Examen clinique en Urologie-Andrologie

Pr. Mamadou Lamine Diakité

Professeur titulaire d’Urologie
FMOS / USTTB
 Plan

Introduction 3.3. Examen uro-génital

I. Généralités 3.4 Touchers pelviens
1. Définition 3.5. Examen de l’abdomen
2. Moyens matériels 3. 6. Examen neurologique du
3. Intérêt périnée et des OGE
II. Examen clinique 3.7. Examens urologiques
particuliers
1. Accueil
3.8. Examens des autres appareils
2. Interrogatoire
3. Examen physique
3.1. Examen général
3.2. Examen de la miction
 Introduction
L’examen clinique en urologie, comme tout examen médical, vise à
l'établissement d'un diagnostic d'où seront normalement déduits le pronostic et la
conduite thérapeutique. C’est un temps essentiel de l’exploration clinique qui
doit être méthodique et prendre en compte chaque élément retrouvé.

I- Généralités

1. Définition
L’examen clinique consiste à réunir l’ensemble des symptômes pour poser un
diagnostic, établir une conduite thérapeutique, orienter la demande des examens
complémentaires.
2. Intérêt
C’est une étape incontournable de la prise en charge d’un patient. Elle permet de
faire un bilan physique sommaire de santé chez un patient. La conduite
thérapeutique va dépendre de sa qualité. Sa rédaction doit être soignée car
constitue un dossier médico-légal.
II- Examen clinique
Les étapes d’un examen clinique en Urologie-Andrologie se déroulent comme
suit:
1. Accueil:
L’accueil d’un patient consiste à:
- échanger des politesses
- enregistrer l’identité du patient dans un registre: nom, prénom, âge,
profession, adresse complète, statut matrimonial, enquête social…
- mettre le patient en confiance
- demander le motif de consultation
2. Interrogatoire:
Il compte 3 points:
- l’écoute de l’histoire de la maladie racontée par le patient, ou par sa
famille…
 - l’interrogatoire proprement dit, visant à ressortir des éléments que le
patient aurait omis de mentionner ou d’éclaircir ceux déjà mentionnés:
date, caractères, mode évolutif, signes généraux.
- l’étude des antécédents médicaux, chirurgicaux, personnels, familiaux et
collatéraux.
L’interrogatoire permettra de ressortir le ou les motifs de consultation ou
d’hospitalisation, les signes fonctionnels qui peuvent être : des douleurs,
l’apparition d’une masse, troubles urinaires (dysurie une hématurie ou
pollakiurie).
3. Examen physique:
De façon générale, il se passe en 4 temps :
• Inspection,
• palpation,
• percussion.
• Auscultation
Un examen clinique se pratique sur un patient déshabillé ou torse nu, debout,
assis ou couché, dans une salle éclairée. Le plan du lit doit être horizontal. Il faut
toujours commencer par l’organe atteint.
3.1. Examen général:
Il doit être minutieux et évalue toujours l’état général, l’état de conscience, les
pouls, la température, la FR, la FC, la pression artérielle, la présence d’œdème,
les plis de déshydratation, les plis de dénutrition, la coloration conjonctivale,
palmaire et plantaire.
3.2. Examen de la miction et des urines:
Le patient urine dans un récipient en présence du praticien. L’examen apprécie
• la qualité du jet urinaire,
• la quantité d’urine
• l’aspect des urines.
La miction normale est facile, complète, indolore, volontaire avec un bon jet
urinaire. Les urines normales sont jaunâtres, limpides, claires. En cas
d’hématurie faire « l’épreuve des 3 verres de GUYON » pour déterminer son
caractère initial, terminal ou total.
3.3. Examen uro-génital:
3-3-1. Rein :
C’est l’examen de la fosse lombaire.
Inspection
Elle se pratique sur le sujet torse-nu, en position assise de face et de profil. Elle
recherche une voussure, une tuméfaction, une cicatrice, des lésions cutanées,
une fistule…
Palpation
Le patient est en décubitus dorsal, genoux fléchis, bras le long du corps et sans
oreiller. Le praticien se place du côté du rein à palper. L’examen est bimanuel et
comparatif : une main antérieure au niveau du flanc et de l’hypochondre, une
main postérieure au niveau de la fosse lombaire (entre la 12ème côte et la crête
iliaque). Il s’agit de palper avec sa main antérieure. A l’état normal la fosse
lombaire est souple, indolore, et libre. Le rein normal n’est pas palpable sauf en
cas de : ptose rénale, hypertrophie. On y retrouve 2 signes importants : le
contact lombaire: c’est lorsqu’on palpe le rein de sa main antérieure et qui
vient buter sur la main postérieur. Le ballotement rénal: c’est lorsqu’on coince
le rein entre ses mains antérieure et postérieure
Auscultation
Elle recherche un souffle qui peut témoigner une sténose de l’artère rénale. Très
peu pratiquée.
Percussion
Elle peut déceler une lithiase rénale ou confirmer une colique néphrétique lors
de l’ébranlement de la fosse lombaire (signe de Giordano : On pose la paume
de la main sur la fosse lombaire et on tape dessus avec son autre main poing
fermé).
3.3.2. Vessie:
C’est l’examen de la région hypogastrique. Il se pratique sur un patient en
décubitus dorsal torse-nu ou déshabillé. La vessie vide se cache derrière la
symphyse pubienne, elle n’est ni visible, ni palpable et devient accessible à
l’examen quand elle est en réplétion.
Inspection
Il recherche : une fistule, une cicatrice, une voussure (globe vésical), des signes
inflammatoires, une malformation (exstrophie vésicale). Elle apprécie la
pilosité: de type androïde (losangique) chez l’homme et de type gynoïde
(triangulaire à base supérieure) chez la femme.
Palpation
Elle recherche : une masse hypogastrique rénitente, élastique, lisse et qui plonge
derrière la symphyse pubienne (globe vésical), dure, fixe, un blindage, (tumeur
de vessie), des signes inflammatoires.
Percussion
Elle recherche : une matité hydrique en cas de globe vésical. On pose la paume
de sa main sur l’hypogastre et ensuite, on tapote les phalanges moyennes de
cette main avec les doigts de son autre main.
3.3.3 Les uretères
La palpation des points urétéraux explore le trajet de la voie excrétrice. On a le
point urétéral supérieur, moyen et inférieur.
 Point urétéral supérieur : En arrière, dans l'angle costo-vertébral. En
avant, dans la région para-ombilicale à trois travers de doigt de la ligne
médiane (bord externe du muscle grand droit).
  Point urétéral moyen : A l'union des tiers externe et moyen de la ligne
joignant les deux épines iliaques antéro-supérieures
 Point urétéral inférieur : On apprécie ces points aux touchers pelviens: le
toucher rectal chez l’homme sur la paroi antéro-latérale derrière la
prostate; et le toucher vaginal chez la femme sur la paroi antérieure de
chaque côté du col utérin.
L'examen des points urétéraux a le mérite de faire réaliser un examen
complet de l'abdomen.

Supérieur

Moyen

Inférieur

3.3.4. Organes génitaux externes :

Ici il faut évaluer, en plus des organes génitaux,
• la pilosité (type androïde chez l’homme et type gynoïde chez la femme)
• une gynécomastie.
3.3.4.1. Pénis:
Son examen se fait sur un patient nu debout puis en décubitus dorsal.
Inspection: Elle permet d’apprécier les dimensions de la verge, de rechercher
des signes inflammatoires, des fistules, une coudure, une tuméfaction, un méat
urétral ectopique (hypospadias, épispadias), une tumeur. Il faut examiner le
gland et le prépuce à la recherche de sténose ou malformation: phimosis,
paraphimosis, hypospadias. On termine par l’examen du méat urétral à la
recherche de sténose et l’existence d’écoulement (sanglant, purulent, visqueux,
mucoïde).
Palpation
Il faut palper les corps caverneux et spongieux à la recherche d’induration
scléreuse, d’hématome, de coudure de la verge qui peut être congénitale ou
acquise. Palpez l’urètre pénien pour apprécier sa souplesse, on peut y retrouver
une lithiase, une induration.
3.3.4.2 Bourses:
C’est l’examen bilatéral et comparatif du scrotum et des testicules qui
s’effectue sur un malade nu, debout puis couché. A l’état normal les bourses
sont symétriques, le volume des testicules est identique.
Inspection
Elle étudie l’état de la peau et le volume du scrotum. A l’état normal la peau
scrotale est souple, brune et plissée. Le volume du scrotum correspond à celui
des testicules. Faire aussi une manœuvre de Valsalva (Expiration forcée à glotte
fermée ou efforts de toux). Il faut rechercher des signes inflammatoires locaux,
des lésions cutanées, des gangrènes, une varicose ou varicosité scrotale, une
fistule, un éléphantiasis, un lymphoedème. Une augmentation ou une diminution
du volume des testicules. Faire une Trans-illumination en cas de grosse bourse
molle (Cet examen se fait dans une salle sombre avec un appareil possédant un
puissant faisceau lumineux qu’on place sur les bourses).
Palpation
 Scrotum
La peau scrotale est appréciée en la pinçant. A l’état normal elle est souple,
plissée, fine et mobile par rapport au contenu scrotal. Son épaississement et son
adhérence sont toujours pathologiques.
 Testicule
Elle doit être bimanuelle, le testicule est immobilisé entre le majeur (3ème doigt)
et l’annulaire (4ème doigt).
Le testicule normal est une masse ovoïde, régulière, lisse, élastique, homogène
et sensible. Ses dimensions sont 5cm de longueur, 3cm de largeur et 2,5cm
d’épaisseur. La palpation peut révéler une absence des testicules dans le
scrotum, une hypotrophie ou hypertrophie, une masse molle ou indurée, une
hernie inguino-scrotale. L’épididyme est une structure coiffant le testicule sur sa
partie postéro-supérieure, elle peut être le siège d’induration, d’inflammation, de
nodules, de kystes. On doit toujours rechercher la présence du sillon épididymo-
testiculaire. La palpation du cordon spermatique consistera à apprécier sa
souplesse, et son examen peut noter : une funiculite, une agénésie du canal
déférent, (absence), une varicocèle.

Sillon épididymo-testiculaire

3.4 Touchers pelviens:

Il faut inspecter le périnée à la recherche de paquets hémorroïdaires et de fistules
3.4.1. Chez l’homme:
Le toucher rectal (TR) : Patient en décubitus dorsal, les genoux fléchis, les
bras le long du corps, vessie vide. L’index protégé par un doigtier bien lubrifié
(vaseline, gel), est introduit avec douceur dans le rectum ; l’autre main de
l’examinateur est posée au niveau de l’hypogastre, refoulant la vessie vers le
doigt rectal. Le TR permet d’examiner:
- le point urétéral inférieur, à la recherche d’un calcul du bas uretère.
- l’ampoule rectale : à la recherche d’une tumeur.
- la prostate normale: volume de 20 gr, formée de 2 lobes séparés par un
sillon médian, bien limitée, de consistance élastique et indolore.
- les vésicules séminales : normalement elles ne sont pas perceptibles sauf si
elles sont pathologiques (infection, tuberculose, tumeur, kyste).
- la vessie : apprécier la souplesse de la base vésicale. Il peut noter une
infiltration pierreuse de la base vésicale dans les tumeurs évoluées de la
vessie.
3.4.2. Chez la petite fille, l’adolescente et la femme:
Le TR permet aussi de faire un examen gynécologique.

3.4.3. Chez la femme:

Inspection de la vulve:
Elle permet de noter : l’existence de leucorrhées, une irritation vulvaire, des
lésions pustuleuses, une tumeur, l’aspect du méat urétral, une cystocèle.
Le Toucher vaginal (TV) : Il appréciera l’urètre : sa souplesse, l’existence d’un
diverticule, la vessie dont l’induration de la base témoigne un processus
néoplasique, les parois vaginales, l’utérus, les annexes.
3.5. Examen de l’abdomen:
C’est l’examen des 9 cadrans de l’abdomen (hypochondre droit et gauche,
épigastre, flanc gauche droit et gauche, région ombilicale, fosse iliaque droit et
gauche, hypogastre) et les orifices herniaires.
Il comprend successivement l'inspection, la palpation, la percussion,
l'auscultation, l'examen des orifices herniaires.
 3.6. Examen neurologique du périnée et des organes génitaux
externes
Il apprécie la sensibilité péri-anale (S2, S3, S4), le doigt intra rectal apprécie la
contraction des muscles releveurs de l’anus, Un syndrome de la queue de cheval.
Le réflexe bulbo- caverneux (la pression du gland ou du clitoris déclenche une
contraction réflexe des muscles releveurs de l’anus), Le reflexe crémastérien (la
stimulation de la face interne de la cuisse provoque une surélévation des
testicules).

3.7. Examens urologiques particuliers:

3.7.1. La bandelette urinaire:
Elle permet le dépistage rapide au lit du patient d’une infection urinaire en
objectivant une leucocyturie et/ou la présence de nitrite. L’absence de
leucocytes et nitrites permet d’éliminer une infection urinaire dans 98% des cas.
3.7.2. L’examen au spéculum
Il permet d’apprécier le col utérin, de rechercher une fistule vaginale et de faire
éventuellement des biopsies.
3.7.3. L’examen gynécologique sous valve
La patiente est en position génu pectorale. Cet examen est utile dans
l’exploration clinique : d’une fistule vésico-vaginale, d’une incontinence
urinaire et d’un prolapsus génito-urinaire.
3.7.4. Translumination:
C’est une lumière appliquée contre la face postérieure du scrotum lorsqu’il
s’agit d’une tuméfaction molle du testicule.
Elle est positive si la lumière est aperçue à la face antérieure : épanchement
séreux (hydrocèle).
Elle est négative si la lumière n’est pas perçue : épanchement sanguin
(hématocèle), séreuse épaissie (pachyvaginalite).
3.8. Examens des autres appareils
On terminera par l’examen des autres appareils
 Poumon
 Cœur
 Ganglions
 Nerfs
 Orthopédie
Les examens paracliniques en urologie

I - Les Explorations Biologiques

1- Examens Explorant la fonction rénale
• Dosage de l’urée de la créatinine
• Calcul de la clairance de la créatinine
• Examen aux bandelettes urinaires
2- Examens Explorant la fertilité
• Spermogramme et spermocytogramme
• Biochimie du liquide spermatique
• Test post coïtal de Huhner
• Dosage de la testostérone, de la FSH, LH, de la prolactine
3- Les marqueurs tumoraux
• Alphafoetoprotéine (AFP)
• HCG totale
• Antigène carcino-embroyonaire (ACE)
• Antigène spécifique prostatique (PSA)
• Phosphatases acides
• Lactate déshydrogénases (LDH)
4- Les Examens bactériologiques
• Examen cyto-bacteriologique des urines ( ECBU)
• Recherche de BK dans les urines
• Prélèvement d’écoulement urétral
• Spermoculture
5- Examens cytologiques et histologiques
• Cytologie urinaire
• Ponction biopsie prostatique, vésicale, testiculaire, rénale
• Pièces opératoires
6- Examens biologiques explorant une lithiase
• Bilan phospho-calcique sanguin et urinaire
• Dosage de l’acide urique
• Dosage de la PTH
• Cristallurie
• PH urinaire
 Explorations instrumentales et
techniques d’imagerie de l’appareil
Uro-génital

I - Les explorations instrumentales

On peut citer :
• les instruments ≪aveugles ≫
• Les sondes, les explorateurs à boules,
• Les béniquets…
Ces moyens d’exploration sont insuffisants car ils apportent peu d’informations.

II - Les explorations endoscopiques

1-Uretroscopie : explore tout l’urètre du méat urétral au col vésical

2-cystoscopie : explore les méats urétéraux, les différentes faces de la

vessie
3-Urétéroscopie: exploration de tout l’uretère du méat urétéral jusqu’au
bassinet

4-Nephroscopie: Ponction d’un calice, création d’un tunnel parieto-caliciel

(ponction calicielle percutanée)

III - Explorations d’imagerie

1- Radiologie conventionnelle : On distingue 2 types
• Sans opacification: ASP
• Avec opacification
 Voies urinaires hautes :
- Urographie intra veineuse (UIV)
- Urétéro-pyelographie rétrograde (UPR)
 Voies urinaires basses:
-Urétro-cystographie ou cystographie (chez la femme) par
voie antérograde (cystographie directe), par voie rétrograde (UCR).

2- Imageries en coupe

• Echographie : rénale, vésicale, prostatique

• Scanner: Uro-scanner
• IRM rénale, angio-IRM rénale

Cliché sans préparation de l’appareil

Urinaire (ASP ou AUSP ou CSP)

Le CSP ou AUSP ou ASP garde une place importante dans l’exploration de

l’appareil urinaire, notamment en pathologie lithiasique. C’est un examen très
demandé en pratique courante et présente de nombreux avantages (la simplicité
et la rapidité de réalisation, la lecture facile du cliché par toutes les catégories
médicales, une irradiation faible, un coût réduit).
Les critères de bonne qualité d’un ASP sont :
• bonne visibilité du bord externe des psoas ;
 • absence de flou cinétique : netteté des gaz intestinaux ;
• visibilité des pôles supérieurs des reins au 11è articulations
costovertébrales ;
• visibilité du bord inférieur de la symphyse pubienne

Bord ext du psoas

Bord inf de la SP

ASP de bonne qualité

ASP de mauvaise qualité

Indications :
• Au cours de la maladie lithiasique : présence de calculs radio-opaques
dans 90 % des cas. Ceci dépend de la composition chimique du calcul
 Lithiase

Inconvénients : Clichés de mauvaises qualité, calculs radio-transparents ou peu

radio-opaques, la sensibilité de l’ASP ne dépasse pas 76 % et la spécificité 87
%.
L’ASP est remplacé par le scanner spiralé dans la détection des calculs
actuellement qui est la méthode la plus sensible pour le diagnostic de calcul
radiotransparents et de microcalculs (jusqu’à 98 % de spécificité et de
sensibilité). Mais pose des problèmes d’irradiation (5 à 10 fois l’irradiation d’un
ASP) et de coût.
 Dans la surveillance postopératoire
Après la chirurgie ou l’extraction percutanée d’un calcul, à la recherche de
fragments résiduels. Pour le contrôle de la position d’une sonde ou d’une
prothèse urétérale ou encore la recherche de corps étrangers.
 En peropératoire d’une chirurgie lithiasique : contrôle topographique

 Opacités calciques extra-urinaires trompeuses

 Opacité extra-urinaire

Echographie de l’appareil urinaire

Principe : La sonde émet des ondes ultrasonores, réfléchies différemment selon

la nature de l’organe, ordinateur traduit l’image en échelle de gris.
• Hyperéchogène : apparait blanc (os, calcul)
• Isoéchogène : apparait gris (muscle)
• Hypoéchogène : apparait noirâtre (tissu, liquide épais)
• Anéchogène : apparait noir (eau)
L’exploration aux ultrasons représente un examen simple anodin non invasif
facile à répéter peut se faire au lit du malade. Il permet d’apprécier les reins, la
vessie, la prostate, l’urètre. Les uretères ne sont pas visibles à l’état normal.
 Le rein : L’échographie rénale permet d’apprécier
– Les contours : rupture capsulaire en cas de traumatisme du rein
– Les dimensions variables : 10-12 cm x 4-6 cm
– L’épaisseur parenchyme ; 1,5 – 2,5 cm
– L’aspect du parenchyme (homogène ou différenciation cortico-médullaire)
- Une dilatation des voies urinaires
- La présence de lithiase

Rein
Cavité pyélo-calicielles

Polype
Vessie

Prostate

Indications : ses principales indications sont

• Insuffisance rénale aiguë ou chronique
• Pyélonéphrite aiguë (= infection rénale due à des entérocoques présents
dans la vessie)
• Hématurie
• Colique néphrétique

L’Urographie intraveineuse (UIV)

C’est un examen radiologique qui permet de visualiser la totalité de l'appareil
urinaire (reins, vessie, uretères et urètre) grâce à son opacification après
injection d’un produit de contraste. Il permet une étude morphologique et
fonctionnelle de l’appareil urinaire. Il commence par un cliché de l’arbre
urinaire sans préparation : déjà décrit ASP ou CSP AUSP. L’injection de
produit d’un produit de constate iodé par une veine périphérique après
vérification de la fonction rénale comporte. Ce produit se concentre dans les
urines puis est éliminé par les urines.
Il comprend :
 Un ASP
 Les clichés urographiques
-Le néphrogramme
-Le temps sécrétoire : 3 à 5 minutes après injection du PCI
-Le temps excrétoire : 5 à 10 minutes (4 à 6 clichés sont ensuite réalisés à
intervalles réguliers)
- Les clichés per et post mictionnels peuvent enfin être réalisés
Contre-indication
• Allergie sévère au PCI
• Insuffisance rénale sévère
• Grossesse
 Uro-TDM

Elle a surplanté l’UIV dans toutes ses indications

Indications
• Elles sont dominées par la pathologie tumorale bénigne et maligne de
l’ensemble de l’appareil urinaire.
• Les pathologies infectieuses du parenchyme rénal et de l’espace péri
rénal.
• Les pathologies vasculaires du rein
• Les traumatismes de l’appareil urinaire.
• L’obstruction urétérale de nature indéterminée
• Le retentissement urinaire des affections rétro péritonéales et pelviennes
Contre-indications relatives ou absolues
• Liées à l’iode : allergie, insuffisance rénale, diabète, grossesse
• Liées aux rayons X : grossesse

Tumeur de vessie

Dilatation des cavités rénales

 Lithiases

Kyste du rein droit

Calcifications vésicales

Tumeur rénale gauche

 Urétro-cystographie rétrograde
mictionnelle (UCRM)

Le principe est d’injecter un produit de contraste iodé par le méat urétral à

travers une sonde afin d’opacifier le trajet urétral jusqu’à la vessie.
Indications
 Pathologie de l’urètre masculin
• Sténose de l’urètre
• Fistule urétrale
• Lithiase urétrale
• Tumeur urétrale

 Pathologie de la vessie
• Diverticule de la vessie
• Lithiase vésicale
• Fistule vésicale
• Tumeur vésicale
• Reflux vésico-urétéral

Conclusion
L’examen clinique constitue la ‘’fondation’’, le ‘’soubassement’’ dans la prise
en charge d’un patient. C’est pourquoi il est primordial de ne rien laisser comme
symptômes, signes et fait qui sortiront de cet examen.