Actions Questions au patient Rapport de

constatations

Introduction

Rassembler le matériel, frapper à la porte et se laver les mains

Bonjour Mme Morrison, je m'appelle Sianna et je serai votre élève infirmière aujourd'hui.
Comment allez-vous aujourd'hui ?
Puis-je vérifier votre bracelet d'identification ?
Pouvez-vous me donner votre nom et votre date de naissance ?
Avez-vous des allergies à des aliments, à des médicaments ou au latex ?

J'aimerais procéder à une évaluation physique et vous poser quelques questions. Ce n'est pas le bon moment ?
Bien, je vais nous donner un peu d'intimité. (tirer le rideau)

S'asseoir sur une chaise et se placer au niveau des yeux du patient.

Comment avez-vous dormi la nuit dernière ?
Avez-vous des préoccupations aujourd'hui ?
Je vais maintenant vérifier vos signes vitaux.

Prendre le temp. Placez le brassard sur un bras, l'oxymètre de pouls sur l'autre et faites fonctionner l'appareil tout en vérifiant le
pouls radial et les respirations.
La tension artérielle de la patiente est de ___/___ sur son bras droit en position couchée.
Le pouls radial est ____, avec une fréquence et un rythme réguliers.
La saturation en oxygène est de ___% à l'air ambiant.
Les respirations sont ____ respirations par minute avec une fréquence et un rythme réguliers, non
laborieux.
La température buccale est de ___F.
Avez-vous des douleurs aujourd'hui ?

Enquête générale/Situation mentale

Pouvez-vous me redire votre nom, s'il vous plaît ?
Savez-vous où vous vous trouvez en ce moment ?
Savez-vous quel jour de la semaine nous sommes ?

Le patient est A&O x3, orienté vers la personne, le lieu et le moment.

Le patient semble bien nourri et ne présente aucune détresse apparente.
Le patient a une bonne hygiène personnelle et n'a pas d'odeurs corporelles ou respiratoires évidentes.
L'affect et le comportement sont adaptés à la situation.
Les expressions faciales sont symétriques et appropriées.
La parole est claire et non altérée.

Tégument
Inspecter la peau pour vérifier la couleur, la température, l'humidité et la texture ; la tête, les deux bras et les deux jambes avec le
dos des mains.
La couleur de la peau est liée à la race.
Aucune élévation évidente de la température n'a été constatée.
La peau est sèche, chaude et lisse.
Aucune lésion cutanée n'a été observée
 Actions Questions au patient Rapport de
constatations

Aucune tente n'a été observée.

Tête, yeux, oreilles, nez et gorge

Portez-vous des verres correcteurs ?
Le patient porte des verres correcteurs
Abaisser les paupières et examiner la sclérotique et la conjonctive avec les pouces.
La sclérotique est blanche et la conjonctive est claire. Il n'y a pas d'érythème ni de drainage.

Regardez devant vous, s'il vous plaît.

Vérifier la taille des pupilles et la PERRLA à l'aide d'une lampe-stylo. Faites briller la lumière dans chaque œil deux fois, en
vérifiant la réaction directe et la réaction de l'œil opposé. Tenez le stylo à l'écart, demandez au patient de le regarder et de
l'amener vers lui pour qu'il se concentre dessus.
Les pupilles sont de 3 mm, égales, rondes, réactives à la lumière et à l'accommodation.

Portez-vous des appareils auditifs ?

Le patient ne porte pas d'appareil auditif correctif et réagit correctement à la parole.
Inspecter les lèvres pour vérifier la symétrie, la couleur, l'hydratation ou les lésions.
Les lèvres sont symétriques, roses, humides et sans lésions.

Poitrine/poumons

Souffrez-vous d'essoufflement ou de toux ?

Inspecter le thorax pour vérifier la symétrie des mouvements et évaluer les mouvements respiratoires.
Le schéma respiratoire est régulier et symétrique.
L'effort ne semble pas laborieux et il n'y a pas de rétractions évidentes ni d'utilisation de muscles
accessoires.

Auscultation des bruits respiratoires antérieurs droit et gauche - 2ème espace intercostal, ligne médio-claviculaire, gauche et
droite.
Auscultation des bruits respiratoires latéraux au niveau du 5e espace intercostal en avant de la ligne axillaire moyenne - là où
commence le sein (en ligne avec le mamelon).
Auscultation des bruits respiratoires postérieurs droit et gauche en forme de papillon, en serpentant d'avant en arrière - 6 endroits
en commençant au-dessus de la clavicule.
Il n'y a pas de sifflements évidents, de rhonchies, de craquements, de frottements ou de stridor,
bilatéralement.

Le cœur
Avez-vous des douleurs thoraciques ?
Avez-vous l'impression que votre cœur bat de manière irrégulière ?
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constatations

Auscultation du pouls apical à l'apex, 5e espace intercostal, peut être au-dessus du tissu mammaire - mamelon - diaphragme et
cloche.
Le pouls apical présente une fréquence et un rythme réguliers, sans murmure, galop ou frottement
évident.
Vérifier le remplissage capillaire des mains et des pieds
Le remplissage capillaire est inférieur à 2 secondes

Abdomen
Avez-vous des nausées, des vomissements, de la diarrhée, de la constipation ou des problèmes urinaires ?

Inspecter le contour de l'abdomen

L'abdomen est plat et égal bilatéralement
Auscultation des bruits intestinaux dans les 4 quadrants avec le diaphragme
Les sons de la cuvette sont présents dans les 4 quadrants.

Peux-tu, s'il te plaît, plier les genoux pour moi ? Je vais appuyer un peu sur votre ventre, dites-moi si vous ressentez
une sensibilité ou une douleur.

Palper l'abdomen en effectuant de légers mouvements circulaires du bout des doigts, en touchant les quatre quadrants.
Pas de sensibilité ou de rigidité à la palpation légère
Palper profondément l'abdomen avec une main sur l'autre, en touchant les 4 quadrants.
Pas de sensibilité, d'organomégalie ou de masse à la palpation profonde.

Neuromusculaire/vasculaire périphérique
Avez-vous des engourdissements ou des picotements ?
Avez-vous des douleurs au mollet ?

Inspecter les extrémités supérieures et inférieures à la recherche d'une fonte musculaire.

Les extrémités supérieures et inférieures ne semblent pas présenter d'atrophie musculaire.

Pouvez-vous saisir mes doigts avec vos deux mains ?

Peux-tu pousser tes pieds contre mes mains ?
La force de préhension et la poussée des pieds sont de 5/5 bilatéralement.
Aucune faiblesse ni aucun tremblement n'ont été observés.
Inspecter la partie inférieure de la jambe et du pied à la recherche d'un œdème
Aucun œdème prétibial ou pédieux n'est constaté.
Palper le pouls du pédis dorsal
Le pouls dorsal présente une fréquence et un rythme réguliers 2+ bilatéralement.

Pouvez-vous remuer vos orteils ?

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constatations

Dis-moi quand tu sens que je touche tes orteils.

Les mouvements et la sensibilité des orteils sont intacts bilatéralement.
Les orteils sont roses et chauds au toucher bilatéralement.
Évaluer les veaux
Les veaux ne présentent pas d'érythème, d'œdème ou de chaleur.

IV, drains, pansements/TED, etc.

Il n'y a pas de site ou de pompe IV, pas d'équipement médical, pas d'incisions ou de plaies, pas de drains
apparents ni de tuyau TED.

Merci Mme Morrison, votre évaluation est terminée.

Avez-vous des questions ?

Cardiovasculaire ciblé
Pouvez-vous me redire votre nom, s'il vous plaît ?
Savez-vous où vous vous trouvez en ce moment ?
Savez-vous quel jour de la semaine nous sommes ?
Le patient est A&O x3, orienté vers la personne, le lieu et le moment.

Je dois prendre vos signes vitaux

L'instructeur dira "les signes vitaux ont été pris".

Avez-vous des douleurs thoraciques ?

Avez-vous l'impression que votre cœur bat de manière irrégulière ?

Vérifier la couleur de la peau et des lèvres

La peau et les lèvres sont roses, sans érythème ni cyanose.
Auscultation des bruits respiratoires antérieurs droit et gauche - 2ème espace intercostal, ligne médio-claviculaire, gauche et
droite.
Auscultation des bruits respiratoires latéraux au niveau du 5e espace intercostal en avant de la ligne axillaire moyenne - là où
commence le sein (en ligne avec le mamelon).
Auscultation des bruits respiratoires postérieurs droit et gauche en forme de papillon, en serpentant d'avant en arrière - 6 endroits
en commençant au-dessus de la clavicule.
Il n'y a pas de sifflements évidents, de rhonchies, de craquements, de frottements ou de stridor,
bilatéralement.
Auscultation de 5 zones du péricarde - diaphragme et pavillon
Aortique - côté droit 2ème intercostal, près du sternum
Pulmonaire - côté gauche 2ème intercostal, près du sternum
Erbs - côté gauche 3ème intercostal, près du sternum
Tricuspide - côté gauche 4e intercostal, près du sternum
Mitrale - côté gauche 5e intercostal, ligne médio-claviculaire ; au-dessus de la région du mamelon
La fréquence et le rythme cardiaques sont réguliers, sans murmure, galop ou frottement.
Évaluer le déficit de pouls en écoutant l'apex au niveau de la cinquième ligne intercostale, de la ligne claviculaire moyenne et de
la région du mamelon, tout en vérifiant le pouls radial.
Pas de déficit de pouls évident
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constatations

Évaluez la distension veineuse jugulaire en allongeant le patient, en lui demandant de regarder vers la gauche et en levant le lit à
un angle de 45 degrés, en observant la disparition de la veine jugulaire.
Pas de distension veineuse jugulaire évidente
Évaluer l'œdème prétibial et pédieux
Aucun œdème prétibial ou pédieux n'a été constaté.

Évaluer la couleur et le remplissage capillaire de l'index et du gros orteil de façon bilatérale.

Le remplissage capillaire des extrémités est inférieur à 2 secondes bilatéralement.

Merci Mme Morrison, votre évaluation est terminée.

Avez-vous des questions ?

Respiratoire ciblé
Pouvez-vous me redire votre nom, s'il vous plaît ?
Savez-vous où vous vous trouvez en ce moment ?
Savez-vous quel jour de la semaine nous sommes ?
Le patient est A&O x3, orienté vers la personne, le lieu et le moment.

Je dois prendre vos signes vitaux

L'instructeur dira "les signes vitaux ont été pris".

Souffrez-vous d'essoufflement ?
Souffrez-vous d'une douleur thoracique lorsque vous respirez ?
Vous toussez ?
le patient dira oui
Est-il productif ?
le patient répondra par l'affirmative et vous demandera d'expectorer.

Évaluer les expectorations

Il y a ____ quantité d'expectorations qui sont ____(épaisses, aqueuses, mousseuses) et ___de couleur.
Vérifier la couleur de la peau et des lèvres
La peau et les lèvres sont roses, sans érythème ni cyanose.
Inspecter la trachée pour s'assurer qu'elle est placée sur la ligne médiane
La trachée se trouve sur la ligne médiane
Inspecter le thorax pour vérifier la symétrie des mouvements et la configuration.
Mouvement symétrique de la poitrine sans anomalie de configuration
Évaluer l'effort respiratoire
Pas de rétractions évidentes ni d'utilisation de muscles accessoires
 Actions Questions au patient Rapport de
constatations

Auscultation des bruits respiratoires antérieurs droit et gauche en 8 endroits, en commençant au-dessus de la clavicule en forme
de papillon et en serpentant d'avant en arrière.
Auscultation des bruits respiratoires latéraux à 4 endroits de chaque côté, en commençant par l'aisselle antérieure, la 2ème
intercostale, la 4ème intercostale et la 5ème intercostale, en se déplaçant vers l'avant du côté droit pour le lobe moyen.
Auscultation des bruits respiratoires postérieurs droit et gauche en 10 endroits, en commençant au-dessus de la ligne claviculaire,
en utilisant un schéma en papillon et en serpentant d'avant en arrière.
Les bruits respiratoires sont symétriques et ne présentent pas de signes évidents de respiration sifflante, de
ronchi, de crépitants, de frottements ou de stridor.
Percussion des champs pulmonaires à la recherche d'une matité en 10 points postérieurs, identiques aux points d'auscultation.
Pas de zones ternes évidentes
Auscultation des bruits du cœur au niveau de l'apex, de la 5e ligne intercostale, de la ligne claviculaire moyenne, de la région du
mamelon avec le pavillon et le diaphragme.
La fréquence et le rythme cardiaques sont réguliers, sans murmure, galop ou frottement.
Inspecter les doigts à la recherche d'une hernie
Absence d'hernie observée

Merci Mme Morrison, votre évaluation est terminée.

Avez-vous des questions ?

La neurologie ciblée
Pouvez-vous me redire votre nom, s'il vous plaît ?
Savez-vous où vous vous trouvez en ce moment ?
Savez-vous quel jour de la semaine nous sommes ?
Le patient est A&O x3, orienté vers la personne, le lieu et le moment.

Je dois prendre vos signes vitaux

L'instructeur dira "les signes vitaux ont été pris".

Le patient semble bien nourri et ne présente aucune détresse apparente.

Le patient a une bonne hygiène personnelle et n'a pas d'odeurs corporelles ou respiratoires évidentes.
L'affect et le comportement sont adaptés à la situation.
Les expressions faciales sont symétriques et appropriées.
La parole est claire et non altérée

Regardez devant vous, s'il vous plaît.

Vérifier la taille des pupilles et la PERRLA à l'aide d'une lampe-stylo. Faites briller la lumière dans chaque œil deux fois, en
vérifiant la réaction directe et la réaction de l'œil opposé. Tenez le stylo à l'écart, demandez au patient de le regarder et de
l'amener vers lui pour qu'il se concentre dessus.
Les pupilles sont de 3 mm, égales, rondes, réactives à la lumière et à l'accommodation.

Pouvez-vous lever les sourcils ?

Sourire ?
Les froncements de sourcils ?
Vous gonflez vos joues ?
Le nerf crânien 7 est intact
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constatations

Pouvez-vous ouvrir la bouche et dire "ahhh" ?

Examiner la luette à la lumière
Les nerfs crâniens 9 et 10 sont intacts en cas d'élévation de la luette.

Pouvez-vous tirer la langue ?

Le nerf crânien 12 est intact.
La langue est médiane et il n'y a pas de tremblements

Pouvez-vous m'attraper le doigt ?

Le patient est capable de suivre une commande en une étape.

Pouvez-vous serrer mes deux mains ?

Peux-tu pousser tes pieds contre mes mains ?
La force musculaire est adaptée à la situation
Les prises de mains et les poussées de pieds sont de 5/5 bilatéralement.

Avez-vous des engourdissements ou des picotements dans les doigts ou les orteils ?
Ferme les yeux et dis-moi quand tu sens que je touche tes doigts.
Maintenant, dis-moi quand tu sens que je touche tes orteils
Pas de paresthésie dans les doigts ou les orteils

Merci Mme Morrison, votre évaluation est terminée.

Avez-vous des questions ?