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RECOMMANDATIONS DE

Comit du mdicament

HOPITAL

PRESCRIPTION DES HBPM

Version 1

D'ALBI

PREAMBULE

Ce guide a t ralis et valid par les membres du comit du mdicament et des dispositifs
mdicaux striles du Centre Hospitalier d'Albi dans le but :
-

d'harmoniser les pratiques d'utilisation des HBPM entre les diffrents spcialistes du CH
d'Albi

d'optimiser leur bon usage

de prvenir le risque iatrognique

La ralisation de ce guide s'appuie sur les donnes de la littrature et les pratiques mdicales de
chacun au sein de notre hpital.
Ont contribu l'laboration de ce guide :
-

Docteur Pierre Barel

Service de pneumologie

Docteur Chantal Barths

Service de ranimation polyvalente

Docteur Christophe Carel

Service de neurologie

Docteur Sylvie Fontayne

Service de neurologie

Docteur Jean Froment

Anesthsiste

Docteur Daniel Galley

Service de cardiologie

Docteur Jean-Dominique Guignard

Service de ranimation polyvalente

Docteur Jean-Marie Mrault

Service de pneumologie

Docteur Alain Pailhas

Anesthsiste

Docteur Bernard Pradines

Soins de longue dure

Docteur Frdrique Raynaud

Service des urgences

Docteur Alain Sanchez

Service de Mdecine Interne

Docteur Anne Strateman

SAMU

Docteur Michel Vialas

Service de ranimation polyvalente

Anne Angls

Pharmacien

Jacques Duchne

Pharmacien

Jacqueline Duchne

Pharmacien

Monique Grze

Biologiste

Brigitte Buvry

Prparatrice en pharmacie

Franoise Cros

Cadre infirmier du service de ranimation polyvalente

Rdaction : Anne Angls, Pharmacien

RECOMMANDATIONS DE

Comit du mdicament

HOPITAL

PRESCRIPTION DES HBPM

Version 1

D'ALBI

SOMMAIRE

PREAMBULE

SOMMAIRE

QUAND ET COMMENT PRESCRIRE?

I.

GNRALITS

II. HBPM DISPONIBLES AU CH D'ALBI

III. INDICATIONS THRAPEUTIQUES ET DURE DU TRAITEMENT

IV. VALUATION DE LA FONCTION RNALE

QUELLE POSOLOGIE POUR QUELLE INDICATION?

I.

TRAITEMENT PRVENTIF DES ACCIDENTS THROMBOEMBOLIQUES VEINEUX


A. VALUATION DU RISQUE THROMBOEMBOLIQUE

10

1.

Chirurgie viscrale

10

2.

Chirurgie orthopdique

11

B. TRAITEMENT PRVENTIF EN CHIRURGIE

12

1.

Chirurgie viscrale

12

2.

Chirurgie orthopdique et traumatique

13

C. TRAITEMENT PRVENTIF EN MILIEU MDICAL

14

D. PRVENTION DE LA COAGULATION DU CIRCUIT DE CIRCULATION EXTRACORPORELLE EN HMODIALYSE

16

II. TRAITEMENT CURATIF DES ACCIDENTS THROMBOEMBOLIQUES VEINEUX

17

A. THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES (TVP)

18

B. EMBOLIE PULMONAIRE NON GRAVE

19

C. INFARCTUS DU MYOCARDE SANS ONDE Q / ANGOR INSTABLE

20

COMMENT SURVEILLER UN TRAITEMENT PAR HBPM?

21

I.

21

SURVEILLANCE PLAQUETTAIRE
A. OBJECTIF

21

B. FRQUENCE

21

C. QUAND SUSPECTER UNE TIH?

21

D. CONDUITE TENIR DEVANT UNE SUSPICION DE TIH

21

II. CONTRLE DE L'ACTIVIT ANTI XA


A. OBJECTIF

22
22

B. MODALITS PRATIQUES

23

C. CAS PARTICULIERS

23

QUE FAIRE EN CAS DE SURDOSAGE?

24

ATTENTION AUX INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

25

I.

25

MAJORATION DU RISQUE HMORRAGIQUE

II. MAJORATION DU RISQUE D'HYPERKALIMIE

26

EFFETS INDSIRABLES DES HBPM

27

CONTRE-INDICATIONS DES HBPM

28

DANS QUELS CAS UTILISER L'HPARINE NON FRACTIONNE?

29

I.

29

HPARINES NON FRACTIONNES (HNF) DISPONIBLES AU CH D'ALBI

II. HNF EN TRAITEMENT PRVENTIF

29

III. HNF EN TRAITEMENT CURATIF

30

ANNEXES

31

ANNEXE 1 : SCHMA POSOLOGIQUE DE L'HPARINE CALCIQUE SC CALCIPARINE

31

ANNEXE 2 : SCHMA POSOLOGIQUE DE L'HPARINE SODIQUE IV

32

ANNEXE 3 : SCHMA POSOLOGIQUE ET SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DE L'ORGARAN

33

ANNEXE 4 : CONSENSUS D'UTILISATION DES HNF EN NEUROLOGIE

35

ANNEXE 5 : SURVEILLANCE BIOLOGIQUE D'UN TRAITEMENT PAR HNF

36

ANNEXE 6 : QUEL ANTICOAGULANT CHOISIR AU COURS DE LA GROSSESSE

37

BIBLIOGRAPHIE

38

RECOMMANDATIONS DE

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PRESCRIPTION DES HBPM

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QUAND ET COMMENT
PRESCRIRE?

I.

GENERALITES

Les hparines de bas poids molculaires (HBPM) tendent remplacer les hparines non
fractionnes (HNF) sous-cutanes. Cette substitution ne se conoit que dans les indications valides
par la Commission d'AMM et ncessite de respecter les posologies et dures de traitement.
On distingue classiquement deux contextes d'utilisation des HBPM :
-

traitement prventif de la maladie thromboembolique veineuse.

traitement curatif des thromboses veineuses profondes constitues et objectivement

documentes. L'efficacit des HBPM est suprieure dans cette indication celle des HNF.
Les indications sont dtermines en fonction du dossier d'AMM et ne peuvent tre extrapoles
d'une HBPM l'autre en raison de leur composition, de leurs proprits pharmacologiques et
pharmacocintiques.
La posologie varie en fonction de l'indication :
-

en prvention de la thrombose veineuse profonde : selon le niveau de risque

thromboembolique individuel, li au patient et au type d'intervention.


-

en traitement curatif, selon le poids du patient

Enfin, l'utilisation des HBPM ncessite une surveillance biologique, selon des modalits
prcises, afin :
-

de dpister une thrombopnie induite par l'hparine (TIH)

de prvenir une complication hmorragique lie un surdosage, chez le sujet risque. La

fonction rnale devra tre value avant la mise en route du traitement chez tout patient g de
plus de 75 ans (voir formule de Cockroft p. 8).

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QUAND ET COMMENT
PRESCRIRE?

II.

HBPM DISPONIBLES AU CH D'ALBI

DCI

PRESENTATIONS
DISPONIBLES

NOM DE SPECIALITE

nadroparine

*FRAXIPARINE

enoxaparine

**LOVENOX

20mg/0,2ml; 40mg/0,4ml;
60mg/0,6ml; 80mg/0,8ml;
100mg/1ml

tinzaparine

***INNOHEP

10000UI/0.5ml; 14000UI/0,7ml;
18000UI/0,9ml

* FRAXIPARINE

0,2ml; 0,3ml; 0,4ml; 0,6ml; 0,8ml;


1ml

0,2 ml correspond 1900UI antiXa


0,3 ml correspond 2850UI antiXa
0,4 ml correspond 3800UI antiXa
0,6 ml correspond 5700 UI antiXa
0,8 ml correspond 7600UI antiXa
1 ml correspond 9500UI antiXa

** LOVENOX

0,2 ml correspond 2000UI antiXa ou 20mg


0,4 ml correspond 4000UI antiXa ou 40mg
0,6 ml correspond 6000UI antiXa ou 60mg
0,8 ml correspond 8000UI antiXa ou 80mg
1 ml correspond 10000UI antiXa ou 100mg
Remarque : il n'existe pas de seringues pr remplies 0.3ml pour la spcialit LOVENOX

*** INNOHEP

0,5 ml correspond 10000UI antiXa


0,7 ml correspond 14000UI antiXa
0,9 ml correspond 18000UI antiXa

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PRESCRIPTION DES HBPM

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QUAND ET COMMENT
PRESCRIRE?

III.

INDICATIONS THERAPEUTIQUES ET DUREE DU TRAITEMENT


INDICATIONS
Chirurgie viscrale
FRAXIPARINE ou LOVENOX

PREVENTION D'UNE
THROMBOSE
VEINEUSE
PROFONDE

1 injection par jour

Chirurgie orthopdique de la
hanche et du genou
FRAXIPARINE ou LOVENOX

DUREE
10 jours maximum,
sauf risque particulier li
au patient
10 jours maximum,
jusqu' dambulation
active du patient.
Intrt dmontr jusqu'
35 jours pour Lovenox

Alitement
pour affection mdicale aigu

14 jours maximum

LOVENOX seulement

TRAITEMENT
CURATIF

2 injections par jour


(INNOHEP: 1 injection
par jour)

Thrombose veineuse profonde

10 jours maximum,

FRAXIPARINE ou LOVENOX

relais AVK compris

Embolie pulmonaire

10 jours maximum,

INNOHEP seulement

relais AVK compris

Angor instable/IDM sans onde Q


FRAXIPARINE ou LOVENOX

8 jours maximum

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QUAND ET COMMENT
PRESCRIRE?

IV.

EVALUATION DE LA FONCTION RENALE

Avant d'instaurer un traitement par HBPM, il est indispensable d'valuer la fonction rnale, plus
particulirement chez le sujet g de plus de 75 ans, en raison d'une augmentation du risque
hmorragique.
La clairance de la cratinine sera alors calcule l'aide de la formule de Cockroft, en disposant
d'un poids rcent du patient.
Chez l'homme :
Clairance de la cratinine ( ml/min) =

(140 ge) x poids (kg)

x 1.25

cratinmie ( mol/l)*
Chez la femme :
Clairance de la cratinine ( ml/min) =

(140 ge) x poids (kg)

x 1.05

cratinmie ( mol/l)*
* lorsque la cratinine est exprime en mg/ml, multiplier par un facteur 8.8
Si la clairance de la cratinine est infrieure 30ml/min (insuffisance rnale svre) :
-

l'utilisation des HBPM en traitement prventif est dconseille

l'utilisation des HBPM doses curatives est contre-indique


Si la clairance de la cratinine est comprise entre 30 et 60ml/min (insuffisance rnale

lgre modre), ce qui est frquent chez la personne ge :


-

l'utilisation des HBPM doses curatives est dconseille

Dans les situations o l'utilisation des HBPM est dconseille ou contre-indique, l'hparine non
fractionne peut tre utilise.
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QUELLE POSOLOGIE POUR


QUELLE INDICATION?

I.

TRAITEMENT PREVENTIF DES ACCIDENTS


THROMBOEMBOLIQUES VEINEUX

L'hparinothrapie reste le traitement de rfrence pour la prvention des accidents


thromboemboliques dans les situations risque. Cette prvention comprend cependant d'autres
mesures non mdicamenteuses :
-

lutte contre l'alitement prolong

contention mcanique

en chirurgie, utilisation de l'anesthsie rachidienne et mobilisation prcoce

surveillance clinique des membres infrieurs dans les diffrentes situations risque

La mise en route d'un traitement prventif repose :


-

d'une part sur le risque thromboembolique li au patient et/ou sa pathologie

d'autre part, s'il y a lieu, sur le risque thromboembolique li au type de chirurgie

Lorsque le risque thromboembolique est faible, il n'est pas ncessaire de prescrire une prophylaxie
par HBPM. Une prophylaxie par bas de contention lastique peut tre propose.
Rappel : l'utilisation des HBPM en traitement prventif est dconseille en cas d'insuffisance
rnale grave (clairance de la cratinine infrieure 30ml/min)

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QUELLE POSOLOGIE POUR


QUELLE INDICATION?

A. VALUATION DU RISQUE THROMBOEMBOLIQUE1


3 niveaux de risque thromboembolique

Faible

Modr

lev

1. Chirurgie viscrale

Risque thrombogne lev


chirurgie viscrale NEOPLASIQUE
chirurgie associe l'un des facteurs de risque suivants :
- cancer volutif
- antcdents thromboemboliques
- paralysie des membres infrieurs
- hypercoagulabilit

Risque thrombogne modr


chirurgie viscrale NON NEOPLASIQUE d'une dure suprieure 30 minutes EN PRESENCE de
l'un des facteurs de risque suivants:
- ge > 40 ans
- varices
- obsit
- contraception orale par OP
- cardiopathie dcompense
- post-partum < 1 mois
- alitement priopratoire > 4 jours

Risque thrombogne faible


chirurgie viscrale d'une dure infrieure 30 minutes EN L'ABSENCE d'autres facteurs de
risque individuels.

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QUELLE POSOLOGIE POUR


QUELLE INDICATION?

2. Chirurgie orthopdique
Risque thrombogne lev
chirurgie de la hanche et du genou

Risque thrombogne modr


suivants :

autres indications en chirurgie orthopdique, EN PRESENCE de l'un des facteurs de risque


-

ge > 40 ans
contraception orale par OP
cardiopathie dcompense
alitement priopratoire > 4 jours
varices
obsit
post-partum < 1 mois

Risque thrombogne faible


prcits

autres indications en chirurgie orthopdique, EN L'ABSENCE de l'un des facteurs de risque

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QUELLE POSOLOGIE POUR


QUELLE INDICATION?

B. TRAITEMENT PREVENTIF EN CHIRURGIE


Ces recommandations s'appliquent en rgle gnrale aux interventions chirurgicales effectues sous
anesthsie gnrale. Pour les techniques de rachianesthsie et d'anesthsie pridurale, l'intrt de
l'injection propratoire doit tre valu en raison du risque thorique accru d'hmatome intrarachidien.

1. Chirurgie viscrale
Situations risque thrombogne lev (voir valuation du risque thrombogne p.10)
-

Posologie :
FRAXIPARINE : 0,3ml/jour en 1 injection sous-cutane
LOVENOX : 4000UI antiXa/jour (soit 40mg/jour) en 1 injection sous-cutane

Dbut du traitement : 12 h avant l'intervention puis la 12me h aprs l'intervention puis


quotidiennement

Dure du traitement : infrieure 10 jours, sauf risque thromboembolique veineux


particulier.

Situations risque thrombogne modr (voir valuation du risque thrombogne p.10)


-

Posologie : FRAXIPARINE 0.3ml 1 fois/jour ou LOVENOX 2000UI antiXa 1 fois/jour

Dbut du traitement : 2 h avant l'intervention

Dure du traitement : infrieure 10 jours, sauf risque thromboembolique veineux


particulier

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QUELLE POSOLOGIE POUR


QUELLE INDICATION?

2. Chirurgie orthopdique et traumatique


Situations risque thrombogne lev (voir valuation du risque thrombogne p.11)
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE DE LA HANCHE ET DU GENOU
-

Posologie :
LOVENOX 4000UI antiXa/jour (soit 40mg/jour) en 1 injection sous-cutane
FRAXIPARINE 38UI antiXa/kg/jour jusqu'au 3me jour post-opratoire inclus

puis 57UI antiXa/kg partir du 4me jour, en 1 injection sous-cutane, SOIT


Poids corporel

Dose de FRAXIPARINE

Dose de FRAXIPARINE

jusqu'au 3me jour inclus

partir du 4me jour

< 51 kg

0.2 ml

0.3 ml

51-70 kg

0.3 ml

0.4 ml

> 70kg

0.4 ml

0.6 ml

Dbut du traitement : 12 h avant l'intervention, sauf en cas de RACHIANESTHESIE, puis

la 12me h aprs l'intervention puis quotidiennement.


-

Dure du traitement :
LOVENOX : efficacit dmontre jusqu' 5 semaines en cas d'antcdents

thromboembolique veineux.
FRAXIPARINE : 10 jours maximum. Si le risque thromboembolique veineux
persiste, envisager un relais par AVK. Toutefois, le bnfice clinique d'un traitement prophylactique
long terme n'est pas valu l'heure actuelle.
Situations risque thrombogne modr (voir valuation du risque thrombogne p.11)
-

Posologie : FRAXIPARINE 0.3ml 1 fois/jour ou LOVENOX 2000UI antiXa 1 fois/jour

Dbut du traitement : 2 h avant l'intervention

Dure du traitement : infrieure 10 jours, sauf risque thromboembolique veineux


particulier
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QUELLE POSOLOGIE POUR


QUELLE INDICATION?

C. TRAITEMENT PREVENTIF EN MILIEU MEDICAL


LOVENOX est la seule HBPM possdant l'AMM en traitement prventif des TVP dans un
contexte non chirurgical, chez les patients alits pour une affection mdicale aigu :
-

insuffisance cardiaque de stade III ou IV de la classification NYHA

insuffisance respiratoire aigu

pisode d'infection aigu ou d'affection rhumatologique aigu associ au moins un autre


facteur de risque thromboembolique veineux.

Posologie : 4000UI/ jour en 1 injection sous-cutane pendant 6 14 jours

Dans cette indication, plusieurs situations sont diffrencier :


-

la mdecine interne

la ranimation polyvalente

la neurologie

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QUELLE POSOLOGIE POUR


QUELLE INDICATION?

1. En mdecine interne
La prophylaxie mdicamenteuse des TVP est recommande lors d'un pisode aigu d'une maladie
infectieuse ou rhumatologique ncessitant l'alitement prolong, en prsence d'un ou plusieurs
facteurs de risque thromboembolique parmi les suivants :
-

ge > 75 ans

obsit

antcdents thromboemboliques veineux

maladies et/ou traitements favorisants l'hypercoagulabilit (cancer, traitement hormonal,


hypercoaguabilit )

2. En ranimation mdicale
La prophylaxie mdicamenteuse des TVP est recommande, en prsence d'un ou plusieurs
facteurs de risque thromboembolique parmi les suivants :
-

immobilisation > 5 jours

ge > 40 ans

obsit

antcdents thromboemboliques veineux

maladies et/ou traitements favorisants l'hypercoagulabilit

3. En neurologie
Les principales indications sont :
-

AVC constitu ischmique, aprs TDM liminant une hmorragie ou une lsion ischmique
trs tendue; instaurer dans les 6h qui suivent l'admission du patient

Neuropathies svres

Atteintes mdullaires non hmorragiques

Fractures et tassements vertbraux

si alitement prolong en prsence de facteurs


de risque thromboemboliques veineux,
jusqu' dambulation active du patient

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QUELLE POSOLOGIE POUR


QUELLE INDICATION?

D. PREVENTION DE LA COAGULATION DU CIRCUIT DE CIRCULATION


EXTRACORPORELLE EN HEMODIALYSE

Chez les patients bnficiant de sances d'hmodialyse itratives, la prvention de la coagulation est
obtenue par injection d'une dose d'HBPM en dbut de sance, dans la ligne artrielle du circuit
de dialyse (en bolus unique).
Les HBPM n'ont pas d'AMM en hmofiltration continue : utiliser dans ce dernier cas l'hparine
sodique (cf Annexe 2).
-

Posologie :
FRAXIPARINE : 65UI antiXa/kg SOIT
Poids corporel

Volume de FRAXIPARINE
par sances

< 51 kg

0.3 ml

51-70 kg

0.4 ml

> 70kg

0.6 ml

LOVENOX : 100UI antiXa/kg

Ces posologies :
-

sont adaptes des sances de dialyse de 4h maximum.

sont susceptibles d'tre modifies ultrieurement (grande variabilit inter-inviduelle)

seront diminues de moiti chez les patients risque hmorragique

16

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QUELLE POSOLOGIE POUR


QUELLE INDICATION?

II.

TRAITEMENT CURATIF DES ACCIDENTS


THROMBOEMBOLIQUES VEINEUX

Rappel : L'utilisation des HBPM doses curatives


-

est contre-indique en cas d'insuffisance rnale grave (clairance de la cratinine

infrieure 30ml/min)
-

dconseille en cas d'insuffisance rnale lgre modre (clairance de la

cratinine comprise entre 30 et 60ml/min).

17

RECOMMANDATIONS DE

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PRESCRIPTION DES HBPM

Version 1

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QUELLE POSOLOGIE POUR


QUELLE INDICATION?

A. THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES (TVP)


L'efficacit des HBPM dans le traitement d'une TVP constitue et objectivement documente est
suprieure celle des HNF.
Toute suspicion de TVP doit tre confirme rapidement par des examens adapts.
-

Posologie :
FRAXIPARINE : 85UI antiXa/kg par injection, raison de 2 injections sous-

cutanes par jour espaces de 12h SOIT 0.1ml/10kg toutes les 12h.
LOVENOX : 100UI antiXa/kg toutes les 12h.
Poids corporel

Volume de FRAXIPARINE

Dose de LOVENOX

par injection

par injection

40-49 kg

0.4 ml

4000 UI

50-59 kg

0.5 ml

5000 UI

60-69 kg

0.6 ml

6000 UI

70-79 kg

0.7 ml

7000 UI

80-89 kg

0.8 ml

8000 UI

90-99 kg

0.9 ml

9000 UI

100 kg

1.0 ml

10000 UI

Chez les patients de moins de 40kg ou plus de 100kg, une surveillance clinique particulire
s'impose du fait d'une moindre efficacit en cas de poids lev, et de risque hmorragique en cas de
faible poids.
-

Dure du traitement : maximum 10 jours, relais AVK compris.

18

RECOMMANDATIONS DE

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QUELLE POSOLOGIE POUR


QUELLE INDICATION?

B. EMBOLIE PULMONAIRE NON GRAVE


INNOHEP possde l'AMM en traitement curatif des embolies pulmonaires sans signes de
gravit c'est dire :
-

en l'absence de pathologie cardio-pulmonaire prexistante

l'exclusion de celles susceptibles de relever d'un traitement thrombolytique ou chirurgical

en l'absence de signes d'instabilit dynamique

en l'absence d'intervention chirurgicale rcente

Posologie : 175 UI antiXa/kg en 1 injection sous-cutane par jour.

Chez les patients de moins de 40kg ou plus de 100kg, une surveillance clinique particulire
s'impose du fait d'une moindre efficacit en cas de poids lev, et de risque hmorragique en cas de
faible poids.
-

Dure du traitement : maximum 10 jours, relais AVK compris.

19

RECOMMANDATIONS DE

Comit du mdicament

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PRESCRIPTION DES HBPM

Version 1

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QUELLE POSOLOGIE POUR


QUELLE INDICATION?

C. INFARCTUS DU MYOCARDE SANS ONDE Q / ANGOR INSTABLE


LOVENOX et FRAXIPARINE sont indiqus en traitement de l'angor instable et de l'infarctus
du myocarde en phase aigu, en association avec l'aspirine (75 325mg par voie orale, aprs
une dose de charge minimale de 160mg).
-

Posologie :
FRAXIPARINE : 85UI antiXa/kg par injection, raison de 2 injections sous-

cutanes par jour espaces de 12h SOIT 0.1ml/10kg toutes les 12h.
LOVENOX : 100UI antiXa/kg toutes les 12h.
Poids corporel

Volume de FRAXIPARINE

Dose de LOVENOX

par injection

par injection

40-49 kg

0.4 ml

4000 UI

50-59 kg

0.5 ml

5000 UI

60-69 kg

0.6 ml

6000 UI

70-79 kg

0.7 ml

7000 UI

80-89 kg

0.8 ml

8000 UI

90-99 kg

0.9 ml

9000 UI

100 kg

1.0 ml

10000 UI

Chez les patients de moins de 40kg ou plus de 100kg, une surveillance clinique particulire
s'impose du fait d'une moindre efficacit en cas de poids lev, et de risque hmorragique en cas de
faible poids.
-

Dure du traitement : de 2 8 jours maximum, jusqu' stabilisation clinique.

Si un traitement thrombolytique s'avre ncessaire, interrompre le traitement par HBPM et prendre


en charge le patient de faon habituelle.

20

RECOMMANDATIONS DE

Comit du mdicament

HOPITAL

PRESCRIPTION DES HBPM

Version 1

D'ALBI

COMMENT SURVEILLER UN
TRAITEMENT PAR HBPM?

I.

SURVEILLANCE PLAQUETTAIRE
A. OBJECTIF
dpister une thrombopnie induite par l'hparine (TIH).

B. FREQUENCE
avant mise en route du traitement puis
-

au minimum 2 fois par semaine jusquau 21me jour du traitement

1 fois par semaine si un traitement prolong s'avre ncessaire.

Un contrle quotidien sera effectu en cas d'antcdents de thrombopnie lHparine et mise


quand mme sous HBPM.

C. QUAND SUSPECTER UNE TIH?


nombre de plaquettes < 100000/mm3 et/ou
chute du nombre de plaquettes de 30 50% entre 2 numrations successives
Elle apparat en gnral entre le 5me et le 21me jours de traitement (pic de frquence au 10me jour).
Cependant, des cas isols ont t rapports au-del du 21me jour.
Rappel : dure maximale de prescription des HBPM gale 10 jours (sauf LOVENOX)
Remarque : Faire pratiquer en urgence une numration plaquettaire chez tout patient trait par
HBPM dose curative ou prventive et prsentant un vnement thrombotique (TIH possible).

D. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE SUSPICION DE TIH


contrle immdiat de la numration
si baisse confirme, suspension immdiate du traitement hparinique

21

si poursuite d'un traitement antithrombotique ncessaire, relais du traitement hparinique par


ORGARAN (danaparode sodique) (cf ANNEXE 4), puis AVK aprs normalisation de la numration
plaquettaire.

RECOMMANDATIONS DE

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PRESCRIPTION DES HBPM

Version 1

D'ALBI

COMMENT SURVEILLER UN
TRAITEMENT PAR HBPM?

II.

CONTROLE DE L'ACTIVITE ANTI XA

Remarque : Le temps de cphaline active (TCA) n'est pas ou peu modifi sous traitement par
HBPM (attention : INNOHEP allonge modrment le TCA, mais sans pertinence clinique). Toute
surveillance du traitement fonde sur ce test est inutile.
La surveillance biologique d'un traitement par HBPM repose sur la mesure de l'activit
antiXa.

A. OBJECTIF
grer le risque hmorragique dans certaines situations cliniques associes un risque
de surdosage :
-

insuffisance rnale lgre modre en curatif

insuffisance rnale svre en prventif

poids extrme (< 40kg ou > 100kg)

hmorragie ou inefficacit thrapeutique

femme enceinte

Dans les autres cas, l'utilit d'une surveillance biologique n'a pas t tablie pour apprcier
l'efficacit d'un traitement par HBPM.

22

RECOMMANDATIONS DE

Comit du mdicament

HOPITAL

PRESCRIPTION DES HBPM

Version 1

D'ALBI

COMMENT SURVEILLER UN
TRAITEMENT PAR HBPM?

B.

MODALITES PRATIQUES

Les tubes doivent tre dposs au laboratoire dans l'heure qui suit le prlvement
A quel moment effectuer le dosage?
-

2 jours aprs le dbut de traitement

4 heures aprs linjection SC (pic de lactivit antiXa)

Rsultats attendus
HBPM en traitement prventif

HBPM en traitement curatif

Risque modr

FRAXIPARINE

FRAXIPARINE : 0.25 < activit antiXa < 0.35

LOVENOX

0.5 <activit antiXa < 1

LOVENOX : 0.1 < activit antiXa < 0.2


INNOHEP : activit antiXa < 1.5
Risque lev
FRAXIPARINE : 0.25 <activit antiXa < 0.35
LOVENOX : 0.3 < activit antiXa < 0.40
Frquence : la rptition du dosage de l'activit antiXa tous les 2 3 jours sera discute au
cas par cas, en fonction des rsultats du dosage prcdent.

C. CAS PARTICULIERS
Si HBPM + cathter hparin : activit antiXa non interprtable
surveiller par TCA
Si relais de l'hparine standard par HBPM :
attendre 48h avant de doser l'activit antiXa de l'HBPM

23

RECOMMANDATIONS DE

Comit du mdicament

HOPITAL

PRESCRIPTION DES HBPM

Version 1

D'ALBI

QUE FAIRE EN CAS DE


SURDOSAGE?

En cas d'hmorragie faisant suite un surdosage massif accidentel en HBPM, il est possible
d'instaurer un traitement antidote par sulfate de protamine sachant que :
-

l'efficacit du sulfate de protamine est nettement infrieure celle rapporte lors d'un

surdosage en HNF.
-

en raison du risque de choc anaphylactique, valuer le rapport bnfice/risque de la

prescription.
POSOLOGIE

DU SULFATE DE PROTAMINE

100 UAH (Units Anti Hparine) de protamine neutralisent 100 UI antiXa d'HBPM
Cette dose est fragmenter en 2 4 injections par 24h, compte tenu de la cintique des HBPM.

24

RECOMMANDATIONS DE

Comit du mdicament

HOPITAL

PRESCRIPTION DES HBPM

Version 1

D'ALBI

ATTENTION AUX INTERACTIONS


MEDICAMENTEUSES

Aucune association mdicamenteuse n'est contre-indique de faon absolue.


Cependant, l'utilisation conjointe d'une HBPM et de mdicaments agissant diffrents niveaux de
l'hmostase expose une majoration :

I.

du risque hmorragique

du risque d'hyperkalimie

MAJORATION DU RISQUE HEMORRAGIQUE


ASSOCIATIONS DECONSEILLEES
acide actylsalicylique et autres salicyls aux doses antalgiques, antipyrtiques
et anti-inflammatoires et AINS par voie gnrale par inhibition de la fonction
plaquettaire et agression de la muqueuse gastro-intestinale.
utiliser un analgsique antipyrtique non salicyl de type paractamol
surveillance clinique troite si l'association un AINS ne peut tre vite
Dextran 40 par inhibition des fonctions plaquettaires.
ASSOCIATIONS FAISANT L'OBJET DE PRECAUTIONS D'EMPLOI
AVK par potentialisation d'action
lors du relais de l'hparine par l'anticoagulant oral, renforcer la surveillance
clinique et biologique.
ASSOCIATIONS A PRENDRE EN COMPTE

autres antiagrgants plaquettaires


-

acide actylsalicylique et salicyls dose antiagrgante en cardiologie et

neurologie
-

abciximab (Reopro), eptifibatide (Integrelin), tirofiban (Agrastat)

clopidogrel (Plavix), ticlodipine (Ticlid)

iloprost (Ilomdine)

corticothrapie gnrale fortes doses ou en traitement prolong (>10 jours) par


atteinte de la muqueuse digestive et fragilisation vasculaire.

25

RECOMMANDATIONS DE

Comit du mdicament

HOPITAL

PRESCRIPTION DES HBPM

Version 1

D'ALBI

ATTENTION AUX INTERACTIONS


MEDICAMENTEUSES

II.

MAJORATION DU RISQUE D'HYPERKALIEMIE

en cas d'association certains mdicaments tels que :


-

AINS

ciclosporine (Noral)

diurtiques hyperkalimiants

IEC

inhibiteurs de l'angiotensine II ("sartans")

sels de potassium

tacrolimus (Prograf)

trimthoprime (dans Bactrim)

26

RECOMMANDATIONS DE

Comit du mdicament

HOPITAL

PRESCRIPTION DES HBPM

Version 1

D'ALBI

EFFETS INDESIRABLES DES


HBPM

MANIFESTATIONS

HEMORRAGIQUES

essentiellement en cas de non respect des posologies, dures

de traitement, contre-indications et interactions mdicamenteuses.


THROMBOPENIES (cf p.21)
NECROSES CUTANEES AU POINT D'INJECTION, pouvant tre prcdes d'un purpura ou de placards
rythmateux. La suspension du traitement doit tre immdiate.
MANIFESTATIONS

ALLERGIQUES CUTANEES OU GENERALES

susceptibles dans certains cas de

conduire l'arrt du traitement.


RISQUE D'OSTEOPOROSE en cas de traitement prolong.
LEVATION TRANSITOIRE DES TRANSAMINASES
HYPERKALIEMIES (cf

p.26)

27

RECOMMANDATIONS DE

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HOPITAL

PRESCRIPTION DES HBPM

Version 1

D'ALBI

CONTRE-INDICATIONS DES
HBPM

L'UTILISATION DES HBPM EST CONTRE-INDIQUEE DANS LES CAS SUIVANTS :


-

hypersensibilit

antcdents de TIH sous HBPM ou HNF

manifestations ou tendances hmorragiques lies des troubles d l'hmostase

lsion organique susceptibles de saigner

doses curatives en cas de :


insuffisance rnale svre
hmorragie intracrbrale
anesthsie pridurale ou rachianesthsie

L'UTILISATION DES HBPM EST DECONSEILLEE DANS LES CAS SUIVANTS :


-

grossesse (cf ANNEXE 6)

doses curatives en cas de :


AVC ischmique la phase aigu (cf ANNEXE 4)
endocardite infectieuse aigu (en dehors de certaines cardiopathies
embolignes)
insuffisance rnale lgre modre

28

HOPITAL

RECOMMANDATIONS DE

Comit du mdicament

PRESCRIPTION DES HBPM

Version 1

DANS QUELS CAS UTILISER

D'ALBI

L'HEPARINE NON
FRACTIONNEE?

I.

HEPARINES NON FRACTIONNEES (HNF) DISPONIBLES AU CH


D'ALBI
DCI

NOM DE SPECIALITE

DOSAGE

Hparine calcique

CALCIPARINE

12500UI/5ml

Hparine sodique

HEPARINE CHOAY

25000UI/5ml

Hparine sodique

HEPARINE SODIQUE DAKOTA*

500UI/5ml

* L'hparine sodique Dakota dose 500UI/5ml est rserve au rinage des cathters longs et des chambres
implantables.

II.

HNF EN TRAITEMENT PREVENTIF


Dans les mmes indications que les HBPM, lorsque leur utilisation est
dconseille:
-

insuffisance rnale svre

grossesse
CALCIPARINE SC (ANNEXE 1)

Traitement prventif des accidents thromboemboliques artriels en cas de


cardiopathie emboligne
CALCIPARINE SC (ANNEXE 1)
Prvention de la coagulation dans les circuits d'puration extrarnale
(hmofiltration)
HEPARINE SODIQUE IV (ANNEXE 2)

29

HOPITAL

RECOMMANDATIONS DE

Comit du mdicament

PRESCRIPTION DES HBPM

Version 1

DANS QUELS CAS UTILISER

D'ALBI

L'HEPARINE NON
FRACTIONNEE?

III.

HNF EN TRAITEMENT CURATIF


Dans les mmes indications que les HBPM, lorsque leur utilisation est :
-

contre-indique : insuffisance rnale svre

dconseille : insuffisance rnale lgre modre et grossesse


HEPARINE SODIQUE IV (ANNEXE 2)
OU CALCIPARINE

SC (ANNEXE 1)

Traitement curatif des embolies artrielles extracrbrales


HEPARINE SODIQUE IV (ANNEXE 2)

Traitement curatif des embolies pulmonaires svres ne relevant pas d'un


traitement par HBPM
HEPARINE SODIQUE IV (ANNEXE 2)
OU CALCIPARINE

SC (ANNEXE 1)

Traitement curatif des AVC Ischmiques et des thromboses veineuses


crbrales sous certaines conditions
HEPARINE SODIQUE IV

(ANNEXE 3)

Remarque : Comme pour les HBPM, le traitement par HNF ncessite une surveillance
biologique rigoureuse (ANNEXE 5). Par contre, aucune adaptation posologique n'est
effectuer en cas d'insuffisance rnale.

30

HOPITAL
D'ALBI

RECOMMANDATIONS DE

Comit du mdicament

PRESCRIPTION DES HBPM

Version 1

ANNEXES
ANNEXE 1

SCHEMA POSOLOGIQUE DE L'HEPARINE CALCIQUE SC CALCIPARINE

TRAITEMENT PREVENTIF

en milieu chirurgical

5000UI de Calciparine SC 2h avant l'intervention puis 5000UI toutes les 12h pendant 10 jours
-

en milieu mdical

5000 UI de Calciparine SC toutes les 12h


-

en cas de risque thromboembolique major

5000 UI de Calciparine SC 3 fois par jour


TRAITEMENT CURATIF

500UI/kg par 24h rpartir en 2 ou 3 injections SC en fonction du volume injecter (maximum


0.6ml par injection), adapter en fonction des rsultats du contrle biologique.
Un bolus de 50 100UI/kg d'hparine sodique IV peut tre administr en mme temps que la 1re
injection SC, pour atteindre une hparinmie efficace ds le dbut du traitement.
Dure du traitement : 7 10 jours avec relais AVK entre le 3me et le 5me jour aprs le dbut de
l'hparinothrapie, avec une priode de recouvrement d'au moins 4 jours.

31

HOPITAL
D'ALBI

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Version 1

ANNEXES
ANNEXE 2
SCHEMA POSOLOGIQUE DE L'HEPARINE SODIQUE IV

TRAITEMENT CURATIF
HEPARINE SODIQUE IV :
-

bolus
embolie pulmonaire : 80UI/kg en IV directe
infarctus du myocarde : 60UI/kg en IV directe
autres indications : 50UI/kg en IV directe

puis 20UI/kg/h au PSE* ( adapter selon le TCA la 6me heure)

Dure du traitement : 7 10 jours avec relais AVK entre le 3me et le 5me jour aprs le dbut de
l'hparinothrapie avec une priode de recouvrement d'au moins 4 jours.

TRAITEMENT PREVENTIF : PREVENTION DE LA COAGULATION EN HEMOFILTRATION


HEPARINE SODIQUE IV :
-

posologie et surveillance adapter chaque situation clinique

* PROTOCOLE DE DILUTION DE L'HEPARINE SODIQUE EN PSE :


Prlever dans une seringue de 50ml une ampoule d'hparine sodique (soit 5ml correspondant
25000UI). Complter 50ml par du NaCl 0.9% (viter le Glucos 5% car risque d'adhrence aux
parois de la seringue). On obtient ainsi une concentration d'hparine gale 500UI/ml.

32

HOPITAL
D'ALBI

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PRESCRIPTION DES HBPM

Version 1

ANNEXES
ANNEXE 3

SCHEMA POSOLOGIQUE ET SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DE L'ORGARAN

Prsentation : solution injectable 750 Units antiXa/0.6ml


SCHEMA POSOLOGIQUE
TRAITEMENT CURATIF (en cas de TIH aigu ou d'antcdents de TIH)
POIDS

BOLUS

VOIE SC OU PERFUSION IV*

CORPOREL

INTRAVEINEUX

VOIE SC

PERFUSION IV

55 kg

1250 U antiXa

1500 U antiXa 2 fois / jour

400U/h pendant 4h

56 90 kg

2500 U antiXa

2000 U antiXa 2 fois / jour

puis 300U/h pendant les 4h suivantes

90 kg

3750 U antiXa

1750 U antiXa 3 fois / jour

puis 150 200U/h pendant 5 7 jours

* le bolus IV sera suivi d'une administration par perfusion intraveineuse ou voie SC. La perfusion IV sera prfre la
voie SC chez les patients de poids 90kg et/ou prsentant un risque lev d'extension de thrombose.

TRAITEMENT PREVENTIF (en cas de TIH aigu sans thrombose ou d'antcdents de TIH)
POIDS
CORPOREL

90 kg
> 90 kg

POSOLOGIE*
Patients atteints de TIH aigu

Patients ayant des antcdents de TIH

750 U antiXa en SC 3 fois / jour

750 U antiXa en SC 2 fois / jour

pendant 7 10 jours

pendant 7 10 jours

1250 U antiXa en SC 3 fois / jour

1250 U antiXa en SC 2 fois / jour

pendant 7 10 jours

pendant 7 10 jours

* Dans les cas o il est ncessaire d'obtenir immdiatement des taux plasmatiques efficaces, administrer pralablement
au traitement un bolus intraveineux de 2500U antiXa

33

HOPITAL
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RECOMMANDATIONS DE

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Version 1

ANNEXES

HEMOFILTRATION CONTINUE (en cas de TIH aigu sans thrombose ou antcdents de TIH)
POIDS

BOLUS

PERFUSION

CORPOREL

(dans le circuit artriel)*

(dans le circuit artriel)*

55 kg

2000 U antiXa

> 55 kg

2500 U antiXa

400U/h pendant 4h
- puis 150 400U/h**
600U/h pendant 4h
- puis 400U/h pendant les 4h suivantes
- puis 200 600U/h**

* le bolus sera suivi d'une perfusion dans le circuit artriel


* * dbit ajuster de faon obtenir 0.5 activit antiXa 1

SURVEILLANCE BIOLOGIQUE
CONTROLE DE L'ACTIVITE ANTIXA
Prciser pour le laboratoire la nature de l'HBPM sinon rsultat non interprtable.
Le contrle systmatique de l'activit antiXa en traitement curatif et prventif de la maladie
thromboembolique par ORGARAN n'est pas ncessaire sauf en cas de poids extrmes,
insuffisance rnale, risque hmorragique lev dans le cadre d'un traitement curatif, hmofiltration
continue.
Rsultats attendus
INDICATION
Traitement curatif
Traitement prventif
Hmofiltration continue

ACTIVITE ANTIXA
-

Schma SC : 0.4 0.8 U/ml


Schma IV : 0.5 0.8 U/ml
0.2 0.4 U/ml
0.5 1 U/ml

SURVEILLANCE DE LA NUMERATION PLAQUETTAIRE


Surveillance plaquettaire quotidienne car il existe un risque de 5 10% de thrombopnie croise
entre l'ORGARAN et l'hparine.

34

HOPITAL
D'ALBI

RECOMMANDATIONS DE

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Version 1

ANNEXES
ANNEXE 4
CONSENSUS* D'UTILISATION DES HNF EN NEUROLOGIE

*service de neurologie et service des urgences du CH d'Albi

La prise en charge des accidents thrombotiques neurologiques par un traitement hparinique a t


valide au CH d'Albi dans deux indications : AVC ischmique et thrombose veineuse crbrale.
AVC ISCHEMIQUE
Dans les situations suivantes:
-

avec syndrome de menace

ou en voie de constitution (aggravation progressive dans les premires heures)

ou associ une cardiopathie emboligne

ou avec suspicion de dissection extra-crnienne

Dans ces situations, un traitement hparinique par voie IV posologie standard (ANNEXE 2) sera
mis en place seulement:
-

aprs contrle T.D.M. liminant une hmorragie ou une lsion ischmique trs tendue

en l'absence de dficit massif avec troubles de la conscience

en l'absence d'HTA aigu non contrle

en fonction de l'ge, de l'tat clinique du patient et des contre-indications habituelles

THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE


Un traitement hparinique par voie IV posologie standard (ANNEXE 2) sera mis en place :
-

aprs suspicion diagnostique clinique

et aprs T.D.M. APC (diagnostic de certitude par IRM), mme si prsence de plages
hmorragiques

35

HOPITAL
D'ALBI

RECOMMANDATIONS DE

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Version 1

ANNEXES
ANNEXE 5
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE D'UN TRAITEMENT PAR HNF

SURVEILLANCE PLAQUETTAIRE
avant la mise en route du traitement puis
-

2 fois par semaine jusquau 21me jour du traitement

1 fois par semaine si un traitement prolong s'avre ncessaire.

CONTROLES DE COAGULATION
Les tubes doivent tre dposs au laboratoire dans l'heure qui suit le prlvement.
Examens pratiquer :
-

TCA

HEPARINEMIE (ACTIVITE ANTIXA) : en cas d'anomalies prexistantes du TCA

TCA non interprtable en cas d'anticoagulant circulant, de dficit en facteur XII ou de fort
syndrome inflammatoire.
A quel moment prlever et quels sont les rsultats attendus? :
1er contrle :
HEPARINE SODIQUE IV : 6h aprs le dbut du traitement
CALCIPARINE SC : mi-chemin entre les 2 premires injections ou avant la 2me injection
Contrles suivants :
Surveillance quotidienne du TCA (ou de l'activit AntiXa) et aprs chaque modification de
posologie.
VOIE
D'ADMINISTRATION

Perfusion IV continue
Voie sous- cutane

HEPARINEMIE

TCA

(activit antiXa)

(rapport M/T*)

Indiffrent

0.4 0.6

23

A mi-chemin entre 2 injections

0.3 0.6

23

Avant injection suivante

0.15 0.3

1.5 2

MOMENT DU PRELEVEMENT

*rapport TCA Malade / TCA Tmoin

36

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RECOMMANDATIONS DE

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Version 1

ANNEXES
ANNEXE 6
QUEL ANTICOAGULANT CHOISIR AU COURS DE LA GROSSESSE

Les donnes cliniques concernant les HBPM pendant la grossesse sont limites. Aucun effet
malformatif n'a t mis en vidence avec les HBPM, cependant les donnes sont insuffisantes pour
liminer un risque de complications obsttricales, ftales et nonatales.
Si l'utilisation d'une HBPM est cependant juge ncessaire, LOVENOX peut tre utilis doses
prventives au cours du 2me et 3me trimestre de grossesse (donnes rassurantes mais concernant un
nombre limit de grossesses) Si une anesthsie pridurale est envisage, interrompre le traitement
au minimum 12h avant.
L'hparine non fractionne ne traverse pas le placenta et n'expose pas un risque tratogne ou
hmorragique pour le nouveau-n. Toutefois, une prudence particulire s'impose en raison du risque
hmorragique utroplacentaire, au moment de l'accouchement.
Les anticoagulants oraux exposent un risque tratogne entre la 6me et la 12me semaine de
grossesse et un risque hmorragique au cours du 3me trimestre.
Ainsi, l'hparine non fractionne (HNF) reste l'hparine de rfrence pendant la grossesse,
quelle que soit l'indication.
Si une anesthsie pridurale est envisage, suspendre le traitement hparinique.

37

HOPITAL
D'ALBI

RECOMMANDATIONS DE

Comit du mdicament

PRESCRIPTION DES HBPM

Version 1

BIBLIOGRAPHIE

AFSSAPS. Communiqu de presse : le point sur les hparines de bas poids molculaires. 10
Avril 2002
Fiche technique : Prophylaxie des thromboses veineuses post-opratoires : recommandations
de l'Assistance Publique des Hpitaux de Paris. Sang Thrombose Vaisseaux 1995 ; 7 : 119-120
Reconnatre les facteurs de risque d'embolie pulmonaire. La Revue Prescrire 2002 ; 229 :
441-449
Prvention primaire des embolies pulmonaires. La Revue Prescrire 2002 ; 230 : 516-529
Hparines et prvention des vnements thromboemboliques veineux en milieu mdical :
synthse. Sang Thrombose Vaisseaux 2000 ; 12 : 76-82
Stratgie d'utilisation des anticoagulants dans l'embolie pulmonaire. La Revue des Maladies
Respiratoires 1999 ; 16 : 949-960
Les hparines de bas poids molculaire dans l'angor instable et l'infarctus sans onde Q. Sang
Thrombose Vaisseaux 1998 ; 10 : 107-115
Recommandations des experts de la Socit de ranimation de langue franaise.
Ranimation 2001 ; 10 : 456-461
Diagnostic et gestion des thrombopnies induites par l'hparine. La Revue des Maladies
Respiratoires 1999 ; 16 : 961-974
European stroke imitative recommendation for stroke management. Cerebrovascular
Disease 2000 ; 10 : 335-351
Enqute nationale de pharmacovigilance sur les HBPM. Centre Midi-Pyrnes de
Pharmacovigilance. Toulouse 1999/2001
Choisir un anticoagulant pendant la grossesse. La Revue Prescrire 2001 ; 218 : 452-454
Hparines de bas poids molculaire et grossesse. La Revue Prescrire 2001 ; 218 : 440- 443
VIDAL 2003. Rsum des Caractristiques du Produit pour Lovenox, Fraxiparine,
Innohep, Calciparine, Hparine Choay, Orgaran.

38