La fin de vie domicile

Cas n 1
Vous tes appel visiter M. I. Reynal
pour la premire fois. Cet homme g
de 82 ans souffre dinsuffisance rnale
chronique depuis six ans. Aprs avoir
discut avec son nphrologue, il a refus
la dialyse. Il a subi plusieurs accidents
vasculaires crbraux (AVC) qui ont
laiss comme squelles une hmiparsie
gauche et un dbut de dmence vasculaire M. Reynal prsente depuis deux
semaines des symptmes de faiblesse,
dinapptence, de confusion et dagitation nocturne. Vous demandez un bilan
sanguin, dont voici les rsultats : cratininmie, 424 mol/L (50-130) ; taux
dure, 21,8 mmol/L (2,9-8,2) ; uricmie,
651 mmol/L (210-430) ; calcmie,
2,31 mmol/L (2,12-2,62) ; phosphatmie, 1,41 mmol/L (0,81-1,58) ;taux dhmoglobine, 94 g/L (134-175). M. Reynal
est-il en phase terminale durmie ?
Son pouse dsire le garder domicile : est-ce possible ?

Cas no 2
Mme U. Rmy, ge de 69 ans, diabtique insulinodpendante, souffre
dinsuffisance rnale grave. Elle souffre
galement dinsuffisance cardiaque
congestive et dune maladie vasculaire
priphrique grave ayant entran une
amputation de la jambe gauche lan
dernier. Sa vue se dtriore aussi progressivement cause dune rtinopathie
diabtique. Elle vit avec sa fille et est sous
dialyse pritonale depuis trois ans. Lors
de votre dernire visite, elle vous a fait
part de son intention de cesser la diaLa Dre Minh Ha Vo, omnipraticienne,
exerce au centre hospitalier JacquesViger, Montral, au CLSC Verdun/
Cte Saint-Paul et dans un cabinet
priv LaSalle.

Lurmie terminale *
la fin de vie domicile du malade
atteint dinsuffisance rnale
par Minh Ha Vo

Ltat de M. Reynal, qui souffre dinsuffisance rnale grave,

se dtriore subitement: est-il en fin de vie ? Lagonie est-elle
imminente ? Comment tre sr quon ne peut plus rien faire
pour amliorer son tat ?
Les deux cas qui suivent sont trs reprsentatifs des patients
atteints dinsuffisance rnale quun omnipraticien peut rencontrer domicile.
lyse. Elle dit quelle na pas peur de mourir, mais craint de souffrir. Que lui
conseillerez-vous ?

Quels cas
dinsuffisance rnale
suit-on domicile ?
Dans le cadre du virage ambulatoire, le mdecin omnipraticien est appel suivre domicile des malades
souffrant de problmes mdicaux
complexes et chroniques. Plusieurs de
ces malades sont en fin de vie. Parmi
ces derniers se trouvent les patients atteints dinsuffisance rnale progressant vers le stade terminal et qui vont
en mourir.
Le mdecin rencontre surtout les situations cliniques illustres dans les cas
prcits. Le premier est un patient qui
nest pas admissible la dialyse et la
transplantation ou qui les refuse, et
dont lurmie progresse vers le stade
terminal. Le deuxime est une patiente
sous dialyse qui dcide darrter la dialyse ou dont ltat se dtriore sous dialyse, et qui va mourir elle aussi des
complications de lurmie. Le tableau I
numre les causes les plus frquentes
dinsuffisance rnale chronique.

Tableau I
Causes de linsuffisance
rnale terminale par ordre
de frquence

Diabte

Nphroangiosclrose maladies
rnovasculaires

Glomrulonphrite chronique

Polykystose rnale

Autres (pylonphrite chronique,

nphrite interstitielle, lupus
rythmateux, etc.)

De la mise en route
dune dialyse long terme
larrt de la dialyse
Les symptmes et signes de lurmie1
En rgle gnrale, les malades atteints dinsuffisance rnale chronique
sont dirigs en nphrologie ds que
la cratininmie slve au-dessus de
150 mol/L chez les femmes, et de
200 mol/L chez les hommes, ou si la
* Le contenu de ce texte a dj t utilis dans le
cadre du congrs Les soins palliatifs en rseau ,
tenu les 2 et 3 avril 2001.

Le Mdecin du Qubec, volume 36, numro 6, juin 2001

75

Encadr
Formule de Cockcroft et Gault
Clairance de la cratinine (mL/min) =

(140 - ge) x poids (kg) x 1,2

Cratininmie plasmatique (mol/L)

76

clairance de la cratinine sabaisse en

de de 50 mL/min. On obtient la clairance de la cratinine en faisant un
prlvement des urines de 24 heures
ou en la calculant selon la formule de
Cockcroft et Gault (encadr).
Pour les femmes, il faut multiplier
ce rsultat par 0,85. Cette formule est
gnralement fiable, sauf dans les cas
de cachexie ou dobsit importante.
On se sert alors du poids idal pour
calculer la fonction rnale.
La prparation pour la dialyse et
(ou) la transplantation commence
lorsque la clairance de la cratinine
chute sous les 30 mL/min ou que les
complications de lurmie saggravent
malgr le traitement conservateur.
Cette prparation est effectue par une
quipe multidisciplinaire de prdialyse exprimente compose de mdecins, dinfirmires et de travailleurs
sociaux.
Lurmie se manifeste par de nombreux symptmes et signes systmiques que nous dcrirons ci-dessous,
systme par systme :
Troubles gastro-intestinaux. Hoquet,
anorexie, nauses, vomissements,
mauvaise haleine (halitose), sensation
de mauvais got dans la bouche (ammoniac ou autre), hmorragies gastro-

intestinales, constipation, diarrhe.

Troubles cardiovasculaires. Hypertension artrielle (presque toujours),
anmie normochrome normocytaire
qui peut tre importante, insuffisance
cardiaque congestive, dme pulmonaire, pricardite srofibrineuse,
arythmie cardiaque, cardiomyopathie,
athrosclrose acclre.
Troubles respiratoires. Respiration
de Kussmaul (inspiration profonde
suivie dune expiration brve et gmissante), haleine odeur dammoniac, pneumonite hilaire (poumon
urmique).
Troubles urinaires. Augmentation ou
diminution de la frquence des mictions, nycturie.
Troubles cutans. dme des paupires et du visage, dme priphrique, pleur, teint gris-jaune, prurit,
excoriations, ecchymoses, infections
cutanes.
Troubles neurologiques. Cphales,
fatigue, troubles du sommeil, confusion, dsorientation, faiblesse musculaire, myoclonies, syndrome des
jambes sans repos, polyneuropathie,
crampes, convulsions, coma.
Troubles musculosquelettiques. Ostodystrophie rnale (dminralisation, fractures, ostite fibreuse provo-

Les signes et symptmes de lurmie apparaissent lorsque la clairance de la cratinine se situe en de de 30 mL/min : nauses, prurit, hoquet.

Repre
Le Mdecin du Qubec, volume 36, numro 6, juin 2001

quant des douleurs osseuses), dpts

calciques priarticulaires et tissulaires,
syndrome du tunnel carpien, monoarthrite cristalline, tophus (dpts
durate de sodium dans les tissus, sous
forme de nodules).
Les symptmes et signes de lurmie
apparaissent des degrs variables, au
fur et mesure que la clairance de la
cratinine diminue. Les symptmes
tels que la nause, le prurit et le hoquet
apparaissent quand la clairance de la
cratinine se situe en de de 30 mL/
min, alors que la respiration de Kussmaul est surtout un symptme de la
phase terminale. Les signes annonciateurs de lurmie terminale (clairance de la cratinine infrieure
10 mL/min) sont2 : confusion, nauses et vomissements rfractaires, prurit gnralis, syndrome des jambes
sans repos, oligurie (dbit urinaire infrieur 400 mL/24 h), kalimie suprieure 7,0 mmol/L rfractaire au
traitement mdical, pricardite urmique, syndrome hpatornal, surcharge liquidienne rfractaire.

La dialyse et la transplantation
Linsuffisance rnale terminale (clairance de la cratinine infrieure 30 mL/
min) dsigne le stade tardif de linsuffisance rnale chronique. ce stade,
deux options thrapeutiques soffrent
au malade : la dialyse ou la transplantation. Les contre-indications la
transplantation rnale sont numres au tableau II.
Plusieurs patients se voient offrir la
dialyse en attendant une transplantation. Il y a peu de contre-indications
la dialyse. moins de dmence profonde ou dun cancer mtastatique,
presque tous les patients sont accepts
en dialyse ds queux-mmes ou leur
famille en expriment le souhait. Le nphrologue doit bien expliquer au pa-

formation continue
tient et sa famille les limites de la dialyse : les chances de succs, les risques
de complications, les effets secondaires
et les consquences, tant sur le pronostic vital que sur la qualit de vie3.
Cela savre particulirement important lorsque plusieurs autres maladies
sont prsentes. Par exemple, un patient ayant une maladie cardiovasculaire symptomatique, des atteintes cognitives ou des capacits fonctionnelles
rduites a dj une esprance de vie et
une qualit de vie diminues. La dialyse implique la ncessit de crer un
accs vasculaire, des dplacements, un
risque dinfections et dhospitalisations De plus, les patients souffrant
de nphropathie diabtique ou de maladie vasculaire symptomatique rpondent moins bien la dialyse. Dautres circonstances peuvent aussi faire
obstacle la dialyse : manque de soutien familial, accs vasculaire difficile,
difficult se dplacer cause dune
maladie cardiaque ou dune maladie
artrielle grave. Tous ces facteurs doivent tre bien expliqus au patient et
sa famille par lquipe de prdialyse
afin quils puissent prendre une dcision claire. Pour certains patients
dont la qualit de vie est dj affecte
par plusieurs maladies concomitantes,
il nest pas sr que la dialyse sera bnfique. Ces patients pourraient donc
essayer la dialyse pendant deux
quatre semaines et tre rvalus. Sils
prsentent moins de symptmes urmiques (nause, dyspne, fatigue)
grce la dialyse, celle-ci pourra tre
poursuivie dans un objectif damlioration de la qualit de vie4,5.

Larrt de la dialyse
Les progrs rcents de la biothique
ont suscit des discussions plus ouvertes entre le mdecin et le malade
sur le commencement et larrt de la

Tableau II
Contre-indications la transplantation rnale
Contre-indications absolues
Glomrulonphrite active ou autres atteintes rnales rversibles
Infections aigus ou chroniques non traites
Affections coexistantes graves : maladie vasculaire crbrale et (ou)
coronarienne qui limite lesprance de vie moins dun an
Infection par le VIH
Toxicomanie
Incompatibilit sanguine ABO entre le receveur et le donneur
Contre-indications relatives
ge avanc
Anomalies vsicales, urtrales ou urtrales cause du risque de reflux et
dinfection
Lsions artrielles occlusives iliofmorales, car le nouveau rein est greff sur
lartre fmorale
Maladies psychiatriques non contrles

dialyse. Lge en soi nest plus une

contre-indication ce traitement. On
note depuis une dizaine dannes que
le nombre de patients gs de plus de
65 ans qui entrent en dialyse augmente. Paralllement, plusieurs tudes
montrent que, depuis le dbut des annes 90, le nombre de dcs par arrt
de la dialyse augmente : environ 15
20 % des patients dialyss dcident
darrter la dialyse et meurent des
complications de lurmie. Cela pourrait sexpliquer par le changement dattitude de la socit (le souci de la qualit de vie, la notion de mort dans la
dignit) et lusage plus rpandu des
directives pralables donnes par le
malade, comme le testament biologique, qui limitent les interventions
mdicales6,7.

Les circonstances suivantes peuvent

justifier larrt de la dialyse8-11.
Aggravation dune maladie chronique : cardiomyopathie, diabte avec
multiples complications (amputations,
ccit, neuropathie grave), cancer.
Maladie aigu incurable : septicmie non contrle, AVC massif avec
atteintes cognitives et physiques graves,
perte irrversible de ltat de conscience.
Dmence avance ou dficits neurologiques graves.
Problmes techniques : dplacement difficile hors du domicile et dialyse pritonale domicile impossible,
manque de soutien familial.
Non-rponse la dialyse : nonamlioration des symptmes urmiques (tension artrielle non contrle,

Les signes et symptmes de lurmie terminale (confusion, vomissements rfractaires, oligurie) apparaissent lorsque la clairance de la cratinine tombe en bas
de 10 mL/min.

Repre
Le Mdecin du Qubec, volume 36, numro 6, juin 2001

77

Tableau III
Liste des aliments riches en potassium et en phosphore
Aliments riches en potassium
Fruits confits, jus de pruneau, banane plantain, avocat, nectarine, rhubarbe, artichauts,
citrouille, courge dhiver, panais, patates sucres, pommes de terre, pte de tomate,
haricots secs, fves, lentilles, pois, graines, mlasse, substitut de sel potassique
Aliments riches en phosphore
Chocolat, cacao, fves, pois secs, noix, graines, crales contenant des noix et des
graines de type granola , germe de bl, produits laitiers

dme, confusion, mauvais tat gnral, prurit important).

Les particularits
de la fin de vie dun malade
atteint dinsuffisance rnale

78

Le malade non dialys1

La littrature mdicale offre peu de
donnes sur linsuffisance rnale chronique durant les derniers mois de vie
du malade non dialys. Jusquo doiton aller dans la restriction alimentaire,
dans le contrle de lhypertension et
du diabte ? Plusieurs dcisions restent au choix du mdecin traitant et
du malade. Le but du traitement ce
stade est surtout de contrler les signes
et symptmes de lurmie afin damliorer la qualit de vie du malade tout
en retardant lapparition des complications mortelles. Il est essentiel dassurer la collaboration du malade et de
sa famille au traitement, dexpliquer
le but du traitement et les consquences de larrt de la prise de certains mdicaments. On vrifie tous les
mois la formule sanguine, les taux
dure, de cratinine, dlectrolytes, de
calcium, de phosphore, dacide urique
et les gaz du sang veineux. Une augmentation rapide du taux de cratinine sans facteur dclenchant peut si-

gnaler lapproche du dcs par urmie.

Au fur et mesure que ltat du malade se dtriore, le mdecin doit rvaluer la ncessit de faire des prises
de sang afin de ne pas crer plus de
malaises au malade.
Dite. Une dite sans excs de sel et de
liquide est conseiller. Cela consiste
ne pas ajouter de sel aprs la cuisson
et viter les aliments riches en sel
(croustilles, soupes du commerce,
cornichons, produits de charcuterie
sals, etc.). On restreint lapport liquidien deux litres par jour. Une consultation en nutrition, lorsque cela est possible, peut savrer utile. Le tableau III
donne la liste des aliments riches en
potassium et en phosphore viter
dans les cas dinsuffisance rnale grave.
Mdicaments. Le patient continue
prendre ses antihypertenseurs et ses
hypoglycmiants. On peut viser une
tension artrielle infrieure 180/100
et une glycmie allant de 10 15 mmol/
L, pourvu que le patient soit asymptomatique. Il est possible quon soit
oblig darrter la prise des IECA en
raison dune insuffisance rnale grave
(hyperkalimie). On donne alors des
inhibiteurs calciques libration progressive (la nifdipine, le diltiazem, le
vrapamil action prolonge) ou de
lamlodipine. Les bta-bloquants sont

Le Mdecin du Qubec, volume 36, numro 6, juin 2001

aussi utiles pour contrler la tension

artrielle. Il faut rduire la dose des
hypoglycmiants oraux de type sulfonylures (Diaeta, Diamicron, etc.)
et de linsuline, car ces mdicaments
ont un catabolisme rduit. La metformine (Glucophage) est proscrire
pour les patients souffrant dinsuffisance rnale grave, car elle est trs nphrotoxique. Il faut aussi revoir frquemment la liste des mdicaments
que prend le patient et interrompre la
prise de certains mdicaments de prvention long terme (hypolipidmiants, antiplaquettaires) lorsque
lesprance de vie court terme est
rduite.
Traitement de lhyperkalimie. On
interrompt la prise des mdicaments
susceptibles daugmenter la kalimie
(anti-inflammatoires non strodiens,
inhibiteurs de lenzyme de conversion
de langiotensine, etc.) ou on en rduit
la posologie. Si la kalimie se situe
entre 5,5 mmol/L et 6,5 mmol/L, on
peut garder le malade la maison et lui
administrer du Kayexalate (prpar
par le pharmacien dans du sorbitol)
raison de 15 g/24 h, quon augmente
jusqu 50 g/24 h au besoin : on vise
rduire le taux de potassium moins
de 5,5 mmol/L. Si la kalimie est suprieure 6,5 mmol/L, le patient devrait tre trait lhpital. Mais si la
fin de vie est proche ou que le patient
refuse lhospitalisation, on donne le
traitement de Kayexalate en augmentant la dose jusqu 50 g deux ou
trois fois par jour. Il est noter que le
patient et la famille peuvent refuser le
traitement en tout temps, pourvu
quils en connaissent les consquences.
Lhyperkalimie en fin de vie chez un
patient souffrant dinsuffisance rnale
peut tre un vnement bienvenu.
quilibre phosphocalcique. Le traitement de lhyperphosphormie chez

formation continue
les patients souffrant dinsuffisance
rnale chronique a pour but de prvenir la dminralisation osseuse. De
plus, la diminution du niveau de phosphates sriques peut aider contrler
le prurit urmique, le cas chant. Au
stade terminal de linsuffisance rnale,
le mdecin doit reconsidrer la pertinence du traitement de carbonate de
calcium et de vitamine D active (Rocaltrol), et linterrompre sil y a lieu.
Diurtiques. On traite la rtention hydrosode et linsuffisance cardiaque
avec du furosmide fortes doses (80
240 mg per os/24 h en doses fractionnes), tout en contrlant les taux
dure et de cratinine afin de ne pas
trop exacerber linsuffisance rnale.
Si le patient ne veut plus prendre de
mdicaments ou sil nest plus possible dutiliser la voie orale, on peut
administrer le furosmide par voie
intraveineuse (voir larticle intitul
Ladministration intraveineuse des
mdicaments domicile , dans ce
numro).
Anmie. Il faut continuer le traitement lrythropotine synthtique
(Eprex) et au sulfate ferreux, car traiter lanmie amliore ltat gnral du
malade.
quilibre acidobasique. Tout comme
le traitement de lhyperphosphormie,
le traitement de lacidose par le bicarbonate de sodium prvient des complications long terme comme la dminralisation osseuse et la dficience
immunitaire1. Le traitement de lacidose aide aussi rduire le niveau de
potassium1. Soulignons que les chlateurs de phosphate comme le carbonate de calcium aident rduire lacidose mtabolique.
Le traitement des dernires semaines de vie du patient atteint dinsuffisance rnale est dcrit dans la section suivante.

Tableau IV
Soulagement des symptmes de lurmie terminale
Dyspne, tachypne
Douleur
Soif
Got dsagrable
Nauses et vomissements
Hoquet
Myoclonies et syndrome
des jambes sans repos
Prurit
Agitation, confusion

Opiacs
Opiacs
viter les mdicaments qui augmentent la soif
Soins de la bouche
Hygine buccale
HaldolMD, mtoclopramide
Largactil, HaldolMD, Lioresal
Rivotril, midazolam
Soins de la peau
Benadryl, AtaraxMC
Environnement calme

Le patient qui cesse la dialyse

9

Une tude mene sur 18 patients

qui ont dcid darrter la dialyse aprs
plus de trois ans de traitement indique
que la majorit dentre eux ont eu une
belle mort, paisible et peu souffrante.
En gnral, ces patients meurent environ 7 10 jours aprs larrt de la
dialyse. Quelques patients vivent plus
longtemps, selon la fonction rnale rsiduelle. La dcision darrter la dialyse est prise aprs maintes discussions
entre le patient, la famille et lquipe
de dialyse, car il ne faut pas oublier
que les patients nouent des liens trs
forts avec lquipe de dialyse. Pour les
patients qui dsirent mourir la maison, il faut donc assurer domicile des
soins de bien-tre (voir larticle intitul Lagonie : chronologie des vnements , dans ce numro). Cela peut
se faire grce la prsence dune

quipe de soins multidisciplinaire

(mdecin, infirmire, travailleur social, auxiliaire familiale, etc.), pour que
ces malades ne soient pas abandonns. Le contact tlphonique avec le
nphrologue traitant est rassurant, tant
pour le malade que pour le mdecin
de famille, qui nest pas toujours habitu suivre de tels cas.
En discutant avec le nphrologue,
vous apprenez que la cratininmie de
M. Reynal monte dj graduellement
depuis quelques mois et que son tat gnral se dtriore progressivement. Il est
en phase terminale durmie.
Quant Mme Rmy, vous vous assoyez avec elle et sa fille afin de comprendre ce qui motive sa dcision darrter la dialyse. Vous vous assurez quelle
nest pas en tat dpressif. Vous lassurez que, si elle le dsire, vous continuerez la suivre aprs larrt de la dialyse,

Une tude mene sur 18 patients qui ont dcid darrter la dialyse aprs plus de
trois ans de traitement indique que la majorit dentre eux ont eu une belle mort,
paisible et peu souffrante.

Repre
Le Mdecin du Qubec, volume 36, numro 6, juin 2001

79

conjointement avec lquipe de soins

domicile, et que la plupart des malaises pourront tre soulags adquatement. Mme Rmy vous dit quelle en
parlera son nphrologue et lquipe
de dialyse

Le soulagement des symptmes

lis lurmie10,14 (tableau IV)

80

Lurmie est un syndrome clinique

englobant des signes et symptmes
causs par laccumulation des toxines
et une surcharge de liquides intravasculaires et extravasculaires. ce stade,
on fait face aux consquences court
terme de linsuffisance rnale comme
la surcharge liquidienne, lhyperkalimie et lacidose. Il faut arrter les
prises de sang. Lhyperkalimie ne doit
plus tre traite. Cependant, il ne faut
pas oublier que le fait dexaminer le
malade avec un stthoscope est un
geste trs symbolique pour le patient
et pour sa famille. Cela signifie pour
eux quon ne se dsintresse pas de
ltat du malade et quon ne labandonne pas.
Les symptmes respiratoires. Le
symptme principal de lacidose est
la tachypne (respiration de Kussmaul). La dyspne associe peut tre
soulage par les opiacs, surtout dans
un contexte de soins domicile, o il
faut viter le bicarbonate de sodium,
qui augmente la soif et peut provoquer une surcharge liquidienne. Il faut
ajuster la posologie des opiacs. Plus
la clairance de la cratinine diminue,
plus la demi-vie des opiacs est prolonge. Au dbut, le patient peut avoir

besoin dune dose dopiac toutes

les une quatre heures par voie souscutane. Cette posologie peut tre
espace une dose toutes les 12
24 heures si les symptmes (dyspne
et douleur) sont suffisamment soulags. Cependant, le mdecin doit toujours faire des ordonnances q.h. p.r.n. ,
au cas o la douleur ou la dyspne
augmenteraient.
Une rotation des opiacs, cest-dire le passage dun opiac un
autre, peut savrer ncessaire en raison de laccumulation des mtabolites, et ce, dans le but de rduire les
effets toxiques des opiacs. Voici un
exemple de rotation possible : passer
de la morphine lhydromorphone
(5 mg de morphine = 1 mg dhydromorphone), en rduisant la dose dhydromorphone ainsi calcule (1/5 de la
dose de morphine) de 30 50 % de
plus pour viter une surdose.
Quelques tudes12,13 semblent indiquer que loxycodone longue dure
daction pourrait tre mieux tolr par
les patients souffrant dinsuffisance
rnale. Cependant, ces tudes valuent
les prparations action prolonge,
qui servent seulement contrler la
douleur stable. Ces formes sont viter pour les patients mourant durmie
terminale. Loxycodone courte dure
daction est disponible sous forme de
comprims et de suppositoires. Le rapport morphine orale/oxycodone est
de 2 pour 1.
On appliquera aussi les autres mesures de soulagement de la dyspne,
comme lusage dun ventilateur, la n-

Les symptmes les plus frquents dans les dernires 24 heures de vie dun malade
atteint dinsuffisance rnale sont : la douleur, lagitation, les myoclonies, la dyspne, la fivre, la diarrhe, la dysphagie et la nause.

Repre
Le Mdecin du Qubec, volume 36, numro 6, juin 2001

bulisation de solut physiologique et

les benzodiazpines.
Lhyperkalimie. Au fur et mesure
que lhyperkalimie progresse se dveloppe une arythmie cardiaque pouvant mener la fibrillation ventriculaire et larrt cardiaque. Dautre part,
lacidose mtabolique, ldme crbral et lhyperkalimie prcipiteront
le malade dans un tat comateux.
La douleur. Lurmie nest pas douloureuse, mais le malade peut souffrir de douleurs causes par dautres
maladies associes (polynvrite, maladie osseuse avance, maladie vasculaire priphrique, angine, goutte,
etc.). Une tude10 rvle que les symptmes les plus frquents dans les dernires 24 heures sont : la douleur, lagitation, les myoclonies, la dyspne, la
fivre, la diarrhe, la dysphagie et la
nause. La douleur est soulage par
les opiacs.
Durant ses deux dernires semaines
de vie, M. Reynal a beaucoup de douleurs dues ses chutes et des crises de
goutte intenses, douleurs pour lesquelles
il reoit de lhydromorphone.
La soif. Lurmie augmente losmolalit srique, ce qui provoque la soif. Le
patient devrait donc arrter de prendre
les mdicaments qui lexacerbent (clonidine, anticholinergiques, etc.). Les
soins buccaux sont prioritaires. La famille doit participer ces soins lorsque
le malade nest plus autonome. Lhydratation frquente, de la glace quon
laisse fondre dans la bouche, le rinage de la bouche plusieurs fois par
jour et le brossage des dents sont des
mesures de base. Il ne faut pas utiliser
les rince-bouche du commerce, car
ils contiennent de lalcool, qui est asschant. Une solution maison de 5 mL de
bicarbonate de sodium et de 500 mL
de solution saline constitue lun des
meilleurs rince-bouche pour le ma-

formation continue
lade en fin de vie. Le malade peut boire
et manger sil le dsire. Cependant,
forcer la prise de nourriture et de liquides ce stade augmente le risque
daspiration ainsi que la production
de scrtions, et peut acclrer la mort.
Le got dsagrable dans la bouche.
Ce problme est caus par la dgradation de lure prsente dans la salive par les bactries productrices de
lurase pour former lammoniac. Ce
symptme est attnu par une bonne
hygine buccale et le rinage de la
bouche trois quatre fois par jour.
Les nauses et les vomissements.
Chez les patients souffrant dinsuffisance rnale, ces symptmes rpondent gnralement aux neuroleptiques
comme lhalopridol (HaldolMD) (0,51 mg per os ou s.c. q. 4-6 h p.r.n.). On
peut aussi donner du mtoclopramide (5-20 mg q. 6-8 h per os ou 10 mg
q. 4 h s.c. p.r.n.)14.
Le hoquet. Voici quelques suggestions
pour contrler les hoquets : la chlorpromazine (Largactil) (25-50 mg par
voie rectale q. 4-6 h), lhalopridol (12 mg per os ou s.c. q. 4-6 h) ou le baclofne (Lioresal) (5-10 mg per os
p.r.n.). Le soulagement complet du
hoquet est souvent impossible14.
Les myoclonies et le syndrome des
jambes sans repos. Les myoclonies
sont des secousses de contractions
musculaires brves, soudaines et involontaires. Les symptmes du syndrome des jambes sans repos sont des
sensations de dysesthsie et de tremblements , surtout prsentes quand
le patient est assis ou couch, et qui
disparaissent avec le mouvement. Ces
symptmes peuvent rpondre aux
benzodiazpines comme le clonazpam (Rivotril) (0,5-2 mg per os q. 8 h
p.r.n.). On en donne surtout si le patient en souffre ou si cela lempche
de dormir14.

Le prurit. ce stade, le traitement par

les chlateurs de phosphates (Os-Cal)
nest pas recommand, car ces agents
provoquent souvent de la constipation, et le prurit ne sattnue quaprs
plusieurs semaines de traitement. Les
soins de la peau sont les mesures les
plus importantes (voir larticle portant sur linsuffisance hpatique, dans
ce numro, car ce sont les mmes soins
que pour le prurit cholestatique). On
peut donner au malade de la diphenhydramine (Benadryl) (25-50 mg per
os q. 8-12 h) ou de lhydroxyzine (Atarax) (25-50 mg per os q. 6-12 h) si le
prurit est intense.
Lagitation et la confusion. Le malade
peut tre inattentif et somnolent le
jour, mais agit et irritable la nuit. Il
est important de prvenir la famille de
ce qui peut survenir, car ces symptmes sont angoissants pour lentourage. Un environnement paisible et
serein est souhaitable. La mthotrimprazine (Nozinan) (25-50 mg
per os ou 12,5-25 mg s.c., t.i.d.), ou
lhalopridol (HaldolMD) (0,5-5 mg per
os ou s.c., b.i.d., t.i.d.) peuvent savrer
utiles14.
M. Reynal prsente beaucoup dagitation nocturne, ce qui puise compltement son pouse. Vous discutez du cas
avec la travailleuse sociale du CLSC, qui
met rapidement contribution une
auxiliaire familiale pour le surveiller la
nuit afin que Mme Reynal puisse dormir. Vous rexaminez M. Reynal et vous
dcouvrez quil a un globe vsical et que
son genou est gonfl, rouge et douloureux. Son agitation est finalement
contrle par lhalopridol et les opiacs,
ainsi que par la mise en place dune
sonde vsicale.
Les convulsions et le coma. Lirritabilit neurologique peut progresser
des myoclonies et de lastrixis aux
convulsions. ce moment, on peut

administrer du diazpam (Valium)

(10 mg par voie rectale q. 15-30 min).
Les autres options sont le lorazpam
(Ativan) raison de 0,05 mg/kg par
dose (maximum 4 mg par dose, 8 mg
par 12 heures par voie sublinguale ou
sous-cutane) ou le midazolam (Versed) (0,2 mg/kg, maximum 10 mg
s.c. par dose) toutes les 5 15 minutes
au besoin, suivi dune perfusion souscutane de 30 mg par 24 heures14.
ce stade, le malade passera rapidement
de la somnolence au coma avant de
mourir10.
Date de rception : 12 mars 2001.
Date dacceptation : 23 avril 2001.
Mots cls : insuffisance rnale terminale, urmie
terminale, arrt de la dialyse, fin de vie, soins palliatifs domicile.
Remerciements. Lauteure remercie le Dr Pippa
Hall, professeur adjoint au service de mdecine
familiale de lInstitut de soins palliatifs de
lUniversit dOttawa, pour son aide prcieuse
la rvision de larticle.

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NHPCO, 1901 North Moore St., suite 101,
Arlington, VA 22209, ou son site Web :
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Le Mdecin du Qubec, volume 36, numro 6, juin 2001

81

24 au 30 novembre 2001, Varadero, Cuba

Renseignements : (514) 878-1911 ou 1 800 361-8499

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FMOQ Formation continue

82

Summary
Terminal uremia: end of life at home
for the patient suffering from kidney failure. It is possible to follow
patients dying from end-stage renal
disease at home. This can be done if
the family physician improves his
knowledge of the symptoms of the
uremic-related death, of the optimal
management of those symptoms and
related psychosocial issues. Good
quality terminal care and the support
of a competent home care team will
give those patients the possibility of
dying in their own home.
Key words: end-stage renal disease, terminal uremia, withdrawal from dialysis, end
of life, palliative home care.

urinaires. Edisem Maloine, 2000 : 249-55.

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