KETAMINE & NEUROLESES

Yasmine CHAKIB
Anaïs CAILLARD
Anaïs VASSEUR
PHARMACOLOGIE
 Dissociation fonctionnelle et électrophysiologique entre Thalamus - Système Limbique •
Anesthésie Dissociative •
Amnésie post opératoire •
PHARMACODYNAMIE -
KETAMINE KETAMINE Glutamate

Excitotoxine?
- +

+
RCPT NMDA
(SNC)
Sympathomimétique

- +
+
-
Action sur
Action sur la
l’analgésie
mémorisation
(R µ et κ)

https://sofia.medicalistes.fr/spip/IMG/pdf/ketamine-2.pdf
 PHARMACOCINÉTIQUE DE LA
KETAMINE

Absorption Distribution
IV • Faiblement liée aux protéines
Liposoluble • t1/2 de distribution à effet anesthésique
à Concentrations cérébrales • t1/2 d’élimination à Phénomènes tardifs
rapides (analgésie, hallucinations, effet dissociatif)

Elimination
Métabolisme
- Urinaire (90 %)
- Fécale (6 %)
Hépatique
1 – Déméthylation
à Norkétamine (5x + faible)
2 – Hydroxylation
3 – Glucuroconjugaison
 PHARMACODYNAMIE DE LA KÉTAMINE :
EFFETS SUR LE SNC

• Anesthésie dissociative
• Anti-hyperalgésie :
• Diminution des effets de sensibilisation centrale
• Analgésie
• Épargne morphinique
• Diminution NVPO
• Burst supression
• (RFE 2018) : ttt seconde ligne de l’EME réfractaire (+ BZD ou Thiopental)
 PHARMACODYNAMIE DE LA KÉTAMINE :
EFFETS SUR L’HÉMODYNAMIQUE CÉRÉBRALE

• Augmentation du métabolisme cérébral à ↗ de la CMRO2 à ↗ DSC

par vasodilatation à ↗ PIC
• Sympathomimétique donc augmentation de la PAM à PPC =
• Contre-indication en cas d’HTIC ?
KETAMINE : QUELLE DOSE POUR
QUEL EFFET ?
 KETAMINE

Posologies
Induction 1-3 mg/kg (IVD)
Entretien 80 µg/kg/min IVSE
Sédation 0,2 mg/kg IVSE
Analgésie 0,15 – 0,3 mg/kg
Anti-hyperalgésie 0,15 mg/kg
Quid analgésie en NCH à retard de réveil, effets
secondaires, évaluation neuro difficile à dose dépendant
HYPERTENSION INTRA-
CRANIENNE
 PHYSIOPATHOLOGIE HTIC

• PIC valeur normale= 5-15 mmHg

• HTIC quand >20mmHg

A. Caillard & S. Sigaut

PHYSIOPATHOLOGIE HTIC
 PHYSIOPATHOLOGIE HTIC : OBJECTIFS EN
NEURO RÉANIMATION

• Objectifs : prévenir les lésions secondaires

• Mécanismes centraux : œdème, HTIC, hydrocéphalie, épilepsie
• Mécanismes systémiques : ACSOS
KETAMINE & PIC
 1996

• 24 patients avec TC modéré à sévère + indication à une sédation > 3 jours dans les premières 24h
• Prospectif, randomisé
• Sédation : Ketamine + midazolam vs fentanyl + midazolam
• CJP : PIC
• CJS : PAM, FC
• Pas de différence sur la PIC, PPC plus facile à contrôler, moins de bradycardie
• Pronostic à 6 mois similaire
 2005

• Prospective, randomisée
• 30 patients : TC, Glasgow < 9, monitorage PIC
• AIVOC Ketamine + midazolam vs Sufentanyl + midazolam
• Pas d’effet sur l’hémodynamique cérébrale
• Pas de différence à 6 mois sur le Glasgow
• 2014, revue systématique
• 101 patients adultes avec traumatisme crânien sévère, Glasgow < 8, ventilés et
sédatés
• 7 articles (prospectives, 4 randomisées)
• Hétérogénéité dans les schéma d’injection : kétamine IVSE / AIVOC / bolus
• Pas d’augmentation de la PIC (Oxford level 2B et Grade C preuve)
 LIMITATIONS

• Quid de la kétamine seule ?

• Peu d’études, peu de patients
• Hétérogénéité des méthodologies
KETAMINE : NEUROPROTECTEUR ?
 SPREADING DEPOLARIZATION

• Aggravation du pronostic neuro

• Présent chez 60 à 80% des patients dans les jours suivant un TC ou HSA
 2012

• Etude rétrospective multicentrique

internationale
• 115 patients avec craniectomie
• Suggère que la kétamine diminue
significativement la fréquence des dépolarisations
 2018

• 10 patients avec trauma crânien sévère (2) ou HSA (8) à craniectomie + ECoG
• Prospectif, randomisée
• Alternance toutes les 6h kétamine et autres sédatifs
• CJP : apparition de SD
• Au total : observation 833h autres sédatifs et 809h avec kétamine
• à effet dose dépendant : + de SD si absence de kétamine ou kétamine < 1,15 mg/kg/h

• Limitations : Peu de patients, Pas de monitorage des concentrations plasmatiques, Pronostic à long
terme?, positionnement des électrodes
CONCLUSION
 EN PRATIQUE :

• Au bloc NCH programmée :

• Analgésie : ok mais contrôle des doses pour évaluation neuro précoce
• Chez le TC instable : ISR kétamine possible
• Sédation en neuro-réanimation :
• Pas d’augmentation de la PIC quand associée à un hypnotique + contrôle de la
capnie
• Burst suppresion
• Neuroprotecteur ?
 BIBLIO

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10.1007/s40263-018-0569-6
MERCI POUR VOTRE ATTENTION