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23-380-A-10

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 23-380-A-10

Confection des modèles de travail


en prothèse conjointe
O Laviole
M Bartala
Résumé. – La confection du modèle de travail est la première étape de laboratoire qui suit la prise
d’empreinte réalisée par le praticien. De l’exactitude de ce modèle dépendra en grande partie la précision
d’adaptation de la prothèse conjointe. Selon le cas clinique (prothèse unitaire ou plurale, traditionnelle ou
implantoportée), selon le matériau d’empreinte, selon la finalité de la prothèse fixée, le technicien de
laboratoire doit choisir à la fois le matériau de réplique et le type de modèle le mieux adapté.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction
Enregistrement
Qualité de l'empreinte des rapports occlusaux
La qualité du modèle de travail est directement liée à la qualité de
l’empreinte réalisée par le praticien. Dans la chaîne du travail
prothétique, la précision de la reconstitution finale est soumise à la
rigueur de chacune des étapes de réalisation, le modèle de travail Montage
étant la première étape de laboratoire, essentielle pour l’obtention Précision en articulateur
d’une réplique fidèle de la situation clinique. Analyse du travail du modèle de travail
final
De nombreux paramètres entrent en jeu dans la précision du modèle
de travail et les manipulations successives nécessaires sont autant
de sources d’erreur ou de déformation (fig 1). La connaissance des Matériaux de réplique
propriétés et impératifs des matériaux utilisés ainsi qu’une analyse Soclage
globale du cas à traiter sont indispensables pour limiter les risques Modèle positif unitaire
d’imprécision.
1 Modèle de travail.

Traitement de l’empreinte
Remarquons néanmoins que la bibliographie ne fournit aucune
au laboratoire certitude ni sur le produit adéquat à chaque matériau, ni sur le mode
de décontamination (immersion ou vaporisation), ni sur le temps de
Les empreintes sont source d’infection potentielle et le simple décontamination, ni sur les concentrations efficaces pour chaque
rinçage à l’eau courante, s’il est indispensable pour l’élimination des produit. De façon générale, les recommandations de l’ADA de 1996
résidus salivaires et sanguins, ne peut en aucun cas supprimer les
font référence [7].
risques de contamination croisée. La décontamination de l’empreinte
est impérative et doit se faire en toute logique au cabinet dentaire,
de façon à éviter tout transfert de germes au laboratoire, mais ceci
implique un lien étroit et une confiance réciproque entre les deux Modèles de travail pour denture
partenaires. D’après une enquête réalisée auprès de naturelle
668 praticiens [21], 7,04 % seulement réalisent une décontamination
de leurs empreintes. Le prothésiste doit donc être particulièrement
vigilant vis-à-vis de la contamination : les désinfections par La technique de réalisation du modèle de travail diffère selon que
immersion ou par vaporisation sont les plus utilisées alors que les l’appui de la future prothèse est naturel ou implantaire, une prothèse
méthodes par rayonnement sont rares et que la thermostérilisation a à appui mixte nécessitant donc une combinaison de procédés. De
été abandonnée car non supportée par les matériaux à empreinte. plus, la rapidité de coulée de l’empreinte dépend du matériau
Les solutions désinfectantes doivent être bactéricides, virucides, d’empreinte : en effet, on sait que la précision dimensionnelle se
fongicides et sporicides. Elles se répartissent en quatre familles de dégrade plus ou moins rapidement selon les matériaux et l’on
produits : les solutions à base de formaldéhyde, glutaraldéhyde, connaît le délai qu’ils peuvent supporter sans déformation
hypochlorite de sodium et dérivés iodés. Chacune possède des notable [23] :
caractéristiques différentes, des avantages et des inconvénients : leur – à 24 heures : silicones A (réticulant par addition) ;
utilisation variera donc en fonction du matériau à empreinte [28].
– à 12 heures : polyéthers ;
– à 6 heures : polysulfures ;
Odile Laviole : Docteur d’université mention sciences odontologiques, maître de conférences des Universités,
praticien hospitalier. – à 3 heures : silicones C (réticulant par condensation) ;
Michel Bartala : Docteur en chirurgie dentaire, assistant hospitalo-universitaire.
Université Victor-Segalen Bordeaux 2 Bordeaux, France. – à 30 minutes : hydrocolloïdes.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Laviole O et Bartala M. Confection des modèles de travail en prothèse conjointe. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Odontologie, 23-380-A-10, 2000, 10 p.
23-380-A-10 Confection des modèles de travail en prothèse conjointe Odontologie

Le traitement rapide de l’empreinte préserve donc la précision – réaliser le malaxage manuellement sur un vibreur ou, mieux,
dimensionnelle, ce qui implique une mise en œuvre, le plus souvent mécaniquement ce qui augmente l’homogénéisation du mélange et
au cabinet dentaire et parfois au laboratoire s’il est suffisamment donc sa dureté finale en respectant toujours le temps de malaxage
proche. Si le travail prothétique à réaliser exige un maître modèle préconisé par le fabricant. Sinon, d’importantes variations
complexe, le praticien doit privilégier le matériau à empreinte le d’expansion peuvent se produire. Il est à noter que le malaxage sous
plus stable dans le temps. vide n’apporte pas d’amélioration sensible aux propriétés du
matériau [16] ;
MATÉRIAUX DE COULÉE – laisser durcir le modèle en milieu thermostable et peu humide
(55 % d’hygrométrie) pendant 30 à 40 minutes [29] ;
La propriété essentielle de tout matériau de réplique est la fiabilité,
définie par plusieurs critères [22], dont le principal est l’exactitude – sécher modérément le modèle après démoulage ou attendre
dimensionnelle garantissant la similitude de dimensions entre l’évaporation de l’eau libre résiduelle avant utilisation, ce qui
l’enregistrement des préparations et leur réplique. Les autres critères augmente la résistance ;
sont : – éviter les durcisseurs de surface qui nuisent à la précision
– la capacité à reproduire les détails : notamment les lignes de dimensionnelle, sauf la colle cyanoacrylate qui induit une
finition et les arêtes vives ; surépaisseur négligeable (dans le cas de moignons longs et fins).
Tout manque de rigueur dans la mise en œuvre du plâtre entraînera
– la résistance à l’abrasion : pour pallier l’usure provoquée par
donc une perte de précision dimensionnelle ou une diminution des
toutes les manipulations nécessaires à la fabrication et à l’ajustage
qualités mécaniques.
de la pièce prothétique ;
Le plâtre traditionnel est additionné par certains fabricants de résine
– la résistance à la fracture. vinylique : on parle alors de plâtre-résine qui présenterait comme
La facilité de manipulation, la compatibilité avec le matériau avantages de donner des modèles plus lisses, plus résistants à
d’empreinte et l’absence de toxicité sont également à prendre en l’abrasion et à l’effritement, produisant une poussière plus fine au
compte. sciage [6].
Le matériau « parfait » n’existant pas, il convient de choisir le plus Pour des raisons économiques, la coulée des arcades et celle des
adapté au cas et d’y associer la technique de traitement permettant socles se fait le plus souvent avec des plâtres différents, le socle ne
de rendre utilisable le modèle de travail. Les matériaux de réplique nécessitant pas les mêmes propriétés mécaniques. Quel que soit le
disponibles sont : plâtre utilisé, il faut veiller à ce que celui de soclage présente une
expansion proche de celui de coulée de l’arcade, sous peine
– les plâtres ;
d’entraîner des distorsions du modèle [25].
– les résines époxy ;
– les métaux électrodéposés (traitement par galvanoplastie) ; ¶ Résines époxy [24]

– les revêtements pour modèle réfractaire ; Seuls les hydrocolloïdes sont incompatibles avec ces matériaux.
– les polyuréthanes. Qualités

¶ Plâtres – Bonne reproduction des détails.

C’est le matériau le plus fréquemment utilisé en prothèse fixée, – Bonne résistance à l’abrasion.
notamment les plâtres pierre de type IV, extradurs, alors que les – Faible dureté mais excellente résistance à l’écrasement.
types III seront réservés à la coulée des modèles antagonistes [1]. De – Manipulation aisée.
manipulation facile et relativement rapide, le plâtre est compatible
avec tous les matériaux d’empreinte mais sa mise en œuvre est Particularités
« trompeusement simple » [5]. En effet, la précision dimensionnelle
est excellente puisque l’expansion de prise inhérente à ce matériau – Contraction lors de la polymérisation donnant un modèle
va de 0,01 % à 0,4 % [4], la capacité à reproduire les détails est assez légèrement sous-dimensionné, de 0,2 % à 0,46 % selon les auteurs
bonne mais la dureté et la résistance à l’abrasion sont assez
[4, 17]
.
médiocres, ces propriétés mécaniques étant très dépendantes des – Matériau relativement allergisant.
conditions de préparation et de la composition propre à chaque – Temps de polymérisation long (3 heures).
marque [3]. C’est pourquoi, pour concilier une expansion minimale,
une dureté maximale et un temps de prise convenable, il faut Mise en œuvre
respecter un certain nombre de conditions :
De consistance crémeuse, la résine époxy est déposée au niveau des
– utiliser un plâtre dit « équilibré » : en effet, l’adjonction de préparations avec une spatule ou un pinceau, puis la totalité de
retardateurs et d’accélérateurs de prise (sels de sodium et de l’arcade est coulée sur vibreur ou, mieux, centrifugée pour limiter le
potassium par exemple) diminue l’expansion de prise alors que les risque de bulles d’air.
durcisseurs incorporés au mélange (Gypsum Hardener), qui
augmentent donc les qualités mécaniques du plâtre, peuvent ¶ Revêtements pour modèle réfractaire
doubler ce phénomène. Un dosage judicieux est nécessaire pour
obtenir un équilibre satisfaisant. C’est le cas des plâtres de type III Les inlays, onlays et facettes céramique sont montés et cuits sur des
et IV [5, 29] ; modèles positifs unitaires (MPU) dupliqués à partir du maître
modèle (généralement en plâtre) grâce à une empreinte aux
– respecter scrupuleusement le rapport eau-poudre préconisé par le élastomères. Cette empreinte est coulée en revêtement spécialement
fabricant et, pour cela, peser la poudre et doser l’eau ou, mieux, conçu pour chaque procédé de céramique. Ces revêtements à liant
utiliser des sachets prédosés. Un mélange trop liquide donne un phosphate présentent une charge minérale adaptée pour assurer une
plâtre poreux, fragile, mais avec une faible expansion de prise. Un concordance entre les courbes de dilatation de la céramique et du
mélange épais présente une dureté plus élevée, une prise plus rapide matériau [32].
mais une expansion beaucoup plus importante ; Le mélange doit respecter rigoureusement les indications du
– ne jamais rajouter d’eau en cours de mélange sous peine de fabricant et doit subir après sa prise un ou plusieurs traitements
diminuer la dureté et de provoquer une expansion de prise thermiques pour lui donner les propriétés mécaniques nécessaires
anormalement élevée ; au montage de la céramique.

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Odontologie Confection des modèles de travail en prothèse conjointe 23-380-A-10

¶ Métaux électrodéposés [4, 32]


2 Modèle fractionné en
La galvanoplastie (ou électroformage) consiste en une vue de la réalisation d’un
électrodéposition métallique (argent, cuivre ou nickel généralement) bridge : les traits de scie sé-
à l’intérieur de l’empreinte : cette technique n’est utilisable que pour parent chaque élément et
ont détruit les papilles
les empreintes aux silicones. Elle comporte nécessairement trois interdentaires.
phases :
– préparation des surfaces à métalliser : dégraissage et nettoyage
grâce à un agent mouillant qui favorisera la répartition et
l’adhérence de la couche métallique ;
– l’électrodéposition elle-même par électrolyse avec un courant
électrique continu ;
– le remplissage de l’empreinte : plâtre ou résine.
On peut individualiser deux techniques de confection du modèle de
Particularités travail selon l’empreinte du praticien et le type de MPU souhaité
[17, 30, 33]
:
– La précision dimensionnelle est acceptable avec une rétraction de
0,2 à 0,3 %. Le comblement de l’empreinte avec du plâtre peut – modèle fractionné avec MPU inclus dans le modèle ;
compenser en partie cette rétraction alors que l’utilisation d’une – modèle non fractionné, deux possibilités :
résine époxy l’augmente.
– les MPU sont indépendants du maître modèle ;
– La reproduction des détails est excellente.
– le modèle de travail intégral.
– La résistance à l’abrasion est remarquable pour le nickel et le
cuivre, moins bonne pour l’argent (inférieure aux résines époxy ¶ Modèle fractionné
notamment).
L’obligation de réaliser un MPU pour chaque préparation (et pour
– La mise en œuvre est complexe et plus longue que pour les autres
les secteurs édentés dans le cas d’une prothèse plurale)
matériaux de réplique.
s’accompagne d’un certain nombre d’impératifs devant être
– Les bains sont soit cyanurés, soit dégagent des vapeurs acides et respectés, quelle que soit la méthode de fractionnement utilisée :
leur toxicité implique des précautions particulières pour le personnel
de laboratoire. – les MPU doivent pouvoir être insérés et désinsérés aisément, sans
risque d’erreur ou d’imprécision dans le repositionnement au sein
La galvanoplastie est moins utilisée actuellement du fait de sa
du modèle ;
difficulté, mais les modèles ainsi traités présentent tous les critères
de fiabilité. – les MPU doivent pouvoir résister à l’usure provoquée par les
nombreuses manipulations et garder très précisément leurs rapports
¶ Polyuréthanes [9, 24, 32] avec les éléments adjacents ;
Constitué d’un mélange de polyéthers et d’isocyanate, ce matériau – les MPU doivent être parallèles entre eux de façon à permettre la
nécessite, pour être coulé, une empreinte parfaitement séchée et désinsertion sans déformation des constructions plurales ;
traitée avec un spray siliconé ainsi qu’un coffrage hermétique car il – les MPU doivent être compatibles avec les différents systèmes de
présente une grande fluidité. La présence d’agents tensioactifs mise en articulateur.
(siloxanes) lui confère un excellent pouvoir mouillant. La
polymérisation s’effectue sous 0,2 MPa de pression d’air pendant Inconvénients du fractionnement
30 minutes et le modèle peut être travaillé au bout de 1 heure.
– Il entraîne une destruction de la papille interdentaire, rendant
Particularités impossible le réglage précis des embrasures prothétiques (fig 2) ;

– Les polyuréthanes ne sont utilisables que pour des empreintes aux – il existe un risque important d’endommager les faces proximales
silicones. des dents adjacentes aux préparations si la séparation est faite avec
une scie à die (l’utilisation d’un disque monté sur tour électrique
– De résistance à la traction et à la flexion élevée, ces matériaux fixe minimise ce risque) ou si le sciage se fait des faces occlusales
minimisent le risque de fracture au démoulage ou lors du travail vers le socle (surtout dans le cas de proximités dentaires) [25].
sur des parties particulièrement fines. Le fractionnement peut être conçu avant ou après la coulée de
l’empreinte.
CONFECTION DU MODÈLE DE TRAVAIL
Le modèle de travail issu de l’empreinte permet au prothésiste de • Avant coulée de l’empreinte
laboratoire de confectionner la maquette prothétique et d’en assurer Système des « dowel-pins » : les dowel-pins sont des tiges en laiton
la meilleure finition possible. De la parfaite adaptation de la prothèse positionnées dans l’empreinte au niveau des dents préparées et des
dépend son intégration buccale. Pour assurer cette adaptation, secteurs latéraux si besoin, comprenant une tête rétentive et une ou
l’empreinte doit fixer les rapports des préparations avec les dents plusieurs tiges coniques (fig 3). La tête rétentive est incluse dans le
adjacentes, avec les dents antagonistes, avec le parodonte marginal matériau de réplique tandis que la tige est noyée dans le matériau
et les structures anatomiques. Tous les renseignements donnés par de soclage (le plus souvent du plâtre).
l’empreinte se retrouvent sur le modèle de travail mais la mise en Les dowel-pins sont positionnés dans l’empreinte et maintenus en
forme nécessaire de ce modèle (la confection des MPU) entraîne une place avec des épingles à cheveux et des aiguilles (fig 4). L’arcade
perte des informations parodontales et esthétiques [15, 19]. C’est est coulée de façon à englober les têtes rétentives, du séparateur est
pourquoi les techniques traditionnelles de confection des modèles passé sur les tiges pour permettre de les désolidariser du socle et
de travail ont évolué ces dernières années pour conserver au mieux des boulettes de cire rose sont placées à l’extrémité de chaque pin
la topographie dentaire et gingivale tout en permettant l’accès à la (fig 5). Après avoir réalisé des rétentions au niveau des zones non
ligne de finition de chaque préparation. concernées par les préparations (cavaliers métalliques ou rainures),
La réalisation de la maquette prothétique nécessite le socle est coulé jusqu’aux boulettes de cire, sans les recouvrir
l’individualisation de chaque dent préparée sous forme de MPU. totalement si possible. Une fois la prise effectuée, la séparation de

3
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3 Dowel-pins simples et doubles, avec et sans aiguille.


1. Méplat.

4 Un dowel-pin est placé 6 Pins utilisés dans le


au niveau de chaque prépa- système Zeizert et leurs
ration et zone adjacente, gaines métalliques.
et maintenu en place par
une épingle à cheveux.
1. Aiguille de maintien ;
2. épingle à cheveux main-
tenant le dowel-pin au
centre de la dent préparée.

5 Après coulée de l’ar-


cade, le dowel-pin est muni 7 L’empreinte est placée
d’une boulette de cire à son sur la plaque de positionne-
extrémité et enduit de sépa- ment et coffrée.
rateur. Des rétentions sont
pratiquées au niveau des zo-
nes ne devant pas être frac-
tionnées. Le socle est en-
suite coulé, le fraction-
nement réalisé et le modèle
positif unitaire peut être
isolé du modèle global.

chaque MPU est faite avec une scie fine ou un disque jusqu’à la
jonction des deux matériaux de coulée ; la cire est dégagée pour
permettre d’exercer une poussée sur l’extrémité du pin et séparer 8 La plaque de Plexi-
ainsi chaque MPU. glast est essayée pour véri-
fier sa mise en place correcte
– Avantages : cette technique est rapide et ne nécessite pas de par rapport à l’empreinte et
matériel spécifique. aux repères postérieurs ver-
ticaux du support.
– Inconvénients :
– le MPU présente une certaine imprécision de position au fil des
manipulations, liée à l’usure du plâtre autour des tiges de
repositionnement ;
– il est difficile de paralléliser « à l’œil » les différents pins entre
eux et, dans des reconstructions plurales, il sera nécessaire
d’utiliser des systèmes paralléliseurs (Fixatort de Herbst,
positionneur Oxy automatic pin settert d’Oxydental par
exemple) ;
– la stabilité des dowel-pins est parfois aléatoire lors de la coulée
de l’empreinte et la vibration du plâtre. positionnée sur l’empreinte remplie de plâtre de façon à englober
Les dowel-pins bifides avec gaines plastiques ou métalliques et les les têtes des pins. Après durcissement, la partie en plâtre est
systèmes à aiguille minimisent certains de ces inconvénients. désolidarisée du socle, régularisée à la détoureuse (Rutext), remise
en place et les MPU sont séparés à la scie (fig 7 à 12).
Système Zeizert [13, 14, 20, 27] : si l’empreinte est coulée classiquement, le
socle est constitué d’une plaque de Plexiglast qui sera perforée au
niveau des préparations grâce à un appareil de forage, pour mettre – Avantages : cette méthode donne un résultat très précis car le
en place les pins avec leurs gaines métalliques (fig 6). La plaque est Plexiglast est un matériau non soumis aux variations volumétriques

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9 Appareil de forage Zeizert : le stylet 12 Un modèle avec les pins et le socle


monté sur la potence indique l’emplace- avec les gaines métalliques.
ment exact du foret. La table présente une
découpe permettant d’y loger exactement
la plaque de Plexiglast sur laquelle seront
placées l’empreinte et sa plaque de posi-
tionnement. Un mouvement vertical vers
le bas de l’ensemble permet de percer
la plaque de Plexiglast en regard des
préparations.

10 Le forage est effectué 13 Avant fractionnement


et les pins mis en place. des modèles positifs unitai-
res, les pins ne peuvent pas
être mis à fond dans les gai-
nes du fait de la variation
volumétrique de prise du
plâtre.

14 Après fractionnement, chaque élé-


ment retrouve sa place exacte.
11 L’empreinte est coulée
et le socle repositionné exac-
tement grâce aux repères
postérieurs du support
méta-
llique.

15 Coulée de l’empreinte
double mélange.
comme les matériaux de réplique (fig 13, 14) et aux aléas de
préparation. Il est homogène car fabriqué industriellement et, de
plus, il est facile à percer et à scier.
– Inconvénients : le matériel nécessaire et le socle lui-même
augmentent le prix de revient de chaque modèle.
Ces deux techniques avant coulée impliquent une mise en œuvre au
laboratoire ce qui nécessite soit que celui-ci soit très proche du
cabinet du praticien, soit que l’empreinte soit réalisée avec des
matériaux présentant une certaine stabilité dans le temps.

• Après coulée de l’empreinte


Ce type de conception sera préféré chaque fois que le traitement de
l’empreinte devra se faire immédiatement. et collés dans les puits avec une goutte de colle cyanoacrylate
Système Pindext : son principe repose sur le forage de puits (fig 18), le socle étant ensuite coulé classiquement après mise en
parallèles à la base du modèle obtenu après coulée de l’empreinte, place des gaines métalliques de chaque pin (fig 19). Le forage
une fois ce modèle régularisé et diminué en épaisseur (10 à 15 mm nécessite une perceuse fixe, munie d’un foret du diamètre exact des
depuis le collet des dents) (fig 15, 16, 17). Les pins sont positionnés pins. Ceux-ci peuvent être doubles (Dual pin) ou triples (pin Triplus

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16 Le modèle est réduit en largeur et en 21 Le boîtier est garni


épaisseur. de plâtre.

17 Les emplacements des


pins sont forés dans la base
du modèle.

22 Les rétentions du mo-


dèle sont garnies de plâtre.

18 Les pins sont mis en


place puis munis de gaines
métalliques.

23 Le modèle est inclus


dans le boîtier. Après dur-
cissement, le modèle final
est retiré en ouvrant les cla-
vettes latérales (en noir).

19 Le socle est coulé, les


gaines assurant le reposi-
tionnement de l’ensemble
de l’arcade.

avec gaine plastique) pour une parfaite stabilité, les seconds


présentant une longueur réduite pour une mise en articulateur plus
facile.
Systèmes monobloc : Accutract (Whaledent), Model Trayt (Ceka
France), Di-Lokt (Surgident) [27, 32].
Dans tous les systèmes, le socle est réalisé grâce à un boîtier
démontable en plastique dans lequel est coulé du plâtre soit en
même temps que la coulée de l’empreinte (méthode directe), soit en
seconde intention après coulée de l’empreinte et réalisation de
rétentions sur la base du modèle (méthode indirecte) (fig 20). Une
fois la prise effectuée, le modèle peut être sorti du boîtier pour être
fractionné en plusieurs parties, chaque élément retrouvant
exactement sa place dans le moule grâce aux reliefs internes de
repositionnement (fig 21 à 25).
– Avantages : le boîtier de soclage est réutilisable une fois le travail
prothétique terminé et la quantité de plâtre nécessaire est moindre
que pour les autres techniques (hormis le système Zeizert).
– Inconvénients : les arcades très larges ont parfois du mal à être
incluses dans les limites du boîtier. De plus, dans la méthode directe,
il est souvent difficile de mettre en place l’empreinte exactement
20 Boîtier du système Accutract et modèle régularisé, à la base duquel sont réalisées dans l’axe du moule du fait du décentrage fréquent de l’arcade par
des rétentions.
rapport au porte-empreinte.

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24 Les reliefs géométri- 26 L’angle β, dit « angle d’émergence »,


ques particuliers du socle est formé par le grand axe de la dent (a),
permettent de le remettre la ligne b représentant le profil d’émer-
exactement en place. gence de la couronne dentaire au niveau
de la gencive marginale [8].

25 Après le fractionne-
ment des modèles positifs
unitaires.

l’empreinte et immobilisés par une goutte de colle cyanoacrylate.


L’empreinte est alors coulée une deuxième fois, le plâtre affleurant
l’extrémité des tiges de repositionnement. Après durcissement
complet, le modèle est passé à la vapeur sous pression de façon à
éliminer la cire obturant les gorges de détourage. Les MPU peuvent
¶ Modèle non fractionné être sortis précautionneusement du modèle sans fracture de la
gencive marginale ou des papilles interdentaires et le socle peut être
Premier cas : les MPU sont indépendants du modèle de travail préparé pour la mise en articulateur selon la technique choisie par
le technicien de laboratoire (montage direct ou double base
Dans un premier temps, une ou plusieurs empreintes unitaires sont
engrenée).
réalisées, enregistrant précisément la morphologie des préparations
et les lignes de finition (bague de cuivre ou coffrage Cette technique demande un peu plus de temps mais présente
métallorésineux). Chaque empreinte est coulée en créant une fausse plusieurs avantages :
racine conique, parfaitement de dépouille. Sur ces MPU sont réalisés – reproduction fidèle du parodonte marginal, permettant de régler
des transferts qui sont essayés en bouche de façon à valider chaque précisément le profil d’émergence prothétique ainsi que les
empreinte, puis emportés dans une empreinte globale dite « de embrasures ;
situation ». Au laboratoire, les MPU sont repositionnés dans chacun
des transferts et l’empreinte coulée en totalité. Cette technique – meilleure appréciation des formes et volumes prothétiques grâce
permet d’obtenir un modèle final où les structures gingivales et à un modèle de travail intact ;
osseuses sont préservées, permettant ainsi un ajustage et une – possibilité de réaliser l’ensemble d’une prothèse composite sur un
intégration parodontale de la pièce prothétique plus précis. Elle seul et même modèle.
présente cependant l’inconvénient de la multiplication des Si la reproduction du sillon gingivodentaire est très proche de la
manipulations et donc des risques d’erreur, ainsi qu’un allongement réalité clinique, la difficulté réside dans les nombreuses
du temps de réalisation. Sauf dans des cas particulièrement manipulations du MPU pour la fabrication de la maquette
complexes, cette technique est généralement délaissée au profit des prothétique, manipulations pouvant détériorer ou fracturer un
empreintes globales directes. rebord gingival fin.
Deuxième cas : modèle de travail intégral [31]
Cette technique implique une double coulée de l’empreinte globale, MODÈLE DE TRAVAIL ET TISSUS GINGIVODENTAIRES
applicable donc uniquement pour les empreintes aux silicones par Un des critères d’intégration buccale de la future prothèse fixée est
addition ou aux polyéthers. Par ailleurs, les faux moignons l’adaptation à son environnement gingivoparodontal et une
nécessaires lors de préparations coronoradiculaires seront réalisés et morphologie axiale adéquate de la restauration en représente un des
scellés préalablement. impératifs fondamentaux. Croll [8] a montré, à partir d’une étude
La première coulée permet d’obtenir un modèle avec un socle de photographique, que le profil d’émergence de la couronne dentaire
10 mm au maximum. Au niveau des dents préparées et des dents est, dans la plupart des cas, dans le prolongement de la zone
proximales, à chaque préparation sont mises en place des tiges de radiculaire (fig 26).
repositionnement selon la méthode de Pindext, après sciage du La couronne prothétique doit respecter le profil d’émergence de la
modèle par en dessous. Les MPU sont alors façonnés axialement en couronne naturelle pour une bonne intégration parodontale et
forme de fausses racines coniques et ovalaires dans le sens esthétique. Dans le cas contraire, on peut définir des surcontours et
vestibulolingual pour empêcher toute rotation du MPU dans le des sous-contours horizontaux et verticaux (fig 27). Si les premiers
modèle final. Après détourage des préparations (comme nous le sont entièrement liés à la netteté de l’enregistrement de la limite
verrons plus loin), les gorges sont comblées par de la cire (Disclosing cervicale, les sur- et sous-contours verticaux dépendent de
Waxt de Kerr) et les tiges de repositionnement sont garnies de l’enregistrement du départ radiculaire, c’est-à-dire que l’empreinte
gaines plastiques. Les MPU sont soigneusement replacés dans doit enregistrer 1 ou 2 mm au-delà de la ligne de finition,

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Axe 0˚

1 *
A
*
B *
C
28 Détourage d’un modèle positif unitaire [10].
A. MPU avant préparation.
B. Détourage correct.
C. Détourage incorrect, la gorge étant réalisée juste au-dessous de la ligne
de finition.
RC

VC – permettre le passage aisé des différents instruments de sculpture ;


JDP – contrôler l’adaptation de la pièce prothétique après coulée du
métal ou cuisson de la céramique ;
Négatif
Axe 0˚ – permettre le polissage final.
2 Le détourage consiste à éliminer par un fraisage minutieux les tissus
gingivaux autour de chaque préparation, fraisage indispensable
dans le cas de limites cervicales prothétiques sous- ou
juxtagingivales mais qui présente l’inconvénient majeur de détruire
toutes références parodontales. La condition n° 2 de bonne
intégration de la prothèse ne peut donc être respectée.
+ - - +
AL • Limites du détourage (fig 28)
0˚ 0˚
Après élimination des tissus gingivaux qui doit se faire très
délicatement avec une fraise à plâtre, de préférence sous une loupe
Positif ou un microscope de laboratoire, la ligne de finition et l’émergence
Axe 0˚ radiculaire sont mises en évidence par la création d’une gorge en
3 direction apicale dont le départ se situe au niveau du fond du
27 Surcontours ou sous-contours verticaux selon que l’angle d’émergence prothéti-
sulcus. Cette gorge permet de visualiser nettement le profil
que est positif ou négatif par rapport à l’émergence radiculaire. 1. Contour vertical sa- d’émergence radiculaire et permet au prothésiste de donner
tisfaisant ; 2. contour vertical négatif ou sous-contour vertical ; 3. contour vertical po- l’inclinaison nécessaire à ses instruments de sculpture pour donner
sitif ou surcontour vertical. à la couronne un profil d’émergence coronaire correct. La condition
JDP : joint dentoprothétique ; RC : rétrécissement cervical ; VC : (ou VC) : vertical n° 2 est ainsi respectée.
contour ; AL : axe longitudinal.
Si la gorge est située juste en dessous de la ligne de finition, il y a
perte du repère morphologique radiculaire et risque de fracture du
généralement jusqu’au fond du sulcus pour une ligne de finition matériau de réplique entraînant une adaptation imprécise à ce
légèrement sous-gingivale. Ceci implique un matériau d’empreinte niveau.
et une technique d’éviction gingivale adaptés à chaque situation
La concavité de la gorge peut être différente selon l’angle de la
clinique et présente moins de difficultés pour les lignes de finition
préparation par rapport à l’axe radiculaire, par exemple dans le cas
juxta- et supragingivales. La plupart des auteurs s’accordent pour
de dents versées de part et d’autre d’une zone édentée ou d’une
dire que les surcontours sont plus néfastes pour la santé parodontale
dent en légère malposition vestibulaire ou linguale.
que les sous-contours [10]. Il est donc particulièrement important de
transmettre au laboratoire de prothèse les informations nécessaires
• Mise en place d’un vernis d’espacement
au respect du profil d’émergence par une empreinte suffisante mais
il est tout aussi important que le prothésiste de laboratoire prenne Pour ménager l’espace nécessaire au ciment de scellement et
soin de ne pas détruire les données parodontales et morphologiques permettre l’enfoncement total de la prothèse sur la préparation,
lors de la préparation des MPU. chaque moignon est enduit d’une couche de vernis d’espacement,
Quel que soit le mode de réalisation du modèle de travail, ceci passe d’épaisseur réduite (20 µm environ) et sans interférence avec la ligne
par deux conditions : de finition où la précision d’adaptation doit être maximale. Le vernis
d’espacement, quelle que soit la marque utilisée, est pour cette
– condition n° 1 : respect de l’enregistrement du départ radiculaire raison toujours coloré pour maîtriser parfaitement son application
lors de la préparation du MPU par détourage ; (fig 29). Préalablement, les moignons en plâtre (matériau présentant
– condition n° 2 : conservation de l’anatomie gingivale autour des une résistance médiocre à l’abrasion) peuvent être durcis à l’aide
préparations. d’une colle cyanoacrylate ou d’un durcisseur de surface pour en
améliorer les qualités mécaniques (30 % environ) [4]. Il faut cependant
¶ Préparation des MPU : détourage signaler que de tels produits entraînent un surdimensionnement du
MPU qu’il faudra corriger par l’utilisation d’un revêtement de plus
Une fois individualisées les dents préparées du modèle global, la faible expansion de prise.
confection de la maquette prothétique passe obligatoirement par le
détourage de chacun des MPU de façon à : ¶ Fausses gencives en prothèse fixée
– exposer et objectiver de manière précise la ligne de finition Comme nous venons de le voir, la préparation des MPU,
cervicale ; indispensable pour la confection de la pièce prothétique, est

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Odontologie Confection des modèles de travail en prothèse conjointe 23-380-A-10

29 Les préparations coronaires sont en- Modèle de travail en prothèse


duites d’un vernis d’espacement : les li- implantoportée
gnes de finition, objectivées par un mar-
quage au crayon, ne sont pas concernées.
La multiplicité des systèmes prothétiques supra-implantaires interdit
une standardisation rigoureuse du protocole de travail. Le
traitement de l’empreinte par le laboratoire dépend donc du système
implantaire choisi par le praticien. Cependant, les préparations de
modèle de travail pour prothèse fixée implantoportée peuvent être
regroupées en deux catégories.
incompatible avec la conservation des informations parodontales
données par l’empreinte. L’utilisation de fausses gencives est ¶ Méthode directe
maintenant bien connue et codifiée pour remédier à ce problème.
Dans ce cas, le praticien utilise un faux moignon implantaire
préfabriqué, en titane le plus souvent, vissé ou scellé sur l’implant.
• Deux types de techniques possibles
Après une mise en forme du moignon adaptée à la future prothèse,
Première technique [11] : grâce aux propriétés de conservation et de l’empreinte est réalisée classiquement mais sans éviction gingivale.
résistance des silicones par addition, il est possible d’obtenir deux Au niveau du laboratoire, l’empreinte est coulée et fractionnée selon
modèles rigoureusement identiques à partir d’une même empreinte. le procédé adopté par le technicien et le modèle obtenu est identique
Le modèle n° 1 est coulé en plâtre et préparé classiquement par à ceux décrits précédemment.
fractionnement et détourage des MPU. Dans l’empreinte, de la
Cette méthode présente l’avantage de réduire le nombre des
résine molle (Coe-softt de ICI Pharma, par exemple), à laquelle est
composants supra-implantaires (prothétiques et de laboratoire), donc
mélangée de la résine teintée pour se rapprocher de la couleur
le coût, et de fixer de façon définitive la position de la suprastructure
gingivale naturelle, est déposée au pinceau au niveau des tissus
sur l’implant (surtout dans le cas de faux moignons vissés dont le
gingivaux entourant chaque préparation (au niveau des crêtes
repositionnement est aléatoire), mais certains inconvénients limitent
édentées également dans le cas d’une reconstitution plurale).
ses indications :
L’empreinte est ensuite intégralement coulée en résine polyuréthane,
la similitude chimique des deux matériaux, résine molle et résine – les faux moignons préfabriqués sont difficiles à retoucher en
polyuréthane, permettant la liaison intime. Le modèle n° 2 ainsi bouche et, par voie de conséquence, difficiles à paralléliser soit avec
obtenu est la réplique exacte de la situation clinique au moment de les dents naturelles pour assurer une intégration optimale d’une
l’empreinte, et le prothésiste de laboratoire peut confectionner la construction unitaire, soit entre eux (et avec les dents proximales)
maquette prothétique sur le modèle n° 1 et en vérifier l’adaptation dans le cas d’une reconstruction plurale ;
parodontale sur le modèle n° 2.
– la finesse des faux moignons implantaires rend leur coulée en
Le principal inconvénient de cette technique est une réplique des
plâtre délicate et fragile : il est donc conseillé de couler l’empreinte
tissus gingivaux en situation d’éviction qui ne correspond pas à la
en résine époxy et de tirer systématiquement un duplicata du maître
situation clinique réelle, après cicatrisation du traumatisme induit
modèle en prévision d’éventuelles fractures [26].
par les manœuvres d’éviction.
Deuxième technique [18] : elle utilise les qualités des silicones (stabilité
¶ Méthode indirecte
dimensionnelle, facilité de manipulation) pour la réalisation d’une
fausse gencive et peut être mise en œuvre à partir d’empreintes aux Le praticien met en place un faux moignon (ou transfert)
silicones, aux polysulfides ou polyéthers. Une empreinte des d’empreinte (en laiton généralement, mais qui peut aussi être en
préparations et des tissus mous après stabilisation est réalisée soit matériau calcinable) sur chacun des implants. Ces transferts, de
avant l’éviction gingivale, soit au stade de l’essayage de l’armature. forme tronconique ou cylindrique, présentent soit une gorge ou un
Une clé en silicone des secteurs préparés est faite et des perforations méplat dans la partie supérieure (Bränemark, Steri-Oss), soit un
(une vestibulaire et une linguale) sont pratiquées. La clé est système de clipsage permettant de les repositionner très précisément
repositionnée sur le modèle de travail fractionné et détouré, après dans l’empreinte. Après désinsertion de l’empreinte, les faux
avoir éliminé toutes les interférences susceptibles de gêner le moignons sont dévissés un à un et placés sur les homologues de
repositionnement et avoir éventuellement vaporisé un séparateur. laboratoire en acier inoxydable, qui sont les répliques exactes des
Le silicone est injecté par une des perforations, lentement, jusqu’à ce implants ; l’ensemble transfert-réplique d’implant est ensuite replacé
que l’excès fuse de l’autre côté. Après prise complète du matériau, dans l’empreinte dans sa situation exacte en bouche. Ceci est très
la clé est enlevée et les excès de fausse gencive sont éliminés autour important car le filetage est propre à chaque transfert ce qui veut
des MPU à l’aide d’un bistouri. La fausse gencive est ensuite dire que deux moignons vissés sur un même implant n’auront pas
repositionnée sur le modèle de travail. Au stade de l’essayage, une le méplat dans la même position [2]. L’empreinte peut alors être
empreinte armature en place est faite et servira de matrice pour la coulée, les répliques d’implants sont incluses dans le modèle obtenu
confection de la fausse gencive. et permettent un travail précis du prothésiste (paralléliser des piliers
Les fabricants ont mis au point des matériaux spécifiques à la fausse préfabriqués, réaliser des faux moignons « sur mesure » par
gencive (Gi-Maskt Coltène, par exemple) présentant une fluidité, surcoulée de métal...). Cette méthode est utilisable dans tous les cas
une souplesse et une teinte facilitant le travail du prothésiste de (faux moignons vissés ou scellés) mais impérative pour les
laboratoire. reconstructions plurales qui nécessitent un parallélisme rigoureux
des faux moignons.
Ces techniques de fausses gencives améliorent considérablement
l’intégration parodontale des prothèses fixées mais allongent le Quelle que soit la technique choisie, il est souhaitable de toujours
temps de travail et, pour ce qui est de la méthode avec empreinte de réaliser une fausse gencive pour fixer les tissus péri-implantaires
repositionnement de l’armature, peuvent être moins précises que dans leur situation clinique et permettre l’élaboration de la prothèse
souhaité (déchirements, difficultés de remise en place surtout dans implantoportée dans les meilleures conditions, le détourage
le cas de bridge...). devenant inutile dans ce type de prothèse (fig 30 à 32).

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23-380-A-10 Confection des modèles de travail en prothèse conjointe Odontologie

30 Le matériau pour la fausse gencive 32 Les paramètres parodontaux et esthé-


est mis en place dans l’empreinte au ni- tiques sont conservés pour l’élaboration de
veau des piliers implantaires, les homolo- la suprastructure.
gues de laboratoire émergeant du maté-
riau.

31 Modèle terminé avec fausse gencive


Conclusion
et faux moignons implantaires.
Le modèle de travail est le premier maillon, au niveau du laboratoire, de
la chaîne prothétique aboutissant à la réalisation d’une reconstitution
fixée. La qualité de ce maillon est en premier lieu sous la dépendance de
la qualité du travail du praticien, mais de la rigueur de sa conception
dépendra en grande partie la qualité finale du travail. Cette étape, trop
souvent considérée comme anodine, mérite donc que praticien et
technicien de laboratoire y accordent la plus grande attention.

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