APAS et pathologies rénales

DÉFINITION :

L’insuffisance rénale chronique (IRC) est défi par la diminution irréversible du débit de filtration
glomérulaire (DFG) qui est le meilleur indicateur du fonctionnement rénal.
* Elle résulte soit de l’évolution d’une maladie rénale chronique (MRC), soit de la non-
récupération après une agression rénale aiguë.

➔ MRC sont définies par l’existence depuis plus de 3 mois :

• D’une insuffisance rénale définie par un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 60 ml/
min/1,73 m2 , h
• D’une anomalie rénale morphologique
• D’une anomalie dans la composition du sang ou de l’urine secondaire à une atteinte rénale.

 Les MRC peuvent aboutir à l’insuffisance rénale terminale (IRT) et au décès.

L’insuffisance rénale chronique (IRC) : se caractérise par :

 la perte progressive et définitive des fonctions du rein.

 Le nombre de néphrons sains fonctionnels diminue. (Les néphrons correspondent à l’unité
fonctionnelle du rein et permettent la formation de l’urine.)

Stades de l’insuffisance rénale chronique et leur prise en charge :

Catégories des maladies rénales chroniques :
Les maladies rénales peuvent affecter différentes parties du rein : les glomérules, les tissus, les
vaisseaux…

Elles sont classées en 3 catégories :

❖Congénitales ou acquises : de nature héréditaire ou non
❖Primitives : sans cause reconnaissable
❖Secondaires : suite à une cause métabolique, immunologique, infectieuse… tels que l’hypertension
ou le diabète sucré.

ÉPIDÉMIOLOGIE ET POPULATIONS EXPOSÉES : Les principales causes d’IRT sont:

• néphropathies vasculaires et hypertensives (25 %)
• néphropathies diabétiques (22 % essentiellement diabète type 2)
• glomérulonéphrites chroniques (11 %)
• néphropathies héréditaires (8 %, essentiellement polykystose rénale autosomique dominante)
• néphropathies interstitielles chroniques (moins de 5 %)
• néphropathies diverses (10 %)
• néphropathies d’origine indéterminée (16 %)
Le risque de développer une insuffisance rénale chronique est élevé :
• hypertendus traités ou non; diabétiques; obèses (IMC > 30 kg/m2)/ âgés de plus de 60 ans/ infections
urinaires lithiases urinaires/ diminution de leur capital néphronique/ exposition à des substances
néphrotoxiques/ antécédents de néphropathie aiguë/ antécédents familiaux de maladie rénale/ maladie
auto-immune ( le sys immunitaire attaque les cellules de son organisme)/ infections systémiques/
maladie cardio-vasculaire athéromateuse/ insuffisance cardiaque.
➔ Importance du dépistage annuel dans la population à risque par l’estimation du DFG et la
mesure de l’albuminurie.
Effets de l’IRC sur l’organisme :
• Diminution de la sécrétion d’EPO ➔ anémie (faiblesse musculaire, fatigue, dyspnée, difficultés de
concentration et diminution des capacités physiques
• Hyperkaliémie ➔ dysfonctionnements cardiaques
• Hyperphosphorémie et hypocalcémie (L’élimination rénale insuffisante)➔phosphore se lie au ca+
+➔ des faiblesses musculaires, une calcification du coeur, de la peau, des articulations ou des
vaisseaux sanguins
➔ Hyperparathyroïdie (+++ PTH)➔ résorption osseuse
• Hyperhydratation et hyponatrémie➔ Hypertension artérielle
• Acidose (d’excrétion des ions H+) et alcalose (augmentation de la réabsorption des ions
bicarbonates).
• Hyperurémie et hypercréatinémie (mauvaise diffusion à travers les différentes membranes )
• Hypoalbuminémie (dénutrition protéique)➔ mortalité et morbidité
• Inflammation
Évaluation cardiovasculaire dans l'insuffisance rénale chronique avancée :
Les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) présentent une comorbidité cardiovasculaire
accrue, par exemple, la maladie coronarienne qui est souvent sous diagnostiquée.

 Les tests de diagnostic cardiovasculaire a une importance particulière pour ces patients.
 Le diagnostique d’un épreuve d'effort pour les patients atteints d'IRC nécessite une attention
particulière.

Intolérance à l'exercice dans les maladies rénales : physiologique contributeurs et

stratégies thérapeutiques :
La fatigue à l'effort, définie comme le sentiment d'un épuisement qui a un impact sur la capacité à
effectuer les activités de la vie quotidienne. Elle est très répandue dans les cas d'insuffisance rénale
chronique (IRC) et d'insuffisance rénale terminale (IRT).
➔LES CONTRIBUTIONS CENTRALES À L'INTOLÉRANCE À L'EXERCICE DANS MALADIES
RÉNALES : Limitations pulmonaires/ Limitations cardiaques/ Anémie et carences en fer/ Activité
élevée du nerf sympathique et contrôle anormal/ contrôle neurocirculatoire anormal/
Dysfonctionnement rénal/ Dysfonctionnement vasculaire
➔CONTRIBUTIONS PÉRIPHÉRIQUESDE LA FATIGUE À L'EFFORT DANS MALADIES RÉNALES :
Anomalies des muscles squelettiques/ Sarcopénie
* Les mécanismes physiopathologiques à multiples facteurs de l'intolérance à l'exercice
liée aux maladies rénales :
Maladie rénale chronique :
*Au niveaux neuronal : d’activité sympathique/ commande centrale/ nerf rénal afférent
mécanoréflexe
*Au niveau pulmonaire : Des troubles obstructifs restrictifs des voies aérienne/ Rétention d'eau/
atrophie des muscles respiratoires
*Au niveau des muscles squeletiques : sarcopénie/ ++ inflammation➔ aug de graisse intermusculaire/
changement des fibres musculaire type I aux fibres musculaire type II/ dysfonctionnement
mitochondrial
*Au niveau renal : urémie( taux d’urie augmente dans le sang)/ acidose métabolique
*Au niveau vasculaire : dysfonctionnement endothélial/ dysfonctionnement microvasculaire
Dimunition de rapport capillaire/fibre/ altération au niveau sympatholyse fonctionnelle/ altération au
niveau de l’épaissaire de la membrane capillaire/aug de raideur artérielle/ hémodynamique artérielle
anormale.
*Au niveau cardiaque : dysfonction microvasculaire/ aug de la charge pulsatile ventriculaire gauche/
dysfonction systolique/ dysfonction diastolique/ altération de myocarde (hypertrophie de ventricule
gauche)
AMÉLIORATION DE LA TOLÉRANCE À L'EXERCICE À TRAVERS LE
SPECTRE DES MALADIES RÉNALES : INTERVENTIONS PROUVÉES ET
PROSPECTIVES :

Interventions sur le mode de vie :

Entraînement à l'exercice: pour les patients atteints d'IRT participant à un exercice intradialytique,
l’exercice de résistance combinée à l'entraînement aérobie semblent être légèrement plus efficaces à
l'amélioration de VO2peak
Régime : régime pauvre en protéines pour réduire l'accumulation d'urée et la toxicité urémique (++
fonction rénale)
Combinaison régime alimentaire+ entraînement physique➔ données limitées.
Approches pharmaceutiques et nutraceutiques :

➔ Erythropoïétine➔ augmentation de l'HCT

➔Décanoate de nandrolone : ➔ + capacité musculaire, + capacité d'exercice
➔ Bicarbonate ➔aug le temponage
➔Analogues de la tétrahydrobioptérine (BH4) (synthase de l'oxyde nitrique endothélial )
➔ Nitrates et nitrites inorganiques
La perte de la fonction et de la taille musculaires (sarcopénie) accroît le risque de décès
et le temps nécessaire pour atteindre le stade terminal de l'IRC :

 La sarcopénie est un trouble des muscles squelettiques ➔ diminution de masse

musculaire ;diminution et de la force et de fonction physique➔ les plus grands facteurs de
risque de sarcopénie sont l'inactivité physique et la multimorbidité➔ la sarcopénie
augmente le risque de mortalité ➔ les patients atteints de sarcopénie ont deux fois plus de
risques d'atteindre le stade terminal de l'insuffisance rénale
 Utiliser UK biobanque, nous avons cherché à identifier la prévalence de la sarcopénie dans
l'IRC.
Fatigue dans l'IRC : épidémiologie, physiopathologie, et traitement :
❖ Environ 70 % des patients atteints d'IRC déclarent être fatigués, et jusqu'à 25 % d'entre eux
déclarent des symptômes graves.
❖ La fatigue rapportée par les patients est associée au décès, à l'initiation de la dialyse, et à
l'hospitalisation chez les personnes atteintes d'IRC.
❖La pathophysiologie est multifactorielle et comprend probablement :
➔ une diminution de l'apport en oxygène et un recours accru au métabolisme anaérobie➔ une acidose
lactique en réponse à l'effort
➔ les effets de l'acidose métabolique chronique et de l'hyperphosphatémie sur les myocytes des
muscles squelettiques ➔la déperdition protéino-énergétique et la sarcopénie
➔ ➔la dépression.
➔Il a été démontré que l'activité physique améliore la fatigue :
Cibler des taux d'hémoglobine plus élevés avec des agents stimulant l'érythropoïèse peut
améliorer la fatigue, mais les effets cardiovasculaires indésirables potentiels empêchent leur
utilisation pour traiter uniquement la fatigue sans la présence d'un autre indication.
➔La supplémentation en bicarbonate de sodium pour le traitement de l'acidose métabolique
peut également améliorer la fonction.
➔Effet des antidépresseurs alternatifs et comportemental thérapie d'activation sur la fatigue
chez les patients atteints d'IRC ??
➔Dans l'ensemble, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour clarifier davantage
mécanismes sous-jacents de la fatigue et identifier les mécanismes efficaces traitements ciblés
pour les patients atteints d'IRC.
Pathogenèse et traitement de fatigue chez les malades avec MRC :
L’acidose lactique ou métabolique qu’il peut expliquer la fatigue . Il y a également une altération de la
masse mitochondriale et altération de la perfusion des cellules musculaire en oxygène et nutriments
ceci peut étre associé à une perte de l’énergie protéique, il y a une sarcopenie qui va conduire à la
fatigue. L’exercice physique permet de lutter contre cette perte d’énergie protéique et sarcopenie à
travers l’amélioration de la masse, visionnage mitochondriale, de l’efficacité de la balance ridose
mitochondriale et de la production de l’énergie par la mitochondrie . Pour la maladie rénale chronique,
les facteurs de sarcopenie : la mal nutrition car ils ont conseillé des aliments qui n’est pas très riche en
protéine pour éviter l’accumulation de la toxine urinique. L’inflammation est une de principale cause
de la sarcopenie. L’hyperkostatemieet l’acidose métabolique sont d’autre facteurs qui sont causé la
perte d’énergie protéique et cette sarcopenie pour favoriser la fatigue. La supplémentation à base de
molécule qui favorise l’alcalose tel que le sodium bicarbonate. Il y a une altération de processus de
convection de l’oxygéne et de l’apport de l’oxygéne au niveau de la voie pulmonaire dont laquelle les
patients peuvent limiterle volume de la cage thoracique don le mécanisme de l’échange gazeux à
travers une altération des mécanisme de l’inspiration et l’expiration de site respiratoire , un risque
d’apnée obstructive du sommeil, c’est un syndrome qui est commun à plusieurs pathologie qui
setrouver chez les patient obése , hypertendus , ayant des maladie respiratoire, des maladies cardiaque
chronique se qui explique la difficulté à atteindrelestade du sommeil lent profond par la suite on va
avoir unealtération au niveau de la qualité de sommeil paradoxale qui aug le risque de comorbidité
chez ces patients et ça aug la fatigue journalière et syndrome de fatigue chronique.
Obstacles et facilitateurs à l'exercice et à l'activité physique dans les soins rénaux :
Diminution de l'indépendance et de la qualité de vie liée à la santé chez les patients souffrant d'IRC et
de l'ERSD (manque de stratégies pour augmenter la participation à l'exercice et à l'activité physique).
➢Les politiques concernent que le financement, la prestation de services, la législation,
réglementation, les directives, l'environnement, la communication et le marketing sont nécessaires
pour aider les personnes atteintes d'IRC à être physiquement actives, à faire de l'exercice et à améliorer
leur qualité de vie liée à la santé.
➔ Forte recommandation à la communauté néphrologique et les personnes vivant avec une maladie
rénale prennent des mesures pour changer la politique. Maintenant, plutôt que d'attendre sans rien faire
un essai clinique indiscutable preuve que l'augmentation de l'activité physique, de la force, de la
condition physique et améliore la vie des personnes vivant avec une maladie rénale.
Les effets de l'exercice intradialytique sur l'adéquation de l'hémodialyse : une revue
systématique
L'exercice intradialytique est une stratégie potentielle pour augmenter l'urémie,
élimination des solutés en augmentant le débit sanguin dans les zones de faible
perfusion.
➔ Un cycle aérobie intradialytique léger à modéré supervisé semble être bénéfique pour
augmenter l'élimination des phosphates et et peut être un traitement complémentaire.
❖Des travaux complémentaires sont nécessaires pour établir l'effet de l'exercice intradialytique sur le
Kt/V de l'urée et d'autres molécules moyennes et les solutés liés aux protéines.
❖Des recherches visant à établir la prescription d'exercice la plus efficace pour améliorer la clairance
des solutés sont justifiées. pour améliorer la clairance des solutés est justifiée.
Effets de l'exercice sur la condition musculaire des patients dialysés : Une revue
systématique Revue systématique et méta-analyse (21 RCTs) :
➢ Un entraînement de résistance régulier avec une intensité modérée à élevée peut conduire à une
amélioration de la masse et de la force musculaires des patients sous dialyse, en particulier pour les
muscles entraînés.
➢ L'entraînement aérobie et l'entraînement en résistance peuvent aider les patients dialysés à
améliorer leurs performances physiques.
Effets de l'exercice aérobique intradialytique sur les patients sous hémodialyse : revue
systématique et méta-analyse :
❖Aerobie IDE n'a imposé aucun danger pour la santé chez les patients HD et son intégration dans la
pratique clinique peut entraîner des amélioration de (Physical and mental Composants).
❖Puisque l'obésité sarcopénique est un phénomène répandu chez les HD P ➔ appellent à faire de
l'IDE une pratique de routine dans les unités d'HD.
❖Mais le mode de prestation précis (intensité, type, méthodes) doit être adapté à chaque sous-groupe
de patients dans le contexte du pays, de la culture et du système de santé.
Effets des exercices de résistance intradialytiques sur performance, apport nutritionnel
et qualité de vie chez personnes en hémodialyse : une revue systématique et une méta‐
analyse :
Les exercices de résistance intradialytique améliorent significativement les performances physiques
notamment le test de marche de 6 minutes, le test assis-debout 30 et la force de préhension.
Aucune amélioration significative n'a été constatée en ce qui concerne les apports en nutriments tels
que l'apport en protéines alimentaires et la qualité de vie.
Effets de l'activité physique sur les causes de mortalité et les principaux résultats
cardio-rénaux dans la maladie rénale chronique:
Seul le groupe hautement actif était indépendamment associé à des risques plus faibles de mortalité
par rapport au groupe inactif. ➔ diminué davantage une fois que l'activité physique a dépassé les 15
Une activité physique de 7,5 à <15 MET-h/semaine est associée à des risques plus faibles d'effets
cardiorénaux indésirables et devrait être intégrée dans la prise en charge de l'IRC.
Effets de l'exercice intradialytique sur la capacité cardiopulmonaire dans l'insuffisance
rénale chronique : revue systématique et méta-analyse d'essais cliniques randomisés :
l'exercice aérobique + l'entraînement du forcr ont donné de meilleurs résultats meilleurs que les
exercices aérobiques seuls.
les protocoles d'exercices intradialytiques peuvent améliorer la fonction cardiopulmonaire, la tolérance
à l'effort et efficacité ventilatoire dans les maladies rénales chroniques les patients.
Exercices intradialytiques des jambes avec des bandes de résistance pendant un an et
augmentation de la masse grasse chez patients âgés sous hémodialyse : une étude
rétrospective :
❖Un an d'exercices intradialytiques des jambes avec des bandes de résistance peuvent avoir un
bénéfice clinique potentiel sur l'indice de l'indice de masse corporelle, même chez les patients âgés
sous hémodialyse.
❖ Cependant, une modification optimale du régime alimentaire est nécessaire pour atteindre une
augmentation équilibrée de la masse musculaire et de la masse grasse.
❖Une augmentation du taux de créatinine sérique n'est pas toujours signifie une hypertrophie de la
masse musculaire.
Effet D'un Exercice Intra-dialytique Sur Les Réponses Cardio-vasculaires Et Les
Dommages Cellulaires Chez Des Patients Hémodialysés :
Introduction :

Les patients atteints d'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) sont très vulnérables (Dungey et
al., 2015)
L’exercice pendant le premier 2h de dialyse
Effet de l’exercice intradialytique :
Les dommages cellulaires
les réponses cardiovasculaires
la fatigue et la douleur musculaire
❑ Effet de l’exercice intra dialytique sur les marqueurs de dommage cellulaires :
Pas de modification significative
l’exercice intra-dialytique a eu peu d’effets sur les concentrations de CK, d’ASAT, et d’ALAT.
l'exercice intra-dialytique a eu peu d'effet sur l'activité plasmatique de CK .
➔l’intensité de l’exercice utilisée dans notre étude n’a pas induit des lésions musculaires.
❑ Effet de l’exercice intra dialytique sur la fatigue et la douleur musculaire :
Aucun effet de l’exercice sur la sensation de la fatigue et la perception subjective de la douleur.
Effet de l’exercice intra dialytique sur la réponses cardiovasculaires :
la réponse cardiovasculaire à l'exercice est généralement qualifiée de normale
L'exercice au cours de l’HD est associé à une réponse hémodynamique relativement stable .
➔Les marqueurs de dommages cardiaques n’augmentent pas après un exercice de pédalage
intradialytique de 30 mn ➔
Augmentation de la FC dans la session EX à la fin d’HD : aug de V.S et aug PA ➔Mauvaise qualité
de récupération cardiaque, sédentarité de la population
➔L'exercice sub-maximal (autorégulé) de pédalage intra-dialytique est sécurisé et bien
toléré par les patients HD.
L'effet du programme d'exercices intradialytiques progressifs (résistance + endurance)
associée à la mélatonine supplémentation sur la stabilité posturale en hémodialyse les
patients :
Altération de l'équilibre postural et de la mobilité en HD patients était associée à un risque élevé de
chute qui peut entraîner de multiples complications
MELATONINE: Effet anti-inflammatoire/ Préservation de la fonction endothéliale/ Inhibition de
l'activité sympathique/Amélioration de la biodisponibilité de l'oxyde nitrique/ La modulation
circadienne de la fonction vasculaire.../ aug L'équilibre postural statique chez les personnes âgées/+
+Qualité de vie des patients HD/ aug Fonction musculaire .
* Entraînement intradialytique de résistance-endurance seul ou associé à une supplémentation en MEL
(3mg) a amélioré la force musculaire chez les patients HD = Augmentation du flux sanguin
musculaire/ aug Protein synthesis/ aug Surface de la section transversale, en particulier dans le muscle
de type II.
➔ Aucune différence entre les groupes [EX+MEL] et [EX+PLA]n'a été signalée. ➔ Aucun effet de
la supplémentation en MEL sur la force musculaire➔La MEL peut être aussi efficace que la
testostérone dans le prévention de l'atrophie musculaire par l'axe IGF-1
➔Équilibre postural statique augmenté dans [EX+MEL] et[EX+PLA] en conditions EO et EC➔
effets bénéfiques de l'exercice sur le force musculaire et fonction physique➔ Diminution d’Incidence
des chutes et des fractures dans ce population
➔Dans la condition de double tâche, l'équilibre postural posturale s'est amélioré uniquement chez
[EX+MEL] par rapport à [EX+PLA] et [CON+PLA]. ➔HD patient suffer from night-time sleep
disturbances : Affectent l'équilibre postural et le contrôle moteur/Altération des fonctions musculaires
et nerveuses/Réduction de l'entrée visuelle➔ L'amélioration de l'équilibre postural statique avec la
double tâche dans la présente étude pourrait s'expliquer par les avantages du MEL nocturne.
Conclusion :
 L’entraînement de résistance-endurance améliore la force musculaire et l'équilibre postural
 Lorsqu'il est combiné avec des résultats de supplémentation en MEL (3 mg)
a montré un meilleur effet sur l'équilibre postural avec la double tâche