Les troubles

métaboliques
Les dyskalièmies
1: hypokalièmies
Définition :
L’hypokaliémie est définie par une concentration plasmatique de
potassium inférieure à 3,5 mmol/L. Elle est considérée légère entre 3 et
3,5 mmol/l, modérée entre 2,5 et 3 mmol/l et sévère lorsqu’elle est
inférieure à 2,5 mmol/l.
• Les signes cliniques :
• apparition de troubles neuromusculaires à type de fatigue musculaire,
crampes, myalgies, rhabdomyolyse, atteinte diaphragmatique avec
insuffisance respiratoire et atteinte digestive avec constipation et iléus
paralytique
• Les signes électriques :
• e l’existence de signe à l’ECG, diffus sur l’ensemble des dérivations : o Une diminution de
l’amplitude de l’onde T voire une inversion
• o Une augmentation d'amplitude de l'onde U physiologique
• o Un allongement de l'espace QU
• o Un élargissement du QRS
• o Une apparition de troubles du rythme supra ventriculaire ou ventriculaire : extrasystoles,
tachycardie ventriculaire, torsade de pointe, fibrillation ventriculaire ,
Les étiologies d’une hypokalièmie
• Pertes digestives (Ku <20) Diarrhée Vomissements Aspirations
digestives Occlusion Abus de laxatifs Carence d’apport Anorexie
mentale
• Redistribution du K: Réalimentation d’un dénutri Insulinothérapie
Catécholamines, β2 mimétiques Alcalose métabolique Paralysie
périodique hypokaliémique Pathologie tumorale (par consommation)
Intoxication chloroquine, baryum
• Pertes rénales (Ku > 20) : Hyperaldostéronisme Syndrome de Bartter
Néphropathies interstitielles Levée d’obstacle Syndrome de Liddle
Hypovolémie Hypomagnésémi
CAT devant une hypokaliemie
• Le traitement de l’hypokaliémie est avant tout étiologique. La prise en
charge symptomatique impose d’apprécier en premier lieu le
retentissement de l’hypokaliémie en particulier sur le myocarde (ECG).
• Une hypokaliémie modérée (inférieure à 3 mmol/L), sans altération de
l'électrocardiogramme, peut être traitée en augmentant les apports
per os
• Si l'hypokaliémie est sévère (moins de 2,5 mmol/L) ou s'associe à des
troubles de l'électrocardiogramme, le KCl est administré sur une voie
veineuse périphérique, il doit être impérativement dilué : la
concentration ne peut pas dépasser 4 g de KCl par litre de soluté (NaCl
0,9% ouGlucosé 5%)
2, Les hyperkalièmies
• Définition :
• Kaliémie supérieure à 5,0 mmol/L
• Dans certaines situations, l'hyperkaliémie est due à une erreur de prélèvement
(garrot prolongé, hémolyse, élévation des plaquettes > 700 000/mL). Cependant,
l'hyperkaliémie ne doit pas a priori être considérée comme une erreur compte
tenu de ses dangers potentiels majeurs. Il est donc recommandé de réaliser un
ECG à la recherche de signes spécifiques d’hyperkaliémie sans attendre les
résultats du prélèvement de contrôle.
• B. Signes cliniques :
• paresthésies des extrémités et de la région péribuccale.
• Plus tardivement peuvent apparaître une faiblesse musculaire voire
une paralysie débutant aux membres inférieurs et d’évolution
ascendante.
• C. Signes électrocardiographiques :
• l'onde T devient haute, pointue et symétrique.
• des anomalies de la conduction auriculaire (diminution puis
disparition de l’onde P), auriculo-ventriculaire (blocs sino-auriculaires
et auriculo-ventriculaires)
• puis de la conduction intraventriculaire avec élargissement des
complexes QRS
• puis d’une tachycardie ventriculaire précédant la fibrillation
ventriculaire et l’arrêt cardiaque.
• Il existe 2 mécanismes :
• Transfert de potassium du milieu intra- vers le milieu extracellulaire, lors
des acidoses métaboliques ou respiratoires, du syndrome de lyse cellulaire
(rhabdomyolyse, lyse tumorale, ischémie tissulaire) et de l’hypothermie.
• - Diminution de l'excrétion urinaire de potassium (mécanisme le plus
fréquent) lors de l’insuffisance rénale aiguë oligoanurique, de l’insuffisance
rénale chronique en cas d'erreur de régime ou de traitement, de
l’insuffisance surrénale, syndrome d’hyporéninismehypoaldostéronisme,
médicamenteux (antagonisme compétitif de l’aldostérone, diurétique
épargneur de potassium), association d’une insuffisance rénale avec
certains médicaments
• F. Principes de traitement:
• La chélation du K+ dans le tube digestif par une résine échangeuse d’ions
(ex :kayexalte) ,
• les diurétiques de l’anse (ex : furosémide), à forte dose (80 à 120 mg en IV),
éventuellement répétés, en particulier chez l'insuffisant rénal chronique,
augmentent l'excrétion urinaire de potassium )
• l'alcalinisation, moyen le plus rapide de lutter contre une hyperkaliémie menaçante.
Ce traitement est impératif s'il existe une acidose métabolique associée. La solution
de bicarbonate de sodium molaire (84 ‰) est souvent utilisée (50 à 100 mL IV).
• l'association glucose-insuline
• les agonistes B2-adrénergiques (salbutamol, albutérol)
Les dysnatrémies
L’hyponatrémie
• Définition :
• l’hyponatrémie ([Na+] <135mmol/l )
• Les signes cliniques :
• • Nausées (sans vomissements)
• • Confusion
• • Céphalées
• • Vomissements
• • Détresse cardio-respiratoire
• • Somnolence (anormale et profonde) • Comitialité • Troubles de conscience •
Coma (Glasgow ≤ 8)
l’hypernatrémie
• Définition :
• La diminution du volume intracellulaire est due à un mouvement d’eau des
cellules vers le secteur extracellulaire secondaire à une hyperosmolalité
plasmatique efficace (> 300 mOsm/Kg H20) (figure 4). Elle est due à une perte
nette d’eau libre (= bilan hydrique négatif) et se traduit habituellement par une
hypernatrémie.
• 1. Diagnostic positif :
• Signes biologiques : Le diagnostic d’un trouble de l’hydratation
intracellulaire est biologique :
• Osmolalité plasmatique élevée : Posm > 300 mOsm/kg d’eau.
• Hypernatrémie : [Na+] > 145 mmol/L
• Signes cliniques associés :
• Soif parfois intense.
• Troubles neurologiques (= signes de gravité):
• non spécifiques et peu évocateurs; corrélés avec le degré de l’hypernatrémie et sa rapidité d’installation:
• – somnolence,
• – asthénie,
• – troubles du comportement à type d’irritabilité,
• – fièvre d’origine centrale,
• – crise convulsive, – coma,
• – hémorragies cérébro-méningées hématomes sous-duraux (nourrissons, vieillards), thromboses
veineuses cérébrales.
• Sécheresse des muqueuses, en particulier à la face interne des joues.
• Syndrome polyuro-polydipsique en cas de cause rénale
Le diagnostic étiologique :