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ENSEIGNEMENT DE MEDECINE 4 EME ANNEE

Section II 2019-2020

Pr. MEZIANE- TANI

INSUFFISANCE AORTIQUE
L’insuffisance aortique chronique est trompeuse car longtemps bien tolérée au plan fonctionnel,
même si elle est volumineuse. Une surveillance échocardiographique régulière permet en général
de porter une indication opératoire, lorsque le retentissement sur le ventricule gauche devient
significatif. A l'opposé, l'insuffisance aortique aiguë est souvent mal tolérée et peut nécessiter une
intervention urgente.

I- Définition
L’insuffisance aortique se définit comme un défaut d'étanchéité des sigmoïdes aortiques
entraînant un reflux de sang de l'aorte vers le ventricule gauche (VG) au cours de la diastole.

II- Physiopathologie
a- Insuffisance aortique chronique
L’adaptation ventriculaire gauche est marquée par une dilatation ventriculaire (surcharge
volumique). Le volume télédiastolique augmente de façon proportionnelle à l'importance de la fuite.
L’hypertrophie myocardique ventriculaire gauche harmonieuse (rapport épaisseur-rayon constant),
mécanisme physiologique d’adaptation, permet de normaliser la contrainte pariétale. A terme, des
anomalies de la fonction diastolique apparaissent, avec des troubles de la compliance ventriculaire
gauche. La circulation coronaire est diminuée. Le déficit de perfusion coronaire prédomine dans les
couches sous-endocardiques. Dans les formes évoluées, apparaît une dysfonction ventriculaire
gauche, reflet de l’insuffisance des mécanismes d'adaptation et de l'apparition de fibrose
myocardique.

b- Insuffisance aortique aiguë


Elle se caractérise par l'impossibilité d'adaptation du VG lors d'une surcharge volumétrique brutale
qui ne peut ni se dilater, ni augmenter son volume de remplissage suffisamment rapidement. On
observe une élévation de la pression télédiastolique du VC, avec fermeture prématurée de la valve
mitrale, une tachycardie, et un effondrement du débit cardiaque.
Les conséquences en amont du VG sont une élévation de la pression auriculaire gauche, de la
pression capillaire pulmonaire et des pressions pulmonaires.

III- Etiologies
On distingue les insuffisances aortiques aiguës et chroniques en sachant que la prépondérance
relative des trois principales causes d'insuffisance aortique (dystrophie aortique, endocardite
infectieuse, rhumatisme articulaire aigu) varient avec l'âge. Le rhumatisme articulaire aigu a
nettement diminué dans les pays industrialisés, et les formes dystrophiques semblent actuellement
les plus fréquentes.
Avant 35 ans : 85 % des insuffisances aortiques sont liées à une endocardite infectieuse ou à un
rhumatisme articulaire aigu.

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Entre 35 et 55 ans : trois causes représentent 80 % des insuffisances aortiques (endocardite
infectieuse, maladie rhumatismale et formes dystrophiques).
Au-delà de 55 ans : toutes les causes sont représentées.
Parmi les étiologies plus rares, on retrouve la dissection aortique, les aortites inflammatoires,
les traumatismes thoraciques, les anomalies congénitales comme la bicuspidie et la dilatation de
l'anneau aortique.

IV- Diagnostique de l’insuffisance aortique


a- Symptomatologie fonctionnelle
 Insuffisance aortique chronique
Elle est caractérisée par une longue période asymptomatique pouvant durer plusieurs
décennies. Tardivement, peuvent apparaître :
Etiologies des insuffisances aortiques. Trois causes principales :
- dystrophie aortique ;
- endocardite infectieuse ;
- rhumatisme articulaire aigu.
Causes plus rares :
- dissection aortique ;
- anévrisme aortique avec dilatation de l'anneau ;
- aortites inflammatoires ;
- traumatismes thoraciques ;
- anomalies congénitales (bicuspidie).

- une dyspnée d'effort puis de repos et des épisodes de dyspnée paroxystique ;


- des lipothymies, plus souvent que des syncopes ;
- des palpitations, une fatigabilité, des bouffées congestives du visage ;
- l'angor, plus rare que dans le rétrécissement aortique orificiel ;
- des signes d'insuffisance gauche ou globale.

 Insuffisance aortique aiguë


Le contexte clinique est différent :
- fièvre en cas d'endocardite infectieuse ou de septicémie;
- poussée hypertensive ou collapsus en cas de dissection aortique ;
- traumatisme thoracique ;
- la dyspnée et l'œdème pulmonaire sont au premier plan, les manifestations angineuses sont
possibles.

b- Examen physique
La palpation précordiale trouve, en cas d'insuffisance aortique volumineuse, un choc apexien
violent, dévié en bas à gauche.
L auscultation révèle un souffle diastolique de régurgitation :
- maximal le long du bord gauche du sternum,
- débute après B2, décroît dans la diastole,
- holodiastolique ou bref, protodiastolique dans les fuites de petit volume,
- timbre aigu, aspiratrf, mieux perçu avec la membrane du stéthoscope,
- intensité faible, mieux entendu chez le patient débout ou assis, en expiration forcée, penché en
avant
Les signes d auscultation associés sont Inconstants :
- souffle systolique éjectionnel,

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- B1 normal et parfois diminution de B2 ;
- click d éjection protosystolique, d ouverture aortique,
- claquement mesosystolique sec, ou pistol shot, lié à la distension brusque de l aorte ascendante ;
- roulement apexien en presystole dit roulement de Flint, témoignant d une insuffisance aortique
volumineuse
- un B4 et/ou un B3
Les signes artériels périphériques sont présents uniquement dans les insuffisances aortiques
chroniques et volumineuses :
- élargissement de la pression artérielle différentielle,
- hyperpulsatilité artérielle.

c- Electrocardiogramme
Le rythme est habituellement sinusal.
L’hypertrophie ventriculaire gauche est l anomalie la plus fréquente.
Les troubles de conductions auriculoventriculaires sont le plus souvent du premier degré.

d- Radiographie de thorax
Les signes dépendent de l ancienneté et de l importance de l insuffisance aortique
La dilatation ventriculaire gauche est marquée par une augmentation du rapport
cardiothoracique.
L'aorte initiale est plus ou moins dilatée, parfois anévrismale selon l’étiologie.
La vascularisation pulmonaire est fonction du retentissement hemodynamique.

e- Echocardiographie et doppler cardiaque


C’est l’examen clé permettant de quantifier et de surveiller l’évolution de l’insuffisance
aortique, de rechercher des valvulopathies associées, d’évaluer les fonctions ventriculaires
gauches systolique et diastolique et les pressions pulmonaires.
Les signes échocardiographiques sont liés a la régurgitation aortique :
- dilatation ventriculaire gauche mesurée en TM sur les diamètres telediastolique (DTD) et
telésystolique (DTS),
- fluttering diastolique de la grande valve mitrale et du septum interventriculaire,
- hypercinésie des parois ventriculaires dans les insuffisances aortiques importantes compensées,
- hypertrophie pariétale du VG, modérée ou absente,
- fermeture prématurée de la valve mitrale dans les insuffisances aortiques massives.
La visualisation et la quantification de la fuite par l'exploration doppler sont représentées par :
- la mesure du diamètre du jet à l'origine et son extension ;
- le calcul de la pente de demi-décroissance de la pression (Tl/2);
- la vitesse du flux télédiastolique dans l'aorte thoracique descendante.
L'évaluation de la fonction ventriculaire gauche se fait par la mesure des diamètres ventriculaires,
de la fraction d'éjection et de la fraction de raccourcissement.
Le diagnostic du mécanisme de l'insuffisance aortique est fondamental et repose sur une analyse
soignée de la morphologie des valves. L'échocardiographie par voie œsophagienne permet une
exploration plus précise de certains mécanismes.

Une insuffisance aortique est jugée volumineuse sur les critères suivants:

 une dilatation ventriculaire gauche avec un DTD supérieur à 70 mm et/ou un DTS


supérieur à 50 mm ;
 un diamètre du jet à l'origine supérieur à 12-15 mm ;
 un reflux diastolique au niveau de l'aorte descendante supérieur à 0,25 m/s ;
 un temps de demi-décroissance (Tl/2) inférieur à 200 ms.

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VIII- Techniques isotopiques

Non invasives, elles permettent de mesurer les volumes ventriculaires et de suivre l'évolution des
patients.

IX- Epreuve d'effort avec mesure de la consommation en oxygène (VO2)


La détermination de la capacité d'effort (VO2 max) permet de sensibiliser la détection de la
dysfonction ventriculaire gauche débutante.

X- Exploitation hémodynamique et angiograpbique


L’examen invasif reste souvent effectué lors d'une évaluation préopératoire, mais également en cas
de discordance entre les données cliniques et échocardiographiques, d'impossibilité de quantifier de
façon fiable la fuite aortique par les méthodes ultrasonores, ou de l'existence de polyvalvulopathie.
Elle comporte une évaluation des pressions de remplissage et du débit cardiaque, une angiographie
ventriculaire gauche et sus-sigmoïdienne, et une coronarographie.
L'angiographie ventriculaire gauche et sus-sigmoïdienne permet de préciser le retentissement sur la
fonction ventriculaire gauche et le degré de la régurgitation aortique.
La coronarographie peut justifier à elle seule l'exploration invasive et est indiquée chez les patients
de plus de 40 ans, en cas d'angor ou en présence de nombreux facteurs de risque coronaire.

XI- Histoire naturelle et évolution de l’insuffisance aortique


a- Chronique
Elle est variable selon la cause et le degré de l'insuffisance aortique.
Le risque évolutif particulier des insuffisances aortiques dystrophiques, avec anévrisme de
l'aorte ascendante, comprend :
- un risque de rupture ou de dissection ;
- l'intérêt de la surveillance du diamètre de l'anneau aortique et de l'aorte initiale par
échocardiographie transthoracique et/ou par voie transœsophagienne, ou par angioscanner et
imagerie par résonance magnétique (1RM).
Les insuffisances aortiques isolées (rhumatismales en particulier) ont un pronostic qui
dépend du volume de la régurgitation. Les insuffisances aortiques volumineuses ont une période
asymptomatique pouvant durer plusieurs décennies avant l'apparition de manifestations cliniques de
pronostic péjoratif : dyspnée (décès dans les 3 ans) et/ou d'angor (décès dans les 5 ans) en l'absence
de correction chirurgicale.
Les complications évolutives sont l'insuffisance ventriculaire gauche, les troubles du rythme
ventriculaire responsables de mort subite, l'endocardite infectieuse.

b- Insuffisance aortique aiguë


Les signes cliniques de l'affection sous-jacente peuvent dominer (syndrome septicémique
lors d'une endocardite infectieuse aiguë, état de choc en cas de dissection aortique). Le pronostic
spontané est réservé, en raison du Caractère aigu de la tuile ne permettant pas au VG de s'adapter
aux nouvelles conditions hémodynamiques. L'insuffisance cardiaque est précoce et entraîne un
décès rapide en l'absence d'intervention chirurgicale.

XII- Diagnostic différentiel


Il a été considérablement simplifié par l'exploration ultrasonore cardiaque. Seule
l'insuffisance pulmonaire peut prêter à confusion à l'auscultation.

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XIII- Evaluation du retentissement et de la sévérité de l'insuffisance
aortique chronique
- Clinique : recherche de symptômes d'effort (dyspnée, angor), de signes de défaillance
cardiaque, de signes artériels périphériques, d'élargissement de la pression artérielle
différentielle supérieur à 50% de la pression artérielle systolique, pression artérielle
diastolique inférieure à 50 mmHg.
- Electrocardiogramme : hypertrophie ventriculaire gauche électrique, troubles
conductifs.
- Radiographie de thorax : dilatation du VC, dilatation de l'aorte initiale.
- Echocardiographie-doppler : surcharge volumétrique chronique du VC, avec
augmentation des DTD ( > 70 mm ) et des DTS ( > 50 mm ). Fraction de raccourcissement
du VG inférieure à 29 %. Mesure du diamètre du Jet à l'origine en doppler couleur, du temps
de demi-décroissance de l'insuffisance aortique en doppler continu ( < 200 ms) et du reflux
mésotélédiastolique dans la crosse aortique en doppler puisé ( > 0,25 m/s ).
- Epreuve d'effort avec mesure de la consommation en oxygène.
- Explorations hémodynamiques et angiographiques : élargissement de la
pression artérielle différentielle (pression artérielle diastolique inférieure à 50 mmHg),
élévation de la pression télédiastolique du VG puis des pressions pulmonaires, dilatation
ventriculaire gauche (volume télédiastolique supérieur à 200 mL/m2, fraction d'éjection
inférieure à 50 %), indice de régurgitation supérieur à 60 %.

XIV- Traitement
a- Traitement médical
- En cas d'insuffisance ventriculaire gauche : régime sans sel, diurétiques et vasodilatateurs. Des
travaux récents suggèrent l’intérêt de la prescription des vasodilatateurs dans l'insuffisance aortique
chronique volumineuse avec dilatation ventriculaire. Les bêtabloquants sont préconisés chez les
patients porteurs d'un syndrome de Marfan avec dilatation de l'aorte ascendante. La survenue de
l'insuffisance ventriculaire gauche doit faire discuter l'indication non différée d'un remplacement
valvulaire.
- Règles hygiénodiététiques : en l'absence d'insuffisance ventriculaire gauche, pas de régime sans
sel. Activité physique maintenue tant qu'il n'existe pas de signes d'insuffisance cardiaque.
- Antibioprophylaxie : elle est impérative avant tout geste susceptible de provoquer une bactériémie
et en cas de remplacement valvulaire aortique en période périopératoire.

b- Traitement chirurgical
 Méthodes
Remplacement valvulaire sous circulation extracorporelle et protection myocardique. Les
indications du type de prothèse dépendent de l'âge du patient et des possibilités d obtenir une
anticoagulation satisfaisante a long terme La mise en place d une homogreffe valvulaire aortique
cryopreservée est particulièrement intéressante en cas d endocardites infectieuses.

 Indications
• Insuffisance aortique chronique symptomatique
Elle doit être opérée sans délai Le remplacement valvulaire peut être complète par un pontage
coronaire (en cas de lésions coronaires significatives proximales), ou un remplacement de 1 aorte
ascendante en cas de maladie annuloectasiante (intervention de Bentall).

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• Insuffisance aortique asymptomatique
Le retentissement sur le VG conditionne l’évolution spontanée de la maladie En l’absence
d’altération des paramètres de taille et de fonction systolique, une surveillance médicale simple
suffit En cas de retentissement hémodynamique, c'est-à-dire de dilatation du VG et d altération de la
fonction systolique du VG, l’indication opératoire est légitime, en sachant que le pronostic
postopératoire est moins favorable en cas d intervention tardive.
• Insuffisance aortique aiguë
Dans les endocardites infectieuses aiguës, l’indication opératoire est précoce du fait des
problèmes hémodynamiques et/ou septiques, avec mise en place si possible d’une homogreffe
aortique. L’indication peut se discuter en urgence devant un œdème aigu du poumon, un trouble
conductif récent avec ou sans abcès septal, des embolies périphériques itératives Dans les
dissections de l’aorte ascendante, le traitement chirurgical est une urgence.

XV- Complications prothétiques précoces et tardives


- Régurgitation prothétique (intra- ou périprothétique) et déhiscence prothétique.
- Endocardite sur prothèse valvulaire.
- Accidents thromboemboliques (2 a 3 %/an des patients) thrombose prothétique et embolie
périphérique.
- Hémolyse avec anémie.