Cas clinique N°1

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• Monsieur X., âgé de 56 ans, 1,70 m, pèse 85 kg se rend chez son médecin
traitant pour une visite de contrôle
Antécédents personnels :
• Diabète type 2 depuis 10 ans
• Hypertension artérielle
Antécédents familiaux :
• Mère obèse, diabétique type 2 et hypertendue, décédé à l’âge de 62 ans
suite à un IDM

Le traitement pris par le patient est le suivant:

• Metformine 850 mg : 1 cp x3/j
• Gliclazide30 mg : 1 cp/jour
• Glucor 50 mg : 1 cp x3/j
• Captopril 50 mg : 1 cpx2/j
• Furosémide 40 mg : 1 cp/j
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1/ Identifier les objectifs thérapeutiques du traitement
pris par ce patient

• Metformine 850 mg : 1 cp x3/j

• Gliclazide30 mg : 1 cp/jour
Diabète type 2
• Glucor 50 mg : 1 cp x3/j

• Captopril 50 mg : 1 cpx2/j
HTA
• Furosémide 40 mg : 1 cp/j

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 2/ Commenter le traitement pharmacologique prescrit
chez ce patient pour la prise en charge du diabète
• C’est une trithérapie par les ADO

• Biguanide: diminue l’insulinorésistance

Metformine

• Sulfamide hypoglycémiant:
Gliclazide insulinosécréteur

• inhibiteur de l’α glucosidase: Ralentit

Acarbose l’absorption intestinale des glucides
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 Selon la SFD

L’ Acarbose n’est plus

recommandé

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3/ Identifier les facteurs de risque cardiovasculaires
chez ce patient
• Age > 50 ans
• Sexe masculin
• antécédents familiaux de coronaropathie
• Surpoids (IMC=29,41 Kg/m²)
• Diabète type 2
• HTA

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• Un bilan biologique et un examen clinique ont été faits et ont
montré :
• Glycémie à jeun : 2 g/l
• HbA1c : 8,5%
• Cholestérol total : 2 g/l
• LDL- CL : 2g/l
• HDL- CL : 0.45 g/l
• Triglycérides : 1,4 g/l
• Créatininémie: 90 µmol/l
• A l’examen clinique, la tension artérielle était de 112/7.5 mmHg,
• Absence de micro et macroangiopathies
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4/ Interpréter le bilan biologique du patient

• Glycémie à jeun : 2 g/l Diabète

• HbA1c : 8,5% >8% déséquilibré
• Cholestérol total : 2 g/l ≤ 2g/l
• LDL- CL : 2g/l >0,7 g/l Patient à haut risque CV
• HDL- CL : 0.45 g/l > 0,4g/l : facteur protecteur des MCV
• Triglycérides : 1,4 g/l <1,5g/l
• Créatininémie: 90 µmol/l (Cl=80ml/min: fonction rénale normale)
• TA: 112/7.5 mmHg: tension équilibrée

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5/ Quels sont les objectifs tensionnels chez ce
patient ?

Chez un sujet diabétique et hypertendu à haut risque CV , l’objectif

tensionnel est de 130/80mmHg

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• Le médecin décide d’instaurer le traitement suivant :
• Atorvastatine 10 mg : 1 cp/j

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6/ Commenter le traitement pharmacologique prescrit
chez ce patient pour la prise en charge de la
dyslipidémie
• Atorvastatine: prévention primaire de risque cardio-vasculaire chez
un diabétique type 2 à haut risque CV

• L’atorvastatine et la rosuvastatine sont les plus efficaces sur les LDL-C.

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7/ Identifier les interactions médicamenteuses chez
ce patient
Médicaments Niveau d’IM Risque/Mécanisme d’IM
Furosémide + metformine PE acidose lactique due à la metformine,
déclenchée par une éventuelle insuffisance
rénale fonctionnelle, liée aux diurétiques de
l'anse.
Captopril + gliclazide PE majoration de l'effet hypoglycémiant chez le
diabétique traité par sulfamides
hypoglycémiants
Captopril + furosémide PE risque d'hypotension artérielle brutale et/ou
d'insuffisance rénale aiguë lors de
l'instauration du traitement par un IEC en cas
de déplétion hydrosodée préexistante.

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• Le patient est revu plusieurs mois plus tard dans le cadre d’une
hospitalisation de jour. Il n’a pas perdu de poids et son HbA1c est de
9.5%
• Le patient rapporte également la notion de rhabdomyolyse,
confirmée par des CPK= 5 N

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8/ Quelle peut être la cause de la perturbation des
CPK, quelle sera la conduite à tenir ?

• Atorvastatine (inhibition de l’HMG-CoA réductase, enzyme-clé de la

synthèse du cholestérol), conduisant à l’inhibition de la synthèse
d’ubiquinones, étape de synthèse ultérieure, indispensables au
métabolisme énergétique des mitochondries.

• Arrêter la statine et si l’évolution le permet, réintroduire une autre

statine, sous surveillance, et en augmentant progressivement les
doses.

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• Le traitement médicamenteux est donc modifié avec l’instauration du
traitement suivant:
• Metformine 850 mg : 1 cp x3/j
• Glucor 50 mg : 1 cp x3/j
• Captopril 50 mg : 1 cpx2/j
• Furosémide 40 mg : 1 cp/j
• Insulatard : 0-0-10 UI
• Rosuvastatine 5 mg : 1 cp/j

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9/ Commenter la nouvelle stratégie de prise en
charge du diabète chez ce patient
• HbA1c = 9.5% > 8% : diabète déséquilibré sous trithérapie: arrêt de
gliclazide et instauration de l’insuline basale

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10/ Quelle est la nature de l’insuline utilisée ? De quel
schéma insulinique s’agit-il ?
• Insuline humaine à action intermédiaire
• Bed time

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11/ Commenter le choix du traitement de la
dyslipidémie
• Rosuvastatine: statine à intensité forte réduit les LDL-C de plus de
40%

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• Le patient revient 3 mois plus tard, l’HbA1c est de 6,5%. Il a pris 5 Kg
et en veut à l’insuline.

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12/ Que peut-on lui répondre ?

• Ne pas s’affoler

• Son diabète est bien équilibré sous insuline

• Effet indésirable de l’insuline (Le sucre présent dans le sang qui n'est
pas utilisé lorsque l'insuline le transporte vers les cellules est stocké
sous forme de graisses)

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13/ Quels sont les conseils que vous pouvez donner
à ce patient
• Activité physique régulière

• Ajuster son apport en calories en fonction des besoins de son

organisme

• Après avoir sorti un flacon, il est recommandé d'attendre que le

flacon arrive à température ambiante

• Remettre l'insuline en suspension en retournant le flacon une dizaine

de fois
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• Lors de chaque injection, changez de site d’injection au sein de la
zone d’injection que vous utilisez, Ceci permettra de réduire le risque
de développer des épaississements ou des amincissements de la peau
(lipodystrophie).

• Les meilleurs endroits pour réaliser vos injections sont : le ventre

(abdomen), la fesse, le dessus de la cuisse ou le haut du bras.

• Ne jamais arrêter de prendre l’insuline sans avis du médecin

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• A conserver au réfrigérateur (entre 2 °C et 8 °C). Ne pas congeler.

• En cours d'utilisation, conservez le flacon à une température ne

dépassant pas 25 °C, ne pas mettre au réfrigérateur et ne pas
congeler.

• Conserver les flacons dans l'emballage extérieur à l'abri de la lumière.

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14/ Proposer un plan de prise pour ce patient

Médicament Matin Midi Soir Prise% repas

Metformine 1 cp 1cp 1cp Au cours des repas
Glucor 1cp 1cp 1cp Au début des repas
Insulatard - - 10U Indépendamment
des repas
Captopril 1cp 1cp Indépendamment
des repas
Furosémide 1cp Indépendamment
des repas
Rosuvastatine - - 1cp Indépendamment
des repas

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 Cas clinique n°2

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• Mr X, âgé de 55 ans, 86 Kg, 1.72 m, tour de taille 104 cm, consulte
son médecin en raison d’une asthénie et d’un syndrome
polyuropolydipsique.
• Antécédents personnels :
- tabagique à 35 paquets/ années
- une hypertension artérielle traitée par AMLOR 5 = 1cp/j
- 3 crises de coliques néphrétiques bilatérales
• Antécédents familiaux :
Père diabétique et une coronaropathie ischémique révélée à l’âge de
55 ans par un infarctus du myocarde.

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• A l’examen clinique :
- auscultation cardio-pulmonaire normale
- pouls pédieux et tibiaux postérieurs affaiblis, sans souffle
- pression artérielle 160/90 mm Hg
• A l’examen biologique :
- glycémie à jeun 1,80 g/l. Glycémie à jeun retrouvée déjà à 1,30 g/l, 2
mois auparavant.
- Triglycérides = 2,3 g/l (N< 1,5 g/l), HDL-cholestérol = 0,35 g/l (N> 0,40
g/l), LDL-cholestérol =1,80 g/l (N< 1,6 g/l).

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1. Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments
?
Diabète sucré type 2
• Diabète sucré car : 2 glycémies à jeun > 1.26g/l
• Type 2 car : ATCD familiaux de diabète type 2, âge>50 ans, surpoids
de répartition androïde, (IMC=29, Tour de taille>102 cm)

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 2. Quelle serait la prise en charge thérapeutique pour cette
anomalie ? Sur quel élément et avec quel délai vous basez-
vous pour en apprécier l’efficacité ? Quel traitement pourrez-
vous proposer en cas d’échec ?
Prise en charge hygiéno-diététique
Rq = pour obtention d’une perte pondérale progressive de 10%

*Régime hypocalorique à adapter en fonction de l’enquête alimentaire préalable,

fractionné en 5 prises (3 repas et 2 collations), équilibré en nutriments (55% de
glucides, 30% de lipides, 15% de protides), suppression des sucres rapides et
consommation régulière de sucres complexes à chaque repas, limiter l’apport de
matières grasses (en particulier graisses saturées d’origine animale) et éviter
boissons alcoolisées

*Activité physique après élimination des CI cardio-vasculaires : activité d’endurance :

30 à 45 min. (instauration progressive), 3 fois par semaine
*Mise en place et éducation à une autosurveillance glycémique

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Prise en charge thérapeutique
• Biguanides en l’absence de CI
• Réévaluation de l’hbA1c à trois mois et passage à une bithérapie
(ex :biguanides+SU) si HbA1c >6,5%

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3. Faut-il réaliser une évaluation cardio-vasculaire
chez ce patient ?

• Oui
• car patient à haut risque CV (cumul FdR : >45 ans, atcd de MCVP< 60
ans , Diabète , TA non contrôlée, tabagisme, surpoids, dyslipidémie
mixte) ; on peut rechercher une élévation de la microalbuminurie/ 24h
qui constitue un FDR CV chez le diabète type 2
• car recherche de CI pour mise en place de l’activité physique

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 Merci de votre attention

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