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UNIVERSITE DE MONASTIR

FACULTE DE MEDECINE DENTAIRE


DE MONASTIR
Année 2020 Thèse N°.....

THESE
POUR LE DIPLOME NATIONAL
DE DOCTEUR EN MEDECINE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement le 21/07/2020

PAR

Amel FARHANI
Née le 31/01/1992 à Sidi Bouzid

DENTISTERIE IMPLANTAIRE NUMERIQUE :


PASSE, PRESENT, FUTUR

Examinateurs de la Thèse

JURY: Directeur
Président: Pr. Mounir CHERIF Pr. Moncef OMMEZZINE
Assesseurs : Pr.Ag. Abdellatif CHOKRI
Pr.Ag. Mohamed CHEBIL
Ministère de l'Enseignement Supérieur
et de la Recherche Scientifique
Université de Monastir
Faculté de Médecine Dentaire de Monastir
Année Universitaire 2019/2020

Doyen: Professeur Fethi Maatouk


Directrice des Etudes - Vice-Doyen: Professeur Ahlem Baaziz
Directrice des Stages: Professeur Sonia Zouiten
Secrétaire Général: Monsieur Ridha Ben Abdelhafidh

DEPARTEMENT D'ODONTOLOGIE CHIRURGICALE


Directeur du Département: Pr. Souha Boudegga Ben Youssef
Mohamed Habib Hamdi P.H.U
Jamil Selmi P.H.U
Souha Boudegga Ben Youssef P.H.U
Mohamed Bassem Khattèche P.H.U
Mohamed Ben Khelifa P.H.U
Lamia Oualha P.H.U
Ikdam Blouza P.H.U
Hajer Hentati P.H.U
Médecine Samah Sioud P.H.U
et chirurgie buccales Wafa Hasni P.H.U
Kawthar Souid M.C.A
Raoua Belkacem Chebil A.H.U
Hend Ouertani A.H.U
Dorsaf Touil A.H.U
Adel Bouguezzi A.H.U
Nour Saida Ben Massoud A.H.U
Eya Moussaoui A.H.U
Mounir Omami A.H.U
Ridha M'barek P.H.U
Leïla Guezguez P.H.U Détachée
Sofiène Turki P.H.U
Parodontologie Héla Jegham M.C.A
Sofien Ben Abdallah A.H.U
Wafa Nasri A.H.U
Rym Masmoudi A.H.U

[1]
DEPARTEMENT D'ODONTOLOGIE RESTAURATRICE
ET D'ORTHODONTIE
Directeur du Département: Pr. Samir Tobji
Hédia Ben Ghénaïa P.H.U Détachée
Saïda Sahtout P.H.U
Nabiha Douki P.H.U
Sonia Zouiten P.H.U
Neïla Zokkar P.H.U
Najet Aguir P.H.U
Chems Belkhir P.H.U
Sana Bagga P.H.U
Afef Oueslati M.C.A
Odontologie Inès Kallel M.C.A
Conservatrice Imène Gnaba M.C.A
Mohamed Béchir Annabi A.H.U
Mayada Jemâa A.H.U
Amira Kikly A.H.U
Ihssen Abdelmoumen A.H.U
Emna Hidoussi A.H.U
Rim Mabrouk A.H.U
Jihed Ben Ammar A.H.U Détaché
Omar Marouane A.H.U
NesrineTebbeb A.H.U
Fethi Maatouk P.H.U
Hichem Ghedira P.H.U
Ahlem Baâziz P.H.U
Imen Gharbi P.H.U
Fatma Masmoudi P.H.U
Mohamed Ali Chemli M.C.A
Odontologie Jihène Zaroui M.C.A
Pédiatrique Inès Mahmoudi A.H.U Détachée
et Prévention Dorsaf Jarrar A.H.U Détachée
Yamina Elelmi A.H.U
Imene Jazi A.H.U
Farah Chouchène A.H.U
Anas Beji A.H.U Détaché
Manel Chelbi A.H.U
Abdellatif Boughzala P.H.U
Adel Ben Amor P.H.U
Samir Tobji P.H.U
Orthopédie Anissa El Yemni-Zinelabidine P.H.U
Dento-Faciale Nedra Khedher M.C.A Détachée
Inès Dallel M.C.A
Sana Hanachi A.H.U

[2]
DEPARTEMENT DES PROTHESES
Directeur du Département: Pr. Jamila Jaouadi
Mounir Cherif P.H.U
Belhassen Harzallah P.H.U
Hayet Hajjami P.H.U
Jilani Saâfi P.H.U Détaché
Imène Nawel Gasmi P.H.U Détachée
Zohra Nouira P.H.U
Moncef Omezzine Gnewa P.H.U
Prothèse Dalenda Hadyaoui P.H.U
Conjointe Adel Amor P.H.U Détaché
Nouha M'ghirbi M.C.A
Sihem Hajjaji M.C.A
Ameni Adli M.C.A
Anissa Ben Moussa M.C.A
Mouhamed Mouldi Chebil M.C.A
Rihab Dakhli A.H.U
Nissaf Daouehi A.H.U
Amina Khiari A.H.U Détachée
Imène Kalghoum A.H.U
Inès Azzouzi A.H.U
Pr. Mounir Trabelsi P.H.U
Lamia Mansour P.H.U
Imen Ben Afia P.H.U Détachée
Rym Bibi P.H.U
Narjess Hassen P.H.U
Najla Taktak P.H.U
Prothèse Hiba Triki P.H.U
Partielle Amovible Insaf Farhat M.C.A Détachée
Bassem Mogaâdi M.C.A Détaché
Sinda Ammar M.C.A
Sana Bekri A.H.U
Sameh Bouraoui A.H.U Détachée
Imed Ouni A.H.U
Amel Laabidi A.H.U
Haifa Braham A.H.U
Yosra Mabrouk A.H.U
Mohamed Ali Bouzidi P.H.U
Houda Chraïef P.H.U
Sonia Marouane P.H.U
Prothèse Totale Jamila Jaouadi P.H.U
Karim Masmoudi M.C.A
Achraf Fnaiech A.H.U
Prothèse Maxillo-Faciale Karim Chebbi M.C.A

[3]
DEPARTEMENT DES SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES
Directeur du Département: Pr. Hédi Harizi
Faten Ben Abdallah P.H.U
Mohamed Salah Khalfi P.H.U
Anatomie Walid Ghorbel M.C.A
Faten Khanfir A.H.U
Mohamed Tlili A.H.U
Anatomie Soumaya Touzi P.H.U
dentaire Chiraz Baccouche P.H.U
Samir Boukottaya P.P.E
Anglais Imène Ghadhab P.P.E
Naziha Ben Mansour P.P.E
Salwa Abid P.U
Asma Kassab-Chékir M.A
Biochimie Samia Dabbou M.A
Chayma Bouaziz M.A
Emna El Golli A.U
Biologie Cellulaire Leïla Chékir P.U
et Moléculaire Hédi Harizi M.C
Mounir Trabelsi P.H.U
Biomatériaux Dorra Kammoun P.H.U
Sabra Jaafoura A.H.U
Biophysique Abdellatif Chokri M.C.A
Chimie Abdelwaheb Fékih P.U
Mohamed Ali Mahjoub M.A
Education Physique Mohamed Trabelsi P.E.P.S
& Sport Mehdi Fadhloun P.E.P.S
Sonia Ghoul P.H.U
Histologie Buccale Rym Kammoun A.H.U
Tarek Zmantar M.A
Yosra Ayed A.U Détachée
Informatique Sellami Ben Hamroun P.P.E
Microbiologie - Latifa Berrezouga P.H.U
Immunologie Amira Besbes A.H.U
Odontologie Légale Nadia Frih P.H.U
Monia Dhidah P.H.U
Physiologie Raja Chebbi M.C.A
Meriem Denguezli-Bouzgarrou M.C
Mehdi Khémiss A.H.U
Radiologie - Imagerie Touhami Ben Alaya P.H.U
Imène Chaâbani M.C.A

[4]
LISTE DES ABREVIATIONS

- P.H.U : Professeur Hospitalo-Universitaire


- M.C.A : Maître de conférences agrégé
- A.H.U : Assistant Hospitalo-universitaire
- P.U. : Professeur Universitaire
- M.C : Maître de conférences
- M.A : Maître Assistant
- A.U : Assistant Universitaire
- P.P.E : Professeur Principal Emérite
- P.E.P.S : Professeur Education Physique et Sport

[5]
‫ﺑﺴﻢ ﺍﷲ ﺍﻟﺮﺣﻤﺎﻥ ﺍﻟﺮﺣﻴـــﻢ‬

‫ﻗﺴـﻢ ﺍﻟﻄﺒﻴﺐ‬
‫‪@က€îÄÈÛa@退ÜÛbi@áÓc‬‬

‫ﺃﻥ ﺃﺭﺍﻗﺐ ﺍﷲ ﰲ ﻣﻬﻨﱵ‪...‬‬


‫ﻭ ﺃﻥ ﺃﺻﻮﻥ ﺣﻴﺎﺓ ﺍﻹﻧﺴﺎﻥ ﰲ ﻛﺎﻓﺔ ﺃﺩﻭﺍﺭﻫﺎ ﰲ ﻛﻞ ﺍﻟﻈﺮﻭﻑ‬
‫ﻭﺍﻷﺣﻮﺍﻝ ﺑﺎﺫﻟﺔ ﻭﺳﻌﻲ ﰲ ﺍﺳﺘﻨﻘﺎﺫﻫﺎ ﻣﻦ ﺍﳍﻼﻙ ﻭ ﺍﳌﺮﺽ ﻭ ﺍﻷﱂ ﻭﺍﻟﻘﻠﻖ‪.‬‬
‫ﻭ ﺃﻥ ﺃﺣﻔﻆ ﻟﻠﻨﺎﺱ ﻛﺮﺍﻣﺘﻬﻢ ﻭﺃﺳﺘﺮ ﻋﻮﺭ‪‬ﻢ ﻭ ﺃﻛﺘﻢ ﺳﺮﻫﻢ‪.‬‬
‫ﻭ ﺃﻥ ﺃﻛﻮﻥ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺪﻭﺍﻡ ﻣﻦ ﻭﺳﺎﺋﻞ ﺭﲪﺔ ﺍﷲ ﺑﺎﺫﻟﺔ ﺭﻋﺎﻳﱵ ﺍﻟﻄﺒﻴﺔ‬
‫ﻟﻠﻘﺮﻳﺐ ﻭ ﺍﻟﺒﻌﻴﺪ ﻟﻠﺼﺎﱀ ﻭﺍﳋﺎﻃﺊ ﻭ ﺍﻟﺼﺪﻳﻖ ﻭ ﺍﻟﻌﺪﻭ‪.‬‬
‫ﻭ ﺃﻥ ﺃﺛﺎﺑﺮ ﻋﻠﻰ ﻃﻠﺐ ﺍﻟﻌﻠﻢ ﺃﺳﺨﺮﻩ ﻟﻨﻔﻊ ﺍﻹﻧﺴﺎﻥ‪...‬ﻻ ﻷﺫﺍﻩ‪.‬‬
‫ﻭ ﺃﻥ ﺃﻭﻗﺮ ﻣﻦ ﻋﻠﻤﲏ ﻭ ﺃﻋﻠﻢ ﻣﻦ ﻳﺼﻐﺮﱐ ﻭﺃﻛﻮﻥ ﺃﺧﺘﺎ ﻟﻜﻞ ﺯﻣﻴﻞ‬
‫ﰲ ﺍﳌﻬﻨﺔ ﺍﻟﻄﺒﻴﺔ ﻣﺘﻌﺎﻭﻧﲔ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﱪ ﻭ ﺍﻟﺘﻘﻮﻯ‪.‬‬
‫ﻭ ﺃﻥ ﺗﻜﻮﻥ ﺣﻴﺎﰐ ﻣﺼﺪﺍﻕ ﺇﳝﺎﱐ ﰲ ﺳﺮﻱ ﻭ ﻋﻼﻧﻴﱵ ﻧﻘﻴﺔ ﳑﺎ ﻳﺸﻴﻨﻬﺎ‬
‫ﲡﺎﻩ ﺍﷲ ﻭ ﺭﺳﻮﻟﻪ ﻭ ﺍﳌﺆﻣﻨﲔ‪.‬‬
‫ﻭ ﺍﷲ ﻋﻠﻰ ﻣـــﺎ ﺃﻗﻮﻝ ﺷﻬﻴـــﺪ‬
Serment d'Hippocrate
En présence des maîtres de cette école, de mes chers
condisciples, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur
et de la probité dans l'exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai
@ @
jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l'intimité des maisons, mes yeux ne verront
pas ce qui s'y passe.
Ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon
état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je
rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à
mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes
confrères si j'y manque.
Dédicaces
A ma mère, ma Mhibiba, mon tout, sans toi je ne saurais rien faire ni
achever. Ta tendresse et ton amour étaient mon arme durant ce
pénible parcours et le seront durant toute ma vie. Tu m’es l’ange
gardien et le refuge. Que ce modeste travail te rend fière de ta petite
Zhimil.
A mon père, Papi Moncef, tu m’as toujours été le père et le maître.
C’est à toi que je dois tout ce que je suis. Tu m’as enseignée comment
respecter la science, sanctifier le travail et embrasser la vie. Ton
aphorisme m’a éclairci le chemin, ton amour me l’a embelli.
A mon très cher époux Yassine, Je te suis reconnaissante pour tout ce
que tu m’as offert de soutien et d’amour durant toutes ces années
d’étude et de travail. Tu m’as appris la patience et la persévérance,
tu avais la foi en moi quand je l’avais perdue. Merci d’être dans ma
vie et désolée pour les cours de paro que t’étais obligé d’apprendre
avec moi.
A mes sœurettes d’amour, Wided, Wafa, Khaoula et Houda, je suis
construite par des petites pièces de vos âmes et de vos cœurs que je
les garde fièrement toute la vie. Votre amour et affection ainsi que
vos conseils et instructions ont fait de chacune d’entre vous la sœur,
la mère et l’amie. Je vous aime toutes.
A mon seul et cher frère Ahmed, j’espère te rendre fier par cet
humble travail que sans toi, je ne saurais même pas passer ma
réorientation. Je te trouve dans chaque mémoire, belle ou dure, loin
ou proche. Je t’aime très fort Haffa.
A mes anges Eya, Chahd, Youssef, Islem, Zayneb, Zakarya
et Yahya, que Dieu vous protège mes bébés d’amour.
Sachez que khlayla vous adore.
A mes chers frères et amis Nejmeddine, Nabil et Hassen,
je me considère toujours chanceuse de vous avoir dans notre petite
famille. Que Dieu vous garde pour vos chers.
A Nada, ma cinquième sœur, ma binôme, mon amie et ma camarade
de lutte, je t’aime ma chère et que le tour soit le tien.
A mon enfant, tu n’es pas encore venu au monde mais tu étais
quand même présent le jour où ta maman a prêté Serment.
Je t’aime fort mon ange.
Remerciements
A mon maître et Président de Jury
Monsieur le Professeur Mounir Cherif

Je vous adresse mes vifs remerciements pour avoir bien voulu


examiner ce modeste travail et accepter de présider cet honorable Jury.
Je vous serai, cher maître, reconnaissante pour votre disponibilité
et pour tout le temps que vous avez consacré pour cette thèse.

A mes maîtres et membres de Jury


Monsieur le Professeur Agrégé Chokri Abdellatif
Monsieur le Professeur Agrégé Mohamed Chebil

Je suis honorée de vous avoir comme juges de soutenance de ma thèse.


Veuillez accepter chers maîtres ma sincère gratitude, mes vifs
remerciements et mes respects les plus profonds.

A mon Maître et Directeur de thèse


Monsieur le Professeur Moncef Ommezine

Mes mots ne sauront décrire ce que je vous dois de reconnaissance


et de gratitude. Vous n’avez épargné aucun effort à me soutenir
et à m’encourager, faisant tout au long du parcours, preuve de patience
et de compétence.
Merci de m’avoir honorée par votre encadrement et de m’avoir
guidé le chemin par les pertinentes informations et les précieuses
connaissances que vous m’avez prodiguées avec intérêt
et compréhension.
Vous avez été mon exemple à suivre ; humain
et professionnel, et vous le serez toujours.
Sommaire
Sommaire

SOMMAIRE

Introduction ...........................................................................................................5

LA PLANIFICATION IMPLANTAIRE ENTRE LA METHODE


CONVENTIONNELLE ET NUMERIQUE

1. La planification implantaire par la méthode traditionnelle ..........................6


1.1. L’examen clinique .........................................................................................6
1.2. Les examens complémentaires ......................................................................6
1.2.1. La radiographie panoramique .................................................................6
1.2.2. Le bilan retro-alvéolaire long-cône .........................................................7
1.3. La conception, la réalisation et l’essayage du projet prothétique .................8
1.4. La réalisation du guide radiologique .............................................................8
1.5. Evolution de l’examen radiologique au cabinet dentaire : Examen
radiologique tridimensionnel................................................................................8
1.5.1. La tomographie à faisceau conique (Cone beam) ...................................9
1.5.2. Logiciels de reconstructions « Dentascanner » .....................................11
1.5.3. Logiciels de reconstructions multiplanaires..........................................12
1.6. Interprétation des images radiographiques et choix des implants ..............15
1.7. La réalisation du guide chirurgical ..............................................................17
2. Les étapes de planification par la méthode numérique ...............................17
2.1. Conception du projet prothétique ................................................................17
2.1.1. Analyse des tissus mous ........................................................................18
2.1.2. Analyse occlusale virtuelle ...................................................................19
2.2. Les logiciels de simulation implantaire ......................................................20
2.3. Essayage et validation du projet prothétique ..............................................24
2.4. Réalisation du guide radiologique ...............................................................24

1
Sommaire

2.5. Utilisation des images radiographiques ......................................................25


2.5.1. Cartographie du site implantaire ...........................................................26
2.5.2. Fusion des données STL et DICOM .....................................................27
2.5.3. Choix des implants ................................................................................28
2.6. Réalisation du guide chirurgical..................................................................29
3. La précision de la méthode numérique .........................................................30
4. Apport du numérique dans la planification implantaire ............................31
4.1. Conservation et multiplication des possibilités ...........................................31
4.2. Gain en précision .........................................................................................32
4.3. Evolution .....................................................................................................35
4.4. Outils de communication ............................................................................36
4.5. Meilleures suites opératoires pour le patient ...............................................36
4.6. Gain de temps et réduction des coûts ..........................................................37
5. Erreurs et limites de la méthode numérique ................................................38
6. Evolution numérique des moyens de communication .................................39
6.1. Les moyens de communication conventionnels..........................................39
6.1.1. Contact direct ........................................................................................39
6.1.2. Téléphone ..............................................................................................39
6.1.3. Feuille de laboratoire.............................................................................39
6.1.4. Limite de la communication conventionnelle .......................................40
6.2. La communication numérique : évolution des logiciels .............................41
6.2.1. Le protocole FIDELA ...........................................................................41
6.2.2. La plateforme « Waks-up »...................................................................41
6.2.3. Le « cloud computing» .........................................................................42
6.3. La communication numérique entre le praticien et le prothésiste :
Simulation du sourire et de la typologie ............................................................43
6.3.1. Première intégration du numérique en faveur de la communication ...43
6.3.2. Etude vidéo............................................................................................43
6.4. Digital Smile Design (DSD) .......................................................................44

2
Sommaire

6.5. Evolution de l’imagerie dentaire numérique : Virtual Esthetic Project


(VEP) ..................................................................................................................45
6.6. Moyens numériques de prise de la couleur .................................................48
6.6.1. Les colorimètres ....................................................................................48
6.6.2. Les spectrophotomètres.........................................................................48
7. Les défauts de communication entre le praticien et le prothésiste
dentaire .................................................................................................................49

LE PROTOCOLE NUMERIQUE DES OPTIONS


THERAPEUTIQUES LES PLUS AVANCEES

1. La CFAO et la prothèse implanto-portée : applications .............................50


1.1. Evolution de la CFAO .................................................................................50
1.1.1. Evolution des logiciels de CAO ............................................................50
1.1.2. Evolution des systèmes de FAO ...........................................................51
1.2. CFAO et extraction implantation immédiate ..............................................52
1.3. Application de la CFAO à la phase de l’empreinte : Les empreintes
optiques en prothèse implanto-portée ................................................................55
1.3.1. L’empreinte optique intra-buccale ........................................................55
1.4. Application de la CFAO à la phase de réalisation des piliers implantaires :
les piliers anatomiques personnalisés.................................................................59
1.4.1. Intérêts des piliers usinés par CFAO ....................................................60
1.4.2. Indications .............................................................................................63
1.4.3. Procédure de réalisation d’un pilier anatomique par CFAO ................64
1.4.4. Démonstration d’un logiciel de conception assistée par ordinateur:
Procédé ATLANTIS .......................................................................................65
1.5. Application de la CFAO à la phase de réalisation de la prothèse implanto-
portée ..................................................................................................................71

3
Sommaire

1.5.1. Technique conventionnelle de l’enregistrement de l’occlusion ...........77


1.5.2. Evolution des articulateurs ....................................................................78
1.5.3. Articulateurs virtuels .............................................................................82
1.5.4. Apport en implantologie .......................................................................84
1.6. Innovation attendue : Télé-dentisterie.........................................................86

Conclusion ............................................................................................................89
Références bibliographiques ..............................................................................91

4
LISTES DES FIGURES

Figure 1: Cone Beam Computed Tomography (CBCT)............................................................ 10


Figure 2: La reconstitution tridimensionnelle du cône beam ................................................... 12
Figure 3: Conception de projet prothétique sur Dental Wings© ............................................... 18
Figure 4: Module d'articulateur virtuel sur ZirkonZahn (à gauche) - sur Exocad (à droite) .... 19
Figure 5: Comparaison entre contacts réels et virtuels .............................................................. 19
Figure 6 : Workflow implantaire ............................................................................................... 23
Figure 7 : Comparaison de la précision des différents moyens de placement implantaire ........ 23
Figure 8: Planification implantaire sur le logiciel 3Shape Implant Studio® ............................. 25
Figure 9: Repérage du nerf alvéolaire inférieur sur coDiagnostiX™ ....................................... 27
Figure 10: Fusion des données DICOM (bleu foncé) et des données STL (bleu clair) sur
coDiagnostiX™ .......................................................................................................................... 28
Figure 11: Positionnement des implants sur le logiciel Simplant®........................................... 29
Figure 12: Guide chirurgical stéréo-lithographié ...................................................................... 30
Figure 13: Capture d'écran du logiciel GALILEOS Implant de Sirona© ................................. 33
Figure 14: Vue occlusale des dents résiduelles (à gauche) - orthopantomogramme (à droite) 33
Figure 15: Modèle numérique (à gauche) - simulation des extractions (à droite) .................... 34
Figure 16: Volume de l’ostéotomie en bleu (à gauche) - gabarit de guidage (à droite) ............ 34
Figure 17: Planification implantaire avec l'os aplani mais les dents toujours en place ............. 34
Figure 18: Conception du guide radiologique (à gauche) - guide radiologique placé sur le
plateau mandibulaire (à droite) ................................................................................................... 35
Figure 19: Conception virtuelle d’un projet prothétique .......................................................... 47
Figure 20: Analyse de la teinte dans ses 3 dimensions ............................................................. 48
Figure 21: La chaîne numérique en IAO : Chirurgie implantaire ............................................. 54
Figure 22: La chaîne numérique en IAO : Prothèse implanto-portée ........................................ 54
Figure 23: Pilier de cicatrisation Bella Tek® Encode® de Sirona ............................................ 58
Figure 24: Pose du pilier en céramique en bouche .................................................................... 61
Figure 25: Empreinte numérique .............................................................................................. 64
Figure 26: Conception et fabrication du pilier .......................................................................... 64
Figure 27: Fabrication du pilier par fraisage ............................................................................. 65
Figure 28: La modélisation des piliers ATLANTIS* tient compte du montage directeur
fourni ......................................................................................................................................... 66
Figure 29: Choix de la situation de la marge et de son niveau de référence lors de la saisie de
lacommande en ligne sur le site WebOrder ................................................................................ 66
Figure 30: Personnalisations possibles des largeurs de marges pour obtenir le meilleur profil
d’émergence................................................................................................................................ 67
Figure 31: Différentes Options offertes par un pilier à dimensions anatomique pleine ............ 68
Figure 32: Pilier de cicatrisation adapté au diamètre du collet de la dent à restaurer .............. 68
Figure 33: Espace de cicatrisation adéquat pour loger le pilier ................................................. 68
Figure 34: Proposition successive de design : largeur des congés insuffisante (A), épaulements
nonrecommandés en prothèse plurale (B) congés larges acceptés (C) et piliers usinés
correspondants ........................................................................................................................... 70
Figure 35: Couronne implanto-portée en occlusion ................................................................. 72
Figure 36: Articulateur virtuel (Sirona®) ................................................................................. 73
Figure 37: Conception de la couronne ...................................................................................... 74
Figure 38: Etat final de la prothèse ............................................................................................ 74
Figure 39: La notion de surface portée, observée par-dessus .................................................... 75
Figure 40: Empreinte vestibulaire avec l’empreinte maxillaire, mandibulaire et en occlusion du
secteur concerné ......................................................................................................................... 78
Figure 41: Système FreeCorder® Bluefox ................................................................................ 80
Figure 42: Système ARCUS DIGMA II de Kavo® .................................................................. 80
Figure 43: Système Planmeca 4D Jaw Motion .......................................................................... 81
Figure 44: SICAT Fusion Bite ................................................................................................... 82
Figure 45: Modélisation 3D cinématique mandibulaire ............................................................ 82
Figure 46: Système Jaw Motion Analyser de Zebris ................................................................ 83
LISTES DES TABLEAUX

Tableau I: Logiciels de planification implantaire .................................................................... 20


Tableau II: Erreurs potentielles des différents flux de travail .................................................. 31
Tableau III: Les logiciels de CAO ........................................................................................... 50
Introduction
Introduction

Introduction
Depuis le début des années 2000 et l’avènement de la chirurgie guidée, le
Digital Workflow s’est progressivement imposé comme une aide
particulièrement efficace dans le traitement de certaines situations cliniques par
prothèse implanto- portée pour qu’il arrive aujourd’hui à gagner le grand et
important rôle dans notre exercice quotidien afin de répondre à certains
objectifs dont on cite principalement le succès prothétique et l’intégration de la
restauration esthétiquement, fonctionnellement et biologiquement.
Certes, l’optimisation du résultat esthétique et fonctionnel des restaurations
implantaires, la simplification des procédures cliniques et de laboratoire et
l’amélioration de la prévisibilité des traitements sont les principaux objectifs de
l’implantologie moderne.
Ainsi, le flux numérique en implantologie s’est devenu en plein essor. Son
évolution et les nouveaux outils mis à notre disposition, à la fois dans les
cabinets et les laboratoires de prothèse (empreinte optique, logiciels de
simulation de traitement, interface entre laboratoires et cabinets via Internet,
usinage de prothèse provisoire en CFAO) nous ont permis de proposer de
nouveaux protocoles de traitements implantaires appliqués à la prise en charge
des patients en prothèse implanto-portée et à l’esthétique. Ces protocoles
permettent de réduire les transferts physiques entre le cabinet et le laboratoire
de prothèses et de « dématérialiser » les supports.
Nous décriverons, dans cet humble travail, le protocole implantaire traditionnel
et numérique, les moyens de communication entre le praticien et le technicien
de laboratoire à travers un flux de travail numérique et finalement le protocole
numérique des options thérapeutiques les plus avancées.

5
La planification implantaire
entre la méthode
conventionnelle et numérique
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

1. La planification implantaire par la méthode traditionnelle


Les étapes de la planification implantaire ont pour but de confronter un projet
prothétique idéal avec l’anatomie du patient. Elles aident le praticien à prendre
les bonnes décisions lors de l’élaboration du plan de traitement. Selon le type
d’édentement et les demandes du patient, certains critères sont plus importants
que d’autres mais, fondamentalement, le processus général reste le même.
L’implantologie numérique, similaire à tout autre type de traitement, doit d’abord
commencer par un examen clinique conventionnel approfondi, puis sera
complétée par des éléments numériques.

1.1. L’examen clinique

L’examen clinique est réalisé de manière méthodique afin de prendre en compte


tous les éléments et il permet de recueillir les demandes du patient. Pour
Boghanim et al., il faut évaluer plusieurs paramètres au niveau du site
implantaire :
- le parodonte
- l’occlusion
- l’espace prothétique disponible dans les trois sens de l’espace
- le volume osseux.
- l’étude de la ligne du sourire [1].

1.2. Les examens complémentaires

Des modèles d’études ainsi que des radiographies 2D (radiographies rétro-


alvéolaires ou radiologie panoramique) nous donnent une idée sur la hauteur d’os
disponible et la nature de l’édentement.

1.2.1. La radiographie panoramique

C’est l’examen de première intention, indispensable mais le plus souvent


insuffisant.

6
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

- Avantages :
o Obtention sur un seul cliché de la totalité du système dento-maxillaire.
o Estimation approximative de la hauteur d’os.
o Coût relativement bas.
- Inconvénients :
o Dimensions mésio-distales non fiables car très variables d’un examen
à l’autre en fonction de la morphologie du maxillaire et de la position
du patient.
o Dimension vestibulo-linguale ignorée.
o Ne permet pas d’apprécier la qualité de l’os spongieux, le
noircissement obtenu étant fonction des doses émises, l’épaisseur du
procès alvéolaire, la situation en profondeur des obstacles tels le sinus
ou le canal mandibulaire ou la qualité de l’os spongieux.

1.2.2. Le bilan retro-alvéolaire long-cône

Il permet :
- l’obtention d’images 2D sans déformation.
- une approche de la hauteur d’os.
- une étude mésio-distale plus fiable que sur le panoramique.
Ces examens radiographiques complémentaires permettent d’une part de poser
l’indication de soins parodontaux si c’est nécessaire, et d’autre part d’anticiper
l’intégration fonctionnelle et esthétique.
« Au total, ces techniques d’imagerie conventionnelle apparaissent d’intérêt
limité tant pour l’étude du volume osseux disponible, que surtout pour l’étude de
la qualité de l’os, le noircissement obtenu étant, pour ces techniques, dépendant
de la dose émise est donc variable d’un examen à l’autre ».

7
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

1.3. La conception, la réalisation et l’essayage du projet


prothétique

Le projet prothétique permet de guider la position des futurs implants. C’est une
maquette dentée, montée sur articulateur avec l’arcade antagoniste, afin d’étudier
le schéma occlusal ou de servir de guide radiologique.
Avec le projet prothétique, on a une première confrontation de l’anatomie du
patient avec une prothèse « idéale ».

1.4. La réalisation du guide radiologique

Lors de l’examen clinique pré-implantaire, des modèles d’étude sont réalisés. Sur
ceux-ci, un projet prothétique est élaboré à partir d’un wax-up ou d’un montage
directeur des dents prothétiques. Il préfigure ainsi la prothèse sur implant au
niveau des dents absentes.
Après montage de cette maquette de diagnostic, un essayage clinique est effectué.
Cela permet d’avoir l’avis du patient, de juger le soutien labial, la dimension
verticale et l’esthétique.
Après validation, cette maquette est dupliquée en résine et prend le nom de «
guide radiologique ».
Une fois le guide réalisé au laboratoire, il est essayé en bouche. Le praticien
vérifie sa bonne insertion, les adaptations dentaire et juxta-gingivale. Durant cette
consultation, le patient apprend à positionner correctement le guide, qu’il devra
porter lors du passage du scanner [55].

1.5. Evolution de l’examen radiologique au cabinet dentaire :


Examen radiologique tridimensionnel

Cela peut être un examen tomodensitométrique classique (Scanner ou CT-Scan)


ou un examen tomographique à faisceau conique (Cone beam ou CBCT). Il se
fait avec le guide en place, correctement positionné afin d’éviter les erreurs. Il
permet de confronter le projet prothétique avec l’anatomie sous-jacente [9].

8
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

Si cet examen se fait en occlusion, il nous renseignera sur l’espace prothétique


utilisable ainsi que sur l’axe des forces antagonistes.

1.5.1. La tomographie à faisceau conique (Cone beam)

Depuis l’apparition de la tomographie à faisceau conique (cone beam), les


indications du scanner traditionnel (tomodensitométrie) ont été remises en
question en ce qui concerne l’exploration du massif facial. Le scanner, qui reste
incontournable dans certaines indications et le cône beam, examen de première
intention et de référence en implantologie, peuvent donc être considérés comme
complémentaires dans la panoplie diagnostique de l’imagerie maxillo-
faciale [50].
La technique « cône beam » connaît un développement mondial. Selon les
appareils, l’exploration intéresse l’ensemble des arcades ou une portion de
l’arcade.
Le rayonnement X de forme conique, pulsé, couvre le volume examiné et
effectue avec un détecteur bidimensionnel.
Le détecteur recueille pour chaque impulsion les données nécessaires à une
reconstruction volumique en fin de rotation .Ces données sont utilisées par les
algorithmes de reconstruction volumique pour obtenir des reconstructions axiales,
puis des reconstructions secondaires bidimensionnelles (2D) panoramiques puis
verticales et transverses (comparables aux reconstructions « sagittales obliques »
du Dentascan®).
Les études dosimétriques ont confirmé que le « cône beam » est la technique
sectionnelle la plus économe en doses délivrées ce qui en fait une méthode
performante, substitutive au scanner, conforme au souci d’optimisation des
examens selon le principe ALARA. La tendance actuelle est celle d’appareils se
présentant comme des panoramiques, trouvant leur place dans des cabinets
dentaires, capables pour certains de reconstruire à partir d’une seule acquisition
des vues panoramiques et sectionnelles ainsi que des reconstructions 3D [49].

9
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

Figure 1: Cone Beam Computed Tomography (CBCT) [73]

 Principe et technique du cone beam acquisition des données :


Plusieurs centaines d’analyses (prises de vues) sont réalisées dans les différents
plans de l’espace, permettant après transmission des données à un ordinateur, la
reconstruction volumique d’un cube ou d’un cylindre contenant l’objet (ici, en
dentisterie implantaire, les maxillaires).
Le premier système utilisé comprenait essentiellement un amplificateur de
brillance (Newtom3G*, Galileos Sirona*).
Le système utilisé le plus souvent est aujourd’hui le capteur plan (Newtom VG*,
Accuitomo Morita*, Icat*…).
La comparaison des deux systèmes suggère un chemin plus court et plus simple
du signal pour le système à capteur plan, qui pourrait pour certains expliquer en
partie la meilleure résolution observée avec les machines employant ce type de
capteur.
 Reconstructions d’images :
Les données de l’examen sont reconstruites dans le plan axial et transmises aux
consoles de reconstruction au format DICOM (Didital Imaging and
Communication in Medicine).
 Apport en implantologie :
Ces données axiales sont exploitées en implantologie par deux types de logiciel :

10
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

- Les logiciels de Reconstruction « dentascanner », adaptés aux mesures des


volumes en implantologie (Dentascan*, Simplant* et tous logiciels de
simulation implantaire).
- Les logiciels de Reconstruction Multiplanaire utiles pour l’exploration de
tout type de pathologie.

1.5.2. Logiciels de reconstructions « Dentascanner »

Ils permettent d’obtenir des reconstructions verticales dans l’axe des dents et des
implants envisagés, et donc des mesures fiables en épaisseur et en hauteur. Les
reconstructions axiales sont réalisées selon le plan occlusal. Les reconstructions
bidimensionnelles comprennent des reconstructions parallèles et perpendiculaires
et à la courbure des maxillaires. Les reconstructions panoramiques sont parallèles
à la ligne tracée, donc à la courbure du maxillaire. Aucune mesure n’est à réaliser
sur ces « panoramiques » qui ne constituent que des images de “repérage” pour
les reconstructions perpendiculaires. Les reconstructions perpendiculaires à la
courbure des maxillaires (reconstructions coronales obliques ou orthogonales…)
sont affichées automatiquement par l’ordinateur du scanner à partir d’une ligne
tracée parallèlement à cette courbure, au niveau du collet des dents. Elles sont en
général pratiquées tous les mm. Les images étant reproduites grandeur nature
(échelle 1/1), on peut mesurer l’épaisseur et la hauteur de l’os disponible avec
une simple règle graduée sur chaque image de reconstruction perpendiculaire. On
peut aussi utiliser des calques de la silhouette des implants, fournis par les
producteurs d’implants, à l’échelle 1/1 (grandeur nature).
Les reconstructions tridimensionnelles, sont de plusieurs types :
1-Les reconstructions en « rendu de surface » ont un intérêt limité en
implantologie. Elles sont utiles en cas de perte de substance importante, pour
apprécier son volume et sa forme avant greffe et surtout en pathologie
congénitale malformative et en traumatologie, pour mettre en évidence les
fractures et les déplacements complexes.

11
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

2-Les reconstructions en «rendu de volume», d’opacité variable, permettent de


visualiser en trois dimensions les rapports d’implants simulés avec les obstacles,
les autres implants et les dents.

Figure 2: La reconstitution tridimensionnelle du cône beam [73]

1.5.3. Logiciels de reconstructions multiplanaires

Equipant tous les cônes beam et scanners, ils permettent l’obtention, à partir des
données axiales, de reconstructions strictement frontales et sagittales ainsi que
tridimensionnelles. Ils sont plus précis que le Dentascanner pour le diagnostic des
pathologies fines.
 Avantages du cone beam
Théoriquement, le cône beam présente, par rapport au scanner, l’intérêt d’une
moindre irradiation. En pratique, ceci dépend d’une part de l’appareil cône beam
considéré et d’autre part du protocole, voire du type de scanner envisagé.
Certains appareils cône beam s’avèrent en effet plus irradiants qu’un scanner
réalisé dans les conditions optimales.

12
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

 Artéfacts et limites du cône beam : Artéfacts cinétiques


Ils sont plus fréquents qu’au scanner du fait des temps de pose plus longs
(jusqu’à 30 secondes pour le Newtom 5G* et le MoritaAccuitomo*). Une
contention fiable est donc indispensable en cône beam. Ils sont dus aux
mouvements du patient lors de la réalisation des coupes axiales. Ils se traduisent
par une irrégularité des contours du procès alvéolaire sur les reconstructions, et
sont responsables de mesures erronées en hauteur, rendant l’examen inexploitable
en implantologie.
 Evolution des appareils cône beam
De nos jours, on trouve des dizaines de modèles de cône beam sur le marché et il
n’existe pas d’équivalence d’indications et de performances entre les appareils
qui connaissent une diffusion mondiale.
Ils répondent actuellement à des conceptions d’analyse différentes permettant:
- Soit une exploration sectorielle limitée dont l’Accuitomo (Morita, Japon)
est le prototype qui explore un volume réduit de l’arcade (cylindre de
4x3cm, plus récemment de 6 ×3 cm) [1, 11]. Une extension optionnelle à
8x8 cm est rendue possible.
- Soit une exploration totale des arcades voire du massif facial avec une
possibilité d’exploration sectorielle dont le NewTom de QR (Vérone,
Italie), premier appareil historique de tomographie volumique numérisée,
est la référence [12].
Il existe de nombreux appareils intermédiaires.
Deux conceptions de construction différentes des appareils sont rencontrées :
- Soit de faible encombrement, comparables à de volumineux panoramiques
où le patient est assis ou debout. C’est le cas de la quasi-totalité des
modèles.
- Soit plus volumineux, rappelant le scanner où l’examen est réalisé sur un
patient couché. Le NewTom 9000, premier appareil cône beam apparu sur

13
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

le marché (1997), et sa version récente NewTom 3G sont les seuls


correspondant à cette description.
Dans sa version 3G, le champ d’exploration du NewTom est de 6, 9 ou 12 pouces
(le champ de 9 pouces est le plus couramment utilisé).
Le temps de rotation est de 35 s et l’émission du faisceau rotatif pulsé de 5,4 s
seulement.
Par ailleurs, la calibration se fait automatiquement, en fonction de la morphologie
du sujet, en optimisant la dose de rayons X [5].
Toutefois, la tendance dentaire s’affirme avec l’arrivée récente du NewTom VG.
 Conclusion sur le cone beam
L’examen cône beam permet de :
- poser avec rigueur l’indication opératoire, évitant les interventions
chirurgicales inutiles et permettant a contrario la mise en place d’implants
qui paraissaient impossibles sur les seules données du panoramique
dentaire.
- poser une stratégie opératoire permettant de prévoir au mieux le nombre, la
répartition, le diamètre, la longueur et l’orientation optimale des implants,
en fonction du volume osseux disponible, ainsi que de sa qualité et du
projet prothétique.
- présenter un intérêt médico-légal reconnu aujourd’hui.
Le « cône beam » est considéré comme la technique d’imagerie 3D de référence
en implantologie. Cependant, la multiplication des appareils « cône beam » dans
les cabinets dentaires devrait être soumise à une maîtrise codifiée de son usage
afin d’éviter les abus de l’auto-prescription qui pourrait se traduire par une
augmentation significative de l’irradiation de la population en pratique
médicale [50].

14
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

1.6. Interprétation des images radiographiques et choix des


implants

Le radiologue remet au praticien des planches de coupes en 2D, qui s’en sert pour
évaluer le volume osseux disponible et pour juger s’il est possible déplacer un
implant dans l’axe de la future prothèse.
Pour la simulation implantaire, un ou plusieurs patrons d’implants sur calque
transparent, en taille réelle, sont à superposer sur les clichés obtenus. Les
réglettes et les patrons sont disponibles selon les coefficients d’agrandissement
dus à la technique d’imagerie utilisée. Avec ceux-ci, le clinicien peut déterminer
la dimension de l’implant (longueur et diamètre) et le positionner virtuellement.
Pour cela, le praticien utilise la superposition sur les planches radiographiques de
calques d’implants spécifiques au système implantaire utilisé. De ce fait, il choisit
les implants dont les dimensions sont les mieux adaptées au cas clinique.
Lors de la manipulation des calques d’implants, le praticien ne doit pas perdre de
vue les critères qui déterminent le bon positionnement d’un implant :
- Dans le sens vertical, avoir un positionnement qui permette la formation
d’un espace biologique autour de l’implant. Cela va permettre l’alignement
des collets ainsi que jouer le rôle de barrière biologique. Pour Berglundh
et al., cette étanchéité assure la stabilité du niveau osseux [10].
- Avoir un positionnement mésio-distal qui permette la vascularisation des
septa et la formation d’une papille.
- Avoir suffisamment d’os autour de l’implant, et particulièrement en
vestibulaire ; en effet, il est nécessaire d’en avoir au moins 1,5mm pour
assurer une vascularisation suffisante [11].
- Se positionner à une distance de sécurité de 2mm par rapport au nerf
alvéolaire inférieur.
- L’émergence de l’implant doit être dans le volume coronaire afin
d’accueillir la future prothèse.

15
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

- Avoir un axe implantaire qui permette, idéalement, la réalisation d’une


prothèse vissée.
Cette méthode permet une appréciation globale de la concordance du projet
prothétique avec le site implantaire mais ne rend néanmoins pas possible une
planification rigoureuse. Ce travail permet de synthétiser l’ensemble des données
sur un espace papier réduit en 2D, moins pratique à manipuler lors de la
chirurgie. Le chirurgien peut rencontrer des défauts osseux et des différents
obstacles anatomiques inattendus qui peuvent comprimer l’acte opératoire.
 Evolution :
Avec l’évolution de la radiologie, le dentiste n’utilise plus des feuilles de calque.
A partir des données du scanner se génèrent une image 3D de la mâchoire du
patient. Il existe des logiciels qui offrent simultanément une vue panoramique,
axiale, sagittale et une reconstruction tridimensionnelle. D’ailleurs, les fonctions
les plus nombreuses de ces logiciels sont destinées à la simulation
tridimensionnelle.
Il est ensuite possible de visualiser le volume osseux disponible (hauteur et
largeur), les défauts osseux ainsi que les différents obstacles anatomiques au
niveau du site implantaire (à la mandibule : le nerf alvéolaire inférieur; au
maxillaire : le sinus maxillaire et les fosses nasales). Grâce à ce type de logiciel,
le praticien peut mesurer précisément la hauteur et la largeur d’os disponible au
niveau de n’importe quel point de la mandibule ou du maxillaire et calculer
l’angulation de l’implant pour éviter un obstacle anatomique.
Les logiciels SimPlant® et Nobel Clinician®, références mondiales aujourd’hui,
possèdent de nombreux points communs. Parmi ceux-ci, ils permettent de placer
les implants dans les bases osseuses détectées par la radiographie. Avant toute
pose virtuelle d’implants, sur les deux logiciels, le praticien doit déterminer le
trajet des courbes de reconstruction panoramique suivant la crête ou suivant
l’arcade dentaire. Le placement implantaire virtuel se fait alors sur un mode
tridimensionnel, c’est à dire qu’il est possible de faire pivoter les implants dans

16
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

tous les plans de l’espace (mésio-distal, vestibulo-lingual/palatin et corono-


apical) et de voir simultanément l’incidence de chaque mouvement. Ils donnent
aussi la possibilité de déterminer les axes implantaires et leur divergence,
permettant ainsi de visualiser quel type de prothèse peut être réalisé (transvissée
ou scellée). De plus, le choix du pilier, angulé ou non, peut être décidé,
en concordance avec une émergence compatible avec le projet prothétique.
Le SimPlant® possède une bibliothèque d’implants et de piliers avec de
nombreux fabricants implantaires répertoriés alors que celle du Nobel Clinician®
contient uniquement les systèmes implantaires Nobel Biocare®.
Par ailleurs, à l’aide de la reconstitution tridimensionnelle, nous pouvons aussi
déterminer la densité osseuse autour de l’implant de manière détaillée et imagée,
tant en unités Hounsfield (UH) que, dans leur traduction clinique, en qualité
osseuse de type I à IV selon la classification de Lekholm et Zarb (1985).

1.7. La réalisation du guide chirurgical

Le guide chirurgical se fait par transformation du guide radiologique. Il permet de


transférer, en bouche, la position choisie de l’implant, déterminée lors des étapes
précédentes [9].

2. Les étapes de planification par la méthode numérique

2.1. Conception du projet prothétique

Le projet prothétique sert de point de repère tout au long de la thérapeutique


implantaire, c’est celui-ci que l’on doit retrouver en bouche, une fois le traitement
fini. C’est pour cela qu’il doit répondre à certains critères :
- Il doit rendre compte de la position des dents, leurs dimensions et leurs
rapports avec les dents antagonistes.
- Il permet d’objectiver le soutien labial, la dimension verticale et
l’esthétique.

17
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

- Il donne au patient une première impression et permet de valider avec lui le


projet prothétique pour passer à la suite du traitement [23].
Le montage directeur est réalisé par la méthode traditionnelle ou alors,
numériquement grâce à la Conception et Fabrication Assistée par Ordinateur
(CFAO).
Cependant, s’il existe une prothèse existante adaptée au projet prothétique, elle
peut servir de guide pour la suite de la thérapeutique.

Figure 3: Conception de projet prothétique sur Dental Wings© [23]

2.1.1. Analyse des tissus mous

Comme nous venons de le voir, à l’heure actuelle, il est possible de réaliser une
empreinte optique en couleur. Elle nous permet, en plus de l’examen clinique, de
compléter les informations sur les tissus mous comme si nous avions le patient
devant nous. Parmi les paramètres qui peuvent servir lors de la planification on
retrouve :
- la ligne muco-gingivale,
- les concavités ou convexités alvéolaires,
- l’aspect de la gencive,
- l’alignement des collets,
- la ligne de fuite des collets,
- le biotype parodontal (Olsson et Lindhe)

18
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

2.1.2. Analyse occlusale virtuelle

Les logiciels de CAO cités plus haut proposent tous un module d’articulateur
virtuel.

Figure 4: Module d'articulateur virtuel


sur ZirkonZahn (à gauche) - sur Exocad (à droite) [23]

Ils présentent une précision similaire à celle de l’articulateur mécanique. Les


paramètres indispensables pour une bonne analyse occluso-prothétique (Angle de
Benett, pente et écartement condyliens) sont entièrement configurables pour se
rapprocher au mieux de la situation clinique.

Figure 5: Comparaison entre contacts réels et virtuels [16]

On peut imaginer, dans un futur assez proche, l’arrivée du procédé de « motion


capture » issu de l’industrie du cinéma. Il nous permettrait d’enregistrer la
cinématique mandibulaire que l’on appliquerait au modèle numérique 3D.

19
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

A l’heure actuelle, les mouvements étant de trop faible amplitude, ce procédé


n’est pas encore au point. Cette technologie, couplée à une bonne relation
praticien-prothésiste, nous amènerait à une meilleure précision dans l’analyse
occlusale [16].

2.2. Les logiciels de simulation implantaire

En 1988, Columbia Scientific Inc, a introduit le premier logiciel de visualisation


de radio 3D et cinq ans plus tard le premier logiciel de planification implantaire :
Simplant®.
Les logiciels, souvent en ligne ou téléchargeables permettent de superposer les
images radiologiques au format DICOM et les fichiers STL.
Il y a possibilité de réaliser le wax-up virtuel et de simuler la position implantaire
afin de s’assurer du positionnement idéal correspondant au projet prothétique.
Quelques logiciels de planification implantaires sont listés ci-dessous :

Tableau I: Logiciels de planification implantaire [51]


Logiciel Fabricant
360ips® 360Imaging, USA
3shape implant studio® 3shape, Danemark
Accuguide ® UniGuide Dental
BlueSkyPlan® BleuSkyBio, USA
Camlog Guide® CamlogBiotechnology, Suisse
CoDiagnostiX® IVS Solution, Allemagne
EasyGuide® Keystone Dental, USA
Invivo 5® Anatomage, USA
NobelClinician® Nobel Biocare, Suisse
Romexis® PlanmecaInc, USA
Simplant ® DentsplySirona, Allemagne
SMOP® Swissmedia, Suisse

Très souvent, les logiciels de planification sont payants. Le seul logiciel


actuellement gratuit est BlueSkyPlan®.

20
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

 Evolution : Navigation dynamique ou robotique passive


Au début des années 2000, apparaissent les premières chirurgies implantaires
dynamiquement guidées avec la mise sur le marché de Robodent® et DenX IGI®.
Ces systèmes fonctionnent grâce à des capteurs permettant la géolocalisation de
la pièce à main chirurgicale en fonction du maxillaire du patient et ce, en temps
réel. Cette nouvelle approche chirurgicale permet ainsi de dépasser les limites du
champ visuel du chirurgien en s’aidant d’un écran de contrôle, tout en conservant
un accès au site implantaire.
Lors de leurs premières commercialisations, ces systèmes se sont montrés peu
attractifs du fait de :
- L’absence de différence significative en termes de précision en
comparaison avec la chirurgie guidée statique ;
- Le manque de popularité des CBCT en cabinet libéral ;
- Leurs prix très élevés ;
- Leur encombrement, complexité d’utilisation et leur fragilité.
La revue de littérature de Jung et al en 2009 [51], compare les systèmes de
robotique dynamique sur le marché à cette époque (IGI DenX®, VISIT®, Treon®,
Robodent®, SMN®, Vector Vision®, PHAToM®) avec les systèmes de guides
statiques et regroupe les résultats suivants :
- En ce qui concerne la précision des systèmes dynamiques : l’erreur à
l’entrée est en moyenne de 0,62mm et l’erreur moyenne à l’apex est de
0,68mm ;
- Les auteurs concluent à une précision significativement supérieure de la
navigation dynamique par rapport aux chirurgies réalisées avec des guides
statiques.
Plus récemment, en 2016 et 2017, les études de Block et al. [52] ont montré que :
- La précision des chirurgies réalisées par le X-Guide® est équivalente à
celle obtenue avec des guides statiques et supérieure au placement à main
levée ;

21
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

- La précision atteinte par l’ensemble des chirurgiens utilisant le système


XGuide® est la même après un temps d’apprentissage (au bout de 20
chirurgies)
- Le système X-Guide® présente : une erreur moyenne à l’entrée de 0,74mm,
une erreur moyenne à l’apex de 0,88mm et une erreur moyenne d’angle de
3,15°.
Somogyi-Ganss et al [5] en 2015, ont montré que le système Navident® présente
les résultats suivants:
- Le système Navident® est aussi précis que les guides statiques ;
- L’erreur d’entrée est en moyenne de 1,14mm, l’erreur à l’apex est en
moyenne de 1,18mm et l’erreur d’angle moyenne est de 2,99°.
Résumé :
La navigation guidée s’intègre parfaitement dans un workflow entièrement
numérisé. Ce flux de travail peut alors être optimisé à l’extrême avec la
réalisation du projet prothétique, de la planification implantaire et de la chirurgie
au sein du même rendez-vous. Dans le cas d’une mise en place d’un implant
unitaire simple, l’ensemble du processus peut être réalisé en 40-50 min. Le
mauvais positionnement du dispositif intra-oral lors de la radiographie et/ou de la
chirurgie est un incident rare. Toutefois il est immédiatement détecté lors de la
vérification en temps réel du positionnement du foret en bouche.
La planification et la mise en œuvre implantaires peuvent être réalisées de
différentes façons induisant des flux de travail très variés.

22
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

Figure 6 : Workflow implantaire [51]

En ce qui concerne l’acte chirurgical, les systèmes utilisant la chaîne numérique


montrent de meilleurs résultats en termes de précision. Néanmoins, certaines
complications sont à envisager dans le cas d’utilisation des guides statiques.
Les performances des chirurgies assistées par robotique passive semblent
présenter des résultats assez robustes comme illustré sur le graphique ci-dessous:

Figure 7 : Comparaison de la précision des différents moyens de placement implantaire

La navigation guidée parait pallier aux inconvénients causés par les guides
statiques ; il semble donc intéressant de se pencher davantage sur ces systèmes
pour en comprendre le fonctionnement et chercher à expliquer pourquoi ceux-ci
ne sont pas plus répandus aujourd’hui.

23
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

La robotique passive telle qu’elle est présentée permet de minimiser le nombre de


séances nécessaires à une prise en charge implantaire.
Une assez large conversion des praticiens à ces techniques est envisageable dans
un proche avenir. Par ailleurs, le coût financier serait abordable au sein d’un
cabinet dont la pratique implantaire est hebdomadaire. Il peut être également
pensable que les différents systèmes de navigation convergent vers un matériel au
profil minimaliste en parfaite adéquation avec les besoins des chirurgiens.

2.3. Essayage et validation du projet prothétique

Lors de l’essayage, on vérifie que le projet prothétique répond aux exigences


cliniques. Cette étape permet au patient de valider les choix esthétiques avec le
praticien.
Si le praticien ou le patient ne valide pas le travail du prothésiste, il est nécessaire
d’identifier les problèmes de manière claire et précise afin de communiquer au
prothésiste les modifications à réaliser. Grâce à l’outil numérique, il est facile
et rapide de retoucher ou de reprendre l’ensemble du projet prothétique.

2.4. Réalisation du guide radiologique

Il est réalisé de la même manière pour la méthode numérique que pour la


méthode conventionnelle mais l’utilisation d’un matériau radio opaque pour
marquer les sites implantaire devient facultative grâce à l’évolution numérique.
Cependant, pour le cas d’un édentement total, Nobel Biocare® par exemple,
recommande dans son protocole d’utilisation de Nobel Guide® des
caractéristiques spécifiques au niveau du guide radiologique (épaisseur minimale,
recouvrement vestibulaire suffisant, repères radio-opaques suffisants).
Quel que soit le système utilisé, entraîner le patient à positionner correctement le
guide est fondamental pour éviter au maximum les erreurs lors de l’examen
radiologique.

24
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

 Examen radiologique
Il n’y a pas de différence par rapport à la méthode traditionnelle lors de l’examen
radiologique. Avoir un cliché radiographique dès l’examen clinique amène des
informations supplémentaires pour la conception du projet prothétique, car il est
possible de fusionner les données DICOM et STL. Le praticien pourra écarter
directement les projets prothétiques irréalisables ou informer le patient si celui-ci
nécessite une augmentation du volume osseux lors de l’essayage.
De plus, le patient n’aura pas à passer un deuxième examen radiographique avec
le guide en place (à l’inverse de ce que l’on pourrait penser). En effet, grâce à la
méthode numérique, il est possible de confronter les images radiographiques déjà
obtenues avec le projet prothétique validé numériquement sur le logiciel nous
fournissant déjà une imagerie en 3D et sans avoir recours au calque
conventionnel.

Figure 8: Planification implantaire sur le logiciel 3Shape Implant Studio® [23]

2.5. Utilisation des images radiographiques

Le praticien a maintenant en main tous les éléments nécessaires pour positionner


les implants et planifier son intervention.

25
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

2.5.1. Cartographie du site implantaire

2.5.1.1. Volume osseux et densité osseuse

Grâce au logiciel de planification, il est facile de mesurer les zones édentées et


d’objectiver la hauteur et la largeur de crête osseuse disponible. Le praticien a
une vision plus précise des sites opératoires et peut donc placer les implants dans
un espace qu’il n’exploiterait pas forcément [15].
Au niveau clinique, connaître la densité osseuse est intéressant pour plusieurs
raisons.
Tout d’abord, la densité de l’os influence la séquence de forage ainsi que la forme
de l’implant à choisir. Pour un os dense, le praticien se tournera plutôt vers un
implant cylindrique alors que dans un os plus spongieux il choisira un implant
conique ou cylindro-conique.
Ensuite, un os moins dense est un os spongieux, donc mieux vascularisé. Il
présente un risque de nécrose post-opératoire plus faible comparé à un os dense
peu vascularisé.
Enfin, suite à une greffe osseuse pré-implantaire, l’analyse de la densité osseuse
permet d’évaluer la qualité de la greffe. Cependant, avec un cône beam les
mesures sont moins bonnes qu’avec un scanner car le CBCT présente une
résolution en densité moindre.

2.5.1.2. Repérage des obstacles anatomiques

Le nerf alvéolaire inférieur est l’obstacle principal à la mandibule. Il revient au


praticien de le repérer en le pointant sur les coupes obliques ; le logiciel relie
alors les points et fait apparaître le nerf en couleur sur toutes les coupes. On note
en rose le nerf alvéolaire inférieur et en bleu les différents points choisis par le
praticien.
La membrane sinusienne se repère facilement sur les images radiographiques. De
plus, la distance entre l’implant et les différents obstacles anatomiques est
mesurée en permanence. Les logiciels alertent le praticien à partir du moment où

26
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

un implant est positionné à une distance trop proche d’un obstacle quelconque ou
s’il y a fenestration osseuse.

Figure 9: Repérage du nerf alvéolaire inférieur sur coDiagnostiX™ [17]

2.5.2. Fusion des données STL et DICOM

Certains logiciels permettent de fusionner les données DICOM avec les données
STL. Pour faire cela, le praticien détermine des points repérables facilement (les
sommets des cuspides par exemple) sur les deux types de données et la fusion se
fait par calcul informatique [17].
Nous avons une information plus précise sur la hauteur des tissus mous au niveau
de la région implantaire et de ce fait une meilleure idée sur :
- l’axe idéal de l’implant en fonction du projet prothétique,
- la nécessité d’une augmentation des tissus mous,
- la dimension du pilier de cicatrisation à utiliser,
- le pronostic de cicatrisation et le résultat esthétique.

27
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

Figure 10: Fusion des données DICOM (bleu foncé)


et des données STL (bleu clair) sur coDiagnostiX™ [17]

S’il n’y a plus de points de repères, il est nécessaire de passer par une procédure
de double scan. Pour se faire, le praticien place plusieurs repères radio-opaques
(au minimum 3) sur le guide radiologique. Ils sont positionnés à distance les uns
des autres et ne doivent pas être alignés.
Une fois les repères en place, le guide radiologique est scanné seul mais dans la
même position spatiale qu’en bouche (pour générer un premier jeu d’images).
Ensuite le patient passe un examen radiographique avec le guide en place (pour
générer un second jeu d’images). Ces deux jeux d’images sont fusionnés et le
résultat permet d’obtenir les informations citées plus haut [34].

2.5.3. Choix des implants

Le choix de l’implant se fait soit via une bibliothèque exhaustive fournie par le
logiciel, soit à l’aide de gabarits d’implants. L’implant est positionné dans le
volume osseux de façon à répondre aux exigences biologiques et prothétiques.
Pour aider au respect des règles biologiques, certains logiciels modélisent une
limite à 1,5mmet à 3mm du bord de l’implant. L’axe implantaire est prolongé en
direction coronaire de manière à visualiser le point d’émergence dans le corps de
la couronne. Certains outils du logiciel permettent de :
- Mesurer des distances et des angles ;
- Paralléliser les implants entre eux ;

28
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

- Faire apparaitre des zones de conflits en cas de proximité avec certains


éléments anatomiques.
Avec ces informations, le praticien a tous les éléments pour placer l’implant dans
une position idéale. Les critères de positionnement de l’implant sont exactement
les mêmes que pour la méthode conventionnelle.
Le logiciel nous alerte si les paramètres de bon positionnement d’un implant ne
sont pas respectés. Le praticien effectue ainsi sa planification et voit s’il y a la
nécessité ou non d’un aménagement osseux pré- ou per-implantaire dans le sens
transversal ou vertical (greffe osseuse, régénération osseuse guidée ou « sinus
lift »). Sur la figure suivante, on remarque en rose les implants avec leurs axes
qui se prolongent à travers le projet prothétique en blanc ainsi que le nerf
alvéolaire inférieur en orange.

Figure 11: Positionnement des implants sur le logiciel Simplant® [23]

2.6. Réalisation du guide chirurgical

C’est la dernière étape de la planification. Elle précède la chirurgie. Le guide est


réalisé en trois temps :
1) Réalisation du guide par stéréo-lithographie avancée où 80% de la
polymérisation est faite.
2) Passage dans un four à ultra-violet pour achever la polymérisation.
3) Elagage des parties support et ajout des manchons métalliques au niveau des
voies de passage des forets [25].

29
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

Les fournisseurs de systèmes d’aide à la planification implantaire proposent


d’envoyer le guide chirurgical une fois que la planification est validée par le
praticien.

Figure 12: Guide chirurgical stéréo-lithographié [25]

3. La précision de la méthode numérique


Les projets entièrement numérisés permettent une coordination plus rapide entre
le chirurgien-dentiste et le prothésiste et évitent également des problèmes de
transmission et de partage de données. Mais, la question de la fiabilité de ces
projets peut être soulevée.
Actuellement, la plupart des logiciels de planification implantaire permettent
uniquement la modélisation et la modification de la partie coronaire de la dent.
De plus, ils manquent d’adaptabilité face à des cas de fortes récessions, des
édentements de grande étendue et autres cas plus complexes. Par exemple, dans
le cas du scan d’une arcade complète, certaines valeurs de justesse moyenne sont
de 40 μm et d’une précision moyenne de 35 μm [56].
La superposition ou le « matching » du modèle intra-oral avec le modèle
radiographique créera ainsi un patient virtuel comme présenté pour la première
fois par Joda et al en 2015 [57]. Schnutenhauss et al [58] ont montré qu’il existe
une précision de 200μm lors de cette étape. Ainsi, dans des cas de forte présence
de métal comme les cas orthodontiques illustrés par Nkenke et al [59] il y a une
perte de précision supplémentaire évaluée à 140μm lors du matching. Ces
chiffres sont confirmés par l’étude de Flügge et al [60].

30
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

Pour résumer, la réalisation d’un projet prothétique implantaire entièrement


numérique permet une meilleure appréciation des éléments nécessaires à la
planification implantaire. Néanmoins, la précision de cette procédure reste
fortement dépendante des biais introduits tout au long de la chaîne numérique,
qu’il convient donc de minimiser.

Tableau II: Erreurs potentielles des différents flux de travail [56]


Flux Numérisation par Flux entièrement
conventionnel scanner de laboratoire numérique
Prise d’empreinte ++ ++
Coulée du maitre + +
modèle
Cires diagnostiques +++ +++
Fabrication du guide ++++
radiologique
Numérisation du ++
maitre
modèle et du montage
diagnostic
Empreinte optique ++
intraorale
Radiographie 3D : ++/+++ ++/+++ ++/+++
CBCT
Présence d’artefacts ++ ++
Métalliques
Processus de fusion des ++ ++
données: matching
Planification ++++ ++ ++

+ ≈ 10μm ; ++ ≈ 100μm ; +++ ≈ 500μm ; ++++ ≈ 1mm

4. Apport du numérique dans la planification implantaire

4.1. Conservation et multiplication des possibilités

Tout d’abord, contrairement à la méthode conventionnelle, l’outil informatique


permet de conserver toutes les données concernant la situation initiale du patient.
Les modèles d’études numériques, les radiographies pré et post-extractionnelles
ainsi que les éventuels projets prothétiques réalisés lors de la phase diagnostique
sont stockés et accessibles à tout moment. Le praticien peut alors s’appuyer sur
des points de repère naturels pour établir le plan de traitement.

31
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

Ensuite, grâce à l’outil numérique, il est facile d’envisager plusieurs projets


prothétiques acceptables. Avec le prototypage rapide, il est possible de réaliser
les projets retenus pour les proposer au patient. Le dentiste a ainsi la possibilité
de naviguer entre les différentes options thérapeutiques, et d’en discuter avec le
patient de manière transparente.
En résumé, il n’y a aucune perte d’informations, elles sont accessibles par le
praticien ou le prothésiste tout au long du traitement. De plus, il est possible de
proposer au patient une ou plusieurs solutions thérapeutiques en exposant
clairement les avantages et les inconvénients de ces dernières.

4.2. Gain en précision

Dans un premier temps, on note deux choses qui aident le chirurgien lors de la
planification :
- La possibilité de mesurer les dimensions et la densité osseuse. Cela permet
au praticien d’éviter au mieux les obstacles anatomiques et d’anticiper sur
la séquence de forage. De ce fait, il gagne en précision au moment de
choisir et de positionner les implants [2].
- Sur l’écran du logiciel de planification, le praticien a une vision globale de
l’anatomie osseuse du patient. Il voit simultanément les plans sagittaux, les
plans axiaux, les coupes obliques et une reconstruction tridimensionnelle.
Une fois l’implant positionné, quelques soient les modifications apportées
à l’implant, celles-ci se répercutent en temps réel dans les trois sens de
l’espace. En comparaison avec les calques implantaires, le gain en
précision est important.

32
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

Figure 13: Capture d'écran du logiciel GALILEOS Implant de Sirona© [2]

Dans un second temps, pour illustrer le gain en précision que nous apporte la
méthode numérique, nous allons nous appuyer sur un cas clinique.
Un homme de 67 ans souhaite réhabiliter son édentement postérieur mandibulaire
(Classe 2.2 de Kennedy). A l’examen clinique et radiographique, il présente des
lésions parodontales, un volume osseux résiduel insuffisant ainsi qu’une crête
postérieure très fine.

Figure 14: Vue occlusale des dents résiduelles (à gauche) -


orthopantomogramme (à droite) [3]

La décision est prise d’avulser les dents restantes et de réaliser une ostéotomie de
la crête osseuse jusqu’à retrouver une épaisseur suffisante pour accueillir les

33
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

implants. Grâce au logiciel, avec la numérisation du modèle, il est possible de


simuler les extractions ainsi que l’abrasion de la crête. Pour ne pas supprimer trop
d’os, un gabarit est réalisé par stéréo-lithographie.

Figure 15: Modèle numérique (à gauche) - simulation des extractions (à droite) [3]

Figure 16: Volume de l’ostéotomie en bleu (à gauche) - gabarit de guidage (à droite) [3]

Une fois que l’épaisseur d’os souhaitée atteinte virtuellement, le praticien réalise
la planification de la position des implants en gardant les dents sur le modèle
numérique. De ce fait, il aura un meilleur respect de l’axe naturel des dents du
patient.

Figure 17: Planification implantaire avec l'os aplani mais les dents toujours en place [3]

34
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

Figure 18: Conception du guide radiologique (à gauche) -


guide radiologique placé sur le plateau mandibulaire (à droite) [3]

Une fois le guide chirurgical fabriqué, les implants sont mis en place. Ils
accueilleront une prothèse hybride qui, grâce au modèle numérique, aura une
morphologie similaire aux dents du patient.
La méthode numérique apporte donc des outils nous permettant de faire des
simulations sur modèle numérique. Le résultat prothétique est amélioré grâce à
une chaîne préliminaire bien menée [3].

4.3. Evolution

Nous avons vu avec la méthode conventionnelle que la planification est linéaire.


La méthode numérique s’appuie sur un tronc commun avec la méthode
conventionnelle et l’entrée dans le flux de travail numérique (« Digital
workflow») peut se faire à des moments différents selon le système d’aide à la
planification.
Selon Armand et al., la planification numérique permet d’appréhender les
différents paramètres nécessaires à l’acte chirurgical et comprend [2] :
- la détermination et le marquage des éléments anatomiques,
- la densité et le volume osseux tridimensionnel,
- la détermination de la position des implants sur les coupes axiales,
coronales et panoramiques,
- la modélisation tridimensionnelle qui permet de déterminer les axes
implantaires idéaux en fonction du projet occluso-prothétique,

35
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

- la mesure des espaces entres les implants et les structures à risque (dents
restantes ou obstacles anatomiques).
Ces logiciels comprennent une bibliothèque implantaire qui peut être fermée (les
implants disponibles se limitant à un seul fabricant) ou ouverte à tous les
fabricants.
Enfin, avec l’exploration du volume osseux et la mise en place des implants de
manière numérique avant l’intervention, le praticien se livre à un exercice
d’anticipation qui est le cœur même de la planification implantaire.
Cela rend son geste opératoire plus sûr et plus fiable [33].

4.4. Outils de communication

Grâce aux logiciels, le praticien peut expliquer au patient toute la thérapeutique


en lui montrant directement les sites implantaires, la place que va prendre le futur
implant ainsi que le projet prothétique.
Le patient est informé sur les avantages et les inconvénients ainsi que les risques
liés aux différentes solutions possibles.
Le support numérique est un outil de choix pour faire passer les informations et
recueillir le consentement éclairé du patient. En effet, le praticien peut survoler
avec le patient les coupes radiographiques, le côté dynamique de l’informatique
rend les choses plus compréhensibles en comparaison avec des planches
radiographiques peu lisibles pour les néophytes [4].

4.5. Meilleures suites opératoires pour le patient

Avec la chirurgie implantaire assistée par ordinateur, il est possible, dans certains
cas, de poser l’indication des implants sans lambeau « flapless ».
Cependant, les indications sont précises. Il est nécessaire d’avoir une crête
osseuse large, sans concavité et suffisamment recouverte de gencive attachée
kératinisée. Cette opération possède les avantages suivants :
- cicatrisation plus rapide et résorption osseuse diminuée (car le périoste
reste intact donc amène une meilleure vascularisation),

36
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

- baisse du risque infectieux (porte d’entrée bactérienne plus petite),


- risque hémorragique plus faible [2].
- pose d’implant en un seul temps.
Il faut ajouter à ces avantages un temps opératoire plus court et le chirurgien aura
la chance d’effectué l’opération mentalement lors de la planification sur
l’ordinateur.

4.6. Gain de temps et réduction des coûts

La méthode numérique permet un gain de temps à plusieurs niveaux et


notamment lors de la conception du projet prothétique.

La méthode La méthode numérique


conventionnelle
Un édentement partiel le prothésiste doit réaliser un grâce au logiciel de CAO, le
bilatéral postérieur maxillaire « wax-up » qui prend projet prothétique se fait
(Classe I de Kennedy) beaucoup de temps, d’autant rapidement. S’il y a des
plus s’il y a des retouches à retouches à faire, elles se font
faire. tout aussi rapidement.
La conception et la il faut entre 24 et 48h pour il faut seulement 15 minutes
fabrication des guides fabriquer un guide pour concevoir le guide et
chirurgical. Ceci est dû aux seulement quelques minutes
nombreuses étapes de de plus pour qu’il soit
laboratoire (coulée du plâtre, fabriqué par la machine-outil.
transformation du guide [6]
radiologique, traitement des
résines, finition, polissage).
Le choix et le positionnement Revue de plusieurs toutes les informations sur le
des implants documents (planches même écran.
radiographiques et calques
implantaires)

La méthode numérique nécessite un investissement initial important (logiciels,


système d’empreinte optique). Cet investissement peut se trouver justifié par une
qualité de travail accrue, ainsi qu’une économie sur les analyses implantaires et la
réalisation des guides chirurgicaux [6].
Enfin, comme nous l’avons vu, le praticien peut placer les implants dans un
espace qu’il n’aurait pas exploité sans aide numérique, cela réduit donc le nombre
de greffes et donc le coût de celles-ci pour certains patients [2].

37
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

5. Erreurs et limites de la méthode numérique


Cette méthode nécessite une organisation très rigoureuse. Bien que la logistique
soit simplifiée grâce à l’outil informatique, il ne faut pas se perdre entre les
différentes étapes et les différents essayages pour anticiper les difficultés tout au
long de traitement. Une erreur de planification dans la chaîne thérapeutique
entraîne une erreur clinique irréparable. Parmi les erreurs possibles dans la chaîne
thérapeutique on retrouve :
- les erreurs lors de l’acquisition et le traitement des images radiologiques,
en moyenne inférieure à 0,5mm,
- les erreurs lors de la réalisation du guide chirurgical, en général autour de
0,1 à 0,2mm pour les guides réalisés par FAO [7].
Lors d’une implantation immédiate après extraction, le volume osseux résiduel
peut être difficile à prévoir et on peut se retrouver avec un guide chirurgical peu
ou pas stable. Cependant, cela est à pondérer par le fait que le logiciel nous
permet de faire une simulation de la perte osseuse et donc d’anticiper au mieux la
résorption.
On peut se demander également si la méthode numérique est nécessaire pour tous
les cas cliniques. Il apparaît que cette technique est indiquée pour toutes les
analyses pré-implantaires. Cependant, la réalisation d’un guide chirurgical peut
n’être nécessaire que pour :
- la chirurgie sans lambeau,
- les cas où la quantité d’os disponible est limitée,
- les cas où des structures anatomiques à risque sont à proximité [8].
Enfin, cette technique ne rend pas le travail du chirurgien plus simple et reste
fortement opérateur dépendant, le risque pour le praticien est de trop se reposer
sur le logiciel en pensant que la procédure est facile. Cependant, il faut avoir la
possibilité d’identifier les problèmes, puis de reprendre la main au cas où il y ait
le moindre incident peropératoires.

38
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

6. Evolution numérique des moyens de communication

6.1. Les moyens de communication conventionnels

6.1.1. Contact direct

Le contact direct est un facteur très important dans la communication permettant


ainsi une meilleure transmission d’information et une meilleure précision avec
l’utilisation de modèles. Cela permet de parler de cas complexes ou de stratégies
prothétiques entre le praticien et le prothésiste.
Ce contact direct implique évidemment une proximité géographique. De plus son
inconvénient majeur réside dans le temps passé et le déplacement du prothésiste
qui devra faire l’objet d’une bonne analyse du rapport coût / bénéfice.

6.1.2. Téléphone

Le téléphone est un moyen de communication rapide et très utile dans un cabinet


dentaire, il permet de transmettre des explications et des compléments
d’information.
Il faut toutefois faire attention aux différents intermédiaires au téléphone qui
pourraient éventuellement déformer l’information par le principe du « téléphone
arabe ». Il faut donc tenir compte de l’émetteur et du récepteur.
L’information sera aussi plus dure à transmettre dans certaines situations comme
par exemple : la couleur, la caractérisation ou la forme d’un élément prothétique,
il sera plus aisé d’utiliser un autre moyen de communication ou de le montrer par
contact direct.

6.1.3. Feuille de laboratoire

La feuille de laboratoire est indispensable, elle présente une valeur juridique, on


peut parler d’ordonnance de prothèse, elle est conservée en 2 exemplaires par le
prothésiste et parle praticien.
Toutes les données transmises à l’assistante dentaire et au prothésiste dentaire
(photographies, etc.) sera soumis au secret professionnel.

39
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

Plusieurs données figurent sur cette fiche de liaison comme [14]:


- Le nom de patient ou le code de correspondance.
- L’âge et le sexe du patient.
- La date de départ du travail au laboratoire.
- La nature du travail à réaliser de façon précise et correcte avec le
maximum d’informations.
- La date de retour demandée.

6.1.4. Limite de la communication conventionnelle

Il peut arriver que certaines informations essentielles au travail du prothésiste ne


soient pas transmises par le cabinet dentaire [19]:
 Les informations suivantes peuvent ne pas figurer sur la fiche de
laboratoire [14] :
- L’âge et le sexe du patient.
- Les photographies anciennes et/ou récentes du patient.
- Certaines doléances utiles du patient (comme par exemple un palais lisse et
non anatomique en prothèse amovible complète).
- Les moulages des prothèses provisoires portées par le patient pendant toute
la phase du traitement.
- Le tracé de châssis pour les travaux de prothèses amovibles partielles en
format papier et dessiné sur le modèle d’étude.
- L’axe d’insertion d’une future prothèse amovible partielle déterminé sur le
modèle d’étude à l’aide d’un paralléliseur.
- Le type morphologique du patient.
- Le schéma de teinte de la dent.
- La forme et l’état de surface de la dent.
- Les informations complémentaires (matériaux utilisés, couleur des
substrats, type de dent en résine prothétique sur un montage directeur, etc.).

40
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

Ces défauts de communication peuvent altérer la conception et la fabrication


prothétique, et sont source de perte de temps au laboratoire et en clinique pouvant
aboutir à un échec prothétique esthétique ou fonctionnel.
L’essor du numérique a considérablement modifié les techniques et les matériaux
utilisés en prothèse dentaire mais a aussi un impact grandissant dans les
techniques de communication.

6.2. La communication numérique : évolution des logiciels

6.2.1. Le protocole FIDELA

C’est un protocole de communication entre cabinet et laboratoire crée par la


société IPLD, conceptrice des logiciels pour laboratoires, et en collaboration avec
des éditeurs des logiciels pour praticiens (Julie et Axilog) en novembre 1999.
Il s’agit d’une véritable révolution dans le monde dentaire puisqu’il permet au
praticien d’envoyer des commandes prothétiques au laboratoire de prothèse sous
forme de fichiers informatiques par e-mail.
Le praticien peut aussi ajouter des photos de patient et des commentaires.
Une fois le travail réalisé, le laboratoire de prothèse livre le travail demandé dans
la fiche de prescription en y joignant un bon de livraison. Le laboratoire émet un
deuxième fichier dans lequel on trouve les informations suivantes : les matériaux
utilisés, les normes des produits ainsi que les fabricants et leurs numéros. Le
praticien importe ce fichier dans son logiciel pour générer les éléments de
traçabilité et il peut le conserver durant 30 ans [45].

6.2.2. La plateforme « Waks-up »

Il s’agit d’une plateforme collaborative entièrement en ligne qui permet la gestion


numérique des commandes de prothèses dentaires : création, organisation et
archivage en un seul clic.

41
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

C’est la première plateforme d’échange entre praticien et prothésiste. Son


utilisation est très simple et elle permet d’établir une relation de confiance entre
le dentiste et le technicien de laboratoire.
Grâce à cette nouvelle technologie, le patient connaît le laboratoire de
prothèse dans lequel sa prothèse sera confectionnée et il est informé sur sa
conception [68].

6.2.3. Le « cloud computing»

La numérisation des modèles et la création de fichiers informatiques réduit le


temps de transfert des informations entre le praticien et le prothésiste. Outre le
gain de temps considérable, cela introduit la notion de « cloud » dans notre
pratique. Selon le National Institute of Standards and Technology (NIST) le
« cloud computing » est : « l’accès via un réseau de télécommunications, à la
demande et en libre-service, à des ressources partagées configurables » [12].
La plupart d’entre nous se servent déjà de ce système pour le stockage et la
consultation de boîtes e-mail, de calendrier en ligne, de photos ou de musique.
Avec l’arrivée de données numériques dans la pratique dentaire, le « cloud » va
devenir un élément clé de notre pratique car il permet au praticien d’avoir une
connexion étroite et rapide avec le prothésiste. Les données, stockées sur un
serveur sécurisé, sont accessibles par les deux parties. Praticien et prothésiste
peuvent partager leurs points de vue et modifier un projet prothétique pour arriver
à un résultat optimal.

42
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

6.3. La communication numérique entre le praticien et le


prothésiste : Simulation du sourire et de la typologie

6.3.1. Première intégration du numérique en faveur de la


communication

6.3.1.1. Intérêts de la photographie en odontologie

La photographie en odontologie présente plusieurs intérêts, d’abord du point de


vue médico-légal elle peut être utilisée comme preuve pour montrer l’état initial
d’un cas clinique en cas d’un éventuel procès. On l’utilise aussi dans l’examen
clinique d’un traumatisme pour effectuer le certificat médical initial.
L’intérêt diagnostic de la photographie permet au praticien de réfléchir sur son
cas sans la présence du patient pour effectuer son plan de traitement.
La photographie en odontologie permet de mieux communiquer avec le patient,
on peut lui montrer le cas initial avec le plan de traitement envisagé et l’évolution
au cours du traitement.
Elle a également un intérêt dans la communication entre le laboratoire et le
cabinet dentaire, en transférant la caractérisation, la forme, la couleur d’une dent.
On peut aussi faire des photos exo-buccales pour montrer la typologie du patient,
la ligne du sourire et les différentes asymétries présentes.
En implantologie, la photographie est une technique qui peut sembler laborieuse
et complexe parce qu’elle doit retranscrire au mieux la réalité. Cette qualité
d’image dépendra de la méthode utilisée mais aussi du matériel et des conditions
dans lesquelles on réalisera les clichés [36].

6.3.2. Etude vidéo

Il ne faut pas considérer l’esthétique d’un sourire uniquement de façon statique


mais aussi de façon dynamique, c’est pourquoi nous pouvons effectuer un court
enregistrement vidéo dans lequel le patient parle et sourit pour apporter le plus

43
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

d’informations possible au prothésiste mais aussi permettre au chirurgien-dentiste


de garder une référence dans le dossier.
Des informations importantes peuvent découler d’une vidéo comme l’exposition
des dents antérieures, de la gencive lors du sourire ou pendant une conversation,
de la longueur de la lèvre supérieure, etc [41].

6.4. Digital Smile Design (DSD)

Le Digital Smile Design (DSD), créé par Christian Coachman (prothésiste


et chirurgien-dentiste brésilien) et Livio Yoshinoga (architecte brésilien), est un
outil informatique permettant de planifier à l’aide de photographies exo et intra-
buccales un projet esthétique ou fonctionnel en odontologie. Cet outil permet de :
- simuler les objectifs du traitement à effectuer.
- communiquer avec le patient sur le futur projet en s’adaptant à ses attentes.
Cela permet une optimisation des traitements dans l’analyse, le diagnostic, la
réalisation mais aussi le suivi et ne nécessite pas forcément de logiciel spécifique,
on peut l’utiliser grâce à PowerPoint sur PC ou Keynote sur Macintosh [42].
Le Digital Smile Design (DSD) est un outil conceptuel polyvalent qui peut
renforcer la vision diagnostique, améliorer la communication et améliorer la
prévisibilité tout au long du traitement. Le DSD permet une analyse minutieuse
des caractéristiques faciales et dentaires du patient [43].
Le protocole DSD est caractérisé par une communication efficace entre l'équipe
dentaire interdisciplinaire leur permettant d’identifier et de mettre en évidence
des anomalies dans la morphologie des tissus mous ou durs et discuter des
meilleures solutions disponibles en utilisant les images amplifiées.
L'adoption du protocole DSD peut rendre le diagnostic plus efficace et la
planification du traitement plus cohérente.
Chaque membre de l'équipe peut ajouter des informations directement sur les
diapositives par écrit auxquelles tous les membres de l'équipe peuvent accéder

44
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

chaque fois que nécessaire pour examiner, modifier ou ajouter des éléments
pendant les phases de diagnostic et de traitement.
Les efforts nécessaires pour mettre en œuvre DSD sont récompensés par un
séquençage de traitement plus logique et plus direct, ce qui conduit à des
économies de temps, de matériaux et de coûts pendant le traitement [43].
- Apport en implantologie :
De nos jours, on se doit, pour les patients, d’être le plus prédictible possible. Le
Digital Smile Design peut nous aider dans cette démarche. Pour les cas des plus
simples aux plus complexes, il est possible d’étudier et d’élaborer différents plans
de traitements et de gérer le sourire dentaire, le sourire gingival et la position des
implants. Cela n’est possible qu’avec un protocole photo précis, un peu de
réflexion et de temps passé sur l’ordinateur pour la réalisation d’un DSD. Le
DSD n’est pas un outil de standardisation des sourires, c’est un outil de
communication qui permet au prothésiste d’exprimer son sens artistique [72].

6.5. Evolution de l’imagerie dentaire numérique : Virtual


Esthetic Project (VEP)

Le Virtual Esthetic Project (VEP) est un outil conçu par un couple de prothésistes
français: Hélène et Didier Crescenzo permettant de visualiser le projet esthétique
du patient. Cet outil se base sur les principes du DSD mais il est développé en
fonction de la difficulté des cas rencontrés [44].
Pour effectuer un VEP, le praticien doit prendre deux empreintes (maxillaire et
mandibulaire) et réaliser six photographies :
- Trois portraits de face :
o Lèvres au repos
o Sourire posé
o Large sourire spontané
Pour réaliser le VEP on peut utiliser des logiciels comme PowerPoint (Microsoft)
ou Keynote (Apple). Les trois photos portraites du patient permettent de faire une

45
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

analyse globale du sourire et d’apprécier la ligne du sourire pour voir le


découvrement des dents et de la gencive.
 Le protocole est le suivant : [44]
1- Traçage des lignes de référence :
Dans les photos intra-buccales on peut mettre en évidence la largeur des
édentements éventuels et la largeur nécessaire de reconstruction prothétique avec
différents cadres.
On peut aussi tracer des lignes pour visualiser les différentes anomalies ou
asymétries comme la ligne des collets ou des bords libres des incisives.
2- Superposition des photographies exo et intrabuccales :
Cela permet d’introduire dans les photos intrabuccales la ligne bi-pupillaire et
l’axe sagittal médian pour les comparer aux lignes du milieu inter-incisif, à la
courbe du plan frontal esthétique, etc.
Toutes ces lignes mettent en évidence la symétrie ou l’asymétrie du visage et du
sourire.
3- Conception virtuelle :
La conception prothétique est réalisée grâce aux outils (DESSIN) disponibles
dans les logiciels Keynote ou PowerPoint.
On effectue ainsi une modification des volumes et la fermeture nécessaire des
diastèmes à la demande du patient.
On peut utiliser le réglage « opacité » (OPACITE) pour diminuer ou augmenter
l’opacité du projet prothétique, cela permet d’apprécier les zones modifiables par
addition ou par soustraction, permettant ainsi d’anticiper la future préparation en
la rendant la moins mutilante possible.

46
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

Figure 19: Conception virtuelle d’un projet prothétique [44]

4- Prise et report des mesures :


Il est indispensable d’étalonner les mesures sur la photographie intra-buccale afin
de les reporter sur le modèle d’étude. On reporte les mesures sur le modèle à
l’aide d’un pied à coulisse. Toutes les modifications de volume et de
positionnement seront retranscrites au crayon sur le modèle, cela permet de
délimiter le volume prothétique du wax-up. Une fois toutes les mesures
effectuées, le prothésiste pourra réaliser le wax-up en fonction du VEP validé par
le praticien et par le patient. La méthode du VEP est similaire à celle du DSD,
elle se veut juste la moins mutilante possible pour les préparations dentaires et
elle s’adapte en fonction de la difficulté du cas.
- Apport en implantologie :
Le Virtual Esthetic Project aide l’implantologiste à bien orienter, positionner et
déterminer le niveau d’enfouissement des futurs implants pour reconstruire un
sourire en harmonie avec le reste du visage. Il permet de planifier les traitements
« à rétro » c’est-à-dire nous partons de la configuration dento-gingivale
souhaitée, pour lister et déterminer l’ordre des soins (parodontie, orthodontie,
implantologie, traitements restaurateurs, etc..) qui vont permettre d’atteindre ce
résultat. Il peut aussi être associé à des logiciels de planification implantaire,
rendant possible l’association du projet esthétique avec un examen CBCT, pour
guider l'acte chirurgical. Pour conclure, c’est un moyen de communication très

47
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

intéressant, il permet un diagnostic et une planification globale du plan de


traitement, permettant de visualiser la difficulté du cas et d’anticiper les
aménagements à effectuer dans le cadre d’un traitement implantaire.

6.6. Moyens numériques de prise de la couleur

6.6.1. Les colorimètres

Les colorimètres analysent la couleur par des mesures de réflexion de la lumière


source à travers trois filtres : rouge, vert et bleu, ce qui définit une couleur par ses
coordonnées trichromatiques [46].
Le Shade Vision® de X Rite est un colorimètre qui se compose d’un embout
avec une sonde à placer contre la dent de référence et d’un boitier dans lequel
il y a un écran tactile [47].
C’est un instrument qui possède plusieurs teintiers de référence en mémoire.

Figure 20: Analyse de la teinte dans ses 3 dimensions [47]

6.6.2. Les spectrophotomètres

L’appareil scanne la surface à étudier par tranches de longueur d’onde


successives plus ou moins larges selon sa précision. Ces appareils sont étalonnés
sur un échantillon de céramique avant chaque mesure [47].

48
La planification implantaire entre la méthode conventionnelle et numérique

Le Vita EasyShade Compact® de Vita permet deux types de mesure :


- une mesure moyenne en un seul point central de la dent
- une mesure plus précise résultat de trois points de mesure sur la référence
en mémoire de seulement 2 teintiers : Vita Classical® et Vita 3D Master®.
Ces appareils de prise de teinte électroniques permettent une communication
standardisée avec le laboratoire et évitent ainsi toutes les erreurs de prise de teinte
causées par un mauvais éclairage ou une mauvaise analyse chromatique du
praticien [48].

7. Les défauts de communication entre le praticien et le


prothésiste dentaire

 Limites de la communication numérique


a. Coûts
L’investissement financier nécessaire à l’acquisition et à la maintenance de ces
nouvelles technologies en limite la diffusion et l’utilisation.
Le coût de maintenance et du logiciel représente aussi un investissement non
négligeable.
En dehors des aspects matériels, des frais annexes sont à intégrer au coût global
de l’évolution :
- Des frais et un temps de formation importants.
- Un aménagement des locaux et une réorganisation du travail sont souvent
nécessaires.
b. Mauvaise utilisation des outils numériques
Pour chaque procédé que ce soit la photographie, la prise de teinte avec les
nouveaux instruments numériques ou la CFAO, une formation préalable est
impérative.
Le numérique peut être un atout très utile mais, mal utilisé, il peut être source
d’erreurs pouvant aboutir à un échec prothétique.

49
Le protocole numérique
des options thérapeutiques
les plus avancées
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

1. La CFAO et la prothèse implanto-portée : applications

1.1. Evolution de la CFAO

La fabrication de prothèse dentaire à l’aide d’outils numériques remonte à plus de


trente ans, ce qui nous permet d’avoir un recul suffisant sur son application et ses
caractéristiques [35].
Le CFAO est un processus de réalisation prothétique consistant en une empreinte
optique prise en bouche, transmise à un laboratoire ou directement traitée au
cabinet avec une station d’usinage [17].
Elle se décompose en deux étapes :
- La Conception Assistée par Ordinateur (CAO)
- La Fabrication Assistée par Ordinateur (FAO)

1.1.1. Evolution des logiciels de CAO

Comparons quelques logiciels de Conception Assistée par Ordinateur présents


sur le marché [63]:
Tableau III: Les logiciels de CAO [63]

50
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

Il est important de comprendre qu’il existe plusieurs types de logiciels de CAO :


certains sont conçus pour être utilisés au fauteuil, par le praticien et présentent
donc une interface simplifiée, ou rendue plus accessible. C’est le cas de la plupart
des systèmes de CFAO directe propriétaires. D’autres sont conçus pour une
chaîne numérique semi-directe donc pour être utilisés au laboratoire de prothèse
et présentent une interface plus complexe et avec plus d’options [63]. La plus
remarquable des évolutions des logiciels de CAO se situe au niveau de l’interface
graphique. En effet, la représentation 3D des objets a beaucoup évoluée et on
obtient dorénavant des images très proches de la réalité, avec un maillage très fin
et des couleurs réelles.

1.1.2. Evolution des systèmes de FAO

Nous allons présenter les indications des différentes techniques de FAO afin de
visualiser les évolutions possibles et les techniques prometteuses pour
l’avenir [65].
Actuellement, toutes les techniques de FAO existantes sont complémentaires.
En effet, aucune technique ne permet de répondre à toutes les indications : les
techniques soustractives sont les seules permettant d’usiner la zircone et elles
sont des techniques de choix pour le titane.
L’impression 3D est la seule permettant de fabriquer un même objet avec
plusieurs matériaux [65].
- Méthode soustractive :
On peut remarquer que les usineuses par soustraction sont le plus souvent à 4 ou
5 axes, les machines 3 axes ayant moins d’indications, elles sont de moins en
moins utilisées. En effet, plus la machine-outil possède d’axes, plus elle sera
rapide car plusieurs types de fraises pourront usiner le bloc de matériau.
Une autre catégorie d’usineuse par soustraction a été présentée par Dental Wings
à l’IDS (International Dental Show) de 2017 : une usineuse laser (Dental Wings
Laser Mill). Au lieu d’une fraise, ce type de machine utilise des faisceaux laser

51
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

pour usiner la pièce prothétique par soustraction [66]. Cela permet d’éliminer
plusieurs inconvénients des techniques soustractives par fraisage comme les
vibrations, les éclats de matériaux et le manque de précision. Cette technique
laisse espérer qu’elle pourrait être une technique d’avenir. En revanche, ce type
d’usineuse n’est toujours pas commercialisé.
- Méthode additive :
Les techniques additives comportent plusieurs avantages : elles permettent de
fabriquer des objets de formes complexes et de grandes tailles (contrairement aux
techniques soustractives). Elles permettent également de diminuer le gaspillage
de matériau [67].
En revanche, comme nous l’avons vu, leurs inconvénients ne leur permettent pas
de remplir toutes les indications [65]. Pour le moment, les techniques additives ne
permettent pas de fabriquer des pièces prothétiques aux propriétés mécaniques
aussi intéressantes que les techniques soustractives.
On assiste actuellement à un développement important des techniques additives.
Ce sont des méthodes d’avenir et on peut penser que dans plusieurs années, les
quelques inconvénients relevés seront corrigés et elles deviendront les techniques
de choix pour toute la fabrication.
Auparavant, la FAO est réalisée dans des centres à l’étranger, maintenant elle
peut prendre place dans des centres locaux. De nos jours, on a une intégration
totale de la CFAO dans les laboratoires avec communication et périphériques
situés dans les cabinets dentaires.

1.2. CFAO et extraction implantation immédiate

La tendance actuelle en secteur antérieur, si tous les paramètres cliniques


sont réunis, est à l’extraction implantation immédiate, car les études concluent
souvent à une conservation du niveau osseux au moins aussi bonne, voir
meilleure qu’avec une phase de cicatrisation intermédiaire.

52
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

L’intégration de la planification implantaire dans la chaîne intégrée et


interopérable de la CFAO dentaire a permis de développer une nouvelle
discipline : l’Implantologie Assistée par Ordinateur (IAO). Elle nous permet de
réaliser la totalité des étapes de mise en place d’un implant et de réalisation d’une
couronne implanto-portée de façon numérique [71].
La chirurgie guidée consiste à transférer la planification et la simulation réalisées
au préalable avec un logiciel de planification implantaire, dans la cavité buccale
du patient par l’intermédiaire d’un guide chirurgical. Cela signifie que lors du
forage et de la mise en place de l’implant, le chirurgien ne doit pouvoir en aucune
manière dévier du projet conçu. Cela implique la présence d’un guidage dirigé
qui concerne à la fois l’étape du forage du lit osseux, dans les directions
vestibulo-linguale, mésio-distale et corono-apicale, et l’étape de la pose de
l’implant. La planification tridimensionnelle 3D assistée par ordinateur suivie de
la chirurgie guidée à l’aide de guides stéréo-lithographiques précis permettent de
pallier le manque de précision obtenu avec les chirurgies ou les guides
conventionnels.
Deux types de chirurgie guidée sont définis. La chirurgie assistée par ordinateur
statique correspond à l’utilisation d’un guide chirurgical statique qui reproduit la
position des implants planifiés virtuellement directement à partir des données
tomographiques numérisées. Ce type de chirurgie ne permet pas de modifications
de la position implantaire en per-opératoire.
La chirurgie assistée par ordinateur dynamique est l’utilisation d’un système de
navigation chirurgicale qui reproduit la position virtuelle des implants
directement des données tomographiques numérisées. Ce type de chirurgie
permet des modifications de position implantaire en peropératoire.
Les maillons de la chaîne d’IAO sont présentés par les schémas suivant :

53
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

Figure 21: La chaîne numérique en IAO : Chirurgie implantaire [71]

Figure 22: La chaîne numérique en IAO : Prothèse implanto-portée [71]

Ce nouveau protocole permet dans une même séance d’extraire la racine, poser
un implant et réaliser une couronne provisoire de très haute qualité.

54
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

1.3. Application de la CFAO à la phase de l’empreinte :


Les empreintes optiques en prothèse implanto-portée

Les scanners intra-buccaux sont utilisés de plus en plus en pratique dentaire. De


nouveaux dispositifs améliorés sont proposés à un rythme accéléré.
L’importance des processus de travail numériques est sans cesse croissante au
cabinet du médecin-dentiste.
Cependant la prise d’empreinte numérique d’implants par un scanner intrabuccal,
réalisé au fauteuil, est encore peu connue. C’est d’autant plus que surprenant que
l’implantologie utilise souvent des pièces préfabriquées, qui en règle générale,
devraient être plus faciles à scanner que les dents préparées individuellement.
En médecine dentaire reconstructrice, l’utilisation des scanners intra-oraux
représentait la pièce manquante du puzzle pour les techniques de fabrication
basées sur les systèmes CAO/FAO.

1.3.1. L’empreinte optique intra-buccale

1.3.1.1. Apports de l’empreinte optique en implantologie

 L’empreinte optique conventionnelle


En fonction du système utilisé, un poudrage peut-être nécessaire. Le praticien
recouvre de façon uniforme la zone d’empreinte d’un matériau opto-lisible : le
dioxyde de titane. La poudre permet de rendre la surface mate sans reflet, ce qui
permet d’augmenter le contraste optique et ainsi d’enregistrer les détails de la
préparation tout en donnant une notion de profondeur.
Le matériau peut se présenter sous forme de liquide coloré ou de poudre sous
différents conditionnement : en aérosol, pulvérisateur à réservoir montés ou non
sur seringue à air (Powder Meister®), « pistolet poudreur automatique » 3M,
ou encore en aérographe et son réservoir de poudre relié à une bombonne d’air
sec [16].
Cette étape praticien-dépendante demande une certaine habitude car le matériau
doit être étalé en fine couche d’épaisseur constante sans créer de paquet.

55
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

On obtient alors une couche d’environ 25microns qui est programmée et


compensée par les logiciels [16].
La qualité du poudrage influence directement sur l’enregistrement de l’empreinte:
- s’il y a trop de poudre, cela va nuire à la précision d’adaptation, car le
logiciel est programmé pour une couche plus fine.
- s’il n’y en a pas assez, on obtient une lecture imparfaite et une
interprétation difficile de l’empreinte.
Le poudrage nécessite un apprentissage supplémentaire afin d’obtenir un dépôt
fin et sans paquet. Certains systèmes comme DWIO (Dental Wings) vont évoluer
vers une acquisition sans poudrage.
- Principe de l’empreinte optique
Le principe de la méthode optique est de projeter sur l’objet un rayonnement que
l’on connaît et de mesurer ce que nous renvoie l’objet, donc de mesurer la
déformation que l’objet a imposée au rayonnement de référence. La mesure
optique est donc une mesure de déformation et pour la calculer, il est nécessaire
de connaître le rayon incident ou le rayon de référence non déformé par l’objet et
de le comparer à celui portant l’information de la forme de l’objet.
Pour mettre en œuvre cette technologie d’empreinte optique, il faut avoir : un
émetteur de lumière qui peut être une lumière cohérente (Laser) ou incohérente;
un récepteur associé à un convertisseur transformant l’information optique en
information numérique et un système de traitement d’informations d’images
souvent très perfectionné.
- Obtention du modèle virtuel
Le but de toute prise d’empreinte d’implant est de transférer avec précision la
position de l’implant sur un maître-modèle et de reproduire conformément à la
réalité les structures péri-implantaires ainsi que la muqueuse. Il existe deux
méthodes pour obtenir le modèle virtuel :

56
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

- La méthode directe (ou empreinte optique) se fait à l’aide d’une caméra


intra-buccale. Elle a l’avantage d’être en couleur et d’apporter des
informations sur les tissus mous (ligne muco-gingivale, aspect de la
gencive, biotype parodontal) ce qui est impossible d’avoir sur un modèle
en plâtre.
Aujourd’hui, certains scanners intra-oraux démontrent des propriétés
compatibles avec les besoins cliniques.
- La méthode indirecte se fait à l’aide d’un scanner optique de laboratoire.
La prise d’empreinte est réalisée de manière conventionnelle avec un
matériau classique, puis un modèle en plâtre est coulé à partir de celle-ci.
Le modèle est ensuite scanné pour restituer le modèle virtuel sur
l’ordinateur. Les scanners de table présentent des valeurs de précision et de
justesse similaires à celles des scanners intra-oraux [9].
Les scanners optiques fonctionnent sur le principe du balayage de lumière
structurée. Des franges lumineuses sont projetées sur l’objet scanné à l’aide d’un
vidéoprojecteur LCD (ou d’un laser). Une caméra, décalée par rapport à la source
lumineuse, enregistre l’éventuelle déformation de la lumière. La distance entre la
source et une multitude de point sur l’objet est calculée par triangulation et
permet ainsi de retrouver la forme de l’objet [27].
 Evolution de l’empreinte optique en prothèse fixée supra implantaire
L’évolution technologique (abandon du poudrage des surfaces dentaires,
acquisition par vidéo et non par photo…) et des interfaces (logiciels moins
techniques) facilitent progressivement le travail des praticiens.
Lors de la prise d’empreinte conventionnelle d’implants, le pilier de transfert est
positionné dans le matériau d’empreinte durci (empreinte à ciel ouvert). Cette
étape est alors supprimée lors de la prise d’empreinte numérique.
Biomet 3i® a mis en place une méthode d’empreinte optique avec le système
Encode® avec un pilier de cicatrisation BellaTek® : son profil spécifique permet
au scanner intra-buccal d’obtenir les informations concernant le type d’implant

57
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

nécessaire à la réalisation d’un pilier implantaire personnalisé. Une empreinte


optique de la vis de cicatrisation est effectuée sans utiliser aucun transfert
d’empreinte [20].

Figure 23: Pilier de cicatrisation Bella Tek® Encode® de Sirona [20]

Il y existe une autre méthode utilisant un transfert d’empreinte optique


préfabriqué appelé le «Scanbody». Cette méthode est appelée : Technique de
corps de Scannage Individualisé (en anglais : Individualized Scanbody
Technique: IST), le scanbody est conforme aux dimensions et au profil
d’émergence de l’implant il sera scanné par l’empreinte optique. En lieu et place
des piliers de transfert, des «corps de scannage» (scan bodies) sont placés en
bouche. Ils sont numérisables et reproduisent la position de l’implant, comme les
piliers de transfert conventionnels.
Dans le domaine de l’implantologie, plusieurs méthodes d’empreinte optique sont
en développement, toutefois le besoin recherches futures sur ce sujet est
nécessaire parce qu’il est encore difficile de conclure sur la qualité des
empreintes optiques en prothèses supra-implantaires [18].

1.3.1.2. Récapitulatif sur l’empreinte optique

La technologie d’acquisition par clichés successifs n’est plus beaucoup utilisée.


En effet, toutes les nouvelles caméras répertoriées fonctionnent par balayage
rapide.

58
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

Cela s’explique par la rapidité de l’empreinte optique et la simplicité de mise en


œuvre avec cette méthode.
En revanche, la technique optique utilisée reste assez variée, même si on
remarque que plusieurs caméras se développent sur le principe de la
stéréophotogrammétrie. La triangulation est un peu moins utilisée par les
nouveaux modèles de caméras optiques mais son principe simple et efficace
permet tout de même d’obtenir des empreintes optiques de bonne qualité.
 Le poudrage
Le poudrage est de moins en moins nécessaire et cela s’explique par la tendance
des caméras à faire des empreintes optiques en couleurs réelles.
 L’accessibilité
De plus en plus de systèmes ouverts sont mis sur le marché, ce qui permet au
praticien de choisir la chaîne de CFAO qui lui convient et de pouvoir travailler
avec son prothésiste sans problème de compatibilité. On peut donc dire que les
systèmes ouverts constituent l’avenir de l’empreinte optique.
 L’ergonomie
Pour ce qui est de l’ergonomie, les systèmes présents sur le marché proposent
tous types de présentation : en carte, en monobloc portatif, en branchement USB
sur PC portable. Il y a même certaines caméras qui peuvent être intégrées à
l’unité sous forme de pièce à main, comme le CEREC AI Omnicam de
Sirona [70].
Nous pouvons supposer que cette présentation est celle qui sera la plus utilisée
dans l’avenir car elle permet de tout centraliser au fauteuil et elle est beaucoup
moins encombrante.

1.4. Application de la CFAO à la phase de réalisation des piliers


implantaires : les piliers anatomiques personnalisés

Le positionnement spatial de l’implant et toute la panoplie des techniques de


chirurgie muco-gingivale sont des éléments essentiels pour assurer la pérennité

59
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

des tissus mous. Le pilier implantaire est le lien entre les parties invisibles et
visibles de la thérapeutique implantaire. Il joue un rôle capital dans cette«
effraction » corporelle tant sur le plan biologique qu’esthétique. Les différents
éléments qui peuvent performer cette intégration sont principalement : les
matériaux utilisés, l’état de surface, et le design du pilier implantaire [20,22,24].

1.4.1. Intérêts des piliers usinés par CFAO

Aujourd’hui, et grâce à la CFAO, il est possible de conjuguer les avantages des


piliers pré-usinés (le matériau) et ceux des piliers façonnables (la morphologie)
tout en optimisant les critères de choix recherchés. A partir d’une empreinte
optique ou d’un modèle de travail constitué à l’aide d’une réplique usinée de
l’implant, le laboratoire peut élaborer une maquette du pilier idéal par rapport à la
situation clinique traitée. Après scannage de la maquette, une machine-outil est
capable de réaliser une réplique de celle-ci en intégrant la connectique souhaitée.
La plupart des piliers implantaires réalisés par CFAO sont généralement usinés
par le fabriquant de l’implant.
En effet, les systèmes d’implants, de pièces prothétiques pour l’empreinte, et la
réalisation du pilier en lui-même appartiennent généralement à un seul groupe
commercial (Procera/Nobel/Forte, Straumann, 3i, etc,…). Ces systèmes évoluent
en systèmes fermés.
Certes il existe des piliers standards qui essayent de répondre au mieux à la
clinique mais la tendance actuelle va vers les piliers sur-mesure. En effet les
piliers usinés par la même firme que l’implant, en titane ou aluminium ne
répondent pas à toutes les situations cliniques même s’ils peuvent être retouchés
par le laboratoire: angulation, contour gingival, profil d’émergence, …
Il existe deux sortes de piliers personnalisés : les piliers calcinables et les piliers
réalisés par CFAO.
Plusieurs paramètres sont à prendre en compte lors de la réalisation de piliers : la
biocompatibilité des matériaux utilisés, la morphologie du pilier (taille,

60
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

angulation, …), et surtout, le point le plus difficile à réaliser, la stabilité et le


blocage anti rotation du pilier par rapport à l’implant.
Or il a été démontré (Byrne et collaborateur) que la chaleur dégagée par la coulée
d’un pilier provoque des erreurs au niveau de la jonction entre le pilier
implantaire et l’implant à deux niveaux : au niveau de la jonction externe entre le
pilier et l’implant, et au niveau de la jonction interne entre la vis et l’implant.
On se tourne donc vers les piliers réalisés par CFAO (exemple : Procera
Abutment, Diazir, les piliers Atlantis d’Astra usinés) et qui peuvent s’adapter à
plusieurs marques d’implants.
 Matériaux utilisés pour les piliers
Les machines-outils à 4 axes peuvent usiner des piliers implantaires. Les
machines à 5 axes peuvent également usiner des pièces prothétiques complexes et
plusieurs piliers implantaires en même temps [65].
Les matériaux usinables par ces machines-outils sont nombreux : alumine,
Zircone, vitrocéramique, Cobalt-Chrome, Titane, résines, cire.
Deux matériaux sont les plus choisis pour la fabrication des piliers en CFAO: le
titane ou la zircone. L’alumine n’a pas été retenue en raison de nombreux échecs
dus à ses propriétés mécaniques insuffisantes.
La CFAO permet une fabrication rapide des pièces prothétiques en zircone, avec
une précision très satisfaisante.

Figure 24: Pose du pilier en céramique en bouche [74]

61
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

Évolution des piliers et Comparaison entre secteur antérieure et


postérieure :
Actuellement on va préférer un pilier en zircone dans le secteur antérieur et un
pilier titane dans le secteur postérieur.
L’indication pour des piliers en zircone (3Y-TZP pour la plupart) se pose en
secteur antérieur, ou la gencive péri implantaire est fine, ou encore dans les cas
de sourires gingivaux. Ils peuvent être teintés lors de leurs confections et il existe
maintenant des blocs de zircone de plusieurs teintes. Cela permet d’exploiter au
mieux les qualités optiques et le mimétisme des couronnes en céramique. De
plus, ces caractéristiques optiques permettent de placer la jonction pilier /
couronne en zone facilement accessible pour le nettoyage.
Le Titane ne réfléchit pas la lumière incidente et provoque un liseré grisâtre
disgracieux au travers et autour de la gencive marginale. Cependant, il reste le
matériau indiqué pour les piliers postérieurs où les contraintes occlusales se
rapprochent des limites de la résistance à la fracture tolérées par la zircone.
Il est également indiqué dans les cas de perturbation de la fonction occlusale
présents chez certains patients (bruxisme, para fonctions, malocclusion), ou
encore dans les cas d’angulations trop importantes des piliers par rapport à
l’implant : au-delà de 30°.
Evolution :
Pour répondre à ce côté inesthétique, certaines marques ont créé des piliers en
titane nitruré qui se composent d’un cœur en titane et d’une fine couche externe
de nitrure de titane, plus esthétique (pilier Gold hue, Atlantis, Astra).
Ainsi, les piliers personnalisés réalisés par CFAO permettent la maitrise totale de
tous les paramètres morphologiques du pilier ainsi que le choix du matériau usiné
tout en simplifiant considérablement les procédures du laboratoire.
La conception du pilier est alors complètement virtualisée à l’aide d’un logiciel
de conception 3D à partir d’une numérisation complète du modèle de travail
intégrant notamment le type et la position des implants concernés, la morphologie

62
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

gingivale péri-implantaire et l’anatomie de toute l’arcade. L’arcade antagoniste


peut également être numérisée et mise en occlusion virtuelle.
Les logiciels de conception permettent et facilitent la maitrise et le contrôle de
tous les paramètres individuels de chaque pilier, mais aussi de leurs parallélismes
dans les cas de prothèse plurale.
Toutefois, ce procédé qui implique la mise en œuvre d’un système d’acquisition
numérique, d’un logiciel de conception dédié et d’un système d’usinage est
généralement délocalisé des laboratoires de prothèses qui n’ont ni la capacité
d’investissement dans ce type de matériel en constance évolution, ni forcément
les compétences nécessaires en design informatique.
De nombreuses possibilités sont offertes permettant alors d’externaliser ce
travail, soit via internet, soit via des sociétés indépendantes spécialisées dans
l’usinage des piliers, soit via les principales marques d’implants qui disposent
de leur propre centre d’usinage de piliers. La plupart d’entre elles offrent
d’ailleurs souvent la possibilité d’usiner des piliers pour d’autres systèmes
d’implants [25-28].

1.4.2. Indications

Les piliers personnalisés ou « faux moignons anatomiques implantaires » (FMAI)


ou piliers anatomiques peuvent être indiqués si :
- L’angulation des axes implantaires et prothétiques est supérieure à 30°.
- Le défaut de parallélisme ne peut être corrigé par des piliers standards.
- L’émergence implantaire est très décalée sur l’arcade.
- Le profil d’émergence modelé par les prothèses provisoires doit être
reproduit à l’identique (maintien et soutien des tissus gingivaux).
- La quantité de matériau à soustraire par fraisage entraine un risque de
fracture ou une perte importante de rétention des piliers standards.

63
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

1.4.3. Procédure de réalisation d’un pilier anatomique par CFAO

La réalisation d’un pilier anatomique par CAO-FAO nécessite une phase


intermédiaire impliquant le laboratoire de prothèse et/ou un centre de fabrication
industriel. La Conception Assistée par Ordinateur se réalise en 2 étapes :
- Numérisation par un scanner (optique ou mécanique): transformation d’un
élément matériel (modèle en plâtre ou maquette en cire du pilier) en
données numériques ou bien tout simplement une empreinte numérique.

Figure 25: Empreinte numérique [20]

- Modélisation du pilier par une maquette réalisée par un logiciel


informatique.

Figure 26: Conception et fabrication du pilier [21]

La Conception est généralement réalisée au laboratoire de prothèse alors que la


Fabrication est effectuée dans un centre de fabrication industrielle. En effet, le
laboratoire de prothèse est équipé d’un scanner et d’un logiciel de conception lui
permettant la modélisation des pièces prothétiques mais pas des machines de
fabrication.
Donc, après scannage de la maquette, une machine-outil est capable de fraiser
dans un bloc de zircone ou titane une réplique de celle-ci en intégrant la
connectique souhaitée.

64
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

Figure 27: Fabrication du pilier par fraisage [20]

Après validation clinique, et toujours grâce à la CFAO, la couronne est réalisée


avec aujourd’hui une grande variété de possibilités.
Les systèmes actuellement proposés limitent ce concept de production car la
plupart des systèmes restent « fermés » : ils ne permettent pas au prothésiste de
choisir un lieu de production autre que celui imposé par la marque du scanner et
du logiciel qu’il a achetés.
Des logiciels « ouverts » (fichier STL) commencent toutefois à apparaitre,
permettant aux prothésistes de sous-traiter la production à des centres plus
concurrentiels.

1.4.4. Démonstration d’un logiciel de conception assistée par


ordinateur: Procédé ATLANTIS

La société ATLANTIS offre au laboratoire de prothèse la possibilité d’usiner des


piliers entièrement personnalisés pour la plupart des grands systèmes
implantaires. En effet, un système de colisage organisé permet d’envoyer
directement les empreintes optiques ou les modèles de travail au centre
ATLANTIS qui se charge de la numérisation, la conception puis de l’usinage du
pilier. Cependant ce système permet au laboratoire de garder un contrôle
permanent sur la conception et la modélisation du pilier via le site internet
ATLANTIS WebOrder, support de commande et de communication avec des
designers et le centre d’usinage [21].

65
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

1.4.4.1. Cahier des charges de la conception

Le procédé permet la conception des piliers implantaires à partir d’un logiciel


nommé ATLANTIS VAD (Virtual Abutment Design) permettant la maitrise de
tous les paramètres de modélisation dont l’axe, le profil d’émergence, la limite
cervicale, le volume et la surface du moignon. Les caractéristiques de ce dernier
sont déterminés par le principe de la réduction homothétique qui implique la
modélisation préalable de l’intégration de la dent à restaurer à partir de laquelle la
forme et le volume du pilier sont déduits, comme lorsque le praticien prépare une
dent naturelle. Cette forme de référence peut également être numérisée à partir
d’un montage directeur ou d’une céroplastie amovible placée sur le modèle de
travail par le prothésiste [21].

Figure 28: La modélisation des piliers ATLANTIS*


tient compte du montage directeur fourni [21]

Par ailleurs, tous les autres paramètres sont définis à partir d’un cahier de charge
rempli en ligne lors de la commande par le prescripteur. Il pourra y indiquer
ainsi, outre la nature du biomatériau :
- La situation de la limite cervicale festonnée (hauteur de la marge) en
choisissant pour référence la situation de la gencive marginale, le col de
l’implant ou encore les dents adjacentes.

Figure 29: Choix de la situation de la marge et de son niveau de référence lors de la saisie
de lacommande en ligne sur le site WebOrder [21]

66
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

- La forme et largeur de la limite cervicale (forme de la marge) soit en


congé, soit en épaulement que l’on choisit en fonction du type de la
restauration et de son biomatériau [21].

Figure 30:Personnalisations possibles des largeurs de marges


pour obtenir le meilleur profil d’émergence [21]

- La largeur de l’émergence en tenant compte soit de la forme idéale au


niveau cervical de la dent (dimensions anatomiques pleines), soit de
dimensions de l’espace de cicatrisation formé par le pilier de cicatrisation
offrant 3 options de configuration du profil d’émergence :
 Pas de déplacement gingival : le pilier ne tient pas compte de
l’information tissulaire et n’établit pas de contact avec la fausse
gencive
 Support gingival : le pilier adopte la forme de l’anatomie cervicale de
la dent naturelle mais ne sera plus large que de 0.2mm que
l’information tissulaire reproduite par la gencive en silicone.
 Contour gingival : le pilier adopte la forme de l’anatomie cervicale de
la dent naturelle mais ne sera plus large que de 1 mm que l’information
tissulaire reproduite par la fausse gencive en silicone.

67
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

Figure 31: Différentes Options offertes par un pilier à dimensions anatomique pleine [21]

On peut donc constater que l’option de profil « dimension anatomique pleine »


conduit à la forme la plus naturelle pour la restauration corono-périphérique, ce
qui permet la réduction des embrasures et favorise l’établissement de papilles
mieux soutenues. Toutefois, pour atteindre cet objectif, il est nécessaire que le
manchon gingival stabilisé autour du pilier de cicatrisation présente une
configuration qui permette l’insertion de ce type de profil d’émergence, sans
compression excessive de la muqueuse, ni éviction tissulaire chirurgicale. Il est
donc impératif de choisir, lors de la mise en fonction, un pilier de cicatrisation
dont le diamètre est légèrement inférieur au diamètre cervical de la dent à
restaurer, mais qui reste très proche de celui-ci.

Figure 32: Pilier de cicatrisation Figure 33: Espace de cicatrisation


adapté au diamètre du collet de la adéquat pour loger le pilier [21]
dent à restaurer [21]

Un pilier anatomique plein pourra ainsi y être inséré avec une légère compression
de la gencive favorisant l’établissement de fausses papilles et la fermeture
muqueuse des embrasures autour des dents d’aspect naturel.

68
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

1.4.4.2. Modélisation, validation et usinage

Le modèle de travail et son antagoniste reçu par le centre ATLANTIS* sont


numérisés en intégrant évidemment la situation et la connectique de chaque type
d’implant concerné. Leur dématérialisation numérique 3D est alors mise en
occlusion statique au sein du logiciel de conception VAD et un infographiste
modélise le pilier selon les données du cahier de charge ainsi qu’en fonction de la
forme de la dent restaurée par réduction homothétique. Ce travail aboutit à une
proposition de design qui peut être soumise à l’approbation ou à l’amendement
du prothésiste. Pour ce faire, une série d’image 2D de la conception lui sera
adressée par e-mail ainsi que toutes les adresses qu’il aura indiquées (comme
celle du praticien par exemple). De plus, le prothésiste aura accès via le site
internet ATLANTIS Web Order à une visualisation 3D animée des deux arcades
sur laquelle il aura toutes les possibilités de vérifier dans les moindres détails les
caractéristiques morphologiques des piliers à un stade d’élaboration
complètement virtuel.
Ainsi, si des modifications lui semblent nécessaires, il pourra les demander au
designer en les lui notifiant par texte explicatif pouvant être accompagné de
prises de vues annotées réalisées sur le site. La modélisation sera alors revue et
corrigée selon ses dernières consignes et une nouvelle proposition sera soumise à
son approbation.
Evolution :
De plus, l’évolution de ce système permet désormais au prothésiste d’intervenir
directement sur certains paramètres du design grâce à la fonction « 3D Editor ».
Cette dernière offre la possibilité, en téléchargeant un petit logiciel, d’agir sur les
principaux paramètres du design tels que la hauteur, la largeur, la marge, le congé
et même depuis peu sur l’inclinaison du moignon. Ces modifications sont
réalisées très simplement à l’aide des différents curseurs et directement
visualisées sur le site.

69
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

Une fois validé, le pilier est usiné puis retourné par colis sur son modèle avec sa
vis d’usage et un certificat de garantie. En effet, cette société garantit les piliers
5ans pour la zircone et à vie pour le titane. Une reprise en charge de la garantie
des implants est également assurée pour les systèmes qui sont hors du groupe
utilisé. De plus le fichier de modélisation est archivé et une réplique de l’usinage
réalisé pourra être obtenue même des années plus tard.

Figure 34: Proposition successive de design : largeur des congés insuffisante (A),
épaulements nonrecommandés en prothèse plurale (B) congés larges acceptés (C)
et piliers usinés correspondants [21].

1.4.4.3. Limites et perspectives

Si ce système permet de disposer facilement du contrôle et de la maîtrise des


designs des piliers implantaires, certaines possibilités restent encore limitées. En
effet, il n’est pas possible de visualiser l’image virtuelle de la dent à partir de
laquelle le pilier serait réalisé par réduction homothétique ce qui nous laisse
penser que cette technique n’est peut-être pas toujours appliquée. Par ailleurs,
toutes les possibilités de correction ne sont pas toujours réalisables avec le 3D
Editor, même si depuis très récemment ce logiciel offre la possibilité d’intervenir
sur l’angulation du pilier.
Autre soucis se pose : La mise en occlusion des deux arcades est parfois
approximative ce qui peut conduire à des piliers trop hauts ou mal orientés. Il est

70
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

donc très important pour le prothésiste de bien vérifier la cohérence de la mise en


occlusion des arcades proposée et de la signaler avant de valider le design.
Toutes les corrections demandées sont généralement très rapidement prises en
compte et corrigées par les services d’ATLANTIS.
Enfin, l’utilisation de la visualisation 3D et du 3D Editor n’est disponible que sur
Windows et l’impossibilité d’en bénéficier sur Mac est très regrettable.

1.5. Application de la CFAO à la phase de réalisation de la


prothèse implanto-portée [20,22,23,24]

La CFAO permet désormais la production d’armatures supra-implantaires,


usinées dans un bloc de titane ou de zircone pure, de grande précision pour les
bridges sur implants. La précision est primordiale en raison de l’absence de
mobilité des piliers. L’usinage des armatures à partir d’un seul bloc de matériau
biocompatible permet d’éviter certains problèmes (problèmes de coulée, de
distorsion des armatures, de soudure, de soudure au laser, de stabilité de
l’occlusion, de poids) rencontrés précédemment, avec d’autres matériaux (or,
chrome/cobalt, fibre de carbone/graphite).
De nombreux paramètres influencent la répartition des contraintes au sein du
complexe implanto-prothétique : angulation et émergence des implants sur
l’arcade, caractéristiques géométriques (forme, diamètre, longueur…), nombre
d’implants solidarisés, mode de fixation de la prothèse (vissée ou scellée),
schéma occlusal, propriétés mécaniques de l’infrastructure, densité osseuse…
Si l’angulation de l’implant est excessive, les forces occlusales ne sont pas
transmises dans l’axe et les contraintes se concentrent au col de l’implant. La
solidarisation des implants par l’intermédiaire de l’infrastructure prothétique
permet une distribution plus homogène des contraintes transmises aux implants et
à l’os péri-implantaire. Les risques d’échecs biologiques et/ou mécaniques
pourraient ainsi être limités. Mais plus cette infrastructure est étendue, plus
l’ajustage cervical et la passivité sont délicats à obtenir.

71
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

La passivité de l’armature correspond à l’absence de contraintes transmises aux


implants en dehors des forces occlusales. C’est un élément capital pour garantir la
réussite du traitement implanto-prothétique.
Aujourd’hui, grâce aux logiciels CFAO, il est possible de concevoir facilement la
restauration tout en optimisant cette passivité. En effet, il est possible d’ajuster
les contacts occlusaux et proximaux grâce à une échelle de couleurs interprétant
la pression de ces points de contact tout en intégrant la prothèse au schéma
occlusal présent (Fig. 35). L’émergence de la vis implantaire est matérialisée en
rouge affirmant sa position déportée des points de contacts occlusaux.

Figure 35: Couronne implanto-portée en occlusion [61]

Les logiciels offrent également la possibilité de vérifier la conception numérique


de la restauration à l’aide du « compas occlusal » pour adapter l’anatomie des
pentes cuspidiennes aux mouvements des arcades. L’articulateur virtuel simule
les mouvements complexes de la mandibule en les décomposant en une série de
mouvements d’excursion préprogrammés tels que la protrusion, la rétrusion et la
latéralisation. Un puissant algorithme de détection des collisions génère
dynamiquement les zones de contacts occlusaux statiques mais aussi dynamiques
et permet ainsi d’optimiser l’occlusion fonctionnelle correcte.

72
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

Figure 36: Articulateur virtuel (Sirona®) [62]

Le logiciel montre les courbes complètes de mastication. En plus, et grâce aux


outils logiciels proposés, il est possible d’intervenir directement dans la
construction et de supprimer les contacts prématurés.
Evolution :
Le numérique conventionnel : scan, photo, radiographie…
Malgré les progrès de la fonderie, les sources d’erreurs de la chaine
technologique « traditionnelle » risquant de compromettre la passivité de
l’armature sont nombreuses : empreinte, déformation des maquettes en cire, mise
en revêtement, porosités, déformation de l’armature liée à la rétraction du métal
lors du refroidissement après la coulée…
Les imprécisions sont dues à la nature des matériaux utilisés et à leur
manipulation. Pour éviter les erreurs, les différentes étapes de la chaine
prothétique « traditionnelle » doivent être contrôlées et éventuellement corrigées.
Mais ces contrôles et corrections, parfois fastidieux, allongent considérablement
les étapes cliniques et de laboratoire.
La CAO et la FAO de l’infrastructure permettent de limiter les sources d’erreurs
pouvant compromettre la passivité de l’armature car il n’y a ni maquettes
calcinables ni étapes de fonderie. Les inconvénients de la chaine technologique
traditionnelle sont ainsi évités.
En effet, après la validation clinique de la fiabilité dimensionnelle du modèle de
travail, les risques d’erreurs sont moindres et l’usinage semble être le garant d’un

73
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

résultat optimal. Le choix des matériaux constituant l’armature se trouve


également élargi car le titane et la zircone peuvent être usinés.
Méthodes les plus avancées :
La qualité des armatures peut être optimisée grâce à différents paramétrages
informatiques tels que l’espacement dento-prothétique ou encore les épaisseurs
des chapes et des connexions.
Prothèse unitaire implanto-portée :
En prothèse unitaire implanto-portée, certains systèmes (tel que Cerec) permet la
conception assistée par ordinateur du pilier prothétique ainsi que la chape en une
seule et même étape.

Figure 37: Conception de la couronne [20]

Figure 38: Etat final de la prothèse [20]

Prothèses plurales implanto-portées :


Quant aux prothèses plurales, parmi les problèmes susceptibles d’être rencontrés
lors de la réalisation par technique classique de l’armature d’un bridge sur faux
moignons implantaires, c’est la gestion de la surface portée par ceux-ci.
Au- delà des connectiques et de la diversité de l’accastillage disponible sur les
différentes marques d’implants, c’est le diamètre et l’angulation globale des

74
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

piliers proposés par ces marques qui importent. Souvent sous dimensionnés, ne
permettant qu’un minimum de retouches, ceux-ci rendent compliquée la gestion
de la friction et l’adaptation des supra structures qui sont fabriquées dessus.
Notion de surface portée :
La notion de surface portée : c'est la surface visible vue de dessus du pilier
implantaire est à prendre en considération.

Figure 39: La notion de surface portée, observée par-dessus [21]

Difficultés
Plus celle-ci est petite, à hauteur de pilier égale, plus l’angulation est importante,
certes, mais plus l’adaptation est difficile, en technique classique.
Ce qui plaide encore plus en faveur des piliers personnalisés par CFAO qui
permettent de gérer de manière optimale l’angulation, la largeur du pilier et
l’adaptation gingivale et par la suite la conception et l’usinage par FAO de la
supra structure la plus adaptée.
Evolution
Pour ce cas, toutes ces étapes n’ont pas pu être tout à fait numériques car un
modèle réel a été quand même confectionné pour la réalisation de la couche
cosmétique. Cependant, certains systèmes sont conçus pour la conception CAO
de l’infrastructure et de la couche cosmétique, la première étant généralement en
zircone, la seconde en céramique « silicate » ou « di-silicate de lithium». La
CFAO est utilisée également pour la confection de composants prothétiques,
métalliques. Ainsi, ceux réalisés habituellement en titane coulé (coulée sous vide
ou sous atmosphère inerte en raison de la réactivité de ce métal à l’oxygène)

75
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

peuvent l’être aussi par fraisage FAO dans un bloc en titane et ce, de façon
rentable car ce matériau est relativement bon marché.
Il y a aussi la solution consistant à fabriquer l’élément prothétique en FAO après
le scannage d’une maquette conventionnelle ; ici, seule la fabrication est
numérique.

Application de la CFAO à l’OIM


L’absence de ligament autour de l’implant engendre un défaut de proprioception
et bien qu’il soit pourvu d’ostéo-perception, il est davantage sujet à des
complications dues aux surcharges et aux contraintes latérales exercées sur sa
supra-structure. Ceci explique notamment les spécificités d’équilibration des
prothèses implantaires.
Les mobilités axiale de l’implant, de 3 à 5 μm et latérale de 10 à 50 μm,
contre respectivement 25 à 100 μm et 56 à 108 μm pour la dent, influencent le
réglage occlusal, expliquant les ajustements nécessaires pour éviter la surcharge
occlusale [29].
La surcharge occlusale peut induire deux complications majeures : une fatigue du
métal constituant les implants, les signes interpelant cet état de fatigue étant le
dévissage, la torsion ou la fracture des vis, les fractures d’implants ou de la
prothèse sus-jacente; et une perte d’os marginal. Pour éviter l’échec de la
thérapeutique implantaire, il est primordial de bien choisir l’articulateur utilisé.
Les techniques de CFAO, désormais très performantes pour aborder de
nombreuses étapes d’élaboration des prothèses de tous types, ont évolué dans le
recueil des données cliniques aboutissant à une simulation du fonctionnement de
l’appareil manducateur.
Il y a différentes méthodes permettant de gérer l’occlusion, le choix dépendra de
l’étendue et de la complexité des restaurations à réaliser.

76
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

1.5.1. Technique conventionnelle de l’enregistrement de


l’occlusion

1.5.1.1. La gestion de l’occlusion pour des restaurations de petites


étendues

1.5.1.2. Le mordu occlusal

Il s’agit du même principe que dans la technique conventionnelle, c’est une


acquisition optique de l’empreinte laissée par l’antagoniste dans un matériau
plastique (cire ou silicone).
Le logiciel recréera en volume le négatif laissé dans l’empreinte.

1.5.1.3. L’analyse géométrique

Dans ce cas-là aucune empreinte optique de l’occlusion ou de l’antagoniste n’est


nécessaire, c’est le logiciel qui analyse la morphologie des dents environnantes
et des parois restantes de la préparation pour déterminer l’anatomie occlusale de
l’élément prothétique.
Cette méthode peut convenir dans les cas où il n’y a pas beaucoup de dents
manquantes et qu’il reste des parois suffisantes pour permettre au logiciel de
s’inspirer d’une crête marginale restante, d’une ou plusieurs cuspides, etc.

1.5.1.4. Empreinte optique vestibulaire en occlusion

C’est une méthode qui nécessite plus d’acquisition de données, une empreinte
optique du secteur à restaurer est effectuée, puis une empreinte optique du secteur
antagoniste et enfin, une empreinte vestibulaire des deux secteurs en occlusion.
Cette acquisition doit être suffisamment large pour que le logiciel puisse
confronter les modèles des deux arcades.

77
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

Figure 40: Empreinte vestibulaire avec l’empreinte maxillaire,mandibulaire


et en occlusion du secteur concerné [29]

1.5.1.5. Le FGP (Fonctionnally Generated Path)

Un matériau plastique est inséré en bouche sur lequel le patient mordra en OIM,
comme pour le mordu occlusal, il effectuera ensuite une diduction et une
propulsion. Le matériau sera ensuite scanné pour recréer numériquement
l’enveloppe spatiale des mouvements. Cette méthode est adaptée aux petites
reconstitutions [29].
Plusieurs enregistrements sont effectués :
- Un premier enregistrement avec une empreinte optique de la situation
statique en OIM de la dent antagoniste laissée dans le matériau plastique.
- Puis un second enregistrement avec les trajets de guidage pour nous
permettre d’obtenir un enregistrement fonctionnel et, ainsi, identifier les
éventuelles interférences à corriger.

1.5.2. Evolution des articulateurs

1.5.2.1. Motion capture : enregistrement de la cinématique


mandibulaire

Les articulateurs, du fait de leur conception et de leur mode de fonctionnement


peuvent être source d'erreurs, ils ne permettent qu'une maîtrise approximative des
déterminants fixes :
- L’écartement condylien

78
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

- Le positionnement antéropostérieur des arcades par rapport au déterminant


postérieur articulaire,
- La pente condylienne
- L'angle de Bennett
En outre, la cinématique mandibulaire recréée à partir de ces simulateurs n'est
qu'une reproduction approximative des réels mouvements mandibulaires.
Une conséquence directe est l’envoi chez le prothésiste de cette tâche
pourtant déterminante car garante d'un traitement prothétique fiable, confortable
et durable [31].
Le système de Motion Capture est un système qui permet de capturer les
mouvements et de les numériser. C’est un système capable de capturer la
cinématique mandibulaire.
Ce système permet au prothésiste dentaire d’observer les mouvements réels de la
mandibule et d’avoir une analyse fonctionnelle précise.
Il existe plusieurs systèmes d’enregistrement de la cinématique mandibulaire.

1.5.2.2. Les systèmes optiques

C’est un système qui enregistre la cinématique mandibulaire avec des caméras


CCD (charge-coupled device) normales ou infrarouge.
Trois marqueurs mandibulaires sont placés sur un arc mandibulaire et trois
marqueurs maxillaires sur un arc maxillaire
Les caméras enregistrent le déplacement de marqueurs mandibulaires par rapport
à d’autres marqueurs maxillaires pour en déduire les trajectoires condyliennes.
Le système FreeCorder® Bluefox est un exemple d’enregistrement optique de la
cinématique mandibulaire.

79
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

Figure 41: Système FreeCorder® Bluefox [31]

1.5.2.3. Les systèmes ultrasonores

Pour illustrer ce système il y a l’ArcusDigma II de Kavo®, c’est un dispositif de


diagnostic à ultra-sons d’analyse fonctionnelle de l’articulation temporo-
mandibulaire.
Pour réaliser l'enregistrement, une fourchette occlusale permet la fixation de l'arc
mandibulaire sur lequel sont positionnés les émetteurs ultrasonores tandis que
l'arc maxillaire sur lequel sont positionnés les récepteurs est fixé au crâne en
venant s'appuyer sur les mastoïdes et la racine du nez, le tout est maintenu en
place par une bande de caoutchouc
Les mouvements enregistrés par ordinateur sont transmis à l’articulateur
PROTARevo9.

Figure 42: Système ARCUS DIGMA II de Kavo® [31]

1.5.2.4. Les systèmes par rayonnement X

La motion Capture va prendre en compte les mouvements en image. La


visualisation des os maxillaires en 3D est associée grâce aux scanners et la

80
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

Motion Capture, donc leur mouvement dans l’espace. Des arcades 3D peuvent
être ainsi associées à la Motion Capture et donc reproduire un articulateur
fonctionnel, où les arcades dentaires sont numérisées.
L’association de la Motion Capture, avec un scanner à rayon X met en parallèle
les déplacements dentaires et condyliens aboutissant à un véritable articulateur
physiologique virtuel: c’est le concept ModJaw [32].
 Système Planmeca 4DTM Jaw Motion :
C’est une méthode qui utilise le scanner CBCT qui permet l’enregistrement, la
visualisation et l’analyse des mouvements de la mâchoire en 3D.
La fonction appareil photo Planmeca ProFace® des appareils de radiographie
Planmexa ProMax® 3D Mid et Max permet de visualiser les mouvements de la
mâchoire en temps réel en 3D. On peut ensuite afficher les images 3D capturées
dans le logiciel Planmeca Romexis®.
Planmeca 4D Jaw Motion peut être utilisé pour le diagnostic des troubles
temporo-mandibulaires, l'analyse des mouvements mandibulaires, la
programmation de l'articulateur, ainsi que la planification préopératoire et la
vérification postopératoire du traitement.

Figure 43: Système Planmeca 4D Jaw Motion [75]

81
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

 Système SICAT Function :


Les données de l'appareil de radiographie 3D, du Jaw Motion Tracker (SICAT
JMT+) et de l'empreinte optique (CEREC) sont fusionnées dans SICAT Function.
Le patient porte la SICAT Fusion Bite pendant le scanner.
La relation spatiale du condyle et de la fosse mandibulaire durant le mouvement
est enregistrée et représentée. A partir des données de l'empreinte optique
(CEREC), la dynamique de l'occlusion peut être suivie grâce à une mesure de
tous les degrés de liberté et de mouvements de la mandibule réalisée avec Sicat
JMT+.
Cela nous donne ainsi les arcades numérisées avec une occlusion statique et
dynamique propre au patient. Le prothésiste pourra ainsi avoir accès à la
cinématique mandibulaire du patient, il adaptera ainsi l’occlusion des
restaurations prothétiques pour éviter les interférences permettant une intégration
parfaite de la future prothèse.

Figure 44: SICAT Fusion Bite [32] Figure 45: Modélisation 3D cinématique
mandibulaire [32]

1.5.3. Articulateurs virtuels

Un autre progrès qui va certainement s’accentuer concerne les articulateurs


virtuels. En effet, il est désormais possible, avec certains systèmes, d’enregistrer
les mouvements du patient virtuellement. Cela évite donc la manipulation de
modèles en plâtre et leur montage en articulateur. De plus, ces techniques
apportent plus de précision qu’une simple prise de vue des arcades en occlusion
par une caméra intra-buccale [13].

82
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

Nous pouvons citer le système Jaw Motion Analyser de Zebris, qui est un
système de capture des mouvements mandibulaires par ultrasons et qui permet
aussi d’enregistrer l’enveloppe limite des mouvements. Il est composé de deux
éléments : un arc inférieur comportant trois émetteurs d’ultrasons, relié à une
fourchette positionnée au niveau de l’arcade mandibulaire ; un arc supérieur
comportant quatre récepteurs à ultrasons et fixé à l’aide d’un appui nasal et d’une
lanière à appui pariétal [13,64]. Nous pouvons observer ce système sur
l’illustration ci-dessous.

Figure 46: Système Jaw Motion Analyser de Zebris [64]

Après avoir installé tout le dispositif, il est demandé au patient d’effectuer des
mouvements mandibulaires (ouverture/fermeture ; diduction, propulsion…) qui
sont automatiquement enregistrés et transmis sur ordinateur. Les données
recueillies par cet articulateur virtuel peuvent ensuite être exportées sous la forme
d’un fichier XML (eXtensible Markup Language) et intégrées au logiciel de CAO
utilisé pour la conception prothétique.
Les articulateurs virtuels de ce type sont déjà commercialisés mais leur utilisation
n’est pas très répandue. On peut espérer que dans l’avenir, avec la numérisation
de notre profession, ils feront partie des outils de base du cabinet.

83
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

1.5.4. Apport en implantologie

L'avantage des articulateurs virtuels totalement adaptables pour la planification


implantaire est la capacité qu'ont ces articulateurs, de pouvoir animer une
modélisation (squelette crânio-facial), ce qui pourrait permettre "d’axialiser" le
plus possibles les forces occlusales par rapport à l'axe implantaire que ce soit en
OIM mais aussi lors de l'occlusion dynamique.

1.5.4.1. Articulateur virtuel et cas complexe

Lors de réhabilitations implanto-prothétiques complexes, il est nécessaire de


rassembler un nombre important d'informations afin de guider la réflexion en vue
de la réalisation du projet prothétique. Des exemples de cas complexes dont le
projet prothétique a été réalisé à l'aide d'un articulateur virtuel associé à la
modélisation crânio-faciale existent déjà. Pour ce faire, l'articulateur virtuel
calcule la relation intermaxillaire et l'orientation du plan d'occlusion par rapport
au plan de référence en fonction de la typologie squelettique. Mais les auteurs
n'ont pas précisé d'une part comment leur articulateur virtuel simule les
déplacements mandibulaires, et d'autre part comment le logiciel conçoit le projet
prothétique à partir de la typologie squelettique, ce qui est préjudiciable à la
validité de leur article. D'un autre côté, il doit être possible d'utiliser les
articulateurs virtuels totalement adaptables pour concevoir un projet prothétique
complexe par CAO sans nécessiter de double montage. Même si l'indication
majeure de ces articulateurs est l'évaluation des structures osseuses des ATM
chez les patients atteints de DAM et ayant des symptômes persistants, ils
permettent d'engranger un nombre important d'information nécessaire à la
réalisation de ce type de projet prothétique sur implant [37].
De plus, l'enregistrement de la cinématique mandibulaire permet d'établir
l'enveloppe fonctionnelle mandibulaire et donc la programmation des
déplacements de la mandibule, ce qui permet de concevoir une architecture
occlusale la plus individualisée possible.

84
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

Même si aucun programme informatique n'a encore été développé à cet effet, il
est possible "d'imaginer" un programme capable d'effectuer cette tâche en
s'appuyant sur un rationnel de construction occluso-architecturale tel que le
concept de l'Octa développé par le Dr Orthlieb. Ainsi, le praticien recueille les
informations nécessaires, l'articulateur virtuel totalement adaptable met ces
informations en commun et le programme informatique sous la direction du
praticien réalise une version virtuelle du projet prothétique. On peut donc
imaginer que le praticien gère les paramètres des différents points du rationnel, ce
qui guide le programme informatique pour modéliser à partir des tissus dentaires
résiduels (corrélation) et de la base de données, le projet prothétique [38].

1.5.4.2. Perspectives des articulateurs virtuels

Les articulateurs virtuels, sont en constante évolution. Ils suivent à la fois le


développement du matériel informatique et l'évolution des concepts. Ainsi,
certaines lacunes, comme l'absence d'arc facial numérique commercialisé pour les
articulateurs virtuels mathématiques pourront être comblées. De plus, il sera peut-
être possible de s'affranchir de l'étape de stratification de la céramique
cosmétique, soit en réalisant des blocs polychromatiques individualisés, ou alors
grâce au développement de nouvelle technique comme le frittage sélectif par
laser de la céramique, par exemple.
Il est possible d'imaginer que dans un futur proche le développement des
simulateurs virtuels et en particulier des articulateurs virtuels complètement
adaptables permettront grâce à des programmes permettant la réalisation de
planification prothétique selon un concept occluso-architectural précis, de
s'affranchir des articulateurs mécaniques.
De plus, il doit être possible d'améliorer les techniques de jumelage et ainsi de
s'affranchir du scanner RX (dans le cas du SICAT Function) ou de l'empreinte
classique surfacique (dans le cas du3D VAS) afin de diminuer le risque d'erreurs
dû au nombre d'étapes intermédiaires. En effet, il doit être possible de réaliser un

85
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

jumelage direct par l'intermédiaire d'une empreinte optique, entre les surfaces
dentaires et le support du pantographe numérique.
En outre, à partir de la superposition des enregistrements pantographiques
et myographiques sur les structures tridimensionnelles, il doit être possible pour
un algorithme informatique de calculer les forces musculaires mises en œuvre
afin de déterminer les forces occlusales subies par les surfaces dentaires. De plus,
lors de la planification chirurgicale orthognatique, il devrait aussi être possible de
pré-visualiser par calcul informatique, les changements fonctionnels et
musculaires provoqués par la chirurgie [39].
De plus, de la même manière que les articulateurs virtuels mathématiques ont
bénéficié de la création d'une banque de donnée "dentaire" afin de leur permettre
d'affiner leur conception prothétique, ils pourront bénéficier de la création d'une
banque de données "cinématique" afin d'affiner leur simulation et donc leur
conception prothétique. En outre, cette banque de données "cinématique
mandibulaire" associée aux enregistrements devrait permettre d'approfondir nos
connaissances sur les fonctions physiologiques et pathologiques mandibulaires.
Pour finir, il sera peut-être possible de résoudre le problème de dépressibilité
desmodontale et de mobilité symphysaire en utilisant soit un algorithme
spécifique qui les simulera, ou alors un système tiers qui sera capable
d'enregistrer ces différentes mobilités ou encore en réalisant des modèles virtuels
"d'arcades dentaires articulées" [40].

1.6. Innovation attendue : Télé-dentisterie

Pour finir, une des perspectives d’avenir possibles pour la CFAO dentaire semble
être la télé-dentisterie.
Nous pouvons parler du projet e-DENT, qui est un exemple même de télé-
dentisterie. En effet, depuis 2014 en Languedoc Roussillon, l’ARS (Agence
Régionale de Santé) en France a mis en place un programme de télé-dentisterie
dans les maisons de retraite. Une infirmière formée manipulera une caméra intra-

86
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

buccale afin de recueillir des images précises de l’état bucco-dentaire des


résidents [30]. La caméra utilisée est la Soprocare de Acteon : elle permet de
filmer les arcades, de réaliser des prises de vue en mode macro mais également
de repérer les lésions carieuses, les inflammations gingivales et la plaque [69].
Toutes les données recueillies seront ensuite envoyées au CHU pour être
analysées par des chirurgiens-dentistes, qui poseront un diagnostic et proposer
ont un plan de traitement.
Ce système de télé-dentisterie permet donc de mieux organiser le parcours de
soins des personnes âgées mais également d’avoir un suivi bucco-dentaire
régulier. Avec le grand nombre de ces patients, la télé-dentisterie (et même la
télé-médecine en générale) sont donc des pratiques d’avenir [30].
Le Dr Jean-Luc Berruet imagine la mise en application de la télé-dentisterie dans
son article [34]. Le patient du futur pourrait se présenter au cabinet, une assistante
lui ferait passer un cône beam, prendrait des empreintes optiques intra-buccales,
enregistrerait ses mouvements avec un articulateur virtuel, prendrait des
photographies extra-orales. Il pourra bénéficier d’une réhabilitation prothétique
sur implant avec greffe osseux en une seule séance.
Tout cela dans le but d’obtenir une représentation du patient en 4D, avec tous les
éléments nécessaires au diagnostic enregistrés et transmis au praticien. Celui-ci
pourrait donc préparer la consultation en amont, grâce à toutes ces informations.
Ce système aurait également une valeur médico-légale puisque l’on pourrait
conserver les représentations 4D du patient sur ordinateur. On aurait donc une
véritable base de données de la denture et de l’évolution de chaque patient. Cela
pourrait servir pour la réalisation de prothèses futures, en se basant sur la forme
des dents naturelles initiales.
Concernant les perspectives de la CFAO, nous pouvons donc remarquer que
François Duret avait une vision plutôt juste de l’avenir, puisque de nombreuses
idées qu’il a eu ce sont finalement réalisées ou sont sur le point d’être réalisées,
comme l’usinage par laser, l’empreinte optique secondaire, les applications

87
Le protocole numérique des options thérapeutiques les plus avancées

multiples de la CFAO dans les autres domaines… Grâce à cette analyse des
applications et des innovations dans le domaine de la CFAO, nous avons pu voir
que rien n’est encore fixé, la CFAO a encore de nombreux progrès à faire
et l’avenir sera riche en nouveautés, pour perfectionner encore plus notre
pratique.

88
Conclusion
Conclusion

Conclusion
Le numérique virtualise de plus en plus notre pratique clinique quotidienne. Cette
virtualisation, si importante aujourd’hui, est née de la possibilité de numériser et
d’apporter le digital à la dentisterie avec ses différents outils modernes.
L’apport de ces outils numériques en odontologie prend de nombreux aspects
technologiques ou médicaux. Ils améliorent de façon directe la qualité des
prothèses réalisées grâce aux équipements devenus à la disposition des
techniciens de laboratoire ainsi que les moyens de prévisualisation du résultat
final et de prise d’empreintes mis à la disposition du praticien. De plus, les
différents logiciels de planification des étapes de travail et de conception du
projet prothétique offrent en implantologie un atout de précision et de gain de
temps dans la phase chirurgicale et pré-prothétique en terme de choix des
implants, de pose d’implants et de différenciation guidée et utile des différentes
structures anatomiques mises en question dans les trois plans de l’espace, ceci en
posant une grande innovation dans toute la chaine prothétique : l’évolution est
devenue une véritable révolution.
Cette révolution numérique se manifeste en implantologie par ce qu’on appelle
« le Digital WorkFLow » qui de résume grossièrement en la CAO et le Digital
Smile Design, l’empreinte optique, les articulateurs virtuels ainsi que la motion
capture, les spectrophotomètres et finalement la FAO.
Ce flow numérique n’est en outre abordable que grâce aux logiciels offrant une
interface virtuelle de communication praticien- prothésiste.
Certes, cette ère technologique révolutionnaire n’a pas échappé à la dentisterie
en Tunisie depuis que ses systèmes étaient centralisés et jusqu’ à nos jours où, la
CFAO commencent à envahir de plus en plus nos laboratoires ainsi que plusieurs
cabinets modernes.
Si l’investissement financier et la formation nécessaire à la bonne utilisation de
ces outils numériques limitent encore leur diffusion, leurs perspectives sont

89
Conclusion

encore nombreuses, elles tendent à se développer et à élargir le champ de leurs


indications en plaidant à la gestion des cas plus complexes avec des résultats
esthétiques et fonctionnels beaucoup plus satisfaisants.
Il s’avère alors important le rôle des différents corps responsables de notre
domaine de veiller à ce que ces logiciels et outils soient standardisés et
accessibles par le chirurgien-dentiste tunisien pour garantir une meilleure qualité
de soins et de services aux patients devenus de plus en plus exigeants par un
financement meilleur, une formation continue renouvelée et un accès à
l’information avalisé.

Monastir, le …………….

90
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97
N°: ….…..
Amel FARHANI
Dentisterie implantaire numérique : passé, présent, futur
Digital implant dentistry : past, present, future

Thèse de deuxième cycle - Médecine dentaire – Monastir


98 Pages - 46 Figures - 03 Tableaux

Résumé:
Tous les aspects de la révolution technologique en dentisterie implantaire se combinent, suivant une
chronologie prothétique déterminée, en ce qu’on appelle le flux de travail numérique. Cette notion
de flux numérique est de plus en plus améliorée grâce à différents logiciels qui ont virtualisé notre
pratique de prothèse supra-implantaire de la planification jusqu’à réalisation prothétique.
En comparant les différents systèmes et logiciels présents sur le marché, on peut expliquer la
contribution du numérique à chaque étape chirurgicale et prothétique et en tirer tous les avantages
qu’il offre en termes de précision de conception, de rapidité de réalisation, de clarité des données de
communication et de rendus fonctionnel et esthétique meilleurs.
Ceci étant relatif à la bonne manipulation de ces systèmes numériques par le praticien et le
technicien de laboratoire ainsi que l’étroite collaboration entre les deux.

Abstract:
All the technological revolutionary aspects of implant dentistry can be combined in a certain
chronological prosthetic warp called « digital workflow ».
This workflow has been constantly progressing via various softwares which are virtualizing our
daily implant practice from planning to implementation.
If we compare the different systems and softwares available nowadays, we can be able to explain
how do digital tools contribute in each surgical and prosthetic phase. We can also extract
advantages of this contribution which are accuracy of conception, speed of execution, clarity of
communication data and better functional and aesthetic results.
All of those benefits can only be achieved if used softwares are well handled by both the
practitioner and the laboratory technician based on a tight collaboration between them.

Rubrique de classement : Prothèse Conjointe


Column of classification: Fixed Prosthodontics

Mots clés: Flux de travail numérique - Prothèse supra-implantaire - Logiciel


Keywords : Digital workflow - Implant supported prosthesis – Software
Directeurs de la thèse : Pr. Moncef OMMEZINE
Adresse de l’auteur : amelamelfarhani@gmail.com