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les

prparations en prothse fixe


principes et applications cliniques

Shillingburg / Jacobi / Brackett

avec la collaboration de : James C. KESSLER, Robert T. PROBST Frank J. WIEBELT, Jack E. WILLOUGHBY

Traduit en franais par Francine LIGER

ditions cdp

Les prparations en prothse fixe


Principes et applications cliniques

Herbert T. SHILLINGBURG, Jr., D.D.S., F.A.C.D. Professeur David Ross Boyd et Professeur Responsable Richard JACOBI, D.D.S.
Professeur Associ

Susan E. BRACKETT, D.D.S.


Assistant

Traduit en franais par :

Francine LIGER, D.S.O.

Dpartement de Prothse Fixe cole Dentaire de l'Universit d'Oklahoma Oklahoma City, Oklahoma

Prface de Christian KNELLESEN

ditions cdp
77, rue de Richelieu - 75002 Paris

Collaborateurs

James C. Kessler

Professeur Dpartement de Prothse Fixe cole Dentaire de l'Universit d'Oklahoma Dpartement de Biomatriaux Dentaires cole Dentaire de l'Universit d'Oklahoma Professeur Dpartement de Prothse Adjointe cole Dentaire de l'Universit d'Oklahoma Assistant Dpartement de Prothse Fixe cole Dentaire de l'Universit d'Oklahoma

Robert T. Probst, D.D.S., Ph. D.

Frank J. Wiebelt, D.D.S.

Jack E. Willoughby, D.D.S.

Prface

L'volution des technologies, l'apparition de nouveaux matriaux, la rvision des concepts thrapeutiques, la recherche mme de l'originalit, qui ont caractris cette dernire dcennie, ont peu peu relgu au second plan certains aspects de la pothse, telles les prparations ou les empreintes. Or, malgr ces volutions, ou peut-tre mme cause de ces changements, non seulement la prparation de l'organe dentaire en vue de recevoir un artifice prothtique est, et reste, un acte fondamental et indispensable, mais la ncessit d'en revoir les principes afin de les appliquer aux technologies nouvelles est constante et toujours actuelle. Mme si les thmes essentiels abords dans les grandes manifestations scientifiques se sont loigns de ce sujet, chacun admet aujourd'hui que la permanence de l'occlusion, la sant du parodonte marginal, l'intgration esthtique dpendent, peu ou prou, du premier acte de la chane prothtique : la prparation de la dent. L'auteur principal de cet ouvrage s'est depuis longtemps intress aux prparations : ds 7574, /'/ publiait Prparations for cast gold restorations . Quelques annes plus tard. les Bases fondamentales de prothse fixe reprenaient quelques aspects concernant les prparations sous la forme si vivante de schmas d'aprs documents photographiques. Il manquait un ouvrage plus dtaill, plus illustr et actualis : voici donc runi en un seul livre tout ce que l'on doit connatre sur le sujet. Il prsente les caractristiques des ouvrages prcdents : prcision du texte, qualit des illustrations, progression logique du raisonnement. Mme une certaine dextrit clinique semble pouvoir tre acquise sa simple lecture. On peut certes discuter de certaines formes de contour, ou de l'usage de tel instrument plutt que de tel autre. Mais on ne peut nier l'intrt de ce recueil d'informations, et le praticien averti notera la justesse de nombre de dtails de pratique quotidienne. Quant la traduction en franais, nulle n'tait mieux habilite que Francine Liger pour entreprendre ce travail. Connaissant parfaitement le mode de pense de l'auteur pour avoir dj traduit les Bases fondamentales... , spcialise en prothse fixe elle-mme, Francine Liger a su adapter avec rigueur et prcision la terminologie anglo-saxonne, souvent floue, et rendre la lecture de ce livre tout fait passionnante. Il existait une lacune essentielle dans la littrature odontologique prothtique : elle est maintenant comble. Christian Knellesen

Remerciements

Les auteurs expriment leur gratitude au Dr William E. Brown, Doyen de l'Universit dont dpend l'cole Dentaire d'Oklahoma, pour avoir su crer cette atmosphre ncessaire la ralisation d'un tel projet. Nous tenons remercier galement les Rgents de cette mme Universit d'avoir bien voulu concder au Dr Shilling b u rg ce cong sabbatique sans lequel il n'et pas t possible de mener bien un tel travail. Nous pchons tous par orgueil et trop souvent, considrons le monde tel que nous l'avons fait. Il faut se souvenir que nous tenons une partie de notre savoir de l'exprience des autres, et que nos prdcesseurs sont des matres penser, l'origine des progrs de la Profession. Nous sommes ainsi redevables aux Drs Rex Ingraham, Henry Tanner, Guy Ho, et feu Harold Eissman, de l'Universit de Californie du Sud, pour nous avoir communiqu ce got toujours rechercher l'excellence du travail. Nous

avons galement une dette envers le Dr Donald E. Smith, souvent cit dans cet ouvrage. Ses principes, la base des concepts directeurs des prparations, sont largement dfendus tout au long des chapitres. Nos remerciements vont galement aux Drs Robert Dewhirst, Donald Fisher et Sumiya Hobo, collgues et amis depuis de nombreuses annes, n'hsitant pas faire partager leur savoir et leur enthousiasme. Enfin, nous tenons exprimer toute notre estime M. William Wade de la firme Brasseler, U.S.A., pour la disponibilit dont il a fait preuve lorsque son aide et les informations concernant les instruments rotatifs taient ncessaires. Merci, galement, M. Robert Vaccaro de Syntex Dental Products et M. Lonnie Graybill de Union Broach Company pour avoir bien voulu nous donner toutes les informations ncessaires concernant la granulomtrie des instruments diamants.

Introduction

L'laboration prothtique fait appel, pour l'essentiel, des lments mtalliques et cramiques. En raison de leur solidit et de leur configuration, les couronnes coules permettent, non seulement la reconstruction unitaire de dents dlabres, mais aussi le remplacement par des lments de prothse fixe de dents manquantes, ce qui n'est pas possible par un autre moyen thrapeutique. Les couronnes en cramique peuvent tre si semblables aux dents intactes, que mme un expert peut avoir des difficults les distinguer les unes des autres. Les constructions prothtiques coules bien faites et prserves grce une maintenance rigoureuse peuvent durer 30 ou 40 ans v 2 . Malheureusement, ce n'est que rarement le cas. Un diagnostic prcis et un plan de traitement rflchi sont le point de dpart de la voie menant la russite des reconstructions prothtiques scelles, qu'elles soient mtalliques, cramiques ou cramo-mtalliques. La meilleure option thrapeutique est vidente si les indications du matriau utiliser et de la forme de contour de la prparation vont de pair avec les exigences du patient, en ces temps de fisco-dentisterie dans laquelle les quotas journaliers de production ont une place prpondrante, il est bon de se souvenir que les besoins du patient passent avant ceux du praticien. Le soin qui doit tre port la prparation de la dent est souvent perdu de vue face aux tergiversations accompa-

gnant l'laboration du plan de traitement, la thrapeutique parodontale, le choix des matriaux et des techniques utilises pour les empreintes, l'occlusion, le scellement et les exigences esthtiques. Trop forte est la tendance considrer la prparation comme une tape banale, technique et sans importance. Aprs tout, elle sera recouverte et personne ne la verra. Un ergonomiste alla mme jusqu' prtendre pouvoir entraner des chimpanzs raliser toute prparation destine une couronne coule (il s'agissait sans doute des mmes chimpanzs que ceux utiliss par la N.A.S.A. pour procder aux vols simuls ?). La ralisation de la prparation de la dent est une phase du traitement prothtique beaucoup plus importante que cela, mais beaucoup de praticiens n'en ralisent pas la valeur. Elle doit tre conduite avec adresse et attention. En effet, tout ce qui suit cette tape : vitalit pulpaire, sant parodontale, rsultat esthtique satisfaisant, rapports occlusaux non traumatognes, protection de la substance dentaire rsiduelle et longvit de la reconstruction elle-mme en dpend. Le Dr Lloyd Miller rsume cette opinion : la qualit des prparations... est le reflet de l'adresse, de l'attention et du jugement du praticien 3 . Les prparations n'ont pas toujours bnfici de tels gards. Elles ont t d'autant mieux considres que les progrs technologiques ont rendu l'ajustage des reconstructions de plus en plus prcis.

Introduction

L'volution des procds de fabrication des artifices prothtiques a t contemporaine de formes de contour des prparations plus complexes et de prothses plus sophistiques, dont les moyens d'ancrage sont par l mme plus sollicits. Bien que Fauchard utilist ds 1746 4 une dent pivot dont le tenon, plac dans la racine assurait la rtention, c'est la couronne en or de Ber, apparue en 1849 et brevete en 1873 qui permit la reconstruction de la dent en la coiffant entirement 5 . Il s'agissait d'une coquille en or, dont les formes cuspidiennes avaient t estampes et qui tait remplie de soudure. En 1883, Mathesson modifia ceci en une couronne laissant une face de la dent visible, puis suivirent les vraies couronnes recouvrement partiel telles les hmi-couronnes en forme de bonnet vertical de Benett en 1885. Plus tard, ce concept fut repris par Carmichael qui dcrivit la couronne 3/4 en 1901 6. Les premires couronnes 3/4 n'taient pas coules. Elles taient ralises en coulant de la soudure dans la cavit ralise dans la dent tapisse d'une feuille d'or estampe. Des cavaliers en fil de fer taient adapts aux rainures. Les inlays taient labors de manire identique : la cavit tait garnie d'une feuille d'or applique sur le fond et les parois et le moule ainsi form tait empli de soudure fondue. L'apport par Taggart 7 en 1907 de la technique de coule cire perdue la dentisterie permit une adaptation des reconstructions intra- et extracoronaires nettement plus prcise. En mme temps que les reconstructions mtalliques devenaient plus rpandues, l'effort se portait sur la volont de satisfaire la fois les exigences esthtiques et fonctionnelles. Une tape majeure

fut franchie en 1886 grce Land 8 qui encouragea le dveloppement de la couronne jacket en porcelaine. Ces progrs technologiques rendirent ncessaires les modifications des prparations, afin de tirer avantage des qualits du matriau et des nouvelles formes de contour des prparations qu'ils autorisaient. Dans les 100 dernires annes, beaucoup de dentistes ont contribu tablir les formes de contour des prparations et les protocoles qui sont exposs dans cet ouvrage. Certaines furent essayes puis abandonnes pour tre remises au got du jour, apparaissant comme des nouveauts lorsque les moyens mis la disposition des praticiens permettaient leur exploitation. Aussi souvent que cela a t possible, nous avons essay d'identifier les auteurs d'une ide, mme si traditionnellement, ils ne sont pas associs son dveloppement. Malheureusement, nous avons quelquefois chou dans cette recherche de paternit. Mais nous tenons rendre hommage ces praticiens dont le souci tait d'amliorer la qualit de l'Odontologie Restauratrice et que nous n'avons pas pu identifier. Plus que l'ingniosit des praticiens, les limites imposes par la technologie ont toujours brid l'volution de l'Odontologie Restauratrice. Le concept de prparations prconis par G. V. Black en 1891 9 fut rgi par la mdiocrit de l'instrumentation de l'poque, peu rapide et vite mousse. Les instruments diamants et en carbure de tungstne ne sont apparus qu'un demi-sicle plus tard et leur efficacit ne devint relle qu'avec l'arrive de contre-angles la vitesse singulirement augmente. Ces progrs n'ont pas supprim la ncessit de l'adresse et du savoir des

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Introduction

praticiens. Au contraire, ces deux qualits n'en sont devenues que plus apprciables. L'application des progrs technologiques par un oprateur habile, favorise la ralisation d'un travail de meilleure qualit. Mais, entre les mains d'un dentiste qui ne les matrise pas, ces moyens qu'offre le progrs ne peuvent qu'tre l'origine de dommages regrettables. Par cet ouvrage, nous voulons donner au lecteur la possibilit de mieux appr-

hender la normalisation des prparations dentaires. Nous esprons avoir prouv aux nophytes qu'ils pouvaient pratiquer leur profession avec autant de savoir-faire que leurs matres. Ce recueil fournit l'tudiant des informations dtailles autant sur les formes de contour de prparations peu utilises que sur celles servant de bases la Dentisterie Restauratrice.

Bibliographie
I Smith, D. E. Fixed bridgework in the various phases of dental practice. J. South. Calif. Dent. Assoc. 9:13, 1942. : Stibbs, G. D. Individual intracoronal cast restoratons. Oper. Dent. 10:138, 1985. L Miller, L. A clinician's interprtation of tooth prparations and the design of mtal substructures for metal-ceramic restorations. pp. 173-206 In J. V McLean (d.) Dental Ceramics: Proceedings of the 1 st International Symposium on Ceramics. Chicago: Quintessence Publishing Co., 1983. L Lovel, R. W. The restoration of teeth by crowning. Dent. Pract. 1:336, 1951. 5. Talbot, E. S. Gold crowns. Dent. Cosmos 22:463, 1880. 6. Carmichael, J. P. Attachment for inlay and bridgework. Dent. Rev. 15:82, 1901. 7. Taggart, W. H. A new and accurate method of making gold inlays. Dent. Cosmos 49:1117, 1907. 8. Land, C. H. A new System of restoring badly decayed teeth by means of an enamelled coating. Independent Pract. 7:407, 1886. 9. Sigurjons, H. Extension for prvention: Historical development and current status of G. V. Black's concept. Oper. Dent. 8:57, 1983.

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Tableau 1-2 Epaisseur de l'mail et de la dentine des dents mandibulaires (mm) (1)
J.A.C. Jonction amlo-cmentaire M F D L

Face occlusale MATERIAUX Incisive Email Dentine Canine Email Dentine Premire prmolaire Email Dentine Deuxime prmolaire Email Dentine MV Premire molaire mail Dentine Deuxime molaire mail Dentine Cuspide 2,0 3,8 Cuspide 2,0 3,6 DV Bord incisif V Cent L

Mi-hauteur coronaire M F D

0,9 3,7

0,6 1,1

0,9 1,1

0,7 1,2

0,6 0,9

1,5

2,3

1,5

2,4

1,0 3,6 Cuspide 1,3 3,2 Cuspide 1,6 3,4 D Sillon 1,2 2,0 Sillon 1,3 2,7 Centre Fosse 0,5 Cuspide 1,1 3,0 Cuspide 1,6 3,8 ML Cuspide 1,9 3,7 Cuspide 1,8 3,3 DL

0,6 2,0

0,8 2,0

0,8 2,1

0,6 1,7

2,1

2,8

2,2

2,9

1,0

1,2

1,0

1,1 2,1 2,5 2,1 2,8

1,1

1,3

1,1

1,2 2,2 2,6 2,2 2,5

Cuspide Cuspide 1,8 1,9 3,3 Cuspide 1,9 3,6

Cuspide 1,8 1,2 3,3 Cuspide 1,8 1,4 3,6

1,5

1,3

1,3 2,5 2,8 2,7 2,6

Fosse 0,5

1,6

1,5

1,5 2,5 3,0 2,8 2,6

(1) D'aprs H. T. Shillingburg et C. S. Grce, paisseurs de l'mail et de la dentine, J. South. Calif. Dent. Assoc, 41 : 33, 1973.

Biomcanique des prparations

Rtention et stabilisation
Une reconstruction prothtique n'a de sens que si elle est immobilise sur la dent concerne. Sa rtention et sa stabilisation doivent tre suffisantes pour rsister aux efforts que la fonction lui impose et qui tendent la dplacer. Il est possible d'avoir une notion de l'intensit des forces occlusales en notant le degr d'abrasion dentaire, le degr de mobilit des dents antagonistes, l'paisseur du soutien osseux et le volume des muscles masticateurs. Contrairement aux croyances estudiantines, un moyen d'ancrage de prothse fixe requiert une rtention et une stabilisation suprieures celles d'une reconstruction unitaire. C'est peut-tre par la gomtrie de la prparation que le praticien sait si le scellement de la reconstruction sera fiable ou pas. Il est responsable de ce facteur de rtention et de stabilisation, et c'est certainement cet impratif qu'il peut le mieux matriser. La morphologie de la prparation dtermine l'orientation des interfaces dent-reconstruction par rapport aux forces auxquelles elles sont soumises. Il est possible ainsi de savoir si le ciment de scellement sera soumis la traction, au cisaillement ou la compression. Les ciments de scellement sont trs rsistants la compression, moins au cisaillement et peu la traction. Pour le ciment l'oxyphosphate de zinc, par exemple, les chiffres donns sont respectivement de 14 000 psi, 7 900 psi et 1 300 psi 12. Ce sont la faible rsistance la traction et les proprits adhsives du ciment de scellement qui sont responsables de la difficult dsinsrer l'lment prothtique (fig. 1-1, A). La tenue du ciment de scellement est due essentiellement aux digitations de ciment dans les irrgularits des surfaces

mettre en contact. Le ciment de scellement l'oxyphosphate de zinc n'adhre pas plus un matriau qu' l'autre, si bien que la rsistance la traction qu'il oppose, mme modeste, ne s'exerce pas lors de leur sparation. Utiliss propos, les ciments au polycarboxylate et au verre ionomre montrent une adhsion relle, mais leur rsistance la traction est faible compare leur rsistance la compression. Les rcentes techniques de collagemordanage du mtal l'mail avec des rsines montrent, dans des conditions optimales, des rsistances la traction de 2 270 13 2 500 psi 14. Ces valeurs sont cependant encore trop basses pour permettre d'ignorer la rtention et la stabilisation dues la gomtrie des formes de contour. Les enclaves de ciment dans les irrgularits de surface entravent le mouvement aux interfaces ciment-dent et ciment-mtal de faon plus efficace si la contrainte exerce est parallle au feuil de ciment (fig. 1-1, B) que si elle lui est perpendiculaire. La rsistance au cisaillement est en effet plus grande que la rsistance la traction. Toute force oblique s'exerant sur la reconstruction a une composante parallle et une autre perpendiculaire la surface du joint (fig. 11, C). Par consquent, le ciment est soumis une combinaison de cisaillement et de compression et la rsistance qu'il y oppose est meilleure que si les contraintes taient uniquement dues au cisaillement ou la traction. Une compression perpendiculaire au support dentaire ne provoque pas de dplacement de la reconstruction par rapport ce support, sauf si l'intensit de la contrainte est suffisamment forte pour craser le ciment ou dformer les structures en prsence (fig. 1-1, D). Cette ventualit ne se rencontre que rarement lors de la fonction.

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Biomcanique des prparations

Fig. 1-1 La direction de la force s'appliquant une partie d'une reconstruction dtermine le type de contrainte laquelle le feuil de ciment est soumis. Une force tendant sparer la reconstruction de la prparation est l'origine de traction sur le ciment (A) ; parallle l'interface, elle provoque le cisaillement du ciment (B). Une force oblique la dent est responsable la fois de cisaillement et de compression (C). Orthogonale, elle provoque la compression du ciment (D).

La rtention et la stabilisation d'une prparation peuvent tre augmentes en lui donnant une forme telle que le plus grand nombre de ses faces soit soumis la compression et au cisaillement sans l'action de forces qui tendent dloger l'lment prothtique. Dans la pratique, rtention et stabilisation sont troitement lies et souvent indissociables. La rtention s'oppose la dsinsertion de la reconstruction selon son axe d'insertion ou celui de la prparation. Le ciment est soumis la traction et au cisaillement. La stabilisation empche sa mobilisation sous l'effet de forces

obliques, horizontales, ou direction apicale. Le feuil de ciment, alors soumis essentiellement la compression, doit rsister galement des efforts de traction et de cisaillement. La rtention La mastication d'aliments collants impose aux reconstructions des forces parallles leurs axes d'insertion. Une contrainte direction apicale exerce en tout point de la prothse est ressentie par la reconstruction moyen d'ancrage, comme une traction l'extrmit d'un bras de levier..

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Biomcanique des prparations

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DPOUILLE Fig. 1-2 Rapport entre dpouille et rtention : si l'angle de la dpouille s'accentue, la rtention diminue (d'aprs Jorgensen 15).

Lors de la prparation, l'oprateur a la responsabilit de quatre facteurs : 1) dpouille de la prparation, 2) surface dveloppe du feuil de ciment, 3) surface de ciment soumise au cisaillement, et 4) tat de surface de la prparation. Dpouille et rtention La capacit d'un ciment de scellement rsister aux forces qui s'exercent sur lui dpend, en grande partie, de la direction de ces forces par rapport la surface sur laquelle elles s'appliquent. La conclusion cela pourrait tre que la rtention de la prparation est d'autant plus grande 18

que ses parois s'approchent d'une direction analogue. Jorgensen 15 en apporta la preuve exprimentale : la rtention diminue lorsque la mise de dpouille augmente (fig. 1-2). En thorie, la prparation la plus rtentive a des parois parallles. Cependant, viter les contredpouilles et assurer la mise en place complte de la reconstruction imposent un certain degr de convergence des parois de la prparation. Les valeurs optimales de l'angle sont comprises entre 2 et 6,5 18~23. Elles correspondent l'inclinaison de 3 donne par les fraises coniques chaque surface axiale, cavitaire ou priphrique. Ainsi, la dpouille est de 6 (fig. 1-3).

Biomcanique des prparations

Cliniquement, une dpouille ou une convergence globale de 16 est souhaite et permet une rtention satisfaisante 29~30. Trop souvent, la mise de dpouille est trop marque. viter un tel excs assure une meilleure rtention la prparation. Surface dveloppe Il est vident que plus grande est la surface de ciment de scellement entre la reconctruction et la prparation, meilleure est la rtention. Par consquent, plus la surface dveloppe de la prparation est tendue, meilleure est la rtention de la reconstruction 16-31-33. Cette surface dveloppe est fonction de la taille de la dent, de l'importance du recouvrement par l'lment prothtique et des moyens de rtention, tels que rainures et botes places dans la prparation. Surface soumise au cisaillement La surface dveloppe d'une prparation est un facteur de rtention considrer, mais lorsque les contraintes sont parallles l'aide d'insertion, la rtention d'une reconstruction tient plus la surface de ciment de scellement soumise au cisaillement qu' la traction. La rduction du risque d'chec potentiel passe par la diminution des contraintes de traction 34. La rsistance au cisaillement du ciment est d'autant mieux exploite que les parois opposes de la prparation, c'est-dire deux faces dans des plans diffrents, ont une direction proche l'une de l'autre, et de l'axe d'insertion. Il peut s'agir de parois internes, comme les faces vestibulaire et linguale d'une bote proximale de la prparation pour inlay (fig. 1-4), ou externes, comme les parois axiales d'une prparation pour couronne coule (fig. 15). S'il y a combinaison entre une rtention dite interne et une rtention dite

fig. 1-3 La prparation a une dpouille optimale de 6 si l'inclinaison de chaque paroi axiale est de 3 par rapport l'axe d'insertion.

L'tude de prparations coronaires priphriques ralises par les tudiants revle une dpouille moyenne de 13 29- 14-26. Les parois des M.P.U. que Eames et coll. ont pris au hasard dans les laboratoires sont convergentes selon un angle voisin de 20 2 7 . Kent et ses associs ont fait une tude de la dpouille de preparations faites par des praticiens expriments. Selon la localisation de la dent et son accessibilit la vue, la mise de dpouille est responsable d'un angle de convergence compris entre 86 et 266. La dpouille au niveau des rainures et des sillons est moins marque. Dans cette tude, la valeur moyenne de l'angle de dpouille est de l'ordre de 147 28 .

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Biomcanique des prparations

Fig. 1-4 La rtention d'un inlay (A) est interne. Elle rsulte de l'adaptation prcise de la reconstruction deux ou plusieurs parois lgrement divergentes (flche B).

Fig. 1-5 La rtention d'une couronne (A) est essentiellement externe. Elle est due la proximit de l'intrados avec les parois opposes de la prparation.

Fig. 1-6 Rduire le nombre d'axes d'insertion augmente la rtention. Il est multiple pour une couronne devant s'insrer sur un tronc de cne de dpouille excessive (A). Les rainures latrales parallles le limitent (B) et augmentent la rtention de la couronne.

Fig. 1-7 L'axe d'insertion d'une couronne cramo-mtallique est trs prcis et la rtention de la reconstruction excellente (A). Cependant, si une des quatre parois axiales n'est pas concerne par la prparation (B), plus nombreux sont les axes d'insertion potentiels de l'lment prothtique et sa rtention affaiblie.

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Biomcanique des prparations

Fig. 1-8 Si une face de la dent n'est pas recouverte par la prparation, des moyens de rtention tels que rainures (A), botes (B), ou puits dentinaires sont ajouts la prparation.

externe des parois opposes, la mobilisation de la reconstruction sollicite la rsistance au cisaillement du ciment plaqu contre ces parois. La surface de ciment de scellement soumise aux efforts de cisaillement est d'autant plus tendue que le nombre d'axes d'insertion (et donc de dsinsertion) est limit 35. La majorit des surfaces de la prparation doit tre quasiment parallle l'axe d'insertion de la reconstruction. Le nombre d'axes d'insertion est d'autant plus grand que la dpouille est marque (fig. 1-6, A). Un lment prothtique sur une telle prparation est soumis a un trop grand nombre de sollicitations fonctionnelles. La tenue en sera meilleure si des moyens de rtention sont ajouts a la prparation. Seule une force unidirectionnelle peut alors mobiliser la reconstruction sans mettre l'preuve la rsistance la compression du ciment (fig. 16, B). Les moyens de rtention amliorent la tenue de l'lment prothtique mme si la contrainte laquelle il est soumis est parallle son axe d'insertion. Non seulement ils largissent la surface du film de ciment, mais aussi modifient la caractristique des contraintes auxquelles elle est soumise : ce sont essentiellement

des efforts de cisaillement pur. La composante de traction en est exclue. La rtention d'une prparation pour couronne coule est excellente car l'association des directions des faces msiale, distale, vestibulaire et linguale limite le nombre d'axes d'insertion (fig. 1-7, A). Si la prparation n'intresse pas la face vestibulaire, la dsinsertion de la couronne correspondante peut se faire en direction linguale, incisive, ou intermdiaire entre ces deux extrmes (fig. 1-7, B). Les moyens de rtention, rainures, botes ou puits dentinaires se substituent la face axiale manquante (fig. 1-8) 36. Ils jouent un rle important dans les prparations des dents trs dlabres. La substitution d'une rainure une paroi axiale inexistante est d'autant plus efficace que la paroi linguale de la rainure est nette et perpendiculaire aux surfaces adjacentes (fig. 1-9, A). Dans un cas contraire, sous un effort direction linguale, les nervures mtalliques dans l'intrados de la prothse glissent le long des plans inclins que font les parois linguales de la rainure, endommageant les parois vestibulaires et les bords mtalliques (fig. 1-9, B). La hauteur de la prparation est un facteur de rtention important : plus une

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Biomcanique des prparations

Fig. 1-9 Les parois linguales des rainures s'opposent d'autant mieux aux forces vestibulo-linguales qu'elles leur sont perpendiculaires (A). Cependant, les parois de rainures en forme de V se comportent comme des plans inclins le long desquels la reconstruction peut glisser et se dformer (B).

Fig. 1-10 Tous les autres facteurs tant constants, plus la surface de ciment de scellement est tendue, meilleure est la rtention. Par consquent, la rtention d'une reconstruction est meilleure sur une prparation haute (A) que sur une plus courte et de mme diamtre (B). A une hauteur double, correspond une surface sensiblement double de la surface des parois axiales.

Fig. 1-11 De deux prparations de mmes hauteur et dpouille, la rtention de la plus large (A) est meilleure que celle de la plus troite (B). En doublant la valeur du diamtre de la prparation, la surface de ciment des parois axiales soumises des efforts de cisaillement est double, alors que sur la surface occlusale, le ciment est soumis un effort de traction 4 fois plus grand.

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Biomcanique des prparations

prparation est longue, meilleure est sa rtention 31-32-37 L'augmentation de sa surface dveloppe est, en partie, responsable de cette amlioration (fig. 1-10). De plus, elle est soumise des contraintes de cisaillement plutt que de traction. La rtention d'une prparation de grand diamtre (donc de primtre important) est meilleure que celle d'une prparation de mme longueur mais plus troite fig. 1-11) 3 T as tat de surface de la prparation L'adhsion des ciments de scellement est due essentiellement leur encastrement dans les irrgularits de surface microscopiques des pices joindre. La prparation ne doit donc pas tre trop polie. 0ilo et Jorgensen ont trouv que la rtention d'lments couls scells avec du ciment l'oxyphosphate de zinc sur des M.P.U. exprimentaux de 10 de dpouille est deux fois suprieure si les irrgularits de surface ont 40 |jm plutt que 10 (jm de profondeur 17 . Dans son exprimentation, Smith, lui, ne trouve aucune diffrence quand la dpouille des prparations est de 14 et que la rugosit de surface varie de 1 24 30.

la prparation. Pour viter ces mouvements, des parois sont leves dans la prparation. La stabilisation est d'autant meilleure que ces parois ont une direction proche de la perpendiculaire aux contraintes. Le ciment est alors comprim 40, et sa rupture est plus souvent due au cisaillement qu' la compression 41 . Bras de levier et stabilisation Les contraintes fonctionnelles les plus puissantes sont direction apicale. Par l'intermdiaire du bras de levier, elles sont l'origine de traction et de cisaillement sur le film de ciment. Le systme de levier est certainement le responsable essentiel du descellement des reconstructions. Il se manifeste lorsque la ligne d'action d'une force est extrieure la dent pilier et qu'il y a flexion de ses structures. Par souci de simplicit, les structures prises en considration dans les exemples qui vont suivre sont considres comme rigides. La couronne ne bascule pas si la force traverse la reconstruction (fig. 1-12, A). Le bord est en contact avec la prparation sur toute sa priphrie et l'effet de torque tend plaquer la reconstruction sur la prparation. Mais l'effet nocif de l'effet de torque se manifeste si la force verticale s'applique sur une table occlusale large, la contrainte s'exerant en dehors de la surface dtermine par les bords cervicaux (fig. 1-12, S). C'est le cas si les dents sont mobiles, ou s'il s'agit de supports d'un bridge cantilever. La direction d'une force applique une couronne scelle peut tre extrieure la dent support (fig. 1-13). La rotation est alors centre sur le point du bord prothtique le plus proche de la ligne d'action de la force. L'intensit de l'effet de torque est gal au produit de l'intensit de la force par le bras de levier, c'est--dire la distance 23

La stabilisation la stabilisation d'une reconstruction prothtique empche sa mobilisation sous l'effet de forces obliques, diriges vers l'apex ou horizontales. Si le feuil de ciment est interrompu par le glissement ou l'inclinaison de la reconstruction sur a prparation sur une distance suprieure a 1 mm, la percolation des fluides, la dissolution du ciment de scellement et la reprise des caries sont invitables. La rsistance au glissement et la bascule de la reconstruction sont des proccupations que doit avoir le praticien lors de

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Fig. 1-12 Une force dont la direction passe l'intrieur de la surface dtermine par les bords prothtiques n'engendre pas d'effet de bascule secondaire (A). Si la force est extrieure cette surface, un effet de torque se produit, responsable de la bascule ou de la rotation de la couronne autour du centre de rotation (B).

Fig. 1-13 En P,, l'arc de rotation est tangent la surface de la prparation et le ciment n'y est soumis qu'au cisaillement. En P2, comme en tout point occlusal P,, il existe une composante de compression d'autant plus grande que le point d'application est loign du bord. En P3, et en tous les points apicaux au point tangentiel, les contraintes ont une composante de traction. La rsistance mcanique n'est due qu'aux points occlusaux ce point tangentiel.

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Biomcanique des prparations

Fig. 1-14 La ligne qui relie les points tangentiels de tous les arcs de rotation autour d'un axe est appele ligne tangentielle. A l'intrieur de cette ligne (rouge), la surface est dite aire de statibilisation . Elle s'oppose la bascule de la reconstruction autour de l'axe de rotation (d'aprs Hegdahl et Silness42). La stabilisation de la reconstruction est bonne si la ligne tangentielle se trouve dans la moiti infrieure de la prparation.

entre la direction de cette force et le centre de rotation. Il y a quilibre si l'effet de torque est compens par l'ensemble des rsistances la traction, au cisaillement et la compression du ciment de scellement. Mcaniquement, l'intensit de ces rsistances est d'autant plus efficace qu'elles se manifestent distance du centre de rotation. Le point tangentiel est l'intersection entre la perpendiculaire du film de scellement en un point et le film de ciment sur la paroi oppose. En ce point, l'arc de rotation est tangent la surface de la prparation et le ciment la scellement n'est soumis qu' un effort de cisaillement. Tous les points occlusaux a ce point tangentiel sont soumis la fois au cisaillement et la compression, et cette dernire est d'autant plus intense que le point considr est loign du pont tangentiel. Un point proche de la surface occlusale contribue plus la stabilisation de la reconstruction qu'un de ses homologues proches du point tangentiel L'avantage mcanique d'un bras de levier plus long n'est pas seul responsable car. plus le point est occlusal, plus l'angle que fait la force avec la paroi est aigu. le film de ciment le long d'une ligne

joignant les points tangentiels de tous les arcs autour de l'axe de rotation est soumis des efforts de cisaillement pur par toute force perpendiculaire l'axe de rotation (fig. 1-14). La surface dtermine par cette ligne est appele aire de stabilisation par Hegdahl et Silness 42. A l'intrieur de cette aire de stabilisation , le matriau de scellement est soumis autant la compression qu'au cisaillement, alors que tous les autres points de la prparation supportent des efforts de traction et ne contribuent que peu la stabilisation de la reconstruction.

Hauteur de prparation et stabilisation Elle a un rle important jouer dans la stabilisation. Plus courte est la prparation, plus faible est la stabilisation (fig. 1-15). La capacit d'une reconstruction rsister son basculement dpend de la prparation sous-jacente, mais aussi de l'ampleur de l'effet de torque laquelle elle est soumise. Si deux couronnes de hauteurs diffrentes, places sur deux prparations de mme longueur, sont soumises des forces identiques, la couronne la plus haute est plus fragile car le bras de 25

Biomcanique des prparations

Fig. 1-15 La diminution de la hauteur d'une prparation de dpouille en rduit l' aire de stabilisation de faon disproportionne. Une couronne aux parois axiales relativement hautes peut rsister une force de bascule importante (A). La prparation 6 prsente des parois dont la hauteur est suprieure la moiti de celles de A. Poutant, son aire de stabilisation est infrieure la moiti de celle de A. La couronne de B ne rsisterait pas une force gale celle laquelle rsisterait A (B).

Fig. 1-16 Une reconstruction courte sur une prparation courte est moins sensible une contrainte qui provoquerait la bascule d'une reconstruction haute sur la mme prparation. La stabilisation de la prparation A est suffisante pour rsister la bascule de la reconstruction. Mais, sur une prparation identique, une couronne 6 soumise une foce de mme intensit ne rsistera pas la contraine car B est plus haute.

Fig. 1-17 La longueur du bras de levier de premier genre est la plus courte distance entre la direction de la force et le bord le plus proche. Sur une couronne peu haute, le bras de levier est court et donc, la force tendant faire basculer la reconstruction (A) est faible. Sur une couronne grande hauteur (B), la mme force provoquera un effet de torque plus intense car sa direction est plus loigne du point de rotation.

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Biomcanique des prparations

Fg. 1-18 Si le diamtre de la reconstruction est plus petit, la ligne tangentielle de cette prparation troite passe plus bas sur la paroi oppose l'axe de rotation, entranant une grande aire de stabilisation (A). La prparation A est plus large que 6, mais sa hauteur et sa conicit sont les mmes En raison d'un rayon de rotation plus long, son aire de stabilisation est moins tendue que celle de la prparation plus importante.

levier de la force qui s'exerce sur elle est plus grand (fig. 1-16 et 1-17). si une reconstruction grande hauteur coronaire doit tre place sur une prparation faible hauteur clinique, l'tape prothtique proprement dite est prcde de la reconstitution du moignon dont la rtention est assure par des tenons dentinaires. Ces techniques sont dvelopp e s dans le chapitre 16. stabilisation et largeur de la prparation la rtention d'une prparation massive est meilleure que celle d'une prparation plus troite, mais de mme longueur. dans certains cas, la stabilisation d'une

couronne place sur une prparation troite est meilleure que celle d'un lment prothtique destin une prparation plus large. En effet, si la prparation est troite le rayon de la rotation qu'effectuerait la couronne est plus court. La ligne tangentielle est plus basse et l'aire de stabilisation plus tendue (fig. 1-18). A cet avantage, vient s'opposer le fait que le bras de levier est plus court et la surface de la paroi axiale moins tendue. La stabilisation d'une prparation courte et massive est amliore par l'adjonction de rainures (fig. 1-19). La distance entre le centre de rotation et la rainure est faible. L'arc de rotation est tangent la surface de stabilisation qu'offre la paroi 27

Biomcanique des prparations

Fig. 1-19 La faible stabilisation d'une prparation courte et trapue (A) peut tre augmente par l'adjonction de rainures verticales (B). Latralement (C) il est flagrant que l'arc de rayon r2 est bloqu par les parois de la rainure. Au contraire, l'arc de rayon r, ne rencontre que peu ou pas de rsistance de la paroi axiale loigne.

Fig. 1-20 L' aire de stabilisation diminue lorsque la conicit de la prparation augmente. Celle d'un cylindre est forme par l'intgralit des parois axiales (A). La mise de dpouille idale correspond une aire de stabilisation quelque peu infrieure la moiti de l'ensemble form par les faces axiales (B). Une prparation la conicit trop marque (20) ne prsente qu'une petite aire de stabilisation proche de la face occlusale (C).

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Biomcanique des prparations Tableau 1-3 Dimensions des prparations et dpouille maximale (1) Diamtre de la prparation (mm) Hauteur de la prparation (mm)

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11

12

13

14

Degrs 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 6 24 33 33* 28* 24* 21* 19* 17* 1 2 18 24 31 37 32* 28* 25* 23* 1 0 14 19 24 29 35 35* 31* 28* 12 16 20 24 28 33 37* 33* 8 10 14 17 21 24 28 31 35 7 9 12 15 18 21 24 27 31 6 8 11 13 16 19 21 24 27 6 710 12 14 17 19 22 24 5 7 9 11 13 15 17 20 22 5 6 8 10 12 14 16 18 20 4 4 6 8 9 11 13 15 17 18 4 5 7 9 10 12 14 15 17

Les calculs supposent que la prparation est symtrique, aux parois axiales droites (p. 18) et que l' aire de stabilisation 80% de la hauteur de la prparation. dpouille maximale de la prparation hauteur et diamtre donns.

de la rainure en un point plus bas que CELUI correspondant un rayon plus long sur une surface axiale loigne. Une surface importante de la paroi de la rainure fait un angle aigu avec l'arc de rotation facteur amliorant la stabilisation.

Dpouille e et stabilisation L'aire de stabilisation d'une prparation cylindrique couvre la moiti de la surface axiale (fig. 1-20, A). Si la conicit des parois augmente, la ligne tangentielle s'approche de la face occlusale et l' aire de stabilisation diminue (fig. 1-20, B et C) Plus la conicit d'une prparation augmente, moindre est sa stabilisation. L'exces de dpouille d'une prparation courte peut aboutir la suppression de la stabilisation. La mise de dpouille excessive d'une prparation haute et troite ne compromet pas sa stabilisation. A l'inverse, la stabilisation d'une prparation courte et trapue

est d'autant meilleure que les parois sont proches de directions parallles. La conicit autorise d'une prparation est directement proportionnelle au rapport hauteur/ largeur. Par exemple, l'efficacit de l' aire de stabilisation d'une prparation dont fa hauteur est gafe a (a (argeur est double de celle d'une prparation dont la hauteur est la moiti de la largeur (fig. 1-21). La mise de dpouille maximale des prparations en fonction de leur hauteur et de leur largeur est donne par le tableau 1-3. Les formules utilises pour calculer la conicit des prparations et dterminer la hauteur du point tangentiel et de la prparation sont :
T= arc sin (2 r/w), r= (w sin T)/2, et h - [ w tan (90 - 7/2)] 12. T= conicit de la prparation en degr r = hauteur du point tangentiel en mm w= largeur de la prparation en mm h = hauteur de la prparation en mm.

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Fig. 1-21 L'inclinaison des parois d'une prparation devant participer de manire effective la stabilisation dpend du rapport longueur/largeur. Si ce rapport est gal 1 (A) et l'inclinaison des parois de 15, la stabilisation est bonne. Si le rapport est 1/2 (B), l'inclinaison peut aller jusqu' 7 sans compromettre srieusement la stabilisation. La stabilisation est considre comme satisfaisante si l' aire de stabilisation couvre au moins la moiti de la paroi axiale.

Rotation autour d'un axe vertical Les exemples prcdents ne prennent en considration que des mouvements de bascule et de rotation de la reconstruction prothtique autour d'un axe horizontal. Pourtant, la rotation autour d'un axe vertical est galement possible. Lorsqu'une couronne est soumise une force horizontale excentre, le mouvement de torque est centr autant autour d'un axe vertical que d'un axe horizontal (fig. 1-22). Une couronne 3/4 dont la prparation est faite sans rainure proximale, rsiste peu un dplacement rotatif (fig. 1-23, A). Les rainures, responsables d'une surface per30

pendiculaire la rotation, bloquent la reconstruction sur la prparation (fig. 123, B). Une couronne coule scelle sur une prparation cylindrique peut tre soumise des contraintes provoquant une rotation suffisante pour provoquer la rupture du ciment de scellement avant qu'une rsistance la compression n'intervienne (fig. 1-24, A). Les lments gomtriques des prparations, telles que rainures et ailettes (fig. 1-24, B), amliorent la stabilisation en entravant toute rotation autour d'un axe vertical.

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Fig. 1-22 La composante horizontale d'une force occlusale peut provoquer la rotation de la couronne dans un plan horizontal.

fig. 1-23 Une prparation pour couronne rcouvrennent partiel ne prsentant pas de rainures (A) n'offre que peu de rsistance une rotation autour d'un axe. Lorsque les rainures sont ajoutes, leur paroi linguale engendre une rsistance qui bloque la rotation potentielle.

Fig. 1-24 La symtrie d'une prparation pour couronne coule permet la rotation de la reconstruction autour de la prparation (A). Des ailettes perpendiculaires l'arc de rotation (B) amliorent la stabilisation.

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Fig. 1-25 La direction idale de l'axe d'insertion d'une couronne recouvrement partiel pour dent cuspide est parallle au grand axe de la dent.

Fig. 1-26 Rendre l'axe d'insertion d'une couronne couronne 3/4 pour dent antrieure parallle au grand axe de la dent provoque la visibilit de grands grands volumes volur mtalliques disgracieux (A). Il vaut mieux c la face vestibulaire (B). Non seulement l'effet choisir un axe d'insertion parallle aux 2/3 incisifs de disgracieux du mtal en est rduit, mais les rainu rainures sont plus longues et plus rtentives.

Axe d'insertion La direction de l'axe d'insertion d'une reconstruction doit tre fixe avant la prparation de la dent, en tenant compte des principes noncs prcdemment. Cette recommandation est particulirement prcieuse si les prparations sont celles de moyens d'ancrage d'un bridge car les axes d'insertion, multiples, doivent tre rendus parallles. La direction retenue pour l'insertion de la prothse ne doit provoquer qu'une rduction minimale de substance dentaire et permettre l'ajustage prcis des bords prothtiques sur les limites des prparations. Ce trajet d'insertion ne doit empiter ni sur les chambres 32

pulpaires des dents supports, ni sur les dents adjacentes. L'axe d'insertion des couronnes recouvrement total ou partiel s'adressant aux dents cuspides est, en gnral, parallle au grand axe des dents (fig. 1-25). Cependant, s'il s'agit de dents antrieures, procder ainsi sera responsable de la visibilit de mtal sur la face vestibulaire de la dent, inconvnient souvent reproch aux couronnes 3/4 (fig. 1-26, A). De plus, la substance dentaire incisive alors affaiblie pourrait se fracturer. L'axe d'insertion d'une couronne 3/4 sur une dent antrieure doit tre parallle aux 2/3 incisifs de la face vestibulaire (fig. 1-26, B), et

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Rg. 1-27 Le trajet de l'axe d'insertion d'une couronne coule sur une dent en normo-position est parallle au grand axe de la dent (A). Une dent verse oblige considrer les choses autrement (B). Si l'axe d'insertion sur une dent verse est parallle au grand axe de la dent, la couronne ne pourra pas tre place cause des bombs des dents adjacentes qui entravent le trajet de l'insertion (C). Le trajet de l'insertion sur de telles dents est perpendiculaire au plan d'occlusion (D).

aucun reflet mtallique n'est ainsi appable, dont l'axe d'insertion est parallle au rent Enfin, cette inclinaison permet aux grand axe de la dent, bnficie d'une r a i n u r e s proximales d'tre plus longues, prennit durable (fig. 1-27, A). Cependant, si la dent est verse (fig. 1-27, B), augmentant donc la rtention et la stabiles faces proximales des dents adjacentes lisation de la reconstruction. la prparation empchent l'insertion de Classiquement, il est admis qu'une la reconstruction (fig. 1-27, C). Le choix couronnee coule de morphologie accepta-

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Fig. 1-28 Une dent a migr dans l'espace laiss vacant par une carie non soigne sur la face proximale de la dent adjacente (A). Un axe d'insertion vertical obligerait la suppression importante de substante dentaire aux dpens de la face proximale intacte (B). Une des solutions au problme pos l peut tre une lgre inclinaison msiale de l'axe d'insertion et une rduction minime des deux faces proximales adjacentes la prparation (C). Une version plus marque de la dent distale ne peut tre corrige que par l'orthodontiste.

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fig. 1-29 En vision monoculaire, plac 30 cm de la prparation, l'oprateur peut voir toutes les faces axiales de la prparation dont la convergence de 6 correspond une mise de dpouille idale.

Fig. 1-30 La vision binoculaire ne permet jamais d'apprcier la mise de dpouille d'une prparation, certaines contre-dpouilles n'tant alors pas apparentes.

se porte alors sur une direction de l'axe d'insertion perpendiculaire au plan d'occluson (fig. 1-27, D). La perte prolonge d'un contact proximal s'accompagne de la version de la dent collatrale dans l'espace laiss vacant (fig. 1-28, A). L'insertion d'une couronne paralllement au grand axe de la dent est impossible, mme si la face distale de la dent adjacente est grossirement modifie (fig. 1-28, B). La distance entre les dents bordant la prparation doit tre suprieure au diamtre msiodistal de la prparation au niveau de la limite cervicale. Un compromis acceptable

consiste rduire lgrement le volume des faces proximales des dents adjacentes la prparation, l'inclinaison de l'axe d'insertion de la couronne permettant ainsi sa mise en place (fig. 1-28, Q. Si la rduction des faces proximales, des dents adjacentes la prparation doit tre suprieure la moiti de l'paisseur de l'mail, ou si l'espace ne suffit pas l'amnagement d'embrasures au volume suffisant, le recours l'orthodontie pour dplacer et redresser les dents est invitable. Toute contre-dpouille ou angulation ngative des parois, doit tre limine. Le contrle visuel d'une prparation est 35

Biomcanique des prparations

Fig. 1-31 Lorsque la vision directe n'est. pas possible, le miroir de bouche est utilis. Il y a contredpouille si l'intgralit de la limite de la prparation ne peut tre contrle.

Fig. 1-32 Le contrle des prparations pour moyens d'ancrage de bridge oblige d'abord centrer une prparation dans le miroir, puis en faisant pivoter ce miroir autour d'un point d'appui, sans en changer la direction, centrer la seconde prparation. L'intgralit des limites de cette prparation doit tre visible. Si l'inclinaison du miroir doit tre modifie pour parvenir ce rsultat, les axes d'insertion des prparations ne sont pas compatibles et des modifications doivent tre apportes.

monoculaire, 30 cm ou 12 inches de la prparation (fig. 1-29). Si la mise de dpouille est satisfaisante, le regard peut aller jusqu'aux limites de la prparation. En vision binoculaire, m m e une contredpouille de 8 peut passer inaperue (fig. 1-30). L'apprciation d'une prparation en vision directe est parfois difficile et oblige l'utilisation d'un miroir de bouche (fig. 131). L'intgralit de la limite cervicale doit tre accessible au regard. La vrification 36

du paralllisme des prparations de moyens d'ancrage d'un bridge se fait en deux temps : une premire prparation est centre dans le miroir. Puis, en faisant pivoter le miroir autour du point d'appui, sans en changer l'inclinaison, la seconde prparation est centre et critique (fig. 132). Devoir incliner le miroir pour apprcier toutes les lignes de finition est rvlateur de l'cart de direction des axes d'insertion des prparations.

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Fig.1-33 L'espace que fait une dent verse avec l'antagoniste est parfois suffisant au niveau des cuspides msiales dont la rduction est superflue. Une rduction de la face occlusale uniforme serait l'origine d'un espace trop important avec l'antagoniste et d'une diminution excessive de la paroi msiale de la prparation (A). La suppression de la substance dentaire doit tre limite a ce qui est indispensable (B). Dans certains cas, elle n'est mme pas ncessaire.

Prennit de la reconstruction
L'lment prothtique doit tre suffisamment rigide pour empcher la dformation et la fracture du film de ciment 43 . La rduction de la dent est destine mnager l'paisseur au matriau, en permettant a la reconstruction d'avoir une morphologie normale. La prennit de la reconstruction est fonction de trois caractristiques de la prparation :

1) rduction de la face occlusale ; 2) rduction axiale ; 3) amnagement des volumes destins aux lments de renforcement. Rduction occlusale Si la reconstruction doit rtablir une occlusion idale, la prparation sous-jacente doit tre suffisamment rduite pour que le matriau de reconstruction, en pais37

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Fig. 1-34 La rduction de la face occlusale suit la direction des plans inclins de la dent (A). Si la face occlusale de la prparation est plate, l'paisseur de matriau de la reconstruction peut s'avrer insuffisante en regard de ce qu'taient les sillons et les fosses de la dent prpare (B). Une mise plat de la face occulsale mutile sans raison, de faon excessive, la dentine couvrant les cornes pulpaires, et provoquant une rduction de la hauteur des parois de la prparation, en diminue la rtention (C).

seur suffisante, ne soit ni perfor ni dform. L'paisseur de la rduction de la face occlusale dpend du matriau choisi. Pour une couronne en or, elle est de 1,5 mm sur les cuspides d'appui et de 1 mm sur les cuspides guides. Un matriau plus dur ncessite une rduction moins importante. S'il s'agit d'une couronne cramo-mtallique, les mesures donnes doivent tre majores de 0,5 mm. L'paisseur de la rduction occlusale dpend de l'espace qu'elle doit mnager au matriau de reconstruction. Par exemple, si une dent est verse, certaines cuspides ne sont plus en contact avec les antagonistes et leur rduction ne s'avre pas devoir tre aussi importante que ne devrait l'tre celle d'une dent en normo-position (fig. 1-33). La rduction occlusale reflte la morphologie de l'lment prothtique auquel la prparation est destine 44 . Elle suit l'inclinaison des pans et des versants des cuspides antagonistes, vestibulaires et linguales (fig. 1-34, A). Les angles vifs entre les pans inclins sont viter sur la prparation. Ils y provoqueraient 38

l'augmentation des contraintes, et gneraient la mise en place complte de la reconstruction. Ils doivent tre arrondis, les sillons au centre de la face occlusale peu profonds 45 et donc l'angulation des plans inclins peu marque 46. Si elle est ncessaire, l'quilibration occlusale de l'arcade antagoniste doit prcder la prparation. Les cuspides trop courtes ou manquantes sont reconstitues par une laboration en cire de faon ce que la rduction occlusale de la prparation oppose soit apprcie par rapport ce modle de diagnostic. La surface occlusale de la prparation ne doit pas tre plate 21 . Si, de plus, la rduction est insuffisante, l'paisseur du matriau de la reconstruction le sera galement au niveau des sillons et la perforation est craindre (fig. 1-34, B). Vouloir viter ce type de dboire en rduisant la hauteur de la prparation est responsable d'une mutilation excessive de substance dentaire, et de la diminution de la hauteur des faces axiales. Manques de rtention et de stabilisation en dcoulent (fig. 1-34, Q.

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Fig. 1-35 Un chanfrein des versants externes des cuspides d'appui parallle aux pans cuspidiens opposs permet une paisseur satisfaisante de la reconstruction ce niveau sans entraner le Sacrifice superflu de substance dentaire (A). Si le chanfrein des versants externes n'est pas ralis, la reconstruction sera trop fine (B). S'il est palli cette absence par une mise de dpouille trop marque de la face palatine, la rtention en ptira (C). Souvent, le prothsiste confront cette absence de chanfrein est amen donner l'lment prothtique une morphologie globuleuse (D).La surocclusion de la reconstruction oblige une rduction occlusale de la dent oppose.

Chanfrein du versant externe des cuspides d'appui Le chanfrein du versant externe des cuspides d'appui est partie intgrante de la rduction occlusale. Il est indispensable a la prennit de la reconstruction. Les angles de la face occlusale, siges de contraintes excessives, sont ainsi arron-

dis 47. Il en est de mme des angles des cuspides guides, non fonctionnelles. Le chanfrein du versant externe des cuspides d'appui est vestibulaire l'arcade mandibulaire et lingual l'arcade maxillaire. Il est parallle aux versants cuspidiens opposs (fig. 1-35, A). Un chanfrein insuffisamment marqu sera responsable

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Fig. 1-36 En cas d'inversion d'articul , le chanfrein du versant externe concerne les cuspides vestibulaires des dents maxillaires et les cuspides linguales des dents mandibulaires.

d'une trop faible paisseur de la maquette en cire la rendant fragile ce niveau (fig. 1-35, B). Au contraire, s'il est excessif, et la conicit de la prparation trop marque, il est l'origine d'une rtention insuffisante de la reconstruction (fig. 135 Q. Compenser l'absence de chanfrein du versant externe en majorant l'paisseur du matriau ce niveau engendre des contacts occlusaux prmaturs (fig. 135, D). Si l'articul est invers , les cuspides d'appui sont linguales l'arcade mandibulaire, vestibulaires l'arcade maxillaire (fig. 1-36) et le chanfrein du versant externe se fait aux dpens de ces cuspides. L'analyse des rapports occlusaux pralable la prparation est essentielle. Rduction axiale Une rduction axiale bien conduite est une autre exigence laquelle doit satisfaire la prparation d'une dent reconstruire pour pouvoir prtendre la ralisation d'un lment prothtique la prennit certaine. Si cette rduction des faces axiales le permet, l'paisseur correspondante du matriau sera suffisante sans obliger une morphologie aux contours 40

excessifs (fig. 1-37,-4). Au contraire, une rduction insuffisante obligera une paisseur de matriau fine et fragile (fig. 137, B), d'laboration dlicate, dont la mise en revtement sera difficile et la coule prilleuse. Il est logique de penser qu'une rduction axiale insuffisante est la raison essentielle d'une morphologie en surcontour de l'lment prothtique (fig. 137, Q 4852 . Perel 53 lui impute la responsabilit de l'inflammation gingivale. Poutres de renforcement La prennit des bords d'une couronne coule mtallique est relativement facile assurer en raison de la grande rsistance la traction des alliages utiliss. Les parois axiales de la reconstruction se soutiennent l'une l'autre comme le font les cerceaux placs autour d'un tonneau. Cependant, dans le cas de couronne recouvrement partiel, la cohsion priphrique est inexistante. Les bords de la reconstruction peuvent se dformer durant l'laboration, le scellement et surtout sous l'action des forces occlusales. Des lments de renforcement ajouts la reconstruction vitent ces dboires 54"55.

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Fig. 1-37 La rduction axiale doit permettre un volume de matriau suffisant sans gner l'laboration d'une morphologie coronaire normale (A). Insuffisante, elle peut obliger des parois mtalliques trop fines, donc fragiles (B). Le plus souvent, elle est l'origine d'un surcontour de l'lment prothtique dont les consquences nfastes ne sont plus prouver (C).

fg. 1-38 Les couronnes recouvrement partiel sont renforces par une trave mtallique msiodistale plus paisse qui va d'une rainure ou d'une bote proximale l'autre.

Fig. 1-39 Les cannelures occlusales aux dpens des versants internes des cuspides guides (vestibulaires) des dents maxillaires et les paulements creuss dans les versants externes des cuspides d'appuis (vestibulaires) des dents mandibulaires mnagent l'espace ncessaire aux poutres mtalliques de renforcement de la face occlusale des couronnes 3/4 classiques pour dents cuspides.

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Biomcanique des prparations

C'est le rle jou par la tranche occlusale joignant les botes proximales d'une prparation d'un onlay msio-occluso-distal (M.O.D.) (fig. 1-38). Dans une couronne 3/4, une rainure mtallique va d'une bote proximale l'autre jouant le rle d'une vote 56~57. Cette rainure mtallique prend la forme d'une cannelure sur les

dents maxillaires et d'un paulement occlusal sur les dents mandibulaires (fig. 1-39). La cannelure occlusale est suffisante sur les cuspides guides. L'paulement est plac sur les cuspides d'appui pour en protger les bords sous l'impact des forces occlusales.

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Chapitre 1

Biomcanique des prparations

La fornne de contour d'une prparation destine recevoir une couronne mtallique ou cramo-mtallique doit satisfaire aux exigences de cinq principes : 1. conomie de substance dentaire ; 2. Rtention et stabilisation de la reconstruction ; 3. Prennit de la reconstruction ; 4. Prcision des limites de la prpara5. Maintien de la sant parodontale. Parfois, la satisfaction d'une exigence passe par un compromis concernant une ou plusieurs autres. Par exemple, de la substance dentaire saine doit tre sacrifie pour obtenir une forme de contour plus rtentive, pour crer l'espace ncessaire au matriau et la prennit de l'ensemble dento-prothtique, pour satisfaire aux exigences esthtiques et pour permettre l'ajustage cervical prcis de la reconstruction. Chaque situation clinique est objet d'un examen trs attentif.

une ncrose pulpaire. Les tableaux 1-1 et 1-2 donnent les paisseurs moyennes d'mail et de dentine des dents mandibulaires et maxillaires. Ces chiffres servent de rfrence et guident l'ampleur de la rduction et de la profondeur d'une prparation. L'indication abusive de ralisation d'une couronne cramo-mtallique passe outre ce principe d'conomie de substance. Une couronne recouvrement partiel serait un choix de loin prfrable. Longtemps, la couronne priphrique a bnfici d'un prjug qui en faisait l'lment prothtique le plus rtentif et la stabilisation la plus sre 1. Plusieurs tudes sont venues, ces dernires annes, apporter la contradiction 2"4 et la prfrence porte aux prparations coronaires priphriques est certainement due la facilit d'excution de cette forme de contour 5-7 . La dcision d'avoir recours aux couronnes ne doit tre prise que si le recouvrement partiel, envisag, s'est rvl inadquat en raison d'une rtention insuffisante ou d'exigences d'ordre esthtique incontournables 811 . viter un retrait excessif de substance dentaire n'est pas la seule faon de la prserver. L'lment prothtique doit renforcer et protger l'mail rsiduel et la dentine mme si cela oblige au sacrifice de petites quantits de matriau dentaire sur la face occlusale pour protger les cuspides sous-jacentes.

Economie de substance dentaire La suppression excessive de substance dentaireire peut avoir beaucoup de consquences nfastes. Elle peut tre l'origine d'une diminution regrettable de la rtention et de la rsistance. La proximit de la chambre pulpaire lors de la prparation peut provoquer une hypersensibilit thermique une inflammation et parfois mme

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Tableau 1-1

Epaisseur de l'mail et de la dentine des dents maxillaires (mm) (1) Face occlusale Mi-hauteur coronaire L M J.A.C. Jonction amlo-cmentaire M

MATRIAUX Incisive centrale mail Dentine Incisive latrale mail Dentine Canine mail Dentine Premire prmolaire mail Dentine Deuxime prmolaire mail Dentine

Bord incisif

Cent

0,9 3,4

0,7 1,6

1,0 1,4

0,7 1,6

0,7 1,0

2,2

2,5

2,3

3,1

0,9 3,3

0,8 1,2

1,0 1,1

0,6 1,2

0,7 0,9

1,8

2,2

1,7

2,4

1,1 4,4 Cuspide 1,5 3,0 Cuspide 1,7 3,3 MV DV Cuspide 1,9 Sillon 1,3 3,1 Sillon 1,3 3,2 Centre Fosse 0,6 Cuspide 1,8 3,3 Cuspide 1,7 3,4 ML Cuspide 1,9 4,0 Cuspide 2,1 4,4 DL

0,7 1,8

0,8 2,0

0,8 2,2

0,7 2,0

2,0

2,7

2,2

2,9

1,2

1,3

1,3 ' 1,4 2,2 2,6 2,2 2,7

1,1

1,3

1,1

1,4 2,0 2,2 1,9 2,3

Premire molaire mail Dentine Deuxime molaire mail Dentine

Cuspide 1.8 3.9 Cuspide 2,0 3,8

Cuspide 1,9 1,3

1,5

1,4

1,6 2,5 2,8 2,6 2,8

Cuspide 1,9

Fosse 0,5

Cuspide 1,9 1,3

1,4

1,3

1,6 2,6 2,9 2,6 3,0

(1) D'aprs H. T. Shillingburg et C. S. Grce, paisseurs de l'mail et de la dentine, J. South. Calif. Dent. Assoc, 41 : 33, 1973.

Chapitre 2

Limites des prparations et parodonte

Les bords prothtiques sont satisfaisants a condition que : 1) leur adaptation aux limites de la prparation soit aussi prcise que possible, et ceci pour rduire l'paisseur du joint de ciment ; 2) leur rsistance soit suffisante et supporte les forces de mastication ; 3) leur situation permette, le plus souvent possible, leur finition et leur contrle : visuel ,e par le praticien, d'une p a r t , e t l'entretien de cette rgion par le patient, d'autre part. l'adaptation rigoureuse des bords aux limites de la prparation oblige rendre cette dernire de dpouille. Toute contredpouille ou irrgularit d'une paroi axiale ampecherait la mise en place complte de l'element prothtique ou provoquerait sa dformation lors de son insertion. Un tat de surface mal poli au niveau des limtes de la prparation serait responsable d'une adaptation mdiocre avec les bords 1"2. Par consquent, la surface de tout vasement et chanfrein doit tre finie, polie et les disques grain fin et les fraises sont particulirement adapts a cette mission 3 . Historiquement, le recours aux chanfreins tait justifi par la ncessit de compenser la contraction de solidification des alliages utiliss pour les reconstructions mtalliques c o u l e s 4 . l'adaptation est meilleure si le profil du bord mtallique fait un angle aigu plutot qu'un angle droit 2 " 3 " 5-12 . Il incombe

aux limites de prparations de permettre une telle gomtrie du bord qui lui correspondra. M m e la couronne la mieux labore est espace de la prparation de plusieurs microns (fig. 2-1). Si la surface adjacente la limite de la prparation est perpendiculaire l'axe d'insertion, c o m m e c'est le cas d'un paulement, le hiatus marginal d est aussi important que le dfaut d'enfoncement D de la couronne. Cependant, si l'intrados du bord mtallique fait un angle infrieur 90 avec la direction de l'axe d'insertion, c o m m e c'est le cas lorsque la limite cervicale est un chanfrein ou un cong, d est plus petit que D. La plus petite distance entre la reconstruction et la surface dentaire, d, dpend de D, en fonction du sinus de l'angle m ou du cosinus de l'angle p, angle f o r m par le chanfrein et l'axe d'insertion ( p = 1 8 0 - m): d= D sin m ou d = D cos p. Si m dcrot, son sinus galement (tableau 2) et la distance d diminue 8. Plus l'angle form par le prparation au niveau de la ligne de finition est obtus, plus l'angle du bord prothtique est aigu et la valeur d diminue. La diminution de d ne devient significative que si l'angle form par le bord prothtique est suffisamment aigu (fig. 2-2). Un angle compris entre 30 et 45 prsente un m a x i m u m de qualits 2"13. S'il est plus aigu, le bord devient fragile.

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Limites des prparations et parodonte

Fig. 2-1 Un chanfrein permet une adaptation plus prcise du bord de la reconstruction la prparation. L'insuffisance d'enfoncement D de la couronne (A) se retrouve au niveau du hiatus marginal d (B). Cependant, en prsence d'un chanfrein, donc d'un bord mtallique aigu, l'cart avec la prparation d est moindre que D. Il est fonction du sinus de l'angle aigu que fait le bord de la reconstruction, ou du cosinus de l'angle obtus que fait la prparation.

Tableau 2-1

Sinus et cosinus de diffrents angles


,

Angle (degrs) Fonction Sinus Cosinus 0 0 1,000 15 0,259 0,966 30 0,500 0,866 45 0,707 0,707 60 0,866 0,500 75 0,966 0,259 90 1,000

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Limites des prparations et parodonte

Fig. 2-2 Le dfaut d'enfoncement tant constant, plus l'angle form par la surface prpare de la limite et l'axe d'insertion de la reconstruction est aigu, plus petit est le hiatus marginal. La valeur du hiatus correspondant certaines valeurs prcises d'angle est donne en fonction du dfaut d'enfoncement. Si l'angle est infrieur 25, le bord correspondant, trop fin, est fragile.

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Limites des prparations et parodonte

Fig. 2-3 Les impacts auxquels est soumis l'mail proximal un chanfrein, ne sont pas dommageables ( gauche). Si aucun chanfrein n'est ralis, les prismes d'mail non soutenus risquent de se fracturer ( droite). Fig. 2-4 Si un chanfrein n'est pas plac la limite vestibulaire de la prparation, les prismes d'mail non soutenus peuvent se fracturer (A). Les forces occlusales peuvent dformer le bord mtallique, trs fin, et provoquer la fracture de l'mail sous-jacent (B). Un simple chanfrein renforce le bord mtallique (C). Un contre-chanfrein est envisageable si les exigences esthtiques le permettent (D). Si la surface occlusale est peu incline, l'angle cavo-superficiel est parfois si obtus qu'un chanfrein est superflu (E). D'aprs Ingraham.

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Limites des prparations et parodonte

Certains alliages permettent le brunissage des bords sur la prparation et l'amlioration de leur ajustage 1 c m . Mac Lean et Wilson rfutent la supriorit des chanfreins comme limites d'une prparation pour couronne cramo-mtallique. Pour eux, l'angle du bord doit tre compris entre 10 et 20 pour avoir les qualits qu'ils lui supposent 15 . Les chanfreins amliorent l'adaptation marginale, mais, mme si leur longueur est faible, ils sous-entendent une extension sousgingivale inacceptable pour une couronne cramo-mtallique. Pascoe impute aux coules surdimensionnes avec chanfreins une plus mdiocre adaptation que s'il s'agit d'paulement 16 . Pardo met en vidence des diffrences significatives d'adaptation de coules susmentionnes prsentant des chanfreins. (Du vernis d'espacement recouvre le M.P.U. mais ne figure pas au niveau des limites) 17. pour Gavelis et coll. le scellement est de meilleure qualit si le bord prothtique a une forme de lame de couteau, et un paulement permet une mise en place plus prcise que n'importe quelle autre limite de prparation 18. la rsistance et la rigidit d'un bord obligent la proximit d'un volume mtalliuque suffisant. Ainsi sont justifis une cannelure occlusale, un paulement, un isthme, une rainure verticale, une bote ou un paulement gingival. Le renfort fait partie intgrante d'un bord prothtique correspondant un cong.

face occlusale, l'angle cavo-superficiel de la prparation doit tre chanfrein. En effet, face un bord angle droit, la substance dentaire fragile se fracturerait facilement. Le bord mtallique aigu et l'angle obtus de l'mail correspondant supportent mieux les impacts occlusaux que ne le ferait l'mail laiss angle droit (fig. 2-3). Le chanfrein, utilis comme ligne de finition des prparations pour onlays M.O.D. l'arcade maxillaire et couronnes recouvrement partiel allie la fois la protection de la dent, le renforcement de l'lment prothtique et la possibilit de finition du bord (fig. 2-4). Il permet d'avoir un angle aigu jouxtant un renfort mtallique. Mme un faible volume mtallique supplmentaire tel que le chanfrein de l'angle que fait le plan inclin de la cuspide suffit amliorer la rigidit de la fine extension mtallique recouvrant cette cuspide. La dmonstration peut en tre donne avec une pile de feuilles de papier plies. La pile peut tre maintenue horizontale si elle est tenue l'extrmit du pli ; sinon, elle flchit sous son propre poids.

Les vasements
Les vasements sont les limites verticales des prparations pour inlays, onlays et couronnes recouvrement partiel. Les bords aigus mtalliques qui lui correspondent s'tendent jusqu'aux zones accessibles leur finition et leur entretien. L'vasement diffre du chanfrein, car c'est un plan lgrement inclin vers l'axe d'insertion (fig. 2-5, A) qui ne suit pas le contour de la dent. Au contraire, le chanfrein suit le contour de la dent et est rserv aux limites plus ou moins perpendiculaires l'axe d'insertion de la recons-

Chanfreins occlusaux
Une distance suprieure ou gale 1 mm doit toujours sparer le bord de la reconstruction du contact occlusal. Les risques de dformation de ce bord et de fracture de l'mail contigu sont rduits 19. Sur la

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Limites des prparations et parodonte

Fig. 2-5 L'vasement est une surface plane faisant un angle aigu avec la partie non prpare de la dent (A). Chanfreiner les limites verticales de la prparation est l'origine de contre-dpouilles regrettables (B).

Fig. 2-6 Les directions de deux vasements vestibulaires convergent en une ligne lgrement vestibulaire l'axe d'insertion et trs au-dessus de la face occlusale. Les vasements linguaux convergent eux en une ligne linguale l'axe d'insertion. En vue occlusale, les traits pais sont dans le prolongement des vasements.

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Limites des prparations et parodonte

Fig. 2-7 L'vasement est fait autant aux dpens des parois de la bote ou de la rainure que de la surface externe de la dent (A). Des vasements mutilant de faon excessive la substance dentaire interne seront presque parallles avec les murs de la bote (B). Les bords seront insuffisamment aigus, et trop peu tendus. Des vasement trop tendus aux dpens de la surface externe de la dent sont l'origine de bords trop fins (C), fragiles, certainement trop tendus et de contre-dpouille au niveau gingival.

truction. Plac sur une limite verticale, le chanfrein provoque invitablement une contre-dpouille en raison de la convexit de la couronne dentaire (fig. 2-5, B). Sur les faces msiales, facilement accessibles au regard, la limite de l'vasement est fixe par son accessibilit la sonde. Ailleurs, elle est plus vestibule ou linguale. Les directions des vasements vestibulaires d'une prparation doivent converger en un point de la face vestibulaire, et les vasements linguaux en un point de la face linguale (fig. 2-6). l'vasement est troit dans sa partie

cervicale et va en s'largissant vers la face occlusale. Il est ralis autant aux dpens de la face axiale externe de la dent que de la paroi de la bote ou de la rainure (fig. 2-7, A). Si la mutilation de la paroi axiale de la bote ou de la rainure est excessive, le bord mtallique sera trop pais et difficilement accessible (fig. 2-7, B). Si, au contraire, l'vasement est ralis essentiellement aux dpens de la surface externe de la dent, le bord mtallique sera trop fin et fragile (fig. 2-7, Q.

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Limites des prparations et parodonte

Fig. 2-8 Si l'axe d'insertion s'carte du grand axe de la dent, une limite simple est indique sur la paroi axiale vers laquelle la dent est bascule. Un paulement ou un cong provoquerait un retrait excessif de substance dentaire, rendant l'mail trs fragile au niveau de la limite.

Les limites cervicales


Les plus frquentes sont la limite simple, l'paulement, l'paulement chanfrein et le cong. La limite simple tait trs populaire avant que n'apparaissent l'instrumentation grande vitesse et les matriaux empreinte prcis. Elle reste de rigueur si la dent est verse et que la surface vestibulaire fait un angle suprieur 15 avec l'axe d'insertion de la reconstruction (fig. 2-8). Non seulement la limite simple est prcise, mais elle provoque moins de destruction de substance dentaire que ne le ferait un paulement ou un cong, et ne laisse pas sur la face incline un ressaut d'mail volumineux et non soutenu. La surface de prparation d'une limite simple est pratiquement parallle l'axe d'insertion et la qualit du scellement d'une reconstruction dont le bord la forme d'une lame de couteau est la meilleure 18. Pourtant, la limite simple est rarement recommande, car il est aussi 52

difficile de la contrler sur la prparation que sur le modle positif unitaire (M.P.U.). L'ajustage est prcis, mais le bord mtallique est fragile 20. Le plus souvent, ce type de limite, correspond un surcontour de la reconstruction 21~22. A l'oppos, l'paulement est une limite facilement lisible qui permet une paisseur de matriau satisfaisante (fig. 2-9). Mais, il est exclu dans ce cas de donner un bord prothtique mtallique un profil aigu. Enfin, le recouvrement insuffisant de l'intgralit de la surface de l'paulement empche la protection de substance dentaire fragile. Cette forme de limite cervicale n'est conseille qu'aux couronnes en cramique. L'paulement chanfrein est particulirement recommand si les parois axiales de la prparation sont trs courtes. La partie critique de la surface axiale, en rapport avec la limite de la prparation, peut tre rendue parallle l'axe d'insertion (fig. 2-10). La rtention s'en trouve

Limites des prparations et parodonte

Fig. 2-9 L'paulement est la limite souhaite si le bord prothetique en regard est en cramique. Les fractures d'un bord aigu en cramique sont frquentes.

Fig. 2-10 L'paulement chanfrein utilis lorsque les parois axiales sont courtes donne la prparation rtention et stabilisation. Un bord mtallique aigu lui correspond.

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Limites des prparations et parodonte

Fig. 2-11 En gnral, la limite en forme de cong est retenue pour les prparations mtalliques coules, et satisfait aux exigences prcdemment exposes. Elle permet un bord prothtique aigu proche d'un volume important de mtal et diminue les contraintes l'intrieur du feuil de ciment de scellement.

amliore et la rduction que sous-entend l'paulement n'oblige pas au surcontour de l'lment prothtique 23. Un chanfrein de 0,3 0,5 mm donne la limite un profil obtus auquel viendra s'adapter un bord mtallique aigu. L'paulement chanfrein est la limite cervicale des prparations pour couronnes cramo-mtalliques (C.C.M.) lorsque la visibilit d'un petit collier mtallique n'est pas rdhibitoire. Il est fait appel ce type de limite cervicale si l'paulement est le rsultat de la suppression d'une carie ou d'une obturation prexistante. Le cong est considr comme la limite cervicale de choix de la plupart des reconstructions coules (fig. 2H r e n d possible un bord 1 1 ( 2o,21,24,29 mtallique aigu dont la finesse est compatible avec la rsistance. Le ciment de scellement est soumis moins de contraintes dans l'arrondi de la concavit du cong que dans l'angle interne d'un paulement 30,31 . 54

Des fraises diamantes et en carbure de tungstne ont le profil adapt cette forme de limite 2 2 3 2 . Les instruments en facilitent la ralisation, et la lecture sur la prparation et sur le M.P.U.

Maintien de la sant parodontale


Les principes rgissant la situation des limites des prparations ont t noncs prcdemment. Mais le maintien de la sant parodontale est l'exigence essentielle retenir. La tradition veut que les limites cervicales soient sous-gingivales. L'origine de cette conception errone est une croyance qui veut qu'au sulcus gingival corresponde une bande de substance dentaire exempte de carie. En 1891, G V. Black pose comme postulat qu' aucune atteinte de la dent n'est possible au niveau des bords prothtiques s'ils sont recouverts de gencive saine 33. En

Limites des prparations et parodonte


toute logique la limite cervicale tait donc situe juste au-del de la crte gingival e 2 6 3 4 , la moiti de la profondeur du sulcus 39 , Ou dans certains cas proximit de l'attache gingivo-dentaire 36 . Cependant, de nombreux cliniciens et chercheurs ont observ une relation entre des bords sous-gingivaux, l'inflammation et les parodontopathies 3 7 4 4 . Larato trouva de l'inflammation gingivale autour de 8 3 % des 219 couronnes limites cervicales sous-gingivales, et seulement de 21 % des 327 couronnes aux limites sus- et para-gingivales 49 . Dans une tude suivante, il mit en vidence des poches parodontales dont la profondeur tait 0,7 mm plus importante qu'autour de dents non reconstruites 46 . Le mcanisme de destruction du parodonte en rapport avec des limites sous-gingivales apparat c o m m e tant en relation directe avec la rtention de la plaque dentaire et l'irritation qu'elle p r o v o q u e 4 7 . Lang observa une augmentation du nombre de bactrie G" dans le sulcus o sigeaient des limites cervicales sous-gingivales. Il y a donc alors dsquilibre de la balance cologique de ce m i c r o c o s m e 4 8 . Moins tonnantes, plusieurs tudes ont prouv que plus le bord prothtique tait enfoui dans le sulcus gingival, plus violente tait la rponse i n f l a m m a t o i r e 4 9 5 2 . Comparant l'inflammation de la gencive linguale en regard de 385 dents reconstrui-es avec celle des collatrales intactes, silness mit en vidence une inflammation sevre autour des bords prothtiques sous-gingivaux, et moindre si la limite cervicale de la prparation tait au niveau de la crte gingivale 5 3 . Ces rsultats divergent quelque peu de ceux de Marcum pour qui l'inflammation gingivale est moindre si le bord est paragingival que s'il est sous- ou sus-gingival 5 4 . Richter et Ueno ne trouvrent pas de diffrence d'intensit de la rponse gingivale aux bords prothtiques, qu'ils soient s o u s - o u sus-gingivaux. Pour eux, la situation du bord est moins importante que son ajustage et sa finition. Quoi qu'il en soit, ils prconisent la situation sus-gingivale des bords prothtiques 5 5 . Koth a bas ses rsultats sur l'tude d'un chantillon slectionn, l'hygine dentaire rigoureuse et rpondant aux convocations aux sances de contrle. Il ne rapporte pas de relation entre la situation de la limite cervicale et l'inflammation gingivale en regard 56 . Ces tudes ne rfutent pas l'vidente relation entre la situation de la limite cervicale et l'inflammation gingivale. Elles montrent que la discussion n'a que peu de raison d'tre si un praticien adroit et habile dcide de placer une reconstruction aux bords bien adapts dans la bouche d'un patient bien motiv et cooprant. Il faut se souvenir qu'il est difficile d'apprcier la valeur d'un bord prothtique sous-gingival. Pour Christensen, l'cart entre le bord sous-gingival et la prparation peut tre de 120 u.m m m e si le praticien est e x p r i m e n t 5 7 . tudiant 225 bilans radio de bouche complte, Bjorn et coll. reconnaissent que 83 % des limites proximales de reconstruction mtalliques et 74 % de C.C.M. sont dfectueuses. Soixante-huit pour cent des dfauts observs sous les lments mtalliques sont suprieurs 0,2 m m , alors que 57 % de ceux mis en vidence sous les C.C.M. excdent 0,3 mm 58 . Les vidences nonces prcdemment rendent inacceptable la perptuation de la routine qui veut que les limites cervicales soient sous-gingivales. Aussi souvent que possible, elles doivent tre sus-gingivales 5 9 ' 6 7 . Cependant, la limite sous-gingivale est souvent invitable. Pour Scholer, c'est le cas une fois sur deux, 55

Limites des prparations et parodonte

Fig. 2-12 L'espace biologique est la distance entre la crte de l'os alvolaire et l'attache pithliale. Normalement, elle est d'environ 2 mm et comporte l'attache pithliale et conjonctive.

en dpit du dsir de faire autrement 5 . Les raisons lgitimes pour justifier la limite sous-gingivale existent. Ce sont les caries patentes 27 ' 32 ' **65'67'69, la rtention 2 7 ' 3 2 ' 4 4 ' 6 5 ' 6 7 ' 7 0 , l'esthti27 que ' ** 59 ' 65 ' 67 ' 69 ' 71 , les fractures radiculaires sous-gingivales 45 ' 65 , et la sensibilit radiculaire 3 2 6 7 . Le bord cervical d'une couronne doit tre distant d'au moins 2 mm de la crte alvolaire. Sinon, la rsorption osseuse se dclenchera 72. La hauteur normale de l'attachement pithlio-conjonctif est d'environ 2 mm (fig. 2-12) 73 . Il y aura inflammation si le bord prothtique fait intrusion dans l'espace biologique (fig. 2-13) et il y aura rsorption de l'os jusqu' ce que cette distance soit recouvre (fig. 2-14). Il peut en rsulter une po56

che parodontale proximale ou infra-osseuse impossible maintenir en bonne sant. Si les bords doivent tre placs au niveau ou prs de la crte alvolaire, la chirurgie parodontale permet le maintien d'une morphologie correcte. Mais, la chirurgie elle-mme ne doit pas causer une perte excessive d'attache gingivale et du support osseux des dents adjacentes. L'gression force est une autre option qui peut tre retenue 72 . Toutes les solutions envisageables sont responsables d'un rapport couronne/racine peu favorable. Si la reconstruction d'une dent prsentant des lsions sous-gingivales met en danger la sant des dents adjacentes, il peut tre prfrable d'extraire la dent malade et de la remplacer par un bridge.

Limites des prparations et parodonte

Fig. 2-13 Si le bord de la reconstruction est plac l'intrieur de cet espace biologique , l'inflammation et l'activit ostoclasique sont stimules.

fig. 2-14 La rsorption osseuse continuera jusqu' ce que la crte alvolaire soit 2 mm du bord prothtique. La meilleure ventualit est que l'attachement pithlial et conjonctif se placent d'eux-mmes un niveau plus apical. Mais une inflammation chronique et la formation d'une poche sont vraisemblables.

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Limites des prparations et parodonte

Bibliographie

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58

Chapitre 3

Instrumentation

les progrs technologiques de l'instrumentation : amlioration des pices main, dveloppement des sources d'nergie, volution des matriaux abrasifs et des instruments coupants ont influenc, en partie, le mode de prparation des dents pour lments prophtiques mtalliques couls. Le premier moteur pied fut celui de la machine coudre de Singer et Howes que Morrison s'employa vulgariser1. Durant les quarante premires annes du sicle, l'adaptation des moteurs lectriques utiliss comme source d'nergie a t le progrs majeur dont ont bnfici les quipements den---res. Des changements significatifs sont contemporains de la priode de la deuxime guerre mondiale : utilisation d'instruments coupants diamants en Allemagne dans les dernires annes 1930, et apparition de fraises en carbure de tungstne en 1947 1. L'augmentation de la vitesse de rotation des tours corde vers 1950 et l'apparition des moteurs air comprim marquent une tape essentielle dans le monde de la dentisterie Conservatrice. Auparavant, les instruments tournaient en gnral 12 000 tours/minute. Dans ce contexte, la prparation des dents tait laborieuse pour le praticien et particulirement dsagrable au patient. Les pointes montes de gros diamtre, les moues et les disques ayant une vitesse linaire plus grande taient mis contri-

bution pour liminer d'importants volumes de substance dentaire. Les formes de contour des prparations taient le reflet de ces instruments : slices, limites simples et vasements trop larges taient monnaie courante. Les inlays et onlays taient placs dans les cavits dj existantes et servaient de moyens d'ancrage de bridges. Des pices main et contre-angles de vitesse de rotation suprieure 100 000 tours/minute, rendant efficaces des fraises plus fines, ont permis la conception et la ralisation de formes de contour plus sophistiques. Ce progrs a facilit l'limination de substance dentaire saine et, malheureusement quelques dentistes ont trouv l le moyen d'augmenter leur rentabilit, au lieu de mettre profit cette volution pour raliser des prparations peu mutilantes et de meilleure qualit. Le succs des prparations aux formes de contour dlabrantes ne s'est pas fait attendre longtemps.

Le spray
L'instrumentation grande vitesse provoque une augmentation regrettable de la temprature de la dent durant sa prparation. L'chauffement de la dentine est trois fois plus important si aucun refroidissement ne vient temprer les effets des grandes vitesses dont sont animes les fraises 2. Les variations thermiques peu61

Instrumentation

vent provoquer l'inflammation du complexe pulpaire 3, voire sa ncrose 4. Pour Brown et coll., la dentine 0,5 mm d'une fraise dont l'action scante n'est pas accompagne d'un spray est porte 245 F (118 C) 5 et l'affirmation de Zach selon laquelle une augmentation de la temprature de 20 F peut entraner la mort pulpaire dans 60 % des cas n'en est que plus crdible 6. Mme si la dent est dvitalise, travailler sans spray est viter, car les chocs thermiques provoquent des microfractures de l'mail, responsables dans le futur de la dtrioration marginale des dents reconstruites 5. L'air utilis comme seul moyen de refroissement est nfaste la pulpe 7 et ne peut donc pas remplacer le spray. La dshydratation de la dentine frachement cruante majore les dommages pulpaires 8 en provoquant le dplacement des odontoblastes. L'utilisation du spray doit tre systmatique lors de la ralisation d'une prparation avec des instruments anims de grandes vitesses 9"18. Le recours au spray ne garantit pas, lui seul, le maintien de l'intgrit pulpaire. Faible et mal dirig, il n'vite pas les brlures localises de la dentine 4 . Un petit orifice par lequel l'eau est expulse une vitesse plus grande en facilite la pntration au tourbillon qui entoure l'extrmit de l'instrument 18 . Le spray amliore l'efficacit de l'instrument rotatif grande vitesse en le dbarrassant des dbris qui s'incrustent dans le relief de la fraise. Pour Eames et coll., plus la pression exerce sur l'instrument est forte, plus le courant d'eau doit tre important. Par exemple, si la pression atteint 150 g, l'efficacit de coupe est amliore si le dbit de l'eau passe de 3 21 ml/mn. Une pression plus lgre (50 g) est d'autant plus efficace que le dbit d'eau est suprieur 7 ml/mn. 62

Le dbutant hsite souvent se servir du spray, prtendant qu'il le gne pour voir ce qu'il fait. Il s'agit certainement l d'une habitude prise l'cole dentaire lors des exercices sur des dents sches. En ralit, le spray amliore la visibilit en diminuant les traces de sang et les dbris. En vision indirecte, le miroir est recouvert d'un film de dtergent sur lequel l'eau se dpose en faible paisseur, sans gner la vue. Une aspiration efficace et une position adquate du fauteuil permettent d'viter les remarques du patient qui serait gn par l'arrive de l'eau. Une petite quantit de liquide dans la bouche est srement un moins grand dsagrment que l'odeur de cochon grill qui accompagne rchauffement de la dentine.

Matriel
Les instruments rotatifs les plus souvent utiliss sont classs en trois catgories en fonction de leur utilisation : les fraises diamantes, les fraises en carbure de tungstne et les forets (fig. 3-1). Les fraises diamantes abrasent et usent la surface dentaire et s'avrent tre les plus efficaces pour jouer ce rle 20. Les fraises en carbure de tungstne sont des miniatures d'instruments coupants dont les flancs, pourvus de lames cisaillant la substance dentaire, sont les parties les plus efficaces. Les forets sont coupants l'extrmit et permettent la ralisation de puits dentinaires de petit diamtre. Ce sont les instruments rotatifs les moins souvent utiliss. La panoplie instrumentale pour raliser les prparations pour couronnes coules et cramo-mtalliques est peu fournie. Le dbutant doit apprendre travailler avec un petit nombre de fraises. La mise en place, l'essai et le changement inutiles

Instrumentation

Fig. 3-1 Trois sortes de fraises utilises pour la ralisation des prparations (de gauche droite) : fraise diamante, fraise en carbure de tungstne, foret.

d'instruments font perdre un temps considrable. Peu expriment, l'oprateur ttonne avant de trouver le bon instrument alors qu'il a plutt besoin d'apprendre matriser celui qui est dj sur le contre-angle. Fraises diamantes De petits clats de diamant, de formes diverses et prsentant des angles vifs sont electrodposs sur les flancs d'un instrument en acier auxquels ils adhrent grce une base en nickel ou en chrome. Le profil de l'extrmit de la fraise diamante est fonction de sa finalit 21 . Chaque clat coupe une infime quantit de substance dentaire. La taille, la forme et le grain en sont variables et leur rle est surtout de supprimer l'mail dentaire ou de couper dans le matriau cramique. pour Eames et coll., les fraises diamantes sont deux trois fois plus efficaces que celles en carbure de tungstne 19. le revtement est fait de une trois couches d'clats de diamant, et l'instrument est d'autant plus efficace que la rpartition des particules est rgulire 22. leur contact intime avec la matrice est indispensable.

La classification des fraises diamantes est fonction de leur taille et de leur forme, mais aussi du grain du revtement diamant. La dimension relle des grains varie, pour une mme appellation, d'un fabricant l'autre. Aux tats-Unis, ceux qu'utilisent quatre grandes firmes sont compars la fois au U.S. Mesh-Standard et la table d'quivalence des mesures (tableau 3-1). Chaque utilisateur peut prfrer une forme et une taille bien prcises d'instruments diamants. Mais la trousse de base est simple : des fraises coniques bout rond, des fraises coniques bout plat, des fraises coniques longues et courtes, et de petites roues diamantes (fig. 3-2). Les fraises cong et les fraises flammes diamantes sont souvent couples avec leurs homologues de mme profil en carbure de tungstne (fig. 3-3). Les dimensions de ces instruments sont donnes dans le tableau 3-2. Nombreux sont les fabricants de certains instruments de taille et de forme bien dfinies. Certains ne sont fabriqus que par une seule maison. L'abandon de fraises dont l'utilisation est clairement dfinie ne doit s'envisager qu'aprs un examen minutieux des ventuelles rem63

CD

Tableau 3-1

Granulomtrie des fraises diamantees. Granulocit Brasseler (1) Densco (2)


|iim

Star(3) Hm U.S. std.mesh 325-400 200-230 140-170 100-120 X ".m

Union Broach (4) U.S. std. mesh u.m X 53 106 115-125 X

Grain Trs fin Fin Moyen Gros Trs gros

U.S. std. mesh

U.S. std. mesh 320-400 230-270 100-170 100-120 60-80

120-200 100-140 80-120

15-30 24-40 75-125 100-150 125-180

38-45 53-63 90-150 125-150 180-250

38-45 63-75 90-106


125-150 X

X 270 140
120-130 X

(1) Brasseler USA inc, Savannah, Ga. (2) Teledyne Densco, Denver, Colo.

(3) Syntex Dental Products, Valley Forge, Pa. (4) Union Broach Corp., New York.

Tableau 3-2 Fraise

Dimensions des fraises coniques non surtailles. Extrmit diamtre (mm) 0,54 0,50 0,56 0,58 0,76 0,78 1,14 1,18 0,8 0,8 0,7 0,8 0,6 0,7
(2) Extrmit lisse.

Base diamtre (mm) 0,9 0,9 1,0 1,0 1,2 1,2 1,6 1,6 1,2 1,4 1,0 1,2 1,4 1,6

Longueur coupante (mm) 4,2 5,2 4,2 6,0 4,2 6,0 4,4 6,0 7,0 8,0 5,2 5,2 9,0 9,0

Obliquit (degrs) 2,5 2,0 3,0 2,0 3,0 2,0 3,0 2,0 3,0 2,0 2,0 2,0 2,5 3,0

169 169L 170 170L 171 171L 172 172L H375-012(1)(2) H375-014(1)(2) 7702-010(1) 7713-012(1) 7204-014(1) 7205-016(1)
(1) Fraise finir 12 lames.

Instrumentation

Fig. 3-2 Ces cinq formes de fraises diamantes sont utilises couramment lors des prparations pour lments mtalliques et cramiques (de gauche droite) : fraise diamante conique bout rond (856-016) *, fraise diamante conique bout plat (847-016) *, fraise diamante conique longue (30006-012)*, fraise diamante conique courte (852-012)*, et petite roue diamante 909-040) *.

Fig. 3-3 La notion de couples de fraises fut d'abord dveloppe par Lustig dans la srie RCB 36, base sur l'utilisation successive d'une fraise diamante, puis d'une fraise en carbure de tungstne finir, de taille et de forme identiques. La fraise cong (877-010) * et son homologue en carbure de tungstne (282-010) *, gauche, font partie du coffret RCB. A droite, couple de fraises flammes : diamante grains fins (862-010) * et finir (H 48 L-010).

plaantes menant la conviction qu'elles sont interchangeables. Les fraises petit diamtre et extrmit fine doivent tre utilises avec prcaution. Pour viter leur dtrioration ou le dcollement trop rapide des particules diamantes, certains fabricants ont recours un grain plus fin du revtement la o le diamtre de l'instrument est le plus faible. La vitesse linaire tant fonction de ce diamtre, elle est moins importante ce niveau et l'efficacit de l'instrument s'en ressent. La logique voudrait qu'on pallie cet inconvnient par une pression plus marque sur la fraise. La base et les particules abrasives vont se decoller, rendant obligatoire la constat---- d'inutilit de l'instrument 23 .
brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga.

Les fraises en carbure de tungstne Ce sont les instruments les mieux adapts la ralisation prcise de certains lments des prparations et au polissage des surfaces, que ce soit dans la dentine ou l'mail. Il est donc logique d'y avoir recours pour la finition des limites des prparations. Par ailleurs, elles permettent la section des alliages. La suppression de substance dentaire saine peut tre ralise aussi bien par les fraises diamantes que par leurs homologues en carbure de tungstne. Le mtal dont est faite la tte de la fraise en carbure de tungstne est d au frittage, ou au moulage sous vide et chaud de poudres de carbure de tungstne et de cobalt 20 . La tige de carbure
* Brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga.

65

Instrumentation

Fig. 3-4 Une cheville en carbure de tungstne (A, gauche) est runie par soudure une tige en acier (A, droite). L'extrmit en carbure de tungstne est usine (B) et raccourcie (C) pour former le support de la future fraise *.

Fig. 3-5 Le passage de ce support en carbure de tungstne dans diffrentes machines conduit l'laboration de sa forme dfinitive (de gauche droite) : diminution de la largeur, tape pralable la finition de la tte, finition de la tte, tape pralable la finition du col de fraise et finition de la tte coupante : ralisation des lames *.

Fig. 3-6 Radiographies du support en carbure de tungstne et de la tige en acier avant soudure ( gauche), aprs soudure (deuxime gauche), aprs tape pralable la finition de la tte (deuxime droite) et aprs aiguisage des lames ( droite). Les fragments de carbure de tungstne apparaissent blancs et denses sur les radiographies. A un tel grossissement, aucune lacune n'est visible dans la zone de solidarisation du support en carbure de tungstne avec la tige en acier * (radiographies dues M m e Beverly Dye d'Oklahoma City).

* chantillons aimablement mis notre disposition par Brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga. 66

Instrumentation

Fig. 3-7 La tte de la fraise tant labore dans sa forme dfinitive (A), le diamtre de la tige est rduit (B) et l'ensemble est sectionn sa longueur dfinitive (Cj*. Dans cet exemple, il s'agit d'une fraise dont la fixation sera assure par friction.

de tungstne est coupe en petits cylindres et chacun est fix aux tiges en acier par soudure ou brasure pour former les gabarits (fig. 3-4). La tte en carbure de tungstne est usine avec des disques diamants de grand diamtre pour lui donner sa forme dfinitive (fig. 3-5). La fixation de la tte de la fraise est sre (fig. 3-6) et rares sont les ruptures de l'instrument ce niveau. La tige de la fraise est raccourcie, cruante et son diamtre est rduit pour en faire une fraise pour pice main, pour contre-angle poussoir ou friction (fig. 3-7). La plupart des fraises prsentent 6 ou parfois 8 lames. Les fraises finir ont en gnral 12 lames, parfois 20 et mme jusqu' 40. Le fil de chaque lame est la ligne de rencontre de deux surfaces, la surface tranchante et le dos de la lame. Le volume de mtal se trouvant en contact avec le fil de la lame dpend de \l'angle de dgagement, angle form par le dos de la lame et la direction de la surface couper. La valeur de l'angle de dgagement dpend du diamtre de la fraise. Pour chaque fraise, il existe une
Echantillons mis aimablement notre disposition par Brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga.

valeur optimale de cet angle : plus le diamtre de la fraise est grand, plus l'angle doit tre ferm 24 et la fraise est d'autant plus efficace que l'angle de dgagement est faible. Cependant, s'il est trop aigu, le dos de la lame frotte sur la surface couper, provoque rchauffement et la diminution du pouvoir de coupe de la fraise. L'angle tranchant de la fraise est dtermin par la face de la fraise et le rayon joignant le fil de la lame l'axe de la fraise 25. La fraise est d'autant plus efficace que l'angle tranchant est positif, donc le bord de la lame aigu. Malheureusement, s'il est positif, le bord de la lame est fragile. En gnral, l'angle tranchant est ngatif ou radial et la base des lames paisse. La fraise est un peu moins efficace, mais le volume de mtal consquent dont est faite la lame la rend moins fragile. La lame est dispose en spirale la surface de la tte de la fraise et spare de part et d'autre des lames voisines par des entre-dents. La spirale des lames, ou l'angle de l'hlice qu'elles forment, affectent les caractristiques de la fraise. Si l'angle de l'hlice est important, la surface de la prparation est plus lisse, 67

Instrumentation

Fig. 3-8 La tte coupante d'une fraise classique est compose de 6 lames (ou dents) spares par des entre-dents (sillons d'chappement). Chaque lame prsente trois faces : la surface tranchante, la surface de dgagement et le dos. Les deux dernires peuvent n'en constituer qu'une arrondie. L'angle tranchant est celui que fait la face tranchante et le rayon passant par le tranchant de la lame. L'angle entre le dos de la lame et la surface couper est l'angle de dgagement (C). Ces deux composantes angulaires dterminent l'acuit du bord de la lame.

et le frottement ou la vibration de la fraise sur la dent sont quasi inexistants 24. De plus, le carbure de tungstne n'est pas caill et les dbris n'encrassent pas les entre-dents de la fraise 26. Si la fraise est surtaille, ou taille transversale, le fil de la lame est interrompu par des encoches. Son efficacit est suprieure celle des fraises qui ne le sont pas 27. Il est souvent fait abstraction de cette affirmation, et les fraises conseilles pour les prparations destines recevoir des lments prothtiques 68

mtalliques ne sont pas surtailles. En effet, la fraise surtaille est accuse de laisser des encoches profondes et des stries perpendiculaires l'axe d'insertion de la reconstruction 28,29 . Le coffret standard contient plusieurs fraises en carbure de tungstne au profil caractristique : au moins deux fraises coniques, une longue et une de longueur normale, et une fraise boule n 4 avec friction (fig. 3-10). Une fraise boule n 6, monte sur contre-angle petite vitesse permet l'excision d'une carie profonde.

Instrumentation

Fig. 3-9 L'angle tranchant peut tre (A) positif. La surface tranchante est en arrire du rayon, ^'efficacit de la fraise n'en est que meilleure, mais le fil de la lame s'mousse rapidement au :ontact de l'mail. L'angle tranchant peut tre radial ou neutre (B) : la surface tranchante a la imme direction que le rayon. L'angle tranchant peut tre ngatif (C) : la surface tranchante est en avant du rayon. Le volume de mtal prcdant le fil de la lame est plus important et la longvit e la fraise en est amliore. La plupart des angles tranchants sont neutres ou ngatifs.

La dentine saine est identifie sans quivoque, car la rsistance qu'elle oppose la fraise est plus grande que celle de la dentine ramollie. Les fraises coniques sont trs utiles pour les prparations en vue de reconstructions mtalliques et cramiques. Elles permettent la mise en place des rainures, des botes, la ralisation des tranches occlusales et le polissage des parois axiales verticales. Les fraises conventionnelles non surtailles de la srie 170 ne sont pas toujours assez longues pour cela

et leur extrmit, petite et fine, peut tre l'origine d'un paulement la surface irrgulire au pied de la paroi. De nombreuses fraises finir coniques sont d'une longueur et d'un diamtre plus importants, et plus adapts cette mission. Les plus frquemment utilises sont montres sur la figure 3-11, le tableau 3-3 en donnant les dimensions. Le coffret standard contient une fraise cne renverse 34, une boule 1/2 et un foret de 0,6 mm (0.24 inch) de diamtre (fig. 3-12).

69

Instrumentation

Fig. 3-10 Ces fraises en carbure de tungstne font partie de la trousse de base ncessaire la prparation des dents pour lments mtalliques et cramiques. De gauche droite : fraises 169 L, 170, 171, 957, boules 4 et 6.

Fig. 3-11 Certaines fraises fissures coniques sont plus ou moins interchangeables : fraises 169 L, 170, 171, 713-012 et 375-014. Les instruments les plus fins sont particulirement efficaces pour baucher les rainures ou accentuer les angles des botes. Les plus volumineux permettent la rgularisation et la finition des parois axiales.

Tableau 3-3

Dimensions des fraises diamantees et des duos fraises diamantes/fraises finir. Extrmit diamtre (mm) Base diamtre (mm) Longueur coupante (mm) Obliquit (degrs) Convergence de l'extrmit (degrs)

Diamante conique bout rond Diamante conique bout plat Diamante conique longue Diamante conique courte Petite roue diamante A cong diamante A cong finir Flamme diamante Flamme finir

1,0 1,0 0,5 0,5

1,6

8,0 8,0 9,0 6,0 1,4 6,0 6,0 8,0 8,0

2,0 2,0 3,0 3,5 0 0 0 0 0

1,6
1,2 1,2 4,0 1,0 1,0 1,0 1,0

--


60 60 12 12

70

Instrumentation

Fig. 3-12 Autres instruments rotatifs utiliss pour la prparation des dents : fraise 34, 1/2 et foret de 0,6 mm de diamtre (0.024 inch).

Les forets Le foret est en acier. Seule son extrmit est scante s'il est insr dans la dent selon la direction de son mandrin. Une double cannelure s'enroule en spirale serre autour de la tige (fig. 3-13) et permet l'limination des copeaux de dentine. Le foret permet de creuser des puits de petit diamtre, uniformes et aux parois parallles destins recevoir des tenons. Ces cavits n'tant pas de dpouille, leur paralllisme est impratif. Le diamtre du foret est lgrement suprieur celui du tenon afin de mnager la place au ciment de scellement. La partie travaillante du foret fait 3 5 mm de long. Au contraire, si le puits est destin recevoir un tenon filet (type vis) assurant la rtention du matriau de reconstitution, composite ou amalgame, le diamtre du foret est infrieur celui de la vis et une bute en limite l'enfoncement plus de 2 mm (fig. 3-14). Les forets ne doivent pas tre utiliss comme des fraises classiques: ils ne coupent pas l'mail et drapent sur les surfaces inclines. Un petit avant-trou est

fait avec une fraise boule 1/2 sur le plancher horizontal d'une niche pour guider le foret dans la direction choisie pour le puits. L'avant-trou est approfondi avec le foret mont sur un contre-angle poussoir et tournant faible vitesse. Les copeaux sont limins et la temprature reste acceptable. Les contre-angles grande vitesse ne sont jamais utiliss pour le forage des puits dentinaires : leur refroidissement est quasi impossible et le risque de fracture du foret dans le puits est trop grand. La rotation du foret ne doit jamais tre arrte tant que l'instrument est encore l'intrieur du puits. Il peut y rester bloqu, s'y fracturer et il est impossible de sortir un morceau de foret d'un puits dentinaire. Si la rotation du foret a cess lors du forage du puits, l'instrument entier reste bloqu et la seule faon de le dsinsrer est de le dsolidariser du contre-angle et de le dvisser en le tenant entre le pouce et l'index. La contrainte est moins importante qu'avec l'instrument rotatif. 71

Instrumentation

Fig. 3-13 Extrmit d'un foret de 0,6 mm de diamtre : extrmit coupante (CT)et cannelures hlicodales (HF).

Fig. 3-14 Le foret de 0,6 mm de diamtre ( gauche), utilis pour la ralisation de puits dentinaires parallles destins recevoir des tenons solidaires de l'intrados de la reconstruction, a une extrmit coupante, longue de 5 mm *. Le foret Kodex ( droite) a un diamtre de 0,5 m m . Il est destin la mise en place des puits dans lesquels sont placs des tenons auto-taraudants Minim * * , assurant la rtention des reconstitutions en amalgame et en composites. Leur enfoncement est limit par un collier plac 2 mm de l'extrmit coupante.

Fig. 3-15 Un couple de fraises flammes diamantes au centre (862-010)* et finir droite (H 48-010) * en carbure de tungstne ( gauche) est issu de supports de forme identique.

Brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga. * Whaledent International, New York.

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Instrumentation

Le duo fraise diamante-fraise en carbure de tungstne Les fraises diamantes sont plus efficaces que les fraises en carbure de tungstne pour supprimer la substance, mais laissent une surface rugueuse et des limites de prparation irrgulires 3(K34. Les secondes permettent une meilleure finition des limites, une prcision plus grande mais leur action scante est plus lente. Pour tirer avantage de ces deux sortes d'instruments, ils sont utiliss successivement : la fraise diamantee pour la suppression de quantits importantes de substance dentaire et la fraise en carbure de tungstne pour la finition de la prparation et la ralisation des rainures, botes, tranch es occlusales, etc. Lustig a mis au point des trousses dan s lesquelles les instruments diamants et en carbure de tungstne ont une taille et une forme i d e n t i q u e s 3 5 3 6 . Ces instru----s sont fabriqus partir de supports identiques (fig. 3-15) et le profil de la prparation reflte celui des fraises diamantes puis en carbure de tungstne utilises successivement. Le role de l'tat de surface des prpa-----ns dans la rtention des lments prothetiques a t discut dans le chapitre 1. Les irrgularits de surface peuvent etre d'un grand secours, mais il faut en peser le pour et le contre : l'empreinte est plus prcise si la surface de la prparation est lisse 3 7 . Si elle ne l'est pas la dsinsertion de l'empreinte peut s'accompagner de sa dformation et de la perte des dtails lors de la coule du M.P.U. Plus grave encore, la mise en place prcise de la reconstruction peut s'avrer impossible 3 8 . Les stries laisses par les fraises en carbure de tungstne 2um ou diamantes de grains fin (10um) amliorent la rtention de la paration sans affecter la prcision de

l'empreinte et de la chane technologique qui s u i t 3 9 . Quelle que soit l'attention porte une prparation priphrique excute avec une fraise cong diamantee, l'tat de surface final sera mdiocre. L'examen minutieux de la limite cervicale rvle la prsence d'irrgularits difficiles reproduire au niveau du bord prothtique (fig. 316 a et b). La finition est ralise ultrieurement avec une fraise cong en carbure de tungstne 12 lames. La surface est ainsi rendue plus lisse et les imperfections inhrentes la fraise diamantee sont minimises (fig. 3-17 a et b). Scharer met en vidence, par examen au M.E.B., que la qualit et l'tat de surface de la limite cervicale sont essentielles ceux du bord de la reconstruction 40 . Comparant les rsultats obtenus avec des fraises 12 et 40 lames et une fraise diamantee grain extra fin, Barkmeier et coll. ont donn leur prfrence une fraise fissure cylindrique en carbure de tungstne, estimant qu'elle permettait l'obtention du chanfrein le plus lisse et le plus prcis 30 . La surface d'un chanfrein ralis avec une fraise conique non surtaille (fig. 3-18 a et b) est nettement plus lisse et la limite plus nette que si une fraise flamme diamantee est utilise seule (fig. 3-19). Le chanfrein cervical est trac avec l'extrmit de l'instrument, plutt qu'avec les flancs. Une fraise conique endommagerait le chanfrein, la dent adjacente et les tissus gingivaux. La fraise f l a m m e diamantee est responsable de stries horizontales la surface du chanfrein (fig. 320). La finition avec une fraise flamme en carbure de tungstne * assure une qualit suprieure de la limite de la prparation (fig. 3-21). Les chanfreins cervicaux peuvent tre
* N H 48 L-010, BrasselerU.S.A. Inc., Savannah, Ga.

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Instrumentation Fig. 3-16 a et b Mise en vidence au M.E.B. de l'tat de surface grossier d'une paroi axiale de la limite d'un chanfrein aprs son trac avec une fraise cong diamante.

Fig. 3-16 b x 700.

Fig. 3-16 a x 35.

Fig. 3-17 a et b Vues au M.E.B. des mmes paroi et limite aprs polissage avec une fraise cong en carbure de tungstne.

Fig. 3-17 a x 35.

Fig. 3-17 b x 700.

74

Instrumentation Fig. 3-18 a et b Un chanfrein occlusal ralis avec une fraise diamantee prsente un tat de surface irrgulier.

R g . 3-18 a

x 35.

Fig. 3-18 b

x 700.

Fig . 3-19 a et b Un chanfrein occlusal ralis avec une fraise 170 en carbure de tungstne prsente un tat de surface plus lisse.

ig.3-19 a

x 35.

Fig. 3-19 b

x 700

75

Instrumentation

Fig. 3-20 Chanfrein cervical ralis avec une fraise flamme diamante (x 35).

Fig. 3-21 Les chanfreins cervicaux sont plus lisses s'ils sont raliss avec des fraises cong en carbure de tungstne qu'avec des fraises diamantes, mais leur surface est mouvemente (x35).

Fig. 3-22 Si l'action de la fraise flamme diamante est suivie de celle de son homologue en carbure de tungstne, l'tat de surface est plus lisse (x 35).

Fig. 3-23 Le chanfrein est plus lisse s'il est trac avec une fraise finir 40 lames qu'avec une fraise 6 ou 12 lames (x 35).

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Instrumentation

Fig. 3-24 tat de surface inacceptable d'une limite cervicale ralise avec un ciseau mail x35).

Fig. 3-25 L'usage exclusif d'une fraise diamante conique bout plat ne permet qu'un paulement la surface trs mouvemente (x 35).

realiss avec la pointe d'autres instruments mais le rsultat est fonction de l'exprience du praticien. La fraise cong finir peut tre l'origine d'encoches dans le chanfrein et la ligne dfinition, car elle ne peut pas prendre appui sur une paroi axiale plus haute qui la guiderait (fig. 3-22). L'extrmit de la fraise 40 lames cruante la surface du chanfrein (fig. 3-23). Quant aux ciseaux mail, avec lesquels le plancher des cavits pour amalgame est ralis, ils sont responsables d'un chanfrein irrgulier et dont l'tat de surface laisse dsirer (fig. 3-24). L'tat de surface d'un paulement d une fraise conique dont seule l'extrmit est diamante ne permet pas l'excution d'un bord prothtique l'ajustage satisfaisant (fig. 3-25). La finition des paulements revient aux fraises jacket et au ciseau mail (fig. 3-26).

Les disques en papier abrasif permettent la finition tout fait acceptable des vasements proximaux 41~43. Cependant, une pression trop forte provoque une augmentation de temprature de la dent et leur efficacit est d'autant meilleure que leur renouvellement est frquent. Il est prudent de rserver leur usage aux rgions buccales d'accs facile et les prcautions sont de rigueur. Si le grain du disque abrasif est trop gros, la surface de l'vasement est raye. Enfin, un disque us risque d'arrondir les limites de l'vasement (fig. 3-27). La fraise flamme diamante aux flancs rectilignes est prfre celle qui est convexe. Elle permet une meilleure jonction des vasements verticaux au chanfrein cervical. La limite est continue d'une surface de la prparation l'autre. Mais les surfaces cruantes de l'vasement 77

Instrumentation

Fig. 3-26 L'tat de surface est amlior par le passage d'une fraise jacket ou d'un ciseau mail aiguis (x 40).

Fig. 3-27 Evasement proximal ralis avec un disque abrasif grain moyen suivi d'un disque gros grain. La limite cervicale est arrondie (x 35).

Fig. 3-28 Evasement ralis avec une fraise flamme diamante. La continuit avec le chanfrein cervical est bonne, mais des rayures horizontales sont visibles sur la surface (x 25).

Fig. 3-29 Finition de l'vasement avec une fraise 12 lames en carbure de tungstne aprs passage de la fraise diamante (x 25).

78

Instrumentation

ou du chanfrein et la ligne de dfinition elle-mme ne sont pas parfaitement lisses (fig. 3-28). La limite prcise des chanfreins horizontaux et des vasements verticaux est tablie avec une fraise flamme longue finir en carbure de tungstne (12 lames) * (fig. 3-29). Cet instrument de 1 mm de diamtre est coup dans un bloc de mtal de mme profil que celui utilis pour la fraise diamante. Son efficacit est maxi* N H 48 L-010, BrasselerU.S.A. Inc., Savannah, Ga.

maie si son passage fait suite au trac du chanfrein ou de l'vasement par l'instrument diamant. L'ordre inverse serait l'origine de l'usure prcoce de la fraise et d'une moindre qualit du rsultat. L'impasse a t faite sur les disques diamants grand diamtre. Les auteurs considrent qu'ils n'ont pas leur raison d'tre, autant pour les rductions proximales que pour la ralisation des vasements. Ils prsentent un danger certain pour les patients et rendent faciles la surextension des prparations.

79

Chapitre 4

Couronnes coules

Depuis plusieurs annes, la couronne fait office de cheval de bataille en prothse coule. Elle prsente, en effet de nombreuses indications. Prconise lorsque la perte de substance dentaire est importante 1~3, elle est dcrite en Dentisterie Opratoire comme la solution extrme pour conserver une dentA. Il est trs souvent fait appel ce type de reconstruction prothtique si la morphologie coronaire de la dent doit tre restaure 1 ' 2 - 4 - 5 . Toutes les surfaces axiales de l'lment dentaire sont alors concernes par l'artifice prothtique, et l'analogie avec la morphologie d'une dent saine est certaine. On ne peut nier le rle irremplaable que joue la couronne coule dans l'arsenal thrapeutique odontologique, mais elle est certainement trop souvent utilise sans discernement. Nous devons aux assurances des statistiques selon lesquelles 93 % des reconstructions prothtiques dentaires mtalliques sont des couronnes 6. La popularit dont jouit la coiffe recouvrement total peut tre attribue, au moins en partie, sa facilit d'utilisation7. Empiriquement, les cliniciens accordent la couronne coule une rtention 2~4'8"13 et une stabilisation u suprieures aux autres types de reconstructions. Les tudes faites en laboratoire par Lorey et Meyers 15, Reisbick et Shillingurg 16, et Potts et coll. 17 l'ont confirm. La coiffe dont le recouvrement est total est trs rtentive, et sera mtallique si le souci esthtique est secondaire.

Les appellations coiffe complte , couronne mtallique coule sont utilises indiffremment pour voquer une reconstruction faite dans sa totalit de mtal coul. Mais, le dclin des mtaux prcieux et leur remplacement par d'autres alliages font de l'expression couronne coule en or un terme gnrique inappropri. Supprimer toutes les caractristiques morphologiques d'une dent est un acte radical 18 qui ne parviendra en rien protger la substance dentaire rsiduelle de la carie. Un lment prothtique doit englober toutes les faces dcalcifies de la couronne dentaire, mais c'est une croyance errone que de vouloir faire jouer la reconstruction un rle prventif contre la carie ventuelle de la substance dentaire rsiduelle. Le recours au recouvrement coronaire complet n'augmente pas la dure de vie de l'lment dentaire si l'environnement buccal n'est pas stabilis et contrl priodiquement. Aucun moyen prothtique n'endiguera alors le processus carieux. La chronologie des tapes de la prparation d'une molaire mandibulaire destine recevoir une couronne coule est dtaille de la figure 4-1 la figure 4-33. Elle est applicable toute dent cuspide mais l'arcade maxillaire, les cuspides d'appui sont palatines. Des exemples cliniques de couronnes coules et les prparations correspondantes sont illustrs de la figure 4-34 la figure 4-37. 83

Couronnes coules

Prparation pour couronne coule sur dent mandibulaire (fig. 4-1 4-33)

RTENTION DES DIFFRENTES FORMES DE CONTOUR DES PRPARATIONS

STABILISATION DES DIFFERENTES FORMES DE CONTOUR DES PRPARATIONS

PREPARATIONS

PREPARATIONS

Fig. 4-1 Comparaison de la rtention de cinq formes de contour de prparation frquemment u t i l i s e s 1 7 ' 1 9 2 0 . La couronne recouvrement priphrique est plus rtentive que celle recouvrement partiel.

Fig. 4-2 La comparaison de la stabilisation porte sur les mmes types de prparations qu' la figure 4-1 17 - 19 ' 20 . La stabilisation d'une couronne recouvrement total est l aussi suprieure aux autres.

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Couronnes coules

Fig. 4-3 Rduction de la face occlusale : fraise diamante conique bout rond et fraise 171.

Fig. 4-4 Les sillons d'orientation sont raliss avec la fraise diamante bout rond et respectent la direction des artes triangulaires et des sillons.

fig 4-5 La rduction de la face occlusale est de 1 1,5 mm 21. La profondeur des sillons est de 1,5 mm sur les cuspides d'appui (linguales maxillaires et vestibulaires mandibulaires) et de 1 mm sur les cuspides guides, non fonctionnelles (vestibulaires maxillaires et linguales mandibulaires) . Elle est apprcie par rapport au diamtre de la fraise.

fig. 4-6 Un ciseau mail de 1 1,5 mm de large permet la vrification prcise de la profondeur des sillons.

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Couronnes coules

Fig. 4-7 La rduction de la face occlusale s'obtient en runissant les sillons successifs. Elle respecte l'orientation des plans inclins 22, c'est-dire qu'elle suit le contour cuspidien23, et prserve la morphologie gnrale de la face occlusale 23. En procdant ainsi, toute rduction excessive est vite.

Fig. 4-8 Chanfrein du versant externe de la cuspide d'appui : fraise diamante conique bout rond et fraise 171.

Fig. 4-9 La mise en place des sillons d'orientation prcde la ralisation du chanfrein du versant externe des cuspides vestibulaires des prmolaires et molaires mandibulaires et des cuspides palatines des dents maxillaires.

Fig. 4-10 La mme fraise diamante est utilise. Elle est tenue paralllement la direction des versants internes de la cuspide antagoniste. L'paisseur de la rduction est de 1,5 mm et elle fait un angle de 45 avec la paroi axiale 24.

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Couronnes coules

Fig. 4-11 Contrle de l'paisseur de la rduction de la face occlusale. Une bandelette de cire, de largeur sensiblement gale la distance msio-distale de la prparation est place entre les arcades en occlusion.

Fig. 4-12 Contrle de l'empreinte de la face occlusale laisse dans la cire. La transparence au niveau des impacts est compare celle que laisse les cuspides suffisamment rduites avec celles difficiles contrler dans la cavit buccale. Si ces derniers, plus linguaux, sont plus transparents que ceux en regard des cuspides suffisamment rduites, la rduction ce niveau est modifie. Un compas d'paisseur pourrait permettre ces mesures, mais la cire, matriau trop plastique, rend l'apprciation difficile avec cet instrument. Fig. 4-13 Rduction des faces vestibulaire et linguale : fraise cong diamante.

fig. 4-14 La fraise cong diamante permet simultanment la rduction de la face vestibulaire et la ralisation d'une limite en forme de cong. limite, ainsi trace est de loin la meilleure 3 15 27 ' . Son trac est sans quivoque et facile enregistrer lors de la prise d'empreinte. La continuit est assure entre le bord mtallique de la couronne et la surface dentaire intacte au-del de la limite. Enfin, le profil du cong autorise une paisseur mtallique satisfaisante au niveau du bord de l'lment prothtique 26. si la limite cervicale doit tre sous-gingivale, elle est place dans un premier temps en de du collet gingival, puis sa place dfinitive une fois la rduction de la face axiale effectue. Ainsi, l'extrmit de la fraise diamante peut pntrer dans le sulcus gingival sans entraner trop de dommages.

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Couronnes coules

Fig. 4-15 La rduction de la face axiale vestibulaire s'tend jusqu'aux embrasures proximales, sans endommager les dents adjacentes.

Fig. 4-16 La rduction de la face linguale est ralise avec la mme fraise diamante. L'inclinaison linguale des molaires mandibulaires oblige ne raliser qu'un cong moins marqu. Mais, la limite simple est viter car elle ne permettrait pas une paisseur suffisante du bord mtallique. Une rduction trop timide aurait pour consquence un surcontour de la reconstruction26. L'angle entre la face linguale rduite et la face vestibulaire intacte est compris entre 25 et

Fig. 4-17 La rduction de la face linguale doit galement s'tendre jusqu'aux embrasures proximales.

Fig. 4-18 Une vue occlusale de la prparation ce stade de la rduction met en vidence les zones intactes autour de chaque point de contact proximal.

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Couronnes coules

Fig. 4-19 Rduction axiale priphrique : fraise conique courte et fraise cong diamantes.

Fig. 4-20 Une fraise fissure diamante conique, courte et fine, est plaque dans l'encoche proximale et va franchir le contact proximal par un mouvement de haut en bas, sous faible pression.

Fig. 4-21 Si les dents sont trs serres, l'extrmit de la fraise peut s'avrer d'un grand secours. La fraise peut galement tre tenue horizontale sur la crte marginale. Prendre garde ne pas travailler trop longtemps avec l'extrmit de la fraise car les particules diamantes peuvent se dtacher de l'instrument.

f g . 4-22 Lorsque le passage de l'instrument est possible, un mouvement de balayage d'avant en arrire avec la fraise diamante courte et fine permet d'obtenir une surface lisse. Attention ne pas trop incliner la fraise aux dpens de la prparation dont la dpouille serait alors trop marque

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Couronnes coules

Fig. 4-23 Procder de faon analogue sur la face distale avec la fraise conique, courte et fine, d'abord par de petits mouvements, qui deviendront plus amples lorsque l'espace entre la dent intacte et la prparation adjacente le permettra.

Fig. 4-24 Puis, la fraise cong diamante permet le trac sur les faces proximales d'une limite en forme de cong en mme temps qu'elle accentue la rduction axiale de ces mmes faces. Une prparation insuffisante provoquerait l aussi un surcontour de l'lment prothtique 31.

Fig. 4-25 Souvent, les angles proximaux sont le sige d'une erreur lors de la prparation. L'action de la fraise sur les faces vestibulaire et linguale est ample et l'origine d'une encoche dans chaque angle proximal. La rduction axiale de la face contigu la limite cervicale se trouve insuffisante et induit par consquent un volume excessif de la couronne ce niveau 2 M 6 .

Fig. 4-26 Le raccord entre les diffrentes faces axiales doit faire l'objet d'un effort particulier. La limite cervicale doit tre continue. Mais ceci ne doit pas conduire ce niveau une mise de dpouille trop marque.

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Couronnes coules

Fig. 4-27 Finition des faces axiales : fraise cong en carbure de tungstne.

Fig. 4-28 La fraise cong finir assure le polissage de la limite cervicale, la rendant nette et prcise.

Fig. 4-29 La finition de la limite cervicale au niveau des angles proximaux est trs dlicate. La limite cervicale doit tre l aussi continue et lisse.

Fig.4-30

Rainure de stabilisation: fraise 171.

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Couronnes coules

Fig. 4-31 La rainure de stabilisation sur les faces axiales reflte le profil d'une fraise fissure conique non surtaille. Le diamtre de la rainure est gal la moiti de celui de la fraise et son extrmit gingivale est situe 0,5 mm en de du cong. Cette rainure aide la mise en place de la couronne lors de son scellement. Une seconde rainure peut tre ajoute la prparation. Si elle n'est pas correctement reproduite dans l'lment prothtique, elle permettra l'chappement du ciment de scellement et amliorera la qualit de la mise en place de la couronne 32"33. Fig. 4-32 Prparation pour couronne coule.

Fig. 4-33 Dtails des lments morphologiques d'une prparation pour couronne coule et leurs rles respectifs.

Rduction occlusale Prennit de l'ensemble dento-prothtique Chanfrein du versant externe de la cuspide d'appui Prennit de l'ensemble dento-prothtique Rduction des faces axiales Rtention et stabilisation Rainure de stabilisation Rtention et stabilisation

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Exemples cliniques mandibulaires et maxillaires (fig. 4-34 4-37)

Fig. 4-34 Sur cette molaire mandibulaire, la couronne coule sera moyen d'ancrage de bridge. Il s'agit alors d'une prparation classique exemplaire, ralise aux dpens d'une dent indemne.

Fig. 4-35 Vue vestibulaire d'une prparation pour couronne coule sur une molaire maxillaire.

Fig. 4-36 Pralablement, la dent a t reconstitue avec de l'amalgame. En vue occlusale, a prparation revt un aspect tout fait classique

Fig. 4-37 Les vues occlusale ( gauche] et vestibulaire ( droite) du modle en pltre de la sparation destine une couronne coule sur une molaire maxillaire objectivent les diffrents lments voqus prcdemment. Si l'altration de la dent tait plus tendue, la prparation-type pourrait tre modifie (voir chapitre 16).

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Chapitre 5

Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

La couronne recouvrement partiel est autant une forme de traitement qu'une thique thrapeutique. C'est en gnral un lment prothtique dont la prparation est avare en destruction de substance dentaire saine. Elle est guide par la croyance que cette matire ne doit pas tre supprime sans raison 1 . Utilise avec discernement, la couronne recouvrement partiel ne sera donc pas envisage l o elle ne peut remplir son rle. En plus de cette conomie tissulaire, la couronne recouvrement partiel permet le contrle de la mise en place de la reconstruction, les bords mtalliques tant accessibles la perception. Les excs de ciment sont limins aisment lors du scellement, lui permettant ainsi d'tre plus prcis. Enfin, les faces gardes indemnes servent de guides lors de l'laboration prothtique et rendent ais le contrle de la vitalit pulpaire 2. La majeure partie des bords mtalliques est sus-gingivale, et cette situation privilgie est un argument supplmentaire au maintien de la sant gingivale environnante 2"5. Certains cliniciens vitent le recours la couronne 3/4, prtextant une etendue des bords prothtiques plus importante que ne l'est le pourtour cervical d'une couronne. L'argument est valable, mais pas toujours pertinent. En effet, l'augmentation de longueur des bords est direction essentiellement verticale et

l'adaptation ce niveau est meilleure que lorsque la jonction dento-prothtique est horizontale 6. La rflexion conduisant au choix d'une couronne 3/4 est guide par une discipline intellectuelle. Elle devient un rflexe qui rejette cette option si elle n'est pas indique 7. C'est le cas lorsque la destruction coronaire est volumineuse, lorsqu'une rtention importante est recherche, ou lorsque les exigences esthtiques sont imprieuses. Les indications de la couronne recouvrement partiel sont : face vestibulaire de la dent intacte a 9 , caries peu nombreuses a 10, hauteur coronaire moyenne ou importante, hygine satisfaisante 10. Moins rtentive et d'une stabilisation moins sre que la couronne recouvrement priphrique 1113 , elle doit tre rserve aux situations cliniques qui le permettent. C'est le cas, par exemple, des moyens d'ancrage de bridges de petite porte. Dans une tude faite parmi les enseignants des coles dentaires, Grosso et Careno ont rapport des avis contraires concernant le recours aux couronnes recouvrement partiel, lorsque les exigences esthtiques taient particulirement pointues . Les enseignants de plusieurs rgions des tats-Unis n'envisagent ces reconstructions que si l'aspect final n'est pas pris en considration 10. Ce

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

jugement n'est pas unanime, et ne peut l'tre. Conue avec grande prcaution, une couronne 3/4 peut s'avrer trs esthtique u. Elle est indique pour la reconstruction d'une molaire maxillaire, l o les exigences esthtiques sont modres et raisonnables. Le mtal ne sera pas totalement invisible, mais ne sera pas perceptible au cours de la conversation. Pourtant, le choix qui conduirait la ralisation d'une couronne 3/4 est rejeter si le patient tudie ses dents avec un miroir grossissant et si la vue du moindre petit liser mtallique provoque chez lui une crise d'apoplexie.

Dans sa forme classique, la couronne 3/4 pour prmolaire ou molaire maxillaires laisse la face vestibulaire de la dent intacte. A l'arcade mandibulaire, les cuspides d'appui font partie intgrante de la face vestibulaire. Les modifications dues cette diffrence justifient l'explication des prparations pour couronne 3/4 sur dents cuspides mandibulaires dans un chapitre spcial (voir le chapitre 6). La rtention et la stabilisation des couronnes 3/4 sont placer entre celles des couronnes coules (plus importantes) et celles d'autres reconstructions recouvrement partiel (plus faibles) (fig. 5-1 et 5-2).

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire Prparation pour couronne 3/4 sur dents cuspidees de l'arcade maxillaire (fig. 5-1 5-49)

Rg. 5-1 Comparaison de la rtention de trois variantes de la couronne 3/4 et de trois autres sortes de prparations i3"i5.

Fig. 5-2 La comparaison de la stabilisation porte sur les mmes six types de prparation 13' 15.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-3 Rduction de la face occlusale : fraise diamante conique bout rond et fraise 171.

Fig. 5-4 Un guide de rduction permet au dbutant l'apprciation aise du volume de substance dentaire rduit. Une empreinte partielle du secteur d'arcade concern est prise avec des matriaux silicone haute viscosit, soit directement, mettant profit le temps de prise de l'anesthsie, soit sur un modle lubrifi. Fig. 5-5 La cl ainsi ralise est coupe en deux. La moiti distale est place sur les dents intactes et permet d'en vrifier l'adaptation.

Fig. 5-6 La rduction de la face occlusale commence par la ralisation de sillons d'orientation creuss avec la fraise diamante conique bout rond, dans les artes triangulaires et les sillons. La profondeur de ces sillons est peu prs 1 mm, diamtre de l'extrmit de la fraise diamante. Au raccord avec la tige, le diamtre de la fraise est de 1,6 mm, en son milieu il ne fait plus que 1,3 mm. A la pointe de la cuspide d'appui, la profondeur du sillon correspond au diamtre de la fraise diamante. La rduction de la face occlusale est de 1 1,5 mm 16 - 18 . Au niveau de la cuspide d'appui, elle est de 1,5 mm .

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-7 Les sillons sont visibles sur le bord vestibulaire, mais pour viter un liser mtallique l'aspect criticable leur profondeur ne dpasse pas 0,5 mm ce niveau. Fig. 5-8 La fraise diamante bout rond est utilise pour runir les sillons et aboutir la rduction occlusale. La morphologie est ainsi prserve 19, les plans inclins cuspidiens sont reproduits 7~20. Sur les cuspides d'appui, cuspides linguales maxillaires, l'paisseur de la rduction est de 1,5 mm ; sur les cuspides guides (vestibulaires l'arcade maxillaire), elle est de 1 mm. Cette suppression de substance saine est moins importante sur le bord externe des cuspides vestibulaires, afin que le liser mtallique lui correspondant soit moins pais, donc moins disgracieux 14~21.

fig. 5-9 Chanfrein du versant externe de la cuspide d'appui : fraise diamante conique bout rond et fraise 171.

Fg. 5-10 La ralisation du chanfrein de la cuspide d'appui commence par la mise en place de 3 5 sillons d'orientation dont la profondeur est de 1,5 mm. La fraise est incline d'environ 45 par rapport l'axe de la prparation. Les sillons viennent mourir leur extrmit apicale.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-11 La substance reste indemne entre les sillons d'orientation est supprime. Le chanfrein de la cuspide d'appui est ralis. Il va du sillon central sur une face proximale au sillon central sur l'autre face proximale. Ainsi, l'espace est mnag entre le versant externe de la cuspide d'appui et le versant interne de la cuspide antagoniste.

Fig. 5-12 Le guide de rduction plac sur la dent concerne permet d'apprcier l'espace ainsi mnag par la rduction de la face occlusale. Il est plus volumineux aux dpens de la cuspide d'appui et va en diminuant proximit du bord vestibulaire.

Fig. 5-13 Finition de la face occlusale et du chanfrein de la cuspide d'appui avec une fraise 171.

Fig. 5-14 Rduction de la face palatine : fraise cong diamante.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-15 La rduction de la face palatine commence avec la fraise cong diamante. Attention ne pas trop incliner cette paroi. C'est une erreur commune 19 , car au niveau des molaires maxillaires et surtout des prmolaires, les faces palatines intactes sont inclines en direction vestibulaire. La rduction du 1/3 occlusal de la face palatine n'est pas un gros souci, car le chanfrein de la cuspide d'appui laisse dj l'espace ncessaire.

Fig. 5-16 Rduction des faces proximales : fraise conique courte et fraise cong diamantes.

fig. 5-17 La rduction de la face proximale bordant un dentement se fait dans la continuit de La face palatine avec la mme fraise cong.

fig. 5-18 La rduction axiale tant ralise, le cong est trac. L'paisseur de la rduction axiale est contrle en plaant l'extrmit de la fraise en rapport avec la limite. A ce niveau, la rduction a une profondeur d'environ 0,5 mm, soit la moiti du diamtre de la fraise. Elle devient plus importante en direction occlusale. eviter les angles vifs entre les diffrentes sur-aces axiales, et les encoches aux dpens du cong cervical.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-19 Anime d'un mouvement de va-etvient vertical, une fraise diamantee conique et courte permet le passage entre la prparation et la dent proximale. Fig. 5-20 Le contact est supprim. La rduction proximale doit viter la face vestibulaire, surtout s'il s'agit d'une premire prmolaire maxillaire. Elle serait l'origine d'extension mtallique nuisible pour certains, dont les exigences esthtiques sont impratives. Fig. 5-21 Si la rduction de la face proximale n'est pas assez vestibule, les rainures seront trop courtes 22. L'extension insuffisante en direction gingivale de la face oppose l'intermdiaire peut tre l'origine d'une fracture prmature du bridge en raison d'une rtention et d'une stabilisation insuffisante 23. Souvent, la rduction n'est pas assez tendue au niveau de l'angle vestibulo-gingival, comme le montre cette image 19. Ceci est d une traction de la fraise en direction occlusale, en mme temps qu'elle est pousse vestibulairement. La limite de la prparation doit tre au mme niveau, quel que soit son niveau vestibulo-lingual. L'angle gingivovestibulaire a t identifi comme le point de rupture le plus frquent du bord de la couronne 3/4 24. Fig. 5-22 Lorsque la fraise conique courte a laiss un espace suffisant aux dpens de la face proximale, un instrument plus volumineux, susceptible de raliser simultanment une limite en forme de cong et la rduction de la face axiale est utilis. Il peut tre ncessaire de recourir d'abord la fraise flamme diamantee avant d'utiliser la fraise cong. Le corps des fraises a le mme diamtre, mais la fraise flamme a une extrmit plus longue et plus fine qui en facilite l'utilisation l o l'espace est rduit. La rduction est acheve avec une fraise cong diamantee qui trace un cong net sur la face proximale. Attention bien arrondir l'angle msio-lingual, pour assurer la continuit du chanfrein et une rduction correcte de l'angle luimme.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-23 Finition des faces axiales : fraise ;ong finir.

fig. 5-24 Passer la fraise cong finir en carbure de tungstne sur les faces axiales et le cong. Attention aux angles proximo-linguaux. Le cong doit y tre net et continu.

Fig. 5-25 Vue occlusale de la prparation quasi termine avant la ralisation des rainures et de la cannelure occlusale. Remarquer la faible extension dans l'angle msio-vestibulaire de la dent.

Fig 5-26

Rainure proximale : fraise 171.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-27 Le paralllisme et la situation des rainures sont particulirement importants. Elles sont dcrites comme formant un hameon lingual 25 , ou comme tant diriges vers l'angle lingual oppos de la dent '. Pour T. Jan et coll., la rainure doit tre parallle une ligne tangente la courbe externe de la dent 26 . Plus souvent, elles sont creuses de faon ce que la fraise pntre dans la substance dentaire selon une perpendiculaire la surface externe de l'mail, l o la rainure doit tre place.

Fig. 5-28 Avant de creuser les rainures, tracer leur profil sur la face occlusale des prparations avec un crayon. Elles doivent tre aussi vestibulaires que possible, mais ne pas endommager la face visible de la dent27"29. Sur une dent cuspide, les rainures sont parallles au grand axe de la dent'- 1 7 2 7 2 9 3 1 .

Fig. 5-29 Commencer la rainure msiale en creusant d'abord un gabarit sur la surface occlusale avec la fraise 170. Ce patron doit suivre prcisment le trac fait au crayon et sa profondeur est au plus de 1 mm. La rainure finale aura la taille de la fraise 171. Les dbutants utiliseront une fraise plus petite, permettant les retouches sans agrandir le volume de la rainure.

Fig. 5-30 Prolonger la rainure msiale apicalement. Sa longueur dpend de l'adresse de l'oprateur et de la confiance qu'il a en lui. Elle peut tre faite par paliers de 0,5 ou de 2 mm.

Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire Fig. 5-31 La rainure est finalement tendue jusqu' sa dimension finale, aussi loin que possible en direction gingivale, s'arrtant 0,5 mm du cong cervical26. Elle doit tre nette et prcise '.17.24.26,32 |_es rainures en forme de V ont t couramment utilises 20 ' 2733 ' 34 . Pourtant, elles n'augmentent la rtention que de 68 % et la stabilisation de 57 % par rapport aux rainures rondes ou concaves 19. La profondeur des rainures doit tre au moins gale la moiti du diamtre de la fraise utilise pour les faire. Un des rles de la rainure est d'viter les mouvements de bascule linguale de la couronne 35 . Il est donc important que la paroi linguale soit nette. Pour ne pas lser l'mail vestibulaire, et viter les ailettes linguales qui ne seraient pas soutenues, la rainure doit tre perpendiculaire la face axiale de la prparation.

Fig. 5-32 Les rainures distale et msiale sont parallles. Le dbutant peut placer une fraise conique surtaille dans la rainure msiale pour en visualiser clairement la direction. Si la rainure distale est proximale un dentement, comme c'est le cas sur cet exemple, il est superflu de procder par paliers successifs.

fig. 5-33 vasements proximaux. tanme diamante et finir.

Fraise

fig. 5-34 L'vasement proximal est ralis partir de la rainure, vers l'extrieur pour en limiter l'extension vestibulaire. L'action de l'extrmit de la fraise suffit raliser un vasement peu tendu vers la face vestibulaire. Il doit cependant pouvoir tre accessible la sonde sans tre l'origine d'un effet disgracieux du mtal. Cette limite, variable pour chaque dent, est place en tenant compte de la priorit donne l'esthtique. L'vasement est une surface gomtrique plane,faite aux dpens de la paroi vestibulaire de la rainure et de la surface externe de la dent.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-35 L'vasement ralis avec une fraise flamme diamante est fini avec une fraise polir de mme profil et de mme diamtre (1 mm). De petits mouvements sont imprims la fraise et la pice main. Dplacer la fraise d'arrire en avant dans une seule direction arrondirait la limite.

Fig. 5-36 Si des raisons esthtiques obligent limiter les extensions, l'vasement est ralis au ciseau mail large (1,5 2 mm).

Fig. 5-37 L o l'accs est facile, l'vasement est ralis avec un disque abrasif en papier de verre. Cette faon de faire peut engendrer une surface plane, mais elle peut aussi mousser et arrondir la ligne de finition si le disque est us. Bien carter la lvre et la joue avec les doigts de la main gauche pour viter de blesser le patient.

Fig. 5-38 Cannelure occlusale : fraises 171 et 957.

Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-39 Commencer la cannelure occlusale avec l'extrmit de la fraise 171. Il s'agit d'un rebord ou d'une corniche plate de 1 mm de large, creus aux dpens du versant lingual de la cuspide vestibulaire. Elle relie les rainures et est gale distance de la limite occluso-vestibulaire sur toute sa largeur. Son profit est celui d'un V renvers. Elle joue un rle majeur dans la rigidit de l'lment coul en reliant les rainures proximales pour former une agrafe de renforcement 14 16-18 22- 2 4 6 . 2 8 3 6 .

Fig. 5-40 Le bord de la cannelure est poli avec une fraise 957, dite jacket , existant ainsi un profil ventuel en forme de V.

Fig. 5-41 L'angle form par la paroi verticale de la cannelure et le versant lingual de la cuspide vestibulaire est mouss avec la fraise 170.

fig 5-42 La mme fraise peut d'ailleurs tre utilise pour arrondir tous les angles entre les versants internes de la cuspide vestibulaire et les vasements proximaux.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-43 Chanfrein vestibulaire : fraise flamme diamante et fraise 170.

Fig. 5-44 Un chanfrein troit longe le bord occluso-vestibulaire. Il est perpendiculaire l'axe d'insertion. Sa largeur ne doit pas excder 0,5 mm. Il doit aller jusqu'aux angles vestibulaires de chaque vasement proximal, assurant la continuit du bord externe du chanfrein avec celui des vasements. Le chanfrein, les deux vasements proximaux et le cong cervical forment une ligne de finition continue sans angle vif.

Fig. 5-45 Le guide de rduction est plac sur la prparation. L'paisseur de la rduction, sa forme, la localisation et la dimension relative des diffrents lments de la prparation comme le chanfrein vestibulo-occlusal, la cannelure occlusale et le chanfrein de la cuspide d'appui sont contrls.

Fig. 5-46 Prparation pour couronne 3/4 sur une prmolaire maxillaire.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire


Fig. 5-47 Une variante frquente de la couronne 3/4 est due la prsence de caries ou d'obturations dfectueuses sur les faces proximales. Des botes sont substitues aux rainures 14.17.27.28.31.32.34 la couronne 3/4 est alors plus rtentive que la forme classique avec deux rainures 12 ' 15 . Cependant, les botes entranent beaucoup de destruction de substance dentaire. Il convient de n'y avoir recours que si les caries ou obturations ont entran des mutilations importantes. La bote est aussi utilise dans le cas de connexions non rigides.

Fig. 5-48 Placer deux rainures sur chaque face proximale est une alternative moins dlabrante pour augmenter rtention et stabilisation 38. La -tention est identique si la prparation prsente quatre rainures ou deux botes proximales 15.

Fig. 5-49 Dtail des lments morphologiques d'une prparation pour couronne 3/4 sur une dent de l'arcade maxillaire et leurs rles respectifs.

Rainure proximale Rtention et stabilisation Prennit de l'ensemble dento-prothtique

Cong Prcision des limites Respect de la sant parodontale

Paroi limite Rtention et stabilisation Prennit de l'ensemble dento-prothtique Respect de la sant parodontale vasement

Prcision des limites


Chanfrein de la cuspide d'appui Prennit de l'ensemble dento-prothtique Rduction de la face occlusale Prennit de l'ensemble dento-prothtique

Chanfrein vestibulaire Prcision des limites

Cannelure occlusale Prennit de l'ensemble dento-prothtique

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Exemples cliniques : dents cuspides maxillaires (fig. 5-50 5-58)

Fig. 5-50 Sur cette premire prmolaire maxillaire, la prparation pour couronne 3/4 classique est destine recevoir un moyen d'ancrage de bridge. L'extension mtallique msiale est rduite pour ne pas nuire l'aspect de la reconstruction.

Fig. 5-51 Cette premire prmolaire maxillaire tait trop courte. Ne pouvant tre utilise ainsi comme dent support de bridge, deux rainures ont t faites sur chaque face proximale. Ces faces n'taient endommages, ni par la carie, ni par des obturations et le recours aux botes tait exclu. A gauche, vue clinique de la prparation. A droite, modle en pltre correspondant.

Fig. 5-52 Une couronne 3/4 a t place sur cette premire molaire maxillaire aprs traitement endodontique et reconstitution l'amalgame ( gauche). La couronne clinique tant courte, de nombreuses rainures ont augment la rtention et la stabilisation de la reconstruction. Le modle en pltre ( droite) permet d'apprcier les dtails de la prparation.

Fig. 5-53 La fragilit parodontale autour des deux dents supports de ce bridge remplaant la seconde prmolaire maxillaire est la raison retenue pour justifier les modifications des prparations.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-54 Le modle en pltre permet d'apprcier les deux botes ralises sur la premire prmolaire, la bote msiale et les multiples rainures sur la premire molaire.

Fig. 5-55 Sur la face vestibulaire, la rcession gingivale autour de chaque dent pilier est visible. Des couronnes cramo-mtalliques auraient provoqu des mutilations dentaires non justifies. le choix fut propos la patiente qui trouva la faible visibilit du mtal qu'entranaient les couronnes 3/4 tout fait acceptable et son choix s'arrta sur cette option.

Rg. 5-56 Sur cette premire molaire maxillaire, la prparation pour couronne 3/4 a t prcde de soins endodontiques et de la reconstitution l'amalgame. Vue clinique ( gauche) et sur le modle en pltre ( droite). Les extensions mtalliques vestibulaires msiale et distale sont rduites.

fig. 5-57 Vue vestibulaire de la reconstruction. Un liser mtallique trs discret est visible. Il correspond aux extensions proximales et au chanfrein occlusal, arrondi lors de la finition du bord occluso-vestibulaire mtallique.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-58 Le liser mtallique vestibulaire est invisible lors de la conversation. L'aspect de la reconstruction s'accorde parfaitement avec les exigences esthtiques de ce patient de 26 ans.

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Chapitre 6

Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

La prparation pour couronnes 3/4 sur prmolaires et molaires mandibulaires est diffrente de ce qu'elle est l'arcade maxillaire. Les cuspides d'appui sont les cuspides vestibulaires. La prparation doit en tenir compte et en prvoir le recouvrement. Une cuspide non recouverte peut se fracturer et il y a risque de perforation de la couronne prs du bord occluso-vestibulaire. Dans les premires versions de couronnes 3/4 sur dents mandibulaires, la face vestibulaire tait intgralement recouverte la face linguale, non fonctionnelle, restait intacte 1~6. Les inconvnients esthtiques d'une face visible entirement recouverte devinrent inacceptables, et une nouvelle description de ces prparations vit le jour. L'indication de la couronne 3/4 inverse, avec recouvrement complet de la face vestibulaire est occasionnelle et rserve une ou deux situations cliniques : 1) reconstruction des molaires mandibulaires trs linguales 7 et 2) celles dont la face vestibulaire seule est atteinte, la face linguale tant saine 8 . La tendance fut de ne pas recouvrir la face vestibulaire et seules les pointes cuspidiennes furent coiffes 7'9. La limite vestibulaire de la prparation peut prendre la forme d'un cong l a r g e 9 ou d'un paulement chanfrein 7 8 . L'un ou l'autre laissent la place un volume suffisant de matriau mtallique qui renforce le bord de la couronne 3/4 et relie les rainu-

res. Ce renfort est plac en regard des versants externes des cuspides vestibulaires et rend inutile la cannelure sur les versants internes de ces m m e s cuspides. Rares sont les couronnes 3/4 sur les premires prmolaires mandibulaires 10. Le primtre coronaire de cette dent est insuffisant pour assurer un moyen d'ancrage de bridge une rtention et une stabilisation suffisantes. De plus, sa position sur l'arcade est telle que sa reconstruction par un matriau mtallique poserait des problmes d'ordre esthtique que la majorit des patients ne veulent pas affronter. La couronne 3/4 est rserve la reconstruction unitaire des secondes prmolaires et des molaires mandibulaires. Elle est aussi utilise c o m m e moyen d'ancrage de bridge sur ces m m e s dents. Mais, dans un cas c o m m e dans l'autre, les proccupations esthtiques du patient ne doivent pas tre essentielles. S'il y a version msiale des molaires la couronne 3/4 est tout fait contre-indique. Elle ne permettra pas de compenser la conicit excessive des faces msiale et distale, invitable dans ces situations, sans devoir interfrer sur la face vestibulaire de la dent. Par consquent, m m e si la face vestibulaire de la seconde molaire est intacte, une couronne 3/4 ne sera que rarement le moyen d'ancrage retenu pour un bridge.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

La chronologie des tapes de la ralisation d'une prparation pour couronne 3/4 classique sur une molaire mandibulaire est dtaille de la figure 6-1 la figure 6-44. Elle est diffrente de celle prcise au chapitre 5 pour les dents

maxillaires, car les cuspides d'appui sont ici vestibulaires. Des exemples cliniques de couronnes 3/4 mandibulaires et des prparations correspondantes sont illustrs de la figure 6-45 la figure 6-65.

Prparation pour couronne 3/4 sur molaire mandibulaire (fig. 6-1 6-44)

Fig. 6-1 Rduction de la face occlusale : fraise diamante conique bout rond et fraise 171.

Fig. 6-2 Les sillons d'orientation sont creuss dans la face occlusale avec la fraise diamante bout rond. Ils sont placs dans les sillons principaux et sur le sommet des artes triangulaires. Leur profondeur est de 1,5 mm sur les cuspides vestibulaires, de 1 mm sur les cuspides linguales.

Fig. 6-3 La substance dentaire intacte subsistant entre les sillons d'orientation est limine. L'inclinaison des pans cuspidiens est prserve.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-4 Chanfrein du versant externe des cuspides d'appui : fraise diamante conique bout rond et fraise 171.

Fig. 6-5 Les arcades tant en occlusion, la limite de la supraclusion des cuspides externes est trace sur la face vestibulaire de la dent mandibulaire.

g. 6-6 La limite de la prparation tiendra ompte de ce patron.

Fig. 6-7 Des sillons d'orientation de 1,5 mm de profondeur sont tracs sur le versant externe des cuspides vestibulaires en suivant grossirement la ligne trace prcdemment. Sur les molaires, il n'est pas utile de suivre le trac ondul. En revanche, il doit tre reproduit avec prcision sur les prmolaires. La quantit de mtal visible sur la face vestibulaire est alors minime. Si le recouvrement vestibulaire suit le dessin de la pointe cuspidienne, le contour de la substance dentaire intacte s'intgre dans l'ensemble de l'arcade.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-8 Achever le chanfrein de la cuspide d'appui en supprimant la substance dentaire qui persiste entre les sillons avec une fraise diamante conique bout rond.

Fig. 6-9 Polissage du chanfrein avec une fraise 171. La rduction occlusale reproduit la morphologie cuspidienne 2' " 12: sans angles vifs qui empcheraient la mise en place complte de la reconstruction lors du scellement.

Fig. 6-10 En vue msiale, l'paisseur uniforme de la rduction occlusale peut tre apprcie lors de l'occlusion avec les dents antagonistes.

Fig. 6-11 et 957.

paulement vestibulaire : fraises 171

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-12 L'paulement vestibulaire est ralis avec la fraise 171 selon le trac prcdemment fait sur la face vestibulaire.

Fig. 6-13 II est poli avec la fraise 957 dont le diamtre, 1 mm, sert de rfrence pour la largeur de l'paulement.

Fig. 6-14 Sur une premire prmolaire mandibulaire, les exigences esthtiques obligent des extensions proximales trs restreintes et la petite taille de la dent ne permet pas de faire un paulement vestibulaire. La limite vestibulaire est un cong large.

fig. 6-15 Rduction de la face linguale : fraise cong diamante.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-16 La rduction linguale axiale est ralise avec une fraise diamante cong anime d'un mouvement msio-distal. Elle est tenue parallle l'axe d'insertion retenu pour la prparation. La rduction axiale ne concerne, dans un premier temps, que le bomb de la face linguale. Si le dbutant, impatient, essaie de tracer simultanment le cong cervical, il plaquera la fraise sur la face linguale de la dent et la fraise prendra une direction divergente de l'axe d'insertion. La contre-dpouille est invitable.

Fig. 6-17 largir la rduction linguale jusqu'aux embrasures proximales sans toucher les dents adjacentes. La profondeur du cong cervical tmoigne de l'paisseur de la rduction axiale. Le diamtre de la fraise cong est de 1 mm. Si le cong correspond la moiti de son extrmit, la rduction axiale en de du cong est de 0,5 mm. Elle devient de plus en plus importante vers la face occlusale.

Fig. 6-18 Rduction des faces proximales : fraise conique courte et fraise cong diamantes.

Fig. 6-19 Le contact proximal est franchi avec la fraise conique courte diamante par un mouvement de va-et-vient vertical. Ne pas toucher la dent adjacente, mais viter une dpouille trop marque de la face proximale de la prparation.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-20 Achever la rduction de la face proximale en supprimant toute la surface de contact avec la dent voisine. Ne pas limiter l'extension vestibulaire de la prparation proximale, qui doit dpasser le contact d'environ 1 mm. Sinon, l'empreinte, la finition du bord mtallique et les soins d'hygine s'avreraient difficiles.

Fig. 6-21 Procder de manire identique sur la face distale. Surveiller l'inclinaison de la fraise, car l'accs l'instrument et au regard y est difficile. En raison d'une ouverture buccale reduite ce niveau, le dbutant a tendance trop incliner la fraise, afin de ne pas frler la face proximale de la dent adjacente. Il est prfrable de donner la fraise une inclinaison linguale ou vestibulaire.

fig. 6-22 Si l'accs et la visibilit sont limits,la fraise se flamme diamante est utilise. Son diamtre est le mme (1 mm) que celui de la fraise cong et son extrmit est plus longue, plus fine. Elle permet une rduction axiale plus importante sans endommager la dent adjacente au niveau gingival. fig. 6-23 La rduction axiale des faces proximales est termine avec la fraise cong diamante. mnageant l'espace ncessaire la reconstruction elle vite d'avoir leur donner une morphologie trop volumineuse. Le passage de la face proximale la face linguale n'est pas anguleux, l'paisseur de la rduction est uniforme. La limite cervicale en forme de cong doit tre aussi nette dans les angles msio-lingual et distolingual qu'au milieu de chaque face axiale. le niveau de ce cong par rapport au liser gingival est le mme sur toute la priphrie de la prparation.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-24 Finition des faces axiales : fraise cong finir.

Fig. 6-25 Finir toutes les faces axiales avec la fraise cong en carbure de tungstne. La finition du cong fait l'objet d'une attention toute particulire.

Fig. 6-26 Rainures proximales : fraise 171.

Fig. 6-27 C'est une bonne initiative pour le dbutant de tracer au crayon le contour occlusal des rainures. Leur situation est dtermine avant que l'instrument ne touche la dent. Cette prcaution n'est pas ncessaire si l'oprateur est expriment.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-28 Commencer la rainure msiale avec une fraise 170 sur une hauteur d'environ 1 mm.

Rg. 6-29 L'emplacement de la rainure tant fix, sa longueur est augmente par paliers successifs d'environ 1 mm.

Rg. 6-30 La longueur finale de la rainure en face le fond 0,5 mm de la limite cervicale.

Fig. 6-31 Excution de la seconde rainure. Raliser la rainure distale d'une prparation pour couronne3/4 sur molaire mandibulaire est une des difficults majeures de la prparation, son accs aux instruments et la vue tant particulirement dlicat. Dans cet exemple, une fraise est place dans la rainure msiale et sert de guide pour fixer la direction de la rainure distale. Ce qui est ralisable sur un modle est impossible en clinique. Souvent, la seconde rainure est trop profonde en direction du centre de la dent

Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulai

Fig. 6-32 Allonger la rainure par petits paliers successifs.

Fig. 6-33 La longueur des rainures est fixe. La fraise 171 permet d'en prciser la profondeur et le profil. Leur volume doit tenir compte des dimensions de la reconstruction et de la superficie de la face vestibulaire laquelle elles sont senses se substituer. Tjan et Miller recommandent mme que les rainures d'une telle prparation sur les molaires soient plus volumineuses qu'une fraise 171 13. Des petites rainures imprcises ne joueraient pas le mme rle.

Fig. 6-34 Les angles vifs de la surface occlusale sont arrondis avec une fraise 171 ou 170 sur pice main.

Fig. 6-35 vasement proximal : fraises flammes diamante et finir.

Couronnes 3/4 sur dents cuspidees de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-36 L'vasement proximal est amorc avec l'extrmit de la fraise flamme diamante.

Fig. 6-37 Lorsque l'espace est suffisant, l'vasement est amnag avec la fraise flamme diamante. L'tendue de l'vasement distal n'est pas un sujet de proccupation sur les prparations des molaires mandibulaires. L'vasement est une surface essentiellement plane, aux limites bien dfinies, plus large vers la face occlusale qu'au niveau cervical. L'utilisation du disque en papier de verre est risque en raison de l'accs difficile cette rgion de la cavit buccale.

Fig. 6-38 La finition du chanfrein est ralise avec une fraise flamme finir de diamtre et de profil identiques la fraise flamme diamante.

Fig. 6-39 Chanfrein de l'paulement vestibulaire fraise flamme diamante et fraise 170.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-40 La fraise flamme diamante permet d'amorcer le trac du chanfrein vestibulaire, et la fraise 170 en carbure de tungstne lui donne son angulation dfinitive de 45.

Fig. 6-41 Arrondir les angles chaque extrmit proximale du chanfrein vestibulaire avec l'vasement proximal. La ligne de finition doit tre continue de l'un l'autre.

Fig. 6-42 Vue proximale de la prparation. Elle permet de s'assurer de la continuit du chanfrein vestibulaire avec l'vasement et le cong cervical, et d'apprcier l'paisseur de la rduction occlusale.

Fig. 6-43 Vue occlusale de la prparation termine.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

Chanfrein de la cuspide d'appui Prennit de l'ensemble dento-prothtique Epaulement occlusal Prennit de l'ensemble dento-prothtique

Rduction de la face occlusale Prennit de l'ensemble dento-prothtique Rainure proximale Rtention et stabilisation Prennit de l'ensemble dento-prothtique Paroi axiale Rtention et stabilisation Prennit de l'ensemble dento-prothtique Respect de la sant parodontale Cong Prcision des limites

Chanfrein vestibulaire Prcision des limites

vasement proximal Prcision des limites

Fg. 6-44 Dtail des lments morphologiques d'une prparation pour couronne 3/4 sur une dent 3e l'arcade mandibulaire et leurs rles respectifs.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidees de l'arcade mandibulaire

Cas cliniques : dents cuspides mandibulaires (fig. 6-45 6-55)

Fig. 6-45 Prparation pour une couronne 3/4 moyen d'ancrage de bridge sur une deuxime molaire mandibulaire. Modle en pltre de la prparation ( droite).

Fig. 6-46 Vue msiale d'une prparation pour couronne 3/4 : rainure et paulement occlusal.

Fig. 6-47 Couronne 3/4 unitaire sur une premire molaire mandibulaire. La prparation a t prcde d'une reconstitution l'amalgame. L'atteinte carieuse du sillon vestibulaire a t mise profit pour la mise en place d'une bote vestibulaire peu volumineuse. Le modle en pltre de cette prparation permet d'en apprcier plus facilement les dtails.

Fig. 6-48 Vue vestibulaire de la couronne 3/4 dont la figure 6-47 montre la prparation. La languette mtallique recouvre la bote vestibulaire prservant le sillon de toute atteinte carieuse.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-49 Prparation pour couronne 3/4 moyen d'ancrage de bridge sur une prmolaire mandibulaire. Vue clinique ( gauche) et modle en pltre ( droite).

Fig. 6-50 La prparation pour couronne 3/4 sur cette premire prmolaire mandibulaire a t modifie : deux rainures sur chaque face proximale amliorent la stabilisation ( gauche) et la limite vestibulo-occlusale est un cong large.

fig. 6-51 Vue msio-vestibulaire du bridge dont un des moyens d'ancrage recouvre la prparation de la figure 6-50.

fig. 6-52 Prparation pour couronne 3/4 unitaire sur la premire molaire mandibulaire. La limite vestibulo-occlusale est un cong large et le sillon vestibulaire le sige d'une bote troite.

Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-53 Vue vestibulaire de la couronne 3/4 place sur la prparation de la figure 6-52.

Fig. 6-54 Prparation pour couronne 3/4 inverse sur la deuxime molaire mandibulaire. Caries vestibulaires et face linguale intacte ( gauche). La bote msiale et les deux rainures distales sont clairement visibles sur le modle en pltre ( droite).

Fig. 6-55 Vue linguale de la couronne 3/4 inverse sur la seconde molaire.

130

Chapitre 7

Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Carmichael labora la premire vraie couronne 3/4 pour dent antrieure. Il procdait avec de la soudure, du fil et une feuille mtallique, car les procds de coule cire perdue n'existaient pas encore en Dentisterie 1 . La feuille tait applique sur la prparation et une agrafe en fil de platine iridie tait ajuste dans les rainures. De la cire tait coule pour fixer le crampon la feuille, l'ensemble tait dsinsr de la prparation et mis en revtement. De la soudure fondue tait alors coule sur la feuille mtallique et permettait l'laboration de la reconstruction. A partir de ces balbutiements, la popularit de ce type de couronne 3/4 grandit. Durant de nombreuses annes, elle fut la seule solution au problme esthtique que posait le moyen d'ancrage d'un brigde. La forme de contour pour couronne 3/4 classique est une descendante directe de ce type de reconstruction. Il y est fait appel moins souvent de nos jours. La couronne vocation esthtique l'a remplace, car rtention et stabilit de la reconstruction sont alors plus satisfaisantes. Une excution mdiocre de la couronne 3/4, l'origine d'un aspect critiquable et trop souvent responsable de l'apparence superflue de masse mtallique volumineuse, a donn mauvaise rputation cette reconstruction, autant dans le public que dans la profession. De plus, la facilit de ralisation d'une prparation pour couronne cramo-mtallique (C.C.M.) a sign l'arrt de mort de la couronne 3/4 sur

dent antrieure. Destin on ne peut plus funeste ! Les C.C.M. sont un bienfait pour la dentisterie. Elles peuvent se prvaloir d'une rsistance, d'une prennit et d'un potentiel esthtique que les autres lments prothtiques sur dents antrieures ne peuvent pas revendiquer. Nombreuses sont les situations cliniques dans lesquelles les C.C.M. sont les reconstructions de choix : caries ou anciennes obturations qui ont affect les bords vestibulaires et incisifs, dlabrement excessif de la couronne, discolorations de l'mail dues une pathologie gnrale et dents supports de bridge dont la couronne clinique est courte. Certaines dents antrieures intactes sont mutiles au nom de l'esthtique, alors qu'une couronne recouvrement partiel serait un choix thrapeutique plus judicieux. Il est particulirement difficile d'obtenir avec la cramique une apparence et un aspect naturels. Lui donner un tat de surface naturel est impossible. Tinker, en 1920, regrettait dj qu'il ne soit pas tenu compte du souci d'pargne de substance dentaire. Encore de nos jours, il est souvent pass outre que notre seul souci devrait tre la conservation de structure dentaire 2. L'aspect disgracieux du mtal peut tre vit si les couronnes 3/4 sont correctement ralises. Le souci esthtique ne s'en trouve pas heurt. Cependant, leurs ralisations requirent plus de temps et d'habilit que celle d'une couronne recouvrement total 4. Par ailleurs, elles ne sont ni

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Couronnes 3/4 sur dents antrieures

pour toutes les dents, ni pour tous les patients. La prcision de l'examen clinique avant le traitement est indispensable la russite de la thrapeutique. Les couronnes recouvrement partiel sont des moyens d'ancrage de choix pour de petits bridges dont les dents supports sont quasi exemptes d'obturations ou de caries 5 ' 6 . La morphologie de la couronne dentaire est un facteur de dcision. Si la dent antrieure est paisse, au volume vestibulo-lingual consquent, la couronne 3/4 est une forme d'obturation particulirement indique 7 . Des dents minces et coniques ne sont pas idales lorsqu'il s'agit de placer les rainures et les puits dans la prparation. Le paralllisme des prparations des moyens d'ancrage du bridge est d'autant plus ais obtenir que les dents sont en normo-position. Par ailleurs, l'esthtique de l'ensemble n'est pas critiquable. La rduction de la face linguale de dents antrieures en supraclusion profonde mutile normment les dents supports et les couronnes 3/4 sont contre-indiques dans un tel contexte clinique. Enfin, le patient doit faire preuve d'une hygine l'efficacit irrprochable. Comme c'est le cas pour son homologue postrieur, la couronne 3/4 sur dent antrieure permet une finition des bords plus prcise qu'une couronne priphrique, car le contrle des bords de la reconstruction se fait de visu 8. Christensen a montr que les praticiens sont plus stricts dans la vrification de l'adaptation de bords visibles que dans celle qui ne peut tre apprcie que par sensation tactile 9. De plus, l'adaptation des bords d'une couronne recouvrement partiel scelle est peu prs acceptable. La couronne recouvrement total, elle, se comporte comme une chambre hydraulique ferme durant son scellement 10 . Une 134

couronne 3/4 est ouverte sur la face vestibulaire. Sa mise en place se fera sans avoir rsister la pression du ciment emprisonn entre la reconstruction et la prparation. Comme pour toutes les autres prparations pour lments prothtiques mtalliques, la composante essentielle de la rtention de la couronne recouvrement partiel est la prsence dans sa prparation de surfaces en vis--vis 11 ' 12 . Mais une couronne 3/4 ne recouvre pas une ou plusieurs faces de la dent support et elle est donc moins rtentive qu'une couronne priphrique 1315 . Des moyens de rtention, tels que tenons, rainures et botes doivent se substituer la surface laisse intacte 16. Ils augmentent la surface dveloppe de la prparation et amliorent sa rtention 13. Dans la forme classique de la prparation pour couronne 3/4, le moyen de rtention et de stabilisation le plus souvent sollicit est une rainure proximale. La situation des rainures dtermine la direction de l'axe d'insertion et est garante de la moindre visibilit des ailettes mtalliques 17, dont l'extension doit tre rduite son minimum 18. L'indication bien pose d'une couronne 3/4 en fait une reconstruction peu mutilante pour la dent sousjacente et l'esthtique satisfaisante. La chronologie des tapes de la ralisation d'une prparation pour couronne 3/4 sur une canine maxillaire est dtaille de la figure 7-1 la figure 7-46. Sur une incisive, la rduction de la surface linguale en de du cingulum aboutit une surface lgrement concave. La prparation pour couronne 3/4 sur dents antrieures mandibulaires est semblable celle de leurs homologues maxillaires. Des exemples cliniques de couronnes 3/4 sur dents antrieures maxillaires sont donns des figures 7-47 7-55.

Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Prparation pour couronne 3/4 canine maxillaire (fig. 7-1 7-46)

sur

Fig. 7-1 Un guide en silicone haute viscosit est trs utile au dbutant pour apprcier l'ampleur de la rduction. Il est ralis avant la prparation de la couronne 3/4. Une quantit de matriau quivalant une demi-cuillre est modele sur les faces vestibulaires et linguales de la dent concerne et des dents adjacentes.

Fig. 7-2 Le guide de rduction est coup en deux au milieu de la face vestibulaire de la canine, et permet ainsi d'apprcier la rduction de la face linguale.

Fig. 7-3 Si la dent est support de moyen d'ancrage de bridge, le guide en silicone est une enveloppe priphrique, sectionne horizontalement au niveau du milieu de la couronne clinique.

Fig. 7-4 Rduction de la face linguale : petite roue diamante.

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Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Fig. 7-5 Les sillons d'orientation (au moins quatre) sont tracs sur la face linguale. Ils servent de guide la quantit de substance dentaire qui va tre limine. Fig. 7-6 Le diamtre de la fraise boule diamante utilise est suprieur celui du mandrin de la fraise de 1,4 mm. L'enfoncement de la fraise jusqu'au contact du mandrin avec l'mail sera ainsi de 0,7 mm environ.

Fig. 7-7 La concavit de la surface linguale de la prparation au-del du cingulum est obtenue grce la rduction excute avec la petite roue diamante. Les deux dpressions palatines de la canine sont respectes dans la prparation et les deux concavits sont spares par une arte. Les surfaces linguales des incisives et des canines mandibulaires ne prsentent pas cette double orientation msio-distale. La rduction de la face linguale respecte la profondeur des sillons d'orientation et limine toute la substance dentaire intermdiaire. Ne pas supprimer une quantit excessive de substance dentaire aux dpens de la paroi verticale au-del du cingulum.

Fig. 7-8 Rduction du bord : petite roue diamante.

Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Fig. 7-9 Sillons d'orientation sur le bord jusqu' l'angle vestibulo-incisif.

Fig. 7-10 La profondeur des sillons d'orientation est d'environ 0,7 mm sur toute l'paisseur du bord.

Fig. 7-11 La rduction du bord, dont la direction est la mme que celle du bord intact, est realise avec la petite roue diamante. Elle suit les deux versants de la pointe canine et est rectiligne sur le bord des incisives.

fig. 7-12 Rduction de la partie axiale de la face linguale : fraise cong diamante.

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Couronnes 3/4 sur dents antrieures Fig. 7-13 La rduction de cette paroi verticale avec la fraise cong diamantee s'accompagne de la mise en place simultane du cong cervical.

Fig. 7-14 Donner la fraise diamantee une direction parallle au plan ausculateur de la face incisive, identique celle de l'axe d'insertion. Le rle de cette paroi linguale verticale, ajout celui des rainures est essentiel la rtention de la prparation a ,9"21. Si le cingulum est court, une limite cervicale en forme d'paulement chanfrein permettra l'obtention d'une paroi verticale plus centrale donc plus haute. Si cette paroi verticale s'avre vraiment insuffisante, un puits dentinaire peut tre ajout la prparation 2.4,5,19 Lorey et Meyers ont valu 31 % l'augmentation de rtention d'une couronne 3/4 sur dent antrieure due un tenon cingulaire 13. Le tenon cingulaire est au milieu de la distance entre la surface de la dent et la pulpe. Pour Lorey et coll. n, et Dilts et coll. 23 la rtention des tenons dentinaires de 4 mm est la meilleure.

Fig. 7-15 Rduction de la face proximale : fraise fissure longue et fraise cong diamantes.

Fig. 7-16 La face proximale adjacente l'dentement est rduite avec la mme fraise cong diamantee que celle utilise sur la face linguale. Le plus souvent, cette rduction proximale va au-del de l'angle vestibulo-proximal.

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Couronnes 3/4 sur dents antrieures Fig. 7-17 La rduction de la face proximale la dent adjacente est amorce avec la fraise fissure longue diamante. Ne pas endommager la dent voisine. Ne pas donner la fraise une inclinaison excessive vers le centre de la dent. Ne pas se proccuper de l'tat de surface de la prparation, ni de la limite cervicale. La finition de la face axiale interviendra lorsqu'un espace suffisant sera mnag.

Fig. 7-18 Si la hauteur de la prparation n'est pas suffisante dans l'angle vestibulo-proximal, la paroi msiale et la rainure seront trop courtes. A ceci, deux raisons : la premire-est due la position trop occlusale de la fraise (l'extrmit de l'instrument est fine) ainsi place pour viter de lser la dent adjacente. La seconde est le bomb de la dent qui en augmente la largeur au niveau du contact proximal. Si l'oprateur bloque son attention sur l'uniformit de l'paisseur de la rduction en direction du centre de la paroi axiale (la plus accessible au regard), la fraise ralisera une slice l o la dent est la plus paisse. Le diamtre msio-distal tant plus faible au niveau du collet, l'extension gingivale de la prparation sera insuffisante.

fig. 7-19 La hauteur de la rduction de l'angle vestibulo-proximal ne sera suffisante qu'en plaant la fraise suffisamment prs du collet et dans une situation plus vestibule lors de la rduction de la face proximale en direction du centre de la dent.

fig. 7-20 L'extension vestibulaire de la prparation proximale rompt le point de contact avec la dent adjacente. L'abord palatin vite une tendue vestibulaire trop importante. Seule, la rduction de la face distale de la canine maxillaire peut tre vestibule, car en gnral, elle n'est pas accessible au regard de l'interlocuteur 24 .

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Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Fig. 7-21 L'espace proximal a t mnag avec la fraise longue diamante conique. Il est alors possible d'y introduire la fraise flamme diamante sans lser la face proximale de la prparation, ni la dent collatrale. Puis, la fraise cong diamante permet la mise en place de la limite cervicale proximale.

Fig. 7-22 cong.

Finition des faces axiales : fraise

Fig. 7-23 La fraise cong en carbure de tungstne aussure un trac rgulier, prcis, et une surface lisse la limite cervicale.

Fig. 7-24 Rainures proximales : fraises 169 L et 170.

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Couronnes 3/4 sur dents antrieures Fig. 7-25 La mise en place des rainures est facilite par le trac pralable sur la face occlusale. Leur situation est ainsi contrle : les rainures ne seront pas creuses dans une rgion critique de la dent, elles ne seront ni trop vestibules, ni trop linguales par rapport l'emplacement retenu.

Fig. 7-26 La premire rainure msiale est bauche grce au gabarit trac sur la face occlusale. la fraise 170 permet une profondeur de 1 m m , en suivant exactement le trait de crayon. Puis, la rainure est tablie par paliers successifs jusqu' avoir la longueur souhaite. La fraise 170 correspond au calibre de la rainure, mais il est prfrable que le dbutant ne travaille, dans un premier temps, qu'avec la fraise 169 L. Ainsi, les rectifications ne provoquent pas un volume excessif de la rainure. Les rainures n'assurent une rtention maximale que si elles peuvent satisfaire plusieurs exigences. Au contraire des rainures des prparations pour couronne 3/4 sur dents cuspides qur sont parallles au grand axe de la dent, les rainures pour les couronnes 3/4 sur dents antrieures sont parallles au plan ausculateur de la couronne (plan limit par la 1/2 et les 2/3 incisifs de la face vestibulaire) 2,7, s, 19,25-27 Cette lgre obliquit de la rainure en augmente la longueur. Elle permet

galement d'viter la mutilation excessive des angles vestibulo-incisifs qui rendraient malheureusement visilble le mtal de la reconstruction.

Amlioration de la rtention (fig. 7-27) Pour tre efficaces, les rainures doivent tre prcises, de direction parallle et leur fond doit en tre net (voir fig. 727) 12 ' 20 . Elles remplacent la paroi vestibuaire de la prparation et verrouillent l'lment prothtique 8. Les parois linguales, nettes et prcises, limitent l'effet de torque auquel il est soumis 7 ' 1 6 . On les a compares un hameon lingual 28 . Elles sont ralises en inclinant la fraise vers l'angle oppos de la dent. Ces rainures sont d'autant plus longues que leur situation est vestibule. Par consquent, leur emplacement sera aussi dport que possible vers l'extrieur 2 ' 29 . Enfin, elles sous-entendent qu'un volume de mtal consquent est contigu au bord mtallique aigu de la limite cervicale et sont l'origine d'une meilleure adaptation marginale. En prsence de caries ou d'anciennes obturations 3 ' 8 3 0 , les cavits sont mises profit pour raliser des botes se substituant aux rainures. Leur forme troite et bien dessine amliore galement la rtention de la prparation 12. Cependant, la solidit de l'ensemble va de pair avec l'troitesse des botes, car plus leur paroi palatine est linguale, plus elle est courte.

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Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Fig. 7-27 La longueur finale de la rainure est obtenue. Sa direction et son diamtre sont alors dtermins. La fraise est replace dans la rainure. Un mouvement linguo-vestibulaire lui est imprim sans changer l'inclinaison de la turbine.

Fig. 7-28 Plaquer la fraise sur la face proximale intacte et placer la seconde rainure. L aussi, les rsultats seront meilleurs s'il est procd par paliers. Se rfrer souvent l'inclinaison de la premire rainure. Il est parfois d'un grand secours, lors d'un exercice, de fixer une fraise conique dans la premire rainure avec de la cire. Elle permettra de disposer d'une rfrence pour la direction de la seconde rainure.

Fig. 7-29 vasements proximaux : fraises flammes diamante et finir.

Fig. 7-30 L'vasement vestibulaire de la rainure est ralis avec la fraise flamme diamante. C'est une surface plane, vase vers le bord incisif. En l'absence de dent collatrale, comme c'est le cas ici, la fraise est utilise sur toute sa longueur. Si l'accs la prparation est plus difficile, la limite gingivale de l'vasement est trace avec l'extrmit plus fine de la fraise flamme diamante. Puis, la fraise est insre entre le bord vestibulaire de la rainure et la face externe de la dent.

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Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Fig. 7-31 La fraise flamme en carbure de tungstne ne permet pas de rgulariser l'vasement et d'en prciser les limites. L aussi, l'extrmit de la fraise peut parfois seule tre utilise.

Fig. 7-32 Sur les dents antrieures, un disque en papier abrasif peut tre utilis. Il garantit une surface plane l'vasement. Mais, son utilisation requiert beaucoup de prcaution sans laquelle les limites cervicales sont arrondies.

Fig. 7-33 Souvent, la surface des vasements sur les faces proximales des incisives mandibulaires doit tre rduite son minimum. Les ciseaux mail de 1,5 2 mm de large (en forme de hachette ou binangle, comme ici) sont les instruments appropris leur ralisation. Les critres esthtiques sont moins rigoureux sur la face distale des canines mandibulaires.

Fig. 7-34 Cannelure occlusale : fraise 171.

143

Couronnes 3/4 sur dents antrieures Fig. 7-35 La cannelure occlusale, creuse avec la fraise 171 est une distance uniforme du bord incisif. Place le plus prs possible du bord, elle ne doit pas en endommager l'mail. Un volume de mtal peut ainsi tre plac en regard. La prcision de l'ajustage du bord mtallique recouvrant l'troit chanfrein occlusal n'en est que meilleure. Sur une canine, la cannelure occlusale a la forme d'un V renvers. Sur une incisive, elle suit le bord de la dent. Certains oprateurs l'oublient. Pourtant, elle amliore la prennit de l'ensemble dento-prothtique et la prcision de la limite 28. De plus, elle renforce l'lment prothtique l o il est particulirement fragile et en fait une poutre de rsistance 3 > a 3 M 4 .

Fig. 7-36 Arrondir l'angle entre la paroi verticale de la cannelure et la rduction du bord incisif avec une fraise 171. L'paisseur de mtal correspondante est alors plus importante et les angles vifs qui empcheraient la mise en place complte de la couronne 3/4 sont limins.

Fig. 7-37 La mme fraise, non surtaille, est utilise pour arrondir les angles forms par la rduction incisive et chaque vasement proximal.

Fig. 7-38 La cannelure peut galement tre ralise avec un ciseau mail dont la largeur est 1 m m . L'action d'un ciseau binangle est illustre. Si la finition de la cannelure occlusale est ncessaire, elle est souvent ralise avec la fraise 957, dite fraise jacket .

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Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Fig. 7-39 Chanfrein du bord incisif : flamme diamantee et fraise 170.

fraise

Fig. 7-40 La fraise 170, perpendiculaire l'axe de la prparation, est dplace d'un angle proxiTial l'autre, ralisant un chanfrein d'environ 0,5 mm de large. Les fraises flammes diamantee et finir permettent d'obtenir le mme rsultat. Ne pas basculer l'instrument sur la face vestibulaire. Le contre-chanfrein ainsi trac serait recouvert d'un liser mtallique trs disgracieux.

Fig. 7-41 Arrondir tous les angles de la prparation avec la fraise 170. La mise en place de l'lment prothtique en est amliore.

Fig. 7-42 Vue palatine de la prparation.

Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Fig. 7-43 Le guide priphrique de rduction permet de visualiser l'paisseur de la rduction palatine mi-hauteur de la prparation.

Fg. 7-44 L'autre guide de rduction permet de visualiser l'paisseur de la rduction palatine mdiane.

Fig. 7-45 Variante de la prparation pour couronne 3/4 sur dent antrieure dont le cingulum est rduit ou inexistant, ou devant servir de support de bridge. Un puits dentinaire est for et le tenon correspondant augmente la rtention de la reconstruction.

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Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Cong
Prcision des limites

Paroi axiale Rtention et stabilisation Prennit de l'ensemble dento-prothtique

Rainure proximale Rtention et stabilisation

Rduction de la face palatine Prennit de l'ensemble dento-prothtique Cannelure Prennit de l'ensemble dento-prothtique

vasement Prennit de l'ensemble dento-prothtique Prcision des limites

Chanfrein du bord incisif Prcision des limites

Fig. 7-46 Dtail des lments morphologiques d'une prparation pour couronne 3/4 sur dent antrieure, et leurs rles respectifs.

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Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Exemples cliniques : dents antrieures maxillaires (fig. 7-47 7-55)

Fig. 7-47 Couronnes 3/4 moyens d'ancrage d'un bridge remplaant une incisive centrale droite. Le bridge a d tre dpos, 21 ans aprs son scellement, en raison de la fracture de la facette de l'lment intermdiaire. Les seules modifications ont t de retoucher les vasements et les chanfreins qui avaient souffert lors du descellement de la prothse.

Fig. 7-48 Vue palatine des prparations sur le modle en pltre.

Fig. 7-49 Vue vestibulaire du bridge scell. Les extensions mtalliques proximales sont minimes. Leur finition, particulirement soigne, dirige vers le bas la rflexion du rayon lumineux sur le bord mtallique. L'observateur ne peut pas percevoir de lisers mtalliques brillants 3 . Les bords incisifs ne se dtachent pas du fond sombre de la cavit buccale.

Fig. 7-50 Couronnes 3/4 moyen d'ancrage de bridge sur une canine. Une dent large et un brige de petite porte justifient une forme de contour classique de la prparation.

Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Fig. 7-51 Vue linguale de la prparation mettant en vidence la longueur de la couronne clinique de la dent et les dtails de la prparation.

Fig. 7-52 Vue vestibulaire du bridge. Faible apparence du mtal au niveau du bord incisif et complte absence de visibilit de bords mtalliques proximaux.

Fig. 7-53 Prparation pour une couronne 3/4 sur une canine maxillaire moyen d'ancrage antrieur d'un bridge remplaant les deux prmolaires. Une rainure est place sur chaque face proximale pour augmenter la rtention. L'extension proximale de la prparation est rduite.

Fig. 7-54 La vue vestibulaire ne rvle pas d'aspect disgracieux du bord msial. Lors de la conversation, le bord mtallique distal est invisible. Le moyen d'ancrage distal est une couronne 7/8 e .

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Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Prpar par: Saadi . A.

Fig. 7-55 Vues d'une autre prparation pour couronne 3/4 moyen d'ancrage de bridge sur une canine maxillaire. Vue occlusale clinique ( gauche). L'extension msiale de la prparation est trs rduite. Vue distale du modle en pltre de la prparation ( droite) qui met en vidence la longueur des rainures et les cannelures occlusales qui relient les rainures msiales aux rainures distales amliorant ainsi la rigidit du moyen d'ancrage.

Chapitre 8

Couronnes 3/4 tenons dentinaires

L'onlay tenons dentinaires est reconnu comme tant la fois esthtique et peu mutilant1"3. Cette rputation s'appuie sur le fait que les tenons dentinaires se substituent aux parois axiales non recouvertes, et cette variante de la couronne 3/4 sur dent antrieure peut revendiquer sans conteste le plus fort pourcentage d'mail laiss intact. Les tenons sont responsables d'une rtention interne car les puits sont fors dans la dentine. Leur situation dpend de la morphologie, de la taille des dents et de l'adresse de l'oprateur. Trop proches de la chambre pulpaire, ils peuvent en provoquer l'effraction. Les contre-indications ce type d'lments prothtiques sont donc, logiquement, les petites dents 4, celles dont l'paisseur vestibulolinguale est faible 5>6, celles dont la chambre pulpaire est volumineuse 7, et celles qui sont en malposition. Si une dent intacte doit servir de support un bridge concernant la rgion antrieure, une couronne 3/4 tenons dentinaires est le moyen d'ancrage de choix 8. Rcemment, la popularit des techniques de collage aprs mordanage (voir chapitre 17) a souvent dam le pion des formes de contour classiques des prparations. La couronnes 3/4 tenons dentinaires recouvre peu la surface proximale et est une excellente solution au problme pos par les abrasions svres de la face linguale8-11 A une certaine priode, iI tait fait appel elle dans les cas de fractures de classe IV des incisi-

ves 8,9,12,13_ mais il est plus logique d'envisager dans ces cas-l une obturation en rsine composite colle ou une facette en cramique. Le plus souvent, la couronne 3/4 tenons dentinaires est rserve aux incisives centrales et aux canines 14. Pourtant, elle est tout fait adapte aux incisives latrales maxillaires dont le volume, suffisant, est compatible avec la mise en place des puits dentinaires. La limite cervicale de la prparation de cette reconstruction vocation esthtique n'est quasiment jamais sous-gingivale. Du point de vue parodontal, on ne peut nier la supriorit de la couronne 3/4 sur n'importe quelle couronne en cramique 15. La couronne 3/4 tenons dentinaires est une ancienne reconstruction prothtique qui a beaucoup profit des progrs technologiques de ces dernires annes. Litch 16 en 1880 et Gabriel 17 en 1896 ont dcrit des tenons dentinaires insrs travers le corps de la couronne 3/4, ou d' ailettes qui s'tendaient partir de l'intermdiaire du bridge sur les faces linguales des dents supports. La couronne tenons dentinaires prsente par Burgess 1 est plus classique : de la soudure base d'or tait coule sur une matrice faite d'une feuille applique la priphrie des tenons 18. Dans une autre variante, la pit-ledge ( creux dans une corniche ), des pertuis de 1 mm de profondeur, raliss avec une fraise 560 assuraient la rtention de l'lment mtallique 19. Il faut attendre 1960 pour que 153

Couronnes 3/4 tenons dentinaires

ces couronnes 3/4 connaissent la popularit. Les forets rotatifs et les prformes en plastique permirent au praticien de forer des puits dentinaires au diamtre prcis et d'en prendre l'empreinte 20. La rtention des couronnes 3/4 tenons dentinaires est due essentiellement aux tenons et nombreuses ont t les recherches ayant pour objet ce moyen de rtention. Plus ils sont nombreux 22, longs et de gros diamtre 2V22 , meilleure est la rtention de l'ensemble. Il est recommand de placer deux 2 3 quatre 2 2 4 - 2 6 puits dentinaires dans la prparation. Le plus souvent, il est conseill d'en forer trois 3'20-26-28. Le volume de la dent doit tre consquent pour permettre la mise en place de trois puits dentinaires distants d'au moins 1 m m 2 5 . (Autrement dit, centr chacun dans une surface dentinaire d'au moins 0,5 mm de rayon 10). Les tenons doivent tre spars de la jonction amlodentinaire par au moins 1,5 mm 2 5 2 8 . Ainsi, les flures de l'mail et les colorations opaques dues l'oxydation du mtal sont vites. Dans la mesure o les tenons en platine iridi stris sont plus rtentifs que ceux ayant une surface lisse 2 1 2 2 ' 2 9 , il semblerait judicieux de les utiliser plutt que des prformes en plastique, pour l'laboration de la maquette en cire et de l'lment prothtique. Le diamtre des tenons le plus souvent prconis est de 0,6 mm (0,24 in.) 4.10' 20 < 24 ' 30 . Exceptionnellement, il peut tre de 0,7 mm (0,028 in.)'4' 24<31. La littrature rapporte des avis diffrents au sujet de la longueur des tenons. Les premiers oprateurs ne disposaient que de fraises en acier dont la coupe laissait dsirer. Les puits dentinaires taient peu profonds: 1 m m 1 9 3 2 3 3 ou 1,5 m m 3 4 . Par la suite, une profon154

deur de 2 3 mm fut conseille 3,4,13,20,24,25,28,31,35-37 Lorey recommanda 4 mm 21 et Hughes 3 5 mm 5. La rtention de l'lment prothtique augmente avec la longueur des tenons dentinaires. Il est honteux d'invoquer le prtexte du manque de longueur des tenons pour justifier l'chec prothtique. L'chec est d'autant plus retentissant que les autres piliers du bridge sont galement concerns. Les puits dentinaires deviennent des portes d'entres aux fluides et aux micro-organismes buccaux et le processus d'infiltration prcde sa dtection. Par consquent, s'il n'est pas possible de donner aux puits dentinaires une profondeur adquate, il vaut mieux arrter son choix sur un autre type de moyen d'ancrage. Les tenons, moyens de rtention de la couronne 3/4 dcrite ici, ne sont pas systmatiquement parallles. Ainsi, l'utilisation de tenons coniques de diamtre et de forme identiques ceux de la fraise 170 a t souvent prconise 1238~ 40 . Ils ont t dits cinq fois plus rigides qu'un tenon cylindrique de 0,55 mm (0,022 in.) de diamtre 41 . Pour Lorey et Myers, une couronne 3/4 pit-ledge avec trois tenons coniques place sur une canine est aussi rtentive qu'une couronne 3/4 classique n'ayant qu'un seul tenon, cingulaire 42. Une prforme en plastique rigide, conique et de la dimension (volume et longueur) d'une fraise 170 reste dans l'empreinte et sert la coule du tenon mtallique. Les puits dentinaires sont trop fins pour tre reproduits avec prcision par n'importe quel matriau empreinte et une prforme en plastique 2 a 2 4 ' 4 3 ou un tenon mtallique 44, de diamtre infrieur celui du foret, sont insrs dans le puits. La tte du tenon ou de la prforme est emprisonne dans le matriau emprein-

Couronnes 3/4 tenons dentinaires

te, l'ensemble est dsinsr avec l'empreinte, et les puits dentinaires sont reproduits ainsi dans le modle en pltre issu de l'empreinte. Les prformes restent en gnral dans le modle en pltre lors du dmoulage. Une unique coule de l'empreinte est donc possible. La reproduction d'un puits dentinaire est une opration difficile 46 . Si elle ne fait pas l'objet de tout le soin ncessaire, la qualit de la reconstruction laissera dsirer. Parallliser les puits dentinaires peut galement tre considr comme une gageure 44 . Le parallliseur* est un dispositif trs utile dans le cas de multiples prparations pour moyens d'ancrage. Il guide avec prcision leur direction et leur emplacement 25> 28 > 46 ' 47 . Certaines techniques prconisent le non-paralllisme dlibr des tenons. Timmermans et Courtade utilisent un guide de faible longueur pour parallliser les puits de chaque prparation 48 et ajoutent ensuite au moins deux puits non parallles chacune d'elle. Les tenons parallles en platine iridi sont solidaires de la maquette en cire, donc de l'lment mtallique coul. Les tenons non parallles sont raliss partir de tenons en nickel-argent, emprisonns et maintenus dans la maquette durant la mise en revtement et la coule. Ils sont dsinsrs aprs la coule et par ailleurs les puits non parallles sont largis. Durant le scellement, des tenons auto-taraudants sont insrs dans les puits, transfixant a reconstruction mtallique 49. La tenue d'une attelle mtallique coule pour les dents antrieures peut tre assure par des tenons horizontaux, non paral-

lles. Une tige filete transfixe les dents, et une fraisure est amnage dans la face vestibulaire pour en bloquer l'extrmit externe. La premire description de ce type d'attelle est due Weissman 50. Ultrieurement, Courtade la modifia en ajoutant un tenon cingulaire, court, pour guider la mise en place 51 . Des tenons horizontaux parallles peuvent assurer la rtention des attelles parodontales. Les pertuis sont fors l'aide d'un parallliseur partir de la face linguale et traversent la couronne dentaire jusqu' l'mail de la face vestibulaire. Leur extrmit est coupe au ras de la surface externe de l'mail 52 . Une variante de reconstruction tenons dentinaires mrite notre attention. Une gaine incluse dans la coule s'adapte autour du tenon taraudant viss dans la prparation. Son diamtre est infrieur de 1 mm celui du tenon 53. La rtention d'une telle couronne recouvrement partiel est suprieure celle d'une couronne 3/4 tenons faisant partie intgrante de la reconstruction et scells dans les puits dentinaires 54. Cependant, la technique est peu utilise de nos jours. La chronologie des tapes de la prparation pour une couronne 3/4 tenons dentinaires sur une incisive est dtaille de la figure 8-1 la figure 8-45. La forme de contour est celle d'une couronne tenons dentinaires ( pin-ledge ) modifie pour servir de moyen d'ancrage de bridge. Elle recouvre la face axiale adjacente l'espace dent. Des exemples cliniques de couronnes 3/4 tenons dentinaires sont illustrs de la figure 8-46 la figure 8-51.

* Paramax, Whaledent International, New York, N. Y.

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Prparation pour couronne 3/4 tenons dentinaires (fig. 8-1 8-45)

Fig. 8-1 a Une quantit de matriau silicone par condensation, haute viscocit, quivalant une demi-cuillre est modele sur les faces vestibulaires et linguales de la dent concerne et des dents adjacentes.

Fig. 8-1 b Le matriau est plaqu contre les faces palatines.

Fig. 8-2 Le guide de rduction est spar en une moiti vestibulaire et une moiti linguale, coupe elle-mme dans le sens de la longueur en une moiti cervicale et une moiti occlusale. Pour en vrifier l'adaptation, la moiti linguo-gingivale est plaque sur les faces palatines.

Fig. 8-3 Un autre guide de rduction peut galement tre ralis en coupant le matriau silicone au milieu de la dent qui va tre prpare.

Couronnes 3/4 tenons dentinaires

Fig. 8-4 Rduction de la face linguale : petite roue diamante.

Fig. 8-5 Des sillons d'orientation sont tracs sur la face linguale avec une fraise boule diamante dont le diamtre n'excde pas 1,4 mm. L'enfoncement de la fraise jusqu'au contact du mandrin avec l'mail, comme il est montr ici, est alors de 0,7 mm environ.

Fig. 8-6 La face linguale rduite en respectant la profondeur des sillons est concave. viter une rduction excessive de la paroi verticale de la face linguale.

Fig. 8-7 Le guide linguo-cervical est remis en place : il permet d'apprcier l'paisseur et l'uniformit de la rduction linguale.

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Fig. 8-8 Les renseignements donns par le guide de rduction globale peuvent tre utiliss pour effectuer les vrifications sur toute la hauteur de la face linguale au cours de la prparation. Deux guides de rduction peuvent s'avrer trs utiles au dbutant.

Fig. 8-9 Rduction de la partie axiale de la face linguale : fraise cong diamante.

Fig. 8-10 La rduction de cette paroi axiale avec la fraise cong diamante s'accompagne de la mise en place simultane du cong cervical. Elle va jusqu'au contact proximal avec la dent adjacente. Le bord prothtique sera donc, dans l'embrasure linguale, accessible la finition lors du scellement et son entretien par le patient. Si le cingulum est trs court, un paulement chanfrein, plutt qu'un cong cervical, permet de rapprocher la paroi axiale du centre de la dent et donc d'en augmenter la hauteur.

Fig. 8-11 Rduction de la face proximale : fraise fissure longue et fraise cong diamantes.

Couronnes 3/4 tenons dentinaires Fig. 8-12 La fraise cong diamante passe de la face palatine sur la face proximale. L'paisseur de la rduction de la face proximale va en diminuant vers la face vestibulaire o la limite verticale est un vasement. Cet vasement doit tre l'objet de beaucoup de prcautions. D'une tendue trop faible, il ne permettrait qu'une connexion fragile avec l'intermdiaire de bridge 10, l'aplomb du bord prothtique, rendant sa finition difficile. Si la prparation n'est pas destine un moyen d'ancrage de bridge, que l'embrasure rend difficile l'accs interproximal, la fraise fissure longue est utilise. Elle mnage l'espace ncessaire la fraise cong diamante.

>

Fig. 8-13 cong.

Finition des faces axiales

fraise

Fig. 8-14 a finir.

Polir les faces axiales avec la fraise

Fig. 8-15 et 170.

Rainures proximales : fraises 169 L

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Couronnes 3/4 tenons dentinaires

Moyens de rtention et lments de stabilisation La figure 8-16 montre que les premiers lments de rtention et de stabilisation tre placs sur les faces axiales le sont sur la face proximale adjacente l'espace dent. L'ancienne obturation d'une carie sigeant sur cette face, oblige substituer une bote la rainure proximale. La bote n'a pas de raison d'tre si la face proximale est intacte. Kishimoto et coll. ont dmontr que, sur une prmolaire, deux rainures quiva-

laient une bote 55. Sur une dent antrieure, les premires sont certainement suprieures la seconde. Lorsque la concavit linguale est dplace en direction linguo-gingivale, la hauteur de la paroi axiale, donc la stabilisation de l'ensemble, est rduite 56. Le recours deux rainures permet de pouvoir disposer de deux parois linguales. La rainure vestibulaire est plus longue que l'autre et amliore la stabilisation, la rendant meilleure ce qu'elle serait si elle tait limite la paroi linguale d'une bote, unique et plus courte.

Fig. 8-16 La rainure vestibulaire est place la premire avec la fraise 170. Un dbutant peut prfrer baucher les rainures avec la fraise 169 L, pour viter qu'elles soient trop larges. La fraise 169 L permet le trac de rainures peu profondes et le contrle de leur situation et de ieur direction. Elles sont ensuite approfondies jusqu' ce que leur profondeur soit gale au diamtre de la fraise 170.

Fig. 8-17 La seconde rainure, plus linguale, est parallle la premire. Sur l'image, la direction analogue des deux fraises est mise en vidence. Si ncessaire, une fraise usage est colle dans la rainure vestibulaire avec de la cire molle et permet de contrler facilement la direction de la seconde rainure.

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Couronnes 3/4 tenons dentinaires

Fig. 8-18 Une troisime rainure, beaucoup plus courte que les deux prcdentes, est place sur le versant cingulaire oppos. Elle est la limite vestibulaire de la paroi axiale linguale.

Fig. 8-19 vasements proximaux : fraises flammes diamante et finir.

Fig. 8-20 La fraise flamme diamante est l'instrument le plus adapt la ralisation des evasements proximaux. L'vasement est plus large dans sa partie occlusale qu' son extrmit cervicale, et entrane la suppression quasi totale de l'extrmit occlusale du mur vestibulaire de la rainure.

Fig. 8-21 L'vasement des parois de la courte ainure cingulaire est ralis avec l'extrmit de a iraise flamme diamante.

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Couronnes 3/4 tenons dentinaires

Fig. 8-22 a Effectuer la finition des vasements distaux avec la fraise flamme en carbure de tungstne. Ne pas mousser la limite de la prparation.

Fig. 8-22 b msiaux.

Retourner

sur

les

vasements

Fig. 8-23 Si l'accs la prparation est facile, comme c'est le cas sur la face proximale adjacente l'espace dent, l'vasement peut tre ralis avec un disque en papier de verre. Les prcautions pour ne pas blesser le patient sont indispensables.

Fig. 8-24 Niches et cannelures: fraise 171.

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Couronnes 3/4 tenons dentinaires

Fig. 8-25 Placer une corniche, ou fraisure, dans l'angle incisif oppos la rainure proximale avec la fraise 171. Le fond de la corniche est suffisamment loign du bord incisif pour pouvoir tre creus dans la dentine. Une niche est galement place dans le cingulum. Ces niches servent de points de dpart aux puits dentinaires et vitent au foret de draper sur une surface lisse. Dans l'intrados de la reconstruction, un volume de mtal plus important comble ce volume mnag dans la prparation. La tte du tenon dentinaire est ainsi englobe et la rsistance au cisaillement en est amliore 57.

Fig. 8-26 Une cannelure incisive relie la niche incisive la rainure vestibulaire de la face proximale oppose. Elle est creuse avec la fraise 171.

Fig. 8-27 Vue proximale de la prparation. Le rebord de la niche est plat, perpendiculaire l'axe d'insertion de la reconstruction.

Fig. 8-28 Une rainure de raccordement en forme de V relie les niches incisive et cingulaire. Le mtal correspondant dans l'intrados renforce le bord linguo-proximal de l'lment prothtique.

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Couronnes 3/4 tenons dentinaires

Fig. 8-29 Puits dentinaires : fraise boule 1/2 et foret de 0,6 mm de diamtre.

Fig. 8-30 L'avant-trou du puits dentinaire est centr dans la niche avec la fraise boule 1/2. Il facilite l'action du foret lors de la ralisation du puits.

Fig. 8-31 Faire un autre avant-trou sur le fond de la niche cingulaire avec la fraise boule 1/2.

Fig. 8-32 Un foret de 0,6 mm (0,024 in.) de diamtre doit tre parallelis aux rainures et aux autres lments verticaux de la prparation dans le sens vestibulo-lingual.

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Fig. 8-33 S'assurer, ensuite, de la similitude de direction dans le sens msio-distal, sans faire varier la direction vestibulo-linguale. Le miroir de bouche s'avre en gnral ncessaire ce contrle. Ne forer le puits qu'aprs une nouvelle vrification de l'orientation vestibulo-linguale du foret.

Fig. 8-34 Faire tourner le foret avant de le placer dans l'avant-trou. La profondeur du puits est de 3 mm ou plus. Pour Dilts et coll. 5 8 , la longueur idale d'un tenon dentinaire scell est de 3 4 m m . La rotation du foret ne doit jamais tre interrompue s'il est encore dans le puits. Il risquerait de s'y fracturer.

Fig. 8-35 Une prforme en plastique est insre dans le puits dentinaire et sert de guide lors du forage des autres puits dentinaires. Contrler d'abord son paralllisme avec le foret dans le sens vestibulo-lingual.

Fig. 8-36 Contrler l'orientation du foret dans le sens msio-distal. Le dbutant peut se faire aider pour le double contrle de l'orientation du foret.

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Couronnes 3/4 tenons dentinaires

Fig. 8-37 La profondeur du tenon cingulaire minimale du puits dentinaire est de 3 m m .

Fig. 8-38 Chanfrein incisif : fraises flammes diamante et finir.

Fig. 8-39 La fraise flamme diamante permet de chanfreiner l'angle que fait la paroi verticale de la cannelure et le bord incisif intact. Le chanfrein dport vers la face linguale serait responsable d'un liser mtallique l'aspect critiquable.

Fig. 8-40 Arrondir l'angle entre l'vasement et le chanfrein incisif avec la fraise flamme diamante.

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Couronnes 3/4 tenons dentinaires

Fig. 8-41 Polir les angles incisifs avec la fraise flamme finir. Cette fraise n'est pas suffisamment efficace pour l'utiliser seule, sans action prealable de la fraise diamante. Son extrmit est rapidement mousse.

Fig. 8-42 La fraise flamme polir est utilise pour chanfreiner les angles vifs entre les surfaces linguale et proximales. Une attention particulire doit tre porte l'limination des angles vrfs a l'extrmit incisive des rainures.

fig. 8-43 Le chanfrein du bord de l'arte marginale jusqu' la niche incisive est prcis avec la fraise flamme finir.

Fig 8-44 Prparation pour couronne 3/4 tenons dentinaires sur une incisive centrale maxillaire.

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Couronnes 3/4 tenons dentinaires

Cong Prcision des limites Paroi axiale Rtention et stabilisation Prennit de l'ensemble dento-prothtique Prservation de la sant parodontale

Niche et puits dentinaire Rtention et stabilisation

Rainure proximale Rtention et stabilisation Prennit de l'ensemble dento-prothtique Rduction de la face linguale Prennit de l'ensemble dento-prothtique

Rainures proximales Rtention et stabilisation Prennit de l'ensemble dento-prothtique vasement Prcision des limites

Rainure de raccordement Prennit de l'ensemble dento-prothtique

Cannelure incisive Prennit de l'ensemble dento-prothtique Chanfrein incisif Prcision des limites

Niche et puits dentinaire Rtention et stabilisation

Fig. 8-45 Dtails des lments morphologiques d'une prparation pour couronne 3/4 tenons dentinaires sur dent antrieure, et leurs rles respectifs.

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Exemples cliniques : couronne 3/4 tenons dentinaires (fig. 8-46 8-51)

Fig. 8-46 Prparation pour couronne 3/4 tenons dentinaires, moyen d'ancrage d'un bridge, sur une canine maxillaire. Une bote est substitue aux rainures en raison de caries proximales.

Fig. 8-47 Bridge scell sur la prparation de-la figure 8-46.

Fig. 8-48 Le moyen d'ancrage de ce bridge est une couronne 3/4 tenons dentinaires. La cavit due la carie distale, volumineuse, a t obture l'amalgame. Une rainure, place dans le matriau d'obturation, est un lment de stabilisation proximal.

Rg. 8-49 L'examen du modle en pltre de la prparation peu mutilante de ce moyen d'ancrage de bridge, permet d'en apprcier les diffrents lments.

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Prpar: Saadi.A
Couronnes 3/4 tenons dentinaires

Fig. 8-50 Prparation pour couronne 3/4 tenons dentinaires sur une incisive centrale maxillaire volumineuse. (Document du Dr Sumiya Hobo, Tokyo, Japon.)

Fig. 8-51 Prparation pour couronne 3/4 avec tenons dentinaires d'une canine maxillaire dans le but de rtablir les rapports occlusaux au niveau de cette dent abrase.

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Chapitre 9

Couronnes 7/8

La couronne 7/8 est une variante de la couronne recouvrement partiel, frquemment utilise et bon escient sur les prmolaires et molaires maxillaires et mandibulaires 1. Elle est indique pour la reconstruction de dents dont la cuspide msio-vestibulaire est intacte, mais dont la cuspide disto-vestibulaire est carie, dcalcifie ou fracture 2 . Du point de vue esthtique, cette reconstruction est tout fait acceptable mme sur une Drmolaire maxillaire. L'indication classique en est la reconstruction d'une premire molaire maxillaire sur laquelle une obturation distale ou disto-vestibulaire volumineuse exclut d'avoir recours la couronne 3/4. La cuspide disto-vestibulaire, recouverte de mtal est masque par la msio-vestibulaire intacte 3 4 . Cet avantage coupl avec le fait qu'aucune couronne cramo-mtallique ne peut reproduire l'tat de surface de l'mail non prpar, fait de cette reconstruction une excellente thrapeutique. Une surface tendue de la dent est recouverte, et la rtention est donc meilleure que celle d'une couronne 3/4 5. La

couronne 7/8 peut jouer le rle de moyen d'ancrage d'un bridge de faible tendue sur une dent dont la couronne clinique est trop courte pour assurer une rtention et une stabilisation suffisantes une couronne 3/4. Si la porte du bridge est plus importante (plus d'un intermdiaire), mais l'augmentation de rtention non imperative, la couronne 7/8 permet de rsoudre les problmes d'ordre esthtique que poserait un lment mtallique telle une couronne. A premire vue, la couronne 7/8 parat tre le rsultat d'lucubrations folkloriques. En ralit, la prparation est simple raliser. Ce n'est qu'une variante pratique de la couronne 3/4 classique. L'accessibilit pour placer la limite disto-vestibulaire est facile. La finition du bord prothtique et le nettoyage en sont aiss. La chronologie des tapes de la prparation d'une molaire maxillaire pour une couronne 7/8 est dtaille des figures 9-1 9-43. Des exemples cliniques de couronnes 7/8 sur des molaires maxillaires et mandibulaires sont illustrs par les figures 9-44 9-52.

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Couronnes 7/8

RTENTION DES DIFFRENTES FORMES DE CONTOUR DES PRPARATIONS

STABILISATION DES DIFFRENTES FORMES DE CONTOUR DES PRPARATIONS

PRPARATIONS

Fig. 9-1 Comparaison de la rtention de la couronne 7/8, de la couronne 3/4 et de la couronne priphrique.

Fig. 9-2 Comparaison de la stabilisation de la couronne 7/8, de la couronne 3/4 et de la couronne priphrique.

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Fig. 9-3 Rduction de la face occlusale : fraise diamante bout rond et fraise 171.

Fig. 9-4 Les sillons d'orientation sont raliss avec la fraise diamante bout rond. Leur profondeur est de 1,5 mm sur les cuspides linguales, et de 1 mm sur les vestibulaires. Elles deviennent moins profondes au fur et mesure qu'on approche de l'angle msio-vestibulaire.

Fig. 9-5 La vue vestibulaire met en vidence la diffrence de profondeur des sillons d'orientation. gale au diamtre de la fraise diamante sur la cuspide distale, elle n'est que la moiti de ce mme diamtre sur la cuspide msiale.

Fig. 9-6 La rduction de la face occlusale consiste d'abord en la suppression des lots rests intacts entre chaque sillon d'orientation, puis les pans inclins sont polis. L'paisseur de la rduction est de 1 mm au niveau des cuspides guide et d'environ 1,5 mm au niveau des cuspides d'appui. Elle reste plus modre sur le bord vestibulo-occlusal de la cuspide msio-vestibulaire.

Couronnes 7/8

Fig. 9-7 Chanfrein du versant externe des cuspides d'appui : fraise diamante conique bout rond et fraise 171.

Fig. 9-8 Sillons d'orientation sur le versant externe des cuspides linguales avec la fraise diamante conique bout rond.

Fig. 9-9 La fraise est parallle aux versants externes des cuspides guides.

Fig. 9-10 Supprimer les lots de dent saine pour raliser le chanfrein du versant externe des cuspides d'appui. Il est de plus en plus troit au fur et mesure qu'il s'loigne de la rainure mdiane. S'assurer que la rduction en regard du sillon disto-lingual est suffisante. Trop faible, elle serait l'origine de difficults de ralisation de la maquette en cire ce niveau.

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Couronnes 7/8

Fig.9-11 Finition de la rduction de la face occlusale et du chanfrein des versants externes des cuspides d'appui avec la fraise 171. Une surface trop rugueuse gnerait la mise en place complte de la reconstruction.

Fig. 9-12 Rduction axiale des faces vestibulaire et linguale : fraise cong diamante.

Fig. 9-13 Rduction axiale de la face linguale avec une fraise cong diamante. L'extrmit de la fraise est d'abord place dans une position sus-gingivale et petit petit est rapproche du collet. L'extrmit de l'instrument, arrondie, trace le cong.

Fig. 9-14 Si la prparation doit recevoir un moyen d'ancrage de bridge, prolonger la rduction axiale jusqu' l'angle msial avec une fraise cong diamante. Maintenir la fraise verticale, parallle l'axe d'insertion de la prparation. viter de commencer la rduction axiale en maintenant la fraise plaque entre le bomb de la couronne. Cela serait l'origine d'une contredpouille. 177

Couronnes 7/8

Fig. 9-15 Rduction de la face vestibulaire de la cuspide disto-vestibulaire avec la mme fraise cong diamante. La rduction s'arrte environ 1 mm en msial du sillon vestibulaire. Elle s'tend aussi loin que possible dans l'espace proximal distal, mais sans lser la dent voisine.

Fig. 9-16 Vue occlusale de la prparation. La rgion du contact distal est intacte ; les rductions vestibulaire et linguale s'arrtent l o elles risqueraient de provoquer la lsion de la dent voisine.

Fig. 9-17 Rduction axiale, fraise courte et fraise cong diamantes.

conique

Fig. 9-18 La substance dentaire proximale restante est supprime avec la fraise conique courte diamante. La placer dans l'embrasure vestibulaire ou linguale, parallle l'axe d'insertion de la prparation et lui imprimer un mouvement vertical pour supprimer le contact proximal.

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Couronnes 7/8

Fig. 9-19 II peut tre plus facile de procder en laissant la fraise diamante horizontale et parallle la surface occlusale de la dent. Traverser ainsi la crte marginale distale.

Fig. 9-20 L'espace tant suffisant, la fraise cong diamante passe dans l'espace interproximal, ralisant simultanment la rduction de la face distale et le cong cervical.

Fig. 9-21 Le contact entre les molaires est souvent trs tendu en direction apicale. Il est parfois utile d'avoir recours la fraise flamme diamante pour le franchir. Le corps de la fraise cong ou celui de la fraise flamme diamante ont le mme diamtre. Mais l'extrmit de la fraise flamme plus longue et plus fine permet une approche plus aise de la papille gingivale interdentaire.

Fig. 9-22 Lorsque l'espace entre la prparation et la dent adjacente est suffisant, la rduction de la paroi axiale est termine avec la fraise cong diamante. Arrondir les angles entre les faces proximales, linguale et vestibulaire. Trop souvent, ils restent anguleux et la rduction insuffisante des angles de la dent est l'origine de surcontours de la reconstruction 6. Le cong doit tre lisse et sans discontinuit lorsqu'il passe d'une surface l'autre.

Couronnes 7/8

Fig. 9-35 La fraise 171 permet la mise en place de la cannelure occlusale. Le plateau est perpendiculaire l'axe d'insertion, formant un gradin dans le versant interne de la cuspide msio-vestibulaire. Il correspond un renfort mtallique du bord prothtique. L'vasement est dans la continuit des parois linguales des rainures et l'ensemble joue le rle d'armature de la reconstruction tel que le dcrit Willey 7.

Fig. 9-36 Arrondir l'angle entre le bord occlusal de l'vasement et les pans inclins de la cuspide msio-vestibulaire avec une fraise 171. Supprimer les angles existant entre les vasements msial et vestibulaire de faon ce qu'il n'y ait pas d'angles vifs entre la surface occlusale de la cuspide msio-vestibulaire et les deux vasements.

Fig. 9-37 Arrondir avec la fraise 170 les angles vifs de la surface occlusale. Vrifier l'paisseur de la rduction de la cuspide disto-vestibulaire pour s'assurer qu'elle est suffisante. Il est frquent qu'elle ne soit pas assez importante et donc l'origine de difficults lors de la ralisation de la maquette en cire.

Fig. 9-38 Finition du chanfrein occlusal : fraise flamme diamante et fraise 170.

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Couronnes 7/8

Fig. 9-44 Prparation pour couronne 7/8 sur une premire molaire maxillaire trs abrase.

Fig. 9-45

Couronne 7/8 aprs scellement.

Fig. 9-46 La linguo-version de la premire molaire maxillaire rendait la seconde molaire accessible au regard. Elle a donc t reconstruite par une couronne 7/8. Vue clinique ( gauche) et modle en pltre de la prparation ( droite). Le sillon disto-palatin amliore la stabilisation de la reconstruction et renforce la rainure correspondante dans la maquette en cire.

Fig. 9-47 Vue clinique d'une couronne 7/8.

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Couronnes 7/8

Fig. 9-48 Vue occlusale d'une prparation pour couronne 7/8 moyen d'ancrage de bridge ( gauche). Les botes msiale et distale rsultent du retrait du tissu cari et des obturations prcdentes. Vue vestibulaire de la prparation ( droite).

Fig. 9-49 Vue vestibulaire du bridge dont le moyen d'ancrage postrieur est une couronne 7/8.

Fig. 9-50 Vue occlusale du mme bridge remplaant les deux prmolaires.

fig. 9-51 Sur cette premire molaire mandibulaire, la lsion est essentiellement centrale. La couronne 7/8, choisie pour reconstruire cette dent tire profit de la substance dentaire saine de la face vestibulaire. Raliser dans ce cas une couronne complte aurait entran beaucoup oe suppression de matriau sain et aurait oblig une reconstitution de la dent avant de la couronner.

187

Couronnes 7/8

Fig. 9-52 Couronne 7/8 sur premire mandibulaire.

molaire

Bibliographie
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188

Chapitre 10

Hmi-couronnes proximales

Une molaire mandibulaire verse qui doit servir de dent support un bridge pose au praticien un problme particulirement complexe. La direction retenue pour l'axe d'insertion de la reconstruction est, dans la plupart des cas, plus ou moins la mme que celle du grand axe de la dent, et donc, perpendiculaire au plan d'occlusion. Ainsi, la rsistance aux contraintes occlusales est meilleure et la mise en place facilite. Si le moyen d'ancrage du bridge est destin une dent verse dans l'espace laiss vacant par l'dentement, il devient impossible d'en rendre l'axe d'insertion la fois parallle l'axe gnral de la dent et perpendiculaire au plan d'occlusion a ce niveau. Plusieurs solutions ont t proposes pour venir bout de cette difficult. Il est fait appel aux thrapeutiques orthodontiques le plus souvent possible. L'axe d'insertion de la prparation sur une dent redresse va de pair avec une rtention maximale du moyen d'ancrage. De plus, la face msiale de la molaire devient accessible au nettoyage et la suppression des causes de la pathologie parodontale. Brown fait tat d'une diminution de a profondeur de la poche msiale de 3,1 mm aprs remise en normo-position d'une molaire verse 1. Si le traitement orthodontique n'est pas ralisable, pour une raison ou une autre, d'autres solutions sont envisageables. Si

la destruction de la couronne clinique est de modre svre, le moyen d'ancrage postrieur du bridge s'adapte sur une chape mtallique scelle sur la dent vers e 2 3 . Cette approche suppose la mise en place de deux couronnes, une tlescope et une chape mtallique, et donc une mutilation considrable de substance dentaire. Cette option n'est pas retenue si la dent support du bridge est peu endommage. L'hmi-couronne proximale impose une prparation la forme de contour moins mutilante 4_7 . C'est une variante de la couronne 3/4 8 1 0 , qui aurait effectu une rotation de 90, la face distale et non les faces vestibulaire et linguale restant intacte. Cet lment prothtique suppose que la lsion de la dent est peu importante. Cependant, deux critres doivent tre satisfaits : la face distale doit tre indemne de carie ; l'examen clinique ne doit pas rvler de caries proximales sur l'ensemble de la denture. Laisser intacte la face proximale d'une dent support de bridge prsente des risques. L'hmi-couronne proximale est un moyen d'ancrage rserv aux dents sans antcdents carieux au niveau des faces proximales. Le risque de caries venir est donc rduit. L'hmi-couronne proximale a fait l'objet d'une description sur les prmolaires man-

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Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-1 Exemple typique : la version msiale d'une molaire mandibulaire, support d'un bridge, est responsable de l'accentuation de la courbe de Spee (A). La prparation de cette molaire pour recevoir une couronne coule dont l'axe d'insertion est parallle celui de la prparation antrieure, sur la prmolaire, est impossible. Si le contexte clinique est favorable, une hmi-couronne proximale, qui laisse intacte la face distale de la dent est le moyen d'ancrage de choix (B).

dibulaires, utilises c o m m e moyen d'ancrage de bridge sur des dents en malposition. Elle permet de rduire l'incidence disgracieuse du mtal 4 . La chronologie des tapes de la prpa190

ration d'une molaire mandibulaire verse pour une hmi-couronne proximale est dtaille de la figure 10-1 la figure 10-39. Des exemples cliniques sont illustrs de la figure 10-40 la figure 10-48.

Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-2 Rduction de la face occlusale : fraise diamante conique bout rond et fraise 171.

Fig. 10-3 Mise en place de sillons d'orientation sur la surface occlusale avec la fraise diamante conique bout rond.

Fig. 10-4 L'paisseur de la rduction des cuspides distales, donc la profondeur des sillons, sont normales.

Fig. 10-5 Les sillons d'orientation et la rduction des cuspides msiales ne sont pas aussi profonds car en raison de la version de la dent, elles sont en dessous du plan d'occlusion.

Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-6 Si la dent antagoniste l'dentement a gress, la courbe du plan d'occlusion doit tre rectifie. Les dysharmonies occlusales sont souvent vites grce la mise en place d'un lment prothtique recouvrant la surface occlusale de cette dent.

Fig. 10-7 La substance dentaire reste intacte entre les sillons d'orientation est supprime avec la fraise diamante conique bout rond. Les diffrents pans et versants cuspidiens concerns sont reproduits.

Fig. 10-8 Chanfrein du versant externe de la cuspide d'appui : fraise diamante conique bout rond et fraise 171.

Fig. 10-9 Le chanfrein du versant externe des cuspides d'appui commence par la mise en place de sillons d'orientation. Comme le chanfrein qui sera ralis ultrieurement, ces sillons sont plus courts et moins profonds sur la cuspide msiale que sur la cuspide distale. Leur raison d'tre est discutable sur les cuspides n'atteignant pas le plan d'occlusion : la dent antagoniste n'a pas gress ou a t reconstruite prcdemment.

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Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-10 Supprimer la substance dentaire reste intacte entre les sillons d'orientation avec la fraise diamante conique bout rond.

Fg. 10-11 Rduction de la face msiale : fraise a cong diamante.

Fig. 10-12 La fraise est tenue parallle au grand axe de la prmolaire. Elle n'entre en contact avec la face msiale que sur une petite surface en dessous de la crte marginale. Vouloir raliser un cong d'emble fait courir le risque d'une contre-dpouille de la face msiale.

Fig. 10-13 La rduction de la face msiale se fait avec la fraise cong diamante dont l'axe est parallle l'axe d'insertion dfinitif retenu pour l'hmi-couronne. Le cong cervical finit par tre trac simultanment la mise de dpouille de la face msiale.

Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-14 Rduction des faces vestibulaire et linguale : fraise cong diamante.

Fig. 10-15 La rduction de la face vestibulaire et le cong cervical sont raliss avec la mme fraise. Ils s'tendent jusqu' 1 mm ou plus de l'embrasure distale. Trop proches de l'espace interproximal distal, ils seraient mal enregistrs dans l'empreinte, la finition des bords mtalliques correspondants deviendrait difficile et l'hygine s'avrerait impossible.

Fig. 10-16 Souvent, les molaires verses msialement sont galement linguales. La fraise doit tre tenue aussi verticale que possible car une dpouille trop marque de la face vestibulaire provoquerait la diminution de la rtention de la prparation.

Fig. 10-17 La persistance d'un angle au raccordement des faces msiale et vestibulaire est frquente. Arrondir cet angle par un mouvement vestibulo-msial de la fraise. S'assurer que le niveau du cong par rapport au liser gingival est constant et qu'aucune dnivellation ne peut tre mise en vidence l'examen de la limite cervicale en regard de cet angle msio-vestibulaire.

194

Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-18 Procder de la mme faon sur la face linguale : marquer le cong avec prcision et donner la paroi axiale une direction aussi verticale que possible. Ne pas placer la limite cervicale linguale de la prparation dans une situation trop distale, trop proche de l'embrasure.

Rg. 10-19 Finition des faces axiales cong en carbure de tungstne.

fraise

Rg. 10-20 Passer la fraise finir sur les trois faces axiales de la prparation et prciser le profil du cong cervical.

Rg. 10-21 Arrondir les angles et procder la finition de la face occlusale avec la fraise 171.

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Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-22 Procder la finition du chanfrein des cuspides d'appui avec la mme fraise. Cette tape de la finition est relgue ce stade de la prparation, car la mise de dpouille des faces axiales suppose la suppression d'importants volumes de substance dentaire. L'oprateur a ainsi plus de facilit pour le raccorder avec les autres surfaces occlusale et axiale de la prparation.

Fig. 10-23 Tranche occlusale et fraisure fraise 171.

Fig. 10-24 La tranche occlusale permet l'augmentation du volume et de la rigidit de l'lment prothtique. Elle en amliore galement la rtention. La ralisation de ce moyen de rtention est quasi automatique : elle rpond la ncessit de supprimer une ancienne obturation ou une carie du sillon msio-distal.

Fig. 10-25 Une fraisure est creuse dans la fosse distale avec la fraise 171. Cet lment supplmentaire de rtention et de stabilisation correspond un volume plus important de mtal proximit de la zone critique qu'est le bord occluso-distal de l'hmi-couronne.

196

Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-26 fraise 171.

Rainures vestibulaire

et

linguale :

Fig. 10-27 Placer la rainure vestibulaire 1 mm de la limite verticale de la prparation. Elle est parallle la face msiale et au grand axe de l'autre moyen d'ancrage, et verticale dans le sens vestibulo-lingual. Ne pas l'incliner en direction linguale.

Fig. 10-28 La rainure linguale est parallle son homologue vestibulaire. Elle ne doit pas tre trop distale. bauche avec la fraise 170, la mise en place de la rainure est confirme avec la fraise 171. Procder en deux temps permet d'viter de lui donner une largeur excessive.

Fig. 10-29 se 171.

Cannelure

disto-occlusale

frai-

197

Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-30 En forme de V invers, la cannelure creuse 0,5 1 mm de la limite disto-occlusale relie la rainure linguale, la fraisure et la rainure vestibulaire. Cet lment de la prparation correspond une agrafe mtallique, poutre de renforcement du bord distal de l'lment prothtique.

Fig. 10-31 vasements et chanfrein occlusal fraises flammes diamante et finir.

Fig. 10-32 L'vasement vestibulaire distal est ralis avec la fraise flamme diamante. Postrieure la rainure, c'est une surface plane, plus large dans sa partie occlusale qu'au niveau cervical.

Fig. 10-33 L'vasement lingual prsente les mmes caractristiques que son homologue vestibulaire. L'extrmit cervicale est dans la continuit du cong.

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Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-34 Chanfreiner le bord distal de la prparation avec la fraise flamme diamante sans atteindre l'embrasure interdentaire. Une limite cervicale peu prcise ce niveau risque de compromettre le succs du traitement.

Fig. 10-35 Arrondir les angles entre le chanfrein disto-occlusal et les vasements vestibulaire et lingual. Des angles vifs seraient responsables de l'adaptation mdiocre de la reconstruction et des srieux problmes qui en dcoulent.

Fig. 10-36 Polir les vasements avec la fraise flamme en carbure de tungstne. La ligne de finition est ainsi trs nette.

Fig. 10-37 La mme fraise permet la finition du chanfrein occlusal.

199

Hmi-couronnes proximales Fig. 10-38 Prparation pour hmi-couronne proximale sur une seconde molaire mandibulaire verse.

Fig. 10-39 Dtail des lments morphologiques d'une prparation pour hmi-couronne proximale sur une molaire mandibulaire et leurs rles respectifs.

Fraisure Rtention et stabilisation Prennit de l'ensemble dento-prothtique

Dduction occlusale Prennit de l'ensemble dento-prothtique Tranche Rtention et stabilisation Prennit de l'ensemble dento-prothtique

Chanfrein Prcision des limites Cannelure occlusale Prennit de l'ensemble dento-prothtique Rainure Rtention et stabilisation Prennit de l'ensemble dento-prothtique

Rduction des faces axiales Rtention et stabilisation Prennit de l'ensemble dento-prothtique Prservation de la sant parodontale Cong Prcision des limites Prennit de l'ensemble dento-prothtique

200

Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-40 Le moyen d'ancrage postrieur de ce bridge est une hmi-couronne proximale place sur la seconde molaire mandibulaire verse. Le bridge qui doit tre remplac a t scell quatorze ans auparavant. Il a d tre coup entre l'hmi-couronne initiale intacte et l'intermdiaire. Le descellement du bridge est d la dgradation de l'autre moyen d'ancrage. Vue occlusale de la prparation ( gauche). Vue msio-vestibulaire du modle en pltre de la prparation ( droite).

Fig. 10-41 Vue vestibulaire du bridge.

Fig. 10-42 Vue occluso-linguale permettant d'apprcier l'extension des bords occlusal et disto-lingual.

Fig. 10-43 L'hmi-couronne proximale a permis de compenser la version msiale de la deuxime molaire. Le moyen d'ancrage antrieur, sur la P'molaire, est un lment priphrique.

201

Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-44 Cette vue msio-vestibulaire du modle de la prparation permet d'apprcier la nettet des deux rainures vestibulaires et de leurs homologues linguales.

Fig. 10-45 Bridge mtallique scell sur les prparations de la fig. 10-43 et 10-44.

Fig. 10-46 Le moyen d'ancrage antrieur, sur la prmolaire mandibulaire est une hmi-couronne proximale. Vue vestibulaire ( gauche) et vue occlusale ( droite) de la prparation.

Fig. 10-47- Modle en pltre de la prparation pour hmi-couronne proximale sur la premire prmolaire.

Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-48 Vues msio vestibulaire ( gauche) et occlusale du bridge scell. La visibilit du mtal est moins gnante que ce qu'on aurait pu penser. Elle est moins importante que s'il s'agissait d'une couronne 3/4.

203

Chapitre 11

Inlays

Les origines de l'inlay en mtal coul se trouvent dans ces reconstructions grossires auxquelles il tait fait souvent appel avant qu'une technique de coule prcise ne put s'appliquer la dentisterie. C'est John Murphy de Londres qu'il faut attribuer le premier inlay en cramique, en 1835 \ En 1880, Ames et Swasery ont recours une technique base sur le brunissage d'une feuille pour l'laboration d'inlay. Aprs avoir adapt une feuille d'or ou de platine dans la cavit, ils la dsinsrent, la mettent en revtement, puis coulent de la soudure ou de or fondus dans le moule ainsi form 2. Cette technique tait encore en vigueur dans la premire dcennie du XXe sicle 3. Le premier inlay mtallique coul est attribu Philbrook qui en exposa la technique d'laboration en 1897 la Socit Dentaire de l'tat de l'Iowa 4 . C'est Taggart, pourtant, que l'on dit tre e responsable de l'application de l'ancienne technique de coule cire perdue la Dentisterie, en 1907. Pour lui, l'inlay l est une obturation honnte : soit il sauve la dent dans laquelle il est plac, soit il * est dans l'appendice du patient 5 . A partir de cette poque, ce type de reconstruction a vu sa popularit augmenter grce la contribution de Lane, Van Horn, weinstein, Souder, Scheu et Hollenback qui amliorrent les matriaux et les techniques d'laboration de la reconstruction 6. Mme un de leurs dfenseurs, Bodecker7, reconnaissait que les prpara-

tions pour inlays ncessitaient une destruction importante de substance dentaire. Au dbut du sicle, ces prparations taient trs en vogue et leur conception tait due, en partie au respect de l'extension prventive , en partie au volume des instruments, rapidement mousss dont disposait alors le praticien 8 . Bodecker, exerant Berlin, prconisa la prparation pour inlays avec slice . Rhein porta cette ide aux tats-Unis o elle fut ensuite exploite par Gilett 9 . La slice de l'inlay est ralise avec un disque abrasif pour aplanir la face proximale. Les extensions en sont larges, mais superficielles. La cavit pour l'inlay pouvait comporter une bote de taille classique 10 , une rainure 11 , une queue d'aronde ou v e r r o u 1 2 1 3 , une queue d'aronde large ou dtroit 14. Considr par ses dfenseurs comme obturation peu mutilante ia 15, l'inlay avec slice n'tait que rarement imput dans la fracture de la dent qui le portait 16 . Il fut mme conseill de l'utiliser comme moyen d'ancrage de bridge 17 ' 19 . Pourtant, les inlays ont t dcrits comme les moyens d'ancrage les plus fragiles 20, qui affaiblissaient la dent support 21 et la rsistance insuffisante pour remplir la mission qui leur tait confie 22. Pour Smith, ils taient les principaux responsables des checs rencontrs au niveau des moyens d'ancrage de bridges 2 3 . A l'exception de certains bridges connexions non rigides, les inlays ne sont plus voqus comme moyens d'an205

Inlays crages. L'inlay avec slice tait aussi tendu 25 qu'un inlay classique avec une bote, mais il n'en avait pas la solidit 24-25. Les analyses photo-lasticimtriques ont montr que les contraintes s'exerant sur un inlay avec slice taient plus importantes que celles auxquelles est soumis un inlay classique avec bote 25. Ces dernires annes, le recours aux inlays mtalliques couls t moins frquent. Considr auparavant comme la marque d'une dentisterie de qualit, il est maintenant moins prconis. 8 % des praticiens du Sud-Est des tats-Unis faisaient, en 1980, une dizaine d'inlays par an 2 7 . Une tude publie en 1984 rvle que 8 % des coles dentaires nord-amricaines n'enseignent pas la prparation pour inlays et que seules 25 % d'entre elles ont mis la prparation pour inlays deux faces leur programme d'enseignement 28. En 1979, la conclusion formule la fin d'une runion d'enseignants de huit coles dentaires de six tats du Sud-Est des tats-Unis fut la suivante : les reconstructions mtalliques en or doivent tre rserves ces dents dont la protection et le renforcement imposent le recouvrement. L'inlay mtallique de pure obdience n'est plus un choix raisonnable retenir pour le traitement minima d'une dent n'ayant pas prcdemment reu une obturation 29. Qu'est-il donc arriv la reconstruction mtallique en or pour qu'elle soit ainsi mise au pilori ? Ce sont les progrs effectus par les amalgames d'argent qui sont les principaux responsables. Cet ancien concurrent des inlays a t grandement amlior ces dernires annes. Les obturations l'amalgame sont plus rsistantes et prsentent moins de fluage. Paralllement cette meilleure rsistance du matriau permettant un moindre volume, les cavits destines le recevoir 206 sont moins mutilantes, plus conservatoires. La finition n'oblige pas faire des cavits trs larges. L'analyse des contraintes rvle qu'elles sont plus intenses si la prparation intracoronaire est large 3a31 . L'ventail des indications d'un inlay est devenu de plus en plus restreint au fur et mesure que les cliniciens et les chercheurs mettaient en relation l'insuffisance d'adaptation des bords prothtiques avec des cuspides fragilises et des parois de la prparation s'cartant de l'lment mtallique 3 2 3 3 ou se fissurant 25 . Admettre que la plus grande largeur de l'isthme pouvait tre l'origine de l'chec du traitement a provoqu une volution dans le choix de la reconstruction. En 1926, Ward recommandait une tranche occlusale dont la largeur tait la moiti de la distance intercuspidienne vestibulo-linguale36. Maintenant, une largeur comprise entre le tiers et le quart de cette distance vestibulo-linguale suffit 38 . Pour Vale, la rsistance d'une prmolaire maxillaire dans laquelle est ralise une prparation biface, msio-occlusale ou disto-occlusale (M.O. ou D.O.) est diminue de 35 % si la largeur de la tranche occlusale passe du quart au tiers de la distance intercuspidienne 39 . Mondelle et coll. ont fait une tude analogue. Ils ont compar le comportement de prparations dont la largeur de la tranche varie : quart, tiers et moiti de la distance intercuspidienne. Trois types de prparations sont raliss : prparations de classe I, de classe II (M.O.) et de classe II (M.O.D.). Les diminutions les plus importantes de la rsistance la fracture peuvent tre observes lorsqu'on augmente la largeur de l'isthme d'une classe I d'un quart un tiers de la distance intercuspidienne et lorsqu'on transforme une cavit M.O. avec une tranche occlusale troite en une cavit

Inlays

M.O.D. 40. Ces rsultats tendent confirmer l'observation faite en clinique qu'un inlay dont la largeur est gale un tiers de la distance intercuspidienne a une action de coin entre les cuspides 41 . Dans des tudes distinctes, Blasser et ass. 36 et Re et coll. 4 2 ont trouv que la conjonction de la profondeur et de la largeur de la cavit diminuait de faon significative la rsistance la fracture de la dent. Ceci corrobore l'observation de cliniciens perspicaces pour qui l'inlay est un coin entre les cuspides linguales et vestibulaires de la dent 2 3 2 5 . Les habitudes, consistant approfondir la tranche pour amliorer la rsistance de la dent 43, ou la solidit de l'inlay 44 sont oublier sans regret. Il n'est donc pas tonnant que la majorit des coles dentaires enseignant la ralisation de prparations pour inlays a trois faces en limite l'indication des cas o la tranche peut tre troite 28.

Inlays de classe II
Les inlays de classe II sont indiqus pour ces prmolaires ou molaires sur lesquelles les lsions carieuses peu tendues, ou une ancienne obturation obligent envisager une obturation deux faces (M.O. ou D.O.) faite d'un matriau durable. Souvent, une petite extension mtallique est visible. Les inlays M.O.D., sans recouvrement occlusal, dont la largeur ne dpasse pas 1/4 de la largeur vestibulo-linguale de la dent, peuvent tre raliss sur les molaires. Sur les prmolaires, ils sont beaucoup plus sujets discussion. La chronologie des tapes de la prparation pour un inlay proximo-occlusal sur une molaire maxillaire est dtaille de la figure 11-1 la figure 11-35. Les prparations pour inlays de classe I, de classe III et de classe V sont ensuite analyses.

Flg. 11-1 Contour occlusal de la cavit fraise 170.

Fg. 11-2 La pntration dans l'mail se fait au niveau d'une fosse, avec le bord de l'extrmit d'une fraise non surtaille, en carbure de tungstne. Puis, une tranche est creuse dans le sillon principal.

207

Inlays

Fig. 11-3 Le contour suit le dessin de tous les sillons accessoires. La profondeur de la cavit occlusale est environ 1,5 mm et une distance suprieure 1 mm spare la limite cavo-superficielle et le contact occlusal le plus proche. Pour plus de sret, la localisation de ces contacts peut tre rvle avec du papier articuler.

Fig. 11-4 Le contour occlusal de la tranche est troit. Il sera largi par le chanfrein. La queue d'aronde, dans le sillon vestibulaire, amliore la rtention et la stabilisation 34'35-37. Cette dernire est d'autant meilleure que le plancher pulpaire est plat, une profondeur uniforme et est perpendiculaire l'axe d'insertion de la reconstruction.

Fig. 11-5 Approfondissement l'aplomb de la crte marginale : fraise 169 L.

Fig. 11-6 Creuser la bote proximale avec la fraise 169 L partir de la jonction cmento-amlaire interproximale.

208

Inlays

Fig. 11-7 Vue proximale. En l'absence de dent adjacente, il est possible d'apprcier la profondeur d'enfoncement de la fraise.

Fig. 11-8 La fraise retire de la cavit est place sur la face proximale de la dent, son extrmit au niveau du fond de la bote. Il est sus-gingival, sauf en prsence de caries ce niveau. Ne pas limiter l'extension de la bote en direction gingivale, car sa hauteur est un mportant facteur de rtention 38 .

Fig. 11-9 La prparation de la bote est termine avec un ciseau mail bien aiguis qui permet la suppression de la substance dentaire proximale intacte. Un instrument main est particulirement appropri cette fonction en bouche. Cependant, son action n'est pas aussi efficace au laboratoire sur les dents en rsine, car ce matriau n'est pas aussi fragile que l'mail dentaire. Parfois, la ralisation des parois de la bote provoque la rayure des dents adjacentes du modle pdagogique.

Rg. 11-10 170.

Bote proximale : fraises 169 L et

Inlays Fig. 11-11 largir la bote avec la fraise 169 L jusqu' suppression complte du contact avec la dent adjacente. Les angles vestibulaire et lingual sont nets et prcis.

Fig. 11-12 Les parois vestibulaire et linguale sont dresses avec la fraise 169 L. Certains auteurs 34 - 4348 ont d'abord prconis le paralllisme de ces parois, mais il a paru plus facile certains 4 a 5 0 de se contenter d'un paralllisme approximatif. Ward fut un des premiers conseiller leur divergence : une mise de dpouille 5 20 % par inch (3 12) lui a paru raisonnable 36. Gilett, un des prcurseurs des inlays, conseillait en mise de dpouille de 5 % par inch (3)10. D'autres ont prconis une divergence de 5018,51 p| us rcemment, Gilmore conseillait, dans un souci de simplicit, une angulation de 8 12 entre les parois37. Lorsque la dpouille augmente de 7 15, la rtention diminue et les contraintes augmentent31.

Fig. 11-13 La trave occlusale est largie sa jonction avec la bote proximale et les angles de raccordement sont arrondis.

Fig. 11-14 Les parois vestibulaire et linguale de la bote sont polies avec le ciseau l'mail binangle, ou hachette comme ici. Ce sont les parois et non les angles qui s'opposent au dplacement de la reconstruction 38.

210

Inlays

Fig. 11-15 La bote proximale supprime le contact avec la dent adjacente. Les vasements vestibulaire et lingual dterminent la dimension finale de la prparation.

Fig. 11-16 Le plancher de la bote doit tre plat25'52<53 et la fraise 957 est utilise pour Bbtenir ce rsultat.

Fig. 11-17

Rainure de l'angle cervico-axial : ciseau pour bords cervicaux.

211

Inlays

Fig. 11-18 Un ciseau pour bords cervicaux aiguis permet de creuser une rainure, en forme de V, au raccord de la paroi pulpaire et du plancher gingival de la bote. Cette rainure quelquefois appele foss du Minnesota 54 amliore la stabilisation en s'opposant aux forces occlusales 39 ' 55 ' 56 .

Fig. 11-19 vasement : fraise flamme diamante. Fig. 11-20 L'vasement est une surface plane ralise aux dpens de la face proximale de la dent. Lgrement inclin vers le centre de la dent au niveau de ce qu'tait la convexit coronaire, il supprime des quantits gales de substance dentaire sur les parois vestibulaire et linguale de la bote et sur la surface externe de la dent. L'vasement est donc troit au niveau cervical et va en s'largissant vers la face occlusale. L'extrmit pointue de la fraise flamme diamante place dans la bote permet la suppression de l'angle cavo-superficiel cervical que fait le plancher de la bote.

Fig. 11-21 L'inclinaison de la fraise ne varie pas et l'vasement est ainsi trac dans sa partie occlusale avec le flanc de la fraise. Le mme rsultat peut tre obtenu grce un mouvement global de la main, la fraise ne travaillant qu'au niveau occlusal de l'vasement. Un mouvement de va-et-vient risque d'mousser les limites de la prparation.

212

Inlays

Fig. 11-22 La dent adjacente est supprime et la vue proximale permet d'apprcier l'troitesse de l'vasement ralis ce stade de la prparation.

Fig. 11-23 Lorsqu'un espace suffisant est ralis, la fraise peut tre engage et la suppression de substance dentaire est plus rapide.

Fig. 11-24 Un disque en papier permet la ralisation de l'vasement. Mais, attention aux blessures des muqueuses. Il est prfrable de rserver cette faon de faire aux cas pour lesquels la digue a t place.

Fig. 11-25 Chanfrein cervical : fraise flamme I aimante.

213

Inlays Fig. 11-26 La fraise flamme diamantee est incline vers la paroi pulpaire de la bote. Une limite responsable d'un joint pais est considre depuis longtemps comme mdiocre 57. Mazier et Chandler ont rcemment confirm que le chanfrein tait la limite de choix des prparations pour inlays58. Un chanfrein cervical dont l'angle est de 30 45 est garant de la plus grande solidit et de la meilleure adaptation marginal e 5 9 6 0 . Beaucoup de praticiens utilisent pour cela un ciseau mail pour bords cervicaux28, mais les imperfections de la limite cervicale sont craindre avec cette mthode (voir p. 77).

Fig. 11-27 Le chanfrein cervical doit tre dans la continuit des vasements vestibulaire et lingual. Une encoche au niveau du raccord serait responsable d'une contre-dpouille. Fig. 11-28 Chanfrein occlusal : fraise flamme diamantee.

Fig. 11-29 La priphrie de la cavit occlusale est chanfreine. Plusieurs angulations ont t prconises pour ce chanfrein. S'il est trop troit et n'est pas assez long, le bord de la maquette en cire est difficile raliser. Au contraire, un chanfrein trop long provoque l'augmentation des contraintes 31. Pour Ingraham et coll. le chanfrein fait entre 15 et 20 et s'tend jusqu' la jonction entre le 1/3 occlusal et les 2/3 pulpaires de la paroi de la tranche occlusale 61. Les contraintes sont certainement invitables, mais c'est la seule faon de faire pour obtenir un bord qui peut tre fini. Tucker4 suggre que le chanfrein soit ralis avec la partie convexe de la fraise diamantee. Il est alors lgrement concave hollow ground , et la lecture de la limite de la prparation en est facilite.

214

Inlays

Fig. 11-30 Le chanfrein occlusal doit tre dans la continuit des vasements proximaux. La limite de la prparation est continue.

Fig. 11-31 Finition du chanfrein et de l'vasement : fraise flamme finir.

Fig. 11-32 La fraise flamme finir en carbure du tungstne est passe sur les vasements proximaux et il est logique d'y faire appel pour raliser le chanfrein 62. La limite de la prparation est une surface fragile. Lisse, elle est moins vulnrable et la fraise flamme en carbure de tungstne permet la meilleure finition 63.

Fig. 11-33 La finition du chanfrein occlusal est ralise avec la fraise flamme en carbure de tungstne. Lgrement concave, c'est une limite dont l'empreinte est facile lire. L'laboration de la maquette en cire et la finition du bord mtallique en sont facilites.

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Inlays

Fig. 11-34 Vue occlusale d'une prparation pour inlay de classe II sur une molaire maxillaire.

Chanfrein cervical Prcision des limites Bote proximale Rtention et stabilisation Prennit de l'ensemble dento-prothtique

vasement proximal Prcision des limites isthme Rtention et stabilisation Prennit de l'ensemble dento-prothtique Queue d'aronde Rtention et stabilisation Prennit de l'ensemble dento-prothtique Chanfrein occlusal Prcision des limites

Fig. 11-35 Dtail des lments morphologiques d'une prparation pour inlay de classe II, et leurs rles respectifs.

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Inlays

Inlays de classe I
La meilleure indication d'un inlay de classe I est certainement l'obturation d'une cavit de carie aux dimensions modres place sur la surface occlusale d'une dent, chez un patient prsentant de nombreuses reconstructions en or. La prparation pour un inlay de classe I cor-

respond la cavit occlusale d'une prparation pour inlay de classe II. Elle respecte le dessin du sillon central et des sillons secondaires. La chronologie des tapes de la prparation pour un inlay de classe I sur une molaire mandibulaire est dtaille de la figure 11-36 la figure 11-47.

Fig. 11-36 Contour occlusal de la cavit fraise 170.

Fig. 11-37 La carie du sillon principal est mise profit pour faciliter la pntration de la fraise sur une profondeur de 1,5 mm environ. L'inclinaison msiale ou distale permet la progression de la fraise grce l'action des flancs de la fraise, plus efficaces que l'extrmit seule de l'instrument.

Fig. 11-38 Redresser la pice main pour viter de lser la crte marginale. L'extension excessive de la cavit provoque la suppression lu support dentinaire ce niveau et fragilise la crte marginale. La fraise ainsi verticale permet la ralisation de parois la dpouille minimale.

217

Inlays

Fig. 11-39 tendre la cavit en suivant le sillon central jusqu' l'autre crte marginale ou le pont d'mail (s'il est intact). La largeur de la cavit est environ 1 mm.

Fig. 11-40 Rgulariser le fond de la cavit avec la fraise 957.

Fig. 11-41 La vue occlusale rvle l'extension de la cavit dans les sillons vestibulaire et lingual. Les petites queues d'aronde amliorent rtention et stabilisation de la cavit. Les limites sont ainsi dans les crtes marginales et les artes triangulaires. Leur finition est d'autant plus facile qu'elles sont facilement accessibles.

Fig. 11-42 Chanfrein occlusal : fraises flammes diamante et finir.

218

Inlays

Fig. 11-43 Le chanfrein occlusal est d'abord ralis avec la fraise flamme diamante. Sa longueur correspond au tiers de la profondeur de la tranche. Son angulation est comprise entre 15 et 20 degrs61. Ne pas trop tendre le chanfrein sur la face occlusale. L'inlay serait alors trop large. L'angle avec la surface de l'mail serait obtus et difficile lire avec prcision. il ne permettrait pas une finition satisfaisante du bord de la maquette en cire et de l'inlay.

Fig. 11-44 La finition du chanfrein occlusal est faite avec la fraise flamme en carbure de tungstne. L'apprciation de la limite en est facilite.

Fig. 11-45 Vue occlusale d'une prparation pour inlay de classe I.

Fig. 11-46 Variante de la prparation pour inlay de classe I : les sillons vestibulaire et lingual sont utiliss pour la ralisation de petites botes aux limites chanfreines.

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Inlays

Chanfrein occlusal Prcision des limites

Paroi Rtention et stabilisation

Plancher pulpaire Stabilisation

Fig. 11-47 Dtail des lments morphologiques d'une prparation pour inlay de classe I et leurs rles respectifs.

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Inlays

Inlays de classe III


Les indications des inlays de classe III ont pratiquement disparu. La visibilit du mtal les rendaient inacceptables sur les incisives. Conzett, en 1910, considrait que l'inlay de classe III n'avait aucune raison d'tre, en raison de la mutilation dentaire que sa cavit suppose 43. Redfern, cependant, les recommande lorsque les caries sont tendues ou s'il s'agit de remplacer d'anciennes obturations en rsine 64. C'est une obturation excellente sur la face distale des canines. Le retour mtallique sur la face vesti-

bulaire est trs fin et peu de patients le critiquent. Un inlay bien fait est prfrable une obturation l'amalgame. La dure d'une telle obturation est nettement suprieure celle d'un amalgame ou d'une obturation en rsine-composite. La mutilation est beaucoup moins importante que celle qu'impose une prparation pour couronne en cramique, quelle qu'elle soit. Ses indications sont rares, mais elles existent. La chronologie des tapes de la prparation pour un inlay de classe III sur la face distale d'une canine maxillaire est dtaille de la figure 11-48 la figure 11-65.

Fig. 11-48 Contour lingual de la cavit : fraise 170.

Fig. 11-49 La premire tape de la prparation consiste en une tranche creuse dans la partie incisive du cingulum. Sa profondeur est de 1 mm. Une queue d'aronde ou verrou , rsiste au dplacement de l'obturation 20 ' 3647 .

221

Inlays

Fig. 11-50 La tranche mdiane est prolonge dans le cingulum jusqu' environ 1 mm de la gencive. Une seconde tranche est creuse de l'extrmit incisive de la queue d'aronde jusqu' la partie distale de la surface palatine, proximit de la lsion.

Fig. 11-51 Le contour lingual de la cavit la forme d'un L renvers ou pas, selon que la prparation se trouve sur une canine maxillaire droite ou gauche. Sa largeur est d'environ 1 mm.

Fig. 11-52 170.

Bote proximale : fraises 169 L et

Fig. 11-53 La bote proximale est bauche avec la fraise 170, partir de la face linguale. L'abord lingual la lsion permet de rendre le mtal de l'obturation invisible et le rsultat esthtique est satisfaisant 66. L'abord vestibulaire serait l'origine d'une limination superflue de substance dentaire et l'obturation n'offrirait qu'un pitre rsultat esthtique.

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Inlays

Fig. 11-54 La fraise 169 L permet de marquer plus prcisment les angles de la bote et les limites incisives et cervicales de la prparation. Supprimer le contact avec la dent adjacente sans dplacer la bote plus que ncessaire en direction incisive. Si l'angle distal n'est pas suffisamment soutenu, il peut ultrieurement se fracturer.

Fig. 11-55 La dent collatrale a t retire du modle. Les parois incisive et cervicale sont ralises avec le flanc de la fraise 169 L. Le (plancher vestibulaire de la bote, comparable au plancher gingival de la bote d'une cavit de classe II est lgrement vestibule par rapport au point de contact.

Fig. 11-56 La paroi axiale de la bote est polie avec la fraise 169 L. Le plancher vestibulaire est rgularis avec la fraise 170 ou 957.

fig. 11-57 Finir la bote avec ciseau mail hachette de 1 mm de large. Les parois de la boite rsistent tout dplacement, mais ce rle n'est pas dvolu aux angles de la bote 38.

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Inlays

Fig. 11-58 vasements proximaux et chanfreins : fraises flammes diamante et finir.

Fig. 11-59 Placer l'vasement sur la paroi cervicale de la bote proximale avec la fraise flamme diamante.

Fig. 11-60 Rpter le mme geste sur le bord incisif de la bote avec l'extrmit de la mme fraise flamme diamante.

Fig. 11-61 Complter le chanfrein de la bote proximale par celui du plancher vestibulaire.

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Inlays

Fig. 11-62 Chanfreiner la priphrie de la queue d'aronde linguale.

Fig. 11-63 L'intgralit de la limite de la prparation, proximale et linguale, est polie avec la fraise flamme polir. La ligne de finition est la fois prcise et rgulire.

R g . 11-64 Vue linguale d'une prparation pour inlay de classe III. Elle est en de nombreux points comparable une prparation pour inlay ae classe II.

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Inlays

Bote proximale Rtention et stabilisation Prennit de l'ensemble dento-prothtique

Queue d'aronde Rtention et stabilisation Chanfrein vestibulaire Prcision des limites

Isthme Rtention et stabilisation

vasement proximal Prcision des limites

Chanfrein lingual Prcision des limites

Fig. 11-65 Dtail des lments morphologiques d'une prparation pour inlay de classe III et leurs rles respectifs.

Inlays de classe V Ces inlays sont moins frquents que les autres. Seule une abrasion trs marque 66, une rosion ou des caries tendues peuvent amener en poser l'indica-

tion. Leurs dures de vie sont trs longues, mais ils sont tout sauf esthtiques. Ils sont rservs aux molaires 67. La chronologie des tapes de ces prparations est dtaille de la figure 11-66 la figure 11-79.

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Inlays

Fig. 11-66 Contour de la cavit : fraise 170.

Fig. 11-67 Les bords de l'extrmit de la fraise 170 permet la pntration dans la face vestibulaire.

Fig. 11-68 La profondeur de la cavit est d'environ 1 mm. En prsence d'une carie importante sur la face vestibulaire, faire un rebord la priphrie des extensions de la cavit.

Fig. 11-69 tendre la prparation jusqu' l'angle de la dent. Si la lsion le permet, laisser la limite cervicale dans une situation sous-gingivale.

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Inlays

Fig. 11-70 La limite occlusale de la prparation ne doit pas aller au-del de la ligne de plus grand contour de la dent. Le fond de la cavit est lgrement convexe pour suivre l'arrondi externe de la couronne dentaire.

Fig. 11-71 Puits dentinaires : foret de 0,6 mm de diamtre.

Fig. 11-72 Les puits dentinaires sont souvent placs aux extrmits msiale et distale de la prparation. Ils assurent rtention et stabilisation 67. Ils sont le plus carts possible pour viter la chambre pulpaire, mais distance des bords proximaux de la prparation pour viter de les toucher avec la fraise et carter tout risque de perforation latrale dans la concavit proximale. Faire un avant-trou avec une fraiseboule 1/2.

Fig. 11-73 Le premier puits est for perpendiculairement la surface vestibulaire de la dent avec un foret de 0,6 mm de diamtre. La profondeur recommande pour les puits dans ce type de prparation est de 1,5 m m 6 8 3 mm 6 9 . L'utilisation des tenons scells pour d'autres reconstructions nous a fait acqurir la conviction que plus un tenon est long, plus grande est son efficacit.

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Inlays

Fig. 11-74 Le second puits est plac dans l'angle oppos de la prparation. Une prforme en plastique place dans le premier puits permet de vrifier leur paralllisme.

Fig. 11-75 Chanfrein : fraises flammes diamante et finir.

Rg. 11-76 La fraise flamme permet la ralisation d'un chanfrein priphrique inclin 45 et dont la largeur est d'environ 0,5 m m .

Fig. 11-77 Le chanfrein est poli avec la fraise flamme finir. La limite de la prparation est rgulire et prcise.

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Inlays

Fig. 11-78 Vue vestibulaire d'une cavit pour inlay de classe V.

Puits dentinaires Rtention et stabilisation

Parois cavitaires Rtention et stabilisation

Chanfrein Prcision des limites

Fig. 11-79 Dtail des lments morphologiques d'une prparation pour inlay de classe V et leurs rles respectifs.

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Inlays

Fig. 11-80 Prparation pour inlay de classe II dans une seconde prmolaire mandibulaire. La cavit est aussi large que possible. Les contraintes s'exerant dans la substance dentaire restante sont ainsi limites.

Fig. 11-81 Inlay disto-occlusal scell dans seconde prmolaire mandibulaire.

Fig. 11-82 Largeur idale de la tranche occlusale de cette prparation sur prmolaire mandibulaire.

Fig. 11-83 Inlay de classe II classique scell sur une seconde prmolaire mandibulaire.

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Inlays

Fig. 11-84 Un ciment protecteur a t dpos sur le fond de cette cavit pour inlay de classe I en raison de la proximit de la pulpe l'aplomb de la fosse centrale.

Fig. 11-85 L'inlay occlusal est aussi large que possible. Il ne doit pas compromettre la solidit de la substance dentaire saine et doit tenir compte des dimensions de la dent.

Fig. 11-86 Un inlay de classe I a t plac dans cette molaire, alors que la lsion obligeait au recouvrement occlusal et une meilleure protection de la substance saine. La fracture se produisit et signa l'chec de la reconstruction.

Fig. 11-87 Vue linguale ( gauche) et vestibulaire ( droite) d'un inlay de classe III. Le volume de la reconstruction et son extension sur la face vestibulaire peuvent tre apprcis. L'inlay est en bouche depuis cinq ans.

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Inlays

Fig. 11-88 L'extension vestibulaire de l'inlay de la figure 11-87 n'est pas visible lors de la conversation.

Fig. 11-89 Cette photographie de l'inlay de classe III sur la face distale de la canine a t prise vingt-deux ans aprs son scellement. Il est hautement probable qu'une autre reconstruction, l'exception d'une C.C.M. plus mutilante, ne pourrait pas revendiquer un quart de sicle de service.

233

Couronnes 7/8

Fig. 9-23 Finition des faces axiales : fraise cong finir.

Fig. 9-24 Polir la face axiale, et ce qui est plus important, le cong avec la fraise finir en carbure de tungstne dont la forme et la dimension sont les mmes que celles de la fraise diamante.

Fig. 9-25

Rainures: fraise 171

Fig. 9-26 Placer la fraise conique paralllement l'axe d'insertion de la prparation. Les rainures sont de la taille de la fraise 171. Mais le dbutant peut procder en deux tapes : d'abord avec une fraise 168 L puis en la ralignant ou la repositionnant si sa direction initiale tait mauvaise. Lorsque sa situation et sa direction sont satisfaisantes, la rainure est largie.

180

Couronnes 7/8

Fig. 9-27 Faire la rainure msiale avec la fraise 171. Sur une prparation pour moyen d'ancrage de bridge, la rainure peut tre faite d'emble. S'il existe une dent adjacente, il est procd par paliers de 1 2 mm en commenant par la face occlusale (voir page 104). La rainure a un profil analogue celui de la fraise 171, parallle l'axe d'insertion de la prparation. Elle s'arrte 0,5 mm de la limite cervicale. Son extrmit doit tre nette, plate et ne doit pas interfrer avec la limite cervicale.

Fig. 9-28 La rainure vestibulaire est ralise avec la mme fraise, paralllement l'axe d'insertion. Beaucoup de dbutants se concentrent sur la direction vestibulo-linguale de cette rainure et n'en respectent pas l'orientation msiodistale.

Fig. 9-29 vasement : fraises flammes diamante et finir.

Fig. 9-30 L'vasement msial est ralis avec une fraise flamme diamante. Plus troit son extrmit gingivale, il va en s'largissant vers la face occlusale, autant aux dpens de la paroi vestibulaire de la rainure que de la surface externe de la dent. La face msiale de la dent tant convexe, la diffrence de largeur de l'vasement est vidente.

181

Couronnes 7/8

Fig. 9-31 L'vasement vestibulaire est trac avec la fraise flamme diamante. La convexit vestibulaire tant peu marque, la largeur de l'vasement au niveau occlusal n'est que lgrement plus importante qu'au niveau gingival.

Fig. 9-32 Une fraise flamme de mme dimension et mme profil que la fraise cong permet la finition des vasements *. Leurs surfaces et leurs limites sont polies. * N H48L-010, BrasselerU.S.A. Inc., Savannah, Ga.

Fig. 9-33 Si l'accs la prparation le permet, les vasements sont raliss et polis avec un disque abrasif en papier de verre ou en plastique. Attention ne pas blesser le patient. L'vasement doit tre plat et sa limite nette. Si le disque est us, l'vasement est convexe et la ligne de finition arrondie. Il convient de le changer et de retoucher l'vasement.

Fig. 9-34

Cannelure occlusale : fraise 171.

182

Chapitre 12

Onlays M.O.D.

L'onlay M.O.D. est une variante de l'inlay de classe II. Pourtant, les diffrences entre ces deux types de reconstruction justifient la considration particulire dont jouit ce type d'obturation recouvrement occlusal. La rtention de l'onlay M.O.D. est essentiellement interne, mais sa forme de contour englobant les cuspides en font une couronne recouvrement partiel extra-coronaire. La rtention d'un inlay est due l'effet de coin de l'obturation dans la cavit, responsable des forces centrifuges qui s'exercent sur la dent 1 . Durant l'essai et le scellement de l'obturation, ces contraintes sont d'intensit maximale, mais elles s'exercent galement chaque contact occlusal. Le succs d'une obturation n'est garanti qu'en prsence du support qu'apporte un volume de dentine intacte, ou d'autres moyens dont on attend qu'ils rpartissent les contraintes et en vitent ainsi les effets nocifs sur la structure saine. Le regain d'intrt dont jouit l'onlay M.O.D. est d l'approche occluso-consciente de la Dentisterie Restauratrice aux dpens d'une dentisterie unitaire . L'effet de coin imputable l'inlay fait courir le risque de fracture des cupsides dla--es si elles ne sont pas recouvertes 2. L'obturation strictement intracoronaire comble la perte de substance, mais ne protge pas la dent qui l'entoure 3 . Si la dent doit tre protge des forces fonctionnelles, sa surface occlusale doit tre recouverte par un lment mtallique

coul 4 . Une rcente tude faite dans le Sud-Est des tats-Unis rvle que l'indication et la ralisation d'un onlay M.O.D. sont deux fois plus frquentes que celles d'un inlay de classe II 5. D'ailleurs, l'onlay M.O.D. est la reconstruction assurant la meilleure protection de la dent sousjacente. La chronologie des tapes de la prparation pour onlay M.O.D. sur une prmolaire maxillaire est dtaille de la figure 12-1 la figure 12-61 aprs que les justifications de ce choix thrapeutique aient t donnes.

Photolasticimtrie des contraintes Des tudes de photolasticimtrie ont permis Craig et coll. de mettre en vidence la supriorit de l'onlay M.O.D. dans son rle de protection de la dent 19 . Des cliniciens et des chercheurs ont galement mis en rapport l'insuffisance d'ajustage de certains bords mtalliques et la fragilit des cuspides, ainsi que l'cartement des parois de la cavit sous l'effet des contraintes mises en vidence dans cette tude 7 ' 8 ' 2 0 ' 2 1 . La largeur de la trave occlusale 1 1 2 v 2 3 et sa profondeur 1 0 2 2 ont galement t reconnues causes d'chec. Certains auteurs suggrent qu'une prparation dont la trave occlusale est plus large que la moiti de la distance intercuspidienne soit recouverte d'un overlay 6 ' 2 4 . Une valuation de 1/4 25 1/3 2 6 2 7 est certainement plus prudente. 237

Onlays M.O.D.

Fig. 12-1 Aussi longtemps que la couronne en reste intacte, l'intgrit de la dent est prserve (A). Une prparation intracoronaire la fragilise et la rend sujette la fracture (B). D'aprs Mondelle et coll., une cavit occlusale de classe I abaisse la rsistance la fracture d'une prmolaire entre 11 % et 52 %, et entre 17 % et 51 % s'il s'agit d'une cavit proximo-occlusale 6. Si la prparation s'tend sur les deux faces proximales, les cuspides vestibulaire et linguale ne sont plus runies par de la substance dentaire saine (C). Si la largeur de la tranche occlusale est consquente, la dent peut se fracturer (D). Si une prparation M.O.D. est faite sur une prmolaire, la rsistance la fracture de cette dent n'est plus que 36 % 61 % (en fonction de la largeur de la tranche occlusale) de ce qu'elle tait lorsque la dent tait intacte 6.

238

Onlays M.O.D.

Fig. 12-2 Certains auteurs ont valu le potentiel qu'avaient les inlays-onlays d'augmenter la hauteur cuspidienne6-8. La hauteur mcanique cuspidienne d'une dent intacte correspond la hauteur de la couronne anatomique, distance sparant la pointe cuspidienne du fond du sillon principal (A, L-,). Sur une prparation pour onlay M.O.D., la hauteur mcanique cuspidienne est considrablement augmente : elle est alors gale la distance entre la pointe cuspidienne et la limite cervicale de la prparation (S, L2). Si la dent est courte, comme c'est le cas d'une prmolaire, cet allongement du bras de levier peut avoir des consquences regrettables.

239

Onlays M.O.D.

Fig. 12-3 Une grande majorit de praticiens reconnat l'inlay un effet de coin a 10, surtout quand ia tranche centrale est large11. Les efforts occlusaux sont gnrateurs de contraintes tout le long des parois latrales et la base de la reconstruction qui tend carter les pans dentaires qui l'entourent (A). La fracture de la dent peut en dcouler12. Les traits de fractures partent d'un coin de la cavit en direction apicale. Ils sont typiques et font un angle compris entre 40 50 (B)13. Un onlay M.O.D. permet la rpartition des forces sur une plus grande surface et diminue par consquent le risque de fracture de la dent sous-jacente (C). Il est donc la reconstruction prothtique de choix pour une dent dvitalise dont les faces vestibulaire et linguale sont saines 1417.

Fig. 12-4 a L'analyse photolasticimtrique des contraintes auxquelles est soumise une dent porteuse d'un inlay a t ralise par Fisher et coll. 18. Elle rvle l'intensit des contraintes auxquelles sont soumis les parois de la tranche et les bords de la cavit.

Fig. 12-4 b En revanche, peu de contraintes sont mises en vidence si la dent est porteuse d'un onlay M.O.D..

240

Onlays M.O.D.

Fig. 12-5 Utilisant un matriel lectronique, Farah et coll. ont clairement montr le potentiel des contraintes d un inlay classique (A) et des variantes classiques de cette obturation type 28. Les :ontraintes sont figures en rouge. Le niveau auquel parviennent les contraintes est dangereux si le chanfrein est trs important (B). Un inlay trop large fait courir le risque de fracture de la dent sous-jacente en raison de la rpartition des contraintes (C). Un onlay, au contraire, n'est gnrateur que de peu de contraintes et ne fait pas courir de risques la substance dentaire (D). (Farah et coll.28).

241

Onlays M.O.D.

Fig. 12-6 Rduction de la face occlusale : fraise diamante conique bout rond et fraise 171.

Fig. 12-7 Des sillons d'orientation sont placs au sommet de l'arte triangulaire et dans chaque sillon latral.

Fig. 12-8 L'paisseur de la rduction de la face occlusale, et donc la profondeur des sillons, est 1,5 mm sur la cuspide d'appui et 1 mm sur la plupart des cuspides guides. Au niveau des dents maxillaires, les cuspides guides sont vestibulaires. Pour viter la visibilit excessive du mtal et son aspect disgracieux, la rduction du bord vestibulo-occlusal ne doit pas excder 0,5 mm.

Fig. 12-9 La substance dentaire reste intacte entre les sillons est limine. La rduction de la face occlusale reproduit la direction des pans et des versants cuspidiens 17. De plus, l'uniformit de l'paisseur ainsi mnage au matriau mtallique, viennent s'ajouter des qualits mcaniques suprieures dues la surface occlusale multidirectionnelle. 242

Onlays M.O.D.

Fig. 12-10 Chanfrein du versant externe de la cuspide d'appui : fraise diamante conique bout rond et fraise 171.

Fig. 12-11 Placer les sillons d'orientation sur le versant externe de la cuspide d'appui. Leur profondeur est 1,5 mm au sommet de la cuspide et diminue jusqu' la ligne marquant l'emplacement du futur paulement occlusal.

Fig. 12-12 Supprimer la substance dentaire reste intacte entre les sillons. Le chanfrein du versant externe, quasiment parallle aux versants cuspidiens opposs, va de part et d'autre du sillon d'orientation mdian jusqu'aux faces msiale et distale de la dent. Les botes proximales n'ont pas encore t ralises, et il est difficile de porter les limites du chanfrein l o elles devraient tre. Il faudra parfois attendre que les botes soient places pour fixer les limites proximales avec prcision.

Fig. 12-13 Polir les pans cuspidiens occlusaux et le chanfrein du versant externe avec la fraise 171 en carbure de tungstne. Les angles entre les pans et les versants cuspidiens de la surface occlusale sont arrondis. Une surface polie et lisse est un des lments de russite de la mise en place complte et satisfaisante de l'lment prothtique.

243

Onlays M.O.D.

Fig. 12-14 Vrifier la rduction de la face occlusale. Seule la moiti vestibulaire est accessible au contrle visuel direct. L'espace mnag au niveau de la cuspide palatine ne peut tre contrl que par l'interposition d'une feuille de caoutchouc calibre *. * Flexible Clearance Guide, Belle de St. Claire, Van Nuys, Calif.

Fig. 12-15

paulement occlusal : fraise 171.

Fig. 12-16 Tracer l'paulement sur la face palatine avec une fraise 171 en suivant la ligne de finition du chanfrein externe de la cuspide d'appui. Sa largeur est 1 mm et il va d'une extrmit proximale du sillon msio-distal l'autre. L'paisseur du matriau mtallique correspondant cet paulement renforce le bord palatin de la reconstruction.

244

Onlays M.O.D.

Fig. 12-17 La limite occlusale au niveau de la cuspide d'appui peut tre soit un cong (A), soit un pauiement chanfrein. L'un et l'autre permettent le renforcement du bord aigu par un volume mtallique contigu suffisant. La ralisation d'un pauiement chanfrein est cependant plus facile et peut en faire la limite prfre du dbutant.

Fig. 12-18 Tranche occlusale : fraise 170.

Fig. 12-19 La tranche occlusale est creuse a ce stade de la prparation si le retrait d'une obturation mdiocre ne l'a pas prcdemment bauch. La rduction pralable de la face occlusale en rend la profondeur infrieure de 1 mm celle d'un inlay. Les parois vestibulaires et linguales de divergence rduite sont polies. II peut tre imput la tranche occlusale 1/5 de la rtention et beaucoup plus de la stabilisation de l'onlay M.O.D.30.

Onlays M.O.D.

Fig. 12-20 170.

Bote proximale : fraises 169L et

Fig. 12-21 Commencer avec la fraise 170. Si la face proximale est intacte ou presque, il est plus pratique d'utiliser la fraise 169 L, plus fine et qu'il est plus facile de garder distance de la dent adjacente. La bote supprime le contact avec la dent proximale. Le plancher fait environ 1 mm de large. Les angles vestibulaire et lingual de la bote sont accentus avec la fraise 169 L.

Fig. 12-22 La bote distale est ralise pareillement. L'extension vestibulaire peut tre plus tendue.

Fig. 12-23 Les parois vestibulaire et linguale sont dresses avec la fraise 169L en mme temps que les angles de la bote. Si les angles sont prciss avec cette fraise, l'instrumentation ncessaire la prparation est rduite.

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Onlays M.O.D.

Fig. 12-24 La fraise est lgrement incline vers le centre de la dent et vers les faces vestibulaire et linguale successivement pour dresser les parois du mme nom. Les parois vestibulaire et linguale divergent. Les parois pulpaires convergent.

Fig. 12-25 Cette vue occlusale permet d'apprcier la largeur des botes : elle correspond la surface du contact proximal. Les vasements ne sont raliss qu'aprs l'excution des botes.

Fig. 12-26 Les parois vestibulaire et linguale des botes sont finies au ciseau mail de 1 mm de large. Ces faces planes perpendiculaires aux forces obliques ou provoquant la rotation de la reconstruction sont des lments de stabilisation de la prparation. Les angles de botes n'ont pas cette fonction.

247

Onlays M.O.D.

Fig. 12-27 Finition des surfaces horizontales fraise 957.

Fig. 12-28 La fraise 957 permet le polissage du plancher pulpaire de la tranche msio-distale entre les botes proximales.

Fig. 12-29 La mme fraise 957 est utilise pour la finition de l'paulement occlusal, dont la largeur est 1 mm.

Fig. 12-30 La plancher des botes proximales est fini de manire identique. Il s'oppose au dplacement de l'onlay sous l'effet des forces occlusales.

248

Onlays M.O.D.

Fig. 12-31 Evasements proximaux : flammes diamantes et finir.

fraises

Fig. 12-32 Les evasements sont raliss avec la fraise flamme diamante partir de l'intrieur de la bote. L'extrmit de la fraise, fine, peut aisment passer dans l'embrasure interproximale sans lser la dent voisine la prparation.

Fig. 12-33 Si les exigences esthtiques sont svres, l'vasement msio-vestibulaire est trac avec un ciseau mail hachette (1,5 mm 2 mm de large) bien aiguis, qui permet de polir l'vasement et la ligne de finition.

Fig. 12-34 L'vasement peut galement tre ralis avec un disque abrasif en papier. Attention aux tissus mous autour de la dent. Il est plus prudent de rserver cet instrument sur travail fait avec un champ opratoire qui maintient les joues, les lvres et la langue cartes.

Onlays M.O.D.

Fig. 12-35 Chanfrein cervical : fraises flammes diamantes et finir.

Fig. 12-36 Le chanfrein cervical (0,5 0,7 mm de large) est ralis avec la fraise flamme diamantee le long de la limite cervicale du plancher de la bote proximale. Il est dans la continuit des vasements vestibulaire et lingual sans provoquer de contre-dpouilles aux points de rencontre avec les limites cervicales de la prparation.

Fig. 12-37 La fraise flamme diamantee est lgrement incline vers le centre de la dent et le chanfrein est court.

Fig. 12-38 Polir les vasements proximaux et le chanfrein cervical avec la fraise flamme finir *. Les lignes de finition sont nettes et prcises et l'ajustage de la reconstruction en est meilleur. * N H48L-010, Brasseler USA Inc., Savannah, Ga.

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Onlays M.O.D.

Fig. 12-39 Chanfreins vestibulaire et lingual : fraise flamme diamante et fraise 170.

Fig. 12-40 Le chanfrein occlusal est ralis avec la fraise 170 en carbure de tungstne tenue perpendiculairement au grand axe de la dent. Sa largeur est d'environ 0,5 mm. Si la fraise est incline vers le collet de la dent, le chanfrein est plus large et le liser mtallique vestibulaire correspondant plus pais.

Fig. 12-41 Arrondir les angles de raccordement du chanfrein avec les vasements vestibulaires. Veiller la continuit du chanfrein du versant externe (ligne de finition) avec le bord externe du chanfrein proximal. Un angle vif ce niveau, reproduit dans la maquette en cire, est l'origine d'un hiatus impossible combler lors de la finition du bord de l'lment mtallique.

Fig. 12-42 Le polissage des pans de la surface occlusale supprime toutes les imperfections responsables d'une mise en place mdiocre de la reconstruction.

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Onlays M.O.D.

Fig. 12-43 Chanfreiner l'paulement occlusal. La ligne de finition, large de 0,5 mm, rejoint les vasements linguaux et assure la continuit de la limite de la prparation. Ce chanfrein trop long obligerait le recouvrir d'un bord mtallique long et fin, l'adaptation mdiocre.

Fig. 12-44 Arrondir les angles de raccordement du chanfrein du versant externe de la cuspide d'appui avec les vasements proximo-linguaux.

Fig. 12-45 Vue occlusale d'une prparation pour onlay M.O.D. sur une prmolaire maxillaire.

Fig. 12-46 Vue occluso-linguale de la mme prparation.

252

Onlays M.O.D.

Chanfrein cervical Prcision des limites

Chanfrein palatin Prcision des limites

Bote proximale Rtention et stabilisation Prennit de l'ensemble dento-prothtique vasement proximal Prcision des limites paulement occlusal Prennit de l'ensemble dento-prothtique

Chanfrein vestibulaire Prcision des limites

Chanfrein de la cuspide d'appui Prennit de l'ensemble dento-prothtique

Rduction occlusale Prennit de l'ensemble dento-prothtique

Isthme Rtention et stabilisation Prennit de l'ensemble dento-prothtique

Fig. 12-47 Dtail des lments morphologiques d'une prparation pour onlay M.O.D. et leurs rles respectifs.

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Onlays M.O.D.

Fig. 12-48 Prparation pour onlay M.O.D. sur une seconde molaire mandibulaire. Le traitement endodontique de la racine distale de la premire molaire a t ralis. La pathologie parodontale rend obligatoire l'extraction des racines msiales. L'onlay M.O.D. est le moyen d'ancrage postrieur d'un bridge remplaant la moiti msiale de la premire molaire.

Fig. 12-49 Vue occlusale du modle en pltre de la prparation pour onlay M.O.D. permettant d'en apprcier les dtails.

Fig. 12-50 Onlay M.O.D. scell sur la seconde molaire mandibulaire. Le bridge a galement t plac.

Fig. 12-51 Prparation pour onlay M.O.D. sur prmolaire et molaire mandibulaires. Des lsions carieuses importantes ont oblig la mise en place de ciment protecteur sur les deux parois axiales de la prparation sur prmolaire et sur la paroi axiale distale de la prparation sur molaire. Ces ciments protecteurs facilitent l'apprciation des lments de rtention et de stabilisation des prparations. Mais ils n'ajoutent rien la rtention et la stabilisation de l'ensemble.

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Onlays M.O.D.

Fig. 12-52 Le modle en pltre permet d'apprcier les dtails des prparations. Les lsions carieuses et les anciennes obturations sont les raisons de la largeur importante des botes distales.

Fig. 12-53 Vue vestibulaire des onlays scells. L'extension vestibulaire distale de la seconde molaire est importante. La premire prmolaire est reconstruite par une couronne 7/8. La languette mtallique vestibulaire sur la premire molaire est justifie par l'obturation d'une cavit carieuse ce niveau.

Fig. 12-54 La lsion au centre de la dent tait importante et l'onlay M.O.D. a t retenu pour reconstruire cette molaire fragilise. Plusieurs traits de fracture taient visibles sur les faces proximales.

Fig. 12-55 Vue occlusale du modle en pltre de la prparation. La largeur de la tranche occlusale est maximale.

Onlays M.O.D.

Fig. 12-56

Vue vestibulaire de l'onlay scell.

Fig. 12-57 Vue occlusale d'une prmolaire maxillaire avant traitement des petites caries distales. Prsence d'un trait de fracture dans la crte marginale msiale. Sensibilit aux variations de temprature et la pression axiale (pas la percussion).

Fig. 12-58 Vue occlusale d'une prparation classique pour onlay M.O.D. Cette forme de contour est rare car, en gnral, les dents ont t obtures prcdemment ou sont trop dlabres pour qu'un onlay M.O.D. soit envisageable.

Fig. 12-59 Vue msio-occlusale de la prparation ( gauche) et du modle en pltre ( droite).

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Onlays M.O.D.

Fig. 12-60 Vue linguale de l'lment mtallique scell. Noter l'importance du recouvrement de la cuspide linguale.

Fig. 12-61 scelle.

Vue vestibulaire de la reconstruction

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Chapitre 13

Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Les critres de russite esthtique varient en fonction du berceau culturel, du pays et de l'poque. Ils tiennent compte, en gnral, des capacits technologiques. Aujourd'hui, il est devenu possible de raliser des couronnes avec un matriau, qui, dans certaines circonstances, ne permet pas de distinguer l'lment prothtique des dents naturelles. L'idal pour la rgion visible des arcades dentaires est qu'elles soient perues indemnes et en bonne sant. Son tendue varie selon le patient. Pour la plupart, toutes les dents antrieures, les prmolaires et premires molaires maxillaires et les premires prmolaires mandibulaires en font partie. Le praticien, observant le patient en train de parler et de sourire en fixe les limites objectives. Les limites subjectives sont dtermines aprs avoir pris son avis. Si, pour le patient, cette rgion visible va plus loin que ce qui est rellement accessible au regard, le dentiste doit en tenir compte. Passer outre serait l'origine du mcontentement du patient. La prparation des dents de cette rgion visible peut se faire selon deux options : la premire est le recouvrement partiel, les faces vestibulaires tant gardes intactes, la seconde est le recouvrement global de la couronne dentaire, la face vestibulaire de l'lment prothtique tant d'un matriau d'apparence semblable celle des autres dents.

Les prparations pour onlays, couronnes 3/4 et 7/8 sont moins mutilantes. L'indication de ce type de reconstruction sous-entend que la face vestibulaire de la dent est saine. Si l'atteinte de cette face vestibulaire et les extensions proximales sont rduites leur minimum, les reconstructions mtalliques, quasiment invisibles, sont une bonne solution thrapeutique. Une face msiale intacte de dent antrieure ne sera pas recouverte. Judicieusement placs, puits dentinaires et rainures s'avrent tre d'excellents moyens de substitution. Si la face vestibulaire est totalement dtruite ou srieusement endommage, une autre solution s'impose. Les couronnes en rsine ont t la premire solution au problme d'ordre esthtique que posait la reconstruction de dents par un moyen d'ancrage recouvrement total dans la rgion des arcades accessible au regard. Les limites de ce procd taient rapidement atteintes, la stabilit de la couleur en tait limite et la rsistance l'abrasion peu crdible. La couronne cramo-mtallique (C.C.M.) est faite d'un matriau cramique, esthtique, recouvrant une infrastructure mtallique. La cuisson de la cramique sur l'alliage rend possible la ralisation d'une couronne priphrique au rendu esthtique stable et dont la rsistance permet le remplacement de dents absentes.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Trop souvent, il est fait appel aux couronnes cramo-mtalliques pour pallier les dfauts mineurs auxquels un remde plus conome de substance dentaire pourrait trs bien apporter satisfaction... condition d'tre indispensable. Le succs commercial qu'a remport vers 1951 1 le premier couple cramique/ alliage prcieux mis au point par Weinstein et coll. est l'origine de la vulgarisation des C.C.M. Cependant, bien que les prparations soient faites avec beaucoup de soins, les rsultats esthtiques obtenus ne supportent pas la comparaison avec les dents naturelles. L'opacit, le volume excessif des reconstructions, la visibilit d'un collier cervical mtallique, l'inflammation du liser gingival bordant l'artifice signent la prsence de l'lment prothtique. C'est dans l'insuffisance de la qualit de la prparation qu'il faut chercher les raisons de ces dfauts. Une prparation adquate pour C.C.M. est le reflet des matriaux utiliss et de l'espace qui leur est ncessaire pour disposer du volume indispensable la prennit de la reconstruction et au rsultat esthtique escompts.

L'laboration de la cramique se fait par cuisson, d'abord d'une fine couche d'opaque pour masquer le mtal sousjacent, puis d'une couche plus paisse de dentine qui donnera l'illusion de l'mail naturel 2 . L'paisseur d'une cupule en alliage noble est de 0,3 0,5 mm 3. Un alliage non prcieux permet d'en diminuer l'paisseur jusqu' 0,2 mm 4. Un calcul lmentaire simple permet de dduire que la rduction de la face vestibulaire d'une prparation pour C.C.M. sur alliage non prcieux doit prsenter une paisseur minimale de 1,2 mm, alors qu'un alliage prcieux oblige une rduction au moins gale 1,4 mm 5. Le prothsiste ne peut faire face une rduction insuffisante de la prparation que par une morphologie en surcontour de la C.C.M., contexte qui rend l'inflammation gingivale invitable 510 . La chronologie des tapes de la prparation d'une incisive centrale destine recevoir une C.C.M. est dtaille de la figure 13-1 la figure 13-39. Des exemples cliniques de C.C.M. et les prparations
correspondantes sur dents antrieures sont illustrs par les figures 13-40 13-53.

Prparation pour C.C.M. sur dents antrieures (fig. 13-1 13-39)

Fig. 13-1 Le guide de rduction est ralis en silicone par condensation haute viscosit, avant la prparation. Une quantit de matriau quivalant une demi-cuillere est modele sur les faces vestibulaires et linguales de la dent concerne et des dents adjacentes.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-2 Le silicone tant polymris, le guide de rduction est spar en une moiti linguale et une moiti vestibulaire coupe elle-mme dans le sens de la longueur en une moiti cervicale et une moiti occlusale. Pour en vrifier l'adaptation, la moiti vestibulo-gingivale est plaque sur les faces vestibulaires. Si la face vestibulaire de la dent concerne est endommage, le guide de rduction est ralis partir d'un modle de diagnostic.

Fig. 13-3 Un autre guide de rduction peut tre coup en deux au milieu de l'incisive qui va tre prpare. Il permet l'apprciation de la rduction globale des faces vestibulaire et linguale, mais ne donne aucun renseignement sur l'ampleur msiale et distale. Le praticien a le choix de l'index qu'il estime tre le plus utile. Deux guides de rduction peuvent bien sr tre raliss.

Fig. 13-4 La rduction de la face vestibulaire d'une dent destine recevoir une couronne esthtique se fait selon deux directions 5 8 : une est parallle l'axe d'insertion, l'autre parallle aux 2/3 incisifs de la dent (A). Si la rduction de la face vestibulaire n'est faite que selon un seul plan, parallle l'axe d'insertion, l'paisseur de la cramique dans le 1/3 incisif de la couronne sera insuffisante. Cette erreur est frquente (B). Une rduction suffisante de la face vestibulaire mais selon une seule direction met en pril la vitalit pulpaire et risque d'tre l'origine d'une mise de dpouille excessive de la prparation (C).

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-5 Si la rduction de la face vestibulaire n'est pas faite selon deux plans, l'paisseur de cramique est trop fine. L'opaque est visible au niveau du bord vestibulo-incisif de la prparation. C'est le cas sur cette couronne et pour l'incisive centrale maxillaire gauche (Document du Dr Royce A. Hatch de Denver).

Fig. 13-6 La face vestibulaire de cette couronne a t rduite selon une seule direction et le souci de mnager au matriau une paisseur suffisante a conduit une rduction trop importante. L'exposition des cornes pulpaires a rendu le traitement endodontique obligatoire.

Fig. 13-7 Sillons d'orientation : fraise diamante conique bout plat.

Fig. 13-8 Preston 5 et Miller 10 recommandent la mise en place de sillons d'orientation. Ils utilisent des fraises au diamtre bien prcis et les plages intactes de substance dentaire servent de rfrence la rduction. L'axe de la fraise diamante conique bout plat est parallle la moiti incisive de la face vestibulaire.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-9 Deux tranches verticales sont faites dans la moti incisive de la face vestibulaire. leur profondeur est gale au diamtre de la fraise et va en diminuant jusqu'au changement d'inclinaison de la face vestibulaire, l o la courbure est la plus accentue.

Fig. 13-10 Puis L'axe de la fraise diamante conique bout plat est paralllis la moiti cervicale de la face vestibulaire.

Fig. 13-11 La fraise est enfonce au milieu msio-distal de la face vestibulaire, selon une profondeur au moins gale son diamtre. Son axe est parallle la moiti cervicale. Dans un premier temps, l'extrmit de la fraise est lgrement sus-gingivale. Si ncessaire, elle sera ensuite dplace apicalement en situation paraou sous-gingivale.

Fig. 13-12 La fraise parallle au bord incisif de la dent, dans une direction vestibulo-linguale transversale, creuse deux encoches de 2 mm de profondeur.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-13 Rduction du bord incisif : fraise diamante conique bout plat.

Fig. 13-14 Rduire le bord incisif de 2 mm en tenant compte de la profondeur des sillons d'orientation. La rduction est homothtique de la dent intacte.

Fig. 13-15 Rduction de la moiti incisive de la face vestibulaire : fraise diamante conique bout plat.

Fig. 13-16 La moiti incisive de la face vestibulaire est rduite avec la fraise diamante conique bout plat : les plages de substance dentaire intactes sont limines. 264

Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures Fig. 13-17 Rduction de la moiti cervicale de la face vestibulaire : fraise diamante conique bout plat.

Fig. 13-18 La rduction de la moiti cervicale vestibulaire atteint les faces proximales. L'paisseur de la rduction a fait l'objet de diverses recommandations : 1 mm 12-13, 1,2 m m 1 4 , 1 , 2 5 m m 1 5 ou 1,5 m m 1 3 - 1 6 - 1 7 , Une valeur moyenne de 1,2 1,4 mm permet une paisseur acceptable de la reconstruction ce niveau. Si la rduction est infrieure 1,2 mm pour une C.C.M. sur nickel-chrome, ou 1,4 mm pour une C.C.M. sur alliage noble, le praticien devra choisir : soit la couronne sera opaque, soit elle sera en surcontour. La rduction proximale est plus large que le diamtre de la fraise. Ainsi, un bord d'mail reste intact entre la prparation et a dent adjacente. Fig. 13-19 II est supprim avec un ciseau maiI aiguis, hachette ou binangle.

Fig. 13-20 L'ventuelle substance dentaire saine restant sur les faces proximales est mise profit pour la mise en place d'ailettes linguales au contact avec les dents adjacentes. Elles r s e r v e n t la substance dentaire intacte et amliorent la rsistance de la prparation l'effet de torque. L'paulement cervical atteignant la fac e linguale du contact permet ce niveau un e paisseur de cramique compatible avec un aspect acceptable 5 . Si les ailettes et les epaulements proximaux sont trop vestibules, la reconstruction est opaque et sans vie . Souvent, les faces msiale et distale d'une dent devant tre reconstruite par une C.C.M. sont atteintes par la carie, soigne ou non, et l'ailette ne peut tre ralise.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-21 Rduction de la concavit linguale : petite roue diamante.

Fig. 13-22 La rduction de la concavit linguale se fait en deux temps : une fraise boule diamante, dont le diamtre est de 1,4 mm suprieur celui de la tige, permet de creuser des repres. La boule diamante est enfonce dans la face linguale jusqu' ce que la tige touche l'mail : plusieurs encoches dont la profondeur est alors de 0,7 mm, sont rparties sur la surface linguale.

Fig. 13-23 Le cingulum est rduit avec la petite roue diamante. Une rduction trop proche de la gencive provoquerait une diminution de la hauteur de la paroi axiale de la face palatine. La diminution de la rtention consquente cet excs de rduction est difficile compenser par la suite.

Fig. 13-24 Rduction de la face axiale linguale : fraises cong diamante et en carbure de tungstne.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-25 La face linguale de la prparation doit comporter une paroi axiale verticale au-del du cingulum et une concavit en de (A). Des marches s'opposent ainsi aux forces direction linguale, laquelle est soumise la C.C.M. La concavit linguale permet une paisseur satisfaisante de l'lment prothtique et l'tablissement de rapports occiusaux sans causer de mutilation dentaire excessive. Si la face linguale de la prparation n'est faite que d'une surface concave (B); les arcs de rotation en tous points de la couronne sont pratiquement parallles son trajet de dsinsertion et la couronne ne donnera pas satisfaction.

Fig. 13-26 En cas de proximit des dents, la fraise diamante fissure fine permet la rduction du mur lingual de l'ailette proximale.

Fig. 13-27 La paroi axiale de la face palatine n'est recouverte que de mtal. Elle est dresse avec une fraise cong diamante qui, simultanment, trace la limite cervicale. Si la hauteur de cette paroi axiale est insuffisante, une limite cervicale en forme d'paulement chanfrein permet de l'amliorer en la dplaant vers le centre de la dent. La paroi axiale palatine est parallle au 1/3 cervical de la face vestibulaire.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-28 Prciser et finir le cong lingual avec la fraise cong en carbure de tungstne.

Fig. 13-29 Finition de la face vestibulaire : fraise 171.

Fig. 13-30 Polir la face vestibulaire avec la fraise 171 en liminant toute contre-dpouille. Prter beaucoup d'attention la face vestibulaire des ventuelles ailettes proximales. Vrifier leur paralllisme ou leur lgre inclinaison linguale par rapport l'axe de la prparation.

Fig. 13-31 Arrondir les angles vifs de l'angle incisif et des encoches avec la fraise 171. Ces encoches incisives sont dues au dplacement lingual des ailettes par rapport au point de contact. La majoration de l'importance de la rduction vestibulaire jusqu' la surface linguale implique automatiquement la formation d'encoches proximales dans les angles incisifs.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-32 Finition de l'paulement : fraise 957.

Finition de l'paulement Si l'paulement n'est pas rgulier sur toute la priphrie de la prparation, il peut tre aplani avec l'extrmit de la fraise (fig. 13-33) qui sert de rfrence. Le praticien ne doit pas mettre au mme niveau l'paulement vestibulaire dans sa partie centrale et dans les angles vestibulo-proximaux, en voulant liminer les encoches. La papille interdentaire serait endommage et le passage de l'paulement vestibulaire la limite cervicale proximale ne pourrait se faire que oar l'intermdiaire d'une ligne de finition verticale signant le dcalage des deux limites cervicales. Longtemps, l'paulement a t la limite cervicale vestibulaire des prparations pour C.C.M. Certains cliniciens prconisent un paulement pur 8 ' 1 2 ' 1 8 2 1 , d'autres un paulement au chanfrein trs troit 5 ' 6 ' 2 2 2 4 . Mac Lean et Wilson rejettent le bien-fond du chanfrein de la limite cervicale vestibulaire. Pour eux, il n'est utile que s'il fait un angle de 160 170 degrs 25. A un paulement chanfrein correspond un collier mtallique 26 et une valeur de 135 degrs a t propose 5 2 7 , pour rduire la hauteur du collier en gardant le profil aigu.

Un prothsiste trs habile finit le bord mtallique sous microscope. Le bord est trs fin mais le mtal est nanmoins prsent. Il est fragile et dformable, et un liser mtallique bien que trs troit peut apparatre s'il y a rcession gingivale. L'intrt d'un contact cramique-dent rside dans l'absence non seulement de l'aspect disgracieux d'un collier mtallique apparaissant en raison de rcession gingivale, mais aussi de l'inflammation qui souvent va de pair avec une limite sousgingivale. Un bord prothtique aussi peu enfoui que possible permet d'viter ces dboires. La suppression du mtal du bord prothtique vestibulaire parat tre la solution ces deux problmes. Plusieurs techniques ont t prconises pour l'laboration d'un bord cramique en rapport avec un paulement. L'utilisation d'une matrice de platine est l'adaptation logique de la technique utilise pour l'laboration des couronnes jacket 6 ' 28 . Des M.P.U. en matriaux rfractaires permettaient l'laboration et la cuisson de la cramique du bord de la C.C.M. 29 . D'autres utilisaient la technique dite la vole : le bord tait mont sur le M.P.U. trait, puis aprs dsinsertion de l'lment prothtique, il tait procd sa cuisson. De la crami-

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures que spciale pour les bords 31 ou de l'opaque 30 peuvent tre utiliss. Le bord cramique peut tre labor avec un mlange de cramique et de cire 32 . Des apprciations quantitatives de l'ajustage du bord ont t faites in v/Vo 33 ' 34 et in vitro35. Elles prouvent une adaptation satisfaisante du bord prothtique la limite cervicale. La dcision du praticien de faire confiance ou non un contact cramiquedent repose sur la capacit du prothsiste.

Fig. 13-33 L'paulement, bauch avec la fraise diamante conique bout plat, est fini avec une fraise jacket ou un ciseau mail. La limite cervicale suit le contour gingival, plus occlusal sur les faces proximales.

Fig. 13-34 L'paulement est fini avec un ciseau mail large de 1 mm. Il n'est pas utile d'accentuer l'angle interne. Prtextant la rduction des contraintes qu'il entranait, un angle interne arrondi a eu la faveur de certains auteurs 3637 . Il est alors essentiel de s'assurer de l'absence de contre-chanfrein de l'mail ou du retour du bord de la prparation, qui ne peut tre correctement reproduit par le modle coul dans l'empreinte. Il peut aussi se fracturer rendant l'ajustage de la reconstruction dfectueux. Le bord de la prparation est fragile, et endommag, serait galement l'origine d'une adaptation critiquable du bord prothtique la prparation. L'paulement ne doit pas tre infrieur 1 mm et la largeur du ciseau mail sert de moyen de contrle.

Fig. 13-35 La cl cervicale permet de vrifier l'paisseur de la rduction vestibulaire. Pour confirmation, il est possible d'avoir recours la lame d'un ciseau mail dont la largeur (1,5 mm) sert de rfrence. 270

Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-36 Un guide de rduction sectionn selon la ligne mdiane de la dent prparer permet ainsi d'apprcier l'ampleur de la rduction.

Fig. 13-37 Vue vestibulo-incisive de la prparation pour C.C.M. sur une incisive centrale maxillaire.

Fig. 13-38 Vue linguo-incisive de la mme prparation.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Cong Prcision des limites

paulement Prcision des limites Prennit de l'ensemble dento-prothtique

Ailette Rtention et stabilisation Prservation de la substance' de maire

Faces axiaies Rtention et stabilisation Prennit de l'ensemble dento-prothtique

Cran incisif Prennit de l'ensemble dento-prothtique

Fig. 13-39 Dtail des lments morphologiques d'une prparation pour C.C.M. sur dent antrieure et leurs rles respectifs.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Exemples cliniques : couronnes cramo-mtalliques (fig. 13-40 13-53)

Fig. 13-40 Vue vestibulaire d'une prparation pour C.C.M., moyen d'ancrage de bridge sur une canine maxillaire. Le patient, g de 19 ans a perdu plusieurs dents la suite d'un accident automobile.

Fig. 13-41 Vue linguale de la mme prparation.

Fig. 13-42 Vue clinique ( gauche) et modle en pltre ( droite) de la prparation. La dent a t peu endommage lors de l'accident et une prparation classique a t ralise. On notera la prsence des ailettes proximales. La Iimite cervicale est un paulement non chanfrein de plus de 1 mm de largeur.

Fig. 13-43 Couronne cramo-mtallique aprs scellement. La limite cervicale vestibulaire est peine sous-gingivale, n'tant pas responsable d'une inflammation gingivale patente. La prothse ne doit pas tre iatrogne. Si la C.C.M. n'avait pas t retenue comme moyen d'ancrage sur cette canine, il aurait fallu placer la limite cervicale plus profondment dans le sulcus gingival.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-44 Vue vestibulaire de prparations pour C.C.M. sur canine et incisive latrale maxillaires droites.

Fig. 13-45 Une vue occlusale du modle des prparations permet d'apprcier l'uniformit de la largeur des paulements et leur finition. Les bords des couronnes tant en cramique, les limites cervicales des prparations ne sont pas chanfreines.

Fig. 13-46 C.C.M. places sur les prparations de la figure 13-44.

Fig. 13-47 Prparations pour C.C.M. sur incisive latrale, canine et premire prmolaire de l'autre ct de l'arcade. 274

Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-48 Modle en pltre des prparations.

Fig. 13-49 Une vue rapproche des couronnes scelles permet d'apprcier le rsultat esthtique qui peut tre obtenu lorsque l'paulement vestibulaire de la prparation est lgrement sousgingival.

Fig. 13-50 Vue vestibulaire d'une prparation pour C.C.M. moyen d'ancrage de bridge sur une incisive centrale.

Fig. 13-51 Vue palatine de la mme prparation. Une bote distale a t ajoute la prparation en raison d'une connexion non rigide ce niveau. L'autre moyen d'ancrage du bridge est une couronne cramo-mtallique sur l'incisive latrale. Sur la canine, le moyen d'ancrage sera coll.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-52 Vue incisivo-palatine de la prothse.

Fig. 13-53 Prothse scelle telle qu'elle apparat lors de la conversation.

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Chapitre 14

Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspides

Les couronnes cramo-mtalliques (C.C.M.) permettent le recouvrement priphrique de dents cuspides mais visibles pour lesquelles la couronne est l'option thrapeutique retenue. Dans le chapitre 13, les limites objectives (celles qui apparaissent l'interlocuteur au cours de la conversation) et les limites subjectives (celles qui sont perues par le patient) de la rgion visible ont t dfinies. Les prmolaires et molaires maxillaires et les premires molaires mandibulaires sont en gnral incluses dans cette rgion. Les secondes prmolaires mandibulaires peuvent galement tomber dans cette catgorie. Les couronnes cramo-mtalliques sont envisageables si le patient est gn par la prsence de mtal sur les deuximes molaires maxillaires et les molaires mandibulaires. La prparation pour C.C.M. oblige une mutilation de substance dentaire non ngligeable pour pouvoir disposer du volume ncessaire l'assemblage alliage et cramique. Placer des C.C.M. sur toutes les dents cuspides, sans tenir compte des critres subjectifs ou objectifs peut tre tax de sur-traitement. De plus, les risques de fracture de la cramique sont augments. Le recours systmatique des surfaces occlusales en cramique soulve des critiques 1 . Les exigences esthtiques sont pleinement satisfaites si la portion d'arcade concerne est visible ou s'il en

va ainsi des volonts du patient. Cependant elles supposent l'limination d'importants volumes de substance dentaire, et responsable parfois de l'atteinte de l'intgrit des dents antagonistes. Thoriquement, si le contrle des rapports occlusaux est l'objet de beaucoup d'attention, tant lors de l'laboration que lors du scellement, il ne doit pas y avoir abrasion notable des dents antagonistes. Pourtant, les facettes sont frquentes sur les dents opposes de telles reconstructions. Le patient doit tre inform de l'existence de ces risques potentiels. La prparation pour C.C.M. doit tre faite en tenant compte de la diffrence de rduction de la dent support selon qu'elle est recouverte de cramique ou de mtal. A toute surface de cramique correspond une rduction dentaire d'paisseur plus importante. La chronologie des tapes de la prparation d'une prmolaire maxillaire destine recevoir une C.C.M. est dtaille de la figure 14-1 la figure 14-39. Des exemples cliniques de C.C.M. sur prmolaires et molaires sont illustrs par les figures 14-40 14-50. Amlioration de la rsistance la dformation Certains chercheurs ont montr que la dformation lors de la cuisson de la cramique tait moindre si la limite cervicale des prparations pour C.C.M. tait un paulement. Pour Shillingburg et coll.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspides

le hiatus cervical est moins grand si la limite cervicale de la prparation pour C.C.M. sur alliage prcieux est un paulement que s'il s'agit d'un cong, quel qu'en soit le profil 23 . Pour Faucher et Nicholls, la dformation est la mme, qu'il s'agisse d'paulement ou de cong : le diamtre msio-distal de la cupule augmente, le diamtre vestibulo-lingual diminue 24. L'hypothse a t soutenue que l'paulement libre un espace com-

patible avec le renforcement mtallique du bord 5 11. D'autres tudes ne font pas part de diffrence d'adaptation du bord prothtique la prparation selon le profil de la limite cervicale : le hiatus marginal apparaissant aprs cuisson de la cramique est d soit aux difficults techniques rencontres lors de la ralisation d'un bord cramo-mtallique en lame de couteau 25, soit aux variations de comportement des couples alliage-cramique 26.

Prparation pour C.C.M. sur dents cuspides (fig. 14-1 14-39)

Fig. 14-1 Un guide de rduction est ralis en silicone par condensation haute viscosit. Le matriau est moul sur les faces vestibulaires, linguales et occlusales des dents devant tre couronnes et des dents adjacentes.

Fig. 14-2 Le silicone tant polymris, le guide de rduction est coup en deux selon la ligne mdiane de la dent prparer. La moiti distale est replace sur l'arcade et la prcision de sa mise en place est contrle. Si la dent couronner est endommage, le guide de rduction est fait partir d'un modle de diagnostic.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspidees

Fig. 14-3 Le guide de rduction s'obtient gnralement en sectionnant le matriau silicone en deux parties : une vestibulaire et une palatine. Puis la moiti vestibulaire est son tour coupe selon une ligne horizontale, au milieu de la face vestibulaire des dents. La moiti occluso-vestibulaire dtache et la moiti gingivale servent de cl. Sur la figure 14-3, la cl gingivale est replace sur les faces vestibulaires des prmolaires et premire molaire maxillaire droites.

Fig. 14-4 Rduction de la face occlusale : fraise diamante conique bout rond et fraise 171.

Fig. 14-5 Des sillons d'orientation sont creuss avec la fraise diamante conique bout rond. La face occlusale sera recouverte de porcelaine et l'paisseur de la rduction est de 1,52 2 mm 3~5. Par consquent, la fraise dont le diamtre est 1,6 mm est compltement enfonce dans l'mail et souvent au-del.

Fig. 14-6 Les plages intactes de substance dentaire entre les sillons d'orientation sont supprimes avec la mme fraise. L'orientation des pans cuspidiens est respecte 6.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspides

Fig. 14-7 Chanfrein du versant externe de la cuspide d'appui : fraise diamante conique bout rond et fraise 171.

Fig. 14-8 Des sillons d'orientation sont mis en place sur le versant externe de la cuspide palatine avec la fraise diamante de 1,4 mm de diamtre. Leur profondeur est de 1,5 mm si la cuspide doit tre recouverte de matriau mtallique, de 2 mm s'il s'agit de matriau cramique. Le chanfrein du versant externe est destin mnager l'espace ncessaire au matriau entre la cuspide palatine et les versants antagonistes.

Fig. 14-9 La substance dentaire laisse intacte est supprime. L'inclinaison du chanfrein du versant externe est la mme que celle des versants cuspidiens antagonistes : ici, les versants internes des cuspides linguales mandibulaires.

Fig. 14-10 Sillons d'orientation : fraise diamante conique bout plat.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspides

Fig. 14-11 Cette approche, prconise par Preston 5 et Muller 7 permet d'apprcier l'paisseur de la rduction. Le diamtre de la fraise utilise est connu et la surface intacte sert de rfrence 7. La direction de la fraise (1,6 mm de diamtre) est parallle la partie occlusale de la face vestibulaire.

Fig. 14-12 Les sillons sont creuss dans la face vestibulaire. Ils ont une profondeur gale au diamtre de la fraise et vont en mourant jusqu'au bomb.

Fig. 14-13 Puis, l'orientation de la fraise est modifie : elle est maintenue parallle la partie cervicale de la face vestibulaire.

Fig. 14-14 Les sillons sont ainsi creuss dans la face vestibulaire jusqu' ce que la fraise cntre entirement. L'extrmit de l'instrument est lgrement supra-gingivale, mme si la limite cervicale finale doit tre ultrieurement rendue para- ou sous-gingivale. Deux sillons d'orientation au moins sont creuss prs des angles proximovestibulaires de la dent.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspides

Fig. 14-15 Rduction de la moiti occlusale de la face vestibulaire : fraise diamante conique bout plat.

Fig. 14-16 Supprimer toutes les plages de substance dentaire reste intacte entre les sillons d'orientation de la moiti occlusale de la face vestibulaire avec la fraise diamante conique bout plat.

Fig. 14-17 Rduction de la moiti cervicale de la face vestibulaire : fraise diamante conique bout plat.

Fig. 14-18 La rduction doit aller jusqu'aux surfaces proximales. L'paisseur de la rduction a fait l'objet de diverses recommandations : 1,0 8-9, 1,2 10, 1,25" et 1,5 mm 9 ' 1 2 - 1 3 . Une rduction de 1,2 1,4 mm parat raisonnable. Infrieure 1,2 mm si la couronne cramo-mtallique venir est faite sur une cupule en alliage base de NiCr, ou 1,4 mm s'il s'agit d'un alliage prcieux, il est redouter une opacit ou une morphologie en surcontour de la couronne.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspidees

Fig. 14-19 Rduction des faces proximales : fraise fissure courte diamante.

Fig. 14-20 La rduction de la face proximale est bauche avec la fraise fissure courte diamante dont le faible diamtre permet la pntration dans l'espace interdentaire sans endommager la dent voisine.

Fig. 14-21 La mme fraise est utilise sur l'autre face proximale. L'instrument peut tre anim d'un mouvement de va-et-vient vertical a partir des faces vestibulaire et linguale. Il peut galement tre maintenu horizontal et sectionner le contact proximal par un mouvement vestibulolingual partir de la face occlusale. Le seul objectif atteindre est ici de passer le point contact sans provoquer une dpouille trop accentue de la face proximale de la prparation et sans endommager la colatrale.

Fig. 14-22 Pour finir cette rduction de la face proximale, la fraise diamante permet sa rgularisation.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspides

Fig. 14-23 Rduction de la face linguale : fraise cong diamantee.

Fig. 14-24 La rduction de la face linguale se fait avec la fraise cong diamantee. Le cong cervical doit tre net sur la face palatine et les faces proximales l o l'lment prothtique sera uniquement mtallique. Les angles entre faces proximales et linguale doivent tre arrondis. Une rduction insuffisante de cette zone de transition sera rendue responsable du surcontour de la reconstruction et de l'inflammation de la papille interdentaire 6.

Fig. 14-25 Finition des faces axiales : fraise cong finir et fraise 171.

Fig. 14-26 Le cong et la partie axiale attenante sont finis avec la fraise cong en carbure de tungstne. Seules les parois axiales de la prparation en rapport avec des parties uniquement mtalliques de la reconstruction font l'objet d'une telle finition.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspidees Fig. 14-27 La face vestibulaire et les surfaces des parois proximales recouvertes par la cramique sont polies avec la fraise 171. La rduction de la face vestibulaire, dpasse le point de contact proximal et se raccorde avec la face proximo-linguale par un mur vertical ou une ailette. Vrifier que ces ailettes ne sont pas de contre-dpouille par rapport la face linguale de la prparation ou l'axe de la prparation. Si l'extrmit proximale de l'paulement et les ailettes sont vestibulees ou l'aplomb du point de contact, la cramique vestibulaire sera sans vie . La cavit d'une obturation proximale l'amalgame peut tre mise profit : l'ailette concide avec la paroi linguale de la cavit principale. Les ailettes permettent une conomie de substance et amliore la rsistance de la prparation aux effets de torque. Si la face proximale doit tre entirement recouverte de cramique, la limite cervicale proximale est un paulement. Dans ce cas, il n'y a pas d'ailette proximale.

Fig. 14-28 La fraise 171 permet la finition de la rduction occlusale et les irrgularits de surface qui empcheraient une mise en place complte de la reconstruction sont supprimes.

Fig. 14-29 Arrondir tous les angles trop vifs de la prparation qui seraient responsables de difficults lors de la coule de l'empreinte, de la mise en revtement et de la coule de l'lment mtallique, enfin lors de la mise en place de la couronne.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspidees

Fig. 14-30 Finition de l'paulement : fraise 957. Fig. 14-31 L'paulement trac avec la fraise diamante conique bout plat lors de la rduction de la face vestibulaire est fini avec une fraise jacket . La limite cervicale vestibulaire peut tre un paulement avec 3 ' 5 1 8 2 0 ou sans chanfrein 2 8 - 1 4 1 7 . A un petit chanfrein correspond un collier mtallique21. Pour viter la visibilit du mtal, la limite cervicale doit alors tre enfouie dans le sulcus 22. Dans les rgions de la cavit buccale particulirement accessibles au regard comme c'est le cas au niveau des prmolaires, un contact cramique-dent vestibulaire est indispensable. Il permet de bons rsultats esthtiques sans atteinte de la rgion sulculaire. Nanmoins, l'paulement chanfrein reste une limite cervicale tout fait recommande : l o les critres esthtiques sont peu exigeants, ou lorsque le prothsiste est incapable de rsultats de qualit constante.

Fig. 14-32 Un ciseau mail de 1 mm de large permet la finition de l'paulement. Nul besoin d'accentuer l'angle interne. Les retours d'mail ou les contre-chanfreins de la limite cavo-superficielle sont limins. De petits bords aigus ne seraient pas reproduits la coule de l'empreinte. Ils peuvent se fracturer sur le modle ou mme sur la prparation. L'paulement doit avoir une largeur d'au moins 1 mm. Un instrument de cette dimension en permet aisment le contrle.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspidees

Fig. 14-33 Chanfrein cervical : fraises flammes diamante et finir.

Fig. 14-34 L'paulement est chanfrein avec la fraise flamme diamante sur une largeur infrieure 0,3 mm. A un chanfrein peu profond correspondra un collier mtallique troit. Un chanfrein marqu est plus favorable l'laboration de la maquette en cire et sa coule. Il est ralis en inclinant la fraise diamante et la pice main vers le centre de la dent.

Fig. 14-35 La fraise flamme en carbure de tungstne permet la finition du chanfrein. La surface en est polie et la limite rendue aussi nette que possible.

Fig. 14-36 Prparation pour C.C.M. sur deuxime prmolaire maxillaire. La prsence des ailettes proximales signifie que les 2/3 linguaux de la face occlusale ne seront recouverts que de mtal.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspidees

Fig. 14-37 La cl vestibulaire en silicone permet d'apprcier l'uniformit de la rduction de la face vestibulaire dans le sens transversal.

Fig. 14-38 Le guide de rduction met en vidence l'uniformit de la rduction de la face vestibulaire. La rduction de la cuspide vestibulaire est plus importante et permettra une paisseur de cramique acceptable, alors que la cuspide palatine, moins rduite, ne sera recouverte que de mtal. La rduction axiale et le cong palatin tmoignent de l'conomie de substance dentaire que permet le matriau mtallique.

Cong Prcision des limites Prennit de l'ensemble dento-prothtique Rduction des faces axiales Rtention et stabilisation Prennit de l'ensemble dento-prothtique Ailette Prservation de la substance dentaire Rtention et stabilisation Chanfrein de la cuspide d'appu Prennit de l'ensemble dento-prothtique

Chanfrein cervical Prcision des limites

paulement Prcision des limites

Rduction de la face vestibulaire Rtention et stabilisation Prennit de l'ensemble dento-prothtique Rduction occlusale Prennit de l'ensemble dento-prothtique

Fig. 14-39 Dtails des lments morphologiques d'une prparation pour C.C.M. sur dent cuspide et leurs rles respectifs.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspidees Exemples cliniques : couronnes cramo-mtalliques fig. 14-40 14-50

Fig. 14-40 Vue vestibulaire de prparations pour C.C.M. moyens d'ancrage d'un bridge sur une seconde prmolaire et une canine maxillaires. La longueur de ces prparations et leur conicit minimale les rendent trs rtentives.

Fig. 14-41 Vue occlusale des Noter les ailettes proximales.

prparations.

Fig. 14-42 Bridge plac sur les prparations des figures 14-40 et 14-41.

Fig. 14-43 Vue occlusale d'une prparation pour C.C.M. sur une premire molaire maxillaire aprs reconstitution avec un amalgame quatre faces.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspides

Fig. 14-44 Noter, sur le modle en pltre de la prparation, la largeur uniforme de l'paulement. L'paulement n'est ni para-, ni sous-gingival. Pourtant, l'rosion cervicale semblait imposer une limite la prparation plus enfouie dans le sulcus. Un paulement, de largeur uniforme, plac au niveau de l'rosion obligerait dplacer la paroi vestibulaire vers le centre de la dent, mettant alors la vitalit pulpaire en pril.

Fig. 14-45 Vue vestibulaire de la reconstruction. La joue tant maintenant distance, le collier mtallique est visible. Ce collier rduit l'paisseur de la reconstruction proximit du sulcus dentaire. Les risques d'inflammation gingivale sont moins importants que s'il est recouvert de cramique. Il n'est pas visible lorsque le patient parle ou sourit.

Fig. 14-46 Vue clinique de prparations pour C.C.M. sur la canine et les prmolaires et pour couronne coule sur la molaire.

Fig. 14-47 La vue vestibulaire du modle en pltre des prparations permet d'apprcier l'uniformit de la largeur des paulements sur la canine et les prmolaires. L'extension proximale de la cramique sur les prmolaires rend les ailettes inutiles.

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Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspides

Fig. 14-48 Vue clinique des couronnes coules, et cramo-mtalliques aprs scellement.

Fig. 14-49 Vue occlusale d'une prparation pour C.C.M. sur une premire molaire mandibulaire. Vue clinique ( gauche) et du modle en pltre ( droite). Prsence d'une ailette distale, mais absence d'ailette msiale.

Fig. 14-50 C.C.M. sur la molaire mandibulaire.

Chapitre 15

Couronnes en cramique

Longtemps, la couronne jacket a t le seul type de prothse entirement faite en cramique. Son laboration consistait en des apports successifs de matriau cosmtique sur une matrice de platine brunie sur le modle positif unitaire (M.P.U.) de la prparation. D'un point de vue technologique, cette faon de procder tait analogue la fabrication des premiers inlays 1 et des premires couronnes 3/4 2 : la soudure tait coule sur une matrice faite d'une feuille, plaque dans la cavit ou sur la prparation mme la cavit buccale. Ces dernires annes, des techniques faisant intervenir des procds de coule sont apparues donnant naissance d'autres sortes de couronnes en cramique. Il est fait tat, par exemple, de l'laboration d'une couronne en cramique conventionnelle sur une chape en cramique alumineuse 3 . Deux autres conceptions font appel la ralisation de couronnes en cramique, coules partir de maquettes en cire 4 5 .

Couronnes jacket
A l'origine, la couronne jacket tait en cramique feldspathique. Les rsultats esthtiques taient excellents, mais sa fracture trop frquente. Son renforcement par l'alumine a fait natre chez les dentistes un regain d'intrt 6 . Pourtant, ce type de reconstruction est foncirement fragile. L'indication en reste limite la reconstruction des incisives, pour lesquelles la russite esthtique est la proccupation majeure. Plus que pour tout autre lment prothtique, la dure de vie d'une couronne jacket est fonction de la prparation sous-jacente. La rsistance la fracture de la couronne dpend plus de son support dentaire que du volume de cramique 7. La classique fracture en croissant de lune est la consquence directe d'une hauteur inadquate de la prparation 7"10. La chronologie des tapes de la prparation pour couronne jacket sur une incisive est dtaille des figures 15-1 15-40. Les prparations destines recevoir des couronnes en cramique coule sont l'objet des figures 15-41 15-71.

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Couronnes en cramique

Prparation pour couronne jacket (fig. 15-1 15-40)

Fig. 15-1 Le guide de rduction est ralis en silicone par condensation haute viscosit avant la prparation. Une quantit de matriau quivalant une demi-cuillere est modele sur les faces vestibulaires et linguales de la dent concerne et des dents adjacentes.

Fig. 15-2 Une cl vestibulaire est obtenue en coupant le guide de rduction le long de l'empreinte du bord des dents. Elle est ensuite coupe en deux dans le sens de la longueur en une moiti cervicale et une moite occlusale. La moiti vestibulo-gingivale est plaque sur les faces vestibulaires pour en vrifier l'adaptation. Si la face vestibulaire de la dent concerne est endommage, le guide de rduction est ralis partir d'un modle de diagnostic.

Fig. 15-3 Un autre guide de rduction peut tre coup en deux au milieu de l'incisive qui va tre prpare. Il permet l'apprciation de la rduction mdiane des faces vestibulaire et linguale, mais ne donne aucun renseignement sur l'ampleur des rductions msiale et distale. Deux guides de rduction peuvent bien sr tre raliss.

Fig. 15-4 Sillons d'orientation : fraise diamante conique bout plat.

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Couronnes en cramique Fig. 15-5 Depuis de nombreuses annes, cette faon de procder est classique pour effectuer la prparation pour couronne jacket en cramique 11 ' 12 . Le diamtre de la fraise utilise, parfaitement connu, sert de rfrence. La profondeur d'enfoncement de l'instrument est contrle par rapport la surface d'mail intacte. L'axe de la fraise est parallle la moiti cervicale de la face vestibulaire.

Fig. 15-6 Un sillon d'orientation est plac au milieu de la face vestibulaire. Sa profondeur est au moins gale au diamtre de la fraise. Dans un premier temps, l'extrmit de la fraise est lgrement sus-gingivale. Si ncessaire, elle sera ensuite dplace en direction apicale, en situation para- ou sous-gingivale. Deux autres sillons sont placs de part et d'autre de ce sillon mdian, mi-chemin des angles msial et distal de la face vestibulaire.

Fig. 15-7 Puis l'axe de la fraise est paralllis la moiti incisive de la face vestibulaire.

Fig. 15-8 Deux sillons, ou plus, sont creuss dans la moiti incisive de la face vestibulaire. Leur profondeur est au moins gale au diamtre de la fraise. Au changement d'inclinaison de la face vestibulaire, la courbure est plus accentue et la fraise disparat entirement dans la substance dentaire.

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Couronnes en cramique

Fig. 15-9 Rduction du bord incisif : fraise diamante conique bout plat. Fig. 15-10 La fraise est parallle au bord incisif de la dent, dans une direction vestibulo-linguale, transversale. Deux encoches (ou plus) de 2 mm de profondeur sont creuses.

Fig. 15-11 Une rduction du bord incisif de 1,5 mm 1 3 ' 1 4 2 mm 1 3 - 1 6 est conseille. Une rduction de 2 mm permet de meilleurs rsultats esthtiques. Plus importante, elle provoque l'augmentation des contraintes l'intrieur du matriau cramique de la face vestibulaire 17>19, causes de la classique fracture en croissant de lune 710 . La surface obtenue aprs rduction est homothetique de ce qu'tait le bord intact et imprativement perpendiculaire aux forces de mastication 11 ' 1520 . L'absence de chanfrein 45 en direction incisivo-palatine est gnratrice de contraintes excessives sur l'paulement21.

Fig. 15-12 Rduction de la moiti incisive de la face vestibulaire : fraise diamante conique bout plat.

Couronnes en cramique

Fig. 15-13 La rduction de la face vestibulaire est faite selon deux directions22. La moiti incisive de la prparation peut tre linguale sans faire courir de risque la pulpe, ni provoquer une dpouille excessive la prparation. L'aspect de la reconstruction n'en sera que meilleur. La suppression de substance dentaire intacte, entre les sillons d'orientation est effectue avec la fraise diamante conique bout plat.

Fig. 15-14 Rduction de la moiti cervicale de la face vestibulaire : fraise diamante conique bout plat.

Fig. 15-15 Simultanment cette rduction, la fraise diamante permet le trac de la limite vestibulaire de la prparation. L'angulation de cette face vestibulaire est proche de celle de la paroi axiale linguale. Les avis sont pratiquement les mmes 7 8 ' 1 4 ' 2 2 : l'paisseur de la rduction cervicale vestibulaire est d'environ 1 mm.

Fig. 15-16 La rduction de la moiti cervicale vestibulaire atteint les faces proximales. La fraise permet la mise en place des paulements proximaux. Ils peuvent rejoindre l'paulement palatin ce stade de la prparation, mais dans l'exemple prsent, cette squence est diffre aprs que le cingulum ait t rduit. La distinction entre paroi axiale palatine et concavit cingulaire est ainsi plus nette.

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Couronnes en cramique
Fig. 15-17 Rduction de la concavit linguale : petite roue diamante.

Fig. 15-18 L'paisseur de cette rduction varie entre 0,5 et 1 m m . Des repres de profondeur dfinie permettent le contrle de la rduction. Ils sont creuss avec une fraise boule diamante dont le diamtre est suprieur de 1,4 mm celui de la tige. La boule diamante est enfonce dans la face linguale jusqu' ce que la tige touche l'mail, et la profondeur de l'encoche est alors 0,7 m m . Plus de 3 encoches sont ncessaires sur la plupart des dents. La rduction de la concavit varie selon les auteurs entre
0,5 et 1 mm 18,23-25

Fig. 15-19 La petite roue diamante est utilise pour la rduction de la concavit cingulaire. Elle permet une rduction maximale au milieu de la face linguale, l o dans la majorit des cas, l'espace avec l'antagoniste est le plus important. Ce profil concave au niveau du cingulum donne une double orientation la face palatine : une composante horizontale d'une part et une composante verticale, d'autre part, sous forme d'une paroi axiale amliorant la rtention et la stabilisation de la prparation. Enfin, les contraintes sont rduites au niveau de cette surface courbe 17, alors qu'elles seraient plus fortes si la rduction se faisait aux dpens d'une surface incline ou oblique, de dpouille 19. Le cingulum d'une canine est rduit selon les deux versants concaves spars par une arte. La rsistance qu'offre ainsi la prparation tout mouvement de rotation de la reconstruction est meilleure.

Fig. 15-20 Rduction de la face axiale linguale : fraise diamante conique bout plat.

Couronnes en cramique

Fig. 15-21 La paroi axiale linguale est dresse avec la mme fraise diamante que celle qui a t utilise pour la rduction des autres faces axiales. Elle sous-entend une rduction dont l'paisseur est de 1 mm, et la dpouille est trs 26-29 Une angulation excessive peu marque ce niveau de la prparation se ferait au dtriment de la stabilisation28. L'effet de coin de la prparation sur la reconstruction 27 provoquerait l'augmentation des contraintes dans l'lment prothtique 18, pouvant aller jusqu' en provoquer la fracture 9.

Fig. 15-22 La continuit entre les faces adjacentes (ici linguale et distale) s'impose. Si le passage de l'une l'autre n'est pas arrondi, la couronne, trop fine cet endroit risque de se fracturer. La stabilisation d'une prparation aux angles marqus est meilleure, mais l'lment prothtique est plus solide s'il s'insre sur une prparation aux angles arrondis 30.

Fig. 15-23 171.

Finition des faces axiales : fraise

Fig. 15-24 La finition s'effectue avec une fraise conique non surtaille. Des fraises longues et de gros diamtre ne risquent pas d'altrer la surface de la prparation et peuvent servir contrler l'paisseur de la rduction effectue. Mais, une fraise 171, manie avec prcaution, est tout aussi efficace.

301

Couronnes en cramique

Fig. 15-25 Finir ainsi toutes les parois axiales de la prparation et veiller supprimer tout angle pouvant persister au passage d'une face l'autre. Ne pas crer de contre-dpouille au niveau de l'angle interne de l'paulement.

Fig. 15-26 mousser tous les angles vifs de la prparation, responsables d'une fracture possible de la couronne jacket 9 ' 27 - 31 .

Fig. 15-27 Finition de l'paulement : fraise 957.

Finition de l'paulement La figure 15-28 n'illustre pas un paulement dont l'angle interne est arrondi. Un angle interne vif n'est pas reproduit par le matriau cramique 32 et n'est pas utile son support 16 . Par ailleurs, l'ajustage d'une couronne jacket sur une prparation sans paulement est mdiocre et le surcontour de l'lment prothtique invita302

ble 32. L'absence d'paulements proximaux provoque l'augmentation des porte-faux latraux de la couronne 21 . Un paulement de 1 mm de large est en gnral satisfaisant a 13< 1 6 < 2 2 ' 2 3 ' 2 5 ' 3 1 - 3 4 . Des largeurs variant de 0,5 mm 1 mm ont t prconises 11, 13, 15, 22, 23,25, 26,29,31,35^ m a j s j | es1: raisonnable de les rserver aux prparations pour lesquelles

Couronnes en cramique

Fig. 15-28 Un paulement rgulier est en gnral la limite cervicale de la prparation pour couronne jacket. Il doit tre perpendiculaire la direction des forces qui s'exercent sur l'lment prothtique a20 ' 24 , au grand axe de la dent 1 3 ' 1 6 2 4 . L'angle avec la surface externe de la dent est pratiquement droit 26 . Il a t parfois conseill de chanfreiner cet paulement. Pourtant, cette limite ferait un angle obtus avec la substance dentaire intacte. Or, les contraintes sont d'autant plus fortes que l'angle de l'paulement est obtus.

Fig. 15-29 Un ciseau mail dont la largeur est de 1 mm permet de rgulariser la surface horizontale de l'paulement et d'en vrifier la largeur. Un angle interne aigu n'est ni ncessaire, ni souhaitable. Une finition soigne de l'paulement est une condition essentielle l'ajustage rigoureux du bord de la couronne jacket 2432 .

Fig. 15-30 La cl vestibulaire permet le contrle de l'paisseur de la rduction mi-hauteur de la prparation.

une rduction de substance dentaire plus importante ferait courir des risques la vitalit pulpaire. L'paulement est d'abord trac avec une fraise diamante bout plat. La fraise diamante l'extrmit chanfreine, dcrite par Goldstein 23 ne provoque que peu de blessure du tissu gingival. Elle permet d'en suivre le feston et d'assurer

la continuit de la limite cervicale vestibulaire avec celles des faces proximales. Puis la finition de l'paulement est ralise avec une fraise jacket dont l'extrmit a t lgrement arrondie et permet d'viter les encoches lors du changement de niveau de la limite cervicale.

303

Couronnes en cramique

Fig. 15-31 L'ensemble de la rduction est vrifie avec l'autre guide de rduction. Noter, ici, l'uniformit de l'paisseur de la rduction.

Fig. 15-32 Vue occluso-vestibulaire de la prparation d'une incisive centrale maxillaire.

Fig. 15-33 Vue linguale de la mme prparation. Noter l'absence d'angles vifs sur les faces vestibulaire et linguale de la prparation.

304

Couronnes en cramique

paulement Prcision des limites Prennit de l'ensemble dento-prothtique Paroi axiale linguale Rtention et stabilisation Angles arrondis Prennit de l'ensemble dento-prothtique

Concavit cingulaire Prennit de l'ensemble dento-prothtique

Faces axiales Rtention et stabilisation Prennit de l'ensemble dento-prothtique

Fig. 15-34 Dtail des lments morphologiques porcelaine, et leurs rles respectifs.

d'une

prparation

pour couronne jacket en

305

Couronnes en cramique

Fig. 15-35 Vue vestibulaire d'une prparation pour couronne jacket sur une incisive centrale maxillaire.

Fig. 15-36 Vue occlusale de la mme prparation.

Fig. 15-37 Vue vestibulaire ( gauche) et linguale ( droite) du modle en pltre de la prparation.

Fig. 15-38 Couronne jacket scelle.

306

Couronnes en cramique

Fig. 15-39 Prparations pour couronnes jacket sur les deux incivises centrales maxillaires (document du D r Sumiya Hobo de Tokyo).

Fig. 15-40 Une couronne jacket peut tre place sur une dent pulpe ou sur une dent dpulpe reconstruite par un faux moignon tenon radiculaire (document du D r Sumiya Hobo

de Tokyo). L'laboration de certaines couronnes en cramique fait intervenir un procd de coule pour tout ou partie de la reconstruction. Chape coule en cramique alumineuse presse Dcrit en 1983, le systme Cerestor * est bas sur la coule d'une chape en cramique alumineuse presse, dont la maquette en cire est labore sur un M.P.U. en rsine poxy. L'ensemble, maquette et M.P.U., est mis en revtement, puis la cire limine l'eau bouillante. La cramique, sous forme de pastilles thermoplastiques, est chauffe 160 et presse dans le moule prchauff. La cupule est ainsi coule directement sur le M.P.U. Aprs refroidissment, la chape en cramique est suffisamment rsistante pour pouvoir tre affine, travaille, avec des meulettes ou des fraises. Elle est alors spare du modle en poxy et monte en temprature 1 295 C. L'laboration de la reconstruction est enfin complte par l'ajout de couches successives de matriau cramique. La cuisson de la couche de cramique alumineuse se fait directement sur le M.P.U., rendant possible une adaptation excellente de la couronne. Sa rsistance la compression n'est pas diffrente de celle des couronnes en cramique alumineuse conventionnelle 36 . Le procd reste encore limit aux reconstructions unitaires. Couronne en cramique de verre coul La seconde technique d'laboration de couronnes en cramique est base sur 307

* Ceramco Inc., East Windsor, N.J.

Couronnes en cramique

la mise en revtement d'une maquette en cire de l'ensemble de la couronne future dans un matriau spcial liant phosphate. La cire est limine dans un four. Le matriau cramique est amen temprature de fusion et coul dans le moule l'aide d'une fronde centrifugation. La couronne en verre coul est refroidie jusqu' la temprature ambiante puis dbarrasse du revtement. Elle est ensuite remplie et recouverte d'un matriau rfractaire dans lequel aura lieu la cramisation qui en fera une reconstruction en matriau semi-cristallin translucide. Le systme Dicor * fut le premier effectuer cette cramisation des cristaux de fluormica (K2 Mg 5 Si8 O20 F4). L'autre procd Cerapear ** utilise une cramique d'apatite artificielle couler (Ca-io (P04)6 O37. Dans les deux cas, la personnalisation des lments prothti-

ques finaux est obtenue par application de colorants de surface, que la couronne soit labore sur une chape coule en cramique alumineuse presse ou par coule cire perdue d'une maquette de la reconstruction finale. Ces procds obligent une prparation mutilante de la dent, compatible avec l'paisseur de cramique indispensable la rsistance de l'lment prothtique. La chronologie des tapes de la prparation pour couronne en cramique sur une prmolaire mandibulaire est dtaille de la figure 1541 la figure 15-71. Un exemple clinique est donn pour une premire molaire maxillaire de la figure 15-72 la figure 15-78.

* Dentsply International, York, Pa. ** Bioceram Division, Kyocera International, Inc., San Diego, Calif.

Couronnes en cramique presse ou coule (fig. 15-41 15-78)


Fig. 15-41 Un guide de rduction en silicone par condensation haute viscosit est ralis en modelant le matriau sur les faces vestibulaire, linguale et occlusale d'une dent cuspide. La polymrisation ralise, l'ensemble est dsinsr. Des coupes du matriau sont effectues au milieu des cuspides distale et msiale de la dent prparer, et relies par un trait de coupe horizontale, vestibulaire et lingual. Prenant appui sur les faces occlusales des dents adjacentes, ce guide de rduction permet le contrle prcis des rductions vestibulaire et linguale au cours de la prparation.

Fig. 15-42 Un autre guide de rduction est galement obtenu par coupe du matriau au niveau de la ligne mdiane de la couronne d'une dent monoradicule ou de la cuspide msiale d'une multiradicule. Il peut lui tre fait rfrence la place ou en supplment du prcdent. Il oblige bien sr, malaxer une nouvelle demi-dose de matriau silicone.

308

Couronnes en cramique

Fig. 15-43 La mise en place du guide de rduction fractionn permet d'en apprcier l'excellente adaptation sur la ligne mdiane de la dent concerne par la prparation.

Fig. 15-44 Rduction de la face occlusale : fraise diamantee conique bout rond de gros diamtre.

Fig. 15-45 Les sillons d'orientation sont mis en place avec cette fraise sur la face occlusale, au sommet dans chaque sillon de part et d'autre des artes triangulaires.

Fig. 15-46 Un ciseau mail dont la largeur est 1,5 2 mm permet d'en contrler la profondeur. L'paisseur de la rduction de la face occlusale est de 1,5 4'38-40 2 m m 4 - M .

309

Couronnes en cramique

Fig. 15-47 Supprimer l'intgralit de la substance dentaire restant intacte entre les sillons avec la fraise diamante conique bout rond de gros diamtre. L'orientation des pans et versants cuspidiens est respecte, afin de mnager une hauteur suffisante la prparation et l'paisseur ncessaire au matriau cramique.

Fig. 15-48 Chanfrein du versant externe de la cuspide d'appui : fraise diamante conique bout rond de gros diamtre.

Fig. 15-49 Des sillons d'orientation sont raliss avec la mme fraise dans le versant externe de la cuspide d'appui : ici, le versant externe de la cuspide vestibulaire.

Fig. 15-50 S'assurer que l'espace dvolu la cramique aura ce niveau la mme paisseur qu'au niveau du versant interne. Sur une dent maxillaire le chanfrein du versant externe de la cuspide d'appui est palatin. Il est, dans un cas comme dans l'autre, parallle aux versants de la cuspide antagoniste.

310

Couronnes en cramique Fig. 15-51 Vrification de l'paisseur de la rduction de la face occlusale lors de l'occlusion, grce une feuille caoutchouc calibre *. Le passage libre de la jauge de rduction occlusale indique qu'une rduction d'au moins 1,5 mm d'paisseur a t ralise. Sinon, elle est poursuivie aprs avoir localis la surface insuffisamment rduite par morsure du patient sur une feuille de cire.

* Flexible Clearance Guide, Belle de Sainte-Claire, Van Nuys, Calif.

Fig. 15-52 Rduction des faces axiales vestibulaire et linguale : fraise diamante conique bout rond de gros diamtre.

Fig. 15-53 Des sillons d'orientation vestibulaires et linguaux servent de rfrence une rduction uniforme de 1 1,5 m m 4 ' 3 8 ' 4 0 ' 4 1 des faces axiales vestibulaire et linguale. L'paisseur du bord cervical en cramique doit tre de l'ordre de 1 m m . Par consquent, la profondeur de la prparation ce niveau est quivalente. A mi-hauteur de la face vestibulaire, elle est lgrement infrieure ou gale 1,5 m m . L'paisseur de la rduction de la face occlusale et du versant externe de la cuspide est suprieure ce qu'elle est pour la plupart des autres prparations et le chanfrein de ce versant externe donne la face vestibulaire une double angulation.

Fig. 15-54 La rduction des faces axiales, c'est-dire la suppression de substance dentaire reste intacte entre les sillons d'orientation, va le plus loin possible dans les embrasures vestibulaires sans lser les dents adjacentes. La fraise diamante conique bout rond de gros diamtre permet la ralisation simultane de la mise de dpouille de la face axiale et d'une limite cervicale en forme d'paulement angle interne arrondi. Le cong 135 ou l'paulement sont prconiss pour cette prparation 3 8 4 0 ' 4 1 , mais prfrence est donne ce dernier en raison de la quantit de matriau qu'il sous-entend sur la face axiale et au bord de la reconstruction.

311

Couronnes en cramique

Fig. 15-55 Procder de faon identique sur la face linguale. La limite cervicale est l aussi un paulement angle interne arrondi.

Fig. 15-56 Rduction des faces proximales : fraises diamantes conique courte et bout rond de gros diamtre.

Fig. 15-57 La fraise diamante conique courte permet d'baucher la rduction de la face proximale. Ne pas lser la dent adjacente. Ne pas provoquer une mise de dpouille excessive de la paroi proximale de la prparation.

Fig. 15-58 La suppression du contact avec la dent adjacente peut se faire avec la fraise diamante tenue horizontale sur la crte marginale.

312

Couronnes en cramique

Fig. 15-59 Procder de faon identique pour l'autre face proximale. Lorsque l'espace avec la dent adjacente est suffisant, le va-et-vient de la fraise diamante conique courte sur toute la paroi proximale permet une rduction plus importante et une surface plus lisse de la face proximale. Une limite cervicale dentele ce stade de la prparation sera rapidement rgularise.

Fig. 15-60 Terminer la rduction proximale avec la fraise diamante conique bout rond de gros diamtre dont le passage est maintenant possible dans l'espace mnag dans les embrasures msiale et distale. S'assurer de la continuit de la paroi proximale avec ses homologues vestibulaire et lingual, et de la limite cervicale. Des angles vifs seraient responsables d'irrgularits ou d'encoches dans la limite cervicale et de zones de contraintes dans la couronne en cramique leur niveau.

Fig. 15-61 Finition de la prparation : fraise conique bout rond en carbure de tungstne.

Fig. 15-62 Les faces axiales sont polies avec la mme fraise, avec une.fraise cong telle la H 282-016 dont l'extrmit est particulirement adapte ce type de limite cervicale, ou avec une fraise 1157 en carbure de tungstne longue bout rond *.

* Brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga.

313

Couronnes en cramique

Fig. 15-63 Polir les surfaces proximales et prter toute son attention la suppression d'angles vifs qui seraient passs inaperus. La finition de la limite cervicale est simultane.

Fig. 15-64 Polir le chanfrein du versant externe de la cuspide d'appui et supprimer tout angle vif ventuel.

Fig. 15-65 Pratiquer de manire identique sur la surface occlusale. L'inclinaison des pans doit rester marque et les angles de raccordement ne sont pas mousss.

Fig. 15-66 Les angles vifs de la prparation tant gnrateurs de contraintes dans la couronne leur niveau, ils sont imprativement supprims dans cette forme de prparation 38 - 40 ' 41 .

314

Couronnes en cramique

Fig. 15-67 Le premier guide de rduction permet le contrle, en vue occlusale, de l'ampleur des rductions vestibulaire et linguale. La comparaison peut tre faite avec un ciseau mail de 1,5 mm de large.

Fig. 15-68 Le mme ciseau mail, plaqu sur la face mdiane sectionne de l'autre guide de rduction permet d'apprcier l'importance des rductions occlusale et axiale.

Fig. 15-69 Vue vestibulaire d'une prparation pour couronne en cramique sur une prmolaire mandibulaire.

Fig. 15-70 Vue linguale de la mme prparation.

315

Couronnes en cramique

Rduction occlusale Prennit de l'ensemble dento-prothtique Chanfrein du versant externe de la cuspide d'appui Prennit de l'ensemble dento-prothtique. Finition de l'paulement Prcision des limites Rduction des faces axiales Rtention et stabilisation

Angles arrondis Prennit de l'ensemble dento-prothtique

Fig. 15-71

Dtails des lments morphologiques d'une prparation pour couronne en cramique

sur une dent cuspidee, et leurs rles respectifs.

316

Couronnes en cramique

Fig. 15-72 Vue vestibulaire d'une prparation pour couronne en cramique coule sur une seconde prmolaire maxillaire. Noter l'paisseur de la rduction de la face occlusale.

Fig. 15-73 Vue occlusale de la prparation de la figure 15-72. Remarquer l'uniformit de la profondeur de la limite cervicale priphrique.

Fig. 15-74 Vue vestibulo-occlusale du modle en pltre de la mme prparation.

317

Couronnes en cramique

Fig. 15-75 a Le M.P.U. est recouvert de vernis d'espacement dont la teinte est accorde celle de la reconstruction et s'harmonise avec celle du ciment de scellement.

Fig. 15-75 b Maquette en cire d'une couronne coule en cramique.

Fig. 15-76 Couronne en cramique coule * sur le M.P.U. Aprs coule et suppression du revtement ( gauche). Aprs cramisation (au centre). Aprs application de la cramique de surface et glaage ( droite). * Dicor, Dentsply International, York, Pa.

318

Couronnes en cramique

Fig. 15-77 scelle.

Vue

vestibulaire

de

la

couronne

Fig. 15-78 scelle.

Vue

occlusale

de

la

couronne

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319

Chapitre 16

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Dans les chapitres prcdents, il est fait tat des formes de contour assurant aux prparations une rtention et une stabilisation maximales dans le respect des principes essentiels : conomie de substance dentaire, prennit de l'ensemble dento-prothtique, maintien de la sant parodontale et prcision des limites. Cependant, ces prparations types sont rserves aux dents intactes supports de moyens d'ancrage de bridge ou des dents trs dlabres aprs reconstitution par amalgame, rsine-composite, ou faux moignons. La plupart des dents pour lesquelles l'indication d'une reconstruction prothtique scelle a t pose, et un fort pourcentage de dents piliers de bridges sont fortement endommages par la carie ou le traumatisme. La prparation en est diffrente de la description exemplaire classique. Mme si les conditions cliniques ne s'y prtent que rarement, le praticien doit connatre et garder l'esprit l'image de la prparation idale. Chaque dtail a une finalit particulire et si les conditions sont telles qu'elles excluent d'avance la mise en place de ce dtail dans un schma classique, une autre forme gomtrique est improvise pour remplir la mme fonction.

La description d'une forme de contour de prparations pour dents dlabres est d'autant plus difficile que chacune d'elles est un cas particulier. Le praticien doit adapter les principes gnraux et les descriptions types au choix et l'excution d'une prparation sur laquelle sera scell un lment prothtique satisfaisant aux diverses exigences. Dans la plupart des cas, les reconstitutions par amalgame ou matriau composite sont tout fait satisfaisantes. La supriorit du faux moignon sur ces matriaux plastiques rside dans une rsistance la traction suprieure. D'ailleurs, il est inutile que la rsistance la traction d'une obturation de faible volume, entoure de substance dentaire saine, soit performante. L'inlay en alliage prcieux est recommand dans le cas d'une lsion peu tendue, surtout si l'obturation doit tre sujette une abrasion suprieure la normale, sous un crochet de prothse adjointe, par exemple, ou si une obturation l'amalgame, en contact avec une reconstruction en alliage prcieux dj existante, risquait d'entraner des phnomnes de galvanisme inacceptables. Une reconstruction mtallique coule est la solution de choix si les points de contact avec les dents adjacentes ou

321

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations Fig. 16-1 Plan de traitement des dents antrieures pulpes ou dvitalises. Dents pulpes

Lsion priphrique minime

Lsion priphrique modre

Lsion priphrique modre svre

Caries proximales ou petites classe V.

Angle incisif concern.

Les deux angles incisifs concerns.

Rsine composite.

Rsine composite Inlay de classe III sur la face distale de la canine uniquement.

Rsine composite ventuellement, mais pronostic rserv. Couronne jacket ou couronne cramo-mtallique.

322

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Dents dvitalises

Lsion priphrique svre

Lsion centrale modre

Lsion centrale svre

Lsion minime

Lsion modre

Plus de la moiti de la surface concerne

Lsions proximales profondes empitant sur le noyau vital de la dent.

Plus de la moiti du noyau vital dtruit.

Accs au traitement endodontique et caries proximales.

Accs au traitement endodontique avec lsions proximales importantes et ventuelle perte d'angle(s) incisif(s).

Couronne jacket ou couronne cramo-mtallique.

Couronne jacket ou couronne cramo-mtallique sur fond de ciment protecteur et/ou reconstitution en rsine-composite.

Dvitalisation, faux moignon tenon et couronne jacket ou couronne cramo-mtallique.

Obturations en rsine composite sur faces linguale et proximale.

Faux moignon tenon et couronne jacket ou couronne cramo-mtallique.

323

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations Fig. 16-2 Plan de traitement des dents cuspides pulpes.

Lsion minime

Lsion modre

Petite lsion occlusale (centrale), lsions proximales et/ou vestibulaire (priphrique), lsions occlusale et proximales (mixte).

Lsion occlusale (centrale) dpassant de 1 mm la jonction amlo-dentinaire (J.A.D.), lsion proximale ou vestibulaire priphrique dpassant de 1 mm la J.A.D., lsion occlusale et Droximale (mixte).

Obturations occlusale et de classe II en amalgame dans les rgions non accessibles au regard, en rsine composite dans les autres. Possibilit d'inlays. Rsine composite sur les faces vestibulaires dans les rgions antrieures.

Amalgame sur fond en ciment protecteur pour les lsions occlusales et de classe II. Les lsions mixtes peuvent tre traites par un onlay M.O.D. Sur les faces vestibulaires : rsine composite sur fond protecteur.

324

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Lsion modre svre

Lsion svre

Destruction coronaire

Lsion centrale atteignant le noyau vital . La lsion priphrique intresse au moins la moiti de la surface coronaire. Une cuspide absente (lsion mix-

La lsion centrale concerne le noyau vital et pratiquement toute la dentine. La lsion priphrique concerne plus de la moiti de la surface coronaire.

La lsion centrale concerne le noyau vital , l'mail persistant n'est pas soutenu.

Lsion priphrique traite par une couronne. L'onlay permet le traitement d'une lsion intressant le noyau vital .

Si la lsion n'est que priphrique : couronne. Si elle concerne galement le noyau vital , couronne aprs reconstitution l'amalgame avec tenons dentinaires.

Sur une molaire : couronne sur reconstitution l'amalgame avec tenons dentinaires. Dvitalisation ; stratgique et faux moignon sur les prmolaires avant la couronne.

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations


Fig. 16-3 Plan d e t r a i t e m e n t d e s d e n t s c u s p i d e s d v i t a l i s e s .

Lsion m i n i m e

Lsion m o d r e svre

Lsion centrale minime due l'accs au traitement endodontique avec petite lsion proximale (priphrique). Pas de lsion vestibulaire ou linguale.

Perte de la dentine proximale, botes proximales plus larges, ou lsion priphrique plus tendue.

Onlay M.O.D. et reconstruction pour assurer la protection de la substance dentaire rsiduelle. Couronne 3/4 si l'mail lingual est dcalcifi. Une reconstruction plus importante oblige reconstituer la dent.

Faux moignons partir de tenons prfabriqus et reconstitution l'amalgame ou en rsine-composite), et couronne pour les prmolaires. Reconstitution l'amalgame (avec ou sans tenons dentinaires) pour les molaires.

326

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Destruction coronaire

Perte de toute la substance dentaire sus-gingivale.

Faux moignon et couronne pour les prmolaires ncessitant une chirurgie pour en allonger la couronne clinique. Dans les molaires, des tenons peuvent augmenter la rsistance aux contraintes latrales, ou un faux moignon en deux parties sous la couronne.

327

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

antagonistes doivent tre reconstruits. Le volume de l'lment prothtique est suprieur celui de la dent naturelle et les contraintes auxquelles il est soumis sont plus fortes. Leur rpartition est meilleure si la surface sur laquelle elles s'exercent est plus tendue. Le volume de substance dentaire manquant n'est pas le seul facteur considrer dans le choix du matriau de reconstruction et de la forme de contour de la prparation. Le sige de la destruction et son tendue ne sont pas ngliger. Si les surfaces axiales seules sont endommages, on parle de destruction priphrique ; sinon, elle est centrale. Atteignant la fois la priphrie et le centre de la dent, la lsion est dite mixte 1. Les plans de traitements sont prsents successivement pour les dents antrieures (fig. 16-1 ), les dents cuspides pulpes (fig. 16-2) et les dents cuspides dpulpes (fig. 16-3).

fonde, toute paroi cruante place dans le noyau vital est couverte de ciment protecteur. La recherche de rtention par des moyens mcaniques ne doit tre faite qu'aux dpens de la structure dentaire saine priphrique au noyau vital . 2. Les possibilits rtentives d'une paroi dentinaire ne sont efficaces que si sa hauteur est suprieure son paisseur. Ainsi, le recours la couronne coule est parfois exclu, sauf si la dent est d'abord reconstitue. La reconstitution d'une dent dlabre se fait selon une chronologie prcise. Si la dent est pulpe, les tapes sont les suivantes : 1) apprciation de l'tat pulpaire et parodontal, et premire dcision sur la forme de contour de la reconstruction ; 2) suppression des caries et des anciennes obturations ; 3) rvaluation de la rsistance des parois et dtermination de la forme de contour finale de la prparation ; 4) ralisation de l'option retenue. tat pulpaire L'tat pulpaire est un facteur important dans la dtermination de la forme de contour de la prparation. S'il n'y a pas exposition de la pulpe, si la dent est asymptomatique, rpond aux tests lectriques, prsente un volume de structure coronaire compatible avec rtention et stabilisation, si l'examen radiographique ne rvle aucune pathologie priapicale vidente, tout doit tre fait pour maintenir la vitalit pulpaire. Mme si le traitement endodontique est correctement fait, et c'est en gnral le cas, le risque d'chec existe. La dent dpulpe est fragilise. De plus, le cot du traitement est major.

Dents dlabres pulpes


Les parois des cavits laisses par l'limination des caries et des obturations dfectueuses sont mises angles droits et les moyens de rtention et de stabilisation sont ajouts la prparation. La suppression supplmentaire de structure une dent dj fragile oblige au respect de deux impratifs. 1. Le traitement de la dent pulpe ne doit pas porter atteinte au noyau vital d'une dent, compos de la pulpe et d'une couche priphrique de 1 mm de dentine. La profondeur du moyen de rtention ne doit pas excder 1,5 mm au niveau du collet de la dent ou de la fosse centrale de la face occlusale (fig. 16-4). Si l'excision du tissu cari laisse une cavit plus pro328

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

de la prparation de la ncessit ventuelle du traitement endodontique. Une information valable est considre comme une explication si elle est fournie avant les faits. Elle ne devient qu'un alibi peu crdible si elle leur succde. tat parodontal Le parodonte priphrique la dent reconstruire doit faire l'objet d'un examen prcis. Une attention particulire est porte d'ventuelles caries ou fractures sous-gingivales, et d'anciennes obturations. Si l'espace biologique (2 mm d'attache pithlio-conjonctive) doit tre viol par une limite cervicale sous-gingivale trs profonde, la chirurgie parodontale peut s'avrer indispensable avant toute reconstitution prothtique de la d e n t 4 5 . Passer outre obligerait un compromis gnrateur d'inflammation pridentaire chronique. Suppression des caries et des obturations anciennes Avant que toute dcision dfinitive soit arrte, les caries et les obturations anciennes doivent tre limines. Une obturation d'apparence satisfaisante peut dissimuler une reprise de carie ou une effraction pulpaire. Aussitt que l'accs est suffisant, un ciment l'hydroxyde de calcium est dpos sur le fond de la cavit pour protger le complexe pulpaire des diffrences de temprature et du schage invitables durant la prparation. Rvaluation de la situation La dcision doit tre prise : laisser ainsi les cavits provoques par l'limination du tissu cari et les anciennes obturations et les intgrer l'ensemble de la prparation, ou les combler. Si plus de la moiti de la structure coronaire d'une dent cus-

Fig. 16-4 Si la prservation de la vitalit pulpaire est imprative, les moyens de rtention ne doivent pas atteindre le noyau vital de la dent (surface hachure)

Cependant, devant le moindre doute, ou si la prparation provoque une effraction pulpaire, aussi petite soit-elle, la pulpe est extirpe et les canaux radiculaires obturs avant tout scellement de l'lment prothtique. Sinon, le risque est grand de devoir le perforer pour disposer de l'accs ncessaire au traitement endodontique. Si la plus petite probalit existe d'tre confront un problme pulpaire, le patient doit tre prvenu avant le dbut

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Fig. 16-5 Une cavit peut servir de moyen de rtention interne si les parois priphriques sont au moins aussi paisses que hautes (A). Une reconstitution en amalgame est indique si l'paisseur d'une cuspide est infrieure sa hauteur (B). Si cette paisseur est infrieure la moiti de la hauteur, la reconstitution en amalgame ne diminue pas le risque de fracture (C). Les cuspides hautes et fines sont rduites et reconstruites par une reconstitution l'amalgame avec tenons dentinaires (D).

pide qui ne doit pas tre support d'un bridge est saine, la rtention de la prparation sera suffisante condition d'y ajouter des moyens de rtention supplmentaires. Les parois de dentine limitant une tranche occlusale ou une bote doivent tre au moins aussi larges que la cavit elle-mme (fig. 16-5, A). Si le rapport paisseur/hauteur est compris entre 1/1 et 1/2, la cavit est remplie d'amalgame qui soutient les parois fragiles (fig. 16-5, B). Toute paroi dont le rapport paisseur/hauteur est infrieure 1/2 risque de se fracturer (fig. 16-5, C). Sa hauteur en est diminue (fig. 16-5, D). 330

Pour une dent antrieure, les possibilits sont plus restreintes en raison des exigences esthtiques et du plus petit volume de dentine laissant la place aux moyens de rtention. Les modifications pouvant tre apportes aux prparations types des dents antrieures sont limites la substitution d'une bote qui englobe la carie une rainure, ou l'ajout de rainures supplmentaires ou de puits dentinaires. Si la perte de substance excde 1/3 du volume coronaire, il est classique de procder sa reconstitution avec un matriau plastique dont la rtention est assure par des tenons dentaires.

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-6 La suppression du tissu cari est l'origine d'une cavit (A). La transformer en bote augmente la rtention (B). Le volume de la cavit empitant sur le noyau vVta\ est combl avec du ciment qui protge la pulpe et supprime les contre-dpouilles.

Protection de la substance dentaire rsiduelle

Transformation des dfauts morphologiques en moyens de rtention


S'ils ne sont pas trop volumineux, les dfauts laisss par l'limination des caries ou d'anciennes obturations peuvent tre intgrs la forme de contour de la prparation. Si leur profondeur excde 1,5 mm dans le noyau vital de la dent, leur fond est couvert d'un ciment isolant jusgu' ce gue la cavit ne fasse plus gue 1,5 mm de profondeur. Les parois de la cavit sont alors mises de dpouille et rendues parallles l'axe d'insertion de la prparation (fig. 16-6).

La protection de la substance dentaire rsiduelle est un point important considrer lors de la reconstruction des dents dlabres. Dj mutiles par la perte de grandes guantits de substance dentaire, elles sont mal guipes pour pouvoir rsister aux efforts gue l'occlusion leur impose. Les pointes cuspidiennes doivent donc tre recouvertes 6~7 : l'paisseur du matriau est de 1 mm sur les cuspides guides et de 1,5 mm sur les cuspides d'appui.

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Fig. 16-7 l'ampleur (A). Une un angle

La vue occlusale de cette prparation pour couronne 3/4 sur prmolaire met en vidence de la destruction plus tendue que ce que provoquerait une rainure msiale classique bote est substitue ce que serait la rainure (B). Thoriquement, la rainure doit faire au moins gal 180 avec la bote.

Fig. 16-8 Si cet angle n'est pas suprieur 180, la cuspide linguale peut se fracturer sous l'effet des contraintes fonctionnelles (A). Placer la rainure distale dans une situation plus vestibulaire compense une trop grande tendue de la bote msiale (B).

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Fig. 16-9 Le volume de ce qui reste de la cuspide linguale ne suffit pas supporter une couronne 3/4. La rtention par tenons dentinaires supplmentaires ou une prparation priphrique doivent tre envisages.

Les botes La bote permet de tirer profit des parois en regard bordant une lsion sigeant la priphrie de la dent. Ce sont les parois de la bote et non les angles qu'elles forment qui rsisteront au dplacement de l'lment prothtique 8 . La bote oblige une suppression importante de substance dentaire et il est rare d'y avoir recours lorsque la surface est intacte. En prsence d'une lsion carieuse de faible volume, ou de la cavit laisse par une obturation prcdente, une bote peut se substituer aux rainures classiques jouant le double rle d'limination du tissu carieux et de moyen de rtention (fig. 167, A)9_15. Les botes donnent aux prparations pour couronnes 3/4 une rtention et une stabilisation excellentes, condition que la surface dlimite par les parois linguales des botes ou des rainures soit au moins gale la moiti de la priphrie (180) de la dent (fig. 16-7, B). Si l'angle form par ces parois linguales est infrieur 180, la cuspide linguale trop sollicite peut se fracturer sous l'effet des contraintes direction linguale auxquelles elle est soumise (fig. 16-8, A). Si l'esthtique le permet, la rainure distale est place

dans une situation plus vestibulaire et compense ainsi la largeur excessive de la bote msiale (fig. 16-8, B). Si les rductions des faces msiale et distale aux dpens de la face linguale sont trop importantes, la compensation doit en tre imagine (fig. 16-9). Plusieurs solutions viennent l'esprit : la forme de contour de la prparation est modifie en une prparation priphrique ou la reconstitution par amalgame avec tenons dentinaires permet la ralisation d'une prparation classique pour couronne 3/4. Amnagement des surfaces obliques Les fractures cuspidiennes ou l'excision de grandes quantits de tissu cari laissent des surfaces obliques qu'il est prfrable de transformer en sortes d'escaliers. Les petites marches alors traces vitent une trop grande fragilit des parois dentinaires restantes et une atteinte pulpaire probables si la paroi oblique tait transforme en un mur vertical (fig. 16-10). Le plan inclin est amnag en une succession de plans horizontaux, perpendiculaires l'axe de la prparation, qui amliorent la rsistance la pression, et de plans verticaux, parallles l'axe de 333

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Fig. 16-10 Une surface incline n'offre que peu de rsistance la bascule de la reconstruction (A). Des paliers sont responsables de pans horizontaux et verticaux bnfiques (B). Il est contre-indiqu de transformer une surface incline en une paroi verticale unique qui fragilise la dent et fait courir des risques la vitalit pulpaire.

la prparation, qui participent sa rtention et sa stabilisation. Si l'tendue de la surface oblique n'est pas excessive, une seule marche est suffisante et prend alors l'aspect d'un paulement priphrique (fig. 16-11).

Fig. 16-11 Un paulement cervical amliore la rtention d'une prparation la dpouille excessive (pointills). Les parois axiales sont alors presque parallles. 334

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Moyens de rtention et de stabilisation supplmentaires


La rtention et la stabilisation de la prparation dans sa forme de contour initiale sont values. Des moyens de rtention supplmentaires sont ajouts si des cuspides sont absentes ou fragiles, si les prparations sont courtes, si la conicit en est trop forte ou si la dent doit servir de support un moyen d'ancrage de bridge. Des surfaces pratiquement perpendiculaires l'axe de la prparation, et faisant face un plan intact s'opposant au mouvement de bascule de la reconstruction, amliorent la rtention et la stabilisation de l'ensemble de la prparation. Ceci peut tre obtenu, soit en recouvrant une face de la dent qui ne l'aurait pas t pour d'autres raisons, soit en plaant des rainures et des puits dans la dentine saine, auxquels correspondront des nervures et des tenons mtalliques couls avec l'lment prothtique. Les rainures A tous points de vue, les rainures places dans les parois verticales sont des botes miniatures. Elles ne sont efficaces que si leur diamtre est suprieur 1 mm (largeur et profondeur) et leur longueur la plus importante possible, sans toucher la limite cervicale. Des multiples rainures ont le mme effet que les botes en ce qui concerne la stabilisation 16, et traces aux dpens de surfaces axiales, elles n'en provoquent pas la mutilation. Places dans les angles d'une bote au volume excessif, elles augmentent la stabilisation qu'offre les faces de la bote. C'est un recours apprciable lorsque les parois linguale et vestibulaire sont loignes l'une de l'autre.

Fig. 16-12 La rainure, gauche, est parallle l'axe d'insertion. Elle est plus efficace pour en limiter le nombre et augmenter la stabilisation que l'autre rainure, dont la direction est parallle la paroi, et dont la dpouille est excessive.

Un nombre important de rainures places dans une prparation priphrique va rencontre de la mise en place complte de la couronne 17. La localisation retenue pour placer les rainures doit tenir compte de cette remarque. Cependant, si une rainure ne correspond pas une nervure mtallique sur l'intrados de la reconstruction, le canal laiss vacant dans la prparation est occup par le ciment de scellement. Le hiatus entre prparation et lment prothtique ne sera alors que de 90 |iim environ 18. Le module d'lasticit et la rsistance la flexion de la substance dentaire sont infrieurs la moiti de celles d'un alliage base d'or 19 . Par consquent, le volume de substance dentaire sparant deux rainures doit tre au moins le double de celui de la nervure mtallique correspondant la rainure. Une rainure, place sur une face la dpouille trop marque, rsiste d'autant mieux au mouvement de bascule qu'elle est parallle l'axe de la prparation et non la surface externe dans laquelle elle est creuse (fig. 16-22). 335

Dents trs dlabres : formes

contour des prparations

Fig. 16-13 Les puits parallles l'axe d'insertion sont destins des tenons faisant partie intgrante de l'lment prothtique (A). Des tenons non parallles servent de moyen de rtention une reconstitution l'amalgame sur laquelle la reconstruction sera scelle (B).

Fig. 16-14 (A) Un tenon relativement loign du centre de rotation de la reconstruction est d'autant plus efficace que le bras de levier de la rsistance (F,) est important, compar celui de la force (F2) responsable de la bascule de la reconstruction (B). La contrainte d'un tenon trop proche du centre de rotation peut en provoquer la dformation et/ou la fracture de la dentine priphrique. Dans ces deux exemples, la paroi axiale opposerait une rsistance de direction oppose celle qui est illustre.

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Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-15 A gauche, l'avant-trou guide la mise en place du tenon dans son logement. L'absence de chanfrein peut tre l'origine d'une mise en place incorrecte du tenon et sa dformation ( droite).

Les puits dentinaires Ce sont les seuls moyens de rtention dont la ralisation n'impose pas la prsence de substance dentaire verticale et sus-gingivale. Ils sont responsables d'une augmentation de hauteur de la prparation en direction apicale aussi bien interne qu'externe 20. Leur efficacit amliorer la rtention est indniable 2122 . En plus de l'aide qu'ils apportent la reconstitution des dents dlabres, les tenons dentinaires sont trs utiles la ralisation des moyens d'ancrage de brigde recouvrement partiel 23 . Les tenons dentinaires sont utiliss l o la hauteur d'une paroi axiale est suffisante pour permettre une rainure d'tre efficace ou lorsque les autres moyens de rtention provoqueraient la visibilit du mtal constituant la reconstruction. Ils peuvent tre utiliss de deux faons. Les puits dentinaires parallles font partie de la prparation termine et les tenons mtalliques leur correspondant sont couls avec l'lment prothtique (fig. 16-13, A). L'amlioration qu'ils apportent la rtention d'une prparation trop

conique a t prouve exprimentalement 24. Des tenons non parallles peuvent tre scells, visss ou placs dans la dent. Ils servent alors de supports une reconstitution avec de l'amalgame ou une rsine composite dans laquelle la prparation classique est ralise (fig. 16-13, B). Quel que soit le type de tenon utilis, il doit tre entour par une paisseur de dentine au moins gale 0,5 mm 29. Par consquent, il est exclu d'y avoir recours si la dent est petite et fine 26~28. La rtention de la prparation augmente avec le nombre, la profondeur et le diamtre des puits dentinaires 29~30. Une rgle veut qu'un tenon se substitue une cuspide 31, un angle 32 ou une paroi axiale 33 absents. Des tenons visss sont peu prs cinq fois plus rtentifs que des tenons scells. La longueur des premiers ne dpasse pas 2 mm, alors que celle des seconds, partie intgrante de la coule est de 4 mm 34. La rsistance la bascule de l'lment prothtique est d'autant meilleure que le tenon est loign du centre du mouvement de bascule potentiel (fig. 16-14). 337

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-16 Les sites principaux des puits dentinaires les plus srs pour les dents cuspidees maxillaires et mandibulaires sont objectivs par des tenons insrs dans ces puits. Les sites secondaires sont illustrs par des puits vides. Les croix sont traces dans les zones viter. Dans tous les cas, les puits doivent viter le noyau vital (en pointills).

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Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-17 La concavit des faces radiculaires msiale et distale des prmolaires maxillaires rend impossible la mise en place de puits dans le dentine qui les surplombe.

Fig. 16-18 Les centres des faces msiale, distale et linguale des molaires mandibulaires sont en gnral au-dessus des concavits radiculaires. Les puits dentinaires y sont viter.

Fig. 16-19 Les centres des faces msiale, distale et linguale des molaires maxillaires sont en gnral au-dessous des espaces interradiculaires. Ce sont des sites viter pour placer des puits dentinaires. Il en va de mme pour le centre de la surface palatine de la couronne, en raison du canal radiculaire sous-jacent.

L'orifice du puits dentinaire est vas en un avant-trou. L'empreinte et l'laboration prothetique en sont facilites. La jonction avec la pice coule est renforce 35 et la mise en place du tenon dans le puits est guide lors du scellement (fig. 16-15). Les puits dentinaires ne doivent provoquer ni effraction de la chambre pulpaire, ni perforation jusqu'au desmodonte.

Les localisations les plus sres des puits dentinaires sont les angles ou coins de la dent (fig. 16-16) 36 . Le centre de la dent est viter 36 , surtout lorsqu'il correspond la rgion interradiculaire 37. Ces zones viter pour empcher toute effraction pulpaire desmodontale sont illustres par les figures 16-17 16-19 pour les prmolaires maxillaires, les molaires mandibulaires et maxillaires.

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Dents trs dlabres : formes de contour des prparations Tableau 16-1 paisseur de substance dentaire. Dents maxillaires (mm)38 paisseur Collet anatomique Dent Incisive centrale Incisive latrale Canine Premire prmolaire Seconde prmolaire Premire molaire Seconde molaire M 2,2 1,8 2,0 2,2 2,0 2,5 2,6 V 2,5 2,2 2,7 2,6 2,2 2,8 2,9 D 2,3 1,7 2,2 2,2 1,9 2,6 2,6 L 3,1 2,4 2,9 2,7 2,3 2,8 3,0 M 2,3 1,7 2,0 1,3 1,5 2,4 2,4 Racine V 2,5 2,5 2,7 2,0 2,2 2,7 2,7 D 2,2 1,6 1,9 1,5 1,7 2,5 2,5 L 2,8 2,6 3,0 2,2 2,5 2,8 2,8

Tableau 16-2

paisseur de substance dentaire. Dents mandibulaires (mm): paisseur Collet anatomique Racine L 2,4 2,9 2,8 2,5 2,6 2,6 M 1,3 1,7 1,9 2,1 2,3 2,4 V 2,4 2,5 2,3 2,7 2,7 2,8 D 1,4 1,8 1,6 1,9 2,5 2,4 L 2,4 2,7 2,7 2,9 2,6 2,6

Dent Incisives Canine Premire prmolaire Seconde prmolaire Premire molaire Seconde molaire

M 1,5 2,1 2,1 2,2 2,5 2,5

V 2,3 2,8 2,5 2,6 2,8 3,0

D 1,5 2,2 2,1 2,2 2,7 2,8

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Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-20 a La perforation latrale due un puits dentinaire malencontreusement plac est l'origine de la perte de cette molaire (document radiographique du Dr Dean L. Johnson, Oklahoma City).

Fig. 16-20 b Photographie de la dent correspondant la figure 1620 a (Dr Dean L. Johnson, Oklahoma City).

Le lecteur peut se reporter aux tableaux 16-1 et 16-2 pour avoir une ide de l'paisseur entre la chambre pulpaire et la priphrie de la dent dont il dispose pour placer les puits dentinaires au niveau de la jonction amlo-cmentaire (J.A.C.) et 3 mm apicalement. Le tableau 16-1 donne les informations concernant les dents maxillaires, le tableau 16-2 les dents mandibulaires. Ces niveaux de mesure ont t choisis car de nombreux puits sont creuss prs ou au niveau de la jonction amlo-cmentaire, l o l'paisseur de la dent est la plus faible. Les valeurs donnes dans ces tableaux sont, en moyenne, 2 5 % prs, celles de Dilts et Mullaney 37 , de Stambaugh et Wittrock 39. Elles diffrent de faon plus signative de celles rapportes pour les molaires par Gourley 36. Les problmes sont vits d'autant plus facilement que le point d'impact et la direction du foret sont dtermins et contrls avec prcision. La direction du foret est fixe aprs examen radiographique et mise en place d'une sonde 36 ou

du foret lui-mme 40 dans le sulcus gingival. Plaqus contre la surface externe de la dent, ils en donnent la direction en regard de la rgion dans laquelle le puits va tre plac. Ceci limite l'utilisation des tenons parallles solidaires de l'intrados de la reconstruction, car l'axe gnral de la prparation leur impose une direction incompatible avec la prservation de l'intgrit pulpaire ou parodontale. Les consquences de la mise en place des puits dentinaires la lgre peuvent tre dsastreuses (fig. 16-20). Si le sang apparat lors du forage du puits, il faut identifier la victime. Toute atteinte pulpaire rend la thrapeutique endodontique inluctable avant la suite des oprations. Si le puits affleure la surface radiculaire, la longueur du tenon est prcisment mesure avant son insertion : il ne doit tre ni plus long, ni plus court que le puits. La gurison n'est pas garantie, mais elle est possible. Si le tenon qui a perfor la paroi radiculaire n'atteint pas la crte alvolaire, un lambeau permet sa mise niveau, ras de la surface radiculaire.

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Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-21 Une cavit dont la priphrie est faite de dentine saine et distante d'au moins 1 mm de la limite de la prparation est remplie de ciment avant l'empreinte. Si la rtention doit tre amliore, la cavit est mise profit pour la ralisation d'une bote comme cela a t explicit prcdemment.

Ciments fonds de cavit et reconstitutions


Si la quantit de substance dentaire restant aprs l'limination des caries et des anciennes obturations peut rsister aux forces occlusales et si la surface des parois axiales suffit assurer la rtention de la reconstruction, les cavits laisses dans la dentine peuvent tre combles avec du ciment. Les ciments pour fonds de cavit protgent la pulpe et permettent la suppression des contre-dpouilles. Le ciment au polycarboxylate est un excellent matriau pour cela. Il n'irrite pas la pulpe et ses proprits adhsives, mme faibles, permettent son immobilit durant la prparation. Les ciments pour fonds de cavit ne sont pas suffisamment rsistants pour renforcer ou remplacer des parois dentinaires fragiles. Ces rles l sont dvolus plutt l'amalgame et aux rsines composites. Placer des moyens de rtention, comme les rainures, dans du ciment n'est que l'expression d'une bonne intention. 342

Une bote permet l'limination des contre-dpouilles laisses par le curetage d'une cavit de carie. Cependant, si un supplment de rtention n'est pas ncessaire et si la ralisation de la bote oblige la suppression de quantits importantes de dentine saine, il est prfrable de combler la cavit avec du ciment (fig. 16-21). La prcision des limites ne peut tre assure que s'il existe au moins 1 mm de dentine saine entre le fond de cavit en ciment et la limite de la prparation. Dans le cas contraire, l'amalgame est le matriau le plus appropri pour combler la cavit, en raison de sa solidit et de son insolubilit. Depuis plus de trente ans, les reconstitutions avec tenons dentinaires de dents fractures permettent la mise en place d'lments prothtiques 41_43. L'amalgame et les rsines composites sont utiliss pour remplacer la structure dentaire absente. Les composites ont les faveurs de quelques-uns. Ils sont facilement placs dans les cavits volumineuses. Leur prise est rapide et la prparation peut

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-22 a L'extension sousgingivale ou d'autres raisons la mauvaise adaptation de la matrice sont responsables de la mdiocrit de la reconstitution l'amalgame.

Fig. 16-22 b L'excs d'amalgame persistera si la limite de la prparation est place dans la reconstitution.

Fig. 16-22 c Une limite n'est acceptable que si elle est apicale la reconstitution.

tre faite au cours de la mme sance. Cependant, l'amalgame bnficie d'une meilleure rsistance l'crasement et les nouveaux amalgames riches en cuivre, monophase, atteignent au bout d'une dizaine de minutes, une duret suffisante pour pouvoir procder la prparation 44. Par consquent, si une solidit maximale est requise pour la reconstitution, l'amalgame est le matriau de choix. La reconstitution avec tenons dentinaires par amalgame ou rsines composites d'une dent pulpe est indique s'il reste un volume de dent saine infrieur la moiti aprs retrait des tissus caris et des anciennes obturations. Toutes les cuspides dont la largeur est infrieure la moiti de leur hauteur sont rduites ou supprimes. La stabilisation est amliore si les parois et le fond de la cavit sont aplanis, mais le complexe pulpaire ne doit pas subir de traumatisme et les parois rsiduelles ne pas tre fragilises.

La reconstitution doit tre solidement ancre la dent. Limite un rle d'obturation, elle n'offre aucun avantage par rapport l'lment prothtique dont le volume viendrait combler la cavit. Les encoches 45 , et les tenons non parallles dcrits prcdemment, assurent la rtention d'une reconstitution l'amalgame. Les moyens de rtention de la reconstitution ne doivent pas tre limins lors de la rduction des faces axiales au cours de la prparation. La prparation pour la couronne est termine aussitt que la duret du matriau de reconstitution est suffisante. Une reconstitution en amalgame dont la morphologie est acceptable peut jouer le rle de prothse provisoire pendant plusieurs semaines, permettant la stabilisation des tissus pendant que d'autres traitements, plus urgents sont mens bien. La limite de la prparation pour un lment prothtique est situe au-del 343

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

de la reconstitution, dans la substance dentaire 46. Plus la reconstitution s'tend sous la gencive, plus les risques de lacunes dans le matriau et son dbordement sont prvisibles. Il est alors exclu d'y placer le bord de la reconstruction (fig. 16-22 a et b). Si d'autres mtaux sont placs dans la cavit buccale, le risque de corrosion avec l'amalgame de la reconstitution n'est pas exclure. Une reconstitution en rsine composite est permable.

Solutions des problmes frquents


Prparation la dpouille excessive Une limite cervicale priphrique en forme d'paulement chanfrein augmente la rtention de la prparation (fig. 16-23 a c). La mise en place de rainures en amliore galement la stabilisation (fig. 1624 a et b) 47.

Fig. 16-23 a Mise de dpouille excessive d'une prparation priphrique pour couronne sur molaire maxillaire.

Fig. 16-23 b Redresser la partie cervicale des parois axiales compense partiellement ce dfaut.

Fig. 16-23 c La rtention d'une telle prparation peut en tre encore amliore en supprimant les anciennes obturations l'amalgame et en incorporant les cavits la prparation (gauche) Le modle en pltre de la prparation ( droite) permet d'en apprcier les dtails.

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Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-24 a Prparations pour moyens d'ancrage de bridge trop courtes et la mise de dpouille excessive.

Fig. 16-24 b Modifications des prparations: un paulement cervical et de nombreuses rainures sont ajouts. L'tendue du dlabrement ne permet pas les reconstitutions par amalgame.

Parois axiales courtes Plusieurs rainures, creuses dans la substance dentaire (fig. 16-25) ou dans la reconstitution (fig. 16-26) rendent la prparation plus rtentive. A des rainures places aux dpens de la structure dentaire

saine peuvent s'ajouter des botes rsultant de l'limination des caries (fig. 16-27 a d). Les puits dentinaires peuvent compenser une rtention interne mdiocre ou la rtention externe d'un fourreau (fig. 16-28 a c).

Fig. 16-25 Les rainures places dans la structure dentaire saine amliorent la rtention de cette prparation priphrique trop courte sur une prmolaire mandibulaire. A gauche : vue vestibulaire. A droite : vue occlusale.

345

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-26 Des rainures ont t creuses la priphrie de la reconstitution en amalgame d'une molaire maxillaire trs courte ( gauche). Le modle en pltre de la prparation ( droite) permet d'apprcier le dtail de ces rainures.

Fig. 16-27 a L'ancienne obturation l'amalgame doit tre remplace.

Fig. 16-27 b Elle est enleve. Le volume et la longueur de la substance dentaire restante permettent la reconstruction de la dent sans avoir recours sa reconstitution.

Fig. 16-27 c Un ciment protecteur est plac sur la surface cruante en rapport avec le noyau vital .

346

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-27 d Le modle en pltre permet d'apprcier les dtails de la prparation : la bote msiale et la rainure disto-linguale de la cavit pour amalgame ont t incluses dans la prparation priphrique. Les caries distales ont permis la ralisation d'une bote. Des rainures msio-linguales et disto-vestibulaires sont places dans la substance dentaire saine.

Fig. 16-28 a Des puits dentinaires placs dans chaque angle de la dent augmentent la hauteur des parois axiales trop courtes.

Fig. 16-28 b Les tenons sont solidaires de l'intrados de la couronne. Leur longueur peut tre compare celle des parois axiales de la prparation.

Fig. 16-28 c Reconstruction scelle.

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Botes trop larges Les caries ou les traumatismes sont parfois responsables de pertes de substance importantes. Les botes sont alors trop volumineuses. Des rainures sont places dans les angles internes et leur donnent une forme de queue d'aronde (fig. 16-29 a c) 15

Contre-dpouilles sur les faces axiales Elles sont combles avec du ciment avant de terminer la prparation (fig. 16-30 a et b). Les contre-dpouilles doivent tre limines avant la prise d'empreinte pour viter toute dformation du matriau lors de la dsinsertion. L'apprciation de la prparation est difficile au dbutant si de

Fig. 16-29 a Fracture de la cuspide disto-linguale de cette molaire mandibulaire. Volumineuse obturation l'amalgame.

Fig. 16-29 b La prparation pour onlay met profit les parois distale et linguale axiales pour une bote et des rainures dans les angles des botes msiale et distale trs tendues. [A gauche, vue clinique de la prparation, droite, modle en pltre).

Fig. 16-29 c Vue linguale ( gauche) et vestibulaire ( droite) de la reconstruction scelle.

348

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

larges plages de substance dentaire sont absentes. Il ne peut en imaginer la forme de contour finale. Cuspides fractures La paroi incline rsultant de la fracture de la cuspide est modifie : plusieurs

marches sont traces dans la surface oblique, en augmentant la rtention et la stabilisation. Leur palier horizontal est perpendiculaire l'axe de la prparation, leur rempart vertical leur est parallle (fig. 16-31 a c).

Fig. 16-30 a La couronne dfectueuse et le tissu cari ont t supprims. Le volume de substance dentaire intacte de la molaire est suffisant, mais des contre-dpouilles sur les parois axiales et une importante lsion centrale sont prsentes.

Fig. 16-30 b Du ciment au polycarboxylate comble les cavits et une prparation priphrique classique est ralise.

349

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Absence d'une cuspide L'absence d'une cuspide s'accompagne de l'atteinte de la substance dentinaire sous-jacente. Les moyens de rtention de l'ancienne cavit pour amalgame, comme la tranche occlusale ou la bote, sont inclus dans la prparation pour la

couronne. La bote est en gnral place aux dpens de la structure adjacente la cuspide fracture. La reconstruction peut tre une couronne recouvrement partiel (fig. 16-32 a et b) ou priphrique (fig. 16-33 a et b). Le choix retenu dpend de l'tendue de la lsion carieuse, de

Fig. 16-31 a La cuspide linguale de cette prmolaire maxillaire a t abrase aprs suppression de l'amalgame disto-occlusal.

Fig. 16-31 b Utilise bon escient, la quantit de substance dentaire saine permet la ralisation d'une reconstruction unitaire. Toutes les surfaces inclines sont transformes en une succession de paliers aux composantes verticales et horizontales.

Fig. 16-31 c Les marches ou rebords des surfaces linguale et occlusale sont mises en vidence par cette vue de la face distale du modle en pltre ( gauche). La vue linguale ( droite) les met en vidence sur les faces distale et occlusale.

350

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations l'atteinte priphrique et de la rtention que devra prsenter la prparation. Des rainures de longueurs varies peuvent tre places dans la dentine autour de la cuspide manquante (fig. 16-34 a c). Un puits dentinaire peut galement tre for l'aplomb de cette cuspide. Absence de deux cuspides Si une ou deux cuspides ont t dtruites, une reconstitution avec tenons dentinaires peut tre ncessaire l'obtention d'une rtention et d'une stabilisation suffisantes de la prparation (fig. 16-35 a d).

Fig. 16-32 a Cuspide disto-linguale de cette molaire maxillaire fracture. L'ancienne obturation l'amalgame a t retire.

Fig. 16-32 b La prparation pour onlay diffre de la forme classique : une large bote distale et des rainures dans les angles vestibulaire et lingual augmentent la rtention. A gauche, prparation ; droite, modle en pltre. Fig. 16-33 a et b Perte de la cuspide disto-linguale de cette molaire mandibulaire. Les faces axiales sont caries et dcalcifies. La dcision a t prise de raliser une prparation priphrique. Une bote distale, volumineuse, est relie la face msiale par une tranche occlusale.

Fig. 16-33 a Vues cliniques de la prparation-linguale ( gauche), et occlusale ( droite).

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-33 b Vues du modle en pltre de la prparation : vestibulaire ( gauche) et occlusale ( droite).

Fig. 16-34 a La prparation priphrique sur cette molaire mandibulaire, moyen d'ancrage de bridge, englobe le rcessus de la cuspide msiolinguale. (A gauche, vue msiale ; droite, vue occlusale).

Fig. 16-34 b La tranche occlusale de l'ancienne prparation pour amalgame et les quatre rainures axiales font partie de la prparation. Vue msiale ( gauche) et vue occlusale ( droite).

Fig. 16-34c Dtail de la prparation: vues msiale ( gauche) et occlusale ( droite).

352

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-35 a Seules une solide cuspide msiovestibulaire et une cuspide msio-linguale restent intactes sur cette molaire mandibulaire. Le nombre de tenons est certainement plus important que le contexte clinique ne le rclamait.

Fig. 16-35 b Condensation de l'amalgame de reconstitution.

Fig. 16-35 c Puis, ralisation d'une prparation priphrique pour couronne mtallique.

Fig. 16-35 d labore.

La reconstruction peut alors tre

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-36 a Une reconstitution l'amalgame avec tenons dentinaires est contre-indique pour cette dent troite. La rsistance oppose par le tenon (F2) est quasiment aussi importante que la force (F-,) qui tend le dloger. Les bras de leviers ( 1 , et L2) sont sensiblement gaux.

Fig. 16-36 b La dvitalisation de la dent et sa reconstitution par un faux moignon tenon garantissent une rsistance suffisante l'ensemble. F2 est plus faible que Flr car le bras de levier /_, est suprieur L2 (F1 x /_, = F2x L2). De plus, une surface tendue de structure dentaire (flches) s'oppose au descellement.

Fig. 16-36 c Une couronne sur une molaire pulpe est plus large que haute. F 2 est moins grande que F, et en gnral, une reconstitution l'amalgame avec tenons dentinaires est satisfaisante.

354

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Dvitalisation stratgique Certaines situations cliniques justifient la dvitalisation d'une dent au nom de la rtention de la prparation venir. C'est par exemple le cas d'une dent monoradicule dont la couronne clinique est trs courte. Il faut que la reconstitution de la couronne dlabre d'une dent antrieure ou d'une prmolaire soit arme d'un tenon radiculaire pour rsister aux contraintes auxquelles elle sera soumise (fig. 16-36 a c).

Dents dvitalises
Couronner une dent antrieure dvitalise n'est pas une obligation 49. Cependant, si une C.C.M. s'avre ncessaire en raison d'une destruction coronaire importante, un faux moignon tenon radiculaire est scell pralablement. La rduction coronaire due la prparation pour la C.C.M. et l'accs ncessaire la thrapeutique endodontique ne laissent, en gnral, qu'un volume de dentine insuffisant pour rsister sans soutien aux contraintes que devra supporter la couronne. La situation est quelque peu diffrente s'il s'agit de dents cuspides. Mme indemnes de caries, leur morphologie occlusale multicuspide les rend sujettes la fracture sous l'effet de fortes contraintes occlusales. Si une molaire ou prmolaire ont t dvitalises, leur reconstruction ne peut tre faite que par un lment prothtique recouvrant la face occlusale. L'onlay M.O.D. en est la forme minima 5 0 . Pour Morensen et Martinoff, 94,2 % des couronnes places sur des molaires et prmolaires dvitalises sont des succs thrapeutiques. A l'oppos, si la face occlusale n'est pas recouverte, les mmes traitements ne permettent de revendiquer que 5 6 , 3 % de russite 51 .

La reconstitution doit toujours prcder la prparation pour une couronne recouvrement partiel sur une dent au dlabrement faible ou modr. Pour les molaires, l'utilisation d'amalgame ou des rsines composites est indique. S'il existe encore de la substance coronaire saine, susceptible de rsister aux forces latrales, le tenon dentinaire est suffisant. Mais, si l'ensemble du volume coronaire est absent, la rsistance aux efforts latraux passe par le scellement de deux tenons radiculaires. De temps en temps, les faux moignons sont constitus de deux parties. Le scellement de faux moignons tenons radiculaires est quasi systmatique pour les prmolaires. Elles sont troites et leur volume dentinaire ne permet pas la mise en place de tenons dentinaires, soutiens de la reconstitution. A une certaine poque, le tenon radiculaire tait solidaire de la couronne. Cette faon de faire, pratique, prsentait cependant des inconvnients. L'adaptation aux limites de la prparation tait mdiocre, car si l'expansion du revtement tait satisfaisante pour la coule du tenon, elle ne l'tait pas pour l'lment priphrique, et inversement. Le rsultat est plus satisfaisant si le faux moignon est scell avant la prparation et l'empreinte. De plus, le remplacement ventuel de la couronne est plus ais. Deux procds permettent de raliser un faux moignon tenon. Il peut tre coul en NiCr partir de prformes en plastique normalises ou adaptes. Il peut galement tre le rsultat d'une reconstitution en rsine composite avec des tenons dentinaires, et un tenon radiculaire en Ni-Cr prfabriqu. Le descellement d'un faux moignon tenon radiculaire est d le plus souvent au manque de rtention du tenon ou la fracture de la racine dans laquelle il a t scell (fig. 16-37). 355

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-37 Le risque de fracture radiculaire est d'autant plus grand que le tenon est court. Lorsque le tenon est court, la longueur du bras de levier de la force qui s'applique sur le bord de la reconstruction est trois fois celle du bras de levier de la force qui lui rsiste. La contrainte intraradiculaire est le triple de celle laquelle est soumis le bord de la reconstruction ( gauche). Si le tenon est long, le bras de levier de la force s'exerant au bord de l'lment prothtique n'est que de 1,8 fois gal celui de la force qui rsiste ( droite). Par consquent, le rapport entre la rsistance et la contrainte est 1,8. De plus, la rpartition des efforts est meilleure sur la surface du logement radiculaire si le tenon est long.

Beaucoup de ces dboires sont vits en donnant au tenon une longueur maximale sans provoquer la dsobturation de l'apex radiculaire. Les limites de l'lment prothtique doivent tre dans la substance dentaire plutt que dans le matriau de reconstitution. Le collier mtallique en-

serre la racine, aide sa protection et vite sa fracture 46 . Il est garant de l'hermticit marginale. Hoag et Dywer 52 ont dmontr qu'une couronne dont les bords sont au-del du matriau de reconstitution jouissait d'une solidit suprieure.

356

Chapitre 17

Cas pa rticuliers

Nombreuses sont les situations cliniques pour lesquelles le rle qui reviendra la dent reconstruite intervient dans la forme de contour de la prparation, Ainsi, la modification d'une prparation classique sur une dent quasi intacte peut s'avrer ncessaire. Par exemple : 1) pour le moyen d'ancrage d'un bridge : il est soumis des contraintes plus importantes qu'une reconstruction unitaire et la forme de contour de la prparation doit tenir compte de ces efforts ; 2) pour les lments prothtiques supports d'une prothse adjointe partielle (P.A.P.). Ils supportent souvent des appuis : la morphologie de la couronne doit en tenir compte et par consquent, la prparation doit anticiper le volume ncessaire ces appuis ; 3) pour les moyens d'ancrage des bridges colls : l'augmentation de la rtention et de la stabilisation va de pair avec une prparation limite en totalit (ou quasi-totalit) l'mail coronaire.

tion et stabilisation doivent tre suprieures celles d'une reconstruction unitaire, les connexions avec les intermdiaires doivent tre accessibles, la place ncessaire la mise en place des attachements de prcision doit tre mnage. Effet de torque et bras levier transmis par les intermdiaires au moyens d'ancrage du bridge sont l'origine de contraintes plus importantes. Par consquent, le recouvrement de la dent support par le moyen d'ancrage est plus tendu que s'il s'agissait d'une reconstruction unitaire. Ainsi, les inlays et onlays ne sont jamais indiqus pour remplir cette fonction. Les couronnes 3/4 sur dents cuspides et les couronnes 3/4 tenons dentinaires sur dents antrieures sont un choix judicieux de moyens d'ancrage de bridges de petite porte, remplaant une ou deux dents monoradicules. La dent support doit tre pratiquement intacte, et de hauteur coronaire suffisante. La couronne 7/8 ou recouvrement total est un type de moyen d'ancrage intressant si la porte du bridge est plus longue, ou si le bridge, complexe , comporte plus de deux dents piliers. Des rainures sont places sur une prparation pour moyen d'ancrage de bridge pour en limiter le risque de descellement. Elles s'avreront d'autant plus efficaces qu'elles auront t places en tenant compte de l'effet de torque prsum auquel sera soumis le bridge. Chaque moyen d'ancrage d'un bridge de grande porte subit un effet de torque autour d'un axe vestibulo-lingual lorsque

Prparations pour moyens d'ancrage de bridges


Les formes de contour des prparations classiques pour couronnes seront modifies si l'lment prothtique doit remplir les fonctions de moyens d'ancrage. Rten-

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Cas particuliers

Fig. 17-1 Une rainure perpendiculaire l'axe autour duquel se fait le torque rsiste d'autant mieux ce type de contrainte. Sur un bridge rigide, de longue porte, la force s'exerant sur les intermdiaires provoque un effet de torque autour d'axes vestibulo-linguaux. Les rainures vestibulaires et linguales amliorent la rsistance ce type d'effort.

la trave flchit sous la contrainte. Des rainures vestibulaires et linguales soulagent l'lment prothtique de ces contraintes (fig. 17-1). Si la flexion de la trave du bridge est vestibulaire par rapport l'axe joignant les dents piliers, l'effet de torque sur les moyens d'ancrage se fait autour d'un axe msio-distal. L'amlioration de la rsis360

tance de l'ensemble passe par l'adjonction de rainures msiales et distales aux prparations (fig. 17-2). La limite cervicale sur la face de la prparation en regard de l'intermdiaire doit tre l'objet d'une attention toute particulire. Elle doit tre suffisamment apicale pour ne pas empiter sur la connexion (fig. 17-3). Si la dent est courte

Cas particuliers Fig. 17-2 Toute force qui s'exerce sur un intermdiaire vestibulairement l'axe interpiliers du bridge, provoque un effet de torque essentiellement centr sur cet axe. La situation privilgie des rainures supplmentaires est, dans ce cas, msiale et distale.

Fig. 17-3 Le bord du moyen d'ancrage molaire est trop proche de la connexion avec l'intermdiaire. Finition, entretien et contrle en sont trop difficiles. Sur la prmolaire, la limite plus vestibulaire et plus gingivale est plus accessible.

361

Cas particuliers

Fig. 17-4 L'impact sur l'lment de remplacement en extension induit une force de descellement sur le moyen d'ancrage distal. La rsistance de l'ensemble est amliore en ajoutant des rainures vestibulaire et linguale et en paralllisant les parois des prparations. La hauteur de la paroi la plus proche de l'dentement est maximale. Ainsi, le centre de rotation du dplacement est abaiss et la valeur de l'angle que fait la aroi la plus distale avec l'arc de rotation augmente.

la limite cervicale est place au niveau, ou lgrement au-del de la crte gingivale. Une connexion non rigide rend ncessaire un troisime type de modification de la prparation pour moyen d'ancrage. Une bote 1 est place en regard de la jonction. Suffisamment large, elle doit permettre l'incrustation de l'lment femelle dans la couronne sans en modifier la morphologie. Sinon, le prothsiste sera amen donner la reconstruction un volume excessif, responsable de rtention de plaque dentaire d'une part, mais aussi soumis des efforts nfastes pour la dent pilier, d'autre part. La direction de la bote est fonction de l'axe d'insertion de l'autre moyen d'ancrage. Si les dents supports ne sont pas parallles, la bote peut tre incline de plusieurs degrs par rapport l'axe d'insertion du moyen d'ancrage concern. Sa profondeur est tablie aprs l'tude des documents radiologiques : elle ne doit pas provoquer d'effraction pulpaire. Les supports d'un bridge en extension (cantilever) ne sont soumis qu' des 362

efforts unidirectionnels. Un appui, distal l'extrmit libre et s'adaptant prcisment un logement prvu dans un lment mtallique empche le dplacement direction apicale de l'intermdiaire . Si la ralisation de l'appui du taquet est impossible, la rduction des contraintes nocives pour le parodonte oblige devoir utiliser deux dents adjacentes porteuses d'un double moyen d'ancrage. Soumises des forces de courte dure, les dents ragissent comme si elles taient immobiles 2. L'lment de remplacement d'un tel bridge doit rsister un effet de torque dont le centre de rotation est situ sur le bord du moyen d'ancrage le plus proche de l' intermdiaire . La tendance la dsinsertion du moyen d'ancrage secondaire est pratiquement parallle son axe d'insertion. Il est en effet loign du sige de l'impact et le rayon de rotation est grand (fig. 17-4). La rtention de ce moyen d'ancrage secondaire est amliore par l'adjonction de rainures la prparation, sa conicit doit tre trs rduite et la face la plus loigne de l'dentement trs haute.

Cas particuliers

Prparations pour supports de P.A.P.


Les appuis sont essentiels la stabilisation des P.A.P. et les logements destins les recevoir sont souvent amnags dans des reconstructions mtalliques. La prparation sous-jacente doit en tenir compte et la substance dentaire est supprime dans le but de pouvoir disposer du volume ncessaire au logement 3~7. Cette modification de la prparationtype doit permettre un trac correct de la P.A.P. en mme temps qu'elle ne compromet pas l'intgrit de la couronne unitaire. Appuis cingulaires Un appui cingulaire bien dessin sur la face linguale d'une incisive ou d'une canine oppose une excellente rsistance l'enfoncement ou au dplacement horizontal de la prothse adjointe. Il complte aussi une rtention indirecte des prothses partielles extension distale en ralisant une bute verticale indiscutable antrieure l'axe central. Ce type d'appui peut faire face une dent intacte, non reconstruite mais il requiert un volume cingulaire considrable. Par consquent, mme si les dents ne prsentent pas par ailleurs de raisons d'tre reconstruites, ces appuis cingulaires obligent la ralisation de couronnes qui permettent l'intgration de logements de profondeur suffisante et qui englobent l'appui. Le logement en forme de V avec des angles internes arrondis 8 est le plus loign possible de la gencive et le plus

prs possible du grand axe de la dent (fig. 17-5 a d). Si la prparation sousjacente la couronne n'en tient pas compte, la perforation de l'lment prothtique ou le surcontour de la maquette en cire sont vraisemblables. Deux rainures sont places de part et d'autre du cingulum. Elles sont runies par une cannelure fond plat creuse dans le versant inclin de la surface linguale (fig. 17-6). Appuis occlusaux pais de 1,4 mm 9, l'appui occlusal occupe le tiers moyen vestibulo-lingual d'une dent cuspide et limite l'enfoncement d'une prothse adjointe. En forme de cuillre, il oblige une rduction globuleuse de la crte marginale et son fond est inclin vers le centre de la dent (fig. 17-7 a et b) 10. Si la prparation n'est pas modifie en prvision de ce logement de 1,4 mm de profondeur, la couronne dont l'paisseur n'excde pas 1 mm sera perfore. La rduction excessive de la prparation risque d'en diminuer la rtention et la stabilisation. Il est prfrable de creuser une cavit profonde de 0,5 1 mm dans la surface occlusale dj rduite l'aplomb du logement futur (fig. 17-8) 11. Son contour suit celui du logement et ses parois en sont distantes de 0,5 mm. Les parois de la cavit sont nettes, et verticales. Ses limites sont parfaitement lisibles, son extension peut amliorer rtention et stabilisation. La tranche occlusale des cavits pour onlay M.O.D. joue le mme rle que cette cavit 12.

363

Cas particuliers Fig. 17-5 a et b Logement pour appui cingulaire sur une canine mandibulaire.

Fig. 17-5 a Vue distale.

Fig. 17-5 b Vue occlusale.

Fig. 17-5 c P.A.P. en place.

Fig. 17-5 d Vue de l'intrados de la prothse montrant le logement (flche).

Fig. 17-6 Pour une couronne sur dent antrieure, au logement de l'appui cingulaire, s'ajoutent des rainures et un vasement. 364

Cas particuliers Fig. 17-7 a et b Logement pour appui occlusal dans une couronne pour dent cuspidee.

Fig. 17-7 a Adaptation de l'appui occlusal au logement.

Fig. 17-7 b Stabilit de la P.A.P.

Fig. 17-8 Cavit pour logement occlusal. Isol s'il s'agit d'une prparation pour couronne coule (A). Dans le prolongement gingivo-occlusal du dcrochement proximal de la prparation pour C C M . (B) ou de la bote d'une prparation pour couronne 3/4 (C).

365

Cas particuliers

Fig. 17-9 Les excs de rsine sortant des perforations de l'armature mtallique ont t utiliss comme moyen de rtention des bridges colls par Rochette 15.

Fig. 17-10 Une vue au M.E.B. met en vidence le rseau de contre-dpouilles microscopiques cr par le mordanage.

Prparations pour bridges colls


L'conomie de substance dentaire a toujours t une des prtentions de l'Odontologie Restauratrice de qualit. La technique de mordanage-collage 13 a normment augment les possibilits de conserver de la structure dentaire saine et pulpe. Rochette 14, le premier, dcrit une technique de collage dfinitif d'un bridge mtallique avec de la rsine. Il prconisa le recours des perforations de l'armature et la rsine fusait dans ces pertuis, jusqu' l'extrados, en face linguale, plaquant l'ensemble sur les dents supports et le maintenant en place (fig. 17-9). Les nombreuses voies thrapeutiques qu'offrait ce concept furent explores par d'autres chercheurs et cliniciens 15 . Ils mirent en vidence que le maillon faible du systme de collage tait le liant entre la rsine et le mtal 10. Livatidis et Thompson 17 adaptaient une technique introduite par Tanaka et coll. 18 en prconisant une corrosion slective des alliages base de nickel-chrome. Il 366

y avait collage de la rsine au mtal, puis l'mail, beaucoup plus robuste que celui que permettait les techniques prcdentes (fig. 17-10). Le collage de la rsine au mtal correctement mordanc est deux fois plus rsistant la traction que celui de la rsine l'mail mordanc 1 7 1 9 . Mais, le collage entre la rsine et le mtal a t l'objet de trop d'attention au dtriment de la recherche de forme de contour adquate des prparations 20 . L'engouement pour ce nouveau type de traitement a fait oublier certains la ncessit de prparation des dents supports de bridges colls. Des rsultats long terme ne peuvent tre prvus et obtenus que si elle ne fait l'objet d'autant de prcautions qu'une prparation pour prothse classique. Le volume de substance dentaire limine est minime, mais la forme de contour de la prparation et de l'armature mtallique du bridge coll sus-jacent doit faire en sorte que les forces occlusales soumettent le liant de la rsine la compression. La rsistance la traction de la rsine n'est pas l'unique moyen de rtention du bridge.

Cas particul iers

Fig. 17-11 a La rduction des faces proximales se fait selon deux plans. Des extensions vestibulaires et linguales de l'armature viennent s'y plaquer. Elles amliorent la solidit de l'ensemble.

Fig. 17-11 b Vue occlusale de ces diffrents plans.

Forme de contour des prparations


Deux volets sont prendre en considration dans la discussion. La majorit des bridges colls intresse les dents antrieures, mais l'exprience clinique prouve qu'ils permettent aussi le remplacement d'une dent cuspide absente. Prparation sur dent antrieure Elle se fait en quatre tapes distinctes et spares 2 1 2 6 : 1) rduction des faces proximales ; 2) mise en place de butes d'enfoncement ; 3) tablissement des limites ; 4) rduction de la face linguale. La rduction des faces proximales l'dentement est la premire, et peut-tre la plus importante des quatre squences (fig. 17-11 a et b). Le rle essentiel des lments proximaux est la solidit de l'ensemble. L'aspect disgracieux du mtal peut tre vit condition que l'tendue vestibulaire des ailettes mtalliques soit

prcisment fixe. Classiquement, la rduction des faces proximales conduit l'tablissement de plans vestibulaire et lingual trs discrets, qui abaissent la ligne de plus grand contour de la dent de 2 3 mm (fig. 17-12). La surface de guidage ainsi forme est courbe et oblique. L'armature mtallique, labore, est place avec prcaution sur la portion vestibulaire de cette surface de guidage. Son enfoncement n'est pas possible (fig. 17-13). Cette forme de contour de la rduction des faces proximales permet l'tablissement d'une limite nette la prparation. Souvent, en raison de la position sur l'arcade ou de la rotation de la dent support, le plan vestibulaire de la rduction proximale sera l'origine de la visibilit disgracieuse du mtal. Une troite rainure est alors place dans l'mail proximal (fig. 17-24) 23 . Suffisamment vestibule, elle aura une longueur satisfaisante. Elle ne doit pourtant pas l'tre trop afin d'viter toute apparence de l'armature au travers de l'mail transparent de la face proximale. La ligne d'arrt est le plus souvent parallle au plan ausculateur de la face vesti367

Cas particuliers

Fig. 17-12 En vue proximale, la rduction selon deux plans abaisse la ligne de plus grand contour de 2 3 mm.

Fig. 17-13 Une armature mtallique bien conue recouvre jusqu' la face vestibulaire de la rduction proximale et s'oppose au dplacement lingual du bridge.

Fig. 17-14 Peu profondes, mais nettes, les rainures servent de moyens de stabilisation. Vue clinique sur une canine ( gauche) et sur un modle en pltre.

Fig. 17-15 L'axe d'insertion, dont la direction est impose par celle de la rainure, est parallle aux 2/3 incisifs de la face vestibulaire.

368

Cas particuliers

bulaire de la dent (fig. 17-15). La rainure est responsable de la direction prcise de l'axe d'insertion du bridge et s'oppose son dplacement en direction linguale. Une autre particularit des prparations pour bridges colls : les butes verticales limitent l'enfoncement de la prothse en direction gingivale lors de son essayage et de sa dsinsertion. Les premiers bridges colls portaient de petites griffes mtalliques venant se positionner sur le bord incisif des dents supports 20 . Ces griffes n'taient pas mordances et taient coupes aprs le collage. Leur retrait prsentait quelque inconvnient lors de leur suppression, et aucune rsistance ne s'opposait aux forces fonctionnelles direction incisive. De petites plates-formes peuvent tre creuses sur la face linguale, en gnral au niveau des crtes marginales, l ou l'paisseur de l'mail est la plus importante (fig. 17-16). Les limites d'enfoncement sont ainsi parfaitement dfinies. Elles vitent un enfoncement du bridge lors de son essayage, qui serait particulirement nfaste. Placer un appui cingulaire sur la face palatine de la canine s'avre tre un moyen aussi prcis pour limiter l'enfoncement du bridge (fig. 1717). La prparation est plus proche de la gencive que le bord lingual du logement. Cette limite d'enfoncement de la prothse s'oppose galement son dplacement en direction linguale. L'axe d'insertion des bridges antrieurs est dtermin, le plus souvent, par la direction donne la rduction des faces proximales. viter les contre-dpouilles est la seule restriction s'imposant au reste de la prparation. Seul l'espace ncessaire entre les arcades antagonistes commande une ventuelle rduction linguale et la situation des limites des prparations. Un demi-millimtre est l'paisseur d'une armature mtallique pla-

ce sur des dents dont les rapports occlusaux avec les antagonistes sont n o r m a u x 2 0 ' 2 1 2 6 . Ceci ne suppose qu'une faible rduction palatine des dents antrieures maxillaires (fig. 17-18), laquelle vient s'ajouter une faible rduction des bords incisifs mandibulaires. Toute supraclusion marque imposerait des butes d'enfoncement dans la moiti gingivale des dents maxillaires. C'est une contre-indication aux bridges colls. La limite cervicale des prparations est un cong sus-gingival peu marqu (fig. 1719). La limite proximale place dans l'embrasure linguale oppose l'dentement permet un plus grand recouvrement par l'armature mtallique. L'mail de la crte marginale peut donc tre mordanc et participer au collage. Les invaginations amlaires font des angles diffrents de celles des surfaces linguale et proximale opposes. Cette forme de contour priphrique permet une surface de prparation tendue sur laquelle le matriau de collage, dpos selon des plans de directions diffrentes, peut donc rsister des forces multidirectionnelles 21. La prudence est de rigueur s'il parat utile de placer un moyen d'ancrage secondaire. Trop souvent, l'augmentation du recouvrement qu'il sous-entend apparat comme la seule solution au problme de rtention insuffisante. Mais, les moyens d'ancrage secondaires se dcollent souvent 27, et modifier la prparation en y ajoutant des moyens de rtention supplmentaires, tels que rainures ou botes amliore la stabilisation et la rtention. Cette solution parat peu efficace et rend caduque l'ajout d'un moyen d'ancrage secondaire (fig. 17-20 a et b et fig. 17-21 a et b). S'il s'avre indispensable, la prparation sous-jacente doit alors tre modifie : elle doit assurer la rsistance au dplacement lingual de l'armature d au mouvement vestibulaire de la dent.

369

Cas particuliers

Fig. 17-16 Les butes d'enfoncement sont de petites plate-formes (A). Si le volume d'mail y est suffisant, l'appui cingulaire joue le mme rle.

Fig. 17-17 Sur l'incisive centrale, la prparation comprend une rduction de la face proximale selon deux plans et des butes d'enfoncement. Sur la canine, elle est faite de rainures et d'un appui cingulaire. 370

Cas particuliers

Fig. 17-18 Le volume ncessaire l'armature mtallique oblige une trs faible rduction dont l'paisseur ne dpasse pas 0,5 mm (A). Une supraclusion marque dans laquelle les contacts en occlusion ont lieu dans la moiti gingivale d'une dent maxillaire oblige une rduction trop importante de substance pour que l'indication d'un bridge coll soit pose (B).

Fig. 17-19 La limite d'une prparation sur une dent antrieure est un cong sus-gingival peu marqu.

371

Cas particuliers

Fig. 17-20 a Les lments auxiliaires de la prparation augmentent rtention et stabilisation et rendent alatoire le besoin de moyens d'ancrages secondaires. Vue clinique des prparations des dents supports d'un bridge remplaant une incisive.

Fig. 17-20 b Vue agrandie d'un modle en pltre mettant en vidence le dtail des rainures et des appuis dans la prparation d'une canine, support de bridge.

Fig. 17-21 a Vue linguale du bridge dont les moyens d'ancrages sont colls sur les prparations des figures 17-19 et 17-20.

Fig. 17-21 b Vue vestibulaire du bridge permettant d'en apprcier l'excellent rsultat esthtique.

372

Cas particuliers

Fig. 17-22 Sur la face linguale, la prparation descend jusqu'au dernier millimtre gingival. Souvent, la iimite est simple sur les dents mandibulaires et en forme de cong peu marqu sur les dents maxillaires.

Prparation sur dent cuspide La premire squence de la prparation est de fixer la direction de l'axe d'insertion 28~30. La rduction de la face linguale doit aller, aussi souvent que possible, jusqu' 1 mm au moins de la gencive (fig. 17-22). Seul l'mail coronaire est concern par la prparation. Sur la face proximale, le volume mtallique ncessaire la connexion oblige maintenir la prparation une distance minimale de 2 mm (fig. 17-23). La rduction de la face linguale est tendue le plus loin possible dans l'embrasure oppose l'dentement de faon pouvoir bnficier d'une surface de collage maximale.

La recherche de stabilisation est aussi imprative que sur les dents antrieures. La prparation et l'armature doivent s'tendre jusqu' l'angle vestibulaire de la dent support. La languette mtallique s'oppose au dplacement lingual de la reconstruction. Correctement conue, l'armature pour moyens d'ancrages postrieurs de bridge coll doit recouvrir au moins 180 de la priphrie de la dent (fig. 17-24). Un appui occlusal fait partie intgrante de la prparation. Sa forme de contour est identique celle qui permet la mise en place des P.A.P. (fig. 17-25). Les largeurs vestibulo-linguale et msio-distale 373

Cas particuliers

Fig. 17-23 Au niveau proximal, le volume ncessaire la connexion est mnag.

Fig. 17-24 L'armature mtallique entoure la face linguale, s'tend au-del de l'angle vestibulaire et enveloppe au moins la moiti de la dent.

374

Cas particuliers

Fig. 17-25 La forme de contour du logement d'un appui occlusal d'un bridge coll est comparable celle d'un appui de P.A.P.

Fig. 17-26 Les parois linguales des logements pour appuis occlusaux d'un bridge coll sont nettes et s'opposent au dplacement latral de la prothse.

de 1,5mm 2 m m sont gales; la profondeur est de 1 ,5 mm. Les parois verticales sont trs nettes et rduisent le risque de mouvement latral de l'armature (fig. 17-26). La cavit est plus profonde au centre de la dent qu'au niveau de la crte marginale. Enfin, l'espace entre la prparation et l'antagoniste est vrifi. Le plus souvent, un plan de traitement prcis, tabli avant la prparation permet d'viter le recouvrement des surfaces de contact occlusal. Une rduction occlusale dont l'paisseur

est de 0,5 mm est parfois ncessaire pour pouvoir disposer d'un volume de mtal suffisant de l'armature. Poser l'indication d'un bridge coll s'appuyant sur une dent porteuse d'obturation oblige beaucoup de prudence. L'obturation est soit vite, soit recouverte intgralement et les difficults rencontres lors du remplacement d'une obturation partiellement recouverte sont vites. S'il s'avre impossible de procder ainsi, le dessin de l'armature doit en tenir compte. 375

Index des auteurs

Le nombre en caractres gras indique la page o la rfrence bibliographique complte est dtaille. L'autre prcise le numro de la rfrence dans la bibliographie.

A Abdullah, M. A. Abrahams, E. J. Adair, P. J. Alexander, A. G. Allan, D. N. Alpert, C. C. Anderhalden, K. Anderson, J. N. Anusavice, K. J. Arbo, M. A. Argue, J. E. Arnim, S. S. Atsuta, M. Avary, H. 113 : 59 : 319 : 59 : 80 : 29 ; 2 3 5 : 171 : 59: 80 : 294 : 171 319: 80 376 : 319 : 18 36 38 39 66 15 48 26 26 : 9 31 : 3 18 13

B Baez, R. J. Barkmeier, W. W 43 : 30 58 : 3 ; 80 : 30 ; 357 : 5 Barnes, 1. E. 5 8 : 11 ; 81 : 31 ; 235 : 62 Barrack, G. 376 : 22, 30 Bartels, J. C. 319 : 7, 14 Bassett, R. W. 44 : 57 ; 58 : 7, 20 ; 131 : 9 ; 151 : 3 ; 188 : 2 ; 204 : 7 ; 235 : 6 ;357 : 4 Bastian, C. C. 319 : 24, 33 Battistuzzi, P. G. 258 : 2 Baum, L. 171 : 4 , 8 ; 357 : 26 Beard, J. R. 234 - 2 7 ; 258 : 5

59 66 59 : 67 ; :277 : 19 ; 294 17 258 13 Bell, J. G. 278 33 Belser, U. C. 376 : 4 Bergman, B. Berman, M. H. 59 69 59 59 Bjorn, A. L. Bjorn, H. 59 59 59 33 Black, G.V. 234 17 Blackwell, R. E. 5 8 : 3 ; 80 30 Blankenau, R. J. 235 : 35 ; 258 22 Blaser, P. K. Bodecker, H. W. C. 44 : 40 ; 234 : 7 376 : 5 Boucher, L. 81 42 Boyde, A. 172 : 54 ; 357 24 Boyer, D. B. 357 : 1 Brackett, S. E. 258 12 Braly, B. V. 80 : 7 Brannstrom, M. Brauer, G. M. 43 12 277 : 6 ; 294 : 3 Brecker, S. C. 171 23 Brigadier, L. R. Bronner, F. J. 113 : 35 ; 234 24 278 31 Brooks, T. D. Brown, I. W. 204 : 1 Brown, R. K. 234 : 9, 15 ; 235 46 80 : 5 , 18 Brown, W. S. 171 : 7 Bruce, R. W. Brukl, C. E. 319 36 43 30 Buchanan, R. N. Buonocore, M. G. 376 13 171 : 1, 18 , 33 Burgess, J. K. Burns, B. B. 171 30 358 : 46 Burns, R. C. Becker, C. M. Behrand, D. A.

377

Index des auteurs

c
Cacciatore, A. Caputo, A. A. Carmichael, J. P. 294 : 25 258 : 18 ; 357 : 33 11 . 6 ; 44 : 54 ; 151 : 1 ; 3 1 9 : 2 171 : 35 Carpenter, E. E. Carreno, J. A. 43 7 ; 59 : 65 ; 113 : 10 277 : 1 Cascone, P. J. Chan, K. C. 172 : 53, 5 4 ; 357 : 24 Chandler, H. H. 58 : 12 ; 235 : 58 Charbeneau, G. T. 51 : 1 ; 81 : 38 171 : 12 Chechik, M. M. 80: 5 Christensen, D. 0. Christensen, G. J. 59 : 58 ; 151 : 9 ; 235 : 63 ; 258 : 26 ; 294 : 1 43 : 12 Civjan, S. 234 : 28 Clark, N. P. Clayman, L. H. 81 : 37 ; 94 : 21 Clayton, J. A. 376 : 4 Clyde, J. S. 171 : 10 ; 357 : 25 Cochran, M. A. 235 : 35 ; 258 : 22 Coelho, D. H. 43 : 31 Cohen, G. 80 : 6 43 : 27 Cohen, K. S. 358 : 46 Cohen, S. Colin, L. 43 : 31 4 4 : 38 Collett, H. A. Contino, R. M. 171 : 4 ; 357 : 26 Conzett, J. V. 235 : 43 Coslet, J. G. 59 i 73 ; 357 : 4 Courtade, G. L. 171 : 25, 28, 29 ; 172 : 47, 48, 51 ; 357 : 31 151 : 7 Cowger, G. T. Craig, R. G. 43 : 20 , 44 : 45, 46 ;

Davies, E. H. 278 : 34 DeHoff, P. H. 294 : 26 Del Castillo, E. 376 : 19 Denehy, G. E. 376 : 15 234 : 31 ; 258 : 28 Dennison, J. B. DePont, J. J. 258 : 13 Derand, T. 319 : 17, 18, 19, 32 Deubert, L. W. 319 : 22 Dhillon, M. 43 : 13 80 : 17 Diamond, R. D. Dickson, G. 80 : 23 Dietz, W. H. 131 : 6 151 : 23 ; 172 : 58 ; Dilts, W. E. 357 : 2, 3 ; 358 : 34, 37 Dodge, W. W. 43 : 30 Donovan, T. 278 : 32 Douglas, W. H. 258 : 23 44 : 33 ; 58 : 24 Douglass, G. D. Doxtater, L. W. 113 : 33 ; 151 : 17 ; 171 : 11 ; 234 18 ; 319 : 15 235 42 ; 257 : 17 Draheim, R. N. Drennon, D. G. 376 : 16 Dressel, R. P. 94 : 1 ; 113 : 32 ; 131 : 5 ; 151 11 ; 357 : 10 Duncanson, M. 43 : 4, 28 5 8 : 14 ; 94 : 17, 113 : 6, 13, 15 ; 151 : 15 172 : 55 ; 188 : 5 ; 258 : 18, 30 357 16 ; 376 : 12 Dwyer, T. G. 358 : 52 Dykema, R. W. 277 : 278 : 35 ; 2 9 4 : 2, 8 ; 376 : 3
'-"v

. F Eames, W. B. 43 27 ; 58 : 10 ; 80 : 19, 27 204 : 2 : 64 358 : 46 43 : 20 ; 30 94 : 29 ; 19 278 : 36 22 ; 171 : 21 ; 357 : 29 : 15 ; 294 : 11 319 : 9

58 : 30, 31 ; 94 : 29 ; 234 : 26 ; 258 : 19 ; 278 : 36, 37 ; 357 : 19 Crispin, B. J. 151 : 18 ; 171 : 6 ; 188 : 4 ; 357 : 28
Cruickshanks-Boyd, D. W. Culpepper, W. D. Cunningham, D. M. 278 : 34 376 : 6 376 : 3

Eisenbrand, G. F. Eissmann, H. F. 59 El-Ebrashi, M. K. 44 : 45, 46 ; 58 234 : 26 ; 258 Embrell, K. A. 151 Engleman, M. A. Ewing, J. E. 277

Danielson, G. L. 378

44 : 37 ; 58 : 25

Index des auteurs

Grossman, D. G. Grosso, F. P. Fairhurst, C. W. Fairley, J. M. Farah, J. W. 358 : 45 319 : 22 58 : 31 ; 234 : 31 ; 258 : 28 ; 278 : 37 294 24 Faucher, R. R. 94 31 Feder, M. Feldman, A. J. 172 52 Fenton, A. H. 43 13 Ferrier, W. I. 235 48 Finger, E. M. 235 67 Fisch, G. M. 151 25 Fisher, D. W. 4 4 : 36 ; 113 : 1, 37 131 : 8 ; 151 : 1 6 ; 1 8 8 : 3 204 : 3, 11 ; 258 : 3, 18 ; 294 : 23 376: 1 Frank, A. L. 358 : 50 Frates, F. E. 235 : 54

319 : 4, 38 43 : 7 ; 59 : 65 ; 113 : 10 94 : 27 ; 235 : 50 ; Grundy, J. R. 277 : 20 ; 294 : 16 Gulker, I. A. 58 : 2 Gustfeld, R. E. 258 : 23 Guthrie, J. D. 172 : 41 Guyer, S. E. 43 : 21 ; 58 : 20 ; 94 : 30 ; 113 : 17 ; 151 : 33 ; 357 : 15

H Hamaguchi, H. Hamilton, A. I. Hampson, E. L. Harris, R. Hartley, J. L. Hausing, F. J. Hegdahl, T. Hembree, J. H. Henderson, D. Henry, E. E. Herlands, R. E. Heymann, H. O. Higdon, S. J. 294 : 25 80 : 8 319 : 21 235 : 47 80 : 23 43 : 5 ; 59 : 32 4 4 : 42 234 : 27 ; 258 : 5 376 : 8 80 : 25 58 : 26 ; 94 : 25

Gabel, A. B. 235 : 44, 51 Gabriel, W. M. 171 : 17 Gade, E, 151 : 8 Gage, J. P. 58 : 23 Gardner, F. M. 59 : 70 ; 376 : 7 Garguilo, A. W. 59 : 74 Gavelis, J. R. 58 18 Gavin, J. B. 81 34 Gerson, I. V. 235 65 Gietzen, C. H. 235 34 258 11 Gilboe, D. B. 44 32 357 20 Gildenhuys, R. R 277 26 294 21 Gillett, H. W. 58 : 6 ;234 : 10, 16,19 Gilmore, H. W. 235 : 37 ; 258 : 27 Goldberg, A. J. 358 : 44 Goldstein, R. E 59 : 72 ; 277 : 23 ; 294 : 4, 20 ; 319 : 23 277 : 28 ; 278 35 Goodacre, C. J Gourley, J. V. 358 36 Gowan, W. C. 235 : 45 Grce, C. S. 358 : 38 Grainger, D. A. 235 : 38 ; 258 : 25 ; 357 : 8 234 : 30 Granath, L. E. 59 : 59 Grkovic, B.

376 : 24

44 : 51 ; 58 : 21 ; 94 : 26 ; 188 : 6 Hinds, F.W. 94 : 11 ; 234 : 21 234: 3 Hinman, T. D. 113 : 25 ; 151 : 28 Ho, G. 358 : 52 Hoag, E. P. 58 : 14 ; 113 : 6 ; Hobo, S. 277 : 22 ; 294 : 19, 23 ;319 : 5,37 277 : 17 ; 294 : 13 Hoffman, E. J. 357 : 7 Holland, C. S. Holland, G. A. 9 4 : 32 Hollenback, G. M. 43 : 8 ; 44 : 55 ; 113 : 28 ; 151 : 29 ; 234 : 6 Howard, M. C. 277 : 16, 24 ; 294 :12, 18 94 : 6 Howard, W. W. 376 : 15 Howe, D. F. 80 : 23 Hudson, D. C. 151 : 5 ; 171 : 5 ; Hughes, H. J. 357 : 27 319 : 6 Hughes, T. H. 278 : 34 Hunt, J. L.

379

Index des auteurs

1 59 : 73 ; 357 : 4 Ingber, J. S. Ingraham, R. 43 : 5 ; 44 : 57 59 : 32, 53 ; 80 : 10 ; 113 : 14 131 : 9 ; 151 : 3 ; 188 : 2 204 : 7 ; 234 : 25 ; 235 : 61 258 : 8 ; 357 : 6, 14 Inskipp, E. F. 234: 1 Irving, A.' J. 58 : 6 234 : 10, 14, 16, 19 235 : 40 ; 258 : 6 Ishikiriama, A. Iwansson, R. 171 : 14 ; 319 : 35 319 : 5, 37 Iwata, T.

J Jacobi, R. Jameson, L. M. Janenko, C. Janota, M. Johnson, B. W. Johnson, D. L. Johnson, D. W. Johnson, M. A. Johnston, J. F. 21 ; Jones, W. E. Jorgensen, K. D. Jubach, T. S. 357: 1 2 59 52 59 : 42 80 : 22 235 : 41 ; 2 5 8 : 15 376 : 10 357 : 19 172 : 41 171 : 2 ; 277 : 12 294 : 2, 8 ; 376 : 3 113 : 29 43 : 15, 17 ; 151 : 10 2 3 5 : 41 ; 2 5 8 : 15

58 : 3 ; 80 : 30 43 : 28 188 : 1 ; 278 : 31 ; 358 : 49 Khera, S. C. 58 : 2 ; 172 : 53 59 : 48 Kiel, R.A. King, G. E. 358 : 45 81 : 33 Kinzer, R. L. Kishimoto, M. 58 : 14 ; 94 : 19, 20 ; 113 : 6, 15 ; 172 : 55 ; 258 : 30 ; 357 : 16 ; 376 : 12 Klaffenbach, A. O 94 : 8 ; 113 : 36 ; 171 : 32 ; 204 : 6 ; 234 : 22, 32 ; 258 : 20 ; 319 : 8 43 : 26 Kleffner, J. H. Klein, G. 277 : 16, 24 ; 294 : 12, 18 Knapp, K. W. 43 : 1 ; 94 : 14 ; 234 : 12 235 : 57 Knox, E. L. 44 : 57 ; 58 : 20 ; Koser, J. R. 1 1 3 : 1 4 ; 131 : 9 ; 151 : 3 ; 188 : 2 ; 204 : 7 i 235 : 61 ; 357 : 14 D L 59 : 57 Koth, ' 80 : 2, 8 Kramer, I. R. H. 113 : 34 ; 357 : 11 Krause, O. G. 113 : 18 Kumar, B. K. 358 : 43 Kuratli, J. Kuwata, M. 44 50 ; 59 : 71 ; 277 : 7

Kelsey, W. P. Kent, W. A. Kessler, J. C.

L Lamb, R. T. Lammie, G. A. Land, C. H. Lang, N. P. Langeland, K. Langeland, L. K. Larson, T. D. Lawrence, K. E. Leander, C. T. LeGro, A. L. Lehman, M. L. Leidal, T. I. LePeak, P. J. Levin, M. M. Lieban, E. A. 235 : 68 80 : 26 11 : 8 59 : 48 80 : 4, 13 80 : 13 59 : 45, 46 258 : 23 171 : 13 9 4 : 9 ; 113 : 9 ; 151 : 6 319 : 11 319 : 21 81 : 32, 43 234 : 26 ; 2 5 8 : 19 319 : 30 80 : 11

K Kabnick, H. H. Kahn, A. E. Kaldahl, W. B. Karlsen, K. Karlstrom, G. Kashani, H. G. Kaufman, E. G. Kawashima, I. Kayser, A. F. Keenan, M. P. 171 : 19 43 : 9 ; 94 : 7 ; 113 : 2 ; 172 : 45 59 : 66 59 : 50 59 : 62 58: 2 43 : 31 376 : 18 258 : 2 278 : 31

380

Index des auteurs

Litch, W. F. Little, R. M. Livaditis, G. J. Lloyd, B. A. Loe, H. Lorey, R. E. 113 : 11 ; Lou, R. Lovel, R. W. Lucca, J. J. Lum, L. B. Lund, M. R. Lustig, L. P.

171 : 16 5 8 : 10 3 7 6 : 17, 19, 20, 2 1 , 28, 29 80 : 5, 18 59 : 47 43 : 2 , 14,16 ; 9 4 : 15 ; 151 : 13, 22 ; 171 : 21 ; 172 : 42 ; 357 : 2 1 , 29 80 : 24 11 : 4 58 : 26 ; 94 : 25 43 : 22 235 : 35 ; 258 : 22 44 : 52 ; 58 : 22 ; 81 : 35, 36
4

M IVI MacEntee, M. I. Mack, A. 0. Mack, P. J. Mahler, D. B. 278 : 33 235 : 66 43 : 25 44 : 34 ; 58 : 9 ; 235 : 33 ; 258 : 21 319 : 39 Malament, K. 59 : 52 Malone, W. F. P. Mann, A. W. 171 : 25, 28 ; 172 : 47 171 : 27 Manning, E. A. Marcum, J. J. 59 : 55 Markely, M. R. 294 : 1 ; 358 : 40, 42 Martinoff, J.T. 358 : 51 Matich, J. A. 358 : 47 Maxwell, E. H. 258 : 12 ; 43 : 6 ; 94 : 10 ; Maxwell, E. L. 113 : 3 151 : 24 ; 277 : 27 McAdam, D. B. 235 : 53 McCollum, B. B. 151 : 21 McEwen, R. A. 234 : 1 McGehee, W. H. 0. 376 : 4 McKay, H. F. 80 : 1 McKay, R. C. 376 : 23 McLaughlin, G. 11 : 3 ; 5 8 : 15 ; McLean, J. W. 80 : 1, 2, 10, 15, 25 ; 294 : 7 ; 319 : 6, 16, 25 235 : 55 McMath, J. F. 58 : 12 ; 235 : 58 Metzler, J. C.

258 : 10 Meyer, F. S. 294 : 1 Miller, E. F. 44 : 48 ; 59 : 60 ; Miller, G. D. 9 4 : 2 3 ; 113 : 19,26 ; 131 : 12,13 ; 151 : 3 4 ; 277 : 11 ; 294 : 6 ; 357 : 17 Miller, L. 11 : 3 80 : 15 ; 113 : 4 ; 277 : 10 294 : 7 ; 357 : 23 43 : 18 ; 59 : 35 ; Minker, J. S. 94 : 28 ; 319 : 29 235 : 69 Mittleman, G. 171 : 22 ; 357 : 30 Moffa, J. P. 172 : 44 Mollersten, L. 235 : 40 ; 258 : 6 Mondelli, J. 4 3 : 27 Monteiro, J. 278 : 35 Moore, B. K. 58 : 18 Morency, J. D. 59 : 41 Mormann, W. 171 : 3 Morrant, G. A. 81 : 33 Morris, C. 44 : 49 ; 58 : 26 ; Morris, M. L. 9 4 : 25 Mosteller, J. H. 171 : 24 ; 172 : 43 Moulton, P. S. 376 : 6

Mount, G.J.
Mucko, K. A. Muhlemann, H. R Mullaney, T. P. Mumford, G.

58: 27

81 : 35 376 : 2 358 : 37 277 : 3, 12, 21 ; 294 : 2, 8 Murray, H. V. 9 4 : 32 Murrin, J. R. 357 : 5 Myers, G. E. 43 : 2, 14, 16 ; 9 4 : 15 ; 113 11 ; 151 : 13, 22 ; 171 : 21 ; 172 : 42 : 357 : 2 1 , 29

N Nabers, C. L. Nale, J. L. Nally, J. N. Navarro, M. F. Nealon, F. H. Nelson, E. A. Nevins, M. Newcomb, G. M. Nicholls, J. 1. Nitkin, D. A. 294 : 1 80 : 27 278 : 37 235 :40 ; 258 : 6 172 : 37 94 : 11 ; 2 3 4 : 21 59 : 68 59 : 51 44 : 47 ; 294 : 24 358 : 44

381

Index des auteurs

Noble, W. H. 59 : 64 Norling, B. K. 235 : 42 Nuckles, D. B. 234 : 27, 29 ; 258 : 5 Nuttal, E. B. 80 : 12 ; 319 : 28

Pruden, W. H. Przetak, C. Pugh, C. E.

94 : 2 ; 172 : 57 ; 357 : 22 81 : 35 294 : 1

Ohm, E. 0ilo, G. O'Neal, S. J. Oppice, H. W. Orban, B. Osborne, J. Outhwaite, W. C.

43 24 43 17 43 27 319 20 59 : 74 80 : 26 358 : 45

Pameijer, C. H. Pankey, L. D. Pardo, G. I. Pascoe, D. F. Perel, M. L.

277 : 26 ; 294 : 21 294: 1 58 : 17 58 : 16 43 : 11 ; 44 : 53 ; 258 : 16 81 : 35 Perlitsh, M. J. 172 : 49 Perry, G. D. 113 : 8 Peterka, C. Peterson, D. S 58 : 3 ; 80 : 30 Pettrow, J. N. 319 : 27 Peyton, F. A. 43 : 20 ; 44 : 45, 46 ; 58 : 1, 30 ; 80 : 25 ; 81 : 38 ; 94 : 29 ; 234 : 26 ; 2 5 8 : 19 ; 278 : 36 ; 357 : 19 80 : 20 ; 171 : 22 ; Phillips, R. W. 2 7 7 : 21 ; 294 : 2 ; 357 : 30 319 : 36 Philp, G. K. 131 : 4 ; 2 0 4 : 5 ; Potter, H. R. 258 : 14 Potter, R. H. 235 : 35 ; 258 : 22 294 : 1 Potts, J. W. 43 : 4 ; 94 : 17 ; Potts, R. G. 113 : 13 ; 151 : 15 ; 188 : 5 234 : 31 , 258 : 28 Powers, J. M. 277 : 5 ; 294 : 5 Preston, J. D. 151 : 12 Prime, J. M. 278 : 32 Prince, J. 151 : 4 Pruden, K. C.

113 : 21 ; 358 : 35 Radke, R. A. 358 : 46 Re, G.J. 235 : 42 Reder, B. S. 80 19 Redfern, M. L. 235 64 Regolati, B. 59 : 41 Reinhardt, J. W. 172 : 54 Reisbick, M. H. 43 : 3 ; 94 : 16 ; 113 : 12 ; 151 : 14 Renggli, H. H. 59 : 41 Renner, R. 376: 5 Rhoads, J. E. 44 : 55 ; 113 : 28 151 : 29 ; 357 : 13 80 : 18 Rich, J. A. 59 : 56 ; 278 : 33 Richter, W. A. 58 : 18 Riley, E. D. Riley, E. J. 319 : 3 Roan, J. D. 43 : 27 Roberts, E. W. 357 : 32 Rochette, A. L. 376: 14 Rodda, J. C. 81 : 34 Rogers, E. J. 58 : 28 ; 113 : 20 ; 131 : 2 ; 151 : 19 59 : 43 ; Romanelli, J. H. 277 : 8 ; 294 : 15 Rose, L. F. 59 : 73 ; 357 : 4 Rosen, H. 171 : 26 Rosenstiel, E. 44 : 35 ; 58 4, 13 ; 235 : 59, 60 58 : 8 Rosner, D. 151 : 26 ; 171 : 36 Rudin, B. IV 258 59 29 64

Racowsky, L. P.

Saklad, M. J. 319 : 10 Sanell, C. 43 : 19 ; 171 : 25, 28, 31 ; 172 : 47, 52 Sarkissian, R. 9 4 : 3 3 ; 357: 17, 18

382

Index des auteurs

Schrer, P. Schler, A.

81 : 40 58 5 ; 81 : 39 ; 277 : 14 2 9 4 : 10 80 : 28 Schuchard, A. 357 : 24 Schulein, T. M. 204 : 9 ; Schwartz, J. R. 131 2 3 4 : 13 Selberg, A. 59 : 61 ; 94 : 4 Sharkey, S. W. 171 : 10 357 25 Sharp, T. B. 319 34 Shaw, M. J. 376 27 Sheakley, H. G. 172 37 Shelby, D. S. 277 18 294 14 Shillingburg, H. T. 43 3, 4, 28 44 : 36, 44 ; 58 14 94 16, 17, 19 20,22 ; 113 : 1,6, 7, 12, 13, 15, 37 131 : 8, 11 151 : 14, 15, 16 172 : 55 ; 188 1,3,5 ; 10 : 3 , 11 258 : 1 , 3 , 18 30 ; 277 : 22 2 9 4 : 19, 23 ; 357 : 1, 2, 16 3 5 8 : 38, 49 ; 376 : 1, 11, 12 94 : 3 ; 171 : 20 ; Shooshan, E. D. 358 : 41 11 : 9 ; 2 3 4 : 8 Sigurjons, H. 113 : 31 ; Silberhorn, O. W 151 : 27 235 : 56 ; 357 : 12 43 : 24 ; 44 : 42 ; Silness, J. 59 40, 49, 54, 63 ; 113 : 5 Silver, M. 277 : 16, 24 ; 294 : 12, 18 Silverstone, L. 376 16 Simonsen, R. 376 : 22 , 30 Skinner, J. A. 171 34 Skurow, H. M. 59 68 Sloan, K. M. 43 : 14 Smales, R. J. 59 : 42 Smith, B. G. N 44 ; 39 Smith, D. E. 11 1 ; 94 : 12 ; 113 : 23 ; 131 3, ; 151 : 31 ; 204 4 , 5 , 8 2 3 4 : 2 3 ; 258 : 7, 9, 14 80 : 19 Smith, G. A. 234 : 28 ; Smith, G. E. 235 38 ; 258 : 25 ; 357 : 8 Smith, G. P. 59 : 34 ; 80 : 9 ; 94 : 5 Smith, M. C. 258 : 13 Smyd, E. S. 44 : 4 1 , 43 Snoek, P. A. 258 : 2 Soares, F. B. 235 : 40 ; 258 6 Sobel, S. L. 172 46

43 : 5 ; 59 : 32 Sochat, P. Sorensen, J. A. 358 : 51 Southan, D. E. 319 : 16 Sozio, R. B. 58 : 18 ; 277 : 13 ; 278 : 29 ; 294 : 9 ; 319 : 3 258 : 2 Spanauf, A. J. 358 : 39 Stambaugh, R. V. 357 : 33 Standlee, J. P. 80 : 16, 17 Stanley, H. R. Steagall, L. 235 : 40 ; 258 : 6 Steen, P. M, 172 : 38 Steffel, V. L. 376 : 8 Stein, R. S. 44 : 50 ; 59 : 71 ; 277 : 7 Stibbs, G. D 11 : 2 Stovall, J. 151 : 23 ; 172 : 58 ; 358 : 34 277 : 26 ; 294 : 21 Strating, H. Stratton, R.J. 376 10 Street, E. V. 81 41 Sundbe, E. J. 235 49 Sweeney, W. T. 80 23 Swerdlow, H. 80 17 Suddick, R. P. 43 26

Taggart, W. H. Talbot, E. S. Tanaka, T. Tanner, H. Tanner, H. M. Tay, W. M. Taylor, D. F. Terkla, L. G.

11 : 7 ; 234 : 5 11 : 5 376 : 18 113 38 ; 258 : 4 80 : 10 376 : 27 9 4 : 32 44 34 ; 58 : 9 ; 235 : 33 ; 258 21 Teteruck, W. R. 44 : 32 ; 357 : 20 Thom, L. W. 58 : 29 ; 94 : 13 ; 1 13 : 30 ; 131 : 10 ; 151 : 30 ; 234 : 20 Thompson, V. P. 376 : 17, 19,

22, 29, 30
Timmermans, J. J. 171 : 2 9 Tinker, E. T. 113 : 22, 27 ; 151 : 2 235 : 52 Tinker, H. A. 113 : 24 ; ; 172 : 48 131 : 1 ;

; 357 : 9
151 : 20 383

Index des auteurs

Tjan, A. H. L. 44 : 48 ; 59 : 60 ; 94 : 23, 33 ; 113 : 19, 26 ; 131 : 12, 13 ; 151 : 34 ; 272 : 2 9 4 : 6 ; 357 : 17, 18 Torney, D. L. 172 : 53 Travis, J. J. 234 : 11 Tronstad, L. 81 : 32, 43 True, H. A. 234 1 Tsao, D. H. 376 9 Tuccillo, J. J. 277 1 Tucker, R. V. 80 : 14 ; 234 4 Tueller, V. M. 294 : 25 Turner, C. H. 43 : 23 ; 94 : 24 Twiggs, S. W. 358 : 45

U Uchiyama, Y. Ueno, H. Ullman, R. B. 376 : 18 59 : 56 277 : 28

v
Vale, W. A. Van Rockel, N B. Vehe, W. D. Vorhees, F. H. Vryonis, P. 235 : 39 277 : 28 319 : 26 234 278 : 30

43 : 6 ; 94 : 10 ; 113 : 3 8 0 : 28 Watkins, E. C. Watson, P. A. 43 : 13 9 4 : 32 Webb, E. L. 43 Weed, R. M. Weinberg, L. A. 59 : 38 94 : 31 Weisgold, A. S. 277 : 4 Weiss, P. A. 172 : 50 Weissman, B. Welk, D.A. 151 : 23 ; 172 : 56, 58 ; 358 : 34 Wentz, F. M. 59 : 74 235 : 41 ; 258 : 15 Werrin, S. R. West, A. J. 278 : 35 Wheeler, R. C. 94 : 18 Wiebelt, F. J. 376 : 11 4 4 : 56 ; 58 : 19 ; Willey, R. E. 113 : 16 ; 151 : 32 ; 188 : 7 ; 204 : 10 376 : 16 Williams, V. D. 172 : 40 Willmott, J.T. 58 15 ; 277 : 25 Wilson, A. D. Wilson, R. D. 59 : 44 ; 277 : 9 ; 294 : 22 358 : 39 Wittrock, J. W. Wolinsky, L. E. 113 : 21 ; 258 : 29 ; 358 : 35 376 : 25, 26 Wood, M. 358 : 47 Woolsey, G. D.

Wasser, V. E.

Y Yock, D. H. 43 : 10

W Waerhaug, J. Wagner, A. W. Walton, C. B. Ward, M. L. 59 : 172 : 39 ; 358 : 319 : 12, 235 : 36 ; 258 : 37 48 30 24 Z Zach, L. Zarb, G. A. 80 : 7 376 : 4

384

ndex des sujets

Ailettes proximales 268, 287 Analyses des contraintes 237, 241 Angle tranchant, de l'hlice, de dgagement 67, 69 Appuis cingulaires 363 Appuis occlusaux 363 Axe d'insertion bridges 36 couronnes 3/4 sur dents antrieures 32, 134 couronnes 3/4 sur dents cuspides 32 B Botes ( partir de cavits) 348 Botes proximales 99, 222, 246 Bords prothtiques ajustage 45 cong 52-54 critres 45 et parodonte 45-59 exigences 45-59 ligne de finition 45-59 sinus et cosinus 45-46 situation 45, 54-56 stabilisation 45, 53 Bridges colls 356-375 sur dents antrieures 367-372 sur dents cuspides 372-375 moyens d'ancrage 359-362 Butes d'enfoncement 369

163 Cannelure incisive Carbure de tungstne 65-67, 70, 72 Chanfrein cervical 213, 250, 288 de la cuspide d'appui 39, 86, 99, 117, 176, 192, 243, 282, 310 gingival 215-250, 288 incisif 145, 166 251 lingual occlusal 49, 183, 198, 214, 218 45-59 priphrique vestibulaire 108, 125, 224, 251 Ciment 342 21 cisaillement et 21 compression et 16 protecteur Conditions parodontales 329 54 Cong 362 Connexions non rigides Couronnes maintien de la sant 54-57 parodontale 10 prparation, historique 20, 23 rtention Couronnes recouvrement partiel axe d'insertion 32 rtention 84 stabilisation 30, 31, 84 Couronnes avec noyau cramique coul 307 Couronnes cramo-mtalliques rtention 20 prparation avec paulement 269 385

Index des sujets

sur dents antrieures 259-278 lments morphologiques et rles 272 exemples cliniques 273-276 indications 259 prparation pour 260-271 sur dents cuspides 279-294 lments morphologiques et rles 290 exemples cliniques 291-293 indications 279 prparation pour 280-289 rsistance la dformation 279 Couronnes coules 83-94 axe d'insertion 33-85 lments morphologiques et rles 92 exemples cliniques 93-94 prparation pour 83-92 rtention 84 stabilisation 31-85 sur dents mandibulaires 84-93 sur dents maxillaires 93 Couronnes en cramique 295-320 Couronnes en cramique coule 308-319 lments morphologiques et rles 316 exemples cliniques 317-319 prparation pour 308-315 Couronnes hmi-proximales 189-204 lments morphologiques et rles 200 exemples cliniques 201-203 indications 180 prparation pour 191-200 Couronnes jacket en cramique 295-307 lments morphologiques et rles 305 paulement 302-303 exemples cliniques 306-307 386

historique 10 indications 295 prparation pour 296-308 Couronnes 7/8 173-188 lments morphologiques et fonction 185 exemples cliniques mandibule 187-188 exemples cliniques maxillaire 186-187 indications 173 prparation pour 173-185 rtention 174 stabilisation 174 Couronnes 3/4 poutres de renforcement 41 prparation sur canines maxillaires 135-146 sur incisives centrales maxillaires 156-167 sur molaires mandibulaires 116-126 sur prmolaires maxillaires 98-109 rtention 154-155 stabilisation 96-97 sur dents antrieures de l'arcade maxillaire 133-151 lments morphologiques et rles 147 exemples cliniques 148-150 historique 133 prparation pour 135-146 rtention 141 sur dents antrieures tenons dentinaires 153-172 tenons dentinaires 154-155 lments morphologiques et rles 168 exemples cliniques 169-170 historique 153 indications 153

Index des sujets

prparation pour 156-167 rtention 154-155 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire 115-131 lments morphologiques et rles 127 exemples cliniques 128-130 indications 115 prparation pour 116-126 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire 95-113 lments morphologiques et rles 109 exemples cliniques 110-112 prparation pour 98-109 rtention 96-97 stabilisation 96-97 Couronnes 3/4 inverses 114-130 Couteau bord en forme de lame de 52 Cuspides absentes 351-353 fractures 350

lments prothtiques couls, historique 9 tat de surface 23 prennit 37 rotation autour d'un axe vertical 30-31 mail paisseur 14-15 paisseur de la substance dentaire 340 paulement chanfrein 52, 53, 288 ligne de finition 52, 53, 269, 287, 302 occlusal 118, 244 pour cramique 269, 288 Espace biologique 55-57, 329 vasements 45, 49-51, 105, 124, 161, 181, 198,212,224,249 incisif 143, 163 occlusal 106, 182, 197

Dentaire paisseur de substance 340 prservation de la substance 15, 205, 331 Dentine paisseur 12-15 Dents trs dlabres 321-356 Dents verses 33, 35 Dpouille choix de la 35, 45-47 dfauts de 344-345 rtention et 18, 22 Diamant couple d'instruments 73-79 diamtre des particules 64

Faux moignon tenon radiculaire 355 Fisco-dentisterie 9 Foret rotation du 63 Forme de contour occlusal 207,217 Fracture en croissant de lune 295 Fraises action scante 67-69 angle de la 69 couple de 73-79 en carbure de tungstne 65-67, 70, 72 fabrication 65-67 fissures coniques 69-70 Fraisure 196 387

Index des sujets

Gomtrie des prparations 16 Guide rduction en silicone 135, 146, 156, 260, 270, 280, 289, 296, 303, 308, 315

Instrumentation matriel Isthme

61-81 62 196, 208, 245

I 205-235 Inlays allongement de la hauteur cuspidienne par 239 contre-indications 205-206 de classe I 217-220, 232 lments morphologiques et rles 232 exemples cliniques 232 indications 217 prparation pour 217-219 de classe II 207-216, 231 lments morphologiques et rles 216 exemples cliniques 231 indications 205 prparation pour 207-216 voir Onlays M.O.D. de classe III 221, 226, 232-233 lments morphologiques et rles 226 exemples cliniques 232, 233 indications 221 prparation pour 221-225 de classe V lments morphologiques 230 et rles 226 indications 227-230 prparation pour 237-240 effet de coin 205 historique 20 rtention 205 slice
388

373 Ligne de plus grand contour 25 Ligne tangentielle 52 Limites cervicales Lingual 251 chanfrein 221 limite de prparation rduction 135, 157, 266, 300 197 sillon Localisation du bord cervical 54-56

M 74-78 M.E.B. Moyens d'ancrage appuis cingulaires 363, 364, 370 appuis occlusaux 363, 365, 375 de prothse adjointe partielle 363-365 de prothse scelle 359-362

N Noyau vital 328

Onlays, M.O.D. 237-258 analyses des contraintes 237, 240 lments morphologiques et rles 253 exemples cliniques 254-257 prparation pour 242-252 rsistance de la dent et 238

Index des sujets

p Parodonte maintien de la sant du 54-57 Parois axiales dfauts sur 344, 345, 349 Prennit 37 Pice main historique 61 Plan de traitement dents antrieures 322-323 dents cuspides dpulpes 326-327 dents cuspides pulpes 324-325 Poutres de renforcement 40, 41 Prparations biomcanique des 13-44 cas particuliers 359-376 dvitalisation stratgique 354-355 instrumentation 61-81 prennit, voir aussi les reconstructions 37 spcifiques Prservation de la substance dentaire 13 Principes des prparations 13 Proximal ailettes 268, 287 botes 209, 222, 246 vasements 105, 124, 142, 161, 181

rainures 103, 122, 140, 159, 180 164, 228, Puits dentinaires 336-339, 341 Pulpaires considrations 328

R Rainure de mise en place Rduction axiale 40, 41 119, 137, 158, 266, 285, incisive 136, occlusale 37, 38, 85 174, 191, 242, 91 87, 177, 300, 264, 98, 281, 100, 193, 311 298 116, 309

S Sillons d'orientation 85 98, 116, 175, 191, 262, 282, 296, 309 61 Spray

V Vestibulaire chanfrein rduction sillon

108, 125, 224, 251 264, 284, 298 181, 197

389

Table des matires

Prface Introduction Chapitre 1 Chapitre 2 Chapitre 3 Chapitre 4 Chapitre 5 Chapitre 6 Chapitre 7 Chapitre 8 Chapitre 9 Chapitre 10 Chapitre 11 Chapitre 12 Chapitre 13 Chapitre 14 Chapitre 15 Chapitre 16 Chapitre 17 Biomcanique des prparations Limites des prparations et parodonte Instrumentation Couronnes coules Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire Couronnes 3/4 sur dents antrieures Couronnes 3/4 tenons dentinaires Couronnes 7/8 Hmi-couronnes proximales Inlays Onlays M.O.D. Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspides Couronnes en cramique Dents trs dlabres : formes de contour des prparations Cas particuliers

7 9 13 45 61 83 95 115 133 153 173 189 205 237 259 279 295 321 359 377 385

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