Statistiques vitales (naissance, dcs) Dclaration au coroner Blessure par arme feu (certaines provinces) Dclarer: autorit Divulger: public MADO: ALDO-Qc mai 2006 (liste) VIH = mado si don de sang, tissus, etc. Dans les lignes canadiennes, VIH = mado sans restriction. Notification au partenaire: processus de prvention secondaire VIH: partenaires sexuels, aiguilles, bb, enfant Seule maladie a dclaration et traitement obligatoire = tuberculose Patient craint de se faire enlever son permis de conduire pour pilepsie. Obligation lgale de rapporter l'inaptitude a conduire = exception a confidentialit. C'est la SAAQ qui fait valuation pour retrait de permis.

Maltraitance personne age refuse de dclarer Rfrez la patiente au CLSC pour obtenir de l'aide
Situation de mise en danger poux violent menace de tuer l'pouse. Informer pt a risque Obligation d'aviser: raison imprative et juste ayant trait a la sant ou la scurit du pt ou de son entourage mentionne dans le code de donto Duty to warn (cour supreme du Canada 1999) Critre: Met clairement en danger une personne ou groupe Risque de causer des blessures graves ou d'entrainer la mort Reprsente un danger imminent Riste anticip est srieux et invitable si pas d'intervention Divulgation devrait etre limite aux renseignements ncessaires et donne qu'aux personnes pouvant prvenir le danger et consign au dossier. Jusgement Tarasoff aux USA

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Drogation aux regles, indiquer dans dossier Date, heure, identit personne expose et celle a qui communiqu, acte qu'il falait prvenir, danger, imminence, les renseignements communiqus. Agent GRC veut dossier d'un pt Si mandat de perquisition il faut lui donner accs au dossier. Subpoena (citation a comparaitre) n'est pas un mandat de perquisition sauf si consentement crit du pt ou demande du tribunal. Tx exceptionnel des informations contenues dans le dossier de victimes d'assaut sexuel. Accus tablit que les dossiers contient des info pertinentes et le juge doit se prononcer sur la lgitimit de la requete et seulement dans un tel cas le juge revoit dossier en priv et dcide s'ils sont pertinents. Completer formulaire pour assurance-vie. Obligations: Secret professionnel n'est plus. Consentement tacite. Expliquer les informations qui seront transmises Expliquer les risques que la divulgation de certains diagnostics peut entrainer Completer le formulaire dans un dlai raisonnable Maladie gntique traitable. Convaincre le pt d'aviser ses freres ou de lui donner l'autorisation de les aviser. Counselling gntique au niveau de la prise du test. Maladie srieuse Mesure prventive ou un tx Mdecin peut droger et aviser les freres pour les proteger. Condition d'aviser le coroner pour enqute.

Confidentialit concerne tous les individus ayant acces aux donnes: tudiants, secrtaires, infirmires, etc.
Fils de votre pte vous donne information Devoir de confidentialit? Le fils n'est pas votre pt. Le pt doit confirmer de maniere diplomatique l'information avant d'utiliser l'information. Favoriser un change plus direct entre pte et fils. CONSENTEMENT Le choix clair ncessite la divulgation des risques matriels de l'ATB. Pas oblig d'valuer chaque fois l'aptitude du patient. valuation grossire. Risques matriels: frquents ou graves meme s'ils sont rares. La preuve du consentrement clair consiste a noter au dossier la discussion ayant conduit au consentrement. Le formulaire sign a l'admission autorise seulement les examens de routine (et encore!) Droit autodetermination, vie prive et intgrit. Noter la discutssion ayant conduit au consentement. Feuille peut etre non complte et le consentement peut etre obtenu et valide. (institutionnelle). Anesthsie, chirurgie, don d'organes Le consentement peut etre retir en tout temps. Arreter l'examen et vrifier avec le patient s'il a l'autorisation de continuer. Consentement: Libre (exempt de force, coercition, manipulation d'information) clair
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clair Donn par un patient apte Spcifique a l'intervention propose Argument du mdecin: principe de bienfaisance. Principe du respect de l'autonomie du patient: choix autonome, action autonome.

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pidmio
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Orthopdie
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30ans, BS, soccer, douleur cheville, MEC impossible Examen initial: Intgrit cutane Mobilisation genou, orteils Palper malloles, talon et le reste du pied la recherche de douleur Palper interligne articulaire de la cheville Palper genou et environs a recherche de douleur Palper pouls pdieux Palper pouls tibial postrieur Rayon X: fracture mallole interne Prochaine tape: RX jambe pour r/o maisonneuve Opinion et conduite sur la fracture: Fracture instable MEC non permise Atelle platre Garder pier lev Glace dans serviette Faire voir par orthopdiste en clinique dans 7-10 jours Interne/externe isole: stable Interne et externe: instable : chirurgical non urgent sauf si ouverte ou atteinte NV 13ans, MEC impossible, trauma jambe Enlever l'immobilisation installe par ambulancier et dcouvrir completement la jambe Verifier intgrit cutane Attelle cruro-pdieuse Palper la jambe et excuter un test d'tirement RX jambe

Suspecter syndrome compartiment: Appeler orthopdiste Garder pt a jeun Prendre des pressions a/n toutes les loges de la jambe (4 loges dans une jambe)
Pressions de syndrome compartiment: Une diffrence de < 30mmHg p/e TA diastolique Si 120/80 80 et pcompartiment 55 = 55 delta =25 Donc en syndrome de compartiment Stress test loge profonde postrieure Extension du gros orteil 4 compartiments Antrieur Lateral
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Lateral Postrieur superficiel Postrieur profond Region anatomique a risque: jambe, AB, cuisse, main, pied Tolrance a l'ischmie: sensible: muscle et nerf, moins sensible os Muscle en ischmie pendant 6h: dommage irrversible Tx: fasciectomie de toutes les loges Dlr imporante subite paule G Rx demand, subluxation suprieur glno-humrale Neuro-vasculaire du patient Refaire RX, d'autres vues Luxation glno-humrale postrieure (signe de mercedes) Dans quelle position il se tient: Adduction rotation interne Antrieure (95%) structures nerveuses : n.axillaire et n.supra-scapulaire (innerve sous-epineux) Abduction, extension, rotation externe On ne peut pas liminer luxation sur une seule vue Ap, lat, axillaire Tx: reduction, immobilisation 7-14j, physiotx, rfrence orthopdie non urgente sauf si atteinte NV 68ans, dlr rcurrent genou G IMC 29, douleur interligne articulaire interne Signe radio arthrose: Pincement Kyste sous-chondraux Sclrose os sous-chondral Ostophyte marginale

Tx arthrose lgere: AINS apres eliminer CI Encourager a perdre du poids Infiltration de corticostriodes
5ans, dlr hanche D, refuse de marcher, fievre 38,9 Examiner enfant Hemoc Rx hanche VS, pcr FSC Echographie, ponction dans un 2e temps Coloration gram, dcompte cellulaire, culture, recherche de critaux Arthrite septique hanche a 5 ans Staph aureus Position de la hanche particuliere: Flexion, abduction, rotation ext

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Tx optimal: Chirurgie urgente avec arthrotomie de la hanche Pas debuter atb iv sauf si choc quand on connait pas germe Seule arthrite septique pas de chirurgie: gonorrhe chez adolescent ATB ATB va pas changer volution, mais chirurgie STAT, ensuite 6 semaines d'ATB 38 ans, chute accidentelle, cheville dforme, plaie de 0,5cm mallole ext. saignement continuel Conduite initiale: Rx cheville Pansement avec compresses humides Vaccination anti-tetanique Examen neuro-vasculaire Patiente a jeun Attelle platre Orthopdiste stat Cfazolin iv Classification des fx ouverte Plaie <1cm grade 1 Plaie >1cm grade 2 Plaie >10cm grade 3A, B(pas refermable), C(atteinte vasc) 1. Ancef 2. Ancef 3. Ancef + genta + peni si contamin Rappel ttanique Compresse humide Ne pas fermer Dbridement-lavage SOP 6h ROFI Clindamycine si allergie pni Menace pour la vie du patient: Fracture fmorale bilatrale Amputation traumatique bras Fracture fmorale ouvert Luxation atlanto-occipitale Fracture du bassin de type vertical shear Faux: syndrome compartiment de la cuisse = tu peux perdre ta jambe mais pas ta vie

71a, chute de sa hauteur Forces motrices diminues MS distaux que proximaux et MI Syndrome de type central cord: Atteinte centrale de la moelle (arthrose, pt ag): MS distal puis proximal puis MI Antrieur: atteinte motrice sans distinction MS et MI Brown-Sequard: hemi-atteinte d'un niveau Ipsilatral: cot de la lsion proprio-ception et motrice Controlatrale: atteinte douleur

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Choc spinal: perte des rflexes (commotion de la moelle) Choc neurognique: perte controle sympatique 8ans, tombe sur la main, dlr coude G Rayon X Fracture sus-condylienne (fx pediatrique tres frquente) 2nerfs a risque: n. Interosseux antrieur n. Cubital Mcanisme: hyperexention du coupe FOOSH, rgion la plus faible a 5-6ans

Pince pouce index, abduction des doigts a. Brachiale a risque (ischmie main)
Salter IaV V moins bon pronostic

III et IV: rduction anatomique quand touche l'articulation

26 ans, accident route Saignement fracture bassin: 60-80% veineux 15-30% instabilit HD Mortalit 6-35% Drap autour grand trochanter pour fermer le bassin, ceinture pelvienne, pantalon antichoc Et ramener les jambes en rotation interne (pied vers l'intrieur) Technique invasive: fixateur externe antrieur FAST + chir gnrale Fixer bassin mais pas stable: radiologie emboliser artre FAST - mais instable: fixateur externe, angiographie 11ans, dlr genou G x 3jrs MEC impossible Embonpoint Dlr vague vers hanche G x 1 mois Rx genou N Conduite: Examiner hanche G RX hanche G Diminution abduction et rot ext. Rx FROG Dx: glissement piphysaire Prise en charge: Consult orthopdie pour chirurgie urgente Doser TSH (associ endocrinopathie) Garder a jeun Lui interdire MEC

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Afro-amricaine, obsit, garcon, 10-16ans, hx fam, endocrinopathie, bilatral 25% des cas Legg-Calv-Perthes Demander consultation orthopedie Interdire MEC Pas ncessairement a jeun Forme de ncrose avasculaire de la hanche Chez adulte aussi, fx risque Tabagisme Corticostroide Trauma de la hanche Diabte Anmie falciforme Syndrome de dcompression Maladie de Gaucher 49ans, douleur aine G progresse x 3m Lsion lytique sous trochantrienne Conduite: CT scan de la lsion Chirurgie prophylactique Recherche cancer primaire et bilan d'extension >40ans: mta, mylome multiple, lymphome Si fracture, quelle position vous attendez a voir MI MI raccourci, extention, rotation externe Mta frquente: pms, sein, thyroide, rein, prostate (blastique), colon Primaire: mm, lymphome, ostosarcome 27ans, mauvaise chute au basket Dx: Luxation antrieure du genou Deux structure NV a risque: a. Poplite n. Pronier commun (ou sciatique poplit externe) Conduite: rduction ferme Pouls diminus: Examen clinique pour liminer ou confirmer atteinte vasculaire: index tibio-brachial (doppler ou appareil pression) Rapport: n 0,9 a 1,3 Suspecter atteinte si plus petit que 0,9 Rpeter examen Si doute: examen de choix est l'angiographie ou angio scan Consquence motrice d'une atteinte complete du n. peronier commun? Impossibilit de faire extension 1er orteil, dorsiflexion de la cheville et version de la cheville Territoire n. peronier profond sensitif Webspace 1er et 2e espace orteils
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Webspace 1er et 2e espace orteils

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Ophtalmo
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Objectifs: Yeux rouges DDx frquent--rare, prsentations classiques, -conjonctivite: virale, bactrienne -atteinte des paupires: blpharite (sebo, allergique, irritative, chronique), chalazion, orgelet (associ rosace, acn, eczma) -rare oeil rouge + douleur: glaucome, uvite Age, pupille, vision claire ou non Hypopion Endophtalmie post-opratoire

Perte de vision progressive 1. Cataracte 2. Dgnrescence maculaire (seche, humide) Drusen 3. Glaucome : excavation optique 4. Diabte (rtinopathie db tres frquent, non-prolif--prolif) Hemorragie punctiforme, exudat, neo-vaisseaux
Perte de vision soudaine (avec ou sans douleur) 1. Sans douleur Dcolement de la rtine Occlusion veineuse ou artrielle: jeune occlusion artre centrale de la rtine(embolique, cardiaque) ag (embolique carotide, thrombotique) Hmorragie rtinienne 2. Avec douleur Nvrite optique (jeune) Artrite temporale (ag) Nvrite ischmique (ag) Diplopie et anisocorie Un oeil: pas neurologique Deux yeux: neurologique: nerf cranien, pupille atteinte? Horner: pupille plus petite du cot de la ptose NC 3 +|- pupille NC 6: oeil vers l'intrieur, enfant investigue, adulte DB Amblyopie et strabisme Se corrige si trait avant l'age de 7ans Esotropie (yeux vers l'intrieur)

Trauma Fluorescine: abrasion de surface (verres de contact) Coup contondant: hermorragie de surface Penetrant avec perforation: urgence Rfrence: stat, demain, 1 semaine
Optique et champs visuels Hemianopsies classiques Atteinte pituitaire, avc, etc.

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Toxicologie et pharmacologie reviser Effet secondaire cortisone Q: rougeur, photophobie, etc. : uvite antrieure Tx: Q: test de dpistage du glaucome doit etre fait chez pt avec: ge ATCD fam Perte vision progressive Pas associ a: HTA, moins de 25ans, pas lien avec chloroquine pour le lupus Excavation papillaire de 0,3 seulement si asymtrie Q: 72ans, perte vision svre subite Perte de poids, cphale, douleur articulaire Artrite temporale avec occlusion de l'artere centrale de la rtine Q:70ans, ptose d, anisocorie, reflexes n, pas de diplopie Horner Q:amblyopie quelle affirmation est vrai Pas de vision binoculaire Secondaire a un strabisme non corrig Trait avant 7 ans

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Med. Fam
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Renouveler Ativan chez personne anxieuse depuis toujours Syndrome d'anxit gnralise Tx appropri TCC Homme 44ans, mal de tete visage dr HTA chronique Conjonctive dr est rouge Meme douleur x 1sem en apres-midi Cphale de Horton

Migraines 2-3x/mois x 6ans Absente 2-3j/mois Sx visuels Rpond ibuprofen Choix thrapeutique: Fournir une liste des aliments a viter Prescrire un bbloquant en continu (propranolol 20mg po bid) Prescrire un triptan au tout dbut de chaque migraine (sumatriptan/imitrex sc)
Homme 35ans Cphale 1-2x/sem 4h x 15ans Temporale pulsatile avec nause, sans diaphorese ni larmoiement ni rhinorrhe. Aucun facteur prcipitant, pas de sx neuro. Pas de facteurs de stress. Critres diagnostiques, six, de migraine recherchez-vous

Cphale de rebond Origine cervicale Causes rares mais graves: HAS, tumeurs, mningite, hypertension urgente ou maligne, artrite temporale, nvralgies, intox CO, hypertension intracranienne idiopathique (pseudotumeur) Red flags Age >50 Dbut soudain volution inhabituelle ou rapide Cphale nouvelle chez pt vih/cancer Maladie gnrale concomitante Signes neurologique focaux autre que aura type Oedme papillaire

Fille 15ans, relations sexuelles avec copain de 18ans. Contraception. Consciente des risques de relations non-protges. Meilleure action: Offrir un moyen contraceptif discret qui serait indetectable par sa mere
38ans Examen periodique. Obese, menorragies, fume Mere cancer endometre Renouvellement CO Changer CO pour Mirena
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Changer CO pour Mirena F24ans, pertes vaginales prurit Pas de conjoint. Vaginite candida S'informer sur sexualit davantage Oubli 2 pillules 2co stat, 2 co demain, et condom pour le reste du mois 36ans, contraception, pas d'enfant, fume 10cig, 4 partenaires dans l'anne Important de savoir pkoi elle a arreter pillule Fumer CI relative Contre-Indications contraception

H64, tourdissements, HTA, DB2, arthrose (AINS) Nystagmus vertical, reflexe vestibulo-oculaire n, dix-hallpike n mais sx, exament neuro n
Meilleure conduite: CT ou IRM crbral : origine centrale 27a, tourdissement et nause. Tabac, cannabis, otrivin, nystagmus rotatoire vers la gauche, head thrust anormal 2meilleurs tx: Antihistaminique (Serc) Tx expectatif Dx probablle: Neuronite vestibulaire Piege de l'tourdissement: Types de nystagmus Cause centrale vs priphrique Il faut offrir Epley aux gens admissibles 25a, gardasil recu, ne fume pas, ne boit pas, couple, examen complet en premed

Cytologie cervicale Conseils de protection solaire Vaccin ttanos-coqueluche Dpistage violence conjugale
72a, fatigue progressive x 6m, veuf depuis 1an, HTA, MPOC, IMC 27, Beck -, sat 92%, bnvolat mais difficult 4 investigations FSC Glycmie AC RX pms lectrolytes, cratinine 18ans, fatigue x6m, dort peu, stress familial, amnorhe x 6m, imc 16, dpistage dpression n 3 investigations TSH FSC valuation en nutrition

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Dx probable: Trouble alimentaire

Causes de fatigues Pathologie Physiologique Psychologique Pharmaco Payante Critres du syndrome de fatigue chronique 64a, hta, angine, hctz et enalapril, HTA et angine Nommer 2 classes Beta-bloquant Anticalcique, bloqueur calcique 64a, dlr scrotum g x 24h, pas de dysurie, pas d,coulement, mange bien Oedme, rougeur Diagnostic: Ochio-epidydimite ITS 23a, relation stable 1 homme, aucun probleme de sant. Utilise CO Prvention et tx ITS: Vous informer sur le nombre de partenaire et la dure de chacun 68ans, dlr jambe a la marche Endourdies, examen neuro n Examen Dx: IRM lombosacre Dx probable: stnose spinale

H37a, mal de reins, irradiation region lombaire. Raide. Diminution des amplitudes Moyen de trouver la cause de sa dlr: aucune investigation ncessaire Tx: naproxen bid x 10jrs
Drapeau rouge lombalgie Age>50 Trauma Ostoporose ATCD cancer Sx constitutionnels Immunosuppression Dficit neurologique majeur Drapeau jaune : risque de devenir chronique Soins palliatifs F52, cancer epidermoide du poumon. Meta osseuse. Paresthsie, en attendant radiotx, analgsie Emploi d'AINS et narcotique diminue qnt narcotique

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Griatrie
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Dlirium Atteinte de l'tat de conscience et de l'attention Changements cognitifs ou dsordre perceptuels Courte priode de temps, fluctuations Cause organique sous-jacente Changement des habitudes de sommeil 85ans, urosepsis, 48h dsorient, agit, hallucinations visuelles Principaux lments de discussion avec famille: Conseiller d'etre souvent prsent aupres du patient et de le rorienter dans le temps et l'espace Recherche prise d'alcool Rechercher la prsence de tb cognitifs antrieurs Recherche le niveau fonctionnel antrieur Mentionne qu'il s'agit d'un dlirium Facteur de risque du dlirium: Dmence Comorbidits Abus d'alcool Dpression Atteinte AVQ Sodium anormal Homme Dficits auditif et visuel Types: hyperactif, hypoactif, mixte Tx: scurit, supervision, stimulation, situer, soins de base Examens paracliniques dans un premier temps: Radiographie pulmonaire Hemoculture ECG, troponines FSC, Glycmie Electrolytes, ure, creat Analyse+culture d'urine possible, mais ici foyer pulmonaire semble + probable Identifier la condition sous-jacente: Hydro-lectrolytique: dshydratation, hypo/hyper natrmie Infections Toxicit mdicaments Dsordre mtabolique Tb. Perfusion Sevrage alcool, benzo Lsion crbrales

Dmence Moins susceptible d'etre rencontree dans l'Alzheimer: dysarthrie Dficits cognitifs multiples Dclin cognitif progressif et continu Pas d'atteinte du SNC, pas d'affection systmique, pas de toxicit rx, alcoolisme ou stupfiant
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Pas d'atteinte du SNC, pas d'affection systmique, pas de toxicit rx, alcoolisme ou stupfiant Pas de confusion Pas de dpression ou psychose Types de dmence Alzheimer Vasculaire Corps Lewy Fronto-temporale Formes mixtes Classifications: corticales (alzheimer), sous-corticales (parkinson), cortico-sous-corticales (vasculaire, corps lewy) Examens complmentaires Electrolytes, ure, creat pas ncessaire forcment TSH B12, folates optionnel Glucose FSC Biomarquers (pas dispo partout) CT scan crbral selon certains critres seulement lments diagnostics de dmence fronto-temporale Tb comportements Changement de personnalit Atteinte du langage Vasculaire Mx crbro-vasculaire clinique ou imagerie Atteinte de la mmoire (rcupration) Atteinte fonctionnement Par palliers Relation temporelle Lewy Atteinte cognitive progressive Parkinsonisme Hallucinations visuelles Fluctiation des dficits cognitifs Chute, syncope, dlires, tb sommeil, dpression Dans parkinson, symptomes plusieurs annes avec dmence, dans lewy +/- en meme temps Tx: inhibiteur cholinestrase: donpzil, rivastigmine ou galantamine Neuroleptique atypique pour enlever anxit des hallucinations (seroquel) Si agit: benzo Spastique si haldol Tx non recommands: ginkgo biloba, ains, statine, oestrogene, vitamine E, antioxyadant Effet secondaires de l'I cholinestrase: Incontinence Diarrhe, nauses, crampes Crampes musculaires Cauchemars Perte d'apptit Bradycardie CI: BAV 2e degr ou maladie du sinus
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CI: BAV 2e degr ou maladie du sinus Asthme ou mpoc svre Ulcre gastrique ou duodnal Visite a domicile: Informations sociales Informations sur les soins Informations mdicales Informations de nature prventive ou utiles pour la radaptation Aptitude Capacit de s'exprimer, comprendre, raisonner, juger, dcider, inscrire sa dcision dans sa philosophie de vie Libre, clair Dlirium suite a une chute, aptitude: conjoint ou famille si pas de mandataire puisement de la fille Solution dans l'immdiat: adapter domicile, gardiennage, popote roulante, aide mnagere, lit de rpit, centre de jour, valuation psychosociale Mais dans l'immdiat pas d'hbergement dans le rseau public (temps, 9 mois)

Chute Facteurs de risque, lev* Age* Sexe feminin* Faiblesse MI Dficit cognitif modr 18-23 ATCD chute* Tb visuels Tb quilibre* Rx psychotrope* Arthrite ICT-ACV HTO Vertiges Anmie ROH Chaussure inapproprie Dmence* 4 rx ou plus*
Investigation douleur MIG suite chute, Rx N: Scinti osseuse IRM de la hanche si pas de pacemaker 50% des chuteurs sont incapables de se relever seuls Chute = 95% des fractures hanches 25% des patients ayant chut et s'tant fractur la hanche dcdent dans le 1er mois de chirurgie 50% des patients ayant opr pour hanche = instutit 80% chute dans activit ordinaire Dterminer origne chute: Tension artrielle couche-debout Diminuer risque de chute: Rationnaliser la mdication valuer domicile par ergothrapeute
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valuer domicile par ergothrapeute valuer en physiothrapie (exercices individuels) Supplment vitamine D Chaussures Traiter arhytmie, pacemaker TAI CHI Rationalisation Benzo, antipsychotique, anticonvulsivant, antidepresseur, narcotique, anticholinergique hypoTA: tricyclique, beta-bloqueur, ACEi, drivs nitrs, Hypertension artrielle Risque a vie d'hypertension: 90% Complications: ICT, ACV MCAS Insuff. Cardiaque Atteinte rnale MVAS Pseudohypertension `<1% Les personnes agees ont plus d'hypertension primaire 82ans, 179/94 Rpeter la prise de tension Ure, creat, E, Hb, Ht, acide urique, gluco ECG Analyse d'urine Profil lipidique Examen physique Rx poumons Autres dans un 2e temps Ncessaire de tx HTA chez personne age? Reduit risque AVC, venements cardiovasculaire, insuff. Cardiaque et coronarien Mais pourrait augmenter mortalit totale HTA systolique, Quel Rx: Pas de maladie concomitante associe: habitudes de vies Thiazide, IECA, ARA, BCC mais pas bbloc ou abloc en premiere intention Bloqueur des canaux calciques (norvasc) vue insuffisance rnale (cr130). Kalimie a connaitre. Hypotension orthostatique Diminution de plus de 20mmHg de p.systolique OU plus de 10mmHg p.diastolique au bout de 3 minutes de station debout Plus frquente chez personne age Cause plus frquente: Mdicament Diminution du volume circulant Vasodilatation ou insuff. Vasculaire Altration de la rgulation homostatique Neuropathies autonomes primaires Neuropathies autonomes secondaires

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Tx: iatrognique: arreter rx, pas besoin d'examen supplmentaire lever la tete du lit (pas les pieds) Bouger les pieds avant de se lever Manger petit qnt souvent Boire et manger sal Bas de compression Rx a diminer ou cesser en priorit: Mirapex Trazodone HCTZ Seroquel Maltraitance personne age: 20-30% des cas de maltraitance en institution Physique, psychologique, sexuelle, ngligence, financiere Exploitation financire: vrifier qui est le mandataire: demander une curatelle tourdissements: Nystagmus, Romberg, Central vs priphrique Conduite immdiate: Priphrique:VPB, neuronite vestibulaire, labyrinthite, Centrale: ischmie, hmorragie, Rx Conduite: imagerie crbrale (fx risque cardio-vasculaire: avc tronc ou cervelet), hospitaliser, tx antimtique

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ORL
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38 ans, palp nodule dans son cou, 3cm Nodule thyroidien Prise en charge initiale: TSH: nodule hyperfonctionnel? echo thyroide (consistance, adp, autres nodules) Scintigraphie (iode ou tc, d'habitude au tc: nature du nodule, si chaud, rarement malin) Cytologie a l'aiguille: gold standard pour valuer un nodule thyroidien, surtout de cette taille PTH (hyperparathyroidie primaire avant un pth, calcium total et ionis) Ne pas faire: ct scan avec iode

32 ans, hypoacousie graduelle G x 1an Tympan N, Weber G, Rinn invers (CO>CA) Type de surdit Conductive Dx le plus probable: otosclerose: fixit de l'trier Tx: stapdectomie
Conductive: cerumen, CE, exostose, otite externe, stnose conduit Perforation tympan, myringosclrose OM: cholstatome, OMA, otite sreuse-mucoide, discontinuit/fixit osselets, dysfonction tubaire, otosclrose, tumeur Weber latralis atteint Rinn invers

Neurosensorielle: Presbyacousie, exposition au bruit, rx ototoxiques (aminoglycoside, cisplatin, lasix haute dose, salicylates, quinines), mnire, neurinome acoustique, schwannome, Weber non atteint Rinn non-invers 63 ans, HTA tx, vertiges rotatoires x 3mois, dure 10-15sec se couche ou se penche Dx le + probable: Vertige positionnel paroxistique bnin Tx: Dix-Hallpike + repositionnement Epley Li a accident ou labyrinthite, rsolution dans 25% des cas en semaine Canalolithiase

42ans, masse cervicale mdiane hyloide, bouge verticalement a dglutition Prise en charge initiale: Echographie du cou, scan du cou, consultation en chirurgie Ne pas faire de pred, de ponction vacuatrice avec culture, pas de synthroid Dx + probable: kyste thyroglosse Vestige embryologique Tx: chirurgical (procdure de Sistrunk)
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Tx: chirurgical (procdure de Sistrunk) 63ans, coumadin pour FA, enflement prauriculaire droit x 1sem, otalgie, trismus, coulement jaune via canal de Stenon (drainage glande parothyde, vis a vis 2e molaire suprieure) Prise en charge initiale (parotidite): Culture du canal de Stenon (pas ncessaire vu staph aureus > 95%) ATB Gargarisme avec acide: stimuler la sortie de salive Massages quotidiens Agent causal: staph aureus ne pas faire: sialographie avec contraste iod, sialendoscopie, biopsie 1mois plus tard, revient avec tableau similaire Nerf facial droit faible Investigation: CT scan du cou ou echo du cou Dx le plus probable: masse de la parotide; un lymphome peut se dvelopper dans une parotide (VIH, Sjogren) 53ans, fumeur, otalgie D, 3 tx atb et gouttes, tympans N Conduite imdiate: Rfrence en medecine dentaire: douleur rfre a l'oreille Rfrence en ORL pour endoscopie des voies aerodigestives hautes Scan du cou Premier sx apparaitre chez pt avec cancer du larynx: dysphonie Tabac, ROH, dysphonie, dysphagie, ADP cervicale Tx: chirurgie ou radiotx 60ans dysphonie rcente Paralysie corde vocale D, nerf responsable: rcurrent laryng X Causes peuvent expliquer paralysie: Iatrognique Idiopathique Cancer poumon Cancer thyroide Masse mdiastinale Glomus jugulaire Trajet du nerf X

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