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THESE
POUR LE DIPLOME NATIONAL
DE DOCTEUR EN MEDECINE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement le 21/07/2020
PAR
Amel FARHANI
Née le 31/01/1992 à Sidi Bouzid
Examinateurs de la Thèse
JURY: Directeur
Président: Pr. Mounir CHERIF Pr. Moncef OMMEZZINE
Assesseurs : Pr.Ag. Abdellatif CHOKRI
Pr.Ag. Mohamed CHEBIL
Ministère de l'Enseignement Supérieur
et de la Recherche Scientifique
Université de Monastir
Faculté de Médecine Dentaire de Monastir
Année Universitaire 2019/2020
[1]
DEPARTEMENT D'ODONTOLOGIE RESTAURATRICE
ET D'ORTHODONTIE
Directeur du Département: Pr. Samir Tobji
Hédia Ben Ghénaïa P.H.U Détachée
Saïda Sahtout P.H.U
Nabiha Douki P.H.U
Sonia Zouiten P.H.U
Neïla Zokkar P.H.U
Najet Aguir P.H.U
Chems Belkhir P.H.U
Sana Bagga P.H.U
Afef Oueslati M.C.A
Odontologie Inès Kallel M.C.A
Conservatrice Imène Gnaba M.C.A
Mohamed Béchir Annabi A.H.U
Mayada Jemâa A.H.U
Amira Kikly A.H.U
Ihssen Abdelmoumen A.H.U
Emna Hidoussi A.H.U
Rim Mabrouk A.H.U
Jihed Ben Ammar A.H.U Détaché
Omar Marouane A.H.U
NesrineTebbeb A.H.U
Fethi Maatouk P.H.U
Hichem Ghedira P.H.U
Ahlem Baâziz P.H.U
Imen Gharbi P.H.U
Fatma Masmoudi P.H.U
Mohamed Ali Chemli M.C.A
Odontologie Jihène Zaroui M.C.A
Pédiatrique Inès Mahmoudi A.H.U Détachée
et Prévention Dorsaf Jarrar A.H.U Détachée
Yamina Elelmi A.H.U
Imene Jazi A.H.U
Farah Chouchène A.H.U
Anas Beji A.H.U Détaché
Manel Chelbi A.H.U
Abdellatif Boughzala P.H.U
Adel Ben Amor P.H.U
Samir Tobji P.H.U
Orthopédie Anissa El Yemni-Zinelabidine P.H.U
Dento-Faciale Nedra Khedher M.C.A Détachée
Inès Dallel M.C.A
Sana Hanachi A.H.U
[2]
DEPARTEMENT DES PROTHESES
Directeur du Département: Pr. Jamila Jaouadi
Mounir Cherif P.H.U
Belhassen Harzallah P.H.U
Hayet Hajjami P.H.U
Jilani Saâfi P.H.U Détaché
Imène Nawel Gasmi P.H.U Détachée
Zohra Nouira P.H.U
Moncef Omezzine Gnewa P.H.U
Prothèse Dalenda Hadyaoui P.H.U
Conjointe Adel Amor P.H.U Détaché
Nouha M'ghirbi M.C.A
Sihem Hajjaji M.C.A
Ameni Adli M.C.A
Anissa Ben Moussa M.C.A
Mouhamed Mouldi Chebil M.C.A
Rihab Dakhli A.H.U
Nissaf Daouehi A.H.U
Amina Khiari A.H.U Détachée
Imène Kalghoum A.H.U
Inès Azzouzi A.H.U
Pr. Mounir Trabelsi P.H.U
Lamia Mansour P.H.U
Imen Ben Afia P.H.U Détachée
Rym Bibi P.H.U
Narjess Hassen P.H.U
Najla Taktak P.H.U
Prothèse Hiba Triki P.H.U
Partielle Amovible Insaf Farhat M.C.A Détachée
Bassem Mogaâdi M.C.A Détaché
Sinda Ammar M.C.A
Sana Bekri A.H.U
Sameh Bouraoui A.H.U Détachée
Imed Ouni A.H.U
Amel Laabidi A.H.U
Haifa Braham A.H.U
Yosra Mabrouk A.H.U
Mohamed Ali Bouzidi P.H.U
Houda Chraïef P.H.U
Sonia Marouane P.H.U
Prothèse Totale Jamila Jaouadi P.H.U
Karim Masmoudi M.C.A
Achraf Fnaiech A.H.U
Prothèse Maxillo-Faciale Karim Chebbi M.C.A
[3]
DEPARTEMENT DES SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES
Directeur du Département: Pr. Hédi Harizi
Faten Ben Abdallah P.H.U
Mohamed Salah Khalfi P.H.U
Anatomie Walid Ghorbel M.C.A
Faten Khanfir A.H.U
Mohamed Tlili A.H.U
Anatomie Soumaya Touzi P.H.U
dentaire Chiraz Baccouche P.H.U
Samir Boukottaya P.P.E
Anglais Imène Ghadhab P.P.E
Naziha Ben Mansour P.P.E
Salwa Abid P.U
Asma Kassab-Chékir M.A
Biochimie Samia Dabbou M.A
Chayma Bouaziz M.A
Emna El Golli A.U
Biologie Cellulaire Leïla Chékir P.U
et Moléculaire Hédi Harizi M.C
Mounir Trabelsi P.H.U
Biomatériaux Dorra Kammoun P.H.U
Sabra Jaafoura A.H.U
Biophysique Abdellatif Chokri M.C.A
Chimie Abdelwaheb Fékih P.U
Mohamed Ali Mahjoub M.A
Education Physique Mohamed Trabelsi P.E.P.S
& Sport Mehdi Fadhloun P.E.P.S
Sonia Ghoul P.H.U
Histologie Buccale Rym Kammoun A.H.U
Tarek Zmantar M.A
Yosra Ayed A.U Détachée
Informatique Sellami Ben Hamroun P.P.E
Microbiologie - Latifa Berrezouga P.H.U
Immunologie Amira Besbes A.H.U
Odontologie Légale Nadia Frih P.H.U
Monia Dhidah P.H.U
Physiologie Raja Chebbi M.C.A
Meriem Denguezli-Bouzgarrou M.C
Mehdi Khémiss A.H.U
Radiologie - Imagerie Touhami Ben Alaya P.H.U
Imène Chaâbani M.C.A
[4]
LISTE DES ABREVIATIONS
[5]
ﺑﺴﻢ ﺍﷲ ﺍﻟﺮﺣﻤﺎﻥ ﺍﻟﺮﺣﻴـــﻢ
ﻗﺴـﻢ ﺍﻟﻄﺒﻴﺐ
@áîÄÈÛa@éÜÛbi@áÓc
SOMMAIRE
Introduction ...........................................................................................................5
1
Sommaire
2
Sommaire
3
Sommaire
Conclusion ............................................................................................................89
Références bibliographiques ..............................................................................91
4
LISTES DES FIGURES
Introduction
Depuis le début des années 2000 et l’avènement de la chirurgie guidée, le
Digital Workflow s’est progressivement imposé comme une aide
particulièrement efficace dans le traitement de certaines situations cliniques par
prothèse implanto- portée pour qu’il arrive aujourd’hui à gagner le grand et
important rôle dans notre exercice quotidien afin de répondre à certains
objectifs dont on cite principalement le succès prothétique et l’intégration de la
restauration esthétiquement, fonctionnellement et biologiquement.
Certes, l’optimisation du résultat esthétique et fonctionnel des restaurations
implantaires, la simplification des procédures cliniques et de laboratoire et
l’amélioration de la prévisibilité des traitements sont les principaux objectifs de
l’implantologie moderne.
Ainsi, le flux numérique en implantologie s’est devenu en plein essor. Son
évolution et les nouveaux outils mis à notre disposition, à la fois dans les
cabinets et les laboratoires de prothèse (empreinte optique, logiciels de
simulation de traitement, interface entre laboratoires et cabinets via Internet,
usinage de prothèse provisoire en CFAO) nous ont permis de proposer de
nouveaux protocoles de traitements implantaires appliqués à la prise en charge
des patients en prothèse implanto-portée et à l’esthétique. Ces protocoles
permettent de réduire les transferts physiques entre le cabinet et le laboratoire
de prothèses et de « dématérialiser » les supports.
Nous décriverons, dans cet humble travail, le protocole implantaire traditionnel
et numérique, les moyens de communication entre le praticien et le technicien
de laboratoire à travers un flux de travail numérique et finalement le protocole
numérique des options thérapeutiques les plus avancées.
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La planification implantaire
entre la méthode
conventionnelle et numérique
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
- Avantages :
o Obtention sur un seul cliché de la totalité du système dento-maxillaire.
o Estimation approximative de la hauteur d’os.
o Coût relativement bas.
- Inconvénients :
o Dimensions mésio-distales non fiables car très variables d’un examen
à l’autre en fonction de la morphologie du maxillaire et de la position
du patient.
o Dimension vestibulo-linguale ignorée.
o Ne permet pas d’apprécier la qualité de l’os spongieux, le
noircissement obtenu étant fonction des doses émises, l’épaisseur du
procès alvéolaire, la situation en profondeur des obstacles tels le sinus
ou le canal mandibulaire ou la qualité de l’os spongieux.
Il permet :
- l’obtention d’images 2D sans déformation.
- une approche de la hauteur d’os.
- une étude mésio-distale plus fiable que sur le panoramique.
Ces examens radiographiques complémentaires permettent d’une part de poser
l’indication de soins parodontaux si c’est nécessaire, et d’autre part d’anticiper
l’intégration fonctionnelle et esthétique.
« Au total, ces techniques d’imagerie conventionnelle apparaissent d’intérêt
limité tant pour l’étude du volume osseux disponible, que surtout pour l’étude de
la qualité de l’os, le noircissement obtenu étant, pour ces techniques, dépendant
de la dose émise est donc variable d’un examen à l’autre ».
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
Le projet prothétique permet de guider la position des futurs implants. C’est une
maquette dentée, montée sur articulateur avec l’arcade antagoniste, afin d’étudier
le schéma occlusal ou de servir de guide radiologique.
Avec le projet prothétique, on a une première confrontation de l’anatomie du
patient avec une prothèse « idéale ».
Lors de l’examen clinique pré-implantaire, des modèles d’étude sont réalisés. Sur
ceux-ci, un projet prothétique est élaboré à partir d’un wax-up ou d’un montage
directeur des dents prothétiques. Il préfigure ainsi la prothèse sur implant au
niveau des dents absentes.
Après montage de cette maquette de diagnostic, un essayage clinique est effectué.
Cela permet d’avoir l’avis du patient, de juger le soutien labial, la dimension
verticale et l’esthétique.
Après validation, cette maquette est dupliquée en résine et prend le nom de «
guide radiologique ».
Une fois le guide réalisé au laboratoire, il est essayé en bouche. Le praticien
vérifie sa bonne insertion, les adaptations dentaire et juxta-gingivale. Durant cette
consultation, le patient apprend à positionner correctement le guide, qu’il devra
porter lors du passage du scanner [55].
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
Ils permettent d’obtenir des reconstructions verticales dans l’axe des dents et des
implants envisagés, et donc des mesures fiables en épaisseur et en hauteur. Les
reconstructions axiales sont réalisées selon le plan occlusal. Les reconstructions
bidimensionnelles comprennent des reconstructions parallèles et perpendiculaires
et à la courbure des maxillaires. Les reconstructions panoramiques sont parallèles
à la ligne tracée, donc à la courbure du maxillaire. Aucune mesure n’est à réaliser
sur ces « panoramiques » qui ne constituent que des images de “repérage” pour
les reconstructions perpendiculaires. Les reconstructions perpendiculaires à la
courbure des maxillaires (reconstructions coronales obliques ou orthogonales…)
sont affichées automatiquement par l’ordinateur du scanner à partir d’une ligne
tracée parallèlement à cette courbure, au niveau du collet des dents. Elles sont en
général pratiquées tous les mm. Les images étant reproduites grandeur nature
(échelle 1/1), on peut mesurer l’épaisseur et la hauteur de l’os disponible avec
une simple règle graduée sur chaque image de reconstruction perpendiculaire. On
peut aussi utiliser des calques de la silhouette des implants, fournis par les
producteurs d’implants, à l’échelle 1/1 (grandeur nature).
Les reconstructions tridimensionnelles, sont de plusieurs types :
1-Les reconstructions en « rendu de surface » ont un intérêt limité en
implantologie. Elles sont utiles en cas de perte de substance importante, pour
apprécier son volume et sa forme avant greffe et surtout en pathologie
congénitale malformative et en traumatologie, pour mettre en évidence les
fractures et les déplacements complexes.
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
Equipant tous les cônes beam et scanners, ils permettent l’obtention, à partir des
données axiales, de reconstructions strictement frontales et sagittales ainsi que
tridimensionnelles. Ils sont plus précis que le Dentascanner pour le diagnostic des
pathologies fines.
Avantages du cone beam
Théoriquement, le cône beam présente, par rapport au scanner, l’intérêt d’une
moindre irradiation. En pratique, ceci dépend d’une part de l’appareil cône beam
considéré et d’autre part du protocole, voire du type de scanner envisagé.
Certains appareils cône beam s’avèrent en effet plus irradiants qu’un scanner
réalisé dans les conditions optimales.
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
Le radiologue remet au praticien des planches de coupes en 2D, qui s’en sert pour
évaluer le volume osseux disponible et pour juger s’il est possible déplacer un
implant dans l’axe de la future prothèse.
Pour la simulation implantaire, un ou plusieurs patrons d’implants sur calque
transparent, en taille réelle, sont à superposer sur les clichés obtenus. Les
réglettes et les patrons sont disponibles selon les coefficients d’agrandissement
dus à la technique d’imagerie utilisée. Avec ceux-ci, le clinicien peut déterminer
la dimension de l’implant (longueur et diamètre) et le positionner virtuellement.
Pour cela, le praticien utilise la superposition sur les planches radiographiques de
calques d’implants spécifiques au système implantaire utilisé. De ce fait, il choisit
les implants dont les dimensions sont les mieux adaptées au cas clinique.
Lors de la manipulation des calques d’implants, le praticien ne doit pas perdre de
vue les critères qui déterminent le bon positionnement d’un implant :
- Dans le sens vertical, avoir un positionnement qui permette la formation
d’un espace biologique autour de l’implant. Cela va permettre l’alignement
des collets ainsi que jouer le rôle de barrière biologique. Pour Berglundh
et al., cette étanchéité assure la stabilité du niveau osseux [10].
- Avoir un positionnement mésio-distal qui permette la vascularisation des
septa et la formation d’une papille.
- Avoir suffisamment d’os autour de l’implant, et particulièrement en
vestibulaire ; en effet, il est nécessaire d’en avoir au moins 1,5mm pour
assurer une vascularisation suffisante [11].
- Se positionner à une distance de sécurité de 2mm par rapport au nerf
alvéolaire inférieur.
- L’émergence de l’implant doit être dans le volume coronaire afin
d’accueillir la future prothèse.
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
Comme nous venons de le voir, à l’heure actuelle, il est possible de réaliser une
empreinte optique en couleur. Elle nous permet, en plus de l’examen clinique, de
compléter les informations sur les tissus mous comme si nous avions le patient
devant nous. Parmi les paramètres qui peuvent servir lors de la planification on
retrouve :
- la ligne muco-gingivale,
- les concavités ou convexités alvéolaires,
- l’aspect de la gencive,
- l’alignement des collets,
- la ligne de fuite des collets,
- le biotype parodontal (Olsson et Lindhe)
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
Les logiciels de CAO cités plus haut proposent tous un module d’articulateur
virtuel.
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
La navigation guidée parait pallier aux inconvénients causés par les guides
statiques ; il semble donc intéressant de se pencher davantage sur ces systèmes
pour en comprendre le fonctionnement et chercher à expliquer pourquoi ceux-ci
ne sont pas plus répandus aujourd’hui.
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
Examen radiologique
Il n’y a pas de différence par rapport à la méthode traditionnelle lors de l’examen
radiologique. Avoir un cliché radiographique dès l’examen clinique amène des
informations supplémentaires pour la conception du projet prothétique, car il est
possible de fusionner les données DICOM et STL. Le praticien pourra écarter
directement les projets prothétiques irréalisables ou informer le patient si celui-ci
nécessite une augmentation du volume osseux lors de l’essayage.
De plus, le patient n’aura pas à passer un deuxième examen radiographique avec
le guide en place (à l’inverse de ce que l’on pourrait penser). En effet, grâce à la
méthode numérique, il est possible de confronter les images radiographiques déjà
obtenues avec le projet prothétique validé numériquement sur le logiciel nous
fournissant déjà une imagerie en 3D et sans avoir recours au calque
conventionnel.
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
un implant est positionné à une distance trop proche d’un obstacle quelconque ou
s’il y a fenestration osseuse.
Certains logiciels permettent de fusionner les données DICOM avec les données
STL. Pour faire cela, le praticien détermine des points repérables facilement (les
sommets des cuspides par exemple) sur les deux types de données et la fusion se
fait par calcul informatique [17].
Nous avons une information plus précise sur la hauteur des tissus mous au niveau
de la région implantaire et de ce fait une meilleure idée sur :
- l’axe idéal de l’implant en fonction du projet prothétique,
- la nécessité d’une augmentation des tissus mous,
- la dimension du pilier de cicatrisation à utiliser,
- le pronostic de cicatrisation et le résultat esthétique.
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
S’il n’y a plus de points de repères, il est nécessaire de passer par une procédure
de double scan. Pour se faire, le praticien place plusieurs repères radio-opaques
(au minimum 3) sur le guide radiologique. Ils sont positionnés à distance les uns
des autres et ne doivent pas être alignés.
Une fois les repères en place, le guide radiologique est scanné seul mais dans la
même position spatiale qu’en bouche (pour générer un premier jeu d’images).
Ensuite le patient passe un examen radiographique avec le guide en place (pour
générer un second jeu d’images). Ces deux jeux d’images sont fusionnés et le
résultat permet d’obtenir les informations citées plus haut [34].
Le choix de l’implant se fait soit via une bibliothèque exhaustive fournie par le
logiciel, soit à l’aide de gabarits d’implants. L’implant est positionné dans le
volume osseux de façon à répondre aux exigences biologiques et prothétiques.
Pour aider au respect des règles biologiques, certains logiciels modélisent une
limite à 1,5mmet à 3mm du bord de l’implant. L’axe implantaire est prolongé en
direction coronaire de manière à visualiser le point d’émergence dans le corps de
la couronne. Certains outils du logiciel permettent de :
- Mesurer des distances et des angles ;
- Paralléliser les implants entre eux ;
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
Dans un premier temps, on note deux choses qui aident le chirurgien lors de la
planification :
- La possibilité de mesurer les dimensions et la densité osseuse. Cela permet
au praticien d’éviter au mieux les obstacles anatomiques et d’anticiper sur
la séquence de forage. De ce fait, il gagne en précision au moment de
choisir et de positionner les implants [2].
- Sur l’écran du logiciel de planification, le praticien a une vision globale de
l’anatomie osseuse du patient. Il voit simultanément les plans sagittaux, les
plans axiaux, les coupes obliques et une reconstruction tridimensionnelle.
Une fois l’implant positionné, quelques soient les modifications apportées
à l’implant, celles-ci se répercutent en temps réel dans les trois sens de
l’espace. En comparaison avec les calques implantaires, le gain en
précision est important.
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
Dans un second temps, pour illustrer le gain en précision que nous apporte la
méthode numérique, nous allons nous appuyer sur un cas clinique.
Un homme de 67 ans souhaite réhabiliter son édentement postérieur mandibulaire
(Classe 2.2 de Kennedy). A l’examen clinique et radiographique, il présente des
lésions parodontales, un volume osseux résiduel insuffisant ainsi qu’une crête
postérieure très fine.
La décision est prise d’avulser les dents restantes et de réaliser une ostéotomie de
la crête osseuse jusqu’à retrouver une épaisseur suffisante pour accueillir les
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
Figure 15: Modèle numérique (à gauche) - simulation des extractions (à droite) [3]
Figure 16: Volume de l’ostéotomie en bleu (à gauche) - gabarit de guidage (à droite) [3]
Une fois que l’épaisseur d’os souhaitée atteinte virtuellement, le praticien réalise
la planification de la position des implants en gardant les dents sur le modèle
numérique. De ce fait, il aura un meilleur respect de l’axe naturel des dents du
patient.
Figure 17: Planification implantaire avec l'os aplani mais les dents toujours en place [3]
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
Une fois le guide chirurgical fabriqué, les implants sont mis en place. Ils
accueilleront une prothèse hybride qui, grâce au modèle numérique, aura une
morphologie similaire aux dents du patient.
La méthode numérique apporte donc des outils nous permettant de faire des
simulations sur modèle numérique. Le résultat prothétique est amélioré grâce à
une chaîne préliminaire bien menée [3].
4.3. Evolution
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
- la mesure des espaces entres les implants et les structures à risque (dents
restantes ou obstacles anatomiques).
Ces logiciels comprennent une bibliothèque implantaire qui peut être fermée (les
implants disponibles se limitant à un seul fabricant) ou ouverte à tous les
fabricants.
Enfin, avec l’exploration du volume osseux et la mise en place des implants de
manière numérique avant l’intervention, le praticien se livre à un exercice
d’anticipation qui est le cœur même de la planification implantaire.
Cela rend son geste opératoire plus sûr et plus fiable [33].
Avec la chirurgie implantaire assistée par ordinateur, il est possible, dans certains
cas, de poser l’indication des implants sans lambeau « flapless ».
Cependant, les indications sont précises. Il est nécessaire d’avoir une crête
osseuse large, sans concavité et suffisamment recouverte de gencive attachée
kératinisée. Cette opération possède les avantages suivants :
- cicatrisation plus rapide et résorption osseuse diminuée (car le périoste
reste intact donc amène une meilleure vascularisation),
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
6.1.2. Téléphone
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
chaque fois que nécessaire pour examiner, modifier ou ajouter des éléments
pendant les phases de diagnostic et de traitement.
Les efforts nécessaires pour mettre en œuvre DSD sont récompensés par un
séquençage de traitement plus logique et plus direct, ce qui conduit à des
économies de temps, de matériaux et de coûts pendant le traitement [43].
- Apport en implantologie :
De nos jours, on se doit, pour les patients, d’être le plus prédictible possible. Le
Digital Smile Design peut nous aider dans cette démarche. Pour les cas des plus
simples aux plus complexes, il est possible d’étudier et d’élaborer différents plans
de traitements et de gérer le sourire dentaire, le sourire gingival et la position des
implants. Cela n’est possible qu’avec un protocole photo précis, un peu de
réflexion et de temps passé sur l’ordinateur pour la réalisation d’un DSD. Le
DSD n’est pas un outil de standardisation des sourires, c’est un outil de
communication qui permet au prothésiste d’exprimer son sens artistique [72].
Le Virtual Esthetic Project (VEP) est un outil conçu par un couple de prothésistes
français: Hélène et Didier Crescenzo permettant de visualiser le projet esthétique
du patient. Cet outil se base sur les principes du DSD mais il est développé en
fonction de la difficulté des cas rencontrés [44].
Pour effectuer un VEP, le praticien doit prendre deux empreintes (maxillaire et
mandibulaire) et réaliser six photographies :
- Trois portraits de face :
o Lèvres au repos
o Sourire posé
o Large sourire spontané
Pour réaliser le VEP on peut utiliser des logiciels comme PowerPoint (Microsoft)
ou Keynote (Apple). Les trois photos portraites du patient permettent de faire une
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
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La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique
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Le protocole numérique
des options thérapeutiques
les plus avancées
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées
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Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées
Nous allons présenter les indications des différentes techniques de FAO afin de
visualiser les évolutions possibles et les techniques prometteuses pour
l’avenir [65].
Actuellement, toutes les techniques de FAO existantes sont complémentaires.
En effet, aucune technique ne permet de répondre à toutes les indications : les
techniques soustractives sont les seules permettant d’usiner la zircone et elles
sont des techniques de choix pour le titane.
L’impression 3D est la seule permettant de fabriquer un même objet avec
plusieurs matériaux [65].
- Méthode soustractive :
On peut remarquer que les usineuses par soustraction sont le plus souvent à 4 ou
5 axes, les machines 3 axes ayant moins d’indications, elles sont de moins en
moins utilisées. En effet, plus la machine-outil possède d’axes, plus elle sera
rapide car plusieurs types de fraises pourront usiner le bloc de matériau.
Une autre catégorie d’usineuse par soustraction a été présentée par Dental Wings
à l’IDS (International Dental Show) de 2017 : une usineuse laser (Dental Wings
Laser Mill). Au lieu d’une fraise, ce type de machine utilise des faisceaux laser
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Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées
pour usiner la pièce prothétique par soustraction [66]. Cela permet d’éliminer
plusieurs inconvénients des techniques soustractives par fraisage comme les
vibrations, les éclats de matériaux et le manque de précision. Cette technique
laisse espérer qu’elle pourrait être une technique d’avenir. En revanche, ce type
d’usineuse n’est toujours pas commercialisé.
- Méthode additive :
Les techniques additives comportent plusieurs avantages : elles permettent de
fabriquer des objets de formes complexes et de grandes tailles (contrairement aux
techniques soustractives). Elles permettent également de diminuer le gaspillage
de matériau [67].
En revanche, comme nous l’avons vu, leurs inconvénients ne leur permettent pas
de remplir toutes les indications [65]. Pour le moment, les techniques additives ne
permettent pas de fabriquer des pièces prothétiques aux propriétés mécaniques
aussi intéressantes que les techniques soustractives.
On assiste actuellement à un développement important des techniques additives.
Ce sont des méthodes d’avenir et on peut penser que dans plusieurs années, les
quelques inconvénients relevés seront corrigés et elles deviendront les techniques
de choix pour toute la fabrication.
Auparavant, la FAO est réalisée dans des centres à l’étranger, maintenant elle
peut prendre place dans des centres locaux. De nos jours, on a une intégration
totale de la CFAO dans les laboratoires avec communication et périphériques
situés dans les cabinets dentaires.
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Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées
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Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées
Ce nouveau protocole permet dans une même séance d’extraire la racine, poser
un implant et réaliser une couronne provisoire de très haute qualité.
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Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées
des tissus mous. Le pilier implantaire est le lien entre les parties invisibles et
visibles de la thérapeutique implantaire. Il joue un rôle capital dans cette«
effraction » corporelle tant sur le plan biologique qu’esthétique. Les différents
éléments qui peuvent performer cette intégration sont principalement : les
matériaux utilisés, l’état de surface, et le design du pilier implantaire [20,22,24].
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Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées
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1.4.2. Indications
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Par ailleurs, tous les autres paramètres sont définis à partir d’un cahier de charge
rempli en ligne lors de la commande par le prescripteur. Il pourra y indiquer
ainsi, outre la nature du biomatériau :
- La situation de la limite cervicale festonnée (hauteur de la marge) en
choisissant pour référence la situation de la gencive marginale, le col de
l’implant ou encore les dents adjacentes.
Figure 29: Choix de la situation de la marge et de son niveau de référence lors de la saisie
de lacommande en ligne sur le site WebOrder [21]
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Figure 31: Différentes Options offertes par un pilier à dimensions anatomique pleine [21]
Un pilier anatomique plein pourra ainsi y être inséré avec une légère compression
de la gencive favorisant l’établissement de fausses papilles et la fermeture
muqueuse des embrasures autour des dents d’aspect naturel.
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Une fois validé, le pilier est usiné puis retourné par colis sur son modèle avec sa
vis d’usage et un certificat de garantie. En effet, cette société garantit les piliers
5ans pour la zircone et à vie pour le titane. Une reprise en charge de la garantie
des implants est également assurée pour les systèmes qui sont hors du groupe
utilisé. De plus le fichier de modélisation est archivé et une réplique de l’usinage
réalisé pourra être obtenue même des années plus tard.
Figure 34: Proposition successive de design : largeur des congés insuffisante (A),
épaulements nonrecommandés en prothèse plurale (B) congés larges acceptés (C)
et piliers usinés correspondants [21].
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piliers proposés par ces marques qui importent. Souvent sous dimensionnés, ne
permettant qu’un minimum de retouches, ceux-ci rendent compliquée la gestion
de la friction et l’adaptation des supra structures qui sont fabriquées dessus.
Notion de surface portée :
La notion de surface portée : c'est la surface visible vue de dessus du pilier
implantaire est à prendre en considération.
Difficultés
Plus celle-ci est petite, à hauteur de pilier égale, plus l’angulation est importante,
certes, mais plus l’adaptation est difficile, en technique classique.
Ce qui plaide encore plus en faveur des piliers personnalisés par CFAO qui
permettent de gérer de manière optimale l’angulation, la largeur du pilier et
l’adaptation gingivale et par la suite la conception et l’usinage par FAO de la
supra structure la plus adaptée.
Evolution
Pour ce cas, toutes ces étapes n’ont pas pu être tout à fait numériques car un
modèle réel a été quand même confectionné pour la réalisation de la couche
cosmétique. Cependant, certains systèmes sont conçus pour la conception CAO
de l’infrastructure et de la couche cosmétique, la première étant généralement en
zircone, la seconde en céramique « silicate » ou « di-silicate de lithium». La
CFAO est utilisée également pour la confection de composants prothétiques,
métalliques. Ainsi, ceux réalisés habituellement en titane coulé (coulée sous vide
ou sous atmosphère inerte en raison de la réactivité de ce métal à l’oxygène)
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peuvent l’être aussi par fraisage FAO dans un bloc en titane et ce, de façon
rentable car ce matériau est relativement bon marché.
Il y a aussi la solution consistant à fabriquer l’élément prothétique en FAO après
le scannage d’une maquette conventionnelle ; ici, seule la fabrication est
numérique.
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C’est une méthode qui nécessite plus d’acquisition de données, une empreinte
optique du secteur à restaurer est effectuée, puis une empreinte optique du secteur
antagoniste et enfin, une empreinte vestibulaire des deux secteurs en occlusion.
Cette acquisition doit être suffisamment large pour que le logiciel puisse
confronter les modèles des deux arcades.
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Un matériau plastique est inséré en bouche sur lequel le patient mordra en OIM,
comme pour le mordu occlusal, il effectuera ensuite une diduction et une
propulsion. Le matériau sera ensuite scanné pour recréer numériquement
l’enveloppe spatiale des mouvements. Cette méthode est adaptée aux petites
reconstitutions [29].
Plusieurs enregistrements sont effectués :
- Un premier enregistrement avec une empreinte optique de la situation
statique en OIM de la dent antagoniste laissée dans le matériau plastique.
- Puis un second enregistrement avec les trajets de guidage pour nous
permettre d’obtenir un enregistrement fonctionnel et, ainsi, identifier les
éventuelles interférences à corriger.
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Motion Capture, donc leur mouvement dans l’espace. Des arcades 3D peuvent
être ainsi associées à la Motion Capture et donc reproduire un articulateur
fonctionnel, où les arcades dentaires sont numérisées.
L’association de la Motion Capture, avec un scanner à rayon X met en parallèle
les déplacements dentaires et condyliens aboutissant à un véritable articulateur
physiologique virtuel: c’est le concept ModJaw [32].
Système Planmeca 4DTM Jaw Motion :
C’est une méthode qui utilise le scanner CBCT qui permet l’enregistrement, la
visualisation et l’analyse des mouvements de la mâchoire en 3D.
La fonction appareil photo Planmeca ProFace® des appareils de radiographie
Planmexa ProMax® 3D Mid et Max permet de visualiser les mouvements de la
mâchoire en temps réel en 3D. On peut ensuite afficher les images 3D capturées
dans le logiciel Planmeca Romexis®.
Planmeca 4D Jaw Motion peut être utilisé pour le diagnostic des troubles
temporo-mandibulaires, l'analyse des mouvements mandibulaires, la
programmation de l'articulateur, ainsi que la planification préopératoire et la
vérification postopératoire du traitement.
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Figure 44: SICAT Fusion Bite [32] Figure 45: Modélisation 3D cinématique
mandibulaire [32]
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Nous pouvons citer le système Jaw Motion Analyser de Zebris, qui est un
système de capture des mouvements mandibulaires par ultrasons et qui permet
aussi d’enregistrer l’enveloppe limite des mouvements. Il est composé de deux
éléments : un arc inférieur comportant trois émetteurs d’ultrasons, relié à une
fourchette positionnée au niveau de l’arcade mandibulaire ; un arc supérieur
comportant quatre récepteurs à ultrasons et fixé à l’aide d’un appui nasal et d’une
lanière à appui pariétal [13,64]. Nous pouvons observer ce système sur
l’illustration ci-dessous.
Après avoir installé tout le dispositif, il est demandé au patient d’effectuer des
mouvements mandibulaires (ouverture/fermeture ; diduction, propulsion…) qui
sont automatiquement enregistrés et transmis sur ordinateur. Les données
recueillies par cet articulateur virtuel peuvent ensuite être exportées sous la forme
d’un fichier XML (eXtensible Markup Language) et intégrées au logiciel de CAO
utilisé pour la conception prothétique.
Les articulateurs virtuels de ce type sont déjà commercialisés mais leur utilisation
n’est pas très répandue. On peut espérer que dans l’avenir, avec la numérisation
de notre profession, ils feront partie des outils de base du cabinet.
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Même si aucun programme informatique n'a encore été développé à cet effet, il
est possible "d'imaginer" un programme capable d'effectuer cette tâche en
s'appuyant sur un rationnel de construction occluso-architecturale tel que le
concept de l'Octa développé par le Dr Orthlieb. Ainsi, le praticien recueille les
informations nécessaires, l'articulateur virtuel totalement adaptable met ces
informations en commun et le programme informatique sous la direction du
praticien réalise une version virtuelle du projet prothétique. On peut donc
imaginer que le praticien gère les paramètres des différents points du rationnel, ce
qui guide le programme informatique pour modéliser à partir des tissus dentaires
résiduels (corrélation) et de la base de données, le projet prothétique [38].
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jumelage direct par l'intermédiaire d'une empreinte optique, entre les surfaces
dentaires et le support du pantographe numérique.
En outre, à partir de la superposition des enregistrements pantographiques
et myographiques sur les structures tridimensionnelles, il doit être possible pour
un algorithme informatique de calculer les forces musculaires mises en œuvre
afin de déterminer les forces occlusales subies par les surfaces dentaires. De plus,
lors de la planification chirurgicale orthognatique, il devrait aussi être possible de
pré-visualiser par calcul informatique, les changements fonctionnels et
musculaires provoqués par la chirurgie [39].
De plus, de la même manière que les articulateurs virtuels mathématiques ont
bénéficié de la création d'une banque de donnée "dentaire" afin de leur permettre
d'affiner leur conception prothétique, ils pourront bénéficier de la création d'une
banque de données "cinématique" afin d'affiner leur simulation et donc leur
conception prothétique. En outre, cette banque de données "cinématique
mandibulaire" associée aux enregistrements devrait permettre d'approfondir nos
connaissances sur les fonctions physiologiques et pathologiques mandibulaires.
Pour finir, il sera peut-être possible de résoudre le problème de dépressibilité
desmodontale et de mobilité symphysaire en utilisant soit un algorithme
spécifique qui les simulera, ou alors un système tiers qui sera capable
d'enregistrer ces différentes mobilités ou encore en réalisant des modèles virtuels
"d'arcades dentaires articulées" [40].
Pour finir, une des perspectives d’avenir possibles pour la CFAO dentaire semble
être la télé-dentisterie.
Nous pouvons parler du projet e-DENT, qui est un exemple même de télé-
dentisterie. En effet, depuis 2014 en Languedoc Roussillon, l’ARS (Agence
Régionale de Santé) en France a mis en place un programme de télé-dentisterie
dans les maisons de retraite. Une infirmière formée manipulera une caméra intra-
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multiples de la CFAO dans les autres domaines… Grâce à cette analyse des
applications et des innovations dans le domaine de la CFAO, nous avons pu voir
que rien n’est encore fixé, la CFAO a encore de nombreux progrès à faire
et l’avenir sera riche en nouveautés, pour perfectionner encore plus notre
pratique.
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Conclusion
Conclusion
Conclusion
Le numérique virtualise de plus en plus notre pratique clinique quotidienne. Cette
virtualisation, si importante aujourd’hui, est née de la possibilité de numériser et
d’apporter le digital à la dentisterie avec ses différents outils modernes.
L’apport de ces outils numériques en odontologie prend de nombreux aspects
technologiques ou médicaux. Ils améliorent de façon directe la qualité des
prothèses réalisées grâce aux équipements devenus à la disposition des
techniciens de laboratoire ainsi que les moyens de prévisualisation du résultat
final et de prise d’empreintes mis à la disposition du praticien. De plus, les
différents logiciels de planification des étapes de travail et de conception du
projet prothétique offrent en implantologie un atout de précision et de gain de
temps dans la phase chirurgicale et pré-prothétique en terme de choix des
implants, de pose d’implants et de différenciation guidée et utile des différentes
structures anatomiques mises en question dans les trois plans de l’espace, ceci en
posant une grande innovation dans toute la chaine prothétique : l’évolution est
devenue une véritable révolution.
Cette révolution numérique se manifeste en implantologie par ce qu’on appelle
« le Digital WorkFLow » qui de résume grossièrement en la CAO et le Digital
Smile Design, l’empreinte optique, les articulateurs virtuels ainsi que la motion
capture, les spectrophotomètres et finalement la FAO.
Ce flow numérique n’est en outre abordable que grâce aux logiciels offrant une
interface virtuelle de communication praticien- prothésiste.
Certes, cette ère technologique révolutionnaire n’a pas échappé à la dentisterie
en Tunisie depuis que ses systèmes étaient centralisés et jusqu’ à nos jours où, la
CFAO commencent à envahir de plus en plus nos laboratoires ainsi que plusieurs
cabinets modernes.
Si l’investissement financier et la formation nécessaire à la bonne utilisation de
ces outils numériques limitent encore leur diffusion, leurs perspectives sont
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Conclusion
Monastir, le …………….
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Références bibliographiques
Références bibliographiques
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6/remplacement_incisive_centrale_maxillaire_6_3/
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Disponible à partir de : www.planmeca.com/
97
N°: ….…..
Amel FARHANI
Dentisterie implantaire numérique : passé, présent, futur
Digital implant dentistry : past, present, future
Résumé:
Tous les aspects de la révolution technologique en dentisterie implantaire se combinent, suivant une
chronologie prothétique déterminée, en ce qu’on appelle le flux de travail numérique. Cette notion
de flux numérique est de plus en plus améliorée grâce à différents logiciels qui ont virtualisé notre
pratique de prothèse supra-implantaire de la planification jusqu’à réalisation prothétique.
En comparant les différents systèmes et logiciels présents sur le marché, on peut expliquer la
contribution du numérique à chaque étape chirurgicale et prothétique et en tirer tous les avantages
qu’il offre en termes de précision de conception, de rapidité de réalisation, de clarité des données de
communication et de rendus fonctionnel et esthétique meilleurs.
Ceci étant relatif à la bonne manipulation de ces systèmes numériques par le praticien et le
technicien de laboratoire ainsi que l’étroite collaboration entre les deux.
Abstract:
All the technological revolutionary aspects of implant dentistry can be combined in a certain
chronological prosthetic warp called « digital workflow ».
This workflow has been constantly progressing via various softwares which are virtualizing our
daily implant practice from planning to implementation.
If we compare the different systems and softwares available nowadays, we can be able to explain
how do digital tools contribute in each surgical and prosthetic phase. We can also extract
advantages of this contribution which are accuracy of conception, speed of execution, clarity of
communication data and better functional and aesthetic results.
All of those benefits can only be achieved if used softwares are well handled by both the
practitioner and the laboratory technician based on a tight collaboration between them.