2- Prise en charge des voies aériennes et de la ventilation

Liste des chapitres

1 2- Prise en charge des voies aériennes et de la ventilation

2 Objectifs
3 Introduction
4 Voies aériennes
4.1 Reconnaître le problème
4.2 Signes objectifs d'une obstruction des voies aériennes
5 Ventilation
5.1 Reconnaître le problème
5.2 Signes objectifs d'une ventilation insuffisante
6 Prise en charge des voies aériennes
6.1 Prévoir une intubation potentiellement difficile
6.2 Algorithme décisionnel sur les voies aériennes
6.3 Techniques de libération des voies aériennes
6.4 Voies aériennes définitives
7 Prise en charge de l'oxygénation
8 Prise en charge de la ventilation
9 Travail en équipe
10 Résumé du chapitre
11 Bibliographie

2- Prise en charge des voies aériennes et de la ventilation

2 PRISE EN CHARGE DES VOIES RESPIRATOIRES ET DE LA VENTILATION

_________________________________________________________

Les priorités dans la gestion du blessé sont de reconnaître la compromission des voies aériennes et d’assurer leur
protection.

________________________________________________________
Objectifs

OBJECTIFS

Après avoir lu ce chapitre et en avoir assimilé les principes ATLS, vous serez capable de :

Identifier les situations cliniques où la liberté des voies aériennes peut être compromise.

Reconnaître les signes et les symptômes d'une obstruction aiguë des voies aériennes.

Reconnaître la compromission de la ventilation et les signes de ventilation inadéquate.

Décrire les techniques permettant d'assurer et de maintenir une liberté et une protection des voies aériennes.

Décrire les techniques confirmant une ventilation et une oxygénation adéquates, dont l'oxymétrie de pouls et le
monitorage du CO 2 expiré.

Définir le concept de voie aérienne définitive

Connaître les indications d'une induction en séquence rapide.

Connaître les techniques permettant d'assurer l'oxygénation avant, pendant et après l'établissement d'une protection
définitive des voies aériennes.

Introduction

Un apport insuffisant de sang oxygéné au cerveau et aux autres organes vitaux est la cause de décès la plus rapide chez les patients traumatisés. La prévention de l'hypoxémie passe par
des voies aériennes protégées, perméables et par une ventilation efficace. Sécuriser les voies aériennes, administrer de l’oxygène et réaliser une ventilation efficace sont donc une
priorité de la prise en charge du patient traumatisé, avant toute autre prise en charge. Tout patient traumatisé sévère doit recevoir de l'oxygène.

Les décès précoces évitables liés à des problèmes de voies respiratoires résultent souvent des causes suivantes :

Le défaut d’évaluation adéquate des voies aériennes

La méconnaissance d'une obstruction des voies aériennes nécessitant une intervention rapide

L'impossibilité d'établir un rétablissement des voies aériennes

L’incapacité à reconnaître la nécessité d’une méthode alternative pour aborder les voies aériennes en cas d’échec d’intubation à plusieurs reprises par laryngoscopie

La méconnaissance d'une ventilation sélective ou inefficace

Le déplacement accidentel d'un tube assurant la liberté des voies aériennes

La nécessité d'une ventilation assistée n'est pas reconnue

Il existe de nombreuses stratégies ou matériels pour aborder les voies aériennes chez le patient traumatisé. Il est fondamental de prendre en compte la bonne stratégie pour la prise en
charge du patient. Les matériels et stratégies qui ont montré la plus grande chance de succès sont ceux qui sont bien connus et qui sont utilisés régulièrement. Les équipements récents
d’abord des voies aériennes pourraient s’avérer inefficaces dans des mains inexpérimentées.

Voies aériennes
 VOIES AÉRIENNES

Les premières étapes de l’identification et de la gestion d’une potentielle compromission des voies aériennes menaçant le pronostic vital sont de reconnaître les signes objectifs d’une
obstruction des voies aériennes et d’identifier un traumatisme ou une brûlure impliquant la face, le cou ou le larynx.

Reconnaître le problème

RECONNAÎTRE LE PROBLÈME
L'atteinte des voies aériennes peut être rapide et complète, insidieuse et partielle et/ou progressive et récurrente. Bien qu'elle soit souvent liée à la douleur et/ou à l'anxiété, la
tachypnée est un signe subtil mais précoce d'une atteinte des voies aériennes ou de la ventilation. C'est pourquoi il est important de réévaluer fréquemment la liberté des voies
aériennes et l'efficacité de la ventilation.

Au cours du bilan initial des voies aériennes, si le patient peut parler, cela signifie que (au moins pour le moment) les voies aériennes sont libres. C'est pourquoi la première chose à
faire, est de parler au patient et stimuler sa réponse verbale. Une réponse verbale cohérente indique que les voies aériennes sont perméables, que la respiration est correcte et que la
perfusion cérébrale est suffisante. L'absence de réponse ou une réponse incohérente signifie que l'état de conscience est altéré, ou que les voies aériennes ou la respiration sont
perturbées, ou les deux.

Les patients présentant des troubles de la conscience sont particulièrement à risque d'obstruction des voies aériennes. Ils auront souvent besoin d'une voie aérienne définitive (c'est-à-
dire un tube placé dans la trachée avec un ballonnet gonflé) connectée à un dispositif de ventilation enrichie en oxygène, sécurisée et correctement fixée. Les traumatisés crâniens
inconscients, les patients alcoolisés ou sous l'influence d'autres drogues et les traumatisés du thorax peuvent tous présenter une insuffisance respiratoire. Chez ces patients l'objectif de
l'intubation endotrachéale est de dégager les voies aériennes, d'apporter de l'oxygène, d’assurer la ventilation et de prévenir l'inhalation du contenu gastrique. Le maintien de
l'oxygénation et la prévention de l'hypercapnie sont des points essentiels dans la prise en charge des patients traumatisés, spécialement chez les traumatisés
crâniens.

De plus, les patients présentant des brûlures de la face ou suspects de lésions d’inhalation sont à risque de détresse respiratoire insidieuse (FIGURE 2-1). C’est pour cette raison qu’il
faut considérer une intubation précoce chez ces patients si nécessaire.

FIGURE 2-1 Les patients présentant des brûlures de la face et/ou une potentielle inhalation de fumées sont à risque de détresse respiratoire
insidieuse ; il faut donc envisager une intubation précoce.

Chez tout traumatisé il faut être prêt à faire face à des vomissements. La présence de contenu gastrique dans l'oropharynx signe le risque d'une broncho-aspiration au prochain
mouvement inspiratoire. Il est alors urgent de tourner le patient sur le côté et d'aspirer ses voies respiratoires tout en gardant le rachis cervical immobilisé.

PIÈGES PRÉVENTION

S’assurer qu’un dispositif d’aspiration fonctionnel est

disponible
Inhalation de contenu gastrique après vomissement
Se préparer à tourner le patient sur le côté tout en gardant
immobilisé le rachis cervical

Traumatisme maxillo-facial

Les traumatismes de la face nécessitent une prise en charge rapide mais prudente des voies aériennes (FIGURE 2-2). Ce type de lésion arrive fréquemment quand le passager non-
ceinturé d’une voiture est projeté sur le pare-brise et le tableau de bord. Les lésions de l'étage antérieur de la face peuvent produire des fractures et des déplacements obstruant le
nasopharynx et l'oropharynx. Les fractures du visage peuvent provoquer des hémorragies, une augmentation des sécrétions bucco-pharyngées et des fractures dentaires qui peuvent
majorer les difficultés de prise en charge et de maintien des voies aériennes. Les fractures de la mandibule, surtout quand elles sont bilatérales, peuvent rendre difficile une ventilation
spontanée. Une obstruction des voies aériennes peut apparaître quand le patient est couché sur le dos. Quand un patient refuse de se coucher, cela peut être le signe qu'il éprouve des
difficultés à maintenir une ventilation correcte ou à éliminer les sécrétions. De plus, la réalisation d’une anesthésie générale, d’une sédation ou l’administration de médicaments
myorelaxants peut conduire à une perte totale de la perméabilité des voies aériennes due à la diminution ou à l’absence totale de tonus musculaire. Une compréhension du type de
blessure est indispensable à la gestion des voies aériennes en anticipant les risques. Une intubation trachéale peut être nécessaire pour maintenir des voies aériennes libres.
 Figure 2-2 Le traumatisme facial nécessite une prise en charge des voies aériennes rapide mais prudente.

Traumatisme cervical

Les lésions pénétrantes du cou peuvent s'accompagner d'une lésion vasculaire avec un volumineux hématome qui peut provoquer un déplacement et une obstruction des voies
aériennes. L’abord par voie chirurgicale des voies aériennes peut être nécessaire si le déplacement et l'obstruction rendent l'intubation endotrachéale impossible. L'hémorragie liée à la
lésion vasculaire peut être très importante et imposer une hémostase chirurgicale.

Une lésion fermée ou pénétrante du cou peut causer un déplacement du larynx ou de la trachée qui peut être à l'origine d'une obstruction des voies aériennes ou d'un saignement
important dans l'arbre trachéo-bronchique. Une voie aérienne définitive doit être établie rapidement dans cette situation.

Les lésions du cou avec une rupture du larynx et de la trachée ou une compression des voies aériennes par l'hémorragie dans les tissus mous cervicaux peuvent causer une obstruction
partielle des voies aériennes. Initialement le patient présentant ce type de lésion peut être capable de maintenir les voies aériennes perméables et une ventilation suffisante.
Cependant si l'on suspecte ce genre de lésion, une assistance ventilatoire doit être mise en place rapidement. L'intubation doit se faire avec précaution afin de prévenir une aggravation
des lésions, et préférentiellement sous contrôle de la vue. Une obstruction complète des voies respiratoires peut survenir à tout moment et un accès chirurgical doit alors être
rapidement pratiqué.

Traumatisme du larynx

La fracture du larynx est une lésion rare, mais qui peut provoquer une obstruction des voies respiratoires. Il faut y penser si les trois signes cliniques suivants sont présents :

1. Enrouement

1. Emphysème sous-cutané

2. Fracture palpable
L'obstruction complète des voies aériennes ou une détresse respiratoire sévère justifie un essai d'intubation. L'utilisation d'un fibroscope pour l'intubation peut s’avérer utile mais
seulement s'il est disponible rapidement. Si l'on ne parvient pas à intuber une trachéotomie d'urgence est indiquée suivie d'une réparation chirurgicale. Cependant, la trachéotomie est
difficile à réaliser dans des conditions d'urgence. Elle peut provoquer un saignement important et nécessite du temps. La cricothyroïdotomie chirurgicale, bien que n'étant pas la
technique de choix dans cette situation, peut sauver la vie du patient.

Les plaies ouvertes du larynx ou de la trachée sont généralement évidentes et nécessitent une prise en charge immédiate. Une section complète de la trachée ou une occlusion des
voies aériennes par du sang ou des tissus mous peuvent obstruer d'une façon aiguë les voies aériennes. Ces lésions sont régulièrement associées avec les lésions de l'œsophage, de
l'artère carotide, de la veine jugulaire, et à d'importantes lésions des tissus mous.

Une respiration bruyante indique une obstruction partielle des voies aériennes qui peut évoluer vers une obstruction complète, tandis que l'absence de respiration signe la présence
d'une obstruction complète. Chez un blessé présentant des troubles de la conscience, il peut être plus difficile de détecter une obstruction des voies aériennes. Une respiration
laborieuse peut être le seul signe d'une obstruction des voies aériennes ou de lésions de l’arbre trachéo-bronchique.

Si le mécanisme lésionnel et les signes cliniques font suspecter une fracture du larynx un scanner peut aider à identifier la lésion.

Signes objectifs d'une obstruction des voies aériennes

SIGNES OBJECTIFS D'UNE OBSTRUCTION DES VOIES AÉRIENNES

Les patients présentant des signes objectifs préalables de difficultés respiratoires ou des réserves physiologiques limitées doivent être gérés avec beaucoup de précautions. Cela
concerne entre autres les patients obèses, les enfants, les patients âgés ou ceux ayant des antécédents de traumatisme facial.

Les étapes suivantes peuvent aider le clinicien à identifier les signes objectifs d’obstruction des voies aériennes :

1. Observer le patient pour savoir s'il est agité ou somnolent. L'agitation suggère une hypoxie et la somnolence suggère une hypercapnie. La cyanose indique une hypoxie liée à
une oxygénation inadéquate; elle peut être identifiée par l'inspection du lit unguéal et des lèvres. La cyanose est un signe tardif d'hypoxie, et il peut être difficile de l’identifier
sur les peaux pigmentées. L’utilisation des muscles accessoires pour la ventilation et un tirage peuvent aider à identifier également une compromission des voies aériennes.
L’oxymétrie de pouls est utile pour détecter de façon plus précoce une obstruction des voies aériennes.

2. Etre attentif aux bruits anormaux. Une respiration bruyante est une respiration encombrée. Les ronflements, les gargouillements et un stridor peuvent signaler une occlusion
partielle du pharynx ou du larynx. L'enrouement (dysphonie) signe une obstruction fonctionnelle du larynx.

3. Évaluer le comportement du patient. Des patients agressifs ou opposants peuvent en fait souffrir d'hypoxie et ne doivent pas être considérés sous l'effet d'une
intoxication.

Ventilation
 VENTILATION

Un dégagement efficace des voies aériennes est primordial pour assurer l'oxygénation mais ne constitue qu'une première étape. Un dégagement des voies aériennes est inutile s'il ne
s'accompagne pas d'une respiration efficace. Le médecin doit reconnaître les problèmes liés à la ventilation et rechercher les signes objectifs d'une respiration inadéquate.

Reconnaître le problème

RECONNAÎTRE LE PROBLÈME
La respiration peut être perturbée par une obstruction des voies aériennes, un problème de mécanique respiratoire et/ou par une atteinte du système nerveux central. Si la
désobstruction des voies aériennes ne suffit pas à normaliser la respiration du patient, d'autres causes doivent être recherchées et traitées. Un traumatisme direct du thorax, surtout s'il
est accompagné de fractures de côtes provoque une douleur à la respiration qui va favoriser une ventilation superficielle et une hypoxémie. Les patients âgés ou ceux qui présentent
une pathologie pulmonaire préexistante sont à haut risque de défaillance ventilatoire dans ces circonstances. Chez les patients pédiatriques, il peut exister des lésions thoraciques
sévères sans fracture de côte associée.

Le traumatisme crânien peut provoquer des troubles de la commande respiratoire qui vont perturber la respiration. Les lésions de la corne antérieure médullaire cervicale peuvent être
responsables d’une parésie ou d’une paralysie des muscles respiratoires. Plus la lésion est haute, plus il y a de risque de paralysie respiratoire. Les lésions cervicales en-dessous du
niveau C3 se traduisent par une conservation de la fonction diaphragmatique mais une perte de la participation des muscles intercostaux et abdominaux à la respiration. Ils présentent
une respiration à bascule avec un balancement thoraco-abdominal. Cette respiration est inefficace, rapide, superficielle et entraîne atélectasies, anomalies du rapport
ventilation/perfusion et tardivement une réelle détresse respiratoire.

Signes objectifs d'une ventilation insuffisante

SIGNES OBJECTIFS D'UNE VENTILATION INSUFFISANTE

Les étapes suivantes aideront le clinicien à identifier les signes objectifs de ventilation inadéquate :

1. Observer la symétrie et l'amplitude des mouvements du thorax. Une asymétrie peut indiquer une contracture de la musculature, la présence d’un pneumothorax ou d’un volet
thoracique. Une respiration difficile peut être le signe d'une défaillance respiratoire imminente.

2. Ausculter les plages pulmonaires des deux côtés. Une diminution ou une absence de bruits respiratoires d'un côté ou des deux côtés du thorax doivent orienter le clinicien vers
une lésion thoracique (Voir chapitre 4 Traumatismes thoraciques). La fréquence respiratoire mérite une attention particulière – une tachypnée peut être le signe d'une
détresse respiratoire.

3. Utiliser un oxymètre de pouls. Cet appareil donne des informations concernant la saturation en oxygène du patient et la qualité de la perfusion périphérique, mais il ne mesure
pas la qualité de la ventilation. Une saturation en oxygène abaissée peut être le reflet d’une hypoperfusion ou d’un choc.

4. Utiliser un capteur de mesure du CO2 expiré chez les patients en ventilation spontanée ou intubés pour vérifier si la ventilation est adéquate. Ce capteur peut aussi être utilisé
chez les patients intubés pour confirmer si la sonde d’intubation est bien positionnée dans la trachée.

PIÈGES PRÉVENTION

Monitorer la fréquence respiratoire du patient et la

mécanique ventilatoire
Échec à reconnaître une ventilation inadéquate
Obtenir des gaz du sang artériels ou veineux

Utiliser un capteur de mesure du CO 2 expiré en continu.

Prise en charge des voies aériennes

PRISE EN CHARGE DES VOIES AÉRIENNES

La perméabilité des voies aériennes et l'efficacité de la ventilation doivent être évaluées rapidement et avec précision. L'utilisation de l'oxymétrie de pouls et d'un analyseur de
CO2 expiré sont essentiels. Tout problème identifié ou suspecté doit être corrigé rapidement afin de maintenir l'oxygénation et de prévenir une détérioration de la fonction respiratoire.
Les mesures nécessaires vont du simple dégagement des voies aériennes au support ventilatoire en passant par la voie aérienne définitive, par voie chirurgicale si nécessaire, jusqu’aux
méthodes de ventilation supplémentaires. Toutes ces manœuvres pouvant conduire à une mobilisation de la colonne cervicale, il est important de maintenir une
protection cervicale pour tous les patients à risque de lésion médullaire jusqu’à ce qu’elle ait été exclue par l’évaluation clinique et la réalisation d’un bilan
radiographique approprié.

De l'oxygène à haut débit est nécessaire avant et immédiatement après les manœuvres de libération des voies aériennes. Une canule d'aspiration rigide est indispensable et doit être
prête à l'emploi. Les patients avec un traumatisme facial peuvent présenter une fracture de la lame criblée de l'ethmoïde, et l'insertion de n'importe quelle sonde dans le nez peut
aboutir à une fausse route dans la boite crânienne.

Chez les patients porteurs d'un casque et qui nécessitent une prise en charge des voies aériennes, il est important de maintenir la colonne cervicale en position neutre pendant le retrait
du casque (FIGURE 2-3 : voir vidéo Retrait du casque ). Deux personnes sont nécessaires pour cette manœuvre : une personne maintient l'axe tête-cou par le bas, pendant que la
deuxième personne placée à la tête de la victime écarte les bords du casque et l'enlève par le haut. Une fois le casque retiré, la personne à la tête reprend la stabilisation de la tête
pendant la prise en charge des voies aériennes. L'utilisation d'une scie à plâtre permet de minimiser la mobilisation lors du retrait du casque chez des patients avec une lésion connue de
la colonne cervicale.
FIGURE 2-3 Le retrait du casque dans les règles se fait à deux personnes. Pendant que la première personne assure une immobilisation manuelle, dans
l'axe de la tête et du cou (A), la seconde personne écarte le casque latéralement. La seconde personne enlève alors le casque (B), en faisant attention
de dégager le casque du nez et de l'occiput. Une fois enlevé, la première personne retient le poids de la tête (C), puis la seconde personne prend le
relais de la stabilisation dans l'axe (D).

Prévoir une intubation potentiellement difficile

PRÉVOIR UNE INTUBATION POTENTIELLEMENT DIFFICILE

Il est important d'évaluer les voies aériennes du patient avant l'intubation pour prévoir le degré de difficulté de l'intubation. Les facteurs prédictifs de difficultés dans la prise en charge
de voies aériennes sont :

La présence d'une lésion de la colonne cervicale

Une arthrite sévère de la colonne cervicale

Un traumatisme important au niveau maxillo-facial ou mandibulaire

Une petite ouverture de bouche

Une obésité

Des variations anatomiques comme une rétrognathie, des incisives proéminentes et un cou court

Les patients pédiatriques

Dans ces cas, il faut s'assurer de la présence de médecins expérimentés pour assister en cas de difficultés.

L'acronyme mnémotechnique LEMON peut aider à se rappeler les critères d’intubation difficile (ENCADRÉ 2-1). L’acronyme LEMON est efficace pour l’évaluation pré anesthésique et
certains de ses items s’avèrent particulièrement utiles chez les patients traumatisés (par exemple, traumatisme du rachis cervical et limitation à l’ouverture buccale). Il faut rechercher
les critères prédictifs de ventilation difficile (petite bouche ou mâchoire, rétrognathisme, traumatisme facial…). Toute obstruction visible des voies aériennes représente un défi
immédiat. Toutes les victimes de traumatisme contondant auront une immobilisation cervicale en place, qui va encore contribuer à la difficulté. Le jugement clinique et l'expérience
vont déterminer s'il est possible de passer directement à une intubation en séquence rapide ou s'il faut être prudent.

ENCADRÉ 2-1 : ÉVALUATION DES CRITÈRES D’INTUBATION DIFFICILE PAR L’ACRONYME LEMON

L = Look Externally : chercher les facteurs qui peuvent être à l'origine
d'une intubation ou d’une ventilation difficiles.
E = Evaluer la règle 3-3-2 : Pour permettre l'alignement de l'axe
pharyngé, laryngé et orale et obtenir une intubation facile les relations
suivantes doivent être obtenues :
La distance entre les dents incisives du patient doit être au moins de
trois largeurs de doigt (3)
La distance entre l'os hyoïde et le menton doit être au moins de trois
largeurs de doigts (3)
Chez les patients couchés le score de Mallampati peut être évalué en
demandant au patient d'ouvrir la bouche et tirer la langue ; la lumière du
laryngoscope éclaire la région de l'hypopharynx.
O = obstruction : Tout obstacle causant une obstruction des voies
aériennes va rendre difficiles la laryngoscopie ou la ventilation. Il s'agit
le plus souvent d'une épiglottite, d'un abcès péri tonsillaire ou d'un
traumatisme.
N = (Neck),mobilité du cou : La mobilité du cou est un critère très
important pour une intubation sans difficulté. La mobilité du cou peut
être évaluée facilement en demandant au patient de placer son menton
sur la poitrine puis de regarder vers le plafond. Les patients qui
 La distance entre l'encoche thyroïdienne et le plancher de la bouche présentent une mobilité cervicale très réduite (qui n'arrivent pas à
doit être au moins de 2 largeurs de doigt (2) regarder le plafond) ont de fortes chances d'être difficiles à intuber.

M = Mallampati: L'hypopharynx doit être visualisé correctement. Cette

visualisation est évaluée par la classification de Mallampati. Cette
évaluation est faite chez un sujet éveillé, assis, qui ouvre la bouche aussi Modified with permission from: MJ Reed, MJG Dunn and DW
largement que possible et tire la langue aussi loin que possible, sans
McKeown. Can an airway assessment score predict difficulty at
phonation. L'examinateur regarde dans la bouche avec la lumière du intubation in the emergency department? Emerg Med J 2005;22;99-102
laryngoscope pour classer le degré de visualisation de l'hypopharynx.

Classification de Mallampati : visualisation de l'hypopharynx. Classe I : luette, voile du palais, isthme et piliers du voile visibles. Classe II : voile du palais,
pointe de la luette masquée par la base de la langue, piliers du voile visibles. Classe III : voile du palais et base de la luette visibles. Classe IV : seul le palais
dur est visible.

Algorithme décisionnel sur les voies aériennes

ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DES VOIES AÉRIENNES

La FIGURE 2-4 présente un algorithme décisionnel pour la prise en charge des voies aériennes. Cet algorithme ne s'applique qu'aux patients en détresse respiratoire aiguë ou en arrêt
respiratoire, qui ont un besoin immédiat d'une libération des voies aériennes et chez qui une lésion du rachis cervical est suspectée en raison du mécanisme lésionnel ou des données de
l'examen clinique. La priorité absolue est d'assurer l'oxygénation en maintenant l'immobilisation du rachis cervical. Cela est fait par des manœuvres externes (traction du menton,
subluxation mandibulaire) et les dispositifs de libération des voies aériennes (canules oro- ou nasopharyngées). Une intubation trachéale est alors réalisée pendant qu'une seconde
personne assure une immobilisation dans l'axe du rachis cervical. Si la sonde trachéale ne peut être passée et que le patient est en détresse respiratoire, la ventilation par un masque
laryngé ou tout autre dispositif supra-glottique peut être tentée en attendant une intubation définitive. En cas d'échec, une cricothyroïdotomie doit être réalisée. Toutes ces techniques
sont décrites ci-dessous.

L'oxygénation et la ventilation doivent être assurées avant, pendant et après l'intubation. Des périodes prolongées de ventilation insuffisante ou absente doivent être évitées.
FIGURE 2-4 : Algorithme décisionnel de gestion des voies aériennes. Remarque : l'ATLS fournit une approche générique. Beaucoup de centres
ont développé des algorithmes plus détaillés. Il est impératif de connaitre l’algorithme, les procédures et les équipements présent dans votre centre
de traumatologie.

Techniques de libération des voies aériennes

TECHNIQUES DE LIBÉRATION DES VOIES AÉRIENNES

Chez tout patient qui présente des troubles de la conscience, la langue peut tomber en arrière et venir obstruer l'oropharynx. Ce type d'obstruction peut être rapidement levé par une
traction du menton ou par une subluxation de la mandibule. Une canule oro-pharyngée ou naso-pharyngée peut alors être mise en place pour maintenir les voies aériennes ouvertes.
Toutes ces manœuvres peuvent provoquer ou aggraver une lésion de la moelle cervicale, c'est pourquoi il est essentiel de maintenir l'axe tête-cou-tronc pendant
leur réalisation.

Manœuvre de traction du menton

Dans la manœuvre de traction du menton les doigts d'une main sont placés sous la mandibule pour la soulever doucement vers le haut et tirer le menton vers l'avant. Le pouce de la
même main baisse légèrement la lèvre inférieure pour ouvrir la bouche (FIGURE 2-5). Le pouce peut être aussi placé derrière les incisives inférieures pour faciliter le soulèvement du
menton. Une attention particulière doit être porter au rachis cervical pour éviter toute hyper-extension.
FIGURE 2-5 : Libération des voies aériennes par la technique de traction du menton. Il est impératif d’éviter toute extension du rachis
cervical.

Subluxation mandibulaire

La manœuvre de subluxation mandibulaire consiste à placer les doigts de chacune des mains aux angles de la mâchoire en poussant la mâchoire vers l'avant (FIGURE 2-6). Cette
technique permet d’assurer une bonne étanchéité lors de la ventilation au masque et ballon d’oxygène. Il faut prendre garde à éviter toute mobilisation du rachis cervical.

FIGURE 2-6 : Libération des voies aériennes par la technique de subluxation mandibulaire. Il est impératif d’éviter toute extension du
rachis cervical.

Canule naso-pharyngée

Les canules naso-pharyngées sont insérées par une narine et poussées doucement jusque dans l'oropharynx. Elles doivent être soigneusement lubrifiées et insérées par la narine la plus
perméable. Si l'on rencontre une résistance pendant l'insertion dans les voies aériennes, il faut stopper le geste et essayer l'autre narine. Cette procédure est formellement
contre-indiquée chez les patients suspects de fracture de la lame criblée. (Voir Atelier B Breathing et vidéo Insertion du tube naso-pharyngé ).

Canule oro-pharyngée

Les canules oro-pharyngées sont insérées dans la bouche derrière la langue. La technique privilégiée consiste à insérer la canule à l'envers, avec la partie incurvée dirigée vers le haut,
jusqu'à ce qu'elle touche le palais mou. À ce stade, faire pivoter le dispositif de 180° pour que la courbure soit tournée vers le bas et le placer sur la langue (FIGURE 2-7).

Ne pas utiliser cette méthode chez les enfants, car la rotation de la canule peut endommager la bouche et le pharynx. Au lieu de cela, utiliser un abaisse langue, puis insérer la canule
avec son côté courbé vers le bas, en prenant soin de ne pas pousser la langue vers l'arrière, ce qui bloquerait les voies respiratoires.

Cette technique peut induire des nausées, des vomissements et une inhalation. L’utilisation de la canule oro-pharyngée doit être utiliser avec prudence chez les patients conscients. Les
patients qui tolèrent une canule oro-pharyngée sont très susceptibles de nécessiter une intubation. (Voir Atelier B et vidéo Insertion du tube oro-pharyngé )
FIGURE 2-7 : Technique d’insertion d’une canule oropharyngée. (A) La canule est insérée à l'envers jusqu'à atteindre le palais mou. (B) La
canule est alors tournée de 180° et glissée en place au-dessus de la langue. Cette méthode ne doit pas être utilisée chez l'enfant. Le rachis cervical
doit être maintenue tout le long de la procédure.

Dispositifs supraglottiques et extraglottiques

Les dispositifs supra-glottiques ou extra-glottiques sont à envisager chez les patients qui requièrent un dispositif de libération des voies aériennes avancé mais chez qui l'intubation a
échoué ou est improbable. Ces dispositifs comprennent : masque laryngé, intubation à travers un masque laryngé, tube laryngé et sondes œsophagiennes « multilumen ».

Masque Laryngé (ML) et Masque Laryngé Intubateur (MLI)

La place du masque laryngé (ML) et du masque laryngé intubateur (MLI) dans la prise en charge des patients difficiles à intuber est bien établie, en particulier lorsque les tentatives
d'intubation trachéale et de ventilation au masque ont échoué. Un exemple de ML est présenté ci-dessous (FIGURE 2-8). Le ML n'assure pas la protection des voies aériennes et sa
mise en place est difficile en l'absence d'entraînement spécifique. Le MLI est une évolution du ML qui permet l'intubation à travers le ML ( voir vidéo : Insertion masque laryngé
). Lorsqu'un patient a un ML ou un MLI à son arrivée au déchocage (SAUV), l’équipe doit planifier son remplacement par une intubation dès que possible.
FIGURE 2-8 : Exemple de masque laryngé.

D’autres types de dispositifs supra-glottiques sans nécessité de gonfler un ballonnet sont disponibles à l’image de l’i-gel® (FIGURE 2-9).

FIGURE 2-9 : Dispositif supraglottique i-gel®. L’extrémité doit être en regard de l’ouverture œsophagienne. Le masque doit épouser le larynx et
les incisives doivent reposé sur la partie adaptée pour.

Tube Laryngé (TL) et Tube Laryngé Intubateur (TLI)

Le tube laryngé est un dispositif de ventilation supra-glottique qui a des propriétés assez semblables à celles du masque laryngé pour permettre de ventiler un patient (FIGURE 2-
10). Le TLI est une évolution du dispositif permettant une intubation à travers le tube à l’aveugle à l’image du MLI. Le tube laryngé n'est pas une voie aérienne définitive et une voie
aérienne définitive doit être obtenue dès que possible. Tout comme le masque laryngé, le tube laryngé est placé sans visualisation directe de la glotte et sans qu'une mobilisation de la
colonne cervicale soit nécessaire.
FIGURE 2-10 : Exemple de tube laryngé.

Sonde œsophagienne « multilumen »

Les sondes œsophagiennes à plusieurs lumières sont des systèmes utilisés par certaines équipes pré-hospitalières pour libérer les voies aériennes quand une voies aérienne définitive
n'est pas possible (FIGURE 2-11). Une des lumières communique avec l'œsophage et l'autre avec la trachée. Le personnel qui utilise cette technique doit être entraîné à reconnaître
quel tube obstrue l'œsophage et lequel communique avec la trachée. La voie qui communique avec l'œsophage est obstruée par un ballonnet et l'autre est utilisé pour la ventilation.
L'utilisation d'un détecteur de CO2 (capnographie) permet d'affiner cette technique. Ce dispositif doit être retiré ou remplacé par une intubation trachéale dès que possible. Un
capnographe doit être utilisé pour l’évaluation de la ventilation et de l’hémodynamique.

FIGURE 2-11 : Exemple de sonde œsophagienne « multilumen ».

Voies aériennes définitives

VOIES AÉRIENNES DÉFINITIVES

Une voie aérienne définitive est un tube placé dans la trachée, avec un ballonnet gonflé en-dessous des cordes vocales, relié à un dispositif de ventilation fournissant de l'air enrichi en
oxygène et sécurisé par un moyen de fixation. Il existe trois types de voie aérienne définitive : l'intubation oro-trachéale, l'intubation naso-trachéale et la voie aérienne chirurgicale
(cricothyroïdotomie ou trachéotomie). La décision d'établir une voie aérienne définitive se prend sur la base de critères cliniques, qui sont :

A - Liberté des voies aériennes compromise avec risque imminent d'atteinte ou d'obstruction des voies aériennes (par exemple à la suite d'une inhalation, des fractures du massif
facial, un hématome rétro-pharyngé)

B - Défaillance ventilatoire avec incapacité d'assurer une oxygénation correcte par un masque à oxygène ou apnée.

C - Défaillance hémodynamique avec obnubilation et agressivité.

D - Défaillance neurologique : traumatisme crânien nécessitant une ventilation assistée (échelle de coma de Glasgow inférieur à 8), nécessité de protéger les voies respiratoires
inférieures du risque d'inhalation de sang ou de régurgitations, ou état de mal convulsif.

TABLEAU 2.1 INDICATIONS D'UNE VOIE AÉRIENNE DÉFINITIVE

NÉCESSITÉ D'UNE PROTECTION DES VOIES AÉRIENNES NÉCESSITÉ DE VENTILATION ASSISTÉE OU OXYGÉNATION

Traumatisme maxillo-faciale sévère Détresse respiratoire avec une ventilation inefficace

Risque d’inhalation (sang, vomissements) Tachypnée

 Hypoxie

Hypercapnie

Cyanose

Agressivité

Traumatisme du cou

Hématome du cou Dégradation clinique rapide

Lésion laryngée ou trachéale Utilisation des muscles accessoires

Brûlure cervico-faciale avec inhalation Paralysie musculaire respiratoire

Stridor Respiration abdominale

Dysphonie

Traumatisme crânien grave

Coma Traumatisme crânien avec dégradation et engagement

Agressivité Apnée sur coma ou paralysie neuromusculaire

TABLEAU 2-1 : Situation cliniques avec indication à une voie aérienne définitive

Le degré d'urgence et les circonstances qui rendent nécessaire la mise en place d'une voie aérienne définitive vont déterminer quelle méthode d'intubation sera utilisée. L'utilisation
d’une sédation et d’une curarisation facilite la ventilation assistée. L'utilisation d'un oxymètre de pouls peut aider à décider de la nécessité d'une voie aérienne définitive, à déterminer
son degré d'urgence et à vérifier son efficacité. Le risque de lésion de la colonne cervicale est une préoccupation majeure en traumatologie dès lors qu'une intubation est envisagée.

Intubation endo-trachéale

Bien qu'il soit important de reconnaître ou d'exclure une fracture de la colonne cervicale, la réalisation d'examens d'imagerie (scanner ou radiographie de la colonne cervicale) ne doit
en aucun cas retarder la mise en place d'une voie aérienne définitive en urgence si celle-ci est indiquée. Un patient avec un score de Glasgow égal ou inférieur à 8 nécessite
une intubation immédiate. Si l'intubation n'est pas immédiatement nécessaire les examens radiographiques du rachis cervical peuvent être réalisés. Il faut cependant noter qu'une
radiographie cervicale de profil ne permet pas d'exclure avec certitude une lésion du rachis cervical.

La voie oro-trachéale est à utiliser en première intention pour l’intubation. Dans certaine situation et si l’expérience du clinicien le permet une intubation naso-trachéale peut être
envisagée chez les patients en ventilation spontanée. Les deux techniques sont sûres et efficaces quand elles sont réalisées correctement, bien que l'intubation oro-trachéale soit la
technique la plus couramment utilisée et qu'elle présente une morbidité moindre (sinusites, escarres) en unité de soins intensifs. En cas d'arrêt ventilatoire, l'intubation oro-
trachéale doit être choisie.

Les fractures du massif facial, des sinus, de la base du crâne et de la lame criblée sont des contre-indications relatives à l'intubation naso-trachéale. Une fracture du nez, un hématome
en lunettes, un signe de Battle (ecchymose rétro auriculaire), une fuite de liquide cérébro-spinal (LCR) (rhinorrhée ou otorrhée) sont des signes évocateurs.

Comme pour la voie oro-trachéale, une rectitude du rachis cervical doit être maintenue pour une intubation naso-trachéale.

La technique recommandée pour l’intubation oro-trachéale est la méthode à trois personnes avec maintien du rachis cervical tout le long de la procédure.

Une pression cricoïdienne pourrait diminuer le risque d’inhalation lors de l’intubation mais peut gêner la visualisation des cordes vocales et compliquer la procédure. Dans ce dernier cas
la pression doit être relâchée ou modifiée. La manœuvre dite « BURP » (backward, upward, rightward pressure = mobilisation laryngée en arrière, en haut et à droite) peut faciliter
l'exposition des cordes vocales et l’intubation. L'administration des drogues d’induction et la réalisation synchrone de la manœuvre « BURP » nécessitent plusieurs intervenants.

Au fil des années se sont développés de nouveaux dispositifs ayant pour but de faciliter l’intubation notamment par visualisation par vidéo ou par fibre optique. Leur utilisation en
traumatologie peut s’avérer bénéfique dans certains cas sous réserve que le personnel soit entraîné. Ces nouvelles technologies doivent s’intégrer dans un protocole de gestion des
voies aériennes et une solution alternative de secours doit toujours être disponible à porter de main.

La FIGURE 2-12 illustre l’utilisation d’un masque laryngé intubateur. Une fois le masque placé au contact du larynx, un tube spécifique est introduit à travers pour réaliser une
intubation à l’aveugle. (voir vidéo : Insertion tube endo-trachéal).
FIGURE 2-12 : Intubation à travers un masque laryngé intubateur. A- Mise en place du masque laryngé. B- Introduction d’un tube spécifique à
travers le masque pour intubation de la trachée.

Le mandrin d’Eschmann ou mandrin flexible long béquillé (MFLB) peut être utilisé en cas d’intubation difficile (FIGURE 2-13).

FIGURE 2-13 : Mandrin d’Eschmann ou mandrin flexible long béquillé.

Il est utilisé lorsque les cordes vocales ne sont pas visualisées à la laryngoscopie directe. Ce dispositif permet de résoudre plus de 80% des intubations difficiles en pré-hospitalier. Une
fois la laryngoscopie en place, le mandrin est introduit derrière l’épiglotte avec l’extrémité béquillée dirigée antérieurement (voir la vidéo Mandrin d'Eschmann.). La position endo-
trachéale du mandrin est confirmée par le ressenti des cliquetis de l’extrémité béquillée sur les cartilages trachéaux (présents dans 65 à 90% des cas) ; en cas d’une position
œsophagienne le mandrin est inséré sans résistance jusqu’au bout (FIGURE 2-14).
FIGURE 2-14 : Utilisation du mandrin flexible long béquillé (MFLB) en cas d’intubation difficile. A- Le mandrin est lubrifié et poussé
immédiatement en arrière de l'épiglotte avec l'extrémité béquillée dirigée en avant. B- Le mandrin est glissé en arrière de l'épiglotte plus ou moins à
l'aveugle dans la trachée. C- Le bon positionnement du mandrin dans la trachée peut être détecté par les cliquetis palpables lorsque l'extrémité glisse
sur les anneaux trachéaux.

Après avoir confirmé la position du MFLB, un tube endo-trachéal lubrifié est passé sur le guide au-delà des cordes vocales. Si un blocage est ressenti au niveau des aryténoïdes ou des
plis ary-épiglottiques, le tube peut-être retirer et tourner de 90° dans le sens contraire des aiguilles d'une montre pour faciliter l'avancée au-delà de l'obstruction. Une fois l’intubation
réalisée, le MFLB est retiré et la bonne position du tube est vérifiée en auscultant les bruits respiratoires et visualisant une courbe de capnographie.

A l’issue de la laryngoscopie et de l’intubation endo-trachéale, le ballonnet doit être gonflé et le patient mis sous ventilation mécanique. Un bon placement du tube est suggéré - mais
non confirmé – par l’auscultation pulmonaire avec des bruits bilatéraux et en ne détectant aucuns borborygmes à l’auscultation de l'épigastre. La présence de borborygmes à
l’auscultation de l’épigastre suggère une intubation œsophagienne et nécessite le retrait du tube.

L’utilisation d’un détecteur de CO2 (idéalement un capnographe ou un dispositif colorimétrique) est recommandée pour confirmer la position adéquate de la sonde d’intubation dans les
voies aériennes. La présence de CO2 dans l’air expiré indique que la sonde d’intubation est positionnée dans la trachée mais ne permet pas d’être certain de sa bonne position endo-
trachéale (p.ex. cela ne permet pas d’exclure une intubation sélective). En revanche, si le CO2 n’est pas détecté, l’intubation est œsophagienne jusqu’à preuve du contraire. Après avoir
écarté une intubation œsophagienne, la radiographie thoracique est le meilleur moyen de confirmer le positionnement adéquat de la sonde dans la trachée. Les dispositifs de détection
du CO2 par colorimétrie ne permettent ni de surveiller la ventilation ni d’évaluer son caractère adéquate ou non, qui nécessite une analyse des gaz du sang artériel ou une analyse
continue du CO2 en fin d’expiration (end-tidal carbon dioxide, EtCO2).

Après s’être assuré de la bonne position de la sonde d’intubation, la fixer puis la sécuriser. Si le patient est mobilisé, réévaluer systématiquement le positionnement de la sonde en
vérifiant la symétrie des bruits respiratoires à l’auscultation des deux champs pulmonaires et la présence de CO2 expiré.

En cas d’échec de l’intubation oro-trachéale après la première tentative ou si les cordes vocales sont difficiles à visualiser, utiliser un mandrin long béquillé (type Eschmann) et faire
préparer le matériel d’intubation difficile.

PIÈGES PRÉVENTION

Utiliser les dispositifs de gestion des voies aériennes de

seconde ligne.

Échec d’intubation Réaliser une cricothyroïdotomie à l’aiguille suivie d’une

cricothyroïdotomie chirurgicale.

Établir un accès chirurgical aux voies aériennes.

Réaliser fréquemment des vérifications de matériel.

Équipement manquant
S’assurer que le matériel de secours est disponible.

Intubation avec induction en séquence rapide (ISR)

Dans certains cas, l’intubation est réalisable sans avoir recours à des médicaments et sans danger.

L'utilisation de médicaments anesthésiques, de sédatifs et de curares pour l'intubation endotrachéale des patients traumatisés n’est pas déniée de risque. Néanmoins, de temps en
temps, la nécessité de libérer et protéger les voies aériennes justifie le risque d’administrer ces médicaments. Par conséquent, il est important de comprendre leurs propriétés
pharmacologiques, d’être correctement formé aux techniques d’intubation endotrachéale et d’être capable d’aborder chirurgicalement les voies aériennes si nécessaire. L’intubation
avec ISR est indiquée pour les patients qui nécessitent un contrôle des voies aériennes mais dont les réflexes nauséeux sont conservés (risque de vomissements), particulièrement les
traumatisés crâniens.

La technique de l'intubation avec ISR (Induction Séquence Rapide) est la suivante :

1. Avoir défini une stratégie en cas d’échec d’intubation qui inclut la possibilité d’aborder chirurgicalement les voies aériennes. . Connaître l’emplacement du matériel d’intubation
difficile.

2. S’assurer que l’aspiration et le matériel nécessaire pour une ventilation en pression positive sont prêts.

3. Pré-oxygéner le patient avec 100 % d'oxygène.

4. Appliquer une pression sur le cartilage cricoïde (manœuvre de Sellick).

5. Administrer un hypnotique (p.ex. étomidate 0,3 mg/kg) ou une sédation selon le protocole local.

6. Administrer 1 à 2 mg/kg de succinylcholine intraveineuse (dose habituelle = 100 mg).

Une fois la relaxation musculaire installée (fasciculations du patient inconstantes) :

7. Intuber le patient par voie oro-trachéale.

8. Gonfler le ballonnet et confirmer la position adéquate de la sonde d’intubation (en auscultant le thorax et en vérifiant la présence de CO2 dans l'air expiré).

9. Relâcher la pression sur le cartilage cricoïde.

10. Ventiler le patient.

L'étomidate (Hypnomidate) n'a pas d'effet significatif sur la pression artérielle, ni sur la pression intracrânienne mais peut déprimer la fonction surrénalienne et n'est pas disponible
partout. Ce médicament assure une bonne sédation ce qui est utile chez ces patients. Utiliser l'étomidate et les autres sédatifs avec une grande prudence afin d'éviter la perte de la
perméabilité des voies aériennes une fois le patient sédaté. Administrer ensuite la succinylcholine qui est une drogue de délai d’action rapide (paralysie < 1 min) et de courte durée
d’action (< 5 min).

La complication à redouter lors de l’utilisation d’un sédatif et d’un curare est l'impossibilité de maintenir la perméabilité des voies aériennes. En cas d’échec de l’intubation endo-
trachéale, le patient doit être ventilé au masque avec un ballon d’insufflation jusqu'à décurarisation complète ; c’est pour cela que les médicaments de longue durée d’action ne sont
habituellement pas utilisés pour l’ISR. En raison du risque d'hyperkaliémie grave, la succinylcholine doit être utilisée avec prudence chez les patients présentant un syndrome
d’écrasement sévère (crush syndrome), des brûlures étendues et/ou électriques. Une extrême prudence est requise chez les patients ayant une insuffisance rénale chronique, une
paralysie ou une maladie neuromusculaire chronique.

Les médicaments utilisés pour l’induction anesthésique, comme le thiopental et les sédatifs, sont potentiellement dangereux chez les traumatisés présentant une hypovolémie. Les
pratiques anesthésiques, le choix des médicaments et les procédures spécifiques pour la gestion des voies aériennes varient d’un service à l’autre. Le principe fondamental est que la
personne mettant en œuvre ces techniques doit maîtriser leur utilisation, connaître les pièges associés à l’ISR, et être capable de prendre en charge les potentielles complications.

Accès chirurgical aux voies aériennes

L’échec de l’intubation doit absolument faire entreprendre une procédure alternative de gestion des voies aériennes, incluant la pose d’un masque ou d’un tube laryngé, ou encore un
abord chirurgical des voies aériennes. L’accès chirurgical aux voies aériennes (c’est-à-dire la cricothyroïdotomie ou la trachéotomie) est indiqué en cas d’œdème de la glotte, de
fracture du larynx, d’hémorragie oro-pharyngée sévère obstruant les voies aériennes, ou de l’impossibilité de franchir les cordes vocales avec la sonde d’intubation. La
cricothyroïdotomie chirurgicale est préférable à la trachéotomie pour la plupart des patients nécessitant un accès chirurgical aux voies aériennes en urgence. Elle est plus simple et plus
rapide à réaliser et moins à risque hémorragique.

Cricothyroïdotomie à l’aiguille

La cricothyroïdotomie à l’aiguille consiste à insérer, en situation d’urgence, une aiguille à travers la membrane cricothyroïdienne pour permettre l’oxygénation du patient. Elle assure
une oxygénation temporaire qui permet de disposer du temps nécessaire à l'établissement d'un accès définitif aux voies aériennes.

La technique de la jet ventilation consiste à mettre en place un cathéter de gros calibre (adulte : 12-14G ; enfant : 16-18G) dans la trachée, en passant à travers la membrane
cricothyroïdienne située en-dessous de l’obstruction (FIGURE 2-15). Voir aussi vidéo : Cricothyroïdotomie à l'aiguille

FIGURE 2-15 Cricothyroïdotomie à l'aiguille. Ce geste technique consiste à mettre en place un cathéter de gros calibre dans la trachée, en
passant à travers la membrane crico-thyroïdienne située en-dessous du niveau de l'obstruction.

Le cathéter est ensuite raccordé à la source d'oxygène (15 L/min ; 3,5 - 4 bar) avec un connecteur en Y ou directement à la tubulure à oxygène dans laquelle a été réalisé un orifice
latéral. Des insufflations intermittentes : 1 seconde d’insufflation et 4 secondes d’exsufflation, peuvent ainsi être faites en bouchant avec le pouce l’orifice distal resté libre.
 Cette technique permet en principe d’oxygéner de façon adéquat le patient pendant 30 à 45 minutes. Durant les 4 secondes pendant lesquelles l’oxygène n’est pas délivré, seule une
exsufflation partielle se produit ce qui entraîne une accumulation progressive de CO2. L’hypercapnie induite limite donc la durée d’utilisation de cette technique, particulièrement chez
le traumatisé crânien.

Utiliser la jet ventilation avec prudence si une obstruction de la glotte par un corps étranger est suspectée. Le jet ventilation peut être à l’origine d’importants barotraumatismes,
incluant la rupture pulmonaire avec pneumothorax compressif. Il faut donc être particulièrement vigilant aux débits d’oxygène entrants et sortants.

Cricothyroïdotomie chirurgicale

La cricothyroïdotomie chirurgicale (coniotomie) consiste à réaliser une incision cutanée puis au travers de la membrane cricothyroïdienne (FIGURE 2-16). Insérer une pince
hémostatique incurvée ou le manche d’un scalpel pour dilater l’orifice puis insérer une petite sonde endo-trachéale ou une canule de trachéotomie (idéalement de taille 5 à 7). Il faut
veiller, particulièrement chez l’enfant, à ne pas léser le cartilage cricoïde qui est la seule structure circulaire soutenant le haut de la trachée. En raison de ce risque, la coniotomie n’est
pas recommandée chez l’enfant de moins de 12 ans. (voir chapitre 10 Traumatismes chez l'enfant). Lorsqu’une sonde endo-trachéale est utilisée, elle doit être parfaitement fixée
afin d’éviter une mobilisation secondaire (p.ex. une sonde intrabronchique sélective ou un délogement complet).

Depuis quelques années, la trachéotomie percutanée est proposée comme alternative à la trachéotomie chirurgicale. Cette procédure n’est cependant pas recommandée chez le
traumatisé en situation aiguë, car sa réalisation en toute sécurité nécessite une hyperextension cervicale. Voir vidéo Cricothyroïdotomie chirurgicale.

FIGURE 2-16 Cricothyroïdotomie chirurgicale. A. Repérer par palpation l’échancrure thyroïdienne, l’espace cricothyroïdien et la fourchette sternale. B. Inciser la peau en regard de
la membrane cricothyroïdienne puis prudemment et transversalement la membrane cricothyroïdienne. C. Insérer une pince hémostatique ou le manche d’un scalpel au travers de
l’incision et le tourner à 90° afin d’élargir l’ouverture trachéale. D. Insérer une sonde d’intubation ou une canule de trachéotomie avec ballonnet, de taille appropriée, dans l’orifice en
dirigeant l’extrémité distale vers le bas de la trachée.

Prise en charge de l'oxygénation

PRISE EN CHARGE DE L’OXYGÉNATION

L’utilisation d’un masque facial étanche avec un débit d’oxygène d’au moins 10 L/min est le meilleur moyen d’assurer un apport d’air enrichi en oxygène. D’autres méthodes (p. ex.
lunettes nasales, canule nasale et masque à oxygène à haute concentration) permettent aussi d’augmenter la concentration d’oxygène inspiré.

Les variations de l'oxygénation sont rapides et impossibles à détecter cliniquement. Il est donc indispensable d'utiliser un oxymètre de pouls afin d’anticiper les problèmes d’intubation ou
de ventilation, notamment pendant la phase de transport du patient traumatisé. L'oxymétrie de pouls est une méthode non invasive de mesure continue de la saturation en oxygène du
sang artériel (SaO2). Elle ne mesure pas la pression partielle en oxygène (PaO2) qui, en fonction de la position de la courbe de dissociation de l'hémoglobine, peut varier de manière
importante (TABLEAU 2-2).
 TABLEAU 2-2 VALEURS APPROXIMATIVES DE PaO 2 POUR UN TAUX DONNE DE
SATURATION EN O 2 DE L'HÉMOGLOBINE.

PaO 2 SaO 2

90 mmHg 100%

60 mmHg 90%

30 mmHg 60%

27 mmHg 50%

Néanmoins, une saturation mesurée par l'oxymétrie de pouls ³ 95 % est le signe d'une oxygénation périphérique adéquate (PaO2 > 70 mmHg ou 9,3 kPa).

L'oxymétrie de pouls nécessite une perfusion périphérique normale et ne permet pas de distinguer l'oxyhémoglobine de la carboxyhémoglobine ou encore de la méthémoglobine, ce qui
limite son utilité chez les patients qui présentent une hypoperfusion périphérique sévère ou une intoxication au monoxyde de carbone. Une anémie profonde (hémoglobine < 5 g/dL) ou
une hypothermie majeure (< 30°C) diminuent la fiabilité de la technique. Néanmoins, pour la majorité des patients traumatisés, l'oxymétrie de pouls est utile car elle permet de
surveiller en continue la saturation en oxygène et d'évaluer l'efficacité des thérapeutiques entreprises.

Prise en charge de la ventilation

PRISE EN CHARGE DE LA VENTILATION

Pour de nombreux traumatisés, une assistance ventilatoire est nécessaire avant l’intubation. Il est possible de ventiler efficacement en utilisant un masque et un ballon d’insufflation.
Réaliser cette technique à 4 mains permet d’assurer une meilleure étanchéité et d’être plus efficace. C’est pourquoi la ventilation au masque et au ballon doit être pratiquée autant que
possible à 2 opérateurs. Voir vidéo : Ventilation au masque

L'intubation d'un patient présentant une hypoventilation et/ou une apnée peut s'avérer difficile et nécessiter plusieurs tentatives. Le patient doit être, à chaque fois, de nouveau ventilé
entre les tentatives d'intubation. Tous les efforts doivent être portés sur l’optimisation des conditions d’intubation afin de favoriser la réussite dès la première tentative.

Une fois la sonde en place dans la trachée, utiliser les techniques d’assistance respiratoire en pression positive. Un respirateur en mode volume ou pression contrôlé(e) peut être utilisé en
fonction du matériel disponible. Les médecins doivent être vigilants quant aux complications liées aux variations de pression intra-thoracique, qui peuvent convertir un simple
pneumothorax en pneumothorax compressif, ou encore être à l’origine d’un barotraumatisme se compliquant d’un pneumothorax.

Maintenir l’oxygénation et la ventilation avant, pendant et immédiatement après avoir assuré la liberté des voies aériennes de manière définitive. Éviter autant que possible les périodes
où l’oxygénation et la ventilation sont inadéquates ou absentes.

PIÈGES PRÉVENTION

Placer des compresses entre les gencives et les joues pour

Défaut d’étanchéité chez un patient édenté
améliorer l‘étanchéité du masque

Envisager un transfert précoce pour les patients

nécessitant un contrôle définitif des voies aériennes.
Perte de la perméabilité des voies aériennes dans des
conditions de ressources limitées
Réévaluer fréquemment les patients à risque de
décompensation.

Réévaluer fréquemment les voies aériennes avant et

pendant le transport.
Perte de la perméabilité des voies aériennes pendant le
Discuter la nécessité de contrôler les voies aériennes avec
transport
le médecin recevant le patient.

Envisager une intubation précoce avant transfert.

Travail en équipe
 TRAVAIL EN ÉQUIPE

La plupart des traumatisés nécessitent une surveillance des voies aériennes effectuée par un personnel dédié. Lors du briefing précédant l’arrivée du patient, le trauma leader doit
s’assurer que ce personnel est expérimenté dans la gestion des voies aériennes. Par exemple, certains praticiens en formation, comme les jeunes internes, peuvent ne pas maîtriser
suffisamment la gestion d’une ventilation ou d’une intubation difficile (p.ex. un patient présentant des brûlures d’inhalation de fumées). Le trauma leader doit identifier les personnes
qui peuvent venir renforcer l’équipe et comment les contacter rapidement.

Si les informations pré-hospitalières suggèrent qu’une intubation peut s’avérer nécessaire, il est judicieux de préparer les médicaments de l’ISR et sédatifs avant l’arrivée du patient.
Tout le matériel nécessaire à la gestion d’une intubation difficile doit être présent dans la salle d’accueil des urgences vitales et facilement accessible.

Il est parfois nécessaire de discuter avec d’autres spécialistes intervenant dans la prise en charge pour définir le moment le plus approprié pour intuber le patient. Par exemple, face à
un traumatisé crânien qui ne présente pas de détresse évidente, une discussion entre le neurochirurgien et le trauma leader peut être utile.

Le patient peut nécessiter un transfert au scanner, au bloc opératoire ou en réanimation. Par conséquent, le trauma leader doit clairement désigner la personne responsable de la
gestion des voies aériennes et de la ventilation une fois le patient intubé.

Résumé du chapitre

RÉSUMÉ DU CHAPITRE

1. Les situations cliniques dans lesquelles une atteinte des voies aériennes est susceptible de survenir sont les traumatismes crâniens, maxillo-faciaux,
cervicaux et laryngés, ainsi que toutes les autres causes d’obstruction des voies aériennes.

2. Une obstruction des voies aériennes doit être suspectée chez tous les patients traumatisés. Les signes cliniques objectifs d’une obstruction des voies
aériennes sont l’agitation, la cyanose, des bruits respiratoires anormaux, une voix rauque, un stridor, une déviation trachéale et une somnolence.

3. Savoir reconnaître une gêne respiratoire et ventiler efficacement est capital.

4. Les techniques de libération des voies aériennes sont la surélévation mentonnière, la subluxation mandibulaire, les canules oro- et naso-pharyngées, les
dispositifs supra- et extra-glottiques et l’intubation endo-trachéale. Un accès chirurgical aux voies aériennes est indiqué chaque fois que la liberté des voies
aériennes est compromise et que l’intubation s’avère impossible.

5. Quelles que soient les manœuvres de libération des voies aériennes et de ventilation, la mobilisation du rachis cervical d’un patient traumatisé est
proscrite.

6. La perméabilité des voies aériennes et l’efficacité de la ventilation doivent être rapidement et soigneusement vérifiées. L’oxymétrie de pouls et la mesure
du CO 2 en fin d’expiration sont essentielles.

7. Afin de pouvoir considérer que les voies aériennes sont sécurisées et le patient ventilé, il faut : 1- qu’une sonde d’intubation ou une canule de trachéotomie
soit placée dans la trachée, avec un ballonnet gonflé en-dessous des cordes vocales, 2- qu’elle soit raccordée à un dispositif de ventilation enrichi en
oxygène et 3- qu’elle soit correctement fixée.

8. Au moindre doute concernant l’intégrité des voies aériennes et après que le patient ait été oxygéné, une intubation endo-trachéale ou un accès chirurgical
aux voies aériennes doit être précocement réalisé afin d’éviter les apnées prolongées.

9. L’intubation avec induction en séquence rapide est indiquée pour les patients qui nécessitent un contrôle des voies aériennes mais dont les réflexes
nauséeux sont conservés.

10. L’utilisation d’un masque facial étanche avec un débit d’oxygène d’au moins 10 L/min est le meilleur moyen d’assurer un apport d’air enrichi en oxygène.
D’autres méthodes (p. ex. lunettes nasales, canule nasale et masque à oxygène à haute concentration) permettent aussi d’augmenter la concentration
d’oxygène inspiré.

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