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CLAUDE BEAUVILLAIN DE MONTREUIL

JACQUES BILLET

PAT H O LO G I E D E L A
MUQUEUSE BUCCALE
LoTFi BEN SLAMA

ALExANDrE BrYGo

CoriNNE HUSSoN-BUi

BriGiTTE HÜTTENBErGEr

roGEr KUFFEr

ToMMASo LoMBArDi

oLiViEr MALArD

HéLèNE MErCiEr

FrANçoiSE PLANTiEr

MAriE-HéLèNE TESSiEr

LoïC VAiLLANT

CLéMENTiNE ViNCENT

R a p p o r t d e l a S o c i é t é F r a n ç a i s e d ' O R L e t d e C h i r u r g i e C e r v i c o - Fa c i a l e
e n c o l l a b o r a t i o n ave c l a S o c i é t é Fr a n ç a i s e d e S to m a to l o gi e e t d e
C h i r u r g i e M a x i l l o - Fa c i a l e e t a v e c l a S o c i é t é F r a n ç a i s e d e D e r m a t o l o g i e
2009
PATHOLOGIE DE LA MUQUEUSE BUCCALE - CLAUDE BEAUVILLAIN DE MONTREUIL
Claude Beauvillain de Montreuil
Jacques Billet

Pathologie de
la muqueuse buccale

2009
Rapport de la Société française d'ORL et de chirurgie cervico-faciale en collaboration avec
la Société française de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale et
avec la Société française de dermatologie
© Société Française d’Oto-rhino-laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou, Editeur, 2009

La loi du 11 mars 1957, n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, d’une part, que les « copies ou reproductions stric-
tement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective » et d’autre part, que les analyses et courtes
citations dans un but d’exemple et d’illustration, « toute représentation ou reproduction intégrale, ou partielle, faite sans le consen-
tement de l’auteur ou de ses ayants-droits ou ayants-causes, est illicite » (alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation ou reproduc-
tion, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivant du Code Pénal.
Pathologie de
la muqueuse buccale

Claude Beauvillain de Montreuil


JaCques Billet

lotfi Ben slaMa

alexandre BrYGo

Corinne Husson-Bui

BriGitte HÜttenBerGer

roGer Kuffer

toMMaso loMBardi

olivier Malard

Hélène MerCier

françoise Plantier

Marie-Hélène tessier

loïC vaillant

CléMentine vinCent
IV
LiSte SeS auteurS

liste des auteurs


Pr Beauvillain de Montreuil Claude : ORL et CCF. PU Université de Nantes, Hôtel-Dieu CHU de Nantes

Dr Ben Slama Lotfi : Stomatologiste et chirurgien maxillo-facial, PH temps partiel à l’hôpital de la Pitié-Salpétrière
et praticien à l’hôpital Américain Paris.

Dr Billet Jacques : Stomatologiste et chirurgien maxillo-facial Ancien assistant des Hôpitaux de Nantes Hôtel-Dieu
CHU de Nantes

Dr Brygo Alexandre : Stomatologiste et chirurgien maxillo-facial PH temps partiel Hôpital R. Salengro CHU de Lille

Dr Husson-Bui Corinne : Dermatologiste, Paris, ancien Interne des Hôpitaux de Paris, ancien chef de Clinique à la
faculté, Praticien attachée et responsable du DU de Dermato-vénérologie buccale, Hôpital Tarnier-Cochin, Paris

Dr Hüttenberger Brigitte : PH Stomatologiste. Hôpital Trousseau CHU de Tours

Dr Kuffer Roger : Anatomo-pathologiste et Stomatologiste, Ancien chargé de cours à la faculté de Médecine de


Genève, Retraité bénévole, Hôpital Tarnier-Cochin, Paris et Division de Stomatologie, Genève.

Dr Lombardi Tommaso : Médecin, Médecin Dentiste, Privat Docent et Maître d’Enseignement et de recherche,
Laboratoire d’Histopathologie de la Division de Stomatologie, Faculté de Médecine, Genève

Pr Malard Olivier : PUPH ORL et CCF. Hôtel-Dieu CHU de Nantes

Dr Mercier Hélène : Dermatologue. Attachée au CHU de Nantes

Dr Plantier Françoise : Dermatopathologiste. Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire, Praticien attachée, service


d’Anatomie Pathologique, Hôpital Tarnier-Cochin, Paris

Dr Tessier Marie-Hélène : Dermatologue. Attachée au CHU de Nantes

Pr Vaillant Loïc : PU-PH Dermatologue. Hôpital Trousseau CHU de Tours - Université François Rabelais de Tours.

Dr Vincent Clémentine : Stomatologiste et chirurgie maxillo-faciale. CCA Hôtel-Dieu Nantes

CLaude BeauviLLain de MontreuiL V


PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe

VI LiSte SeS auteurS


sommaire

Pathologie de la muqueuse buccale


2009
Liste des auteurs - V

Sommaire - VII

Préface - XV
François Legent

Avant propos - XVII


Remerciements - XIX
Claude Beauvillain de Montreuil

PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe : CLaude BeauviLLain de MontreuiL VII


PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe

Chapitre 1
Rappels anatomique
et histologique de
la cavité buccale
alexandre Brygo

1.1 - Anatomie de la cavité buccale 3


1.2 - Histologie de la cavité buccale 8

Chapitre 2
Examen clinique et examens complémentaires de la muqueuse buccale
alexandre Brygo
2.1 - Examen clinique 15
2.2 - Examens complémentaires 16

Chapitre 3
Sémiologie des lésions de la muqueuse buccale
Marie-hélène tessier

3.1 - Introduction 21
3.2 - Les lésions élémentaires : définition 21
3.3 - Les lésions élémentaires : classification pratique 36
3.4 - Les variations physiologiques 37

Chapitre 4
Érosions et ulcérations de la muqueuse buccale :
Aphtes et aphtose
Autres ulcérations
(à l’exception des maladies vésiculeuses et bulleuses)
Loïc vaillant
Brigitte hüttenberger

4.1 - Généralités 43
4.2 - Aphtes 44
4.3 - Aphtoses et maladie de Behçet 48
4.4 - Ulcérations aiguës (en dehors des aphtes) 52
4.5 - Ulcérations récidivantes (en dehors des aphtoses) 54
4.6 - Ulcérations chroniques 54

VIII SoMMaire
SoMMaire

Chapitre 5
Les vésicules
Claude Beauvillain de Montreuil
Loïc vaillant

5.1 - L'herpès 59
5.2 - L'herpès récurrent 61
5.3 - Varicelle-zona 63

Chapitre 6
Affections bulleuses de la cavité buccale
Loïc vaillant
Brigitte hüttenberger

6.1 - Généralités 73
6.2 - Les maladies bulleuses aiguës 73
6.2 - Les maladies bulleuses chroniques et acquises 76
6.3 - Les épidermolyses bulleuses héréditaires 83
6.4 - Le traitement symptomatique 83

Chapitre 7
Lésions blanches kératosiques et
précurseurs des carcinomes épidermoïdes de la muqueuse buccale
roger Kuffer
Corinne husson-Bui
tommaso Lombardi
Françoise Plantier

7.1 - Lésions blanches kératosiques et lésions à risque 87


7.2 - Précurseurs des carcinomes épidermoïdes 122

Chapitre 8
Cancers de la cavité buccale
Claude Beauvillain de Montreuil
olivier Malard
Clémentine vincent

8.1 - Généralités 153


8.2 - Formes topographiques 164
8.3 - Conclusion 179

PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe : CLaude BeauviLLain de MontreuiL IX


PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe : CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Chapitre 9
Lésions infectieuses de la cavité buccale :
Mycoses
VIH
Syphilis, tuberculose
Lotfi Ben Slama

9.1 - Stomatites mycosiques 183


9.2 - L’infection par le VIH 190
9.3 - Syphilis buccale 209
9.4 - Tuberculose buccale 213

Chapitre 10
Les lésions pigmentées de la muqueuse buccale
hélène Mercier
Jacques Billet

10.1 - Pigmentation physiologique de la muqueuse buccale 219


10.2 - Modifications de la pigmentation de la muqueuse buccale 219
10.3 - Les lésions pigmentées uniques 220
10.4 - Les macules pigmentées lenticulaires multiples 227
10.5 - Lésions pigmentées diffuses 229
10.6 - Les pigmentations d’origine tumorale 237

Chapitre 11
Les manifestations buccales des hémopathies
Clémentine vincent
Brigitte hüttenberger
Loïc vaillant
Jacques Billet

11.1 - Les ulcérations neutropéniques 241


11.2 - Les manifestations buccales des syndromes hémorragiques 243
11.3 - Les manifestations buccales du syndrome anémique 246
11.4 - Les manifestations buccales des syndromes prolifératifs 249
11.5 - La « graft versus host desease » ou GVHD 257

Chapitre 12
Pathologie iatrogène et caustique de la muqueuse buccale
Jacques Billet

12.1 - Généralités 261


12.2 - Les principales causes 262
12.3 - Conclusion 278

X SoMMaire
SoMMaire

Chapitre 13
Lichen plan buccal
Lotfi Ben Slama

13.1 - Physiopathologie 281


13.2 - Etiologie 281
13.3 - Aspects cliniques 284
13.4 - Diagnostic différentiel 289
13.5 - Histopathologie 289
13.6 - Evolution 291
13.7 - Prise en charge thérapeutique 294

Chapitre 14
Les tumeurs bénignes de la muqueuse buccale
Jacques Billet
CLaude Beauvillain de Montreuil

14.1 - Les hyperplasies épithéliales 307


14.2 - Les tumeurs de tissu conjonctif 308
14.3 - Les tumeurs osseuses 315
14.4 - Pathologie infectieuse et inflammatoire 318
14.5 - Les tumeurs d'origine embryonnaire 318
14.6 - Tumeurs des glandes salivaires accessoires 321
14.7 - Les lithiases des glandes salivaires 329

Chapitre 15
Manifestations buccales des maladies systémiques
Brigitte hüttenberger
Loïc vaillant

15.1 - Syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS) 333


15.2 - Lupus érythémateux 334
15.3 - Polyarthrite rhumatoïde 335
15.4 - Sclérodermie systémique 335
15.5 - Maladie de Crohn 336
15.6 - Vasculites leucocytoclasiques 336
15.7 - Polychondrite atrophiante 338
15.8 - Sarcoïdose 338
15.9 - Histiocytose langerhansienne 338
15.10 - Syndrome d’Ehlers-Danlos 339
15.11 - Pseudoxanthome élastique 339

PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe : CLaude BeauviLLain de MontreuiL XI


PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe : CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Chapitre 16
Lésions cutanéo-muqueuses des lèvres
Jacques Billet
Claude Beauvillain de Montreuil

16.1 - Anomalies anatomiques des lèvres 344


16.2 - Les chéilites 346
16.4 - Les macrochéilites granulomateuses 365
16.5 - Les vésicules et les bulles (cf. chapitre 5 et 6). 367
16.6 - Les aphtes (cf. chapitre 4). 369
16.7 - Les lésions pigmentées des lèvres 370
16.8 - Les causes diverses 370

Chapitre 17
Pathologie linguale
Jacques Billet

17.1 - Formations physiologiques 377


17.2 - Anomalies anatomiques 378
17.3 - Les glossites 379
17.4 - Langue et kératose (cf. chapitre 7) 382
17.5 - Langue et traumatismes 384
17.6 - Langue et ulcération 386
17.7 - Langue et pathologie infectieuse (chapitre 9) 388
17.8 - Pathologie linguale et bulles (cf. chapitre 5 et 6) 391
17.9 - Langue et maladie du sang (cf. chapitre 11) 394
17.10 - Langue et tumeurs bénignes (cf. chapitre 14) 395
17.11 - Malformations congénitales 399
17.12 - Langue et nécrose 400
17.13 - Langue et pigmentations (cf. chapitre 10) 401
17.14 - Langue et pathologie iatrogène 401
17.15 - Langue et xérostomie 402
17.16 - Langue et nerfs 403
17.17 - Langue et glossodynies 403
17.18 - Les macroglossies 403

Chapitre 18
Pathologies gingivales
Brigitte hüttenberger,
Loïc vaillant

18.1 - Rappel Anatomo-Histologique 407


18.2 - Hypertrophies et Hyperplasies gingivales 408
18.3 - Tumeurs gingivales 410
18.4 - Atteintes gingivales des maladies générales 411
18.5 - Gingivites 412
18.6 - Atteintes gingivales et parodontales 413
18.7 - Manifestations d’origine dentaire 414

XII SoMMaire
SoMMaire

Chapitre 19
Sécheresse buccale
Loïc vaillant
Brigitte hüttenberger

19.1 - Généralités 421


19.2 - Complications buccales 424
19.3 - Etiologies 424
19.4 - Traitement de la xérostomie 429

Chapitre 20
Stomatodynies
Brigitte hüttenberger
Loïc vaillant
20.1 - Généralités 433
20.2 - Clinique 433
20.3 - Causes 435
20.4 - Conclusion 439

Chapitre 21
Le laser en pathologie de la muqueuse buccale
Clémentine vincent
noémie dutot
Benoît Piot
Claude Beauvillain de Montreuil

21.1 - Introduction 443


21.2 - Les indications des lasers en pathologie de la muqueuse buccale 443
21.3 - Le laser à faible énergie Hélium-Néon 445
21.4 - Le laser photodynamique 445
21.5 - Conclusion 446

Table des matières - 449

Table des iconographies - 471

Index - 481

PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe : CLaude BeauviLLain de MontreuiL XIII


PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe - CLaude BeauviLLain de MontreuiL

XIV
Préface
FrançoiS Legent

P
oURqUoI CoNTINUER LA SAGA DES RAPPoRTS DE LA SFoRL?
Nos anciens avaient estimé le besoin de produire chaque année au moins un
rapport écrit, dès la fin du XIXe siècle. Les premières années, selon le règlement, les
rapports devaient être rédigés par une commission composée de trois membres,
exceptionnellement cinq. Le règlement stipulait aussi que, après la présentation du
rapport, ses conclusions devaient être soumises à un vote de l'assemblée. Ainsi apparurent les
premières « recommandations » de la Société. Le thème choisi par le « comité », en fait le « bureau »
de l'époque, concernait un sujet d'actualité permettant de donner des repères aux membres de
la toute jeune spécialité, désappointés par l'absence d'enseignement officiel. La SFoRL
organisait ainsi, déjà, une formation continue méconnue par les instances officielles. Après
plus d'un siècle, le besoin de formation continue et de rapport se fait toujours aussi prégnant.

Pourquoi un rapport sur la pathologie buccale ? Certes, la spécialité ORL ne recouvre pas
officiellement la pathologie buccale. La limite des deux territoires se dénomme « isthme du gosier ».
Pour Littré, ce terme affreux de gosier définissait « vulgairement l'arrière gorge et le pharynx ». En
fait, le gosier n'a pas de territoire défini, mais son isthme n'en a pas moins une reconnaissance
officielle par les anatomistes. Cette séparation se traduit surtout par des modalités d'examen
différentes. La bouche représente un passage obligé pour nombre de médecins, en dehors des
généralistes dont l'examen clinique ne peut en ignorer l'existence pas plus que celle de
l'oropharynx. Spécialistes de l'appareil respiratoire, de l'appareil digestif, anesthésistes, tous
empruntent la voie buccale sans jamais s'y attarder pour explorer cette cavité qui masque à
un regard rapide une très riche pathologie. Il faut savoir la débusquer dans un sillon, un repli,
une commissure, au collet d'une dent. L'examen de la cavité buccale ne s'improvise pas. Il
s'apprend, armé d'une lumière homogène, d'écarteurs adéquats, de compresses, et de gants.
C'est le triomphe de la clinique. Les ORL l'intègrent quotidiennement dans leur examen
puisqu'il fait partie des bases de l'apprentissage de la spécialité. Encore faut-il savoir s'étonner
devant une des multiples facettes de sa pathologie, découvrir une lésion discrète, ne pas
s'inquiéter à la vue de grains de Fordyce ou d'une papille foliée volumineuse, reconnaître une
affection purement locale, rechercher une manifestation buccale au cours de certaines maladies
générales, identifier les altérations de la muqueuse en fonction de la lésion élémentaire. Aussi
bon nombre d'ORL seront heureux de disposer d'une mise au point sur ce sujet réalisée dans
les meilleures conditions.

Claude Beauvillain de Montreuil n'a pas hésité à s'atteler à cette tâche. On ne peut invoquer
l'inconscience pour avoir accepté de se lancer dans cette aventure car sa double formation
ORL et stomatologique lui donnait les meilleurs atouts pour en connaître l'ampleur, dessiner
l'architecture de l'ouvrage tout en percevant sa complexité. Fait unique dans les annales de la
SFoRL, les deux autres disciplines partie prenantes dans ce travail, la stomatologie et la

FrançoiS Legent XV
PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe : CLaude BeauviLLain de MontreuiL

dermatologie, furent contactées officiellement au travers de leur Société représentative. La


Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale d'une part (SFSCMF), et la
Société Française de Dermatologie (SFD) furent sollicitées pour apporter leur collaboration
officielle. Chacune désigna ses représentants les plus aptes pour unir leurs efforts à ceux des
ORL. Jusqu'alors, les auteurs des rapports ORL demandaient fréquemment la collaboration
individuelle de spécialistes appartenant à d'autres disciplines lorsque le sujet empiétait sur
leur zone de compétence. Ce fut en particulier le cas pour cet excellent rapport sur les affections
dermatologiques en ORL dirigé par Pierre Fleury et présenté devant la SFoRL en 1976. Cette
mine d'informations contenait un chapitre sur la région région buccale et péri-buccale. Rédigé
par Jacques Billet déjà sollicité pour sa collaboration, il donnait un premier aperçu sur cette
pathologie buccale. Mais aujourd'hui, il s'agit de la collaboration quasi-officielle de plusieurs
sociétés scientifiques sous la responsabilité d'un maître d'œuvre connaissant parfaitement les
besoins des ressortissants.

On ne peut présenter les différentes équipes qui ont œuvré pour l'élaboration de ce rapport. La
réputation qu'elles ont acquise dans leur discipline respective constitue le meilleur garant sur
la qualité de leur participation. Bien mieux, la plupart de ces équipes sont constituées par des
spécialistes d'origine différente mais qui partagent leur savoir au sein de consultations
communes, pour le plus grand bien des patients qui leur sont présentés pour avis diagnostic et
traitement.

Ce rapport n'est pas une encyclopédie sur la pathologie stomatologique, un traité de


dermatologie, ou une compilation de photos, mais un outil dans lequel les ORL pourront puiser
les meilleures connaissances actuelles sur une pathologie souvent mal connue malgré sa richesse,
ou peut-être d'ailleurs à cause de cette richesse. On pourrait regretter que certains chapitres ne
se concluent pas par des recommandations. En fait, le principal travail est déjà réalisé et permet
d'y puiser les conseils les plus pertinents. Les membres de la SFoRL peuvent remercier les
auteurs de ce rapport, et particulièrement son initiateur Claude Beauvillain de Montreuil,
d'avoir si bien enrichi la collection déjà impressionnante des rapports à la SFoRL. Le meilleur
souhait qu'on puisse formuler serait que son audience dépasse très largement la « sphère »
ORL pour permettre à tous les praticiens intéressés par cette pathologie buccale, médecins ou
chirurgiens-dentistes, de pouvoir en bénéficier.

Pr FrançoiS Legent
Membre de l'académie nationale de médecine

XVI PréFaCe - FrançoiS Legent


avant propos
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

L
A PATHoLoGIE DE LA MUqUEUSE bUCCALE est le point de rencontre de
trois spécialités médicales, l’oRL, la stomatologie et la dermatologie mais aussi de
l’odontologie. Ce thème, proposé aux membres de la société française d’oRL et
de CCF, a été choisi à une forte majorité. En effet nous pratiquons chacun
annuellement des centaines voire des milliers d’examens de la cavité buccale et il
est normal que nous ayons une connaissance de la sémiologie et de la pathologie de cette
région.

Le sujet est très vaste puisqu’il remplit la totalité d’un rapport et de nombreuses pathologies
sont rencontrées. Si nous connaissons bien les cancers de la cavité orale, les états
précancéreux font l’objet de nombreuses discussions et en particulier les kératoses et les
lichens.

De nombreuses anomalies rencontrées au niveau de la cavité buccale sont souvent le témoin


de maladies générales qu’il importe de dépister précocement : c’est en particulier le cas
d’affections hématologiques, infectieuses ou inflammatoires. Les maladies bulleuses
dépistées doivent être adressées sans tarder à des spécialistes compétents.

La pathologie iatrogène constitue un important chapitre et une connaissance des


médicaments à risque locaux ou généraux est nécessaire, soulignant une fois encore la
nécessité d’interroger les patients sur les traitements en cours.

Examiner la cavité buccale c’est également examiner les dents ; nous n’avons fait qu’effleurer
ce sujet en rappelant que le recours à un spécialiste en odontologie ou en stomatologie est
alors nécessaire au moindre doute.

Ce rapport se devait d’être illustré par une vaste iconographie.

Nous espérons que ce rapport incitera les oRL à examiner avec attention la cavité buccale
de leurs patients et leur servira de référence.

CLaude BeauviLLain de MontreuiL XVII


PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe : CLaude BeauviLLain de MontreuiL
remerciements
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

C
E RAPPoRT a pu être réalisé grâce à la collaboration de la Société Française de
Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale et de la Société Française de
Dermatologie dont les membres ont été désignés par leurs sociétés respectives.

Mes remerciements vont d’abord au Dr J. billet qui m’a guidé dans la rédaction
de ce rapport qui a rédigé de nombreux chapitres et qui nous a fourni une iconographie très
riche. Son soutien a été sans faille lors des périodes de découragement que nous avons pu
connaître sur des sujets que nous maîtrisions mal.
Merci également aux autres intervenants de la consultation de la muqueuse buccale de
l’Hôtel-Dieu de Nantes située dans le service de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale
du Pr Mercier : Le Dr M.-H. Tessier, le Dr H. Mercier et le Dr C. Vincent.

Les Dr R. Kuffer, C. Husson et leur équipe ont rédigé un article très complet concernant les
lésions kératosiques et les néoplasies intra-épithéliales. C’est un sujet difficile mais important
pour nous oRL. Roger Kuffer toujours passionné par cette pathologie nous transmet ainsi
une partie de sa très vaste culture.

Le Dr L. ben Slama stomatologiste et chirurgien maxillo-facial coauteur avec notre maître


le Dr H. Szpirglas d’un ouvrage consacré à la pathologie de la muqueuse buccale a accepté
de rédiger deux chapitres importants consacrés à la pathologie infectieuse et au vaste sujet
des lichens.

Le Pr L. Vaillant et le Dr b. Hüttenberger du CHU de Tours assurent une consultation


commune de pathologie de la muqueuse buccale et ont fait de nombreuses présentations et
communications sur ce sujet. Leur vaste expérience en particulier dans la pathologie bulleuse
rendait leur collaboration indispensable.

Le Dr A. brygo de Lille nous a rappelé les données anatomiques et l’importance des examens
cliniques et paracliniques.

CLaude BeauviLLain de MontreuiL XIX


PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe : CLaude BeauviLLain de MontreuiL

XX
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21

raPPeLS anatoMique
et hiStoLogique de
La Cavité BuCCaLe

aLexandre BrYgo

1
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

2 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 1 : anatoMie et hiStoLogie de La Cavité BuCCaLe

1 anatomie et histologie de
la cavité buccale
aLexandre BrYgo

E La cavité buccale peut être comparée à un cube. elle s’ouvre par sa face
antérieure constituée des lèvres, présente deux faces latérales constituées
par les joues, une face supérieure correspondant au palais, le plancher de
bouche formant sa face inférieure. Sa dernière face postérieure est
représentée par l’oropharynx. au milieu du cube, on trouve la langue. La
base osseuse est constituée de la mandibule et du maxillaire.

1.1 anatomie de la cavité buccale


Les Lèvres
Elles constituent la face antérieure musculo-membraneuse de la cavité buccale.
Anatomiquement, on en distingue une supérieure et une inférieure reliées par une
commissure de chaque côté. Cliniquement, on distingue 3 zones :
• La lèvre blanche qui est le versant cutané pur. La lèvre supérieure y présente une gouttière
centrale appelée philtrum.
• Le vermillon, qui est la partie externe de la lèvre rouge (encore appelé lèvre sèche) entre la
lèvre blanche et la zone de contact interlabiale.
• La partie muqueuse de la lèvre rouge est en arrière de la zone de contact entre les lèvres et
le vestibule.
La vascularisation est assurée par les artérioles coronaires, branches des vaisseaux faciaux,
proches du bord libre du versant muqueux de la lèvre rouge. L’innervation sensitive est
assurée par les branches du trijumeau : le nerf mentonnier (partie terminale du V3) pour la
lèvre inférieure et le nerf infra-orbitaire (branche terminale du V2) pour la lèvre supérieure.
La motricité est assurée par les branches du nerf facial (VII).
Une coupe sagittale de la lèvre retrouve, d’avant en arrière :
La peau, épaisse, avec des follicules pileux et des glandes sébacées, un tissu cellulaire sous
cutané inexistant dans les zones médianes et commissurales.
Le plan musculaire constitué en superficie par l’orbiculaire externe, en continuité avec les
autres muscles peauciers de la face, et en profondeur, par l’orbiculaire interne et le
buccinateur.
Une couche de glandes salivaires accessoires, adhérent à la dernière couche muqueuse peut
lui donner un aspect mamelonnée.
La partie muqueuse de la lèvre est constituée d’un épithélium pavimenteux stratifié, alors que
le vermillon est une zone de transition entre une véritable muqueuse et un épithélium corné.

aLexandre BrYgo 3
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Les joues
Elles forment les parois latérales musculo-membraneuses de la cavité buccale, limitées en
haut et en bas par les vestibules supérieurs et inférieurs, en avant par la commissure labiale
et en arrière par le trigone rétro-molaire. on distingue la zone rétrocommissurale située en
arrière de la commissure labiale et l’orifice du canal de Sténon (canal de drainage de la glande
parotide) en regard du collet de la première ou de la deuxième molaire maxillaire. Elle est
limitée en arrière par la commissure intermaxillaire. Elle peut être traversée par une ligne
blanchâtre horizontale légèrement en relief appelée linéa alba (ligne blanche ou ligne
occlusale). De la superficie à la profondeur, on trouve le plan cutané, sous cutané, musculaire
(buccinateur), glandulaire (principalement autour du canal de Sténon) et muqueux.

Le palais dur
Il forme la paroi supérieure de la bouche, concave sagittalement et vers le bas. Il présente une
ligne médiane sagittale encore appelée raphé médian qui débute, en rétro incisif par une
petite élévation : le tubercule palatin (correspondant à l’orifice inférieur du canal palatin). De
part et d’autre, on distingue des reliefs encore appelés crêtes palatines. Et enfin, dans ses
régions postéro latérales, le palais dur présente une saillie plus ou moins volumineuse
appelée tubérosité maxillaire. Sa fibro muqueuse adhère à la paroi osseuse de manière intime
par un tissu conjonctif dense. on y retrouve de multiples glandes salivaires accessoires

Le voile du palais (palais mou)


Il forme la moitié supérieure de la limite postérieure de la cavité buccale. Il s’agit d’une paroi
musculo-membraneuse mobile ayant un bord libre inférieur et reliée au palais dur en haut.
Son bord libre présente un prolongement médian : la luette et un prolongement bilatéral,
chacun se séparant en un pilier antérieur et postérieur délimitant la fosse tonsillaire
contenant la tonsille palatine.

Le plancher buccal
Il forme la limite inférieure de la cavité buccale. on le compare souvent à une pyramide
quadrangulaire à base postérieure. Il est séparé en 2 parties par un plan horizontal formé par
le muscle mylohyoïdien. Ce muscle est tendu de la corticale postérieure symphysaire et de la
ligne oblique interne mandibulaire, à l’os hyoïde. Ce plan est renforcé en avant par le ventre
antérieur du digastrique, sous-mylohyoïdien, et par le muscle géniohyoïdien, sus-
mylohyoïdien.
En ce qui concerne sa face endobuccale, on distingue 3 zones : celle située en avant du frein de
langue, encore appelé plancher buccal antérieur, et les 2 replis situées entre la gencive linguale
mandibulaire et le bord latéral de langue appelés sillons pelvilinguaux, à droite et à gauche.
La muqueuse du plancher buccal, est fine et recouvre les glandes sublinguales. Dans sa partie
antérieure, on distingue 2 saillies de part et d’autre du frein de la langue appelées caroncules
sublinguales. A leurs sommets, on peut voir l’orifice du canal de Wharton (drainage des
glandes sous-mandibulaires).

4 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 1 : anatoMie et hiStoLogie de La Cavité BuCCaLe

Les vestibules
Ils correspondent à la zone de jonction entre les parois musculo-muqueuses antéro-latérales
(joues et lèvres) et les arcades dentaires. on en distingue un supérieur et un inférieur.
Chacun a une forme de gouttière séparée en deux par le frein de lèvre. Les vestibules
supérieurs et inférieurs sont reliés par un pli muqueux vertical lorsque la bouche est grande
ouverte, tendu entre la face postérieure de la tubérosité maxillaire et la partie postérieure du
vestibule inférieur appelé commissure intermaxillaire. En avant, elle délimite une zone
rétromolaire limitée par la tubérosité maxillaire en haut et le trigone rétromolaire en bas.

Les arcades dentaires


Elles sont constituées des dents et de leur tissu de soutien appelé parodonte. Ce dernier
comprend la gencive, l’os alvéolaire et le desmodonte (ou ligament dento alvéolaire) et le cément.

La gencive

Elle correspond à la muqueuse buccale recouvrant l’os alvéolaire. on distingue une


muqueuse vestibulaire (à l’extérieur des arcades dentaires) et une linguale (au niveau
mandibulaire) ou palatine (au niveau du maxillaire). Elle présente un bord libre (gencive
marginale ou libre), rose pâle, qui se termine au collet des dents par une attache épithéliale
et qui présente des renflements entre chaque dent appelé papille inter-dentaire ; la gencive
attachée est un peu plus sombre, et adhérente au périoste.

Le ligament dento-alvéolaire (desmodonte)

Formé de faisceaux fibro-élastiques, il forme le tissu d’attache du cément à l’os alvéolaire

Les dents

Chaque dent est composée d’une couronne, visible dans la cavité buccale, et d’une racine au sein
de l’alvéole. La limite entre ces 2 parties est appelé collet dentaire et correspond à la zone d’attache
de la gencive à la dent. La couronne présente plusieurs faces: une face vestibulaire, en rapport avec
le vestibule, une face linguale (ou palatine) en rapport avec la langue, une face mésiale en contact
avec la dent précédente (ou la ligne médiane pour les incisives centrales), une face distale en
contact avec la dent suivante, et une face occlusale en rapport avec les dents du maxillaire opposé
et constituant l’articulé dentaire. La partie superficielle de la couronne est composé d’émail, partie
acellulaire et fortement minéralisée, puis de dentine composée de cellules quiescentes (les
odontoblastes), et enfin de la chambre pulpaire avec son contingent vasculaire et nerveux.

L’os alvéolaire

Cet os d’origine membraneuse, très bien vascularisé, sert au soutien des dents ; il apparaît et
disparaît avec celles-ci. Il est séparé des dents par le desmodonte et leur apporte vascularisation
et innervation.

aLexandre BrYgo 5
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

La langue
Elle constitue l’élément central de la cavité buccale. on lui distingue deux faces : une ventrale
(inférieure) et une dorsale (supérieure), une pointe (en avant), deux bords latéraux et une
base (en arrière). Cette dernière correspond à l’implantation de la langue et permet la
réunion de l’ensemble des muscles qui la composent. Elle est arbitrairement séparée de la
face dorsale par le V lingual qui est constitué de 9 papilles gustatives circumvallées (les
papilles caliciformes les plus grosses) à la jonction ⅓ postérieur de base de langue, ⅔
antérieur de la face dorsale et séparant anatomiquement la cavité buccale de l’oropharynx.
La muqueuse de la face dorsale est hérissée de très nombreuses petites papilles filiformes et
de papilles fongiformes, plus volumineuses et un peu plus rouge, prédominant sur les bords.
Les papilles foliées sont présentes au niveau de la base de langue, en arrière du V lingual, dans
le prolongement des bords latéraux. La muqueuse de la face ventrale est lisse, séparée en
deux par un repli vertical jusqu’au plancher de bouche appelé frein de langue. De part et
d’autre de celui-ci, on peut apercevoir les veines ranines à travers la muqueuse.
L’innervation motrice est assurée par le grand hypoglosse (XII). L’innervation sensitive est
assurée par 3 nerfs : le trijumeau par l’intermédiaire des 2 nerfs linguaux (V3) pour la langue
située en avant du V lingual, le glossopharyngien (IX) pour la partie située en arrière ; seule
une petite zone médiane est innervée par le pneumogastrique (X) par l’intermédiaire du
nerf laryngé supérieur.
L’innervation sensorielle (goût) est assurée par la corde du tympan (branche du nerf facial
VII) pour ses ⅔ antérieurs et par le glossopharyngien (IX) pour son ⅓ postérieur.

Les glandes salivaires


on en distingue 3 principales (les glandes parotides, sous-mandibulaires et sublinguales) et
de multiples glandes accessoires réparties dans toute la cavité buccale.
La glande parotide est la plus volumineuse des glandes principales. Située dans la loge
parotidienne, elle secrète sa salive dans la cavité buccale par le canal de Sténon en regard de
la première ou la deuxième molaire supérieure.
La glande sous-mandibulaire située dans la loge homonyme, sécrète la salive par le canal de
Wharton qui parcourt le plancher de bouche d’arrière en avant et de dehors en dedans pour
s’aboucher par la caroncule, de part et d’autre du frein de langue.
La glande sublinguale est présente au niveau du sillon pelvi lingual, dans le prolongement
antérieur de la glande sous maxillaire, le long du canal de Wharton. Les canaux se jettent
directement en surface à travers la muqueuse par un court trajet (canaux de Walther) ou par
un seul canal longeant celui de Wharton : canal de Rivinius.
Les glandes salivaires accessoires sont réparties dans l’ensemble de la cavité buccale, mais
elles prédominent au niveau labio jugal, palatin et lingual.

6 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 1 : anatoMie et hiStoLogie de La Cavité BuCCaLe

a Philtrum

B Commissure labiale

C orifice du canal de Sténon

d Frein de la lèvre supérieure

e Palais dur

F voile du palais

g Base de langue

h Bord latéral de langue

i Pointe de langue

J Commissure intermaxillaire

Figure 1 : Schéma de la cavité buccale.

h Bord latéral de langue

i Pointe de langue

K Face ventrale de langue

L Frein de langue

M relief de la glande sublinguale


et sous-mandibulaire

n orifice du canal de Wharton

o gencive vestibulaire

P vestibule

Les chiffres indiqués sur


les dents correspondent à
la numérotation internationale

Figure 2 : Schéma de la cavité buccale (langue soulevée).

aLexandre BrYgo 7
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

histologie de la cavité buccale 1.2


La cavité buccale est recouverte de muqueuse dans sa totalité. Cette muqueuse est constituée
d’un épithélium de revêtement en surface séparée d’un tissu conjonctif (encore appelé
chorion), par une membrane basale. La base de l’épithélium réalise des reliefs plus ou moins
importants réalisant des crêtes épithéliales entourant des papilles conjonctives.

L’épithélium
Il est pavimenteux et pluristratifié. Le renouvellement de cellules par les divisions mitotiques
se fait à partir de l’assise germinative profonde, puis de la migration de ces cellules vers la
surface jusqu’à sa desquamation.
Il est des zones kératinisées, d’autres qui le sont moins et d’autres pas du tout (cf. chapitre 7).

Dans les zones kératinisées

on observe, de la profondeur à la superficie :


• L’assise germinative (stratum germinatum) au contact de la membrane basale, est
composée d’une ou de deux couches de cellules cubiques avec noyau. C’est normalement le
seul endroit de l’épithélium où l’on trouve des mitoses. Des mélanocytes et des cellules
dendritiques de Langerhans y sont également retrouvées.
• Le corps muqueux de Malpighi (stratum spinosum) est formé de 15 à 20 assises de cellules
polyédriques s’aplatissant et perdant leur basophilie au fur et à mesure de leur migration
vers la surface.
• La couche granuleuse (stratum granulosum) (correspond à la maturation des kératinocytes)
et la couche kératinisée (stratum cornéum) (constituée de fines squames de kératine,
acidophiles) ne sont véritablement présentes qu’au sein d’un épithélium ortho kératosique.
Au sein de cette couche, on peut observer la persistance de noyaux résiduels pycnotiques ou
d’espaces clairs représentant l’emplacement des noyaux dégénérés (aspect caractéristique
de la parakératose, physiologique dans ce cas).

Dans les zones non kératinisées

La couche granuleuse est absente, les cellules conservent un noyau rond jusqu’en surface et
leur cytoplasme renferme un glycogène abondant coloré par le PAS.

La membrane basale
Elle constitue la limite entre l’épithélium de recouvrement et le chorion sous forme de mince
bandelette, très fortement colorée au PAS et respectant les ondulations des crêtes épithéliales.
Au microscope électronique, on distingue la lamina densa, la lamina lucida et les fibres
d’ancrages. Elle a un rôle important d’échange et d’attache des kératinocytes. Sa rupture
caractérise le caractère invasif d’un cancer.

8 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 1 : anatoMie et hiStoLogie de La Cavité BuCCaLe

Figure 3 : Coupe histologique


de la voûte palatine.
grossissement fort x 200
3
Coloration hemalun-eosine-Bleu astra
epithélium kératinisé avec
un chorion riche en fibres de
collagène.

Figure 4 : Coupe histologique du voile du palais.


Faible grossissement (x50)
4 Coloration hemalun-eosine-Bleu astra
Muqueuse normale avec un épithelium malpighien,
un chorion richement vascularisé et
des glandes salivaires accessoires
sous forme de lobules en profondeur.

aLexandre BrYgo 9
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Le chorion
Il est constitué d’un tissu conjonctif fibroélastique lâche avec fibroblastes, lymphocytes et
plasmocytes. Il est richement vascularisé dans sa partie superficielle. Les glandes salivaires
accessoires sont nombreuses dans sa couche profonde.

Les formes topographiques de la muqueuse


on en distingue 3 principaux types :

La muqueuse masticatrice

Retrouvée sur les gencives et le palais dur, elle participe à la compression mécanique des
aliments. Au niveau du palais, l’épithélium kératinisé présente des crêtes s’insérant
profondément dans le tissu conjonctif. L’ensemble est ancré au périoste palatin par un réseau
de fibres collagènes lamellaires. L’épithélium gingival est également kératinisé, mais ses
crêtes sont grêles et acuminées dans le chorion au sein duquel on retrouve de nombreux
histiocytes, lymphocytes et plasmocytes.

La muqueuse bordante

Elle recouvre la majeure partie de la cavité buccale (lèvre, joue, palais mou, face ventrale de
langue, plancher). Elle est non kératinisée et ses crêtes épithéliales sont de faible amplitude.
Le chorion, abondamment vascularisé, repose sur une sous-muqueuse lâche avec un plan
musculaire sous jacent.

La muqueuse de la face dorsale de la langue

Il s’agit d’une muqueuse kératinisée dont la particularité est la fonction gustative assurée
par différents types de papilles :
• Papilles filiformes sont les plus nombreuses, de couleur blanchâtre. Elles sont constituées
d’un axe conjonctif mince recouvert d’un épithélium kératinisé desquamant régulièrement.
• Papilles fongiformes sont plus massives et peu nombreuses. Elles sont situées en avant du
V lingual et de couleur rouge vif due à un réseau capillaire abondant dans le chorion. Leur
épithélium est non kératinisé et peut contenir des bourgeons du goût.
• Papilles caliciformes ou papilles gustatives circumvallées [1] sont les plus volumineuses. Au
nombre habituel de 9, elles siègent au niveau du V lingual qu’elles contribuent à former.
Plus larges à leur extrémité inférieure qu’à leur base, elles y délimitent un sillon profond
appelé « vallum ». L’épithélium comprend de nombreux bourgeons du goût. En arrière du
sommet du V lingual se situe une invagination, le foramen caecum correspondant à l’origine
de l’ébauche médiane de la glande thyroïde.
• Les papilles foliées(ou corolliformes) : elles sont situées sur le bord latéral postérieur de la
langue : on en compte 5 ou 6 par coté, enfouies au niveau de dépressions verticales ; on y
trouve des bourgeons du goût pour le saveurs acides.

10 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 1 : anatoMie et hiStoLogie de La Cavité BuCCaLe

Histologie dentaire
on distingue la couronne et la racine réunies par le collet. La racine se trouve au sein de
l’alvéole dentaire, reliée à ce dernier par le péridonte réalisant le ligament alvéolo dentaire
et le cément. Le centre de la dent est creusé par la cavité pulpaire ouverte au niveau de l’apex
d’où pénètrent les vaisseaux et les nerfs pour former la pulpe.
La dentine forme la masse de la dent qui entoure la cavité pulpaire. Elle est élaborée par les
odontoblastes. Elle est constituée par un réseau de canalicules occupés par les prolongements
des odontoblastes.
L’émail recouvre la dentine de la couronne. C’est la substance calcifiée la plus dure de
l’organisme, acellulaire. Elle est élaborée par les adamantoblastes qui disparaissent lors de
l’éruption dentaire.
Le cément recouvre l’ivoire de la racine. Sa structure se rapproche de l’os, mais en diffère par
une structure non lamellaire qui joue un rôle d’attache entre le ligament alvéolo-dentaire et
la dent.

Les glandes salivaires


Ce sont des glandes exocrines qui élaborent et déversent la salive dans la cavité buccale. Ce
sont des glandes acineuses ou tubulo acineuses entourées d’une capsule fibro conjonctive de
laquelle partent des travées pour former des lobes et des lobules. on distingue les unités
sécrétoires (acini) et excrétoire (canaux).
Chaque acinus est composé de cellules cylindriques et de cellules myoépithéliales. Les cellules
cylindriques sont séreuses (de petite taille à noyau rond et en position basale) ou muqueuse
(cytoplasme large riche en mucus) qui détermine le type d’acinus (séreux ou muqueux)
Figure 5 : Coupe d’une dent. selon la substance secrétée. on distingue aussi des acinis mixtes séromuqueux composés de
cellules mucosécrétantes dans la
5 portion proche du canal excréteur
eMaiL et des cellules séreuses dans la
dentine portion distale. Les cellules
myoépithéliales entourent les
Cavite PuLPaire
acini et les canaux excréteurs
CoLLet pour assurer la sécrétion de salive.
Ces cellules jouent aussi un rôle
d’échange entre le stroma et les
gencive
cellules épithéliales.
os alvéolaire
Parodonte
desmodonte Les canaux excréteurs sont
Cément
composés de voies intralobulaires
qui se jettent dans les voies
interlobulaires, puis dans les
canaux collecteurs qui se jettent
dans la cavité buccale. En
intralobulaire, la paroi des canaux
est d’abord bordée par des cellules

aLexandre BrYgo 11
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

cubiques, puis, avec l’augmentation de diamètre, par une assise de cellules cylindriques
caractérisé par une activité métabolique enzymatique intense. Ensuite, en interlobulaire,
l’épithélium devient cylindrique stratifié, puis de type malpighien avec un chorion avec fibres
musculaires lisses dans sa partie terminale.

références
[1] bonfils P, Chevallier JM. Anatomie ORL 2e éd. Médecine-sciences Flammarion Paris 2005
[2] Couly G. Anatomie maxillofaciale. Paris : J. Prélat éd 1989
[3] Dadoune JP, Hadjiiski P, biffroi JP, Vendrely E. Histologie. Paris : Médecine-Sciences Flammarion, 1990:247-
54,274-8
[4] Le Charpentier Y, Auriol M. Histologie bucco dentaire et maxillo-faciale. Paris : Masson, 1998
[5] Piette F, Reychler H. Traité de pathologies buccales et maxillo-faciales. bruxelles : de boeck Université, 1991
[6] Rouvière H. Anatomie Humaine. Tome 1. Paris : Masson 1997
[7] Sternberg S. Histology for pathologists. New York : Raven Press, 1992:421-33,457-69

12 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

exaMen
CLinique et
exaMenS
CoMPLéMentaireS
de La MuqueuSe
BuCCaLe

aLexandre BrYgo

13
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

14 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 2 : exaMenS CLinique et exaMenS CoMPLéMentaireS

examen clinique et
2 examens complémentaires
de la muqueuse buccale
aLexandre BrYgo

E Comme tout examen, celui-ci débutera par l’histoire de la maladie et par les
antécédents médicaux, chirurgicaux, thérapeutiques, allergiques et intoxications.
Seront également précisés la symptomatologie fonctionnelle et la profession.

2.1 examen clinique


Il débute par l’examen exobuccal, comprenant l’inspection et la palpation de manière com-
parative avec l’autre hémi-face.
En ce qui concerne l’examen endobuccal, il nécessite une lumière homogène (miroir frontal
ou scialytique), des écarteurs (abaisse-langue ou autre), des compresses (pour tirer sur la
langue et essuyer la muqueuse) et un gant pour la palpation. L’examen sera réalisé sur un pa-
tient assis en face du médecin, la bouche ouverte. L’inspection et la palpation déplisseront
toutes les régions de manière systématique (lèvres, face interne des joues, vestibule, gencive
attachée et libre, palais dur, mou, luette, langue, plancher de bouche antérieur droit et gauche,
oropharynx).
L’examen dentaire pourra être aidé d’une sonde dentaire et d’un pulvérisateur réfrigérant
pour tester la vitalité dentaire. Les dents, au nombre de 32 définitives, sont réparties sur les
2 arcades maxillaire et mandibulaire, en 2 cotés, ce qui différencie 4 quadrants.
Selon la nomenclature internationale, chacune est caractérisée par un chiffre : le chiffre des
dizaines correspond au quadrant dans lequel elle se situe (dizaine pour le quadrant supé-
rieur droit, vingtaine pour le supérieur gauche, trentaine pour l'inférieur gauche et quaran-
taine pour l'inférieur droit) et par le chiffre des unités correspondant à la position de la dent
au sein de son quadrant. Cet ordre est croissant (de 1 à 8) du centre vers la périphérie pour
chaque quadrant. on distingue 1 et 2 les incisives centrale et latérale, 3 la canine, 4 et 5 les
deux prémolaires, 6, 7 et 8 les trois molaires (la 8 étant encore appelée dent de sagesse).
L'éruption des dents définitives débute à l'âge de 6 ans. Auparavant, les dents lactéales (pro-
visoires) sont présentes au nombre de 5 par quadrants (2 incisives, 1 canine et 2 molaires).
Leur numérotation reprend la même logique que les dents définitives, sauf pour le chiffre des
dizaines : la cinquantaine correspond au quadrant supérieur droit, la soixantaine au supé-
rieur gauche, soixante-dizaine et quatre-vingtaine aux quadrants inférieurs gauche et droite.
En plus de l’aspect des dents, on notera surtout l’articulé dentaire, c’est-à-dire la façon dont
s’engrènent les dents, en recherchant un trouble à type de contact prématuré ou d’absence
de contact.

aLexandre BrYgo 15
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

La palpation sera bi digitale, pour le plancher de bouche (endo et exo buccale), la langue, les
joues, lèvres. Une palpation cervicale devra également être réalisée à la recherche d’adéno-
pathie. on palpera les aires sous mentales, sous mandibulaires, jugulo-carotidiennes, cervi-
cales transverses et spinales en étant placé derrière le patient, sur un cou détendu.
L’ensemble des éléments de l’observation pourra être résumé sur un schéma.

examens complémentaires 2.2


Ils ne sont pas systématiques mais guidés par la clinique.

La biopsie
Elle consiste à prélever un fragment tissulaire pour examen anatomopathologique afin d’ap-
porter un diagnostic. Celle-ci est réalisée le plus souvent sous anesthésie locale sous condi-
tions aseptiques, au bistouri froid ou au punch à biopsie en s’aidant d’une pince à disséquer
et d’un écarteur. quelques règles sont à respecter : la biopsie est faite à cheval sur la zone
saine et sur la zone suspecte (en évitant les zones nécrotiques) ; elle doit être profonde pour
obtenir l’ensemble des couches cellulaires ; enfin le prélèvement doit rester indemne de toute
manipulation traumatique. La fermeture est assurée par un fil résorbable.
Après fixation dans un conservateur, le prélèvement est envoyé à l’examen anatomopatho-
logique. En cas de suspicion de lymphome, de sarcome ou dans tous les cas où une immu-
nofluorescence est nécessaire, un deuxième fragment est envoyé à l’état frais emballé dans
une compresse humide et rapidement apporté au laboratoire d’anatomopathologie.

L’examen cytologique
Il est pratiqué sur un frottis ou sur le liquide d’une ponction. Il aide au diagnostic de pa-
thologies infectieuses (herpès, mycoses) ou immunologiques comme le pemphigus (le frot-
tis de l’intérieur d’une bulle retrouvera des cellules de Tzanck pathognomonique du
pemphigus vulgaire).
Le prélèvement est étalé sur des lames dégraissées sans écraser les cellules et fixé par séchage
ou en utilisant une laque. Des colorations pourront être utilisées (Hémalun-Eosine,
Papanicolaou).
Dans la plupart des cas, on lui préfère la biopsie qui doit souvent être réalisée en complé-
ment pour confirmer le diagnostic.
Pour les mycoses, il permet l’identification des spores et leur décompte pour aider au dia-
gnostic clinique.

Examen bactériologique mycologique et virologique


Ces examens ne sont pas réalisés « à titre systématique », mais toujours guidés par des signes
cliniques.
Les prélèvements des examens bactériologiques sont réalisés, si possible par ponction, après
désinfection localisée, sinon par écouvillonnage puis transportés dans un tube sec stérile.

16 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 2 : exaMenS CLinique et exaMenS CoMPLéMentaireS

Une partie du prélèvement est placée dans un milieu anaérobie (flacon d’hémoculture anaé-
robie, tube vacutainer, anaerobic transporter…) puis rapidement ensemencée en milieu
aérobie et anaérobie (sinon, le conserver au réfrigérateur à + 4 °C). Toute la quantité dis-
ponible doit être envoyée. En cas de recherche de l’Actinomyces, une biopsie complémen-
taire peut être réalisée.
Les prélèvements mycologiques sont réalisés par écouvillonnage sur la langue ou sur toute
autre lésion suspecte. Les 2 prélèvements réalisés sont conservés en milieu humide : le pre-
mier pour un examen direct au microscope, le second pour une culture sur milieu de
Sabouraud. Le résultat ne confirmera la mycose que si plus d’une cinquantaine de colonies
sont retrouvées ou si on retrouve une culture en nappe.
Les examens virologiques sont beaucoup plus rarement utilisés car le prélèvement est délicat.
La qualité du prélèvement est indispensable : il est réalisé à la phase aiguë ; il collecte des cel-
lules infectées intactes et il est rapidement transporté au laboratoire. Il consiste à ponction-
ner une vésicule ou écouvillonner son fond si elle vient de se rompre, sans désinfection
préalable. L’ensemencement doit être immédiat en milieu spécifique (culture cellulaire)
fourni par le laboratoire et conservé au congélateur.

L’imagerie
Le premier examen à réaliser est l’orthopantomogramme (panoramique dentaire). Il permet
une visualisation de l’ensemble de la denture et des maxillaires. En cas de doute, des clichés
plus spécifiques à type de clichés rétro-alvéolaires (pour mieux visualiser deux ou trois dents
adjacentes) ou de films mordus occlusaux (pour appréhender le plancher de bouche). Ces
examens peuvent être réalisés pour rechercher une calcification, une lithiase ou un corps
étranger. Les autres examens d’imagerie sont la tomodensitométrie (TDM), l’Imagerie par
Résonance Magnétique (IRM) et plus rarement, l’échographie. La TDM et l’IRM éventuel-
lement associés sont indispensables pour l’exploration de tumeurs bénignes mais surtout
malignes ainsi que nous le reverrons dans les chapitres correspondants (chapitre 8 et 14).

L’examen de la salive
La salive est secrétée par 3 paires de glandes principales (parotide, sous-mandibulaire et sub-
linguale) et par de multiples glandes salivaires accessoires réparties sur toute la muqueuse
buccale. Différents tests peuvent être réalisés pour évaluer la salive.
Le plus courant est le test au sucre qui consiste à mettre en place sous la langue un sucre ca-
libré (n° 4) bouche fermée et sans mastication et de chronométrer son temps sa désagréga-
tion (normalement inférieur à 3 minutes). Ce test, à réaliser si possible à jeun, a une bonne
spécificité. Un autre examen est réalisé, mais de manière beaucoup moins courante : la sia-
lométrie. Elle mesure le débit salivaire spontané ou après stimulation en mesurant le volume
total de salive secrété en un temps donné, mais ses résultats sont controversés.
L’autre test qui peut être réalisé de manière courante est la mesure du Ph salivaire à l’aide
d’un papier buvard Ph mètre. Il est placé sur la face dorsale de la langue ou à l’orifice de sor-
tie des canaux salivaires. Le résultat est obtenu en comparant la coloration obtenue à une
grille de couleur de référence. Le Ph normal est de 6,7. Un Ph inférieur à 6 est évocateur
d’une hyposialie.

aLexandre BrYgo 17
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

références
[1] Piette F, Reychler H. Traité de pathologies buccales et maxillo-faciales. bruxelles : de boeck Université, 1991
[2] Szpirglas H, ben Slama L. Pathologie de la muqueuse buccale. Paris. Elsevier. 1999 ; 16-7
[3] Vaillant L, Goga D. Dermatologie buccale. Paris. Doin, 1997 ; 24-30

18 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21

SeMioLogie deS LeSionS


de La MuqueuSe
BuCCaLe

Marie-héLène teSSier

iConograPhie J. BiLLet
et CLinique de StoMatoLogie et
de Chirurgie MaxiLLo-FaCiaLe de nanteS

19
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

20 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 3 : SéMioLogie deS LéSionS de La MuqueuSe BuCCaLe

3 sémiologie des lésions de


la muqueuse buccale
Marie-héLène teSSier

3.1 introduction
En pathologie de la muqueuse buccale le diagnostic clinique se base sur l’anamnèse, l’analyse
de la lésion élémentaire et sa localisation. Parmi les signes fonctionnels la douleur est souvent
au premier plan. Une dysgueusie et la sensation de sécheresse buccale, plus rares, ne sont pas
toujours évoquées spontanément par le patient.

La lésion élémentaire traduit le plus souvent le processus lésionnel. on distingue


classiquement la lésion élémentaire primitive traduisant le processus lésionnel initial (par
exemple, une bulle peut traduire un soulèvement de l’épithélium secondaire à une anomalie
de la jonction épithélium-chorion) et la lésion élémentaire secondaire représentant
l’évolution de ce processus spontanément ou sous l’influence d’une surinfection, d’un
traitement, etc… (par exemple l’érosion qui fait suite à la rupture du toit de la bulle). La
description des lésions élémentaires utilise la même terminologie qu’en dermatologie avec
quelques adaptations mais elle est souvent plus difficile : un très bon éclairage est absolument
indispensable pour une bonne analyse des lésions ; la douleur limite parfois l’examen buccal ;
certaines lésions élémentaires (par exemple les bulles) sont très fugaces dans la bouche et
laissent place à des érosions. La photographie est souvent utile au suivi évolutif mais parfois
aussi au diagnostic par son effet « grossissant » et en permettant une discussion anatomo-
clinique à posteriori sans inconfort pour un patient douloureux. La palpation complète
l’examen en définissant l’étendue de l’infiltration d’une lésion. Enfin une pince est utile pour
déterminer si la lésion se détache facilement ou non de la muqueuse ou pour rechercher un
décollement de l’épithélium en périphérie d’une érosion (voir chapitre consacré aux lésions
vésiculo-bulleuses).

3.2 Les lésions élémentaires : définition


Nous adoptons une classification simplement descriptive en fonction de l’inspection
(altérations de la surface de la muqueuse) et de la palpation des lésions (consistance) [1,3].

Marie-héLène teSSier 21
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Les lésions uniquement visibles : les macules (fig. 1)


Les macules correspondent à des modifications de couleur sans relief ni infiltration. Elles
peuvent être érythémateuses, purpuriques, pigmentées. Ce sont des lésions élémentaires
primitives. Elles correspondent à des modifications de l’épithélium ou du chorion (dépôt de
pigment, extravasation de sang, dilatation des vaisseaux liée à une inflammation).

Figure1 : Macule pigmentée de


1 la face interne de la joue.
tatouage par inclusion
d’amalgame dentaire.

Les lésions palpables à contenu solide :


papules, nodules, végétations
Les papules (Fig. 2, 3 et 4) sont des élevures en relief, non infiltrées, ne contenant pas de
liquides, bien circonscrites et de petite taille (≤ 10 mm). Elles traduisent une augmentation
de la masse épithéliale (hyperplasie) et/ou du chorion (œdème, infiltration cellulaire,
surcharge métabolique comme dans l’amylose). Des papules coalescentes aboutissent à la
formation de plaques.

22 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 3 : SéMioLogie deS LéSionS de La MuqueuSe BuCCaLe

Figure 2 : Papule érythémateuse


gingivale supérieure. Psoriasis. 2

Figure 3 : Papule pigmentée.


Naevus composé.
3

Figure 4 : Papules vasculaires.


Maladie de rendu-osler. 4

Marie-héLène teSSier 23
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Les nodules (Fig. 5) sont des lésions en relief (> 10mm) et surtout infiltrées témoignant
d’une augmentation de masse au sein du chorion profond (prolifération cellulaire d’un
carcinome). Les gommes (par exemple syphilis) sont des nodules qui évoluent vers le
ramollissement et la fistulisation.
Les végétations sont des excroissances dues à une prolifération exophytique de l’épithélium.
L’aspect papillomateux (Fig. 6) ressemble à la surface d’un chou-fleur (condylomes).
Les papules, nodules et végétations sont des lésions élémentaires primitives.

Figure 5 : nodule de la langue.


5

Figure 6 : Papillome de
la langue.
6

24 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 3 : SéMioLogie deS LéSionS de La MuqueuSe BuCCaLe

Les lésions palpables à contenu liquide :


vésicules, bulles, pustules
Les vésicules (Fig. 7) sont des élevures circonscrites de petite taille (1 à 2 mm de diamètre)
à contenu liquidien. Elles traduisent des altérations de l’épithélium par œdème intercellulaire
ou nécrose kératinocytaire au cours de certaines infections virales. Dans l’herpès, les
vésicules « jeunes » ont un contenu clair qui va se troubler (pustulisation) puis évoluer en
croûte au niveau de la lèvre cutanée ou de la semi muqueuse. Dans la gingivo-stomatite
herpétique, les vésicules de la muqueuse vont très rapidement se rompre laissant place à des
érosions rondes. Les vésicules étant nombreuses et coalescentes, les érosions auront des
contours polycycliques. Une disposition strictement unilatérale fera évoquer une récurrence
herpétique ou un zona.

Figure 7 : Bouquet de
vésicules herpétiques de
l’hémi-palais gauche.
7
noter les contours
polycycliques lorsque
les vésicules sont confluentes
(partie médiane de l’éruption).

Les bulles (Fig. 8, 9, 10) sont des élevures circonscrites mesurant plus de 5 mm de diamètre.
Leur contenu est transparent, jaunâtre (pemphigoïde bulleuse par exemple) ou
hémorragique (Fig. 11) (angine bulleuse hémorragique). Elles peuvent résulter d’un clivage
intra-épithélial par mécanisme auto-immun (pemphigus) ou par nécrose kératinocytaire
liée à un phénomène immuno-allergique (érythème polymorphe). Le clivage peut se situer
à la jonction épithélium-chorion comme dans la pemphigoïde bulleuse ou certaines
épidermolyses bulleuses héréditaires. Lorsque la bulle se rompt (Fig. 10) le toit de la bulle
s’affaisse avec un aspect de pseudomembrane transitoire laissant place à l’érosion sous-
jacente entourée d’une collerette plus ou moins marquée d’épithélium. L’aspect de la
muqueuse péri bulleuse est également important : plutôt érythémateuse dans la pemphigoïde
bulleuse et plutôt normale ou blanchâtre dans le pemphigus (épithélium en état de pré

Marie-héLène teSSier 25
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Figure 8 : Bulle à contenu


8 liquidien clair, soulevant le
réseau lichénien, à la partie
inférieure de la joue gauche.
Lichen plan-Pemphigoïde.

Figure 9 : décollement de
9 l’épithélium gingival lors
d’une pemphigoïde cicatricielle.

26 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 3 : SéMioLogie deS LéSionS de La MuqueuSe BuCCaLe

Figure 10 : Bulles affaissées


du bord et de la pointe de
la langue : aspect de
10
pseudo-membrane.

Figure 11 : Bulles hémorragiques.


11

Marie-héLène teSSier, LoïC vaiLLant 27


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Figure 12 : Pustules du palais


12 dessinant par endroit des
« traces d’escargot ».
Pyostomatite végétante.

décollement). De même la localisation des lésions (muqueuse attachée ou muqueuse libre)


est importante.
Les pustules (Fig. 12) sont des lésions en relief, blanches ou jaunâtres, contenant une sérosité
trouble ou du pus franc. Elles sont dues à un afflux de polynucléaires dans l’épithélium. Elles
peuvent être primitives (impétigo, pyostomatite végétante) ou survenir par infection ou
vieillissement de vésicules et bulles.

Les altérations de la surface


Les aspects cliniques en sont variables : lésions en relief, pertes de substance, atrophie.

Les kératoses (voir chapitre 7) (fig. 13 et 14)

Elles correspondent à une anomalie de la kératinisation à la surface de l’épithélium


muqueux. Histologiquement les kératoses sont orthokératosiques ou parakératosiques. Ces
lésions sont blanches plus ou moins épaisses, parfois verruqueuses. Leur surface peut être
lisse ou rugueuse, quadrillée. Elles ne se détachent pas à la pince. Elles peuvent dessiner un
réseau comme dans le lichen (Fig. 13).

Les enduits pultacés et pseudomembranes

Ce sont des lésions blanches également mais qui se détachent à la pince laissant apparaître une
muqueuse normale (enduits pultacés), rouge (candidose pseudomembraneuse) (Fig. 16) ou
érosive (post bulleuse). Elles sont l’équivalent des desquamations et des croûtes sur la peau.
Ce sont des lésions secondaires à un œdème important de l’épithélium, soit à un
renouvellement rapide de l’épithélium soit post vésiculo-bulleuses (Fig.17).

28 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 3 : SéMioLogie deS LéSionS de La MuqueuSe BuCCaLe

Figure 13 : Kératoses du dos de la langue


dessinant un réseau à larges mailles.
13

Figure 14 : Kératose face


interne de la joue. 14

Marie-héLène teSSier 29
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

15

Figure 15 : Lésions blanches du bord lingual se détachant en petits lambeaux, correspondant à un tic de mordillement.

16

Figure 16 : Lésions blanches du palais que l’on peut détacher en partie. Candidose aigüe pseudomembraneuse.

30 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 3 : SéMioLogie deS LéSionS de La MuqueuSe BuCCaLe

17

Figure 17 : Lésions pseudo-membraneuses du bord de la langue correspondant à l’évolution spontanée de lésions


vésiculo-bulleuses d’un érythème polymorphe.

Marie-héLène teSSier 31
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Les pertes de substance

Les érosions (Fig. 18 et 19) sont des pertes de


substance superficielles n’intéressant que l’épithélium
et qui guérissent sans cicatrices.
Les ulcérations (Fig. 21) sont des pertes de substance
plus profondes intéressant l’épithélium et une partie
du chorion sous-jacent.
Les fissures sont des érosions linéaires que l’on peut
observer aux commissures labiales lors des perlèches
ou sur le dos de la langue (Fig. 22) dans les langues
plicaturées.
Les pertes de substance peuvent être primitives (aphte)
(Fig. 20) ou secondaires à des lésions vésiculo-
bulleuses.

18
Figure18 : erosions du dos de
la langue.
noter les dépots fibrineux
jaunâtres qui recouvrent les
érosions. Lichen plan érosif.
noter aussi les nombreux
grains de Fordyce des lèvres.

Figure 19 : erosions de la gencive palatine post


vésiculeuses. noter le contour polycyclique de
l’érosion la plus vaste.
19 Le toit des vésicules a disparu. herpès en voie de
cicatrisation.

32 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 3 : SéMioLogie deS LéSionS de La MuqueuSe BuCCaLe

Figure 20 : ulcérations labiales. aphtes.


20

21
Figure 21 : ulcération gingivale à bords kératosiques.

Figure 22 : Fissures du
dos de la langue.
22

Marie-héLène teSSier 33
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Les anomalies de consistance : la sclérose et l’atrophie


La sclérose (Fig. 23) se voit et se palpe. La muqueuse s’épaissit et perd sa souplesse. Elle
s’observe de manière primitive dans les sclérodermies. Dans le syndrome de CREST elle
provoque une limitation de l’ouverture buccale et un épaississement du frein lingual.
L’atrophie est un amincissement de la muqueuse (Fig. 24).

L’agencement et la topographie des lésions élémentaires

Les lésions élémentaires de même nature se regroupent parfois suivant un mode particulier
qui oriente le diagnostic : annulaire (Fig. 26) (dessinant un anneau complet), arciforme
(anneau incomplet) dans la langue géographique, en réseau (Fig. 25), en feuille de fougère
(Fig. 27) pour les lichens, polycyclique (confluence de plusieurs cercles) dans les érosions
post-vésiculeuses herpétiques.
La localisation des lésions à la muqueuse libre ou attachée, certaines localisations électives,
le caractère unilatéral sont autant d’éléments à prendre en compte pour le diagnostic.
Figure 23 : Sclérose.
23 noter le cordon scléreux de la
face interne de la joue droite.

Figure 24 : atrophie linguale.


24 noter la disparition des
reliefs papillaires.

34 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 3 : SéMioLogie deS LéSionS de La MuqueuSe BuCCaLe

Figure 25 : disposition
des lésions kératosiques
en réseau à petites mailles.
25
Lichen plan.

Figure 26 : diposition
annulaire des lésions
kératosiques.
26
Lichen plan.

Marie-héLène teSSier, LoïC vaiLLant 35


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Figure 27 : disposition
27 dendritique des
lésions kératosiques.
Lichen plan.

Les lésions élémentaires : 3.3


classification pratique [2]
En pratique, on adopte la classification simplifiée suivante :
• Lésions blanches :
- détachables (lésions pseudomembraneuses),
- non détachables : kératoses et leucoplasies
• Lésions rouges
• Lésions pigmentées
• Lésions vésiculeuses
• Lésions bulleuses
• Lésions pustuleuses
• Erosions et ulcérations non post bulleuses
• Tumeurs de la bouche

36 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 3 : SéMioLogie deS LéSionS de La MuqueuSe BuCCaLe

3.4 Les variations physiologiques


Grains de Fordyce (fig. 28)
Il s’agit de petites granulations jaunâtres siégeant à la face interne des joues ou sur la semi-
muqueuse des lèvres. Elles correspondant à une hétérotopie des glandes sébacées.

Ligne blanche (fig. 29)


Elle part de la commissure labiale et s’étend à la face interne de la joue, vers l’arrière,
horizontalement dans le plan d’occlusion. Cette ligne, en relief, est un reliquat embryonnaire.
Elle est plus ou moins marquée suivant les sujets.

Leucœdème (fig. 30)


Le leucœdème est un voile blanc opalin de la face interne des joues. Il est plus marqué chez
les fumeurs et les noirs. Il correspond à une légère augmentation d’épaisseur de l’épithélium
et à un œdème intercellulaire.

Torus (fig. 31)


Le torus est une exostose. Il peut être palatin et se présente alors comme une voussure dure
de la ligne médiane du palais dur. Plus rarement il est mandibulaire (versant lingual) et
bilatéral.
Langue géographique, langue plicaturée, langue villeuse et glossite losangique médiane sont
traitées dans le chapitre consacré à la langue. Le tic de mordillement également.

Figure 28 : grains de Fordyce de


la face interne de la joue. 28

Marie-héLène teSSier 37
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Figure 29 : Ligne blanche,


29 accentuée par un tic
de mordillement.

Figure 30 : Leucœdème.
30

38 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 3 : SéMioLogie deS LéSionS de La MuqueuSe BuCCaLe

Figure 31: torus palatin.


31

références
[1] bernard P, bonnetblanc JM, Crickx b, Lacour JP, Lebbé C, Lipsker D, Stadler JF. Sémiologie dermatologique,
Ann Dermatol Venereol 2005 ;132:8S69-88
[2] Callens A. Lesions élémentaires. In : Dermatologie buccale. Doin éditeurs, Paris, 1997,31-4.
[3] Lipsker D. Lésions élémentaires de la peau : sémiologie cutanée. Encycl Med Chir, (Elsevier Masson SAS,
Paris), Dermatologie, 2007 ;98-045-A-10.

Marie-héLène teSSier 39
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

40 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

éroSionS et
uLCérationS de
La MuqueuSe BuCCaLe :
aPhteS et aPhtoSe
autreS uLCérationS
(à L’exCePtion deS MaLadieS
véSiCuLeuSeS et BuLLeuSeS)

LoïC vaiLLant
Brigitte hüttenBerger

41
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

42 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 4 : éroSionS et uLCérationS de La MuqueuSe BuCCaLe

4 érosions et ulcérations de
la muqueuse buccale
LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger

4.1 généralités
Définition
L’érosion buccale est une perte de substance muqueuse, ne dépassant pas la membrane
basale (touchant uniquement l’épithélium).
L’ulcération buccale est une perte de substance muqueuse, dépassant la membrane basale
(touchant épithélium et chorion). L’aphte n’est qu’une forme particulière d’ulcération de la
muqueuse buccale [41]. Aphtes et ulcérations buccales constituent un motif fréquent de
consultation. Toute perte de substance de la muqueuse buccale est souvent qualifiée, à tort,
d’aphte. De plus, en bouche il est souvent difficile de distinguer une ulcération d’une érosion
en particulier secondaire à une maladie virale.

Diagnostic différentiel
Il faut distinguer les maladies donnant d’emblée des érosions ou ulcérations buccales, des
maladies vésiculeuses ou bulleuses dont les lésions élémentaires donnent secondairement
des érosions ou des ulcérations.
La présence d’une bulle ou d’une vésicule avant l’apparition de l’ulcération exclut le
diagnostic d’aphte. Les causes peuvent être virales, dysimmunitaires ou auto-immunes
(Tab. I) [32,33,37].
L’ulcération buccale d’emblée, sans bulle préalable, peut évoquer un traumatisme, une
infection, une tumeur et une réaction médicamenteuse ; mais il en est également de cause
inconnue (Tab. II).
Les éléments cliniques importants du diagnostic différentiel sont :
• la présence ou non d’une bulle ou d’une vésicule avant l’apparition de l’ulcération, cette
situation excluant le diagnostic d’aphte ;
• le caractère unique ou multiple des lésions ;
• le caractère récidivant ou non de la poussée ;
• l’ancienneté de l’ulcération ;
• le statut immunitaire du patient ;
• la présence d’érosions ou d’ulcérations sur les régions orales kératinisées et/ou sur la région
génitale ;
• la présence de lésions cutanées.

LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger 43


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Tableau I : Diagnostics différentiels de l’ulcération orale d’emblée sans bulle préalable

LESION SOLITAIRE

traumatiques (délabrements dentaires, prothèses…)


infectieuses
Bactériennes : Syphilis, tuberculose
Mycosiques : Mycoses profondes ou opportunistes (histoplasmose, Cryptococcose, Paracoccidioidomycose,
Blastomycose, Mucormycose, aspergillose)
tumorales
Carcinome épidermoïde
Lymphome
Maladie de Kaposi
autres
Sialométaplasie nécrosante
Stomatite ulcérative nécrosante
noma (cancrum oris)

LESION(S) SOLITAIRE / MULTIPLES

Médicamenteuses
captopril, sels d’or, nicorandil, ainS (acide niflumique, piroxicam…) phenindione, phénobarbital, ß-bloqueurs

Tableau II : Diagnostics différentiels des ulcérations orales post bulles ou vésicules [8,37]

VIRALES

herpes Simplex virus (gingivo-stomatite de primo-infection, herpès muqueux oral récidivant)


virus varicelle - Zona
Cytomégalovirus
epstein Barr virus
Coxsackie (Syndrome « mains-pieds-bouche », Stomatite vésiculeuse, herpangine)

TOXIQUES

erythème polymorphe
Syndrome de Lyell - Syndrome de Stevens-Johnson
Lichen plan érosif

AUTO-IMMUNITAIRES

Lupus érythémateux systémique


Pemphigoïdes (cicatricielle)
Pemphigus vulgaire

aphtes
4.2
Définitions
L’aphte est une ulcération douloureuse et inflammatoire, survenant par poussées. Une lésion
buccale qui n’a pas cet aspect doit faire rechercher une autre cause d’ulcération ou d’érosion
buccale douloureuse (notamment érythème polymorphe, lichen plan buccal érosif, pemphigus)
et une infection buccale (en particulier herpès). Les aphtes sont dus à une vasculite
leucocytoclasique. Selon la taille du vaisseau atteint, l’aphte est plus ou moins grand et profond.
L’aphtose est caractérisée par des récidives multiples d’ulcérations évoluant par poussées de 3
à 10 jours. La sémiologie clinique et histologique est identique quel que soit le type d’aphtose.
L’aphtose peut être idiopathique, secondaire à une maladie générale ou révélatrice d’une
maladie de behçet.
L’aphte est un symptôme banal, puisque 50 % de la population générale a au moins une fois dans
sa vie une poussée d’aphte et la prévalence des aphtes est de 10 à 65 % suivant la population [32].

44 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 4 : éroSionS et uLCérationS de La MuqueuSe BuCCaLe

Clinique
L’aphte peut siéger n’importe où dans la bouche, préférentiellement sur les lèvres, les joues
ou la langue. À la sensation de cuisson succède une tache érythémateuse, puis une ulcération
dont le fond déprimé nécrotique est de couleur grisâtre ou jaunâtre (« beurre frais ») et les
bords nets entourés d’un halo érythémateux inflammatoire rouge vif (Fig. 1). Il n’y a pas
d’adénopathie satellite. Les aphtes ont habituellement 0,5 à 1 cm de diamètre et guérissent le
plus souvent sans cicatrice ; ils peuvent être miliaires ou herpétiformes (quelques millimètres),
ou géants (plus de 2 cm, maladie de Sutton [39]), inflammatoires et très douloureux (Fig. 2).
Selon leur taille, qui est différente selon la taille du vaisseau atteint par la vasculite, on
distingue 3 formes cliniques différentes de poussées d’aphtes (Tab. III).
Leur cause est inconnue, mais il existe parfois des facteurs favorisants [30,37]. La disparition
des aphtes chez certaines patientes enceintes ou sous contraception orale et la survenue de
poussées au moment de la phase lutéale du cycle menstruel chez quelques autres patientes
suggèrent une influence des hormones sexuelles féminines par l’intermédiaire de mécanismes
inconnus. Certains aliments (gruyère, noix, noisettes,…) sont bien connus pour déclencher
des poussées d’aphtes chez certaines personnes. En dépit de cela aucune corrélation positive,
à part dans la maladie coeliaque (intolérance au gluten) n’a été démontrée. Néanmoins
certains patients répondent bien à une stricte élimination des aliments retrouvés à l’anamnèse
ou parfois pour lesquels les tests cutanés d’allergie sont positifs.
Une prédisposition génétique est évoquée (plus grande fréquence des aphtes si les parents
ont une aphtose, rôle de certains groupe HLA [29,32]. Le stress [11], les traumatismes locaux
peuvent provoquer une poussée d’aphtes. Le tabagisme diminue la fréquence des aphtes
[7,40].

1 2
Figure 1 : aphte de la joue. Tableau III : Différentes formes cliniques d’aphtoses
Figure 2 : aphte géant.
Mineure Majeure Miliaire

Pic d’incidence 10-20 ans après puberté plus tardif


Proportion relative 80 % 10 – 15 % 5 – 10 %
diamètre des aphtes < 1 cm 1 à 5 cm 1 à 2 mm
nombre de lésions 1à5 1à3 5 à 20
jusqu’à 10 jusqu’à 100
durée des lésions 7 à 15 jours 2 semaines à 3 mois 7 à 14 jours
Cicatrices non possible non

LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger 45


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Diagnostic
L’aphte est une ulcération nécrotique et inflammatoire dont le diagnostic n’est que clinique :
aucun examen biologique n’aide au diagnostic. La biopsie retrouve rarement l’histologie de
la vasculite, mais le plus souvent une ulcération non spécifique. La biopsie ne doit être
effectuée que si une autre cause d’ulcération est suspectée. Contrairement à une idée reçue,
le diagnostic d’aphte est difficile, souvent porté par excès. Un aphte peut être facilement
confondu avec une ulcération buccale, une érosion douloureuse (en particulier un érythème
polymorphe, un lichen plan, un pemphigus) et toutes les infections orales (cf. Tab. I). Aussi,
un examen clinique complet est nécessaire devant toute poussée d’aphtes pour rechercher
des lésions cutanées ou muqueuses associées orientant vers un autre diagnostic. En pratique,
il faut éliminer les infections virales (en particulier l’herpès récidivant) (Fig. 3 et 4). La
récidive des lésions toujours au même endroit de la muqueuse buccale doit faire suspecter
l’infection herpétique, qui peut être confirmée par la mise en culture d’un prélèvement
virologique d’une lésion récente.

3 4
Figure 3 : erosion herpétique. Figure 4 : Zona intra-buccal.

Traitements
Le but des traitements est de diminuer la douleur, de réduire l’inflammation et d’accélérer
la cicatrisation. Il s’agit dans tous les cas de traitements symptomatiques et suspensifs.

Traitements de première intention

Les antalgiques locaux soulagent rapidement la douleur. Leur durée d’action étant brève,
on les utilise surtout avant les repas pour permettre l’alimentation et améliorer le confort.
Le plus efficace est la lidocaïne (Xylocaïne visqueuse 2%® en gel oral, Dynexan 2%®) appliqué
directement avec le doigt sur l’aphte.
Le sucralfate a démontré contre placebo son efficacité en bains de bouche 4 fois par jour en
diminuant les douleurs et en raccourcissant la durée de cicatrisation [2].
Les corticoïdes topiques sont les traitements les plus utilisés (consensus d’expert) et agissent
en réduisant l’inflammation [42]. Ils sont d’autant plus efficaces qu’ils sont commencés tôt.

46 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 4 : éroSionS et uLCérationS de La MuqueuSe BuCCaLe

En pratique, il faut utiliser des dermocorticoïdes de classe I (Diprolène pommade®) dans une
pâte adhésive (orabase®) en quantité égale et les appliquer 2 à 4 fois par jour jusqu’à
cicatrisation de l’aphte [10,17,24]. En cas de lésions buccales postérieures, les sprays de
corticoïdes sont utiles ; le spray de fluticasone (Pulmicort® deux fois par jour) a montré une
efficacité supérieure au bain de bouche à la bétamétasone [19].
Les bains de bouche antiseptiques sont couramment utilisés. La chlorexidine et le triclosan
diminuent les douleurs et raccourcissent la durée des aphtes [43]. En pratique, on utilise les
bains de bouche de chlorhexidine (Eludril®) ou la Listérine® deux fois par jour.
Les cyclines sont utilisées en bain de bouche ou par tamponnement 4 fois par jour [43]. on
peut utiliser un comprimé de 100 mg de doxycycline dissout dans 10 ml d’eau.
De nombreux traitements physiques ont pour but de cautériser l’aphte, c’est-à-dire de
transformer une ulcération inflammatoire en une ulcération cicatricielle, moins douloureuse.
Ils sont contre-indiqués sur une muqueuse adhérente (gencive, palais) et même sur la langue
où la cicatrisation est difficile. L’application de nitrate d’argent a montré contre placebo, une
amélioration des douleurs sans amélioration du délai de cicatrisation [43].

Traitements non spécifiques

Les antalgiques par voie générale (paracétamol, association paracétamol-dextropropoxyphène


ou paracétamol-codéine …) peuvent être employés. on propose aussi l’acide acétylsalicy-
lique en bains de bouche (3 à 4 g dilués), le Pansoral®, le Pyralvex® (dont l’application est dou-
loureuse). Ces derniers n’ont pas démontré une efficacité supérieure aux antalgiques généraux.
L’hygiène buccale doit être maintenue, mais on peut être amené à conseiller des brosses à
dent de type chirurgical (Inava 7/100®). En cas d’aphtes géants, on peut injecter, après
anesthésie locale à la Xylocaine visqueuse, quelques gouttes de Kenacort® retard à 40mg/ml
en intralésionnel .

Traitements des aphtes graves

Lorsque la poussée d’aphtes est étendue, sévère (ou en cas d’aphtes géants) et très
douloureuse, des traitements systémiques sont proposés.
Un traitement d’une semaine par prednisone (1 mg/kg/j) est souvent utilisé en pratique, bien
qu’aucune étude n’ait démontré son efficacité. Le thalidomide a démontré son efficacité dans
le traitement des formes sévères d’aphtes du patient VIH+ à la posologie de 200 mg par jour
pendant 4 semaines [22].

Stratégies thérapeutiques

Dans les poussées mineures, un traitement par antalgique local est parfois suffisant, en
privilégiant la lidocaïne gel.
Dans les poussées d’aphtes habituels, il faut associer aux antalgiques locaux, les corticoïdes
locaux de classe I, éventuellement dans une pâte adhésive (par exemple Diprolène pommade®
et orabase® en quantité égale).
Dans les poussées plus étendues avec atteinte buccale postérieure, il faut associer aux
corticoïdes locaux (sous forme de spray pour les aphtes postérieurs), des bains de bouche au
sucralfate 3 à 4 fois par jour.

LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger 47


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Ce n’est que dans les formes les plus sévères avec aphtes géants très invalidants empêchant
l’alimentation, qu’est discuté un traitement systémique par thalidomide associé aux corti-
coïdes locaux et au sucralfate.

aphtoses et maladie de Behçet 4.3


Généralités
L’aphtose est définie par le caractère récidivant d’aphtes multiples évoluant par poussées de
3 à 10 jours, récidivant au moins deux fois par an [23]. on doit évoquer une aphtose devant
des ulcérations buccales récidivantes. L’aphtose pose 2 problèmes : le premier est
diagnostique, car l’aphtose peut-être idiopathique, secondaire à une maladie générale, ou
révélatrice d’une maladie de behçet ; le second est thérapeutique, car la fréquence et
l’importance des poussées peuvent nécessiter un traitement préventif en raison du
retentissement de l’aphtose sur la vie quotidienne du patient (difficultés d’alimentation,
douleur, retentissement psychologique).

Maladie de Behçet
Définition et épidémiologie

La maladie de behçet (Mb) est une maladie inflammatoire systémique, qui évolue par pous-
sées aiguës sans signe clinique pathognomonique ni test de laboratoire spécifique.
Devant une aphtose caractérisée par des poussées d’aphtes récidivants au moins 3 fois par an,
le diagnostic de maladie de behçet doit être envisagé. Le diagnostic de Mb [21] est porté de-
vant l’association d’une aphtose buccale et 2 autres symptômes (Tab. IV). Le diagnostic de
Mb est fait 7 ans en moyenne après le début de l’aphtose. Devant toute aphtose, il est donc
nécessaire de rechercher une atteinte génitale (Fig. 5), de faire un examen clinique cutané
(Fig. 6) et oculaire, et de rechercher une hypersensibilité au point de piqûre (IDR) appelé
« test de pathergie »(Fig. 7). Celle-ci est mise en évidence par l’introduction d’une aiguille in-
tradermique (avec ou sans injection de sérum physiologique) à la face antérieure de l’avant-
bras. Le test est positif si l’IDR entraîne dans les 48 heures une papule érythémateuse. Celle-ci
peut être biopsiée pour mettre en évidence histologiquement la vasculite leucocytoclasique.
bien que plus fréquente en Extrême orient, au Moyen orient et dans les régions bordant la
Méditerranée, la Mb est présente dans toutes les parties du monde. Sa prévalence la plus

Tableau IV : Critères diagnostiques de la maladie de Behçet

ULCERATIONS BUCCALES RECIDIVANTES (au moins 3 poussées sur un an)


et 2 autres symptômes

ULCERATION GENITALE RECIDIVANTE (aphte ou cicatrice)

ATTEINTE OCULAIRE (uvéite, présence de cellules dans le corps vitré,


vasculite rétinienne)

HYPERSENSIBILITE AU POINT DE PIQÛRE (lue par un clinicien après 24 à 48 heures)

LESIONS CUTANEES (pseudoérythème noueux, pseudofolliculites, papulo-pustules,


nodules acnéiformes)

48 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 4 : éroSionS et uLCérationS de La MuqueuSe BuCCaLe

5
Figure 5 : Maladie de Behçet
(atteinte vulvaire).
Figure 6 : Maladie de Behçet
(atteinte cutanée à type de 6 7
pustules non folliculaires).
Figure 7 : Maladie de Behçet
(test de pathergie). élevée est en Turquie (150/100 000 habitants)  ; celle d’Europe de l’ouest est basse
(5/100 000 habitants au Royaume Uni) [36,45]. La maladie apparaît rarement chez l’enfant
mais débute généralement entre 20 et 40 ans. Son incidence diminue brutalement après
50 ans [32].

Manifestations cliniques [36]

Ulcérations des muqueuses

Les ulcérations buccales sont des aphtes typiques. Elles sont présentes chez environ 99 % des
patients, sont la manifestation la plus fréquente de la maladie et le signe inaugural dans 80 %
des cas.
Les ulcérations génitales sont très suggestives de la maladie, lorsque les aphtes sont déjà
connus. Elles sont rarement une manifestation inaugurale. Isolée, cette atteinte évoque
d’autres diagnostics (maladies sexuellement transmissibles, infections, maladies bulleuses
auto-immunes, érythème polymorphe, érythème pigmenté fixe…) qui doivent être exclus.

Atteinte oculaire

Les manifestations ophtalmologiques sont fréquentes (la moitié des cas). Le risque est la cé-
cité (50% des cas sans traitement en 5 ans). Les atteintes concernent les chambres antérieure
(uvéite à hypopion, synéchies cristallines, hypertonie oculaire) et postérieure (nécrose de la
choroïde, cataracte, glaucome, atteinte du vitré, déchirure de la rétine) provoquant douleur
oculaire, sensation de corps étranger, vision altérée. L’uvéite, l’iritis, la choriorétinite sont les
lésions les plus fréquentes ; la kératite, l’épisclérite et la conjonctivite sont plus rares. La vas-
culite peut entraîner une augmentation de la perméabilité capillaire, des thromboses ou des
phlébites.

Signes cutanés

Les lésions cutanées existent dans 48 % à 88 % des cas.


La pseudo folliculite est constituée de pustules, sans follicule pileux central, entourées d’un
halo inflammatoire, situées souvent aux membres inférieurs. Elle est considérée comme l’ex-
pression pathologique cutanée la plus caractéristique de la maladie.

LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger 49


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

L’hypersensibilité cutanée est une réactivité cutanée exacerbée, en réponse à un trauma-


tisme mécanique de l’épithélium : piqûre, intradermoréaction, éraflure… Le pourcentage de
réactions spontanées d’hypersensibilité cutanée est de 44 % en France. Cette réaction
d’hypersensibilité est à l’origine du « test de pathergie ».
Les thrombophlébites superficielles, souvent migrantes, se présentent sous forme de no-
dules palpables érythémateux le long des trajets veineux.
L’érythème noueux est composé de nodules douloureux pouvant s’ulcérer. Localisés géné-
ralement aux membres inférieurs, ils cicatrisent en quelques semaines, laissant souvent une
pigmentation résiduelle.
D’autres manifestations (urticaire, purpura, ulcères cutanés) pouvant évoquer une vasculite
nécrosante ont été décrites ainsi que des lésions évoquant un syndrome de Sweet ou un
pyoderma gangrenosum [32].

Autres manifestations

Les manifestations articulaires (arthralgies ou oligoarthrites asymétriques et non déformantes


du genou, du poignet, du coude, de la cheville….) sont décrites chez 50 % des patients.
Les manifestations vasculaires (7 à 30 % des patients avec une prédominance chez les
hommes) sont des thromboses veineuses superficielles ou profondes (notamment veines
caves, iléo fémorales, sous clavières, cérébrales, sus-hépatiques) et des anévrismes ou des
thromboses artérielles (aorte abdominale, artères rénale, pulmonaire, thoracique, sous cla-
vière, fémorale, poplitée…). La rupture d’une artère avec hémorragie brutale est une com-
plication majeure.
Les manifestations neuropsychiatriques (3 à 49 % des patients) apparaissent souvent entre 30
et 45 ans. La méningo-encéphalite, la paralysie des nerfs crâniens, l’atteinte motrice centrale,
les troubles sensitifs, le syndrome pyramidal, le syndrome cérébelleux, l’hypertension intra-
crânienne bénigne sont des complications de la maladie de behçet.
Les manifestations cardiaques, pulmonaires, rénales, gastro-intestinales, urogénitales sont rares.

Traitement

Il n’a pas de traitement curatif, ni de traitement de fond de la maladie de behçet. Le traite-


ment est celui des symptômes. Le traitement préventif est le même que celui des aphtes et
des aphtoses idiopathiques et son efficacité est similaire.
La sévérité de certaines atteintes viscérales nécessite une corticothérapie générale per os à
doses fortes à la phase aiguë. Elle justifie d’utiliser un traitement préventif des poussées par
traitement systémique, souvent immunosuppresseur ou interféron [1,36].

Aphtoses
Diagnostic

Il est fait cliniquement sur la récidive de plusieurs poussées d’aphtes authentifiés par l’exa-
men clinique. Par analogie avec la Mb on parle d’aphtose en cas de poussées d’aphtes réci-
divants au moins 3 fois par an.

50 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 4 : éroSionS et uLCérationS de La MuqueuSe BuCCaLe

Il faut éliminer un érythème polymorphe post herpétique (recherche d’atteinte cutanée as-
sociée, bien que l’atteinte muqueuse isolée soit possible).

Causes d’aphtose secondaire

Des aphtes ou des ulcérations buccales sont observées dans plusieurs maladies générales (cf.
tab. I et II ). En cas d’aphtose secondaire, des atypies cliniques sont souvent observées : absence
de signes inflammatoires (agranulocytose, médicaments), ulcérations étendues en carte de géo-
graphie (médicaments), ou superficielles (entérocolopathies, déficits vitaminiques), présence
d’autres lésions buccales (langue rouge vernissée des déficits vitaminiques), ulcérations linéaires
(maladie de Crohn) avec aspect pavimenteux des joues et ulcérations buccales hémorragiques
(recto colite).
Des médicaments peuvent induire de vrais aphtes, et certains (nicorandil, …) peuvent être à
l’origine d’une aphtose buccale récidivante [6] (cf. tab. I). Dans une étude cas-témoins il a été
montré que les anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les ß-bloqueurs sont un facteur
de risque des aphtes [7]. Ces poussées disparaissent généralement à l’arrêt du traitement.
Les ulcérations buccales sont très fréquentes (3 %) au cours de l’infection à VIH [20,34].
La maladie cœliaque [38], la rectocolite ulcéro-hémorragique et la maladie de Crohn sont as-
sociées à l’aphtose. Les deux dernières sont néanmoins plus souvent associées à d’autres types
d’ulcérations buccales qu’à une véritable aphtose [44].
Les carences nutritionnelles ou vitaminiques, observées chez environ 20 % des patients avec
aphtose récidivante, doivent être recherchées en cas d’aphtose atypique par l’anamnèse et un bi-
lan biologique (numération formule sanguine, ferritine, vitamine b12, folates, zinc) pratiqué au
début de la poussée [3,8,27].
Une neutropénie explique l’aphtose si elle se normalise en même temps que l’aphtose disparaît [3].
Des syndromes sont plus rares chez l’adulte (polychondrite chronique atrophiante, syndrome
de Sweet [31], maladie de Reiter) et chez l’enfant (PFAPA syndrome avec des poussées toutes
les 4 à 6 semaines guérissant spontanément en 4 à 5 jours [28], syndrome Hyper IgD, fièvre fa-
miliale méditerranéenne).

Traitement des aphtoses

En cas d’aphtose secondaire, le traitement de la cause, s’il est possible, permet la disparition
des aphtes et prévient les récidives. C’est en particulier le cas des aphtes de cause médica-
menteuse (qui disparaissent en 2 à 4 semaines et ne récidivent qu’en cas de reprise du mé-
dicament) et des aphtes par déficit vitaminique (dont la disparition est obtenue dans les
15 jours suivant la normalisation complète du déficit).
En revanche, en cas d’aphtose buccale idiopathique ou d’aphtose de la Mb, le traitement au
coup par coup des poussées est souvent insuffisant si elles sont rapprochées ou fréquentes.
Un traitement préventif des poussées est donc nécessaire. Les moyens thérapeutiques sont
alors identiques, les indications dépendant du rapport bénéfice-risque et du retentissement
global de l’aphtose. Il doit être proposé dès que la gêne est importante. Il faut également in-
sister sur l’intérêt des bains de bouche et des détartrages préventifs pour éviter les rechutes.
En première intention, on utilise la colchicine, à la dose de 1 à 2 mg/j en 1 à 2 prises [43].
Lors d’une poussée, on peut donner des doses plus importantes (2 à 4 mg/j) utilisées pen-
dant une à deux semaines. Après 2 à 6 mois d’efficacité, la posologie est diminuée à 0,5 ou

LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger 51


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

1 mg/j. Des études ont montré que la colchicine diminuait la douleur et la fréquence des ré-
cidives des aphtes [16]. Ce traitement efficace est généralement bien toléré à court et à long
terme et peu contraignant. En cas d’échec de la colchicine, on peut essayer la dapsone
(Disulone® 100 mg/j) [43]. Les bains de bouche au sucralfate (4/j) sont toujours bien tolé-
rés, efficaces, mais contraignants dans la vie quotidienne [2,43].
Dans les aphtoses buccales sévères récidivantes et résistantes à ces deux traitements, il est li-
cite de proposer le thalidomide à la posologie de 50 mg par jour pouvant être augmentée à
100 ou 200 mg en traitement d’attaque [13,35]. Le thalidomide, de délivrance hospitalière,
est rigoureusement contre-indiqué chez toute femme susceptible d’être enceinte en raison
d’une importante tératogénicité. Au long cours, il est responsable d’une neuropathie péri-
phérique axonale à prédominance sensitive due à une toxicité cumulative [4].
quel que soit le traitement, en cas d’efficacité, il faut essayer de l’arrêter (après 3 mois à un
an sans poussée d’aphtes). Cette tentative d’arrêt sera faite en diminuant le médicament uti-
lisé. Souvent, les rechutes surviennent, nécessitant la reprise du même médicament au pa-
lier posologique précédemment employé. Une nouvelle tentative d’arrêt sera effectuée 3 à
6 mois plus tard.

ulcérations aiguës (en dehors des aphtes) 4.4


Ulcération traumatique (cf. chapitre 17 fig. 14 à 18)
Fréquente en bouche, l’ulcération est le plus souvent unique, à surface plane, souvent blan-
châtre et non inflammatoire. Elle doit guérir en 7 à 10 jours, une fois la cause traitée. Sa per-
sistance après 2 semaines, impose une biopsie pour éliminer un carcinome épidermoïde. La
cause principale est dentaire (morsure, délabrement dentaire, matériaux d’obturation ou
prothèses amovibles), mais les causes sont variées (aliments, corps étrangers, rapport sexuel,
pathomimie ou auto-mutilation).
L’ulcère éosinophilique est une ulcération douloureuse, inflammatoire, de surface irrégulière
et aux bords surélevés. Il correspond probablement à l’évolution chronique d’une ulcération
traumatique. C’est la biopsie qui permet le diagnostic (infiltrat à éosinophiles du chorion).
La cicatrisation est souvent spontanée, parfois aidée par les corticoïdes locaux.
Les ulcérations buccales au cours de pathomimies et des auto-mutilations sont plus im-
pressionnantes. Elles surviennent dans un contexte psychologique particulier et nécessitent
une prise en charge psychiatrique.

Infections
Infections bactériennes

La gingivite ulcéronécrotique est une ulcération nécrotique de la papille interdentaire et de


la gencive marginale, associée à mauvaise haleine, fièvre et adénopathies. Son risque est l’ex-
tension latérale et apicale conduisant à la parodontite ulcéronécrotique [5].
D’autres bactéries sont des causes rares d’ulcérations buccales : gonocoque (amygdale et
luette), syphilis, tuberculose, lèpre, noma,...

52 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 4 : éroSionS et uLCérationS de La MuqueuSe BuCCaLe

Infections mycosiques

Les mycoses systémiques à histoplasmes, cryptocoques, aspergilloses et la mucormycose


peuvent être responsables de lésions buccales. Elles se caractérisent par un ulcère irrégulier,
végétant, souvent unique. Elles surviennent sur un terrain prédisposé (immunodéficit, hé-
mopathies, diabète…). Le prélèvement mycologique et l’examen histologique permettent le
diagnostic.

Infections virales

Elles sont le plus souvent responsables d’érosions superficielles en bouche.


Le cytomégalovirus peut donner des ulcérations douloureuses de la gencive et de la langue
chez des patients VIH+.

Maladies systémiques
Des ulcérations buccales peuvent révéler des leucémies et sont associées à des pétéchies, ec-
chymoses ou hémorragies gingivales.
Dans les vasculites nécrosantes on peut observer des ulcérations. Dans le lupus il s’agit d’ul-
cérations superficielles à bords érythémateux mal limités [25]. Dans la maladie de Wegener,
qui associe une atteinte respiratoire et rénale, il s’agit de lésions irrégulières entourées d’une
zone inflammatoire. Dans la maladie de Horton les ulcérations nécrotiques sont souvent
linguales avec céphalées et claudication massétérine. La polychondrite chronique atro-
phiante associe des ulcérations à une inflammation du cartilage des oreilles.

Entérocolopathies inflammatoires
La maladie de Crohn, la rectocolite hémorragique, la maladie cœliaque sont des causes
d’aphtes, mais également d’ulcérations buccales non aphtoïdes [15].
Dans la maladie de Crohn, il existe aussi des ulcérations linéaires à bords hyperplasiques
des vestibules, des fissures avec oedème et hypertrophie de la face interne des joues, réali-
sant parfois un aspect « caillouteux »[18]. L’examen histologique des ulcérations non aph-
toïdes peut trouver un granulome giganto-épithéloïde évocateur du diagnostic. Une
macrochéilite parfois fissurée doit faire évoquer le diagnostic.
La maladie cœliaque avec intolérance au gluten est responsable d’aphtes [9].
La rectocolite hémorragique peut se manifester par des ulcérations buccales hémorragiques
ou chroniques ressemblant au pyoderma gangrenosum cutané.
La pyostomatite végétante souvent associée à une pathologie gastro-intestinale est excep-
tionnelle : elle réalise des nappes de muqueuse papillomateuse et fissurée succédant à une mi-
liaire pustuleuse fugace et des micro-abcès intra-épithéliaux à éosinophiles. L’évolution des
lésions buccales est habituellement celle des lésions intestinales. Les corticoïdes topiques
sont le traitement de première intention. Leur échec fait recourir à la corticothérapie géné-
rale et/ou à l’azathioprine.

LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger 53


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

ulcérations récidivantes (en dehors des 4.5


aphtoses)
La neutropénie cyclique idiopathique
C’est une maladie génétique caractérisée par un effondrement temporaire de la production
des neutrophiles (< 500/mm3 ) survenant en moyenne toutes les 3 semaines ; ce phénomène
coïncide avec l’apparition d’aphtes, de surinfections cutanées et de signes généraux [12].
L’existence d’une neutropénie explique l’aphtose et permet le diagnostic de neutropénie cy-
clique si elle se normalise en même temps que l’aphtose disparaît.

Erythème polymorphe
L’érythème polymorphe récidivant est d’origine herpétique. Il est responsable d’ulcérations
buccales, à tort étiquetées aphtes [12]. Un herpès récurrent (surtout labial) est suivi 7 à 14
jours plus tard d’une poussée d’ulcérations buccales. Le diagnostic est facile en cas d’atteinte
cutanée associée, mais l’atteinte muqueuse isolée est possible [26]. Il faut rechercher à l’in-
terrogatoire un herpès labial dans les jours précédents. Ce n’est qu’en cas d’érythème poly-
morphe post-herpétique que l’acyclovir (Zovirax®) est efficace.

ulcérations chroniques 4.6


Maladies hématologiques
Des déficits en fer, en folates ou en zinc peuvent donner des ulcérations buccales ou des
aphtes [27,37].
Des ulcérations buccales sont observées en cas d’agranulocytose, quel qu’en soit la cause.

Ulcérations médicamenteuses
Il a été montré que les médicaments qui pouvaient induire des aphtes étaient en fait plus sou-
vent responsables d’ulcérations buccales ne ressemblant pas à des aphtes (72 % vs 28 % des
cas) [7]. Ces poussées disparaissent généralement à l’arrêt du traitement.

Carcinome épidermoïde
Premier diagnostic à évoquer devant une ulcération buccale unique et chronique, il peut se
présenter comme une ulcération superficielle indolore ou sous forme fissuraire. L’ulcération
peut s’étendre progressivement, devenir plus profonde, et douloureuse. Son dépistage se fait
par la palpation systématique de toute ulcération buccale à la recherche d’une infiltration ou
d’une fixation au tissu sous-jacent. Toute ulcération persistante doit être biopsiée largement
et profondément.

54 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 4 : éroSionS et uLCérationS de La MuqueuSe BuCCaLe

Sialométaplasie nécrosante
Elle est responsable d’une ulcération large et profonde du palais, pseudo-tumorale souvent
indolore. Elle est due à une nécrose des glandes salivaires accessoires du palais. Le diagnos-
tic est fait par l’examen histologique. Elle guérit spontanément en 2 à 3 mois. [14]

Autres tumeurs
Le lymphome T angiocentrique (granulome malin centrofacial) donne des lésions ulcéro-
nécrotiques du palais, de la cavité nasale et de la partie médiane du visage.
Une ulcération buccale chronique peut révéler un cylindrome, un sarcome, une histiocytose,
un carcinome muco-épidermoïde, voire un mélanome.

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56 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


3 5 7 9 11 13 15 17 19 21

LeS véSiCuLeS

CLaude BeauviLLain de MontreuiL,


LoïC vaiLLant

PhotoS : JaCqueS BiLLet, Marie-héLène teSSier

57
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

58 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 5 : LeS véSiCuLeS

5 E
les vésicules
CLaude BeauviLLain de MontreuiL, LoïC vaiLLant

Les vésicules sont des collections liquidiennes, à liquide clair ou hémorragique, intra épi-
théliale de moins de 5 mm. dans la bouche, elles se rompent rapidement , laissant place à
des érosions arrondies isolées ou confluentes à fond blanchâtre.
en bouche toutes les infections vésiculeuses sont d'origine virale.
Les virus responsables de vésicules au niveau de la cavité buccale, sont souvent associés
à des vésicules cutanées : ce sont principalement l'herpès, la varicelle-zona, le syndrome
pied-main-bouche et l’ herpangine.

5.1 L'herpès [5,7-8]


Il existe deux types de virus herpès simplex, le HSV1 et le HSV2. Ces virus sont infectants
pour l'homme qui est le seul réservoir de virus, la contagion étant strictement interhumaine
par contact direct cutané ou muqueux (transmission salivaire possible).
L'herpès oro-labial est principalement du à HSV1. À la suite d'un épisode primaire corres-
pondant à la primo-infection, un état de latence s'installe avec persistance du génome viral
dans le noyau des neurones sensitifs ganglionnaires ou du ganglion du système nerveux au-
tonome correspondant. Le ganglion trigéminé pour l'herpès oro-labial en est le site le plus
fréquent.
L'infection ganglionnaire est latente et va durer toute la vie. La réactivation de cette infec-
tion ganglionnaire va être à l'origine des récurrences herpétiques cutanées ou muqueuses.
Cette infection ganglionnaire latente échappe aux thérapeutiques antivirales qui n'agissent
que lors de la réplication du virus.

La primo-infection herpétique (fig. 1 et 2)


Elle est asymptomatique dans 90 % des cas.
Dans les 10 % restants, elle survient surtout chez l'enfant de six mois à cinq ans et prend le
tableau clinique d'une gingivostomatite aiguë avec une élévation thermique à 39-40°. La
muqueuse buccale est parsemée de multiples érosions atteignant principalement les lèvres
et les joues. La dysphagie est intense pouvant confiner à l'aphagie de sorte qu'une réhydra-
tation parentérale est parfois nécessaire chez le tout-petit.Il existe des adénopathies cervicales
sensibles. Il peut exister d'autres localisations (muqueuse nasale et pharyngée). Une conta-
mination par auto inoculation reste possible au niveau de l'oeil en particulier.
En dehors de la gingivostomatite typique de l’enfant, il existe des formes atypiques par leur
siège (pharyngite, laryngite, rhinite), leur présentation clinique (ulcérations), leur survenue
à l’âge adulte ou leur association à des atteintes viscérales (méningite, encéphalite, hépatite).
L'évolution est spontanément favorable en 10 à 15 jours, l'acyclovir accélérant la guérison.
Le diagnostic différentiel peut se poser avec une aphtose buccale, des érosions bulleuses
dans le cadre d'un pemphigus, une stomatite virale, bactérienne ou candidosique.

CLaude BeauviLLain de MontreuiL, LoïC vaiLLant 59


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

2
Figures 1 et 2 : Primoinfection herpétique avec stomatite diffuse ,associée à une localisation génitale.

60 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 5 : LeS véSiCuLeS

5.2 L'herpès récurrent (fig. 3, 4 et 5)


80 à 95 % des adultes de 20 à 40 ans
sont séropositifs pour le virus HSV-1,
mais seuls 20 à 40 % d’entre eux feront
une récurrence herpétique.
Les récurrences vont apparaître à la
suite d'un facteur déclenchant : une pa-
thologie infectieuse, un traumatisme
local (dermabrasion, laser, peeling), un
choc émotionnel, une exposition so-
laire, les menstruations.
L'aspect clinique réalise l'aspect du
« bouton de fièvre » précédée d'une sen-
sation de cuisson ou prurit ; très rapide-
3 ment une tâche érythémateuse localisée
3 Figures 3, 4 ,5 : herpès recurrent de
apparaît sur une partie de la lèvre re-
la cavité buccale de topographie diverse couverte en quelques heures de vési-
habituellement identique chez un même
patient. cules (cf. chapitre 16) qui siègent le plus
souvent sur le versant cutané mais par-
fois sur le versant muqueux de la lèvre.
Les vésicules se rompent rapidement
puis se dessèchent se recouvrant d'une
croûte.
Il n’ y a pas de fièvre ; parfois une adé-
nopathie cervicale peut être retrouvée.
La répétition de ces récurrences est très
variable d’un patient à l’autre.

CLaude BeauviLLain de MontreuiL, LoïC vaiLLant 61


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Les examens complémentaires


Ils sont rarement nécessaires pour confirmer un diagnostic le plus souvent cliniquement
évident.
Le cytodiagnostic par ponction d’une vésicule retrouve des cellules ballonnisantes non pa-
thognomoniques et doit être abandonné.
on utilise la recherche de l’antigène viral par immunoflurescence et surtout la culture virale
(technique de référence). L’intérêt de la PCR n’est pas évalué.
Une sérologie herpétique positive est le témoin qu’il y a bien eu une primo-infection mais
seule une séroconversion indique une infection récente.
Le diagnostic virologique direct est recommandé lorsque les lésions ne sont pas typiques, de-
vant des complications ou dans des formes graves (méningo-encéphalite, immunodéprimé)
(3 consensus fort). La sérologie n’a pas d’intérêt diagnostique (ref. consensus fort).

L'herpès et l'immunosuppression [5 ,6 et 9]
Chez les patients immunodéprimés (VIH, greffé rénal ou cardiaque) on peut observer des
formes particulières d’herpès chronique (lésions nécrotiques et étendues) avec une gingi-
vostomatite diffuse nécessitant un traitement antiviral prolongé. Des atteintes viscérales
(hépatite fulminante, méningo-encéphalite…) sont possibles.

Complications
Certaines formes sont particulièrement graves par leurs complications (méningo-encépha-
lite et atteintes systémiques, syndrome de Kaposi-Juliusberg, érythème polymorphe) ou sur
certains terrains (nouveau-né, femme enceinte, immunodéprimé, terrain atopique).

Traitement de l'herpès
Traitement de la primo infection [1,3,11]

Le traitement antiviral doit être entrepris dès que le diagnostic clinique est évoqué (dans les
3 premiers jours). L’aciclovir a fait la preuve de son efficacité (ref consensus A). L’acyclovir
(Zovirax®), par voie orale chaque fois que cela est possible, (comprimé de 200 mg, 5 fois par
jour) ou son dérivé le valacyclovir (Zelitrex®, 500mg 2 fois par jour) est le traitement de
choix pendant 10 jours. Chez l’enfant de moins de deux ans la dose est adaptée à l’âge (acy-
clovir suspension buvable 15 mg/kg 5 fois par jour).
Dans les formes sévères ou chez le patient immunodéprimé, la voie intraveineuse est privi-
légiée.
La durée du traitement est de 5 à 10 jours. Ce traitement doit être accompagné si nécessaire
de mesures de réhydratation. L’adjonction d’un traitement local n’a pas d’intérêt démontré
(3 consensus).

62 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 5 : LeS véSiCuLeS

Traitement de l'herpès récurrent

Il faut s’informer de l’histoire naturelle de l’infection HSV, évaluer les facteurs ou circons-
tances déclenchantes, assurer si nécessaire un soutien psychologique et prendre en charge
la douleur quand elle existe.

Traitement curatif

Des topiques antiviraux raccourcissent l’évolution de 1 à 2 journées, à condition d’être dé-


butés dès les prodromes. Il n’y a pas d’intérêt à prescrire des traitements topiques acyclovir
dans le traitement de l’herpès (en dehors de l’ophtalmologie) (3 consensus).

Traitement préventif des récurrences

Dans l’Herpès labial solaire les médicaments antiviraux (tant généraux que locaux) n’ont pas
fait la preuve de leur utilité. En revanche il est conseillé d’utiliser les photoprotecteurs [12].
Dans l’Herpès labial non induit par le soleil, l’aciclovir (400 mg x 2 par jour) a montré
un bénéfice sur le délai de survenue et le nombre de récidives, notamment en cas de cancer
[6]. En cas de récurrences fréquentes (au moins 6 fois par an) ou de retentissement socio-
professionnel, son utilisation peut être proposée. L’effet est suspensif, la durée optimale du
traitement ne peut être fixée. Une évaluation doit être effectuée tous les 6 à 12 mois. En re-
vanche les traitements locaux n’ont pas fait la preuve de leur efficacité clinique.

5.3 varicelle-zona [7]


Le virus varicelle zona (VZV) est également un virus à acide désoxyribonucléique apparte-
nant à la famille des herpès viridae ; il est responsable de la varicelle lors de la primo-infec-
tion et du zona lors des récurrences.
Il s'agit d'une affection bénigne qui peut être toutefois grave chez l’adulte jeune sur les ter-
rains immuno-déprimés.
L'infection est transmise par voie aérienne ou par contact cutané.

La varicelle (fig 6)
Elle survient le plus souvent entre 1 et 14 ans, mais les cas chez l’adulte jeune sont de plus
en plus fréquents (jusqu’à 20 %). Après une incubation de 14 jours et une invasion de 2 à
trois jours la varicelle et caractérisée par une éruption cutanée maculo érythémateuse sur la-
quelle apparaissent des vésicules « en gouttes de rosée » qui se troublent rapidement et s’af-
faissent laissant des lésions ombiliquées.
Des localisations buccales peuvent survenir de façon concomitante les vésicules se rompant
rapidement pour laisser des érosions arrondies ou ovalaires.
L'évolution est spontanément favorable en 10 à 15 jours.
Les formes graves (surinfections bactériennes, pneumopathie, troubles neurologiques) de la

CLaude BeauviLLain de MontreuiL, LoïC vaiLLant 63


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Figure 6 : varicelle :éruption


linguale limitée associée à
6 l’éruption cutanée
caractéristique.

varicelle sont rares. Elles surviennent chez l’immunodéprimé, chez le nourrisson (5% des
cas) mais également.chez l’adulte jeune (fort risque de pneumopathie varicelleuse, notam-
ment chez le fumeur).
La mise en évidence du virus peut se faire par PCR mais cette recherche est réservée à des
formes graves.
Le traitement de la varicelle est un traitement symptomatique, antiseptique local cutané et
éventuellement muqueux le danger étant au niveau de la peau des lésions de grattage sus-
ceptible de laisser des cicatrices. Les traitements antiviraux sont réservés aux formes
graves.L'aspirine est contre-indiquée car elle peut entraîner un gravissime syndrome de Reye
associant une encéphalopathie aiguë et une stéatose hépatique.
La vaccination n’est pas systématiquement conseillée en France. Elle est réservée aux pro-
fessionnels (soignants, personnels de crèche), aux adolescents de 12 à 18 ans, et aux femmes
en âge de procréer ainsi qu’aux personnes exposées dans les 3 jours précédents à un vari-
celleux, et qui n’ont pas eu la varicelle.

Le zona (fig 7a, 7 b, 8 et 9)


Il est l’expression de la récurrence du virus VZV : la réactivation de ce virus à l'intérieur du
ganglion sensitif favorise sa migration le long des fibres sensitives jusqu'à la peau ou la mu-
queuse où se produit l’éruption.
Il atteint 20 % de la population. Le vieillissement et (ou) l’immunosuppression favorisent la
réactivation du virus.

Clinique

Le zona a une topographie métamérique strictement unilatérale au niveau du thorax ou des


membres.

64 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 5 : LeS véSiCuLeS

7a 7b

Figure 7a et 7 b : Zona de
topographie linguale associée à
une éruption cutanée faciale
dans le territoire du v3.

Figure 8 et 9 Zona du v2 avec


éruption cutanée et muqueuse. 9

CLaude BeauviLLain de MontreuiL, LoïC vaiLLant 65


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Au niveau de la face l’éruption se situe au niveau des paires crâniennes correspondantes et


en particulier au niveau des branches du V et du nerf facial.
L’éruption cutanée est caractérisée par des plaques érythémateuses unilatérales rapidement
couvertes de vésicules parfois confluentes et se rompant rapidement laissant place à des éro-
sions. Il existe un syndrome infectieux modéré.
Le diagnostic de zona est rapidement évoqué sur l’unilatéralité de l’éruption, son caractère
métamérique et les douleurs à type de brûlures ou d’élancements.
Au niveau du nerf trijumeau le zona ophtalmique est le plus connu avec son risque oculaire
justifiant une prise en charge ophtalmologique urgente.
Le zona du V2 et du V3 est caractérisé par une éruption cutanée et muqueuse dans le terri-
toire correspondant ; les vésicules au niveau de la muqueuse se rompent rapidement dans
la bouche laissant place à des érosions muqueuses sensibles.
Le zona du ganglion géniculé est caractérisé par l’association fréquente d’une paralysie fa-
ciale périphérique, d’une éruption dans la zone de Ramsay-Hunt et d’une éruption siégeant
sur les deux tiers antérieurs de la langue mobile.
Les complications immédiates sont les surinfections et à distance les algies post-zostériennes,
dont la fréquence est de 50 % à 50 ans et 70 % à plus de 70 ans. Les facteurs de risque de sur-
venue d’algies post-zostériennes sont outre l’âge, la douleur prééruptive, l’intensité des dou-
leurs éruptives et la gravité des lésions cutanées.

Traitement du zona

Le traitement antiviral est systématique en cas de zona ophtalmique, de zona du ganglion


géniculé et de zona survenant chez l’immunodéprimé.
La prescription des molécules antivirales chez les autres patients a surtout pour but de pré-
venir les algies post- zostériennes qui peuvent être particulièrement intenses chez les sujets
âgés.
Chez les patients de moins de 50 ans l’abstention de tout traitement antiviral sauf s’il existe
des facteurs prédictifs de douleurs secondaires (gravité et extension de l’éruption, intensité
de la douleur) est préconisé.
Chez les patients de plus de 50 ans le traitement antiviral est conseillé de façon systéma-
tique (4 niveau de preuve faible) : valaciclovir (Zelitrex®) 1g trois fois par jour 7 jours ou
famciclovir (oravir®) 500 mg trois fois par jour 7 jours
La prise en charge des douleurs post-zostérienne peut-être dans certains cas particulière-
ment complexe et nécessite des traitements antidépresseurs et anti épileptique (Rivotril® par
exemple ).

Le syndrome pied-main-bouche [15] (fig. 10, 11,12 et 13)


il est dû à une infection par un virus Cocksackie A 16. L’infection survient surtout chez l’en-
fant de moins de 10 ans. Après une incubation de trois à six jours apparaissent des lésions
muqueuses douloureuses en nombre limité (5 à 10 en moyenne) recouverte de vésicules vite
rompues et de lésions cutanées à type de macules et de papules de 2 à 8 mm recouvertes de
vésicules prédominant au niveau de la paume des mains, de la face latérale des doigts et des
orteils.

66 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 5 : LeS véSiCuLeS

10 11

Figure 10, 11, 12 et 13 :


Syndrome Pied-main-bouche
avec association à des lésions
buccales discrètes de vésicules
limitées des pieds et des mains.

12

13

CLaude BeauviLLain de MontreuiL, LoïC vaiLLant 67


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

L’herpangine [15] (fig. 14 et 15)


C’est une infection due aux cocksackies A [1,6,8,10,22].
Elle survient chez l’enfant de moins de cinq ans ; elle est marquée par une fièvre brutale avec
céphalée anorexie et douleur pharyngée ; l’énanthème est marqué par la présence de
quelques vésicules gris blanc, de 1 à 2 mm de diamètre, évoluant vers une érosion cernée
d’érythème et associé à une hyperhémie pharyngée ; l’atteinte prédomine au niveau du pa-
lais mou, de la luette, des piliers et des tonsilles.
Des manifestations associées sont inconstantes (adénopathies cervicales, intumescence pa-
rotidienne (Fig. 16).

14 Figure 14 : herpangine : éruption


buccale et pharyngée.

15 Figure 15 : herpangine : éruption


buccale et pharyngée.

68 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 5 : LeS véSiCuLeS

Figure 16 : herpangine et
intumescence parotidienne 16
(même patient que Fig. 15).

Les autres infections virales


Elles sont beaucoup plus rares [10].
Le cyto mégalo virus (CMV) chez l’immunodéprimé, notamment le patient infecté par le
VIH peut donner en bouche des érosions ou des ulcérations.
Dans le « syndrome en gants et en chaussettes » dû au parvovirus b19, il existe des vésicules
ou bulles et des érosions.
Les echovirus (en particulier [11]) peuvent être responsables de vésicules de la muqueuse
buccale (pharynx, langue).
Des vésicules peuvent être observées en dehors des infections de façon contingente : aph-
tose (notamment dans sa forme miliaire, diagnostic différentiel parfois difficile de l’herpès),
maladies bulleuses acquises, épidermolyses bulleuses héréditaires, pseudovésicules des lym-
phangiomes).

CLaude BeauviLLain de MontreuiL, LoïC vaiLLant 69


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

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70 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

aFFeCtionS BuLLeuSeS
de La Cavité BuCCaLe

LoïC vaiLLant et Brigitte hüttenBerger

71
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

72 LPathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 6 : aFFeCtionS BuLLeuSeS de La Cavité BuCCaLe

6 affections bulleuses de la
cavité buccale
LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger

6.1 généralités
Une bulle est une collection liquidienne superficielle à contenu clair ou sérohématique de
plusieurs millimètres de diamètre [1]. Les maladies bulleuses de la cavité buccale sont de
causes variées. Il faut systématiquement rechercher une atteinte de la peau et des autres
muqueuses, parfois associée, en tenant compte de leur topographie.

En bouche, il est rare de voir des bulles car elles font rapidement place à des érosions de
forme arrondie, ou réalisent un vaste décollement épithélial.

Il faut les distinguer des érosions post-vésiculeuses qui sont de petite taille (1 à 3 mm de
diamètre) et le plus fréquemment d'origine virale. Une érosion post-bulleuse est souvent
confondue avec des aphtes [2] ou des ulcérations. Un lymphangiome superficiel peut réaliser
un aspect pseudo-bulleux avec de petites cavités groupées remplies d’une sérosité claire ou
hémorragique.

6.2 Les maladies bulleuses aiguës


Les bulles d’origine traumatique
Un traumatisme physique (brûlure, morsure) ou chimique donne des bulles, parfois
hématiques, qui guérissent en quelques jours. L’interrogatoire retrouve facilement l’épisode
déclenchant.

L’érythème polymorphe
L’érythème polymorphe est une maladie d’hypersensibilité induisant sur la peau et les
muqueuses des lésions érythémateuses, bulleuses et nécrotiques (Fig. 1, 2). C’est une maladie
peu fréquente, survenant chez l’enfant et l’adulte jeune. Elle est définie cliniquement par
l’éruption cutanée dont la lésion caractéristique est la cocarde : lésion arrondie constituée
de 3 zones concentriques, en partie papuleuse et à centre bulleux ou nécrotique. La
disposition de l’éruption est à prédominance acrale (extrémités des membres et visage). Les
lésions cutanées disparaissent en 2 à 6 semaines.

LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger 73


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Les lésions buccales sont des érosions recouvertes


d’enduit pseudo-membraneux. L’extension des
lésions est parfois très importante empêchant
toute alimentation. Elles sont souvent associées à
une atteinte des lèvres (œdème, ulcérations,
croûtes hémorragiques). Les lésions buccales
guérissent en une à deux semaines.
En l’absence de lésions cutanées le diagnostic n’est
pas possible, tant les lésions buccales sont
identiques dans l’érythème polymorphe,
l’érythème pigmenté fixe, le syndrome de Stevens-
Johnson et le syndrome de Lyell. bien que des 1
formes exclusivement buccales existent [3], le plus
souvent des lésions cutanées typiques permettent de faire le diagnostic [4]. Seules les Figure 1 : erythème
polymorphe :
cocardes cutanées papuleuses permettent de faire le diagnostic d’érythème polymorphe avec lésion cutanée.
certitude. En leur absence, la localisation des lésions cutanées aux extrémités et au visage, et
respectant le tronc, est un argument de présomption.
La cause la plus fréquente d’érythème polymorphe est l’herpès (50-60 %), plus souvent labial
que génital. Les prélevements à la recherche d’herpès sont négatifs. De très nombreuses
autres infections bactériennes (mycoplasma pneumoniæ…) ou virales sont possibles.
Il n’existe pas de traitement curatif reconnu de l’érythème polymorphe. Un traitement
préventif des récurrences herpétiques par valacyclovir est parfois proposé dans les érythèmes
polymorphes récidivants dont la cause est alors quasi exclusivement l’herpès.

2 Figure 2 : erythème polymorphe :


muqueuse labiale.

74 LPathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 6 : aFFeCtionS BuLLeuSeS de La Cavité BuCCaLe

Le syndrome de Stevens-Johnson et
le syndrome de Lyell
Ces deux syndromes sont une même maladie qui ne diffère que par l'étendue de l'atteinte
cutanée (moins de 10 % de surface décollable dans le syndrome de Stevens-Johnson (SSJ) et
plus de 30 % dans le syndrome de Lyell) [5]. Cette maladie est une toxidermie bulleuse
associant toujours des érosions muqueuses et une éruption cutanée. La muqueuse buccale
est quasiment toujours atteinte, mais également souvent les muqueuses génitales, oculaires
et nasales. L’ectodermose érosive pluri-orificielle, le syndrome de Fiessinger et Rendu, la
stomatite de baader sont les synonymes du syndrome de Stevens-Johnson lorsque les lésions
buccales sont au premier plan.
Les lésions cutanées sont diffuses à type de macules et de bulles réalisant un érythème
souvent généralisé, d’évolution descendante. Des détachements de lambeaux cutanés
surviennent spontanément, ou sont provoqués par une discrète pression tangentielle (signe
de Nikolski). Les lésions cutanées et muqueuses guérissent en 2 à 6 semaines.
La mortalité de cette maladie est de 5 à 30 % selon l'étendue de l'atteinte cutanée. Lorsque
les lésions cutanées sont discrètes, ou a fortiori absentes, la distinction avec un érythème
polymorphe ou un érythème pigmenté fixe est difficile ou impossible. Les lésions buccales
sont identiques cliniquement et histologiquement à celles de l’érythème polymorphe.
La cause est habituellement un médicament pris 7 à 21 jours avant le début de la maladie [6],
souvent un sulfamide antibactérien, un anti-convulsivant (quel qu’en soit la classe
pharmacologique, à l’exception des benzodiazépines), un anti-inflammatoire non stéroïdien
de la famille des oxicams [5]. Le traitement comporte l’arrêt immédiat du médicament en
cause et un traitement symptomatique en milieu dermatologique spécialisé.

L’érythème pigmenté fixe


L’érythème pigmenté fixe est toujours d’origine médicamenteuse [6]. Les lésions buccales
sont identiques à celles de l’érythème polymorphe ou du SSJ. Elles peuvent être isolées ou
associées à des lésions des muqueuses génitales ou cutanées. L’atteinte cutanée permet de
faire le diagnostic devant une plaque érythémateuse et bulleuse laissant une pigmentation
séquellaire définitive. Les lésions apparaissent dans les 48 heures suivant la prise du
médicament inducteur [6]. En cas d’atteinte buccale prédominante, les sulfamides
antibactériens, les cyclines et les antalgiques sont souvent en cause.

11
L’angine bulleuse hémorragique (cf. Fig.11, chapitre 3)
Elle donne des décollements hémorragiques ou des bulles de grande taille à contenu
hématique [7], pouvant siéger n’importe où dans la cavité buccale. Les lésions guérissent en
quelques jours mais la récidive est fréquente. Il faut éliminer les anomalies de l’hémostase
ou une maladie bulleuse chronique. La cause de cette maladie est inconnue ; ont été
incriminés le rôle des corticoïdes locaux ou une fragilité de la muqueuse buccale.
 p. 27

LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger 75


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Les maladies bulleuses chroniques et 6.3


acquises
Ce sont principalement les dermatoses bulleuses auto-immunes (DbAI) [8-9] et le lichen
plan. Les dermatoses bulleuses auto-immunes sont multiples et liées à la production
d’autoanticorps dirigés contre différentes protéines de la jonction chorio-épithéliale [10]. Ce
sont des maladies par autoanticorps. Ceux-ci sont directement pathogènes pour leur
antigène cible, qui est une protéine d’adhésion dont la perte est responsable du détachement
des cellules et de la formation de bulles. Le lichen plan est une maladie inflammatoire médiée
par les lymphocytes, sans anticorps pathogène. Le lichen plan buccal est rarement bulleux,
mais parfois érosif.

Le lichen plan
Le lichen plan buccal est une maladie inflammatoire chronique atteignant la peau et la
muqueuse buccale. Il est bulleux ou érosif dans moins de 10 % des cas [11]. Le lichen érosif
buccal se manifeste par l’association de lésions érosives et de lésions blanches kératosiques,
ou par une gingivite érosive [12]. Le diagnostic positif repose sur l'examen histologique.
Pour confirmer le diagnostic par l’histologie, la biopsie doit porter sur une zone
leucokératosique. En cas d'atteinte gingivale, il faut rechercher une atteinte génitale (vulvaire
ou vaginale), qui est associée dans 20 % des cas. En cas de lichen plan buccal érosif isolé, une
cause médicamenteuse est retrouvée dans 30 % des cas. L’association d’un lichen plan érosif
avec une hépatite C a été rapportée [13].

Le traitement de première intention est la corticothérapie locale (préparation magistrale à


base de Diprolène® dans un excipient type orabase®), ou une corticothérapie par voie
générale à 1 mg/kg/jour rapidement dégressive.

La pemphigoïde cicatricielle
La pemphigoïde cicatricielle atteint préférentiellement les muqueuses avec une évolution
cicatricielle et synéchiante [12]. Rare, elle touche surtout le sujet âgé (70 ans) et se caractérise
par l’atteinte élective des muqueuses buccale, oculaire, génitale (vulvite ou balanite bulleuse
ou érosive), et parfois oRL ou œsophagienne. Sa gravité est liée à l’atteinte oculaire
(conjonctivite érosive et synéchiante), responsable de cécité par opacification cornéenne
(Fig. 3). Elle est due à un autoanticorps dirigé contre une protéine du filament d’ancrage (le
plus souvent bP2) [10].
La muqueuse buccale est la plus fréquemment atteinte (Fig. 4, 5) : gingivite érosive, associée
ou non à des bulles ou des érosions du palais. La muqueuse mobile est rarement atteinte. Le
diagnostic clinique se fait sur le signe de la pince [12] (la pince sans griffe, détache
l’épithélium en très larges lambeaux en périphérie des érosions gingivales) (Fig. 6). À
l’histologie standard existe une bulle sous-épithéliale, sans acantholyse ni nécrose des

76 LPathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 6 : aFFeCtionS BuLLeuSeS de La Cavité BuCCaLe

3
Figure 3 : Pemphigoïde cicatricielle : atteinte oculaire.

4
Figure 4 : Pemphigoïde cicatricielle : atteinte gingivale.

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CLaude BeauviLLain de MontreuiL

5
Figure 5 : Pemphigoïde cicatricielle : atteinte du palais dur.

6
Figure 6 : Pemphigoïde cicatricielle : signe de la pince.

78 LPathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 6 : aFFeCtionS BuLLeuSeS de La Cavité BuCCaLe

kératinocytes, parfois associée à un infiltrat inflammatoire polymorphe dans le chorion. Il


faut rechercher la présence d’anticorps en immunofluorescence directe (IFD), sous forme
de dépôts linéaires d’IgG et/ou de C3 le long de la membrane basale (Fig. 7). Le prélèvement
buccal sera effectué à distance des lésions érosives, le plus souvent en zone vestibulaire.
L’immuno-microscopie électronique directe est souvent nécessaire au diagnostic de
certitude, montrant des dépôts immuns dans la lamina lucida, débordant sur la lamina densa
(Fig. 8). En effet l’IFD de la pemphigoïde cicatricielle est identique à celle d’autres maladies
du groupe des pemphigoïdes [14], et la clinique est parfois insuffisante pour avoir un
diagnostic de certitude [15].

Figure 7 : Pemphigoïde
cicatricielle : immunofluorescence
directe, dépôts de C3 le long de la 7
membrane basale.

Figure 8 : Pemphigoïde
cicatricielle :
immunomicroscopie électronique.
8

LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger 79


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

En cas d’atteinte buccale isolée le traitement de première intention [12] est l’application de
dermocorticoïdes (Diprolène pommade® dans l’orabase® en préparation magistrale) souvent
associée à la Disulone® (100 mg/j). En cas d’atteinte oculaire le recours aux immuno-
suppresseurs est impératif (cyclophosphamide).

Le pemphigus
Les pemphigus sont des maladies auto-immunes rares qui touchent la peau et les muqueuses
[15]. Les autoanticorps sont dirigés contre des protéines des desmosomes et sont
responsables de l’acantholyse et du clivage intraépithélial épidermique. on distingue trois
grands types de pemphigus : le pemphigus vulgaire (PV) où le clivage est profond suprabasal,
les pemphigus superficiels (PS) où le clivage est superficiel sous-corné, et le pemphigus
paranéoplasique (PPN) [12].
Le pemphigus vulgaire est une dermatose bulleuse auto-immune intra-épithéliale, révélée
dans plus de la moitié des cas par des érosions buccales [16,17,18] (Fig. 9).

9 Figure 9 : Pemphigus vulgaire :


lésion buccale.

Celles ci sont chroniques (plus d’un mois) et sans cause apparente. L'atteinte cutanée (Fig.
10) survient 3 à 6 mois après la première lésion buccale. Les bulles cutanées siègent en peau
saine, et sont flasques à contenu clair, fragiles, laissant rapidement place à des érosions post-
bulleuses cernées par une collerette épidermique. Le signe de Nikolsky est présent en peau
péri lésionnelle et parfois en peau saine. L’examen histologique d’une bulle récente cutanée
(Fig. 11), ou muqueuse, montre un clivage intra épithélial suprabasal et une acantholyse
(kératinocytes détachés). L’IFD de biopsie de peau ou de muqueuse péri bulleuse montre des
dépôts d’IgG et de C3 sur la membrane des kératinocytes, prenant un aspect caractéristique
en « résille » ou en « mailles de filet ». L’examen du sérum en IFI montre des anticorps
circulants de classe IgG dirigés contre la membrane des kératinocytes, appelés
« anticorps anti-substance intercellulaire épidermique », dont le titre est corrélé à l’activité de

80 LPathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 6 : aFFeCtionS BuLLeuSeS

la maladie. Le traitement [10] est la corticothérapie générale à doses fortes dans les
pemphigus étendus ou sévères (1 à 1,5 mg/kg/j d’équivalent de prednisone). En cas d’atteinte
uniquement buccale, la corticothérapie locale peut être associée à une corticothérapie par
voie générale à doses faibles (1mg/kg d’équivalent prednisone), voire associée à des
traitements immunosuppresseurs en cas de moindre efficacité.
Le pemphigus paranéoplasique est une forme exceptionnelle de pemphigus associée à
différents types de proliférations malignes, notamment des hémopathies lymphoïdes.
L’atteinte buccale est fréquente. L’aspect clinique peut être celui d’un érythème polymorphe
ou d’une pemphigoïde bulleuse [19].

Figure 10 : Pemphigus vulgaire :


atteinte cutanée.
10

Figure 11 : Pemphigus vulgaire :


histologie d’une bulle.
11

LoïC vaiLLant 81
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Les autres dermatoses bulleuses (DBAI) sous-épidermiques


D’autres DbAI sous-épidermiques peuvent donner des lésions buccales.

La pemphigoïde bulleuse

C’est la plus fréquente de toutes les DbAI. Elle touche surtout les sujets âgés (moyenne
80 ans). Elle débute par un prurit généralisé, puis des placards cutanés eczématiformes ou
pseudo-urticariens L’éruption caractéristique est faite de bulles tendues, à contenu clair,
souvent de grande taille, siégeant sur une base érythémateuse. Les lésions sont symétriques
avec une prédilection pour les faces de flexion et la racine des membres, la face antéro-
interne des cuisses et l’abdomen. Le prurit est intense. La muqueuse buccale est atteinte dans
25 % des pemphigoïdes bulleuses[20].

Il existe fréquemment une hyperéosinophilie sanguine. L’histologie et l’IFD sont identiques


à celle de la pemphigoïde cicatricielle, mais les critères cliniques de diagnostic sont différents
[14]. Les anticorps circulants sont le plus souvent présents : anticorps anti-membrane basale
(IgG) détectables dans 80 % des sérums (le titre n’est pas lié à la sévérité ou à l’étendue de la
maladie).

La dermatite herpétiforme

Très rare en France, elle débute habituellement chez l’adolescent ou l’adulte jeune. Sa
physiopathologie fait intervenir une hypersensibilité à la gliadine contenue dans le gluten,
comme la maladie cœliaque (entéropathie au gluten) qui lui est souvent associée de façon
asymptomatique. Les signes cliniques sont un prurit diffus et longtemps isolé, des bulles
et/ou vésicules à disposition symétrique aux coudes, genoux et fesses, qui se regroupent en
anneau ou en médaillon. La maladie évolue par poussées parfois provoquées par une prise
excessive de gluten. Le risque évolutif majeur mais rarissime est la survenue d’un lymphome
du grêle.
Des érosions buccales sont observées dans 40 % des cas [20], mais peu nombreuses et
rarement révélatrices. L’histologie d’une lésion cutanée montre un clivage sous-épidermique
associé à des micros abcès du derme papillaire à polynucléaires neutrophiles et éosinophiles.
L’IFD montre des dépôts granuleux d’IgA, en mottes, dans les papilles dermiques, sous la
jonction dermo-épidermique.

La dermatose à IgA linéaire

Elle survient à tout âge, en particulier chez l’enfant. Son aspect clinique est proche de celui
d’une pemphigoïde bulleuse : bulles de grande taille, associées à des vésicules regroupées
(herpétiforme). Ces bulles prédominent sur la moitié inférieure du tronc, sur les cuisses, sur
les fesses et sur le périnée. L’IFD montre des dépôts linéaires d’IgA le long de la jonction
dermo-épidermique. Chez l’adulte, il existe des formes d’évolution aiguë induites par les
médicaments (vancomycine). Les lésions buccales sont présentes dans seulement 25 % des
cas [20], mais peu nombreuses et rarement révélatrices.

82 LPathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 6 : aFFeCtionS BuLLeuSeS de La Cavité BuCCaLe

L’épidermolyse bulleuse acquise

Maladie exceptionnelle de l’adulte jeune, elle est caractérisée par des bulles mécaniques,
flasques, en peau saine sur les zones de frottement et les extrémités, laissant des cicatrices
atrophiques. Les lésions buccales sont présentes dans 40 % des cas [20].

6.4 Les épidermolyses bulleuses


héréditaires
Ces maladies génétiques sont caractérisées par la survenue de bulles au moindre
traumatisme. Le diagnostic est suspecté sur la survenue précoce d’érosions, l’association à
une fragilité cutanée et les antécédents familiaux. Pour beaucoup d’entre elles la mutation
génétique est actuellement isolée [21].
Les lésions de la muqueuse buccale sont constantes dans l’épidermolyse bulleuse
dystrophique récessive, posant des problèmes majeurs d’alimentation. Dans les formes
graves des complications peuvent être observées à type de brides, d’ankyloglossie et de
microstomie, survenant par synéchies muqueuses post-bulleuses. Dans certaines formes
une atteinte dentaire avec atteinte de l’émail est possible.

6.5 Le traitement symptomatique


En raison des douleurs dues aux érosions post bulleuses, l’alimentation est difficile. Il faut
éviter les aliments irritants (épices, agrumes…) et préférer une alimentation mixée ou semi
liquide (froide ou glacée). Une supplémentation nutritionnelle avec hydratation, des
aliments diététiques riches en calories peuvent être utilisés.

Pour permettre l’alimentation, l’utilisation d’anesthésiques locaux (type Xylocaïne


visqueuse®, Dynexan®) est préconisée avant le repas, en évitant d’anesthésier la partie
postérieure de la cavité buccale (risque de fausse route). Le recours aux antalgiques, est
habituellement nécessaire adapté à l’importance des douleurs (opiacés dans les cas sévères).

Les bains de bouche alcoolisés sont interdits. Il faut dépister une surinfection candidosique
et la traiter par des topiques locaux (Loramyc® comprimé gingival®, Daktarin® gel) ou par
voie générale (Triflucan®). Si l’hygiène bucco-dentaire est correcte, la surinfection
bactérienne est rare.

L’hygiène dentaire quotidienne est primordiale dans toutes ces maladies bulleuses. Elle
comprend le brossage des dents après chaque repas, éventuellement avec des brosses souples
à usage « post-chirurgical ». Un détartrage régulier est nécessaire même s’il aggrave
transitoirement les lésions.

LoïC vaiLLant, Brigitte hüttenBerger 83


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

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84 LPathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


3 5 7 9 11 13 15 17 19 21

LéSionS BLanCheS
KératoSiqueS et
PréCurSeurS deS
CarCinoMeS
éPiderMoïdeS de
La MuqueuSe BuCCaLe

roger KuFFer

Corinne huSSon-Bui

toMMaSo LoMBardi

FrançoiSe PLantier

85
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

86 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe

lésions blanches kératosiques et

7 précurseurs des carcinomes


épidermoïdes de
la muqueuse buccale
roger KuFFer, Corinne huSSon-Bui,
toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier

7.1 Lésions blanches kératosiques et


lésions à risque
Introduction
Nombre de médecins, voire même de praticiens spécialistes de cette région pensent que la
muqueuse buccale diffère de la peau par la salive qui la baigne, par son absence supposée de
kératinisation et par sa couleur rose, et qu’une lésion blanche ou « leucoplasie » est un indice
de cancer, ou de menace de cancer. C’est vrai, mais en partie seulement, car la réalité est
complexe et dépasse le cadre d’un schéma trop simple. La muqueuse buccale à l’état normal
est plus ou moins kératinisée, et dans diverses conditions pathologiques il peut apparaître
diverses anomalies de la kératinisation ou « kératoses » qui en clinique se traduisent
d’ordinaire par un aspect blanc plus ou moins franc, parfois altéré, masqué ou absent.
Les notions essentiellement cliniques qui permettent de distinguer les différentes lésions
blanches ou affections blanches buccales (ce qui revient au même, les affections étant cause
de lésions tissulaires) sont décrites dans la 1re partie de ce chapitre (7.1). Il est important de
savoir reconnaître et différencier des lésions dépourvues de tout risque celles qui sont
« précancéreuses » c’est-à-dire celles dont l’expérience clinique et l’étude de l’évolution
révèlent qu’elles comportent à terme une augmentation plus ou moins élevée mais
significative du risque de transformation carcinomateuse [76]. Nous préférons les appeler
« lésions à risque » pour les distinguer des « précurseurs « étudiés dans la 2e partie (7.2),
l’appellation « lésions précancéreuses » étant trop souvent cause de confusion entre ces deux
catégories. Il faut savoir qu’au stade de lésion à risque, la biopsie ne montre aucun caractère
histopathologique suspect de malignité, et que c’est au clinicien qu’il appartient de détecter
le risque et de juger de son importance. Grâce aux travaux de recherche en biologie
moléculaire qui se poursuivent depuis des décennies dans des laboratoires spécialisés, sur les
mutations de certains gènes, la détection de protéines anormales, la ploïdie, et d’autres
marqueurs que nous ne pouvons aborder ici, peut-être un jour deviendra-t-il possible de
disposer d’un test fiable, de coût acceptable et utilisable par tous les laboratoires, qui

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 87


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

permettra d’évaluer le potentiel de transformation maligne dès le stade des premières


modifications moléculaires [111, 81]. Faute d’un tel test, à l’heure actuelle et en pratique
courante c’est d’abord sur le prélèvement biopsique que se fait la détection des caractères
histopathologiques dont l’apparition graduelle marque le « stade des précurseurs
« (« néoplasie intraépithéliale « ou « carcinome in situ » et « dysplasies »), stade intermédiaire
entre celui de lésion à risque et celui de carcinome invasif [60]. Après l’étude
histolopathogique des précurseurs, nous exposerons les corrélations cliniques qui
permettent de suspecter la présence d’altérations dysplasiques et incitent à pratiquer une
biopsie, indispensable pour obtenir un diagnostic précis de la nature et du grade des lésions.

Kératine, kératinisation et kératose


Il est d’abord nécessaire de définir les termes utilisés et de préciser certaines notions. Comme
tout épithélium malpighien, l’épithélium buccal produit de la kératine. Le mot kératine (du
grec kéras, corne) s’applique à une famille de protéines fibreuses acides ou basiques, comme
les cytokératines qui constituent les filaments intermédiaires. Leur densité augmente dans le
cytoplasme des kératinocytes du « corps muqueux » (stratum spinosum) au fur et à mesure
qu‘en vieillissant ces cellules s’élèvent, puis s’aplatissent et gagnent la surface de l’épithélium
malpighien. Les cellules mortes (squames) s’y accumulent et forment le stratum corneum
(« couche cornée » ou « kératinisée ») qui protège les tissus sous-jacents.
La kératinisation est un processus physiologique dont le type et l’importance varient d’une
zone à l’autre de la muqueuse. C’est une orthokératinisation fine identique à celle de la peau
voisine pour la demi-muqueuse des lèvres et la muqueuse des papilles fongiformes de la
langue, plus épaisse pour celle du palais dur (Fig. 1). Elle forme une couche cornée
brusquement dépourvue de noyaux cellulaires après passage par 3 ou 4 assises de « cellules
granuleuses » (stratum granulosum) dont le cytoplasme contient des grains très basophiles

Figure 1 : orthokératinisation
1 normale de la muqueuse
du palais dur.

88 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe

de kératohyaline. Ailleurs, c‘est une parakératinisation avec conservation des noyaux


pycnotiques et en principe absence de couche de cellules granuleuses, épaisse pour la gencive
adhérente, plus fine pour la muqueuse des lèvres (Fig. 2), des joues et de la langue, réduite
à l’aplatissement cellulaire sur le voile du palais et le plancher buccal (Fig. 3), et totalement
inexistante sur l’épithélium sulculaire (ou créviculaire) du sillon gingivo-dentaire [115, 68].

Figure 2 : Parakératinisation
normale de la muqueuse des 2
lèvres, du vestibule, et de la joue.

Figure 3 : absence de
kératinisation, avec simple
aplatissement en surface
des cellules de la muqueuse du 3
plancher buccal.

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 89


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Kératose et hyperkératose sont des termes aussi bien utilisés en clinique qu’en histopathologie
pour désigner une kératinisation anormale en raison de son épaisseur, de son irrégularité (en
étendue, épaisseur, forme, ou texture : lisse ou rugueuse, points, stries, lignes, cercles, etc.),
de son type, voire de sa simple présence à un endroit inhabituel. Le caractère pathologique
est souvent souligné par la présence de signes associés, érythème, érosions, ulcérations,
pigmentation. La kératose peut être de type orthokératosique (Fig. 4) avec absence de noyaux
et présence de couche granuleuse, ou de type parakératosique (Fig. 5) avec noyaux
pycnotiques, absence ou parfois présence de cellules contenant quelques grains de
kératohyaline, voire d’un stratum granulosum plus ou moins marqué.

Figure 4 : orthokératose et
4 couche granuleuse épaisses de
la muqueuse du voile du palais.

Figure 5 : Parakératose avec ab-


sence de granulose et réaction in-
5 flammatoire chronique de la
muqueuse de la joue.

90 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe

La dyskératose, qui affecte de manière individuelle certains kératinocytes ou groupes de


kératinocytes, s’oppose à l‘orthokératose et à la parakératose qui touchent l’ensemble des
cellules de certaines assises épithéliales. Ce terme est parfois utilisé à tort en clinique pour
désigner une « kératose anormale ». Il n’a en fait qu’un sens exclusivement histopathologique :
il s’agit d’une forte charge en kératine de certaines cellules, apparaissant précocement dès les
assises les plus profondes et se traduisant d’abord par une éosinophilie intense du cytoplasme.
Si les kératinocytes atteints sont nombreux, l’épithélium prend un aspect en « peau de
léopard ». En devenant plus mature la cellule dyskératosique se rétracte et se sépare de ses
voisines par un espace clair, tandis que le noyau devient pycnotique, puis disparaît (Fig. 6).

Figure 6 : très nombreuses


cellules dyskératosiques dans
un carcinome lingual,
réalisant un aspect « léopard ».
Près du coin inférieur droit, noter
la disparition du noyau et
l'espace clair autour d'une 6
cellule dyskératosique mature.

Muqueuse buccale normale


La muqueuse buccale normale observée avec un bon éclairage a une teinte de base rosée qui
peut aller jusqu’au rouge sombre en fonction de l’importance de la vascularisation locale. La
pigmentation ethnique étant surtout répartie en macules et en plaques, la couleur de fond
de la muqueuse varie beaucoup moins que celle de la peau selon l’origine du sujet. Elle n’est
pas uniforme, le dos de la langue ayant la teinte gris rose des papilles filiformes, sa face
inférieure celle gris bleu des veines superficielles, le palais postérieur celle jaunâtre due à la
présence de tissu adipeux. L‘épaisseur de la couche kératinisée normale est un des facteurs de
variation : la gencive adhérente est d’un rose plus pâle que la muqueuse vestibulaire (Fig. 7),
il en est de même du palais dur, qui contraste avec le voile beaucoup plus rouge. Dans ces
2 exemples, au rôle de la kératinisation s’ajoute celui de l’épais chorion fibreux gingival et
palatin qui tire la teinte vers le blanc, comparé à celui de la muqueuse vestibulaire et vélaire,
beaucoup plus lâche et plus vascularisé.

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 91


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Figure 7 : La kératose plus


épaisse et le chorion fibreux
de la gencive adhérente
expliquent sa couleur gris rose
qui contraste avec celle de la
muqueuse vestibulaire, plus
7 rouge car moins kératinisée et
plus richement vascularisée.

Lésions blanches kératosiques


Les lésions blanches kératosiques [54] sont caractérisées par la présence d’une kératose
anormale à la surface de l’épithélium (la dyskératose qui est une lésion épithéliale profonde
n’est pas visible cliniquement). L’aspect clinique est plus ou moins blanchâtre en fonction
de l’épaisseur, et aussi du type ortho- ou parakératosique de la plaque. Plus que la couche
cornée, ce sont surtout les grains de kératohyaline de la couche granuleuse qui donnent la
couleur blanche : à épaisseur égale, une orthokératose paraît plus blanche qu’une
parakératose, à moins que cette dernière ne s’accompagne d’une « granulose » prédominante
comme dans le cas du lichen plan buccal au début, qui est très blanc bien que souvent peu
kératosique. Si la kératose est très fine, la lésion est infraclinique, et ne peut être distinguée
du rose pâle de la kératinisation normale. Un peu plus épaisse, la kératose se traduit par une
teinte opaline, parfois un peu bleutée. A partir de cette épaisseur, la plaque plus ou moins
bien limitée en périphérie peut présenter une surface parcourue par de fins sillons qui se
croisent à angle plus ou moins droit, comme les interstices entre les lames d’un parquet, la
kératose est alors dite « parquetée ». Plus épaisse, elle est le plus souvent d’un blanc pur, à
surface lisse et brillante, ou mate et plus ou moins granuleuse, parfois un peu jaunâtre ou
grisâtre. Elle est dite « verruqueuse » (au sens propre : « qui a les caractères d’une verrue »)
si la palpation décèle une rugosité en « langue de chat », correspondant histologiquement à
un épithélium acanthosique (et parfois papillomateux) à surface hérissée de saillies « en
toit » ou « en clocher d’église ». Très épaisse, elle peut former des masses irrégulières d’aspect
rocheux.

92 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe

Lésions blanches non ou peu kératosiques


Il existe des lésions blanches différentes, non ou peu kératosiques [55] (certaines
s’accompagnent d’une kératose discrète dont le rôle est secondaire). Très diverses, parfois
moins bien connues, il convient de les distinguer des lésions précédentes, car certaines sont
curables, et à quelques exceptions près elles ne comportent pas les mêmes risques de
transformation carcinomateuse. Leur couleur plus ou moins blanche peut être due soit à
diverses anomalies de l’épithélium qui en altèrent la transparence (dilacérations par
traumatismes répétés, pustules spongiformes, fente acantholytique, acanthose massive), soit
à des altérations du chorion dont la teinte blanchâtre ou un peu jaunâtre transparaît au
travers de l’épithélium (fibrose collagène ou élastique, dépôt de substance anormale), ou
plus rarement à un défaut de pigmentation qui se traduit plutôt par une pâleur que par une
blancheur vraie.

Les termes « leucoplasie » et « érythroplasie »


Le terme « leucoplasie « (du grec leukos, [leuc(o)-, leuk(o)-] blanc, et plasis, plassein [-plasie],
action de façonner, modeler, formation) créé en 1877 par Schwimmer [90] n’avait à l’origine
qu’une signification clinique de « plaque blanche de la muqueuse » distinguée de l’ichtyose
et du psoriasis, et considérée comme une complication de la syphilis tertiaire précédant
l’apparition d’un cancer. Durant les décennies suivantes, d’autres causes de leucoplasie ont
été découvertes [75, 12, 87], et l’utilisation inadéquate et mal définie de ce terme a été
critiquée [102]. En 1975, la publication d’une série américaine de 3 256 cas montrait que le
diagnostic de « leucoplasie » avait été porté dans des cas de dysplasie légère ou moyenne
(12,2 %), de dysplasie sévère ou de carcinome in situ (4,5 %), et même de carcinome
épidermoïde invasif (3,1 %) [107]. En 1972 [116], puis en 1978, le Groupe d’étude des lésions
buccales précancéreuses de l’oMS surtout constitué de cliniciens a introduit une définition
clinique et histopathologique de la leucoplasie comme étant un diagnostic d’élimination :
« une tache ou une plaque blanche qui ne peut être enlevée par grattage, et ne peut être
identifiée cliniquement ou histologiquement comme étant une autre maladie » [119]. Au
Séminaire International de 1983 il a été ajouté à la définition, toujours sous forme négative :
« et qui n’est associée avec aucun agent causal physique ou chimique, à l’exception de l’usage
du tabac » [04], exception qui fut ensuite supprimée au Symposium International de 1994,
la « leucoplasie du tabac » devenant distincte de la leucoplasie « idiopathique » : « une lésion
principalement blanche qui ne peut être identifiée à aucune autre lésion définissable » [05].
Le Groupe de l’oMS distingue 2 aspects cliniques : la « leucoplasie homogène » à faible risque
et la « leucoplasie non-homogène » qui au même titre que l’érythroplasie serait à haut risque
de transformation maligne. Il inclut dans la leucoplasie les différents grades de dysplasie, mais
il en exclut le carcinome in situ, ce qui n’est guère compatible avec le concept de néoplasie
intraépithéliale développé dans la 2e partie de ce chapitre (7.2) [05].
Le Groupe de l’oMS avait en 1972 défini les lésions précancéreuses comme « un tissu
morphologiquement altéré sur lequel un cancer a plus de chances d’apparaître que sur le
tissu apparemment normal correspondant » [116, 76, 28], et en distinguait 3 variétés : la
préleucoplasie (« une plage grise à gris blanchâtre à limites indistinctes », concept qui n’a
jamais été développé et a été par la suite abandonné), la leucoplasie et l’érythroplasie. Cette

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 93


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dernière, définie comme « une plage d’aspect velouté rouge vif qui ne peut être identifiée
cliniquement ou histologiquement comme étant une autre maladie » était ainsi mise en
parallèle avec la leucoplasie. or l’analogie n’est qu’apparente, la « leucoplasie » étant une
lésion à risque histologiquement bénigne (sauf si l’on y inclut les dysplasies), et
l’érythroplasie un carcinome in situ ou une dysplasie sévère avec importante réaction
inflammatoire expliquant sa couleur rouge, à étudier avec les précurseurs (infra. Aspect
d’« érythème persistant »).
Pour notre part, il nous semble que la « leucoplasie » ne soit ni une entité ni un diagnostic,
et que ce terme qui recouvre des lésions histologiquement différentes n’ait que la valeur
d’une description clinique sommaire. En conséquence nous ne l‘utilisons que dans les
appellations souvent anciennes et consacrées par l’usage qu’il est impossible de changer,
comme « leucoplasie syphilitique », « leucoplasie villeuse » et « leucoplasie verruqueuse
proliférante ». Ailleurs, nous le remplaçons par kératose idiopathique ou de cause
indéterminée, et pour faire court nous employons parfois le terme « kératoses » pour désigner
l’ensemble un peu disparate des lésions blanches et affections kératosiques [54].

Classification pratique des lésions blanches buccales


Il est nécessaire de disposer d’une classification des lésions blanches buccales, même
imparfaite comme celle que nous proposons, qui mêle des considérations à la fois
étiologiques et nosologiques, et inclut les principales lésions blanches non ou peu
kératosiques à titre de diagnostic différentiel. En présence d’un cas difficile, elle permet
d’énumérer dans un ordre parfois critiquable une liste de diagnostics à discuter, tantôt
surtout par le clinicien, tantôt surtout par l’histologiste.
Un grand nombre de lésions sont de nature réactionnelle exogène, l’épithélium réagissant par
l’édification d’une couche cornée protectrice à une irritation chronique externe, de nature
physique (frottements, chaleur, lumière) ou surtout chimique, avec comme principal
exemple le rôle du tabac sous toutes ses formes. Certaines kératoses induites par les
radiations ionisantes ou l’action de contact de certains produits se rapprochent des lésions
réactionnelles exogènes. Dans d’autres cas il s’agit de lésions réactionnelles endogènes c’est-
à-dire provoquées par une irritation chronique interne. Certaines kératoses paraissent liées
à des infections, parmi lesquelles la leucoplasie syphilitique dont la nature réactionnelle
endogène est évidente, comme l’est probablement aussi celle des formes hyperkératosiques
du lichen plan. Ce dernier est avec diverses lésions lichénoïdes au premier plan des lésions
symptomatiques d’affections dermatologiques acquises, qui forment un groupe très
important comparé à celui des kératoses congénitales, très diverses mais souvent rares ou
exceptionnelles. D’autres kératoses sont liées à des tumeurs, ou des précurseurs de tumeurs.
Celles dont l’origine reste indéterminée dans l’état actuel de nos connaissances et de nos
moyens d’investigation sont classées dans le cadre d’attente des kératoses idiopathiques.

94 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe

Kératoses réactionnelles exogènes


Tabagisme et alcoolo-tabagisme
Les kératoses tabagiques buccales du fumeur qui représentent les « lésions à risque » les plus
fréquentes sont dues aux goudrons et substances cancérigènes dont les nitrosamines et le
benzopyrène présents dans la fumée. La nicotine qui provoque la libération de dopamine
dans le cerveau est responsable de la dépendance physique au tabac mais son rôle direct
dans l’apparition des lésions muqueuses est nul ou négligeable [58]. La kératose tabagique
est d’aspect histopathologique non spécifique, orthokératosique ou parfois parakératosique,
avec un infiltrat lymphocytaire sous-épithélial plus ou moins clairsemé. Très fine et
accompagnée d’un discret érythème chez le fumeur débutant, elle peut devenir épaisse et
verruqueuse chez le grand fumeur [104]. Elle s’accompagne surtout chez les sujets bruns
d’une pigmentation gris noirâtre ou mélanose tabagique, qui correspond à une migration
dans le chorion du pigment mélanique de l’assise basale (Fig. 8). L’odeur tabagique de
l’haleine est caractéristique, et les dents sont plus ou moins recouvertes d’un enduit
goudronneux gris ou noir, qui imprègne de façon indélébile les zones occlusales abrasées et
le cément radiculaire dénudé. La topographie des lésions varie en fonction du mode de la
consommation tu tabac.

Figure 8 : Kératose et
mélanose tabagiques de
la muqueuse jugale (homme à
peau brune).
8

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 95


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Kératoses du fumeur de cigarettes

La kératose en pastille correspond au bout de la cigarette tenu entre les lèvres. C’est une
macule opaline centrée sur la zone de contact, à l’union des tiers moyen et externe de la
lèvre inférieure, avec quelquefois une lésion « en miroir » sur la lèvre supérieure (Fig. 9). La
fumée diffuse dans le vestibule, et chez le sujet denté (ou édenté mais porteur de prothèses)
passe dans la cavité buccale proprement dite en arrière des molaires et par le mince « espace

Figure 9 : Kératose
« en pastille » de la lèvre
inférieure du fumeur de
cigarettes, accompagnée
d'une localisation plus rare
9 « en miroir » sur la lèvre
supérieure.

Figure 10 : Kératose
rétrocommissurale du fumeur
de cigarettes, étendue vers
l'arrière à la muqueuse de la
joue.
10 noter les sillons réalisant
un aspect « parqueté ».

96 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe

de repos » entre les arcades dentaires, avant d’être inhalée. Au long de ce trajet, elle peut
laisser des traces comme la kératose tabagique rétrocommissurale triangulaire à base
antérieure et pointe postérieure, parfois prolongée sur la joue de part et d’autre de la linea alba
(Fig. 10), une kératose pelvilinguale sur le bord et la face inférieure de la langue (Fig. 11), et le
très évocateur « palais de fumeur » (Fig. 12), aspect opalin sur lequel tranchent à la partie
postérieure des points rouges correspondant aux orifices excréteurs des glandes palatines [54].

Figure 11 : Kératose
verruqueuse pelvilinguale
chez un homme de 47 ans,
grand fumeur de cigarettes.
noter la couleur noire du 11
collet et des zones abrasées
des incisives.

Figure 12 : « Palais de fumeur » :


chez le fumeur de cigarettes, le
palais dur se couvre peu à peu
d'un voile de kératose opaline,
sur lequel tranchent les orifices
rouges et dilatés des glandes
salivaires palatines (comparer
avec la figure 16).

16
12
 p. 99

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 97


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Kératoses du fumeur de pipe

Le tuyau de pipe tenu entre les dents dans une position fixe concentre la fumée en un jet dont
le point d’impact sur la muqueuse est toujours le même, le plus souvent dans la cavité buccale
proprement dite, au dessus ou au dessous de la langue. Les lésions kératosiques de la pipe
sont donc moins diffuses, plus focalisées et surtout plus épaisses et plus volontiers
verruqueuses que celles de la cigarette, touchant le plus souvent le voile du palais (Fig. 13),

Figure 13 : Kératose
13 de la muqueuse du voile du
palais chez un fumeur de pipe.

Figure 14 : Kératose
verruqueuse de la « commissure
intermaxillaire » et de
la muqueuse de revêtement
de la branche montante
14 mandibulaire chez un
fumeur de pipe.

98 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe

la muqueuse de revêtement de la branche montante mandibulaire et de la partie adjacente


de la joue ou « commissure intermaxillaire » (Fig. 14), ou la muqueuse pelvi- ou
dorsolinguale (Fig. 15). L’« ouranite glandulaire » (Fig. 16) est une forme majeure du palais
de fumeur, marquée par une kératose plus épaisse, blanche et parquetée du palais dur, avec
des petits nodules saillants centrés par un orifice glandulaire rouge et élargi [67].

Figure 15 : Kératose
verruqueuse
dorsolinguale 15
chez un fumeur de pipe.

Figure 16 : «ouranite
glandulaire» chez un fumeur de
pipe (comparer avec la
figure 12). Les nodules saillants
centrés par un orifice élargi sont
en rapport avec une réaction
inflammatoire chronique
péri-canalaire.

12
16
 p. 97

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 99


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Stomatite congestive alcoolo-tabagique

Lorsque l’éthylisme chronique est associé au tabagisme, la kératose tabagique diminue ou


disparaît, la muqueuse buccale est le siège d’un érythème rouge foncé, avec des télangiectasies
et des marbrures brunâtres, qui représentent un équivalent intra-buccal de l’érythrose faciale
de l’alcoolisme. Les lésions prédominent souvent sur le plancher buccal et la muqueuse
pelvilinguale, mais atteignent également le voile et la face interne des joues (Fig. 17). L’odeur
très désagréable de l’haleine diffère de celle du tabagisme isolé. Le sevrage d’alcool fait
régresser progressivement l’érythème, tandis que la kératose tabagique réapparaît [54].

Figure 17 : Stomatite
congestive alcoolo-tabagique :
17 - lésions gingivo-palatines
(homme, 58 ans).

Kératose de la chique de tabac

La chique de tabac est placée durant des heures dans le vestibule inférieur latéral, en regard des
prémolaires ou des molaires, ou plus rarement dans le vestibule supérieur. Cette habitude est
très répandue dans certaines populations, notamment en Inde, mais aussi en Suède et aux USA,
où les produits utilisés sont très variés [86]. En France elle est surtout rencontrée chez des Nord-
Africains. Elle entraîne l’apparition d’une kératose focale mal limitée intéressant le versant
vestibulaire de la gencive, d’abord fine mais qui peut s’épaissir et devenir verruqueuse (Fig. 18).

Évolution et traitement

Toutes les kératoses tabagiques de la muqueuse buccale comportent à plus ou moins long terme
un risque de carcinome épidermoïde. Il est le plus élevé pour la stomatite congestive alcoolo-
tabagique, suivie des kératoses de la cigarette, dans lesquelles le cancer peut apparaître dans la
cavité buccale et/ou dans les VADS. Le risque est surtout buccal et pharyngo-laryngé pour la

100 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


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Figure 18 : Kératose de
la chique de tabac
(homme, 70 ans).
L'aspect verruqueux
très épais est 18
un peu inhabituel.

pipe dont la fumée est moins inhalée, seulement local et faible pour la chique de tabac, dont la
kératose est susceptible d’évoluer plutôt vers un carcinome verruqueux. Les zones qui se
cancérisent le plus facilement sont (en plus de la lèvre inférieure) la face inférieure et les bords
de la langue, le plancher buccal et le voile du palais, et celles qui résistent le plus la face dorsale
de la langue et surtout le palais dur, où la présence d’une ouranite glandulaire doit faire rechercher
un éventuel carcinome latent des VADS ou des bronches, alors qu’elle-même ne se cancérise
presque jamais. La kératose cliniquement visible n’est qu’un marqueur de la souffrance épithéliale,
ses cellules mortes ne jouent aucun rôle dans la transformation cancéreuse. Il n’est pas possible
à ce stade de prévoir à quel endroit un carcinome pourrait apparaître, il est donc inutile d’enlever
chirurgicalement ou de détruire la kératose, sauf si elle est très épaisse, gêne le patient et empêche
la surveillance.
Le traitement consiste à tenter d’obtenir la suppression du tabac, ce qui peut être très difficile,
en expliquant au patient les risques qu’il court et les avantages en matière de santé qu’il tirerait
non d’une diminution inefficace mais d’un arrêt complet. outre la dépendance psychologique
liée à l’habitude et à certains gestes, la nicotine comme toute drogue entraîne l’assuétude ou
dépendance physique, avec besoin irrépressible de fumer dès que baisse le taux de nicotinémie,
quelques bouffées de cigarette agissant plus rapidement qu’une injection intraveineuse. C’est
pourquoi la prise de nicotine sous forme de patch ou de gomme à mâcher peut aider le sevrage,
à condition que le patient ait pris la ferme résolution de cesser de fumer. Le degré de l’addiction
est estimé par le test de Fagerström, dont un des éléments essentiel est le temps entre le réveil
et la 1re cigarette du matin, qui peut varier de plus d’une heure à moins de 5 minutes en cas de
forte dépendance. Il vaut mieux alors confier le patient à un centre anti-tabac où il pourra
profiter d’une thérapie de groupe [59, 61, 113], ou bénéficier éventuellement sous le contrôle du
tabacologue d’un traitement de l’addiction par le bupropion (Zyban®) [36], ou plus récemment
par la varénicline (Champix®) [74].

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Après arrêt du tabac, les kératoses anciennes et épaisses mettront des années à régresser, et le
risque de cancer ne diminuera que très progressivement (le retour au niveau de risque du non
fumeur est parfois estimé à une dizaine d’années, mais nous avons observé des carcinomes
15 ans après arrêt, sans autre facteur de risque). qu’il soit obtenu, ou que le patient continue de
fumer, il est nécessaire d’exercer une surveillance clinique à vie au moins 1 ou 2 fois par an, et
de la compléter par des biopsies dès que se produisent des modifications pouvant faire suspecter
l’apparition d’une néoplasie intra-épithéliale.

Lésions de la « chique de bétel » (noix d’arec)

L’agent nocif est en réalité la noix d’arec fruit d‘un palmier haut et grêle, qui est séchée, râpée,
enveloppée dans une feuille fraîche de bétel (une sorte de liane) additionnée de chaux et parfois
de tabac ou autres épices pour former la « chique de bétel ». bien que son usage tende à diminuer
elle est très répandue en Inde surtout chez les femmes, en Asie du Sud-Est, en Indonésie et à
Taïwan. Placée sous la langue ou dans le vestibule, parfois gardée jusque dans le sommeil elle
colore la muqueuse, la salive et les dents en rouge, celles-ci pouvant devenir presque noires. La
chique traditionnelle tend à être remplacée par des préparations industrielles de noix d’arec en
sachets qui en évitant la feuille de bétel permettent l’exportation aux USA et en Grande bretagne,
encore peu en France [14]. L’arécoline provoque l’apparition de kératoses réactionnelles qui au
début peuvent être fines et lichénoïdes, mais peuvent à la longue prendre l’aspect plus

Figure 19 : Fibrose buccale


sous-muqueuse chez une
indienne de 52 ans, chiqueuse
de bétel.
Les plages gris noirâtre
représentent une pigmentation
ethnique masquant en partie
19 la teinte jaunâtre pâle due à la
fibrose hyaline du chorion.

102 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


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caractéristique de la fibrose buccale sous-muqueuse (oral submucous fibrosis) [63], caractérisée


par une couleur blanc-jaunâtre et une perte de souplesse de la muqueuse buccale causée par une
fibrose hyaline et un infiltrat inflammatoire chronique profond du chorion (Fig. 19). Avec le
tabac très fort des cigarettes locales (bidi), ces lésions expliquent l’atteinte importante des
femmes et le 1er rang mondial de l’Inde pour les carcinomes épidermoïdes buccaux.

Kératoses buccales du cannabis

Le cannabis est une préparation dérivée du Cannabis sativa ou chanvre indien, contenant de
nombreuses substances psychiquement actives dont la principale est le tétrahydrocannabinol
ou THC. Il en existe 3 formes, dont la plus couramment utilisée est la marijuana, constituée des
fleurs, bourgeons et feuilles séchées de la plante femelle; elle est fumée le plus souvent mêlée à
du tabac sous forme de cigarettes roulées ou « joints ». Le haschish est une résine tirée de la
plante et comprimée en pains, plus riche en THC, qui est émiettée et fumée dans une cigarette
ou consommée dans des pâtisseries. L’huile de haschish très épaisse et collante et très concentrée
en THC est extraite à l’aide d’alcool ou de divers solvants, et le plus souvent fumée sous forme
d’une goutte versée sur le papier du joint. La fumée du cannabis contient beaucoup plus de
goudrons, de benzopyrène et de nitrosamine que celle du tabac, et nombre de publications
montrent qu’elle peut être cause de lésions buccales kératosiques qui prédominent sur la langue,
le plancher antérieur et la gencive, et peuvent devenir dysplasiques et éventuellement
carcinomateuses [23].

Kératose thermique

Une kératose réactionnelle peut être due à l’application répétée d’une haute température sur une
partie de la muqueuse. C’était autrefois la kératose jugale des souffleurs de verre à vitres, celle
de la pipe à tuyau court dite « brûle-gueule ». Le rôle de la brûlure s’ajoutant à celui du tabac,
ne jeter les cigarettes que lorsqu’elles sont réduites à un mégot très court augmente fortement
le risque de carcinome de la lèvre. Dans certains pays (Inde, Amérique du Sud), il n’est pas rare
surtout chez les femmes de mettre le bout allumé de la cigarette à l’intérieur de la bouche (reverse
smoking), ce qui est cause d’une épaisse kératose palatine et dorsolinguale, avec ouranite
glandulaire majeure et fréquente transformation maligne [106].

Cheilite actinique chronique

Souvent accompagnée de lésions analogues de la peau voisine, la cheilite actinique chronique


qui atteint la demi-muqueuse de la lèvre inférieure apparaît en cas d’exposition habituelle
ou répétée à la lumière solaire, surtout en cas de réverbération sur l’eau, ou sur la neige en
altitude. La couleur blanc jaunâtre inégale que prend la demi-muqueuse, dont la limite avec
la peau devient indistincte, est due surtout à l’élastose actinique du chorion, et pour une
part à la kératose de l’épithélium atrophique, qui souvent présente des altérations
dysplasiques [72]. Celles-ci pourraient expliquer la beaucoup plus grande fréquence des
carcinomes de la lèvre inférieure, par rapport à ceux de la lèvre supérieure.

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 103
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Kératose de friction

Des frottements répétés peuvent être à l’origine d’une kératose frictionnelle, le plus souvent
peu épaisse et non parquetée (Fig. 20). Contrairement aux variétés précédentes elle régresse
rapidement après suppression de la cause, et ne présente aucun risque de cancérisation.

Figure 20 : Kératose de friction


20 de la muqueuse jugale (femme,
49 ans, non fumeuse).

Morsicatio buccarum, linguae, et labiorum

Il s’agit de lésions blanchâtres uni- ou bilatérales d’aspect inégal et raboteux, mais souples
et non rugueuses, observées surtout chez l’adolescent et l’adulte jeune le plus souvent sur la
région rétrocommissurale et la muqueuse de la joue (morsicatio buccarum, Fig 21), et/ou sur
le bord de la langue (m. linguae, Fig. 22), la muqueuse de la lèvre inférieure, très rarement
supérieure (m. labiorum), ces différentes localisations pouvant être associées, ou observées
séparément. Souvent prises pour une candidose ou un lichen plan sur la joue, les lésions
ressemblent très exactement à une « leucoplasie villeuse » sur la langue. Il ne s’agit pas de
kératose, mais d’une simple dilacération de la couche cornée dépourvue de risque, due à un
tic de mordillement compulsif (morsicatio), qui ne va jamais jusqu’à faire saigner ou créer
des ulcérations, et ne s’étend pas au-delà des zones que peuvent atteindre les dents [33]. En
cas de biopsie, les lésions disparaissent aussitôt car mordiller la plaie serait douloureux ; elles
réapparaissent rapidement après cicatrisation.

104 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe

21
Figure 21 : Morsicatio buccarum chez un garçon de 14 ans.

22
Figure 22 : Morsicatio linguae chez une femme de 53 ans (assez rarement observée à cet âge).

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 105
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Kératoses induites, et/ou iatrogènes

Toxidermies lichénoïdes
Certains médicaments administrés per os ou par voie parentérale comme par exemple les
sels d’or, la D-pénicillamine, l’imatinib, peuvent donner une éruption cutanée ou muqueuse
qui ressemble cliniquement et histologiquement à un lichen plan. Cet effet secondaire est
considéré tantôt comme une toxidermie lichénoïde, tantôt comme un lichen plan induit (cf.
chapitres 12 et 13).

Réactions de contact lichénoïdes


L’application locale de certains produits ou le contact de certains matériaux comme
l’amalgame d’argent peut être à l’origine d’une réaction clinique lichénoïde locale de la
muqueuse buccale (cf. chapitres 12 et 13).

Kératose arsenicale
La kératose arsenicale est devenue très rare, presque toujours professionnelle, sous la forme
de kératoses cutanées (en particulier de la paume des mains) et parfois buccales, avec
possibilité d’évolution en carcinome épidermoïde, ou baso-cellulaire sur la peau.

Kératose de la sanguinarine
Cet extrait de Sanguinaria canadensis qui entrait dans la composition de dentifrices et bains
de bouche a été récemment reconnu comme étant à l’origine de l’apparition de kératoses
plus ou moins épaisses, le plus souvent unilatérales de la gencive et de la muqueuse
vestibulaire (Fig. 23), et parfois du versant lingual de la gencive inférieure [22]. Nous n’avons
pas observé les dysplasies décrites dans certains articles. Le produit a été depuis lors retiré
du commerce.

Kératose du clou de girofle


Une lésion analogue à celle de la chique de tabac mais probablement sans risque a été
observée chez certains sujets qui ont l’habitude de garder un clou de girofle dans le vestibule.

Radiomucite chronique
outre la fibrose, les télangiectasies et l’atrophie épithéliale, la radiomucite chronique
s’accompagne souvent d’une kératose d’épaisseur inégale, et parfois d’ulcérations (Fig. 24).
Un cancer radio-induit peut apparaître tardivement, un sarcome plus souvent qu’un
carcinome.

106 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe

23
Figure 23 : Kératose gingivale de la sanguinarine (femme, 60 ans).

24
Figure 24 : Kératose linguale au cours d'une radiomucite chronique ulcérée, dans les suites de l'irradiaton post-opératoire d'un
carcinome épidermoïde pelvilingual gauche.
(Figure du livre [54-56], avec la permission de l'éditeur).

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 107
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Kératoses réactionnelles endogènes


Ces kératoses dont l’apparition paraît à première vue inexplicable représentent une réaction
de l’épithélium à une irritation chronique interne, provenant du chorion sous-jacent dont une
anomalie est cause d’une altération de la trophicité.
Il peut s’agir d’une tumeur bénigne comme dans le cas de la tumeur à cellules granuleuses de
la langue, un des meilleurs exemples car il peut exister non seulement une kératose, mais une
hyperplasie pseudo-carcinomateuse de l’épithélium sus-jacent, qui a pu parfois être prise pour
un carcinome. Une kératose plus banale et dépourvue de risque peut être observée sur
l’épithélium de revêtement d’autres tumeurs ou de pseudo-tumeurs, comme dans
l’angiokératome de Mibelli, et certaines malformations vasculaires.
La cause peut être aussi la présence d’une fibrose collagène sous-épithéliale comme dans le
banal et très bénin nodule d’hyperplasie fibro-épithéliale ou diapneusie. En revanche les
kératoses qui apparaissent sur certaines cicatrices fibreuses, celles de la leucoplasie syphilitique
(Infra), et de l’état post-lichénien hyperkératosique [52] sont des lésions à risque.

Kératoses liées aux infections


Infections bactériennes
La leucoplasie syphilitique devenue très rare en France (Fig. 25-26) était la cicatrice fibreuse
et kératosique d’une glossite de la syphilis tardive, qui autrefois devenait cancéreuse dans
près d’un cas sur 5 [25]. Par contre l’aspect des syphilides secondaires opalines n’est pas dû
à une kératose, mais à une exocytose de cellules inflammatoires qui s’accumulent dans les
assises épithéliales superficielles.
La tuberculose verruqueuse blanchâtre de la zone rétrocommissurale qu’on voyait autrefois
chez les sujets cracheurs de bacilles a disparu en France.

Figure 25 : Leucoplasie
syphilitique (homme de 62 ans,
ancienne syphilis tertiaire
traitée).
noter la dépapillation, les sillons
25 dus à la rétraction fibreuse, les
plaques de kératose.

108 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe

Figure 26 : Leucoplasie
syphilitique : régression
des lésions spécifiques
de syphilis, aspect cicatriciel
avec hyperkératose, fibrose,
atrophie de l'épithélium et du
muscle strié. Comme dans toute
« lésion à risque », il n'existe
aucun caractère suspect 26
de malignité.

Infections mycosiques
L’aspect blanc de la candidose buccale aiguë ou muguet n’est pas une kératose, mais un
feutrage de filaments de Candida et de cellules desquamées, facilement enlevé par raclage
avec l’abaisse-langue. Par contre les candidoses chroniques sont des parakératoses
inflammatoires très adhérentes avec des micro-abcès et des filaments pseudo-mycéliens, qui
dans des localisations comme la région rétrocommissurale (Fig. 27) peuvent devenir
verruqueuses, voire végétantes, et évoluer parfois vers un carcinome verruqueux ou
épidermoïde habituel, surtout chez le fumeur [78].

Figure 27 :
Foyer rétrocommissural
de candidose chronique à type
de kératose ponctuée sur
fond érythémateux,
pouvant faire discuter 27
une néoplasie intraépithéliale.

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 109
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Infections virales
Les papillomes et parfois les condylomes
acuminés, lésions papillomateuses exophytiques
induites par les HPV (papillomavirus humains)
peuvent comporter une couche kératosique
blanchâtre. Par contre les lésions endophytiques
d’aspect clinique papuleux ou maculeux,
hyperplasie épithéliale focale [03], condylomes
plans, doivent leur aspect rose blanchâtre plus à
l’importante hyperplasie épithéliale qu’à une
couche cornée très mince ou inexistante (Fig. 28-
29). Ces infections sont pour la plupart
transitoires et dues à des HPV non oncogènes
habituels des muqueuses comme les HPV 6 et 11, 28
ou spécifiques de la cavité buccale comme les
HPV 13 et 32. Une infection persistante par un HPV oncogène comme HPV 16 qui est le Figure 28 : hyperplasie
épithéliale focale (fillette nord-
plus souvent détecté peut par contre induire une transformation carcinomateuse, les africaine de 6 ans).
protéines codées par les gènes E6 et E7 de ces virus interférant avec les protéines p53 et Rb Figure du livre [54-56], avec

des kératinocytes. Le rôle des HPV oncogènes, quasi-exclusif dans la carcinogenèse du col la permission de l'éditeur).

utérin est partagé avec d’autres facteurs pour les carcinomes de la tête et du cou. Il reste
fréquent pour l’oropharynx, mais paraît moindre pour la muqueuse buccale et pour le larynx
(voir « Néoplasies intraépithéliales de la tête et du cou»).
La couleur blanche de la « leucoplasie villeuse » infection à virus d’Epstein-Barr (EbV) des
bords de la langue des sujets immunodéprimés HIV-positifs, est due à la présence de
volumineux kératinocytes à cytoplasme clair plus qu’à celle d’une mince parakératose en
surface (Fig. 30-31) [109].

Figure 29 : hyperplasie
épithéliale focale. importante
hyperplasie épithéliale et
papillomatose endophytique,
qui plus que la kératose
inconstante et fine expliquent
la couleur rose clair à
29 blanchâtre des éléments
maculo-papuleux.

110 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe

30
Figure 30 : « Leucoplasie villeuse » des bords de la langue chez un sujet immunodéprimé hiv-positif.

31
Figure 31 : « Leucoplasie villeuse » du bord lingual. L'aspect clinique blanchâtre est lié à la présence de kératinocytes à cyto-
plasme clair sous la mince couche parakératosique.

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Kératoses congénitales et/ou héréditaires


Ces affections dont nous ne citons ici que les principales sont très nombreuses, mais
beaucoup sont rares ou exceptionnelles, certaines plus connues par leurs signes cutanés ou
malformations associées que par les manifestations buccales parfois sommairement décrites.

Kératodermies palmo-plantaires (KPP) héréditaires

Pachyonychia congenita

La pachyonychia congenita (syndrome de Jadassohn-Lewandowsky) transmise en dominance


autosomique comporte très tôt après la naissance un épaississement des ongles en barillets
ou en griffes et des plaques kératosiques de la langue ou de la muqueuse jugale, auxquels
s’ajouteront plus tard une KPP prédominant dans les zones d’appui, et d’autres anomalies.
A notre connaissance, aucun cas de transformation carcinomateuse n’a été signalé.

Tylosis (syndrome de Howell-Evans)

Également transmis en dominance ce syndrome comporte chez l’enfant une KPP en plaques
jaunâtres prédominant dans les zones d’appui ou plus rarement diffuses, et des plaques
kératosiques buccales blanchâtres. Vers 50 à 60 ans, alors que les lésions buccales ne se
cancérisent pas, dans 70 % des cas apparaît un carcinome œsophagien, parfois laryngé ou
bronchique [27].

Autres types de KPP héréditaires

Les moins rares des nombreux types (sans risque connu de cancérisation) sont :
- le syndrome de Thost-Unna : KPP jaunâtre diffuse, hyperidrose, parfois kératose du pli du
coude et du creux poplité, kératose linguale, jugale, labiale ;
- le syndrome d’Olmsted : KPP, kératose des genoux et des coudes, kératose péri-orificielle
des lèvres et narines, de l’anus et de la vulve, kératose buccale (surtout du palais), avec
souvent infection chronique et mutilation spontanée des phalanges.

Syndrome de Zinsser-Cole-Engman
Le syndrome de Zinsser-Cole-Engman (ou « dyskeratosis congenita »), affection grave et moins
rare que les précédentes, est le plus souvent mais non constamment transmis en récessivité
liée à l’X, d’où une prédominance des cas chez l’homme avec parfois atteinte incomplète
chez la femme conductrice. Le début est marqué par l’apparition d’une pigmentation brun
grisâtre d’aspect réticulé, mêlée de macules hypochromiques, prédominant sur le cou, le
thorax et la racine des membres et de dystrophies des ongles qui peuvent aller jusqu’à leur
perte totale. Puis apparaissent des lésions buccales blanchâtres, surtout sur la langue, d’aspect
lichénoïde avec atrophie progressive de la muqueuse (Fig. 32). D’autres signes peuvent
s’ajouter aux 3 précédents, petite taille, retard mental, alopécie, atrophie épidermique,
épiphora, sténose oesophagienne, anomalies osseuses, troubles immunitaires, et surtout
anomalies hématologiques graves, comme l’anémie de Fanconi. Les malades décèdent

112 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe

souvent entre 15 et 30 ans d’une aggravation des troubles


hématologiques (aplasie médullaire), ou plus tard de la
cancérisation des lésions buccales, ou d’autres tumeurs malignes
(VADS, pancréas, maladie de Hodgkin) [07].

White sponge nevus (WSN)


Le WSN (naevus spongiosus albus mucosæ, hamartome spongieux
muqueux) décrit par Cannon, transmis sur le mode dominant
autosomique n’est pas vraiment rare, et quand il est possible
l’examen des membres de la famille d’un sujet atteint en fait
régulièrement découvrir d’autres, dans les 2 sexes et à tout âge.
Les lésions complètement indolores débutent parfois très tôt dans
l’enfance par un aspect de plaque blanche épaisse de la muqueuse
jugale. Elles s’étendent progressivement à toute la surface des
2 joues (Fig. 33), de la muqueuse des lèvres, du voile, de la face
inférieure de la langue et du plancher, où elles sont moins
épaisses. Les gencives sont respectées ou seulement un peu
opalines, alors qu‘ailleurs la surface plus ou moins plissée
desquame par lambeaux, mais ne s’ulcère jamais. Le WSN peut
aussi s’étendre à l’œsophage, et affecter la muqueuse génitale et
anale, mais la peau est toujours normale. La biopsie montre un
important épaississement de l’épithélium, dont le corps muqueux
32 est formé de kératinocytes volumineux à cytoplasme clair, qui
contiennent des tonofilaments très irrégulièrement répartis sous
forme de petits amas éosinophiles parfois disposés en anneau
Figure 32 : atrophie périnucléaire. Le chorion ne contient pas d’infiltrat inflammatoire, et en surface une couche
muqueuse avec dépapillation
marginale symétrique de la parakératosique plutôt mince qui desquame par lambeaux n’explique pas la couleur blanche,
langue et plages opalines
très lichénoïdes, au cours
d'un syndrome de
Zinsser-Cole-engman.

Figure 33 : Lésions de white


sponge nevus de la muqueuse
jugale (jeune fille de 19 ans).
33

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 113
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due surtout à la structure et à l’épaisseur du corps muqueux (Fig. 34) [16]. Il faut rassurer
les familles et les sujets atteints, car cette affection due à une mutation des gènes des kératines
4 et 13 ne présente aucun risque d’évolution maligne, et il ne faut pas essayer des traitements
inutiles, dont aucun n’est efficace.

Figure 34 : White sponge nevus


de la joue. L'aspect clinique
blanchâtre est dû à
l'épaississement important de
l'épithélium constitué de
kératinocytes à cytoplasme
clair, et non à la mince
34 parakératose qui desquame
par lambeaux.

Autres kératoses congénitales ou héréditaires

Dyskératose intra-épithéliale bénigne héréditaire (DIBH)

La DIbH ou maladie de Witkop est une affection dominante autosomique rarissime,


caractérisée par des lésions buccales ressemblant à celles du white sponge nevus, avec
kératinocytes clairs et cellules dyskératosiques, associées à une atteinte conjonctivale à type
de plaques d’aspect gélatineux.

Hamartome orthokératosique (« nævus orthokératosique »)

A côté du WSN à surface parakératosique, un type orthokératosique plus rare avait été décrit
par Cooke sous le nom de nævus orthokératosique [18], et repris par Stüttgen [103]. Il
s’agissait de lésions blanches plus ou moins étendues du palais, des gencives et des joues,
indolores, apparues dès l’enfance sans cause connue, dont la surface était souvent ondulée
« comme le sable à marée descendante ». Cette lésion qu’il faudrait renommer « hamartome
orthokératosique » a par la suite été oubliée et a disparu de la littérature, car il est difficile d’en
retrouver le début et de la distinguer d’une « leucoplasie ». Nous avons observé quelques
cas correspondant à cette description, dont certains ont évolué après 50 ans vers un
carcinome épidermoïde (Fig. 35- 36).

114 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe

35
Figure 35 : Lésions gingivo-palatines d'un « hamartome orthokératosique » qui intéresse aussi
les joues et la langue depuis l'enfance, chez une femme de 60 ans.

36
Figure 36 : La patiente (cf. Fig.35), qui n'a jamais fumé et ne présente pas d'autre facteur de risque,
est revue 4 ans plus tard avec une transformation carcinomateuse des lésions.

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 115
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Maladie de Darier (dyskératose folliculaire)

Cette génodermatose cutanée transmise en dominance autosomique peut atteindre la


muqueuse sous forme de petits éléments cliniquement papuleux blancs ou opalins de 0.5 à
2 mm de diamètre, dispersés ou groupés en plaques d’aspect granité sur le palais, le voile, la
muqueuse des lèvres, des joues, de la langue, parfois de l’oropharynx et de l’œsophage, voire
de la paroi du canal de Sténon, gênant l’excrétion salivaire. Histologiquement, il existe une
fente acantholytique profonde dont le plancher forme des « villi », et des cellules
dyskératosiques (« corps ronds » et « grains »). Le risque de cancérisation est quasi nul, et
les lésions buccales indolores ne nécessitent pas de traitement [13].

Ichtyoses héréditaires

La muqueuse buccale n’est atteinte que dans certaines variétés, comme le KID syndrome
(Fig. 37), qui associe kératite (lésions de la cornée), ichtyose et surdité (deafness),
l’érythrodermie ichtyosiforme congénitale et l’érythrokératodermie variable de Mendes Da
Costa.

Figure 37 : Kératose de
la muqueuse jugale au cours
d'un syndrome Kid
(femme de 28 ans).
37 Figure du livre [54-56],
avec la permission de l'éditeur.

Localisations buccales rares

Il a été décrit quelques cas rares de localisations de lésions kératosiques aux lèvres ou à la
muqueuse buccale dans le pityriasis rubra pilaire, la porokératose de Mibelli, et le syndrome
de Noonan.

116 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


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Kératoses des affections dermatologiques acquises


Lichen plan
Le lichen plan, dont la localisation buccale est la plus fréquente des dermatoses observées
dans cette cavité, est étudié au chapitre 13. Il prête à discussion avec diverses « lésions
lichénoïdes », dont certaines sont mentionnées dans le présent chapitre. Son évolution très
prolongée peut aboutir à un état cicatriciel post-lichénien dont les lésions souvent
hyperkératosiques peuvent être difficiles à reconnaître et à rattacher à leur origine, ce qui
contribue à entretenir l’idée de l’existence d’une « leucoplasie » entité autonome [52]. Le
lichen plan buccal et l’état post-lichénien à l’égal de beaucoup d’autres lésions décrites dans
ce chapitre font partie des « lésions à risque », bien que la fréquence de leur transformation
carcinomateuse soit encore l’objet de controverses.

Lupus érythémateux chronique (LEC)


La localisation relativement fréquente du LEC à la muqueuse buccale est une lésion blanche
qui peut parfois poser un problème de diagnostic différentiel avec le lichen plan. Cette atteinte
muqueuse, contrairement aux localisations à la peau et à la demi-muqueuse labiale du LEC et
au lichen plan buccal ne fait pas partie des « lésions à risque ». Elle est étudiée au chapitre 15.

Figure 38 : Leucoédème de Leucoédème


la muqueuse jugale (homme,
33 ans) d'aspect «mineur» Le leucoédème (prononcer séparément les 2 mots leuco-œdème comme en anglais leukoe-
habituel à la partie posté-
rieure, et « majeur » rare à la dema) est dans le type mineur habituel, asymptomatique et d’une extrême fréquence, un as-
partie antérieure. pect opalin en nappe à limites floues observé sur la muqueuse jugale, rarement labiale ou
Figure du livre [54-56],
avec la permission de l'éditeur. pelvilinguale, qui disparaît à la traction et réapparaît lorsqu’on relâche la muqueuse (Fig. 38).
Il s’agit d’un épais-
sissement (acan-
those) de l’épithé-
lium dont les ké-
ratinocytes ont un
cytoplasme clair
dû à un œdème
intra-cellulaire et
une charge pré-
coce et importante
de glycogène, avec
en surface une
mince couche pa-
rakératinisée, qui
pourrait représen-
ter une simple
« exagération » des
caractéristiques
38
normales de la

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 117
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muqueuse (Fig. 39) [64]. Parfois confondue avec le WSN, ou considérée à tort comme « pré-
leucoplasique », cette anomalie bénigne pourrait être due à des irritations légères mais ré-
pétées (aliments, dentifrices, tabac, etc.). Il est assez fréquent de voir un leucoédème
juxta-lésionnel, au contact de certaines lésions comme une oIN (cf. La néoplasie intraépi-
théliale (OIN)) ou un lupus érythémateux chronique. Il existe un type majeur très rare avec
parakératose plus épaisse, qui dans les régions très mobiles comme la zone rétrocommissu-
rale peut se fissurer et être cause d’une érosion douloureuse. Le leucoédème n’est pas une lé-
sion précancéreuse et ne nécessite aucun traitement.

Figure 39 : Leucoédème de la
muqueuse jugale. L'aspect
clinique opalin est dû à
l'acanthose et aux
kératinocytes à cytoplasme
clair, plus qu'à la fine
39 parakératose de surface qui
desquame par lambeaux.

Autres affections blanches dermatologiques acquises


Toutes les lésions qui suivent semblent ne pas présenter de risque de transformation
carcinomateuse :

Lichen scléro-atrophique (LSA)

Localisation rare, à type de petite plaque ivoirine déprimée de la demi-muqueuse de la lèvre


(Fig. 40), ou parfois de la muqueuse linguale, vestibulaire, gingivale, jugale ou vélo-palatine,
qui semble ne pas être une lésion à risque contrairement au LSA génital beaucoup plus
fréquent [65].

Sclérodermies localisées

Rare S. en bande de la lèvre et du vestibule [09], exceptionnelle S. en plaque ou morphée de


la muqueuse linguale.

118 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


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Figure 40 : Lichen
scléro-atrophique de la lèvre
inférieure (garçon de 7 ans,
coexistence d'une lésion du
prépuce)
Figure du livre [54-56], 40
avec la permission de l'éditeur.

Dermatomyosite

Possibilité de lésions buccales cliniquement lichénoïdes, d’aspect histopathologique non


spécifique.

Kératose lichénoïde striée

Les lésions buccales surtout érythémateuses et érosives sont plus lichénoïdes par leur aspect
histopathologique que clinique, et le diagnostic de cette affection rare repose surtout sur les
lésions faciales érythémato-squameuses et sur les papules alignées en stries parallèles les
membres et du tronc [108].

Diverses cheilites, desquamative, factice, cf. chapitre 16.

Affections pustuleuses et altérations épithéliales :

- glossite exfoliatrice marginée (langue géographique, exfoliatio areata linguae et mucosae


oris) traitée au chapitre 16 ;
- psoriasis pustuleux dont les lésions linguales et buccales ne peuvent être différenciées d’une
exfoliatio areata que par la coexistence des lésions cutanées ;
- syndrome de Reiter dont certaines lésions linguales ressemblent également à une glossite
exfoliatrice marginée ;
- pyostomatite végétante, et pustulose à IgA intra-épithéliale, rarement isolées, parfois
révélatrices d’une colopathie inflammatoire chronique ;
- stomatite urémique avec parfois plaques blanchâtres ou aspects lichénoïdes ;
- autres altérations : aspect blanc dû à la fente acantholytique du pemphigus, ou à la nécrose
épithéliale, par exemple après brûlure, ou application de caustiques.

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Altérations sous-muqueuses :

- petites bandes blanc jaunâtre du pseudo-xanthome élastique, surtout sous la muqueuse


de la lèvre inférieure ;
- dépôts sous-muqueux blanc grisâtre des lèvres et de la langue avec raucité de la voix
traduisant l’atteinte laryngée précoce de la hyalinose cutanéo-muqueuse ;
- inflammation chronique et dépôts sous-muqueux blanchâtres de fibrine de la gingivo-
parodontite ligneuse, manifestation buccale du déficit en plasminogène.

Kératoses des tumeurs et précurseurs tumoraux


Tumeurs bénignes et pseudo-tumeurs (cf. chapitre 14)
Certaines tumeurs bénignes et pseudo-tumeurs de la muqueuse buccale peuvent comporter
une part de kératose soit par réaction de l’épithélium sus-jacent (Supra : Kératoses
réactionnelles endogènes), soit dans leur structure propre comme pour les papillomes et
autres pseudo-tumeurs liées à l’infection par HPV (Supra : Infections virales). Appartiennent
également à cette dernière catégorie le xanthome verruciforme, le dyskératome verruqueux,
et le kérato-acanthome.

Précurseurs des carcinomes de l’épithélium buccal


Les précurseurs des carcinomes de l’épithélium buccal ont pour la plupart un aspect clinique plus
ou moins kératosique et inflammatoire. Ils sont décrits dans la 2e partie de ce chapitre (7.2).

Carcinomes de l’épithélium buccal (cf. chapitre 8)

Carcinome épidermoïde (CE)

De type histopathologique habituel : rarement, un carcinome épidermoïde peut se présenter


cliniquement sous l’aspect d’une kératose plus ou moins étendue et régulière, mais non
ulcérée. L’induration tumorale perçue à la palpation permet généralement de faire le
diagnostic, mais elle peut faire défaut si le carcinome est encore très superficiel.

Carcinome verruqueux (CV)

Cette forme très différenciée du carcinome épidermoïde se présente habituellement sous la


forme d’une lésion papillomateuse superficielle, blanche et kératosique. Si les projections
papillaires sont courtes et peu saillantes, le CV peut être pris pour une kératose verruqueuse
(Fig. 41).

Kératoses idiopathiques
Les kératoses idiopathiques ou de cause indéterminée sont celles qu’une enquête approfondie
sur les plans anamnestique, clinique et histologique menée par des spécialistes expérimentés
ne parvient pas à rattacher à l’une des catégories précédentes (Fig. 42). Ce groupe paraît

120 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe

Figure 41 : Carcinome
verruqueux de la gencive
mandibulaire et de la
muqueuse vestibulaire :
une telle lésion
pourrait être prise pour une
kératose verruqueuse.
41

Figure 42 : Kératose
idiopathique pelvilinguale,
apparue depuis 5 à 10 ans
chez une femme de 82 ans,
chez laquelle aucune cause n'a
pu être décelée.
une large biopsie et
l'excision de
la zone verruqueuse
montrent qu'il s'agit d'une
orthokératose simple.
Figure du livre [54-56], 42
avec la permission de l'éditeur.

répondre à la définition initiale de la « leucoplasie », mais il ne s’agit en fait que d’un cadre
provisoire, dont les éléments déjà assez peu nombreux sortent au fur et à mesure des progrès
des connaissances pour être classés dans une catégorie bien définie. La kératose de la
sanguinarine (Supra : Kératose de la sanguinarine) est un bon exemple d’une lésion jadis
considérée comme une kératose idiopathique ou une « leucoplasie », et qui maintenant est
entrée dans la catégorie des kératoses induites ou iatrogènes. Toute kératose de cause
indéterminée doit être systématiquement biopsiée, considérée comme une lésion à risque et
périodiquement surveillée.

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 121
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Précurseurs des 7.2


carcinomes épidermoïdes
Introduction
Le stade de précurseur correspond à la transformation carcinomateuse d’une lésion à risque,
dont l’épithélium est déjà altéré sous l’effet d’un ou plusieurs facteurs carcinogènes, par
exemple l’épithélium lingual kératosique chez un fumeur. Dans les cas où le précurseur
semble apparaître directement sur une muqueuse normale (par exemple dans le cancer
induit par un HPV oncogène), il existe des altérations du génome, non détectables par
l’examen histopathologique. Le précurseur est caractérisé par l’apparition de caractères
histologiques anormaux parfois dits « suspects de malignité », parce qu’ils sont en rapport
avec le processus de cancérisation mais doivent atteindre un seuil suffisant en nombre et en
« degrés d’atypie » pour que la lésion puisse être reconnue comme maligne, de telle sorte que
certains pensent que les précurseurs sont des lésions seulement « pré-malignes ». La
malignité devient par contre évidente quand les kératinocytes transformés franchissent la
membrane basale et commencent à envahir le chorion de la muqueuse, cette micro-invasion
marquant le passage au stade de carcinome épidermoïde invasif. Il semble que cette évolution
soit souvent très lente, car dans l’exemple des lésions buccales du tabac qui est un des mieux
connus, les kératoses tabagiques (lésions à risque) sont rencontrées en moyenne chez
l’homme entre 30 et 50 ans, les « altérations dysplasiques » sur kératoses tabagiques
(précurseurs) sont détectées plutôt entre 40 et 60 ans, et les carcinomes épidermoïdes invasifs
du fumeur n’apparaissent souvent qu’après 50 à 70 ans.

Classifications des précurseurs buccaux


Nos connaissances sur les précurseurs des carcinomes épidermoïdes buccaux dérivent des
travaux effectués sur l’histopathologie des cancers du col utérin, desquels sont issus tous les
concepts qui par la suite ont été adaptés aux autres muqueuses, parfois après plusieurs
décennies. La muqueuse buccale a été l’une des dernières à bénéficier de ces progrès, dont
l’adaptation présente encore quelques difficultés, puisqu’il existe actuellement trois
classifications, dont deux sont usuelles, et la troisième étudiée à part a l’intérêt d’être centrée
sur la notion d’hyperplasie épithéliale :

« Classification de l’OMS 2005 »


Cette classification adoptée par le Groupe d’Étude des Lésions buccales Précancéreuses de
l’oMS, la plus répandue [31, 114, 101], est celle du carcinome in situ (CIS) et des dysplasies
épithéliales, calquée sur la classification utilisée pour le col utérin avant 1970.

« Classification des néoplasies intra-épithéliales »


Cette classification est fondée sur le concept de néoplasie épithéliale orale ou oIN (oral
intraepithelial neoplasia), et dérive de la classification des CIN (cervical intraepithelial

122 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe

neoplasia) utilisée pour le col utérin depuis les années 1970 [31, 53, 19]. Elle est mentionnée
par le Groupe de l’oMS sous l’acronyme SIN (squamous intraepithelial neoplasia), utilisable
pour les autres muqueuses malpighiennes, le pharynx et le larynx [30].

« Classification de Ljubljana »
Cette classification créée pour les lésions hyperplasiques du larynx est très différente des
précédentes et sera décrite plus loin.

Description histopathologique des précurseurs


Les différentes variétés de précurseurs des carcinomes épidermoïdes qui sont à la base des
3 classifications sont présentées dans l’ordre historique de leur description, ce qui permet de
mieux suivre l’évolution des idées.

Carcinome in situ (CIS), le modèle du col utérin


Le terme « carcinome in situ » (CIS) créé en 1910 par Rubin [88] à propos de lésions du col
de l’utérus déjà remarquées au voisinage de carcinomes invasifs [89] désigne un carcinome
épidermoïde cantonné à l’intérieur de l’épithélium où il a pris naissance, et donc n’ayant
pas encore franchi la membrane basale, bien que sa présence provoque dans le chorion sous-
jacent une réaction inflammatoire chronique plus ou moins importante, homologue de la
stroma-réaction d’un carcinome invasif (Fig. 43-44). L’usage de ce terme ne s’est vraiment
répandu qu’après les travaux de broders [11] et de Gricouroff [37], puis la définition en
1953 de critères précis [39], ensuite officiellement confirmés du diagnostic de CIS [43] :

Figure 43 :
Carcinome in situ (CiS) de la
langue. une telle lésion
dépourvue de différenciation
en surface est classée oin 3
(ou Sin 3), ou oin de haut
grade dans la classification
des néoplasies
intraépithéliales, et parfois
aussi appelée « CiS classique ». 43
roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 123
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

1 - prolifération intraépithéliale avec perte de la stratification normale et de la polarité


cellulaire horizontale des kératinocytes de l’épithélium ;
2 - variation de taille et de forme des cellules (anisocytose) et de leur noyau (anisocaryose),
augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique ;
3 - mitoses fréquentes, haut situées dans l’épithélium, souvent anormales ;
4 - atteinte uniforme, aspect homogène de toute l’épaisseur de l’épithélium ;
5 - absence de différenciation en surface, où seul peut être admis un léger aplatissement des
cellules sur quelques assises.
Il est important de noter ce dernier point, qui marque le caractère indifférencié ou peu
différencié du CIS, fréquent au niveau du col utérin. Mais bientôt certains pathologistes Figure 44 :
voudront étendre le concept de CIS à des lésions comportant une différenciation épidermoïde CiS de la gencive, montrant la
présence des critères
avec parfois maturation kératosique en surface [73, 38]. Les cas de CIS de la muqueuse classiques, verticalisation
buccale qui commencent à être publiés à partir de cette époque concernent pour la plupart des cellules, anisocaryose,
mitoses haut situées, absence
de telles formes différenciées [95, 47, 93, 01, 10] auparavant considérés comme « maladie de de différenciation, intégrité de
bowen » [35], alors que le CIS buccal peu différencié beaucoup plus rare que l’on appellerait la membrane basale, infiltrat
lympho-plasmocytaire
maintenant « CIS classique » était plutôt connu comme « érythroplasie » [120]. réactionnel du chorion.

Le diagnostic de CIS sur une biopsie est


susceptible d’être changé pour celui de carcinome
micro-invasif si une zone de micro-invasion est
découverte lors de l’examen histopathologique de
la pièce d’exérèse chirurgicale ; celle-ci doit faire
l’objet d’un nombre suffisant de niveaux de coupe
pour écarter cette éventualité.
Un CIS de l’épithélium buccal peut envahir la
paroi de la partie superficielle des canaux
excréteurs des glandes salivaires accessoires ou
principales, à la faveur d’une métaplasie
malpighienne, tout en respectant la membrane
basale (Fig. 45). Cette colonisation de certains
canaux ne doit pas être confondue avec une
micro-invasion.
Le stade de CIS est reconnu et considéré comme
localement malin dans les 3 classifications des
précurseurs buccaux. Dans le système des
néoplasies intra-épithéliales, il est associé à la
dysplasie sévère considérée comme de gravité
égale et représente avec elle le grade d’oIN3.

Les dysplasies épithéliales


Nous reprenons l’historique des précurseurs au
niveau du col utérin avec Glathaar, qui dès 1950
estimait qu’il existait 4 grades d’anomalies
épithéliales de sévérité croissante: épithélium
anormal, hyperactif (unruhig), atypique, et CIS [34]. 44

124 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe

Figure 45 :
CiS de la muqueuse jugale,
avec colonisation
carcinomateuse
de la partie superficielle de
la paroi d'un canal
excréteur salivaire.
45

Reagan en 1953 a été le premier à appliquer le terme de « dysplasie « (du grec dus, mal, et plasis,
formation, il signifie « malformation ») à certaines lésions de l’épithélium dont les cellules
présentent un noyau anormalement volumineux pour leur hauteur, une croissance
désordonnée, et un degré variable de différenciation avec souvent une kératinisation précoce
[79,80]. En 1973, puis 1975 l’oMS a officialisé le terme dysplasie, et classé les lésions dysplasiques
en 3 grades, dysplasie légère (DL), moyenne (DM), et sévère (DS) [117, 118]. Comme il a été
mentionné plus haut, le Groupe spécialisé de l’‘oMS a également officialisé l’adaptation du
concept de dysplasie aux lésions de la muqueuse buccale [81, 04, 05, 31], et depuis les
publications se sont multipliées [51, 62, 98, 112].
La dysplasie épithéliale présente des critères architecturaux et cellulaires en grande partie
communs avec ceux du CIS, mais il existe en surface une zone plus ou moins étendue de
différenciation malpighienne et parfois une kératose plus ou moins épaisse. Il est à notre
avis important de remarquer que la kératose, une caractéristique fréquente de beaucoup de
lésions à risque (les autres étant l’atrophie épithéliale et la fibrose, plus rarement
l’inflammation sous-épithéliale et l’incontinence pigmentaire) est inconstamment présente
dans les précurseurs, et qu’elle ne joue aucun rôle dans la transformation carcinomateuse.
L’épithélium est d’épaisseur irrégulière, parfois atrophique, le plus souvent hyperplasique,
avec des crêtes élargies comprimant latéralement les papilles du chorion. Les crêtes peuvent
être allongées, à extrémité arrondie parfois renflée « en goutte ». Les kératinocytes sont
verticalisés ou disposés sans ordre. Les altérations cellulaires ou « atypies » qui prédominent
dans les assises profondes consistent en anisocytose, anisocaryose, et/ou hyperchromatisme
nucléaire. Les mitoses sont en nombre variable, plus ou moins haut situées dans l’épithélium,
normales ou parfois anormales. La membrane basale est intacte, mais la lésion peut coloniser
la paroi des canaux excréteurs glandulaires. Le chorion sous-jacent est le siège d’un infiltrat
inflammatoire réactionnel plus ou moins dense. Le grading repose sur le rapport entre
l‘épaisseur de la zone profonde riche en atypies et l’épaisseur totale de l’épithélium, et sur
l’appréciation de l’importance des atypies et de l’aspect des mitoses :

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 125
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

- DL : dysplasie légère (mild) : les altérations dysplasiques sont présentes sur moins de ⅓ de
l’épaisseur épithéliale totale ; les atypies cellulaires sont le plus souvent discrètes, et les
mitoses normales (Fig. 46) ;
- DM : dysplasie moyenne (moderate) : les altérations dysplasiques sont présentes sur ⅓ à ⅔
de l’épaisseur épithéliale ; les atypies cellulaires sont souvent modérées, les mitoses
normales ou parfois anormales (Fig. 47) ;
- DS : dysplasie sévère (severe) : les altérations dysplasiques sont présentes sur plus de ⅔ de
l’épaisseur épithéliale totale ; les atypies cellulaires sont souvent marquées, les mitoses
normales, ou souvent anormales (Fig. 48).
L’emploi de cette méthode demande une certaine habitude : l’épaisseur d’une éventuelle
couche kératosique constituée de cellules mortes ne doit pas compter ; l’estimation du grade
par le rapport des épaisseurs doit être diminuée d’un point si les atypies sont rares ou
discrètes et si les mitoses sont normales, elle doit être augmentée d’autant s’il existe une

Figure 46 : dysplasie légère (dL),


ou oin 1 dans le système de la
néoplasie intraépithéliale, ou
oin de bas grade.
remarquer les crêtes épithéliales
élargies à extrémité arrondie
« en gouttes », comprimant
latéralement les papilles.
46 L'infiltrat inflammatoire
est minime

Figure 47 : dysplasie moyenne


(dM), ou oin 2, considérée
comme oin de haut grade dans
le système binaire. noter dans
cet exemple l'épaisse couche
cornée orthokératosique,
l'épaisseur irrégulière de
47 l'épithélium, la densité de
l'infiltrat inflammatoire.

126 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe

Figure 48 :
dysplasie sévère (dS), ou oin 3
(à l'égal du CiS), ou
oin de haut grade.
noter dans cet exemple
l'épaisseur moindre de la
kératose et l'important
allongement des
crêtes qui rend moins évident
leur élargissement et 48
la compression des papilles.

dyskératose, si les atypies sont nombreuses et/ou très marquées, ou si les mitoses sont
anormales. En outre, le grade peut varier d’un point à l’autre de la lésion, il faut l’évaluer
autant que possible sur plusieurs niveaux ce coupe différents, et retenir le plus élevé.
Dans l’esprit de nombre d’utilisateurs de cette classification, les dysplasies même sévères
sont des lésions « non-malignes » et réversibles, et la malignité n’apparaît qu’avec
l’ « anaplasie » (régression de cellules adultes vers un stade primitif indifférencié) qui
caractérise le CIS, interprété comme comme une lésion irréversible différente des dysplasies
et pouvant résulter de la transformation directe d’une cellule normale.

La néoplasie intraépithéliale (OIN)


La notion de dysplasie s’est bientôt heurtée à des critiques, concernant surtout le degré de
subjectivité du diagnostic et son manque de reproductibilité, difficile à éviter dans un
système à 4 grades. Une même lésion présentée à plusieurs pathologistes, ou remontrée au
même à plusieurs jours d’intervalle était assez souvent diagnostiquée différemment. Les
dysplasies ayant été au début considérées comme moins graves, les diagnostics de DS ou de
CIS entre lesquels il était parfois difficile de trancher entraînaient des traitements différents.
La séquence théorique DL-DM-DS-CIS n’était pas toujours respectée, et le suivi anatomo-
clinique des malades montrait parfois qu’une dysplasie de n’importe quel grade pouvait
comme un CIS passer directement au carcinome invasif [45, 46]. A partir de 1967 Richart,
fondant son raisonnement sur la surveillance clinique des malades, les cultures de tissus et
l’analyse des caryotypes, fit la preuve qu’il existait une identité de nature entre les dysplasies
et le CIS, et créa le terme de « néoplasie intraépithéliale « ou CIN [83, 84]. Selon ce nouveau
concept, devenu pratiquement le seul utilisé pour les lésions du col utérin [17, 24], il n’y a
plus deux affections différentes de la muqueuse, CIS et dysplasies, mais une seule maladie
due au développement de clones de kératinocytes transformés (malins) qui détruisent et
remplacent les cellules normales. Les aspects histopathologiques décrits à propos du concept
des dysplasies sont conservés dans les 3 grades de CIN ainsi définis :

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 127
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

- CIN 1 correspond à la dysplasie légère (DL), avec pratiquement toujours des signes
d’infection virale (rappelons qu’il s’agit ici du col utérin) ;
- CIN 2 correspond à la dysplasie moyenne (DM) ;
- CIN 3 correspond à la fois à la dysplasie sévère (DS) et au CIS.

Le système de la néoplasie intraépithéliale a été assez vite adopté pour la muqueuse vulvaire
(VIN), les muqueuses pénienne (PIN) et anale (AIN). Il a été également proposé pour les
voies aérodigestives supérieures (LIN, laryngeal intraepithelial neoplasia, SIN, squamous
intraepithelial neoplasia, oIN, oral intraepithelial neoplasia), où son utilisation avec les 3
mêmes grades que les CIN (oIN 1 (Fig. 46), oIN 2 (Fig. 47) et oIN 3 (Fig. 48) pour les
lésions de la muqueuse buccale) est actuellement moins répandue que celle du système des
dysplasies et du CIS [31, 53, 19, 20].
Dans l’esprit de la plupart des utilisateurs de ce système, la néoplasie intra-épithéliale est
une lésion maligne in situ, au moins dans les grades 2 et 3, le grade 1 étant estimé être de
malignité incertaine, ou « pré-malin ». A notre connaissance la réversibilité des lésions due
au contrôle du système immunitaire n’est pas contestée, bien qu’elle semble concerner plutôt
les lésions de bas grade, sauf pour la vulve (cf. infra).
Certaines modifications se sont révélées nécessaires, car :
- malgré les progrès apportés par la réduction à 3 grades, il persiste une assez faible
reproductibilité du diagnostic des grades 1 et 2 ;
- il existe des différences de structure histologique entre l’épithélium du col, et ceux de la
vulve, de la cavité buccale et du pharyngo-larynx ;
- les signes d’infection virale accompagnant les CIN 1 sont souvent absents dans les SIN 1
des autres muqueuses :
- les différences entre les méthodes d’examen et de surveillance de l’assez petite zone de
remaniement du col où peuvent apparaître les CIN, et celles en usage pour la vulve et les
voies aéro-digestives supérieures aux surfaces plus larges et complexes accroissent les
difficultés de l’adoption d‘un système unique ;
- bien qu’ils se retrouvent en partie, les facteurs carcinogènes impliqués dans l’étiologie des
précurseurs et des carcinomes sont différents d’une muqueuse à l’autre, ce qui peut influer
sur la signification des grades. Le cas le plus simple est celui du col, où pratiquement
100 % des précurseurs résultent d’une infection persistante par un HPV de type 16, 18, ou
un autre type oncogène, même s’il existe des co-facteurs adjuvants comme une autre
infection virale, le tabagisme ou l’immunodépression.

Les progrès récents

Le système binaire

En 1990 Richart a proposé de réduire à 2 les grades des précurseurs au niveau du col, les lésions
« débutantes » avec altérations dues à HPV devenant des CIN de bas grade, et les CIN 2 et
CIN 3 des CIN de haut grade [85].
En ce qui concerne les précurseurs des cancers buccaux, la grande difficulté est le diagnostic
de l’oIN 1, qui consiste à juger si la présence d’atypies basales et parabasales doit faire classer
la lésion comme une néoplasie intraépithéliale. Il est aussi souvent malaisé, devant une lésion
de hauteur et de sévérité moyennes mais un peu variables d’un niveau de coupe à l’autre, de

128 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe

décider s’il faut céder à la facilité en la classant comme oIN 2, alors que pour certaines
raisons l’on est tenté de la tirer vers le haut en l’appelant oIN 3, ou vers le bas en l’appelant
oIN 1. Depuis la fin de la décennie 1990, dans les rapports histologiques concernant les
oIN buccales, tout en continuant de décrire les lésions de la façon la plus exacte selon les
3 grades, dans la conclusion diagnostique nous utilisons le système binaire, « oIN de haut
grade « pour oIN 2 ou oIN 3, et « oIN de bas grade « pour oIN 1 [53]. En 2006 Kujan et al.
soumettant en double aveugle à 4 pathologistes une série rétrospective de 68 coupes de
dysplasies buccales, ont démontré que l’emploi du système binaire améliorait nettement la
reproductibilité du diagnostic par rapport à celui de l’oMS 2005 [57].

Le modèle de la vulve

La classification des néoplasies intraépithéliales de la vulve (VIN), calquée au début sur celle
du col, s’est montrée non satisfaisante quant à la notion de possible progression du grade 1 aux
grades 2 et 3. Il faut noter que parmi les carcinomes vulvaires environ 82 % seraient dus aux
HPV oncogènes, contre environ 18 % qui seraient dus à la cancérisation de dermatoses à
risque, comme le lichen scléro-atrophique et le lichen plan, sans qu’interviennent les HPV
[92]. Il est rapidement apparu qu’il existait 2 sortes de VIN, l’une aux « atypies étagées »
(réalisant d’emblée un aspect de VIN 3 ou VIN 2), sans rapport avec l’autre aux « atypies
basales » (auparavant VIN 1), liée aux dermatoses à risque, de fréquence probablement sous-
estimée car souvent méconnue, ou même diagnostiquée très tard alors qu’elle est déjà
accompagnée d’un carcinome invasif. En 2004 l’ISSVD (International Society for the Study
of Vulvar Disease) a recommandé l’emploi des termes « VIN classique » (usual type) pour
le type lié aux HPV, « VIN différenciée » (differentiated type) pour le type lié aux dermatoses,
et la suppression du terme VIN 1 [96, 08].

Néoplasies intraépithéliales de la tête et du cou

Le principe de la possible progression du grade d‘une dysplasie (DL vers DM-DS) et aussi de
sa possible régression, admis pour les lésions du col utérin l’est aussi jusqu’à présent pour
celles de la tête et du cou, mais pourrait être bientôt remis en cause. Les études récentes
tendent à distinguer les carcinomes de la tête et du cou liés au génome d’un HPV oncogène
(type 16 ou plus rarement 18) des carcinomes non liés aux HPV, dus le plus souvent au tabac
et à l’alcool, dont la localisation préférentielle, le degré de différenciation, la sensibilité aux
radiations ionisantes et le profil des patients atteints sont différents. Les carcinomes et
précurseurs liés aux HPV dont l’incidence augmente, identifiés par hybridation in situ et
surtout par PCR, seraient plus fréquents dans l’oropharynx et affecteraient plus rarement la
bouche et le larynx, où celle des carcinomes non liés aux HPV diminuerait mais resterait
prédominante. Dans les études à venir il serait souhaitable de mieux distinguer les
prélèvements provenant des différents sites des muqueuses de la tête et du cou. Pour sa part
la muqueuse buccale mobile est bien plus proche de celle de la vulve que de celle du col. Les
cas assez rares d’invasion carcinomateuse à partir d’une oIN de bas grade plaident en faveur
de ce rapprochement. Peut-être faudrait-il vérifier s’il peut exister pour la muqueuse buccale
et pour ses voisines une corrélation entre le grade de la néoplasie intraépithéliale et la présence
ou non dans le génome de fragments de l’ADN d’un HPV oncogène [69, 42, 49, 32, 105, 02,
15, 91].

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 129
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Diagnostic différentiel des précurseurs


Les conditions du prélèvement biopsique
Le diagnostic histopathologique des précurseurs des carcinomes buccaux ne présente guère
de difficultés pour les lésions de haut grade. Nous avons déjà signalé la distinction entre CIS
et DS, qui n’a d’importance que pour le système de l’oMS, et les problèmes posés par la DM
ou oIN2, plus facilement résolus avec le système binaire. quel que soit le grade de la lésion,
il est nécessaire de faire des coupes nombreuses, étendues sur la totalité d’un prélèvement
biopsique, ou sur les différentes zones d’une pièce d’exérèse, afin de ne pas méconnaître les
éventuelles variations de grade ou la présence d’un ou plusieurs foyers de micro-invasion,
qui obligeraient à changer le diagnostic final, et pourraient modifier le pronostic.
Nous insistons à ce propos sur la nécessité de disposer de fragments biopsiques
judicieusement choisis, de dimensions suffisantes (une ellipse de 1x 0,5 x 0,5 cm est l’idéal
rarement atteint), soigneusement découpés au bistouri à lame en évitant au maximum
l’emploi des pinces, ciseaux, et pinces emporte-pièce qui écrasent et déchirent. Les fragments
trop petits, écrasés, dissociés ou brûlés par le bistouri électrique ne peuvent permettre qu’une
réponse sommaire, insuffisante pour le diagnostic de précurseurs et de lésions
dermatologiques. Pour faciliter l’orientation si importante des coupes, nous avions proposé
de poser le fragment plat de muqueuse par sa face profonde cruentée sur un rectangle de
feuille de plastique, avant de le plonger dans le fixateur. Ayant reçu trop de fragments à la
surface arrachée car posés à l’envers, nous préconisons maintenant de faire la biopsie au
punch de 0,6 cm comme pour la peau, ce qui en principe permet au moins une orientation
correcte dans le sens vertical. Le prélèvement doit être accompagné des renseignements
nécessaires, écrits lisiblement et sans abréviations incompréhensibles, et au mieux d’un
schéma (cf. chapitre 2).

La métaplasie
La métaplasie normale de la zone de transformation avait été une source de problèmes de
diagnostic avec la DL du col utérin. Un problème analogue dans la cavité buccale ne peut se
poser que rarement avec la métaplasie épidermoïde de l’épithélium cylindrique de la paroi
d’un canal excréteur salivaire, à distinguer d’une DL ou oIN1.

La régénération épithéliale
Il s’agit d’un problème difficile, qui peut être source d’erreurs de type surtout « faux positif »,
surtout si le prélèvement est de qualité médiocre et accompagné de renseignements
insuffisants. La réparation d’une plaie, d’une ulcération ou d’une érosion inflammatoire de
la muqueuse débute au niveau du tissu conjonctif et se termine par la régénération de
l’épithélium de revêtement, à partir des bords et/ou de la paroi des canaux excréteurs
sectionnés. Pendant les premières semaines ou plus, l’épithélium régénéré garde une
structure plus ou moins désordonnée, avec des mitoses nombreuses et parfois haut situées,
des noyaux hyperchromatiques et un infiltrat inflammatoire chronique du chorion sous-
jacent, soit un ensemble de caractères qui peut simuler une oIN ou dysplasie de haut grade

130 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe

(Fig. 49). Le diagnostic repose sur l’absence de mitoses anormales et d’atypies importantes,
le caractère unique et le siège parfois inattendu de la lésion, sur l’obtention de
renseignements supplémentaires concernant l’histoire et les antécédents, et sur l’évolution.

Figure 49 :
aspect de régénération
épithéliale pouvant simuler
une oin (lésion buccale
ulcérée de pathomimie chez 49
une femme de 25 ans).

La dysplasie lichénoïde
Figure 50 : oin de haut grade Krutchkoff a attiré l’attention sur cette forme particulière de dysplasie dans laquelle l’infil-
(oin 2 à 3) de la face inférieure
gauche de la langue, à type trat inflammatoire sous-jacent et particulièrement agressif attaque les assises profondes de
histologique de «dysplasie l’épithélium, réalisant un aspect histopathologique d’exocytose avec corps de nécrose assez
lichénoïde» pelvilinguale,
chez un femme de 57 ans. semblable à celui d’un lichen plan (Fig. 50) [50]. La différence qui pourrait passer inaper-
çue à un examen rapide est la présence d’altérations dysplasiques, qu’il faut se garder d’in-
terpréter comme une
dysplasie ou oIN sur lichen
plan. Selon notre expérience,
il est exceptionnel d’obser-
ver sur la même coupe à la
fois un carcinome ou une
oIN et un lichen plan, la
transformation maligne qui
ne peut être affirmée
qu’après vérification ana-
tomo-clinique se produisant
sur des lésions anciennes
dans lesquelles les signes
classiques de lichen ont plus
ou moins complètement dis-
50 paru.

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 131
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Lésions virales
L’aspect histopathologique de certaines lésions virales comme le condylome dû à HPV 6 ou
11, et surtout l’hyperplasie épithéliale focale (HEF) due à HPV 13 ou 32, qui comporte une
hyperplasie importante et des figures pseudo-mitotiques peut ressembler à celui d’une oIN.
Ces types d’HPV sont non oncogènes, et l’HEF qui en France n’est guère observée que chez
des enfants Africains ne pose pas de problème de diagnostic différentiel.
Le problème posé par la papulose bowenoïde (Pb) est plus difficile : il s’agit de multiples
papules pigmentées brunâtres à rouge violacé de 1 à 10 mm de diamètre observée chez des
adultes jeunes et sexuellement actifs sur la muqueuse vulvaire, le pénis ou la marge anale,
s’étendant plus ou moins largement sur la peau voisine. L’aspect histopathologique des
localisations génitales et cutanées, d’abord estimé identique à celui d’une maladie de bowen,
évoque une néoplasie intraépithéliale de haut grade. La localisation labiale ou buccale, très
rare ou méconnue, est représentée par une ou plusieurs petites papules non pigmentées, à
surface lisse ou micro-papillaire (Fig. 51). Ces papules buccales ou labiales sont revêtues
par un épithélium acanthosique ou papillomateux à type d’oIN 3 d’aspect basaloïde, avec
des kératinocytes de petite taille au rapport nucléo-cytoplasmique élevé, et présence de
figures mitosoïdes (Fig. 52). bien qu’il s’agisse d’HPV de type 16, dans la plupart des cas,
l’évolution est bénigne, les papules régressent spontanément en quelques mois (Pb vulvaire :
12 % de régression spontanée). Dans environ 2,5 % des cas les lésions génitales qui persistent
plus de 5 ans peuvent par contre évoluer vers un carcinome épidermoïde (Pb vulvaire :
6,5 % évoluent vers l’invasion). A notre connaissance, aucun cas de cancérisation des lésions
buccales n’a été jusqu’à présent signalé [48, 21].

Figure 51 : élément papuleux


gingival de papulose
bowenoïde, cliniquement
51 micro-papillaire,
chez un homme de 30 ans.

132 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe

Figure 52 : élément de papulose


bowenoïde de la commissure
labiale, avec anisonucléose et
figures mitosoïdes,
faisant évoquer
histologiquement 52
une oin de haut grade.

Corrélations cliniques
Nous avons à dessein commencé ce sous-chapitre traitant des précurseurs des carcinomes
épidermoïdes par leur description histopathologique, ce qui nous semble naturel puisqu’il
s’agit de concepts histopathologiques, et que le diagnostic des différentes variétés repose
entièrement sur la biopsie. Il nous faut maintenant répondre à la question des cliniciens :
quand, où, et sur quels indices peut-on suspecter la présence d’un précurseur, et décider de
faire une biopsie ?
Les précurseurs, qui marquent un stade plus ou moins avancé de l’évolution vers le
carcinome d’une partie de l’épithélium buccal, sont à rechercher avant tout chez les patients
présentant des lésions à risque, que celles-ci soient déjà connues et surveillées, ou qu’il
s’agisse d’une découverte lors d’un premier examen. A défaut de lésion évidente, la notion
d’exposition à des facteurs carcinogènes, en premier lieu le tabac et l’alcool, doit faire
pratiquer un examen complet et méthodique de la muqueuse avec le souci de rechercher
plus particulièrement les indices de la présence de précurseurs. Sauf exception rarissime, il
n’y a pas de précurseur chez l’enfant. Jadis, il était rare d’en trouver avant 30 ans, leur
fréquence augmentait avec l’âge, ils touchaient en majeure partie le sexe masculin.
Actuellement il est devenu assez fréquent de rencontrer des carcinomes invasifs chez des
sujets de 20 à 30 ans de l’un et l’autre sexe, nous estimons donc raisonnable de commencer
le dépistage des précurseurs à l’âge de 18 à 20 ans.
Ces lésions peuvent siéger sur n’importe quelle région de la muqueuse buccale, avec par
ordre de fréquence décroissante la même répartition que les carcinomes épidermoïdes
correspondants : les bords et la face inférieure de la langue, la demi-muqueuse de la lèvre
inférieure, le plancher buccal, la muqueuse jugale et vestibulaire, le voile du palais, la gencive
vestibulaire, linguale et palatine, puis les autres régions dont l’atteinte est plus rare, et en
dernier lieu le palais dur où elle est exceptionnelle. Il n’existe généralement aucun signe
subjectif susceptible d’attirer l’attention sur une zone particulière.

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 133
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

L’aspect clinique des précurseurs varie en fonction de l’absence ou de la présence de kératose,


de son épaisseur et sa répartition, de l’atrophie ou l’hyperplasie épithéliale avec ou sans
papillomatose, et de l’importance de la réaction inflammatoire. Il ne dépend pas du grade
de la lésion, qu’il s’agisse d‘une dysplasie, d’un CIS ou d’un carcinome micro-invasif, bien
que souvent les limites périphériques de la lésion paraissent d’autant plus nettes qu’elle est
de plus haut grade. Selon notre expérience les précurseurs buccaux peuvent se présenter
sous 3 aspects cliniques fondamentaux, avec possibilité de quelques variantes mixtes ou
intermédiaires, auxquels il faut ajouter la possibilité d’une latence plus ou moins complète,
dont la détection pourrait être aidée par certaines techniques [56].

Aspect de « mosaïque »
Nous avons retenu le terme de mosaïque emprunté à la terminologie utilisée en colposcopie
parce qu’il décrit bien cet aspect clinique particulier, à la fois fréquent et assez caractéristique
d’une néoplasie intraépithéliale, qui parfois persiste plus ou moins longtemps à la phase
d’invasion. Il s’agit d’une plaque érythémateuse bien limitée, semée de points blancs ou gris
pâle très fins et très serrés évoquant une kératose, dont certains peuvent par endroits confluer
en petits groupes (Fig. 53-54). La biopsie montre que ces points correspondent aux crêtes
épithéliales allongées et souvent renflées « en gouttes « plus qu’à une véritable kératose
ponctuée. Le fond rouge de la plaque est dû à l’inflammation du chorion cliniquement visible
au travers de l’épithélium aminci qui coiffe le sommet des papilles entre les crêtes épaissies.
L’aspect de mosaïque n’est à notre connaissance pas décrit dans la littérature de langue
anglaise, à moins d’interpréter ainsi l’expression assez peu fréquente de « leucoplasie
tachetée » (speckled leukoplakia). Un aspect voisin bien que moins net pourrait être
rencontré dans les lésions buccales de candidose chronique, de lupus érythémateux
chronique, ou d’atrophie débutante de la muqueuse dorso-linguale, que la biopsie permettra
facilement d’éliminer.

Figure 53 : aspect de
« mosaïque » de la région
rétrocommissurale et jugale
droite (homme, 46 ans).
Biopsie : oin de haut grade.
53 Figure du livre [54-56],
avec la permission de l'éditeur.

134 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


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Aspect de « kératose inflammatoire


irrégulière »
Cet aspect très fréquent, mais moins caractéristique
que le précédent est celui d’une lésion mal limitée
constituée de plaques kératosiques de taille, de forme
et d’épaisseur irrégulières, blanches et verruqueuses
pour les plus épaisses, opalines ou à peine distinctes
pour les plus fines, associées à un érythème plus ou
moins marqué, visible dans les espaces entre les
plaques épaisses, et transparaissant au travers des
plaques fines auxquelles il confère une teinte un peu
rosée (Fig. 55). Il existe parfois de petites érosions
de forme irrégulière à fond fibrineux, qui n’ont
d’autre valeur que de marquer une probable atrophie
épithéliale. Cet aspect correspond sans doute au
terme « érythroleucoplasie » (erythroleukoplakia) de
la littérature de langue anglaise, et histologiquement
aux inégalités d’épaisseur et de kératinisation de
l’épithélium dysplasique et à l’inflammation
chronique sous-jacente. Il faut éviter de confondre
cet aspect avec celui d’un lichen plan érosif.

54
Figure 54 : aspect de
« mosaïque » de la gencive
supérieure, avec petite plaque
de kératose femme, 65 ans).
Biopsie : oin de haut grade.

Figure 55 : aspect de « kératose


inflammatoire irrégulière »
pelvilinguale droite
(femme, 51 ans).
Biopsie : oin de haut grade.
Figure du livre [54-56], 55
avec la permission de l'éditeur.

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 135
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Aspect d’« érythème persistant »

Cet aspect est le plus rare. Il s’agit d’une plaque érythémateuse souvent étendue, très bien
délimitée de la muqueuse voisine par un bord net et quasi-rectiligne que l’on peut suivre au
moins d’un côté. La surface lisse, rouge vif, d’aspect velouté, rarement érodée, ne comporte
habituellement pas de zones kératinisées (Fig. 56). Souvent prise pour simplement
inflammatoire, la lésion résiste à tout traitement médicamenteux et reste identique lors
d’examens successifs à des semaines d’intervalle. Elle est due à l’absence plus ou moins
complète de kératinisation de l’épithélium lésionnel, qui laisse transparaître une importante
réaction inflammatoire du chorion sous-jacent, il s’agit donc d’un carcinome micro-invasif
peu différencié, d’un CIS classique ou d’une oIN de haut grade. Un tel aspect clinique avait
été décrit en 1911 sur la muqueuse génitale par queyrat sous le nom d’« érythroplasie » [77].
Nous préférons remplacer ce terme parfois mal utilisé au sens d’érythème banal en raison
d’une redéfinition récente trop imprécise (supra : Muqueuse buccale normale) par celui
d’érythème persistant.

Figure 56 : aspect d' "érythème


persistant" de la muqueuse
jugale gauche (homme, 80 ans).
56 Biopsie : oin de haut grade
« indifférenciée » (CiS classique).

Latence clinique du précurseur

L’apparition des signes histopathologiques caractéristiques du précurseur peut n’entraîner


que des modifications épithéliales et une réaction inflammatoire si discrètes qu’elles
resteront cliniquement latentes, ou seront trop faibles pour être remarquées. La connaissance
de ces précurseurs infracliniques dont la fréquence est difficile à apprécier résulte de l’étude
des bords des pièces d’exérèse de carcinomes épidermoïdes invasifs, sur lesquels le
pathologiste découvre parfois des oIN ou dysplasies de divers grades alors que le chirurgien
avait cru passer en zone de muqueuse saine. Une dysplasie, un CIS, voire même un
carcinome micro-invasif peuvent donc conserver pendant un certain temps l’aspect de leur
lésion à risque originelle, par exemple celui d’une kératose tabagique ou d’un « vieux » lichen
plan (Fig. 57), ou plus rarement celui d’une muqueuse apparemment saine si la lésion à

136 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


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risque était elle-même latente. En pareil cas, les chances très réduites de détecter le
précurseur reposent sur la compétence et l’expérience du clinicien, qui doit exploiter les
plus minimes anomalies pour décider s’il faut biopsier, et où biopsier.

Figure 57 : aspect de lésion


lichénoïde pelvilinguale,
unilatérale donc suspecte,
chez une femme de
30 ans, fumeuse.
Figure du livre [54-56], 57
avec la permission de l'éditeur.

Les aides possibles à la clinique


Certaines techniques pourraient apporter une aide au clinicien dans les cas difficiles. Elles
sont peu utilisées, car elles sont peu connues, elles prennent du temps, alors que les
consultations sont surchargées, et elles peuvent être très coûteuses, même si nous laissons
de côté la détection de marqueurs biologiques qui nécessite un laboratoire spécialisé, alors
que l’heure est aux économies.

La microscopie clinique

Inspirée du modèle de la colposcopie, elle pourrait être combinée avec l’utilisation de


colorants vitaux, mais elle n’est qu’exceptionnellement pratiquée, car la surface à examiner
très étendue et de configuration plus compliquée que celle du col nécessite un microscope
photographique et une installation spéciale, assez coûteuse. A défaut, il est utile d’examiner
certaines lésions à la loupe, après séchage.

Le test au bleu de toluidine

Le bleu de toluidine (bT) est un colorant vital de toxicité nulle ou faible qui colore en bleu
foncé le noyau, et en rouge pâle (métachromasie) le cytoplasme des cellules fraîches, non
fixées. Le principe du test est de colorer in vivo par le bT à 1 % les noyaux de l’épithélium

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 137
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buccal, puis d’examiner la muqueuse après rinçage à l’acide acétique à 1 % puis à l’eau : les
carcinomes et les dysplasies étant très riches en noyaux conserveront la couleur bleue, alors
que l’épithélium normal sera décoloré. Nous n’avons pas l’expérience de ce test, dont les
résultats sont diversement appréciés [97, 110], les essais n’ayant pas toujours étés contrôlés
par biopsie. Il serait constamment positif pour les carcinomes, mais peu sensible pour les
dysplasies dont les bas grades ne prendraient pas la coloration, et surtout peu spécifique, les
érosions du lichen plan et diverses kératoses bénignes retenant le colorant.

Test de Schiller

Epstein, Scully et Spinelli ont combiné le test au bleu de toluidine avec l’application de
solution de lugol, et noté l’amélioration de la sensibilité et de la spécificité apportées par
cette méthode [26]. Nous avons de notre côté essayé dans des cas d’oIN plus ou moins
difficiles l’application d’acide acétique puis de Lugol (test de Schiller) selon une méthode
simplifiée inspirée de celle utilisée en colposcopie [56]. La lésion suspecte est essuyée et
badigeonnée pendant 1 minute avec une solution d’acide acétique, qui accentue les
contrastes en blanchissant davantage les zones où l’épithélium est plus épais ou dysplasique.
Elle est ensuite badigeonnée avec la solution de lugol pendant une minute, rincée, et essuyée.
L’épithélium normal qui contient du glycogène est coloré en brun (zone iodo-positive), alors
que la zone dysplasique qui en est dépourvue prend une teinte jaune pâle iodo-négative (Fig.
58). L’intérêt principal est de faire apparaître entre les 2 zones une limite très nette qui n’était
pas visible sans préparation. Notre expérience est limitée, car avec la prise de photographies
successives l’opération est longue, et surtout pénible pour les patients dont certains
supportent mal le goût des produits.

Figure 58 : - Patiente de la Fig. 57,


après application d'acide acétique
puis de lugol (test de Schiller),
qui révèle la présence d'une zone
iodo-négative bien limitée.
Biopsie : oin 2 (haut grade).
58 Figure du livre [54-56],
avec la permission de l'éditeur.

138 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


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Un autre type de précurseur, l’« hyperplasie »


Durant des dizaines d’années, les CIS, dysplasies et néoplasies intraépithéliales ont été les
seuls précurseurs des carcinomes épidermoïdes. Rappelons que ce concept était né de l’étude
d’altérations de l’épithélium malpighien observées à la marge de certains cancers. Depuis
quelques années un nouveau candidat au rang de précurseur a fait son apparition, et a été
en quelque sorte intronisé au sein de la classification de Ljubljana : l’hyperplasie épithéliale.
on peut objecter que l’hyperplasie d’un tissu est définie comme l’augmentation normale ou
anormale du nombre des cellules qui le constituent, sans modification de leur aspect,
déclenchée par un stimulus identifiable (sécrétion hormonale, adaptation à un besoin,
réparation d’une lésion), qu’elle est limitée et régresse si la stimulation cesse. Ces caractères
la différencient de la néoplasie, prolifération cellulaire anormale induite par action sur le
génome de facteurs dont elle devient autonome, qui édifie un tissu nouveau, plus ou moins
semblable au tissu d’origine. En fait, il est parfois difficile de différencier une hyperplasie
d’une néoplasie. Certaines oIN sont accompagnées d’un aspect d’hyperplasie épithéliale. A
la marge de certains carcinomes, l’épithélium malpighien est parfois hyperplasique, sans
caractère dysplasique évident.

Classification de Ljubljana
Cette classification a été créée en 1971 pour les lésions précancéreuses du larynx et révisée
en 1999 par un groupe de travail de l’European Society of Pathology [29, 41, 30]. Elle n’utilise
pas les concepts de dysplasie ou de néoplasie intraépithéliale, mais celui d’hyperplasie avec
les 4 grades suivants :
1. « Hyperplasie simple « : considérée comme bénigne ;
2. « Hyperplasie basale/parabasale « : anormale, mais toujours bénigne ;
3. « Hyperplasie atypique » ou « épithélium à risque » : lésion à malignité potentielle ;
4. « Carcinome in situ « : lésion franchement maligne ;
Ce système permettrait une classification plus fine, mais un peu incomplète des lésions
laryngées [101]. Il est malaisé de la comparer avec la classification de l’oMS et celle de la
néoplasie intraépithéliale. L’hyperplasie basale/parabasale correspondrait à peu près à DL ou
SIN1, et l‘hyperplasie atypique à DM et DS, et à SIN2 et SIN3 (en excluant le CIS). Il serait
difficile d’adapter cette classification aux lésions de la muqueuse buccale [31, 114], mais elle
a l’intérêt d’attirer l’attention sur les lésions d’aspect hyperplasique.

L’hyperplasie verruqueuse
L’hyperplasie verruqueuse (HV) de la muqueuse buccale a été décrite en 1980 par Shear et
Pindborg [94] qui la définissaient simplement comme une entité auparavant méconnue
ressemblant cliniquement et histologiquement au carcinome verruqueux (CV, pour lequel
certains utilisent encore le terme de papillomatose orale floride, qui reflète mal la malignité
de cette lésion). L’hyperplasie verruqueuse précède le CV ou lui est souvent associée, si bien
qu’il est maintenant couramment admis qu’elle est un précurseur de cette forme très
différenciée du carcinome épidermoïde (cf. chapitre 8), présentant comme lui un aspect
histopathologique d’hyperplasie épithéliale alors qu’il s’agit en fait de néoplasie [100].

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 139
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Il existe une certaine ambiguïté du terme « verruqueux » (cf. Lésions blanches kératosiques)
qui désigne en principe une lésion épithéliale acanthosique et plus ou moins papillomateuse,
avec présence en surface d’une kératose épaisse et hérissée de saillies arrondies (blunt) ou
pointues (sharp), en « langue de chat ». L’HV peut être de ce type, mais ce terme recouvre
en fait une série d’aspects différents qui peuvent se succéder ou coexister dans une même
lésion : épithélium acanthosique et kératosique avec chorion plus ou moins inflammatoire,
papillomatose exo- ou endophytique, avec ou sans couche ortho- ou parakératosique en
surface (Fig. 59-60). Le plus souvent, la stratification des assises est conservée, et les
kératinocytes ont un aspect normal. Parfois, il existe une hyperplasie basale/parabasale
évoquant une oIN 1 (« hyperplasie verruqueuse atypique ») ; des altérations dysplasiques
plus importantes feraient classer la lésion comme oIN de haut grade.
Cliniquement la lésion se présente chez les sujets âgés comme une plaque plus ou moins
épaisse et étendue, bien ou mal limitée, tantôt kératosique à surface verruqueuse, « ridée »
ou lisse, parfois parcourue de sillons profonds, tantôt peu ou non kératosique, plus ou moins
rouge et finement papillomateuse. Elle diffère du CV plus massif et plus saillant, d’aspect
véritablement tumoral et végétant qui parfois l’accompagne (Fig. 61). La distinction
histopathologique peut être difficile : une lésion d’épaisseur assez faible et uniforme, un
raccordement à l’épithélium voisin par diminution progressive de l’hyperplasie font évoquer
une HV, alors qu’un aspect papillomateux exo- et endophytique encore superficiel, mais
plus épais et irrégulier, des crêtes massives qui pénètrent profondément le chorion siège
d’un dense infiltrat lympho-plasmocytaire, et des bords latéraux qui tendent à s’encastrer
sous l’épithélium voisin sont en faveur du CV.
Un équivalent de l’HV pour les muqueuses du pharynx et du larynx existe probablement
dans les lésions de papillomatose laryngée de l’adulte et les 2 grades d’hyperplasie de la
classification de Ljubljana. Il a été récemment décrit sous le nom d’»acanthose vulvaire avec
altération de la différenciation » une lésion qui ressemble à l’HV et qui est également
considérée comme un probable précurseur du carcinome verruqueux de la vulve [71].

Figure 59 : hyperplasie
verruqueuse de la langue.
aspect verruqueux «sharp» et
papillomateux exo- et
endophytique, avec diminution
progressive et raccordement à
59 l'épithélium voisin du côté droit
de la figure (femme, 50 ans).

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60
Figure 60 : hyperplasie verruqueuse gingivo-palatine. aspect papillomateux exophytique, type "blunt" peu kératosique et non
vraiment verruqueux, à bord net surplombant à droite l'épithélium voisin sans tendre à s'encastrer au dessous (femme, 83 ans).

61
Figure 61 : deux foyers de carcinome verruqueux développés sur une plaque d'hyperplasie verruqueuse de la muqueuse
vestibulaire inférieure et de la joue gauche (homme, 80 ans). La biopsie montre un aspect voisin de celui de la Fig. 60.

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La leucoplasie verruqueuse proliférante


La « leucoplasie verruqueuse proliférante « ou PVL (proliferative verrucous leukoplakia), une
nouvelle variété de « leucoplasie » décrite en 1985 [40], de cause inconnue, est caractérisée
par une évolution particulièrement agressive et rapide. Elle est observée vers la soixantaine
ou après, chez la femme 4 fois plus souvent que chez l’homme. Le début est marqué par
l’apparition de plaques kératosiques fines et d’aspect banal, qui deviennent rapidement
multiples, intéressant surtout la face interne des joues et la langue [99]. En un espace de
temps de 7 à 10 ans, ces plaques s’épaississent et prennent les divers aspects de l’hyperplasie
verruqueuse (Supra « L’hyperplasie verruqueuse ») (Fig. 62), ou bien apparaissent des
altérations dysplasiques, puis une tumeur sur l’une ou plusieurs des lésions de la langue, de
la joue et/ou de la gencive. Il peut s’agir d’un carcinome verruqueux ou d’un carcinome
épidermoïde, ou des deux simultanément ou l’un après l’autre, le traitement de chaque
tumeur étant suivi de l’apparition d’une nouvelle (Fig. 63-64) [70, 82, 06]. Environ 80 %
des malades décèdent de leur PVL, les autres décèdent d’une autre cause, mais avec leur
PVL. D’après la littérature, près d‘un tiers des malades sont ou étaient des fumeurs, les autres
n’ont pas de facteurs de risque connus. Dans plusieurs de nos cas personnels, il existait des
antécédents incontestables de lichen plan buccal et parfois extra-buccal. Le diagnostic de
PVL ne peut être fait isolément ni par le clinicien, ni par le pathologiste, mais doit résulter
de la confrontation des données de chacun. Il ne peut être que tardif, voire même
rétrospectif, bien que l’âge et le sexe de la malade, la multiplicité des lésions, les récidives et
l’aspect d’HV plus ou moins atypique puissent éveiller plus tôt la suspicion, à défaut de la
conviction. La cytométrie de flux montrant une aneuploïdie identique sur tous les
prélèvements [44] pourrait apporter une certaine aide.

Figure 62 : PvL chez une


femme de 80 ans. deux plaques
kératosiques symétriques de la
langue, nettement limitées, un
peu surélevées. La biopsie montre
qu'il s'agit d'hyperplasie
verruqueuse.
62 Figure du livre [54-56],
avec la permission de l'éditeur.

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63
Figure 63 : PvL (malade de la Fig. 62, même jour). Foyer de carcinome verruqueux de la gencive inférieure droite.

64
Figure 64 : PvL (malade de la Fig. 62, même jour). autre foyer de carcinome verruqueux de la joue gauche, développé sur une
plaque d'hyperplasie verruqueuse dont le bord antérieur est visible en avant de la tumeur.

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Évolution et traitement des précurseurs


Évolution : progression ou régression
La possible progression d’une lésion de bas grade vers une lésion de haut grade, admise dès
l’origine pour le col, ne l’est plus pour la muqueuse vulvaire. Si comme cela paraît
communément admis la progression existe pour la muqueuse buccale, elle est très lente, et
paraît être de l’ordre de 6 à 10 ans ou plus pour le passage d’un grade à l’autre. Si l’on pense
que cette progression est fictive, et qu’à l’exemple des lésions vulvaires le type ou grade
d’oIN est acquis d’emblée, force est d’admettre que le stade de néoplasie intraépithéliale
dure au moins aussi longtemps, ou plus. Durant ce long délai, nombre de sujets présentant
une oIN et souvent déjà âgés pourront décéder d’une cause intercurrente, et leurs lésions
buccales rester non diagnostiquées ou même ignorées. Chez les autres, à partir du moment
où des kératinocytes transformés ont franchi la membrane basale, la lésion est devenue un
carcinome épidermoïde, appelé micro-invasif tant que l’invasion reste limitée au chorion
superficiel. Ce stade est souvent éphémère, car l’évolution s’accélère et en quelques semaines
ou mois la tumeur envahit plus ou moins profondément les tissus sous-jacents.
Il est habituellement admis qu’un grand nombre de dysplasies ne progressent pas ou
régressent spontanément, sous l’effet de la surveillance immunitaire. La dysplasie lichénoïde
dont les cellules épithéliales anormales des assises profondes sont attaquées et détruites par
l’infiltrat lymphocytaire donne une certaine idée de ce processus. Comme il serait
difficilement acceptable de surveiller cliniquement et histologiquement durant des années
un grand nombre d’oIN de haut et de bas grade sans les traiter, et qu’il faut tenir compte
de certaines incertitudes de la biopsie, il est permis de penser que la régression concerne
surtout des lésions de bas grade. Nous n’avons pour notre part jamais observé de régression
d’une oIN de haut grade.

Traitement

Traitement chirurgical

L’exérèse de la lésion est le seul traitement dont nous ayons quelque expérience, et le seul qui
permette un contrôle histologique de la totalité de la pièce chirurgicale et de ses bords, ce qui
permet de confirmer et au besoin de compléter ou de rectifier le diagnostic porté sur la
biopsie. L’étude des limites de l’exérèse sur une pièce soigneusement orientée permet
d’indiquer les zones où une éventuelle reprise chirurgicale pourrait être nécessaire. Les
lésions bien limitées à type de mosaïque ou d’érythème persistant peuvent être excisées avec
une marge réduite de 3 ou 4 mm. Les lésions à type de kératose inflammatoire irrégulière mal
limitées nécessitent une marge plus étendue, à défaut de pouvoir pratiquer un test de Schiller
préopératoire Les lésions étant en principe intraépithéliales et tendant à s’étendre
latéralement, l’exérèse doit tendre à être large en surface, et économique en profondeur :
une épaisseur de 3 à 5 mm paraît suffisante pour tenir compte d’une éventuelle colonisation
des canaux excréteurs glandulaires.

144 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 7 : LéSionS BLanCheS KératoSiqueS et PréCurSeurS deS CarCinoMeS éPiderMoïdeS de La MuqueuSe BuCCaLe

Traitements destructeurs

Le plus utilisé est le laser, qui a remplacé l’électrocoagulation et la cryothérapie. Leur


inconvénient est de ne pas permettre le contrôle histologique a posteriori. Il est donc
souhaitable avant d’opérer de prélever plusieurs biopsies en divers endroits de la lésion,
surtout lorsque celle-ci est d’aspect hétérogène.

Traitement biologique

Le traitement biologique des précurseurs des carcinomes épidermoïdes buccaux est encore
du domaine de la recherche. Une étude randomisée est effectuée depuis 2002 aux USA sur
le celecoxib, un inhibiteur de la CoX-2 (cyclo-oxygénase 2) exprimée par les kératinocytes
malins, substance qui favorise l’angiogénèse et l’invasion des tissus. Une autre étude
américaine effectuée de 2007 à 2008 a porté sur le cetixumab, un anticorps monoclonal dirigé
contre l’EGFR (epidermal growth factor receptor) exprimé par les cellules cancéreuses, dont
il bloquerait la prolifération. Les résultats de ces études n’ont à notre connaissance pas été
publiés.

Abstention et surveillance

La décision de traiter ou de ne pas traiter et les modalités du traitement doivent être adaptés
non seulement à la gravité de la maladie, mais encore à la capacité du malade de supporter
un traitement qui peut être particulièrement pénible et invalidant. Si l’indication de traiter
une oIN de haut grade et de petite taille ne se discute guère, il n’en va pas de même pour
une lésion étendue, voire bilatérale chez un sujet très âgé. Si l’oIN est de bas grade, il est sans
doute préférable de n’exercer qu’une surveillance fréquente, et en cas de besoin de se borner
à une opération limitée. S’il s’agit d’une lésion de haut grade, il faut mettre en balance le
bénéfice escompté d’une exérèse complète, et le risque que les douleurs vives et l’impotence
prolongée qui suivront inévitablement l’intervention ne dissuadent définitivement de
s’alimenter un vieillard déjà peu enclin à le faire.

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 145
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

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[118] WHo. Histological typing of female genital tract tumours. Int Histol Class of Tumours N° 13. WHo, Genève,
1975.
[119] WHo Collaborating Centre for oral Precancerous Lesions. Definitions of leukoplakia and related lesions :
an aid to studies in oral precancers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978;46:518-39.
[120] Williamson JJ. Erythroplasia of queyrat of the buccal mucous membrane. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1964;17:308-18.

roger KuFFer, Corinne huSSon Bui, toMMaSo LoMBardi, FrançoiSe PLantier 149
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

150 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

CanCerS de
La Cavité BuCCaLe

CLaude BeauviLLain de MontreuiL


oLivier MaLard
CLéMentine vinCent

iConograPhie de La CLinique orL de nanteS,


du ServiCe de radioLogie dr gaYet et du dr BiLLet

151
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

152 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe

8
8.1
Cancers de la cavité buccale

généralités
C. BeauviLLain de MontreuiL,
o. MaLard et C. vinCent

Les cancers de la cavité buccale font partie des cancers des voies aérodigestives supérieures
(VADS).
Ces cancers intéressent les trois étages du pharynx, le larynx, la cavité buccale mais
également les fosses nasales et les sinus ; ils ont de nombreux points communs que nous
évoquerons dans les sous-chapitres suivants. Les principaux sites atteints sont la cavité
buccale(25%), l’oropharynx (25%) le larynx (25%) et l’hypopharynx (15%) Chez l’homme
ces cancers arrivent en 4éme position en terme de fréquence après les cancers de la prostate
des bronches et du colon.

Epidémiologie
L’incidence des cancers de la cavité buccale [3] est de 2,8 à 12 pour 100 000 habitants par an
en France selon les régions ; il est beaucoup plus faible dans les pays scandinaves (1 à 2,6).
Le taux de mortalité en France des patients atteints de cancers de la cavité buccale se situe
autour 1500 décès par an.
L'intoxication tabagique et (ou) alcoolique est responsable des carcinomes épidermoïdes
dans près de 95 % des cas (carcinomes épidermoïdes). L'association de ces deux intoxications
potentialise ces risques en les multipliant et non en les additionnant.
Une mauvaise hygiène dentaire, un délabrement dentaire responsable de blessures
muqueuses chroniques, favorisent la survenue des cancers de la cavité buccale et en
particulier de la langue.
Le rôle des virus HPV dans les cancers de la cavité buccale n’a pu jusqu’à présent être
démontré.
Très rares sont les anomalies génétiques de la réparation de l’ADN :
- le xeroderma pigmentosum : les carcinomes intéressent les régions exposées au soleil et en
particulier le vermillon des lèvres ;
- la maladie de Fanconi, anémie chronique, est responsable de cancers multiples dont le
traitement est particulièrement difficile puisque la chimio et la radiothérapie sont
habituellement contre-indiqués.
Deux exceptions concernant les cancers des voies aérodigestives supérieures doivent être
rappelées :
- les cancers du cavum ou rhino pharynx où la responsabilité du virus d’Epstein-barr a pu être
incriminée ainsi que des facteurs ethniques, environnementaux et génétiques ;
- les cancers des sinus pour lesquels l’exposition professionnelle aux poussières de bois ou au
nickel est reconnue et indemnisée au titre de maladie professionnelle.

CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 153


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Histologie
La variété la plus fréquente est dominée par les carcinomes épidermoïdes bien différenciés.

Les lymphomes malins non hodgkiniens se développent principalement au niveau de


l'anneau de Waldeyer c'est-à-dire au niveau du tissu lymphoïde pharyngé (tonsilles palatines,
pharyngées ou de la base de langue).

Les carcinomes glandulaires (adénocarcinomes, carcinomes adénoïdes kystiques) peuvent


apparaître au niveau de toute la cavité buccale et se développent aux dépens des glandes
salivaires accessoires présentes principalement au niveau de la face interne des lèvres, des
joues ,de la langue , du voile du palais et de la voûte palatine.

Les sarcomes et les mélanomes (cf. fig. 25) sont des tumeurs très rares ; elles peuvent
apparaître dans toutes les sous-régions de la cavité buccale. Le diagnostic est
particulièrement difficile lorsque le mélanome est achromique.

Les métastases, en particulier maxillaires et mandibulaires, sont très rares, et doivent surtout
être suspectées en cas de tuméfaction sous muqueuse avec lyse osseuse en regard à la TDM;
il est alors nécessaire d’effectuer une biopsie profonde pour établir le diagnostic.

Les état précancéreux


Il existe au niveau de la cavité buccale des états précancéreux de diagnostic aisé puisque
directement accessibles à la vue (cf. chapitre 7) : il s'agit principalement de kératoses ou des
leucoplasies fréquemment consécutives à une intoxication éthylo-tabagique. La
responsabilité du lichen érosif est remise en cause actuellement ; les lésions papillomateuses
dues au virus HPV sont plus rarement incriminées (cf. chapitres 9 et 13).
Il faut rappeler que la plupart de ces états précancéreux (kératoses et leucoplasies) peuvent
se retrouver également au niveau des cordes vocales.

Caractères cliniques généraux [12,13,14]


Les circonstances de découverte sont univoques marquées par une gêne ou une douleur
linguale ou buccale permanente localisée majorée lors de l’alimentation. Les hémorragies
buccales de faible abondance et récidivantes sont rarement révélatrices.
A un stade tardif la tumeur se révèle par une difficulté à la protraction linguale voire même
par une dysphagie.

Les caractères cliniques des carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale sont, dans la
majorité des cas, faciles à analyser :
La lésion tumorale est typiquement ulcérée ;cette ulcération présente deux particularités qui
ne peuvent être appréciées que par la palpation qui doit toujours être systématique :
- le saignement au contact ;
- l'induration sous-jacente qui déborde plus ou moins largement les berges de l'ulcération.

154 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe

Ces tumeurs présentent rarement un caractère plus trompeur :


- érosion superficielle inchangée malgré plusieurs traitements symptomatiques ;
- lésion infiltrante au-dessous d'une muqueuse apparemment saine ;
- lésion fissuraire en crevasse difficilement visible ;
- lésion kératosique toujours suspecte.
Dans tous les cas le recours à une biopsie est indispensable ; cette biopsie peut être faite sous
anesthésie locale en spray local complété par une injection sous muqueuse lors de la
consultation à condition que le patient ne soit pas sous un traitement anticoagulant.Elle
portera sur les berges bourgeonnantes ou à cheval sur une lésion bicolore érythémato-
kératosique (b. Hüttenberger).
La biopsie peut être également réalisée lors de l'examen endoscopique mais il est plus logique
de disposer d'une certitude histologique avant de faire cet examen endoscopique.
Rappelons qu'une biopsie négative ne peut totalement rassurer et qu'en cas de doute clinique
une biopsie plus profonde doit être réalisée.
La palpation des aires ganglionnaires cervicalesest faite de façon comparative et symétrique.

Un schéma daté de la tumeur et des éventuelles adénopathies est réalisé avec des
mensurations précises.

Les lésions kératosiques doivent être réséquées si possible dans leur totalité afin de permettre
un examen anatomo-pathologique complet car la dégénérescence peut être localisée et la
biopsie être à tort rassurante (elle peut ne pas avoir intéressé une zone en cours de
dégénérescence). Cette notion doit être nuancée lorsque les lésions sont trop étendues et le
patient âgé ; il faut alors savoir réaliser une surveillance clinique rigoureuse complétée par
des biopsies à la demande.

Le bilan d'extension de ces tumeurs


Un examen panendoscopique effectué sous anesthésie générale est un examen
indispensable pour apprécier au mieux l'extension clinique de la tumeur, mais surtout pour
rechercher une deuxième localisation cancéreuse lorsqu'il s'agit de carcinome épidermoïde
du à une intoxication alcoolo-tabagique. Le contrôle de la bouche œsophagienne, de
l’ensemble de l’œsophage et de l’arbre trachéobronchique fait partie de ce bilan.
En effet une 2e localisation synchrone est mise en évidence dans 5 % des cas environ. Elles
devront être également recherchées durant toute la surveillance (tumeurs métachrones).

L’imagerie [12,16] (cf. fig. 17, 18 19 et 20 )


L'échographie cervicale est intéressante pour rechercher la présence d'adénopathies et en
préciser la topographie dans les groupes I, II, III, IV et V.
L'imagerie par tomodensitométrie (TDM) complétée éventuellement par la résonnance
magnétique nucléaire (IRM) - en particulier pour les tumeurs linguales - est indispensable
pour apprécier l'extension de la tumeur et rechercher un envahissement osseux, maxillaire ou
mandibulaire (cf. fig. 17 et 18) ainsi que des métastases ganglionnaires susceptibles d'échapper
à l'examen clinique.

CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 155


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

L’IRM est particulièrement intéressante pour rechercher l’extension d’une tumeur linguale et
apprécier l’envahissement de la médullaire lorsque l’os mandibulaire est atteint (cf. fig. 19 et 20).

La recherche de métastases
Les métastases viscérales sont relativement rares lors du premier examen : la radiographie
standard des poumons est délaissée par beaucoup d'auteurs qui privilégient le recours
systématique à un examen TDM du thorax.
L’échographie hépatique est également proposée, en fonction des équipes soit à titre
systématique, soit sur signes d’appel biologique (cytolyse…).

Le TEP-SCAN est surtout intéressant pour dépister des métastases, une récidive
locorégionale post-thérapeutique ou rechercher la porte d’entrée d’une adénopathie
cervicale primitive en apparence (TxN+). Il est en cours d’évaluation dans de nombreuses
autres indications. Au terme de l’examen clinique et des examens complémentaires la
tumeur peut être classée.

La classification TNM ou en stade


La classification TNM est univoque pour tous les carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale:

Classification T

tis Carcinome in situ


t1 tumeur < 2 cm dans sa plus grande dimension
t2 tumeur comprise entre : 2 cm < t2 <4 cm
t3 tumeur > 4 cm
t4 tumeur envahissant les structures de voisinage (os, sinus, muscle, peau).

Le voile du palais (palais mou) a une classification un peu différente car elle s’apparente à
celle de l’oropharynx.

Classification N
n0 Pas d’adénopathie palpable et absence d’adénopathie à l’imagerie
n1 adénopathie unique homolatérale ≤ 3 cm dans son plus grand diamètre
n2 n2a adénopathie unique homolatérale comprise entre 3 cm < n2a < 6 cm
n2b adénopathies multiples homolatérales : n2b ≤ 6 cm
n2c adénopathies bilatérales ou controlatérales : n2c ≤ 6 cm
n3 adénopathie > 6 cm

Classification M

Mx renseignements insuffisants pour classer des métastases à distance


M0 Pas de métastase à distance
M1 Présence de métastase à distance

La classification AJCC
La littérature américaine utilise plus volontiers la classification AJCC ("American Joint
Commitee for Cancer staging and results reporting ») qui est moins utilisée en France et en
Europe. Elle est couramment utilisée aux Etats-Unis et dans les publications internationales.
Elle présente un intérêt pronostique.

156 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe

Correspondance entre les classifications UICC et AJCC.

AJCC UICC

Stade 0 tis n0 M0

Stade 1 t1 n0 M0

Stade 2 t2 n0 M0

Stade 3 t3 n0 M0
t1 t2 t3 n1 M0

t4 n0 n1 M0
Stade 4 t indifférent n2 n3 M0
tn indifférent M1

Prise en charge thérapeutique


Généralités

À la fin de ce bilan, une décision thérapeutique doit être prise en Réunion de Concertation


Pluridisciplinaire (RCP) dans le respect d’un référentiel thérapeutique validé par un réseau
territorial cancérologique. La RCP doit comporter au moins un spécialiste chirurgical, un
radiothérapeute et un oncologue médical (la présence d’autres spécialistes est recommandée :
médecin radiologue ,anatomo-pathologiste, odontologiste etc..). Le traitement est proposé
au patient et un Programme Personnalisé de Soins (PPS) lui est remis.

E il faudra bien sûr tenir compte, dans cette proposition, de l'âge, de l'état physiologique et
psychologique du patient, de son état général, des tares viscérales associées (cardio-
vasculaires rénales etc.) et de ses souhaits.

Mise en état dentaire de la cavité buccale

La mise en état de la cavité buccale est impérative afin de prévenir au mieux les complications
dues à la radiothérapie.
Tout carcinome de la cavité buccale nécessite une mise en état des dents comportant des
soins dentaires appropriés, et l’extraction des dents délabrées ; la discussion porte sur la
préservation des dents lorsqu'une irradiation est proposée.
La plupart des auteurs proposent actuellement, pour les dents situées dans le champ d'irradia-
tion, une conservation dentaire avec des gouttières fluorées de façon très prolongée à condi-
tion que ces dents soient parfaitement saines cliniquement et radiologiquement et que le
patient ait une bonne hygiène dentaire. Si l’irradiation intéresse la totalité des glandes sali-
vaires, la sécheresse buccale consécutive à cette irradiation impose également des gouttières
fluorées sur les dents laissées en place afin de les protéger contre des caries dentaires.
Lorsque des dents sont extraites la radiothérapie ne peut être débutée qu’après une cicatrisa-
tion effective des gencives.
Les nouvelles techniques d’irradiation - avec modulation d’intensité (IMRT) - tendent à
protéger, au moins partiellement, les dents et les glandes salivaires principales.

CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 157


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Le traitement chirurgical [3,12]

Il comporte la résection large de la tumeur en passant à plus de 1 cm des berges


macroscopiques et davantage encore au niveau de la langue.
Cette exérèse chirurgicale est rapidement responsable d’une mutilation importante et d’une
gêne fonctionnelle intéressant la phonation et la déglutition.
La qualité de la résection chirurgicale est un élément fondamental du contrôle locorégional,
de la survie et de la guérison du patient. Elle est appréciée par un examen anatomo-
pathologique si possible extemporané ; l'analyse moléculaire des limites d’exérèse est en
cours d'évaluation [12].
Les suites opératoires peuvent être marquées par des complications (infections, désunions
des sutures) chez les patients préalablement irradiés ou dénutris ce qui souligne l’intérêt de
rechercher et de corriger systématiquement une dénutrition (par l’analyse notamment de
l’Indice de masse corporelle (IMC) avant toute intervention.
La réparation de la perte de substance chirurgicale est souvent nécessaire ; elle peut être
effectuée soit par des lambeaux de voisinage pour les pertes de substance limitées : lambeau
nasogénien, lambeau de FAMM (facial artery muscula mucosa), lambeau sous mental, plastie
de glandes sub-linguales soit par des lambeaux musculocutanés pédiculés de type lambeau
myo-pectoral pour les pertes de substance très étendues de la cavité buccale ; actuellement
les lambeaux libres sont préférés par beaucoup pour assurer la réparation du plancher de la
bouche ou de la voûte palatine tels le lambeau antibrachial dit « chinois » ou le lambeau de
péroné pour réparer les pertes de substance de la mandibule.
Ces lambeaux ne restaurent pas les structures nerveuses de sorte que les pertes de substance
linguales étendues entraînent, malgré tout, des troubles de la phonation et de la déglutition
importants ou majeurs perturbant de façon notable la qualité de vie.

Le traitement chirurgical comporte également le traitement chirurgical des aires ganglion-


naires qui doit souvent être bilatéral, au niveau de la cavité buccale, car le drainage y est bila-
téral, à moins d'une tumeur très latéralisée.
Chez les patients N0, la technique du ganglion sentinelle [10,12], actuellement validée pour
la cavité buccale, est utilisée systématiquement dans certains centres : l'examen anatomopa-
thologique de ce ganglion repéré après une injection autour de la tumeur de colloïdes mar-
qués au technétium 99, est fait en extemporané : si le ganglion prélevé est positif, un curage
ganglionnaire complémentaire est réalisé.
Si le prélèvement est négatif aucun traitement complémentaire n’est pratiqué.

La radiothérapie

La radiothérapie utilise des radiations ionisantes qui ont pour but de détruire les cellules
tumorales en cassant leur ADN.
La radiothérapie par voie externe en émettant des photons de haute énergie (rayons X de
plusieurs méga électrons-volts) produits par des accélérateurs linéaires est la plus
fréquemment réalisée.
La curiethérapie est encore proposée par certaines équipes pour le traitement local de
certains carcinomes limités de la cavité buccale et en particulier de la langue soit d'emblée
soit en barrage après traitement chirurgical.

158 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe

La radiothérapie par voie externe

Elle peut être proposée pour le traitement local et ganglionnaire en première intention.
Elle est également réalisée après la chirurgie en adjuvant, lorsque la résection tumorale
apparaît limite et(ou) lorsqu'il existe un envahissement ganglionnaire avec rupture
capsulaire ou sans rupture capsulaire mais avec plus de deux adénopathies envahies.
La radiothérapie fractionnée classique délivre une dose totale de 65 à 70 Gy étalés sur 6 à
7 semaines. Les modifications du fractionnement et de la dose totale ont été proposées avec
des résultats assez décevants concernant le contrôle local et la survie.
Les associations de radio-chimiothérapie [11] faites de façon concomitante semblent
améliorer le pronostic dans les tumeurs étendues, les chimiothérapies les plus utilisées restant
le 5 FU et les sels de platine et plus récemment les taxanes souvent associées entre elles.
Plusieurs essais randomisés ont montré un avantage pour le contrôle local et la survie en
faveur de cette association versus la radiothérapie simple, toutes localisations confondues,
au niveau des cancers des voies aérodigestives supérieures.
Des essais de réirradiation en cas de récidive après une première irradiation sont
actuellement en cours mais ne semblent pas améliorer la survie.
Les nouvelles techniques d’irradiation avec modulation d’intensité (IMRT) déjà évoquées
protègent partiellement les dents et les glandes salivaires.

E En résumé, la chimioradiothérapie concomitante est essentiellement proposée soit dans


les formes inopérables (dans un contexte palliatif), soit en postopératoire en cas de facteurs
histologiques de mauvais pronostic (engainements péri nerveux, emboles lymphatiques,
envahissement ganglionnaire avec rupture capsulaire).

La curiethérapie

Elle est proposée par certaines équipes pour le traitement exclusif de carcinomes limités de
la langue en particulier (la proximité de la mandibule augmente le risque de radionécrose).
La taille de la tumeur doit être inférieure à 3 cm de diamètre. Il s'agit d'une curiethérapie
interstitielle mise en place sous anesthésie locale ou générale : un tube guide est positionné
dans lequel est chargé secondairement le fil d'iridium 192. La durée de l'exposition est de
trois à cinq jours en fonction de la radioactivité du fil d'iridium et de la dose souhaitée.
Ce traitement ne prend en compte que le traitement local, et un traitement complémentaire
des adénopathies doit être réalisé.
La curiethérapie peut être également proposée sous la forme « de barrage » après une
glossectomie partielle lorsque la tumeur présente des éléments pronostics péjoratifs à
l’examen de la pièce opératoire mais aucune amélioration de la survie n’a pu être démontrée
par ce procédé.

Les complications de la radiothérapie

Ce sont principalement les complications de la radiothérapie externe :


Durant la période de l'irradiation, la radio-mucite ou la radio-épithélite peuvent altérer la
qualité de l’alimentation des patients et être responsable de dénutrition du fait de la douleur
et de la surinfection locale : le recours à une alimentation entérale par sonde gastrique ou une
gastrostomie peut être nécessaire.

CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 159


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

a) La radiomucite : c’est une complication constante de la radiothérapie si la dose délivrée


par séance dépasse 2 Gy. Elle est directement liée à la destruction des cellules épithéliales et
des cellules souches par les rayons. La radiomucite précoce débute à la fin de la 1re semaine
du traitement et est maximale à la 3e semaine. on assiste à une guérison environ 2 à 4
semaines après la fin du traitement. Les signes fonctionnels en sont la douleur, la dysgueusie,
la dysphagie et la xérostomie. Les signes physiques sont l’énanthème initial, les plages blanc-
jaunâtres d’une muqueuse atone et les érosions secondairement. Les complications majeures
sont l’anorexie, l’amaigrissement avec déshydratation, les surinfections bactériennes ou
fongiques. Ces complications peuvent nécessiter un espacement des séances de radiothérapie
et donc une diminution de l’effet thérapeutique ; une sonde alimentaire voire une
gastrostomie sont souvent nécessaires pour éviter ou limiter la dénutrition du patient.
Les protocoles de chimioradiothérapie concomitante proposés dans le traitement de certains
cancers majorent encore ce risque.
Ces mucites ont été classées en 4 grades selon leur symptomatologie du grade 0 (muqueuse
intacte) au grade 4 (mastication impossible).

b) Les lésions tardives de la bouche


radique
Ces lésions tardives sont dominées par la
xérostomie, la maladie carieuse et le risque
d’ostéoradionécrose.
La xérostomie est précoce et survient dès
la 2e ou la 3e semaine. Les effets prolongés
et irréversibles sont constatés quand la do-
se d’irradiation totale dépasse 65 Gy et que
la totalité des glandes salivaires a été irra-
diée à cette dose (Fig. 1 et 2). Les nouvelles
techniques d’irradiation (IMRT) limitent
cette complication en préservant partielle-
ment certaines glandes salivaires. Dans les
xérostomies sévères la diminution du flux
salivaire confine à l’asialie et s’accompagne
d’une diminution du pH salivaire avec ma-
joration du risque de caries, d’infections 1
dentaires et parodontales. Les dents
d’« ébène » (dent de baclesse) (Fig. 3 et 4), caractérisées par un enduit noir adhérant aux Figure 1 : Sécheresse
buccale avec une salive
dents, associées le plus souvent à des caries, sont une conséquence classique de la radiothé- épaisse collée sur la langue.
rapie. Une langue noire est souvent associée (Fig. 5). De même, cette muqueuse fragilisée,
au pH bas, sera le siège de surinfections bactériennes et fongiques qu’il faudra traiter systé-
matiquement.
L’ostéoradionécrose mandibulaire est souvent une conséquence d’une mauvaise prévention
et en particulier d’une extraction dentaire intempestive en territoire irradié sans les pré-
cautions habituelles.

160 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe

2
Figure 2 : Sécheresse de l’oropharynx avec une muqueuse vernissée.

3
Figure 3 : dents noires (de «Baclesse») après irradiation.

CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 161


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

4
Figure 4 : aspect de la dent après «grattage» superficiel confirmant la présence d’un enduit chromogène.

5
Figure 5 : Langue et dents noires après radiothérapie.

162 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe

c) Prévention et traitement de la bouche radique


La prévention de ces complications passe par le respect impératif des règles d’hygiène bucco-
dentaires et l’assainissement de la cavité buccale avec extraction des dents ne pouvant être
conservées, traitement des caries, détartrage. Les protections plombées appropriées, les
calculs de dosimétrie et de balistique sont indispensables pour limiter les effets indésirables
de la radiothérapie.
Les nouvelles techniques d’irradiation (IMRT) limitent la xérostomie comme nous l’avons
déjà évoqué. L’intérêt de l’administration préventive d’Amifostine (par voie intra-veineuse
ou sous-cutanée) est actuellement discuté [1,6,7,20].
Les traitements sialagogues (Pilocarpine Salagen®) sont inefficaces lors que les glandes
salivaires sont totalement atrophiées .
on peut administrer des salives artificielles au moins 8 fois par jour :Artisial®, Aequasial ®
actuellement remboursés.
Le bioxtra-gel® peut être également proposé
La brosse à dents doit impérativement être souple et les brossages systématiques après
chaque repas mais également avant et après l’application des gouttières fluorées.
Il n’y a aucun intérêt préventif ou curatif à prescrire des bains de bouche bicarbonatés [19].
La stomatite candidosique est une complication fréquente de la bouche post-radique à un
stade précoce ou tardif. Son diagnostic peut être très difficile sur une muqueuse déjà altérée
par les rayons. En l’absence de contamination œsophagienne ou d’atteinte disséminée, on
prescrira en première intention un traitement antifongique local, à large spectre
(recommandations et conférences de consensus : Infectious Disease Society of America 1999
et fédération nationale des centres de lutte contre le cancer SoR 1999) :
Les antifungiques privilégies actuellement sont : le Miconazole (sous forme de Loramyc® :
1 pastille au contact de la fosse canine par jour pendant 14 jours ou de Daktarin® d’un usage
moins simple) et l’Amphotéricine b (Fungizone®).
Les bains de bouche à la Chlorhexidine seront conseillés en cas d’infection bactérienne ou
fongique mais ils ne seront pas poursuivis au delà de 14 jours en raison du risque de
déséquilibre de la flore commensale de la cavité buccale.
La prévention de la maladie carieuse avec sa complication majeure qu’est l’ostéoradionécrose
passe par l’application de gel fluoré dans des gouttières de fluoration confectionnées
préalablement à l’irradiation et devant être portées matin et soir à vie par le patient.
D’autres complications doivent être rappelées :
- agueusie par destruction des bourgeons du goût ;
- trismus par myosite rétractile des muscles masticateurs.

La chimiothérapie

La chimiothérapie utilisée dans les carcinomes de voies aérodigestives supérieures comporte


principalement l'association du 5FU et les sels de platine (CDDP ou Carbo platine).
L'association récente des taxanes pourrait diminuer le risque métastatique, améliorer la
réponse thérapeutique et la survie.
La chimiothérapie d'induction dans un but de préservation d'organes est proposée pour les
carcinomes du larynx et de l'hypopharynx ; aucun essai thérapeutique randomisé n’a, jusqu'à
présent, permis de confirmer son intérêt pour les carcinomes de l'oropharynx ou de la cavité
buccale.

CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 163


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

La chimiothérapie est principalement associée à la radiothérapie dans des protocoles de


chimio-radiothérapies concomitantes pour les tumeurs inopérables ou en postopératoire :
cette association est réservée aux formes pour lesquelles il existe des éléments de mauvais
pronostic (tumeurs infiltrantes T3 ou T4, adénopathies volumineuses en rupture capsulaire,
engainements périnerveux, embols lymphatiques.).Elle expose à des séquelles fonctionnelles
souvent notables.
La chimiothérapie proposée dans les tumeurs récidivées, déjà traitées par chirurgie,
chimiothérapie et (ou) radiothérapie n'a en effet jamais fait preuve de son efficacité et n’a
jamais permis d’objectiver une amélioration de la survie.

Plus récemment la radiothérapie associée aux anti-EGF semble permettre d'espérer des
résultats prometteurs au prix de problèmes de tolérance cutanée.
Les antifoliniques (Méthotrexate®) peuvent entraîner des ulcérations buccales liées
directement à l’activité antimitotique sur la muqueuse buccale 2 à 3 semaines après le début
du traitement. L’association systématique d’acide folinique limite cette complication mais
il doit être administré avec un retard de quelques heures afin de ne pas contrecarrer l’action
anticancéreuse de cette thérapeutique.

Formes topographiques 8.2


Carcinome des lèvres [4]
Généralités

Les cancers des lèvres sont relativement rares puisqu'ils représentent entre 1 et 2 % des
cancers des voies aérodigestives supérieures (Fig. 6, 7, 8, 9, 10).
Le carcinome épidermoïde est le plus fréquent et se développe principalement au niveau du
vermillon de la lèvre inférieure chez l'homme de plus de 60 ans.
L’épithélioma basocellulaire siège surtout sur le versant cutané de la lèvre supérieure.
Les tumeurs malignes développées aux dépens des glandes salivaires accessoires siègent sur
le versant interne des lèvres supérieures et inférieures.
Les facteurs de risque concernant principalement les carcinomes épidermoïdes du vermillon
de la lèvre inférieure sont :
- l'exposition prolongée aux rayons ultraviolets, fréquente dans certaines professions
(marins, agriculteurs), favorise la survenue d'une chéilite actinite chronique ;
- les traumatismes locaux divers ont pu être incriminés (tics de succion, blessures d'origine
dentaire.) ;
- le rôle du tabac est primordial : chez les fumeurs de pipe, l'irritation provoquée par le tuyau
de pipe à température élevée ; chez les fumeurs de cigarettes c'est le contact avec la chaleur
et également les produits de combustion du tabac et du papier ;
- une mauvaise hygiène dentaire a pu être également incriminée.

164 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe

6
Figure 6 : double carcinome épidermoîde du vermillon évoluant sur une kératose labiale tabagique et actinique.

7
Figure 7 : Carcinome épidermoïde de la commissure labiale.

CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 165


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

8
Figures 8 : Carcinome épidermoïde étendu à la totalité de la lèvre inférieure.

9
Figures 9 : Carcinome labial supérieur récidivé après curiethérapie.

166 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe

Figure 10 : tracé de la résection


chirurgicale avec réparation par 10
un lambeau d’abbe-eslander.

Clinique

Le carcinome épidermoïde de la lèvre inférieure présente le plus souvent un aspect infiltrant


ou bourgeonnant caractéristique et accessible à une biopsie faite sous anesthésie locale.
L'aspect est parfois plus trompeur lorsque la tumeur infiltre la lèvre avec une muqueuse et
une peau indemnes.
Les carcinomes de la commissure labiale sont également trompeurs lorsqu’ ils présentent un
aspect fissuraire pouvant simuler une perlèche mais la tumeur se prolonge sur la muqueuse
adjacente.
Une kératose ou leucoplasie de la lèvre inférieure doit toujours donner l'alarme ; à moins de
lésions de petite taille, il ne faut pas se contenter d'une simple biopsie qui risque de rassurer
à tort : la vermillonectomie est souvent nécessaire pour pratiquer l'examen de la totalité de
cette lésion qui constitue un état précancéreux et parfois déjà un début de cancer. Cette
indication doit toujours être discutée avec soin car ce geste chirurgical est excessif en
présence d’un lichen.
La palpation des aires ganglionnaires doit être faite de façon bilatérale et symétrique.
L'échographie ou la tomodensitométrie permettent d'apprécier l'existence de métastases
ganglionnaires, d'en préciser la taille, la topographie et de guider la conduite thérapeutique,
bien que la région labiale soit assez peu lymphophile.
Dans les carcinomes étendus de la lèvre inférieure, il existe une possibilité d'extension le
long du pédicule alvéolaire dans le canal dentaire inférieur, responsable alors d'une
anesthésie de la lèvre inférieure (signe de Vincent) ; l'IRM est indispensable pour mettre en
évidence une extension de la tumeur le long des branches nerveuses du V3.

CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 167


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Le diagnostic différentiel

Il se pose avec les tumeurs bénignes des lèvres : elles sont nombreuses :
- le kérato-acanthome constitue un diagnostic différentiel souvent difficile mais il siège plus
volontiers au niveau de la peau de la face que sur les lèvres. Il guérit spontanément en
quelques semaines. Le doute, y compris sur les biopsies impose parfois qu’une résection
chirurgicale soit réalisée ;
- les autres tumeurs bénignes des lèvres sont développées aux dépens des glandes salivaires
accessoires : ce sont les adénomes pléomorphes ou les kystes muqueux (mucocèles) ;
- les naevus mélanocytaires sont des tumeurs pigmentaires bénignes.

Traitement

Le traitement des carcinomes épidermoïdes des lèvres relève soit de la chirurgie (avec plasties
appropriées) soit de la curiethérapie qui semble donner des résultats équivalents à ceux de
la chirurgie au prix de séquelles esthétiques parfois plus limitées. Cependant le résultat
esthétique doit être évalué après plusieurs années car les séquelles de la radiothérapie
(télangiectasies, atrophie cutanée) se majorent au fil du temps.

Les tumeurs T1 et T2 ne justifient habituellement pas de traitement ganglionnaire


systématique lorsque le patient est N0 aux examens clinique et radiologique. Le risque de
métastase ganglionnaire est de l'ordre de 10 % environ et ne justifie donc pas de traitement
radiothérapeutique ou chirurgical (les patients sont souvent âgés et leur état général fragile)
mais une simple surveillance est nécessaire.
Lorsque la tumeur dépasse 4 cm le risque ganglionnaire élevé justifie le traitement
systématique des aires ganglionnaires même chez les patients N0.

Les tumeurs développées aux dépens des glandes salivaires accessoires sur le versant
muqueux des lèvres sont des adénocarcinomes, des carcinomes adénoïdes kystiques, des
tumeurs du muco-épidermoïdes ; elle sont traitées par la chirurgie.

Les carcinomes de la langue mobile [5, 8-11,15-16]


Ce sont le plus souvent des carcinomes épidermoïdes développés aux dépens d’un bord de la
langue ; le rôle du tabac et de l'alcool est largement prédominant. La classique dégénérescence
d'un lichen érosif est actuellement remise en cause par des études statistiques récentes.
L’aspect clinique de ces tumeurs est souvent évocateur avec un bourgeonnement (Fig. 11)
une ulcération (Fig. 12) ou une simple érosion muqueuse (Fig. 13 et 14) reposant sur une
base indurée et saignant au contact.
Le diagnostic se pose avec une ulcération traumatique qui doit guérir en 8 à 10 jours après
suppression de la cause offensante.Une biopsie s’impose alors.
L’examen est parfois plus difficile en cas de douleurs violentes, de limitation de la mobilité
linguale ou de tumeurs infiltrantes.

168 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe

11
Figure 11 : Carcinome lingual épidermoïde bourgeonnant.

12
Figure 12 : Carcinome lingual infiltrant reposant sur une base indurée.

CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 169


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

13
Figure 13 : Carcinome lingual superficiel associé à une leucoplasie faisant évoquer une dégénérescence
d’une leucoplasie préexistante chez un fumeur.

14
Figure 14 : Lichen lingual dégénéré.

170 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe

Les carcinomes développés aux dépens de la zone de jonction c'est-à-dire à la jonction


latérale de la base de langue, de la langue mobile et du pilier antérieur de la tonsille sont
d'un pronostic plus péjoratif.
Les carcinomes peuvent se développer sur la face inférieure de la langue et beaucoup plus
rarement sur sa face supérieure.
Rappelons le piège classique du carcinome infiltrant de la langue recouvert d'une muqueuse
normale (forme interstitielle diagnostiquée par la palpation) et impliquant une biopsie
profonde voire une biopsie exérèse de cette lésion.
Le drainage lymphatique ganglionnaire de la langue est bilatéral le plus souvent et le drainage
lymphatique se fait d'autant plus bas que la lésion est plus proche de la pointe de la langue.
Le bilan d'extension d'un carcinome de la langue implique le recours à l'IRM : pour apprécier
l’extension tumorale en profondeur et à la TDM ; pour apprécier l'extension ganglionnaire.
Le pronostic des cancers de la langue est souvent difficile à apprécier car il dépend de
l’infiltration de la tumeur et de son extension dans la musculature extrinsèque que seule
l’IRM permet actuellement d’apprécier.

Le diagnostic différentiel se pose avec les tumeurs bénignes de la langue (cf. chapitre 14) et
en particulier les tumeurs développées aux dépens des glandes salivaires accessoires
(adénomes pléomorphe), la tumeur d’Abrikossoff, ou les tumeurs vasculaires dont l'aspect
morphologique est très évocateur.

Le traitement du cancer de la langue mobile est dominé par la chirurgie locale (glossectomie
adaptée à la taille de la tumeur) associée à un curage ganglionnaire bilatéral des groupes I,
II, III et éventuellement IV si la tumeur est proche de la pointe. La technique du ganglion
sentinelle [10] est validée pour les N0.

La réparation de la perte de substance est discutée [8] et dépend de l’importance de la


glossectomie. Une radiothérapie complémentaire est toujours discutée.

Certaines équipes préconisent la curiethérapie au lieu de la chirurgie pour les T1 et certains T2.
Les cancers de la base de langue n’entrent pas dans le sujet de cet ouvrage la base de langue
étant anatomiquement dans l’oropharynx.

Les carcinomes du plancher de la bouche [9-10, 13]


Le diagnostic des carcinomes du plancher de la bouche est habituellement simple lorsque la
tumeur ulcérée ou bourgeonnante est développée dans la partie antérieure du plancher
parfaitement visible dès l’ouverture de la bouche.
Le diagnostic est plus difficile lorsque la tumeur est postérieure ou dans les formes fissuraires
situées à la face interne de la mandibule. (Fig. 15 -16).
Le problème est celui d’en apprécier l’extension ; la taille de la tumeur est mesurée en
centimètres ; on recherche une extension à la face inférieure de la langue et surtout on précise
les rapports avec les gencives ou avec l’os adjacent ; une éventuelle mobilité dentaire en
regard de la tumeur fait craindre une extension à l'os alvéolaire voire à l'os mandibulaire.

CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 171


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Figure 15 : Carcinome du plancher


de la bouche envahissant la région
gingivale et l’os alvéolaire : tdM et
15 irM sont indispensables pour
apprécier l’extension tumorale.

Figures 16 : Carcinome
16 épidermoïde du plancher
buccal chez un édenté.

172 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe

Il faut apprécier la topographie de la tumeur par rapport aux orifices des glandes sous
mandibulaires, son caractère médian ou latéral, son degré d'infiltration.
L’imagerie est indispensable et doit comporter l'association d'un examen TDM et d’une
l'IRM pour apprécier l'extension de la tumeur en profondeur mais surtout pour rechercher
l'extension osseuse corticale et médullaire (Fig. 17 - 20).

17 18

19 20

Figure 17 : tdM d’un carcinome du plancher buccal avec envahissement massif de la mandibule.

Figure 18 : tdM chez le même patient avec injection.

Figure 19 : irM du même patient : l’os est noir ; la médullaire n’a pas d’hypersignal caractéristique d’une moëlle osseuse normale présente du côté gauche

Figure 20 : irM avec injection de gadolinium objectivant l’étendue de la tumeur.

CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 173


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Le traitement est principalement chirurgical et comporte une résection large de la tumeur


et éventuellement, en cas d'envahissement, de l'os mandibulaire adjacent . La résection
osseuse est soit interruptrice (et une restauration par un lambeau libre de péroné sera
proposée surtout en cas de résection symphysaire), soit limitée avec la possibilité de
préservation d’une baguette osseuse. En l’absence d’envahissement osseux, la résection du
plancher de la bouche est effectuée avec des marges larges, éventuellement étendues à la face
ventrale de la langue mobile ; la réparation est assurée soit par un lambeau local (type FAMM
ou nasogénien), une plastie de glande sub-mandibulaire, ou un lambeau libre de la région
antibrachiale (lambeau chinois). En cas de suture directe avec la face inférieure de la langue,
une greffe de peau peut-être mise en place secondairement sous anesthésie locale ou générale
pour rétablir la mobilité linguale.
Le traitement chirurgical comporte dans le même temps un curage ganglionnaire bilatéral.
La technique du pull-through est proposé pour réaliser en monobloc la résection tumorale
et ganglionnaire de la région sous mandibulaire.
Une radiothérapie complémentaire postopératoire éventuellement associée à une
chimiothérapie concomitante devra être discutée en particulier dans les formes à pronostic
péjoratif (Forme infiltante, extension osseuse, métastase ganglionnaire en rupture capsulaire.

Les carcinomes de la face interne des joues [2]


Ils sont souvent la conséquence du tabac ;
l'extension en profondeur se fait vers le muscle
buccinateur ou éventuellement au-delà jusqu’à
la peau (Fig. 21).
L'extension se fait également vers le vestibule
buccal supérieur et inférieur et en arrière vers
le trigone rétromolaire. L'apparition d'un
trismus est le témoin d’ une extension de la
tumeur aux muscles masticateurs [2]. Ce
trismus peut également apparaître à la suite du
traitement chirurgical et (ou) radiothérapique.
L'extension en profondeur est appréciée par
l’imagerie.
Le traitement est principalement chirurgical
avec des techniques de réparation adaptées à
l'étendue de la perte de substance.
Il importe de préciser la position de l'orifice du
canal de Sténon et éventuellement en cas de
résection de le ré-amarrer à la joue si les
conditions carcinologiques le permettent.
Le diagnostic différentiel se pose rarement avec
une diapneusie, ou avec les tumeurs bénignes
développées aux dépens des glandes salivaires
accessoires mais la biopsie confirme le 21
diagnostic. Figures 21 : Carcinome verruqueux de la face interne de la joue et de la commissure labiale.

174 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe

Le carcinome de la commissure intermaxillaire et du


trigone rétro-molaire
La tumeur (Fig. 22) envahit rapidement l’os mandibulaire et les muscles masticateurs avec
un trismus volontiers révélateur (rendant difficile l’examen clinique). La TDM et l’IRM sont
indispensables pour apprécier l’extension à l’os mandibulaire à la fosse infra-temporale et
l’extension ganglionnaire [2,13].
Le traitement est avant tout chirurgical lorsqu’il est possible avec une réparation par
lambeaux. Une radio-chimiothérapie complémentaire est souvent nécessaire avec un risque
élevé de trismus cicatriciel difficile à distinguer d’une récidive.

Figures 22 : Carcinome de
la commissure intermaxillaire.
22

Les carcinomes des gencives


Leur diagnostic est souvent difficile. Il sont négligés au début car ils peuvent apparaître sous
forme d'une hypertrophie gingivale banale; un signe trompeur est l'apparition d'une mobilité
dentaire témoin d'une extension à l'os alvéolaire.
Au niveau des régions prémolaires et molaires supérieures l'apparition de cette mobilité
dentaire doit toujours faire craindre un carcinome développé aux dépens de l'infrastructure
du sinus maxillaire correspondant.
Une biopsie gingivale est faite sous anesthésie locale. Elle confirme le carcinome épidermoïde
et élimine ainsi une localisation gingivale d’une hémopathie (cf. chapitre 11).
L’imagerie par TDM est indispensable pour apprécier l'extension osseuse et l’IRM recherche
une extension médullaire. A un stade précoce, le diagnostic peut se poser avec certaines
parodontopathies.

CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 175


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Les carcinomes des vestibules buccaux


supérieur et inférieur
Ce sont des carcinomes rares dont le diagnostic peut être difficile lorsqu’ils se présentent
comme une lésion fissuraire du fond du cul-de-sac ; l’induration à la palpation, suspecte,
oriente la biopsie. L’atteinte osseuse y est fréquente ; évoquée par la palpation, elle sera
confirmée par les données de l’imagerie. L'apparition d'un trismus est rapidement le témoin
d'une extension aux muscles masticateurs.

Les carcinomes de la voûte palatine [2,13] - (Fig. 23 à 27)


Les carcinomes épidermoïdes y sont relativement rares et se présentent sous l'aspect habituel
ulcéro-infiltrant guidant la biopsie. Les carcinomes développés aux dépens des glandes

23 Figure 23 : Carcinome
verruqueux de la voûte palatine.

Figure 24 : Carcinome limité de la


24 gencive et de la voûte palatine
adjacente.

176 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe

Figure 25 : Mélanome de la
voûte palatine. 25

Figure 26 : Carcinome
adenoïde kystique de la
voûte palatine. 26
salivaires accessoires (cf. fig. 26) sont plus fréquents : il sont toujours latéralisés et se
présentent sous forme d'une tuméfaction arrondie sous muqueuse au début, mais la
muqueuse est rapidement envahie.
Le traitement en est chirurgical avec une éventuelle résection osseuse de la voûte palatine ou
de l'os alvéolaire adjacent.
En cas de communication avec le sinus maxillaire ou avec la fosse nasale, une prothèse
obturatrice est confectionnée après une prise d’empreintes. L’idéal est de disposer d’une
prothèse immédiate post-opératoire et donc de faire une prise empreinte pré-opératoire ;
Des lambeaux de voisinage ou libres sont proposés, par certains, pour colmater la brèche
palatine et éviter ainsi le port d’une prothèse.

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27 Figure 27 : Carcinome du
voile et de la voûte palatine.

Les carcinomes du voile du palais


Ce sont soit des carcinomes épidermoïdes soit des carcinomes développés aux dépens des
glandes salivaires accessoires identiques à ceux de la voûte palatine.
La tumeur peut être localisée à la luette, au bord libre du voile ou même à la totalité du voile
du palais et s'étendre alors aux tonsilles palatines.
Ce tumeur présente un double risque :
- celui de l'extension ganglionnaire qui existe dans près de 50 % des cas justifiant de façon
quasi-systématique le traitement des aires ganglionnaires bilatérales par chirurgie ou
radiothérapie ;
- celui d'une deuxième localisation très fréquente impliquant une surveillance régulière de
ces patients.

La papillomatose orale floride [14,17-18]


Décrite par Ackermann en 1947, la plupart des auteurs considèrent qu’il s’agit d’un
authentique carcinome épidermoïde très différencié (étiqueté par certains carcinome
verruqueux). Son précurseur, l’hyperplasie verruqueuse est traité dans le chapitre 7.
L’aspect morphologique est initialement rassurant avec des papillomes d’aspect bénin dont
l’extension en surface se fait de façon inexorable avec un infiltration profonde de plus en plus
marquée.
Les biopsies sont souvent trop superficielles et à tort rassurantes de sorte que l’exérèse
complète, si elle est possible, s’impose pour confirmer le carcinome.
Certains auteurs [17] distinguent 3 grades évolutifs seul le 3e étant le carcinome vrai.
Le traitement de la papillomatose orale floride est principalement chirurgical lorsqu’il est

178 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 8 : CanCerS de La Cavité BuCCaLe

possible. Des rémissions ont été constaté après des traitements par chimiothérapie
(méthotrexate) et (ou) rétinoïdes. La radiothérapie seule a fait la preuve de son inefficacité
dans de nombreux cas.

8.3 Conclusion
Le mauvais pronostic des cancers de la cavité buccale incite à mettre en route un dépistage
le plus précoce possible chez les patients à risques. 4 procédés sont actuellement à l’étude
mais déjà validés par certaines équipes [21] :
- le bleu de Toluidine : cette technique de coloration utilisée depuis longtemps pour le dé-
pistage des cancers de l’œsophage est proposé pour le dépistage précoce des dysplasies ou
de cancers débutants de la cavité orale avec un taux élevé de faux positifs ou négatifs ;
- la fluorescence favorise la détection précoce des cancers de la cavité orale et guide éven-
tuellement les limites de l’exérèse chirurgicale ;
- le brossage transépithélial est complété par une analyse par un système de traitement d’image
permettant de mettre en évidence des anomalies cellulaires et de guider des biopsies ;
- la détection moléculaire des tissus constitue sans doute un méthode d’avenir dans le dépis-
tage et l’analyse des pièces opératoires.

CLaude BeauviLLain de MontreuiL, oLivier MaLard, CLéMentine vinCent 179


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

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180 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


3 5 7 9 11 13 15 17 19 21

LéSionS inFeCtieuSeS de
La Cavité BuCCaLe :
MYCoSeS
vih
SYPhiLiS, tuBerCuLoSe

LotFi Ben SLaMa

181
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

182 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe

9 lésions infectieuses de la
cavité buccale
LotFi Ben SLaMa

9.1 Stomatites mycosiques


Le diagnostic de mycose s’établit généralement en plusieurs étapes : il est évoqué
cliniquement et affirmé par des prélèvements mycologiques et parfois histologiques. Il
convient en outre de rechercher une modification transitoire ou permanente des moyens de
défense de l’organisme (si elle n’est pas déjà connue), et la présence d'une mycose viscérale,
exceptionnelle, dont les manifestations buccales sont simplement les plus observables. La
grande majorité des mycoses sont dues au Candida albicans.

Candidoses buccales
L’agent pathogène

Il s'agit le plus souvent de Candida albicans, rarement C. kruseï, C. parakruseï,


C. guillermondi, C. pseudotropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata [1].
Ce sont des champignons de la catégorie des levures, organismes unicellulaires se
reproduisant par bourgeonnement. Ils se présentent sous forme de pseudo-mycéliums et
de blastopores arrondis ou ovalaires, souvent bourgeonnants. Ils sont saprophytes du tube
digestif et des muqueuses génitales. Candida albicans n’est jamais retrouvé à l’état normal
sur la peau.

Circonstances d’apparition

L'infection candidosique est opportuniste, résultant du passage du saprophytisme au


parasitisme, à la faveur d'une modification du terrain par différents facteurs locaux et
généraux (Tab. I) [2, 3]. Ainsi, elle peut être secondaire à une antibiothérapie, surtout à
large spectre, diminuant la flore saprophyte normale, à une corticothérapie (diminution des
défenses normales de l’organisme). Plus rarement, on décrit les candidoses des hyposialies,
la candidose néonatale, celle des diabétiques, des dénuris, des hypovitaminoses, des
cancéreux, des déficits immunitaires (infections par le VIH, etc.) et celles favorisées par le
port de prothèses.

Aspects cliniques

on distingue les candidoses aiguës et sub-aiguës, les candidoses chroniques, diffuses, isolées
et les candidoses accompagnées d’une candidose viscérale [4].

LotFi Ben SLaMa 183


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Tableau I : Facteurs favorisant le développement d’une candidose cutanée ou muqueuse.

Facteurs locaux
humidité, macération (contacts répétés avec l’eau, occlusion, transpiration, obésité…), Ph acide ;
irritations chroniques (prothèses dentaires, muscite post-radique…) ;
xérostomie.

Facteurs généraux
Terrain :
- immunosuppression : congénitale, acquise (thérapeutique, vih) ;
- diabète ;
- grossesse ;
- âges extrêmes de la vie.
Médicaments :
- antibiotiques généraux ;
- œtrosprogestifs ;
- corticoïdes.

Forme aiguë : Le muguet

Il s'agit d'une stomatite candidosique


aiguë, qui est la manifestation la plus
commune des candidoses bucco-
pharyngées. Le muguet touche
essentiellement le nourrisson et le
jeune enfant, à un moindre degré le
vieillard.
La phase de début dure 2 à 3 jours et
réalise une stomatite érythémateuse
diffuse : sensation de sécheresse
buccale, de douleurs à type de
cuisson, de goût métallique et de
gêne à la mastication. Des troubles
de la succion sont observés chez le 1
nouveau-né. À l'examen, la mu-
queuse apparaît desséchée, rouge, douloureuse (Fig. 1). La langue est plus ou moins Figure 1 : Stomatite
érythémateuse candidosique
dépapillée. L’érythème touche la face dorsale de la langue, la voûte du palais et les faces aigüe correspondant à un
internes des joues (macules coalescentes). stade de début de muguet.
La phase d’état correspond au stade des granulations blanchâtres, de la taille d’une tête
d’épingle, centrant une macule érythémateuse. La confluence en nappes réalise un aspect
de lait coagulé (Fig. 2). Les couches superficielles deviennent gris-jaunâtres et se détachent
facilement à l’abaisse-langue. Les signes fonctionnels sont moins intenses, semblables à ceux
de la phase de début.
L’évolution sous traitement est rapidement favorable. Sans traitement, la guérison spontanée
est possible, mais un passage à la chronicité ou une dissémination peut être observé en
fonction de l'état du malade.
Plusieurs formes cliniques sont décrites : la forme érythémateuse pure (phase de début),
la forme pseudo-membraneuse, les formes localisées (ouranite superficielle, glossite
dépapillée centrale, forme localisée à la face int. d’une joue), les formes associées à une
candidose viscérale ou cutanée, et l'atteinte concomitante du pharynx et du larynx.

184 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe

Figure 2 : Candidose aigüe :


muguet au stade des
pseudomembranes.
2

Formes chroniques en foyers

Les différentes formes chroniques de la candidose peuvent être isolées ou associées les unes
aux autres (foyers multiples) [4].

La perlèche
Il s'agit d'une forme localisée au pourtour buccal et essentiellement aux commissures labiales
(chéilite angulaire). Elle est fréquente chez l’édenté, favorisée par la macération dans le pli
commissural (en rapport avec un effondrement dentaire). Cliniquement, une rougeur
discrètement desquamante ou érosive et fissuraire, est observée, à cheval sur les téguments
externes et internes de la commissure labiale (Fig. 3). Elle est souvent entretenue par un tic
de léchage.
Une forme rétrocommissurale peut être observée, prolongeant la perlèche : lésion blanchâtre
plane et souple de forme triangulaire à sommet commissural prenant parfois un aspect
verruqueux ou placard érythémateux plus ou moins érosif accompagné de granulations
blanchâtres ou de nappes kératosiques de taille inégale.

La glossite losangique médiane


La glossite losangique médiane siège en avant du V lingual sous forme d'une zone médiane
dépapillée, rouge carminée, plus ou moins indurée en superficie. La lésion est légèrement
surélevée, mamelonnée mais parfois elle est un peu déprimée. La forme est grossièrement
losangique ou ovalaire (Fig. 4). Des lésions semblables peuvent être observées à distance.
Une plage érythémateuse palatine postérieure en miroir avec des granulations kératosiques
(ouranite) est fréquemment associée à la glossite losangique médiane.
Les signes fonctionnels sont nuls ou discrets et se limitent à quelques picotements au contact
de certains aliments.

LotFi Ben SLaMa 185


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

3
Figure 3 : Candidose chronique : perlèche.

4
Figure 4 : Candidose chronique : glossite losangique médiane.

186 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe

Le granulome moniliasique
Le granulome moniliasique correspond à une candidose cutanée disséminée apparaissant sur
un terrain très immunodéprimé (enfant). Il s'agit de papules croûteuses en zone cutanée
commissurale. L'évolution se fait parfois vers la dissémination viscérale.

Les candidoses hyperkératosiques


Les lésions hyperkératosiques bourgeonnantes,
indurées, siègent le plus souvent en zone rétro-
commissurale sur un fond érythémateux, s'étendant
parfois en arrière sur la face interne des joues ou des
lèvres (Fig. 5). Un carcinome verruqueux leur est
parfois associé, justifiant la nécessité de leur contrôle
histologique. Elles sont résistantes aux traitements
antifongiques classiques.

La langue noire villeuse


Il s'agit d'une hyperkératinisation des papilles
filiformes linguales considérée à tort comme une
candidose (la présence de candida y est fortuite). La
couleur, allant du jaune chamois au noir soutenu
(Fig. 6), correspond à une imprégnation par des
pigments alimentaires ou résultant de leur oxydation.

5 Formes chroniques diffuses


Figure 5 : Candidose chronique hyperkératosique.
Le muguet chronique
Le muguet peut passer à la chronicité, réalisant une
stomatite intéressant la langue, le palais et les joues,
évoluant par poussées déclenchées par certains
aliments ou médicaments (antibiotiques, corticoïdes).
L'association à une perlèche est fréquente.

Autres formes cliniques


- forme érythémateuse ;
- forme avec exulcérations (surinfection
bactérienne) ;
- forme nécrotique (exceptionnelle).

Candidose muqueuse au cour du SIDA


La candidose est souvent asymptomatique, surtout au
début. Les signes fonctionnels sont dominés par la
sensation de perte de goût. Au cours de l'infection par
le VIH, il existe une concomitance des différentes
6 formes cliniques (formes chroniques à foyers
multiples). L'aspect pseudomembraneux est durable.
Figure 6 : Langue noire villeuse.

LotFi Ben SLaMa


187
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Diagnostic positif

L'étude mycologique

L’examen mycologique n’est pas toujours pratiqué en routine, en raison d’une présentation
clinique souvent évidente et de l’efficacité du traitement d’épreuve anti-fongique local. Il
devient souhaitable, lorsque l’aspect clinique est atypique, que les lésions récidivent ou
résistent à un traitement adapté [5].
Il s’agit d’un prélèvement mycologique au niveau d’un placard blanchâtre, d'une plaque
érythémateuse linguale ou au niveau des sillons d'une perlèche. Un écouvillon porte-coton
stérile frotté fortement est généralement suffisant, mais parfois, il est nécessaire de procéder
à un raclage appuyé par un abaisse-langue ou une spatule. Le laboratoire procède d'abord à
un examen direct puis à l'ensemencement des milieux de culture.
L'examen direct peut montrer la présence de filaments mycéliens, mais c'est surtout la
culture sur milieu de Sabouraud qui va permettre l'isolement et le typage de l’agent
pathogène.
Dans certains cas, un antifongigramme peut être demandé. Il ne doit pas être systématique.

L'examen histologique

L'examen histologique est utile dans les formes chroniques. on y observe le plus souvent une
hyperplasie épithéliale avec une réaction inflammatoire discrète du chorion. Une
parakératose peut être présente, isolée ou associée à l'hyperplasie épithéliale.
Dans les formes papillomateuses, un granulome inflammatoire sous-jacent peut être observé.
Une dysplasie ou un carcinome peuvent y être retrouvés.
Les levures et les filaments mycéliens ne sont pas directement visibles sur les coupes par les
colorations ordinaires, et il est nécessaire de recourir aux colorations de Hotchkiss-Mac
Manus (PAS) ou de Grocott pour les mettre en évidence. on les trouve dans les couches de
parakératose et dans les assises superficielles de l'épithélium.

Le diagnostic étiologique

Le diagnostic de candidose buccale doit toujours être assorti d'une recherche de la cause de
la maladie au moyen d'un interrogatoire approfondi, d'un examen médical complet et
d'examens complémentaires. Il importe en effet de rechercher un déficit immunitaire
transitoire ou permanent, dû à une maladie générale (diabète, endocrinopathie, hémopathie
maligne), à un traitement médicamenteux (antibiotiques, corticoïdes ou autres immuno-
suppresseurs, antidépresseurs) ou à une affection locale (xérostomie du sujet âgé, carcinome
bucco-pharyngé, mauvais état dentaire, tabagisme).
Dans les cas sévères, une mycose viscérale doit être recherchée.

Diagnostic différentiel

Dans la phase de début du muguet ou dans les formes érythémateuses pures, le diagnostic
doit être fait avec toute stomatite érythémateuse diffuse.

188 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe

Dans la candidose localisée à la langue, le diagnostic doit être fait avec la glossite dépapillante
du vieillard.
Dans les formes chroniques, on évoquera surtout le lichen plan, la leucoplasie tabagique, le
lupus érythémateux, la maladie de bowen ou le carcinome intra-épithélial. La biopsie permet
de trancher en cas de doute.

Les autres mycoses buccales [6]


Dans les géotrichoses, les lésions sont semblables à celles du muguet.
Dans les histoplasmoses, on observe le plus souvent des nodules tuberculoïdes ou polypoïdes
de la face dorsale de la langue, associées à de larges ulcérations disséminées à fond
bourgeonnant, à bords irréguliers.
Dans les paracoccidiomycoses, des ulcérations sont associées à des adénopathies satellites
évoluant vers la nécrose et la fistulisation.
Des ulcérations gingivales prédominent dans les cryptococcoses, accompagnées par des
adénopathies satellites dans les sporotrichoses et les céphalosporoses.
Les dermatophytes sont kératinophiles ce qui explique l’atteinte possible de la demi-
muqueuse des lèvres. En revanche, il n’existe pas d’atteinte endobuccale.

Traitement des candidoses


Traitement préventif

Il est nécessaire de rechercher et de supprimer si possible un facteur favorisant général


(diabète, maladie systémique, grossesse, cancer, traitement antibiotique, corticoïde ou
immunosuppresseur) ou un facteur favorisant local (hyposialie, asialie, mauvais état bucco-
dentaire, anomalies prothétiques, troubles de l'articulé dentaire, tabagisme, radiothérapie
cervicofaciale). L’examen clinique doit détecter tous les foyers à traiter simultanément pour
éviter les récidives [7].

Traitement curatif

Le traitement des candidoses muqueuses est en règle local. Les candidoses muqueuses,
étendues, inaccessibles à un traitement local simple ou survenant dans un contexte de déficit
immunitaire génétique ou acquis justifient le recours à un traitement antifongique
systémique oral.

Voie locale

on peut utiliser l'amphotéricine b (Fungizone®), la nystatine (Mycostatine®) en suspension


buvable ou en ovules gynécologiques à garder en bouche le plus longtemps possible, l'action
de ces antifongiques étant due à leur simple contact avec les levures. Les soins seront réalisés
à distance des repas.
D’autres spécialités peuvent être utilisées : le myconazole (Daktarin® gel buccal), contre
indiqué chez les patients sous antivitamine K ou sous sulfamides hypoglycémiants ou
l’itraconazole (Sporanox®).

LotFi Ben SLaMa 189


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Les préparations parfois utilisées, composées d'un antifongique, d'un antiseptique et d'une
solution alcalinisante sont inefficaces.
Il faut signaler la présence sur le marché d’une nouvelle forme galénique d’administration
locale de principes actifs dans la cavité buccale, le comprimé muco-adhésif gingival à base
de miconazole (Loramyc®50), permettant une libération précoce et prolongée de
concentrations efficaces, indiqué chez les immunodéprimés [8].

Voie générale

La voie générale est choisie en deuxième intention, en cas d'inefficacité, de récidives, de


faible observance (mauvais goût, troubles gastro-intestinaux, intolérance) ou de formes
graves ou étendues. Aucun antifongique per os n’est autorisé chez la femme enceinte.
on peut utiliser le kétoconazole (Nizoral® 200 mg/j, à prendre au milieu des repas). Ce
médicament a une toxicité hépatique, rénale et hématologique qu'il faut surveiller. Il est
contre-indiqué en association avec les anti-acides, la cimétidine, la phénytoïne et la
rifampicine.
Le fluconazole (Triflucan® 100 à 200 mg/j pour des cures courtes (15 jours)) et discontinues
pour éviter l’apparition de souches résistantes. Il est très bien toléré. Il existe des interactions
avec la phénytoïne et la rifampicine et il n'a pas d'action sur C. cruzeï et C. guillermondï.

Traitement des candidoses chroniques

Dans les formes hyperkératosiques, les rétinoïdes (locacid®) peuvent être utilisés. Pour les
formes végétantes à potentiel d’évolution carcinomateuse, le traitement est chirurgical.

L’infection par le vih 9.2


Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est un rétrovirus qui s’attaque aux cellules
du système immunitaire et les détruit ou les rend inefficaces. Aux premiers stades de
l’infection, le sujet ne présente pas de symptômes. Cependant, l’évolution de l’infection
entraîne un affaiblissement du système immunitaire et une vulnérabilité accrue aux
infections opportunistes.
Le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) est le dernier stade de l’infection à VIH.
Il peut se déclarer au bout de 10 à 15 ans. Les antirétroviraux permettent de ralentir son
évolution.
Le VIH se transmet à l’occasion de rapports sexuels (anaux ou vaginaux) non protégés, d’une
transfusion de sang contaminé ou de l’échange de seringues contaminées. Il se transmet
aussi de la mère à l’enfant pendant la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement au sein.
L’arrivée de thérapeutiques antirétrovirales hautement efficaces (HAART), en particulier
les inhibiteurs de protéases et les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase,
a profondément modifié le paysage de l’infection par le VIH depuis quelques années. Une
baisse de l’incidence de la plupart des pathologies opportunistes, complications infectieuses
et tumorales, a été enregistrée. Le nombre de décès a considérablement diminué.

190 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe

Aspects épidémiologiques
En 2007, ce sont 2,7 millions de personnes qui ont été infectées par le VIH dans le monde
[9]. Dans le même temps, 2 millions en sont morts, ce qui porte la population des personnes
vivant avec le VIH/sida dans le monde à 33 millions de personnes.
67 % des personnes séropositives vivent en Afrique subsaharienne, soit 22 millions. En 2007,
dans cette région, 1,5 million de personnes sont mortes du sida.
À l’échelle mondiale, les femmes représentent la moitié de toutes les infections à VIH. Ce
pourcentage reste stable depuis plusieurs années.
on estime que 370 000 enfants (de moins de 15 ans) ont été infectés par le VIH en 2007. Le
nombre total d’enfants vivant avec le VIH a passé de 1,6 million en 2001 à 2 millions en
2007. Près de 90 % d’entre eux vivent en Afrique subsaharienne.
La discrimination reste un obstacle à l’accès aux services de prévention pour les populations
les plus exposées au risque, et inversement, les pays qui protègent ces populations de la
discrimination parviennent à toucher une plus grande proportion d’entre elles.
Le nombre de nouvelles infections à VIH devance toujours les progrès réalisés dans le
nombre des traitements — pour deux personnes placées sous antirétroviraux, cinq autres
contractent une nouvelle infection.
En France, selon l’institut de veille sanitaire (InVS), environ 150 000 personnes sont
séropositives au VIH et 27 000 vivent avec le sida. Chaque année, 6 à 7 000 personnes
découvrent leur séropositivité. Près d’un tiers d’entre elles sont des homosexuels [10].

Pathologies inaugurales en France


En 2007, 25 % des patients ont présenté une pneumocystose comme pathologie inaugurale
de sida, 20 % une tuberculose, 14 % une toxoplasmose cérébrale, 13 % une candidose
œsophagienne et 7 % un sarcome de Kaposi [10].
Les pathologies inaugurales de sida non tumorales sont plus fréquentes que les pathologies
tumorales (sarcome de Kaposi, lymphomes non hodgkiniens et cancer invasif du col).

Manifestations stomatologiques de
l’infection par le VIH
Les manifestations buccales ou faciales de l'infection par le VIH sont rencontrées à tous les
stades et sont quelquefois révélatrices [11-12]. Elles sont provoquées pour leur grande
majorité par l'immuno-suppression. Le tableau II montre les pathologies rencontrées dans
notre étude sur 350 sujets entre 1987 et 1995 [12].
Elles peuvent être observées, fortuitement, chez un patient consultant pour des soins
routiniers et ignorant son infection par le VIH. La découverte de lésions buccales ignorées
ou négligées peut alors être rapportée à un contexte pathologique ou au contexte médico-
social particulier des « groupes à risque » : toxicomanie, homosexualité, prostitution,
antécédents de transfusions, séjour en zone de forte endémie. En dehors de ces notions, c'est
surtout la multiplicité des lésions, leur persistance ou leur récidive qui fera proposer un test
sérologique et découvrir l'infection par le VIH.

LotFi Ben SLaMa 191


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Tableau II : Fréquence des pathologies buccales liées à l’infection par le vih (Salpêtrière, 250 sujets entre 1987 et 1995)

Nombre %

Candidose 155 45
Maladie de Kaposi 112 35
Leucoplasie chevelue 84 24
aphtes- ulcères 71 20
gingivite 38 10
gingivite ulcéronécrotique 27 8
Pathologie salivaire 19 5
verrues-condylomes 17 5
Lymphome 19 5
herpès 13 4
Carcinome épidermoïde 3 0,32

A l'inverse, chez un patient séropositif connu, plusieurs circonstances peuvent amener à


consulter :
- l'établissement d'un bilan muqueux, salivaire, dentaire ou ganglionnaire dans le cadre du
bilan général de la maladie ; ce bilan doit être proposé systématiquement et renouvelé
régulièrement ;
- le traitement spécifique d'une affection stomatologique liée à la maladie ;
- la recherche et l'éradication de foyers infectieux dentaires, ligamentaires ou gingivaux chez
des malades fragiles car en dépression immunitaire ;
- les soins dentaires et le maintien de la denture.
Les répercussions importantes des manifestations stomatologiques au cours de l’infection
par le VIH sur le confort des malades et leur retentissement sur l’alimentation, en font un
motif fréquent de consultation.

Adénopathies cervicales

Des adénopathies cervico-faciales sont retrouvées lors de la primo-infection par le VIH,


quelquefois retardées par rapport aux autres symptômes (fièvre, rash cutané etc.) (Tab. III).

Tableau III : Symptomes les plus fréquents au cours de la primo-infection par le vih (revue de la littérature) [14]

Fièvre 77-96 %
asthénie 70-92 %
Perte de poids 70 %
adénopathies 40-70 %
Pharyngite 50-70 %
eruption cutanée 40-80 %
Myalgies 50-70 %
Céphalées 32-70 %
nausées 30-60 %
Sueurs nocturnes 40-50 %
Syndrome méningé 9-24 %

Elles révèlent parfois l’infection par le VIH [13], mais peuvent être présentes aux différents
stades de l’évolution de la maladie. Elles sont soit dues à une hyperplasie folliculaire, soit le
témoin d’une infection opportuniste ou d’une tumeur.

192 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe

Infections mycosiques

Ce sont surtout des candidoses, parfois favorisées par certains facteurs, comme la diminution
du flux salivaire (xérostomie) liée à l’infiltration lymphocytaire des glandes salivaires, à la
toxicomanie ou au tabagisme.
La candidose oropharyngée par Candida albicans est l’une des infections opportunistes
muqueuses les plus fréquentes de l’infection par le VIH. C. tropicalis, C. parapsilosis,
C. krusei, et C. glabrata infectent habituellement les patients à des stades plus avancés de la
maladie.
Avant l’introduction des trithérapies à base d’inhibiteurs de la rotéase, les candidoses
oropharyngées étaient rencontrées chez 4 à 48 % des patients infectés par le VIH, et jusqu’à
98 % chez ceux profondément immunodéprimés [15]. Le développement d’une candidose
est un marqueur important de la progression de l’immunodépression, indépendamment du
taux de CD4. Près de 75 % des patients développent au moins un épisode d’infection
candidosique à un stade ou à un autre de l’évolution de leur maladie. Dans près d’un tiers
des cas, l’infection est récidivante et sa sévérité est corrélée à l’immunodépression [16]. La
candidose œsophagienne est rencontrée chez 20 à 40 % des sujets infectés par le VIH.
L’infection cutanéomuqueuse candidosique est rare avec un nombre de lymphocytes CD4
> 500/mm3, fréquente lorsque ce nombre est < 100 et très difficile à traiter en dessous de 50.
La trithérapie a diminué la prévalence des candidoses oropharyngées de 31 à 1 % après 4 ans
[15] dans une étude portant sur 99 sujets. Cependant, une augmentation est observée lorsque
la charge virale dépasse 30 000 copies/ml [17-18].
La candidose oropharyngée peut être asymptomatique. La forme aiguë, habituelle dite
« muguet » ou candidose pseudo-membraneuse, s'annonce par une sensation de cuisson ou
une modification du goût, suivie de l'apparition de macules rouges réalisant une stomatite
érythémateuse diffuse. A partir du 2e jour apparaissent des efflorescences blanchâtres plus
ou moins épaisses et étendues, que le raclage à l'abaisse-langue détache facilement sans faire
saigner. La muqueuse est érythémateuse en dessous et plus tard, des érosions, des ulcérations
et un saignement peuvent être observés.
Cette forme peut être localisée ; d'autres fois, au contraire, à des stades avancés de la maladie,
elle est très diffuse.
La forme érythémateuse est une forme de muguet dans laquelle seule est observable la
stomatite érythémateuse, essentiellement une glossite.
Il existe une forme chronique, lésion de forme grossièrement losangique en avant du V
lingual ; cette glossite losangique (ou rhomboïde) médiane tranche par sa coloration rouge
sur le reste de la langue ; elle peut être légèrement surélevée ou au contraire un peu déprimée ;
en décalque on trouve une lésion palatine, plaque ou semis de petites macules rouges. La
candidose chronique peut se traduire également par des plaques ou papules blanches
adhérentes, non détachables, le plus souvent présentes sur la face dorsale et les bords de la
langue.
La perlèche ou chéilite angulaire est une localisation cutanéo-muqueuse, de la commissure
labiale. Sur le versant cutané, la peau est rouge et parfois fissurée avec des croûtelles
jaunâtres. La perlèche se prolonge sur la muqueuse rétro-commissurale de la joue ; dans les
cas typiques, il s'agit d'un petit placard triangulaire d'érythème rouge vif, auquel se superpose
un semis de petits points blanchâtres.

LotFi Ben SLaMa 193


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

La forme hyperplasique ou granulome moniliasique est l'aspect pseudo-tumoral de la


mycose. La biopsie permet de trancher en cas de doute.
La candidose peut déborder la région péri-orale et se traduire par un intertrigo, une
onychomycose, une candidose vulvovaginale ou anale ou bien surinfecter une dermatite
séborrhéique [19].
Le diagnostic clinique doit être conforté par l'examen mycologique d'un frottis sur
écouvillons porte-coton ou par raclage au niveau d'une des lésions observées pour étalement
sur une lame (frottis). La culture est réalisée sur milieu de Sabouraud.
Une biopsie est rarement réalisée pour le diagnostic d’une candidose : elle peut montrer
après colorations spéciales (acide périodique-Schiff (PAS), de Grocott), la présence de
Candida albicans.
Après l’instauration d’un traitement antifongique, une disparition des signes cliniques peut
être obtenue en 7 j dans plus de 90 % des cas. Les plus efficaces sont le fluconazole (100 mg/j),
l’itraconazole (100-200 mg/j), le kétaconazole (200 mg/j) ou le clotrimoxazole (10 mg - 4 à
5 fois/j) pendant 7 à 14 j pour un muguet et 14 à 21 j pour une candidose œsophagienne. En
cas de résistance aux azolés (absence de réponse à l’itraconazole ou aux doses élevées de
fluconazole (400-800 mg/j)) un traitement par l’amphotéricine b en suspension buvable
(100-500 mg 4 foi/j) ou injectable peut-être prescrit. Les antifongiques à titre préventif ne
sont pas recommandés en raison de l’efficacité des traitements curatifs, du faible danger des
infections candidosiques, de la possibilité de développer des résistances, des nombreuses
intéractions médicamenteuses et du coût. Cependant, des traitements de longue durée sont
possibles en cas d’épisodes récurrents.
D’autres mycoses plus rares peuvent accompagner l’infection par le VIH, telle la
cryptococcose, l’histoplasmose ou l’aspergillose.

Infections virales

Virus des papillomes humains (HPV)

Les lésions à HPV, en particulier les verrues vulgaires et les vegétations vénériennes (surtout
anales), sont plus fréquentes chez les séropositifs pour le VIH. Leur fréquence dans la cavité
buccale varie de 1 à 4 % selon les séries.
Les sous types 7, 13 et 32 du HPV sont retrouvés dans plus de 60 % des sujets infectés par le
VIH contre ⅓ dans la population générale. Les verrues de la muqueuse buccale peuvent être,
isolées ou concomitantes de verrues cutanées et se présentent sous forme de condylomes
acuminés ou de lésions évoquant une hyperplasie épithéliale focale. Elles affectent surtout
les commissures labiales et les lèvres (Fig. 7) mais également la langue et la gencive [20].
De nombreuses études ont montré une augmentation nette des lésions à HPV buccales et
anogénitales sous traitement par HAART (traitement anti-rétroviral hautement actif) [20-22].
L’immunité à médiation cellulaire est considérée comme un facteur essentiel dans la
régression des verrues, et il existe une relation inversement proportionnelle entre le nombre
de CD4 et la présence de verrues. Des cas de régression de verrues ont été observés à
l’initiation d’un traitement par HAART. Cependant, dans d’autres cas, elles ont persisté
malgré une augmentation significative du nombre de CD4. Il a été suggéré qu’un nombre
de CD4 < 120 avant le traitement par HAART était prédictif d’une persistance des verrues
malgré l’augmentation des CD4 [22].

194 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe

Le traitement des verrues buccales est chirurgical, par cryo, électro ou photo-coagulation au
laser Co2. Les récidives sont fréquentes.

Figure 7 : verrues buccales


au cours de l’infection 7
par le vih.

Leucoplasie orale chevelue

La leucoplasie orale chevelue (LoC) est une kératose des bords latéraux de la langue. C'est la
seule manifestation qui n’était pas connue avant l’épidémie, mais elle a été décrite depuis en
dehors de l'infection à VIH chez des patients immunodéprimés, ayant reçu une greffe de rein
ou de moelle par exemple. Elle correspond à une réactivation du virus EbV [23].
Elle est rencontrée chez environ 25 % des sujets séropositifs, quels que soient le stade évolutif
et le mode de transmission de l’infection à VIH [132]. Elle n’a pas la valeur pronostique
péjorative que certains lui ont attribuée au début. Elle disparaît sous traitement antirétroviral
efficace [24].
La LoC est constituée par des lésions blanchâtres, mal limitées, irrégulières, disposées
verticalement sur les bords latéraux de la langue, s’étendant rarement sur les faces dorsale et
ventrale de celle-ci, exceptionnellement sur la muqueuse jugale. Les lésions, qui
s’accompagnent rarement de signes fonctionnels et qui ne s’éliminent pas au grattage, sont
faites au début, de fines stries verticales à disposition linéaire qui s’épaississent
progressivement avec un aspect hérissé (chevelu) (Fig. 8). L’aspect clinique est souvent assez
caractéristique pour permettre le diagnostic.
L’aspect histologique est proche de certaines lésions épithéliales dues aux papillomavirus
humains (PVH), avec hyperacanthose, hyperkératose parakératosique exophytique,
papillomatose et surtout la présence de koïlocytes, cellules vacuolisées avec un halo clair

LotFi Ben SLaMa 195


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

périnucléaire, dans les couches moyennes ou superficielles de l'épithélium. Il y a peu ou pas


d’infiltrat inflammatoire, et l’élément capital est la présence de très nombreux EbV au sein
des cellules épithéliales, détectés par immunohistochimie, microscopie électronique et
surtout hybridation in situ et PCR (polymerase chain reaction).
En raison de l’absence de gêne fonctionnelle la LoC n’est généralement pas traitée.
L’aciclovir à hautes doses permet sa disparition en deux semaines [25].

8 Figure 8 : Leucoplasie
chevelue.

Herpès

Les atteintes anogénitales par HSV sont la deuxième infection sexuellement transmise après
le HPV dans la population générale comme chez les patients infectés par le VIH. La
séroprévalence pour HSV-2 dans cette population est de 60 à 80 %, que ce soit pour les
homosexuels ou les bisexuels [26]. Comme pour la syphilis, il est établi que les lésions à HSV
facilitent la transmission du VIH en raison de l’effraction de la barrière épithéliale et de la
présence de nombreux VIH dans les lymphocytes des infiltrats sous-lésionnels.
La cavité buccale, les lèvres et la région périlabiale sont fréquemment atteintes (cf.
illustrations des chapitres 4 et 17). Il s’agit le plus souvent d’une réactivation de virus latents.
La forme clinique la plus typique est l'herpès récurrent, « bouton de fièvre », surtout labial,
souvent dû au HSV-2. Des sensations de brûlures ou de prurit peuvent le précéder pendant
quelques heures. A une tache rouge et chaude succède un bouquet de 5 à 10 vésicules qui se
desséchent et guérissent en une à deux semaines sans laisser de cicatrices, même en absence
de traitement. Au palais, l'éruption herpétique, assez fréquente, peut être précédée par des
douleurs auriculaires, sinusiennes ou oculaires. Elle laisse des érosions post vésiculeuses qui
guérissent aussi dans les mêmes délais.
on peut observer également des gingivostomatites herpétiques diffuses semblables aux
primo-infections herpétiques, mais qui sont dans ce cas particulier, itératives et durables. Le
patient est fébrile, toutes les muqueuses buccales, mais surtout les lèvres, les joues et les
gencives sont rouges, œdématiées et parsemées d'érosions souvent confluentes en larges

196 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe

ulcérations superficielles jaunâtres ; les vésicules initiales sont trop éphémeres en bouche
pour être observées intactes, mais on peut quelquefois retrouver un ou quelques éléments
cutanés autour des lèvres.
L’aspect clinique n’est pas toujours aussi typique et, en cas de doute, un prélèvement
virologique sera réalisé permettant, en outre le typage du virus en cause : herpès virus de
type 1 ou 2. Les examens sérologiques de l'herpès ne sont pas utiles au diagnostic.
Au fur et à mesure que l’immunodépression progresse, les épisodes de réactivation virale
deviennent de plus en plus fréquents. Des herpès disséminés cutanés ou viscéraux ont
également été rapportés, mais rarement. Il s’agit surtout d’enfants séropositifs au VIH. En
dessous de 100 CD4, les ulcérations deviennent persistantes, s’étendent et deviennent
progressivement destructives et ne guérissent plus sans traitement [27].
L’aciclovir par voie orale à la dose de 400 mg 3 à 5 fois fois par jour est habituellement efficace.
Son administration par voie intraveineuse à la dose de 5 mg/kg toutes les 8 heures est indiquée
en cas d’herpès disséminé. Le valaciclovir (500 mg, 2 fois/j) ou le famciclovir (250 mgt, 2 fois/j)
sont utiles pour le traitement des récurrences. Une résistance à l’aciclovir a été observée chez les
patients recevant des doses curatives, mais également chez ceux recevant des doses préventives
et ceux chez lesquels ce traitement n’avait jamais été instauré. Dans ces cas, une réponse peut
être obtenue par l’administration intraveineuse de foscarnet, cidofovir ou vidarabine [28].
Plusieurs études ont rapporté une stimulation de la réplication du VIH lors des infections
herpétiques, primo-infections ou récurrences, concluant à la nécessité de traiter efficace-
ment les infections herpétiques (doses curatives) pour empêcher le passage au stade SIDA
[29]. Les infections herpétiques symptomatiques sont moins fréquentes et moins sévères sous
HAART [30].

Varicelle Zona (VZV)

La survenue d’une varicelle est une éventualité rare chez les adultes infectés par le VIH. Sa
fréquence semble plus importante en Afrique, et quelques cas de varicelle grave disséminée
ont été publiés.
Le zona est 7 fois plus fréquent chez les sujets infectés par le VIH et a tendance à être plus
étendu, plus sévère et propre à se disséminer [31]. Il peut être révélateur de l’infection. Des
séquelles algiques et trophiques particulièrement handicapantes et difficiles à traiter sont
possibles. L’aspect clinique de la lésion élémentaire reste banal mais l’éruption est souvent
étendue, dépassant un dermatome et siège plus volontiers dans la région cervico-faciale en
atteignant les nerfs crâniens qui possèdent un ganglion spinal : le facial, le trijumeau, le
glosso-pharyngien et le pneumogastrique.
C'est l'unilatéralité des lésions, l'association éventuelle à une éruption cutanée dans un
territoire nerveux plus ou mois individualisé qui permettent de retenir le diagnostic (cf.
illustrations des chapitres 4 et 17).
La dissémination hématogène peut être responsable d’encéphalite, d’hépatite ou de
pneumopathie. La présence de lésions sur le nez signifie l’atteinte de branches du nerf
ophtalmique avec un risque important de conjonctivite, kératite, ulcérations cornéennes,
iridocyclites et glaucome. L’atteinte du ganglion géniculé peut entraîner une paralysie faciale
et une baisse de l’acuité auditive (syndrome de Ramsay Hunt).
Le traitement doit être précoce : famaciclovir (500 mg/j), valacyclovir (1 000 mg, 3 fois/j) ou

LotFi Ben SLaMa 197


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

aciclovir (800 mg, 5 fois/j). Une dissémination de l’infection est traitée par l’aciclovir par voie intraveineuse
(10 mg/kg ou 500 mg/m2 toutes les 8 h) en perfusion lente (> 1 h) [32]. Une étude a montré que
l’administration intra-rachidienne de bupivacaïne et de méthyl-prednisolone est significativement plus
efficace sur les douleurs post-zostériennes à 12 mois que le traitement par aciclovir par voie intraveineuse
suivie de prednisolone à hautes doses [33].
Les douleurs post-zostériennes sont une complication commune et peuvent être traitées par
l’application de patchs à la lidocaïne ou à la capsaïcine, l’injection intra lésionnelle de
corticoïdes, les blocs nerveux et les antalgiques oraux, opioïdes, antidépresseurs tricycliques,
carbamazépine ou gabapentine.

Cytomégalovirus (CMV)

Plus de 75 % des patients infectés par le VIH le sont également pour le CMV, l’infection
n’étant symptomatique que dans près de 20 % des cas, lorsque le nombre de CD4 est
inférieur à 100/mm3. Les lésions de la muqueuse buccale peuvent être présentes même en
absence de manifestations plus fréquentes de l’infection par le CMV, telles que les
choriorétinites, l’œsophagite, l’entérocolite ou l’endocardite. Cependant, la présence de
lésions muqueuses à CMV indiquent une infection généralisée concomitante.
Les lésions les plus fréquentes sont des ulcérations très douloureuses, rondes ou ovalaires,
parfois des fissures ou des vésicules ou bulles. L’association à une infection par l’HSV et le
VZV est fréquente. La biopsie permet le diagnostic par immunohistochimie. Le traitement
repose sur l’administration par voie intraveineuse de ganciclovir, valganciclovir, cidofovir
ou foscarnet [34].

Infections bactériennes

Infections d’origine dentaire

Chez les patients infectés par le VIH, la diminution du flux salivaire (xérostomie), accentuée
parfois par la prise de médicaments (neuroleptiques etc.) et la défaillance immunitaire
(diminution du taux des IgA salivaires) sont des facteurs aggravants de la carie dentaire.
C’est surtout dans le groupe des toxicomanes que les caries sont multiples (polycaries) et
qu’elles prennent des formes cliniques particulières, atteignant autant les faces de la
couronne dentaire que les collets. Elles sont souvent associées à des parodontites avec
récession gingivale. L’évolution des caries peut se faire sur un mode aigu ou chronique vers
la nécrose pulpaire, l’abcès apicodentaire ou l’extension de l’infection vers les tissus
cellulaires sous-cutanés (cellulite).
L’éruption des dents de sagesse vers 18 ans, et jusqu'à 25 ans, peut être douloureuse ; le sac
péricoronaire ouvert et la gencive constituent un capuchon oedématié et congestif puis
infecté à des degrés variables selon le degré d'immunosuppression.
Les sinusites d'origine dentaire sont assez rares. Chez les patients immunodéprimés, on
observe une forme particulière de sinusite d'origine dentaire après dépassement de pâte
d’obturation canalaire ; cette pâte contenant des corticoïdes favoriserait la constitution
d'aspergillomes intra-sinusiens.

198 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe

Atteintes parodontales [11,35]

D’une manière générale, on constate chez les sujets infectés par le VIH, une accélération de
l’évolution des maladies parodontales.
L’étude des populations microbiennes dans les maladies parodontales du sujet infectés par
le VIH montre qu’elles sont identiques à celles des sujets indemnes de l’infection, mais la
présence de pathogènes atypiques a été notée : Mycoplasma salivarium, Enterobacter cloacae,
et Clostridium (chez les toxicomanes).

Gingivite
Les gingivites sont des processus « inflammatoires » sans atteinte parodontaIe.
La gingivite peut être limitée à un érythème net, bande linéaire régulière rouge vif qui s’étend
de 2 à 3 mm dans la gencive attachée, au-delà de la gencive libre. Les patients ne présentent
généralement aucun autre signe de l’infection par le virus du Sida et parfois, ignorent qu’ils
sont séropositifs. Le saignement diffus au brossage et la non-régression de cette forme de
gingivite malgré un bon contrôle de la plaque dentaire, sont des signes caractéristiques.
La gingivite érythémateuse linéaire est associée à la présence constante de Candida. alors que
dans les maladies parodontales chroniques on note la présence d’actinomyces et de bacterionema.
La gingivite érythémateuse linéaire peut évoluer avec apparition de récessions gingivales, de
sensibilités au chaud, au froid ou au sucre, en l’absence de carie dentaire, avec à terme la
destruction des autres composantes du parodonte.

Gingivite ulcéro-nécrotique
C’est une ulcération nécrotique des tissus parodontaux superficiels (gencive) sans perte
d’attache. Un aspect typique de décapitation des papilles interdentaires souvent recouvertes
d’un enduit fibrineux est observé (Fig.9). Les lésions de la gingivite ulcéro-nécrotique
peuvent s’étendre à une ou plusieurs papilles interdentaires et la formation de cratères
interproximaux. est associée à des douleurs aiguës. Il n’est pas rare que l’examen clinique
montre des saignements provoqués et souvent spontanés (gingivorragies), aggravés parfois
par la thrombopénie. Une forte halitose est présente, à mettre sur le compte de bactéries
anaérobies sur et dans les tissus. on peut quelquefois palper des adénopathies sous angulo-
maxillaires douloureuses. Certains patients présentent des pertes de poids rapides de l’ordre
de quelques kilogrammes en deux ou trois semaines.
Plusieurs facteurs sont parfois associés : stress, fatigue, troubles ou déficiences nutri-
tionnelles, tabagisme, respiration buccale, tartre, anxiété et les polycaries habituellement
rencontrées chez les toxicomanes.

Parodontite nécrotique aiguë


Lors de l’examen clinique, il est parfois difficile de différencier une parodontite nécrotique
aiguë d’une gingivite ulcéro-nécrotique. Cependant, la destruction de l’ensemble du support
parodontal dans la parodontite nécrotique aiguë contraste avec l’atteinte purement gingivale
de la gingivite ulcéro-nécrotique. Un des signes particuliers de la parodontite nécrotique
aiguë est la rapidité de cette destruction, souvent sans formation de poches parodontales,
puisque les tissus mous sont détruits aussi vite que les tissus durs. Dans les cas sévères
l’ensemble des arcades dentaires peut être atteint, mais on observe le plus souvent des
destructions localisées.

LotFi Ben SLaMa 199


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Figure 9 : gingivite
9 ulcéronécrotique au cours de
l’infection par le vih.

Stomatite nécrotique aiguë d’origine parodontale


L’extension au delà des structures parodontales constitue la stomatite nécrotique aiguë. C’est
une infection fulminante, et les destructions s’étendent à la muqueuse et à l’os alvéolaire
(Fig. 10). Les signes cliniques ressemblent à ceux des stomatites gangréneuses (noma) avec
des dénudations extensives de l’os, accompagnées de séquestration, aboutissant parfois au
développement de larges fistules et d’une ostéite chronique [36].

Figure 10 : Stomatite
10 nécrotique aiguë au
cours de l’infection par le vih.

200 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe

Syphilis (infra. 9.3.)

Infections des glandes salivaires

Peu fréquentes, elles sont dues généralement aux bactéries pyogènes banales. L’infection se
produit par voie canaliculaire ascendante.
Cliniquement, le début est tantôt brutal par une vive douleur accompagnée de signes
généraux infectieux, tantôt progressif par une sensation de tension douloureuse. La douleur
est exacerbée par la mastication, et un léger trismus s’installe. La tuméfaction est évidente,
rappelant celle des oreillons mais le plus souvent, elle est unilatérale. La peau à son regard
est rouge vif, adhérente aux plans profonds. L’examen endo-buccal montre un ostium du
canal excréteur rouge et turgescent, laissant sourdre une goutte de salive purulente.
L’évolution à la peau avec fistulisation est possible [37] (Fig. 11).
Cliniquement la tuméfaction des loges salivaires doit être distinguée des adénopathies, ou
des hypertrophies par hyperplasie lymphoïde kystique, éventuellement visibles à
l’échographie ou sur un scanner.

Figure 11 : Parotidite 11
bactérienne fistulisée.

LotFi Ben SLaMa 201


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Infections à Bartonella henselæ

L’angiomatose bacillaire est très rare [38]. C’est une affection cutanéo-muqueuse due à
Rochalimaea henslae, ressemblant au botriomycome ou au sarcome de Kaposi mais dont le
caractère douloureux doit attirer l’attention. L’examen histologique est alors indiqué,
mettant en évidence une prolifération vasculaire et surtout, la mise en évidence du germe par
la coloration de Warthin-Starry.

Ulcérations de la muqueuse buccale

Les ulcérations de la muqueuse buccale chez les patients infectés par le VIH peuvent avoir
un aspect classique d’aphtes communs : ulcérations unique ou multiples, de diamètre
inférieur à 1 cm, de forme ovalaire, au fond jaunâtre, entourées par un halo érythémateux,
siégeant au niveau des muqueuses non kératinisées (mobiles). Il s’agit d’aphtes vulgaires,
de caractère sporadique, peu invalidant, dont l’apparition est notée dès l’enfance avec une
tendance à régresser à l’âge adulte est retrouvée dans l’anamnèse. Parfois, l’aspect observé
est celui de miliaire (ulcérations punctiformes de 1 à 2 mm de diamètre) ou d’aphtes géants,
mais à l’interrogatoire, des épisodes similaires sont retrouvés avant l’infection par le VIH,
et les caractères ainsi que l’évolution restent comparables aux poussées antérieures.
L’immunodépression sévère (CD4 < 100 /mm3) prédispose au développement d’ulcérations
muqueuses larges, récurrentes, multiples, cicatrisant lentement ou persistantes et très
douloureuses [11]. Les lésions sont précédées par des sensations de picotement ou de brulûre
pendant 24 à 48 h. Elles sont rondes ou avalaires, cratériformes, à fond jaune grisâtre avec
un halo érythémateux périphérique (Fig.12). Toute la muqueuse buccale peut être atteinte.
La dysphagie est parfois sévère. La guérison peut laisser des cicatrices muqueuses.
Figure 12 : ulcérations non
Parfois, c’est la coalescence de multiples ulcérations herpétiformes qui forme de larges spécifique au cours de
ulcérations [39]. l’infection par le vih.

Le diagnostic différentiel est parfois difficile. L’anamnèse per-


met d’écarter une ulcération traumatique ou une toxicité médi- 12
camenteuse. Les examens complémentaires, particulièrement la
biopsie, permettent d’écarter une neutropénie, une étiologie in-
fectieuse (bactérienne, virale, parasitaire) ou tumorale.
Différents traitements ont été utilisés, plus ou moins efficaces :
couverture par des substances adhésives, anesthésiants de
contact, nystatine en suspension, tétracyclines en bains de
bouche, anti-acides, clobetasol ou gel de betaméthasone en ap-
plications locales, injections sous lésionnelles de triamcinolone
acétonide à 5 %, colchicine per os ou corticothérapie systémique.
La thalidomide permet une cicatrisation -au moins partielle-
dans 90 % des cas d’ulcérations buccales ou oropharyngées [40].
Dans une étude, la cicatrisation était complète dans 55 % des cas
et partielle dans 34 % des cas sous thalidomide, alors qu’elle
n’était respectivement que de 7 % et 18 % dans le groupe ayant
reçu un placebo [39].

202 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe

Tumeurs malignes [41]

Maladie de Kaposi

L’implication d’un nouveau virus du groupe herpès (human herpes virus type 8 ou HHV8)
découvert en 1994 est actuellement démontrée dans la maladie de Kaposi (MK) [42]. Le
virus peut être retrouvé dans le sang, la salive et le liquide séminal [43].
Sa fréquence, initialement élevée (50 à 60 % des patients au début de l’épidémie) diminue
et reste inférieure à 20 % des malades atteints de SIDA. La MK est corrélée avec des taux bas
de CD4, et sa prévalence augmente avec l’immunosuppression et la progression de la
maladie. Elle reste cependant très rare en Asie du Sud-Est.
La lésion élémentaire cutanée de la MK est une macule érythémateuse qui devient
progressivement violacée et s’infiltre. Le diagnostic clinique est souvent facile devant
l’absence de disparition de la coloration rouge à la vitropression (sauf au tout début), sa
persistance et son caractère hémorragique et/ou pigmenté chez les sujets noirs [44]. Il n’y a
pas de topographie prédominante, contrairement à la MK classique ou il y a une prédilection
pour les membres inférieurs. Le visage et le tronc sont fréquemment atteints. Dans la région
cervico-faciale, la pointe du nez, la zone péri-orbitaire et les oreilles sont des localisations
préférentielles [45] (Fig.13).

Figure 13 : Lésions faciales


de maladie de Kaposi. 13

LotFi Ben SLaMa 203


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

L’atteinte de la muqueuse buccale est retrouvée dans environ 50 % des cas. Elle se traduit très
souvent par l’apparition au niveau de la muqueuse d’une ou plusieurs macules rouge sombre
ou violacées (formes de début) qui s’étendent progressivement. Le siège est plus
fréquemment palatin, vélaire ou gingival supérieur, les localisations à la langue et à la gencive
inférieure sont plus rares. L’aspect devient progressivement papuleux puis nodulaire (formes
intermédiaires) et tumoral (Fig.14) avec parfois ulcération en surface (formes tardives). Une
lésion érythémato-papuleuse unique de la région rétro-molaire peut avoir un aspect de
péricoronarite d’évolution d’une dent de sagesse. Dans les stades évolués, une lésion unique
tumorale de MK sur la gencive peut avoir un aspect très angiomateux ou celui d’un
granulome pyogénique, de même si elle se développe dans une alvéole après une extraction
dentaire.

Figure 14 : Lésion tumorale


14 vestibulaire de maladie de
Kaposi.

Les localisations ganglionnaires sont rapportées dans 30 % des cas. L’atteinte viscérale est
présente dans 75 à 80 % des MK du SIDA, en général asymptomatique (estomac, grêle,
colon, rectum), parfois représentant l’élément le plus péjoratif de l’évolution de la maladie
en cas de localisation pulmonaire.
L’histologie de la MK du SIDA montre une prolifération vasculaire constituée de vaisseaux
initialement bien différenciés évoluant au fur et à mesure de la progression de la maladie vers
une forme dédifférenciée, associées à des cellules endothéliales volumineuses plus ou moins
atypiques, une extravasation d’hématites avec dépôt d’hémosidérine (coloration de Perls
positive) et une prolifération plus ou moins dense de cellules fusiformes ou cellules de Kaposi
(Spindle Cells des anglo-saxon). Un infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire avec des
globules hyalins éosinophiles (PAS positif) accompagne cette prolifération nodulaire
multifocale ou diffuse.
Sans traitement, l’évolution se fait vers la dissémination tumorale par voie systémique. Le
bénéfice de l’avènement des HAART et de l’utilisation de divers antiviraux dirigés contre la
HHV8 a considérablement diminué l’incidence de MK [44]. Cependant, la MK reste la
tumeur la plus fréquemment associée à l’infection par le VIH dans le monde. Elle est

204 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe

rarement mortelle, les décès étant habituellement dus aux autres agents opportunistes,
exception faite pour l’atteinte pleuropulmonaire où un taux de survie est de six mois sans
traitement.
En raison du caractère affichant de cette affection et de la crainte de discriminations, les
patients atteints de MK sont demandeurs de traitements, même si cette maladie ne met pas
directement en jeu le pronostic vital. Le choix du traitement dépend de la localisation, de la
taille, du nombre de lésions et du développement de la maladie [46]. Il fait appel à diverses
méthodes locales, régionales ou systémiques : abstention thérapeutique, geste local, injection
sous-lésionnelle de sclérosants, radiothérapie, interféron alpha, chimiothérapie (bléomycine).

Lymphomes [47]

Le risque de développer un lymphome malin non Hodgkinien au cours du SIDA est de 60


à 100 fois plus élevé que celui de la population générale. Ces lymphomes sont plus agressifs,
diagnostiqués tardivement, moins sensibles aux traitements et donnent plus fréquemment
des métastases ganglionnaires.
Ce sont en règle des lymphomes de type b ou non b non T (indifférenciés), de haut grade
(immunoblastiques, type burkitt ou diffus à grandes cellules), et extra-ganglionnaires
(système nerveux central, tractus gastro-intestinal, moelle osseuse, myocarde, tissus sous
cutanés). L’atteinte cutanée est rare, mais celle des muqueuses (orale, anale) est fréquente.
Dans la région cervico-faciale, l’atteinte ganglionnaire peut intéresser les ganglions intra-
parotidiens, ceux de la région sous-maxillaire, ou l’anneau de Waldeyer. Lorsqu’il y a atteinte
osseuse, elle est surtout mandibulaire et se traduit par une tuméfaction non spécifique,
parfois douloureuse et par une image lytique mal limitée. quand aux manifestations
cutanéo-muqueuses, elles sont rencontrées sous forme de tumeurs, d’ulcérations et d’abcès
résistants aux traitements habituels (parfois confondues avec des infections parodontales)
(Fig. 15). Elles peuvent simuler une maladie de Kaposi en début d’évolution, et quelques

Figure 15 : Lymphome
malin non hodgkinien
gingivomaxillaire.
15

LotFi Ben SLaMa 205


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

fois même coexister avec elle, donner


naissance à une infiltration localisée ou
diffuse de la fibro-muqueuse du palais
(Fig. 16) ou de la crête alvéolaire qui
conserve toutefois sa couleur ou prend
une teinte rouge sombre. Dans l’ensemble,
les lésions lympho-mateuses sont moins
foncées, moins étendues et moins
nombreuses que celles de la maladie de
Kaposi. La destruction du tissu osseux
sous-jacent ne survient que tardivement.
Le virus Epstein-barr (EbV) est retrouvé
dans la moitié des cas par hybridation in
situ au sein des lésions. Le pronostic reste
sévère malgré les traitements par chimio-
16
thérapie. Figure 16 : atteinte du palais par des lésions concomittentes de maladie de Kaposi et
de lymphome malin non hodgkinien.

Autres tumeurs

quelques cas de carcinomes épidermoïdes de la


cavité buccale (le plus souvent au niveau de la
langue) ont été rapportés chez des patients infectés
par le VIH (Fig. 17).
D’autres tumeurs malignes (épithéliomas baso- ou
spino-cellulaires, mélanomes malins, sarcomes
plasmocytaires, etc.) [48] ont été rapportés chez des
patients infectés par le VIH, sans que l’augmentation
de leur fréquence par rapport à la population
générale ne soit véritablement établie. Leur évolution
est souvent plus sévère en raison de l’immuno-
dépression.

Autres affections

Pathologie des glandes salivaires [11, 49]

La sécheresse buccale est rencontrée de manière


variable selon les études. Elle est précoce, et peut être
aggravée par la prise de médicaments xérostomiants.
L’hypertrophie uni ou bilatérale des glandes
salivaires principales, intéressant le plus souvent la
parotide et parfois la glande sous-maxillaire, est plus
fréquente chez les enfants (19 %) que chez l’adulte
(0,5 %) où elle semble se développer de préférence
17
en Afrique. Elle correspond au syndrome lympho-
cytaire CD8. Figure 17 : Carcinome épidermoïde lingual révélateur d’une infection par le vih.

206 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe

L’hyperplasie lymphoïde kystique des glandes salivaires est une affection rare, apparemment
exceptionnelle chez l’enfant, se traduisant par une tuméfaction persistante, indolore,
unilatérale ou quelquefois bilatérale des glandes parotides, plus rarement sous-maxillaire,
d’aspect hétérogène et polykystique au scanner.
Une hypertrophie bilatérale des glandes parotides, fréquente avec les HAART est considérée
comme une pathologie de la restauration immune [50].

Atteintes neurologiques

Plusieurs cas de paralysie faciale périphérique ont été rapportés au cours de l’infection par
le VIH [51]. Leur résolution est spontanée. D’autres atteintes du VIII et du V ont été décrites,
rapportées à des encéphalites, des tumeurs, des infections centrales ou périphériques, et lors
de l’administration d’alcaloïdes dans les chimiothérapies.

La thrombopénie

Au cours de l’infection par le VIH, des thrombopénies parfois sévères ont été fréquemment
observées et plus rarement des purpuras thrombopéniques idiopathiques ou thrombo-
péniques thrombogènes. Ces anomalies plaquettaires, probablement d’origine auto-
immune, peuvent se traduire par des pétéchies et des ecchymoses sur la muqueuse buccale,
des gingivorragies, des hématomes et des hémorragies après extraction dentaire.

Toxicité médicamenteuse
La fréquence des toxicités médicamenteuses est nettement plus élevée chez les patients
infectés par le VIH que dans la population normale [52]. Elle peut se traduire par une
éruption maculaire, papulaire ou morbiliforme, une urticaire, un eczéma, une vascularite,
un lichen plan, une épidermolyse aiguë (syndrome de Stevens-Johnson), un Lyell, ou des
ulcérations de la muqueuse buccale (Fig. 18). De telles ulcérations ont été rapportées avec
le foscarnet, l’interféron, la zalcitabine et surtout les sulfamides (Fansidar®) utilisés dans la
prévention de la pneumocystose et de la toxoplasmose. Une surveillance rapprochée des
patients sous sulfamides est nécessaire. Les réactions médicamenteuses aux antiprotéases
sont relativement rares. Parmi d’autres manifestations, l’indinavir a été associée à des
chéilites et le saquinavir à des érythèmes pigmentés fixes. La doxorubicine, utilisée dans le
traitement de la MK, peut-être responsable de stomatites et d’un syndrome palmoplantaire
particulier.
Des pigmentations cutanéo-muqueuses peuvent être rencontrées chez les patients infectés
par le VIH (Fig. 19). Des médicaments ont été incriminés, tels la zidovudine [53], le
kétoconazole ou la clofazimine, et un rôle direct du VIH de Mycobacterium avium
intracellulare au niveau des glandes surrénaliennes, a été suggéré.

LotFi Ben SLaMa 207


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

18
Figure 18 : ulcérations de la muqueuse buccale dans le cadre d’une toxidermie à la zalcitabine.

19
Figure 19 : Pigmentation muqueuse à l’aZt.

208 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe

Syndrome lipodystrophique
Très rapidement après l’introduction des traitements
antirétroviraux par les inhibiteurs de protéase, des
lipoatrophies et/ou des lipohypertrophies ont été
observées, le plus souvent localisées, associées à des
dyslipidémies et du diabète [54]. Leur fréquence est de
49 à 53 % chez les patients traités par HAART, en
particulier les antiprotéases [55]. Elle est d’autant plus
élevée que les traitements sont prolongés, l’infection
par le VIH ancienne et la charge virale élevée. L’âge
avancé et des facteurs génétiques semblent également
être prédisposants.
Cette redistribution de graisse se traduit surtout par
une accumulation abdominale, mammaire (gynéco-
mastie chez l’homme), dorsocervicale (buffalo hump)
(Fig. 20) et des lipomes. A l’inverse, la graisse se raréfie
aux membres, laissant apparaître des veines proé-
minentes (Fig. 21), aux fesses et au visage, particu-
lièrement les joues avec une dépression importante des
sillons nasolabiaux et la fosse temporale (Fig. 22). Ce
stigmate facial est socialement très mal toléré, et peut
être source de dépression ou d’arrêt des traitements
antirétroviraux [56]. Il peut être corrigé par l’injection
locale d’acide L-polylactique (New-Fill) [57]. La prise
en charge du syndrome lipodystrophique passe par le
traitement médical des troubles glucidolipidiques [58],
des traitements hormonaux (testostérone, hormone de
croissance), des régimes, l’exercice physique, la
chirurgie réparatrice (liposuccion, réduction mam-
20 maire, abdominoplastie) ou le changement du
traitement antirétroviral.
Figure 20 : Lipodystrophie après traitement par les antiprotéases :
accumulation de graisse dorsocervicale (buffalo hump ou bosse de bison).

LotFi Ben SLaMa 209


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

21
Figure 21 : Lipodystrophie après traitement par les antiprotéases : fonte de la graisse aux membres supérieurs.

22
Figure 22 : Lipodystrophie après traitement par les antiprotéases : fonte de la
graisse du visage : sillons nasogéniens et tempes.

210 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe

9.3 Syphilis buccale


La syphilis est une infection sexuellement transmissible (IST) due à un spirochète
Treponema pallidum. Il s’agit d’une maladie non immunisante très contagieuse. En France,
nous assistons depuis 2000 à une recrudescence des cas de syphilis [59-60]. L’épidémie
intéresse principalement les homosexuels masculins dont plus de la moitié est infectée par
le VIH. La recrudescence de la syphilis témoigne d’un relâchement dans la prévention des
pratiques sexuelles à risque. La transmission de la syphilis est essentiellement sexuelle et elle
peut se contracter après tout rapport avec pénétration non protégée y compris la fellation.
Ce sont les lésions muqueuses qui sont contagieuses (chancre de la syphilis primaire et
syphilides érosives de la syphilis secondaire).
Cette augmentation d’incidence explique que la syphilis devienne à nouveau un motif non
rare de consultation.

Syphilis primaire
L’incubation est de durée variable, en moyenne de 4 semaines. Le chancre est la lésion de la
syphilis primaire (voir illustrations du chapitre 17). Il se présente comme une ulcération
arrondie, indolore, à surface lisse, à contours réguliers et à base indurée. La contamination
est habituellement oro-génitale. Il siège au point d’inoculation, lèvres, langue, palais ou
amygdale. L’ulcération est généralement unique mais des lésions multiples sont possibles.
Le chancre buccal s’accompagne de multiples adénopathies cervicales inflammatoires et
douloureuses, contrairement à ce qui est observé pour les chancres génitaux où l’adénopathie
satellite n’est pas inflammatoire.
L’évolution se fait vers la régression spontanée, même en absence de traitement. L’apparence
de guérison n’empêche pas l’évolution vers la syphilis secondaire dans 30 % des cas ou les
stades de syphilis tardive (neurosyphilis).

Syphilis secondaire
Après plusieurs épisodes d’éruptions cutanéomuqueuses entrecoupés de phases
asymptomatiques, les manifestations de la syphilis secondaires apparaissent. Les plaques
muqueuses en sont les manifestations buccales les plus fréquentes. Leur aspect est
polymorphe : érosions, ulcérations superficielles recouvertes d’un enduit membraneux blanc
grisâtre, dépapillation en aires de la langue (plaques « fauchées ») (voir illustrations du
chapitre 17). Une fausse perlèche peut être observée : papule commissurale fendue en deux
(et non simple fissure sans relief du fond du pli). Des signes généraux accompagnent les
éruptions syphilitiques secondaires : fièvre, céphalées, arthralgies, polyadénopathies etc.
Les lésions gommeuses de la syphilis tertiaire sont exceptionnellement observées dans la
cavité buccale. Elles peuvent s’ulcérer.

LotFi Ben SLaMa 211


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Diagnostic biologique de la syphilis


Le diagnostic repose sur l’examen au microscope à fond noir et les tests sérologiques (TPHA,
VDRL).
L’examen au microscope à fond noir doit être pratiqué sur des lésions érosives (chancre de
la syphilis primaire, syphilides érosives muqueuses). Il suppose la proximité d’un laboratoire
équipé, ce qui est de plus en plus rare. Au niveau buccal, de faux positifs sont fréquents
(présence de spirochètes saprophytes).
Le sérodiagnostic de la syphilis est bien standardisé et fiable (Tab. I). Il n’existe aucun test
sérologique permettant de différencier les anticorps de la syphilis de ceux des tréponé-
matoses endémiques non vénériennes.
L’histologie, lorsqu’elle est pratiquée, montre un infiltrat plasmocytaire dense.

Tableau I : interprétation simplifiée de la sérologie de la syphilis.

Type Interprétation

tPha - • absence de tréponématose*


vdrL - • tréponématose* très récent (incubation, 5 à 15 premiers jours du chancre)
• tréponématose* guérie (traitée précocement)

tPha+
vdrL+ ** • tréponématose* traitée ou non, guérie ou non

tPha -
vdrL + • Faux positif

tPha + • tréponématose guérie


vdrL - • tréponématose* très précoce (premiers jours du chancre)
• Syphilis tertiaire très ancienne (rare)

* avec impossibilité de différencier la syphilis des tréponématoses non vénériennes.


** quel que soit le titre du vdrL.

Traitement
Chancre syphilitique

- Extencilline® : 2,4 Mu IM en une injection


- ou bipénicilline® ou biclinocilline® : 1 Mu IM par jour pendant 10 jours.
- ou Tetracyclines ou macrolides per os en cas d’allergie aux pénicillines. A éviter chez la
femme enceinte.

Syphilis secondaire

Certains auteurs préconisent une 2e injection d’Extencilline 2,4 Mu 8 jours après la première.

Syphilis au cours de l’infection par le VIH

Les mêmes schémas thérapeutiques sont à appliquer s’il n’existe pas de signe clinique ou
biologique de neurosyphilis. La ponction lombaire est d’indication large : la neurosyphilis est
traitée par Pénicilline G IV 15 à 20 Mu par jour pendant 10 jours.

212 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 9 : LéSionS inFeCtieuSeS de La Cavité BuCCaLe

Figure 20 : ulcération de
tuberculose linguale.
23

9.4 tuberculose buccale


De nombreuses localisations extrapulmonaires de la tuberculose ont été décrites. Les
atteintes de la cavité buccale sont rares (0,2 à 1,5 % des cas). Il s'agit le plus souvent d'une
localisation secondaire à une atteinte pulmonaire, par inoculation des muqueuses buccales
par les crachats ou par voie hématogène [61, 62]. L’inoculation directe de la muqueuse peut
être favorisée par une irritation ou des soins dentaires. Plus rarement, la localisation buccale
est primitive.
Cette localisation ne semble pas favorisée par l'immunosuppression, la fréquence de l'atteinte
orale chez les patients infectés par le VIH étant identique à celle de la population générale [63].
L’infection tuberculeuse orale est à l'origine le plus souvent d'une ulcèration chronique,
indolore, irrégulière avec une bordure fine mal limitée et dont la surface présente des
végétations (Fig. 23). Le dos de la langue est le siège le plus fréquent, mais d’autres
localisations ont été rapportées : palais, muqueuse jugale et lèvres [64]. La lésion est rarement
une fissure [65]. Des adénopathies cervicales sont souvent présentes ainsi qu’une altération
importante de l'état général du fait de la gêne alimentaire et de l'amaigrissement qu'elles
occasionnent.
L’examen histologique montre une nécrose caséeuse au centre de follicules épithélioïdes et
gigantocellulaires. La coloration de Ziehl met rarement en évidence les bacilles acido-
alcoolorésistants. La culture à la recherche de bacilles tuberculeux est nécessaire.
Les diagnostics différentiels à évoquer devant des ulcérations buccales chroniques sont les
tumeurs malignes, principalement le carcinome épidermoïde, les lésions traumatiques, les
dermatoses buccales (lichen, maladies bulleuses), les infections virales (virus du groupe
herpès et VIH), les infections bactériennes (syphilis), les infections fungiques profondes
(paracoccidioïdomycose, histoplasmose). Des maladies systémiques peuvent également être

LotFi Ben SLaMa 213


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

à l'origine d'ulcères chroniques oraux comme la maladie de behçet, la sarcoïdose, la maladie


de Crohn, ou la maladie de Wegener, ces trois dernières pathologies devant surtout être
évoquées en cas de découverte d'un granulome à l'histologie [66].
Le traitement de la tuberculose est d’abord préventif : vaccination par le bCG, lutte contre
la tuberculose bovine, ébullition du lait, éviction des sujets contagieux.
Le traitement spécifique médical repose sur des protocoles associant plusieurs molécules
antibacillaires (rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, ethambutol) administrées par voie
orale. Le traitement de base est de 6 mois, adapté en fonction d’un éventuel traitement
antérieur par Isoniazide ou de suspicion de contamination par un sujet multitré ou d’une co-
infection par le VIH. La mise en route du traitement antituberculeux permet une
amélioration rapide de l'ulcération et de l'état général.
Un traitement chirurgical peut compléter le traitement médical après plusieurs mois, afin de
faire l’exérèse des lésions cicatricielles ou de fistules.

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216 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

LeS LéSionS PigMentéeS


de La MuqueuSe
BuCCaLe

héLène MerCier
JaCqueS BiLLet

iConograPhie dr J. BiLLet et CLinique de StoMatoLogie du Chu de nanteS

217
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

218 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 10 : LéSionS PigMentéeS de La Cavité BuCCaLe

10 les lésions pigmentées de


la muqueuse buccale
héLène MerCier et JaCqueS BiLLet

10.1 Pigmentation physiologique de la


muqueuse buccale
La muqueuse buccale est constituée d’un épiderme pavimenteux peu ou pas kératinisé et
d’un chorion lâche comportant des fibres collagènes, des fibres élastiques, des fibroblastes
et de nombreux vaisseaux. L’épithélium est séparé du chorion par la membrane basale sur
laquelle reposent les mélanocytes. Ce sont des cellules claires, dendritiques, c'est-à-dire
possédant des prolongements cytoplasmiques qui s’insèrent entre les cellules épidermiques
;ils sont très peu nombreux au niveau de la muqueuse buccale, c’est donc essentiellement
l’hémoglobine qui confère la coloration rosée de la muqueuse buccale normale.
La pigmentation physiologique de cette muqueuse est donc à peine visible. Les mélanocytes
sécrètent des corpuscules plus ou moins volumineux et plus ou moins nombreux, les
mélanosomes, lesquels se chargent en mélanine et migrent entre les cellules de l’épiderme,
à la faveur des prolongements dendritiques des mélanocytes. Ils sont alors tranférés dans les
kératinocytes puis éliminés avec la desquamation de la muqueuse.

10.2 Modifications de la pigmentation de la


muqueuse buccale
La pigmentation mélanique
La coloration argentique de Fontana-Masson permet d’objectiver la nature mélanique du
pigment. Cette pigmentation varie suivant le phototype du sujet, et peut être stimulée par
des sécrétions hormonales (ACTH, MSH, œstrogènes,) mais également par certains médica-
ments.
La modification de la pigmentation peut se traduire par des lésions pigmentées maculaires,
tumorales ou diffuses dont l’histologie montre une augmentation du nombre des
mélanocytes (hypermélanocytoses) ou de la quantité de mélanine dans les mélanosomes
(hypermélaninose). Lorsque les mélanocytes ou les mélanosomes s’accumulent dans le
chorion, cette pigmentation prend une coloration bleutée appelée cérulodermie.

héLène MerCier, JaCqueS BiLLet 219


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

La pigmentation ferrique
La surcharge ferrique du sang dans l’hémochromatose favorise une pigmentation gris
ardoisée de la peau et des muqueuses.

Accumulation de pigment anormal


Elle peut être d’origine externe, incorporée dans la muqueuse par effraction de celle-ci, c’est
l’origine des tatouages (cf. fig. 6, 7, 8).
L’accumulation peut être endogène, provoquée par certains médicaments ou certaines
intoxications par des métaux.
Devant une modification de la pigmentation de la muqueuse buccale, il conviendra donc
d’analyser les lésions qui seront uniques, très peu nombreuses ou multiples, planes
nodulaires ou lenticulaires, mal limitées ou diffuses. Il faudra rechercher une atteinte cutanée
associée, révélatrice ou non d’une dermatose cutanéo muqueuse, d’une maladie générale, et
interroger le patient sur ses prises médicamenteuses éventuelles.

Les lésions pigmentées uniques 10.3


Le mélanome malin [10,13] (fig. 1)
La muqueuse orale est le siège de moins de 1 % de l’ensemble des mélanomes ; ces mélanomes
de la cavité orale sont souvent regroupés avec les mélanomes des fosses nasales et des sinus
qui sont plus fréquents (52 à 60 % de cet ensemble) ; ils ne constituent que 0,5 % de tous les
cancers de la cavité buccale [3] et sont plus fréquents chez les asiatiques ou les noirs. Ce sont
des tumeurs d’apparition tardive, de la 4e à la 7e décennie, siégeant le plus souvent sur le
palais ou les gencives, notamment supérieures ; souvent asymptomatiques, elles peuvent
n’être remarquées qu’au cours d’un examen de la muqueuse buccale pour des soins dentaires
ou pour toute autre lésion buccale.
A son début il s’agit d’une petite tache de forme irrégulière, très pigmentée ou polychrome,
ou d’un nodule pigmenté de petite taille. L’exérèse à ce stade précoce est indispensable pour
éviter l’évolution vers une forme évoluée (Fig. 1), plus étalée ou nodulaire pouvant s’ulcérer
ultérieurement et pour éviter la diffusion métastatique. Le mélanome malin est en effet une
tumeur à haut pouvoir métastatique ganglionnaire et viscéral favorisé par la riche
vascularisation de la muqueuse buccale.
L’examen histologique montrera la prolifération des mélanocytes anormaux groupés en
amas ou en thèques, leur ascension dans les couches plus superficielles de l’épiderme
(mélanome in situ), leur présence éventuelle dans le chorion ; toutefois l’indice de breslow
(épaisseur de la tumeur exprimée en mm) utilisé dans les mélanomes cutanés ne peut être
retenu pour les mélanomes des muqueuses tant de la cavité orale que des sinus. De même
la classification de Clarke basée sur une distinction dermique ne s’applique pas aux
muqueuses. La coloration de Fontana, la recherche de la protéine 100 exprimée par les
mélanocytes ou de l’antigène HMb45 peuvent aider à confirmer le diagnostic, surtout pour
les formes très peu pigmentées, voire achromiques.

220 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 10 : LéSionS PigMentéeS de La Cavité BuCCaLe

Le bilan d’extension de ces mélanomes nécessite le recours à l’imagerie pour apprécier leur
extension en profondeur et en surface, mais également la recherche d’éventuelles métastases
ganglionnaires par la TDM cervico-faciale, et de métastases viscérales par une TDM thoraco-
abdominale, une échographie abdomino-pelvienne et une TDM cérébrale. Le TEP-scan
n’est pas demandé de façon systématique du fait d’un certain nombre d’erreurs mais garde
des indications spécifiques en particulier pour la recherche de métastases.
Le pronostic de ces tumeurs est très sombre, la survie à 5 ans se situant dans de nombreuses
statistiques entre 10 et 20 %.
Le traitement chirurgical de première intention le plus large possible passant à plus de 2cms
de la lésion constitue le traitement idéal mais pas toujours réalisable en raison de l’extension
tumorale. Une radiothérapie complémentaire discutée [14] est préconisée par de nombreux
auteurs ; des protocoles de chimiothérapie complémentaire sont en cours d’évaluation dans
les mélanomes des muqueuses mais ils ne semblent pas avoir le même intérêt que dans les
mélanomes cutanés.
Le traitement des aires ganglionnaires n’est pas aussi systématique que dans les carcinomes
épidermoïdes et dépend de l’extension appréciée par l’examen clinique et la TDM.
En cas de contre-indication opératoire liée à l’état général du patient ou à l’étendue de la
tumeur, les traitements par radiothérapie et (ou) chimiothérapie sont purement palliatifs. La
radiothérapie à l’ion carbone (Hadronthérapie) semble en améliorer notablement le
pronostic et la survie [15].

1
Figure 1 : Mélanome évolué.

héLène MerCier, JaCqueS BiLLet 221


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Le nævus nævocellulaire
Peu fréquent, d’apparition plus précoce ( 3 e ou 4 e décennie), il se situe essentiellement sur
le palais, les joues, parfois les gencives et la muqueuse labiale (Fig. 2 et 3) ; il se présente
comme une macule pigmentée ou un nodule de 3 moins de 10 mm de diamètre qu’il
convient d’enlever pour éliminer le diagnostic de mélanome débutant ou prévenir un
évolution vers celui-ci. Histologiquement, les cellules mélanocytaires sont régulières,
regroupées en nappes ou en thèques, souvent situées au niveau de la membrane basale et
dans le chorion.
Le nævus bleu (Fig. 4) est un nævus naevocellulaire fait de cellules fusiformes exclusivement
situées dans le chorion, cette profondeur lui donne sa coloration bleutée. Il se présente sous
forme maculaire ou nodulaire bleutée souvent situé sur le palais ; bien que sa particularité
soit de ne pas dégénérer , son exérèse est conseillée étant donné les difficultés d’interprétation
de la pigmentation de la muqueuse.

2
Figure 2 : nævus de la lèvre inférieure.

222 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 10 : LéSionS PigMentéeS de La Cavité BuCCaLe

3
Figure 3 : nævus de la voûte palatine.

4
Figure 4 : nævus bleu de la voûte palatine.

héLène MerCier, JaCqueS BiLLet 223


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

La macule mélanotique unique ou lentigo [11]


Fréquentes à l’âge adulte, ces macules de 3 à 10 mm de diamètre, parfois polycycliques de
coloration brune ou brun noir apparaissent sur la demi muqueuse labiale, le plus souvent la
lèvre inférieure (lentigo bénin), dans la seconde décennie, plus tardivement sur la langue, le
palais, chez les sujets à peau brune, mais elles peuvent être congénitales et plusieurs cas ont
été décrits sur la langue des nouveaux-nés (Fig. 5). Ce sont des lésions bénignes avec, à
l’histologie, une surcharge pigmentaire de la membrane basale et de nombreux mélanophages
dans le chorion. quand ces macules sont multiples, il s’agit de la maladie de Laugier. Une
lésion unique fait préférer une exérèse de sécurité pour éliminer un mélanome [3,12].

Figure 5 : Macule
5 mélanotique chez
un nourrisson.

Le nævus de Ota
Congénital, il peut apparaître dès la naissance,dans la petite enfance ou même à l’âge adulte.
Il est limité au territoire innervé par les 1ère et 2ème branche du nerf trijumeau; il concerne
essentiellement la race asiatique en particulier les japonais (0,2 à 8 % en sont atteints). La
pigmentation variant du brun foncé au bleu ardoisé peut atteindre la muqueuse oculaire, la
muqueuse nasale et le palais dur. La dégénérescence serait plus fréquente chez les sujets à
peau blanche que chez les asiatiques [8].

224 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 10 : LéSionS PigMentéeS de La Cavité BuCCaLe

Les tatouages (fig. 6, 7, 8)


Ce sont des taches pigmentées souvent de forme asymétrique ou allongée, situées sur les
gencives vestibulaires ou les joues, résultant d’une effraction muqueuse avec dépôt
intramuqueux de matériel de traitement dentaire. En cas de doute, une exérèse est conseillée
pour éliminer un naevus naevocellulaire ou un mélanome débutant.
Parfois, il peut s’agir d’un tatouage décoratif, facilement identifiable par sa forme, sa
localisation et le contexte culturel.

Figure 6 : tatouages
iatrogènes de 6
la cavité buccale.

héLène MerCier, JaCqueS BiLLet 225


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

8
Figure7 et 8 : tatouages iatrogènes de la cavité buccale.

226 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 10 : LéSionS PigMentéeS de La Cavité BuCCaLe

Les lésions vasculaires uniques


Elles peuvent parfois évoquer une lésion mélanique.
Il s’agit essentiellement des angiomes, notamment sur la lèvre inférieure où ils peuvent se
présenter comme une tache ou une papule noire pouvant simuler une lésion mélanique ;
la variation de volume selon les moments de la journée (chaleur locale, alimentation…),
leur effacement à la vitropression sont des indices du caractère vasculaire de la lésion.
Le botryomycome (cf. chapitre 14) est une tumeur nodulaire d’origine vasculaire qui appa-
raît à la faveur d’une effraction muqueuse.
Certaines lésions de la maladie de Kaposi peuvent en imposer, par leur coloration très fon-
cée, pour des tumeurs d’origine mélanique ; elles peuvent être maculeuses ou nodulaires, et
ubiquitaires.

Les macules pigmentées


10.4 lenticulaires multiples
En l’absence de métastases locorégionales d’un
mélanome, ces pigmentations multiples sont
généralement bénignes et imposent de recher-
cher une affection systémique ;

Le syndrome de
Laugier-Hunzinker
Il s’agit de taches pigmentées,brunes, plus ou
moins foncées, souvent nombreuses, et
disséminées sur la muqueuse gingivale, jugale
ou labiale, la langue (Fig. 9), plus rarement sur
le palais. Ce syndrome rare, apparaît vers la 3e
décennie, plus souvent chez la femme et peut
s’accompagner de lésions identiques de la région
génitale, et d’une pigmentation des ongles (Fig.
10) le plus souvent à type de mélanonychies
multiples.
L’histologie montre des mélanocytes normaux
mais très actifs dans la membrane basale, et de
nombreux macrophages et mélanosomes dans
le chorion. Le traitement, à visée esthétique
9 peut-être essayé sur les lèvres avec des séances
de laser.
Figure 9 : Maladie du Laugier

héLène MerCier, JaCqueS BiLLet 227


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Figure 10 : Maladie de
10 Laugier. Pigmentation
unguéale

Le syndrome de Peutz-Jeghers
Il s’agit d’une génodermatose rare à caractère autosomique dominant qui peut associer des
lésions pigmentées lenticulaires à une polypose digestive.
Les macules pigmentées brun sépia, très nombreuses et de taille inférieure à 5 mm
apparaissent dès l’enfance et se situent essentiellement sur la demi muqueuse labiale, parfois
sur la muqueuse jugale et gingivale, et les régions péri-orificielles du visage ; ces lentigines
peuvent se voir également sur la muqueuse génitale et anale. L’histologie fait état d’une
augmentation du nombre des mélanocytes au niveau de la membrane basale et d’un grand
nombre de mélanophages dans le derme papillaire ou le chorion. Ces lésions sont souvent
associées à des polypes multiples du tube digestif, en particulier de l’intestin grêle et doivent
conduire à des explorations digestives régulières et à une destruction des polypes pour éviter
leur dégénérescence.

Le syndrome de Carney
Au cours de ce syndrome rare, à transmission autosomique dominante, les lésions cutanées
lenticulaires pigmentées sont le plus souvent centro-faciales et péri-orificielles, pouvant
atteindre les muqueuses labiales et les conjonctives. Elles apparaissent au cours de la
1re décennie ; ce sont des lentigines, mais aussi des éphélides, des naevus bleus. on retrouve
fréquemment un myxome cardiaque et des anomalies endocriniennes (hypophyse,
testicules, glande mammaire…).

228 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 10 : LéSionS PigMentéeS de La Cavité BuCCaLe

Les autres génodermatoses


Ils ne comportent que très rarement des lésions pigmentées de la muqueuse buccale :

Le syndrome LEOPARD ou syndrome des lentigines multiples

Cette appellation acronyme (multiples Lentigines, Electrocardiographic conduction


abnormalities, Ocular hypertelorism, Pulmonary stenosis, Abnormality of genitalia,
Retardation of growth, Deafness) peut donc associer de très nombreuses lentigines de petite
taille (inférieure à 5 mm), de couleur brun noir disséminées surtout sur l’extrémité
céphalique et le haut du corps, à des anomalies électrocardiographiques, des anomalies
oculaires, une sténose pulmonaire, des anomalies génitales, un retard de croissance, un
hypertélorisme et une surdité de perception.

La lentiginose neurodysraphique de Touraine

qui associe une lentiginose centrofaciale, à des anomalies du raphé médian (spina bifida,
coalescence des sourcils, palais ogival), un retard mental, des troubles psychiques et parfois
des crises comitiales.

10.5 Lésions pigmentées diffuses


Cette pigmentation a un caractère non plus lenticulaire mais diffus, en plaques plus ou moins
bien limitées, et de coloration allant du brun clair au très foncé.

Lésions pigmentées diffuses


Elles sont le plus souvent limitées à la cavité buccale.

La pigmentation ethnique

Ce sont des macules ou des plages le plus souvent très pigmentées, peu homogènes et mal
limitées très fréquentes chez les sujets de race noire (40 % en sont atteints) ou chez les
Caucasiens de carnation foncée. Ces lésions bénignes se situent habituellement sur les
gencives (Fig.11) ou le palais, plus rarement sur les joues ou la langue (Fig. 12). Elles
traduisent une hyperactivité des mélanocytes de la membrane basale, avec une surcharge
pigmentaire des kératinocytes et du chorion.

L’hyperpigmentation liée à la nicotine

Cette pigmentation du fumeur se localise le plus souvent au niveau des papilles


interdentaires et elle peut diffuser à toute la gencive attachée vestibulaire antérieure ;en
plages diffuses de coloration brunatre ou ardoisée elle est mal limitée. Cette hypermélanose

héLène MerCier, JaCqueS BiLLet 229


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

11
Figure11 : Pigmentation ethnique.

12
Figure12 : Pigmentation ethnique.

230 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 10 : LéSionS PigMentéeS de La Cavité BuCCaLe

gingivale est liée à une activitée mélanocytaire qui pourrait être induite par le tabac ; elle est
réversible quelques années après l’arrêt du tabac

Le lichen plan pigmentogène

Il s’agit d’une forme post in-


flammatoire du lichen buccal.
Rare par rapport à la fréquence
de la pathologie lichénienne
buccale ; elle se sittue principa-
lement sur la muqueuse jugale,
ou elle se superpose au réseau
blanchâtre lichénien sous jacent
(Fig. 13) ; sa coloration brun
bleuté traduit la surcharge pig-
mentaire du chorion. Et se su-
perpose au réseau blanchâtre du
lichen sous-jacent.

13
Figures 13 : Lichen pigmentogène

La langue noire villeuse (fig14)

Elle est due à des bactéries


chromogènes qui colonisent
les papilles filiformes du dos
de la langue ; ces micro-
bactéries sont favorisées par la
sécheresse buccale. La pig-
mentation est associée à une
hyperkératose des papilles
filiformes et le traitement de
cette pigmentation consiste en
des brossages quotidiens de la
langue avec une solution de
vitamine A acide. on peut y
associer des traitements
augmentant le flux salivaire
comme la Pilocarpine.
14
Figures 14 : Langue noire villeuse

héLène MerCier, JaCqueS BiLLet 231


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Les pigmentations diffuses


Elles sont associées le plus souvent à une atteinte cutanée.

Pigmentations diffuses de cause endocrinienne

C’est l’hypersécrétion des hormones mélanotropes hypophysaires telles que l’ACTH ou la


MSH qui favorise cette pigmentation diffuse de la muqueuse buccale, mais aussi du tégument.
La maladie d’Addison en est la cause la plus fréquente. Cette insuffisance surrénale lente
entraine par effet feed-back une hypersécrétion d’ACTH qui stimule l’activité des cellules
mélanocytaires. L’atteinte de la muqueuse buccale,est fréquente. Les plaques brunes ou
bleutées irrégulières (Fig. 15 et 16), sont souvent situées sur la face interne des joues, le palais,
les gencives, la langue, les lèvres. Elle s’accompagne d’une pigmentation d’aspect sale des plis
et des zones photo-exposées. on retrouve les signes de l’insuffisance surrénale lente avec
notamment une asthénie importante et une hypotension. Le dosage du cortisol est effondré.
D’autres causes d’hypersécrétion d’ACTH ou de MSH peuvent présenter une pigmentation
pseudo addisonnienne, telles que la maladie de Cushing, le syndrome de Cushing
paranéoplasique, directement lié à la sécrétion ectopique d’ACTH par une tumeur
carcinoïde le plus souvent pulmonaire, ainsi que l’épithélioma bronchique anaplasique à
petites cellules. Dans tous les cas, la cortisolémie est considérablement augmentée.
L’acanthosis nigricans avec ses lésions pigmentées hyperkératosiques le plus souvent situées
dans les grands plis ne s’accompagnent pas de lésions de la muqueuse buccale sauf parfois
dans les acanthosis nigricans paranéoplasiques qui dans la majorité des cas sont en rapport
avec un adénocarcinome digestif.

15 Figure 15 : Maladie d’addison

232 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 10 : LéSionS PigMentéeS de La Cavité BuCCaLe

Figure 16 : Maladie d’addison


16

Pigmentation de cause métabolique

L’hémochromatose peut favoriser une pigmentation le plus souvent brun rougeâtre du palais,
de la face interne des joues ou des gencives, due au dépôt d’hémosidérine dans le chorion.
L’alcaptonurie, rare déficit enzymatique entraine une accumulation d’acide homogentisique
et provoque une pigmentation cutanée bleu-noir s’accompagnant parfois de plages
pigmentées des muqueuses conjonctivales buccales et génitales.

Les pigmentations diffuses de cause carentielle

Les carences en folates et en vitamine b12 favorisées par la dénutrition (chez le sujet âgé ou
œnolique par exemple) ou par malabsorption (maladie cœliaque, maladie de Crohn),
peuvent s’accompagner d’une pigmentation pseudo addisonnienne de la muqueuse orale
et des téguments.

héLène MerCier, JaCqueS BiLLet 233


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Les pigmentations médicamenteuses ou


d’origine métallique
Les pigmentations médicamenteuses

De nombreux médicaments ont été décrits comme responsables de pigmentation cutanéo-


muqueuse ; toutefois cette pigmentation est cependant rare au niveau de la muqueuse
buccale si on considère la fréquence de prescription de ces médicaments. La nature de la
pigmentation n’est pas facile à déterminer ; il peut s’agir soit d’une accumulation du pigment
mélanocytaire ou d’une accumulation du médicament ou de son métabolite.
Le Synacthène, corticostimuline de synthèse a pu entrainer une pigmentation pseudo
addisonnienne.
Les antipaludéens de synthèse (dérivés de la chloroquine) et la quinidine (antiarythmique)
peuvent être responsables d’une pigmentation endobuccale en nappes brunes ou bleutées
diffuses, souvent situées sur le palais (Fig. 17), la muqueuse jugale ou la langue parfois
associée à des mélanonychies ; cette pigmentation rare survient après plusieurs mois de
traitement et régresse lentement après l’arrêt du médicament. [6]
La minocycline peut exceptionnellement provoquer une pigmentation des lèvres, des
gencives et du palais ; au niveau cutané, on peut observer des macules bleu-noir post
inflammatoires situées au niveau des cicatrices d’acné ou d’interventions chirurgicales, ou
d’une pigmentation plus diffuse des zones insolées en particulier la face antérieure des
jambes.
Les anticonvulsivants comme la phénytoïne (Di-hydan®), les antipsychotiques dont la
chlorpromazine (Largactil®) ont été exceptionnellement reconnus comme inducteurs d’une
pigmentation de la muqueuse buccale.

Figure 17 : Pigmentation
17 palatine due aux
antipaludéens de synthèse.

234 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 10 : LéSionS PigMentéeS de La Cavité BuCCaLe

Les antirétroviraux comme la zidovudine (Retrovir®) sont parfois responsables de


pigmentation en nappes de la muqueuse buccale. Ces pigmentations surviennent après des
traitements prolongés et sont lentement régressives après leur arrêt.
Les antimitotiques comme le cyclophosphamide (Endoxan®), le busulban, la doxorubicine,
le 5 fluoro-uracile sont plus souvent responsables d’une pigmentation cutanée que
muqueuse.
Plusieurs cas de pigmentation linguale ont été récemment décrits au cours du traitement
de l’hépatite C par l’Interféron alpha pégylé [5].
La phénolphtaléine, l’antipyrine, les barbituriques sont dans quelques cas responsables
d’un érythème pigmenté fixe, lésions inflammatoires parfois bulleuses, souvent uniques qui
se réactivent à chaque prise médicamenteuse et qui deviennent pigmentées à la suite de ces
poussées inflammatoires. Ces lésions se localisent plus souvent sur les muqueuses génitales
que buccales.

Pigmentation d’origine métallique

L’absorption prolongée professionnelle, thérapeutique ou domestique de métaux peut


entrainer une hyperpigmentation de la peau et des muqueuses. Ces pigmentations sont
devenues très rares.
L’intoxication par le plomb ou saturnisme, professionnelle (imprimerie) ou accidentelle en
particulier chez les enfants par ingestion de la peinture des crayons contenant du plomb.
Cette intoxication provoquait une stomatite érythémateuse diffuse s’accompagnant d’un
liseré ardoisé ou liseré de burton de la fibromuqueuse, le long des collets dentaires (Fig 18);
cette coloration est due aux bactéries présentes à ce niveau qui libèrent de l’hydrogène sulfuré
lequel réagit avec le plomb. Ces intoxications étaient responsables d’atteintes neurologiques
graves.
Les sels de bismuth, utilisés avant la pénicilline dans le traitement de la syphilis, entraînaient
aussi des stomatites érythémateuses et un liseré gingival bleu ainsi que des taches bleutées
de la muqueuse, par accumulation métallique (Fig 19).
L’intoxication par le mercure, provoquait une pigmentation de la muqueuse orale avec en
particulier un liseré gingival brun des collets dentaires.
L’intoxication chronique par l’argent (argyrisme) professionnelle (bijoutiers, photo-
graphes…) ou médicamenteuse avec les collyres, gouttes nasales, pommades et pansements
argentiques utilisés comme antiseptiques, sont responsables d’une coloration gris métallique
de la peau, des viscères et des muqueuses notamment oculaires et buccales, définitive même
après l’arrêt du contact responsable.

héLène MerCier, JaCqueS BiLLet 235


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

14
18
Figure 18 : Saturnisme. Liseré de Burton.

14
19
Figure 19 : Liserai gingival en rapport avec un traitement par bismuth pour syphilis.

236 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 10 : LéSionS PigMentéeS de La Cavité BuCCaLe

10.6 Les pigmentations d’origine tumorale


Elles sont à la limite du diagnostic différentiel.
Les métastases des mélanomes peuvent se révéler sous forme d’une tumeur pigmentée sous-
muqueuse. Il faut citer les métastases d’autres tumeurs malignes en particulier les hépatomes
malins (Fig. 20 et 21).

20
Figure 20 : Métastase d’un hépatome malin avec coloration brune sous-muqueux

Figure 21 : Métastase d’un


hépatome malin avec lyse
osseuse de la branche 21
horizontale de la mandibule.

héLène MerCier, JaCqueS BiLLet 237


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

références
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238 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


3 5 7 9 11 13 15 17 19 21

LeS ManiFeStationS
BuCCaLeS deS
héMoPathieS

CLéMentine vinCent
Brigitte hüttenBerger
LoïC vaiLLant
JaCqueS BiLLet

iConograPhie dr J. BiLLet et CLinique de StoMatoLogie du Chu de nanteS

239
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

240 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 11 : aFFeCtionS héMatoLogiqueS

11 les manifestations
buccales des hémopathies
CLéMentine vinCent, Brigitte hüttenBerger,
LoïC vaiLLant, JaCqueS BiLLet

E Les manifestations buccales des hémopathies se doivent d’être connues du praticien en


raison de leur possible précocité. Leurs répercussions locales douloureuses et fonctionnelles
en sont particulièrement invalidantes. Leur analyse sémiologique n’a aucun caractère
pathognomonique. Seul le laboratoire peut permettre le diagnostic d’une hémopathie. Ces
manifestations buccales sont soit isolées soit associées, car la majorité des affections
hématologiques portent directement ou indirectement sur les différentes lignées cellulaires.
Les lésions les plus fréquemment reconnues sont les ulcérations neutropéniques, les
stomatorragies des syndromes hémorragiques, les glossites atrophiques des syndromes
anémiques et enfin les hypertrophies muqueuses des syndromes prolifératifs.

11.1 Les ulcérations neutropéniques


La neutropénie est définie par la diminution du taux de polynucléaires neutrophiles en
dessous de 1,5 G/l. quand ce taux est inférieur à 0,5 G/l, on parle d’agranulocytose. Cette
neutropénie entraîne des ulcérations buccales par exacerbation de la virulence des germes
saprophytes de la cavité buccale, sur un système immunitaire défectueux. Elles sont
fréquentes, précoces et parfois révélatrices de la neutropénie. Ces ulcérations bien que
d’origine infectieuse, cicatrisent parallèlement à la remontée du taux de neutrophiles.
L’administration d’une antibiothérapie à large spectre est de mise, pour limiter l’extension
de l’ulcération en attendant la fin de la neutropénie.
Cliniquement, ces ulcérations sont profondes et larges, nécrotiques à fond fibrineux grisâtre,
et extrêmement douloureuses (Fig. 1). Elles sont rarement entourées d’un halo rouge
inflammatoire péri-lésionnel comme les ulcérations aphtoïdes. Elles s’accompagnent de la
dysphagie et de l’hypersialorrhée liées à la douleur. La forme ou la taille de ces ulcérations
ne donnent aucune orientation clinique quant à l’étiologie de la neutropénie.
Toutes les étiologies des neutropénies peuvent être responsables de ces ulcérations, qu’elles
soient centrales ou périphériques (caractère défini par le myélogramme). Les leucémies
aiguës (cf. Fig. 8, 9, 10, 11, 12 et 13) sont principalement pourvoyeuses d’ulcérations
buccales, mais également toutes les étiologies d’insuffisance médullaire aux dépens de la
lignée granuleuse ou les aplasies médullaires. Les étiologies centrales acquises les plus
souvent rencontrées sont les agranulocytoses médicamenteuses (Pyramidon®, antimito-
tiques, sulfamides, sels d’or, barbituriques...) et les aplasies médullaires radiques et
chimiothérapiques. Les étiologies périphériques sont souvent auto-immunes : mononucléose
infectieuse où des pétéchies buccales sont associées à une angine érythémateuse ou

CLéMentine vinCent, JaCqueS BiLLet 241


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1 Figure 1 : ulcération
neutropénique.

érythémato-pultacée, lupus érythémateux disséminé. La neutropénie peut entrer dans le


cadre rarissime d’une forme de polyarthrite (syndrome de Felty) (cf. chapitre 15)
Il est à noter l’existence d’une entité particulière, la neutropénie cyclique[1] idiopathique ou
constitutionnelle, qui peut être responsable d’ulcérations buccales uniques ou multiples,
récurrentes, et cicatrisant spontanément en quelques jours à la fin de la crise neutropénique.
Le diagnostic sera fait sur la numération formule sanguine, réalisée lors des tous premiers
jours de la survenue des ulcérations, alors qu’un dosage effectué à la fin ou en dehors des
poussées montrera un taux normal de neutrophiles [2].
Les diagnostics différentiels des ulcérations buccales neutropéniques se font essentiellement
avec toutes les étiologies possibles d’ulcérations buccales (cf. chapitre 4), notamment les
infections virales, en particulier sur terrain immunodéprimé (herpès et CMV) et les
étiologies carentielles [4] pouvant par ailleurs coexister. Il convient également de ne pas
omettre les diagnostics de tuberculose et de syphilis en recrudescence actuelle. (cf chapitre
9). Les ulcérations torpides d’origine mycosiques non candidosiques, comme les
histoplasmoses ou les alternarioses, sont rarissimes et controversées, et surviennent sur des
terrains débilités [3]. Enfin l’interrogatoire s’attache à retrouver une origine médicamenteuse
toujours possible chez ces patients souvent pluri-médiqués. (cf. chapitre 12)
Leur traitement est double, symptomatique et étiologique. Le versant symptomatique, pour
permettre l’alimentation, comprend des antalgiques par voie générale de niveau 1 à 3 en
fonction de la douleur, des pansements cicatrisants buccaux type Sucralfate (Ulcar® ou Kéal
Gé® : ½ sachet dans ½ verre d’eau 4 fois par jour en bains de bouche) et des anesthésiques
locaux de type Xylocaïne visqueuse®, Dynexan 2%® en préprandial. Les bains de bouche

242 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 11 : aFFeCtionS héMatoLogiqueS

alcoolisés seront proscrits pendant l’acmé de la période douloureuse. L’alimentation


conseillée est molle ou mixée, froide voire glacée. L’alimentation par sonde naso-gastrique
peut parfois être nécessaire pendant quelques jours.
La thérapeutique étiologique est spectaculaire : les ulcérations neutropéniques cicatrisent
parallèlement à la remontée du taux de polynucléaires neutrophiles. Cependant, il faut
réaliser des prélèvements bactériologiques, virologiques et éventuellement mycosiques de ces
ulcérations afin de ne pas méconnaître un authentique germe pathogène dont la guérison
neutropénique ne permettrait pas l’éviction. Selon les équipes médicales et en fonction de
l’orientation diagnostique, les protocoles d’antibiotiques à large spectre sont associés à des
traitements anti-viraux et/ou antifongiques, mais tous couvrent largement les germes
couramment impliqués dans les infections de la cavité buccale.

11.2 Les manifestations buccales des


syndromes hémorragiques
Introduction
Le terme de stomatorragie implique que l’origine du saignement soit buccale, et permet
d’éliminer les étiologies des épistaxis postérieures, des hémoptysies et des hématémèses. Ces
stomatorragies peuvent être spontanées ou provoquées après tout geste invasif de la cavité
buccale, extraction dentaire par exemple. Elles peuvent présenter un volume important et
encombrer la bouche de caillots sanguins [4]. Un nettoyage buccal soigneux permet de
visualiser l’origine du saignement, localisé à l’alvéole d’extraction, ou plus diffus lors des
gingivorragies qui sont les manifestations hémorragiques les plus fréquentes des
hémopathies.
Mais le syndrome hémorragique peut également engendrer des lésions sous-muqueuses,
punctiformes telles les pétéchies, un purpura, des ecchymoses, des hématomes voire même
des bulles hémorragiques qui sont un signe de gravité.
Les étiologies de ces manifestations pathologiques de l’hémostase concernent donc soit les
facteurs de l’hémostase primaire (thrombopénies, thrombopathies, maladie de Willebrand),
soit ceux de la coagulation (hémophilie).

Les thrombopénies et les thrombopathies


La thrombopénie se définie par un taux de plaquettes inférieur à 150 G/L. D’origine centrale
ou périphérique elle doit être soupçonnée devant l’existence d’un purpura ou de gingivor-
ragies, ces dernières pouvant paradoxalement exister lors des hyperplaquettoses. Les throm-
bopathies sont dominées par la maladie de Glanzmann (gens du voyage) et les atteintes
iatrogènes médicamenteuses. Ce sont des anomalies plaquettaires qualitatives et le nombre
de plaquettes peut demeurer normal. Le diagnostic est plus simple lorsque les atteintes pla-
quettaires s’intégrent dans de plus vastes syndromes (anémies réfractaires, syndromes myé-
loprolifératifs, dysglobulinémies, voire thrombopathie de l’insuffisance rénale). Les
gingivorragies surviennent après tout geste invasif de la cavité buccale mais aussi lors d’un

CLéMentine vinCent, JaCqueS BiLLet 243


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

geste minime irritant tel le simple


brossage dentaire. Lors d’une
thrombopénie le saignement gingi-
val est diffus, en nappe, atteignant
parfois la totalité des deux arcades
(Fig. 2). Il peut être majoré par une
gingivite préexistante.
Ainsi l’existence des ces lésions, en
particulier les gingivorragies, doit
faire pratiquer en urgence une nu-
mération formule sanguine (NFS),
même si le patient est sous traite-
ment anti-agrégant plaquettaire.

2
Figure 2 : gingivorragies
La maladie de Willebrand chez un patient ayant
une thrombopénie.

Elle atteint à la fois l’hémostase primaire et la coagulation, puisque le facteur de Willebrand


sert d’une part à l’adhésion des plaquettes et d’autre part au transport du facteur anti-
hémophilique A ou facteur VIII. C’est la maladie hémorragique la plus fréquente, atteignant
1% de la population. Elle est le plus souvent révélée par un saignement buccal anormal après
extraction dentaire simple ou tonsillectomie. Elle est authentifiée par un allongement du
TCA, mais surtout par un allongement du temps d’obturation (PFA).

Les anomalies de la coagulation


Acquises, elles sont fréquentes et d’origines médicamenteuses par prise d’anti vitamine K ou
de traitements héparinés. L’interrogatoire est donc primordial à la recherche de ces
thérapeutiques.
Héréditaires, récessives liées à l’X, les hémophilies peuvent également survenir de novo. Ces
déficits principalement en facteurs VIII ou IX sont classés en majeurs, moyens ou mineurs
selon le taux de facteur présent. Elles se révèlent par des hématomes disproportionnés à la
cause, ou des hémarthroses. Au niveau buccal le saignement persistant révélateur peut
survenir lors de la perte des dents de lait surtout par mobilisation de la gencive, mais aussi
lors des chutes de l’enfant responsables de plaies labiales ou gingivales.

Les fragilités capillaires


Dans ces cas particuliers, tous les tests explorant l’hémostase et la coagulation sont normaux.
D’origine constitutionnelle, un syndrome d’Ehlers-Danlos peut être évoqué devant une
hyperlaxité linguale avec absence de frein de langue [5] et rapidement exploré. quant au
déficit en vitamine C, il entraîne une fragilité capillaire acquise révélée par des pétéchies
muqueuses associées à une gingivite hyperplasique hémorragique.

244 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 11 : aFFeCtionS héMatoLogiqueS

Les moyens thérapeutiques


Ils sont applicables soit lors de la découverte sémiologique, soit lors de la programmation
de gestes buccaux sur ces terrains pathologiques connus. La reprise du site buccal incriminé,
dont la visualisation immédiate peut être aidée par un bain de bouche à l’eau froide voire
glacée, comprend l’aspiration des caillots, la révision alvéolaire et la reprise des sutures
éventuellement sur une éponge hémostatique.
quant aux gestes buccaux programmés, ils sont réalisés de préférence en matinée et en début
de semaine. Ils doivent être le moins traumatisants possible. En anesthésie locale, la pratique
d’injections intra-ligamentaires et surtout de tronculaires ou locorégionales est à proscrire
en raison de risques de nécrose osseuse et d’hématomes compressifs. Lorsque la compression
manuelle est insuffisante, les hémostatiques locaux sont utilisés en complément des sutures
les plus hermétiques possible : ouate non résorbable d’alginate de calcium pour les petites
hémorragies (Coalgan®), compresses résorbables de collagène (origine bovine) Pangen®, gaze
résorbable de cellulose oxydée régénérée (Surgicel®).
L’usage des colles biologiques (Tissucol®) a pu être proposée. La CIA (compression
intermittente à l’acide tranexamique) doit être systématiquement utilisée. Elle allie la
compression aux propriétés antifibrinolytiques de l’Exacyl®, qui sont plus 80 fois plus
importantes en local qu’en employant les formes injectables [6].
La compresse imprégnée du contenu de l’ampoule buvable est maintenue par le patient dix
minutes par heure le premier jour, dix minutes toutes les deux heures le deuxième jour et
dix minutes toutes les trois heures le troisième jour. Simplicité et innocuité contrebalancent
le versant contraignant de cette pratique qui permet néanmoins d’éviter les tics de
décollement des caillots par la pointe de langue. Toute autre forme thérapeutique de bains
de bouche est proscrite, et l’alimentation froide est moulinée. La confection de gouttières de
compression est actuellement abandonnée, en raison des traumatismes muqueux surajoutés
dus à une fréquente mauvaise adaptation.
Tous ces « petits moyens » sont également employés lors des gestes buccaux programmés
chez les patients sous antiagrégants plaquettaires (APP) ou anti-vitamine K (AVK).
L’attitude est un compromis d’équilibre entre chirurgie et hémorragie d’une part, et
pathologie et thrombose d’autre part. Le risque hémorragique, faible modéré ou élevé, est
défini en fonction du geste opératoire. Le risque lié à la pathologie sous-jacente peut être
multifactoriel. Le cumul de plusieurs facteurs de risque peut conduire à une prise charge
hospitalière. Aucun test biologique ne permet de prévoir le risque hémorragique lié à la prise
d’APP. Les APP seront donc arrêtés avant la pratique d’un geste buccal seulement s’il existe
un risque hémorragique élevé. De même les AVK seront poursuivis ou diminués avec
adaptation de l’INR, sauf s’il existe un risque hémorragique ou thrombotique élevé imposant
le relai par l’héparine.
En dehors de la thérapeutique propre à chaque pathologie (culots plaquettaires, perfusions
de facteurs), la desmopressine est utilisée en pratique courante pour le traitement d’un
saignement modéré ou en prévision d’un saignement minime des maladies de Willebrand
et des hémophilies modérées. En raison d’un effet immédiat mais transitoire, et variable
pour chaque patient, un test de réponse préalable doit être effectué permettant de définir les
patients comme « bons répondeurs ». La forme en spray nasal octim® est souvent préférée
par les patients, mais plus onéreuse que la forme injectable Minirin®.

CLéMentine vinCent, JaCqueS BiLLet 245


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Les manifestations buccales du 11.3


syndrome anémique
Introduction
L’anémie est définie par un taux d’hémoglobine inférieur à 13g/dL chez l’homme, 12g/dL
chez la femme et 11g/dL chez le sujet âgé. Le raisonnement étiologique est basé sur la valeur
du volume globulaire moyen (VGM) qui définit son caractère microcytaire (VGM < 80fL),
normocytaire (VGM entre 80 et 100 fL) ou macrocytaire (VGM > 100 fL), et sur le taux
sanguin de réticulocytes pour son origine centrale (arégénératif) ou périphérique
(régénératif). Lors d’une anémie microcytaire, les taux de fer et de ferritine seront
obligatoirement dosés.

Les anémies ferriprives


Dans ces anémies microcytaires, les taux de fer sérique et de ferritinémie sont abaissés et la
capacité totale de fixation de la transferrine augmentée [7]. À la pâleur cutanéo-muqueuse
classique des anémies, s’associent une atrophie de la muqueuse buccale et œsophagienne,
une langue dépapillée douloureuse [8] (Fig. 3 et 4), et une perlèche bilatérale. Les ongles
sont minces, mous, fragiles et striés, concaves par relèvement des bords (aspect en « cupule »
ou en « cuillère »). outre cette koïlonychie acquise, les troubles des phanères comportent
également des cheveux secs et cassants. Les étiologies sont dominées d’une part par les
insuffisances d’apport en fer (carences alimentaires), et d’autre part par les augmentations
des besoins en fer lors des grossesses répétées et les allaitements, mais surtout lors des
hémorragies chroniques gynécologiques ou digestives. La responsabilité d’Helicobacter pylori
se doit également d’être évoquée.
Dans les anémies microcytaires à taux de fer sérique et ferritinémie élevés, la surcharge en
fer est responsable de dépôts pigmentaires. Le classique mais rarissime et tardif liseré de
burton du saturnisme témoigne d’une intoxication sévère et prolongée au plomb. Il est très
rare chez l’enfant et plus fréquent chez l’adulte gravement intoxiqué. Ce liseré est alors
associé à des douleurs abdominales, des troubles neurologiques pouvant aller jusqu’à
l’encéphalopathie et on note une anémie sévère. Les thalassémies et certaines maladies de
système seront également recherchées.

Les anémies macrocytaires carentielles


Les carences en vitamine b12 et en folates (vitamine b9) sont habituellement caractérisées
par une anémie macrocytaire arégénérative. Toutefois, l’installation tardive de ces signes
sur la NFS implique leur dosage plasmatique devant toute suspicion clinique. Si les carences
d’apport en vitamine b12 sont exceptionnelles, celles d’absorption sont plus fréquentes
(gastrectomie, résection iléale). En folates, les carences d’apport sont fréquentes par
dénutrition ou malnutrition (sujets âgés, éthylisme chronique) et peuvent entrer dans un
syndrome polycarentiel. Les carences de malabsorption en folates concernent surtout les
MICI (maladies chroniques inflammatoires de l’intestin), et les excès d’utilisation surtout les
grossesses multiples et les allaitements prolongés.

246 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 11 : aFFeCtionS héMatoLogiqueS

Figure 3 : atrophie de
la muqueuse linguale 3
par anémie ferriprive .

Figure 4 : anémie ferriprive avec 4


glossite atrophique.

CLéMentine vinCent, JaCqueS BiLLet 247


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Le teint est pâle, cireux lié à un subictère et il existe des signes de sécheresse buccale. Dans
l’anémie de biermer (avitaminose b12), la classique glossite de Hunter (langue rouge,
brillante, lisse, dépapillée et douloureuse) (Fig. 5) est exceptionnelle car d’apparition tardive.
Cette anémie est plutôt suspectée devant l’aspect de plages érythémateuses buccales
disséminées chroniques dans un contexte d’auto-immunité. Les signes cliniques s’amendent
rapidement sous traitement.

Figure 5 : glossite
5 atrophique de
l’anémie de Biermer.

L’anémie de Fanconi
La maladie ou anémie de Fanconi est une insuffisance médullaire héréditaire rare, son
incidence étant estimée à 1/350 000 naissances. Sa transmission autosomique récessive est
associée à une instabilité chromosomique et son phénotype est très hétérogène. Les
recherches actuelles mettent en évidence des gènes mutés responsables de l’aplasie et de la
kératose. Le tableau clinique classique associe un retard staturo-pondéral (qui débute
pendant la vie intra-utérine), des anomalies osseuses crânio-céphaliques avec dysmorphie
faciale, malformations des pouces et des radius, des anomalies cutanées associant des tâches
cutanées achromiques et des tâches café au lait. La pancytopénie est d’apparition secondaire
et s’aggrave avec l’âge [9] vers l’aplasie médullaire. Au niveau buccal il existe une alvéolyse
diffuse, responsable de malpositions et d’expulsions de dents dyschromiques. Cette affection
prédispose à des leucémies et des cancers multiples dont la prise en charge est
particulièrement difficile car la radiothérapie y est habituellement contre indiquée.

248 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 11 : aFFeCtionS héMatoLogiqueS

Les anémies hémolytiques congénitales


Les plus fréquentes sont les hémoglobinopathies, thalassémie et drépanocytose.
Les thalassémies sont des anomalies constitutionnelles de la synthèse des chaînes de globine.
Au retard staturo-pondéral, s’associent une importante dysmorphie faciale avec hyperté-
lorisme, saillies des zygomatiques, des os frontaux et pariétaux, élargissement du maxillaire
et de la mandibule. La radiographie révèle un épaississement de la voûte du crâne associé à
de fines striations réalisant un aspect « en poil de brosse ». De transmission autosomique
récessive, le gène thalassémique est largement répandu parmi les populations des rebords
méditerranéens.
Ces dernières sont également concernées, ainsi que le continent africain, par la plus
fréquente drépanocytose. Le gène codant de la chaîne béta de l’hémoglobine est impliqué.
L’anémie de la drépanocytose est régénérative. Les hématies sont reconnaissables en forme
de faucille. Elles sont fragiles, se rompant facilement, expliquant ainsi l’anémie hémolytique.
En raison de leur perte d’élasticité, elles obstruent les capillaires et entraînent des
phénomènes ischémiques aigus douloureux, en particulier au niveau buccal avec des
douleurs dentaires inexpliquées.

11.4 Les manifestations buccales des


syndromes prolifératifs
Elles sont principalement révélatrices des leucémies aiguës, des lymphomes ou d’une
maladie de système (histiocytose ou amylose ) (cf. chapitre 15).

Les leucémies aiguës


Il s’agit d’une prolifération monoclonale maligne de progéniteurs hématopoïétiques
médullaires, bloqués à un stade précoce de l’hématopoïèse. Son passage sanguin s’exprime
par une aberration au niveau de la NFS, avec l’apparition d’une blastose supérieure à 20 %.
En dessous de 20 % de blastes, on parlera de syndromes myélodysplasiques. La prolifération
cellulaire existe dans tous les organes hématopoïétiques y compris ceux qui ne l’ont été que
pendant la vie embryonnaire (moelle, foie, rate, ganglions). La classification récente de
l’oMS intègre les données génétiques et cliniques aux données morphologiques et
immunophénotypiques déjà utilisées (lymphoblastiques, myéloblastiques, monoblastiques,
promyélocytaires).
Les lésions leucosiques spécifiques sont dues à l’infiltration tissulaire par les cellules
leucémiques. L’infiltration parotidienne est cliniquement difficile à distinguer des
adénopathies intra-glandulaires. L’infiltration leucosique des gencives est fréquente, sous
forme d’une hypertrophie localisée (épulis) ou plus généralisée, volontiers hémorragique au
moindre traumatisme. L’hypertrophie gingivale très inflammatoire peut être le seul signe
précoce révélateur d’une leucémie aiguë myéloïde monocytaire (Fig. 6 et 7) qui représente 8
à 15 % des leucémies aiguës myéloïdes[10], ou monoblastiques. Les autres étiologies gingivales
seront facilement éliminées (cf. chapitre 17). La coexistence lésionnelle peut également être

CLéMentine vinCent, JaCqueS BiLLet 249


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Figures 6 et 7 : Leucémies aiguës monoblastiques avec hypertrophie gingivale.

250 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 11 : aFFeCtionS héMatoLogiqueS

évocatrice avec les fréquentes ulcérations nécrotiques neutropéniques (Fig. 8, 9, 10, 11, 12
et 13), ou avec un purpura ecchymotique. Au stade thérapeutique peuvent se surajouter les
lésions muqueuses des chimiothérapies.

Figure 8 : nécrose gingivale très


localisée : leucémie aiguë.
8

Figure 9 : Leucémie aiguë :


nécrose gingivale et
érythème jugal
13
9

CLéMentine vinCent, JaCqueS BiLLet 251


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

10

11
Figures 10 et 11 : Stomatite nécrotique révélatrice d’une leucémie aiguë.

252 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 11 : aFFeCtionS héMatoLogiqueS

12
Figure 12 : nécrose gingivale inférieure à proximité du plancher de bouche associée à une leucémie aiguë.

13
Figure 13 : nécrose gingivale localisée et leucémie aiguë.

CLéMentine vinCent, JaCqueS BiLLet 253


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Les lymphomes malins non hodgkiniens


Les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) sont des proliférations cellulaires
malignes monoclonales de cellules lymphoïdes, à partir des éléments des organes lymphoïdes
secondaires. Leur traduction clinique est dominée par la présence d’adénopathies cervico-
faciales et l’existence de tuméfactions buccales localisées préférentiellement au niveau
postérieur du palais dur, du palais mou et des gencives. Plus rare est l’ulcération muqueuse
trompeuse, simulant celle du carcinome épidermoïde (Fig. 14). Le LMNH peut être primitif,
sans facteur prédisposant, ou compliquer l’évolution d’une infection par le VIH (risque
supérieur de 60 à 100 % par rapport au risque de la population générale). La surveillance des
syndromes de Gougerot-Sjögren doit déceler la survenue d’un LMNH des glandes salivaires
principales dont le risque relatif est 40 fois supérieur à celui de la population générale. Le
diagnostic histologique est effectué sur pièce fixée. Le prélèvement conjoint d’une pièce
fraîche qui sera conservée congelée, permet de réaliser une biologie moléculaire pour la
recherche de monoclonalité au niveau des récepteurs des lymphocytes b et T.

Figure 14 : ulcération et
hypertrophie gingivale dans
14 le cadre d’un lymphome malin
non hodgkinien.

Les myélomes et plasmocytomes


Le myélome multiple est une hémopathie lymphoïde maligne de la  lignée b de cause
inconnue, définie par l’association d’une prolifération d’un clone de plasmocytes tumoraux
envahissant la moelle hématopoïétique, et de la sécrétion d’une immunoglobuline
monoclonale. Le tableau classique du myélome multiple (maladie de Kahler) associe des

254 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 11 : aFFeCtionS héMatoLogiqueS

lyses osseuses, une hypercalcémie, une anémie et une insuffisance rénale. Le pronostic reste
sévère. La prolifération plasmocytaire peut se développer dans les tissus mous : on parle
alors de plasmocytomes extra-médullaires. Ils peuvent se localiser au niveau buccal, au
niveau de la fibromuqueuse adhérente, réalisant alors une hypertrophie gingivale lisse ou
bourgeonnante, localisée ou diffuse (Fig. 15 ). C’est la biopsie qui permet le diagnostic.
L’examen peut retrouver une macroglossie, due à une amylose qui peut compliquer le
myélome dans 10 % des cas [11].

Figure 15 : Prolifération
tumorale d’un
myélome multiple.
15

La maladie de Waldenström est caractérisée par une prolifération de plasmocytes envahissant


la moelle osseuse, les ganglions lymphatiques et la rate avec production excessive d’IgM
responsable d’une hyperviscosité sanguine. Une chute du taux des plaquettes peut entraîner
un syndrome hémorragique buccal parfois révélateur ou des infiltrats hémorragiques à
l’emporte-pièce au niveau du palais (Fig. 16), des joues et de la langue.
Le plasmocytome solitaire constitue un diagnostic d’élimination après avoir écarté toute
manifestation hématologique associée. La résection chirurgicale ou au laser peut alors être
proposée.

CLéMentine vinCent, JaCqueS BiLLet 255


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Figure 16 : Prolifération
16 tumorale d’une maladie de
Waldenström.

Les histiocytoses langerhansiennes


Les histiocytoses langerhansiennes sont des affections polymorphes liées à la prolifération
de cellules du système phagocytaire mononucléé ayant le même précurseur médullaire et se
différenciant secondairement en monocytes dans le sang et en histiocytes dans les tissus. Il
s’agit d’une prolifération clonale de cellules présentatrices d’antigènes ayant les
caractéristiques phénotypiques et ultrastructurales des cellules de Langerhans. L’atteinte
peut être limitée à un organe ou être disséminée. La diffusion des lésions et l’existence
d’atteintes organiques conditionnent le pronostic qui peut être sombre. Le diagnostic repose
sur la mise en évidence d’une prolifération faite de cellules de Langerhans CDA1 positives.
L’étiologie de ces proliférations clonales est inconnue.
Le granulome éosinophile est une lacune osseuse de découverte assez souvent fortuite. Elle
donne au niveau de l’os alvéolaire une ostéolyse plus ou moins étendue avec une atteinte
gingivale d’allure parodontopathique.
Le syndrome de Hans-Schuller-Christian associe chez l’adulte jeune et le grand enfant des
lacunes osseuses, une exophtalmie et un diabète insipide par lésion post-hypophysaire.
La maladie de Letterer-Siwe atteint le nourrisson et comporte une dermatose diffuse, des
infections sur lésions osseuses spécifiques (mastoïdites), des lésions pulmonaires et souvent
des lésions osseuses maxillaires avec envahissement gingival diffus et expulsion des germes
dentaires temporaires et des follicules des dents permanentes.

256 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 11 : aFFeCtionS héMatoLogiqueS

11.5 La « graft versus host desease » ou gvhd


Il s’agit d’une complication majeure des greffes de moelle allogéniques et de cellules souches
au cours de laquelle les cellules immunocompétentes du donneur reconnaissent comme
étrangères les cellules du receveur. Des manifestations cutanées et/ou muqueuses sont
présentes dans plus de 80 % des cas[12]. L’incidence de la GVHD chronique après
transplantation médullaire allogénique varie de 30 à 50 % des cas. L’atteinte muqueuse est
superposable à celle du lichen plan buccal idiopathique. Les lésions peuvent être réticulées,
annulaires, atrophiques ou érosives. Elles se présentent souvent sous la forme d’un réseau
blanchâtre leucokératosique des joues ou de la langue, associé à des plages érythémateuses,
érosives voire ulcérées en fonction du degré d’activité du lichen (Fig. 17 et 18 ). La sévérité
de l’atteinte muqueuse révèle la sévérité de l’atteinte systémique. L’association à une
xérostomie et à une xérophtalmie est de règle. L’aspect histologique de ces lésions lichéniennes
ne permet pas de différencier l’origine du lichen[13]. on en différencie une forme aiguë et une
forme chronique. Dans cette dernière, l’aspect scléro-atrophique de la muqueuse domine
avec une sclérose du chorion. La transformation carcinomateuse est possible.

Figure 17 : Lésions
leucokératosiques labiales
inférieures chez un patient
atteint de gvhd chronique
17

CLéMentine vinCent, JaCqueS BiLLet 257


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Figures 18 : Lésions
18 leucokératosiques jugales chez
le même patient (Fig.17).

références
[1] Dale DC, bolyard AA, Aprikya A. Cyclic neutropenia. Semin Hematol 2002;39(2):89-94.
[2] Zaromb A, Chamberlain D, Schoor R, Almas K, F. b. Periodontitis as a manifestation of chronic benign
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258 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

PathoLogie
iatrogène et
CauStique de
La MuqueuSe BuCCaLe

JaCqueS BiLLet

iConograPhie dr J. BiLLet

259
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

260 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 12 : StoMatiteS toxiqueS et MédiCaMenteuSeS

Pathologie

12 iatrogène et caustique de
la muqueuse buccale
JaCqueS BiLLet

12.1 généralités
E Les manifestations iatrogènes au niveau de la muqueuse buccale sont un vaste sujet qui
pour le praticien est fréquemment source d’interrogation du fait de la multiplicité toujours
croissante des causes.
L'interrogatoire du patient permettra de préciser :
• le mode de début ;
• les signes fonctionnels ;
• et surtout il fera souvent avec beaucoup de difficultés une véritable enquête sur les an-
técédents pathologiques et les thérapeutiques prises par le patient, sachant que les ré-
ponses manquent souvent de précision et sont plus ou moins confuses.

L'examen clinique analysera les lésions élémentaires (pigmentation, érythème, kératose,


œdème, vésicule, ulcération, suffusion hémorragique, nécrose). il précisera également leur
nombre et la distribution des lésions.

on recherchera une atteinte éventuelle du revêtement cutané et l'on précisera si possible


la chronologie entre la date d’apparition des lésions et d’éventuelles prises médicamen-
teuses.
Les examens complémentaires seront orientés en fonction de ces données cliniques : tests
allergologiques, numération formule sanguine, bilan de coagulation, recherche immuni-
taire, etc.
Le pronostic vital peut être en jeu en présence de lésions vésiculeuses ou bulleuses pou-
vant révéler une nécrolyse épidermique et imposant alors une hospitalisation d’urgence.

JaCqueS BiLLet 261


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Les principales causes 12.2


Le diagnostic étiologique est relativement facile lorsque la cause est locale, mais il est plus
délicat lorsque les causes sont générales.

Les causes locales


Elles sont avant tout en rapport avec la pratique des soins dentaires.

Anesthésie locale

La nécrose secondaire aux vasoconstricteurs associés à l’anesthésie locale (Fig. 1) est souvent
localisée à la fibromuqueuse palatine, tissu inextensible ; les recommandations d’utilisation
(technique, choix de molécule, terrain du patient) ont été publiées [4].
Il faut savoir différencier cette nécrose de la Sialométaplasie nécrosante qui est une ulcéra-
tion inflammatoire des glandes salivaires accessoires d'origine ischémique apparaissant au
niveau du palais chez des patients présentant une intoxication alcoolo-tabagique.
L'ulcération est à bords nets, avec un halo érythémateux périphérique, ne saignant pas au
contact, peu douloureuse et s'étendant jusqu'à l'os ; elle n'a aucun caractère malin et elle gué-
rit spontanément en 3 à 10 semaines.
Les autres effets indésirables des anesthésiques locaux sont fréquents mais leur origine al-
lergique exceptionnnelle (moins de 1 % de réaction allergique vraie).

Figure 1 : nécrose localisée


de la voûte palatine après
1 anesthésie locale comportant
un vasoconstricteur.

262 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 12 : PathoLogie iatrogène et CauStique de La MuqueuSe BuCCaLe

L’allergie au latex

C’est une allergie de contact le plus souvent avec les gants d’examen ou chirurgicaux ; elle
justifie un interrogatoire systématique préalable du patient et la recherche d’allergie croisée.

Récurrences herpétiques

Elles peuvent apparaître lors des soins dentaires notamment lors d'un dépassement de pâte
d’obturation dans le canal dentaire inférieur ; dans ce cas la lésion siège au niveau du versant
labial muqueux de la lèvre inférieure et il existe une anesthésie labiale.

Les produits utilisés pour les soins dentaires

a) Les pansements arsénieux (Fig. 2) sont de moins en moins utilisés : déposés au contact
de la pulpe dentaire, ils entraînent une nécrose pulpaire progressive ; si la cavité d'obtura-
tion n'est pas étanche, la fuite du produit arsenical peut entraîner une nécrose gingivale et
même une nécrose osseuse associée.

Figure 2 : nécrose arsenicale.


2
b) Le mercure contenu dans l'amalgame : longtemps accusé, il est admis actuellement que
sa toxicité n'est pas à retenir. Les mercuriels peuvent par contre être responsables de lésions
lichenoïdes.
c) La pigmentation : Au cours des traitements dentaires, des projections accidentelles de
débris d’amalgame au niveau de la muqueuse jugale ou de la fibro-muqueuse gingivale peu-
vent entraîner une pigmentation bleue noirâtre ou gris-bleue localisée en regard de la dent
traitée (cf. chapitre 10) réalisant un véritable tatouage ; de même une obturation radiculaire
avec un cône d'argent (Fig. 3 et 4) a pu entraîner la pigmentation d'une éventuelle fistule api-
cale.
Cette pigmentation sera à différencier d’un nævus bleu ou d'une tache mélanique.

JaCqueS BiLLet 263


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

3
Figure 3 : Coloration sous-muqueuse due à un cône d’argent utilisé pour obturer le canal dentaire.

4
Figure 4 : radiographie rétro-alvéolaire du même patient montrant le dépassement apicol par le cône d’argent

264 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 12 : PathoLogie iatrogène et CauStique de La MuqueuSe BuCCaLe

Les prothèses

a) L'allergie aux prothèses est exception-


nelle (Fig. 5 et 6) : il s'agit d'une plaque éry-
thémateuse avec sensation de brûlure, puis
oedémateuse qui se recouvre secondaire-
ment de vésicules laissant place à des éro-
sions. Ces lésions intéressent toutes les
régions muqueuses au contact de la prothèse
y compris le vestibule buccal. Si la composi-
tion des prothèses est souvent incriminée
(résine, nickel-chrome) il faut également
faire la part d'une éventuelle candidose sous
5 une plaque prothétique mal polymérisée ou
de l'utilisation d'adhésifs. En fait c'est essen-
tiellement le micro traumatisme occlusal qui
est responsable de la rougeur palatine, la lé-
sion dessinant scrupuleusement la surface
portante de la prothèse (Fig. 7 et 8).
Signalons que toute prothèse peut par
ailleurs être responsable d’un traumatisme
muqueux prenant l’aspect soit d’une ulcéra-
tion qui doit cicatriser en quelques jours
après la suppression de l'élément agressif soit
d’un bourrelet muqueux (Fig. 9) résultant
d'un phénomène d’aspiration par une pro-
thèse inadaptée.
6
Figures 5 et 6 : allergie à une prothèse adjointe en résine intéressant la totalité de la
surface muqueuse en contact avec la résine.

7 8
Figures 7 et 8 : troubles trophiques consécutifs à des microtraumatismes répétés dus à la prothèse mobile.

JaCqueS BiLLet 265


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Figure 9 : Bourrelet muqueux


9 traumatique au niveau du
vestibule buccal supérieur.

b) La perlèche : La prothèse peut également être responsable d'une perlèche commissurale


si la hauteur de l'occlusion est insuffisante ; les plis commissuraux se trouvent accentués
réalisant une véritable pathologie des plis favorisant le développement de candida et de
bactéries.
c) quant au bimétallisme, classique mais exceptionnel, il se caractérise par des lésions
muqueuses kératosiques qui se développent entre deux éléments prothétiques antagonistes
de nature différente (exemple amalgame-nickel chrome, or-amalgame.).
quelques cas de stomatite de contact ont été rapportés suite au recouvrement de certaines
dents par une couronne en or.

Les bains de bouche et dentifrices (fig. 10 et 11)

Les manifestations varient en fonction des composants : Il peut s’agir de réactions aller-
giques (essences végétales, antiseptiques, colorants, conservateurs etc..), caustiques (dilu-
tion non respectée) ou dues à la présence d’antibiotiques ou de corticoïdes : les plus
fréquentes sont :
a) La langue noire ; la couleur pouvant aller du jaune chamois au noir soutenu. Elle résulte
des phénomènes d'oxydation favorisant le développement de micro organismes chromo-
gènes.
b) Les antibiotiques incorporés sont parfois responsables d'un déséquilibre de la flore buc-
cale favorisant le développement de candidas (glossite dépapillée des candidoses buccales),
de réactions de type allergique (oedème de la muqueuse voire œdème de quincke).
c) Les corticoïdes incorporés : ils favorisent également le développement de candidoses
buccales à type de muguet.
d) La causticité de certains antiseptiques lorsque la dilution n’est pas respectée peut en-

266 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 12 : PathoLogie iatrogène et CauStique de La MuqueuSe BuCCaLe

traîner un véritable décollement muqueux qu’il est parfois difficile de distinguer de réac-
tions allergiques (chlorhexidine par exemple cf Fig. 10).
Signalons la responsabilité du « sanguinaria canadensis » utilisé dans les bains de bouche et
les dentifrices, dans des lésions kératosiques (non commercialisé actuellement).

Figure 10 : Brûlures de la
muqueuse due à l’utilisation
de bains de bouche à la 10
chlorexidine non diluée.

Figure 11 : allergie au
laurylate de méthyle contenu
dans un dentifrice.
11

JaCqueS BiLLet 267


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Les applications locales sur les lèvres (batons à lèvre, crêmes etc.)

Elles peuvent être responsables de chéilites le plus souvent allergiques dont l’un des compo-
sants est responsable; l'allergène est alors déposé directement sur les lèvres; les lésions siègent
essentiellement sur le vermillon avec un débordement possible sur la zone périorale. La chéi-
lite peut parfois être sèche, exsudative et fissuraire; il faut savoir différencier cette chéilite aller-
gique de la chéilite exfoliatrice de Crocker, caractérisée par une desquamation, par des croûtes
épargnant le versant muqueux prédominant toujours à la lèvre inférieure (cf. chapitre 16).

Les lésions cutanées lichénoïdes de cause locale

Divers matériaux de restauration dentaire ont été incriminés (résine composites cobalt et
mercuriels) mais la sensibilisation aux composants mercuriels des amalgames a pu être mis
en cause. Des tests épicutanés (patchs tests) positifs augmentent la probabilité diagnostique.

Les lésions caustiques iatrogènes

Au simple érythème de départ succèdent des bulles éphémères parfois hématiques évoluant
rapidement en ulcérations douloureuses. La cicatrisation est spontanée en moins de 8 jours.
Elle peut être rétractile exposant à la survenue de brides pouvant gêner l’appareillage. Des
pansements gastriques en bain de bouche( (sucralfate) et anesthésiques locaux (Xylocaîne
visqueuse ®, Dynexan®) peuvent soulager les formes sévères.
a) l'application locale d’un comprimé d'aspirine peut entraîner une ulcération muqueuse
localisée (Fig. 12).

Figure 12 : Brûlure de la face


interne de joue chez un patient
ayant laissé fondre un
12 comprimé d’aspirine
à son contact.

268 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 12 : PathoLogie iatrogène et CauStique de La MuqueuSe BuCCaLe

b) les comprimés de biphosphonates (Fosamax®, Fosavance®) gardés en bouche au lieu


d’être dilués entrainent des nécroses linguales invalidantes ;
c) l'application locale d'alcool peut être responsable d’un décollement muqueux ;
d) les brides cicatricielles éventuelles secondaires aux interventions endobuccales et aux
caustiques ;
e) on peut en rapprocher les lésions dues à l’ingestion accidentelle ou volontaire de caus-
tiques ménagers ou professionnenels : les lésions buccales diffuses érythémateuses immé-
diates sont rapidement ulcérées à fond nécrotique, hyperalgique. La gravité tient aux lésions
associées de la margelle laryngée de l’oro de l’hypopharynx mais surtout de l’œsophage et
de l’estomac justifiant dans la plupart des cas un examen endoscopique systématique.

Autres causes

a) la sécheresse buccale secondaire aux collyres bêtabloquants ;


b) à titre historique, rappelons la ré-inoculation buccale de la vaccination antivariolique en-
traînant une ulcération vésiculo-nécrotique comparable à celle de l'élément vaccinal pri-
maire.

Les causes générales


La multiplication des molécules chimiques utilisées en thérapeutique augmente les risques
iatrogènes. De nombreux traitements peuvent modifier par exemple le milieu buccal, les
défenses immunitaires, l’hémostase ou devenir allergène, entraînant alors de façon directe
ou indirecte des lésions buccales. Certaines sont parfois assez typiques pour établir une re-
lation de cause à effet incontestable ; sinon une enquête rigoureuse est nécessaire et le pro-
blème se complique car les manifestations peuvent être variées et entrer dans l’un ou l’autre
tableau que nous allons décrire.
Cette classification proposée est certes discutable mais nous semble correspondre au mieux
à la clinique.

Les hypertrophies gingivales iatrogènes [2]

Trois médicaments sont principalement responsables des hypertrophies gingivales iatro-


gènes. Dans tous les cas l’hypertrophie est indolore, ferme, rose, débutant au niveau des pa-
pilles interdentaires ; le mauvais état dentaire et le manque d’hygiène buccale sont des
facteurs favorisants. Ces hypertrophies sont à différencier de celles des carences en vitamine
C, des hémopathies, tumorales voire congénitales. L’azythromycine (Zithromax®) [3] per-
met dans de nombreux cas d’obtenir une réduction de cette hypertrophie mais ce traite-
ment n’a pas d’AMM dans cette indication. Des gingivectomies sont proposées lors des
hypertrophies majeures.
a) Le Phenytoïne (Dihydan®)( Fig. 14 et 15) [6] : cette molécule, utilisée dans le traitement
des épilepsies des tachycardies paroxystiques ou des névralgies du trijumeau, entraîne une
hypertrophie ferme, indolore, sans réaction inflammatoire Elle débute au niveau des pa-
pilles ; elle est d’intensité variable pouvant aller jusqu'à recouvrir progressivement les surfaces
dentaires mais elle ne s’observe jamais en territoire édenté. Cette complication conduit à

JaCqueS BiLLet 269


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

l’interruption de ce traitement si possible. Les facteurs favorisants sont le dosage et la durée


du traitement ainsi que la carence en acide folique induite par ce traitement
b) La Ciclosporine (Fig. 13)(Néoral®, Sandimmun ®) [1] est un immunosuppresseur cou-
ramment utilisé chez le transplanté et dans certaines pathologies auto-immunes et derma-
tologiques. L’hypertrophie gingivale apparaît dans 10 à 15 % des cas vers le 3e mois du
traitement ; elle est dose-dépendant ; seules les papilles inter-dentaires sont touchées et elles
peuvent recouvrir les surfaces dentaires.
c) La Nifedipine ( Adalate®) [5] inhibiteur calcique utilisé dans le traitement de l’angor et
de l’hypertension artérielle ou du syndrome de Raynaud, peut-être également responsable
d’une hypertrophie gingivale cédant au changement de classe thérapeutique. Cette hyper-
trophie est plus modérée mais plus gênante du fait de son caractère hémorragique
d) La gingivite des contraceptifs oraux (Fig. 16) : le tableau est voisin de celui de la gingi-
vite gravidique marginale hyperplasique et hémorragique et peut être, à long terme res-
ponsable d'une alvéolyse.

Figure 13 : hypertrophie gingi-


13 vale due à la ciclosporine
(greffé rénal).

Figure 14 : hypertrophie
14 gingivale due à la phénytoïne
(dihydan®).

270 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 12 : PathoLogie iatrogène et CauStique de La MuqueuSe BuCCaLe

Figure 15 : hypertrophie
gingivale due à la phénytoïne
( dihydan®).
14

Figure 16 : gingivite
chronique due aux 16
contraceptifs oraux.

Les ulcérations

Il faut en préciser le nombre, les caractères, la distribution ; elles peuvent être plus ou moins
profondes, étendues, nécrotiques ou superficielles, ou correspondre à la rupture de bulles (on
retrouve alors le plus souvent le toit de la bulle en périphérie) ; ces signes orienteront la re-
cherche étiologique.

JaCqueS BiLLet 271


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Les ulcérations nécrotiques doivent faire penser à une leucopénie sévère (par exemple à la
suite de chimiothérapies). La glibenclamide (Daonil®) utilisé dans le traitement du diabète
non insulino- dépendant peut aussi être responsable d'une agranulocytose sévère.
Le Méthotrexate (Fig. 17) peut aussi entraîner des ulcérations d’apparence plus banale, su-
perficielles, douloureuses, en relation moins avec la neutropénie qu’avec l'activité antimito-
tique sur la muqueuse.

17 Figure 17 : ulcération due au


méthotrexate.

La Griséfulvine® (Fig. 18) (antifongique grisefuline®), les sels d’or, l’indométacine


(indocid®), l’imurel® peuvent être également responsables de telles ulcérations (Fig.19).

Figure 18 : ulcération du palais


18 consécutive à la prise de
grisefulvine (grisefuline®).

272 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 12 : PathoLogie iatrogène et CauStique de La MuqueuSe BuCCaLe

Figure 19 : ulcération du
palais consécutive à la prise
d’azathioprine ( imurel®).
19
De connaissance plus récente, les ulcérations dues à un antiangoreux le nicorandil (Fig. 20)
(Adancor®, Ikorel®) sont superficielles, très douloureuses, à fond atone ; ces ulcérations dis-
paraissent uniquement à l’arrêt du traitement après un long délai.

Figure 20 : ulcérations
linguales dues à la prise de
nicorandil (adancor®, ikorel®).
20

JaCqueS BiLLet 273


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Les toxidermies bulleuses

Le syndrome de Stevens-Jonhson et le syndrome de Lyell [8 et 10] donnent des bulles et des


érosions post-bulleuses buccales extrêmement douloureuses, siégeant principalement sur
les lèvres, les joues et la langue rarement plus postérieures (voile, pharynx). La survenue
d’une stomatite bulleuse doit déclencher un interrogatoire médicamenteux (notamment
ceux pris 7 à 21 jours auparavant) et une recherche d’atteinte cutanée (érythème) et des
autres muqueuses (conjonctivale, nasale, génitale). Les médicaments les plus souvent mis en
cause sont les anti-inflammatoires non stéroïdiens de la famille des oxycans, les sulfamides
antibactériens et les antiépileptiques (barbituriques, carbamazépine, hydantoïnes).

on peut également citer d’autres thérapeutiques : bulle hémorragique due à un traitement


par la phénolphtaleïne (laxatifs)(Fig. 24), bulles consécutives à un traitement par sels d’or
(Fig. 21), par la tiopronine (Acadione ®) (Fig. 23) ou par le furosemide (Lasilix®)(Fig. 22)

L’érythème pigmenté fixe est une autre toxidermie bulleuse [8]. L’atteinte muqueuse est plu-
tôt isolée rarement multifocale. Les lésions inflammatoires de la phase initiale débutent
moins de 48h après la prise du médicament inducteur (érythème, bulle, érosion).
Fréquemment localisées sur les lèvres et le dos de la langue, elles disparaissent en quelques
jours en laissant des macules brunes ou ardoisées. À chaque nouvelle prise du médicament
de nouvelles lésions surviennent toujours au même endroit. Certains médicaments sont fré-
quemment incriminés et en particulier de nombreux anti-inflammatoires non stéroïdiens
(profènes, oxicams, acide niflumique), les sulfamides, les cyclines.

Figure 21 : erythème pigmenté


21 fixe consécutif à la
chrysothérapie.

274 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 12 : PathoLogie iatrogène et CauStique de La MuqueuSe BuCCaLe

Dans les toxidermies le degré d’imputabilité de chaque médicament [8] pris par le patient
est mesuré par le score qui intègre les données chronologiques (la chronologie est différente
selon les toxidermies) et des données sémiologiques. Mais l’enquête peut s’avérer difficile en
raison de nombreux pièges dans l’interrogatoire médicamenteux : omission de ce qui n’est
pas considéré comme médicament (analgésiques ou sommnifères pris occasionnellement,
édulcorants de synthése, produits de « médecines » parallèles.), ou attribution par excès d’un
événement à un médicament(s) pris de façon concomitante.

23
Figure 23 : Pemphigus induit par l’ acadione®.
22
Figure 22 : erythème pigmenté
fixe due au lasilix (furosemide®).

Figure 24 : Bulle hémorragique 24


labiale due à la phénolphtaleïne.

JaCqueS BiLLet 275


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Les syndromes hémorragiques

Les stomatorragies ou les hématomes spontanés de la cavité buccale sont un excellent signe
d'une hypocoagulabilité grave lors d'un traitement anticoagulant ; les thérapeutiques throm-
bopéniantes favorisent également cette symptomatologie.
Rappelons que l'Isoniazide peut diminuer l'efficacité du facteur XII de la coagulation.

Les stomatites œdémateuses et érythémateuses

Elles sont souvent d’origine allergique ; nous avons déjà évoqué les causes allergiques lo-
cales.
C’est le type des accidents de l'antibiothérapie : il faut opposer les formes aiguës d'origine al-
lergique associant un œdème de quincke pouvant mettre en jeu le pronostic vital par atteinte
laryngée et nécessitant un traitement d’urgence aux formes chroniques caractérisée par une
stomatite érythémateuse diffuse liée au développement de Candidas saprophytes opportu-
nistes de la cavité buccale ; c’est la glossite dépapillante érythémateuse qui peut prendre un
caractère érythémato-érosif avec un voile blanchâtre associé très évocateur du rôle du can-
dida de même que l’existence d’une perlèche commissurale ; la prise d’immunosuppres-
seurs, de cytostatiques, de corticoïdes par voie locale ou générale doit également être
recherchée.
Parfois sur un fond érythémateux des éléments blancs crémeux feront évoquer un muguet.

Les stomatites iatrogènes lichénoïdes

L’apparition de réactions lichénoïdes est un fait


connu depuis l’utilisation des sels d’or. De nom-
breux médicaments sont incriminés parmi les-
quels des antibiotiques et antifungiques (Cyclines,
Griseofulvine), des antihypertenseurs (Thiazides,
Spirolactones Furosemide) des psychotropes.Les
lésions sont cliniquement mais aussi histologi-
quement très comparables à celles du lichen plan.
Elles disparaissent progressivement à l’arrêt de
traitement.
Actuellement ce sujet est dominé par la maladie
du greffon contre hôte (GVH) (Fig. 25) dans sa
forme chronique (cf. chapitre 11) ; cette patholo- 25
gie iatrogène pose le problème de la pathogénie du
lichen (cf. chapitre 13). Figure 25 : aspect lichénoîde des lèvres due au gvh.

Les pigmentations (cf chapitre 10)

Les causes exogènes locales ont été évoquées (cf. tatouage).


Certains médicaments [9] donnent des pigmentations étendues diffuses ou multifocales ia-
trogène.

276 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 12 : PathoLogie iatrogène et CauStique de La MuqueuSe BuCCaLe

Métaux
L’intoxication par les sels d’argent (collyre, gouttes nasales) induit un tableau d’argyrisme. À
la pigmentation gris ardoisée de la peau, prédominant sur les zones exposées à la lumière, s’as-
socient des macules buccales ardoisées aux reflets métalliques, débutant sur les rebords gingi-
vaux, et s’étendant à la face interne des joues et au voile du palais.
Certains sels d’or sont de nouveau employés comme anti-rhumatismaux. L’hyperpigmentation
des zones exposées cutanées est également diffuse, tachetée gris-bleu. Une rougeur de la mu-
queuse buccale (stomatite aurique), un aspect violacé des gencives et un goût métallique peu-
vent être observés. Les sels de bismuth (liseré gingival bleu ardoisé), et les sels de mercure
(pigmentation bleu-gris de la muqueuse buccale) ne sont plus utilisés en thérapeutique.

Non métalliques
L’antipaludéen de synthèse, l’hydroxychloroquine (Plaquenil®), est très utilisé en thérapeu-
tique rhumatologique ou dermatologique. Après plus de quatre mois de traitement, il peut
entraîner des hyperpigmentations cutanéo-muqueuses. Les macules de couleur jaune-brun
à bleu-gris, peuvent siéger en n’importe quel point de la muqueuse buccale, et ne s’estom-
peront que très lentement après l’arrêt thérapeutique. Une pigmentation comparable a été
observée au cours d’un traitement par la quinidine.
De nombreux agents antimitotiques peuvent également induire une pigmentation cutanée.
Les pigmentations muqueuses sont alors plus rares : liseré gingival brun avec l’Endoxan®,
coloration pseudoaddisonienne avec le Misulban®, liseré blanchâtre gingival avec le cispla-
tine. Une pigmentation brun-noir (minocycline, azidothymidine), pseudoaddisonienne (té-
tracosactide, Synactène ®), orangée (clofazimine, Lamprène®, traitement de la lèpre),
gris-bleu (chlorpromazine, Largactil®), et des macules pigmentées (zidovudine, Retrovir®,
antiviral du VIH)) ont également été décrites.
Enfin, l’érythème pigmenté fixe, toxidermie bulleuse vue précédemment, peut donner des
pigmentations cicatricielles ardoisées.

Les chéilites

La chéilite des patients traités par les rétinoïdes (isotrétinoïne ou Roacutane®) survient dans 80
à 90 % des cas au 10 e jour du traitement de l'acné.Elle prédomine à la demi- muqueuse infé-
rieure d'abord érythémato-squameuse pouvant devenir plus ou moins érosive et fissuraire; elle
s'accompagne d'une sécheresse buccale nasale et oculaire.
Les lésions analogues sont observées lors d'un traitement du psoriasis par l'acitrétine (soriatane®).
Les médicaments photo-sensibilisants (cycline, quinolone de deuxième génération ) peuvent
donner également une chéilite phototoxique.
Rappelons la chéilite ulcéro hémorragique des cytotoxiques due par exemple au méthotrexate.

Mucites iatrogènes (cf. chapitre 8)

Les xérostomies iatrogènes (cf. chapitre 19)

De nombreux médicaments sont responsables de xérostomies par leur effet pharmacolo-


gique associé à une susceptibilité individuelle : anti-cholinergiques, psychotropes, antidé-
presseurs, bêtabloquants, antihypertenseurs et diurétiques.

JaCqueS BiLLet 277


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Lorsque l’éviction du médicament responsable n’est pas possible et dans les cas d’hyposia-
lies définitives, les substituts salivaires (Artisial®, Aequasya®, bioXtra gel®) sont appliqués
pluri quotidiennement. La prescription de Pilocarpine, dont l’efficacité a été démontrée,
permet de relancer la sécrétion salivaire (préparation magistrale de gélule dosée à 3 mg, pour
un traitement quotidien de 9 à 18 mg).

Les agueusies et les dysgueusies iatrogènes

Elles sont souvent très invalidantes ; là aussi la liste des médicaments est importante : anti-
infectieux, anti-inflammatoire, anticoagulant, antimitotique etc. La récupération après l’ar-
rêt de la prise médicamenteuse est très lente.
Nous demandons au lecteur de se référer au rapport de la société française d’oRL et de CCF
de 1999 consacré aux troubles du goût et de l’odorat.

Les nécroses osseuses

Les diphosphonates utilisés dans le traitement des hypercalcémies paranéoplasiques et de


certaines ostéoporoses peuvent être responsables de complications graves dominées par des
nécroses maxillaires ou mandibulaires.

Conclusion
Il apparaît qu'aucune prescription n'est anodine. 12.3
La pathologie iatrogène est complexe du fait du nombre toujours croissant des molécules uti-
lisées, de la multiplicité des manifestations mêmes pour un seul médicament. Il faut y pen-
ser systématiquement notamment lorsque le tableau clinique paraît atypique. Il faut penser
à consulter le « Vidal », demander l'avis de confrères dermatologues, allergologues et inter-
roger éventuellement le centre de pharmacovigilance.
La règle du « primum non nocere » reste toujours une règle d'or.

références
[1] Aimetti M, Romano F, Priotto D, Dubernardi C. Non surgical periodontal therapy of cyclosporine A gingival
overgrowth in transplant patients. Clinical results at 12 mouths Minerva stomatol 2005 May; 54(5) :311-319.
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sia in renal transplant patients. Transplant Pro 2008 Jun; 40(5) :435-8.
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cale et de chirurgie buccale. Médecine buccale et chirurgie buccale. 2003; 9; 65-94.
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278 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


3 5 7 9 11 1315 17 19 21

LiChen
PLan BuCCaL

LotFi Ben SLaMa

279
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

280 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 13 : LiChen PLan BuCCaL

13 E
lichen plan buccal
LotFi Ben SLaMa

Le lichen plan (LP) est une maladie inflammatoire d’évolution chronique et récidivante,
généralement bénigne, atteignant la peau, les phanères et les muqueuses malpighiennes
[1]. Le lichen plan buccal (LPB) est la forme muqueuse la plus fréquente.

13.1 Physiopathologie
Les données de la littérature orientent vers l’origine auto-immune du LP, mais le processus
inflammatoire et les interactions cellulaires conduisant au développement des lésions de
LPb ne sont pas encore élucidés [2].
Dans le LP, une réaction cytotoxique lymphocytaire T est dirigée contre les kératinocytes
épithéliaux [3]. Les lymphocytes de l’infiltrat du LP sont cytotoxiques (CD8) et mémoires
(CD4), et expriment le T cell receptor. Il existerait un antigène spécifique du LP reconnu par
ces lymphocytes. Il serait associé au complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) de type
I des kératinocytes impliqués [4]. La nature de cet antigène est inconnue. Il pourrait s’agir
d’un peptide autoréactif, d’un antigène exogène (protéine altérée), d’un médicament, d’un
allergène de contact ou d’un agent infectieux.
L’activation des lymphocytes cytotoxiques conduit à une prolifération et à une libération de
cytokines (interleukines 2, 4 et 10, interféron γ, TNFα), tantôt pro-inflammatoires expliquant
les poussées de LP, tantôt anti-inflammatoires rendant compte des périodes de rémission.
C’est le TNF-α qui provoquerait l’apoptose des kératinocytes [5]. Des taux élevés de
métalloprotéinases MMP-1 et 3, intervenant dans l’altération de la membrane basale et
l’induction du processus apoptotique ont été retrouvés dans les formes sévères de LP [6].
Une corrélation entre angiogenèse et expression du facteur de croissance de l’endothélium
vasculaire (VEGF) a été observée dans les différentes formes cliniques de LPb selon leur
sévérité [7]. Une hyperexpression du Ki67 et de la protéine p53 y existerait par ailleurs. Elle
serait due à une forte activité proliférative et à une instabilité chromosomique des cellules
des lésions lichéniennes sévères, rendant compte du potentiel de transformation maligne [8].
Un « mécanisme humoral auto-immun » est possible : les taux sériques d’autoanticorps
dirigés contre les antidesmogléines 1 et 3 étaient plus élevés dans le LP érosif que dans le LP
réticulaire ou les sujets témoins, ce qui pourrait rendre compte d’un mécanisme humoral
auto-immun [9].

13.2 etiologie
Selon le mécanisme auto-immun proposé, on distingue une forme idiopathique de LP et
une forme secondaire, médicamenteuse ou associée à d’autres pathologies immunitaires.

LotFi Ben SLaMa 281


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

LPB primitif idiopathique


Le LPb survient plus fréquemment sur des terrains émotifs, anxieux, dépressifs, la première
poussée pouvant être déclenchée par un choc psychoaffectif (émotion violente, grande
douleur morale) et les exacerbations suivantes par le stress, les traumatismes ou les facteurs
irritatifs locaux [10]. Il existe des formes familiales de LPb [11], apparaissant plutôt avant
l’âge de 20 ans et d’évolution plus longue. Les lésions y sont plus sévères, érosives ou
atypiques. Le groupe HLA type b7 y est retrouvé majoritairement [12]. Une prédisposition
génétique liée au HLA-b57 est observée chez plusieurs patients porteurs de LPb [13]. Une
sévérité du LP cutané idiopathique, avec ou sans lésion muqueuse, est associée à l’antigène
HLA-DR1, sans que cette susceptibilité ne soit retrouvée dans le LP muqueux isolé [13].

LPB secondaire
Réaction du greffon contre l’hôte (GVH)

La GVH correspond à l’attaque par des cellules de l’hôte par celles du greffon. C’est une
complication des greffes allogéniques. on en distingue classiquement deux formes : la GVH
aiguë qui apparaît dans les cent premiers jours et la GVH chronique au-delà. Des
manifestations dermatologiques sont présentes chez plus de 80 % des patients [14, 15]. Les
manifestations cutanées sont de type lichénien ou sclérodermiforme. Elles peuvent débuter
spontanément ou être déclenchées par une irradiation aux rayons ultraviolets, un
traumatisme physique [14, 15]. Dans la GVH, on observe souvent des lésions buccales qui
ressemblent cliniquement et histologiquement au LPb idiopathique. Elles sont retrouvées
dans 33 à 75 % des cas pendant la phase aiguë et chez 85 % des patients pendant la phase
chronique de la GVH [16]. Les patients ayant bénéficié d’une greffe allogénique présentent
un risque élevé de développer une leucémie ou un lymphome, mais également un carcinome
de la muqueuse buccale [17].

Hépatite chronique C

L’association avec les hépatopathies chroniques (hépatite chronique active auto-immune,


cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive, hépatite virale chronique active,
maladie de Wilson, déficit en alpha-1-antitrypsine, hémochromatose) est rapportée [18].
Elle serait en rapport avec la pathologie hépatique ou avec ses traitements. La frontière entre
l'hépatite chronique active auto-immune et l'hépatite active postvirale est difficile à tracer et
rend problématique l'identification de la nature des hépatopathies associées au lichen.
Les données sont contradictoires en ce qui concerne le lien entre virus de l'hépatite C (VHC)
et lichen [19]. Dans les pays européens, la fréquence de cette association est confirmée, en
particulier dans le pourtour méditerranéen ; au Japon, il existe aussi une relation significative
entre les sérologies positives pour l’hépatite C et le LPb [19-21]. Le LP survient dans 5 % des
hépatites chroniques C et il existe des perturbations des fonctions hépatiques au cours du
LP variant de 21 à 34 % des cas [22]. Cependant, l’intérêt du dépistage de l’hépatite C chez
les patients atteints de LPb reste controversé [23].

282 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 13 : LiChen PLan BuCCaL

L’apparition ou l’aggravation du LP sous interféron au cours d’une hépatite chronique C a


également été rapportée [24]. Chez les patients co-infectés HCV/HIV, il n’a pas été observé
de LPb, probablement en rapport avec le déficit en CD4 + de l’immunodépression [25].

Autres infections

Des associations du LPb avec la syphilis, l’herpès simplex virus 2, HIV, HPV, l’amibiase, les
infections vésicales chroniques ou à Helicobacter pylori [26], les germes de la plaque dentaire
[27] ont été parfois rapportées et semblent fortuites.

Tumeurs

Des cas d’associations d’un thymome et de LPb ont été rapportés, la particularité étant la
régression du lichen après résection du thymome, faisant envisager une corrélation entre ces
pathologies [28]. L’aspect clinique est celui d’érosions de la muqueuse buccale. L’association
de telles érosions à une tumeur solide doit faire penser en premier à certaines formes de
pemphigus paranéoplasiques.

Autres maladies

De nombreuses associations ont été rapportées entre le LPb et des maladies auto-immunes
ou inflammatoires : thyroïdite d'Hashimoto, syndrome de Gougerot-Sjögren, sclérodermie
systémique, myasthénie, pemphigus superficiel et profond, vitiligo, lupus érythémateux,
diabète. La preuve formelle de ces associations n’est pas établie [29].

Matériel dentaire

Les associations entre LPb et hypersensibilité aux mercuriels [30] ou autres matériaux
métalliques (or, chrome, sulfate de cuivre) ou non métalliques (résines composites) de
prothèses dentaires semblent confirmées. Les traumatismes et les facteurs irritatifs locaux liés
à ces restaurations, quelle que soit leur composition, semblent intervenir dans la prévalence
des lésions, dites alors lichénoïdes. Celles-ci sont souvent localisées, limitées à la zone de
contact avec le matériau de restauration. L’aspect peut être réticulé hyperkératosique ou
érosif [31, 32].
Les patch-tests aux mercuriels donnent des résultats aléatoires [33] et témoignent d’une
réaction d’hypersensibilité retardée. Cependant, leur positivité devrait faire recommander
le remplacement du matériel dentaire imputable, des améliorations significatives ayant été
observées dans ce cas [34]. Plus généralement, devant un lichen buccal symptomatique isolé
(sans atteinte cutanée) mettant en cause des matériaux dentaires, leur remplacement peut
être préconisé [34].
Des cas de transformation maligne ont été rapportés sur des lichens liés au matériel de
restaurations dentaires [35]. Ce risque est considéré comme très faible [36].

LotFi Ben SLaMa 283


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Médicaments

De nombreux médicaments peuvent être responsables de réactions lichéniennes, le plus


souvent cutanées, parfois de la muqueuse buccale (Tab. I) [37, 38]. Au plan histologique, la
présence d'éosinophiles dans le derme orienterait vers ce diagnostic [30].
Le délai entre l'introduction du médicament et l'éruption varie de 1 semaine à quelques mois
(2 mois à 3 ans pour la D-pénicillamine, 1 an pour les β-bloquants, 3 à 6 mois pour les
inhibiteurs de l'enzyme de conversion) [38].
La régression des lésions survient dans un délai variable après l'arrêt du médicament (1 mois
pour certains β-bloquants, plus de 1 an pour les sels d'or). Des régressions et une évolution
par poussées successives ont également été décrites en cas de poursuite du médicament
responsable [30].

Tableau I. Médicaments responsables de lichen médicamenteux.

allopurinol dipyridamole Metformine Propranolol


amiphenazole ethambutol Méthyldopa Propylthiouracile
ainS Flunarizine Métronidazole Prothionamide
Captopril gaunocolor niridazole Pyriméthamine
Carbamazépine griséofulvine oxprenolol quinidine
Carbimazole hydrochlorothiazide Pénicilline quinine
Chloral hydrate interféron alpha Phénylbutazone rifampicine
Chloroquine Kétoconazole Phenindione Sulfonamides
Chlorothiazide Labétalol Phenothiazines Streptomycine
Chlorpropamide lincomycine Phénytoïne tétracycline
Clofibrate Lithium Piroxicam tocainide
Colchicine Lorazépam Practolol tolbutamide
d-pénicillamine Mépacrine Prazosin trihexyphénidyle
dapsone Mercure Procainamide triprolidine

aspects cliniques 13.3


Epidémiologie
Le LPb touche 1 à 2 % de la population et survient plus chez la femme (ratio : 2/1), en
moyenne à l’âge de 57 ans et presque dix ans plus tôt chez l’homme [39]. Il est rare chez
l’enfant, les sujets noirs et asiatiques.
Une atteinte cutanée est associée dans 20 à 34 % des cas de LPb [26]. Les lésions cutanées
sont typiquement des papules localisées aux zones de flexion des membres. Une atteinte
muqueuse génitale (syndrome vulvovaginogingival ou penogingival) est associée dans
40 % des cas [40]. Les localisations œsophagiennes sont assez fréquentes [41], contrairement
à celles laryngées, gastriques, anales et oculaires, notamment conjonctivales, exceptionnelles.

284 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 13 : LiChen PLan BuCCaL

Formes cliniques
Le LPb peut toucher toutes les régions de la muqueuse buccale, les formes localisées étant
plus fréquentes que les formes diffuses [42]. La région postéro-inférieure de la face interne
de la joue est le siège le plus fréquemment atteint. Les lésions sont bilatérales et grossièrement
symétriques. Par ordre décroissant de fréquence, les localisations sont ensuite la face dorsale
de la langue, la gencive et les replis vestibulaires gingivo-jugaux, le palais, la face ventrale de
la langue, les lèvres, y compris la demi- muqueuse labiale, et le plancher buccal.
Les signes fonctionnels sont absents en dehors des poussées. Ils sont très variables : sensation
de reliefs muqueux, perte de la souplesse jugale ou linguale, gène, douleur ou sensation de
brûlures selon l’intensité de la poussée.
L'organisation mondiale de la santé a regroupé en 1997 les formes cliniques de LPb et n’en
distingue que trois : réticulée, érosive et atrophique [43]. Nous préférons en décrire sept,
parfois associées entre elles :

• la forme réticulaire (Fig. 1) est la plus fréquente.


Elle est en général asymptomatique de découverte
fortuite lors d’un examen buccal. Il s’agit d’un
réseau linéaire blanc avec des renflements nodaux
aux ponts d'intersection, formant des mailles plus
ou moins serrées (stries de Wickman) au centre
desquelles la muqueuse paraît normale. Il
prédomine à la face interne des joues. L’aspect peut
être dendritique ou en anneaux. Ces lésions
évoluent de façon inconstante vers une forme
érythémateuse et/ou érosive lors des poussées.
Celles-ci sont sous l’influence de facteurs tels que le
stress, les affections et soins dentaires (prothèses),
une maladie systémique intercurrente, l’alimen-
tation, une forte consommation d’alcool ou de
1 tabac.
Figure 1 : lichen réticulé.

• la forme érosive (Fig. 2 et 3) est constatée en atteinte initiale dans 40 % des cas [44]. Elle
se manifeste par des exulcérations de taille variable, de forme parfois arrondie ou ovalaire
ou plus irrégulière, dont le fond plat est recouvert d'un enduit fibrineux ; le bord est plat, non
décollé parfois marqué par un fin sillon. Les lésions sont généralement symétriques [26].
L'exulcération est habituellement bordée par des lésions lichéniennes caractéristiques
(réseau, plaques, atrophie). Elle s’accompagne de douleurs, de sensation de cuisson, de gêne
pour l’alimentation et les soins buccodentaires habituels, d’irritation ou de saignement lors
du brossage. Un phénomène de Koebner est constaté au niveau muqueux, les traumatismes
exacerbant les lésions érosives.

LotFi Ben SLaMa 285


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Figure 2 : lichen érosif. 2

3
Figure 3 : lichen érosif œsophagien (Photo du dr Billet).

286 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 13 : LiChen PLan BuCCaL

• la forme érythémateuse (Fig. 4) est souvent


diffuse : l'érythème, assez intense, occupe de vastes
zones, parfois la quasi totalité de la muqueuse. Il est
parfois observé avant une poussée bulleuse ou
érosive ou après la cicatrisation des érosions. Au
niveau des gencives, l’érythème peut être associé à
un œdème de la gencive marginale et attachée,
essentiellement sur sa face vestibulaire, avec une
desquamation épithéliale et formation de vésicules
hémorragiques et de zones ulcérées superficielles
[45]. Cet aspect de gingivite desquamative est peu
spécifique et peut faire errer le diagnostic. Le LPb
gingival peut être associé à un lichen vulvaire dans
le cadre du syndrome vulvo-vagino-gingival.
L’érythème est également fréquemment associé à la
4
forme atrophique.
Figure 4 : lichen érythémateux.

• la forme hypertrophique (Fig. 5) est constituée de lésions blanches papuleuses de 1à 3 mm


de diamètre, plus ou moins
en relief, isolées ou en pé-
riphérie des autres lésions.
Elles peuvent être dispo-
sées en réseau ou avoir un
aspect ponctué (avec
ébauche de stries radiées à
la périphérie). Parfois, il
s’agit de plaques plus ou
moins étendues et irrégu-
lières d'aspect opalescent
ou blanc grisâtre uniforme
(plus fréquent sur le dos de
la langue). De petites
saillies verruqueuses peu-
vent y être observées. Un
aspect plus étendu, en
nappe, peut être observé 5
sur la face dorsale de la
langue Figure 5 : lichen hypertrophique.

• la forme bulleuse (Fig. 6) est souvent confondue avec la forme érosive. Parfois, c’est au
cours d'un lichen érythémateux et atrophique ou érosif, que de petites bulles à contenu clair,
vite rompues et suivies d'érosions apparaissent de temps à autre. D’autres fois, c’est une
véritable poussée bulleuse où les bulles éphémères laissent vite place à de vastes exulcérations
irrégulières rouges et douloureuses. Le toit de la bulle est quelquefois retrouvé en périphérie.

LotFi Ben SLaMa 287


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

6
Figure 6 : lichen bulleux.

• la forme atrophique (Fig. 7) se traduit cliniquement par un aspect lisse et légèrement


déprimé de la muqueuse qui est brillante ou un peu opaline quand elle est tendue. A la
palpation, la muqueuse est souple. L’atrophie favorise le développement d’érosions et de
saignements par des traumatismes mineurs. Des rétractions muqueuses (sclérose) peuvent
être associées, limitant l’ouverture buccale et la protraction de la langue.
Cette forme présente un risque accru de transformation carcinomateuse.

7
Figure 7 : lichen atrophique.

288 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 13 : LiChen PLan BuCCaL

• la forme pigmentaire (Fig. 8) peut être primitive


(lichen nigricans) ou secondaire, postinflamma-
toire. La pigmentation primitive du lichen buccal
est en rapport avec la résorption macrophagique du
pigment mélanique de la basale de l'épithélium. Le
développement de la forme secondaire est favorisé
par la fréquence et l’intensité élevées des poussées
inflammatoires.

Il existe une forme de lichen buccal scléro-


atrophique exceptionnelle.
Citons également des variantes de formes cliniques
qui ont été parfois individualisées : lichen plan
érythrodermique, lichens aigu, hypertrophique,
verruqueux, folliculaire, zoniforme, etc.

8 Figure 8 : lichen pigmenté.

13.4 diagnostic différentiel


Dans le cas des lésions typiques et classiques, en particulier la forme réticulée, le diagnostic
de lichen plan est facile à établir à partir de la seule observation clinique. La symptomatologie
et le mode évolutif contribuent au diagnostic.
Le LPb devra être différencié cliniquement d’autres lésions blanches, en particulier une
leucoplasie, une candidose, un lupus érythémateux, une maladie bulleuse, des syphilides ou
des lignes blanches de morsure.

13.5 histopathologie
L'examen anatomopathologique affirme le diagnostic dans les formes atypiques (exclusion
d’une kératose ou d’une leucoplasie, d’une maladie bulleuse ou d’un lupus), évalue l'activité
et le retentissement du LPb dans un but thérapeutique et de suivi et, surtout, dépiste la
transformation maligne de lésions suspectes. Il faut rappeler que le diagnostic par la cytologie
exfoliative (frottis) ou les colorations au bleu de toluidine ou fluorescentes reste aléatoire et
trop peu spécifique.

LotFi Ben SLaMa 289


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Examen microscopique (fig. 9)


Le prélèvement biopsique doit être effectué en
périphérie des lésions, si possible en muqueuse
périlésionnelle présentant des lésions blanches
réticulées associées ou à cheval sur le tissu sain et
sur la lésion.
Deux aspects majeurs caractérisent le LPb :
l’infiltrat inflammatoire en bande sous-épithéliale,
dans le derme superficiel, à limite inférieure nette,
à majorité lymphocytaire, et l’atteinte des
kératinocytes basaux due au « grignotage » de la
membrane basale par les lymphocytes. Les cellules
basales sont détruites par l’infiltrat qui creuse de
petites cavités contenant les corps hyalins ou
colloïdes (corps de Civatte) témoignant de
l’apoptose kératinocytaire. L’épithélium sus-jacent
est le siège d’une hyperkératose parakératosique
avec îlots orthokératosiques, foyer d’hyper- 9
granulose et d’hyperacanthose avec prolongements
interpapillaires effilés en dents de scie [46]. Figure 9 : histologie
microscopique du LPB.
Les différentes formes de LP ont des spécificités histopathologiques. Les lésions blanches
réticulées ou punctiformes se traduisent par une parakératose de surface, un épaississement
ou amincissement ou effilochage des crêtes interpapillaires, présence d’une couche
granuleuse irrégulière et un infiltrat inflammatoire nodulaire. La forme érosive se traduit par
une ulcération de la muqueuse tapissée de fibrine et de polynucléaires. Les poussées d'activité
sont marquées par une diminution de la kératose de surface, la présence éventuelle
d'érosions, d'une spongiose, d'une exocytose, d'une augmentation du nombre de corps
hyalins et d'une augmentation de la densité de l'infiltrat inflammatoire. Dans les lichens
anciens la membrane basale tend à devenir rectiligne. Dans la forme atrophique, l'épithélium
est aminci, la membrane basale rectiligne et la kératose est intense. Le chorion est le siège
d'une sclérose diffuse avec des bandes de collagène. L'infiltrat inflammatoire peut être absent
(disparition).
Des dépôts de pigments mélaniques peuvent également être trouvés dans les formes
pigmentaires ou chez les patients à peau pigmentée. L’infiltrat peut être riche en histiocytes
et éosinophiles dans les formes induites par les médicaments.

Immunofluorescence directe
Elle n’est pratiquée que lorsque l’examen histologique n’est pas typique de LPb et permet
d’éliminer les autres diagnostics possibles, tels que la pemphigoïde cicatricielle, le pemphigus
vulgaire ou le lupus érythémateux [47]. Elle montre de nombreuses cellules apoptotiques à
la jonction dermoépidermique, avec dépôts d’IgM et occasionnellement IgG, IgA et C3. Un
dépôt linéaire de fibrine à la jonction dermoépidermique est habituel.

290 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 13 : LiChen PLan BuCCaL

Immunohistochimie
L’étude de l’infiltrat révèle une prédominance de lymphocytes T activés HLA-DR +. Il existe
dans les lésions récentes et actives, une plus forte densité de cellules de Langerhans et des
histiocytes.
Des études à la recherche de marqueurs des phénomènes cytologiques du LPb sont en cours :
télomérase [48], marqueurs de l’apoptose, protéines exprimées du choc thermique,
involucrine, suppression de la protéine p53, etc [49].

13.6 evolution
Dans la très grande majorité des cas, le LPb est une dermatose chronique bénigne. Les
lésions sont présentes des années durant, avec des poussées inflammatoires aiguës. Il est
rare d’observer une résolution spontanée. Dans quelques cas, les exacerbations peuvent être
invalidantes et/ou rebelles aux traitements conventionnels.
La transformation carcinomateuse, objet de controverses, est le risque évolutif le plus
redouté et celui qui pose d’importants problèmes de prise en charge et de suivi.
De nombreuses études ont rapporté l’apparition de cancers oraux chez des patients atteints
de LPb (Fig. 10) (Tab. II), mais plusieurs critiques ont été opposées :
- il n’y a pas d’études prospectives portant sur de larges séries ;
- les données sont insuffisantes pour étayer le diagnostic initial de LPb (critères cliniques et
histologiques discutables, différents types de LPb inclus, date de début et période de suivi
inconnues) ;
- le carcinome épidermoïde se développe bien après l’apparition des lésions du LPb ;
- l’anamnèse comporte des notions insuffisantes sur l’exposition aux carcinogènes classiques,
le tabac et l’alcool.

Figure 10 : histologie microscopique du LPB.


10

LotFi Ben SLaMa 291


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Cependant, au moins trois études avec des critères stricts ont montré une augmentation du
risque de carcinome épidermoïde dans le LPb [50-52], et les études moléculaires récentes
illustrent la relation entre les médiateurs chimiques des cellules T de l'inflammation et le
processus de la cancérogenèse [53, 54]. Certains caractères des carcinomes épidermoïdes
sur LPb sont spécifiques : absence fréquente des facteurs carcinogènes classiques,
localisations différentes, plurifocalité [55], prédominance de la forme différenciée, passage
fréquent par le stade de carcinome verruqueux [56].
Le taux de transformation maligne rapporté varie entre 0,4 et 5,6 % selon les auteurs
(Tab. II). Sur la base de deux études rétrospectives cas-témoins portant sur 2 071 et
404 patients [50, 57] et d’une approche « evidence based » de la littérature [51, 58], le taux
de transformation est de 1 % sur 5 ans, soit 0,2 % par an. or ce taux n’est compatible ni avec
l’épidémiologie du LPb dans la population générale, ni avec celle des cancers de la muqueuse
buccale : chaque cancer buccal diagnostiqué devrait être observé sur un LPb. Il persiste donc
de multiples biais dus à la grande variété des critères diagnostiques, aux multiples formes
cliniques, à la difficulté de distinguer cliniquement et histologiquement les lichens plans
dysplasiques des autres lésions précancéreuses telles que la leucoplasie ou l’érythroplasie
d’aspect dit lichénoïde, aux facteurs de risque associés (tabac, alcool) etc.), et le taux de
transformation maligne devrait être bien inférieur à 0,2 % par an. Cette évidence nourrit
l’opposition au classement du LPb par l’organisation Mondiale de la Santé en 1997 dans les
états précancéreux (precancérous conditions) puisque le taux de transformation est très
faible, comparable à ce qui est observé pour l’ulcère chronique de jambe et l’épidermolyse
bulleuse dystrophique, par exemple.
La dégénérescence survient le plus souvent après plusieurs années d’évolution, parfois après
seulement quelques mois. Le délai moyen serait de 10 ans après le diagnostic de LPb [50].
Toutes les formes cliniques de LPb sont susceptibles de transformation maligne [51]. Pour
certains auteurs, ce sont surtout les formes chroniques les plus anciennes, atrophiques ou
érosives qui présentent le risque le plus élevé [59, 60]. Une revue de 1985 plaçait les lésions
érosives en tête pour le risque de transformation carcinomateuse, suivies des formes
hypertrophiques puis réticulaires [61].
Une approche plus récente -qui nécessite d’être confirmée- permet d’isoler les LPb à risque
de transformation carcinomateuse des formes bénignes. Elle repose sur l’application stricte
des critères cliniques et histologiques de l’oMS [62] et distingue le « lichen plan buccal » des
« lésions lichénoïdes » : les deux critères cliniques du « lichen plan buccal » sont la présence
de lésions bilatérales et symétriques et un aspect réticulé. Les érosions, bulles, atrophie et
plaques ne sont acceptées que s’il y a présence d’un aspect réticulé. Dans tous les autres cas,
le terme retenu est « cliniquement compatible » avec un LPb. Trois critères histologiques
sont nécessaires pour le diagnostic : la présence bien définie d’un infiltrat lymphocytaire en
bande dans le chorion superficiel, les signes de liquéfaction (boules hyalines et corps
colloïdes) et l’absence de dysplasie. Dans tous les cas où ces critères ne sont pas évidents, le
terme retenu est « histologiquement compatible » avec un LPb. Le diagnostic final retiendra
« lichen plan buccal » lorsque tous les critères cliniques et histologiques sont réunis et « lésion
lichénoïde » (LL) lorsque les critères cliniques et/ou histologiques sont « compatibles »
(Tab. III).
Il est intéressant de rapporter les termes d’une des rares études prospectives de suivi de LPb
sur la base de cette classification. Van der Meij et al. [63] étudient 192 sujets qu’ils
catégorisent selon les critères de l’oMS en 67 LPb et 125 LL. Le suivi est de 55,9 mois en

292 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 13 : LiChen PLan BuCCaL

Tableau II. Etudes sur une possible transformation maligne du lichen plan buccal (1970-2006)
Auteurs Année Pays patients Cancer Taux de TM Suivi Taux de TM/an
avec LPB n du LPB % (années) %

Shklar 1972 uSa 600 3 0,5 inconnu inconnu


Fulling 1973 danemark 225 1 0,4 3,6 0,12
Kovesi et Banoczy 1973 hongrie 274 1 0,4 inconnu inconnu
Silverman et al. 1985 uSa 570 7 1,2 5,6 0,22
Murti et al. 1986 inde 702 3 0,4 5,1 0,88
holmstrup et al. 1988 danemark 611 9 1,5 7,5 0,20
Salem 1989 arabie Saoudite 72 4 5,6 3,2 1,74
Silverman et al. 1991 uSa 214 5 2,3 7,5 0,31
Sigurgeirsson et
Lindelöf 1991 Suède 2071 8 0,4 9,9 0,04
voûte et al. 1992 hollande 113 3 2,7 7,8 0,34
Barnard et al. 1993 royaume uni 241 8 3,3 inconnu inconnu
Moncarz et al. 1993 israël 280 6 2,1 inconnu inconnu
gorsky et al. 1996 israël 157 2 1,3 1,5 0,85
Markopoulos et al. 1997 grèce 326 4 1,3 4,8 0,26
Silverman et Bahl 1997 uSa 95 3 3,2 6,1 0,52
Lo Muzio et al. 1998 italie 263 13 4,9 5,7 0,86
rajentheran et al. 1999 royaume uni 832 7 0,8 11,0 0,07
Mignogna et al. 2001 italie 502 18 3,6 inconnu inconnu
Chainani-Wu et al. 2001 uSa 229 4 1,7 inconnu inconnu
eisen 2002 uSa 723 6 0,8 4,5 0,18
Lanfranchi et al. 2003 argentine 719 32 4,5 inconnu inconnu
van der Meij et al. 2003 hollande 173 3 1,7 2,7 0,65
rödström et al. 2003 Suède 1028 5 0,5 6,8 0,07
xue et al. 2005 Chine 674 4 0,6 inconnu inconnu
Laeijendecker et al. 2005 hollande 200 3 1,5 4,3 0,35
Bornstein et al. 2006 Suisse 145 4 2,8 inconnu inconnu
LPB = lichen plan bucca TM = transformation maligne

Tableau III. Critères cliniques et histologiques de diagnostic du lichen plan buccal


Critères cliniques
- Lésions bilatérales et symétriques
- aspect réticulé
- Les érosions, bulles, atrophie et plaques ne sont acceptées que s’il y a présence d’un aspect réticulé
dans tous les autres cas, le terme retenu est « cliniquement compatible » avec un LPB

Critères histologiques
- Présence bien définie d’un infiltrat lymphocytaire en bande dans le chorion superficiel
- Signes de liquéfaction (boules hyalines et corps colloïdes)
- absence de dysplasie
dans tous les cas où ces critères ne sont pas évidents, le terme retenu est « histologiquement compatible » avec un LPB

Diagnostic final de LPB ou de LL


LPB : Présence de tous les critères cliniques et histologiques
LL : 3 possibilités :
- Cliniquement typique de LPB mais histologiquement « compatible avec LPB »
- histologiquement typique de LPB mais cliniquement « compatible avec LPB »
- Cliniquement « compatible avec LPB » et histologiquement « compatible avec LPB »
LPB : lichen plan buccal ; LL : lésion lichénoïde

LotFi Ben SLaMa 293


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

moyenne (7,6 - 96,9) et une estimation du nombre de cancers attendus dans chaque groupe
(nombre, âge, sexe, période de suivi) en comparaison avec la population générale est réalisée.
quatre sujets, deux hommes et deux femmes ont développé un carcinome épidermoïde de
la muqueuse buccale. Tous étaient dans le groupe LL. Le taux de transformation maligne est
de 0,71 % par an. Le nombre de cancers attendus est comparable à la population générale
pour le groupe LP, multiplié par 142 pour le groupe LL. La conclusion est que seules les
lésions lichénoïdes peuvent être considérées comme ayant un potentiel dégénératif. Si elle
était confirmée, cette approche permettra des études épidémiologiques cohérentes et
simplifierait la prise en charge des patients.
Il n’existe actuellement aucun moyen de prévenir la survenue d’un carcinome épidermoïde
sur des lésions lichéniennes. Un suivi semestriel est conseillé, et un rythme plus soutenu
n’apporte pas de bénéfice [63]. Le diagnostic précoce des cancers buccaux en diminue la
morbidité et la mortalité.

Prise en charge thérapeutique 13.7


Le premier temps de la prise en charge d’un lichen plan buccal est celui des explications :
nature immunitaire de la maladie, son caractère non infectieux et non contagieux, la
difficulté de son traitement qui peut s’étaler sur plusieurs mois ou années, les facteurs
déclenchants des poussées et la nécessité de leur traitement et le suivi à long terme. Les
aspects psychologiques sont soulignés, et un traitement psychotrope type anxiolytique ou
antidépresseur est à discuter, éventuellement associé à un suivi psychologique [64]. Le
caractère « précancéreux » de cette affection, souvent rapporté par les profanes et source
d’anxiété, est expliqué en rassurant sur le caractère bénin de la maladie dans la grande
majorité des cas. L’arrêt de l’intoxication tabagique (rarement associée) et alcoolique ainsi
qu’une mise en état de la denture avec détartrages réguliers et incitation à l’hygiène seront
demandés et contrôlés à chaque visite de suivi [46].

Lorsque le LPb est secondaire et qu’il est induit par un médicament ou par des matériaux
d’obturations ou de prothèses dentaires, la suppression de l’agent causal est indiquée comme
décrit plus haut. La disparition ou l’amélioration franche des signes cliniques peuvent
nécessiter plusieurs mois.
Le LPb est très polymorphe dans son expression clinique. Les traitements sont
essentiellement symptomatiques, parfois palliatifs. Les options thérapeutiques sont discutées
en fonction de la forme clinique, de la sévérité de la maladie et du terrain. Ce sont les formes
érosives, très douloureuses et parfois invalidantes, retentissant sur la qualité de vie par la
gêne alimentaire, qui sont particulièrement difficiles à traiter. Les effets secondaires des
traitements sont à prendre en considération.
Une méta-analyse [65] et une revue récente [66] ont évalué les thérapeutiques du LPb. La
corticothérapie locale reste le traitement de première intention de tous les LPb. Les études
ne permettent pas d’établir des modalités claires concernant les formes galéniques, les
posologies et les durées à utiliser, et chaque équipe possède ses protocoles. Les corticoïdes
systémiques sont utilisés en première intention dans les formes étendues et sévères de LPb,
et en seconde intention en cas d’inefficacité des corticoïdes locaux. Les rétinoïdes et les
inhibiteurs de la calcineurine topiques constituent la deuxième ligne thérapeutique. Les

294 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 13 : LiChen PLan BuCCaL

autres traitements tels que l’hydroxychloroquine ou les immunosuppresseurs systémiques


sont à considérer selon la balance bénéfice/risque. La photothérapie n’est pas recommandée
en raison de son potentiel oncogénique [66].

La corticothérapie locale
Le lichen muqueux asymptomatique ou peu symptomatique ne nécessite le plus souvent aucun
traitement mais un suivi régulier. Il s’agit le plus souvent des formes réticulées.
Dans l’atteinte, assez rare, de la demi-muqueuse des lèvres, on utilise les dermocorticoïdes en crème ou
pommade de niveau II type bétaméthasone (betneval®, Diprosone®, Nérisone®, Eficort®), ou butyrate
d’hydrocortisone 0,1 % (Locoïd®). les dermocorticoïdes de niveau I (Dermoval®, Diprolène®) sont
généralement réservés aux formes plus sévères et évolutives [67].
Dans les formes très modérées, généralement érythémateuses pures ou avec très peu
d’érosions, peu symptomatiques et peu invalidantes, on peut utiliser les comprimés à
délitement salivaire (glossettes) de 17 valérate de bétaméthasone 0,1 mg (buccobet®, qui a
remplacé le betneval buccal®) ou le pivalate de tixocortol et bacitracine (oropivalone®),
association d’un corticoïde faible et d’un antibiotique. Deux glossettes sont placées au
contact des lésions et sont renouvelées 3 à 5 fois/jour. Ce traitement est à poursuivre une
dizaine de jours, à prolonger si nécessaire, et à renouveler à chaque poussée.
Dans les formes plus sévères, la prednisolone (Solupred®) en comprimés orodispersibles de
20 mg est utilisée en bain de bouche après délitement dans un demi verre d’eau. Un à 3
comprimés sont utilisés à chaque bain de bouche, deux à trois fois par jour selon l’intensité
de la poussée. Le patient devra éviter d’avaler le produit, de boire ou de rincer la bouche
dans l’heure qui suit. La compréhension du patient est indispensable afin d’éviter la
déglutition et le passage systémique de la molécule. L’adjonction d’une cuillerée à café d’un
antiseptique buccal (Eludril®) renforce l’attention à ne pas déglutir [68]. Ce mode présente
l’avantage de moduler la posologie à souhait et d’assurer une décroissance lente de la
corticothérapie locale. La prednisolone a été remplacée par du triamcinolone acétonide 0,5 %
(Aftach®, non commercialisé en France) avec une même efficacité et un taux
significativement plus faible de complication candidosique locale [69].
Dans les formes plus érosives et douloureuses, des dermocorticoïdes d’activité forte ou très
forte, bétaméthasone ou clobétasol (Diprolène®, Dermoval®), peuvent être utilisés, sous
forme de crème, pommade ou gel, à appliquer à l’aide d’un coton-tige ou par massage avec
un doigt propre sur les lésions isolées à traiter. Plus généralement, ils sont mélangés à une
pâte adhésive type orabase® (gélatine, pectine et carboxyméthylcellulose), ce qui permet de
prolonger le temps de contact du principe actif [68]. Lorsque les lésions sont essentiellement
localisées à la gencive (syndrome vulvovaginogingival), cette préparation peut être mise en
place dans une gouttière moulée en polyuréthane, confectionnée à partir d’empreintes
dentaires. Le clobétasol (Dermoval®) améliore plus rapidement les lésions muqueuses [70].
Le clobétasol propionate à 0,025 % utilisé sous la forme de microsphères lipidiques semble
mieux absorbé par la muqueuse buccale avec un effet antalgique [71].
Plus rarement, des suspensions pour inhalation buccale à 250 mg type béclométhasone
(bécotide®) ou budésonide (Pulmicort® 100) ou fluticasone propionate (Sérétide®) peuvent
été utilisées chez des sujets compliants à raison de trois à quatre fois par jour en évitant
d’inhaler le spray [72]. L’injection sous-lésionnelle d’acétonide de triamcinolone (Kénacort
retard® : 40 mg) 2 ml une fois par mois pendant trois mois ou de paraméthasone (Dilar®), doit

LotFi Ben SLaMa 295


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

rester exceptionnelle. En effet, les microcristaux de corticoïdes laissent des dépôts


blanchâtres gênant le suivi ultérieur des lésions muqueuses.
L’action immunosuppressive des corticoïdes topiques sous forme de crèmes, pommades,
gels ou sprays peut favoriser le développement des infections, notamment fongiques. Celui-
ci est cependant peu fréquent [68]. L’association à un traitement antifongique et antiseptique
(miconazole gel + chlorhexidine 0,12 %) peut s’avérer utile [73].
quelques cas d’insuffisance surrénalienne ont été rapportés avec l’utilisation de corticoïdes
locaux en bains de bouche pour une durée généralement supérieure à 6 mois [74].

La corticothérapie générale
La corticothérapie systémique est indiquée, seule ou en association avec un traitement
local, dans les formes sévères, invalidantes, érosives étendues, multifocales (œsophage, peau)
ou en cas d’échec de la corticothérapie locale.
En raison de ses complications iatrogènes, elle ne doit être utilisée que si elle était nécessaire,
aux doses les moins élevées et pour des durées les plus courtes possible (5 à 7 jours est l’idéal).
Elle suppose un bilan préalable à sa prescription : glycémie à jeun, bilan biologique lipidique,
hépatique, rénal, contrôle de la tension artérielle, radiographie pulmonaire et examen
parasitologique des selles.
Les contre-indications sont : l’hypertension artérielle sévère, l’ulcère gastro-duodénal
évolutif, le diabète insulino-dépendant, l’insuffisance rénale ou hépatique, la goutte, une
infection évolutive, l’âge, les états psychiatriques.
La prednisone (Cortancyl®) est prescrite à la dose de 0,5 à 1 mg/kg par jour jusqu’à
disparition des lésions, puis rapidement dégressive sur un à deux mois, avec un éventuel
relais par une corticothérapie locale afin d’éviter les récidives à l’arrêt. Une cortico-
dépendance à doses élevées (> 25 mg) peut être observée [75], difficilement compatible avec
une administration prolongée du fait des complications iatrogènes.
D’autres modalités d’administration sont possibles: dexaméthasone (Soludecadron®) 4 à
12 mg/j en intraveineuse ou en intramusculaire ou corticothérapie retard par l’acétonide de
triamcinolone (Kénacort Retard®) en injection intramusculaire de 80 mg toutes les 3 ou
4 semaines.
La corticothérapie en bolus, à 1 g de méthylprednisolone (Solumédrol®), répétée trois jours
de suite chaque mois pendant trois mois, est réservée aux formes diffuses, invalidantes,
plurimuqueuses et en cas d’échec de tous les autres moyens thérapeutiques. Un
électrocardiogramme et la kaliémie sont réalisés quotidiennement pendant la durée du bolus.
Une étude comparative récente n’a pas trouvé de différence dans la réponse entre une
corticothérapie systémique (prednisone 1 mg/kg/j), une corticothérapie locale par clobétasol
seul (Dermoval® 2/j) ou par clobétasol associé à une base adhésive locaux (Dermoval® dans
orabase® 2/j) [76]. Les effets secondaires étaient largement supérieurs dans le groupe traité
par voie systémique.
La candidose orale est la complication la plus souvent rapportée lors de corticothérapies
systémiques. L’association d’un traitement préventif antifongique ne doit pas être
systématique mais indiquée selon le terrain (antécédents de candidose, âge, traitements
associés). Elle prévient efficacement le risque fongique mais ne modifie pas la réponse aux
traitements des lésions lichéniennes [77].

296 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 13 : LiChen PLan BuCCaL

Les rétinoïdes
Les rétinoïdes, dérivés de la vitamine A, agissent sur la prolifération et la différenciation
cellulaire et possèdent un effet anti-inflammatoire et immunomodulateur. Ils comportent :
1 - la vitamine A acide, à usage local: acide rétinoïque ou trétinoïne (Aberel® solution à 0,05 %, 0,1 %,
0,2 %, 0,3 %, Locacid® solution 0,1 % ;
2 - l’isotrétinoïne (Roaccutane® gel) ;
3- les arotinoïdes : acitrétine (Soriatane® gélules 10 et 25 mg) et tazarotène (Zorac® gel).
Les rétinoïdes topiques constituent la deuxième ligne thérapeutique [66], leur efficacité ayant
été montrée en particulier dans les formes atrophiques ou érosives de LPb.

Les rétinoïdes topiques

L’efficacité de l’isotrétinoïne a été établie dans trois études randomisées en double insu [78-
80] à deux mois de traitement. L’excipient alcoolisé peut entraîner des sensations transitoires
de brûlures immédiates au moment de l’application et des épisodes de sécheresse buccale,
jugés acceptables par les patients.
La trétinoïne (acide tout-trans rétinoïque), appliquée localement deux fois par jour pendant
quatre mois, a permis une amélioration significative (94 % vs 21 % avec placebo) sur les
lésions de LPb érosif, avec des effets secondaires à type de brûlures minimes [81]. L’effet est
suspensif et l’efficacité moindre que les corticoïdes locaux [82].
Le tazarotène gel 0,1 % a été appliqué deux fois par jour pendant huit semaines sur des
formes hyperkératosiques de LPb avec une amélioration des lésions et des effets secondaires
à type de brulûres et de troubles gustatifs [83].

Les rétinoïdes systémiques

Une étude a montré l’efficacité des rétinoïdes per os à forte dose sur les formes érosives (93 %
d’amélioration contre 5 % chez les témoins [84]). La prescription habituelle pour la voie
systémique est l’acitrétine (Soriatane®) ½ ou 1 mg/kg/j pendant deux mois, avec diminution
progressive pour atteindre une dose d’entretien variable selon le patient, habituellement 10
à 30 mg [46]. Les rémissions sont toutefois partielles et les récidives fréquentes. Ses effets
secondaires sont presque constants : chéilite parfois douloureuse, sécheresse cutanéo-
muqueuse et perte de cheveux. Elle est contre-indiquée en cas de troubles des fonctions
supérieures, d’insuffisance hépatique ou rénale. Elle exige une surveillance biologique
régulière des fonctions hépatiques et des constantes lipidiques (augmentation du cholestérol
et des triglycérides). La prescription de ce produit chez la femme en période d’activité
génitale suppose que toute grossesse soit exclue jusqu’à deux ans après l’arrêt du traitement,
en raison de l'importante tératogénicité des rétinoïdes.

LotFi Ben SLaMa 297


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Les inhibiteurs de la calcineurine


La ciclosporine A

La ciclosporine A (Sandimmun®, Néoral®) possède des effets immunosuppresseurs et


modulateurs sur les lymphocytes T (inhibition de la production de cytokines pro-
inflammatoires) utilisés dans la prévention des rejets des greffes d’organes. Ces propriétés
sont utilisées dans certains processus auto-immuns comme le LPb. Elle est utilisée en
deuxième intention thérapeutique sous forme topique, le plus souvent chez les sujets atteints
de lichens graves évoluant depuis plus de 6 mois, cortico-dépendants ou résistants aux autres
thérapeutiques [46].
Plusieurs études contrôlées ont montré une amélioration du LPb après un traitement par
ciclosporine topique sous forme de solution aqueuse, de bain de bouche, de solution huileuse
ou de gel adhésif, rarement en double aveugle. Les résultats sont très variables, fonction de
la sévérité des lésions initiales, de la compliance et des méthodes d’évaluation. L’efficacité est
généralement moindre que les corticoïdes locaux [85, 86]. L’effet peut être initialement
satisfaisant [87], avec souvent une perte de l’efficacité après plusieurs mois de traitement.
Un contrôle du passage systémique de ces médicaments est indispensable avec mesure
bimensuelle de la créatinine sérique ainsi que de la tension artérielle.

Le tacrolimus et le pimécrolimus topiques

Le tacrolimus est un macrolide immunosuppresseur ayant un mécanisme d’action proche


de celui de la ciclosporine.
Le tacrolimus topique (Protopic®), en bains de bouche ou en crème 0,1 %, à deux à quatre
applications par jour, a été utilisé dans de nombreuses études ouvertes. La plus large compte
37 sujets suivis pendant 15 mois en moyenne [88]. Les résultats sont satisfaisants, mais l’effet
est purement suspensif. Des sensations de brûlure ou d’irritation locale et une pigmentation
réversible de la muqueuse buccale [89] ont été observées. Le tacrolimus accélère la
carcinogénèse cutanée chez la souris [90] et un cas de carcinome oral a été rapporté sur des
lésions de LPb traités par ce médicament avec une forte imputabilité [91].
Le pimécrolimus a les mêmes mécanismes d’action cellulaire que le tacrolimus avec une
efficacité similaire. Une étude randomisée chez 40 sujets comparant cet inhibiteur de la
calcineurine (crème à 0,1 % au triamcinolone acétonide) n’a pas trouvé de différence
d’efficacité sur les formes érosives de LPb [92].

La PUVathérapie
Plusieurs études ont rapporté l’utilisation de la PUVathérapie dans le traitement du lichen
plan buccal associé à une atteinte cutanée. Une lampe UVA de longueur d’onde de 320-400 m
est utilisée pendant 5 à 10 mn, deux heures après administration de 0,6 mg/kg de
8-méthoxypsoralène. Les séances sont hebdomadaires ou bihebdomadaires totalisant en fin
de traitement 6,1 J/cm2. Une régression notable des signes subjectifs est obtenue en 1 mois
et celle des signes cliniques en 2 mois. Des rémissions complètes cliniques et histologiques
ont été observées au-delà de 24 mois [93], et les effets secondaires sont mineurs (érythème).

298 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 13 : LiChen PLan BuCCaL

Cette thérapeutique ne semble pas sans danger (carcinogénèse) [94] et les dernières
recommandations la contre-indiquent [66].

La photochimiothérapie extracorporelle
La photochimiothérapie extracorporelle a été utilisée dans le LPb érosif sévère et résistant
aux autres thérapeutiques (25 cas rapportés au total). Des rémissions complètes [95] ou
partielles sont obtenues en quelques séances, mais parfois avec des récidives à l’arrêt [96].
Ce traitement d'exception entre cependant plutôt dans le cadre des traitements de la maladie
du greffon contre l'hôte (GVH) [97].

Autres thérapeutiques médicales


De nombreux traitements d’épargne cortisolique, immunosuppresseurs ou autres, ont été
utilisés sur des cas isolés. Une amélioration ou une guérison du lichen sévère a été rapportée :
hydroxychloroquine (Plaquenil®), azathioprine (Imurel®), mycophénolate mofétil
(Cellcept®), méthotrexate, tétracycline en bains de bouche, griséofulvine (Griséfuline®),
dapsone (Disulone®), thalidomide, efalizumab (Raptiva®), étanercept (Enbrel®), sirolimus
(Rapamune®), basiliximab (Simulect®), eiconol, enoxaparine (Lovenox®), glycyrrhizine,
interferon alpha (Viraféron®), levamisole. Les études sont de faible niveau, non randomisées
et à population trop faible. L’évaluation de certains est toujours en cours (sirolimus).
Signalons également nos travaux sur le bénéfice des cures thermales (Avène) en termes de
diminution de la consommation médicamenteuse, de diminution de l’anxiété et
d’amélioration de la qualité de vie des patients atteints de LPb [98].

La chirurgie
L’ablation des plaques lichéniennes ou des érosions persistantes a été recommandée pour
traiter des lésions isolées [99], mais les données restent insuffisantes. Des greffes libres de
peau ont été utilisées pour couvrir des érosions de LPb [100] ainsi que des greffes de gencive
(rémission complète avec 3 ans et demi de recul) [101]. Cependant, la chirurgie parodontale
est connue également pour déclencher des poussées de LPb [102].
La cryochirurgie a été utilisée dans le LPb érosif résistant aux traitements, mais les lésions
récidivaient dès la cicatrisation [103]. Les lasers ont également été utilisés dans le traitement
du LPb. Le laser Co2 a été utilisé pour traiter des lésions multiples ou difficiles d’accès [104-
106]. Trois études portant sur un nombre réduit de sujets ayant été traités par laser excimer
308-nm semblent prometteuses [107-108] et nécessitent d’être confirmées, tout comme
l’utilisation de la photothérapie dynamique [109].

La surveillance
A la lumière des données rapportées, il semble prudent d’assurer un suivi régulier de long
terme (2 fois/an).

LotFi Ben SLaMa 299


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

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LotFi Ben SLaMa 303


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

304 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

LeS tuMeurS BénigneS


de La MuqueuSe
BuCCaLe

JaCqueS BiLLet
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

iConograPhie dr J. BiLLet et CLinique de StoMatoLogie du Chu de nanteS

305
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

306 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 14 : tuMeurS BénigneS de La Cavité BuCCaLe

14 les tumeurs bénignes de la


muqueuse buccale
CLaude BeauviLLain de MontreuiL

E Les tumeurs bénignes de la muqueuse buccale peuvent être développées aux


dépens de la muqueuse elle-même, ou de tissus plus profonds, la tumeur
soulevant alors la muqueuse de façon parfois exubérante, dans les tumeurs
osseuses par exemple. La présence de glandes salivaires accessoires et de la glande
sublinguale est particulière à cette localisation
Le diagnostic repose sur les données cliniques parfois évocatrices mais
principalement sur les données de l'examen anatomopathologique.
Cet examen est indispensable pour confirmer la bénignité de la tumeur, et pour
distinguer tumeur bénigne et hyperplasie dont l’ association est fréquente.
dans des indications relativement limitées, le recours à des examens d'imagerie
pourra être nécessaire.
nous ne traiterons pas les tumeurs d’origine dentaire tels les kystes odontogènes,
les accidents infectieux chroniques ou les fistules d’origine dentaire.

14.1 Les hyperplasies épithéliales


Les papillomes [2, 8 et 13]
Ce sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes de la cavité buccale, développées à partir de
l'épithélium (Fig.1).
Ils sont souvent d'origine virale en relation avec le virus HPV dont une cinquantaine de types
a été individualisée actuellement.
Ils se présentent sous la forme d'une prolifération superficielle polycyclique d’aspect framboisé
avec toutefois un reflet blanchâtre témoin d'une kératose superficielle plus ou moins
développée.
Chez l'enfant, ces papillomes sont souvent dus à une autoinoculation à partir de verrues des
doigts portés à la bouche.
Chez l'adulte ces papillomes sont habituellement localisés. Ils peuvent proliférer de façon
exubérante chez le patient immunodéprimé et en particulier chez les patients infectés par le VIH.
Rappelons pour mémoire la fréquence des papillomes développés aux dépens du bord libre
du voile du palais ou de la luette, souvent de découverte fortuite.
Les condylomes sont des verrues vénériennes développées dans la région ano-génitale ; ils
peuvent être retrouvés au niveau de la cavité buccale.
Les relations entre carcinome des voies aérodigestives supérieures et virus HPV. : la
responsabilité du virus semble plus fréquente dans les cancers des tonsilles palatines que
dans les cancers de la cavité buccale peut-être à la suite d’une infection ou d’une
inflammation chronique pouvant sièger à ce niveau.

CLaude BeauviLLain de MontreuiL 307


CLaude BeauviLLain de MontreuiL

Figure 1 : Papillome de la voûte


1 palatine.

L’hyperplasie épithéliale focale ou maladie de Heck


Cette affection décrite chez les amérindiens et chez les patients originaires du Maghreb est
rare ; elle est caractérisée par la présence de koïlocytes dans les couches superficielles de
l'épithélium. Une facteur génétique en est probablement responsable.

Le syndrome de Goltz
De multiples papillomes se retrouvent au niveau gingival, labial et buccal associés à une
atrophie cutanée, une hyperpigmentation cutanée linéaire, des anomalies unguéales et
dentaires.

La papillomatose orale floride


Elle se caractérise par la prolifération de lésions papillomateuses dans la cavité buccale de
façon souvent diffuse et exubérante. Il s’agit en fait le plus souvent d’un carcinome
authentique très différencié (cf. chapitre 8).

Les tumeurs de tissu conjonctif 14.2


Elles sont, à des degrés divers, associées à une hyperplasie du tissu conjonctif et peuvent
réaliser des pseudo-tumeurs. Leurs caractéristiques varient en fonction du degré
d’inflammation (botriomycome, fibrome).

308 PathoLogie de La MuqueuSe BuCCaLe


ChaPitre 14 : tuMeurS BénigneS de La Cavité BuCCaLe

Le botriomycome (fig 2)
C’est une prolifération exubérante de tissu conjonctif (bourgeon charnu) consécutive à une
plaie muqueuse pouvant passer inaperçue. C’est une tumeur rouge, molle, pédiculée,
saignant au moindre contact, recouverte d'une muqueuse inflammatoire avec un contingent
vasculaire plus ou moins développé.

Figure 2 : Botriomycome d