o Le pneumopéritoine est un épanchement gazeux dans la cavité abdominale.

o Il peut être spontané ou provoqué, il est nécessaire en Celio-chirurgie.

o Il est le garant d’une vue panoramique et d’une parfaite maitrise des instruments.
o La création artificielle d’un espace de vision et de manœuvre par le pneumopéritoine est la
caractéristique de la Celio-chirurgie.
o C’est le temps crucial de la Cœlioscopie et c’est un temps aveugle pour lequel il faut prendre le
maximum de précautions.
I. Rôle du pneumopéritoine :
o Il est nécessaire en Celio-chirurgie.
o Il va créer un véritable « champ de manœuvres » à l’intérieur de la cavité abdominale pour le grand
confort du chirurgien et ceci grâce au maintien d’une pression abdominale constante de 10-15 mm
Hg.
II. Le matériel nécessaire à sa création :
Pour créer un pneumopéritoine, il faut une aiguille, un insufflateur et du gaz.
1. L’aiguille à pneumopéritoine :
o Toutes aiguilles comportant un mandrin mousse interne dépassant le biseau de l’aiguille, propulsé
par un ressort, qui lui permet de dépasser l’aiguille dès qui elle a pénétré dans une cavité.
o Le principe de cette aiguille dite de (Palmer ou de Veress ou de Mintz) est la base de nombreuses
réalisations instrumentales.
o Ce système est en théorie engage de sécurité, la longueur utile de l’aiguille est variable fonction de la
taille et de la corpulence du patient, elle mesure 8 à 15 mm.
o Le standard est représenté par une aiguille de 11.5 cm.
o La plus grande longueur est utilisée chez les obèses à la panicule adipeuse épaisse (1.5 cm), la plus
courte chez l’enfant.
o Il existe différents tests permettant de confirmer que l’aiguille à pneumopéritoine est bien en place et
qui consistent :
 A vérifier que par aspiration on n’obtient pas un reflux anormal de sang ou de liquide
digestif.
 A vérifier que l’injection d’une quantité minime des gaz se fait sans aucune résistance.
 Qu’une fois ce gaz injecté, la répartition dans la cavité péritonéale très vaste ne permet pas sa
récupération.
 Il existe aussi un critère palpatoire par des mouvements d’inclinaison latérale ou de rotation,
on a parfaitement consistance de la liberté ou non de la pointe de l’aiguille.
 Les appareils d’insufflation moderne possédant des indications permettent de tester très
précisément la facilité d’insufflation.
2. Insufflateur de gaz :
o La qualité du pneumopéritoine est essentielle à la conduite de la cœlioscopie.
o Il est indispensable de posséder un insufflateur électronique capable de monitorer le débit en fonction
de la PIA.
o Ces appareils débitent en fonction de 3 paramètres qui sont :
 La pression choisie par l’opérateur limitée à 12-14 mm
 La pression d’insufflation mesurée par l’appareil.
 Le débit fixé.
o Ces insufflateurs sont dotés d’indicateurs lumineux affectant des chiffres permettant de vérifier à tout
instant les pressions

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 o L’alarme sonore incorporée se déclanche automatiquement en cas de franchissement des limites
imposées.
o En effet la matité préhépatique disparaît dès l’insufflation de 0,3 l de gaz. La persistance de cette
matité doit immédiatement faire évoquer une insufflation prépéritonéale.
3. Gaz :
 Choix du gaz
o Le gaz idéal pour l’insufflation devrait avoir les propriétés suivantes : faible absorption péritonéale,
effets physiologiques réduits, excrétion rapide après absorption, incombustible, effets minimes après
embolisation intravasculaire et solubilité sanguine maximale.
o L’air et l’oxygène ne peuvent pas être utilisés pour l’insufflation puisqu’ils produisent une
combustion lorsque l’énergie monopolaire ou le laser sont utilisés.
o L’hélium et le nitrogène sont moins solubles que le dioxyde de carbone (CO2) et peuvent entraîner
des conséquences plus graves si une embolie gazeuse intravasculaire survient.
De plus, le prix de l’hélium est peu avantageux.
o L’argon pourrait avoir des effets hémodynamiques indésirables en particulier sur le flux sanguin
hépatique.
o Bien que le nitrite d’oxyde soit bénéfique pour les procédures requérant une anesthésie locale ou
régionale, ou en cas d’insuffisance respiratoire, il est combustible.
o Le CO2 s’approche du gaz idéal et demeure le plus utilisé en cœlioscopie :
 C’est un gaz semi-inerte économique.
 Sa diffusion péritonéale n’entraîne pas de risque d’embolie grâce à sa diffusion systémique qui
est régulée par le système ventilatoire.
 Ces qualités en font un gaz peu dangereux.
 Le pneumopéritoine résiduel de CO2 est éliminé plus rapidement qu’avec les autres gaz
diminuant ainsi la durée de l’inconfort postopératoire.
 Toutefois, le problème majeur du CO2 réside dans son absorption vasculaire significative à
travers le péritoine conduisant à une hypercapnie.
 Coelioscopie sans gaz dite « gasless »
o Cette procédure se passe de gaz pour l’insufflation.
o Elle repose sur un laparolift, c’est-à-dire sur un système de traction pariétale externe qui permet de
créer un espace intra-abdominal à pression atmosphérique.
o Ceci élimine par conséquent les problèmes liés à l’augmentation de la pression intraabdominale, à
l’hypercapnie et à l’embolisation gazeuse.
o De plus, cela améliore les paramètres cardiovasculaires avec une précharge et une postcharge
diminuées par rapport à l’utilisation de CO2
o Alijani et al. ont démontré que le laparolift empêchait la chute du débit cardiaque associée avec le
pneumopéritoine de CO2 et était associé à une récupération postopératoire plus rapide des fonctions
cognitives.
o Mais d’une manière générale, chez les patients présentant une fonction cardiaque, respiratoire ou
rénale limitée, l’approche gasless n’a pas démontré de nets avantages cliniques par rapport à une
cœlioscopie réalisée à basses pressions (5-7 mm Hg).
o De plus, dans ces cas-là, le laparolift combiné à un pneumopéritoine à basses pressions pourrait être
une bonne alternative.
o En pratique, le laparolift est rarement utilisé du fait de son inutilité (état des patients ne contre-
indiquant que rarement une cœlioscopie) et de la mauvaise exposition qu’il entraîne.

III. Les sites de ponction :

Peut être réalisée par ponction en différents points de l’abdomen
1. La voie ombilicale :
o Constitue l’idéal en l’absence des ATCD chirurgicaux abdominaux.
o Moins dangereuses exposant a moins des complications elle n’est contre indiqué qu’en cas de
laparotomie antérieure ou hernie ombilicale.

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 o L’avant bras se fera dans la fossette ombilicale au niveau de la marge inféro-latérale du bourrelet
cutané, à l’aplomb du sillon ombilical.
o La réalisation d’une moucheture cutanée au bistouri permet la mise en place de l’aiguille de Veress
qui va traverser la paroi en entrainant la perception des 2 ressauts caractéristiques.
2. La voie hypo-chondriale :
o L’HCG suppliée à la voie ombilicale et est utile en cas de CI de celle-ci.
o Il faudra s’assurer au préalable de l’absence de grosse rate à droite, il faut se méfier d’un gros foie du
colon de la vésicule biliaire
3. La voie pelvienne :
o C’est une voie sur lorsqu’elle est réalisée sur un patient sur un patient installé en position
gynécologique, vessie vide et utérus mobilisé chez la femme grâce à une bougie intra-cavitaire
o La voie pelvienne convient parfaitement aux femmes obèses.
o Elle est CI en cas d’adhérences importantes.
4. La voie iliaque :
o Peut être employée avec succès mais expose un risque de blessure des vaisseaux épigastriques.
5. La voie vaginale :
o S’effectue par ponction directe de Douglas à travers le cul de sac postérieure du vagin.
o Particulièrement indiqué chez les patientes multi-opérées.

IV. Technique d’insufflation :

o Doit être parfaite.
o Elle débute par une petite boutonnière péri-ombilicale.
o Deux méthodes son plus utilisées :
 La 1ère consiste pour l’opérateur à soulever de la main gauche la paroi abdominale entre l’ombilic
et le pubis et d’introduire l’aiguille à travers la moucheture.
 Dans la 2ème, l’opérateur et son aide, chacun de leur côté soulevant la paroi autour de l’ombilic en
la pinçant entre le pouce et l’index.
L’aiguille de Veress doit être enfoncée puis après franchissement de différentes couches
pariétales oblique à 45° en direction du cul de sac de douglas
Après sa pénétration dans la cavité abdominale, l’aiguille ne devra passer aller au delà de 2 cm ni
être mobiliser de façon intempestive.
V. Tests de sécurité :
 Test a la seringue :
o La plus classique, test d’aspiration injection d’air qui comporte 3 temps :
 Aspiration dans un premier temps qui ne doit rien ramener.
 Injection d’air dans un 2ème temps (20cc) doit se faire facilement sans rencontrer de résistance.
 Nouvelle aspiration qui doit ramener l’air ou le sérum ayant diffusé dans la grande cavité.
 Test d’adhésion :
o Après une brave insufflation de 2 l de gaz, l’aiguille est mobilisée dans les tous les sens.
 Test de la percussion :
o En cours d’insufflation ce test vérifie la bonne diffusion du gaz dans la cavité péritonéale, la matité
pré-hépatique doit disparité.

VI. Conséquences physiologiques du pneumopéritoine :

o Le pneumopéritoine entraine des effets physiologiques complexes favorables ou défavorables à
l’intervention suivant le cas, et qui doivent être pris en considération.

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  Effets circulatoires : la pression qui règne dans la cavité péritonéale se retransmet aux différents
organes contenus dans cette cavité mais aussi à leur vaisseaux.
10 mmHg représentent une contrainte négligeable sur le système artériel des gros vaisseaux mais sur
les réseaux de division notamment capillaire ceci aboutit à diminuer le saignement capillaire (effet
barohémostatique).
Au niveau des gros troncs veineux le PNP va créer un effet garrot, cet effet est compensé par
l’accélération du retour veineux.
Il faut savoir que sous un PNP institué, la blessure d’une grosse veine à pression basse peut entrainer
des risques emboliques du fait de la différence de pression.
 Effets respiratoires : il provient de l’application d’une contre pression permanante par le PNP sur la
vaste cloison diaphragmatique qui est en outre rendue atone par la curarisation.
Cela nécessite le maintien et le contrôle d’une pression d’insufflation pulmonaire suffisante pour
compenser cet effet néfaste.
 Effets chimiques : on utilise le CO2 pour pallier aux effets chimiques de PNP.
 Effets dissecteur : une brèche dans l’enceinte coelioscopique, dans la paroi abdominale, dans un
orifice herniaire, ou dans l’orifice hiatale crée une forte diffusion du PNP vers les zones contre
pression (espace sous cutané, funiculaire ou médiastinaux) surtout dans ce dernier, cette diffusion
spectaculaire peut faire cesser l’intervention.
 L’étanchéité : des différents dispositifs de trocart et les modifications instrumentales spécifiques à la
cœlioscopie permettant d’avoir des appareils parfaitement adaptés aux gaines d’introduction,
dépourvus de fuite.

VII. Les contre indications du pneumopéritoine :

o La création du pneumopéritoine entraine des contraintes qui sont habituellement bien tolérées.
o La tolérance de ces différentes contraintes ne peut être appréciée que par l’anesthésiste qui posséder
ou non les moyens d’en assurer la compense.
o C’est donc à son niveau que les CI peuvent apparaitre.
o Absolu ou relative c à d à la durée de l’intervention.
o Seule l’AG est compatible avec un acte d’une certaine importance, les CI du pneumopéritoine sont
les même que celle de la chirurgie