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Naissance de lart dentaire moderne au XVIIIe sicle. Le rle dcisif de Pierre Fauchard
F. Semur, J.-B. Seigneuric
Durant de nombreux sicles, lart dentaire est domin par limprovisation, lempirisme et le pragmatisme, con des artisans qui appliquent aux dents une dmarche aussi alatoire quimprobable. Lapproche spcique de lunivers dentaire commence avec ldit de 1699, crant le titre dexpert pour les dents et se conrme avec les Lettres Patentes du Roi de 1768, rglementant la formation des experts. Par ailleurs, lvolution de lodontologie sinscrit dans le vaste mouvement gnral de dcouvertes et de progrs des e e XVII et XVIII sicles. Luvre de Fauchard Le Chirurgien-dentiste ou Trait des dents, par son esprit novateur et ses apports directs et concrets lvolution des techniques et de la pratique, a largement contribu revaloriser lart dentaire, le faisant passer de son ge artisanal son ge scientique et mdical. Indpendamment de son apport personnel, Fauchard a eu le mrite de crer le climat dmulation ncessaire pour initier tout un courant de recherches et de progrs (travaux de Bunon, Bourdet, Mouton, Martin, Lcluse, Gerauldy) dans le domaine dentaire. Notre exercice, aujourdhui, doit beaucoup Fauchard. Il a, incontestablement, donn limpulsion dterminante dans lvolution de lart dentaire moderne.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Art dentaire ; Fauchard

Plan
Lart dentaire au XVIIIe sicle Lexercice de lart dentaire lpoque de Fauchard tat des sciences lpoque de Fauchard Rle dcisif de Pierre Fauchard tude analytique et critique de luvre Intrt scientique de luvre de Fauchard Conclusion 1 1 4 9 9 22 23

Lart dentaire au XVIIIe sicle

Lexercice de lart dentaire lpoque de Fauchard
Lhritage du pass : qui exerce lart dentaire avant le XVIIIe sicle ?
Au Moyen ge, lglise tait trs prsente dans tous les domaines de la socit, et elle avait une grande influence sur la mdecine. Aprs leffondrement de lEmpire romain dOccident, les sciences mdicales tombrent en dsutude, lenseignement de la mdecine ntant plus dispens. Seuls les religieux taient encore capables de lire le latin, langue dans laquelle taient crits les textes anciens traitant de la mdecine. Lglise devint donc le dpositaire du savoir mdical de lpoque et les manuscrits anciens taient conservs dans les monastres. Lglise sappropria entirement la pratique mdicale. Les cisterciens, puis les bndictins conservaient ainsi lart de soigner, en conformit avec la charit chrtienne. Ils crrent des centres daccueil, anctres de nos hpitaux. Cest aussi dans leurs monastres qutaient cultives les plantes mdicinales. Lexercice des moines mdecins tait un mlange de connaissances,
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de mysticisme et dastrologie. Ils tablissaient leur diagnostic grce lanalyse du pouls et lobservation de lurine. Ils rattachaient chaque organe un astre. Cependant, peu peu, des religieux, passionns par la mdecine, ngligrent plus ou moins les rgles de leur ordre, certains senrichissant mme aux dpens de leur fonction religieuse. En consquence, lglise dcida dloigner ses membres de la pratique des actes sanglants dans un premier temps, puis de la totalit de la mdecine (dit des Conciles de Clermont 1130, Reims 1131, Montpellier 1162, Latran 1215), suivant le principe Ecclesia abhorret a sanguine (lglise a horreur du sang). partir du XIIe sicle les extractions dentaires furent interdites aux moines. Cette interdiction marqua le dbut du dveloppement des universits de mdecine. Les premires facults de mdecine naissent au XIIIe sicle et, au cours des sicles, le nombre dtablissements de mdecine augmente. Ainsi, en 1699, on dnombre 15 facults et 22 coles de mdecine. Les facults de mdecine sont des tablissements ecclsiastiques, placs sous la tutelle pontificale. Tous les lves doivent se soumettre aux rgles canoniales des universits. Lglise conserve une forte emprise sur la connaissance et la pratique mdicale pendant de nombreux sicles. Cependant, toutes ne sont pas dgale valeur. Si Paris et Montpellier donnent un enseignement de qualit et dlivrent un diplme admis dans toute la chrtient , ce nest pas le cas pour de nombreuses autres facults. Il y a, en ralit, pour la formation mdicale, le meilleur et le pire. Dans les petites coles, la dure des tudes varie de quelques mois quelques jours. Dans les bonnes facults, les tudes durent 4 5 ans (dont 3 4 ans de thorie et une douzaine de mois de pratique). Les matires thoriques sont : la mdecine, la physiologie, la pathologie, lhygine, lanatomie, et la thrapeutique et les aphorismes dHippocrate. Les cours sont donns en latin par un professeur portant un bonnet carr et une longue robe. La pratique se fait auprs dun matre de la

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facult. Le rglement des universits stipule cet gard : il faut que tout colier ait son matre qui il sattache. Responsable de sa conduite, il ne doit pas hsiter le frapper (rglement de luniversit de Paris, Facult de mdecine). Llve soutenait son doctorat aprs versement dune taxe lglise. Pour exercer, il fallait avoir atteint lge de 23 ans et pratiquer la religion catholique, apostolique et romaine. Ds le XIIIe sicle, le statut de mdecin implique que celui-ci ne doit pas exercer la chirurgie, indigne dun mdecin (car les actes chirurgicaux sont considrs comme vulgaires et dgradants). Ainsi, la chirurgie, comprenant lart dentaire, est interdite aux mdecins. partir du XIIIe sicle, lart dentaire revint donc aux barbiers. Le barbier tait un ouvrier le plus souvent illettr. Comme il ne connaissait ni le grec ni le latin, il ne pouvait donc accder la littrature mdicale. Il tait trs polyvalent : il rasait, coupait les cheveux, ouvrait les abcs, posait des ventouses, pratiquait les saignes et les scarifications, vendait des lixirs de sant, contre la douleur, des almanachs... Il travaillait le plus souvent en boutique mais parfois aussi sur les foires et les marchs, parcourant les chemins avec sa mule et son attirail. Il acqurait ses comptences grce lapprentissage chez un matre. Face aux mdecins qui ddaignaient toute action manuelle, et aux charlatans qui navaient reu aucune formation, certains barbiers eurent envie de mettre en valeur leur savoir-faire. Une lite de barbiers souhaita rehausser le niveau de leur corporation. Ils se spcialisrent peu peu pour se consacrer uniquement aux soins chirurgicaux. Ainsi, la date de 1 258 est celle de la naissance de linstitution chirurgicale, divisant les barbiers en deux classes : les chirurgiens barbiers, ou chirurgiens de longue robe, runis dans la confrrie indpendante de Saint-Cme, recruts aprs examen devant six des meilleurs chirurgiens de Paris ; les simples barbiers, ou chirurgiens de courte robe, illettrs mais ayant obtenu une licence dexercice aprs apprentissage auprs dun matre. Au XIVe sicle, les chirurgiens de Saint-Cme cherchrent se rapprocher des mdecins. Ils voulurent parler latin et revtir un bonnet carr et une longue robe. Les chirurgiens eurent ainsi une six annes dtudes avant de passer les preuves de lexamen final devant les matres chirurgiens, convoqus cet effet par le premier chirurgien du roi. Cependant, parmi les preuves ne figurait pas lart dentaire. Puis les chirurgiens de Saint-Cme souhaitrent que les barbiers et autres personnes exerant la chirurgie ne puissent plus la pratiquer sans avoir pass un examen auprs de matres chirurgiens. Ils voulaient ainsi que la chirurgie soit rserve aux seuls matres de Saint-Cme. Au XIVe sicle, les barbiers furent, dans un premier temps, soumis un examen sous lautorit des chirurgiens. Mais, plus tard, chirurgiens et barbiers furent sous la dpendance du premier barbier du roi. Les chirurgiens se sentirent alors humilis. En 1425, les chirurgiens de longue robe obtinrent du parlement que toute pratique chirurgicale, y compris les extractions dentaires, soit interdite aux barbiers. Les mdecins prirent alors les barbiers sous leur protection, la plus grande rage des chirurgiens de Saint-Cme, jugs trop ambitieux et envahissants. Linterdiction faite aux barbiers dexercer toute pratique chirurgicale sera leve en 1465. Puis, en 1494, malgr les protestations de la confrrie de Saint-Cme, les barbiers obtinrent le doit dassister aux cours danatomie pendant 4 ans la facult de mdecine. Cependant, les cours taient dits en latin, langue quignoraient les barbiers. Les mdecins, qui naimaient pas les chirurgiens, souhaitaient favoriser laccs des barbiers lanatomie, mais ils ne pouvaient dcemment pas abandonner le latin. Ils adoptrent alors un franais dsinence latine, facilement comprhensible pour les barbiers. Cela permit dlever considrablement le niveau intellectuel des barbiers, qui reprsentaient lpoque les seuls dentistes connus, puisque lart dentaire tait mpris par les mdecins et nglig par les chirurgiens, qui jugeaient les soins dentaires trop modestes par rapport leurs comptences.

En 1515, le dsaccord sembla prendre fin lorsque les chirurgiens de Saint-Cme furent admis par la facult de mdecine pour ltude de lanatomie et de ce qui se rattachait aux actes quils taient autoriss pratiquer par les dits royaux. Ainsi la facult de mdecine, les docteurs taient assis au premier rang, portant un bonnet noir carr surmont dune houppette, vtus dune longue robe avec une ceinture dore autour des reins. Les barbiers et apprentis chirurgiens taient debout au fond. Au cours des XVIe et XVIIe sicles, lenseignement de lart dentaire se faisait toujours par lapprentissage auprs dun matre. Il nexistait pas de cours spcifique lenseignement de la chirurgie dentaire. Jusqu la fin du XVIIIe sicle, les mdecins, les chirurgiens de Saint-Cme et les barbiers ne cessrent de saffronter. Les mdecins voulaient conserver leurs privilges et ddaignaient toute action manuelle. Les chirurgiens souhaitaient devenir les gaux des mdecins, quils copiaient, et ils jugeaient les actes dentaires trop vulgaires pour eux. Enfin les barbiers voulaient empiter sur le domaine des chirurgiens. Dans la seconde moiti du XVII e sicle, un phnomne nouveau apparat dans le monde des arts de gurir. Paris, et peut-tre dans les grandes villes du royaume, on rencontre quelques dentateurs, en trs petit nombre. Ils rpondent aux besoins des personnes de qualit, soucieuses de leur sant buccale, des dames de laristocratie parisienne en particulier. Ces oprateurs sont capables darracher les dents dans de bonnes conditions, ils prparent et vendent des lixirs pour lhygine buccale, ils traitent le scorbut des gencives (vague entit nosologique englobant toute la pathologie buccale), liment les caries, et remettent les dents . Cette polyvalence thrapeutique buccale va plus tard ouvrir la voie la spcificit dentaire. Ces hommes sont des sdentaires parfaitement outills, tout fait respectables, trs qualifis pour assurer cette thrapeutique buccale. Ils sont aussi assists, pour la ralisation des dents postiches, par des tabletiers (artisans travaillant livoire, certains tant mme capables de sculpter des dents postiches) qui confectionnent pour eux les prothses, petites ou grandes. Quelquefois, lartisan, particulirement habile, finissait par se consacrer ce seul travail. Ainsi, les dentistes de mtier font, au milieu du XVII e sicle, une timide entre dans la capitale. Sils sont encore peu nombreux, leur rle est capital dans lhistoire de notre spcialit. En effet, ce sont ceux-l, et ceux-l seulement, qui sengagent dans la voie ouverte par Louis XIV en 1699, expliquant le faible nombre des experts au dbut du XVIIIe sicle [1-8].

La naissance de lart dentaire moderne. Qui exerce lart dentaire au XVIIIe sicle ?
Experts pour les dents dit de 1699. Ce nest qu la toute fin du XVIIe sicle quun dit cre le titre dexpert dentiste, subdivision des chirurgiens experts. En effet Louis XIV promulgue, en mai 1699, Les statuts des matres en lArt et Sciences de Chirurgie de Paris . Il reconnat dans cet dit quil existe plusieurs chirurgiens particuliers dont lactivit, le savoir et ladresse se limitent une ou quelques parties de la chirurgie. Cet dit prvoit donc une autonomie de lart dentaire, qui reste cependant sous la tutelle de la chirurgie. Ainsi, les termes de ldit sont clairs : (...) Art. 100 : il sera fait dfense tous bailleurs, renoueurs dos, experts pour les dents et tous autres exerant telle partie de la chirurgie que ce soit, qui ne sont pas compris dans les tats de la maison du Roi, davoir aucun talage, ni dexercer dans la ville et faubourgs de Paris aucune partie de la chirurgie sils nont t jugs capables par le Premier chirurgien du Roi (...) sans que les uns et les autres puissent former un corps distinct et spar, ni prtendre tre agrgs la Communaut des Matres Chirurgiens, ni prendre dautre qualit que celle dexpert pour la partie de la chirurgie pour laquelle ils auraient t reus (...) [9-11]. Ldit royal prvoit galement que les experts soient inscrits sur un catalogue prcisant leur nom, adresse, et date dadmission lexamen, et que ce catalogue soit revu tous les ans avant chaque premier octobre. Cest une prfiguration de notre
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tableau de lordre actuel. Les commissaires de police, en possession de ces catalogues, peuvent reconnatre facilement ceux qui pratiquent illgalement lart dentaire et, selon les cas, saisir les instruments, suspendre le fraudeur ou mme, en cas de rcidive, lemprisonner. Notons que ldit royal nest applicable dans les premires annes qu la capitale. Il faut attendre 1723 pour quil soit tendu lensemble du royaume [11]. Ce nest donc quau XVIII e sicle que lexercice de lart dentaire se professionnalise, notamment sur le plan administratif, et devient laffaire exclusive dexperts. Formation. Pour tre reu expert, il faut passer un examen sur 2 jours devant le premier chirurgien du roi ou son lieutenant, quatre prvts chirurgiens et le doyen de la Facult de mdecine. Lexamen comporte un seul acte sur lequel le candidat est interrog aussi bien sur la partie pratique que thorique. Les tudes sont moins ardues que celles suivies pour obtenir la matrise en chirurgie. Lobtention dune matrise s Arts nest pas indispensable et le cursus nest pas sanctionn par le passage de la thse. Cependant, mme si les tudes sont moins difficiles, elles ne sont toutefois pas la porte de toutes les bourses. En effet, les frais de rception sont trs levs [1, 9]. Exercice. La dcision de 1699 est, pour le petit groupe de dentateurs de Paris, une occasion inespre. Cest linstant de la chance. Les dentateurs, qui sont compris dans la classe des experts , en ont conscience et il se produit chez eux un magnifique lan visant mettre sur pied une chirurgie dentaire qui aura sa place dans les arts de gurir [1]. Lettres Patentes du Roi de 1768. Si ldit de 1699 reprsente les bases de la reconnaissance de la profession, les Lettres Patentes du Roi de 1768 marquent, pour lart dentaire, le dbut de la maturit. Elles reprennent lnonc de ldit de 1699, en prcisant en plus la dure de lapprentissage et le programme des examens que les aspirants doivent subir et russir. Ainsi, selon larticle 127 : Ne pourront aucuns aspirants tre admis ladite qualit dexpert, sils nont servi deux annes entires et conscutives chez lun des matres en chirurgie ou chez lun des experts tablis dans la ville et les faubourgs de Paris (...) . En outre, selon larticle 128 : Seront reus les dits experts en subissant deux examens en deux jours diffrents de la mme semaine (...). Ils seront interrogs le premier jour sur la thorie et le second sur la pratique desdits exercices, par le lieutenant de notre premier chirurgien, les quatre prvts et le receveur en charge, en prsence du Doyen de la Facult de Mdecine, de doyen du Collge de Chirurgie, des deux prvts et du receveur qui en sortent, de tous les membres du conseil et de deux membres de chacune des quatre classes. Sils sont jugs capables de ces examens, ils seront admis la qualit dexperts, en payant les droits ports ci-aprs pour les experts, et en prtant serment entre les mains de notre premier chirurgien ou de son lieutenant. Notons toutefois que la prsence dun dentiste dans le jury dexamen nest toujours pas voque [12]. Comme nous avons pu le lire dans larticle 128, un Collge royal de chirurgie, facult dordre laque place sous lautorit du souverain, est cr cette mme anne. Les experts pour les dents y sont galement scolariss, lenseignement des chirurgies dites particulires entrant dans lenseignement gnral du Collge. Notons que Bourdet, dentiste du roi, est anobli au printemps 1768, loccasion de louverture du Collge de chirurgie. partir de 1768, lexpert pour les dents, scolaris au Collge royal de chirurgie, reoit une formation thorique auprs dun professeur, et une formation pratique, en suivant un apprentissage dans la boutique dun matre. Pierre Fauchard a certainement apprci cette volution dans la formation des experts, si lon en juge daprs les remarques quil fait ce sujet (cf. infra). Cependant, la formation dexperts sera longue mettre en place, il faudra environ quarante annes pour que la mise en place des experts rentre dans les murs. Cest pourquoi la population se fera soigner en fonction de ses moyens par des empiriques et gurisseurs ou des chirurgiens.
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Chirurgiens Le chirurgien faisait partie du Corps royal des Arts et Mtiers , comprenant 44 mtiers. Il tait plac avec le cirier, le charcutier, lpicier, etc. Ce corps venait aprs celui des marchands. Tous les corps de mtiers obligeaient leurs membres se grouper en cellules, jurandes ou communauts. Chaque jurande tait place sous lautorit du lieutenant du premier chirurgien du roi. La communaut de Saint-Cme tait alors trs rpute. Des rgles strictes de confraternit existaient et faisaient la spcificit de chaque communaut, ce qui explique le climat familial de la chirurgie, ainsi que le nombre de dynasties. On laissait la boutique son gendre, son fils. Ainsi, les dynasties chirurgicales taient une constante dans lhistoire des arts de gurir aux XVIIe et XVIIIe sicles. Cependant partir de 1750, la chirurgie nest plus considre comme un corps de mtier, mais comme un art libral part entire. La vaste rforme de la chirurgie et de ses spcialits, dbute en 1699, achevait donc de mettre sur un pied dgalit chirurgie et mdecine [2, 5, 6, 8]. Formation. Pour devenir chirurgien, il fallait suivre un long apprentissage dune dizaine dannes chez un matre, et gravir les chelons dapprenti, de compagnon, daspirant, jusquau chef-duvre, comme pour lensemble des artisans. Cependant, le 23 avril 1743, les Lettres Patentes du Roi reconnaissent la chirurgie comme tant lgale de la mdecine. On passe alors de lapprentissage aux tudes, ce qui est une vritable rvolution, le matre ou lexpert devenant un lettr, comme son confrre le mdecin [1]. Exercice. Les chirurgiens, thrapeutes polyvalents, sont bien reprsents dans le royaume au XVIIe sicle. Il y a au moins un chirurgien pour un gros village. Aucun lment chiffr srieux nest disponible concernant le XVIIe sicle. Cependant, on est en mesure, grce des textes officiels raliss partir du e XVIII sicle, de chiffrer de manire prcise le nombre de chirurgiens dans les grandes villes (452 Tours, 306 Dijon, ...), chiffres auxquels il faut rajouter les chirurgiens ruraux, travaillant hors des jurandes. Leffectif des matres en chirurgie est bien suprieur celui des mdecins. Il existe des diffrences trs grandes entre les chirurgiens, du plus rput au plus modeste, du matre de Saint-Cme au chirurgien rural. Le premier, savant, trs vers dans lart des oprations, approche une clientle riche et aise, participe la formation, lapprentissage des jeunes. Le second, chirurgien de campagne, vit beaucoup plus modestement, et souvent, pour survivre, bnficie de laide de la paroisse. En outre, sa situation matrielle loblige exercer en plus une activit artisanale, possder un petit commerce ou travailler la terre. Daprs ltude des archives du monde rural de la France de lAncien Rgime, il semble que le principe du matre en chirurgie qui lon confie lcole et lentretien de lglise soit trs rpandu. En outre, presque tous les chirurgiens assurent la vente des substances mdicinales, ce qui arrange un peu les choses. On disait, en parlant de ce commerce : les chirurgiens se sauvent par les spcifiques [4, 6, 8]. Empiriques et charlatans Outre les scientifiques (tels que Fauchard et ses contemporains, experts pour les dents ou chirurgiens) qui font payer cher leurs services, circule parmi la population une cohorte doprateurs ambulants. En effet, le manque de clart et les querelles entre mdecins, chirurgiens et chirurgiens barbiers profitent aux charlatans. Aussi, partir du XVIe sicle ceux-ci se multiplient. Paris, les charlatans se regroupent autour du Pont Neuf, lieu o les Parisiens aiment flner. Ils oprent sur les champs de foire, attirent les badauds au son de la trompette et grands renforts de boniments. Le charlatan, dans son discours attrayant, vante son habilet manuelle, ainsi que les mrites de ses baumes et onguents, lotions, opias et autres remdes, le but tant de les vendre un prix exorbitant la foule crdule. Certains assurent mme quils ont le pouvoir de faire repousser les dents. Si quelques-uns ont une habilet relle et un rle important pour la population modeste, la plupart usent dune supercherie grossire : ils ont souvent un complice dans la foule,

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jouant le faux malade qui, suite la manuvre du charlatan, recrache une dent entoure dune membrane pleine de sang de poulet, le sourire aux lvres. videmment, si la dent est extraite facilement et sans douleur, cest grce au remde quil a pris auparavant, do la ncessit dacheter les remdes du charlatan ! Il faut reconnatre, la dcharge de ces bonimenteurs, que sils ne soignent pas le peuple, ils ont au moins le mrite de le divertir, de lui fournir des moments agrables, parfois comiques. Ils font rver la foule en dcrivant leurs voyages, souvent fictifs. Aussi, cette poque va-t-on voir ces hommes comme on irait au thtre. Si les charlatans taient apprcis du petit peuple, ils namusaient gure les chirurgiens de la Facult. Certains mme dmissionnent devant leur multiplication. Ainsi, Pierre Dionis (1643-1718), premier chirurgien de Madame la duchesse de Bourgogne exposa ses critiques en ces termes : La plupart de ces arracheurs abusent de leurs talents pour tromper le public, faisant croire quils nont besoin que de leurs doigts ou dun bout dpe pour emporter les dents les plus enracines. Mais un chirurgien ne doit point connatre ces tours de souplesse, et cest la probit qui doit tre la rgle de toutes ces actions. Il faut quil se distingue de ceux qui veulent en imposer aux autres . Les experts pour les dents tmoignent galement de leur opposition quant ces arracheurs de dents . Ainsi, Fauchard leur reproche, entre autres, davoir trop souvent tromp et rebut le public [10, 11, 13, 14].

Nouvel enjeu du XVIIe sicle : la recherche de la vrit [4, 6, 17]

Lobsession de tout le XVIIe sicle, et la passion du suivant, est la recherche de la vrit, dans tous les domaines. Dans les sciences, dans la nature et dans lhomme. Comment, ce titre, ne pas citer Descartes (1596-1650) dont louvrage le plus fameux porte le titre de Discours de la mthode pour bien conduire sa raison et chercher la vrit dans les sciences (1637) ? Toute la mthodologie des sciences, lentement labore au long du sicle, reposera sur le principe pos par Descartes : par lusage mthodique de la raison, dbarrasse des sens trompeurs, la conscience peut partir la conqute de la vrit. Le nouvel enjeu des sciences est pos : la qute de la vrit. Accomplissant les promesses de la Renaissance, le XVIIe sicle, dans sa qute de la vrit, sera le temps dune triple mutation : rvolution philosophique, constitution dune physique exprimentale et quantitative, naissance dune chimie scientifique. Rvolution philosophique et dmontage de la science des Anciens [17, 18] Dans ses Rgles pour la direction de lesprit et la recherche de la vrit (1620-1628), Descartes explique que, selon lui, les sens sont trompeurs, quil faut douter et se mfier des apparences pour dissiper les illusions. En consquence de son raisonnement, il affirme que le corps, dont on peut douter, est radicalement spar de la pense. La seule certitude est notre pense : je pense, donc je suis (cogito, ergo sum). Cest le dualisme cartsien, lhomme tant constitu de deux substances distinctes. Les consquences de cette notion de dualisme seront notables dans lvolution de la doctrine mdicale (Descartes, faut-il le rappeler, fut, sinon mdecin, du moins anatomophysiologiste ses heures). Il publiera un livre fondamental intitul De lhomme . Dans le climat de rvolution philosophique du XVIIe sicle, Francis Bacon (1561-1626, homme dtat et philosophe anglais) dfend lide dune nouvelle philosophie de la nature, fonde non pas sur les anciennes doctrines, mais sur une exploration active sinstruisant de lexprience, sur une attitude neuve lgard du monde. Il propose galement une nouvelle mthode de raisonnement : linduction. Au XVIIe sicle, tout un pan de la science antique sapprte tre dmantel. En effet, Galileo Galilei, dit Galile (15641642), bien quadhrant au systme de Copernic (remplaant le systme traditionnel ptolmen, prsentant sept points dterminant une nouvelle astronomie, comme par exemple le mouvement continu des plantes, toutes dans le mme sens ; la rvolution copernicienne stant droule au XVIe sicle), remet en cause le vieux principe aristotlicien (selon Aristote, le monde tait fond sur la distinction entre le monde cleste incorruptible et le monde corruptible des lments) et, en ce sens, bouleverse lastronomie de son temps. Adaptant une lunette quil tourne vers le ciel, il observe le mouvement changeant des astres. Il entreprend de substituer au paradigme dAristote, statique et structur par des causes subtiles et des forces impntrables, un modle dynamique et gouvern par des lois universelles. Ainsi, il affirme que le Ciel et la Terre appartiennent au mme systme cosmique et quil existe une seule physique, une seule science du mouvement qui vaut aussi bien pour le monde cleste que pour le monde terrestre. Au crpuscule du XVIIe sicle, Newton (1642-1727) achvera le travail de Galile et publiera ses Principes mathmatiques de la philosophie naturelle . Cest bien toute une partie de la science des Anciens qui sest irrmdiablement effondre : lhomme peut dsormais mesurer lunivers, le comprendre et en crire les lois. Enfin, depuis des sicles, les alchimistes sefforaient de percer le secret de la matire : l encore, les travaux scientifiques du e XVII sicle devaient dmonter la science des Anciens. Jean Rey, mdecin et chimiste ses heures, remettra srieusement en cause les trois principes de lalchimie classique (sel, soufre, mercure). Un peu plus tard, en 1660, Robert Boyle (1627-1691)
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tat des sciences lpoque de Fauchard

Hritage de la Renaissance
La science en gnral, et lart dentaire en particulier font un grand bond en avant lpoque de la Renaissance. Lapparition de limprimerie rvolutionne la littrature scientifique. Les crits sont multiplis, ce qui entrane une dmocratisation de la science. La mdecine et lart dentaire ne sont, bien sr, pas en reste. Lanatomie fait des progrs considrables grce Lonard de Vinci (1452-1519) qui dcrit les sinus de la face et leurs rapports avec les racines des molaires, entre autres. Il publia en outre un essai sur la forme des dents, leurs fonctions et leurs caractristiques. Vsale (1514-1564), dont lostologie de la face est un vritable chef-duvre, tmoigne galement de ces progrs. Fallope (1523-1562) dcouvre lodontogense, et donne la premire bonne description du follicule dentaire. Eustachi (1500-1574), contrairement Galien, ne pense pas que les dents sont des os et dcrit trs prcisment leur anatomie, leur embryologie et le phnomne de la snescence pulpaire. Noublions pas Urbain Hmard (1548-1616 ; celui que Fauchard appelle lauteur du petit livre ), qui crit, en langue franaise, en 1582, le premier ouvrage entirement consacr aux dents : Recherches sur la vraye anatomie des dents, nature et proprits dicelles avec les maladies qui leur adviennent, par Urbain Hmard, chirurgien de Monseigneur le Rvrendissime et illustrissime Cardinal dArmagnac et Lieutenant pour les chirurgiens en la snchausse et diocse de Rouergue [15]. Ambroise Par (1516-1590, chirurgien des rois de France Henri II, Henri III, Franois II et Charles IX) est le premier envisager lart dentaire dune manire moderne. Il dcrit assez clairement la pulpite, larthrite aigu, les abcs dentaires, sans toutefois en tirer de conclusions thrapeutiques. En outre, il recommande lusage des prothses : Quand les dents sont tombes, il faut en adapter dautres dos ou divoire qui sont excellentes cet effet. Lesquelles seront lies aux autres avec du fil commun dor ou dargent. Cependant, si Par eut une rputation immense de son vivant, ce nest pas tant grce aux progrs quil fit raliser lart dentaire quaux nombreux services quil rendit sur les champs de bataille des guerres de religion du XVIe sicle [16].

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abandonnera tout fait ces vieux principes, postulant que la matire est faite de petits agrgats primaires de minuscules particules [17]. En mdecine, le dmontage de la science antique dbute au e XVII sicle avec la rsolution dune des plus grandes questions de la physiologie. En effet William Harvey (1578-1657), en dcrivant la circulation sanguine, dment plus de deux mille ans de physiologie inconsistante. Et, plus encore que cette description, il fonde une conception exprimentale de la physiologie. Harvey ne dispose en ralit que de donnes exprimentales trs modestes qui napportent gure plus dlments que ses prdcesseurs. Cependant, en homme de science du XVIIe sicle, il se libre de la doctrine des Anciens et ose une vision nouvelle. Cette mutation intellectuelle lui ayant ouvert les yeux, il sut tirer la juste leon dobservations soigneusement choisies. Harvey aborde la question de la circulation sanguine dun point de vue nouveau et caractristique dune poque de mathmatique de la nature : il utilise le calcul pour aboutir son thorme final. Ainsi, en estimant le volume de sang contenu en moyenne dans le cur et en le multipliant par le nombre de contractions que ce dernier effectue en un temps donn, il obtient un volume qui excde largement la quantit de sang contenue dans le corps. La conclusion simpose lui : On doit ncessairement en conclure que le sang des animaux est anim dun certain mouvement circulatoire et que ce mouvement est perptuel. Enfin, reconnaissant labsence vidente de communication entre les deux ventricules, il nonce son thorme final : Tels sont les organes et le trac du transit du sang et de son circuit : dabord de loreillette droite au ventricule, du ventricule travers les poumons jusqu loreillette gauche, et de l, dans le ventricule gauche, dans loreillette et dans toutes les porosits des organes, dans les veines et, par les veines, vers la base du cur o le sang revient rapidement. Cest lamorce dune approche quantitative de la mdecine. Cependant, Harvey dclenche une tempte dans lEurope entire. Galien (131-201, dit Prince de la mdecine considr comme le deuxime pre fondateur de la mdecine antique, aprs Hippocrate) lui-mme est outrag et avec lui la doctrine mdicale classique. Guy Patin (1601-1672), doyen de la facult des sciences de Paris, oppos toute volution de la science mdicale, qualifie la thorie de Harvey de paradoxale, inutile, fausse, impossible, absurde et nuisible . Ce nest finalement quen 1675, soit prs de vingt ans aprs la mort de William Harvey, que Dionis reoit de Louis XIV lautorisation denseigner, contre lavis du doyen de la Facult, la doctrine harveyenne. Cest la conscration de la premire conqute de la physiologie moderne. Constitution de la physique exprimentale et quantitative [15, 17, 18] cole iatromcanique. Comme nous lavons vu plus haut, Descartes a publi un livre intitul De lHomme , dans lequel il explique rationnellement que la machine humaine fonctionne grce un principe simple, semblable au mcanisme dune pompe thermique. Le cur, anim dun feu sans lumire, rchauffe et produit lexpansion du sang. Par une raction en chane et grce laction de diffrents clapets, les muscles se contractent, passivement en quelque sorte. Dans ce systme, lhomme est devenu une machine, dont lme nest plus requise pour crer le mouvement, tous les processus physiologiques pouvant sinterprter laide de la mtaphore de la machine. Selon lui, les mouvements volontaires et le langage rsultent de la transformation de penses issues elles-mmes de lme sigeant dans la glande pinale. Descartes remet donc en cause la thorie vitaliste (thorie selon laquelle la vie est un principe en soi, diffrent de lme pensante et de lorganisme, et par lequel ltre vivant est organis). Cependant, le schmatisme de ce modle ne rpondait qu la simplification abusive des thories iatrochimistes, et cette conception iatromcanique neut quune influence mineure sur la doctrine mdicale du e XVII sicle.
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Cependant, luvre de Descartes, De lHomme , eut une importance capitale dans un autre domaine. En adoptant une approche physique du fonctionnement de la machine humaine, il ouvrit la porte dautres recherches, notamment dans le domaine physiologique. Cest lamorce dun mouvement qui spanouira pleinement au XVIIIe sicle. Physiologie. Si Harvey utilise les calculs pour dmontrer le principe de la circulation sanguine, cest Santorio (1561-1636) qui, le premier, systmatise le recours aux mathmatiques pour conceptualiser les phnomnes physiologiques. Il introduit la mtrologie en mdecine : encore une fois, la dmarche des Anciens, rsidant dans une approche purement qualitative, est abandonne, pour lui prfrer une approche quantitative, dont les rsultats se sont avrs positifs en physique. Ainsi, par exemple, il fut le premier proposer lusage du thermomtre pour valuer la temprature corporelle, ou du pulsomtre pour apprcier objectivement la frquence du pouls. Il publia en 1614 De statica medicina , qui connut un succs considrable et accrdita dfinitivement limportance des mesures lors des expriences de physiologie. Naissance de la chimie scientifique cole iatrochimique. Les thses de Paracelse (1492-1541, mdecin alchimiste), attaquant le systme de Galien (le traitement galnique repose sur laxiome contraria contrariis ; il soigne la maladie par son contraire. Il utilise galement une pharmacope compose de centaines de remdes essentiellement dorigine vgtale, prescrits en monothrapie), alimentant un long dbat tout au long du XVIIe sicle. Les partisans de cette rforme de la pense mdicale sont dnomms iatrochimistes. Les adeptes de liatrochimie dfendent lusage de lantimoine (mtal rare, rencontr sous forme de cristaux mixtes naturels), fidles aux ides de Paracelse qui rappelait lappui de ce dernier la thrapeutique nouvelle dans sa Grande Chirurgie . Ces mdecins sont donc favorables une mdecine chimique , et entendent promouvoir une interprtation entirement chimique du corps humain. L encore, Guy Patin, fervent adepte du galnisme acadmique, fait sabattre la foudre sur les mdecins partisans des mdicaments chimiques. Cependant, ironie de lhistoire, en 1658, Louis XIV est atteint dune forte fivre qui rsiste aux mthodes classiques telles que la saigne et autres remdes anciens. Inquiets, les mdecins royaux dcident de sen remettre ... lantimoine, remde chimique par excellence. Cest un succs complet, le roi est guri trs rapidement. Suite cet pisode, les remdes chimiques sont autoriss par la facult de mdecine, et liatrochimie peut se dvelopper sans entraves. Sduit par la mdecine chimique, Van Helmont (1577-1644) devait, par ses travaux scientifiques, ouvrir la voie de la pharmacologie clinique. Attach aux thories de Paracelse, il en repoussa nanmoins le systme de correspondances symboliques. Selon lui, devant un trouble pathologique, il fallait systmatiquement essayer diverses substances afin de trouver le mdicament spcifique au trouble (mercure, antimoine ou autres mtaux surtout). Ce principe devait tre la voie dfinitive de la pharmacologie clinique. Fidle la tendance du sicle dmonter les anciennes thories, Sylvius (1616-1672) rfuta la thorie des humeurs. Ctait selon lui un principe abstrait dont il fallait se dlivrer, et il la remplaa par celle des acides et des alcalis. Leur combinaison pouvait agir favorablement (digestion), ou ngativement (fivre), dans le cas dun dsquilibre. cette poque donc, une simplification abusive du fonctionnement de lhomme amena les iatrochimistes considrer que tout ntait que conflit entre acides et alcalis. Sylvius proposa une thrapeutique exclusivement chimique pour neutraliser les composants en excs. Lcole iatrochimique porta ainsi des coups svres ldifice galnique et resta, en ce sens, fidle lesprit de son sicle. No-hippocratisme. Pour Thomas Sydenham (1624-1689), mdecin anglais passionn par ltude clinique des maladies, si le galnisme a vcu, les deux coles (iatrochimique et iatromcanique) spuisent dans une vaine querelle. Selon lui, ainsi que le disait non sans pertinence un certain Jean Riolan : tandis que les mdecins se contredisent, les malades meurent... , les dbats thoriques navaient pas eu dincidence majeure sur la

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pratique clinique des mdecins, et navaient apport que peu de profit aux patients. Il fallait donc proposer une autre voie : il la nommera no-hippocratisme, reprenant quelques ides de base du pre de la mdecine. Il prnera un examen clinique minutieux, en sattachant particulirement la description de la maladie et la recherche de signes diagnostiques, pour appliquer une thrapeutique spcifique. Il prconisera lemploi des remdes chimiques nouveaux, mais, tout restant fidle Hippocrate, ne rejettera ni les saignes ni les purges. Thomas Sydenham, tout en tant ouvert aux ides nouvelles (les remdes chimiques), tmoigne dun retour la tradition clinique, en prconisant lexamen attentif du malade. Justement, une invention optique allait modifier le regard du mdecin sur le corps, rvlant un univers nouveau [7, 17, 18]. Monde microscopique [6, 17, 18] Nouveau regard sur le corps. Comme nous lavons vu plus haut, Galile avait adapt une lunette astronomique qui lui avait permis de dcouvrir le mouvement des astres. En 1609, il eut lide dappliquer le mme principe linfiniment petit. Ces premires observations furent consacres aux insectes. Cependant, ce nest qu partir de 1625 que le microscope se dveloppa, et des modles de plus en plus sophistiqus virent le jour, le relguant ainsi au rang dobjet damusement et de curiosit dans les salons de la bonne socit europenne. Il faudra attendre le milieu du XVIIe sicle pour que quelques hommes de science sintressent rellement cette innovation, qui devait donner naissance la premire rvolution biologique . En 1659, Malpighi (1628-1694), un des premiers adeptes de lobservation microscopique, publia De viscerum structura , qui fut le premier texte fondateur de lanatomie microscopique. Ce devait tre le dbut dune longue srie puisque, partir de 1661, Malpighi publia rgulirement ses dcouvertes dans ses Lettres et ce, jusqu la fin de ses jours. Ses observations microscopiques furent un apport considrable la science de son temps, et il nest pas erron de considrer Marcello Malpighi comme le pre fondateur de lhistologie. Lautre grand acteur des premiers temps de la microscopie fut Van Leeuwenhoek (1632-1723). Aprs avoir fabriqu plusieurs microscopes rudimentaires (une lentille simple enchsse entre deux plaques de mtal), il passa la majeure partie de sa vie observer toutes sortes dobjets de taille infime. Il nota toutes ses observations et, jusqu sa mort en 1723, les adressa la Royal Society. Entre le milieu du XVIIe sicle et 1723, tout passa sous les microscopes de Van Leeuwenhoek et, parmi ses nombreuses dcouvertes, citons par exemple les globules sanguins, les cellules en btonnets de la rtine, ou encore les premires bactries observes dans le tartre des dents. Van Leeuwenhoek observa galement lexistence de corpuscules munis dun flagelle, prsents dans le sperme de nombreuses espces animales. Le microscope venait ainsi de relancer un dbat trs ancien : celui de lorigine de la vie. Dbat sur lorigine de la vie. L encore, le XVIIe sicle devait permettre de dmonter les vieilles thories admises jusqu prsent. Ainsi, sil tait admis que les animaux provenaient de laccouplement dun mle et dune femelle, on croyait aussi au mythe de la gnration spontane. Selon Aristote, Ambroise Par ou Van Helmont, certains animaux (crapauds, insectes, souris, rats...) pouvaient natre de linerte par la putrfaction, ou simplement par contact avec un linge sale. Plusieurs travaux scientifiques (Redi, Harvey), dans la seconde moiti du e XVII sicle, permirent de rfuter cette ide de gnration spontane, et de poser le concept fondamental de lembryologie moderne : ex ovo omnia , tous les animaux sont engendrs par un uf. la suite de la dcouverte des corpuscules munis dun flagelle chez lhomme et de luf chez la femme, une nouvelle conception vit le jour : le prformationnisme. Le nouvel tre en gestation existait tout entier, en modle rduit, ltat de germe. La question tait de savoir si le germe se dveloppait sur le modle de luf (ovistes) ou du spermatozode (spermatistes).

Ce dbat entre spermatistes et ovistes, qui se poursuivit avec passion au XVIII e sicle, peut paratre absurde aujourdhui. Cependant, il refltait la mutation essentielle de la pense mdicale du XVII e sicle. En effet, la premire rvolution biologique, conscutive linvention du microscope, confronta la mdecine de nouvelles questions, de nouveaux enjeux, lobligeant se pencher sur de nouveaux aspects du corps humain, et remettre en cause les anciennes thories (notamment le galnisme). Dcouvertes scientifiques relatives lart dentaire au XVIIe sicle La fin du XVIIe sicle est fconde en dcouvertes scientifiques concernant les dents et la cavit buccale. On reconnat la participation du sang nourricier de la dent la circulation gnrale, do il dcoule une pathologie nouvelle mentionne par Fauchard : linflammation de la pulpe ou du ligament. En outre, Nuck localise les ganglions de la face et Wharton (1614-1673), Stnon (1638-1686) et Bartholinus dcouvrent les canaux excrteurs des glandes salivaires. Enfin, grce la mise au point du microscope, ltude prcise de la mandibule est effectue par Ruysch (1638-1731) en 1694. Stnon et Malpighi ralisent ltude des structures fines de la langue. Van Leeuwenhoeck met en vidence la composition de la dent en structure tubulaire, Malpighi la structure fibrillaire de lmail, et Ruysch dcouvre une troisime substance, qui nest autre que le cment. Rappelons enfin que Van Leeuwenhoeck dcouvre, en 1683, la prsence de bactries dans la plaque dentaire [19, 20].

Sciences mdicales au sicle des Lumires

Le XVIIIe sicle est marqu par le dveloppement exceptionnel des sciences et des arts. La fureur dapprendre est gnrale. Lhomme semble vouloir sortir de lobscurantisme qui tait jusque-l souvent de rigueur. Les intellectuels proposent un idal clair et tolrant dhumanisme dont la Dclaration des droits de lhomme de 1789 sera lexpression. Ainsi au XVIIIe sicle, plus encore quau sicle prcdent, les scientifiques, dans leur qute de vrit, sefforcent de comprendre les phnomnes observables au moyen de lois. Ces lois sont formules partir dexpriences, et non plus partir de raisonnements a priori ou denseignements hrits des Anciens. Le XVIIIe sicle voit lmergence dune pense rationaliste et critique, en continuit avec le XVIIe sicle. Suite aux progrs immenses de la physiologie et de la microscopie dune part, et la chute des thories galnistes dautre part, les hommes de science du XVIIIe sicle prouvent le besoin de forger de nouveaux concepts, de synthtiser et de donner un sens tous ces nouveaux acquis scientifiques. Ils vont ainsi crer des systmes mdicaux , difices thoriques constituant les derniers avatars dune mdecine philosophique. Ce mouvement naura que peu deffets sur lavancement des connaissances cliniques. Aussi ds le sicle suivant, ces systmes seront abandonns. Ce sera alors lavnement de la mdecine exprimentale, conduite par Claude Bernard, souhaitant que celle-ci soit la ngation formelle de toute espce de systme ou de doctrines . Aussi ne nous attarderons-nous pas la description de ces systmes mdicaux. Essor de la physiologie exprimentale Suite la formidable dcouverte dHarvey sur la circulation sanguine au XVIIe sicle, les scientifiques du XVIIIe remirent en question toutes les thories de la physiologie antique. Ce gigantesque chantier dbuta avec la dcouverte du mcanisme de la digestion, puis de lpineux problme de la gnration (mme si la thorie pigntique, thorie selon laquelle le dveloppement dun tre est organis par une succession de divisions cellulaires au cours desquelles stablit progressivement la diffrenciaton en tissus et organes , dans sa version dfinitive, ne sera formule quau XIXe sicle). Si Harvey introduit, ds le XVIIe sicle, la notion dexprimentation en physiologie, ce
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nest quavec ses travaux sur la digestion et la gnration que les scientifiques dcrivirent des protocoles rigoureux de physiologie exprimentale, et les rendirent systmatiques. Le XVIIIe sicle voit ainsi lessor de la physiologie exprimentale. Succs de la collaboration entre physiciens et chimistes. Une des plus grandes russites du XVIIIe sicle dans la recherche physiologique fut la dcouverte des changes gazeux au cours de la respiration. Si cette notion est capitale dun point de vue physiologique, cest surtout la dmarche qui a permis de la dcouvrir qui est un succs. En effet, cest la premire fois quil existe une collaboration entre plusieurs domaines de la science, au service dun seul et mme but. Physiciens et chimistes ont partag leurs connaissances et confront leurs points de vue, unis par le mme dsir dlucider une grande question physiologique de la mdecine. La notion mme de communaut scientifique venait de voir le jour [2, 17, 18]. Apport des recherches sur llectricit. Rappelons que, ds 1666, Malpighi, puis Van Leeuwenhoek, avaient observ au microscope lexistence de cellules particulires, les fibres. Stnon, en 1667, notait, en observant un muscle, que ces fibres taient dotes dune contractilit propre. Lhypothse tait mise que ces fibres seraient capables daccomplir toutes les fonctions physiologiques, selon un processus appel irritabilit . Haller (1708-1777, physiologiste et botaniste), grand physiologiste empreint des ides de son sicle, reprend, sur des bases exprimentales, les ides nonces, et en effectue une synthse. Il soumet les tissus musculaires danimaux vivants des stimuli mcaniques, thermiques ou chimiques. Il conclut que lirritabilit est spcifique au muscle, et quil faut distinguer des terminaisons nerveuses. Pour Haller, la contraction musculaire est indpendante des nerfs : lesprit de lanimal nest donc pas en cause lors du mouvement musculaire. Ce nest quen 1791, grce au dveloppement des recherches sur llectricit, quune autre thorie put voir le jour. Galvani (1737-1798) dcouvrit que le contact dune patte de grenouille avec une machine lectrique provoquait une contraction musculaire. Les nerfs, conduisant le fluide lectrique, devaient donc constituer la source de lirritabilit musculaire. La voie fut ainsi ouverte pour le dveloppement des recherches sur llectrophysiologie neuromusculaire [17]. la fin du XVIIIe sicle, toutes les grandes questions sur les fonctions physiologiques avaient t lucides, et les anciennes thories dmystifies. Preuve sil en est du dynamisme des scientifiques du sicle des Lumires. Naissance de lanatomie pathologique Au cours du XVIIIe sicle, les scientifiques effecturent une synthse remarquable des connaissances anatomiques accumules jusqualors, parfois en les enrichissant. Ce sicle fut aussi celui de la publication de traits danatomie prestigieux, tant scientifiques (les observations sont de plus en plus minutieuses) quartistiques (les progrs de limpression aidant). Au cours de ce sicle, on nota une volution fondamentale de lanatomie : de science pure, exclusivement descriptive, elle se transforma en une science applique, la chirurgie notamment. Lanatomie avait ainsi une utilit pratique, puisque sa connaissance pouvait clairer lexercice dans dautres disciplines. Paralllement, suite aux bouleversements scientifiques du e XVII sicle, la conception de la maladie ntait plus dpendante du modle hippocratique ou galniste. On ne considrait plus la maladie comme un tat gnral, dont les troubles physiques ntaient que des piphnomnes. Grce aux progrs de la physiologie et de la microscopie dune part, et aux diffrents systmes mdicaux dvelopps au XVIIIe sicle dautre part, la maladie tait considre comme la consquence du trouble dun organe. Par consquent, lors des dissections, les anatomistes sattachent noter les altrations lies la pathologie. Ce sont les balbutiements de lanatomie pathologique. Il faut attendre les travaux de Morgagni (1682-1771) pour que soient poss les fondements mthodologiques de lanatomie pathologique. Le fruit de son labeur, soixante annes dobservations mticuleuses et systmatiques, fut publi dans son
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immense trait Des lieux et des causes des maladies recherches par lanatomie . Le grand mrite de Morgagni fut de systmatiser une mthode de recherche anatomopathologique soigneuse et prouve. Il attache une importance capitale la qualit des observations, mais aussi aux donnes cliniques. Il note systmatiquement toutes les donnes concernant le dcs du patient, ainsi que ses conditions de vie passes, ses habitudes. Il cherche galement faire la part entre les altrations post-mortem et les altrations ante mortem [2, 17, 18]. Mdecine irrationnelle Au cours du XVIIIe sicle, on note lexistence de mouvements en marge du progrs des Lumires, notamment le magntisme de Mesmer (1734-1815), tmoignant de lambivalence de ce sicle. Mesmer na pas invent le magntisme puisque celui-ci tait connu depuis lAntiquit et que dillustres prdcesseurs lutilisaient dj pour soigner divers maux. Ainsi, Paracelse recommandait lusage daimants pour soigner les plaies, tout comme Ambroise Par. Au XVIIe sicle, plusieurs traits sur le magntisme furent publis, notamment De lart magntique de Kircher en 1643, ou celui du chevalier Digby, grand ami de Descartes. Mesmer, fascin par les progrs scientifiques, notamment dans les domaines de la physique et de llectricit, tait profondment frustr de constater les faiblesses des thrapeutiques de son poque. Il rvait de dvelopper une thrapeutique universelle, tire de la nature, inspire des progrs de la science. Il dveloppa le magntisme en sappuyant sur les rcentes dcouvertes en physique et en lectricit. Il labora tout dabord le concept de la gravit animale , en rfrence aux travaux sur la gravitation et la mcanique des astres, puis il en vint aux notions de fluide subtil et de magntisme animal . Le fondement de la mthode de Mesmer reposait sur la polarit inverse du patient et du magntiseur. Celui-ci, par imposition de ses mains, pouvait rtablir lquilibre par transfusion magntique . On remarque clairement linfluence des travaux scientifiques de lpoque dans les mthodes de Mesmer, de mme que dans son Mmoire sur la dcouverte du magntisme animal , publi en 1778. Le magntisme de Mesmer connat un grand succs. Mesmer, dpass par lampleur des demandes, imagine un procd pour que les patients puissent adapter sa mthode chez eux, en labsence de magntiseur. Cest alors lavnement des sances magntiques , trs en vogue dans tous les salons, y compris et surtout - les plus brillants. Dans un grand baquet, on mlange de la limaille de fer et de leau acidule, puis on recouvre le tout de bois. Des barres de fer en sortent, ainsi que des cordes : les patients peuvent ainsi saisir les barres, et former entre eux des chanes magntiques laide des cordes. Grce cette adaptation du procd de Mesmer, on peut donc profiter des bienfaits du magntisme mme sans contact avec le fluide subtil du magntiseur. Ces sances connaissent un immense succs. Le magntisme de Mesmer est galement employ pour les douleurs dentaires. En effet, lanesthsie faisant toujours dfaut au XVIIIe sicle, le magntisme est parfois prfr pour viter davoir recours aux oprateurs pour les dents. Ainsi, le magntiseur attire la douleur par lectro-aimant et lextraction est rendue moins douloureuse. Une des techniques en vogue au e XVIII sicle est de traiter la douleur dentaire en appliquant des tracteurs mtalliques . Notons nanmoins que lhistoire ne dit pas combien de temps dure le soulagement des maux de dents... Cependant, le magntisme fut assez rapidement victime de son succs. Un bon nombre de personnes profitrent de lengouement de la population pour se dclarer magntiseurs. Si certains possdaient rellement le fluide subtil , ils furent vite oublis, devant la prolifration de personnages peu scrupuleux, trangers au concept mme du magntisme, profitant de leurs patients, financirement et physiquement. Devant la multiplication des attouchements sur les patientes, le mouvement

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magntique fut rapidement balay, avec pour conclusion que le traitement magntique ne peut tre que dangereux pour les murs . Lpisode magntique refltait bien le contraste du sicle des Lumires, partag entre deux poques, comme le disait Auguste Comte, hsitant entre lge mtaphysique et lge positif . Si la mdecine des Lumires tmoignait de ces hsitations, la Rvolution y mit un terme en crant une rupture, en mdecine comme dans dautres domaines, et marqua lavnement dune vision radicalement nouvelle [11, 17].

volution scientique de la dentisterie

laube du XVIIIe sicle, une situation complexe... En 1699, la situation de la dentisterie se prsente sous deux facettes. Une science dune part, et une pratique dautre part, qui signorent totalement. Thorie de lart dentaire. Nous connaissons assez bien la thorie, prsente dans tout le corpus mdical de lAntiquit, du Moyen ge et de la Renaissance. Les grands matres du monde scientifique, malgr leur manque dintrt pour le sujet, ne peuvent ignorer la pathologie et la thrapeutique dentaires dans leurs ouvrages. Ainsi, Gysel distingue diffrents ouvrages consacrs lart dentaire : quelques ouvrages encyclopdiques, pour le grand public, ayant connu un grand succs alors, mais devenus illisibles aujourdhui, comme le livre dUrbain Hmard Recherches sur la vraye anatomie des dents (cf. supra) ; de nombreux chapitres (assez brefs toutefois) consacrs aux maladies de la bouche, dans des traits gnraux de chirurgie, comme ceux de Guy de Chauliac (1300-1368, mdecin anatomiste, mdecin des papes Clment VI, Innocent VI, Urbain V) ou dAmbroise Par. quelques petits livres scientifiques ou thses doctorales, propos de lanatomie dentaire ou des pathologies de la bouche, comme le Libellus de dentibus de Eustachi ; Il ne cite quun seul livre qui prend timidement laspect dun ouvrage didactique spcialis . Cest une uvre anglaise, qui na jamais t traduite en franais, de Charles Allen, publie en 1687 : Operator of the teeth ; Curious observations on difficult parts of surgery relating to the teeth [1, 16, 21]. Cette science de la thrapeutique dentaire reste strictement thorique, elle nest quune dentisterie des livres. Les mdecins qui donnent, qui crivent ces conseils nont jamais, ni de prs ni de loin, soign les dents malades, ils nont jamais pu constater linanit des traitements quils indiquent. Pratique de lart dentaire. La deuxime facette, lactivit dentaire pratique, est, dans sa grande majorit, le fait des empiriques et charlatans totalement trangers au monde des arts de gurir. En effet sil y a, dans la capitale, quelques dentateurs sdentaires, leur trs petit nombre ne peut sensiblement modifier la situation. Le contact entre la science et la pratique nexiste pas. Pour lart dentaire, rien ne passe entre une thrapeutique abstraite et une activit de trs faible niveau dans lensemble [1]. Essor des sciences odontologiques au XVIIIe sicle Rle dcisif de Pierre Fauchard. Dans les premires annes du sicle, linstauration dune formation correcte pour les experts pour les dents est longue mettre en place. Ainsi, les premiers experts ont mauvaise rputation, le niveau des tudiants est bas et lon peut considrer que durant les premires dcennies du XVIIIe sicle, la qualit des soins dispenss par lexpert est mdiocre. Cependant, malgr linsuffisance de la formation des experts en ce dbut de sicle, lart dentaire commence tre reconnu et respect dans le monde des arts de gurir, grce au dveloppement dactivits spcifiques la profession (dveloppement des thrapeutiques buccales, de la prothse, mais galement des thories relatives la dentisterie), au dtriment de la pratique empirique des charlatans. Ainsi durant les premires dcennies de ce sicle, on assiste une vritable promotion de la dentisterie, notamment grce la publication en 1728 de louvrage

encyclopdique de Pierre Fauchard Le Chirurgien Dentiste ou Trait des Dents , ouvrage qui surprend lEurope entire. Avant ce trait, la littrature dentaire consistait majoritairement en ouvrages populaires sans aucune valeur scientifique. Cette littrature ntait que superficielle, se contentant dtudier les grands maux de lpoque comme le scorbut, ou alors des cas inhabituels de tumeurs ou de malformations buccales. Les deux volumes du trait de Fauchard apportent la preuve, crite, que lart du dentiste est bien, comme lavait voulu ldit de 1699, une activit scientifique srieuse ncessitant une parfaite formation chirurgicale. partir de ce moment, lart dentaire, conduit par Fauchard, commence donner les premiers signes dune re de progrs qui tonneront le monde des arts de gurir, et qui feront de la dentisterie une profession part entire. mules de Fauchard. Dans les annes mmes de la parution du livre de Fauchard se constitue une ligne de praticiens soucieux de relever le niveau de leur profession et profonds admirateurs de Pierre Fauchard. Encourags par ses travaux, ils publient leur tour des ouvrages qui vont contribuer aux progrs de lart dentaire. Ds 1737, Gerauldy publie son Trait sur lart de conserver ses dents , en soulignant la ncessit de remdier aux dficiences dun art presque aussi peu connu quil est gnralement exerc . Il affirme crire dans un but scientifique de sorte que ceux qui se destinent la profession que jexerce, pourront profiter des lumires de lexprience de quarante annes acquises . Cependant, si Gerauldy acquiert une vritable rputation, il nen demeure pas moins plus proche des dentistes du XVIIe sicle que de Fauchard auquel, dailleurs, il ne fait aucune allusion. Il reste trs marqu par les conceptions empiriques du sicle pass, ses mthodes paraissant souvent alatoires et ses principes trs lmentaires. Nanmoins, dans la recherche des causes, il se montre novateur. Ainsi, pour la carie par exemple, il voit la cause dans le reste des aliments acides et le sjour quils font sur les dents [8, 22, 23]. Linfluence de Fauchard a t, en revanche, trs directe sur Bunon (1702-1748). Celui-ci exerce dabord lart dentaire sans aucun titre, puis est admis comme consultant la cour grce son ami, le chirurgien du roi Lapeyronie. Il est examin puis reu chirurgien-dentiste Paris en 1739. Bunon est fortement marqu par Fauchard dont il fait longuement lloge. Il a tudi longuement le Chirurgien-Dentiste et il a tent, lui aussi, de travailler pour la science et pour lavenir. Il souhaite lutter contre les nombreux prjugs relatifs lart dentaire et le rationaliser. Il publie en 1743 l Essai sur les maladies des dents , puis en 1746 ses Expriences et dmonstrations faites lhpital de la Salptrire et Saint-Cme . Cependant, Bunon, certainement trop novateur pour lpoque, doit faire face lincomprhension de ses contemporains et, parmi eux, particulirement Fauchard. Il meurt prmaturment en 1748, laissant une uvre qui, bien quinacheve et largement incomprise, sera reconnue par la suite comme un lment capital lessor de lart dentaire. Bunon mrite sans conteste dtre rhabilit et a sa place parmi les plus grands matres de la recherche odontologique [8, 10, 23, 24]. Bourdet (1722-1789), en 1757, chirurgien de la reine, dentiste reu au collge de Saint-Cme, fait paratre ses Recherches et observations sur toutes les parties de lart du dentiste , trait le plus important depuis le chirurgien-dentiste . Son uvre est intressante et mrite sa place aux cts de celle de Fauchard. Rappelons quil est anobli par le roi loccasion de linauguration du Collge royal de chirurgie au printemps 1768 [19, 24, 25]. Lcluse, artiste de lOpra et dentiste, publie, en 1750, des observations dans Nouveaux lments dodontologie . Il est lami de Voltaire, et est nomm dentiste du roi de Pologne. Enfin, Jourdain, lve de Lcluse, est un des meilleurs praticiens de lpoque. On lui doit des articles dans le Journal de Mdecine et de nombreuses publications, notamment Essais sur la formation des dents en 1776 [19, 23, 24]. Les termes de chirurgien-dentiste, mme dodontotechnie, sont, partir de ce moment, de plus en plus courants, preuve dune relle volution de la science comme du vocabulaire. Le mouvement est lanc : la seconde moiti du XVIIIe sicle est riche en praticiens clbres et en dcouvertes importantes.
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Naissance de lart dentaire moderne au XVIIIe sicle. Le rle dcisif de Pierre Fauchard 22-000-A-10

Rveil scientifique et organisation de la profession. La fin du sicle des Lumires marque, comme nous lavons vu prcdemment, un vritable essor des sciences nouvelles, et lodontologie ne reste pas en marge de ce mouvement. En effet, si la mise en place des experts pour les dents a t longue, lie la mdiocrit de leur savoir, partir des annes 1740, grce aux travaux de Fauchard, et ceux de ses mules (Bunon, Gerauldy, Martin, Bourdet, Lcluse), lart dentaire connat un essor sans prcdent. Ainsi, on assiste un vritable rveil scientifique, et de nombreuses dcouvertes voient le jour, comme en tmoignent le dentier ressort de Fauchard en 1740 ou la cl dextraction de Garengeot cette mme anne. Plusieurs inventions rvolutionnent la pratique de lart dentaire, comme la cration du miroir endobuccal en 1743 par Levet, ou la dcouverte de lclairage endoscopique en 1769 par Arnaud de Ronsil. Par ailleurs, la porcelaine fait son apparition sur le march de la prothse vers 1770 et, en 1791, Camper dcrit son angle facial, posant ainsi les premiers jalons de la cphalomtrie [3, 20]. Mais les progrs ne concernent pas seulement la pratique. En effet, les contemporains de Fauchard publient de nombreux traits permettant une nette volution des thories. Lcluse publie un ouvrage concernant la protection des dents contre les caries en 1755, Bunon tente de trouver ltiologie de la carie dentaire, Mouton publie son Essai et odontotechnie sur les couronnes en or et autres mtaux, et Bourdet pose les principes de lhygine buccodentaire, ainsi que de la stabilit des prothses [20]. De plus, la profession commence sorganiser rellement : des communications scientifiques se multiplient auprs du Collge de chirurgie, et, suite aux dcouvertes de chacun, des relations confraternelles commencent sinstaller. Ainsi, en cette fin de sicle, la France est un exemple en matire de chirurgie dentaire. La profession de chirurgiendentiste devient ralit et lon assiste un vritable essor scientifique dans ce domaine. Notons que cette odontologie des experts manifeste de suite sa spcificit. Lactivit trivalente du praticien de lart dentaire le met labri des risques dintgration venant du mdecin, du chirurgien, ou du tabletier. Ce dernier point est capital et sera le garant, pour les temps venir, de lautonomie de la science et de la pratique odontologiques. tudions prsent luvre lorigine de ce tournant, Le trait des dents de Fauchard, et essayons de comprendre en quoi cette uvre a pu bouleverser le monde de lart dentaire et le sortir du chaos dans lequel il se trouvait.

Figure 1. Portrait de Pierre Fauchard (1678-1761), par J.-B. Scotin, frontispice du Chirurgien-dentiste , Paris, 1728.

souvent originales, novatrices et ingnieuses. Aussi tcheronsnous ici de confronter les ides de Fauchard celles, fort instructrices, de ses contemporains.

Hygine et prophylaxie dentaire

Pierre Fauchard insiste beaucoup sur limportance de lhygine buccodentaire. Il y consacre en effet deux chapitres : De lutilit des dents, et du peu de soin que lon prend pour les conserver , et Le rgime, et la conduite que lon doit tenir, pour conserver les dents . Ces deux chapitres sont complts par un troisime sur la manire dentretenir les dents blanches, et daffermir les gencives. Opiats, poudres et liqueurs utiles, ou contraires cet usage . Hygine dordre gnral [10, 19] lpoque de Fauchard, et malgr les progrs de la science, lorigine des maladies tant souvent inconnue, la thorie des humeurs pouvait encore apparatre comme la cause universelle des troubles. Ainsi, Martin pense que les maux de dents proviennent souvent dune grande chaleur dentrailles ou dune bile chauffe . De mme, Fauchard affirme que la carie a souvent pour cause un vice de la lymphe pectante en quantit et en qualit . Par consquent, lhygine dentaire commence par des soins dordre gnral, comme en tmoigne cet extrait : Le rgime de vie que lon observe, le trop dormir, le trop veiller, la vie trop sdentaire ou trop turbulente, ne contribuent pas peu la conservation ou la perte des dents (...). Toutes les passions violentes capables daltrer la digestion, daigrir ou dpaissir la masse du sang, doccasionner des obstructions, et dempcher les scrtions et excrtions qui doivent sexcuter journellement pour la conservation et le maintien de la sant peuvent tre mises au rang des causes intrieures qui produisent les maladies des dents (T. I, p. 100). Le second point fondamental est lhygine alimentaire, qui doit commencer avant la naissance et ce, pour tous les auteurs, y compris Fauchard. Ainsi, le rgime alimentaire de la mre et celui de la nourrice sont essentiels pour la premire dentition de lenfant. En outre, Fauchard est persuad que les catgories aises de la socit sont plus affectes par les maladies dentaires, particulirement la carie, en raison de leur plus grande consommation de sucres. Ainsi, selon Fauchard : Le premier soin que nous devons avoir par rapport au rgime de vivre convenable pour la conservation des dents, et en mme temps de la sant se renferme choisir des aliments dun bon suc, quil faut mcher trs exactement (T. I, p. 64). Il ajoute que Les confitures, les drages et tous les aliments sucrs ne contribuent pas peu la

Rle dcisif de Pierre Fauchard

En 1728, Paris, Pierre Fauchard, expert pour les dents, publie un livre intitul Le Chirurgien Dentiste ou Trait des Dents . Cet ouvrage important, en deux volumes, traite des maladies des dents, de leurs complications et de leurs traitements. Il possde de nombreuses planches illustres, aussi bien sur lanatomie dentaire que sur linstrumentation, et est accompagn de nombreuses observations personnelles de lauteur concernant des cas intressants rencontrs dans son exercice quotidien. Cette uvre na absolument rien de comparable aux ouvrages prcdents, notamment en raison de son intrt scientifique, et sera dailleurs rdite plusieurs reprises (premire dition en 1728, seconde en 1746, la dernire, posthume, en 1786) (Fig. 1) [26].

tude analytique et critique de luvre [26]

Il serait bien videmment trop facile de juger luvre de Fauchard par rapport aux connaissances actuelles. La liste dlixirs et dopiats quil fournit au dbut de son premier tome na, il est vrai, souvent rien envier aux drogues miraculeuses vendues par les charlatans du Pont Neuf. Mais ltude de son uvre, replace dans le contexte du dbut du XVIIIe sicle et des travaux de ses contemporains, permettra de se rendre compte que les pratiques de Fauchard (ainsi que ses doctrines) sont
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destruction des dents ; parce que le suc gluant qui en provient, sinsinue entre les gencives, et se colle contre les dents ; et quil y a dans le sucre un acide pntrant et corrosif, ainsi que lanalyse chimique le fait connatre, qui cause tt ou tard du drangement. Aussi remarque-t-on que ceux qui font un grand usage de ces poisons sduisants, sont plus sujets aux maux de dents, et les perdent plus tt que les autres (T. I, p. 66). Ceux qui aiment les sucreries et qui en usent frquemment ont rarement les dents belles. Il conseille un peu plus loin (...) aprs avoir mang des sucreries, de se laver la bouche avec de leau tide pour dissoudre et enlever par ce dissolvant ce qui pourrait tre rest dans les gencives ou contre les dents (T. I, p. 66). Les effets nocifs des sucreries ont galement t souligns par Martin, Gerauldy, Bunon et Dionis. Si leffet nocif du sucre est clairement reconnu, Fauchard, tout comme Martin, dconseille aussi la consommation daliments forts , dont il dresse une liste impressionnante : Le trop grand usage des lgumes, tels que sont les choux, les poireaux, les ciboules, les navets, les pois verts ; celui de la chair du pourceau, des viandes et des poissons sals, du fromage, du lait, (...) est prjudiciable aux dents puisque toutes ces choses produisent un mauvais chile (T. I, p. 65). Bunon et Gerauldy, quant eux, ne parlent pas daliments forts, mais proscrivent les fruits verts et acides. En outre, si tous les dentistes reconnaissent quil est nuisible de faire des efforts avec les dents, seul Fauchard insiste rellement sur ce point : Les prcautions prendre dailleurs pour conserver les dents, consistent ne pas mcher, casser ou couper des aliments ou dautres corps trop durs, et ne faire aucun effort avec elles, comme font ceux qui follement cassent des noyaux, coupent des fils (...) (T. I, p. 67). Tous les dentistes soulignent leffet nuisible du passage du chaud au froid pour les dents, sans pour autant pouvoir lexpliquer. Fauchard tente dapporter une explication : Cette diversit de liqueurs chaudes et froides est capable darrter et de fixer les humeurs mme le suc nourricier dans les dents et que ces matires ainsi fixes venant fermenter une fois et rompre le tissu de la dent, causent la carie qui le dtruit absolument (T. I, p. 70). Enfin, Fauchard affirme quil faut viter dabuser de ce qui noircit les dents. Si la pipe use les dents, la fume de tabac (le tabac a t introduit en France par Jean Nicot 1530-1600) est prjudiciable dune part parce quelle salit les dents, dautre part parce qu un air froid venant immdiatement frapper les dents, ces deux extrmes peuvent donner occasion la fixation de quelque humeur dans la dent mme, dans les gencives (...), ce qui peut occasionner des douleurs, des fluxions trs incommodes, et mme la carie qui est le plus fcheux de ces accidents (T. I, p. 68). Toutefois, Fauchard ajoute galement que le tabac peut avoir des vertus bnfiques : Je sais aussi que la fume de tabac peut contribuer la conservation des dents, en procurant lvacuation des humeurs surabondantes qui pourraient, en agissant sur elles, les dtruire (T. I, p. 69). Hygine locale [10, 11, 19, 22, 27] lpoque de Fauchard, lobjectif semble dj tre de prvenir plutt que gurir , et lhygine apparat comme le meilleur moyen de suppler aux insuffisances de lart dentaire. Ainsi, Fauchard considre la ngligence des dents comme son principal ennemi, et il propose des visites rgulires de la bouche, ds lenfance, par un dentiste expriment. De mme, Bunon recommande daccoutumer lenfant trs jeune prendre soin de ses dents, et de montrer aux parents qui laccompagnent les mrites des soins prventifs. Si la plaque dentaire (alors dsigne par les termes de tartre, tuf, humeur visqueuse, limon...) est reconnue comme tant le principal agent cariogne, Fauchard pense cependant quelle est plus nuisible aux gencives quaux dents elles-mmes. En sattaquant aux gencives, elle provoque le dchaussement des dents. En outre, il est le premier diffrencier la plaque (ou limon) du tartre et pressent le lien de cause effet entre les deux : Ces limons prcdent ordinairement le tuf ou tartre des dents, et en sont comme lbauche, puisque cest de ce limon que se forment les couches de tartre (T. I, p. 106). Quoi quil

Figure 2. Planche 2 : reprsentation dun corps tartareux. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome I, p. 181.

en soit, il voit clairement la ncessit dempcher la formation damas de tartre et, dans le cas o le tartre devient pierreux, il faut de toute urgence se rendre chez le dentiste qui ralise alors le nettoyage complet de la bouche. Ainsi selon Fauchard : le tartre peut former des tumeurs relativement considrables adhrentes aux dents et qui doivent tre extraites pour permettre la mastication (cf. Planche 2, T. I, p. 181) ou encore : Pour prvenir ces fcheux vnements (...) il faut dtacher avec grand soin le tartre (T. I, p. 224), ce quil fait laide de cinq instruments : le bec dne, le bec-de-perroquet, le burin trois faces, le canif tranchant convexe, et le crochet en Z (Fig. 2) (pour la planche : cf. infra). Concernant les soins quotidiens, Pierre Fauchard marque un trs net progrs par rapport aux autres dentistes. Ainsi, De Fleurimont recommande de se laver la bouche le matin et de frotter les gencives et les dents avec son doigt. Quant Martin, il conseille simplement de se laver la bouche leau frache et de passer un linge fin. Les conseils de Fauchard sont plus exhaustifs. En effet, il recommande de sen tenir, aprs quon se sera fait nettoyer les dents, se laver la bouche tous les matins avec de leau tide, en se frottant les dents de bas en haut et de haut en bas, par dehors et par dedans, avec une petite ponge des plus fines trempe dans la mme eau : il est encore mieux de mler avec cette eau un quart deau-de-vie pour fortifier davantage les gencives et saffermir les dents (T. I, p. 74). Lponge peut tre remplace par une racine de guimauve soumise une prparation spciale : Ce quil y a de trs convenable pour se frotter les dents, cest le bout dune racine de guimauve bien prpare ; elle blanchit sans offenser les gencives (T. I, p. 75). Notons que Gerauldy et Martin prconisent galement lusage des racines. En outre, Fauchard recommande duser du demi-rond du cure-dent : ce ne doit tre ni une pointe dargent, dor ou dacier, ni une pingle, ni un objet de cuivre ou de fer, car ces instruments risqueraient de provoquer une raction fcheuse : cause que la salive en dtache des sels vitrioliques qui sont capables de corroder les dents . Il prconise lemploi dune plume dlie, tout comme Bunon, qui conseille denlever chaque matin le limon et dter avec une plume les particules demeures entre les dents. Par ailleurs, Bunon recommande de se frotter verticalement les dents avec une ponge, ce qui offre peu de nouveaut par rapport Fauchard. Si la brosse dents (souvent faite de crin) apparat pour la premire fois Paris au XVIIe sicle, Fauchard (tout comme De Fleurimont, en dconseille formellement lusage : ces matires
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sont trop rudes et leur frquent usage pratiqu indiscrtement, dtruit souvent les gencives et les dents (T. I, p. 74) [28]. Fauchard recommande galement lusage de diffrents produits pour le nettoyage des dents. Son premier souci est de distinguer les poudres, opiats et autres lotions quil prconise, de ceux vendus par les charlatans et autres distributeurs de remdes . Il proscrit les poudres dentifrices et les composs de briques, de porcelaine et de pierre ponce usant lmail, comme aussi le sel dalbtre, lalun, le talc, les sels de tartre, de plomb. Il rappelle galement la prudence dans lusage des acides, tels le suc doseille, les jus de citron (que Martin utilise dans une de ses recettes), de lesprit de vitriol et de sel, car ils dposent une couleur jaune inenlevable et abment les gencives. Cependant, si Fauchard ridiculise les charlatans, il nen demeure pas moins que les recettes quil prconise surprennent, tant par leur composition (cervelle de livre, sang tir de la crte-de-coq, urine humaine...) que par leur distribution (opiats, lixirs, lotions, eaux dentifrices...). Cependant, notons quaucun dentiste na rompu la tradition des prparations personnelles, crant dinnombrables recettes toutes plus nigmatiques les unes que les autres (Bunon, Bourdet, Martin...). Certains auteurs ont reproch Fauchard sa stagnation thrapeutique, tant le hasard et la fantaisie semblent tre la base de ses prparations. Toutefois, Fauchard reste empreint des ides de son sicle et, malgr les avances des sciences mdicales, la thrapeutique mdicamenteuse ne peut encore se librer des traditions. Dune part, les remdes chimiques ont bien du mal se faire une place parmi tous les remdes ancestraux, dorigine animale ou vgtale, dautre part, les modes de distributions nont volu que trs tardivement. On mesure ainsi les progrs que devait raliser la chimie pour arriver la composition de ptes dentaires aux qualits chimiques prouves.

Figure 3. Planche 1 : reprsentation des deux mchoires et de leurs dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome I, p. 41.

Ergonomie
Luvre de Fauchard est intressante car elle est aussi un tmoignage sur les conditions de travail de lpoque. Elle voque les difficults de vision et dclairage. En outre, Pierre Fauchard sintresse la position de travail, de mme quau rle et la fonction des mains. Il cherche rduire le nombre dinstruments ainsi qu modifier la forme et le poids des manches. Cet homme apparat donc comme un prcurseur de lergonomie. Soulignons que Fauchard exerce dans des conditions trs privilgies. Il possde un cabinet et se fait assister par un lve. Cest lun des premiers praticiens slectionner un type de sige qui puisse satisfaire au confort du malade et du dentiste. Ainsi, selon Fauchard, lorsque le praticien reoit dans son cabinet, il doit faire asseoir le malade sur un fauteuil ferme et stable dont le dossier sera garni de crin ou dun oreiller mollet, plus ou moins lev et renvers suivant la taille de la personne, ses pieds portant terre, et surtout suivant celle de loprateur (T. II, p. 17) ; Le dentiste slvera ou sabaissera plus ou moins, inclinant dailleurs son corps et sa tte plus ou moins lorsquune personne a perdu laction des muscles releveurs ou abaisseurs de la tte (T. II, p. 18), ou pour des raisons pathologiques. Sil sagit de travailler a ses dents les plus enfonces dans la capacit de sa bouche, il faudra substituer au fauteuil le canap, le sofa ou le lit... la faveur doreillers ou coussins bien placs . Je suis surpris que la plupart de ceux qui se mlent dter les dents, fassent asseoir les personnes terre, ce qui est indcent et malpropre et surtout pour les femmes enceintes situation qui leur est nuisible (T. II, p. 133). Fauchard dispose de chaise, et de deux fauteuils : un de hauteur normale et un autre bas de sige. Pour oprer, il considre lorientation de la lumire diurne et son meilleur moment (ce qui restreint certaines oprations). Il se fait assister par un lve ou bien par un ou une domestique. En rgle gnrale, Fauchard montre son souci dassurer un confort son malade et une protection dans ses interventions. Cest, dit-il, quil faut considrer les obstacles que forment dans les oprations sur les dents, la situation des joues, celle de la langue et celle des lvres. On doit protger la commissure des lvres par un linge fin . En outre, il utilise une petite plaque entre la joue et la dent qui
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doit tre cautrise... cette plaque doit avoir un petit manche, elle doit tre dargent ou de fer blanc, et faite quasi en forme de cuiller (T. II, p. 83). Fauchard dit quen maintes circonstances, lorsquil faut oprer sur la mchoire suprieure pour plus de facilit il faut mettre un genou en terre (T. II, p. 174). Suivant la place dune dent et le genre de soins lui donner, il dcrit la position de loprateur, les mouvements des bras et des doigts. Il recommande la prudence et lapplication, ce qui permet de supposer que lexercice nest pas ais [11, 29].

Anatomie et physiologie [4, 19, 25, 30]

En anatomie, comme en physiologie, le corps des chirurgiens avait certainement acquis une incontestable supriorit sur la mdecine, ds les premires dcennies du XVIIIe sicle. Plus penchs vers lexprimentation, les chirurgiens avaient recouru la dissection et ltude prcise de lanatomie humaine. Le microscope pouvait apporter des lments nouveaux et corriger des erreurs. Il nen reste pas moins qu la fin du Grand Sicle, lanatomie de la rgion maxillobuccale demeure imparfaitement connue et les thories des praticiens se trouvent ainsi soumises quelques prjugs et erreurs grossires. La dfinition mme des dents reste imprcise la fin du e XVIII sicle. Pour la plupart des dentistes comme pour Fauchard, la dent fait partie du squelette. Cest un os dune qualit particulire, plus dure, plus blanche, plus solide que les autres os. Pour Fleurimont cependant, les dents sont des extrmits comme les cheveux . Rappelons nanmoins que Bartholomeo Eustachi, ds le XVIe sicle, pensait que les dents ne faisaient pas partie du squelette et navaient donc rien voir avec los (voir chapitre sur lhritage de la Renaissance ) [2]. Fauchard a un sens de lobservation trs pouss. Il soblige coucher sur papier tout ce quil voit, avec des termes qui peuvent paratre nafs aujourdhui, puisquil nexiste pas encore de nomenclature prcise pour dcrire ce quil observe. Il fait ainsi une description remarquable des incisives, canines, petites et grosses molaires, ainsi quune reproduction soigne de ces dents (planche 1, T. I, p. 41, et planche 27 T. II, p. 210) : Dans chaque dent, on distingue deux parties : la premire est celle qui parat en dehors, ntant point renferme dans lalvole : on la nomme le corps de la dent (...). La seconde partie est cache dans lalvole : elle se nomme la racine de la dent (T. I, p. 5) (Fig. 3, 4). Fauchard fait galement allusion au systme endodontique de la dent : une cavit dans toute la longueur des racines ,

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Figure 4. Planche 27 : gures de dents extraordinaires. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 210.

aboutissant une plus grande qui se termine dans le commencement de la dent (...) tapisse dune membrane qui sert de soutien aux petits vaisseaux sanguins et aux nerfs qui se distribuent dans lintrieur de la dent (...). (T. I, p. 6). Fauchard donne par ailleurs une bonne description des lments de soutien de la dent, et entrevoit mme limportance davoir un parodonte sain pour conserver les dents en bon tat, et son rle essentiel dans le soutien de la dent : Le principal usage des gencives, est de rendre les dents plus fermes et plus stables dans les alvoles (...). Les gencives sont les conservatrices des dents (T. I, p. 219). Par ailleurs, Fauchard se fait lcho du problme de lanalyse anatomophysiologique de la dent. En effet, cette poque, certains dentistes pensent que la dent est insensible, la douleur provenant de la gencive, alors que dautres considrent que la dent est relie la gencive par un nerf principal. Fauchard concilie les deux opinions opposes : en tant quos, la dent est insensible, mais le rseau de vaisseaux et de nerfs qui tapissent la cavit intrieure la rendent trs sensible : ne considrer les dents simplement comme des os, on peut dire quelles sont insensibles, mais si on les considre comme des parties munies, recouvertes et tapisses de membranes, de vaisseaux et de nerfs, on ne doit pas leur refuser la qualit dtre sensibles, ainsi que toutes les autres parties du corps (T. I, p. 135). De plus, il affirme la prsence de filets nerveux rpandus dans tout le corps de la dent. Des erreurs garent les autres dentistes sur ce point, comme Gerauldy : il y a de petits trous qui donnent entre aux nerfs [25]. Le systme dvolution des dents reste encore plus imprcis que leur anatomie. Les dentistes de lpoque prfrent souvent luder la question, ne mentionnant que vaguement lexistence de germes ou de noyaux . Martin, par exemple, reste trs prudent : il me suffit de savoir que Dieu est le crateur de toutes choses, et je laisse Messieurs les philosophes convenir de la multiplicit de leurs sentiments sur les causes secondes ; car cest un labyrinthe o sgarent la plupart des gens qui pensaient y pntrer (...) . Il faudra attendre Fauchard pour que lexamen de la gense des dents se dgage des prjugs du pass, et apparaisse plus scientifique, sans que, toutefois, il nait aucunement approch lanalyse biophysiologique. Bunon parle de laccroissement concressif des dents avec une certaine intuition. Cependant, si tous les dentistes ont constat les diffrentes phases de dentition, le phnomne reste mal connu [4, 25]. Ainsi, une grande querelle souvrit entre les diffrents dentistes pour savoir si les dents de lait, qui tombent si

facilement, ont ou non des racines. Les avis furent partags durant tout le XVIIe sicle, cependant, partir du XVIIIe sicle, la plupart des dentistes se prononcent en faveur de lexistence de racines, tout comme Fauchard : Ces vingt premires dents ne sont pas sans racines, comme le vulgaire et quelques auteurs le disent. Il est bien vrai quil nen parat presque point, lorsquelles tombent delles-mmes ; mais si on les te avant quelles soient chancelantes ou prtes tomber, on y en trouve qui sont proportion de leur corps, aussi longues, aussi fortes, et presque aussi dures que celles des secondes dents (T. I, p. 8). Fauchard sintresse particulirement lruption dentaire et aux phnomnes qui y sont lis. Toutefois, le phnomne de leur rsorption reste pour lui une nigme. Il rfute nanmoins la thorie de Bunon en ironisant : Jai tch de rfuter (...) lopinion dun nouvel auteur sur le prtendu frottement qui use la racine des dents de lait. Cet auteur qui sest fait annoncer dans la Gazette de Hollande avec des loges qui le mettent au-dessus de tous les auteurs qui lont prcd (...) est enfin parvenu remarquer que les dents de lait ont des racines (...) (T. I, p. 55). Enfin, Fauchard, tout comme Bunon, rtablit la vrit au sujet des dents illres . En effet, nombre de dentistes pensaient que ces dents, souvent les canines maxillaires, taient lies subtilement certains organes de la tte, par diffrents filets nerveux. Citons par exemple Martin, qui affirme que ces dents sont appeles illres par le rapport et le commerce quelles ont avec les parties des yeux , ou encore Gerauldy : on dit dents illres parce que les nerfs qui servent au mouvement des yeux fournissent quelques filets leurs racines. Ainsi, on ne doit les arracher quavec prcaution et dans un cas de ncessit . Grce lexistence de ces dents, expliquait-il, les nvralgies survenaient loccasion de douleurs dentaires. Par consquent, celles-ci devaient tre extraites avec dinfinies prcautions, et seulement en cas de ncessit absolue (la croyance voulait que lextraction dune dent illre rende aveugle). Fauchard, mais galement Bunon, dmentent lexistence de ces dents illres. Fauchard, aprs avoir prouv tout lintrt quil porte lanatomie, montre galement son engouement pour les dernires dcouvertes scientifiques de lpoque. Les savants avaient en effet rapidement tir parti du microscope optique, dvelopp par Van Leeuwenhoek (1632-1723) (voir plus haut). Ainsi, Fauchard avouait-il sa curiosit concernant les derniers travaux de La Hire sur lhistologie dentaire.

Carie et douleur dentaire

Connaissance de la carie dentaire [18, 29-31] la base de la thrapeutique des XVIIe et XVIIIe sicles, se situe une mconnaissance parfois totale de la nature de la carie dentaire. cette poque, la thorie des vers dentaires tait encore trs courante. Ainsi, Andry (1658-1742), clbre dentiste contemporain de Fauchard, expliquait : Les vers sengendrent par la malpropret. Le ver, extrmement petit, a une tte ronde marque dun point noir. Cest ce que jai observ au microscope . De mme, elle est suggre dans les crits de Dionis et si, par la suite, Bunon ny croit gure, Fauchard, tout en rfutant ltiologie purement vermineuse de la carie, reste prudent : Il y a des observations qui font foi des vers dentaires, rapportes par des auteurs illustres. Nen ayant jamais vu, je ne les exclus, ni ne les admets. Cependant, je conois que la chose nest pas physiquement impossible (...) . Il ajoute : Quoi quil en soit, ces vers ntant point la seule cause quil sagit de combattre en telle occasion, leur existence ne demande aucun gard particulier. (T. I, p. 131-132) [18]. Selon Fauchard, la carie ( maladie qui dtruit les dents ) peut avoir pour origine des facteurs internes ou externes. Les causes internes sont encore assez populaires cette poque (fondes sur la thorie des humeurs) : Les causes intrieures sont celles qui se trouvent dans la masse du sang, ou dans le vice particulier de la lymphe (T. I, p. 144). Les causes externes sont en revanche plus novatrices : Les coups, les efforts
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violents, lusage de la lime, lapplication de certains corps, lair, la salive altre, les impressions de chaud et de froid et certains aliments (T. I, p. 144). Par ailleurs, pour la plupart des praticiens, la carie est un mal contagieux : une dent en gte une autre. Ainsi pour Bunon, il ny a rien de si contagieux que la carie , et elle se dveloppe mme par symtrie. Par consquent, il prfre ter une dent atteinte que de voir se dvelopper quatre dents caries au lieu dune. Pour Fauchard galement, la carie est contagieuse : (...) pour empcher que la carie ne se communique aux voisines (T. I, p. 155). Notons que la somme des connaissances de Fauchard sur la carie est impressionnante pour lpoque. la lumire de ses observations, il dnombre douze espces de caries du corps de la dent , quil partage en deux espces et plusieurs en particulier (T. II, p. 74), classification complexe sil en est. Il dcrit avec prcision la pathognie des diffrentes sortes de caries, distingue la carie molle et pourrissante de la carie sche , les caries superficielles, profondes et trs profondes, ainsi que les caries compliques de fractures. Il observe galement des caries du collet et de la racine : Jai vu aussi des caries attaquer les racines des dents et la vote de leur fourchure (T. I, p. 153). Il distingue galement les caries selon quelles se situent sur la face extrieure, intrieure ou latrale de la dent. Thrapeutiques Remdes [19]. Aux incertitudes concernant la nature mme de la carie sajoute une ignorance des moyens thrapeutiques. cette poque, la thrapeutique est domine par la pharmacie o la superstition, pour ne pas dire la sorcellerie, le disputait lempirisme. La plupart des remdes employs contre la carie ou lodontalgie sont lhritage de croyances ancestrales, et leur efficacit parat souvent douteuse. Tous les dentistes de lpoque recommandent lusage de ces remdes, mme les plus srieux et les moins suspects de charlatanerie. Ainsi, Martin conseille pour la gingivite chez lenfant des pattes de taupes pendues au col de lenfant . Bunon dresse une liste trs htroclite de tous les produits employs son poque. Quant Fauchard, sil reconnat que si la cervelle de livre ou la graisse de vieux coq, comme le prconisent la plupart des praticiens, sont utiles, il leur prfre la moelle de veau, dont on frotte le visage de lenfant (T. I, p. 53), ou une dcoction dorge, de raisins, de figues et de sucre candi. Par ailleurs, Martin, Gerauldy, Bunon, et Fauchard insistent sur lefficacit des cataplasmes, souvent placs sur la tempe du ct de la dent atteinte, contre lodontalgie. Cependant, si le XIXe sicle a permis de reconnatre lefficacit de certaines essences de plantes (notamment girofle et cannelle), dautres produits semblent absolument contre-indiqus, comme les lotions sucres (sucre candi de Fauchard), ou les acides puissants (vitriol, citron), prjudiciables aux dents et aux gencives. Enfin, citons deux remdes frquemment employs par les praticiens de cette poque qui, sils paraissent quelque peu surprenants, ont nanmoins un fondement scientifique. Tout dabord, lemploi de lurine humaine en bain de bouche, hrite de lgypte ancienne, prconise par Martin, Bunon et Fauchard notamment. propos de lurine, Fauchard affirme : Jai beaucoup soulag par le remde suivant plusieurs qui avaient presque toutes les dents caries et que des fluxions et des douleurs tourmentaient frquemment (T. I, p. 167). Des expriences physiologiques ont montr les pouvoirs de lure : prise en dissolution dans leau, elle a une action fortement diurtique, elle est dcongestionnante et faiblement antiinflammatoire. Cette pratique ancestrale tait donc fonde sur lobservation, et la science a permis par la suite dexpliquer autrement que par la suggestion ce traitement au demeurant surprenant. Enfin, citons lemploi frquent de leau-de-vie par les praticiens, qui sexplique par les pouvoirs reconnus de lalcool comme anesthsique et antiseptique. Ainsi, par lintermdiaire de ces produits naturels, les praticiens avaient des intuitions parfois trs justes, mais qui nouvraient la voie
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aucune analyse scientifique, en particulier chimique, et ne permettaient donc pas disoler les agents chimiques susceptibles dagir avec force et prcision. Soins curatifs [19, 22]. Ds cette poque, les praticiens disposent de principes disposs un bel avenir. Ainsi, tous les dentistes insistent sur la ncessit de soigner la carie ses dbuts, un trop grand progrs de la maladie obligeant lextraction de cette dent. Si Martin et Gerauldy prfrent extraire la dent ds quelle est douloureuse, au fil des annes, les dentistes tentent de plus en plus de sauver la dent atteinte. Au dbut du XVIIIe sicle, les quatre modes de soin principaux sont le limage (ou le ruginage), lemploi dessences de cannelle ou de girofle, la cautrisation au fer rouge et lobturation au plomb. Lorsque ces moyens ont chou, on a recours lextraction. Selon tous les dentistes, lorsque la carie est peu profonde, le grand remde consiste limer la partie carie : Il y a aussi des caries qui sont si superficielles (...), quelles ne permettent pas au coton imbib avec lessence ou au plomb dy tenir, en ce cas, il faut les ruginer ou les limer (...) (T. II, p. 64) (pour plus de dtails sur le limage : voir le chapitre relatif lorthodontie). Pour Fauchard et Fleurimond, si la carie est plus pntrante, il faut nettoyer la cavit et appliquer un coton imbib de cannelle ou de girofle : Si la carie a pntr et quelle cause de la douleur, aprs avoir emport la carie, mettre tous les jours dans la cavit carie un peu de coton roul et imbib dessence de cannelle ou de girofle (T. II, p. 64). la fin du XVIIe et au XVIIIe sicle, la cautrisation, malgr les douleurs quelle entrane, nen est pas moins frquente et recommande par lensemble des dentistes (y compris Martin et Gerauldy). Les dboires dentaires de Louis XIV peuvent tmoigner de lengouement pour cette technique : Les avis de M. Flix et de M. Dubois furent soutenus du mien, quil ny avait que le feu actuel capable de satisfaire aux besoins de ce mal (...) Le 10 janvier, on y appliqua quatorze fois le bouton de feu, dont M. Dubois, qui lappliquait, paraissait plus las que le roi qui le souffrait (...) (Journal de la Sant du Roi, crit pas les mdecins Vallot, Daquin et Fagon). Lemploi des cautres est trs important dans la thrapeutique de Fauchard. Outre les cautres actuels (boutons de feu : instruments de fer rougis au feu), il prend des tiges mtalliques rondes, longues, fines comme des aiguilles tricoter , et des bouts de fil darchal (laiton tir) pour mieux cautriser dans les cavits troites. Si, toutefois, la carie progresse et que la cavit sagrandit, cause par lair et la salive altre et mle avec des aliments (...), il est alors ncessaire de la plomber (T. II, p. 83). Notons par ailleurs que Fauchard repousse les autres mthodes de cautrisation, celles doprateurs prometteurs de gurison qui cautrisent les oreilles avec un fer rouge, ce quils appellent barrer la veine , comme lenseigne le clbre M. Valsalva, mdecin italien (...) (T. I, p. 157). Pour Hmard et bien dautres praticiens, les remdes distills dans loreille sont de grands effets , et ils les appliquent couramment [10]. Ds la fin du XVIe sicle, on avait recours au nettoyage de la cavit carieuse et son obturation. Toutefois, la technique restait trs imparfaite (de courte dure qui plus est) et lopration tait difficile (instruments inadquats, mauvaises conditions...) et coteuse (emploi de feuilles dor pour obturer la cavit). Fauchard propose des solutions thrapeutiques simples et modernes la fois. Pour nettoyer la carie, il se sert de quatre instruments : le foret biseler (avec une extrmit pyramidale en pointe), la rugine en bec-de-perroquet pointue (avec une pointe trois faces), la rugine en bec-de-perroquet mousse, et la rugine en alne ( pointe tranchante deux faces) (cf. planche 14, T. II, p. 65) (Fig. 5). Ensuite, il procde diffremment selon le stade de la carie : Quand une dent est lgrement carie, il suffit den ter la carie (...) et den remplir la cavit carie avec du plomb (T. I, p. 162). Il utilise pour cela de minces feuilles de plomb, foules laide dinstruments rappelant nos fouloirs modernes (planche 15, T. II, p. 79) (Fig. 6). Fauchard considre lemploi de lor pour obturer les cavits comme un simple luxe et une dpense inutile, possdant des

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Figure 5. Planche 14 : instruments servant ruginer la carie des dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome II, p. 65.

Figure 7. Planche 16 : instruments servant cautriser les dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome II, p. 86.

Figure 6. Planche 15 : instruments servant plomber les dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome II, p. 79.

Fauchard expose galement les premiers balbutiements de lendodontie, sans toutefois en connatre les bases fondamentales du traitement (diagnostic, prparation et obturation canalaire) et, aucun moment, il nenvisage lobturation canalaire. Il consacre en effet un chapitre complet la trpanation, o il explique quune fois la cavit nettoye, on ouvrira et lon largira le canal, ou la cavit intrieure de la dent, avec un quarissoir, ou perforatif proportionn ce canal ; on prendra une aiguille assez fine et assez longue dont les brodeurs se servent (...) et on introduira la pointe de cette aiguille le plus avant quil se pourra dans le fond de la cavit de la dent, ce quon fera deux ou trois fois de suite (...) (T. I, p. 169). Il attend 2 ou 3 mois avant de plomber la dent, et place en temporisation un coton imbib dhuile de girofle. La cessation des douleurs signe, pour Fauchard, la gurison de la dent, il semble donc satisfait quand la ncrose de la dent est totale. Fauchard ne se rsout lextraction dune dent quaprs de nombreux essais malheureux de conservation, fait assez original en cette poque o les arracheurs de dents sont lgion. Ainsi, sil suit les recommandations dUrbain Hmard : Les dents caries auxquelles on ne peut remdier par les huiles de cannelle ou de girofle, le cautre actuel ou le plomb, doivent tre tes de leur alvole (...) (T. I, p. 155), il met cette rserve : Aprs ladministration de tous ces remdes (...), lorsque cette douleur trop violente ne revient pas, que le malade peut manger sur la dent, et que cest une des incisives, canines ou petites molaires, parce que celles-ci servant lornement de la bouche, (...) il faut toujours viter de lter, quand il est possible (T. I, p. 157) [22].

proprits bien infrieures celles du plomb ou de ltain battu : ils sont prfrables lor ; parce quils se lient et saccommodent mieux aux ingalits qui se trouvent dans les cavits caries, qui sont ainsi moins exposes se gter de plus en plus (T. II, p. 68). Dans le cas dune carie pntrante, si elle cause de la douleur , Fauchard prconise, comme nous lavons vu plus haut, aprs avoir nettoy la carie, de placer dans la cavit un coton imbib dhuile de girofle pendant quelques jours. Lorsque la douleur cesse, il nettoie nouveau la dent et la plombe. Si la douleur ne cesse pas, il cautrise la dent (cf. planche 16, T. II, p. 86), et il faut quelques mois aprs, plomber la dent, si la disposition de la cavit carie le permet (T. I, p. 163). Toutefois, lobturation au plomb nest acceptable que dans les caries superficielles : si (...) on est assur de la profondeur de la carie ; il ny a point dautre parti prendre que dter la dent (T. II, p. 77) (Fig. 7).

Chirurgie et pathologie buccale

Extractions lpoque de Fauchard, lextraction reste une intervention trs frquente. Ainsi, Dionis note : La sixime opration que les dents demandent consiste les arracher ; elle est la plus usite et on peut la voir pratiquer tous les jours. Il est peu de personnes qui lon nen arrache quelquune ; il y a des gens si impatients que ds la moindre douleur ils font sauter leurs dents. Toutefois, elle est bien souvent pratique de la faon la plus fantaisiste, et, pour une opration si courante, les techniques employes par les praticiens semblent encore rudimentaires. Ainsi, Dionis explique sa mthode : Lon fait asseoir terre ou sur un carreau seulement celui qui lon veut arracher une dent : loprateur se met derrire lui et ayant engag la tte
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Figure 8. Planche 18 : dchaussoir, poussoir et crochet. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 149.

Figure 9. Planche 19 : davier. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 150.

entre ses deux cuisses, il la lui fait un peu hausser ; la bouche du patient tant ouverte, il y remarque la dent gte, afin de ne prendre pas lune pour lautre, puis avec le dchaussoir, il spare la gencive de cette dent quil empoigne ensuite avec linstrument qui lui aura sembl le plus convenable, auquel il fait faire la bascule pour extraire cette dent. Quand on ne la pas manque, le malade en se penchant crache sa dent avec le sang qui sort de la gencive (...) . Il est vrai que les dentistes avouent discrtement des erreurs assez consquentes : Si lon fait arracher une dent pour une autre (...) [14]. Cependant, notons leur dcharge que les oprations ne sont pas facilites par un matriel de chirurgie trop rudimentaire. Certains instruments ont, dans leurs principes, pass les gnrations, mais leur simplicit extrme rclame une habilet que les praticiens sont loin de tous possder. Fauchard, quant lui, dtermine avec rigueur les indications dextraction dentaire : pour lorthodontie, dordre esthtique ou fonctionnel, ou enfin lorsque les moyens thrapeutiques prcdents nont pas russi. Lextraction est, dans ce cas, un chec thrapeutique pour Fauchard, comme nous lavons vu plus haut. Il dcrit avec une grande prcision les instruments utiliser, ainsi que leurs techniques dutilisation. Il se sert de cinq instruments dont le plus important est le dchaussoir, qui sert dtacher les gencives du corps de la dent (T. II, p. 130), anctre des syndesmotomes actuels. Puis viennent le poussoir (planche 18, T. II, p. 149), qui sert ter les dents, leur racines, ou chicots, en poussant de dehors en dedans (T. II, p. 132), sorte dlvateur, le crochet, et le davier (cf. planche 19, T. II, p. 150), ou la pincette (planche 20, T. II, p. 151), ainsi nomme parce quelle pince et presse le corps de la dent quon veut ter (T. II, p. 142), espce de davier particulire. Il en existe de diffrentes formes selon le type de dents extraire. Puis, le levier, ou lvatoire dont il ne se sert que trs rarement, la diffrence dHmard et des autres praticiens, cet instrument selon lui tant plus propre casser une dent, qu lter (T. II, p. 148). Enfin le plican, auquel il consacre un chapitre complet, car il a mis au point un plican amlior (voir le chapitre sur les instruments) (Fig. 8, 9). Concluons ce chapitre sur les propos de Fauchard qui lui rendent honneur encore aujourdhui : Ce nest quavec regret que je me dtermine ter les dents cause de limportance de leur usage . Si chacun avait les mmes gards, on conserverait autant de dents que lon en dtruit mal propos, et on naurait pas autant de mpris pour ceux que lon appelle arracheurs de dents (T. II, p. 130) [19].
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Rimplantation et transplantation La chirurgie de Fauchard ne se limite cependant pas aux simples extractions. Fauchard relate ainsi dans le chapitre 30 du tome I cinq cas de transplantation et de rimplantation dentaires. Il est en accord avec Dupont, qui, en 1647, est catgorique : Les dents qui vont de travers (...) je les relve et les replante au niveau et lgal des autres. Nous avons enregistr tout au long de lactivit de Fauchard des raisons varies qui lont amen retirer et rimplanter, certaines pour calmer la douleur par rupture du paquet vasculonerveux, dautres dans le but de restaurer lesthtique et la fonction. Cependant, il sagit toujours de dents monoradicules. Notons que Fauchard na pas invent la mthode de rimplantation car, avant lui, beaucoup dautres dentistes ont russi affermir les dents naturelles, et les remplacer par dautres implantes dans les alvoles, et dit-il des dents transplantes (...) se sont conserves plusieurs annes fermes et solides (T. II, p. 183). Il tablit une liste de recommandations respecter imprativement. Ainsi, selon lui, cela peut se faire aisment Pourvu nanmoins que cette dent pt tre te sans se casser, sans faire clater quelques portions de lalvole, et sans faire quelque dchirement considrable la gencive (T. I, p. c377). Par ailleurs, quand par quelque accident on te une dent saine, il faut toujours la remettre le plus promptement possible dans son mme alvole, et le plus souvent, elle sy raffermit (T. I, p.c382). Il pensait de plus faire des contentions par ligature de la dent rimplante pendant quelques jours, jusqu la disparition de la mobilit. Certains dentistes ont nanmoins mis des rserves lencontre de ces techniques. Ainsi Jean Riolan, clbre anatomiste du XIIe sicle, qui se demande si lorsque lon a arrach une dent, on peut en mettre une autre mesme temps en sa place, qui estant bien agence dans la coche, se reprenne avec la gencive, et sy attachant fortement, ne soit en rien dissemblable des autres, tant pour bien mascher, que pour les autres choses (...) Je veux croire, que ceux qui considrent que les dents ont une vie (...) nauront jamais la pense quune dent trangre est mise la place dune arrache, y puisse faire aussi bien sa fonction que les autres, y estre aussi bien place et arreste, bien que certains mdecins le veuillent persuader au peuple (...) . Fauchard, quand lui, crit On avait cru, et plusieurs croient encore, quil nest pas possible que les dents se runissent et se raffermissent dans leurs alvoles, lorsquelles en ont t entirement spares ; on avait encore plus de peine concevoir, quune dent transplante dans une bouche trangre,

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Figure 10. Planche 5 : trois instruments servant aux maladies des gencives. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome I, p. 278.

Figure 11. Planche 4 : reprsentations dun pulis ptri. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome I, p. 236.

pt se runir et sy raffermir. (...) Les heureux succs que nous en avons vus, nous en prouvent incontestablement la possibilit (T. I, p. 388). Pour conclure, Fauchard reconnat que ses oprations de rimplantation et de transplantation ne russissent pas toutes ; et il sen trouve qui ne sont pas de longue dure, par le dfaut dune juste proportion entre la figure des racines de ces dents, et la capacit ou forme intrieure des alvoles o lon veut les placer (T. I, p. 391) [12, 22]. Pathologie buccale Dans son chapitre VI (T. I, p. 99) Causes gnrales des maladies essentielles, symptomatiques, accidentelles et relatives aux dents, aux alvoles et aux gencives : le pronostic, diagnostic et dnombrement de ces maladies , Fauchard regroupe les maladies relatives la cavit buccale en trois classes : les maladies dentaires provoques par des causes externes pour la premire, les maladies de la partie radiculaire des dents dans la deuxime, et, pour la troisime classe, les maladies accidentelles causes par les dents, totalisant ainsi 103 maladies (T. I, p. 106117). On peut donc constater ici que Fauchard, outre les maladies strictement dentaires, sintresse aux pathologies des tissus environnants de la dent, devenant ainsi en quelque sorte le premier dentiste complet, omnipraticien de lhistoire. Les maladies des lments de soutien de la dent sont bien isoles par Fauchard. En ce qui concerne les lsions gingivales, Fauchard traite le gonflement des gencives par lablation du tartre, la scarification des gencives Si les gencives sont gonfles (...) il faut, pour les dgorger, faire des scarifications multiplies et suffisantes, avec la lancette, ou le dchaussoir bien tranchant (T. I, p. 268), voire lextirpation des portions excdantes : Lorsque les gencives sont tellement gonfles, excroissantes, quelles excdent leur niveau naturel, on emporte le plus prs que lon peut, tout ce qui est dtach des dents (...) avec des ciseaux droits ou courbes bien tranchants (T. I, p. 268), une prfiguration de la ginigivectomie (cf. planche 5, T. I, p. 278) (Fig. 10). Fauchard se montre galement un grand prcurseur quand il reconnat les causes multifactorielles des maladies parodontales. Il envisage ainsi une tiologie locale : La cause la plus ordinaire de cette maladie est le tartre qui saccumule autour des dents (T. I, p. 222), et une tiologie gnrale, qui tient compte du facteur constitutionnel, puisquil reconnat que certaines maladies particulires peuvent induire une parodontopathie, comme par exemple le scorbut, quil a largement observ et trait pendant ses annes de chirurgie navale, et auquel il

consacre le chapitre 22 de son trait. Ainsi, Fauchard complte ses traitements locaux (qui consistent en lapplication de remdes, scarifications et/ou gingivectomies) par un traitement gnral prescrit par un mdecin, dans le cas o la maladie parodontale serait la manifestation dune maladie gnrale, et conseille une hygine de vie compatible avec une bonne sant buccodentaire. Fauchard connat en outre les ulcres des gencives , les gonflements , les abcs ou les fistules des gencives. En ce qui concerne les aphtes, ulcres et petits chancres, il propose de les soigner en les touchant lgrement avec lesprit dalun, ou avec de lesprit de vitriol, ou celui de sel, ou celui de soufre, ou avec le vitriol de Chypre, ou lalun . Il conseille encore leau spiritueuse, dessicative, balsamique et antiscorbutique dont il a compos la recette (T. I, p. 53). Mis en prsence dun pulis, excroissance charnue excdant le niveau de la surface des gencives (T. I, p. 227), il en apprcie tout dabord le volume et la situation, puis procde son ablation en trois temps : incision gingivale, trpanation osseuse, rsection de la tumeur, dont il laisse par ailleurs des descriptions remarquables (cf. planche 4, T. I, p. 236) (Fig. 11). Concernant les parulies, abcs qui se forment aux gencives par fluxion et inflammation, quelquefois par congestion, panchement et infiltration (T. I, p. 238), il propose lavulsion des dents caries en rapport avec labcs. Cependant, si la douleur et la tension sy opposent, et quil faille diffrer de les ter, on a recours en attendant la saigne (...), aux lavements (...) (T. I, p. 241). Le trismus fait galement lobjet de ses tudes. Il en dcouvre certaines causes, et emploie louverture force, mais progressive avec un lvateur, ou un spculum, sil estime urgent de le lever (cf. infra, planche 3, T. I, p. 215). Par ailleurs, il pressent le pouvoir gnrateur de los. Il pratique en effet rgulirement des rsections osseuses, et a connaissance de lostite, quil nomme carie de los (T. I, p. 266). Mais cest grce son admirable connaissance de lanatomie, des pertes tissulaires telles les fentes palatines, communications buccosinusiennes, quil tablit les bases de la prothse maxillofaciale. Il met ainsi au point des obturateurs palatins remarquables pour leur simplicit, leur ingniosit, et leur usage pratique. Certes, ils navaient encore rien voir avec les obturateurs modernes, mais la construction adroite de ces machines ,
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Figure 12. Planche 39 : exemple dobturateur. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 320.

Figure 13. Planche 9 : instruments servant nettoyer les dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome II, p. 15.

fondes sur des principes de mcanique, marquait rellement un net progrs sur tous les prcdents (cf. planche 39, T. II, p. 320) (Fig. 12). Comment clore ce chapitre sans parler de la maladie de Fauchard ? Si laffection a certainement exist dans un lointain pass (puisquon trouve des lsions indiscutables sur les maxillaires nolithiques), cest Fauchard, en 1746, qui en a donn la premire description complte sous le nom de scorbut des gencives. Il dcrit ainsi prcisment la pyorrhe alvolodentaire, page 275 du tome I : Il est encore une espce de scorbut, de laquelle je pense quaucun auteur na point encore pris le soin de parler, et qui sans intresser les autres parties du corps, attaque les gencives, les alvoles et les dents . Magitot, qui confirme par cette rfrence prcise la priorit de Fauchard, appelle cette maladie ostopriostite alvolodentaire, en rappelant diffrentes appellations antrieures donnes par Jourdain (suppuration conjointe des alvoles et des gencives, 1778), par Toirac (pyorrhe interalvolodentaire, 1823), par Oudet (mme appellation, 1835), et par Marchal de Calvi (gingivite expulsaire, 1861). T. David (1861-1892), futur auteur dune bibliographie de lart dentaire, adopte la dnomination de Magitot et lappelle maladie de Fauchard (1885), dnomination qui sera dsormais adopte universellement, malgr la redescription de la pyorrhe, en 1840, J.M. Riggs (1810-1885) [13]. Problme de lanesthsie Le problme de la douleur provoque par les oprations de chirurgie dentaire se pose et en ce sens celui de lanesthsie. Celle-ci est totalement ignore par les praticiens de lpoque, Fauchard y compris, car elle a t attribue la charlatanerie. En effet, certains empiriques ou arracheurs de dents usaient de soporifiques ou deau-de-vie pour enivrer leurs patients. Le corps chirurgical, refusant sans discernement toute pratique susceptible de lassimiler ces saltimbanques, prfre ngliger compltement cette question. Il y eut pourtant des travaux scientifiques dans ce domaine avant le XVIIe sicle, comme Paracelse qui connaissait leau blanche , plus connue sous le nom dther, ainsi que la teinture dopium, ou Della Porta qui, ds le XVIe sicle recommandait les vapeurs de pavot et de solanace. De mme, Fleurimont, dans un ouvrage intitul Fleur des remdes contre le mal aux dents , affirmait que le stafisagria broy dans un linge et mch provoquait le sommeil en une demi-heure. Il semble que ces travaux naient pas eu dcho auprs des praticiens du XVIII e sicle puisque cest seulement en 1844 que la premire anesthsie sera ralise, par Horace Wells [6].
Stomatologie

Par consquent, les oprations restent extrmement douloureuses au XVIIIe sicle, provoquant des chocs parfois graves, allant jusqu la syncope, dautant plus que des pratiques affaiblissantes (comme la saigne) sont toujours trs populaires. Tout cela concourt renforcer la crainte du dentiste, aboutissant des absurdits : le prjug populaire dfend par exemple de toucher la bouche des enfants, des femmes enceintes et des nourrices. Gerauldy lui-mme dconseille de soigner les dents dune femme enceinte, tout en reconnaissant la nature purement psychologique du danger. Il faudra que Bunon et Fauchard mettent tout le poids de leur autorit pour dmentir de tels prjugs [19, 22].

Instruments
Dans son uvre, Fauchard donne un grand nombre dinformations sur les instruments quil utilise : ainsi, sur les 42 planches que contient son ouvrage, 23 concernent le matriel quil utilise : instruments pour nettoyer des dents (bec-dne, bec-deperroquet, burin, canif et crochet, cf. planche 9, T. II, p. 15) (Fig. 13) ; instruments pour ter les dents (dchaussoir, poussoir, crochet, davier : pour les planches voir supra). Au sujet du plican, il distingue le plican de type tiretoire , ou levier , destin lextraction des dents antrieures, du plican classique pour lextraction des dents postrieures (cf. planche 21, T. II, p. 202) (Fig. 14) ; instruments pour soigner les dents (ruginer, plomber, cautriser), les limer ou les affermir (pour les planches, se rfrer aux chapitres correspondants) ; instruments pour ouvrir la bouche, notamment en cas de trismus (cf. planche 3, T. I, p. 215) (Fig. 15) ; En outre, la taille dune cavit dans la dent tant chose trs difficile avec les instruments anciens, Fauchard met au point une machine manivelle, mais il se servait surtout dun archet de bijoutier pour actionner un foret (cf. planche 30, T. II, p. 241) [11, 13] (Fig. 16).

Prothse
Si Fauchard na pas invent la prothse, on peut en revanche lui attribuer le fait de lui avoir apport ses premires bases scientifiques. Dune part, il dcrit, encore une fois avec une

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Figure 14. Planche 21 : levier et plican. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 202.

Figure 16. Planche 30 : chevalet mont avec son foret. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 241.

Figure 15. Planche 3 : trois instruments servant ouvrir la bouche. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome I, p. 215.

Figure 17. Planche 29 : quatre instruments servant fabriquer les pices ou dents articielles (lime, tournevis, compas et lime trois quarts). Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome I, p. 241.

Prothse amovible totale et partielle grande minutie, tout ce qui a t fait avant lui et, dautre part, il propose de le perfectionner, adoptant une dmarche pdagogique indiscutable. Fauchard est le premier rserver la place quelle mrite la prothse et en noncer clairement les principes. Il passe tout dabord en revue les diffrents matriaux utiliss son poque, dents dhomme, os dhippopotame, de buf ou de cheval. Il dcrit galement les instruments servant raliser les prothses (cf. infra, planche 29, T. I, p. 241), ainsi que quelques procds de laboratoire (Fig. 17). En excellent clinicien quil est, Fauchard sappuie sur ce qui a t fait par le pass pour mettre au point de nouvelles prothses. Sil est un des premiers dentistes avoir fait la prothse la place qui lui revient, cette dernire demeure, malgr tout, plus esthtique que fonctionnelle. Concernant la prothse mobile partielle ou totale, rappelons que Fauchard ne connat pas la prise dempreinte, pourtant mise au point avec de la cire en 1700 par Purmann. Il parvient nanmoins appareiller des dents totaux en prenant des mesures au compas, en utilisant des patrons de papier et en faisant des essayages frquents. Il est toutefois confront au problme de la stabilit du dentier infrieur et de laccrochage du dentier du haut que ses contemporains accrochent aux gencives ou au maxillaire suprieur au moyen de fils fixs par perforation. Il sinsurge contre cet artifice : Jespre (...) quon se corrigera de plusieurs abus qui consistent percer la gencive de part en part pour y suspendre avec des fils mtalliques des pices osseuses simulant des dents (T. II, p. 245), et propose la place de soutenir la prothse suprieure par une attelle mtallique, maintenue par des ligatures ou par un ressort
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Figure 18. Planche 37 : reprsentation dun double dentier mont par deux ressorts. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 291.

Figure 19. Planche 34 : reprsentation de dentiers articiels, notamment la dent tenon. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 255.

introduit dans une fente et engage dans une fente correspondante de lappareil du bas. Dans ce dernier cas, des ressorts (reliant les arcades dentaires) et une adhrence (rsultant dune adaptation trs soigne) donnent une stabilit et un confort jusque-l inconnus (cf. planche 37, T. II, p. 291). Mais Fauchard, en plus dtre un artisan habile, est galement un homme de science. Ainsi, il est le premier avoir lide de stabiliser la prothse maxillaire totale laide dune cavit de vide. Ces prothses pouvaient selon lui tenir grce leur ajustement parfait sur les gencives et la pression exerce par les joues. Fauchard, sans doute en raison de moyens insuffisants, na jamais russi stabiliser ses prothses avec ce principe, cependant, il a le mrite davoir ouvert la voie beaucoup dautres travaux qui se rvleront fondamentaux, citons notamment Gardett en 1800, Rogers et Gilbert en 1842 et Fattet en 1847 (Fig. 18) [13]. De plus, les nombreux inconvnients des prothses amovibles en os danimaux ont pouss Fauchard tenter de les amliorer. Il essaie ainsi de remplacer les matriaux dorigine animale, inesthtiques, sales et nausabonds par des matriaux artificiels, incorruptibles et plus esthtiques. Notons que Guillemeau avait dj essay de rsoudre ce problme en employant de la cire blanche fondue dans un peu de gomme lnic, de la poudre de mastic blanc, de corail et de perles. Fauchard, quant lui, sinspire des yeux maills de la prothse oculaire, et applique une lame dor ou dargent sur la face externe de la prothse en hippopotame. laide dune lime, il prfigure la forme des dents sur cette lame. La partie dentaire est ensuite maille avec des teintes claires, imitant les dents, et la partie gingivale avec un rouge qui simule la gencive. La lame est enfin visse sur la base dos dhippopotame. Fauchard connat les techniques dmaillage, mais ignore que la porcelaine peut tre applique lart dentaire. Ce nest qu la fin du XVIIIe sicle que Dubois de Chemant en fera la dcouverte [13]. Bourdet, en 1757, remplace les simples plaques de Fauchard par des cuvettes retenant mieux lmail rouge. Il sait stabiliser les prothses totales du bas, en utilisant leur propre poids. Les dents sont ajustes au fond des alvoles laide de fines pingles. Il se sert aussi de plaques divoire dhippopotame dans lesquelles sont fixes des dents humaines encadres de fausses dents tailles dans le bloc. Par ailleurs, Fauchard traite galement les pertes de substance palatine par des obturateurs dont il amliore la fixation (cf. supra) [3, 6, 13, 19, 20, 22].
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Prothse fixe Cest cependant dans le domaine de la prothse fixe que Fauchard se montre un vritable prcurseur, notamment en dcrivant pour la premire fois la dent tenon, ainsi que lanctre du bridge. Ainsi, lorsque les racines sont bonnes, Fauchard fixe sur elles des couronnes artificielles laide dun pivot noy dans un ciment spcial base de gomme-laque, de trbenthine de Venise et de poudre de corail blanc. nouveau, il dcrit avec une grande minutie les tapes de prparation : dbarrasser la racine des tissus caris et ncross, vider le canal avec un quarrissoir mont sur un manche, percer la dent prothtique avec un foret archet, puis la limer pour obtenir un bon ajustage de la racine. Le tout tant runi par un tenon qui doit tre bien ajust, et peu dentel autour afin quil sen trouve plus affermi (cf. planche 34, T. II, p. 255). Notons que Mouton est en progrs sur Fauchard avec ses calottes dor mailles pour leur donner lapparence de dents naturelles. En outre, Bourdet, en 1757, perfectionne luvre de Fauchard en se servant dune vis comme moyen de fixation. Et pour viter la fluxion trs souvent conscutive la mise en place du tenon, il introduit pralablement dans le canal une aiguille rougie au feu (Fig. 19) [13]. Dans le cas o la prothse ne peut tre fixe sur des dents entires et o il nexiste plus que des racines inutilisables, Fauchard conoit des montages qui appartiennent la prhistoire du bridge (devenu courant vers 1840) : des couronnes dor places sur des dents saines peuvent servir dappui un pont soutenant une ou plusieurs dents artificielles. Il dcrit en outre un appareil fait de deux dents tenon, deux incisives latrales, solidarises avec les deux centrales manquantes (cf. planche 35, T. II, p. 257). Cest la premire description dun bridge moderne, rudimentaire peut-tre, dont Fauchard est sans aucun doute linventeur. Il faudra nanmoins attendre 1810 pour que la notion de pont ou bridge, soit clairement dfinie et dcrite par Gardette et Lafargue (Fig. 20) [20, 31].

Orthodontie
Jusquau dbut du XVIIIe sicle, les oprations darrangement des dents nexistent quasiment pas : lorthodontie est pratiquement inconnue. La seule mthode parfois suggre pour redresser les dents consiste les enlever pour les replanter droit immdiatement aprs, mais cette opration, lorsque les dentistes nen nient pas totalement la possibilit, russit rarement. Fauchard, le premier, parle avec quelques dtails des dviations

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Figure 20. Planche 35 : reprsentation de dentiers articiels, notamment du dentier tenons. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 257.

Figure 21. Planche 11 : instruments servant limer les dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 50.

et des erreurs de position des dents. Il ne dfinit pas proprement parler lorthodontie, la terminologie lui faisant dfaut, mais y consacre un chapitre complet dans son tome II Des dents tordues, mal arranges et luxes, des instruments et des remdes qui servent oprer quand on redresse et quon affermit les dents . Son souci est de porter remde aux alignements dfectueux des dents pour amliorer leurs qualits masticatoires, rtablir lesthtique et les dsordres fonctionnels lis ces malpositions. Il est en effet le premier mettre en vidence le rle de la denture dans les grandes fonctions de lorganisme : la digestion : selon lui, un bon articul rendra les dents plus propres briser et mordre parfaitement les aliments les plus durs (T. I, p. 61) ; la phonation : larrangement et la figure des dents forment dans la bouche deux espces denceintes capables de runir et de modifier les sons de la voix dune manire harmonieuse qui charmera loreille (T. I, p. 61) ; la respiration : les dents bien conserves empchent lair de rentrer et de sortir trop rapidement par la bouche (...) (T. I, p. 62). Les objectifs fonctionnels, exception faite de la dglutition, sont exposs avec bon sens. Toutefois, si, pour Fauchard, le but de lorthodontie nest pas uniquement esthtique, comme beaucoup de praticiens le pensent lpoque, et quelle peut rtablir la fonction, la fonction ne peut, elle, tre responsable de malpositions dentaires, pas plus quelle nest capable de rtablir un alignement dentaire. Pour arriver ses fins, Fauchard emploie le limage, les traitements mcaniques (liens avec des fils cirs, ou en or ou en argent, des lamelles et des coins), le redressement brusqu, ou lextraction si ncessaire. La lime tait un outil trs utilis par les dentistes qui permettait une action dusure ou de fractionnement de lmail si rsistant entamer. Le limage tait une opration longue et pnible pour le malade dont il fallait maintenir la tte le sujet sera assis sur un sige stable, la tte appuye sur le dossier de sige (...) tenue par un serviteur que lon place pour cet effet derrire le fauteuil (T. II, p. 42), mais aussi pour le praticien afin dviter les drapages, lobligeant prendre des positions fatigantes (jusqu lapparition des appareils rotatifs). Fauchard utilise huit espces de limes (cf. planches 10 et 11 T. II, p. 50-51) : hache au couteau en tous sens, mince et plate

Figure 22. Planche 10 : instruments servant limer les dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 51.

(...) soit taille au ciseau, plate. Les autres un peu complmentaires sont pointues, ou recourbes, demi-rondes, enfin rondes et pointues : la queue de rat. La lime doit tre dun bon acier, pas trop douce, pas trop rude . Il recommande de les passer de dehors en dedans, et de dedans en dehors , et de mettre sur la commissure des lvres le linge fin afin de ne pas les abmer avec les limes (T. II, p. 39-41) (Fig. 21, 22). La dent peut tre lime dans le sens msiodistal, dans le cas o lespace restant ne suffirait pas pour remettre la dent dans le rang, mais aussi en hauteur, pour rechercher une occlusion quilibre. ce propos, Fauchard fait remarquer que la plupart de ceux qui liment les dents pour les rendre gales en longueur (...) les rendent droites et quares par le bout (...). Il faut tre de mauvais got pour les limer ainsi (...), cest pourquoi (...), on doit limer les angles de leurs extrmits et les arrondir un peu (...) (T. II, p. 37).
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Figure 23. Planche 17 : instruments servant affermir les dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome II, p. 128.

parce quelles seraient en danger de ne pas se raffermir aisment (T. II, p. 172). Cest ce quil appelle le redressement brusqu . Minutieusement, Fauchard donne les indications des extractions vise orthodontique : Lorsquune dent mal situe nuit larrangement des autres dents, (...) quelle blesse la langue ou les joues, quelle choque la vue par difformit, et quelle ne peut tre loge dans le rang des autres dents, il faut ncessairement lter (T. II, p. 92). Il repousse les extractions prmatures comme traitement des anomalies. Par ailleurs, dans latrsie maxillaire, il propose lextraction symtrique des prmolaires. Enfin, rappelons qu cette poque, les accidents les plus divers atteignent les gens dans leur intgrit physique, do lintrt port par les praticiens aux plaies de la bouche, de la tte et de la face. Ainsi, en 1679, Martin rsume les thrapeutiques propos des accidents qui viennent par des chutes et par des coups . Il pense qu il ne faut pas ngliger de voir un habile chirurgien qui, par son adresse puisse remettre toutes ces choses dans leur ordre naturel , mais tous ne connaissant pas les thrapeutiques, il propose de les rsumer. Il est indniable que Fauchard sest inspir des conseils de Martin. Pour clore ce chapitre, citons cette phrase, trs propos, de Besombes : Si lorthodontie de Fauchard nous semble bien lorthodontie de grand-pre, elle tait pour lpoque pleine dinnovations et de trouvailles [16, 29, 32].

Pdodontie
Fauchard connat les liens troits unissant lorthodontie la pdodontie. Il se soucie en effet de la conservation de lintgrit morphologique de la dent lactale jusqu lpoque normale de sa chute, mais pas au-del , ide encore bien actuelle aujourdhui. Il gratigne au passage Bunon, lauteur du petit livre , comme il lappelle, partisan de lextraction systmatique des deuximes molaires de lait en cas de manque de place. Cette gnralisation lui parat abusive, puisque, selon lui : Je ne vois pas que cette opration puisse produire un bon effet ; parce que ces dernires molaires de lait tant tes, les dents voisines trouvent la vrit des places vides pour stendre et occupent totalement, ou en partie, leur place (T. I, p. 90). De la mme manire, contrairement Bunon qui pense que ds que la dent lactale est te, la dfinitive fait ruption, Fauchard certifie que si une dent temporaire est enleve trop tt, sa remplaante poussera avec retard, voire pas du tout. Cest pourquoi, il dclare : Il faut (...) diffrer le plus quil est possible de tirer les dents des enfants, lorsquelles ne sont point chancelantes (T. II, p. 195). Par ailleurs, si Fauchard observe une relation entre les maladies de lenfance et les anomalies de structures dentaires, cest Bunon le premier qui recherche les causes de ce quil nomme rosion : Cest avant la sortie des dents et dans le temps que la couronne est encore sous la gencive et dans lalvole que se forme lrosion (...) souligne-t-il, aprs avoir observ la Salptrire de nombreux cas drosion. Les conceptions tiopathogniques de Fauchard sont encore trs lies aux auteurs antiques, et notamment Hippocrate (Livre de la sortie des dents, Aphorismes), Galien, et Celse, mais, en bon clinicien quil est, il laisse dans son ouvrage des tableaux cliniques prcis, dcrits avec exactitude. Ils rvlent dailleurs des complications dramatiques que nous ne rencontrons plus gure maintenant. Il ne peut sempcher d enseigner des remdes au grand public. Reflets dune poque rvolue, ces remdes peuvent parfois prter sourire, comme les frictions gingivales quil recommande, laide de cervelle de livre, ou de sang de la crte-de-coq frachement coupe. Par ailleurs, pour faciliter lruption des dents de lait et diminuer les douleurs, Fauchard conseille des mlanges de mauve et deau de guimauve, des dcoctions dorge mond, racines de guimauve, de tremper un linge fin dans ces prparations et den humecter souvent la gencive (8, p. 52-53). Si lenfant prsente fivre et convulsions, il prconise la saigne et les lavements. Il prconise galement lincision gingivale si tous ces remdes ne soulagent pas lenfant, si la gencive est rouge, gonfle et tendue, si lon voit ou lon sent au travers de la gencive, le corps de la dent (...). Il

Notons que Martin nest pas partisan du limage : Il est dsavantageux de se faire limer les dents pour de lgres considrations, parce que cette opration les branle (T. II, p.31). Fauchard, sil reste adepte de cette technique, nen recommande pas moins de considrer lpaisseur de lmail et de limer avec circonspection. Dans son chapitre XXVII, Fauchard prsente douze observations sur les dents difformes et mal arranges , qui concernent des enfants de 9 14 ans. Ses oprations consistent en des limages et des rectifications demplacement laide du plican, sans prvoir ni attendre les expansions des maxillaires. Les dents limes sur leurs faces latrales restaient donc mutiles. Chez les sujets jeunes, Fauchard reprend les ides de Celse et pense quon parvient parfois redresser les dents par pression digitale : Il faut tenter dabord de les redresser avec les doigts, ce qui se fait plusieurs reprises dans le cours de la journe (T. II, p. 95). Si cette opration ne suffit pas, Fauchard utilise des fils dor ou dargent (cf. planche 17, T. II, p. 128), de la soie cire ou, si la malposition est plus importante, des lames dor ou dargent dont la longueur ne doit pas excder les deux dents droites entre lesquelles sont celles qui sont penches (T. II, p. 96). La lame doit tre moindre que la hauteur des dents , et applique du ct de la dent penche. Fauchard connat les notions de force motrice et de bras de levier, mme sil nemploie pas ces mots : Si une dent nest pas suffisante pour contrebalancer leffort que les fils ou la lame sont obligs de faire, il faut se servir de plusieurs dents droites, parce que deux dents affermies ont plus de force quune seule (T. II, p. 100) (Fig. 23). En 1757, Bourdet reprend la mthode de Fauchard, en augmentant la longueur de la lame mtallique et en la perforant de trous pour le passage des fils, rappelant nos arcs de redressement actuels. Pour les cas les plus importants, ou, chez les adultes, pour acclrer le traitement, Fauchard utilise son plican et ses pincettes pour raliser une luxation extemporane de la dent dvie : Aprs que jeus t ces trois canines, jbranlai avec le plican les incisives dranges pour les ramener (...) dans le mme ordre quelles doivent tre naturellement. Aprs quoi je me servis de leurs voisines pour assujettir les dents que javais redresses, par le moyen de fils cirs, que je laissai environ quinze jours (T. I, p. 363). Il reste toutefois prudent quant cette technique : on doit bien prendre garde dans toutes ces oprations ne pas trop dtacher les dents de leurs alvoles,
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faut faire cette opration promptement avec lextrmit dun dchaussoir bien tranchant (...) (T. I, p. 54). En plus de ces traitements locaux, il conseille galement, et assez prudemment dailleurs, les remdes gnraux ordonns par un mdecin (T. I, p. 54) [16, 22, 29, 32, 33].

Intrt scientique de luvre de Fauchard

Fauchard na certes pas tout invent. Il ntait peut-tre mme pas le praticien le plus dou de son temps. Le miracle Fauchard existe cependant quand on songe la pauvret de la littrature odontologique avant lui (cf. supra). Non seulement le Chirurgien-Dentiste , quant son contenu et sa valeur scientifique, dpasse tous les ouvrages prcdents, mais en plus, cest le premier ouvrage didactique aussi bien lintention des particuliers quaux praticiens. Examinons prsent les diffrents apports de cette uvre lart dentaire [6].

Revalorisation de la profession
Pierre Fauchard dplore les faiblesses de sa profession, et constate que : les plus clbres chirurgiens ayant abandonn cette partie de lart, ou du moins layant peu cultive, leur ngligence a t cause que des gens sans thorie et sans exprience sen sont empars et la pratiquent au hasard, nayant ni principe, ni mthode ! Ce nest que depuis environ 1700 que dans la ville de Paris on a ouvert les yeux sur cet abus (prface du Trait des dents). Dans la prface de son trait, il analyse les causes de ces insuffisances, et fait tat de ses opinions sur le retard des connaissances et linexistence de lenseignement. Il pose pour la premire fois les conditions indispensables lessor de lart dentaire [22]. Tout dabord, Fauchard regrette le retard des connaissances dans son domaine : il faut convenir que cette partie de la chirurgie, qui regarde les maladies de la bouche, a t jusqu prsent la plus nglige (...). Quoique la chirurgie en gnral se soit beaucoup perfectionne dans ces derniers temps, quon ait fait dimportantes dcouvertes dans lanatomie et dans la manire doprer, les dentistes ny trouvent pas encore, beaucoup prs, des secours suffisants pour les guider dans toutes leurs oprations (prface du Trait des dents). Le praticien constate avec dsolation que le perfectionnement de la chirurgie gnrale na pas influenc lart dentaire. Fauchard dnonce surtout linsuffisance des connaissances des spcialistes euxmmes : beaucoup obtiennent des brevets dexperts pour les dents quoique plusieurs dentre eux ne soient munis que dun savoir au-dessous du mdiocre . Constat dautant plus dsolant que, pour Fauchard, lart dentaire est trs dlicat, et requiert une main lgre, sre, adroite, et une parfaite thorie (prface du Trait des dents). Fauchard est le premier chirurgien-dentiste (le titre est nouveau) crire un livre sur une activit laquelle il sest consacr et quil a longtemps pratique, il est ainsi le premier runir la thorie et la pratique, et il insiste sur limportance de cette runion : Les oprations que la chirurgie met en usage pour les gurir demandent aussi diffrentes connaissances et la pratique seule ne suffit pas pour porter ces oprations leur perfection, moins quelle ne soit dirige par une tude exacte de lanatomie de la bouche . Ainsi, tout en soulignant limportance de lexprience de la pratique, Fauchard pense que la chirurgie dentaire demande une connaissance aussi parfaite quelle est rare , et il faut conclure que la science requise pour tre un parfait dentiste nest pas si borne que plusieurs se limaginent (prface du Trait des dents). De plus, le retard des connaissances remarqu par Fauchard est de plus en plus irrmdiable en raison de linexistence de lenseignement. Fauchard le dplore comme une des causes essentielles de la stagnation de la science : On ne connat au reste ni cours public, ni cours particulier de chirurgie, o la thorie des maladies des dents soit amplement enseigne, et o lon puisse sinstruire fond de la pratique de cet art (prface du Trait des dents). Enfin, Fauchard dplore la trop grande sujtion de lart dentaire lgard de la chirurgie gnrale. Pour lui, cest au chirurgien-dentiste quincombe la tche de juger ses futurs

confrres et, par consquent, de les former. Il rclame ainsi plusieurs reprises la prsence dun dentiste, praticien rput, dans les jurys dexamen, mais en vain [1]. Si lart dentaire existait avant Fauchard, il se transmettait alors de pre en fils ou de matre lve comme un secret jalousement gard, ensemble de recettes qui faisait la gloire dun particulier. Fauchard, au contraire, donne lexemple, et souligne la ncessit de publier des traits complets, exhaustifs sur la question afin de pallier les faiblesses de sa profession. Ainsi, il nhsite pas tout rvler de son art : Pour suppler ce dfaut dinstruction (...) je donnerai lexemple (...). Joffre au public le fruit de mes soins et de mes veilles, esprant quil pourra tre de quelque utilit ceux qui veulent exercer la profession de chirurgien dentiste , jen donne au prjudice de mon propre intrt la description la plus exacte quil ma t possible (prface du Trait des dents). Cest en quelque sorte une dmarche pdagogique : il sagit de former de bons dentistes, des praticiens qui seraient aussi hommes de science [1, 22]. Pour conclure, Fauchard peut galement tre considr comme un militant de la premire heure pour lindpendance de la profession, ainsi que sur la ncessaire comptence des praticiens pour en relever le prestige : Si chacun ne se mlait que dune seule profession, et quil en ft bien instruit, on ne verrait pas si souvent arriver ces sortes daccident ; mais tant de gens singrent de travailler aux dents, quoiquils soient dune autre profession, que je crois quil y aura bientt plus de dentistes, que de personnes affliges de maux de dents (T. II, p. 196).

Esprit nouveau
Le Trait des dents est un vritable ouvrage encyclopdique montrant o est arriv lart dentaire au dbut du XVIIIe sicle. Fauchard le conoit comme une uvre en raction contre les pitres conditions dexercice dalors, ainsi quil lexplique dans sa prface. Il met la disposition de tous, et cest l lun de ses plus grands mrites, ltat de ses connaissances, conceptions tiologiques, et acquisitions thrapeutiques, le tout dans les moindres dtails. Louvrage se situe pleinement dans ce courant intellectuel qui caractrise si bien le XVIIIe sicle, savoir ce besoin de connatre et de comprendre, qui aboutira llaboration de l Encyclopdie ds 1751. En scientifique quil est, Fauchard est le premier aborder lart dentaire de manire observatrice et rationnelle, laissant dans son ouvrage dincomparables tableaux cliniques sur les maladies dentaires et buccales, encore valables de nos jours pour la plupart. Cest galement dans une dmarche scientifique quil invite le lecteur comprendre ses thrapeutiques, au fil de ses observations. Cest enfin lui qui dfinit, sans les nommer faute dune terminologie adquate, les diffrentes spcialits de lart dentaire moderne (prothse, parodontologie, hygine, orthodontie, soins conservateurs, stomatologie). En publiant Le Chirurgien-Dentiste , Fauchard relve la profession de ltat dignorance dans lequel elle se trouve. Son trait marque le dbut dun vritable rveil scientifique, incitant de nombreux dentistes poursuivre luvre de pionnier de Fauchard. Ainsi grce Pierre Fauchard et ses mules, cest vritablement la naissance dune science laquelle on assiste dans le deuxime quart du XVIIIe sicle. Fauchard marque un tournant dans lhistoire de lart dentaire, non pas particulirement par des dcouvertes importantes, mais bien plutt par lesprit nouveau qui lanimait : il a sagement employ son sens critique pour juger du niveau des connaissances de son temps. Il a donc introduit avant tout dans lart dentaire un esprit nouveau : celui de la mthode, de lexactitude scientifique, de lexprimentation. la lecture de son ouvrage, on est tonn par la prcision des descriptions, par la finesse et la justesse des remarques, par le dsir de prouver et non seulement de convaincre par la simple parole, par la volont de clarifier, dans son propre intrt, les rsultats de son exprience. Ainsi, comme il lcrit : Jai pris grand soin de navancer rien dans ce trait que ce que jai exactement vrifi par la pratique. Pour cette raison, je me suis abstenu dexpliquer un grand nombre de faits trs curieux qui concernent les dents et leurs maladies parce que
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Naissance de lart dentaire moderne au XVIIIe sicle. Le rle dcisif de Pierre Fauchard 22-000-A-10

cette discussion aurait pu mengager hasarder des conjectures vagues sur des choses qui ne sont pas encore suffisamment connues (prface du Trait des dents). maintes reprises, on remarque nettement lintrt que Fauchard porte aux sciences de son poque. Ainsi, il fait preuve dun vritable esprit scientifique et nhsite pas sappuyer sur les rcentes dcouvertes de son temps. Traitant de lanatomie dentaire par exemple, il fait rfrence une observation sur lmail faite au microscope par La Hire en 1699. De plus, il a eu lui-mme loccasion dutiliser plusieurs reprises ces microscopes : Je me suis servi des excellents microscopes de M. de Manteville et jai fait avec ces microscopes un grand nombre dexpriences, tant sur la carie des dents nouvellement tes, que sur la matire tartareuse de diffrente consistance qui samasse autour delles (...) (T. I, p. 152). En outre, on note lintrt quil porte aux travaux des chimistes de son poque lorsquil cite les rcentes analyses chimiques relatives au sucre et lacide (T. I, p. 66) [1, 19].

Apports directs dans lvolution des techniques

Lart dentaire de Fauchard est trs souvent novateur et original, empreint des grandes ides de son sicle. Fauchard possde sans nul doute une trs grande matrise de son art, ainsi quune large ouverture desprit. Les apports directs de Fauchard sont de plusieurs ordres concernant les conditions dexercice du praticien. Comme nous lavons vu dans le chapitre consacr lergonomie, Fauchard est un praticien soucieux du bien-tre du patient : il amliore les conditions de soins, tablit les donnes dun fauteuil intelligent , anctre du fauteuil moderne, et recommande mme dallonger les personnes en mauvais tat de sant. Dans le mme esprit, il dconseille dasseoir terre les patients qui lon extrait une dent (sil donne une grande importance au confort du patient, rappelons toutefois que Fauchard nenvisage pas danesthsie). En outre, Fauchard est lun des premiers manifester de lintrt la question de lhygine lors des soins. Ainsi, il recommande de bien nettoyer les instruments, de passer le mtal la flamme pour le dsinfecter, duser de linges bien propres et de sessuyer rgulirement les doigts. De plus, il dtruit le prjug selon lequel le contact des instruments dacier est prjudiciable aux dents, tout comme Bunon et Bourdet par la suite. Enfin, suite aux travaux de Fauchard, tous les dentistes sacharnent perfectionner les instruments quil prconise. limage du plican modifi par Fauchard, chacun donne des schmas prcis de tel ou tel instrument, soulignant lavantage de telle transformation. On note de plus une nette tendance la diversification des instruments de chirurgie (limes, rugines, dchaussoirs, leviers, poussoirs, daviers, plicans, plomboirs...). Du temps de Fauchard, il y eut dautres praticiens aussi dous que lui, mais qui ne firent rien pour faire progresser leur art. Les traitements conservateurs taient jusque-l peu prs inexistants, et les extractions taient de rigueur. Avec Fauchard apparat le souci de soigner les dents caries et surtout dviter lextraction. Sa doctrine peut tre rsume en deux principes qui vont diriger laction des meilleurs praticiens de son temps : dune part, Il faut conserver autant que possible les dents que lon peut gurir, sans les dtruire , dautre part, Il faut imiter la nature autant quil est possible . Les efforts de Fauchard se rvlant fructueux dans plusieurs domaines, on observe nettement le progrs des techniques dans les premires dcennies du sicle des Lumires. Concernant les soins de la carie, on enregistre de grands progrs. Les praticiens insistent sur la ncessit de sauver la dent autant que possible. Si la carie nest pas douloureuse, ils conseillent dutiliser la lime ou la rugine (bien que Fauchard souligne le risque quil y a de limer inconsidrment). Les techniques de plombage sont dveloppes, ainsi, ds que la carie devient douloureuse, les praticiens procdent lapplication du cautre actuel, mais surtout de plus en plus au plombage de la dent aprs nettoyage de la cavit carieuse. Progressivement, les praticiens dlaissent le plomb et lui prfrent lor ou ltain.
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Lorsquil nest pas possible de sauver la dent, les praticiens procdent son extraction. Cependant, tous insistent sur limportance des prcautions prendre pour cet acte qui nest pas anodin, malgr la rputation de facilit que cette intervention avait par le pass. Luvre de Fauchard marque la vritable naissance de lorthodontie et, par la suite, durant tout le XVIIIe sicle, elle va faire des progrs spectaculaires. Ses successeurs immdiats napportent gure que de lgres retouches ses mthodes dorthodontie. Il insiste sur limportance de lexamen pralable des mchoires, pour tablir le diagnostic et dterminer le plan de traitement. Enfin, Fauchard ouvre la voie dimportants progrs en matire de prothse dentaire. En effet, cest le premier avoir lide du bridge, bien que celui-ci soit rudimentaire, ainsi que de la dent pivot, premire couronne de substitution valable. Concernant la prothse amovible complte, il en rend lutilisation plus facile en proposant une nouvelle mthode de fixation par un systme de ressorts, et dconseille de percer les mchoires pour maintenir les prothses. Ds la seconde moiti du e XVIII sicle, lide dutiliser des dents minrales (au lieu de dents humaines ou dhippopotame) voit le jour.

Conclusion
Il aura fallu attendre le XVIIIe sicle pour que lexercice de lart dentaire soit confi de vritables professionnels, les experts pour les dents, qui appliquent systmatiquement une approche rationnelle et scientifique. Cet exercice devient ainsi une activit spcifique ncessitant une parfaite thorie et pratique, saffranchissant de la tutelle des mdecins, chirurgiens, empiriques et charlatans. Le sicle des Lumires voit lveil de lodontologie moderne tant dans les techniques scientifiques mises en uvre que dans lorganisation de la profession. Durant de nombreux sicles, lart dentaire fut domin par limprovisation, lempirisme et le pragmatisme, confi des artisans qui appliquaient aux dents une dmarche aussi alatoire quimprobable. Lapproche spcifique de lunivers dentaire commence avec ldit de 1699 crant le titre dexpert pour les dents et se confirme avec les Lettres Patentes du Roi de 1768 rglementant la formation des experts. Cest dans ce contexte porteur que Pierre Fauchard, modle de moralisme et didalisme, marque dfinitivement par ses travaux la spcificit de la profession et lui donne une dimension la fois technique, scientifique et dontologique. Le dentiste moderne est n, affranchi de toute tutelle, valoris et respect comme seul dtenteur dun savoir spcifique. Ainsi, Weinberger (chirurgiendentiste, membre de la Pierre Fauchard Academy), crit-il en 1941 dans son ouvrage Pierre Fauchard, surgeon-dentist , voquant louvrage du matre : (...) Ce livre a fait de la dentisterie une profession . Lvolution de lodontologie sest inscrite dans le vaste mouvement gnral de dcouvertes et de progrs du XVIIe sicle et surtout du grand sicle, le XVIII e sicle. Le chirurgiendentiste ou trait des dents , par son esprit novateur et ses apports directs et concrets lvolution des techniques et de la pratique, a largement contribu revaloriser lart dentaire, le plaant au niveau de la chirurgie, le faisant ainsi passer de son ge artisanal son ge scientifique et mdical. Luvre de Pierre Fauchard traite de manire quasi exhaustive de tous les aspects de notre dentisterie moderne : importance de lhygine dans la prvention, analyse anatomophysiologique de la dent et de son environnement buccal, thrapeutique et chirurgie spcifique, traitements prothtiques, orthodontie, pdodontie, approche ergonomique de lintervention, etc. Indpendamment de son apport personnel, il a eu le mrite de crer le climat dmulation ncessaire pour initier tout un courant de recherches et de progrs (travaux de Bunon, Bourdet, Mouton, Martin, Lcluse, Gerauldy) qui a potentialis les rsultats de ses propres travaux et contribu donner la profession de chirurgien-dentiste ses lettres de noblesse. Tous les dentistes qui lui furent contemporains ont unanimement reconnu son mrite. De mme, les plus grands noms de la science de lpoque le recommandent ou

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22-000-A-10 Naissance de lart dentaire moderne au XVIIIe sicle. Le rle dcisif de Pierre Fauchard

font appel lui, comme le botaniste Jussieu ou le Collge royal de chirurgie. Si, partir du milieu du XVIIIe sicle, lart dentaire connat un essor sans prcdent grce aux travaux de Fauchard et de ses mules, il ne progressera malheureusement que peu durant le e XIX sicle, cela en grande partie cause de la Rvolution franaise. De plus, le statut prcaire des chirurgiens-dentistes ne rsistera pas la tourmente de 1789, permettant quiconque le dsirant de devenir dentiste, sans suivre aucune formation que ce soit. Ce nest qu partir du milieu du XIXe sicle que lart dentaire, sappuyant sur les bases du sicle prcdent, notamment de Fauchard, entrera nouveau dans une re de progrs. Par la suite, la dentisterie ne cessera de progresser et dvoluer. Aujourdhui, lart dentaire nchappe pas au mouvement gnral de recherches scientifiques et techniques. Il continue dvoluer et de senrichir de toutes les dcouvertes qui transforment progressivement et irrmdiablement lexercice de la profession du dentiste. Notre exercice, aujourdhui, doit beaucoup Fauchard. Il a su convaincre de la spcificit de lart dentaire et de la ncessit den faire une discipline part, avec ses savoirs propres et ses pratiques singulires. Il a, incontestablement, donn limpulsion dterminante dans lvolution de lart dentaire moderne. On peut dire quil a vritablement rvolutionn la profession. Cest ce titre que lon peut trs justement considrer Pierre Fauchard comme le pre de la dentisterie moderne.
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F. Semur, Chirurgien-dentiste. Centre municipal de sant, M. Tenine, 94500 Champigny-sur-Marne, France. J.-B. Seigneuric, Spcialiste des Hpitaux des Armes (jbs_1967@hotmail.fr). Service de chirurgie plastique et maxillofaciale, Hpital dinstruction des Armes Begin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mand, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Semur F., Seigneuric J.-B. Naissance de lart dentaire moderne au XVIIIe sicle. Le rle dcisif de Pierre Fauchard. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-000-A-10, 2007.

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ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 22-001-A-10

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Biologie du dveloppement de la face et du cou. Acquisitions rcentes dembryologie gntique

G Couly S Bennaceur
R s u m . La cration, par gnie gntique, de souris mutantes, dans lesquelles un gne a t inactiv, par recombinaison homologue, a permis de faire de grands progrs dans la comprhension du dveloppement craniofacial et cervical. Un certain nombre de gnes exprims durant la gastrulation et la neurulation ont ainsi t identis, nombreux sont ceux qui le sont dans les structures drives de la crte neurale. Ces gnes sont en 1997 : Goosecoid, Hox, Dlx, Msx, Otx, Emx, Pax...

Introduction
Depuis les annes 1970 avec lavnement du gnie gntique, lunit du vivant a t porte un point que personne naurait pu imaginer auparavant. Tous les tres qui vivent sur cette terre, quel que soit leur milieu, leur taille, leur mode de vie, quil sagisse de limace, de homard, de mouche, de girafe ou dtre humain, tous savrent composs de molcules peu prs identiques et mme de la levure lhomme, persistent des groupes de molcules donc de gnes qui restent troitement associs pour assurer des fonctions gnrales comme la division de la cellule ou la transmission de signaux de la membrane au noyau de la cellule. La biologie se trouve ainsi place devant un redoutable paradoxe : des organismes prsentant des formes trs diffrentes sont construits laide des mmes batteries de gnes. La diversit des formes est due de petits changements dans des systmes de rgulation qui gouvernent lexpression de ces gnes. La structure dun animal adulte rsulte du dveloppement de lembryon qui lui donne naissance. Quun gne soit exprim un peu plus tt ou un peu plus tard pendant ce dveloppement, il fonctionne en plus grande importance dans des tissus un peu diffrents et le produit nal, lanimal adulte, en sera profondment modi. Cest ainsi que malgr leurs normes diffrences, poissons et mammifres ont peu prs les mmes gnes, de mme que crocodiles et moineaux... Des variations considrables de formes animales peuvent tre introduites plusieurs niveaux, simplement en bricolant le rseau des nombreux gnes rgulateurs qui dterminent le moment et le lieu o sont exprims tel ou tel gne. Cest la similitude des gnes gouvernant le dveloppement embryonnaire dans lorganisme trs diffrent qui nalement rend possible lvolution de forme complexe... (Discours de rception du professeur Franois Jacob lAcadmie franaise le vendredi 21 novembre 1997, Le Monde des Livres du mme jour, feuillet VI [17]). La dcouverte des gnes du dveloppement constitue une dimension nouvelle du dveloppement embryologique en achevant de dmontrer son dterminisme gntique molculaire. Nous nen sommes encore quau dbut de lensemble de ces dcouvertes. Cet article tente den faire le point fatalement incomplet. Ces acquisitions ont bnci de la construction de souris homozygotes ou htrozygotes ayant des gnes de dveloppement

inactivs par recombinaison homologue. Linactivation de ces gnes lors du dveloppement embryonnaire a permis dobjectiver des malformations organiques, faisant ainsi suspecter fortement leur rle dterminant lors du dveloppement. Ces gnes qui sexpriment pour la plupart lors de la gastrulation et de la neurulation codent pour des facteurs de transcription.

Gnes du dveloppement et leur mthode dtude [1, 12, 20, 34]

Les gnes du dveloppement sont des rgions spciques du gnome constitues dacide dsoxyribonuclique (ADN), dont la fonction est de permettre la construction dun individu. Ce sont des gnes rgulateurs dautres gnes. Cest dire que ces gnes, grce une stratgie qui commence seulement tre dcrypte, sont le point de dpart, ds luf fcond, dune cascade de phnomnes embots, dune combinatoire assurant le plan dorganisation dun individu. Ces gnes confrent aux cellules prgurant les organes une identit de position. Toute perturbation du fonctionnement de ces gnes aboutit soit une transformation dite homotique (par exemple anomalie de transition des vertbrs), soit des malformations, dont certaines sont incompatibles avec la vie. Embryologie et gntique sont ainsi depuis quelques dizaines dannes non pas concurrentielles mais bel et bien complmentaires et coopratives [17]. Les gnes du dveloppement sont tour tour responsables du plan de base et des polarits de lembryon : axe antropostrieur (tte et queue), orientation dorsoventrale, latralit. Ils dterminent des compartiments cellulaires, compartiments dans lesquels les cellules vont acqurir des spcications particulires sous forme de phnotypes nouveaux grce dautres gnes du dveloppement situs en aval des premiers (voir lexemple des gnes Hox). Il existe plusieurs grandes familles de gnes du dveloppement impliques dans la construction embryonnaire et dans la dtermination de lidentit positionnelle des cellules. La plus connue est la famille des gnes HOM chez la mouche drosophile, et son quivalent chez lhomme : les gnes Hox [10]. Ces gnes sont dits homobote et sont des squences gntiques codant pour des facteurs de transcription qui sont des protines dites homodomaine . Lhomodomaine de la protine est une squence dacides amins qui se lie 1ADN : cest l semble-t-il le rle cl en cascade du gne et de sa protine transcrite. Dautre part, la position du gne sur le chromosome dtermine la limite antrieure de son activit dans les territoires embryonnaires : il existe ainsi une correspondance topologique entre gne et forme. Plus le gne est plac du ct 5 sur le chromosome, plus la limite antrieure de son domaine dexpression se trouve place en arrire dans le corps de lembryon. Ainsi, apparat une rgle de colinarit la fois spatiale et temporelle qui permet de considrer que ces gnes fournissent chacune des parties du corps o ils sexpriment une identit, cest--dire une information de position.

Elsevier, Paris

Grard Couly : Professeur des Universits, praticien hospitalier, institut dembryologie cellulaire et molculaire du CNRS et du Collge de France (Pr Le Douarin), 94270 Nogentsur-Marne, France, service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale de lenfant, hpital Necker-Enfants-Malades, 149, rue de Svres, 75015 Paris, France. Selim Bennaceur : Praticien hospitalier, service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale de lenfant (Pr G Couly), hpital Robert-Debr, 48, boulevard Srurier, 75019 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Couly G et Bennaceur S. Biologie du dveloppement de la face et du cou. Acquisitions rcentes dembryologie gntique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Stomatologie, 22-001-A-10, 1998, 7 p.

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BIOLOGIE DU DVELOPPEMENT DE LA FACE ET DU COU. ACQUISITIONS RCENTES DEMBRYOLOGIE GNTIQUE

Stomatologie

Tableau I. Drivs de la crte neurale des vertbrs.

Drivs msectodermiques cphaliques Squelette facial et de la vote du crne (os et cartilages)
Odontoblastes (dents) Paroi arcs aortiques (IIIe, IVe, VIe) Derme de la face et du cou, muscles horripilateurs et calvarium Conjonctif thymus, parathyrodes, thyrode, glandes salivaires et lacrymales, hypophyse Participation la musculature faciale Sclrotique, muscles ciliaires, chorode Mningites prosencphaliques Ganglions rachidiens Ganglions des nerfs crniens (V, VII, X, XI)

Gnes Hox et code Hox

(g 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)

Histoire de la drosophile [4, 14, 16, 17, 27, 28, 35]

Les mutations affectant le dveloppement chez la drosophile ont conduit la dcouverte et lisolement de gnes responsables de la mise en place du plan dorganisation compartimente de la future mouche ds les stades prcoces de lembryogense. Il sagit de gnes codant pour des protines rgulatrices capables de contrler le fonctionnement dautres gnes grce leur capacit de se lier des rgions dtermines de lADN. Le complexe HOM-C est une famille de gnes possdant une squence de 180 paires de bases appele homobote qui code pour un homodomaine peptique de 60 acides amins, responsable de lactivit rgulatrice de la protine qui le porte. Le clonage du premier gne homobote, responsable de la mutation antennapedia chez la drosophile, a eu lieu au dbut des annes 1980. La mutation antennapedia appartient aux mutations dites homotiques caractrises par la transformation dune structure en une autre. Ainsi, dans la mutation antennapedia, lantenne est remplace par une patte. Une srie de mutations homotiques ont t dcrites chez la drosophile et lanalyse gntique quen a ralise Lewis [21] a rvl quelles correspondent des gnes distribus linairement sur un mme chromosome, formant ainsi les complexes ultrabithorax (Ubx) et antennapedia (Antp) (ils portent ainsi le nom de complexe HOM-C). Les gnes qui contrlent le dveloppement embryonnaire chez la drosophile sont nombreux ; ceux du complexe HOM-C interviennent en aval dune cascade o dautres gnes rgulateurs sont responsables de la dtermination des axes de polarit antropostrieure et dorsoventrale et de la mise en place des segments de la mouche. Les gnes du complexe HOM-C sont particulirement affects la dtermination de lidentit segmentaire. Une particularit gnrale de tous les gnes slecteurs qui contrlent le dveloppement est quils possdent une ou plusieurs squences nuclotidiques codant pour un domaine protique capable de se lier lADN. Lhomobote est lun de ceux-ci, dautres motifs tels que la pair box ou les doigts de Zn confrent aussi aux protines qui les contiennent le rle de facteurs de transcription.

Cellules nerveuses I Neuroblastes bipolaires (somatosensibles) I Neuroblastes multipolaires Cellules des ganglions du systme nerveux autonome phnotype cholinergique (parasympathique et entrique) phnotype adrnergique (sympathique) Cellules gliales

De Schwann Satellites des ganglions du systme nerveux priphrique Glie entrique Cellules C calcitonine (thyrode) Cellule I et II du corps carotidien Glande mdullosurrnale et paraganglions

Cellules pigmentaires Cellules endocriniennes (phnotypes peptidiques) et paraendocriniennes

Nous rappellerons qu partir de luf fcond (pntration du spermatozode dans lovule) cette cascade dvnements embots fait apparatre diverses formes phnomnales : prolifrations mitotiques cellulaires rgules par des facteurs de croissance et des oncognes, organisation de lembryon en morula puis en blastula, puis en deux couches cellulaires, puis en trois couches de cellules par gastrulation. Le dveloppement craniofacial dbute chez les vertbrs ds le stade de la gastrulation, au moment o le msoblaste cellulaire se rpartit entre les feuillets ecto- et endoblastiques. Puis ce dveloppement prend toute sa signication lors de la neurulation, par la fermeture du tube neural qui constitue le dterminant de la migration des cellules de la crte neurale qui porte linformation depuis le systme nerveux la face ventrale de ce dernier an dassurer le dveloppement volumtrique de la face et du cou. Les cellules de la crte neurale se diffrencient en de nombreux phnotypes (tableau I) et cooprent avec le msoderme issu de la gastrulation dans la gense des muscles et des vaisseaux cervicofaciaux. Des dformations conjointes, vritable topogense du dveloppement, mettent en uvre des plicatures, des accolements, des cicatrisations, des adhsions et des morts cellulaires mdis galement par des gnes. Les migrations cellulaires, vritable trac de cellules guides par des protines extracellulaires, puis la stabilisation spatiotemporelle de ces cellules en n de migrations avec diffrenciation dans une voie particulire, permettent les premiers agrgats par reconnaissance biochimique de surface et par l mme la formation des rudiments des futurs organes. Lensemble de ces phnomnes est sous la dpendance de dcideurs gntiques que sont les gnes du dveloppement, gnes qui ont une fonction particulire un moment donn, constituant avec dautres gnes situs en amont ou en aval une chane hirarchise.

DROSOPHILE

BX-C Abd-B Abd-A Ubx Antp Scr Dfd Pb Lab

ANT-C

Hox-2 2,5 2,4 2,3 2,2 2,1 2,6 2,7 2,8

EMBRYON DE SOURIS

Comment ont t reprs les premiers gnes du dveloppement ? Comment sont-ils tudis ?
La drosophile, le nmatode, les embryons doiseaux (poulet et caille), les embryons damphibiens (xnopes et tritons), le poisson zebrash et la souris sont actuellement les organismes modles choisis pour tudier les gnes du dveloppement et leur rle dans celui-ci. Nous ne dtaillerons pas les techniques dtude de ces gnes. Nous citerons les diverses mthodes tour tour utilises en permettant aux lecteurs dtre renvoys la bibliographie [1, 12]. Ces mthodes sont : mutagense chimique chez la drosophile ; isolement par homologie de gnes du dveloppement chez les vertbrs (ceux-ci ont t isols sur la base de leur similitude avec les gnes de la drosophile) ; tude des prols dexpression dun gne du dveloppement, soit par immunocytochimie permettant de rvler la localisation de la protine code par ce gne grce un anticorps spcique, soit par hybridation in situ ; analyse fonctionnelle par expression ectopique ou mutation ou par interfrence avec lexpression et la fonction.
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1 Comparaison entre les domaines dexpression des gnes HOM-C de la drosophile et ceux du complexe Hox de la souris. Les gnes homobote du complexe HOM-C de la drosophile sont distribus sur un seul chromosome et sexpriment chez la larve des niveaux et des stades correspondant leur position sur le chromosome. Les gnes exprims dans la tte (Lab, Pb) sont situs en 3 sur la molcule dADN et sont les premiers tre transcrits. Les gnes des complexes Hox de la souris sont rpartis en quatre groupes sur quatre chromosomes diffrents. Le mme principe de colinarit contrle leur expression selon laxe antropostrieur de lembryon. La limite antrieure dexpression des gnes Hox se situe entre les rhombomres 2 et 3 (cf g 2, 3 et 4) [8].

Stomatologie

BIOLOGIE DU DVELOPPEMENT DE LA FACE ET DU COU. ACQUISITIONS RCENTES DEMBRYOLOGIE GNTIQUE

11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Groupes paralogues

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13

12

R1 R2
Postrieur Antrieur Abd-B Abd-A BX-C Ubx Antp Scr Dfd Zen pb lab ANT-C (3)

R3 R4

R5

R6

R7

R8

A13 1,10

A11 1,9

A10 1,8

A9 1,7

A7 1,1

A6 1,2

A5 1,3

A4 1,4

A3 1,5

A2 1,11

A1 1,6

HOX-A (7) HOMME Hox-A (6) Souris

B9 2,5

B8 2,4

B7 2,3

B6 2,2

B5 2,1

B4 2,6

B3 2,7

B2 2,8

B1 2,9

HOX-B (17) HOMME Hox-B (11) Souris

B1
C13 3,9 C12 3,8 C11 3,7 C10 3,6 C9 3,2 C8 3,1 C6 3,3 C5 3,4 C4 3,5 HOX-C (12) HOMME Hox-C (15) Souris

B2

B3

B4+

D13 4,8

D12 4,7

D11 4,6

D10 4,5

D9 4,4

D8 4,3

D4 4,2

D3 4,1

D1 4,9

HOX-D (2) HOMME Hox-D (2) Souris

1 Hoxa Hoxa

200

160

120

80

40

20

10

<5

h dans AR

Les gnes du complexe HOM-C de la drosophile et les gnes des quatre clusters HOX chez lhomme et la souris. Les gnes prsentant la plus grande homologie entre eux sont les gnes paralogues situs au mme niveau dans chaque groupe (A4, B4, C4, D4). Lexpression de certains gnes Hox est active par lacide rtinoque (AR). Lactivation dcrot des gnes les plus antrieurs (Al, Bl, Cl, Dl) ceux qui sont exprims le plus caudalement, ces derniers pouvant tre rprims par lacide rtinoque. Les couleurs indiquent la sensibilit dcroissante des gnes lacide rtinoque en fonction de leur position sur le chromosome. h dans AR : dure en heures dexposition des cellules lacide rtinoque. Les cercles blancs correspondent des gnes prsomptifs non encore isols. Les nombres entre parenthses correspondent au chromosome sur lequel le groupe de gnes Hox correspondant se trouve chez lhomme et la souris [8, 34].

Hoxa Hoxa

ANT-C/BX-C

Lab

Pb

Dfd

4 Expression des gnes Hox dans la rgion rhombencphalique (ou tronc crbral) chez lembryon doiseau. La limite antrieure de lexpression de ces gnes est prcise dans les rhombomres (R1 R8) et la crte neurale peuplant les arcs branchiaux (B1 B4).

Chez les vertbrs et lhomme

La rvlation par Gehring et de Robertis en 1984 [10] que des gnes homobote existent aussi chez les vertbrs a ouvert la voie une importante srie de travaux. Le premier gne homobote de vertbr a t dcouvert chez le xnope. Peu aprs, on clonait un gne homobote chez la souris, suivi par de nombreux autres dont on tablissait la localisation chromosomique [20, 27, 28] (g 1). Les gnes homobote dont la squence nuclotidique prsente des homologies importantes avec celle des gnes des complexes Antp et Ubx sont au nombre de 38 chez les mammifres et paraissent ainsi trs conservs au cours de lvolution biologique des derniers 600 millions dannes. Il sont disposs en quatre groupes rpartis sur quatre chromosomes diffrents et rsultent de duplications dun groupe ancestral dont descend aussi celui de la drosophile. La distribution des gnes le long de
b1 mVII
M

IV PP R1

R2 gV R3 R4 mV

gVII gVIII

R5 VI R6

b2

Syndrome du 1er Arc Syndrome de Goldenhar Syndrome de Franceschetti R1 IV III

vo

mIX
Syndrome de Moebius R R3 R2

gIX

R7 mX gX

b3

Syndrome de Robin R5 Syndrome de Di George R6 R7

R4

V VII VI IX VIII

R8 XII

R8 X

2A 1A 3A 4A

BF

XII

3 Reprsentation schmatique en vue dorsale de la rgion rhombencphalique ou tronc crbral au stade prcoce. La segmentation est matrialise par la prsence des rhombomres (R1 R8) qui dnissent des compartiments indpendants selon laxe antropostrieur. Les limites entre les diffrents rhombomres sont visibles et se caractrisent par une moindre densit cellulaire. Les motoneurones qui vont participer la construction dun noyau crnien (mV, mVI, mVII, mIX, mX et mXII) ont pour origine deux rhombomres conscutifs. Les ganglions sensoriels crniens (gV gX) respectent eux aussi la segmentation rhombomrique et sont relis au systme nerveux central au niveau dun rhombomre sur deux (r2, r4, r6). vo : vsicule otique ; b1, b2, b3 : arcs branchiaux 1, 2 et 3 ; pp : plaque du plancher ; i : isthme (jonction rhombencphalique-msencphale) [8] (cf g 4 et 5).

5 Le tronc crbral et les malformations faciales. Schma des huit rhombomres du tronc crbral (R1, R8) au niveau desquels sont reprsents les corps cellulaires dorigine des nerfs branchiaux (V : trijumeau ; VII et VIII : facial et acoustique ; IX : glossopharyngien ; X : pneumogastrique ; III, IV et VI : nerfs somatiques de lil ; XII : nerf somatique de la langue). Les divers syndromes malformatifs latraux de la face sont mentionns en corrlation avec les niveaux rhombomriques des nerfs et les niveaux dorigine de la crte neurale migrant dans les arcs branchiaux. P : prosencphale ; M : msencphale ; R : rhombencphale ; BF : bourgeon frontal ; 1A, 2A, 3A et 4A : les quatre premiers arcs branchiaux [8].

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Stomatologie

S P P'

S'

m e e' g Cm t g' t' Cm'

Inactivation du gne Hoxa-2 chez la souris homozygote. Cette inactivation produit la transformation homotique du squelette du deuxime arc branchial en structure similaire celle du premier arc. La duplication squelettique concerne le marteau (m), lenclume (e), le gonial (g), le tympanal (t), le ptrygode (p), le squamosal (s) et le cartilage de Meckel (cm). Les lments squelettiques du premier arc paraissent normalement dvelopps [11, 31].

m'

CN

chaque chromosome est la mme que dans le complexe HOM-C de la drosophile, de sorte quon peut distinguer dans chacun des quatre groupes des gnes dits paralogues qui prsentent entre eux de hauts niveaux dhomologie (g 2). La dcouverte des gnes homobote chez les vertbrs a t suivie de ltude de leur expression spatiotemporelle au cours du dveloppement. Les gnes des quatre groupes Hox A, B, C et D sont exprims transitoirement dans le tube nerveux, la crte neurale, les somites et les membres selon une squence spatiotemporelle dtermine qui pourrait tre le support dune information positionnelle le long de laxe cphalocaudal de lembryon et de laxe proximodistal des membres [14]. Lexpression spatiotemporelle des gnes des complexes Hox au niveau du cerveau postrieur et du pharynx a t particulirement bien tudie et suggre quils pourraient jouer un rle dans la dtermination rgionale de cette partie de lorganisme. Ces observations ont dirig nouveau lattention des embryologistes sur lide ancienne dune mtamrisation primitive de lbauche neurale des vertbrs, qui prsiderait lorganisation fonctionnelle ultrieure du systme nerveux [14] (g 3).

Implication du code Hox dans la morphogense des arcs branchiaux des vertbrs [8, 9, 13, 14, 27]
Lorganisation mtamrique des vertbrs en segments rptitifs a t frquemment souligne. Elle est surtout vidente dans les formes primitives telles que les myxines et les lamproies dont les fentes branchiales sont distribues latralement selon laxe cphalocaudal en deux ranges rgulires. Un reste de la mtamrisation du pharynx se manifeste chez lembryon de tous les vertbrs, y compris les mammifres, dans les arcs branchiaux. Lexpression des gnes des complexes Hox est caractrise par lassociation, au niveau de chaque segment et un moment dtermin de lontogense, dune combinaison unique de produits gniques dnissant un code (code Hox) pour lequel on pouvait souponner un rle dans la spcication de chacun de ces segments (g 4). Lexpression temporospatiale des gnes Hox dans le cerveau postrieur et dans les cellules de la crte neurale qui en sont issues et qui colonisent les arcs branchiaux, est la mme que les segments rhombomriques dont elles proviennent (g 4). La squence dexpression des gnes Hox le long de laxe corporel se retrouve aussi le long de laxe des membres et du tubercule gnital. Les gnes des complexes Hox ne se situent pas lorigine de la cascade dvnements qui dterminent la segmentation du cerveau postrieur et des arcs branchiaux. On sait quils sont soumis eux-mmes une rgulation mdie par lacide rtinoque [22, 37]. Lacide rtinoque est un morphogne dont limportance a t dmontre par de nombreux travaux de tratogense induite par la carence ou lexcs de vitamine A. Son mode daction au niveau molculaire a t lucid en clonant les gnes des rcepteurs de lacide rtinoque. Comme ceux des strodes, les rcepteurs de lacide rtinoque sont capables de se lier lADN et jouent le rle de facteurs de transcription, contrlant ainsi lactivit de gnes cibles. La distribution des rcepteurs de lacide rtinoque obit un patron spatiotemporel prcis au cours du dveloppement. La mutation cible de certains de ces rcepteurs chez la souris produit des anomalies comparables celles qui rsultent de la carence en vitamine A au cours du dveloppement ftal [22].
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CN HoxCN Hox+

7 Code Hox, crte neurale cphalique et dveloppement facial et cervical chez lhomme. Ces deux schmas objectivent la participation de la crte neurale (CN) au dveloppement craniofacial et cervical. La crte neurale nexprimant pas le code Hox (CN Hox -) est distribue au niveau des rgions crniennes et faciales alors que la crte neurale exprimant le code Hox (CN Hox +) est localise dans la rgion cervicale.

Linteraction entre lacide rtinoque et les gnes Hox rsulte de lobservation montrant que lacide rtinoque active certains gnes Hox dans des cellules de tratocarcinome en cours de diffrenciation. Limportance et la dynamique de cette activation varient selon le gne considr. Boncinelli [37], qui a clon les gnes des quatre complexes Hox humains, a ralis une tude systmatique de ce phnomne et montr que la rgle de colinarit sapplique aussi linduction des gnes Hox par lacide rtinoque : les gnes en 3 sont activs les premiers et linduction se propage ensuite de 3 en 5. Certains gnes situs en aval de chaque complexe sont inhibs et non pas activs par lacide rtinoque (g 2). Ces dcouvertes ont amen Kessel [19] tenter de perturber lexpression des gnes Hox au cours du dveloppement de la souris en injectant, 7,5 jours de gestation, des doses tratognes dacide rtinoque. Il en rsulte une modication du code Hox , notamment dans la rgion branchiocervicale o on observe une transformation homotique des premires vertbres cervicales. Ce rsultat suggrait que les gnes rgulateurs des complexes Hox jouent un rle dans lorganogense du cerveau postrieur et des rgions squelettiques et branchiales qui lui sont associes. Ce rle a t conrm par lexprience de Kessel [19] dans laquelle le gne Hox-a1 plac sous le contrle dun promoteur particulirement efficace est inject dans luf de souris. Une telle transgnose modie le code Hox et provoque des anomalies des vertbres cervicales et notamment la formation dun proatlas muni dun corps vertbral. Enn, les mutations cibles des gnes Hox-a3 [7] et Hox-a1 [6, 23] ont montr limplication de ces gnes dans lorganogense du cerveau postrieur et de la

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Gne goosecoid [40]

OTx 2 OTx 1 Mes DLx 2 MSx 1 et2 MHox Pax 7 EMx 1 EMx 2 Goosecoid Lim 1 Hox a,b,c,d R1 R2 Met CN CN CN CN CN D CN R3 R4 R5 R6 R7 Myel CN CN R8

CN CN

CN

Ce gne est exprim lors de la gastrulation dans le msenchyme prchordal et lendoderme. Il intervient dans les squences dinduction mises en uvre lors du dveloppement de la tte (face et cerveau). Ce gne semble intervenir galement dans la rgulation des protines de morphogense osseuse, famille intervenant dans llaboration du TGF bta (transforming growth factor). La souris mutante homozygote pour ce gne prsente une malformation mandibulaire constitue dune hypoplasie du coron, de langulaire, de la grande aile du sphnode avec une division du palais secondaire. Les souriceaux meurent la naissance. Le gne Lim 1 exprim lors de la gastrulation dans le msoderme prchordal, intervient dans linduction du dveloppement cphalique et du cerveau antrieur [2, 40].

4e Arc 3e Arc 2e Arc

5e Arc

Gne M Hox [26]

C

P CN BNF

1er Arc Hox Hox +

8 Localisation schmatique de quelques gnes du dveloppement chez lembryon de vertbr au niveau de la face, du systme nerveux central et des arcs branchiaux. Cette rpartition concerne les gnes Hox, Pax 7, Dlx 2, Otx 2, Otx 1, Emx 1 et 2, Goosecoid, M Hox, Msx 1 et 2 et Lim 1. C : cur ; Mes : msencphale ; D : diencphale ; P : prosencphale ; Met : mtencphale ; Myel : mylencphale ; R1-8 : rhombomres du rhombencphale ; BNF : bourgeon nasofrontal ; CN : crte neurale dont les voies de migrations sont reprsentes par des ches.

Exprim dans le msenchyme du pharynx, il interviendrait dans la rgulation de la synthse des protines de morphogense osseuse. La souris homozygote mutante meurt la naissance. Ce mutant prsente une rduction notable de larticulation temporomandibulaire touchant le condyle, le squamosal, de langulaire et du coron. Le cartilage de Meckel est malform ; il semble exister des ectopies de ce cartilage dans le premier arc. Les lames palatines osseuses sont rduites en taille.

Gnes Msx 1 et Msx 2 [33]

Lexpression de ces gnes est rgule semble-t-il par les protines de morphogense osseuse. Les gnes font partie dune famille intervenant dans les interactions pithliomsenchymateuses du dveloppement facial et dentaire. Le gne Msx 1 est exprim lors du dveloppement des bourgeons faciaux et interviendrait dans la fusion du palais primaire. Cependant, son inactivation chez la souris homozygote ne gnre pas de fente. Seules les rgions alvolaires du maxillaire sont rduites ainsi que les dents ; le palais secondaire prsente une fente. Les os parital, frontal et nasal ainsi que le marteau sont anormaux. Le gne humain Msx 2 est localis sur le chromosome 5 [15]. Chez la souris, la transcription du gne est localise dans les sutures du crne. La mutation du gne dclenche une craniosynostose. Mais les syndromes dApert et de Pfeiffer ne sont pas gnrs par la mutation structurale du gne Msx 2. La double mutation homozygote des gnes Msx 1 et Msx 2 chez la souris produit une rduction volumtrique des structures faciales.

rgion branchiale. La mutation du gne Hox-a3 produit des anomalies comparables celles du syndrome de Di George quon peut mimer dans lembryon de poulet en enlevant la crte neurale de la rgion rhombencphalique [9] (g 5, 7). La mutation du gne Hox-a1 produit dans la mme rgion des anomalies portant essentiellement sur les drivs neuraux des crtes neurales rhombencphaliques postrieures correspondant aux rhombomres 6, 7 et 8. Enn, la modication exprimentale de lexpression spatiotemporelle du gne Hox-d4 [19, 24] peut tre modie sil est plac sous le contrle du promoteur du gne Hox-a1 qui sexprime plus tt et plus antrieurement. Les souris transgniques hbergeant cette construction chimrique prsentent des anomalies importantes du squelette cervical. La souris mutante homozygote par inactivation du gne Hox-a2 [11, 31] ne prsente pas danomalie du premier arc mais une transformation homotique du deuxime arc en premier arc. Les lments squelettiques prsents dans le deuxime arc constituent une duplication du premier arc avec prsence dun marteau, dune enclume, dun rudiment de cartilage de Meckel (g 6).

Gnes Dlx 1 et Dlx 2 [30]

Les gnes Dlx sont exprims dans les rgions proximales des premier et deuxime arcs branchiaux. Dans le premier arc, le gne Dlx 2 est exprim dans lpithlium et les drivs de la crte neurale (mandibule et papille dentaire). Son inactivation chez la souris homozygote produit une rduction du squelette proximal du premier arc et du maxillaire, avec fente du palais secondaire.

Autres gnes impliqus dans le dveloppement craniofacial [2, 36, 38] (g 8) (tableau II)
Depuis une dizaine dannes un ensemble de gnes ont t dcouverts et ont fait lobjet dtude prcise en ce qui concerne leur rle dans le dveloppement facial et crnien. Ce sont les gnes Goosecoid (GS), M Hox, Msx, Dlx, Emx, Otx et Pax... Leur implication dans le dveloppement embryonnaire de la face a t objective par inaction chez la souris homozygote par recombinaison homologue. Leur liste sallongera danne en anne.

Gne Otx 2 et Emx 1 et 2 et dveloppement mandibulaire [36]

Alors que les gnes Hox sont exprims dans le systme nerveux et dans la crte neurale migrant vers les deuxime, troisime et quatrime arcs branchiaux dans une limite antrieure correspondant au troisime rhombomre, les gnes Otx 2 et Emx 1 et 2 sont exprims dans le cerveau antrieur jusqu la limite postrieure du msencphale. Le gne Otx 2 est galement exprim dans le msenchyme du premier arc et dans la rgion nasofrontale. Le gne Otx 2 est exprim dans le msoderme prchordal lors de la gastrulation et interviendrait dans la dtermination antropostrieure et la migration cellulaire. Linactivation du gne Otx 2 a pour effet chez la souris homozygote de gnrer la mort de lembryon 9 jours avec une dltion importante du systme nerveux central jusquau deuxime rhombomre et une insuffisance du msoderme similaire celle obtenue par linactivation du gne Lim 1. Des souriceaux htrozygotes pour linactivation du gne Otx 2 ont une malformation semblable celle de lotocphalie avec agnsie de los dentaire et des neurones du ganglion trigmin ainsi que du noyau de rgulation et de commande de la mastication. Les yeux sont malforms. Le septum nasal est dupliqu. Loreille et le sphnode ne sont pas atteints et lenclume et le sphnode sont parfois souds. Comme linactivation du gne Hox-a2 gnre chez le mutant souris homozygote une duplication de la partie postrieure du premier arc dans le deuxime arc, il y aurait ainsi deux domaines complmentaires gntiques connus ce jour dans la gense de la mchoire : un domaine proximal o
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Tableau II. Les gnes du dveloppement en 1997 : leur localisation dans la face et le cou et le systme nerveux central.
Gne du dveloppement
Gastrulation Lim 1 Otx 1 Goosecoid Neurulation Msx 1 et 2 Otx 2 Hox Dlx 2 M Hox Emx 1 Emx 2 Pax 7
BNF : bourgeon nasofrontal.

Systme nerveux central

Face

Cou

msenchyme prchordal prosencphale et msencphale msenchyme prchordal BNF et 1er arc BNF et 1er arc tronc crbral jusqu R2 1er arc pharynx primitif prosencphale prosencphale BNF et 1er arc 2e, 3e, 4e, 5e arc

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Stomatologie

interviendrait le gne Hox-a2 et ce dans les structures correspondant au marteau et lenclume, et un domaine distal purement dentaire o interviendrait le gne Otx 2.

Gne de lendothline 1 (ET-1) [3]

ET-1 est un peptide vasoactif labor par les cellules endothliales des vaisseaux et intervenant dans la rgulation de la tension artrielle. Chez la souris homozygote par inactivation du gne, la mchoire est rduite volumtriquement alors quil nexiste aucun problme cardiovasculaire. Le gne est exprim dans lpithlium oral de lembryon de souris 9,5 jours. Le rcepteur de ET-1 est exprim dans le msenchyme ostognique de la crte neurale, faisant de ET-1 une importante molcule morphogntique.

Ainsi, il semble que diverses familles molculaires interviennent dans cette diffrenciation. Ce sont : la famille des TGF bta-1, 2 et 3 ; les BMP (2 et 4) (bone membranous proteine) ; les ostonectines ; les bronectines ; les sialoprotines osseuses : les IGF (insuline growth factor) ; les produits de transcription des gnes Msx 1 et Msx 2. Ces molcules ont t identies par hybridation in situ dans les incisives de mammifres (souriceaux) et auraient un rle dterminant dans la diffrenciation de lodontoblaste.

TGF bta-3 [18, 29]

Ce gne est exprim dans lpithlium des berges internes des lames palatines. Chez le mutant souris homozygote, lpithlium persiste, empchant la fusion des lames. Ainsi, le gne du TGF bta-3 parat important pour la fusion des berges du palais secondaire.

Perspectives
Le syndrome de Treacher Collins (syndrome de Franceschetti) serait associ chez lhomme une atteinte dun gne localis sur le chromosome 5 (en 5q13) [39].

Twist [5]
La souris homozygote mutante meurt 11 jours, avec exencphalie, malformation cardiovasculaire et fente faciale.

Grce la mise en vidence de gnes dits du dveloppement, lembryologie est devenue gntique . Ces gnes paraissent aujourdhui essentiels la mise en place du plan dorganisation du corps, en fournissant chaque cellule une identit positionnelle. Dcouverts dabord chez la drosophile, ils constituent la famille des gnes HOM-C. Leurs mutations transforment une partie du corps en une autre (mutations homotiques). Au contraire de ce que pensaient les anciens, ltre venir nest pas prsent dans les gamtes sous une forme relle mais en quelque sorte sous une forme virtuelle, celle du programme de dveloppement gntique inscrit dans le gnome. Lextraordinaire conservation des mcanismes fondamentaux du dveloppement et les donnes fournies par la gntique de la drosophile ont t dun apport fondamental pour la comprhension du dveloppement des vertbrs. Ces gnes ont t par la suite localiss chez les vertbrs et chez lhomme. Ce sont les gnes Hox, Goosecoid, Otx, Msx, Dlx, M Hox, Pax... Ils codent pour des protines, leurs produits de transcription, en se xant sur des rgions spciques de lADN, et rgissent lactivit dautres gnes. Leur liste ne cessera de sallonger au fur et mesure de la mise en vidence des mcanismes du dveloppement.

Pax [25]
Les gnes Pax constituent une famille de neuf gnes. Ils sont homologues des gnes Pair-Rule de la drosophile. Le gne Pax 3 serait impliqu dans le syndrome de Waardenburg et le gne Pax 6 dans laniridie. Le gne Pax 7 intervient dans la diffrenciation de la crte neurale cphalique. Son inactivation chez la souris homozygote produit des malformations du nez et du maxillaire.

Gnes impliqus dans le dveloppement dentaire et la diffrenciation de lodontoblaste [38]

Lodontoblaste est la cellule de la crte neurale qui labore au cours de lodontogense la dentine, en rponse aux interactions cellulaires quelle contracte avec ladamantoblaste, cellule de lmail. Les dterminants molculaires de la diffrenciation de lodontoblaste ont fait lobjet en 1995 dune tude complte par Ruch [32].

Rfrences

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Rfrences
[1] [2] [3] Bally-cuif L. Les gnes du dveloppement. Collection 128 Paris : Nathan, 1995 Bally-cuif L, Boncinelli E. Transcription factors and head formation in vertebrates. Bioessays 1997 ; 19 : 127-135 Barni T, Maggi M, Fantoni G, Serio G, Tollaro M, Gloria L et al. Identication and localization of endothelin-1 and its receptors in human fetal jaws. Dev Biol 1995 ; 169 : 373-377 Carrasco AE, Mc Ginnis W, Gehring WJ, De Robertis EM. Cloning of a X laevis gene expressed during early embryogenesis coding for a peptide region homologous to Drosphilia homeotic genes. Cell 1984 ; 37 : 409-114 Chen Z-F, Behringer RR. Twist is required inhead mesenchyme for cranial neural tube morphogenesis. Genes Dev 1995 ; 9 : 686-699 Chisaka 0, Musci TS, Capecchi MR. Developmental defects of the car, cranial nerves and hindbrain resulting from targeted disruption of the mouse homeobox gene Hox-1.6. Nature 1992 ; 355 : 516-520 Chisaka O, Capecchi MR. 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Odontogntique
M. Molla, I. Bailleul-Forestier, C. Artaud, A. Verloes, C. Naulin-I, J. Elion, A. Berdal
Depuis ces dernires annes, de nombreux gnes impliqus dans lodontogense ont t mis en vidence. Certains savrent exclusifs du systme dentaire (amlognine, sialophosphoprotine dentinaire [DSPP]). Une majorit de gnes impliqus dans le dveloppement dentaire a aussi des fonctions rgulatrices dans le dveloppement dautres organes. Ils sont associs aux processus de signalisation intervenant entre cellules et tissus. Ils comprennent les gnes codant pour les protines signal, mais aussi leur rcepteur, leur mdiateur cytoplasmique et des facteurs de transcription rgulant lexpression des gnes dans le noyau. Les mutations de plusieurs de ces gnes ont t identies chez lhomme par des altrations de nombre ou de structure quelles induisent. Les manifestations dentaires peuvent tre isoles ou associes un syndrome. Le but de ce travail est de dcrire les mutations des gnes de structure, les gnes impliqus dans le patron morphogntique et dans la croissance dentaire paralllement leur phnotype.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Dent ; Amlogense imparfaite ; Dentinogense imparfaite ; Agnsie dentaire ; Mutation ; Gne

Plan
Introduction Gnes impliqus dans le dveloppement dentoalvolaire Gnes structuraux, acteurs de lhistogense Facteurs de transcription tissu-spciques Facteurs de croissance, de diffrenciation et leurs cascades de signalisation cellulaire Interpntration des trois niveaux de lecture Contexte anatomique et physiologique de la diffrenciation cellulaire Classication des anomalies du complexe dentoalvolaire Gnes de structure Gnes du dveloppement et de la croissance Mutations des gnes de structure Anomalies de structure isoles Anomalies de structure non isoles ou syndromiques Mutations de gnes initiaux impliqus dans la signalisation du patron morphogntique Dnitions Anomalies dentaires de nombre isoles : gnes impliqus PAX9, AXIN2 Anomalies dentaires de nombre intermdiaires entre formes isoles et formes syndromiques : MSX1 Anomalies dentaires de nombre par dfaut de forme syndromique Anomalies de nombre par excs de forme syndromique Mutations des gnes impliqus dans la croissance PTH, PTHrp et leurs rcepteurs Mtabolisme de la vitamine D Conclusion 1 2 2 2 3 3 3 5 5 5 5 5 11 18 18 18 22 25 34 35 35 37 38

Introduction
Les anomalies dentaires constituent un groupe de pathologies affectant la forme, la structure et le nombre de dents. Elles sassocient souvent des dfauts dautres tissus, particulirement ceux du parodonte. Ainsi, ces anomalies prennent leur dimension physiopathologique dans lentit du complexe dentoalvolaire. En effet, los alvolaire et ses tissus de soutien gencive et ligament alvolodentaire se forment et disparaissent avec la dent quils supportent. [1] Dans le dveloppement, le complexe dentoalvolaire drive en bloc de lpithlium buccal et, pour la partie msenchymateuse, des cellules des crtes neurales cphaliques. [2] De plus, les communications cellulaires dirigeant la morphogense dentaire et parodontale sont communes. Ces dernires annes ont apport une dfinition molculaire de chacun des lments du complexe dentoalvolaire et une dimension gntique sa physiopathologie. Le phnotype biochimique des cellules qui forment chaque tissu minralis commence tre connu : amloblastes de lmail, [3] odontoblastes de la dentine, [4] cmentoblastes du cment, [5] ostoblastes de los alvolaire, sans oublier les cellules qui sont en charge du remodelage osseux, les ostoclastes alvolaires. La gntique humaine et exprimentale constitue aujourdhui un outil exceptionnel pour la physiologie. Elle permet dordonner des vnements cellulaires dans un cadre hirarchis, nomm pitaxie. En amont, une anomalie molculaire mutation, invalidation ou dltion dun gne donn dclenche une cascade dvnements. Cette puissance dmonstrative est dautant plus utile en odontologie et en mdecine quelle saccompagne dun retour sur la dimension clinique, les patients et leur famille. Lclairage gntique des pathologies est en fait multiple, selon des facettes la fois cognitive, prventive, diagnostique, thrapeutique, pidmiologique et mme thique.

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Gnes impliqus dans le dveloppement dentoalvolaire

Le phnotype biochimique dune cellule est dfini par les protines que celle-ci exprime un moment donn. Lexpression des gnes qui codent pour ces effecteurs directs est rgule par lexpression dautres protines qui en modulent la synthse, les facteurs de transcription. Lidentit biochimique dune cellule rsulte donc dune combinatoire dexpression de gnes codant pour des protines effectrices et des facteurs de transcription. Le niveau dexpression des facteurs de transcription est souvent li lintervention dune cascade dinteractions sous le contrle de facteurs de signalisation (facteurs de croissance, hormones etc.) qui assurent la communication entre les cellules. Une altration du phnotype cellulaire peut donc rsulter dune anomalie des protines effectrices (stucture, enzyme), dun facteur de transcription ou dune altration dun signal cellulaire et de sa voie de transduction.

Gnes structuraux, acteurs de lhistogense

Les tissus minraliss dentoalvolaires (Fig. 1) sont forms par les cellules principales qui scrtent et/ou remodlent lessentiel des constituants extracellulaires et par des cellules satellites qui cooprent et modulent la fonction des cellules principales. Une fois diffrencies, les cellules principales formatrices scrtent les constituants de la matrice extracellulaire qui sont modifis par des enzymes, sautoassemblent et gnrent un tissu minralis unique. Chaque tissu se caractrise par une trame apatitique de taille, de forme et dassociation matricielle variables et par une composition en protines complexes des portions glycaniques et lipidiques. Ces protines soit sont tissu-spcifiques amlognines de lmail, [3] sialophosphoprotine de la dentine

(DSPP) [6] soit, inversement, appartiennent un tronc commun des tissus minraliss trame collagnique constitu par la dentine, le cment [5] et los. [4] Ce module comporte des collagnes (type I en majorit) et des protines non collagniques (ostocalcine, ostonectine, ostopontine, cf. groupe small integrin binding ligant n-linked glycoprotein [SIBLING] [7]). Les cellules scrtrices et satellites sont galement responsables de la rgulation des transferts de calcium et de phosphates vers le compartiment extracellulaire, essentiels au phnomne de biominralisation. Elles synthtisent ainsi une srie denzymescls telles que la phosphatase alcaline ou la calcium-adnosine triphosphatase (ATPase). [8] Les cellules principales laborent aussi certaines protines intracellulaires telles que les calbindines qui constituent des navettes cytosoliques du cacium. [9, 10] Une fois diffrencies, les cellules de rsorption ou ostoclastes dtruisent ces trames tissulaires par une action combine denzymes extracellulaires et intracellulaires intervenant aprs phagocytose de la matrice. Les gnes structuraux qui codent ces effecteurs directs de lapposition et de la rsorption sont multiples. Leur profil dexpression permet de distinguer le phnotype des cellules principales et satellites. Ce profil rsulte dune organisation de la chromatine en rgions ouvertes qui autorisent une transcription constitutive et modulable des gnes structuraux. La topographie nuclaire est modele par des facteurs de transcription qui visent les gnes-cibles de structure, slectifs selon chaque tissu.

Facteurs de transcription tissu-spciques

Ainsi, un deuxime niveau de lecture, en amont des protines de structure, complte la dfinition du phnotype : celle dune combinaison singulire de facteurs de transcription qui cible lexpression basale des effecteurs directs (Fig. 1). Comme pour les effecteurs directs, ces facteurs de transcription prsentent

Communications cellulaires intertissulaires

Cellules satellites

Communication cellulaire intratissulaire

3. Facteurs de croissance
Cellule principale

SIGNALISATION 2. Facteurs de transcription RGULATION 1. Gnes de structure

Figure 1. Niveaux de caractrisation du phnotype cellulaire et tissulaire. Les gnes structuraux codent les protines directement impliques dans lhistogense et le remodelage. Lactivit transcriptionnelle de ces gnes structuraux est contrle par une combinaison de facteurs de transcription plus ou moins tissu-spciques et qui permettent une adaptation au microenvironnement de chaque site anatomique. Cette adaptation met en jeu des facteurs de croissance et de diffrenciation synthtiss par les cellules de proximit qui sont diverses autres cellules des tissus minraliss, neurones, cellules vasculaires.

Protines matricielles Enzymes Modifications post-traductionnelles (protolyse, phosphorylation)

AUTOASSEMBLAGE EXTRACELLULAIRE

Formation/destruction spcifique d'un tissu minralis Intgration de site anatomique - microenvironnement et mmoire cellulaire

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diffrents degrs de spcificit tissulaire. Lexemple le plus frappant dun facteur de transcription cibl sur le squelette est la protine Osf2, code par le gne RUNX2 (aussi dsign CBFA1 ou Aml3). RUNX 2 active lexpression des gnes du module des tissus minraliss trame collagnique. Le contexte historique de sa dcouverte a t la mise en vidence de la stimulation transcriptionnelle du gne de lostocalcine (pour revue Yang et Karsenty [11] ). Linvalidation de RUNX2 produit une souris contenant un squelette cartilagineux, exempt de toute ossification. Ces deux constats exprimentaux stimulation dun kit de gnes osseux par surexpression [12] et abolition de la diffrenciation ostoblastique par invalidation mnent qualifier RUNX2, de gne-matre de los , au mme titre que Myo-D pour le muscle quelques annes auparavant. Dautres facteurs de transcription, moins spcifiques, ont t identifis par des stratgies de surexpression in vitro testant lefficacit du facteur sur un gne de structure (amlognines, DSPP, ostocalcine) ou par linvalidation de ce mme facteur de transcription in vivo par transgense. Diffrentes familles molculaires mergent dans le paysage de la gntique exprimentale et humaine avec des noms parfois plein dhumour, Ostrix [13] mais souvent moins imags tels que MSX, [14] DLX, PAX, GSC ou LEF/TCF. [15] Ces termes trouvent leur origine dans la fonction principale suppose de la protine ou dans le phnotype associ la dcouverte originelle dun gne de leur famille dans une espce plus simple. Par exemple, le terme Msx (muscle segment homeobox genes) rapporte latteinte des segments musculaires dans les mutations du gne Msh, premier membre de la famille identifi chez Drosophila melanogaster . Les souris invalides pour la majorit de ces gnes meurent la naissance, illustrant leur rle plus large dans le dveloppement prcoce. [16]

dentoalvolaire, rsulte dune combinaison temporospatiale particulire de lintervention de ces diffrentes voies de signalisation dans lpithlium et dans le msenchyme et de lactivation de certains facteurs de transcription tissu-spcifiques.

Interpntration des trois niveaux de lecture

Cette prsentation sommaire des bases molculaires de la signalisation dans le dveloppement permet dentrevoir linterpntration de ce troisime niveau de lecture en amont des gnes de structure. Limpact physiologique de ces signalisations est moins tudi dans les cellules diffrencies lors de la croissance et chez ladulte, de par la ltalit des souris mutes nulles. Les donnes actuelles suggrent que les cellules utilisent les mmes voies de signalisation dans le dveloppement prcoce et dans les phases ultrieures. De plus, une mmoire cellulaire de site anatomique semble imprime lors des phases initiales de la morphogense avec une stabilit impressionnante de la moiti de la gestation jusqu la fin de la vie. Lors de la croissance allomtrique de lpaisseur de lmail, le gradient de concentration de lhomogne DLX2 parat contrler lpaisseur de lmail, via la rgulation de la transcription de lexpression des amlognines. [19] Tout au long de la vie, le maintien de pools cellulaires progniteurs est associ lexpression de MSX1. Les voies de signalisation fonctionnent en boucles de rtrocontrle dans les tissus minraliss. Les protines matricielles de structure sont des partenaires de cette signalisation [20] (Fig. 1). Les produits du gne de lamlognine illustrent lgamment la mtamorphose fonctionnelle des protines matricielles dites de structure . Des isoformes de lamlognine ont t montres osto-inductrices in vitro et in vivo. [21] Linvalidation du gne chez la souris induit non seulement des anomalies de structure (cf. infra Amlogense imparfaite hrditaire [AIH] ) mais aussi une perte de lhomostasie cellulaire du parodonte par altration des signalisations contrlant les ostoclastes alvolaires. [22] Les amlognines pourraient donc, soit piger des facteurs de croissance et de diffrenciation reconnus par les cellules du parodonte, soit ventuellement constituer de nouveaux facteurs de croissance dont la rceptologie est totalement inconnue.

Facteurs de croissance, de diffrenciation et leurs cascades de signalisation cellulaire

Ce constat de limportance des facteurs de transcription dans le dveloppement prcoce aboutit, en amont des gnes structuraux et des facteurs de transcription, un troisime niveau de lecture du phnotype cellulaire : les facteurs de croissance et de diffrenciation et leurs cascades de signalisation cellulaire. La mise en place du complexe dentoalvolaire illustre les communications multiples du dveloppement. La voie de signalisation BMP4/MSX1 en est un paradigme. [17] La souris invalide pour le gne MSX1 prsente une agnsie par blocage de la morphogense dentaire et alvolaire un stade prcoce (cupule jeune de la molaire). [18] Des expriences de dissociation/rassociation tissulaires et daddition de BMP4 recombinant ont montr que lexpression msenchymateuse de MSX1 est induite par BMP4 pithlial dans le germe dentaire. Cette expression de MSX1 induit la production de BMP4 dans le msenchyme et permet la progression de la morphogense. Cet vnement est bloqu chez les souris dpourvues du gne Msx1 (Msx1-/-) et partiellement restaur par surexpression force de BMP4 chez Msx1-/(shunt de Msx1). Une voie de signalisation cellulaire se dessine : (1) BMP4 pithlial induit Msx1 msenchymateux qui (2) induit BMP4 msenchymateux qui (3) induit Msx1 msenchymateux indpendamment de BMP4 pithlial et (in fine) permet la progression de la morphogense dentoalvolaire. Cette communication cellulaire est sous-tendue par une srie de partenariats molculaires incompltement lucids : le rcepteur membranaire de BMP4, les facteurs extracellulaires de stockage et de prsentation du facteur de croissance au rcepteur membranaire de la cellule (protoglycanes), les facteurs bloquant la signalisation BMP4/rcepteur, les partenaires intracellulaires de transduction du message de la liaison de BMP4 au rcepteur, les facteurs de transcription activs par cette transduction permettant une rponse gnomique qui, dans une srie de rgulations transcriptionnelles finales, aboutissent lactivation du gne Msx1. Cette voie fonctionne en synergie positive et ngative avec dautres voies du dveloppement (Pour revue [1, 2] ). Nombre de ces voies sont galement oprationnelles dans plusieurs systmes pithliomsenchymateux (peau et phanres, glandes exocrines, tractus intestinal, rein, poumons, placenta etc.). Lunicit dun systme donn, par exemple, le complexe
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Contexte anatomique et physiologique de la diffrenciation cellulaire

La prsentation des partenaires molculaires fait abstraction du contexte rel de la biologie : celle de lanatomie et de la physiologie. Ces signalisations soprent selon un schma ordonn dans lespace et dans le temps : les champs molculaires de la morphogense, de la croissance et de ladulte (Fig. 2). [23] Chaque cellule principale ou satellite est engage dans une voie de diffrenciation donne en un site dfini, par exemple un amloblaste de la rgion de plus grande paisseur amlaire de lincisive mandibulaire de souris. [19] Cette destine cellulaire se dcide par la mise en place des patrons initiaux lors du dveloppement prcoce (Fig. 2). Puis, au sein des bauches, la cellule acquiert sa diffrenciation dans un programme de mitoses de dure croissante et linstallation dans un phnotype particulier. Ds lors, la cellule est oriente progressivement selon une voie de diffrenciation, avec le maintien potentiel dune certaine plasticit au sein de pools prcurseurs. Lors de la croissance allomtrique, les prcurseurs prolifrent en masse et se diffrencient. Ce phnomne est ralenti dans la phase terminale de lhomostasie chez ladulte, les prcurseurs se rduisant certaines niches tissulaires. Comprendre les mcanismes guidant la destine cellulaire et le maintien de pools cellulaires pluripotents chez ladulte constitue un des enjeux majeurs des innovations thrapeutiques en chirurgie rparatrice.

Patron initial
Le dterminisme de la mise en place des patrons initiaux des bourgeons faciaux, maxillaires et mandibulaires mais surtout leurs relations avec lpithlium odontogne, son organisation antropostrieure et sa ramification en germes dentaires sont

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Figure 2. Patron dexpression des gnes et molcules signal impliqus dans le dveloppement dentaire (reproduit avec autorisation de lditeur, Thesleff I, Epithelial-mesenchymal signalling regulating tooth morphogenesis, J Cell Sci 2003;116:1647-1648 [23]).

mal compris. [1, 2] Le modle exprimental du dveloppement prcoce, le systme caille-poulet, ne prsente pas de dents. Ce modle a t exemplaire pour le reprage cellulaire des crtes neurales cphaliques qui colonisent les territoires cervicomaxillo-faciaux et lidentification de leur chemin de migration dorsoventrale. Quelques tudes chez les mammifres suggrent une conservation des schmas anatomiques dans lvolution. [24] Les mcanismes contrlant le patron maxillofacial aviaire impliquent une (pr-)dtermination des crtes neurales cphaliques et leur programmation par dautres tissus, lendoderme pharyngien, ventuellement le msoderme rsidant dans le premier arc branchial. Au final, une cascade dinteractions entre lpithlium buccal et le msenchyme du premier arc branchial intervient. Chez la souris, les travaux de dissociation/ rassociation des cellules des crtes neurales cphaliques avant migration ou dectomsenchyme odontogne et de lpithlium du premier arc branchial ont tabli lexistence dinductions pithliomsenchymateuses rciproques et alternes. La dlimitation des champs odontognes, incisif et molaire, et de ceux des bases squelettiques correspond des territoires msenchymateux exprimant des homognes spcifiques agissant de concert avec des facteurs de croissance rpartis spcifiquement dans lpithlium oral (odontogne) et aboral (des bases maxillaires). Ainsi, Sharpe a propos un homocode dentaire et maxillaire qui dtermine une identit de forme et de position pour chaque lment squelettique chez la souris. Cet homocode propose que, pour chaque champ : incisif, canin ou molaire, il existe une combinaison spcifique de facteurs de transcription. Msx1, Msx2, Gsc interviendraient dans le secteur incisif tant maxillaire que mandibulaire. La rgion canine serait contrle par Msx1, certains Dlx et peut-tre Gsc. Le secteur molaire mandibulaire serait rgul par Dlx 5/6 et le maxillaire par Dlx1/2. [25]

Morphogense
Les tapes avances de la morphogense sont comparativement bien lucides. Des centres de signalisation identifis dans lpithlium produisent des facteurs de croissance et de diffrenciation et rentrent en apoptose, une fois leur rle achev. Ces nuds de lmail primaires et secondaires sont responsables de la mise en place des cuspides et signent prcocement le type dentaire, incisif, canin, prmolaire et molaire. Le dtail de la diffrenciation terminale des amloblastes et des odontoblastes postmitotiques est lui-mme bien connu, beaucoup plus prcisment que celui des cmentoblastes, encore sujet controverse. Une cartographie dtaille des facteurs impliqus est disponible sur le site www. bite-it.fi (ils sont rsums sur la Figure 2).

Croissance et homostasie
Une fois la cloche installe, lanalyse anatomique de champs molculaires dans les sites en croissance allomtrique puis au stade adulte, en homostasie, est peine engage. Or, une mmoire de site semble prsider la destine cellulaire, comme cela a t montr dans les fibroblastes de peau. Un exemple frappant est lhomogne Msx1, stable dans son patron dexpression du deuxime trimestre de la gestation la snescence au niveau des sutures, des autopodes (mains et pieds) et de los alvolaire. [20] Limpact cellulaire de lexpression de Msx1 est le maintien dans un tat plastique, pluripotent et relativement prolifratif. Msx1 stimule lactivit de prolifration en agissant sur la synthse de la cycline D1. [26] Il a la proprit dinhiber la synthse de gnes-matres comme MyoD et RUNX2, [27] bloquant ainsi un engagement univoque de la cellule dans une voie de diffrenciation. Sa surexpression force autorise une transdiffrenciation exprimentale dune cellule de type myotube en myoblaste, puis en ostoblaste. Les rles de
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Msx1 seraient de permettre la prolifration des cellules indiffrencies lors du dveloppement initial des bauches, lamplification des pools progniteurs lors de la croissance allomtrique de nombreux systmes pithliomsenchymateux et, chez ladulte, le maintien de cellules-souches dans le microenvironnement de ces mmes systmes. Une telle proposition est largement taye par la mmoire de site observe dans le squelette. [20]

Classication des anomalies du complexe dentoalvolaire

Une diversit de gnes est donc implique dans lodontogense et, plus largement, dans la mise en place du complexe dentoalvolaire. Leur degr de spcificit anatomique et des phnotypes secondaires leur mutation permet une premire classification en formes dites non syndromiques o le dfaut apparat isol, et syndromiques o le dfaut local est associ des anomalies dautres systmes (phanres, drivs dermopidermiques, squelette craniofacial, axial et appendiculaire, systme nerveux central etc.). La nature de leur intervention et leur priode dimpact au cours du dveloppement guident leur classement physiopathologique en trois catgories.

frustes, exclusivement dentaires, sont rapports : dents fusionnes et SHH, germes surnumraires et RUNX2, par exemple. Les gnes impliqus dans les tapes plus tardives de morphogense et de croissance prsentent des mutations affectant la croissance des bauches sans anomalie du plan dorganisation. Dans ce troisime groupe sont rassembles les protines impliques dans les phnomnes de croissance squelettique. Sy retrouvent des facteurs tissulaires contrlant la prolifration rgionale de cellules prognitrices (facteurs de croissance et de transcription et partenaires intermdiaires de la communication cellulaire), les dterminants du modelage, les ostoclastes constituant un maillon essentiel de la croissance squelettique. Les voies endocriniennes de contrle de la croissance (vitamine D, systme IGF/IGFBP) sont aussi incluses dans ce groupe.

Mutations des gnes de structure

Anomalies de structure isoles
Dfauts de lmail ou amlogenses imparfaites hrditaires (Fig. 3, 4)
Les amlogenses imparfaites hrditaires (AIH) sont des anomalies de structure qui affectent lmail isolment. Elles touchent en moyenne de 1/14 000 [31] 1/700 [32] ou 1/4 000 [33] individus selon les populations tudies et peuvent tre des anomalies qualitatives et/ou quantitatives de lmail. Ces dfauts sont classs en formes hypoplasiques avec un mail prsentant une morphologie anormale, irrgulire et dpaisseur rduite, voire parfois une aplasie totale et en formes hypocalcifies/hypomatures avec un mail danatomie normale, mais dont la minralisation et/ou la maturation matricielle sont dfectueuses. Dans cette seconde forme, des dyschromies plus ou moins svres sont notes, allant de la perte discrte de translucidit amlaire jusqu des colorations jauntres ou brunes trs marques. Labrasion de ces tissus peut tre importante de par la diminution de leur duret, crant un rel handicap au fil des annes dans les fonctions manducatrices. Des classifications dtailles, fondes sur cette diversit, ont t accumules dans la littrature, celle utilise communment fut propose en 1988 par Witkop (Tableau 1). [34, 35] Cette classification ne rend pas compte de la variabilit dexpression clinique. Le type dAIH peut varier entre des familles portant diffrentes mutations du mme gne, au sein dune mme famille et, mme, au sein dune seule arcade dentaire entre dents de secteurs diffrents. Ltude de Backman et al. sur 51 familles atteintes montre que toutes les formes cliniques existent, indpendamment de leur mode de transmission, mise part la forme hypoplasique localise clairement plus lie une transmission autosomique dominante. [36] Lvolution nosologique soriente donc vers une classification molculaire. [37-39] Lidentification des gnes muts, la connaissance de leurs fonctions dans lamlogense, de leurs rgulations par des paramtres locaux, systmiques et environnementaux devraient apporter une comprhension organise des caractres morbides. Cette approche devrait galement aboutir une meilleure prise en charge diagnostique, prventive et thrapeutique. De plus, lidentification des gnes muts permet au patient atteint de pouvoir prsager des phnotypes ventuels de sa descendance et de leur niveau de gravit sur le plan mdical. Le diagnostic diffrentiel avec des anomalies dorigine environnementale ou systmique requiert une analyse dtaille des antcdents mdicaux des patients et du caractre transmissible dans la famille. Les tudes molculaires permettent de dterminer si les divers phnotypes rsultent de lexpression variable dune mme mutation, de mutations allliques ou de mutation de gnes diffrents et de comprendre leurs relations avec lenvironnement. Des arbres dcisionnels daide au diagnostic clinique et gntique (Fig. 3 et 4), bass sur les donnes actuelles de la littrature, sont proposs pour essayer dclairer cette large variabilit phnotypique (Fig. 5, 6, 7).

Gnes de structure
Les gnes de structure sexpriment pendant les tapes de formation des tissus squelettiques dans les cellules diffrencies et dont la mutation engendre une anomalie de lhistogense (apposition matricielle et minralisation). Ces gnes codent pour des protines matricielles plus ou moins spcifiques de la dent et des autres tissus minraliss et pour des enzymes exprimes par les cellules principales et satellites et participant lhistogense dans des programmes de maturation et de clivage des protines matricielles. Leur mutation engendre des anomalies de structure des tissus minraliss dont la singularit rsulte du/des types cellulaires exprimant le gne ; exclusivement amlaire pour le gne de lamlognine port par le chromosome X dont la mutation engendre une amlogense imparfaite hrditaire, ou touchant de nombreux tissus pour les mutations affectant la formation du collagne de type I (chanes [a1] I et [a2] I, enzymes) dans les diffrentes formes dostogenses imparfaites.

Gnes du dveloppement et de la croissance

Les gnes du dveloppement et de la croissance contrlent les patrons du dveloppement et dont lanomalie engendre un dfaut du plan gnral dorganisation (perte, gain ou dysmorphie dune bauche). Ce deuxime groupe de gnes contrle les patrons du dveloppement dentoalvolaire et joue un rle dans la morphogense initiale. Dans ces dysmorphies, le phnotype est le plus frquemment une rduction du nombre de dents. Le concept de dfaut isol ou non syndromique pose problme. En effet, une limite absolue entre forme syndromique et non syndromique pour un gne donn savre relativement discutable selon quelques donnes rcentes. Diffrentes mutations dun mme gne et, voire la mme mutation chez diffrents patients dune mme fratrie peuvent produire des formes soit isoles, soit syndromiques. Les mutations de lhomogne MSX1 en sont un exemple clair, lies la seule anomalie de nombre appele hypodontie en 1996, [28] associes des fentes labiales et palatines de pntrance et dexpressivit variables [29] et de surcrot une onychodysplasie dans le syndrome de Witkop. [30] De nombreux syndromes comportant des anomalies dentaires de forme et de nombre associent des dysmorphies faciales et orales. Sont incluses dans ce groupe les diffrentes protines impliques dans des voies de signalisation : facteur de croissance et de diffrenciation (Shh, etc.), facteurs de transcription (RIEG, RUNX2, SOX9 etc.), protines transmembranaires importantes dans les interactions pithliomsenchymateuses (ectodysplasines etc.). Dans ces dernires mutations, quelques cas de formes
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22-001-A-05 Odontogntique

Teinte clinique

JAUNE OUI Pertes de substance ponctuelles Pertes de substance gnralises

BRUN/BLANC CRAYEUX OUI

Aspect radiologique

Conservation de l'anatomie

Anomalies morphologiques

Diffrence mail/dentine

Pas de diffrence mail/dentine

Amlogense imparfaite hrditaire type

HYPOPLASIQUE LOCALISE

HYPOPLASIQUE GNRALISE

HYPOMINRALISE

HYPOMATURE

Associations dcrites

Taurodontisme Bance antrieure Nphrocalcinose

DIAGNOSTIC FINAL
Figure 3. Arbre dcisionnel. Aide au diagnostic clinique des altrations hrditaires de lmail.

Diagnostic clinique

HYPOPLASIQUE

HYPOMINRALIS

HYPOMATURE

Mode de transmission

AD

AR

Li l'X

AD

AR

Li l'X

AD

AR

Li l'X

Corrlation gnotype/phnotype des mutations dcrites

namline

Amlognine

Amlognine

Kalikrine 4

Amlognine

Autres gnes candidats

?
Amloblastine, amlognine, namline, namlysine, tuftline

Figure 4. Arbre dcisionnel. Aide au diagnostic gntique des amlogenses imparfaites hrditaires. AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif ; li lX : li au chromosome X.

Amlogenses imparfaites hrditaires transmission autosomique dominante AIH2 (MIM 104500) La majorit des amlogenses imparfaites hrditaires sont transmises selon un mode autosomique dominant, avec une variabilit dexpressivit (cest--dire une atteinte variable selon les sujets dune mme fratrie). Le gne incrimin, lnamline ( ENAM ), est port par le chromosome 4 sur le locus q21 (Fig. 8). [40] Ce chromosome est

connu pour coder un groupe de gnes de structure des tissus minraliss (osseux, dentinaires et amlaires) regroups sous le nom de SIBLING. Six protines : lostopontine, la sialophosphoprotine dentinaire, la protine matricielle dentinaire 1, la sialoprotine osseuse, la MEPE et lnamline prsentent une organisation trs proche et drivent sans doute dun mme gne ancestral. [7] La liaison entre ce locus et lAIH2 a t tablie par Karrman et al. [41]
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Tableau 1. Classication clinique des amlogenses imparfaites hrditaires selon Witkop [34] modie par Nusier. [35]
Type I : Hypoplasique IA : hypoplasie piquete, AD IB : hypoplasie localise, AD IC : hypoplasie localise, AR ID : hypoplasie, lisse, AD IE : hypoplasie, lisse lie lX dominant IF: hypoplasie rugueuse AD IG : mail agnsique, fin gnralis, AR Type II : Hypomature IIA : hypomature, pigmente, AR IIB : hypomature, lie lX rcessif IIC : couronne coiffe dun mail blanc opaque, li lX IID : couronne coiffe dun mail blanc opaque, AD Type III : Hypominralise IIIA : AD IIIB : AR Type IV : Hypomature-hypoplasique avec taurodontisme IVA : hypomature-hypoplasique avec taurodontisme, AD IVB : hypoplasique-hypomature avec taurodontisme, AD
AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif ; li lX : li au chromosome X. Hypoplasique : caractrise par une paisseur rduite dmail, dont laspect radiologique est normal. Hypomature : caractrise par une paisseur dmail normale, mais dapparence marbre et plus molle. la radiographie, lmail se distingue de la dentine. Hypominralise : caractrise par une paisseur dmail normale, de teinte jaune-orang, plus molle se dtachant de la dentine et ne se distinguant pas la dentine radiographiquement.

Les mutations du gne de lnamline, situes dans la rgion q11-q21 rapportes ce jour, donnent une forme svre lisse et hypoplasique damlogense imparfaite associe ou non une bance antrieure (Fig. 9). [42-47] Cependant, plusieurs gnes autres candidats proposs sur les bases de leur expression dans les amloblastes ont t envisags : lamloblastine (appele aussi amline et sheathline), la tuftline (1q21), lnamlysine (11q 22.3-q23). Et dautres candidats restent trouver, Hart et al. dcrivant un cas sans liaison avec ces gnes. [48] Amlogenses transmission autosomique rcessive (MIM 204650) Les amlogenses transmission autosomique rcessive, beaucoup plus rares, ont complt la classification de Witkop. [35] On peut distinguer les formes hypoplasiques gnralises mail fin (correspondant la forme agnsie de lmail selon Witkop) et les formes localises. [49] Une des mutations de lnamline est implique dans cette forme rcessive et associe une bance antrieure. [44] Rcemment, Hart et al. [50] ont dcouvert un gne responsable dune forme rcessive damlogense imparfaite de type hypomature, celui de la kallikrine 4 port par le chromosome 19 au locus q13.4. Ce gne code pour une protine de la famille des srineprotases intervenant dans la maturation de lmail. Ainsi, les cristaux dmail forms sont de longueurs normales, mais ont une croissance latrale incomplte. Amlogenses imparfaites lies au chromosome X : AIH1 (MIM 301200) et AIH3 (MIM 301201) Une minorit de pathologies AIH a un trait dominant li au chromosome X. La reconnaissance du caractre li au chromosome X se fonde sur la svrit moindre des anomalies amlaires chez les femmes compares celles des hommes, et sur une transmission systmatique du pre la fille et de la mre indiffremment la moiti de ses fils ou de ses filles. Laspect stri de lmail chez les femmes portant une mutation ltat htroStomatologie

zygote est pathognomonique et reflte le phnomne de lyonisation. [51, 52] Des plages dmail anormal (site dexpression du gne mut) alternent avec des plages saines (site dexpression du gne sauvage). Les hommes prsentent un mail profondment altr, le seul exemplaire d AMEL-X port tant mut. Le chromosome Y porte aussi un gne codant pour lamlognine en q11 (AMEL Y) qui na pas t impliqu dans les AIH. [53] Son faible niveau dexpression (1/10) ne peut compenser le dfaut port par le chromosome X. De nombreux tableaux cliniques sont dcrits : la teinte des dents est toujours perturbe, allant du jaune au brun, avec ou sans opacits ; la morphologie peut tre normale ou donner des microdonties par manque dpaisseur de lmail ; la surface peut tre lisse ou rugueuse. Cette forme dAIH est htrogne gntiquement. Deux loci en lien avec les AIH ont t identifis sur le chromosome : le premier est le gne de lamlognine en position Xp22.3-22.1 (AMEL-X pour AIH1) sur lequel 14 mutations ont t dcrites depuis 1991 (Fig. 10). [54-66] Le second est localis sur le bras long Xq22-q28 pour lAIH3. Pour ce dernier, aucune mutation na t mise en vidence et le gne nest pas connu. [67] La forme dAIH1 est la plus ancienne et la mieux caractrise des AIH. Elle fonde son antriorit sur celle de la dcouverte pionnire dans le domaine dentaire du gne de lamlognine en 1983 [68] qui explique laccumulation de donnes sur une forme clinique relativement rare. Depuis la premire vidence dune dltion des deux tiers du gne [49] (premire mutation historique dans lodontogntique), les mutations rpertories incluent dautres dltions mineures, des faux-sens, des changements de cadre de lecture et lintroduction de codons stop prmaturs (Fig. 10). Ainsi, les mutations bloquant la scrtion damlognines induisent une rduction de lpaisseur de lmail par absence de matrice extracellulaire, donnant une forme hypoplasique marque. Ces premires donnes permettent aussi dattribuer un rle pour les rgions modifies par les mutations. Certains domaines protiques hydrophobes semblent essentiels des phnomnes de coopration molculaire, cls de lassemblage des ions minraux lors du processus de biominralisation amlaire. Ces motifs sont dailleurs conservs dans la phylogense, illustrant leur importance fonctionnelle. [69] En effet, la conservation de la denture, et donc dune qualit dmail inaltre, est un caractre essentiel la survie animale. Les anomalies des domaines N-terminaux produisent des formes hypominralises/hypomatures. Les anomalies des domaines C-terminaux gnrent des hypoplasies. [62] Malgr ce premier dcryptage, les relations prcises entre le gnotype et le phnotype ne sont pas encore bien comprises. La mise au point de mthodes dexploration in vitro [70] et in vivo (invalidation fonctionnelle du gne ; [22] surexpression de formes dltes dans les domaines N- et C-terminaux de la protine [71] ) amorce lexploration physiopathologique du dysfonctionnement des amlognines. Quelques indications permettent dlucider le phnotype des AIH1 et dfinissent la nature des informations supplmentaires rechercher en clinique. Linvalidation fonctionnelle du gne de lamlognine gnre un phnotype mimant une AIH1 avec un mail fin, mal minralis et prsentant des dfauts darchitecture. Dun point de vue structural, lmail constitue un exemple exceptionnel dautoassemblage extracellulaire distance dun contrle cellulaire qui le distingue de los, de la dentine et du cment. Les amlognines forment des nanosphres. Celles-ci sassembleraient en longs rubans parallles aux cristaux dhydroxyapatite et guideraient leur croissance. Cet difice sorganise en modules minraux qui fusionnent selon laxe c du cristal. Ces cristaux sont disposs par groupes parallles au sein de domaines intra- et interprismatiques. Linteraction avec dautres protines, dont lamloblastine/amline/sheathline, dterminerait ces champs amlaires. Ce modle se fonde sur des donnes descriptives concernant la distribution et le schma de dgrada-

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Figure 5. Phnotypes cliniques des amlogenses imparfaites de type hypoplasique. Cas 1 : A. Photographie intrabuccale. B. Radiographie panoramique. C et D. Agrandissement du secteur molaire mandibulaire droit et gauche montrant les plages dhypoplasie. E. Coupe histologique en microscopie optique de la pointe cuspidienne de la premire molaire temporaire mandibulaire droite ( 100). F. Agrandissement de lmail du versant cuspidien. On note labsence de structure prismatique de lmail (e = mail, d = dentine 420). G. Coupe histologique tmoin en microscopie optique de la pointe cuspidienne dune molaire temporaire ( 100). H. Agrandissement au niveau du versant cuspidien, lmail prsente une structure prismatique caractristique (e = mail, d = dentine 420). Cas 2 : I. Photographie de lincisive latrale maxillaire droite montrant un mail hypoplasique piquet gnralis. J. Photographie intrabuccale. K. Radiographie panoramique. L. Agrandissement de la radiographie panoramique montrant les anomalies de forme des couronnes des germes dentaires associes des hypoplasies amlaires.

tion, mais il reste valider exprimentalement. Par ailleurs, les amlognines, conues originellement comme des protines de structure exclusivement scrtes par les amloblastes, se rvlent tre aussi des facteurs de croissance et de diffrenciation aussi puissants que les protines morphogntiques osseuses. Dautres cellules de la dent les expriment : les odontoblastes qui laborent la dentine [21, 72] et les cellules pithliales rsiduelles de lorgane de lmail prsentes dans le parodonte adulte. [21] Leur proprit dosto-induction associe au dclenchement de lexpression de facteurs de transcription a t tablie in vitro et in vivo [73] et sont utilises dans certaines thrapeutiques rparatrices parodontales. [74] Les amlogenses imparfaites peuvent galement saccompagner dautres anomalies dentaires (taurodontismes, calcifications pulpaires, dfauts druption), anomalies squelettiques (bance, malocclusion de classe III), ainsi que dhyperplasies et dinflammations gingivales dont les tiologies restent dfinir. [75-77]

La DGI-I sera aborde ultrieurement dans les formes syndromiques datteinte dentinaire. Dentinogense imparfaite (anciennement maladie de Capdepont) : phnotypes associs au gne de la sialophosphoprotine dentinaire (DSPP) (MIM 125490) (Fig. 11, 12) La dentinogense imparfaite dite de type II selon Shield est latteinte dentinaire la plus frquente. Elle touche 1/6 000 1/8 000 individus (valeurs non corriges depuis Witkop 1975 [80] ). De transmission autosomique dominante, cette pathologie affecte la denture temporaire et permanente des degrs variables selon la svrit de laltration de la protine quengendre la mutation. Cliniquement, la dentinogense imparfaite se caractrise par une teinte brun-bleut et une opalescence des dents. Lmail a tendance se dtacher, exposant ainsi la dentine. Au sein dune mme famille, les pertes de substance par attrition varient de la simple facette dusure une perte coronaire subtotale. La denture temporaire prsente une atteinte plus marque que celle de la denture permanente. Laspect radiologique est pathognomonique : les couronnes apparaissent globuleuses en raison de limportante constriction cervicale (au niveau de la jonction amlocmentaire) et de la finesse des racines. La lgre diminution de la taille des racines, parfois observe, est due la diminution de lpaisseur de la dentine. Les chambres pulpaires sont souvent absentes et les canaux radiculaires partiellement, voire totalement oblitrs. Cette oblitration rsulte dune apposition dentinaire postruptive. Des lsions priapicales, ventuellement
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De la dentine
La classification des altrations dentinaires a t tablie par Shield 1973. [78] Il distinguait trois types de dentinogense imparfaite (DGI-I III) et deux types de dysplasie dentinaire (DD). Les donnes rcentes de la gntique permettent de simplifier cette classification en montrant que certaines de ces entits, diffrencies sur une base clinique, ne reprsentent en fait quune variabilit dexpressivit de la mme pathologie molculaire. [79] Ainsi, les altrations isoles de la dentine sont la dentinogense imparfaite (regroupant DGI-II, DGI-III et DD-II) et la dysplasie dentinaire (DD-I).

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Figure 6. Phnotypes cliniques des amlogenses imparfaites de type hypomature. Cas 1 : A. Photographie intrabuccale montrant un mail blanc crayeux. B. Radiographie panoramique. C. Agrandissement de la radiographie panoramique permettant de voir une diffrence de contraste entre lmail et la dentine. Cas 2 : D. Photographie intrabuccale montrant un mail brun. E. Photographie intrabuccale des incisives mandibulaires. F. Photographie intrabuccale du secteur prmolaire molaire mandibulaire gauche. Cas 3 : G. Photographie intrabuccale montrant un mail stri blanc/brun. H. Radiographie panoramique. I. Photographie intrabuccale du secteur prmolaire mandibulaire gauche. J. Photographie intrabuccale occlusale maxillaire. K. Photographie intrabuccale occlusale mandibulaire.

dues la pntration de bactries via les canalicules dentinaires en communication avec la cavit buccale ou la ncrose pulpaire induite par loblitration, sont parfois retrouves. [81] Le rle de recruteur de neutrophiles par la sialoprotine dentinaire et la phosphoprotine dentinaire mis en vidence par Silva et al., [82] pourrait expliquer la susceptibilit la ncrose pulpaire de certains patients atteints de dentinogense imparfaite. Les analyses de liaison de Crosby et al., [83] puis les travaux de Mac Dougall et al. [84] ont permis de dterminer le gne responsable dans cette pathologie. Il sagit dune protine de structure de la dentine implique dans la minralisation, la
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sialophosphoprotine dentinaire (DSPP). Le gne de la DSPP est port par le bras long du chromosome 4 au locus q21. Il appartient au groupe des SIBLING qui runit des gnes codant pour des protines de minralisation des tissus dentaires (mail, dentine) et osseux. [7] La dysplasie dentinaire de type II (MIM 125420) ou dysplasie coronaire dcrite par Shield et al. [78] (1973), natteint que la denture temporaire. Elle savre tre, au vu de la gntique, lexpression de diffrentes mutations du gne de la dentinogense imparfaite. [85, 86] Rajpar et al. [87] ont ainsi mis en vidence une mutation de la DSPP dans une famille initialement dcrite comme atteinte de dysplasie dentinaire de type II.

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Figure 7. Phnotypes cliniques des amlogenses imparfaites de type hypominralis. Cas 1 : A. Photographie intrabuccale montrant une teinte brune des dents (les secteurs antrieurs ont t restaurs au composite). Noter limportance de la bance. B. Radiographie panoramique. C. Agrandissement de la radiographie panoramique montrant labsence de contraste entre la dentine et lmail. Cas 2 : D. Photographie intrabuccale montrant une teinte brune des dents permanentes. E. Photographie intrabuccale du secteur mandibulaire droit. Cas 3 : F. Photographie intrabuccale montrant un mail hypominralis et hypoplasique.

D4S409 Gc ALB INP10

D4S409 Locus de AIH 2 D4S2421 Gc/D4S1543 ALB D4S1517 D4S2689 D4S2689 D4S451 D4S2690 D4S400

ENAM AMBN

q13-q21

Locus de DDII 4.cM D4S2691

q D4S400

D4S2691 SPP1 Locus de D4S2692 DGI-II Locus de DGI-III

DSPP DMP1 IBSP MEPE

Figure 8. Chromosome 4 et anomalies dentaires de structure (daprs Mac Dougall [40]). La rgion q13-q21 du grand bras du chromosome 4 porte de multiples gnes impliqus dans la structure des tissus dentaires amlaires et dentinaires : la sialophosphoprotine dentinaire (DSPP), lamloblastine (AMBN) et lnamline (ENAM). Ainsi la dentinogense imparfaite (I et II), la dysplasie dentinaire de type II (DD II) et lamlogense imparfaite hrditaire AIH2 sont lis cette rgion chromosomique. De plus, les gnes du groupe SIBLINGS sont regroups dans cette rgion (MEPE, sialoprotine osseuse ou IBSP, protine matricielle dentinaire ou DMP1, DSPP). proximit se trouvent deux gnes potentiellement impliqus dans lamlogense imparfaite namline et amline/ amloblastine/sheathline. Cette localisation et la structure de ces gnes suggrent lexistence dun gne ancestral dont lorganisation exonique serait conserve.

Witkop [80] distingue galement un troisime type de dentinogense imparfaite, la dentinogense imparfaite de type III (MIM 125500). Ce phnotype est dcrit dans une population triraciale dun isolat du Maryland appel Brandywine. Lincidence de la pathologie est trs forte dans cette population : 1/15 individus. Latteinte dentaire correspond une dentinogense imparfaite. La diffrence majeure par rapport la dentinogense imparfaite de type II se situe au niveau pulpaire. En effet, ces patients prsentent un largissement du volume pulpaire coronaire et radiculaire au dtriment du tissu dentinaire dont laspect radiologique est qualifi de dents en coquillage ( Shell teeth ). Ces deux formes de dentinogense imparfaite (II et III) peuvent tre retrouves au sein dune mme famille. Les tudes de liaison gntique de Mac Dougall et al., [88] ont montr que le locus de cette pathologie se situe bien entre les mmes

marqueurs que ceux de la dentinogense imparfaite de type II et quelle lui est donc probablement alllique. Le gne de la sialophosphoprotine dentinaire, port par le chromosome 4 au locus 4q21.3, code pour une protine cl de la dentinogense [89] qui, par clivage enzymatique, donne deux protines : la sialoprotine dentinaire (DSP) et la phosphoprotine dentinaire (DPP). [90] Cette dernire existe sous diffrentes isoformes selon son degr de phosphorylation. Elle serait implique dans la minralisation de la dentine. [91-93] En effet, quand la phosphoprotine est immobilise sur un support stable in vitro et in vivo, en prsence dune solution supersature de phosphates et de calcium, elle initie la formation des cristaux dhydroxyapatite faible concentration et en inhibe la croissance plus forte concentration. [94] Huit mutations ont t rapportes ce jour (Fig. 13). [87, 95-100] Sept intressent la partie codant pour la DSP, et une seule concerne la rgion codant pour le DPP. Ces sept mutations donnent un phnoytpe de dentinogense imparfaite de type II tandis que la dernire donne un phnotype de type Brandywine. [99] On peut ainsi confirmer que les dentinogenses imparfaites de type II et III sont des variations allliques. La DSP nest pas directement implique dans la minralisation et pourtant on retrouve un phnotype dentaire. Ces mutations peuvent altrer le patron dexpression, la localisation ou encore la phosphorylation de la DPP. La DSP pourrait en effet permettre le transport de la DSPP jusquau front de minralisation o son clivage librerait une forme protique active. Elle pourrait encore jouer un rle de protine signal. Rajpar et al. [87] ont t les seuls gnticiens tudier, sur le plan molculaire, les consquences de la mutation dcrite. Cette mutation, affectant le peptide signal, altre la translocation de la DSPP dans le rticulum endoplasmique et diminue la quantit de protines scrtes. Dun point de vue exprimental, il a t galement montr quune surexpression du transforming growth factor b1 (TGF-b1), gnrant une diminution de la DSPP, conduit une hypominralisation dentinaire. De mme, on observe frquemment une augmentation des protoglycanes dans les zones hypominralises des souris invalides pour la DSPP. [101] Dysplasie dentinaire de type I ou radiculaire Il sagit dune affection autosomique dominante (MIM 125 400) rare (1/100 000 [80]) et affectant les deux dentitions. Cliniquement, les dents ont une taille, une morphologie et une teinte normales (quelques dyschromies sont parfois rapportes). Les premiers signes de la maladie sont des mobilits et des
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10

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Mutations 1 g.6395G->A 2 g.2382A->T 3 g.13185_13186insAG NAMLINE 4 g.8344delG

Localisation Intron 8

Protine p.A158_Q178del Exclusion de l'exon 7 p.K53X Protine tronque p.P422fsX448

Phnotype Hypoplasique svre (AD) Hypoplasique localis (AD) Hypoplasique pict (AR)

Rfrences Rajpar et al. 2001[42] Mardh et al. 2002 [43]

Exon 4

Exon 10

Hart et al. 2003 [44] Kida et al. 2002 [45] Hart et al. 2003 [46] Kim et al. 2005 [47] Kim et al. 2005 [47]

Intron 9

p.N97fsX277

Hypoplasique pict (AD)

g.4806A>C

Intron 6

p.M7-Q157del

Hypoplasique (AD)

4q13.3

5' Exon 1 Exon 2/3/4/5 Exon 6 Exon 7 Exon 8 Exon 9 Exon 10

3'

Figure 9. Mutations du gne codant pour lnamline. AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif.

pertes prmatures des dents, spontanment ou suite un traumatisme trs mineur. En effet, les racines sont anormalement courtes, voire absentes. Leur forme est caractristique, conique et pointue lapex, leur donnant un aspect trapu, globulaire. Les dents pluriradicules prsentent frquemment un taurodontisme svre, correspondant la fusion des racines sur une importante hauteur. Les chambres pulpaires ainsi que les canaux sont oblitrs par un tissu daspect dentinaire. Loblitration pulpaire peut ntre que partielle. Dans ce cas, latteinte radiculaire est modre (Fig. 14). Certaines dents prsentent une ligne radioclaire, simple ou double, en forme de croissant ou de demi-lune, parallle la jonction amlocmentaire, en guise de rminiscence pulpaire. [81, 102, 103] Enfin, on note la prsence de nombreuses lsions priapicales, souvent sans connexion avec une quelconque affection carieuse. La physiopathologie de cette dysplasie radiculaire et ses fondements molculaires restent flous. Certains incriminent la composante pithliale qui, par invagination, a un rle de cration de la longueur de la racine, et dautres, la composante msenchymateuse lorigine de la formation de la dentine radiculaire. [104]

calcium, de phosphate, de 2(OH) vitamine D3, de phosphatase alcaline, dhormone paratyrodienne (PTH) et dostocalcine sont normaux. En revanche, les taux urinaires de calcium et de citrate sont diminus. Tous les cas rapports ont une transmission autosomique rcessive. La frquence de cette affection pourrait tre sous-estime car latteinte rnale, le plus souvent silencieuse, nest pas recherche systmatiquement dans les AIH. La protine mute nest pas encore connue, il devrait sagir dune protine commune entre la dent et le rein, probablement une protine implique dans les transports de phosphate et de calcium. Lalbumine, lostopontine et la calbindine-D28k ont t voques. Ces trois protines interviennent dans le mtabolisme calcique et la physiopathologie de la dent et du rein. Amlogense imparfaite associe un dsordre rtinien Deux cas damlogense imparfaite ont t associs une dystrophie des cnes et btonnets. Ces patients souffrent de photophobie, de nystagmus dans les premires annes de vie ainsi que daltrations de la vision des couleurs (dyschromatopsie) et une perte de la vision centrale conduisant rapidement une acuit visuelle trs faible. [110, 111] Ces patients prsentent une forme rcessive hypoplasique hypominralise damlogense imparfaite (MIM 217080). Le locus de cette pathologie a t localis sur le chromosome 2 en q11. [112] Le gne CNGA3 (codant pour la sous-unit a du cGMP des canaux ioniques des photorcepteurs des cnes) a t suspect, mais aucune mutation na t mise en vidence. Deux autres gnes constituent des candidats potentiels : INPP4A (inositol-polyphosphate-4phosphatase) et LYG2 (codant pour une lysozyme). [111]

Anomalies de structure non isoles ou syndromiques

mail
Amlogense imparfaite associe une nphrocalcinose Cinq cas de nphrocalcinose ont t rapports dans la littrature en association avec une amlogense imparfaite hypoplasique gnralise et hypominralise/hypocalcifie. [105109] Les tableaux cliniques montrent une microdontie, un mail jaune trs hypoplasique, voire des rsorptions coronaires, des retards druption ou des dents retenues et une gencive hyperplasique. Lchographie rnale met en vidence une nphrocalcinose bilatrale souvent asymptomatique. Ces nphrocalcinoses passent longtemps inaperues et sont recherches en cas dnursie, dinfections urinaires rcurrentes, de pylonphrites ou lors de passage dun calcul dans lurine. Les taux sriques de
Stomatologie

Syndrome tricho-dento-osseux
Cette pathologie, autosomique dominante, prsente un tableau clinique dentaire trs proche de lamlogense imparfaite (MIM 190320). Cependant, le diagnostic diffrentiel est rapidement ralis au vu des autres manifestations de ce syndrome. En effet, ces patients prsentent des cheveux friss la naissance, se raidissant avec lge, et des atteintes osseuses (augmentation de la densit des os craniofaciaux, et une typologie de face longue). [113] Les altrations des os et des

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22-001-A-05 Odontogntique

Mutations 1 g.11G>4

Localisation Exon 2

Protine p.W4X p.15-A8delinsT Perte de 4 AA remplacs par une thronine dans le peptide signal p.0 Protine svrement tronque p.T51I Perte d'un site de phosphorylation p.P52fsX53 Codon stop prmatur=>protine tronque au rsidu 74

Phnotype Hypoplasique lisse

Rfrences Sekiguchi 2001[54] LagerstrmFermer et al. 1995 [54] Lagerstrm et al. 1991[56] Lench et Winter 1995 [57]

2 AMLOGNINE 3

g.14_22

Exon 2

Hypoplasique lisse

g.1148_*47del

Exon 3-6

Hypominralisation

g.3455delC

Exon 5

Hypoplasie

g.3458delC

Exon 5

Hypoplasique/ hypominralis

Aldred et al. 1992 [58]

g.3781C>4

Exon 6

p.P70T (extrmit N-terminale)

Hypomature

Collier et al. 1997 [59] Hart et al. 2000 [60] Ravassipour et al. 2000 [61] Hart et al. 2002 [62] Sekiguchi et al. 2001[54] Greene et al. 2002 [63] Lench et Winter 1995 [57] Aldred et al. 2002 [64] Kindelan et al. 2000 [65] Hart et al. 2002 [62] Lench et Winter 1995 [57] Kim et al. 2004 [66] Kim et al. 2004 [66]

g.3803A>T

8 9 Xp22.1 10

g.3958delC g.3993delC

Exon 6 Exon 6

p.H77L Extrmit N-terminale proche du site de clivage de MMP-20 p.H129fsX187 Codon stop en 126 p.Y141fsX187 Modification de l'extrmit N-terminale p.P158fsX187 Codon stop en 126 => protine tronque des 18 AA terminaux p.L181fsX187 Codon stop en126, perte des 18 AA terminaux p.E191X Codon stop => protine tronque de 15 AA p.M1T p.W4S (dans le peptide signal)

Hypominralis

Hypoplasique lisse Hypoplasique lisse

g.4046delC

Exon 6

Hypoplasique lisse

11

g.4114delC

Exon 6

Hypoplasique/ hypominralis

12

g.4144G>T

Exon 6

Hypoplasique

13 14

g.2T>C g.11G>C

Exon 2 Exon 2

Hypoplasique Hypoplasique

1 2 13 14

4 5

10 11

12

5' Exon 1 Exon 2 Exon 3

Figure 10.

3' Exon 4 Exon 5 Exon 6 Exon 7

Mutations du gne codant pour lamlognine. AA : acide amin.

cheveux sont inconstantes et parfois non dcelables. Seule laltration dentaire est constante. En effet, lobservation dentaire montre un mail hypoplasique gnrant une microdontie de svrit variable, mais surtout un taurodontisme des dents pluriradicules permettant de les diffrencier de la majorit des AIH isoles. [114] Le locus de cette pathologie se situe sur le chromosome 17 en q21.3-q22, rgion codant pour deux homognes DLX 3 et

DLX7. [115] Des mutations ont t dcrites sur DLX3. [116, 117] DLX7 ne semble pas impliqu dans cette pathologie. Une analyse du dveloppement osseux a montr que les sites dossification endochondrale sont affects comme ceux dossification membraneuse. Des travaux fonctionnels sur Dlx3 [118] et une cartographie des facteurs de transcription (Ghoul-Mazgar et al., 2005) montrent que lensemble des cellules laborant des tissus minraliss en sont des cibles.
Stomatologie

12

Odontogntique 22-001-A-05

Figure 11. Phnotypes de dentinogense imparfaite de type II (avec laimable autorisation du docteur V. Roy, service dodontologie pdiatrique, UFR dodontologie Garancire). A, C, D et E. Photographies intrabuccales de dents atteintes de DGI II. On note la teinte caractristique ambre, bleute, opalescente des dents associe ou non une attrition des couronnes. B et D. Radiographies panoramiques de patients atteints de DGI II. On note la forme globulaire des couronnes des prmolaires et molaires et loblitration totale de la pulpe. G. Macrophotographie dune dent atteinte de DGI II. On note une absence de volume pulpaire ( 1,8). H. Coupe histologique en microscopie optique montrant une dentine dysplasique avec des canalicules parses dorganisation anarchique ( 210). I. Coupe histologique en microscopie optique montrant la prsence des inclusions cellulaires au sein de la dentine oblitrant le volume pulpaire ( 420). J. Coupe histologique tmoin de dentine montrant la structure canaliculaire typique de la dentine circumpulpaire ( 420).

Phnotype clinique

Denture temporaire Denture permanente Denture temporaire Denture permanente

Teinte, forme et taille normales Mobilit importante

Dents opalescentes brun-bleut Attrition variable

Dents opalescentes brun-bleut Attrition variable Teinte, forme et taille normales

Phnotype radiologique

pulpaire { Oblitration Racines courtes

Oblitration pulpaire Volume pulpaire largi partielle ou totale

Oblitration pulpaire totale Oblitration pulpaire partielle

Diagnostic

Dysplasie dentinaire de type I (Radiculaire) (DD-I)

Dentinognse imparfaite (DGI-II) Phnotype de l'isolat de Brandywine (DGI-III) Dysplasie dentinaire de type II (coronaire) (DD-II)

Gne

SIALOPHOSPHOPROTINE DENTINAIRE

Omim

125400

125500

125490

125420

Figure 12. Arbre dcisionnel. Aide au diagnostic des altrations hrditaires de la dentine.

Stomatologie

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22-001-A-05 Odontogntique

Mutations

Localisation

Protine

Phnotype

Rfrences

Substitution C > T codon 45

Exon 3

Q45X (insertion codon stop exon 3) P17T

Zhang et al. 2001[95]

Transversion CCA > ACA codon 17

Exon 2

DGI-II + DFNA 39 DGI-II + DFNA 39 DGI-II et III

Xiao et al. 2001[96] Xiao et al. 2001[96] Kim et al. 2001[97] Xiao et al. 2001[96] Rajpar et al. 2001[87] Malmgren et al. 2004 [98] Malmgren et al. 2004 [98] Dong et al. 2001[99] Kim et al. 2004 [100]

DSPP

Transversion G > T codon 18 Transition G > A Intron 3 Transversion T > G codon 6 Transition C > T Codon 15 Transversion A > T Dltion 36bp, insertion 18bp Substitution C > G nuclotide 1188

Exon 3

V18F

4 5 6 7 8 9 4q21.3

Intron 3 Exon 2 Exon 2 Exon 4 Exon 5 Intron 2

Perte de l'exon 3 Y6D A15V R68W

DGI-II + DFNA 39 DD-II DGI-II - DFNA 39 DGI-II - DFNA 39 DGI-III DGI-II + DFNA 39

6 5 5' Exon 1 DSP DPP Exon 2 Exon 3 Exon 4 Exon 5 2 9 31 4 7 8

3'

Figure 13. Mutations du gne codant pour la sialophosphoprotine dentinaire (DSPP) dcrites dans des familles atteintes de dentinogense imparfaite de type II et III associes ou non des pertes daudition (DFNA 39).

Ia

Ib

Ic

Id

Figure 14. Dysplasie dentinaire de type I radiculaire. A. Radiographie panoramique dun patient atteint de DDI (avec laimable autorisation de la facult de mdecine dentaire dAman, Jordanie). B. Coupe histologique sagittale de la 46 montrant loblitration pulpaire totale. C. Classication des dysplasies dentinaires de type I propose par OCarroll et al., 1991.

Autres associations Outre ces trois pathologies trs caractristiques, la littrature contient de nombreuses descriptions de cas cliniques runissant une amlogense imparfaite des manifestations syndromiques. Un tableau (Tableau 2) tente de rcapituler les syndromes les plus reprsentatifs.

cette liste sajoute aussi des cas sporadiques associant une dysplasie de lmail et une dysplasie squelettique (platyspondylie), [119] des carcinomes des glandes salivaires, des pertes daudition, [120] une anomalie crbrale, des cataractes bilatrales, [121] une onycholyse avec hyperkratose, ou encore des hypofonctions des glandes sudoripares. [122]
Stomatologie

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Tableau 2. Syndromes associs des altrations de lmail.

Syndrome Syndrome amlo-onychohypohidrotique OMIM 104570 Transmission AD Manifestations cliniques Onycholyse Kratose pilaire Dermatite sborrhique Hypohidrose Syndrome LADD (lacrimoauriculo-dento-digital) 149730 AD Atrsie des canaux lacrymaux Anomalie du pouce (hypoplasie, absence, pouce digitiforme triphalang) Pavillon de loreille malform Surdit neurosensorielle Agnsie/hypoplasie des glandes salivaires Lenz-Majewski (nanisme hyperostotique) 151050 AD Sclrose et hyperostose progressive et gnralise du squelette Retard de fermeture des fontanelles Retard statural Retard mental Excs de peau, avec lit veineux trop visible Brachydactylie avec syndactylie Michaels 603641 AD Surdit neurosensorielle Carcinome neuroendocrine des glandes salivaires Syndrome ODDD (dysplasie oculo-dento-digitale) 164200 AD Nez fin avec hypoplasie des ailes Microphtalmie, microcorne, cataracte Syndactylie des 3e, 4e et 5e doigts Cheveux fins Anomalies neurologiques : spasticit, calcifications crbrales Pili torti-hypoplasie de lmail Sclrose tubreuse 191100 AD AD Pili torti Kratose pilaire pilepsie Retard mental inconstant Angiofibromes cutans Angiomyolipome rnal Retard dapprentissage Syndrome de Prader-Willi 176270 AD Stature courte Hypoplasie de lmail des dents surnumraires 15q11.1-q12 (Snrpn)
Odontogntique 22-001-A-05

Stomatologie

Anomalies dentaires mail hypoplasique et hypocalcifi Rtention dentaire

Locus (gne), protine

Hypominralisation de lmail Hypodontie Microdontie Incisives en tournevis

Dysplasie de lmail

AIH

Hyperplasie de la mandibule Microdontie Amlogense imparfaite

6q21-q23.2 (GJA1) Connexine-43

Hypoplasie de lmail Microdontie 9q34 (TSC1) 16p13.3 (TSC2)

absence de contribution Obsit paternelle (dltion, Hypotonie musculaire disomie uniparentale) Hypogonadisme Syndrome APECED (polyendocrinopathie autoimmune, candidose et dysplasie ectodermique) 240300 AR Maladie dAddisson hypoparathyrodie candidose mucocutane chronique Hypoplasie de lmail

Protine ribonuclaire N 21q22.3 (AIRE) Auto-immune regulator gene

CIA : communication intraventriculaire ; CAV : communication auriculoventriculaire ; CA : communication auriculaire ; AIH : amlogenses imparfaites hrditaires.

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Tableau 2. (Suite) Syndromes associs des altrations de lmail.

Syndrome Syndrome dEllis Van Creveld (dysplasie chondroectodermique) OMIM 225500 Transmission AR Manifestations cliniques Nanisme membre court (msomlique) Polydactylie postaxiale ou msoaxiale Malformations cardiaques : CIA, CAV Brachydactylie avec hypoplasie des ongles pidermolyse bulleuse dystrophique (HallopeauSiemens) Syndrome de Kohlschutter 226600 AR Lsions bulleuses rcurrentes avec cicatrisation dystrophique et adhrences Anomalies buccales multiples (microstomie, ankyloglossie, atrophie du palais...) Lgre hypoplasie de lmail 226750 AR pilepsie Rgression psychomotrice dans lenfance Dmence et dcs prmatur Ataxie et spasticit Maladie de Krabbe (leukodystrophie cellules globodes) Dficit en galactocrboside-bgalactosidase Syndrome LOGIC (laryngoonycho-cutaneous syndrome) Mucopolysacharidose IV (Morquio type A et B) Dficience en galactosamine-6sulfatase 245660 253000 AR AR 245200 AR Maladie neurodgnrative ltale dans lenfance Rgression psychomotrice Ttraparsie spastique progressive Ccit et surdit progressives pilepsie rebelle Dystrophie des ongles et onycholyse Lsions cutanes faciales ulcrohmorragiques Dysostose multiplex Platyspondylie svre Dformation thoracique svre Infiltration des tissus mous Opacits cornennes Surdit Syndrome de Sanjad-Sakati 241410 AR Hypoparathyrodie congnitale Retards de croissance et mental Dysmorphies multiples Facis caractristique (nez et yeux enfoncs, lvres fines, micrognatie, microcphalie, lobes des oreilles larges et souples) Verloes Syndrome de Goltz (hypoplasie dermique focale) 601216 305600 AR XLD Retard statural modr Platyspondylie Syndrome complexe, souvent trs asymtrique Atrophie cutane en plages, avec hernie du tissu graisseux et papillomes priorificiels Microphtalmie colobomateuse Syndactylie, oligodactylie, hypoplasie des membres Ltal in utero chez le garon Syndrome de Heimler 234580 190685 Surdit neurosensorielle (progressive) Leuconychie avec lignes de Beau Retard mental Facis typique malformation cardiaque (CA, CIV, ...)
CIA : communication intraventriculaire ; CAV : communication auriculoventriculaire ; CA : communication auriculaire ; AIH : amlogenses imparfaites hrditaires.

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Stomatologie

22-001-A-05 Odontogntique

Anomalies dentaires Freins gingivaux multiples Dents nonatales Hypominralisation de lmail

Locus (gne), protine 4p16 2 gnes en tandem (EVC1 et AVC2)

3q21.3 (COL7A1) Collagne VII

mail de type AIH hypocalcifi

Hypoplasies et hypominralisation de lmail

14q31 (GALC)

mail de type AIH Hypoplasies amlaires

18q11.2 (LAMA3) 16q24.3

Microdontie Hypoplasies amlaires

1q42-q43 (TBCE)

AIH Hypodontie Asymtrie faciale Hypoplasies amlaires Hypodonties

Hypoplasie Hypominralisation de lmail des dents permanentes Hypominralisation de lmail Hypodontie

? Trisomie 21

Trisomie 21

Odontogntique 22-001-A-05

Dentine
Ostogense imparfaite associe une dentinogense imparfaite Lostogense imparfaite (OI) ou maladie de Lobstein ou maladie des os de verre survient chez environ un individu sur 10 000. Lostogense imparfaite se caractrise par une fragilit osseuse associe radiologiquement une ostoporose avec amincissement des corticales et ossification insuffisante de la vote crnienne (donnant un aspect dos wormiens aux clichs du crne). Comme souvent dans ce type danomalies, les ostogenses imparfaites forment un groupe htrogne divis sur des critres radiologiques et cliniques en quatre types par Sillence et al. [123] Il sy ajoute trois nouvelles formes dont les altrations ne concernent pas le collagne de type I. Dans le type II, ltal, les fractures nombreuses surviennent ds la vie intra-utrine. Dans les types I, III et IV, elles surviennent surtout aprs lacquisition de la marche, mme si des fractures antepartales et postpartales peuvent sobserver. Trs schmatiquement, cette diversit se traduit par une atteinte osseuse allant dune fragilit excessive avec des fractures plus ou moins nombreuses ou prcoces (parfois plusieurs centaines au cours de la vie). Ces fractures peuvent entraner des dformations des os (incurvation des os longs faisant penser un rachitisme), des raccourcissements des os longs, des tassements vertbraux, une dformation de la vote crnienne. Les sclrotiques sont souvent fines et bleutes (la finesse des conjonctives oculaires provoque un dplacement de la rfraction vers le bleu). Le plus souvent, on retrouve galement un nanisme, une laxit ligamentaire et cutane et une surdit (hypoacousie par malformation des osselets). Les ostogenses imparfaites de types I consistent en une diminution quantitative du collagne de type I tandis que les types II, III et IV cumulent une altration quantitative et qualitative. LOI peut toucher uniquement los, sans altration dentaire associe, mais on retrouve galement un continuum allant dune dentine de structure apparemment normale des formes svres de dentinogense imparfaite. Dun point de vue terminologique, ces altrations dentinaires sont appeles dentinogense imparfaite pour certains et dents opalescentes pour dautres. Le groupe de travail sur la nomenclature internationale et la classification des ostochondrodysplasies (1997) recommande de parler de dents opalescentes quand les anomalies dentinaires sont associes une ostogense et de rserver le terme de dentinogense imparfaite quand il ny a pas dostogense imparfaite associe. La prsence de dents opalescentes ne dpend pas du type dostogense imparfaite. Toutes les atteintes du collagne de type I peuvent donner cette manifestation dentaire, la matrice dentinaire tant compose 90 % de collagne de type I. Les ostogenses imparfaites sont lies des altrations du collagne de type I. Le collagne est une protine htrotrimrique constitue par deux chanes a1, et une chane a2. Ces trois chanes constituent une triple hlice (a [I] 2 a [I]). Les gnes sont ports par les chromosomes 17 et 7 codant respectivement les chanes a1 (COL1A1 17q21.31-q22) et a2 (COL1A2 7q22.1). Les mutations de ces gnes peuvent galement donner dautres pathologies : le syndrome dEhlers-Danlos pour le COL1A1 [124] et 1A2, [125] des ostoporoses [126] et des dissections artrielles [127] pour le COL1A1. Plusieurs centaines de mutations ont t identifies pour ces deux gnes. [128] Ces mutations peuvent tre des insertions, des dltions, des substitutions, des faux-sens ou des dcalages de cadre de lecture. Elles sont rpertories dans la base de donnes de Dalgleish, [129] et retrouves sur le site Internet http://www.le.ac.uk./genetics/ collagen/. La glycine est lacide amin le plus frquemment substitu. Cela sexplique notamment par le fait quil reprsente 70 % des acides amins du collagne. Cest le plus petit acide amin hydrophobe, apolaire, permettant un minimum dencombrement strique et donnant une plus grande flexibilit la chane protique. Les acides amins le remplaant sont plus volumineux, voire chargs, ce qui modifie considrablement la configuration de la triple hlice de collagne.
Stomatologie

Ces mutations, selon leur localisation et leur nature, peuvent gner la formation intracellulaire, la scrtion ou lassemblage extracellulaire en fibrille du collagne conduisant aux nombreuses variations phnotypiques observes. Par voie de consquence, ces dfauts matriciels perturbent alors la minralisation. Et pourtant, il est difficile dtablir des relations entre la nature, le lieu de la mutation et le phnotype. La littrature sintresse peu aux manifestations orofaciales des ostogenses imparfaites. Deux auteurs cependant ont ralis des tudes cliniques plus spcifiquement dentaires permettant ainsi de chiffrer la prvalence des altrations faciales. [130, 131] Selon Malmgren, les manifestations dentaires les plus frquentes sont : des dents opalescentes : 42 % ; des malocclusions (classe III : 70 % au lieu de 3-8 % dans la population gnrale ; articul invers, bance antrieure). Plus lostogense imparfaite est svre, plus la malocclusion est importante. On trouve aussi des agnsies, des taurodontismes, des impactions de la deuxime molaire et des ruptions ectopiques plus frquemment que dans la population gnrale. Les altrations dentaires associes aux ostogenses imparfaites sont cliniquement trs similaires celles des dentinogenses imparfaites isoles : dents opalescentes facilement abrases avec des pertes dmail. Une fois encore, la dentition temporaire est plus svrement atteinte que la dentition permanente. Les couronnes ont un aspect globuleux du fait de limportante constriction cervicale. La taille et la forme des racines varient parfois. Enfin, la pulpe est oblitre ou prsente des calcifications. [132] Ces auteurs, ainsi que Petersen et al., [133] ont montr quil nexiste aucune corrlation entre le degr de coloration dentaire et le type ou la svrit de lostogense imparfaite. De mme, latteinte de la denture temporaire nimplique pas forcment celle de la denture permanente. Au sein dune mme famille, les anomalies dentaires peuvent tre trs variables, certains sujets ayant des dents opalescentes et dautres non. Toutefois Malmgren et Lindskog [134] tablissent une corrlation entre la svrit de lostogense imparfaite et latteinte ultrastructurale de la dentine. OConnell et Marini [130] observent des cas cliniques o des dents daspect normal prsentent les caractristiques radiologiques de la dentinogense imparfaite. De mme, Waltimo et al., [135] Lygidakis et al. [136] montrent que des dents cliniquement et radiologiquement saines prsentent cependant un aspect histologique de dentinogense imparfaite. Ces diffrentes observations suggrent que les altrations dentinaires sont probablement sous-values dans les cas dostogense imparfaite. Hypophosphatasie (MIM 241500, 146300, 241510) Cest une maladie caractrise par une altration de la minralisation osseuse et dentaire lie un dfaut dactivit de la phosphatase alcaline srique et osseuse. Les manifestations osseuses sont variables, allant dune absence de minralisation la naissance des fractures pendant lenfance. Cliniquement, on distingue quatre formes (nonatale, infantile, juvnile et adulte) en fonction de lge de rvlation de la maladie. Le gne impliqu, TNAP, code pour la phosphatase alcaline non-tissu spcifique. Il est fortement exprim dans los, le foie, le rein, et surtout dans les lignes cellulaires qui minralisent leurs matrices comme les ostoblastes et les odontoblastes. Les fonctions physiologiques de la phosphatase alcaline sont mal dfinies. Elle interviendrait probablement dans lhydrolyse du phosphate inorganique. [137, 138] Hotton et al. [139] ont montr une diffrence des schmas dexpression entre los et la dent, potentiellement lorigine des variations phnotypiques entre latteinte osseuse et dentinaire. Le gne est port par le chromosome 1 au locus p36.1-p34. De nombreuses mutations ont dj t rapportes. La forme

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adulte est de transmission dominante tandis que les formes nonatales et infantiles sont rcessives. [140] Ces patients ont un taux srique et urinaire de phosphatase alcaline diminu. Dun point de vue dentaire, les hypophosphatasies se caractrisent par une perte prmature des dents temporaires. Ainsi, lodontologiste est le premier pouvoir diagnostiquer la forme adulte face ce signe dalerte. Ces dents ont des chambres pulpaires largies, la zone de prdentine spaissit progressivement vers lapex. Le cment est hypo-, voire aplasique. On constate une perte de los alvolaire des rgions antrieures. Dans les formes dodontohypophosphatasie, latteinte dentaire est la seule manifestation clinique. [141] Rachitisme hypophosphatmique li lX (HVDRR hypophosphatemic vitamin D resistant rickets) (MIM 307800, 307810) Cette pathologie dominante lie lX (Xp22.2-22.1) prsente des manifestations dentinaires caractristiques. Elle fait partie de la large famille des hypophosphatmies familiales o lon dcrit des formes autosomiques dominantes, rcessives et des cas sporadiques. Cette pathologie est aborde dans le chapitre sur les mutations des gnes impliqus dans la croissance. Syndrome de Goldblatt (MIM 184260) Dcrits par Goldblatt et al., [142] ces patients prsentent une association entre une dysplasie spondylomtaphysaire, une hyperlaxit ligamentaire et une dentinogense imparfaite. Latteinte mtaphysaire permet dcarter le diagnostic dostogense imparfaite avec certitude. Les patients prsentent une taille rduite, sans fracture osseuse malgr laspect ostoporotique de leur squelette. Leurs sclrotiques sont blanches. Bonaventure et al. 1992 ont tudi un cas similaire de dysplasie spondylo-pi-mtaphysaire et trouv une anomalie du collagne de type II dans le cartilage ainsi quun taux rduit dacide ribonuclique messager (ARNm) des deux chanes a du collagne de type I. Maroteaux et al. 1996 [143] rapportent un syndrome quils baptisent odontochondrodysplasie (MIM 184095) qui semble similaire aux cas prcdents. Syndrome de Schimke ou dysplasie immuno-osseuse (MIM 242900) Cette pathologie autosomique rcessive combine une dysplasie spondylopiphysaire une altration immunitaire progressive. Cette anomalie du dveloppement touche les os, les lymphocytes T, les reins et la peau. Ces patients prsentent un retard de croissance svre. Le gne de la protine mute, SMARCAL1, est port par le chromosome 2 au locus q34q36. Ce gne code pour une protine implique dans le remodelage de la chromatine rgulant lexpression gnique. Da Fonseca [144] dcrit une atteinte dentaire de type dentinogense imparfaite (dents globuleuses avec une svre constriction cervicale, opalescentes, racines trs fines, oblitration pulpaire partielle, voire totale). Autres syndromes Kantaputra [145] dcrit un syndrome de dysplasie squelettique caractris par un retard de croissance staturale, associ un cou anormalement court, une platyspondylie, une prominence abdominale et une dpression nasale. Au plan dentaire, on observe chez ce patient une hypodontie associe des dents temporaires et permanentes opalescentes. Radiologiquement, ces dents prsentent une constriction cervicale svre, une hauteur coronaire rduite, une absence de racine et une oblitration de la chambre pulpaire. Ces dents ressemblent celles atteintes de dysplasie dentinaire de type I avec en plus des caractristiques de dentinogense imparfaite savoir laspect globulaire et la teinte. Rien dans lhistoire du patient ou de sa famille ne permet dexpliquer ce phnotype. Dautres syndromes sont rapports (Tableau 3) et certains restent encore non tiquets.

Mutations de gnes initiaux impliqus dans la signalisation du patron morphogntique

Dnitions
Lagnsie dune ou de plusieurs dents est lanomalie la plus commune chez lhomme. [146] Son incidence varie de 1,6 % 9,6 % lexclusion des troisimes molaires dont lagnsie atteint 20 % de la population. [147] Lagnsie des dents temporaires est beaucoup plus faible (0,4 0,9 %). Ces pourcentages sont trs variables selon la population tudie du fait de la multifactorialit de cette pathologie. Ces donnes ont t reprises par Polder et al. [148] dans une mta-analyse. Ils rapportent que : 83 % des personnes atteintes dagnsies ont une deux dents manquantes (hypodontie) ; lagnsie de plus de six dents (oligodontie) ne touche que 0,14 % de la population ; les femmes sont 1,37 fois plus susceptibles que les hommes ; les agnsies maxillaire et mandibulaire ne montrent pas de diffrences significatives. Les dents les plus frquemment concernes sont celles dites de fin de srie : seconde prmolaire infrieure (3,4 %) et incisive latrale maxillaire (2,2 %). [149] Les agnsies des premires molaires, des canines et de lincisive centrale suprieure sont extrmement rares. Ces agnsies peuvent tre isoles ou associes dautres anomalies dans de multiples syndromes. Labsence de dveloppement dentaire non syndromique rsulte de laction de facteurs gntiques mais galement environnementaux (irradiation, chimiothrapie etc.). Le mode de transmission autosomique dominant prdomine dans les familles atteintes dhypodontie et doligodontie avec souvent une pntrance incomplte et une expressivit variable. Cette variabilit concerne le nombre et la rgion des agnsies, ainsi que les anomalies dentaires associes (microdonties, taurodontismes, rotations, retards de formation, druption ou encore ectopies druption). Une transmission sur le mode rcessif est dcrite dans certains cas, associe au locus 16q12.1. [150] Enfin, des modles multifactoriels polygntiques, [151] voire associs lX [152] ont t dcrits. Dun point de vue terminologique, on parle dhypodontie (MIM 106600) pour les agnsies de moins de six dents (Fig. 15) et doligodontie quand elle dpasse six dents (MIM 604625) (Fig. 16). Labsence totale de dent, anodontie (MIM 206780) (Fig. 17), est extrmement rare ltat isol et serait ltat homozygote de la pathologie dcrite par Witkop des incisives latrales maxillaires conodes ou absentes ( pegged or missing ) (MIM150400). [153, 154] Les agnsies isoles intressent surtout les dents permanentes, elles concernent rarement les dents temporaires. Une forte corrlation existe entre lhypodontie en denture temporaire et permanente. [155, 156] Plus rarement (0,5 % de la population [157]), le nombre de dents peut tre augment par la prsence dlments surnumraires, souvent de forme fruste. En gnral, ils restent inclus et sont dcouverts fortuitement sur une radiographie lorsquils gnent lruption des dents permanentes.

Anomalies dentaires de nombre isoles : gnes impliqus PAX9, AXIN2

PAX9
Cette famille de facteurs de transcription PAX joue un rle dans la mise en place du patron embryonnaire. Ils se caractrisent par un homodomaine appel paired domain compos de deux motifs hlice-boucle-hlice . Dans le dveloppement dentaire, Pax9 sexprime de faon prcoce dans le msenchyme avant tout autre signal morphogntique lui confrant certainement un rle inducteur de Bmp4, Msx1, Lef1. En effet, les
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Tableau 3. Syndromes associs des altrations de la dentine.

Syndrome Calcinose tumorale OMIM 211900 114120 Transmission AR AD Manifestations cliniques Calcifications htrotypiques sous-cutanes priarticulaires Hyperphosphatmie Taux lev de vitamine D Taux de calcium et de PTH normaux Syndrome dEhlers-Danlos type classique (ex-type I et II) 130000 (EDSI) 130010 (EDSII) AD Hyperlaxit cutane Cicatrices atrophiques Hyperlaxit articulaire Anomalies dentaires Racines courtes Teinte normale Oblitration pulpaire Dysfonctions de lATM Anomalie de la muqueuse buccale Calcifications pulpaire Dysfonction de lATM Anomalie de la muqueuse buccale Locus (gne), protine 2q24-q31 (GALNT 3) Glycosyltransfrase 12p13.3 (FGF23) 9q34.2-q34.3 (COL5A1) 2q31 (COL5A2) Collagne type V Syndrome dEhlers-Danlos type hypermobile (ex-type III) 130020 (EDSIII) AD Hyperlaxit articulaire gnralise Hyperextensibilit cutane Dysfonction de lATM Anomalie de la muqueuse buccale 6p21.3 (TNXB) Tnascine 2q31 (COL3A1) Collagne type III Syndrome dEhlers-Danlos type vasculaire (ex-type IV) 130050 (EDSIV) AD Peau fine, translucide Fragilit ou rupture artrielle/intestinale/utrine Contusions Caractristiques faciales Syndrome dEhlers-Danlos type kyphoscoliose (ex-type VI) 225400 (EDSVI) (229200) AR Laxit ligamentaire gnralise Hypotonie musculaire Scoliose congnitale ou progressive Fragilit sclrotique (rupture du globe oculaire) Syndrome dEhlers-Danlos type arthrochalasie (ex-type VIIA, VIIB) 130060 (EDSVIIA, AD VIIB) Hypermobilit articulaire svre gnralise avec subluxations rcurrentes Luxation congnitale bilatrale de la hanche Dysfonction de lATM Anomalie de la muqueuse buccale (caractristique) anomalies dentinaires 17q21.31-q22 (COL1A1) 7q22.1 (COL1A2) Collagne type I Syndrome dEhlers-Danlos type dermatosparaxis (Ex type VIIC) 225410 (EDSVIIC) AR Fragilit cutane svre Excs de peau par perte dlasticit Dysfonction de lATM Hyperplasie gingivale Hypodontie Microdontie Anomalies de forme et de teinte des dents Calcification pulpaire Anomalies radicullaires Syndrome dEhlers-Danlos (autres) 305200 130080 225310 147900 130070 XL AD ? AD ? li lX (EDSV) Parodontite associe (EDSVIII) Dficit en fibronectine (EDSX) Familial hypermobilit (EDSXI) Progeroid EDS Dysfonction de lATM Anomalie de la muqueuse buccale 2q34 (FN) Fibronectine 5q35.1q35.2 (XGPT1) Galactosyltransfrase
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Dysfonction de lATM Anomalie de la muqueuse buccale

2q31 (COL3A1) Collagne type III

Dysfonction de lATM Anomalie de la muqueuse buccale

1p36.3-p36.2 (PLOD) Lysyl hydroxylase

5q23 (ADAMTS2) Procollagne 1 N-terminal peptidase

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PTH : hormone parathyrodienne ; AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif ; ATM : artre temporomandibulaire.

Tableau 3. (Suite) Syndromes associs des altrations de la dentine.

Syndrome OMIM Transmission AR ou XLR Manifestations cliniques Hypertlorisme Nez volumineux Hypoplasie maxillaire Hypospadias Retard mental Syndrome dHallermann-Streiff (dyscphalie oculomandibulaire) 234100 AD ? Nez fin et pinc Hypoplasie mandibulaire Microphtalmie Cataracte congnitale Atrophie cutane faciale Hypotrichose Petite taille Syndrome de Morris Syndrome de Sanfilippo (mucopolysaccharidose type III) 125440 III A 252900 AD AR Ostosclrose gnralise Maladie neurodgnrative progressive Peu de signes de surcharge (discrte infiltration des traits, dysostose mineure, pas dhpatosplnomgalie) III B 252920 Aspect de dysplasie dentinaire de type I Oblitration pulpaire par de la dentine irrgulire 17q25.3 (SGSH) N-sulfoglucosamine sulfohydrolase 17q21 (NAG) N-actyl-alpha-D-glucosaminidase III C 252930 III D 252940 Chr 14 12q14 (GNS) N-actylglucosamine-6-sulfatase Syndrome de Sly (mucopolysaccharidose VII) Syndrome de Singleton-Merten 253220 AR Trs variable : de forme ltale in utero (hydrops) des formes avec peu de signes de surcharge et sans retard mental Calcifications aortiques Ostoporose Acro-ostolyse Faiblesse musculaire
PTH : hormone parathyrodienne ; AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif ; ATM : artre temporomandibulaire.

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Anomalies dentaires Kystes dentigres Aspect de dysplasie dentinaire de type I

Locus (gne), protine

Syndrome dElsahy-Waters 211380 (syndrome brachio-squeletto-gnital)

Oblitration pulpaire Dentine radiculaire anormale Hypoplasie amlaire Hypodontie Dents surnumraires Dents nonatales

Anomalies dentinaires

7q21.11 (GUSB) Dficit en b-glucuronidase

182250

AD ?

Aspect de dysplasie dentinaire de type I Hypodontie

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Figure 15. Hypodontie (avec laimable autorisation du docteur Vi-Fane). A. Agnsie dune incisive latrale maxillaire et dune seconde prmolaire mandibulaire. B. Agnsie symtrique des deuximes prmolaires mandibulaires. C. Rtention des incisives centrales mandibulaires temporaires due lagnsie des incisives permanentes. D. Agnsie symtrique des incisives latrales maxillaires.

souris, invalides ltat homozygote, ont un arrt du dveloppement dentaire au stade de bourgeon ainsi que dautres anomalies craniofaciales (fentes, anomalies osseuses et cartilagineuses). Actuellement, plusieurs mutations du gne PAX9 port par le chromosome 14 (14q21-q13) ont t identifies dans des familles prsentant des oligodonties des molaires [158] (Fig. 18, 19). [158-166] Toutes les mutations associes des agnsies dcrites dans la littrature gnrent une perte de fonction.

Figure 16. Oligodonties isoles (A, B) ou associes des anomalies de forme (C, D). A. Agnsie de 17 dents associe un retard dvolution des premires molaires du ct gauche. B. Agnsie de 11 dents. C. Agnsie de 8 dents temporaires et dents permanentes associe une macrodontie des incisives centrales permanentes, un largissement du volume pulpaire et des dents conodes. D. Agnsie de 11 dents associe une importante microdontie.

AXIN2
Cette protine est implique dans la formation dun complexe protique responsable de la stabilit des b -catnines intervenant dans la voie de signalisation Wnt [167, 168] (mai 1999) (Fig. 20). Cette voie de signalisation participe la
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morphogense de nombreux organes. Ce gne est galement impliqu dans le cancer colorectal hrditaire. Rcemment, des noplasies colorectales prdisposant au cancer ont t retrouves associes une oligodontie. [169] La mutation de ce gne conduit une activation de la voie Wnt en bloquant son effet de rtrocontrle ngatif. Il semble en effet que non seulement la voie Wnt mais surtout le niveau dactivation de cette voie, diffrentiel dans le temps, soient importants pour le dveloppement dentaire. Une suractivation de cette voie peut conduire la formation de dents surnumraires et inversement une perte dactivation conduit des agnsies.

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Figure 17. Anodontie. A. Photographie de face. B. Radiographie mandibulaire.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Stockton 2000 Nieminen et al. 2001 Das et al. 2002 Frazier-Bowers 2002 Lammi et al. 2003 Das et al. 2003 Mostowska 2003 Jumlongras 2004 Klein et al. 2005

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Toutes mutations confondues

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Figure 18. Phnotypes dentaires lis aux mutations de PAX9. Diagramme reprsentant la rpartition des agnsies dentaires des cas publis atteints dune mutation du gne PAX9. [155-163]

Anomalies dentaires de nombre intermdiaires entre formes isoles et formes syndromiques : MSX1
MSX1
Partant de ltude clinique, des pathologies molculaires du facteur de transcription MSX1 ont t associes des agnsies dentaires. Dans une famille prsentant des agnsies des deuximes prmolaires et des troisimes molaires suivant un mode autosomique dominant a t identifi le locus du gne MSX1 sur le chromosome 4 (4q16). [28] Cette mutation est le deuxime exemple historique en odontogntique, 5 ans aprs la premire mutation dcouverte dans le gne de lamlognine (AIH1). [56] Dautres mutations de MSX1 sont associes des agnsies et diffrentes combinaisons de fentes labiales et/ou palatines, ainsi qu des malformations des ongles (Fig. 21, 22). [28-30, 107, 170-172] Avec les anomalies dentaires, les fentes orofaciales ( Oro Facial Cleft [OFC]) sont les anomalies les plus frquentes (1/500 1/2 500). Ces fentes peuvent tre labiales ( cleft lip [CL]) ou palatines (cleft palate [CP]) selon lorigine embryonnaire diffrente, isoles ou de formes syndromiques (Fig. 23). La prvalence de lhypodontie augmente avec la svrit de la fente. De nombreux gnes sont candidats pour ces formes isoles : OFC1 (MIM 119530) 6p24.3 HGP22 et AP2 ; OFC2 (MIM 602966) 2p13 TGFa ;

OFC3 (MIM 600757) 19q13 BCL3 ; OFC4 (MIM 608371) 4q ; OFC5 (MIM 608874) 4p16.1 MSX1 ; OFC6 (MIM 608864) 1q32-q41 IRF6. Les souris homozygotes invalides pour Msx1 montrent en effet une fente palatine, mais galement une dficience de los alvolaire, un arrt du dveloppement des molaires au stade de bourgeon et une absence dincisive. ltat htrozygote, les souris ne prsentent pas datteinte dentaire. [18] Slayton et al. [147] suggrent que chez les patients porteurs de fente labiale et/ou palatine, lhypodontie en dehors des rgions de la fente serait aussi due aux gnes responsables des fentes, MSX1 et TGF b3. En effet, MSX1 est un homogne particulirement impliqu dans la morphogense dentaire et orofaciale et plus prcisment dans les phnomnes de rgionalisation ( patterning ). Il intervient ds les stades prcoces dinteractions ectomsenchymateuses, ce qui explique que ses mutations peuvent empcher le dveloppement des germes dentaires et conduire des agnsies. MSX1 compte de nombreux polymorphismes. Ces lgres modifications de squence gnomique