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L’ objectif du cours est de savoir ce qu’il faut faire dans les premières minutes pour évaluer
le patient et réaliser le schéma diagnostique.
Le prof a fait de ce cours quelque chose de très rétroactif pour nous montrer son importance
sachant qu’on sera très vite concerné lors de nos gardes l’année prochaine.
Quand le patient arrive aux urgences, quelle est la première chose à faire ?
C’est de regarder s’il est conscient ou pas répond une élève. Le prof lui répond que la plupart
des patients arrivant aux urgences sont conscients.
La sémiologie se réalise toujours suivant le même schéma pour l’examen d’un patient
quelque soit où on va : -l’interrogatoire,
-l’inspection,
-la palpation,
-la percussion, et
-l’auscultation.
Il n’y a aucune raison pour qu’aux urgences on ne fasse pas la même chose. Mais là, on va
aller beaucoup plus vite que dans les autres services. Avant l’interrogatoire, il y a quelque
chose de particulier aux urgences, c’est même quelque chose de très spécifique aux urgences :
c’est de regarder le malade +++, sa position, qu’est ce qu’il a de différent par rapport aux
autres patients qu’on a l’habitude de voir ?
Donc, quand on rentre dans le boxe du malade premièrement on regarde sa position ++++
-si le patient n’arrive pas à s’allonger, s’il ne tient que assis qu’est ce que cela
montre ? C’est que le patient est insuffisant cardiaque. Il ne tient pas couché car il a une
hyperpression au niveau de cœur et la pression se transmet dans les poumons. Normalement la
pression au niveau des poumons est très basse. Il y a donc une hyperpression dans les
vaisseaux pulmonaires ce qui fait que le sang au niveau pulmonaire va sortir dans les alvéoles
et créer un œdème pulmonaire. Le ventricule gauche est en aval du poumon donc si le
ventricule gauche est malade, le cœur augmente la pression donc dans le poumon qui est en
amont la pression augmente aussi et le sang sort dans les alvéoles.
Assis, le sang qui vient des jambes va avoir beaucoup de difficulté à arriver au cœur. Donc
quand le patient s’assois, il soulève le cœur de la position horizontale, le sang des jambes va
avoir du mal à monter ce qui fait diminuer la pression dans le cœur.
Conclusion : si on a un patient dyspnéique, assis, il est en insuffisance cardiaque.
A l’inverse, si on nous dit ce patient est dyspnéique, c’est surement un insuffisant cardiaque et
quand vous rentrez dans le boxe le patient est allongé, ce n’est pas ça.
-lors de fractures il y a aussi des positions antalgiques
-quand vous rentrez dans le boxe, la lumière est éteinte, le patient est dos à la
fenêtre et regarde le mur d’en face, à quoi pensez-vous ? A une méningite car le patient
présente une photophobie. (parfois les patients sont en position fœtale)
Conclusion : quand on rentre dans le boxe du patient, il est très important +++++ de
regarder sa position, son attitude.
II Sémiologie : schéma
1) Observation
Regarder le patient, c’est très important en urgences, c’est même une des grandes
caractéristiques de ces dernières (cf le I).
2) Interrogatoire
La différence avec les autres services est le problème de temps. On ne va pas poser toutes les
questions, on va aller directement au but. La première chose à demander c’est le signe, le
symptôme pour lequel le patient vient aux urgences (ex : dyspnée, douleur abdominale…)
Donc l’interrogatoire va être court car le patient est handicapé par son impotence, sa douleur,
sa dyspnée, c’est difficile aux urgences car il y a la plainte du patient, la demande
d’antalgiques, le patient est stressé (tachycardie) donc c’est différent des autres services.
On ne peut pas trop demander les antécédents, on ne peut pas les trouver car le malade est
centré sur les symptômes pour lesquels il vient. Il ne va pouvoir répondre correctement.
3) Palpation
-Les pouls
Ex : un patient arrive avec une douleur dorsale transfixiante avec des pouls asymétriques, à
qui pensez-vous ? A une dissection aortique.
Les pouls faut les prendre en même temps, de façon symétrique, les deux en même temps
(huméraux, radiaux, fémoraux, carotidiens).
Si par contre on trouve des pouls symétriques mais qu’on a quand même l’impression que
c’est une dissection aortique, l’aitre étape à réaliser est la prise de la tension artérielle de façon
symétrique. Parfois il y a juste un différence de 15 ou 20 mmHg entre chaque bras qui n’est
pas détectable par la simple prise des pouls.
- Palpation du ventre
Les hernies ++++++ : elles sont toujours à faire quand on examine un abdomen, que
ça soit un homme ou une femme.
Que recherche-t-on au niveaux des orifices herniaires, dans quels contextes regarde-t-on ?
-une occlusion, un élément du tube digestif (l’iléon) est sorti par la hernie.
Si quand on examine, il n’y a pas de boursouflure, cela n’élimine quand même pas l’occlusion
car à cause de la couverture pour réchauffer les patients, les muscles se sont relâchés et l’iléon
est re-rentrés dans la cavité abdominale mais l’occlusion est toujours là. Donc il faut
absolument toujours penser à palper les orifices herniaires. Lors de l’examen, on regarde s’il
n’y a pas un endroit dans l’abdomen où le muscle n’est pas renforcé.
Les deux orifices herniaires sont : l’orifice ombilical et les orifices inguinaux, à rechercher
aussi bien chez l’homme que chez la femme.
Ex : Une patiente vient pour douleur abdominale, on fait l’examen et tout est normal à part
l’orifice inguinal qui est lâche, donc c’est ça.
La rate : une rate normale est non palpable. Pour palper la rate, on se met du côté
gauche.
Avant tout chose, il faut d’abord vérifier où est le rein car le rein est juste sous la rate, la rate
est couchée sur le rein. Alors que à droite, le foie et le rein sont bien séparés.
Après avoir vu où était le rein, il faut chercher la rate et si on ne la palpe pas c’est que la taille
de la rate est normale.
4) Percussion
Elle s’effectue très très peu aux urgences, on ne la fait que dans deux cas :
Le pneumothorax
Les signes du pneumothorax sont : -la dyspnée
-comment est le thorax ?+++, où se met-on ? On se place
devant le patient, le malade est couché et on est à ses pieds. On va regarder le thorax du
patient. L’hémi thorax où il y a le pneumothorax est immobile et surélevé.
Pourquoi est-il surélevé ?Le poumon et le thorax sont collés l’un à l’autre spontanément. Si
enlève le poumon du thorax, le poumon va se rétracter du aux forces élastiques alors que le
thorax lui va s’expandre.
On rappel que l’inspiration est active et que l’expiration est passive.
Donc quand il y a un pneumothorax, même quand la pression n’est pas élevée dans la plèvre,
le poumon se rétracte, il va alors se détacher du thorax qui va se surélever.
Lors d’un pneumothorax suffoquant c’est à dire avec une pression positive, le thorax s’élève
encore plus, mais même si c’est un pneumothorax banal, on a quand même une surélévation
d’un hémi-thorax qui devient immobile.
5) Auscultation
Auscultation de l’abdomen
-Les bruits hydro-aériques.
Si il y a un occlusion, y a-t-il des bruits hydro-aériques ? Non. Si il y en a, ce sont des bruits
artificiels que l’on créé quand on met le stéthoscope sur l’abdomen, on bouge les intestins.
C’est pourquoi il faut laisser le stéthoscope au moins 10s.
Si il y a une absence de bruits hydro-aériques, on peut faire le diagnostic de : -occlusion
-péritonite (lors
d’une infection péritonéale, il y a un arrêt immédiat du transit dû à l’irritation péritonéale.)
-infarctus
mésentérique (il y a un embole dans la circulation mésentérique qui provoque un arrêt de la
vascularisation donc un arrêt du transit.)
-Les souffles.
Un souffle est une turbulence dû à un rétrécissement au niveau des artères.
Y-a-t-il un rapport entre intensité du souffle et le degré de la sténose ? Il y a un souffle pour
une sténose comprise entre 70 et 85/90%. Au dessus de 90%, il n’a plus de flux, le débit
sanguin est tellement faible qu’il n’y a plus de souffle.
Donc quand il n’y a pas de souffle, cela ne veut pas dire obligatoirement qu’il n’y a pas de
sténose. Ça peut être aussi le fait que ce n’est pas assez sténosé ou alors que c’est trop
sténosé.
III Récapitulation
1) Observation +++++++
•Position du patient : déambulant (dons pas de fractures), debout, assis, semi-assis, couché à
plat
•Conscience :
–oui-non
–Réactif - aréactif,
– score de Glasgow Y4, V5, M6
•Respiration
–Fréquence
–Amplitude
–Peau
•Perfusion de la peau : pâleur, cyanose, marbrures
Nous allons détaillé les deux paramètres à absolument ++++ marqué sur l’observation qui
sont : la fréquence et l’amplitude.
Le patient fait des inspirations beaucoup plus longues, il est obliger de faire de grosses
dépressions pour lutter contre la sténose.
En temps normal, une inspiration fait ¼ à 1/3 de l’expiration. A chaque cycle respiratoire on a
1 seconde d’inspiration et trois secondes d’expiration.
Lors de sténoses des cordes vocales (œdèmes laryngés, corps étrangers), l’inspiration dure 3 à
4 secondes donc autant que l’expiration ce qui fait donc une bradypnée.
Conclusion : quand un patient présente une bradypnée avec un tirage (les creux sus-
claviculaires se dépriment), avec un cornage ;on a un seul diagnostic : sténose des VAS.
La pâleur qu’on a correspond à une baisse du débit cardiaque, le sang quitte le territoire
cutané pour aller vers le cœur et le cerveau et quand le débit cardiaque re-augmente, le sang
va encore aller préférentiellement au cœur et au cerveau et secondairement à la peau. C’est
pourquoi, on met du temps à récupérer de la couleur.
La cyanose : -localisation : les téguments (les capillaires se trouvent juste au niveau des
muqueuses c’est pourquoi la cyanose se voit très bien au niveau des lèvres.)
-définition+++++ : la cyanose correspond à une quantité d’hémoglobine
désaturée, désoxygénée > à 5g/dL.
Un malade polytraumatisé arrive aux urgences avec 7g d’hémoglobine, va-t-il se cyanoser
facilement ou difficilement ? Très difficilement car si il part de 7g d’Hb, pour avoir 5g d’Hb
désaturée c’est qu’il est mort !
Quel est le malade qui se cyanose facilement ? Le patient qui a une polyglobulie.
Un malade BPCO (insuffisant respiratoire chronique), ces malades ont une Hb élevée
(environ 17/18) car ils sont en hypoxie chronique. Parallèlement, les insuffisants respiratoires
chroniques ont une PaO2 diminuée. Donc pour le moindre petit effort, ils vont avoir tendance
à être cyanosé.
Quand il y a un IRC aux urgences qui est en décompensation pulmonaire dû à une infection
pulmonaire, il sera cyanosé.
Conclusion : Vous avez bien compris qu’aux urgences c’est différent des autres services, on a
peu de temps pour agir, c’est pourquoi l’observation est extrêmement importante pour se faire
une idée rapide sur ce que le patient a et sur la conduite à tenir.
2) Est-il grave ?
On doit de plus dire si c’est léger, moyen ou grave en gardant en tête que chaque minute
perdu le risque de mortalité augmente (par exemple dans des cas de crises d’asthme,
d’infarctus ou encore d’insuffisance cardiaque, chaque demi heure de traitement perdu
rajoute des jours entiers en réanimation)
Si on a une altération d’au moins un de ces signes, on doit déclencher le système d’alarme et
envoyer tout de suite le patient en réa ou en soin intensif !
B =>Ce point concerne le thorax, les poumons. Lors d’une respiration anormale (une FR
basse ou élevée) il faut le transférer en soins intensifs.
C => Ce sont les pouls. Que signifie l’absence de pouls ? Jusqu’à preuve du contraire c’est un
arrêt circulatoire si il n’y a plus de pouls carotidiens. On ne parle pas d’arrêt cardiaque car il y
a parfois des dissociations électromécaniques. Par exemple dans la fibrillation ventriculaire il
y a un arrêt circulatoire alors que les myocytes continuent de se contracter de façon
anarchique.
Si vous ne trouvez pas de pouls carotidiens et que le patient est conscient, ne commencez pas
le massage cardiaque, c’est que tout simplement vous ne savez pas palpez les pouls.
Conclusion : Si le patient ne respire pas, si il n’a pas de pouls et si il est inconscient, vous
pouvez être sûr que c’est un arrêt circulatoire.
Dans certaines bradycardies extrêmes où il y a des troubles de la conduction, notamment lors
de troubles auriculo-ventriculaires, l’oreillette se contracte de façon anarchique et le malade
peut vite passer en arrêt cardiaque dû à la mauvaise conduction dans les ventricules. Avoir
30 de débit cardiaque est donc une urgence.
Une tachycardie est un signe d’urgence car elle peut être le signe
- d’une hypoxie
- d’un état de choc
- d’une tachycardie ventriculaire.
Le seul signe constant dans les états de choc est la tachycardie, il n’y a pas d’état de choc sans
tachycardie.
Comment est le pouls d’un malade en fibrillation ventriculaire ? Il y a une absence de pouls.
Par contre le pouls est rapide et filant dans la tachycardie ventriculaire.
3) Interrogatoire
Cohérence
Cause de la venue aux Urgences
Histoire de la maladie récente
Antécédents
-HIV
- Intoxication aiguë et/ou chronique
- Cardio-vasculaire
- Autres organes
4) Palpation
5) Percussion
6) Auscultation
Poumons
Cœur
Les 3 axes artériels
Abdomen : bruits hydro - aériques et souffle abdominal
Ex : Un patient qui arrive avec une douleur abdominale et si on entend chhhh, alors c’est un
anévrisme de l’aorte abdominale.
Sommaire
I Introduction
II Sémiologie : schéma
1) Observation
2) Interrogatoire
3) Palpation
4) Percussion
5) Auscultation
III Récapitulation
6) Observation
7) Est-il grave ?
8) Interrogatoire
9) Palpation
10)Percussion
11)Auscultation
Le prof a fait pas mal de répétitions j’ai préféré quand même tout mettre comme ça , ça
rentrera mieux.
Je vous souhaite une bonne lecture, le cours n’est pas très long ni très compliqué !
Pour des éventuelles questions, je suis dans le trombi à la page de mon nom !