Collection

Urgences dentaires
et médicales
Conduites à tenir
Prévention chez le patient à risque
Yves BOUCHER
Edouard COHEN

Préface du Pr Jean AZÉRAD

Editions CdP
 Collection

Dirigée par Henri Koskas

Urgences dentaires
et médicales
Conduites à tenir
Prévention chez le patient à risque

Avec la collaboration de :
S. AGBO-GODEAU, F. ANAGNOSTOU, Ch.-D. ARRETO, S. AZOGUI-LÉVY, P. CARPENTIER,
Ch. CHARTIER, B. COURRIER, B. CHRISTIAN, J. COHEN-LÉVY, N. DAVIDO, R. DUCLOS, V. DESCROIX,
R. FELIZARDO, I. FRAYSSIGNES, O. FROMENTIN, M. HENNEQUIN, C. HUSSON, R GARCIA, Ph. KATZ,
G. KHUN, S. KERNER, G. LESCAILLE, P. MACHTOU, Ch. MICHEAU, P. MISSIKA, D. MIRISCH,
H. MOIZAN, D. MORICE, Ch. NAULIN-IFI, G. PEIFFER, P. PIONCHON, F. ROBICHON, Y. ROCHE,
A. SABET, S. SIMON, R. TOLEDO-ARENAS, B. TOURÉ

Editions CdP
Éditions CdP - Wolters Kluwer France
1, rue Eugène-et-Armand Peugeot - 92856 Rueil-Malmaison Cedex

© W o l t e r s Kluwer, 2007

ISBN 978-2-84361-114-8

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Auteurs XIII Chapitre 4
Collaborateurs XIV Le dossier du patient 25
Préface XIX
Introduction 1 I - Introduction 25

I - Absence de définitions 1 II - Principes fondateurs 25

II - Perception du caractère d'urgence 1 1 - Au niveau clinique 25
2-Au niveau de la gestion 25
III - Épidémiologie des urgences 2
III - Contenu du dossier du patient 26
IV - Objectifs du traitement de l'urgence 3 1 - Données 26
V - Moyen à mettre en œuvre pour traiter l'urgence 3 2- Recommandations sur la tenue d'un dossier 26
3 - Odontologie médico-légale 28
IV - Conservation du dossier 28
PARTIE 1 - Urgences : données générales

Chapitre 5
Chapitre 1 Sédation lors des urgences en odontologie 29
Urgences et déontologie — considérations
I - Introduction 29
médico-légales 7
II - Mécanismes 29
I - Urgences et déontologie 7 1 -Indications d'ordre neurophysiologique 29
1 -Peut-on refuser une urgence ? 7 2-Indications d'ordre cognitivo-comportemental 31
2-La prise en charge du patient 8
III - Populations concernées 31
3- Le service de garde 9
1 - Immaturité développementale 31
4-L'urgence en cours de soins 9
2-Troubles cognitifs, déficience mentale, démence ..32
5-Sanctions disciplinaires : jurisprudence 9
3-L'anxiété ou la phobie dans le contexte du soin
II - Responsabilité médico-légale du traitement
d'urgence 10 IV - Les agents de la sédation 33
1 -Généralités 10 1 -Les techniques non pharmacologiques 33
2-La consultation en urgence 11
2- Les procédures pharmacologiques 34
V - Les procédures de sédation en urgence 37
Chapitre 2
VI - Conditions de sécurité 38
Enjeux de santé publique — épidémiologie 13

I - Introduction 13 Chapitre 6
Analgésie 43
I I - Problématique 13
I -La permanence de soins 13 I - Introduction 43
2-Les usagers des urgences - enquêtes 14
II - Évaluation de la douleur 44
III - Quelles actions pour quelles améliorations ? 15
1 -Entretien d'évaluation de la douleur 44
2-Outils d'évaluation 45
Chapitre 3 III - Examen clinique 48
Gestion des urgences — appel téléphonique 19
IV - Douleurs d'origine non dentaire 48

I- Généralités.........................................................................19 V - Choix du traitement 49

1 -Orientation des urgences - appel téléphonique 19 1 -Objectifs du traitement 49
2- Principes de l'orientation 19 2-Traitement étiologique vs traitement palliatif 49
3-Gestion des urgences 22 3 - Stratégie thérapeutique 49

III
Urgences et risques
Table des matières

VI - Choix d'un antalgique 50 4-Intrusion 84

1 -En fonction de la cause de la douleur 50 5-Expulsion 86
2-En fonction de l'intensité des douleurs 50 Il - Traumatismes avec fractures 88
3- En fonction des contre-indications et effets
1 -Fractures coronaires 88
indésirables 52
2-Les fractures radiculaires 97
4- Chez l'enfant 53
3-Traumatismes des tissus péridentaires 100
VII - Modalités de prescription 53

Chapitre 9
PARTIE 2 - Urgences orofaciales Traumatisme des tissus mous oraux
et péri-oraux : conduite à tenir 103
Chapitre 7
I - Épidémiologie 103
Urgences endodontiques 57
II - Types de traumatismes 104
I - L'urgence en endodontie 57
III - Microbiologie des morsures animales
II - Spécificité de la douleur en endodontie 57
et humaines 104
1 - Pulpe dentaire 57
2- Parodonte péri-apical 58 IV - Examen clinique 105

III - Établir le diagnostic 58 V-Traitement 105

1 - L'historique dentaire 59 1 -Antibiothérapie 105
2- L'examen clinique 59 2- Ambulatoire ou hospitalisation 106
IV - Pathologies pouvant conduire à une consultation 3-Traitement curatif 106
en urgence 61 4-Résumé 106
1 -Douleurs d'origine pulpaire 61
2- Pathologies péri-apicales 64 Chapitre 10

V - Traitement de l'urgence endodontique 66 Urgences parodontales 109

1 - L'anesthésie 66
I - Le syndrome du septum 109
2- La pulpite réversible 67
3-La pulpite irréversible 67 II - L'abcès parodontal 110
4- Parodontite apicale 72 1 -Étiologie 110
5-Abcès apical aigu 74 2-Diagnostic 110
VI - Prescription médicamenteuse et urgence 3-Diagnostic différentiel 110
endodontique 75 4-Traitement 111
1 -AINS et prémédication 75 III - Maladies parodontales nécrotiques :
2-Prescription raisonnée et prise en charge gingivites ulcéro-nécrotiques et parodontites
de la douleur 75 ulcéro-nécrotiques 111
1 -Historique — définitions 111
Chapitre 8 2-Épidémiologie 112
Traumatismes alvéolodentaires 79 3 - Signes cliniques 112
4- Diagnostic différentiel 112
I - Les traumatismes dentaires sans fractures dentaires 79 5-Histopathologie 113
1 -Concussion et subluxation 79 6-Bactériologie 113
2-Extrusion 81 7-Facteurs de risques 113
3-Luxation latérale 81 8-Traitement 114

IV
Chapitre 11 IV - Lichen plan érosif majeur 134
Péricoronarites 117 V - Stomatite allergique de contact 135

VI - Angina bullosa haemorrhagica 135

I - Péricoronarite aiguë congestive 117
V I I - A p h t e géant 135
II - Péricoronarite suppurée .. 117
VIII - Érythème polymorphe 136
III - Péricoronarite chronique 117
IX - Primo-infection VIH 137
IV- Le traitement des péricoronarites 118
X - Zona 137

Chapitre 12 XI - Gingivo-stomatite nécrotique et Noma 138

Cellulites 119 1 - N o m a et maladie infectieuse 138
2-Formes cliniques 138
I- Tuméfactions......................................................................119 XII - Maladie de Kawasaki 138
II - Cellulites maxillo-faciales d'origine dentaire 119 XIII - Brûlures buccales ou stomatodynies 138
1 -Causes et formes cliniques 119
XIV - Ulcérations traumatiques 138
2-Voies de diffusion des cellulites odontogènes 120
XV-Tumeurs 139
III - Cellulites odontogènes circonscrites aiguës 122
1 -Topographie des cellulites odontogènes
circonscrites 122 Chapitre 14
2-Aspects cliniques de la tuméfaction 122 Urgences en cancérologie buccale 141
3-Stades cliniques des cellulites aiguës 122
4- Examens cliniques complémentaires 123 I - Le cancer buccal est une urgence diagnostique 141
5- Examens paracliniques 123 1 -Généralités 141
6-Confrontation imagerie-clinique 124 2-Caractéristiques cliniques générales des cancers
7-Diagnostic 124 buccaux 142
IV - Cellulites odontogènes extensives ou diffuses 124 II - Le cancer buccal est une urgence thérapeutique 143
1 -Topographie 125 1 - L'extension locale 143
V-Cellulite gangréneuse.....................................125 2- L'extension ganglionnaire clinique 143
3- L'extension métastatique (M+) 143
VI - Les cellulites chroniques 125
4-Examens complémentaires 143
VII - Traitement des cellulites cervico-faciales 5-Traitements des cancers de la cavité buccale 143
d'origine dentaire 126
III - Prise en charge des complications du traitement
1 -Traitement chirurgical 126 des cancers 144
2- Traitement pharmacologique 129 1 -Les complications précoces 144
VIII - Diagnostic différentiel - autres tuméfactions............130 2-Les complications à distance 145
IV - Surveillance du malade 146
Chapitre 13
Urgences des muqueuses buccales 133 Chapitre 15
Urgences en pathologie salivaire 149
I - Primo infection herpétique 133
1- Le tableau clinique 133 I - Introduction 149
2-Le traitement 134
II - Les différentes infections des glandes salivaires 149
II- Pemphigus vulgaire......................................................134 1-Oreillons 149
III- Pemphigoïde cicatricielle 134 2-Autres sialites virales 150

V
Urgences et risques
Table des matières

3-Sialadénites bactériennes 150 2-Étiologie 176

III - Parotidites chroniques de l'adulte 152 3-Le diagnostic positif 177
4-Diagnostic différentiel 177
IV - Sialites tuberculeuses 152 5-Le traitement 177
V - Adénites parotidiennes 153
VI - Submandibulite aiguë non-lithiasique de l'adulte ...154 Chapitre 17
VII - Sialodochites 154 Urgences et risques chez l'enfant 181
1 -Lithiases des glandes salivaires principales 154
I - Introduction 181
2-Lithiases submandibulaires 154
3-Lithiase parotidienne 156 II - L'urgence douloureuse chez l'enfant 181
4-Lithiase sublinguale 157 1 - Dents temporaires 181
2- Dents permanentes immatures 182
VIII - Sialadénoses 157
1 -Clinique 158 III - L'urgence traumatologique 183
2-Examens cliniques 158 1 -Introduction 183
3-Traitement 158 2-Prise en charge de l'urgence traumatique 183

IX - Sialoses systémiques 158

1 -Maladie de Gougerot-Sjogrën 158 Chapitre 18
2-Sarcoïdose 159 Urgences en chirurgie buccale -
3-Maladie de Kimura 159
complications 193
X-Kystes 159
1 - Kystes lymphoépithéliaux 159 I - Complications per ou postopératoires immédiates .193
2- Les kystes mucoïdes ou ranulas ou grenouillettes ..160 1-Alvéolites 193
2-Emphysème 194
XI - Tumeurs des glandes salivaires 160
3-Projection de corps étranger 194
1 -Tumeurs épithéliales 160
4-Communication bucco-sinusienne (CBS) 195
2-Tumeurs non épithéliales ou de nature
5- Lésions nerveuses 197
conjonctive 162
6-Fractures 199
II - Prévenir et évaluer la difficulté du geste
Chapitre 16 opératoire 200
Algies et dysfonctions 1 -Variables liées au patient 200
de l'appareil manducateur 167 2-Variables anatomiques 200

I - Les ADAM musculaires 167

Chapitre 19
1 -La douleur musculaire isolée 167
2-Les douleurs musculaires diffuses (douleur
Chirurgie implantaire et urgences 205
myofasciale - fibromyalgie) 168
I - Prévention des urgences 205
II - Les ADAM articulaires 171
1 - Complications peropératoires 205
1 - La capsulite 171 2-Complications postopératoires immédiates 206
2- Les déplacements discaux 171 3-Complications postopératoires 207
III - Lésions des surfaces articulaires 174
1 -Arthrose 174
Chapitre 20
2- Polyarthrite rhumatoïde (PR) 174
Urgences prothétiques 211
3- Luxation condylienne 175
IV - Limitation d'ouverture buccale aiguë - trismus 176 I - Quelle urgence en matière de traitement
1 -Définitions 176 prothétique ? 211

VI
II - Quelle réponse prothétique apporter 2- Message d'alerte 234
à cette demande en urgence ? 211 IV - Approche diagnostique — bilan de gravité 234
1 - La demande du patient est-elle justifiée ? 211 1 -L'interrogatoire 234
2- Peut-on apporter une réponse immédiate réaliste 2-Le bilan de gravité 235
sur le plan technique et clinique ? 212
3-Quelle responsabilité endosse-t'on en intervenant V - L'attitude à adopter par le praticien 235
en urgence sur une prothèse réalisée ? 212
III - L'urgence en prothèse fixée 212 Chapitre 23
1 -La nature du matériau 212 Prévention des urgences médicales
2-Agrégation par collage 212 au cabinet dentaire 237
3-Collage sur un support constitué de céramique
feldspathique 215 I - Évaluation de l'état de santé du patient 237
IV - L'urgence en prothèse amovible 216 1 -Le questionnaire médical 237
1 -Fracture 216 2-L'examen clinique 237
2-Douleur 217
II - Risque médical et précautions à prendre 238

III - Appréciation du degré d'anxiété 239

Chapitre 21
IV - Réduction du stress 239
Les urgences en orthodontie 223

I - Introduction 223 Chapitre 24

II - Urgences médicales et orthodontie 223 Malaises — comas 243
1 - Ingestion accidentelle 223
2- Inhalation accidentelle 223 I - Malaises 243
1 - Définition 243
III - Composition de l'appareil multi-attache
2-Le malaise vagal 243
et incidents fréquents pouvant conduire
3-Malaise cardiaque : la syncope 243
à une consultation d'urgence 225
4- Malaise hypoglycémique 244
1 -Ajustement des bagues orthodontiques 225
5- Les diagnostics différentiels 244
2- Dispositifs annexés aux bagues orthodontiques :
ancrages fixes et amovibles 226 I l - Coma 245
3-Attaches orthodontiques collées 226 1 - Définition 245
4- Arc orthodontique 227 2-Tableau clinique 245
5-Ligatures 227 3- Conduite à tenir 245
6-Douleur et mobilité dentaire 228 4- Attitude thérapeutique définitive 246
7- Irritations muqueuses 228

Chapitre 25
PARTIE 3 - Urgences médicales Douleurs thoraciques non traumatiques 247

I - Douleur thoracique sur terrain vasculaire 247

Chapitre 22 1 -Le syndrome coronarien aigu
Les urgences médicales au cabinet dentaire 233 (infarctus du myocarde) 247
2- La dissection aortique 248
I - Responsabilité 233
II - Douleur thoracique chez un sujet jeune 249
II - Épidémiologie 233 1 - Pneumothorax spontané 249
III - Numéros d'urgence 233 2- Dissection aortique 249
1 -Les unités de secours 233 III - Autres douleurs thoraciques non traumatiques .249

VII
Urgences et risques
Table des matières

1 - L'embolie pulmonaire 249 2-Tableau clinique 260

2-Autres 250 3-Conduite à tenir en cas de projection de corps
étrangers au niveau des voies aériennes 261

Chapitre 26
Arrêt cardiorespiratoire 251 Chapitre 28
Urgences allergiques 263
I - Définition 251
I - Crise d'urticaire 263
II - Physiopathologie 251
1 -Définition 263
III - Tableau clinique 251 2-Diagnostic positif 263
IV - Conduite à tenir 251 3-Évolution 263
er
1 - 1 maillon : alerte précoce 251 4-Conduite à tenir 263
2 - 2 e maillon : réanimation cardiopulmonaire II - Choc anaphylactique 263
de base par le(s) témoin(s) 251 1 -Définition 263
3-3 e maillon : la défibrillation externe précoce 254
2-Physiopathologie 263
4 - 4 e maillon : la réanimation cardiopulmonaire
3-Tableau clinique 263
spécialisée réalisée par le médecin 254
4- Conduite à tenir 264
5- Objectif thérapeutique définitif 264
Chapitre 27 III - Œdème de Quincke 264
Urgences respiratoires 255

I - Dyspnée 255 Chapitre 29

1 -Définition 255 Crise convulsive — épilepsie 265
2- Démarche diagnostique 255
3 - Conduite à tenir 255 I - Crise convulsive 265
4- Attitude thérapeutique définitive 255 1 -Définition — physiopathologie 265
2-Tableau clinique 265
II - Hyperventilation 256
3-Conduite à tenir 265
1 -Définition 256
4- Attitude médicale définitive 265
2-Étiologies 256
3-Diagnostic positif 256 II - Accident cérébro-vasculaire 266
4-Diagnostic différentiel 257 1 -Définition 266
5-Conduite à tenir 257 2-Diagnostic positif 266
3-Conduite à tenir 266
III - Œdème de Quincke 258
1 -Définition 258
2-Tableau clinique 258 Chapitre 30
3 - Conduite à tenir 258 Urgences hémorragiques 269
IV - Bronchospasme aigue....................................................258
I - Définition 269
V - Œdème aigu du poumon cardiogénique 259
II - Tableau clinique 269
1 -Physiopathologie 259
2-Signes cliniques 259 III - Conduite à tenir 269
3-Conduite à tenir en cas d'œdème aigu 1 -Si le patient présente un désordre identifié 269
du poumon (OAP) 259 2-Si le patient ne présente pas de désordre
VI - Inhalation de corps étranger 260 identifié 269
1 -Définition 260 IV - Attitude thérapeutique définitive 270

VIII
PARTIE 4 - Prévention des urgences : Chapitre 33
situations à risques Diabète 293

I - Introduction 293
Chapitre 31
II - Diabète sucré : aspects systémiques 293
Urgence hémorragique au cabinet dentaire 277
1 -Classification/physiopathologie 293
I - Le risque hémorragique 277 2-Manifestations cliniques 294
1 -Physiologie de l'hémostase 277 3-Complications chroniques du diabète 295
2-Troubles de l'hémostase 280 4-Traitement du diabète 296

Il - Que faire face à une hémorragie buccale ? 284 III - Prise en charge du patient diabétique
1 -Prise en charge d'une hémorragie au cabinet en odontologie 297
dentaire 284 1 -Complications et manifestations buccales
2-Prévenir le risque hémorragique 284 du diabète 297
2-Complications métaboliques aiguës et urgences
III - Prise en charge d'un patient avec risque
chez le patient diabétique 298
hémorragique mineur au cabinet dentaire 285
3 - Conduite à tenir lors de soins dentaires
1 -Limite de la prise en charge des patients
chez le patient diabétique 301
à risque au cabinet dentaire 285
2-Approche per-chirurgicale 286
3-Approche postchirurgicale 286 Chapitre 34
IV - Produits pharmaceutiques utilisés 286 VIH 309
1 -Mesures locales non spécifiques 286
2-Thérapeutiques spécifiques de remplacement : I - Introduction 309
nécessité de prise en charge hospitalière 287 II - Généralités sur le VIH 309
1 -Histoire de la maladie 310
Chapitre 32 2-Biologie de l'infection VIH 310
Urgences odontologiques et risque 3-Manifestations au niveau de la sphère orale 310

d'endocardite infectieuse 289 III - Déroulement de la prise en charge odontologique

du sujet VIH 315
I - Introduction 289 IV - Prise en charge d'un accident d'exposition au VIH
II - Cardiopathies à risque infectieux 289 lors de la pratique professionnelle odontologique 316

III - Actes bucco-dentaires à risque 290

1 -Actes bucco-dentaires à risque, contre-indiqués Chapitre 35
(cardiopathies groupe A et B) 290 Herpès oral 319
2-Actes bucco-dentaires non à risque 290
IV - Conduite à tenir chez les patients à risque 290 I - Données générales 319
1 - Mesures d'hygiène 290 II - Facteurs déclenchant et facteurs de récurrence
2- Indications de l'antibioprophylaxie 291
de l'herpès 319
3- Modalités de l'antibioprophylaxie 291
III - Traitement de l'herpès 319
V - Actes bucco-dentaires d'urgence 292
1 -Urgence inflammatoire ou traumatique 292 IV - Que faire lors des poussées ? 320
2-Urgence infectieuse 292 V - Au cabinet dentaire 320

IX
Urgences et risques
Table des matières

Chapitre 36 III - Porphyrie 340

Pathologie respiratoire 321 1 -Définition 340
2- Porphyries hépatiques aiguës 341
I - Introduction 321 3-Signes cliniques de la crise aiguë 341
4-Traitement 342
II-Asthme 322
5-Dépistage des porteurs asymptomatiques et
1 -Crise d'asthme 323
prévention des crises aiguës 342
2-Prévention des urgences chez le patient
asthmatique 323
III - Pathologie néoplasique pulmonaire 324 Chapitre 39
Grossesse 345
IV - Transplantation pulmonaire 325

V - Pathologie pulmonaire infectieuse : la tuberculose I - Risques au cours du traitement 345

pulmonaire 325 1 - Utilisation de médicaments pendant la grossesse ..345
1 -Le diagnostic précoce 326 2-Après l'accouchement 346
2-Les manifestations maxillo-faciales II - Effet de la grossesse sur les dents et les tissus
de la tuberculose 326 de soutien 346
3- L'isolement du patient contagieux 327
1 -Caries 346
VI - La broncho-pneumopathie chronique obstructive 2-Troubles parodontaux 346
(BPCO) 327
III - Risques de la radiographie 346
1 -La bronchite chronique 328
2-L'emphysème 328 IV - Risques de l'anesthésie 346

Chapitre 37 Chapitre 4 0
Pathologies rénales 331 Gériatrie 349

I - Mécanismes de l'insuffisance rénale aiguë 331 I - Urgences odontologiques 349

II - Tableaux cliniques des néphropathies aiguës II - Urgences endodontiques 350

iatrogènes 332 III - L'urgence parodontale 350
III - Précautions à prendre lors de la prescription IV - L'urgence prothétique 350
de médications néphrotoxiques 332
V - Problèmes associés à la présence
1 -Précautions lors de la prescription
d'autres thérapies 350
des antibiotiques 333
1 - Médicaments hypotenseurs 350
2-Les antalgiques 333
2-Les anticoagulants 351
3-Exemples de traitement 334
3-Médication anti-anxiété 351
4-Les tranquillisants 351
Chapitre 38
VI - Problèmes liés à l'utilisation des médicaments
Pathologies hépatiques 337 prescrits en dentisterie 351
1 - Les sulfamides 351
I - Principales affections hépatiques 337
2-La pénicilline 351
1 - Les hépatites 337
3-L'érythromycine 351
2-Hémochromatose 339
4-Les tétracyclines 351
3-Fibrose hépatique 339
5- Les sédatifs, hypnotiques et tranquillisants 351
4-Carcinome hépatocellulaire 339
6-Les narcotiques 351
II - Manifestations orales des affections hépatiques 339 7-Les analgésiques 351
1 -Implications en odontologie 339 8-Les salicylates 351

X
 9- Les solutions anesthésiques 352 3-Matériel nécessaire à l'administration de
10-L' atropine....................................................................352 médicaments par voies parentérales (IV, SC) 363

Chapitre 41 Chapitre 44
Cancérologie 353 Les médicaments de l'urgence 365

I - Introduction 353 I - Anesthésiques locaux 365

II - Conduite à tenir 353 1 - Notions générales 365

2-Critères de choix chez le sujet sain 365
1 -Durant la phase curative 353
3- Précautions d'emploi 366
2-Durant la phase de suivi 355
II - Antibiotiques 366
1 - Notions générales 366
PARTIE 5 - Les médicaments de l'urgence 2-Comment choisir un antibiotique ? 368
3-Modalités pratiques d'administration 369
Chapitre 42 4-Principes d'utilisation des antibiotiques
en odonto-stomatologie 370
Règles générales de prescription
5- Antibiothérapie curative 371
des médicaments 359 6- Antibiothérapie prophylactique 371
7-La résistance aux antibiotiques 372
III -Anti-inflammatoires 374
Chapitre 43
1 - AIS 374
Constitution et entretien de la trousse
2-AINS 375
et du matériel d'urgence 361 3 - Autres produits 377

I - Entretien de la trousse d'urgence 361 IV - Antalgiques 378

1 - Antalgiques non-opioïdes 378
II - La pharmacie indispensable 361
2- Opioïdes/morphiniques 378
III - Le matériel de réanimation 362 3-Médicaments utilisés dans le cas de douleurs
1 - Assistance respiratoire 362 neuropathiques 379
2-Tensiomètre automatique, à brassard humerai 363 4-Médicaments utilisés dans le cas de douleurs
neurovasculaires 380

XI
Yves BOUCHER • Docteur en chirurgie dentaire
• Professeur des Universités
• Praticien hospitalier
• UFR d'odontologie de l'Université Paris 7

Edouard COHEN • Chirurgien-dentiste, Paris

• Docteur en chirurgie dentaire et certifié en prothèse fixée de l'Université de Californie du
Sud à Los Angeles
• Fellow American College of Dentists (FACD)
• Fellow International College of Dentists (FICD)
• Active Staff, American Hospital of Paris (1970-2005)
• Exercice libéral à Paris depuis 1969

XIII
Scarlette AGBO-GODEAU • Docteur en médecine
• Stomatologiste
• Professeur adjoint, chef du département de pathologie de la muqueuse buccale
• UFR de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale

Fani ANAGNOSTOU • Docteur en chirurgie dentaire

• Maître de conférences des Universités
• Praticien hospitalier
• UFR d'odontologie de l'Université Paris 7

Charles-Daniel ARRETO • Docteur en chirurgie dentaire

• Maître de conférences des Universités
• Praticien hospitalier
• UFR d'odontologie de l'Université Paris 5

Sylvie AZOGUI-LÉVY • Docteur en chirurgie dentaire

• Maître de conférences des Universités
• Praticien hospitalier
• UFR d'odontologie de l'Université Paris 7

Pierre CARPENTIER • Docteur en chirurgie dentaire

• Professeur des Universités
• Praticien hospitalier
• UFR d'odontologie de l'Université Paris 7

Christian CHARTIER • Docteur en médecine

• Praticien hospitalier en anesthésie-réanimation
• CHU Clermont-Ferrand

Bernard CHRISTIAN • Docteur en médecine

• Praticien hospitalier
• Hématologue
• Référent médical du COREVIH de LorraineChampagne

Julia COHEN-LÉVY • Docteur en chirurgie dentaire

• Assistante des Universités
• Praticien hospitalier
• UFR d'odontologie de l'Université Paris 7

Bruno COURRIER • Docteur en chirurgie dentaire

• Maître de conférences des Universités
• Praticien hospitalier
• UFR d'odontologie de l'Université Paris 7

Nicolas DAVIDO • Docteur en chirurgie dentaire

• Interne en odontologie
• UFR d'odontologie de l'Université Paris 7

Vianney DESCROIX • Docteur en chirurgie dentaire

• Docteur en pharmacie
• Maître de conférences des Universités
• Praticien hospitalier
• Université Paris 7

XIV
Roseline DUCLOS • Docteur en médecine
• Néphrologue
• CHU Le Mans

Mohamed EDDAIF • Docteur en chirurgie dentaire

• DESCB

Rufino FELIZARDO • Docteur en chirurgie dentaire

• Assistant universitaire
• Praticien hospitalier
• UFR d'odontologie de l'Université Paris 7

Isabelle FRAYSS1GNES • Docteur en médecine

• Praticien hospitalier
• Urgences - SAMU-SMUR Auch

Olivier FROMENTIN • Docteur en chirurgie dentaire

• Maître de conférences des Universités
• Praticien hospitalier
• UFR d'odontologie de l'Université Paris 7

Robert GARCIA • Docteur en chirurgie dentaire

• Professeur des Universités
• Praticien hospitalier
• UFR d'odontologie de l'Université Paris 7

Martine HENNEQUIN • Docteur en chirurgie dentaire

• Professeur des Universités
• Praticien hospitalier - CHU Clermont-Ferrand
• UFR d'odontologie de l'Université d'Auvergne

Corinne HUSSON • Docteur en médecine

• Dermatologue spécialiste de la muqueuse buccale
• Ancien interne et chef de clinique

Tajeddine KABBAJ • Ancien assistant universitaire

• UFR d'odontologie de l'Université Paris 7
• Attaché de consultations, service d'odontologie GHPS

Philippe KATZ • Docteur en médecine

• Stomatologiste
• Exercice privé : radiologie maxillo-faciale
• Institut d'explorations fonctionnelles des glandes salivaires

Stéphane KERNER • Docteur en chirurgie dentaire

• Ancien assistant universitaire
• UFR d'odontologie de l'Université Paris 7

Grégoire KHUN • Docteur en chirurgie dentaire

• Maître de conférences des Universités
• UFR d'odontologie de l'Université Paris 7

XV
Urgences dentaires et médicales
Collaborateurs

Géraldine LESCAILLE • Docteur en chirurgie dentaire

• Assistant des Universités
• Praticien hospitalier
• UFR d'odontologie de l'Université Paris 7

Pierre MÀCHTOU • Docteur en chirurgie dentaire

• Professeur des Universités
• Praticien hospitalier
• UFR d'odontologie de l'Université Paris 7

Didier MAURICE • Docteur en chirurgie dentaire

• Maître de conférences des Universités
• Praticien hospitalier
• UFR d'odontologie de l'Université Paris 7

Charles MICHEAU • Docteur en chirurgie dentaire

• Assistant des Universités
• Praticien hospitalier
• UFR d'odontologie de l'Université Paris 7

Daniel MIRISCH • Docteur en chirurgie dentaire

• Président du Conseil départemental de l'Oise

Patrick MISSIKA • Docteur en chirurgie dentaire

• Maître de conférences des Universités
• Praticien hospitalier
• UFR d'odontologie de l'Université Paris 7
• Expert auprès des Cours d'appel et de cassation

Hervé MOIZAN • Docteur en chirurgie dentaire

• Praticien hospitalier
• CHR Metz-Thionville

Chantai NAULIN-IFI • Docteur en chirurgie dentaire

• Maître de conférences des universités
• Praticien hospitalier
• UFR d'odontologie de l'Université Paris 7
• Pédodontiste

Gérard PEIFFER • Docteur en médecine

• Praticien hospitalier
• Pneumologue
• CHR Metz-Thionville

Paul PIONCHON • Docteur en chirurgie dentaire

• Psychologue
• Maître de conférences des Universités
• Praticien hospitalier
• Faculté de chirurgie dentaire de l'Université d'Auvergne
• Chercheur à l'Inserm E216

Fabienne ROBICHON • Docteur en chirurgie dentaire

• Ancienne assistante à l'UFR d'odontologie de l'Université Paris 7

XVI
Yvon ROCHE • Professeur des Universités
• Praticien hospitalier
• UFR d'odontologie de l'Université Paris 7

Antoine SABET • Docteur en chirurgie dentaire

• Assistant des Universités
• Praticien hospitalier à l'UFR d'odontologie de l'Université Paris 7

Stéphane SIMON • Docteur en chirurgie dentaire

• Ancien assistant à l'UFR d'odontologie de l'Université Paris 7

Rafael TOLEDO-ARENAS • Docteur en chirurgie dentaire

• Praticien hospitalier
• Responsable de l'unité fonctionnelle des urgences dans le service d'odontologie du GHPS

Babacar TOURÉ • Docteur en chirurgie dentaire

• Maître assistant
• Praticien hospitalier
• Faculté de médecine, pharmacie, odontologie. Université Cheikh Anta Diop, Dakar, Sénégal

XVII
L
es urgences dentaires peuvent se décliner en six catégories : les traumatismes bucco-dentaires,
les pathologies infectieuses, les hémorragies, les troubles de l'articulation temporo-
mandibulaire, les pathologies de la muqueuse buccale et la douleur. Cette dernière est souvent
associée à une des précédentes mais constitue un motif de consultation propre. Les urgences
dentaires, qui résultent dans la majorité des cas d'une négligence de la santé bucco-dentaire, ne
présentent que très rarement un risque vital pour le patient, mais l'absence d'une prise en charge
adéquate peut entraîner des séquelles à long terme. À ces urgences dentaires s'ajoutent les
urgences dites médicales, dont la distinction n'est qu'artificielle car l'odontologie est une
discipline médicale à part entière. L'urgence dans ce cas peut être causée soit par le traitement en
cours, soit par le patient lui-même, lorsque son état de santé est altéré.
Dans le monde réel de la pratique professionnelle, la maturité, la lucidité, l'expérience et le savoir
du praticien sont mis à l'épreuve en situation d'urgence. C'est un lieu commun de dire que l'on doit
toujours être « prêt » et que la prévention du risque vaut mieux que la prise en charge tardive de
l'accident. Ces mises en garde sont logiques, faciles à rappeler et s'appliquent généralement dans
de nombreux contextes. Mais à moins d'être mises réellement en pratique, elles relèvent en général
de la théorie. Cependant, statistiquement, la majorité des praticiens sera à un moment donné de
sa vie professionnelle, confrontée à une urgence médicale, et, souvent, au moment le moins
opportun, qui désorganisera le programme opératoire le mieux planifié.

Les auteurs et les contributeurs de cet ouvrage ont donné de leur temps et de leur talent pour
éclairer au mieux les procédures devant être mises en place afin de prévenir ou répondre à tous les
cas d'urgence rencontrés en pratique quotidienne. Ils ont eu l'occasion de mettre en pratique les
protocoles décrits et d'en tester l'efficacité lors de leur vie professionnelle. Leurs contributions
suivent les principes de la « dentisterie fondée sur la preuve » (« évidence based dentistry »).
L'exposé des notions de base a été limité à l'essentiel afin de privilégier la clinique. La bibliographie
ne comporte pas une liste imposante de noms d'auteurs, mais des références précises ayant trait à
certaines techniques ou protocoles.
Cet ouvrage collectif et complet rendra service tant à l'omnipraticien, dans le cadre de sa pratique
quotidienne et de sa formation continue, qu'à l'étudiant en formation initiale.
Dès que l'urgence paraît, toute autre préoccupation cesse. Le praticien doit tout faire pour son
malade, en l'aidant à franchir ce cap difficile.
Puisse cet ouvrage l'aider dans cette épreuve.
PrJeanAZÉRAD
Chef du service d'odontologie du Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière

XIX

I - Absence de définitions
Qu'est ce qu'une urgence ? Le mot urgence vient du latin
« urgere » qui signifie « presser ». Urgens veut dire littéra-
lement « en toute hâte » (Dubois et ai, 2005). Selon le dic-
tionnaire, est urgent « ce qui ne souffre pas de retard »
(Larousse médical, 2003). Dans le cas d'une urgence médi-
cale, ce terme désigne « l'ensemble des interventions
médicales et chirurgicales devant être pratiquées sans
délai » ou « cas nécessitant une intervention et des soins
rapides » (Robert, 2007). D'autres définitions sont possi-
bles selon l'angle sous lequel on aborde le problème : une
compagnie d'assurance la définit comme « terme qui dési-
gne toute maladie, affection ou blessure grave et impré-
vue nécessitant un traitement médical immédiat ». La loi y
voit une « obligation d'assistance à personne en péril, soit
par l'action personnelle soit la provocation des secours »
(Code pénal, article 223-6), ce qui renvoie à la notion de
danger ou de péril, qui sont elles aussi des notions diffici-
les à définir. Juridiquement, l'urgence suppose que t o u t
retard entraîne un grave préjudice pour celui qui s'en pré-
vaut (Guinchard et Montagnier, 1995), ce qui est une défi-
nition par défaut.
En dépit d'une réflexion séculaire remontant au moins à
Hippocrate qui essayait déjà de définir l'urgence au Ve siècle
avant J.-C, et de la réalité d'une médecine d'urgence, il faut
admettre qu'il n'existe pas de définition médicale ou admi-
nistrative du terme unanimement reconnue. La plupart des
textes traitant de l'urgence se rapportent à une situation
pathologique précise, mais la variété des spécialités médi-
cales rend difficile la définition d'un terme commun.
L'urgence du cardiologue est rarement la même que celle
du chirurgien-dentiste, même si les deux spécialités peu-
vent être parfois confrontées aux mêmes situations...
Cette absence de définition univoque n'empêche pas
l'existence d'un système de santé spécialisé dans la prise
en charge des urgences médicales, construit par les pro-
fessionnels de santé, les pouvoirs publics et les différents
acteurs du système de soins. La profession dentaire y par-
ticipe activement grâce aux chirurgiens-dentistes libéraux,
aux praticiens exerçant dans des structures mutualistes ou
d'assurance et ceux exerçant dans les services hospitaliers,
qu'ils soient hospitalo-universitaires ou hospitaliers à part
entière. Les praticiens libéraux constituent la grande majo-
rité des praticiens (90 à 95 %). Ce sont eux qui prennent en
charge la majorité des urgences (environ 95 %).
Encadré : prendre en charge les urgences est un impératif
éthique et légal.
En raison de l'absence de définition précise ou de la varia-
bilité des définitions existantes, il revient donc au chirur-
gien-dentiste d'apprécier le caractère urgent de la situa-
tion. Selon quels critères ?
D'un point de vue pratique, il est possible de ramener
les urgences auxquelles doit faire face le chirurgien-
dentiste à deux types de situations :
-celles où le patient demande une prise en charge en
appelant le cabinet ou en s'y présentant de lui-même.
Les causes les plus fréquentes de cette demande sont
la douleur et les traumatismes. Ces situations repré-
sentent la majorité des situations d'urgence au cabinet
dentaire. Elles seront détaillées dans la 2e partie de cet
ouvrage ;
-celles où le patient fait un accident au cours d'une
séance de soins : il s'agit des malaises, des pertes de
connaissance, des chocs allergiques, des hémorragies...
Elles sont souvent qualifiées d'urgences médicales
bien que les autres le soient également, l'odontologie
étant une discipline médicale à part entière. Ces
urgences sont rares mais pas exceptionnelles
puisqu'un praticien sera confronté à deux ou trois
malaises par an toutes origines confondues, que 5 %
des praticiens devront pratiquer au moins une réani-
mation cardiopulmonaire au cours de leur carrière et
qu'un praticien sur deux appellera le Samu (Calon
et ai, 2007). Ces urgences seront traitées dans un cha-
pitre spécifique de cet ouvrage (voir chapitre 21).
Si la deuxième catégorie d'urgences pose peu de problè-
mes d'appréciation et demande une réponse immédiate, la
première est en revanche plus difficile à cerner.
Il - Perception du caractère d'urgence
La perception de l'urgence d'une situation est en effet dif-
férente par le praticien et par le patient. Elle dépend de
facteurs personnels comme le caractère du sujet, son his-
toire personnelle, ses antécédents médicaux, sa peur et
son anxiété vis-à-vis de la maladie et de la douleur. « Il n'y
a pas d'urgences, il n'y a que des gens pressés » dit l'adage.
Certains patients sont effectivement plus exigeants que
d'autres... D'autres, anxieux ou phobiques, évitent les soins
de base qui leur éviteraient de consulter en urgence. La
perception du caractère d'urgence des situations dépend
également de facteurs externes. Les peurs et les maux
qu'endurent certaines personnes le jour deviennent insup-
portables la nuit ou le week-end quand la solitude attise
l'inquiétude et l'imagination. La perception du caractère
1
Urgences dentaires et médicales
d'urgence d'une situation dépend également du contexte
social. La fracture d'une incisive centrale a des conséquen-
ces esthétiques variables selon la situation personnelle, le
travail effectué, les événements familiaux, etc. À niveau
socioculturel identique, le même événement ne sera pas
ressenti de la même façon la veille d'un entretien
d'embauche, d'un mariage ou d'un jour ordinaire.
III - Épidémiologie des urgences
Les vraies urgences en odontologie peuvent être clas-
sées en six catégories (Perrin, 2007) :
- les traumatismes bucco-dentaires représentent 24 %
des visites en milieu hospitalier et résultent le plus
souvent de la pratique d'une activité sportive et
d'accidents domestiques ;
- les pathologies infectieuses des tissus cellulo-adipeux
de la face et du cou (cellulite, tuméfaction...) représen-
tent également 24 % des motifs de prise en charge ;
- les hémorragies d'origine dentaire, post-chirurgicales
le plus souvent, représentent 3 à 5 % des cas ;
- les luxations de l'ATM et ADAM ;
- les pathologies de la muqueuse buccale comprennent
diverses pathologies et traumatismes dont les morsu-
res de chien dont on dénombre en France environ
172 000 cas annuels ayant entraîné des atteintes de la
bouche e t / o u de la langue. L'absence de prise en
charge adéquate peut entraîner des séquelles à long
terme ;
- tes urgences « de confort » et la perception d'une dou-
leur plus ou moins intense représentent 45 % des
motifs de consultation. Ces pathologies sont souvent
le fait de patients négligents à l'égard de leur santé
bucco-dentaire. En effet, les visites de contrôle réguliè-
res chez le chirurgien-dentiste permettent de prévenir
la majorité des atteintes pulpaires et parodontales. Par
ailleurs, les douleurs violentes ont le plus souvent été
précédées de douleurs d'intensité modérée que le
patient a négligées. Les douleurs très intenses doivent
cependant être considérées comme des urgences
vraies nécessitant une prise en charge immédiate.
Un traitement d'urgence n'est pas nécessairement le soin
complet qu'aurait reçu le patient venant consulter dans
d'autres circonstances. Il répond aux objectifs suivants :
- lutter contre le stress et la douleur du patient ;
-stopper l'évolution d'un processus pathologique ;
-prévenir les complications potentielles du processus
en cours ;
2
- mettre en oeuvre un retour le plus proche possible de
la normalité, et le plus rapidement possible. Il faut
remarquer que le retour à l'état précédant la maladie
ou l'accident n'est pas toujours possible, ce qui peut
entraîner de la part du patient une frustration et des
récriminations liées à l'apparition de ce que l'on peut
appeler un handicap, même s'il est mineur. La persis-
tance d'une cicatrice après intervention chirurgicale,
l'extraction d'une dent en cas de foyer infectieux sont
des exemples de ces modifications corporelles défini-
tives qui peuvent laisser le patient insatisfait une fois
l'urgence oubliée ;
- ne pas compromettre l'avenir, c'est-à-dire ne pas entraî-
ner de perte de chance en langage juridique. Dans une
situation de stress et de douleur, le patient demande
souvent lui-même le recours à des solutions radicales
qu'il pourra regretter plus tard. Le praticien hésite sou-
vent entre des solutions conservatrices et des solutions
plus mutilantes mais plus efficaces. C'est par exemple le
choix entre extraction et traitement endodontique dans
certains cas d'infection d'origine dentaire.
Note : une anecdote vécue illustre la différence de percep-
tion des situations côté patient et côté praticien : un
patient souffrant de pulpite réclamait l'extraction de sa
molaire à corps et à cris. «Vous savez, les dents ça ne
repousse pas », lui dit-on afin de faire accepter un traite-
ment conservateur. « Encore heureux ! », répondit-il.
D'un point de vue général — le détail des procédures sera
traité dans les chapitres spécifiques — le praticien dispose
de plusieurs types de moyens pour répondre à une situa-
tion d'urgence. Moyens relationnels t o u t d'abord, dont il
ne faut pas mésestimer l'importance. Ce que l'on appelle
le « contexte de soins » dans la thérapeutique, à l'origine
des effets placebo et nocebo, influence grandement la
thérapeutique (Finiss et al, 2005, Benedetti et al, 2007).
L'information, l'attention portée au patient, l'empathie...
modifient les réponses physiologiques et l'efficacité des
traitements. Les patients se plaignent souvent de ne pas
être assez informés par leur praticien alors qu'il suffit par-
fois d'un conseil téléphonique, d'informations après un
soin pour expliquer au patient l'origine d'une douleur
post-endodontique par exemple et d'éviter ainsi sa venue
en urgence en état de stress.
Le praticien dispose également de moyens médicamen-
teux, de techniques opératoires et chirurgicales en
s'appuyant sur un plateau technique.
Le chirurgien-dentiste est tenu, y compris pendant les
actes d'urgence, à une obligation de moyens, sans que ne
soient clairement précisés lesquels. Cependant, la mise
en oeuvre de ces moyens adéquats nécessite d'effectuer
un traitement conforme aux acquis de la science. L'odon-
tologie a connu de grands changements au cours des der-
nières années : changements technologiques bien évi-
demment avec l'apparition de nouveaux matériaux et de
procédures de reconstitution qui autorisent des soins
plus conservateurs ; mais également changements pro-
fonds liés aux formidables progrès des connaissances
biologiques qui permettent une meilleure thérapeutique.
On peut citer par exemple la réimplantation de dents
avulsées dont les facteurs influençant le pronostic ont
fait l'objet de nombreuses études ayant permis d'édicter
des protocoles de soins codifiés (Flores et al, 2007). On
peut également citer l'utilisation thérapeutique de la
morphine qui n'entraîne pas nécessairement une accou-
tumance quand elle est prise pour raison médicale
comme le traitement de la douleur (Boureau et al, 1992,
5ykes, 2007). Des changements conceptuels également
ont vu le jour avec la montée en puissance d'une
« dentisterie fondée sur la preuve », liée directement aux
avancées scientifiques et à une évaluation rigoureuse des
traitements. Des recommandations (guidelines) et proto-
coles de soins issus de ces travaux permettent de guider
le praticien dans les choix thérapeutiques. Ces recom-
mandations constituent par ailleurs la référence qui sera
retenue en cas de litige.
IV - Objectifs du traitement
de l'urgence
Le problème de la prise en charge se complique par l'orga-
nisation du système de soins et notamment la maîtrise des
coûts de santé. La survenue d'une urgence étant difficile-
ment prévisible autrement que par des données statisti-
ques. les structures d'accueil, que ce soient le cabinet den-
taire ou les services hospitaliers, n'allouent aux urgences
que des moyens limités. Il faut donc gérer la différence
entre la prévision et le flux des urgences réelles, dans un
cadre où les ressources en temps ou en personnel, ce qui
-'ne revient au même, sont limitées. Les urgences sont
souvent vécues comme des éléments perturbateurs dans
des plannings organisés. Une question fondamentale est
donc d'apprécier le caractère d'urgence réel d'une situa-
tion, c'est-à-dire d'évaluer si la prise en charge doit être
immédiate ou différée, ou de déterminer le temps qui peut
s'écouler, sans préjudice pour le patient, avant l'applica-
tion des soins (Brion, 1997). Ces questions renvoient donc
à une question essentielle : le tri des urgences.
La gestion des urgences dépend également de données
sociologiques ; certains patients, pour diverses raisons, ne
se font soigner que dans un contexte d'urgence : par man-
que d'information médicale, en raison du coût (réel ou
supposé) des soins, des habitudes de systèmes de soins
organisés différemment dans le pays d'origine pour les
migrants... Les services d'urgence sont souvent saturés par
des demandes ne correspondant pas à de réelles urgences
et qui auraient pu recevoir une meilleure réponse dans un
autre cadre. Les services d'urgences nocturnes voient fré-
quemment des patients venant chercher des soins qu'ils
disent n'avoir pas le temps de réaliser pendant la période
diurne. Un récent rapport de la Cour des comptes indique
par exemple que les services d'urgence sont devenus, pour
une part très importante, des services de consultations
non programmées. En effet, 70 % des usagers se présen-
tent directement aux urgences, sans contact médical préa-
lable, même par téléphone (rapport Cour des comptes,
2006). Ce rapport déplore également le manque d'organi-
sation de la régulation de la demande d'accès des patients
aux services d'urgence en amont des établissements.
V - Moyen à mettre en œuvre
pour traiter l'urgence
De la qualité de la prise en charge réussie du patient en
situation d'urgence dépend la santé de ce patient à court et
à long terme. Il importe donc qu'elle soit réussie. Par
ailleurs, cette prise en charge conditionne également les
relations futures entre le patient et le praticien, incluant
son équipe soignante. Il nous a donc paru important de faire
le point sur les urgences par un ouvrage exposant à la fois
les procédures les plus récentes et les bases physiologiques
permettant de comprendre le bien-fondé de ces procédu-
res. Ce livre s'adresse avant t o u t aux praticiens libéraux.
Ce livre ne prétend pas cependant exposer l'ensemble des
connaissances possibles et le lecteur est invité à consulter
d'autres ouvrages, dans le domaine de l'odontologie
(Cavaillon et al, 1988) comme dans le domaine médical
(Carli et Riou, 2002).
Seront exclues de ce livre les anesthésies qui ont fait
l'objet de nombreux autres ouvrages de référence (Gaudy
et al, 2004, 2005, Carpentier et al, 2006).
3
Urgences dentaires et médicales
Il a pour objectifs :
- d e recenser les situations d'urgence rencontrées en
pratique odontologique ;
- de proposer un cadre méthodologique de traitement
de l'urgence (accueil téléphonique, gestion du
stress...) ;
- d e détailler les procédures et les moyens à mettre en
oeuvre pour traiter efficacement et en accord avec les
dernières données scientifiques ;
- de faire connaître certaines possibilités thérapeutiques
mises en oeuvre dans d'autres pays mais pas (encore ?)
Bibliographie
Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé
(ANAES). Guide d'analyse de la littérature et gradation des
recommandations. Paris : ANAES, janvier 2000 ( h t t p : / /
www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/
pdf/analiterat.pdf).
Benedetti F, Lanotte M, Lopiano L, Colloca L. When words
are painful: unraveling the mechanisms of the nocebo
effect. Neuroscience; 147: 260-71.
Boureau F, Luu M, Koskas-Sergent AS, Doubrere JF. Rééva-
luation du risque de dépendance à la morphine chez le
patient douloureux. Thérapie 1992 ; 47 : 513-8.
Brion S. L'Infirmier, l'urgence et le droit. Saintes : IFSI de
Saintes, 1997.
Carli P, Riou B, Télion C. Urgences médico-chirurgicales de
l'adulte. Paris : Arnette, 2002.
Calon B, Bildstein A, Samin J, Meyer A, Attard O, Rieger J,
Boukari A, Féki A. Urgences médicales au cabinet dentaire :
une enquête française. Médecine buccale - Chirurgie buc-
cale 2007 ; 13 : 31-35.
Carpentier P, Boucher Y, Descroix V et al. Les Anesthésies
intra-orales. Réal Clin 2006 ; 17 (2).
CavaillonJP, Girard P, N o t o R. Manuel des urgences en pra-
tique odontostomatologique. Paris : Masson (coll.
Manuels d'odontostomatologie), 1988.
Cour des comptes. Rapport public annuel. Paris : Cour des
comptes, 2007 (consultable sur : http://www.ccomptes.fr).
4
en France, comme par exemple les techniques de séda-
tion ou l'utilisation de certains antalgiques ;
- d'examiner les conditions de réalisation des actes d'urgence
chez les principaux patients à risque (Roche, 1996);
- d'indiquer chez certains patients à risque les actes ou
conditions qui peuvent entraîner la survenue d'événe-
ments indésirables et le recours à des soins d'urgence ;
- de souligner les enjeux de santé publique soulevés par
la prise en charge des urgences ;
- d e préciser le cadre déontologique et légal qui
entoure la prise en charge des urgences.
Guinchard S et Montagnier G (dir.), Lexique des termes juri-
diques. Paris : Dalloz, 1995 (10e éd.).
Dubois J, Mitterand H, Dauzat A. Grand Dictionnaire éty-
mologique et historique du français. Paris : Larousse, 2005.
Finniss DG, Benedetti F. Mechanisms of the placebo res-
ponse and their impact on clinical trials and clinical prac-
tice. Pain 2005; 114: 3-6.
Flores MT, Andersson L, AndreasenJO et a/. Guidelines for
the management of traumatic dental injuries. I. Fractures
and luxations of permanent teeth. Dental Traumatol 2007;
23: 66-71.
Gaudy JF et Arreto CD. Manuel d'analgésie en odontosto-
matologie. Paris : Masson, 2004.
Gaudy J F, Arreto CD, Charrier JL et al. La Pratique de l'anal-
gésie en odontologie. Paris : CdP (coll. Mémento), 2005.
Morin Y (dir.). Larousse médical. Paris : Larousse, 2003.
Le Nouveau petit Robert. Paris : Robert, 2007.
Perrin D. Information dentaire 2007 ; 3 : 57.
Perrin D, Ahossi V, Larras P, Paris M. L'Urgence en odonto-
logie. Paris : CdP (coll. Mémento), 2005.
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Médecine-Sciences Flammarion, 1996.
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Urgences : données générales
Urgences et déontologie
— considérations médico-légales
I - Urgences et déontologie
Deux points sont rarement évoqués quand on aborde le
problème des urgences : la déontologie et la responsa-
bilité médico-légale. Or, nous assistons depuis plusieurs
années à une augmentation des procédures de conten-
tieux qui nous imposent une parfaite connaissance de
nos obligations légales. Le décret n° 2004-802 du
29 juillet 2004 a incorporé le code de déontologie dans
le code de la santé publique. Nous ferons donc réfé-
référence à cette nouvelle numérotation des articles et
indiquerons entre parenthèses l'ancienne numérotation
du code de déontologie.
L'urgence est une notion difficile à définir, subjective,
qui rend son évaluation délicate par le praticien, notam-
ment par téléphone. Un certain nombre de situations
présentées comme des urgences par le patient ne sont
en réalité pas des urgences vraies et leur prise en charge
pourrait être décalée dans le temps, insérée dans un
planning plus favorable.
Qu'il soit réalisé par le praticien, l'assistante ou la
réceptionniste, l'accueil du patient, et en particulier
l'accueil téléphonique, devra toujours se faire dans le
rspect de l'article R.4 127-202 du CSP (art. 2 du code de
déontologie) dans sa première partie et de l'alinéa 2
de l'article R.4 127-233 du CSP (art. 27 du code de
déontologie) :
-art. R.4 127-202: «Le chirurgien-dentiste, au service de
l'individu et de la santé publique, exerce sa mission dans
le respect de la vie et de la personne humaine. » ;
-art. R.4 127-233 - al. 2 : « Le chirurgien-dentiste qui a
accepté de donner des soins à un patient s'oblige à agir
avec correction et aménité envers le patient et à se mon-
trer compatissant envers lui. »
Daniel MIRISCH, Patrick MISSIKA
1 - Peut-on refuser une urgence ?
L'insertion de patients non prévus dans un planning sou-
vent chargé pose souvent des problèmes d'organisa-
tion, obligeant soit à décaler des rendez-vous déjà pré-
vus, soit à écourter des séances de travail. Il est donc
tentant de repousser ces urgences à une date ultérieure,
à un moment où le planning est moins serré, voire de ne
pas les prendre et de laisser à d'autres le soin de bous-
culer leur organisation. Peut-on refuser une urgence ?
L'article R.4 127-232 du CSP (art. 26 du code de déontolo-
gie) nous donne une réponse claire, c'est non :
Art. R.4 127-232 : « Hors le cas d'urgence et celui où il man-
querait à ses devoirs d'humanité, le chirurgien-dentiste a
toujours le droit de refuser ses soins pour des raisons per-
sonnelles, à condition :
- de ne jamais nuire de ce fait à son patient ;
- de s'assurer de la continuité des soins et de fournir à cet
effet tous renseignements utiles. »
Essentiel : on constatera que l'urgence est le seul cas où le
praticien n'est pas autorisé à refuser ses soins. De plus, le
législateur a ajouté à la notion d'urgence celle de devoirs
d'humanité, notion on ne peut plus large, floue et subjective.
Si l'on s'en tient strictement à l'application de cet article,
nous devons systématiquement répondre à toutes les
demandes d'urgence. Cependant, ce n'est pas toujours pos-
sible, même avec la meilleure volonté du monde. Il faudra
alors orienter le patient vers un confrère qui pourra assurer
cette prise en charge. Mais orienter ne signifie pas « se débar-
rasser du patient ». Certains spécialistes de la déontologie
estiment que le praticien qui n'est pas en mesure de prendre
en charge le patient devra s'assurer lui-même qu'un autre
confrère le fera, ceci afin de respecter le premier alinéa de
cet article, c'est-à-dire « ne jamais nuire à son patient ».
7
 Urgences : données générales
Urgences et déontologie — considérations médico-légales
2 - La prise en charge du patient
À partir du moment où le patient est pris en charge, deux
cas de figure peuvent se présenter :
- le patient est déjà suivi par le cabinet ; c'est le cas le plus
simple puisque praticien et patient se connaissent ;
- le patient est extérieur au cabinet. Ce cas est plus délicat
car le praticien et le patient se découvrent. Dans la plu-
part des cas, le patient n'a pas vraiment choisi le
praticien ; il peut être stressé, parfois agressif à cause
d'une douleur, ou parce qu'il a dû appeler plusieurs cabi-
nets avant de trouver un praticien disponible. Il faudra
donc commencer par gérer cette éventuelle agressivité
en le rassurant et en menant un interrogatoire le plus
concis possible.
Il y aura ensuite deux grandes règles à respecter :
2.1 - Limiter les actes au strict traitement de l'urgence
Ceci découle de l'article R.4 127-238 du CSP (art. 31 du code
de déontologie) : « Le chirurgien-dentiste est libre de ses
prescriptions, qui seront celles qu'il estime les plus appro-
priées en la circonstance. Il doit limiter ses prescriptions
et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité et à l'effica-
cité des soins ».
Cet article s'applique bien sûr dans le cadre de notre exer-
cice quotidien, il n'est pas spécifique à l'urgence, mais en
cas d'urgence (dans le cas d'un patient étranger au cabi-
net), il revêt un caractère particulier. En effet, il n'est pas
admissible, comme cela s'est déjà vu, de réaliser un traite-
ment canalaire, suivi de la reconstitution coronaire, puis
de la taille et de l'empreinte pour une coiffe coronaire.
Agir ainsi serait considéré comme un détournement ou
t o u t au moins une tentative de détournement de patien-
tèle et tomberait sous le coup de l'article R.4 127-262 du
CSP. (art. 55 du code de déontologie) : « Le détournement
ou la tentative de détournement de clientèle est
interdit. »
D'autre part, cette précipitation dans la réalisation des
actes est en contradiction avec le principe de l'information
et du consentement éclairé du patient. Le patient qui est
reçu en urgence est plus ou moins en état de faiblesse. Il n'a
qu'une idée, « être soulagé », et précipiter ainsi les actes,
sans lui laisser un réel temps de réflexion, sera considéré
comme un abus de pouvoir de la part du praticien.
Le traitement de l'urgence n'annule pas les règles de
l'information et du consentement éclairé du patient.
Ces règles découlent du code civil et du code de la
santé publique :
8
- c o d e c i v i l : l'article 16-3 indique «qu'il ne peut être
porté atteinte à l'intégrité du corps humain, qu'en cas
de nécessité médicale pour la personne [...]. Le consen-
tement de l'intéressé doit être recueilli préalablement
hors le cas où son état rend nécessaire une interven-
tion thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de
consentir » ;
- c o d e de la santé publique : l'article L.1 111-2 indique que
« toute personne a le droit d'être informée sur son état
de santé. Cette information porte sur les différentes
investigations, traitements ou actions de prévention qui
sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs
conséquences, les risques fréquents ou graves normale-
ment prévisibles qu'ils comportent, ainsi que sur les
autres solutions possibles et sur les conséquences pré-
visibles en cas de refus. Seule l'urgence ou l'impossibilité
d'informer peuvent l'en dispenser. La volonté d'une per-
sonne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou
d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des
tiers sont exposés à un risque de transmission ».
Article R.4 127-233 dans son 1 er alinéa (art. 27 du code de
déontologie) : « Le chirurgien-dentiste qui a accepté de
donner des soins à un patient s'oblige à lui assurer des
soins éclairés et conformes aux données acquises de la
science, soit personnellement, soit, lorsque sa conscience
le lui commande, en faisant appel à un autre chirurgien-
dentiste ou à un médecin ».
Article R.4 127-236 (art. 29-1 du code de déontologie) :
« Lorsqu'il est impossible de recueillir en temps utile le
consentement du représentant légal d'un mineur ou autre
incapable, le chirurgien-dentiste doit néanmoins, en cas
d'urgence, donner les soins qu'il estime nécessaires ».
2.2 - Informer le praticien traitant habituel du patient des
actes qui ont été réalisés
C'est l'application du deuxième alinéa de l'article R.4 127-
232 du CSP (art. 26 du code de déontologie) : « s'assurer de
la continuité des soins et fournir à cet effet tous rensei-
gnements utiles » ; ainsi que de l'article R.4 127-265 du CSP.
(art. 58 du code de déontologie) : « Lorsqu'un patient fait
appel, en l'absence de son chirurgien-dentiste traitant, à
un second chirurgien-dentiste, celui-ci peut assurer les
soins nécessaires pendant cette absence. Il doit donner à
son confrère, dès son retour, et en accord avec le patient,
toutes informations qu'il jugera utiles. »
Il conviendra donc de remettre sous pli cacheté toutes
les informations nécessaires pour le bon suivi des soins.
3 - Le Service de garde
Important ! On ne peut pas parler de la déontologie dans le
cadre de l'urgence sans aborder le problème du service de
garde. Assurer le service de garde est une obligation déon-
tologique qui s'applique à t o u t praticien quel que soit son
- r o d e d'exercice (libéral ou salarié).
Il découle de la deuxième partie de l'article R.4 127-202 du
CSP (art. 2 du code de déontologie): «[...] Il est de son
devoir [au chirurgien-dentiste] de prêter son concours aux
actions entreprises par les autorités compétentes en vue de
la protection de la santé »; et surtout de l'article R.4 127-245
du CSP. (art. 39 du code de déontologie) : « Il est du devoir
de t o u t chirurgien-dentiste de prêter son concours aux
mesures prises en vue d'assurer la permanence des soins et
la protection de la santé. Sa participation au service de
garde est obligatoire. Toutefois des exemptions peuvent
être accordées par le conseil départemental de l'Ordre,
compte tenu de l'âge, de l'état de santé et, éventuellement,
de la spécialisation du praticien. »
L'instauration du service de garde découle d'une circulaire
ministérielle de décembre 1969 et l'organisation de ce ser-
vices de la responsabilité des conseils départementaux.
CHAQUE conseil définit le mode de désignation du ou des
praticiens de garde, les plages horaires d'intervention, les
modes d'information des patients et des autorités, etc.
4 - L'urgence en cours de soins
Le chirurgien-dentiste est également tenu de faire face
aux urgences médicales survenant au cours des soins.
D'un point de vue déontologique, chaque praticien ou
cabinet doit disposer du matériel permettant une réani-
mation respiratoire et cardiovasculaire ainsi que d'une
trousse d'urgence. Il n'existe aucune disposition légale
définissant les moyens dont le praticien doit disposer
pour faire face à l'urgence, cependant, la composition
de la Trousse d'urgence fait l'objet d'enseignements et
de publications, et, à ce titre, fait partie des données
acquises de la science.
i m p o r t a n t ! Deux grandes règles doivent être respectées :
- v é r i f i e r que ce matériel est toujours maintenu en parfait
état de fonctionnement ;
- vérifier le contenu de la trousse d'urgence, et les dates de
péremption des produits qu'elle contient.
Disposer du matériel est une obligation légale. Savoir s'en
servir en est une autre, non moins importante : nous
devons tous mettre régulièrement à jour nos connaissan-
ces en matière de réanimation. Au-delà de l'obligation
légale, les gestes d'urgence devraient être automatiques
puisqu'il s'agira de les effectuer dans des situations stres-
santes où les hésitations peuvent avoir des conséquences
dramatiques. Ces impératifs de formation s'appliquent
bien évidemment à nos assistantes.
Nous ne pouvons donc, pour conclure, qu'inviter chaque
praticien au respect le plus strict de l'article R.4 127-214 du
CSP. (art. 11 du code de déontologie) : «Le chirurgien-dentiste
a le devoir d'entretenir et de perfectionner ses connaissan-
ces, notamment en participant à des actions de formation
continue. »
N o t e ; l'arrêté du 3 mars 2006 (JO du 10 mars 2006) relatif
à l'attestation de f o r m a t i o n aux gestes et soins d'urgence
précise les modalités de c e t t e mise à jour. Il ressort de l'arti-
cle 1 e r que l'ensemble des professionnels de santé inscrits
dans la quatrième partie du Code de la santé publique sont
concernés par l'attestation de niveau mise en place par ce
texte. Cette attestation concerne donc les chirurgiens-den-
tistes et a pour objet :
- la prise en charge d'une personne en situation d'urgence
m e t t a n t en jeu le pronostic vital ou f o n c t i o n n e l ;
- l'application des mesures et l'utilisation des moyens indivi-
duels et collectifs face à un risque à conséquences sanitaires.
L'arrêté précise les structures de f o r m a t i o n des profession-
nels de santé et le contenu des modules d'enseignement
qui devront être validés pour obtenir cette attestation. La
validité de l'attestation est de quatre ans et devra être
renouvelée après réévaluation des connaissances.
5 - Sanctions disciplinaires : jurisprudence
N o t e : il est rassurant de constater qu'il existe très peu de
sanctions disciplinaires prononcées à l'encontre de prati-
ciens qui n'auraient pas respecté leurs obligations en
matière d'urgence.
En voici une pour exemple, décision n° 889 du 14 janvier 1999 :
- Considérant qu'aux termes de l'article 39 du code de déon-
tologie dentaire : « Il est du devoir de tout chirurgien-den-
tiste de prêter son concours aux mesures prises en vue
d'assurer la permanence des soins et la protection de la
santé. Sa participation au service de garde est obligatoire » ;
- Considérant qu'il résulte de l'instruction et qu'il n'est d'ailleurs
pas contesté que le Dr X devait assurer pendant la nuit du 26
9
 Urgences : données générales
Urgences et déontologie — considérations médico-légales
au 27 novembre 1996, comme il l'avait accepté quelques
semaines auparavant, le service de garde organisé à M... par le
conseil départemental de l'Ordre ; qu'ayant été empêché de
regagner M... à temps pour assurer cette participation, le Dr X
a omis d'en aviser l'organisateur du service de garde ou de
demander à l'un de ses confrères de le remplacer ;
-Considérant que le Dr X, qui n'a d'ailleurs pas omis de
prendre auprès de sa clientèle privée les dispositions ren-
dues nécessaires par son empêchement, a méconnu les
obligations résultant des dispositions précitées du code
de déontologie dentaire ; que la circonstance de son
absence n'a pas eu de conséquences fâcheuses pour la
protection de la santé, et celle, à supposer établie, que le
praticien aurait oublié son engagement ne sont pas de
nature à atténuer la gravité de la faute commise ;
-Considérant que le conseil départemental est fondé à
soutenir que le conseil régional a inexactement apprécié
la gravité de cette faute en fixant à huit jours la durée de
la sanction d'exercer la profession de chirurgien-dentiste
infligée au praticien ; qu'il y a lieu de porter cette durée
à trois semaines [...].
Il existe bien sûr d'autres jurisprudences concernant le
non-respect d'articles cités plus haut dans ce chapitre,
mais elles ne sont pas spécifiques de l'urgence (détourne-
ment de clientèle, défaut d'information et de consente-
ment éclairé, etc.). Dans ces cas, les sanctions sont varia-
bles et vont du simple avertissement à l'interdiction
d'exercer pendant une période plus ou moins longue.
Il - Responsabilité médico-légale
du traitement d'urgence
1 - Généralités
La réalisation d'un traitement en urgence s'inscrit dans
le cadre plus général de la chirurgie dentaire et de la
stomatologie. Il n'existe pas en effet de spécificité par-
ticulière du traitement de l'urgence en chirurgie den-
taire. La responsabilité civile professionnelle est donc la
même que pour l'omnipratique, avec quelques points
particuliers qu'il est nécessaire de souligner.
En France, la responsabilité civile professionnelle (RCP) est
divisée classiquement en responsabilité délictuelle ou
quasi délictuelle et en responsabilité contractuelle :
- la responsabilité délictuelle ou quasi délictuelle est la res-
ponsabilité classique de droit commun. Elle est fondée sur
les articles 1382,1383 et 1384 du code civil. Sa prescription
10
est de dix ans. Cette responsabilité concerne les domma-
ges qui peuvent être causés à autrui par notre faute. Elle
est délictuelle si la faute est intentionnelle, et quasi délic-
tuelle si le dommage résulte d'une négligence ;
- la responsabilité contractuelle nous concerne beaucoup
plus directement dans notre exercice professionnel. La
base est le fameux arrêt Mercier de la Cour de cassation
du 20 mai 1936 qui stipulait : « Il se forme entre le médecin
et son client un véritable contrat, comportant pour le pra-
ticien l'engagement, sinon de guérir le malade, du moins de
lui donner des soins non pas quelconques, mais conscien-
cieux, attentifs et, réserve faite de circonstances excep-
tionnelles, conformes aux données acquises de la
Science. » Il s'agit d'un véritable contrat bien que non écrit.
Ce contrat est synallagmatique ou bilatéral. Le praticien
s'engage à soigner le patient. Le patient accepte de se faire
soigner. Il s'engage par là même à suivre les consignes, les
prescriptions, les visites de contrôle nécessaires, ce qui
prendra toute son importance en implantologie.
Le contrat étant clairement établi, il faut souligner que les
contractants sont au nombre de deux : le praticien et le
patient.
Ils doivent pour pouvoir contracter :
- pour le praticien : être diplômé et avoir l'autorisation
d'exercer dans le pays du contrat, être régulièrement
inscrit au conseil de l'Ordre des chirurgiens-dentistes
ou des médecins ;
- pour le patient : être en âge de contracter, donc être
majeur responsable.
Les enfants mineurs et les adultes sous tutelle ou curatelle
ne peuvent pas contracter directement. Il faut donc être
extrêmement prudent avant d'entreprendre des soins en
urgence chez un enfant mineur surtout si l'on doit pratiquer
des actes irréversibles comme des extractions de dents per-
manentes. L'accord des parents est indispensable.
Enfin, pour pouvoir contracter, le patient doit au préalable
être informé. Ce point très important sera analysé dans le
cadre du consentement éclairé.
Dans le cadre de l'exercice médical, le praticien est soumis,
sauf à de rares exceptions que nous ne détaillerons pas, à
une obligation de moyens et non pas à une obligation de
résultat. Schématiquement, le médecin est tenu de t o u t
mettre en oeuvre pour tenter de guérir son patient, mais
n'est pas tenu de le guérir, ce qui paraît relever du bon
sens. Pour l'urgence et par analogie on pourrait dire que
l'objectif principal est de soulager le patient, sans compro-
mettre le traitement ultérieur !
2 - La consultation en urgence
Cette consultation doit être sérieuse et comporter un
entretien avec le patient pour bien appréhender les signes
qui l'ont amené à consulter en urgence.
Un examen clinique minutieux complété de clichés radio-
graphiques de bonne qualité doit permettre de poser un
diagnostic précis avant d'entreprendre un traitement ou
de délivrer une prescription.
De même, l'état de santé du patient doit être sérieuse-
ment évalué avant de commencer à soigner, voire à
extraire.
Nous conseillons vivement de faire remplir et signer, en
salle d'attente, un document intitulé « bilan de santé
confidentiel », que le patient remet directement au pra-
ticien. Ce document permet :
- d e se faire une idée relativement précise de l'état de
santé, des pathologies éventuelles et des médica-
ments pris par le patient ;
- d'apporter une preuve irréfutable que l'examen de
santé a bien été effectué.
Rappelons que le droit français est fondé sur le débat
contradictoire et qu'un document écrit et signé par le
patient est un élément favorable dans un dossier.
Enfin, le traitement en urgence ne dispense pas du devoir
d'information ni de donner des explications sur les diffé-
rents traitements possibles, traitement endodontique ou
extraction par exemple.
TOUS ces éléments doivent, être bien sûr, consignés dans
La fiche médicale du patient.
Le traitement en urgence ne dispense pas de la tenue de
La fiche médicale du patient, même s'il n'est venu consul-
ter qu'une seule fois car la responsabilité du chirurgien-
dentiste pourrait être recherchée soit à la suite d'un dia-
gnostic erroné soit dans le cas de soins inappropriés réali-
sés dans cette seule séance.
Lorsqu'il est en possession de tous les éléments d'analyse,
le praticien peut poser un diagnostic et proposer un trai-
tement. À ce stade, le patient doit donner son consente-
ment éclairé sur le traitement d'urgence proposé. Le
consentement est fondé sur le type de traitement et sur
son coût. Il est évident que si le traitement ne comprend
que des actes inscrits à la nomenclature, un devis écrit
n'est pas nécessaire. En revanche, si ce traitement com-
prend des actes hors nomenclature comme resceller une
couronne par exemple, un devis écrit est obligatoire !
L'article 6 de la convention de 1997 énonce : « Avant l'éla-
boration d'un traitement pouvant faire l'objet d'un dépasse-
ment d'honoraires par entente directe tel que prévu dans la
présente convention, le chirurgien-dentiste remet à l'assuré
un devis descriptif écrit, établi selon le modèle présenté en
annexe II et comportant : (a) la description précise et
détaillée du traitement envisagé, (b) le montant des hono-
raires correspondant au traitement proposé à l'assuré, (c) le
montant du tarif conventionnel servant de base au rem-
boursement. Ce devis doit être daté et signé par le praticien
et l'assuré ou son représentant ». Ce texte s'applique même
lorsque le traitement est réalisé en urgence !
Si le patient a indiqué être régulièrement suivi par son pra-
ticien traitant, il est impératif de limiter son intervention à
la seule gestion de l'urgence et d'éviter d'entreprendre des
traitements de réhabilitation prothétique sans rapport
avec le motif de consultation en urgence.
Conclusion
Essentiel : il faut retenir quelques principes essentiels dans
le cadre de la responsabilité civile professionnelle :
- tenir méticuleusement la fiche médicale du patient. Cette
fiche retrace chronologiquement les différentes séquen-
ces de soins. Ces soins doivent être décrits de façon lisible
et suffisamment précise. Les prescriptions pré et postopé-
ratoires doivent être notées avec le nom de la spécialité
prescrite, sa posologie et la durée du traitement ;
- les documents fondamentaux signés par le patient d o i -
vent être scrupuleusement conservés dans le dossier, en
particulier le bilan de santé et éventuellement le devis. Ce
sont des éléments essentiels en cas de conflit judiciaire ;
- les documents radiographiques sont archivés et les comp-
tes rendus des radiologues conservés. Dans l'hypothèse où
un patient souhaite récupérer ses radiographies (les clichés
lui appartiennent), il est possible de faire dupliquer certains
clichés ou de les photographier. Il faut en t o u t état de cause
conserver un double des comptes rendus et faire signer au
patient un document récapitulatif des clichés remis ;
- si le patient a indiqué les coordonnées de son praticien trai-
tant, il convient de faire un courrier relatant le diagnostic, les
soins exécutés et les médicaments éventuellement prescrits.
Ces obligations administratives peuvent paraître
contraignantes à certains praticiens, surtout dans le cadre
d'un traitement en urgence qui viendrait perturber l'organi-
sation rationnelle des rendez-vous déjà programmés, mais
il faut savoir qu'un dossier parfaitement tenu permet une
défense bien plus efficace, l'expert pouvant parfaitement
apprécier le bien-fondé de la démarche thérapeutique.
11
Enjeux de santé publique
— épidémiologie
I- Introduction
L'organisation et la prise en charge des urgences posent
un certain nombre de problèmes :
- du point de vue du patient, il s'agit d'accéder aux soins
dès que le besoin s'en fait sentir, que la raison soit la
douleur, l'infection ou toute autre cause. Le patient
recherche une solution rapide à ses problèmes ;
- d u point de vue du professionnel, plusieurs aspects sont
à prendre en compte : le type d'urgence, la capacité de
prise en charge, la densité du planning, le stress induit par
l'anxiété du patient ou la situation clinique et la percep-
tion d'une patientèle jugée labile et peu compilante ;
- d u point de vue institutionnel, il s'agit de répondre aux
besoins de soins d'une population en s'assurant de la
qualité de ces soins et de l'équité de la réponse don-
née sur le territoire.
Ces données ne convergent pas nécessairement. Nous
donnerons dans ce chapitre des éléments de réflexion
permettant une prise de décision à la fois individuelle mais
également collective. Nous dégagerons des perspectives
d'action pour une meilleure articulation entre le secteur
hospitalier et le secteur libéral pour la prise en charge des
soins en urgence.
II- Problématique
La consultation en urgence dépend de plusieurs facteurs
qui relèvent de raisons dentaires, médicales, sociales ou
conjoncturelles. Le motif principal de consultation est la
douleur, qui a un impact sur la qualité de vie (sommeil,
parler, manger, Anderson et Thomas, 2000 ; 2003) et peut
entraîner une perte de contrôle, un sentiment d'isole-
ment et une incapacité à coopérer (Pau et al, 2000).
Sylvie AZOGUI-LEVY
L'état de santé du patient (handicap, pathologie médicale
lourde) peut conditionner le lieu de consultation (le milieu
hospitalier) et la visite en urgence, devant l'absence de
structure de soins alternative et le manque de disponibi-
lité des sources de soins.
Les problèmes d'accès aux soins ou de rendez-vous dispo-
nibles rapidement incitent certains patients à utiliser les
services d'urgence hospitalière comme source de soins
primaires (Pascal et ai, 2005 ; Cohen et ai, 2002). La fer-
meture des cabinets le soir et le week-end dirige par
ailleurs les consultations vers l'hôpital.
Tous ces éléments entraînent des coûts directs liés aux
visites non programmées et à la surcharge des cabinets
libéraux et des services hospitaliers, ainsi que des coûts
indirects dus aux visites répétées sans réel suivi, induisant
des complications infectieuses pouvant aller jusqu'à l'hos-
pitalisation (Cohen et al., 2002).
Assurer la disponibilité des soins d'urgence dentaire en
dehors des heures habituelles est donc un problème qui
concerne à la fois la population et la profession.
Ces constats nous amènent à poser plusieurs questions :
traiter l'urgence est une réponse à la demande immédiate
mais c'est aussi assurer la continuité des soins des malades
qui consultent itérativement. Il s'agit par conséquent d'amé-
liorer la prise en charge en amont et l'accès aux soins pré-
ventifs (Lombrail, 1993). Pour cela, s'interroger sur des moda-
lités de fonctionnement plus adaptées à la demande
suppose que l'on renverse la problématique dominante de
recours inapproprié pour s'assurer de la qualité du service
rendu aux consultations, plutôt que d'agir au coup par coup.
1 - La permanence de soins
Elle est définie en médecine par le décret du 7 avril 2005
(JO 8 avril 2005) comme : « Une organisation mise en place
avec les médecins libéraux afin de répondre par des
moyens structurés, adaptés et régulés aux demandes de
13
 Urgences : données générales
Enjeux de santé publique — épidémiologie
soins non programmés exprimés par les patients. Elle cou-
vre les plages horaires comprises en dehors des horaires
d'ouverture des cabinets libéraux de 20 heures à 8 heures,
les jours ouvrés ainsi que les dimanches et jours fériés. »
Il est du devoir des médecins libéraux de participer à la
permanence des soins. Sur le plan bucco-dentaire, en
dehors de l'obligation déontologique, il n'y a pas encore
d'organisation à proprement parler de la prise en charge
des urgences. Des initiatives par département se mettent
en place. Au niveau hospitalier, la permanence des soins
dentaires est inscrite dans les SROS (schémas régionaux
d'organisation des services de santé). Ceci a pour consé-
quence une inadéquation entre une demande de soins et
une organisation très diverse et peu lisible.
La population apparaît mal informée et peut avoir une
attitude consumériste, confondant soins non programmés
ou soins ressentis urgents et soins urgents. Il serait néces-
saire de mieux connaître les besoins de soins sur des critè-
res objectifs afin de donner une réponse adaptée libérale
e t / o u hospitalière et de résoudre le problème de la dis-
parité de la réponse sur le territoire.
2 - Les usagers des urgences - enquêtes
2.1 - En médecine
On estime en 2000 les passages aux urgences en France à
12 720 000. Une enquête nationale a été réalisée en 2002
auprès de 150 services d'urgence afin de mieux connaître les
principales caractéristiques des patients, les motifs de recours
et leur parcours ultérieur (Carrasco et Baubeau, 2003) :
- le quart des usagers a moins de 15 ans et 43 %, moins de
25 ans;
- les personnes de plus de 70 ans représentent 14 % des
usagers ;
- ce sont majoritairement des hommes ;
- la fréquentation équivalente le week-end et la semaine
est plus faible la nuit, après minuit ;
- près de trois quarts des patients arrivent sans avoir con-
sulté de médecin et par leurs propres moyens ;
- les traumatismes et les problèmes somatiques représen-
tent les causes principales des recours avec des disparités
selon l'âge : 85 % des nourrissons arrivent aux urgences
pour des problèmes somatiques alors que les traumatismes
concernent près des deux tiers des jeunes de 6 à 25 ans.
- les trois quarts des patients ont reçu au moins un examen
diagnostique ou des soins, 19 % sont ensuite hospitalisés,
les personnes de plus de 70 ans le sont dans plus de la
moitié des cas.
14
-trois quarts des patients sont dans un état clinique jugé
stable et peuvent être traités sur place. Ils y restent moins
de deux heures pour la moitié d'entre eux.
- l'appréciation par les malades est largement positive.
Les deux types de problèmes les plus fréquemment
cités sont l'accident (59 %) et la douleur (43 %). Pour
36 % des patients, le problème de santé qui les a amenés
aux urgences était déjà survenu par le passé.
Près de trois quarts des usagers étaient déjà venus dans le
même service auparavant, soit pour eux-mêmes soit pour
un membre de leur famille. Cette familiarité avec l'hôpital
et plus particulièrement avec les services d'urgence, va de
pair avec une certaine méconnaissance du système de
soins en ville, 20 % ne savent pas s'il existe un médecin de
garde dans la commune. Paradoxalement, 59 % des
patients qui ont un médecin traitant disent qu'ils iront le
consulter après ce passage aux urgences, la venue à l'hôpi-
tal étant considérée comme complémentaire au recours
au médecin traitant. La satisfaction est liée au temps
d'attente, au sentiment d'avoir pu expliquer sa situation et
bénéficier d'actes diagnostiques et thérapeutiques.
2.2 - En odontologie
La plupart des enquêtes portent sur les usagers des servi-
ces d'urgence hospitalière mais on ne possède pas de sta-
tistiques en France sur le nombre de patients, du fait de
l'absence d'organisation nationale. Au groupe hospitalier
Pitié-Salpêtrière où est organisée la seule garde d'Île-de-
France, les nuits, week-end et jours fériés, le nombre de
patients vus sur une année était de 25 000 pour 2005.
Pendant la journée, la moyenne oscille autour de
75 patients par jour. La patientèle est constituée majoritai-
rement d'hommes avec une couverture maladie et la
quasi-totalité consulte pour une douleur.
Un quart des patients déclare ne pas avoir de source de
soins dentaires régulière (Azogui-Lévy et al., 2004).
Dans la plupart des études, les principales raisons den-
taires de visite en urgence sont la douleur, l'infection et
le traumatisme (Anderson et al., 2003, Persson et al.,
2000).
Pour des personnes ayant des problèmes médicaux,
l'expertise hospitalière est un élément important, de plus,
ils sont souvent adressés à l'hôpital par les praticiens de
ville (selon Persson et al., 2000, 20 % des patients visitant
les urgences ont des problèmes médicaux). Les autres rai-
sons déclarées sont le coût des soins pour des personnes
n'ayant pas de couverture complémentaire, le manque de
disponibilité des cabinets dentaires sollicités avec des ren-
dez-vous trop éloignés dans le temps. Certains patients
n'ont pas de source régulière de soins : ils ont deux fois plus
ce chance d'avoir une visite en urgence pour une douleur.
L'etat dentaire des patients fréquentant les services
d'urgence hospitaliers est souvent plus dégradé : ils ont
plus de dents non traitées (Nassar Al-Qadi B et al., 2004),
plus de dents absentes (Persson et al, 2000). Un état den-
taire déficient est un facteur de risque pour une visite aux
urgences (Riley et al., 2005).
Aux États-Unis, les patients non couverts par une assu-
rance ont plus de chance de souffrir d'une douleur sans
bénéficier d'une visite, ne reçoivent pas des soins adé-
quats dans un délai raisonnable et n'ont pas d'information
sur leur état. Le fait de modifier le remboursement de
assurance pour les personnes défavorisées, Medicaid,
pour les visites d'urgence chez les dentistes a augmenté de
façon significative le recours à des services d'urgence
hospitalière ; ceux-ci ne sont pas capables de prodiguer
une prise en charge complète, ce qui a pour conséquence
tes visites répétées (Cohen et ai, 2002).
Aux États-Unis, une enquête nationale a montré que les
patients des urgences sont plus jeunes (19-35 ans), et plu-
tôt des hommes, des patients bénéficiant de Medicaid en
plus grand nombre que dans les services de médecine. Les
visites sont plus fréquentes le week-end. La plupart des
patients ont reçu une prescription et ils consultaient
pour moitié en raison d'une infection pulpaire e t / o u péri-
apicale. L'augmentation de la fréquentation des urgences
résulte de la difficulté d'avoir une source régulière de
soins. pour des patients plutôt pauvres et sans assurance.
Le type de soins donné aux urgences est une temporisa-
tion (Lewis et al., 2003).
Les modalités de recours aux soins des visiteurs des urgen-
ces sont : des visites répétées chez le même dentiste ou
différents dentistes, une visite à l'hôpital et une automé-
dication (Pau et al., 2000). On note clairement que le fait
d'avoir un recours régulier et préventif chez un dentiste
protège contre des visites d'urgence non nécessaires
(Powers et al., 2000).
En suède, où existe une offre de soins dentaire publique,
une étude a été menée pour décrire les raisons des visites
en urgence des patients qui sont des utilisateurs réguliers
du service dentaire (Halling et al, 2000). Chez les enfants
: es adolescents, la plupart des visites concernaient des
fractures, des traumas et une douleur. Les patients dans
leur majorité avaient un rendez-vous proche. Les prati-
ciens ont considéré seulement 14 % des visites comme non
urgentes. Les demandes d'information étaient plus impor-
tantes. Les auteurs s'interrogent en conclusion sur le
contrôle et le suivi des patients. Une enquête qualitative
s'est intéressée aux attentes des patients fréquentant les
services d'urgence (Anderson, 2004). Si pour la plupart des
patients la raison de la consultation était la douleur, la
principale demande était l'information sur l'état dentaire.
Les patients voulaient avoir l'assurance que leur problème
n'était pas « très sérieux » et qu'il était bien la source de la
douleur. La qualité de la communication avec le dentiste
a été jugée essentielle. Les patients comprenaient que le
traitement donné en urgence n'était que provisoire. Les
auteurs discutaient ensuite l'opportunité d'un service
téléphonique accessible en permanence pour répondre à
ces demandes et qu'il soit relié à un service dentaire en cas
de nécessité de traitement.
2.3 - Cas particulier des enfants
Le problème d'une offre de soins réduite et peu spécifi-
que a pour conséquence un report de recours sur des
visites d'urgence hospitalière. Plusieurs problèmes se
surajoutent: l'absence de service la nuit et le week-end,
le problème du suivi des enfants et de l'accès aux soins
(Von Kaenel et al., 2001), le délai d'attente pour des soins
sous sédation (Lewis et ai, 2002). Pour les enfants de
moins de 6 ans (Wadhavan et al., 2003), 2 / 3 des visites
d'urgence sont dues aux caries.
III - Quelles actions pour quelles
améliorations ?
Devant ces constats, quelles sont les stratégies possibles?
Il faut t o u t d'abord définir quelle pathologie relève des
services d'urgence et comment articuler la pratique de
ville avec la pratique hospitalière. Il semble cohérent de
réserver aux services hospitaliers des pathologies spéci-
fiques et traumatiques lourdes qui nécessitent un envi-
ronnement plus sécurisé, mais il faut alors en informer
les usagers. Il faut par ailleurs rendre une telle organisa-
tion lisible et la coordonner en réseau.
En médecine, plusieurs expériences voient le jour avec
pour objectifs la prise en charge des urgences dites
« simples » afin de désengorger les services hospitaliers.
Ce sont des maisons médicales de garde reliées directe-
ment aux appels d'urgence. En odontologie, la répartition
des missions est moins évidente et n'est pas encore entrée
dans une phase de réflexion. En Grande-Bretagne, plu-
15
 Urgences : données générales
Enjeux de santé publique — épidémiologie
sieurs expériences ont été tentées afin de mieux prendre
en charge la continuité des soins (Anderson et al, 2005).
Les patients sont normalement tous affiliés au régime
d'assurance maladie et sont enregistrés auprès d'un chirur-
gien-dentiste pour les soins réguliers. Deux problèmes se
sont posés : d'une part comment répondre aux questions
des médecins devant les demandes des patients se présen-
tant en service d'urgence les week-ends, nuits et jours
fériés ; et d'autre part comment assurer un service de
garde avec des praticiens de ville ? Un protocole de « tri »
a été utilisé pour aider à la prise de décision.
Les quatre raisons de visites en service d'urgences sont :
- la difficulté d'avaler ;
- l'hémorragie ;
- les traumatismes ;
- la douleur.
Quatre types d'action ont été prévus en fonction des
réponses:
- un avis conseil ;
-donner un rendez-vous chez un dentiste aux heures
normales ;
- envoyer le patient pour un traitement d'urgence dans
un service hospitalier ;
- donner au patient un avis médical par téléphone.
Parmi les personnes interrogées dans le cadre de ce pro-
tocole de tri, un tiers avait vu un dentiste la semaine pas-
sée (la raison de la visite d'urgence était le résultat du trai-
tement). À la fin, 8 % seulement ont dû aller consulter à
l'hôpital (Horton et al., 2001).
Une étude pilote (Topping et al., 2005) a été menée pour
mieux repérer les situations d'urgence dentaire et les soi-
gner, et référer au praticien habituel aux horaires normaux
les situations qui ne relèvent pas de l'urgence.
Le service dentaire d'urgence repose sur le schéma suivant.
Un « tri » des appels est effectué par une infirmière dentaire
selon un arbre décisionnel mis au point par des chirurgiens-
dentistes urgentistes, le soir, les week-ends et les jours
fériés. Des dentistes se portent volontaires pour donner des
rendez-vous pendant la semaine qui suit la visite en urgence.
La moitié des patients qui se sont vus proposer un rendez-
vous sont venus. Les patients étaient satisfaits à 90 % de ce
procédé et des réponses apportées. Les dentistes ont
confirmé l'orientation donnée par l'infirmière dans 87 % des
cas, avec comme principale raison de visite la douleur den-
16
taire ou l'abcès. Il y avait peu de traumatismes. Pour la plu-
part des patients, la douleur durait depuis moins d'une
semaine. La majorité des patients ont été adressés à un den-
tiste généraliste pour la suite des soins.
Le principal bénéfice de cette étude est l'amélioration de
l'accès aux soins pour les patients non enregistrés chez un
dentiste. L'algorithme de décision a permis de réduire le
nombre de contacts inappropriés chez les médecins. Pour
les dentistes, le tour de garde revient à un week-end par
an. La rémunération donnée pour le rendez-vous du jour
suivant l'urgence était plus élevée, pour la rendre plus
attractive.
Une autre réponse a été de relier un service d'urgence den-
taire près de l'hôpital avec une réceptionniste coordinatrice
et une infirmière assurant une permanence téléphonique
dentaline (Gibbons et al., 1996). Les dentistes participaient à
ce tour de garde (300 dentistes volontaires). 61 % des
patients qui ont fréquenté ce service avaient un dentiste. La
moitié était composée de jeunes (20-40 ans). D'autres
régions ont relié leur service d'urgence avec les praticiens
de ville pour le suivi (Rehman, 2003).
conclusion
Remarque : la visite d'urgence, si elle d o i t être exception-
nelle, d o i t être néanmoins prise en c o m p t e et intégrée dans
une réponse globale à la prise en charge des problèmes
bucco-dentaires.
Elle nécessite une articulation entre les différents secteurs
de l'offre de soins. La mission de l'hôpital est précisée pour
les patients médicalement compromis, socialement exclus,
et pour les situations plus aiguës (traumatismes, hémorra-
gie...) rendant nécessaire un plateau technique. Les prati-
ciens de ville doivent pouvoir organiser une permanence
des soins pour les situations simples, en dehors des ouver-
tures de cabinet. La mise en place de maisons médicales
d'urgence ou de lieux expérimentaux connexes à l'hôpital,
dans le cadre d'un réseau de soins coordonnés avec les ser-
vices hospitaliers, pourrait être des alternatives cohérentes.
Néanmoins, il s'agit également de mener une réflexion sur
le service rendu et le type de traitement prodigué, ceci afin
d'inscrire les patients dans une démarche de soins régulière.
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17
Gestion des urgences
— appel téléphonique
Yves BOUCHER

L'orientation devra en outre permettre de préciser :

I - Généralités - la symptomatologie à l'origine de l'appel permettant
d'orienter le diagnostic ;
1 - Orientation des urgences - le degré de stress du patient ;
- appel téléphonique - l'état général et médical du patient ;
Un rapport précédemment cité de la Cour des comptes - s'il est en cours de soins.
(rapport 2006) indique que l'orientation des patients est Le département exécutif de santé écossais (Scottish
un des éléments essentiels au bon fonctionnement du dis- Executive Health Department) a publié des recommanda-
positif des urgences et de la permanence des soins. La tions relatives aux urgences dentaires qui peuvent être caté-
régulation médicale téléphonique a un rôle déterminant : gorisées en trois niveaux de besoins (SEHD, 2003) et permet-
elle permet de définir dès l'appel du patient la nature de tent d'identifier au cours de l'appel téléphonique (fig. 4.1) :
la réponse à lui apporter, la responsabilité de la décision - soins pouvant être gérés par des conseils et une autoges-
incombant à un médecin régulateur formé et expérimenté. tion du problème ;
Ce rapport indique également que 70 % des usagers de -soins urgents ;
l'hôpital se présentent directement aux urgences, sans - soins d'extrême urgence.
contact médical préalable, même par téléphone, provo- Ce sont ces recommandations qui seront exposées dans le
quant ainsi leur engorgement. Il conclut que pour éviter un chapitre ci-après.
afflux non justifié des patients aux urgences, il faut que le
système de régulation de la demande soit bien organisé en Patient avec urgence dentaire
amont des établissements de santé et que son fonction-
nement soit connu de la population, ce qui n'est pas le cas.
Contact téléphonique initial et orientation
Au cabinet dentaire, la plupart des patients appellent
avant de venir, mais ils appellent pour prendre un rendez-
vous qu'ils souhaitent la plupart du temps immédiat, ce qui
Conseils et auto-aide Soins d'extrême urgence
est rarement possible. section 2.1 section 2.3

Cette procédure d'orientation permettra : Soins urgents

section 2.2
-d'éliminer des appels inappropriés (Horton et al., 2001);
-d'identifier les patients ayant besoin de soins urgents
ou immédiats ; Figure 3.1 Principe de l'orientation des patients.
- de rassurer le patient et de donner des conseils qui amé-
liorent la satisfaction du patient (Anderson et al., 2005).
2 - Principes de l'orientation
important ! La qualité de l'entretien téléphonique est donc L'algorithme de la figure 3.2 permet de rationaliser la
essentielle pour la gestion des urgences et il est important conduite à tenir. La procédure s'effectue en posant des
qu'à l'issue de cet entretien, le chirurgien-dentiste ou l'assis- questions précises et simples auxquelles le patient puisse
tante puissent juger du degré d'urgence de la situation.
répondre par oui ou par non ou par un nombre telles que :

19
 Urgences : données générales
Gestion des urgences — appel téléphonique

Le patient souffre-t-il ?

Oui Non

Le patient est-il gonflé ? Le patient saigne-t-il ? Gonflement Saignement

Oui
Non Oui Oui
Oui
Se référer
Autres Suivre les indications Suivre les
aux conseils relatifs
symptômes ? Gonflement indications
au saignement
Saignement
(annexe 3.1),
et le cas échéant Non Non
L'œdème gêne-t-il la ventilation ? à ceux relatifs
aux traumas
Non à l'annexe 3.2
Oui
Se référer aux conseils « Soulagement de la douleur » Donner un rendez-vous de routine
(annexe 3.3)

Évaluation d'urgence
Pour les dents avulsées
ou en cas de saignement
incontrôlé, évaluation
d'urgence

Donner Pour les autres traumas, Donner

un rendez-vous donner un rendez-vous un rendez-vous
d'urgence d'urgence d'urgence

Figure 3.2 Algorithme de gestion de l'urgence par téléphone.

- avez-vous mal ? depuis combien d'heures ou de jours ? Encadré 3.1 Conseils et autogestion du problème. Se référer aux
- quelle est l'intensité de votre douleur sur une échelle de annexes correspondantes (3.1, 3.2 ou 3.3) pour le détail pratique
des conseils à donner au patient dans chaque situation. Se réfé-
0à10 ?
rer également aux chapitres spécifiques de cet ouvrage
- êtes-vous gonflé(e) ? à quel endroit ?
- avez-vous de la température ? combien ? Conseils et autogestion du problème (moins de 25 % des appels).
- saignez-vous ? Catégorie de besoin : soins dentaires de routine.
- etc. (fig. 3.2) Conditions médico-dentaires :

- saignements post-extractionnels ou post-chirurgicaux

2.1 - Conseils et autogestion (annexe 3.1) ;
L'encadré 3.1suivant résume la situation et se rapporte aux - traumas dentaires mineurs (annexe 3.2) ;
encadrés verts des figures 3.1 à 3.3. - douleurs dentaires ne requérant pas une intervention
immédiate (annexe 3.3) ;
- pertes/descellements de couronnes ou d'élément
prothétique ;
- fractures ou pertes d'appareils amovibles ;
- tenons fracturés ;
- fracture ou perte d'obturation ;
- traitements habituellement réalisés dans le cadre d'un soin
dentaire de routine.

Trame temporelle : prévenir le patient de rappeler si la situation

s'aggrave. Sinon, un soin doit être donné dans la semaine si
possible.

20
2.2 - Soins d'urgence 2.3 - Soins d'extrême urgence
Encadré 3.2 Soins d'urgence (75 % des appels). Encadré 3.3 Soins d'extrême urgence (moins de 1 % des appels).

Catégorie de besoins : soins dentaires urgents. Catégorie de besoins : urgences dentaires.

Conditions pathologiques :
- infections des dents et des tissus mous sans effet général ;
- douleurs orofaciales et dentaires non contrôlées par
des conseils et des antalgiques de palier 1.
Conditions pathologiques :
-traumas: blessures et lacérations orofaciales et ou
traumatismes alvéolo-dentaires ;
-tuméfactions orofaciales importantes et s'aggravant ;
-saignements post-chirurgicaux que le patient ne peut
arrêter lui-même ;
- saignements post-chirurgicaux que le patient ne peut
résoudre de lui-même par des conditions dentaires qui
ont entraîné une pathologie systémique ou entraîné
une augmentation de température en raison d'une
infection dentaire ;
-trismus sévère ;
- conditions orales pouvant entraîner une détérioration de
l'état général, notamment en cas de pathologie existante.
- Prise en charge : dans l'heure qui suit l'appel ou renvoi
vers un service hospitalier.

Patient avec urgence dentaire

Si le cabinet dentaire est fermé
Les coordonnées du patient, les temporairement ou si l'appel a
raisons de son appel et les lieu en dehors des heures
Contact téléphonique
informations données, notam- d'ouverture, l'appel devrait être
ment médicales devraient être ORIENTATION redirigé vers un autre cabinet
enregistrées. ou un service hospitalier.

Conseils et autoaide Soins d'urgence Soins immédiats

Condition Condition Condition

SAIGNEMENT POST-OPÉRATOIRE INFECTION DENTAIRE ET TISSUS MOUS - TRAUMATISME - comprenant les lacérations
(voir annexe 3.2) Sans répercussions générales faciales et dommages alvéolo-dentaires
TRAUMATISME DENTAIRE ŒDÈME OROFACIAL - important et s'aggravant
(voir annexe 3.3) DOULEUR DENTAIRE INTENSE - SAIGNEMENTS POST-EXTRACTIONNELS - non
DOULEUR DENTAIRE Non contrôlée par les conseils et l'autoaide contrôlés par le patient
(voir annexe 3.4) CONDITION DENTAIRE entraînant des effets
Échelle de temps généraux, maladie ou augmentation de la
Echelle de temps Le patient doit voir un praticien dans les 24 h température
Immiédiate ; le patient doit rappeler si la TRISMUS SÉVÈRE
situation se détériore. Si nécessaire, voir un Fournisseur de soins CONDITION MÉDICALE - conditions dentaires
dentiste dans les 7 jours. Dentiste pouvant aggraver une condition médicale.
Service hospitalier Ex. : diabète
Fournisseur de soins : le patient lui-même
et, si nécessaire, le dentiste. Échelle de temps
Un conseil doit être fourni dans l'heure et un
rendez-vous selon la gravité de la situation.
Note : les problèmes dentaires qui ne relèvent pas d'une problématique d'urgence incluent les douleurs modérées
ne nécessitant pas d'intervention dans les 24 h, les problèmes prothétiques mineurs (couronnes descellée, fracture
Fournisseur de soins
du revêtement céramique, fracture d'un tenon, etc.). Un rendez-vous doit être pris dans la semaine dans un cabinet
dentaire. Dentiste Service hospitalier

Figure 3.3 Vue d'ensemble.

21
 Urgences : données générales
Gestion des urgences — appel téléphonique

3 - Gestion des urgences En cas d'exercice partagé, une rotation de ces plages horai-
res dédiées aux urgences peut également être envisagée.
3.1 - Prévention des urgences Par ailleurs, la fréquence des urgences n'est pas la même
Dans notre spécialité, nous pouvons distinguer deux types tous les jours de la semaine. Les statistiques du NHS pen-
d'urgence : dant six mois en 2005 indiquent que les pics d'appels
- les urgences internes : ce sont celles de nos patients, qu'ils étaient le samedi, dimanche et lundi matin et à 18 heures
soient ou non en cours de traitement. Elles peuvent être le lundi, mercredi, jeudi et vendredi (fig. 4.4).
considérablement réduites en nombre, voire supprimées,
grâce à un système de rappel rigoureux. Après son traite-
ment et selon la gravité et l'étendue des soins et des res-
taurations, le patient est rappelé au cabinet tous les 3, 4,
ou 6 mois. Un bilan radiographique sera pratiqué tous les
2 ans. L'urgence interne devient alors exceptionnelle;
- les urgences externes : elles sont constituées soit par des
patients venant consulter pour la 1 re fois soit parce qu'ils
n'ont pas encore de praticiens traitant ou que celui-ci est
absent, soit parce qu'il n'est pas en mesure de les rece-
voir.

3.2 - Organisation des plannings

La meilleure façon de disposer de temps pour gérer des
urgences est de prévoir un créneau horaire spécifique,
dédié aux urgences. Sans nécessairement inscrire un blanc
dans l'agenda, il peut être intéressant de prévoir des actes
dont la durée peut être modulée. En cas d'urgence, ce
seront ces rendez-vous identifiés qui seront fractionnés. Figure 3.4 Nombres d'appels par tranche horaire.

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22
Annexes
Annexes 3.1, 3.2 et 3.3. Ce document est destiné aux membres de l'équipe dentaire afin d'apporter une aide au patient.

Annexe 3.1 Saignements post-opératoires.

Patients ayant des extractions au cours de la semaine passée et qui peuvent avoir besoin de conseils pour
Contexte décisionnel
gérer un saignement de l'aire d'extraction.
Des mesures locales pour contrôler le saignement peuvent être proposées après vérification que le patient
ne prend pas de médication anticoagulante ou qu'il n'ait pas indiqué une maladie générale perturbant la
Résumé coagulation.

Dire au patient de rappeler si les mesures conseillées ne sont pas efficaces.

• Il est normal d'avoir un peu de sang dans la salive après une extraction.
• Prendre une compresse ou sinon du coton qu'on placera dans un tissu propre (mouchoir, serviette de table,
torchon...), l'humidifier.
• Rincer la bouche à l'eau tiède (pas chaude) pour éliminer le sang.
Conseil • Placer la compresse sur l'alvéole et serrer fortement. En cas d'absence de dents antagonistes, tenir à la main.
Maintenir la pression pendant 20 minutes et vérifier ensuite.
• Si le saignement s'est arrêté, rester calme et en position verticale autant que possible.
• Ne pas boire d'alcool.
• Ne pas toucher l'alvéole.
• Si le saignement persiste, rappeler.

Annexe 3.2 Traumatisme dentaire.

Les patients ayant eu un traumatisme buccal peuvent avoir des dents cassées ou expulsées nécessitant des
Contexte conseils et des soins urgents. En cas d'expulsion, des conseils de base doivent être donnés sur la façon de
conserver ta dent expulsée.

• Les traumas exposant la dentine nécessitent un rendez-vous urgent afin d'éviter une infection pulpaire.
Résumé • Si une dent définitive a été expulsée, il faut ta manipuler avec précautions, en évitant un contact direct avec
la racine ; la dent expulsée doit être gardée dans du lait ou du sérum physiologique jusqu'au rendez-vous.

• Les saignements et la douleur résultant du trauma doivent être gérés selon tes consignes des annexes 1 et 3. !
• Si une dent a été fracturée mais sans exposition dentinaire, il n'y a pas d'urgence, mais un rendez-vous doit
être donné pour réhabiliter l'esthétique et les gênes fonctionnelles (arêtes vives),
• Si la dentine est exposée, un rendez-vous urgent doit être donné pour éviter une infection pulpaire.
• Si une dent temporaire a été expulsée, elle ne doit pas être repositionnée. Un traitement de la douleur doit
Conseil être instauré et un rendez-vous doit être donné pour estimer les conséquences potentielles du
traumatisme sur tes dents définitives.
• En cas d'expulsion d'une dent permanente, un dentiste doit être vu immédiatement ; les résultats de la
réimplantation dépendent en effet du temps passé par la dent hors de l'alvéole et dans quelles conditions.
Les meilleurs résultats sont obtenus Après des temps inférieurs à 30 minutes.
• Si une dent avulsée ne peut être réimplantée immédiatement, elle doit être conservée dans du lait ou du
sérum physiologique. Conservée dans ces conditions, elle peut être réimplantée jusqu'à 24 heures.
Manipuler ta dent sans toucher la racine. La préservation des cellules desmodontales est cruciale pour le
pronostic

23
 Urgences : données générales
Gestion des urgences — appel téléphonique

Annexe 3.3 Douleur.

La personne délivrant des conseils relatifs à la douleur dentaire doit être formée. Les conseils relatifs à la posologie sont
réservés à un professionnel de santé.
Les patients en attente de soins urgents ou très urgents peuvent avoir besoin de conseils pour gérer leur
Contexte
douleur.

Des mesures locales pour soulager la douleur d'origine dentaire peuvent être recommandées en
combinaison avec la prise d'ibuprofène e t / ou de paracétamol. Les patients seront avisés des instructions
Résumé qu'ils doivent suivre figurant sur la notice, notamment celles relatives au respect des contre-indications
médicales. Les patients asthmatiques, les femmes enceintes, les patients ayant un ulcère gastroduodénal, par
exemple, doivent éviter l'ibuprofène.

• Éviter les stimulations qui déclenchent ou aggravent la douleur comme les aliments/boissons chauds et froids.
• Un glaçon maintenu contre une dent peut soulager certaines douleurs d'origine endodontique.
• Certaines positions corporelles améliorent la douleur.
• Les patients doivent vérifier que les antalgiques dont ils disposent leur ont déjà apporté un bienfait dans le
passé, sans provoquer de réactions indésirables.
Conseil • l'ibuprofène (comprimés 400 mg toutes les 4-6 h) ou le Paracétamol (2 x 500 mg toutes les 4-6 h) sont
efficaces pour soulager les douleurs modérées d'origine dentaire. Ne pas dépasser 3 x 400 mg d'ibuprofène
et 8 x 500 mg de Paracétamol par 24 h.
• Les enfants peuvent recevoir des sirops d'ibuprofène (100 mg/5 mL) ou de paracétamol (120 mg/5 mL ou
250 mg/5mL selon l'âge). Suivre les indications de la notice.
• Dans les cas de douleurs dentaires intenses, l'ibuprofène et le Paracétamol peuvent être combinés, par
exemple. Ibuprofène 400 mg suivi par 2 heures plus tard par du paracétamol 2 x 500 mg.

24
Le dossier du patient
I - Introduction
La tenue du dossier médical du patient est une obligation
éthique et légale. L'historique médical et sa relecture avec
le patient doivent précéder toute autre investigation. Un
questionnaire rempli et signé doit renseigner le praticien
sur la santé générale du patient, ses pathologies passées
et actuelles ainsi que ses traitements médicamenteux.
Aucun acte, aucune prescription ne doivent être effectués
sans s'être assuré de l'absence de contre-indication ou
d'éventuels effets indésirables entre la thérapeutique
envisagée et l'état général du patient. Certaines patholo-
gies cardiaques imposent par exemple l'utilisation d'une
antibioprophylaxie avant tout acte invasif, et peuvent
influer sur le choix de la thérapeutique ; dans certaines
situations, l'extraction devra par exemple être préférée au
traitement d'urgence d'une pulpite irréversible ou d'une
nécrose, si les antécédents médicaux du patient l'impo-
sent. D'autres pathologies ou thérapeutiques lourdes peu-
vent compliquer considérablement les soins dentaires,
notamment dans la situation d'urgence. Un élément par-
ticulier doit être pris en compte lors d'une consultation en
urgence : un patient qui souffre depuis plusieurs heures,
voire plusieurs jours, peut avoir tendance à « minimiser »
ses problèmes de santé de peur de se voir refuser les soins.
Cela concerne particulièrement les traitements médica-
menteux en cours ; par ailleurs, de nombreux patients ne
prennent pas en considération les divers antalgiques et
autres anti-inflammatoires pris en automédication. Ils doi-
vent cependant être consignés dans le dossier médical.
Important ! Enfin, la simple lecture du questionnaire par le
praticien ne suffit pas ; il est nécessaire de le revoir point
par point avec le patient et de chercher à obtenir le maxi-
mum d'informations sur les champs renseignés.
Il - Principes fondateurs
En dépit de la demande de modèles de dossier et de ques-
tionnaire médicaux, il a été décidé, par le groupe formé par
Edouard COHEN
l'ANAES (ANAES, 2000) de ne pas élaborer de standard en
raison des spécificités variées de la profession : modes
d'exercice différents dus à une orientation plus ou moins
spécialisée de nombreux praticiens.
Un dossier complet et réactualisé permet un traitement
global du patient. Les objectifs de la bonne tenue d'un
dossier retenus par le groupe de travail de l'ANAES sont
exposés ci-dessous.
1 - Au niveau clinique
- Permettre une prise en charge globale du patient.
-Améliorer la démarche du praticien pour optimiser son
exercice.
- Utiliser au mieux les données diverses recueillies dans le
dossier pour se remémorer :
- l'anamnèse médicale et surtout les alertes médicales ;
- les traitements effectués ;
- le plan de traitement.
- Planifier les traitements et donc agir avec logique et sans
perte de temps.
- Expliquer et discuter des traitements avec le patient à
partir d'éléments du dossier.
- Garder une trace des traitements effectués et de leur jus-
tification.
- Disposer d'un élément de référence pour les identifica-
tions médico-légales.
2 - Au niveau de la gestion
- Favoriser la gestion administrative.
- Retrouver rapidement et sans risque d'erreur le dossier
du patient.
- Favoriser la transmission des informations du dossier à un
autre professionnel de santé.
Il est recommandé qu'un dossier soit élaboré pour chaque
patient se présentant à la consultation. En cas d'utilisation
d'un dossier informatique, une déclaration de fichier de
gestion des patients doit être faite à la Commission natio-
nale de l'informatique et des libertés (CNIL).
25
 Urgences : données générales
Le dossier du patient
III - Contenu du dossier du patient
1 - Données
Essentiel : il est indispensable que le dossier du patient
contienne les données suivantes.
1.1 - Données administratives
- Numéro du consultant.
- Nom — Prénom — Sexe.
- Date de naissance — Lieu de naissance.
- Adresse complète — Téléphone domicile - Portable.
- Numéro de Sécurité sociale - Profession.
- Date du 1 e r soin et du dernier.
- Nom et prénom de l'assuré.
-Tuteur, curateur, tiers payeur - correspondants.
1.2 - Données cliniques
- Motif de la consultation.
- Anamnèse médicale (fig. 4.1).
- Anamnèse odontologique.
- Données de l'examen clinique endo et exo buccal.
- Schéma bucco-dentaire avant et après traitement.
- Résultats des examens complémentaires : radios, modèles.
- Les courriers avec les autres professionnels de la santé.
- Le ou les plans de traitement.
- Les traitements.
- Le suivi thérapeutique.
- La prévention.
- Le double des prescriptions, certificats, etc.
- Détail des radiographies remises.
- Nature des matériaux mis en bouche.
Important ! Un interrogatoire oral mené par le praticien
doit compléter l'anamnèse médicale sous forme de ques-
tionnaire écrit.
2 - Recommandations
sur la tenue d'un dossier
- Il doit être clair, lisible, actualisé.
- La personne qui remplit le dossier doit être identifiée.
- Le dossier papier doit être écrit d'une façon indélébile.
- La présentation du dossier doit être évolutive.
- Les commentaires confidentiels doivent être consi-
gnés sur une fiche à part.
26
- Les données comptables doivent être séparées des
données médicales.
Le dossier informatisé doit permettre l'échange d'infor-
mation entre les professionnels de la santé.
La réalisation du dossier informatique (actuellement en
cours de finalisation par les autorités administratives :
http://www.d-m-p.org) permettra d'intégrer les données
médicales et odontologiques.
Quel que soit le support, la sécurisation des données doit
être assurée.
Une consultation d'urgence ne dispense pas de la tenue
d'un dossier médical. Pour des raisons de temps, l'ouver-
ture d'un dossier complet pour les patients vus en
urgence, non suivis par le praticien, est souvent remise à
une séance ultérieure, à tort. Dans tous les cas, un dossier
minimum contenant au moins l'anamnèse médicale et
dentaire doit être réalisé (fig. 4.2).
Pour responsabiliser le patient consultant normalement ou en
urgence, il faudra lui faire signer sa feuille de renseignements
médicaux remplie qui comportera à la fin la mention suivante :
«Je soussigné... déclare avoir lu, compris, et avoir répondu au
questionnaire médico-dentaire ci-dessus au meilleur de ma
connaissance. Je m'engage par la présente à vous aviser de
tout changement de mon état de santé. J'autorise la constitu-
tion de mon dossier dentaire, son suivi, ainsi que mon inscrip-
tion sur la liste de rappel du dentiste traitant. Je reconnais que
mon dossier sera conservé au cabinet et que le dentiste et son
personnel auxiliaire y auront seuls accès. Je reconnais aussi
mon droit de consulter mon dossier, d'en demander une rec-
tification et de me retirer de la liste de rappel. »
S'il s'agit d'un mineur ou d'une personne sous tutelle, une
autorisation de soins doit être signée. L'article 29-1 du
code de déontologie précise : « Lorsqu'il est impossible de
recueillir en temps utile le consentement du représentant
légal d'un mineur ou autre incapable, le chirurgien-den-
tiste doit néanmoins, en cas d'urgence, donner les soins
qu'il estime nécessaires. »
En cas d'appel d'un médecin urgentiste, il faudra fournir les
éléments suivants :
- un historique de l'urgence ;
- les symptômes observés ;
- les traitements administrés et leurs effets.
Outre les coordonnées du patient, il faudra noter, l'heure
et la date de :
- l'accident, la nature du traumatisme ;
- la nature des traumatismes dentaires antérieurs ;
- les informations médicales spécifiques.
 Renseignements médicaux

NOM:
PRÉNOM:
Date de naissance :
Adresse :
Tel. domicile :

Quand avez-vous consulté votre médecin pour la dernière fois ?

Êtes-vous en cours de traitement ?.....................................................................................................................................................OUI NON

Prenez-vous des médicaments ? OUI NON
Êtes-vous sensible ou allergique à certains médicaments ? OUI NON

AVEZ-VOUS OU AVEZ-VOUS EU UNE DES AFFECTIONS SUIVANTES ?

Cardiaque OUI NON

Hypertension OUI NON
Respiratoire OUI NON
Nerveuse OUI NON
Diabète - Hépatite - Tuberculose -Jaunisse OUI NON
Désordre sanguin OUI NON
Saignement excessif OUI NON
Rhumatisme articulaire aigu OUI NON
Rhumatisme ou arthrite OUI NON
Traitement par rayons X ou Cobalt - Tumeur OUI NON
Allergie OUI NON
Complications de cicatrisation........................................................................................................................................................ OUI NON

Avez-vous une autre affectation à signaler ? OUI NON

Si oui, laquelle :

Avez-vous déjà subi une anesthésie générale ? OUI NON

Avez-vous déjà subi une anesthésie locale ? OUI NON
Avez-vous déjà eu une complication suite à une anesthésie ? OUI NON

«je soussigné déclare avoir lu, compris et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire ci-dessus au meilleur de
ma connaissance. Je m'engage à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J'autorise la constitution de mon dossier, son
suivi ainsi que mon inscription sur la liste de rappel. Je reconnais que mon dossier sera conservé au cabinet et que seuls le dentiste et
son personnel y auront accès. Je reconnais aussi mon droit de le consulter et de me retirer de la liste de rappel. »

Date : Signature :

Figure 4.1 Fiche de renseignements médicaux.

27
 Urgences : données générales
Le dossier du patient

juin 2005, écrit : « La loi ne précise pas expressément de

Consultation d'urgence
délai de conservation des dossiers. Mais afin de se prévenir
des poursuites en cas de litiges, il est conseillé au praticien
Courriers ou de les conserver, y compris après son départ à la retraite.
Questionnaire Examen Bilan Modèles
médical clinique radio d'étude
compte-rendus Dans le cas d'une collaboration, c'est le titulaire du cabi-
divers
net, détenteur d'informations, qui doit assurer la commu-
nication des documents à l'intéressé. »
À titre indicatif, les dossiers administratifs doivent être
Anamnèse
médicale Diagnostic conservés dix ans, à partir de la date du dernier rendez-
et odontologique vous. Pour un patient mineur, ce délai est augmenté du
nombre d'années séparant la date du dernier rendez-vous
Plan
de traitement à celui du début de sa majorité.

Information
et consentement
éclairé
Thérapeutique
Figure 4.2 La consultation d'urgence (Bitton, 2005).
3 - Odontologie médico-légale
L'identification est fondée sur l'état bucco-dentaire d'où
la nécessité d'une tenue parfaite des dossiers.
Important ! Les problèmes rencontrés par les praticiens en
odontologie médico-légale sont :
- le manque de description et de date de l'examen bucco-
dentaire ;
- le manque d'uniformisation des symboles utilisés ;
- des radiographies inadéquates ;
- des dossiers illisibles ou en mauvais état.
IV - Conservation du dossier
Alain Moutarde, dans un article paru dans la Lettre du
conseil national de l'Ordre des chirurgiens-dentistes, en
La situation des praticiens retraités ou décédés
Du fait de la durée de prescription de la responsabilité
civile en matière médicale (30 ans à compter des soins
avant la loi du 4 mars 2002,10 ans depuis mais à comp-
ter de la date de la consolidation du dommage, notion
assez floue), un praticien qui a cessé toute activité pro-
fessionnelle depuis plusieurs années (ou qui est
décédé) peut faire l'objet d'une réclamation de la part
d'un ancien patient.
Comment est-il garanti ? En cas d'activité ou de décès
du praticien, la garantie de la compagnie d'assurance est
portée à 10 ans au lieu de 5 ans après la résiliation du
contrat (un praticien qui a pris sa retraite le 31 décembre
2004 sera donc couvert par la compagnie qui l'assurait
pendant son exercice jusqu'au 31 décembre 2014). Préci-
sons pour ceux qui l'ignoreraient que le décès du prati-
cien n'éteint pas sa responsabilité civile qui est transfé-
rée aux héritiers (le décès n'éteint que la responsabilité
pénale). D'où l'intérêt, au moment de la retraite, de
négocier avec son assureur une prolongation de la
durée de garantie jusqu'à 15 années par exemple. Atten-
tion cependant pour les contrats conclus avant la loi
About du 30 décembre 2002 car la garantie n'est pour
eux que de 5 ans à compter de l'entrée en vigueur de
cette loi (Vassal, 2006).

Bibliographie
ANAES. Le Dossier du patient en odontologie. Paris : Publi- Moutarde A. Conservation du dossier médical après ces-
cations de l'ANAES, 2000. sation d'activité. Lettre du Conseil national de l'Ordre des
chirurgiens-dentistes 2005 ; 38.
Bitton J. La consultation d'urgence. Information dentaire
2005 ; 26 :1569-71. Vassal JP. Information dentaire 2006 ; 44 : 2851.

28
Sédation lors des urgences
en odontologie
I - Introduction
Les urgences en odonto-stomatologie comportent t o u -
tes une composante d'agression e t / o u de contrainte
que l'organisme humain ne serait pas forcément capable
d"assumer sans une réaction neuroendocrinienne,
cognitive e t / o u comportementale. Or, ces réactions ne
sont pas nécessairement contrôlables spontanément,
et ne sont en outre pas particulièrement bénéfiques
comme expériences de vie. Les indications de sédation
sont donc particulièrement justifiées dans le contexte
de l'urgence, soit dans la séance pour gérer les manifes-
tations neuroendocriniennes et comportementales de
la douleur et de l'anxiété, soit par le biais d'une prescrip-
tion. pour préparer le patient à une intervention ulté-
rieure consécutive à la consultation en urgence.
Il - Mécanismes
1 - Indications d'ordre neurophysiologique
Les réactions neuroendocriniennes à l'agression sont
connues depuis les travaux de Hans Selye, publiés à partir
de 1956. Elles dépassent largement les seules manifesta-
tions douloureuses. Si la prise en charge de la douleur doit
faire partie du programme de toute unité qui reçoit des
urgences, il ne peut cependant être suffisant de se limiter
a ce seul aspect.
Schématiquement, face à une contrainte ou une agres-
sion, un être vivant dispose de deux moyens pour faire
cesser cette perturbation : la lutte ou la fuite.
La douleur et le stress ressentis ou anticipés en sont les
messagers, habituels pour bon nombre de vertébrés, et
envahissants pour les humains. Pour le cas des agressions
Martine HENNEQUIN, Christian CHARTIER
induites par les soins, le fait qu'elles soient à but thérapeu-
tique n'est pas toujours un élément suffisant pour que le
patient qui va y être exposé parvienne à trouver un
comportement adapté, différent de la réaction primaire
de lutte ou de fuite. Il faut que ses fonctions neurologi-
ques supérieures soient formatées (« circuitées » selon le
terme des neurocomportementalistes), que ses capacités
vitales soient optimales et que l'agression ne dépasse pas
un seuil tolérable. Ce seuil est variable selon les individus,
et la tolérance propre à chaque patient trouve toujours
une limite.
La douleur est avant tout un symptôme et ne constitue
pas un traceur objectif du retentissement du stress. Elle
n'a donc aucun intérêt adaptatif à long terme dans le
cadre du soin.
Lorsque la douleur fait partie des éléments du diagnostic
(pulpite, parodontite apicale aiguë ou chronique...), il n'y a
aucun bénéfice à la laisser perdurer et il est de bonne pra-
tique d'appliquer des anesthésiques ou des antalgiques
dès le début de la prise en charge. Lorsqu'il s'agit d'un
symptôme d'accompagnement (fractures, œdème, luxa-
tion...), elle doit être traitée dès qu'elle est constatée. En
revanche, les douleurs induites lors des soins sont très
spécifiques et doivent absolument être anticipées et évi-
tées. En effet, elles ne sont pas anonymes et ont la dimen-
sion psychosociale des souffrances morales induites par la
contrainte. La douleur physique et la douleur morale sont
traitées par la même zone cérébrale (aire cingulaire). Il est
donc logique que les médicaments de la douleur aient
souvent également des effets sédatifs, et réciproquement,
que certains sédatifs aient des effets analgésiques. De plus,
c'est le circuitage de l'enfance qui participe à diriger pré-
férentiellement les voies de la transmission vers le plaisir
ou la douleur. Il est donc également logique de constater
que les médicaments de la sédation entraînent générale-
29
 Urgences : données générales
Sédation lors des urgences en odontologie
ment des états très agréables, mais peuvent aussi induire
des effets décrits par certains patients comme très désa-
gréables.
L'avancée des connaissances neurophysiologiques por-
tant sur la contrainte métabolique postopératoire s'est
accompagnée de progrès biochimiques. Il est devenu pos-
sible de doser plusieurs médiateurs de l'inflammation
(cytokines et autres), et peptides ou hormones de la réac-
tion neuroendocrinienne. Les moyens pour mesurer le
stress (chirurgical ou traumatique) restent grossiers. Ils
sont issus de l'activation du système sympathique (adré-
naline, noradrénaline), de la réponse neuroendocrinienne
(facteurs hypothalamo-hypophysaires, cortisol, glycémie,
résistance à l'insuline), et de la réponse inflammatoire et
immunitaire systémique (cytokines, marqueurs immuni-
taires), (Desborough, 2000). Aucun dosage biologique
n'est cependant de pratique courante pour graduer la
contrainte d'un organisme humain face à une situation
donnée, et de ce fait, encore moins pour guider le
contrôle de cette réaction à l'agression par les méthodes
d'anesthésie et de sédation.
Il est généralement admis qu'il est utile d'« endormir les
patients », et d'avoir recours à une anesthésie générale ou
à une sédation profonde pour procéder aux actes un tant
soit peu invasifs ou désagréables. Cependant, il est essen-
tiel de comprendre que le sommeil et l'immobilité qui lui
est associée ne sont pas les fondamentaux de l'anesthésie
et de la sédation. Ce sont en fait des procédures permissi-
ves, mais non curatives en elles-mêmes.
La perte de conscience n'est pas un état nécessaire à la
réalisation des soins et on oublie parfois que l'anesthésie
et la sédation ont pour objectif essentiel de s'opposer à
toute nociception, en utilisant les différents moyens
classiques employés dans la pratique de l'analgésie et de
l'anesthésie, et ainsi de maîtriser autant que possible les
réactions neuroendocriniennes créées par l'agression.
De plus, la biologie des neurotransmetteurs est extrême-
ment dépendante du contexte psychosocial lié à une
intervention. Or, le contexte de l'urgence en odontolo-
gie est anxiogène de façon habituelle. De ce fait, avant
même que ne soit indiquée la sédation, les facteurs de
stress liés à l'accueil, aux conditions de l'entretien et de
l'examen clinique, aux locaux, aux relations interperson-
nelles devront être maîtrisés pour optimiser les condi-
tions de la sédation.
L'anesthésie (locale et générale) et la sédation permettent
un relatif contrôle de certaines de ces composantes de
30
l'agression (Kehlet, 2000) et l'analgésie participe aussi à cet
objectif. Ce contrôle même partiel des réactions neuroen-
docriniennes diminue la morbidité liée à l'agression, amé-
liore le confort des patients et favorise leur réhabilitation.
Les réactions à une agression ont des aspects cognitifs et
comportementaux qu'il est très réducteur de classer dans
les éléments relevant du seul confort de la vie. Une agres-
sion a des implications bien plus vastes comme :
- l'activation des catécholamines bien connue ;
- la mise en action du système neuroendocrinien ;
- l'induction d'une réaction inflammatoire non immune
(dont la finalité est la réparation tissulaire et la cicatrisa-
tion) et d'une réponse immunitaire ;
- des modifications génomiques qui vont moduler le trai-
tement des informations nociceptives ultérieures, en
particulier lors de l'inflammation.
Essentiel : ainsi, c'est bien l'usage de l'anesthésie locale
combinée avec une sédation et une analgésie qui apporte
le meilleur contrôle possible du message nociceptif pour
l'essentiel des actes réalisés en urgence odonto-stomatolo-
gique.
Cette association anesthésie/analgésie et sédation constitue
une triade complémentaire des capacités propres de chaque
patient confronté à une situation donnée.
L'action de ces méthodes thérapeutiques se situe à plu-
sieurs niveaux bien complémentaires :
- bloquer l'activation des nocicepteurs périphériques ;
- bloquer la transmission par les afférences sensitives ;
-moduler la transmission par la corne médullaire
postérieure ;
- modifier le contrôle supraspinal descendant ;
- moduler la perception du message nociceptif central.
La sédation ne sera donc pas mise en oeuvre systématique-
ment, et les solutions proposées seront toujours multifac-
torielles et individuelles. Ainsi, parmi 144 personnes haute-
ment angoissées adressées à un service spécialisé, 27,8 %
ont pu avoir accès aux soins sous sédation consciente avec
un mélange N 2 O / O 2 ; et 46,5 % ont pu être soignées avec
une approche comportementale. Les autres personnes ont
été soignées sous sédation intraveineuse (22,9 %) ou sous
anesthésie générale (2,8 %), (Aartman et al., 1999).
La pratique de la sédation commence donc par la compré-
hension des concepts et des mécanismes qui la justifient.
2 - Indications d'ordre cognitivo-
comportemental
Les troubles du comportement (comme l'agressivité,
l'évitement ou l'opposition), les manifestations physio-
logiques propres à l'activation du système nerveux
autonome (comme l'augmentation du rythme cardia-
que, de la fréquence respiratoire ou de la pression arté-
rielle...) et les manifestations cognitives qui se traduisent
par des distorsions dans l'interprétation des intentions
des soignants sont des réponses qui caractérisent un
trouble de l'adaptation avec anxiété (Lang, 1968).
Ces manifestations sont extrêmement fréquentes dans le
contexte de l'urgence en odontologie, précisément d'une
part parce que les patients anxieux ne consultent qu'en
dernier recours et que d'autre part, les patients qui souf-
frent développent de l'anxiété. Elles sont significatives
d'un trouble anxieux ou phobique du soin dentaire qui
pouvait être préexistant à la situation d'urgence, ou bien
qui a pu se développer spécifiquement avec la pathologie
douloureuse ou lors de l'exposition au contexte du soin.
Ces réponses à l'anxiété liée aux soins dentaires sont
caractérisées par le fait qu'elles interagissent fortement
entre elles, qu'elles sont acquises par l'individu, qu'elles
sont maintenues dans le temps et qu'elles peuvent être
modifiées par des désapprentissages.
Les procédures de sédation sont particulièrement perti-
nentes dans ce contexte. Elles ont généralement des effets
complémentaires sur les trois domaines des manifesta-
tions de l'anxiété : physiologique, comportemental et
cognitif. Elles rendent possible l'exposition du patient au
facteur de stress qu'est le soin, tout en stabilisant ses
manifestations physiologiques. Le patient reste conscient,
ce qui lui permet d'être l'un des acteurs du soin et d'en
tirer des bénéfices cognitifs notables. Ainsi, les procédures
de sédation visent à diminuer les souvenirs pénibles, pré-
venir les comportements paradoxaux, anticiper et éviter
es moments douloureux et permettent de réhabiliter le
patient, c'est-à-dire de le ramener dans un état permettant
le retour à sa vie habituelle, dans un délai compatible avec
les conditions du contexte de l'urgence, et en particulier
sans hospitalisation.
III - Populations concernées
En france, le modèle général de distribution des soins se
réfère au cadre de la pratique de ville et à des patients qui
peuvent coopérer suffisamment pour s'installer sur le fau-
teuil dentaire, maintenir la bouche ouverte pendant de
longs moments, se ventiler exclusivement par le nez lors-
que de l'eau est projetée, et contrôler leurs réactions lors-
que les instruments rotatifs sont en activité. Pour environ
15 % de la population, des raisons médicales, mentales ou
physiques ne permettent pas cette coopération, et l'accès
aux soins dentaires de ces personnes dépend alors de la
mise en oeuvre de procédures de sédation ou même
d'anesthésie générale. La présence de certaines conditions
permet d'identifier les groupes humains pour lesquels la
sédation sera plus fréquemment indiquée, en particulier
dans le cadre de l'urgence.
1 - Immaturité développementale
La population des très jeunes enfants est appelée à
consulter en urgence dans deux situations très particuliè-
res. La première concerne les jeunes enfants polycariés,
pour lesquels la première consultation est induite par un
épisode infectieux aigu et a lieu dans le cadre de l'urgence.
Les milieux socialement défavorisés constituent un
groupe à haut risque carieux, pour lequel les petits enfants
de moins de cinq ans présentent déjà une ou plusieurs
lésions carieuses (Stecksen-Blicks et Holm, 1995, Moynihan
et Holt, 1996). Une enquête menée au Royaume-Uni auprès
de 1 658 enfants de 1,5 à 4,5 ans montre que 17 % des
enfants ont des lésions carieuses, qui, pour 83 % des cas,
ne sont pas traitées (Moynihan et Holt, 1996). Dans ces
situations, un geste doit souvent être réalisé, en attendant
la programmation d'une anesthésie générale.
La deuxième situation concerne les enfants qui, au cours
d'un accident banal (chute de vélo, à la piscine, dans la
cour d'école...), subissent un traumatisme bucco-dentaire
qui implique une consultation et un geste dentaire en
urgence. Différentes enquêtes menées au Brésil, en Belgi-
que et en Suède indiquent que 20 % à 30 % des enfants de
4-5 ans ont subi un trauma dentaire (Mestrinho et al., 1998,
Carvalho, 1998, Stecksen-Blicks et Holm, 1995). Dans 33 %
des cas, le traumatisme dentaire entraîne des complica-
tions douloureuses et infectieuses (Glendor et al., 1996) et
implique une prise en charge immédiate.
Les critères permettant d'identifier ces enfants sont géné-
ralement un critère d'âge (en dessous de cinq ans), et un
critère de capacités de ventilation. Il faut en effet s'atten-
dre à ce qu'un enfant qui n'a pas encore établi une venti-
lation nasale puisse difficilement coopérer pour de longs
intervalles de travail en bouche.
31
 Urgences : données générales
Sédation lors des urgences en odontologie
2 - Troubles cognitifs, déficience mentale,
démence
Les motifs de consultation en urgence sont plus fré-
quents pour les personnes qui présentent des troubles
cognitifs ou une déficience mentale que pour la popu-
lation générale. Les difficultés de communication, et
plus précisément les difficultés d'expression de la dou-
leur, les difficultés d'accès aux soins expliquent l'évolu-
tion des pathologies infectieuses.
Elles sont identifiées tardivement, par l'entourage, le plus
souvent à l'occasion d'un épisode aigu (Hennequin et al.,
1999). De plus, comme pour les jeunes enfants, les trauma-
tismes bucco-dentaires sont plus fréquents au sein de
cette population. Les troubles de la motricité, les crises
d'épilepsie et pour les personnes polyhandicapées, les
accidents induits par les transferts quotidiens, l i t /
fauteuil/baignoire sont responsables de la fréquence des
chutes et de traumatismes bucco-dentaires.
Le programme national interrégime mené en 2004 par les
caisses d'assurance maladie permet d'apprécier la préva-
lence de ce problème parmi un large échantillon représen-
tatif des enfants et des adolescents de 6 à 20 ans fréquen-
tant un institut médico-éducatif (IME) ou un établissement
pour polyhandicapés (Dorin et al., 2006). Parmi les enfants
examinés, 7,6 % présentaient au moins une dent antérieure
fracturée et non restaurée. De plus, 14,7 % étaient porteurs
d'une lésion carieuse développée et 7,9 % présentaient un
foyer infectieux d'origine dentaire. Ainsi, ces enfants sont
hautement susceptibles de consulter dans une situation
d'urgence.
Pour cette population, les troubles cognitifs et les trou-
bles de la communication sont responsables des difficul-
tés d'adaptation aux exigences du soin, en particulier dans
les délais courts d'une consultation en urgence. L'étude du
Programme national interrégimes (PNIR) 2004 montre que
lors de l'examen relativement simple qu'impliquait cette
évaluation, 12,5 % des enfants et des adolescents étaient
fortement ou totalement opposants (Dorin et al., 2006).
L'accès aux soins en urgence est plus exigeant en coopé-
ration, et il est clair que le pourcentage d'enfants ne pou-
vant coopérer sans aide particulière est plus important
(Gordon et al., 1998). Pour cette population, l'accès aux
soins, en urgence ou non, dépend donc de l'accès à la
sédation. De ce fait, les procédures susceptibles d'aider à
l'accès aux soins de ces personnes peuvent être considé-
rées comme des mesures de compensation de leur désa-
vantage.
32
Pour les mêmes raisons de diagnostics tardifs des patho-
logies dentaires, et d'opposition aux soins, les personnes
âgées qui sont institutionnalisées peuvent faire l'objet
d'une indication de sédation dans le cadre de l'urgence.
Ainsi, parmi les 756 personnes qui constituaient un
échantillon représentatif des résidents des établissements
d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD) en Poitou-Charentes et Limousin, 53 % avaient au
moins un foyer infectieux d'origine dentaire justifiant un
geste d'extraction (Cohen et ai, 2006). Cependant, les trou-
bles cognitifs et les pathologies démentielles sont fréquents
chez les personnes âgées et ils s'accompagnent souvent de
comportements d'opposition dans le cadre du soin dentaire.
3 - L'anxiété ou la phobie dans le contexte
du soin dentaire
Hors troubles du développement et immaturité cognitive,
les enfants sont relativement disposés à développer la
peur du dentiste. Pour une population suédoise de
4 061 enfants de 4-6 ans et 9-11 ans, l'anxiété du soin den-
taire et les problèmes comportementaux sont respective-
ment présents pour 6,7 % et 10,5 % (Klinberg, 1995). En
Auvergne, une enquête a montré que parmi 1 303 enfants
de 5 à 12 ans scolarisés en milieu ordinaire, 11,7 % ont déjà
développé un niveau d'anxiété sévère vis-à-vis du den-
tiste, alors que 20 % présentent un niveau d'anxiété modé-
rée (Carrasco et al., 2006). De plus, parmi ces enfants, ceux
qui présentaient déjà au moins une lésion carieuse avaient
plus peur du dentiste que ceux qui n'avaient pas de caries.
Ainsi, c'est souvent dans le cadre de l'urgence que ces
enfants consultent et l'accès à la sédation est décisif dans
ce contexte pour rétablir un cycle régulier de soins ulté-
rieurs programmés.
Chez l'adulte, l'angoisse du soin dentaire pourrait concerner
19 % de la population de plus de 18 ans au Canada et en
Norvège (Locker et al., 1999, Skaret et al., 1998), alors qu'en
Islande, 10 % des adultes de 25 à 74 ans seraient concernés
(Ragnarsson, 1998). Au Danemark, 4,2 % d'un échantillon de
patients présentent une anxiété extrême, et 6 % une anxiété
modérée (Moore et al., 1993). En France, une enquête
récente, menée auprès d'un échantillon national de
2 725 personnes, offrant une bonne représentativité de la
population française au plan socioculturel, a montré que ce
problème concernait 10,8 % de la population pour sa forme
modérée et 2,6 % dans sa forme sévère. Ces 14 % de la popu-
lation déclarent que la peur des soins est telle qu'ils ne sont
Tableau 5.1 Prévalence de l'anxiété du soin dentaire pour différentes populations comparables
Prévalence Populations
6 à14% Étudiants
7,87% Adultes
10,90 % Population générale
11,2 à l2,3 % Adultes
13% Population générale > 16 ans
17,70% Enfants de 14 ans
20% Adultes
22% Adolescents
pas capables de prendre rendez-vous chez le dentiste
lorsqu'ils en ont besoin ou que, s'ils ont pris un rendez-vous,
ils ne s'y rendent pas (Nicolas et al., 2006).
Ces patients développent des stratégies d'évitement du
soin dentaire et ne consultent qu'en dernier recours, essen-
tiellement auprès de professionnels de santé non dentistes
(médecins ou services d'urgence hospitaliers). Ce n'est donc
que dans le cadre de l'urgence que ces patients sont suscep-
tibles de faire l'expérience des soins dentaires et, à cette
occasion, l'accès à la sédation peut les aider à retrouver un
peu de confiance dans la situation du soin dentaire.
IV - Les agents de la sédation
Dans le domaine de la sédation, la compétence du chi-
rurgien-dentiste se limite à l'ensemble des techniques
non pharmacologiques et pharmacologiques suscepti-
ble de réduire la vigilance du patient, tout en conser-
vant ses possibilités de réponses verbales et de réac-
tions motrices, alors que ses réflexes de protection des
voies aériennes supérieures restent intégralement pré-
servés (ASA 2002, Dixmérias-lskandar et al., 2004).
Ce domaine est défini comme celui de la sédation
consciente ou sédation modérée.
Les procédures de sédation profonde et d'anesthésie
générale ne sont envisageables qu'en présence d'un anes-
thésiste.
1- Les techniques non pharmacologiques
Idéalement, l'indication d'une sédation est parfaitement
justifiée quand le patient attribue le succès de l'acte à sa
propre capacité à s'adapter plutôt qu'au pouvoir du prati-
Pays Bibliographie
Japon Horst G, Dewit CA, 1993
Norvège Horst G, Dewit CA. 1993
Toronto (Canada) Locker D et a/., 1996
Dallas (États-Unis.) Horst G, Dewit CA, 1993
France Nicolas et al., 2006.
Singapour Horst G, Dewit CA, 1993
Seattle (États-Unis.) Horst G, Dewit CA, 1993
Allemagne Horst G, Dewit CA, 1993
cien ou des agents pharmacologiques. Ainsi, les médica-
ments psychotropes constituent un complément et non
un substitut aux techniques psycho-comportementales.
Dans tous les cas, lorsque le support pharmacologique
sera choisi, il devra être associé à des procédures d'accom-
pagnement e t / o u de thérapie cognitive. Les attitudes
d'empathie qu'adoptent spontanément les soignants par
simple humanité e t / o u professionnalisme participent à
cet accompagnement. Cependant, bien souvent, il faudra
avoir recours à plusieurs techniques d'accompagnement
spécifiquement en fonction du patient, de la pathologie
dentaire et de la technique de sédation. Les effets psycho-
dysleptiques ou amnésiants de certains médicaments ont
des conséquences cognitives qu'il convient de prévenir
pour aider le patient à comprendre et à interpréter les sti-
mulations sensorielles perçues au cours du soin. Par exem-
ple, les patients qui sont sous sédation pharmacologique
et soignés sans accompagnement cognitivo-comporte-
mental n'ont pas les éléments pour interpréter les émo-
tions vécues pendant les soins. Pour certains, une grande
confusion peut résulter de ces séances de soins, sans qu'ils
puissent interpréter l'origine de cette confusion. Ainsi, de
telles prises en charge, réalisées sans accompagnement
pourraient avoir des effets pervers, alimenter un imagi-
naire fait de cauchemars et de terreurs et constituer des
facteurs aggravant l'état psychologique du patient.
Cependant, ces techniques impliquent du temps dont le
patient a besoin pour mobiliser ses capacités d'adaptation.
Ainsi, si dans le cadre de l'urgence le praticien doit faire un
geste sur un patient opposant, il est absolument indispen-
sable de considérer que le traitement de l'anxiété est éga-
lement l'un des objectifs de la consultation d'urgence, au
même titre que la gestion du risque infectieux e t / o u de la
douleur. Les gestes d'urgence ne doivent engendrer
33
 Urgences : données générales
Sédation lors des urgences en odontologie
aucune douleur spécifique, et lorsque le patient fait
l'expérience de la sédation pour la première fois dans le
contexte de l'urgence, le soignant doit accepter que son
geste puisse être interrompu sur la demande du patient à
tout moment.
La sédation en urgence a deux objectifs complémentaires:
- réaliser les gestes nécessaires au traitement de la douleur;
- démontrer au patient qu'il peut s'adapter au contexte
du soin, et que le contexte du soin peut être adapté à
ses besoins.
À ce stade, il n'est pas indispensable que le geste techni-
que soit complet. Dès lors que le risque algique est
contrôlé, le praticien doit accepter l'éventuelle nécessité
de fractionner un acte anxiogène sur plusieurs séances. De
même, dans ces conditions de sédation en urgence, il peut
être nécessaire d'accepter certains compromis techniques
par rapport aux critères académiques. Ces situations de
compromis ne peuvent cependant être justifiées qu'à titre
transitoire et dans l'unique objectif d'aider le patient à
s'adapter à la situation du soin en urgence.
2 - Les procédures pharmacologiques
2.1 - Mélange de protoxyde d'azote et d'oxygène (MEOPA)
Le mélange protoxyde d'azote/oxygène a des proprié-
tés analgésiques et sédatives qui en font le sédatif de
choix lors des urgences en général et des urgences
odontologiques en particulier. En France, seul le
mélange équimolaire 50 % N 2 O / 5 0 % O2 (MEOPA) peut
être administré par des professionnels médicaux non
anesthésistes (Hennequin et al., 2002).
Son délai d'action et son élimination sont rapides. Il pré-
sente une excellente tolérance s'il est utilisé seul et si
les conditions de surveillance peropératoire sont res-
pectées (Annequin et al, 2000, Onody et al, 2006).
Ses effets analgésiques sont faibles, ils ne dispensent pas
de l'anesthésie locale, mais permettent de couvrir les
effets nociceptifs qu'elle induit. Plus récemment, ses
effets antinociceptifs et limitant la mémorisation des évé-
nements durant les procédures de soins ont fait recher-
cher positivement les mécanismes d'une action antago-
niste sur les récepteurs au N-méthyl-D-aspartate (NMDA),
(Jevtovic-Todorovic et al., 1998). En odontologie, ce sont
principalement les effets sédatifs qui sont recherchés. Une
étude pluricentrique menée en France a montré qu'au
moins un acte diagnostique ou thérapeutique avait pu être
34
réalisé dans 93 % des 1205 sédations réalisées pour
193 enfants de moins de 5 ans, 333 enfants et adultes pré-
sentant des troubles cognitifs et 135 enfants et adultes
anxieux des soins dentaires (Hennequin et al, 2004).
Ses effets hypnotiques sont faibles mais il induit une dis-
sociation qui est particulièrement propice à la mise en
œuvre simultanée des techniques de suggestion, de dis-
traction de l'attention et d'hypnose.
Ainsi, l'efficacité et la tolérance de la technique sont
hautement dépendantes de la compétence de l'opéra-
teur à accompagner verbalement le patient pendant
toute la durée du soin. L'enfant, ou l'adulte, doit être
informé, dans les limites de sa compréhension, et selon
les modes de communication qui lui sont adaptés, du
but de l'inhalation du mélange gazeux, de ses effets
secondaires ainsi que des stimulations sensorielles qui
seront engendrées au cours du soin.
Une étude de suivi concernant une cohorte de 543 patients
initialement opposants qui étaient systématiquement soi-
gnés sous sédation par inhalation de MEOPA a montré que
la plus grande amélioration du score de coopération appa-
raissait entre la 1re et la 2e session de soins, et qu'un échec
de soins lors de la 1re session était prédictif d'un échec aux
sessions ultérieures (Collado et al., 2006). Ainsi, lorsque le
MEOPA doit être administré pour la première fois dans le
cadre d'une urgence, le délai et l'ambiance nécessaires à ta
sédation par inhalation doivent être aménagés de manière
à optimiser l'efficacité ultérieure de la technique en déve-
loppant tout l'accompagnement et l'ambiance nécessaires.
Important ! Les contre-indications sont assez exceptionnel-
les et suffisamment importantes ou graves pour le patient
et risquent ainsi f o r t peu d'être ignorées. Ce sont l'hyper-
tension intracrânienne, le traumatisme crânien non
exploré, l'altération de conscience empêchant la coopéra-
t i o n du patient, le pneumothorax, les bulles d'emphysème,
la distension gazeuse abdominale, le traumatisme facial
intéressant la région d'application du masque et les mala-
dies métaboliques associées à un trouble du métabolisme
de la vitamine B12 e t / o u des folates (risque de dégradation
neurologique) : déficit congénital ou acquis (grêle court) en
vitamine B12 ou en cobalamine, homocystinurie, tyrosiné-
mie type 1, acidémie méthylmalonique.
2.2 - Benzodiazépines
Les benzodiazépines sont fréquemment utilisées pour
obtenir une anxiolyse pour les soins dentaires. Elles agis-
sent principalement sur les récepteurs de l'acide gamma-
aminobutyrique (GABA) qui est le principal neuromédia-
teur inhibiteur du système nerveux central (SNC). Ce der-
nier agit au niveau de récepteurs dont il existe plusieurs
sous-types (A, B). Au niveau du SNC, il y a surtout des
récepteurs post-synaptiques GABAA. Le récepteur
comporte plusieurs sous-unités protéiques (α, β, γ, δ), et
la différence de structure de ces sous-unités pourrait être
la base biochimique de la variabilité des effets pharmaco-
logiques des diverses benzodiazépines.
Le système nerveux central n'est pas le site préférentiel de
la localisation des récepteurs aux benzodiazépines. La dis-
tribution des récepteurs est variable dans les différentes
zones du SNC. Il existe plusieurs sous-types de récepteurs
GABAA : α1, 2 et 3. Les récepteurs α1-GABAA sont respon-
sables de la sédation, de l'amnésie antérograde et de
l'action anticonvulsivante. L'anxiolyse dépendrait des
récepteurs α 2-GABAA. Une action sur la régulation des
biosynthèses de stéroïdes, et dans la différentiation/
prolifération cellulaire et l'apoptose est également rap-
portée. Les liens avec les réactions inflammatoires sont
aussi largement établis (Torres et al., 2000).
On ne connaît pas le lien exact entre le degré d'occupa-
tion des récepteurs et l'effet pharmacologique des benzo-
diazépines. Cependant, on pense que l'effet augmente au
fur et à mesure que le nombre de récepteurs bloqués aug-
mente. Le blocage de moins de 20 % de récepteurs indui-
rait l'anxiolyse. La sédation apparaîtrait pour une occupa-
tion de 30 à 5 0 % de ces récepteurs et la perte de
conscience pour une occupation dépassant 60 % de ces
récepteurs.
Le diazépam (Valium®), le lorazépam (Témesta®), l'alprazo-
lam (Xanax®) et le triazolam (Halcion®) sont les plus utili-
sées pour améliorer le vécu de soins longs ou pénibles
pour des patients relativement coopérants (Becker et al.,
2002 b). C'est l'expression de l'anxiété du patient qui
oriente le choix entre ces molécules dont la demi-vie et
les effets hypnotiques diffèrent sensiblement.
Le midazolam (Hypnovel®, Versed®) par voie intraveineuse
est administré à visée sédative plus qu'anxiolytique, et
cette procédure est celle de référence pour les patients
anxieux ou phobiques des soins dans de nombreux pays. En
France, son usage est réservé au milieu hospitalier ou au
contexte de l'urgence. Le midazolam a des propriétés séda-
tives et hypnotiques et un puissant effet amnésiant. Sa
demi-vie est courte et il a peu d'effets secondaires. Par voie
veinuse, il est administré par titration progressive, ce qui
permet d'atteindre spécifiquement pour chaque patient et
chaque séance le niveau de sédation souhaité, et ses effets
peuvent facilement être antagonisés par l'administration
d'une autre benzodiazépine, le flumazénil (Anexate®). Le
midazolam peut également être administré par voie orale,
rectale ou intranasale (Malamed, 2003, Becker et al., 2002).
Quelle que soit la voie utilisée pour son administration, le
midazolam, comme toutes les benzodiazépines, peut géné-
rer des effets paradoxaux, caractérisés par une hyperacti-
vité et des manifestations comportementales totalement
incompatibles avec la réalisation des soins dentaires.
L'association du MEOPA et du midazolam permet d'appro-
fondir légèrement la sédation, tout en contrôlant les éven-
tuels effets de désaturation en oxygène (Venchard et al.,
2006).
La nécessité de la prescription de morphiniques doit être
envisagée avant de débuter une sédation avec les benzo-
diazépines. L'association morphinique et benzodiazépine a
des effets dépresseurs du SNC ce qui implique un suivi
postopératoire particulièrement attentif.
2.3 - Analgésiques centraux et co-analgésiques
2.3.1 Nalbuphine
La nalbuphine, agoniste/antagoniste des récepteurs mor-
phiniques, est moins puissante que les agonistes purs. Elle
est intéressante dans les situations d'urgence en tant que
complément analgésique d'une anesthésie locale.
Ses avantages sont alors :
- une grande marge de sécurité thérapeutique, avec un
effet plafond au-delà de 0,3 mg/kg, limitant surtout les
effets indésirables (mais aussi la puissance de l'analgésie);
- un effet de sédation propre qui contribue à potentia-
liser les effets des hypnotiques (attribué à son effet
agoniste sur les récepteurs ?) ;
- un délai d'action très court, proche d'une minute.
La nalbuphine peut être administrée par voie intravei-
neuse ou intramusculaire (sous-cutanée), selon une poso-
logie de 200 à 300 µg/kg.
2.3.2 Co-analgésiques
Les analgésiques à faible effet sédatif sont des molécu-
les de choix pour la programmation de soins sous séda-
tion, différés du cadre strict de l'urgence, sur un terrain
algique, ou après un échec d'anesthésie locale.
Cette situation est relativement fréquente dans le
cadre des urgences odontologiques, particulièrement
lorsqu'une pathologie inflammatoire ou infectieuse aiguë
est associée à un état de stress ou de fatigue, ou encore
lors du traitement endodontique d'une dent permanente
35
 Urgences : données générales
Sédation lors des urgences en odontologie
immature. Dans ces situations d'échec d'anesthésie, ou
d'absence de temps nécessaire au geste technique, et sur-
tout s'il y a eu douleur provoquée, il est préférable de dif-
férer la réalisation du geste à une séance ultérieure et
d'ajouter à la prescription un co-analgésique pour dimi-
nuer le seuil des catécholamines et préparer un terrain
plus favorable à l'intervention différée.
a - Clonidine
Les agonistes α2-adrénergiques renforcent l'action antinoci-
ceptive des opiacés et des anesthésiques locaux. Par son effet
agoniste α2-adrénergique, elle inhibe les transmissions
synaptiques au niveau des neurones de la corne postérieure
(comme le fait la noradrénaline lors du contrôle supraspinal).
Elle a une action centrale, et elle potentialise les anesthési-
ques locaux. L'intérêt de la clonidine administrée en prémé-
dication d'une procédure sédative associant le diazépam et
la péthidine (ou mépéridine) a été démontré dans un essai
croisé (Hall et al., 2006). Par rapport à la prémédication pla-
cebo, la clonidine approfondit et prolonge la sédation et
l'amnésie, et stabilise les paramètres vitaux. De plus, elle per-
met de diminuer significativement les doses de diazépam,
ainsi que les administrations d'antalgiques postopératoires.
L'effet analgésique agoniste α2-adrénergique est lié essen-
tiellement à la concentration de la molécule dans le liquide
cérébrospinal. Les effets hémodynamiques et bradycardi-
sants sont moins apparents chez les petits enfants dont le
système nerveux végétatif est peu actif (jusque vers 8-9 ans),
(Bergendahl et al., 2006).
Chez l'adulte, en prémédication à la dose de 5 µg/kg
administrée oralement 2 heures avant une sédation par
titration de midazolam, elle permet de diminuer les doses
de midazolam administrées et de stabiliser les réactions
neurovégétatives peropératoires (Murai et al., 1995).
b - Gabapentine
La gabapentine (et la prégabaline plus récemment dispo-
nible) procure un blocage des canaux calciques voltage-
dépendants présynaptiques. L'activité résultant de cette
fixation (qui est en fait différente des récepteurs GABA)
procure une modulation de libération des neuromédia-
teurs excitateurs (acides aminés, neuropeptides), à l'état
de base, et surtout dans les douleurs et la nociception où
ces médiateurs sont surexprimés. Surtout utilisée à l'ori-
gine pour traiter des douleurs neuropathiques après leur
apparition clinique, la gabapentine est maintenant étudiée
en période péri-opératoire (Menigaux, 2005). Elle est pro-
posée à la dose de 1 200 mg la veille o u / e t 1 heure avant
36
l'intervention en prémédication analgésique (Turan et al,
2004), mais des effets sédatifs légers sans altération de la
mémorisation, et une réduction des attaques de panique
sont bien rapportés (Pande et al, 2000). D'autres protoco-
les emploient 400 mg de gabapentine toutes les 8 heures,
à débuter la veille de l'intervention. L'administration peut
être prolongée au-delà de l'intervention, particulièrement
si celle-ci implique un geste chirurgical, e t / o u si la situa-
tion clinique présente un risque important de douleurs
prolongées ou chroniques.
Le mécanisme d'action « anxiolytique » est différent de
celui obtenu avec les benzodiazépines et résulte du blo-
cage des canaux calciques voltage-dépendants présynap-
tiques. Ce mécanisme produit une sédation modérée,
n'affecte pas la mémorisation (absence d'amnésie) et ne
s'accompagne pas d'agitation paradoxale. Il n'y a pas de
références pour cet usage chez l'enfant, et l'AMM fran-
çaise en limite l'utilisation à l'enfant de 12 ans au moins,
bien qu'elle soit largement utilisée comme anticonvulsi-
vant chez des patients beaucoup plus jeunes.
Note : la gabapentine fait encore rarement partie des pro-
tocoles de sédation (Turan et al., 2004), d'autant plus que
seule la voie orale est disponible, ce qui, en urgence, limite
son utilisation aux cas de prémédication pour une interven-
tion différée.
2.4 - Hydroxyzine
Les antihistaminiques sont largement utilisés en tant que
sédatifs car souvent considérés à tort comme dépourvus
d'effets secondaires. Les effets pharmacologiques de
l'hydroxyzine (Atarax®) associent une action sédative, un
effet anti-H1, une action anti-arythmique (quinidine-like),
vagolytique et anti-émétique, sans anxiolyse vraie asso-
ciée (Kröll et al., 1998). L'hydroxyzine a une demi-vie rela-
tivement longue, de l'ordre de 20 heures. Son métabolite
actif, la cétirizine, a un effet anti-H1, mais n'est pas sédatif.
L'hydroxyzine peut être associée pour augmenter le
niveau de sédation recherché au cours de l'administration
de MEOPA. La posologie est de 1 à 2 mg/kg, 1 h 30 avant le
début du soin. L'hydroxyzine est contre-indiquée chez les
patients atteints de porphyrie.
2.5 - Associations
D'autres protocoles ont été développés par des équipes
ayant cette expertise, et en collaboration avec des anes-
thésistes, dans les pays où la profession pratique la séda-
tion depuis plusieurs décennies.

Essentiel : les associations sont principalement destinées à
approfondir le niveau de sédation pour des indications spé-
cifiques, liées soit à la nature des actes qui doivent être réa-
lisés, soit au patient. Le principe est d'utitiser la potentiali-
sation réciproque des agents pharmacotogiques pour
réduire les posologies administrées, croiser les avantages
des différentes molécules et se tenir ainsi très loin des
doses potentiellement porteuses d'effets indésirables.
L'usage du propofol en perfusion automatisée et de cer-
tains opioïdes, dont les effets dépresseurs du système ner-
veux central peuvent être reversés par l'administration
d'un antagoniste, la naloxone, sont également cités (Houpt
et Giovannitti, 2002). L'hydrate de chloral, administré par
voie orale ou rectale, est l'un des plus anciens sédatifs-
hypnotiques utilisés en odontologie. Cependant, ses
effets secondaires qui se traduisaient pour des doses fai-
bles par des vomissements et des niveaux insuffisants de
sédation, et pour des doses plus importantes par des trou-
bles du rythme cardiaque et des dépressions ventilatoires,
ont justifié son remplacement progressif par les benzodia-
zépines. L'association de kétamine avec le midazolam per-
met de bénéficier d'un effet antalgique central qui se
révèle efficace lors des gestes chirurgicaux, tout en préser-
vant le réflexe laryngé (Parker et al., 1997).
V - Les procédures de sédation
en urgence
Essentiel : la sédation n'est pas une procédure qui doit sys-
tématiquement être mise en œuvre. Il n'existe pas d'indica-
teurs parfaitement validés et qui peuvent constituer un cri-
tère prédictif des indications de sédation. Cependant,
certains indicateurs simples doivent être mis en place pour
justifier la procédure et suivre son efficacité.
En particulier, l'absence de coopération aux soins est un
Don indicateur qui peut être fourni à partir d'une échelle
comportementale (échelle visuelle analogique, Child
Behavior Check-list, score de Houpt), d'une échelle
d'anxiété (échelle visuelle analogique, Dental Anxiety
Scale ou Dental Fear Scale) ou d'une échelle couplant ces
deux aspects (version française de l'échelle de Venham
modifiée), (Collado et al., 2005).
Dans le cadre de l'urgence, si les conditions de sécurité
sont réunies, les procédures suivantes pourront être mises
en place :
- en première intention, la procédure de référence est
l'inhalation de MEOPA, pour tous les patients (hors contre-
indications) et tous les types d'actes, dans la mesure où
ceux-ci ne seront pas trop longs (inférieurs à 1 heure). Plus
particulièrement, ce sera la seule procédure possible pour
les personnes consultant en urgence et pour la première
fois, en particulier les personnes âgées et les personnes pré-
sentant des troubles cognitifs, ou plus généralement rele-
vant de la classification ASA 2. Les patients ASA 3 ou 4 doi-
vent être adressés d'emblée à un anesthésiste ;
- en deuxième intention, et si les délais de prise en charge
du patient le permettent, l'administration de midazolam
sera envisagée en urgence uniquement pour des patients
relevant de la classification ASA 1, et pour des actes inva-
sifs, ponctuels mais un peu longs, et lorsque la présence du
masque risque de gêner l'opérateur. Les effets amnésiants
induits par le midazolam présenteront un intérêt particu-
lier s'il est prévisible (ou risqué) que l'acte soit agressif, et
que malgré l'anesthésie et l'analgésie une forme de
contrainte ou de douleur ne puisse être évitée. Cette
situation peut être rencontrée chez des personnes oppo-
santes présentant un risque infectieux et douloureux
important mais relevant d'un acte ponctuel et pour les-
quelles le fait de différer l'intervention pourrait mettre en
cause la réalisation du soin (par exemple les personnes
domiciliées à une distance importante, les personnes en
déplacement, l'impossibilité d'accéder à l'anesthésie géné-
rale...). Chez les jeunes enfants, la voie intrarectale pré-
sente l'avantage d'une biodisponibilité rapide, sans expo-
ser l'enfant à la pose de voie veineuse ou au goût très amer
de la voie orale. Chez les adolescents et les adultes, la voie
veineuse offre de plus grandes garanties d'efficacité, la
titration permettant de contrôler la dose nécessaire, dans
de bonnes conditions de sécurité. La sédation par midazo-
lam per-os sera préférée si ces patients sont phobiques
des aiguilles ou des injections, et s'il n'a pas été possible de
poser la voie veineuse sous inhalation de MEOPA. Dans ce
cas, le goût amer de la solution peut être masqué par un
sirop de fruit utilisé pur et l'usage de la solution de mida-
zolam à 5 mg/mL permet de limiter les quantités adminis-
trées tout en conservant les doses. La sédation par admi-
nistration de nalbuphine sera réservée aux situations
associant un état algique important à un état de stress ;
- en cas d'échec de ces procédures en urgence, l'intervention
doit être différée. Pour les patients âgés déments, le méde-
cin, ou le psychiatre traitant, doit être contacté, et selon les
cas, le médecin modifiera les posologies du traitement habi-
tuel en vue de l'intervention prochaine, ou bien, la consul-
tation auprès d'un anesthésiste permettra d'envisager une
37
 Urgences : données générales
Sédation lors des urgences en odontologie
intervention sous anesthésie générale, sédation profonde
ou sédation modérée, mais dans un environnement médica-
lisé, et sous la responsabilité de l'anesthésiste. Pour les
patients présentant des troubles cognitifs, l'inhalation de
MEOPA peut être répétée dans la séance consécutive, le
patient bénéficiant des effets d'apprentissage de la pre-
mière séance. Si les indicateurs comportementaux laissent
présager une faible coopération pour le soin nécessaire, une
prémédication d'hydroxyzine peut aider à compléter la
sédation. Ensuite, pour les séances ultérieures, le choix de la
procédure de sédation (MEOPA, Midazolam ou autre) ou de
l'anesthésie générale pourra varier selon le nombre et la
nature des actes nécessaires ;
enfin, en cas d'échec de sédation pressenti comme lié à un
état algique, l'intervention sera différée, et lors de la
consultation d'urgence, une prémédication analgésique et
sédative avec la clonidine e t / o u la gabapentine pourra
être réalisée pour préparer le patient à la sédation qui sera
alors programmée, soit par inhalation de MEOPA, soit par
administration de midazolam. Dans tous les cas, si une pré-
médication est envisagée, le praticien susceptible de réa-
liser la sédation dans la séance ultérieure, s'il n'est pas le
praticien d'urgence, doit être contacté à ce stade.
VI - Conditions de sécurité
Essentiel : la pratique de la sédation analgésie par des non
anesthésistes pose le problème du champ de compétence
suffisant pour assurer la sécurité du patient.
Cette problématique est par ailleurs également débattue
pour la pratique de la sédation analgésie par les gastro-
entérologues lors des endoscopies à visée diagnostique.
Bien que les procédures de sédation nécessaires aux actes
dentaires soient différentes de celles nécessaires en
endoscopie, et qu'en particulier le niveau de sédation
recherché soit sensiblement plus léger en odontologie du
fait de l'association systématique à l'anesthésie locale, les
objectifs sécuritaires sont communs à tous les domaines
où la sédation/analgésie est pratiquée.
En particulier, il est demandé « aux spécialistes non réa-
nimateurs qui souhaitent s'approprier certaines techni-
ques de ne pas se limiter à la seule vision du geste (l'injec-
tion d'un produit), et de comprendre en profondeur
combien sont essentiels l'environnement, l'organisation
en amont et en aval de l'acte » (Martin et al., 2006).
38
En conséquence, lorsqu'un praticien prescrit e t / o u admi-
nistre un sédatif, il doit pouvoir gérer tous les événements
susceptibles de survenir jusqu'à ce que le patient puisse
repartir. Plusieurs formations universitaires et interuniver-
sitaires ont été mises en place avec la participation des
anesthésistes et la profession doit maintenant s'organiser
pour que les bonnes pratiques pour la sédation au cours
des soins dentaires soient rédigées et respectées.
Important ! Quelques règles simples permettent d'appré-
cier les conditions de sécurité requises pour la pratique de
la sédation, elles s'appliquent également au cadre de
l'urgence :
- la pratique de la sédation par des non anesthésistes impli-
que une formation de large spectre de connaissances, de
compétences et d'attitudes, à forte dominante clinique et
qui ne peut être réduite à des consignes relatives à la
manipulation du matériel et à l'application de recettes
pharmacologiques. Elle implique pleinement la responsa-
bilité du praticien qui doit être présent depuis l'adminis-
tration jusqu'à la fin de la période de récupération ;
- si nécessaire, le praticien doit pouvoir avant d'accepter un
patient et débuter une procédure, adresser le patient à un
anesthésiste pour une consultation. Dans ces situations, la
décision des conditions du soin, et en particulier le choix
entre l'indication d'anesthésie générale ou de sédation,
doit être prise conjointement. Dans le doute, ce sont les
solutions sécuritaires qui seront choisies ;
- selon les procédures de sédation et le patient, la présence
en permanence de deux au moins, sinon trois soignants
(pour les patients qui ont des troubles cognitifs) est indis-
pensable. Les locaux doivent être adaptés, et le matériel
de prise en charge de la ventilation et de réanimation doit
être accessible à t o u t moment en cours de sédation et
pour chaque sédation. La pratique de la sédation par
administration de midazolam implique l'accès, sur le site,
à un défibrillateur (semi-automatique);
- en urgence, une attention particulière doit être apportée
aux indications de sédation après traumatisme facial. La
survenue des effets indésirables de la sédation peut mas-
quer l'apparition de signes de traumatisme crânien,
comme dans le cas de perte de conscience et de vomisse-
ments. De ce fait, la consultation d'urgence odontologi-
que doit être consécutive à la consultation en urgence
médicale générale ;
- l'information du patient doit être délivrée de manière
orale et écrite, et son consentement doit être recueilli ;
- le patient doit arriver et repartir avec une escorte qui doit
être un adulte responsable et informé. Le patient et son
escorte doivent recevoir les consignes postopératoires,
de manière orale et écrite. Ces instructions doivent préci-
ser les conditions du suivi ainsi que les coordonnées d'un
service d'urgence (préalablement contacté et travaillant
en collaboration) susceptible de pouvoir recevoir le
patient ;
 - un document de suivi peropératoire doit également être
complété. Il permet le recueil des données physiologiques
et cliniques du patient pendant chaque séance de soin
sous sédation ; la progression pendant la récupération
doit être surveillée. La surveillance est fondée sur la clini-
que et le monitorage. Le patient doit être spécifiquement
examiné avant de quitter le service, de manière à vérifier
qu'il ne nécessite plus une surveillance professionnelle.
Cette évaluation relève de la pleine responsabilité du
prescripteur/administrateur.
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Conclusion
Dans le contexte de l'urgence, les procédures de sédation
participent à la prévention et à la réduction de la nocicep-
tion et de la contrainte. Elles devraient donc apparaître dans
les plateaux techniques des services concernés. Leurs indi-
cations sont spécifiques au patient, à la pathologie et aux
conditions d'administration. Cependant, elles doivent être
développées dans des conditions de sécurité sans conces-
sion, ce qui implique la formation initiale du praticien pres-
cripteur/administrateur, une pratique régulière en réseau
avec un anesthésiste et la formation continue, si possible
avec d'autres sédationistes, le partage d'expérience se révé-
lant, dans ce domaine, particulièrement formateur.
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41
Analgésie
I - Introduction
La douleur est le motif principal de consultation en
urgence au cabinet dentaire. Lorsqu'elle n'en est pas la
cause principale, elle est souvent associée à la situation
clinique comme dans le cas de traumatismes où le
patient peut être plus inquiet du devenir de ses dents
que de sa douleur qu'il relègue au second plan. C'est le
cas également des cellulites où le patient vient souvent
consulter autant en raison de sa déformation faciale
que de sa douleur.
À titre d'exemple, les gens consultent en moyenne 7 jours
après le début des symptômes dans le cas de pulpite et
5 jours dans le cas de parodontite apicale (Nusstein et
Beck, 2003, Touré et al., 2007).
La douleur aiguë est un signal d'alarme qui signale un dom-
mage corporel via l'activation de fibres nerveuses spécia-
lisées. Cette activation permet au cerveau de localiser la
source de la douleur ainsi que son intensité. La douleur ne
peut cependant être réduite à cette simple composante
sensorielle. La stimulation des fibres nerveuses nocicepti-
ves entraîne également l'activation de voies nerveuses
concourant à la mise en alerte de l'organisme et la genèse
d'émotions négatives comme la peur, de réactions
végétatives, etc. qui rendent l'expérience douloureuse
désagréable et l'inscrivent dans la mémoire. La douleur
altère le jugement et les relations sociales. Elle permet
également d'engager des comportements d'évitement et
des stratégies comportementales plus complexes, comme
par exemple de se rendre chez son dentiste.
L'état de stress du patient causé par la douleur peut se
compliquer par le stress évoqué par la crainte du dentiste
et de ses soins. Quand le patient connaît le praticien, cette
composante peut être atténuée. Cependant, le patient
peut être amené à consulter un praticien qu'il ne connaît
pas. Hormis la qualification de ce dernier, le patient ne dis-
pose d'aucun élément pour lui accorder sa confiance. Mal-
gré son professionnalisme et ses compétences, la rapidité
de prise de décision d'intervention du praticien — qui a été
Yves BOUCHER, Paul PIONCHON
obligé d'intercaler l'urgence dans un cahier de rendez-
vous déjà chargé et ne disposant donc que de peu de
temps pour établir un diagnostic et intervenir si nécessaire
— peut créer un stress supplémentaire chez le patient.
Celui-ci peut avoir l'impression de ne pas avoir eu le temps
de décrire correctement ses symptômes et de ne pas être
pris convenablement en considération.
Par ailleurs, à la douleur et au stress s'ajoutent également la
fatigue et parfois l'effet psychotrope de certains médica-
ments ou de substances absorbées par le sujet souffrant. En
effet de nombreux patients ne consultent pas immédiate-
ment, soit dans l'espoir que « cela passe tout seul », soit
parce qu'ils n'ont pas pu obtenir un rendez-vous rapide chez
un praticien. Ils recourent souvent pendant cette période à
l'automédication d'antalgiques sans ordonnance ou de
diverses spécialités présentes dans leur pharmacie person-
nelle. Les médicaments ne sont pas toujours adaptés, ni en
dosage ni en choix de molécule. Les patients fatigués, en
manque de sommeil, ne demandent qu'une chose, être sou-
lagés de leur douleur, y compris au prix de solutions radica-
les. Un des impératifs des soins d'urgence est de préserver
l'avenir, d'éviter tout acte irréversible que l'on regrettera une
fois la douleur ou le caractère d'urgence passés. Supprimer
la douleur permet au sujet de se libérer de cette obsession
qui occupe son champ de conscience de façon quasi perma-
nente et l'empêche de penser à autre chose. Une fois reposé,
il sera mieux à même de prendre des décisions éclairées.
Important ! Il est donc important pour le thérapeute de
prendre conscience de l'état de stress du patient et de ses
répercussions physiopathologiques qui ont été clairement
démontrées dans la littérature. Le fait de prendre quelques
minutes pour discuter avec le patient, s'intéresser à son
problème et le rassurer en lui expliquant ce qui va être mis
en œuvre permet de faciliter considérablement la séance
de soin, et finalement de gagner un temps précieux.
Ainsi, la confiance acquise par le patient, sa compréhension
de la nécessité du traitement et des procédures qui seront
effectuées permettent d'améliorer largement la séance de
soins, et de rendre les manoeuvres opératoires moins trau-
43
 Urgences : données générales
Analgésie
matisantes. La qualité de la relation patient/praticien, qui
fait partie du contexte de soins, sera donc primordiale.
Le chapitre de M. Hennequin et coll. a par ailleurs rappelé
l'importance de la sédation qui permet également de
diminuer le stress et la douleur.
Essentiel : combattre l'anxiété et la douleur est non seule-
ment un impératif éthique et légal, mais également néces-
saire pour améliorer la qualité des soins, et des soins
d'urgence en particulier.
Il - Évaluation de la douleur
La première étape de la consultation consiste à prendre
connaissance de la plainte principale du patient et à réunir
toutes les informations pertinentes susceptibles d'aider à
comprendre la pathologie (Boucher et Pionchon, 2006).
C'est le processus d'évaluation clinique au cours duquel :
- la douleur sera décrite et mesurée grâce à une écoute
attentive du patient et à l'utilisation d'outils d'évaluation;
- les examens exo et endo-buccaux, les tests cliniques et
les tests diagnostiques seront pratiqués (Goulet, 2004).
L'évaluation de la douleur est primordiale. Cette démar-
che aide à poser le diagnostic, permet de comparer la dou-
leur lorsque le patient consulte à nouveau et surtout aide
à choisir et adapter la thérapeutique au niveau de douleur
ressenti, en choisissant par exemple la molécule et son
dosage en cas de traitement pharmacologique.
Remarque : s'il est impératif d'apprécier l'intensité de la dou-
leur et sa localisation, il ne faut pas oublier d'évaluer égale-
ment son retentissement psycho-affectif ainsi que le contexte
psychologique, social et familial dans laquelle elle s'inscrit
Les crises douloureuses peuvent s'inscrire dans un contexte
algique chronique et exprimer une détresse du patient
qu'un simple traitement de crise ne pourra pas résoudre
durablement. L'objectif de cette évaluation en consultation
d'urgence sera alors de faire la part entre les douleurs aiguës
nécessitant un traitement immédiat et les douleurs chroni-
ques complexes qui devront faire l'objet d'une évaluation
spécialisée dans un temps différé.
Par ailleurs, l'évaluation et son inscription dans le dossier cli-
nique sont la seule preuve reconnue du respect de l'obliga-
tion médico-légale d'évaluer et de prendre en compte la
douleur du malade (Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative
aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
Article L1110-5 du code de la santé publique).
44
1 - Entretien d'évaluation de la douleur
Il doit être structuré, appuyé au besoin par une fiche
standardisée, afin de prendre en compte toutes les
caractéristiques de la plainte du patient. Il doit permet-
tre de préciser :
- les circonstances d'apparition et l'historique de la
douleur : s'agit-il d'une première douleur ou d'un nou-
vel épisode d'une douleur plus ancienne ?
- l'intensité de la douleur : actuelle et passée, lors des
périodes de crise, entre les accès...
- la localisation de la douleur : intra-orale ou extra-orale ;
sur une ou plusieurs branches du territoire du trijumeau ;
unilatérale ou bilatérale ; diffuse ou localisée...
- les douleurs référées : où la douleur se projette-t-elle ? :
vers d'autres dents, articulation, oreille, nez, oeil, tempe,
tête, cou...
- le caractère de la douleur : comment la douleur est-
elle ressentie ? le vocabulaire utilisé par le patient est
alors particulièrement important (engourdissement,
élancement, tiraillement, brûlure, décharge électri-
que...). La description spontanée est souvent frustre et
la proposition de qualificatifs aide souvent le patient
à décrire son mal ;
- la durée de la douleur : combien de temps la douleur
dure-t-elle après son apparition ? en minutes, heures,
jours...
- la fréquence d'apparition de la douleur : tous les jours,
plusieurs fois dans la semaine, dans le mois, seulement
une fois de temps en temps...
- le décours temporel : selon l'heure de la journée, selon
les saisons...
- les facteurs déclenchant : la douleur est-elle aggravée
par les fonctions orales (ouverture, mastication...), les
mouvements de la tête, le toucher léger, l'exposition
au froid, certains irritants...
- les facteurs soulageant : la douleur diminue-t-elle lors
de la diminution de la fonction, au repos, avec les
antalgiques, avec la chaleur...
- les symptômes et signes associés : la douleur est-elle
précédée ou accompagnée d'une obstruction nasale, de
larmoiements, d'une rougeur, d'une sensation de cha-
leur, de vertiges, de picotements, d'engourdissements...
Le patient doit expliquer avec ses propres mots la raison
qui le pousse à consulter et les caractéristiques principales
de sa plainte. Le praticien doit être attentif à observer les
autres expressions de la douleur : les expressions pseudo-
verbales telles que les soupirs, la posture et les gestes, les
signes de difficulté ou d'affaiblissement, les activités cen-
sées atténuer la douleur (la prise de médicaments, le
recours au système de santé).
 À l'issue de cette étape, le praticien sera souvent capa-
ble de poser le diagnostic, qui peut être provisoire, qu'il
complétera par des tests diagnostiques et si besoin des
examens complémentaires (radiographie par exemple).
Le praticien s'appuiera également sur les données épidé-
miologiques, la prévalence homme femme, l'âge d'appari-
tion par exemple, tout en sachant que ce ne sont que des
données statistiques. Il est important de se rappeler que
90 % des urgences vues au cabinet dentaire sont d'origine
endodontique.
À l'issue de cet entretien, le patient doit être situé sur l'Axe
! qui reflète l'état des composantes sensorielles, et sur
l'Axe II qui reflète l'état psychologique, émotionnel et
comportemental (Dworkin, 2004).
2 - Outils d'évaluation
La douleur s'évalue à l'aide d'outils spécifiques (Boucher et
Pionchon, 2006). Les plus utilisés chez l'adulte font appel à des
techniques d'auto-évaluation, c'est-à-dire que le patient
décrit sa douleur qui est consignée en termes d'intensité, de
localisation, de qualité, de retentissement psychosocial à
l'aide d'échelles, de cartes ou de questionnaires (ANAES, 1999).
2.1 - Échelles d'intensité douloureuse
Les échelles graduées EVA (échelle visuelle analogique) et
EN (échelle numérique) sont les plus courantes et les plus
appropriées à la situation d'urgence.
- L'échelle visuelle analogique (EVA) est la plus simple et la
plus utilisée. Les plus courantes se présentent sous la
forme de lignes de 10 cm graduées ou non de 0 à 10 ou de
0 à 100. Les deux extrêmes sont définis comme « absence
de douleur » et « douleur maximale ». L'intensité de la
douleur au moment de la consultation est cotée entre ces
deux extrêmes. La fidélité et la sensibilité des EVA permet-
tent des mesures reproductibles. Il est également possible
ce l'utiliser de manière rétrospective (fig. 6.1).
- L'échelle numérique (EN) où le sujet indique un score de 0
à 10 ou de 0 à 100 est également fidèle et sensible (ANAES,
1999), contrairement à l'échelle verbale simple (EVS).
2.2 - Outil de localisation topographique des douleurs
Le patient dessine la zone douloureuse sur une sil-
houette imprimée, ce qui permet :
-de faire le bilan exhaustif des sites douloureux ;
-d'identifier les localisations douloureuses multiples ;
- d e faire apparaître les nouveaux sites douloureux ;
- de préciser les irradiations (topographie neurologique).
Évaluation globale Mesure
grâce au curseur en millimètres
(face patient) (face praticien)
Figure 6.1 Échelle visuelle analogique (EVA) : lecture de la douleur.
2.3 - Questionnaires qualitatifs
2.3.1 QDSA
L'utilisation de questionnaires spécifiques tels que le ques-
tionnaire de saint Antoine (QDSA) (fig. 6.2) facilite la descrip-
tion de la douleur en proposant aux patients des listes
d'adjectifs préétablies. Les mots y sont répartis en classes de
façon à évaluer les dimensions sensorielle, affective et cogni-
tive de la douleur. De plus, au sein de chaque classe, une gra-
duation de la douleur est proposée. En pratique d'urgence, la
version abrégée du QDSA est souvent suffisante. L'utilisation
de certains mots permet par ailleurs d'orienter le diagnostic.
2.3.2 DN4
Récemment, un questionnaire intéressant, car court, utili-
sable en pratique libérale, doté d'une bonne sensibilité et
spécificité, destiné au dépistage des douleurs neuropathi-
ques a été développé en France : le DN4 (Bouhassira et al.,
2005), (fig. 6.3).
2.4 - Évaluation du contexte psychique, social et familial
de la douleur
Le premier aspect de l'évaluation comportementale
concerne la façon dont la douleur interfère avec les
activités quotidiennes à la maison, à l'école, au travail
et, socialement, en quoi la douleur empêche les
patients de continuer à assumer leurs responsabilités
personnelles, professionnelles et sociales.
Dans le domaine affectif ou émotionnel, il est essentiel
d'évaluer si le patient est réellement dépressif ou anxieux,
45
 Urgences : données générales
Analgésie

Les qualificatifs sensoriels ou affectifs précisent la description de la douleur perçue.

• Proposer au patient de décrire la douleur telle qu'il la ressent en général.
• Lui demander de sélectionner les qualificatifs qui correspondent à ce qu'il ressent.
• Dans chaque groupe de mots, lui demander de choisir le mot le plus exact.
• Lui demander de préciser la réponse en donnant au qualificatif qu'il a choisi une note de 0 à 4 selon le code suivant :
- 0 / absent, pas du tout
-1 / faible, un peu
- 2 / modéré, moyennement
- 3 / fort, beaucoup
- 4 / extrêmement fort, extrêmement

A Battements J Fatigante
Pulsations Énervante
Balancements Éreintante
En éclairs
Décharges électriques K Nauséeuse
Coups de marteau Suffocante
Syncopale
B Rayonnante
Irradiante L Inquiétante
C Piqûre Oppressante
Coupure Angoissante
Pénétrante
Transperçante M Harcelante
Coups de poignard Obsédante
Cruelle
D Pincement Torturante
Serrement Suppliciante
Compression
Écrasement N Gênante
En étau Désagréable
Broiement Pénible
Insupportable
E Tiraillement
Étirement O Énervante
Distension Éxaspérante
Déchirure Horripilante
Torsion
Arrachement P Déprimante
F Chaleur Suicidaire
Brûlure
GFroid
Glacé
H Picotements
Fourmillements
Démangeaisons
I Engourdissement
Lourdeur
Sourde
0 Absent 1 Faible 2 Modéré 3 Fort 4 Extrêmement fort
Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Extrêmement
1 r e case = cocher
2e case = numéroter
de A à I : critères sensoriels
de J à P : critères affectifs

Figure 6.2 Questionnaire Douleur Saint-Antoine = QDSA.

46
 QUESTIONNAIRE DN4

Pour estimer la probabilité d'une douleur neuropathique, veuillez répondre à chaque item des
4 questions ci-dessous par « oui » ou « non »

QUESTION 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?

OUI NON
1. Brûlure
2. Sensation de froid
douloureux
3. Décharges électriques

QUESTION 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs

des symptômes suivants ?
OUI NON
4. Fourmillements
5. Picotements
6. Engourdissements
7. Démangeaisons

QUESTION 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où 'examen met en évidence ?

OUI NON
8. Hypoesthésie au tact
9. Hypoesthésie à la piqûre

QUESTION 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

OUI NON
10. Le frottement

OUI = 1 point NON = 1 point

Valeur seuil pour le diagnostic de douleur neuropathique : 4/10

Figure 6.3 Questionnaire Douleurs Neuropathiques (Bouhassira et al., 2005).

ou si son état émotionnel actuel reflète une adaptation
raisonnable à une situation douloureuse dont la significa-
tion et le futur sont incertains.
Les évaluations recommandées pour l'état psychologique
incluent la dépression, l'anxiété et la présence de multi-
ples symptômes physiques non spécifiques reconnus en
psychiatrie comme des signes de somatisation. La dépres-
sion est souvent présente dans le cas de douleurs chroni-
ques comme les ADAM. Il en est de même pour les symp-
tômes physiques non spécifiques.
Pour l'évaluation de la douleur chronique, il existe diffé-
rents outils permettant d'évaluer le niveau actuel de la
fonction psychosociale.
En situation d'urgence, le praticien devra évaluer la
part d'anxiété liée au stress de la douleur. Il devra éga-
lement prendre en compte la demande de consultation
en urgence face à un patient porteur d'une maladie
chronique douloureuse ou non, et faire la part
d'une somatisation douloureuse liée à son état anxio-
dépressif.

47
 Urgences : données générales
Analgésie
III - Examen clinique
Un examen attentif, général, régional et local doit être
effectué. L'examen cherchera plus spécifiquement :
- à mettre en évidence le mécanisme de la douleur :
-douleurs nociceptives à caractère inflammatoire ou
mécanique souvent reproductible ;
-douleurs neuropathiques devant l'association d'une
sémiologie subjective et objective (allodynie, analgésie,
dysesthésies provoquées, hyper/hypoalgésie, hyperpa-
thie, hyper/hypoesthésie) dans le territoire d'une struc-
ture nerveuse (périphérique ou centrale).
- à mettre en évidence les troubles cutanés ou vasomo-
teurs associés ;
-à préciser les limitations fonctionnelles éventuelles et
leurs répercussions (parole, mimiques...) ;
- à reproduire un comportement douloureux spécifique.
Il comprend :
- L'examen de la denture :
- la palpation des muscles de l'appareil manducateur ;
- la réalisation de tests de provocation (mouvements
contre résistance) ;
Douleur d'origine dentaire
- Présence de facteurs étiologiques d'une douleur d'origine
dentaire : carie, restaurations défectueuses ou infiltrées,
traumatisme, fracture ou fêlure)
- Possibilité de reproduire lors de l'examen clinique les symptômes
décrits par le patient
- Cessation de la douleur après anesthésie locale
- Douleur unilatérale.
- Caractère de la douleur : sourde, pénible, pulsatile
- Douleur localisée+++
- Sensibilié thermique+++
- Sensibilité à la percussion, à la palpation+++
- Caractéristiques habituelles des douleurs d'origine dentaire et non dentaire. +++ = Facteur spécifique
Figure 6.4 Principales caractéristiques des douleurs dentaires et non dentaires.
48
- la mesure de l'amplitude des mouvements mandibulai-
res horizontaux et verticaux et l'évaluation de la dou-
leur pendant le mouvement et le trajet de la mandi-
bule à l'ouverture ;
- l'examen de l'ATM par palpation du pôle latéral du
condyle et de l'attache postérieure par le méat acous-
tique externe ;
- un examen neurologique : un bref examen des fonc-
tions sensorielle et motrice des nerfs crâniens permet-
tant de suspecter un problème neurologique.
IV - Douleurs d'origine non dentaire
Le chirurgien-dentiste peut être consulté en raison de
douleurs orofaciales qui seront diagnostiquées comme
d'origine non dentaire (fig. 6.4). Certaines sont hors champ
de compétences, mais d'autres concernent la région oro-
faciale pour laquelle le dentiste peut avoir des compéten-
ces spécifiques. Il semble dans ce cas logique, et éthique,
que le praticien administre un traitement approprié qui
permettra au patient de consulter un confrère médecin
spécialisé.
Douleur d'origine non dentaire
- Absence de facteurs étiologiques d'une douleur d'origine non
dentaire : carie, restaurations défectueuses ou infiltrées,
traumatisme, fracture ou fêlure)
- Échec de l'anesthésie locale à éliminer la douleur
- Douleur bilatérale ou présence de plusieurs dents douloureuses
- Douleur chronique ne cessant pas après traitement dentaire
- Caractère de la douleur : de type brûlure, décharge électrique,
lancinante, sourde+++
- Douleur concomitante à un mal de tête+++
- Douleur accrue à la palpation de zones gâchettes ou de
muscles+++
- Douleur accrue associé à des stress émotionnels, un effort
physique, à la position de la tête, etc., +++
- Douleur accrue associé à des stress émotionnels, un effort
physique, à la position de la tête, etc., +++

V - Choix du traitement
Une fois la douleur évaluée, il faut instaurer un traitement
adapté à cette douleur et à l'état du patient.
1 - Objectifs du traitement
Important ! Les objectifs du traitement sont :
- éliminer ou réduire la douleur ;
- éliminer ou réduire les facteurs cognitifs, comportemen-
taux et émotionnels ;
- optimiser l'efficacité des traitements pharmacologiques;
- encourager l'autogestion raisonnable qui améliore le con-
trôle de la douleur.
Il faut garder présent à l'esprit que le cadre thérapeutique
au sens large, c'est-à-dire l'attitude adoptée par le person-
nel soignant, le contexte des soins, la prise en compte de
l'entourage, etc. entraînent des effets non spécifiques qui
peuvent influencer la perception des douleurs dans un
sens positif (effet placebo) comme dans un sens négatif
(effet nocebo).
2 - Traitement étiologique vs traitement
palliatif
Le traitement étiologique sera retenu chaque fois qu'il sera
possible : éliminer la pulpe enflammée/infectée par un trai-
tement endodontique en cas de pulpite, effectuer un parage
canalaire en cas de parodontite apicale, ou un drainage et une
antibiothérapie en cas d'abcès alvéolaire aigu et une cellulite.
Cependant, le traitement étiologique n'est pas toujours
possible :
- soit en raison de la pathologie : si un patient consulte par
exemple en raison d'une poussée inflammatoire dans le cas
d'une ATM arthrosique, le traitement anti-inflammatoire
ne guérira pas l'arthrose mais atténuera ses conséquences
en termes de douleur et de gêne fonctionnelle. C'est éga-
lement le cas d'un grand nombre de céphalées dont on sait
atténuer les symptômes mais pas traiter les causes ;
- soit parce que l'état de santé du patient ne le permet pas.
C'est le cas du patient à risque d'endocardite pour lequel
une prophylaxie est indiquée 1 heure avant l'intervention.
L'antalgie s'impose dans cet intervalle de temps pour ne
pas laisser souffrir inutilement le patient et fragiliser
encore la fonction cardiaque du fait de l'activation du sys-
tème nerveux autonome en cas de douleur. Une question
se pose d'ailleurs dans ce cas : l'administration d'un antal-
gique d'action rapide et efficace est indiquée. L'antalgique
de choix semble être le kétorolac dont le pouvoir antalgi-
que est supérieur à celui de l'ibuprofène ou du paracéta-
mol mais qui n'a pas d'AMM en France en odontologie ;
- soit parce l'efficacité du traitement curatif n'est pas immé-
diate. Les traitements antibiotiques ne sont pas efficaces
immédiatement. On considère qu'un délai d'environ
48 heures est nécessaire avant de mesurer ses effets. La
douleur doit être combattue pendant cet intervalle.
3 - Stratégie thérapeutique
Après la phase de diagnostic et d'évaluation de la douleur
et de son retentissement sur la vie du patient, le praticien
peut proposer un traitement.
Le traitement des douleurs aiguës est le plus souvent
chirurgical (pulpectomie ou drainage par exemple), e t /
ou médicamenteux (antalgie, antibiothérapie) afin de
supprimer le pic douloureux ou de diminuer son inten-
sité. Dans le cas de crises douloureuses d'affections
chroniques, le traitement peut n'être que pharmacolo-
gique. Il peut cependant combiner plusieurs approches,
comme par exemple la physiothérapie pour les dou-
leurs musculaires ou la pose d'une orthèse occlusale.
3.1 - Traitement pharmacologique
Parmi les différents traitements possibles, les traitements
médicamenteux, du fait de leur efficacité et de leur facilité
d'administration, occupent une place de choix. Ils ne sont
pas les seuls possibles et leur utilisation peut également
conduire à de nombreux effets indésirables qu'il importe
de bien peser avant d'opter pour ce type de traitement.
3.2 - Anesthésie
L'anesthésie est souvent le geste de choix en odontologie
pour effectuer un geste thérapeutique, étiologique
comme une pulpotomie ou le drainage d'un abcès. En rai-
son de l'importance du sujet tant qualitativement ni quan-
titativement, il n'est pas dans les objectifs de cet ouvrage
de traiter de l'anesthésie locale et le lecteur est invité à
consulter les ouvrages spécialisés (Gaudy et Aretto, 1999)
pour plus de précisions.
L'anesthésie peut être considérée comme une médication
antalgique en soi. Dans les cas où le praticien ne dispose
pas du temps nécessaire pour prendre en charge un patient,
une anesthésie peut permettre de temporiser quelques
heures dans de meilleures conditions pour le patient. Il est
intéressant de signaler dans ce cadre l'utilisation d'anesthé-
siques locaux de longue durée tels que la bupivacaïne
(Marcaïne®), ou la ropivacaïne (Naropeine®). Ces molécules
peuvent permettre d'obtenir une analgésie prolongée par
49
 Urgences : données générales
Analgésie
rapport aux autres anesthésiques, de plusieurs heures, per-
mettant de différer un rendez-vous nécessitant une inter-
vention plus longue, par exemple d'attendre le matin si
l'urgence est vue au cours de la nuit, ou d'attendre le soir
si l'urgence est vue le matin... Leur utilisation est cependant
limitée en France au milieu hospitalier.
3.3 - Autres traitements antalgiques
Lorsqu'un traitement médicamenteux est décidé, le choix
d'un antalgique adapté à la situation dépend de différents
critères et doit se faire en fonction de la cause de la douleur,
du site et du mode d'action des molécules considérées, de
leur pouvoir antalgique, de leurs effets secondaires propres.
L'administration d'un traitement pharmacologique répond
à des règles de prescription.
VI - Choix d'un antalgique
1 - En fonction de la cause de la douleur
II est important d'essayer de reconnaître l'étiopathogénie et
les processus biologiques mis en jeu dans la genèse des per-
ceptions douloureuses afin de proposer le traitement le
mieux approprié : douleur nociceptive, inflammatoire, neu-
ropathique, idiopathique ne mettent pas en jeu les mêmes
mécanismes et sont donc calmées par des molécules diffé-
rentes. Il faut cependant garder à l'esprit que de nombreu-
ses douleurs peuvent combiner des mécanismes différents.
-Douleurs nociceptives et inflammatoires: les moyens
thérapeutiques permettent de lutter contre la formation
des potentiels d'action et contre les phénomènes inflam-
matoires par les anesthésiques locaux et les anti-inflam-
matoires. Ces douleurs sont par exemple les douleurs
aiguës, post-traumatiques ou chirurgicales. Si la douleur
est due à un phénomène infectieux, le traitement doit
impérativement associer un traitement anti-infectieux
(acte chirurgical, antibiothérapie...). Les principales molé-
cules utilisées dans le traitement de la douleur en
urgence sont : les anesthésiques locaux, les antalgiques
non-opioΪdes et les morphiniques. Le groupe des antalgi­
ques non-opioΪdes est vaste et comprend les anti-inflam­
matoires stéroïdiens (AIS) et non-stéroïdiens (AINS), et le
paracétamol. Leurs principes d'action pharmacologique,
leurs indications contre-indications et effets indésirables
sont détaillés dans la 5e partie de cet ouvrage.
-Douleurs neuropathiques : les douleurs neuropathiques
sont difficiles à traiter. Il en existe différents types. Les
douleurs peuvent être de type continu ou paroxystique. En
50
période de crise, le patient peut être amené à consulter en
urgence. Les antalgiques et anti-inflammatoires de niveau
I sont peu efficaces sur ce groupe hétérogène. Les morphi-
niques ont peu d'effets, dépendant du type de douleur ;
dans ce groupe, les douleurs du zona semblent par exem-
ple mieux calmées par la morphine. Les molécules les plus
efficaces restent souvent les antidépresseurs et les anti-
épileptiques mais leur effet n'est pas immédiat. Il est donc
difficile d'utiliser ces médicaments dans le cadre de
l'urgence car ils agissent lentement, en plusieurs jours, et
nécessitent souvent des paliers thérapeutiques.
2 - En fonction de l'intensité des douleurs
2.1 - Règles générales
Opioïdes forts
± coantalgiques
Opioïdes faibles
±coantalgiques
Antalgiques Niveau 3
non opioïdes (EVA 7-10)
Niveau 2
(EVA 4-7)
Niveau 1
(EVA 1-4)
Figure 6.5 Paliers antalgiques selon l'OMS.
En se fondant sur le critère de l'intensité des douleurs, l'OMS
a proposé, pour les douleurs cancéreuses, trois niveaux ou
paliers permettant de choisir un antalgique en fonction de
l'intensité douloureuse (Lazorthes 1990) (fig. 6.5) :
- le palier I correspond aux douleurs de faible intensité
répondant aux antalgiques non narcotiques (aspirine,
paracétamol, AINS...) ;
-le palier II correspond aux douleurs répondant aux
opiacés faibles (codéine et dextropropoxyphène),
associés à une substance du palier I ;
- le palier III correspond à l'utilisation des morphiniques.
Deux paliers ont été ajoutés par la suite, respectivement
llb pour les agonistes-antagonistes morphiniques et le tra-
madol, et Illb pour les formes non orales d'administration
de la morphine.
Ces suggestions thérapeutiques mettent l'accent sur la
nécessité d'une évaluation rigoureuse de la douleur qui
aidera au choix du principe actif et de sa posologie.
2.2 - Suggestions thérapeutiques adaptées à l'odontologie
De nombreuses études ont comparé les effets antalgiques
des différents médicaments (Dallel et Woda, 1994, HAS,
2006). L'efficacité analgésique serait la suivante : aspirine
< paracétamol < AINS faible dose < paracétamol + codéine
< AINS forte dose. En s'appuyant sur cette échelle d'effica-
cité, plusieurs auteurs ont proposé de retenir la logique
d'échelle hiérarchisée de l'OMS en odontologie et ont
proposé des suggestions thérapeutiques (Hargreaves
et al., 1987).
La démarche consiste à utiliser des antalgiques de palier I
en première intention, puis de palier lIa ou I fortement
dosés en cas d'échec, enfin de palier llb si nécessaire
(ANAES, 2000).
2.2.1 Antalgiques de palier I
Le choix de la substance peut se faire en fonction de la
puissance antalgique, mais comme il existe de grandes
variations interindividuelles, c'est donc surtout l'évalua-
tion du bénéfice par rapport au risque pour le patient qui
guidera le choix. Il semble logique de choisir en première
intention les produits les mieux tolérés comme le paracé-
tamol (1 000 mg chez l'adulte moyen) quitte à changer de
traitement en cas d'échec. Cependant, certains auteurs
préconisent d'utiliser immédiatement les AINS faiblement
dosés (ibuprofène 200 mg, kétoprofène 25 mg ou féno-
profène 300 mg par exemple) si ceux-ci ne sont pas
contre-indiqués, en raison du faible risque lié à leur utilisa-
tion sur les sujets sains. L'usage de l'aspirine tend à dimi-
nuer en raison des effets indésirables. De nombreuses spé-
cialités médicamenteuses associent plusieurs antalgiques
non opiacés (aspirine + paracétamol + caféine), mais le
bénéfice thérapeutique semble très limité car l'efficacité
antalgique n'est pas ou peu augmentée alors que les effets
indésirables sont potentialisés.
En cas d'échec du premier niveau, plusieurs choix se pré-
sentent:
- changer de substance : il semble intéressant eu égard aux
variations d'effets interindividuelles de changer de type
de substance, d'utiliser un AINS par exemple si le paracé-
tamol n'a pas produit d'effet ;
- modifier la dose : il est également possible de recourir à un
AINS plus fortement dosé (ibuprofène 400 mg, kétoprofène
50 mg ou fénoprofène 600 mg par exemple). Cependant, les
effets indésirables croissent avec l'augmentation de la dose.
De même, les risques croissent avec une utilisation prolon-
gée. Les données actuelles issues d'études anglo-saxonnes
privilégient l'utilisation des AINS à dosage élevé (800 mg
d'ibuprofène toutes les 4 heures, 2 400 mg/24 heures au
maximum). On peut remarquer une différence d'usage entre
les pays anglo-saxons et la France où l'on prescrit des doses
plus faibles. Par ailleurs, la couverture antibiotique sur les
AINS n'est pas systématique dans ces études qui ne rappor-
tent qu'un nombre infime d'accidents statistiquement non
significatifs. En France la couverture antibiotique s'impose
dans le cas de processus infectieux associé (AFSSAPS).
On peut également remarquer un usage semble-t-il inté-
ressant des AINS qui est la potentialisation de l'anesthésie
locale (Dionne, 1986) ;
- la troisième possibilité est d'avoir recours à des antalgi-
ques du palier IIa ou IIb.
2.2.2 Antalgiques de palier lla
Codéine et dextropropoxyphène sont le plus souvent uti-
lisés en association avec des antalgiques de palier I (essen-
tiellement aspirine et paracétamol) qui semblent potenti-
aliser leur action antalgique. Une dose de 60 mg de
codéine et 100 mg de dextropropoxyphène en association
avec du paracétamol 600 ou 1 000 mg sont souvent utili-
sées. Il ne semble pas cependant que le dextropropoxy-
phène potentialise l'effet antalgique du paracétamol.
Seule la dihydrocodéine (Dicodin®) permet d'administrer
de la codéine seule.
Malgré sa popularité, l'association paracétamol-dextro-
propoxyphène n'a pas montré d'efficacité supérieure au
paracétamol seul. Par ailleurs, son utilisation expose à des
risques de toxicité cardiaque et d'accumulation dans les
tissus en raison du différentiel de cinétique d'action entre
le paracétamol (demi-vie de 2 heures) et le dextropro-
poxyphène (demi-vie supérieure à 7 heures). Elle n'est par
conséquent pas recommandée (HAS, 2006).
2.2.3 Antalgiques de palier llb
En cas d'échec du second niveau, si les douleurs sont insup-
portables, l'emploi d'un morphinique est recommandé:
- la buprénorphine (agoniste-antagoniste) est néanmoins
facile d'emploi. Mais selon l'ASFAR (Ricard-Hibon, Marty,
2001), elle devrait être contre-indiquée en médecine
d'urgence en raison de la fréquence des dépressions res-
piratoires et de l'effet-plafond, c'est-à-dire l'impossibi-
lité d'augmenter l'efficacité analgésique avec une aug-
mentation de la dose ;
- le tramadol présente des analogies de structure avec la
codéine et agit sur le métabolisme de la noradrénaline et
de la sérotonine. Il présente également moins d'effets
secondaires que la morphine et semble bien indiqué pour
les douleurs postopératoires. Son efficacité antalgique
51
 Urgences : données générales
Analgésie

en chirurgie buccale est proche de celle des AINS. On

peut l'utiliser en association avec un antalgique de palier
I en cas d'échec de ce dernier.

2.2.4 Antalgiques de palier III

Si les douleurs ne diminuent pas avec les antalgiques de
palier I et II, et qu'aucune procédure thérapeutique ne
peut les supprimer, l'utilisation de la morphine peut être
indiquée. En cas de douleur intense et rebelle, lorsque le
patient revient pour le même problème, ou dans le cas
d'une impossibilité de réaliser un acte opératoire dans
l'attente de l'effet des antibiotiques. De nombreux travaux
ont montré qu'il n'y avait pas de risque de dépendance
pour un usage lié à la douleur en prise unique ou courte.
Il est possible de prescrire des morphiniques en cas de crise
aiguë au cabinet dentaire, pour une période inférieure à
7 jours. Son utilisation ultérieure doit se faire en milieu hos-
pitalier avec surveillance médicalisée, en raison du risque de
dépression respiratoire retardé. Par voie orale, la dose
conseillée est de 60 mg par jour chez l'adulte matin et soir
(Actiskenan® ou Moscontin®). La prescription doit être asso-
ciée à celle d'un laxatif quand l'utilisation dépasse 3 jours
(laxatif osmotique type Forlax®, sulfate de magnésium). La
prescription de la morphine obéit à des règles strictes
(ordonnance sécurisée, identification du patient par le nom,
prénom, âge, sexe, libellé de la prescription en toutes let-
tres, prescription limitée dans le temps).
Les effets indésirables les plus fréquents aux doses habituel-
les sont la somnolence, une confusion, des nausées et vomis-
sements, une constipation. Du fait de cette somnolence, il
faut veiller à ce que le patient ne conduise pas de véhicule
ou ne se mette pas ensuite dans une situation dangereuse.
3 - En fonction des contre-indications
et effets indésirables
Note : l'évaluation du bénéfice thérapeutique par rapport
au risque encouru par le patient guide le choix. Le praticien
détermine la substance la plus adaptée à l'état de santé du
patient, en fonction de ses antécédents médicaux et des
éventuelles contre-indications. Les lecteurs sont invités à
consulter les ouvrages de références (Vidal, 2007, Doroz,
2007, Descroix et Yasukawa, 2005) pour prendre leurs déci-
sions thérapeutiques, notamment en ce qui concerne les
effets indésirables, les précautions d'emploi, la toxicité, les
associations dangereuses (fig. 6.6)...
Figure 6.6 Valise à médicaments d'un patient.
Les salicylés et les AINS sont formellement contre-indiqués
chez les patients présentant un ulcère gastroduodénal en
évolution, des antécédents d'hémorragie ou de perforation
au cours de traitements antérieurs par AINS, des antécé-
dents ou présence d'ulcère peptique ou d'hémorragie récur-
rente (2 ou plus de 2 épisodes distincts d'ulcère ou d'hémor-
ragie objectivés), d'insuffisance hépatocellulaire sévère,
d'insuffisance rénale sévère, d'insuffisance cardiaque sévère
non contrôlée, de lupus érythémateux disséminé, chez la
femme enceinte au-delà de la 24e semaine d'aménorrhée.
L'administration d'anti-inflammatoires chez une femme por-
teuse d'un stérilet peut entraîner une grossesse non désirée.
Les risques d'agranulocytose liés à l'utilisation de la norami-
dopyrine restreignent considérablement son utilisation.
L'utilisation de l'aspirine chez l'enfant est discutée en raison
des risques de survenue d'un syndrome d'encéphalopathie
avec atteinte hépatique (syndrome de Reye), lors de viroses,
ainsi qu'en raison d'un risque de surdosage aigu.
Comme les AINS, les AIS ne doivent pas être utilisés dans
les états infectieux sans antibiothérapie associée car ils
s'opposent aux réactions inflammatoires mobilisant les
défenses de l'organisme.
La faible utilisation des opiacés majeurs s'explique en rai-
son de leurs nombreux effets indésirables, respiratoires,
digestifs et psychiques. Même si les risques d'accoutu-
mance à la morphine administrée à but thérapeutique sont
très rares, l'usage de ces substances reste exceptionnel en
odontologie. Les opiacés mineurs sont plus utilisés mais
induisent souvent des effets indésirables de type consti-
pation, nausée et somnolence, voire céphalées, mais
d'intensité moins importante que les opioïdes majeurs.

52
4 - Chez l'enfant
La douleur de l'enfant est restée et reste encore sous-
estimée (ANAES, 2000).
Il a été montré par exemple que pour des actes chirurgi-
caux identiques (appendicectomies, brûlures, fractures),
les enfants reçoivent en moyenne 1,5 à 3 fois moins
d'antalgiques majeurs que l'adulte, et les prescriptions à la
demande ne sont pas administrées. L'intensité de la dou-
leur postopératoire est sous-estimée, surtout dans les pre-
mières 24 heures par l'ensemble du personnel soignant,
médical et paramédical.
La logique thérapeutique reste la même chez l'enfant que
chez l'adulte, mais une plus grande prudence doit être obser-
vée vis-à-vis des effets indésirables et toxiques des médica-
ments. La posologie doit également être adaptée au poids.
L'utilisation d'antalgiques de palier I en odontologie
concerne essentiellement le paracétamol et les AINS dont
l'usage s'est beaucoup développé ces dernières années. Le
paracétamol est le plus utilisé. La dose recommandée est dis-
cutée, variant de 30 à 60 m g / k g / j selon les pays, mais les spé-
cialistes de la douleur pédiatrique recommandent des doses
plus élevées, de 120 m g / k g / j en période postopératoire.
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VII - Modalités de prescription
Modalités de prescription des antalgiques
- Privilégier la voie orale.
- Prescrire des prises médicamenteuses à horaires régu-
liers, en fonction des seules caractéristiques pharma-
cologiques du médicament, et des spécificités méta-
boliques de chaque malade.
- Rejeter les traitements « à la demande » pour une dou-
leur persistante ou chronique.
-Surveiller et prévenir les effets secondaires, respecter
les contre-indications.
- Prendre garde aux interactions médicamenteuses.
- Évaluer l'efficacité du traitement antalgique entrepris
(selon la rapidité de l'action des molécules utilisées et
de l'intensité de la douleur au départ).
En cas d'échec thérapeutique, modifier rapidement la
prescription : ajustement de la posologie, changement de
la molécule e t / o u parfois, remise en cause du diagnostic
(étiologique, physiopathologique) de la douleur.
Beaulieu P, Marchand S, Chauvin M, Fletcher D et al. Phar-
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Urgences orofaciales
Urgences endodontiques
Stéphane SIMON, Pierre MACHTOU, Yves BOUCHER
I - L'urgence en endodontie
Les douleurs d'origine endodontique (pulpaire ou péri-
apicale) sont responsables de 70 à 90 % des consulta­
tions en urgence dans un cabinet dentaire ou un service
spécialisé, loin devant les autres motifs, tels que syn­
drome du septum, accident de désinclusion, etc. (Hasler
et Mitchell, 1963 ; Drinnan, 1987).
À l'exception des urgences endodontiques d'origine trau-
matique (cf. chapitre suivant), les pathologies d'origine
endodontique sont de nature infectieuse et les douleurs
(pulpaire ou péri-apicale) sont causées par l'inflammation
qui en résulte. À quelques exceptions près, la pénétration
des bactéries vers le système endodontique, puis vers les
tissus périapicaux, se fait par voie coronaire par le biais
d'une carie dentaire ou d'une fêlure.
La pulpe dentaire est un tissu conjonctif lâche, bien vascula-
risé, innervé, et possédant un système de défense propre
assurant une première barrière à la diffusion des irritants lors
d'agression. Le contact des bactéries ou de leurs toxines avec
la pulpe déclenche une réaction inflammatoire visant à
contenir l'agresseur et à protéger les tissus sous-jacents. En
l'absence de traitement et d'élimination des bactéries
contenues dans la lésion carieuse, le processus inflammatoire
s'étend à la pulpe camérale, et si l'agent infectieux persiste,
entraîne la nécrose du tissu pulpaire tout entier. Les débris
nécrotiques infectés se comportent à leur tour comme des
antigènes, responsables d'une réponse inflammatoire secon-
daire des tissus parodontaux péri apicaux (os et ligament) en
contact avec l'une des portes de sortie de l'endodonte.
En pratique, un patient peut être amené à consulter en
urgence, soit à cause de douleurs déclenchées par une
pathologie non traitée, soit à cause de douleurs posto­
pératoires faisant suite à un traitement endodontique
ou conservateur.
Cette dernière situation est certes frustrante pour le pra­
ticien, mais également pour le patient qui, inconsciem-
ment, remet en cause la qualité des soins délivrés, pouvant
aboutir à une perte de confiance souvent injustifiée.
Dans le cas d'urgence endodontique avérée, le traitement
doit permettre de soulager le patient et d'éviter une dissé­
mination des germes afin de prévenir toute complication
infectieuse grave. Fort heureusement, l'urgence endodonti­
que met rarement en jeu le pronostic vital, même si quel­
ques cas de décès liés à une infection d'origine dentaire ont
été décrits dans la littérature (Hought et al., 1980 ; Esquivel
Bonilla et al., 1991 ; Ocampo Flores et al., 1991 ; Clarke, 1999).
Il - Spécificité de la douleur
en endodontie
1 - Pulpe dentaire
La pulpe dentaire contient deux types de fibres nerveuses
(Aδ et C) responsables de la conduction des informations
nociceptives vers les centres nerveux périphériques.
- Les fibres Aδ sont des fibres myélinisées de petite taille, per­
mettant la conduction de l'influx nerveux à une vitesse de
12 à 20 m/s. Les terminaisons à la périphérie de ces fines
fibres constituent le plexus de Raschkow, sous odontoblas-
tique. Certaines fibrilles pénètrent dans les canalicules den-
tinaires sur quelques microns, accompagnant ainsi le pro­
longement odontoblastique dans sa partie intradentinaire.
Ces fibres sont responsables de la perception de douleurs
aiguës bien localisées après l'application d'un stimulus sur la
dent (jet d'air sur une dénudation radiculaire par exemple).
- Les fibres C non myélinisées, ont un diamètre plus gros
que les précédentes, et leur vitesse de conduction de
l'influx est inférieure (0.5 à 2,5 m/s). Elles sont situées
plus profondément dans l'épaisseur de la pulpe. Elles
sont impliquées dans la conduction des douleurs plus
sourdes, associées à un caractère désagréable se rappro­
chant des douleurs viscérales et pouvant irradier au-delà
de la zone concernée par la lésion.
Les corps cellulaires des axones de ces fibres nerveuses se
situe dans le ganglion trigéminal (Holland, 1986 ; Hirvonen,
57
 Urgences orofaciales
Urgences endodontiques
1987). Plusieurs centaines d'axones pénètrent dans la pulpe
de chaque racine via le foramen apical accompagné par les
vaisseaux afférents et efférents. 70 à 90 % de ces axones
sont amyéliniques.
Ces fibres nerveuses peuvent être activées par des stimu­
lations thermiques, mécaniques ou osmotiques, mais éga­
lement par des stimulations chimiques d'origine exogène
issues des bactéries (endotoxines, lipo-polysacharides) ou
d'origine endogène, telles que les molécules pro-inflam-
matoires (prostaglandines ou neuropeptides par exemple).
Ces molécules algogènes activent et sensibilisent directe­
ment les fibres nerveuses nociceptives.
À la différence d'autres tissus tels que la peau ou les
muqueuses, la pulpe dentaire, confinée au sein d'un organe
minéralisé à parois inextensibles, ne peut se dilater lors de
l'inflammation. L'augmentation de la pression sanguine
intrapulpaire et la compression du tissu conjonctif pul-
paire résultante stimulent les fibres nerveuses et contri­
buent aux douleurs ressenties par le patient en cas
d'inflammation pulpaire irréversible.
Comme dans les autres tissus de l'organisme, les fibres
sensitives de la pulpe dentaire contiennent des neuropep­
tides, tels que la substance P et la Calcitonine gene-related
peptide (CGRP) qui jouent un rôle important dans le trans­
fert de l'influx nerveux vers le système périphérique cen­
tral (Byers, 1992; Byers et Taylor, 1993). Ils interviennent
également dans le contrôle du diamètre vasculaire par le
système sympathique et parasympathique et modulent
donc l'apport sanguin aux tissus. Ces neuropeptides jouent
un rôle important dans les premières phases de l'inflam­
mation, mais également dans les phases plus tardives,
favorisant la cicatrisation.
Schématiquement, les douleurs pulpaires proviennent
donc de :
- la stimulation directe des fibres en cas de perte de la
barrière minérale protectrice ;
- l'excitation des fibres nerveuses par des agents algogè­
nes exogènes ou endogènes ;
- l'augmentation de la pression intrapulpaire.
2 - Parodonte péri-apical
Une fois la pulpe contaminée, le processus infectieux
s'étend progressivement à la totalité de l'endodonte. Si
le processus physiopathologique mis en jeu est toujours
le même, la cinétique de développement et la sympto-
matologie restent très variables d'un individu à l'autre.
58
La nature des agents infectieux influence les réactions
tissulaires et les défenses de l'hôte. La douleur n'est
donc pas systématique, et l'infection complète de
l'endodonte peut survenir malgré un silence clinique
complet; 4 0 % des nécroses pulpaires sont en effet
asymptomatiques (Michaelson, 2002).
La présence de bactéries et de toxines dans l'endodonte
initie une réaction inflammatoire dans le parodonte pro­
fond en regard du ou des foramina apicaux des canaux
infectés. Cette réaction de défense se met en place lente­
ment, et est en général totalement asymptomatique ; il
s'agit d'une inflammation chronique, responsable de la for­
mation d'une lésion péri-apicale d'origine endodontique,
appelée également lésion inflammatoire périradiculaire
d'origine endodontique (LIPOE) ou parodontite apicale
dans la terminologie anglo-saxonne.
Cette lésion quiescente se manifeste parfois brusquement
par des douleurs importantes, notamment en cas de pres­
sions exercées sur la dent. Le confinement du tissu de granu­
lation ou kystique au sein d'une crypte osseuse, elle-même
incompressible, empêche toute compensation de l'augmen­
tation de la pression intralésionnelle. La libération de molé­
cules biochimiques algogènes issues du processus inflamma­
toire, associée à l'augmentation de pression vasculaire,
entraîne des douleurs intenses. Les causes de cette transfor­
mation sont à ce jour inconnues. La modification de la flore
bactérienne, le déplacement de l'équilibre hôte/agresseur
ainsi qu'une éventuelle modification phénotypique des
fibres nerveuses ont été proposés par certains auteurs sans
qu'aucune de ces hypothèses n'ait pu être validée.
III - Établir le diagnostic
La description de la douleur par le patient sert de repère au
praticien pour orienter son diagnostic et décider du traite­
ment approprié, particulièrement lors d'une consultation
en urgence (Rowe et Pitt Ford, 1990). Cependant, la douleur
seule est un indicateur peu fiable de la pathologie
(Horowitz et al., 1991). En effet, il n'y a pas de corrélation
entre l'ampleur de la lésion causale et le degré de douleur
ressenti par le patient. Par ailleurs, l'anxiété et l'appréhen­
sion de la consultation chez le chirurgien-dentiste influent
considérablement sur le phénomène douloureux. Une
expérience douloureuse antérieure lors d'un soin fait
redouter au patient la séance de traitement (O'Keefe, 1976 ;
Rankin et Harris, 1984) ; elle peut également le conduire à fil­
trer les informations qu'il donne au praticien de peur de se
retrouver dans la même situation. L'inverse est également
vrai : face à la crainte de ne pas être pris en charge, le patient
peut amplifier volontairement les symptômes ressentis,
pour être pris au sérieux.
Pour établir son diagnostic, le praticien doit donc collecter
les informations pertinentes auprès du patient, et réaliser
ensuite les tests appropriés permettant de confirmer son
hypothèse diagnostique, tout en évitant d'aggraver la dou­
leur. C'est l'association de ces données objectives (tests) et
subjectives (dires du patient) qui va permettre de :
- localiser la dent causale ;
- définir la nature de la pathologie (pulpaire ou péri-apicale);
-choisir le traitement approprié, qui peut comporter
plusieurs phases, chirurgicale et médicamenteuse.
1 - L'historique dentaire
Si l'historique médical, indispensable y compris en situa­
tion d'urgence, est effectué systématiquement dans les
cabinets dentaires, l'historique dentaire l'est beaucoup
moins. Au cours d'une consultation en urgence, le patient
a tendance à expliquer spontanément son problème et ses
complaintes. Il est par ailleurs souvent coupé par le prati­
cien avant d'avoir pu exposer l'ensemble de son problème.
À elles seules, ces informations suffisent rarement pour éta­
blir un diagnostic mais représentent un bon point de départ.
L'historique dentaire doit permettre de déterminer
(Castellucci, 2004) :
- la raison de la consultation en urgence ;
- si le patient a reçu récemment des soins dentaires qui
pourraient avoir une répercussion sur l'état pulpaire ;
- à quel moment les douleurs ont commencé et comment ;
- la localisation de la douleur : le patient peut-il locali­
ser précisément la dent en cause ?
- la nature de la douleur : est-elle aiguë ou sourde, spon­
tanée ou provoquée ?
- les facteurs déclenchants : chaud, froid, stress, masti­
cation...
-si la douleur persiste après l'arrêt de l'agent causal
(notion de rémanence) ;
- si la douleur est reproductible ;
- si la douleur est continue ou intermittente ;
-si d'autres facteurs interviennent sur le déclenche­
ment de la douleur : posture corporelle, douleur
diurne ou nocturne, etc.
Il est rare que le patient fournisse ces informations
spontanément ; elles sont néanmoins nécessaires. Le pra­
ticien peut donc conduire l'interrogatoire oralement, ou
bien s aider d'un second questionnaire à l'image du précé­
dent que le patient remplit dans la salle d'attente en atten­
dant d'être reçu par le praticien (cf. Annexe).
Le questionnaire concernant la douleur est peu utilisé en
France; il est en revanche utilisé de façon routinière dans
d'autres pays où la prise en charge de la douleur est une
obsession pour les professionnels de santé, et les dentistes en
particulier. Des questions précises, à réponse courte, permet­
tent au praticien de se faire rapidement une idée, d'une part
sur la nécessité d'un traitement d'urgence, et d'autre part sur
les moyens à mettre en œuvre pour établir le diagnostic.
Un autre avantage du questionnaire tient aux contraintes
temporelles. La consultation en urgence est en général
ajoutée à un cahier de rendez-vous déjà rempli, et le temps
disponible pour la prise en charge du patient assez court.
Le questionnaire rempli dans la salle d'attente occupe le
patient qui trouve ainsi le temps d'attente moins long. Il
a par ailleurs moins l'impression d'avoir été « intercalé
entre deux patients », situation qui peut le culpabiliser et
le mettre dans un état de stress supplémentaire.
L'aide apportée par ces questionnaires est indéniable.
Néanmoins, la discussion avec le patient, le fait d'être atten­
tif à ses doléances et de lui témoigner de l'intérêt sont des
éléments essentiels. On peut considérer que le traitement
d'urgence commence dès ce moment. Le contexte de soins
à l'origine des effets placebo et nocebo est primordial. Ras­
surer, et surtout mettre le patient en confiance, facilitera les
soins et améliorera les effets du traitement.
Remarque : en conclusion, l'historique dentaire et l'identifi­
cation des signes douloureux aident considérablement à
l'élaboration d'un prédiagnostic. L'examen clinique et
radiographique doit permettre de le confirmer ou de le
modifier.
2 - L'examen clinique
Il doit permettre de répondre aux questions suivantes :
- les douleurs sont-elles réellement d'origine dentaire ?
- quelle est la dent causale ?
- quelle est la pathologie ?
2.1 - Examen extra-oral
L'apparence générale du patient est observée à la recher­
che du moindre gonflement, d'une asymétrie du visage, de
rougeur, de présence de fistule extra-orale, d'un éventuel
trismus, etc. Les chaînes ganglionnaires doivent également
être inspectées.
59
 Urgences orofaciales
Urgences endodontiques
2.2 - Examen intra-oral
Les tissus mous sont observés minutieusement en recher­
chant tout signe inflammatoire ou ostium fistulaire.
La dent causale peut apparaître de façon évidente (carie
importante par exemple), mais ce n'est pas toujours le cas.
Le fond du vestibule, en regard de la dent suspecte, est
palpé avec la pulpe de l'index. Une zone douloureuse à cet
endroit laisse suspecter la présence d'une lésion apicale en
phase aiguë.
Au cours de cet examen, il est indispensable de palper la
face antéro-inférieure du sinus maxillaire en faisant glisser
lentement l'index le long du vestibule en regard du groupe
prémolaires-molaires maxillaires. Si la palpation est doulou­
reuse, une sinusite maxillaire doit être envisagée dans le dia­
gnostic différentiel (les symptômes d'une sinusite sont très
proches de ceux d'une pulpite sur une molaire maxillaire).
2.3 - Les tests thermiques
Ce sont les plus connus, et les plus utilisés, car ils sont sim­
ples à mettre en œuvre. Ils permettent de reproduire faci­
lement les stimuli responsables du déclenchement, de
l'exacerbation ou de la diminution de la douleur.
À la différence d'une séance de diagnostic convention­
nelle, ces tests ne sont utilisés qu'en cas de doute sur
l'identification de la dent causale.
Si le patient rapporte que le moindre souffle d'air est
extrêmement douloureux sur une dent bien précise, il
n'est pas nécessaire de reproduire le test et de risquer
de redéclencher des douleurs insupportables.
2.3.1 Le test au froid
Il est effectué avec une boulette de coton réfrigérée avec
un spray adapté (DDM : dichlorodifluorométhane :
- 50 °C, Superfrost® ; Roeko). Le spray est vaporisé sur une
boulette de coton à quelques centimètres jusqu'à ce
qu'elle apparaisse « givrée ». Celle-ci est placée sur la dent
séchée et isolée avec un coton salivaire dans le vestibule.
Le test est dans un premier temps réalisé sur les dents non
suspectes pour évaluer la réponse du patient, puis en der­
nier lieu sur la dent supposée responsable.
Il peut également être effectué très simplement avec un
bâton de glace préparé en congelant de l'eau dans un
capuchon de seringue d'anesthésie. Maintenu dans une
compresse pour l'examen, il permet de tester les dents
une par une, très facilement et moins agressivement.
2.3.2 Le test au chaud
Il est effectué avec un morceau de gutta réchauffé à la
flamme et placé sur la dent après l'avoir enduite de vaseline.
60
Ce test peut également être effectué avec de l'eau chaude
dans une seringue, après avoir isolé la dent avec la digue.
Remarque : en cas d'inflammation pulpaire, ces tests peu­
vent s'avérer extrêmement douloureux. Il est donc souhai­
table de prévoir une seringue d'eau tiède pour le test au
froid, et une seringue d'eau froide pour le test au chaud.
2.4 - Autres tests
2.4.1 Le test de la percussion
Il permet de mettre en évidence une éventuelle inflamma­
tion ligamentaire. Dans le cas de consultation en urgence,
ce test est d'une grande utilité car il permet très souvent
de distinguer clairement la dent responsable. La percus­
sion axiale légère (dans le grand axe de la dent) ou trans­
versale (perpendiculaire au grand axe de la dent) est effec­
tuée avec le manche d'un miroir ; la morsure sur un coton
humide, ou sur un instrument dédié (le tooth slooth®) peut
également être utilisée si le patient rapporte dans son
questionnaire des douleurs à la mastication.
2.4.2 Le sondage parodontal
Important ! Souvent négligé, il apporte un certain nombre
d'informations cruciales. En dehors d'éventuels problèmes
parodontaux, il permet de détecter une éventuelle fracture
ou fêlure radiculaire ou encore une fistule desmodontale
(sondage profond et ponctuel).
2.4.3 La radiographie
Elle est également indispensable pour établir un diagnostic,
mais ce n'est en aucun cas un élément suffisant. C'est le
recoupement des informations issues de l'anamnèse, du
questionnaire de la douleur, des tests cliniques et des élé­
ments visibles ou suspects sur le cliché radiographique qui
permettent d'établir le diagnostic, l'identification de la dent
en cause, et donc de programmer la thérapeutique envisagée.
Dans le cadre de la consultation d'urgence, il est difficile de
multiplier les clichés. La radiographie panoramique permet
d'avoir une vue d'ensemble de la cavité buccale du patient,
et d'avoir une vision plus large de la zone suspecte. Néan­
moins, tous les cabinets dentaires n'en sont pas équipés.
Le cliché rétro-alvéolaire est le plus utilisé et le plus
adapté. Pour être de bonne qualité, la radiographie (numé­
rique ou argentique) doit impérativement être effectuée
avec un angulateur selon la technique des plans parallèles
pour limiter au maximum les déformations. La lecture du
cliché doit se faire sur un négatoscope, avec une loupe,
pour déceler toute information susceptible d'aider au dia­
gnostic (épaississement ligamentaire, carie, défaut osseux,
zone radioclaire apicale, fracture radiculaire, résorptions
radiculaires, proximité des structures anatomiques, etc.).
Les récents progrès effectués ces dernières années dans le
domaine de la radiographie numérique permettent désor­
mais de disposer de capteurs performants et de plus en
plus ergonomiques. L'acquisition de l'image et sa visualisa­
tion immédiate sur l'écran ainsi que le faible niveau d'irra­
diation permettent de réaliser rapidement deux ou trois
clichés (orthogonal et excentrés). On obtient ainsi, plus
d'information que sur un cliché unique, dont la qualité
dépend également des procédures de développement.
En présence d'un ostium fistulaire, un cône de gutta de
taille fine-medium est inséré dans la fistule avant de pren­
dre le cliché radiographique. La pointe du cône indique
clairement la racine responsable.
2.4.4 D'autres tests
Pour établir le diagnostic en endodontie, d'autres tests
sont disponibles tels le test électrique, l'anesthésie sélec­
tive, le test de la cavité. Ces tests sont peu utilisés dans le
cadre de la consultation en urgence et ne sont donc pas
détaillés ici.
IV - Pathologies pouvant conduire
à une consultation en urgence
Deux types de pathologies endodontiques sont suscep­
tibles de créer des douleurs ; les pathologies pulpaires
et les pathologies péri-apicales.
Le premier motif de consultation en urgence est la douleur
consécutive à un processus inflammatoire (pulpite,
desmodontite) ; le second motif est en relation avec un syn­
drome infectieux avancé, qui peut être douloureux (abcès
apical aigu) ou non (cellulite). À chaque situation clinique
correspondent un traitement d'urgence et une prescription
médicamenteuse appropriée.
1 - Douleurs d'origine pulpaire
Une pulpe saine est totalement asymptomatique.
Lorsqu'elle est stimulée par un facteur extrinsèque, elle
peut « répondre » en entraînant une douleur ou un incon­
fort passager qui disparaît immédiatement après suppres-
sion du stimulus. En cas de pathologie, des changements
tissulaires vont modifier la structure histologique de la
pulpe et ses propriétés physiologiques, comme la sensibi­
lité douloureuse.
Il faut rappeler qu'il n'existe pas de correspondance
entre la symptomatologie et l'état histologique et qu'il
revient au praticien d'interpréter les signes cliniques
pour estimer la gravité de l'atteinte, notamment le
degré d'infection et le caractère réversible ou irréversi­
ble des changements inflammatoires.
1.1 - L'inflammation pulpaire réversible
Des agressions modérées de la pulpe entraînent des chan­
gements réversibles initiés par la libération de neuropepti-
des vasoactifs par les fibres nerveuses en contact direct
avec les odontoblastes (CGRP, Substance P, Neurokinine A,
etc.). On peut d'un point de vue théorique dissocier une
phase d'hyperémie pulpaire d'une phase inflammatoire pro­
prement dite, mais les séquences d'événements forment un
continuum physiologique qu'il est difficile de dissocier. Par
ailleurs, cette distinction n'est pas très pertinente en clini­
que où il s'agit de déterminer la nature réversible ou irréver­
sible des changements tissulaires.
Les agressions pulpaires peuvent être causées :
-par des agressions physique e t / o u chimique, lors d'un
fraisage dentinaire par exemple. L'hyperémie pulpaire se
traduit cliniquement par une douleur plus ou moins forte
pouvant parfois conduire à une consultation en urgence.
Elle concerne en général les patients qui viennent de
recevoir un traitement conservateur, et qui se plaignent
de douleurs après disparition des effets de l'anesthésie;
- par des dénudations radiculaires : dans ce cas, les bacté­
ries sont rarement le facteur d'agression. Les mouve­
ments de fluides à l'intérieur de canalicules dentinaires
inhérents à toute agression (théorie hydrodynamique)
(Bränström, 1963) ont une répercussion sur les odonto-
blastes eux-mêmes et sont responsables d'une part de
douleur aiguës et intenses à chaque stimulus, et d'autre
part d'une inflammation pulpaire si la pathologie s'ins­
talle dans le temps. Il n'existe pas, à ce jour, de traitement
fiable et reproductible permettant de soulager durable­
ment le patient; seules les greffes parodontales de
recouvrement semblent constituer une solution fiable ;
-par des bactéries: c'est le cas le plus fréquent. Il est
important de comprendre que les bactéries n'ont pas
besoin d'être en contact direct avec la pulpe pour
déclencher une réponse inflammatoire (Bergenholtz et
Lindhe, 1975 ; Bergenholtz, 1977). Cette dernière est liée,
61
 Urgences orofaciales
Urgences endodontiques
d'une part au passage des bactéries et surtout de leurs
toxines dans les canalicules dentinaires, et au relargage
de différents facteurs de croissance initialement empri­
sonnés dans la matrice dentinaire d'autre part ; ces molé­
cules agissent comme de véritables médiateurs sur le
tissu pulpaire. En réponse à ce type d'agression, la pulpe
secrète de la dentine tertiaire (réactionnelle voire répa­
ratrice quand l'agression est plus importante et que les
odontoblastes ont disparu). La réaction inflammatoire
pulpaire est une réaction de défense.
Si l'agent causal est supprimé, et si l'inflammation n'a pas
franchi le stade de l'irréversibilité, le retour à la normale se
fait progressivement. Histologiquement, il restera tou­
jours une « cicatrice » de l'événement. Plusieurs auteurs
s'accordent à dire que le potentiel réparateur de la pulpe
reste limité, et que le cumul des agressions est néfaste. La
réponse pulpaire en serait diminuée.
Cliniquement, le patient se plaint de douleurs aiguës, pas­
sagères et provoquées, notamment par le froid. La dou­
leur n'est jamais spontanée. Elle est bien localisée et
résulte de l'activation de fibres nerveuses A 8. L'impossi­
bilité de boire des boissons fraîches, ou les douleurs
aiguës déclenchées par des gestes quotidiens (brossage
des dents par exemple) peuvent l'amener à consulter en
urgence. Cette urgence est néanmoins relative.
À ce stade, le traitement est conservateur ; rien ne jus­
tifie la dépulpation de la dent.
Pour confirmer le diagnostic, une lésion carieuse ou la pré­
sence d'une obturation profonde placée récemment sont
recherchées. Le test au froid effectué sur la dent suspecte
doit permettre de confirmer le déclenchement de la dou­
leur d'une part, et l'absence de rémanence d'autre part (la
douleur disparaît avec la suppression du stimulus).
La radiographie permet de confirmer la présence d'une
lésion carieuse, parfois proximale, qui peut passer inaper­
çue à l'examen clinique intra-oral.
L'utilisation de vasocontricteurs amplifie l'hyperémie pos­
topératoire. L'utilisation, par exemple, d'une carpule
d'articaïne associée à 1/100 000 d'adrénaline provoque
l'arrêt de la circulation sanguine dans le tissu pulpaire pen­
dant 30 minutes. La vasodilatation rebond, qui suit la dis­
parition des effets de l'anesthésie, amplifie l'hyperémie
d'origine neuro-vasculaire causée par la procédure et
aggrave la douleur. À ce titre, l'anesthésie intraligamen-
taire doit être évitée pour les soins conservateurs et
l'anesthésie locorégionale ou péri-apicale au maxillaire
62
sont préférables. En endodontie, le problème ne se pose
pas, la pulpe devant être supprimée.
1.2 - L'inflammation pulpaire irréversible
Le tissu pulpaire en regard de la lésion carieuse est le pre­
mier touché par les changements inflammatoires, via les
canalicules dentinaires. En l'absence de traitement, cette
zone lésée évolue vers la nécrose et se comporte à son
tour comme un agent agressif qui va étendre le processus
inflammatoire aux tissus avoisinants. Selon l'ampleur du
phénomène, une situation de « non-retour » peut être
atteinte, la totalité de la pulpe camérale étant atteinte. Les
substances algogènes et l'augmentation de la pression
sanguine intrapulpaire causent alors des douleurs très
intenses.
La pulpite irréversible est la cause principale des
consultations en urgence dans les cabinets dentaires.
Cliniquement, la douleur est spontanée, aiguë, pulsatile,
lancinante, parfois irradiante. Elle résulte de l'activité
des fibres C, partageant les caractéristiques des dou­
leurs profondes, difficilement localisables et fortement
désagréables, dépressives.
Elle est exacerbée par le chaud et souvent atténuée par le
froid. Il n'est pas rare de rencontrer dans la salle d'attente
un patient consultant en urgence muni d'une bouteille
d'eau et qui boit une gorgée toutes les deux minutes pour
soulager sa douleur (fig. 7.1).
La douleur est difficilement calmée par les médica­
ments y compris les anti-inflammatoires non stéroï-
diens qui possèdent un pouvoir antalgique et anti­
inflammatoire.
Une inflammation ligamentaire concomitante peut aggra­
ver la situation. Dans ce cas, le processus inflammatoire
intéresse le desmodonte. La mastication et parfois l'occlu­
sion normale des arcades deviennent insupportables.
La pulpite irréversible est une vraie situation d'urgence qui
justifie à elle seule la nécessité d'un service de garde
d'odontologie les dimanches et jours fériés.
Remarque : la dent responsable est souvent délicate à iden­
tifier par te patient. La quasi-absence de fibres tactiles non
douloureuses dans la pulpe dentaire fait qu'il est difficile
pour le patient de localiser l'origine de la douleur de façon
précise ; cette douleur peut irradier vers l'oeil, les oreilles,
le cou, etc. Il revient donc au praticien d'utiliser les tests
appropriés pour définir clairement la dent causale, et cela
peut s'avérer parfois compliqué.
Figure 7.1a Pulpite aiguë irréversible. La douleur est calmée par Figure 7.1b Vue occlusale de 46-47 que le patient désigne
le froid. Le patient boit fréquemment pour apaiser sa douleur. comme dents causales, sans certitude. La douleur irradie à
l'oreille. Ni 46 ni 47 ne sont sensibles à la percussion.

Figure 7.1c La radiographie panoramique ne révèle aucune ano­ Figure 7.1d La radiographie rétroalvéolaire ne révèle pas de
malie susceptible d'expliquer la douleur. Noter une grosse carie lésion carieuse coronaire.
sur 37.

Figure 7.1e Un interrogatoire précis complété par les tests ther- Figure 7.1f L'ouverture de la chambre pulpaire révèle une voie
miques indiquent 47 comme source probable des douleurs. Une de contamination issue du sillon occlusal.
pulpectomie est décidée.

63
 Urgences orofaciales
Urgences endodontiques
La réponse au test au chaud est particulière. Après un bref
temps de latence, la douleur s'installe de manière
croissante ; seul l'apport d'eau froide ou l'anesthésie per­
mettent de la contrôler. La percussion permet de distin­
guer une qui dent présente une inflammation ligamentaire.
L'automédication et la prise massive d'antalgiques par le
patient avant sa consultation en urgence peuvent compli­
quer l'étape du diagnostic. Le recours aux tests cliniques
est indispensable.
Sur le cliché radiographique la présence d'une porte
d'entrée bactérienne permet d'aiguiller le diagnostic (carie
importante, obturation profonde avec persistance de
douleurs depuis sa mise en place, etc.).
1.2.1 Douleurs référées
Dans le cas de très fortes douleurs, l'irradiation peut
compliquer l'identification de la dent causale. En effet, la
sensibilisation des neurones centraux consécutive à une
douleur intense ou prolongée étend le champ récepteur
des neurones des centres de projection. Le cortex cérébral
ne peut plus alors reconnaître l'origine de la douleur. Les
douleurs référées sont rarement rencontrées avec les
dents antérieures ; quand c'est le cas, la douleur est res­
sentie sur les dents antagonistes. Dans le cas des molaires
maxillaires, la douleur peut être répercutée derrière
l'oreille ou sur les prémolaires ou molaires antagonistes.
Pour les molaires mandibulaires, la douleur est souvent
dite ressentie au niveau de l'oreille, induisant de nombreux
patients à confondre la douleur dentaire avec une otite.
Ces douleurs référées compliquent considérablement le
diagnostic.
1.2.2 Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel avec une sinusite maxillaire doit
être réalisé. Les douleurs rencontrées dans ces deux
types de pathologies sont parfois similaires. La proximité
des apex des molaires maxillaires avec la cavité sinu-
sienne est responsable de la sensation douloureuse sur
ces dents en cas d'inflammation aiguë du sinus. La palpa-
tion de la face antéro-inférieure du sinus est douloureuse
en cas de sinusite, mais pas en cas de pulpite sur une
molaire. Ce geste simple permet d'éviter de poser un dia­
gnostic erroné et de dépulper une dent inutilement.
D'autres pathologies non odontogènes peuvent être à
l'origine de consultations en urgence dans les cabinets
dentaires, le patient ressentant des douleurs violentes au
niveau de dents ; il peut s'agir par exemple de névralgie du
trijumeau, de troubles neuro-vasculaires, de neuropathies,
de paralysie faciale, d'infarctus du myocarde, etc.
64
Remarque : le chirurgien-dentiste n'est pas tenu de savoir dia­
gnostiquer précisément ces pathologies. Néanmoins, il est de
son devoir de faire un diagnostic différentiel avec une pulpite
classique, et d'adresser le patient dans un service approprié
s'il considère que l'origine du problème n'est pas dentaire.
Il apparaît ainsi clairement que la consultation en urgence
dans un cabinet ne peut se limiter à un simple interroga­
toire et à une prescription d'antalgiques.
2 - Pathologies péri-apicales
2.1 - La parodontie apicale aiguë
Il s'agit d'une inflammation aiguë du parodonte profond
qui peut avoir plusieurs origines.
- Un traumatisme occlusal après une séance de soins
conservateurs quand l'obturation temporaire ou défini­
tive est en surocclusion.
- Une pulpite aiguë irréversible ; les chiffres varient selon
les études mais la majorité des pulpites aiguës s'accom­
pagnent de signes de parodontite apicale aiguë. Par
ailleurs, une dent pluriradiculée peut présenter des
signes de parodontite apicale sur une des racines alors
que la pulpe n'est pas encore nécrosée dans les autres.
- Le passage d'une lésion chronique en phase aiguë. La per­
sistance de produits irritants (bactéries, toxines, etc.) dans
l'endodonte entretient une réponse inflammatoire chroni­
que du parodonte profond péri-apical, qui se traduit avec
le temps par la formation d'un tissu granulomateux ou kys­
tique, radiologiquement objectivable, appelé lésion péri-
apicale. Aucune symtpomatologie ne permet de faire sus­
pecter au patient la présence de cette pathologie. Dans
certains cas, une sensibilité au chaud peut cependant
persister : la dilatation de fluides ou l'expansion de gaz
libérés lors de digestion tissulaire pourraient être à l'ori­
gine de cette douleur. La parodontite apicale chronique
n'est donc pas un motif de consultation en urgence. La
nécessité d'un traitement endodontique doit être évaluée
dans le cadre d'une consultation conventionnelle.
Le passage en phase aiguë se fait en général de façon
soudaine, sans signes précurseurs, et surtout sans raison
apparente pour le patient. Cliniquement, la dent est
extrêmement douloureuse à la mastication, à l'occlu­
sion et à la percussion. Les douleurs peuvent également
être spontanées. La radiographie peut révéler un léger
épaississement ligamentaire. Les raisons du passage en
phase aiguë n'ont pas à ce jour été élucidées.
La modification de la flore liée à une percolation bacté­
rienne coronaire, un affaiblissement des défenses immuni­
taires ou encore une modification phénotypique des
fibres nerveuses sont des pistes de recherche.
- Un traitement endodontique : les causes de l'inflamma­
tion du périapex dans ce cas sont :
- le dépassement des instruments au-delà de l'apex de la
dent ;
- la propulsion de débris nécrotiques, des bactéries dans
l'espace périradiculaire ;
- la propulsion de produits chimiques irritants destinés à
la désinfection, la préparation ou l'obturation de
l'endodonte.
Les récentes évolutions de l'instrumentation endodonti­
que et des procédures de désinfection permettent une
évacuation des débris en direction coronaire, et limitent
ainsi considérablement ce genre de désagrément, d'origine
Durement iatrogène.

La parodontie apicale aiguë est responsable des douleurs

postopératoires parfois intenses. La dent est alors très
douloureuse à la percussion, empêchant la mastication
voire même la simple fermeture buccale. Un léger épais-
sissement ligamentaire peut être visible à la radiographie.

2.2 - L'abcès apical aigu

L'abcès apical aigu (AAA) correspond à une réponse

inflammatoire sévère du parodonte périradiculaire pro­
fond infecté. Le passage de bactéries ou de toxines de
la pulpe vers la lésion elle-même conduit à son infec­
tion et la formation de pus dans la crypte osseuse.

Cliniquement, la douleur est intense et la dent excessive­

ment sensible à la percussion et à la mastication. La palpa-
tion de la muqueuse en regard de l'apex de la racine
concernée est douloureuse.
À la radiographie, une lyse osseuse apicale objective la
présence d'une lésion péri-apicale.
Des signes d'infection peuvent être associés à la douleur
Figure 7.2 Abcès apical aigu.
qui peut s'accompagner de fièvre, voire de malaise.
a Volumineuse collection purulente en regard de 16.
La lésion peut dans certains cas léser la corticale osseuse, et b Radiographie rétroalvéolaire de 16 indiquant une lyse osseuse
entraîner le passage du pus dans l'espace sous périosté, ce qui périapicale importante et une proximité sinusienne.
entraîne la formation d'un abcès. Cette diminution de pres­ c et d Un parage canalaire est entrepris sur tous les canaux, y
sion intra-osseuse s'accompagne d'un soulagement (fig. 7.2). compris les canaux mésiaux, sous irrigation. Même si la dent est
laissée ouverte 48 heures par précaution, l'usage de la digue est
I existe également une forme chronique de l'abcès apical
indispensable pour prévenir l'ingestion des limes et du produit
où le drainage du pus se fait par le biais d'une fistule. Ce drai­ d'irrigation.
nage naturel prévient la surpression tissulaire et évacue les e 48 heures après, la tuméfaction a disparu. Le traitement endo­
irritants, et donc la douleur. Le drainage peut également se dontique est réalisé.

65
 Urgences orofaciales
Urgences endodontiques
faire dans les cavités osseuses naturelles comme le sinus. Le
passage régulier de pus dans le sinus maxillaire par exemple
peut être responsable d'une sinusite chronique unilatérale.
L'abcès apical chronique est en général peu douloureux et
ne justifie pas une consultation en urgence.
V - Traitement de l'urgence
endodontique
Que l'origine de la douleur soit pulpaire ou péri-apicale,
l'inflammation des tissus est à l'origine des douleurs res­
senties par le patient. Une fois le diagnostic établi, le trai­
tement d'urgence consiste à anesthésier la zone concer­
née et mettre en oeuvre la thérapeutique la plus adaptée.
Dans le peu de temps imparti, le praticien doit juger de
la pertinence de la conservation de la dent ou non.
L'avulsion est donc une alternative thérapeutique qui
doit être considérée si la conservation de la dent ne
peut être envisagée sereinement (patient à haut risque
d'endocardite par exemple), ou si la suite des soins ne
sera manifestement pas assurée par le patient (patient
consultant exclusivement en urgence par exemple).
Si la conservation de la dent est décidée, chaque situation
clinique requiert une prise en charge particulière et adap­
tée au diagnostic. Le traitement d'urgence doit d'une part
tout mettre en oeuvre pour soulager le patient, et d'autre
part de ne pas compromettre les thérapeutiques à venir.
Essentiel : la particularité du traitement d'urgence en odon­
tologie implique qu'un acte opératoire est pratiquement
toujours nécessaire pour soulager le patient. La prescrip­
t i o n médicamenteuse doit permettre de compléter le
geste d'urgence, mais ne suffit pas, à elle seule, à soulager
durablement le patient.
1 - L'anesthésie
La chirurgie buccale et le traitement endodontique sont les
deux procédures les plus redoutées par les patients, car
considérées comme les plus douloureuses (Wong et Lytle,
1991 ; Eli ef al., 1997). La crainte et l'appréhension peuvent
compliquer la thérapeutique ; le patient étant dans un état
de stress avancé, le moindre contact avec la dent concernée
(fraise, instrument) lui fait craindre une exacerbation de la
douleur. Il peut se plaindre, même en l'absence de tout phé­
nomène physiopathologique qui justifierait ce comporte-
66
ment. L'anesthésie locale peut, dans ces situations, être par­
ticulièrement difficile à obtenir.
Les molécules utilisées aujourd'hui sont essentiellement
des dérivés amides de la cocaïne (articaïne et lidocaïne),
moins allergisants que les esters. L'efficacité de ces molé­
cules diminue avec le pH du milieu, ce qui est le cas dans
une situation inflammatoire.
Important ! Il est donc conseillé de pratiquer des injections
à distance du site enflammé et de préférer les anesthésies
locorégionales. Ceci est particulièrement important pour
les molaires mandibulaires où l'épaisseur des corticales est
un frein à la diffusion intra-osseuse de la solution. On réali­
sera donc une anesthésie au foramen mandibulaire (épine
de Spix). Au maxillaire où les anesthésies péri-apicales don­
nent d'excellents résultats, il est conseillé d'augmenter le
volume de solution injectée d'environ 25 % par rapport à un
tissu sain. Si une nouvelle injection est nécessaire pendant
la séance de soin, il est préférable de déporter légèrement
le nouveau point d'injection pour intervenir dans une zone
moins enflammée.
Pour obtenir une anesthésie profonde et durable, la techni­
que opératoire est importante, sans pour autant résoudre
tous les problèmes. Malgré une technique adaptée, l'anes­
thésie du nerf alvéolaire dentaire inférieur après injection
locorégionale au foramen mandibulaire n'est obtenue que
dans 90 % des cas (Hargreaves et Keiser, 2002).
1.1 - Les techniques d'anesthésie intra-osseuses
Récemment réactualisées avec les systèmes d'injection
électronique (Quicksleeper®, DHT France), elles sont inté­
ressantes. Avec les aiguilles autoperforantes, la solution
peut être directement injectée dans l'os médullaire et per­
met ainsi d'obtenir une anesthésie profonde rapidement.
L'anesthésie obtenue est brève, mais suffisante pour réali­
ser l'acte clinique. Il est cependant intéressant de profiter
de la prolongation de l'anesthésie au-delà de la séance au
fauteuil, pour laisser le temps aux molécules médicamen­
teuses qui seront prescrites de prendre le relais. C'est
pourquoi, à la mandibule, il est conseillé d'utiliser ces
techniques en complément de l'anesthésie locorégionale.
Il est également judicieux dans certains cas de refaire une
anesthésie à la fin de séance, avant de libérer le patient.
Le X-Tip® (Dentsply-Maillefer) est un autre système
d'injection intra-osseux facile à mettre en oeuvre, et ne
nécessitant pas d'appareillage particulier. Il est composé
d'un tube creux mis en place dans l'os grâce à un foret
monté sur contre angle bague bleue. Dans un deuxième
temps, la solution (1/4 carpule) est injectée lentement
dans l'os médullaire. Cette technique simple permet Si aucune douleur ligamentaire n'est associée, et si l'organisa­
d'obtenir une anesthésie profonde dans 86 % des cas, lors tion du cabinet s'y prête, le traitement endodontique peut être
d'un échec d'une anesthésie locorégionale préalable conduit dans la séance. Sinon, le traitement d'urgence, pulpo­
(Bigby et al., 2006). tomie ou pulpectomie, doit permettre de temporiser, soulager
le patient, et préparer la dent pour la suite des soins (fig. 7.3).
1.2 - L'anesthésie intrapulpaire
C'est également un moyen radical pour obtenir une anes­ La totalité du tissu carieux est éliminé avant de pénétrer
thésie profonde ; elle est néanmoins extrêmement dou­ dans la chambre pulpaire.
loureuse, et doit être utilisée en dernier recours sur les -S'il s'agit d'une dent monoradiculée, la totalité du
dents les plus récalcitrantes. parenchyme pulpaire doit être éliminée à l'aide d'un
tire-nerf, et le canal irrigué à l'aide d'hypochlorite de
sodium (NaOCL).
Avant de débuter tout traitement, et avant la mise en
-S'il s'agit d'une dent pluriradiculée, la pulpotomie
place du champ opératoire si l'on veut gagner du temps,
(éviction de la pulpe camérale) seule est suffisante
il est nécessaire de vérifier que l'anesthésie de la dent
pour réduire la surpression pulpaire (fig. 7.4).
concernée est bien installée, en effectuant un test au
froid si la pulpe est encore vivante, ou un test de per­
cussion si la douleur est d'origine péri-apicale. Une compression est réalisée avec une boulette de coton
imbibée d'hypochlorite de sodium pendant 2 minutes, puis
le plancher pulpaire est inspecté. Si l'hémorragie est contrô­
2 - La pulpite réversible lée, une boulette de coton stérile est placée dans la cham­
bre pulpaire et recouverte d'un pansement non compressif.
- Si les douleurs font suite à une séance de soin, il convient
Si au retrait de la boulette de coton un saignement persiste
de rassurer le patient. L'hyperémie pulpaire consécutive
dans un canal, la pulpectomie de ce canal est nécessaire. En
à un soin restaurateur peut être considérée comme une
l'absence de ce saignement, il n'y a aucune raison de péné­
suite postopératoire « normale ». Il est préférable de pré­
trer dans les canaux ; l'agression d'un tissu physiologique-
venir le patient de la probabilité de survenue de ce genre
ment sain ne peut que créer un nouveau processus inflam­
de désagrément à la fin de la séance de soin afin d'éviter
matoire et être à l'origine de nouvelles douleurs.
une consultation d'urgence où la seule thérapeutique à
Une médication à l'hydroxyde de calcium peut être placée
envisager serait de rassurer le patient. Ces douleurs sont
dans le canal dépulpé, et la cavité obturée avec un panse­
passagères et doivent disparaître dans les 48 heures.
ment non compressif. L'obturation provisoire est effec-
-Si la dent n'est pas en cours de soins, le tissu carieux est
retiré le plus soigneusement possible avec un excavateur
e t / o u une fraise boule montée sur contre-angle. Une
boulette de coton stérile, éventuellement légèrement
imprégnée d'eugénol, est mise en place dans la cavité, et
recouverte par une obturation temporaire non hydro-
phile (IRM® Dentsply De Trey).

3 - La pulpite irréversible
L'objectif du traitement d'urgence est de réduire la pression
intrapulpaire et d'éliminer les irritants. La première étape du
traitement est la pose d'un champ opératoire qui permettra
ne prévenir toute contamination de l'endodonte et de pro­
téger le patient des projections accidentelles de produits
d'irrigation-désinfection et du risque d'avaler un instrument.
À ce stade, la pulpe est inflammatoire, mais stérile. Effectuer
un soin dans de mauvaises conditions conduirait inévitable­ Figure 7.3 Douleurs postopératoires observées après traitement
ment à la contamination de l'endodonte, et rendrait la d'urgence d'une pulpite irréversible par pulpotomie ou pulpectomie
situation plus complexe au rendez-vous suivant. sur des dents pluriradiculées (d'après Hargreaves et Keiser, 2002).

67
 Urgences orofaciales
Urgences endodontiques

Figure 7.4 Le patient consulte en urgence en se plaignant de douleurs spontanées importantes du côté droit. Ces douleurs sont exacer­
bées par le chaud et calmées par le froid. La dent est extrêmement sensible à la percussion. Le diagnostic de pulpite irréversible sur la 47
associée à une parodontite apicale aiguë est posé, a : une anesthésie au foramen mandibulaire est complétée par une intra-osseuse avec
un X-Tip® mis en place dans le trigone rétro-molaire. Le tissu carieux est supprimé minutieusement et la dent reconstituée temporaire­
ment avec un ciment au verre ionomère. b : après la pose du champ opératoire, la cavité d'accès est réalisée et la pulpe camérale éliminée.
c : une compression est faite avec une boulette de coton imbibée d'hypochlorite de sodium pendant 2-3 minutes, d : l'hémostase obte­
nue, il n'y a aucune raison à ce stade de la séance d'urgence de procéder à la pulpectomie complète, e : une boulette de coton désinfectée
dans l'hypochlorite de sodium est mise dans la chambre pulpaire. Et la dent est ensuite obturée avec un IRM® et mise en sous occlusion.

68
tuée avec un matériau pseudo-définitif tel qu'un ciment au
verre-ionomère par exemple. La dent est ainsi reconsti­
tuée pour la suite des soins, ce qui permet d'obtenir faci­
lement une cavité d'accès à 4 parois, situation idéale pour
la poursuite du traitement endodontique (fig. 7.5).
Si une inflammation ligamentaire est associée à la pulpite,
la dent doit être mise en sous-occlusion.
L'utilisation de préparations à base d'arsénieux n'est pas
indiquée dans le traitement des pulpites irréversibles en
raison du risque de « fusées arsénicales » conduisant à des
lésions osseuses (fig. 7.6).
Essentiel : dans le cas de la pulpite irréversible, l'éviction
chirurgicale, partielle ou totale du tissu pulpaire, ne suffit
pas du fait de la persistance d'agents irritants et de la sen­
sibilisation des fibres nerveuses. Une prescription complé­
mentaire doit donc être donnée au patient, selon les moda­
lités indiquées au chapitre 6.

Figure 7.5 Pulpite irréversible de 24, sous un bridge chez une patiente partant en vacances à l'étranger le lendemain matin pour trois
semaines. a : vue latérale du bridge. b : radiographie panoramique (détail). c : vue occlusale de la pièce prothétique. Il est décidé de
conserver le bridge avec reconstitution de la paroi mésiale au ciment verre ionomètre afin d'assurer l'étanchéité de la restauration.
d : vue occlusale de la paroi mésiale reconstituée. Saignement de la pulpe camérale. Malgré la pulpotomie et la compression, l'hémos­
tase est impossible à obtenir. La pulpectomie est nécessaire.

69
 Urgences orofaciales
Urgences endodontiques

Figure 7.5 (suite) e : dans ce cas, la pulpectomie des 2 canaux

s'est révélée nécessaire. Cathétérisme des deux canaux sous irri­
gation. f : mise en place d'une boulette de coton imprégnée
d'hypochlorite de sodium dans la cavité camérale. g : obturation
temporaire à l'IRM. Mise en sous-occlusion,

70
Figure 7.6 Douleur parodontale d'origine endodontique (fusée
arsénicale), a, b : vue de la lésion muqueuse proximale due à une
fusée arsénicale, c : la muqueuse superficielle éliminée, la voie
de communication entre la chambre pulpaire où a été placé le
pansement arsénical et le parodonte apparaît. L'os alvéolaire est
nécrosé en regard de la communication, d : radiographie pano­
ramique (détail), e : séquestre osseux retiré. En raison des risques
de diffusion de l'arsenic aux tissus environnants et des lésions en
résultant, l'usage d'arsénieux n'est pas recommandé en endo-
dontie.

71
 Urgences orofaciales
Urgences endodontiques
4 - Parodontite apicale
Plusieurs cas de figure peuvent se présenter :
4.1 - Parodontite apicale transitoire
Les desmodontites consécutives à des traumatismes occlu-
saux sont réversibles, entraînent des douleurs faibles ou
modérées qui ne justifient pas une consultation en urgence,
et peuvent être résolues par des conseils téléphoniques e t /
ou la prise d'antalgiques de palier si la douleur est d'inten­
sité moyenne. C'est surtout l'incertitude qui pousse le
patient à appeler. L'information des conséquences possible
des actes effectués aurait suffi à éviter l'appel.
L'inflammation ligamentaire peut également faire suite à
une injection anesthésique intraligamentaire. C'est pour­
quoi ce type d'anesthésie est à éviter quand c'est possible
pour les soins conservateurs.
4.2 - Parodontite apicale aiguë associée à une pulpe
encore vitale
Dans le cas d'une pulpite irréversible sensible à la percussion,
les signes de parodontite apicale sont dus à la sensibilisation
72
des fibres nerveuses parodontales qui réagissent à des stimu­
lations habituellement non douloureuses (allodynie). Cepen­
dant, la situation peut se compliquer dans le cas de dents
pluriradiculées où la situation peut être différente dans les
différents canaux ; cliniquement, si un saignement persiste
après pulpotomie dans un canal, la pulpectomie devra être
réalisée dans ce canal et la mise en sous-occlusion de la dent
est nécessaire pour soulager le patient. Une prescription
antalgique adaptée à la douleur complète le traitement.
4.3 - PAA associée à une dent nécrosée ou dépulpée
La PAA est dans ce cas liée à la présence de bactéries dans
l'endodonte. L'équilibre quiescent entre les bactéries cana-
laires et les défenses de l'organisme est rompu. Le desmo-
donte ou la lésion periapicale préexistante entrent dans un
état inflammatoire aigu qui, cliniquement, se traduit par
l'apparition de douleurs importantes, spontanées et exacer­
bées par l'occlusion et la mastication. La première étape du
traitement consiste à effectuer un parage canalaire, c'est-à-
dire à tenter d'éliminer la totalité des débris organiques
encore présents dans l'endodonte (fig. 7.7).
Figure 7.7 Infection péri-apicale d'origine endodontique.
JO : une patiente âgée de 37 ans, ASA1, consulte son praticien en
raison de douleurs mandibulaires droites intenses ; le praticien
constate une LIPOE sur 44 (fig. 7.7a et b), transperce la CCM et
accède à l'endodonte, « passe une aiguille dans la dent » (sans
digue ni irrigation) (fig. 7.7c) et prescrit : amoxicilline + dextro-
propoxyphène. Le lendemain, la patiente, en proie à des dou­
leurs encore plus violentes consulte dans un service d'urgences
nocturne : une prescription d'Ibuprofène est ajoutée. La douleur
n'est pas calmée, la patiente consulte à J4 le matin, en service de
jour. Elle présente des signes de fatigue très important dus à plu­
sieurs nuits sans sommeil, la douleur ressentie est à 10-12 (sur une
échelle de 10 !), irradiée à l'hémiface et engendre une faiblesse
dans le bras droit. La région sous-mandibulaire est gonflée. La 44
est extrêmement sensible à la mobilisation.
 Un diagnostic de cellulite séreuse sous mandibulaire d'origine endodontique (44) est posé. Le traitement entrepris comprend :
- pernièrement, une étape chirurgicale ; parage canalaire : une lime K pénètre sans forcer à 18 mm, mais la vérification radiographique
indique une longueur radiculaire de 23 mm ; par ailleurs, un canal secondaire est mis en évidence au niveau du tiers apical ; le parage
canalaire des 2 canaux (canal principal lime K50) est effectué sous contrôle radiographique (fig. 7.2c à g) ; la dent est laissée ouverte ;
- ensuite, une étape médicamenteuse : 1,5 g de métronidazole (Flagyl®, 500 mg, 3 x 24 h) est ajouté à l'amoxicilline.
Un contrôle téléphonique à J7 révèle qu'àJ5, les douleurs persistant, la patiente est retournée voir son praticien initial qui lui a prescrit
de la Lamaline® (opium + caféine). Elle prend d'elle-même du dextropropoxyfène en plus. La patiente se sent extrêmement faible,
vomit, mais l'interrogatoire spécifique de la douleur indique une amélioration. Il est conseillé par téléphone à la patiente d'aller à la
pharmacie chercher du métoclopramide (Primpéran®), mais elle se sent trop faible et dans un état de stress psychologique si impor­
tant qu'il est décidé de l'hospitaliser. Le SAMU l'emmène à l'hôpital où elle reçoit une perfusion de métoclopramide qui entraîne
l'arrêt du vomissement et un réconfort psychologique. Elle rentre à la maison, dort. Les douleurs disparaissent.
La séance suivante consiste à la mise en forme et pose d'un Ca (OH)2. Au cours de cette séance, une « pseudo pulpe » (coagulat) est
extirpée du canal. Le traitement endodontique définitif sera réalisé deux semaines plus tard.

73
 Urgences orofaciales
Urgences endodontiques
4.3.1 Si la dent n'est pas traitée endodontiquement
La cavité d'accès est réalisée, les canaux sont mis en forme
et désinfectés conventionnellement. Une médication à
l'hydroxyde de calcium est mise en place dans les canaux.
Son pH élevé favorise le retour à la normale après l'acidi­
fication induite par les bactéries et le processus inflamma­
toire. La dent est ensuite obturée avec une obturation
provisoire étanche et mise en sous-occlusion. Une pres­
cription adaptée à la situation complète l'acte chirurgical.
La disparition des douleurs s'effectue en 48 heures. Le
patient est reconvoqué pour la suite du traitement endo-
dontique, qui peut être complété dans la séance suivante
si toute symptomatologie a disparu (fig. 7.1).
4.3.2 Si la dent est déjà traitée endodontiquement
Il faut effectuer le retraitement endodontique complet. Si le
temps manque et qu'un seul canal est à l'origine de la PAA,
on peut ne retraiter que ce canal. Le retraitement peut être
compliqué par la présence de reconstitutions e t / o u d'ancra­
ges radiculaires qu'il faut éliminer avant de désobturer le
canal, négocier les obstacles intra canalaires (calcifications,
butées, etc.). Les douleurs étant exacerbées par le moindre
contact avec la dent, ceci est difficilement possible au cours
de la consultation d'urgence. La procédure ne peut être envi­
sagée qu'après l'obtention d'une anesthésie profonde.
Après le retraitement endodontique, la dent est mise en
sous-occlusion et une prescription antibiotique et antalgi­
que, adaptée à des douleurs fortes, est donnée au patient.
Dès que les signes douloureux ont disparu, le démontage
des éléments corono-radiculaires est entrepris et le traite­
ment endodontique effectué. Suite à cet épisode doulou­
reux, il est rarement difficile de motiver et de convaincre
le patient du bien-fondé de l'intervention.
5 - Abcès apical aigu
Il s'agit d'une parodontite apicale suppurée. La présence de
pus dans la lésion osseuse exacerbe les douleurs. L'objectif
du traitement est double : supprimer la douleur et éviter la
dissémination de l'infection dans les tissus environnants.
Le traitement d'urgence consistera à éliminer les tissus
endodontiques infectés et drainer la collection suppurée.
5.1 - Si l'endodonte est accessible et perméable
Le drainage intracanalaire est le plus simple à obtenir.
Après instrumentation et désinfection des canaux, une
lime de petit diamètre est utilisée à 1 mm au-delà du fora-
men. Si du pus est présent dans la lésion apicale, celui-ci
74
remonte immédiatement dans le canal, et grâce à cette
décompression, le patient est immédiatement soulagé.
La dent peut être laissée ouverte pendant 48 heures afin
de poursuivre le drainage. Cette notion a longtemps été
controversée, arguant du fait que le canal devenait alors
une voie de recontamination potentielle par les bactéries
de la cavité buccale.
Remarque : sans que l'on puisse dire aujourd'hui que l'idée
de laisser la dent ouverte en interséance est adoptée de
façon consensuelle, une grande majorité de praticiens
reconnaît que les avantages sont largement supérieurs aux
risques encourus avec la fermeture de la dent.
5.2 - Si l'endodonte n'est pas accessible
Certains praticiens proposent de trépaner l'os alvéolaire en
regard de la lésion enflammée pour obtenir un drainage de
l'exsudat inflammatoire (Guttman et Harrison, 1991), et dimi­
nuer ainsi la pression intra-osseuse. La gencive est incisée en
regard de l'apex de la dent concernée et la corticale osseuse
est perforée avec une petite fraise boule. Plus facilement, le
matériel d'anesthésie intra-osseuse X-Tip® peut être
détourné de son utilisation initiale pour obtenir ce drainage.
Après anesthésie traçante de la gencive, le tube est mis en
place dans la lésion grâce au foret du système. Cette appro­
che, moins chirurgicale, permet d'obtenir une décompres­
sion de la lésion, suffisante pour soulager le patient, et c'est
une manœuvre moins traumatisante pour le patient.
5.3 - Si un abcès gingival est associé à l'abcès apical aigu
La douleur est moins importante. Le patient rapporte lui-
même que la douleur a considérablement diminué quand
l'abcès a traversé le périoste. La question de l'incision sys­
tématique d'un abcès est pertinente. Si le drainage du pus
est obtenu par la voie intra canalaire, il n'y a aucune raison
de chercher un nouveau drainage par la voie gingivale. Si,
au contraire, l'accès au canal est compromis et que l'abcès
est fluctuant, l'incision franche avec une lame de bistouri
insérée jusqu'au contact osseux est une solution simple
pour obtenir l'évacuation du pus rapidement.
L'incision de l'abcès peut également être décidée en com­
plément du parage canalaire s'il est décidé de ne pas lais­
ser la dent ouverte ou si la collection est importante.
Note : tant que l'abcès reste localisé et que l'infection ne diffuse
pas dans les tissus avoisinants, la prescription d'antibiotiques
n'est pas justifiée en l'absence de signes généraux d'infection.
Le traitement des cellulites fait l'objet d'un chapitre à part
entière dans cet ouvrage.
VI - Prescription médicamenteuse
et urgence endodontique
Le geste opératoire chirurgical (pulpotomie/pulpectomie/
incision), bien que souvent nécessaire, n'est pas suffisant
pour soulager totalement le patient. La prescription antalgi­
que est un complément indispensable de la thérapeutique.
Hors certaines situations particulières, justifiées médicale­
ment, la prescription d'antibiotiques est inutile dans le cas
des urgences en endodontie. Seul le cas de l'abcès alvéolaire
aigu peut parfois donner lieu à discussion et la décision devra
se faire en fonction du tableau clinique et des éventuels
signes généraux d'infection (fièvre, malaise, etc.).
Les douleurs en endodontie résultant essentiellement
d'un processus inflammatoire, les anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS) sont les antalgiques de choix. Utilisés et
évalués depuis plus de 30 ans (Dionne et Berthold, 2001),
leur action analgésique est incontestable. Ils peuvent éga­
lement être associés à d'autres médicaments en fonction
de l'intensité de la douleur. Leur effet antalgique est dû à
l'inhibition de la synthèse des prostaglandines E2.
Si l'aspirine a longtemps été considérée comme un médi­
cament de choix dans le traitement de la douleur dentaire,
elle est aujourd'hui de moins en moins prescrite à cause de
ses effets secondaires, notamment d'antiagrégation pla-
quettaire qui perturbe l'hémostase.
En cas de susceptibilité ou d'allergie aux AINS, le paracé-
tamol, associé ou non à des opiacés est préféré. Les dosa­
ges, la fréquence et le mode d'administration dépendent
de l'intensité de la douleur.
que de la combattre une fois installée ; d'où l'intérêt majeur
de la prémédication, et de la prise des médicaments à une
fréquence régulière et non « en fonction des douleurs »
comme cela est souvent inscrit sur les ordonnances.
Bien entendu, ces prescriptions doivent tenir compte des
médicaments préalablement pris par le patient en auto­
médication. Une analyse attentive de l'historique médical
est indispensable pour s'affranchir de toute interaction
médicamenteuse potentielle avec un traitement en cours
ou une pathologie du patient.
Les doses limites de prescription sont spécifiques à cha­
que pays. En France, l'AFSSAPS contre-indique un
dosage d'ibuprofène supérieur à 1,2 g par jour. Ces limi­
tes nous interdisent donc de mettre en œuvre les pro­
tocoles validés et conseillés dans la littérature scienti­
fique internationale (fig. 7.8 et 7.9).
Important ! Pour pallier ces limites de prescription, la stra­
tégie de prise en charge d'une douleur intense consiste à
administrer toutes les quatre heures alternativement
400 mg d'ibuprofène et 1 000 mg de paracétamol. L'asso­
ciation des effets anti-inflammatoires des AINS et de
l'action du paracétamol sur le système nerveux central per­
met un bon contrôle de la douleur odontogène.
AINS non AINS
contre indiqués contre indiqués
Douleur
faible
Ibuprofène
200 à 400 mg 400 mg Paracétamol
toutes les 6 h toutes les 6 h

1 - AINS et prémédication
600 mg ibuprofène
600 mg Paracétamol
toutes les 6 h
+ 60 mg Codéine
Important ! L'intérêt de la prémédication médicamenteuse toutes les 6 h
dans le cadre du traitement de l'urgence en endodontie a fait 600 mg Ibuprofène
toutes les 6 h
l'objet de nombreuses controverses. Il est actuellement clai­ +1 g paracétamol 1 000 mg Paracétamol
rement démontré que l'administration de 800 mg d'ibupro- toutes les 6 h + 50 mg Tramadol
fène une heure avant l'acte thérapeutique a un double effet, à
la fois sur l'efficacité de l'anesthésie et sur la diminution des Ibuprofène 800 mg
toutes les 6 h
couleurs postopératoires (Jackson et al., 1989 ; Dionne, 1986).
(maximum 4 x /jour)
ou
Flurbiprofen100 mg
2 - Prescription raisonnée toutes les 8 h
(Cebutid®) ou
et prise en charge de la douleur 600 mg Ibuprofène
toutes les 6 heures
La prise en charge de la douleur en endodontie fait appel + Tramadol (Topalgic®
- 3 x /jour)
à une prescription raisonnée, adaptée à la pathologie et à
Douleur
l'intensité de la douleur évaluée par le praticien. intense
Trois niveaux de douleurs peuvent être considérés : faible
(EVA 1-3), modérée (EVA 4-7) et forte (EVA 8-10). Il est beau- Figure 7.8 Prescription recommandée dans la littérature
coup plus facile d'éviter que la douleur ne s'installe, plutôt (d'après Keiser et Hargreaves, 2002).

75
 Urgences orofaciales
Urgences endodontiques

Ces traitements, notamment celui concernant les douleurs

AINS non AINS
contre indiqués contre indiqués
fortes, peuvent impressionner. Néanmoins, ils ne sont
Douleur nécessaires que sur une courte période (24 à 48 heures)
faible
puisqu'ils ne sont qu'un complément de l'acte opératoire. Si
Ibuprofène
200 mg 500 mg Paracétamol les douleurs persistent au-delà, le diagnostic doit être revu,
toutes les 6 h toutes les 6 h
et un traitement complémentaire éventuellement appliqué.
400 mg Ibuprofène Il est également important de prendre en considération
1 g Paracétamol
toutes les 6 h
toutes les 8 h ou l'effet placebo de toute prescription qui intervient sur la
Paracétamol 600 mg composante psychologique de la douleur. Le patient,
400 mg Ibuprofène + Codéine 50 mg
toutes les 8 h toutes les 8 h averti de la persistance éventuelle d'une sensibilité pen­
+1 g paracétamol
toutes les 6 h dant quelques heures et de l'importance de la régularité
1 000 mg Paracétamol de prise des médicaments, est en mesure d'aborder les sui­
Toutes les 4 h, + 50 mg Tramadol
en alternance,
tes postopératoires de façon beaucoup plus sereine.
400 mg d'Ibuprofène
et 1g de Paracétamol
ou Flurbiprofen 50 mg
toutes les 8 heures Conclusion
(Cebutid®)ou
600 mg lbuprofène La prise en charge d'un patient en urgence souffrant d'une
toutes les 6 h
+ 50 mg Tramadol pathologie endodontique peut s'avérer complexe et chro-
nophage. Néanmoins, les douleurs ressenties par le patient
Douleur
intense sont parfois très intenses, violentes mêmes et quelles que
soient les raisons de cette consultation, elles méritent une
Figure 7.9 Prescriptions recommandées en tenant compte de la attention toute particulière. Une simple prescription entre
législation française. deux portes ne suffit pas, et peut même être considérée
Pour pallier ces limites de prescription, la stratégie de prise en comme une faute professionnelle.
charge d'une douleur intense consiste à administrer toutes les
quatre heures alternativement 400 mg d'ibuprofène et
1 000 mg de paracétamol. L'association des effets anti-inflam­ Essentiel : l'écoute du patient, l'établissement d'un diagnos­
matoires des AINS et de l'action du paracétamol sur le sys­ tic précis, la localisation de la dent causale, l'anesthésie, le
tème nerveux centrale permet un bon contrôle de la douleur geste opératoire et une prescription raisonnée sont les six
odontogène. étapes-clés d'une consultation en urgence « réussie » à la
fois pour le patient, mais également pour le praticien.

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77
 Urgences orofaciales
Urgences endodontiques

Annexe
Cabinet dentaire
Exercice limité a I'endodontie
33 Boulevard du Marechal Joffre
27400 Louviers

QUESTIONNAIRE DOULEUR
Patient: Mr GETREMAL Odan

Ce questionnaire est destine a recueillir un maximum d'informations sur la douleur qui vous amène à consulter aujourd'hui. Si vous souhaitez des informations complémentaires pour
vous aider à le remplir, n'hésitez pas à solliciter un membre de I'équipe soignante. Ces informations sont confidentielles, et seront conservées dans votre dossier medical. Seules les
personnes du cabinet soumis au secret medical peuvent y accéder.

1. Dans quelle région avez-vous mal ? 12. La dent est elle sensible aux changements de temperature ?
En haut à gauche En haut à droite Non, mais ça a été le cas il y a quelque temps
En bas à gauche En bas à droite Plus au chaud qu'au froid
Je n'arrive pas a définir clairement Le chaud et le froid de la même façon
Non
2. Avez-vous mal en ce m o m e n t ? Pas sur
Oui Non Plus au froid qu'au chaud

3. Si o u i ; depuis combien de t e m p s ? 13. Qu'est ce qui vous soulage ?

1 jour 2 jours 3 jours 4 jours Rien
5 jours 6 jours Le froid
1 semaine 2 semaines 3 semaines Le chaud
Plus de 3 semaines Le massage de la gencive
Le fait de ne pas fermer la bouche
4. Est ce que la douleur vous e m p ê c h e de dormir ? L'aspirine
Oui La douleur peut me réveiller Les AINS (Advil®, Nurofen®, etc.)
Non Non, mais ça a été le cas il y a quelque temps La Codeine
Les Antibiotiques
5. Parvenez-vous à localiser la dent responsable des douleurs ? Autres - Précisez :
Oui Non Je ne suis pas sûr(e)
Plusieurs dents sont en cause 14. Si vous ne touchez pas la dent et que vous ne fermez pas
la bouche ; ressentez-vous une douleur ?
6. Est-ce que la douleur irradie vers d'autres parties de votre c o r p s ? Oui Non Parfois
(Mâchoire, c o u , épaules...) Uniquement si je ferme la bouche d'une certaine façon
Oui Non Non, mais ça a été le cas il y a quelque t e m p s Non, mais ça a été le cas récemment

7. La douleur apparaît-elle spontanément ou est elle déclenchée par quelque chose ? 15. Quels sont les facteurs qui aggravent la douleur ?
Spontanée Elle n'est pas spontanée, mais elle I'a été Le contact
Elle est uniquement déclenchée par quelque chose Le fait de fermer la bouche
Le froid
8. Avez-vous I'impression d'etre gonfle(e) ?. Oui Non Le chaud
Si non, I'avez-vous été récemment ? Le fait de manger
Oui Non Le fait d'etre allongé(e)
Le fait d'appuyer sur la gencive
Avez-vous de la fièvre ? Le sucre
Oui Non Rien

9. Mettez une croix sur la règle suivante pour représenter I'intensité 16. C o m m e n t évolue la douleur ?
de la douleur que cous ressentez ? Elle augmente Elle diminue
Elle est constante Elle varie
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
17. Avez-vous récemment reçu des soins dentaires dans cette
Pas de douleur Insupportable
zone ?
Oui Non Pas sûr
10. Cochez les éléments que vous considérez c o m m e les plus
appropries pour decrire votre d o u l e u r : 18 Avez-vous pris des antibiotiques pour ce problème ?
Aiguë Sourde Irradiante Non Auiourd'hui
Migrante Constante Depuis 2 jours Depuis 3 jours
Intermittente Momentanée Depuis 4 jours Depuis une semaine
Variable Envahissante Le mois dernier II y a plus d'un mois
Pulsatile Brûlure
Uniquement lors de la mastication ou en serrant les dents 19. Avez-vous pris des medicaments pour combattre la douleur ?
Non Depuis auiourd'hui Depuis 2 jours
11. Lorsqu'elle est déclenchée, la douleur dure-t-elle ou s'arrête-t-elle immédiatement ? Depuis 3 jours Depuis 4 jours Depuis 5 jours
Elle dure Elle s'arrête Depuis 6 jours Depuis plus d'une semaine
Elle n'est pas déclenchée, mais spontanée

Souhaitez-vous ajouter quelque chose qui puisse aider le praticien à vous soulager ?

Date : / /

Signature du patient
(ou du representant legal pour les mineurs)

78
Traumatismes alvéolodentaires
Important ! Les traumatismes de la région faciale sont fré­
quents. Ils représentent environ 5 % des consultations post-
traumatiques, et constituent un vrai motif d'urgence.
Parmi eux, les traumatismes alvéolodentaires sont les plus
fréquents et les chirurgiens-dentistes libéraux et hospita-
liers jouent un rôle majeur dans leur prise en charge. De la
qualité de cette prise en charge dépend en grande partie le
pronostic. Des recommandations ont été récemment
publiées par un groupe d'experts internationaux après ana-
lyse de la littérature et discussions (Flores et ai, 2007a et b).
Les traitements visent à :
-soulager la douleur ;
- restaurer l'esthétique et la fonction ;
-prévenir les complications.
Ces conséquences sont multiples selon le type de trauma-
tisme. Elles peuvent intéresser la pulpe (nécrose pulpaire, obli­
tération canalaire, certaines résorptions radiculaires) et le
parodonte (résorptions inflammatoires, résorption de rempla-
cement. ankylose). Tous les traumatismes nécessitent un dia-
gnostic précoce afin d'éviter la survenue de ces complications.
Quelles que soient les formes de traumatismes et leur sévé­
rité l'entretien clinique et le questionnaire médical doivent
être menés avec précision.
Essentiel : avant t o u t geste thérapeutique, il faut :
-déterminer la cause de l'accident à travers l'historique,
afin d'écarter toute forme de violence physique subie. Le
cas échéant celle-ci devra être signalée ;
- noter avec précision, selon les dires du patient, les cir­
constances exactes et le lieu de l'accident ;
- noter les souillures éventuelles...
-déterminer l'état médical du patient, ses antécédents, ses
vaccinations (notamment antitétanique) ;
- d a t e r l'accident, pour déterminer le temps écoulé entre le
traumatisme et la consultation ;
- noter le milieu de conservation de la dent ou du morceau
ce dent rapporté par le patient le cas échéant.
Grégoire KUHN, Antoine SABET
À la suite du traitement de l'urgence, un compte rendu
précis de l'accident doit être rédigé détaillant :
- l'historique de l'accident rapporté par le patient ;
- le recueil de l'examen clinique et radiologique ;
- les traitements effectués ;
- le pronostic de la structure traumatisée ;
- les différentes complications possibles à court, moyen et
long terme.
Un exemplaire de cette attestation, daté et signé par le
praticien et par le patient, est remis au patient. Un dou­
ble est conservé dans le dossier médical.
Ce chapitre est divisé en deux grandes parties selon les
effets du traumatisme : déplacements dentaires sans frac­
ture et traumatismes avec fracture coronaire e t / o u radicu-
laire. Par ailleurs, les traumatismes dentaires peuvent parfois
être associés à des fractures de l'os alvéolaire du maxillaire
ou de la mandibule ainsi qu'à des lésions des tissus mous
(gencives et muqueuses) (voir chapitre 9). Les fractures des
bases osseuses, qui doivent être réduites par un chirurgien
maxillo-facial ne seront pas traitées dans ce chapitre.
I - Les traumatismes dentaires
sans fractures dentaires
Les traumatismes dentaires peuvent être classés selon le
degré de sévérité : concussion et subluxation, extrusion ;
luxation latérale, intrusion et expulsion.
1 - Concussion et subluxation
Dans les deux cas, il s'agit d'un choc sur la couronne den­
taire entraînant des dommages sur le parodonte et le
tissu pulpaire : dans le cas d'une subluxation, ces domma­
ges sont plus marqués que dans le cas d'une concussion.
1.1 - Examen clinique
Il met en évidence :
-des dents douloureuses à la mastication ;
79
 Urgences orofaciales
Traumatismes alvéolodentaires

- une légère mobilité par rapport aux dents controlatérales;

- un saignement sulculaire ;
- une palpation et percussion douloureuses ;
- des tests de vitalité pulpaire positifs.
L'examen clinique doit être fait délicatement en préve­
nant le patient et en commençant toujours par le secteur
non traumatisé comme référence.
1.2 - Examen radiologique
L'examen radiologique n'apporte aucun renseignement,
mais cet examen est nécessaire pour disposer d'un ou plu­
sieurs clichés de référence qui pourront être comparés aux
contrôles ultérieurs.
Le traitement consiste en :
- une coronoplastie et l'insaturation d'un régime ali­
mentaire semi-liquide durant un mois ;
-une prescription d'une brosse à dent chirurgicale et
des instructions pour un brossage soigneux des dents
traumatisées ;
-une prescription d'un bain de bouche à la chlorhexi-
dine pendant 7 jours ;
- une prescription d'antalgique adapté à la douleur.

1.3 - Traitement de l'urgence

L'objectif est de soulager le patient.

1.4 - Monitorage
Les contrôles seront réalisés à 1 mois, à 3 mois, à 6 mois et
à un an pour contrôler la vitalité pulpaire (fig. 8.1). Figure 8.1 Perte de vitalité et dyschromie de 21 après traumatisme.

Figure 8.2 Extrusion de 21. a : vue d'ensemble. b, c : détail des dommages tissulaires. d : contention fil métallique + composite.

80
2 - Extrusion
L'extrusion est le résultat d'un trauma fronto-latéral. En
général, la dent est encore retenue par quelques fibres
desmodontales, mais les dommages sur le tissu pulpaire
et parodontal sont importants (fig. 8.2).
2.1 - Examen clinique
- La ou les couronnes cliniques paraissent plus longues en
bouche.
- On observe un saignement important au niveau parodontal.
- Les tests pulpaires sont négatifs.
- La mobilité de la dent est très importante (ce test doit
être réalisé avec précaution).
2.2 - Examen radiologique
Les clichés rétro-alvéolaires et occlusaux montrent une
radioclarté majorée de l'espace entre les parois radiculai-
res et osseuses, voire même une alvéole vide apicalement.
2.3 - Traitement de l'urgence
Il consiste en :
-une anesthésie sans vasoconstricteur afin d'atténuer
l'inconfort du patient lors du repositionnement ;
- le repositionnement de la dent extrudée dans son
alvéole, sous pression continue, en maintenant une
compresse cervicalement pour essuyer le caillot san­
guin qui sort de son alvéole ;
-une radio, afin d'objectiver le bon repositionnement
de la dent dans son alvéole ;
- le positionnement et le façonnage d'un fil d'orthodon­
tie de faible diamètre et relativement souple sur les
dents adjacentes de la dent extrudée ;
- le collage d'un composite fluide sur les dents adjacentes;
Figure 8.3a Vue vestibulaire de 21 déplacée.
- pendant que l'assistante maintient la dent ainsi repo­
sitionnée, coller la couronne au fil de contention déjà
collé aux dents adjacentes à la dent traumatisée.
L'occlusion doit être vérifiée ; une légère coronoplas-
tie peut s'avérer nécessaire ;
-l'instauration d'un régime alimentaire semi-liquide
pendant un mois ;
- une brosse à dent chirurgicale avec des instructions
pour un brossage soigneux des dents traumatisées ;
- un bain de bouche à la chlorhexidine pendant 7 jours ;
- des antalgiques adaptés à la douleur.
2.4 - Monitorage
Un contrôle doit être réalisé à 1 semaine, 2 semaines avec
dépose de la contention, 3 mois, 6 mois et un an, puis deux
visites annuelles.
On réalisera alors des tests de vitalité et des clichés rétro-
alvéolaires afin de rechercher une éventuelle résorption
radiculaire inflammatoire e t / o u une nécrose pulpaire.
Dans ce cas, une obturation temporaire à l'hydroxyde de
calcium sera réalisée pendant trois mois (cas de résorption
inflammatoire), suivie d'une obturation définitive à la
gutta-percha. Une surveillance de la dent tous les 6 mois
sera instaurée pendant 5 ans.
3 - Luxation latérale
Il s'agit d'un choc sévère intéressant (fig. 8.3) :
- les tissus dentaires (amélo-dentino-pulpaire) ;
- le tissu parodontal ;
- le tissu osseux.
Les dommages causés peuvent être très importants, et
leur guérison d'autant plus difficile.
Figure 8.3b Vue vestibulo-occlusale de 21 luxée.
81
 Urgences orofaciales
Traumatismes alvéolodentaires

Figure 8.3c Vue palatine de la 21, luxée latéralement. Figure 8.3d Radiographie rétroalvéolaire (1re incidence) montrant
l'espacement ligamentaire plus important dans la région apicale de 21.

Figure 8.3e Radiographie rétroalvéolaire (2e incidence) confirmant la Figure 8.3f Désinfection à l'iode des tissus environnants.
1re incidence.

82
Figure 8.3g Repositionnement doux au davier de 21, le pouce et l'index Figure 8.3h 21 repositionnée, contrôle de l'occlusion au papier articulé.
sur les tables osseuses pour contrôler les tensions osseuses.

Figure 8.3i Vue palatine de 21 repositionnée, contrôle de l'occlusion Figure 8.3j 21 repositionnée, contrôle radiographique avant la conten­
en bleu. tion.

Figure 8.3k Contention en place sauf sur la 21. Figure 8.3I Assistante maintenant en palatin la dent en position durant
le collage de 21 à la contention.

83
 Urgences orofaciales
Traumatismes alvéolodentaires
Figure 8.3m Contention en place, vue palatine, surocclusion matéria­
lisée en bleu sur la crête distale de 21.
3.1 - Examen clinique
L'examen extra-oral doit être réalisé et les lésions cuta­
nées minutieusement nettoyées, désinfectées et si néces­
saire suturées.
L'examen intra-oral met en évidence :
- une occlusion le plus souvent perturbée ;
- une ou plusieurs dents fracturées e t / o u déplacées en
vestibulaire, lingual ou apical ; certaines dents peuvent
paraître plus courtes e t / o u en rotation ;
-des dents bloquées dans leur alvéole : elles présentent
un son métallique à la percussion ;
- des apex, ou fragments osseux déplacés (car ces trauma­
tismes s'accompagnent souvent de fractures alvéolaires).
La palpation vestibulaire dans la région apicale permet
de les objectiver.
3.2 - Examen radiologique
Le cliché occlusal est la radio de choix. On complétera par
plusieurs clichés excentrés du fait des déplacements den­
taires e t / o u osseux, et éventuellement une incidence de
profil. Une radioclarté le long d'une des parois radiculaires
(plus importante dans la région apicale) et de la paroi
alvéolaire est souvent observée.
3.3 - Traitement de l'urgence
Il consiste en :
- l'anesthésie du tronc nerveux en amont de la région
traumatisée ;
- le nettoyage de la zone avec des compresses imbibées de
solution antiseptique, à base d'iode ou de chlorhexidine;
- la mobilisation du fragment osseux et de la dent, ce qui
est souvent difficile. On se positionne derrière le
patient, en immobilisant délicatement la tête de la
main gauche (si on est droitier) et avec la main opposée,
84
Figure 8.3n Contention en place, vue vestibulaire.
on mobilise le bloc dento-alvéolaire en se servant du
pouce et de l'index pour repositionner la ou les dents.
On pourra aussi se servir délicatement d'un davier
pour mobiliser le bloc dento-alvéolaire ;
- réaliser une contention à l'aide de fil d'orthodontique
souple, collé à l'aide d'un composite, les deux dents
collatérales, de part et d'autre de celle traumatisée ;
puis on colle au composite, en dernier, la dent trauma­
tisée qui est ainsi repositionnée dans son alvéole, et
maintenue. Une vérification de l'occlusion et une
légère coronoplastie peuvent s'avérer nécessaires ;
- conseiller une alimentation normale ;
- prescrire une brosse à dent chirurgicale pour un bros­
sage soigneux des dents traumatisées ;
- prescrire un bain de bouche à la chlorhexidine pendant
7 jours ;
- prescrire des antalgiques adaptés à la douleur.
La contention doit être déposée dès que les premiers
signes radiologiques sont favorables et que la dent appa­
raît consolidée cliniquement, c'est-à-dire que les dents
sont devenues moins mobiles (entre 2 et 4 semaines).
4 - Intrusion
4.1 - Examen clinique
L'examen extra-oral doit être réalisé et les lésions cuta­
nées minutieusement nettoyées, désinfectées et si néces­
saire suturées.
Lors d'une intrusion partielle, une différence de hauteur du
bord libre de la dent intrudée est notée par rapport aux
dents adjacentes. Dans le cas d'une intrusion totale, la
dent semble absente de l'arcade : le diagnostic différentiel
avec une expulsion sera donné par la radiographie. Les tis­
sus parodontaux de la zone traumatisée peuvent être dila-
 Ce déplacement résulte d'un choc très violent, selon l'axe corono-apical de la ou des dents intrudées. Cette intrusion
intéresse (fig. 8.4) :
- le tissu dento-pulpaire ;
- le tissu parodontal ;
- le tissu osseux.
L'intrusion peut être partielle ou totale, et souvent accompagnée d'une fracture coronaire de la ou des dents trauma­
tisées, ainsi que d'une fracture de l'os alvéolaire.

Figure 8.4a Vue après dépose d'une ligature métallique traumatisante Figure 8.4b Intrusion de 11, luxation de 21, réimplantation de 22.
à 7 jours.

Figure 8.4c Lésion cutanée suturée à 1 semaine après le traumatisme. Figure 8.4d Mise en place d'une contention compatible avec une
bonne hygiène orale.

Figure 8.4e Dépose de la nouvelle contention à 2 semaines après le Figure 8.4f Réhabilitation esthétique au composite de 11 et 21 et coro-
traumatisme. noplastie de 12 et 22.

85
 Urgences orofaciales
Traumatismes alvéolodentaires
cérés. La palpation digitale est délicate. Elle peut mettre
en évidence une fracture de l'os alvéolaire.
Le test de la percussion rend souvent un son métallique,
signant un blocage de la dent traumatisée, forcée dans son
alvéole.
En absence de fracture coronaire avec exposition pulpaire
large, et malgré une réponse pulpaire négative, un traitement
endodontique de première intention est contre-indiqué.
4.2 - Examen radiographique
Le cliché occlusal montre le déplacement dentaire, dans
le sens antéropostérieur. Des clichés rétro-alvéolaires
centrés et excentrés, sont réalisés.
La disparition ou la diminution de l'espace desmodontal
signe le déplacement forcé de la racine dans son alvéole.
Un trait de fracture de l'os alvéolaire peut être objectivé
sur les clichés radiographiques.
4.3 - Traitement de l'urgence
- Pour les intrusions légères, l'abstention thérapeutique, une
prescription de bain de bouche à base de chlorhexidine et
un monitorage sont préconisés car une ré-éruption natu­
relle, est possible.
- Pour les intrusions importantes ou totales un reposition­
nement chirurgicale ou orthodontique est préconisé :
- anesthésier au niveau du tronc nerveux en amont de la
région traumatisée ;
- nettoyer la zone avec des compresses imbibées de solu­
tion antiseptique, à base d'iode ou de chlorhexidine;
- nettoyer soigneusement les tissus dilacérés. Au besoin,
un mini-lambeau d'accès permet de repérer la dent
intrudée, et matérialiser le traumatisme osseux. Dans ce
cas, à l'aide du pouce et l'index de la main droite (pour
les droitiers), en se positionnant en arrière et à droite du
patient, le bloc dento-alvéolaire est repositionné. On
peut s'aider aussi d'un davier pour des situations de blo­
cage dento-alvéolaire important. Les tissus mous sont
repositionnés le plus précisément possible et suturés ;
- réaliser une contention à l'aide de fil orthodontique sou­
ple, collé à l'aide d'un composite, les deux dents collaté­
rales, de part et d'autre de la dent traumatisée ; puis finir
en collant au composite la dent traumatisée ainsi reposi­
tionnée dans son alvéole, et maintenue. Vérifier l'occlu­
sion. Une légère coronoplastie peut s'avérer nécessaire ;
- conseiller une alimentation normale ;
- prescrire une brosse à dent chirurgicale pour un bros­
sage soigneux des dents traumatisées ;
- prescrire un bain de bouche à la chlorhexidine pendant
7 jours ;
- prescrire des antalgiques adaptés à la douleur.
86
Les contentions sont déposées à 4 semaines, et si néces­
saire, prolongées de 4 semaines.
4.4 - Monitorage
Un monitorage à 1 semaine, 4 semaines, 8 semaines, et puis
tous les 6 mois pendant au moins 5 ans, est instauré.
Dans le cas de nécrose pulpaire, ou d'apparition de résorp­
tion radiculaire, détectée lors des contrôles radiologiques,
une obturation temporaire à l'hydroxyde de calcium de
l'endodonte pendant au moins un mois, renouvelable, est
envisagée, suivie d'une obturation conventionnelle à la
gutta-percha. On observe très souvent des résorptions de
remplacement ou ankyloses, même tardives, sur ce type
de traumatisme.
5 - Expulsion
Il s'agit d'un déplacement total de la dent hors de son
alvéole. En effet, l'alvéole est vide et la dent est retrou­
vée sur le lieu de l'incident (voir chapitre 15). Les dom­
mages intéressent :
- l e tissu pulpaire ;
- le tissu parodontal.
Ils peuvent cependant concerner aussi le tissu osseux. Les
examens cliniques et radiographiques chercheront à dis­
tinguer une expulsion totale complète d'une fracture radi­
culaire apicale, avec expulsion du fragment coronaire.
À travers le questionnaire médical, il faut établir les élé­
ments importants qui influencent directement le pronos­
tic d'une réimplantation :
- le temps extra-alvéolaire de la dent expulsée ;
- les conditions de conservation de la dent et notamment
son milieu de conservation ;
- le lieu et le contexte de l'accident, en cherchant à préci­
ser si la dent a été souillée, s'il y a eu contamination
microbienne de la surface radiculaire expulsée.
5.1 - Examen clinique
Il doit rechercher et évaluer d'éventuelles blessures cuta­
nées, muqueuses et osseuses plus graves. L'examen clini­
que met en évidence l'absence d'une ou de plusieurs dents
sur l'arcade. Selon l'ancienneté du traumatisme, un saigne­
ment alvéolaire ou la présence d'un caillot sanguin au cen­
tre d'une alvéole est observé. Du fait de l'absence de la ou
des dents expulsées, les tissus parodontaux non soutenus
sont effondrés au centre de l'alvéole.
Une palpation digitale vestibulaire et linguale cherchera
une éventuelle fracture des tables osseuses alvéolaires.
Si la ou les dents expulsées sont rapportées par le patient,
leur intégrité est minutieusement examinée afin de
rechercher une éventuelle fracture apicale.
5.2 - Examen radiologique
Des clichés rétro-alvéolaires d'incidences différentes et
proches, dans le sens mésio-distal, sont complétés par un
cliché d'incidence occlusale. Il faut rechercher, en plus
d'une éventuelle fracture alvéolaire, la présence d'un frag­
ment radiculaire apical. Si le patient n'a pas retrouvé de
dent ou de fragment de dent sur les lieux de l'accident, il
faut vérifier l'éventualité d'une intrusion totale.
5.3 - Traitement de l'urgence
Important ! Le pronostic de la réimplantation des dents
permanentes est directement lié au temps extra-alvéloaire
et aux conditions passées hors de l'avéole. La destruction
des cellules desmodontales joue en effet un rôle capital
pour la cicatrisation. Plus elles seront abîmées, plus la
nécrose des tissus parodontal et pulpaire, qui ne sont plus
vascularisés, sera importante et les complications sévères.
Les complications sont la nécrose pulpaire et surtout la
résorption radiculaire inflammatoire.
5.3.1 Dès l'appel téléphonique d'urgence, il faut:
- rassurer et calmer le patient ;
- évaluer les conditions de conservation de la dent et te
temps extra-alvéloaire ;
- conseiller de réimplanter la dent lui-même si le délai
est court et les conditions favorables :
• après avoir nettoyé la dent dans du sérum physiologi­
que, du lait ou à l'eau fraîche du robinet ;
• sans toucher la racine avec les doigts ;
• si elle n'est pas sale.
- maintenir la dent en place avec un mouchoir ;
-venir au cabinet.
5.3.2 Ce conseil est rarement accepté et le patient
préfère en général venir. Dans ce cas, il faut conseiller :
- de conserver la dent dans du sérum physiologique ou
du lait ;
- de ne pas toucher et encore moins gratter la racine
pour la nettoyer ;
- d e venir au plus vite.
5.3.3 Dès l'arrivé du patient au cabinet, il faut :
- placer la (ou les) dent traumatisée(s) dans une solution
de sérum physiologique ;
- nettoyer délicatement à l'aide d'une compresse sté­
rile, imbibée de sérum physiologique, la surface radi­
culaire en tenant la dent par sa couronne ;
- ne faut pas gratter la surface radiculaire ;
- la dent peut être mise dans une solution d'antibiotique
à base de doxycycline pendant 5 minutes (1 mg de
doxycyline dans 20 mL de sérum physiologique).
Ces gestes peuvent éventuellement être réalisés par
l'assistante.
5.3.4 Procédure de réimplantation
- Réaliser une anesthésie locale sans vasoconstricteur,
du tronc nerveux en amont du site traumatisé.
- Nettoyer les lésions à l'aide d'une compresse imbibée
d'antiseptique à base d'iode ou de chlorhexidine.
- Irriguer l'alvéole à l'aide d'une aiguille large montée sur
une seringue remplie de sérum physiologique, afin
d'éliminer tout le caillot sanguin formé, sans curetage
alvéolaire.
- Repositionner ensuite la dent expulsée. En présence
d'un fragment osseux alvéolaire, un lambeau est réalisé
afin de repositionner le fragment osseux au préalable.
Si ce fragment osseux ne peut être replacé exacte­
ment, la réimplantation ne sera pas possible. Dans le
cas contraire, ou en absence de fracture osseuse, la
dent est repositionnée dans son alvéole sous contrôle
radiographique, à l'aide du pouce et de l'index, sous
pression digitale modérée.
- Compléter l'intervention par des sutures si nécessaire.
5.3.5 Contention
Une contention à l'aide de fil d'orthodontique souple
sera mise en place. Elle sera collée à l'aide d'un compo­
site, en commençant sur les deux dents collatérales, de
part et d'autre de celle expulsée. La dent expulsée et
repositionnée dans son alvéole sera ensuite collée au
composite en dernier, et donc maintenue. L'occlusion est
vérifiée ; une légère coronoplastie peut s'avérer néces­
saire. La contention est déposée à 2 semaines et prolon­
gée à 4 semaines dans le cas de fracture alvéolaire.
5.3.6 Conseils et prescriptions postopératoires
- conseiller une alimentation normale ;
- prescrire une brosse à dent chirurgicale pour un bros­
sage soigneux des dents traumatisées ;
- prescrire un bain de bouche à la chlorhexidine pendant
7 jours ;
- prescrire des antalgiques adaptés à la douleur.
87
 Urgences orofaciales
Traumatismes alvéolodentaires
5.3.7 Traitement endodontique
- Il sera réalisé entre 7 et 10 jours après la réimplantation :
on réalisera la préparation et mise en forme canalaire,
sous irrigation d'hypochlorite de sodium à 2,5 % afin
d'éliminer les tissus pulpaires nécrotiques.
- Une médication intracanalaire à base d'hydroxyde de cal­
cium est mise en place et pourra être renouvelée jusqu'à
1 mois. Cette étape a pour objectif de minimiser les phé­
nomènes de résorption radiculaires inflammatoires.
-Si l'apex est large et les conditions favorables (temps
extra-alvéolaire court et conservation humide), une
revascularisation pulpaire est possible : le traitement
endodontique ne doit être effectué qu'après des
signes clairs de nécrose pulpaire.
-Si les conditions de conservation de la dent ont été
mauvaises (temps extra-alvéolaire supérieur à 60 min
e t / o u assèchement), le traitement endodontique
peut être réalisé avant la réimplantation.
5.4 - Monitorage
Le monitorage est réalisé à 1 semaine, 2 semaines, 4 semaines,
6 mois et 1 an, puis tous les ans pendant 5 ans.
Entre 6 et 12 mois après le traumatisme, l'espace desmo-
dontal est de nouveau visible sur les radiographies rétro-
alvéolaire de contrôle, et l'obturation canalaire conven­
tionnelle à la gutta-percha peut être réalisée.
Les complications courantes sont une résorption radicu-
laire inflammatoire et une résorption radiculaire de rem­
placement. Les phénomènes d'ankylose sont fréquents.
Il - Traumatismes avec fractures
1 - Fractures coronaires
On distingue les fractures coronaires concernant l'émail,
l'émail et la dentine, l'émail, la dentine et la pulpe.
1.1 - Les fractures amélaires
Elles comprennent les éclats amélaires, les fêlures et la
perte de fragment limité à l'émail. Il s'agit préférentielle-
ment d'une fracture d'un angle mésial ou distal d'une dent
traumatisée. Le traitement de l'urgence consiste à polir ou
meuler délicatement le bord fracturé avec une fraise dia-
mantée montée sur turbine et sous irrigation. Si le fragment
fracturé est trop important, il faudra alors reconstituer la
perte de substance à l'aide d'une résine composite. La vita­
lité pulpaire sera contrôlée à 1,3 puis tous les 6 mois.
88
1.2 - Les fractures coronaires simples (amélo-dentinaire)
Ce sont des fractures limitées à l'émail et à la dentine sans
exposition pulpaire. En cas de fracture amélo-dentinaire,
on recherchera des atteintes du ligament parodontal
(subluxation ou extrusion) (fig. 8.5).
À l'examen clinique, on notera en fonction de la sévérité
du traumatisme une hyperesthésie dentinaire, voire une
douleur à la mastication.
Le traitement d'urgence a pour finalité de protéger le
tissu pulpaire des chocs thermiques e t / o u des agres­
sions bactériennes via les tubulis dentinaires exposés. La
dent sera alors nettoyée et désinfectée, le fragment
dentaire conservé pourra être utilisé pour reconstituer
la dent et ainsi être collé à l'aide d'une résine composite
photopolymérisable. Sinon, la mise en place d'une
résine composite permettra de protéger les tubulis
exposés et de reconstituer la perte de substance. Si le
trait de fracture est proche de la pulpe il s'agira alors de
réaliser une protection dentino-pulpaire à l'aide d'un
hydroxyde de calcium en veillant à limiter son étendue
pour ne pas mettre en péril l'étanchéité de la reconsti­
tution à la résine composite. La vitalité pulpaire sera
contrôlée à 1, 3 et tous les 6 mois.
1.3 - Fracture coronaire impliquant le tissu pulpaire
(dentino-pulpaire)
Deux paramètres sont à prendre en considération pour le
traitement d'une fracture coronaire impliquant le tissu
pulpaire : la taille de l'exposition et le temps écoulé entre
le traumatisme et la consultation au cabinet.
Dans le cas d'une exposition pulpaire minime et récente il
faudra nettoyer la surface exposée avec du sérum physio­
logique et la désinfecter à la chlorhexidine, puis réaliser un
coiffage pulpaire direct à l'hydroxyde de calcium ou au
MTA. L'étanchéité de la restauration est un facteur déter­
minant pour la pérennité de la vitalité pulpaire et la réus­
site du traitement. Parmi les complications, les nécroses
pulpaires sont à redouter et une surveillance stricte
s'impose (fig. 8.6).
Dans le cas d'une exposition pulpaire plus importante e t /
ou plus ancienne, un traitement de pulpotomie pour les
pluriradiculés ou de pulpectomie pour les monoradiculés
sera mis en oeuvre. Le traitement d'urgence peut être sim­
plement cette pulpotomie ou pulpectomie avec une
obturation intermédiaire à l'hydroxyde de calcium. La
dent sera alors reconstituée, soit à l'aide d'un ciment verre
ionomère modifié par adjonction de résine soit d'une
résine composite.
Figure 8.5 Prise en charge en urgence d'une fracture coronaire amélo-dentinaire sans exposition pulpaire.

Figure 8.5a Vue clinique vestibulaire du traumatisme Figure 8.5b Vue linguale.

Figure 8.5c Traitement de la surface amélo-dentinaire avec un acide Figure 8.5d Injection dans la plaie dentinaire d'un ciment verre-iono-
faible. mère modifié par adjonction de résine.

Figure 8.5e Polissage de la restauration provisoire. Figure 8.5f Restauration définitive effectuée dans une séance ultérieure.

89
 Urgences orofaciales
Traumatismes alvéolodentaires

Figure 8.6 Cas clinique illustrant le recollage de fragments après une facture double 21/11 avec exposition pulpaire sur 11 :
- illustration clinique et mise en place du champ opératoire ; mordançage de l'émail au niveau de la dent et du fragment ; mise en
place d'un adhésif sur la dent et le fragment ;
- mise en place d'un composite fluide au niveau du trait de fracture, repositionnement des morceaux, photopolymérisation et situa­
tion finale.

90
1.4 - Fracture corono-radiculaire
On trouve deux types de fractures corono-radiculaires
selon l'implication ou non de la pulpe. Cette fracture qui
concerne l'émail et la dentine se termine habituellement
en condition juxta ou infra osseuse. La complexité de ces
fractures corono-radiculaires est liée à l'étendue de
l'exposition pulpaire. Même si la dent est déplacée, en cas
de fracture corono-radiculaire, le fragment fracturé reste
en place, maintenu par des fibres desmondontales.
Essentiel : l'examen clinique repose essentiellement sur
l'observation minutieuse des limites de la fracture, la mobi­
lisation des fragments et l'évaluation de la douleur due à
l'exposition pulpaire et aux lésions parodontales qui peut
être importante.
Si plusieurs traits de fracture existent, on parle de fractures
comminutives. Il faut apprécier l'importance de l'exposi­
tion pulpaire, la position cervicale du trait de fracture,
l'importance du saignement pulpaire et parodontal. L'ana-
lyse des examens radiologiques est difficile et il est
conseillé d'utiliser plusieurs incidences.
Traitement de l'urgence concernant :
-les fractures corono-radiculaires simples: quand c'est
possible, le fragment fracturé sera recollé au composite
fluide. Si ce n'est pas possible, un polissage soigneux de
la zone cervicale sera réalisé puis un composite s'éten-
dant à distance de la limite cervicale du trait de fracture
sera réalisé pour restaurer la perte de substance
(fig.8.7).
- les fractures corono-radiculaires compliquées, intéres­
sant la pulpe : il s'agira de traiter indépendamment le
problème pulpaire et le problème parodontal. Le pro­
blème parodontal sera considéré en fonction de l'espace
biologique disponible ; les différentes possibilités de res­
pecter ou de retrouver cet espace biologique seront
envisagées : élongation coronaire ou traction orthodon-
tique. Dans le cas de dents matures, le traitement ortho-
dontique sera préféré. En fonction des cas (traumatisme
associé à une luxation par exemple), une étape à
l'hydroxyde de calcium sera envisagée. Il faudra égale­
ment harmoniser la ligne des collets en fonction du trai­
tement opéré (fig. 8.8 et 8.9).
91
 Urgences orofadales
Traumatismes alvéolodentaires

Figure 8.7 Illustration clinique d'un cas de fracture corono-radiculaire sans exposition pulpaire (a). Le morceau fracturé est extrait
(b), une éviction gingivale au bistouri électrique est réalisée (c) puis le collage du fragment se fera à l'aide du super-bond (d).

92
Figure 8.8a Vue vestibulaire de la fracture corono radiculaire. Figure 8.8b Vue vestibulaire de l'appareillage orthodontique, très
simple à réaliser.

Figure 8.8c Vue palatine de l'appareillage orthodontique. Figure 8.8d Facette en composite collée sur les dents adjacentes,
après incision intrasuculaire périphérique de 14.

93
 Urgences orofaciales
Traumatismes alvéolodentaires

Figure 8.9a Vue vestibulaire centrée à droite lors de l'examen clinique, Figure 8.9b Vue vestibulaire lors de l'examen clinique, trait de fracture
trait de fracture horizontal visible en V de 12. horizontal visible en V de 12.

Figure 8.9c Vue palatine avant le retrait du fragment coronaire ; l'atta­ Figure 8.9d Fragment coronaire enlevé.
che est intacte.

Figure 8.9e Fragment coronaire conservé dans du sérum physiologi­ Figure 8.9f Élongation coronaire palatine au bistouri électrique, canal
que pendant les étapes préparatoires. protégé.

94
Figure 8.9g Obturation à chaud à la Guta Percha terminée. Figure 8.9b Partie coronaire, chambre pulpaire évidée, mordancée à
l'acide orthophosphorique à 35 % pendant 30 secondes et rincée.

Figure 8.9i Vue vestibulaire après collage au Super-Bond®. Figure 8.9j Vue vestibulaire après collage au Super-Bond®.

95
 Urgences orofaciales
Traumatismes alvéolodentaires

Figure 8.9k Vue palatine après le collage au Super-Bond®. Figure 8.9\ Collage au Super-Bond®, radiographie de contrôle.

Figure 8.9m Intégration esthétique et fonctionnelle à 8 semaines. Figure 8.9n Cicatrisation palatine à 8 semaines.

Figure 8.9o Sourire du patient à 1 an.

96
2 - Les fractures radiculaires
Lors de chocs essentiellement frontaux, les premières
structures dures traumatisées sont généralement les
dents antérieures maxillaires et parfois conjointement
les dents antérieures mandibulaires. Au traumatisme
des tissus durs s'associe souvent celui des tissus mous.
Lorsque le ou les traits de fractures intéresse(nt) la racine
des dents traumatisées, on parle alors de fractures radicu­
laires.
Ces fractures représentent moins de 7 % des traumatismes
chez l'adulte (denture permanente) et sont observées sur­
tout chez l'adolescent et le jeune adulte (11 à 20 ans), et
concernent plus les hommes que les femmes.
Les fractures radiculaires peuvent se situer au tiers cervi­
cal, moyen ou apical. Les plus fréquentes sont celles du
tiers moyen.
2.1 - Les fractures radiculaires
- Elles peuvent être simple ou multiple sur une même dent.
- Elles peuvent être associées à des déplacements.
-Elles peuvent être associées à des fractures de la table
alvéolaire externe.
- Elles peuvent être combinées à des fractures coronaires.
2.1.1 Examen clinique
L'examen clinique doit être fait délicatement en préve­
nant le patient et en commençant toujours par le secteur
non traumatisé comme référence.
- Examiner systématiquement des lésions éventuelles de la
face.
- Examiner les muqueuses et ses lésions.
- Rechercher une mobilisation de la table externe par pal-
pation vestibulaire, en prenant un large appui avec l'index
en lingual du ou des dents intéressées.
-Vérifier le déplacement du fragment coronaire (plus le
déplacement est important plus la réduction sera trau­
matisante).
-Vérifier la mobilité: la mobilité du fragment coronaire
est d'autant plus importante que le trait de fracture est
coronaire.
- Faire un test de percussion :
- un son sourd à la percussion signe une fracture radicu-
laire associée à une luxation du fragment coronaire ;
- un son métallique indique une fracture radiculaire asso­
ciée à une extrusion du fragment coronaire.
Une dyschromie du fragment coronaire (teinte rose)
indique une hémorragie du tissu pulpaire. Ce phéno­
mène peut être réversible et le traitement endodonti-
que ne doit pas être réalisé systématiquement.
a - Examen radiologique
Il comporte un cliché occlusal et plusieurs clichés rétro-
alvéolaires, d'incidences proches. L'incidence occlusale
peut objectiver un déplacement antéropostérieur du frag­
ment coronaire et du bloc alvéolo-dentaire. Les inciden­
ces rétro-alvéolaires peuvent objectiver le trait de frac­
ture entre le fragment apical et coronaire si et seulement
si le rayon incident passe avec un angle inférieur à 15 % du
plan de fracture. Plusieurs clichés d'incidences différentes
dans le sens vertical sont donc indiqués.
2.1.2 Traitement de l'urgence
a - Trait de fracture au tiers coronaire ou au tiers médian
(fig 8.10)
L'objectif est de repositionner le fragment coronaire dans
son alvéole le plus précisément possible par rapport au
fragment apical et de contrôler son positionnement à
l'aide d'une radiographie.
-Désinfecter avec une solution antiseptique (iode, chlo-
rhexidine...) les zones traumatisées.
- Anesthésier à distance du site traumatisé (locorégionale)
avec peu ou pas de vasoconstricteur.
- Repositionner le fragment coronaire suivant l'axe radio-
logique de la dent.
- Contrôler radiologiquement.
- Suturer les tissus mous si nécessaire :
- réaliser une contention à l'aide de fil d'orthodontie peu
rigide, façonné à la forme de l'arcade sur les dents adja­
centes de la ou des dents traumatisées et fixé à l'aide
d'un composite. La dent traumatisée est toujours la der­
nière à être collée au fil de contention, maintenue dans
sa « position normale » ;
-vérifier l'occlusion; une légère coronoplastie peut
s'avérer nécessaire.
La mise en place de la digue est difficile dans ce contexte
et un travail à quatre mains s'impose. La contention sera
déposée à 4 semaines pour les fractures du tiers médian,
néanmoins, pour les fractures au tiers cervical ou coro­
naire, ou si le fragment coronaire est mobile à la dépose à
4 semaines, la contention est prolongée de 3 mois.
97
 Urgences orofaciales
Traumatismes alvéolodentaires

Figure 8.10 Fracture radiculaire médiane. a : vue initiale. b : radio. c : extraction. d : fragment collé.

98
b- Trait de fracture au tiers apical sans fracture alvéolaire
associée (fig. 8.11)
Il n'y a pas en général dans ce cas de déplacement du frag­
ment coronaire. S'il se produit, il est très léger.
-S'il n'y a pas de déplacement, aucun traitement n'est
conseillé, un suivi périodique est préconisé avec un con­
trôle radiologique.
- S'il y a un léger déplacement du fragment coronaire, on
réalise un repositionnement du fragment selon l'axe
radiologique de la dent sans contention.
c - Trait de fracture au tiers apical avec fracture alvéolaire
associée
Les étapes du traitement sont les suivantes :
Figure 8.11 Fracture radiculaire au tiers apical. a : radio. b : contention composite. c : vue à 1 semaine, dépose de la contention. d : vue
à 4 semaines.
- anesthésier à distance du site traumatisé (locorégionale)
avec peu ou pas de vasoconstricteur ;
- élévation d'un lambeau vestibulaire ;
- avulsion du fragment apical avec un minimum de dégâts
osseux par voie vestibulaire ;
-obturation à rétro du fragment coronaire au MTA ou
obturation orthograde au MTA lors d'une séance ulté­
rieure associée à une remontée à la gutta-percha ;
- repositionnement du fragment osseux ;
-suture du lambeau ;
- prescription d'antibiotiques ;
- prescription d'antalgiques ;
- prescription de bains de bouche à la chlorhexidine pen­
dant 48 heures.
99
 Urgences orofaciales
Traumatismes alvéolodentaires
d - Trait de fracture coronaire supra osseux avec contact
avec le milieu buccal
Les étapes du traitement sont les suivantes :
-anesthésie ;
- incision intra sulculaire pour l'avulsion du fragment coro­
naire;
- traitement endodontique du fragment radiculaire ;
-élongation coronaire ou extrusion orthodontique dans le
but d'une reconstitution prothétique ultérieure. Si l'espace
biologique ne peut être restauré e t / o u si la racine est trop
courte, la solution implantaire peut être envisagée.
Dans chacune de ces situations un monitorage est impéra­
tif afin d'adapter une stratégie thérapeutique en fonction
de l'évolution de la ou des dents traumatisées.
Ce monitorage doit être réalisé à 1 semaine, 1 mois, 3 mois
6 mois et à un an et puis à chaque année ultérieure, et ce
au moins pendant 5 ans.
2.2 - Conséquences des traumatismes pouvant donner
lieu à des urgences
2.2.1 Dyschromies
L'apparition de dyschromies de la couronne de la dent peut
faire penser soit à une nécrose pulpaire et dans ce cas le
traitement endodontique est indiqué, soit à une oblitéra­
tion canalaire ; s'il n'y a pas de symptomatologie il faudra
s'abstenir de toute intervention. Les oblitérations canalaires
sont des phénomènes de sénescence accélérée qui condui­
sent à une oblitération totale ou partielle de la lumière
canalaire. Cela se traduit cliniquement par l'apparition de
dyschromie. La sensibilité pulpaire au test de vitalité dimi­
nue ou même peut devenir nulle. Le traitement endodonti­
que sera indiqué pour prévenir une nécrose ou si on
retrouve déjà la symptomatologie d'une nécrose.
2.2.2 Résorptions internes
Elles résultent d'une inflammation pulpaire chronique
détectable cliniquement par un aspect rosâtre de la zone
cervicale (pink spot). La radiographie montre un élargisse­
ment circulaire plus ou moins irrégulier centré sur le canal.
Le traitement endodontique est indiqué en passant par
une étape à l'hydroxyde de calcium. Dans les cas de per­
foration le MTA sera le matériau de choix.
2.2.3 Résorptions externes inflammatoires
La symptomatologie est proche d'une parodontite apicale
aiguë avec des douleurs spontanées, continues et locali­
sées. Cette résorption inflammatoire résulte d'une des­
truction de la couche de protection du cément consécu-
100
tive à différents types de traumatismes possibles. L'image
radio montre un contour externe de la racine irrégulier.
Afin d'éviter ce type de résorption inflammatoire, il faut
réaliser le traitement endodontique dans les 10 jours qui
suivent le traumatisme. Quand la résorption externe est
détectée, le traitement endodontique sera réalisé.
3 - Traumatismes des tissus péridentaires
3.1 - Os alvéolaire
Les fractures de l'os alvéolaire sont fréquemment obser­
vées lors de traumatismes d'intrusion et de luxation laté­
rale, parfois également lors de traumatismes multiples.
Des radiographies précises sont alors nécessaires pour les
dépister. Un oedème prédomine dans la région antérieure
et résulte d'un choc violent affectant plusieurs dents ;
l'examen exo-buccal recherchera :
- des hématomes ;
- une paresthésie ;
- une mal occlusion ;
- une déviation mandibulaire ;
- une douleur de l'articulation temporo mandibulaire ;
- une tuméfaction ;
- différents signes qui feront rechercher une fracture.
L'examen clinique révèle une mobilité importante avec
un déplacement des dents et du fragment osseux. Lors
de l'examen radiographique, la ligne de fracture sera
visible sur les clichés intra ou extra-oraux suivant les
incidences.
Il s'agit alors de repositionner simultanément le fragment
alvéolaire et la dent déplacée, de vérifier l'occlusion et la
position des dents à l'aide d'une radiographie.
Une contention collée prenant appui sur les dents non
mobiles sera ensuite réalisée pendant 6 à 8 semaines. S'il
n'y a pas eu de rappel antitétanique depuis 10 ans, la vac­
cination devra être refaite. Dans le cadre de fractures
osseuses avec des lacérations complexes, une prescription
antibiotique sera réalisée (fig. 8.12).
3.2 - Suivi et surveillance de la vitalité pulpaire
Si une dent est associée au traumatisme de l'os alvéolaire,
il faudra surveiller la vitalité à 3 et 6 semaines puis à 3 mois
et enfin tous les 6 mois ; ces dents présentent générale­
ment une rupture du parenchyme pulpaire. En cas de
nécrose pulpaire, il faudra effectuer un traitement endo­
dontique afin d'éviter que la nécrose pulpaire n'interfère
avec le processus de guérison osseuse. Si une dent est
située sur le site traumatisé, il peut être préférable
d'extraire celle-ci en évaluant en fonction de la situation
Figure 8.12 Fracture mandibulaire.
Un patient âgé de 42 ans consulte en raison de douleurs dentaires consécutives à une chute de vélo ayant entraîné un traumatisme
facial. Le service d'urgence consulté le jour de l'accident a procédé à la suture des plaies labiales.

Figure 8.12a L'examen endobuccal révèle une béance entre 43 et

42 en appuyant sur la mandibule.

Figure 8.12b Un cliché occlusal confirme la fracture mandibulaire.

Figure 8.12c Un cliché panoramique révèle la présence d'une

fracture de la branche montante associée.

clinique le risque de mobiliser et d'extraire le fragment
osseux. Plus le trait de fracture sera à distance de l'apex
moins on observera de nécrose pulpaire.
3.3 - Tissus mous
Les traumatismes des tissus mous vont de la simple abrasion
à la lacération en passant par la contusion. L'abrasion reste
une blessure superficielle, la contusion est accompagnée
d'une hémorragie du tissu sous-cutané, enfin la lacération est
en général une blessure ouverte. Il faudra alors rechercher des
fragments dentaires et ou des corps étrangers enfouis et ce
tout spécialement dans les zones lacérées. Une radiographie
de contrôle aidera à éliminer tous les fragments.
Le traitement consiste en un nettoyage soigneux des
plaies et une surveillance. Pour les lacérations, un débride-
ment des lésions peut être indiqué ainsi que la pose de
sutures en cas de blessure profonde. Une compression
externe digitale permettra de contrôler le saignement.

101
 Urgences orofaciales
Traumatismes alvéolodentaires
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Traumatisme des tissus mous oraux
et péri-oraux : conduite à tenir
Nicolas DAVIDO, Rafael TOLEDO-ARENAS

car ces lésions peuvent être associées à des traumatismes

Les lèvres et la région péri-orale sont le siège le plus fré­ crâniaux, spinaux ou des membres (Gassner et al., 2003) et
quent des traumatismes des tissus mous au niveau de la
comportent un risque élevé de séquelles esthétiques.
face et du cou (Islam et al., 2006).

L'âge est très variable en fonction des études, allant de 0 à
99 ans (Dire et al, 1994 ; Griego et al, 1995 ; Gassner et al.,
2304 ; Hogg et Horswell, 2006 ; Islam et al., 2006 ; Kesting et
al., 2006). Les causes de ces traumatismes sont multiples :
accident de la voie publique, sport, agression, accident de
travail, morsures... et sont le plus souvent mineurs, dans
92.6 % des cas selon Zerfowski (Zerfowski et Bremerich,
1998). Leur prise en charge est néanmoins souvent complexe
I - Épidémiologie
Les tableaux 9.1 et 9.2 résument les principales données
relatives à la prévalence des traumatismes des tissus mous.
Les hommes sont plus fréquemment atteints (60,9 à 67,8 %
des cas). Tous âges confondus, l'âge moyen de survenue
est de 25,8 ± 19,9 ans, mais la majorité des études portent
sur les enfants (Dire et al., 1994 ; Zerfowski et Bremerich,
1998 ; Gassner et al., 2004 ; Islam et al., 2006).

Tableau 9.1 Distribution par sexe et âge des traumatismes faciaux de 1994 à 2006

Homme Femme  g e ± DS
Auteur Année
(%) (%) (années)

Dire 1994 NP NP 13,4 ±13,2

Zerfowski 1998 60,9 39,1 7,7 ±5,2

Gassner 2003 67,8 32,2 25,8 + 19,9

Gassner 2004 62,5 37,5 7 ±4,4

Islam 2006 62 38 <12

Ds:déviation standard ; NP : non précisé.

Tableau 9.2 Étiologie des traumatismes faciaux de 1995 à 2006 (%)

Auteur Année N cas AVP AT Sport Agression Jeux Morsure Autres

Griego 1995 NP NP NP NP NP NP 15-27 NP

Zerfowski 1998 1385 14,8 NP 9,5 14,9 NP 1,8 NP

Gassner 2003 9543 12 5 31 12 NP NP 2

Gassner 2004 3385 5 0,3 31,8 3,9 58,2 NP 1,1

Islam 8 NP
2006 100 NP NP NP NP 47-53
N cas : nombre de cas ; AVP : accident de la voie publique ; AT : accident du travail ; NP : non précisé.

103
 Urgences orofaciales
Traumatisme des tissus mous oraux et péri-oraux : conduite à tenir
Tableau 9.3 Types de traumatismes des tissus mous de 1998 à 2006 (en %)
Auteur Année Lacération
Zerfowski 1998 70,7 (+TD)
Gassner 2003 41,3
Gassner 2004 51,9
Islam 2006 30-40
TD : traumatismes dentaires ; NP : non précisé.
Selon les auteurs, les étiologies des traumatismes faciaux
sont multiples, avec une prédominance pour les jeux
domestiques chez les enfants (47 à 58,2 %), les accidents au
cours de pratiques sportives (9,5 à 31,8 %), et à un moindre
degré les accidents de la voie publique (5 à 14,8 %), les
agressions (3,9 à 14,9 %) et les morsures (1,8 à 27 %). Les
résultats de l'analyse statistique de Gassner et al., 2003,
montrent que les lésions des tissus mous résultent le plus
fréquemment de chute et d'agression.
L'article de Griego et al., 1995, retrouve un pourcentage
élevé de morsures car il s'agit d'une revue de la littérature
portant sur les morsures animales et humaines.
Selon Islam et al., 2006, 88 % des lésions des tissus mous
dans le groupe de 0-3 ans surviennent à domicile. Ceci
s'explique par une prise d'autonomie des enfants de cet
âge et le besoin de découvrir un nouvel environnement. En
revanche, les enfants plus âgés sont victimes plus souvent
de traumatismes à l'extérieur du domicile. Ces résultats
sont confirmés par les différents auteurs (Zerfowski et
Bremerich, 1998 ; Gassner et a/., 2004 ; Hogg et Horswell,
2006 ; Islam et al., 2006). Enfin, du fait de leur petite taille
et leur inexpérience, les enfants sont les principales victi­
mes des morsures au visage (Griego et al., 1995 ;
Stefanopoulos et Tarantzopoulou, 2005 ; Kesting et al.,
2006). Les sites les plus souvent invoqués au visage tou­
chent les lèvres, le nez et les joues (Stefanopoulos et
Tarantzopoulou, 2005). Un pic de survenue de ces lésions
est également retrouvé dans le groupe des 15-18 ans. Ceci
pourrait s'expliquer par une plus grande agressivité et un
comportement à risque dans ce groupe (Zerfowski et
Bremerich, 1998).
Il - Types de traumatismes
Quel que soit le type de traumatismes des tissus mous,
les auteurs emploient les termes de lacération, excoria­
tion, contusions et hématomes.
104
(%) Excoriations (%) Hématomes (%) Contusions (%)
21,9 NP
23,9 23,7 11,1
22,6 11,7 13,8
NP NP NP
La prévalence de survenue de ces lésions selon la littéra­
t u r e est présentée dans le tableau 9.3.
La littérature m o n t r e que la plupart des traumatismes des
tissus mous sont peu sévères (Zerfowski et Bremerich, 1998).
Les lacérations sont les plus f r é q u e m m e n t rencontrées
(Zerfowski et Bremerich, 1998 ; Gassner et al., 2003 ; Tuli et al.
2004 ; Islam et al, 2006). Les lésions citées dans le tableau 9.3
ne précisent pas la profondeur de la lésion ni l'atteinte éven­
tuelle d'un organe de voisinage. Ces données sont indiquées
par la classification de Lackmann (Lackmann et al, 1992) :
-I : lésion superficielle sans a t t e i n t e musculaire ;
- Il : lésion profonde avec atteinte musculaire ;
-III : lésion profonde avec atteinte musculaire et perte
tissulaire ;
- IVa : classe III avec lésion vasculaire ou nerveuse ;
- IVb : classe III avec lésion osseuse ou a t t e i n t e d'un organe.
III - Microbiologie des morsures
animales et humaines
L'analyse bactériologique des morsures de chien et de
chat reflète la flore oropharyngée de ces animaux
(Stefanopoulos et Tarantsopoulou, 2005). Selon les
auteurs, les morsures de chat sont plus à risque d'infec­
tion que les morsures de chien (Aigner et a/., 1996 ;
Stefanopoulos etTarantzopoulou, 2005).
Selon Griego (Griego et al., 1995), les infections qui peuvent
se développer à l'origine de morsures de chiens/chats sont
polymicrobiennes. Les bactéries anaérobies sont présentes
dans 38-76 % des cas de ces morsures. Pasterella multocida
qui est une bactérie aérobie/anaérobie facultative est
retrouvée dans 25 % des morsures de chien et de 50 à 80 %
des morsures de chat. Les bactéries anaérobies isolées le
plus fréquemment sont : Bacteroides fragilis, Prevotella, Por-
phyromonas, Peptostreptococcus et Fusobacterium. Dans
certains cas, ces bactéries anaérobies produisent des bêta-
lactamases. De plus, Pasterella multocida est souvent résis-
tant à des posologies orales d'érythromycine et requiert
alors la prescription de pénicilline G, association de pénicil­
lines et inhibiteurs de bêta-lactamases ou de céphalospori-
nes de troisième génération en intraveineux. Une rare infec­
tion bactérienne mais potentiellement fatale (25 % des cas
environ) liée aux morsures de chien et rarement à celles de
chat est causée par Capnocytophaga canimorsus.
Le risque le plus grave lors d'une morsure par un animal (sur­
tout le chien) est la rage. Une personne non traitée et mordue
par un animal enragé a 20 % de chance de contracter la mala­
die. La rage est responsable du décès de plus de 20 000 per­
sonnes dans le monde chaque année. Cette pathologie se
manifeste par une encéphalomyélite toujours mortelle cau­
sée par un virus de la famille des rhabdovirus.
Au sein des morsures humaines, on retrouve les espèces bac­
tériennes anaérobies similaires à celles qui sont retrouvées
dsns les morsures de chiens/chats, avec en outre Veillonella
et Clostridium. Les organismes aérobies qui prédominent
dsns ces morsures sont les Streptococci alpha et bêta-
hémolytiques, Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Corynebacterium et Eikenella Corrodens.
S. aureus est retrouvé pour des infections plus sévères. Il pro­
duit des bêta-lactamases et est donc résistant aux pénicillines.
La transmission des virus de l'herpès de type 1 et 2, des virus
de l'hépatite B e t / o u C et d'autres espèces responsables
d'infections graves (Actinomyces, Clostridium tetani, Myco-
bacterium tuberculosis et Treponema pallidum) est possible
car morsure humaine (Griego et al, 1995 ; Fleisher et al., 1999 ;
Stefanopoulos et Tarantzopoulou, 2005). Dans l'étude de
Vidmar et al., 1996, 44 % des personnes contaminées par le
virus de l'immunodéficience humaine (VIH) excrètent ce
virus dans la salive. Sur la base d'analyses prospectives et de
suivis de patients mordus par des patients contaminés par le
VIH, la transmission paraît exceptionnelle, mais est possible
biologiquement grâce à la présence du virus. Il existe
c ailleurs des cas documentés de transmission du VIH suite à
une morsure humaine dans la littérature (Vidmar et al., 1996).
IV - Examen clinique
L'examen clinique permet de connaître les circonstances
de survenue du traumatisme, le statut médical du patient
et de déterminer le type et la profondeur de la lésion,
existence d'un trouble nerveux ou vasculaire.
-Histoire de la maladie :
-circonstances de survenue : elles permettent de déter­
miner l'existence de lésions associées e t / o u du risque
ce complications ;
- temps écoulé depuis le traumatisme ;
-antécédents médicaux de la victime (rechercher une
immunodépression : corticothérapie, diabète...) ;
-allergies ;
- statut de la sérologie antitétanique, en cas de morsure
animale/humaine :
-type d'animal responsable ;
- comportement de l'animal, provocation ? lieu de l'acci­
dent, propriétaire de l'animal ?
- Examen clinique :
- réaliser un examen cutané et muqueux du site lésé (type
et profondeur de la lésion) ;
- rechercher un trouble nerveux (hypoesthésie par exem­
ple) e t / o u vasculaire ;
-photographier les lésions et faire un schéma daté
(médico-légal).
- Examens complémentaires :
- cultures bactériennes en cas de présence de signes
d'infection;
- radiographies si suspicion de fracture associée ou de la
présence d'un corps étranger.
V - Traitement
1 - Antibiothérapie
L'infection des tissus mous suite à un traumatisme est rare au
niveau du visage du fait de la richesse vasculaire au niveau de
la face (Stefanopoulos et Tarantzopoulou, 2005). Le risque
d'infection lié à ces traumatismes est le plus faible pour les
morsures d'origine canine : de 2 à 20 % en fonction des
auteurs (Goldstein et al., 1992 ; Griego et al., 1995).
L'utilisation d'un antibiotique est très discutée par les
auteurs.
Certains recommandent l'utilisation d'une antibioprophy-
laxie systématique devant tout traumatisme des tissus mous
de la face (Correira, 2003 ; Kesting et al., 2006). L'indication
de l'antibioprophylaxie dépend du temps entre le trauma­
tisme et le traitement, le type d'animal en cause (s'il s'agit
d'une morsure), les structures anatomiques impliquées et
l'extension de la lésion. L'âge du patient est un paramètre à
prendre également en compte, ainsi que ses antécédents
médicaux. Il n'existe aucun consensus confirmant l'efficacité
une antibioprophylaxie.
D'autres auteurs les prescrivent lorsque l'infection est pré­
sente cliniquement ou que les patients sont immunodépri-
més (Dire et al., 1995 ; Aigner et a/., 1996 ; Wolff, 1998).
105
 Urgences orofaciales
Traumatisme des tissus mous oraux et péri-oraux : conduite à tenir
Compte tenu des bactéries présentes dans les lésions des
tissus mous lors d'un traumatisme, quel qu'il soit (AVP, sport,
morsure...), les auteurs préconisent l'utilisation de pénicillines,
en l'absence d'allergie, pour éviter une infection des plaies
(Griego et al., 1995 ; Wolff, 1998). Néanmoins, certaines bacté­
ries comme S. aureus produisent des bêta-lactamases et sont
donc résistantes aux pénicillines. Certains auteurs recom­
mandent alors l'association de pénicillines et d'acide clavula-
nique (Griego et al., 1995 ; Aigner et al., 1996 ; Correira, 2003 ;
Stefanopoulos et Tarantzopoulou, 2005 ; Kesting et al., 2006).
Chez les patients allergiques à la pénicilline, la prophylaxie
optimale est mal établie. La clindamycine est recomman­
dée actuellement mais en combinaison avec soit de la
ciprofloxacine (Ciflox®) ou pour les enfants du sulfamé-
thoxazole triméthoprime (Bactrim®), pour compenser sa
faible activité contre E. corrodens (Stefanopoulos et
Tarantzopoulou, 2005). La prescription de fluoroquinolo-
nes en monothérapie pour les patients allergiques à la
pénicilline couvre de façon adéquate la plupart des bacté­
ries présentes dans les blessures par morsures.
La durée du traitement antibiotique pour les plaies
infectées doit être adaptée en fonction de la localisa­
tion de la morsure et de la réponse au traitement. Tou­
tefois, on considère que la durée du traitement est
comprise entre 7 et 14 jours.
2 - Ambulatoire ou hospitalisation
La majorité des patients qui ont été victimes d'un trauma­
tisme des tissus mous peuvent être traités en ambulatoire.
Les gestes cliniques peuvent aisément être réalisés au fau­
teuil dentaire sous anesthésie locale. En revanche, les cri­
tères d'hospitalisation ne sont pas clairement définis.
Certains auteurs (Griego et al., 1995 ; Stefanopoulos et
Tarantzopoulou, 2005 ; Islam et al., 2006) considèrent
que les critères suivants sont en faveur d'une indication
d'hospitalisation :
- patient immunodéprimé ;
- diabète ;
-existence d'une pathologie vasculaire périphérique ;
- non-compliance du patient ;
- lésions faciales chez l'enfant de moins de 4 ans ;
- manifestation systémique d'une infection (fièvre,
frissons...) ;
-cellulite sévère ;
- atteinte du système nerveux central ou périphérique ;
- morsures nécessitant une chirurgie reconstructrice ;
- nécessité d'une antibiothérapie IV.
106
3 - Traitement curatif
Le traitement initial de ces lésions consiste en une irrigation
et un débridement. Leur rôle est, au moins, aussi important
que la prescription d'une antibiothérapie (Fleisher, 1999 ;
Brook, 2003 ; Stefanopoulos et Tarantzopoulou, 2005 :
Kesting ef al., 2006). L'irrigation est réalisée à l'aide de
peroxyde d'hydrogène e t / o u d'une solution saline
(Lackmann et al., 1992 ; Javaid et al., 1998 ; Wolff, 1998 :
Kesting et al., 2006). L'utilisation d'antibiotiques en topique
et de solutions iodées (Bétadine®) n'est plus recommandée
(Goldstein, 1992). Le besoin d'une prophylaxie contre les
complications infectieuses systémiques, particulièrement
le tétanos, doit aussi être pris en compte. Le traitement
chirurgical de première intention est la thérapeutique de
choix pour la plupart des lésions faciales non-infectées,
alors que différer le traitement chirurgical semble indiqué
dans le traitement des lésions infectées ou à haut risque
d'infection.
4 - Résumé
La séquence de traitement est résumée ci-après et dans la
figure 9.1 :
-irrigation des plaies avec du sérum physiologique (gold
standard) e t / o u du peroxyde d'hydrogène à l'aide d'une
seringue d'au moins 20 mL et d'une canule souple afin de
permettre une irrigation d'au moins 150 mL et pouvant
atteindre les plaies profondes. Ces irrigations abondan­
tes permettent à la fois un débridement de la plaie et de
diminuer l'inoculum bactérien ;
- au cours de l'irrigation, il faut mettre des lunettes de pro­
tection au patient afin d'éviter toute projection de la
solution d'irrigation ;
-débridement précautionneux des plaies en cas de pré­
sence d'un corps étranger ;
-antibiothérapie prophylactique en cas de morsures
humaines;
-antibiothérapie probabiliste si signes cliniques d'une
infection:
-en l'absence d'allergie à la pénicilline : une association
d'amoxicilline et d'acide clavulanique (Augmentin®) à la
posologie de 2 g/jour chez l'adulte et 80 mg/kg/jour
en 3 prises chez l'enfant sur une durée de traitement de
7 à 14 jours ;
- en cas d'allergie à la pénicilline : la clindamycine (Dalacine®
300 mg à la posologie de 2 comprimés 2/jour chez l'adulte
et 8 à 25 mg/kg/24 heures, en 3 ou 4 prises chez l'enfant
de plus de 6 ans pendant 7 jours) est recommandée actuel-
 en 2 prises par jour, soit chez l'enfant 1 cuillère mesure/
TRAUMATISME
DES TISSUS MOUS 5 kg/jour et l'adolescent 4 comprimés/jour de Bactrim®).
- antibioprophylaxie pendant au moins 5 jours après mor­
sure est obligatoire pour toute lésion d'une classe II ou
Examens clinique
et complémentaire
supérieure de Lackmann. Les enfants doivent recevoir
une antibiothérapie ;
-antibioprophylaxie nécessaire pour tous les patients
PATIENT SAIN PATIENT IMMUDÉPRIMÉ dont la lésion est de plus de 6 heures d'ancienneté, et si
le patient présente une immunodépression ;
Accident Morsure HOSPITALISATION - contrôler si la vaccination antitétanique est à jour. Dans
Rechercher Rechercher le cas contraire, une injection de sérum antitétanique
SAT/VAT RAGE sera réalisée ;
MDO =
systématique systématique
déclaration à INVS - prévention de la rage si indiqué (morsure de chien surtout);
+++ +++
+++
- suturer les plaies (non consensuel) au visage par des chirur­
giens plasticiens afin de diminuer le risque de cicatrices;
Irrigation/débridement +++ -rapport à l'Institut national de veille sanitaire (INVS) si
Antibiothérapie - Morsure humaine nécessaire (pour la rage qui est une maladie à déclaration
- Infection présente obligatoire).
Sutures
- > Classe II de Lackmann
(controversé)
- Enfant/lmmunodéprimé
- Lésion > 6 heures Conclusion
Intra-orales Extra-orales La prise en charge des traumatismes de tissus mous oro­
faciaux est souvent complexe car elle nécessite une
Chirurgien-dentiste Chirurgien-plasticien approche souvent pluridisciplinaire (chirurgien-den­
tiste, chirurgien-maxillo-facial ou chirurgien plasticien)
SAT/VAT : sérologie antitétanique/vaccination antitétanique ; MDO : maladie
à déclaration obligatoire ; INVS : Institut national de veille sanitaire et comprend des risques nerveux, vasculaires et infec­
tieux.
Figure 9.1 Arbre décisionnel de prise en charge des traumatis-
mes des tissus mous. Ces lésions pouvant potentiellement avoir des consé­
quences fonctionnelles, esthétiques et psychologiques, il
lement en combinaison avec de la ciprofloxacine chez est important d'évaluer de façon précise la situation clini­
l'adulte (Ciflox® 500 à 750 mg 2/jour pendant 7 jours ; elle que afin de les limiter et d'optimiser la thérapeutique. Dès
est relativement contre-indiqué chez l'enfant et l'adoles­ lors que le patient est non-coopérant, il est indispensable
cent jusqu'à la fin de la période de croissance, en raison de l'adresser vers un service hospitalier spécialisé où sera
d'une toxicité articulaire ou chez l'enfant du trimétho- mise en place une technique de sédation voire une anes-
prime sulfaméthoxazole (à la posologie de 30 mg/kg/jour thésie générale afin d'optimiser le traitement et de limiter
de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg/jour de triméthoprime au maximum les complications de ces lésions.

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Urgences parodontales
Charles MICHEAU, Stéphane KERNER

I - Le syndrome du septum
Un tassement alimentaire dans l'espace interdentaire ou une
obturation débordante peuvent induire des douleurs spon­
tanées, ressenties le plus souvent au cours des repas lors de
la mise en fonction, mais pouvant ainsiêtre continues. Elles
peuvent être violentes et mal localisables, confondues avec
des douleurs de pulpite. À l'examen, la papille dentaire appa­
raît souvent tuméfiée. Une pression sur la papille provoque
une douleur et signe le diagnostic. Les douleurs de syndrome
du septum résultent de la compression mécanique mais sur­
tout du développement bactérien associé qui entraîne
l'inflammation du site. Le traitement consiste à retirer les
éléments irritatifs sous-gingivaux, à nettoyer la zone inflam­
matoire et à appliquer un antiseptique topique. Dans un
deuxième temps le point de contact défectueux devra être
reconstitué (fig. 10.1).

Figure 10.1 Syndrome du septum. a : tuméfaction vestibulo-linguale en distal de 45. b : objectivation radiologique de la souffrance
osseuse interproximale. c : retrait du corps étranger.

109
 Urgences orofaciales
Urgences parodontales
Il - L'abcès parodontal
Selon Meng (1999), un abcès parodontal est une infec­
tion localisée, purulente des tissus parodontaux. Sa fré­
quence est importante : elle constitue 14 % des urgen­
ces dentaires (Ahl et al., 1986). D'un point de vue
pathogénique, il s'agit de la pénétration de bactéries
dans la paroi gingivale de la poche. Les cellules inflam­
matoires sont alors attirées par chimiotactisme et
entraînent la destruction du tissu conjonctif et la pro­
duction de pus (DeWitt et al., 1985).
C'est un épisode d'active résorption osseuse : il est donc
primordial de le prendre rapidement en charge afin d'en
limiter la morbidité. On distingue deux types d'étiologie :
avec ou sans maladie parodontale (Herrera et al., 2000).
1 - Étiologie
1 .1 - Étiologie avec maladie parodontale
- Fermeture de la poche parodontale (accumulation de
fibrine et de pus).
- Changement de la flore.
- Modification de la réponse de l'hôte.
- Fragments de tartre projetés dans les tissus au cours du
détartrage.
- Détartrage mal conduit : tartre résiduel au fond de la
poche et fermeture superficielle de cette dernière.
-Administration systémique d'antibiotiques sans débride-
ment sous-gingival préalable.
1 . 2 - .Étiologie sans maladie parodontale
- Impaction d'un corps étranger au niveau gingival.
- Perforation au cours d'un traitement endodontique.
-Anomalies de l'anatomie dentaire.
- Fractures radiculaires.
L'abcès parodontal peut être la première cause d'extrac­
tion pendant la phase de maintenance : une prise en
charge rapide et efficace est un prérequis à la conservation
de l'organe dentaire.
Une fois la phase active maîtrisée, il est souvent nécessaire
d'avoir recours à une phase chirurgicale qui aura pour
objectif de corriger l'architecture négative (cratères gingi­
vaux inter-proximaux) laissés par la pathologie.
110
2 - Diagnostic
Le diagnostic d'un abcès parodontal repose sur l'évalua­
tion et l'interprétation des doléances du patient d'une
part et des signes cliniques et radiographiques d'autre
part.
La douleur est un phénomène inconstant : la poche paro­
dontale étant un système ouvert, le pus peut s'écouler évi­
tant ainsi toute surpression intra-tissulaire.
Le symptôme clinique caractéristique est la présence d'un
œdème gingival localisé sur la face latérale de la racine
associé à une rougeur marquée.
La suppuration, signe caractéristique de l'abcès, peut être
spontanée ou provoquée par la pression.
L'examen clinique permet de mettre en évidence :
- une poche parodontale profonde ;
- une mobilité augmentée ;
- une douleur majorée à la percussion.
L'examen radiographique peut être normal au niveau de
l'os interdentaire s'il est réalisé dès la phase initiale mais il
permet d'objectiver généralement la destruction tissulaire
osseuse rapide impliquant une grande partie du tissu de
soutien de la dent (fig. 10.2).
3 - Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel d'un abcès parodontal doit
toujours être fait avec les autres abcès de la cavité buc­
cale.
Les infections aiguës comme les parodontites apicales, les
fractures et fêlures peuvent avoir des similitudes de symp­
tômes et de signes cliniques avec les abcès parodontaux,
malgré une étiologie différente. Une vitalité pulpaire
absente, la présence de lésion carieuse profonde, un son­
dage ponctiforme doivent permettre la distinction entre
les différentes étiologies.
Également certaines pathologies tumorales peuvent pren­
dre l'aspect d'un abcès parodontal (carcinome métastati-
que d'origine pancréatique par exemple) : face à ce type de
lésion on constate d'abord une absence de réponse au
traitement et souvent un déplacement radiculaire mis en
évidence à la radiographie.
Figure 10.2 Abcès parodontal. a : abcès parodontal en palatin de 27. b : après débridement sous-gingival avec tes ultrasons une irri-
gation est réalisée à la polyvidone iodée. c : à 8 jours, on observe une rémission complète.
4 - Traitement
Il s'agit d'un traitement d'urgence compte tenu de la
rapidité des destructions tissulaires secondaires à cet
épisode infectieux aigu.
Chez un patient en bonne santé, le protocole de prise
en charge de cette pathologie est simple car l'abcès
parodontal est un système ouvert : il se draine directe­
ment dans la cavité buccale par la poche parodontale.
Après avoir réalisé une anesthésie, à distance de la
Tuméfaction, on effectuera un débridement de la lésion
à l'aide des ultrasons et curettes et il est recommandé
d'adjoindre une irrigation sous-gingivale de polyvidone
iodée (Grennstein, 1999) afin de diminuer la charge bac­
térienne le plus efficacement possible.
II s'agit donc d'un traitement local : la prescription d'un
antibiotique par voie générale n'est pas indiquée (ANAES,
1002).
L'administration d'antibiotique ne sera réservée qu'en cas
d'extension de la lésion infectieuse ou si le patient pré­
sente une pathologie nécessitant une antibioprophylaxie
systématique : le métronidazole sera la molécule de choix
(Smith et Davies, 1986) compte tenu de son spectre étroit
adapté aux bactéries anaérobies.
Quand la destruction osseuse est trop importante et
que le pronostic de la dent concernée est mauvais
l'extraction pourra être réalisée en urgence.
III - Maladies parodontales
nécrotiques :
gingivites ulcéro-nécrotiques
et parodontites ulcéro-nécrotiques
1 - Historique — définitions
Les premières références à cette pathologie semblent
dater du IVe siècle avant J.-C. Ces atteintes ont été décri­
tes sous différents noms : infection de Vincent, stomatite
ulcérative du soldat ou gingivite ulcéro-membraneuse...
(Rowland, 1999).
111
 Urgences orofaciales
Urgences parodontales
La classification de l'Académie américaine de parodonto­
logie de 1999 (Consensus report : necrotizing periodontal
disease) a différencié et défini :
- la gingivite ulcéro-nécrotique (GUN), comme une infec­
tion caractérisée par une nécrose gingivale présentant
des papilles «décapitées», associée à des saignements
gingivaux et des douleurs. La présence d'une haleine
fétide ainsi qu'un enduit pseudomembraneux sont des
éléments secondaires du diagnostic ;
- la parodontite ulcéro-nécrotique (PUN), comme une
infection caractérisée par la nécrose des tissus gingivaux,
du ligament parodontal, et de l'os alvéolaire.
Les données actuelles sur ces pathologies ne sont pas suf­
fisantes pour les distinguer clairement. De plus, il est pos­
sible qu'elles correspondent à deux stades différents de la
même infection.
Ces maladies étant toutes deux liées à une diminution
systémique de la résistance à une infection bactérienne
des tissus parodontaux, il a donc été suggéré que la GUN
et la PUN soient regroupées sous la dénomination
commune de maladies parodontales nécrotiques (MPN).
2 - Épidémiologie
Bien que la prévalence de ces maladies ait diminué au
cours du vingtième siècle, une recrudescence a été cons­
tatée en Europe au cours de la Seconde Guerre mondiale
(14 % de la population). Actuellement, la prévalence des
gingivites ulcéro-nécrotiques est estimée à moins de 0,5 %
(Horning et al., 1990). L'évolution vers la parodontite
ulcéro-nécrotique est quant à elle plus rare, et prédomine
chez les sujets présentant une réponse immunitaire. Chez
les individus HIV positifs, elle est comprise entre 0 et 11 %
(Holmstrup et Westergaard, 1994).
Ces pathologies sont en revanche plus fréquentes dans les
pays en voie de développement, en particulier chez les jeu­
nes, avec une prévalence pouvant atteindre 15 % (Enwonwu,
1994). Leur progression en Noma (évolution rapide des MPN
vers une gangrène orofaciale) a été également rapportée
dans ces populations (Enwonwu et al., 2006).
3 - Signes cliniques
La GUN est un état inflammatoire aigu d'origine bacté­
rienne. Les premiers signes cliniques correspondent à
érythème linéaire de la gencive marginale qui se prolonge
aux papilles. Puis celles-ci prennent un aspect ulcéré,
décapité, nécrotique et sont douloureuses (fig. 10.3).
112
Cet état peut ensuite évoluer vers la gencive marginale. Les
lésions ulcérées sont recouvertes d'une pseudomembrane
grisâtre (composée de débris nécrotiques et de bactéries)
dont le retrait provoque un saignement. Cet état clinique
est fréquemment associé à une haleine fétide. La progres­
sion de ces lésions peut provoquer une exposition du tissu
osseux dans les régions interproximales où les papilles ont
été perdues (Holmstrump & Westergaard, 2003). En absence
de traitement, la GUN peut progresser vers les tissus paro­
dontaux profonds (os alvéolaire et ligament parodontal),
d'où le passage vers la PUN (McCarthy & Claffey, 1991). De
plus, des épisodes récurrents de GUN chez certains patients
peuvent aussi être à l'origine d'une perte d'attache
(Rowland et al., 1999). Aux signes locaux habituellement
constatés, peuvent s'ajouter des signes locorégionaux et
généraux (tab. 10.1). La PUN peut évoluer vers le Noma ;
Cette maladie gangreneuse orofaciale dévastatrice est très
grave et très rare. Elle est généralement rapportée chez des
enfants africains issus de milieux défavorisés des pays en
voie de développement, ayant un affaiblissement impor­
tant du système immunitaire (Enwonwu, 2006).
Tableau 10.1 Les maladies parodontales nécrotiques : symptômes
La MPN se caractérise par :
- l'apparition d'une douleur gingivale intense ;
- la présence d'ulcérations gingivales, de papilles décapitées, et
de cratères, le tout pouvant intéresser la gencive marginale ;
- des saignements spontanés fréquents.
Autres signes cliniques fréquemment rencontrés :
- pseudomembrane ;
- hatitose ;
-fièvre, état fébrile;
- lymphadénopathies submandibulaires e t / o u cervicales.
En cas d'atteinte du parodonte profond :
- cratères interproximaux profonds avec exposition de l'os
alvéolaire interdentaire ;
- séquestre osseux de l'os alvéolaire interproximal, vestibulaire
e t / o u lingual.
4 - Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de la GUN peut se faire avec une
primo-infection herpétique (HSV) pour laquelle des vési­
cules herpétiques peuvent apparaître sur le palais, le dos
de la langue ou la gencive. Après rupture de ces vésicules,
des ulcérations peu profondes persistent, de couleur gris
jaune et entourées d'un halo rouge.
Figure 10.3a MPN chez un patient de 25 ans d'origine africaine, non-fumeur.
Figure 10.3b MPN chez un patient de 23 ans, fumeur. b1 : vue clinique initiale. b2 : après débridement. b3 : après une semaine.
Le diagnostic différentiel peut être établi avec les lésions
traumatiques, la gingivite desquamative, le pemphigoïde
muqueux bénin, certaines formes de leucémies...
5 - Histopathologie
En 1896, Vincent rapporte que des spirochètes et des fusifor-
mes de la flore bactérienne ont une responsabilité dans les
GUN. Bien que ces bactéries soient communément retrou­
vées chez des patients n'étant pas atteints de MPN, il est en
effet probable que celles-ci et d'autres soient impliquées dans
la pathogénie des GUN. Une des caractéristiques de cette
pathologie est l'invasion bactérienne (spirochètes) au sein de
la gencive, qui a été mise en évidence par l'analyse de biopsies.
(Listgarten, 1965) Le facteur bactérien représente donc un élé-
ment essentiel dans l'étiologie de cette pathologie.
6 - Bactériologie
La flore retrouvée chez ces patients se compose essentiel-
ement de : Prevotella intermedia, Fusobactérium sp, Tre-
ponema sp, et Selenomonas sp. Le concept de flore
constante suggère une association entre cette flore et la
maladie, ainsi que la présence d'une flore variable compo­
sée d'une population bactérienne hétérogène. (Loesche
et al., 1982). De plus, certains auteurs évoquent également
une étiologie virale par le cytomégalovirus ou le virus de
l'herpès (Sabiston, 1986 ; Contreras et al., 1997).
7 - Facteurs de risques
7.1 - HIV+
Les patients séropositifs ainsi que ceux soufrant d'autres
maladies systémiques atteignant le système immunitaire
sont prédisposés aux MPN. De plus, la présence de PUN
chez ces patients est fréquemment associée à un taux de
CD4 + < 200 cellules/mm 3 . (Glick et al., 1994).
7.2 - Déficience nutritionnelle
Ces patients présentent une moindre résistance aux infec­
tions., notamment en cas de carence vitaminique.
7.3 - Hygiène orale insuffisante
La présence d'une hygiène orale insuffisante représente un
facteur favorisant l'apparition de MPN. De plus, il est établi
depuis longtemps que celles-ci se développent chez des
patients ayant une gingivite préexistante (Pinborg, 1951).
113
 Urgences orofaciales
Urgences parodontales
7.4 - Stress, et fatigue liée au surmenage
Une recrudescence des maladies parodontales en rapport
avec des situations de stress a été rapportée (militaires, étu­
diants en période d'examen, patients en dépression),
(Pinborg, 1951 ; Giddon et al., 1964 ; Cohen-Cole et al., 1983).
Ces conditions particulières provoquent en effet l'activa-
tion de l'axe corticotrope hypothalamo-hypophysaire, ce
qui entraîne alors une augmentation de la concentration
des corticostéroïdes sériques et urinaires (Rose et al., 1980),
aboutissant à une immuno-supression. Le stress joue donc
un rôle dans le développement des MPN. En période de
stress, une modification des consommations alimentaires,
une augmentation du tabac et une diminution de l'hygiène
orale sont également fréquemment observées.
7.5 - Tabac
Le tabac représente un facteur de risque pour toutes les
maladies parodontales, y compris les MPN (AAP, 1996). De
plus, le risque augmente avec la quantité fumée quotidien­
nement inhalée. Il agit en modifiant la composition de la
plaque bactérienne et en altérant la réponse de l'hôte.
7.6 - Âge
Bien que cette pathologie puisse subvenir à n'importe quel
âge, celle-ci est fréquemment rapportée chez des adultes
jeunes dans les pays industrialisés. Ceux-ci pouvant être en
rapport avec la présence d'un certain nombre d'autres fac­
teurs de risque (stress, tabac...), (Holmstrump et Westergaard,
2003).
8 - Traitement
8.1 - Conduite à tenir face à l'urgence
Il est recommandé un débridement doux et superficiel des
lésions, afin de diminuer la charge bactérienne et désorgani­
ser le biofilm (écouvillonnage à l'eau oxygénée ou ultrasons).
Chez certains patients, l'utilisation d'ultrasons est décon­
seillée du fait de la vaporisation du spray (HIV+, hépatites
B, C..). En cas de douleur intense, une anesthésie peut être
nécessaire (anesthésie de contact ou injection à distance).
8.2 - Prescription
8.2.7 Antalgique
Antalgiques de palier I ou II si la douleur est intense, para-
cétamol voire paracétamol codéiné (si nécessaire).
114
8.2.2 Bains de bouche
-Chlorhexidine (0,12% ou 0,2%) 3 fois par jour pendant
15 jours.
ou
- Peroxyde d'hydrogène (3 %) dilué de moitié avec de l'eau
tiède jusqu'à disparition des symptômes, puis chlorhexi­
dine (0,12 % ou 0,2 %).
Ceux-ci ne seront efficaces qu'après le débridement des
lésions.
8.2.3 Antibiothérapie
Elle est préconisée en cas de présence de signes généraux
(fièvre, malaise, état fébrile) ou en absence de réponse
rapide au traitement mécanique. La monothérapie de
métronidazole 250 mg/3 fois par jour pendant 6 jours est le
traitement de choix (Loesche et al., 1982). Celle-ci pourra
être prolongée en cas de persistance des symptômes.
Chez les patients HIV+, l'utilisation de métronidazole per­
met une cicatrisation rapide (Scully et al., 1991).
Néanmoins, d'autres antibiotiques tels que la pénicilline
ou les tétracyclines peuvent être utilisés en adjonction du
débridement manuel (Holmstrump & Westergaard, 2003).
Face à cette pathologie la réalisation d'un test bactérien
n'est pas nécessaire, même si une antibiothérapie est
décidée.
Le patient sera revu tous les 2 - 3 jours pour un débri­
dement, jusqu'à disparition des symptômes. Chez un
patient à risque ou en cas de persistance des symptô­
mes, la prescription d'un test HIV est indiquée.
8.3 - Suite du traitement
8.3.7 Thérapeutique étiologique
Après traitement de l'urgence et disparition des symptô­
mes, une thérapeutique étiologique parodontale devra
être envisagée (instructions d'hygiène orale, détartrages et
surfaçages des poches ≥ 4 mm).
8.3.2 Prévention de la récidive
L'établissement d'un programme de maintenance régulier
est souhaitable afin d'éviter une récurrence de la maladie.
8.3.3 Éducation du patient aux facteurs de risque
L'élimination des facteurs de risque (lorsque cela est pos­
sible) est essentielle dans la prévention de la récidive.
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115
Péricoronarites
Nicolas DAVIDO, Yves BOUCHER

P
éricoronarites : elles concernent principalement les
troisièmes molaires. On distingue plusieurs formes :

I - Péricoronarite aiguë congestive (fig.11.1)

C'est une inflammation du sac péricoronaire qui survient lors
de l'éruption. La muqueuse adjacente est rouge et oedéma-
tiée. Elle recouvre une partie plus ou moins importante de la
couronne. Elle s'accompagne souvent d'une douleur conti­
nue, spontanée, rétro-molaire et d'une gêne à la mastication,
irradiant vers l'oreille. La pression est douloureuse et peut
faire s'écouler une sérosité. Une adénopathie simple, sub-
mandibulaire et douloureuse à la palpation existe fréquem­
ment. Elle peut régresser spontanément et disparaître en
quelques semaines avec des récidives, bien souvent multi­
ples, dont la fréquence augmente avec le temps. Elle peut
également se transformer à tout moment en forme suppurée.

Figure 11.1a Recouvrement muqueux distal de la couronne de 38.

Il - Péricoronarite suppurée (fig. 11.2)

Les douleurs sont plus fortes et irradient vers le pharynx,

l'amygdale, l'oreille. Elles perturbent le sommeil. La masti­
cation est affectée. On note souvent un trismus modéré
consécutif à la diffusion de l'infection vers les régions pos­
térieures. La muqueuse est rouge et oedématiée, la pression
douloureuse du capuchon muqueux fait sourdre du pus. La
palpation révèle une adénite submandibulaire douloureuse.
L'évolution n'est pas favorable en l'absence de traitement.

III - Péricoronarite chronique

C'est un véritable abcès sous-muqueux qui s'extériorise en
arrière de la troisième molaire. Les douleurs locales et de
l'adénopathie ont diminué. L'haleine est souvent fétide.
Tant que la couronne n'est pas totalement dégagée, les Figure 11.1b Radiographie rétroalvéolaire suggérant une image de
récidives se succèdent. kyste marginal postérieur.

117
 Urgences orofaciales
Péricoronarites
Figure 11.2a Vue intrabuccale.
IV - Le traitement des péricoronarites
La décision de conservation ou non de la dent de sagesse
(DDS) dépendra de différents facteurs : antécédents médi­
caux du patient (patient à risque A ou B), nombre de réci­
dives de l'accident d'évolution, motivation du patient et
de son hygiène bucco-dentaire, angulation de la DDS
selon son grand axe par rapport à la branche horizontale
de la mandibule (on considère qu'au-delà de 8°, l'avulsion
de la DDS est recommandée).
118
Figure 11.2b Radiographie rétroalvéolaire suggérant une image de
kyste marginal postérieur.
- Dans le cas où la conservation de la dent est possible, il
est recommandé de prescrire un traitement antibiotique
à large spectre (AFSSAPS, 2001) quel que soit l'état de
santé du patient. Ce traitement pourra être associé à un
nettoyage de la poche à l'aide de chlorhexidine, une
prescription d'antalgiques de palier II (OMS) et d'anes-
thésiques locaux (xylocaïne visqueuse 2% ou lidocaïne :
Dynexan® 2 %).
-Dans le cas contraire, l'avulsion de la DDS sera réalisée
d'emblée ou à distance du stade aigu de l'infection.
Cellulites
Bruno COURRIER, Rafael TOLEDO-ARENAS, Nicolas DAVIDO
I - Tuméfactions
Le terme tuméfaction définit une augmentation de
volume apparent et localisé d'une partie du corps.
Cette tuméfaction peut être :
- le fait d'un processus inflammatoire, infectieux ou
tumoral;
- la conséquence ou l'expression d'une malformation
congénitale ou acquise ;
- liée à un phénomène mécanique (blocage de la vidange
glandulaire ou de la présence inopinée d'air intratissulaire).
Une anamnèse rigoureuse est nécessaire pour permettre
d'envisager un diagnostic étiologique.
Le recueil des données concerne :
- sa topographie :
-uni ou bilatérale ;
-médiane ;
- buccale, faciale ; cervicale.
-son aspect clinique :
- associée ou non à des signes inflammatoires ;
-élastique ou fluctuante ;
-strictement localisée et circonscrite ou localisée et
extensive ; voire diffuse.
- ses circonstances de survenue et son mode évolutif :
- progressive ou brutale ;
- inaugurale (unique) ou répétitive ;
- avec ou sans horaire défini.
Important ! Cette recherche attentive doit malgré t o u t
tenir compte en premier lieu de deux critères de gravité :
- le risque vital que peut engendrer cette tuméfaction et ce
d'autant qu'elle obstrue le carrefour aéro-digestif directe­
ment, ou indirectement par ptose linguale. Un traitement
médical approprié doit alors être mis en place en urgence
avec transfert du patient en unité de soins médico-
chirurgicale ;
- le second critère est lié à l'état général du patient qui peut
être altéré par un déficit immunitaire ou une sensibilité
particulière à l'infection.
L'anamnèse et l'examen initial détermineront les examens
paracliniques nécessaires à la démarche diagnostique.
En raison de leur fréquence, il faut d'abord évoquer une
étiologie infectieuse odontogène, donc non ou peu spéci­
fique, jusqu'à en faire la preuve. En l'absence de cette
preuve, le praticien devra savoir rapidement remettre en
cause ce présupposé pour s'orienter dans le dédale des
diagnostics différentiels.
Il - Cellulites maxillo-faciales
d'origine dentaire
1 - Causes et formes cliniques
Les infections maxillo-faciales sont à 90 % d'origine
dentaire. En première intention, qu'on l'appelle cellulite
odontogénique ou abcès dentaire, il s'agit d'une mala­
die infectieuse des tissus de remplissage des espaces
bucco-cervico-faciaux d'origine dentaire, pour laquelle
doivent être trouvés :
- une dent causale, la dent est dite causale par :
• sa pulpe nécrosée ;
• sa zone apicale ;
• son parodonte ;
• ses éléments embryonnaires vestigiaux ou non quand
ils sont infectés le plus souvent par la flore polymicro-
bienne habituelle de la cavité buccale.
- un implant dentaire : l'implant dentaire, quant à lui ne
devient septique que par perte d'« ostéo-intégration »
ou par fracture mécanique, hormis une mauvaise
manœuvre chirurgicale lors de sa pose ou dans un site
osseux affecté ;
- un site alvéolaire maxillo-mandibulaire affecté : un site
alvéolaire maxillo-mandibulaire édenté peut présenter
une ostéite, plus ou moins discrète, à l'origine d'une
implication des tissus de remplissage cervico-faciaux ;
- un traumatisme maxillo-facial : dans un contexte trau-
matique, les plaies sont à considérer comme ouvertes.
119
 Urgences orofaciales
Cellulites
1.1 - La forme aiguë
Elle s'exprime par une réaction inflammatoire vasculo-
exsudative à tendance suppurative s'exprimant par une
tuméfaction dont la topographie est elle-même pres­
que spécifique à celle de la porte d'entrée infectieuse.
La maladie reste localisée même si elle peut se régionaliser
progressivement en profitant des communications entre
les compartiments définis par l'anatomie classique. On la
qualifie alors de circonscrite.
Comme pour toute maladie inflammatoire à tendance sup­
purative, elle connaît trois stades chronologiques, identifia­
bles cliniquement, qu'il faut chercher à reconnaître
d'emblée étant donné leur conséquence thérapeutique:
- stade séreux ;
- stade de suppuration de collection ou d'abcédation ;
-stade de fistulisation.
Exceptionnellement, cette même maladie infectieuse
connaît d'autres modalités pathogéniques :
-par l'extension (d'emblée ou secondairement) : cellulite
extensive ;
- par l'agent initiateur : cellulite gangréneuse ;
-par le tissu cible (muscles, tissus sous-cutanés e t / o u
cutanés) : infections nécrosantes.
Pour rares ou exceptionnelles qu'elles soient, ces autres
formes cliniques d'infections odontogènes ne doivent pas
être méconnues des cliniciens, mais bien plutôt redoutées
par eux donc être prioritairement évoquées ou exclues sur
des signes objectifs immédiats ou sur les bases d'une sur­
veillance adéquate :
- un érythème marbré qui déborde la zone tuméfiée vers
la base du cou ;
- une tuméfaction crépitante à la palpation ;
- une présentation extensive :
- une tuméfaction sus-hyoïdienne latérale progressant
vers la région cervicale médiane, ou l'inverse ;
- une tuméfaction jugale vers la région canthale interne
fermant l'oeil du patient.
- un aspect nécrosant.
1.2 - Les formes subaiguës et chroniques
Elles succèdent le plus souvent à un traitement incomplet
ou mal conduit (drainage insuffisant, antibiothérapie ina­
déquate, traitement étiologique insuffisant) en laissant
persister notamment la porte d'entrée de l'infection. Leur
évolution peut se faire pendant plusieurs mois.
Si la plupart des cellulites observées sont circonscrites, il
existe des formes diffuses qui peuvent soit être secondaire
à une cellulite circonscrite, soit diffuse d'emblée.
120
Essentiel : par sa rapidité de progression, la cellulite diffuse
aboutit précocement à des complications pouvant engager
le pronostic vital. Son caractère d'urgence nécessite une
hospitalisation du patient le plus rapidement possible. Une
autre complication majeure de la cellulite est la septicémie
avec parfois choc septique.
2 - Voies de diffusion des cellulites
odontogènes
À partir du foyer initial endodontique ou parodontal, l'infec­
tion traverse l'os, décolle le périoste, qu'elle finit par rompre,
et colonise les parties molles péri-osseuses qui sont consti­
tuées par un tissu cellulo-adipeux remplissant les espaces
délimités par les zones d'insertions musculo-aponévrotiques
au niveau des tables osseuses internes ou externes.
La localisation de l'infection dépend principalement de
quatre facteurs qui sont :
- la dent causale ;
- l'épaisseur de l'os alvéolaire ;
- la longueur des racines ;
- la relation entre le site de la fenestration osseuse et les
différentes insertions musculaires du maxillaire et de la
mandibule.
Il en résulte une infection des tissus cellulo-graisseux de la
face. Au maxillaire sont concernés principalement les
espaces incisivo-canin, buccal et infra-temporal. Les prin­
cipaux espaces mandibulaires sont localisés au niveau
mentonnier, sous-mentonnier, buccal, sous-mandibulaire
et sub-lingual.
2.1 - Les cloisonnements anatomiques
Les processus infectieux empruntent en priorité les che­
mins de moindre résistance. Leur progression et leur col­
lection éventuelle se font donc selon des modalités étroi­
tement conditionnées par l'anatomie des obstacles qu'ils
vont rencontrer. Ce sont les os maxillaires et mandibulai­
res, les muscles, les organes et les aponévroses. Nous ne
rentrerons pas dans les détails de l'anatomie descriptive
de la région cervico-faciale mais à l'aide de schémas, nous
dégagerons les principales voies de l'infection (fig. 12.1).
Les sangles musculaires isolent les loges de la face et les
régions cervicales. Ces sangles sont représentées par les
muscles digastriques, buccinateur, mylo-hyoïdien et les
muscles de la langue.
La présence de tissu cellulaire, nécessaire aux mouve­
ments mandibulaires et de la langue, vient bouleverser ce
cloisonnement. De plus, ce tissu cellulaire communique

Figure 12.1 Régions sus et sous-mylo-hyoïdiennes, vue sagittale
(d'après Ranerison, 2000) :
A- Région sus-mylohyoïdienne
B- Région sous-mylohyoïdienne
C- Loge thyro-hyo-épiglottique
avec le tissu cellulaire des espaces voisins expliquant les
possibilités de diffusion très lointaines.
2.2 - Voies de diffusion
Essentiel : les infections du secteur dentaire supérieur dif­
fusent vers :
- la fosse infra-temporale, puis par la fenêtre sphéno-maxil-
laire vers l'orbite, puis vers la cavité crânienne. Cette
extension est rare mais gravissime par risque de fonte
purulente de l'œil et thrombophlébite du sinus caverneux ;
- de la fosse infra-temporale, l'infection peut se diriger vers le
bas et les régions parapharyngées expliquant la dysphagie et
le risque d'obstruction des voies aériennes supérieures.
De plus, la richesse de la vascularisation céphalique, dont
le système veineux, est largement anastomosé avec les
veines proches des centres nerveux. C'est ainsi que le sang
veineux du maxillaire se draine en avant dans la veine
faciale puis gagne la veine angulaire et la veine ophtalmi­
que qui se draine à son tour dans le sinus caverneux. Le
drainage de la région postérieure et de la région molaire
supérieure se fait dans le plexus ptérygoïdien largement
anastomosé avec le sinus caverneux.
L'atteinte veineuse sous forme de thrombose septique
prend naissance au niveau du foyer bucco-dentaire et se
propage alors par le système veineux facial et ptérygoï-
dien vers le sinus caverneux où elle provoque une throm-
bophlébite endocrânienne du sinus caverneux, source
d'abcès périphériques vers le cerveau et les méninges.
Essentiel : les infections du secteur dentaire inférieur
peuvent:
- lorsqu'elles sont externes ou massétérines, par l'intermé­
diaire de l'espace sous-mandibulaire ou parapharyngé,
descendre vers le creux sus-claviculaire et le médiastin
antérieur car elles ne rencontrent plus aucune sangle mus­
culaire horizontale. Dans ce cas, la mortalité atteint 50 %
des patients ;
- lorsqu'elles sont internes et sus-mylo-hyoïdiennes de la
loge sub-linguale, diffuser rapidement vers la loge sous-
maxillaire en passant le long du bord postérieur du mylo-
hyoïdien ;
- lorsqu'elles sont sous-mylo-hyoïdiennes et sous-menta­
les, évoluer le plus souvent, en haut vers la loge sub-lin-
guale par effraction du mylo-hyoïdien, soit vers l'arrière
dans la loge submandibulaire ; le ventre antérieur du
digastrique ne représentant pas une barrière suffisante
pour limiter la diffusion de l'infection ;
- lorsqu'elles concernent les loges sus et sous-mylo-hyoï­
diennes, emprunter l'espace celluleux périviscéral expli­
quant la dyspnée, puis diffuser vers le bas, en avant et en
arrière du cartilage thyroïde, vers le médiastin antérieur.
Cette complication est très rare ;
- lorsqu'elles concernent la loge sous-mandibulaire, s'éten­
dre rapidement en arrière et en haut vers la région para-
pharyngée et rétrostylienne ; la dysphagie est alors le
signe au premier plan.
L'infection ayant fusé vers les espaces rétrostyliens diffuse,
soit vers le médiastin antérieur via la gouttière caroti-
dienne, soit vers le médiastin postérieur après diffusion
dans l'espace rétro-pharyngien.
Parvenue au médiastin, l'infection peut envahir le tissu
médiastinal d'autant plus facilement que les variations de
la pression intra-thoracique favorisent la progression de la
cellulite par un phénomène d'aspiration.
Par ailleurs, un autre facteur favorisant cette extension
serait le tissu médiastinal lui-même qui, de par son inca­
pacité à se rétracter d'une part, ne lui permet pas de cir­
conscrire un foyer infectieux ainsi que sa pauvreté en élé­
ments lymphoïdes et phagocytaires d'autre part. Les
infections y diffusent et s'y collectent en rencontrant peu
de résistance.
Essentiel :
- les infections mandibulaires présentent un risque vital en
cas de diffusion, par obstruction des VADS, ou médiasti-
nite. La mortalité survient alors dans 50 % des cas ;
- les infections maxillaires présentent un risque vital en cas
d'atteinte cérébrale, par thrombophlébite du sinus caverneux;
- les infections mandibulaires sont plus sévères que les
infections maxillaires.
121
 Urgences orofaciales
Cellulites

III - Cellulites odontogènes -une tuméfaction mal limitée, élastique, discrètement

érythémateuse, douloureuse, chaude localement ;
circonscrites aiguës - une tuméfaction marquée, rénitente ou fluctuante, très
érythémateuse, douloureuse spontanément, chaude loca­
Par l'anamnèse, en plus des antécédents médicaux et
lement;
chirurgicaux, on cherchera dans les circonstances de
survenue une notion de traumatisme ancien, un soin - la même tuméfaction avec un orifice turgescent, mame­
dentaire conservateur récent, une période récente lonnée ou creusant, cutané ou muqueux.
d'algie dentaire lors du décubitus. Un quatrième aspect moins franc existe, celui de cellulite
« durcie » par un traitement inapproprié ou absent ; on
Le motif de consultation se partage entre douleur et plainte peut alors trouver soit :
sur la difformité ; quand cette dernière est discrète, le -une tuméfaction ancienne, dure (non élastique et non
comblement des plis faciaux guidera utilement le clinicien. fluctuante);
L'examen clinique enregistrera précieusement la présence de : - une collection dite sous-cutanée : la collection est située
- fièvre ; directement sous les téguments au niveau d'une zone de
-adénopathie ; moindre résistance comme le quadrilatère de Chompret
-pouls ; dans la région génienne basse, ou dans la région menton­
- amplitude d'ouverture buccale ; nière, ou dans la région sous-mandibulaire ou dans la
- retentissement comportemental ; région naso-génienne. L'inspection trouve une tuméfac­
- dysphagie. tion rougeâtre, avec un plan cutané aminci ou un placard
tégumentaire infiltré rougeâtre, mal limité, à surface
mamelonnée ; un peu de pus ou de sérosité pouvant faire
1 - Topographie des cellulites issue du centre de ce placard.
odontogènes circonscrites
À partir de foyers maxillaires, on peut trouver des celluli­ 3 - Stades cliniques des cellulites aiguës
tes circonscrites :
- vestibulaires antérieures ; 3.1 - Stade séreux
- labiales supérieures ;
- naso-géniennes ; La cellulite aiguè séreuse est le stade initial, inflamma­
- sous-orbitaires ; toire. On retrouve les quatre symptômes cardinaux de
-vestibulaires postérieures ; l'inflammation : tuméfaction, douleur, chaleur, rougeur.
-géniennes hautes ou basses ;
- palatine (abcès palatin) ; À ce stade, les signes généraux associés sont minimes, voire
-ptérygo-maxillaires. inexistants. On retrouve parfois une légère hyperthermie.
À partir de foyers mandibulaires on peut trouver des Survenant le plus souvent après un épisode d'algie dentaire, à
cellulites circonscrites : type de parodontite apicale aiguë (douleurs violentes sponta­
- vestibulaires antérieures ; nées, exacerbées par le contact de la dent antagoniste et le
- labiales inférieures ; décubitus), ou débutant avec lui, une tuméfaction assez mal
-mentonnières ; limitée apparaît, comblant les sillons ou dépressions de la face,
-vestibulaires postérieures ; effaçant les méplats. La peau en regard est tendue, lisse, rosée,
-géniennes basses ; mal limitée, élastique et ne prend pas le godet (empreinte per­
- ptérygo-maxillaires ; sistante du doigt après pression à l'endroit de la tuméfaction).
- massétérines ; L'œdème est plus ou moins volumineux suivant la quantité
- péri-mandibulaire avec le plancher buccal antérieur ; de tissu cellulaire. Il reste cependant maximal autour de la
- péri-mandibulaire avec le plancher buccal latéral. dent causale. Il est important de noter que la gravité de
l'infection n'est pas proportionnelle à la dimension de
l'oedème, qui lui-même dépend uniquement de la quantité
2 - Aspects cliniques de la tuméfaction et de la qualité du tissu cellulaire du patient.
Selon qu'il s'agit de stade chronologique séreux, de collec­ L'examen endobuccal retrouve une muqueuse soulevée et
tion ou de fistulisation on trouvera : érythémateuse au voisinage d'une dent qui ne répond pas

122
aux tests de vitalité; elle est légèrement mobile et la
moindre tentative de percussion axiale serait très doulou­
reusement ressentie.
À ce stade, les signes généraux sont en rapport avec
l'intensité de la douleur qui est calmée incomplètement
par les antalgiques.
Une radiographie panoramique est nécessaire pour préci­
ser l'état de l'os autour de la dent responsable et réaliser
un bilan du reste de la denture.
Le stade réversible peut évoluer de deux manières :
- soit vers la résolution si le traitement de la dent causale
est bien conduit ;
- soit vers la suppuration en cas d'évolution spontanée ou
de thérapeutique mal adaptée.
3.2 - Stade suppuré
En l'absence de traitement approprié, la cellulite suppu-
rée s'installe dans les jours qui suivent et se caractérise
par l'abcédation.
On observe une hyperthermie à 38-39 °C, accompagnée
d'une altération de l'état général avec insomnie, asthénie,
parfois céphalées et courbatures, sensations de battements
au niveau de la tuméfaction faciale. La douleur devient
continue, lancinante avec des irradiations à l'hémiface
homolatérale à la tuméfaction, rebelle aux antalgiques.
L'examen exobuccal révèle une tuméfaction assez bien
limitée. La peau est inflammatoire, tendue et luisante. La
palpation permet de constater qu'il existe une augmenta­
tion de la température locale, que la tuméfaction fait
« corps avec l'os » ; les téguments prennent maintenant le
godet et, au bout d'un certain temps d'évolution, une fluc­
tuation peut être retrouvée.
Dans la cavité buccale, l'examen est difficile, souvent gêné par
l'existence d'un trismus (d'autant plus important que la dent
est postérieure), et retrouve un comblement du cul-de-sac
vestibulaire en regard de la dent causale. Cette tuméfaction
est inflammatoire et très douloureuse à la palpation. Cette
constatation peut parfois également être faite au niveau pala-
tin ou au niveau de la table interne de la mandibule. La dent
responsable de l'infection est mobile et extrêmement sensi­
ble à la percussion axiale et transversale. En outre, l'haleine est
fétide et on retrouve une hypersalivation réflexe (fig. 12.2).
À ce stade, en dehors de signes généraux graves témoignant
d'une toxi-infection bactérienne, il est crucial de dépister
l'installation d'éventuels signes locaux de gravité, dont la
constatation doit permettre d'anticiper une évolution pou­
vant mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel :
- u n érythème qui, à partir de la tuméfaction, tend à
s'étendre vers la partie basse du cou ou déjà vers les
creux sus-claviculaires et la fourchette sternale ;
- une tuméfaction sus-hyoïdienne latérale qui tend à pro­
gresser vers la région cervicale médiane, ou l'inverse.
Ces deux complications précédentes peuvent évoluer vers
la médiastinite, complication gravissime pouvant entraîner
le décès (entre 35 et 40 % de mortalité) du malade :
- une crépitation neigeuse au palper de ta tuméfaction
révèle une cellulite gangréneuse pouvant évoluer vers
le médiastin avec nécrose extensive et rapide ;
- une tuméfaction du plancher buccal, qui n'est plus la
collection limitée au niveau de la table interne de la
mandibule et parfois déjà associée à un œdème lingual
débutant, pouvant entraîner une obstruction des voies
aériennes supérieures et un risque d'asphyxie ;
- une douleur oropharyngée très vive, qui gêne la déglu­
tition salivaire, s'accompagnant d'un trismus serré ;
- une tuméfaction jugale qui peut évoluer vers la région
ophtalmique et donner une cellulite orbitaire pouvant
se compliquer d'une thrombophlébite orbitaire ou du
sinus caverneux ou d'un phlegmon orbitaire avec ris­
que de fonte purulente de l'oeil.
4 - Examens cliniques complémentaires
Ils cherchent une porte d'entrée bucco-dentaire par :
- inspection cherchant une dyscoloration dentaire ;
- sondage des cavités carieuses et des poches parodontales ;
- test de vitalité pulpaire ;
- transillumination cherchant une fêlure.
Pour trouver :
- une dent mortifiée ;
- une fêlure/fracture dentaire ;
- une couronne dentaire détruite par la carie dentaire ;
- une dent en éruption partielle ;
- des antécédents de soins dentaires chirurgicaux.
5 - Examens paracliniques
5.1 - Examens radiologiques
Les examens radiologiques orientés par la clinique cherchent
la porte d'entrée odontologique et objectivent le bilan
d'extension de la tuméfaction. Ils sont donc constitués par :
- un cliché retro-alvéolaire dentaire ;
- un panoramique dentaire ;
- une tomodensitométrie (scanner) de la fosse infratempo-
rale, du sinus maxillaire, de l'espace masticateur et du
médiastin.
123
 Urgences orofaciales
Cellulites
Figure 12.2 Cellulite aigue odontogène génienne basse droite.
5.2 - Examens bactériologiques
Sans indication de première intention, ils ont tout leur intérêt
dès qu'est manifeste un retentissement général à l'infection.
6 - Confrontation imagerie-clinique
Le clinicien s'attachera à intégrer des signes inhabituelle-
ment présents ou absents lors de sa démarche diagnostique:
- un décalage entre la cause probable et la topographie ;
-ainsi, les infections issues des dernières molaires peuvent-
elles ensemencer directement la région cervicale e t / o u
l'espace para-amygdalien encore appelé espace sous paro-
tidien antérieur ou ptérygopharyngien. qui constitue un véri­
table carrefour stratégique pour la dissémination de l'infec­
tion vers les autres espaces cervicaux et vers le médiastin ;
- en dehors des structures osseuses et du côté du vestibule
buccal, la propagation des infections contourne les limites
du muscle buccinateur au profit de la gouttière buccinato-
maxillaire qui vient s'ouvrir en avant dans la région
génienne au niveau du quadrilatère de moindre résistance
de Chompret dont le bord antérieur est constitué du bord
postérieur du triangulaire des lèvres, le bord supérieur
constitué du bord inférieur du buccinateur, le bord posté­
rieur constitué du bord antérieur du masséter et le bord
inférieur constitué du bord inférieur de la mandibule. Ce
qui explique pourquoi cet abcès migrateur (ou buccinato-
maxillaire de Chompret et L'Hirondelle) se collecte dans
cette région après que le pus, issu de l'alvéole de la dent de
sagesse le plus souvent mais parfois d'une autre molaire,
s'est drainé le long de la gouttière buccinato-maxillaire ;
- une sensibilité pulpaire résiduelle ;
- l'anatomie des racines dentaires peut être très complexe et
maintenir isolées quelques fibres nerveuses de la nécrose
124
pulpaire ; entretenant ainsi une certaine vitalité pulpaire ;
seuls les tests électriques montrant une vraie augmentation
dus seuil douloureux peuvent alors le faire envisager ;
- le soupçon de fêlure/fracture ;
- la morsure sur une gaze, la transillumination, une pression
transversale entre les cuspides de la dent suspecte au
niveau de son sillon principal ;
- une absence d'origine dentaire ;
- la présence d'une limitation d'ouverture buccale réflexe
(trismus) signe de l'implication de l'espace masticateur
doit le faire investiguer jusqu'à la fosse infratemporale ;
- l'état du sillon pelvi-mandibulaire ;
- l'absence de son comblement renseigne sur une source
extra-mandibulaire à la tuméfaction ;
- l'état des ostium avec l'absence de trismus fait évoquer
une affection de la parotide ;
- la nature de la salive.
C'est à la première pression manuelle bi-digitale de la
glande qu'un peu de pus peut sourdre d'où une grande pru­
dence dès les premières manoeuvres de palpation.
7 - Diagnostic
Le diagnostic complet doit comporter les différents
éléments argumentés suivants : cellulite, aiguë/chroni­
que/subaiguë, circonscrite, à topographie X, au stade
suppuré/collecté/fistulisé, odontogène à point de
départ dentaire Y.
IV - Cellulites odontogènes
extensives ou diffuses
La cellulite diffuse peut soit être secondaire à une cellulite
circonscrite, soit diffuse d'emblée. Par sa rapidité, elle
aboutit précocement à des complications gravissimes. Du
fait de son caractère d'urgence, elle nécessite une hospi­
talisation du patient le plus rapidement possible.
Les compartiments anatomiques décrits précédemment
communiquent entre eux, notamment par l'intermédiaire
de l'espace para-amygdalien, puis avec les grands espaces
anatomiques de décollement qui s'étendent depuis la base
du crâne jusqu'au médiastin ; c'est souligner le risque grave,
voire mortel que représente la diffusion de ces abcès.
- Une tuméfaction du plancher buccal, qui n'est plus la col­
lection limitée au niveau de la table interne de la mandi­
bule et parfois associée à un oedème lingual débutant.
- Une douleur oropharyngée très vive, qui gêne la déglutie
salivaire, s'accompagnant d'un trismus serré.
1 - Topographie
Certaines formes topographiques très caractéristiques
sont décrites depuis longtemps.
1.1 - Cellulite diffuse sus et sous-mylo-hyoïdienne
Phlegmon du plancher buccal de Gensoul (Ludwig's angina
des Anglo-Saxons). L'infection à point de départ d'une
molaire mandibulaire gagne les loges sus et sous amygdalien-
nes pour s'étendre très rapidement vers la région sous-
mentale et le tissu cellulaire centrolingual, puis vers le côté
opposé ; tandis que l'extension en profondeur démarre à par­
tir de l'espace para-amygdalien et à partir de la loge hyo-
thyro-épiglottique vers l'espace prétrachéal. Tous les signes
cliniques décrits précédemment sont ici exacerbés, l'œdème
pelvi-lingual est majeur et la dyspnée s'aggrave rapidement.
1.2 - Cellulite diffuse faciale
2 ans la cellulite diffuse faciale de Ruppe, Petit-Dutaillis, Lei-
bovici et Lattèss, Cauhépé, la molaire mandibulaire est tou­
jours en cause ; la cellulite, d'abord jugale, diffuse rapide-
ment vers la région massétérine et vers la fosse infra-
Temporale. Son extension cervicale mais surtout endocrâ-
nienne conditionne le pronostic.
1.3 - Cellulite diffuse péripharyngienne (angine de Sénator)
Elle succède à une infection amygdalienne ou de la dent
de sagesse, avec :
-dyspnée ;
-dysphonie ;
-dysphagie.
Le pharynx apparaît rouge, tuméfié sur toute sa surface ; le
COU est « proconsulaire ».
L'extension médiastinale est particulièrement rapide.
1.4 - Abcès juxta amygdalien
Décrite par Escat en 1908 : cette cellulite concerne la face
interne de la branche montante d'où son appellation topo-
graphique d'abcès juxta amygdalien. Elle siège dans la région
du foramen mandiculaire (épine de Spix), entre le ptérygoï-
dien interne et la mandibule, en arrière du ligament ptérygo-
maxillaire ou dans l'espace sous-parotidien antérieur.
Dans la cavité buccale, on doit trouver malgré le trismus
intense une obturation du bourrelet ptérygo-maxillaire et
le refoulement de l'amygdale vers la ligne médiane. La col­
lection tend à s'abcéder au niveau du bord alvéolaire vers
le collet de la dernière molaire, mais elle peut aussi des­
cendre sur la face interne du mandibule, ou même fuser
dans la région sous-mandibulaire et seulement réaliser une
tuméfaction de la région sous angulo-maxillaire.
V - Cellulite gangréneuse
Bien que rare de nos jours, la cellulite gangréneuse
existe toujours. Il s'agit d'une forme particulière de cel­
lulite à germes anaérobies entraînant une production de
gaz et une nécrose tissulaire extensive.
L'installation de celle-ci se fait secondairement au déve­
loppement d'un abcès « banal ». Il s'agit initialement d'une
cellulite circonscrite classique qui évolue vers l'abcéda-
tion. Les signes de collection s'installent en l'absence ou
malgré une antibiothérapie. Cet abcès n'est pas ou est mal
drainé (traitement causal insuffisant), ce qui favorise son
extension.
L'examen clinique est primordial et la palpation est carac­
térisée par une « crépitation neigeuse » caractéristique
due au phénomène gazeux.
Les signes généraux associent une hyperthermie supé­
rieure à 40 °C, une pâleur et une asthénie très marquée.
Essentiel : la prise en charge de la cellulite gangréneuse doit
être réalisée en milieu hospitalier, en urgence, de façon à
assurer un drainage complet de l'abcès sous antibiothérapie
par voie intraveineuse.
Au total, le diagnostic de cellulite aiguë n'est pas en général
très difficile à poser: l'anamnèse, l'examen clinique exo et
endobuccal, un bilan radiographique simple sont suffisam­
ment explicites, même en cas de localisation particulière.
VI - Les cellulites chroniques
Les cellulites aiguës sont des formes dont la pathogénie
est virulente. Il existe cependant des formes subaiguës ou
chroniques. Ces deux formes, voisines l'une de l'autre,
sont moins virulentes que celles étudiées précédemment.
Ce sont des cellulites qui ne sont rencontrées que très
rarement de nos jours. Nous ne les détaillerons pas dans
ce propos. Les patients qui présentent ce type d'infection
consultent dans la majorité voire la quasi-totalité des cas
directement dans un service hospitalier.
Cliniquement, on retrouve au niveau cutané en regard de
la dent causale, une fistule présente depuis plusieurs mois
voire plusieurs années. Devant ce tableau clinique, les
patients devront être orientés vers un service hospitalier
pour prise en charge de la cellulite et de la fistule qui ne
guérit jamais totalement, même après traitement correct
de la dent causale.
125
 Urgences orofaciales
Cellulites
VII - Traitement des cellulites
cervico-faciales d'origine dentaire
Essentiel:
- l e traitement des cellulites diffuses et gangréneuses se
fait en milieu hospitalier pour des raisons de surveillance ;
- le traitement des cellulites odontogènes cervico-faciales
circonscrites est le plus souvent médico-chirurgical, mais
il n'existe curieusement aucun protocole défini de façon
claire et précise dans la mesure où la littérature scientifi­
que est assez pauvre sur le sujet.
À l'heure actuelle, il n'existe aucun consensus basé sur des
preuves scientifiques et chaque praticien fait appel à sa
propre expérience clinique pour les traiter.
D'une façon générale, la qualité principale d'un traitement
doit être la précocité avec laquelle il est mis en place.
Dans les cellulites cervico-faciales en particulier, on se
trouve face à une pathologie infectieuse grave dont l'évo­
lution est extrêmement rapide et peut mettre en jeu le
pronostic vital.
Le traitement instauré est à la fois médical et chirurgical. Le
traitement médical va lutter contre la diffusion de l'infec­
tion et sera représenté par la prescription d'antibiotiques.
Le traitement chirurgical des tissus envahis repose, quant
à lui, sur le drainage (par voie vestibulaire ou linguale, par
avulsion ou trépanation de la dent causale), étape incon­
tournable quand celle-ci est possible puisqu'elle permet
de restaurer un milieu aérobie.
Dans tous les cas, la prescription d'antibiotiques ne devra
jamais se substituer à l'acte chirurgical qui est indispensable.
1 - Traitement chirurgical
1.1 - Parage canalaire
Si la dent causale semble pouvoir être traitée de manière
satisfaisante, que ses canaux sont perméables et qu'elle
est accessible, on décidera d'être conservateur. La cham­
bre pulpaire sera alors largement ouverte, les orifices
canalaires seront repérés et un parage canalaire sera réa­
lisé afin d'obtenir un drainage par voie endodontique. La
dent sera laissée ouverte dans un premier temps, pour une
période d'environ 48 à 72 heures et le traitement endo­
dontique sera réalisé dans un second temps, après régres­
sion de l'infection (fig. 12.3).
1.2 - Avulsion de la dent causale
Lorsque la conservation de la dent causale semble impos­
sible, son extraction sera réalisée d'emblée autant que
126
possible afin d'assurer un drainage alvéolaire. Cela ne rem­
place pas un éventuel drainage muqueux ou cutané mais
le complète.
Lors de cette avulsion, un nettoyage rigoureux du site
d'extraction devra être réalisé en prenant soin d'éliminer
tous les débris, corps étrangers et séquestres infectés de
façon à assainir la zone concernée.
1.3 - Incision et drainage
Face à une cellulite collectée, l'évacuation du pus devra
être immédiate et associée au traitement du foyer cau­
sal. C'est la fluctuation qui permettra de mettre en évi­
dence la présence d'une collection au sein du tissu cel­
lulaire.
Les incisions cutanée et buccale doivent tenir compte des
impératifs d'ordre anatomique et esthétique liés à l'abord
chirurgical de la région cervico-faciale. La voie d'abord
doit être :
- économe mais suffisante pour effectuer un bon drainage ;
- au plus près du lieu d'élection ;
- à l'endroit le plus déclive de la collection.
Elle doit, en outre, respecter les éléments anatomiques de
voisinage, à savoir : le nerf mentonnier, l'artère faciale, le
nerf lingual, le nerf infra-orbitaire...
Si cela est possible, la voie d'abord sera endobuccale. Si
une incision cutanée est cependant nécessaire, elle sera
faite de préférence dans une zone naturellement dissimu­
lée (par exemple, un pli naturel ou en dessous du rebord
inférieur de la mandibule).
L'incision ne doit pas être perpendiculaire aux fibres mus­
culaires car leur tonicité entraîne un écartement des deux
berges de la plaie et une cicatrice plus large.
L'anesthésie de contact est utilisée pour les collections
superficielles. Lorsque celle-ci est impossible ou insuffi­
sante, une anesthésie par infiltration est alors indiquée,
voire une anesthésie générale si les drainages cutanés sont
multiples ou si l'accès est difficile en cas de trismus.
Une fois le drainage réalisé, celui-ci pourra être complété
par la mise en place d'une lame de Delbet. Celle-ci est
introduite dans le tracé d'incision et permet ainsi d'éviter
toute fermeture prématurée de l'incision de drainage. La
lame est fixée à la peau ou à la muqueuse buccale par
l'intermédiaire de fils de suture. Et celle-ci est protégée
par un pansement étanche. Le drainage continue tant que
la lame est en place et qu'un écoulement purulent est
présent. Le lavage est alors réalisé quotidiennement à
l'aide d'une solution de type Bétadine® (en l'absence
d'allergie à l'iode) jusqu'à ce que la lame soit propre
(fig. 12.4).
Figure 12.3 Cellulite odontogène circonscrite aiguë sous-orbitaire. a : vue de face. b : vue palatine de 23,
responsable de l'infection. c : radiographie de 23. d : pose de la digue et curetage de la dentine coronaire
infectée. e : débris nécrotiques pulpaires éliminés lors du traitement endodontique. f : cathétérisme de 23.

127
 Urgences orofadales
Cellulites

Figure 12.4 Cellulite aiguë labiale et génienne basse causée par l'infection de 36. a : un trismus limite l'ouverture buccale à 1 cm.
b : radiographie panoramique préopératoire. c : anesthésie locorégionale bouche fermée par la technique d'Akinosi. d : ouverture à
deux cm qui permet l'accès à la cavité buccale. e : vestibule comblé par la tuméfaction. f : collection purulente linguale concomitante.
g : incision vestibulaire et drainage de la collection ; outre le traitement chirurgical, la patiente reçoit un traitement médicamenteux
(amoxicilline + métronidazole). h : vue de face à une semaine.

128
2 - Traitement pharmacologique
2.1 - Traitement antibiotique
L'antibiothérapie a révolutionné le traitement et le pro­
nostic des accidents infectieux graves. D'emblée, elle est à
large spectre, probabiliste puis secondairement adaptée à
l'antibiogramme si un prélèvement bactériologique a été
réalisé. Auquel cas, l'antibiothérapie sera débutée après le
prélèvement. Elle est nécessaire mais non suffisante en cas
de collections suppurées ou de plages de nécrose ; la chi­
rurgie se révèle alors indispensable.
Nous allons détailler le type d'antibiothérapie en fonction
du stade de l'infection.
2.1.1 Les cellulites aiguës circonscrites séreuses
À ce stade, il n'y a pas encore de suppuration. En cas de
nécrose pulpaire, l'antibiothérapie est associée à la trépa­
nation de la dent ou à l'avulsion de celle-ci en fonction de
paramètres généraux et locaux.
On choisira un antibiotique à large spectre, prescrit per os
pendant 7 à 10 jours. Le tableau ci-après résume les poso­
logies avec des exemples de noms de spécialité (tab. 12.1)
2.1.2 Les cellulites aiguës circonscrites suppurées
L'antibiothérapie sera prescrite parallèlement à un drai­
nage chirurgical de l'abcès. L'avulsion sera encadrée par
l'antibiothérapie.
L'administration d'antibiotique à large spectre est ici
encore indiquée. Les molécules employées sont identi­
ques à celles citées dans le tableau précédent. L'asso-
Tableau 12.1 Choix et posologies des antibiotiques utilisés dans le traitement des cellulites circonscrites (en gras, le traitement de
choix en l'absence d'allergie à la pénicilline).
Antibiotique Spécialité
Amoxicilline+métronidazole CLAMOXYL®+FLAGYL
Amoxicilline + acide AUGMENTIN ®
clavulanique
Clindamycine DALACINE®
+ métronidazole FLAGYL®
Pristinamycine PYOSTACINE®
+ métronidazole FLAGYL®
ciation entre antibiotiques permet une synergie, ce qui
constitue un bon atout thérapeutique.
2.2 - Traitement antalgique
Les signes fonctionnels ressentis par le patient atteint de
cellulite odontogène sont importants. C'est pourquoi, une
prescription antalgique, associée à la prescription antibioti­
que, est de règle. Le plus souvent, après avoir évalué la fonc­
tion hépatique, nous sommes amenés à prescrire un antal­
gique de palier II selon l'OMS, associant paracétamol 1 g
toutes les 4 à 6 heures et dextropropoxyphène ou codéine.
Même si l'effet antalgique des anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS) est comparable à celui des antalgiques
non anti-inflammatoires, ceux-ci ne sont pas recomman­
dés chez les patients atteints d'une cellulite odontogène
cervico-faciale, en raison du risque d'extension du proces­
sus infectieux (il n'existe pas de preuve scientifique à
l'heure actuelle) et d'ulcère gastroduodénal.
Ce qu'il faut retenir :
- le drainage par voie vestibulaire e t / o u canalaire, l'avulsion
de la dent causale devra être réalisée d'emblée sans attendre
l'éventuel effet d'une antibiothérapie probabiliste, à large
spectre, qui, rappelons-le, ne joue qu'un rôle adjuvant;
- ce traitement permettra une amélioration rapide des signes
cliniques, de l'état de santé du patient et évitera une diffu­
sion secondaire de l'infection (surtout sur un terrain immu-
nodéprimé), mettant en jeu le pronostic vital du patient ;
- il faut privilégier une association d'antibiotiques comme
l'amoxicilline et le métronidazole en l'absence d'allergie à
la pénicilline ;
- il faut éviter de prescrire des AINS en antalgique.
Posologie adulte Posologie pédiatrique
50 m g / k g / 2 4 h en 3 fois
1,5 g par jour 45 m g / k g / 2 4 h en 3 fois
en 3 fois
3 g par jour en 3 fois 80 m g / k g / 2 4 h en 3 fois
1,2 g par jour en 2 fois 25 m g / k g / 2 4 h
1,5 g par jour en 3 fois 45 m g / k g / 2 4 h en 3 fois
3 g par jour en 3 fois 50 m g / k g / 2 4 h
1,5 g par jour en 3 fois 45 m g / k g / 2 4 h en 3 fois
129
 Urgences orofaciales
Cellulites
VIII - Diagnostic différentiel
- autres tuméfactions
Chez un malade tuméfié, l'absence d'une porte d'entrée
infectieuse principalement dentaire, doit alors faire envisa­
ger en fonction des critères descriptifs complémentaires à
la tuméfaction des maladies de toute nature y compris
d'exceptionnelles pathomimies :
- infections et affections dermatologiques (kyste sébacé,
impetigo, œdème facial dur persistant ou maladie de
Morbihan, staphylococcies malignes de la face) ;
- infections salivaires ;
- emphysème sous-cutané ;
-accidents allergiques.
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130
Conclusion
Parmi les facteurs suivants, (population à faible niveau
socio-économique, tabagisme, présence de caries non soi­
gnées...), il semble que ce soit leur regroupement et non la
présence d'un seul de ces facteurs, qui crée un terrain favo­
rable au développement d'une cellulite cervico-faciale.
Cependant, les données ne permettent pas de prévoir
avec exactitude le risque de survenue et le caractère de
gravité d'une cellulite chez un patient donné. En effet, tous
les patients présentant ce type de facteurs ne développe­
ront pas une cellulite, et la gravité de celle-ci sera variable
d'un patient à l'autre. Il s'agit donc de facteurs de risque.
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131
Urgences des muqueuses buccales
Corinne HUSSON

L
es urgences en pathologie de la muqueuse buccale
sont peu fréquentes et toujours soutenues par la
notion de douleur. Il ne s'agit pas toujours de mala­
dies graves, la plupart de ces affections urgentes bruyantes
étant bénignes ou spontanément résolutives, contraire­
ment aux affections tumorales qui évoluent à bas bruit
très longtemps et passent inaperçues. Il faut néanmoins
connaître cette pathologie d'urgence engendrant chez le
patient une grande anxiété. Il existe toujours une réponse
thérapeutique pouvant soulager le patient très vite, lui
évitant d'errer auprès de plusieurs spécialistes.
La cavité buccale est tapissée par une muqueuse malpi-
ghienne qui présente de notables différences avec la peau.
Elle peut être intéressée par de nombreuses dermatoses
Figure 13.1 Herpès.
auxquelles il faut ajouter les manifestations de certaines
affections systémiques et une riche pathologie infectieuse
et tumorale. Les lésions muqueuses sont parfois secondai­
res à un problème dentaire, osseux ou salivaire.
Les différentes conditions médicales susceptibles de don­
ner lieu à une consultation en urgence sont les suivantes.

I - Primo infection herpétique

Il s'agit du 1 e r contact du virus Herpès simplex (HSV1 ou
HSV2) avec l'organisme. Cette infection virale touche très
fréquemment les enfants mais peut aussi se rencontrer
chez l'adulte jeune.

I - Le tableau clinique
II comporte une altération de l'état général avec fièvre,
asthénie, adénopathies cervicales et dysphagie très impor­
tante de survenue brutale. L'examen montre un tableau de
gingivite aiguë douloureuse avec un érythème, un oedème,
et des érosions post-vésiculeuses débutant sur la muqueuse
gingivale qui est toujours atteinte en premier (fig. 13.1 et 13.2).
Ensuite, les érosions arrondies, de 2 à 4 mm de diamètre,
s'étendent en quelques jours à toute la muqueuse buccale
et oropharyngée, tendant parfois à confluer en plaques
érosives à contours polycycliques.
Figure 13.2 Herpès.
Un cytodiagnostic permettra de confirmer très rapide­
ment qu'il s'agit d'une infection herpétique. Une sérologie
herpétique à répéter au bout de 2 semaines montrant
l'élévation significative des taux d'anticorps prouvera qu'il
s'agissait d'une primo-infection, de même que la nature
IgM des anticorps décelés dès le premier prélèvement. Un
prélèvement virologique peut confirmer le tableau clini­
que très caractéristique.

133
 Urgences orofaciales
Urgences des muqueuses buccales

2 - Le traitement
Il repose sur la prescription de Valacydovir (Zelitrex®) qui
soulage rapidement le patient et réduit à 7 jours la durée
d'une infection qui habituellement, chez les sujets immu-
nocompétents, cicatrise spontanément en 15 à 20 jours.

II - Pemphigus vulgaire
C'est une maladie bulleuse auto-immune de l'adulte qui
débute habituellement sur la muqueuse buccale et peut y
rester pendant toute son évolution. L'atteinte pharyngo-
laryngée est possible entraînant une dysphagie. Souvent le
patient croit avoir des aphtes qui ne cicatrisent pas. Trop sou­ Figure 13.3 Pemphigus.
vent également, le médecin non spécialisé, trompé par les
douleurs et la localisation des lésions, porte à tort ce diagnos­
tic, alors que les érosions post-bulleuses, qui succèdent rapi­
dement aux fentes acantholytiques du pemphigus, sont clini-
quement très différentes des aphtes qui sont des ulcérations
creusantes. Les fentes acantholytiques qui altèrent la transpa­
rence normale de l'épithélium se traduisent par un simple
aspect opalin de la muqueuse. Lorsque le toit de la bulle se
rompt, il apparaît une érosion à fond rougeâtre. Bulles et éro­
sions prédominent aux endroits les plus exposés frottements.
Non traitée, la maladie ne fait que s'aggraver (fig. 13.3).
Le diagnostic est confirmé très rapidement par le cytodia-
gnostic qui doit être cependant suivi d'un examen histologi-
que en immunofluorescence directe qui montre la présence
de dépôts d'IgC et de C3 dans les espaces intercellulaires de Figure 13.4 Pemphigoïde cicatricielle.
l'épithélium. Il existe parfois des anticorps anti espaces inter­
cellulaires circulants.
L'atteinte prédomine sur la muqueuse gingivale et pala­
Le traitement repose sur la corticothérapie par voie géné­ tine, pouvant s'étendre dans les cas intenses à la muqueuse
rale qui doit être poursuivie plusieurs mois ou années, par­ mobile du voile, plus rarement les joues. La langue est pra­
fois associée aux immunosuppresseurs. tiquement toujours respectée.
Une atrophie épithéliale avec fibrose cicatricielle rétrac-
tile se constitue lentement avec les poussées huileuses
III - Pemphigoïde cicatricielle successives. L'atteinte buccale peut être isolée ou
s'accompagner d'une atteinte douloureuse conjonctivale
Cette maladie bulleuse auto-immune n'est pas rare chez le
sujet âgé. Elle se développe très progressivement et ne
représente pas vraiment une urgence. Elle touche plus fré­
quemment la muqueuse buccale, et plus spécialement la
gencive que la peau ou la muqueuse conjonctivale. C'est
IV - Lichen plan érosif majeur
l'atteinte conjonctivale qui peut conduire à la cécité qui C'est une maladie dermatologique inflammatoire chroni­
fait donc la gravité de cette affection. que où l'atteinte buccale est prépondérante, parfois iso­
Il s'agit de bulles à contenu clair ou parfois hématique sur lée. L'étiologie est inconnue (LP1 idiopathique) en dehors
fond de muqueuse érythémateuse, laissant après rupture des réactions du greffon contre l'hôte, du rôle de l'hépa­
des érosions à fond fibrineux jaune grisâtre (fig. 13.4). tite C et de certains médicaments (4 e LP induit). Le lichen

134
plan buccal se traduit par des lésions blanches réticulées
siégeant en n'importe quel endroit de la muqueuse avec
une prédilection pour la langue et la partie postéro-infé-
rieure des joues.
L'évolution est très longue, durant des années ou des dizai­
nes d'années, avec des poussées et des périodes de rémis­
sion. L'activité du lichen se traduit cliniquement par un
érythème entre les mailles du réseau. Un processus liche-
nien très actif est marqué par une forme clinique érythéma-
teuse érosive ou bulleuse. Il existe des formes très actives
où le patient présente de larges nappes érosives très dou­
loureuses, touchant les lèvres, les joues et le palais (fig. 13.5)
Le diagnostic est plus aisé si le patient a déjà un LP buccal,
cutané ou génital connu.
Figure 13.5 Lichen plan érosif.
Le traitement repose sur la corticothérapie et la mise en
état du milieu buccal s'il existe des foyers infectieux den­
taires, notamment une parodontite chronique. candidosique chronique. L'interrogatoire permet souvent
Les facteurs irritatifs locaux (tabac, dentaire : 3e molaire de retrouver l'allergène (dentifrice, bain de bouche). Si
inférieure enclavée) exacerbent le lichen par phénomène besoin des tests allergologiques seront proposés.
de Koebner. Quelle que soit l'activité du lichen, une sur­
veillance périodique s'impose pour guetter l'apparition
d'une éventuelle transformation carcinomateuse cancé­ VI - Angina bullosa haemorrhagica
reuse qui peut survenir après des années d'évolution.
C'est une maladie très rare de l'adulte qui présente une ou
plus rarement plusieurs grosses bulles hémorragiques de la
muqueuse buccale qui apparaissent fréquemment au
V - Stomatite allergique de contact cours ou après un repas. L'alimentation chaude pourrait
les favoriser.
Il s'agit d'un patient présentant de façon aiguë une douleur
Elles siègent sur l'oropharynx pouvant donner une sensa­
avec sensation de brûlure lors de l'alimentation, du bros­
tion d'étouffement ou parfois sur les bords de la langue et
sage des dents, ou après des soins dentaires.
les joues.
L'examen retrouve des nappes mal limitées d'érythème sur
Leur taille peut atteindre plusieurs centimètres et le
la muqueuse labiale, les joues et les bords de la langue. Il
contenu de la bulle est rouge foncé à noirâtre. La cortico­
peut exister de très petites vésicules qui ne se traduisent
thérapie locale ou en pulvérisations nasales a été incrimi­
cliniquement que par un exsudat fibrineux.
née mais le plus souvent aucune cause n'est retrouvée à
La muqueuse buccale est très tolérante aux allergènes et
cette affection bénigne non auto-immune.
ces tableaux sont rares. Les produits utilisés pour les soins
Le traitement en cas de bulle volumineuse consiste à éva­
dentaires et les matériaux employés pour les prothèses sont
cuer le contenu hématique par une petite incision latérale
habituellement très bien tolérés et pour les incriminer il faut
de la bulle à la pointe du bistouri, sans anesthésie, et sans
constater un érythème rouge vif de la muqueuse.
excision du toit qui se réapplique sur le plancher.
Il faut distinguer les stomatites allergiques de contact des
La cicatrisation spontanée se fait en quelques jours après
stomatites d'irritation induites par certains produits plus ou
incision ou rupture spontanée du toit de la bulle.
moins caustiques qui ne mettent pas en jeu de réaction
allergique, et se traduisent plutôt par des manifestations
érythémateuses ou érosives. Certaines prothèses sont mal
acaptées ou il existe une surinfection candidosique. Il faut VII - Aphte géant
aussi les distinguer des érythèmes qui peuvent se produire Les aphtes buccaux peuvent être isolés ou s'inscrire dans le
sous les plaques prothétiques dus tantôt à une surcharge cadre d'une aphtose atteignant d'autres organes. L'aphte
(pression excessive sur la muqueuse en rapport avec une commun est très fréquent dans la population normale, il sur­
mauvaise conception de la prothèse), tantôt à une infection vient de façon sporadique. Chez ces patients ou chez ceux

135
 Urgences orofaciales
Urgences des muqueuses buccales

porteurs d'une aphtose buccale récidivante, les aphtes peu­

vent mesurer 1 cm ou plus. Il s'agit alors d'ulcérations bucca­
les profondes et très douloureuses surtout si elles siègent
sur les bords de la langue car elles empêchent l'élocution ou
si elles siègent dans l'oropharynx empêchant l'alimentation.
Cliniquement l'aspect est celui d'une ulcération très dou­
loureuse arrondie ou ovalaire, à fond nécrotique, jaunâtre,
recouverte de fibrine, déprimée en cupule, entourée d'un
bourrelet inflammatoire induré et surélevé (fig. 13.6 à 13.8)
Sans traitement, la lésion dure plusieurs semaines ou mois
et laisse des cicatrices fibreuses rétractiles et mutilantes. Le
traitement repose sur la prise ponctuelle de corticoïdes qui
soulage le patient en 48 heures et accélère la cicatrisation.
En cas d'aphtose buccale récidivante un traitement par
Figure 13.6 Aphtes.
Colchicine ® ou Thalidomide ® peut être proposé. Les aph­
tes géants correspondent à une atteinte de vaisseaux plus
profonds et de plus gros calibre. Un bilan biologique mini­
mum (NFS) permet d'éliminer une agranulocytose.

VIII - Érythème polymorphe

C'est une maladie de l'adulte jeune qui touche la peau et
les muqueuses. L'atteinte de la muqueuse buccale peut
être isolée.
Au cours de cette affection souvent récidivante, les pous­
sées successives peuvent être marquées tantôt par une
éruption cutanéo-muqueuse, tantôt seulement par des
bulles endobuccales. Au stade initial, des bulles de taille
variable à contenu clair ou parfois hématique apparaissent
sur la muqueuse des joues, des lèvres, de la langue et du
palais. Sur la peau les lésions sont soit des bulles à évolu­ Figure 13.7 Aphtes.
tion nécrotique sur base érythémateuse, soit des bulles en
cocarde (une bulle centrale entourée par une aréole
érythémateuse entourée par une couronne de petites bul­
les ou vésicules), elles sont moins visibles sur la muqueuse
(fig. 13.9).
Les lésions buccales sont des érosions post-bulleuses sur
muqueuse érythémateuse, à fond fibrineux jaune rosâtre,
entourées par une large aréole érythémateuse. Ces lésions
peuvent être parfois très étendues, atteignant également
la demi-muqueuse des lèvres et débordant sur la peau
voisine.
Elles atteignent n'importe quelle zone de la muqueuse,
mais respectent la gencive attachée et marginale au moins
au début de la poussée. L'aspect en cocarde existe histo-
logiquement sur la muqueuse, mais ne peut être reconnu
cliniquement dans la plupart des cas. Les lésions buccales
et pharyngées sont douloureuses. Figure 13.8 Aphtes.

136
Figure 13.9 Érythème polymorphe.
Il existe des causes médicamenteuses, virales post-herpé­
tiques ou liées à une infection à mycoplasme.
Parfois aucune cause n'est retrouvée et la maladie dure quel­
ques années avec des poussées plus ou moins fréquentes. La
poussée dure 2 à 4 semaines et disparaît. Les corticoïdes par
voie générale soulagent le patient très rapidement.
Les études récentes ont montré que les lésions cutanées
en cocarde correspondent à un EP de cause infectieuse
(herpès, mycoplasme, etc.), le plus souvent récidivant, qui
ne manifeste aucune tendance à évoluer vers le syndrome
de Stevens-Johnson et le syndrome de Lyell. Les bulles
nécrotiques en revanche correspondent à un EP de
cause médicamenteuse, qui peut évoluer rapidement en
syndrome de Stevens-Johnson, avec atteinte bucco-
pharyngée, trachéo-bronchique, et en syndrome de Lyell
avec grands décollements bulleux cutanés autrefois régu­
lièrement mortels, syndrome qui est actuellement grave
par ses séquelles ophtalmologiques.
IX - Primo-infection VIH
La reconnaissance de ce tableau clinique permet au
patient un traitement précoce, de plus c'est la période où
la virémie est la plus forte, la contagiosité maximale.
ll existe une altération de l'état général avec syndrome
grippal et une éruption non spécifique du tronc et de la
muqueuse buccale.
L'atteinte buccale est caractérisée par des petites érosions
dites « aphtoïdes », qui ne sont que peu ou pas douloureu-
Figure 13.10 Zona.
ses et ressemblent plus à un herpès ou à des syphilides
secondaires qu'à des aphtes, avec parfois une gingivite
érythémateuse douloureuse.
X - Zona
La clinique de l'infection par l'herpès virus varicellae (VZV)
est caractérisée par une éruption buccale de vésicules à
topographie unilatérale, ressemblant à celles de l'herpès,
évoluant rapidement vers de larges placards érosifs à fond
grisâtre entourées d'une nappe d'érythème. L'éruption est
d'autant plus douloureuse que le sujet est plus âgé, et
s'accompagne d'adénopathie (fig. 13.10).
-Le zona de la branche maxillaire du trijumeau (V2) inté­
resse le palais, la gencive, le vestibule supérieur, la partie
supérieure de la joue et la lèvre supérieure.
-Le zona de la branche mandibulaire du trijumeau (V3)
intéresse la gencive inférieure, le vestibule inférieur, la
partie inférieure de la joue et la lèvre inférieure.
- Le zona du ganglion trigéminal intéresse le bord de la lan­
gue et la zone Ramsay-Hunt du pavillon de l'oreille
(autour de l'orifice du conduit auditif).
L'affection est grave s'il existe une atteinte concomitante
du VI (branche ophtalmique). Chez le sujet âgé, le risque
est un développement d'algies post-zostériennes. Le trai­
tement est le valacyclovir per os pendant sept jours qui
permet de réduire la survenue de douleurs post-zostérien­
nes et réduit considérablement le temps de l'érosion.
137
 Urgences orofaciales
Urgences des muqueuses buccales
XI - Gingivostomatite nécrotique
et Noma
Le Noma tire son nom du grec nomein qui signifie dévorer.
C'est une stomatite gangréneuse de la face à point de départ
endobuccal touchant les jeunes enfants dénutris, et le plus
souvent secondaire à une maladie infectieuse. Le Noma n'est
pas une maladie tropicale, c'est une maladie de la précarité.
On a constaté que la distribution du Noma était superposa-
ble à la répartition de la malnutrition dans le monde.
1 - Noma et maladie infectieuse
Le Noma fait souvent suite à une maladie infectieuse, il s'agit :
-soit d'une infection virale ; les plus fréquentes sont les
fièvres éruptives (la rougeole, la scarlatine, la varicelle, la
variole) mais aussi les primo-infections herpétiques ;
-soit d'une infection parasitaire comme le paludisme,
l'ankylostomiase, la bilharziose, l'amibiase fragilisent le
patient par destruction de ces globules rouges ou par des
troubles digestifs diarrhéiques ;
- soit des maladies bactériennes comme la fièvre typhoïde
et la tuberculose.
2 - Formes cliniques
- La stomatite débute par une gingivite d'apparence
banale, qui évolue rapidement vers des ulcérations
nécrotiques à fond gris noirâtre au niveau des espaces
interdentaires qui s'adonnent rapidement à la gencive
attachée et à l'os alvéolaire. Évolution : séquestres alvéolai­
res qui s'éliminent avec une chute des dents.
- Le Noma peut accompagner la stomatite ou non : débute
par une plaque grisâtre de nécrose de la muqueuse jugale
qui s'accroît et évolue vers une nécrose massive de la
joue e t / o u de la lèvre. Si l'enfant survit, perte de mem­
brane importante de la joue ou de la lèvre imposant une
difficile chirurgie réparatrice.
XII - Maladie de Kawasaki
C'est une maladie aiguë fébrile qui touche les enfants de 1 à
5 ans, d'étiologie inconnue. Elle est plus fréquente au Japon.
On retrouve une fièvre élevée, une rougeur conjonctivale,
une uvéite, un érythème des mains et des pieds avec des­
quamation, ainsi que des adénopathies cervicales.
Le début est brutal et s'accompagne d'un érythème pha­
ryngé, d'une perlèche, avec langue exfoliée (framboisée).
138
En l'absence de diagnostic surviennent des complications
cardiaques et vasculaires (anévrismes coronaires, myocar-
dite, thromboses).
Le traitement repose sur l'administration d'immunoglobuli-
nes polyvalentes à forte dose en association avec l'aspirine.
XIII - Brûlures buccales
ou stomatodynies
Certaines consultations sont demandées en urgence
pour des malades « qui souffrent le martyre » alors qu'il
s'agit d'une affection chronique qui évolue depuis des
années.
Ces patients ont déjà consulté de nombreux médecins et
cette consultation est rarement une urgence. Cependant,
la douleur ressentie peut être intense. Le patient ressent
des brûlures, des picotements intolérables parfois asso­
ciés à des troubles du goût et des perturbations salivaires.
L'examen clinique de l'ensemble de la muqueuse
buccale est normal mis à part des petits signes de ten­
sion nerveuse tels que la saillie anormale de la linea
alba ou des « diapneusies » de la lèvre inférieure. Les
examens biologiques éliminent une hémopathie ou une
maladie de Biermer. La stomatodynie est souvent asso­
ciée à une dépression e t / o u un état d'anxiété nécessi­
tant une prise en charge psychologique et parfois des
traitements médicamenteux antidépresseurs et à visée
anxiolytique ; elle est pour ces raisons parfois appelée
paresthésie buccale psychogène (PBP).
XIV - Ulcérations traumatiques (fig.13.11)
Il est parfois difficile de les distinguer des ulcérations néo-
plasiques. Elles ont un contour net, un bord parfois suré­
levé, un fond jaune grisâtre et une base infiltrée et sont
douloureuses. Autour de l'ulcération, il existe parfois une
nappe de kératose de friction blanche grisâtre traduisant
le traumatisme local.
La cause peut être une prothèse neuve ou au contraire
ancienne, une dent délabrée ou agressive, une dent saine
au cours d'une morsure (épilepsie), ou chez un malade
ayant subi une anesthésie générale ou locorégionale.
La suppression de la cause doit amener la cicatrisation en une
dizaine de jours. Passé ce délai une biopsie est nécessaire.
Il existe d'autres types d'ulcérations concernant la muqueuse
buccale, d'origine médicamenteuse par exemple (fig. 13.12).
 tumeur ulcéro-végétante qui envahit rapidement les par­
ties molles et donne des métastases ganglionnaires cer­
vicales (fig. 13.13 à 13.14).

Figure 13.11 Ulcération.

Figure 13.13 Carcinome épidermoïde invasif.

Figure 13.12 Ulcération médicamenteuse (nicorandil).

Figure 13.14 Carcinome épidermoïde invasif.

XV - Tumeurs (cf. chapitre 14)
Certaines vraies urgences tumorales ne sont diagnosti­
quées que très tardivement car le patient est asymptoma-
tique. Il s'agit du :
- mélanome malin : observé plus souvent sur la muqueuse
des gencives et du palais. Son évolution est catastrophi­
que car il est toujours diagnostiqué avec retard. C'est une
lésion noire maculeuse puis nodulaire, il existe aussi des
rares formes achromiques ;
- carcinome épidermoïde : la consultation n'est pratique­
ment jamais demandée en urgence, et souvent la lésion
est découverte au cours de soins dentaires. C'est la plus
fréquente des tumeurs malignes buccales, elle siège prin­
cipalement sur la langue, les lèvres, le plancher buccal et
le voile. L'aspect clinique le plus fréquent est celui d'une Figure 13.15 Carcinome épidermoïde invasif.

139
 Urgences orofaciales
Urgences des muqueuses buccales
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Urgences en cancérologie buccale
L'urgence en cancérologie buccale est avant tout de
diagnostiquer et de traiter précocement les lésions
débutantes : lésions précancéreuses ou cancers de
petite taille. Les résultats des traitements de ces can­
cers sont encore très décevants.
Ils restent étroitement liés au stade initial de l'affection qui
conditionne aussi le coût et les séquelles des traitements ;
d'où l'intérêt d'un diagnostic précoce, qui appartient, pour
une grande part, aux médecins généralistes et aux chirur­
giens-dentistes. Le rôle du praticien odontologiste est pri­
mordial car il va pouvoir intervenir à toutes les phases de la
prise en charge de ces patients :
- au temps diagnostique avec le dépistage des tumeurs ;
-au moment du traitement pour la remise en état
dentaire ;
-au stade des séquelles thérapeutiques quand il retrouve
son patient ;
- ensuite, lors de la surveillance à distance.
I - Le cancer buccal est une urgence
diagnostique
1 - Généralités
Dans la majorité des cas, le cancer se développe sur une
muqueuse buccale en apparence saine. Dans 17 % des cas,
il est précédé par des lésions muqueuses chroniques pré­
cancéreuses (Ben Slama, 2001 ; Szpirglas et Guilbert,
1996). Ces lésions sont des anomalies histopathologiques
qui peuvent aboutir à l'apparition d'un cancer. Au niveau
de l'épithélium buccal, ces lésions précancéreuses sont
appelées « dysplasies », ce sont des troubles acquis de la
multiplication cellulaire résultant d'anomalies généti­
ques qui altèrent le contrôle de la prolifération cellulaire
et sont responsables d'anomalies de la maturation cellu­
laire.
Scarlette AGBO-GODEAU
Le carcinome in situ correspond à une prolifération de cel­
lules épithéliales cancéreuses qui intéresse toute la hau­
teur de l'épithélium mais qui ne franchit pas la membrane
basale et n'envahit pas le chorion. Cliniquement, il n'existe
pas de masse tumorale et les anomalies macroscopiques
sont minimes.
Essentiel : le dépistage du carcinome in situ est primordial
pour le pronostic, car à ce stade aucune métastase n'est
constituée, le traitement local et limité peut permettre une
guérison.
Le franchissement de la membrane basale par les cellules
cancéreuses définit le carcinome invasif ou infiltrant. Les
cellules peuvent ensuite disséminer à distance pour for­
mer des métastases. L'extension lymphatique est la voie
la plus fréquente de dissémination des carcinomes buc­
caux. La métastase ganglionnaire se fait selon le drainage
ganglionnaire de la région atteinte, le premier relais gan­
glionnaire du drainage lymphatique est appelé le gan­
glion sentinelle.
Un des facteurs pronostiques le plus important est la taille
de la tumeur au moment du diagnostic. La tumeur au stade
débutant est peu ou pas douloureuse et peut être négligée
plusieurs semaines ou plusieurs mois avant de motiver la
consultation (fig. 14.1). Les médecins généralistes et les
odontologues occupent une place privilégiée pour détec­
ter les cancers débutants, leur rôle de dépistage est essen­
tiel, notamment chez les patients à risque, alcooliques e t /
ou tabagiques. Chez les patients atteints de lésions bucca­
les précancéreuses, (leucoplasies, lichen plan atrophique,
érythroplasie, papillomatose orale floride ou carcinome
verruqueux), c'est la surveillance régulière pluriannuelle
qui permettra de dépister précocement une éventuelle
transformation carcinomateuse (fig. 14.2). C'est la modifi­
cation des lésions qui doit faire suspecter cette évolution.
L'apparition d'une érosion ou d'une ulcération, d'un bour­
geonnement, d'une infiltration doit attirer l'attention et
faire pratiquer une biopsie de contrôle.
141
 Urgences orofaciales
Urgences en cancérologie buccale
Figure 14.1 Cancer débutant de la pointe de la langue.
2 - Caractéristiques cliniques générales
des cancers buccaux
La forme clinique de loin la plus fréquente est ulcéreuse,
végétante ou ulcéro-végétante (fig. 14.3). Dans quelques
cas, l'aspect est fissuraire, nodulaire interstitiel ou s'étend
en surface. La tumeur peut aussi « émerger » au niveau
d'une lésion préexistante précancéreuse.
- L'ulcération tumorale présente un bord plus ou moins irré­
gulier, induré, surélevé, parfois éversé ; le versant externe
est recouvert d'une muqueuse saine ou congestive. Le ver­
sant interne se prolonge avec le fond de l'ulcération, fine­
ment végétant ou bourgeonnant, l'ulcération repose sur
une base indurée, plus ou moins étendue en profondeur,
qui déborde toujours largement les limites visibles de
l'ulcération et qui doit être appréciée par le toucher.
Figure 14.3 Carcinome ulcéro-bourgeonnant du bord gauche de
la langue.
142
Figure 14.2 Petit carcinome du bord droit de la langue déve­
loppé sur une plage de lichen plan atrophique.
- La forme végétante se présente sous l'aspect de bour­
geons, plus ou moins épais, en saillie sur la muqueuse
saine. Certains aspects très en relief correspondent à la
forme « exophytique ».
- La forme ulcéro-végétante associe les deux aspects.
-Dans la forme fissuraire, en « crevasse » au sein de la
tumeur, l'ulcération est cachée dans une zone
de réflexion de la muqueuse et peut être difficile à
visualiser.
- Le nodule interstitiel est perçu sous une muqueuse saine
mais sa dureté et le caractère infiltrant doivent éveiller
les soupçons. Le nodule s'ulcère quand le volume tumo­
ral augmente.
- La forme infiltrante ou ulcéro-infiltrante est définie par
l'importance de la tumeur en profondeur, alors que les
signes d'inspection sont souvent minimes.
- La forme érosive superficielle est souvent observée sur
une plage érythroplasique ou lichénienne. Les bords sont
nets mais légèrement surélevés par rapport à la
muqueuse.
-La forme « papillomateuse hyperkératosique » ou
« carcinome verruqueux » est constituée de bourgeons
plus ou moins kératinisés à leur sommet. On la décrit
aussi, sous le nom de papillomatose orale floride (POF).
Le carcinome verruqueux de grade I est considéré
comme une « lésion précancéreuse » encore bénigne, le
grade II présente des anomalies de la couche basale avec
des bourgeons secondaires et des aspects dysplasiques,
mais seul le grade III est synonyme de «cancer», avec
l'aspect histologique d'un carcinome épidermoïde bien
différencié ; cette forme peut être associée à une leuco-
plasie ou à un lichen plan ancien.
Il - Le cancer buccal est une urgence
thérapeutique
Le diagnostic de cancer buccal doit être confirmé par
l'examen anatomo-pathologique d'une biopsie de la
lésion. Ce geste simple doit être réalisé, de préférence, en
milieu spécialisé avec une technique rigoureuse : prélève­
ment profond, orienté, à cheval sur la limite de la lésion.
L'examen anatomopathologique permet de départager, à
côté des carcinomes épidermoïdes regroupant 90 % des
tumeurs malignes de la cavité buccale, les adénocarcino-
mes et autres tumeurs glandulaires salivaires, les lympho-
mes (surtout non hodgkiniens), les sarcomes (2 %), plus
rarement les mélanomes malins et des tumeurs exception­
nelles comme les métastases buccales d'autres cancers.
La découverte d'un carcinome buccal nécessite la réalisa­
tion d'un bilan local, régional et général.
La classification TNM (tumeur, nodes ou ganglions,
métastases) de la tumeur est systématique.
Elle conditionne la décision thérapeutique et elle permet
de comparer des résultats thérapeutiques.
1 - L'extension locale
Elle s'apprécie sur la taille tumorale exprimée par le code
T selon le plus grand diamètre :
-T1 inférieur à 2 cm ;
- T2 de 2 à 4 cm ;
-T3 supérieur à 4 cm ;
- T4 si la tumeur, quelle que soit sa taille, envahit des struc­
tures de voisinage (os, peau, musculature profonde).
2 - L'extension ganglionnaire clinique
Elle est codifiée selon le trajet des lymphatiques :
- NO en l'absence d'adénopathie palpable ;
- N1 en présence d'une adénopathie unique homolatérale
inférieure à 3 cm ;
- N2a pour une adénopathie unique homolatérale entre 3
et 6 cm;
- N2b si les adénopathies sont multiples mais homolatérales;
-N2c en cas d'adénopathie unique ou multiple controla-
térale;
- N3 si la taille de l'adénopathie est supérieure à 6 cm.
3 - L'extension métastatique (M+)
Elle est souvent initialement pulmonaire. La radiographie
de thorax à la recherche de métastases est complétée d'un
scanner thoracique au moindre doute. Un panoramique
dentaire est réalisé pour programmer une remise en état
dentaire avant traitement carcinologique.
4 - Examens complémentaires
Ce bilan d'extension est systématiquement complété par
des examens complémentaires. La pan endoscopie des
voies aéro-digestives supérieures, effectuée sous anesthé-
sie générale, recherche une seconde localisation, permet
d'extraire les dents très délabrées, et de faire une biopsie
si elle n'a pas été déjà réalisée.
L'échographie abdominale et une fibroscopie gastrique sont
effectuées à la recherche de métastases hépatiques ou de
cancer digestif associé notamment chez les patients alcoolo-
tabagiques. La TDM est le plus souvent demandée pour com­
pléter le bilan d'extension notamment pour apprécier le
volume tumoral, l'envahissement osseux de proximité.
Après confirmation histologique du cancer et avec les
résultats du bilan d'extension, la décision thérapeutique
est prise au sein d'une unité de concertation pluridiscipli­
naire (UCP) regroupant un chirurgien maxillo-cervico-
facial, un radiothérapeute et un chimiothérapeute.
5 - Traitements des cancers
de la cavité buccale
- Faute de temps, la préparation bucco-dentaire avant le
traitement du cancer est souvent limitée. Les extractions
des dents infectées, délabrées, en malposition sont effec­
tuées lors de l'endoscopie des VADS qui est effectuée sous
anesthésie générale. Il faut surtout évaluer la motivation
du malade à poursuivre une hygiène et une éventuelle pro­
phylaxie anti-carie pendant et surtout après son traite­
ment carcinologique. La chirurgie des cancers buccaux
étant souvent très délabrante, il faut essayer de conserver
le maximum de dents pour maintenir les futures prothèses
maxillo-faciales. Avant traitement carcinologique un
détartrage, des soins endodontiques ou conservateurs
peuvent être effectués à condition qu'ils soient le plus par­
fait possible et rapidement terminés.
- L'exérèse chirurgicale est le traitement de choix quand la
taille et l'extension de la tumeur ainsi que le terrain général
du patient le permettent. Elle est plus ou moins délabrante
et va laisser des séquelles proportionnelles à l'importance
et au siège du geste chirurgical. Elle est complétée par un
curage ganglionnaire fonctionnel ou bilatéral selon les
constatations cliniques et scanographiques de l'examen
cervical. Certains protocoles de traitement consistent à
143
 Urgences orofaciales
Urgences en cancérologie buccale
prélever le ganglion sentinelle (Nieuwenhuis, 2005) et à ne
compléter le traitement par un curage ganglionnaire que si
celui-ci est histologiquement envahi par la tumeur.
- Place de la chimiothérapie : elle est soit néo-adjuvante
pour réduire la taille tumorale avant un geste chirurgical,
soit combinée à la radiothérapie pour les tumeurs non
opérables, soit palliative. Le protocole le plus utilisé est
l'association du 5 FluoroUracile® et du Cisplatine®. Des étu­
des concernant les dérivés du taxane (Taxol®, Taxotere®)
sont prometteuses, cet agent utilisé seul sur des lésions
inopérables permet d'obtenir un taux de réponse partielle
ou complète de l'ordre de 40 % (le Cisplatine® utilisé seul
a un taux de réponse de l'ordre de 20 %).
- La radiothérapie externe sur le site tumoral peut être uti­
lisée en traitement curatif mais surtout en traitement
complémentaire de la chirurgie sur le site tumoral et gan­
glionnaire. Ses indications dépendent essentiellement
des résultats anatomo-pathologiques de la pièce d'exé­
rèse chirurgicale et du curage ganglionnaire, la décision
est prise lors d'une nouvelle consultation de l'UCP. Les
doses totales sont de l'ordre de 70 Gray étalées sur 6 à
7 semaines consécutives.
-L'association chimiothérapie-radiothérapie concomi­
tante semble donner de meilleurs résultats que la radio­
thérapie seule mais des études sont encore nécessaires.
- La curiethérapie peut se faire en complément de la radio­
thérapie externe ou de l'exérèse chirurgicale (curiethéra­
pie de barrage) quand les limites de résection sont à la
limite du tissu cancéreux.
III - Prise en charge des complications
du traitement des cancers
Idéalement, tout patient atteint d'un cancer de la cavité
buccale devrait pouvoir bénéficier avant traitement carci-
nologique, d'un bilan dentaire clinique et radiologique, et
d'une remise en état buccal. Le délai entre le diagnostic de
cancer et le début du traitement est relativement court, de
l'ordre de 2 à 4 semaines, principalement occupé par la réa­
lisation du bilan d'extension de la tumeur et au bilan préthé­
rapeutique du patient. Les soins dentaires, dans le contexte
de l'urgence carcinologique, passent malheureusement
souvent au second plan et sont donc reportés à une date
ultérieure au traitement carcinologique. Le chirurgien-den­
tiste retrouve son patient porteur de séquelles thérapeuti­
ques qui ne doivent pas lui faire récuser les soins dentaires,
car dans cette phase, son rôle est important. Correctement
informé du dossier carcinologique de son patient, il est
144
apte, en collaboration avec le centre spécialisé, à assurer
son suivi thérapeutique bucco-dentaire.
1 - Les complications précoces
Les mucites sont les complications buccales fréquentes
de la chimiothérapie anticancéreuse et quasi constante
de la radiothérapie cervico-faciale. Il est indispensable
de maintenir l'hygiène bucco-dentaire durant le traite­
ment malgré la mucite (brosse très souple de type chi­
rurgical, rinçages de bouche).
1.1 - Les mucites chimiothérapiques
Elles sont dues à l'action directe des médicaments cytos-
tatiques bloquant le renouvellement des cellules de la
muqueuse buccale. Elles apparaissent environ 7 jours
après le début du traitement et présentent des aspects
variés en fonction de l'importance de la réaction :
érythème, érosions, ulcérations fibrineuses, voire nécro-
tico-hémorragiques quand une neutropénie et une throm-
bopénie compliquent le traitement. La stomatite est dou­
loureuse, plus ou moins invalidante. La surinfection
bactérienne et fongique est fréquente. Elles peuvent avoir
un impact important pouvant parfois engager le pronostic
vital, lorsque le malade ne peut plus s'alimenter.
En cas d'urgences dentaires pendant la chimiothérapie, les
soins se font avec l'accord du chimiothérapeute, en fonc­
tion du bilan hématologique et de la période du traite­
ment dans laquelle il se trouve. Il est souhaitable d'atten­
dre que le taux de leucocytes soit supérieur à 2 0 0 0 / m m 3 ,
sous couverture d'un antibiotique à large spectre, et que
le taux de plaquettes soit supérieur à 75 0 0 0 / m m 3 . Le
moment le plus favorable pour réaliser ces soins, se trouve
pendant les quelques jours précédant le début d'une cure
et les premiers jours du traitement sachant que l'aplasie
débute vers le 5e jour.
1.2 - La stomatite radique
Elle débute vers la 3e semaine d'irradiation, les muqueuses
sont inflammatoires, douloureuses, compliquées d'érosions,
voire d'ulcérations nécrotiques, invalidantes, avec parfois
une agueusie, gênant l'alimentation. L'apparition de cette
stomatite entraîne une altération de l'état général et un
amaigrissement. Une courte fenêtre thérapeutique favorise
la restauration du film muqueux.
Le traitement des mucites radiques ou chimiothérapiques
est superposable. Il est symptomatique, antalgique local
(pansements gastriques type Ulcar® ou gel de Polysilane®
utilisés en bain de bouche), anesthésique local (gel de
Xylocaïne® à 2 %) voire général (médicaments de classe I et
II. morphine et ses dérivés), antiseptique (bains de bouche à
base de bicarbonate de sodium à 14 ‰ + chlorhexidine
+ Mycostatine) et une réalimentation liquide (substituts ali­
mentaires liquides ou semi-liquides hyperprotidiques tels
que Renutryl®, Clinutren®) éventuellement administrée par
sonde naso-gastrique permettant la « mise au repos » et
l'accélération de la cicatrisation muqueuse.
2 - Les complications à distance
Aucune séquelle de traitement chirurgical, chimiothérapi-
que ou radiothérapique, ne contre-indique ni le maintien
de l'hygiène bucco-dentaire qui au contraire doit être ren­
forcée, ni la pratique des soins dentaires qui doivent être
adaptés à chaque patient.
2.1 - Le traitement chirurgical
Il est plus ou moins délabrant selon la taille et le siège de
la tumeur. Les séquelles entraînent surtout des difficultés
de réhabilitation prothétique. Les prothèses pré-opératoi­
res (plaques palatines), les prothèses guides ainsi que les
prothèses maxillo-faciales sont confectionnées dans les
services hospitaliers par des praticiens habitués. Leur but
est de prévenir, limiter les séquelles en améliorant les
fonctions et l'esthétique. Le praticien traitant doit connaî­
tre l'appareillage de son patient, et pouvoir l'aider à régler
rapidement un problème mineur. Sur les prothèses
maxillo-faciales, il peut réaliser des meulages de zones
traumatisantes, resserrer un crochet, etc., apporter un
soulagement en attendant une consultation spécialisée.
Le rôle du chirurgien-dentiste est important pour aider
son patient mutilé, en lui assurant une réhabilitation
fonctionnelle et esthétique, outil nécessaire à la réin­
sertion sociale et à l'équilibre psychologique. Les soins
conservateurs des dents restantes doivent être réguliè­
rement effectués pour assurer la stabilité et la rétention
des prothèses maxillo-faciales.
2.2 - Les soins dentaires
Chez le patient irradié, ils sont plus délicats, les séquelles
de la radiothérapie cervico-faciale étant souvent irréver­
sibles comme l'hyposialie, la limitation de l'ouverture buc­
cale, les dermites cutanées, la fragilité muqueuse ainsi que
les possibles ostéoradionécroses (Kielbassa et al., 2006).
Le praticien traitant en ville doit être informé de ce qu'il
peut ou ne doit pas faire car il peut être amené à intervenir
en cas d'urgence.
2.3 - Gestion des séquelles et prévention
des complications à distance
2.3.1 L'hyposialie ou l'asialie
Pour humidifier la bouche, le malade utilise de l'eau miné­
rale qu'il garde avec lui en permanence. Il peut utiliser des
gels humectants : Bioxtra®, Aequasyal®. On peut également
lui conseiller les gommes à mâcher, les boissons gazeuses
non sucrées. Des sialagogues peuvent être prescrits : le
Salagen® ou la teinture de jaborandi.
La prophylaxie fluorée est indispensable, effectuée par
l'application de gel hautement fluoré (Fluogel®, Fluocaril
gel®) à l'aide de gouttières en résine souple portées pen­
dant une dizaine de minutes quotidiennement. Correcte­
ment et régulièrement utilisées, elles permettent une pro­
tection efficace des dents restantes contre la survenue de
caries. Elle doit débuter dans les semaines qui suivent la fin
de la radiothérapie, quand la sécheresse buccale s'installe
et augmente le risque cariogène. Cette prophylaxie doit
être poursuivie pendant toute la vie, associée à une
hygiène rigoureuse. Le risque en l'absence d'hygiène et de
fluoration est la survenue d'odonto-radionécroses, les
dents prennent une couleur ébène, l'émail se détruit ce qui
aboutit à des atteintes pulpaires, avec risque d'infection
osseuse sous-jacente.
2.3.2 Conduite des soins dentaires
Les radiographies dentaires peuvent se faire normalement.
Les détartrages doivent être réguliers, les soins doivent
viser à éliminer toute épine irritative dentaire ou prothé­
tique, les obturations de caries se font sans précautions
particulières.
L'utilisation des anesthésiques dentaires ne pose pas de
problème, cependant il est conseillé d'éviter les vasocons-
tricteurs pour les soins des dents mandibulaires ainsi que
les techniques d'injections traumatisantes (intra ligamen­
taires, intra septales) compte tenu du terrain irradié pau­
vrement vascularisé.
Les restaurations prothétiques peuvent être envisagées
environ 6 mois à 1 an après la fin de la radiothérapie. Pour
les prothèses conjointes, les préparations cervicales doi­
vent être le moins traumatisantes et respecter les tissus
gingivaux.
Avant la confection de prothèses amovibles, il faut éva­
luer l'état des muqueuses et la salivation. La sécheresse
buccale est un facteur de mauvaise tolérance de la pro­
thèse qui risque d'être traumatisante, elle doit donc être
adaptée, éventuellement avec une base en résine souple.
145
 Urgences orofaciales
Urgences en cancérologie buccale
Le risque majeur de la radiothérapie des maxillaires est
l'ostéoradionécrose (ORN) qui survient exclusivement
au niveau de la mandibule. C'est une affection doulou­
reuse nécessitant, quand elle s'étend, le recours à des
antalgiques des classes II et III. Ses conséquences peu­
vent être sévères nécessitant parfois un geste chirurgi­
cal à type d'hémi-mandibulectomie. La circonstance
déclenchante est presque toujours dentaire ou périden-
taire à la suite d'une extraction ou d'un acte intempestif
chirurgical. La muqueuse ulcérée met à nu l'os sous-
jacent, en relation avec la cavité buccale septique,
l'infection se propage le long de l'os et reste très diffi­
cile à stopper (fig. 14.4).
Figure 14.4 Cliché panoramique : ORN mandibulaire.
Pour prévenir cette complication, les extractions des
dents mandibulaires doivent être le moins traumatisantes
possible, avec éventuellement utilisation de colles biolo­
giques pour combler l'alvéole, rapprochement voire sutu­
res des berges muqueuses, afin d'accélérer la cicatrisation.
L'antibiothérapie systématique est poursuivie par sécurité
jusqu'à réépithélialisation complète de la plaie d'extrac­
tion, mais cette attitude n'a pas fait la preuve de son béné­
fice dans la prévention de l'ORN, de même que l'oxygéno-
thérapie hyperbare dont la place reste à préciser
146
(Kielbassa et al., 2006). Les traitements endodontiques se
font sous antibiothérapie avec désinfection canalaire
rigoureuse. Les autres actes chirurgicaux sont réalisés en
milieu hospitalier. La chirurgie parodontale est contre-
indiquée. La question de l'indication des implants dentai­
res chez le patient ayant reçu une radiothérapie maxillaire
va se poser de plus en plus fréquemment. Elle est légitime
chez certains patients édentés, difficilement appareilla-
bles avec d'autres techniques, chez qui les implants peu­
vent apporter une nette amélioration de leur qualité de
vie. L'indication doit se poser au cas par cas, en accord
avec l'équipe hospitalière, elle tient compte de facteurs
généraux (maladies systémiques, terrain psychologique),
locaux (hygiène du patient), la pose des implants se fait en
observant des précautions (anesthésie générale, antibio­
thérapie, surveillance radioclinique postopératoire...),
(Schoen et al., 2006, Bodard et al., 2006).
Le risque d'ostéoradionécrose ne décroît pas avec le
temps, les précautions préventives sont donc à appliquer
pendant toute la vie restante du patient.
IV - Surveillance du malade
Le pronostic des cancers buccaux traités reste sévère : les
récidives locales ou ganglionnaires sont fréquentes au
cours des deux premières années. Le risque de survenue
d'une deuxième localisation impose une surveillance
rigoureuse. Les contrôles cliniques réguliers sont indispen­
sables au début tous les mois, puis tous les 3 ou 4 mois.
Passé un délai de 5 ans de stabilité clinique, la surveillance
devient bi annuelle puis annuelle. Les soins bucco-dentai-
res restent primordiaux pendant les périodes de rémis­
sions et les guérisons, en prenant toutes les précautions
nécessaires si le patient a subi une radiothérapie cervico-
faciale. Le praticien de ville, a là encore un rôle important
dans la surveillance carcinologique, adressant son patient
à l'équipe de cancérologie à la moindre lésion nouvelle,
persistante ou douteuse.
Bibliographie
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Wahl MJ. Osteoradionecrosis prevention myths. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64: 661-9.
147
Urgences en pathologie salivaire
I - Introduction
Les glandes salivaires font partie intégrante de la cavité
buccale. Produisant la salive, elles sont souvent
méconnues par les praticiens dentistes. Leur rôle est si
important que sans elles l'alimentation n'est plus possi­
ble, parler devient irréaliste et la denture se détériore
rapidement.
Les pathologies atteignant ces organes sont diverses et
variées, allant de la simple infection jusqu'à la tumeur, ainsi
toutes ces atteintes doivent représenter une urgence.
Divisées en deux groupes, glandes salivaires principales et
glandes salivaires accessoires, leurs pathologies sont pra­
tiquement similaires.
Dans un souci de clarté, nous ne décrirons que les patho­
logies des glandes salivaires principales, sub-mandibulai-
res, sub-linguales et parotides.
Schématiquement, on peut distinguer deux grands chapitres :
- les infections quelles qu'en soient les causes ;
- les tumeurs et formations kystiques.
Il - Les différentes infections
des glandes salivaires
Toutes les infections des glandes salivaires peuvent se
dénommer sialites. Bien qu'il existe des sialites globales du
parenchyme et des canaux, on distingue habituellement
d'une part les infections du parenchyme ou sialadénites,
d'autre part les infections des canaux ou sialodochites.
Nous traiterons les sialites les plus courantes qui représen­
tent toutes une urgence.
1 - Oreillons
La plus fréquente des affections salivaires, elle touche
environs 300 000 cas par an, mais a tendance à diminuer
depuis la vaccination.
Philippe KATZ
1.1 - Étiologie
Maladie provoquée par un paramyxovirus à ARN pourvu
d'une enveloppe à tropisme glandulaire et nevraxique,
immunisant et doté d'un pouvoir hémagglutinant.
Le virus se transmet par contage direct et par les goutte­
lettes de salive. L'infection est endémique dans les pays
tempérés, mais elle se manifeste surtout en hiver par une
petite épidémie. Elle concerne principalement les jeunes
enfants avant 5 ans. Les deux sexes sont également
atteints, mais les complications sont plus fréquentes chez
les garçons : orchite, méningite, encéphalite, voire surdité.
L'incubation est silencieuse, de 18 à 21 jours.
1.2 - Anatomie pathologique
Les lésions à type d'oedème, vasodilatation, et infiltrats lym-
pho plasmocytaires prédominent dans le tissu conjonctif
interstitiel interlobaire et interacineux.
1.3 - Clinique
La forme la plus fréquente touche la parotide en donnant
un volumineux gonflement, soulevant le lobule de l'oreille
et une douleur de type otalgique. Il s'agit d'une parotidite.
L'invasion est de courte durée, de 24 à 36 heures. C'est la
phase de grande contagion. Elle se manifeste par de la fiè­
vre, s'accompagnant parfois de bradycardie et d'une otal-
gie survenant lors de l'alimentation. La palpation des paro­
tides se révèle douloureuse. Classiquement, l'ostium du
canal de Sténon est érythémateux.
Ces signes doivent impérativement commander l'isole­
ment de l'enfant.
La période d'état est celle de la parotidite avec douleurs
irradiant vers l'oreille, nettement augmentée par la masti­
cation. La tuméfaction est d'abord unilatérale comblant le
sillon rétro mandibulaire et soulevant le lobule de l'oreille.
La parotidite se bilatéralise en 2 à 3 jours. Les chaînes gan­
glionnaires sont très souvent atteintes.
La salive est rare aux ostiums mais jamais purulente.
L'énanthème oro-pharyngé est inconstant. Les signes
149
 Urgences orofaciales
Urgences en pathologie salivaire

généraux sont variables d'un sujet à l'autre : fièvre, brady-
cardie, signes méningés, lymphocytose.
L'amylasémie élevée du 6e au 10e jour confirme l'inflam­
mation salivaire.
La guérison se fait en une dizaine de jours.
1.4 - Formes cliniques
Elles sont souvent trompeuses : formes frustes unilatéra­
les, sub mandibulaires, et parfois lacrymales ; formes gra­
ves chez des enfants immuno-suppréssés ; formes compli­
quées de méningite, d'orchite, de pancréatite, d'atteinte
des nerfs crâniens avec surdité ou cécité.
1.5 - Diagnostic différentiel
Le problème se pose surtout avec le premier épisode de
parotidite bactérienne chronique ou du premier épisode
infectieux d'une lithiase parotidienne.
Le diagnostic peut être confirmé par la mise en culture du
virus sur des cellules à partir de la salive et par les tests
d'hémagglutination.
1.6 - Traitement
Les formes simples sont traitées classiquement par isole­
ment de l'enfant, éviction scolaire de 15 jours, repos au lit,
antipyrétiques et antalgiques.
Les AINS sont volontiers prescrits.
1.7- Prophylaxie
La relative fréquence des complications et la gravité de
certaines d'entre elles, justifient pleinement la vaccina­
tion à partir de l'âge de douze mois (vaccin Imovax®
Mérieux, triple vaccin rougeole, oreillon, rubéole ou ROR).
vaires mais n'y détermine aucune manifestation clinique
sauf chez des sujets immunodéprimés.
3 - Sialadénites bactériennes
3.1 - Parotidite aiguë
3.1.1 Étiopathogénie
À l'état normal, la salive est stérile dans les acini et les
canaux efférents. L'infection peut soit être ascendante,
d'origine buccale, soit hématogène bactérienne ou septi-
cémique, ou encore résulter de l'extension d'une infection
de voisinage.
La voie d'infection ascendante est prédominante avec une
flore poly-microbienne à prédominance streptococcique.
Divers facteurs favorisent le développement de l'infection:
- l'hyposialie par dysfonctionnement glandulaire ;
- la béance du méat du canal de Sténon.
3.1.2 Clinique
Le début peut être soit progressif soit brutal, il s'accompa­
gne toujours de fièvre et de douleurs parotidiennes voire
d'otalgie. L'enfant peut présenter un trismus. La glande est
tuméfiée. L'examen endobuccal montre un méat érythé-
mateux et turgescent avec un écoulement de pus franc ou
de salive mucco-purulente. La mise en culture du pus per­
mettra l'identification du germe.
Les parotidites sont souvent accompagnées d'adénites
intra parenchymateuses (fig. 15.1).
Un seul examen doit être demandé : l'échographie. Elle
permet de visualiser les lésions intraparotidiennes sans
traumatisme, elle est totalement indolore et facile à pra­
tiquer. Elle montre des dilatations canalaires franches, sans
image lithiasique (fig. 15.2).

2 - Autres sialites virales

Elles sont rares et méconnues :
- le virus de la grippe (myxovirus influenzae) provoque des
parotidites subaiguës ;
- certains virus Coxsackies A (entérovirus) provoqueraient
également des parotidites ressemblant aux oreillons. Le
virus est mis en évidence dans la salive et les fèces ; mais
ces parotidites guérissent en quelques jours, ce qui
n'incite pas à faire de diagnostic précis ;
- la mononucléose infectieuse pourrait parfois s'accompa­
gner de parotidite ;
Rappelons que le cytomégalovirus (un herpès virus), dit
virus salivaire, se trouve à l'état latent dans les cellules sali- Figure 15.1 Abcès parotidien.

150

Figure 15.2 Échographie de parotidite aiguë (1 : parenchyme
glandulaire, 2 : dilatations canalaires).
3.1.3 Traitement
Après avoir effectué un prélèvement bactériologique, on pres­
crit un antibiotique en fonction du germe et l'on associera un
corticoïde ainsi qu'un antispasmodique. La durée du traitement
doit être de 10 jours afin de parfaitement stériliser le milieu.
Si le prélèvement ne peut être effectué, il convient de
prescrire toujours une double antibiothérapie associant
Spiramycine® à la dose de 9 millions par 24 heures et
Mitronidazole® 1,5 g par 24 heures ainsi qu'un corticoïde type
Prednisolone® 40 mg par 24 heures et un antispasmodique.
Note : il conviendra de proscrire les AINS qui n'ont aucune
action et les sialogogues entraînant une recrudescence des
douleurs.
3.2 - Parotidite bactérienne chronique de l'enfant
Il s'agit d'une affection non exceptionnelle, pouvant évo­
quer au début les oreillons.
3.2.1 Étiopathogénie
Les bactéries en cause sont presque toujours à Gram
positif : streptocoque (S. fécalis hémolytique), pneumoco­
que et staphylocoque. C'est donc une flore oropharyngée.
Le mécanisme paraît assez complexe et associe une réduc­
tion du débit salivaire, un probable déficit immunitaire
ainsi qu'une une dilatation du méat et du canal excréteur
de la glande. Souvent, les lésions sont bilatérales. Elles
peuvent guérir spontanément à la puberté.
La responsabilité du virus d'Epstein Barr a également été
évoquée.
3.2.2 Histopathogénie
Les lésions chroniques n'ont rien de spécifiques : infiltrat
lymphoplasmocytaire du tissu interstitiel, métaplasie
régressive des acini passant par le stade muqueux pour
aboutir à un état canaliculaire.
3.2.3 Clinique
Le premier épisode de parotidite survient souvent vers
l'âge de 3-4 ans, parfois plus tôt. Il est très souvent pris
pour les oreillons.
Le deuxième épisode survient quelques mois après et il
peut encore faire penser au mixovirus et à une immunité
défaillante, mais la clinique est bien différente de celle des
oreillons.
Le début de chaque épisode aigu est précédé d'une asthé­
nie d'une à deux journées puis apparaît au cours d'un repas
une tuméfaction parotidienne uni ou bilatérale mais sur­
tout douloureuse et ferme. La fièvre est variable.
On note toujours la présence d'adénopathies submandi-
bulaires et jugulo-carotidiennes.
L'examen endobuccal confirme le diagnostic avec l'issue
d'une salive muco purulente. L'ostium est largement béant
et parfois érythémateux. Si l'on prenait le pH, ce dernier
serait franchement alcalin.
3.2.4 Examens complémentaires
L'examen bactériologique de la salive met en évidence une
flore polymicrobienne d'origine buccale. L'antibiogramme
sera utile pour le choix de l'antibiotique malgré la pluralité
des germes en cause.
L'échographie sera demandée d'emblée, examen facile à
réaliser, atraumatique, il permet de confirmer le diagnos­
tic. Le parenchyme est inhomogène avec la présence de
nombreuses petites lésions hypoéchogènes de tailles
variables parfois à la limite de la visibilité. Les adénopa-
thies intra et extra-parenchymateuses sont présentes.
L'échodoppler énergie apporte la preuve de l'inflamma­
tion avec une augmentation du débit sanguin intra glandu­
laire. Les ganglions sont hypervascularisés (fig. 15.3).
Figure 15.3 Échographie de parotidite chronique évolutive
(flèches : destructions parenchymateuses).
151
 Urgences orofaciales
Urgences en pathologie salivaire
La sialographie sera pratiquée au décours de la crise dou­
loureuse. Bien que le Lipiodol Ultra Fluide® ait été retiré du
marché pour ce type d'examen, il n'en reste pas moins le
meilleur produit. L'injection doit être faite de la façon la
plus douce avec quelques millilitres de produit de
contraste. Cet examen n'est pas douloureux. Les clichés
sont faits immédiatement après l'injection, ils montrent
des lésions caractéristiques tout comme l'échographie.
Classiquement, il s'agit des images de « pommier en fleur »
représentant les dilatations canaliculaires intraparenchy-
mateuses. Ces images sont pathognomoniques de la mala­
die. Les clichés tardifs permettent de visualiser le retard à
l'excrétion salivaire avec la persistance du produit de
contraste au niveau des microlacs mais aussi des canaux.
Cet examen peut être pratiqué dès l'âge de 4 ans (fig. 15.4).
3.2.5 Évolution et traitement
Les épisodes successifs peuvent rester unilatéraux mais
sont le plus souvent à bascule, tantôt à droite tantôt à gau­
che. Ils évoluent spontanément vers la guérison en une
dizaine des jours.
L'antibiothérapie permet d'abréger les crises douloureu­
ses. Il est choisi en fonction de l'antibiogramme. On peut
d'emblée commencer le traitement à l'aide de Spiramy-
cine® dont la concentration élevée dans la salive permet
de réduire les crises. Il conviendra toujours d'associer un
corticoïde et si possible un antispasmodique. La durée du
traitement ne sera jamais inférieure à 10 jours.
Le traitement local contribue à la désinfection salivaire : le
Lipiodol Ultra Fluide® de l'éventuelle sialographie constitue
un excellent désinfectant, permettant des rémissions allant
de six mois à un an voire plus. Des lavages de la glande à
l'aide d'antibiotiques peuvent être proposés. Des cures de
sialogogues ont été proposées avec des résultats variables.
En général, les crises s'espacent à la puberté et la guérison
peut apparaître. Dans d'autres cas, la maladie se poursuit à
l'âge adulte.
III - Parotidites chroniques
de l'adulte
Elles sont très souvent l'aboutissement d'affections diver­
ses. Citons en particulier la parotidite chronique de l'enfant
qui n'a pas régressé à la puberté, les mégas canaux idiopa-
thiques, les dolichomégasténons, les sténoses des canaux
excréteurs mais aussi certaines maladies immunologiques
telles que le syndrome sec de Gougerot-Sjögren. Toutes ces
affections entraînent des infections chroniques du paren-
152
Figure 15.4 Sialographie d'une Figure 15.5 Sialographie d'une
parotidite chronique chez un parotidite chronique chez
enfant (aspect typique avec l'adulte (sténose du canal excré­
microlacs lipiodolés). teur, dilatation des canaux et
atrophie parenchymateuse).
chyme et des suppurations. L'imagerie la plus courante à
effectuer reste l'échographie. Elle montre une destruction
du parenchyme qui peut apparaître soit sous forme de tra-
béculations hyperéchogènes témoignant d'une sclérose
soit sous forme de vastes vacuoles hypoéchogènes en rap­
port avec les dilatations canaliculaires. Très rarement, on
retrouve des calcifications hyperéchogènes.
Le canal de Sténon est en général dilaté et monoliforme. Les
échodopplers peuvent mettre en évidence une hypervascu-
larisation dans les phases aiguës inflammatoires. La sialogra­
phie confirme la destruction du parenchyme laissant place
à des dilatations canaliculaires, sorte de lacs iodés. Le canal
excréteur est dilaté et monoliforme (fig. 15.5).
À part, les tumeurs de Kuttner, sialadénites chroniques
sclérosantes qui peuvent être confondues avec d'authen­
tiques tumeurs de la submandibulaire. Leurs caractéristi­
ques échographiques sont évocatrices : atteinte de toute
la glande, avec dilatations canaliculaires voire calculs, par­
fois lésions focales hétérogènes, hypervascularisation glo­
bale de la glande au doppler.
IV - Sialites tuberculeuses
La sialite tuberculeuse est une affection rare, mais qui
reste d'actualité. Sa localisation est le plus souvent paro-
tidienne. Cette pathologie est ambiguë du point de vue
nosologique. En effet, il est difficile d'une part de différen­
cier la sialite et le développement des adénopathies
concomitantes, d'autre part de préciser la chronologie des
deux lésions. La parotidite se révèle par le développement
d'un nodule froid dans la loge souvent prétragien. Les dia­
gnostics alors évoqués sont soit une adénopathie, soit un
processus expansif type adénome pléomorphe.
Dans un premier temps, l'échographie confirme la présence de ces formations, il existe une zone hyperéchogène repré­
d'une ou plusieurs lacunes intraparenchymateuses. Ces forma­ sentant le hile de l'adénopathie. Le parenchyme parotidien
tions sont très souvent hétéroéchogènes à tendance hypoé- reste normal. Les échodopplers visualisent une hypervascu-
chogène, elles sont plus ou moins bien limitées, supracentimé­ larisation des différents hiles en rapport avec l'inflammation.
triques. Le parenchyme reste normal, il est rare de trouver un Les mégacanaux sont probablement secondaires à plu­
aspect de parotidite avec dilatation des canaux. L'aspect sieurs phénomènes concomitants, une striction du sphinc­
d'adénopathie est extrêmement difficile à confirmer. Les ter du canal parotidien ne permettant pas un écoulement
échodopplers permettent de visualiser une hypervascularisa- salivaire normal associé à une déhiscence des parois cana-
tion de la lacune... Cet examen doit conduire à explorer la laires qui deviennent atones. Ces anomalies entraînent des
glande en IRM. La ou les masses sont mal limitées, en hypersi- infections répétées, qui permettent le reflux intraglandu-
gnal T2, hétérogènes, avec des zones en hyposignal corres­ laire et la stase salivaire (fig. 15.7a et b).
pondant au caséum et à d'éventuelles calcifications, en hypo­
signal en Tl. La prise de contraste est variable, et dépend de
leur degré de nécrose. Ces lésions sont aspécifiques. Même les
séquences de diffusion, très utiles en cas d'abcès à pyogène,
sont d'interprétation difficile, car le caséum est le plus sou­
vent en hyposignal sur les séquences en B1000. Seule la ponc­
tion biopsie pourra confirmer le diagnostic montrant des fol­
licules tuberculeux voire une nécrose caséeuse (fig. 15.6).

V - Adénites parotidiennes
Les rapports étroits du tissu lymphoïde et du parenchyme
glandulaire parotidien font qu'il peut être difficile de diffé­
rencier une adénite d'une parotidite. La plus courante des
adénites est la lymphoréticulose bénigne d'inoculation ou
maladie de la griffe du chat. Le germe en cause serait
Rochalimae Henselae. Elle se traduit par la présence de Figure 15.7a Méga-sténon gauche, vue de l'empreinte du canal
nodules parotidiens et d'une atteinte des chaînes ganglion­ sous la peau.
naires latérocervicales en général unilatérale. La notion de
contage est indispensable pour le diagnostic. L'échographie
permet de visualiser la présence de lacunes multiples intra­
parenchymateuses, hypoéchogènes bien limitées. Au centre

Figure 15.7b Sialographie montrant le méga-sténon avec sté­

Figure 15.6 Sialite tuberculeuse en IRM. nose serrée du canal.

153
 Urgences orofaciales
Urgences en pathologie salivaire
VI - Submandibulite aiguë
non-lithiasique de l'adulte
Il s'agit d'une atteinte non exceptionnelle de la glande
submandibulaire dont il faut savoir faire le diagnostic.
La glande submandibulaire augmente brutalement de
volume entraînant une douleur insupportable. Parfois, on
peut distinguer du pus à l'ostium du canal de Wharton.
L'échographie confirme le diagnostic. La glande subman­
dibulaire est augmentée de volume, hétéroéchogène, avec
des dilatations canalaires franches. Aucune formation
lithiasique hyperéchogène n'est visible. Il peut exister des
adénopathies satellites dans la loge submandibulaire. Mais
il ne s'agit en aucun cas d'un adénophlegmon. Les écho-
dopplers montrent une importante hypervascularisation,
témoignant du caractère très inflammatoire des lésions.
VII - Sialodochites
1 - Lithiases des glandes salivaires
principales
Les lithiases se constituent dès l'enfance, on admet
aujourd'hui qu'elles sont d'origine génétique. En effet, il
existe un caractère familial et l'on retrouve très souvent
d'autres membres d'une même famille ayant une patholo­
gie identique. Il s'agirait d'un dérèglement d'une glande sali­
vaire principale, voire exceptionnellement de deux d'un
même groupe, qui aurait une excrétion plus importante en
calcium. Celui-ci précipiterait dans un premier temps au
Figure 15.8 Lithiase visible au niveau de l'ostium du Wharton
chez un jeune enfant.
154
sein d'un acini pour ensuite continuer sa cristallisation en
remontant vers la sortie de la glande. À 99 % les lithiases
ont toute la même composition : phosphate de calcium.
2 - Lithiases submandibulaires
C'est la plus fréquente des lithiases (70 %), elle s'observe
dès l'âge de 3 ans.
2.1 - Clinique
La lithiase submandibulaire est parfois découverte fortui­
tement au décours d'un examen radiographique panora­
mique des maxillaires. Mais le plus souvent, elle entraîne
des accidents mécaniques et infectieux.
2.1.1 Accidents mécaniques
- La hernie salivaire est le signe le plus fréquent, il s'agit d'un
gonflement de la glande salivaire survenant au moment du
repas, dans la région sous angulomaxillaire qui dure le
temps du repas et disparaît ensuite. Il n'y a pas de douleurs.
- La colique salivaire se traduit par une rétention complète
de la salive et un spasme du canal excréteur. La douleur
est intense et irradie vers l'oreille ou au niveau de l'hémi-
langue. La glande est tuméfiée. Tuméfaction et douleur
disparaissent quelques heures après le repas. Très sou­
vent chez les jeunes enfants cette pathologie est prise
pour une amygdalite unilatérale.
2.1.2 Accidents infectieux
La submandibulite aiguë se révèle par une tuméfaction de la
glande, non rythmée par les repas, entraînant une douleur
au niveau de la glande irradiant en arrière vers l'oreille et en
avant vers le plancher. L'orifice du canal de Wharton est tur­
gescent, parfois on peut distinguer un écoulement purulent.
2.2 - Diagnostic
Il repose sur la découverte de la lithiase. Rarement le cal­
cul est visible au niveau de l'ostium, parfois il peut être
palpé dans le plancher de la bouche, mais cette manœuvre
est douloureuse chez les enfants (fig. 15.8).
On aura recours dans un premier temps, si l'enfant est
assez grand, à la radiographie intrabuccale, type mordu,
qui mettra en évidence une petite calcification du canal.
On pourra pratiquer aussi une tomographie panoramique
des maxillaires qui montrera parfaitement la région sous
angulomaxillaire.
Dans tous les cas, on fera une échographie de la glande et
du plancher à la recherche d'un hyperécho signant la pré­
sence de la lithiase et d'une dilatation des canaux salivai­
res (fig. 15.9)...
 Figure 15.10a Sialographie d'un enfant de 8 ans présentant une
lithiase (flèche).

Figure 15.9 Échographe d'une lithiase sub-mandibulaire visible

sous forme d'un hyper-écho blanc.

La sialographie submandibulaire ne sera pratiquée qu'à

partir de 5 ou 6 ans en raison de la difficulté de cathété-
risme de l'ostium (fig. 15.10). Elle pourra mettre en évidence
une dilatation du canal excréteur de la glande et une image
d'arrêt du liquide de contraste par un corps étranger radio
opaque. Parfois la lithiase est radio claire mais elle entraîne
toujours un hyperécho à l'échographie.

2.3 - Traitement et pronostic

Dans un premier temps, il faut refroidir la crise douloureuse.
antibiothérapie, corticothérapie, antalgique et antispasmo­
dique seront de rigueur.
Figure 15.10b Sialographie d'une lithiase (flèche) chez un adulte
Dans un second temps, l'ablation de la lithiase chez les
enfants se fera toujours de façon non chirurgicale, soit par
endoscopie, soit par lithotripsie extracorporelle.

2.3.1 Endoscopie
L'endoscopie des glandes salivaires est pratiquée chez des
enfants à partir de l'âge de 5 ans, à l'aide d'un fibroscope
de 0,8 mm de diamètre. Cet examen ne peut être fait
qu'après avoir effectué un repérage exact du calcul par cli­
ché mordu et sialographie. Le fibroscope est introduit sim­
plement après dilatation de l'ostium et descendu en direc-
tion de la lithiase. Après avoir vérifié que la lithiase est
mobile dans le canal, que les parois canalaires ne sont pas
inflammatoires, on met en place une sonde à panier minia­
turisée qui est descendue et ouverte au niveau du calcul.
On remonte ensuite la pince et le calcul pris à l'intérieur
ces mailles, on pratique une anesthésie locale et l'on fait
une petite sphinctérotomie pour laisser passer la lithiase
(fig. 15.11). Le méat sera ensuite marsupialisé à l'aide de fils Figure 15.11 Lithiase retirée par l'intermédiaire d'une pince à
de soie. panier miniaturisée dans le canal de Wharton.

155
 Urgences orofaciales
Urgences en pathologie salivaire
2.3.2 Lithotripsie
Dans le cas où la lithiase est enclavée dans la glande au
niveau du bassinet ou dans le canal excréteur, on aura
recours à la lithotripsie extracorporelle à ondes de choc
électromagnétique. Elle est pratiquée à l'aide d'un lithotrip-
teur spécialement adapté pour les glandes salivaires. Le
repérage du calcul se fait grâce à un échographe situé au
centre du tube de fragmentation. Une ou deux séances sont
en général nécessaires pour fragmenter complètement un
calcul chez une enfant. Ce traitement n'est pas douloureux
et ne requiert aucune anesthésie. Les fragments sont évacués
spontanément par la salive ou par endoscopie (fig. 15.12).
Ces lithiases récidivent toujours dans le temps. On
compte en général environ 5 années avant l'apparition
d'un nouveau calcul.
3 - Lithiase parotidienne
La lithiase parotidienne est beaucoup moins fréquente (29 %)
et donne des signes plus tardivement à partir de 5 ou 6 ans.
3.1 - Clinique
La lithiase est le souvent révélée par une parotidite.
L'infection se fait par voie rétrograde et entraîne une
Figure 15.12 Lithiase sub-mandibulaires fragmentées par lithotripsie extracorporelle dans le canal de Wharton sur un cliché occlu-
sal(a) et sorties à l'aide de la sialo-endoscopie (b).
156
importante tuméfaction de la glande accompagnée de
douleurs et parfois de fièvre. Il sera difficile lors de la pre­
mière crise de faire le diagnostic de lithiase. En général,
cette crise évoquera plus une parotidite aiguë infectieuse
et sera traitée comme telle.
L'orifice du canal de Sténon est érythémateux et un écou­
lement purulent est visible (fig. 15.13a).
3.2 - Examens complémentaires
L'échographie sera pratiquée de première intention et
montrera très souvent une glande augmentée de volume
et inflammatoire. On remarquera la présence d'une dilata­
tion d'un canal ou du canal excréteur avec au sein de
cette anomalie un petit hyperécho correspondant au cal­
cul (fig. 15.13b).
La radiographie sans préparation n'a que peu d'intérêt en
raison des superpositions osseuses (fig. 15.13c).
La sialographie, si elle peut être réalisée, au décours de la
crise douloureuse, montrera le blocage du produit de
contraste au niveau de la lithiase (fig. 15.13d).
3.3 - Diagnostic différentiel
Seule la parotidite chronique peut être discutée, si l'on ne
retrouve pas d'emblée la lithiase.
Figure 15.13 a : échographie d'une glande parotide avec une lithiase (1 : parenchyme ; 2 : lithiase ; 3 : dilatation du canal). b : sialogra­
phie d'un canal de Sténon présentant deux lithiases. c : expulsion spontanée d'une lithiase après lithotripsie extra-corporelle.
3.4 - Traitement
Seuls les traitements non chirurgicaux endoscopie et ou
lithotripsie sont envisageables. Il ne saurait être question de
pratiquer une parotidectomie chez un enfant ou même la
dissection du canal de Sténon dans sa portion intrajugale.
3.4.1 Endoscopie
L'endoscopie parotidienne, chez les enfants, ne sera faite
que si le calcul se trouve dans la partie terminale du canal
de Sténon, après avoir visualisé le canal par sialographie.
L'ablation du calcul se fera l'aide d'une pince à panier
miniaturisée.
3.4.2 Lithotripsie
Le plus souvent, on aura recours à la lithotripsie extracor­
porelle. Ce moyen de fragmentation des calculs est beau­
coup moins traumatisant chez les enfants et il est prati­
quement indolore. Les lithiases étant peu calcifiées chez
les enfants, on ne pratiquera que peu de séances. Les frag­
ments seront évacués spontanément avec la salive.
4 - Lithiase sublinguale
Peu fréquente (environ 1 %), elle entraîne souvent des cri­
ses de coliques salivaires par blocage du canal excréteur
de la glande.
Leur mise en évidence se fait par la clinique, très souvent,
le calcul se trouve sousmuqueux.
La whartonite est de rigueur avec un canal augmenté de
volume et érythémateux.
Le film radiographie occlusal complétera le bilan et per­
mettra de visualiser la lithiase.
VIII - Sialadénoses
Elles sont essentiellement parotidiennes. Nous citerons
les affections les plus rencontrés :
- l'excès d'aliments riches en amidon (pain, pomme de
terre) détermine une hyperplasie modérée parotidienne.
L'échographie montre des glandes parotides augmentées
de volume mais homogènes, sans signe inflammatoire ;
157
 Urgences orofaciales
Urgences en pathologie salivaire
Figure 15.14 Photographie d'une parotido-mégalie chez une
patiente présentant un trouble comportemental.
- l'alcoolisme induit une dystrophie salivaire. L'hyperplasie
des parotides s'observe chez des éthyliques à la phase de
précirrhose. Bilatérale et modérée, elle est toujours indo­
lore. L'échographie confirme l'augmentation homogène
du parenchyme glandulaire sans dilatation canalaire ;
-les syndromes anorexigènes: il s'agit de jeunes filles,
rarement de jeunes hommes, qui au moment de la
puberté développent un syndrome anorexigène à type
de boulimie ou d'anorexie (fig. 15.14).
1 - Clinique
Les patients viennent consulter pour une parotidomégalie
bilatérale d'apparition récente ne semblant pas rythmée
par les repas. Les deux glandes parotides sont très nette­
ment augmentées de volume, elles sont fermes et peuvent
être douloureuses. L'écoulement de salive se fait norma­
lement, les méats sont normaux.
C'est l'interrogatoire qui va guider le diagnostic. Devant
l'absence de signes infectieux mais surtout une certaine
maigreur, il faut essayer de savoir comment s'alimen­
tent ces patients.
2 - Examens cliniques
L'échographie sera le seul examen à pratiquer. Elle permet­
tra de mettre en évidence des hypertrophies homogènes
158
des deux glandes parotides sans autre anomalie. Les écho-
dopplers montreront une hypervascularisation inflamma­
toire.
La sialographie n'a aucune raison d'être pratiquée dans ce
syndrome.
3 - Traitement
La prise en charge psychiatrique est indispensable. Le
volume des glandes parotides diminuera avec une régres­
sion de l'anorexie et une reprise d'une alimentation nor­
male.
IX - Sialoses systémiques
1 - Maladie de Gougerot-Sjogrën
Maladie systémique auto-immune, le syndrome de Sjögren
ou syndrome « sec » atteint les patients âgés de 40 à 60 ans.
le plus souvent des femmes. Le diagnostic repose sur la pré­
sence de symptômes associés : arthrite, kératoconjoncti-
vite, sécheresse buccale. Les anticorps antinucléaires et la
biopsie des glandes salivaires établissent le diagnostic. Le
syndrome est dit « primaire » quand il est isolé n'atteignant
que les glandes salivaires ; « secondaire » quand existent des
altérations diffuses du tissu conjonctif péri vasculaire.
L'imagerie conventionnelle par sialographie à la phase initiale
objective des canaux excréteurs principaux de taille normale
ou atrophique, coexistant avec des macro ou microcollec­
tions intraglandulaires diffuses, persistant au temps d'éva­
cuation, donnant une image « ponctuée », suggestive du dia­
gnostic À la phase tardive, les kystes deviennent larges
(fig. 15.15). Cette sialographie est de moins en moins deman­
dée quand l'IRM est possible. L'échographie, pour certains
auteurs, suffit en exploration de routine. Elle permet la sur­
veillance de ces patients. Elle montre un parenchyme hypoé-
Figure 15.15 Sialographies de maladie de Gougerot-Sjogrën a en
phase de début, b en stade terminal.
Figure 15.16 Maladie de Kimura. a : TDM. b : en IRM.
chogène inhomogène avec de petites zones liquidiennes. La
complication majeure de cette maladie est la survenue de
lymphome (4 fois plus fréquent que dans la population
témoin). L'échographie permet la surveillance des aires gan­
glionnaires cervicales. Des images pseudotumorales peuvent
exister, dues à des agrégats lymphocytaires. L'IRM permet le
diagnostic dans plus de 90 % des cas. Les remaniements
micro-kystiques du parenchyme sont bien visibles, et traduits
par des lésions intraparenchymateuses liquidiennes bien limi­
tées, en hypersignal T2, hyposignal T1, ne prenant pas le con­
traste. L'évolution se fait souvent vers l'atrophie de la glande.
La sialo-IRM montre des dilatations canalaires monoliformes,
parfois de petites collections dues à des abcédations.
2 - Sarcoïdose
Fréquente (10 % des cas), l'atteinte salivaire associée à une
paralysie faciale définit le syndrome de Heerfordt. Son
imagerie est proche de celle de la maladie de Sjögren. Elle
peut être associée à une atteinte des glandes lacrymales
(syndrome de Mikulicz).
3 - Maladie de Kimura
Elle est due une prolifération cellulaire lymphoplasmocy-
taire associée à une fibrose. Elle touche surtout les hommes
(> 80 % des cas), et prédomine entre 20 et 30 ans (78 %). Elle
provoque l'apparition de nodules sous-cutanés cervicaux
indolores, parfois prurigineux, associés à des adénopathies
en particulier cervicales, et une hypertrophie des glandes
salivaires. En TDM, les lésions sont tissulaires. En IRM, elles
sont en relatif hypersignal T1 et T2, associées à un œdème
sous-cutané hypo-intense en T1, hyperintense en T2, et à
zones de flux circulant intra lésionnelles (15) (fig. 15.16).
X - Kystes
1 - Kystes lymphoépithéliaux
Leur aspect est caractéristique. Il s'agit de formations arron­
dies, bilatérales, de plus ou moins grande taille, typique­
ment en hyposignal T1 et hypersignal T2 ; mais dont le signal
varie en fonction de la composition du liquide intrakystique.
II est par exemple en : hypersignal T1 et hyposignal T2 en cas
de richesse en protéines. Ces kystes sont souvent associés
à une sinusite, des adénopathies cervicales, une hyperplasie
de l'anneau de Waldeyer et une inflammation des cellules
mastoïdiennes. Ils font rechercher une séropositivité pour
le virus de l'immuno déficience humaine (VIH), dont ils peu­
vent être la lésion révélatrice. Le plus souvent en hyposignal
sur les séquences en B1000. Seule la ponction biopsie
pourra confirmer le diagnostic montrant des follicules
tuberculeux, voire une nécrose caséeuse.
159
 Urgences orofaciales
Urgences en pathologie salivaire
Figure 15.17 a : photographie d'un volumineux lipome du plancher de la bouche. b : ranula ou grenouillette du plancher de la bouche.
2 - Les kystes mucoïdes ou ranulas
ou grenouillettes
Les mucocèles sont fréquents dans la région des glandes
sublinguales. Comme pour les mucocèles sinusiennes, on
souligne, dans la genèse de ces kystes le rôle d'antécé­
dents traumatiques. Elles se présentent comme une petite
tuméfaction arrondie, indolente rénitente ou fluctuante,
d'aspect bleuté, développée le plus souvent sur le plan­
cher buccal, sous la langue mobile. Le diamètre de la lésion
varie de quelques millimètres à deux ou trois centimètres.
Traumatisée ou ponctionnée, elle se vide de son contenu
qui est analogue à du blanc d'oeuf mais la récidive est iné­
luctable. Seul un traitement chirurgical avec exérèse de la
paroi du kyste est efficace (fig. 15.17).
XI - Tumeurs des glandes salivaires
Les tumeurs des glandes salivaires représentent une
part non négligeable de la pathologie. Elles doivent tou­
jours être traitées comme une urgence absolue.
Il s'agit d'un patient ou d'une patiente venant consulter
pour l'apparition d'une « boule », douloureuse ou non,
située dans l'aire d'une glande salivaire principale ou du
plancher de la bouche.
Il appartiendra au praticien dentiste d'essayer de faire
un diagnostic.
Pour ce faire, il faudra avoir recours à un interrogatoire
strict en essayant de déterminer la date d'apparition des
symptômes, le type de douleur, la rapidité d'apparition.
L'examen clinique avec la palpation de la masse, sa loca­
lisation par rapport à la glande salivaire en question,
160
savoir si elle est mobile ou non par rapport aux plans pro­
fonds.
L'état bucco-dentaire sera vérifié.
Une fois cet examen pratiqué, il faudra systématiquement
demander une échographie.
En effet, il s'agit du seul examen, atraumatique, facile à réa­
liser et rapide à exécuter qui pourra donner les meilleurs
renseignements et savoir s'il s'agit d'un processus expansif
intraglandulaire ou extraglandulaire, tout en donnant des
renseignements sur la glande salivaire en cause.
Par la suite, il sera envisagé, soit une IRM, soit une cyto-
ponction à l'aiguille fine ou les deux pour compléter le
diagnostic.
Notre propos n'est pas de donner une approche diagnos­
tique de toutes les tumeurs des glandes salivaires, mais de
sensibiliser les praticiens sur la gravité et la responsabilité
qu'il y aurait à laisser un patient sans examen.
Classiquement, les tumeurs des glandes salivaires se répar­
tissent de la façon suivante (tab. 15.1) :
Nous décrirons les tumeurs pouvant se rencontrer le plus
souvent, tout en sachant que cette liste n'est pas exhaustive.
1 - Tumeurs épithéliales
II s'agit des tumeurs les plus nombreuses des glandes sali­
vaires.
Elles représentent environ 60 % des tumeurs des glandes sali­
vaires dont plus de 50 % d'adénomes pleiomorphes et 7 % de
cystadénolymphomes et les adénomes monomorphes étant
des tumeurs beaucoup plus rares.
On rajoute volontiers les kystes développés aux dépens
des glandes salivaires qui ne sont pas d'authentiques
tumeurs.
Tableau 15.1 Les différentes tumeurs des glandes salivaires

Tumeurs épithéliales
Bénignes :
Adénome pléomorphe
Adénome monomorphe (adénolymphome ou
cystadénolympnome)
Kystes (kystes intra parotidiens, pseudo-kystes salivaires)
Malignité inconstante :
Tumeurs à cellules acineuses
Tumeurs muco-épidermoïdes
Malignes :
Carcinome adénoïde kystique ou cylindrome
Adénocarcinomes
Carcinomes indifférenciés Figure 15.18 Photographie d'une patiente présentant un adénome
Carcinomes épidermoïdes pleiomorphe du prolongement antérieur de la glande parotide.
Cancers sur adénomes pleiomorphes
Métastases intraparotidiennes

Tumeurs de nature conjonctive

Bénignes:
Angiomes, hémangiomes, lymphangiomes
Lipome
Schawnnome
Malignes ;
Lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens
Hémangiopéricytomes
Fibrosarcome
Rhabdomyosarcome (enfants)
Schawnnome malin

1.1 - Adénome pléomorphe

1.1.1 Découverte de la tumeur

Le plus souvent, il s'agit d'une femme (fig. 15.18) qui vient
consulter pour une petite « boule » située dans la région
rétro-auriculaire. Cette petite masse est ferme et indolore,
il n'existe aucun signe neurologique. Elle est en général
d'apparition récente.
Elle peut se situer au niveau de la glande submandibulaire.
D'emblée, il faudra évoquer une tumeur et demander les
examens complémentaires qui orienteront le diagnostic.
Figure 15.19 Échographie d'un adénome pleiomorphe de la
glande parotide.
Il faudra ensuite demander une IRM qui confirmera le dia­
gnostic. La lésion apparaîtra sous forme d'un hyposignal en
T1 et d'un hypersignal en T2 (fig. 15.20).
1.1.3 Traitement

1.1.2 Examens complémentaires Le traitement est uniquement chirurgical et consiste en

Dans un premier temps, on demandera toujours une écho-
graphie (fig. 15.19). Cette dernière donnera le siège exact de
la lésion, intra ou extraparotidienne. Dans tous les cas, la
tumeur est intraparotidienne, de nature homogène hypo-
échogène, sans vascularisation intratumorale, souvent
développée aux dépens du lobe superficiel. Parfois, il
existe des ganglions satellites toujours infracentimétri-
ques. Le reste de la glande parotide est normal. Cet exa­
men facile à réaliser orientera le diagnostic.
l'ablation de la glande soit de façon totale, soit partielle
mais toujours avec conservation du nerf facial.
1.2 - Adénolymphome (tumeur de Whartin
ou cystadénolymphome)
C'est une tumeur de l'adulte et plus particulièrement de
l'homme. Le siège est parotidien et souvent développé dans
le lobe superficiel. Il s'agit d'une formation pouvant dépas­
ser 4 cm. Elle est de consistance rénitente, mais bien limitée.

161
 Urgences orofaciales
Urgences en pathologie salivaire

Une telle tumeur identifiée par l'examen extemporané

doit a priori être considérée comme maligne ou potentiel­
lement maligne et justifie la parotidectomie totale avec
conservation du VII, tant qu'il n'est pas manifestement
intéressé par le processus néoplasique. L'atteinte des gan­
glions sera de mauvais pronostic.

2 - Tumeurs non épithéliales ou de nature

conjonctive
2.1 - Angiomes
Dans la majorité des cas, il ne s'agit pas de tumeurs mais
de dysembryoplasies (fig. 15.21).
Ils s'observent essentiellement chez le jeune enfant et le
Figure 15.20 IRM d'un adénome pleiomorphe de la parotide (flè­ nourrisson, ils sont congénitaux.
che). Ce sont des hémangiomes, des lymphangiomes ou des
hémolymphangiomes.
L'échographie confirmera la présence d'une tumeur intra-
parotidienne. En IRM, lorsqu'elle est typique, contraire-
ment à l'adénome pléomorphe, la lésion est en relatif
hypersignal T1 (présent chez près de 77 % des patients), ce
qui en fait le critère IRM le plus caractéristique et en relatif
iso ou discret hyposignal global T2. Elle présente des zones
kystiques. Elle prend le contraste après injection de façon
souvent hétérogène, avec des zones très fortement rehaus-
sées et d'autres peu. Ce caractère hétérogène est dû à la
richesse en protides de la lésion, à l'existence de remanie-
ments hémorragiques, à une éventuelle surinfection. L'IRM
permet de confirmer ou non le caractère unique de la
lésion, et de préciser ses limites. En effet, ces tumeurs
bénéficient de l'exérèse en « b l o c » par parotidectomie
partielle sous-faciale quand la lésion est unique.
Le traitement est uniquement chirurgical.

1.3 - Tumeurs muco-épidermoïdes (TME)

Les tumeurs muco-épidermoïdes peuvent se voir dès
l'enfance. Elles sont dites à malignité intermédiaire car cer­
taines peuvent se révéler malignes. Seul l'examen anato-
mopathologique pourra poser le diagnostic. Les formes
bénignes restent nodulaires, semblables en tout point de
vue aux adénomes pléomorphes tant par leur clinique que
par leurs images échographiques ou IRM. Les formes mul-
ticavitaires sont plus rares mais d'emblée suspectes de
malignité. Elles donnent des images échographiques peu
caractéristiques avec des destructions parenchymateuses
laissant place à des cavités hypoéchogènes. L'IRM
confirme l'atteinte parenchymateuse et la présence de Figure 15.21 Angiomes. a : angiomes plans de la face. b : angiome
nombreuses cavités intraglandulaires. de la face interne de la joue.

162
 Un enfant sur dix naît avec un angiome. Les 3 / 4 de ces
angiomes sont de siège cervico-facial. Mais les angio­
mes ne font que 1 à 2 % du total des tumeurs salivaires.
Dans la majorité des cas, il s'agit de lésions congénitales
dysplasiques (angiodysplasie) développées à partir
d'éléments de l'unité microcirculatoire: artériole, vei­
nule, canal anastomotique, cul-de-sac lymphatique.

Schématiquement, à ces divers éléments circulatoires cor­

respondent les hémangiomes (dérivés des artérioles ou
des veinules), les «tumeurs» glomiques et les lymphan-
giomes. Les vraies tumeurs vasculaires sont rares et corres­
pondent à des hémangiopéricytomes et sont malignes.

2.1.1 Diagnostic
Dans la plupart des cas, ces anomalies sont révélées chez
le nourrisson.
Qu'ils soient parotidiens ou submandibulaires, les hémo-
lymphangiomes prennent l'aspect de tumeurs mollasses,
polylobées, mobiles sous la peau laquelle est très souvent
amincie ; adhérents aux plans profonds, indolores, irréduc­
tibles, parfois pseudo-fluctuantes, rénitentes. Figure 15.22 Hémangiome parotidien chez un jeune enfant.
L'échographie et surtout l'échodoppler mettront bien en
gerie rapides type GRASS en IRM, de l'échographie et de
évidence l'aspect circulatoire de la tumeur qui refoule lar­
l'échodoppler L'échographie objective, soit des lésions
gement les glandes salivaires sans détruire le parenchyme.
kystiques pures, soit des lésions mixtes, vasculaires et kys­
À moins qu'il ne s'agisse d'un véritable angiome, chez le
tiques. Les échodopplers indispensables objectivent une
nourrisson, seul cet examen sera nécessaire.
hypervascularisation intratumorale en rapport avec des
Le scanner peut montrer une masse hétérodense, prenant
ectasies veineuses.
le contraste lors de l'injection de produit de contraste et
permettant de visualiser précisément (phrase modifiée) 2.3 - Lipome
les prolongements.
L'aspect de cette tumeur graisseuse est caractéristique
2.1.2 Évolution en IRM, en TDM et en échographie. Elle se développe
au niveau de la glande parotide, en intra ou en juxta-
L'évolution est variable. Les masses restent parfois glandulaire ou au niveau de la glande submandibulaire
quiescentes. Elles évoluent le plus souvent chez le nour­ (fig. 15.23a et b).
risson par poussées inflammatoires pouvant entraîner
une infection voire une septicémie.
L'échographie montre une masse iso ou hypoéchogène,
Ces complications sont traitées par antibiothéraphie et
corticoïdes. pure ou associée à de nombreuses fibres hyperéchogènes,
La régression est de règle mais rarement complète. bien limitée, dépressible sous la sonde. Le lipome se dis­
tingue nettement du parenchyme glandulaire, homogène.
2.1.3 Indications thérapeutiques L'échodoppler ne fait pas apparaître de vascularisation
L'évolution étant bénigne, sans risque de transformation anormale. Son signal caractéristique suit celui de la graisse
maligne, la prudence chirurgicale s'impose. dans toutes les séquences (hypersignal T1 et T2 rapide,
Dans les lymphangiomes kystiques, on peut proposer une hyposignal en cas de suppression de graisse, pas de prise
de contraste). En TDM, sa densité est celle de la graisse. Sa
sclérose par injection de différents produits.
densité et son signal deviennent hétérogènes en cas de
2.2 - Les hémangiomes composante fibreuse associée. En IRM, la comparaison des
Ils atteignent généralement l'enfant de moins de 5 ans séquences avant et après suppression de graisse a une
(fig. 15.22). Leur diagnostic bénéficie de séquences d'ima- valeur diagnostique irréfutable.

163
 Urgences orofaciales
Urgences en pathologie salivaire
Figure 15.23 a : lipome de la face interne de la joue. b : lipome
du plancher de la bouche.
2.4 - Rhabdomyosarcomes
Les rhabdomyosarcomes embryonnaires sont des
tumeurs assez fréquentes chez l'enfant. Siégeant plus
particulièrement au niveau du cavum ou des cavités
sinusiennes, elles ne sont pas exceptionnelles au niveau
de la parotide.
Le diagnostic ne peut résulter que de la parotidectomie
exploratrice ou de la biopsie.
La thérapeutique repose essentiellement sur la radiothéra­
pie et la chimiothérapie, beaucoup plus que sur la chirurgie.
En effet, la parotidectomie ne peut souvent qu'être
incomplète, en raison de l'infiltration rapide de ces
tumeurs dans les régions avoisinantes.
164
Dans tous les cas, quelle qu'ait été l'importance du geste
chirurgical, la radiothérapie de la région parotidienne et
des aires ganglionnaires sera appliquée.
Malheureusement, celle-ci va entraîner des séquelles gra­
ves, essentiellement hypoplasie mandibulaire, constric-
tion des mâchoires, troubles d'évolution dentaire.
La chimiothérapie sera constamment faite.
Ce traitement bien conduit permet d'améliorer le pour­
centage de survie des petits malades porteurs de ces
tumeurs, mais compromet leur avenir professionnel,
social et familial (fig. 15.24).
Figure 15.24 Paralysie faciale chez un patient d'une tumeur mali­
gne de la face.
Conclusion
La pathologie des glandes salivaires représente une part
importante des maladies de la cavité buccale. De la rapi­
dité du diagnostic dépend la guérison, si elle est possible.
La connaissance de la clinique est indispensable pour
savoir orienter les thérapeutiques. Aucun clinicien ne peut
aujourd'hui laisser un patient présentant une maladie des
glandes salivaires sans traitement car chaque pathologie
est une urgence en elle-même.
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Algies et dysfonctions
de l'appareil manducateur
Les algies et dysfonctions de l'appareil manducateur
(ADAM) sont la principale source de douleurs orofacia­
les immédiatement après les douleurs d'origine den­
taire. Dans ce groupe hétérogène, on reconnaît
aujourd'hui trois sous-groupes: les dysfonctionne­
ments musculaires (groupe I) - les déplacements dis­
caux (groupe II) - les lésions articulaires dégénératives
- arthrose - arthrite (groupe III) (Lobbezoo et al., 2004).
Dans chaque catégorie, une crise douloureuse, associée ou non
à une gêne fonctionnelle, peut conduire le patient à consulter
en situation d'urgence. Cette urgence peut sembler relative car
les douleurs sont parfois présentes depuis quelque temps. Le
patient demande alors de l'aide pour une exacerbation ou
parce qu'il n'arrive soudain plus à supporter sa douleur.
Une question capitale va permettre d'orienter le
diagnostic : La douleur est-elle augmentée par la masti­
cation? Si la réponse est négative ou si, à l'inverse, le
patient rapporte un soulagement, le diagnostic d'ADAM
doit être écarté, car la contraction musculaire comme
l'étirement amplifient la douleur. La douleur articulaire,
quelle qu'en soit l'origine, est également exacerbée par
la fonction. À l'inverse une réponse positive ne signe pas
obligatoirement un ADAM. Un processus invasif de la
fosse infra-temporale, de la loge parotidienne, une
tumeur de l'ATM, un neurinome du nerf mandibu-
laire.etc. peuvent générer douleurs et dysfonctionne­
ments de l'appareil manducateur.
Même si statistiquement ces cas sont rares, il faut rester
vigilant lorsqu'un signe inhabituel vient s'ajouter au
tableau clinique ou lorsque l'histoire de la maladie ne
coïncide pas avec le schéma classique. Une tuméfaction
n'est pas un signe d'ADAM, des dysesthésies dans un terri­
toire cutané non plus. En cas de doute, des examens bio­
logiques ou d'imagerie devront être prescrits.
Pierre CARPENTIER
Remarque : si les arthromyalgies temporo-masséterines
sont fréquemment associées à un dysfonctionnement de
l'appareil manducateur, de nombreux dysfonctionnements
existent en l'absence de toute douleur. Les claquements et
ressauts articulaires en sont un exemple.
Les patients venant consulter pour une gêne fonctionnelle
sont moins nombreux que ceux qui associent dysfonction­
nement et douleur. C'est donc la douleur articulaire e t / o u
musculaire qui déclenche le plus souvent la demande de
prise en charge.
L'impossibilité soudaine d'ouvrir ou de fermer la bouche
constitue également un motif de consultation d'urgence.
1 - Les ADAM musculaires
La douleur musculaire est une donnée essentiellement
clinique qu'aucun marqueur biologique ne permet
actuellement d'évaluer (Stolher, 1999).
Selon la topographie, on reconnaît cliniquement deux
grands types : les douleurs localisées, par exemple au
complexe temporo-masséterin et les douleurs diffuses,
intéressant plusieurs groupes musculaires. Ces dernières
sont de loin les plus fréquentes.
1 - La douleur musculaire isolée
1.1 - Douleur primaire
Une douleur unilatérale ressentie dans le masséter a le
plus souvent une origine locale. Elle peut être due :
-à une infection locale ou une inflammation (injection
anesthésique, etc.) ;
-à un traumatisme (choc, utilisation intempestive ou sur­
charge du muscle, ouverture buccale prolongée chez le
167
 Urgences orofaciales
Algies et dysfonctions de l'appareil manducateur
dentiste qui provoque un étirement musculo-ligamen-
taire, mastication d'un aliment trop dur, etc.) ;
- à une interférence occlusale.
Ces événements entraînent une myosite ou un réflexe mus­
culaire de protection. Cette activité musculaire anormale
peut disparaître en quelques jours, ou si la source d'irritation
persiste, entraîner une raideur musculaire locale. L'évolution
se fait alors vers la résolution spontanée ou au contraire vers
le spasme (trismus) si les conditions persistent.
1.1.1 Les signes cliniques
- Une malocclusion secondaire.
- Une raideur à la palpation.
- Une douleur localisée ou référée.
1.1.2 Le traitement
-Éliminer la cause.
- Conseiller un repos musculaire ou une utilisation dans les
limites physiologiques.
- Administrer des antalgiques de palier I.
1.2 - Douleur secondaire
La douleur musculaire peut également être référée. Son ori­
gine réelle n'est pas le muscle mais un autre tissu, à l'image
des souffrances cardiaques ressenties dans le bras gauche
ou la mandibule. Les causes les plus fréquentes sont
dentaires : une dent par exemple dont les fibres nerveuses
« souffrent en silence » à la suite d'une carie, d'un panse­
ment arsenical oublié, d'une fêlure... La douleur référée
ayant pris l'ascendant sur la douleur primaire, le patient
peut ne pas rapporter la douleur dentaire.
Ces phénomènes de douleurs référées, exceptionnels
avec les tissus superficiels (cutanés et muqueux) sont
fréquents avec les douleurs profondes, dentaires et
musculaires. Ils compliquent sérieusement le diagnostic
qui fait appel dans ce cas à un test anesthésique : une
injection au site supposé de la douleur primaire doit
faire disparaître la douleur référée.
1.3 - Co-contraction
Cette entité entraîne une modification majeure des rapports
interarcades par un mécanisme d'origine centrale. Un patient
en classe II 2 d'Angle peut se présenter à la consultation
d'urgence en classe III. La co-contraction s'installe le plus
souvent suite à un traumatisme uni ou bilatéral ou à une
lésion des surfaces articulaires (arthrose ou ostéonécrose
avasculaire). Elle disparaît en trois à quatre semaines suite au
traitement de la douleur et le patient retrouve progressive-
168
ment son occlusion habituelle. Cette situation clinique peut
également s'observer chez un patient traité par neurolepti­
ques (Halopéridol) bien que le mécanisme soit différent.
2 - Les douleurs musculaires diffuses
(douleur myofasciale - fibromyalgie)
La gamme des douleurs musculaires diffuses est variée.
Il peut s'agir de simples tensions ou crispations mus­
culaires ressenties en amont d'une épreuve revêtant
une importance particulière (examen, concours, entre­
tien d'embauche, etc..) ou de douleurs invalidantes pou­
vant nécessiter un arrêt de travail. Dans ce dernier cas,
le patient peut consulter dans un cadre d'urgence.
2.1 - Sémiologie
Le signe caractéristique de ces affections est la présence
de points, nodules ou bandes douloureux (trigger point)
ressentis à la palpation digitale des masses musculaires et
des insertions musculo-tendineuses. Ces douleurs peu­
vent être parfois spontanées. Elles sont aggravées par la
pression, le mouvement et la mise en charge musculaire.
Les patients entrant dans ce groupe viennent rarement con­
sulter au stade initial de l'affection, laissant la douleur s'ins­
taller progressivement. D'abord localisée à un groupe mus­
culaire facial, elle s'étend au territoire cervico-céphalique et
gagne parfois la ceinture scapulaire et les membres thoraci-
ques. Le patient engage alors une automédication à base
d'antalgiques ou d'AINS qui s'avère peu efficace. Cette don­
née recueillie lors de l'interrogatoire a une forte valeur dia­
gnostique. Ces patients polyalgiques consultent souvent
différents spécialistes selon le site douloureux prédomi­
nant: gynécologue (Slocumb, 1984), gastro-entérologue
(Jorgensen et al., 1996), (Lubrano et al., 2001), rhumatologue
(Jorgensen et al., 1990, Crofford et Clauw, 2002) ou... chirur­
gien-dentiste puisque 20 % des patients ont une sympto-
matologie orofaciale. Le chirurgien-dentiste est souvent
consulté en première intention du fait de la gêne fonction­
nelle ressentie dans la région temporo-mandibulaire lors de
la mastication. L'ouverture buccale est douloureuse et limi­
tée ainsi que le serrement dentaire.
Outre les douleurs musculaires diffuses, ces patients
présentent plusieurs des signes suivants : limitation
fonctionnelle, fatigabilité à l'effort, troubles du som­
meil, céphalées, signes dépressifs, paresthésies, vertiges,
colopathie fonctionnelle, qu'il faudra rechercher lors de
l'anamnèse médicale.
Selon Plesh (Plesh et al., 1996), les douleurs musculaires
rencontrées dans les ADAM constituent une entité diffé­
rente des douleurs fibromyalgiques car le dysfonctionne­
ment est local alors qu'il est général dans les fibromyalgies
(FM). Cependant, en pratique clinique il est parfois difficile
de les différencier. C'est encore plus vrai en urgence. Par
ailleurs, de nombreux patients FM ont des symptômes
d'ADAM. Les patients présentant un syndrome de fatigue
chronique, une fibromyalgie, ou un ADAM partagent plu­
sieurs signes cliniques tels les troubles du sommeil, les
douleurs musculaires, la fatigue, et peinent à assumer une
vie active (Aaron et al., 2000). Les taux de comorbidité
associés à la fibromyalgie, exprimés en pourcentage, sont
de 21 à 80 % pour le syndrome de fatigue chronique, 32 à
80 % pour les colopathies (Lubrano et al., 2001), 10 à 80 %
pour les céphalées de tension et les migraines et de 75 %
pour les ADAM qui représentent le taux le plus élevé
(Aaron et Buchwald, 2003).

2.2 - Le questionnaire médical

Il va permettre d'orienter l'interrogatoire et de recueillir
des informations concernant :
- les traitements médicamenteux au long cours, un certain
nombre d'entre eux étant susceptibles de provoquer des
douleurs musculaires (hypocholestérolémiant) ;
- les maladies connues pour leur symptomatologie mus­
culaire (polyarthrite rhumatoïde) ;
- les troubles hormonaux (hypothyroïdie) ;
- les troubles du sommeil et notamment la qualité ;
- les douleurs cervicales et lombales ;
- les colopathies fonctionnelles ;
- le profil psychologique (stress, anxiété, état dépressif) ;
- les facteurs psycho-sociaux qui sont fortement associés ;
- les comportements oraux parafonctionnels (Van Selms
et al., 2004).
2.3 - Examen clinique
Il débutera toujours par un :
2.3.1 Examen extra-oral statique et fonctionnel
- L'examen de la cinématique mandibulaire (ouverture/
fermeture, amplitude, trajet, propulsion, latéralités).
-La palpation bilatérale de la musculature temporo-
masséterine (consistance et douleur).
- La palpation systématique des autres groupes musculai­
res sans se limiter à la région cervico-céphalique selon les
recommandations du collège américain de rhumatologie
(11 points sur 18) (fig. 16.1).
Figure 16.1 Points douloureux identifiables lors de la palpation
musculaire et caractéristiques de la fibromyalgie selon le collège
américain de rhumatologie.
2.3.2 Examen clinique intra-oral
Il permettra de vérifier qu'une cause dentaire n'a pas été
omise, ce qui est rare dans un tel contexte clinique. Enfin,
la lecture des documents fournis par le patient (examen de
laboratoire, imagerie) se fera en dernière intention. Chez
ces patients, l'examen clinique vient confirmer l'hypo­
thèse diagnostique qui s'est construite mentalement lors
de l'interrogatoire.
Important ! Au plan clinique, trois sous-groupes de patients
FM peuvent être isolés (Giesecke et al., 2003) :
- les patients qui présentent des douleurs extrêmes en
l'absence de t o u t facteur psychologique et cognitif ;
- les patients qui ont une douleur modérée et une humeur
normale;
- les patients dont l'humeur et les facteurs cognitifs influen­
cent très largement la plainte douloureuse.
2.4 - Examens complémentaires
Certaines maladies auto-immunes (polyarthrite rhuma­
toïde, lupus érythémateux diffus, syndrome sec) sont
associées aux fibromyalgies, de même que l'hypothyroïdie
qui est présente dans 10 % des cas. Il est donc nécessaire
en présence d'un ADAM musculaire de demander un bilan
biologique.

169
 Urgences orofaciales
Algies et dysfonctions de l'appareil manducateur
2.5 - La prise en charge de l'urgence
Elle est difficile. Il s'agit de douleurs chroniques pour les­
quelles les patients ont souvent déjà consulté, reçu des
traitements ou expérimenté eux-mêmes différents types
de traitement de toute nature (classiques, acupuncture,
physiothérapie, psychothérapie, etc.) sans succès. Certains
patients considèrent la cavité orale, proche de leurs dou­
leurs, comme la source la plus probable. Ils accusent la
denture, les travaux prothétiques et bien sûr l'occlusion
dont ils ont lu dans des magazines ou sur internet qu'elle
était à la source de tous ses maux... difficile de les faire
changer d'avis.
Le traitement d'urgence comporte plusieurs phases :
- expliquer la pathologie, déconstruire un schéma men­
tal pré établi. Il faut expliquer et montrer au patient
que les douleurs musculaires ressenties au niveau de la
face ne sont pas isolées, même si elles prédominent,
et que d'autres groupes musculaires sont également
concernés ; que la structure n'est pas en cause, même
si une dysmorphose, un édentement, une malocclu­
sion peuvent être associés ; qu'il ne s'agit pas d'une
maladie au sens habituel du terme, mais d'un dysfonc­
tionnement neuro-musculaire induit par des facteurs
centraux et qu'une prise en charge médico-psycholo­
gique globale est nécessaire ;
- instituer une thérapie comportementale permettant
de prendre conscience et d'éliminer les attitudes noci­
ves telles que grincement, serrements pouvant surve­
nir lors de la journée (exemple : mettre un téléphone
mobile à vibrer toutes les heures et faire vérifier par le
patient l'état d'inocclusion) ;
- instituer un régime alimentaire mou ;
-prescrire un traitement médicamenteux d'antalgiques
de palier I ou II, qui peut éventuellement être associée
à un myorelaxant.
À l'issue de cette phase, la moitié des patients sont soula­
gés en 2 à 4 semaines. Les patients doivent être revus pour
réévaluation en dehors de la consultation d'urgence.
En cas d'échec de cette prise en charge ou si le patient a
déjà pris des antalgiques classiques sans succès, d'autres
traitements peuvent être tentés :
- prolongement du traitement médicamenteux e t / o u
changement de molécule : souvent décevant ;
-mise en place d'une orthèse maxillaire ou mandibulaire
destinée à soulager les forces s'exerçant sur l'ATM et
réduire la tension musculaire. L'orthèse est portée le plus
souvent pendant le sommeil mais également dans les
situations où le patient risque de ne pas pouvoir contrô-
170
ler l'absence de serrement. Il faut savoir que les méta-
analyses disponibles indiquent qu'il n'existe pas de
niveau de preuve suffisant permettant de justifier l'utili­
sation d'orthèses occlusales pour le traitement des
ADAM (Forsell et Kalso, 2004), les effets non spécifiques
(placebo) jouent probablement un rôle important (Dao
et Lavigne, 1998) ;
-traitement physique des groupes musculaires compre­
nant l'application de chaud e t / o u de froid, la compres­
sion des points gâchette, l'étirement passif avec ou sans
réfrigération, l'utilisation d'ultrasons, de stimulations
électro-galvaniques, ou biofeedback peut être institué.
Aucun de ces traitements n'est supérieur à l'autre (Lee
et al., 1997);
- antidépresseurs tricycliques :
-certains auteurs considèrent les douleurs musculaires
chroniques et la fibromyalgie comme des douleurs neu-
ropathiques, notamment en raison de l'efficacité des
antidépresseurs tricycliques utilisés à faible dose,
comparativement aux maladies psychiatriques ;
- les thérapies physiques et cognitives associées au trai­
tement médicamenteux du sommeil et de la douleur
donnent les meilleurs résultats dans le traitement de la
FM (Rossy et al., 1999) ;
- les molécules antalgiques classiques de palier I et même
Il sont peu efficaces chez ces patients ;
- plusieurs études contrôlées ont en effet démontré
l'efficacité de l'amytriptyline à faible dose dans le trai­
tement des fibromyalgies (Plesh et al., 2000, Ashina
et al., 2004),
En conséquence, le traitement de la crise douloureuse par
le chirurgien-dentiste peut donc s'orienter vers un traite­
ment à l'amytriptyline (Laroxyl®), qui sera prescrite à la
dose moyenne de 10 gouttes le soir avant 20 heures pen­
dant une période de deux à trois mois. Il est important de
prévenir le patient qu'à cette dose, il n'y a pas d'addiction
et que les effets secondaires sont très limités. Un courrier
au médecin traitant ou au psychiatre permettra le suivi
médical du patient en complétant ou en ajustant le traite­
ment médicamenteux si nécessaire. Cette prescription
permet de soulager le patient en attendant la confection
de l'orthèse si l'on décide d'en poser une.
Essentiel : quel que soit le traitement institué, ces patients
doivent être revus hors urgence et évalués. En cas de non-
amélioration, ils doivent alors être pris en charge de façon
multidisciplinaire avec accompagnement psychologique,
thérapie cognitive, traitement par psychotropes...
Il - Les A D A M articulaires
Les douleurs articulaires sont d'origine mécanique e t / o u
inflammatoire. Étant exacerbées par la mastication, elles
conduisent le patient à consulter un chirurgien-dentiste ou
parfois un oto-rhino-laryngologiste si les otalgies prédomi­
nent. Le plus souvent l'examen de l'oreille est négatif (50 %
des douleurs auriculaires sont des douleurs référées) et le
confrère ORL conseille au patient de s'adresser à un chirur­
gien-dentiste en évoquant un « trouble de l'occlusion».
1 - La capsulite
Ce terme désigne une inflammation de l'articulation suite à
un traumatisme direct ou indirect ayant entraîné un léger
étirement capsulo-ligamentaire. Le patient a éprouvé une
douleur vive en mastiquant ou lors d'un choc, et cette dou­
leur perdure tout en s'atténuant progressivement. Il faut
rassurer le patient en expliquant qu'à l'occasion d'un geste
masticatoire malencontreux un étirement ligamentaire s'est
produit, prescrire des antalgiques ou des AINS (exemple :
Diclofenac 150 mg par jour en dose d'attaque chez l'adulte),
et formuler quelques recommandations comportementa­
les. La mise au repos temporaire de l'articulation nécessite
le contrôle des parafonctions, une alimentation molle et
une mastication préférentielle du côté douloureux.
2 - Les déplacements discaux
2.1 - Le déplacement discal réductible
Les bruits articulaires ne constituent pas un motif de
consultation dans le cadre de l'urgence sauf si la douleur
s'installe et apporte une dimension nouvelle qui inquiète
le patient. Le diagnostic repose sur l'examen clinique qui
met en évidence :
-une déviation du trajet mandibulaire à l'ouverture du
côté de l'ATM atteinte ;
- un bruit franc, accompagné d'un ressaut perceptible à la
palpation articulaire traduisant la réduction du
déplacement ;
- un recentrage de la mandibule en fin de trajet ;
- une amplitude d'ouverture normale ;
- un claquement à la fermeture buccale lorsque le disque
se déplace à nouveau.
Le claquement de fermeture toujours plus discret doit
être recherché en réalisant une pression sur le menton
pour confirmer le diagnostic de claquement réciproque.
La douleur qui peut accompagner le dysfonctionne­
ment est plus ou moins vive, elle irradie parfois dans
l'oreille et dans le masséter profond. Le pôle latéral de
l'ATM est sensible à la palpation signant l'atteinte de
l'attache latérale du disque.
La prise en charge va consister à rassurer le patient en
lui expliquant qu'il s'agît d'une « petite entorse » et à
rechercher les facteurs de risques en vue d'intégrer
dans la thérapeutique le contrôle de certains d'entre
eux. Les facteurs fréquemment associés sont les
suivants :
-occlusion permanente des arcades dentaires (serre­
ment, grincement, parafonctions) ;
- hyperlaxité ;
- mastication unilatérale ;
-tensions psychiques.
Il faut expliquer au patient l'équilibre biologique des
ATM et notamment l'alternance nécessaire de périodes
de contrainte et de récupération. Le disque articulaire
étant mastiqué pendant les repas, il doit récupérer son
équilibre psycho-chimique et notamment sa lubrifica­
tion. La mastication intempestive de chewing-gum, le gri­
gnotage et surtout le serrement dentaire, qui peut
s'exprimer de jour comme de nuit, perturbent cet équili­
bre produisant déformation et déplacement du disque, à
l'image des disques intervertébraux qui subissent des
contraintes gravitationnelles dans la journée et retrou-
vrent leur épaisseur après une nuit de repos.
Il faudra donc demander au patient de contrôler l'absence
de serrement dentaire dans la journée, l'équiper d'une
orthèse pour la nuit, lui conseiller de dormir sans
contrainte latérale sur la mandibule et de mastiquer du
côté douloureux pour diminuer la charge (Naeije et
Hofman, 2003).
La prescription d'AINS (diclofenac 1 m g / k g / j ou ibupro-
fène 1 200 mg/j) pendant une période de 8 à 10 jours, sauf
contre-indication, est parfois nécessaire. Si les muscles
élévateurs de la mandibule présentent une hypertonicité
douloureuse à la palpation associée à un stress élevé, il est
possible d'ajouter un myorelaxant. La prescription d'ima­
gerie n'est pas recommandée en première intention, le
bilan clinique étant plus pertinent pour diagnostiquer un
ADAM que le cliché panoramique, ce qui ne signifie pas
que ce dernier soit inutile dans le diagnostic d'une douleur
orofaciale (Epstein et al., 2001, Leon, 2004). Il n'y a pas non
plus d'indication à prescrire un scanner ou une IRM (White
et al., 2004).
171
 Urgences orofaciales
Algies et dysfonctions de l'appareil manducateur
2.2 - Le blocage discal
Le contexte clinique est le même que précédemment
mais des épisodes de blocage mandibulaire empêchant
l'ouverture se produisent occasionnellement soit en
mastication, soit le matin au réveil. Il s'agit d'un dépla­
cement discal qui se réduit très tardivement à l'ouver­
ture et qui parfois ne se réduit pas.
Cette situation est très inconfortable pour le patient, qui
se trouve parfois dans l'impossibilité d'ouvrir la bouche. Il
faut alors lui conseiller d'effectuer des mouvements de
latéralité droite et gauche pour se débloquer. Dans cer­
tains cas, le patient n'arrive plus à retrouver son occlusion
car les attaches discales sont tellement lâches que le dis­
que se positionne de façon anarchique et fait obstacle. Il
est alors obligé de développer une gestuelle mandibulaire
particulière, voire d'appuyer sur l'ATM, pour parvenir à
retrouver ses contacts dentaires. Heureusement, cette
période dure au plus quelques semaines avant d'évoluer
vers un déplacement non réductible du disque.
2.2.1 Le déplacement discal non réductible
C'est un contexte d'urgence typique car le patient ne par­
vient plus à ouvrir la bouche ce qui l'inquiète beaucoup,
d'autant que la douleur est vive, comparable à celle d'une
otite.
Le diagnostic repose sur l'examen clinique qui met en
évidence :
- une limitation importante de l'ouverture buccale (parfois
< au cm) ;
- une déflexion du trajet d'ouverture du côté de la lésion ;
- une limitation du mouvement de latéralité du côté
opposé à la lésion ;
- une propulsion limitée et défléchie du côté douloureux ;
- l'absence de bruit articulaire.
a - Mécanismes physiopathotogiques
Il est indispensable de bien dissocier les deux modalités
conduisant à cette situation clinique.
-Soit le déplacement discal non réductible survient
d'emblée suite à un traumatisme direct sur la mandibule
(coup-de-poing, sport de contact, chute sur le menton),
chez un patient n'ayant aucun antécédent articulaire. Les
attaches discales sont brutalement étirées sous l'effet du
choc, en particulier l'attache latérale la plus fragile, mais
la morphologie du disque est préservée.
-Soit, il survient après un déplacement discal réductible
installé depuis plusieurs mois ou plusieurs années. Cette
172
situation est la plus fréquente, Les attaches disco-
condyliennes se sont étirées progressivement et surtout
le disque a perdu sa morphologie initiale garante de sa
stabilité naturelle sur la tête condylienne.
Le traitement va dépendre de plusieurs facteurs et sera
différent selon l'association de ces facteurs.
b - Réduction du déplacement discal par manipulation
♦ Dans un contexte traumatique
Un diagnostic différentiel doit être réalisé cliniquement et
confirmé par une imagerie de première intention (examen
panoramique) pour écarter une fracture condylienne. Il n'y
a pas non plus d'indication à prescrire un scanner ou une
IRM(White et a/., 2004).
♦ Chez un patient jeune ou d'âge moyen
Sans antécédent articulaire, venant consulter quelques
jours après le traumatisme ou au plus tard après un délai
de deux à trois semaines, on doit tenter une manipulation
pour repositionner le disque. Le pronostic est favorable
car sa morphologie étant préservée, il va réintégrer
l'espace qu'il occupait précédemment, les surfaces articu­
laires n'ayant pas eu le temps de se modifier. Les attaches
ayant été étirées, un claquement réciproque pourra néan­
moins, constituer une séquelle traumatique bien qu'il n'y
ait pas de certitude en ce domaine.
La technique extra-orale de Mongini a notre préférence
car elle peut être utilisée quelle que soit la limitation
d'ouverture, sans nécessité une anesthésie préalable du
nerf auriculo-temporal (Mongini, 1995) (fig. 16.2).
Il faut ensuite maintenir cette position bouche ouverte en
interposant des cotons salivaires le temps de préparer le
matériel nécessaire à la réalisation d'une empreinte man­
dibulaire ou maxillaire, afin de confectionner extempora-
nément une gouttière dont le port sera continu pendant
au moins trois semaines. Il est préférable d'adjoindre des
AINS pendant la première semaine.
En cas d'échec, l'ouverture buccale s'étant améliorée suite
aux manipulations précédentes, une manœuvre intra-
orale peut être envisagée (Martini et al., 1996) (fig. 16.3).
On s'orientera vers un traitement purement symptoma-
tique si les éléments suivants sont retrouvés dans l'anam-
nèse:
-antécédent de claquements articulaires depuis de nom­
breuses années (10,15 ans) ;
- sujet âgé ;
- perte du calage dentaire postérieur ;
- facteur systémique (hyperlaxité) ;
-facteurs psychologiques (stress, état dépressif).

Figure 16.2 Réduction d'un déplacement discal par la technique
extra-orale de Mongini.
Dans un premier temps, le patient exécute seul des mouvements
de latéralités, sans chercher à ouvrir la bouche, pendant deux à
Trois minutes afin de bien lubrifier les surfaces articulaires. Puis
le praticien placé face au patient, saisi le menton d'une main et
guide doucement les mouvements mandibulaires en latéralité. Il
augmente progressivement son emprise sur le patient en immo­
bilisant de l'autre main l'arcade maxillaire et poursuit son assis­
tance en restant bien en phase avec le patient. Une pression
forte et soudaine est effectuée du côté opposé à la lésion en
cherchant à surprendre le patient. Si le blocage en latéralité
cède, cela signifie que le disque est replacé ce qui peut être véri­
fié de suite puisque le patient retrouve son amplitude d'ouver­
ture habituelle.
c - Traitement symptomatique
du déplacement discal non réductible
Il est très important de rassurer le patient en lui expliquant
qu'il s'agît d'une « grosse entorse ». Dire que les articula­
tions temporo-mandibulaires ont une réelle capacité à se
remanier, mais que cela ne peut se faire en quelques
semaines et qu'il faudra attendre entre 6 à 18 mois selon
les cas, pour que la fonction articulaire redevienne nor­
male (Sato et al., 1997). L'informer toutefois que la récupé­
ration de l'ouverture buccale se fera progressivement, que
la douleur va diminuer et que les attaches postérieures
vont se transformer en un néo-disque. Expliquer qu'il gar­
dera une fragilité articulaire sans que cela soit un handicap
s'il utilise normalement son appareil manducateur, qu'il n'y
Figure 16.3 Réduction d'un déplacement discal par la manœuvre
intra-orale de Martini.
Si le blocage concerne l'ATM gauche, le pouce de la main droite
est placé sur les molaires ou sur le pied de la branche mandibu-
laire du côté de l'articulation bloquée, tandis que les autres
doigts saisissent le bord basilaire de la mandibule. Le bras
opposé contourne la tête du patient pour l'immobiliser, t o u t en
amenant l'extrémité de l'index sur le pôle latéral du condyle.
Simultanément, le praticien appuie sur les molaires et tracte la
mandibule vers l'avant, tandis que l'index appuie sur le pôle laté­
ral pour chercher à l'abaisser.
aura jamais d'ankylose et que de toute façon, la chirurgie
ne lui rendra pas une articulation neuve.
Pendant cette période, différents moyens lui seront pro­
posés pour favoriser l'adaptation articulaire et prendre en
charge la douleur.
Récemment ces traitements palliatifs ont fait l'objet d'une
étude contrôlée et randomisée, en vue d'évaluer l'intérêt des
AINS, de l'orthèse occlusale et de la kinésithérapie, compara­
tivement à un groupe témoin recevant de simples explica­
tions et quelques recommandations (Minakuchi et al., 2001).
Trois paramètres ont été utilisés dans cette évaluation :
- la douleur ;
- le handicap fonctionnel journalier ;
- l'amplitude des mouvements mandibulaires.
Dans les trois groupes, avec le temps, il existe une amélio­
ration significative de l'ensemble des variables étudiées,
mais il n'y a pas de différence significative entre les trois
groupes à la fin de l'étude.
Remarque : ces résultats viennent confirmer le fait que les
signes et les symptômes des déplacements non réductibles
s'estompent en absence de t o u t traitement, uniquement
avec te temps (Sato et al, 1997 ; Kurita et al, 1998).
173
 Urgences orofaciales
Algies et dysfonctions de l'appareil manducateur
Lorsque les patients ne répondent pas à ces traitements
symptomatiques et que tous les moyens non invasifs ont
été utilisés, il est alors justifiable d'envisager un lavage arti­
culaire avec ou sans hyaluronate de sodium, l'adjonction
de ce dernier semblant renforcer l'effet thérapeutique
(Balazs, 2003).
III - Lésions des surfaces articulaires
1 - Arthrose
1.1 - Physiopathologie
Les stades initiaux de l'arthrose sont cliniquement muets
tant que l'équilibre entre synthèse et dégradation de la
matrice cartilagineuse est maintenu. Dans le cas contraire,
la dégradation des protéoglycanes dénude le réseau de
collagène et provoque une fibrillation du cartilage. Les
produits de dégradation vont induire une synovite secon­
daire qui, par la production d'enzymes protéolytiques et
de facteurs inflammatoires, active le processus de
destruction du cartilage, les chondrocytes produisant eux-
mêmes de l'interleukine et des métallo-protéinases.
La plupart des données concernant ces mécanismes sont
extrapolées d'études réalisées sur le cartilage hyalin. Il
semble que les ATM aient un mode de réponse spécifique
lié à la présence du périchondre et surtout à la couche
proliférative. Les études sur l'ATM réalisées chez le lapin,
par induction mécanique ou chimique d'un processus arth-
rosique, montrent une réponse spécifique par épaississe-
ment du périchondre et activation de la couche proliféra­
tive (Clèdes et al., 2006). Ce mode de réponse confère aux
ATM un meilleur potentiel de résistance et de réparation
comparativement aux articulations à cartilage hyalin.
L'association entre le vieillissement de l'appareil mandu­
cateur, associé à la perte totale ou partielle des organes
dentaires, et l'arthrose n'est pas clairement établie
contrairement aux idées reçues (Zarb et Carlson, 1999).
Selon Luder, le sexe et le nombre de dents manquantes ne
sont pas significatifs, mais la réduction de la longueur
d'arcade et surtout l'âge (> 60 ans) semblent les facteurs
les plus importants (Luder, 2002).
1.2 - Aspects cliniques
Les crépitations articulaires caractérisant l'atteinte des
surfaces articulaires ne constituent pas un motif de
consultation dans le cadre de l'urgence. En revanche,
lorsqu'elles s'accompagnent d'une douleur invalidante
limitant sévèrement la fonction, elles amènent naturelle-
174
ment le patient à consulter. On constate assez fréquem­
ment dans ce cadre, une co-contraction musculaire de
protection mettant en jeu le chef inférieur du ptérygoï-
dien latéral du côté de l'articulation douloureuse, ce qui
entraîne une inocclusion molaire homolatérale. Si on cher­
che à guider le patient en occlusion habituelle ou en cen­
trée, en combattant le réflexe musculaire, la douleur est
très vive et l'on n'y parvient pas.
1.3 - Traitement
La prise en charge thérapeutique va consister à traiter
l'inflammation en prescrivant des AINS pendant une
période de deux à trois semaines (Ekberg et al., 1996). Un
relais par un inhibiteur de l'interleukine-1 telle la diacé-
rhéine, pendant plusieurs mois, s'avère efficace sous
réserve que les effets secondaires sur le transit intestinal
n'amènent pas le patient à interrompre le traitement.
Remarque : la mise au repos de l'articulation sera obtenue
par la réalisation d'une orthèse occlusale destinée à caler la
mandibule dans sa position antalgique d'origine réflexe. Le
bon réglage est atteint lorsque le patient peut serrer sur la
gouttière sans que la douleur se manifeste.
Il est revu au bout de 4 à 6 semaines et si la douleur a dimi­
nué, on pourra plus facilement guider la mandibule en
occlusion habituelle, sans pouvoir l'atteindre le plus sou­
vent. On ajuste alors l'orthèse à la limite de cette position,
l'idée étant de remettre progressivement l'articulation en
charge. On procède ainsi par retouches successives au
cours de l'année thérapeutique. En sortie de traitement, la
douleur a disparu, le réflexe également mais les crépita­
tions persistent. On constate souvent une légère modifi­
cation de l'occlusion que l'on doit stabiliser pour amélio­
rer le calage dentaire. S'il existe une nécessité prothétique.
on peut envisager de reconstruire des prothèses dans
cette nouvelle position de référence.
2 - Polyarthrite rhumatoïde (PR)
Les atteintes dégénératives des ATM qui peuvent éga­
lement s'observer dans le cadre de maladies rhumatis­
males ne donnent habituellement pas lieu à une
demande de prise en charge dans le cadre de l'urgence.
Toutefois, si l'effondrement articulaire se traduit par
l'apparition soudaine d'une béance antérieure, le patient
peut venir consulter. Il faut surtout dans un tel contexte
ne pas meuler les contacts postérieurs qui protègent les
articulations et envisager une orthèse pour tenter de
répartir les contacts sur l'ensemble de l'arcade, sans trop
augmenter la dimension verticale.
L'apparition soudaine d'une béance antérieure n'est pas
réservée à la PR, elle peut être secondaire à une ostéo-
nécrose avasculaire qui s'observe le plus souvent suite à un
traumatisme ou à une chirurgie orthognatique (Schellhas
et al., 1989).
3 - Luxation condylienne
Important ! Elle constitue fréquemment un motif de con­
sultation en médecine d'urgence dans les services de garde
des hôpitaux. Il est rare qu'un patient ne pouvant plus fer­
mer la bouche aille consulter en urgence son chirurgien-
dentiste. En revanche, il est des cas où cette situation peut
se produire à la suite de soins dentaires prolongés (traite­
ment endodontique) ou lorsqu'un appui important est réa­
lisé sur la mandibule (détartrage mécanique, avulsion den­
taire). Cette situation pour le moins inconfortable pour le
patient nécessite une prise en charge immédiate car elle
entraîne douleurs et angoisse.
Le blocage bouche grande ouverte correspond à une luxa­
tion condylienne, un condyle mandibulaire ou les deux
restant bloqués en avant de l'éminence articulaire du tem-
poral. Des douleurs consécutives à l'étirement et à
l'œdème des muscles masticateurs s'installent très vite
pouvant conduire à une véritable crise de panique. Le
tableau clinique est suffisamment évocateur pour poser le
diagnostic d'emblée et ce n'est ni le moment d'interroger
le patient, qui de toute façon ne pourra répondre autre­
ment que par des gestes, ni d'avoir recours à l'imagerie qui
est parfaitement inutile. Il faut entreprendre immédiate­
ment une manoeuvre de réduction, la plus connue étant
celle de Nélaton.
Manœuvre dite de Nélaton
Le crâne du patient étant parfaitement calé dans la têtière
du fauteuil, le principe consiste à remboîter les condyles
mandibulaires dans les fosses, en appliquant une force pro­
gressive et continue sur les molaires mandibulaires pour
combattre celle des élévateurs, en vue d'abaisser et de
reculer la mandibule. Le réflexe myotatique de fermeture,
contrarié par le blocage articulaire, va s'exprimer instanta­
nément lors de la réduction, induisant un mouvement
d'élévation mandibulaire dont la rapidité risque de coincer
les pouces du praticien entre les arcades. Pour cette raison,
mais aussi pour exercer une pression suffisante sur la man­
dibule sans que les pointes cuspidiennes constituent un fac­
teur restrictif, il est recommandé d'entourer les pouces
d'une compresse fixée à l'aide d'un sparadrap. Si la puis­
sance des muscles élévateurs du patient outrepasse celle
des membres thoraciques du praticien, ou si plusieurs ten­
tatives de réduction se sont soldées par un échec, il faut
envisager la manœuvre de rotation des poignets (wrist
pivot method) (fig. 16.4).
Figure 16.4 Manœuvre de rotation des poignets (wrist pivot
method).
Cette manœuvre consiste à placer les deux pouces sous le men­
ton tandis que l'index et le majeur de chaque main, entourés
d'une compresse, reposent sur les molaires mandibulaires. Une
pression est exercée simultanément vers le haut sous le menton
et vers le bas sur les molaires par rotation des poignets de l'opé­
rateur. L'angle mandibulaire fixé par la tension du massséter et
du ptérygoïdien médial fait office de point d'appui d'un levier
inter-résistant dont l'effet multiplicateur permet d'obtenir, avec
une force moindre, la rotation postérieure de la tête de la man­
dibule et sa réintégration dans la fosse mandibulaire. Selon les
auteurs, plutôt que combattre la tension des muscles mastica­
teurs, cette technique l'exploite.
Il existe bien souvent chez ces patients une prédisposition
anatomique associée ou non à un facteur systémique. La
dysharmonie entre la tête de la mandibule et la fosse man­
dibulaire est souvent retrouvée ainsi qu'une forte asymé­
trie des pentes condyliennes.
Il faut recommander à ces patients de limiter l'amplitude
des mouvements mandibulaires lors de l'ouverture buc­
cale et les inciter à fléchir la tête sur le thorax lors de tout
bâillement. L'orthèse occlusale augmentant la dimension
verticale est évidemment contre-indiquée. On pourra
essayer une rééducation du geste d'ouverture buccale en
apprenant au patient à fonctionner dans une enveloppe
plus restreinte. Il est possible par exemple de coller un fil
175
 Urgences orofaciales
Algies et dysfonctions de l'appareil manducateur

à pêche de longueur adéquate entre les prémolaires pen­ buccale, chez l'adulte, en dessous de 35 mm ; chez l'enfant,
dant cette période d'apprentissage et de demander au en dessous de 20 mm Cependant différentes définitions et
patient d'ouvrir la bouche en favorisant la composante gradations du trismus ont été proposées en fonction de
rotatoire du mouvement. Des exercices d'ouverture et de l'amplitude de l'ouverture buccale (Jen et al., 2002;
fermeture buccale, répétés plusieurs fois par jour, en main­ Nguyen et al,,1988).
tenant la pointe de la langue en appui sur la papille inci­
sive, permettent de diminuer la translation du complexe 2 - Étiologie
disco-condylien et de rééduquer le geste d'ouverture.
Le trismus est de cause locale dans 95 % des cas, générale
Cette démarche est inutile chez les patients hyperlaxes
dans 5 % des cas (Dhanrajani et Jonaidel, 2002).
qui sont habitués à réduire seuls leur luxation.
Pour éviter ce genre de désagrément, à l'issue d'une séance
de soins dentaires, il est recommandé de pratiquer chez traumatique fracture, dysfonction
tout patient un examen systématique de la cinématique Cause
infectieuse dents, ORN
mandibulaire, avant d'entreprendre tout acte de soin. Il locale
suffit pour cela de placer les index sur les pôles condyliens tumorale

et de demander au patient d'exécuter des mouvements TRISMUS

d'ouverture - fermeture, de propulsion et de latéralité. Si
l'amplitude de ces mouvements est augmentée ou dimi­
nuée, si le trajet d'ouverture est dévié ou défléchi, si des
ressauts articulaires e t / o u des bruits se manifestent, il faut
interroger le patient pour en savoir plus. Cet examen de
moins d'une minute permet d'évaluer la faisabilité de cer­
taines thérapeutiques (endodontie, prothèse, implant) en
présence d'une ouverture limitée et d'éviter des séances
trop longues ou des appuis trop prononcés sur la mandi­
bule (avulsion, prise d'empreinte) si le patient présente
une lésion du complexe disco-condylien ou une grande
laxité.
IV - Limitation d'ouverture buccale
aiguë - trismus
1 - Définitions
Après les déplacements discaux, la cause la plus fréquente
de limitation d'ouverture buccale aiguë est le trismus. La
définition première du trismus est une « contraction toni­
que des muscles élévateurs de la mandibule ». Bien que le
terme soit habituellement utilisé en marge des ADAM, il
peut dans sa nouvelle définition s'appliquer à un déplace­
ment discal non réductible par exemple. La définition
actuelle est en effet une limitation d'ouverture buccale
passagère, récente et transitoire ; on la différentie des
limitations d'ouverture chronique ou constrictions perma­
nente dont l'origine est le plus souvent due à une ankylose
de l'ATM, ou un processus inflammatoire chronique ou
tumoral. On parle en général de limitation d'ouverture
infectieuse tétanos
Cause
neurologique Parkinson, tumeurs cérébrales
générale
médicamenteuse strychnine, phénothiazine,
chloropromazine,
métaclopromide
Figure 76.5 Étiologies locales et générales du trismus.
2.1 - Trismus de cause locale
Trois causes principales sont identifiées :
2.1.1Traumatiques
-Fracture de la branche mandibulaire incluant celle du
processus coronoïde et du col condylien.
- Contusion de l'ATM.
- Fracture de l'arcade zygomatique qui crée une gêne au
fonctionnement du muscle temporal.
- Contusion ou hématome des muscles élévateurs.
- Injection d'un anesthésique local. La cause peut alors
être due aux lésions tissulaires causées par le trauma­
tisme de la pénétration de l'aiguille, à un hématome
post-lésionnel, ou à une réaction myotoxique due à la
molécule anesthésique entraînant une nécrose.
2.1.2 Infectieuses
-Aiguës :
-arthrites temporo-mandibulaires caractérisées par
l'association douleur, trismus, oedème ;
- infections d'origine dentaire, osseuse ou muqueuse (les
plus fréquentes).
-Subaiguës, chroniques : ostéite de la branche montante
mandibulaire (l'ostéite post-radique en est un exemple).

176
 2.1.3 Causes tumorales
Elles sont consécutives à des tumeurs malignes de voisi-
nage, notamment du palais mou, de la région tonsillaire ou
du sinus maxillaire.
2.2 - Trismus de cause générale
Il est plus rare et lié à trois étiologies :
2.2.1 Infectieuse
-Tétanos : c'est le premier diagnostic à éliminer formel­
lement devant tout trismus. La forme localisée à la face
OU tétanos céphalique de Rose peut être foudroyante.
La maladie est mortelle dans 50 % des cas. Le trismus est
le symptôme inaugural du tétanos qui débute par une
gêne masticatoire devenant permanente ; puis la con­
traction s'aggrave, devient irréductible et invincible, par­
fois douloureuse ; sans fièvre ; le sujet ne peut plus man­
ger. L'extension de la contracture au niveau du pharynx
est responsable d'une dysphagie ; les contractions mus-
culaires de l'étage facial entraînent une accentuation
ces rides, un froncement des sourcils, la réduction des
fentes palpébrales, la fermeture des lèvres. En l'absence
de traitement, la mort survient par spasme laryngé,
spasme des muscles respiratoires ou par une hémorragie
digestive.
Aucun test biologique ne permet de faire le diagnostic qui
est strictement clinique : il repose sur la conjonction d'un
statut vaccinal défectueux, d'un trismus sans fièvre et du
f a i c è s caractéristique. Le malade doit être hospitalisé
d'urgence quelle que soit la gravité du tétanos.
-Encéphalites: épidémiques, vaccinales, maladie de
Heinemedin ou poliomyélite dans sa forme encéphalique.
-Rage.
2.2.2 Neurologique
- Maladie de Parkinson, caractéristique lorsque le trismus
est associé à une akinésie, un trouble du tonus postural
et un tremblement au repos, chez le sujet de plus de
50 ans.
-Tumeurs cérébrales, notamment les tumeurs protubé-
rantielles.
- Éclampsie, accident aigu de la toxémie gravidique carac­
térisé par la survenue de crises convulsives.
- Maladie de Guillain Barré, ou polyradiculonévrite avec
dissociation albumino-cytologique.
2.2.3 Médicamenteuse
les principaux médicaments susceptibles d'entraîner un
trismus sont :
- les neuroleptiques : de première (halopéridol : Haldol ® ),
ou seconde génération (Phénothiazines : Largactil®,
Majeptil ® ) ;
- les antidépresseurs tricycliques (imipramine : Tofranil®) ;
- les antispasmodiques (metaclopromide : Primperan®) ;
- l'halothane qui est un anesthésique général gazeux.
L'intoxication à la strychnine peut également entraîner un
trismus.
3 - Le diagnostic positif
Le trismus étant un symptôme et non une pathologie en
soi, le diagnostic s'appuie sur l'examen clinique avant tout.
Les muscles élévateurs sont contractés et empêchent
l'ouverture. Ils sont durs à la palpation.
4 - Diagnostic différentiel
Il se fait avec :
• le déplacement discal réductible ou non réductible (voir
chapitre 2.2.) ;
• l'artérite temporale à cellules géantes (Maladie de
Horton) (Nir-Paz et al., 2002). Cette affection entraîne
des limitations d'ouverture et dans les cas graves une
« claudication mandibulaire » caractéristique et peut
être à l'origine d'une cécité irréversible. Dans ce cas, la
cause de consultation est en général la douleur, qui est
presque toujours temporale, uni ou bilatérale, perma­
nente avec des paroxysmes matinaux, ressentie en regard
des artères temporales superficielles qui sont dilatées et
sensibles à la palpation ;
• la constriction permanente dont le diagnostic est fait sur
le caractère constant et l'absence de sédation à
l'anesthésie ;
• la luxation condylienne temporo-mandibulaire : il s'agit
non plus d'une limitation d'ouverture mais d'une impos­
sibilité de fermeture buccale ;
• la constriction d'origine psychique dans un contexte de
névrose hystérique.
5 - Le traitement
Le traitement est avant tout étiologique. Le trismus cède
avec l'élimination de la cause. Cependant, il peut être
nécessaire de lever un trismus au cours d'une consultation
d'urgence, notamment afin d'accéder à un foyer infectieux
dentaire. La méthode de choix est l'anesthésie locorégio-
nale par la technique d'Akinosi car elle se pratique bouche
177
 Urgences orofaciales
Algies et dysfonctions de l'appareil manducateur
fermée (Carpentier et al., 2006). L'anesthésie par voie
externe du nerf temporo-massétérin peut également être
réalisée dans l'incisure mandibulaire.
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179
Urgences et risques chez l'enfant
I - Introduction
Un certain nombre d'urgences se révèlent d'expression
commune, qu'elles concernent l'adulte ou l'enfant et ne
nécessitent pas une prise en charge spécifique (hémorra­
gies, brûlures, plaies cutanéo-muqueuses).
Ce chapitre est limité à la gestion des urgences doulou­
reuses chez l'enfant suite à l'atteinte de l'organe den­
taire par destruction carieuse ou par traumatisme.
Les caractéristiques anatomiques des dents temporaires
conditionnent une physiopathologie spécifique dans
l'évolution des agressions carieuses. La présence d'une
pulpe volumineuse, de parois dentinaires minces associées
à des tubuli et des canaux pulpo-parodontaux larges sont
autant de facteurs expliquant la rapidité d'atteinte de
l'organe pulpaire et du parodonte chez l'enfant.
L'inflammation de la pulpe cède rapidement la place à une
nécrose de celle-ci puis à l'abcès. Ce dernier étant un des
principaux motifs de consultation en urgence chez le
chirurgien-dentiste.
La peur de l'inconnu est naturelle chez l'enfant, il en va de
même,lorsque celui-ci se rend chez le chirurgien-dentiste
pour la première fois. L'association qu'il effectue à ce
moment précis avec la douleur qu'il ressent, et dont la
manifestation a motivé la consultation, peut la renforcer.
Notre rôle n'est pas d'infantiliser encore plus notre jeune
patient ou de nier sa douleur mais d'essayer de la compren­
dre. Pour cela, un interrogatoire de l'enfant ou de ses
parents, un examen clinique et radiologique associant des
gestes doux tout en maintenant une communication ver­
bale avec celui-ci, et non avec ses parents, est nécessaire.
Le type de douleur, son mode d'expression, sa fréquence,
son horaire d'apparition, autant de questions qui vont
nous guider. Une douleur vive au niveau oral qui s'exprime
au moment des repas nous oriente vers le syndrome du
septum très fréquent chez l'enfant. Une douleur sponta­
née, intermittente, de préférence nocturne signale
l'inflammation totale de la pulpe.
Rufino FELIZARDO, Chantai NAULIN-IFI
Les réponses aux tests cliniques sont peu fiables chez
l'enfant, ceci peut s'avérer frustrant pour le praticien qui
est quotidiennement confronté à ces gestes essentiels
pour son diagnostic chez le patient adulte. Il faut alors
adapter son examen clinique et en particulier rechercher
dans les signes exprimés par le corps le début d'un test
douloureux (dilatation des pupilles, clignement de l'œil,
évitement de la zone douloureuse...).
N'oublions pas que l'enfant, bien que pourvu de tout le
système nerveux nécessaire à la perception des stimuli
nociceptifs, n'atteint la maturité des voies de contrôle que
plus tardivement. De ce fait les cris, les pleurs sont autant
de signes d'alerte pour les parents et de mode d'expres­
sion de la douleur chez un enfant dont la verbalisation de
ses affects ne se précise qu'au-delà de cinq ans. Cepen­
dant, la gravité des lésions n'est pas fonction du volume
sonore, celui-ci n'est en réalité qu'un mode d'expression
de beaucoup de choses et se module en fonction de l'édu­
cation et de la culture où évolue l'enfant.
A contrario, certains enfants qui d'habitude expriment très
largement leur joie de vivre en ne tenant pas en place plus
de 60 secondes vont se renfermer progressivement dans
un mutisme et un isolement qui tient lieu de marqueur de
douleurs intenses.
Il - L'urgence douloureuse
chez l'enfant
1 - Dents temporaires
1.1 - Syndrome du septum
1.1.1 Sémiologie
Les lésions carieuses proximales sur les molaires tempo­
raires sont fréquemment à l'origine du syndrome du
septum provoquant de vives douleurs au moment des
repas (fig. 17.1).
181
 Urgences orofaciales
Urgences et risques chez l'enfant
Figure 17.1 Syndrome du septum : caries proximales sur 54 et 55
avec tuméfaction papillaire et tassement alimentaire.
L'examen clinique met en évidence une papille interden­
taire congestive, très sensible au toucher, parfois accompa­
gnée d'une parulie.
L'examen radiologique par cliché retrocoronaire ou
rétroalvéolaire permet d'apprécier le volume des lésions
carieuses et leur proximité avec la chambre pulpaire.
1.1.2 Traitement
S'il n'y a aucune contre-indication médicale ; le traitement
dans un premier temps vise à débrider la papille interden­
taire en levant l'obstacle alimentaire. On effectue alors la
restauration d'un point de contact efficace par restaura­
tion composite ou par le biais d'une coiffe pédodontique.
Dans les cas plus avancés, la pulpe peut être atteinte. Une
douleur provoquée (acides ou sucres) conduit à la pulpo-
tomie associée à une reconstitution en verre ionomère. La
pose d'une coiffe pédodontique permet dans un
deuxième temps la reconstitution du point de contact. La
douleur spontanée conduit à la pulpectomie, la restaura­
tion du point de contact se faisant de manière identique.
La nécrose du tissu pulpaire impose également d'effectuer
une pulpectomie, l'obturation des canaux est réalisée avec
une pâte oxyde de zinc-eugénol.
Dans le cas de stade de résorption avancé, l'extraction
sera le traitement de choix.
1.2 - Inflammation pulpaire de la dent temporaire
1.2.1 Sémiologie
C'est un stade furtif, la douleur est de courte durée, l'évo­
lution vers la nécrose pulpaire est rapide.
182
Les douleurs peuvent être provoquées signalant une
inflammation pulpaire confinée à la pulpe camérale, soit
spontanées dans ce cas l'ensemble du système endodon-
tique de la dent est atteint.
1.2.2 Traitement
En cas de douleurs provoquées, et après avoir exclu un
syndrome du septum, on procède à une pulpotomie suivie
d'une reconstitution coronaire.
En cas de douleur spontanée, la pulpectomie est la théra­
peutique de choix.
1.3 - Nécrose pulpaire avec participation parodontale
1. 3.1 Sémiologie
La nécrose du tissu pulpaire s'est extériorisée, les produits
toxiques ont diffusé dans le parodonte.
L'anamnèse révèle une douleur spontanée, vive et lanci­
nante, l'enfant n'arrive pas à dormir, l'alimentation est dif­
ficile, un fébricule n'est pas rare.
L'examen clinique révèle une dent avec une mobilité aug­
mentée (par rapport à la controlatérale), une pression
occlusale reproduit la douleur spontanée. La dent causale
s'accompagne d'une tuméfaction vestibulaire le plus sou­
vent en regard de celle-ci.
L'examen radiologique révèle une radio-clarté périapicale
traduisant la présence d'un foyer de lyse osseuse et radi-
culaire plus ou moins étendu.
1.3 .2 Traitement
Lors de la séance d'urgence, on procède à l'ouverture de
la chambre pulpaire. Une irrigation à l'hypochlorite de
sodium permet l'évacuation des produits de nécrose.
L'enfant est placé sous antibiothérapie per os (amoxycil-
line 50 m g / k g / j o u r réparti en quatre prises).
Une deuxième séance permet, en fonction de l'étendue de
la participation parodontale et de la coopération du
patient, une obturation endodontique de la dent, ou son
extraction sous couverture antibiotique si les signes clini­
ques n'ont pas disparu.
2 - Dents permanentes immatures
2.1 - Inflammation pulpaire
de la dent permanente immature
Les signes sont les mêmes que ceux évoqués pour les
dents temporaires.
L'inflammation pulpaire est limitée, sans participation de la
pulpe radiculaire. La lésion carieuse est nettoyée, en cas
d'effraction pulpaire une pulpotomie partielle sur 2 mm est
préférable jusqu'à atteindre un tissu pulpaire non inflam­
matoire. Le coiffage du tissu pulpaire est réalisé soit à
l'hydroxyde de calcium soit au minerai trioxyde aggregate
(MTA), suivi d'une reconstitution avec du verre ionomère
ou du composite. En cas d'inflammation plus étendue, sans
atteinte radiculaire cependant, la pulpotomie peut être
étendue au niveau cervical dans les mêmes conditions.
2.2 - Pulpite aiguë avec participation desmodontale
Les douleurs sont spontanées, elles peuvent être repro­
duites par l'application d'un test au chaud ou à la per­
cussion axiale.
Le traitement de choix est la thérapeutique d'apexification.
L'extirpation de l'ensemble du système pulpaire caméral et
radiculaire est suivie par la mise en place d'un hydroxyde
de calcium dans les racines afin de permettre la formation
d'une barrière apicale. Le matériau est changé si sa résorp­
tion est visible radiographiquement au tiers apical. La for­
mation d'une barrière apicale radiologiquement visible et
objectivée cliniquement permet l'obturation définitive à la
gutta de la dent. Six mois à un an peuvent être nécessaires.
III - L'urgence traumatologique
1 - Introduction
Les traumatismes dentaires représentent la véritable
urgence dentaire du fait de l'imprévisibilité de ceux-ci
et l'état de stress engendré chez l'enfant et ses parents.
Le premier contact avec le cabinet dentaire est en géné­
ral téléphonique. L'écoute, la disponibilité du praticien
à donner les premiers conseils améliore le pronostic.
En premier lieu on recherche des signes généraux altérés
(neurologiques, respiratoires...) qui nécessitent une prise
en charge médicale. S'informer des circonstances, de l'âge
de l'enfant, du type de denture (temporaire ou perma­
nente), des signes visibles (dent de « travers », dent cassée,
dent rentrée ou dent expulsée) permet de dédramatiser,
d'organiser l'arrivée de l'enfant et de donner les premiers
conseils (réimplantation, milieu de conservation, net­
toyage des plaies).
Les traumatismes en denture temporaire sont fréquents :
50 % des enfants d'âge préscolaire ont subi un choc den­
taire sur les dents temporaires. Les pics d'incidence se
situent la première année (apprentissage de la marche), puis
entre 3 et 4 ans où l'indépendance de mouvement les rend
plus mobiles donc plus susceptibles aux accidents. Il existe
un sex-ratio rapporté de 1,3 à 1,8 en faveur des garçons.
En denture temporaire, on observe plus fréquemment des
déplacements de l'organe dentaire (luxation, intrusion)
que des fractures coronaires ou radiculaires.
En denture mixte, l'os alvéolaire moins minéralisé mais
aussi l'immaturité du desmodonte et de la racine les ren­
dent plus susceptibles à une expulsion dentaire. Les rixes,
les jeux en collectivité, la cour de recréation, les sports
collectifs ou individuels sont autant de causes des trauma­
tismes dentaires et du parodonte.
2 - Prise en charge
de l'urgence traumatique
2.1 - L'accueil téléphonique
L'écoute et les conseils prodigués par le praticien
contacté permettent soit une réimplantation rapide (sur le
site de l'accident) soit d'optimiser le transport de la dent
ou du fragment de dent et ainsi d'améliorer le pronostic
thérapeutique. En rassurant les parents et de manière indi­
recte l'enfant, on améliore les conditions d'une bonne
prise en charge de ce dernier.
2.2 - L'examen clinique de l'enfant
En premier lieu on recherche une atteinte neurologique
(perte de conscience ou une désorientation...) qui néces­
site une prise en charge médicale. Puis une éventuelle
contre-indication médicale à un geste de réimplanta­
tion ou pouvant provoquer un saignement (cardiopa­
thie, troubles sévères de la coagulation, pathologie clas­
sant le patient dans la catégorie des patients à risque
d'endocardite infectieuse, enfant immunodéprimé...).
L'examen clinique débute par un examen extra-oral. La palpa-
tion des rebords osseux (maxillaire, mandibule, plancher de
l'orbite, os zygomatique) est systématique, un ressaut ou une
douleur peut révéler un déplacement, une fracture. L'examen
des articulations temporo-mandibulaires peut mettre en évi­
dence une limitation, une déviation, une déflexion du chemin
d'ouverture et peut nous amener à prescrire un examen com­
plémentaire (radiographie panoramique).
Les plaies sont explorées, nettoyées, après utilisation d'un
spray anesthésiant, avec une solution de mercryl (atten­
tion aux allergies à l'iode).
L'ensemble de ces éléments est noté sur un schéma joint
au dossier dentaire du patient.
Lors de l'examen intra-oral, on recherche les plaies des tis­
sus mous, les déplacements dentaires, les pertes de struc-
183
 Urgences orofaciales
Urgences et risques chez l'enfant

tures des tissus durs ainsi que les dyschromies coronaires
éventuelles. Il est important de compter les dents mais
également de s'informer de l'état dentaire antérieur (sur­
tout en période de denture mixte). En cas d'absence d'une
dent non retrouvée sur les lieux de l'accident, ou d'un
patient présentant, ou ayant présenté, un épisode de toux,
il ne faut pas hésiter à demander un cliché du thorax pour
exclure une inhalation accidentelle de la dent.
L'examen radiologique sous plusieurs incidences (occlu-
sale et retro-alvéolaire) permet de mettre en évidence les
rapports des dents temporaires avec les germes de dents
permanentes ainsi que d'éventuelles fractures radiculaires
ou alvéolaires. Il nous renseigne également sur le stade de
développement radiculaire des dents permanentes imma­
tures et du degré des déplacements.
- si le stade de maturation (stade 2) est atteint, la pulpec­
tomie s'impose avec une obturation à l'oxyde de zinc-
eugénol (fig. 17.2) Si celle-ci ne peut être réalisée dans de
bonnes conditions, l'extraction est préférée du fait du ris­
que d'atteinte du germe successionnel par les produits
de nécrose pulpaire.
♦ Fractures corono-radiculaires
On procède le plus souvent à l'extraction. Ces fractures ne
permettent pas d'obtenir une parfaite étanchéité des trai­
tements canalaires.
♦ Fractures radiculaires
En l'absence de déplacement dentaire, la fracture est vraisem­
blablement dans le tiers apical. On instaure une surveillance
radiographique de la résorption de ce fragment (fig. 17.3).

2.3 - Traumatisme sur dents temporaires

Essentiel : la difficulté essentielle est l'approche du patient

traumatisé et choqué par l'accident.

L'examen clinique doit être rigoureux malgré la difficulté

d'interprétation des résultats (notamment les tests de vita­
lité). La coopération du petit patient est le garant d'une
thérapeutique efficace. On devra se poser la question de la
conservation de la dent temporaire sur l'arcade en fonc­
tion du stade de maturation de celle-ci mais également de
la possibilité de mener à terme un traitement adéquat (pul-
pectomie et obturation irréprochable). Un traitement
médiocre peut être plus dommageable envers le germe de Figure 17.2 Pulpectomie sur 51 à l'oxyde de zinc-eugenol après
traumatisme et nécrose pulpaire.
la dent définitive que l'abstention ou l'extraction.
La classification OMS modifiée par Andreasen qui classe
les traumatismes en fonction de l'atteinte de l'organe den­
taire ou des tissus de soutien sert de référence.

2.3.1 Atteinte coronaire

♦ Fracture amélaire
Il s'agit de la situation la plus bénigne, un simple polissage
du bord amélaire associé à une surveillance suffit dans la
plupart des cas.
♦ Fracture intéressant l'émail et la dentine
Une reconstruction avec un ciment verre ionomère ou un
composite peut être réalisée.
♦ En cas d'implication pulpaire
Le traitement est fonction du stade de maturité de la dent :
- sur une dent immature (stade 1), une pulpotomie partielle
ou cervicale associée a un matériau de coiffage pulpaire Figure 17.3 Fracture du tiers apical sur 51 sans déplacement, la sur­
(hydroxyde de calcium ou MTA) doit permettre une sur­ veillance clinique et radiologique est effectuée (a), après 6 mois la
vie de la dent et une évolution physiologique radiculaire ; résorption apicale est objectivée sur un cliché rétroalvéolaire (b).

184
Tableau 17.1 Arbre décisionnel des traumatismes dentaires en denture temporaire

Traumatisme dent temporaire

Partie 1
Fractures dentaires

Atteinte coronnaire Fracture corono-radiculaire Fracture radiculaire

Fracture 1/3 apical Fracture basse

Fracture émail Fracture email Atteinte
Extraction Fragment Fragment mobile
seul et dentine pulpaire
non mobile Extraction
Surveillance partie coronaire
de la résorption Surveillance
Abstention Protection Maturité Maturité résorption apex
polissage Verre ionomère stade 1 stade 2
Reconstitution Maturité
composite stade 3
Surveillance Extraction
Pulpotomie Pulpectomie
partielle Obt. oxyde si pas de
Ca(OH)2 / MTA de Zn-Eugenol coopération Extraction
Reconstitution Verre ionomère-
composite composite

En cas de déplacement du fragment coronaire, on pro­

cède à l'extraction. Le praticien doit alors évaluer le ris­
que d'aller rechercher le fragment apical. Si celui-ci est
difficilement accessible, on privilégie l'abstention
thérapeutique afin de ne pas endommager le germe de
la dent permanente. Sa résorption est vérifiée lors des
contrôles radiographiques (tab. 17.1).

2.3.2 Traumatismes du parodonte

♦ Concussion
Abstention et simple surveillance pendant 2 mois.
♦ Subluxation
S'il n'existe pas d'interférence occlusale, la dent se reposi­
tionne spontanément. Dans le cas contraire, le reposition­
nement est effectué et une contention réalisée pendant
2 semaines. La surveillance pulpaire doit être instaurée.
Une nécrose pulpaire peut survenir nécessitant une pul-
pectomie si la coopération de l'enfant le permet. Sinon
l'extraction s'impose.
♦ Extrusion
En fonction de la sévérité de l'extrusion (fig. 17.4) et de
l'interférence occlusale engendrée, on tente de remettre
doucement la dent dans son alvéole sans forcer au risque
d'endommager le germe de la dent définitive. Sinon on
procède à l'extraction.
Figure 17.4 Extrusion de 51 avec plaie de la gencive marginale.
♦ Intrusion et luxation latérale
L'intrusion de la dent temporaire lors d'un traumatisme est
la principale cause de dommages causés aux germes sous-
jacents (fig. 17.5).
La décision thérapeutique dépend du stade d'évolution
mais également de la direction de l'apex de la dent tem­
poraire.
Si celui-ci est forcé en palatin, la dent doit être extraite
pour protéger le germe sous-jacent. Si l'apex est en direc­
tion vestibulaire (plus fréquent) on surveille pour éviter

185
 Urgences orofaciales
Urgences et risques chez l'enfant

tion de l'âge, à maintenir l'espace laissé vacant par une pla­

que amovible ou de préférence une dent prothétique
montée sur un arc palatin soudé à deux bagues molaires
(tab. 17.2).

2.4 - Traumatismes sur dents permanentes

2.4.1 Fractures coronaires

Figure 17.5 Intrusion de 51 associée à une large plaie gingivo-
muqueuse.
que la résorption apicale ne s'accompagne d'un processus
infectieux.
Lorsque la dent est immature, on attend 6 mois pour
qu'elle effectue sa ré-éruption, les premiers mouvements
sont visibles après quatre semaines.
Après sa ré-éruption, la dent doit être surveillée afin de
procéder au traitement endodontique en cas de dyschro-
mie objectivant une nécrose pulpaire.
♦ Luxation totale (avulsion)
On ne réimplante pas la dent temporaire au risque de for­
cer la dent ou le caillot contre le germe de la dent perma­
nente. Les conséquences d'une réimplantation peuvent
être plus nuisibles que le traumatisme. On veille, en fonc-
♦ Intéressant l'émail
Une simple fêlure demande une surveillance sans autre
thérapeutique. Cependant, une sensibilité au froid peut
nous conduire à l'application d'un sealant, ou d'un vernis
fluoré.
La perte d'un fragment d'émail sera réparée par restaura­
tion du composite ou, si l'atteinte est minime, un meulage
et une symétrisation du bord incisif.
♦ Intéressant l'émail et la dentine
La perte de substance est plus conséquente, la dent peut
être sensible au froid et aux agents agressant la pulpe,
notre rôle est de la protéger en première intention. Si la
restauration ne peut être effectuée dans l'urgence, un ban­
deau de verre ionomère ou de résine composite fluide est
déposé sur la dentine exposée, afin de fermer les tubuli et
minimiser l'agression pulpaire. Dans un deuxième temps, la
perte de substance est restaurée soit en recollant le frag­
ment conservé dans une solution de sérum physiologique,
soit en effectuant une restauration composite.
Le pronostic est excellent lorsque la protection dentinaire
n'est pas différée dans le temps.

Tableau 17.2 Arbre décisionnel relatif aux traumatismes du parodonte - Denture temporaire

Traumatisme dent temporaire

Partie 2
Traumatisme du parodonte

Concussion Subluxation Intrusion - Luxation latérale Extrusion Luxation complète (avulsion)

Abstention Dent non mobile Apex vestibulaire ou Faible déplacement NE PAS RÉIMPLANTER
surveillance Surveillance latéralisé Tenter le
Changement Attendre ré-éruption si repositionnement
de teinte stade 1 sinon surveillance sans forcer

Dent mobile Apex forcé en palatin : Fort déplacement :

contention extraction extraction
10 jours
Surveillance
si coopération
sinon extraction

186
♦ Exposition pulpaire
Le pronostic vital de la dent ainsi que la thérapeutique
mise en place est fonction du stade de maturation de la
dent, des circonstances (notamment septiques) de surve­
nue de l'exposition, de la taille de celle-ci ainsi que du
temps écoulé depuis lors.
♦ Sur dent permanente immature
Toute thérapeutique vise à maintenir la vitalité pulpaire
et permettre la bonne édification radiculaire. L'apexo-
genèse est ainsi possible.
Dans les cas d'exposition minime et récente (inférieurs à
24 heures) un coiffage direct à l'hydroxyde de calcium
peut être tenté.
Figure 17.6 Traumatisme de 11 avec fracture coronaire atteignant une corne pulpaire (a, b), une pul-
potomie partielle est réalisée (c) suivie d'un coiffage direct au MTA (d) ; le fragment mobile est
recollé au composite (e).
Cependant, la thérapeutique recommandée et même au-
delà de 36 heures est la pulpotomie partielle. Elle consiste
en la création d'une petite cavité sur 2 mm à 3 mm et le
coiffage du tissu pulpaire avec l'hydroxyde de calcium ou
du MTA est possible avec les mêmes matériaux de coiffage
(fig. 17.6).
Quand le traumatisme est supérieur à 48 heures ou que
l'exposition pulpaire est volumineuse, la réalisation d'une
pulpotomie cervicale permet l'édification des racines par
apexogenèse. Une fois l'édification terminée un traite­
ment endodontique définitif doit être réalisé.
Dans les cas ultimes où l'exposition pulpaire entraîne une
nécrose de celle-ci, la dent devient sensible à la percussion,
elle ne répond plus aux tests de vitalité et peut développer
une tuméfaction vestibulaire parfois fistulisée.
187
 Urgences orofaciales
Urgences et risques chez l'enfant

Dans cette situation, lorsque la dent est immature avec un
apex largement ouvert, un traitement endodontique défi­
nitif ne peut être entrepris.
La thérapeutique d'apexification permettant la mise en
place d'une barrière apicale se fait soit avec l'hydroxyde
de calcium (barrière physiologique), soit avec le MTA (bar­
rière mécanique).
♦ Intéressant les racines
Le trait de fracture peut être situé plus ou moins coronai-
rement.
Dans le cas de fracture intéressant le tiers apical (sur choc
frontal), les fragments peuvent conserver leur vitalité.
Dans la grande majorité des cas, il n'existe pas de commu­
nication entre la pulpe et le milieu buccal. La réparation
peut s'effectuer soit par formation d'un cal dentinaire ou
osseux entre les deux fragments.
La mobilité du fragment coronaire est nulle ou légère.
Dans ces cas, la pose d'une contention peut être discutée
et dépend du jugement clinique du praticien.
Lors d'une fracture intéressant le tiers coronaire de la
racine, la situation est plus défavorable. Néanmoins, toute
fracture du tiers coronaire sans communication avec la
cavité buccale doit être traitée comme décrite ci-dessus.
En cas de communication du trait de fracture avec la
cavité buccale, le pronostic dépend du fragment apical. La
décision thérapeutique peut aller de sa conservation à son
extraction (tab. 17.3).
2.4.2 Traumatismes du parodonte
♦ Concussion
Les signes cliniques sont normaux, seule une légère sensibi­
lité à la percussion ou à la mastication peut être retrouvée.
On s'abstiendra de tout traitement, seule une surveillance
est instaurée.
♦ Subluxation
Une mobilité dans le sens antéropostérieur est retrouvée
lors de ce traumatisme, un saignement sulculaire témoigne
de l'atteinte parodontale. La dent répond positivement
aux tests de sensibilité. Le test à la percussion est doulou­
reux et émet un son sourd.
S'il existe des interférences, l'occlusion est ajustée. La
contention n'est pas nécessaire et si effectuée ne dépasse
pas 2 semaines.
♦ Intrusion
La dent est forcée dans son alvéole suite à un choc axial.
Les réponses aux tests de vitalité sont le plus souvent
négatives, mais ne préjugent pas de l'avenir de la dent. À la
percussion, la dent est douloureuse et présente un son
métallique. Un décalage du bord libre par rapport aux
dents adjacentes est visible (fig. 17.7).

Tableau 17.3 Traumatismes sur dents permanentes

traumatisme sur dents permanentes

Partie 1
Fractures dentaires

Atteinte coronnaire Fracture corono-radiculaire Fracture radiculaire

Pulpotomie ou Fracture 1/3 apical Fracture 1/3 coronaire

Fracture émail Fracture email Atteinte
pulpectomie selon le trait Fragment Fragment mobile
seul et dentine pulpaire
de fracture et l'hémostase non mobile Extraction partie
coronaire égression
Surveillance
Abstention Verre ionomère Dent immature
Dent immature Extraction
polissage Reconstitution Temps d'exposition
nécrosée Fragment coronaire
Reconstitution composite de la pulpe
composite Surveillance Égression
orthodontique
Traitement
<24h Exposition > 48 h ou endodontique
Apexification
Coiffage direct 24 h - 48 h volumineux Ca(OH)2/MTA
Ca(OH)2/MTA Pulpotomie Pulpotomie
Reconstitution partielle cervicale
composite Coiffage direct Apexogénèse
Ca(OH)2 MTA puis obturation
Reconstitution définitive
composite

188
Figure 17.7 Intrusion de 11 avec fracture coronaire.
Les clichés radiographiques (un cliché occlusal, et deux cli­
chés rétroalvéolaires excentrés) mettent en évidence la
disparition de l'espace desmodontal au niveau apical.
Dans l'urgence, aucun geste de dépulpation ne doit être
pratiqué, en l'absence de lésion infectieuse.
On attend une ré-éruption physiologique de la dent (3 à
4 semaines). Dans le cas contraire une égression orthodon-
tique est nécessaire pour éviter une ankylose.
Si la dent est mature, le risque de nécrose pulpaire est de
100 % et peut entraîner l'apparition de lésion apicale et
d'une résorption radiculaire inflammatoire. Un traitement
endodontique « prophylactique » doit être entrepris. C'est
pourquoi l'égression orthodontique avec des forces lour­
des (en 3 à 4 semaines) doit être préconisée.
♦ Luxation latérale
La dent est bloquée dans une position latéralisée, les signes
vitaux sont négatifs, associés à un son métallique à la per­
cussion, et une douleur à la percussion. Une fracture alvéo­
laire du fait du déplacement de la dent est fréquente. Les
radiographies (occlusale et rétroalvéolaires excentrées) per­
mettent d'apprécier l'importance de l'impaction latérale mais
aussi le volume pulpaire et le stade d'édification radiculaire.
Afin de réduire cette luxation une anesthésie est préféra­
ble, les lames osseuses alvéolaires sont repositionnées en
même temps que la dent, qui est amenée dans sa position
initiale avant la mise en place d'une contention de quatre
semaines (8 semaines si fracture alvéolaire associée). La
nécrose est plus fréquente en cas de déplacements impor­
tants et sur des dents matures, un espoir de revascularisa-
tion reste de mise en cas d'immaturité de la dent.
♦ Expulsion
L'expulsion est définie par le déplacement total de la
dent en dehors de son alvéole. Les dents les plus
concernées sont les incisives maxillaires (fig. 17.8).
Figure 17.8 Expulsion de 21 ; un caillot sanguin comble l'alvéole.
Les principales causes sont les chutes, les rixes et les acci­
dents de la circulation. De plus, du fait vraisemblablement
de la faible longueur des racines immatures, de l'immatu­
rité du desmodonte et d'un os alvéolaire moins minéralisé
ces traumatismes sont observés avec un pic vers 7-9 ans.
Lors de l'appel téléphonique, il convient de s'assurer des
éléments indispensables à la réimplantation qui reste la
meilleure option thérapeutique. Une dent réimplantée
dans les 15-20 minutes après l'expulsion présente les
meilleures chances de survie et minimise les risques de
résorption radiculaire ou d'ankylose. Aussi l'implantation
peut être conseillée sur le site de l'accident, le patient
étant par la suite orienté au cabinet dentaire pour
contrôle et contention.
En cas d'impossibilité, la dent expulsée est conservée dans
un milieu approprié et surtout pas à sec. Le milieu de
conservation le plus aisé à trouver et donnant d'excellents
résultats est le lait UHT, la dent pouvant être conservée
6 heures dans ce milieu. Les solutions de remplacement
sont le sérum physiologique, ou la salive du patient.
♦ Protocole de réimplantation
- Nettoyage de la dent avec du sérum physiologique, en la
tenant par la couronne afin de minimiser la dégradation
des cellules desmodontales.
- Examen de l'alvéole, avec une radiographie pour exclure
la présence d'un corps étranger ou une fracture alvéo­
laire.
- Rinçage de l'alvéole pour retirer le caillot.
-Préparation de la dent expulsée : il s'agit là d'un proto­
cole en fonction du temps de survie de la dent hors de
l'alvéole :
- si la dent est mature et le temps extra-oral est inférieur
à 20 minutes : un nettoyage et une réimplantation suivis
189
 Urgences orofaciales
Urgences et risques chez l'enfant

d'une contention sont suffisants. Le traitement endo-
dontique est réalisé dans un second temps (1 à
2 semaines après) ;
-si la dent est immature et le temps extra-oral est infé­
rieur à 20 minutes : une revascularisation pulpaire peut
être espérée. Une maîtrise de la prolifération bacté­
rienne au sein de la pulpe est nécessaire. Aussi la dent
sera-t-elle immergée dans une solution de doxycycline
(1 mg dilué dans 20 mL de sérum physiologique) pen­
dant 5 minutes avant la réimplantation ;
- au-delà de 60 minutes à sec, la survie des cellules des-
modontales est impossible on cherche alors à augmen­
ter la résistance de la racine au phénomène d'ankylose
et de résorption. La dent est traitée endodontiquement
à la main. La racine est grattée et débarrassée des débris
desmodontaux, trempée dans de l'acide citrique, puis
renforcée par un bain de fluorure d'étain avant d'être
réimplantée (tab. 17.4).
Dans tous ces cas, hormis une fracture alvéolaire, une
contention semi-rigide doit être conservée entre 7 et
10 jours. Cette contention est réalisée à l'aide de résines
composites collées, éventuellement renforcées à l'aide
d'un fil orthodontique. Si une fracture alvéolaire est asso­
ciée au traumatisme, on prolonge entre 4 et 8 semaines la
contention.
Quel que soit le cas de figure, un cliché radiographique est
réalisé afin de vérifier la bonne disposition de la racine
dans son alvéole.
Pour une dent mature, la revascularisation ne pouvant se
faire, il faut retirer le tissu pulpaire nécrosé 2 semaines après
afin d'éviter les phénomènes de résorption. Une médication
temporaire à base d'hydroxyde de calcium est laissée dans
la racine. L'obturation définitive à la gutta-percha est effec­
tuée 3 à 6 mois plus tard après la reconstruction d'un liga­
ment parodontal visible radiologiquement.
Dans le cas de survie inférieure à 60 minutes et un apex
ouvert, il convient d'attendre que la revascularisation se
fasse. Un laps de temps d'un an peut être nécessaire avant
la réapparition de la sensibilité. Si l'examen radiographique
montre un arrêt de d'édification radiculaire ou une résorp­
tion inflammatoire, la technique d'apexification est alors
mise en oeuvre.

Tableau 17.4 Arbre décisionnel pour la réimplantation d'une dent permanente

Temps de conservation
extra-alvéolaire à sec

< 20 mn < 20 mn > 60 mn

Apex fermé dent mature Apex ouvert dent mature Apex ouvert ou fermé
Mauvais pronostic Bon pronostic Mauvais pronostic
endodontique, endodontique, endodontique,
Bon pronotic parodontal et parodontal et parodontal

Nettoyage de la racine Pulpotomie ou Élimination du ligament

Réimplantation, contention pulpectomie selon le trait parodontal nécrosé
de fracture de l'hémostase (grattage ou acide citrique)
traitement endodontique
manuel

Trempage solution fluorure

d'étain 2 % 20 mn
Rinçage sérum
physiologique
Réimplantation contention

190
Bibliographie
Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of
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Trope M. Clinical management of the avulsed tooth: pre­
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Tsukiboshi M, Schmelzeisen R, Hellwig E. Traitements des
traumatismes dentaires. Paris : Quintessence International,
2002.
Welbury RR. Paediatric dentistry. Oxford: Oxford Univer­
sity Press, 2001 (2 nd ed.).
191
Urgences en chirurgie buccale -
complications
Nicolas DAVIDO, Géraldine LESCAILLE, Rafael TOLEDO-ARENAS

décrite comme une inflammation de l'alvéole, qui se distin­

La chirurgie buccale, comme tout acte chirurgical, comporte
gue de l'ostéite localisée dès lors que cette inflammation
des risques que le chirurgien-dentiste doit savoir évaluer en
dépasse l'alvéole. Crawford (Crawford, 1986) fut le premier
pré-opératoire afin de prévenir les situations d'urgence. La
à utiliser les termes de «dry socket». Il existe un certain
prévention implique en effet la connaissance des complica­
tions possibles et la compréhension de leurs causes afin de nombre d'autres termes employés dans la littérature (ostéo­
les éviter ou d'en limiter leurs conséquences. myélite, ostéite alvéolaire...) et pas moins de 17 définitions.

Les complications peuvent être directement liées au 1.1 - Diagnostic

patient (antécédents, traitements...), à une configuration
anatomique (position de la dent sur l'arcade, proximité ner­
veuse...) ou à l'intervention elle-même. Le praticien doit être
capable d'apprécier tous les risques pour un patient donné
en accord avec les connaissances actuelles de la science.
Les complications postopératoires les plus fréquemment
rapportées dans la littérature sont l'ostéite alvéolaire, les
infections, les hémorragies et les paresthésies.
Les complications peuvent être de type opératoire ou
inflammatoire. Ainsi on distinguera les complications
hémorragiques, nerveuses, les communications bucco-
sinusienne, fractures ou encore emphysèmes de nature
opératoire et les complications telles que les alvéolites et
douleurs inflammatoires. Le taux de complication est
variable selon les auteurs ce qui peut s'expliquer au moins
en partie par l'indication de la chirurgie pouvant être pro­
phylactique ou curative. Nous exposerons les différents
types de complications (hors risque hémorragique faisant
l'objet d'un autre chapitre) avec leur prise en charge ainsi
que les variables permettant d'évaluer la difficulté du
geste opératoire, afin de limiter le risque de complication.
La littérature actuelle tend à la définir comme une douleur
intense, irradiante, peu sensible aux antalgiques habituels
survenant entre le deuxième et le cinquième jour après
l'extraction dentaire. L'examen de l'alvéole révèle un os
blanchâtre, dépourvu de caillot, avec la présence de débris
nécrotiques, exhalant une odeur nauséabonde. Histologi-
quement, on observe une ostéite circonscrite à l'alvéole
avec une tendance à l'extension osseuse (fig. 18.1).
L'alvéolite concerne en moyenne 3 à 4 % des extractions
en général. Ce risque semble être augmenté de 10 fois lors
de l'avulsion de la troisième molaire mandibulaire, ce qui
représente 20 à 30 % des alvéolites post-extractionnelles.
Certains auteurs ont pu rapporter des taux beaucoup plus

I - Complications
per ou postopératoires immédiates
1 - Alvéolites
L'alvéolite, ou ostéite alvéolaire, représente la complication
la plus commune des avulsions dentaires. L'alvéolite a été Figure 18.1 Alvéolite après avulsion de 46.

193
 Urgences orofaciales
Urgences en chirurgie buccale - complications
importants : 48,7 % (Simon et Mater, 2001), ce qui tend à
penser que certaines conditions augmentent considéra­
blement ce risque, comme la difficulté du geste chirurgi­
cal, l'inexpérience du chirurgien, ou un défaut d'irrigation
peropératoire.
1.2 - Conduite à tenir
Il n'existe aucun consensus dans la prise en charge des
alvéolites qui relève plus de la recette que de la dentis­
terie fondée sur la preuve. Le traitement en est souvent
symptomatique et palliatif et repose classiquement sur
ta prescription d'antalgiques en première intention.
Devant la persistance des signes cliniques, une révision
alvéolaire sous anesthésie est souvent réalisée accompa­
gnée d'une antibiothérapie à large spectre. Certains
auteurs préconisent également la mise en place de pâtes
antimicrobiennes e t / o u antalgiques (eugénol). Devant
l'absence de certitude scientifique quant à l'efficacité des
traitements proposés, il semble d'autant plus évident
d'adopter une attitude préventive en diminuant dans la
limite du possible tous les facteurs de risque potentiel,
tabac et manque d'hygiène notamment.
2 - Emphysème
L'emphysème sous-cutané accompagne habituellement
certaines conditions cliniques dont le traumatisme maxillo-
facial, l'infection, la trachéotomie, ou encore l'éviction gan­
glionnaire. Bien que rares, les emphysèmes sous-cutanés,
cervicaux faciaux voire médiastinaux résultant d'actes den­
taires, sont connus et décrits dans la littérature (Heyman et
Babayof, 1995). Le premier cas a été rapporté en 1900
(Turnbull, 1900), chez un patient trompettiste suite à une
avulsion dentaire. Ils peuvent faire suite à différents traite­
ments odontologiques, notamment avec l'utilisation de la
turbine ou de l'air comprimé. Les cas rapportés font suite à
des traitements restaurateurs, chirurgicaux (avulsion et
biopsie) ou encore endodontiques.
2.1 - Diagnostic
L'emphysème sous-cutané se forme lorsque de l'air est
introduit entre les fascias et le tissu conjonctif Dans la
majorité des cas, ils passent inaperçus et se résorbent
spontanément. Cliniquement, le patient présente une aug­
mentation de volume hémi-latéral des parties molles cer-
vico-faciales. Les diagnostics différentiels à évoquer sont
l'anaphylaxie, l'angio-cedème ou l'hématome. L'absence
de signes inflammatoires, comme l'érythème et la chaleur
194
locale, associée à une crépitation pathognomonique per­
mettent de poser facilement le diagnostic.
2.2 - Conduite à tenir
Bien que souvent bénins et spontanément résolutifs,
une surveillance adaptée permet de prévenir d'éven­
tuelles complications.
Dans de rares cas, l'emphysème peut en effet se propager,
provoquer un emphysème para e t / o u rétropharyngé et
une extension est alors possible dans le thorax et le
médiastin, engageant le pronostic vital du patient
(Shackelford et Casani, 1993). Le patient devra être hospi­
talisé, afin d'être surveillé, mis sous couverture antibioti­
que et subir des examens complémentaires radiologiques
(radiographie thoracique de face et profil, scanner en
deuxième intention).
Bien que le risque soit faible, l'emphysème peut consti­
tuer une urgence vitale réelle; il convient donc pour
chaque praticien d'en connaître l'existence et les symp­
tômes révélateurs.
3 - Projection de corps étranger
3.1 - Diagnostic
Lors d'un acte chirurgical, il peut arriver qu'un instrument,
voire une dent, soit projeté dans un site non souhaité. La
projection d'une dent entière lors d'un geste avulsionnel
est peu fréquente mais décrite dans la littérature, notam­
ment dans le sinus maxillaire, dans la loge submandi-
bulaire, voire même dans la fosse pterygo-maxillaire et
infratemporale (Gulbrandsen et al., 1987) et l'espace para-
pharyngé (Esen et al., 2000), ou encore dans les voies aéro-
digestives supérieures (VADS). Des considérations anato-
miques comme l'angulation distolinguale de la dent,
l'épaisseur de la corticale linguale, l'exercice d'une force
excessive ou incontrôlée, des examens radiographiques ou
cliniques inadéquats sont autant de facteurs qui peuvent
conduire à une projection non contrôlée.
3.2 - Conduite à tenir
En cas de projection dans les voies digestives, le patient
avale la plupart du temps le corps étranger qui est rejeté
par les voies naturelles dans les 48 à 72 heures Au-delà de
ce délai, un contrôle radiographique pourra le cas échéant
vérifier sa position. En revanche, dans le cas d'une projec­
tion dans les voies aériennes, il sera nécessaire d'intervenir
plus ou moins rapidement. Si le patient inhale le corps
étranger, provoquant une asphyxie, il faudra alors procé­
der à des manoeuvres d'expulsion de type Heimlich e t / o u
faire appel à des secours. Dans le cas où le corps étranger
est inhalé sans détresse respiratoire, il peut descendre
dans une bronche ou à un niveau encore plus bas, qui
nécessitera des techniques d'imagerie adéquates afin
d'être localisé pour enfin être retiré par endoscopie. Ce
dernier cas représente une urgence réelle du fait d'un ris­
que très important d'infection.
Remarque : si certains auteurs préfèrent différer une inter­
vention, attendant que l'inflammation des tissus puisse
immobiliser le corps étranger, pour enfin le récupérer,
d'autres au contraire préconisent d'intervenir le plus rapi­
dement possible afin de diminuer le risque de complica­
tions secondaires de type infection et inflammation (Gay-
Escoda et al.,1993).
En général, l'extraction des corps étrangers qui se logent
dans le sinus maxillaire se fait soit par l'orifice d'entrée,
soit par un site secondaire. Le site avulsionnel sera de pré­
férence évité afin de ne pas l'agrandir et permettre une
fermeture étanche de la CBS précédemment décrite. La
technique de Caldwell-Luc a longtemps été la technique
de référence pour accéder au sinus maxillaire en vue d'y
traiter divers problèmes, y compris pour en extraire des
corps étrangers, jusqu'à l'introduction de la chirurgie
endoscopique fonctionnelle des sinus. Chacune de ces
techniques a ses limites et toutes deux peuvent occasion­
ner des complications (Murray, 1983 ; Venkatachalam et
Jain, 2002).
Une technique Caldwell-Luc assistée par endoscopie
pourra être proposée lorsque la chirurgie endoscopique
fonctionnelle sera impossible en raison de la taille trop
importante du corps étranger.
4 - Communication
bucco-sinusienne (CBS)
Une communication bucco-sinusienne (CBS) corres­
pond à la création d'un espace entre la cavité orale et
le sinus maxillaire, qui peut survenir après une chirurgie
buccale maxillaire (0,31 à 3,8 % des cas) (Kitagawa et al.,
2003). La guérison n'étant pas spontanée, le chirurgien-
dentiste devra intervenir le plus précocement possible,
après réalisation d'un interrogatoire et d'un examen cli­
nique complet.
Cette communication peut faire suite à différents types de
gestes chirurgicaux : avulsion d'une dent antrale (prémo­
laires maxillaires, première molaire maxillaire), projection
d'une racine ou d'un apex dans le sinus maxillaire, curetage
d'un kyste au maxillaire, exérèse d'une tumeur bénigne ou
maligne, pose implantaire au maxillaire.
4.1 - Diagnostic
Son diagnostic consiste à mettre en évidence cette com­
munication et nécessite un nettoyage du site, souvent
délicat et difficile en raison d'un site opératoire fréquem­
ment hémorragique. La manoeuvre de Valsalva qui
consiste à pincer le nez du patient en guidant une expira­
tion nasale douce est une technique décrite qui permet de
diagnostiquer une CBS en objectivant la présence d'une
bulle d'air dans l'alvéole et de buée sur un miroir placé en
regard du site d'avulsion. Son utilisation est controversée
en raison du risque de provoquer une CBS si celle-ci n'exis­
tait pas. La mise en place d'une sonde parodontale direc­
tement dans la CBS est aussi parfois utilisée, bien que le
risque d'élargissement de la communication et de traite­
ment ultérieur plus complexe soit non négligeable. Les dif­
férentes techniques cliniques de mise en évidence de la
CBS seront donc à réaliser avec délicatesse, afin de ne pas
aggraver la communication.
Les examens radiologiques sont utiles dans leur dia­
gnostic. Le cliché rétro-alvéolaire permet de mettre en
évidence la CBS par la présence d'une rupture de conti­
nuité entre le plancher sinusien et le fond de l'alvéole.
Dans le cas d'une racine ou d'un apex projeté dans le
sinus maxillaire, les clichés rétro-alvéolaire et occlusal
permettent une mise en évidence et une localisation
plus précise de l'élément projeté dans le sens antéro-
postérieur et vestibulo-palatin.
4.2 - Conduite à tenir
Les indications des différentes techniques de fermeture
de la communication dépendent de l'ancienneté de la
CBS, de sa taille, de la présence ou non d'une sinusite
maxillaire d'origine dentaire associée. En outre, un traite­
ment étiologique devra être mis en œuvre (tab. 18.1).
En l'absence de CBS, un sinus sain est généralement stérile.
En revanche, la création d'une communication entre le
sinus maxillaire et la cavité buccale, aura pour consé­
quence la contamination du sinus par des bactéries de la
cavité buccale, notamment dans le cas d'une projection
d'une racine ou d'un apex dans le sinus maxillaire. Certains
auteurs préconisent l'utilisation d'une antibiothérapie
195
 Urgences orofaciales
Urgences en chirurgie buccale - complications

Tableau 18.1 Avantages et inconvénients des différentes techniques de fermeture des CBS

Avantages Inconvénients
Lambeau de translation buccal - Facilité d'accès - Perte de profondeur du vestibule
-Technique chirurgicale simple - CBS < 2-3 mm
- Bride cicatricielle

Lambeau de translation palatin Bon résultat et bonne stabilité de la greffe - Douleurs post-opératoires
- Cicatrisation de seconde intention au niveau
du site donneur

Lambeau graisseux buccal Quantité importante de tissu > 5 mm pour - Techniques chirurgicales ± complexe
fermer la CBS - Suites opératoires souvent douloureuses

Greffe osseuse monocorticale - Indiqué lors de pertes de substances - Technique chirurgicale complexe
importantes

Transpositions dentaires - Permet de mettre en fonction la dent - Technique chirurgicale complexe

transplantée - Résultat inconstant sur dent mature
- Fermeture de la CBS - Risque d'ankylose et de résorption de la dent
transplantée

prophylactique avant drainage chirurgical du sinus maxil­

laire, par Amoxicilline et acide clavulanique (Augmentin
500®, 2cp 2/J) ou encore Clindamycine (Dalacine® 300,2cp
2/J) en cas d'allergie à la pénicilline et Métronidazole
(Flagyl®) 1,5 g/jour en 3 prises pendant 7 à 10 jours, efficace
contre les bactéries anaérobies. Des lavages naso-
sinusiens (Stérimar® 6 pulvérisations/jour) pourront égale­
ment être proposés pendant 10 jours.
Deux techniques chirurgicales sont employées pour réa­
liser le drainage, le lavage du sinus e t / o u la récupération
du fragment dentaire projeté dans le sinus maxillaire :
- méatotomie moyenne ou inférieure (intervention chi­
rurgicale sous endoscopie réalisée par un ORL ou un
chirurgien maxillo-facial) ;
- technique de Caldwell-Luc : abord chirurgical au niveau
de la paroi antérieure du sinus maxillaire (fig. 18.2).

Figure 18.2 Technique de Caldwell-Luc au niveau maxillaire droit. a : vue vestibulaire de la voie d'abord. b : fragment de pâte d'origine
dentaire récupéré par cette voie d'abord (à droite).

196
Le traitement antibiotique sera poursuivi pendant 10 jours
après intervention chirurgicale, et des antalgiques seront
prescrits (paracétamol 1 g, maximum 4 g/24 heures). Tout
mouchage violent, utilisation de pailles et consommation
de tabac seront proscrits pendant une durée d'au moins
15 jours.
La surveillance du patient sera de règle jusqu'à disparition
complète des signes cliniques et fermeture de la commu­
nication.
5 - Lésions nerveuses
Important ! Les lésions nerveuses sont des complications
communes de l'avulsion des dents de sagesse. Les lésions du
nerf lingual et du nerf alvéolaire inférieur ont fait l'objet de
nombreuses publications dans la littérature scientifique, et
leur incidence globale varie de 0,4 à 8,4 % pour les lésions
du nerf alvéolaire inférieur et de 0 à 22 % pour les lésions
du nerf lingual (Graff-Radford et Evans, 2003 ; Pogrel et
Goldman, 2004 ; Robinson et al., 2004 ; Gomes et al., 2005 ;
Robert et al., 2005). L'atteinte du nerf lingual entraînant une
perte des fonctions sensitives (perte de sensibilité) et sen­
sorielle (perte du goût) au niveau des deux tiers antérieurs
de la langue et la lésion du nerf alvéolaire inférieur entraî­
nant une anesthésie, hypoesthésie ou paresthésie au niveau
du menton et de l'hémilèvre correspondante. Leur prise en
charge est indispensable tant sur le plan fonctionnel que
psychologique.
5.1 - Diagnostic
L'examen clinique doit être orienté par les symptômes
décrits au cours de l'interrogatoire du patient. D'une
façon générale, il concernera les territoires d'innervation
du nerf lingual (deux tiers antérieurs de la langue) et du
nerf alvéolaire inférieur (menton et l'hémilèvre corres­
pondante). À l'interrogatoire, le patient décrit le plus
souvent des douleurs à type de décharges électriques ou
paresthésies, une agueusie, des fuites de liquide au cours
des repas, une difficulté à formuler certaines syllabes ou
à s'exprimer entravant de façon significative la vie quoti­
dienne.
L'examen clinique repose essentiellement sur la palpation
et l'application de molécules sapides à la recherche
d'hypoesthésie, de dysesthésie, d'anesthésie, de dysgueu-
sie ou d'agueusie dans le territoire nerveux lésé correspon­
dant. Afin d'affiner l'examen et de cartographier de façon
précise le territoire atteint, nous pouvons utiliser une
sonde numéro 6 et ainsi réaliser une stimulation méca­
nique à la recherche d'une hypoesthésie ou d'une anesthé­
sie. Cette cartographie (fig. 18.3) est indispensable pour
évaluer une éventuelle amélioration des symptômes et
présente un intérêt médico-légal.
5.2 - Conduite à tenir
La prise en charge de ces lésions est indispensable compte
tenu des conséquences qu'elles entraînent sur le plan
fonctionnel et psychologique. Robinson et coll. en 2004
ont proposé une démarche thérapeutique à adopter face
à une lésion nerveuse des nerf lingual et alvéolaire infé­
rieur (Robinson et al., 2004) (fig. 18.4).
Il faut rassurer le patient puisqu'on estime, selon les étu­
des, que sur nerf exposé intact, l'évolution est favorable
dans 70 à 83 % des cas à 1 an (fig. 18.5).
On notera l'évolution de la sensibilité nerveuse et sa récupé­
ration grâce à la cartographie précédemment évoquée.
Des traitements non-chirurgicaux et chirurgicaux sont
proposés pendant la période de suivi post-lésionnel
(tab. 18.2) :
- corticothérapie : 1 m g / k g / 2 4 heures pendant une semaine
pour diminuer l'inflammation postopératoire et limiter la
compression nerveuse ;
- antalgiques : le traitement de choix est celui des douleurs
neuropathiques. Les deux seules molécules qui ont
l'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le trai­
tement des douleurs neuropathiques sont l'amitriptyline
(Laroxyl® : antidépresseur tricyclique) à dose antalgique,
allant de 25 mg à 100 mg/jour pendant 3 mois et la gaba-
pentine (Neurontin ® : anti-épileptique) ;
- vitaminothérapie Bl, B6, B12 : chez l'animal, on a montré
une régénération nerveuse périphérique. Cependant,
aucune étude scientifique concernant l'efficacité de la
vitaminothérapie n'a été réalisée chez l'homme.
La prévention de ces lésions nécessite une connais­
sance accrue de l'anatomie et sur le repérage avant
intervention chirurgicale des situations à risque : exis­
tence de signes radiologiques, âge, sexe, localisation
et position de la dent. En cas de lésion nerveuse,
l'évolution est le plus souvent favorable à un an. Le
patient devra être informé que la récupération ner­
veuse est longue et il sera suivi jusqu'à amélioration
ou disparition des symptômes Le cas échéant, le
patient devra être orienté vers un service hospitaliser
spécialisé.
197
 Urgences orofaciales
Urgences en chirurgie buccale - complications

Figure 18.3 Lésion nerveuse post-chirurgicale. a : radiographie préopératoire avant avulsion de 37. b : radiographie postopératoire
1 an après l'intervention ; le patient ressent une zone d'insensibilité labio-mentonnière signant une lésion du nerf alvéolaire inférieur
lors du curetage de la lésion. c : radiographie 2 ans après l'intervention ; après une période d'insensibilité d'environ 1 an, le patient a
commencé à ressentir des douleurs spontanées à type de brûlure et une allodynie de contact, évoquant une douleur de type neu-
ropathique. d : territoire cutané (en jaune) dans lequel le patient ressent les dysesthésies.

Avulsion DDS mandibulaire Section du NL ou NAI en per-opératoire Sutures dans un service hospitalier spécialisé
et adresser le patient en urgence

Suivi post-op Anesthésie

Si lésion du NL Si lésion du NAI

Paresthésie Prévoir une intervention Radiographie à la recherché

chirurgicale d'une compression du canal

Surveillance régulière (tous les mois)

Non Oui
Retrait de l'obstruction ou addresser en urgence

Contrôle à 3 mois

Amélioration Pas d'amélioration

Orienter vers un service spécialisé pour exploration et,
si nécessaire, réparation (surtout si dysesthésie persistante)
Suivi Amélioration limitée

Figure 18.4 Arbre décisionnel permettant la gestion des lésions du nerf lingual (NL) et du nerf alvéolaire inférieur (NAI) (Robinson
et al, 2004).

198

Figure 18.5 Évolution de la sensibilité au cours du temps après
lésion nerveuse (Tay et Go, 2004).
Tableau 18.2 Traitements non chirurgicaux et chirurgicaux des
lésions nerveuses
Traitements
non chirurgicaux
Médicamenteux :
- corticoïdes ;
- amitriptyline ;
- gabapentine ;
- vitamine B1, B6, B12.
Topiques:
- capsaïcine, lidocaïne 4 %,
crème EMLA ;
- traitement psychologique
d'accompagnement
Traitements chirurgicaux
Microchirurgie
(service spécialisé) :
- décompression nerveuse ;
-greffes;
- sutures sous loupe ou
microscope opératoire à l'aide
de fil monofilament
résorbable 8-0.
6.1.1 Diagnostic
Lorsque la fracture survient en peropératoire, un bruit de
craquement et une douleur ressentie par le patient peuvent
survenir au niveau du trait de fracture, avec une hémorragie
localisée et une dilacération muqueuse. Dans les suites pos­
topératoires, un œdème post-lésionnel survient souvent.
Ce signe est difficile à interpréter car il peut être confondu
avec l'oedème postopératoire lié à l'acte chirurgical lui-
même. Ainsi, devant un craquement en peropératoire ou en
cas de douleur persistante, un cliché radiologique (panora­
mique dentaire) permettra de confirmer la fracture. Il fau­
dra rester prudent quant à l'interprétation du cliché radio-
graphique car il existe un délai de 10 ±4 jours (Wagner
et al., 2005) dans le diagnostic radiologique de fracture
mandibulaire. Ainsi, en l'absence d'image de trait de frac­
ture à la radiographie et en cas d'oedème et de douleur per­
sistants, des clichés pourront être réalisés régulièrement.
6.1.2 Conduite à tenir
Une fois le diagnostic de fracture mandibulaire posé, il
faudra adresser le patient dans un service hospitalier de
chirurgie maxillo-faciale.
En fonction de la localisation et de l'ancienneté du trait de
fracture, de l'existence d'un déplacement, le chirurgien
préconisera soit une alimentation molle, un blocage inter­
maxillaire ou une réduction associée ou non à un blocage
bimaxillaire.

6 - Fractures 6.2 - Fracture de la tubérosité

L'avulsion des dents de sagesse est l'un des actes les
plus fréquents dans notre pratique quotidienne. Le
chirurgien-dentiste est tenu responsable de l'infor­
mation du patient concernant les risques que com­
porte t o u t acte chirurgical : douleur, oedème,
hémorragie et infection. De plus, le chirurgien est
tenu d'informer son patient du risque de lésion du
nerf lingual, du nerf alvéolaire inférieur et du risque
éventuel de fracture de la mandibule ou du maxillaire
à différents niveaux et des conséquences que celles-
ci pourraient engendrer.
6.1 - Fractures de la mandibule
La fracture de la tubérosité peut survenir après l'avulsion
d'une dent de sagesse maxillaire. Lorsque la fracture sur­
vient, un bruit de craquement est présent accompagné
d'une hémorragie tubérositaire mineure. Le fragment de
tubérosité fracturé est souvent ankylosé avec la dent avul-
sée. Dans le cas contraire, il est indispensable de retirer le
fragment fracturé afin d'éviter une infection locale. Dans
tous les cas, une révision alvéolaire systématique, l'utilisa­
tion d'une râpe à os, d'une pince gouge et des points de
sutures berge à berge sont à réaliser afin de retirer les
débris osseux fracturés et de permettre une bonne cicatri­
sation d'une part et d'arrêter l'hémorragie potentielle
d'autre part.

L'incidence des fractures de la mandibule suite à l'avul­ 6.3 - Fracture alvéolaire

sion d'une dent de sagesse mandibulaire est exception­
nelle puisque, selon les auteurs, elles ne représentent
que 0,0008 à 0,19 % des fractures (Alling et Catone,
1993 ; Perry et Goldberg, 2000 ; Libersa et al., 2002 ;
Otten et al., 2005).
La fracture alvéolaire survient soit suite à des manœuvres
iatrogènes, trop brutales lors de l'avulsion, soit lors de
l'avulsion d'une dent avec un traitement endodontique
ancien ou chez le patient âgé. La conduite à tenir est la
même que pour une fracture alvéolaire.

199
 Urgences orofaciales
Urgences en chirurgie buccale - complications
Il - Prévenir et évaluer
la difficulté du geste opératoire
Il est à noter que le risque de complication dépend de l'indi­
cation de l'intervention. En effet, l'abstention est de rigueur
devant un acte chirurgical non indiqué (ANAES, 1997). Ainsi
les dents incluses ne présentant aucune symptomatologie
(dent de sagesse incluse sous-corticale par exemple), ni
aucune indication clinique d'avulsion (risque pour les dents
adjacentes), souvent à haut risque de complication, seront
conservées. Une fois l'indication posée, il convient d'éva­
luer un certain nombre de critères avant de procéder au
geste chirurgical, afin de prendre les mesures les plus appro­
priées dans la prise en charge du patient (imagerie, prescrip­
tion, suivi...).
1 - Variables liées au patient
1.1 - Âge du patient
L'âge du patient est un paramètre à prendre en compte, mais
pas modifiable. Globalement, plus le patient est jeune,
moins il y a de risques de complication. En effet, le risque
d'alvéolite à 20 ans est de 10 %, augmentant à plus de 30 %
à 40 ans, l'âge moyen de survenue de fracture de la mandi­
bule est de 49 ± 3 ans (Wagner et ai, 2005) et le risque de
lésions nerveuses augmente considérablement après 35 ans
(Robinson et al., 2004). Par ailleurs, les pathologies et les
médications augmentant avec l'âge, d'autres risques de
complication sont souvent à ajouter.
De ce fait, il convient de réaliser les avulsions des dents
de sagesse (DDS) le plus t ô t possible dès lors que l'indi­
cation est posée (ANAES, 1997).
1.2 - Sexe
Ce paramètre n'étant pas modifiable, son appréciation
aura des avantages limités. Les femmes ont en effet un ris­
que de complication plus important que les hommes, cinq
fois plus notamment concernant le risque d'alvéolite. Les
oestrogènes seraient capables d'activer le système fibrino-
lytique via une voie indirecte, contribuant à la destruction
prématurée du caillot sanguin et donc au développement
de l'alvéolite. Il a également été rapporté une augmenta­
tion du risque dans les premiers jours du cycle menstruel,
qui serait alors une période à éviter. Par ailleurs, le risque
de lésions nerveuses est également plus important chez
les femmes. Le praticien doit être conscient de ces risques
pour informer, insister sur les conseils postopératoires et
le suivi des patientes. Les forces masticatrices étant plus
200
importantes chez l'homme, le risque de fracture mandibu-
laire suite à une avulsion de dent de sagesse mandibulaire
est plus élevé chez l'homme que chez la femme (Wagner
et al., 2005).
1.3 - Tabac
La consommation de tabac est incriminée dans le risque
d'alvéolite notamment. Il semble augmenter le risque
d'alvéolite de 2,6 à 12 % selon les auteurs, voire plus lors­
que le patient fume immédiatement après le geste opéra­
toire (Blum, 2002). Il a été évoqué un risque d'incorpora­
tion des composants polluants du tabac dans le site
extractionnel. Il convient donc de prévenir le patient et de
le motiver fortement à ne pas fumer dans les suites immé­
diates de l'intervention et dans les jours qui suivent.
1.4 - Hygiène bucco-dentaire
L'hygiène bucco-dentaire est une variable évidente à pendre
en compte, avant le geste opératoire. Les bactéries ont un
rôle non négligeable dans le développement de l'alvéolite, en
contribuant à la fibrinolyse du caillot sanguin. De nombreuses
études se sont intéressées à l'effet de la réduction de la
charge bactérienne dans l'apparition d'alvéolite, avec l'utilisa­
tion d'antiseptiques qu'ils soient topiques ou systémiques.
Il est, bien entendu, préférable d'intervenir dans une
« bouche propre », la mauvaise HBD étant un facteur favo­
risant d'alvéolite et d'infections postopératoires.
Important ! Il est à noter que l'emploi d'antiseptiques
comme la chlorhexidine avant, pendant et après le geste
opératoire (Caso et al., 2005), associé à une révision alvéo­
laire post-avulsionelle sont des mesures peu contraignantes,
qui utilisées de manière systématique contribuent à dimi­
nuer les risques d'alvéolite et d'infection postopératoire.
En revanche concernant l'utilisation d'antibiotiques
comme te métronidazole, ou encore les tétracyclines, les
études ne justifient pas l'utilisation d'une antibiothérapie
systématique.
2 - Variables anatomiques
Le praticien devra évaluer la difficulté de l'acte opératoire
par les différents moyens cliniques et radiologiques à sa
disposition, Il devra également évaluer sa capacité à réali­
ser l'acte chirurgical et prendre en compte différents para­
mètres. Nous aborderons exclusivement les variables à
évaluer pour les DDS mandibulaires, qui sont à l'origine des
complications les plus fréquentes.
2.1 - Localisation, position de la dent
La classification de Pell et Gregory permet d'apprécier la
position des DDS mandibulaires et différents risques liés à
leur avulsion (flg, 18.6). Ainsi l'orientation linguale et les M3
enclavées de classes IIB et IIC, ont davantage de risques de
lésions du nerf lingual. La réalisation d'un lambeau lingual
reste sujet à controverse (Graff-Radford et Evans, 2003 ;
Pogrel et Goldman, 2004; Gomes et al., 2005; Robert
et al., 2005). En outre, du fait d'une très grande variabilité
anatomique de la position du nerf lingual, il sera préférable
de réaliser une protection du nerf lingual à l'aide d'une
lame malléable (Wagner et al., 2005).
Classe 1 Classe 2 Classe 3
a)
b)
c)
Figure 18.6 Classification de Pell et Gregory (Wagner et al. 2005).
Par ailleurs, les classes IB et IIA représentent des facteurs
favorisants de fractures mandibulaires, alors que les
classes IIC et IIIC sont en revanche très peu à risque. En
outre, lorsque le patient est âgé et que la dent est ankylo-
sée de surcroît, le risque de fracture sera maximum. Il est
à noter que le côté gauche est en moyenne trois fois plus
souvent fracturé d'après la littérature.
2.2 - Examen radiographique préopératoire
La radiographie panoramique est l'examen de base en
odonto-stomatologie.
En chirurgie buccale, en prévision de l'avulsion d'une dent
de sagesse mandibulaire (M3), elle permet d'évaluer la dif­
ficulté de l'acte opératoire et d'estimer le risque de lésion
du nerf alvéolaire inférieur (Sanai et al., 2002) grâce aux
signes radiologiques suivants (Sedaghatfar et al., 2005) :
- obscurcissement des racines à l'apex ;
- interruption de la paroi supérieure du canal ;
- déplacement du canal ;
- rétrécissement des racines à l'apex ;
- crochet apical.
Ces signes pris isolément ne sont pas suffisamment sensi­
bles ou spécifiques pour conclure à un risque réel de lésion
du nerf alvéolaire inférieur. C'est la concordance de plu­
sieurs de ces signes qui est en faveur d'un risque de lésion
du nerf alvéolaire inférieur (NAI). C'est pourquoi, en cas de
doute, il sera nécessaire de recourir à une technique d'ima­
gerie plus précise, comme une tomodensitométrie à
rayons X (fig. 18.7).
Exemple : la radiographie panoramique présente une
interruption, un déplacement de la paroi supérieure du
canal dentaire et un crochet apical. Un scanner a été réa­
lisé pour évaluer le rapport entre le canal et l'apex de M3.
Il met en évidence un risque pour le nerf alvéolaire infé­
rieur.
En outre, le panoramique dentaire permet, lors d'un déficit
sensitif constitué dans le territoire du NAI, d'évaluer radio-
logiquement la présence ou non d'une compression du
canal dentaire inférieur ou d'une lésion liée à une manœu­
vre iatrogène en rapport avec un fraisage intempestif, par
exemple.
Certains auteurs ont proposé, dans le cas où il existait une
relation étroite entre le canal mandibulaire et l'apex de
M3, de réaliser la technique des « apex laissés place ».
Cette technique n'a pas fait ses preuves du fait du manque
de recul clinique, d'études rigoureuses et du risque d'infec­
tion des racines non avulsées. Lorsqu'il existe un risque
important de lésion du nerf alvéolaire inférieur, il convient
de faire un choix dans la technique chirurgicale en se gui­
dant grâce aux examens complémentaires.
Ces paramètres vont notamment permettre de diriger
l'intervention dans le choix d'un certain nombre de tech­
niques chirurgicales.
Outre la nécessité d'une antibioprophylaxie liée aux
pathologies du patient (risque d'endocardite, prothèse
articulaire...), l'AFSSAPS en 2001 recommande, lors de la
réalisation d'une chirurgie osseuse, de prescrire des anti­
biotiques (à large spectre comme l'amoxicilline par exem­
ple). Une corticothérapie (Solupred® 1 m g / k g / 2 4 heures)
pendant 4 jours pour limiter les suites opératoires pourra
être prescrite, mais toujours sous couverture antibiotique.
201
 Urgences orofaciales
Urgences en chirurgie buccale - complications
Figure 18.7 Panoramique dentaire et examen tomodensitométrique destinés à évaluer le rapport entre le nerf alvéolaire inférieur et
l'apex de 38. a : la radiographie panoramique présente une interruption, un déplacement de la paroi supérieure du canal dentaire et
un crochet apical. b : un scanner a été réalisé pour évaluer le rapport entre le canal et l'apex de M3. Il met en évidence un risque pour
le nerf alvéolaire inférieur.
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203
Chirurgie implantaire et urgences
I - Prévention des urgences
De nombreuses urgences liées à la pratique de l'implanto-
logie sont dues à des complications chirurgicales et ont
été traitées dans les chapitres précédents (hémorragie,
communication bucco-sinusienne, fracture de la mandi­
bule, emphysème, etc.). Cependant un certain nombre de
situations d'urgence sont spécifiques à la pratique implan­
taire.
Important ! Anticiper ces situations reste la meilleure façon
de les prévenir. Cette prévention s'appuiera sur :
- une consultation pré opératoire rigoureuse avec radio
panoramique et scanner afin de déterminer la présence
d'éléments anatomiques à risques (artères, veines,
nerfs, etc.) ;
- l'établissement d'un plan de traitement chirurgical et pro-
thétique précis ;
- l'utilisation peropératoire d'un guide chirurgical.
Les principales situations sont les lésions nerveuses res­
ponsables de dysesthésies, douleurs neuropathiques et
perte de sensibilité dentaire, les hémorragies, les inges­
tions et inhalations de pièces implanto-prothétiques,
l'absence de stabilité immédiate de l'implant, les péri-
implantites.
On peut distinguer les situations d'urgence peropératoires
et postopératoires.
1 - Complications peropératoires
1.1 - Liées à un mauvais placement de l'implant
1.1.1 Perforation
Dans les cas d'implants trop longs et insérés suivant un
mauvais axe.
1.1.2 Dommages causés à la ou les dents adjacentes
Ils nécessiteront le traitement endodontique en cas de
perte de vitalité ou une résection apicale.
Edouard COHEN
1.1.3 Stabilité primaire d'un implant
Elle peut dépendre de la faible densité de l'os ou d'une
préparation inappropriée du site.
Si la stabilité primaire est insuffisante : dans le cas des
implants posés en un seul temps chirurgical, il doit être
retiré immédiatement et remplacé par un implant plus
large et plus long si cela est possible ; dans le cas
d'implants posés en deux temps chirurgicaux, on pourra,
pour obtenir une meilleure stabilisation, choisir un implant
plus long et allonger le temps d'osséo-intégration.
1.2 - Hémorragie artérielle
À la mandibule, en cas de non-respect de la zone de
sécurité de 2 mm minimum, le canal mandibulaire ou
l'artère linguale peuvent être endommagés. Au maxillaire,
c'est l'artère maxillaire qui est la plus souvent atteinte.
L'intervention sur la symphyse expose au risque de perfo­
ration de la corticale interne avec section de l'artère
sublinguale, et sous mentale.
Essentiel : une hémorragie artérielle se présente sous la
forme d'un envahissement soudain du site opératoire avec
parfois la mise en évidence d'un jet de sang pulsatile.
Le traitement consiste à compresser immédiatement
l'artère lésée ou à la clamper si l'on peut l'atteindre.
L'hémorragie peut parfois ne se déclarer que dans tes heu­
res qui suivent l'intervention. C'est une urgence chirurgicale
très grave. Le patient d o i t être vu immédiatement et trans­
porté en milieu hospitalier pour la coagulation ? de l'artère
lésée.
1.3 - Lésion nerveuse (voir chapitre 18)
L'identification des structures nerveuses et la définition
d'une zone de sécurité de 1 mm minimum sont indispen­
sables en raison des variations anatomiques importantes
d'un sujet à l'autre. Les lésions nerveuses entraînent par­
fois une sensibilité immédiate. Il faut dans ce cas immédia­
tement prendre une radiographie et corriger la position de
l'implant. Dans le cas de compression du canal dentaire,
205
 Urgences orofaciales
Chirurgie implantaire et urgences
l'implant devra être retiré et remplacé par un implant plus
court ; en cas d'effraction du canal le retrait de l'implant
devra se faire immédiatement.
Les lésions nerveuses ne sont cependant pas perçues
immédiatement par le patient mais seulement après dis­
parition de l'anesthésie. La lésion du nerf lingual entraîne
une perte de sensibilité dans les 2/3 antérieurs de la moi­
tié ipsilatérale de la langue. Les lésions du nerf lingual
affectent l'élocution, la mastication, la déglutition des ali­
ments solides et des liquides.
Plusieurs études prospectives ont évalué l'incidence des
complications neurologiques après chirurgie implantaire.
Zarb et Schmitt (1991) n'ont pas observé de neuropathie en
surveillant entre 4 et 9 ans, 74 implants posés chez
46 patients. Bartling et al, (1999) ont étudié 94 patients
avec 405 implants mandibulaires pendant 6 mois et ont
noté 8,5 % de dysesthésies la première semaine postopé­
ratoire, avec une amélioration progressive en quelques
semaines et ce jusqu'à 4 mois. L'étude de Wismeijer et al.
(1997) montre une incidence de 11 % de dysesthésies labia­
les inférieures à 10 jours et de 10 %, 16 mois après l'inter­
vention. Ellies (1992) observe que 37 % des patients inclus
rapportent des « sensations modifiées » postopératoires,
persistant à long terme chez 13 % d'entre eux. Dans la plu­
part des cas, ces troubles ne contrebalancent pas pour les
patients le bénéfice de la chirurgie.
2 - Complications postopératoires
immédiates
2.1 - Douleur
Une douleur aiguë postopératoire peut être la conséquence
d'un traumatisme osseux, d'un mauvais traitement des tissus
mous, de l'effraction du desmodonte ou du contact avec
l'apex d'une dent adjacente. Dans ce cas, le traitement
endodontique de la dent lésée est indispensable.
L'HAS a récemment établi une revue des connaissances
relatives à la prévention et au traitement des douleurs en
chirurgie buccale (HAS, 2005) et a établi des recommanda­
tions de bonne pratique.
Il faut, en :
21.1 Préopératoire : anticiper
- Identifier les facteurs prédictifs de l'intensité de la dou­
leur pour adapter :
- la nature du traitement initial (cf. schéma thérapeu­
tique);
- la durée du traitement.
206
-Anticiper la survenue de la douleur par la prescription
précoce d'antalgiques, en tenant compte de leur délai
d'action.
- Ne pas prolonger inutilement le bloc nerveux (anesthésie).
2.1.2 Postopératoire immédiat: traiter
-Traiter sans attendre la survenue de la douleur.
- Couvrir tout le nycthémère.
- Préciser sur l'ordonnance les modalités d'adaptation du
traitement.
2.1.3 Postopératoire retardé : suivre et adapter
- Assurer un suivi téléphonique à J +1.
- Faire quantifier la douleur par le patient : utilisation d'une
échelle (EVA, EVS ou EN).
- Adapter le traitement par palier (tab. 19.1).
2.2 - Œdème-hématome
L'inflammation postopératoire est un phénomène physiolo­
gique normal. L'oedème doit disparaître en 6 à 8 jours dans
les cas d'interventions courtes et « délicatement » menées.
L'hématome est une collection sanguine qui apparaît surtout
chez les sujets présentant une fragilité vasculaire. L'héma­
tome sera évité par l'application de froid pendant plusieurs
heures immédiatement après la fin de l'intervention. Si en
dépit de ces précautions il se développait, la prescription
d'antibiotiques éviterait l'infection secondaire (fig. 19.1).
Tableau 19.1 Facteurs prédictifs de douleur postopératoires
Facteurs de risque de l'intensité de la douleur
Caractéristiques de l'intervention :
- difficulté opératoire
- durée opératoire
Niveau d'expérience du chirurgien
Caractéristiques du patient :
- douleur préopératoire
- hygiène buccale défectueuse
- tabagisme
- anxiété
- dépression
- facteurs sociaux défavorables
Cas particulier des douleurs neuropathiques :
- caractéristiques anatomiques (profondeur de l'inclusion,
inclinaison linguale de la dent)
- site (le territoire du nerf alvéolaire inférieur, après avulsion de
3e molaire mandibulaire, pose d'implants ou anesthésie loco
régionale)
- technique opératoire (la durée opératoire, la suppression d'os
distal et l'élévation d'un lambeau lingual, la section verticale de
la dent, l'utilisation d'instruments rotatifs plutôt que frappés)
- niveau d'expérience du chirurgien
- douleur préopératoire

Figure 19.1 Hématome bilatéral consécutif à une chirurgie
implantaire.
2.3 - Infection
Cliniquement, l'infection se manifeste par une douleur, un
œdème et une suppuration au niveau du site implantaire. Il
faudra retirer une ou deux sutures pour permettre un drai­
nage et vérifier que le patient prend bien ses antibiotiques.
Le protocole chirurgical doit respecter l'asepsie. Les micro-
organismes pathogènes du milieu buccal peuvent contami­
ner la surface de l'implant et compromettre fortement
l'ostéo-intégration. Le site pourra aussi avoir été conta­
miné par un kyste, un granulome, une lésion endodontique
ou parodontale avant l'extraction de la dent remplacée.
2.4 - Mobilité de l'implant
Essentiel : au cas où l'infection entraînerait une mobilité de
l'implant, il devra être extrait en urgence pour éviter une
perte osseuse importante et compromettre une réimplan­
tation quelques mois après.
2.5 - Déglutition
Une compresse doit être maintenue dans la bouche pour
éviter l'inhalation de petits instruments lors des phases
opératoires.
3 - Complications postopératoires
Seul un plan de rappel périodique avec motivation à
l'hygiène et une séance de prophylaxie tous les 6 mois
maximum pourra prévenir les conséquences des compli­
cations postopératoires.
Si le contrôle de la plaque péri-implantaire est négligé, une
mucosite s'installe. La contamination bactérienne pourra
être à l'origine de la perte de l'implant. Le pourcentage des
échecs implantaires d'origine bactérienne est plus élevé
chez les édentés partiels que chez les édentés complets.
L'échec bactérien est dû à une augmentation des micro­
organismes et à une variation qualitative des anaérobies
Gram-.
Toute infection intervenant quelques semaines après la
pose d'implants devra être traitée par une forte antibio-
thérapie. La dépose de l'implant n'intervient qu'en cas
de perte osseuse ou de fistule.
3.1 - Fracture de l'implant
Elle intervient dans les cas de fatigue excessive ou d'occlu­
sion traumatique. Elle est difficile à détecter radiographi-
quement. Le traitement est l'extraction de tous les frag­
ments de l'implant fracturé. Attendre ensuite un minimum
de trois mois avant une réimplantation.
3.1.1 En denture naturelle
Les récepteurs desmodontaux captent l'intensité et la
direction des forces s'exerçant sur les dents. Des mécanis­
mes de protection réflexes et centraux permettent
d'adapter les forces et les mouvements mandibulaires aux
conditions occlusales, protégeant ainsi les dents.
3.1.2 Dans le cas de prothèses implanto portées
Ces réactions d'adaptation naturelle ne peuvent intervenir
du fait de l'absence de récepteurs au niveau de l'implant.
L'implant ne se trouve pas dans un environnement osseux
identique à celui d'une racine naturelle, ce qui crée des
contraintes qui peuvent entraîner une fracture.
Le traitement implantaire ne doit être entrepris qu'après
une étude préliminaire approfondie, une chirurgie rigou­
reuse et une prothèse supra-implantaire dont l'intégration
dépendra d'un équilibre biomécanique et occlusal. L'étude
préliminaire permettra d'adapter et de décider :
- du nombre et du diamètre des implants ;
- de la disposition : rectiligne ou en tripode ;
-d'une extension prothétique (dans les cas extrêmes) ;
- d e l'inclinaison des implants ;
- d u matériau prothétique.
Dans les cas de surcharge occlusale on pourra observer,
surtout dans les cas unitaires, des dévissages des différents
composants.
3.2 - Sinusite chronique
Le patient ressent une pression et une douleur vive. La
radiographie montre une opacité du sinus maxillaire.
207
 Urgences orofaciales
Chirurgie implantaire et urgences
L'implant doit alors être retiré. Cette complication est
rare. Le contact entre un implant et la membrane de
Schneider est bien toléré. Dans un sinus sain, la pénétra­
tion de l'implant jusqu'à 2 m / m est asymptomatique dans
des conditions d'asepsie parfaite.
3.3 - Douleur à la mise en charge de l'implant
À la mandibule, un implant trop proche du canal mandi-
bulaire provoquera une irritation du nerf entraînant une
douleur vive à la mise en charge des implants. Une anti-
biothérapie devra accompagner l'extraction de l'implant
causal.
3.4 - Facteur bactérien
La colonisation de la surface implantaire par les bacté­
ries pathogènes peut entraîner des réactions tissulaires
inflammatoires entraînant l'apparition de petites
lésions lytiques péri-implantaire. Bien nettoyées, ces
lésions disparaissent mais peuvent récidiver en quel­
ques mois. L'inflammation péri-implantaire chronique
est appelée péri-implantite.
On peut distinguer quatre stades dans l'évolution de la
péri-implantite.
3.4.1 Stade 1
Légère perte osseuse horizontale et verticale. Une antibio-
thérapie et le curetage de la surface implantaire et osseuse
périphérique sont nécessaires. Ces patients devront être
mis sur un programme de rappel à 3 mois pour éviter les
récidives.
Figure 19.2a Périimplantite : vue clinique.
208
3.4.2 Stade 2
Approfondissement des pertes osseuses horizontales et
verticales, Les tissus périphériques sont gonflés et sai­
gnent abondamment. Un curetage chirurgical est indispen­
sable pour éliminer les poches, réarchitecturer l'os et créer
une zone de gencive kératinisée autour de l'implant.
3.4.3 Stade 3
La perte osseuse de plusieurs spires provoque l'apparition
d'une poche circulaire qui entraîne la mobilité de
l'implant. La cause en est souvent la forte surcharge méca­
nique. La partie de l'implant dénudé devra être parfaite­
ment repolie. Et l'hygiène devra être sans faille. Une radio
de contrôle tous les trois mois devra être prise.
3.4.4 Stade 4
Extrême et profonde perte osseuse circulaire entraînant
un sondage profond qui saigne et suppure. La mobilité
de l'implant est devenue très importante. Avec couver­
ture antibiotique, il est recommandé, à ce stade de reti­
rer l'implant ou de tenter une régénération osseuse.
La destruction de l'os péri-jonctionnel a une forme coni­
que typique. Elle peut être associée à une fistule qui sem­
ble ralentir le phénomène de destruction. Sa mise en évi­
dence avec un cône de gutta aboutit, le plus souvent à la
jonction implant-pilier. Contrairement à la lésion paro-
dontale qui migre apicalement le long du ligament, dans le
cas de l'implant, l'infection provoquera une destruction
symétrique et régulière sur toute la circonférence cervi­
cale implantaire. Ce n'est que tardivement que la mobilité
s'installe, entraînant la perte de l'implant (fig. 19.2 et 19.3).
Figure 19.2b Périimplantite : radiographie.
Figure 19.3a Périimplantite - implant lame : vue clinique.
3.5 - Tableau clinique du patient consultant en urgence
Il est le plus souvent le suivant :
- inflammation et hyperplasie gingivale ;
- saignement avec ou sans suppuration à la palpation ou au
sondage ;
- poche parodontale plus ou moins profonde ;
- perte osseuse intéressant plusieurs spires ;
- mobilité de l'implant et douleur spontanée ;
- expulsion de l'implant en phase terminale.
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Figure 19.3b Périimplantite - implant lame : radiographie.
L'antibiothérapie est indispensable dès l'apparition des
symptômes.
Essentiel : dans tous les cas, le suivi du patient implanté est
une règle absolue. Suivant les cas, les rappels tous les 3,4 ou
6 mois sont nécessaires afin de maintenir les implants en
place et préserver le confort du patient.
Ellies LG. Altered sensation following mandibular implant
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209
Urgences prothétiques
I - Quelle urgence en matière
de traitement prothétique ?
Il s'agit généralement de consultation pour des doléan­
ces d'apparition très récente souvent esthétiques, fonc­
tionnelles ou parfois douloureuses, en rapport avec :
- la fracture partielle ou totale d'un élément cosmétique;
- le descellement d'un dispositif prothétique visible lors
du sourire ;
- le descellement d'une restauration plurale limitant la
mastication ou la phonation ;
-la fracture de la base prothétique ou des dispositifs
assurant sa rétention ;
- l'apparition d'une douleur vive en rapport avec le port
d'une prothèse amovible.
Fort heureusement, ces événements sont rares ; en dehors
de quelques études longitudinales de pérennité prothétique,
la littérature rapporte peu de données quantitatives sur
l'urgence prothétique et la fréquence des fractures, descel­
lements ou des réparations de différents types de prothèse.
- D'après Walton et al. (1986), 18 % des réfections de res­
taurations céramométalliques plurales étudiées à envi­
ron 6 ans étaient liées à la fracture du matériau cérami­
que et environ 17 % au descellement.
-Selon Libby et al., (1997), pour 15 % des échecs prothéti­
ques constatés concernant des bridges fixés, environ
16 % montraient une fracture d'un pilier dentaire ou de la
reconstitution à 4,5 ans et 8 % des restaurations céramo­
métalliques présentaient une fracture à 15 ans. Dans une
revue systématique de la littérature, Tan et al. (2004)
montrent qu'à 10 ans, les risques de descellement et de
fracture du pilier dentaire sont respectivement de 6,4 %
et 2,1 % ; concernant la fracture de l'armature ou de la
reconstitution prothétique ainsi que du matériau cosmé­
tique, le risque cumulé est de 3,2 %.
- D'après Carlsson (1998), la littérature concernant les trai­
tements par prothèse amovible complète montre
qu'environ 5 à 10 % des patients examinés rapportent des
douleurs en rapport avec une surextension ou une mau-
Olivier FROMENTIN
vaise adaptation de la base prothétique entraînant une
hyperplasie ou une ulcération.
- Enfin, plus récemment, de nombreuses études (Walton et
Mc Entee 1997, 2002) soulignent la fréquence élevée
d'interventions de réparation concernant les prothèses
amovibles supra implantaires en rapport avec la mainte­
nance du système d'attachement.
Ces chiffres ne donnent qu'une indication très partielle de
la fréquence des interventions en urgence mais ils reflè­
tent bien la réalité clinique et l'évolution souvent diffici­
lement prévisible des traitements prothétiques réalisés.
Il - Quelle réponse prothétique
apporter à cette demande
en urgence ?
Toutes ces demandes sont des urgences relatives, sans inci­
dence significative sur l'état de santé des patients ; néan­
moins, le ressenti est souvent vécu par ceux-ci comme un
handicap immédiat réel imposant une prise en charge rapide.
La problématique consiste à répondre à trois questions
avant d'intervenir dans cette situation d'urgence (Hargrave
et al. 1986).
1 - La demande du patient
est-elle justifiée ?
Remarque : comme pour toute demande de soins, il peut arri­
ver que les attentes des patients soient disproportionnées par
rapport à la réalité thérapeutique ; avant de s'engager dans
une quelconque tentative d'intervention, il est essentiel de
s'assurer du bien-fondé ou du caractère raisonnable de ces
attentes qu'elles soient esthétiques ou fonctionnelles.
Dans le cadre de l'urgence au cabinet dentaire pour
laquelle il est rare d'avoir prévu un moment dédié pour
cela dans un emploi du temps souvent chargé, il faut
cependant prendre le temps nécessaire pour écouter suf­
fisamment avant de réaliser un acte technique.
211
 Urgences orofaciales
Urgences prothétiques
2 - Peut-on apporter une réponse
immédiate réaliste sur le plan technique
et clinique ?
Dans un intervalle de temps limité, est-il possible de réali­
ser une intervention qui ne sera ni une prouesse technique
ni un bricolage hasardeux mais un acte réfléchi constituant
un réel service rendu au patient dans l'attente d'une solu­
tion prothétique différée globale ?
Par ailleurs, cette intervention urgente ne doit pas
compromettre les thérapeutiques ultérieures ou consti­
tuer un facteur de risque supplémentaire pour une réinter­
vention nécessaire; ainsi, par exemple, l'utilisation en
urgence de colle ou ciments dits définitifs ne doit se con­
cevoir qu'à condition de s'être assuré cliniquement, et à
l'aide de clichés radiologiques, de l'absence d'indication
de retraitement endodontique du pilier dentaire sur lequel
une infrastructure prothétique serait descellée.
3 - Quelle responsabilité endosse-t'on
en intervenant en urgence
sur une prothèse réalisée ?
important ! Dans un contexte de judiciarisation des rap­
ports conflictuels, il faut être attentif aux conséquences
d'une intervention sur une prothèse dont la conception n'a
pas été assurée par le praticien intervenant en urgence. Si
l'antériorité de l'état prothétique n'est pas attestée, t o u t e
modification, même minime de cette prothèse peut donner
lieu à contestation sur le résultat obtenu ; à ce titre, les rec­
tifications de prothèses amovibles anciennes par soustrac­
tion (meulages) ou addition (résine chémopolymérisable
utilisée en bouche) doivent être entreprises avec beaucoup
de circonspection.
Les moulages, photos ou radiographies sont autant de
documents médico-légaux utiles avant d'entreprendre
une modification de l'état existant.
III - L'urgence en prothèse fixée
En prothèse fixée, le motif de consultation en urgence est
essentiellement de nature esthétique ; en dehors du des­
cellement prothétique, c'est la fracture partielle de la par­
tie cosmétique d'une prothèse fixée antérieure qui justifie
souvent cette consultation.
La première étape du traitement consiste en l'analyse de
l'étiologie de cette fracture :
212
-est-elle immédiate après un traumatisme récent ou au
contraire sans cause connue rapportée par le patient ?
-se produit-elle sur une prothèse récemment réalisée ou
sur une restauration prothétique ancienne ?
Complété par l'examen clinique, cet interrogatoire vise à
évaluer le risque de récidive de cette fracture ; même dans
une situation d'urgence, cette procédure est indispensable
pour réaliser le choix judicieux d'un traitement.
Pour répondre à la demande des patients, plusieurs possi­
bilités thérapeutiques sont envisageables depuis la répara­
tion immédiate par collage jusqu'à la réfection différée,
après démontage et réalisation d'une prothèse provisoire.
Dans le cadre d'une intervention par collage en urgence, il
faut prendre en compte trois facteurs (Yanikoglu, 2004) :
- le support de collage ou matériau sur lequel il faudra coller ;
- le matériau qui sera collé sur ce support ;
- le matériau de collage qui dépendra des deux facteurs
précédents.
1 - La nature du matériau
La nature du matériau sur lequel sera réalisée la réparation
dépend du niveau de la fracture de l'élément cosmétique :
- le cas le plus fréquent correspond à la fracture superfi­
cielle, au sein même du matériau céramique, appelée
aussi fracture cohésive ; l'éclat de céramique laisse appa­
raître une surface plus ou moins importante de biscuit
céramique et parfois d'opaque ;
- la fracture plus profonde peut entraîner une séparation à
l'interface métal-céramique ; ce type de fracture qui laisse
à nu l'alliage métallique de la chape est souvent le signe
d'un traumatisme violent ou d'un défaut de conception
lors de la réalisation de l'élément prothétique (fig. 20.1).
2 - Agrégation par collage
Sur ce support, sera agrégé par collage soit le morceau
fracturé s'il a été conservé, soit une reconstitution en
résine composite.
Si le fragment de céramique n'est pas disponible ou si le
volume à reconstituer est très important, il peut être décidé
de réaliser au laboratoire une pièce de reconstitution en
céramique ou même une coiffe télescope (ou surcoiffe)
céramométallique ; ceci impose de réaliser un élément pro­
visoire extemporané et d'entreprendre secondairement un
traitement prothétique classique.
Le collage du morceau fracturé original s'effectue sans frai­
sage du support en utilisant un adhésif translucide ou non
teinté visant à limiter la visibilité du joint de colle.
Figure 20.1 Fracture de la partie cosmétique d'une restauration
céramo-métallique sur 11 consécutive à un traumatisme. La 11 fait
partie d'une prothèse plurale ancienne qu'il faudra refaire en rai­
son d'une fracture concomitante de la racine de 21 mise en évi­
dence par la radiographie. a : l'armature métallique est très visi­
ble dans le sourire ; situation d'urgence sur le plan esthétique.
b1 : le fragment de céramique a été conservé par le patient. b2 :
intrados du morceau fracturé ; la fracture s'est faite à l'interface
métal-opaque ; la réparation par collage est difficile mais doit
être tentée afin de répondre à la situation d'urgence. b3 : l'intra­
dos est sablé, nettoyé, séché avant application d'acide fluorhy-
drique à 5 %. b4 : rinçage, séchage puis application de plusieurs
couches de silane.

213
 Urgences orofaciales
Urgences prothétiques

Figure 20.1 (suite) c1 : conditionnement de l'acide fluorhydrique à 5 % ; attention : produit provoquant de graves brûlures en cas de
contact avec la peau ou la muqueuse. c2 : conditionnement du produit de silanisation ; il est important de respecter le protocole
d'utilisation et surtout de refermer hermétiquement les flacons sous peine d'évaporation du solvant. d1 : remarquer la surface impor­
tante de métal sur laquelle il faut coller ; la création de microrétentions par sablage permet d'améliorer l'adhérence de la colle
utilisée ; noter la digue placée malgré les dents solidarisées par la prothèse fixée. d5 : microsableuse Micro-Etcher® projetant de
l'oxyde d'alumine 50 microns. d2 : le collage est réalisé ; noter la perte de matériau céramique en cervical qui ne sera pas remplacé.
d4 : la résine 4 Méta de collage utilisée (Super Bond®).

214
Figure 20.1 (fin) d3 : aspect esthétique après dépose de la digue ; l'attaque acide et le sablage modifient la teinte du morceau collé.
e : le sourire du patient après la réparation en urgence. Le déficit esthétique a disparu ; la dépose différée du bridge peut alors être
est planifiée en toute sérénité.
Inversement, lors d'une reconstitution par résine compo­
site, il est nécessaire de réaliser un biseautage du support
céramique afin d'augmenter la surface de collage et d'éli­
miner les bords de céramique trop fragiles ; de plus, du fait
de l'hétérogénéité des matériaux, il est utile de dissimuler
le joint céramique-résine dans une région périphérique, de
moindre visibilité.
L'utilisation d'une microsableuse de bouche (type Micro-
Etcher® projetant de l'oxyde d'alumine 50 microns) per­
met dans tous les cas de finir la préparation du support
en créant des microrétentions mécaniques ; ceci est
d'autant plus important si une surface métallique est
exposée.
Pour certains auteurs, ce type de préparation mécanique
est à lui seul suffisant pour envisager la rétention de
l'agent de collage.
Pour d'autres, la préparation chimique des surfaces de
céramique est essentielle ; l'utilisation d'acide fluorhydri-
que de 4 % à 10 % permet de réaliser une attaque chimique
des cristaux de leucite d'une céramique feldspathique et
ainsi de créer des microrétentions.
L'utilisation intrabuccale de ce produit nécessite une pro­
tection des yeux du patient en cas de projection ainsi que
l'isolement du site opératoire à l'aide d'une digue et de
matériau d'étanchéification (type digue liquide photopo-
lymérisable).
Après préparation mécanique et chimique du support, si
une surface de l'armature métallique est exposée, il est
utile de la recouvrir à l'aide d'un agent masquant sous
forme d'une couche de résine opaque avant de choisir un
matériau de reconstitution adapté.
3 - Collage sur un support constitué
de céramique feldspathique
Sur un support constitué de céramique feldspathique, le
collage sera réalisé à l'aide d'un agent de couplage ou
silane associé à un matériau adhésif type composite dual
(chémo et photopolymérisant).
L'utilisation de silane a pour but d'améliorer la mouillabi-
lité et de contribuer à la formation de liaisons covalentes
avec la résine composite.
Après mordançage à l'acide fluorhydrique puis rinçage et
séchage du support ainsi que du morceau fracturé, le
silane est déposé en plusieurs couches successives. Un
temps de séchage suffisant est nécessaire afin d'obtenir
l'évaporation du solvant contenu dans la solution de
silane placée sur les fragments de céramique; puis, le
matériau adhésif est déposé en couche mince avant
d'agréger sous pression digitale la pièce fracturée sur la
céramique prothétique. L'activation photonique à l'aide
de la lampe à polymériser doit être suffisante en intensité
et durée pour initier la photopolymérisation du matériau
adhésif au travers du morceau collé.
Le collage d'un fragment de céramique sur une armature
métallique est plus délicat à réaliser du fait de l'hétérogé­
néité des matériaux à assembler. L'alliage métallique doit
être sablé (oxyde d'alumine 50 microns) afin d'activer la
215
 Urgences orofaciales
Urgences prothétiques
surface et faciliter une liaison mécanique et chimique avec
la colle utilisée.
Une résine 4 Méta tri N Butyle Borane (type Super Bond®)
ou Bis GMA (Panavia®) est ensuite utilisée pour coller le
morceau fracturé préalablement mordancé et silané. Sur
une armature en alliage précieux, un agent de couplage
spécifique est parfois indiqué pour faciliter l'adhésion de
la colle sur le support métallique.
Il faut rappeler que le silane à froid est inactif sur un alliage
métallique ou une céramique non feldspathique ; pour y
remédier, il est indispensable de déposer une couche de
silice sur le substrat métallique par projection (procédé
Rocatec®) ou pyrolyse au laboratoire. À cette condition,
un matériau adhésif dual comme décrit précédemment
peut être utilisé.
Quels que soient les matériaux utilisés, il est impératif de
respecter scrupuleusement les indications d'emploi et les
protocoles (nettoyage, séchage, nombre de couches...)
décrits par le fabricant de l'adhésif utilisé (Suliman et coll.,
1993) ; de plus, les conditions de conservation (tempéra­
ture, durée...) influent sur la concentration en solvant et en
produit actif ce qui agit directement sur la qualité du joint
collé (Perdigao et coll., 1999).
Ainsi, si la concentration en silane augmente dans le flacon
par évaporation prématurée du solvant, le produit utilisé
se comporte comme un isolant vis-à-vis de la résine et
conduit à l'effet inverse de celui recherché.
Pour Barghi (2000), si la silanisation est efficace et essen­
tielle dans un joint collé, elle reste très délicate à mettre
en oeuvre avec précision.
Important ! Le traitement de l'urgence en prothèse fixée
doit toujours être suivi par une consultation de contrôle qui
a pour but de vérifier la stabilité du résultat obtenu ; de
plus, cette séance permet d'évaluer plus sereinement la
pérennité de la restauration effectuée et proposer si néces­
saire un plan de traitement prothétique répondant à la glo­
balité de la situation clinique.
IV - L'urgence en prothèse amovible
Les doléances urgentes des patients traités en prothèse
amovible sont généralement d'ordre fonctionnel ou dou­
loureux.
216
1 - Fracture
La fracture subite de la base prothétique ou la perte d'une
ou plusieurs dents entraîne, outre un préjudice esthétique,
une incapacité fonctionnelle immédiate.
Néanmoins, même en urgence, comme il a été souligné
précédemment, les interventions modifiant une prothèse
non réalisée par le praticien habituel d'un patient peuvent
faire l'objet de contestation et doivent faire l'objet de pru­
dence et de discernement.
L'urgence consiste à intervenir en un minimum de temps
sur une prothèse généralement ancienne et bien intégrée
par le patient ; pour celui-ci, l'idée de s'en séparer même
pour une courte période est souvent vécue comme une
« séparation » douloureuse.
Dans ce cadre, il est intéressant de pouvoir intervenir au
cabinet pour limiter au maximum la durée de cette inter­
vention.
La réparation d'une fracture simple ou l'adjonction
d'une dent peut aisément se réaliser au cabinet avec un
minimum de matériel (Ogolnik, 1996) (fig. 20.2) ; l'inter­
vention consiste en l'assemblage temporaire des frag­
ments à l'aide d'une colle cyanoacrylate ou d'un peu de
cire collante déposée sur l'extrados ; une empreinte
intrabuccale de situation prothétique permet de réali­
ser rapidement un modèle en plâtre ; après avoir meulé
largement les berges prothétiques autour du trait de
fracture, les morceaux sont assemblés grâce à une
résine métacrylique rose dont la polymérisation s'effec­
tuera de préférence dans une enceinte sous pression
(« cocotte » à polymériser).
Ces opérations seront d'autant plus rapides et faciles à réa­
liser que le patient n'aura pas tenté de réparer lui-même sa
prothèse à l'aide de différents produits adhésifs ou colles
du commerce, ce qui conduit fréquemment à l'impossibilité
de retrouver la position initiale des morceaux fracturés.
Si les travaux à effectuer sont trop conséquents ou néces­
sitent l'utilisation de matériel spécifique (renfort ou cro­
chet coulé, réfection complète de la base prothétique,
brasure sur le châssis, changement ou réparation d'atta­
chements...), il est nécessaire de mettre en place une pro­
thèse provisoire de substitution.
Le handicap fonctionnel et surtout le préjudice esthétique
doivent être évités durant la période nécessaire à la répa­
ration.
Pour cela, l'utilisation d'une ancienne prothèse réadaptée 2 - Douleur
ou mieux d'un duplicata de la prothèse d'usage est indis­
pensable. La douleur sous une prothèse amovible peut être aussi
un motif de consultation en urgence.

Note : il est utile de rappeler ici t o u t l'avantage apporté,

lors d'un traitement prothétique, par la réalisation au labo­ Comme en prothèse fixée, l'interrogatoire et l'examen cli­
ratoire d'un deuxième jeu de prothèses transmis au patient nique seront indispensables à la compréhension de la
en même temps que la prothèse terminée. Pris en compte
situation d'urgence, au diagnostic étiologique et à la déci­
dans le devis initial, ce double prothétique permet de pré­
voir les inconvénients d'une intervention en urgence sur la sion thérapeutique.
prothèse originale. La symptomatologie douloureuse rapportée est souvent
en rapport avec une blessure cliniquement décelable.
La région prothétique en rapport avec la blessure détectée
Si aucune prothèse ancienne n'est disponible ou si sa réa­
est examinée soigneusement afin de détecter une irrégu­
daptation est impossible, il faut envisager la réalisation au
larité irritative qui devra être éliminée.
cabinet d'un duplicata de la prothèse d'usage (fig. 20.3 et
Un crayon dermographique peut être utilisé pour marquer
20.4).
la région douloureuse et localiser la zone prothétique
L'utilisation d'un dispositif de moufle articulé (type den­
concernée ou inversement colorer une zone prothétique
ture Duplicator®) permet de dupliquer rapidement une
retouchée et visualiser ses rapports avec la fibromu-
prothèse amovible (Kaplan, 1992, Ferenczi-Troje et Hüe,
queuse.
1999).
Une rectification localisée de la prothèse suffit générale­
À l'aide de ce dispositif garni de matériau élastique (élas-
ment à diminuer fortement la sensation douloureuse.
tomère siliconé de haute viscosité ou mieux hydrocol­
Une prescription de gel anesthésiant ou antalgique
loïde irréversible), il est possible de réaliser l'empreinte de
(Xylocaïne visqueuse à 2 %, Pansoral®, Dinexan®) et de
l'intrados, de l'extrados et des dents prothétiques qu'il
bains de bouche peut contribuer à l'amélioration rapide de
s'agisse d'une prothèse amovible mandibulaire (fig. 20.3)
la situation.
ou maxillaire (fig. 20.4).
Si aucune blessure est visible, la pression digitale ou à
Tout d'abord les dents prothétiques sont dupliquées dans
l'aide d'un brunissoir à amalgame permet de détecter des
le moufle à l'aide de résine chémopolymérisable d'une
zones douloureuses ; la pression de la base prothétique
teinte appropriée, utilisée pour confectionner les prothè­
s'avère parfois localement extrêmement douloureuse,
ses transitoires de prothèse fixée.
particulièrement en présence d'une épine osseuse
La polymérisation est réalisée de préférence dans un
séquelle d'une extraction mal conduite ou d'une émer­
volume d'eau chaude (60 °C) placé dans une enceinte sous
gence nerveuse située au sommet de la crête édentée.
2 bars de pression pendant 10 à 15 minutes.
Les matériaux révélateurs de pression type Disclosing Wax®
L'arcade dentaire obtenue est désinsérée du matériau à
ou un élastomère siliconé de haute viscosité (Fitt checker®)
empreinte, ébarbée puis replacée dans le moufle ; une
permettent aussi de détecter des zones de compression
résine métacrylique rose est alors coulée dans l'empreinte
localisées qui devront être localement déchargées
puis polymérisée comme précédemment.
par meulage (Troendle et Troendle, 1992 ; Berteretche et
Une fois poli, ce duplicata prothétique est inséré en bou­
Taddéi, 1996) (fig. 20.5).
che et les contacts occlusaux sont ajustés.
Particulièrement pour les sujets âgés et fragiles, il est impor­
Cette technique est évidemment moins précise et utilise
tant de prendre en compte avec empathie et patience ces
des matériaux de moindre qualité mécanique qu'une mise
doléances (Fromentin et Hüe, 2002), même si les signes cli­
en moufle traditionnelle réalisée au laboratoire mais
niques semblent très limités par rapport à l'intensité rappor­
présente l'avantage, décisif ici, d'être très rapidement réa­
tée de la symptomatologie douloureuse.
lisable au cabinet ; de plus, il est utilisé des matériaux faci­
lement disponibles dans le cadre d'une activité d'omnipra-
tique. Note : néanmoins, il arrive que malgré les efforts et les soins
prodigués, aucune amélioration ne soit signalée; il faut
Enfin, elle permet à faible coût d'assurer le remplacement
envisager l'existence de douleur atypique, à type de brûlure
provisoire de la prothèse d'usage envoyée au laboratoire (stomatodynie).
de prothèse pour réparation.

217
 Urgences orofaciales
Urgences prothétiques

Figure 20.2 Fracture d'une prothèse amovible complète mandibu-

laire; urgence fonctionnelle et esthétique. a : vue des deux pièces
de la prothèse fracturée. b : collage des 2 parties fracturées à l'aide
de cire collante ou d'une colle cyanoacrylate. c : les deux morceaux
assemblés par collage ; noter la perte de matériau au niveau de
la 43. d : une bride et une clé en silicone permettent de garantir la
précision de la réparation. e : les bords de la fracture sont meulés
afin de permettre un apport de résine suffisant pour solidariser soli­
dement les deux morceaux fracturés. f : après polissage, vue lin­
guale de la réparation. g : vue vestibulaire de la réparation.

218
Figure20.3 Duplication de prothèse. a: la prothèse mandibu-
laire a dupliquer est placée dans le matériau à empreinte (hydro­
colloïde irréversible). b : le moufle à dupliquer est refermé ;
noter le matériau qui fuse au travers des perforations de la con­
trepartie du moufle. c : le moufle ouvert, après désinsertion de
la prothèse à dupliquer. d : la résine chémopolymérisable de
couleur dentine est coulée dans les indentations. e : après poly­
mérisation, l'arcade dentaire est désinsérée du matériau à
empreinte.

219
 Urgences orofaciales
Urgences prothétiques

Figure 20.3 (suite et fin) f : les dents sont meulées jusqu'au niveau du collet. g : l'arcade dentaire préparée est replacée dans le moufle.
h : de la résine métacrylique rose est ensuite coulée avant de refermer le moufle et de le placer dans une cocotte sous pression d'eau
à 60 °C. i : la résine polymérisée ; noter l'évacuation de la résine en excès par les évents pratiqués dans le matériau à empreinte. j :
prothèse d'usage à dupliquer. k : prothèse dupliquée immédiatement lors de la séance.

220
Figure20.4 Prothèse maxillaire dupliquée à l'aide d'élastomères siliconés de haute viscosité. a: moulage de la prothèse à l'aide
d'élastomères siliconés de haute viscosité. b : extrados du duplicata réalisé avant polissage.

Figure 20.5 Douleur par compression localisée de la gencive par la plaque prothétique. a : mise en évidence de la zone de compres­
sion avec la cire Disclosing Wax®. b : élimination des zones compressives. c : vérification de l'absence de compression dans les zones
rectifiées.

221
 Urgences orofaciales
Urgences prothétiques
Conclusion
Les thérapeutiques prothétiques sont caractérisées par de
nombreuses étapes successives tant cliniques qu'au
laboratoire ; la durée de ces traitements est souvent très
longue, en inadéquation avec la rapidité de l'intervention
propre à l'urgence.
En ce sens, l'urgence prothétique au sens strict est rare ; il
s'agit plus de rendre service au patient qu'entreprendre la
phase initiale d'une thérapeutique de réhabilitation pro­
thétique.
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222
Néanmoins, répondre à la demande de nos patients en
détresse face à une fracture prothétique, un déficit esthéti­
que ou à une douleur survenant brutalement est essentiel.
Après un interrogatoire et un examen clinique rapide, il est
souvent possible de réaliser un acte simple, nécessitant
peu de matériel, et qui permet de donner satisfaction à ces
patients en situation d'urgence.
Bien conduite, cette intervention représente souvent
un facteur majeur de la confiance et de la coopération
praticien-patient, facilitant la thérapeutique qui devra
être entreprise ultérieurement.
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Les urgences en orthodontie
I - Introduction
Au cours d'un traitement orthodontique, les patients peu­
vent être amenés à consulter en urgence leur praticien
traitant, même s'ils sont adressés à un spécialiste pour leur
traitement. Même si la plupart du temps, ils ont simple­
ment besoin d'être rassurés, certaines situations nécessi­
tent d'intervenir ou d'identifier une urgence médicale.
Ce chapitre traite des incidents communs rencontrés en
orthodontie, et décrit des gestes cliniques simples, assurant
la poursuite du traitement avec le minimum d'interruption.
Les appareils orthodontiques comportant souvent de
petits éléments, les recommandations générales concer­
nant les risques d'ingestion, d'inhalation accidentelles ou
de projection dans les yeux sont également abordées.
II - Urgences médicales
et orthodontie
La plupart des patients sont traités en position allongée, aug­
mentant le risque d'aspiration ou d'ingestion accidentelle. Il
a été rapporté de nombreux incidents consécutifs à un enga­
gement d'appareils orthodontiques ou de leurs fragments
dans les voies aériennes ou le tractus digestif : barre palatine
(Abdel-Kader 2003), portion d'arc (Quick et Harris 2002,
Tiwana et al. 2004), appareil de contention (Hinkle 1987), clés
d'activation pour disjoncteur (DiBiase et al. 2000)...
Si un objet tombe dans la bouche d'un patient allongé,
il est recommandé de (Ireland 2005, Jacobi et al. 1981) :
- lui tourner la tête sur le côté ou vers le bas pour favo­
riser la chute de l'objet dans la joue ou sur le sol, et non
dans l'oropharynx
- lui demander de tousser
- examiner attentivement les vestibules, le plancher buc­
cal et l'oropharynx. Explorer attentivement la région de
la base de la langue à t'aide d'un miroir, les corps étran­
gers se logeant souvent dans la loge amygdalienne, les
vallécules épiglottiques et les récessus piriformes ;
Julia COHEN-LEVY, Robert GARCIA
-si l'objet est visible, le retirer à l'aide de précelles ou
d'aspiration chirurgicale, qui doivent être disponibles
à tout instant;
- s'il n'est pas visible, on peut alors présumer que l'objet
a été avalé ou aspiré.
1 - Ingestion accidentelle
Les corps étrangers qui pénètrent dans le tractus digestif
sont pour la plupart évacués naturellement, sans incidence,
à moins de s'inclure ou de créer une perforation intestinale,
ce qui peut avoir des conséquences graves (Absi et Buckley
1995, Ireland 2005, Milton et al. 2001, Tiwana et al. 2004).
Les objets d'assez grande dimension et ceux aux bords
aigus peuvent s'inclure au niveau de l'oesophage, généra­
lement au niveau de la 4e vertèbre cervicale. Le patient ne
peut plus déglutir ou présente de vives douleurs lors de la
déglutition, et peut être sujet à des vomissements.
Quand le corps étranger a atteint l'estomac, il a 80-90 % de
chances d'être éliminé naturellement sans incident, une per­
foration intestinale n'étant décrite que dans moins de 1 % des
cas. Elle se manifeste par des douleurs abdominales, de la fiè­
vre, des nausées, des vomissements ou une distension abdo­
minale. Face au caractère non spécifique de ces symptômes,
et au délai parfois important pour traverser le tractus intesti­
nal (compris entre 2 et 12 jours), le diagnostic peut en être dif­
ficile. En cas de doute, et systématiquement pour les objets
piquants ou tranchants, le patient doit être adressé à un gas-
tro-entérologue, qui décidera des examens à pratiquer et
d'une éventuelle intervention. Il est parfois conseillé aux
patients de consommer davantage d'aliments riches en fibres,
censées faciliter le transit intestinal (asperges, poireaux...).
2 - Inhalation accidentelle
Essentiel : la projection d'un corps étranger dans les voies
aériennes d o i t être traitée dans l'urgence car elle peut met­
tre en jeu le pronostic vital (Aytac et al. 1977, Cameron et al.
1996, Ireland 2005, M i l t o n et al. 2005, Tiwana et al. 2004).
223
 Urgences orofaciales
Les urgences en orthodontie
Les symptômes dépendent de la situation de l'objet : quand
il est au-dessus des plis vocaux, une détresse respiratoire
aiguë peut apparaître, nécessitant une intervention immé­
diate. Les petits objets ont tendance à passer les cordes voca­
les, atteignant les bronches. Les corps étrangers en position
laryngotrachéale créent une dyspnée, une toux et un stridor
(émission d'un son aigu lors de l'inspiration). Une voix rauque
ou une aphonie accompagnent l'obstruction du larynx ou de
la trachée, associée à une cyanose si l'obstruction est com­
plète (le patient devient bleu). En position bronchique, il y a
une diminution du volume d'air inspiré sans obstruction com­
plète. Le patient tousse, et émet des sifflements.
En cas d'obstruction, tenter tout d'abord de déloger le
corps étranger en frappant le dos du patient au niveau
des omoplates, suivie de la manœuvre d'Heimlich.
Si l'objet n'est pas expulsé, que le patient perd conscience,
une ventilation au masque à pression positive doit être
maintenue de façon artificielle jusqu'à l'arrivée des secours.
L'objet doit être contourné en urgence de façon à rétablir
un passage pour l'air. La procédure recommandée est de
passer à travers la membrane crico-thyroïde, ce qui ne doit
être tenté qu'après un apprentissage spécifique de la tech­
nique (European resuscitation council guidelines, 1998).
Le patient doit être transféré sans délai en milieu hospita­
lier, car les corps étrangers passés dans le tractus respira­
toire doivent être retirés aussi vite que possible pour évi­
ter l'installation d'un oedème ou l'accumulation de
sécrétions. L'inhalation de corps étrangers de petite taille
peut passer inaperçue, et se manifester plus tard, par
l'occurrence d'infections secondaires. Après un certain
laps de temps, ils peuvent créer des abcès, une pneumo­
nie, une atéléctasie, bronchiectasie. L'extraction de ces
corps étrangers peut être alors compliquée par un tissu
cicatriciel ou de granulation.
2.1 - Recommandations (Wicwire et Norton 1972)
2.1.1 Prise d'empreintes
Il est recommandé d'utiliser une pâte de haute viscosité,
sur un porte empreinte adapté à la morphologie du
patient. Des instructions claires sont données quant au
déroulement de l'acte, lui demandant d'essayer d'éviter de
déglutir, en laissant si nécessaire la salive s'écouler sur un
plateau placé à cet effet. Il doit être possible de visualiser
l'arrière du porte empreinte, pour que les excès de maté­
riau n'atteignent pas le carrefour pharyngé. Le patient est
idéalement en position redressée, invité à pencher la tête
vers l'avant, le menton vers le thorax.
224
2.1.2 Appareils amovibles
On recommande de vérifier régulièrement la qualité des
soudures, de l'absence d'épine irritative ou de pointes
interdentaires acérées, qui pourraient se détacher de
l'appareil. La rétention doit être suffisante : un cas de bles­
sure importante des tonsilles palatines a été décrit, occa­
sionné par un appareil amovible maxillaire venu se loger
dans le pharynx d'un jeune patient, alors qu'il dormait.
La résine choisie pour la réalisation des plaques amovibles
en orthodontie est généralement transparente ou rose,
pour rester discrète et se fondre avec les muqueuses. Cet
aspect peut rendre la recherche de fragments très difficile
si une endoscopie bronchique ou digestive est nécessaire.
Aussi, certains auteurs recommandent d'utiliser une résine
acrylique colorée, et des inclusions métalliques pour la
rendre plus visible à la radiographie, tant qu'une une résine
radio-opaque n'est pas disponible (Firth et al. 2003).
2.1.3 Pose et dépose de bagues, clés d'activation intra-orale
Afin d'éviter le risque de chute des bagues ou de dispo­
sitifs soudés sur bagues lors de leur adaptation ou de
leur scellement, on peut utiliser un parachute en fil den­
taire (fig. 21.1).
On peut conseiller aussi d'utiliser une petite compresse, se
comportant comme une barrière.
2.2 - Blessures oculaires
Des blessures oculaires peuvent faire suite à la projection
de corps étrangers dans les yeux du patient, lors par exem­
ple de la dépose de ligatures, de brackets ou du meulage
d'un appareil.
Il faut alors explorer la face interne des paupières, sans
exercer de pression risquant d'inclure plus profondément
Figure 21.1 Parachute réalisé en fil dentaire lors du scellement
d'un quad'hélix soudé.
l'objet. S'il est planté dans la cornée ou demeure invisible,
ne pas tenter de l'extraire et adresser le patient aux
urgences ophtalmologiques. Sinon, utiliser le coin d'une
compresse stérile pour le dégager.
Les appareils à appui crânien ou cervical, communément
appelés « force extra-buccale » (FEB) comportent un arc
interne destiné à coulisser dans des tubes molaires, et
deux branches externes sur lesquelles s'accrochent les
modules de traction. Des accidents dramatiques, ayant
conduit à une cécité ont été rapportés, lors de l'utilisation
inappropriée de cet appareil (Shaver et al. 2000).
Des dispositifs de sécurité ont été développés pour
essayer de prévenir ce danger, mais ils ne dispensent pas
d'une information claire de l'enfant et de ses parents.
2.3 - Manifestations allergiques
Des allergies peuvent se révéler, chez des patients sensibili­
sés, en cours de traitement orthodontique. Les réactions
peuvent être localisées aux zones de contact, entraînant
rougeur et gonflement, mais ensuite s'étendre et s'accom­
pagner de signes respiratoires, oculaires, ou même de choc.
Outre les situations d'urgence, une hypertrophie gingivale
persistante en cours de traitement, malgré une bonne
hygiène, doit évoquer une réaction allergique en réaction aux
attaches ou aux arcs en nickel. Elle est surtout décrite chez les
filles, qui ont pu être sensibilisées lors de piercing des oreilles.
Si tel est le cas, déposer l'appareillage et le remplacer par
un autre dispositif (brackets céramiques, arcs en TMA™ par
exemple).
En cas de réaction allergique au fauteuil, même minime,
adresser le patient à un allergologue pour des tests plus
approfondis, le degré de sévérité d'une réaction ulté­
rieure est imprévisible, et les allergènes doivent absolu­
ment être identifiés.
III - Composition de l'appareil
multi-attache et incidents fréquents
pouvant conduire à une consultation
d'urgence
1 - Ajustement des bagues orthodontiques
Les bagues sont ajustées et scellées aux molaires et éven­
tuellement aux prémolaires (fig. 21.1) Une attache y est
soudée, comportant au moins une gorge ou un tube dans
lequel coulisse l'arc orthodontique, habituellement un
crochet pour la pose d'élastiques, et sur la face linguale,
deux petites ailettes (« cleat ») pour aider au contrôle des
rotations. Ces éléments accessoires peuvent être légère­
ment écartés de la gencive, ou au contraire rabattus à
l'aide d'une pince, pour ne pas blesser les muqueuses.
Il est d'usage de poser des séparateurs avant le choix des
bagues, pour ne pas être gêné par un point de contact
serré. Ce sont de petits anneaux en élastomère radio-opa­
que ou en métal (laiton, acier, nickel titane), qui sont pla­
cés dans l'espace interdentaire et laissés quelques jours,
pour ménager un léger diastème (fig. 21.2).
Les séparateurs peuvent être délogés à l'aide d'une sonde
droite, ou peuvent tomber spontanément si l'espace est
suffisant.
Figure 21.2a Scellement de Figure 21.2b Séparateurs élas-
bagues sur les molaires infé­ tomériques posés avant scel­
rieures. Noter le double tube lement de bagues sur les
sur la première molaire, et le deuxièmes molaires. Des atta­
crochet pour le port d'élasti­ ches orthodontiques ont été
ques intermaxillaires. Les ailet­ collées sur les autres dents, en
tes linguales peuvent parfois céramique ou en métal.
être irritantes pour la langue.
Recommandations
Face à un séparateur « disparu », il est nécessaire de s'assu­
rer qu'il n'est pas passé sous le point de contact ; un jet d'air
permet d'explorer le f o n d du sulcus, ou en cas de doute un
cliché rétroalvéolaire permet de le mettre en évidence.
Il a été décrit le développement d'abcès gingival et de
lésion parodontale suite à l'oubli d'un séparateur, aussi le
nombre et le siège des séparateurs posés, variable en fonc­
t i o n des situations cliniques doit-il être consigné dans la
fiche patient.
Il a été montré qu'une bactériémie pouvait être provoquée
par la pose de séparateurs, l'ajustage et le scellement de
bagues (entre 7,5 % et 10 % des cas), ainsi que leur dépose
(6,6 %).
225
 Urgences orofaciales
Les urgences en orthodontie

Important ! L'AHA (American heart association) recom­

mande pour les patients à risque d'endocardite une antibio-
prophylaxie à la pose initiale des bagues, mais pas avant col­
lage des attaches.
Cette antibio-prophylaxie ne doit pas être prescrite systé­
matiquement, et n'est pas sans danger : au risque allergique
s'ajoute celui de l'émergence de souches résistantes. Aussi,
en cas de doute sur le niveau de risque d'endocardite, il est
conseillé de contacter le cardiologue traitant.

2 - Dispositifs annexés aux bagues

orthodontiques : ancrages fixes
et amovibles
Figure 21.3a Arc transpalatin amovible, ligaturé à l'aide de deux
De nombreux appareils auxiliaires peuvent être adjoints au modules élastomériques sur bagues molaires pour la correction
dispositif multi-attache, dans le but de renforcer l'ancrage des rotations.
intra-arcade, ou de générer des déplacements dentaires :
on peut citer les barres palatines, arcs transpalatins de
Goshgarian (avec boucle), le Quad'hélix, Bihélix, l'appareil
de Crozat, ou encore le disjoncteur, appareil orthopédi­
que d'expansion transversale.
Ils sont adaptés à la voûte palatine, et peuvent être soudés
aux bagues molaires ou, pour certains, coulisser dans des
fourreaux palatins afin de permettre des réglages ulté­
rieurs sans descellement (fig. 21.3a).
Une déformation accidentelle ou une trop forte activa-
tion peuvent les rendre blessants quand ils touchent la
fibromuqueuse palatine, voire y pénètrent profondément.
Les pastilles de Nance d'ancrage, ou les dispositifs de dis-
talisation molaire (Pendulum, Distal Jet, Giannely) compor­
Figure 21.3b Dispositif de Nance-Transpalatin soudé sur les
tent une surface d'appui en résine acrylique, qui peut com­
bagues des premières molaires pour ancrage maximal à l'arcade
primer la muqueuse, ou être à l'origine d'hyperplasie maxillaire. La pastille de résine a dû être déposée, du fait de
réactionnelle, ou d'infection candidosique (fig. 21.3b). l'inflammation en regard de la papille rétro-incisive. On a
conservé l'arc transpalatin et les bagues en sectionnant les deux
bras antérieurs (noter les points de soudure restants).
Recommandations
Il peut être suffisant d'éloigner l'appareil de la muqueuse à
l'aide d'une pince 3 becs, directement en bouche, si le dis­ Le type d'attache est choisi par l'orthodontiste pour la
positif n'est pas façonné à partir d'une section de fil impor­ dimension des gorges (018 x .025 inch ou .022 x .028 inch)
tante, et si la gencive n'a pas commencé à se refermer sur
ou la prescription des valeurs d'angulation et de torque.
l'appareil. Le cas échéant, il est conseillé de le retirer sous
anesthésie locale : dépose des ligatures pour les arcs amo­ Leur position sur la surface dentaire peut également être
vibles, et pour les arcs fixes descellement ou section de la individualisée en fonction des objectifs de traitement et
portion blessante à la fraise transmetal sous irrigation. de l'occlusion.

3 - Attaches orthodontiques collées
Les attaches orthodontiques (« brackets ») sont collées sur
la face vestibulaire ou linguale des dents. Elles peuvent
être en alliage métallique, en composite, ou en céramique.
Recommandations
Lors d'un choc, au cours d'une activité sportive ou en man­
geant un aliment dur, des attaches peuvent se décoller. Le
patient s'en aperçoit souvent lors du brossage, lorsque
l'attache apparaît dans une position excentrée sur la dent,

226
 ou si elle est en rotation sur le fil et irrite la lèvre. Dans ce
cas, on peut simplement utiliser des pinces (précelles, pince
à épiler) pour glisser l'attache dans l'espace interdentaire,
la tourner sur le fil pour la replacer sur la dent. Pour recoller
t'attache, une visite chez l'orthodontiste est nécessaire, le
type d'adhésif et le positionnement de la gorge ayant une
importance clinique.
Dans le cas où c'est l'attache la plus postérieure qui est
décollée (tube collé sur une molaire), le fil orthodontique
n'est plus soutenu, et la gêne fonctionnelle est importante.
Il peut être nécessaire, dans l'urgence, de sectionner la por­
t i o n de fil intéressée.
Il est utile de récupérer les attaches des patients traités en
technique linguale, car leurs bases sont individualisées, et
leur perte nécessite une nouvelle étape de laboratoire.
Figure 21.4a Arc de base d'expansion de Ricketts. Noter les sec­
tionnels de stabilisation latéraux, et les boucles d'activation.
4 - Arc orthodontique
L'arc orthodontique est choisi, adapté par le praticien, et
activé à chaque séance. Il peut être continu, ligaturé à
l'ensemble des dents de l'arcade, et comporter des bou­
cles ou des pliures plus ou moins complexes.
Dans les techniques segmentées, plusieurs arcs peuvent se
trouver simultanément sur une même arcade : arcs présen­
tant des décrochements verticaux (arc de base de Ricketts,
arc ingressif de Burstone) qui s'insèrent dans les tubes auxi­
liaires des bagues molaires, sectionnels latéraux ou anté­
rieurs (fig. 21.4) ou une superposition de fils.

Recommandations
Un f i l orthodontique t r o p long peut entraîner des ulcéra­
tions jugales profondes, pouvant conduire au développe­ Figure 21.4b Sectionnel antérieur pour masque facial dans le cas
ment d'une cellulite. On recommande d'utiliser une pince d'occlusion inversée antérieure : les boucles peuvent se défor­
coupante spécifique, qui retient la portion de fil distale à la mer et blesser la lèvre.
section, et permet d'éviter sa projection dans les parties
molles. À défaut, on peut utiliser une pince ordinaire, en
prenant soin de maintenir l'extrémité de l'arc en ta fichant
dans un coton salivaire (Killingback and Stephens, 1988 ;
Perry, 1987). devenir trop court d'un côté, et dépasser de l'autre. Pour
Pour les cas appareillés en technique linguale, où le fil doit éviter ce problème, l'arc peut être recourbé derrière la
être coupé à ras du tube postérieur sous peine de créer des dernière dent, ligaturé en avant de celle-ci (boucle oméga)
blessures, il est plus simple d'utiliser une fraise transmétal
ou bloqué par un « STOP » plié ou serti sur le fil.
pour sectionner le court segment qui dépasse, sous irriga­
tion et aspiration.
Les arcs de base ou certains sectionnels, sont idéalement 5 - Ligatures
adaptés au procès alvéolaire. Occasionnellement, à la suite
Les ligatures solidarisent les attaches à l'arc : elles pla­
d'un traumatisme par exemple, ils peuvent s'incruster dans
la gencive ou dans la joue, nécessitant leur dépose, parfois quent le fil au fond de la gorge avec plus ou moins d'inten­
en plusieurs segments. sité, et sont retenues sous les ailettes. Elles peuvent être
simples, doubles, élastomériques ou métalliques (fig. 21.5).
Ces dernières peuvent éventuellement solidariser plu­
Comme l'arc orthodontique est sous-dimensionné par sieurs dents entre elles et sont serrées par un toron dont
rapport à la lumière des attaches, il peut coulisser, pour l'extrémité est recourbée sous l'arc.

227
 Urgences orofaciales
Les urgences en orthodontie
Figure 27.5a Ligature métallique en 8 solidarisant les attaches de
l'arcade supérieure, ligatures élastomériques de couleur par­
dessus, et chaînette de traction canine.
Figure 21.5b Cas traité en technique linguale avec base indivi­
dualisée Incognito™, où le fil a été recourbé en arrière du tube
molaire. Noter les différents types de ligatures (double ligature
sur l'incisive centrale, simple sur la latérale, ligature métallique
sur la canine). Une gaine plastique a été posée sur le segment
d'arc en regard de l'espace d'extraction, pour protéger la langue.
Des aliments collants peuvent partiellement ou complè­
tement détacher les ligatures.
En utilisant de petites pinces, les modules élastomériques
peuvent être remis autour de l'attache. Les torons délogés
228
deviennent vite blessants et peuvent être rabattus contre la
dent, sous l'arc, à l'aide du manche d'un miroir par exemple.
Les attaches dites « autoligaturantes » assurent la
rétention du fil orthodontique dans la gorge par un cla­
pet, ou un volet coulissant, ne nécessitant plus de liga­
tures conventionnelles. Elles permettent une friction
minimale lors des déplacements dentaires. Si le fil se
désengage, il suffit de le repositionner et de rabattre le
volet avec le doigt ou en le guidant à l'aide d'une sonde
droite.
6 - Douleur et mobilité dentaire
La douleur qui suit les séances d'ajustement des appa­
reils orthodontiques est normale, et peut être assez
importante lors des premières activations. Elle est due à
des phénomènes ischémiques associés au déplacement
des dents dans leur alvéole, avec la compression ou l'éti-
rement des fibres desmodontales. Elle disparaît habi­
tuellement sous 3-4 jours, jusqu'à une dizaine de jours
pour les adultes (Bartlett et al. 2005, Erdinc et Dincer
2004).
Recommandations (Bartlett et al. 2005, Otasevic et al.
2005)
On conseille de consommer des aliments plus mous, et de
prendre des analgésiques légers, utilisés pour des maux de
t ê t e (paracétamol, ibuprofène à dose antalgique, sauf
contre-indication). Certains auteurs conseillent, à
l'inverse, de stimuler la circulation sanguine dans les
alvéoles, par des exercices de mastication sur une plaque
occlusale, afin d'accélérer les processus de cicatrisation
parodontale.
On conseille d'éviter de prendre de l'aspirine qui retarde­
rait le déplacement orthodontique par son effet anti­
inflammatoire (Sari et al. 2004).
7 - Irritations muqueuses
Le frottement des attaches contre la face interne des
lèvres et des joues peut créer des irritations voire des ulcé­
rations muqueuses. On conseille l'utilisation de cire ou de
silicone de protection, que l'on applique localement : en
prendre un petit morceau et le rouler pour obtenir la gros­
seur d'un pois, le presser en un petit disque, et le déposer
sur l'attache blessante, en couvrant les ailettes pour en
adoucir les bords
Pour les patients appareillés en technique linguale, on
peut conseiller l'application d'un pansement parodontal
pendant les premières semaines qui suivent la pose de
l'appareil, car les mouvements linguaux peuvent déloger
facilement la cire.
Alors que pour un sujet sain, la cicatrisation se fait sponta­
nément, ou aidée de bains de bouche antiseptiques, on
peut craindre une complication chez les patients immuno-
déprimés. On recommande chez eux de supprimer toute
source d'irritation, tels les arcs façonnés avec boucles,
ligatures métalliques, torons blessants, crochets, soudu­
res... et de préférer les ligatures élastomériques autant que
possible.
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Conclusion
Note : les urgences en orthodontie sont rares... mais elles
existent.
Elles s'apparentent le plus souvent à une gêne, ou une irri­
tation légère due à l'encombrement des appareils, pour
laquelle des conseils simples suffisent (Bartlett et al. 2005).
Des traumatismes peuvent déformer les appareiIs et les ren-
drent blessants, nécessitant une intervention rapide.
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229
Urgences médicales
Les urgences médicales
au cabinet dentaire
I - Responsabilité
Lors d'un soin au cabinet dentaire, parfois même avant
ou juste après, un patient peut se trouver dans une
situation d'urgence médicale. Cette situation possible,
et même probable au vu des statistiques relatives à la
survenue d'accidents médicaux au cabinet dentaire
(Fleurançeau et al, 2004) peut être due :
- à la santé générale du patient ;
-au contexte des soins dentaires occasionnant une
situation de stress ;
-à l'utilisation de matériel et de produits susceptibles
de donner lieu à des réactions indésirables.
Le chirurgien-dentiste, comme tout citoyen, doit assis-
tance à personne en danger selon une responsabilité rele-
vant du code pénal. Il doit donc venir en aide à son patient.
Cependant, du fait de sa profession spécifique de profes-
sionnel de santé deux types de responsabilité lui incombent :
- une responsabilité délictuelle qui met en cause une faute
intentionnelle, une négligence, relevant du droit commun ;
-une responsabilité contractuelle stipulée par l'arrêt
Mercier qui définit le contrat entre un patient et son
praticien. Ce contrat est synallagmatique. De ce fait, il
est donc nécessaire pour les enfants de moins de
18 ans d'avoir un accord parental écrit qui peut cepen-
dant être tacite si l'un des deux est présent au cabinet
dentaire.
Important ! Il incombe au praticien trois types d'obligation :
- une obligation de savoir conforme aux données acquises
de la science ;
- une obligation de moyens incluant un questionnaire médi-
cal signé et daté, un examen clinique, ainsi que les exa-
mens complémentaires nécessaires ;
- une obligation d'information et donc un consentement
éclairé.
Fabienne ROBICHON
Le praticien est en outre tenu à une obligation de sécurité
face aux infections nosocomiales, à l'environnement du
malade et du personnel, cette obligation implique la dis-
position de matériel médical d'urgence. Les risques encou-
rus par le patient sont à la fois inévitables, acceptés par lui-
même (cas d'une injection médicamenteuse) et calculés
par le praticien.
Il - Épidémiologie
Les troubles les plus fréquemment rencontrés au cabi-
net dentaire (Fleurançeau et al., 2004) sont les malaises :
-vagal ;
-avec hyperventilation ;
- malaises hypoglycémiques.
Dans une moindre proportion :
- les réactions allergiques ;
- les détresses cardio-ventilatoires incluant la fausse
route ;
- les hémorragies ;
- les autres urgences (delirium tremens, etc.).
Il - Numéros d'urgence
1 - Les unités de secours
En cas d'urgence médicale au cabinet dentaire, la princi-
pale responsabilité du praticien est de faire appel aux
secours compétents et de préserver les victimes jusqu'à
leur arrivée. L'alerte est une action capitale, elle condi-
tionne le devenir des victimes. Quel numéro appeler, quels
renseignements impératifs à communiquer, quelle atti-
tude, quels gestes avoir ?
233
 Urgences médicales
Les urgences médicales au cabinet dentaire
Essentiel : en France les secours s'organisent en deux orga-
nismes:
- les sapeurs-pompiers selon la loi du 22 juillet 1987 ;
- l'organisation de la sécurité civile ainsi que le SAMU (ser-
vice d'aide médicale urgente) et le SMUR (service mobile
d'urgence et de réanimation) selon la loi du 6 janvier 1986
sur l'aide médicale urgente.
Depuis la loi 86-11 du 6 janvier 1986 relative à l'aide médi-
cale urgente et aux transports sanitaires, un centre de
réception et de régulation des appels (centre 15) permet
de réceptionner les appels d'urgence et d'organiser les
secours en pouvant aussi faire intervenir les sapeurs-
pompiers et la police.
Les sapeurs-pompiers dépendent d'une gestion départe-
mentale: le CODIS (centre opérationnel d'incendie et de
secours) dont le numéro d'appel est le 18. Il existe deux
statuts chez les sapeurs-pompiers, militaire à Paris et
Marseille et civil comprenant des professionnels et des
volontaires (la majorité).
Essentiel : les SAMU et les SMUR dépendent d'une gestion
départementale: le CRRA (centre de réception et de régu-
lation des appels) dont le numéro d'appel est le 15.
Les missions des SAMU comportent une écoute médicale
permanente, une réponse adaptée à la demande de secours
par envoi d'un SMUR, de sapeurs-pompiers, d'une ambu-
lance privée ou associative ou d'un simple conseil médical.
Ils gèrent aussi les SMUR du département et l'accueil hospi-
talier. Les SMUR dépendent des structures hospitalières et
comprennent une équipe de réanimation ainsi que du maté-
riel de réanimation pré-hospitalier.
Essentiel : le numéro d'urgence européen est le 112, il nous
permet, selon le département d'être en relation soit avec le
CODIS, soit avec le CRRA. L'appel est réceptionné par un sta-
tionnaire qui effectue un interrogatoire précis, puis prend la
décision de transférer l'appel à un médecin dont le rôle est
d'évaluer la situation médicale et d'envoyer les secours les
plus appropriés. Cet appel est donc fondamental.
2 - Message d'alerte
Essentiel : le message d'alerte est prévu par avance, le ou les
numéros d'urgences pré-enregistrés, c'est-à-dire le 15, ou le
18 pour Paris (92 - 93 - 94), ou enfin le 112.
234
Il est donc judicieux de préparer un contenu type affiché au
niveau du téléphone.
En cas d'extrême urgence (arrêt cardio-respiratoire), l'assis-
tante doit communiquer des mots clés type arrêt cardia-
que, massage cardiaque en cours, et non « malaise
cardiaque » qui n'a pas de signification médicale (dans le
langage courant, il peut s'agir d'un simple malaise vaso-
vagal). Dans les autres cas, le praticien communiquera lui-
même les informations en étant le plus descriptif possible.
Le contenu du message est systématisé. En tout premier
lieu, il est nécessaire d'indiquer qu'il s'agit d'un cabinet den-
taire et que de ce fait, le stationnaire s'adresse à un profes-
sionnel médical, ensuite la localisation géographique est
donnée de façon exacte et précise, ainsi que le numéro
d'appel du cabinet dentaire. Les circonstances de survenue
de l'urgence, la nature des troubles et l'éventuel diagnostic
sont expliqués dans des termes concis et médicaux. Il faut
également préciser l'heure de l'événement.
Un exemple d'un appel trop précipité est celui d'une per-
sonne qui signalait une femme « violet », le stationnaire a
interprété le message comme s'agissant d'une femme
« violée »... Les secours n'ont pas été envoyés de façon
rapide et adaptée pour une patiente au teint violet en
arrêt cardiaque !
IV - Approche diagnostique
— bilan de gravité
La phase d'approche diagnostique repose sur l'interroga-
toire du patient ou de son entourage et l'examen clinique
du patient. Le praticien ne disposera pas dans l'urgence
d'examens paracliniques complémentaires (biologiques,
d'imagerie...) pouvant l'aider au diagnostic.
1 - L'interrogatoire
- Les antécédents médicaux et chirurgicaux personnels
et familiaux.
- Les facteurs de risque cardiovasculaire : HTA, diabète,
hyperlipidémie, tabagisme, obésité, sédentarité.
- Le terrain : âge, sexe, habitudes de vie (éthylisme, toxi-
comanie...).
- Les traitements suivis.
- La symptomatologie d'appel : circonstances de surve-
nue, mode de début, caractères, signes fonctionnels
associés...
2 - Le bilan de gravité
Avant l'appel aux secours, un bilan de gravité doit être
posé par le praticien. Les premiers gestes peuvent être réa-
lisés en fonction des compétences de chaque intervenant
en attendant les secours, certains sont réalisables par tous
à partir du moment où certains éléments ont été diagnos-
tiqués.
Les fonctions vitales attirent en tout premier notre
attention. Les signes doivent toujours être rattachés au
contexte de défaillance. Les trois fonctions vitales,
c'est-à-dire la fonction neurologique, puis ventilatoire,
puis cardio-circulatoire sont évaluées et leur évolution
surveillée.
2.1 - Fonction neurologique
Elle est contrôlée par la stimulation verbale e t / o u noci-
ceptive.
Verbalement, des questions simples sont posées, comme :
« Quel est votre nom ? », des ordres simples sont deman-
dés, comme : « Serrez la main ».
La réponse du patient peut être correcte, spontanée, donc la
fonction neurologique n'est pas atteinte. Elle peut être incor-
recte, confuse, le patient présente une obnubilation, la fonc-
tion neurologique est alors atteinte. L'absence de réponse ou
de réaction signifie que le patient est inconscient.
2.2 - Fonction ventilatoire
Elle est évaluée par les mouvements de l'abdomen qui tra-
duisent la fréquence respiratoire (FR). Ils peuvent être régu-
liers, rapides (sup. à 20/min), lents (inf. à 10/min) ou absents.
Dans ce dernier cas, il est urgent de ventiler le patient. Il
faut également rechercher des pauses respiratoires :
apnée, mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
(tirage sus-claviculaire, sus-sternal, intercostal), asynchro-
nisme thoraco-abdominal, cyanose.
2.3 - Fonction cardio-circulatoire
Elle s'observe le plus facilement par le pouls carotidien
(entre le sterno-cléïdo-mastoïdien et la trachée). Le pouls
est rapide au-dessus de 100 pulsations par min (tachycardie)
et lent en dessous de 50 pulsations par min (bradycardie).
L'absence de pouls signale un arrêt cardio-circulatoire.
Il faut également noter la présence de sueurs, sensation de
soif, pâleur, teint gris, marbrures (genoux, tronc), pouls
filant, peu frappé voire imprenable en radial, tension arté-
rielle diminuée de façon plus ou moins importante voire
imprenable.
V - L'attitude à adopter
par le praticien
Elle est déterminée par le fait que le patient est conscient
ou inconscient.
Dans le cas où le patient est conscient, sa ventilation peut
être normale ou difficile. Le praticien mettra le patient en
décubitus dorsal, libérera les voies aériennes supérieures
des instruments en bouche, des cotons salivaires, de l'aspi-
ration et conservera un contact verbal avec lui dans le cas
où sa ventilation est normale.
Si celle-ci est ou devient difficile, le patient sera mis en
position semi-assise, une oxygénothérapie sera mise en
place, le contact verbal sera toujours conservé. Les autres
fonctions seront toujours surveillées.
La situation est plus critique lorsque le patient est incons-
cient. La ventilation peut être toujours préservée, le
patient sera descendu du fauteuil et placé en position
latérale de sécurité avec une oxygénothérapie.
Dans la situation où la ventilation est absente, le praticien
doit libérer les voies aériennes supérieures, la ventilation
peut reprendre, le patient sera alors placé en position laté-
rale de sécurité. L'arrêt ventilatoire se poursuit, le prati-
cien pratique alors deux insufflations pour voir si celles-ci
provoquent des mouvements du thorax.
L'absence de mouvement thoracique révèle qu'un élé-
ment obstrue les voies aériennes, une manoeuvre d'Hei-
mlich est alors indiquée. Si le thorax se soulève suite aux
insufflations et que le pouls est toujours présent, le
patient nécessite d'une ventilation soit par bouche à bou-
che ou par bouche à masque. Il est préférable de mettre
en place un masque raccordé à une bouteille d'oxygène.
En l'absence de pouls, un massage cardiaque doit être
commencé en plus de la ventilation, selon le principe de
30 massages cardiaques externes pour 2 ventilations arti-
ficielles si le praticien est seul ou de 5 massages cardiaques
externes pour 1 ventilation artificielle si le praticien est
aidé d'un tiers.
Essentiel : toutes ces manœuvres sont commencées après
l'appel au secours qui prime avant t o u t I
La situation d'urgence dans laquelle se trouve un patient
doit être clairement et rapidement évaluée par le praticien
afin que celui-ci transmette les informations nécessaires
aux organismes de secours. En attendant l'arrivée de ces
derniers, il pourra commencer à effectuer les premiers ges-
tes selon ses compétences. Un arrêté relatif à l'attestation
235
 Urgences médicales
Les urgences médicales au cabinet dentaire

de formation aux gestes d'urgence est paru au Journal Offi-
ciel du 10 mars 2006. L'arrêté stipule que les professionnels
de santé inscrits dans la quatrième partie du code de la
santé publique sont concernés par l'attestation de forma-
tion aux gestes et soins d'urgence (de niveau 2).
Les chirurgiens-dentistes sont donc concernés en tant
que professionnels de santé, et de plus, tenus déonto-
logiquement de faire face à toute situation d'urgence
(article 4127-205 du code de la santé publique).

Bibliographie
Pour des raisons de commodité de lecture, les références Les trois algorithmes décisionnels sont également inclus
relatives aux urgences médicales ont été regroupées à la en fin de cette partie (annexes 1, 2 et 3).
fin de cette troisième partie, page 270.

236
Prévention des urgences médicales
au cabinet dentaire
Yvon ROCHE

pré-imprimé rempli par le patient ou par le praticien reste

L'immense majorité des urgences médicales peut être pré-
le plus utilisé. Si le questionnaire est rempli par le patient,
venue. En effet, selon McCarthy (McCarthy, 1971), environ
il sera repris, en présence de ce dernier, par le praticien
90 % des urgences médicales peuvent être évitées.
pour être, si nécessaire, complété e t / o u détaillé. Dans
La connaissance des risques médicaux auxquels est
exposé le patient constitue la clé de cette prévention tous les cas, il doit permettre de préciser l'état de santé du
(Malamed, 2003). Cette connaissance repose sur l'éva- patient ainsi que ses antécédents médicaux e t / o u chirur-
luation de l'état de santé du patient à partir duquel le gicaux et de connaître la nature (type de médications,
risque médical peut être déterminé et à partir duquel posologies) du ou des traitements en cours. En cas de
certaines précautions sont à prendre. Cette approche pathologie(s), un dialogue avec le patient s'impose. Si
doit être complétée par une appréciation du degré nécessaire (incertitudes du patient, doutes ou suspicions
d'anxiété et par une réduction du stress. du praticien, pathologies complexes e t / o u multiples), le
praticien traitant sera contacté. Ce questionnaire doit être
régulièrement mis à jour.
I - Évaluation de l'état de santé
du patient
2 - L'examen clinique
Cette évaluation de l'état de santé du patient a prioritai-
rement pour objectif d'identifier : Bien que le questionnaire médical soit indispensable, il reste
toutefois limité par le fait qu'un patient peut ignorer un pro-
- un problème médical connu, ou à suspecter l'existence
blème médical dont il fait l'objet. « Se sentir bien » n'est pas
d'un problème latent pouvant nécessiter des précautions
obligatoirement synonyme de bonne santé. En effet, de
particulières (Roche, 2008) ;
nombreuses pathologies latentes et de longue durée sont
- les éventuelles médications prescrites au patient afin de
asymptomatiques. De plus, certains patients peuvent faire
s'assurer qu'elles ne sont pas à l'origine d'interactions
abstraction, de façon délibérée ou non volontaire, d'un pro-
médicamenteuses avec celles s'inscrivant dans les soins
blème médical e t / o u d'un traitement. C'est pourquoi le
bucco-dentaires (Mauprivez et al., 1999).
praticien doit à travers l'examen clinique rechercher
Cette évaluation a aussi pour but :
d'autres sources d'informations. Si une pathologie est mise
- d'établir une bonne relation patient-praticien par la sen-
en évidence à l'interrogatoire, cet examen devrait au moins
sibilisation du praticien vis-à-vis de l'état de santé de son
consister d'une part, en l'enregistrement des signes vitaux :
patient ;
pression artérielle, pulsations cardiaques, fréquence venti-
- de faciliter la communication praticien-médecin traitant;
latoire et température et, d'autre part, en l'inspection du
- d e respecter les aspects médico-légaux.
patient. La prescription d'investigations paracliniques (NFS,
Cette évaluation de l'état de santé du patient repose sur
glycémie...) pourra compléter cet examen si nécessaire.
le questionnaire médical et l'examen clinique.

2.1 - Enregistrement des signes vitaux

1 - Le questionnaire médical La pression artérielle, les pulsations cardiaques et la fré-
Bien qu'il existe différentes approches telles que l'interro- quence ventilatoire traduisent l'état fonctionnel du sys-
gatoire direct du patient par exemple, le questionnaire tème cardiorespiratoire.

237
 Urgences médicales
Prévention des urgences médicales au cabinet dentaire
2.1.1 Pression artérielle
La prise de la pression artérielle doit constituer une des
étapes de l'enquête médicale. Dans l'idéal, pour tout nou-
veau patient, deux enregistrements doivent être réalisés
au repos à quelques minutes d'intervalle et les résultats
doivent être moyennés. La valeur moyenne ainsi obtenue
servira alors de référence.
2.1.2 Pulsations cardiaques
Non seulement la fréquence cardiaque doit être notée
mais aussi le rythme (régulier ou irrégulier) et la qualité du
pouls (filant, frappé...) doivent être évalués. Chez l'adulte
au repos, la fréquence cardiaque est comprise entre 60 et
100 par minute.
Toute valeur en deçà de 60 et au-delà de 100 nécessite
une évaluation médicale si aucune explication évidente
(anxiété, pratique d'un sport d'endurance...) ne peut être
évoquée. En général, à un pouls normal est associé un
rythme régulier.
2.1.3 Fréquence ventilatoire
La fréquence ventilatoire est de 16 à 18 par minute chez
l'adulte. En raison du stress, une hyperventilation est très
souvent observée lors des soins. En règle générale, toute
anomalie, autre qu'une bradypnée (liée à l'administration
d'un narcotique) ou une tachypnée (associée à de la fiè-
vre), doit être évaluée avant les soins.
2.1.4 Autres signes généraux : température, poids
et taille
La prise de la température, du poids et de la taille du
patient est facultative. Cependant, l'enregistrement du
poids et de la taille présente un intérêt indiscutable dans
le cas d'administrations médicamenteuses.
2.2 - Inspection du patient
Il s'agit en fait d'une observation attentive du patient. En
effet, posture, élocution, mouvements et aspect du tissu
cutané peuvent traduire des désordres que les autres
approches n'ont pas permis d'identifier.
En fait, après le questionnaire médical et l'examen clini-
que, une évaluation complémentaire peut être nécessaire.
Le plus souvent, il s'agit d'auscultation cardiaque e t / o u
pulmonaire et d'examens de laboratoire. Ces investiga-
tions, qui peuvent être faites à la demande du praticien,
nécessitent une interprétation médicale appropriée ce qui
sous-entend d'adresser le patient pour consultation, dia-
gnostic et, si besoin, traitement médical.
238
Il - Risque médical et précautions
à prendre
Après évaluation de l'état de santé du patient, le bilan
médical permet de définir le risque médical afin de pren-
dre les précautions qui s'imposent (Roche, 2008).
La définition de ce risque repose sur la classification ASA
établie en 1962 par la Société américaine des anesthésis-
tes (American Society of Anesthesiologists, 1963). Cette
classification permet de déterminer, avant la réalisation
des actes, les risques chirurgicaux et anesthésiques. À cha-
que classe, notée ASA I, II, III, IV, V et E, correspond une
attitude déterminée qui est destinée à limiter les compli-
cations. Les principales pathologies et leur classe d'appar-
tenance sont présentées dans le tableau 23.1.
- La classe ASA I concerne les patients sains sans affection
systémique chez qui les actes ne nécessitent aucune pré-
caution particulière.
- La classe ASA II concerne les patients médicalement sta-
bles présentant une affection systémique légère à modé-
rée avec des facteurs de risque significatifs. La prise de
précautions lors des soins (antibioprophylaxie, sédation,
durée de traitement limitée...) ainsi qu'une exposition
minimale au stress est recommandée.
- Les patients appartenant à la classe ASA III sont ceux pré-
sentant une affection systémique sévère nécessitant,
d'une part, une consultation médicale et, d'autre part les
mêmes précautions que dans le cas de la classe II. Toute-
fois ces dernières sont plus conséquentes.
Tableau 23.1 Classification des patients ASA
ASA I : patients sains sans affection systémique chez qui les actes
ne nécessitent aucune précaution particulière.
ASA II : concerne les patients médicalement stables présentant
une affection systémique légère à modérée avec des facteurs de
risque significatifs. La prise de précautions lors des soins
(antibioprophylaxie, sédation, durée de traitement limitée...) ainsi
qu'une exposition minimale au stress est recommandée.
ASA III : affection systémique sévère nécessitant, d'une part, une
consultation médicale et, d'autre part les mêmes précautions que
dans le cas de la classe II. Toutefois ces dernières sont plus
conséquentes.
ASA IV : affection systémique associant un risque vital. Là encore
une consultation médicale s'impose. Les soins, qui sont à
pratiquer en milieu hospitalier, nécessitent des précautions
strictes. Les patients appartenant à ta classe V sont des patients
moribonds ne pouvant survivre au-delà de 24 h avec ou sans
intervention. Ces patients relèvent du milieu hospitalier.
ASA E : nécessitent une intervention d'urgence.
- Les patients appartenant à la classe ASA IV présentent
une affection systémique associant un risque vital. Là
encore une consultation médicale s'impose. Les soins,
qui sont à pratiquer en milieu hospitalier, nécessitent des
précautions strictes.
- Les patients appartenant à la classe V sont des patients
moribonds ne pouvant survivre au-delà de 24 heures
avec ou sans intervention. Ces patients relèvent du
milieu hospitalier.
- Les patients classés ASA E nécessitent une intervention
d'urgence.
En fait, seuls les patients ASA I, II, III et IV sont susceptibles
d'être rencontrés en pratique quotidienne.
III - Appréciation du degré d'anxiété
Il faut savoir que 10 à 20 % de la population redoute et
évite les soins dentaires par peur (Gale, 1972 ; Kleinknecht,
1973). Ces patients ne consultent qu'en présence de pro-
blèmes sérieux (douleur intense et permanente, insom-
nies...). En fait, la peur et l'anxiété occupent une place pré-
pondérante dans les urgences médicales en tant que
facteurs déclenchants. De plus, elles peuvent être à l'ori-
gine de l'exacerbation de problèmes médicaux. C'est le cas
par exemple de l'angine de poitrine ou de l'asthme. C'est
pourquoi l'aptitude du patient à tolérer le stress est indis-
pensable à évaluer dans le cadre de la prévention des
urgences médicales.
Trois éléments contribuent à cette évaluation :
- le questionnaire médical ;
- l'observation du patient et le dialogue ;
- l'utilisation d'un questionnaire spécifique.
Mis au point par Corah (Corah, 1969), le questionnaire spé-
cifique permet d'établir le degré d'anxiété du patient par
score en réponse à des items (Corah, 1988 ; Ronis, 1995).
L'observation du patient (Philippart et Roche, 2004) peut
être aussi très révélatrice. Enfin, le dialogue constitue aussi
un excellent moyen d'évaluation de l'anxiété.
L'anxiété peut être modérée ou sévère (Milgrom, 1985).
Dans ce dernier cas, elle se traduit par une augmentation
de la pression artérielle, des tremblements, une sudation
sévère et une mydriase. Dans tous les cas, il est primordial
de rassurer le patient. En présence d'une anxiété modérée
ou sévère, la psychosédation couplée à la pharmacoséda-
tion est particulièrement efficace.
IV - Réduction du stress
Quelle que soit l'origine, physiologique e t / o u psychologi-
que du stress, sa réduction pré, per ou postopératoire
constitue un moyen de prévention élémentaire et fonda-
mental (Malamed, 2000).
Chez le patient appartenant à la classe ASA I, cette réduc-
tion repose :
-sur une prémédication orale la veille au soir qui sera
renouvelée une heure avant le rendez-vous (Ex : Atarax®
25 mg, 1 à 4 comprimés) ou bien une sédation pharmaco-
logique peropératoire par inhalation de protoxyde
d'azote et d'oxygène ou par voie intramusculaire ou
intraveineuse. La technique de sédation par inhalation de
protoxyde d'azote et d'oxygène est reconnue par les
communautés médicale et scientifique comme étant la
plus sûre, la plus simple et la plus appropriée à la pratique
des soins bucco-dentaires (Malamed, 2003). L'administra-
tion intramusculaire ou intraveineuse de sédatifs néces-
site un environnement spécialisé en matériel et en per-
sonnel pour faire face aux éventuelles complications qui
peuvent y être associées ;
- des rendez-vous de préférence le matin avec une attente
et une durée limitées ;
- un contrôle approprié et efficace de la douleur pendant
le traitement ;
- un contrôle postopératoire de la douleur et de l'anxiété.
Chez le patient appartenant à la classe ASA II, III ou IV, les
mêmes modalités sont à suivre. De plus, une consultation
médicale sera préconisée et un monitorage per et posto-
pératoire sera effectué et consigné.
Toutefois, il est à noter que certaines formes sévères
d'anxiété relèvent d'une prise en charge en milieu hospita-
lier (Jeffrey, 1993).
La nature du risque en fonction de la classe ASA ainsi que
l'attitude de l'odontologiste lors des soins sont présen-
tées dans le tableau 23.2.
Conclusion
La prévention des urgences médicales doit indiscutable-
ment s'inscrire dans la pratique quotidienne. Le suivi de la
démarche présentée ici permet, dans l'état actuel des
connaissances, d'en réduire significativement la survenue.
239
 Urgences médicales
Prévention des urgences médicales au cabinet dentaire

Tableau 23.2 Principales pathologies et classifications ASA.

Affections Classe ASA

Articulaires : polyarthrite rhumatoïde et arthrose ASA Il/IIl
Cardiovasculaires
Angine de poitrine
Forme stable ASAII/III
Forme instable ASA IV

Athérosclérose ASA lll/IV

Cardiomyopathies congestive, hypertrophique ou restrictive

Légère à modérée ASA III
Sévère ASA IV

Cardiopathies congénitales
Prolapsus de la valve mitrale
Malformation du septum, coarctation aortique et sténose pulmonaire ASAII/III
Tétralogie de Fallot ASA IV

Endocardite
Aiguë ASA III
Subaiguë ou chronique ASA IV

Hypertension artérielle
Forme non compliquée ASAII
Forme compliquée par un autre désordre ASA III

Infarctus du myocarde
Forme stable ASA III
Forme aiguë ASAIV/V

Insuffisance cardiaque
Forme légère à modérée ASA III
Forme sévère ASA IV

Lésions cardiovasculaires devant être opérées ou ayant été opérées

Patients en attente d'une transplantation ASA IV/V
Payant ayant subi
une transplantation ASA lll/IV/V
une revascularisation des coronaires ASA III
Patients porteurs de valves prothétiques ASA lll/IV

Troubles du rythme
Tachycardie ASA ll/lll/IV
Bloc auriculo-ventriculaire ASA III, /lll/IV
Extrasystolie auriculaire ASA III
Extrasystolie ventriculaire ASA IV
Bradycardie ASAII/III
Port d'un pacemaker ASA lll/IV

Valvulopathies
Rhumatismales ASA lll/IV
Non rhumatismales ASA lll/IV
Endocriniennes
Désordres thyroïdiens
Hyperthyroïdie
Contrôlée ASA III
Non contrôlée ASA IV
Hypothyroïdie ASAII/III

Désordres surrénaliens
Maladie d'Addison ASA III
Syndrome de Cushing ASA II

240
Affections Classe ASA
Diabète
Contrôlé
Par régime ou hypoglycémiants oraux ASAII
Par insuline ASAII/III
Mal contrôlé ou non contrôlé ASA lll/IV
Avec complications rénales associées ASAIV
Gastro-intestinales
Cirrhose hépatique ASAII/III
Hépatites virales
Hépatite A ASAII
Hépatite B ASA III
Hépatite C ASA ll/lll
Hépatite D ASA lll/IV/V
Ulcères gastroduodénaux ASA ll/lll
Hématologiques
Anémies
Drépanocytose ASA lll/IV
Par déficit en acide folique, pyruvate kinase ou G6PD ASA III
Par déficit en fer ASAII/III
Pernicieuse ASA ll/lll
Sphérocytose héréditaire ASA ll/lll
Thalassémie
mineure ASAII
majeure ASA lll/IV

Désordres leucocytaires non prolifératifs

Neutropénie cyclique ASAII
Neutropénie non cyclique ASA lll/IV

Leucémies aigues ou chroniques ASAIV

Lymphomes ASAIV
Myélomes ASAIV
Troubles de la coagulation et de l'hémostase
Auto-immun ASAII
Héréditaire ou acquis ASAIV
Médicamenteux ASAII/III
Thrombotique ASA III
Insuffisance rénale chronique
Traitée
Par dialyse ASA III
Par transplantation sans rejet ASA III
Non traitée ASAIV
Neurologiques
Accidents cérébro-vasculaires
Ayant plus de 6 mois ASAII
Durant les 6 derniers mois ASA III
Multiples dans l'année précédente ASAIV
Epilepsie
Crises dont la fréquence est inférieure à une par mois et sous contrôle médical ASAII
Crises dont la fréquence est supérieure à une par mois sous contrôle médical non satisfaisant (non observance, médications inefficace...) ASA III
Respiratoires
Obstructives chroniques
Bronchite
Forme légère à modérée ASA III
Forme sévère à modérée ASA lll/IV
Emphysème ASA lll/IV
Asthme
Intermittent ASAII/III
Chronique ASA III
Tuberculose ASA III

241
Malaises — comas
Isabelle FRAYSSIGNES, Mohamed EDDAIF, Rafael TOLEDO-ARENAS
I - Malaises
1 - Définition
C'est un terme fréquemment utilisé par les patients ou les
professionnels de santé pour des situations cliniques mul-
tiples et variées. Le malaise est défini selon la conférence
de consensus de la Société francophone d'urgence médi-
cale (1996) comme : « Unépisode aigu, régressif, caractérisé
par un trouble de la conscience ou de la vigilance (perte
de connaissance brève ou lipothymie) avec ou sans hypo-
tonie pouvant être responsable d'une chute. Le retour à
l'état antérieur est spontané, rapide ou progressif. »
Au cabinet dentaire, le malaise vagal sera l'étiologie la plus
fréquemment retrouvée ; mais il est important de savoir
évoquer les situations où le malaise n'est qu'un épiphéno-
mène symptomatique d'une affection grave.
2 - Le malaise vagal
Sa présentation clinique est le plus souvent stéréotypée,
évocatrice chez un(e) adulte jeune. Les circonstances
favorisantes sont multiples, parfois associées. Ce sont :
- émotion, stress ;
- atmosphère surchauffée ;
- période postprandiale ;
-douleur aiguë ;
- station debout prolongée.
Le malaise débute par des prodromes à type de faiblesse
musculaire intense, troubles visuels e t / o u auditifs, sen-
sations vertigineuses, sueurs froides. Il peut évoluer vers
une hypotonie généralisée avec chute molle et aboutir
parfois à une perte de connaissance brève. Le retour à
l'état antérieur est spontané, progressif. On peut consta-
ter au cours ou au décours immédiat du malaise une
pâleur intense, une bradycardie, une hypotension arté-
rielle. À l'issue du malaise le patient reste asthénique
quelques heures.
Conduite à tenir
Dès la constatation des prodromes, il faut protéger le
patient de la chute, l'allonger jambes surélevées. Il convient
de le laisser suffisamment longtemps en décubitus, jusqu'à
disparition de la symptomatologie. Une remise t r o p pré-
coce en orthostatisme peut se solder par une récidive. Dans
la forme typique du sujet jeune, une consultation médicale
n'est pas nécessaire.
Si le malaise perdure, récidive anormalement, est atypique
(sujet âgé, comorbidités, symptomatologie associée cardia-
que, neurologique...), il est prudent de garder le patient
allongé et de prendre un avis médical.
3 - Malaise cardiaque : la syncope
Cliniquement caractérisée par l'absence de prodromes,
la syncope débute par une perte de connaissance bru-
tale avec chute lourde, non amortie, à l'origine de bles-
sures. On note une pâleur extrême au cours du malaise
avec parfois abolition du pouls. La reprise de cons-
cience est spontanée rapide et complète. Il y a amnésie
du malaise.
D'autres éléments orientent vers une étiologie cardiaque :
l'âge, les antécédents et facteurs de risque cardiovasculai-
res, un traitement antiarythmique, la survenue à l'effort,
l'association à des symptômes cardiorespiratoires : dou-
leur thoracique, dyspnée, palpitations...
Conduite à tenir
La syncope est un phénomène bref, mais si elle se prolonge,
il faut éliminer un arrêt cardiorespiratoire.
Après retour à la conscience, laisser le patient allongé,
contrôler les paramètres vitaux (fréquence cardiaque, res-
piratoire, pression sanguine artérielle, glycémie éventuelle-
ment) et demander un avis médical au CRRA. Il ne faut pas
laisser repartir le patient avant qu'il n'ait bénéficié d'un exa-
men médical. Il sera habituellement hospitalisé pour bilan
étiologique et surveillance ; une récidive pouvant survenir
avec issue parfois fatale.
243
 Urgences médicales
Malaises — comas
Les étiologies des syncopes sont fréquemment des trou-
bles paroxystiques du rythme ou de la conduction, des bas
débits sur pathologie valvulaire cardiaque... Elles peuvent
mettre en jeu le pronostic vital du patient.
4 - Malaise hypoglycémique
4.1 - Définition
Le malaise hypoglycémique peut être défini comme une
sensation pénible liée à un abaissement de la glycémie
en deçà de la limite inférieure normale de la normale
(< 2,77 m m o l / L ou 0,5 g/L).
Il peut se manifester chez le patient diabétique (suite à une
insuffisance d'apport glucosé, une infection, une insuffisance
rénale, un surdosage d'antidiabétique ou une interférence
entre le thérapeutique antidiabétique et les médicaments
associés tels les bêtabloquants, les coronodilatateurs, les
anti-inflammatoires stéroïdiens ou les salicylés) ; mais aussi le
patient non diabétique (suite à un jeûne, un régime alimen-
taire inadapté, un alcoolisme aigu ou une atteinte hépatique).
4.2 - Diagnostic positif
Les prodromes sont dominés par des signes neurologiques:
- changement brusque d'humeur ;
-sensation de malaise ;
- fatigue ;
-faim impérieuse ;
- signes cutanés : sueurs profuses et pâleur.
En plus des signes annonciateurs, la période d'état se mani-
feste par :
- paresthésies ;
- perte de conscience progressive ;
-hypersialorrhée ;
-céphalées ;
- vertiges ;
-troubles visuels ;
-troubles moteurs (tremblements, hypertonie, trismus et
parfois convulsions) ;
-tachycardie ;
-palpitations ;
- polypnées.
4.3 - Évolution
Chez le patient non diabétique, l'évolution est habituelle-
ment favorable et facilitée par la prise du sucre. Chez le
sujet diabétique, l'évolution se fait vers le coma hypogly-
cémique avec convulsions, collapsus cardio-respiratoires
et risque d'obstruction par fausse route.
244
La complication provient d'un coma prolongé dû à un
oedème cérébral avec des séquelles neurologiques défini-
tives.
4.4 - Conduite à tenir
Chez le patient conscient :
-arrêter les soins ;
-allonger le patient ;
- faire absorber au patient une boisson sucrée.
Chez le patient inconscient :
- arrêt les soins dentaires ;
- position du patient : mettre le patient en décubitus
dorsal en élevant légèrement les pieds ;
- évaluation de la liberté des voies aériennes, de la res-
piration et de la circulation ;
-administration des hydrocarbures: chez le patient
inconscient, l'administration des hydrocarbures doit
être réalisée par la voie la plus efficace. La voie orale
doit être évitée à cause du risque de fausse route ou
d'obstruction des voies aériennes. Plusieurs protoco-
les ont été proposés tels que l'injection IV lente d'une
solution glucosée à 50 %, l'injection IV ou IM d'1 mg de
Glucagon® ou l'injection IM ou sous-cutanée de 0,5 mg
d'une solution d'épinéphrine à 1/1 000 (en cas d'échec
des deux premières thérapeutiques) ;
- surveillance constante des fonctions vitales ;
- appel d'une équipe médicale d'urgence : dans le cas de
retard de normalisation ou d'aggravation de l'état du
patient ;
- après la crise, le resucrage par voie orale s'impose ainsi
que la prise de sucres lents ;
-consultation médicale: le patient est adressé à son
médecin traitant pour réévaluation et si nécessaire
modification du traitement.
5 - Les diagnostics différentiels
Toutes les situations où le malaise d'allure lipothymique
ou syncopale s'intègre dans un tableau clinique potentiel-
lement grave :
- douleur thoracique aiguë de l'infarctus du myocarde, de
l'embolie pulmonaire, du pneumothorax, de la dissection
aortique...
- dyspnée quelle qu'en soit son origine...
-céphalée aiguë de l'hémorragie méningée...
-douleur abdominale aiguë: ulcère perforé, rupture
d'anévrysme aortique, grossesse extra-utérine...
- hémorragie extériorisée ou non (grossesse extra-utérine,
hémorragie digestive...) ;
-trouble persistant de la vigilance, avec ou sans signes
neurologiques déficitaires : coma, AVC...
Dans ces situations, le malaise n'est qu'un épiphénomène ;
la gravité est liée à l'étiologie et demande une prise en
charge adaptée à chaque cas. Systématiquement, il faudra
avoir recours aux services spécialisés pour prise en charge
diagnostique et thérapeutique.
Il - Coma
1 - Définition
Trouble de la vigilance ou de la conscience caractérisé
par trois éléments :
- absence d'ouverture des yeux ;
-absence de parole ;
- absence de motricité volontaire.
Il s'agit d'une situation clinique grave mettant en jeu le
pronostic vital qui nécessite dès sa reconnaissance l'éva-
luation des fonctions respiratoire et cardiocirculatoire.
2 - Tableau clinique
Le diagnostic positif repose sur l'examen clinique. Celui-ci
couplé à l'anamnèse pourra donner des éléments d'orien-
tation quant à une étiologie éventuelle.
2.1 - L'interrogatoire de l'entourage ou des témoins
Il recherche :
-des antécédents neurologiques, psychiatriques, cardio-
respiratoires...
- des facteurs de risque tels le diabète, l'hypertension arté-
rielle...
- un terrain particulier : éthylisme, toxicomanie.,.
- la prise d'un traitement : anti-comitial, psychotrope, anti-
diabétique, anticoagulant...
- les circonstances de survenue : traumatisme, douleur
thoracique, céphalée aiguë, convulsion, intoxication
éthylique, inhalation de corps étranger, syndrome fébrile,
confinement...
2.2 - L'examen
2.2.1 Le coma
Important ! Il traduit une défaillance de la fonction neuro-
logique et il est caractérisé par :
- l'absence d'ouverture des yeux à l'appel, à la stimulation
douloureuse (appui f o r t sur le lit d'un ongle) ;
- l'absence de parole ;
- l'absence de motricité volontaire ; mais il peut exister des
convulsions, des mouvements stéréotypés non adaptés
(parfois localisés) à la stimulation douloureuse.
Il est possible d'approfondir l'examen neurologique en
regardant l'état des pupilles et leur réactivité à la lumière ;
l'éventuelle localisation des mouvements à la stimulation
douloureuse.
Dans un contexte traumatique (même simple chute), on
recherche des lésions de la boîte crânienne, et surtout on
considère définitivement le patient comme un traumatisé
potentiel du rachis cervical, ce qui exclut toute manipula-
tion intempestive sans respect de l'axe rachidien.
2.2.2 L'appréciation clinique des deux autres fonctions
vitales
Systématique, obligatoire dès la constatation d'un coma.
Il faut en premier lieu éliminer un arrêt cardiorespiratoire,
sinon mettre en évidence des signes de détresse vitale :
- respiratoire : cyanose, sueurs, bradypnée voire pauses
respiratoires ou apnées. Le coma induit une détresse res-
piratoire par hypoventilation alvéolaire d'origine cen-
trale, obstruction haute par hypotonie du pharynx, inha-
lation de liquide gastrique par perte des réflexes de
protection des voies respiratoires ;
- cardiocirculatoire : sueurs, marbrures, pouls filant, collapsus.
Deux éléments sont faciles à obtenir et importants à
connaître : la température centrale, la glycémie capillaire.
3 - Conduite à tenir
- Appel circonstancié du CRRA.
-Si arrêt cardiorespiratoire, inhalation de corps
étranger : prise en charge adaptée.
- Mise en position latérale de sécurité (PLS) de façon à
éviter les inhalations de liquide gastrique ; en cas de
traumatisme, respecter l'axe rachidien tête - cou -
tronc et réaliser la manoeuvre à plusieurs.
- Contrôler les paramètres vitaux : fréquences cardia-
que et respiratoire, pression sanguine artérielle.
- Libérer les voies aériennes supérieures : ablation de
corps étranger, dentier. En l'absence de traumatisme,
légère bascule de la tête en arrière.
- Oxygéner au masque à réserve, débit 10 L/min.
- En cas d'hypoglycémie documentée ou fort probable,
le médecin régulateur conseillera l'administration
intraveineuse de glucosé hypertonique à 30 % ou de
glucagon intramusculaire.
245
 Urgences médicales
Malaises — comas
4 - Attitude thérapeutique définitive
Tout coma nécessite une prise en charge parallèle dia-
gnostique et thérapeutique. Le traitement symptomati-
que vise à maintenir les fonctions vitales et à éviter tous
les facteurs secondaires d'agression cérébrale.
Le traitement définitif adapté nécessite une enquête étio-
logique exhaustive.
Les étiologies des comas sont multiples et variées (liste
non exhaustive) :
246
-traumatiques : hématomes extraduraux, sous duraux,
intraparenchymateux ; oedème cérébral...
-vasculaires : hémorragie méningée, cérébroméningée,
hématome ou infarctus cérébral...
-infectieuses: méningites, méningo-encéphalites bacté-
riennes, virales, parasitaires...
- métaboliques : hypo et hyperglycémies, dysnatrémies,
hypoxie, hypercapnie...
-toxiques : psychotropes, CO, stupéfiants, alcool...
Douleurs thoraciques
non traumatiques
Hervé MOIZAN, Gérard PEIFFER

Certaines douleurs thoraciques mettent rapidement en

C'est une plainte fréquente, dont il faut souligner
d'emblée trois particularités :
- la difficulté d'analyse du symptôme, tant par le malade
que par le praticien ;
-l'absence de parallélisme entre l'importance de la
symptomatologie douloureuse et l'étiologie ;
- la probabilité d'un symptôme annonciateur d'une pos-
sible urgence médicale.
jeu le pronostic vital, il est donc important de savoir les
reconnaître précocement.
Dans cette présentation non exhaustive, les douleurs tho-
raciques potentiellement graves, les plus fréquemment
rencontrées, seront classées en fonction du terrain sur
lequel elles surviennent.

Les étiologies possibles des douleurs thoraciques répon- I - Douleur thoracique

dent à trois grands chapitres hiérarchisables sur le plan de sur terrain vasculaire
l'urgence (tableau 25.1).
La survenue d'une douleur thoracique aiguë lors d'un acte
Tableau 25.1 Étiologies principales des douleurs thoraciques odontologique doit faire évoquer de prime abord la crise
(d'après Ellrodt A. Urgences médicales. Paris : Éditions Estem, d'angor et bien sûr l'infarctus du myocarde surtout chez le
2005 (5e éd.)) patient ayant des antécédents cardiaques. L'âge jeune n'éli-
mine pas le diagnostic d'urgence coronarienne ou d'infarc-
5 grandes urgences Fréquence
tus du myocarde.
Angor instable -Infarctus du myocarde +++
Embolie pulmonaire ++ -Le plus souvent il s'agira d'un adulte de tout âge, de
+
Dissection aortique sexe masculin ; mais non exclusivement ; les femmes
Péricardite - étant de plus en plus fréquemment exposées aux
Rupture d'oesophage -- mêmes facteurs de risque.
7 moyennes urgences - On retrouvera assez régulièrement des antécédents de
pathologie cardiovasculaire, traitée ou non.
Pleurésies, pneumonies +++
+
- Les facteurs de risque sont isolés ou associés, traités
Pneumothorax
ou non : hypertension artérielle, tabagisme, hyperlipi-
Péricardite +
Pancréatite aiguë - démie, diabète, obésité, sédentarité, antécédents car-
Cholécystite - diovasculaires familiaux... Parfois chez un jeune on aura
Douleur radiculaire - connaissance d'une toxicomanie à la cocaïne.

Pas d'urgence vitale

Douleurs pariétales, rachis inclus +++ 1 - Le syndrome coronarien aigu

Douleurs psychosomatiques +
Spasme œsophagien -
(infarctus du myocarde)
Colique hépatique -
-
1.1 - Définition
Colopathie
Syndrome de Münchhausen C'est une nécrose d'origine ischémique, massive et systéma-
--
Zona avant éruption tisée, sur une partie relativement étendue du myocarde.
--

247
 Urgences médicales
Douleurs thoraciques non traumatiques
1.2 - Diagnostic positif
- Douleur à début brutal, en dehors de tout effort, rétro
sternale, en barre et constrictive, résistante à la trinitrine,
d'une durée prolongée.
- Nausées, vomissements.
- Faiblesse.
-Vertiges.
- Palpitations.
-Sueurs froides.
1.3 - Conduite à tenir
- Arrêt des soins dentaires.
- Poser le diagnostic : il est difficile de faire la différence
entre l'angine de poitrine et l'infarctus du myocarde. Il
est suggéré que la gestion de la douleur thoracique
soit approchée comme une angine de poitrine dans le
cas où le diagnostic n'est pas évident.
- Placer le patient dans la position la position la plus
confortable (position assise).
- Évaluation de la liberté des voies aériennes, de la res-
piration et de la circulation ; et réaliser la réanimation
cardio-pulmonaire si nécessaire.
- Traitement définitif :
-administration de l'oxygène le plus rapidement pos-
sible si la saturation de l'hémoglobine en oxygène est
inférieure à 90 % (Sa0 2 < 90 %) car il a été suggéré
que l'augmentation de la pression partielle, en oxy-
gène (PaO2) peut diminuer la taille de l'infarctus.
L'oxygène peut être administré grâce à une canule
nasale ou masque nasal avec un débit de 4 à 6 L/min ;
- appeler en urgence une équipe d'assistance médicale.
L'appel est réalisé à cette étape lorsque le diagnostic
de présomption posé est celui d'un infarctus du myo-
carde ou lorsque la douleur thoracique est inaugurale ;
-administration de la trinitrine en suivant le même
protocole décrit dans le cas d'angine de poitrine : si
la douleur continue ou devient plus importante mal-
gré l'administration de la trinitrine et de l'oxygène, ou
lorsque la trinitrine arrive à calmer la douleur pen-
dant quelques minutes et que cette dernière réappa-
raît, le diagnostic de l'infarctus du myocarde doit être
sérieusement considéré ;
-administration de l'aspirine: l'aspirine, grâce à ses
propriétés fibrinolytiques, contribue à la revasculari-
sation du myocarde ischémique. Une dose de 325 mg
d'aspirine est administrée par voie orale aussitôt que
le diagnostic de l'infarctus du myocarde est posé ;
-contrôle des signes vitaux : les signes vitaux (rythme
respiratoire, fréquence cardiaque et pression arté-
rielle) doivent être évalués régulièrement (au mini-
mum toutes les 5 minutes) et enregistrés ;
248
-soulager la douleur: il est important de soulager la
douleur car ceci permet de diminuer l'anxiété du
patient. D'autre part, la douleur est considérée
comme l'un des facteurs déclenchants du choc car-
diaque qui est associé à un taux de mortalité très
élevé. Plusieurs protocoles peuvent être utilisés,
comme l'administration des analgésiques opioïdes
(sulfate de morphine : 2 à 5 mg en IV répétés toutes
les 5 à 15 minutes ou 5 à 15 mg en sous-cutané, ou bien
de la mépéridine : 50 à 100 mg en IM) ou la sédation
par inhalation du monoxyde d'azote ;
- Préparation à gérer les complications en l'attente de
l'équipe médicale de secours : il peut s'agir d'arythmies
cardiaques ou d'arrêt cardiaque ;
- Évacuation du patient à l'hôpital.
2 - La dissection aortique
2.1 - Définition
Elle correspond à un clivage au sein de la média de la
paroi vasculaire aortique, créant un faux chenal et pro-
gressant de manière le plus souvent antérograde, par-
fois rétrograde.
2.2 -Tableau clinique
La douleur se différencie de celle des syndromes corona-
riens aigus par certains caractères :
- intensité progressivement croissante ;
-à type de déchirure ;
-migratrice: douleur initialement rétrosternale, irradie
dans le dos en zone interscapulaire puis lombaire ; tradui-
sant la progression de la dissection.
Le tableau douloureux peut se compliquer de manifesta-
tions en rapport avec des lésions vasculaires collatérales
sur le trajet de la dissection : accident vasculaire cérébral,
syndrome coronarien aigu, ischémie d'un membre, isché-
mie mésentérique...
Les signes de gravité, témoin de défaillance des fonc-
tions vitales :
- respiratoire : dyspnée, cyanose, pauses ou arrêt respi-
ratoire;
- cardiocirculatoire : sueurs, pâleur, pouls filant, marbru-
res, chute de la pression sanguine artérielle, arrêt
cardiaque ;
- troubles de la conscience : de la perte de connaissance
brève au coma ; agitation ; confusion...
La situation est gravissime, engageant rapidement le pro-
nostic vital souvent par tamponnade cardiaque, insuffi-
sance aortique massive, rupture vasculaire...
2.3 - Conduite à tenir
- Appel du CRRA qui dépêchera sur place les secours
spécialisés adaptés et donnera des conseils en atten-
dant leur arrivée.
- Mise au repos strict du patient, en décubitus dorsal ou
demi-assis. Le rassurer.
- Contrôle des paramètres : fréquence respiratoire, car-
diaque; pression sanguine artérielle aux deux bras.
- Oxygénation au masque à réserve et débit 8-10 L/min
si défaillance vitale.
- Administration éventuelle d'un antalgique.
2.4 - Objectif thérapeutique étiologique
-Calmer la douleur.
- Faire baisser la pression sanguine artérielle souvent élevée.
-Traitement chirurgical des dissections de l'aorte ascen-
dante et de la crosse ; traitement médical des autres
localisations.
Il - Douleur thoracique
chez un sujet jeune
Le plus souvent homme jeune, sans antécédent notable
hormis parfois une maladie de Marfan ; de morphotype
longiligne ; tabagique ou non.
1 - Pneumothorax spontané
II correspond à l'irruption d'air entre les deux feuillets de
la plèvre dans un contexte médical, non traumatique.
Douleur thoracique d'apparition brutale, spontanée ou au
cours d'un effort, localisée ou irradiant vers l'épaule, à
type de pointe, inhibant la ventilation. Parfois associée à
une toux irritative, une dyspnée. La douleur est en général
vite calmée et alors au second plan derrière la dyspnée.
Certains patients présentent des récidives de pneumotho-
rax spontanés ce qui peut faciliter le diagnostic.
Rarement, le pneumothorax spontané peut devenir com-
pressif et induire une défaillance cardiorespiratoire enga-
geant le pronostic vital.
Dans ce cas, on note alors des signes de gravité :
- respiratoire : cyanose, sueurs, dyspnée intense avec
signes de lutte ou d'épuisement, tachypnée > 3 0 / m n ,
pauses ou arrêt respiratoire ;
-cardiocirculatoire: tachycardie > 120/mn, sueurs, mar-
brures, pouls filant, chute de la pression sanguine arté-
rielle, arrêt cardiaque ;
- neurologique : agitation, confusion, perte de connais-
sance brève ou coma...
1.1 - Conduite à tenir
-Appel du CRRA qui dépêchera sur place les secours
spécialisés adaptés et donnera les conseils à suivre en
attendant leur arrivée.
- Laisser le patient dans la position qu'il a spontanément
adoptée : le plus souvent en position assise.
- Le mettre au repos strict, le rassurer.
-Contrôler les paramètres: fréquences respiratoire et
cardiaque, pression sanguine artérielle.
- Oxygénation au masque à réserve, débit 8-10 L/min.
- Si inconscient, mettre en PLS ; si arrêt cardiaque, débu-
ter la réanimation cardiopulmonaire.
1.2 - Le traitement définitif
En fonction de l'importance du pneumothorax et de son
retentissement cardiorespiratoire, il sera réalisé une exsuf-
flation du pneumothorax à l'aiguille e t / o u un éventuel
drainage pleural.
2 - Dissection aortique
Le tableau clinique précédemment décrit sur terrain vas-
culaire peut survenir chez un sujet jeune porteur d'une
maladie de Marfan.
Les différences portent sur l'origine de la dissection vas-
culaire qui n'est pas secondaire à une hypertension arté-
rielle mais à une pathologie dégénérative.
La conduite à tenir ne diffère pas.
III - Autres douleurs thoraciques
non traumatiques
1 - L'embolie pulmonaire
Véritable urgence, elle peut être responsable d'un syn-
drome douloureux thoracique d'allure angineuse par
dilatation des artères pulmonaires ou par insuffisance
coronarienne fonctionnelle.
249
 Urgences médicales
Douleurs thoraciques non traumatiques
Le diagnostic est le plus souvent très difficile et repose
sur l'absence de diagnostic alternatif devant un signe évo-
cateur surtout en cas de facteurs de risque (cancer, gros-
sesse, ATCD de thrombose veineuse, cardiopathie, HTA,
BPCO, handicap neurologique, obésité, chirurgie à risque).
Les signes cliniques sont les suivants : dyspnée, douleur
pleurétique, hémoptysie, syncope, polypnée, tachycar-
die, râles pulmonaires, frottement pleural, cyanose,
confusion, agitation, choc, fièvre. L'appel du SAMU est
impératif pour les formes graves avec transfert du patient
en réanimation.
250
2 - Autres
La liste étiologique des douleurs thoraciques est longue,
correspondant à d'autres affections d'organes thoraci-
ques, mais aussi à des affections d'organes sous diaphrag-
matiques, quel que soit le terrain.
Les tableaux plus atypiques ne peuvent être ici tous décrits.
Essentiel : l'important, même en l'absence d'étiologie évi-
dente ou suspectée, est de savoir reconnaître les signes de
gravité témoignant d'une détresse vitale, nécessitant une
prise en charge symptomatique rapide.
Arrêt cardiorespiratoire
I - Définition
Essentiel : l'arrêt cardiorespiratoire (ACR) correspond à
l'interruption brutale de la circulation et de la ventilation
aboutissant à une anoxie cellulaire.
Il s'agit de la plus urgente des urgences vitales ; elle ne souf-
fre aucun retard de prise en charge.
En l'absence de réanimation efficace, la m o r t neuronale sur-
vient en 4 à 6 minutes. En cas de restauration incomplète de
l'activité cardiorespiratoire, la survie est possible mais au
prix de séquelles parfois très lourdes tels les états neurové-
gétatifs chroniques.
Il - Physiopathologie
L'ACR peut avoir une origine cardiovasculaire ou respiratoire:
-Causes cardiovasculaires :
-la fibrillation ventriculaire myocardique ischémique,
toxique, médicamenteuse, métabolique...
- autre trouble du rythme ou de la conduction ;
- causes mécaniques ; états de choc...
- Causes respiratoires, toutes aboutissent en l'absence de
traitement à une anoxie cellulaire :
- obstruction des voies aériennes ;
- autre insuffisance respiratoire aiguë quelle que soit son
étiologie : atteinte de la commande neurologique,
asthme aigu grave, pneumothorax suffocant, atteinte
toxique, noyade...
III -Tableau clinique
Essentiel : quels que soient les circonstances et le contexte
étiologique, le diagnostic clinique d o i t être porté immédia-
tement et systématiquement devant l'association des trois
signes suivants :
- perte de connaissance complète ;
- arrêt respiratoire ;
- disparition du pouls carotidien.
Le diagnostic ne doit pas prendre plus d'une dizaine de
secondes; il doit déclencher la mise en œuvre immédiate
de la « chaîne de survie ».
Isabelle FRAYSSIGNES
IV - Conduite à tenir
L'objectif de la prise en charge est la restauration la plus
rapide possible d'une activité cardiaque spontanée.
La stratégie la plus efficace de prise en charge des ACR
extrahospitaliers est « la chaîne de survie ».
Cette chaîne est constituée de 4 maillons.
1 - 1 er maillon : alerte précoce
Alerte précoce, circonstanciée, précise du Centre de
réception et régulation des appels (obtenu en composant
le numéro téléphonique 15) qui déclenche immédiatement
les secours spécialisés : le plus souvent départ simultané
d'un véhicule de sapeurs-pompiers doté d'un défibrilla-
teur semi-automatique (DSA), d'une Unité mobile hospita-
lière du SMUR et d'un médecin de proximité.
Le dilemne du témoin isolé (praticien seul dans son
cabinet) est de savoir s'il faut privilégier l'alerte ou les
premiers gestes de survie :
- chez l'enfant de moins de 8 ans et chez l'adulte ayant
présenté un arrêt respiratoire initial (exemple du corps
étranger des voies aériennes), il faut débuter la réani-
mation cardiopulmonaire de base pendant une minute
avant d'alerter les secours ;
- dans tous les autres cas, il faut privilégier l'alerte.
2 - 2e maillon : réanimation
cardiopulmonaire de base
par le(s) témoin(s)
Les recommandations 2005 soulignent encore que la
compression de la poitrine seule ne représente pas la
meilleure méthode pour la RCP mais qu'elle est néanmoins
acceptable dans les cinq premières minutes de l'arrêt cir-
culatoire. La compression de la poitrine combinée avec le
bouche-à-bouche augmente en effet la survie dans les
études humaines et reste la méthode de choix en cas d'AC
251
 Urgences médicales
Arrêt cardiorespiratoire

quelle qu'en soit la cause (Recommandation de niveau lIa).

Le MCE seul est néanmoins une alternative acceptable, en
particulier lorsque le sauveteur refuse d'effectuer la bou-
che-à-bouche. Elle permet d'obtenir de meilleurs résultats
par rapport à l'absence de RCP.
Réalisée avant l'arrivée des secours organisés, elle amé-
liore le pronostic de l'ACR.

2.1 - La réanimation respiratoire

Le patient est en décubitus dorsal sur un plan dur (au sol),
ses vêtements sont dégrafés.
On a observé le patient pendant 10 secondes et constaté
l'absence de ventilation efficace : pas de mouvements
thoraciques ni de bruits respiratoires.

2.1.1 Libérer les voies aériennes

En enlevant, avec l'index en crochet, les prothèses den-
taires, corps étrangers intrabuccaux. Si on a assisté à une
inhalation de corps étranger, on aura au préalable effec-
tué une manoeuvre d'Heimlich.
En créant une légère bascule de la tête en arrière, en
soulevant le menton (manoeuvre contre-indiquée en
cas de traumatisme suspecté du rachis cervical)
(fig.26.1).
Si le patient reprend une ventilation spontanée, on l'ins-
talle en position latérale de sécurité et on le met sous
oxygène au masque à réserve (débit : 15 L/min). Dans le
cas contraire, on poursuit par la ventilation.

2.1.2 La ventilation
Les deux mots d'ordre de la ventilation de toute victime
en AC sont :
-temps limité d'insufflation ;
- réduction des interruptions des compressions thoraci-
ques.
En effet, concernant la ventilation au bouche-à-bouche
ou à l'aide d'insufflateur manuel à l'air ambiant ou sous
oxygène, le sauveteur doit délivrer chaque insufflation
en une seconde.
L'efficacité est jugée simplement par le soulèvement du
thorax, représente un volume courant entre 500 et
600 mL (6 à 7 mL/kg).

Figure 26.1a, b, c Ventilation à l'aide d'un insufflateur manuel.

Essentiel : dans tous les cas, il est impératif de réduire au

maximum les interruptions de compressions thoraciques
pour effectuer des manœuvres d'insufflation Par ailleurs, il
est souligné que le bouche-à-nez est aussi efficace que le
bouche-à-bouche et qu'il est particulièrement recom-
mandé en cas d'existence d'un trismus ou d'un traumatisme
de la bouche.
Dans le cadre de l'exercice professionnel, la ventilation
sera réalisée au mieux à l'aide d'un ballon autoremplisseur
à valve unidirectionnelle, muni d'un masque adapté au
patient, d'une réserve à oxygène et relié à un obus d'oxy-
gène sur lequel on affiche un débit de 15 L/min.

252
Le masque facial est appliqué de façon étanche par une
main dont le pouce et l'index appuient sur le masque ;
les trois autres doigts en crochet maintenant l'exten-
sion du cou et la subluxation antérieure du maxillaire
inférieur. L'autre main tient le ballon et réalise les insuf-
flations.
Le volume à insuffler est de l'ordre de 500 mL ; il ne faut
donc pas comprimer complètement le ballon. Si le volume
insufflé est trop important il engendre une insufflation de
gaz dans l'estomac à l'origine de régurgitations avec risque
secondaire d'inhalation pulmonaire.
À chaque insufflation, on vérifie l'efficacité du geste en
visualisant le soulèvement synchrone du thorax.

Essentiel : le rythme à observer à un ou deux sauveteurs est

de 2 insufflations toutes les 30 compressions thoraciques
chez l'adulte.

2.2 - La réanimation cardiocirculatoire

2.2.1 La prise du pouls

Le pouls est recherché au niveau carotidien pendant
10 secondes. S'il est présent, on poursuit uniquement la
ventilation au rythme de 12 insufflations par minute (1
insufflation toutes les 5 secondes).

2.2.2 Le massage cardiaque externe

Il est réalisé si le pouls carotidien n'est pas retrouvé.
Patient en décubitus dorsal sur un plan dur. On se
positionne à côté de lui, à genoux. Les talons des
mains sont superposés sur la partie supérieure de la
moitié inférieure du sternum. On garde les bras tendus
verticalement, on ne décolle jamais les mains du ster-
num pendant le massage. On effectue une dépression
sternale de 4 à 5 cm dont l'efficacité est jugée sur la
perception synchrone d'un pouls carotidien. La fré-
quence des compressions sternales est de 100/min
chez l'adulte. Le rapport compressions sternales/
insufflations est de 3 0 / 2 chez l'adulte ; chez l'enfant,
il est de 3 0 / 2 à un sauveteur et de 15/2 à deux sauve-
teurs (fig. 26.2).
Figure 26.2a, b, c Massage cardiaque externe (MCE).

253
 Urgences médicales
Arrêt cardiorespiratoire

3 - 3e maillon : la défibrillation externe Essentiel : il doit parfaitement connaître les gestes élémen-
précoce taires de survie et demander à ce que son personnel soit
formé (fig. 26.3).
Essentiel : elle consiste en l'application d'un choc électrique
externe destiné à la réduction d'un trouble du rythme de fré-
quence rapide mal toléré ; le plus fréquent étant la fibrilla- La victime ne répond pas
t i o n ventriculaire au cours de la mort subite de l'adulte.
Appeler à l'aide
La défibrillation pourra être réalisée soit par :
- des secouristes non médecins, à l'aide d'un défibrillateur Libérer les VA

semi-automatique (DSA). Il s'agit le plus souvent des

sapeurs-pompiers dépêchés sur place, lorsqu'ils sont sur La victime ne respire pas normalement
place avant l'Unité mobile hospitalière (UMH) ;
- le médecin de l'UMH du Service médical d'urgence et Appeler le 15/18
réanimation, à l'aide d'un défibrillateur manuel.
30 compressions thoraciques
e
4 - 4 maillon : la réanimation
2 insufflations
cardiopulmonaire spécialisée réalisée 30 compressions thoraciques*
par le médecin * jusqu'à l'arrivée des secours ou épuisement du sauveteur

Elle associe : Figure 26.3a Algorithme de la RCP.

- l'analyse du rythme cardiaque et la défibrillation éven-
tuelle;
INCONSCIENCE
- la prise en charge invasive des voies respiratoires par
intubation orotrachéale et la ventilation sur sonde Appeler à l'aide
intratrachéale ;
LVA
- la réanimation cardiocirculatoire avec mise en place
Respiration anormale
d'un abord veineux, l'utilisation de médicaments
vasoactifs dont l'adrénaline et éventuellement Chercher un DAE
d'autres drogues adaptées au type d'ACR. Appeler le 15/18
RCP 30/2
jusqu'à l'arrivée d'un DAE
Si le praticien chirurgien-dentiste a pu prendre un abord vei-
neux (il faut alors qu'une ou mieux deux autres personnes
réalisent la ventilation et le massage cardiaque externe), le DAE
Analyse du ryhtme
médecin régulateur lui demandera, en l'absence de reprise
d'activité cardiaque spontanée, de réaliser des injections Choc Choc non
intraveineuses d'adrénaline à la dose de 1 mg toutes les conseillé conseillé
3 minutes. En l'absence de voie veineuse, des injections sous- 1Choc
cutanées pourront être réalisées, mais avec peu d'efficacité. (150-200 j
biphasique)
Les contrôles d'une éventuelle reprise d'activité cardiaque
spontanée sont effectués toutes les 3 minutes par recher- Reprendre Reprendre
RCP 30 / 2 RCP 30 / 2
che du pouls carotidien (en cessant alors le massage car-
Pour 2 min Pour 2 min
diaque). Si la reprise d'activité cardiaque est effective,
seule la ventilation sera poursuivie.
Continuer jusqu'à ce que
Un praticien chirurgien-dentiste, extra-hospitalier, témoin la victime respire normalement
d'un ACR a un rôle majeur à jouer en activant précocement
les deux premiers maillons de la chaîne de survie, mais aussi Figure 26.3b Algorithme BLS (basic life support).
dans la mise en oeuvre du 4° maillon avec utilisation précoce DAE : défibrillateur automatique externe ; LVA : libération des voies
de l'adrénaline, guidé par le médecin régulateur du centre 15. aériennes ; RCP : réanimation cardio-pulmonaire (Cassan, 2007).

254
Urgences respiratoires
Hervé MOIZAN, Isabelle FRAYSSIGNES, Gérard PEIFFER
I - Dyspnée
1 - Définition
Il s'agit d'une gêne ressentie lors de la respiration
comme un étouffement, un essoufflement, un manque
d'air. Les étiologies sont nombreuses mais importantes
à identifier afin de proposer parallèlement à la prise en
charge symptomatique une thérapeutique adaptée.
2 - Démarche diagnostique
Elle repose en premier lieu sur l'anamnèse et l'examen
clinique ; mais nécessitera régulièrement des examens
complémentaires utiles à l'approche étiologique. D'où
l'importance mais aussi les limites de la phase clinique.
2.1 - L'interrogatoire
Il note :
- les antécédents : cardiaques, respiratoires, néoplasiques,
thromboemboliques...
- les facteurs de risque cardiovasculaire : HTA, diabète,
hyperlipidémie, tabagisme...
- le terrain : âge, sexe, habitudes de vie...
- les traitements en cours ;
- l'histoire de la dyspnée actuelle : circonstances de surve-
nue (effort, repos, alitement, au cours du repas...), mode
de début, signes d'accompagnement...
2.2 - L'examen clinique
Il précise les caractères de la dyspnée :
- fréquence, amplitude, rythme ;
- position adoptée par le patient, position favorisante ;
-temps inspiratoire ou expiratoire ;
- bruits associés : cornage ou stridor inspiratoire (obstruc-
tion des voies aériennes supérieures), weezhing expira-
toire (obstruction des voies aériennes inférieures), mixte
(obstruction trachéale) ;
- signes de lutte : tirage sus-claviculaire, sus-sternal, inter-
costal; balancement thoraco-abdominal ;
- mode de début ;
- signes associés : douleur thoracique, toux, hémoptysie,
palpitations, encombrement...
Recherche des signes de gravité ou signes de défaillance
d'une ou plusieurs fonctions vitales :
- respiratoire : polypnée > 3 0 / m i n (adulte) ; signes d'épui-
sement respiratoire : balancement thoraco-abdominal,
pauses voire arrêt ventilatoire ; cyanose ; sueurs ;
- cardiocirculatoire : sueurs, tachycardie > 120/min (adulte),
chute de la pression sanguine artérielle, marbrures;
- neurologique : troubles de la conscience : de la somno-
lence au coma.
3 - Conduite à tenir
- Laisser le patient dans la position qu'il a spontanément
adoptée et qui le plus souvent est une position assise
ou semi-assise ; le rassurer. En cas de troubles de la
conscience, il faudra mettre le patient en position
latérale de sécurité (PLS).
- Libérer les voies aériennes et dans le cas de l'inhalation
de corps étranger, pratiquer la manoeuvre d'Heimlich
(fig.27.1).
- Appeler le CRRA. Le médecin régulateur pourra appro-
cher un diagnostic grâce aux éléments cliniques four-
nis. Il guidera l'utilisation de l'oxygène et le choix du
débit en fonction de la pathologie suspectée ; l'utilisa-
tion éventuelle de drogues (bronchodilatateurs, déri-
vés nitrés...).
4 - Attitude thérapeutique définitive
Elle est symptomatique, visant à restaurer une hématose cor-
recte avec parfois prise en charge invasive de la ventilation
par intubation endotrachéale ; et une étiologique curative.
Les causes de dyspnée sont extrêmement variées corres-
pondant à une atteinte à un quelconque niveau de la
respiration : commande neurologique ; obstruction des
voies respiratoires ; atteintes pariétales, alvéolaires, cellu-
laires métaboliques...
255
 Urgences médicales
Urgences respiratoires

Figure 27.1a Manœuvre d'Heimlich assis. Figure 27.1b Manœuvre d'Heimlich couché.

Il - Hyperventilation 2 - Étiologies
L'hyperventilation est l'une des situations d'urgence
L'angoisse est à l'origine d'une hyperventilation psycho- plus communes rencontrées au cabinet. Elle peut être c
gène qui induit une hypocapnie à l'origine d'une dimi- sée par :
nution du taux plasmatique de calcium ionisé. Cette -anxiété extrême : constitue la cause la plus fréquente
hypocalcémie provoque alors des manifestations -causes organiques :
somatiques neuromusculaires. -douleur ;
- acidose métabolique ;
Les patient(e)s, le plus souvent, ignorent leurs symptômes - intoxication médicamenteuse ;
psychiques pour se concentrer sur les manifestations - hypercapnie ;
organiques, ce qui ne fait que rajouter à leur angoisse. -cirrhose ;
Dans la majorité des cas, il s'agit d'une manifestation - désordres organiques du système nerveux central.
somatique de l'anxiété, de l'angoisse ; dépourvue de carac-
tère de gravité. Dans de rares cas, elle est secondaire à des 3 - Diagnostic positif
hypocalcémies organiques ; mais le contexte de survenue
est atypique. Les symptômes de l'hyperventilation sont nombreux :
- signes cardiovasculaires :
-palpitations ;
Il s'agit d'une pathologie essentiellement féminine ;
-tachycardie ;
mais elle peut se rencontrer chez l'homme.
-signes neurologiques :
- vertiges ;
-étourdissement ;
1 - Définition - perturbation de la conscience ou de la vision ;
- engloutissement et picotement des extrémités ;
L'hyperventilation est définie comme une ventilation -signes respiratoires :
excessive à celle requise pour maintenir une pression - respiration courte ;
partielle normale en oxygène (PaO2) et en dioxyde de - douleur thoracique ;
carbone (PaCO2). Elle fait suite à une respiration rapide
- sécheresse buccale ;
e t / o u profonde (augmentation de la fréquence e t / o u
-signes musculo-squelettiques :
de la profondeur de la respiration).
- douleurs et crampes musculaires ;

256
 -tremblements ; 5.4.2 Calmer le patient
- raideur ; Il faut rassurer le patient et l'aider à regagner le contrôle
- signes psychologiques : de sa respiration en lui parlant calmement.
- anxiété ; Essayer de pousser le patient à réduire lentement et régu-
-tension. lièrement sa fréquence respiratoire jusqu'à une fréquence
de 4 à 6 respirations par minute. Ceci va permettre d'aug-
4 - Diagnostic différentiel menter la pression partielle en dioxyde de carbone (PCO2),
de réduire le pH sanguin et d'éliminer les symptômes de
- Asthme. l'hyperventilation.
- Embolie pulmonaire.
- Hypertension pulmonaire. Dans la plupart des cas, ces étapes sont suffisantes pour
-Désordres métaboliques (diabète céto-acidosique, maîtriser la crise.
hyperthermies malignes...).
-Toxicité chimique (aspirine, progestérone, alcool, nico- 5.4.3 Correction de l'alcalose respiratoire
tine...). Face à l'inefficacité des étapes précédentes, augmenter la
- Désordres neurologiques (lymphome cérébral, hyperven- concentration sanguine en CO 2 devient l'objectif majeur.
tilation centrale...). Pour cela, différentes techniques ont été proposées par
- Grossesse. les auteurs. Le patient peut être amené à respirer un
-Attaque cardiaque. mélange gazeux formé de 7 % de CO2 et de 93 % d'O 2
comprimé en bouteille, mais ce type de matériel est rare-
5 - Conduite à tenir ment disponible dans un cabinet dentaire. De façon plus
pratique, le patient peut respirer son propre air expiré, qui
L'objectif du traitement est la correction des problèmes contient une concentration plus importante de CO 2 . Pour
respiratoires et la réduction du niveau de l'anxiété. Il cela, on peut demander au patient de respirer dans un sac
comporte plusieurs étapes. en plastique qui lui recouvre en même temps le nez et la
bouche, ou plus simplement de mettre les deux mains
5.1 - Arrêt des soins dentaires devant le nez et la bouche en forme de réservoir et de res-
La cause présumée de la crise (exemple : pièce à main, pirer l'air qui s'y trouve et qui est enrichi en CO 2 .
seringue, davier) doit être retirée du champ de vision du
5.4.4 Prise en charge médicamenteuse
patient.
En cas de persistance de la crise d'hyperventilation, une
5.2 - Position du patient prise en charge médicamenteuse est réalisée pour réduire
l'anxiété et la fréquence respiratoire. L'administration
Le patient hyperventilé reste la plupart du temps cons-
intraveineuse du Diazépam ou du Midazolam constitue le
cient, mais présente des difficultés respiratoires variables.
traitement de choix. La dose à administrer est de 10 à 15 mg
Le décubitus dorsal est normalement inadapté pour ce
de Diazépam ou de 3 à 5 mg de Midazolam.
genre de patients à cause de la diminution du volume ven-
tilatoire à la suite de l'écrasement du diaphragme par les 5.4.5 Reprise des soins dentaires
viscères abdominaux. Pour cela, le patient doit être placé Après la fin de la crise et la rémission des signes cliniques,
en position assise ou semi-allongée. le praticien est amené à déterminer la cause de l'hyperven-
tilation.
5.3 - Contrôle des paramètres vitaux
Note : dans ta plupart des cas, l'hyperventilation est la pre-
Fréquence respiratoire et cardiaque, pression artérielle. mière manifestation d'une phobie des soins dentaires.

5.4 - Traitement définitif

Les soins dentaires peuvent reprendre si le patient est ras-
suré et lorsque le praticien est certain du bon déroule-
5.4.1 Libérer les voies aériennes supérieures
ment de la séance. Dans le cas contraire, les soins seront
Par l'élimination de tous les corps étrangers (prothèse
reportés et une préparation psychique visant à réduire le
amovible, digue...) ainsi que des vêtements serrés (col de
stress est envisagée pour éviter la récidive.
chemise déboutonné, cravate desserrée...).

257
 Urgences médicales
Urgences respiratoires
III - Œdème de Quincke
1 - Définition
Il s'agit d'une manifestation grave de l'hypersensibilité
immédiate de type 1, caractérisée par un œdème secon-
daire à une vasodilatation localisée avec augmentation
de la perméabilité capillaire.
C'est une forme particulière d'urticaire avec œdème pro-
fond dermique ou hypodermique, dont la gravité est liée
à la localisation au niveau de la face et du larynx.
L'œdème de Quincke est isolé ou associé à d'autres mani-
festations allergiques : urticaire, choc anaphylactique.
2 - Tableau clinique
L'angio-oedème se traduit par des gonflements localisés
plus ou moins limités, blancs rosés, fermes, cuisants, peu
douloureux. Leur progression est rapide, surtout au niveau
des tissus lâches (lèvres, paupières) et des muqueuses.
L'atteinte muqueuse fait toute la gravité de la pathologie
en raison du risque d'asphyxie aiguë par œdème pharyn-
golaryngé.
L'atteinte pharyngolaryngée se traduit cliniquement
par :
- des picotements localisés ;
- une modification voire une extinction de la voix ;
- une hypersialorrhée parfois ;
- une bradypnée inspiratoire avec cornage ;
- un tirage sus-sternal, sus-claviculaire.
Les signes de gravité traduisent une défaillance des
fonctions vitales par asphyxie obstructive aiguë :
- respiratoire : cyanose, pauses voire arrêt respiratoire ;
-cardiocirculatoire: sueurs, marbrures, chute de la
pression sanguine artérielle, arrêt cardiaque ;
- neurologique : agitation puis troubles de la conscience
pouvant aller jusqu'au coma.
Les causes sont multiples :
- médicamenteuses : antibiotiques/pénicillines, sulfamides ;
antalgiques/paracétamol, opiacés ; acide acétylsalicyli-
que; anti-inflammatoires non stéroïdiens ; exceptionnelle-
ment les anesthésiques locaux...
- latex ;
-alimentaires : arachides, crustacés, lait...
- produits végétaux, animaux, cosmétiques, industriels...
258
3 - Conduite à tenir
-Contrôle des paramètres vitaux: fréquences respira-
toire et cardiaque, pression sanguine artérielle.
-Si patient conscient et pression sanguine artérielle
conservée, laisser en position assise.
- Oxygéner au masque à réserve avec un débit de 10 L/
min dans tous les cas.
Appel du CRRA. Le médecin régulateur pourra donner
les consignes suivantes :
-nébulisation d'adrénaline avec un masque adapté:
1 mg ramené à 5 cc de sérum physiologique en utilisant
l'oxygène à 6 L/mn comme gaz propulseur ;
- injection d'adrénaline par voie sous-cutanée 0,25 mg
toutes les 10-15 minutes ou intraveineuse en titration ;
- administration de corticoïdes (1 mg/kg) par voie orale
sublinguale ou intraveineuse.
-Si troubles de la conscience, mettre en position laté-
rale de sécurité ; si chute de la pression sanguine,
allonger jambes surélevées.
-Si arrêt cardiorespiratoire, pratiquer la réanimation
cardiopulmonaire.
IV - Bronchospasme aigu
Le bronchospasme s'inscrit dans le cadre symptomati-
que et nosologique des accidents allergiques.
L'accident reste, rappelons-le imprévisible. Il peut survenir
quels que soient l'individu et le type de produit injecté, en
l'absence de facteurs de risque préexistants. Les médica-
ments responsables et utilisés en odontologie sont repré-
sentés par les AINS, les antibiotiques, les antalgiques
(codéine, morphine) et les anesthésiques locaux (accidents
rarissimes). D'autres substances utilisées au cabinet (résine
méthacrylique, résine époxy, eugénol, produits d'hygiène
dentaire, latex...) peuvent être à l'origine d'une crise de bron-
chospasme sévère pouvant nécessiter une ventilation arti-
ficielle transitoire.
La relation causale est très souvent facile à établir, car la
crise suit de quelques minutes l'absorption, l'injection, ou
l'inhalation de l'agent déclenchant. Ces crises graves sur-
viennent préférentiellement chez les sujets atopiques et
asthmatiques connus. Le bronchospasme est une manifes-
tation respiratoire rarement isolée mais accompagnant le
plus souvent l'œdème de Quincke et le choc anaphylacti-
que. Il appartient de ce fait aux accidents d'hypersensibi-
lité immédiate de type I de la classification de Gell et
Coombs. Le pronostic de cet accident dépend exclusive-
ment du délai et de la qualité de prise en charge incluant
le diagnostic et le traitement.
Ce bronchospasme se présente sous deux formes cliniques:
- la forme mineure : caractérisée par une gêne respiratoire
accompagnée d'une toux sèche, quinteuse, d'une dysp-
née laryngée ou asthmatiforme, sifflante et à maximum
expiratoire ;
- la forme majeure : comprend les signes généraux suivants,
angoisse, agitation, troubles possibles de la conscience, les
signes d'hypoxie aiguë (cyanose, tachycardie, élévation
tensionnelle) et les signes d'obstruction respiratoire (respi-
ration superficielle, bruyante, avec tirage). L'évolution
peut alors se faire vers l'arrêt respiratoire et cardiaque.
Conduite à tenir en cas de bronchospasme
- Arrêt des soins, assurer la vacuité de la cavité buccale.
- Liberté et protection des voies aériennes supérieures.
Toujours s'assurer chez un patient porteur d'une canule de
trachéotomie de l'absence d'obstacle à la circulation de
l'air.
- Malade en position demi-assise si conscience conservée.
- Faire appel au SAMU, noter heure de survenue de l'acci-
dent.
- Oxygénation au masque idéal au débit de 10 L.min -1 ,
même chez le bronchopathe chronique, puis débit plus
modéré ensuite à 3 L.min -1 .
- Administrer 2 à 3 bouffées de salbutamol (Ventoline ® ) β2
mimétique, renouvelable toutes les 3 à 5 minutes.
- Si le bronchospasme est rebelle aux aérosols de β2 mimé-
tique alors administrer de l'adrénaline par voie sous-cuta-
née dose de 0,3 à 0,5 mg, injection possible toutes les 10 à
15 minutes par cette même voie SC
- Surveillance constante (pouls, TA, FR, saturation hémoglo-
bine en oxygène...) jusqu'à l'arrivé de l'équipe médicalisée.
V - Œ d è m e aigu du p o u m o n
cardiogénique
1 - Physiopathologie
L'oedème aigu du poumon (OAP) est une complication
cardiaque se manifestant au niveau pulmonaire du fait
de l'augmentation brutale de la pression capillaire pul-
monaire suite à un engorgement des vaisseaux pulmo-
naires sanguins et lymphatiques avec pour conséquence
une exsudation de liquide dans les espaces interstitiels
et intra-alvéolaires provoquant alors une détresse res-
piratoire de gravité variable.
C'est une véritable urgence médicale, complication en
général d'une cardiopathie gauche, rare au cabinet den-
taire, mais envisageable chez un patient ayant des anté-
cédents cardiaques qui après un effort physique déve-
loppe subitement un OAP. Le praticien doit la déceler
rapidement et mettre en place un traitement d'urgence
sans retard avant l'arrivée d'une équipe médicalisée.
2 - Signes cliniques
Ils sont constitués par :
-dyspnée aiguë à type de polypnée augmentée par le
décubitus dorsal avec une réelle « soif d'air ». Orthopnée
quasi constante associée parfois à des sifflements ;
- cyanose + sueurs + agitation anxieuse = signes de gravité ;
-toux ;
- expectorations abondantes, mousseuses, rosâtres car
teintées de sang ;
-tachycardie ;
- râles crépitants à l'auscultation des deux champs pulmo-
naires;
- signes d'IVG : turgescence des jugulaires ;
-antécédents d'HTA, de traitements cardiologiques anté-
rieurs (diurétiques, anti-hypertenseurs, tonicardiaques).
3 - Conduite à tenir en cas d'oedème aigu
du poumon (OAP)
-Arrêt des soins, assurer la vacuité de la cavité buccale.
- Placer le patient en position demi-assise ou assise et
jambes pendantes.
- Oxygénothérapie nasale 6 à 10 L.min -1 ; si dyspnée
sévère: O2 au masque 8 à 10 L.min -1 :
-administrer un vasodilatateur par voie perlinguale :
Trinitrine sublinguale sous forme de flacon pressurisé
de 200 doses (Lenitral® spray 0,4 mg/dose ou Natis-
pray® fort 0,3 mg/dose). La substance médicamen-
teuse correspond à un dérivé nitré coronodilatateur
et puissant vasodilatateur veineux. L'administration
se fait à raison d'une pulvérisation au niveau de la
muqueuse sublinguale sans inhalation. Il est possible
de renouveler l'administration après une période de
2 à 3 minutes si la crise persiste ;
- abord veineux et pose d'un soluté de G5 ;
-appel impératif d'une équipe médicale d'urgence ;
-surveillance des constantes: pouls, pression arté-
rielle, oxymétrie de pouls (saturation de l'hémoglo-
bine en oxygène) jusqu'à l'arrivé de l'équipe
médicalisée ;
259
 Urgences médicales
Urgences respiratoires
- si persistance de la crise : injection de 2 ampoules de
diurétique par voie IV type Lasilix® 20 à 40 mg (diuré-
tique de l'anse hypokaliémiant).
VI - Inhalation de corps étranger
1 - Définition
L'accident d'inhalation se définit par la projection acci-
dentelle d'un corps étranger au sein de la filière respira-
toire. Ces accidents ne sont pas rares dans notre spécia-
lité et surviennent au cours des soins endodontiques
(broches, limes...), prothétiques (tenons, fraises...) ou chi-
rurgicaux (débris dentaires).
Ces accidents sont favorisés par les mouvements du
patient, une accessibilité délicate à un site opératoire,
l'absence de mesures préventives (digue, parachute, aspi-
ration efficace) et la maladresse ou fatigue du praticien.
Les sujets les plus exposés étant les jeunes enfants et les
adultes à facteurs de risque tels une pathologie neurolo-
gique, un abus de sédatifs, un éthylisme... du fait de méca-
nismes de protection laryngée défaillants.
Figure 27.2 Manoeuvre d'Heimlich debout.
260
En fonction de leur taille et de leur position, les corps
étrangers sont plus ou moins obstructifs. Ils peuvent être
à l'origine d'une asphyxie aiguë létale.
2 - Tableau clinique
Le diagnostic quasi-immédiat est initialement clinique faci-
lité par le contexte et la soudaineté d'apparition de la symp-
tomatologie et sera ensuite confirmé par la radiographie e t /
ou l'endoscopie. Deux formes cliniques sont rencontrées.
2.1 - L'asphyxie aiguë
Elle est liée au blocage du corps étranger dans la tra-
chée ou le plus souvent dans le larynx, éventualité rare
en odontologie car les instruments susceptibles d'être
inhalés sont généralement réduits en taille (fraise, ins-
trument endodontique, débris d'amalgame dentaire,
tenon...). Le malade s'agite, panique et porte ses mains à
sa gorge (signe d'Heimlich) et cyanose rapidement.
Il ne peut ni parler ni tousser, présente un tirage intense
(creusement sus-sternal, sus-claviculaire). La mort survient
en 4 à 5 minutes si aucun traitement efficace n'est ins-
tauré. L'appel des secours d'urgence (15) est impératif. Dans
l'attente de l'aide médicalisée, le traitement de ce syn-
drome asphyxique est la manoeuvre d'Heimlich (fig. 27.2),
puis oxygénothérapie après élimination du corps étranger.
La manœuvre d'Heimlich se justifie si le corps étranger est
évacuable par la manoeuvre, cas d'un objet non contendant
ne risquant pas d'être bloqué au niveau glottique générant
alors un œdème glottique et mort par asphyxie aiguë.
2.2 - L'obstruction distale (syndrome de pénétration)
Elle est liée au blocage par un corps étranger de petite
taille au-delà de la bifurcation trachéale. Le risque vital
n'est pas immédiat.
Le malade présente une toux incoercible. Celle-ci peut
se calmer secondairement ce qui peut rassurer fausse-
ment le praticien. Le corps étranger va provoquer une
atélectasie plus ou moins grave source secondaire
d'infection. En pareil cas, la conduite impose de rassu-
rer le patient, de l'installer en position demi-assise et
de l'oxygéner s'il existe des signes de cyanose. L'appel
du SAMU (15) s'impose impérativement pour transférer
le malade vers une structure hospitalière afin de pro-
céder au retrait du corps étranger généralement par
endoscopie.
Ces accidents d'inhalation doivent être distingués des acci-
dents de déglutition pour lesquels le corps étranger
emprunte les voies digestives. Dans ces derniers cas, il n'y a
pas de gêne respiratoire, ni de toux. Ces derniers accidents
sont sans gravité si les corps étrangers sont peu agressifs,
l'élimination par voie naturelle est de règle même si une sur-
veillance de leur évacuation s'impose.
À l'opposé, la projection d'un corps étranger au niveau
des voies aériennes entraînera toujours des complica-
tions immédiates ou tardives avec parfois des atteintes
pulmonaires graves (pleurésie, pneumothorax, abcès du
poumon...).
3 - Conduite à tenir en cas de projection
de corps étrangers au niveau
des voies aériennes
La tentative d'extraction du corps étranger à l'aide
d'une pince porte-aiguille est réalisable exclusivement
si le corps étranger est visible dans la partie postérieure
de la cavité buccale. La toux doit être respectée, son
efficacité est toujours supérieure à une manœuvre
externe.
3.1 - Asphyxie aiguë
Le traitement ne souffre aucun retard et doit être entre-
pris immédiatement et avant toute alerte de secours par
le témoin isolé. En présence de plusieurs témoins, le pre-
mier pratique la manœuvre d'Heimlich, alors qu'un autre
alerte le CRRA.
3.2 - Syndrome de pénétration
Dans l'hypothèse d'un corps étranger réduit en volume,
sans détresse respiratoire, le patient doit être calmé, main-
tenu dans la position la plus confortable possible en évi-
tant de le mobiliser. Aucune manœuvre ne doit être ten-
tée, seule une surveillance doit être réalisée jusqu'à
l'arrivée des secours médicalisés, l'objectif prioritaire est
là encore la liberté des voies aériennes.
Tant que le patient tousse, il faut respecter la toux dont la
force expulsive est très supérieure à celle obtenue par
toute manœuvre externe.
Remarque : cependant, le corps étranger peut ne pas avoir
été expulsé ou ne l'avoir été qu'incomplètement (corps
étranger friable).
Il convient dans tous les cas de syndrome de pénétration
d'adresser le patient à un médecin pour réalisation d'un
bilan radioclinique, en vue d'une éventuelle endoscopie
d'extraction.
261
Urgences allergiques
Isabelle FRAYSSIGNES, Mohamed EDDAIF, Rafael TOLEDO-ARENAS
I - Crise d'urticaire
1 - Définition
L'urticaire est une réaction allergique de l'organisme
avec une traduction cutanée.
Elle se manifeste par des plaques érythémateuses plus
ou moins étendues qui s'accompagnent d'une sensation
de chaleur locale et de prurit.
2 - Diagnostic positif
- Plaques érythémateuses.
- Prurit, rush.
- Picotement.
-Chaleur.
3 - Évolution
En règle générale, l'évolution est favorable qui se fait
vers la disparition rapide du rush cutané.
4 - Conduite à tenir
-Arrêt des soins dentaires immédiatement après
l'observation des signes cliniques de la crise d'urticaire.
- Placer le patient dans la position la plus confortable.
- Évaluation de la liberté des voies aériennes, de la res-
piration et de la circulation.
- Traitement définitif :
-administration des antihistaminiques : les antihista-
miniques peuvent être prescrits au patient lorsque la
réaction allergique devient sérieusement gênante. La
prescription est recommandée pour une durée de 2 à
3 jours. L'administration par voie orale est réalisée à
raison de 50 mg de diphénhydramine 3 à 4 fois par
jour ou de 4 mg de chlorphéniramine 3 à 4 fois par
jour;
- consultation médicale : une consultation du médecin
traitant ou d'un allergologue doit être demandée
pour déterminer la nature de l'allergène, le traite-
ment médical à suivre ainsi que les modifications
éventuelles concernent les soins dentaires.
Il - Choc anaphylactique
1 - Définition
Important ! Manifestation clinique d'une réaction d'hyper-
sensibilité immédiate de type 1, caractérisée par la surve-
nue brutale et rapide après exposition à un allergène d'un
état de choc circulatoire engageant le pronostic vital.
2 - Physiopathologie
La réaction d'hypersensibilité immédiate de type 1 consé-
cutive à l'exposition à un allergène, auquel le patient est
sensibilisé, induit la libération de médiateurs de l'inflam-
mation dont l'histamine. Ces médiateurs provoquent un
état de choc hypovolémique par vasodilatation artérielle
et séquestration liquidienne.
Les allergènes responsables sont multiples :
-médicaments : pénicillines, antalgiques (acide acétyl-
salicylique, morphine...), anesthésiques généraux, rare-
ment les anesthésiques utilisés en dentisterie...
- le latex (gants chirurgicaux) : allergie croisée fréquente
avec une allergie alimentaire (kiwi, banane...) ;
-alimentaires : lait, soja, oeuf, oléagineux, crustacés...
- produits de contraste iodés...
3 -Tableau clinique
Le début est précoce (2 à 3 minutes), après exposition à
l'allergène, avec apparition d'un malaise général associé à
263
 Urgences médicales
Urgences allergiques
une anxiété, une impression de mort imminente. On note un
prurit plus ou moins généralisé, un érythème cutané urtica-
rien, une dyspnée avec weezhing expiratoire traduisant une
obstruction bronchique par œdème ou avec cornage inspi-
ratoire, dysphonie traduisant un œdème laryngé.
Peuvent exister des troubles digestifs à type de diarrhée
parfois sanglante, douleurs abdominales.
Les manifestations neurologiques vont de la confusion au
coma parfois convulsif.
Les manifestations cardiovasculaires associent tachycar-
die et collapsus (chute importante de la pression sanguine
artérielle).
L'arrêt cardiorespiratoire peut survenir brutalement
d'emblée, sans prodromes ou secondairement à l'hypoxie
liée à la détresse respiratoire (bronchique, laryngée) ou au
choc circulatoire vasoplégique.
4 - Conduite à tenir
- Immédiatement supprimer tout contact avec l'aller-
gène suspecté : interrompre une injection, ôter les
gants de latex...
- Mettre le patient en décubitus dorsal jambes suréle-
vées, ou en position latérale de sécurité s'il est incons-
cient.
- Appeler le CRRA qui envoie sur place les secours spé-
cialisés et donne des conseils d'attente.
- Oxygénation au masque à réserve au débit de 10-15 L/min.
-Contrôle des paramètres: fréquence respiratoire et
cardiaque, pression sanguine artérielle.
264
- Mise en place éventuelle d'une voie veineuse périphé-
rique pour injections :
- adrénaline : on dilue 1 ampoule de 1 mL = 1 mg dans
9 mL de sérum physiologique (NaCl à 0,9 %) puis on
injecte mL par mL (soit 0,1 mg par 0,1 mg) de façon à
obtenir une pression artérielle systolique supérieure
à 100 mmHg;
- méthylprednisolone : 1 mg/kg de poids du patient ;
- si la voie veineuse n'est pas disponible l'alternative est
d'injecter l'adrénaline par voie sous-cutanée (la posolo-
gie sera dictée par le médecin régulateur en fonction
des éléments en sa possession de l'ordre de 0,25 mg à
1 mg) ; et de donner un corticoïde per os à la même dose.
-si ACR, il faut pratiquer la réanimation cardiopulmo-
naire
5 - Objectif thérapeutique définitif
important ! Prise en charge symptomatique des détresses
vitales après éviction de l'allergène. Surveillance hospita-
lière puis à distance bilan allergologique et éventuelle
désensibilisation à l'allergène. Si la désensibilisation est
impossible, le patient doit observer à la lettre les conseils
d'éviction de l'allergène et avoir en permanence sur lui un
kit d'adrénaline auto injectable.
III - Œ d è m e de Quincke
Voir chapitre 27, page 252.
Crise convulsive — épilepsie
Isabelle FRAYSSIGNES, Mohamed EDDAIF, Rafael TOLEDO-ARENAS
I - Crise convulsive
1 - Définition — physiopathologie
La crise convulsive généralisée traduit un dysfonction-
nement cérébral résultant de l'hyperexcitabilité et de la
décharge excessive de neurones.
Elle peut être occasionnelle et isolée ou accompagnée,
souvent symptomatique d'une affection organique sous
jacente ou entrer dans le cadre d'une maladie épileptique.
Elle peut parfois se compliquer d'état de mal convulsif qui
engage alors rapidement le pronostic vital.
2 - Tableau clinique
La crise convulsive généralisée typique suit un déroule-
ment stéréotypé :
- perte de connaissance brutale, sans prodromes, avec
chute lourde occasionnant des blessures ; parfois cri
initial;
- quasi simultanément phase tonique (30 secondes environ),
marquée par une contraction intense des muscles des
membres et du tronc, avec cyanose marquée et apnée;
-puis phase clonique de 1 à 2 minutes, avec secousses
musculaires généralisées, synchrones ;
-enfin, phase résolutive caractérisée par un coma post-
critique avec respiration stertoreuse, hypersialorrhée et
hypotonie généralisée.
L'ensemble des trois phases dure de 5 à 10 minutes, suivi
d'une phase de confusion et amnésie post-critique évo-
luant moins de 30 minutes, avant le retour à une cons-
cience normale.
On constate fréquemment une morsure latérale de la lan-
gue et une miction involontaire.
Les causes neurologiques en sont multiples : vasculaires,
traumatiques, infectieuses, toxiques (dont l'éthylisme aigu
ou le sevrage), métaboliques (hypoglycémie...), néoplasi-
ques, dégénératives...
Chez les épileptiques connus, l'absorption d'alcool, le
manque de sommeil, l'inobservance thérapeutique sont
des facteurs favorisants.
Les éléments de gravité immédiate avec défaillance des
fonctions vitales engageant le pronostic sont représentés
par :
- l'état de mal convulsif défini par la répétition d'au moins
3 crises sans retour intercritique à une conscience nor-
male ou par un état convulsif prolongé au-delà de 5 à
10 minutes;
- le coma post-critique prolongé au-delà de 30 minutes.
3 - Conduite à tenir
- Pendant la phase tonicoclonique, ne pas chercher à
contenir le patient ni à lui ouvrir la bouche ; mais éviter
qu'il ne se blesse en écartant tous les objets dangereux.
- Ensuite, à la phase de coma post-critique, l'allonger en
position latérale de sécurité ; assurer la liberté des
voies aériennes, puis lorsqu'il se réveille confus, le cal-
mer et le rassurer.
-Contrôler éventuellement la glycémie capillaire si on
possède un appareil.
-Appeler le CRRA qui en fonction des éléments que
vous aurez pu recueillir sur les antécédents, facteurs
de risque, traitements habituels et du tableau clinique
enverra les secours adaptés : médecin traitant ou de
proximité e t / o u UMH et moyen de transport si signes
de gravité.
4 - Attitude médicale définitive
Un épileptique connu dont les facteurs déclenchants de la
crise sont évidents, et dont l'examen clinique est rassurant,
ne sera pas forcément hospitalisé mais pris en charge par
le médecin traitant.
Toute crise non expliquée chez l'épileptique connu ; inau-
gurale; compliquée nécessitera une hospitalisation pour
prise en charge thérapeutique et bilan étiologique.
265
 Urgences médicales
Crise convulsive — épilepsie
II - Accident cérébro-vasculaire
1 - Définition
L'accident cérébro-vasculaire est un désordre neurologi-
que focal causé par la destruction de la substance céré-
brale qui peut faire suite à une hémorragie, thrombose,
embolisme ou insuffisance vasculaire intra-cérébrale.
L'accident cérébro-vasculaire (ACV) est habituellement
classé selon l'étiologie. Les deux grandes familles de l'ACV
sont : l'ACV d'origine hémorragique et l'ACV d'origine
occlusive (aussi appelé ACV ischémique ou infarctus céré-
bral) qui est consécutif soit à une athérosclérose ou
thrombose, soit à un embolisme cérébral.
En addition à ces formes de l'ACV, il existe un syndrome
qui varie de l'ACV appelé « ischémie cérébrale transi-
toire», isolé (sans céphalée) et régressant complètement
en moins de 24 heures n'entraînant pas de dommages neu-
rologiques permanents, alors que les patients victimes
d'un ACV souffrent presque toujours de certains degrés de
dommages neurologiques permanents.
2 - Diagnostic positif
2.1 - Infarctus cérébral
- Apparition progressive des signes et des symptômes (après
quelques minutes, quelques heures ou quelques jours).
- Fréquemment précédé par une ischémie cérébrale tran-
sitoire.
- Léger mal de tête.
- Cécité monoculaire transitoire.
- Signes et symptômes neurologiques : (*)
- hémiplégie ;
- respiration et déglutition difficiles ;
- incapacité de parler ;
- incontinence urinaire et anale ;
-taille inégale des pupilles.
2.2 - Embolisme cérébral
-Apparition brusque des signes et des symptômes (en
quelques secondes).
- Léger mal de tête pendant quelques heures par des signes
et des symptômes neurologiques. (*)
2.3 - Hémorragie cérébrale
-Apparition brusque des signes et des symptômes (en
quelques secondes).
- Mal de tête violent et d'apparition soudaine.
266
- Nausées et vomissement.
- Froideur et sueurs.
-Vertiges.
- Perte de conscience.
- Signes et des symptômes neurologiques. (*)
3 - Conduite à tenir
Dans la plupart des cas d'ACV et d'ischémie cérébrale
transitoire, le patient reste conscient. En effet, la diffé-
renciation entre l'ischémie cérébrale transitoire (1CT) et
l'ACV peut initialement être difficile. Dans certains cas, la
durée de la crise devient très importante : la plupart des
ICT durent approximativement 2 à 10 minutes, alors que
les signes et les symptômes de l'ACV ne régressent pas.
À cause de l'incertitude du diagnostic, la prise en charge
initiale des patients présentant des signes et des symp-
tômes d'atteinte cérébro-vasculaire est identique sans
tenir compte de la cause (ischémie, hémorragie) :
- arrêt des soins dentaires ;
- placer le patient confortablement, en position assise
ou semi-assise ;
- évaluer la liberté des voies aériennes, de la respiration
et de la circulation ;
- surveiller les signes vitaux.
La pression artérielle est habituellement élevée pendant la
crise, tandis que la fréquence cardiaque peut être normale
ou élevée. La pression artérielle et la fréquence cardiaque
doivent être réévaluées toutes les 5 minutes durant la crise.
- Traitement définitif :
-faire appel à une assistance médicale spécialisée ;
-traitement des signes et symptômes :
- position semi-assise du patient qui permet de diminuer
légèrement la pression sanguine intra-cérébrale, tandis
que la position allongée augmente la pression sanguine
intra-cérébrale qui peut être potentiellement dangereuse
durant cette période où la pression artérielle est élevée ;
- oxygénothérapie ;
-éviter l'utilisation des dépresseurs du système nerveux
central (analgésiques, agents anxiolytiques, opioïdes,
inhalation de sédatifs) qui peuvent masquer les signes
neurologiques présents et rendre le diagnostic définitif
difficile à poser.
3.1 - Ischémie cérébrale transitoire
Lorsque les signes cliniques régressent rapidement avant
l'arrivée de l'assistance médicale, le diagnostic le plus pro-
bable est l'ischémie cérébrale transitoire.
Si le patient ne présente pas d'antécédents de pathologies
cérébro-vasculaires, il sera transporté à l'hôpital pour la
réalisation d'examens neurologiques.
Remarque : en revanche, en cas de présence d'antécédents
d'ischémie cérébrale transitoire, l'hospitalisation du
patient devient nécessaire et une prise en charge spécifique
s'impose.
3.2 - Accident cérébro-vasculaire
Lorsque les symptômes neurologiques persistent après
l'arrivée de l'équipe d'urgence médicale, le patient va
être stabilisé et transporté à l'hôpital.
La perte de conscience est associée à un mauvais pronos-
tic clinique en cas d'ACV (taux de mortalité est de 70 % à
100 %). L'ACV hémorragique présente une incidence plus
élevée de perte de conscience. Dans le même sens, un mal
de tête intense précède dans la plupart du temps la perte
de conscience et constitue ainsi un indice diagnostique
supplémentaire de la pathologie.
-Placer le patient en décubitus dorsal. Une modification
de cette position peut être indiquée ultérieurement.
- Évaluer la liberté des voies aériennes, la respiration et la
circulation. La réanimation cardio-pulmonaire doit être
réalisée si nécessaire.
- Surveiller les signes vitaux (pression artérielle, fréquence
cardiaque et fréquence respiratoire).
- Repositionner le patient si nécessaire. En effet, si la pres-
sion artérielle est élevée, la position du patient va être
changée en élevant légèrement la tête et le buste.
- Traitement définitif :
- injection en IV d'une solution de Dextrose à 5 % ou de
solution saline peut être réalisée avant l'arrivée de
l'équipe d'urgence ;
-après sa stabilisation par l'équipe d'urgence, le patient
est évacué à l'hôpital pour traiter immédiatement l'ACV
et prévenir une augmentation de la pression intracrâ-
nienne. Ceci nécessite l'arrêt du saignement intracrâ-
nien, l'évacuation chirurgicale du sang cumulé dans le
crâne et la prévention ou la minimisation de l'oedème
cérébral.
267
Urgences hémorragiques
Isabelle FRAYSSIGNES, Nicolas DAVIDO, Géraldine LESCAILLE, Rafael TOLEDO-ARENAS
I - Définition
Une hémorragie est un saignement anormal externe ou
interne, extériorisé ou non par les orifices naturels.
Il -Tableau clinique
Quel que soit le saignement, en rapport avec une patholo-
gie odonto-stomatologie ou secondaire à une pathologie
médicochirurgicale plus générale, digestive, respiratoire,
urinaire, traumatique, etc. les signes cliniques de retentisse-
ment et l'attitude thérapeutique initiale sont les mêmes.
Les facteurs de gravité sont :
- l'abondance du saignement ;
- l'étiologie ;
- le contexte de survenue :traumatique, médicochirurgical;
- le terrain : comorbidités, troubles de la coagulation ;
- accessibilité ou non à un geste hémostatique simple.
Les critères de gravité s'apprécient en fonction du
retentissement sur les fonctions vitales :
- cardiocirculatoire : pâleur, sueurs, marbrures, sensa-
tion de soif, pouls filant accéléré, chute de la pres-
sion sanguine artérielle plus ou moins intense avec
parfois pression imprenable ;
- respiratoires : tachypnée, pauses ou arrêt respira-
toire. La cyanose est rare, masquée par l'anémie ;
- neurologiques : agitation, malaise lipothymique avec
ou sans perte de connaissance brève, coma.
III - Conduite à tenir
En présence d'un patient consultant en urgence à la suite
d'une hémorragie buccale post-chirurgicale.
1 - Si le patient présente un désordre
identifié
L'adresser directement à une structure hospitalière en
relation avec l'hématologue.
2 - Si le patient ne présente pas
de désordre identifié
- Rechercher par l'interrogatoire un éventuel trouble de
l'hémostase non identifié (bilan d'hémostase).
- Allonger le patient en décubitus dorsal, membres inférieurs
surélevés ; en position latérale de sécurité si inconscient.
- Prendre les précautions d'usage pour éviter toute expo-
sition intempestive à du sang éventuellement contaminé.
- Effectuer un geste local d'hémostase si le site est
accessible selon le protocole indiqué en figure (voir
encadré ci-dessous) : compression, suture, etc.
- Réaliser une compression vasculaire artérielle à distance
du point de saignement si la compression directe est inef-
ficace. On comprimera l'artère qui alimente le saignement.
- Mise en place d'une oxygénothérapie au masque si signes
de gravité.
Gestes locaux d'hémostase :
- aspirer le caillot formé à l'aide d'une canule chirurgicale;
- réévaluer l'importance, la localisation et la nature du
saignement ;
- tamponner à l'aide d'une compresse stérile afin de loca-
liser de façon précise l'origine du saignement (d'une
façon générale, un site est responsable de l'hémorragie);
- réaliser une anesthésie locale avec vasoconstricteur
1/100 000 afin de diminuer l'hémorragie ;
- effectuer une ou plusieurs des interventions suivantes:
-compression ;
-sutures ;
- application d'un hémostatique local :
• collagène (Pangen®) ;
• gélatine (Curapson®) ;
• cellulose oxydée régénérée (Surgicel®).
- mesures complémentaires :
• utilisation d'acide tranexamique (Exacyl®) ;
• utilisation de colles biologiques (Beriplast®, Tissucol®).
- si l'hémorragie cesse : ordonnance, conseils post-
opératoire;
- si l'hémorragie persiste : adresser à un service de
médecine d'urgence
269
 Urgences médicales
Urgences hémorragiques
- Alerter le centre de réception et de régulation des appels
(CRRA) qui dépêchera sur place les secours spécialisés
adaptés.
IV - Attitude thérapeutique définitive
Essentiel : une hémorragie grave met en jeu le pronostic
vital en induisant un état de choc hémorragique avec
défaillance multiviscérale.
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270
Le traitement spécialisé associe :
- le traitement symptomatique visant à la restauration
d'un état hémodynamique correct (remplissage vas-
culaire, catécholamines, transfusion, oxygénation...) ;
- le traitement étiologique avec le plus souvent geste
hémostatique chirurgical, parfois thérapeutique médi-
cale spécifique.
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Annexes

Perte de conscience

Position allongée

Libération des VAS

Évaluation de la respiration

Évaluation du pouls

Rétablissement Conscience altérée Persistance de la perte

(Pouls 40 - 60/min) de conscience

Mal de tête Étourdissement Réponse avec trouble Maintien de la liberté

Faiblesse en position de comportement des VAS
Irritabilité debout
Confusion légère Maintien
de la respiration
Syncope Malaise vasovagal

Présence de pouls Absence de pouls

Mal de tête Confusion
Faiblesse Odeur
Étourdissement d'alcool lors Réanimation
Nausée de la respiration cardio-pulmonaire
Équipe médicale
d'urgence
Accident cérébro- Overdose
vasculaire d'alcool
Histoire médicale

Insuffisance Diabète Négative

adrénalienne
Equipe médicale
Cortisone IM ou IV d'urgence

Équipe médicale 50 % de glucose

d'urgence ou glucagon en IM

Rétablissement Absence
de rétablissement

Malaise Hyperglycémie
hypoglycémique ou malaise
non diabétique

Équipe médicale
d'urgence

Annexe 1 Algorithme décisionnel à suivre en cas de perte de conscience.

271
 Urgences médicales
Urgences hémorragiques

Douleur thoracique

Douleur aiguë, rétro-sternale

Patient conscient

Arrêt des soins

Position assise

Liberté des voies aériennes,

respiration, circulation

Histoire médicale

Négative
Oppression rétro-sternale
Douleur irradiante
Anxiété
Respiration rapide
Étourdissement
Angine de poitrine

Hyperventilation
Oxygénothérapie

Calmer Corriger Administration

le patient l'alcalose de trinitrine
respiratoire
Disparition Persistance de la douleur
Respirer l'air de la douleur (après 3 administrations
enrichi en C02 ou exacerbation de la douleur)

Réévaluation
Disparition Persistance
Infarctus du myocarde
des symptômes des symptômes

Équipe médicale d'urgence

Diazépam
IM ou IV
Aspirine
Rétablissement
Gestion de la douleur

Évaluation des signes vitaux

Si perte de conscience

Réanimation cardio-pulmonaire

Annexe 2 Algorithme décisionnel à suivre en cas de douleur thoracique.

272
 Détresse respiratoire

Arrêt respiratoire Position assise Accident d'inhalation

Évaluation des signes vitaux d'un corps étranger
Oxygénothérapie
Histoire médicale
Réanimation Manoeuvre
cardio-pulmonaire de Heimlich

Équipe médicale d'urgence Équipe médicale d'urgence

Réaction allergique Hyperventilation Asthme Insuffisance cardiaque

Bronchospasme Anxiété Toux Dyspnée

Œudème de Quincke Respiration sifflante Cyanose
Choc anaphylactique Efforts respiratoires Suffocation
Anxiété

Antihistaminiques Rassurer le patient Oxygénothérapie Oxygénothérapie

Epinephrine Rétablir l'alcalose
Corticostéroïdes respiratoire
Diazépam IM ou IV
Équipe médicale d'urgence Bronchodilatateurs Réanimation cardio-pulmonaire

Si persistance des symptômes Équipe médicale d'urgence

Aminophylline IV

Équipe médicale d'urgence

Annexe 3 Algorithme décisionnel à suivre en cas de détresse respiratoire.

273
Prévention des urgences :
situations à risques
Urgence hémorragique
au cabinet dentaire
Nicolas DAVIDO, Géraldine LESCAILLE, Rafael TOLEDO-ARENAS
L'hémostase comprend l'ensemble des processus phy-
siologiques permettant de faire cesser une hémorragie.
Une effraction vasculaire, provoquée par un acte chirurgi-
cal par exemple, active simultanément les plaquettes et
des protéines de coagulation présentes dans le sang circu-
lant, aboutissant à la formation du caillot hémostatique.
De ce fait, le risque hémorragique est essentiellement lié
à l'état de santé du patient. En effet, lors de pathologies
ou de traitements affectant l'hémostase, la pratique de la
chirurgie buccale est de ce fait associée à un risque hémor-
ragique important et nécessite une approche multidisci-
plinaire et précise.
Ce chapitre traitera des différents stades de l'hémostase,
de la gestion de l'hémorragie ainsi que de la prévention du
risque hémorragique au cabinet dentaire.
I - Le risque hémorragique
1 - Physiologie de l'hémostase
L'hémostase comprend classiquement un temps vas-
culaire, un temps plaquettaire et un temps plasmatique,
ces phénomènes étant simultanés et interdépendants. Les
deux premiers temps constituent l'hémostase primaire, le
temps plasmatique constituant la coagulation propre-
ment dite (Besse et Lacotte, 2004).
1.1 - L'hémostase primaire
-Temps vasculaire: brève période de vasoconstriction
réflexe.
-Temps plaquettaire : formation du clou plaquettaire (ou
thrombus blanc).
L'adhésion des plaquettes au sous-endothélium se fait par
l'interaction d'une protéine, le facteur de Willebrand (FW),
qui se lie à une protéine de la membrane plaquettaire, la gly-
coprotéine Ib (GP1b). L'adhésion déclenche des mécanismes
intra-cellulaires qui entraînent l'activation de la glycopro-
téine llbllla (GPlIbllla). Cette protéine devient alors capable
de lier le fibrinogène, et les plaquettes s'agrègent entre elles.
Dans le même temps, les plaquettes sécrètent de l'ADP et le
Thromboxane A2 (TxA2), puissants activateurs de plaquettes,
qui permettent le recrutement de nouvelles plaquettes. Il se
forme alors le thrombus plaquettaire (fig.31.1).
1.2 - La coagulation
La coagulation correspond au temps plasmatique. Elle
repose sur l'activation de différents facteurs qui ont pour
la plupart une synthèse hépatique.
1.2.1 Les facteurs de la coagulation
Les facteurs de coagulation (tab. 31.1) sont présents dans le
sang circulant sous forme de précurseurs inactifs, d'enzy-
mes protéolytiques ou de cofacteurs également inactifs.
Lorsque le sang est exposé au contact du facteur tissulaire
(FT : glycoprotéine de la membrane des fibroblastes pré-
sents dans la tunique externe des vaisseaux), une cascade
de réaction se déclenche. L'activation est la conséquence
d'une protéolyse qui démasque le site actif des enzymes
ou les sites de reconnaissance des cofacteurs et libère des
peptides d'activation. Les facteurs de coagulation activés
sont désignés par leur nom suivi du suffixe « a » (par
exemple : facteur VIla).
La coagulation comprend (fig. 31.2) :
- un tronc commun ;
- une voie intrinsèque basée sur le contact des facteurs
plasmatiques avec les membranes plaquettaires ou le
collagène ;
- une voie extrinsèque, plus courte, voie d'urgence de la
coagulation qui survient lors d'une lésion tissulaire et
qui fait intervenir le FT.
277
 Prévention des urgences : situations à risques
Urgence hémorragique au cabinet dentaire

Plaquette
circulante
Activation

Sécrétion

Fibrinogène

FW ADP

Recrutement
plaquettaire
TxA2

GPIb
FW
GPIIbllla

FW FW Endothélium vasculaire
Collagène
Fibroblastes

Figure 31.1 Mécanisme d'adhésion, activation et agrégation plaquettaire lors d'une brèche vasculaire.

Tableau 31.1 Facteurs de coagulation du sang circulant

Vitamine k
Facteurs Nom Synthèse Demi-vie
Dépendant
_
I Fibrinogène Hépatique 4-6 j
II Prothrombine Hépatique + 3-4 j
_
V Proaccélérine Hépatique 15-24 h
VII Proconvertine Hépatique + 4-6 h
_ _ _ _ _ _ ___ _
VIII Facteur anti-hémophilique A ? . 10-14 h
IX Facteur anti-hémophilique B Hépatique + 20-28 h
X Stuart-Prower Hépatique + 48-60 h
XI Rosenthal ? _
48 h
XII Hageman ? _
50-70 h
XIII Facteur de stabilisation de la fibrine ? _
3-7 j

1.3 - La fibrinolyse Néanmoins, le rétablissement du flux sanguin doit permet-

tre à la paroi endothéliale de se régénérer pour ne pas
La fibrinolyse (fig. 31.3) est le processus qui permet la relancer le processus hémorragique. La fibrinolyse est ainsi
redissolution progressive de la fibrine formée au niveau
régulée par l'intermédiaire de protéines synthétisées par
de la brèche vasculaire, limitant l'extension du thrombus
les cellules endothéliales vasculaires.
dans la lumière vasculaire.

278
Ces cellules synthétisent l'activateur tissulaire du plasmi- que le tPA se fixent à celle-ci, et le Pg est transformé en
nogène (tPA : tissue plasminogen activator) et son inhibi- plasmine par le tPA, fixé à proximité. Il en résulte la lyse du
teur, le PAI-1 {plasminogen activator inhibitor de type 1). En caillot de fibrine en produits dérivés.
présence de fibrine, le plasminogène (Pg) circulant ainsi

VOIE ENDOGÈNE VOIE EXOGÈNE

KHPM
FT
PK K Vlla VII

XII Xlla

XI Xla

Ca++
IX IXa
VIII Villa Ca ++

X Xa
++ Va V
Ca

+ IIa II

THROMBINE
+

Fibrine Fibrinogène
XIII Xllla
KHPM : Kininogène
de Haut Poids
Moléculaire
PK : Prékallikréine
K : Kallikréine
FT: Facteur Tissulaire
Fibrine stabilisé
insoluble

Figure 31.2 Voies de l'hémostase.

Produits dérivés
de la fibrine
PAI-I
tPA

Plasmine
PAI-I tPA 3
2
4

Pg

Fibrine

Figure 31.3 Mécanisme de la fibrinolyse.

279
 Prévention des urgences : situations à risques
Urgence hémorragique au cabinet dentaire
2 - Troubles de l'hémostase
Les patients atteints de désordres hématologiques ou
sous traitement antithrombotique ont un risque
hémorragique important lors des actes de chirurgie
buccale.
Ces interventions nécessitent une approche multidiscipli-
naire et la mise en place d'un protocole précis de prise en
charge. Nous aborderons les différents troubles à risque
hémorragique (Besse et Lacotte, 2004).
2.1 - Désordres plaquettaires :
thrombopénies, thrombopathies
Il existe deux types de désordres plaquettaires pouvant
altérer l'hémostase : les thrombopénies et les thrombo-
pathies (fig. 31.4). Les plaquettes ont un rôle fondamen-
tal dans l'hémostase et présente plusieurs rôles princi-
paux dont la maintenance de l'intégrité capillaire, la
formation du thrombus initial et l'élaboration de subs-
tances métaboliques actives (sérotonine, ADP...). Ce sont
des structures issues de la fragmentation des megaca-
ryocytes, dont la durée de vie est de l'ordre de 7 à
10 jours.
La thrombopénie (tab. 31.2) correspond à une quantité de
plaquette inférieure à 150 0 0 0 / m m 3 , la normalité étant
comprise entre 150 000 et 400 0 0 0 / m m 3 . Une thrombo-
pénie peut survenir dès lors qu'un mécanisme interfère
avec leur production ou leur survie. Les thrombopénies
peuvent être primaires ou secondaires et leurs causes sont
multiples.
Anomalies plaquettaires
Leucémie, anémie aplastique,
lymphomes, chimiothérapie
Anomalies quantitatives
Thrombocytopénies
Atteinte médullaire Destruction excessive
Immune : désordres
lympho-réticulaires,
collagénoses,
médicaments,
infections
Non immune :
vasculites,
prothèses valvulaires,
Figure 31.4 Anomalies plaquettaires.
280
Sur le plan clinique, le risque hémorragique varie selon la
sévérité de la thrombopénie. Tout cas de thrombopénie
doit inciter le chirurgien-dentiste à prendre contact avec
le praticien traitant afin de mettre en place le traitement
du patient. Dans une situation d'urgence, les traitements
doivent être limités au minimum et faire appel à l'endo-
dontie, l'antibiothérapie et à la rigueur, au drainage d'un
abcès collecté. Les actes chirurgicaux seront différés et
réalisés soit au cabinet avec des mesures d'hémostase
locale appropriées pour des thrombopénies légères, soit
en milieu hospitalier dès lors que le risque devient plus
important et nécessite une approche spécifique compre-
nant notamment les transfusions plaquettaires.
Au-dessus de 100 0 0 0 / m m 3 , on considère que le risque
est négligeable. La chirurgie buccale est possible avec de
simples mesures d'hémostase locale pour des numéra-
tions comprises entre 50 et 100 0 0 0 / m m 3 . En dessous de
50 0 0 0 / m m 3 des mesures de substitution doivent être
envisagées et le geste nécessairement réalisé en milieu
hospitalier (Fuse et al., 2003).
Les thrombocytopathies représentent des anomalies qua-
litatives plaquettaires rares se traduisant par un déficit
fonctionnel de l'activité plaquettaire. La prise en charge
sera le plus souvent hospitalière en relation avec l'héma-
tologue.
Ces patients atteints de désordres plaquettaires nécessi-
teront parfois un traitement substitutif par transfusion. La
desmopressine (DDVAP : dérivé de vasopressine) est éga-
lement parfois utilisée pour les patients atteints de throm-
bopathies afin de diminuer le temps de saignement. Du fait
Syndrome de Bernard Soulier
Maladie de Glanzmann
Syndrome de Chediak-Higashi
Anomalies qualitatives
Thrombocytopathies
Séquestration
Syndromes
Hypersplénisme
Tableau 31.2 Manifestations cliniques des thrombopénies

Numération plaquettaire (10 9 /L) Thrombopénie Manifestations cliniques

100-150 légère Rares

50-100 modérée Peu fréquentes, hémorragie légère non spontanée,

20-50 sévère Pétéchies, ecchymoses, hémorragies importante

possible non spontanée,

<20 critique Risque mortel, hémorragies spontanées sévères,

complications chirurgicales

de sa sécurité et de son faible coût, la desmopressine est

une alternative de choix chez tous les bons répondeurs
(Saulnier et al., 1994). En outre, les transfusions répétées
peuvent d'une part être à l'origine de phénomène d'allo-
immunisation, entraînant un état réfractaire aux transfu-
sions, d'autre part un risque non négligeable de transmis-
sion d'infection.
2.2 - Coagulopathies innées : hémophilies A et B, maladie
de Willebrand
La maladie de Willebrand est une pathologie constitu-
tionnelle, la plus fréquente de l'hémostase primaire (1 %
de la population), caractérisée par une anomalie quanti-
tative ou qualitative du facteur Willebrand (vWF). Les
manifestations habituelles sont les hémorragies cuta-
néo-muqueuses, les épistaxis, les gingivorragies, les
ménorragies, les ecchymoses faciales et les saignements
prolongés aux coupures. Le risque hémorragique est
variable dans le temps et difficilement prédictible chez
un patient atteint de Willebrand. Une hémorragie post-
extractionnelle peut être révélatrice de la maladie, jus-
que-là asymptomatique.
Dans la mesure où le diagnostic biologique est difficile,
l'interrogatoire du sujet et de sa famille apparaît fonda-
mental dans la suspicion d'un Willebrand. En effet, le dia-
gnostic biologique est difficile en raison des variations du
vWF en fonction : du groupe sanguin, de l'inflammation, de
la contraception orale, ou encore de l'effort physique. De
plus, le TS et le TCA sont souvent normaux (fig. 31.5).
La maladie de Willebrand peut être classée en type 1, 2
ou 3 :
- le type 1 est un déficit purement quantitatif, correspon-
dant à une diminution de synthèse d'un vWF dont la
structure est normale ;
- le type 2 est divisé en 4 variantes : 2A, 2B, 2M, 2N : en
fonction des multimères ;
- le type 3 correspond à l'absence totale de vWF.

Anesthésie Anesthésie
locale loco-régionale

Hémophilies A et B Hémophilies A Traitement substitutif Hémophilies A

thrombopathies-pénies légères, VWD 1, Hémophilie B Hémophilies A légères, VWD 1 et 2,
modérées et sévères, thrombopathies-pénies légère, patients à formes modérées et sévères, thrombopathies-pénies
VWD type 3 légères légères non répondeurs hémophilie B VWD légères, patients
type 3 et 2, répondeurs
thrombopathies-pénies
Traitement sévères
Desmopressine Rien
substitutif
Desmopressine
Traitement
substitutif

Figure 31.5 Prise en charge des patients atteints de pathologies de l'hémostase.

281
 Prévention des urgences : situations à risques
Urgence hémorragique au cabinet dentaire
Il existe également une forme de maladie de Willebrand
acquise, caractérisée par les mêmes symptômes sans anté-
cédents personnel ni familial.
Il existe deux moyens thérapeutiques (fig. 31.5) : la des-
mopressine DDAVP (Minirin®) (Castaman et al., 1996 ;
Castaman et al., 1997) et les traitements substitutifs par
administration de concentré de vWF purifié ou de facteur
VIII (Mannucci et al., 2002).
Essentiel : ces patients seront pris en charge à l'hôpital pour
les actes de chirurgie buccale. Il est donc nécessaire de faire
un interrogatoire rigoureux de chaque patient à la recher-
che de t o u t e information pouvant faire suspecter un risque
hémorragique, qui nécessitera une exploration de l'hémos-
tase (bilan hématologique).
L'hémophilie (tab. 31.3) comprend les anomalies du facteur
VIII (hémophilie A =80%) et IX (hémophilie B =20%).
L'hémophilie est une pathologie exclusivement masculine
(gène des facteurs VIII et IX sur chromosome X), dont la
prévalence est comprise entre 1/10 000 et 1/5 000. Le
diagnostic biologique met en évidence un allongement
important du TCA. Les manifestations cliniques apparais-
sent habituellement précocement se traduisant par des
hémarthroses caractéristiques (hémorragies des articula-
tions des chevilles, genoux, coudes...) ou des hématomes.
Tableau 31.3 Classification des hémophilies
Diminution du facteur VIII
Types d'hémophilies
ou IX
Hémophilies mineures 5 à 25 %
Hémophilies modérées 1à 5%
Hémophilies sévères
<1%
ou majeures
Le traitement repose essentiellement sur le traitement
substitutif du patient (produits plasmatiques obtenus par
purification ou par génie génétique) et parfois par l'utilisa-
tion de la desmopressine quand le patient est répondeur
(hémophilies A légères).
Note : t o u t patient porteur d'une hémophilie devra être
pris en charge en milieu hospitalier, les formes mineures
pouvant toutefois nécessiter uniquement des mesures
d'hémostase locale en vue d'une intervention sous anesthé-
sie locale (Piot et al., 2002).
282
2.3 - Coagulopathies acquises médicamenteuses :
anticoagulants, antiagrégants plaquettaires
Parmi les antithrombotiques, on distingue les AVK, les
héparines et les antiagrégants plaquettaires (Hirsh et al.,
2001). Ils sont utilisés dans les cas suivants : valves mécani-
ques cardiaques, fibrillation auriculaire, cardiomyopathie
obstructive (CMO), insuffisance cardiaque congestive
(ICC), artériopathie oblitérante des membres inférieurs
(AOMI), certains types d'accidents vasculaires (AVC) et
d'insuffisance coronaire, phlébite et embolie pulmonaire...
2.3.1 Les héparines
a - Généralités sur les héparines
L'héparine est un anticoagulant d'urgence, en pratique
institué en début de traitement pour une durée très
brève, quelques heures, voire quelques jours.
Ceci est particulièrement exact avec les héparines non frac-
tionnées (HNF), parfois avec les héparines de bas poids
moléculaire (HBPM). Un traitement plus long est prescrit
chez des patients ne pouvant bénéficier d'un relais rapide
per os par les AVK. L'arrêt ou la diminution d'une HNF a un
effet immédiat sur la coagulation. Les HBPM ont une action
anticoagulante de 12 à 24 heures en fonction des produits.
b - Mesure de l'activité anticoagulante
Chez les patients sous HNF, l'activité anticoagulante est éva-
luée par le calcul du temps de céphaline activée (TCA), nor-
malement compris entre 1,5 fois et 2,5 fois celui du témoin
ou par le dosage de l'héparinémie dont les zones d'efficacité
thérapeutiques sont comprises entre 0,3 et 0,6 U I / m L
Pour un traitement par HBPM à dose curative, les contrôles
ne sont pas systématiques. Lorsqu'il est nécessaire de vérifier
l'effet anticoagulant du traitement, on dose l'activité AntiXa,
dont la zone d'efficacité est entre 0,5 et 1,0 Ul AntiXa/mL
2.3.2 Les antivitamines K (AVK)
a - Généralités sur les AVK
Les AVK sont généralement administrés rapidement en
relais des héparines. Les patients peuvent être traités
durant plusieurs mois ou années en fonction de leur
pathologie. Leur durée d'action, en général de plusieurs
jours, varie en fonction des molécules (tab. 31.4).
En pratique libérale, un chirurgien-dentiste sera relative-
ment rarement amené à voir des patients sous héparines.
Les patients seront le plus souvent sous AVK ou sous
antiagrégants plaquettaires.
Tableau 31.4 Classification des AVK
Dénomination 1
DCI /2 vie (h)
Commerciale
Coumadine Warfarine
Sintrom Acénocoumarol
Tromexane Biscoumacétate d'éthyl
Préviscan Fluindione
Face aux patients sous antithrombotiques (à posologie
correcte) nécessitant une intervention en chirurgie
buccale (avulsions simples ou multiples, biopsies, implants
dentaires), le praticien a deux possibilités :
- stopper l'antithrombotique ;
-continuer l'antithrombotique.
Il a longtemps été recommandé de stopper les antithrom-
botiques, de les diminuer ou de changer de classe théra-
peutique afin de limiter le risque hémorragique. Or, le rap-
port bénéfice/risque est le plus souvent en faveur du
maintien du traitement antithrombotique (Alexander
et al., 2002; Beirne, 2005). En effet, l'arrêt de l'anticoagu-
lant entraîne un risque thrombotique important pouvant
conduire à un « effet rebond » avec un risque vital pour le
patient. De plus, la modification du traitement antithrom-
botique implique une rééquilibration d'un traitement déjà
difficile à mettre en place.
Par ailleurs, la littérature rapporte qu'il n'y a pas d'hémorragie
significative chez ces patients après chirurgie orale mineure
(avulsions simples, complexes, biopsies et poses d'implants
dentaires) (Souto et al., 1996 ; Devani et al., 1998 ; Campbell
et al., 2000 ; Blinder et al., 2001 ; Evans et al., 2002 ; Scully et
Wolff, 2002 ; Vicente Barrero et al., 2002 ; Della Valle et al.,
2003 ; Zanon et al., 2003 ; Ansell, 2004). Ainsi, plusieurs étu-
des montrent qu'avec un INR dans la fenêtre thérapeutique
(entre 2 et 3 le plus souvent), il n'y a pas de risque hémorra-
gique accru (Blinder et al., 2001 ; Evans et al., 2002 ; Gaudy
et al., 2005). Concernant les antiagrégants plaquettaires, leur
maintien est recommandé par la Société francophone de
médecine buccale et chirurgie buccale (2005).
En revanche, les études sont unanimes sur la nécessité
d'un contrôle approprié de l'hémostase locale (Carter et
Goss, 2003 ; Zanon et al., 2003 ; Allard et al., 2004).
b - Mesure de l'activité anticoagulante
Pour les AVK, l'activité anticoagulante est évaluée par la
mesure du taux de prothrombine (TP). Afin de standardiser
cette mesure, l'International normalized ratio (INR) a été
Durée d'action (j) Nb de prise/j
40 3-5 1
8 2- 3 2
2 1- 2 2
30 2- 3 1
introduit. En effet, ce système intègre un facteur de cor-
rection appelé International sensivity index (ISI) qui per-
met de corriger les différences dues aux variations entre
les thromboplastines utilisées, les réactifs et les auto-
mates. L'INR correspond à un rapport de TP (TP patient/
TP normal moyen) ISl .
-INR normal = 1,0;
- INR moyen des patients sous anticoagulants : entre 2,0
et 4,0.
L'INR thérapeutique est le plus souvent compris entre 2,0
et 3,0, pouvant atteindre 4,0 dans certains cas (valve méca-
nique cardiaque notamment).
2.3.3 Les antiagrégants plaquettaires
a - Généralités
Les antiagrégants sont essentiellement de deux types : les
dérivés salicylés et le clopidogrel (Plavix®). Ces deux thé-
rapeutiques ont une durée d'action de plusieurs jours
(environ 5 jours).
b - Mesure de l'activité antiagrégante
Le TS est augmenté chez les patients sous antiagrégants
plaquettaires. La prescription de cet examen en bilan pré-
opératoire apporte donc peu d'intérêt en pratique cou-
rante.
2.4 - Coagulopathies des pathologies systémiques
Le risque hémorragique concerne non seulement les
pathologies de l'hémostase mais aussi des affections systé-
miques dont le potentiel hémorragique apparaît moins évi-
dent. Le chirurgien-dentiste devra donc être vigilant et ne
pas hésiter à demander un avis médical au moindre doute.
Un avis médical est indispensable dans les cas suivants :
- présence de coagulopathies multiples ;
- urémie importante sans dialyse ;
- avant greffe hépatique ;
-alcoolisme ;
- chimiothérapie et anémie aplasique.
283
 Prévention des urgences : situations à risques
Urgence hémorragique au cabinet dentaire
Tableau 31.5 Principales étiologies des coagulopathies systémiques
Affection Causes
Atteinte rénale Diabète, glomérulonéphrite,
pyélonéphrite, hypertension
Atteinte hépatique Alcool, hépatites B et C, cancer
Atteinte médullaire Alcool, leucémie, médicaments
myélosuppresseurs, urémie élevée
Les principales affections, leurs causes et leurs consé-
quences sur l'hémostase sont récapitulées dans le tableau
ci-dessus (tab. 31.5).
II - Que faire
face à une hémorragie buccale ?
Plusieurs situations sont à envisager :
- le patient consulte en urgence pour une hémorragie
buccale postchirurgicale : tenter d'arrêter l'hémorragie,
rechercher un éventuel trouble de l'hémostase (bilan
d'hémostase) et adresser à un hématologue ;
- le patient présente un désordre identifié : adresser direc-
tement à une structure hospitalière en relation avec
l'hématologue ;
- le patient présente des symptômes de risque hémorra-
gique e t / o u rapporte des antécédents d'hémorragies :
chirurgie buccale à différer, exploration de l'hémostase
(NFS, TS et TCA dans un premier temps) et consultation
en hématologie. Selon le diagnostic et la sévérité du
trouble, l'intervention sera réalisée sous anesthésie
locale ou générale, en milieu hospitalier, avec un traite-
ment adapté et avec un protocole précis. Si le patient est
sous traitement antithrombique, le patient devra être
contrôlé par son cardiologue et présenter un INR du jour
dans l'index thérapeutique.
1 - Prise en charge
d'une hémorragie au cabinet dentaire
La conduite à tenir a été détaillée au chapitre 30. Elle
consiste à :
-aspirer le caillot formé à l'aide d'une canule chirurgi-
cale;
- réévaluer l'importance, la localisation et la nature du
saignement ;
284
Conséquences sur l'hémostase
Inhibition de l'adhésion et de l'agrégation
plaquettaire
Déficience en facteurs II, VII, IX et X
Anémie, réduction du nombre
de plaquettes
-tamponner à l'aide d'une compresse stérile afin de
localiser de façon précise l'origine du saignement
(d'une façon générale, un site est responsable de
l'hémorragie) ;
- réaliser une anesthésie locale avec vasoconstricteur 1/
100 000 afin de diminuer l'hémorragie ;
- protocole d'hémostase locale (voir encadré 30.1) ;
- si l'hémorragie cesse : ordonnance, conseils postopéra-
toires;
- si l'hémorragie persiste : adresser à un service de méde-
cine d'urgence ;
- recherche d'un éventuel trouble de l'hémostase avec
prescription d'un bilan si aucune pathologie n'est
encore diagnostiquée.
2 - Prévenir le risque hémorragique
La chirurgie buccale chez des patients atteints de désordres
hématologiques ou sous traitement antithrombotique est
associée à un risque hémorragique important. Ces interven-
tions nécessitent une approche multidisciplinaire et la mise
en place d'un protocole précis exposé ci-après.
2.1 - Observation clinique
2.1.1 Interrogatoire (ANDEM, 1992)
et dépistage des patients à risque
Le questionnaire médical est un élément indispensable
dans l'observation clinique du patient permettant entre
autres de dépister des troubles de l'hémostase :
- antécédents médicaux ;
- antécédents chirurgicaux (hémorragies après interven-
tion chirurgicale d'ordre général ou dentaire) ;
-allergies médicamenteuses ;
-traitements en cours : anticoagulants (héparine et anti-
vitamine K), antiagrégants plaquettaires ;
-épisodes hémorragiques antérieurs (fréquence, nature,
durée, localisation), métrorragies abondantes, épis-
taxis.
 2.1.2 Examen clinique exobuccal et endobuccal
L'examen clinique recherchera la présence de lésions à
caractère hémorragique :
- ecchymoses ;
- pétéchies ;
- hématomes ;
- hémorragies spontanées (surtout au niveau sulculaire).
il recherchera également la présence d'adénopathies mul-
tiples cervico-faciales qui peuvent être un des indicateurs
d'un désordre hématologique (leucémie par exemple).
Si l'interrogatoire ou l'examen clinique met en évidence un
élément de suspicion de trouble de l'hémostase, un bilan
sera prescrit et le patient orienté vers un hématologue
avant d'entreprendre une intervention chirurgicale.
2.2 - Examens complémentaires
Important ! Ces examens seront destinés à mettre en évi-
dence un trouble de la coagulation e t / o u de l'hémostase
primaire (Besse et Lacotte, 2004). Ils devront être obligatoi-
rement réalisés chez tous les patients en vue d'une inter-
vention chirurgicale, lorsqu'il y a suspicion de troubles de
l'hémostase primaire e t / o u de la coagulation évoqués par
l'interrogatoire médical e t / o u par l'examen clinique.
L'ensemble de ces examens s'appelle un hémogramme. On
distingue les examens de laboratoire suivants.
2.2.1 Exploration de l'hémostase primaire
a - Le temps de saignement (TS)
Le TS correspond au délai écoulé entre l'établissement
d'une petite coupure cutanée et l'arrêt du saignement. On
le réalise à l'aide d'un dispositif standardisé par incision à
la face antérieure de l'avant-bras, sous une pression de
4 cmHg au tensiomètre, avec mise en route immédiate du
chronomètre. Le sang est recueilli à l'aide de buvards.
Le TS est reconnu pathologique quand l'hémorragie se
prolonge au-delà de 10 minutes.
b - La numération plaquettaire
Le taux de plaquettes est compris normalement entre
150 et 450 x 1 0 9 / L
On parle de thrombocytose ou thrombocytémie au-
delà de 450 x 10 9 /L et de thrombopénie en deçà de
150 x 1 0 9 / L
2.2.2 Exploration de la coagulation
a - Le temps de céphaline activé (TCA)
C'est le temps de coagulation d'un plasma pauvre en plaquet-
tes et décalcifié, après apport d'un équivalent des phospho-
lipides plaquettaires (céphaline), de calcium et d'un activa-
teur standardisant l'activation des facteurs contacts.
Le TCA explore la voie intrinsèque de la coagulation : le
fibrinogène, les facteurs II, V, VIII, IX, X et XI, la prékalli-
créine, le kininogène de haut poids moléculaire (tous les
facteurs, sauf le VII).
Le plasma étudié est testé en même temps qu'un plasma
témoin normal : le temps du plasma étudié ne doit pas
dépasser de plus de 8 à 10 secondes le plasma normal. Ce
qui correspond à une norme d'environ 25 à 35 secondes.
b - L'International normalized ratio (INR) et TP
L'INR explore la voie extrinsèque de la coagulation : les
facteurs II, V, VII, X et le fibrinogène.
Ce test mesure le temps de coagulation à 37 °C du mélange
plasma citraté pauvre en plaquettes associé à du calcium
et de thromboplastine.
Exprimé en secondes, on parle de temps de Quick (TQ), il
est normalement de 12 secondes environ.
Le même résultat exprimé (taux de prothrombine, TP) en
pourcentage par rapport au TQ d'un plasma témoin nor-
mal est de 100 %. On le considère pathologique en
dessous de 70 %.
Afin de standardiser cette mesure, l'International norma-
lized ratio (INR) a été introduit. En effet, ce système intè-
gre un facteur de correction appelé International sensivity
index (ISI) qui permet de corriger les différences dues aux
variations entre les thromboplastines utilisées, les réactifs
et les automates.
- L'INR représente un rapport de TP : (TP patient/TP nor-
mal moyen) lSl ;
-INR normal = 1,0.
III - Prise en charge d'un patient
avec risque hémorragique mineur
au cabinet dentaire
1 - Limite de la prise en charge des patients
à risque au cabinet dentaire
Important ! La plupart des patients atteints de pathologies
de l'hémostase seront orientés vers un service hospitalier
pour la prise en charge des actes de chirurgie buccale
notamment sous anesthésie locorégionale, nécessitant une
approche spécifique et rigoureuse.
285
 Prévention des urgences : situations à risques
Urgence hémorragique au cabinet dentaire
Seuls les patients à risque hémorragique mineur pourront
être pris en charge au cabinet dentaire. Les patients pré-
sentant une anomalie de l'hémostase liée à un traitement
médicamenteux pourront être pris en charge au cabinet
dentaire.
Pour les patients présentant un trouble de l'hémostase, la
chirurgie buccale nécessitera une approche rigoureuse et
des protocoles parfois difficiles à appliquer au cabinet
dentaire. La stratégie à mettre en œuvre pour ces patients
porte essentiellement (Société francophone de médecine
buccale et de chirurgie buccale) sur :
- le contrôle local de l'hémostase ;
- l'antifibrinolyse du caillot.
2 - Approche per-chirurgicale
- Bains de bouche à la chlorhexidine.
- Anesthésie avec vasoconstricteur (épinéphrine 1/100 000),
éviter les blocs à l'épine de Spix (risque d'hématome
asphyxiant).
-Syndesmotomie rigoureuse, avulsion soigneuse.
- Mesures locales d'hémostase :
- rinçage de l'alvéole à l'acide tranexamique ;
- application de gélatine ou de collagène dans l'alvéole ;
- sutures points serrés si possible avec fil de suture résor-
bable 3-0 rapide ;
- compression avec compresse imbibée d'acide tranexa-
mique 1 g/10 mL pendant 10 minutes (en ampoules).
3 - Approche postchirurgicale
Conseils postopératoires classiques : ne pas fumer, ali-
mentation tiède ou froide, manger de préférence du
côté controlatéral au site opéré pendant au moins
48 heures.
Prescription générale :
-antibiotique (si nécessaire) : selon certaines études, un
traitement de 5 à 10 jours par amoxicilline ou Clinda-
mycine suivant la chirurgie peut altérer la flore bacté-
rienne intestinale et augmenter l'INR par diminution de
la concentration en vitamine K. Cependant, une dose
flash prescrite en prophylaxie de l'endocardite infec-
tieuse n'a pas montré cliniquement d'interaction avec
les anticoagulants. La métronidazole interfère avec la
Warfarine et potentialise son effet. Il doit être évité
dès que possible ;
-antalgique pour traiter les douleurs postopératoires :
le paracétamol (± dextropropoxyphène ou ± codéine)
est l'antalgique de choix. Il devra être utilisé à la poso-
logie de 1 g x 3/jour sur une courte durée (< 7 jours)
286
chez les patients sous anticoagulants. Au-delà, il peut
potentialiser l'effet des AVK par inhibition de leur
métabolisme. L'aspirine et les AINS peuvent interférer
avec la fonction plaquettaire et augmenter le risque
d'ulcère gastroduodénal. Leur utilisation doit donc être
évitée ;
-antifibrinolytique : Exacyl® 1 g/10 mL en ampoules sur
compresses, à comprimer 2 minutes toutes les heures
le premier jour, toutes les 2 heures le deuxième jour et
toutes les 3 heures le troisième jour (Carter et Goss.
2003;Franchon et a/., 2005);
-bains de bouche: chlorhexidine 0.12% à utiliser
24 heures après l'intervention chirurgicale, 3 fois par
jour après le brossage pendant 8 jours.
Surveillance et suivi des patients : surveillance d'une
demi-heure à quelques heures en fonction de l'acte opé-
ratoire et de l'hémorragie postopératoire. Il sera, en
outre, remis au patient les coordonnées du praticien ou
du service afin de gérer le plus rapidement le saignement
excessif ou prolongé. Si le patient ne peut pas consulter
rapidement son praticien, il devra être orienté vers un
service d'urgence.
IV - Produits pharmaceutiques
utilisés
1 - Mesures locales non spécifiques
Produits à utiliser en association à la compression et à la
réalisation de sutures (Halfpenny et al., 2001) :
-collagène (Pangen 2®) : collagène d'origine bovine
hémostatique, se présente sous forme de compresse sté-
rile et résorbable. Il permet la formation du clou plaquet-
taire puis active la coagulation par l'intermédiaire du fac-
teur XII, entraînant la libération de thromboplastine. De
plus, il accélère la cicatrisation en permettant la prolifé-
ration de fibroblastes sur la trame formée et la protec-
tion du caillot. Toutefois, il est peu actif en cas de throm-
bocytopénie sévère ;
- gélatine (Curapson®) : produit de dégradation du collagène
ayant une action mécanique (pas d'activité pharmacologi-
que sur l'hémostase) par contact sanguin réalisant un bou-
chon gélatineux en une minute environ. Elle favorise égale-
ment la cicatrisation. La gélatine peut être laissée in situ,
elle se résorbe intégralement en quelques semaines ;
- cellulose oxydée régénérée (Surgicel®) : se présente sous
forme de gaze permettant la formation d'hématine qui
arrête le saignement par action mécanique. Le pH acide
 entraîne une coagulation des protéines et inhibe la pro-
lifération bactérienne mais augmente aussi le risque de
nécrose osseuse. Il convient donc d'éviter son utilisation
directe dans l'alvéole ;
- acide tranexamique (Exacyl®) : antifibrinolytique par fixa-
tion réversible sur le résidu lysine du plasminogène. Son
action ne permet pas d'arrêter le saignement mais de
protéger le caillot des agents fibrinolytiques de la salive.
Par conséquent, son utilisation sera complémentaire à un
composé permettant l'hémostase. Il existe sous plusieurs
formes : ampoules (compresses à imprégner ou bains de
bouche) et comprimés ;
- colles biologiques (Beriplast®, Tissucol®) : sealant de fibrine
imprégné de procoagulants dérivés de plasma humain (pro-
blèmes de transmission possible), associés à de l'aprotinine
bovine. Elles permettent de reproduire la dernière phase de
la coagulation et inhibent la fibrinolyse. Se présentent sous
forme de seringue à conserver à +2 °C/+8 °C, pendant 2 ans
maximum. La polymérisation est totale en 2 heures mais à
70 % en 10 minutes environ. Le contact avec l'iode, l'alcool,
ou les métaux lourds est à éviter.
2 - Thérapeutiques spécifiques
de remplacement :
nécessité de prise en charge hospitalière
- Desmopressine (Minirin ® DDAVP) : hormone synthéti-
que analogue de la vasopressine, antidiurétique, traite-
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hémophilies A modérées. Elle permet le relargage de
facteur VIII et de facteur de Willebrand, déficients dans
ces pathologies. Son utilisation dans les désordres pla-
quettaires est intéressante toutefois certains syndro-
mes, comme les maladies de Glanzmann, de Bernard et
Soulier ne répondent pas au traitement. La desmopres-
sine ne pourra s'utiliser qu'après avoir vérifié que le
patient est répondeur (2 semaines avant la chirurgie). La
desmopressine présente trois avantages : son coût
(30 fois moins cher que les facteurs de la coagulation),
pas de risque de transmission virale ou de nouveaux
pathogènes, et elle évite d'entraîner des immunisations
contre les concentrés de facteurs de coagulation ou
plaquettaires.
- Concentrés de facteurs de la coagulation ou de vWF :
administré dans tous les cas où le patient n'est pas répon-
deur à la desmopressine, dans les maladies de Willebrand
de type 3 et les hémophilies A et B sévères. Les concen-
trés permettent d'augmenter les taux de facteurs de 30 à
75 % pour quelques heures (demi-vie variant de 12 à
24 heures) en les injectant 30 minutes à 1 heure avant
l'intervention. Pour les formes d'hémophilies résistantes
aux concentrés de facteurs de la coagulation : concen-
trés de complexe de prothrombine, ou concentré de fac-
teur VII recombinant.
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Urgences odontologiques et risque
d'endocardite infectieuse
I - Introduction
Certains patients qui consultent en urgence en odonto-
logie peuvent être porteurs de cardiopathies à risque
infectieux. L'endocardite infectieuse est une maladie
relativement rare (1 500 cas/an en France) d'après les
dernières études transversales, mais grave dont la mor-
talité dans la phase aiguë se situe entre 15 à 25 % malgré
les progrès thérapeutiques.
Les streptocoques sont les agents infectieux le plus sou-
vent responsables, à la suite d'une bactériémie. La prise en
charge est onéreuse en raison de la durée des hospitalisa-
tions et du recours fréquent à la chirurgie cardiovasculaire.
Essentiel : l'odontologie a un rôle fondamental à jouer dans
la prévention de cette maladie, eu égard à la fréquence des
infections buccales. La prise en charge des patients, y compris
dans le cadre des urgences, doit se faire selon un protocole
rigoureux, en suivant les recommandations de la dernière
conférence de consensus de la prophylaxie de l'endocardite
infectieuse (2002). Aux États-Unis, de nouvelles recomman-
dations corrigeant celles de 1997 ont eu lieu en 2007 ; elles
reprennent à quelques différences près les recommandations
de la conférence de consensus française (AHA, 2007).
Il - Cardiopathies à risque infectieux
Deux groupes de patients à risque sont clairement
définis :
- le groupe A, qui comprend les patients à haut risque
(incidences de mortalité et morbidité élevées) ;
- le groupe B qui comprend les patients à risque moins
élevé d'endocardite infectieuse.
Le tableau 1 indique les différentes pathologies regrou-
pées dans ces deux groupes (tab. 32.1).
Babacar TOURÉ, Tajedine KABBAJ
Tableau 32.1 Cardiopathies à risque d'endocardite infectieuse
Groupe A : Cardiopathies à haut risque
• Prothèses valvulaires (mécaniques, homogreffes ou bioprothèses)
• Cardicpathies congénitales cyanogènes non opérées
• et dérivations chirurgicales (pulmonaire-systémique)
• Antécédents d'endocardite infectieuse
Groupe B : Cardiopathies à risque moins élevé
• Valvulopathies : IA, IM, RA*,
• PVM* avec IM e t / o u épaississement valvulaire
• Bicuspidie aortique
• Cardiopathies congénitales non-cyanogènes sauf CIA*
• Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle à
l'auscultation)
* IA : insuffisance aortique ; IM : insuffisance mitrale ; RA : rétrécissement aortique ; PVM :
prolapsus de la valve mitrale : CIA : communication interauriculaire (cardiopathie non à risque).
En dehors de ces deux groupes existent des situations car-
diaques dites groupes à risque faible, car elles ne présentent
pas d'augmentation d'incidence par rapport à la population
générale.
Ces situations sont entre autres :
- les communications interauriculaires type ostium secun-
dum ou sinus venosus ;
- les antécédents de plus de 6 mois de réparation chirurgi-
cale des communications interventriculaires et des com-
munications interauriculaires sans shunt résiduel ;
- les antécédents de plus de 6 mois de fermeture percuta-
née des communications interauriculaires ou des fora-
mens ovales sans shunt résiduel ;
- les antécédents de plus de 6 mois de fermeture chirurgi-
cale ou percutanée de canal artériel sans shunt résiduel ;
-les antécédents de plus de 6 mois de plastie valvulaire
mitrale chirurgicale en l'absence de fuite résiduelle (y
compris avec anneau prothétique) ;
- les antécédents de pontages coronariens ;
289
 Prévention des urgences : situations à risques
Urgences odontologiques et risque d'endocardite infectieuse

- les angioplasties coronaires avec ou sans mise en place

- mise en place des bagues.
d'endoprothèse ; - soins prothétiques sanglants.
-les cardiomyopathies dilatées sans insuffisance mitrale
significative ;
- le rétrécissement mitral pur ; 1 - Actes bucco-dentaires à risque,
- la régurgitation valvulaire minime détectée uniquement contre-indiqués (cardiopathies groupe A et B)
en échographie doppler ;
- le prolapsus valvulaire mitral sans régurgitation et sans Parmi les actes à risque sus-cités certains sont formelle-
épaississement valvulaire anormal ; ment contre-indiqués chez les patients du groupe A et
- les souffles valvulaires fonctionnels ; B, il s'agit de :
- les antécédents de maladie de Kawasaki sans dysfonction -anesthésie locale intraligamentaire ;
valvulaire ; - traitements endodontiques de dents à pulpe non vitale ;
- reprise de traitement endodontique ;
- les antécédents de rhumatisme articulaire aigu sans dys-
- amputation radiculaire ;
fonction valvulaire ;
-transplantation : réimplantation ;
- les antécédents de transplantation cardiaque (en l'absence
- chirurgie périapicale ;
d'anomalie valvulaire). - chirurgie parodontale ;
-chirurgie implantaire ;
III - Actes bucco-dentaires à risque - mise en place de matériaux de comblement ;
- chirurgie préorthodontique.
Selon la conférence de consensus de la prophylaxie de
l'endocardite infectieuse (2002), un acte bucco-dentaire à
risque est un geste avec un risque de saignement important. 2 - Actes bucco-dentaires non à risque
Les actes suivants sont identifiés comme étant des Ce sont les actes sans risque de saignement important. Ils
actes à risque : regroupent :
- anesthésie locale intraligamentaire ; - les actes de prévention :
- soins endodontiques : -application de fluor ;
- mise en place de la digue ; -scellement de sillons.
- dent à pulpe vitale ;
- les soins conservateurs (restauration coronaire) ;
- dent à pulpe non vitale ;
- les soins prothétiques non sanglants :
- reprise de traitement endodontique ;
- chirurgie endodontique. - prise d'empreinte ;
- actes chirurgicaux : - pose d'appareils amovibles.
- avulsions dentaires (dent saine, alvéolectomie, sépa- - l'ablation postopératoire de fils de suture ;
ration des racines, dent incluse ou enclavée, germec- - la pose ou l'ajustement d'appareils orthodontiques ;
tomie); - la prise de radiographie dentaire ;
-freinectomie ; - l'anesthésie locale non intraligamentaire.
-biopsie;
-chirurgie osseuse ;
-amputation radiculaire ;
IV - Conduite à tenir
- transplantation/réimplantation ;
- chirurgie endodontique périapicale ; chez les patients à risque
- chirurgie implantaire ;
- mise en place de matériaux de comblement.
- actes parodontaux :
1 - Mesures d'hygiène
- détartrage avec et sans surfaçage ;
- sondage parodontal ; Important ! Pour les patients à risque infectieux, les mesu-
- chirurgie parodontale. res d'hygiène sont prioritaires et visent à réduire le risque
- orthopédie dento-faciale : de survenue de bactériémie impliquant des bactéries à t r o -
-chirurgie préorthodontique des dents incluses ou pisme cardiaque. Elles comportent la prévention et la lutte
enclavées; contre tous les foyers infectieux.

290
Chez les patients du groupe A et du groupe B, l'utilisation
d'antiseptiques locaux à base de chlorhexidine sous forme
de bain de bouche 30 secondes avant l'acte est recom-
mandée.
Si les soins nécessitent plusieurs séances, ils doivent être
si possible espacés d'au moins 10 jours si le praticien a
recours à une antibioprophylaxie.
2 - Indications de l'antibioprophylaxie
- Chez les patients du groupe A : l'utilisation de l'antibio-
prophylaxie est recommandée pour tous les actes indi-
qués et à risque. Pour les gestes non à risque l'antibiopro-
phylaxie n'est pas recommandée.
-Chez les patients du groupe B : l'antibioprophylaxie est
optionnelle, le choix de sa réalisation est laissé à l'appré-
ciation du praticien en tenant compte de l'acte et de
l'état général du patient.
- geste technique difficile (durée prolongée de l'acte).
- souhait du patient après information.
Pour les autres cardiopathies, l'antibioprophylaxie n'est
pas recommandée.
Essentiel : quel que soit le choix retenu il d o i t s'accompa-
gner d'une information préalable du patient et de son
adhésion à la stratégie proposée. Tout ceci d o i t figurer
sur un carnet de suivi propre à chaque patient et en sa
possession.
3 - Modalités de l'antibioprophylaxie
Essentiel : l'antibioprophylaxie, lorsqu'elle est indiquée,
doit être débutée dans l'heure précédant le geste selon les
modalités définies ci-après (tab. 32.2 et 32.3).

Les facteurs suivants peuvent orienter le choix :

-terrain : Cependant, dans la situation d'un geste n'ayant pas justifié
- âge > 65 ans ; une antibioprophylaxie, si des difficultés font craindre la
- insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire, hépatique ; survenue d'un risque infectieux, il peut être indiqué de
-diabète ; débuter une antibioprophylaxie dès que possible dans
- immunodépression acquise, constitutionnelle ou théra- l'heure qui suit le geste.
peutique. Chez les adultes sans allergie aux lactamines, la dose de 3 g
- état bucco-dentaire : hygiène bucco-dentaire défectueuse; 1 heure avant l'intervention est recommandée, elle peut
- gestes : être modulée à 2 g dans certaines situations : intolérance
- saignement important (intensité, durée) ; préalable à la dose à 3 g ou poids < 60 kg.

Tableau 32.2 Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse lors de soins dentaires : soins ambulatoires

Posologie et voie d'administration

Produit
Prise Unique dans l'heure précédant le geste
Pas d'allergie aux β-lactamines Amoxicilline 3 g per os*

Allergie aux β-lactamines Pristinamycine 1 g per os

ou
Clindamycine 600 mg per os
* 2 g per os si poids du sujet < 60 kg ou intolérance préalable.
Posologies pédiatriques per os : amoxicilline 75 mg/kg ; clindamycine 15 mg/kg ; pristinamycine : 25 mg/kg.

Tableau 32.3 Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse lors de soins dentaires sous anesthésie générale

Posologie et voie d'administration Après

Produit
Avant (dans l'heure précédant le geste) (6 h plus tard)
Pas d'allergie aux β-lactamines Amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 mn) 1 g per os

Allergie aux β-lactamines Vancomycine ou teicoplanine 1 g IV (perfusion ℗ 60 min) pas de 2e dose

400 mg IV (directe)
Posologies pédiatriques : amoxicilline 50 mg/kg IV avant, 25 mg/kg per os 6 h plus tard ; vancomycine 20 mg/kg (maximum 1 g) ; teicoplanine ; pas d'AMM chez l'enfant en antibioprophylaxie,
IV : intraveineux.
Administration des antibiotiques dans le respect des contre-indications et des conditions habituelles d'utilisation et de surveillance.

291
 Prévention des urgences : situations à risques
Urgences odontologiques et risque d'endocardite infectieuse

V - Actes bucco-dentaires d'urgence
1 - Urgence inflammatoire ou traumatique
Les dents atteintes de pulpopathies, de parodontopa-
thies ou de traumatismes doivent être extraites chez les
patients à risque du groupe A et B.
Selon la conférence de consensus, chez les patients du
groupe A, les traitements endodontiques sont excep-
tionnels et ne sont envisageables qu'au niveau des dents
monoradiculées à pulpe vitale (pulpite), y compris la
première prémolaire si les deux canaux sont accessibles.
Ils ne peuvent être réalisés qu'après vérification de la
vitalité de la dent par les tests adéquats, sous digue, en
une seule séance, en étant sûr que la totalité de la
lumière canalaire est accessible.
Exceptionnellement chez les patients du groupe B, les trai-
tements endodontiques peuvent être entrepris à trois
conditions:
- s'ils sont réalisés sous champ opératoire étanche (digue) ;
- si la totalité de l'endodonte est aisément accessible ;
- s'ils sont réalisés en une seule séance.
Si ces trois conditions ne sont pas remplies, l'extraction
est recommandée.
2 - Urgence infectieuse
Une antibiothérapie curative est indiquée, l'antibiopro-
phylaxie n'est pas adaptée.

Bibliographie
Prophylaxie de l'endocardite infectieuse, Révision de la
conférence de consensus de mars 1992. Recommandations
2002. Médecine et maladies infectieuses 2002 ; 32 : 533-41
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Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the
Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular
Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Out-
comes Research Interdisciplinary Working Group, J Am
Dent Assoc 2007; 138: 739-45, 747-60.

292
Diabète
I - Introduction
Le diabète sucré désigne un groupe de troubles méta-
boliques complexes caractérisés par un état d'hypergly-
cémie chronique, à l'origine de complications graves, en
particulier microvasculaires spécifiques e t / o u macro-
vasculaires.
Au niveau de la cavité buccale, infections sévères e t / o u
récurrentes et troubles salivaires ou neurosensoriels sont
des manifestations du diabète, en particulier non équilibré
(Manfredi et al., 2004).
Essentiel : le rôle de l'odontologiste dans le diagnostic et le
traitement de ces complications est crucial. Il contribue
d'une part au dépistage et d'autre part à l'amélioration de
la prise en charge globale du patient diabétique.
D'après des données récentes, un meilleur contrôle glycé-
mique est obtenu après le traitement des infections paro-
dontales (Taylor, 2001 ; Faria-Almeida et al., 2006).
Le diabète est un problème majeur de santé publique.
Actuellement, la prévalence du diabète, estimée à 3 %
tous âges confondus, s'élève à 8 % dans la tranche d'âge
des sujets de 65 ans et va probablement augmenter sous
l'effet combiné de l'allongement de l'espérance de vie et
de l'adoption généralisée du mode de vie occidental
(Ricordeau et al., 2000 ; ANAES, 2003). La prise en charge
de ces patients en soins odontologiques étant accrue, le
praticien sera impliqué dans la prévention e t / o u la réduc-
tion du risque infectieux ainsi que dans la gestion des ris-
ques liés aux complications chroniques de cette maladie
(Rees, 1994 ; 2000).
Il peut être en particulier confronté lors les soins aux
complications métaboliques aiguës du diabète, l'hypo-
glycémie étant la plus fréquente.
Fani ANAGNOSTOU
I l - D i a b è t e sucré: aspects systémiques
1 - Classification/physiopathologie
Le diabète sucré désigne un groupe de maladies méta-
boliques hétérogènes dont la caractéristique commune
est une hyperglycémie résultant de défauts de la sécré-
tion e t / o u de l'action de l'insuline (ADA, Expert comity,
2003).
La physiopathologie du diabète détermine la classifica-
tion, actuellement reconnue, en quatre types (type 1, 2,
diabète gestationnel et autres types), (ADA, 2006).
1.1 - Diabète de type 1
Le diabète de type 1 résulte de la destruction auto-
immune des cellules bêta de Langerhans qui entraîne
une insuffisance en insuline.
Il est d'origine immunitaire ou idiopathique. Il s'agit d'une
maladie auto-immune qui apparaît sous l'influence de fac-
teurs environnementaux non définis sur un terrain doté
d'une prédisposition génétique polygénique et hétérogène
(Gillespie, 2006). Cette affection a des caractéristiques bien
précises. Elle présente des signes cliniques souvent intenses
(polyurie, polydipsie, amaigrissement) et elle survient de
préférence dans l'enfance, l'adolescence ou chez le jeune
adulte. D'après différentes études réalisées en France, on
estime que le nombre de diabétiques de type 1 est de l'ordre
de 150 000 en 2003 (Passa, 2005).
1.2 - Diabète type 2
C'est une maladie chronique et évolutive. Il s'agit d'une
affection multifactorielle à plusieurs tableaux cliniques
et étiopathologiques qui peut toucher à la fois la sécré-
tion et l'action de l'insuline.
293
 Prévention des urgences : situations à risques
Diabète
C'est une affection polygénique dont les deux facteurs étio-
pathogéniques principaux sont une insulino-résistance et
une diminution de la sécrétion de l'insuline, associées à des
degrés divers (Foster, 1998). C'est le type de diabète de loin
le plus fréquent (90 % de cas), (Ricordeau et al., 2000).
Le nombre des diabétiques connus et traités en 2003, en
France, était de l'ordre de 2 400 000 (Passa, 2005). Asymp-
tomatique, il est souvent diagnostiqué après une évolu-
tion estimée en moyenne à 7 ans. Cette maladie survient
en général après la cinquantaine. L'hérédité, l'avancement
en âge, la prise de poids et la sédentarité font partie des
facteurs de risque qui prédisposent à ce type de diabète.
Même si la susceptibilité génétique dans l'étiopathogénie
est indéniable, l'apparition de cette maladie nécessite la
combinaison des différents facteurs environnementaux
dont certains enclenchent le processus auto-immun et
d'autres activent son expression clinique.
1.3 - Le diabète gestationnel
Il est caractérisé par une intolérance au glucose, et il se
manifeste pour la première fois au cours de la grossesse.
1.4 - Les autres types particuliers du diabète
Ils concernent plusieurs affections peu courantes. Certai-
nes impliquent des défauts génétiques de la fonction des
cellules bêta ou de l'action de l'insuline, d'autres sont
associées à d'autres maladies (des affections du pancréas
et des endocrinopathies) ou à la prise de médicaments
(ADA, Expert comity, 2006).
2 - Manifestations cliniques
Les symptômes cliniques du diabète sucré sont : le
«syndrome cardinal» (polyurie, polydipsie, polypha-
gie), un prurit (peau, vagin, rectum), un amaigrissement
inexpliqué et l'asthénie.
Tableau 33.1 Critères de diagnostic du diabète sucré
Test
Glycémie à jeun
Glycémie aléatoire 1
Test de l'intolérance de glucose 3
1, Glycémie à n'importe quel moment de la journée.
2. Associé à la présence des symptômes cliniques classiques du diabète.
3.2 h après l'ingestion de 75 g de glucose.
294
Ces symptômes indicateurs sont les plus caractéristi-
ques du diabète de type 1 mais ils se trouvent aussi à dif-
férents degrés dans le cas de diabète de type 2. Nausées
et vomissements peuvent survenir lors de diabète de
type 1 non contrôlé et ils sont associés avec une cétoa-
cidose croissante. Nervosité, irritabilité, et apathie sont
possibles. Ces signes et symptômes peuvent être réver-
sibles quand le diagnostic est précoce et la thérapie effi-
cace.
2.1 - Diagnostic
Les critères de diagnostic du diabète sucré sont fondés sur
des examens de laboratoire faits à partir du sang veineux.
Le diagnostic du diabète repose sur :
-une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g / L
(7 mmol/L) vérifiée à deux reprises ;
ou
- une glycémie aléatoire (à n'importe quel moment dans la
journée) supérieure ou égale à 2 g / L (11,1 mmol/L) avec la
présence des symptômes cliniques classiques du diabète
(polyurie, polydipsie, polydipsie, amaigrissement inexpli-
qué et asthénie) ;
ou
- une glycémie supérieure ou égale à 2 g / L (11,1 mmol./L)
2 heures après ingestion de 75 g de glucose (test d'hyper-
glycémie provoquée par voie orale ou test de l'intolé-
rance de glucose), (ANAES, 2006) (tab. 33.1).
Avant d'atteindre le seuil défini pour le diagnostic de dia-
bète des valeurs de la glycémie à jeun de 1,10 à 1,25 g / L et
celles d'hyperglycémie provoquée par voie orale de 1,40 à
1,99 qui sont supérieures à celles considérées comme nor-
males représentent des étapes intermédiaires entre
l'homéostasie de glucose et le diabète sucré. Ces anoma-
lies de la glycorégulation ont été identifiées comme des
facteurs de risque de diabète et des facteurs associés aux
maladies cardiovasculaires.
Diagnostic
Normal Altération du métabolisme de glucose Diabète sucré
< 1,10 g / L 1,10-1,25 g / L > 126 g / L
< 1,10 g / L 1,10-1,25 g / L > 2,00 g / L 2
< 1,40 g / L 1,40-1,99 g / L > 2,00 g / L

3 - Complications chroniques du diabète
L'hyperglycémie chronique liée au diabète est associée à
d'importantes séquelles à long terme. La macro et la
microangiopathie sont les deux complications chroniques
du diabète, aussi bien du type 1, que du type 2. Les anoma-
lies prolongées de la glycorégulation engendrent des
lésions et des anomalies de divers organes, en particulier
le coeur et les vaisseaux sanguins, les reins, les yeux et les
nerfs. Les complications sont liées à la fois à la durée du
diabète, au contrôle glycémique et à la présence d'autres
facteurs de risque cardiovasculaire qui apparaissent en
moyenne 15 à 20 ans après la survenue du diabète.
L'étiologie des complications n'est pas élucidée. Elle est
probablement multifactorielle. Si le diabète n'est qu'un fac-
teur de risque de la macroangiopathie, au même titre que
l'hypertension artérielle, l'hyperlipidémie ou le tabagisme,
la microangiopathie semble spécifique de l'hyperglycémie,
et elle est responsable des complications dites «dégénéra-
tives» du diabète (Raccah, 2004). Les microangiopathies
correspondent à l'atteinte des artérioles et des capillaires et
se caractérisent par un épaississement de la membrane
basale. L'hyperglycémie chronique est à l'origine des ano-
malies métaboliques et vasculaires qui engendrent des
microangiopathies. Plusieurs mécanismes étiopathogéni-
ques sont évoqués pour expliquer la toxicité de glucose
incluant une accélération de la voie des polyols, une aug-
mentation de la glycation des protéines, une augmentation
de la voie oxydative, une activation de la protéine kinase C,
des anomalies du métabolisme des acides gras essentiels et
une inflammation (Soro-Paavonen et Forbes, 2006).
Ces processus via leurs effets sur le métabolisme cellu-
laire, transduction du message et production des facteurs
de croissance, sont impliqués dans le développement des
microangiopathies. Les facteurs génétiques impliqués
(polymorphisme du gène de l'enzyme de conversion de
l'angiotensine, polymorphisme du gène de la Na/K
ATPase) pourraient expliquer la prédisposition ou la pro-
tection de certains patients vis-à-vis de ces complications
(Raccah, 2004).
3.1 - Rétinopathie diabétique
La rétinopathie est, dans les pays développés, la cause
principale de cécité chez l'adulte (Fong et al., 2004).
L'incidence est plus élevée dans le cas de diabète de type
1. Quinze ans après l'apparition de la maladie, presque
100 % de patients ont une rétinopathie, dont 60 % sous
une forme proliférante. Dans le cas de diabète de type 2,
60 % des patients, ont une rétinopathie dont 10 à 20 %
sous une forme proliférante (Raccah, 2004). Les personnes
diabétiques sont aussi davantage susceptibles de dévelop-
per des cataractes.
3.2 - Néphropathie diabétique
La néphropathie diabétique est la principale cause
d'insuffisance rénale dans les pays développés.
La prévalence de la néphropathie est de l'ordre de 30 %
dans le cas de diabète de type 1 alors qu'elle est évaluée à
15-20 % dans le cas du diabète de type 2, et ceci 35 ans
après l'apparition de la maladie.
L'incidence dépend de l'âge du sujet au moment de la sur-
venue du diabète. La néphropathie diabétique évolue de
la maladie subclinique, au premier stade cliniquement
décelable (caractérisée par une microalbuminurie entre 30
et 300 mg/jour), à une néphropathie patente (caractérisée
par une macroalbuminurie supérieure à 300 mg/jour),
(Mathiesen et al., 1995 ; Warram et al., 1996). Le dysfonc-
tionnement rénal est typiquement dépisté au stade de la
macroalbuminurie et peut évoluer vers l'insuffisance
rénale terminale (De Fronzo, 1995).
3.3 - Neuropathie diabétique
Les neuropathies sont hétérogènes et présentent des
manifestations cliniques diverses. Les plus fréquentes
sont la polynévrite sensitivomotrice et neuropathie
autonome (Boulton et al., 2004).
La prévalence d'une polynévrite sensitivomotrice, 20 ans
après l'apparition du diabète de type 1 ou de type 2 a été
évaluée à 50 %. La neuropathie est rare, au cours des 5 pre-
mières années, chez les personnes atteintes de diabète de
type 1, mais les personnes atteintes de diabète de type 2
peuvent en présenter les signes précocement (Partanen
et al., 2002). La mononévrite, surtout le syndrome du canal
carpien, est courante chez les personnes diabétiques (Per-
kins et al., 2002). Dans la physiopathologie interviennent
d'autres facteurs que l'hyperglycémie, notamment des
facteurs nutritionnels et génétiques.
3.4 - Angiopathies
L'ensemble des manifestations vasculaires est regroupé
sous le terme d'angiopathie diabétique. Chez les diabé-
tiques, une macroangiopathie non spécifique est pré-
sente en relation avec l'athérosclérose.
295
 Prévention des urgences : situations à risques
Diabète
Les principales atteintes cardiovasculaires observées chez
le diabétique sont : une coronaropathie, une hypertension
artérielle, une altération de la fonction ventriculaire et des
manifestations liées à l'atteinte de l'innervation autonome
du coeur. Souvent silencieuses, elles doivent faire l'objet
d'une recherche systématique. Les taux de glycémie sont
corrélés avec le risque cardiovasculaire.
Des études contrôlées démontrent qu'un contrôle rigou-
reux de la glycémie peut réduire la fréquence des compli-
cations à long terme du diabète sucré.
4 - Traitement du diabète
Le diabète est une maladie incurable. L'objectif théra-
peutique consiste à contrôler la glycémie, éliminer les
manifestations cliniques, et prévenir les complications
aiguës et chroniques du diabète.
-Pour les diabétiques de type 1, la mise sous l'insuline
est d'emblée nécessaire.
- Pour les diabétiques de type 2, le premier traitement
consiste en une amélioration de l'équilibre nutritionnel
associé à un exercice physique. Lorsque les mesures ne
sont pas suffisantes, une thérapie avec des agents hypo-
glycémiants se met en place ; en premier une monothé-
rapie (metformine, sulfamide) est indiquée, et si le
contrôle de la glycémie n'est pas atteint, une bithérapie,
puis une trithérapie sont indiquées (ANAES, 2006). Dans
le temps, le patient devient souvent insulino-requerrant
du fait d'une insulinopénie et une insulinorésistance
importante. Ainsi, l'insulinothérapie est instaurée.
Les agents anti hyperglycémiants incluent les sécrétagogues
de l'insuline (sulfonylurées, natéglinide) les biguanines dimi-
nuant la production hépatique du glucose, les inhibiteurs de
l'alpha-glucosidase (interférant avec l'absorption du glu-
cose) et les insulinosensibilisants (thiazolidinediones). Les
préparations de l'insuline varient en fonction de leur durée
d'action, du délai d'action et de l'activité maximale. Des
analogues à action rapide (10 minutes à 1 heure), semi-lente
(quatre à six heures), à action prolongée (douze heures) et à
très longue durée d'action (vingt-quatre à trente-six heures)
sont disponibles. La perfusion sous-cutanée (pompe) libé-
rant de l'insuline en continu est une autre forme d'insulino-
thérapie efficace chez certains patients.
Important ! La familiarisation des odontologistes avec les
médications utilisées et nécessaire.
Pour obtenir des listes réactualisées et des schémas thérapeu-
tiques plus détaillés, voir le document de l'ANAES (2006). Par
296
ailleurs, l'odontologiste doit contribuer à optimiser l'état nutri-
tionnel, les mesures diététiques faisant partie du traitement du
diabète. Des infections, la xérostomie, des prothèses iatrogè-
nes et des parodontites sévères interfèrent avec l'apport et
donc l'équilibre nutritionnel. Des soins dentaires et une bonne
hygiène buccale permettent un état nutritionnel suffisant et
optimisent le contrôle de la glycémie (Stanley, 1998).
4.1 - Surveillance et contrôle de la glycémie
L'autosurveillance de la glycémie est un élément impor-
tant dans la prise en charge quotidienne de diabète et
pour tous les diabétiques traités par l'insuline ou par des
antihyperglycémiants oraux. L'autosurveillance permet le
contrôle de la glycémie, et à long terme des complications
du diabète (Jones et al., 2000). La fréquence de test varie
en fonction du type de diabète, du traitement prescrit et
du besoin des renseignements dans certains cas.
Le suivi médical du contrôle glycémique est assuré par le
dosage d'hémoglobine glyquée (HbA1c). Il reflète la glycémie
pendant la demi-vie des érythrocytes et il est une mesure de
la régulation du métabolisme du glucose à long terme (6 à
12 semaines), mais il ne permet pas de poser le diagnostic du
diabète (ADA, Expert comity, 2006). Les distributions des
concentrations d'hémoglobine ont des caractéristiques simi-
laires à celles obtenues à partir de la glycémie à jeun et de la
glycémie après une ingestion d'une charge à glucose (Rohlfing
et al., 2002). Le dosage de HbA1c s'effectue tous les 3-4 mois.
Les valeurs normales sont inférieures à 6,0 % (tab. 33.2). Les
taux d'HbA1c supérieurs à 7,0 % sont associés à une hausse
significative du risque de complications tant microvasculaires
que macrovasculaires (Stratton et al., 2000). Le taux d'hémo-
globine supérieur à 9,0 % reflète un diabète peu contrôlé et
indique le besoin d'un suivi rigoureux du patient (Ship, 2003).
Les dentistes doivent prendre en considération et enregis-
trer les résultats des tests de glucose effectués par le patient
lui-même et ceux effectués en laboratoire y compris le
(HbA1c) avant les soins dentaires chez le patient diabétique.
Tableau 33.2 HBA1c : interprétation et recommandations
HBA1c % Interprétation
<6 Valeur normale
<7 Objectif du traitement : régime, exercice
physique e t / o u médication pour contrôler la
glycémie et maintenir
>8 L'intervention du médecin est recommandée
pour améliorer le contrôle de la glycémie
D'après Mealey et Oates, 2006.
III - Prise en charge du patient
diabétique en odontologie
La prise en charge du patient diabétique en soins odon-
tologiques vise à :
- diagnostiquer et traiter les complications buccales du
diabète;
-prévenir et réduire les risques liés aux complications
métaboliques aiguës lors des soins dentaires ;
-prévenir et réduire le risque infectieux du patient
atteint du diabète lors des soins dentaires.
1 - Complications et manifestations
buccales du diabète
La xérostomie, l'hypertrophie des parotides, la candidose,
les caries, les parodontopathies, (tab. 33.3), sont parmi les
complications buccales du diabète les plus fréquentes
(Manfredi et al., 2004). L'âge, la durée de la maladie et le
degré du contrôle de la glycémie influent plus que le type
de diabète. En général, ces manifestations sont plus sévè-
res et surviennent précocement, dans le cas de diabète
non ou peu contrôlé.
1.1 - Troubles salivaires
La xérostomie peut être considérée comme le second
facteur étiologique des complications buccales du dia-
bète (Moore et al., 2001).
En cas de diabète non contrôlé, le flux salivaire diminue,
et l'examen par scintigraphie révèle une sécrétion
défaillante (Kao et al., 2001). L'étiologie n'est pas connue.
L'hypertrophie des parotides observée est probablement
due à des altérations de la membrane basale des pores de
ces glandes (Murrah et al., 1985). De plus, des patients dia-
bétiques peuvent être traités par des médicaments qui
provoquent une sécheresse buccale. La xérostomie pré-
dispose à une accumulation de la plaque dentaire et
contribue ainsi à une incidence élevée des caries et des
parodontopathies.
1.2 - Caries
Chez les patients atteints d'un diabète peu ou pas contrôlé,
une incidence élevée des caries est rapportée, mais cette
association n'est pas clairement établie (Harisson et Bowen,
1987; Twetman et al., 2002). Néanmoins, ces patients sont
susceptibles de développer des troubles neurosensoriels,
salivaires et parodontaux qui peuvent augmenter secondaire-
Tableau 33.3 Complications et manifestations buccales du diabète
• Troubles salivaires
-hypertrophie des parotides
- xérostomie
• Incidence élevée des caries
• Parodontopathies
- incidence des formes sévères de la maladie parodontale
• Affections de la muqueuse buccale
- lichen plan, stomatite aphteuse
- Infections opportunistes fongiques
• Affections neurosensorielles
ment le risque carieux. Dans le cas d'une glycémie contrôlée,
l'incidence des caries diminue, probablement à la suite de la
réduction des sucres de l'alimentation, du métabolisme effi-
cace, de la compliance du patient aux instructions à l'hygiène
buccale et à l'application d'un contrôle professionnel.
1.3 - Parodontopathies
L'incidence des gingivites et des parodontites est élevée
chez les patients atteints d'un diabète non ou peu
contrôlé (Taylor 1998 ; Grossi, 2001). Chez les patients dia-
bétiques de type 1, les gingivites et les formes sévères de
la maladie parodontale sont plus fréquentes et les édentés
sont significativement plus nombreux (Tsai et al., 2002).
L'incidence des parodontites augmente avec l'âge chez les
diabétiques après la puberté. Les patients diabétiques de
type 2 ont significativement plus de gingivites, de tartre,
de poches parodontales et des pertes d'attache que les
non diabétiques (AAP, Position paper, 2000). Plusieurs
mécanismes ont été proposés pour expliquer la suscepti-
bilité élevée à la maladie parodontale : altération de la
réponse de l'hôte (avec une dysfonction des neutrophiles)
(McMullen et al., 1981 ; Salvi et al., 1997), du métabolisme
du collagène, de la vascularisation. Le diabète non
contrôlé est considéré comme un facteur de risque de la
maladie parodontale (Mealey et Oates, 2006).
La relation diabète/maladie parodontale, en particulier
dans le cas du diabète non contrôlé, est bidirectionnelle
bien que les mécanismes impliqués ne soient pas élucidés
(Mealey et Oates, 2006). La bactériémie induite par les paro-
dontites augmente l'hyperlipidémie et les cytokines séri-
ques pro-inflammatoires. Elle peut aussi engendrer une
insulinorésistance. Chez des patients diabétiques, le traite-
ment des parodontites sévères apporte un effet bénéfique
sur le contrôle de la glycémie avec une réduction impor-
tante des valeurs HbA1c (Taylor et al., 2001).
297
 Prévention des urgences : situations à risques
Diabète
Bien que d'autres études soient nécessaires pour établir
ce lien, le traitement des infections parodontales sem-
ble être primordial pour une prise en charge globale du
patient diabétique.
1.4 - Affections de la muqueuse buccale
Le diabète est associé à une susceptibilité élevée au
développement de certaines affections de la muqueuse
buccale comme le lichen plan, la stomatite aphteuse
(Guggenheimer et al., 2000a). L'étiologie n'est pas encore
établie. L'immuno suppression secondaire à la maladie a
été évoquée pour les patients atteints de diabète type 1
et les altérations à la réponse immunitaire secondaires à
l'hyperglycémie pour les patients atteints de diabète de
type 2 (Ship, 2003).
Une autre manifestation de l'immuno suppression chez le
diabétique non contrôlé est la présence d'infections oppor-
tunistes fongiques, Candida albicans. (Guggenheimer et al.,
2000b ; Hill et al., 1989). Ces infections d'origine fongiques
peuvent être favorisées par la xérostomie, mais elles doi-
vent être considérées comme un signe d'alerte du diabète
non contrôlé (Levin, 2003).
1.5 - Affections neurosensorielles
Les patients diabétiques se plaignent souvent de brûlures au
niveau de la bouche, de la langue e t / o u des altérations du
goût. Il a été rapporté que chez 30 % des patients diabéti-
ques la perception du goût est diminuée ce qui peut entraî-
ner d'ailleurs une hyperphagie et une obésité (Stolbova et al.,
1999). La xérostomie contribue à la manifestation de ces
symptômes qui peuvent être dus aussi à une neuropathie
périphérique. Ces complications peuvent interférer avec
l'utilisation efficace du matériel d'hygiène (Vernillo, 2003).
2 - Complications métaboliques aiguës et
urgences chez le patient diabétique
2.1 - Hypoglycémie et choc insulinique
Ce sont les urgences les plus fréquentes en cabinet den-
taire.
L'hypoglycémie est définie par une baisse de la glycémie
en dessous de 0,6 g / L (3,6 mmol/L) et le « choc
insulinique » par une baisse de la glycémie pour une cer-
taine durée au-dessous de 0,2 g/L. C'est l'urgence la plus
fréquente chez le diabétique qu'il soit insulino-traité ou
traité par des agents hypoglycémiants.
298
2.1.1 Étiologie
L'hypoglycémie chez les patients diabétiques traités peut
survenir en cas d'un repas glucidique omis e t / o u insuffi-
sant, après un effort physique sans baisse de la dose de
l'insuline au préalable, à cause d'un stress, d'une overdose
d'insuline ou d'agents hypoglycémiants ou d'autres médi-
cations (Cryer et al., 2003).
2.1.2 Facteurs de risque
Les principaux facteurs de risque pour une hypoglycémie
qui doivent attirer l'attention, sont : un épisode antérieur
d'hypoglycémie grave, un taux faible d'HbA1c (< 6,0 %), une
non-perception de l'hypoglycémie, un diabète de longue
date ou une présence de neuropathie autonome (Begg
et al., 2003).
Les patients adolescents ainsi que les enfants en âge
préscolaire, qui sont incapables de déceler e t / o u de
traiter seuls une hypoglycémie légère, requièrent aussi
une attention particulière. Néanmoins, dans le cas où le
risque d'hypoglycémie grave est très élevé, il faut en
informer le patient et le conseiller de prévenir son den-
tiste.
2.1.3 Sémiologie
L'hypoglycémie se caractérise par l'apparition :
- d e symptômes neurogènes comme une sensation de
faim, une pâleur, des nausées, des sueurs, une tachy-
cardie, une anxiété, des tremblements, des picote-
ments;
et
- de symptômes neuroglycopéniques comme la fatigue,
la somnolence, la faiblesse, les trouble de concentra-
tion et d'élocution, les étourdissements, l'état confu-
sionnel;
et/ou
- des symptômes comme la faim, les picotements ou
altérations de la vue (tab. 33.4).
En fonction des manifestations cliniques, l'hypoglycé-
mie peut être légère, modérée ou grave. Quand elle est
légère (présence de symptômes neurogènes) ou modé-
rée (présence de symptômes neurogènes et neurogly-
copéniques), la personne est en mesure de se traiter
elle-même (ACD en ligne). En l'absence de traitement,
une hypoglycémie grave (choc insulinique) survient,
avec hypothermie, hypotension, perte de conscience,
le coma sera plus tardif, d'apparition brutale, agité ou
calme et profond.
Tableau 33.4 Symptômes d'hypoglycémie

Symptômes
Neurogènes (autonomes) Neuroglycopéniques Autres

Tremblements Troubles de la concentration Faim

Palpitations Confusion Picotements
Transpiration Somnolence Faiblesse
Anxiété Troubles de l'élocution Altérations de la vue
Nausées Maux de tête
Étourdissements
Fatigue

2.1.4 Traitement préventif 2.1.5 Traitement curatif

La stratégie globale de prise en charge de l'hypoglycémie

Pour réduire le risque d'hypoglycémie, les patients
est schématisée par l'arbre décisionnel de la (fig. 33.1).
traités par insuline ou un antihyperglycemiant oral
La mesure de la glycémie est nécessaire pour la pose de
doivent mesurer leur glycémie avec leur glycomètre,
diagnostic. Elle doit être systématique devant t o u t trouble
avant les soins dentaires. L'ingestion d'une petite
quantité de glucides avant le traitement est suggérée de la conscience.

aux personnes d o n t la glycémie est de l'ordre de 0,70

à0,80g/L. Essentiel : l'hypoglycémie légère n'est souvent pas ressentie,
elle évolue rapidement et exige une intervention immédiate.

Diagnostic d'hypoglycémie (glycémie < 0,65 g/L)

Hypoglycémie légère Hypoglycémie grave

ou modérée

Patient conscient Patient inconscient

Ingestion
> 15 g de glucides Ingestion
> 15 g de glucides Service d'urgence
Établir accès veineux (IV)

Mesurer la glycémie
après 15 min Accès veineux possible : Accès veineux
Administrer 50 ml impossible :
d'une solution Administration
Glycémie Glycémie 0,65 g/L de dextrose 50 % 1 mg glucagon IM
normale Ingestion > 15 g
de glucides
Mesurer la glycémie Mesurer la glycémie
après 15 min après 15 min
Mesurer la glycémie
après 15 min
Glycémie < 0,65 g/L : Glycémie < 0,65 g / L :
Re-administration Réessayer d'établir
Glycémie Glycémie < 65 g/L
dextrose IV accès veineux pour
normale Établir accès IV
administration
Service urgence
glucose IV
Administration
1 mg glucagon IM

Figure 33.1 Traitement d'hypoglycémie : arbre de décision.

299
 Prévention des urgences : situations à risques
Diabète
Chez un patient conscient, l'hypoglycémie est traitée par
l'ingestion de 15 g de glucides : préparations de 15 g de glu-
cose sous forme de solution hypertonique à 30 % ou de
saccharose (3 sachets de sucre dissous dans l'eau). La quan-
tité de glucose nécessaire pour produire une hausse de la
glycémie d'environ 0,35 g / L 2 peut être aussi obtenue par
15 mL de miel ou 175 mL de jus d'orange. Le patient doit
d'attendre 15 minutes, avant de mesurer sa glycémie de
nouveau et il devra reprendre 15 g de glucides si sa glycé-
mie reste inférieure à 0,65 g/L.
Une hypoglycémie grave chez un patient inconscient
est traitée par l'administration de dextrose intraveineux
(10-20 mL d'une solution de dextrose à 50 %) ou d'1 mg
de glucagon par voie intramusculaire ou sous-cutanée
en cas d'accès veineux impossible et le système
d'urgence est activé.
Après 15 minutes, la glycémie sera mesurée de nouveau, et
si elle reste inférieure à 0,65 g/L, une réadministration de
dextrose est nécessaire. Le glucagon stimule la glycogéno-
lyse et la gluconéogenèse, mais son effet est transitoire et
la réponse dépend du glycogène hépatique. Au retour de
la conscience, obtenue après un traitement immédiat, il
faut préciser la cause de l'hypoglycémie. Dès le diagnostic,
le médecin référent est averti et la conduite à tenir dépen-
dra du contexte. En cas de réponse défavorable au traite-
ment, il faut activer le système des urgences et transférer
le patient en milieu hospitalier spécialisé.
2.2 - Acidocétose diabétique et hyperglycémie
hyperosmolaire
2.2.1 Sémiologie
L'acidocétose et l'hyperglycémie hyperosmolaire sont des
complications aiguës sévères du diabète. L'hyperglycémie
pouvant évoluer à un coma hyperosmolaire est une situa-
tion d'urgence peu fréquente en cabinet dentaire. Il s'agit
de circonstances révélatrices fréquentes du diabète de
type 1 et dans certains cas de type 2. La cétose est le stade
initial de cette complication aiguë du diabète, et évolue le
plus souvent vers l'acidocétose d'abord modérée puis
sévère (Grimaldi, 1993).
Les signes de déséquilibre glycémique peuvent exister depuis
plusieurs jours ou semaines mais il n'y a pas de signes cliniques
spécifiques de cétose. L'acidocétose au contraire a des signes
cliniques évidents. À la phase initiale, les manifestations qui
doivent attirer l'attention sont: la soif, la polyurie, les dou-
leurs abdominales, l'asthénie, les vomissements et une hyper-
pnée débutante. À un stade plus avancé, les personnes affec-
300
tées présentent des signes de déshydratation intracellulaire,
une dyspnée, et une alcalose respiratoire avec une halitose
caractéristique due à l'élimination d'acétone et des troubles
de conscience. Il s'ensuit une hypotension et une perte de
conscience. Le coma est associé à une glycémie de 3 à 6 g/L.
Sur l'ensemble des acidocétoses, 10 % des patients sont dans
le coma et 20 % ont une conscience strictement normale,
avec tous les degrés intermédiaires.
2.2.2 Étiologie/pathogenèse
La pathogenèse de ces complications implique une carence
de l'insuline circulante totale couplée à l'élévation des hor-
mones de la contre régulation (glucagon, catécholamines,
cortisone, l'hormone de croissance). Ces altérations hormo-
nales entraînent l'augmentation de la production de la gly-
cose hépatique et rénale et la non-utilisation par les tissus
périphériques du glucose circulant. Ceci résulte à une hyper-
glycémie, à des changements d'osmolarité dans l'espace
extracellulaire, à la libération des acides gras libres dont l'oxy-
dation hépatique abouti à la formation de corps cétoniques
(Kitabchi et al., 2001). L'infection est le facteur déclenchant le
plus courant des acidocétoses ; mais n'importe quel stress
physique (intervention chirurgicale, affection médicale aiguë
en particulier accident cardio ou cérébrovasculaire) ou psy-
chique (deuil, échec scolaire, perte d'emploi) peut déclencher
ces situations (Verny, 1997 ; Kitabchi et al., 2001).
2.2.3 Traitement préventif
Dans l'optique de la prévention des récidives d'acidocé-
tose, c'est l'éducation des diabétiques et de leur entou-
rage qui s'impose.
En cas de situations à risque, en particulier une infection
(grippe, angine...), une extraction dentaire ou autre stress
physique, il faut apprendre au patient à multiplier ses
contrôles en insistant sur le fait que contrairement à ce
qu'il pense, ce n'est pas l'hypoglycémie qu'il faut craindre,
mais une insuffisance d'insuline (Verny, 1997).
Un contrôle de glycémie s'impose. S'il existe une glycosu-
rie et une cétonurie importantes (plus de deux croix), une
injection sous-cutanée d'insuline rapide (de 5 à 10 unités
en fonction de l'importance de la cétonurie) est indispen-
sable. Si malgré trois ou quatre injections d'insuline rapide,
la cétonurie ne disparaît pas, il faut contacter le médecin
référent ou hospitaliser le patient. L'événement déclen-
chant pouvant être iatrogène, la première règle élémen-
taire est de ne jamais interrompre l'insulinothérapie chez
un patient dont on ne sait s'il est insulino-dépendant ou
simplement insulino-traité.
 2.2.4 Traitement curatif
Si le patient est inconscient, il faut assurer la ventilation,
le mettre sous perfusion, faire un contrôle de glycémie,
activer le système des urgences et l'hospitaliser. Le trai-
tement comporte quatre grands axes :
- la réanimation hydro électrolytique ;
- l'insulinothérapie ;
- le traitement de la cause déclenchante ;
- les soins non spécifiques du coma s'il y en a un. L'insu-
linothérapie aura lieu après son transfert à l'hôpital.
2.2.5 Diagnostic différentiel
Lorsque le diabète est connu, le diagnostic différentiel de
l'hyperglycémie doit se faire avec une hypoglycémie grave
qui est la circonstance la plus fréquente en cabinet den-
taire. La mesure de la glycémie est systématique devant
tout trouble de la conscience et devrait l'être dans toute
situation clinique anormale. En cabinet dentaire le
contrôle de la glycémie qui peut s'effectuer à l'aide d'un
glucomètre, permet le diagnostic. Si le matériel n'est pas
disponible, l'urgence et la priorité diagnostique sont à
l'hypoglycémie : une ingestion de glucides ou une injec-
tion de sérum glucosé hypertonique doivent être systé-
matiques au moindre doute. Si c'est une hypoglycémie,
l'effet bénéfique est immédiat, sinon l'hyperglycémie ne
sera pas aggravée de façon dramatique par cette adminis-
tration de glucose (Rees, 1994).
3 - Conduite à tenir lors de soins dentaires
chez le patient diabétique
La conduite à tenir lors de soins dentaires dépend plu-
t ô t du contrôle de la glycémie que du type de diabète.
Il y a des patients atteints d'un diabète de type 1 ou de
type 2 dont la glycémie est contrôlée et des patients
atteints de diabète de type 1 ou de type 2 dont la gly-
cémie n'est pas contrôlée. L'âge, la durée de la maladie
et le degré du contrôle de la glycémie sont des paramè-
tres à prendre en considération dans la conduite à tenir
lors de soins dentaires chez le diabétique.
L'évaluation globale du statut médical du patient diabéti-
que avant les soins dentaires est requise. Il est d'une
importance primordiale d'évaluer le plus précisément
possible l'état du patient, en recherchant aussi les patho-
logies associées dues aux complications du diabète... Chez
le patient diabétique l'interrogatoire médical vise à éva-
luer le type, la durée, la sévérité du diabète, la présence
des complications chroniques, la survenue des complica-
tions aiguës du diabète et ainsi que la fréquence et le type
des infections (tab. 33.5). D'autres renseignements au sujet
du contrôle de la glycémie (autosurveillance, type de trai-
tement, date et résultats de la dernière visite chez le
médecin, taux d'HbA1c) sont également nécessaires à la
prise de décisions thérapeutiques.
L'attitude à adopter sera différente en fonction de la sévé-
rité et le degré du contrôle de la glycémie et les patients
peuvent être classés ainsi en :
- patients atteints d'un diabète contrôlé ;
- patients atteints d'un diabète non contrôlé.
Le médecin référent doit être consulté en cas d'incerti-
tude et de diabète non contrôlé. Pour certains patients
atteints de diabète de type 1, qui ont été traités longtemps
avec de l'insuline et qui présentent des crises d'hypergly-
cémie et d'hypoglycémie, malgré un suivi médical (brittle
diabetes), la consultation préalable du médecin référent
avant tous soins dentaires est impérative (Little et al.,
2002). Un interrogatoire médical approfondi associé à un
examen clinique permet d'évaluer l'état des patients dia-
bétiques diagnostiqués mais aussi de dépister des patients
diabétiques non diagnostiqués en présence des marqueurs
de risque du diabète.
3.1 - Patient diabétique diagnostiqué
3.1.1 Soins dentaires d'urgence
Essentiel: chez le patient diabétique, les soins dentaires
d'urgence visent à contrôler t o u t e infection dentaire ou
buccale aiguë.
Une telle infection présente un problème de gestion qui
devient plus difficile pour les patients atteints de diabète
non contrôlé ou traité avec une forte dose d'insuline. Ces
patients sont des patients à risque infectieux local ou
général à partir du foyer infectieux initial. De plus, chez les
diabétiques, l'infection provoque souvent un dérèglement
de la glycémie et le risque d'hyperglycémie augmente
(Verny, 1997 ; Kitabchi et al., 2001 ; Position paper).
En cas d'urgence, chez ces patients l'approche théra-
peutique repose sur le traitement dentaire ou parodon-
tal associé à une antibiothérapie adaptée. La nécessité
du traitement antibiotique est variable et dépend du
contrôle de la glycémie mais le choix d'antibiotique, du
dosage et de la voie d'administration est similaire à celui
administré aux patients non diabétiques.
301
 Prévention des urgences : situations à risques
Diabète

Tableau 33.5 Éléments clés de questionnaire médical chez le diabétique

• Apparition et évolution de l'hyperglycémie

• Évaluation du contrôle métabolique et des facteurs de risque (glycémie à jeun ; HbA1c)
• Évaluation de ce que le patient comprend au sujet du diabète et de sa prise en charge
• Type, dose, fidélité au traitement et ajustements selon les donnés de la surveillance
• Traitement à l'insuline : type, dose, ce que le patient comprend au sujet des ajustements selon l'alimentation et l'activité physique,
mode d'administration (stylo injecteur ou dispositif du genre, seringue, pompe), sites d'injection
• Hypoglycémie : perception, symptômes, fréquence, moment d'apparition, gravité, facteurs déclenchants, traitement et prévention
• Symptômes de complications chroniques du diabète (p. ex. troubles ophtalmologiques, rénaux, cardio-vasculaires, neurologiques ou
cutanés)

3.1.2 Une antibiothérapie curative associée

aux soins d'urgence
Elle est recommandée dans les cas suivants : abcès
périapical aigu, nécrose pulpaire, traumatisme alvéolo-
dentaire compliqué d'effraction muqueuse ou osseuse,
abcès parodontal ou gingivite e t / o u parodontite ulcé-
ronécrotique, péricoronarites, cellulites (circonscrite
ou diffuse, aiguë ou chronique), dans les différents
types des ostéites ou alvéolites, stomatites bacté-
riennes e t / o u infections des glandes salivaires (ANAES,
2001),
Pour les patients atteints d'un diabète « brittle », un anti-
biogramme est recommandé. On peut administrer de
l'ampicilline, qui en cas d'une faible réponse clinique, peut
être remplacée par l'antibiotique de choix d'après l'anti-
biogramme (Rhodus et al., 2005).
La communication avec le médecin référant doit être
établie pour optimiser le contrôle de la glycémie. Par
ailleurs, dans les cas d'infections sévères telles que des
parodontites chroniques ou agressives susceptibles
d'augmenter la résistance à l'insuline, il est important de
se mettre en rapport avec le médecin référent, car ces
infections contribuent à l'aggravation du contrôle de la
glycémie (Mealey et Oates, 2006). L'hospitalisation peut
être indiquée en cas d'infection en particulier pour les
patients qui présentent un diabète difficile à contrôler
e t / o u traité avec des doses fortes d'insuline (Rhodus
et al., 2005).
3.2 - Patients atteints d'un diabète contrôlé : attitude à
adopter suivant le type de soins
Les patients atteints de diabète contrôlé, pris en charge,
reçoivent un traitement médical, ils sont sans complica-
tions chroniques (rénales, rétinopathies, cardiovasculaires)
et peuvent recevoir tout traitement dentaire.
L'attitude vis-à-vis de ces patients diffère seulement en cas
d'une infection dentaire ou buccale aiguë (Rhodus et al.,
2005). Pour des patients qui présentent des complications
médicales sévères e t / o u sont insulino-traités, des modifi-
cations du plan de traitement peuvent s'avérer nécessaires.
Dans ce cas, les soins se limitent aux soins d'urgence avant
la communication avec le médecin traitant.
3.2.1 Les soins dentaires conservateurs
En cas d'un diabète contrôlé, les soins dentaires conserva-
teurs (dentisterie restauratrice, endodontie prothèse) se
déroulent de façon similaire. De même, le traitement paro-
dontal complet y compris chirurgical n'est pas contre-
indiqué. Toutefois, les séances doivent être courtes, les
soins atraumatiques et non stressants (tab. 33.6). Le rendez-
vous du matin est préférable (Rothstein, 2001). Le taux des
corticoïdes endogènes étant élevé, les interventions stres-
santes sont mieux tolérées. La réalisation d'une anesthésie
avec une vasoconstriction appropriée est conseillée pour
assurer une anesthésie profonde. Des quantités d'épi-
néphrine excessives doivent être évitées afin de prévenir
l'augmentation de la glycémie. Néanmoins ceci peut être
obtenu en n'utilisant pas plus de 1/100 000 d'épinéphrine
ou son équivalent. On doit prodiguer des conseils à tous les
patients qui prennent déjà de l'insuline ou des médicaments
antihyperglycémiants, de continuer à auto-évaluer la glycé-
mie durant les soins dentaires et prévenir le dentiste des
symptômes d'une hypo ou d'une hyperglycémie.
Le repas doit être normal avant le RDV pour diminuer le ris-
que d'hypoglycémie. Il faut vérifier que le patient a eu son
traitement habituel. Ceci n'est pas facile, il faut savoir insis-
ter et répéter les explications, s'assurer de la bonne applica-
tion et la mise en pratique de ces conseils par les patients.
L'administration d'antibiotiques chez les diabétiques dont
la glycémie est contrôlée n'est pas nécessaire pour des
soins dentaires de routine.

302
Tableau 33.6 Prise en charge du patient diabétique en odontologie.
Soins en o d o n t o l o g i e
Soins conservateurs Contrôlé
Restauratrice
Prothèse Réduction du stress, anesthésie profonde, rendez-vous le matin
Traitement canalaire
Repas normal
Traitement parodontal Traitement habituel
Non chirurgical Questionner sur le taux de la glycémie
Chirurgie mineure
Extractions
Chirurgie parodontale Réduction du stress, anesthésie profonde, paramédication
Chirurgie implantaire
Antibiothérapie prophylactique
Chirurgie endodontique
Évaluation de la glycémie
Si chirurgie extensive : contrôle de la glycémie ;
régime alimentaire e t / o u traitement modifié selon
médecin référent
3.2.2 Chirurgie mineure ou de gravité moyenne
Remarque : dans la majorité des cas, l'intervention chirurgi-
cale (extractions multiples, chirurgie parodontale, chirurgie
implantaire) peut être réalisée en ambulatoire au cabinet
dentaire.
Le praticien doit connaître le degré du contrôle de la gly-
cémie et s'assurer que le patient a eu son traitement habi-
tuel. Au moment d'une chirurgie même mineure, le stress
aboutit généralement à une hyperglycémie aiguë qui a un
effet défavorable sur la fonction immunitaire et la cicatri-
sation de la plaie. Il est conseillé, de maintenir d'une gly-
cémie péri-opératoire de 0,9 g / L à 2 g / L En cas d'inter-
vention parodontale ou buccale complexe, une évaluation
de la glycémie aléatoire (glycomètre) juste avant la chirur-
gie est indiquée (Rees, 1994).
Néanmoins, dans certains cas d'interventions chirurgicales
extensives et stressantes, en accord avec le médecin trai-
tant, le régime et le traitement du patient doivent être
modifiés (tab. 33.6). Après avoir consulté le médecin réfé-
rant pour prévenir le risque d'une hypoglycémie, les
patients traités par des hypoglycémiants diminuent la
dose et les patients insulinotraités modifient le dosage et
le temps d'injection d'insuline.
Si les patients ne peuvent pas assurer l'alimentation nor-
male après l'intervention, ces modifications peuvent être
prolongées. De plus, le médecin traitant recommande
l'intervention dans un milieu hospitalier où les risques de
Diabète
Non contrôlé
Séances courtes
Antibiothérapie prophylactique, lors certains gestes
Des modifications du régime alimentaire e t / o u du
traitement peuvent s'avérer nécessaires
Rendez-vous le matin
Gestes atraumatiques
Antibiothérapie prophylactique
Contrôle de la glycémie
Selon médecin réfèrent : régime alimentaire e t / o u
traitement modifié(s)
glycémie/saignement/infection peuvent être pris en
charge dans de meilleures conditions. Des glucocorticoï-
des habituellement prescrits pour réduire l'œdème post-
chirurgical sont à éviter afin de prévenir une élévation de
la glycémie (Rees, 1994) L'antibioprophylaxie lors de la chi-
rurgie est à considérer au cas par cas car il n'y a pas de don-
nées sur la nécessité de leur administration (Rees, 2000).
En cas de besoin d'anesthésie générale, si nécessaire,
orienter le patient dans une structure de soins spécialisés.
Concernant la chirurgie implantaire chez les patients
diabétiques, l'indication reste controversée. La conduite
à tenir et les critères à prendre en considération (type de
diabète, âge du patient, indices du contrôle de la glycé-
mie) ne sont pas définis. Néanmoins, un bon contrôle de
la glycémie est recommandé pour obtenir l'ostéo-inté-
gration (Smith et al., 1992).
Chez les patients atteints d'un diabète contrôlé, le taux de
survie des implants est comparable à celui observé dans la
population générale (World Workshop in Periodontics,
1996). La chirurgie implantaire est indiquée seulement chez
les patients avec un taux d'hémoglobine glyquée inférieur
à 7 m g / m L (Blancheart, 1998). Un contrôle de la glycémie
avant la chirurgie (glucomètre), une antibiothérapie pro-
phylactique par voie orale et des bains de bouche à la
chloréxidine per et postopératoire sont recommandés
(tab. 33.7). Le suivi doit être strict et les séances de
contrôle rapprochées (Beikler and Flemming, 2003).
303
 Prévention des urgences : situations à risques
Diabète
Tableau 33.7 Implants chez les patients atteints de diabète.
• Contrôle métabolique et évaluation (glycémie à jeun ; HbAc1)
• Optimisation du contrôle métabolique avant implantation
(HbA1c < 7 mg %)
• Antibioprophylaxie
• Bains de bouche à la chlorhexidine
• Maintenance régulière
3.3 - Patients atteints d'un diabète non contrôlé : attitude
à adopter suivant le type de soins
3.3.1 Les soins dentaires conservateurs
Chez un patient atteint d'un diabète non contrôlé, les
soins dentaires conservateurs sont réalisés en prenant en
considération les paramètres décrits pour les patients
avec une glycémie contrôlée. De plus, chez ces patients
qui présentent un risque infectieux (patient à risque A), une
antibiothérapie prophylactique lors de certains gestes
thérapeutiques est préconisée (ANAES, 2001) (tab. 33.6).
Ces gestes thérapeutiques concernent les traitements de
dents à pulpe vitale ou non y compris la reprise du traite-
ment, le traitement prothétique avec risque de saigne-
ment et les soins parodontaux (détartrage/surfaçage).
Chez les diabétiques non contrôlés, les soins parodon-
taux autres que le traitement de l'urgence sont contre-
indiqués avant le contrôle de la glycémie (Rees, 2000).
Ils nécessitent la consultation de médecin traitant et dans
certains cas de prescriptions à court ou à long terme de
l'insuline et des hypoglycémiants. Dans le traitement cura-
tif des parodontites, l'antibiothérapie peut être associée
au traitement mécanique. Le choix de l'antibiotique est
également guidé par la forme clinique, la sévérité de
l'infection ou éventuellement, il est adapté au résultat de
l'antibiogramme. Une antibiothérapie curative est recom-
mandée aussi en cas d'infections buccales dues à une dimi-
nution de la résistance de l'hôte (ANAES, 2001). Dans le cas
des parodontopathies, la combinaison du traitement
mécanique (détartrage/surfaçage) et antibiotique (tétra-
cycline) semble améliorer le contrôle de la glycémie par
rapport au traitement mécanique seul (AAP, 2000).
3.3.2 Chirurgie buccale mineure ou de gravité moyenne
Chez un patient atteint d'un diabète non contrôlé, la chi-
rurgie est réalisée en prenant en considération les paramè-
tres décrits pour les patients avec une glycémie contrôlée.
En outre, une hyperglycémie survenant pendant la période
péri-opératoire peut accroître le risque d'infection posto-
304
pératoire. En effet, le risque infectieux chez les diabétiques
après la chirurgie est corrélé aux valeurs de la glycémie pos-
topératoire. Si la glycémie à jeun est de 2,06 g / L le risque
est minime, de 2,06 m g / d L à 2,29 g / L le risque augmente à
20 % et pour des valeurs supérieures à 2,30 g / L le risque est
de 80 % (Golden et al., 1999).
Le patient diabétique dont la glycémie n'est pas contrô-
lée présente un risque de diffusion bactérienne à partir
du foyer infectieux initial (ANAES, 2001).
Avant tout acte chirurgical (extractions dentaires simples
ou chirurgicales, chirurgie péri-apicale, chirurgie parodon-
tale, et pré orthodontique), une antibiothérapie prophy-
lactique par voie orale est recommandée (tab. 33.6). En cas
de régénération tissulaire guidée (utilisation de mem-
brane, greffe osseuse e t / o u biomatériau de comblement),
une antibiothérapie curative s'impose (ANAES, 2001). La
chirurgie implantaire n'est pas recommandée chez les
patients atteints d'un diabète non contrôlé (Beikler et
Flemming, 2003).
3.4 - Patient diabétique non diagnostiqué : dépistage
Il est à noter que 1 % des cas de diabète sont méconnus,
et en dehors du bénéfice clinique de la prise en charge
précoce de la maladie, la prévention de risque glycémi-
que et infectieux lors de soins dentaires est cruciale.
Ainsi, un interrogatoire médical et un examen buccal
complet sont nécessaires pour identifier des symptômes
ou des complications de diabète e t / o u des facteurs de
risque et indiquer si le besoin est une consultation médi-
cale (tab. 33.8). Chaque patient qui présente des symptô-
mes de diabète (polyurie, polydipsie, polyphagie) ou des
facteurs de risques (sujets de plus de 45 ans, diabète
familial, diabète gestationnel, enfants de poids de nais-
sance de plus de 4 kg, obésité, hypertension artérielle,
dyslipidémie) est orienté pour une consultation en dia-
bétologie (Little et al., 2002). Des patients présentant des
infections de la peau répétées, une irritabilité marquée et
ou des manifestations buccales qui peuvent être attri-
buées au diabète (une xérostomie inexpliquée, une can-
didose sévère e t / o u chronique, des brûlures de la lan-
gue, une parodontite agressive et des abcès parodontaux
(fig. 33.2) en répétition ainsi qu'un retard de la cicatrisa-
tion après une chirurgie parodontale ou buccale), doi-
vent aussi être avertis et orientés pour une évaluation
médicale (Rhodus et al., 2005; Rees, 2000). Pour ces
patients, une glycémie à jeun ou une glycémie après
ingestion de 75 g de glucose (test de l'intolérance de gly-
cose) sont préconisées (Rees, 2000).

Tableau 33.8 Dépistage du patient diabétique non-diagnostiqué.

1 Évaluation des symptômes de diabète sucré et des .

manifestations buccales qui peuvent être attribuées au diabète
2Évaluation des complications chroniques du diabète
(hypertension artérielle, dyslipidémie)
3 Évaluation des facteurs de risque :
- sujets de plus de 45 ans ;
- diabète familial ;
- diabète gestationnel ;
- enfants de poids de naissance de plus de 4 kg ;
- obésité, hypertension artérielle, dyslipidémie.
Figure 33.2 Abcès parodontal au niveau d'une incisive centrale
4Contrôle de la glycémie et évaluation médicale
chez un patient atteint de diabète de type 1.

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307
VIH
I - Introduction
La prise en charge médicale de l'infection par le VIH s'ins-
crit dorénavant dans les pays développés autour de la ges-
tion d'une maladie chronique depuis l'instauration des
traitements antiviraux. En l'absence de molécules antivira-
les révolutionnaires, l'éradication virale n'est plus l'objec-
tif à moyen terme mais l'obtention d'un état d'équilibre
immuno-virologique est privilégiée.
Les chirurgiens-dentistes seront amenés inévitable-
ment au cours de leur exercice professionnel à soigner
ces patients porteurs d'une infection virale chronique
délétère sur le plan immunitaire. La prévention de la
propagation de cette infection virale incombe égale-
ment à l'odontologiste, acteur de santé publique à
part entière.
Cette prévention s'exerce en minimisant le risque d'expo-
sition accidentelle du praticien, de son personnel ainsi que
des patients traités, en réduisant à zéro le risque de trans-
mission (contamination croisée) par strict respect des
règles universelles d'hygiène et d'asepsie. La prise en
charge odontologique du patient contaminé par le VIH
sera conditionnée par le stade de la pathologie. Les soins
prodigués seront effectués après concertation et collabo-
ration avec l'équipe médicale, auprès de laquelle les infor-
mations indispensables seront obtenues sur le stade clini-
que et biologique de l'infection, les traitements en cours
et le cas échéant après discussion sur le recours possible
au milieu hospitalier afin de corriger des anomalies biolo-
giques et de prévenir les complications infectieuses e t / o u
hémorragiques.
Hervé MOIZAN, Bernard CHRISTIAN
Il - Généralités sur le VIH
Le syndrome d'immunodéficience acquise (sida) a été
décrit pour la première fois en 1981, chez les jeunes homo-
sexuels américains. Les deux virus responsable de l'infec-
tion VIH sont le VIH-1 et le VIH-2 isolés respectivement
en 1983 et 1986. Les VIHs appartiennent à la famille des
Retroviridae, c'est-à-dire des virus pourvus d'une enzyme
spécifique (reverse transcriptase) capable de synthétiser
de l'ADN double brin à partir de l'ARN monobrin ; ces virus
font partie de la sous-famille des Lentivirinae, agents
viraux retrouvés chez les ongulés (moutons, chèvres, che-
vaux) et responsables de maladies inflammatoires d'évolu-
tion lente.
Transmissibles par voie sexuelle, sanguine (transfusion
et toxicomanie) et materno-foetale (accouchement et
allaitement maternel), ces virus sont responsables d'une
infection chronique avec des caractéristiques parti-
culières, évoluant progressivement vers le sida.
Le virus de taille comprise entre 80 et 120 nanomètres
de diamètre, est constitué d'une partie centrale (core)
ou nucléoïde composée de deux molécules d'ARN
associées à des protéines virales (Protéine p7) et d'une
enveloppe contenant des glycoprotéines d'enveloppe
gp 120 et gp 41. Responsable d'une pandémie en expan-
sion continue depuis le début des années 1980, le nom-
bre de personnes infectées par le VIH était estimé à
42 millions dans le monde fin 2005. À ce jour, le nombre
de personnes infectées par le VIH est évalué en France
à 134 000.
Caractéristiques de l'infection VIH
- chronicité
- latence et persistance
- variabilité et complexité virale
- prédilection pour le système immunitaire
309
 Prévention des urgences : situations à risques
VIH

1 - Histoire de la maladie 2 - Biologie de l'infection VIH

L'infection évolue en trois temps : une phase de primo-
infection suivie d'une phase de latence clinique puis une
phase de sida. La phase de primo-infection est souvent
peu symptomatique et se traduit en général par un syn-
drome pseudo-grippal ou mononucléosique. L'évolution
se fait ensuite vers la phase de latence clinique au cours
de laquelle la réplication virale est contrôlée par le sys-
tème immunitaire. La baisse de l'immunité lente et pro-
gressive conduit finalement au stade sida.
La classification la plus utilisée pour les différents stades
cliniques et biologiques est celle des Centers for diseases
control (CDC) de 1993. Elle comporte trois stades de sévé-
rité croissante en fonction de la numération du taux de
lymphocytes CD4 (tab. 34.1). Cette classification concerne
les adultes et les adolescents. Une classification spécifi-
que existe pour l'enfant.
À cette classification, il y a des correspondances clini-
ques (tab. 34.2). Le stade sida, évolution ultime de la
pathologie se caractérise par la présence d'infections
opportunistes e t / o u de tumeurs. La définition du stade
sida est différente aux États-Unis puisqu'elle intègre les
catégories A3 et B3 exclues en Europe. La lecture atten-
Elle repose sur la détection des anticorps anti-VIH (tech-
nique Élisa) suite à deux prélèvements sanguins consécu-
tifs réalisés après obtention du consentement du patient,
confirmés obligatoirement par un test de Western-Blot.
Au cours de la primo-infection il existe une fenêtre
« virologique » de 10 à 12 jours dans laquelle aucun antigène
viral n'est décelable et une fenêtre « sérologique » (anticorps)
de 3 semaines (fig. 34.1). Le suivi biologique de l'infection
repose ensuite sur le comptage des lymphocytes T CD4 et sur
la quantification de l'ARN viral plasmatique appelée charge
virale ou virémie (fig. 34.2). Ces paramètres associés à la clini-
que conditionneront l'indication et les modalités du traite-
ment antirétroviral.
3 - Manifestations au niveau de la sphère
orale
Essentiel : les odontologistes occupent une place privilé-
giée dans la détection des premières manifestations orales
d'une séropositivité VIH jusque-là insoupçonnée.

tive des différentes catégories cliniques montre que la

candidose orale appartient à la catégorie symptomati- Il est rappelé qu'il n'existe pas de lésions pathognomoni-
que B et ne constitue donc pas un critère de sida à la dif- ques de l'infection VIH mais des lésions souvent fortement
férence de la candidose oesophagienne classée comme évocatrices (exemple : leucoplasie orale chevelue). Ces
critère de sida. lésions buccales peuvent être précoces, exister à tous les

Tableau 34.1 Classification infection VIH (CDC Atlanta 1993)

Cla ssification de l'infection à VIH pour les adultes et les adolesce nts
Catégorie s cliniques

Nombre de CD4 A : asymptomatique B : symptomatique C : sida

Primo-infection

> 5 0 0 / m m 3 ou > 29 % Al Bl C1
3
200 à 4 9 9 / m m > ou 14à 28 % A2 B2 C2
3
<200/mm ou<4% A3 B3 C3

310
Tableau 34.2 Catégories cliniques de l'infection VIH (CDC Atlanta
Taux des marqueurs
1993) plasmatiques

Catégorie A
ARN viral Anticorps
Infection asymptomatique anti-protéines
Adénopathies persistantes généralisées virales

Primo-infection symptomatique
Ag p24
Catégorie B

Angiomatose bacillaire Temps

0 11-12 14-15 20-21 28-29 Jours
Candidose oro-pharyngée
Fenêtre virologique
Candidoses vaginales persistantes et fréquentes
Dysplasies du col, carcinome in situ Fenêtre sérologique

Syndrome constitutionnel (fièvre à 38,5, diarrhée...)

Leucoplasie du bord de la langue Figure 34.1 Variations marqueurs au cours de la primo-infection
Zona récurent VIH.
Purpura thrombocytaire idiopathique
Salpingite
Nb de copies d'ARN viral Nb de LT4
Neuropathies périphériques
par mL de plasma par µL de sang
Catégorie C
Candidose bronchique, trachéale et/ou pulmonaire
Candidose oesophagienne Charge Anti-corps anti-HIV
virale (unités arbitraires)
Cancer invasif du col 1.107
Coccidioidomycose disséminée ou extra-pulmonaire 1.10 6
Cryptococcose extra-pulmonaire Lymphocytes CD4
Charge
1.105
Cryptosporidiose intestinale supérieure à 1 mois virale
Rétinopathie à CMV avec altération de la vision 1.104
Encéphalopathie 1.103
Infection herpétique chronique (bronchique ou œsophagienne)
1.102
Histoplasmose disséminée ou extra-pulmonaire Temps
1 2 3 Mois 2 4 6 8 10 12 Années
Isosporiodose intestinale chronique
Lymphome de Burkitt Primo infection Latence clinique SIDA
Lymphome immunoblastique
Lymphome primaire cérébral
figure 34.2 Évolution des paramètres sanguins au cours de
Infections à mycobacterium (avium, tuberculosis)
l'infection VIH.
Pneumonie à Pneumocystis carinii
Pneumopathie bactérienne récurrente
Leuco-encephalopathie focale progressive
Tableau 34.3 Principales manifestations de l'infection VIH au
Septicémie à Salmonella non typhi non récurrente
niveau de la sphère orale
Toxoplasmose cérébrale
Syndrome cachectique Adénopathies cervicales

Érosions et ulcérations buccales

stades de l'infection VIH et même la révéler (tab. 34.3). Une
quarantaine de manifestations buccales peuvent survenir
chez le sujet infecté par le VIH. Leur apparition est un bon
indicateur de l'état d'immunodépression du sujet.
3.1 - Les adénopathies cervicales
Survenant au cours de l'infection VIH, elles peuvent apparaî-
tre dès la phase d'incubation de la maladie. Lors de la primo-
infection, l'adénopathie peut être retardée par rapport aux
autres symptômes (fièvre, asthénie...). Après séroconversion,
les adénopathies peuvent révéler l'infection VIH et être pré-
Infections mycosiques (candidoses, aspergillose, histoplasmose,
blastornycose, cryptococcose)
Infections bactériennes à germes banaux ou
spécifiques responsables d'atteintes parodontales (GUN, PUN),
de stomatites et de cellulites circonscrites, diffuses et
gangréneuses
Infections parasitaires
Infections virales (HSV, VZV, EBV, CMV,..)
Pathologies tumorales : maladie de Kaposi, lymphomes,
carcinomes, mélanomes... . .

311
 Prévention des urgences : situations à risques
VIH
sentes aux différents stades de la maladie. Elles sont généra-
lement en relation avec une hyperplasie folliculaire, patho-
logie directement liée à l'infection VIH, mais peuvent être
également le témoin d'une infection opportuniste ou tumo-
rale. Toutes les localisations peuvent être observées, les
principales étant les adénopathies sous mandibulaires, sous
mentales, parotidiennes, mastoïdiennes et occipitales. Le
traitement est fonction de l'étiologie de l'adénopathie.
3.2 - Les érosions et ulcérations buccales
Ce sont des complications courantes chez les patients
séropositifs au VIH ; en effet, elles sont rencontrées
chez 10 à 15 % des malades tout au long de l'évolution
de l'infection.
Les étiologies sont diverses et se divisent en quatre grou-
pes distincts : les ulcérations d'origine infectieuse (bacté-
rienne, parasitaire ou virale), tumorale, celles d'origine
indéterminée regroupées sous le terme d'ulcération non
spécifiques ou NOS pour les Anglo-Saxons (not otherwise
specified) et les autres (traumatique, neutropénique, médi-
camenteuse).
La démarche diagnostique dont la finalité est le traitement
est décrite sous forme d'arbre décisionnel (fig. 34.3).
3.3 - Les infections mycosiques
Elles sont surtout représentées par les candidoses
(Candida Albicans). Il s'agit de l'une des manifestations
les plus fréquentes de l'infection par le VIH.
Présente à tous les stades, la candidose buccale peut cons-
tituer une manifestation révélatrice d'une infection VIH.
Lorsqu'elle apparaît isolée, sans cause déclenchante évi-
dente qui plus est chez un sujet jeune, elle doit faire suspec-
ter l'infection VIH et conduire à une sérologie. L'incidence
augmente parallèlement à l'ancienneté de l'infection VIH, à
l'aggravation du déficit immunitaire et à la diminution du
taux de lymphocytes CD4.
Les formes cliniques sont multiples : aiguës ou chroniques.
La forme habituelle aiguë est le muguet ou candidose
pseudomembraneuse. Les formes chroniques sont consti-
tuées par la glossite losangique médiane en avant du V lin-
gual, l'ouranite médiane en décalque de la forme précé-
dente, la perlèche ou chéilite angulaire au niveau
commissural. La forme hyperplasique ou granulome moni-
liasique donne un aspect pseudo-tumoral à la mycose.
312
Dans cette dernière situation, la biopsie est utile pour
trancher en cas de doute avec une lésion carcinomateuse.
Les thérapeutiques topiques sont privilégiées initialement
miconazole (Daktarin®), nystatine (Mycostatine ® ) alors que
les traitements systémiques font appel aux antifongiques
suivants : kétoconazole (Nizoral®), amphotéricine B
(Fungizone®) et fluconazole (Triflucan®), itraconazole
(Sporanox®). De nombreuses interactions médicamenteu-
ses sont à déplorer pour les azolés oraux, et les récidives
sont fréquentes à l'arrêt des traitements au fur et à mesure
de la progression du déficit immunitaire.
Les autres agents mycologiques rencontrés (Histoplasma
capsulatum, Cryptococcus neoformans, Aspergillus spe-
cies, Blastomyces dermatidiis) sont responsables d'ulcéra-
tions buccales non spécifiques, douloureuses. Le diagnos-
tic est basé sur l'identification de l'agent pathogène par
écouvillonnage, mise en culture (milieu de Sabouraud).
Dans les cas de mycoses profondes des biopsies avec
colorations spécifiques (Grocott, PAS, Mucicarmine) et
immunofluorescence sont nécessaires pour établir le dia-
gnostic positif.
3.4 - Les infections bactériennes à germes banals
ou spécifiques
Le déséquilibre entre la virulence du germe causal et les
mécanismes de défense de l'hôte explique l'incidence
importante des complications infectieuses chez les sujets
immunodéprimés. Les agents microbiens retrouvés sont
fonction de l'étiologie du processus infectieux (endodon-
tique et périapicale ou parodontale). Très souvent, il s'agit
d'une infection polymorphe recrutant des germes aérobies
et anaérobies facultatifs (Staphylococcus, Streptococcus...).
des anaérobies facultatifs (Actinomyces, Corynébacterium.
Lactobacillus, Haemophilus...), et des anaérobies stricts
(Veillonellae, Bacteroides, Bifidobacterium, Eubacterium,
Fusobacterium, Prevotella, Fusobacterium...). Des germes
spécifiques peuvent être impliqués dans ces processus
infectieux (mycobactéries : Mycobacterium tuberculosis.
Mycobacterium avium intracellulare). Les cellulites diffu-
ses et gangréneuses relèvent d'une prise en charge hospi-
talière du fait de leur mauvais pronostic lié à l'immunité des
malades. Le traitement fait appel au drainage chirurgical et
à une antibiothérapie ciblée.
3.5 - Les atteintes parodontales
Important ! Elles sont plus fréquentes et d'intensité plus
importante chez le sujet VIH + que dans la population générale.
 Ulcération
de la muqueuse
bucco-pharyngée

Traumatisme
Ablation de la cause

Atteinte parodontale
Investigation et traitement comme une
localisée ou diffuse
parodontite ou une gingivostomatite
(recherche de cause locale, ATB à large spectre)

Compatible avec une

aphtose commune,
Antécédents d'aphtose Traitement topique
sporadique, d'évolution et de
récurrente approprié
durées normales

Non Non Inefficace

ATB à large spectre

NFS Neutrophiles < 800 ou corticothérapie

Toxidermie Médicament réputé, mis en cause Arrêt

Non Inefficace

Tumeur
C. épidermoïde Traitement approprié
LMNH , autres

Biopsie
IF
Étiologie spécifique
Cytologie virale ou bactérienne Traitement approprié
Virologie ou mycosique
Bactériologie

Dermatose bulleuse, autres Traitement approprié

Aphtes d'évolution Colchicine 2 mg/j

prolongée, aphtes géants, Corticothérapie 40-60 mg/j
étendus Thalidomide 100 mg/j
Ulcération non spécifique

Figure 34.3 Ulcérations muqueuses : démarche diagnostique.

Les espèces bactériennes retrouvées ne sont pas nouvel-
les. Il existe une altération de la susceptibilité de l'hôte
(diminution de la résistance) qui accélère la vitesse de pro-
gression de la maladie parodontale conduisant à une des-
truction importante des tissus. La gingivite se limite à une
atteinte inflammatoire du parodonte marginal superficiel,
non régressive malgré un bon contrôle de plaque ce qui
constitue un signe caractéristique. Cette gingivite érythé-
mateuse évolue classiquement en association avec des
récessions gingivales, des sensibilités dentaires au chaud
et froid, et aux mets sucrés en l'absence de lésions carieu-
ses. La gingivite ulcéro-nécrotique se définit par une
nécrose des tissus parodontaux superficiels. Les papilles
dentaires sont décapitées et recouvertes par un enduit

313
 Prévention des urgences : situations à risques
VIH

fibrineux. Des gingivorragies apparaissent, majorées par la 3.7 - La leucoplasie orale chevelue
thrombopénie associée. Le traitement repose sur l'anti-
C'est une manifestation de l'infection par l'EBV. Elle cor-
biothérapie, les antiseptiques locaux, le détartrage et l'éli-
respond à une kératose située sur les bords latéraux de
mination des tissus nécrotiques dès que possible. La paro-
la langue dessinant de fines stries verticales.
dontite nécrotique aiguë se différencie de la forme
précédente par l'atteinte des tissus parodontaux pro-
Il n'y a aucun signe fonctionnel au début, les lésions ne s'éli-
fonds. La rapidité de progression de la maladie et la for-
minent pas au grattage et peuvent spontanément disparaî-
mation de cratères osseux sans formation de poches paro-
tre. Une surinfection mycosique (candida) n'est pas rare.
dontales sont les principales caractéristiques.
Lorsque la lésion devient symptomatique (brûlures, irrita-
L'extension au-delà des structures parodontales consti- tion ou gène fonctionnelle) un traitement par aciclovir
tue la stomatite nécrotique aiguë. Le traitement est (800 mg, 3 à 4 fois/jour) est instauré associé à une applica-
basé sur l'antibiothérapie adaptée au germe isolé asso- tion locale de vitamine A (0,1 %) pendant 3 semaines.
cié impérativement à un parage chirurgical.
3.8 - La maladie de Kaposi
3.6 - Les infections virales diagnostiquées chez le patient VIH C'est une tumeur maligne associée au HHV 8 (human
herpes virus type 8). Classiquement, elle se présente
Elles peuvent s'exprimer sous la forme d'ulcérations
sous la forme d'une masse tumorale violacée, ulcérée
buccales. Les agents viraux appartiennent pour la majo-
ou non le plus souvent située au niveau palatin, gingival
rité, à la famille des Herpès viridés.
ou lingual (face dorsale).

Il est identifié sur huit espèces humaines d'herpès virus

quatre susceptibles de provoquer des ulcérations
buccales :
-les virus de l'Herpès Simplex virus (HSV) ou Human
Herpes Virus (HHV) représentent les principales causes
d'ulcérations buccales chez le sujet VIH + . HSV1 ainsi que
HSV 2 sont très largement impliqués dans les lésions buc-
cales. Quant à HHV 8, dont le rôle étiologique dans le sar-
come de Kaposi est démontré, il est également respon-
sable d'érosions et ulcérations buccales en dehors de la
maladie de Kaposi ;
- le Cytomégalovirus (CMV) est un agent causal opportu-
niste très commun chez les sidéens. Il dispose d'une
pathogénicité accrue chez ces patients pouvant
conduire au décès des sujets atteints d'infections oppor-
tunistes;
- le virus Varicella Zoster (VZV) est responsable de compli-
cations sévères lorsque la numération des CD 4 est infé-
rieure à 2 0 0 / m m 3 . Les ulcérations apparaissent lors du
zona ou plus rarement lors d'une varicelle ;
- le virus Epstein-Barr (EBV) dont l'association avec la leu-
coplasie orale chevelue n'est plus à démontrer est aussi
responsable d'ulcérations sur le tractus digestif en parti-
culier au niveau de l'oesophage et dans la bouche.
Bien que chaque agent viral puisse être à lui seul respon-
sable d'ulcérations buccales chez le sujet VIH + , de nom-
breuses études ont montré que la présence simultanée de
plusieurs agents viraux au sein des ulcérations existe.
L'atteinte gingivale est rencontrée dans un quart des cas et
intéresse les faces vestibulaires, la gencive attachée et margi-
nale. Dans les stades très avancés, la lésion peut prendre un
aspect très angiomateux ou celui d'un granulome pyogéni-
que. D'autres diagnostics peuvent être évoqués : angioma-
tose bacillaire, tumeur vasculaire, ou lymphome. Le diagnos-
tic positif repose sur l'examen anatomo-pathologique. Les
modalités du traitement ont longtemps été palliatives
comportant une chimiothérapie intralésionnelle (vinblastine
sulfatée), une chimiothérapie systémique (si autres lésions
associées cutanées e t / o u viscérales), une radiothérapie
externe, et exceptionnellement de la chirurgie. La restaura-
tion immunitaire sous l'effet du traitement antiviral efficace
peut à elle seule conduire à la disparition des lésions.
3.9 - Les lymphomes malins non hodgkiniens
Ils sont plus fréquemment recensés chez les patients
VIH + (environ 10 % des sujets sidéens).
Généralement, de type B, ou non B non T (indifférenciés), de
haut grade et extra-ganglionnaires (système nerveux central,
moelle osseuse, myocarde, tissus sous-cutanés). La localisa-
tion buccale n'est pas rare, pouvant constituer le site primaire
de la pathologie. La tuméfaction survient n'importe où. La
lésion peut causer des ulcérations de la muqueuse buccale.
Ces ulcérations sont douloureuses et reposent sur une zone
très inflammatoire, dont l'induration dépasse largement les

314
limites de la lésion clinique. Les localisations maxillaires sont
les plus fréquentes. Le virus EBV est très souvent retrouvé par
technique d'hybridation in situ et semble jouer un rôle pro-
moteur de ce type de lésions de pronostic sévère. Le traite-
ment fait appel le plus souvent à une polychimiothérapie
agressive seule en mesure d'obtenir une rémission prolongée
ou parfois à une éventuelle radiothérapie dans les formes
localisées.
3.10 - Les lésions carcinomateuses
Elles siègent préférentiellement au niveau de la langue
et du plancher buccal et sont retrouvées chez des sujets
jeunes et en l'absence des facteurs étiologiques habi-
tuels (tabac et alcool).
L'examen histologique reste indispensable au diagnostic. Le
traitement est identique à celui des cancers buccaux habi-
tuels et dépend de la classification TNM.
III - Déroulement de la prise
en charge odontologique du sujet VIH
Les soins prodigués se feront toujours après évaluation du
statut médical du patient. La concertation et la collabora-
tion de l'odontologiste avec l'équipe médicale conduiront
au recueil des informations indispensables sur le stade cli-
nique et biologique, les traitements en cours et, le cas
échéant, sur l'éventualité de corrections d'anomalies bio-
logiques afin de prévenir la survenue de complications
hémorragiques e t / o u infectieuses.
Un bilan clinique exhaustif: muqueux, dentaire, sali-
vaire, ganglionnaire est réalisé systématiquement et
renouvelé à chaque consultation.
Une évaluation du statut biologique par lecture des bilans
biologiques récents accompagne toute procédure invasive.
La modification des paramètres hématologiques peut être
observée à tous stades de l'infection. Ainsi lors de la primo-
infection, une hyperlymphocytose et une thrombopénie
transitoire sont observables. À un stade plus évolué de
l'infection (stade sida), des cytopénies sont plus fréquentes
(anémie, leucopénie et thrombopénie). Leurs causes sont
souvent multifactorielles en relation avec l'atteinte spécifi-
que virale, la survenue de pathologies opportunistes, l'utili-
sation de chimiothérapies cytotoxiques, l'infiltration tumo-
rale de la moelle, l'état nutritionnel...
L'existence de désordres hématologiques justifie une
prise en charge odontologique hospitalière exclusive-
ment.
La suppression des foyers infectieux dentaires et parodon-
taux chez ces patients doit rester la priorité. La vulnérabi-
lité aux infections nosocomiales et postopératoires doit
être prise en compte chez le patient au stade sida dès lors
que les premières défenses sont altérées (neutropénies).
Les thérapeutiques anti-infectieuses adéquates doivent
être instaurées en fonction de la numération des polynu-
cléaires neutrophiles et de la numération des lymphocytes
CD4+ (tab. 34.4). Ces derniers représentent 30 à 60 % des
lymphocytes circulants. La lymphopénie est progressive
et permanente. Le nombre de lymphocytes CD4+ reste la
référence de la plupart des protocoles thérapeutiques
antirétroviraux et des protocoles prophylactiques vis-à-
vis des infections opportunistes qui, exceptées les pneu-
mopathies bactériennes, sont des infections à tropisme
intracellulaire. Les lymphocytes CD8+ représentent 20 à
40 % des lymphocytes circulants. Leur nombre est ampli-
fié à toutes les phases de la maladie sauf au stade sida où
il se normalise. Le rapport entre CD4+/CD8+ n'est pas un
élément prédictif de la progression de l'infection vers le
stade sida, il reflète simplement l'équilibre entre ces deux
populations. La numération des lymphocytes CD4+ reste
le principal paramètre indispensable pour l'aide aux déci-
sions thérapeutiques.
En raison des risques de thrombopénie e t / o u de throm-
bopathie ainsi que de troubles hépatiques associés, une
numération plaquettaire, un temps de saignement (TS), un
temps de Quick (TQ) ou taux de prothrombine (TP) et un
temps de céphaline activée (TCA) seront réalisés avant
tout geste chirurgical. La prévalence des co-infections par
le virus de l'hépatite C multiplie par trois le risque de cyto-
lyse hépatique sous traitement antirétroviral contre le
VIH. Cette constatation rend indispensable la réalisation
du bilan de coagulation en pré-opératoire chez ces
patients.
315
 Prévention des urgences : situations à risques
VIH

Tableau 34.4 Diagramme décisionnel.

Numération de CD4+ Examens complémentaires CAT

- Patient considéré comme normal sur le plan
infectieux si absence de neutropénie contrôlée Antibioprophylaxie en fonction de la nature de
par NFS l'acte chirurgical

> 500/mm3
- Numération plaquettaire systématique (risque Intervention si num. plaquettaire > 50 0 0 0 / m m 3
hémorragique chez 10 à 20 % des patients)

- Bilan de coagulation

- Risque infectieux d'autant plus grand que la

neutropénie associée est importante :
NFS : évaluation de la neutropénie Antibioprophylaxie
- Si PNN > 1 5 0 0 / m m 3 flash systématique
200 < C D 4+ ≤ 499 / m m 3
- Si PNN < 1 5 0 0 / m m 3 Antibioprophylaxie classique
systématique
- Numération plaquettaire systématique + bilan de
coagulation

- Risque infectieux majeur

- Évaluation de la neutropénie par NFS Antibioprophylaxie classique systématique
- Numération plaquettaire + bilan de coagulation

≤ 200/mm3
- Si num. CD4+ < 100/mm 3 Intervention chirurgicale exclusivement en milieu
= immunodéficience sévère hospitalier
- Si num. plaquettes < 50 0 0 0 / m m 3
- Si num. PNN < 5 0 0 / m m 3 = neutropénie sévère

IV - Prise en charge d'un accident
d'exposition au VIH lors de la pratique
professionnelle odontologique
Important ! Le risque de contamination après un accident
d'exposition au sang (AES) reste extrêmement faible lors de
l'exercice odontologique.
Ce risque de transmission du VIH après exposition percuta-
née est estimé à 0,32 % et après contact muqueux ou peau
lésée à 0,03 %. Ce risque est d'autant plus grand que le
patient source a une charge virale élevée (patient au stade
sida) et que l'AES est très vulnérant (piqûre profonde avec
aiguille de gros calibre). En France les données épidémiolo-
giques ne recensent aucune contamination prouvée en
odontologie. Ces mêmes données rapportent jusqu'au
31 décembre 2004, 32 infections présumées chez le person-
nel de santé dont un chirurgien-dentiste et une assistante
dentaire. Néanmoins, en théorie cela est envisageable et ren-
tre dans le cadre d'un accident du travail à déclaration obli-
gatoire. La conduite à tenir en cas d'AES est exposée sous
forme d'arbre décisionnel (tab. 34.5).
Toute la démarche consiste à faire la différence entre la
contamination prouvée de la contamination présumée.
Une séroconversion survenant dans l'intervalle chez l'acci-
denté alors que le patient source est séropositif conduit à
une infection prouvée. Dans le cas contraire, il est fait état
d'une infection présumée. Le doute doit toujours être en
faveur du soignant blessé en classant son dossier en acci-
dent du travail. Il est mis à la disposition de tout profes-
sionnel de santé dans les services hospitaliers d'urgence
une « trousse d'urgence » composée d'un traitement anti-
rétroviral prophylactique standardisé pour une durée de 3
à 4 jours, en dehors de toute situation nécessitant un trai-
tement post-exposition adapté au traitement de la per-
sonne source. La base de ce traitement standardisé com-
porte une trithérapie (2 inhibiteurs nucléosidiques de la
transcriptase inverse et 1 antiprotéase). Le traitement pro-
phylactique post-exposition peut différer du traitement
standardisé sur avis du médecin référent. Ce traitement
doit être instauré le plus rapidement possible, de façon

316
Tableau 34.5 CAT en cas d'AES

IMMEDIATEMENT Nettoyage et antisepsie

Peau - Nettoyage à l'eau et au savon
- Rinçage soigneux
- Désinfection par trempage 10 minutes dans un dérivé chloré stabilisé (Dakin®)

Muqueuses oculaires - Rinçage avec sérum physiologique

- Désinfection par rinçage abondant avec hypochlorite de sodium à 0,06 % (Amukin ® )

DANS LES 4 HEURES

- Contact avec le médecin référent du Centre Hospitalier le plus proche pour évaluation de la nécessité
de mise en route d'une thérapie préventive anti-VIH
- Obtention des sérologies du patient source après consentement écrit de celui-ci
- Sérologies de l'accidenté

DANS LES 24 HEURES

Praticien salarié : déclaration d'accident auprès du médecin du travail

SUIVI ET PRISE EN CHAR GE MÉDICALE

Suivi sérologique de l'accidenté à 1 mois, à 3 mois et à 5 mois après l'arrêt du traitement préventif, soit
6 mois après l'accident initial.

optimale dans les 4 premières heures et au plus tard dans

important ! Il n'y a pas dans la littérature de données scien-
les 48 heures suivant l'exposition et devra être maintenu tifiques quant à l'efficacité réelle du traitement post-expo-
pendant 4 semaines. Il est proposé un suivi sérologique du sition.
sujet exposé sur une période de 4 mois.

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317
Herpès oral
Edouard COHEN

I - Données générales des traitements locaux intempestifs comme les dermo-

corticoïdes.
La maladie peut s'arrêter au stade prodromique mais le
L'herpès est une maladie infectieuse due au virus
virus reste toujours présent dans la salive.
Herpes Simplex (HSV). Il en existe deux souches : HSV1,
responsable surtout de l'herpès oral (ou « bouton de
fièvre ») et HSV2, responsable de l'herpès génital. En
France dix millions de personnes sont atteints par l'her- II - Facteurs déclenchant et facteurs
pès oral : 2/3 de femmes pour 1/3 d'hommes. Environ
95 % de la population mondiale serait séropositive pour de récurrence de l'herpès
le HSV1, cependant tout le monde ne contracte pas for- - Facteurs infectieux :
cément de crises d'herpès après y avoir été exposé.
- méningite cérébrospinale ;
- pneumonie à pneumocoque ;
Selon son agressivité, le virus peut provoquer des signes -érysipèle ;
visibles de première infection (primo infection) ou bien -grippe;
passer inaperçu. Il infecte les voies nerveuses et reste à - autres viroses.
l'état latent dans les ganglions sensitifs (ganglion trigémi- - Facteurs physiques :
nal pour le HSV1, ganglions spinaux dorsaux pour le HSV2). - ultraviolets : herpès solaire.
Le temps de survie du virus de l'herpès à l'extérieur du - Facteurs hormonaux :
corps est faible. - menstruations : herpès cataménial.
La transmission interhumaine se fait par contact direct - Facteurs chirurgicaux :
avec des lésions herpétiques et plus fréquemment par la -avulsion dentaire ;
salive de porteurs sains.
- neurochirurgie : névralgie du trijumeau.
- Facteurs psychosomatiques :
Une fois installé, le virus reste définitivement dans
- stress ;
l'organisme. Durant les phases de latence, il reste inactif.
- causes psychologiques ;
Dans certaines occasions, il regagne en virulence et pro-
voque une crise. - fatigue ;
Ces crises se caractérisent par l'apparition de vésicules -décalage horaire.
en « bouquet » qui forment une croûte en quelques - Relations sexuelles.
jours. Ces lésions sont précédées par des signes annon-
ciateurs ou prodromes :
- brûlures ;
- picotements ;
III - Traitement de l'herpès
- prurit. Une macule érythémateuse précède de quel-
ques heures l'apparition de vésicules qui confluent en Remarque : malgré les campagnes menées régulièrement
une bulle, se rompent laissant place à une érosion sui- dans le monde, l'herpès reste une maladie t r o p peu dia-
vie d'une croûte qui s'élimine enfin. gnostiquée, et donc insuffisamment traitée et prévenue.

L'évolution de ce qui est communément appelé « bouton Les traitements de l'herpès bloquent la réplication du virus
de fièvre » est de 7 à 10 jours si elle n'est pas prolongée par dans les cellules de l'organisme. Les médicaments sont

319
 Prévention des urgences : situations à risques
Herpès oral
d'autant plus efficaces qu'ils sont pris au début de la pous-
sée, dès les premiers signes annonciateurs : picotements,
brûlures ou démangeaisons dans la zone de la future érup-
tion. C'est pourquoi, les experts réunis pour la conférence
de consensus sur l'herpès, qui a eu lieu en 2001, ont recom-
mandé « que les patients puissent disposer de médica-
ments avec une boîte d'avance sur prescription médicale
pour débuter le traitement dès les premiers symptômes ».
Le Zovirax disponible par voie intraveineuse, orale ou topi-
que cutanée et ophtalmique est le traitement médicamen-
teux de référence. Dans toutes les formes cliniques et pour
tout antiviral, seul un traitement instauré précocement
peut influer sur les signes cliniques.
Le problème de la récurrence n'est pas résolu par l'emploi
des antiviraux.
IV - Que faire lors des poussées ?
- Bien se laver les mains quand elles ont été en contact
avec les lésions.
- Laver les lésions à l'eau et au savon.
- Ne pas se frotter les yeux.
- Ne pas gratter les lésions.
- Ne pas mettre de pansements, l'air sec aide la cicatri-
sation.
320
- Éviter le partage de serviettes, brosses à dents, rasoirs
ou produits de maquillage, de verres ou de couverts.
- Éviter le contact avec une femme enceinte et les per-
sonnes aux défenses immunitaires affaiblies.
- Éviter les embrassades et les rapports sexuels.
- Commencer le traitement dès les premières manifes-
tations d'une poussée.
V - Au cabinet dentaire
Le patient arrivant pour un soin prévu et porteur d'un her-
pès ne doit pas être soigné. Le rendez-vous devra être
reporté à un minimum de 10 jours.
Si le patient arrive en urgence, une fois le dossier médical
rempli et commenté, évaluer le type d'urgence :
douloureuse ; infectieuse ; esthétique. Dans la mesure du
possible, privilégier l'ordonnance d'antalgique o u / e t
d'antibiotique à tous soins.
Si un soin tel qu'une pulpectomie est indispensable, mettre
la digue et utiliser du matériel à usage unique. Dans le cas
d'une extraction, bien se protéger du sang et de la salive.
Essentiel : quel que soit le type d'urgence amenant le
patient herpétique, il devra être soulagé en quittant le cabi-
net dentaire. Ne pas lui serrer la main.
Pathologie respiratoire
Hervé MOIZAN, Gérard PEIFFER

I - Introduction En France, il est dénombré plus de 3,5 millions d'asthmati-

Chez les êtres pluricellulaires dont l'homme fait partie, les
échanges gazeux s'effectuent selon des modalités plus
complexes que les êtres unicellulaires pour lesquels le
processus de diffusion étant suffisant à assurer les échan-
ges gazeux. La physiologie respiratoire assure avant tout
l'hématose (échanges gazeux au travers de la membrane
alvéolo-capillaire), le maintien du pH sanguin, mais joue
également des fonctions de protection (défense et épura-
tion) et métabolique en synthétisant de nombreuses subs-
tances impliquées en pathologie (surfactant, alpha 1 anti-
trypsine). La particularité terminologique et les sigles
couramment usités en physiopathologie respiratoire sont
explicités dans les tableaux (tab. 36.1).
La prise en charge des pathologies respiratoires repré-
sente l'un des enjeux principaux au niveau mondial de
l'actuelle décennie. Le cancer du poumon et la
broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)
progressent dans tous les pays qui n'ont pas mis en
place des mesures préventives (lutte antitabac, combat
contre la pollution atmosphérique, condamnation de
l'amiante.,.).
ques. En 15 ans, la prévalence de l'asthme est passée de 3 à
10 % chez l'adulte, et à près de 15 % chez l'enfant.
Important ! Cet état des lieux fait que l'odontologiste sera
confronté plus encore demain qu'aujourd'hui à la patholo-
gie respiratoire de ses patients.
La grande diversité des maladies bronchopulmonaires nous
contraint d'aborder exclusivement celles pouvant interférer
principalement avec nos actes e t / o u nos prescriptions médi-
camenteuses et de considérer uniquement les urgences res-
piratoires susceptibles de survenir au cabinet dentaire.
Tableau 36.1a Lexique des sigles utilisés en pneumologie
Lexique des sigles en pneumologie :
BC : bronchite chronique
BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive
CV : capacité vitale
DDB : dilatation des bronches
EFR : épreuve fonctionnelle respiratoire
FR : fréquence respiratoire
IVG, IVD : insuffisance ventriculaire gauche/droite
DEP : débit expiratoire de pointe
VEMS : volume expiratoire maximal par seconde

Tableau 36.1b Glossaire des termes médicaux utiles en pneumologie

Glossaire des termes médicaux utiles en pneumologie

Toux, expiration brusque et bruyante, conséquence d'un arc réflexe neurogène, représentant généralement un mécanisme de défense
physiologique face à une agression des voies respiratoires ou de certains organes avoisinants.
Expectoration, rejet lors d'un effort de toux de secrétions anormales présentes dans l'arbre trachéobronchique. Elle est toujours
pathologique et due à des modifications qualitatives e t / o u quantitatives du mucus bronchique. Les mouchages postérieurs, les
sécrétions salivaires et rhino-pharyngées sont différentes car ne sont pas le résultat d'un réel effort de toux et ne traduisent pas une
hypersécrétion bronchique.
Hémoptysie, rejet par la bouche de sang provenant des voies aériennes sous-glottiques.
Douleurs thoraciques, plainte fréquente, dont il faut souligner d'emblée trois particularités :
- symptôme difficile à analyser, tant par le patient que le praticien (simple gène, douleur vive, angoissante, avec souvent une note
dyspnéisante);
- pas de parallélisme entre l'importance de la douleur et la gravité de la maladie responsable ,
- symptôme révélateur d'urgences médicales impliquant un diagnostic précis afin de proposer une thérapeutique adaptée.
Dyspnée, perception pénible d'un désaccord entre la demande ventilatoire et les possibilités mécaniques du système
thoracopulmonaire. Ce terme réservé à la pathologie exclut l'essoufflement apparaissant chez le sujet sain à l'occasion d'un effort.
D'après Aubier et al., 1996.

321
 Prévention des urgences : situations à risques
Pathologie respiratoire
Il - Asthme
L'asthme est une maladie complexe à étiologie multi-
factorielle chronique caractérisée par des épisodes
récurrents de sifflements, de sensation de gêne respira-
toire, d'oppression et de toux.
La pathologie est caractérisée par une inflammation chro-
nique des bronches évoluant sur un terrain d'hyperréacti-
vité bronchique. La bronchoconstriction peut survenir
lorsque les voies aériennes se trouvent exposées à diffé-
rents facteurs déclenchants. La définition proposée rend
compte des différents phénotypes d'asthme, du rôle de
l'environnement dans la survenue de la crise. L'asthme est
une affection très fréquente puisqu'elle touche jusqu'à
30 % des enfants et 13 % des adultes. L'asthme grave t o u -
cherait 1 à 3 % de la population générale chez les enfants
et les adultes. Il semblerait qu'il y ait actuellement dans les
pays développés une stabilisation de la fréquence.
En France, il est recensé environ 2 000 décès annuels par
crise d'asthme. L'asthme comme toute pathologie chroni-
que nécessite une prise en charge au long cours et implique
un partenariat patient-praticien indispensable pour une
bonne observance thérapeutique. Malgré les campagnes de
prévention, les efforts déployés par les professionnels de
santé en matière d'éducation thérapeutique : un malade sur
deux n'achète pas les médicaments prescrits et le recours
des patients aux soins est souvent tardif ou inapproprié.
Dans notre spécialité, les conditions d'apparition d'une
crise d'asthme sont multiples. Le stress, la douleur, l'utili-
sation d'anesthésiques locaux, l'infection, la prescription
médicamenteuse et l'exposition à certains pneumallergè-
nes comme le latex et les poussières de fraisage peuvent
favoriser celle-ci. Le déni de l'affection, la non-observance
des thérapeutiques, l'absence de réévaluation sur le plan
médical doivent attirer l'attention de l'odontologiste qui
prend en charge le patient asthmatique. La survenue d'une
crise d'asthme au cours des soins reste peu fréquente si les
mesures préventives sont respectées.
Néanmoins, tout praticien peut être confronté à une crise
d'asthme, urgence médicale dont la gravité doit être évaluée
objectivement et rapidement à partir de critères simples
pour instaurer le traitement d'urgence en raison de l'évolu-
tion potentielle vers une détresse respiratoire aiguë sévère.
La description clinique de la crise d'asthme est caractéri-
sée cliniquement par la survenue d'un épisode de dyspnée
expiratoire, sifflante, d'oppression thoracique et de toux.
Des prodromes peuvent orienter l'odontologiste vers le
322
diagnostic positif: sensation de malaise général, picote-
ment laryngé, crise d'éternuements, toux sèche. La phase
d'état se subdivise en deux périodes :
- la phase sèche caractérisée par une dyspnée à type de bra-
dypnée expiratoire, des sifflements importants (râles sibi-
lants), une anxiété, un pouls accéléré, un thorax globuleux;
-la phase sécrétoire survient 30 à 60 minutes après la
phase sèche, dure parfois plusieurs heures. La dyspnée
s'apaise, une toux continue apparaît avec expectoration
de mucus dense (crachats « perlés » de Laennec). Cette
crise peut céder en quelques minutes après inhalation de
β2 mimétique (Salbutamol, Ventoline ® ).
Cette crise peut présenter malgré le traitement instauré une
forme de gravité inhabituelle pouvant mettre en jeu le pro-
nostic vital. Les critères de gravité de cette crise sont codifiés
et comportent les symptômes consignés dans le tableau 36.2.
Tableau 36.2 Critères de gravité d'une crise d'asthme (d'après Roue
et al., 1996)
• Difficultés à parler - orthopnée
• Agitation et sueurs
• Troubles de la conscience
• Cyanose
• Contraction des muscles sterno-cléido-mastoïdiens
• Bradycardie, collapsus
• Pauses respiratoires
• Fréquence respiratoire supérieure à 30 cycles.min-1
• Fréquence cardiaque supérieure à 130 cycles.min-1
• Normo- ou hypercapnie
Le diagnostic d'asthme chez l'adulte repose sur un faisceau
d'arguments obtenus en collectant les données issues de
l'interrogatoire et des examens complémentaires. Le dia-
gnostic est plus difficile chez les personnes âgées du fait
de l'intrication de plusieurs pathologies, de la perception
plus difficile de la dyspnée et de la pratique délicate de
l'EFR. Chez les enfants, il existe également une sous-éva-
luation de l'asthme du fait de diagnostics erronés à type
de rhinobronchites et rhinopharyngites, ou d'équivalents
asthmatiques (toux chronique, laryngite à répétition).
Le diagnostic positif repose sur la mise en évidence d'un
trouble ventilatoire obstructif, à un moment ou à un
autre puisque la pathologie est caractérisée par des
symptômes intermittents et imprévisibles.
Plusieurs méthodes sont utilisées pour mettre en évidence ce
trouble obstructif, telle que la spirométrie avec notamment la
mesure du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) ou
celle du débit expiratoire de pointe (DEP). Les différents con-
sensus internationaux apprécient la sévérité de l'asthme en
Tableau 36.3 Paliers thérapeutiques de l'asthme d'après le National Heart, Lung and Blood Institut

STADE 1 2 3 4

ASTHME Intermittent Persistant léger Persistant modéré Persistant sévère

Symptômes < 2 fois/semaine Symptômes > 2 fois/semaine Symptômes quotidiens Symptômes permanents
Symptômes nocturnes et < 1 fois/jour Crises retentissant/activité Exacerbations fréquentes
< 2 fois/mois Symptômes nocturnes et sommeil Asthme nocturne fréquent
SYMPTÔMES DEP normal entre les crises > 2 fois/mois Asthme nocturne > 1 fois/ Activité physique limitée/
VEMS-DEP : > 80 % de la VEMS-DEP : 80 % de la valeur semaine symptômes
AVANT
valeur théorique théorique Usage fréquent de 2 VEMS-DEP < 60 % de la valeur
TRAITEMENT Variabilité VEMS-DEP < 20% Variabilité VEMS-DEP: 20 à immédiats théorique
30% VEMS-DEP: 60 à 80% de la Variabilité VEMS-DEP > 30 %
valeur théorique
Variabilité VEMS-DEP > 30 %
Pas de traitement continu, β2 Corticoïde inhalé faible dose Corticoïde inhalé forte dose Corticoïde inhalé + broncho-
immédiat à la demande mais - β2 agonistes quotidiens + bronchodilatateur β2 à dilatateur β2 à action
TRAITEMENT
< 1 fois/semaine sans dépasser 3 à 4 fois/jour action prolongée immédiat à prolongée + corticoïde oral
la demande + β2 immédiat à la demande

tenant compte de la fréquence des symptômes, de la
consommation médicamenteuse (β2 agonistes) et de la fonc­
tion pulmonaire de base ainsi que de sa variabilité dans le
temps (VEMS, DEP). Le tableau 36.3. reprend la classification
des différents stades de la maladie et des protocoles théra-
peutiques associés chez l'adulte et les enfants au-delà de 5 ans.
1 - Crise d'asthme
Tableau 36.4 CAT en cas de crise d'asthme
Diagnostic + : crise d'asthme
2 - Prévention des urgences chez le patient
asthmatique
À la phase pré-opératoire, étape capitale de la prise en
charge du patient asthmatique en odontologie, on éva-
lue la sévérité de l'affection et on détermine les moda-
lités de prise en charge du patient en fonction du type
de soins à réaliser.
La découverte d'un asthme instable doit conduire à dif-
férer l'acte et à adopter avec le médecin pneumologue
une stratégie commune.

Arrêt des soins + vacuité de la cavité buccale

Installation du patient en position demi assise
Administrer 2 bouffées de β-mimétique (Ventoline®)
Surveillance des constantes (FR, TA, FC)
Évaluation état de cyanose et conscience
Réévaluation à 15 minutes
Pas d'amélioration de la symptomatologie :
- réadministrer 2 bouffées de β-mimétique
Amélioration de la
symptomatologie
toutes les 10 minutes, maxi 8 bouffées
- oxygénothérapie au masque 6 à 9 L.min-1
Retour à domicile Si aggravation :
Réévaluation médicale - appel SAMU (15)
- injection de 0,5 mg de terbutaline
(Bricanyl® en SC)
- oxygénation au masque 6 à 9 L.min -1
- corticothérapie (Prednisolone 60 mg
per os) ou adrénaline selon instructions
du médecin régulateur
- si arrêt respiratoire ou cardio-respiratoire :
ventilation au masque et MCE
Hormis le cas d'asthme instable, la prise en charge du
patient asthmatique ne pose aucun problème majeur si, en
plus de cette évaluation pré-opératoire, les mesures pré-
ventives per et postopératoires sont respectées. La consul-
tation initiale doit permettre de repérer les patients anxieux
et recourir ainsi à une prémédication médicamenteuse
sédative privilégiant l'hydroxyzine aux autres molécules du
fait de ses propriétés antihistaminiques et anticholinergi-
ques. Le contexte émotionnel, l'hyperventilation liée à
l'angoisse et la douleur peuvent favoriser la crise d'asthme
aiguë. L'anesthésie générale ne constitue pas une solution
ou une réponse à la prise en charge en odontologie
chirurgicale : le risque de bronchospasme est supérieur et
les complications bronchopulmonaires (encombrement
bronchique, surinfection, atélectasie) plus fréquentes qu'au
décours d'une anesthésie locorégionale.
Systématiquement, et à titre préventif, il est demandé
au patient de venir avec son spray de β2 agoniste au
rendez-vous opératoire.

323
 Prévention des urgences : situations à risques
Pathologie respiratoire

Certains praticiens ordonnent à titre préventif deux inhala-

tions de broncho-dilatateurs avant les soins ainsi qu'une cor-
ticothérapie flash à faible dose 24 heures avant l'acte (20 mg
de prednisolone) pour prévenir la crise ; si elle survient néan-
moins, les secrétions bronchiques sont moins importantes.
L'anesthésie locale peut induire un bronchospasme, le plus
souvent lié aux excipients (sulfites, méthylparabens), mais
de survenue exceptionnelle. L'utilisation de solutions
anesthésiques adrénalinées représente le produit de choix
pour l'asthmatique non cortico-dépendant car elle agit à
la fois sur les récepteurs α et β ces derniers entraînant
une bronchodilatation favorable à l'asthmatique.
La contre-indication des anesthésiques avec vasoconstric-
teurs concerne uniquement les rares asthmatiques cortico-
dépendants en relation directe avec l'intolérance aux sulfi-
tes retrouvée principalement parmi cette population.
Pendant la séance de soins, l'odontologiste doit veiller à
réduire les poussières de fraisage qui constituent des fac-
teurs déclenchants de la crise d'asthme par irritation méca-
nique. L'éviction d'autres allergènes (latex) violents pour
l'asthmatique sensibilisé à « hévéa brasilensis », impose une
excellente aération de la salle opératoire et l'usage des pro-
duits de substitution comme les gants stériles en nitrile.
III - Pathologie néoplasique
pulmonaire
La pathologie tumorale pulmonaire représentée par les
cancers bronchopulmonaires primitifs, les syndromes
paranéoplasiques, et les tumeurs de la plèvre (mésothélio-
mes) bénéficient d'une image déplorable en raison de leur
pronostic extrêmement sombre. Ces cancers font partie
des tumeurs thoraciques incluant également les plus rares
hématosarcomes thoraciques, les tumeurs médiastinales
et les localisations secondaires tumorales.
Il n'y a pas de spécificités buccales de ces pathologies
tumorales à l'exception d'une métastase possible au
niveau de la muqueuse buccale. Ces métastases sont à
l'origine d'une tuméfaction de la muqueuse semblable à
un épulis comme le montre la photographie d'une
lésion carcinomateuse découverte lors d'une consulta-
tion odontologique systématique avant un traitement
oncologique pour une néoplasie pulmonaire (fig. 36.1).
Sur le plan clinique, la symptomatologie est sensiblement la
même quelles que soient leurs formes. Au niveau thoracique
des signes bronchopulmonaires sont présents avec une toux
Figure 36.1 Lésion buccale métastase d'un adénocarcinome pul-
monaire (Photothèque : Dr Curien. R).
persistante, inhabituelle, une possibilité d'épisodes infec-
tieux à répétition, une hémoptysie et une dyspnée avec
« wheezing » c'est-à-dire des sifflements inspiratoires tradui-
sant une obstruction complète de la trachée ou des bron-
ches souches. La pathologie tumorale peut également
s'exprimer du fait de l'extension intra-thoracique de la
tumeur : dysphonie suite à l'atteinte récurentielle, une para-
lysie phrénique, un syndrome cave supérieur (cyanose et
œdème du visage par compression de la veine cave supé-
rieure avec circulation collatérale thoracique anormale et
dilatation des veines ranines sub-linguales), un syndrome de
Pancoast-tobias (tumeur localisée à l'apex pulmonaire enva-
hissant le centre névralgique C8-D1 et lyse de la première
cote). Sur le plan général une altération de l'état général est
observée, un syndrome paranéoplasique non lié à la tumeur
elle-même mais à une sécrétion tumorale qui agit à distance
(hypersécrétion ADH ou d'insuline) ou encore des métasta-
ses révélatrices au niveau hépatique, osseux et cérébral.
Les examens complémentaires objectivent la tumeur
(radiographies pulmonaires, tomodensitométries, IRM)
mais seul l'examen anatomo-pathologique apportera la
preuve histologique du diagnostic. Le bilan d'extension
aboutira au classement de la pathologie cancéreuse en
stade d'évolutivité (TNM) et conditionnera la prise en
charge thérapeutique.
Conduite à tenir en odontologie
Contact avec le praticien référent généraliste ou spécialiste.
Stade de la pathologie cancéreuse (classification TNM),
traitement curatif ou palliatif conditionnant alors un projet
de soins odontologique raisonnable, non ambitieux ou de
confort.

324
 Traitement en cours (chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie).
Les soins invasifs seront effectués après accord du prati-
cien référent et sous couvert d'un bilan biologique récent
(NFS, Bilan hémostase...). L'hospitalisation du patient sera
requise dans certaines conditions et contextes (patient
immunodéprimé, transfusions plaquettaires, préparations
médicales spécifiques), en choisissant les périodes privilé-
giées pour leurs réalisations (intercures de chimiothérapie).
La fonction respiratoire du patient peut imposer également
une hospitalisation pour une prise en charge globale et sur-
veillance postopératoire de quelques jours.
IV - Transplantation pulmonaire
Les indications des transplantations pulmonaires sont repré-
sentées par la mucoviscidose (20 %), la fibrose pulmonaire
idiopathique (30 %) et les autres pathologies pulmonaires
obstructives à un stade terminal (BPCO, emphysème). Réali-
sée pour la première fois en 1982, la transplantation pulmo-
naire ou cardio-pulmonaire est aujourd'hui un traitement
validé dans le cadre de l'insuffisance respiratoire. Deux pro-
blèmes majeurs limitent les taux de succès de la technique :
le manque de greffons responsable d'une forte mortalité des
patients inscrits sur les listes d'attente et le risque de bron-
chiolite oblitérante imprévisible engageant le pronostic vital
à moyen ou long terme. L'instauration d'un traitement
immunosuppresseur ou préventif du rejet de la greffe rend
le patient vulnérable aux infections bactériennes, parasitai-
res, virales, parasitaires et fongiques. Les modalités de
l'immunosuppression s'affinent de mieux en mieux avec
l'arrivée de nouveaux médicaments puissants immunosup-
presseurs (Tacrolimus FK 506, Rapamycine, Mizaribine,
Mycophénolate Mofétil) permettant une meilleure adéqua-
tion et adaptation du traitement au profil de chaque patient
(rejeteur ou peu rejeteur) mais augmentent de ce fait les ris-
ques infectieux et carcinogènes.
Conduite à tenir en odontologie
La préparation odontologique des patients à la transplanta-
tion pulmonaire se calque strictement sur celle de toutes les
transplantations d'organe (reins, foie...). Elle impose un bilan
odontologique initial strict dans le but de dépister les foyers
infectieux dentaires patents et latents (apicaux et parodon-
taux) en raison du traitement immunosuppresseur associé à la
greffe d'organes. La suppression des foyers infectieux est
impérative avant la transplantation. La multiplicité des actes
odontologiques à réaliser peut nécessiter le recours à une
prise en charge hospitalière chez des malades fragiles pour
lesquels la remise en état de la cavité buccale doit être rapide
et impérative. Chez ces patients, l'hygiène buccale doit être
irréprochable, les dents présentant des atteintes parodonta-
les avec des profondeurs de poche supérieures à 3 mm seront
extraites. Le patient candidat à la transplantation doit se sou-
mettre à des contrôles odontologiques réguliers afin d'être
dans des conditions optimales lorsqu'un donneur compatible
se présentera. Après la greffe, les patients sont classés à risque
sur le plan infectieux (risque A selon l'AFSSAPS), une antibio-
prophylaxie sera alors recommandée pour tous les gestes
invasifs. Les hyperplasies gingivales secondaires médicamen-
teuses f o n t l'objet d'une prise en charge spécifique ( tab. 36.5).
Tableau 36.5 Préparation odontologique du futur transplanté
pulmonaire
Bilan odontologique (clinique et radiographique)
Suppression des foyers infectieux dentaires patents et latents
Attente de greffe
Greffe pulmonaire Contrôles périodiques de l'état bucco-dentaire
Surveillance et maintenance bucco-dentaire
V - Pathologie pulmonaire infectieuse :
la tuberculose pulmonaire
Historiquement, les connaissances médicales de la tubercu-
lose se sont développées dans la moitié du XIXe siècle après
trois découvertes médicales importantes : les études autop-
siques de Laennec confirmant que les formes pulmonaires et
extrapulmonaires de la maladie étaient des expressions dif-
férentes de la même pathologie, la mise en évidence par Vil-
lemin de la possibilité de transmission de la tuberculose au
cochon d'Inde par injection de tissu malade et surtout l'iden-
tification en 1882 par Koch de l'agent causal : le bacille tuber-
culeux et la démonstration de sa pathogénicité.
En France, la maladie revient sur le devant de la scène au
début des années 1990 alors que son incidence baissait régu-
lière depuis les années 1950. L'explication tient à trois faits :
- l'augmentation du nombre de cas liée directement à l'aug-
mentation d'incidence des sujets co-infectés par le VIH;
- l'augmentation de tuberculose multirésistante expli-
quée par la fréquence importante de traitements
incomplets et inappropriés ;
- la survenue d'épidémies nosocomiales, dans les hôpi-
taux, les prisons et les maisons de retraite.
325
 Prévention des urgences : situations à risques
Pathologie respiratoire
Le mode de transmission se fait essentiellement par inhala-
tion de gouttelettes de Flügge infectées. Cette transmission
respiratoire du bacille tuberculeux entre un malade conta-
gieux est facilitée par la promiscuité et la toux. Le chirur-
gien-dentiste et son personnel sont à ce titre extrêmement
concernés par la maladie. En effet, certaines procédures ou
techniques médicales favorisent le risque de transmission et
notamment dans notre spécialité la création d'aérosols via
l'utilisation de matériel rotatif (turbines et contre-angle)
peut diffuser des microgouttelettes infectées et favoriser la
transmission par voie aérienne des bacilles tuberculeux.
Le praticien doit être extrêmement vigilant aux risques de
transmission directe (personnel soignant) ou croisée
(autres patients) et doit se conformer aux règles universel-
les d'hygiène et d'asepsie. Plusieurs facteurs identifiés sont
à l'origine de la propagation d'une épidémie : le diagnostic
tardif de l'infection, l'instauration retardée du traitement,
le délai tardif de l'isolement « air », la durée de l'isolement
insuffisant, la ventilation inadéquate et le défaut d'aména-
gement des locaux, les manoeuvres médicales à risque et
le non-respect des mesures préventives (décontamina-
tion, masques de protection inadéquats...).
Compte tenu des facteurs de risque identifiés, les mesu-
res pratiques essentielles pour la prévention de la
tuberculose en milieu odontologique sont : le diagnos-
tic initial précoce, l'isolement présomptif si nécessaire,
le traitement de la pathologie, la surveillance du
malade, et du personnel et l'application stricte des
mesures universelles d'hygiène et d'asepsie.
1 - Le diagnostic précoce
II conduit à un isolement du malade et un traitement
rapide. Le diagnostic est fondé sur la connaissance des
symptômes et anomalies radiologiques et biologiques.
- La primo-infection tuberculeuse a une présentation cli-
nique très variable jusqu'à même parfois passer totale-
ment inaperçue. Classiquement elle s'accompagne de
symptômes respiratoires (chancre gangliopulmonaire,
toux, fébricule), digestifs, cutanés (érythème noueux) ou
ophtalmiques (kérato-conjonctivite). La primo-infection
se confirme par le virage récent des tests tuberculiniques.
La radiographie pulmonaire peut révéler d'emblée un
nodule du sommet ou une adénopathie. Seulement 5 %
des cas de primo-infection se compliquent d'une tuber-
culose dans les mois qui suivent. Lorsque le système de
défense de l'hôte est intact, la multiplication des bacilles
est contrôlée par l'immunité cellulaire et l'infection
n'évolue pas vers la tuberculose-maladie.
326
- Dans les autres cas, la maladie se développe et s'exprime
ensuite sous deux formes cliniques :
- la tuberculose pulmonaire commune (localisation la
plus fréquente, 80 % des cas) caractérisée par une toux,
une hémoptysie, un fébricule prolongé et une perte de
poids. Les signes généraux associés sont presque t o u -
jours constants comme l'asthénie, l'anorexie et les
sueurs nocturnes. La dyspnée est rencontrée dans les
formes très étendues ;
-La tuberculose extrapulmonaire peut atteindre divers
organes (os, rein, enveloppe cutanéo muqueuse, ménin-
ges) et se disséminer le plus souvent par voie hémato-
gène (tuberculose miliaire).
2 - Les manifestations maxillo-faciales
de la tuberculose
Elles restent rares.
- La prévalence des lésions buccales serait de 0,5 à 3,5 %
des patients tuberculeux. L'ulcération tuberculeuse peut
se rencontrer lors de la primo-infection tuberculeuse et
comporte un certain nombre de caractéristiques sémio-
logiques évocatrices : ulcération unique, indolore, à
contour festonné, avec des bords minces, décollés, une
base souple et un aspect classique fond rouge framboisé.
- Les adénopathies primaires tuberculeuses résultent de la
diffusion hématogène de la tuberculose. La région cervico
céphalique est fréquemment atteinte. Les localisations
préférentielles sont par ordre décroissant : les ganglions
submandibulaires, parotidiens, jugulaires, sus-claviculaires
et rétro mastoïdiens puis occipitaux. Cliniquement, il faut
distinguer deux formes d'adénopathies primaires : l'adéno-
pathie unique et les adénopathies multiples, uni ou bilaté-
rales. La palpation ganglionnaire retrouve un ganglion uni-
que indolore, régulier, ferme et bien limité. Il peut atteindre
la taille d'une amende et être isolé des plans superficiel et
profond. Les ganglions multiples sont fermes, indolores
recouverts par une peau de couleur rouge violacée. L'évo-
lution de cette adénopathie se fait communément vers la
fistulisation. La palpation montre une fluctuation, témoin
de leur ramollissement (nécrose caséeuse centrale).
- La tuberculose osseuse maxillaire est rare. Le site de pré-
dilection étant les os spongieux des os jeunes. Les loca-
lisations possibles sont en premier la mandibule puis le
maxillaire secondement. Les caractéristiques radiogra-
phiques sont la présence d'une lacune centrale radio
claire à contours plus ou moins nets ou également une
image polygéodique irrégulière.
- Les glandes salivaires peuvent être exceptionnellement
touchées par la pathologie infectieuse. Très majoritaire-
 ment, la glande parotide est atteinte réalisant une tumé-
faction parotidienne, dont le diagnostic est donné par la
ponction biopsie.
3 - L'isolement du patient contagieux
C'est une prescription médicale. Lorsqu'une pathologie
tuberculeuse est suspectée à localisation pulmonaire ou
ORL, l'isolement présomptif de type « air » est recom-
mandé. Pour les autres localisations, cet isolement n'est
pas une indication systématique, mais peut être discuté.
L'examen microscopique des prélèvements respiratoires
positif confirmera ensuite l'isolement.
La durée de l'isolement recommandée est de 15 jours en
cas de bacilles sensibles. Une prolongation peut être pré-
conisée si l'inoculum de départ est élevé, en l'absence
d'amélioration de la toux, et chez les sujets immuno-
déprimés.
Conduite à tenir en odontologie
Évaluation médicale du patient et détermination du niveau
de risque en fonction du stade et de la sévérité de l'infection
tuberculeuse
Trois niveaux de risque ont été hiérarchisés (élevé, moyen,
faible). Un patient classé à risque élevé sera traité exclusi-
vement en milieu hospitalier pour tous soins odontologi-
ques. Les soins urgents seront dispensés, les autres théra-
peutiques seront différées à une période où les risques de
contagion seront réduits. L'application stricte des protoco-
les destinés aux patients infectés sera respectée. Les
patients classés à risque modéré et faible peuvent être pris
en charge au cabinet de ville.
L'odontologiste doit s'informer des traitements en cours
(antituberculeux) afin d'éviter t o u t e interaction médica-
menteuse lors d'une éventuelle prescription ou d'un geste
invasif.
Respect strict de la chaîne d'asepsie
- Port de gants, casaque, masque et lunettes de protection
pour le personnel, travail à 4 mains.
Utilisation de matériel jetable et instrumentation à usage
unique (aspiration chirurgicale, pompe à salive, embouts
seringue air eau...). Rappelons ici que des masques spécifi-
ques seront portés par t o u t e personne en contact avec le
malade. Ces masques répondent à des exigences techni-
ques et à des normes spécifiques. La norme européenne
définit trois niveaux de protection tenant compte de deux
paramètres : le niveau de filtration et de son étanchéité au
visage. Seule la norme FFP2 est recommandée en cas de
contamination massive ou de tuberculose à bactéries mul-
tirésistantes.
Ventilation du cabinet : le vecteur principal de la maladie
est l'air contaminé, une climatisation mal réglée (recir-
cutation et dissémination, pas de filtres spécifiques) peut
distribuer de l'air contaminé aux professionnels et autres
malades qui transitent par le cabinet. Il est recommandé
d'aérer le local professionnel après la séance de soins afin
de diminuer la concentration de particules infectieuses.
Les systèmes de filtration d'air doivent être efficaces et
régulièrement changés et nettoyés.
- Protection de toutes les surfaces exposées, gainage des
cordons des instruments rotatifs.
- Décontamination des instruments dans un bac à part, net-
toyage ultrasonique impératif, séchage, conditionnement
sous sachets et autoclavage impératif.
- Lavage des mains après les soins.
- Contre-indication à l'emploi du mélange équimolaire de
protoxyde d'azote et d'oxygène (sédatif et anxiolytique)
chez le patient bacillifère en raison du risque de transmis-
sion.
Le risque de contagion du personnel reste prégnant lors des
séances de soins. Il est en corrélation directe avec le nom-
bre de patients en tuberculose active soignés et de l'inci-
dence de leur pathologie. La vaccination du personnel soi-
gnant par le BCG est une des mesures préventives comme
la surveillance médicale du personnel toutes aussi impor-
tantes que les recommandations détaillées par le Conseil
supérieur de l'hygiène publique de France, récemment
publiées en France.
VI - La broncho-pneumopathie
chronique obstructive (BPCO)
À l'horizon 2020, la BPCO va représenter la 3e cause de
mortalité dans le monde. Cette maladie est source d'une
importante morbi-motalité. Le terme de BPCO se réfère
à un état pathologique caractérisé par une limitation
chronique des débits aériens et le plus souvent une accé-
lération du déclin du VEMS. D'autres pathologies bron-
chiques ou pulmonaires qu'il convient d'exclure du
domaine des BPCO (mucoviscidose, dilatation des bron-
ches, sténoses trachéales) sont susceptibles au cours de
leur évolution de comporter une limitation chronique
des débits aériens. Le domaine des BPCO inclut donc en
première approche :
-les formes obstructives de bronchopathies chroniques,
le syndrome ventilatoire obstructif étant défini par un
VEMS inférieur à 80 % de la valeur théorique avec dimi-
nution du rapport VEMS/CV ;
- les emphysèmes ;
- certaines formes chroniques intriquées d'asthme compor-
tant une symptomatologie proche de la bronchite chroni-
que (formes frontières).
327
 Prévention des urgences : situations à risques
Pathologie respiratoire

1 - La bronchite chronique d'une infection asymptomatique ou de la colonisation bac-

Elle se définit par l'existence d'une toux chronique, pro-
ductive, 3 mois par an, au moins 2 années consécutives,
sans individualisation d'autres causes de toux chronique.
2 - L'emphysème
Il se définit par un élargissement anormal et permanent
des espaces aériens au-delà des bronchioles terminales,
associé à une destruction des parois alvéolaires sans
fibrose pulmonaire. Le rare déficit en alpha α 1-antitryp-
sine (α1-AT) constitue le seul facteur de risque génétique
identifié de BPCO, mais n'est responsable que d'une très
faible proportion des emphysèmes.
Le tabagisme est la principale cause, responsable de 80 à
90 % de la BPCO. L'arrêt de l'intoxication permet de réduire
la morbidité et la mortalité. La pollution atmosphérique, de
nature chimique et particulaire, pourrait avoir un effet favo-
risant le déclenchement des exacerbations de BPCO. Le rôle
de l'infection dans la genèse d'une exacerbation n'est pas
démontré le plus souvent. Néanmoins, le rôle possible
térienne dans l'évolution des BPCO est possible.
Dans notre discipline, les maladies parodontales consti-
tuent à ce titre des réservoirs importants de micro-orga-
nismes. Les patients recevant des soins médicaux intensifs
et les personnes âgées institutionnalisées constituent des
populations à risque car la mauvaise hygiène buccale, la
perte d'autonomie et une santé bucco-dentaire déficiente
constituent des facteurs supplémentaires de vulnérabilité
médicale vis-à-vis des infections respiratoires. La présence
de nombreux pathogènes pulmonaires abrités au sein de
la plaque dentaire peut atteindre les voies aériennes tho-
raciques (pénétration broncho-pulmonaire) et entretenir
ou exacerber une BPCO.
Dans notre spécialité, de nombreux aérosols contami-
nants (spray turbine, fraisage des prothèses en résine
méthacrylate de méthyle, poussières métalliques de
cobalt, chrome, et nickel) peuvent constituer par
ailleurs des catalyseurs aggravant un état ventilatoire
précaire.

Conduite à tenir en odontologie

La prise en charge en odontologie d'un tel patient impose un bilan initial par le pneumologue (diagnostic des anomalies fonc-
tionnelles avec mesure du souffle : spirométrie, pléthysmographie, gaz du sang, degré de sévérité et pronostic). L'interrogatoire
et l'examen clinique (mesure du DEP) constituent un préalable indispensable. L'odontologiste doit également s'assurer que son
patient bénéficie d'une surveillance régulière par le spécialiste pneumologue (adaptation des traitements, aggravation de la
pathologie). Les patients sont classés en différents stades de sévérité de BPCO selon leur VEMS ; cette classification simple et
facile à utiliser a le mérite de constituer un excellent indicateur de prise en charge du patient soit au cabinet de ville ou à défaut
en milieu hospitalier (tab. 36.6).
Les malades atteints de BPCO souffrent fréquemment de troubles de sommeil, d'anxiété et de dépression. Les soins odonto-
logiques doivent viser à l'élimination des foyers infectieux dentaires et parodontaux potentiels pouvant être à l'origine d'exa-
cerbations de BPCO. Les séances de soins conservateurs seront courtes de préférence, menées sur un sujet installé en position
demi-assise, ce qui améliore le confort du patient sur le plan ventilatoire. En endodontie, la mise en place de la digue est contre-
indiquée. La chirurgie buccale sera programmée sous couvert d'un bilan biologique récent (NFS et hémostase) et sous prémé-
dication sédative en favorisant les agents antihistaminiques non dépresseurs respiratoires (hydroxyzine). Ainsi les benzodiazé-
pines et les barbituriques seront proscrits. La surveillance peropératoire du patient s'effectue cliniquement (dépistage de la
cyanose des téguments et mesure permanente de la saturation de l'hémoglobine en oxygène grâce à un oxymètre de pouls).
La multiplicité des actes chirurgicaux à réaliser privilégiera une prise en charge hospitalière sous monitorage cardio-pulmonaire
et hospitalisation de très courte durée. Dans tous les cas, le matériel d'oxygénation est à portée de main. L'administration d'O 2
par les lunettes nasales à 3 litres/minute est systématique chez ces patients.
Les prescriptions médicamenteuses antalgiques doivent préconiser des agents médicamenteux les moins dépresseurs respira-
toires. Les médications contenant des morphiniques seront également à manier avec beaucoup de prudence en raison de leurs
effets dépresseurs respiratoires.

Tableau 36.6 Modalités de prise en charge du patient ayant une BPCO selon le VEMS

Classification de degré d'obstruction bronchique selon le VEMS Modalités de prise en charge

Obstruction bronchique modérée : VEMS > 50 % et < 80 % de la valeur théorique . cabinet de ville

Obstruction bronchique modérément sévère : VEMS < 50 % et > 35 % de la valeur théorique hospitalière

Obstruction bronchique sévère : VEMS < 35 % de la valeur théorique hospitalière

328
Bibliographie
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329
Pathologies rénales
Les situations d'urgence médicales en odontologie sont
essentiellement dominées par les problèmes infectieux
et la douleur. La prescription d'antibiotiques et d'antal-
giques est de règle. Le statut médical du patient peut
obliger à des précautions en raison de la toxicité rénale
de certaines molécules qui sont responsables de 20 à
40 % des insuffisances rénales aiguës hospitalisées.
I - Mécanismes de l'insuffisance
rénale aiguë
Ils sont liés à la situation fonctionnelle du rein et à l'agres-
sion ischémique des traitements.
Lors d'une insuffisance rénale aiguë, tous les éléments du
néphron peuvent être touchés : les glomérules, responsa-
bles de la filtration et de la diffusion des molécules dont
le PM est inférieur à 70 000, le tubule, qui intervient dans
la réabsorption et la sécrétion, et, enfin, l'interstitium et
les vaisseaux.
La situation fonctionnelle du rein, qui reçoit 20 % du débit
cardiaque par minute, permet d'importants échanges
entre le sang et le tissu rénal du fait de la grande surface
de l'endothélium. 20 % des substances circulantes sont
liées aux protéines filtrées par le glomérule, et arrivent
ainsi au contact du tubule. Une partie des constituants de
l'urine primitive peut être réabsorbée, et s'accumule alors
dans l'interstitium et dans les cellules tubulaires de la
médullaire. Une autre fraction des médicaments est élimi-
Roseline DUCLOS
née dans le tube proximal, tout comme les molécules liées
aux protéines non filtrables.
La situation anatomique des tubes rénaux explique la fra-
gilité de ces structures, fragilité liée à la diminution du gra-
dient cortico-papillaire. Si le cortex rénal est bien vascula-
risé et riche en oxygène, la médullaire l'est beaucoup
moins, et la moindre « agression » ischémique dans ce sec-
teur est responsable de lésions tubulaires.
L'agression ischémique délétère de certaines molécules :
aminosides, AINS peuvent être responsables d'une IRA
prérénale ou fonctionnelle caractérisée par sa survenue
rapide chez un sujet à fonction rénale normale avant la
prise médicamenteuse.
Les IRA se caractérisent dans ce cas par des modifications
anatomiques et physiologiques du rein, consécutives à
l'ischémie, qui portent sur tous les éléments du
parenchyme : vasoconstriction artérielle, desquamation
des cellules tubulaires et obstruction des tubules. Il est
probable que l'atteinte hémodynamique vasculaire
n'explique pas à elle seule les modifications anatomo-phy-
siologiques, mais qu'un phénomène plus complexe asso-
ciant des anomalies biochimiques cellulaires et immuno-
logiques est en jeu.
La diminution du FSR (flux sanguin rénal) et sa conséquence,
la diminution de la FG (filtration glomérulaire), et la perte de
son autorégulation dépendent des résistances vasculaires
intra-rénales, aggravées dans un second temps par l'aug-
mentation de la pression intra-tubulaire liée à l'obstruction
des tubules par les cellules nécrosées (fig. 37.1).
331
 Prévention des urgences : situations à risques
Pathologies rénales

Néphropathie d'origine
médicamenteuse

Néphropathie Néphropathie
tubulo-interstitielle glomérulaire

Toxicité aiguë Réaction Toxicité chronique

Réaction immunitaire
(dose -dépendance) d'hypersensibilité (dose -dépendance)
(indépendante de
(indépendante de
la dose absorbée)
la dose absorbée)
Phénacétine -
Aminoglucosides Antibiotiques association médica- Or
céphalosporine allopurinol menteuse contenant D-Pénicilline
sulfamides diurétiques AINS de la phénacétine IEC-AINS

Insuffisance rénale Néphropathie Néphropathie Glomérulopathie

aiguë interstitielle aiguë interstitielle chronique avec un syndrome
néphrotique et
protéinurie (glomé-
rulonéphrite extra-
membraneuse)

Figure 37.1 Népghropathies médicamenteuses : (Kuhlmann et al. 1998).

Il - Tableaux cliniques Outre ces éléments, il convient de prendre en compte

des néphropathies aiguës iatrogènes
Ils ont peu de spécificité et présentent schématiquement
les mêmes caractéristiques de l'IRA en général.
L'IRA a le plus souvent pour traduction clinique une oligurie,
une rétention hydrosodée avec œdèmes et une hypertension
artérielle. Biologiquement, elle s'exprime par une élévation de
la créatinémie, mais la valeur de ce paramètre est restrictive
car l'âge et la masse musculaire ne sont pas pris en compte. Le
meilleur reflet de la fonction rénale est la clairance à la créa-
tinine, qui est donnée par la formule de Cockroft :
(140 - âge) x poids (kg)
Hommes =
Créatinémie micromol/L
(140 - âge) x poids (kg) x 1,25
Femmes =
Créatinémie micromol/L
Si la néphrotoxicité de certains médicaments, les anti-
biotiques, les aminosides en particulier, les antimitoti-
ques, les AINS, est bien documentée, il faut néanmoins,
pour imputer licitement la responsabilité d'une insuffi-
sance rénale à un médicament, tenir compte :
- de la fonction rénale antérieure (si elle est connue) ;
- de la chronicité des événements ;
- de la dose toxique du médicament ;
- de la durée de l'exposition.
l'environnement médicamenteux instauré pour d'autres
pathologies e t / o u situations médicales associées (insuffi-
sance cardiaque, hypertension artérielle...).
III - Précautions à prendre
lors de la prescription
de médications néphrotoxiques
Elles sont fonction du statut médical du patient.
- Le patient jeune ou adulte sans antécédent notable, ne
nécessite pas de surveillance particulière de la FR tant
pour les antibiotiques que pour les antalgiques. Cepen-
dant, un état de déshydratation relative induit par la fiè-
vre, l'absence d'alimentation, peut être responsable
d'une insuffisance rénale fonctionnelle et justifie alors, a
minima, un dosage de la créatinémie préalable ou en
cours de prescription.
- Une attention particulière sera portée aux cas suivants :
- le sujet adulte porteur de pathologies associées : dia-
bète, HTA, atteinte vasculaire diffuse, cirrhose décom-
pensée, insuffisance rénale modérée, e t / o u traité par
IEC, diurétiques, immunosuppresseurs, AINS... Préférer
les AINS à demi-vie courte (tab. 37.1).
- le sujet âgé physiologiquement « insuffisant métaboli-
que», en particulier au plan rénal du fait de la réduction

332
 néphronique liée à l'âge, la diminution de la capacité
d'excrétion, la baisse du taux de liaison des médica-
ments aux protéines plasmatiques par diminution de
l'albumine.
Ces deux dernières catégories de patients justifient un
bilan rénal préalable et une surveillance de la FR en cours
de traitement (tab. 37.2).
Cas particulier de l'insuffisant rénal chronique sévère e t / o u
hémodialysé. Ce patient doit faire l'objet d'une évaluation
de la situation clinique et biologique. Car les précautions
d'emploi d'une médication néphrotoxique qui nous sont
données par la littérature sont fondées sur le niveau de clai-
rance < 30 mL/min. Ce seuil est trop général en raison des
variations inter et intra-individuelles, entre les posologies
utilisées et les taux plasmatiques des produits. Ces varia-
tions sont fonction de la technique et du rythme des épu-
rations extra-rénales (jours sans dialyse et jours de dialyse),
de l'association aux autres traitements, des pathologies
associées telle l'hépatite B responsable d'une insuffisance
hépatique qui modifie la synthèse du médicament, sans
omettre le cas du patient transplanté sous Ciclosporine.
Essentiel : chez ces patients un contact préalable avec
l'équipe de néphrologie ayant en charge le malade est indis-
pensable.
Certaines molécules en dehors de leur néphrotoxicité ont
d'autres effets indésirables en particulier ototoxiques et
vestibulaires (Aminosides) qui contribuent chez ces
patients à une altération majeure de la qualité de vie.
Tableau 37.1 Demi-vie de quelques AINS
Demi-vie courte 2à Ibuprofène, Kétoprofène,
6h diclofénac...
Demi-vie intermédiaire 12 à Naproxène...
18 h
Demi-vie longue Phénylbutazone, piroxicam...
Tableau 37.2 Substances aggravant l'insuffisance rénale aux AINS
- IEC - diurétiques
- Antibiotiques : céphalosporines - aminosides - sulfamides
- Anti-viraux : aciclovir - foscarnet -...
- Antimitotiques : CDDP - carboplatine - mitomycine (CCNU) -
ifosfamide - Spretozotocine - Métrotexate à forte dose -
5 FU si associé à acide folinique
- Produits de contraste iodés -
- Anticalceurines : ciclosporine
Tableau 37.3 Stades d'insuffisance rénale en fonction de la clai-
rance à la créatinine
Clairance Créatinine
créatinine plasmatique
en m L / m n en m i c r o m o l e / L
IR débutante 60-100 100-150
IR modérée 30-60 150-300
IR sévère 15-30 300-600
IR évoluée 10-15 600-800
IR terminale < 10 >800
1 - Précautions lors de la prescription
des antibiotiques
En dehors des béta lactamines qui restent les molécules de
choix et des macrolides, tous les antibiotiques peuvent
altérer la FR lorsqu'ils sont prescrits dans des situations
défavorables précédemment décrites.
Face à un problème infectieux, si les données de l'antibio-
gramme exigent l'utilisation d'antibiotiques autres que les
Bêta lactamines, la préconisation d'une dose unique quo-
tidienne en début de traitement est actuellement la règle.
La posologie sera calculée avec précision en fonction de
la formule de Cockroft.
Les posologies de suivi seront alors définies en fonction
du dosage de la créatinémie et de la concentration plas-
matique de l'antibiotique prescrit, ainsi que l'intervalle des
prises ultérieures.
2 - Les antalgiques
La douleur est quasi constante dans les situations
d'urgence en pathologie dentaire. Il s'agit le plus souvent
d'une douleur par excès de nociception, mais l'existence
d'une douleur neuropathique antérieure (névralgie du V,
douleur post-extraction, post d'un traitement d'un can-
cer ORL...) peut être aggravée par la situation aiguë.
Préalablement à l'application d'un traitement antalgique,
une évaluation qualitative rigoureuse de la douleur par les
outils QDSA et DN4, une évaluation quantitative à l'aide
d'une EVA (échelle visuelle analogique) ou EN (échelle
numérique), un interrogatoire et un examen clinique
détermineront le type de la douleur.
-Le traitement de la douleur par excès de nociception
obéit à la stratégie et aux règles de prescription des
333
 Prévention des urgences : situations à risques
Pathologies rénales

paliers de l'OMS. L'évaluation quantitative régulière per- 1000

met d'adapter les posologies ou de changer de palier en
MORPHINE-6-GLU CURONIDE
utilisant si besoin les opioïdes forts.
-Le traitement de la douleur neuropathique, celle-ci
caractérisée par un profil évolutif particulier pouvant 100
être majorée par les événements locaux agressifs. Elle
associe classiquement une composante de fond à type
de brûlure, élancements, et une composante paroxysti-
que: décharges électriques, coups d'aiguille. Le traite- 10
ment de référence reste l'utilisation des tricycliques à
petites doses e t / o u d'anti-épileptiques. L'utilisation de
l'Amitryptylline en gouttes permet une délivrance de la
posologie efficace de 5 à 10 gouttes par jour en début de
traitement. Récemment, un anti-épileptique de 2 e géné- 0 4 8 12 16 20 24

ration la Prégabaline possède l'AMM pour toutes les dou- Temps (heures)

leurs neuropathiques. Les posologies initiales peuvent Volontaires sains M6/M Non IR IR
(1107 pts) (56 pts)
débuter à 25 mg 2 x/jour. Les posologies de cette der- Transplantés rénaux V orale 4,9 23,9
nière molécule qui peuvent atteindre 600 mg/jour Patients dialysés IV 0,9 7,6
seront réduites en cas d'IR.
La néphrotoxicité des antalgiques n'a été observée Figure 37.2 D'après Osborne et al. 1993.
qu'avec la Phénatine au long cours (IRC) qui est depuis reti-
rée du marché, et aujourd'hui avec les AINS Anticox 1 et
Anticox 2, largement utilisés dans les situations d'urgence
en chirurgie dentaire ou autre.
La survenue d'une IRA liée aux AINS peut apparaître dans - La Buprénorphine dont le métabolisme et l'élimination
les conditions décrites précédemment avec les antibioti- se font au niveau hépatique, mais dont l'utilisation est
ques et nécessite les mêmes précautions d'emploi. freinée par un double effet, un effet plafond, qui limite
Il n'y a pas de toxicité rénale des opioïdes, cependant l'augmentation des doses, et un effet agoniste partiel
chez le patient porteur d'une IRC ou développant une mu- antagoniste k, qui perturbe son remplacement par un
IRA en cours de traitement, la prescription d'opioïdes autre opioïde. Par ailleurs, lors d'une dépression respira-
peut induire une accumulation des métabolites actifs toire, l'antagonisme par naloxone est difficile à obtenir ;
(ex de la M6G avec la morphine) ; avec signes de surdo- - Le Fentanyl, d'action immédiate : Actiq mais l'AMM dans
sage qui débute toujours par une somnolence non sti- cette médication n'est pas obtenue et est contre-
mulable. indiquée en présence de lésion buccale.
Dans ce cas, les modalités de traitement sont :
-titration de la posologie d'opioïdes forts ;
3 - Exemples de traitement
-privilégier les formes orales à libération immédiate de
sulfate de morphine ou d'oxycodone ; Après échec des paliers I et II ou d'emblée devant une dou-
- débuter à petites doses qui peuvent être de 2 à 3 mg pour leur intense, les propositions d'une titration initiale peu-
une IRC/HD ; vent être les suivantes :
- l'intervalle de prise sera fonction des résultats de l'éva- - prescription de sulfate de morphine à libération immé-
luation de la douleur ; diate;
-se méfier de l'accumulation retardée de M6G pouvant - durée d'action 4 heures chez sujet normal ;
apparaître 5 à 6 jours après le début du traitement chez - exemple : Oxynorm ;
ces patients IR. - solution buvable gouttes ;
Classiquement en France, deux opioïdes forts sont les - flacon 20 m / m L ou récipient unidose de 10 mg ;
mieux adaptés, en théorie, au statut d'IR : -1 goutte = 1,25 mg de morphine.

334
 1. Sujet à fonction rénale normale 2. Cas cliniques
a. • Sujet métaboliquement « fragile »

EVA = 6 TO
TO 5 mg (4 gouttes) Oxynorm

Évaluation régulière de la douleur T6 T4

pour définir les intervalles de prise
EVA = 0

14 Idem EVA = 5
mais si douleur absente et effets indésirables : Même posologie que TO
T8 Baisse posologique de 50 %

Douleur = 0
Somnolence
Attendre réappparition douleur - réduire posologie de 50 %
qui déterminera l'intervalle de prises

b. • Sujet IRC sévère e t / o u HD

EVA = 6 TO
TO Oxynorm = 5 mg = 4 gouttes

2 gouttes Oxynorm = 2,5 mg

Attendre la réapparition de la douleur pour définir l'intervalle de prise

Récidive douloureuse à moins de 4 h
EVA = 5
Une posologie stable peut être rapidement obtenue,
T3 Posologie initiale trop faible
50 % prochaine prise mais certains événements ponctuels douloureux, peu-
Oxynorm = 7,5 mg
Donner la dose secours = 1/10 dose des 24 h vent justifier des doses de secours dont la posologie
= 5 gouttes
= 3 mg soit 2 à 3 gouttes
T4 sera du 1/10 e de la dose de base des 24 h

Figure 37.3 Exemples de traitement.

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335
Pathologies hépatiques
Le foie est un organe essentiel dont les pathologies
peuvent affecter les soins médicaux et dentaires. La plu-
part des dysfonctionnements hépatiques sont dus au
mode de vie et à des maladies dont les principales sont
les hépatites, l'hémochromatose, la cirrhose et le carci-
nome hépatocellulaire. La porphyrie hépatique, autre
affection gravissime susceptible d'interférer avec nos
traitements sera traitée dans ce chapitre.
I - Principales affections hépatiques
1 - Les hépatites
II en existe plusieurs formes selon l'agent causal qui peut
être infectieux ou non. Les causes non-infectieuses les
plus fréquentes sont l'alcool, certains médicaments et
drogues. Les virus et les bactéries sont des facteurs étio-
logiques fréquents. On distingue des :
- hépatites primaires telles que l'hépatite virale ou toxique
(médicamenteuses, drogue, etc.) ;
-hépatites secondaires qui sont des séquelles d'autres
maladies telles que la mononucléose, la syphilis ou la
tuberculose.
1.1 - L'hépatite A
Elle est provoquée par un entérovirus (HAV) dont la trans-
mission se fait principalement par voie orofécale. La
contamination se fait par contact avec une personne infec-
tée, un voyage dans une région endémique, l'ingestion d'eau
ou de nourriture souillée. L'hépatite A n'entraîne en général
que des effets limités et non spécifiques. La maladie est en
général asymptomatique jusqu'à six ans. Chez les adultes,
l'infection peut se présenter sous forme de fièvre, fatigue,
malaise abdominal, diarrhée, nausée, e t / o u ictère. Le dia-
gnostic est posé d'après les signes cliniques les tests
sérologiques : la présence d'IgM anti-HAV signe une infec-
tion récente tandis que la présence d'IgG anti-HAV reflète
une infection ancienne ou une immunité à long terme. Le
risque de contamination nosocomiale est faible.
Yves BOUCHER
La prévention repose sur la vaccination et sur l'administra-
tion de sérum anti HAV dans un délai de deux semaines
après l'exposition.
Les personnes considérées comme à risque (voyageurs
internationaux, consommateurs de drogue, sujets à affec-
tion hépatique chronique, et sujets à risque professionnel)
devraient être vaccinées.
1.2 - L'hépatite B
Important ! Elle est causée par un virus à ADN (HVB) trans-
mis le plus souvent lors des contacts sexuels, prise de dro-
gue par voie intraveineuse et transfusion de sang ou pro-
duits sanguins.
L'antigène HbSAg du virus est détectable dans la salive de
sujets infectés.
Les professionnels de santé, et en particulier les chirur-
giens-dentistes, ont un taux d'infection de HBV trois à
cinq fois plus élevé que la population générale.
Le virus de l'hépatite B est 50 à 100 fois plus infectieux que
celui du SIDA. Le diagnostic de l'hépatite B est réalisé par
analyse génétique de l'ADN de HBV et la sérologie.
Les symptômes de l'hépatite B sont semblables à ceux de
l'hépatite A. Les jeunes infectés par HBV ont un risque plus
élevé de développer une hépatite B chronique et un car-
cinome hépatocellulaire. Environ 90 % des adultes infec-
tés par HBV se rétablissent sans séquelles ; 5-10 % des
patients développeront une hépatite chronique avec des
complications comme la cirrhose et le carcinome hépato-
cellulaire.
La prévention repose sur la vaccination qui induit une réponse
immunitaire efficace dans la majorité des cas. En cas d'expo-
sition à HBV chez le sujet non immunisé, l'administration de
globuline immunisée de l'hépatite B (hepatitis B immune glo-
bulin) peut apporter une protection après l'exposition. La vac-
cination systématique lors de l'enfance est toujours discutée
par rapport à une vaccination sélective des sujets à risque.
337
 Prévention des urgences : situations à risques
Pathologies hépatiques
Le traitement repose sur l'utilisation d'antiviraux tels
que tels que l'interféron, la lamivudine, le famciclovir et
l'adefovir.
1.3 - L'hépatite C
Le virus de l'hépatite C (HCV) est un flavivirus sanguin à
ARN. Les sujets à risque accru sont les hémophiles, les
dialysés, et les consommateurs de drogues par voie IV.
La transmission par le sang a été réduite ces dernières
années grâce à la sélection des donneurs et le dépistage
du virus dans les échantillons sanguins. Outre la voie san-
guine directe, le virus peut être également transmis par
voie sexuelle et périnatale. Le HVC a été également
détecté dans la salive. 85 % des patients porteurs du virus
HCV développeront une hépatite chronique qui est la
cause principale de cirrhose et de carcinome hépatocellu-
laire.
L'infection aiguë par HCV se traduit habituellement par des
signes ressemblant à ceux d'une grippe modérée, alors que
les manifestations de la maladie chronique sont variables.
Les patients peuvent présenter des symptômes non spécifi-
ques tels que fatigue, nausée, e t / o u douleur abdominale.
L'infection chronique par HCV est normalement une maladie
lente et progressive qui peut ne produire que peu ou même
aucun symptôme longtemps après l'infection. Certains
patients développent une infection chronique sans domma-
ges hépatiques significatifs alors que d'autres sont atteints
rapidement de cirrhose du foie et peuvent développer un
carcinome hépatocellulaire. Les facteurs qui peuvent affec-
ter la progression de la maladie sont l'âge, le genre, l'abus
chronique d'alcool, et la charge virale lors de l'exposition. La
maladie semble être plus agressive chez les patients infectés
par le VHC après 40 ans et peut être plus progressive chez
les hommes que les femmes. Les patients VHC alcooliques
ont plus de risque de développer une cirrhose que les autres.
Le traitement repose sur une combinaison d'interféron
et de ribavirine dont les effets indésirables habituels
sont nausée, fatigue, et malaises. Les effets indésirables
graves du traitement sont anémie hémolytique, leuco-
cytopénie, et thrombocytopénie. Les patients en stade
terminal de la maladie peuvent être traités par greffe de
foie.
1.4 - L'hépatite D
Le virus de l'hépatite D (HVD) est un virus à ARN pouvant
coïnfecter ou surinfecter les sujets atteints par le virus
338
HBV qui peuvent alors développer une infection fulmi-
nante grave. La transmission du virus HVD peut se produire
par l'intermédiaire de sang infecté ou de produits du sang.
Elle est principalement observée chez les utilisateurs de
drogue intraveineuse et chez les hémophiles. Le virus HDV
peut également être transmis par voie sexuelle. Le dia-
gnostic est sérologique. La prévention contre HBV protège
contre l'infection par HDV. Il n'existe pas à l'heure actuelle
de traitement contre l'infection HDV.
1.5 - Hépatite E
Le virus de l'hépatite E (HVE) est un virus à ARN très insta-
ble à transmission orofécale comme le HVA. La principale
source de contamination est l'eau de boisson souillée dans
les pays à conditions sanitaires insatisfaisantes. Les symp-
tômes habituels de la maladie sont : malaise, nausée, dou-
leur abdominale, e t / o u fièvre. L'infection est habituelle-
ment autolimitante bien qu'il y ait des cas d'hépatite
fulminante et des formes chroniques. Chez les femmes
enceintes infectées par HVE, le risque d'hépatite fulmi-
nante est plus élevé. Il n'existe pas de vaccin ; le traitement
est uniquement palliatif.
1.6 - Hépatite G
Le virus de l'hépatite G (HVG) est un virus à ARN dont il
existe deux formes très semblables qui ressemblent au
virus HCV. HVG est transmis par le sang et les produits de
sang, ainsi que par voie sexuelle et contact périnatal. En
raison du mode de transmission, HVG peut être trouvé en
association avec d'autres virus d'hépatite, particulière-
ment HVC. Les individus à risque sont les sujets greffés et
transfusés, les utilisateurs de drogue IV, les dialysés, et les
personnes exposés au sang et aux sujets infectés par HVC
dans le cadre de leur travail. Le diagnostic est basé sur la
détection de l'ARN de HVG dans le sérum 1 à 4 semaines
après l'infection. La présence d'anticorps anti HVG indique
une infection. Bien que le taux de rémission soit faible, les
risques de dommages significatifs du foie semblent faibles,
même avec une virémie persistante.
1.7 - Hépatite auto-immune
C'est une maladie inflammatoire chronique affectant des
sujets génétiquement susceptibles. L'hépatite auto-
immune se caractérise par une hypergamma-globulinémie
IgG, qui peut être due à des infections chroniques ou à des
altérations de la réponse immunitaire. L'hépatite auto-
immune peut entraîner une cirrhose du foie. Les traite-
ments reposent sur l'utilisation de corticostéroïdes éven-
tuellement associés à l'azathioprine en cas d'échec.
1.8 - Hépatite fulminante
C'est un dysfonctionnement hépatique soudain et grave
qui peut mener à une nécrose hépatocellulaire et une
encéphalopathie. Les signes cliniques de l'hépatite fulmi-
nante sont : ictère, hépatomégalie, une sensibilité hépati-
que lors de l'étape inflammatoire. Au fur et à mesure de la
nécrose, le foie devient atrophique et moins palpable. Les
enzymes hépatiques, la bilirubine, le temps de prothrom-
bine, et le temps partiel de thromboplastine sont élevés,
alors que l'hémoglobine et l'hématocrite diminuent. Le
pronostic de l'hépatite fulminante est mauvais, et le trai-
tement de choix est la transplantation.
2 - Hémochromatose
L'hémochromatose est une maladie héréditaire due à un
défaut du métabolisme du fer entraînant une malabsorption
du fer et des dépôts dans le foie, le pancréas, le coeur, les
reins, et d'autres organes. Cette accumulation ferrique peut
entraîner diabète, cardiomyopathie, et cirrhose diabétique.
Les sujets peuvent également présenter une hépatomégalie
et hyperpigmentation, particulièrement dans le visage, le
cou, les avant-bras, et les jambes. La sévérité de l'affection
dépend de facteurs génétiques et environnementaux, tels
que la prise de fer, le don de sang et la perte de sang phy-
siologique. Des femmes sont affectées à un âge supérieur
aux hommes. Il existe une association entre hémochroma-
tose et carcinome hépatocellulaire, plus forte chez les
patients présentant hémochromatose et cirrhose du foie.
L'exploration des membres de la famille est indiquée en cas
de diagnostic de carcinome hépatocellulaire.
Le traitement de l'hémochromatose repose sur la diminu-
tion du fer sérique et le monitorage régulier des paramè-
tres sanguins (hémoglobine, hématocrite, ferritine).
3 - Fibrose hépatique
La fibrose hépatique et son stade terminal, la cirrhose,
sont un problème de santé publique majeur.
Le remplacement de la structure hépatique normale par du
tissu fibreux perturbe l'hémodynamique et la fonction de
filtration hépatique des hépatocytes. Les facteurs étiologi-
ques les plus fréquents de la cirrhose sont l'hépatite B,
l'hépatite C, et la consommation excessive d'alcool.
D'autres facteurs sont incriminés : désordres auto-immuns,
anomalies génétiques et stéatohépatite non alcoolique. La
fibrose et la cirrhose du foie sont caractérisées par une aug-
mentation du collagène hépatique total, d'autres protéines
matricielles qui endommagent la structure et la fonction.
Le traitement habituel des patients cirrhotiques repose
sur la suppression de la cause et l'utilisation d'antiviraux.
En cas de cirrhose terminale, la transplantation hépati-
que peut est le traitement de choix pour les patients
compatibles dans la limite d'organes disponibles.
4 - Carcinome hépatocellulaire
Le carcinome hépatocellulaire est le cancer hépatique pri-
maire le plus fréquent, le sixième en termes de prévalence
cancéreuse chez l'homme, et le onzième chez la femme.
C'est une affection dévastatrice avec des taux de survie à
cinq ans situés aux environs de 2 %. Les facteurs étiologi-
ques les plus fréquents sont les infections par HBV et HCV.
Le traitement est chirurgical si la tumeur est resécable, ce
qui n'est pas souvent le cas en raison de la proximité de
structures anatomiques vitales, de métastases, ou d'autres
co-morbidités. Même après résection, un foie cirrhotique
peut mal se régénérer, ce qui constitue un risque d'insuffi-
sance hépatique et de récurrence tumorale.
Il - Manifestations orales
des affections hépatiques
Les principaux signes buccaux de troubles hépatiques
sont des changements hémorragiques, pétéchies, héma-
tomes, discolorations muqueuses, saignement gingival,
glossite...
L'apparition d'ecchymose et une cicatrisation retardée
après chirurgie s'observent également ainsi que dans cer-
tains cas, une augmentation du volume parotidien.
Ces changements oraux apparaissent le plus souvent en
combinaison avec des signes et symptômes généraux de
l'affection hépatique tels que : fatigue, malaise, confusion,
perte de poids, nausée, vomissement, hépatomégalie, chan-
gements hémorragiques, angiomes arachnéens, œdème,
ascite, urine foncée, et selles claires.
1 - Implications en odontologie
Les troubles hépatiques ont de nombreuses implications
pour les patients nécessitant des traitements dentaires
(tab. 38.1). Les principales sont les troubles de l'hémostase
et la modification de la toxicité des médicaments.
339
 Prévention des urgences : situations à risques
Pathologies hépatiques
Tableau 38.1 Facteurs principaux pour une gestion adaptée des
patients à la maladie hépatique
• Anamnèse médicale et orale : antécédents et état actuel
• Entretien ou adressage du patient au médecin traitant avant
tout traitement dentaire
• Examens de laboratoire :
- NFS, hématocrite, numération plaquettaire
- TCA
- INR, TP
-TS
- Tests hépatiques fonctionnels (transaminases, gamma GT...)
- Autres si nécessaires
• Utilisation judicieuse ou évitement des médicaments
prophylactiques ou curatifs métabolisés dans le foie e t / o u qui
altèrent l'hémostase :
- Antalgiques (paracétamol, AINS, opioïdes)
- Anesthésiques :
- Locaux (amides)
- Généraux (halothane)
- Antibiotiques (ampicilline, tétracyclines)
- Anti-aggrégants plaquettaires (aspirine)
- Sédatifs (benzodiazépines d'action longue, barbituriques)
• Réduction des traumatismes infligés aux tissus mous lors des
traitements dentaires
• Prise en charge hospitalière des patients nécessitant des chirurgies
importantes ou présentant des coagulopathies sévères
Il est particulièrement important de recueillir les histoires
médicale et dentaire complètes, y compris des questions
concernant l'hépatite, l'ictère, le cancer, les troubles auto-
immuns, HIV/SIDA, les antécédents chirurgicaux, fami-
liaux, les médicaments pris, la consommation d'alcool, de
drogue, l'histoire sexuelle et la tendance au saignement 27.
Il est fortement recommandé de prendre contact avec le
médecin traitant ou l'hépatologue pour discuter les
détails de l'affection hépatique et les instructions relatives
au traitement dentaires.
Assez souvent, les affections hépatiques entraînent une
diminution des facteurs de coagulation plasmatique qui
imposent une évaluation soigneuse de l'hémostase avant
tout traitement (voir chapitre 31). En cas de constantes bio-
logiques anormales, il est suggéré de prendre contact avec
un hématologue ou un hépatologue avant de commencer
le traitement dentaire. Les interventions à risque seront
conduites en milieu hospitalier.
Certains sédatifs (diazépam, barbituriques) et anesthési-
ques généraux (halothane) altèrent la détoxification dans
la maladie hépatique et devraient être employés avec pré-
caution. Le métabolisme cérébral peut être modifié, et la
sensibilité aux médicaments peut augmenter. Des cas
340
d'encéphalopathies provoquées par des sédatifs et des
opioïdes ont été rapportés.
Les médicaments à métabolisme hépatique doivent être
prescrits avec prudence et notamment le paracétamol,
les AINS, la phénytoïne, l'acide valproïque et certains sul-
famides.
Important ! Les anesthésiques locaux doivent être adminis-
trés avec précaution chez les patients à fonction hépatique
affaiblie.
La plupart des amides sont principalement métabolisés
dans le foie et peuvent donc atteindre les niveaux toxi-
ques avec les doses inférieures à la normale. L'articaïne et
la prilocaïne ont cependant d'autres sites de transforma-
tion, respectivement le sang et les poumons.
Les doses et les interactions possibles devraient être dis-
cutées avec le médecin traitant.
Dans certains cas, des dosages plus faibles de médicaments
sont nécessaires tandis que pour d'autres (érythromycine,
métronidazole, tétracyclines), ils devraient être proscrits.
Les AINS doivent être employés avec précaution en raison
de la majoration du risque de saignement, d'interférences
gastro-intestinales et de l'équilibre hydrique.
La prophylaxie avec un antagoniste des récepteurs à hista-
mine ou un antiacide peut être administrée pour prévenir
la gastrite et le saignement gastro-intestinal.
III - Porphyrie
1 - Définition
Les porphyries héréditaires sont des maladies généti-
ques caractérisées par l'accumulation et l'excrétion
accrue de porphyrines et de leurs précurseurs toxiques.
Elles sont la conséquence d'un déficit d'une des enzymes
intervenants dans la biosynthèse de l'hème. La quasi-tota-
lité des porphyrines de l'organisme se trouve dans l'hémo-
globine. Ces déficits enzymatiques résultent tous de muta-
tions souvent hétérogènes des gènes codants
correspondants. Moins de 10 % des sujets porteurs du
gène muté présentent les signes cliniques de la maladie.
Les porphyries sont classées en deux groupes, hépatique
et érythropoïétique, selon le tissu dans lequel prédomine
le trouble métabolique.
2 - Porphyries hépatiques aiguës
La crise aiguë de porphyrie est dans plus de 50 % des cas,
précipitée par des facteurs déclenchant environnemen-
taux. Les plus fréquents sont : l'administration de médica-
ments nécessitant pour être métabolisés une induction
hépatique de certains cytochromes P450 (barbituriques,
sulfamides, œstro-progestatifs...), les régimes hypocalori-
ques, les épisodes infectieux, toutes les situations de
« stress » et chez la femme, le cycle menstruel et les trai-
tements hormonaux.
De nombreux médicaments aggravent la porphyrie en aug-
mentant la synthèse de Thème ou de ses précurseurs dans
le foie. Quand le foie d'un patient porphyrique fabrique plus
d'hème, le bocage génétique de la voie enzymatique de syn-
thèse conduit à l'accumulation d'hème et de ses précur-
seurs. L'hème produite au niveau du foie est principalement
utilisée pour synthétiser des enzymes du cytochrome P450.
Ainsi, quand une substance pharmacologique (médicament
par exemple) induit la synthèse d'enzymes du CP450, il
conduit le foie à fabriquer plus de précurseurs de l'hème,
d'où l'exacerbation de la porphyrie génétique.
La plupart des substances dangereuses en cas de porphyrie
aiguë augmentent la synthèse de Thème et d'enzymes du
CP450 hépatique. Des tests de laboratoire permettent de
connaître ces substances, qui peuvent différer selon le
type de porphyrie.
La prise de médicaments non autorisés peut cependant ne
pas induire de crise aiguë car les crises sont souvent dues à
des combinaisons de facteurs (hormonaux, stress, nutrition...).
Les individus avec une porphyrie « latente » sont moins à
risque que ceux qui font des crises fréquentes. Par consé-
quent, le fait qu'un patient ait toléré tel médicament ne
signifie pas qu'un autre va faire de même.
D'un autre côté, une crise qui se développe chez un
patient ayant pris un médicament ne signifie pas nécessai-
rement que la crise ait été causée par la substance, en rai-
son de l'origine multifactorielle de ces crises.
Les porphyries sont souvent mal diagnostiquées. Le dia-
gnostic se fait par des examens de laboratoire.
3 - Signes cliniques de la crise aiguë
3.1 - Début de crise
Ils se présentent typiquement chez une femme jeune (bien
que ces maladies soient autosomiques, 80 % des malades
sont des femmes âgées de 15 à 45 ans) et souvent en période
prémenstruelle. Habituellement précédée d'une phase pro-
dromique (asthénie, anorexie, insomnie), la symptomatolo-
gie clinique de la crise aiguë associe trois grands syndromes :
douleurs abdominales, troubles neurologiques, e t / o u trou-
bles psychiques. Chacun peut exister isolément ou précéder
ou suivre les deux autres. Ils se traduisent par :
- douleurs abdominales (symptôme le plus fréquent) : elles
sont parfois si intenses qu'elles passent pour un pro-
blème chirurgical ;
-tachycardie (élévation du rythme cardiaque) ;
- hypertension artérielle ;
- augmentation de l'élimination de la sueur ;
- insomnies ;
-crises d'épilepsie pouvant être aggravées par la prise de
médicaments anti-épileptiques
- nausées, vomissements ;
- constipation, diarrhée ;
-signes «psychiatriques» à type d'agitation, de convul-
sions ou d'hallucinations ;
- atteinte de la vessie s'accompagnant d'une dysurie (diffi-
culté à uriner), d'une pollakiurie (fréquence excessive des
mictions) ;
- faiblesse musculaire : en cas de prolongation de la crise, on
peut voit surgir une faiblesse musculaire qui débute habi-
tuellement aux épaules et aux bras. Quelquefois, on assiste
à la survenue de paralysie ou d'insuffisance respiratoire.
Ces symptômes s'expliquent par une atteinte système ner-
veux autonome (fonctionnement automatique) qui sem-
ble perturber les sécrétions de catécholamines (neuromé-
diateurs permettant le passage de l'influx nerveux et donc
des ordres).
Dans ce contexte, la constatation d'une coloration fran-
chement anormale des urines, rouge ou brun rouge doit
faire évoquer le diagnostic. Mais cet élément majeur peut
manquer car la coloration anormale apparaît générale-
ment 30 à 60 minutes après l'émission.
3.2 - Évolution
À ce stade, si aucune erreur thérapeutique n'est commise,
l'évolution spontanée de la crise est le plus souvent favo-
rable, a fortiori si un traitement adapté est appliqué et les
éventuelles causes déclenchantes supprimées.
Les risques de précipiter la survenue de complications neu-
rologiques redoutables sont alors de trois ordres : une inter-
vention chirurgicale exploratrice intempestive, une prise en
charge psychiatrique abusive et plus banalement un traite-
ment médicamenteux inadapté de la douleur (paracétamol,
noramidopyrine...), toutes situations qui peuvent s'accompa-
gner de l'utilisation de drogues inductrices dites «porphyri-
nogéniques» (médicaments interdits).
341
 Prévention des urgences : situations à risques
Pathologies hépatiques

3.3 - Diagnostic biologique 5 - Dépistage des porteurs

Le diagnostic de porphyrie est très souvent évoqué dans le asymptomatiques et prévention des crises
contexte clinique décrit associé à la constatation d'urines
aiguës
foncées ou rouges. Mais le diagnostic de crise aiguë de por-
phyrie hépatique ne peut reposer que sur le dosage en Ce dépistage est évidemment primordial car il permet
urgence des précurseurs de Thème. Le profil d'excrétion des d'assurer une prévention efficace des crises aiguës en met-
porphyrines dans les selles peut permettre dans la plupart tant en garde les sujets présymptomatiques contre les fac-
des cas de différencier la PAI des autres porphyries aiguës teurs déclenchant : jeûne, alcool, infections, stress, mauvaise
(porphyrie variegata et coproporphyrie héréditaire). hygiène de vie et surtout médicaments porphyrinogéniques.
Le diagnostic devra être confirmé par la diminution de
50 % de l'activité de l'enzyme en cause en fonction de la Pour le chirurgien-dentiste, il faudra impérativement
porphyrie. Ce dosage sera effectué dans un centre de réfé- vérifier toute substance médicamenteuse avec le
rence comme le Centre français des porphyries. médecin traitant...
La liste complète des médicaments interdits est dispo-
nible sur le site Internet du Centre français des porphy-
4 - Traitement ries (tab. 38.2).
Par ailleurs, il faudra minimiser le stress au maximum
La crise aiguë de porphyrie est une urgence médicale à chez ces patients en raison de l'importance des facteurs
traiter en milieu hospitalier. Le diagnostic étant affirmé environnementaux dans le déclenchement des crises
par les taux très augmentés des précurseurs urinaires aiguës.
ALA et PBG, il faut rapidement débuter un traitement
spécifique.
Tableau 38.2 Exemples de médicaments interdits/autorisés chez
les patients porphyriques
Le but de ce traitement est avant tout de restaurer le pool
d'hème intracellulaire. Cette restauration permet de Médicaments interdits Médicaments utilisables
ramener rapidement l'activité de l'ALA synthétase à la nor- - Barbituriques - Propofol en dehors des crises
male et de baisser de façon concomitante les précurseurs - Hydroxyzine - Morphiniques,nalbuphine et
accumulés. L'administration d'hème-arginate pendant - Etomidate, kétamine naloxone
4 jours en perfusions intraveineuses permet d'obtenir une - Anesthésiques locaux - Neuroleptiques
amides (lidocaïne, - Midazolam
amélioration spectaculaire en 48 à 72 heures, tant sur un
bupivacaïne...) - Curares
plan clinique que biologique. L'efficacité de l'hème-argi-
- Paracétamol, tramadol, - Atropine
nate est d'autant plus importante qu'il est utilisé précoce- dextropropoxyphène - Adrénaline
ment. En revanche, si des complications neurologiques - Diazépam ?? - Trinitrine
sont apparues, l'hème-arginate est inefficace. - Furosémide

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343
Grossesse
L
a santé dentaire de la femme enceinte détermine celle
de son enfant à venir. Pendant la grossesse, les modifi-
cations physiologiques ont une incidence sur sa
« santé parodontale». En dépit des programmes de préven-
tion qui insistent sur la nécessité de consultation de pré-
vention et de conseils d'hygiène bucco-dentaire, les ris-
ques d'urgence restent fréquents. Ces urgences peuvent
être infectieuses ou inflammatoires : gingivites liées à la
grossesse et qui peuvent entraîner la naissance d'enfant
prématuré ou à faible poids. Certains germes pathogènes
localisés au niveau de la gencive peuvent traverser la bar-
rière placentaire et infecter les membranes foetales. Plu-
sieurs études ont montré que le traitement parodontal
chez la femme souffrant de gingivite associée à la grossesse
diminue le risque de naissance prématurée d'environ 70 %.
Essentiel : arrivant en urgence, une patiente enceinte doit-elle
être traitée comme une patiente normale sachant que les ris-
ques d'avortement ou d'accouchement prématuré sont réels ?
Une grossesse chez une patiente en bonne santé n'est pas
une contre-indication de traitement dentaire. Ce traite-
ment ne devra créer ni stress physique ni émotionnel.
Toute modification de l'équilibre hormonal entraînera :
- un accroissement du rythme cardiaque ;
- un accroissement du volume sanguin ;
- un accroissement de la consommation de CO2 ;
- une réduction de l'activité hépatique et rénale.
La résistance à l'infection est réduite.
L'hypertension est aussi souvent présente en raison de la
baisse de l'activité rénale et de la rétention de sodium et d'eau.
D'autre part, il faut noter que les conséquences du stress
occasionné par une douleur ou une infection sont plus gra-
ves que celles d'un traitement chez une autre patiente. Avant
tout traitement, urgent ou pas, chez la femme enceinte, le
questionnaire classique devra être complété par les rensei-
gnements spécifiques à la grossesse et explicité ensuite au
cours d'un entretien avec le dentiste traitant :
Edouard COHEN
- risques d'avortement ;
-crampes ;
- toutes autres complications.
En cas de doute, le praticien prendra contact avec le gyné-
cologue de la patiente.
I - Risques au cours du t r a i t e m e n t
-Vomissements : surtout les trois premiers mois. Après
le jeûne de la nuit, les réserves en hydrates de carbone
sont réduites. Avant tout traitement dentaire, il faudra
que la patiente ait absorbé une dose suffisante
d'hydrate de carbones.
-Syndrome d'hypotension : au cours des trois derniers
mois, la position sur le fauteuil est importante. En cas
d'hypotension, la position allongée devra être modi-
fiée. En effet, cette position provoque une compres-
sion des vaisseaux sanguins par l'utérus, réduisant ainsi
le retour veineux au coeur.
1 - Utilisation de médicaments
pendant la grossesse
L'innocuité d'un médicament pendant la grossesse ne peut
jamais être garantie de manière absolue, mais un effet
nocif sur le nouveau-né n'a été démontré de façon cer-
taine que pour un petit nombre de médicaments.
Pour de nombreux médicaments, des cas isolés de malfor-
mations ont été rapportées, en effet 2 à 4 % des nouveau-
nés dont la mère n'a pas pris de médicaments pendant la
grossesse présentent des malformations. Le manque de
données ne peut toutefois pas être une raison valable de
prescription chez la femme enceinte.
1.1 - Pendant le premier trimestre de la grossesse
II existe, pour un certain nombre de médicaments, un risque
de malformations (tératogénicité). Il s'agit des anticoagu-
lants coumaridiques, des anti-épileptiques, des hormones
sexuelles, de la vitamine A. Peu de ces médicaments sont
prescrits dans notre spécialité.
345
 Prévention des urgences : situations à risques
Grossesse
1.2 - Pendant le 2e et 3e trimestre de la grossesse
Certains médicaments peuvent être responsables d'un
retard de croissance, de troubles fonctionnels e t / o u
d'une toxicité organique. Il s'agit des anticoagulants, des
anti-inflammatoires non stéroïdiens, des salicylés et des
tétracyclines.
Il est démontré que le passage transplacentaire des
tétracyclines provoquait une décoloration de l'émail si
la prescription est faite pendant la calcification.
Concernant le fluor, le placenta servant de barrière, le
fœtus est protégé de l'overdose. Les interventions sous
anesthésie générale devront être reportées après
l'accouchement.
En règle générale, toute prescription chez la femme
enceinte au cours d'une urgence devra être vérifiée
attentivement. Il faudra s'assurer des indications, des
contre-indications et des incompatibilités avec les trai-
tements déjà en cours.
1.3 - À partir du 6e mois de la grossesse
Essentiel : la prescription d'AINS présente une dangerosité
majeure liée au risque de mort foetale in utero, de mort
néonatale et d'insuffisance cardio-pulmonaire ou rénale
chez le nouveau-né. La prescription des AINS chez les f e m -
mes enceintes est donc proscrite à partir du 6 e mois.
2 - Après l'accouchement
Concernant la période qui suit l'accouchement, la pres-
cription de médicaments pendant l'allaitement peut
intervenir mais les doses doivent être adaptées et une
surveillance attentive du nouveau-né doit être observée.
La prescription ne sera faite que pour une indication bien
établie. Certains médicaments favorisent la lactation,
d'autres l'inhibent. En cas de doute, le pédiatre devra être
consulté.
Il - Effet de la grossesse sur les dents
et les tissus de soutien
1 - Caries
La grossesse peut entraîner une décalcification de l'os
alvéolaire pour répondre aux besoins du foetus,
à l'accroissement du système endocrinien, incluant la
346
thyroïde et les glandes parathyroïdes. Les caries appa-
raissent aussi en raison du régime alimentaire et de
l'hygiène de vie pendant la grossesse, la flore micro-
bienne buccale se trouvant ainsi modifiée. Les vomisse-
ments fréquents et l'acidité des sucs gastriques jouent
un rôle très important.
2 - Troubles parodontaux
Les gingivites sont fréquentes pendant la grossesse. La
gencive est gonflée et saigne au moindre contact. La gin-
givite est due à la modification du système endocrinien et
au déséquilibre du régime alimentaire.
Localement : les troubles occlusaux, les dépôts de plaque
dentaire liés à un brossage insuffisants, les dents cariées et
fracturées, les obturations iatrogènes sont les facteurs
principaux des troubles parodontaux.
Essentiel : trois séances de détartrage sont impérativement
nécessaires pendant la grossesse : au cours des 3e, 6e et
entre les 8e et 9e mois.
III - Risques de la radiographie
Important ! La responsabilité du dentiste est grande. Il
devra utiliser:
- des films rapides ;
- des filtres ;
- un tablier de protection ;
- une technique qui minimisera l'exposition de la patiente
aux rayons (RVG par exemple).
Sachant que l'effet des radiations est cumulatif, il faudra
éviter t o u t e exposition non indispensable, même à doses
faibles.
IV - Risques de l'anesthésie
Une consultation avec l'obstétricien traitant est indispen-
sable quant à l'utilisation d'anesthésique avec vasocons-
tricteur. Leur utilisation est souhaitable, injectée avec pru-
dence. L'anesthésie locale ne doit pas provoquer de
troubles systémiques.
Conclusion
-Historiques et renseignements médicaux sont indis-
pensables.
- Un contact avec l'obstétricien est indispensable.
- L'aide de la radiographie pour le diagnostic doit être
réduit au minimum, et toujours avec la protection d'un
tablier de plomb.
- Le stress devra être réduit.
- Le second semestre de la grossesse présentant moins
de risque, tenter de reporter durant cette période les
interventions non urgentes.
- Certaines prescriptions devront être évitées : tétracy-
clines par exemple.
-Trois séances de détartrage sont souhaitées pendant
la grossesse.
347
Gériatrie
L
e vieillissement de la population française, observé
depuis le début du siècle et qui devrait se poursuivre
dans les années à venir, nécessite d'amplifier la
demande de prévention des causes d'incapacité et de han-
dicap des sujets âgés.
Pour ce faire, le soignant, médecin ou dentiste devra :
-différencier les concepts de vieillissement normal et
de vieillissement pathologique ;
-énoncer les mesures permettant d'agir sur certains
déterminants pour tendre vers un vieillissement
réussi :
- recommandations nutritionnelles ;
- hygiène bucco-dentaire ;
- activité physique ;
- stimulation intellectuelle ;
- maintien des contacts sociaux ;
- contrôle des facteurs de risque : tabac, alcool, soleil...
-différencier les effets du vieillissement intrinsèque et
les effets des pathologies dont l'incidence augmente
avec l'âge.
Le dépistage et la prise en charge précoce de ces patholo-
gies: hypertension artérielle ; diabète ; dénutrition; ostéo-
porose; dépression ; insuffisance cardiaque ; cancers, etc.
améliorent l'espérance de vie sans incapacité des sujets
âgés.
L'ensemble des données statistiques concorde pour affir-
mer une augmentation prévisible du nombre de personnes
âgées dans les années à venir :
-1982:3,5 millions;
-1990:4,0 millions;
-1999:4,5 millions.
- Les plus de 60 ans représentent 22,8 % de la population ;
- Les plus de 75 ans représentent 8,9 % de la population ;
- Les plus de 85 ans représentent 2,5 % de la population.
Ceci est la rançon de l'augmentation de l'espérance de
vie : 1 trimestre/an depuis 10 ans.
Toutes ces données statistiques nous obligent à envisager
dès à présent l'augmentation des urgences dans nos cabi-
nets dentaires des patients des 3e et 4e âges.
Edouard COHEN
Une bonne communication entre le patient et le praticien
conditionnera la réussite du traitement de l'urgence. La prise
en charge de ce patient doit prendre en compte l'altération
possible des fonctions comme l'audition, la vision, la mémoire
et une compréhension peut-être plus lente. L'évaluation de
l'état de santé général et des aptitudes mentales et physiques
doivent être faites à partir d'un dossier de renseignements
médicaux rempli par le patient ou un accompagnant.
- L'anamnèse médicale permettra de réduire les risques
d'accidents au cours du traitement de l'urgence ou de la
prise de médicaments prescrits. L'évaluation des risques
allergiques, infectieux ou hémorragiques, ainsi que les
risques d'interaction médicamenteuse devront être pré-
cisés lors de la revue, avec le patient, du dossier rempli.
- L'anamnèse odontologique se précisera lors de l'exa-
men clinique approfondi. Chez le sujet âgé, le traite-
ment de l'infection est prioritaire, vient ensuite le
rétablissement de la fonction masticatoire et l'amélio-
ration du confort.
L'urgence peut nécessiter une ou plusieurs extractions, et
si cela n'a pas déjà été fait, de mettre en oeuvre un pro-
gramme de prévention pour éviter la progression des
caries, des maladies parodontales entraînant la dissémina-
tion d'infection et les risques de dénutrition.
important ! L'urgence chez le patient âgé pourra être o d o n -
tologique (fracture), endodontique, parodontale ou pro-
thétique, toutes susceptibles d'infections graves. Ces
urgences engendreront de la douleur (difficile à évaluer) et
risqueront de provoquer la déshydratation et la dénutrition
du patient toujours préoccupantes chez le patient âgé.
I - Urgences odontologiques
La perte de substance dentaire par érosion, abrasion, attri-
tion provoque des fêlures ou des fractures qui nécessite-
ront l'extraction de la ou les dents causales.
349
 Prévention des urgences : situations à risques
Gériatrie
La multiplicité des caries résulte d'une alimentation riche
en hydrate de carbone, de la diminution du flux salivaire
et de l'absence d'hygiène bucco-dentaire.
Les caries supragingivales ou infragingivales peuvent
entraîner la fracture de la dent et son extraction lors de
l'urgence si l'état médical le permet.
Il - Urgences endodontiques
Chez le sujet âgé le rétrécissement caméral et le diamètre
des canaux radiculaires diminuant, le traitement radicu-
laire devient très difficile en raison des risques de perfora-
tion ou de fausse route.
L'existence de foyers infectieux représente un risque
d'infection à distance surtout dans les cas de cardiopa-
thies valvulaires. La suppression des foyers infectieux
devient impérative dans la prophylaxie de l'endocardite
bactérienne.
L'âge du patient ne contre-indique pas le traitement
radiculaire mais les risques sont à évaluer dans les cas
de pathologies cardiovasculaires, diabétiques ou des
troubles de la coagulation.
III - L'urgence parodontale
Les modifications morphologiques et physiologiques en
rapport avec la sénescence et celles du flux salivaire pro-
voquent l'apparition de la maladie parodontale. Hyposia-
lie, asialie et plaque dentaire favorisent la prolifération de
micro-organismes pathogènes. Inflammation, poches
parodontales et alvéolyses sont observées à l'examen
clinique.
Le traitement est celui de l'infection et la mise en
œuvre d'un programme d'hygiène.
IV - L'urgence prothétique
Le descellement des prothèses fixées, les fractures des
prothèses partielles ou totales doivent être considérés
comme des urgences importantes du fait des états
dépressifs, de dénutrition et de déshydratation qu'elles
peuvent entraîner chez le patient âgé.
350
Le diagnostic et l'urgence étant traités, il faudra décider si
une prescription médicale est indispensable.
En effet, comme nous l'avons vu plus haut, la personne
âgée souffre souvent de plusieurs affections réelles mais
certaines plaintes somatiques sont le reflet d'un mal de
vivre.
La prise de trop nombreux médicaments augmente le risque
d'interaction. Seules les affections mettant en jeu le pro-
nostic vital ou fonctionnel, la douleur doivent être traitées.
L'évaluation bénéfice/risque est une priorité.
Si la prescription médicale est indispensable, il faudra :
-s'assurer de l'absence d'automédication ou de traite-
ments déjà prescrits par d'autres intervenants ;
-savoir adopter la posologie en raison d'une insuffisance
rénale ou de la dénutrition ;
-évaluer la meilleure voie d'administration en fonction
des capacités de la personne :
- gouttes buvables chez le malvoyant ;
-troubles mnésiques pouvant conduire à des erreurs
(double prise) ;
- difficulté de préhension pour certains conditionnements.
Ces principes étant acquis, l'interaction médicamenteuse
prendra une forme particulière suivant la ou les patholo-
gies existantes et leur traitement.
V - Problèmes associés à la présence
d'autres thérapies
1 - Médicaments hypotenseurs
Ces patients seront plus sensibles à l'action des sédatifs,
des tranquillisants, des anesthésiques.
Les bêtabloquants produiront une hypotension orthosta-
tique après 30 minutes ou plus de position allongée si l'on
relève rapidement le patient du fauteuil. Les bêtablo-
quants ont la propriété de prolonger l'action des analgési-
ques, sédatifs et tranquillisants.
L'effet sera identique si le patient a pris un sédatif.
Toute injection d'anesthésique devra être faite très len-
tement (1 à 2 minutes par carpules) et précédée par une
technique attentive d'aspiration. Étant donné la diver-
sité des nombreux hypotenseurs et la réaction provo-
quée par l'association à d'autres molécules, l'adminis-
tration des vasoconstricteurs devra être faite avec une
extrême prudence.
2 - Les anticoagulants
Prescrits aux patients cardiaques ayant fait un infarctus ou
risquant d'en faire un, ils ne permettront pas un acte
chirurgical au cours de l'urgence. Il faudra reporter le ren-
dez-vous et se mettre en rapport avec le cardiologue pour
faire arrêter cette médication au moins 48 heures avant
toute chirurgie.
3 - Médication anti-anxiété
La dépression est un état fréquent chez les personnes
âgées. Bien enregistrer l'historique et l'ensemble des anti-
dépresseurs pris. Limiter les anesthésies.
4 - Les tranquillisants
Ils peuvent être classés en trois groupes :
-faibles : type Atarax ;
- moyens : type Librium, Équanil ;
- puissants : type Phénergan, Thorazine.
Important ! La prescription de sédation doit être faite avec
précaution en raison de la potentialisation avec d'autres
groupes de molécules.
VI - Problèmes liés à l'utilisation
des médicaments prescrits
en dentisterie
1 - Les sulfamides
Probablement les moins prescrits. La lente élimination par
les reins peut provoquer un blocage.
2 - La pénicilline
Très utilisée dans le traitement des infections dentaires.
Chez les personnes âgées, le risque d'allergie est plus
grand, mais toutefois réduit si elle est prescrite par voie
orale. L'élimination est lente en raison des effets de l'âge
sur la fonction rénale.
3 - L'érythromycine
Efficaces contre les infections à Gram+. En cas de traitements
prolongés, des problèmes hépatiques peuvent apparaître.
4 - Les tétracyclines
Provoquent des effets secondaires : nausées, vomisse-
ments, diarrhées, langue noirâtre.
5 - Les sédatifs, hypnotiques
et tranquillisants
Ces drogues agissent sur le système nerveux central. Les
barbituriques peuvent provoquer un delirium ou un état
confusionnel. Avant toute prescription, surtout dans le
cadre d'une urgence, un historique est indispensable
pour déterminer les réactions provoquées par de précé-
dentes prises.
- Il est fortement recommandé que la première prise
soit plus faible que le minimum prévu.
- Les chutes et accidents sont des effets possibles, le
patient devra toujours être accompagné.
-Chez les patients qui souffrent, les sédatifs peuvent
entraîner un état confusionnel avec une attitude
bruyante et parfois violente.
- Les patients âgés souffrant d'une bronchite chronique
ou d'emphysème sont très sensibles aux sédatifs.
Même ingérés à dose faible, ils peuvent entraîner des
problèmes respiratoires allant jusqu'au coma.
6 - Les narcotiques
Les personnes âgées sont très sensibles aux effets de la
morphine. En cas de prescription, réduire les doses.
Ces prescriptions ne sont pas recommandées en gériatrie
en raison d'un métabolisme lent et de la modification de
la circulation sanguine cérébrale.
7 - Les analgésiques
En gériatrie, la prescription d'analgésiques après le traite-
ment d'urgence ne semble pas indispensable, mais certains
patients peuvent réagir à la douleur qui est difficile à éva-
luer.
8 - Les salicylates
25 % des patients âgés présentent une tolérance réduite à
l'acétyl salicylique. Il provoque alors nausées, vomisse-
ments ou saignements gastro-intestinaux. Prescrit à forte
dose, il peut faire chuter le taux de prothrombine ainsi que
celui de l'acide ascorbique.
351
 Prévention des urgences : situations à risques
Gériatrie

9 - Les solutions anesthésiques Conclusion

Elles semblent bien tolérées. L'injection doit être réduite en
volume et fractionnée. Se limiter à une seule injection avec
adrénaline, les patients hypertendus y étant très sensibles.
Elle provoque : pâleur, frissons transpiration et syncope.
10 - L'atropine
À éviter en raison des risques d'activation du glaucome, de
rétention urinaire ou d'excitation cérébrale.
La prise en charge de l'urgence du patient âgé doit être
rapide et efficace. Plusieurs études ont montré le lien
existant entre état dentaire et certaines pathologies
chroniques.
Il faut aussi profiter de l'urgence pour mettre en œuvre
un programme d'hygiène bucco-dentaire soit directe-
ment avec le patient, soit avec les personnes en charge
de ses soins pour retarder les effets néfastes et dévas-
tateurs des modifications tissulaires.

352
Cancérologie
I - Introduction
Le rôle de l'odonto-stomatologiste sera différent suivant
la localisation et la nature de la tumeur initiale et suivant
la thérapeutique carcinologique envisagée (chirurgie,
chimiothérapie, radiothérapie).
Essentiellement deux types de situations peuvent se
rencontrer :
- le patient doit être ou a été traité pour une tumeur dont
les thérapeutiques n'interfèrent que passagèrement sur
la sphère cervico-faciale avec seulement des effets
secondaires ; ce sont les patients traités ou ayant été trai-
tés par une chirurgie e t / o u une radiothérapie n'intéres-
sant pas la sphère cervico-faciale, seule la chimiothéra-
pie pourra avoir une incidence sur cette sphère ;
- le patient doit être ou a été traité pour une tumeur dont
les thérapeutiques intéresseront ou ont intéressé la sphère
cervico-faciale avec existence d'effets secondaires donc
réversibles et de séquelles irréversibles (tumeurs des VADS,
lymphomes) : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie.
Ainsi, pour une tumeur hors champ des VADS dont les théra-
peutiques n'intéressent pas la sphère cervico-faciale, notre
intervention sera plus aisée que le patient soit ou ait été traité
par chirurgie, par chimiothérapie ou par radiothérapie.
Pour une tumeur interférant avec la région cervico-
faciale, notre intervention de mise en état buccal,
conduite durant la phase de thérapeutique initiale sera
souvent à réaliser dans l'urgence en inadéquation avec
notre idéal thérapeutique, essayant de cibler nos inter-
ventions entre les périodes d'aplasie de la chimiothérapie
et de façon à ne pas retarder le début de la radiothérapie.
Après la phase curative de la maladie, l'urgence odonto-
stomatologie sera identique à l'urgence du patient non
cancéreux. Elle ne devra que tenir compte de la spécificité
liée aux séquelles des traitements curatifs particulière-
ment de la radiothérapie (asialie, risque d'ostéoradioné-
crose) et de la chirurgie (brides cicatricielles, limitation de
l'ouverture buccale).
Didier MAURICE
II - Conduite à tenir
Elle est définie après étude du dossier médical par un exa-
men clinique et des examens complémentaires : radiologi-
ques, biologiques.
L'examen clinique est classiquement exo et endobuccal ; il
doit aussi permettre d'évaluer la compliance du malade à
sa participation au traitement et à son suivi.
Les examens radiologiques reposent essentiellement sur la
radio panoramique pouvant être complétée par un bilan
rétro-alvéolaire long cône.
Les examens biologiques comportent : NFS, TP, INR.
À partir de ces données, deux situations peuvent être à gérer.
1 - Durant la phase curative
1.1 - Traitement pour des tumeurs n'affectant
que temporairement la sphère orale
II s'agit des chimiothérapies utilisées dans le traitement
des cancers hors champs des VADS. Notre attitude sera
semblable à celle que nous adopterons pour les patients
suivant un traitement de chimiothérapie pour un cancer
des VADS, par une mise en état buccal éradiquant les
foyers infectieux dentaires et parodontaux. Toutefois, les
drogues utilisées peuvent être plus cytotoxiques que cel-
les utilisées dans les cancers des VADS entraînant des
manifestations plus importantes sur les muqueuses orales
(mucite de grade plus élevé pouvant nécessiter un arrêt de
l'alimentation par voie orale). De même, cette cytotoxicité
plus élevée nécessite d'être plus rigoureux dans l'éradica-
tion des foyers infectieux pour éviter une évolution aiguë
de ceux-ci et une extension générale de cette infection.
Il est souhaitable de voir le malade dès le diagnostic de la
maladie car la mise en route du traitement de chimiothé-
rapie d'induction va suivre rapidement. La difficulté à ce
stade est de s'inscrire dans le calendrier des cures de
chimiothérapie car les extractions doivent être faites dans
les périodes d'intercure avant l'apparition de l'aplasie. Or,
suivant les drogues utilisées, la durée des intercures peut
aller d'une à trois semaines.
353
 Prévention des urgences : situations à risques
Cancérologie
1.2 - Tumeurs dont les traitements affectent
définitivement la sphère orale
C'est durant cette période qu'il faut déterminer les
objectifs de la mise en état buccal tout en tenant
compte des impératifs de chacune des autres discipli-
nes. Il est important d'avoir les informations du dossier
médical, en particulier le type de chirurgie, les traite-
ments de chimiothérapie envisagés (nature des drogues
et chronologie des cures) et pour l'éventualité d'une
radiothérapie intéressant la sphère cervico-faciale, les
techniques et champs envisagés ou les associations de
radio-chimiothérapie.
1.2.1 Chirurgie
La connaissance de la localisation tumorale donne une
première indication sur le type de chirurgie envisagée, les
limites de résection et par conséquent, les répercussions
sur la sphère buccale : les risques de perte d'étanchéité au
niveau du palais dur, du voile du palais, d'une latéro-dévia-
tion mandibulaire, de l'installation d'une limitation de
l'ouverture buccale.
À ce stade, il est important de réaliser des empreintes car
les conditions de la prise d'empreinte sont optimales et le
patient n'est pas encore trop accaparé par ces rendez-
vous et hospitalisations liés à son traitement. À partir de
celles-ci, un appareillage éventuel pourra être élaboré
(prothèse obturatrice, prothèse guide, mobilisateur, etc.)
1.2.2 Chimiothérapie (CT)
Deux types de chimiothérapie sont envisagés :
- la chimiothérapie d'induction ou néo-adjuvante qui repré-
sente le plus souvent le 1 e r temps du traitement curatif du
cancer. C'est souvent à ce stade qu'il faut essayer de tra-
vailler de façon à ne pas retarder les autres étapes théra-
peutiques (chirurgie mais surtout radiothérapie) du traite-
ment curatif.
La notion d'urgence s'entend alors comme l'organisation
de l'éradication des foyers infectieux en activité ou poten-
tiels. Ils seront exclusivement traités par des extractions ; il
est en effet illusoire d'envisager des traitements conserva-
teurs ou endodontiques longs en fonction des structures
de notre système de santé (absence de structures odonto-
logiques adaptées dans les hôpitaux, difficulté de prise en
charge par le secteur libéral dans l'urgence).
Comme pour les tumeurs n'intéressant pas la sphère des
VADS, il est important de réaliser au plus t ô t les extrac-
tions dès la première ou deuxième intercure ;
354
- la chimiothérapie concomitante à la radiothérapie ne
pose pas de problème particulier, de même que la
chimiothérapie palliative qui intervient logiquement
après la mise en état buccal.
Les traitements de chimiothérapie sont faits de cures suc-
cessives espacées de 1 à 3 semaines. L'aplasie débute 5 à
7 jours après le début d'un cycle et peut durer jusqu'à
15 jours. Elle apparaît d'autant plus vite que les cures
s'accumulent, et la récupération est aussi plus longue.
L'antibioprophylaxie à spectre large est de mise. Le détar-
trage est un préalable minimum indispensable. Il devra,
ainsi que les extractions dentaires, être impérativement
fait pendant la période « fin de l'aplasie — début du cycle
suivant ».
Avant d'intervenir, la formule sanguine devra être vérifiée,
il faudra :
- Leucocytes : minimum 1 500 à 2 0 0 0 / m m 3 ;
- Plaquettes : minimum 75 à 100 0 0 0 / m m 3 .
En dessous de ces chiffres, les interventions devront être
faites en milieu hospitalier.
1.3 - Pendant l'aplasie
(Polynucléaires < ou = à 5 0 0 / m m 3 ; Plaquettes < ou = à
20 0 0 0 / m m 3 ) les prothèses amovibles ne sont pas por-
tées. Les risques sont :
- hémorragiques : ces risques sont très importants. La
thrombopénie se manifeste par des gingivorragies
spontanées, des épistaxis, du purpura et une héma-
turie. Avec 20 0 0 0 / m m 3 de plaquettes, des hémorra-
gies spontanées peuvent se produire. Une compres-
sion avec une compresse imbibée d'eau oxygénée
permet de traiter cette gingivorragie. Les soins dentai-
res ne peuvent être entrepris qu'avec une remontée
des plaquettes à 50 0 0 0 / m m 3 L'hygiène devra être
scrupuleuse;
- infectieux par surinfection de lésions buccales pré-
existantes :
- les ulcérations buccales peuvent être extrêmement
douloureuses, le moindre examen pouvant être diffi-
cile voire impossible. Des applications de Xylocaïne
visqueuse peuvent permettre une alimentation
liquide ou semi-liquide, toutefois une alimentation
par sonde gastrique ou gastrotomie peut être
indiquée ;
- les mucites pouvant aller jusqu'au stade 4 peuvent
nécessiter une pause dans le traitement ;
- une prévention et une hygiène active doivent per-
mettre de réduire ces risques.
1.4 - Radiothérapie (RT)
Les répercussions du traitement seront différentes suivant la
technique utilisée : curiethérapie ou radiothérapie externe.
1.4.1 La curiethérapie
L'utilisation de cette technique est réduite dans la prise en
charge des cancers des VADS. Seules quelques indications de
lésions de la cavité buccale relèvent de la curiethérapie
(petite lésion de langue mobile, cavum, lèvres) dont les effets
secondaires sont limités en relation avec la diminution
importante de l'irradiation par rapport à la source (diminution
de la dose en fonction du carré de la distance source/tissus).
1.4.2 La radiothérapie externe (RTE)
L'évolution de cette discipline (fractionnement classique,
hypo ou hyperfractionnée, IMRT, association radio-chimio-
thérapie) rend de plus en plus difficile notre attitude et nos
choix thérapeutiques. C'est elle qui nous pose le plus de
problème dans l'organisation de notre thérapeutique. La
règle est là aussi de ne pas retarder le début de la radiothé-
rapie, c'est pourquoi les soins conservateurs et endodonti-
ques ne sont pas de rigueurs à ce stade. Seul le détartrage
et les extractions sont envisagés. En effet, le risque majeur à
éviter est la réalisation d'une porte d'entrée infectieuse vers
l'os sous-jacent, en particulier au niveau mandibulaire dont
la vascularisation est moins riche (vascularisation termi-
nale), avec constitution d'une ostéite post-radique dont le
contrôle est toujours difficile et aléatoire.
En fonction des champs d'irradiation, nous réaliserons :
- hors des champs d'irradiation et dans des champs dont la
dose est inférieure à 45-50 Gy : suivant l'hygiène du
malade, nous pourrons être plus conservateurs en expli-
quant les risques du maintien de certaines dents. Notre
attitude sera donc modulée par l'âge et la participation
du malade sachant que des soins conservateurs et endo-
dontiques seront possibles par la suite. Si toutefois nous
estimons que le malade n'est pas susceptible de mainte-
nir son hygiène dans le temps, il ne faut pas hésiter à
poser l'indication d'extraction ;
-dans les champs d'irradiation à partir de 45-50 Gy :
extraction de toutes les dents présentant une lésion api-
cale, parodontale ou une atteinte carieuse profonde.
Chez les malades n'ayant pas d'hygiène buccale une carie
peu profonde sera aussi l'indication d'une extraction.
L'objectif est d'éviter l'apparition ultérieure de lésions
dentaire ou parodontale consécutives à l'asialie post-
radique, qui représenteraient une porte d'entrée à des
germes de la cavité buccale vers l'os sous-jacent et par
conséquent d'un risque d'ostéite.
En tout état de cause, les extractions devront être réa-
lisées au minimum 15 jours avant le début de la radio-
thérapie, idéalement 3 semaines ; l'objectif étant d'avoir
une cicatrisation muqueuse avant les rayons. Suivant le
nombre des extractions, celles-ci peuvent être réalisées
sous anesthésie locale au cabinet ou sous anesthésie
générale en milieu hospitalier. C'est aussi à ce stade que
doivent être prises les empreintes pour la confection
des gouttières porte-gel fluorée (GPGF) même si leur
utilisation ne débute qu'après la radiothérapie.
1.5 - Durant l'irradiation
Aucune extraction n'est réalisée car rapidement, dès la fin
de la seconde semaine, la radio-mucite s'installe rendant
tous les soins douloureux pouvant même imposer la mise
en place d'une alimentation par gastrostomie, voire un
arrêt momentané de l'irradiation.
2 - Durant la phase de suivi
Elle débute dès après le dernier traitement curatif. À ce
stade, les effets réversibles de la chimiothérapie se sont
estompés, les séquelles de la chirurgie ne nous posent que
des difficultés techniques par la présence de brides cica-
tricielles intéressant :
- la région labiale limitant l'accessibilité de la cavité orale ;
- le plancher buccal bridant la langue ;
- la commissure intermaxillaire ou la région jugale entraî-
nant une limitation de l'ouverture buccale.
Par ailleurs :
- la bucco-pharyngectomie est à l'origine d'une instabilité
et d'une fatigabilité mandibulaire ou au contraire d'une
fixation limitant la durée et l'aisance des soins ;
- la maxillectomie, quant à elle, entraîne la disparition de
l'étanchéité bucco-sinuso-nasale. La déglutition des
sprays et liquides lors des soins, en particulier au maxil-
laire, nécessite alors une aspiration efficace, des interrup-
tions fréquentes et une position spécifique de la tête du
patient en latéroversion.
C'est donc la radiothérapie ayant intéressé la région des
VADS avec ses séquelles (myosite, asialie, altération osseuse)
qui va interférer le plus sur nos traitements ultérieurs.
Une quinzaine de jours après la fin de la radiothérapie, les
GPGF sont remises au malade avec les consignes d'utilisa-
tion s'il ne les a eues au cours de la phase curative. Dans
cette dernière hypothèse, le malade est revu pour
contrôle postradiothérapique et réactualisation de ces
consignes (brossage dentaire avec un dentifrice fluoré
après chaque repas, utilisation d'une brossette interden-
355
 Prévention des urgences : situations à risques
Cancérologie
taire et de fil dentaire suivi une fois par jour d'une applica-
tion fluorée à l'aide des gouttières GPGF contenant un gel
fluoré, Fluogel® à vie).
Le malade sera revu à 2 mois, à 4 mois puis tous les 6 mois.
Ceci afin de contrôler, d'une remotivation à l'hygiène et
d'une réhabilitation prothétique. La restauration par une
prothèse amovible ne sera entreprise que 6 mois au plus
t ô t après la fin de la radiothérapie de façon à permettre
une régénération complète de la muqueuse buccale.
À ce stade, deux situations peuvent se rencontrer suivant
que nous ayons à intervenir dans les champs d'irradiation
au-delà de 50 Gy ou dans des champs en deçà de 50 Gy ou
à côté des champs.
2.1 - Dans les champs d'irradiation au-delà de 50 Gy
Le détartrage, les soins conservateurs sont possibles sous
antibioprophylaxie de type Amoxicilline 3 g/jour débutée
la veille des soins, prolongée 4 à 5 jours après la fin des
soins. L'endodontie, si l'abord est aisé, permettant la pose
de la digue dans de bonnes conditions est possible et est
la solution de choix en cas d'atteinte pulpaire. La chirurgie
parodontale est contre-indiquée et les extractions sont
proscrites à vie sans précautions spécifiques : celles-ci
doivent être réalisées en milieu hospitalier sous antibio-
prophylaxie et utilisation d'une colle biologique de type
Tissucol® ou Quickseal®.En cas d'extractions multiples, il
est préférable de les réaliser sous anesthésie générale en
une seule fois. L'antibioprophylaxie est maintenue jusqu'à
cicatrisation muqueuse. La réalisation d'une prothèse
amovible est souvent de mise pour compenser les éden-
tations postérieures pré-existantes avant la thérapeutique
carcinologique ou conséquence de la mise en état buccal.
En cas de lésion muqueuse, le port de la prothèse doit être
Bibliogrophie
Brogniez V, Lejuste P, Pecheur A, Reychler H. Réhabilitation
prothétique dentaire sur implants ostéo-intégrés dans l'os
mandibulaire irradié. À propos de 50 implants chez
17 patients traités sur une période de 5 ans. Rev Stomatol
Chir Maxillofac 1996 ; 97 : 288-94.
Chauvergne J, Hoerni B. Chimiothérapie anticancéreuse.
Paris : Masson, 1992
356
immédiatement interrompu et un traitement antibiotique
de type Amoxicilline est institué jusqu'à cicatrisation.
La pose d'implant reste toujours discutée ; le taux de suc-
cès est dans tous les cas inférieur à la pose d'implant en
dehors de toute irradiation descendant jusqu'à 65 % à la
mandibule et le rapport bénéfice/risque entre qualité de
la réhabilitation et risque d'ostéite doit être évalué.
Dans tous ces soins, l'anesthésie doit éviter les techniques
trop agressives de type intraligamentaire, intra-osseuse et
préférer la para-apicale et l'anesthésie tronculaire à la
mandibule. Si les vasoconstricteurs ont longtemps été
déconseillés, la meilleure qualité de l'anesthésie avec
vasoconstricteurs permettant un acte moins traumatisant,
plus rapide et donc une moindre exposition à la contami-
nation bactérienne nous amène à reconsidérer cette posi-
tion. Pour notre part, nous utilisons les vasoconstricteurs.
2.2 - Dans les champs d'irradiation en deçà de 50 Gy
Nos interventions seront identiques aux interventions à côté
des champs d'irradiation sans omettre l'antibioprophylaxie.
Les détartrages, soins conservateurs, l'endodontie et la pro-
thèse fixée sont réalisables en fonction de l'accessibilité et
de l'état salivaire. La salive épaisse ou son absence pouvant
rendre ces soins extrêmement délicats. La prothèse amovible
sera souvent préférée. Les chirurgies invasives dans ces sec-
teurs sont à éviter, en revanche la pose implantaire n'est pas
contre-indiquée, les risques infectieux n'étant pas majorés.
2.3 - Hors des champs d'irradiation
L'ensemble des soins, chirurgie et de la prothèse sont réali-
sables avec la précaution de l'antibioprophylaxie. Là aussi,
seule l'accessibilité, la fatigabilité et la compliance du
malade nous orienterons dans nos choix thérapeutiques.
Laccourreye O, Bassot V, Chène J, Crevier-Buchman L, Deli-
gne JB. Surveillance des cancers épidermoïdes ORL. Paris :
Doin, 1996.
Mazeron JJ, Locoche T, Maugis A. Techniques d'irradiation
des cancers. Paris : Vigot, 1992.
Visch LL, van Waas MA, Schmitz PI, Levendag PC. A clinical
evaluation of implants in irradiated oral cancer patients. J
Dent Res 2002; 81:856-9.
Les médicaments de l'urgence
Règles générales de prescription
des médicaments
Pour être correctement traitée par le pharmacien et la
caisse d'assurance maladie du patient, une prescription de
médicaments doit contenir un certain nombre d'éléments
obligatoires.
Elle doit indiquer lisiblement :
- l'identification complète du prescripteur (nom, quali-
fication, numéro d'identification, etc.) ;
- le nom et le prénom du patient, éventuellement son
âge, son sexe, son poids et sa taille ;
- la date de rédaction de l'ordonnance ;
- le nom de la spécialité (princeps ou générique) ou la
dénomination commune d'un principe actif (DC)
assortie ou non d'une marque ou du nom du fabricant ;
- le dosage et la forme pharmaceutique ;
- la posologie et le mode d'emploi ;
- la durée du traitement (exemple : traitement pour
trois jours) ;
- l e nombre de renouvellements de la prescription si
nécessaire;
- la signature du prescripteur.
En règle générale, la prescription est renouvelable par
période maximale d'un mois, ou de trois mois (si le condi-
tionnement est supérieur à un mois) dans la limite de
douze mois de traitement (Art. R.5123-2 du code de la
santé publique).
La prescription des stupéfiants et des spécialités apparen-
tées doit se faire sur une ordonnance sécurisée. Outre les
mentions devant figurer sur les ordonnances de tout
médicament, il faut indiquer en toutes lettres : la quantité
prescrite, les unités thérapeutiques par prise, les doses ou
les concentrations de substances, etc (Art. R5132-5 et 29
du code de la santé publique).
Les ordonnances sécurisées ont remplacé le carnet à sou-
ches depuis le 1 e r octobre 2000. L'utilisation des ordon-
Vianney DESCROIX
nances dites sécurisées est obligatoire pour toute pres-
cription ou commande à usage professionnel de
médicaments classés comme stupéfiants ou soumis à la
réglementation des stupéfiants, en application de l'article
R.5132-5 du code de la santé publique. L'utilisation des
ordonnances sécurisées n'est pas limitée aux médica-
ments stupéfiants : les prescripteurs qui le souhaitent peu-
vent utiliser des ordonnances sécurisées pour les autres
prescriptions et commandes à usage professionnel de
médicaments (médicaments inscrits sur les listes I ou II de
substances vénéneuses, ou médicaments non soumis à
prescription médicale obligatoire).
Les ordonnances sécurisées répondent à des spécifica-
tions techniques précises fixées par arrêté :
-elles sont réalisées sur du papier filigrané blanc naturel
sans azurant optique, à un format dont le choix est laissé
au praticien ;
- l'identification du prescripteur (en bleu, d'une teinte et
d'une intensité donnée) est pré-imprimée ;
-une numérotation d'identification du lot est inscrite
dessus ;
- un carré en microlettres où doit être indiqué le nombre
de médicaments prescrits est pré-imprimé.
(Seuls des éditeurs agréés par l'AFNOR, Association fran-
çaise de normalisation, peuvent fabriquer des ordonnan-
ces sécurisées.)
L'ordonnance doit également comporter un duplicata pour
les médicaments pris en charge par l'assurance maladie.
Le prescripteur peut rédiger l'ordonnance manuellement
ou par micro-ordinateur.
Essentiel : en cas de perte ou de vol de leurs ordonnances,
les prescripteurs doivent en faire la déclaration sans délai
aux autorités de police.
359
 Les médicaments de l'urgence
Règles générales de prescription des médicaments

Bibliographie
Assurance maladie. Code de la santé publique. Forges JM. Code de la santé publique. Paris : Dalloz-Sirey,
2006.
Direction générale de la santé (mars 2006).

360
Constitution et entretien de la trousse
et du matériel d'urgence
Vianney DESCROIX

I - Entretien de la trousse d'urgence rangement doivent toujours être le même et doivent être
connus de toutes les personnes pouvant potentiellement
intervenir lors d'une urgence (assistante, secrétaire...).
Essentiel : la trousse d'urgence doit être régulièrement véri-
Il peut s'avérer utile de posséder quelques médicaments
fiée. Une vérification au minimum annuelle, au mieux deux
fois par an est impérative. per os (antibiotiques, antalgiques...) qui évitent au patient
de recourir à la pharmacie de garde à 3 heures du matin.
On privilégie les administrations de produits bien connus
Il est particulièrement important de posséder une « check-
et utiles. Chaque fois que cela est possible, en cas de
list». Tous les médicaments se trouvant dans la mallette
nécessité de faire une injection, la voie intramusculaire
devraient figurer sur cette liste avec leur date de péremption.
(IM) est toujours préférable à la voie intraveineuse (IV),
Le choix des médicaments reste relativement difficile (il
voire à la pose d'une perfusion.
n'existe pas de trousse d'urgence « idéale »). Il convient de
ne posséder qu'une seule spécialité par classe (un seul AINS
par exemple). Les médicaments choisis seront ceux que le
praticien connaît bien. Le mode de rangement et le lieu de Il - La pharmacie indispensable
I. Durée I.Précautions particulières de
I. DCI I. Spécialités
de conservation conservation
I. Choc anaphylactiqu e

Adrénaline Adrénaline Aguettant ® (0,1 %) 1 mg/1 mL 18 mois. À conserver à une température ne

Solution injectable Boîte de 10 Ampoules dépassant pas + 30 °C Conserver les
de 1 mL ampoules dans l'emballage extérieur, à l'abri
de la lumière.

Kit d'adrénaline auto Anahelp® 1 mg/1 mL Solution injectable (SC 2 ans. Conserver au réfrigérateur (+ 2 °C à + 8 °C) et à
injectable IM) Trousse d'urgence de 1 seringue préremplie l'abri de la lumière Le contenu non utilisé de la
de 1mL. seringue doit être jeté, même si la date
d'expiration n'est pas atteinte.

Méthylprednisolone Solumédrol ® 120 m g / 2 mL Lyophilisat et 3 ans. Après reconstitution : la solution doit être
solution pour usage parentéral Boîte de 1 utilisée extemporanément.
Flacon de lyophilisat + ampoule de
solvant de 2 mL.

Prednisolone Solupred orodispersible® 20 mg Comprimé 2 ans.

orodispersible
Boîte de 20.

I. Syndrome coronarien aigu

Acide Aspégic®, Catalgine®. 2 ans. À conserver à l'abri de l'humidité et à une

acétylsalicylique température inférieure à 25 °C

361
 Les médicaments de l'urgence
Constitution et entretien de la trousse et du matériel d'urgence

I. Durée I. Précautions particulières de

I. DCI I. Spécialités
de conservation conservation
I. Hypoglycémie

Glucose 30 % Glucose Proamp® 30 % Solution pour 2 ans. À conserver à une température ne

perfusion Boîte de 50 Ampoules dépassant pas 25 °C.
(polypropylène) de 10 mL.

Glucagon GlucagenKit® 1 mg/mL Poudre et solvant
pour solution injectable Boîte de 1 Flacon de
poudre + seringue de solvant de 1 mL.
3 ans. Après reconstitution, GLUCAGEN KIT
1 m g / m L doit être utilisé immédiatement.
Le conditionnement primaire scellé doit
être protégé de la lumière. À conserver
entre + 2 °C et + 8 °C
La congélation doit être évitée.
GLUCAGEN KIT 1 mg/mL peut-être conservé
à température ambiante (jusqu'à + 25 °C)
pendant 18 mois si la date limite de
conservation n'est pas dépassée.

I. Anxiolytique

Diazépam Valium Roche® et génériques 2, 5 ou 10 mg 5 ans.

Comprimé sécable Boîte de 40.

I. Antalgiques

Paracétamol Doliprane® et Génériques 500 et 1 000 mg. 3 ans.

®
Ibuprofène Advil et génériques 400 mg Boîte de 20. 3 ans.

Paracétamol Efferalgan codéine ® et générique. 3 ans.

+ Codéine

Morphine Morphine Lavoisier® 20 m g / m L Solution 3 ans. À conserver à l'abri de la lumière.

chlorhydrate injectable.
Morphine Lavoisier® 10 mg/mL Solution
injectable Boîte de 10 Ampoules de 1 mL.

Sulfate de morphine Sévédrol® 20 mg Comprimé pelliculé 3 ans.

sécable Boîte de 14.
Actiskenan® 20 mg Gélule Boîte de 14.

III - Le matériel de réanimation -1 insufflateur en vinyle non autoclavable (ballon

insufflateur, valve de surpression, réservoir O2, tube
2 mètres et masque de réanimation adulte n° 5 et
1 - Assistance respiratoire enfant n° 3) ;
-1 bouteille en acier de 2 L (médicament) soit 400 litres
1.1 - Mallette ou valise d'assistance respiratoire
d'oxygène médical détendu ;
-1 ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle
Elle est vendue dans le commerce : centrale de produits
avec : réserve, 3 masques faciaux de tailles différentes
dentaires ou société d'appareils médicaux profession-
(enfant, femme, homme), tuyau de raccordement à la
nels.
bouteille.
Il existe différents modèles. Nous en citons un pour
exemple (Mallette premiers secours 400 L 0
Spengler®) : 1.2 - Masque à oxygène à réserve
-1 manodétendeur — débilitre à 9 débits préréglés (0-
Il libère l'opérateur.
15 L/min), raccord 12/125 ;
-1 masque à oxygène ;
1.3 - Masque à oxygène avec système de nébulisation

362
2 - Tensiomètre automatique, à brassard - Seringues de 2, 5 et 10 mL.
- Aiguilles de différents calibres.
huméral
- Dosettes de 10 mL de sérum physiologique.
- Éventuellement :
- cathéters intraveineux avec site d'injection (20 ou 22
3 - Matériel nécessaire à l'administration de
gauges : rose ou bleu) : aussi faciles à mettre en place
médicaments par voies parentérales (IV, SC) qu'une aiguille intraveineuse ;
- Compresses 40*40. - garrot ;
- Désinfectant cutané (dérivés iodés, chlorhexidine...). - fixateur de cathéter.

363
Les médicaments de l'urgence
I - Anesthésiques locaux
1 - Notions générales
Un analgésique est un médicament destiné à lutter
contre la douleur que son origine soit périphérique ou
centrale. Du fait de la non-sélectivité des molécules
actuelles sur les fibres nerveuses douloureuses, l'analgé-
sie locale s'accompagne d'une perte de sensibilité ther-
mique chimique et mécanique. il est donc plus juste de
parier d'anesthésie locale.
Cette anesthésie permet une diminution, ou une abolition,
de la transmission de l'influx douloureux en provenance du
système nerveux périphérique. La solution analgésique est
conditionnée sous la forme de cartouches à usage unique.
C'est une préparation galénique qui comprend une molécule
d'analgésie locale, un éventuel vasoconstricteur, d'agents de
conservation et une solution de remplissage.
1.1 - La molécule d'analgésie locale
C'est une molécule amphiphile (c'est-à-dire possédant à la
fois un pôle hydrophile et un pôle hydrophobe) de sels
d'acides faibles. Elle agit sur les canaux sodium des fibres
nerveuses qu'elle bloque. Son site d'action se situe au
niveau de la face interne de la membrane plasmique. Les
propriétés physico-chimiques de ces molécules, c'est-à-
dire leur liposolubilité, leur liaison aux protéines et leur pKa
déterminent notamment le degré de franchissement de la
membrane, l'activité, l'efficacité, la durée d'action et le
devenir dans l'organisme de la molécule d'analgésie locale.
On distingue les :
- amino-éthers : ils n'ont pas d'AMM en odonto-stoma-
tologie;
-amino-esters: procaïne (à utiliser en cas de porphyrie
hépatique, à préparer de façon extemporanée) ;
- amino-amides : lidocaïne (Xylocaïne®), mépivacaïne
(Scandicaïne®), carticaïne ou articaïne (Alphacaïne ® ),
Charles-Daniel ARRETO
et aptocaïne (Pradicaïne®). En cas de porphyrie
hépatique, l'aptocaïne est l'unique amino-amide qui
puisse être utilisée pour l'analgésie par infiltration, et
en cas d'allergie aux amino-esters.
1.2 - Le vasoconstricteur
Sa présence n'est pas systématique. L'adjonction d'un
vasoconstricteur permet de réduire la toxicité de la molé-
cule analgésique, en diminuant sa diffusion au niveau local
ainsi que son pic plasmatique. Elle permet également
d'augmenter l'efficacité de l'analgésie locale tout en
réduisant le saignement durant la phase opératoire.
1.3 - Les agents conservateurs
Les agents conservateurs permettent la conservation de la
molécule d'analgésie locale et le vasoconstricteur dans les
meilleures conditions physico-chimiques, d'asepsie et de
pérennité possibles. Les agents conservateurs tels que les
parahydroxybenzoates et les sulfites présentent néanmoins
comme inconvénient d'être potentiellement allergisants.
1.4 - La solution de remplissage
C'est une solution saline isotonique, injectable, stérile et
apyrogène.
2 - Critères de choix chez le sujet sain
C'est le type d'intervention qui guidera le choix de la
molécule avec comme facteur limitant principal le patient.
2.1 - Résorption de la molécule
C'est un phénomène plus ou moins rapide dépendant des
propriétés physico-chimiques du produit. Elle a lieu rapi-
dement pour la mépivacaïne, la lidocaïne et l'aptocaïne et
lentement pour l'articaïne.
2.2 - Biotransformation
- Amino-esters : hydrolysés dans le plasma, leur métabo-
lite commun est l'acide para-aminobenzoïque responsa-
ble de réactions allergiques.
365
 Les médicaments de l'urgence
Les médicaments de l'urgence
- Amino-amides : essentiellement métabolisés dans le foie
et partiellement dans les poumons.
2.3 - Critères d'efficacité/tolérance
2.3.1 En application topique
- Les amino-amides, sous forme d'un gel ou d'une solution
imprégnant une boulette de coton, sont les molécules de
choix, exemple : lidocaïne (Xylonor®).
- Les amino-esters se présentent sous les mêmes formes,
mais présentent l'avantage d'être plus concentrés, plus
efficace, sans pour autant craindre un risque de surdo-
sage dû au métabolisme de ces molécules, exemple : pro-
caïne (Pulpéryl®), benzocaïne (Topex®). Il faudra tenir
compte des risques allergiques, du terrain, et des interac-
tions médicamenteuses.
2.3.2 En analgésie d'infiltration
La procaïne est de moins en moins utilisée du fait notam-
ment des propriétés peu satisfaisantes et des risques de
sensibilisations. Néanmoins, la procaïne a encore une indi-
cation justifiée dans le cas de porphyrie hépatique
(Septicaïne®, Procaïne Lavoisier®, Procaïne Biostabilex®).
La famille de choix reste les amino-amides avec princi-
palement: la lidocaïne (Xylocaïne®), la mépivacaïne
(Scandicaïne®), la carticaïne ou l'articaïne (Alphacaïne®) et
l'aptocaïne (Pradicaïne®).
En cas de porphyrie hépatique, l'aptocaïne est l'unique
amino-amide qui puisse être utilisée pour l'analgésie par
infiltration, et en cas d'allergie aux amino-esters (procaïne).
3 - Précautions d'emploi
En dehors des risques d'allergie, il faudra éviter les amino-
esters chez les patients présentant un déficit congénital en
cholinestérase plasmatique, ainsi que les patients intoxi-
qués par les insecticides organophosphorés utilisés en
milieu agricole (inactivent les cholinestérases).
Il faudra diminuer les doses d'amino-amides, en cas de
diminution du débit sanguin hépatique notamment : cir-
rhose, sujets âgés, débit cardiaque bas.
Il faudra être prudent pour les femmes enceintes, les
patients épileptiques, les patients traités par des médica-
ments abaissant le seuil convulsif (théophylline, isonia-
zide), les insuffisants respiratoires ainsi que les patients
présentant des troubles du rythme.
Pour les femmes enceintes, il faudra éviter la prilocaïne
(Citanest®) et la spartéine avec lidocaïne (Spartocaïne®. Il
faudra utiliser, par ordre de préférence selon leur passage
366
de la barrière placentaire : l'articaïne (Alphacaïne®), l'éti-
docaïne (Duranest®), la bupivacaïne (Marcaïne®) et la lido-
caïne (Xylocaïne®).
Il faudra éviter (ou utiliser en faible concentration) les
vasoconstricteurs dans certaines affections : séquelles
d'infarctus du myocarde, angine de poitrine, insuffi-
sance cardiaque, artérite, séquelles d'accidents vasculo-
cérébraux, hyperthyroïdie, drépanocytose et les sujets
diabétiques non équilibrés (risque de mauvaise cicatri-
sation par micro-angiopathie et propriété hyperglycé-
miante de l'adrénaline).
Il - Antibiotiques
1 - Notions générales
1.1 - Définition
Les antibiotiques sont des substances, d'origine biologi-
que ou synthétique, dont l'activité thérapeutique se
manifeste à très faible dose et qui a le pouvoir d'inhiber
la croissance des bactéries ou de les détruire, en agis-
sant sur une étape essentielle de leur métabolisme. On
distingue les antibiotiques bactériostatiques des anti-
biotiques bactéricides. Les premiers ne provoquent que
le ralentissement ou l'arrêt de la croissance bactérienne,
c'est-à-dire la bactériostase; les seconds entraînent eux
la mort des bactéries, c'est la bactéricidie.
1.2 - Classification des antibiotiques
De multiples classifications concernant les antibiotiques
existent. Elles sont fondées sur différents critères comme,
entre autres, la nature chimique (familles d'antibiotiques),
le mode d'action ou le spectre de ces molécules (tab. 44.1).
1.2.1 Selon les familles
Les molécules ayant une structure de base identique sont
regroupées dans une même famille. Une même structure
chimique confère aux molécules un même mécanisme
d'action sur les bactéries : par exemple, les pénicillines et
les céphalosporines possèdent en commun un cycle (ou
noyau) bêta-lactame qui est responsable de leur activité
anti-bactérienne.
On distingue ainsi : les bêta-lactamines, les glycopeptides, la
fosfomycine, les aminoglycosides ou aminosides, les phéni-
colés, les tétracyclines, les macrolides, les lincosamides, les
streptogramines ou synergistines, les quinolones, les rifamy-
cines, les nitro-imidazoles, les nitrofuranes, les polymyxines.
Tableau 44.1 Antibiotiques de prescription courante en odonto-stomatologie

Famille DCI Spécialité 1re intention Posologie adulte Posologie pédiatrique

®
Pénicillines A Amoxicilline Agram Oui 1 à 2 g / j en 2 à 3 prises < 30 mois : 25 à 50 m g /
Amodex ® kg/j, en 2 ou 3 prises,
Bristamox® sans dépasser 3 g / j
Clamoxyl ®
Hiconcil ® > 30 mois: 50 à 100 m g /
kg/j, en 3 prises, sans
dépasser 3 g/j, en 3 prises
espacées de 8 heures
Bacampicilline Bacampicine® Oui 800 à 1200 m g / j , en > 5 ans : 25 à 50 m g /
Penglobe® 2 prises kg/j
Pivampicilline Pondocil® Oui 1 g / j , en 2 prises, de > 5 ans : 25 à 35 m g / k g /
ProAmpi® préférence au cours 24 h, en 2 à 4 prises
des repas
En association Amoxicilline Augmentin ® Non 2 à 3 g / j d'arnoxicilline > 30 mois : 80 m g / k g / j
+ Acide clavulanique Ciblor® + 250 à 375 m g / j en 3 prises, sans
ou Co-amoxiclav d'acide clavulanique, dépasser 3 g / j , au
au début des repas début des repas
Macrolides Azithromycine Zithromax® Oui 500 mg/j (2 comprimés)
en 1 prise à prendre
durant ou en dehors des
repas pendant 3 jours

Clarithromycine Naxy® Oui 500 mg/j, en 2 prises 15 m g / k g / j , en

Zéclar® Au cours des repas 2 prises : jusqu'à 1 g / j
Érythromycine Abboticine ® Oui 1 à 3 g/j E n f / N o u r / N N : 30 à
Éry® Avant lés repas, en 50 m g / k g / j
Erythrocine® plusieurs prises/j Avant les repas, en
Propiocine® plusieurs prises/j
Josamycine Oui 1 à 2 g / j , en 2 prises, à Enf/Nour : 50 mg/kg/j,
® répartir en 2 prises/j en 2 prises (Enf > 40 kg :
Josacine
(matin et soir) ne pas dépasser 2 g/j)
Midécamycine Oui 1600 m g / j en 2 prises
(diacétate) ® (matin et soir)
Mosil
A prendre de
préférence au cours des
repas ou dans les 30 min
qui les précèdent
Durée de traitement :
de 7 à 10 jours

Roxithromycine Rulid® Oui 300 m g / j en 2 prises, Enf/Nour > 6 kg : 5 à

avant les repas en 8 m g / k g / j , avant les
2 prises/j repas en 2 prises/j,
pendant 10 jours max.
Spiramycine Rovamycine® Oui 6 à 9 M UI par jour,en2 Enf/Nour : 150 000 à
à 3 prises 300 000 U l / k g / j
Lincosamides Clindamycine Dalacine® Possible 600 à 2400 m g / j Enf/Nour > 30 j : 8 à
ou Lincosanides En moyenne : 600 à 25 m g / k g / j
1200 m g / j , en 3 ou 4
prises

367
 Les médicaments de l'urgence
Les médicaments de l'urgence

Tableau 44.1 Antibiotiques de prescription courante en odonto-stomatologie

Famille DCI Spécialité 1 r e intention Posologie adulte Posologie pédiatrique

®
Streptogramines Lincomycine Lincocine Possible 1,5 à 2 g / j à prendre à 30 à 60 m g / k g / j à
ou Synergistines distance des repas (1 à prendre à distance des
2 h avant ou après) repas (1 à 2 h avant ou
après)

5-Nitroimidazolés Pristinamycine Pyostacine® Oui 2 à 3 g / j en 2 ou 3 prises 50 m g / k g / j , en 2 ou

au moment des repas 3 prises au moment des
jusqu'à 4 g / j en cas repas jusqu'à 100 m g /
d'infection sévère kg/j en cas d'infection
sévère
Métronidazole Flagyl® Oui 1 à 1,5 g / j 20 à 30 m g / k g / j
en association
En association Spiramycine Birodogyl ® Oui Au cours dés repas Au cours des repas
+ Métronidazole (1,5 UI + 250) 3 à 4,5 M UI de 6 à 10 ans : 1,5 M UI de
spiramycine et 500 à spiramycine et 250 mg
Rodogyl ® 750 mg de . de métronidazole
(750 000 U! +125) métronidazole/j en 2 (2 comprimés de
ou 3 prises Rodogyl® par jour)
Jusqu'à 6 M UI de 10 à l5 ans:2,25MUIde
spiramycine et spiramycine et 375 mg
1000 mg de de métronidazole
métronidazole par jour (3. comprimés de
dans les cas sévères Rodogyl® par jour)

1.2.2 Selon les cibles 2.1 - Critère bactériologique

Les antibiotiques agissent sur des cibles bactériennes pré-
cises, en suivant des grands mécanismes d'action connus.
Certains altèrent la structure des bactéries en désorgani-
sant leur membrane ou en inhibant la formation de leur
paroi, comme les bêta-lactamines ; d'autres, comme les
tétracyclines, les macrolides, les lincosamides et les syner-
gistines, se fixent sur le ribosome bactérien et inhibent dif-
férentes étapes de la synthèse protéique ; enfin, certains
peuvent perturber la synthèse des acides nucléiques (ADN
et ARN) comme les quinolones et les nitro-imidazolés.
1.2.3 Selon le spectre
Le spectre d'un antibiotique est défini comme l'ensemble
des espèces bactériennes sur lesquelles il est actif. Il est
d'autant plus large que le nombre d'espèces bactériennes
sensibles à cet antibiotique est important. Le spectre n'est
pas immuable car les résistances acquises des bactéries
font varier ce paramètre.
2.2 - Critères pharmacologiques
2 - Comment choisir un antibiotique ?
Le choix de l'antibiotique est raisonné et différents critè-
res doivent être pris en compte :
Le choix d'un antibiotique dépend avant tout de la bac-
térie reconnue ou présumée responsable. En pratique
courante, il arrive souvent que l'identification bactério-
logique ne soit pas encore faite au moment où le prati-
cien est amené à instaurer l'antibiothérapie, particuliè-
rement dans les situations d'urgence. On est donc
amené à réaliser un «pari bactériologique», qui
consiste, à partir des données cliniques (interrogatoire,
examens cliniques et para-cliniques), à présumer avec
une forte probabilité, la (ou les) bactérie(s) en cause.
Cependant, le prélèvement bactériologique s'avère
superflu lorsque le diagnostic clinique est suffisant
(bonne concordance clinico-microbiologique), hormis
les cas d'infections sévères ou récidivantes (échec du
traitement initial) et des risques d'extension de l'infec-
tion (septicémie). Après identification du germe et
obtention de l'antibiogramme, il convient de recourir à
une antibiothérapie adaptée.
Important ! Pour que l'antibiotique agisse, il faut qu'il soit
efficace au niveau du site de l'infection.

368
Il convient de connaître les différents paramètres pharmaco-
cinétiques de la molécule (résorption, diffusions tissulaire et
cellulaire, biotransformation, demi-vie sérique, élimination
et concentration sérique) ainsi que leurs éventuelles varia-
tions dues notamment aux critères individuels.
De plus, si la population bactérienne est très importante
et dense comme c'est le cas lors d'un abcès, on peut obte-
nir un effet « inoculum » qui peut altérer l'efficacité de
l'antibiotique. Dans ce cas, il est préférable de réaliser au
préalable un acte chirurgical comme un drainage ou un
débridement.
2.3 - Critères individuels
La prescription d'un antibiotique, c'est-à-dire le choix de
la molécule et la posologie, doit se faire judicieusement en
tenant compte du terrain particulier au patient.
- Une insuffisance rénale ou hépatique doit être prise en
considération, de façon à éviter certains antibiotiques ou
à adapter correctement leur posologie.
-Chez le patient granulopénique ou immunodéprimé,
l'antibiothérapie doit obligatoirement être bactéricide.
- Une allergie avérée à un antibiotique contre-indique for-
mellement sa réutilisation.
- Chez la femme enceinte, seuls les bêta-lactamines et les
macrolides peuvent être utilisés en toute sécurité à tous
les stades de la grossesse.
-Chez le sujet âgé, il faut tenir compte de la diminution
physiologique de la fonction rénale, même lorsque la
créatinémie est normale.
- Bien que cela sorte quelque peu du domaine de l'odon-
tologie, il convient de noter que, chez le nouveau-né et
le nourrisson, il faudra utiliser préférentiellement les
bêta-lactamines et les macrolides et éviter les phénico-
lés, les cyclines, les sulfamides et les fluoroquinolones.
2.4 - Critère toxicologique
À efficacité identique, il faut toujours choisir l'antibio-
tique le moins toxique. En effet, il peut être responsable
d'accidents cutanés, allergiques, hématologiques, hépa-
tiques, rénaux ou neurologiques. Il faudra également
prendre en compte les éventuelles interactions médica-
menteuses et évaluer le rapport bénéfice/risque pour
le patient.
2.5 - Critère écologique
À efficacité égale, il faut choisir, la molécule la plus
ancienne dans la pharmacopée afin de préserver le plus
longtemps possible l'efficacité des médicaments nouveaux.
Chaque fois que cela est possible, il faudra donner la priorité à
l'utilisation des antibiotiques à spectre étroit et limiter les anti-
biotiques à spectre large fortement inducteurs de résistances
ou pouvant sélectionner des populations bactériennes résis-
tantes ou moins sensibles. Certains antibiotiques à large spec-
tre peuvent également rompre l'équilibre de l'écosystème
bactérien en détruisant la flore de barrière, principalement aux
niveaux cutané et digestif (diarrhée post-antibiotique, colite
pseudo-membraneuse, candidose...). Ces antibiotiques sont
inducteurs de résistance plasmidique, entraînant par pression
de sélection, la prolifération de bactéries multirésistantes,
hautement pathogènes et épidémiques.
2.6 - Critère économique
À activité et tolérance égales, il faut donner la préférence
au médicament le moins onéreux, et privilégier notam-
ment la prescription de spécialités génériques.
3 - Modalités pratiques d'administration
3.1 - Monothérapie ou bithérapie ?
Si la monothérapie doit rester de règle, l'association
d'antibiotiques a plusieurs objectifs : obtenir un effet
synergique, accélérer la bactéricidie, et diminuer le ris-
que d'émergence de souches résistantes.
Toutefois, l'association d'antibiotiques risque d'augmenter
les effets indésirables et le risque écologique, et peut
engendrer un antagonisme d'action.
3.2 - Voie d'administration
La voie orale est indiquée si les bactéries en cause sont
régulièrement sensibles, si l'infection n'est pas sévère et si
la biodisponibilité est bonne.
Il existe d'autres voies d'administration, notamment les
voies parentérales : intramusculaire et intraveineuse. La
voie parentérale permet l'administration des médica-
ments non résorbés par la voie digestive ou détruites par
les sucs digestifs et l'obtention d'un effet immédiat (intra-
veineuse) idéale pour les situations d'urgence où le pro-
nostic vital du patient est enjeu (septicémie).
3.3 - Durée du traitement
La durée de l'antibiothérapie repose sur des bases empiri-
ques. La tendance raisonnée actuelle est au raccourcissement
des durées de traitement afin d'éviter d'une part, la sélection
de bactéries multirésistantes et d'autre part, l'accroissement
du risque thérapeutique (rapport tolérance/efficacité). Habi-
369
 Les médicaments de l'urgence
Les médicaments de l'urgence
tuellement, la durée de l'antibiothérapie pour le traitement
d'une infection connue est de 5 à 10 jours.
4 - Principes d'utilisation des antibiotiques
en odonto-stomatologie
Les infections en odonto-stomatologie sont dues à des
germes qui composent la flore commensale. Parmi cet
ensemble, on distingue les germes non pathogènes des
germes pathogènes. Certaines espèces commensales
non pathogènes se comportent comme des «opportu-
nistes». Les proportions varient selon le site de prélève-
ment, l'hygiène bucco-dentaire du patient et la nature
de l'infection. De ce fait, le choix de l'antibiotique en
odontologie relève d'un raisonnement probabiliste à
partir des données cliniques.
Un prélèvement bactériologique ne sera indiqué qu'en cas
d'infection sévère ou récidivante. Par ailleurs, en cas
d'ostéite ou d'actinomycose, il est indispensable de
compléter le prélèvement bactériologique d'un prélève-
ment histologique avant d'instaurer une antibiothérapie.
Le choix de l'antibiothérapie probabiliste tient compte de
la connaissance des spectres d'activité antibactérienne
des divers antibiotiques, établis sur des souches de réfé-
rence, ainsi que de la connaissance des germes le plus sou-
vent responsables du tableau clinique et de leurs sensibi-
lités usuelles aux différents agents antibactériens. Parmi
ceux-là, il faudra choisir celui qui possède une bonne
concentration salivaire, tissulaire et sulculaire. S'il y a indi-
cation de prescription, il faudra administrer rapidement, à
la bonne posologie, par la voie adéquate, pendant une
durée suffisante, en tenant compte des critères vus précé-
demment et des éventuelles interactions médicamenteu-
ses. Il faudra arrêter la prescription brutalement afin d'évi-
ter d'obtenir des concentrations sériques inférieures à la
concentration efficace.
Les groupes de travail de l'Agence nationale pour le déve-
loppement de l'évaluation médicale (ANDEM) en 1996 et
de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de
santé (AFSSAPS), en 2001, ont recommandé l'utilisation en
première intention, soit des pénicillines, soit des macroli-
des, soit des synergistines, soit des nitro-imidazolés, ces
derniers étant prescrits en association avec d'autres molé-
cules. En cas d'échec du premier traitement antibiotique
constaté par l'absence de diminution des signes cliniques,
il est recommandé de changer l'antibiotique après
48 heures et de prescrire un antibiotique d'une autre
classe thérapeutique ou un antibiotique de deuxième
370
intention, c'est-à-dire l'association amoxicilline-acide
clavulanique ou un lincosamide.
Généralement, le choix d'un antibiotique en odonto-
stomatologie est relativement simple : soit une amino-
pénicilline, soit un macrolide. Le premier groupe
comprend trois molécules ayant une résorption rapide et
régulière per os : l'amoxicilline, la bacampicilline et la
pivampicilline. Les deux dernières molécules étant des
esters d'ampicilline, elles sont inactives sous cette forme
et doivent obligatoirement être résorbées afin d'être
activées ; elles sont dites « bio-précurseurs ».
Le second groupe comprend l'azithromycine, la clarithro-
mycine, la pérythromycine, la josamycine, la roxithromy-
cine et la spiramycine.
L'association d'une pénicilline (bactéricide) avec un
macrolide (bactériostatique) n'est pas recommandée puis-
que ce dernier peut antagoniser l'action des bêta-lactami-
nes. En revanche, un effet synergique peut être obtenu en
associant un 5-nitro-imidazolé (métronidazole) à une
amino-pénicilline (amoxicilline) ou à un macrolide (spira-
mycine). L'association amoxicilline/acide clavulanique
(inhibiteur de bêta-lactamase) ne sera utilisée qu'en
deuxième intention.
Dans les situations cliniques les plus courantes, les antibio-
tiques sont prescrits pour deux types d'objectifs : en anti-
biothérapie curative et en antibiothérapie prophylactique
(ou antibioprophylaxie). Les groupes de travail de
l'AFSSAPS et de l'ANAES ont essayé d'établir des recom-
mandations précises pour l'indication des antibiothérapies
curative ou prophylactique concernant chaque acte sus-
ceptible d'être réalisé dans le cadre de notre exercice quo-
tidien, en odonto-stomatologie.
Il ne faut pas oublier que la prescription d'antibiotiques ne
remplace ni l'asepsie, ni l'antisepsie. Au cours des soins
dentaires, les agents infectieux peuvent être transmis par
contact direct avec les liquides biologiques, ou par
contact indirect à partir de matériel contaminé ou par
aérobactério-contamination. L'émergence de nouvelles
maladies infectieuses appelle les praticiens à plus de vigi-
lance. L'application des principes de précaution univer-
selle permettra au praticien de maîtriser au mieux le risque
d'infection nosocomiale.
En outre, la motivation et l'enseignement des techni-
ques simples d'hygiène bucco-dentaire ainsi que la pres-
cription raisonnée et justifiée d'antiseptiques locaux
comme la chlorhexidine, permettent de contrôler le
microbiote et d'éviter ainsi les abus de prescription
d'antibiotiques.
5 - Antibiothérapie curative
L'antibiothérapie curative n'est justifiée qu'en cas d'infec-
tion bactérienne prouvée cliniquement ou bactériologi-
quement. Elle n'est donc pas adaptée au traitement des
viroses, des mycoses et des aphtoses. Il est important de
distinguer une atteinte infectieuse d'une atteinte inflam-
matoire. Même si l'antibiothérapie est très importante,
elle n'a le plus souvent qu'un rôle adjuvant en odonto-
stomatologie. La thérapeutique curative est liée à un acte
chirurgical. C'est l'exemple de l'abcès collecté qui est inac-
cessible à la diffusion d'un antibiotique, et dont le traite-
ment consiste d'abord à inciser et à drainer.
5.1 - Chez le sujet présumé sain
En odontologie conservatrice, elle ne trouve pas son indica-
tion dans le traitement des caries amélaires ou dentinaires.
En endodontie, elle n'est pas indiquée dans le traitement
d'une pulpite aiguë ou d'une pulpite chronique. L'indication
est plus discutée dans le cas des infections endodontiques
(nécrose pulpaire), l'objectif du traitement étant de réaliser
un acte chirurgical qui consiste à pratiquer un débridement,
à retirer l'origine de l'infection et à établir un drainage.
Cependant, pour résumer, on peut dire que l'antibiothéra-
pie n'est indiquée que lorsque l'on retrouve des signes
généraux associés ou une extension diffuse de l'infection
(cellulite). Dans ce cas, l'antibiotique est un adjuvant théra-
peutique, et ne constitue en aucun cas une alternative à
l'acte chirurgical d'exérèse, de débridement et de drainage.
Important ! En parodontologie, elle n'est pas indiquée dans
le traitement d'une maladie gingivale induite par la plaque
dentaire ou d'un abcès parodontal.
De même que dans le cadre de l'endodontie, l'antibiothéra-
pie curative ne constitue qu'un adjuvant thérapeutique. Elle
n'est indiquée qu'en cas de signes généraux associés, de
maladies parodontales nécrotiques, dans les cas de paro-
dontites agressives associées à des destructions rapides des
tissus parodontaux et dans les cas de parodontites répon-
dant mal au traitement initial (parodontites réfractaires
chroniques ou agressives).
D'autre part, l'antibiothérapie n'est pas indiquée dans les
cas d'accidents d'éruption de dents temporaires ou d'une
alvéolite sèche.
Face aux complications infectieuses des différentes
pathologies dentaires : cellulites, ostéomyélites, adénites
infectieuses, stomatites, sinusites maxillaires odontogè-
nes, péricoronarites aiguës et en cas de signes généraux
associés, l'antibiothérapie curative est indiquée. Quant
aux infections graves de la face, elles sortent du cadre de
notre pratique quotidienne.
5.2 - Chez les sujets à risque infectieux
Un risque infectieux élevé est rencontré chez les patients
qui présentent une immunodépression, un diabète non ou
mal équilibré, une dénutrition, une néphropathie, une irra-
diation cervico-faciale, un rhumatisme articulaire aigu, une
hémopathie maligne, une cardiopathie à risque ou qui por-
tent une prothèse comme une prothèse de hanche. Pour
ces patients, il est nécessaire de se mettre en rapport avec
le praticien traitant afin de connaître de façon précise le
degré du risque infectieux. La conduite thérapeutique
devra être modulée selon le degré de ce risque.
6 - Antibiothérapie prophylactique
L'antibiothérapie prophylactique ou antibioprophylaxie a
pour objectif de prévenir une dissémination bactérienne,
notamment par voie hématogène e t / o u de réduire les ris-
ques de complications infectieuses postopératoires. Avant
toute dissémination bactérienne, l'antibiotique doit être
présent à concentration efficace dans les tissus concernés
et dans le sang et maintenu aussi longtemps qu'une conta-
mination persiste au site opératoire (tab. 44.2).
6.1 - Chez le sujet présumé sain
L'antibioprophylaxie chez le sujet présumé sain a pour
but de diminuer le risque infectieux lors de certaines thé-
rapeutiques invasives comme par exemple, l'extraction
d'une dent de sagesse incluse nécessitant un dégagement
osseux. Elle a peu d'indications chez le sujet sain.
Elle intervient en pré, per ou en postopératoire dans les
interventions longues et difficiles nécessitant des résec-
tions osseuses (avulsions multiples avec résection
osseuse, dents incluses, exérèse de kystes...).
Elle peut trouver son indication lors de la pose d'un
implant, d'une réimplantation, d'un traumatisme alvéole-
dentaire, d'une greffe osseuse et dans les thérapeutiques
régénératives.
Généralement, l'antibioprophylaxie débutera la veille
ou le matin de l'intervention, sera poursuivie durant
5 jours (plaie alvéolaire) et sera accompagnée des
conseils d'usage et de la prescription d'antiseptiques
locaux (gel ou bain de bouche).
371
 Les médicaments de l'urgence
Les médicaments de l'urgence
Tableau 44.2 Traitements prophylactiques concernant certaines interventions en odonto-stomatologie
Antibiotique
Prophylaxie standard Amoxicilline
Impossibilité d'administrer Amoxicilline
des médicaments par voie
orale
Allergie aux -lactamines Clindamycine
Pristinamycine
Azithromycine ou clarithromycine
Allergie aux -lactamines et Vancomycine
impossibilité d'administrer
des médicaments par voie
Teicoplanine
orale
6.2 - Chez les sujets à risque infectieux
L'antibioprophylaxie chez les patients présentant un risque
infectieux élevé (immunodépression, diabète non ou mal
équilibré, dénutrition, néphropathies, irradiation cervico-
faciale, rhumatisme articulaire aigu, hémopathies malignes,
port de prothèse, cardiopathies à risque...) a pour but de
diminuer le risque infectieux pour tout acte sanglant ou
pouvant entraîner une bactériémie transitoire importante
et qui exposerait par voie hématogène au risque de métas-
tase bactériémique, notamment d'endocardite ou d'infec-
tion sur prothèse. Dans ces cas, il est nécessaire de se mettre
en rapport avec le praticien traitant afin de connaître de
façon précise le degré du risque infectieux et la nécessité
d'instaurer ou non une l'antibiothérapie prophylactique. En
ce qui concerne, la prophylaxie de l'endocardite infectieuse
au cours des soins bucco-dentaires, une conférence de
consensus en thérapeutique anti-infectieuse a établi des
règles simples (voir chapitre 32).
Chez les patients ayant une très grande susceptibilité
aux infections bactériennes avec risque de métastase
bactérienne, il est préférable de pratiquer sous antibio-
prophylaxie l'acte chirurgical et durant l'antibiothérapie
qui suit, l'avulsion de la ou des dents causales.
372
Posologie
Par voie orale, 1 h avant l'intervention :
« Adulte : 2 g (dernière recommandation)
• Enfant : 50 mg.kg"1
• Adulte : 2 g IV (perfusion de 0,5 h) dans l'heure précédant le
geste, puis 1 g per os 6 h plus tard
• Enfant : 50 mg.kg-1 IV (perfusion de 0,5 h) dans l'heure récédant
le geste, puis 25 mg.kg -1 per os 6 h plus tard
Par voie orale, 1 h avant l'intervention :
• Adulte : 600 mg
• Enfant : 20 mg.kg-1
Par voie orale, 1 h avant l'intervention :
• Adulte : 600 mg
• Enfant : 20 mg.kg-1
Par voie orale, 1 h avant l'intervention :
• Adulte : 500 mg
• Enfant : 15 mg.kg-1
• Adulte : 1 g IV (perfusion 1 h) dans l'heure précédant le geste
• Enfant : 20 mg.kg-1 (perfusion 1 h) dans l'heure précédant le geste
• Adulte : 400 mg IV (directe) dans l'heure précédant le geste
• Enfant : AMM absente pour cette indication
7 - La résistance aux antibiotiques
L'évolution des bactéries en termes de résistance aux anti-
biotiques est un processus que l'on ne peut malheureuse-
ment pas éviter car il existe naturellement dans la nature.
Cependant, l'émergence de ces résistances au sein d'une
population bactérienne et la dissémination des bactéries
résistantes ou des gènes impliqués dans ces processus
peuvent être retardées par une utilisation raisonnée des
antibiotiques.
Notre rôle n'est pas clairement étudié dans l'apparition, la
sélection et la dissémination des germes résistants, voire
multirésistants. Les biofilms bactériens présents dans la
cavité buccale constituent des écosystèmes à part entière,
propices à des transferts de gènes et pouvant développer
des propriétés de résistance aux antibiotiques. Il importe,
tout de même, de respecter les bonnes indications en anti-
biothérapie ainsi qu'en antibioprophylaxie.
L'apparition rapide des résistances et le coût de plus en
plus élevé des traitements nous rappellent que le manie-
ment des antibiotiques n'est pas si aisé. Même si elle est
d'une aide précieuse, la prescription antibiotique n'a le
plus souvent qu'un rôle adjuvant en odonto-stomatologie,
la thérapeutique curative étant souvent liée à un acte
chirurgical. L'observance des règles d'asepsie et d'antisep-
sie permet de contrôler de manière satisfaisante un éven-
tuel risque infectieux. À l'éventuel bénéfice, il faudra
opposer les risques liés à l'utilisation de ces molécules
notamment en termes d'effets adverses, de résistance et
de coût. Une meilleure connaissance de la physiopatholo-
gie des infections en odonto-stomatologie et de la phar-
macologie permettra de fournir les éléments afin d'instau-
rer dans de bonnes conditions une antibiothérapie ou une
antibioprophylaxie.
Aussi, l'odonto-stomatologiste devra participer aux
contrôles de l'émergence de nouvelles souches bacté-
riennes résistantes, des dépenses de santé et donc des
abus de prescription, en s'appuyant sur la « dentisterie
fondée sur la preuve » (tab. 44.3).

Tableau 44.3a Organigramme récapitulatif (patient en bonne Tableau 443b Organigramme récapitulatif (patient atteint d'une
santé) pathologie médicale)

Diagnostic Prophylaxie

Infection d'origine dentaire

Diagnostic Prophylaxie
Infection localisée Infection généralisée
Atteintes diffuses
et septicémie Infection d'origine dentaire
Débridement, incision et drainage

Consulter/aviser un médecin/praticien spécialiste (traitant)

Résolution Suivi
Signes vitaux
Débridement, incision
et drainage
Amélioration inadéquate Antibiothérapie
Hémoculture/tests
de susceptibilité
Consulter/aviser un médecin/praticien spécialiste Instruction pour soins
ambulatoires
Signes vitaux
Débridement, incision et drainage Résolution Suivi
Antibiothérapie Hémoculture/
tests de susceptibilité
Instruction pour soins ambulatoire
Amélioration inadéquate
Résolution Suivi
Changement
Augmentation de l'antibiotique
de la dose basé sur des résultat
Amélioration inadéquate
bactériologique
Résultats de laboratoire disponible

Suivi
Augmentation Changement
de la dose de l'antibiotique

Suivi

373
 Les médicaments de l'urgence
Les médicaments de l'urgence
III - Anti-inflammatoires
1-AIS
1.1 - Notions générales
Les anti-inflammatoires stéroïdiens (AIS) possèdent de
nombreuses propriétés pharmacologiques et effets indé-
sirables. Ils sont anti-inflammatoires, anti-pyrétiques, anal-
gésiques, anti-allergisants et immunosuppresseurs. Les chefs
de file des AIS sont les glucocorticoïdes naturels : hydro-
cortisone et le cortisol (hormones stéroïdes synthétisées
par la corticosurrénale).
En odonto-stomatologie, on utilisera préférentielle-
ment les glucocorticoïdes de synthèse (prednisone,
prednisolone...) qui possèdent une meilleure activité
anti-inflammatoire pour un effet amoindri sur la réten-
tion de sodium.
1.2 - Données pharmacologiques
1.2.1 Propriétés pharmacodynamiques
Ils possèdent tous des effets anti-inflammatoires, immunosu-
presseurs, sur le métabolisme des glucides, des protides et des
lipides, sur le métabolisme des électrolytes et de l'eau. Ils ont
une action sur le système nerveux central, le système cardio-
vasculaire, l'axe hypothalamo-hypophysaire, l'estomac, les
muscles, les cellules sanguines et une action immunologique.
1.2.2 Mode d'administration
Leur résorption per os est bonne. Certains sont injectables
en IV ou en IM.
1.2.3 Effets indésirables
Ils surviennent surtout lors des traitements longs et ils
sont en rapport avec les propriétés pharmacodynamiques :
- désordres hydro-électriques (hypokaliémie, alcalose méta-
bolique, rétention hydrosodée, hypertension artérielle);
-troubles endocriniens et métaboliques (syndrome de
Cushing iatrogène, inertie de la sécrétion d'ACTH, atro-
phie cortico-surrénalienne, diminution de la tolérance au
glucose, aggravation du diabète, trouble de la croissance
chez l'enfant, irrégularités menstruelles) ;
-troubles musculo-squelettiques (atrophie musculaire,
ostéoporose, fractures pathologiques, ostéonécrose
aseptique des têtes fémorales) ;
- troubles digestifs (ulcères gastroduodénaux, hémorragies
digestives, perforations, ulcérations de grêle, pancréati-
tes aiguës) ;
374
-troubles cutanés (retard de cicatrisation, purpura, ecchy-
moses, acné, hypertrichose) ;
-troubles neuropsychiques (excitation avec euphorie et
insomnie, états confusionnels, convulsions, état dépres-
sif à l'arrêt du traitement) ;
-troubles oculaires (cataracte et glaucome).
On peut avoir un phénomène de rebond et une hyperten-
sion intracrânienne à l'arrêt d'un traitement long.
1.2.4 Principales contre-indications
Il s'agit de l'ulcère gastroduodénal, des états psychoti-
ques non contrôlés, de la vaccination par vaccin vivant,
de l'allergie aux corticoïdes, des hépatites en évolution,
des infections bactérienne ou fongique et des viroses en
évolution (varicelle, herpès et zona).
1.2.5 Interactions médicamenteuses
Elles se produisent avec les anticoagulants oraux, l'hépa-
rine, l'insuline et les sulfamides hypoglycémiants, les vac-
cins vivants atténués, les inducteurs enzymatiques (phéno-
barbital, rifampicine), les médicaments hypokaliémiants,
les médicaments favorisant les torsades de pointes et les
anti-arythmiques.
1.3 - Principes d'utilisation des AIS
en odonto-stomatologie
Les glucocorticoïdes ne sont utilisés que dans certains cas
particuliers en raison de leurs effets indésirables : traite-
ment des accidents allergiques graves, chirurgie buccale
ou dermatologie buccale.
1.3.1 Les accidents allergiques
Pour les réactions allergiques à manifestations cutanées
(urticaire, rash), cutanéo-muqueuse (oedème de Quincke) ou
respiratoire (bronchospasme), les crises d'asthme sévères et
les chocs anaphylactiques (en association avec l'adrénaline
et le remplissage vasculaire), il faudra utiliser un corticoïde
d'action rapide tel que la bétaméthasone (Célestène®) ou la
dexaméthasone (Soludécadron®) par voie parentérale (IV ou
IM). Ces produits doivent faire partie de la trousse d'urgence
au cabinet dentaire.
1.3.2 La chirurgie buccale
Certains phénomènes inflammatoires aigus peuvent justi-
fier la prescription d'un AIS. Une durée de traitement infé-
rieure à 10 jours, la voie orale, la prise quotidienne le matin
et l'association avec une antibiothérapie sont préférables.
Ce cas de figure se rencontre avec l'avulsion de la troisième
molaire mandibulaire incluse où la prescription (associée à
une antibiothérapie) se fera sur 3 jours en commençant le
matin de l'intervention et les deux matins suivants dans le
but de réduire les réactions inflammatoires et surtout
l'oedème post-chirurgical.
1.3.3 La dermatologie buccale
Pour certaines stomatites bulleuses, le lichen plan, certai-
nes aphtoses invalidantes ou le pemphigus, on prescrira de
la bêtaméthasone sous forme de 17-valérate. Cette molé-
cule a une mauvaise résorption et donc peu d'effets sys-
témiques. Elle est prescrite sous forme de tablettes à sucer
(jusqu'à délitement complet).
Il est important de noter qu'il existe des pâtes d'obturation
canalaire contenant des corticoïdes. En cas de dépassement
intra-sinusien, ces produits peuvent favoriser les sinusites
chroniques et l'aspergillose (sinusite fongique). Ils peuvent
également être responsables d'un retard de cicatrisation des
lésions apicales.
2-AINS
2.1 - Notions générales
Les salicylés et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
possèdent des propriétés thérapeutiques, des interactions
médicamenteuses et des effets indésirables communs.
Aux doses pharmacologiques, les effets antalgique, anti-
inflammatoire, antipyrétique et antiagrégant plaquettaire des
AINS couramment prescrits en odonto-stomatologie, sont
liés à l'inhibition de la cyclo-oxygénase (Cox-1 et Cox-2). Les
AINS présentent, à des degrés divers, les mêmes risques
d'effets indésirables, quelle que soit la voie d'administration.
Ils sont regroupés en plusieurs familles dont les plus pres-
crites sont les salicylés (acide acétylsalicylique, difluni-
sal...), les arylcarboxyliques (ibuprofène, kétoprofène...) et
les anthraniliques ou fénamates (acide niflumique, acide
méfénamique). La classification chimique des AINS ne pré-
juge ni de leur efficacité ni de leur tolérance (tab. 44.4).
En odonto-stomatologie, on retiendra plutôt les arylcar-
boxyliques, les fénamates et éventuellement les salicylés.
2.2 - Comment choisir un AINS ?
2.2.1 Indications
Aucun travail scientifique ne permet de réserver ou de pri-
vilégier un AINS pour une indication précise.
2.2.2 Efficacité
Une hiérarchie est actuellement, dans ce domaine, impos-
sible à établir.
2.2.3 Tolérance et effets indésirables
C'est le seul élément objectif actuel de choix. Les AINS
inhibent plus ou moins la synthèse de prostaglandines
et ont des propriétés anti-inflammatoires, antalgiques
et antipyrétiques.
Ils présentent, à des degrés divers, les mêmes risques
d'effets indésirables, quelle que soit la voie d'adminis-
tration :
- lésion des muqueuses gastroduodénale et intestinale,
les accidents majeurs étant représentés par l'ulcère gas-
troduodénal et l'hémorragie digestive ;
- induction possible d'un spasme bronchique chez cer-
tains sujets prédisposés ;
- accidents cutanés dont les plus graves sont les derma-
toses bulleuses (syndromes de Stevens Johnson et de
Lyell);
- aggravation possible d'une insuffisance hépato-cellu-
laire ou rénale ;
- hépatites médicamenteuses ;
- réduction des moyens de défense contre l'infection ;
-troubles de l'hémostase (augmentation du temps de
saignement).
Ces effets indésirables sont communs à toutes les familles
d'AINS. Cependant, d'autres effets peuvent être observés
plus spécifiquement avec certaines familles qui ne sont pas
habituellement prescrites en odonto-stomatologie.
2.3 - Principes d'utilisation des AINS
en odonto-stomatologie
2.3.1 Contre-indications et précautions d'emploi
- En cas d'allaitement.
- Chez la femme enceinte pendant les 3 premiers mois
(risque tératogène) et en fin de grossesse (risque de
retard de l'accouchement, risque hémorragique foetal,
risque de fermeture du canal artériel).
- Au cours de l'ulcère digestif en évolution.
- Chez les patients présentant un trouble congénital ou
acquis de l'hémostase (hypocoagulation).
- À éviter chez les asthmatiques.
2.3.2 Interactions médicamenteuses
En odonto-stomatologie, ces médicaments sont prescrits
pour leurs propriétés anti-inflammatoires, anti-oedémateu-
ses et antalgiques. Un effet antalgique seul peut être obtenu
avec une posologie plus faible que celle requise pour obtenir
un effet anti-inflammatoire Ces médicaments sont sympto-
matiques et ne dispensent pas du traitement étiologique.
375
 Les médicaments de l'urgence
Les médicaments de l'urgence

Tableau 44.4 AINS de prescription courante en odonto-stomatologie

Famille DCI Spécialités Posologie A d u l t e Posologie Pédiatrique

®
Arylcarboxyliques Acide tiaprofénique Acide tiaprofénique Bayer Traitement d'attaque :
Acide tiaprofénique EG® 200 mg, 3 fois par jour
Acide tiaprofénique MSD® Traitement d'entretien (à
Flamirex Gé® partir du 4 e jour) : 300 m g /
Flanid® j, en 2 à 3 prises
Surgam® A avaler ou à dissoudre
dans l'eau, de préférence au
cours des repas
Enfant > 15 ans, 10 m g / k g / j ,
en 2 à 3 prises, soit :
> 30 kg : 100 mg, 3 fois/j
20 à 30 kg : 100 mg,2 à
3 fois/j
15 à 20 kg : 50 mg, 3 fois/j à
100 mg, 2 fois/j

Alminoprofène Minalfène ® 2 à 3 c p / j à avaler au cours

des repas

Diclofénac Diclofénac GNR® 100 à 200 m g / j Enfant > 16 kg : 2 à 3 m g / k g / j

Dicoflénac Merck® > 6 ans : utiliser uniquement
Dicoflénac RPG® le dosage 25 mg oral
VoldaI Gé® > 4 ans : utiliser uniquement
Voltarène ® dosage 25 mg rectal

Fénoprofène Nalgésic® Réservé adulte, 1 cp. 3 à

4 fois/j

Ibuprofène Advil ® Espacer les prises de 4 à Espacer les prises d'au

Brufen® 6 heures moins 6 heures
Ibuprofène GNR® A prendre de préférence au 30 à 40 m g / k g / j en 4 prises
Nureflex ® cours des repas Antareme®100 mg(Enfde 6
Upfen ® jusqu'à 1200 m g / j à 15 ans)
Nureflex® enf/nour (> 6 mois)

Kétoprofène Actroneffix ® Ad : 25 à 50 mg 1 à 3 fois/j, Enf : 0,5 mg/kg/prise, 3 à

Toprec ® jusqu'à 150 m g / j max. 4 fois/j, jusqu'à 2 m g / k g / j

Naproxène Apranax® 500 mg de naproxène Enfant > 25 kg : 10 m g / k g / j ,

Naprosyne® correspondant à 550 mg de exprimés en naproxène, en
naproxène sodique 2 prises si possible
Traitement d'attaque : Toujours utiliser une forme
1 000 m g / j exprimés en dosée à 250 mg ou à 275 mg
naproxène, répartis en 1 ou (exprimé en naproxène)
2 prises, par voie orale
seule (à prendre au cours
des repas) ou associée à la
voie rectale
Traitement d'entretien :
500 mg à 750 m g / j ,
exprimés en naproxène, en
1 prise le matin ou le soir
Insuffisant rénal et sujet
âgé : réduire la posologie

376
Tableau 44.4 AINS de prescription courante en odonto-stomatologie (suite)

Famille DCI Spécialités Posologie Adulte Posologie Pédiatrique

®
Anthraniliques Acide niflumique Nifluril Dans les indications ORL et Dans les indications ORL et
et apparentés stomatologiques, la durée stomatologiques, la durée
du traitement ne doit pas du traitement ne doit pas
dépasser 5 j dépasser 5 j
Voie orale : à prendre au Voie orale : à prendre au
cours des repas, en cours des repas, en
plusieurs prises/j plusieurs prises/j
3 à 4 g é l / j :jusqu'à 6 gél/j si Enf > 12 ans : 2 à 3 gél/j
nécessaire Voie rectale :
Voie rectale : 6 à 30 mois : 1/2 suppos
Ad/Enf > 21 ans : 1 suppos 400 mg, 2 fois/j
700 mg matin et soir 30 mois à 12 ans : 1 suppos
400 mg/10 kg/j : jusqu'à
3 suppos 400 m g / j

Acide méfénamique Ponstyl® Ad/Enf > 12 ans

Voie orale : à prendre de
préférence au cours des repas
0,75 à 1,5 g/j, soit 3 à 6 g/j, soit
1 à 3 suppos/j en 1 à 3 prises

Avant de prescrire un AINS aux doses anti-inflammatoires et
compte tenu des effets secondaires, il convient d'apprécier
le rapport bénéfices/risques du traitement. En cas de pro-
cessus infectieux, la prescription d'AINS doit être accom-
pagnée d'une prescription d'antibiotiques. Il est donc
recommandé de ne pas prescrire d'AINS seul (même à
dose antalgique) au cours d'une infection aiguë (cellulite
odontogène) à cause du risque d'une possible extension du
processus infectieux.
Les AINS peuvent être prescrits dans le cadre d'un acte chi-
rurgical en prévention de la douleur postopératoire, ainsi que
pour leur effet anti-oedémateux. Cependant, pour ce dernier
effet, ils sont moins efficaces que les glucocorticoïdes.
Étant donné leur action plus ou moins importante sur
l'hémostase, il faudra préférer un AINS à demi-vie courte
comme les dérivés aryl-carboxyliques.
- Insuffisance rénale en début de traitement notamment
chez les patients âgés ou déshydratés et en coprescrip-
tion avec les diurétiques, les inhibiteurs de l'enzyme de
conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de
l'angiotensine II.
- Diminution possible de l'effet des traitements antihyper-
tenseurs tels que les diurétiques, les bêtabloquants et les
IEC.
- Pas de prescription d'un AINS chez un patient sous anti-
vitamine K, sous héparine ou sous ticlopidine en raison
du risque hémorragique.
- L'association au méthotrexate à dose anticancéreuse est
contre-indiquée.
- Pas d'association avec un autre AINS par voie générale y
compris l'aspirine (sauf si la prescription d'aspirine est à visée
antiagrégante à des doses < 500 mg). Cette recommanda-
tion concerne toute la classe des AINS qu'ils soient prescrits
comme antalgiques, antipyrétiques ou anti-inflammatoires.
- Pas d'association avec une corticothérapie, sauf dans cer-
taines maladies inflammatoires systémiques évolutives.
- Mauvaise résorption digestive possible avec les antiaci-
des et les pansements gastriques.
3 - Autres produits
Les enzymes (Extranase®, Maxilase®) et le lysozyme
(Lyso 6®, Lysopaïne ORL®) n'ont qu'une activité anti-
inflammatoire réduite. Ils sont plutôt utilisés comme
anti-œdémateux.
Ils possèdent peu ou pas de contre-indications à leur pres-
cription hormis un risque allergique. Ils ne nécessitent pas
une co-prescription avec un antibiotique.
On peut également utiliser l'application topique de glace
après une chirurgie. On pourra prescrire un coussin ther-
mique (à réfrigérer préalablement). Il faudra donner les
conseils d'utilisation nécessaires afin d'éviter des brûlures
dues au froid (gerçures).

377
 Les médicaments de l'urgence
Les médicaments de l'urgence
IV - Antalgiques
1 - Antalgiques non-opioïdes
Ces molécules sont classées selon leur effet physiologi-
que: antalgiques antipyrétiques/antalgiques antipyréti-
ques anti-inflammatoires/antalgiques purs.
1.1 - Antalgiques antipyrétiques anti-inflammatoires
cette classe de médicaments est représentée par l'aspi-
rine et par les AINS Son principal mécanisme d'action
repose sur l'inhibition de la synthèse des prostaglandines
(PGs) produites par les cyclooxygénases (COX) à partir de
l'acide arachidonique. De ce mécanisme découlent les
quatre propriétés pharmacologiques de ces substances :
antalgique, antipyrétique, anti-inflammatoire et anti-
aggrégant plaquettaire. Leur activité antalgique s'expli-
que d'une part par la diminution de la sensibilisation des
nocicepteurs périphériques et par un blocage de la trans-
mission nociceptive au niveau central (l'effet antalgique
du diclofénac par exemple est dû à 40 % à son effet cen-
tral).
Les bénéfices thérapeutiques des inhibiteurs des COX2,
supposés prévenir certains des effets secondaires des inhi-
biteurs des COX1, sont en cours d'évaluation après surve-
nue de nombreux accidents, essentiellement cardiovascu-
laires. Par ailleurs ces molécules n'ont pas d'AMM
correspondant à des douleurs orofaciales.
Les AINS inhibent les réactions de défense de l'orga-
nisme et ne doivent pas être utilisés seuls dans le cas
d'infections avérées. Ils doivent être associés aux anti-
biotiques.
1.2 - Antalgiques antipyrétiques anti-inflammatoires
Cette classe est principalement représentée par le para-
cétamol. Bien que celui-ci soit utilisé depuis plus d'un
siècle, son mécanisme d'action est encore peu connu.
Comme les salicylés et les AINS, le paracétamol possède
une activité antalgique et antipyrétique, mais il ne possède
aucune action anti-inflammatoire et antiagrégante plaquet-
taire. Ils se lient peu aux protéines plasmatiques mais pénè-
trent en revanche facilement dans le SNC où ils réduisent la
synthèse des PGs. Par ailleurs, il favoriserait l'activation de
neurones sérotoninergiques descendants exerçant au
niveau spinal un contrôle inhibiteur sur les voies de la dou-
leur.
378
2 - Opioïdes/morphiniques
2.1 - Classification des opiacés
Ils peuvent être classés en plusieurs groupes selon leur
famille chimique, leur pouvoir analgésique ou leur effet
pharmacologique.
Un certain nombre de substances ont été synthétisées en
vue de remplacer la morphine et se comportent comme
des agonistes qui peuvent mimer les effets de la morphine.
Les agonistes majeurs ont un effet comparable ou supé-
rieur à la morphine.
Les agonistes mineurs comme la codéine, le dextropropoxy-
phène ou le tramadol (qui a également un effet monoaminer-
gique) provoquent des effets plus faibles que la morphine.
D'autres ont des propriétés analgésiques de type morphine
mais peuvent s'opposer aux effets de celle-ci lorsqu'elles
sont administrées après elle (effet agoniste-antagoniste).
Les opioïdes sont classés en trois catégories en fonction
de leur action sur les récepteurs : agonistes purs, agonistes
partiels-antagonistes ; agonistes-antagonistes.
2.2 - Codéine - dextropropoxyfène
Codéine et dextropropoxyphène sont le plus souvent utilisés
en association avec des antalgiques de palier I (essentielle-
ment aspirine et paracétamol) qui semblent potentialiser leur
action antalgique. Il ne semble pas cependant que le dextro-
propoxyphène potentialise l'effet antalgique du paracétamol.
Seule la dihydrocodéine (Dicodin®) permet d'administrer
de la codéine seule.
Malgré sa popularité, l'association paracétamol-dextro-
propoxyphène n'a pas montré d'efficacité supérieure au
paracétamol seul. Par ailleurs, son utilisation expose à des
risques de toxicité cardiaque et d'accumulation dans les
tissus en raison du différentiel de cinétique d'action
entre le paracétamol (demi-vie de 2 heures) et le dextro-
propoxyphène (demi-vie supérieure à 7 heures). Elle n'est
par conséquent pas recommandée.
2.3 - Tramadol
Il présente des analogies de structure avec la codéine et
agit sur le métabolisme de la noradrénaline et de la séro-
tonine. Il présente également moins d'effets secondaires
que la morphine et semble bien indiqué pour les douleurs
postopératoires. Son efficacité antalgique en chirurgie
buccale est proche de celle des AINS.
On peut l'utiliser en association avec un antalgique de
palier I en cas d'échec de ce dernier.
2.4 - Morphine
La morphine a un pouvoir antalgique fort. Elle augmente
les seuils de perception de la douleur mais modifie égale-
ment la qualité de ces perceptions, entraînant un détache-
ment vis-à-vis d'elle. Elle agit donc sur les composantes
sensori-discriminative, mais également affective émotion-
nelle. C'est un agoniste pur produisant une analgésie puis-
sante, dose-dépendante, sans effet plafond.
C'est l'analgésique de référence pour les douleurs inten-
ses en situation d'urgence. Son efficacité en toute sécu-
rité a été largement démontrée, à condition que son
administration se réalise selon des règles précises qui
sont la titration et la surveillance.
Il faut obtenir un niveau d'analgésie suffisant tout en limi-
tant la survenue des effets indésirables qui sont
principalement : une dépression respiratoire, des nausées-
vomissements, une rétention urinaire, un prurit, et un
ralentissement du transit intestinal. L'utilisation de la mor-
phine titrée en situation d'urgence impose une sur-
veillance rapprochée du patient, à la fois clinique et para-
clinique, comprenant une surveillance régulière de l'état
de conscience, du niveau de douleur (mesures répétées
par les échelles d'auto-évaluation), de la fréquence respi-
ratoire, de l'hémodynamique et de la saturation en oxy-
gène.
Les effets indésirables les plus fréquents aux doses habi-
tuelles sont la somnolence, une confusion, des nausées
et vomissements, une constipation. Du fait de cette
somnolence, il faut veiller à ce que le patient ne
conduise pas de véhicule ou ne se mette pas dans une
situation dangereuse après. On peut également noter :
sédation, excitation, cauchemars, plus spécialement
chez le sujet âgé, avec éventuellement hallucinations ;
dépression respiratoire ; augmentation de la pression
intracrânienne, rétention urinaire en cas d'adénome
prostatique ou de sténose urétrale.
3 - Médicaments utilisés
dans le cas de douleurs neuropathiques
Les molécules les plus efficaces pour traiter les douleurs
neuropathiques sont les antidépresseurs et les anti-épi-
leptiques, mais leur effet n'est pas immédiat. Il est donc
difficile d'utiliser ces médicaments dans le cadre de
l'urgence car ils agissent lentement, en plusieurs jours et
nécessitent souvent des paliers thérapeutiques.
3.1 - Les anti-épileptiques
Les cibles pharmacologiques des agents anti-épileptiques
sont multiples.
- La carbamazépine et la phénytoïne agissent principale-
ment sur les canaux Na+ des neurones nociceptifs, rédui-
sant leur aptitude à créer des trains de potentiels d'action
de fréquence élevée (comme dans les décharges ectopi-
ques observées au cours des douleurs neuropathiques)
sans affecter les potentiels d'action isolés. L'efficacité de
la carbamazépine est meilleure dans les cas de douleurs
neuropathiques avec épisodes paroxystiques. Du fait de
ses propriétés d'induction enzymatique, la carbamazépine
interagit avec de nombreux médicaments et entraîne des
risques de surdosage et de toxicité hépatique.
- La gabapentine (Neurontin ® ) est un analogue cyclique du
GABA utilisé dans le traitement des douleurs neuropathi-
ques.
3.2 - Antidépresseurs
Leur effet est double. Ils améliorent d'une part les plain-
tes associées à la douleur telles que la dépression et les
perturbations du sommeil qui accompagnent souvent les
douleurs chroniques. Ils possèdent également une action
spécifique sur la douleur, indépendante de l'humeur.
L'effet sur les douleurs neuropathiques apparaît à des
doses inférieures et avec une cinétique plus rapide que les
effets antidépresseurs. Leur utilisation à long terme
entraîne peu d'effets toxiques mais doit toujours être
contrôlé en raison d'effets secondaires possibles ou de
synergies médicamenteuses indésirables. Les principaux
AD utilisés dans le traitement de la douleur sont les anti-
dépresseurs tricycliques (Imipramine, Amitriptyline, Dési-
mipramine...) et les inhibiteurs de recapture de la séroto-
nine (IRS), (Fluvoxamine, Fluoxétine).
3.3 - Anxiolytiques
Ces médicaments ne sont pas des antalgiques mais peu-
vent aider à lutter contre les troubles de l'humeur asso-
ciée, notamment dans les cas de douleurs chroniques. Les
benzodiazépines sont les plus utilisées. Elles agissent sur
les récepteurs GABA (comme l'alcool) en augmentant la
fréquence d'ouverture du canal chlore associé, entraînant
une hyperpolarisation neuronale et donc un effet inhibi-
teur. Elles présentent toutes à des degrés divers des pro-
priétés anxiolytiques, anticonvulsivantes, hypnotiques et
myorelaxantes Leur prescription doit être prudente et
limitée, notamment chez les insuffisants respiratoires
379
 Les médicaments de l'urgence
Les médicaments de l'urgence
chroniques et chez les sujets âgés. Elle doit être limitée
dans le temps et surveillée en raison du risque important
de dépendance. Par ailleurs, le risque de suicide par levée
d'inhibition est important chez les patients à risque. Il faut
dans ce cas prescrire un anxiolytique (Paroxétine par
exemple) deux semaines avant la prescription de benzo-
diazépine.
4 - Médicaments utilisés
dans le cas de douleurs neurovasculaires
4.1 - Triptans
Les triptans sont des molécules rapidement efficaces dans
le traitement de la migraine et de l'algie vasculaire de la
face. Ce sont des agonistes des récepteurs sérotoninergi-
ques dont les chefs de file sont le sumatriptan (agonistes
Bibliographie
Agence française de sécurité sanitaire des produits de
santé. Prescription des antibiotiques en odontologie et sto-
matologie. Recommandations et argumentaire. Saint-
Denis : AFSSAPS, juillet 2001 ; 55 p.
Agence nationale pour le développement de l'évaluation
médicale. Prescription d'antibiotiques en odontologie et
stomatologie. Recommandations et références dentaires.
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Association des professeurs de pathologie infectieuse et
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Haas DA, Epstein JB, Eggert FM. Antimicrobial resistance:
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Mah TF, O'Toole GA. Mechanisms of biofilm resistance to
antimicrobial agents. Trends Microbiol 2001; 9: 34-9.
Achevé d'imprimer en novembre 2007
par l'imprimerie Euradius
Dépôt légal : novembre 2007
Imprimé aux Pays-Bas
5HT1D) et le zolmitriptan (agoniste 5 HT1B/1D). Ils rédui-
sent l'inflammation neurogène périphérique et l'activité
des neurones trigéminaux observés dans les crises migrai-
neuses. Ils provoquent également un effet vasoconstric-
teur indispensable à leur effet thérapeutique.
4.2 - Tartrate d'ergotamine et dihydroergotamine (DHE)
Ces molécules sont spécifiques de la crise migraineuse.
Elles ont deux modes d'action possible, la vasoconstric-
tion ou une action sur le métabolisme des amines biogè-
nes (sérotonine, catécholamines).
4.3 - Indométacine
Cet AINS est spécifiquement efficace dans les crises d'hémi-
crânie paroxystique, forme féminine d'algie vasculaire de la
face pour laquelle il constitue un critère diagnostique.
Ministère de l'Emploi et de la Solidarité. Guide de préven-
tion de la transmission des maladies infectieuses. Stoma-
tologie-odontologie. Paris : Ministère de l'Emploir et de la
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OVP-Ed. du Vidal. Odonto-stomatologie. Guide pratique
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Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentistry:
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Yasukawa K, Arreto CD. Du bon usage des antibiotiques en
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Collection

Urgences dentaires et médicales

Conduites à tenir
Prévention chez le patient à risque
Yves BOUCHER, Edouard C O H E N

La prise en charge des urgences au cabinet dentaire est un impératif éthique et légal. C'est également un
challenge thérapeutique et ergonomique au cours duquel le praticien doit, en un minimum de temps, lutter
contre le stress et la douleur de son patient, stopper l'évolution d'un processus pathologique, prévenir les
complications potentielles du processus en cours, mettre en oeuvre un retour à la normalité, le tout sans
compromettre l'avenir.

En pratique quotidienne, le praticien peut être confronté à deux types de situations d'urgence : celles où le
patient appelle le cabinet pour une prise en charge, qu'il fasse partie de la patientèle habituelle ou non, et celles
où un accident survient au cours d'une séance de soins. Ces dernières sont évidemment les plus graves
puisqu'elles peuvent engager le pronostic vital. Le praticien doit donc y être préparé.

Le but de cet ouvrage réunissant des odontologistes et des médecins est de :

- préciser le cadre déontologique et légal qui entoure la prise en charge des urgences ;
- recenser les situations d'urgence rencontrées en pratique odontologique quotidienne ;
- proposer un cadre méthodologique de traitement ;
- détailler les procédures et les moyens thérapeutiques permettant de faire face efficacement aux urgences ;
- faire connaître certaines possibilités thérapeutiques utilisées dans d'autres pays (sédation, analgésie) ;
- examiner les conditions de réalisation des actes d'urgence chez les principaux patients à risque et leur
prévention.

Ce livre est accompagné d'un questionnaire de lecture.

Yves BOUCHER est Professeur des Universités, Praticien hospitalier à l'UFR d'odontologie de l'Université
Paris 7 - Denis Diderot.

Edouard COHEN, chirurgien-dentiste, Paris. Docteur en chirurgie dentaire et certifié en prothèse fixée
de l'Université de Californie du Sud à Los Angeles. Fellow American College of Dentists (FACD), Fellow
International College of Dentists (FICD). Active Staff, American Hospital of Paris (1970-2005). Exercice
libéral à Paris depuis 1969.

ISSN 1294-0585 ISBN 978-2-84361-114-8

9 782843 611148