CHLORURE DE POTASSIUM INJECTABLE IV : ATTENTION

AUX ERREURS D'ADMINISTRATION, RISQUE DE DÉCÈS

Mis à jour : 31 mai 2017

Des erreurs médicamenteuses avec les solutions injectables de chlorure de potassium (KCl) en
ampoule ont été signalées à l'ANSM, malgré la mise en oeuvre de mesures correctives depuis
2007 (nouvel étiquetage, ajout d'information dans le résumé des caractéristiques du produit et la
notice, affiche, etc.).

Ces erreurs, potentiellement fatales, sont principalement liées à la préparation et à

l'administration de ces solutions hypertoniques, notamment l'injection par voie intraveineuse
directe de la solution, sans dilution.

Dans ce contexte, l'ANSM rappelle dans un point d'information le risque mortel lié à une
utilisation inadaptée des ampoules injectables de KCl et met à la disposition des établissements
de santé un dossier de sécurité du médicament à l'hôpital et une affichette rappelant :

aux professionnels de santé : les règles de prescription à respecter,

aux personnels soignants : les modalités de préparations et d'administration,
et aux pharmaciens : les conditions de stockage dédié.

Affiche mise à la disposition des établissement de santé par l'ANSM (haut de l'affiche).

Persistance des signalement d'erreurs d'administration

L'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) alerte les
professionnels de santé sur la persistance d'erreurs médicamenteuses avec les solutions
injectables de chlorure de potassium (KCl) en ampoule (Cf. Encadré 1).

Encadré 1 - Les solutions à diluer pour perfusion de chlorure de potassium en bref

Les indications des solutions à diluer pour perfusion de chlorure de potassium sont :

les apports de potassium pour assurer les besoins quotidiens du malade lors de
l'alimentation par voie parentérale ;
le traitement d'une hypokaliémie et la correction d'une déplétion potassique lors de
désordres sévères ou lorsque les apports par voie entérale sont impossibles ou insuffisants
Ces solutions hypertoniques doivent être diluées, et uniquement administrées par perfusion
intraveineuse (IV) lente.

Les ampoules de KCl injectable sont distribuées à l'hôpital et en ville.

Principalement en lien avec la technique de préparation et avec l'administration, ces erreurs

consistent notamment en :

l'injection de la solution par voie IV directe,

l'injection de la solution sans dilution préalable,
un défaut du débit d'administration.

Des cas graves et des décès ont été rapportés suite à ces erreurs.

Des "événements qui ne devraient jamais arriver"

Les erreurs relatives à l'injection de KCl font partie de la liste des 12 événements qui ne devraient
jamais arriver définis par l'ANSM (Never Events) :

Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments
anticoagulants
Erreur lors de l'administration du chlorure de potassium injectable
Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est
à risque
Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
Erreur d'administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
Erreur de rythme d'administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
Erreur d'administration d'insuline
Erreur d'administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc
opératoire
Erreur d'administration de gaz à usage médical
Erreur de programmation des dispositifs d'administration (pompes à perfusion, seringues
électriques, etc.)
Erreur lors de l'administration ou l'utilisation de petits conditionnements unidoses en
matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…)
notamment à la maternité ou en pédiatrie

En 2007 : les règles d'étiquetage des solutions injectables ont été modifiées pour
minimiser le risque d'erreurs
L'harmonisation de l'étiquetage des ampoules de solutions injectables a été mise en oeuvre dès
2007, sur la base des recommandations émises par l'Afssaps en 2006. Elle s'est déroulée en 2
phases, en 2007 puis en 2009.

La première phase d'harmonisation a concerné les solutions injectables de KCl, ainsi que
d'autres substances actives à risque (adrénaline, atropine et éphédrine).
Pour les ampoules de KCl, les consignes suivantes ont été décidées :

inscription en rouge sur fond blanc des mentions :

K pour potassium,
chlorure de potassium en toutes lettres
quantité de KCl en g, volume de solution en mL
concentration en g par mL et en %
modalité de préparation et d'administration : solution à diluer pour perfusion IV
mention "Attention Solution hypertonique"

En 2017 : des mesures supplémentaires

Devant la persistance des erreurs médicamenteuses, en complément des mesures d'étiquetage,
l'ANSM émet des recommandations à destination des prescripteurs, des personnels soignants
et des pharmaciens pour garantir le bon usage des solutions injectables hypertoniques de KCl.

Ces mesures sont résumées sur une affichette (reproduite ci-dessous), destinée aux
établissement hospitaliers (disponible sur demande : communication.ansm@ansm.sante.fr) et
dans le dossier "Sécurité du médicament à l'hôpital".

Pour aller plus loin

Chlorure de potassium par voie intraveineuse et erreurs médicamenteuses : rappel des règles de
bon usage - Point d'Information (ANSM, 30 mai 2017)
Affichette (disponible sur demande : communication.ansm@ansm.sante.fr, ANSM, 30 mai 2017)
Dossier Sécurité du médicament à l'hôpital : Erreur lors de l'administration du chlorure de
potassium injectable
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