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Rpublique Algrienne Dmocratique et Populaire

Ministre de lenseignement suprieur et de la recherche scientifique


Universit Algrienne Des Sciences Mdicales UNIVIRTA
Dpartement de la chirurgie dentaire ALGDENT
Service de Parodontologie

Livre De Parodontologie

Tous Les Cours De Parodontologie


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Sommaire
Les Cours De Parodontologie 2EME Annee

Pages

1 - Terminologie parodontale: les generalites en parodontologie. 5


2- La gencive 8
3 - L'attache epitheliale. 16
4 - Le desmodonte 20
5- Le cement 29
6- Le milieu buccal.. 34

Travaux Diriges

Pages

1 - La gencive (TD).. 41
2 - L'attache epitheliale (TD).. 46
3 - Le desmodonte (TD).. 49
5 - Le cement (TD).. 54
4 - Le collagene (TD).... 57
6 - L'os alveolaire (TD).... 59

Les Cours De Parodontologie 3 EME Annee

Pages

1 - Les gingivopathies, lesions elementaires. Formes cliniques... 64


2 - Inflammation, etiopathogenie de la maladie parodontale.. 76
3 - Classification des maladies parodontales. 88
4- Etiologie des parodontopathies: facteurs locaux et generaux........ 96
5 - Les parodontolyses100
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 2

6 - La poche parodontale.. 108


7 - Detartrage et surfaage radiculaire... 114

Les Cours De Parodontologie 4EME Annee

Pages

1 - Interrelations prothese parodontie 118


2 - Les parafonctions... 124
3 - La rehabilitation occlusale... 131
4 - Le traumatisme occlusal... 141
5 - Pathologies parodontales de l'enfant 148
6 - Le curetage parodontal.. 157
7 - La chirurgie parodontale 160
8 - Le dysfonctionnement de l'appareil manducateur.. 165
9- Gingivectomie-gingivoplastie 176
10 - Interrelations endodontie-parodontie.. 180
11 - La chirurgie muco-gingivale.. 186
12- Interrelations orthodontie-parodontie...192
13 - Chirurgie muco-gingivale, lambeaux-greffes. 199
14 - Mobilite dentaire et contention en parodontie.. 209
15 - Cicatrisation parodontale 220
16 - Maintenance en parodontie. 227

Les Cours De Parodontologie 5 EME Annee

Pages

1 - Les therapeutiques non chirurgicales en parodontie... 232


2 - Les defauts osseux parodontaux. 254
3 - Les furcations. 262
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 3

1 - Terminologie parodontale: les generalites en parodontologie


2- La gencive
3 - L'attache epitheliale
4 - Le desmodonte
5- Le cement
6- Le milieu buccal

1 - La gencive (TD)
2 - L'attache epitheliale (TD)
3 - Le desmodonte (TD)
5 - Le cement (TD)
4 - Le collagene (TD)
6 - L'os alveolaire (TD)

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

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1 - Terminologie parodontale: les gnralits en parodontologie


Plan du document:

I. Gnralits et definitions
1. Dfinitions
1. L'appareil manducateur
2. Odonte
3. Parodontologie
4. Parodontie
5. Parodonte
II. lments du parodonte
1. Gensive
2. Os alvolaire
3. Cment
4. Desmodonte
III. Autres dfinitions
1. L'occlusion
2. Bruxisme
3. Gingivopathies
4. Parodontolyses
IV. Conclusion

Gnralits et definitions

L'organe dentaire est constitu de :


L'odonte ou dent
Parodonte : tissus de soutien de la dent.
Ces deux lments sont considrs comme une unit fonctionnelle faisant partie de l'appareil
manducateur(=appareil masticateur).

Dfinitions
I.A.a.L'appareil manducateur

L'appareil manducateur comprend :


odonte.
les 2 maxillaires.
les muscles masticateurs.
le systeme neuro-musculaire.
les articulations temporo-mandibulaires.

I.A.b.Odonte
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 5

Constitu par les tissus de la dent : mail, dentine et par la pulpe.

I.A.c.Parodontologie

tude et science du parodonte


La parodontologie est l'une des spcialits mdicales de la chirurgie-dentaire ou
mdecine-dentaire, ct de la pathologie bucco-dentaire, la prothse
dentaire, l'odontologie conservatrice (O.C.), et l'orthopdie dento-maxillofaciale ou orthodontie.

I.A.d.Parodontie

tude et traitement des lments du parodonte

I.A.e.Parodonte

Constitu de 4 lments :
gencive
os alveolaire
desmodonte
cment
Les maladies qui affectent un ou plusieurs de ces lments parodontaux sont
appels : parodontopathies.

II

lments du parodonte
II.A.Gensive

C'est la maquette superficielle buccale, qui recouvre les procs alvollaires et entoure le
collet des dents, elle prsente 3 parties :

a : La gencive libre
b : La gencive attache
c : la gencive papillaire

II.B.Os alvolaire

Du maxillaire ou de la mandibule

II.C.Cment

Il est form par le tissu calcifi qui constitue l'enveloppe extrieure de la racine
anatomique.

II.D.Desmodonte

ou ligament alvolo-dentaire ou priodonte, c'est la partie conjonctive qui entoure la


racine et la rattache l'os.

III Autres dfinitions


Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 6

III.A.L'occlusion

On appelle occlusion tout tat statique mandibulaire obtenu par des rapports de
contact entre les surfaces occlusales des arcades dentaires quelque soit la position de la
mandibule.

III.B.Bruxisme

Se traduit par des serrages des dents et des grincements diurnes ou nocturnes, qui se
produisent en dehors de la mastication.

III.C.Gingivopathies

Ce sont toutes les affections de la gencive, qu'elles soient d'origine inflammatoire,


hypoplasique, tumorale ou dgnrative.

III.D.Parodontolyses

Ce sont toutes les manifestations, qui se traduisent cliniquement et histologiquement


par une perte de substance.

IV

Conclusion

L'tude de la Parodontologie au cours de la graduation des tudes universitaires en chirurgiedentaire comprendra :


L'anatomie avec le milieu buccal et les moyens de dfense,
L'tiologie et la pathologie qui comprendra la description des atteintes du parodonte, et
leurs traitements par la prvention et la chirurgie parodontale.

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 7

2- La gencive
Plan du document:

I. Introduction
II. Dfinition
III. Embryologie
1. Condensation de l'ectomsenchyme
2. Formation de la lame primitive
3. Formation de la lame dentaire et la lame vestibulaire
4. Formation du bourgeon dentaire
5. Formation de la cupule dentaire
6. Formation de la cloche dentaire
7. Gencive attache
IV. Anatomie
1. Gencive marginale
2. Gensive attache
3. Papille interdentaire
V. Histologie
1. pithlium
1. pithlium buccal ou pithlium oral gingival
1. Couche basale ou stratum germinativum
2. Couche pineuse ou stratum spinosum
3. Couche granuleuse ou stratum granulosum
4. Couche superficielle corne ou stratum corneum
2. pithlium sulculaire ou pithlium oral sulculaire
3. pithlium jonctionnel ou de jonction
2. La lame basale
3. Tissu conjonctif ou chorion
1. Substance fondamentale
2. Matrice extra cellulaire
3. Cellules
4. Fibres et leur orientation
1. Les fibres collagnes
1. Dento-gingival ou Cmento-gingival
2. Dento-priost ou Cmento-priost
3. Alvolo-gingival
4. Groupe transseptale
5. Fibres circulaires
2. Les fibres rticulines
3. Les fibres lastiques
4. Les fibres oxytalanes
VI. Vascularisation
1. Les artrioles supra-priostes
2. les artrioles interdentaires
3. Les artrioles du desmodonte
VII. Innervation
VIII. Physiologie
1. Rle de l'pithlium
2. Rle du chorion
1. La fixation
2. La dfense
3. Nutrition et rle d'monctoire
IX. Aspect clinique d'une gencive saine
X. Conclusion

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

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Introduction

II

Dfinition

Schroeder en 1981 a class la muqueuse buccale en trois classes ou types :


Type I, muqueuse bordante : palais mou, face ventrale de la langue, plancher
buccal, muqueuse alvolaire, vestibule, lvres, joues.
Type II, muqueuse masticatoire : palais dur et gencive.
Type III, muqueuse spcialise : surface dorsale de la langue.
Le parodonte correspond l 'ensemble des tissus de soutien de la dent. Il se compose de :
La gencive,
L'os alvolaire,
Le desmodonte,
Le cment.
Du point de vue anatomo-fonctionnel, le parodonte peut tre scind en deux parties
distinctes :
Le parodonte profond compos de : le cment, l'os alvolaire et le desmodonte,
Le parodonte superficiel reprsent par : la gencive.

La gencive est cette partie de la muqueuse masticatoire qui recouvre les procs
alvolaires et entoure les dents dans leur partie cervicale.
La gencive acquiert sa forme et sa texture finale lors de l'ruption des dents.

III Embryologie

Le processus aboutissant la formation de la gencive se produit comme suit :

III.A.Condensation de l'ectomsenchyme

Condensation de l'ectomsenchyme immdiatement au dessous de l'pithlium de


surface, au niveau des futures arcades dentaires.

III.B.Formation de la lame primitive

l'pithlium buccal adjacent l'ectomsenchyme commence prolifrer et


s'enfoncer dans la condensation cellulaire sous jacente.
Cette prolifration pithliale est appele lame primitive,

III.C.Formation de la lame dentaire et la lame


vestibulaire

Tandis qu'elle continue de prolifrer dans l'ectomsenchyme, la lame primitive


commence envoyer une extension vestibulaire dans le msenchyme adjacent.
La premire extension est maintenant appele lame dentaire,
et l'extension vestibulaire : lame vestibulaire.

III.D.Formation du bourgeon dentaire

l'extrmit de la lame dentaire, la lame vestibulaire augmente de volume,

III.E.Formation de la cupule dentaire

La partie ectodermique du bourgeon dentaire tend entourer la masse en


croissance des cellules ectomsenchymateuses de faon produire une cupule,

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III.F.Formation de la cloche dentaire

la croissance continue des cellules ectodermiques autour de la masse croissante


des cellules ectomsenchymateuses aboutit l'organe de l'mail en forme de
cloche,
En mme temps, les cellules centrales de la lame vestibulaire se lysent sparant
les versants gingivaux et labiaux dans les secteurs antrieurs, et les versants
gingivaux et jugaux dans les secteurs postrieurs.
C'est au cours de ce stade que se forme la gencive et que se creuse le vestibule.
Ainsi se forme le vestibule buccal qui spare les joues et les lvres de la
gencive.

III.G.Gencive attache

Lorsque l'os alvolaire parvient au voisinage du versant interne, une liaison ferme
s'tablit entre le conjonctif sous pithlial et le tissu osseux, dterminant ainsi la
zone qui formera plus tard la gencive attache.
Au cours du dveloppement et de la croissance de l'os alvolaire, cette gencive
sera entrane par l'os sous jacent entranant un profondissement du vestibule
tandis que la muqueuse buccale subira un glissement sur la surface osseuse.

IV Anatomie

La gencive est classiquement subdivise en diffrentes zones topographiques :


Gencive libre,
Gencive attache,
Gencive interdentaire.
Sur sa face externe, la gencive s'tend du sommet de la gencive marginale et du sommet
de la papille interdentaire jusqu' la ligne muco-gingivale.

IV.A.Gencive marginale

La gencive marginale est la partie la plus couronaire de la gencive. Elle n'adhre


pas la dent et forme la paroi tissulaire molle du sillon gingival ou sulcus.
La gencive marginale saine a un profil en lame de couteau, une consistance
ferme et une texture lisse.
Elle s'tend vers l'apex jusqu'au sillon gingival, dpression peu profonde de la
surface gingivale correspondant la partie la plus couronaire de l'attachement
gingival la dent.

IV.B.Gensive attache

Elle se situe apicalement par rapport la gencive marginale et au sillon gingival


libre, elle est fermement solidarise la dent et l'os alvolaire sous jacent.
La gencive attache est de forme effile, de texture granite et de consistance
ferme.
La hauteur de cette gencive est variable d'une rgion de la bouche l'autre et
peut aller de moins de 1 9mm.

IV.C.Papille interdentaire

C'est la partie de la gencive situe dans l'espace interproximal cr par les dents
adjacentes en contact.
Elle est dlimite par 2 papilles : vestibulaire et linguale (ou palatine), ces deux
papilles sont
accoles au niveau des dents antrieures
et spares au niveau des dents postrieures par une dpression sous forme

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

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de cuvette appele col de la papille.

Histologie

Histologiquement, la gencive est compose d'un pithlium, d'un conjonctif ou chorion et


d'une membrane basale sparant l'pithlium du conjonctif

V.A.pithlium

Il est du type pavimenteux, stratifi. Les cellules qui le composent sont :


Les kratinocytes c'est les plus importantes, elles jouent un rle dans la
synthse de la kratine
Les cellules claires ou non pithliales
Les mlanocytes
Et les cellules de langerhans.
Les cellules sont relies entre-elles par des desmosomes et des tonofilaments.
Cet pithlium peut tre diffrenci en 3 types :
L'pithlium buccal tapissant la cavit buccale
L'pithlium sulculaire faisant face la dent sans y adhrer
L'pithlium jonctionnel ralisant l'adhsion entre la gencive et la dent

V.A.a.pithlium buccal ou pithlium oral


gingival

Cet pithlium est kratinise, il prsente des digitations pithliales


dans le chorion gingival.
Il se compose de 4 couches savoir:

Couche basale ou stratum germinativum

Dans cette couche, les cellules sont soit cylindriques, soit cubodes,
et sont en contact avec la membrane basale par l'intermdiaire des
hmidesmosomes et des tonofilaments.
Ces cellules possdent la capacit de se diviser.
Lorsque 2 cellules filles ont t formes par division cellulaire, la
cellule adjacente ancienne est pousse dans la couche pineuse et
commence traverser l'pithlium.
Au cours de leur migration vers la surface pithliale, les cellules
basales s'aplatissent selon un grand axe parallle la surface
pithliale et subissent des modifications.

2 Couche pineuse ou stratum spinosum

Constitu de 10 20 couches de cellules relativement larges,


polydriques, munies de prolongements cytoplasmiques, courtes
ressemblant des pines.

3 Couche granuleuse ou stratum


granulosum
Des corps de kratohyalines et des amas de granules contenant du
glycogne commencent apparatre.
Ces granules sont en relation avec la synthse de kratine.

4 Couche superficielle corne ou stratum


Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

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corneum

La transition entre la couche granuleuse et la couche corne est


nette.
La diffrenciation des cellules pithliales est accompagne de trs
importantes modifications cytoplasmiques, caractrises par la
disparition du noyau et les organelles cytoplasmiques.

V.A.b.pithlium sulculaire ou pithlium oral


sulculaire

Il constitue la paroi du sulcus gingival, il s'tend du rebord de la gencive


marginale o il est continu avec l'pithlium oral gingival sans
dmarcation, jusqu' l'pithlium jonctionnel.
L'pithlium sulculaire est mince, non kratinis, ses caractristiques
structurales sont sensiblement similaires celles de l'pithlium
buccal,sauf que les desmosomes sont moins nombreux et les
tonofilaments de densit moins importante.

V.A.c.pithlium jonctionnel ou de jonction

C'est un pithlium non kratinis, sans crte pithliale.


Il forme un collet autour de la rgion cervicale de la dent et contigu
l'pithlium sulculaire.
Dans sa portion coronaire, il est constitu de 15 20 couches de
cellules
par contre, dans sa partie apicale, il est trs mince et ne comporte
qu'une deux couches de cellules.

V.B.La lame basale

L'pithlium et le conjonctif sont spars par la membrane basale dcrite comme


une condensation de substance fondamentale et de fibres rticulines, enrobs dans
des composs homognes.
Elle est constitue par :
Une zone externe tourne vers le tissu conjonctif, c'est la lamina densa,
Une zone claire, prs de l'pithlium, c'est la lamina lucida.

V.C.Tissu conjonctif ou chorion

C'est un tissu conjonctif hautement spcialis et organis, il est fermement


attach la rgion cervicale de la racine et aux structures osseuses des procs
alvolaires sans interposition de sous muqueuse.
Il est constitu
d'une substance fondamentale
de cellules, les fibroblastes secrtent des fibres de collagnes
de fibres
de vaisseaux et de nerf

V.C.a.Substance fondamentale

C'est un gel polyssacharidique, hautement hydrat dans lequel sont


incluses les fibres matricielles et les cellules.

V.C.b.Matrice extra cellulaire


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Elle est essentiellement constitue de protines fibrillaires incluse dans la


substance fondamentale.

V.C.c.Cellules

Les diffrents types cellulaires sont :


Les fibroblastes : c'est les plus importantes, elles sont impliques
dans la synthse de divers types de fibres conjonctives et contribue la
production de la matrice du chorion,
Les mastocytes, les macrophages, les leucocytes...

V.C.d.Fibres et leur orientation

Ils sont produits par les fibroblastes, on distingue :

Les fibres collagnes

C'est la protine majeure de la matrice cellulaire, et c'est l'lment


essentiel de chorion gingival.
Les fibres sont disposes en faisceaux ou groupes.
En fonction de leur insertion, orientation et leur localisation, on
distingue divers groupes principaux de fibres gingivales :

Dento-gingival ou Cmento-gingival

qui est le plus important, ses fibres d'insrent dans le cment


et font saillie la manire d'un ventail, dans le tissu gingival
des surfaces vestibulaires, linguales et interproximales

2 Dento-priost ou Cmento-priost

S'insrent dans la mme partie cmentaire que les fibres dentogingivales, mais cheminent en direction apicale, par-dessus la
crte osseuse vestibulaire et linguale, et se termine dans la
gencive attache,

3 Alvolo-gingival

S'insrent au niveau de la crte de l'os alvolaire et se termine


dans la crte marginale.

4 Groupe transseptale

Ces fibres cheminent en ligne droite travers le septum


interdentaire et s'insrent dans le cment des dents
adjacentes.
Ces fibres relient aussi le cment supra-alvolaire la crte
de l'os alvolaire,

5 Fibres circulaires

Elles cheminent de la gencive libre et encercle la dent la


faon d'un anneau.

2 Les fibres rticulines


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3 Les fibres lastiques

4 Les fibres oxytalanes

VI Vascularisation

La vascularisation de la gencive provient des branches des artres alvolaires suprieures


et infrieures suivantes :

VI.A.Les artrioles supra-priostes

Sur les faces vestibulaires, linguales et palatines de l'os alvolaire

VI.B.les artrioles interdentaires

Situes l'intrieur de l'os interproximal et ressortant sur la crte des procs


alvolaires interproximaux pour vasculariser la gencive

VI.C.Les artrioles du desmodonte

VII Innervation

La gencive est innerve par les branches maxillaires et mandibulaires du nerf trijumeau.
Les troncs nerveux suivent gnralement le mme trajet que les vaisseaux sanguins

VIIIPhysiologie

La gencive grce sa situation anatomique concourt au maintien de la sant


parodontale.
En effet, elle reprsente le premier lment en face de l'agression provenant du milieu
buccal.
Ce rle est assur par l'ensemble de ses constituants.

VIII.A.Rle de l'pithlium
La protection est assure par l'organisation particulire de l'pithlium qui
contient:
Des cellules en strates
Des jonctions intercellulaires
De la kratinisation
Et de la rgnration.
Cette organisation rend l'pithlium impermable et rsistant aux agressions
du milieu buccal.

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VIII.B.Rle du chorion
VIII.B.a.La fixation

grce au diffrents groupes de fibres.

VIII.B.b.La dfense

Il est assur par les leucocytes et les lymphocytes existant au


sein du conjonctif.

VIII.B.c.Nutrition et rle d'monctoire

le chorion assure la nutrition de tous les constituants de la


gencive grce sa vascularisation terminale, cette dernire
confre la gencive le rle monctoire (limination des dchets)
.

IX Aspect clinique d'une gencive saine

Une gencive saine est de couleur rose corail, uniforme, avec un contour rgulier qui suit
harmonieusement la forme des dents, ferme et de texture piquet en peau d'orange.

Conclusion

La gencive, avec les lments du parodonte, prsente une structure capable d'assurer le
maintien de l'intgrit de l'organe dentaire,
cependant, son atteinte peut se propager vers le parodonte profond et provoquer par
consquent la maladie parodontale.

Il est donc indispensable de maintenir cette gencive en un tat de


sant.

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3 - L'attache pithliale
Plan du document:
I. Introduction
II. Dfinition
III. Formation de la jonction gingivo-dentaire
1. Avant l'ruption
1. La couche profonde
2. La couche superficielle
2. Au moment de l'ruption
IV. Histologie
1. Membrane basale interne
2. Hmidesmosoms
3. Produit organique
V. Position de l'attache pithliale
VI. Rles de l'attache pithliale
VII. Conclusion

I Introduction
L'organe dentaire est constitu de l'odonte et du parodonte
L'union entre ces deux lments est ralise par un systme d'attache
Ce dernier est compos de deux attaches
L'une conjonctive
L'autre pithliale

II Dfinition
C'est l'union entre les cellules pithliales d'une part, et la surface dentaire d'autre part

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Cette union est constitue par les hmidesmosoms et la membrane basale interne
interpose entre les cellules pithliales et la surface dentaire calcifie.

III Formation de la jonction gingivo-dentaire


La jonction gingivo-dentaire est la portion de gencive adhrente la dent

III.A.Avant l'ruption
La surface de la couronne est revtue par un pithlium adamantin rduit.
Celui-ci est compos d'une double assise de cellules pithliales:

III.A.a.La couche profonde


En contact de l'mail, est faite d'amloblastes, qui aprs avoir scrt
l'mail, difient une membrane basale sur laquelle ils s'implantent
solidement par des hmidesmosoms.

III.A.b.La couche superficielle


Faite de cellules pithliales aplaties.

III.B.Au moment de l'ruption


Quand le sommet de la dent merge dans la cavit buccale, les cellules
pithliales buccal migrent vers l'Apex dentaire au dessus de l'pithlium
adamantin rduit
Ainsi est forme l'attache pithliale primaire.
Puis les amloblastes se transforment en cellules malpighinnes, en conservant
leur attache la surface de l'mail.
Les cellules de la couche superficielle de l'pithlium adamantin rduit se
transforment aussi en cellules malpighinnes, mais elles conservent une activit
mitotique et forment le sillon gingival dfinitif.

IV Histologie
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 17

Histologiquement, l'attache pithliale est constitue par


Une membrane basale interne
Des hmidesmosoms
Un produit organique

IV.A.Membrane basale interne


Elle est constitue par
Une lamina densa: en regard de la surface dentaire o les fibres organiques de
l'mail s'tendent jusqu' la lamina densa.
Une lamina lucida: face aux cellules pithliales, laquelle sont rattaches
par des hmidesmosoms.

IV.B.Hmidesmosoms
Ce sont des excroissances situes sur la face interne des cellules pithliales
appeles plaque d'attache.

IV.C.Produit organique
C'est un produit polymuccosaccharidique scrt par les cellules pithliales.

V Position de l'attache pithliale


L'attache pithliale n'est pas statique, elle se situe diffrents niveaux au cours de la vie
Lorsque la dent est en place sur l'arcade, l'attache pithliale est dans un premier
temps situe sur l'mail
Vers 20ans, l'attache pithliale commence migrer en direction apicale et se place
partiellement sur le cment cervical, le sulcus est toujours sur l'mail.
L'attache pithliale est au niveau du cment cervical, le fond du sulcus est situ au
niveau de la jonction mail-cment
L'attache pithliale et le fond du sulcus migrent sur le cment par suite de la
dnudation radiculaire

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 18

VI Rles de l'attache pithliale


L'attache pithliale constitue une barrire protectrice du parodonte profond contre les
agressions.
Ce rle est assur par le :
systme d'adhsion,
turn-over rapide des cellules pithliales,
dynamisme de l'attache pithliale,
potentiel de dfense assur par l'pithlium jonctionnel.

VII Conclusion
L'attache pithliale est une barrire protectrice du parodonte profond, toute altration de
celle-ci constitue un point de dpart de la maladie parodontale.

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4 - Le desmodonte
Plan du document:
I. Dfinition
II. Organognse du desmodonte
III. Anatomie
1. Vascularisation
2. Innervation
IV. Histologie
1. Substance fondamentale
2. Cellules
3. Fibres desmodentales
1. Fibres de collagne
1. Fibres de la crte alvolaire
2. Fibres horizontales
3. Fibres obliques
4. Fibres apicales ou radiaires
5. Fibres interradiculaires
2. Fibres de rticuline
3. Fibres lastiques, prlastique et oxytalan
V. Physiologie
1. Rle mcanique et protecteur du desmodonte
2. Rle nutritif
3. Rle sensoriel
4. Rle du desmodonte dans la cicatrisation du parodonte
5. Participation du desmodonte l'immunit du parodonte
1. Macrophages
2. Mastocytes
3. Polynuclaires, lymphocytes, plasmocytes
VI. Conclusion

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

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I Dfinition
Le desmodonte ou priodonte ou ligament alvolo-dentaire (car il est principalement
constitu de fibres) est le tissu conjonctif spcialis, constitue par l'ensemble des
lments contenus dans l'espace desmodontale dlimit entre
la corticale interne de l'os alvolaire
et le cment.

II Organognse du desmodonte
Il se forme autour du germe dentaire, au contact de la gaine de Hertwig
Le conjonctif entourant la racine en cours de dveloppement est lche et non-spcialis,
immdiatement avant l'ruption parfois aprs.
Les fibroblastes adjacents au cment du 1/3 coronaire de la racine s'alignent obliquement
par rapport au grand axe de la dent
Les molcules de collagne qu'ils synthtisent sont libres dans le milieu
extracellulaire.
Peu aprs ; les premiers faisceaux des fibres collagne desmodontales sont visibles au
niveau de la crte alvolaire, partir de la Jonction mail Cment
Plus apicalement on ne distingue pas d'organisation, mais il existe des fibres fines, en
brosses, perpendiculaire au cment.
Ces deux groupes poursuivent leur croissance, se rencontrent, se mlangent et fusionnent
au moment de l'ruption.
Au moment du premier contact occlusal,
Le groupe des fibres principales du tiers cervical est pratiquement totalement
dvelopp et s'est horizontalis.
Ces fibres traversent l'espace interproximal en son centre pour rejoindre le cment des
dents voisines, ce qui donne l'impression d'un lacis, aprs paississement des fibres.
Les fibres obliques du tiers mdian ne sont pas encore constitues en groupes.
Leurs maturation se poursuit, en direction apicale, tout au long de l'ruption et de
l'tablissement de l'occlusion.
Le groupe apical est form le dernier et termine la constitution du tissu.

III Anatomie
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 21

Le desmodonte dans son ensemble l'aspect d'un manchon fibreux qui entoure la surface
cmentaire
Son paisseur varie selon le niveau considr et selon l'ge du sujet
Entre 1 et 4/10mm ; valeur moyenne : 0.2mm
L'espace desmodontal prsente un rtrcissement au tiers apical qui lui donne l'aspect d'un
sablier
C'est ce niveau que ce situe le l'hypomochlion
Ce ligament bien que rsistant conserve cependant une certaine soulpesse lie
l'orientation et l'aspect des faisceaux fibreux

III.A.Vascularisation
Le desmodonte est trs fortement vascularis par un systme artrio-veineux et
lymphatique
Cette circulation connat 3 origines
L'artre alvolaire d'o partent les artrioles qui pntrent dans le
desmodonte au travers de la lamina-dura par des fines ouvertures
Les vaisseaux nourriciers de la pulpe drivant du paquet vasculo-nerveux
avant leur pntration dans le foramen apical
Les vaisseaux de la gencive qui s'anastomosent avec les vaisseaux du
desmodonte
Le systme veineux du retour est parallle au systme artriel
Les vaisseaux lymphatiques partent du desmodonte et rejoignent l'os alvolaire,
puis de l, les ganglions lymphatiques
Ils assurent avec le systme veineux, l'limination des dchets organiques

III.B.Innervation
Les nerfs suivent le trajet des vaisseaux dans les espaces conjonctives, ce sont des
nerfs sensitifs et proprioceptifs
Ces derniers ont une grande importance, car ils renseignent le cortex sur la
position de la dent dans son alvole.
Leur sensibilit est si grande qu'il peuvent apprcier une paisseur de l'ordre de
1/100mm

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Page 22

IV Histologie
Les dbrit pitliaux de Malassez mis part, les principaux lment du desmodonte sont
des lments conjonctifs:
La substance fondamentale
Les cellules
Les fibres
Les vaisceaux
Les nerfs

IV.A.Substance fondamentale
La gel qui constitue la substance fondamentale est le vritable milieu intrieur.
Les muco-polysaccharides y sont peu abondant, ils constituent seulement 0.5
5% du poids sec de la substance fondamentale.
L'eau est un lment important.
Cette substance fondamentale prsente un tat collodal dont la viscosit varie en
fonction du mtabolisme gnral du conjonctif et des conditions locales.
Cette viscolasticit joue un rle important dans l'amortissement des forces
exerces sur la dent.

IV.B.Cellules
Les fibroblastes sont les cellules les plus abondantes, elles sont responsables de la
formation des fibres parodontales
En moins grand nombre que les fibroblastes, en rencontre d'autres cellules
Les ostoblastes et les ostoclastes le long de l'os
Les cmentoblastes le long du cment
Les cellules sanguines l'intrieur des vaisseaux
Des histiocytes
Quelques lymphocytes
Quelques mastocytes

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Page 23

IV.C.Fibres desmodentales
IV.C.a.Fibres de collagne
Ce sont les lments fibreux les plus nombreux du desmodonte
(reprsentent en volume 70 80% du desmodonte)
Ces fibres desmodontaux sont constitues par des faisceaux de fibres,
dont chaque faisceau est lui-mme constitu de fibrilles parallle
l'tat de repos, elles prsentent des ondulations caractristiques qui
s'effacent lorsqu'une traction est exerce sur la dent
Elles sont oriente de faon s'opposer l'enfoncement et
l'extrusion de la dent
Par leur direction oblique et parfois entrecroise, elle empche la
rotation de la dent autour de son axe longitudinal
On distingue 5 groupes

1 Fibres de la crte alvolaire


Sont attaches la partie cervicale des dents

2 Fibres horizontales
Sont situe dans le 1/3 occlusal et runissent angle droit l'axe
de la dent, le cment l'os alvolaire

3 Fibres obliques
Les plus nombreuses, partent de l'os vers le cment en direction
apicale

4 Fibres apicales ou radiaires


S'tendent du cment au fond de l'alvole

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Page 24

5 Fibres interradiculaires
Existe la bifurcation des multiradicules
Elles vont de la crte du septum interradiculaire au sommet de
la bifurcation radiculaire et sont verticalement orientes

IV.C.b.Fibres de rticuline
Elles sont rares ou absentes l o abondent les fibres de collagne
Elles sont abondantes au dbut de l'histogense dentaire ou
osseuse
Dans le ligament parodontal adulte, elles se rencontrent au voisinage
de l'pithlium gingival et ailleurs exclusivement au niveau des canaux
vasculaires

IV.C.c.Fibres lastiques, prlastique et oxytalan


Les fibres lastiques ont rares et lies au systme vasculaire.
Le terme oxytalan vient du fait que ces fibres rsistent la
dgradation par l'acide formique.
Ces fibres apparentes aux fibres lastiques sont assimiles des
fibres prlastiques.

V Physiologie
Le desmodonte jour plusieurs rles :
Mcanique et protecteur par ces fibres
Nutritif par son systme artrio-veineux
Sensoriel par les lments du systme nerveux qu'il contient
Rle dans la cicatrisation du parodonte
Participation l'immunit

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Page 25

V.A.Rle mcanique et protecteur du desmodonte


Le desmodonte un double rle
Fixation de la dent dans son alvole
Transmission des forces occlusales l'os en les amortissant (absorption du choc)
Le rle mcanique est assur par les fibres cmento-alvolaires qui suspendent la
dent de la mme manire dont un homme est suspendu dans un hamac (ou un pont
suspendu).
Les fibres collagnes n'tant pas lastiques, l'effet amortisseur n'est obtenu qu' la
faveur de leur disposition sinusodale.
Ces fibres, qui l'tat de repos ne sont pas en tat de tension, prsentent en effet
un aspect sinueux, c'est sous l'effet des pressions qu'elles se dploient, pour
retrouver leur disposition primitive ds que cessent les forces.
Il existe donc un premier effet amortisseur d'aspect mcanique d cette disposition
particulire des fibres cmento-alvolaires et leur possibilit de s'allonger par
dploiment.
Il s'y ajoutent un second aspect que l'on pourait qualifier, pour le differencier du
premier, d'effet amortisseur hydraulique.
Lorsque par suite d'une charge, les fibres alvolaires se trouvent en tat de
tension, elles provoquent par aplatissement, l'obstruction des espaces conjonctifs,
ce qui a pour consquence de chasser le flux sanguin et lymphatique des vaisseaux
(vers les capillaires).
La pression artrielle en y opposant une certaine rsistance, ralise un effet
amortisseur

V.B.Rle nutritif
Il est assur par le systme artrio-veineux
Il y a de nombreuses anastomoses entre les divers capillaires permettant une
irrigation trs importante dont l'intrt se manifeste surtout proximit du cment
et de l'os (rgions au cours de remaniements o l'activit cellulaire est grande)
L'irrigation sanguine assure donc la fois la nutrition du conjonctif desmodontal et
les tissus minraliss qui le bordent
Sans oublier que la gencive puise le principal de ses ressources dans la circulation
superficielle

V.C.Rle sensoriel
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Page 26

L'innervation est sensitifs et proprioceptifs


Cette dernire en particulier, fournit au systme nerveux central, toute
information sur les positions et les mouvements des dents et conditionne donc les
mouvements rflexe
C'est grce ce systme que certaine surcharge occlusale pourront tre vites,
d'une manire automatique, ce qui permettra de soustraire la dent et ses tissus de
soutien au trauma

V.D.Rle du desmodonte dans la cicatrisation du


parodonte
Lors de la rparation des lsions parodontales ou aprs chirurgie, le desmodonte
fournit les cellules charges de reconstituer les structures dtruites
Les cellules indiffrencies vont donner
Des fibroblastes qui vont produire des fibres de collagne
D'autre vont se diffrencier en pr-cmentoblastes, puis cmentoblastes
Enfin d'autres se diffrencient en ostoblastes et ostoclastes qui vont
participer au remodelage osseux

V.E.Participation du desmodonte l'immunit du


parodonte
Sa dfense est assure par des cellules adultes, on rencontre des

V.E.a.Macrophages
Rle essentiel est la prsentation des antignes et l'ingestion des
particules solides

V.E.b.Mastocytes
Ils interviennent essentiellement dans les processus inflammatoires et
scatriciels

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V.E.c.Polynuclaires, lymphocytes, plasmocytes


Rarement prsent dans le desmodonte sain

VI Conclusion
Le desmodonte est un appareil conjonctif driv du sac folliculaire au cours de
l'organogense dentaire, relie le cment dentaire l'os alvolaire
Il est rtabli que ce tissu :
Dclanche et soutient l'ruption des dents
Amortit les forces exerces par les dents
Fournit les cellules ncessaires la rgnration du parodonte superficiel et profond
Contient un stock des cellules immunitaires
Abrite les rcepteurs proprioceptifs ncessaires au guidage de la croissance et des
trajectoires mandibulaires, ainsi qu' la modulation des forces masticatoires

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Page 28

6- Le cment
Plan du document:
I. Dfinition
II. Cmentogense
III. Caractristiques morphologiques
IV. Classification
1. Cment primaire ou acellulaire
2. Cment secondaire ou cellulaire
V. Structure microscopique
1. Fibres de collagne
1. Fibres de Sharpey
2. Fibres matricielles
2. Le cment primaire
3. Le cment secondaire
VI. Jonction amlo-cmentaire
VII. La composition chimique
1. Fraction organique
2. Fraction minrale
VIII. Physiologie du cment
IX. Pathologie du cment
1. Hypercmentose
2. Cmenticule
3. Cmentomes
4. Carie de cment
X. Conclusion

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I Dfinition
C'est un lment du parodonte, constitu d'un tissu minralis et calcifi, qui recouvre la
surface radiculaire
Il est ni vascularis, ni innerv, il ne subit pas de rsorption physiologique ni de
remodelage mais il est caractris par une apposition progressive tout au long de la vie
Il permet l'insertion des fibres du ligament alvolo-dentaire la surface radiculaire donc il
participe au maintient de la dent dans son alvole

II Cmentogense
La formation du cment dbute avec la minralisation des fibrilles de collagne
irrgulirement disposs et parpills dans une substance fondamentale interfibrillaire.
Le cment s'paissie par l'addition de substance fondamentale et par la minralisation
progressive des fibrilles de collagne du ligament alvolo-dentaire
Des cristaux d'hydroxyapatite se dposent tout d'abord l'intrieur la surface des
fibres puis dans la substance fondamentale.
Les cmentoblastes qui l'origine sont spares du cment par les fibrilles collagnes non
calcifies aprs sont enferms par un processus de minralisation
Le cment continu de se dposer aprs l'ruption des dents jusqu' leurs antagonistes
fonctionnelle

III Caractristiques morphologiques


L'aspect morphologique du cment est variable selon divers facteurs
L'ge de l'individu
Les stimuli auquels est soumis au cours de la fonction occlusale
La migration physiologique
L'paisseur du cment est de
16 60 m dans la moiti coronaire de la racine
Il est beaucoup plus pais dans le 1/3 apical de l'ordre de ...

IV Classification
On distingue 2 types de cment, primaire et secondaire

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IV.A.Cment primaire ou acellulaire


Se forme lors de la formation de la racine et de l'ruption de la dent

IV.B.Cment secondaire ou cellulaire


Se forme aprs la l'ruption de la dent, et en rponse aux exigences fonctionnelles

V Structure microscopique
Le cment primaire et secondaire sont constitus d'une matrice calcifie inter-fibrillaire et
de fibrilles collagnes

V.A.Fibres de collagne
V.A.a.Fibres de Sharpey
Partie incluse des fibre principales du desmodonte, produites par les
fibroblastes

V.A.b.Fibres matricielles
2me groupe des fibres produites par les cmentoblastes qui forme la
substance fondamentale inter-fibrillaire glycoprotinique et fixent les
fibres de sharpey

V.B.Le cment primaire


Ne contient pas de cellules, c'est pour cette raison qu'il est appel cment
acellulaire

On trouve ce cment dans la partie coronaire de la racine


Il se caractrise par des couches denses de collagnes calcifie spares par des
lignes de croissance qui sont des zones de matriaux interfibrillaires calcifies
Les couches sont gnralement parallle au grande axe de la dent

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Page 31

V.C.Le cment secondaire


Contient des cellules, appel cment cllulaire
Il se trouve plus dans les rgions apicales des racines et dans les zones de furcation
et pluriradiculaire
l'intrieur de la masse de cment cellulaire, on trouve des cmentocytes localiss
dans les lacunes

VI Jonction amlo-cmentaire
On distingue 3 types de relation mail-cment
dans 5 10%, le cment et l'mail ne se rencontrent pas
Dans 30% des cas, on trouve une jonction bord--bord
Dans 60 65% des cas, le cment recouvrent l'mail

VII La composition chimique


Comme tous les tissus minraliss, le cment est compose d'une matrice organique et
d'une fraction minrale

VII.A.Fraction organique
Contient une quantit importante d'hydroxyapatite, glycine, alanine et proline
La fraction non-collagnique de la matrice organique est principalement constitue
par un complexe de glycoprotine et de muccopolysaccharides neutres et acides

VII.B.Fraction minrale
Elle est principalement constitue de phosphate, de Ca++ et de divers lments
minraux sous la forme de cristaux d'hydroxy-apatite

VIIIPhysiologie du cment
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Page 32

Le cment est un tissu ni vascularis ni innerv mais il est probable qu'il participe aux
changes avec la pulpe et le desmodonte
En effet c'est un tissu vivant, il possde une slectivit de permabilit suivant les
substrats et le sens de passage
Aux moyen des fibres de Sharpey, le cment assure l'attachement et la fixation de la dent
Le cment joue rgalement un rle de protection de la dentine et aussi il rentre dans les
processus de rparation des lsions radiculaires
Dans certain cas, la rsorption cmentaire lie des microtraumatismes sparent par
l'apposition d'un cment de type cellulaire

IX Pathologie du cment
IX.A.Hypercmentose
C'est un paississement saillant du cment, elle peut affecter une seule dent ou
un groupe de dents ou la totalit de la denture
Il est parfois difficile de faire la difference entre l'hypercmentose et un
paississement physiologique du cment li au vieillissement de l'individu
L'thiologie est extrainement varie et l'hypercmentose est gnralement
provoque par:
Une tension excessive de aux appareils d'O.D.F ou des forces occlusales
Absence des dent antagonistes
Aprs dvitalisation pulpaire

IX.B.Cmenticule
Se sont des masses glandulaires du cment disposes en lamelles concentriques
qui adhrent la surface radiculaire

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Page 33

7- Le milieu buccal
Plan du document:
I. Introduction
II. Dfinition du milieu buccal
III. Physiologie du milieu buccal
IV. La salive
1. Dfinition
2. Origine
3. Proprits physiques
4. Composition
1. Composition minrale
1. Des cations
2. Des anions
2. Composition organique
1. Les globulines
2. Les glycoprotines
3. Les enzymes
4. Les lysosyme
5. Autres lments
5. Fonctions de la salive
V. Le fluide gingival
1. Dfinition
2. L'origine
3. Caractristiques
4. lements protiniques
5. Composition du fluide gingival
VI. Dfense du milieu buccal
1. Dfense non spcifique du milieu buccal
2. Dfense spcifique du milieu buccal

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Page 34

I Introduction
Le milieu buccal reprsente un compartiment ouvert sur deux cts : les lvres
et le larynx.
Il abrite :
des lments de transit qui sont l'air et les aliments ;
des lments propres mais provisoires
- soit constant comme la salive,
- soit inconstant tels que le fluide gingival et une flore buccale plus ou
moins spcifique, mobile ou fixe telle que la plaque dentaire.
Tous les constituants fixes bordant ce compartiment telles les gencives, les
muqueuses, la langue et les dents sont sensibles aux fluctuations du milieu.

II Dfinition du milieu buccal


Il se dfinit comme un environnement physico-chimique qu'occupe et influence
la cavit buccale.

III Physiologie du milieu buccal


Le milieu buccal protge la muqueuse, quilibre la flore buccale, dilue le bol
alimentaire, facilite la dglutition et participe l'hydrolyse des hydrates de
carbone (reprsent par le Saccharose).
Dans la salive, le principal lment qu'on trouve est la mucine salivaire.
Cette mucine isole la muqueuse, et inhibe les bactries.
Le milieu buccal possde un ensemble de proprits qui permettent de
compenser les agressions mcaniques, physiques, chimiques et bactriennes.

IV La salive
IV.A.Dfinition
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La salive est une substance liquide aqueuse qui reprsente un lment


important de l'environnement physico-chimique.
II se comporte comme un vecteur pour d'autres lments qui sont les
aliments, les gaz dissous et les bactries.

IV.B.Origine
La salive, liquide aqueux, fait de 99.4 99.5% d'eau, est issue:
d'une part ; et pour 92 95% des glandes dites principales (la
parotide, la sous-maxillaire et la sub-linguale),
et d'autre part; des glandes dites accessoires dissmines dans les
muqueuses : labiales, palatines et linguales.
La scrtion est variable en fonction du moment de la journe et des
stimuli.
La scrtion est normalement diminue au cours du sommeil,
augmente au cours de la mastication et de l'locution.
Elle peut tre par ailleurs perturbe : (sialhore, hyposialie, asialie).

IV.C.Proprits physiques
La salive est un liquide transparent, incolore, visqueux et triant, le PH
varie entre 6.5 et 7.5.
La stabilit du PH est assure par le pouvoir tampon de la salive.
- Ce pouvoir est d aux carbonates, aux phosphates minraux, aux
protines et aux mucines.
- Le pouvoir tampon est individuel et stable chez un sujet en bonne
sant.

IV.D.Composition
IV.D.a.Composition minrale
Les principaux minraux rencontrs dans la salive sont :

1 Des cations
Na+, Ca+, qui se fixent sur les protines et qui jouent
un rle important dans la calcification de la plaque
dentaire.

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Page 36

Le potassium (K+) joue un rle moindre dans la


calcification.

2 Des anions
Tels les phosphates, les carbonates, les chlorures, les
fluorures et les sulfates

IV.D.b.Composition organique
Dans la salive, il existe plusieurs varits de protines

1 Les globulines
Ou protines non spcifiques provenant du sang,
parmi lesquelles on trouve
les immunoglobulines Ig dont le chef de file est
I'IgA salivaire.
L'IgG et l'IgM existent en faible quantit.
Ces Ig jouent un rle dans les mcanismes de dfense
immunitaire.

2 Les glycoprotines
Ils sont spcifiques la scrtion salivaire et
possdent des proprits particulires, qui semble-t-il,
lui font jouer un rle dans le dveloppement de la
plaque dentaire.

3 Les enzymes
Elles existent en faible quantit dans la salive.
On trouve galement des protases, des hydrolases,
des catalases, des phosphatases acides et alcalines.
On peut galement trouver de la Lactoferrine (qui est
une protine qui fixe le fer dans la salive, le lait et d'autres
scrtions exocrines tel que la bile et le suc pancratique)

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4 Les lysosyme
Il s'agit d'une enzyme jouant un rle dans la rupture de
la paroi bactrienne.

5 Autres lments
Ammoniaque et ure: en grande quantit dans la
salive
Acides amins: contribuant au pouvoir tampon de
la salive
Vitamines C et B: en faible quantit

IV.E.Fonctions de la salive
La salive remplit des fonctions protectrices diverses, qui relvent de
mcanismes non immunitaires tels que :
limination des dbris alimentaires et des micro-organismes de la
cavit buccale ;
Protection des surfaces muqueuses contre le desschement et les
atteintes de l'environnement :
- Lubrification
- Action antimicrobienne.
reminralisation de l'mail pralablement dminralis.

V Le fluide gingival
V.A.Dfinition
Il peut se dfinir comme tant ce liquide qui sort du sulcus gingival une
minute aprs avoir iod et sch une dent.

V.B.L'origine
L'origine vasculaire du fluide gingival a t dmontr par plusieurs
tudes.

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Le fluide traverse la paroi pithliale de l'pithlitum jonctionnel et


sulculaire pour se dverser dans le sillon gingivo-dentaire.
Plusieurs expriences ont montr que le dbit du fluide gingival
augmentait nettement lors des inflammations gingivales.

V.C.Caractristiques
Le fluide gingival est considr comme un lment propre au milieu
buccal et c'est aussi un lment provisoire car rapidement dgluti.
Il est inconstant puisqu'il est trs dpendant du processus
inflammatoire de la gencive.

V.D.lements protiniques
Parmi les protines du fluide gingival, on retrouve les
immunoglobulines G, A et M des concentrations comparables celles
du plasma.
Ces globulines proviennent du plasma, et peut-tre en partie des
cellules plasmatiques de la gencive, et tiennent certainement une place
importante dans la dfense du sulcus.
L'ure du fluide gingival, de concentration suprieure celle du
plasma, contribue l'installation du PH alcalin (7.5 8.5) dans le sillon
gingivo-dentaire (ou sulcus)

V.E.Composition du fluide gingival


Eau
Essentielement des enzymes (hyaluronidase, -galactosidase,
phosphatases et protases)
Micro-organismes
Mtabolites issues du mtabolisme du courant sanguin
lectrolytes: Na+, K+, Ca++

VI Dfense du milieu buccal


La cavit buccale est soumise en permanence des stimuli trangers
potentiellement anti-gniques et ragissent par une rponse immunitaire,
ayant pour but le rtablissement de l'quilibre cologique.

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Page 39

Le milieu buccal reprsente les conditions idales pour la vie microbienne


que ce soit du point de vue humidit, temprature, teneur en oxygne ou PH.

VI.A.Dfense non spcifique du milieu buccal


Toute une srie de barrires s'oppose la pntration de l'agent
agresseur : il y a le rle des diffrents mcanismes physiologiques tels :
les mcanismes musculaires,
le flux salivaire, le pouvoir tampon de la salive,
les barrires muqueuses,
enfin la desquamation

VI.B.Dfense spcifique du milieu buccal


C'est le rle des immunoglobulines.

IX.C.Cmentomes
Ce sont des masses de cment situes situes gnralement apicalement par
rapport aux dent auxquels il peuvent ou non adhrer
Il s'agit d'un noplasme d'origine dentaire ou d'une malformation du dveloppement
radiculaire
On les dcouvre par suite d'un examen radiographique, ils peuvent parfois
dformer le contour de la mchoire

IX.D.Carie de cment
Elles sont caractrises par une dminralisation diffuse des cristaux de la subsurface du cment par les acides du mtabolisme bactrien
Cette carie survient aprs dchassement dentaire et poche parodentale qui
mettent nu le cment

X Conclusion
Le cment est un tissu ni vascularis ni minralis, son potentiel est trs rduit de
remaniments physiologiques
Malgr l'importance des travaux rcents, certains aspect de la structure, de la
composition chimique du cment reste encore imprcis

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Page 40

Travaux dirigs

1 - La gencive (travaux dirigs)


Plan du document:
I. Introduction
1. La muqueuse buccal
2. Le parodonte
II. Dfinition
III. Anatomie
IV. Histologie
1. L'pithlium
2. Lame basale
3. Tissu conjonctif ou chorion
1. Fibres et leur orientation

V. Vascularisation
VI. Innervation
VII. Physiologie
1. Rle de l'pithlium
2. Rle du chorion
VIII. Aspect clinique d'une gencive saine

IX. Conclusion

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Page 41

I Introduction
I.A. La muqueuse buccal
La muqueuse buccale est de 3 types
Type I : muqueuse bordante
Type II : muqueuse masticatoire : palais dur et gencive
Type III : muqueuse spcialise

I.B. Le parodonte
Ensemble des tissus de soutien de la dent, il se compose de :
La gencive
L'os alvolaire
Le desmodonte
Le cment
- Le parodonte profond compose de le cment, l'os alvolaire et le desmodonte
- Le parodonte superficiel reprsente par la gencive

II Dfinition
La gencive est cette partie de la muqueuse masticatoire qui recouvre les procs alvolaire
et entoure les dents dans leur partie cervicale

III Anatomie
La gencive est classiquement subdivise en diffrentes zones topographiques
Gencive marginale
Gencive interdentaire
Gencive attache

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Page 42

IV Histologie
Histologiquement, la gencive est compose :
D'un pithlium
D'un conjonctif ou chorion
Et d'une membrane basale sparant l'pithlium du conjonctif

IV.A.L'pithlium
Cet pithlium peut tre diffrenci en 3 types
L'pithlium buccal tapissant la cavit buccale
L'pithlium sulculaire faisant face la dent sans y adhrer
L'pithlium jonctionel ralisant l'adhsion entre la gencive et la dent

IV.B.Lame basale
Constitue par
Une zone externe tourne vers le tissu conjonctif, c'est la Lamina densa
Une zone claire prs de l'pithlium, c'est la Lamina lucida

IV.C.Tissu conjonctif ou chorion


Constitu de
D'une substance fondamentale
De cellules
De fibres
De vaisseaux et de nerf

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Page 43

Fibres et leur orientation


Ils sont produits par les fibroblastes, on distingue :
Dento-gingivale ou cmento-gingivale
Dento-priost ou cmento-priost
Alvolo-gongival
Groupe transseptal
Fibres circulaires

V Vascularisation
L'os alvolaire
Desmodonte
Prioste

VI Innervation
La gencive est innerve par les branches maxillaires et mandibulaires du nerf trijumeau

VII Physiologie
VII.A.Rle de l'pithlium
Des cellules en strates
Des jonctions intercellulaires
De la kratinisation
Et de la rgnration

VII.B.Rle du chorion
La fixation
De dfense

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Page 44

Nutrition
Et rle d'monctoire

VIIIAspect clinique d'une gencive saine


La gencive est de couleur rose corail, uniforme avec un contour rgulier qui suit
harmonieusement la forme des dents.
De forme et de texture piquet en peau d'orange

IX Conclusion
La gencive prsente une structure capable d'assurer le maintien de l'organe dentaire,
cependant son atteinte peut se propager vers le parodonte profond et provoquer par
consquent la maladie parodontale
Il est donc indispensable de maintenir cette gencive en un tat de sant

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Page 45

2 - L'attache pithliale (travaux dirigs)


Plan du document:
I. Introduction

II. Dfinition

III. Formation de la jonction gingivodentaire


1. Avant l'ruption

2. Au moment de l'ruption

IV. Histologie

V. Position de l'attache pithliale

VI. Rle de l'attache pithliale

VII. Conclusion

I Introduction
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L'organe dentaire est constitu de l'odonte et du parodonte ; l'union entre ces deux
lments est assure par un systme d'attache.
Ce dernier comporte 2 partie
L'une conjonctive
L'autre pithliale

II Dfinition
C'est l'union entre les cellules pithliales d'une part et la surface dentaire d'autre part
Cette union est constitue par les hmidesmosomes et la membrane basale interne.

III Formation de la jonction gingivodentaire


III.A.Avant l'ruption
La surface de la couronne est revtue par un pithlium adamantin rduit
constitu d'une couche profonde et une couche superficielle

III.B.Au moment de l'ruption


Quand le sommet de la dent merge dans la cavit buccale, les cellules de
l'pithlium buccale migrent vers l'apex dentaire au dessus de l'pithlium
adamantin rduit.
Ainsi se forme l'attache pithliale primaire.
Puis les amloblastes se transforment en cellules malpighiennes en conservant leur
attache la surface de l'mail.
Les cellules de la couche superficielle se transforment aussi en cellules
malpighiennes, mais elles conservent une activit mitotique et forment le sillon
gingival dfinitif

IV Histologie
Histologiquement l'attache pithliale est constitue par :
Une membrane basale interne
Des hmidesmosomes
Un produit organique

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V Position de l'attache pithliale


L'attache pithliale n'est pas statique, elle se situe diffrents niveaux au cours de la vie
L'attache pithliale est dans un premier temps situe sur l'mail
Vers 20ans, l'attache pithliale commence migrer en direction apical et se place
partiellement sur le cment cervical
Le sucus est toujours sur l'mail
L'attache pithliale est au niveau du cment cervical, le fond du sulcus est situ au
niveau de la jonction mail-cment
L'attache pithliale et le fond du sulcus migrent sur le cment par suite de la dnudation
radiculaire

VI Rle de l'attache pithliale


L'attache pithliale constitue une barrire protectrice du parodonte profond contre les
agressions
Ce rle est assur par :
Systme d'adhsion
Turn-over rapide des cellules pithliale
Dynamisme de l'attache pithliale
Potentiel de dfense assur par l'pithlium jonctionel

VII Conclusion
L'attache pithliale est une barrire protectrice du parodonte profond;Toute altration de
celle-ci constitue un point de dpart de la maladie parodontale.

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3 - Le desmodonte (travaux dirigs)


Plan du document:
I. Introduction
II. Dfinition
III. Embryologie
1. Attache initiale
2. Avant l'ruption
3. l'ruption
4. Aprs l'ruption
IV. Anatomie
V. Histologie
1. Cellules
1. Cellules conjonctives
2. Cellules pithliales
3. Cellules de dfense
2. Fibres
3. Substance fondamentale
VI. Vascularisation
VII. Innervation
VIII. Physiologie
IX. Conclusion

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I Introduction
L'ensemble des structures tissulaires qui entourent la dent et lui servant de soutien
constitue le parodonte, ce dernier est compos :
D'un parodonte superficielle : la gencive
D'un parodonte profond : os alvolaire, cment et le desmodonte et le ligament
parodontal ou encore ligament alvolo-dentaire

II Dfinition
Le desmodonte est le tissu conjonctif mou qui entoure les racines des dents et unit le
cment et l'os alvolaire

III Embryologie
Le ligament parodontal drive des fibroblastes du follicule dentaire.

III.A.Attache initiale
Au dbut, l'espace entre cment et os alvolaire est occup par un tissu conjonctif
non organis, peupl de faisceaux courts de fibres collagnes.
C'est l'attache initiale de la dent l'os alvolaire.

III.B.Avant l'ruption
La crte de l'os alvolaire est plus haute que la jonction mail-cment et les fibres
du ligament s'orientent obliquement.

III.C. l'ruption
Lors de l'ruption, la crte alvolaire est au mme niveau que la jonction mailcment, les fibres du desmodonte sont alors horizontales

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Page 50

III.D.Aprs l'ruption
Quand la dent entre en fonction, la crte alvolaire est plus basse que la jonction
mail-cment
Les fibres redeviennent obliques
Les fibres prexistantes s'paississent
De nouvelles fibres sont ensuite labores et rorientes en permanence par
les fibroblastes

IV Anatomie
Le desmodonte est la bande de tissu fibreux qui occupe l'espace compris entre la racine
dentaire et la paroi alvolaire.
Il se situe une distance de 1mm de la jonction mail-cment, avec une forme d'un sablier.

V Histologie
Histologiquement, le desmodonte est constitu :
Cellules
Fibres
Substance fondamentale.

V.A.Cellules
V.A.a.Cellules conjonctives
Fibroblastes
Myofibroblastes
Cellules msenchymateuses
Cellules osseuses et cmentaires

V.A.b.Cellules pithliales

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Page 51

V.A.c.Cellules de dfense

V.B.Fibres
Les plus importantes sont les fibres collagnes, elles ont un trajet sinueux
Elles sont scrtes par les fibroblastes sous forme de fibrille, ces fibrilles se
groupent en fibres, elles mme associes en faisceaux
Ces faisceaux sont classs en 5 groupes principaux
Le groupe de la crte alvolaire
Le groupe horizontal
Le groupe oblique
Le groupe apical
Le groupe interradiculaire
De chaque cot, les faisceaux sont encrs dans le cment et dans l'os alvolaire.
On donne cette portion incluse le nom de fibres de Sharpey.

V.C.Substance fondamentale
Elle semble avoir un effet considrable sur la capacit de la dent supporter des
pressions importantes.

VI Vascularisation
Elle provienne de trois voies
Apicale
Gingivale
Osseuse

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VII Innervation
Le desmodonte est vachement innerv, l'innervation sensitive provient des nerfs alvolaire
suprieur et infrieur du trijumeau

VIIIPhysiologie
Le desmodonte assure
Fixation de la dent son alvole
Suspension de la dent pendant sa fonction occlusale,
Rle protecteur
- Rle protecteur
- Rle hydraulique : frein hydraulique de Wesky
Rle sensoriel
Rle hmostatique
Rle de rparation
Rle de dfense

IX Conclusion
Le desmodonte permet le maintien de la dent dans son alvole grce ses faisceaux de
fibres
Il permet galement la transmission des forces exerces sur la dent au parodonte profond
en les amortissant

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Page 53

4
Le collagne (travaux dirigs)
Plan du document:
I. Dfinition
II. Diffrents types de collagne
1. Collagne fibrillaire
1. Type I
2. Type II
3. Type III
4. Type V
5. Type X
2. Collagne non fibrillaire
III. Distribution du collagne au niveau des tissus parodontaux
1. Au niveau de la gencive
2. Au niveau de l'os alvolaire
3. Au niveau du cment
1. Fibres intrinsques
2. Fibres extrinsques
4. Dsmodonte

I Dfinition
Le collagne constitue la protine fibreuse la plus rpondue de l'organisme puisqu'elle
reprsente environ 25 30% de ses protines totales.
C'est un lment essentiel du tissu conjonctif et il entre dans la composition de tous les
tissus dentaires sauf l'mail.

II Diffrents types de collagne


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Page 54

II.A.Collagne fibrillaire
II.A.a.Type I
Le plus abondant, Il est compos de deux chaines 1 et 2, ce sont des
fibres paisses, larges et rsistantes la traction.

II.A.b.Type II
Assure une rsistance la pression inter-mutante.

II.A.c.Type III
Il est compos de trois chaines 1.

II.A.d.Type V

II.A.e.Type X

II.B.Collagne non fibrillaire


Le plus connu d'entres eux est le collagne de type IV.

III Distribution du collagne au niveau des tissus


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Page 55

parodontaux
III.A.Au niveau de la gencive
Le collagne est l'lment essentiel du chorion gingival et aussi la protine
majeure de la matrice extra cellulaire du tissu conjonctif.
Le collagne de type I est le constituant de toutes les rgions du chorion gingival et
le collagne de type III est principalement localis au niveau des papilles de tissu
conjonctif gingival.

III.B.Au niveau de l'os alvolaire


Aprs calcification de l'os alvolaire seule la trame de collagne reste visible, On y
trouve le collagne de type I.

III.C.Au niveau du cment


III.C.a.Fibres intrinsques
Elles constituent la matrice proprement dite du cment.

III.C.b.Fibres extrinsques
Elles sont incluses dans toute l'paisseur du cment sous forme de
fibres de Scharpy.

III.D.Dsmodonte
Essentiellement faite de collagne de type I et d'un pourcentage de type III.

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Page 56

5 - Le cment (travaux dirigs)


Plan du document:
I. Dfinition

II. Classification
1. Le cment primaire

2. Le cment secondaire

III. Jonction amlo-cmentaire

IV. Physiologie

I Dfinition
C'est un lment du parodonte profond.
Il est constitu d'un tissu conjonctif calcifi et minralis.
Il entoure la racine dentaire en recouvrant la dentine radiculaire.
Il est ni vascularis ni innerv.
Il ne subit pas de rsorption physiologique ni de remodelage.
Il est caractris par une croissance en paisseur par dpt de couches successives tout au
long de la vie.
Il permet l'insertion des fibres du desmodonte la surface dentaire donc il participe au
maintient des dents dans leur alvole.

II Classification
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II.A.Le cment primaire


Acellulaire, qui se forme lors du dveloppement de la racine et de l'ruption de la
dent.
On le retrouve dans la partie coronaire des racines.

II.B.Le cment secondaire


Cellulaire, qui se forme aprs l'ruption.
On le retrouve dans la rgion apicale de la racine et dans les zones de furcation des
dents pluriradicules.

III Jonction amlo-cmentaire


60-65% : le cment recouvre l'mail;
30% : le cment est en bout bout avec l'mail;
5-10% : absence de contact entre l'mail et le cment.

IV Physiologie
Fixation de la dent dans son alvole par les fibres de Sharpey;
Protection de la dentine radiculaire;
Rparation des lsions radiculaire;
Compensation de l'attrition dentaire (les dents gardent toujours leurs hauteur malgr
l'usure);
Permet les changes par sa permabilit.

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6 - L'os alvolaire (travaux dirigs)


Plan du document:
I. Dfinition
II. Structure anatomique
1. Les tables osseuses
2. Les alvoles dentaires
3. Septa inter dentaire, septa inter radiculaire
4. Crte alvolaire
III. Histologie
1. Les corticales osseuses
1. Le tissu osseux lamellaire
2. Le tissu osseux haversien
2. Septa
3. Paroi alvolaire
IV. Physiologie
V. L'effet des forces sur l'os alvolaire

I Dfinition
L'os alvolaire est un lment du parodonte profond.
Il est form par l'extension des os maxillaire et mandibulaire qui forment et supportent les
alvoles dentaires.
Il nat et disparat avec la dent.
Il pouse parfaitement la forme des dents.

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Page 59

Il soutient l'organe dentaire.

II Structure anatomique
Elle est en troite relation avec plusieurs facteurs:
Anatomie dentaire: uni ou pluri radicules;
Position de la dent sur l'arcade;
Les stimulations fonctionnelles occlusales;
Anatomie vasculaire;
Conditions physico-chimiques locales.

II.A.Les tables osseuses


Constitue d'une corticale interne et une corticale externe.
L'paisseur des corticales est plus rduite au niveau du maxillaire qu'au niveau de la
mandibule et aussi rduit au niveau antrieure qu'au niveau postrieur des arcades
alvolaires.

II.B.Les alvoles dentaires


Se sont des logettes dans les quelles sont insres les racines dentaires.
Elles sont situes entre deux corticales internes.
Leurs forme et leur profondeur sont conditionnes par:
La forme et la longueur de la racine;
La position de la dent sur l'arcade;
La fonction occlusale.
Les alvoles sont entours d'une paroi osseuse appele lame crible ou lamina dura.
Au niveau des dents antrieures des deux maxillaires, cette paroi fusionne avec les
corticales sans interposition de tissu spongieux.
Au niveau du secteur pmolo-molaire le tissu osseux spongieux peut tre interpos
entre la corticale et la paroi.

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II.C.Septa inter dentaire, septa inter radiculaire


Les septa inter dentaire sont situs entre chaque alvole.
Les septa inter-radiculaires cloisonnent les alvoles des dents pluri-radicules.

II.D.Crte alvolaire
Situe normalement 1,5 2mm au dessous da la jonction mail-cment.

III Histologie
III.A.Les corticales osseuses
Constitues de tissu osseux compact lamellaire et de tissu osseux spongieux
haversien.

III.A.a.Le tissu osseux lamellaire


Il ne comporte que quelques lamelles spares d'une ligne d'apposition
et les ostocytes sont dposs rgulirement sur chaque lamelle.

III.A.b.Le tissu osseux haversien


Canaux de Havers et les ostones.

III.B.Septa
Tissu osseux spongieux.

III.C.Paroi alvolaire
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 61

Constitue de mince couche de tissu osseux fascicul.

IV Physiologie
Fixation de la dent par les fibres de Sharpey;
Soutien ou calage de la dent;
Vascularisation et innervation;
Le frein hydraulique de Weski;
Remaniement osseux perptuel (due cause des forces occlusales*).

V L'effet des forces sur l'os alvolaire


Physiologiquement il y a un quilibre entre la rsorption et l'apposition;
S'il y a une force qui s'exerce en dehors de l'axe de la dent:
Du cot oppos de la force exerce il y aura une apposition due une tension au
dessous de l'hypomochlion et une rsorption au dessus de ce dernier.
Du mme cot de la force exerce il y aura une rsorption due une pression au
dessous de l'hypomochlion et une apposition au dessus de ce dernier.

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Page 62

1 - Les gingivopathies, lsions lmentaires.


Formes cliniques
2 - Inflammation, tiopathognie de la maladie
parodontale
3 - Classification des maladies parodontales
4- tiologie des parodontopathies: facteurs locaux
et gnraux
5 - Les parodontolyses
6 - La poche parodontale
7 - Dtartrage et surfaage radiculaire

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Page 63

1 - Les gingivopathies, lsions lmentaires.


Formes cliniques
Plan du document:
I. Introduction
II. Dfinition
III. Variations pathologiques de la muqueuse gingivale
1. Couleur
2. Volume
3. Transformation de la texture superficielle et de la consistance
4. Recession gingivale
5. Altration du contour gingival
1. Fissures de Stillmann
2. Festons de MacCall
6. Gingivorragies

IV. Classification
1. Suivant la rpartition
1. Gingivite localise
2. Gingivite gnralise
3. Gingivite marginale
4. Gingivite papillaire
5. Gingivite diffuse
2. Suivant le mode volutif
1. Aigu
2. Chronique
3. Suivant la lsion lmentaire
1. Erythme
2. Erosion
3. Ulcration
4. Ncrose
5. Gangrne
6. Vsicule
7. Pustule
8. Bulle
9. Kratoses
10. Tumeur
V. Formes cliniques
1. Gingivite rythmateuse
2. Gingivite ulcreuse
3. Gingivite ulcroncrotique
4. Gingivostomatite gangreneuses (noma)
5. Gingivite virale (herptique)
VI. Accroissement gingivales
1. Hyperplasie gingivale complique d'hypertrophie gingivale
2. Hyperplasie gingivale d'origine mdicamenteuse
1. Hyperplasie gingivale lie au Di-hydan
2. Hyperplasie lie la cyclosporine A
3. Les antagonistes calciques
3. Hyperplasie gingivale idiopathique ou fibromatose
gingivale
VII. Gingivite hyperplasique de la grossesse
VIII. Hypertrophie gingivale lie une carence en vitamine c
IX. Gingivite leucmique
X. Epulis gingivales
XI. Conclusion

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I Introduction
Le terme de parodontopathie englobe dans un sens gnral toutes les maladies du
parodonte.
Les parodontopathies vont se subdiviser en:
gingivopathies : qui affectent le parodonte superficiel
parodontolyses : maladies qui affectent le parodonte profond
Du point de vue anatomopathologique, les parodontopathies vont se rattacher l'un des 3
processus suivant:
processus inflammatoire
processus dgnratif
processus hyperplasique et tumoral

II Dfinition
Les gingivopathies sont des lsions inflammatoires localises la gencive, ne
s'accompagnant pas d'alvolyse, ni de modification de l'hermticit desmodontale.
Elles s'observent aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte.
Leurs causes sont locales et gnrales.
La gingivite peut tre:
- vraie lorsque seule la gencive est atteinte,
- elle peut dborder le cadre gingival et s'tendre la muqueuse buccale dans son
ensemble, c'est la gingivostomatite.

III Variations pathologiques de la muqueuse gingivale


Lors de l'examen clinique de la gencive, il est impratif de noter les changements de
couleur, volume, consistance, contour, texture, existence ou pas de gingivorragies.

III.A.Couleur
Le changement de couleur est un signe clinique trs important dans les
gingivopathies.

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Page 65

Il varie suivant l'intensit de l'inflammation:


dans l'inflammation aigu : on note au dbut un rythme rouge vif, puis
quand l'inflammation devient plus svre, il devient gris ardois brillant, qui
devient progressivement gris blanchtre terne.
dans l'inflammation chronique : elle dbute par une lgre rougeur, passe au
rouge sombre et parfois au rouge violac.
L'rythme est la premire raction l'irritation, produit par une dilatation des
capillaires et une augmentation du flux sanguin.
la pigmentation mtallique : comme l'absorption de bismuth, d'arsenic et de
mercure provoque un liser noir qui suit le contour du rebord gingival
le plomb -> pigmentation linaire d'un rouge bleut ou bleu fonc du rebord
gingival
argent -> liser marginal violet
Cette pigmentation provient de la prcipitation pri vasculaire des sulfides
mtalliques dans le tissu conjonctif sous-pithlial. Elle ne se produit que dans les
zones d'inflammation o la permabilit accrue des vaisseaux sanguins irrits
permet au mtal de s'infiltrer dans les tissus environnants.
Noter que certaines colorations de la muqueuse gingivale peuvent orienter
l'examen vers la recherche d'une affection gnrale:
la pleur voquera l'anmie
la cyanose voquera la leucmie
violac voquera le diabte
tches rouges diffuses = gingivite desquamative et gingivostornatite de la
mnopause

III.B.Volume
Il peut tre augment et on parle d'hypertrophie (accroissement) gingivale, cette
augmentation localise ou gnralise peut siger sur la gencive marginale,
gencive papillaire, ou bien tre diffuse et s'tendre la gencive attache.
L'augmentation du volume de la gencive peut tre de :
Un oedme: c'est un exsudat inflammatoire des vaisseaux vers la rgion
inflammatoire, qui se manifeste cliniquement par une augmentation de volume de
la gencive plus ou moins importante.
Une hypertrophie gingivale: il s'agit d'un accroissement gingival de nature
inflammatoire.
Une hyperplasie gingivale: accroissement gingival de nature non inflammatoire.

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III.C.Transformation de la texture superficielle et de la


consistance
L'aspect granit de la surface gingivale est un signe prcurseur de la gingivite, la
surface devient lisse et brillante, la consistance devient molle en cas
d'inflammation gingivale.

III.D.Recession gingivale
Atrophie gingivale : c'est le retrait gingival laissant nue la surface radiculaire des
dents. la rcession peut tre gnralise l'ensemble de la gencive, c'est ce qu'on
appelle l'atrophie snile.
On appelle position relle de la gencive : niveau de l'attache pithliale sur la dent
position apparente de la gencive : niveau de la crte du rebord gingival. (schma
page)
C'est la position relle de la gencive et non la position apparente qui dtermine la
gravit de la rcession.

III.E.Altration du contour gingival


III.E.a.Fissures de Stillmann
on entend par fissures de Stillmann, un type de rcession gingivale
spcifique caractris par des fentes troites partant de la gencive
marginale en direction apicale (schma page 8)

III.E.b.Festons de MacCall
hypertrophie en forme de boue de sauvetage sur la gencive
marginale.

III.F.Gingivorragies
C'est le saignement anormal des gencives, il peut tre spontan (lors de la
phonation, la mastication ou la nuit pendant le sommeil) ou provoqu par le
brossage et le sondage du sulcus.
Les gingivorragies sont variables, suivant leur svrit, leur dure et la facilit
avec laquelle elles sont provoques.

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Le saignement est un signe constant de l'atteinte gingivale.

IV Classification
Les gingivopathies s'observent aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte.
Leur causes sont locales et gnrales.
Des critres menant une classification:

IV.A.Suivant la rpartition
On parle de:

IV.A.a.Gingivite localise
Concerne une dent ou un groupe de dents (ex:bloc incisivo-canin
suprieur).

IV.A.b.Gingivite gnralise
Concerne toutes les dents sans exception.

IV.A.c.Gingivite marginale
Seule la gencive marginale est atteinte.

IV.A.d.Gingivite papillaire
Seule la gencive interdentaire est atteinte.

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IV.A.e.Gingivite diffuse
Atteint la gencive marginale, gencive attache et gencive papillaire.

Le diagnostic sera pos de la manire suivante:


Ex: gingivite rythmateuse marginale localise au bloc incisivo-canin
suprieur.Ou....gnralise l'arcade infrieure. Ou.......gnralise aux 2
arcades.etc...

IV.B.Suivant le mode volutif


La gingivite peut tre:

IV.B.a.Aigu
Manifestation soudaine, douloureuse, de courte dure.

IV.B.b.Chronique
S'installe progressivement, de longue dure, moins douloureuse.
I1 se produit dans ce cas un remaniement des rapports : pithliumtissu conjonctif.
L'pithlium prolifre et les digitations pithliales s'allongent dans le
tissu conjonctif.
La gingivite chronique est un conflit permanent entre le processus
destructif et rparateur.
D'une part, les irritants locaux persistants endommagent la gencive,
prolongeant l'inflammation et provoquant une permabilit et une
exsudation vasculaire anormale, do dgnrescence tissulaire.
D'autre part, de nouvelles cellules et fibres de tissu conjonctif et de
nombreux vaisseaux sanguins se forment dans un effort constant de
rparation tissulaire.
Les actions rciproques de destruction et de rparation affectent donc
la couleur, le volume, la texture, le contour et la consistance de la
gencive.

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IV.C.Suivant la lsion lmentaire


Pour pouvoir diagnostiquer une gingivite, il faut d'abord rechercher la lsion
lmentaire, qui peut tre:

IV.C.a.Erythme
La gencive est souple, d'un rouge intense.
Il est soit localis, soit gnralis.
Le signe caractristique de cette lsion est donn par une pression
digitale faisant disparatre la coloration qui rapparat ds que la
pression cesse (signe de godet).

IV.C.b.Erosion
Ce sont des pertes de substances limites l'pithlium.

IV.C.c.Ulcration
Ce sont des pertes de substances atteignant la membrane basale.
Le fond de la lsion est souvent d'un enduit pseudo-membraneux peu
adhrant.

IV.C.d.Ncrose
Portion tissulaire atteinte de mortification.
L'limination des tissus ncross laisse une lsion irrgulire
cratriforme.

IV.C.e.Gangrne
La mortification: atteint les tissus jusqu' l'os.
Il se forme des escarres pouvant laisser des pertes de substances

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considrables.

IV.C.f.Vsicule
Soulvement pidermique, gros comme une tte d 'pingle, rempli d'un
liquide clair.

IV.C.g.Pustule
Vsicule dont le contenu est purulent.

IV.C.h.Bulle
Soulvement pidermique avec atteinte de la basale. Elle renferme un
liquide et peut atteindre un diamtre de 5mm.

IV.C.i.Kratoses
Il s'agit d'anomalies de la kratinisation de l'pithlium.

IV.C.j.Tumeur
Excroissance pathologique due une prolifration de cellules.

V Formes cliniques
V.A.Gingivite rythmateuse
Lsion lmentaire: rythme.
On observe un liser rouge au niveau du collet des dents accompagn d'oedme

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hyperplasi.
Signes fonctionnels : discrets. Prurit, gingivorragies provoques.

V.B.Gingivite ulcreuse
Lsion lmentaire : ulcration.
Toute la muqueuse gingivale peut tre atteinte.
Les papilles sont dcapites, la gencive est recouverte d'enduits sanguinolentes
masquant les ulcrations.
Signes fonctionnels:
Constants avec douleurs gingivales spontanes ou provoques par la mastication
d'aliments pics.
La gencive a une hyper sialorrhe haleine ftide, adnopathie constante.

V.C.Gingivite ulcroncrotique
Lsion lmentaire : ulcration et ncrose.
Il s'agit d'une perte de substance cratriforme saignant au moindre contact. Les
lsions peuvent tre plus ou moins tendues la muqueuse buccale.
Signes fonctionnels:
Nettement marqus avec des douleurs diffuses spontanes, rsistantes aux
antalgiques, mastication douloureuse haleine ftide.
L'adnopathie est de rgle.
Signes gnraux : hyperthermie - insomnie asthnie.

V.D.Gingivostomatite gangreneuses (noma)


Lsion lmentaire : gangrne.
Tissu osseux peut tre atteint.
Ces lsions sont assez exceptionnelles.
Elles reprsentent le stade ultime d'une gingivostomatite.

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V.E.Gingivite virale (herptique)


Lsion lmentaire: vsicule.
Survient le plus souvent chez l'enfant aprs une maladie infectieuse.

VI Accroissement gingivales
Les accroissements gingivaux peuvent tre d'origine inflammatoires ou non inflammatoires
ou rsulter de la combinaison de ces deux phnomnes (hyperplasie gingivale complique
d'hypertrophie gingivale).
- Dans le stade d'une hypertrophie, la gencive peut prsenter un aspect oedmateux,
hypethermique, mou et une couleur rouge violace, saignant facilement, de surface lisse et
brillante.
Le volume hypertrophi recouvrant une partie importante des couronnes, entranant une
augmentation de la profondeur du sulcus sans migration apicale de l'pithlium de jonction.
On note l'importance des dpts : plaque bactrienne et tartre.
- L'hyperplasie se caractrise, au contraire par une gencive ferme, dense, peu douloureuse,
dont la couleur presque normale.
Sur le plan histologique:
L'hypertrophie implique l'augmentation du volume des cellules plutt que leur nombre.
L'hyperplasie: implique l'augmentation du nombre des lments cellulaires du tissu
gingival.

VI.A.Hyperplasie gingivale complique d'hypertrophie


gingivale
Un processus inflammatoire peut tre greffer sur une gencive hyperplasie, les
poches gingivales ayant cr des niches plaque. De rose pale, la gencive devient
alors rouge.

VI.B.Hyperplasie gingivale d'origine mdicamenteuse


VI.B.a.Hyperplasie gingivale lie au Di-hydan
(diphnyl hydantoine de sodium ou phnytoine)
Mdicament utilis dans le traitement de l'pilepsie.
Sur le plan clinique : on constate une hyperplasie gnralise de la
gencive marginale et interdentaire; l'hyperplasie peut progresser au

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point de recouvrir les dents et mme d'interfrer avec l'occlusion.


Les irritants locaux, s'il y en a, peuvent aggraver la raction due au
mdicament en entranant une inflammation (et l on aura une
hyperplasie complique d'une hypertrophie)

VI.B.b.Hyperplasie lie la cyclosporine A


Employe depuis 1984 pour prvenir les ractions de rejet de greffes
d'organes, et dans certaines maladies auto-immunes.
Le tissu conjonctif gingival subit une croissance, dont l'aspect clinique
se rapproche beaucoup de celui observ chez les patients sous
phnytoine.

VI.B.c.Les antagonistes calciques


En particulier la nifdipine (adalate R) employ dans le traitement de
l'angine de poitrine et de l'hypertension artrielle.

VI.C.Hyperplasie gingivale idiopathique ou fibromatose


gingivale
L'hyperplasie gingivale peut tre considrable, recouvrant plus ou moins
compltement les couronnes des dents.
La gencive est dense, ferme et indolore.
Ce phnomne peut intervenir avant l'apparition des dents, parfois mme la
naissance, et gner considrablement leur ruption.
L'tiologie en est inconnue. Atteinte de plusieurs membres de la mme famille, une
composante gntique est voque

VII Gingivite hyperplasique de la grossesse


(gingivite gravidique)
Lie au complexe physiologique hypophyso-ovarien, l'hyperplasie est papillaire marginale ou
gnralise.
La gencive est de couleur rouge, de consistance molle, d'aspect lisse et brillant avec
tendance hmorragique.
Elle apparat au 3me mois de la grossesse et rgresse aprs l'accouchement Elle ncessite

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obligatoirement la prsence de la plaque bactrienne.

VIIIHypertrophie gingivale lie une carence en vitamine c


(Scorbut)
Atteinte de la gencive marginale qui devient rouge bleut, molle, avec surface lisse et
brillante. Elle saigne spontanment au moindre contact

IX Gingivite leucmique
On a une augmentation de volume de la gencive marginale ou diffuse localise ou
gnralise.
Teinte violace, surfaces brillantes et une forte tendance l'hmorragie.

X Epulis gingivales
Cliniquement l'pulis dsigne une excroissance gingivale hyperplasique localise,
apparaissant sur la gencive marginale ou les procs alvolaire, surtout le secteur antrieur
ou molaire.
On distingue des pulis vasculaires, pulis fibreuses et pulis cellules gantes.

XI Conclusion
L'volution des gingivites d'origine locale se fait vers la gurison par un traitement simple,
c'est dire suppression de la cause et tablissement d'une hygine bucco-dentaire
convenable.
En absence de traitement complet, les gingivites ngliges rcidivent et peuvent devenir
chronique et voluer en parodontite.

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2 - Inflammation, tiopathognie de la maladie


parodontale
Plan du document:
I. Introduction
II. Dfinition de l'inflammation
III. Mcanismes de defense de l'hte
IV. Les composantes des rponses inflammatoires et
immunitaires
1. Les Cellules
2. Les mdiateurs chimiques de l'inflammation
3. Facteurs d'origine locale
1. Amines vasoactives: (histamine - srotonine)
2. Prostaglangidines et leucotrines:
3. Cytokines
4. Mdiateurs circulants: (plasmatiques)
1. Le systme des kinines
2. Le systme du complment
3. Le systme coagulation fibrinolyse
V. Phnomnes essentiels du processus inflammatoire
1. Inflammation aigu
2. Inflammation chronique
VI. Inflammation de la gencive
1. Signes cliniques de l'inflammation gingivale
1. Oedme
2. Erythme:
3. Le saignement:
4. Formation de poches parodontales
1. Poche gingivale ou fausse poche
2. Poche parodontale ou vraie poche
3. Mobilit dentaire
4. Douleur
VII. Etiopathognie des lesions inflammatoires du parodonte
VIII. Mcanismes pathogniques de l'inflammation parodontale
IX. Histopathognie des gingivites et parodontites (stades de
formation de la poche parodontale)
1. La lsion initiale
2. La lsion dbutante
3. La lsion tablie
4. La lsion avance
X. Propagation de l'inflammation de la gencive aux tissus de
soutien parodontaux
1. Voies interproximales
2. Voies vestibulaires et linguales
XI. Modification des voies de l'inflammation provoque par des
forces occlusales excessives
XII. Destruction de l'os dans la maladie parodontale
1. Histopathologie
2. Mcanisme de la destruction osseuse
1. La rsorption lacunaire: (Ostoclasie)
2. Halistrse: (ostolyse)
XIII. Conclusion

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I Introduction
L'inflammation constitue une rponse de dfense dont le but est de limiter les effets de
l'argent agresseur,
Cette raction peut malheureusement dpasser son objectif et tre l'origine d'un
processus perturbant le retour la normale des tissus agresss.
Les lsions inflammatoires qui apparaissent au niveau de la gencive ne sont pas diffrentes
de celles qui apparaissent au sein d'autres compartiments tissulaires.

II Dfinition de l'inflammation
L'inflammation est l'ensemble de modifications tissulaires, vasculaires et humorales
produites dans un organisme en rponse une agression:
bactrienne,
thermique
ou physique.
L'inflammation se droule essentiellement dans le tissu conjonctivo-vasculaire.
La prsence d'lments vasculaires est la condition ncessaire une raction
inflammatoire.
Le dclenchement de la raction inflammatoire se fait quand:
Il y a rupture de l'quilibre entre les diffrents germes de la flore bactrienne.
Soit diminution de la rsistance de l'organisme
Soit introduction d'un germe pathogne.

III Mcanismes de defense de l'hte


La dfense de l'hte comporte:
L'immunit non spcifique qui comprend les mcanismes de dfense inns, comme la
peau et les muqueuses, les facteurs solubles la surface de la muqueuse ou l'intrieur
du sillon gingival qui interfrent dans l'adhrence et la colonisation bactriennes et les
phagocytes.
L'immunit spcifique comporte les rponses immunitaires cellulaires (lymphocytes) et
humorales (anticorps) ainsi que les fonctions phagocytaires.

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Pour la dfense du parodonte: la zone d'intrt majeur contre les bactries et leurs
produits est l'attache gingivo-dentaire.
Ces deux lments (gencive et dent) agissent comme une barrire physique s'opposant
la pntration des agents trangers dans les tissus sous-epithliaux.
La barrire fonctionnelle constitue par la salive et le liquide sulculaire comporte les
neutrophiles migrateurs, la rapidit du turn-over de l'pithlium fonctionnel, la
desquamation constante des cellules pithliales kratinises, et le systme immunitaire
scrtoire.

IV Les composantes des rponses inflammatoires et


immunitaires
IV.A.Les Cellules
Les cellules de l'inflammation comprennent:
Les lymphocytes: sont la mmoire de l'immunit acquise:
- Les lymphocytes B scrtent les anticorps
- Les lymphocytes T scrtent les cytokines
Les mastocytes et polynuclaires basophiles
Les cellules phagocytaires ou phagocytes: comprennent les polynuclaires
neutrophiles, les macrophages et monocytes
Les fibroblastes: ont un rle dans la cicatrisation.

IV.B.Les mdiateurs chimiques de l'inflammation


Le dclenchement et la poursuite de l'inflammation, sa diffusion partir du foyer
initial font appel des facteurs qui sont synthtiss localement.
Suite l'accumulation de plaque bactrienne la surface des dents, certains
produits mtaboliques, comme les lipopolysaccharides et les peptides peuvent
diffuser travers l'pithlium jonctionnel
Ces produits ont une action sur plusieurs cellules endothliales de la gencive
(macrophages, leucocytes, cellules endothliales et pithliales) et vont provoquer
le relchement de nombreux mdiateurs d'origine cellulaire et plasmatlque.
Le rle de ces mdiateurs est de permettre une vasodilatation, avec fuite de
liquide dans l'espace extracellulaire et migration des leucocytes travers
l'pithlium fonctionnel et jusque dans le sillon gingival.

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IV.C.Facteurs d'origine locale


IV.C.a.Amines vasoactives: (histamine srotonine)
Elles sont stockes dans les mastocytes, les polynuclaires basophiles,
les plaquettes libres dans l'espace extracellulaire, elles produisent
une vasodilatation et une augmentation de la permabilit vasculaire
(congestion, oedme).

IV.C.b.Prostaglangidines et leucotrines:
Sont des acides gras (prsents parfois comme des hormones
cellulaires), produits par les macrophages, les fibroblastes et les
eosinophiles.
Ils ont des effets marqus, locaux (vasodilatation, douleur,
chimiotactisme dans les phagocytose), et gnraux (telle que la fivre).

IV.C.c.Cytokines
Sont des peptides ou des protines produites par de nombreuses
cellules, parmi lesquelles les lymphocytes, les monocytes et les
macrophages.
Les cytokines les plus actives sont l'interleukine-1 (IL-1) et le facteur
de ncrose des tumeurs (TNF-alpha).
Les cytokines ont de nombreux effets:
mdiation de l'immunit naturelle,
rgulation de l'activation, de la croissance et de la diffrenciation
des lymphocytes.

IV.D.Mdiateurs circulants: (plasmatiques)


Les mdiateurs circulants ne sont actifs qu' la suite d'une cascade de raction qui
permet d'en rguler la production.

IV.D.a.Le systme des kinines


Les kinines sont de puissants vasodilatateurs. Elles augmentent la
permabilit vasculaire.

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La bradykinine est un mdiateur de la douleur,

IV.D.b.Le systme du complment


Est un complexe de protines sriques.
Il coopre avec les anticorps pour dtruire (lyser) certaines
bactries, augmenter la permabilit capillaire et recruter les
cellules phagocytes sur le site de l'inflammation.

IV.D.c.Le systme coagulation fibrinolyse


Le systme de la coagulation qui aboutit au caillot. La fibrine est un
compos important de l'exsudat inflammatoire.

V Phnomnes essentiels du processus inflammatoire


Nous considrons la raction inflammatoire aigu et la raction inflammatoire chronique.

V.A.Inflammation aigu
volue selon un mode aigu ou prcoce de courte dure, o les troubles vasculosanguin sont au premier plan.
On peut considrer l'inflammation aigu comme la premire ligne de dfense
tissulaire qui apparat au sein du tissu conjonctif la suite d'une irritation ou d'une
agression de nature chimique, thermique ou mcanique.
Elle est caractrise par l'apparition de modifications vasculaires et cellulaires,
qui aboutissent une dtrioration passagre ou permanente de constituants
tissulaire normaux (cellules, fibres et matrice).
Ceci a pour consquence une altration ou une perte de la fonction normale du
tissu affect.
On note:
une dilatation des vaisseaux,
diminution de vitesse du flux sanguin,
augmentation de la permabilit des vaisseaux,
fuite des leucocytes, granulocytes neutrophiles et monocytes hors du systme
vasculaire et leur pntration dans le tissu conjonctif
- L'inflammation peut s'arrter ce stade, et se caractrise par une cicatrisation ;
la cicatrisation intervient lorsque l'agent dclenchant la rponse inflammatoire a t

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limin ou partiellement inactiv.


- Elle peut se prolonger pendant des annes et passer la chronicit.

V.B.Inflammation chronique
Considre comme la seconde ligne de dfense tissulaire aprs une irritation ou
une agression. ce stade une rponse immunitaire est dclenche.
Le but principal de la rponse immunitaire est d'identifier l'antigne ainsi que
d'activer les phagocytes (granulocytes neutrophiles, macrophages).
L'altration de la permabilit des vaisseaux est souvent induite par des substances
biochimiquement actives (mdiateurs), les amines (histamine-srotonine),
prostaglandines, kinines.

VI Inflammation de la gencive
Des modifications inflammatoires apparaissent au sein de la gencive lorsque les microorganismes colonisent la gencive marginale.

Signes cliniques de l'inflammation gingivale


VI.A.a.Oedme
Les parois des capillaires dilates vont devenir permables l'eau, aux
sels aux macromolcules (albumine, fibronogne)
Ces lments s'infiltrent au niveau du tissu conjonctif provoquant un
oedme qui se traduira par une tumfaction dont la consistance est molle
(signe de Godet positif), et l'aspect extrieur est lisse et brillants
On assiste un changement de forme et de contour de la gencive avec
une augmentation de volume pouvant intresser chaque unit gingivale ou
l'ensemble de la gencive.

VI.A.b.Erythme:
L'inflammation provoque l'apparition d'rythme au niveau gingival, ce
changement de couleur est un signe dterminant dans les gingivopathies
(lment de diagnostic des gingivites).
Il varie selon l'intensit et le mode d'volution de l'inflammation:
Dans le cas d'inflammation aigu, l'erythme est rouge vif,
Dans le cas d'inflammation chronique, l'rythme dbute par une

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lgre rougeur, puis passe par des teintes variant du rouge violac au
bleu fonc.
L'apparition de l'rythme est lie la vasodilatation et l'augmentation
du nombre de vaisseaux.

VI.A.c.Le saignement:
C'est un signe prcoce et frquent dans l'apparition des parodontopathies.
Il se manifeste aprs sondage du sulcus avec un instrument (sonde
parodontale).
Ce saignement est provoqu par la dilatation et l'engorgement des
capillaires.
Aprs l'intensit de l'inflammation, l'exsudat cellulaire, les novaisseaux
et les nouvelles cellules conjonctives crent une pression violente sur
l'pithlium qui est dja fragilis par les agents nocifs, on assiste une
rupture des capillaires avec apparition du saignement.

VI.A.d.Formation de poches parodontales


La consquence du processus inflammatoire gingival est la formation de la
poche qui sera soit gingivale, soit parodontale.

1 Poche gingivale ou fausse poche


Qui est un approfondissement pathologique du sillon gingivodentaire, lie un accroissement du volume de cette gencive
marginale en direction coronaire, sans migration de l'attache
pithliale, ni destruction de tissus de soutien parodontaux.
C'est le signe pathognomonique des gingivopathies.

2 Poche parodontale ou vraie poche


Celle-ci caractrise les parodontites. Il s'agit d'un approfondissement
pathologique du sillon gingivo-dentaire avec migration de l'attache
pithliale en direction apicale, avec destruction des tissus de
soutien parodontaux profonds.

3 Mobilit dentaire
L'inflammation du desmodonte est un des facteurs responsable de la
mobilit dentaire au mme titre que la lyse de l'os et que le
traumatisme occlusal.

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L'exsudat inflammatoire diminue le support des dents et


provoquent la dgnrescence et destruction des fibres principales
et un hiatus dans la continuit de la racine l'os.

4 Douleur
Une douleur importante accompagne frquemment l'inflammation
aigu. La dent se soulve dans son alvole et le patient ressent le
besoin de presser dessus.

VII Etiopathognie des lesions inflammatoires du


parodonte
Diffrents facteurs interviennent dans l'apparition et la progression des parodontopathies:
La plaque dentaire considre comme facteur dclenchant
Des facteurs favorisants : lments susceptibles de favoriser la rtention de la plaque
dentaire
Des facteurs modifiant la rponse de l'hte l'agression microbienne (maladies
systmiques, ge, stress, mdicaments).

VIIIMcanismes pathogniques de l'inflammation


parodontale
Le rle du systme immunitaire est de neutraliser les facteurs d'agression des surfaces et
des tissus parodontaux.
Cependant, lors du processus de neutralisation, une destruction tissulaire intervient;
cette destruction rsulte de l'association de certaines modifications immunologiques,
chimiques et cellulaires associes.
Les destructions tissulaires qui rsultent des ractions immunes provoquent quatre types de
ractions excessives ou l'hypersensibillt dans les maladies parodontales:
Ractions d'hypersensibilit anaphylactique: implique qu'un antigne ragisse avec un
anticorps fix sur un mastocyte.
On assiste de modifications vasculaires induites par l'histamine libre par le mastocyte.
Ractions cytotoxiques: concerne les anticorps qui ragissent directement avec des
anticorps intimement lis aux cellules.
Les enzymes lysosomaux synthtiss par les leucocytes polynuclaires sont capables de
provoquer des lsions tissulaires.
Raction du type complexe immunitaire antigne-anticorps (complexe immun) (Arthus)

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Page 83

qui entrane une activation du complment, ainsi qu'une stimulation des macrophages et
une libration d'interleukine-1 et de prostaglandines. Ces facteurs interviennent dans la
dgradatIon du tissu conjonctif (inflammation, en hmorragie ou une ncrose tissulaire).
Immunit mdiation cellulaire ou hypersensibilit retarde par la production de
substances biologiquement actives: les cytokines qui peuvent affecter l'activation et la
migration des macrophages et la prolifration des lymphocytes.

IX Histopathognie des gingivites et parodontites (stades


de formation de la poche parodontale)
Page et Schroeder ont dcrit quatre stades histopathologiques dans la progression de la
maladie parodontale:
Les 3 premiers stades surviennent lors de la gingivite,
le quatrime correspond la parodontite.

IX.A.La lsion initiale


Dans les 2 4 premiers jours qui suivent le dbut de l'accumulation de la plaque,
des modifications importantes apparaissent au sein de l'pithlium de jonction et
du tissu conjonctif de la portion coronaire de la gencive libre.
Un grand nombre de cellules polymorphonuclaires (PMN), quittent le flux
sanguin par diapdse et migrent travers le tissu conjonctif pour infiltrer les
espaces intercellulaires de l'pithlium de jonction.
Elle est caractrise par une rponse inflammatoire aigu exsudative rsultant de
l'augmentation de la permabilit vasculaire.
Cet oedme inflammatoire provoque une dsorganisation des fibres de collagne
situes autour des vaisseaux sanguins.

IX.B.La lsion dbutante


4 7 jours aprs l'accumulation de la plaque, la lsion est caractrise par:
Une augmentation de l'infiltrat inflammatoire qui devient lymphode
Altration des fibres de collagne et des fibroblastes
Augmentation de infiltration leucocytaire dans l'pithlium de jonction.

IX.C.La lsion tablie


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Observe entre la 2me et la 4me semaines.


Histologiquement, on note une accentuation des phnomnes inflammatoires
prcdemment dcrits.
Le tissu conjonctif est trs enflamm, trs oedmateux, avec un rseau
vasculaire dvelopp et engorg.
Cliniquement, cela se traduit par une gencive rouge, gonfle et saignante
facilement.
Ce stade est caractris par la prdominance des plasmocytes qui vont permettre
la formation des immunoglobulines.
Il semble que ce stade peut durer des annes.

IX.D.La lsion avance


Elle est l'expression de la parodontite. Des altrations progressives de l'pithlium
dento-gingival qui aboutissent:
une perte de contact entre cet pithlium et la surface de la dent, puis sa
transformation en pithlium de poche (formation de la poche parodontale),
permettant une croissance plus importante de la plaque sous gingivale en direction
apicale
et une lyse osseuse

X Propagation de l'inflammation de la gencive aux tissus


de soutien parodontaux
L'volution de la gingivite la parodontite est caractrise par l'extension de l'inflammation
partir de la gencive marginale jusque dans les tissus de soutien parodontaux.
Le trajet de la diffusion de l'inflammation est important parce qu'il dtermine la forme de
la destruction osseuse dans la maladie parodontale.
- Une irritation locale provoque l'inflammation de la gencive marginale et des papilles
interdentaires.
- L'inflammation pntre dans les fibres gingivales et les dtruit, elle se propage ensuite
dans les tissus de soutien par les voies suivantes:

X.A.Voies interproximales
Dans la rgion interproximale, l'inflammation se propage travers les fibres
transseptales dans le tissu lche qui entoure les vaisseaux sanguins, puis dans l'os par

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les canaux vasculaires qui perforent la crte du septum interdentaire.

X.B.Voies vestibulaires et linguales


Sur les faces vestibulaires et linguales, l'inflammation se propage de la gencive le
long de la surface externe du prioste et pntre dans espaces mdullaires travers
les canaux vasculaires de la corticale externe.

XI Modification des voies de l'inflammation provoque


par des forces occlusales excessives
Tout comme le trajet de l'inflammation est affect par des facteurs anatomiques, il est
aussi influenc par les forces occlusales
Des forces occlusales excessives peuvent altrer les tissus de soutien de faon dtourner
l'inflammation de son trajet habituel.
C'est ainsi qu'elles modifient la forme de la destruction osseuse provoque par
l'inflammation, en remplaant une destruction horizontale par des lsions osseuses
angulaires et des cratres avec des poches infra-osseuses.

XII Destruction de l'os dans la maladie parodontale


La destruction de l'os dans la maladie parodontale par tre provoque par des facteurs
locaux ou facteurs gnraux.

XII.A.Histopathologie
L'inflammation atteint l'os en se propageant partir de la gencive, elle se rpand
dans les espaces mdullaires et remplace la moelle par un exsudat leucocytaire,
par de nombreux vaisseaux sanguins, des fibroblastes prolifrants.
Le nombre des ostoclastes et des cellules phagocytaires est augment et des
surfaces de l'os sont bordes des lacunes de rsorption en forme du cuvette.
La rsorption provoque un amincissement des trabcules osseuses ainsi qu'un
largissement des espaces mdullaires, elle entrane la destruction de l'os et la
rduction de sa hauteur.

XII.B.Mcanisme de la destruction osseuse


On dcrit:

XII.B.a.La rsorption lacunaire: (Ostoclasie)


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La destruction de l'os provient de l'action des ostoclastes qui vont


provoquer:
La dcalcification des sels minraux de l'os provoque par un
abaissement du pH
Action protolytique de la matrice organique
Phagocytose de la matrice organique

XII.B.b.Halistrse: (ostolyse)
Au cours de ce processus, l'os se divise selon ses diffrents
composants sans subir l'action des ostoclastes.
La destruction osseuse se fait par amolissement et liqufaction de
la matrice organique suivie d'une filtration des composants
inorganiques et perte des composants inorganiques, suivie d'une
ddiffrenciation du composant organique en tissu conjonctif (c'est
dire, l'os retourne l'tat de tissu conjonctif).
Cette forme de destruction osseuse se rencontre au cours de
certaines maladies gnrales.

XIIIConclusion
L'apparition ainsi que la progression de la maladie parodontale peuvent sans aucun doute
varier d'une population une autre et d'une dent une autre.
Une fois dclenche la maladie semble garder un caractre progressif et destruction.

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3 - Classification des maladies parodontales


Plan du document:
I. Introduction / dfinitions
II. Rappels sur la sant parodontale
III. Classifications des maladies parodontales
1. Classification de Suzuki-Charon (1989)
1. Les gingivites
1. Les gingivites lies aux plaques bactriennes
2. Gingivite ulcro-ncrotique (GUN)
3. Gingivites associes aux troubles hormonaux
4. Gingivites hyperplasiques mdicamenteuses
5. Gingivites associes aux troubles de la nutrition
6. Gingivites desquamatives
7. Gingivites lies aux maladies systmiques
2. Les parodontites
1. Parodontite chronique de l'adulte (PCA)
2. Parodontite dbut prcoce (PDP)
1. Parodontite progression rapide (PPR)
2. Parodontite juvnile (PJ)
1. Parodontite juvnile localise (PJL)
2. Parodontite juvnile gnralise (PJG)
3. Parodontite pr-pubertaire (PPP)
3. Parodontite ulcro-ncrotique (PUN)
4. Parodontite rfractaire (PR)
2. Classification de G.C. ARMITAGE (1999)
IV. Conclusion

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I Introduction / dfinitions
Les maladies parodontales sont des processus pathologiques affectant les tissus de soutien
de la dent (parodonte).
- Les processus pathologiques peuvent atteindre le parodonte superficiel (la gencive) ; on
parle alors de gingivites.
- Et lorsque le parodonte profond (cment, desmodonte, os alvolaire) est atteint, on parle
alors de parodontites.
La parodontite correspond une perte de la masse osseuse pas toujours dcelable
cliniquement et aboutissant en absence de traitement la perte des dents.
Rappelons que l'lment tiologique principal des parodontopathies est la plaque
bactrienne. La nature de la flore bactrienne est extrmement complexe et varie
largement avec le type de pathologie.
Les maladies parodontales sont considres comme des infections locales bnignes qui ne
peuvent se dvelopper que chez certains sujets au systme de dfense particulier et assez
susceptibles pour que le combat tourne l'avantage des bactries.
La svrit des lsions n'est pas toujours proportionnelle la quantit de plaque
bactrienne, de tartre ou l'ge du patient.

II Rappels sur la sant parodontale


Le parodonte est considr sain lorsque:
La gencive un aspect rose ple, piquet en peau d'orange, ne saigne pas au brossage,
la mastication, spontanment ou au sondage.
La profondeur du sillon gingivo-dentaire varie entre 0,8 et 2mm au dessous de la
jonction mail-cment.

III Classifications des maladies parodontales


III.A.Classification de Suzuki-Charon (1989)
III.A.a.Les gingivites
1 Les gingivites lies aux plaques
bactriennes
Le facteur initiateur de ces gingivites est l'accumulation en masse
de bactries sur les dents.
Un ou plusieurs des signes cliniques suivants peuvent tre
observs:
Changement de couleur (rougeur), de forme (contour), et de

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texture (perte de granit).


dme.
Saignement (provoqu ou spontan).
Douleur ou sensibilit gingivale.
Consistance molle.
Augmentation de la scrtion du fluide gingival.
Radiologiquement, il n'existe pas de perte osseuse.

2 Gingivite ulcro-ncrotique (GUN)


Les signes locaux observs sont:
Dcapitation des papilles,
Douleurs gingivales,
Saignements spontans et forte halitose.
L'inflammation est svre avec ncrose et ulcration de la
zone interproximale.
Ces ulcrations peuvent s'accompagner d'un enduit pseudomembraneux gristre.
Les signes gnraux sont inconstants:
Fivre,
Adnopathies sous-angulomandibulaires.
Plusieurs facteurs tiologiques associs peuvent exister en plus du
facteur "plaque".
Ce sont:
- Le stress,
- La fatigue,
- Les troubles ou dficiences nutritionnelles,
- Le tabac,
- La respiration buccale,
- Le tartre et l'anxit.
Il est essentiel de souligner l'importance du diagnostic diffrentiel
entre la G.U.N. et les signes buccaux de troubles hmatologiques
majeurs telles que la leucmie ou la neutropnie.
Dans le doute, il ne faut jamais hsiter demander un bilan
sanguin avec formule de numration sanguine et vitesse de

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sdimentation.

3 Gingivites associes aux troubles


hormonaux
Les gingivites gravidiques, pubertaires, associes au cycle
menstruel, la prise de corticodes et celle de contraceptifs
oraux ont t dcrites.
Ces modifications hormonales peuvent augmenter
considrablement une inflammation gingivale pr-existante
(facteur aggravant et non pas dclenchant).
Les signes cliniques sont les mmes que ceux dcrits dans les
gingivites lies aux plaques bactriennes.
Cependant, dans quelques cas svres, on peut observer la
formation de la classique pseudo-tumeur de la grossesse que l'on
retrouve dans la classification des pulis.

4 Gingivites hyperplasiques
mdicamenteuses
Gnralement lies la prise de mdicaments tels que la
Phnytoine (Dihydan ), prescrite dans le traitement de
l'pilepsie ou encore de la Cyclosporine A utilise comme
immunosuppresseur contre le rejet de greffe rnale.
L'hyperplasie gingivale est une prolifration gingivale avec
accroissement du volume des papilles interdentaires et formation
de fausses poches encore appeles poches gingivales.
Cette hyperplasie est aggrave par l'absence d'hygine buccodentaire.

5 Gingivites associes aux troubles de la


nutrition
On retrouve la classique "gingivite du scorbut" associe la
carence en vitamine C.

6 Gingivites desquamatives
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 91

Cliniquement, les muqueuses gingivales se prsentent sous la


forme d'un tissu rouge vif, luisant, douloureux au brossage et
saignant facilement.
Il est trs frquent que cette pathologie soit surinfecte par
accumulation de plaque due au brossage difficile.
L'tiologie des gingivites desquamatives est peu connue.

7 Gingivites lies aux maladies


systmiques
Leucmie, diabte, les maladies entranant un dficit immunitaire
comme le SIDA.

III.A.b.Les parodontites
Elles sont caractrises par des pertes d'attache facilement dcelables;
cliniquement par le sondage et radiologiquement (lyse osseuse).

1 Parodontite chronique de l'adulte


(PCA)
- C'est de loin la plus frquente.
- Elle affecte les sujets gs gnralement de plus de 35 ans,
- Les 2 sexes sont galement atteints,
Elle prsente la particularit d'tre en relation directe avec les
dpts divers (plaque, tartre) et la prsence de facteurs
iatrognes (amalgame dbordant, prothse mal ajuste,etc.)
Les destructions tissulaires s'talent sur des annes ou des
dizaines d'annes,
On ne note pas de dysfonction immunitaire,
Pas d'implication gntique.

2 Parodontite dbut prcoce (PDP)


1 Parodontite progression rapide
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Page 92

(PPR)
- La destruction tissulaire est rapide,
- Affecte les patients gs de 20 30 ans,
- En gnral peu de plaque et de tartre,
- Les lsions sont gnralises,
- Diminution de la chimiotaxie des neutrophiles,
- Implication gntique.

2 Parodontite juvnile (PJ)


1 Parodontite juvnile localise
(PJL)
- Alvolyse rapide,
- Patients gs de 12 26 ans,
- Affecte trois femmes pour un homme,
- Lsions localises aux premires molaires et aux
incisives suprieures et infrieures,
- Prsence de peu ou pas de plaque bactrienne,
- Peu de susceptibilit la carie ou absence totale,
- Diminution de la chimiotaxie des neutrophiles,
- Implication gntique.

2 Parodontite juvnile gnralise


(PJG)
- Patients gs de 26 35 ans,
- Lsions gnralises,
- Prsence de plaque et de tartre,
- Cliniquement, une ou plusieurs 1res molaires et/ou
incisives peuvent tre absentes.

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Page 93

3 Parodontite pr-pubertaire (PPP)


- Patients gs de moins de 14 ans,
- Atteinte gale des 2 sexes,
- Lsions localises ou gnralises,
- Peu de plaque et de tartre,
- Implication gntique,
- Peut tre associe un syndrome: Syndrome de Papillon
Lefevre.

3 Parodontite ulcro-ncrotique (PUN)


- Peut tre la complication de la gingivite ulcro-ncrotique,
- Peut tre associe au HIV.

4 Parodontite rfractaire (PR)


Elle est dfinie comme tant une parodontite qui n'a pas rpondu
une thrapeutique conventionnelle.

III.B.Classification de G.C. ARMITAGE (1999)


Cette nouvelle classification est issue d'une confrence de consensus mondiale en
1999, elle se veut la synthse, plus clinique et plus exhaustive qu'auparavant, de
l'volution des connaissances.
Elle marque aussi un souci de simplification face un systme antrieur de
classification jug trop troit et trop rigide.
Les principales modifications sont la reconnaissance des maladies gingivales et la
distinction de 3 types de parodontites:
Les parodontites agressives,
Les parodontites chroniques.
Les parodontites en tant que manifestations de maladies systmiques.
Les parodontites de l'adulte et les parodontites dbut prcoce ont t
respectivement remplaces par "parodontites chroniques" et "parodontites
agressives".
Les dsignations parodontites progression rapide et parodontites rfractaires ont

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 94

t en revanche abandonnes.

IV Conclusion
Les classifications des maladies parodontales n'arrtent pas d'voluer et dpendent des
connaissances fondamentales et cliniques qui sont aussi en constante volution.
Une classification doit permettre de cerner les diffrentes pathologies pour mieux les
traiter.

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 95

4 - tiologie des parodontopathies:


facteurs locaux et gnraux
Plan du document:
I. Introduction
II. Dfinition
III. Differents types des facteurs
1. Les facteurs locaux
1. Les facteurs locaux directs
1. Facteur d'irritation initiale
1. Dfinition
2. Localisation de la plaque bactrienne
3. La formation de la plaque bactrienne
1. Formation de la plicule acquise
2. La colonisation de la pellicule acquise par
les microorganismes
4. Composition de la plaque bactrienne
1. Protines de la plaque
2. Les polysaccharides
1. Les polysaccharides extracellulaires
2. Les polysaccharides intracellulaires
3. Les lipides
4. Les bactries de la plaque bactrienne

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 96

I Introduction
La connaissance du concept d'tiologie est essentielle car la prvention et le
traitement des maladies parodontales sont tous les deux dpondant d'une
comprhension de la relation entre les facteurs tiologiques et la pathognse
des parodonthopathies et des caries dentaires.

II Dfinition
On appele parodontopathies tout tat pathologique consernant le tissu de
soutien des dents

III Differents types des facteurs


On les classes en facteurs tiologiques locaux:
locaux
et gnraux

Les facteurs locaux


Les facteurs locaux directs
Facteur d'irritation initiale
La plaque bactrienne = plaque microbienne = biofilm
bactrien

1 Dfinition
La plaque bactrienne est dfinit comme tant un dpot
mou, complexe, trs adhrant, compos d'une structure
bien-organise de microorganismes, de cellules
pithliales disquames, de macrophages, de matrice
inter-bactrienne et de l'eau
La plaque dentaire adhre la surface dentaire et ne peut
tre dtache que par un nettoyage mcanique,
lorsqu'elle se trouve en petite quantit ; la plaque n'est
pas visible, elle peut tre mise en vidence par des

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Page 97

solutions rvlatrices (ex: la fushine) ou des pastilles


rvlatrices.

2 Localisation de la plaque
bactrienne

3 La formation de la plaque
bactrienne
1 Formation de la plicule acquise

2 La colonisation de la pellicule
acquise par les microorganismes

4 Composition de la plaque
bactrienne
1 Protines de la plaque

2 Les polysaccharides
1 Les polysaccharides
extracellulaires
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Page 98

2 Les polysaccharides
intracellulaires

3 Les lipides

4 Les bactries de la plaque


bactrienne

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5- Les parodontolyses
Plan du document:
I. Dfinition
II. Parodontite chronique
1. Dfinition
2. Etude clinique
1. Signes fonctionnels
1. Prurit
2. Douleurs
3. Une mobilit dentaire
4. Halitose
2. Signes gingivaux
3. Signes dentaires
4. Signes radiologiques
3. Complications de la parodontite chronique
1. Locales
2. Rgionales
3. Gnrales
4. Traitement de la parodontite chronique
III. Parodontites agressives
1. Les caractres communs entre les parodontites localises
et gnralises
2. Parodontites agressives localises
3. Parodontites agressives gnralises
4. Le traitement
IV. Manifestations parodontales du trauma occlusal
1. Dfinition
2. Signes cliniques
1. Sur un parodonte sain
2. En prsence d'une parodontite
3. Signes radiologiques
V. Parodontose
VI. Conclusion

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 100

5- Les parodontolyses
I Dfinition
Rappelons que parmi les parodontopathies, nous observons:
Les gingivopathies o seule la gencive est atteinte.
Les parodontolyses o l'atteinte est plus profonde; gencive, os alvolaire,
desmodonte et cment sont touchs par le processus destructeur.
La frontire thorique des fibres "supracrestales" constitue la ligne de
dmarcation entre les gingivopathies et les parodontolyses.

II Parodontite chronique
(ou parodontite chronique de l'adulte ou parodontite chronique habituelle)

II.A.Dfinition
C'est une atteinte inflammatoire du parodonte, qui volue sur un mode
chronique et qui est la plus courante des parodontites.
Actuellement on parle de parodontite chronique de l'adulte puisqu'elle
peut apparatre n'importe quel ge; Cependant, sa frquence et sa
svrit augmentent avec l'ge; elle peut affecter un nombre variable
de dents et des taux variables de progression.
Pour parler de parodontite, il faut:
Que les fibres supracrestales soient dtruites,
Que l'os alvolaire soit atteint,
Que l'attache pithliales ait migr en direction apicale, c'est-dire qu'il y'ait une perte d'attache (sous forme de poche parodontale ou
de rcession gingivale).

II.B.Etude clinique
On observe deux formes:
La parodontite chronique simple o l'action des bactries est seule
responsable.
La parodontite chronique complexe o cette action bactrienne se
combine avec un trauma occlusal.
En fait, ces 2 formes sont souvent associes sur une mme arcade.
Le tableau clinique est pratiquement identique, cependant certains

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 101

signes cliniques sont plus particuliers la forme complexe (nous le


soulignerons au passage).

II.B.a.Signes fonctionnels
1 Prurit
Prurit gingival d la congestion gingivale ; en fait c'est
un signe de la gingivite, toute la symptomatologie de la
gingivite existe au cours de la parodontite, car il y'a une
gingivite concomitante.

2 Douleurs
Des douleurs plus ou moins sourdes, lies au
tassement alimentaire,
Douleurs d'origine dentaire lies la rcession
gingivale lorsqu'elle existe,
Douleurs d'origine pulpaire (pulpite rtro dans le
cas de poches trs profondes),
Douleurs lies la prsence d'un abcs parodontal
qui peut tre:
- Parulique ou muqueux: en cas de parodontite simple en
gnral, ou
- Intra-osseux: en cas de parodontite complexe, ici le
drainage de l'abcs est souvent trs difficile.
Douleurs lies la mobilit dentaire.

3 Une mobilit dentaire


? niveau osseux gal, la mobilit est plus importante
dans la parodontite complexe que dans la forme simple.
On observe diffrents types de mobilit dentaire. Selon
Lindhe:
Degr 1: mobilit de la couronne dentaire infrieure
1mm dans le plan horizontal.
Degr 2: mobilit de la couronne suprieure 1mm
dans le plan horizontal.
Degr 3: mobilit horizontale et verticale.

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Page 102

Au point de vue pronostic, la mobilit dentaire prsente


un intrt certain.
Par contre, elle est toujours un mauvais lment de
diagnostic.

4 Halitose
Sensation de mauvaise haleine ou halitose lie au
contenu de la poche o on peut trouver:
Des dbris alimentaires,
Des bactries,
Des enzymes,
Des cellules pithliales desquames,
Des cellules de dfense de l'organisme,
Du fluide gingival,
Du pus.

II.B.b.Signes gingivaux
Les signes de la gingivite sont retrouvs lors d'une
parodontite puisque la parodontite est la complication de la
gingivite.
Le rebord marginal de la gencive peut tre:
?paissi, formant une sorte de bourrelet fibreux. On parle
de "feston de Mac Call".
Irrgulier, sous forme de crevasse. On parle de "fente ou
fissure de Stillman".
La raction gingivale au cours de la parodontite peut se faire
soit:
Sous forme de retrait en doigt de gant constituant "la
poche parodontale", la rcession est alors invisible.
Sous forme de retrait de toute l'paisseur gingivale,
aboutissant une rcession gingivale visible.
Dans les 2 cas nous notons une "perte d'attache".
Notons qu'une poche parodontale peut tre en continuit
avec une rcession gingivale.

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Page 103

II.B.c.Signes dentaires
La plaque bactrienne recouvre les tissus durs, les tissus
mous, le tartre sus et sous gingival,
La mobilit dentaire (signale dans les signes
fonctionnels),
Les migrations sont retrouves plus frquemment dans la
parodontite complexe que dans la simple (notion de
migration et malpositions dentaires: faire la diffrence).
Les migrations dentaires favorisent la rtention de la plaque
bactrienne et peuvent perturber l'quilibre occlusal.

II.B.d.Signes radiologiques
Dans la parodontite simple
Le sommet du septum est rong par le processus
destructeur. La lyse est horizontale.
La lamina dura est intacte du cot desmodontal.
Dans la parodontite complexe
La lyse est verticale; des images en cuvette ou en
escaliers ont t dcrites.
La destruction de la lamina dura est plus importante.

II.C.Complications de la parodontite chronique


II.C.a.Locales
Les abcs et les troubles pulpaires peuvent tre considrs
comme des complications de la parodontite chronique.

II.C.b.Rgionales
La parodontite peut diffuser ses germes au voisinage et
entraner l'apparition d'une stomatite, cellulite, adnite,
sinusite ou ostite; ce qui est relativement rare.
Par contre les migrations dentaires et l'dentation, si elle
n'est pas compense, entranent souvent un dsquilibre
occlusal qui peut avoir une rpercussion articulaire (ATM) ou

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 104

neuromusculaire, comme une dysfonction de l'appareil


manducateur.

II.C.c.Gnrales
On a tendance les sous estimer mais il faut savoir que le
contenu de la poche parodontale peut tre responsable
d'infections distance (abcs du cerveau par exemple)

II.D.Traitement de la parodontite chronique


Aprs une phase initiale indispensable, qui consiste en une motivation
l'hygine rigoureuse suivie d'un dtartrage-polissage, un curetage
parodontal se fera soit l'aveugle, soit ciel ouvert, selon la
profondeur des poches parodontales. (Cours de 4me anne).

III Parodontites agressives


Il existe 2 formes de parodontites agressives; la localise, et la gnralise.

III.A.Les caractres communs entre les


parodontites localises et gnralises
Bon tat gnral du patient,
La destruction osseuse est rapide,
Caractre familial de l'atteinte,
Quantit de plaque bactrienne non proportionnelle la svrit
de la destruction tissulaire,
Des taux levs d'actinobacillus actinomyctemcomitans,
Des anomalies de la phagocytose.

III.B.Parodontites agressives localises


Le dbut se situe autour de la pubert,
La rponse srique anticorps vis--vis des agents infectieux est

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 105

augmente,
L'atteinte est localise aux premires molaires et aux incisives
avec perte d'attache interproximale au niveau d'au moins 2 dents dont
1 molaire et n'impliquant pas plus de 2 dents autres que les 1res
molaires et les incisives.

III.C.Parodontites agressives gnralises


- Nature pisodique de la destruction,
- Atteinte gnralise, touchant au moins 3 dents permanentes autres
que les 1res molaires et incisives.
- La rponse anticorps est faible,

III.D.Le traitement
Les expriences thrapeutiques qui ont t faites ont toutes montr
une grande efficacit lorsqu'une antibiothrapie cible tait couple
au traitement local.
On entend par le traitement local la phase de dtartrage, curetage ou
oprations lambeau.

IV Manifestations parodontales du trauma


occlusal
IV.A.Dfinition
Le trauma occlusal est la lsion parodontale en rapport avec des
forces nocives (cours de 4me anne)

IV.B.Signes cliniques
IV.B.a.Sur un parodonte sain
Augmentation de la mobilit dentaire,
? la percussion on peroit un son voil,
Rcessions gingivales.

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IV.B.b.En prsence d'une parodontite


Sous l'effet du trauma occlusal, une parodontite simple
(lyse horizontale) se transformera en parodontite
complexe (lyse vertical).

IV.C.Signes radiologiques
Altration de la lamina dura,
?largissement de l'espace desmodontal,
Rhizalyses.

V Parodontose
C'est une atteinte parodontale de nature dgnrative, ce processus involutif
(qui frappe l'ensemble du parodonte) est souvent attribu une atrophie
snile.
Mais on peut retrouver cette parodontolyse non inflammatoire chez des sujets
jeunes et l'tiologie est inconnue.

VI Conclusion
La majorit des parodontoses sont de nature inflammatoires (parodontites).
Le traitement dpend de la forme clinique, nanmoins, la prvention ou le
dpistage prcoce reste la meilleure arme.

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Page 107

6 - La poche parodontale
Plan du document:
I. Introduction
II. Dfinition de la poche parodontale
III. Signes et symptmes
IV. Classification
1. Classification des poches parodontales par rapport la dent
2. Classification des poches parodontales par rapport l'os
alvolaire
1. La poche supra osseuse
2. La poche infra osseuse
V. Description de la poche parodontale
VI. Formation de la poche
VII. Danger de la poche parodontale
VIII. Elimination de la poche
IX. Conclusion

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Page 108

6 - La poche parodontale
I Introduction
En gnral la parodontite se dveloppe obligatoirement partir d'une gingivite
prexistante, cependant toute gingivite ne se transforme pas en parodontite.
La quantit et virulence des microorganismes pathognes de la plaque
bactrienne ainsi que la rsistance immunitaire de l'hte dterminent l'activit
inflammatoire et la destruction progressive du parodonte.
Les signes cliniques les plus importants d'une parodontite sont:
L'inflammation,
La poche parodontale.

II Dfinition de la poche parodontale


C'est l'approfondissement pathologique du sillon gingivo-dentaire:
Soit par migration de l'attache pithliale en direction apicale associe
une destruction du ligament parodontal et de l'os alvolaire; c'est ce qu'on
appelle la vraie poche.
Soit par l'accroissement du volume gingival en direction coronaire sans
dplacement de l'attache ni destruction de l'os alvolaire; c'est ce qu'on appelle
la fausse poche ou poche gingivale.

III Signes et symptmes


- Rebord gingival bleu rougetre hypertrophique spar de la surface de la dent
par une crte enroule,
- Zone verticale bleu rougetre s'tendant du rebord gingival la gencive
attache et parfois jusqu' la muqueuse alvolaire,
- Rupture de la continuit vestibulo-linguale (ou vestibulo-palatine) de la
gencive interdentaire,
- Gencive luisante, dcolore, boursoufle, associe des racines dnudes,
- Saignement gingival (gingivorragie),
- Exsudat purulent sur le rebord gingival ou apparition de cet exsudat la
pression digitale,
- Mobilit, extrusion, migration des dents,
- Prsence de diastmes l o il n'y en avait jamais eu aupartavant,
Les poches sont gnralement indolores mais elles peuvent donner naissance

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Page 109

aux symptmes suivants:


Douleur localise ou sensation de pression aprs les repas qui diminue peu
peu,
Mauvais got par endroit,
Une douleur irradie l'intrieur de l'os qui peut s'aggraver,
Sensation au chaud et au froid,
Douleur dentaire type rage de dent alors qu'il n'y a pas de carie.

IV Classification
L'existence et la mesure de la profondeur de la poche parodontale sont
dtermines par le sondage fait au niveau du sillon gingivo-dentaire l'aide d'un
instrument spcial gradu, qu'on appelle sonde parodontale.
Le sondage permet de mesurer:
La distance du fond de la poche la jonction mail-cment, c'est la mesure
approximative de l'importance de l'alvolyse,
La distance du fond de la poche au bord libre de la gencive marginale, c'est
la mesure de l'approfondissement de la poche,
La diffrence entre ces 2 mesures, value le degr de rcession parodontale ou
l'accroissement inflammatoire de la gencive.
Cette exploration permet donc de classer les poches parodontales selon leur
situation par rapport la dent et la crte de l'os alvolaire.

IV.A.Classification des poches parodontales par


rapport la dent
En fonction du nombre de face(s) atteinte(s), on distingue:
La poche simple: elle n'atteint qu'une seule face de la dent.
La poche compose: atteint 2 faces d'une mme dent.
La poche complexe: atteint plusieurs faces dentaires en suivant un
trajet sinueux.

IV.B.Classification des poches parodontales par


rapport l'os alvolaire

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Page 110

IV.B.a.La poche supra osseuse


Dans la quelle le fond de la poche est coronaire par rapport
la crte osseuse rsiduelle, et o la destruction osseuse
est de type horizontal.

IV.B.b.La poche infra osseuse


Le fond de la poche est apical par rapport la crte
osseuse rsiduelle, la destruction osseuse est de type
vertical ou angulaire.
Dans ce type de poche les chances de rgnration osseuse
seront plus grandes, car d'une part l'os spongieux dcouvert
va pouvoir participer la reconstruction et d'autre part le
caillot sanguin sera bien protg lors de la thrapeutique
chirurgicale.
Selon la dent affecte, la perte de substance osseuse
verticale peut se prsenter sous diffrentes formes, on
classe ces lsions osseuses de la faon suivante:
La poche trois parois osseuses: elle sont; une paroi
dentaire, et trois parois osseuses.
La poche deux parois osseuses: elle sont; deux parois
dentaires, et deux parois osseuses.
La poche une paroi osseuse: elle est limite par deux
parois dentaire, une face osseuse et par les tissus mous.
Le Cratre: c'est une forme de poche complexe,
dlimite par plusieurs surfaces d'une mme dent et
plusieurs surfaces osseuses, la perte de substance est
importante.

V Description de la poche parodontale


La poche parodontale comprend:
La paroi dure: reprsente par les surfaces dentaires cmentaires.
La paroi molle ou gingivale: l'aspect clinique de la gencive est dtermin
par un processus inflammatoire voluant dans le tissu conjonctif qui est soit de
nature fibreuse ou de nature dmateuse.
Le fond: constitu par les cellules pithliales saines de l'attache pithliale
rsiduelle qui forment temporairement la poche.
Le contenu: on peut trouver des dbris alimentaires, des bactries, des
enzymes, des cellules pithliales desquames, des cellules de dfense, fluide
gingival et du pus (poche purulente).

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Page 111

VI Formation de la poche
La poche parodontale est le rsultat du processus inflammatoire qui dbute au
niveau des zones de faiblesse de la gencive savoir: le col et l'espace
sulculaire.
Paige et Schroeder ont tabli la classification suivante et les tapes de la
pathognie:
Lsion initiale,
Lsion prcoce,
Lsion tablie,
Lsion avance. (Voir cours inflammation, tiopathognie de la maladie
parodontale)

VII Danger de la poche parodontale


Il est li :
Sa toxicit: la poche parodontale se comporte comme un foyer infectieux
d'origine endodontique.
Sa prinit: la prsence de la poche favorise l'accumulation des dpts
responsables de l'inflammation qui son tour entretient et approfondit la
poche.
Son volution: en l'absence de thrapeutique, l'approfondissement de la
poche se fait par destruction progressive des fibres desmodontales.
Sa frquente mconnaissance: le patient et le praticien ne peuvent
apprcier le dveloppement de la poche de l'extrieur, ce qui explique que le
diagnostic est souvent tardivement pos.

VIIIElimination de la poche
Elle consiste rduire la profondeur de la poche parodontale celle d'un sillon
gingivo-dentaire physiologique, et restaurer la sant parodontale.
Les mthodes d'limination ou de rduction sont divises en deux groupes:
Le 1er groupe comporte toutes les thrapeutiques non chirurgicales, qui
sont: la prparation initiale, et la chimiothrapie (irrigation par antiseptiques
et antibiotiques).
Le 2me groupe comporte toutes les thrapeutiques chirurgicales,
exemples: gingivectomie (pour la fausse poche) et chirurgie lambeau.

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Page 112

IX Conclusion
Le type de poche form et le type de destruction tissulaire dpendent du trajet
suivi par le processus inflammatoire, quand il s'tend la gencive et aux
structures de soutien sous jacents, une rduction partielle de la profondeur de
la poche reprsente un compromis qui n'est pas impossible.
La prvention des gingivites et des parodontites constitue le but recherch par
la parodontie.

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Page 113

7- Dtartrage et surfaage radiculaire


Plan du document:
I. Dfinitions
II. Voies de ralisation
III. Indication du dtartrage et du surfaage radiculaire
IV. Instrumentations et techniques du dtartrage
V. Du surfaage radiculaire
VI. Conclusion

7- Dtartrage et surfaage radiculaire


I Dfinitions
Le dtartrage est le procd par le quel le tartre est dtach des surfaces dentaires
tant coronaires que radiculaires.
En fonction de la localisation des dpts, le dtartrage sera sus- ou sous-gingival.
Le surfaage radiculaire est le procd par lequel les rsidus du tartre et une partie
du cment ncros sont limins pour obtenir une surface radiculaire dure, lisse et
propre et dbarrasser des endotoxines (lipopolysaccharides et bactries gram
ngatif).

II Voies de ralisation
Le dtartrage est ralis par voie non chirurgicale.
Le surfaage radiculaire se ralise par voie non chirurgicale ou chirurgicale:
La voie non chirurgicale reois le terme de "surfaage radiculaire",
Et quand on utilise la voie chirurgicale on parle de "lambeau ou de curetage
ciel ouvert"; la gencive est donc incise et rcline pour faciliter la vision du champ
opratoire.

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Page 114

III Indication du dtartrage et du surfaage


radiculaire
Le dtartrage est indiqu dans le traitement de la gingivite et s'avre tre un
traitement suffisant.
Le surfaage radiculaire compltera le dtartrage pour le traitement initial pour
toutes les poches parodontales.
Un lambeau sera rclin qu'en cas d'chec de surfaage radiculaire.

IV Instrumentations et techniques du dtartrage


Le dtartrage vise liminer le tartre adhrent l'mail et une grande partie du
tartre radiculaire.
Il peut tre manuel ou se fait l'aide d'un dtartreur ultrasonique.
La surface radiculaire laisse par le dtartrage ultrasons est irrgulire, pour
cette raison le dtartrage ultrasonique doit tre complt par un dtartrage
manuel afin d'obtenir une surface lisse.
Le dtartrage sus et sous gingival est ralis l'aide de curette ou de grattoir pour
dtacher le tartre de l'mail ou de la surface radiculaire expose.
Le respect des points d'appui est trs important.
A la fin du dtartrage, les couronnes cliniques doivent tre polies l'aide de cupule
en caoutchouc monte sur contre angle et on utilisant une pte polir.

V Du surfaage radiculaire
Le surfaage radiculaire se fait sous anesthsie locale et finit le travail commenc
par ultrasons. Mais classiquement il se fait manuellement, et l'instrument principal
tant la curette.
Quatre tapes sont respecter:
Insertion de la curette, la surface plane est parallle la surface dentaire,
La curette rencontre le tartre,
Le dpt est contourn,
L'instrument se place en position correcte.
Le surfaage radiculaire sera men bien par des tractions modres pour le
lissage des surfaces radiculaires.

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VI Conclusion
Le dtartrage et le surfaage radiculaire ne sont pas des oprations spares.
Tous les principes rgissant le dtartrage s'appliquent sur le surfaage radiculaire.
Le surfaage radiculaire est un travail de finition et s'effectue avec la mme
instrumentation.

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

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1 - Interrelations prothse parodontie


2 - Les parafonctions
3 - La rhabilitation occlusale
4 - Le traumatisme occlusale
5 - Pathologies parodontales de l'enfant
6 - Le curetage parodontal
7 - La chirurgie parodontale
8 - Le dysfonctionnement de l'appareil
manducateur
9- Gingivectomie-gingivoplastie
10 - Interrelations endodontie-parodontie
11 - La chirurgie muco-gingivale
12- Interrelations orthodontie-parodontie
13 - Chirurgie muco-gingivale, lambeaux-greffes
14 - Mobilite dentaire et contention en parodontie
15 - Cicatrisation parodontale
16 - Maintenance en parodontie

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1 - Interrelations prothse parodontie


Plan du document:
I. Introduction
II. Buts
III. L'examen prprothtique
1. Examen clinique
2. Examen radiologique
IV. Traitements prprothtiques
V. Prothse fixe et parodonte
1. La limite gingivale
1. Niveau anatomique ou supra-gingival
2. Au niveau du rebord gingival ou juxta-gingival
3. Au niveau sous-gingival
2. Ponties (intermdiaire de bridge)
VI. La prothse adjointe et parodonte
1. Hygine buccale
2. Conception du chssis
3. Dessin du chssis
4. La rigidit
5. Les appuis occlusaux
6. Les moyens de fixation
1. Les crochets
2. Attachements
VII. Conclusion

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1 - Interrelations prothse parodontie


I Introduction
La sant parodontale et les restaurations dentaires sont troitement lies, en effet, une
prothse ne doit tre entreprise qu'en prsence d'un parodonte sain.
En revanche, la prothse doit assurer la prennit de cet tat de sant.

II Buts
Les buts poursuivis par restauration prothtique quelle soit fixe ou amovible sont:
Remplacement des dents manquantes
Amlioration de l'efficacit masticatoire
quilibre de l'occlusion par rpartition harmonieuse des forces occlusales
Prvention de l'inclinaison et de l'extrusion des dents qui sont responsables des
troubles occlusaux
Le maintient ou le rtablissement de la dimension verticale d'occlusion
La prothse contribue restaurer ou amliorer l'esthtique et parfois mme la
phonation.

III L'examen prprothtique


Cet examen est obligatoire avant la confection de toute prothse, il va comprendre:
Un examen clinique
Un examen radiologique

III.A.Examen clinique
Il est indispensable pour valuer:
Le degr d'hygine dentaire du patient
La gravit de l'atteinte parodontale
L'intgrit de l'odonte et qualit des soins endodontiques
L'intgrit fonctionnelle de l'appareil manducateur

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Les paramtres considrer lors de cet examen sont:


La prsence de plaque ou d'autres dpts
Absence ou prsence:
D'inflammation gingivale
Poches parodontales
Alvolyse inter-radiculaire
Prsence ou absence de mobilit dentaire
Sur le plan fonctionnel, les signes pathologiques d'une ventuelle dysfonction de
l'appareil manducateur sont:
Facette d'usure des dents
Douleur, craquement articulaire
Douleur l'ouverture buccale
Spasme musculaire

III.B.Examen radiologique
Il est indispensable pour confirmer ce que la clinique a pu dceler.

IV Traitements prprothtiques
Obligatoires avant toutes confection de prothse et ncessite:
Une motivation l'hygine bucco-dentaire et instructions
Extraction des dents irrparables
Dtartrage, surfaage radiculaire
Traitement endodontique des dents caries
Traitement chirurgical pour liminer les poches parodontales, si elles existent ou
augmenter une hauteur de gencive attache insuffisante.
Ajustage occlusale
Contention parfois ncessaire pour stabiliser le parodonte, pour cela, le plus souvent,
on est amens confectionner une prothse provisoire.

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V Prothse fixe et parodonte


Impratif respecter pour ne pas crer des situations pathologiques:
Limite cervicale
Ponties

V.A.La limite gingivale


En prothse, il est important de dfinir les limites cervicales des prparations qui
procurent le minimum d'agression.
Ces limites peuvent tre envisages diffrents niveaux:

V.A.a.Niveau anatomique ou supra-gingival


En cas de dnudation radiculaire, cette technique prsente l'avantage de
ne pas lser le parodonte marginal, mais l'inconvnient esthtique est mal
accept par le patient.

V.A.b.Au niveau du rebord gingival ou juxtagingival


Quelque soit la perfection du bord de la prparation, il en rsulte une
accumulation de la plaque bactrienne qui finit par provoquer une
inflammation au niveau de la gencive.

V.A.c.Au niveau sous-gingival


l'intrieur du sillon gingivo-dentaire environ 0.5mm
C'est la limite reconnue la plus adquate par la plupart des auteurs.
En effet, certains impratifs poussent le praticien opter pour cette
limite, ce sont:
Impratifs esthtiques: surtout antrieurs
Impratifs biologiques chez les sujets succeptible aux caries.
Cependant, si le bord de la prparation doit tre sous-gingival, il ne faut
pas qu'il lse l'attache pithliale.
Ce bord doit tre situ la base du sillon gingivo-dentaire, au de la de

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cette base:
La restauration dtache les fibres
L'attache pithliale migre le long de la racine apicalement
La gencive s'carte, formation de poche parodontale.

V.B.Ponties (intermdiaire de bridge)


Ce sont des lments postiches fixs sur les traves de bridge pour remplacer une
dent qui manque:
La pontic doit rpondre aux exigences suivantes:
Fournir des rapports occlusaux favorables.
Rtablir l'efficacit de la fonction masticatoire de la dent.
tre conue de manire minimiser l'accumulation de la plaque dentaire et des
dbris alimentaires irritants.
Pour viter l'accumulation de la plaque, l'intermdiaire doit tre en contact avec
la gencive par la petite surface.
La pontic sphnode en forme d'obus est le plus hyginique.

VI La prothse adjointe et parodonte


Les prothses adjointes qui causent le plus de problmes aux parodontes et aux dents.

VI.A.Hygine buccale
Dans le milieu buccal, la prothse devient un vritable pige la plaque au niveau
o la prothse entre en contact avec les dents, il y a risque de carie.
Au niveau de la gencive msio-palatine, il y a risque de parodontolyse ou gingivite.
En consquence, l'hygine doit tre rigoureuse chez le porteur de prothse et une
motivation soigneuse doit prcder le traitement.

VI.B.Conception du chssis
Il doit tre conu de faon ce que tout accessoire (barre, crochet, appui...) qui
n'est pas ncessaire soit limin.

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VI.C.Dessin du chssis
Il faudra que le chssis passe loin des collets des dents, c'est la rgle du
dcolletage, Housset ~= 4mm.

VI.D.La rigidit
Le chssis ne doit pas se dformer sous l'effet des forces de la mastication, une
paisseur du matriau suffisante doit assurer cette rigidit.

VI.E.Les appuis occlusaux


Sont indispensables, doivent tre conus de faon exercer leur action dans l'axe
des dents.
L'occlusion ne doit pas tre perturbe par l'paisseur de ces appuis.

VI.F.Les moyens de fixation


VI.F.a.Les crochets
Assurent la rtention de la prothse.
Le crochet ne doit exercer aucune tension sur la dent pilier, quand la
prothse est au repos

VI.F.b.Attachements
Ils ont sur les crochets un avantage esthtique, mais n'ont pas ses
qualits, c'est dire que ces attachements ncessitent une prparation
mutilante, voir mme dpulpation des dents piliers
.

VII Conclusion
La prothse doit tre conue de manire minimiser la rtention de la plaque et les dbris
alimentaires mais aussi de minimiser les surcharges occlusaux.
Enfin, conue de manire faciliter les mesures d'hygine bucco-dentaires chez le patient.

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2 - Les parafonctions
Plan du document:
I. Introduction
II. Le bruxisme
1. Historique
2. Dfinitions
1. Bruxisme
2. Bruxisme excentr
3. Bruxisme centr
III. Symptomatologie:
1. Au niveau des dents
1. Facettes d'usure
2. Hypersensibilit
3. Flures et fractures
4. Mortifications
5. Prothses
2. Au niveau du parodonte
3. Au niveau des muscles masticateurs
1. Hypertonie musculaire
2. Spasmes douleureux
3. Hypertrophies du masseter et du temporal
4. Au niveau des ATM
1. Trouble de la mobilit
2. Les bruits articulaires
3. Les douleurs
4. Grincement
IV. tiopathognie
1. Bruxisme : Maladie de l'occlusion?
2. Bruxisme Maladie de la tension psychique?
V. Conclusion

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2 - Les parafonctions
I

Introduction
L'appareil manducateur represente une unit fonctionnelle qui se compose des dents, de
leurs tissus de soutien, des machoires, des articulations temporo-mandibulaires, des
muscles manducateurs et des elements vasculaires et nerveux qui se rapportent ces
divers tissus.
L'appareil manducateur s'est developp de manire rpondre aux exigences particulires
de l'ensemble des fonctions permanentes (phonation, mastication,deglutition,respiration)
aux quelle il est soumis.
L'activit fonctionnelle de cet appareil est assure par les muscles, soumis des
impulsions nerveuses tandis que les autres constituants servent d'lments passifs.
On definit par parafonction une activit anormale (avec ou sans mouvement) de certains
groupes de muscles, activit susceptible de se rpter et se droulant le plus souvent
inconsciemment.
Parmi les muscles manducateurs, la parafonction concerne essentiellement les muscles
elevateurs (extenseurs) de la mandibule.
Le rsultat se manifeste cliniquement sous la forme de bruxisme.

II Le bruxisme
II.A.Historique
WESKI utilise l'expression effet de Karolyi
TISCHLER en 1928 perte d'habitudes occlusales nevrotiques
Mais c'est FROHMAN, en 1931, que nous devons le terme de Bruxisme
Pour MILLER, en 1936, le bruxisme est attach la dsignation du phnomne
nocturne et la bruxomanie, au phnomne diurne
DRUM, en 1938, inclut le bruxisme dans une thorie plus gnrale sur les
parafonctions.

II.B.Dfinitions
II.B.a.Bruxisme
Du point de vue odontologique, le bruxisme est caracteris par des
contractions involontaires et inconscientes des muscles masticateurs
en dehors de la fonction physiologique (mastication, dglutition).

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II.B.b.Bruxisme excentr
Crissement et le grincement non fonctionnels lors des dplacements
excentrs.

II.B.c.Bruxisme centr
Crispation en centr (sans dplacement mandibulaire).

Les deux types de bruxismes sont l'expression d'un accroissement du tonus


musculaire.
La prdominance de l'un ou de l'autre dpendra de l'emplacement des
interfrences occlusales qui agissent en dclenchant des mouvements non
fonctionnels de la mandibule.

III Symptomatologie:
III.A.Au niveau des dents
III.A.a.Facettes d'usure
Gnralement la premire dent atteinte est la canine. Puis ce sont les
dents antrieures et enfin les dents cuspides.
Les facettes d'usure du bruxime se caractrisent par leur situation en
dehors des zones de contact fonctionnel.

III.A.b.Hypersensibilit
L'hypersensibilit et surtout rencontre lorsque le degr d'usure
atteint la dentine.

III.A.c.Flures et fractures
un stade avanc, des flures puis des fractures verticales ou obliques
peuvent apparatre.

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III.A.d.Mortifications
Certaines mortifications pulpaires (surtout au niveau des insisives) ont
une tiologie lie au bruxisme.
Elles sont le rsultat des microtraumatismes circulatoires, transmis
au niveau de l'apex.

III.A.e.Prothses
Les dents artificielles ne sont pas pargnes et portent les stigmates
des habitudes parafonctionnelles.

III.B.Au niveau du parodonte


Le bruxisme n'entrane pas une pathologie inflammatoire ou destructrice du
parodonte. Les squelles communes du bruxisme sont plutt reprsentes par des
hypertrophies compensatrices.
Epaississement de l'os alvolaire.
Epaississement de l'espace desmodontal.
Parodontolyse, mobilit.
Les lsions parodontales releves chez les bruxomanes sont gnralement lies :
une hygine dfectueuse,
des interfrences svres et
une pression linguale rpartie sur un petit groupe de dents.
Les interfrences occlusales peuvent expliquer la gne buccale conscutive la
mobilit des dents.
Celle-ci deviennent alors de vritables Facteurs gachettes prcipitant la
frquence et la svrit du bruxisme.
Les lsions parodontales sont plus frquentes chez les patients atteints du
bruxisme centr (crispations).

III.C.Au niveau des muscles masticateurs

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III.C.a.Hypertonie musculaire
- Elle rend difficile la recherche de la relation centre (RC), par une
rsistance incontrle aux tentatives de manipulation mandibulaire.
- Elle entrane des morsures accidentelles de la langue, des lvres et
des joues, par des contractions rflexes soudaines.
- Les patients atteints de bruxsme nocture se plaignent d'une sensation
de fatigue au reveil et la fin du petit djeuner.
- Certains prsentent mme une vritable contracture: l'ouverture
buccale matinale est nettement amoindrie.

III.C.b.Spasmes douleureux
la palpation, les zones sensibles sont gnralement situes au
niveau des insertions musculaires.

III.C.c.Hypertrophies du masseter et du temporal

III.D.Au niveau des ATM


III.D.a.Trouble de la mobilit
Une ouverture buccale infrieure 35mm doit entraner une
recherche des causes restrictives.

III.D.b.Les bruits articulaires


Les bruits articulaires sont l'expression de la variation des rapports
condyle-disque, pendant la fonction.

III.D.c.Les douleurs
Elle sont frquemment prsentes et inquitent le patient.

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III.D.d.Grincement
Les bruits occlusaux du grincement reprsentent un lment de
diagnostic.

IV tiopathognie
Le bruxisme est caractris par une mise ne contact, force et frquente, des deux
arcades dentaires.
Physiologiquement, il existe, des rflexes protecteurs qui vitent habituellement cette
situation.
La majorit des auteurs prcise que le bruxisme une origine tiologique double,
psychique et occlusale

IV.A.Bruxisme : Maladie de l'occlusion?


RAMFJORD (1966) dclare: n'importe quel type d'interfrence occlusale, lorsqu'il
est combin avec une tensions psychique, peut donner naissance au bruxisme et
l'entretenir.
Les contacts interfrentiels situs entre la relation centre et l'occlusion
d'intercuspidation reprsentent le facteur gchette le plus vident.
Un deuxime facteur gchette et reprsent par les interfrences occlusales,
dans les mouvements de latralit ou de propulsion.
D'autres facteurs locaux dclenchent le bruxisme:
les capuchons muqueux des dents de sagesse,
les hyperplasies gingivales et les maladies parodontales,
la douleur ou la gne de l'ATM ou des muscles masticateurs.

IV.B.Bruxisme Maladie de la tension psychique?


La composante psychique de l'agressivit rprime, de la tension motionnelle, de
la colre et de la peur a t retenue par de nombreux auteurs comme facteur
essentiel, voir unique de l'tiologie du bruxisme.
Il y a des moments de la vie o des conditions de tension, durant les quels le

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bruxisme se produit plus facilement.

V Conclusion
Les habitudes occlusales lies la tension nerveuse ne se limitent pas au bruxisme.
La morsure des lvres, des joues,
l'aspiration de la lvre ou des joues (diapneusie),
l'utilisation exagre de la gomme macher,
le mordillement d'objets divers (crayon, lunettes, pipe, etc...)
les habitudes pulsionnelles de la langue, les postures, l'onychophagie, sont des
pratiques dont la nocivit est comparable celle du bruxisme.
Le bruxisme se manifeste gnralement par voie rflexe de faon inconsciente et reste
par consquent ignor par le patient, jusqu' ce que quelqu'un attire son attention sur ce
probleme.
Il peut apparatre soit en prsence d'une importante interfrence occlusale et d'une
tension psychique ou motionnelle moyenne, soit d'un important stresse psychique grave
et d'une trs lgre interfrence occlusale.

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3 - La rhabilitation occlusale
Plan du document:
I. Introduction
II. Dfinition
III. Objectifs
IV. Diagnostic
1. Anamnse
2. Antcdents locaux
3. Antcdents gnraux
4. Caractre et topographie de la douleur
5. Palpation
1. La palpation externe
2. La palpation des ATM
3. La palpation intra-orale
6. tudes des mouvements mandibulaires
7. Examen anatomique et fonctionnel des arcades
8. Examens complmentaires
V. Analyse occlusale
1. Examen en bouche
1. Recherche d'une instabilit mandibulaire en OIM
2. Recherche des prmaturits en ORC
3. recherche des interfrences.
1. examen des contacts en protrusion
2. Examen des contacts en latralit
1. Les intefrences travaillantes
2. Les interfrences non-travaillantes
4. Recherche des para-fonctions
2. Examen sur articulateur
VI. Traitements
1. Traitement occlusal
1. Les gouttires occlusales
2. thrapeutiques occlusales dfinitives
1. Ajustement occlusal
1. Indication
2. Matriel
1. Papier et ruban articuler
2. Pinces pour tenir le papier ou le ruban
3. Instruments rotatifs
3. Principes de l'quilibration occlusale
2. Autres thrapeutiques occlusales dfinitives
2. Thrapeutiques adjointes
1. Kinsithrapie
2. Pharmacothrapie
VII. Conclusion

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3 - La rhabilitation occlusale
I Introduction
Les dysfonctions neuro-musculaires et les troubles algo-dysfonctionnels de l'appareil
manducateur prsentent un caractre plurifactoriel avec une dpendance entre les
diffrents facteurs musculaires, occlusaux, neuro-musculaires, articulaires, algiques et
psychiques.
Les dsordres de l'appareil manducateur, tant musculaires qu'articulaires, sont
responsables de l'altration de ses capacits fonctionnelles.
Les symptomes associs le plus souvent prsents sont la douleur, la sensibilit la
palpation, la limitation ou la dviation des mouvements mandibulaires et les bruits
articulaires.
Le traitement de ces dsordes est orient vers le rtablissement de l'harmonie entre les
diffrents constituants de l'appareil manducateur.

II Dfinition
La rhabiliation occlusale est l'ensemble des thrapeutiques destines prserver la
sant de l'appareil manducateur.
C'est la correction d'une dysharmonie et d'un trouble fonctionnel du systme masticatoire

III Objectifs
Mouvements mandibulaires sans obstacle.
Bonne rpartition des forces occlusales.
Stimulation du parodonte.
Rapport condyle-cavit glnoide normal.
Fonction musculaire normale.
L'tablissement d'un plan de traitement ne peut se faire sans avoir tabli un diagnostic.

IV Diagnostic
La pose du diagnostic dpend de l'examen clinique. L'examinateur relve le caractre et la
topographie de la douleur (si elle est prsente), et ralise une palpation musculoarticulaire.
L'tude de la cinmatique mandibulaire, de l'occlusion statique et dynamique et des

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examens complmentaires, aident prciser le diagnostic

IV.A.Anamnse
La date de survenue de premiers symptmes, leur volution, l'intensit, la
priodicit.

IV.B.Antcdents locaux
Les extractions de dents incluses sous AG ou locale, l'orthodontie, la prothse
reprsentent un cenrtain nombre de causes iatrognes

IV.C.Antcdents gnraux
Les pathologies congnitales, les maladies rhumatismales, le stress, l'anxit,
compliquent le tableau.

IV.D.Caractre et topographie de la douleur


Si elle est prsente, elle tient un rle d'alarme, sa chronocit rend difficile le
diagnostic.
La douleur d'origine musculaire est labile, caractrise par une apparition plus
soudaine et une intensit variable.
La douleur articulaire est plus stable, d'apparition plus insidieuse et varie
faiblement en intensit.

IV.E.Palpation
Elle est toujours bilatrale

IV.E.a.La palpation externe


Des muscles, se fait face au patient ; elle passe de la partie suprieure
de l'appareil manducateur (insertion haute des muscles temporaux et
massters) aux sites postrieures (insertion basse des temporaux et
massters) et infrieures (insertion de ptrygodiens mdians)

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IV.E.b.La palpation des ATM


Succde la palpation externe

IV.E.c.La palpation intra-orale


Termine cet examen

IV.F.tudes des mouvements mandibulaires


La limitation, les dviations des trajets mandibulaires au cours des mouvements
avec ou sans contacts dentaires, permettent d'tablir un diagnostic positif et de
situer le muscle et/ou l'ATM impliqus dans la pathologie.
La localisation des bruits articulaires au cours de la cinmatique mandibulaire
permet de caractriser la dysfonction articulaire.

IV.G.Examen anatomique et fonctionnel des arcades


Recherche de signes de parafonction.

IV.H.Examens complmentaires
l'imagerie (la radiographie articulaire, la tomodensitometrie, 1'IRM, le scanner),
1'lectromyographie, les examens ORL ou neurologiques, l'examen du psychisme,
un bilan sanguin peuvent assurer le diagnostic de DCM.

V Analyse occlusale
C'est l'une des tapes du diagnostic occlusal.
Elle doit tre toujours prcd d'un examen clinique, d'un examen radiologique et
ventuellement d'examens complmentaires.

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Elle est ralise en bouche puis sur moulages des arcades dentaires monts sur articulateur.
Elle permet la mise en vidence des facteurs dentaires de dsquilibre de l'appareil
manducateur.

V.A.Examen en bouche
Il cherche successivement l'instabilit mandibulaire en OIM, les prmaturits en ORC,
les interfrences occlusales et des signes de parafonction.

V.A.a.Recherche d'une instabilit mandibulaire en


OIM
Elle permet de noter: les edentations, la supra- ou l'infraclusie, l'occlusion
croise, l'valuation de l'espace libre.

V.A.b.Recherche des prmaturits en ORC


La position dite de relation centre est une position de rference de
l'quilibre articulaire. Obtenue par le praticien par guidage mais nonforc.
Lorsque l'on amne les dents au contact en maintenant la mandibule en
position de relation centre, pour obtenir une relation en intercuspidation
maximale, les dents doivent glisser les unes sur les autres d'une certaine
distance, dans une certaine direction.
Ce glissement est harmonieux dans la mesure o les surfaces occlusales de
plusieurs dents participent aux mouvements sur tout le trajet.
Si le premier contact est localis une seule dent, ce contact devient
obstacle: il s'agit d'un contact prmatur.
Les contacts prmaturs ou prmaturits sont de deux types essentiels
entre les versants internes des cuspides d'appui mandibulaires et les
versants internes des cuspides d'appui maxillaires;
entre les versants externes des cuspides d'appui mandibulaires et les
versants internes des cuspides guides maxillaires.
cuspides d'appui: cuspides vestibulaires mandibulaires et les cuspides
linguales maxillaires.
cuspides guides : cuspides vestibulaires maxillaires et les cuspides
linguales mandibulaires.

V.A.c.recherche des interfrences.


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c'est la recherche des contacts dentaires anormaux, soit lors des


mouvements latraux, soit lors des mouvements antro-postrieurs.

1 examen des contacts en protrusion


Le mouvement fonctionnel de protrusion reprsente le trajet
qu'effectue la mandibule, lorsque les incisives infrieures glissent sur
les faces palatines des incisives suprieures, depuis la position d'ICM
jusqu'au bout bout.
Si une seule dent entre en contact durant la protrusion, cette dent
constitue un obstacle qui peut entrainer une dviation en dehors du
plan sagittal. C'est ce qu'on appele une dviation travaillante
protrusive.
Durant cette protrusion, la dsocclusion des dents postrieures doit
tre immdiate et totale.
Si le contact des dents antrieures est interrompu durant le
glissement par un ou des contacts postrieures ceci reprsente une
interfrence non travaillante protrusive. Ces interfrences se situent
gnralement sur le versant interne distal des cuspides guides
maxillaires.

2 Examen des contacts en latralit


Le mouvement de latralit reprsente le trajet qu'effectue la
mandibule lorsque les dents infrieures glissent le latralement sur
les faces internes des cuspides vestibulaires des dents maxillaires, et
plus particulirement sur la face palatine de la canine suprieure.
Les interfrences peuvent avoir lieu du ct travaillant (condyle
pivotant) c'est--dire du ct vers lequel se dplace la mandibule, ou
du ct non-travaillant (condyle orbitant), oppos au prcdent.

1 Les intefrences travaillantes


Ce sont les interfrences entre les versants externes des
cuspides d'appui mandibulaires et les versants internes des
cuspides maxilaires.
Elles sont en gnral mises en vidence au niveau des molaires
car elles gnent l'expression du guide par la canine ou par un
groupe de dents cuspides du ct travaillant lors du mouvement
de diduction.

2 Les interfrences non-travaillantes


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Elles ont lieu entre les versants internes des cuspides d'appui des
dents maxillaires et les versants internes des cuspides guides
mandibulaires. Elles sont rvles par une inocclusion du ct
travaillant en diduction.

V.A.d.Recherche des para-fonctions


Le bruxisme doit tre recherch. Les autres parafonctions: succion de
doigts, succion et pression de la langue, tics de mordillements des
lvres... doivent tre nots.

V.B.Examen sur articulateur


L'articulateur est un instrument analogique de l'appareil manducateur destin
simuler ses dplacements et reproduire les contacts dento-dentaires dans les
differentes positions d'occlusion.
L'analyse occlusale sur articulateur facilite l'observation des rapports occlusaux
beaucoup plus aisement qu'en bouche

VI Traitements
Une fois le diagnostic pos, il importe de rduire l'hyperfonction musculaire et les spasmes.
Dans le cadre d'une anomalie disco-condylienne, la thrapeutique occlusale et prvue
d'emble, afin de mettre les ATM au repos les et de raliser une capture mniscale.
Si le dysfonctionnement articulaire est irrductible, et que le patient montre une atteinte
fonctionnelle importante, l'approche chirurgicale est envisage.

VI.A.Traitement occlusal
Il revt deux formes:
gouttires occlusales
thrapeutiques occlusales dfinitives

VI.A.a.Les gouttires occlusales


Selon DAWSON, la fonction premire de la gouttire est d'viter que le

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

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contrle des rapports inter-maxillaires soit grs par l'intercuspidation


existante.
Il existe diffrents types de gouttires de dcontraction,
recouvrement occlusal partiel (type Hawley) ou total.
Elles ont pour but de rduire l'hyperactivit musculaire en augmentant
la stabilit occlusale, en rduisant les interfrences lors des
mouvements fonctionnels ou parafonctionnels.
Elles rduisent la compression intra-articulaire.

VI.A.b.thrapeutiques occlusales dfinitives


1 Ajustement occlusal
Il complte le port de la gouttires, en amliorant la stabilit de la
PIM et la fonction occlusale.
Aprs traitement chirurgical, il est ralis pour viter les
rcidives.
Le but de l'ajustement occlusal n'est pas de transformer les
surfaces occlusales en surfaces planes, mais de supprimer les
contacts prmaturs et les interfrences ventuellement
existantes.

1 Indication
certaines occlusions non-physiologiques
l'instabilti d'origine occlusale
le traumatisme occlusal primaire et secondaire
les traitements prliminaires (orthodontie et prothse)
les traitements dfinitives (orthodontie et prothse)

2 Matriel
1 Papier et ruban articuler
Tout ruban ou papier articuler peut tre utilis comme
moyen de marquage.
Il est prfrable d'utiliser du ruban en soie, disponible en
plusieurs couleurs.

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 138

2 Pinces pour tenir le papier ou le


ruban
Il est prfrable d'utiliser la pince de Miller pour tenir le
papier contre les dents maxillaires pendant la
manipulation de la mandibule.

3 Instruments rotatifs
Les fraises finir en carbure de tangstne sont utilises
pour le meulage des dents naturelles et celles en diamant
pour celui des couronnes en cramique.
Des fraises finir plus fines et des fraises diamants
graines fines et des cupules en caoutchouc sont utilises
pour l'ajustement final et le polissage de l'quilibration.

3 Principes de l'quilibration occlusale


Si le protocole est rigoureusement suivi, le rsultat de
l'quilibration est vident et le sur-occlusion est pratiquement
impossible.
La chronologie des rendez-vous, dpend des quatres tapes de
l'quilibration qui sont:
L'limination des contacts prmaturs empchant
l'intercuspidie maximale en relation centre
L'obtention de l'intercuspidie maximale.
L'limination des interfrences en diduction.
Le polissage et l'ajustage prcis de l'occlusion.
Cet ajustage occlusal se fait par soustraction (meulage), mais
il peut tre prcd ou complt par l'adjonction de
composite, selon la configuration de l'occlusion initiale.

2 Autres thrapeutiques occlusales


dfinitives
D'autres thrapeutiques occlusales dfinitives peuvent tre
envisags dans le cas d'instabilit occlusale, ce sont la prothse

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 139

fixe, l'orthodontie, la chirurgie orthognatique.


Elles ne sont envisags qu'en prsence d'une instabilit occlusale et
d'une absence de guidage fonctionnel majeure.

VI.B.Thrapeutiques adjointes
VI.B.a.Kinsithrapie
Elle vise au renforcement des structures pri-articulaires

VI.B.b.Pharmacothrapie
La prescription d'antalgiques, d'anti-inflammatoires, de dcontractants
musculaires tend rduire la douleur et le stress induit.
Des anti-dpresseurs sont parfois indispensables. La prise
d'oligolments, la phytothrapie, viseront rquilibrer le terrain,
amliorer le sommeil.
Une certaine hygine de vie pourra tre recommande.

VII Conclusion
L'appareil manducateur reprsente une unit anatomo-physiologique de notre corps. Il ne
peut tre envisag comme une unit autonome, sans tenir compte de l'tat gnral de
chaque individu. La combinaison des traitements donne les meilleurs rsultats cliniques en
modifiant favorablement le terrain et en harmonisant l'occlusion.

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Page 140

4 - Le traumatisme occlusale
Plan du document:
I. Introduction
II. Dfinition
III. tiologie
1. Facteurs modifiant la direction des forces occlusales les
orientant dans une autre direction que le grand axe des dents
2. Facteurs diminuant la rsistance du parodonte aux forces
occlusales:
3. Facteurs augmentant l'importance ou la frquence des
forces occlusales
IV. Symptomatologie clinique:
1. Manifestation du traumatisme occlusale sur la dent:
2. Manifestation du traumatisme occlusal sur le parodonte:
(signes radiologiques)
3. Manifestation du traumatisme occlusal sur la musculature
4. Manifestation du traumatisme occlusal sur l'ATM
V. Classification du traumatisme occlusal
1. le T.O primaire
2. le T.O secondaire
VI. Histopathologie
1. phase de LESION
2. phase de REPARATION
3. phase d'ADAPTATION par remodelage du parodonte
VII. Rle du traumatisme occlusal dans l'etiologie des gingivites
et des parodontolyses
1. Zone d'irritation
2. Zone de codestruction
VIII. Traitement
IX. Pronostic
X. Conclusion

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 141

4 - Le traumatisme occlusale
I Introduction
Le terme traumatisme occlusal n'est qu'un des nombreux termes qui ont t utiliss pour
dcrire les altrations du parodonte.
Parmi les autres termes souvent utiliss on peut citer: occlusion traumatogne, trauma
d'origine occlusale
Par traumatisme occlusal, on entend les lsions dentaires et parodontales d'origine
occlusale. Ces lsions peuvent intresser une ou plusieurs dents avec leur tissu de soutien.
Les forces parafonctionnelles sont en gnral trs intenses, s'exerant pendant longtemps et
souvent ne sont pas diriges dans l'axe de la dent.
De ce fait elles empchent les rparations tissulaires, elles laissent apparatre des lsions.

II Dfinition
Un traumatisme occlusal parodontal est une lsion dgnrative qui se produit quand le
forces occlusales dpassent la capacit d'adaptation des tissus parodontaux de soutien.

III tiologie
Le facteur dclenchant est la force occlusale. La force occlusale est caractrise par:
son intensit
son point d'application sa direction
sa dure d'application
sa frquence
Dans les conditions normales, les contacts dentaires ont lieu lors des phases
fonctionnelles de l'appareil manducateur :
mastication,
dglutition,
phonation.
Parmi les tiologies du T.O, on retrouve:

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 142

III.A.Facteurs modifiant la direction des forces


occlusales les orientant dans une autre direction
que le grand axe des dents
les contacts prmaturs
les migrations et versions dentaires
Traitements conservateurs et prothtiques induisant des forces occlusales en
bascule

III.B.Facteurs diminuant la rsistance du parodonte


aux forces occlusales:
perte d'os alvolaire et de support ligamentaire parodontal
perte d'un certain nombre de dents, rpartissant donc la totalit de la charge
occlusale sur un nombre plus faible de dents.

III.C.Facteurs augmentant l'importance ou la


frquence des forces occlusales
Artifices prothtiques fixes ou amovibles
Des parafonctions

IV Symptomatologie clinique:
IV.A.Manifestation du traumatisme occlusale sur la
dent:
le T.O se manifeste sous forme de:
flures
facettes d'usure (abrasion)
microfractures de l'mail
lsions endodontiques (rduction du volume pulpaire, ncroses pulpaires par
rupture du paquet vasculo-nerveux)

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 143

IV.B.Manifestation du traumatisme occlusal sur le


parodonte: (signes radiologiques)
le desmodonte est largi entranant la mobilit de la dent
paississement de la lamina dura
des zones de rsorption osseuses non rpares et des modifications de la
trabculation
tendance la radiotransparence des zones de furcations
Ces diffrentes lsions peuvent donner lieu des sensibilits dentaires, des
douleurs la pression et la percussion, des pulpites, des mobilits et
migrations dentaires.

N.B
Poches parodontales
le traumatisme occlusal seul sans inflammation
surajoute, ne provoque pas de poches parodontales.

microbienne

Cependant si au T.O se greffe sur une inflammation bactrienne, la


lsion parodontale sera plus importante et progresse rapidement ; et
le T.O amne la formation de poches parodontales, donnant des
lsions angulaires.

IV.C.Manifestation du traumatisme occlusal sur la


musculature
Se traduit par des spasmes douloureux surtout la palpation.

IV.D.Manifestation du traumatisme occlusal sur l'ATM


douleur
craquement
limitation d'ouverture buccale, surtout le matin au rveil
dviation du mouvement d'ouverture

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Page 144

V Classification du traumatisme occlusal


on distingue:

V.A.le T.O primaire


il est le rsultat de forces occlusales non physiologiques sur des dents prsentant un
parodonte sain (la seule altration locale laquelle une dent est soumise est
d'origine occlusale).

V.B.le T.O secondaire


il est rsultat de forces occlusales pathologiques ou mmes physiologiques sur des
dents prsentant un parodonte altr.

VI Histopathologie
le T.O se dveloppe en trois phases:

VI.A.phase de LESION
l'importance, la localisation et la forme du dommage caus aux tissus dpendent de
l'intensit, de la frquence et de la direction des forces nocives.

VI.B.phase de REPARATION
en cas de traumatisme, les tissus lss stimulent une augmentation de l'activit
rparatrice.
Il se produit une noformation de cellules et de fibres corjonctives, d'os et de
cment dans le but de restaurer le parodonte endommag.

VI.C.phase d'ADAPTATION par remodelage du


parodonte
Si la rparation ne peut pas compenser la destruction provoque par l'occlusion, le
parodonte est remodel afin d'essayer de crer une relation structurelle dans
laquelle les forces ne lseront plus les tissus.
Il en rsulte un paississement du ligament et des lsions angulaires dans l'os.

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Page 145

VII Rle du traumatisme occlusal dans l'etiologie des


gingivites et des parodontolyses
si l'on considre que le T.O est form de deux zones:

VII.A.Zone d'irritation
Comprend la gencive
Dans cette zone, le tissu n'est pas affect par les force occlusales. Ceci signifie
qu'une inflammation ne peut tre engendre par un traumatisme occlusal.

VII.B.Zone de codestruction
Comprend le desmodonte, le cment radiculaire et l'os alvolaire. Dans cette
zone, le tissu peut tre le sige d'une lsion provoque par un traumatisme
occlusal.
Lorsque l'inflammation atteint les tissus de soutien parodontaux, son trajet et la
destruction qu'elle entrane tombent sous l'influence de l'occlusion.
- Si l'occlusion est favorable (c'est--dire si elle procure la stimulation
fonctionnelle ncessaire aux tissus parodontaux) ; l'inflammation est l'unique
facteur local de destruction dans la parodontite.
- Si l'occlusion est dfavorable (c'est--dire si elle est excessive ou inadquate) ;
elle altre l'environnement et le trajet de l'inflammation, provoque une lsion
parodontale et devient un facteur de codestruction qui affecte la forme et le
svrit de la destruction tissulaire dans la maladie parodontale.

VIIITraitement
le traitement du T.O parodontal dpend de son tiologie ainsi que du type de lsion et de
son degr d'atteinte:
ajustement occlusal avec remodelage pour supprimer les interfrences occlusales
dplacement dentaire orthodontique pour remettre les forces occlusales dans une
direction plus axiale
gouttire occlusale en cas de parafonctions

IX Pronostic
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 146

le pronostic de conservation de dents atteintes d'un T.O parodontal est fonction de la


possibilit de contrle sur les facteurs tiologiques et de l'importance de la perte tissulaire
parodontal.

X Conclusion
Le T.O fait partie intgrante du processus destructeur de la maladie parodontale.
Il ne dclenche pas la gingivite ou la formation de poches parodontales, mais il affecte la
progression et l'importance des poches parodontales provoques par l'irritation locale.

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Page 147

5 - Pathologies parodontales de l'enfant


Plan du document:
I. Introduction
II. Caractristique anatomo-histologique du parodonte de
l'enfant
1. La gencive
2. Le desmodonte
3. Le cment
4. L'os alvolaire
III. Examen clinique
IV. Pathologies parodontales
1. Les pathologies gingivales
1. Gingivites associes la plaque dentaire uniquement
2. Pathologies gingivales modifies par des mdicaments
3. Gingivostomatites et la primo-infection
4. Gingivite ulcro-ncrotique
5. Rcession gingivale
6. Gingivite associe au diabte Type I
7. La fibromatose gingivale hrditaire
2. Les parodontopathies
1. La parodontite prpubertre
2. La parodontite juvnile
3. Parodontites, manifestations de maladies
systmiques
1. Les neutropnies acquises
2. Les leucmies
4. Parodontites associes des maladies gntiques
1. Neutropnie cyclique et familiale
2. Syndrome de Down (Trisomie 21: mongolienne)
3. Syndrome de papillon le fine.
4. Hyperphosphatmie
5. Syndrome de Chediak-Steinbrinck-Higashi
6. Syndrome de l'histocytose X
7. Agronylocytose gntique familiale (syndrome de
Kostmann)
V. Conclusion

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 148

5 - Pathologies parodontales de l'enfant

I Introduction
L'intrt de la connaissance spcifique du parodonte de l'enfant n'a t mis en vidence que
rcemment et l'on sait que bien des lsions parodontales de l'adulte ont dbut dans
l'enfance.

II Caractristique anatomo-histologique du parodonte de


l'enfant
Le parodonte de l'enfant est une structure fonctionnelle en constant remaniement du fait
de la croissance des maxillaires et de l'volution des dents.

II.A.La gencive
La gencive est mince, souple, apparat d'un rouge plus soutenue qu'une gencive
adulte, cela s'explique par la faible paisseur de l'pithlium et par une
vascularisation importante.

II.B.Le desmodonte
Le desmodonte est plus large, plus vascularis que celui de l'adulte, sa largeur
diminue avec l'ge.

II.C.Le cment
Le cment des dents temporaires est de faible paisseur, celui des dents
permanentes est d'une paisseur moyenne, mais se succde au cours de la vie des
phases d'activit, des phases de repos et des phases de destruction parfois qui
feront varier cette paisseur.

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Page 149

II.D.L'os alvolaire
L'os alvolaire des dents temporaires prsente de larges espaces mdullaires
contenant une vascularisation sanguine et lymphatique trs importante.
Les trabculations sont peu denses, la minralisation faible.
Les corticales interne et externe sont peu paisses.
Pendant la croissance, cet os subit des remaniements.

III Examen clinique


Se droule en deux temps:
D'une part, l'observation globale de la cavit buccale de l'enfant puis
l'examen parodontal proprement dit
Le schma dentaire associ l'volution de la mobilit des dents constituent la premire
tape de l'examen parodontal de l'enfant, sa perturbation doit conduire des
investigations d'ordre gnral ainsi une exfoliation prmature des dents constitue un
signe prdictif de la prsence d'une pathologie systmique.
La couleur, la texture et le volume de la gencive sont examins, l'valuation de l'hygine,
le sondage nous renseigne sur la prsence de poche, la perte d'attache et le saignement.
L'valuation orthodontique, le dpistage prcoce de situation anatomique risque
(insuffisance ou absence de gencive attache et les freins)
Il est indispensable d'valuer les fonctions (respiration...)
La radiographie permet de visualiser lsions parodontales chez un enfant prsentant une
gingivite non lie la plaque, une perte d'attache ou des rsorptions de l'os alvolaire
indpendantes de l'exfoliation physiologique des dents temporaires.
Il est ncessaire de rechercher une tiologie d'ordre gnral puis prescrire les examens
biologiques suivants:
FNS, numration plaquettaire
Dosage de la protine C ractive (CRP)
Le fibrinogne, la glycmie
Les phosphatases alcalines
la vue de ces rsultats, l'enfant est adress un pdiatre hmatologue ou
endocrinologue.

IV Pathologies parodontales
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 150

IV.A.Les pathologies gingivales


IV.A.a.Gingivites associes la plaque dentaire
uniquement
Dans ce cas, l'inflammation est toujours locale, la plaque bactrienne
est rduite et le lisr noirtre sus-gingival est bien tolr.
La gingivite chronique est caractrise par une inflammation de la
gencive marginale sans perte d'attache ou perte osseuse.
La gencive marginale apparat rouge, enflamme et saigne au
sondage, les facteurs extrinsques tel que l'ruption dentaire,
l'exfoliation des dents temporaires, l'appareillage orthodontique et la
respiration buccale peuvent tre aggravant.
Les gingivites ruptives crant des pseudo-poches se rsolve
spontanment lors de l'volution de la dent permanente et une hygine
buccale efficace.

IV.A.b.Pathologies gingivales modifies par des


mdicaments
Cette augmentation du volume gingival survient souvent chez les
patients sous:
Phntoine
Cyclosporine, et
Les inhibiteurs des canaux calciques
La pathologie est mal connue.
Les facteurs gntiques qui augmentent l'htrognit des
fibroblastes, l'inflammation gingivale et les variables de la
pharmacocintique semblent intervenir dans les phnomnes
d'accroissement gingival.

IV.A.c.Gingivostomatites et la primo-infection
Produite par les virus herpes de type 1 (HSV1), la primo-infection
survient plus frquemment chez les enfants entre 2 et 4ans, des
vsicules peuvent apparatre sur la gencive, la langue, les lvres,
muqueuse labiale, jugale et palatine.
Cette primo-infection dure une deux semaines pendant lesquelles
l'enfant peut avoir des difficults boire ou a manger.
Le traitement est principalement symptomatique avec du paractamol
comme antipyrtique et des anesthsiques topiques si les lsions

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 151

buccales sont trop douloureuses lors de l'alimentation.


Dans les cas svres de primo-infection, des anti-viraux comme
Acicloviv (Ziviruax) sont prescrit.

IV.A.d.Gingivite ulcro-ncrotique
Caractrise par une gingivite trs douloureuse accompagne d'une
ncrose et d'ulcration cratriforme de la muqueuse marginale et
inter-proximale.
En absence de traitement, elle peut se propager et devenir une
parodontite ulcro-ncrotique.

IV.A.e.Rcession gingivale
La plus habituelle d'entre elles est due la traction du frein labiale
infrieur d'une gencive attache de faible hauteur, se manifestant
aggrave par la difficult d'une bonne hygine buccal.
Pour le frein labial suprieur o l'hypertrophie joue un rle important
dans l'tiologie du diastme inter-incisif maxillaire.

IV.A.f.Gingivite associe au diabte Type I


Les parodontopathies du jeune diabtique ne se diffrencie pas de celle
de l'enfant sain.
L'volution de la maladie est trs rapide chez un sujet ayant un
contrle mtabolique difficile effectuer.
Le diabte ne dclenche pas de parodontopathies, ils les favorisent par
l'existence de microangiopathies, d'altration du mtabolisme du
collagne, de dficience du chimiotactisme des polynuclaires.

IV.A.g.La fibromatose gingivale hrditaire


C'est une atteinte ______.
L'hypertrophie gingivale fibreuse retarde l'ruption des dents
temporaires et permanentes.
Cette fibromatose est hrditaire et est transmise de faon autosomale
dominante.

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 152

IV.B.Les parodontopathies
Si la gingivite est constante chez l'enfant, la parodontite apparat rarement et
est considre comme peu commune, parmi ces parodontopathies:

IV.B.a.La parodontite prpubertre


Affection rare et mal connue qui pourrait tre d'origine gntique,
apparat seul ou peut s'accompagner d'atteinte de l'tat gnral, en lui
dcouvre deux formes:
La forme gnralise: dbute avec l'ruption des premires dents.
La forme localise: commence autour de 4ans.

IV.B.b.La parodontite juvnile


Cette parodontite survient en priode pubertaire et affecte les dents
permanentes.
Dans sa forme localise, seules les premires molaires et les incisives
sont atteintes et dans sa forme gnralise, toutes les dents sont
atteintes avec cependant un degr d'ostolyse plus important au niveau
des molaires et des incisives.

IV.B.c.Parodontites, manifestations de maladies


systmiques
Manifestation de maladie systmique, c'est--dire que le sujet porte
certaines maladies systmiques prdispose d'avoir une maladie
parodontale.
Parodontale associ un dsordre hmatologique.

1 Les neutropnies acquises


L'altration quantitative des neutrophiles et de svrit variable et
la symptomatologie buccale varie de la gingivite la parodontite
prcoce.

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 153

2 Les leucmies
La dpression-immunitaire des leucmies aigues de type
lymphoblastiques majoritaires chez l'enfant ; favorisent l'apparition
de leucmies buccales, les saignements, les hypertrophies
gingivales, les ulcrations muqueuse et parfois des mobilits
dentaires s'associent cette maladie.

IV.B.d.Parodontites associes des maladies


gntiques
1 Neutropnie cyclique et familiale
Cette maladie hrditaire autosomique dominante est caractrise
par une variation priodique du nombre des neutrophiles, les
pisodes neutropniques durent de 3 6 jours et s'accompagnent
d'ulcration buccale, et souvent leur rptition provoque la
parodontite.

2 Syndrome de Down (Trisomie 21:


mongolienne)
Est classiquement associe la parodontite prpubertaire d'origine
systmique, elle est caractrise par une dficience mentale et un
retard de croissance, en effet, ces enfants prsentent une
diminution du chimiotactisme et de la phagocytose des
neutrophiles et altration de la fonction des lymphocytes T et B,
on observe chez ces enfants, une inflammation gingivale plus
rapide et plus importante.

3 Syndrome de papillon le fine.


C'est une affection gnotypique autosomique rcessive.
Caractrise par l'association de signes dermatologiques et
buccaux, on note une hyperkratose des pommes des mains et des
pieds et une paralysie foudroyante des dentures, les dents
temporaires sont expulses les unes aprs les autres selon l'ordre
chronologique partir dequels sont apparue sur l'arcade.
L'valuation se fait par pousse muqueuse infrieure et abouti la
disparition complte de la denture temporaire.

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 154

La dentition permanente respecte la chronologie habituelle, les


dents permanentes sont atteintes leurs tours 15ans, l'enfant
est dent par cette affection mystrieuse dans sa pathognie.

4 Hyperphosphatmie
Maladie hrditaire caractre autosomique, cette affection
associe des troubles squelettiques et dentaires, elle est
caractrise par une dcalcification diffuse du squelette et par
une diminution du taux sanguin des phosphatases alcalins, on note:
Une perte prmature de la denture temporaire avec alvolyse
importante, la dentition permanente est respecte avec
chronologie normale, comme signe histologique, un mail dentaire
plus souvent normal, une dentine hyperminralise, un cment
hypoplasique et un os alvolaire atteint.

5 Syndrome de Chediak-SteinbrinckHigashi
Affection rcessive apparat trop dans la petite enfance, elle est
marque par une succeptibilit particulire aux affections
(immunit dficiente) avec des signes BD, gingivites et
parodontites importantes, l'exfoliation prmature des dents
temporaires, ulcrations des joues, plancher, la langue et le palais
dur.

6 Syndrome de l'histocytose X
Les histiocytose X aujourd'hui appele histiocytose cellule
langerhans, c'est une lsion qui touche les os plats et courts entre
6 et 15ans.
La paralysie touche la denture permanente de faon souvent
importante et symtrique.
Le diagnostic est confirm par la biopsie (histiocyte, osinophile et
les cellules gantes...)

7 Agronylocytose gntique familiale


(syndrome de Kostmann)
C'est une neutropnie svre (le nombre des neutrophiles est
infrieur 200/ml), cette maladie est congnitale dont le mode

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 155

de transmission est autosomique rcessif, la gingivite apparat ds


l'ruption des dents temporaires, la cavit buccale est le sige
d'ulcrations: rebelles, de parodontites aigues...

V Conclusion
La forme prdominante des atteinte parodontales chez l'enfant est la gingivite, par
l'accumulation de la plaque, cependant tout ce qui est gingivorragie de l'enfant qui ne cde
pas en un temps raisonnable un traitement locale doit suspecter une maladie
hmatologique et donc orienter le malade vers un service spcialis.

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Page 156

6 - Le curetage parodontal
Plan du document:
I. Introduction
II. Curetage dans le traitement de la gingivite: curetage aveugle
ferm
1. Dfinition
2. Indications
3. Technique opratoire: Asepsie, anesthsie locale
III. Curetage dans le traitement de la parodontite: curetage
ouvert
1. Dfinition
2. Buts
3. Indication
4. Technique parodontale
IV. Conclusion

6 - Le curetage parodontal
I Introduction
C'est une technique chirurgicale de base qui permet la diminution ou l'limination des
poches et crer des contours gingivaux physiologiques.

II Curetage dans le traitement de la gingivite: curetage


aveugle ferm
II.A.Dfinition
Consiste en l'limination du tissu conjonctif gingival en tat d'inflammation
chronique dans la rgion sulculaire afin de faciliter la gurison ou la maturation du
tissu conjonctif et promouvoir la formation d'un plexus vasculaire gingival normal.
Il s'agit d'une intervention qui s'effectue sans faire un lambeau (sans vision directe
de la racine)

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Page 157

II.B.Indications
L'exrse simultanment au dtartrage et au surfaage radiculaire.
La principale indication clinique:
Les poches peu profondes (3~4mm) dues une gencive molle et oedmateuse.

II.C.Technique opratoire: Asepsie, anesthsie locale


On insre une curette jusqu'au fond de la poche, le bord tranchant dirig vers la
gencive, le praticien active la curette d'un mouvement de direction corono-externe
tout en maintenant la pression du doigt sur la surface externe de la gencive.
On effectue plusieurs mouvements de curette pour enlever tout l'pithlium et tout
le tissu de granulation.
Aprs curetage des tissus mous, on contrle la rgularit de la surface radiculaire
l'aide d'une sonde fine, on rince abondamment l'eau les poches curetes et selon
l'tendue de l'ablation tissulaire, on met ou non un pansement parodontal (Coe Pach)
On prvient le patient qu'il doit s'attendre une gne modre, on conseille des
bains de bouche.
Le patient doit procder aux techniques habituelles d'hygine bucco-dentaire dans
les autres secteurs de la bouche
Et dans les zones d'intervention, rincer seulement o il y a pansement.

III Curetage dans le traitement de la parodontite: curetage


ouvert
III.A.Dfinition
Consiste en un dbridement et en l'excision au moyen d'une curette du tissu de
granulation constituant la partie interne de la paroi gingivale de la poche, ainsi
que l'pithlium de jonction et du tissu conjonctif enflamm.

III.B.Buts
Induire l'attache du tissu conjonctif la surface radiculaire en mme temps que la
formation de cment et de l'os nouveaux.
Cette technique est faite sous vision directe obtenue aprs incision et dcollement

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 158

du lambeau.

III.C.Indication
Le curetage parodontal est indiqu quand les poches parodontales sont profondes
et en cas d'abcs parodontal.

III.D.Technique parodontale
Asepsie, anesthsie locale de la zone.
Incision et dcollement.
limination du tissu de granulation l'aide de curette.
La curette est promene dans la poche parodontale de faon racler la partie
interne de la paroi gingivale et blesser vers la profondeur pour liminer
l'pithlium de jonction et le tissu conjonctif sous-jacent.
La suture s'impose.
La mise en place du pansement parodontal (Coe Pach)
Bain de bouche la chlorhexidine (pendant huit jours)
Dix jours aprs, retrait du pansement et ablation des fils.

IV Conclusion
Le curetage ferm est moins traumatisant et saigne moins qu'une intervention chirurgicale
radicale, ainsi la rtraction gingivale au cours de la circulation est moindre ce qui est
important esthtiquement.

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7 - La chirurgie parodontale
Plan du document:
I. Introduction
II. Objectifs
III. Indications principales
1. Meilleure accs pour la surface radiculaire
2. Zones d'accs difficile pour l'hygine dentaire
3. Les prparations parodontales avant restauration dentaire
4. Les problmes muco-gingivaux
IV. Contre indications
1. Troubles hmorragiques
2. Diminution de la rsistance l'infection
3. Patients prsentant une mauvaise hygine bucco-dentaire
V. Classification des techniques chirurgicales
1. Chirurgie de la poche: chirurgie d'assainissement
2. Chirurgie muco-gingivale
3. Chirurgie implantaire
VI. Principes gnraux
VII. Conclusion

7 - La chirurgie parodontale
I Introduction
La chirurgie parodontale concerne toute chirurgie des tissus parodontaux, tissus mous,
osseux.
Ces dernires annes, un grand nombre de techniques chirurgicales ont t dcrites en
parodontologie.

II Objectifs
Le principal objectif est de contribuer la prservation du parodonte en facilitant

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Page 160

l'limination de la plaque bactrienne et son contrle et la diminution de la profondeur de


la poche parodontale ou de l'liminer.
Garantir l'efficacit du dtartrage et du surfaage radiculaire.
Optimiser la rgnration des tissus parodontaux dtruits par la maladie.
Reconstruire une morphologie fonctionnelle du parodonte marginal et du bord mucogingivale.

III Indications principales


III.A.Meilleure accs pour la surface radiculaire
Une persistance de l'inflammation aprs surfaage, c'est--dire persistance de
saignement au sondage dans certaines zones indique dans la majorit des cas la
persistance de dpts, la chirurgie parodontale permettra d'avoir une vue directe
sur les surfaces radiculaires et d'liminer le tartre dans les zones concernes.

III.B.Zones d'accs difficile pour l'hygine dentaire


Ce sont principalement les hyperplasies gingivales importantes et les cratres
gingivaux la suite d'une gingivite ulcroncrotique ou parodontale.
Les atteintes inter-radiculaires profondes empchent le contrle de la plaque et
seront aussi traites chirurgicalement.

III.C.Les prparations parodontales avant restauration


dentaire
La chirurgie parodontale permettra dans certains cas de corriger les situations en
plaant le sillon gingivo-dentaire distance des restaurations, la chirurgie
parodontale prprothtique prpare la dent en vue d'une restauration prothtique.

III.D.Les problmes muco-gingivaux


Certaines interventions vont stopper l'volution des rcessions gingivales ou de les
recouvrir.
Les attaches traumatiques d'un frein labial peuvent galement tre corriges, de
mme une gencive de hauteur insuffisante.

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Page 161

IV Contre indications
En rgle gnrale, la chirurgie parodontale est contre indique chez les personnes qui
prsentent certaines maladies systmiques.

IV.A.Troubles hmorragiques
Hmophiles, purpura thrombopnique, cytopnique, malades sous anticoagulants.

IV.B.Diminution de la rsistance l'infection


Pour certains patients, avec un affaiblissement de leurs mcanismes de dfense
contre l'infection.
Exemple:
L'endocardite infectieuse, les lsion cardiaques congnitales, les neutropnies,
porteurs de prothse valvulaires, leucmies aigues, SIDA, diabte mal quilibr.

IV.C.Patients prsentant une mauvaise hygine buccodentaire


Un patient qui ne peut cooprer au cours de la thrapeutique initiale ne devrait pas
subir de traitement chirurgical.

V Classification des techniques chirurgicales


Chirurgie de la poche,
Chirurgie muco-gingivale: gingivoplastie parodontale,
Chirurgie implantaire.

V.A.Chirurgie de la poche: chirurgie d'assainissement


Elle consiste soulever un volet tissulaire libr par des incisions afin d'accder aux
structures radiculaires et osseuses sous jacentes.

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 162

Le traitement chirurgical de la poche est rserv aux sites continuant perdre de


l'attache malgr un traitement tiologique bien conduit.
Il trouve sa place la fin de la thrapeutique initiale qui a permis de:
Rduire l'inflammation marginale du parodonte,
Tester la coopration du patient au travers de la mise en oeuvre de techniques
d'hygine spcifique.
On utilise les techniques de base suivantes pour diminuer les poches et crer des
contours:
Curetage gingival,
Curetage parodontal,
Gingivectomie, gingivoplasie,
Intervention lambeaux parodontaux,
Ostoctomie, ostoplastie,
Technique de rgnration (tissulaire guide et osseuse)

V.B.Chirurgie muco-gingivale
C'est une chirurgie plastique qui s'intresse la gencive adhrente, la jonction
muco-gingivale et ses relations avec les brides, freins et vestibule.
Elle comprend:
Freinectomie, freinotomie,
Approfondissement vestibulaire,
Recouvrement des rcessions gingivales par technique de greffes gingivales et les
lambeaux dplacs associs ou non la technique de rgnration tissulaire guide.

V.C.Chirurgie implantaire
Depuis des sicles, le remplacement des dents absentes tait exclusivement
prothtique, des progrs rcents considrables ont permis l'osto-intgration.

VI Principes gnraux
Il existe des principes communs tout acte:
L'acte chirurgical doit toujours tre replac dans le contexte du traitement global,
On choisira toujours la technique la plus simple permettant d'obtenir le meilleur

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 163

rsultat,
On recherchera les contre-indications temporaires ou dfinitives locales ou gnrales
la chirurgie par un examen complet,
La chirurgie parodontale, pour tre bien ralise, ncessite des conditions opratoires
particulires.

VII Conclusion
Les objectifs du traitement chirurgical de la maladie parodontale sont de soutenir la
thrapeutique tiologique, le choix de la technique chirurgicale devrait porter de
prfrence sur une technique qui permet la conservation ou l'induction de la formation de
tissu parodontaux plutt que sur une technique base sur la ralisation d'une rsection ou
l'limination de tissu.

8- Le dysfonctionnement de l'appareil
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Page 164

manducateur
Plan du document:
I. Introduction
II. Dfinition du dysfonctionnement de l'appareil manducateur
III. L'appareil manducateur et la neurophysiologie
IV. La biomcanique des ATM
V. tiopathognie
1. La conception occluso-dentaire
1. Naturelle
2. Acquise
2. La parafonction
3. L'architecture crnio-faciale
4. La mauvaise posture
5. La mauvaise posture
6. La langue
7. La tension physique
8. Le traumatisme
1. Direct
2. Indirect
9. Autres
VI. Symptomatologie
1. Les douleurs (de l'ATM)
1. Myalgies
2. Douleurs ligamentaires
3. Arthralgies
2. Bruits articulaires
1. Claquement
2. Crpitation
3. Signes de dysfonctionnement mandibulaire
4. Autres symptmes
5. Blocages en ouverture buccale
VII. Formes cliniques
1. Anomalies de position de l'appareil discal
1. Luxation discale reductible
2. Luxation discale irreductible
2. Anomalies de structures de l'appareil manducateur
1. Changement de forme du disque, du condyl, de la fosse
2. Adherance
3. Atteinte synoviale/ligamentaire
1. Capsulite/synovite
2. Rtrodiscite
4. Anomalies osseuses et cartilagineuses (osteoarthrose)
VIII. Diagnostic
IX. Diagnostic differenciel
X. Traitement
1. Traitement medicamenteux
2. Kinesithrapie maxillo-faciale
3. Traitement odontologique
4. Traitement de la posture par un osteo-pathologiste
5. Aide psychologique
6. Traitement chirurgical

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XI. Conclusion

8- Le dysfonctionnement de l'appareil
manducateur
I Introduction
La complexit des dysfonctions temporo-mandibulaires se comprend par le nombre
d'appellations diffrentes dont elles ont t l'objet.
Les synonymes sont nombreux et attestent des incertitudes tiopathogniques
1934: syndrome de Costen
SADAM: Syndrome algo-dysfonctionnel de l'appareil manducateur
ADAM: Algie et dysfonctionnement de l'appareil manducateur
DAM: Dysfonctionnement de l'appareil manducateur
Rcemment, le trouble crnio-mandibulaire et enfin le syndrome nofacial.

II Dfinition du dysfonctionnement de l'appareil


manducateur
Le DAM correspondent aux douleurs et aux troubles du fonctionnement de l'appareil
manducateur en rapport avec une anomalie musculo-squelletique.

III L'appareil manducateur et la neurophysiologie


L'appareil manducateur reprsente une unit fonctionnelle qui se compose des lments
suivants:
Le parodonte
Les maxillaires
Les ATM
Les muscles rattachs la mandibule
L'appareil manducateur se compose d'lments passifs articulaires (temporo-mandibulaires,
occlusaux) et d'un lment actif musculaire dont la dynamique et coordonn par le systme
neurosensoriel.
Les neurophysiologistes reconnaissent que plus un systme est important plus son complexe
sensitif apparat diffrenci ainsi l'appareil manducateur par les nerf trijumeau bnficie

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Page 166

d'une innervation sensitive particulirement riche.


En effet, l'arcade dentaire mandibulaire rentre en contact avec son antagoniste dans un trs
grand nombre de positions dont certaines sont trs particulires.
L'incision, la mastication, la dglutition, la mimique font largement appelle la
mobilisation de la mandibule.
Le sens de la proprioception alimente par des capteurs musculaires articulaires tendineux
parodontaux muqueux informe sur la position de la mandibule et sur les forces musculaires.
Il permet d'ajuster les mouvements, de les coordonns pour remplir au mieux les fonctions.
La capsule de l'ATM est particulirement riche en rcepteurs proprioceptifs.
Les patients atteins de dysfonctionnement temporo-mandibulaire prsentent une altration
du systme neuromusculaire.

IV La biomcanique des ATM


Il est indispensable pour aborder le dysfonctionnement de l'appareil manducateur, de bien
comprendre la biomcanique normale des ATM.
Lorsque les ATM ont une biomcanique normale, nous constatons qu'en intercuspid les
condyles occupent une position centre et symtrique dans les fosses mandibulaires.
L'tude dynamique de la mandibule est caractrise par la symtrie de dplacement du
condyle et du disque dans les mouvements d'ouvertures et de fermeture.
Toute dviation indique un dbut de dysfonctionnement.
Au dbut de l'ouverture buccale, le condyle pivote au sein de l'articulation condylo-discale
(le disque est immobile) puis le condyle et le disque (le complexe condyle-disque) se
dplace antrieurement pendant que le condyle continue pivoter sous le disque.
Le dplacement du condyle et du disque sont synchrones.
Au retour (la fermeture) le mouvement inverse s'accomplit, le dplacement du condyle et
du disque sont coordonnes.

V tiopathognie
Elle est complexe et plurifactorielle.

V.A.La conception occluso-dentaire


La malocclusion peut tre naturelle ou acquise.

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Page 167

V.A.a.Naturelle
Au cours de l'ruption dentaire, de nombreuses anomalies peuvent
s'installer.

V.A.b.Acquise
Il arrive que l'occlusion soit modifie l'occasion des traitements
dentaires:
Soins de carie,
Prothses fixes ou amovibles,
Les extractions non compenss
Les bances antrieures squelettiques
La perte de la DV postrieure de l'occlusion (perte de la 2me molaire)
Compression articulaire inflammatoire
Il existe aujourd'hui un consensus pour minimiser le rle de l'occlusion
dentaire, elle n'est ni la condition ncessaire ni suffisante, elle est un
facteur qui contribue l'apparition du dysfonctionnement.

V.B.La parafonction
Crispation des mchoires.
savoir qu' l'tat physiologique, les dents se touchent 10 15 minutes /24 heures
uniquement lors de la dglutition.

V.C.L'architecture crnio-faciale
Elment trs important du DAM, dfinit la forme du crne et de la face, des arcades
dentaires et ainsi de leurs rapports.

V.D.La mauvaise posture


Engendre un dsquilibre au niveau des muscles cervicaux, dors aux et masticateurs.
Les tensions musculaires qui se dcoulent peuvent potentialiser une autre cause du

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DAM

V.E.La mauvaise posture


Engendre un dsquilibre au niveau des muscles cervicaux et masticateurs
Les tensions musculaires qui en dcoulent peuvent potentialiser une autre cause du
DAM

V.F.La langue
Occupe une place importante dans l'quilibre de l'ATM. La mauvaise position de la
langue lors de la dglutition comme la malocclusion cre le mme dsquilibre de
tonus musculaire qui anime la mandibule.
L'asymtrie du tonus musculaire provoque alors la perturbation de la mcanique
mandibulaire.

V.G.La tension physique


Le stresse n'est pas un facteur causale mais un facteur dclanchant ou aggravant
Son action se situe au niveau des muscles masticateurs qui sont sollicits lors d'un
stresse par le serrement des dents.
L'quilibre de la mandibule prcaire et les contraction musculaires du masster lies
au stresse aggravent les dsquilibres existant qui peuvent rvler le DAM.

V.H.Le traumatisme
Il peut tre:

V.H.a.Direct
Traumatisme facial avec contusion de la rgion articulaire: exemple: un
accident de voiture, une gifle.

V.H.b.Indirect
Traumatisme du menton, trauma cervical, intubation difficile lors d'une
anesthsie gnrale, avulsion difficile, traitement d'ODF.

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Certains traumatismes repoussent violemment le condyle en arrire


(latro-pulsion condylienne, luxation discale rductible et irrductible)
D'autres en traitement des hmorragies intra-articulaires.

V.I. Autres
D'aprs des tudes rcentes, la prdisposition biologique, le sexe, les hormones sont
susceptibles d'entraner la production de mdiateurs responsables d'un
dysfonctionnement neuromusculaire qui va entraner une rponse motrice
adaptative, le rle de l'obstruction nasale t signal dans la gense et
l'aggravation des DAM en perturbant les postures de la langue, de la mandibule et du
cou.

VI Symptomatologie
Les douleurs qui constituent la symptomatologie des DAM sont souvent accompagnes de
bruits articulaire et de signes de dysfonctionnement mandibulaires.

VI.A.Les douleurs (de l'ATM)


Elles sont soit des myalgies, douleurs ligamentaires, arthralgies.

VI.A.a.Myalgies
Douleurs musculaires accompagnes souvent de fatigue musculaire et de
contractures voir mme de nodules douloureux sous forme de tension
douloureuses permanentes accentues avec irradiation spcifique tel
que la rgion retro-orbitaire pour le muscle ptrygodien latral, la
rgion sinusal pour le masster, le crne pour le temporal.
Le trismus et l'hypertrophie musculaire sont souvent associes.

VI.A.b.Douleurs ligamentaires
Caractrises par la capsulite post. De douleurs d'allure inflammatoires
lectives a la palpation retro-condylienne.

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VI.A.c.Arthralgies
C'est des douleurs articulaires accentues par les mouvement de l'ATM,
elles sont plus irradiantes que les ATM, l'intensit de ces douleur est
souvent maximale au reveil, et s'attnuent au cours de la matine et
saggravent dans les situations de stress.

VI.B.Bruits articulaires
Une ATM qui fonctionne normalement ne fait pas de bruit.Les bruits peuvent tre
qualifis par le patient de claquement, craquement ou de crpitations.

VI.B.a.Claquement
C'est un bruit bref et sec, s'accompagnant en gnral d'un ressaut.
Il traduit le dplacement relatif du disque par rapport la tte
condylienne lors d'un mouvement centrifuge (ouverture-propulsiondiduction) de l articulation.
Le claquement correspond au rattrapage du disque par la tte
condylienne.
Lors d'un mouvement centripte (retour vers la cavit glnode) le
claquement correspond a la fuite du condul en arrire du disque.

VI.B.b.Crpitation
Dues au frottement des surfaces osseuses entres elles, c est un bruit
compar a une sensation de sable intra articulaire.

VI.C.Signes de dysfonctionnement mandibulaire


Secondaires a l'incoordination musculaire a l altration des surfaces osteocartilagineuses au luxation discales.
Il peut s'agir de trismus et/ou d'ankyloses et de dviation des mouvement
mandibulaires.

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VI.D.Autres symptmes
Acouphnes (bourdonnement de l oreille)
Douleurs.
Cphales.

VI.E.Blocages en ouverture buccale


Lis une luxation condylo-temporale, il est trs douloureux et impose une
reduction par la manuvre de NELATON.

VII Formes cliniques


VII.A.Anomalies de position de l'appareil discal
VII.A.a.Luxation discale reductible
Les distentions des ligaments et la capsule d'une part, les contraction
musculaires exageres d'autres part sont responsables du
relchement progressif des structures retro-discales.
Cette situation volue vers une luxation anterieure ou antro-mesiale
du disque rendu possible par l'longation des ligaments qui le
maintiennent latralement.
Le dplacement antrieur du disque est sanctionn par un recul du
processus condylien.

VII.A.b.Luxation discale irreductible


Le relachement progressif de toutes les structures ligamentaires
induisent une deformation de la piece discale qui entrave son
glissement sur le tubercule articulaire(minence temporale)
Ce deplacement discal irreductible traduit le fait que le condyle ne
rcupre pas lors de l'ouverture buccale des relations normales avec
le disque.

VII.B.Anomalies de structures de l'appareil


manducateur
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VII.B.a.Changement de forme du disque, du


condyl, de la fosse
Etiologie :soit le traumatismes, soit le bruxiste
Clinique :deviation mandibulaire
Traitement :Discoplastie ou lissage osseux

VII.B.b.Adherance
Le disque reste coll soit sur la fosse, soit sur le condyle.
Etiologie: soit c est la chirurgie(intervention en ORL) soit
traumatisme avec bouche ferme.
Clinique: limitation de l'ouverture buccale
Traitement: essai de mobiliser les adhrances manuellement,
sinon on recourent la chirurgie.

VII.C.Atteinte synoviale/ligamentaire
VII.C.a.Capsulite/synovite
C'est l'inflammation de la capsule ou de la synoviale.
tiologie: c'est le trauma.
Clinique: chaque mouvement qui tend le ligament est douloureux
avec douleurs pr-auriculaire, le col externe du condyl est
douloureux a la palpation.
Traitement: manger mou,AINS
;thermotherapie,ultrasons,injection de corticostrodes dans le
joint(capsule et synovial), et des gouttieres.

VII.C.b.Rtrodiscite
C'est une inflammation des tissus retro discaux, se voit lorsque le
disque a une position trop anterieure.
Clinique: douleurs pr-auriculaires ou en mordant fort, les
mouvement limitts a cause de la douleur.
Traitement: le meme que pour la capsulite et la synovite.

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VII.D.Anomalies osseuses et cartilagineuses


(osteoarthrose)
Non traites, les luxation discales irreductibless ouvertent la porte dfinitivement
aux lesions d'abord cartilagineuses, puis osseuses des surfaces articulaire aussi
bien temporales que mandibulaire.
Ces lesions deviennent moins douloureuses, les difficultes fonctionneles
regressent mais il persistent heureusement dans un petit nombres de cas des
sequelles fonctionnelles invalidantes sous forme d ankyloses, de limitation des
mouvements mandibulaires, et de deplacements mandibulaires.

VIIIDiagnostic
Les lments cliniques (anamnse) et l'inspection (palpation) complets par un examen TDM
(tomodensitomentrie) pour les lsions osseuses, l'IRM pour les lsions discales et mise en
vidences des raction inflammatoires synoviales et par des techniques
lctromyographiques pour l'evaluation neuromusculaire.
L'IRM n'est pas demand que lorsque la chirurgie est ncessaires, la paroramique peut aussi
tre demande, mais elle est d un apport limit.

IX Diagnostic differenciel
Les douleurs temporo-mandibulaires dues a un dysfonctionnement de l'appareil
manducateur doivent tre distingues des douleurs : dentaires, de la parotidite, des algies
maxillaires et sinusales, des fibro-myalgies dans leurs localisation cephalique et les
cervicalgies.

X Traitement
Devant la multiplicit des formes des DAM et le caractere multi-factoriel de leur tiologie,
l'orientation actuelle dans la prise en charge des patients se fait le plus souvent par des
quipes pluridisciplinaires.

X.A.Traitement medicamenteux
Vise soulager les pousses algiques : AINS, Myorelaxants, Anxiolytiques lgers, ces
medicaments doivent etre prescrit pour une durre limite.

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Page 174

X.B.Kinesithrapie maxillo-faciale
Ces forces agissent sur les plaintes douloureuses d'origines musculaires et/ou
articulaires et de rtablir le mode de fonctionnement de la cintique mandibulaire,
il peut s'agir de mobilisation de la mandibule.

X.C.Traitement odontologique
Le gouttiere est toujours le premier traitement qui pourra liminer les douleurs en
agissant sur les muscles spasms suivie d'un traitement occlusal dans le but de
maintenir l'quilibre mandibulaire restaur.

X.D.Traitement de la posture par un osteo-pathologiste

X.E.Aide psychologique

X.F.Traitement chirurgical
Ne doit etre entrepris que dans les cas d extreme necessit.

XI Conclusion
Les DAM regroupent un grand nombre de pathologies diffrentes accompagnes de signes et
de symptomes parfois similaires.
Nos thrapeutiques doivent contrler les phases aigus qui sont source de douleur et
favorisent l'adaptation tissulaire long terme, il faut opter pour les thrapeutiques noninvasives car les consquences d'un sur-traitement peuvent tre plus dramatiques que
l'evolution naturelle de la maladie.

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9- Gingivectomie-gingivoplastie
Plan du document:
I. Introduction
II. Dfinition
III. Gingivectomie biseau externe
1. But
2. Avantages
3. Inconvnients
4. Indications
5. Contre-indications
6. Technique
IV. Gingivectomie biseau interne
V. Cicatrisation
VI. Conclusion

9- Gingivectomie-gingivoplastie
I Introduction
Le traitement de la maladie parodontale peut tre divis en trois tapes diffrentes:
Thrapeutique initiale : Phase incontestable puisque le succs du traitement dpend de
sa ralisation.
Thrapeutique chirurgicale : recrer une morphologie tissulaire physiologique et
fonctionnelle.
Maintenance : Vise prvenir la progression et la rcidive de la destruction
parodontale.
Le traitement des maladies parodontales fait appel diffrents procds de la chirurgie
parodontale. Celle-ci peut tre rsectrice, conservatrice ou reconstructrice.
La gingivectomie fait partie de la chirurgie rsectrice, c'est une technique d'exrse
gingivale.
Elle reprsente l'un des premiers procds pour le traitement des poches parodontales.

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Page 176

II Dfinition
La gingivectomie est un acte chirurgical qui consiste liminer les tissus mous constituants
les parois des poches parodontales. La gingivoplastie consiste modifier les contours
gingivaux afin de leur donner une anatomie physiologique. Selon l'orientation de l'incision,
la gingivectomie est dite biseau externe ou interne.

III Gingivectomie biseau externe


III.A.But
Redonner un contour anatomique la zone de gencive.

III.B.Avantages
Eliminer les tissus pathologiques ;
Visualiser les lsions et viter l'exposition de l'os alvolaire.

III.C.Inconvnients
Prjudice esthtique ;
Hypersensibilit dentinaire et suites opratoires gnralement douloureuses
engendres par une cicatrisation de seconde intention.

III.D.Indications
Gencive attache haute, paisse, fibreuse ;
Chirurgie prprothtique (longation coronaire) ;
Poches parodontales supra-osseuses (3,5-5mm) ;
Accroissement gingival sans variation de la position de l'attache pithlioconjonctive.

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III.E.Contre-indications
Rduction des poches infra-osseuses ;
Poches tendues jusque au-del de la jonction muco-gingivale.

III.F.Technique
On contrle l'anamnse mdicale et dentaire du patient pour s'assurer de l'absence
de contre-indication l'utilisation d'anesthsiques locaux ou aux interventions
chirurgicales.
Il faut avant toute intervention de chirurgie parodontale avoir supprim la plupart
des irritants locaux, les obturations dbordantes, les caries et instaurer un bon
contrle de plaque.
On traite gnralement un quadrant la fois.
Les tapes sont:
En gnral, l'anesthsie est locale et obtenue par des injections de type
infiltration.
On peut complter par des injections supplmentaires dans les papilles
interdentaires pour rduire le saignement durant l'intervention ;
Marquage de la profondeur des poches l'aide d'une prcelle de Crane Kaplan
coude d'un ct 90, par des points hmorragiques sur la surface externe de la
gencive ;
On utilise la surface convexe d'un bistouri de Kirkland, ou une lame numro 15
monte sur manche pour procder l'incision initiale sur les faces vestibulaires et
linguales selon l'indication ;
On commence l'incision lgrement apicalement aux points hmorragiques avec
une angulation de 45 par rapport l'axe de la dent.
L'incision est festonne continue ou discontinue.
Cette incision doit liminer la totalit de la paroi molle de la poche
Lorsque les incisions vestibulaires et linguales sont termines, on passe aux
incisions inter-proximales avec un bistouri d'Orban qui est troit et de forme
lancole.
L'incision doit s'tendre horizontalement en dessous de la papille interdentaire, la
sparant du tissu conjonctif sous-jacent et liminant compltement la poche ;
Le tissu incis est enlev l'aide de curettes dtartrer.
Aprs ablation du tissu, on utilise des curettes pour liminer le tissu de granulation
et le tartre subsistants et rendre lisses les surfaces dentaires ;
Aprs hmostase, on applique un pansement parodontal sans eugnol (coepack)
L'intrt du pansement est la protection du site chirurgical contre les traumatismes

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 178

mcaniques au cours des premires phases de cicatrisation ;


On donne au patient des conseils post-opratoires et on lui demande de revenir
une semaine plus tard ;
Aprs retrait du pansement, les dents sont nettoyes et polies.
Les surfaces dentaires sont soigneusement contrles et les dpts de tartre
rsiduels sont limins avec une curette ;
On apprend au patient comment nettoyer correctement les quadrants oprs
de la denture, qui possdent une morphologie diffrente par rapport la situation
pr-opratoire.

IV Gingivectomie biseau interne


Indique dans les cas de hauteur insuffisante de gencive attache.
Elle consiste pratiquer une incision biseau interne vestibulaire complte par une
incision intrasulculaire pour permettre l'exrse.
Le bord gingival tant rabattu contre les dents, des sutures sont ralises.
Contrairement la GBE, la GBI, qui laisse une plaie ferme, favorise une cicatrisation de
premire intention.

V Cicatrisation
Aprs gingivectomie ( biseau externe), la plaie opratoire est expose sous le pansement
parodontal ; le caillot se forme, favorisant la migration des cellules pithliales bordant la
zone excise.
Des fibroblastes provenant de la zone superficielle du desmodonte viennent se disposer dans
la zone la plus proche de la racine, pour dclencher la rparation de l'appareil d'attache
conjonctif.
Cette cicatrisation superficielle est acheve en 14 jours.

VI Conclusion
La gingivectomie biseau interne est rarement ralise. La gingivectomie peut tre ralise
l'aide d'un bistouri lectrique (lectrotomie) ou d'un laser, mais le plus souvent la lame,
selon les techniques conventionnelles.
La gingivectomie peut tre associe d'autres techniques chirurgicales.
Sans la coopration continue du patient, tous les efforts du praticien n'aboutissent qu' un
succs restreint et de courte dure.

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Page 179

10- Interrelations endodontie-parodontie


Plan du document:
I. Introduction
II. Dfinition
III. Classification des lesions endo-parodontales
IV. Influences de la pathologie pulpaire sur le parodonte
V. Influence de la pathologie parodontale sur la pulpe
1. L'inflammation
2. La dgnrescence
VI. Influence de la therapeutique endodontique sur le parodonte
VII. Apport de la parodontie lors d'un echec de traitement
endodontique sur une dent pluriradiculee
1. Amputation radiculaire
2. Hmisection
VIII. Diagnostic
1. La douleur
2. L'oedme
3. La vitalit pulpaire
4. La suppuration
5. La poche parodontale
6. La radiographie
IX. Thrapeutique
X. Conclusion

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Page 180

10- Interrelations endodontie-parodontie


I Introduction
Le parodonte et la pulpe communiquent directement au niveau de l'apex et des canaux
radiculaires accessoires.
Les canaux accessoires se retrouvent essentiellement au niveau des furcations des dents
pluriradicules.
Ces voies de communication entre la dent et le parodonte justifient le fait qu'une lsion
endodontique peut se manifester au niveau du parodonte, et inversement une lsion
parodontale peut tre l'origine d'une atteinte endodontique.
La pulpe et le parodonte ont une origine commune conjonctive.
Au cours du dveloppement, les tissus durs qui s'laborent, cment et dentine, ne
constituent pas un obstacle infranchissable dans les relations anatomiques pulpe-parodonte.
Les tubili-dentinaires d'une part, les canaux radiculaires accessoires, latraux et apicaux,
d'autre part, maintiennent des relations anatomiques endo-parodontales avec un ventail
trs ouvert.
Ces voies entretiennent une communication permanente qui peut donner naissance la
lsion endo-parodontale.

II Dfinition
La lsion endo-parodontale combine vraie est le rsultat de l'association de deux lsions,
l'une endodontique et l'autre parodontale, voluant paralllement, dont l'extension aboutit
la formation d'une lsion unique qui associe la perte de la vitalit pulpaire et la rupture
du systme d'attache parodontal.

III Classification des lesions endo-parodontales


De faon gnrale, les lsions endo-parodontales englobent tous les cas o la pathologie
pulpaire et la pathologie parodontale sont en relation au travers des tissus durs.
FRANK et GLICK classent ces lsions en se basant sur l'origine de progression des lsions en
six catgories:
classe I : lsion endodontique pure ;
classe II : lsion endodontique primaire avec atteinte parodontale secondaire ;
classe III : lsion parodontale pure ;
classe IV : lsion parodontale primaire avec complication endodontique secondaire ;
classe V : lsions associes sans interfrences entre elles.

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Page 181

classe VI : lsion combine endo-parodontale vraie.

IV Influences de la pathologie pulpaire sur le parodonte


Le plus souvent, les pulpopathies peuvent soit provoquer des parodontopathies, soit en
favoriser le processus pathologique, ou alors contrarier le processus de la gurison.
Au niveau des molaires en particulier, et prs de la crte alvolaire interradiculaire, rgion
riche en canaux accessoires, l'inflammation pulpaire permet de dtecter, ds son dbut, un
infiltrat inflammatoire dans le tissu parodontal.
Au sein du tissu pulpaire ncros, les bactries librent diverses substances (enzymes,
toxines, antignes, mtabolites) qui peuvent gagner le parodonte par l'intermdiaire des
canaux accessoires et du foramen apical.
La prsence de canaux accessoires favorise la formation de tissu de granulation.

V Influence de la pathologie parodontale sur la pulpe


La maladie parodontale peut provoquer deux sortes de ractions au niveau de la pulpe.

V.A.L'inflammation
Au cours de sa propagation de la gencive l'os alvolaire et au desmodonte,
l'inflammation peut atteindre la pulpe par l'apex ou les canaux accessoires.
C'est l'aspect le plus vident de la pathologie endo-parodontale dcrit sous le terme
de pulpite rtro.

V.B.La dgnrescence
Les lsions dgnratives sont provoques par la diminution de l'apport sanguin
rsultant des pressions sur les vaisseaux irrigant la pulpe.
Les traumatismes occlusaux et le traitement orthodontique sont souvent la cause de
cette dgnrescence.

VI Influence de la therapeutique endodontique sur le


parodonte
La destruction des tissus parodontaux peut tre associe :

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Page 182

La prsence d'une dent dont le canal est incompltement obtur. Des produits
infectieux peuvent gagner le parodonte en passant par l'apex ou les canaux accessoires
situs au niveau des lacunes de l'obturation canalaire ;
Une irritation mcanique ou chimique dclenche par la prparation canalaire au cours
du traitement endodontique ;
Fractures radiculaires pouvant survenir sur des dents ayant subit un traitement
endodontique ;
Obturation dbordante qui peut provoquer une lsion du septum ;
Une obturation en sous occlusion qui peut provoquer un trouble au niveau des
articulations temporo-mandibulaires ;
Un traitement d'une dent carie mal conduit qui peut provoquer une mastication
unilatrale.

VII Apport de la parodontie lors d'un echec de traitement


endodontique sur une dent pluriradiculee
VII.A.Amputation radiculaire
C'est l'extraction d'une racine d'une dent pluriradicule sans toucher la partie
coronaire.

VII.B.Hmisection
C'est l'ablation d'une racine avec la partie coronaire correspondante.
Les deux techniques s'appliquent:
lors d'un chec d'une thrapeutique sur une dent pluriradicule
quand il existe un granulome sur une racine que le traitement endodontique
n'a pas pu limin ;
lorsqu'il y a une racine de forme atypique (traitement endodontique
impossible)

VIIIDiagnostic
Dans la pathologie endo-parodontale, qui associe deux pathologies distinctes.
Il doit tre pos avec prcision et attention, partir de l'tiologie et de la pathognie des
lsions.

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Page 183

VIII.A.La douleur
La pathologie pulpaire prsente une symptomatologie douloureuse localise,
alors qu'une lsion parodontale chronique prsente une symptomatologie
douloureuse diffuse.

VIII.B.L'oedme
Il est plus vestibulaire dans la pathologie pulpaire et plus cervicale dans les
parodontopathies.

VIII.C.La vitalit pulpaire


C'est un critre trs important pour le diagnostic.
Si la vitalit pulpaire ne semble pas compromise, reporter davantage l'attention
du ct parodonte.

VIII.D.La suppuration
Dans le cas de pathologie pulpaire, elle viendra de la profondeur osseuse par
une fistule.
Dans le cas de pathologie parodontale, axer la recherche dans les zones
cervicales.

VIII.E.La poche parodontale


La lsion parodontale est caractrise par la formation de la poche parodontale
qui correspond une migration de l'attache pithlio-conjonctive.
L'volution est lente et s'accompagne d'une destruction osseuse irrversible.

VIII.F.La radiographie
Son rle est souvent un rle de confirmation de la clinique.
Elle peut:

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Page 184

mettre en vidence une carie sous gingivale ou un matriau d'obturation


radio-opaque ;
juger la qualit d'un traitement endodontique et l'associer une image
pathologique priapicale existante ;
dterminer les lyses osseuses ;
objectiver une perte d'attache et l'extriorisation pour le sillon gingivodentaire ou une poche parodontale existante, par introduction d'un matriau
radio-opaque (pointe de Gutta Percha)

IX Thrapeutique
L'efficacit d'un traitement endodontique ou parodontal dpend de la suppression des
facteurs tiologiques et du potentiel de rparation des tissus lss.
L'exprience clinique montre que les chances de gurison des lsions endodontiques sont
meilleures que celles des lsions parodontales.
Dans le cas d'une thrapeutique double, le traitement endodontique prcdera le
traitement parodontal.
Dans le cas d'une lsion trs importante, la thrapeutique conservatrice est impossible et la
lsion peut voluer jusqu' perte de la dent.
Le pronostic varie selon le cas, il dpend du degr de mobilit, de la svrit de l'atteinte
et de l'tendue de la lyse osseuse.

X Conclusion
L'odonte et le parodonte sont deux entits indissociables.
La rupture de l'quilibre de l'un ne peut, en aucun cas, tre sans consquences sur l'autre.
Tout praticien, doit avoir l'esprit, lors d'un traitement quelconque, les diffrentes
relations qui existent entre les deux spcialits.

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11- La chirurgie muco-gingivale


Plan du document:
I. Introduction & dfinition
II. Buts
III. Critres de choix de l'intervention
IV. Indications de la chirurgie muco-gingivale
V. Contre-indications
1. Contre-indications formelles ou dfinitives
2. Contre-indications temporaires
VI. Avantages et inconvnients
1. Avantages
2. Inconvnients
VII. Freinotomie-freinectomie
1. Dfinitions
2. Rappel
3. Indications de la freinectomie et de la freinotomie
4. Matriel utilis
5. Protocole opratoire
VIII. Approfondissement vestibulaire
1. Dfinition
2. But
3. Indications
4. Techniques utilises
1. Le strepping (dissection muqueuse)
1. Technique opratoire
2. La fenestration (technique de Robinson 1963)
IX. Conclusion

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11- La chirurgie muco-gingivale


I Introduction & dfinition
La chirurgie muco-gingivale est une chirurgie plastique, dont le but est de corriger les
anomalies de rapport entre la gencive attache et la muqueuse alvolaire.

II Buts
Stabiliser l'volution de la maladie parodontale
Redonner une anatomie optimale au parodonte marginal et la gencive afin d'obtenir
une bonne fonction protectrice et une hygine du patient plus facile et plus accessible par:
Augmentation de la hauteur de la gencive attache l o elle est insuffisante.
Crer de la gencive attache l o elle est absente.
Recouvrir les faces radiculaires dnudes.

III Critres de choix de l'intervention


Rponse positive du patient qui dot liminer efficacement la plaque bactrienne, il faut
rappeler que dans plusieurs cas, l'hygine suffit pour stopper l'volution de la maladie.
Situation anatomique de la dent porteuse de la rcession.
La qualit et la quantit de la gencive kratinise de part et d'autre de la rcession.

IV Indications de la chirurgie muco-gingivale


Traitement de rcessions et fissures gingivales
Absence, insuffisance ou inefficacit de la gencive attache.
Traitement de la poche dont la base approche ou dpasse la ligne muco-gingivale

V Contre-indications
V.A.Contre-indications formelles ou dfinitives
Patients atteins de cardiopathie, d'hmopathie maligne ou sous cortisone.

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V.B.Contre-indications temporaires
Diabtiques,
Nphropathies chroniques,
Rhumatisme chronique et
Mauvaise hygine.

VI Avantages et inconvnients
VI.A.Avantages
Rsultats prvisibles
Suite opratoire gnralement simple
Rsultat souvent esthtique
Facilite et prconise les traitements prothtiques

VI.B.Inconvnients
L'indication doit tre prcise.
La technique est dlicate, parfois difficile.

VII Freinotomie-freinectomie
Un frein labial ou jugal peut exercer une tension excessive sur le bord de la gencive
provoquant une rcession.
Pour prvenir ou traiter cet tat, il faut supprimer chirurgicalement les freins des lvres et
des joues si leurs fibres se prolongent dans la gencive marginale.
Cela peut tre fait soit par simple section du frein (freinectomie) soit par excision de la
totalit de l'lment fibreux (freinectomie)

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VII.A.Dfinitions
La freinectiomie est l'excision complte d'un frein suivi de sa dsinsertion
musculaire alors que la freinotomie consiste en la dissection sans dsinsertion
musculaire.

VII.B.Rappel
Les freins sont constitus des fibres conjonctives, fibres cutans et de dpts
graisseux adhrents au prioste, ils dplacent la ligne muco-gingivale, leur
correction est souvent ncessaire pour liminer toute tension au niveau de la
gencive marginale.

VII.C.Indications de la freinectomie et de la
freinotomie
Frein s'insrant sur la gencive libre et provoquant un blanchissement ou une
mobilisation de la gencive libre lors de la traction de la lvre et des joues.
Frein anormalement volumineux pouvant tre une entrave a une bonne
hygine.
Frein lingual bref engendrant des positions atypiques au cours de la
dglutition, la mastication et la phonation.
Signalant que la freinectomie peut tre pratique seule ou au cours d'une
intervention plus complique comme la gingivectomie ou la gingivoplasie et que le
plus souvent, elle est accompagne d'un approfondissement du vestibule.

VII.D.Matriel utilis
Seringue avec anesthsie et aiguille jetable
Pince hmostatique
Pince porte-aiguille
Bistouri lame interchangeable
Fil de suture
Lame de bistouri n11 ou 15
Pansement chirurgical

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VII.E.Protocole opratoire
Dsinfection et anesthsie locale de part et d'autre du frein
tirement de la lvre de faon tendre au maximum le frein
Inciser au niveau de la ligne muco-gingivale en contournant le frein.
Sinon, saisir le frein avec une pince hmostatique cruante et inciser tout
autour des mors de la pince de faon gagner la portion du frein qui reste prise
dans la pince.
Dissquer soigneusement les fibres musculaires (temps trs important)
Hmostase ralise par compression
Une ligature mtallique est ralise sur une ou deux dents (pour maintenir le
pansement) le tenon servira de rtention additionnelle au ciment chirurgical
Le pansement chirurgical est plac
Un apport complmentaire viendra coiffer l'ensemble et maintiendra spars
les lvres et la plaie.
Le pansement est enlev deux semaines plus tard.

VIIIApprofondissement vestibulaire
VIII.A.Dfinition
Des procds employs pour modifier la forme du vestibule sont rassembls sous
le terme de vestibulo-plasie.

VIII.B.But
Augmenter la profondeur vestibulaire pour provoquer un espace adquat pour
augmenter la zone de gencive attach et supprimer toute tension sur la gencive
marginale facilitant par la mme occasion l'hygine buccale et le brossage.

VIII.C.Indications
Prsence d'un ou plusieurs freins ou muscles insertion anormale,
Absence de gencive attache (gencive adhrente) sur tout un secteur,
Brivet vestibulaire.

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VIII.D.Techniques utilises
VIII.D.a.Le strepping (dissection muqueuse)
Consiste en la rclinaison d'un lambeau d'paisseur partielle et
approfondir le sillon

Technique opratoire
Dsinfection et anesthsie locale ou locorgionale
Incision horizontale le long de la jonction muco-gingivale
Un lambeau muqueux d'paisseur partielle est dcoll
laissant le prioste en place.
Dissection l'aide d'un bistouri paralllement au
processus alvolaire des insertions musculaires
Le rsultat dpendra de ce temps
On pose le prioste dnud l'occasion de renforcer
l'aide d'une gouttire.

VIII.D.b.La fenestration (technique de Robinson


1963)
C'est un lambeau muqueux trac galement partir de la ligne
muco-gingivale, on dcale le lambeau, et on le fait descendre
progressivement jusqu'au fond du vestibule, la base de
l'incision, on fait une premire incision horizontale profonde,
c'est dire allant jusqu'au contact osseux.
Une deuxime incision horizontale est ralise dans les mmes
conditions 2mm de la premire.
l'aide d'une curette (exemple: Kirkland n13) et portant de
l'une des extrmits, c'est la fenestration.
On suture le lambeau au prioste apicalement la fenestration
ce qui empcherai la remonte coronaire du lambeau muqueux.
Un pansement est mis puis renouvel aprs 8 jours.

IX Conclusion
La chirurgie permet en outre la conservation ou l'obtention d'une quantit suffisante de
gencive attachante.

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12- Interrelations orthodontie-parodontie


Plan du document:
I. Introduction
II. Effets des forces orthodontiques
1. Sur un parodonte sain
2. Sur un parodonte pathologique
3. Sur un parodonte rduit
4. Lsions parodontales d'origine orthodontique
1. Gingivite et orthodontie
2. Parodontolyse d'origine orthodontique
3. lastosyndesmotomie
4. Rhizalyse et rsorption radiculaire
III. Apport de l'orthodontie aux thrapeutiques parodontales
1. Correction des malpositions et encombrements
2. Correction des migrations et malpositions secondaires aux
parodontites
3. Traitement orthodontique de lsions parodontales
IV. Apport de la parodontie aux traitements orthodontiques
1. Fibrotomie supracrestale
2. Correction des hyperplasies gingivales
3. Frnectomie
4. Ancrages implantaires en orthodontie
5. Place de la chirurgie muco-gingivale prventive
6. Dents incluses
V. Conclusion

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12- Interrelations orthodontie-parodontie


I Introduction
Dans les interrelations orthodontie-parodontie deux faits sont importants:
d'une part, les dpts bactriens qui reprsentent le principal facteur dclenchant de la
maladie parodontale, et les malpositions dentaires qui favorisent l'apparition de troubles
fonctionnels.
d'autre part, la maladie parodontale peut provoquer des dplacements dentaires
pouvant engendrer des malpositions et des malocclusions.

II Effets des forces orthodontiques


La mise en action d'un ancrage orthodontique provoque, au niveau des tissus parodontaux
des remaniements qui permettent et suivent le dplacement dentaire tout en crant une
situation risque pour ces mmes tissus, en fonction de leur typologie, de l'existence d'une
prdisposition et/ou de la prsence de facteurs tiologiques, essentiellement bactriens,
impliqus dans les parodontolyses.

II.A.Sur un parodonte sain


La rponse parodontale aux forces orthodontiques sera, module par des situations
anatomiques, prdisposant aux parodontolyses type de rcessions localises ou
gnralises.
L'effet des forces orthodontiques, trs diffrentes des forces occlusales (par leur
intensit et leur dure d'application, sur le parodonte profond), est fonction:
de l'intensit de la force (lgre ou lourde);
de la direction de la force par rapport la paroi alvolaire (force de pression ou
force de tension).
Du point de vue du parodontiste, l'utilisation de forces lgres, sauf cas particulier,
sera prfre comme permettant une meilleure adaptation des structures du
parodonte profond et minimisant la cration de facteurs anatomiques de risque
(dhiscences osseuses).
Selon le type de mouvement orthodontique, les ractions histologiques peuvent
tre:
- dans le cas d'une ingression dentaire, selon que la racine soit conique ou
cylindrique, il y'a une force de pression dans la totalit ou la partie apicale, ce qui
entrane des phnomnes prdominants d'ostolyse.
- dans le cas d'une gression, il y'a des forces de tension dans tout le desmodonte,
entranant des phnomnes d'apposition osseuse et d'extension gingivale.

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Page 193

- dans le cas d'une translation, il y'a pression sur toute une face de la racine et
tension sur l'autre.
dans le cas d'une rotation, il y'a autour de l'hypomochlion, pression cervicale du ct
d'effet de la force et apicale de l'autre.
Les phnomnes de tension sont symtriquement Opposs.
Le sujet jeune, enfant et adolescent, prsente plus de fibroblastes desmodontaux
que l'adulte, ce qui permet des remaniements tissulaires plus rapides.

II.B.Sur un parodonte pathologique


En prsence de plaque bactrienne (biofilm bactrien), un traitement orthodontique
est susceptible de transformer une gingivite en parodontite (du type parodontite de
l'adulte) et/ou d'aggraver une parodontite prexistante, ceci tant fonction du type
d'ancrage (rtention bactrienne), du type de force utilise et du sens du
mouvement orthodontique (l'ingression et la version tant plus pathognes que
l'gression)

II.C.Sur un parodonte rduit


Les parodontites aboutissent une alvolyse plus ou moins svre, rduisant ainsi le
support osseux des dents atteintes.
Lorsque la destruction tissulaire est arrte par le contrle de l'infection et de
l'inflammation, un traitement orthodontique des malpositions dentaires primaires ou
secondaires et souvent ncessaire.
La question se pose alors de la tolrance de ce parodonte rduit au dplacement
orthodontique.
Les dents peuvent tre dplaces sans effet iatrogne dans un parodonte rduit,
mais sain, avec des forces lgres.
Ce qui signifie que les malpositions associes aux parodontolyses pourront tre
traites, dans un but fonctionnel et esthtique, aprs gurison parodontale.
Il faut noter que dans certains cas, le traitement parodontal peut lui seul entraner
une correction spontane de certaines migrations dentaires.

II.D.Lsions parodontales d'origine orthodontique


II.D.a.Gingivite et orthodontie
L'insertion de bagues intrasulculaires, les substances de collage et la
rtention bactrienne facilitent le dveloppement de gingivites perorthodontiques.

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Page 194

Au cours des traitements orthodontiques, la clinique montre souvent des


hyperplasies gingivales, essentiellement papillaires, qui disparaissent le
plus souvent spontanment aprs dpose des appareillages.
Toute fois, une suppression chirurgicale peut tre ncessaire pour
faciliter les dplacements dentaires.

II.D.b.Parodontolyse d'origine orthodontique


Des alvolyses ont t constates chez des sujets jeunes ou adultes
conscutivement aux traitements orthodontiques.
Ce sont des parodontites dbutantes qui paraissent rversibles chez les
sujets jeunes et irrversibles chez l'adulte.
Elles sont lies la rtention bactrienne et doivent se stabiliser aprs la
dpose des ancrages et l'instauration d'un contrle bactrien optimal.

II.D.c.lastosyndesmotomie
Il s'agit d'une parodontolyse dclenche par le glissement intrasulculaire,
puis desmodontal, d'lastiques orthodontiques destins le plus souvent
refermer un diastme mdian.
Ces lsions peuvent aboutir l'expulsion des deux dents concernes, la
suite de l'accumulation des lastiques en direction apicale.

II.D.d.Rhizalyse et rsorption radiculaire


L'application des forces orthodontiques entrane non seulement des
remaniements desmodontaux et osseux, mais aussi, assez souvent des
phnomnes clastiques, cmentaires et dentinaires.
Ces atteintes de la structure radiculaire se traduisent par des rsorptions
latrales et surtout apicales.

III Apport de l'orthodontie aux thrapeutiques


parodontales
III.A.Correction des malpositions et encombrements
Les malpositions dentaires et les encombrements incisifs sont rgulirement
corrls, en l'absence d'un enseignement de contrle de plaque appropri, une
augmentation des dpts bactriens, du tartre, et des signes de gingivite.

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Page 195

Leur correction, en facilitant l'hygine, permet une meilleure matrise de


l'inflammation.

III.B.Correction des migrations et malpositions


secondaires aux parodontites
Les parodontites svres se traduisent souvent par des migrations dentaires
(vestibulo-versions et diastmes secondaires dans le secteur maxillaire antrieur,
gression incisive mandibulaire) et, en cas de pertes dentaires dans les secteurs
postrieurs, par des msio- ou distoversions entranant souvent une perte de
calage molaire.
Ces consquences des affections parodontales seront corriges orthodontiquement
aprs matrise de l'infection et feront partie d'une planification thrapeutique
globale.

III.C.Traitement orthodontique de lsions


parodontales
Un certain nombre de lsions parodontales peuvent tre corriges par l'application
de forces orthodontiques lgres (forces de tension, apposition osseuse) entranant
les structures parodontales avec la dent dplace.
Les lsions ou situations cliniques susceptibles d'tre corriges sont:
Correction des rcessions gingivales localises : par gression.
Rcupration de dents fractures ou caries sous-gingivales:
gression + chirurgie correctrice gingivale et osseuse.
gression + fibrotomie supracrestale.
cration de sites implantables.

IV Apport de la parodontie aux traitements


orthodontiques
Les thrapeutiques parodontales confortent les traitements orthodontiques trois niveaux:
en facilitant ces traitements;
en prvenant les complications parodontales per- et postorthodontiques;
en corrigeant ces mmes complications.

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IV.A.Fibrotomie supracrestale
La tension des fibres cmento-gingivales et desmodontales peut perdurer plusieurs
mois aprs achvement du traitement orthodontique, devenant ainsi source d'une
rcidive orthodontique que la contention ne prvient pas toujours.
Afin de minimiser ce risque de rcidive, il a t propos de sectionner les fibres
cmento-gingivales par une incision intrasulculaire circonfrentielle, atteignant la
crte osseuse.

IV.B.Correction des hyperplasies gingivales


L'hyperplasie gingivale papillaire est une complication frquente et rversible aprs
dpose des systmes orthodontiques.
Elle pose rarement problme pour la bonne conduite du traitement.
Seule une adaptation des techniques de contrle de plaque est le plus souvent
ncessaire.
La gingivectomie est indique lorsque l'accroissement gingival rend impossible la
mise en place des arcs orthodontiques, fait souffrir le patient et la pratique des
manoeuvres d'hygine bucco-dentaires devient difficile.

IV.C.Frnectomie
Actuellement, l'ablation du frein mdian est indique lorsque celui-ci est situ au
niveau intra-papillaire, pais et donne lieu un test de traction gingivale positif
(largissement du sulcus).
En gnral, il faut attendre l'ruption des canines et des dents de 12 ans avant de
poser l'indication chirurgicale.

IV.D.Ancrages implantaires en orthodontie


L'implant osto-intgr n'ayant pas de desmodonte est comparable une dent
ankylose et ne peut tre dplac par l'application d'une force orthodontique.
Il peut donc tre considr comme un mode d'ancrage orthodontique idal puisqu'il
ne peut pas subir de dplacements secondaires en raction une traction ou une
pression orthodontique.
Cette qualit est conforte par la faiblesse relative des forces orthodontiques
compares aux forces occlusales.

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IV.E.Place de la chirurgie muco-gingivale prventive


Face un risque relatif mais non ngligeable, de rcessions parodontales per- et
postorthodontique, l'option la plus frquente est d'intervenir chirurgicalement pour
crer ou renforcer le tissu gingival.
La prvention des rcessions passe par un certain nombre de facteurs:
Le dpistage des dysharmonies dentomaxillaires afin d'viter l'ruption
ectopique des dents permanentes chez l'enfant;
La correction des dysfonctions, ou parafonctions, linguales ou labiales dans le
mme but;
L'enseignement d'un contrle bactrien optimal par les mesures d'hygine
appropries;
Une chirurgie muco-gingivale d'apport tissulaire, greffe, lambeau pdicul dans le
cas:
d'aggravation de pseudo rcession;
de vestibule court;
de test de traction positif (largissement sulculaire);
de difficults du contrle bactrien avec persistance de phnomnes
inflammatoires;
de mouvement orthodontique vers la zone risque.

IV.F.Dents incluses
Le traitement chirurgico-orthodontique des inclusions dentaires peut se compliquer
de rcessions parodontales si les facteurs mucogingivaux ne sont pas intgrs
l'approche thrapeutique.
Les dents les plus concernes sont les canines en inclusion vestibulaire au
maxillaire, vestibulaire ou linguale la mandibule.
Viennent ensuite les incisives puis les prmolaires.

V Conclusion
La thrapeutique parodontale a pour but le contrle de l'infection afin d'assurer la
prennit de la denture.
Lorsque ce but est atteint, il est possible de crer un environnement dento-parodontal qui
va faciliter, d'une part, les manoeuvres d'hygine bucco-dentaire et, d'autre part, la
thrapeutique parodontale de soutien.
En amliorant les conditions morphologiques dentaires ou parodontales, l'orthodontie
favorise le contrle de plaque et participe ainsi la prvention des maladies parodontales.

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13 - Chirurgie muco-gingivale, lambeaux-greffes


Plan du document:
I. Introduction
II. Rcession
1. Definition
2. tiologie
III. Classification
1. Classe I
2. Classe II
3. Classe III
4. Classe IV
IV. Objectifs et mthodes de chirurgie muco-gingivales
V. Critres de choix des protocoles chirurgicaux
1. Site receveur
2. Site donneur
VI. Techniques
1. Techniques additives
1. Les greffes pdicules
1. Lambeau de repositionnement latral
2. La double papille (Gruppe & Warren, 1962)
3. Lambeau repositionnement coronaire (ou
lambeau de Bernimoulin)
2. Greffes libres
1. Greffe pithlio-conjonctive
1. Premier temps
2. Deuxime temps
3. Troisime temps
2. Greffe de conjonctif enfouie
2. Techniques soustractives
1. Lambeau de repositionnement apical
1. Indications
2. Contre-indications
2. Frnetomie
3. Technique rgnratrice
VII. Conclusion

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13 - Chirurgie muco-gingivale, lambeauxgreffes


I Introduction
L'objectif essentiel de la chirurgie muco-gingivale est de modifier l'environnement
parodontal par augmentation de la hauteur de gencive attache mais aussi de recouvrir des
racines dnudes.
La hauteur de gencive attache est un lment diagnostic important qui influence
l'approche thrapeutique chirurgicale des poches parodontales ou des dfauts intra-osseux.
La dcision de procder un traitement chirurgical dpend donc de trois facteurs:
la hauteur de gencive attache
la prsence de defauts osseux
le niveau du fond de la poche par rapport la ligne muco-gingivale
Si la bande de gencive attache est troite ou inexistante, la chirurgie muco-gingivale peut
tre envisage de deux faons diffrentes
En prsence d'un defaut osseux, et d'une poche parodontale dpassant la ligne mucogingivale, il est souhaitable, avant de traiter le defaut osseux, d'augmenter la hauteur de
gencive attache par chirurgie muco-gingivale
En l'absence de ces problemes les mthodes chirurgicales sont dtermins selon :
l'paisseur de l'os alvolaire
la prsence d'une dhiscence
la position de la dent sur l'arcade et la prominence de la racine
l'paisseur de la gencive

II Rcession
II.A.Definition
Lsion parodontale dfinie comme tant une dnudation de la surface radiculaire
conscutive la migration apicale du bord tissulaire marginal.
Cette transformation superficielle est associe une perte ou une absence de l'os
alvolaire sans que le pronostic parodontale de la dent soit rellement affect.

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 200

II.B.tiologie
Situations anatomiques (racines saillantes dans le vestibule dents trs serres,
ou verses, freins et brides volumineux, rapports occlusaux inadquats) ;
Inflammation gingivale lie la prsence de bioflim bactrien;
Agressions mcaniques (brossage intempestif cure-dents);
Agression chimique (tabagisme);
Agression iatrogne (restaurations inadaptes, dplacements orthodontiques mal
contrls, gingivectomie, drainage d'abcs).

III Classification
En 1985, Millet classa les rcessions en fonction des possibilits de recouvrement, c'est la
classification la plus utilise l'heure actuelle.

III.A.Classe I
Rcession n'atteignant pas la ligne muco-gingivale sans perte osseuse.

III.B.Classe II
Rcession atteignant, ou dpassant la ligne muco-gingivale sans perte des papilles
adjacentes ni d'os.

III.C.Classe III
Rcession atteignant ou dpassant la ligne muco-gingivale. Perte d'os interdentaire
restant coronaire la rcession.

III.D.Classe IV
Rcession dpassant la ligne muco-gingivale. Perte interdentaire d'os et de tissu
mou jusqu'au niveau le plus apical de la rcession.

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Page 201

Possibilit de recouvrement complet pour les classes I et II.

IV Objectifs et mthodes de chirurgie muco-gingivales


Augmentation de la hauteur de gencive attache:
a- autogreffes gingivales libres;
b- greffes gingivales pdicules;
c- lambeau dplac apicalement;
d- greffes de conjonctif.
Recouvrement radiculaire:
a + b + c + d + rgnration tissulaire guide.
chirurgie des freins.

V Critres de choix des protocoles chirurgicaux


V.A.Site receveur
Rcession gingivale limite une dent ou tendue sur plusieurs
Importance de la rcession (largeur et hauteur)
Hauteur et paisseur de gencive kratinise apicale la rcession
Rapport entre la hauteur des papilles interdentaires adjacentes et celle de la
rcession gingivale
Vestibuloposition de la surface dnude en dehors de l'arcade dentaire
Rapport entre le secteur de la rcession gingivale et la ligne du sourire
Ncessit ou non d'un traitement conservateur/prothtique aprs le
recouvrement de la racine.

V.B.Site donneur
Les secteurs adjacents la rcession sont-ils utilisables comme sites donneurs
Hauteur de gencive kratinise
Epaisseur de la gencive kratinise
Taille des papilles interdentaires adjacentes

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Page 202

paisseur de l'os alvolaire couvrant le site donneur


paisseur des tissus mous palatins utiliss comme site donneur.

VI Techniques
VI.A.Techniques additives
Ce sont les greffes pdicules, recourant ou non la rgnration tissulaire guide,
et les greffes libres, soit pithlio-conjonctives, soit conjonctives enfouies.
La surface radiculaire peut tre traite mcaniquement ou chimiquement par
application d'acide citrique 1% ou d'hydrochlorure de ttracycline.
Les berges du lit receveur sont ravives par une dissection partielle.

VI.A.a.Les greffes pdicules


1 Lambeau de repositionnement latral
Cette technique consiste dplacer un lambeau d'paisseur
partielle (l'pithlium et la portion superficielle du conjonctif sont
dissqus) vers le site voisin atteint d'une rcession gingivale.
L'emploi de cette technique est fonction de la largeur, de la
hauteur du site donneur et de l'troitesse du site receveur.
Le tabagisme et la carie radiculaire contre-indiquent cette
intervention.

2 La double papille (Gruppe & Warren,


1962)
Une demi-papille est dissque en paisseur partielle de chaque
ct de la rcession gingivale compenser; elle est rabattue vers
son homologue laquelle elle est suture.
Les indications restent identiques au prcdent lambeau,
l'impratif tant de disposer de chaque ct du site recouvrir de
papilles de qualit similaire et sulsante.
Rcemment, une variante consistant interposer un greffon
conjonctif entre les deux hmipapilles et le lit receveur a t
propose; prlev sur le palais ou un site dent.
Ce greffon est nouri par le prioste du site mis nu sur les berges
de la rcession et le conjonctif des papilles dissques.
Cette intervention ne peut se concevoir qu'en prsence d'un tissu

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 203

gingival suffisamment pais.

3 Lambeau repositionnement coronaire


(ou lambeau de Bernimoulin)
Destin recouvrir des dnudations radiculaires multiples et
adjacentes, cette intervention se pratique en 2 temps:
Le premier consistant placer une greffe pithlio-conjonctive
la limite de la ligne muco-gingivale.
Le second, environ 2 mois aprs, tracter le lambeau renforc
par la greffe vers une position plus coronaire, par une dissection de
pleine paisseur.
Le site receveur est despithlialis, le lambeau amnag pour
s'adapter sur les papilles et recouvrir les dnudations radiculaires.
Le pronostic est trs bon, mais le rsultat esthtique parfois
discutable et la ncessit de pratiquer deux interventions lui font
prfrer par certains auteurs le placement direct du greffon sur la
zone de rcession, et la traction du lambeau pour le recouvrir;
d'autres encore prconisent la RTG.

VI.A.b.Greffes libres
1 Greffe pithlio-conjonctive
Cette technique de renforcement du parodonte superficiel
comporte 3 temps opratoires:

1 Premier temps
Prparation du lit receveur, dlimit par un patron en tain
prpar sur modle d'tude.
Pour une meilleure nutrition du greffon, le site s'tend de part
et d'autre de la rcession, chacune des papilles tant
despithlialise, et apicalement, par incision bilatrale
librant un lambeau la base du dfaut; ce lambeau est
sutur au prioste pour un meilleur confort per-opratoire du
praticien et post-opratoire du patient.
La portion de racine dcouverte est dbarrasse de ses
toxines bactriennes, ventuellement remodele par
coronoplastie ou radiculoplastie si elle est trop prominente,
et traite chimiquement pour favoriser le rattachement

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 204

conjonctif.

2 Deuxime temps
Prlvement d'un greffon, en suivant le contour du patron
dj utilis.
Il est ralis par dissection de la fibro-muqueuse palatine
(entre 1re prmolaire et 1re molaire, pour viter le
pdicule vasculaire postrieur) ou d'une zone dente.
La face pithliale est repre par passage d'une aiguille
monte dans la portion libre du greffon et la couche
graisseuse de la face conjonctive est excise; l'hmostase
palatine est assure par compression.

3 Troisime temps
Adaptation du greffon sur le site receveur, par suture sur les
deux berges verticales, puis compression, puis mise en place
d'une suture continue suspendue, reliant le prioste,
apicalement, au collet de la dent; une nouvelle compression
est exerce pour chasser le sang emprisonn sous le greffon,
afin de favoriser le contact le plus intime possible entre les
faces revtues de conjonctif.
Les rsultats long terme sont parfois dcevants, l'esthtique
parfois discutable (aspect de rustine), l'attache pithliale du
type long.
Ce type d'intervention est indiqu en prophylaxie pr-prothtique,
pr-orthodontique ou pour arrter la progression d'une rcession
localise.

2 Greffe de conjonctif enfouie


Le greffon conjonctif est prlev au palais par dissection de la
portion conjonctive de la fibromuqueuse, qui est ensuite rabattue
et suture. Le site receveur est prpar par dissection d'un
lambeau d'paisseur partielle, qui viendra recouvrir le greffon,
dont il assurera la vascularisation.
Cette technique prsente une bonne prdictibilit et l'aspect
esthtique est bien meilleur que la technique prcdente.
Considre comme la technique actuelle de choix en chirurgie
mucogingivale.

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Page 205

VI.B.Techniques soustractives
VI.B.a.Lambeau de repositionnement apical
Le lambeau dplac apicalement est une des techniques les plus
utilises pour liminer les poches parodontales.
L'incision est biseau interne et il est dplac apicalement par rapport
sa position initiale.
La suture est ralise sur la crte alvolaire ou lgrement
coronairement.
La situation du lambeau dplac dpend de:
l'paisseur du bord marginal gingival dans le secteur trait
la hauteur de gencive attache
la longueur de la couronne clinique ncessaire pour un pilier
prothtique.

1 Indications
Eliminer les poches parodontales
Augmenter la hauteur de gencive attache
Allonger la couronne clinique des fins prothtiques
Amliorer la morphologie gingivo-osseuse.

2 Contre-indications
Poches parodontales des maladies parodontales svres
Poches parodontales dans les secteurs esthtiques
Dfauts intra-osseux profonds
Patient risque lev de caries
Hypersensibilit svre
Dents avec mobilit et perte d'attache importantes
Rapport coronoradiculaire clinique trs dfavorable.
Ce lambeau d'paisseur partielle ou muco-priost est pratiqu chaque
fois qu'un allongement coronaire pr-prothtique ou que le dgagement
de la zone de furcation des molaires est ncessaire pour des motifs

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 206

prophylactiques.
La premire incision biseau interne suit le feston gingival marginal;
une seconde incision intra-sulculaire et une troisime horizontale,
destine liminer la bordure pithliale, ravivent le conjonctif sousjacent.
Deux incisions obliques, de part et d'autre du site, librent un volet
trapzodal grande base, pour bnficier de l'apport vasculaire le plus
fourni possible.
Le dcollement, muco-priost si l'os alvolaire sous-jacent la
prothse doit tre retouch pour amnager l'espace biologique
(ostoectomie), d'paisseur partielle dans tous les autres cas, libre le
lambeau, qui est sutur en position plus apicale.

VI.B.b.Frnetomie
Le plus souvent employe en prsence d'un frein mdio-vestibulaire
maxillaire procident.
Cette technique consiste inciser la bride dans sa zone intermdiaire,
en la tendant par traction sur la lvre suprieure; dans la zone
losangique ainsi dgage, les fibres composant le frein vont tre
dissques et dtaches de leur insertion osseuse parfois situe au
niveau de la papille bunode centrale, en arrire des 11 et 21; ceci fait,
un point de suture rapproche les lvres de l'incision.

VI.C.Technique rgnratrice
Les objectifs du traitement parodontal ne sont pas seulement le contrle des
maladies parodontales mais aussi la rgnration des tissus dtruits par la maladie.
La rgnration tissulaire guide (RTG) est aujourd'hui la mthode la plus efficace
de rgnration des tissus parodontaux.
Le processus de la RTG consiste empcher la migration apicale de l'pithlium en
plaant une barrire entre le lambeau et la racine dentaire ; les cellules drives
du desmodonte sont induites slectivement sur la racine et le tissu parodontal est
rgnr.
La RTG peut tre utilise pour la rgnration des tissus parodontaux dans les
dfauts intraosseux et les lsions interradiculaires.
C'est une mthode qui ncessite un lambeau chirurgical.
Elle ne doit tre envisage que si, en propratoire, la rcession gingivale est
minimale et la gencive paisse car la membrane doit tre place avec grande
prcision et doit tre compltement recouverte par le lambeau.
La cicatrisation des tissus noforms est d'autant plus facile qu'ils sont recouverts
par le lambeau.

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 207

Les membranes utilises pour la RTG sont non rsorbables et rsorbables.


Les membranes non rsorbables en PTFE-e (polyttrafluorothylne) doivent tre
retires 4 6 semaines aprs leur mise en place.
Une deuxime intervention est donc ncessaire.
Les dommages mcaniques subis par les tissus modifient le processus de
cicatrisation.
La deuxime intervention est inutile avec les membranes rsorbables (collagne,
polymre synthtique), et le traitement dans son ensemble est moins pnible pour
le patient et le praticien.

VII Conclusion
La tendance actuelle avec les propositions mdiatises de chirurgie esthtique, l'ide de
prserver un capital sant, la recherche du bien-tre et de la perfection corporelle
semblent influer aussi sur le domaine dentaire et gingival.
Chaque praticien consent reconnatre que les rcessions gingivales n'affectent pas
rellement le pronostic parodontal et que l'absence de gencive attache n'augmente pas le
risque d'volution et d'aggravation de ces lsions quand le contrle de plaque est
correctement assum par le patient.

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14 - Mobilite dentaire et contention en parodontie


Plan du document:
I. L'introduction
II. Mobilite dentaire
1. Mobilite physiologique
2. Mobilit pathologique
1. Selon LINDHE
2. Indice de mobilit de MUHELLMANN
3. tiologie
1. Perte d'os alvolaire et du desmodonte
2. Traumatisme occlusal
3. Extension de l'inflammation de la gencive au
desmodonte
4. Propagation de l'inflammation partir d'un abcs priapical
5. La mobilit dentaire est augmente (transitoire)
4. Mobilit dentaire traitement d'urgence
III. Contention
1. Dfinition
2. Indications
3. Contre indications
1. Contre indications absolues
2. Contre indications relatives
4. Principes mecaniques et biologiques de la contention
1. Principes mcaniques
1. Principe de Roy (schma page 8)
2. Principe de la dent terminale
3. Principe du polygone (schma page 8)
2. Principes biologiques
1. Hygine
2. Respect de la fonction
3. Respect du parodonte et de confort du patient
IV. Differents systemes de contention
1. Contention temporaire
1. Contention temporaire mobile
1. Plaque de HAWLEY
2. Gouttires occlusales et plan de morsure
2. Contention temporaire fixe
1. Les ligatures
1. Les ligatures en chelle
2. Les ligatures en "8" de Clezunki
2. Contention permanente
1. Contention permanente mobile
2. Contention permanente fixe
1. Attelle mtallique coll: caria cerosi
2. Attelles coules et colles
3. Attelle au composite : Systme Ribbond
1. tapes
2. Prparation du Ribbond
V. Conclusion

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 209

14 - Mobilite dentaire et contention en


parodontie
I L'introduction
La stabilit est l'objectif de tous nos traitements, qu'ils soient prothtiques, parodontaux
ou orthodontiques et fortiori s'ils combinent diffrentes spcialits.
Lorsqu'une maladie parodontale s'accompagne de malpositions et de dficits occlusaux, le
but de la thrapeutique est d'atteindre les quilibres biologiques et mcaniques,
indissociables pour une stabilit long terme.
La mobilit dentaire est dfinie comme une augmentation de l'amplitude du
dplacement de la couronne dentaire sous l'effet d'une force dfinie.
Elle constitue souvent un motif de consultation du patient.

II Mobilite dentaire
II.A.Mobilite physiologique
Normalement les dents ont une certaine amplitude de mobilit, celle des dents
une seule racine est plus leve que celle des dents plusieurs racines.
La mobilit se fait principalement dans la direction horizontale, elle se produit
aussi dans la direction axiale, mais un degr beaucoup moins lev.
C'est au lever qu'elle est la plus grande, probablement cause de sa lgre
extrusion qui se produit en l'absence de fonction pendant la nuit, et elle diminue
pendant le jour cause de l'intrusion que provoque la mastication et la dglutition
des aliments.
La mobilit des dents se produit en deux phases:
La phase initiale ou intra-alvolaire, au cours de laquelle les dents bougent
l'intrieur des limites du desmodonte.
Ce phnomne est li la distorsion viscolastique du ligament et la
redistribution des fluides parodontaux, du contenu situ entre les faisceaux et les
fibres.
La phase secondaire qui apparat graduellement et entrane la dformation
lastique de l'os alvolaire en rponse l'augmentation des forces horizontales.

II.B.Mobilit pathologique
Les mobilits dentaires peuvent tre classifies de la faon suivante:

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Page 210

II.B.a.Selon LINDHE
Degr 1: mobilit de ta couronne dentaire de 0,2~1mm dans le plan
horizontal
Degr 2: mobilit de la couronne dentaire dpassant 1 mm dans le
plan horizontal
Degr 3: mobilit de la couronne dentaire dans te plan vertical
galement

II.B.b.Indice de mobilit de MUHELLMANN


0 = Ankylose
1 = Mobilit physiologique perceptible entre deux doigts
2 = Mobilit transversale visible l'oeil nu
3 = Mobilit transversale > 1mm
4 = Mobilit axiale

II.C.tiologie
L'augmentation de la mobilit clinique traduit des modifications au sein du ligament
parodontal.
Une mobilit accrue traduit une moindre rsistance du parodonte aux forces
occlusales.
Elle est dite alors pathologique du fait qu'elle excde les limites des valeurs de
mobilit normale.
La mobilit pathologique est provoque par un ou plusieurs des facteurs suivants:

II.C.a.Perte d'os alvolaire et du desmodonte


Le degr de la mobilit dpend de la svrit et de la rpartition de la
perte tissulaire sur chacune des faces de la racine, de la longueur et de la
forme des racines et de la taille de la racine par rapport la couronne.
Une dent qui a des racines courtes et effiles a plus de chance de se
mobiliser qu'une dent qui subissant le mme degr de perte osseuse des
racines de la taille normale ou de forme ____

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 211

La svrit de la mobilit ne correspond pas ncessairement la quantit


de la perte osseuse

II.C.b.Traumatisme occlusal
Le bruxisme et la crispation aggrave par une tension motionnelle sont
une cause de la mobilit dentaire.

II.C.c.Extension de l'inflammation de la gencive au


desmodonte
L'exsudat inflammatoire diminue le support des dents en provoquant la
dgnrescence et la destruction des fibres principales, et un hiatus dans
la continuit de la racine l'os.
On voit de faon spectaculaire, quel point l'inflammation contribue la
mobilit dentaire, lorsque l'limination thrapeutique de l'inflammation
rduit de faon significative la mobilit.
Le degr de rgression des mobilits est souvent utilis comme indice
d'valuation de l'effet thrapeutique.

II.C.d.Propagation de l'inflammation partir d'un


abcs pri-apical
La propagation de l'inflammation partir d'un abcs provoque une
augmentation temporaire de la mobilit des dents en l'absence d'une
maladie parodontale.

II.C.e.La mobilit dentaire est augmente


(transitoire)
Pendant la grossesse.
Parfois associe aux cycles menstruels.
Parfois associe l'emploi de contraceptifs hormonaux.
Elle est aussi accrue pendant une courte priode qui suit la chirurgie
parodontale.
Aprs un traitement orthodontique.

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Page 212

II.D.Mobilit dentaire traitement d'urgence


Si la mobilit est douloureuse, elle rclame un traitement immdiat.
Le traitement d'urgence de la mobilit peut avoir recours suivant la cause, deux
interventions:
Meulage de la zone de surcharge aprs marquage au papier bleu ou la cire.
Contention immdiate par ligature.

III Contention
III.A.Dfinition
En parodontie, la contention est l'immobilisation temporaire ou dfinitive des
dents mobiles par un artifice prothtique.
Son but est de maintenir les dents dans la meilleure position anatomique et
fonctionnelle possible.

III.B.Indications
En cas de mobilit extrme, une contention est indique avant le traitement
chirurgical, afin d'amliorer le gain d'attache obtenu la cicatrisation.
Lorsque la mobilit des dents au parodonte rduit a caus:
Une gne fonctionnelle lors de la mastication, la dglutition ou la phonation
Un contrle de la plaque bactrienne inefficace par crainte de traumatisme
Risque de migration en cas de rupture des forces d'quilibre, notamment au
niveau du bloc incisivo-canin suprieur, en cas de dfaillance de soutien
postrieur, ou lors de la pression linguale excessive
La prvention des migrations post-orthodontiques constitue actuellement
l'indication la plus frquente des contentions

III.C.Contre indications
Elles sont de deux ordres:
Absolues
Relatives

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Page 213

III.C.a.Contre indications absolues


Manque d'hygine du sujet
Prdisposition la carie
La qualit de l'mail: les dents mail friable (flure, translucide)
supporteront mal les ancrages
La non coopration du patient.

III.C.b.Contre indications relatives


L'importance de la pulpe: surtout chez les sujets jeunes, o il est
parfois ncessaire avant de procder la fixation d'un appareillage de
contention, de dvitaliser la dent.

III.D.Principes mecaniques et biologiques de la


contention
La contention rpond deux tendances thrapeutiques:
L'immobilisation des dents
La rpartition des forces occlusales afin de soulager le parodonte
Quelque soit le type de contention choisi par le praticien, il doit rpondre des
critres lui garantissant son intgration biologique et son efficacit.

III.D.a.Principes mcaniques
1 Principe de Roy (schma page 8)
Les dents prsentent une direction prfrentielle de mobilit
vestibulo-linguale.
partir de cette observation, Roy a dtermin trois plans de
mobilit pour chaque arcade:
Un plan de mobilit sagittal pour le bloc incisif
Un plan de mobilit frontal: pour la mobilit de l'ensemble
des prmolaires et molaires
Un plan intermdiaire, bissecteur des deux plans prcdents

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 214

fi intresse essentiellement les canines (voir schma)


Une contention sera plus efficace si elle runit par un moyen
prothtique des dents contigus appartenant deux plans de
mobilit diffrents.

2 Principe de la dent terminale


Ne sont lie au systme ___
Expose davantage aux forces exognes.
La rtention de l'appareillage devra tre maximale, et inclut
un ou plusieurs organes dentaires supplmentaires.

3 Principe du polygone (schma page 8)


- Sur une dent isole la mobilit transversale existe dans toutes
les directions d'un plan horizontal
- Si l'on runit deux dents mobiles par une prothse fixe, le
systme ralis est mobile dans une direction du plan horizontal
- Plus grande est la surface du polygone qui circonscrit les dents
en contention et plus efficace est la contention.
- Si l'on runit trois dents mobiles par le mme systme,
l'ensemble devient stable par lui mme, condition que les dents
ne soient pas situes sur une mme ligne droite Ainsi tout
mouvement autour d'un de ces deux axes secondaires est annul
par tes deux autres.

III.D.b.Principes biologiques
1 Hygine
Le contrle de la plaque bactrienne est la base du
traitement des parodontites et du maintien de la sant
parodontale.
Les systmes de contention doivent favoriser le contrle de la
plaque bactrienne.

2 Respect de la fonction
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 215

La contention doit respecter les conditions d'quilibre de


l'occlusion savoir:
Une bonne rpartition des forces en position
d'intercuspidation maximale
Absence de prmaturits et absence d'interfrences dans les
mouvements de latralit et propulsion
Suppression des forces non axiales

3 Respect du parodonte et de confort du


patient
La contention ne doit pas tre irritante pour les tissus
parodontaux et les tissus environnants (lvres, joues et langue).
Elle doit aussi respecter l'esthtique et la phonation.

IV Differents systemes de contention


IV.A.Contention temporaire
IV.A.a.Contention temporaire mobile
1 Plaque de HAWLEY
C'est un appareillage classique constitu d'une plaque palatine ou
d'un bandeau lingual en rsine acrylique et d'un fil mtallique
vestibulaire.
Cet appareillage est utilis en orthodontie pour corriger une
vestibuloversion du bloc incisivo-canin, il peut servir de systme de
contention temporaire.

2 Gouttires occlusales et plan de morsure


C'est un appareillage qui permet de neutraliser une occlusion
traumatogne, et pourra servir en mme temps d'appareil de
contention.
Il s'agit d'une plaque palatine en linguale en rsine acrylique
recouvrant les faces occlusales et les bords incisifs, reprsent par
Attelle de Michigan.

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Page 216

IV.A.b.Contention temporaire fixe


Les ligatures
Utilises pour La contention de dents antrieures, on distingue:

1 Les ligatures en chelle


Ralises avec un fil mtallique mou de 1 2/10 de mm, ce
sont des ligatures rsistantes et peuvent tre laisses en place
pendant plusieurs semaines.
Les deux chefs principaux, l'un passant en position
vestibulaire, l'autre en position linguale ou palatine sont relis
entre eux par des torons intermdiaires.
Les torons et le fil principal doivent tre placs distance du
collet clinique, pour ne pas entraver te contrle de La plaque
bactrienne.

2 Les ligatures en "8" de Clezunki


On entoure d'un simple cerclage le pilier qui se situe l'une
des extrmits de la srie des dents consolider.
Le chef lingual vient en position vestibulaire et le chef
vestibulaire en position linguale.
Les deux chefs s'entrecroisent donc dans la zone
interproximale.
Les deux chefs vont regagner le pilier postrieur o l'on
effectue un simple cerclage suivi d'une torsade.

IV.B.Contention permanente
IV.B.a.Contention permanente mobile
Les plus utilises sont les stellites de contention et attelle d'ELBRECHT:
c'est une attelle mtallique avec bandeau angulaire et appuis occlusaux.

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Page 217

IV.B.b.Contention permanente fixe


1 Attelle mtallique coll: caria cerosi
On ralise une gorge (= rainure) sur la face linguale, palatine ou
occlusale des dents induire dans la contention.
Un renfort mtallique torsad ralis avec un brin de fil 3/10 de
mm, notre disposition.
Une lgre couche de composite est dpose au fond de la gorge.
La torsade est noye dans le ciment et la cavit est comble par
une obturation.
Aprs durcissement, le composite est remodel et poli.
Prendre soin ne pas perturber la fonction occlusale et
esthtique.

2 Attelles coules et colles


Exige une tape de laboratoire.
La gorge est prpare l'aide d'une fraise boule de diamante.
Prendre une empreinte.
On peut avoir recours aux attelles mtalliques ou attelles au
composite confectionnes au laboratoire.
Aprs essayage clinique, l'attelle est soigneusement nettoye
l'aide de l'alcool, puis son intrados est mordanc pendant 60
secondes.
L'adhsif est appliqu, puis polymris pendant 20 secondes.
Puis le composite de collage est dpos dans l'intrados de l'attelle,
l'ensemble appliqu sur les prparations, mordanage, schage,
application de l'adhsif, les excs sont limins, on fait la
photopolymnsation de l'ensemble.
L'ensemble est ensuite poli l'aide de disques et meulettes

3 Attelle au composite : Systme Ribbond


On utilise des fibres renforces en polythylne;
Ribbond est constitu de fibres de polythylne traites au
plasma, d'un fort module d'lasticit et d'un poids molculaire
extrmement lev.
Ce matriau est biocompatible, inerte, incolore et translucide.

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Page 218

Son design particulier en ruban tiss le rend extrmement


modelable.

1 tapes
Dtartrage et polissage des surfaces dentaires intresses
par la contention.
Isoler les dents avec une digue.
Mise en place d'un cordon qui nous permet de maintenir la
digue en place et, dans ce cas, de stabiliser les dents durant
la phase de collage
Mise en place d'un patron en aluminium en vue de
prdterminer la longueur de la fibre ( l'aide de feuille
d'tain)
Scher les dents et appliquer le gel de mordanage
pendant 30 secondes - Rincer et scher
Appliquer au pinceau une couche adhsive sur toutes les
dents et photopolymriser pendant 20 secondes au niveau de
chacune d'elles
Appliquer une fine couche de composite hybride au niveau
des zones prpares (Tetnc Flow)

2 Prparation du Ribbond
Appliquer une fine couche adhsive
Mise en place du Ribbond l'aide d'un doigt gant et
propre, comprimer le Ribbond sur le composite plac
pralablement sur les dents jusqu' ce que le Ribbond soft en
contact avec la face linguale des dents: une fois le Ribbond en
place, procder son adaptation au niveau des espaces
interproximaux l'aide d'un instrument.
Modelage et photopolymnsation du Ribbond, pendant 30
40 secondes (en vestibulaire et en lingual) chaque fois.
Vrifier l'occlusion, procder la finition et au polissage.

V Conclusion
D'un point de vue psychologique, la contention amne un confort certain au patient qui
reprend de l'assurance en sentant ses dents consolides avec comme corollaire un bon
fonctionnement mcanique.

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Page 219

15 - Cicatrisation parodontale
Plan du document:
I. Introduction
II. Rappels de quelques dfinitions
1. La rattache
2. La nouvelle attache
3. La rgnration parodontale
III. Dfinition de la cicatrisation
IV. Analyse de la cicatrisation au niveau du parodonte
1. La cicatrisation par premire intention
1. La rparation conjonctive
1. Phase d'inflammation
2. Phase de formation du tissu de granulation
3. Phase de maturation
2. La rparation pithliale
2. La cicatrisation par seconde intention
1. Dtersion suppure
2. La fermeture
V. Cicatrisation parodontale par rgnration
1. Dfinition de la rgnration
2. Principes biologiques
VI. La rgnration tissulaire guide
VII. Facteurs affectant la cicatrisation
1. Facteurs locaux
2. Facteurs gnraux
VIII. Chronologie de la cicatrisation parodontale
IX. Conclusion

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 220

15 - Cicatrisation parodontale
I Introduction
Les diffrentes thrapeutiques parodontales chirurgicales ou non, permettent d'assurer la
rparation des lsions parodontales.
Ces thrapeutiques se proposent d'assurer le rattachement des tissus mous la surface
radiculaire et/ou de combler le dficit osseux.
Ces traitements sont associs des principes biologiques diffrents reposant sur l'tude de
la cicatrisation.
La rparation parodontale est une cicatrisation qui ne restitue pas le systme d'attache
perdu.

II Rappels de quelques dfinitions


II.A.La rattache
Correspond la runion du tissu conjonctif la surface radiculaire, qui peut survenir
aprs une incision chirurgicale ou blessure (il s'agit d'un nouveau ligament
parodontal insr dans un no-cment)

II.B.La nouvelle attache


La nouvelle attache est dfinie comme tant la jonction du tissu conjonctif une
surface radiculaire expose en raison de l'volution du processus pathologique (il
s'agit d'un pithlium de jonction long)

II.C.La rgnration parodontale


La rgnration parodontale est le renouvellement complet des tissus de soutien de
la dent, c'est dire os-alvolaire, cment, desmodonte et gencive.
L'anatomie et la fonction doivent alors tre parfaitement restitues.

III Dfinition de la cicatrisation


C'est un processus biologique qui rpare les blessures, aussi bien chirurgicales
qu'accidentelles subies par l'organisme (gurison de la plaie)

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 221

Ce processus se limite la zone blesse.


Il comprend :
L'limination des dbris des tissus dgnrs et le remplacement des tissus dtruits par
la maladie.
La rgnration et le rattachement des tissus qui sont des aspects de la cicatrisation.

IV Analyse de la cicatrisation au niveau du parodonte


IV.A.La cicatrisation par premire intention
C'est le but recherch lors de l'intervention.
Elle exige un affrontement correct des berges de la plaie (sutures)
Les tissus mous doivent tre fermement maintenues contre les tissus durs pendant
toute la phase de la cicatrisation.
La terre ultime de la cicatrisation parodontale est reprsente par la formation
d'un manchon pithelio-conjonctif physiologique.
Ceci demande un intervalle de temps de 3 5 semaines.
Il s'agit d'une cicatrisation de meilleure qualit.
On lui distingue deux rparations : conjonctive, et pithliale :

IV.A.a.La rparation conjonctive


La rparation conjonctive peut tre divise en 3 phases :

1 Phase d'inflammation
(0 4 jours) : phase de latence :
Correspond au recrutement des phagocytes professionnels
(neutrophiles et macrophages)
La vasoconstriction suivie d'une vasodilatation rapide (10mn)
entranant la formation du caillot de fibrine (coagulation) prcde
la migration prcoce des polynuclaires neutrophiles (1 heure) qui
est maximale au bout de 24 heures.
Les macrophages assurent la dtersion de la plaie pendant une
phase plus tardive (3heures~10 jours) durant laquelle ils
concourent au recrutement des cellules fibroblastiques.

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 222

2 Phase de formation du tissu de


granulation
(4~9 jours)
Ou cellulaire de rparation est caractrise par une
novascularisation capillaire et une activit fibroblastique intense.
Cette phase correspond une contraction centripte maximum des
berges de la plaie due des cellules diffrencies. La cicatrisation
clinique intervient le plus souvent au neuvime jour.

3 Phase de maturation
( partir du neuvime jour)
Correspond la formation d'une nouvelle matrice de collagne et
un remodelage fonctionnel des tissus.
Les tudes s'accordent pour constater au bout de 14 jours une
attache physique fonctionnelle des fibres de collagne noformes
la dentine.
La plaie est macroscopiquement normale 30 jours.

IV.A.b.La rparation pithliale


La migration des cellules pithliales en direction apicale va donner ce
que l'on appelle: le long pithliale de jonction.
Ce long pithlium de jonction doit donc tre considre comme un
vnement naturel de cicatrisation du systme d'attache.

IV.B.La cicatrisation par seconde intention


Les berges de la plaie sont loignes.
Intervient sur les plaies ou les tissus qui n'ont pas retrouv une position anatomique
ou fonctionnelle la fin de l'intervention.
Le modle parodontal est illustr par la givgivectomie-gingivoplastie.
Son droulement est fonction du volume du caillot et de la distance des berges de
la plaie, c'est--dire de la surface recouvrit

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 223

Elle comprend deux phases :

IV.B.a.Dtersion suppure
Correspondant l'cartement des berges par dgradation enzymatique
par les cellules inflammatoires et bactriennes.

IV.B.b.La fermeture
La fermeture lie la contraction des berges, la formation du
bourgeon charnu ; symbole de la cicatrisation par seconde intention et
l'pithlialisation.
Si la perte de substances dpasse certaines limites en largeur ou en
profondeur, la rparation spontane sera difficile ou arrte en raison
de la susceptibilit accrue l'infection
C'est une rparation de mauvaise qualit.

V Cicatrisation parodontale par rgnration


V.A.Dfinition de la rgnration
Reprsente la croissance et la diffrenciation des nouvelles cellules et des nouvelles
substances intercellulaires qui forment du nouveau tissu ou de nouveaux organes.
Elle est constitue par une fibroplasie, une prolifration endothliale, un dpt de
substance fondamentale, une hyperplasie pithliale et une maturation du tissu
conjonctif.

V.B.Principes biologiques
L'originalit du modle parodontal a donn naissance 6 principes biologiques dont
sont issues les thrapeutiques rgnratrices :
Principe n 1 : histocompatibilit des surfaces, ou la surface radiculaire et la
surface interne du lambeau doivent tre saines
Principe n2 : exclusion cellulaire : il faut limiter la progression apicale de
l'pithlium et viter le contact entre le tissu conjonctif du lambeau et la surface
radiculaire.
Principe n' 3 : stabilit prcoce du caillot : le caillot sanguin ne doit pas tre
perturb lors des premires phases de la cicatrisation, d'o ncessit de protger et

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 224

d'immobiliser le caillot.
Principe n 4 : maintien de l'espace cicatriciel : l'espace entre la face interne du
lambeau et la surface radiculaire doit tre suffisamment large pour autoriser
l'tablissement d'un nouveau desmodonte et la croissance d'un os no-form.
Principe n 5 : adhsion du caillot : la surface radiculaire et la face interne du
lambeau doivent tre en contact intime afin de permettre une attache rapide des
fibres conjonctives.
Principe n 6 : induction cellulaire : la promotion des cellules rgnratrices
issues du ligament et de l'os alvolaire doit tre assure en priorit, l'utilisation des
matriaux de substitution osseuse : ex : greffe osseuse, matriaux de comblement,
facteurs de croissance.

VI La rgnration tissulaire guide


Les thrapeutiques parodontales conventionnelles ont permis d'obtenir une rparation des
lsions plus qu'une rgnration ; c'est--dire une cicatrisation sans restauration de
l'architecture et de la formation initiale de l'appareil d'ancrage.
Aprs chirurgie parodontale, lors de la cicatrisation 4 types de cellules peuvent coloniser la
plaie :
Les cellules de l'pithlium gingival
Les cellules du tissu conjonctif gingival
Les cellules osseuses
Les cellules du desmodonte
Les cellules de l'pithlium gingival ayant un fort potentiel de migration et d'attache aux
surfaces radiculaires dnudes type de cicatrisation obtenue est un pithlium de jonction
long (schma page 4)
Selon Nyman et Coll (1980), seules les cellules issues du ligament parodontal ont la capacit
de former les lments d'une nouvelle attache conjonctive.
Pour permettre la rgnration parodontale, il faut permettre la migration des cellules du
ligament parodontal dans la lsion, par l'exclusion des cellules pithliales de la surface
radiculaire durant les phases initiales de cicatrisation et ceci en interposant une membrane
rsorbable ou non rsorbable entre la racine et le lambeau.

VII Facteurs affectant la cicatrisation


La cicatrisation est affecte par des facteurs locaux et des facteurs gnraux :

VII.A.Facteurs locaux
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Page 225

Volume du caillot : plus le volume du caillot est faible, meilleure et plus


courte est la fermeture de la plaie.
Facteurs microbiologiques : la contamination par les microorganismes, exerce
un effet nfaste contre la cicatrisation conscutive a un traitement parodontal
Suture : rduit la taille du caillot, donc favorise la cicatrisation, il apparat
ainsi ncessaire de ne pas traumatiser la plaie pendant les 2 semaines suivant
l'intervention.
Le pansement chirurgical : il faut viter le pansement base d'eugnol qui
augmente les ractions inflammatoires.

VII.B.Facteurs gnraux
La facult de cicatrisation diminue avec l'ge
Certaines maladies gnrales peuvent retarder la cicatrisation (diabte)
Un rgime alimentaire dysharmonique ou carenc peut retarder la
cicatrisation.
Les troubles hormonaux affectent la cicatrisation

VIIIChronologie de la cicatrisation parodontale


Aprs gingivectomie : 18 21 jours
Vestibuloplastie : 3 4 semaines
Greffe gingivale : 42 jours
Chirurgie lambeau : 4 semaines

IX Conclusion
La remise en place des tissus aprs l'intervention est toujours souhaitable.
L'hmorragie postopratoire ne doit pas avoir lieu ds que la cicatrisation le permet.
L'hygine bucco-dentaire au cours de la cicatrisation doit tre correctement maintenue.

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Page 226

16 - Maintenance en parodontie
Plan du document:
I. Introduction
II. Dfinition
III. Buts de la thrapeutique de maintenance
IV. Les schmas thrapeutiques pratiqus
1. Examen et valuation
2. Traitement de soutien (selon les besoins)
3. Traitement de la gingivite et de la parodontite rcidivante
V. Frquences des visites de contrle
VI. Responsabilit de l'quipe dentaire
VII. Conclusion

16 - Maintenance en parodontie
I Introduction
La pratique de la parodontologie sous entend trois phases diffrentes:
La prvention d'infection parodontale primaire,
Le traitement des maladies parodontales,
La maintenance ou la prvention des rcidives.
Le maintien de la sant parodontale demande souvent des efforts considrables de la part
du patient et de l'quipe thrapeutique qui mette en pratique un programme de soins,
d'hygine bucco-dentaire soigneux et minutieux.

II Dfinition
Aprs la phase de traitement curatif, la plupart des patients ont besoin d'une assistance
professionnelle qui a t appele thrapeutique de maintenance ou soin de maintenance.
Le traitement ralis dans ce contexte par le dentiste et son personnel auxiliaire a t
galement appel thrapeutique de soutien.

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 227

III Buts de la thrapeutique de maintenance


Contrler l'tat de la denture et du parodonte en vrifiant l'tat des restaurations.
Rechercher d'ventuelle prsence de caries.
valuer la mobilit et la position de chaque dent.
valuer le contour, la couleur, la texture, la forme et la consistance du parodonte
superficiel.
Sonder sur toutes les faces de chaque dent et noter les zones du saignement et de
suppuration.
Contrler l'hygine buccale par rvlation de plaque dentaire et utiliser un moyen
quelconque de mesure pour valuer l'efficacit du patient et pouvoir objectivement lui
demander si ncessaire de modifier telle ou telle autre de ses habitudes.
liminer les dpts mous et calcifis.

IV Les schmas thrapeutiques pratiqus


Il est important d'instaurer des schmas standardiss de thrapeutique de maintenance.
Le fait de suivre de tels schmas permet l'oprateur de travailler de faon plus efficace.
Les schmas thrapeutiques conus pour la maintenance devraient prvoir:

IV.A.Examen et valuation
L'tat du parodonte:
Inflammation gingivale,
Perte de tissu de support parodontal,
Lsions inter-radiculaires et autres problmes spcifiques.
La qualit du control de plaque exerc par le patient:
Recherche des dpts de plaque rsiduels,
Recherche de facteurs de rtention,
La perte de tissu de soutien parodontal peut tre qualifi de plusieurs
manires, habituellement ceci est ralis simplement par sondage de la profondeur
des poches,
L'examen radiologique peut donner d'importants renseignements sur
l'aggravation possible de la maladie parodontale,

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 228

Enregistrement de la svrit de l'inflammation gingivale l'aide des indices


parodontaux,
La prsence d'un traumatisme due au brossage ou rsultant des techniques
incorrectes, d'application des mthodes des soins, d'hygine bucco-dentaire devrait
tre dtermines,
Les examens raliss au cours des visites de contrle de routine doivent tre
rpts plusieurs fois pendant la priode de maintenance,
Ils devrait par consquence tre aussi efficace que simple possible tout en
tant complet que dtaill qu'il est ncessaire.

IV.B.Traitement de soutien (selon les besoins)


Information et renforcement de la motivation:
Les patients attendent d'tre informs sur leur tat dentaire et sur les effets de
leurs efforts en matire d'hygine bucco-dentaire.
Instruction concernant le control de plaque:
La recherche et la quantification de dpt de plaque au cours des visites de
contrle rvlent frquemment que le patient a besoin que l'on renouvelle
l'enseignement des mthodes d'hygine bucco-dentaire.
Dtartrage et nettoyage professionnel des dents.

IV.C.Traitement de la gingivite et de la parodontite


rcidivante
Le choix d'un traitement destin contrecarrer la rcidive possible de la maladie
parodontale doit se baser sur une analyse des causes de la rcidive.

V Frquences des visites de contrle


Aucune rgle gnrale ne peut tre donne en ce qui concerne la frquence des visites de
contrle.
Un grand nombre d'tudes a montr qu'une maintenance base sur des visites trimestrielles
est suffisante pour la plus part des patients.

VI Responsabilit de l'quipe dentaire


Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 229

Le dentiste gnraliste qui s'occupe habituellement du patient dtient la responsabilit de


la maintenance parodontale.
Le patient dtient manifestement galement une part de responsabilit, mais il est du
devoir du dentiste de suivre les efforts que le patient dploie pour satisfaire aux exigences
d'un nettoyage correcte des dents.

VII Conclusion
Le fait de transfrer le patient d'un traitement curatif un programme d'entretien prsente
une mesure dcisive au sein du traitement global du patient qui exige de la part du
praticien et son personnel beaucoup de temps et d'efforts.

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Page 230

1 - Les thrapeutiques non chirurgicales en


parodontie
2 - Les dfauts osseux parodontaux
3 - Les furcations

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Page 231

1 - Les thrapeutiques non chirurgicales en parodontie


Plan du document:
I. Introduction
II. Principaux objectifs des traitements non chirurgicaux en
parodontie
III. Application des soins parodontaux personnels (par le patient)
1. Motivation du patient
2. Hygine buccale du patient
IV. Justification de l'utilisation des produits anti-bactriens
V. Application des diffrents agents anti-bactriens
1. Les concepts
2. Les antibiotiques (ATB)
1. Dfinition
2. Bactries l'origine des maladies parodontales
3. Gnralits sur l'activit des antibiotiques
1. Spectre antibiotique
2. Culture et antibiogramme
3. Mcanisme daction des antibiotiques
1. Interfrence avec le mtabolisme de la
bactrie
2. Action sur la paroi bactrienne
3. Action sur la membrane cytoplasmique
4. Action sur l'ADN nuclaire
5. Action sur la synthse protique
4. Critres de choix d'un antibiotique
1. Critres individuels
1. Chez l'enfant
2. Chez l'adulte
3. Chez la femme enceinte
4. Chez la femme qui allaite
2. Autres critres
5. Antibiothrapie des maladies parodontales
(antibiotiques utiliss)
1. Indications de lantibiothrapie
2. Antibiothrapie proprement dite
1. Traitement systmique
1. Les Bta-lactamines
2. Les cyclines (Ttracyclines)
3. Mtronidazole (Flagyl par exemple)
4. La spiramycine
5. La clindamycine
3. Antibiothrapie des maladies parodontales
(applications pratiques)
1. La parodontite chronique de l'adulte (P.C.A.)
2. La parodontite juvnille (P.J.) (localise et
gnralise)
3. La parodontite progression rapide (P.P.R.) Le
P.g est le germe responsable
4. La gingivite ulcro-ncrotique (G.U.N.)
5. L'abcs parodontal
6. La parodontite rfractaire

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 232

7. La pricoronarite
8. Rsum
6. Antibioprophylaxie et parodontopathies chez les
patients risque
1. Typologie des patients risque
1. Groupe A
2. Groupe B
2. Critres de choix d'un antibiotique en
antibiothrapie prophylactique
3. Les antiseptiques
1. Dfinition
2. Qualits requises d'un antiseptique
3. Prsentation des antiseptiques
4. Prescription des antiseptiques
5. Utilisation pratique des antiseptiques en parodontie
1. La chlorhxidine
1. En bain de bouche
2. Irrigations des poches parodontales la
seringue
3. Irrigations pulses avec ultrasons
4. Libration lente
2. Le fluorure d'tain
3. L'eau oxygne : (H2 02)
4. L'hextidine
5. La sanguinarine
6. Autres produits
VI. Les soins assurs par le praticien (thrapeutique initiale ou
de base, ou traitements primaires)
1. Le dtartrage sommaire (d'ensemble ou initial)
2. Le dtartrage minutieux
3. Le surfaage radiculaire
4. Le curetage tissulaire
5. L'irrigation sous-gingivale
6. Suppression des facteurs iatrognes
7. Traitement par les systmes de contention
VII. Conclusion

I Introduction
Depuis des annes, outre les traitements conventionnels, plusieurs approches de soins ont
t proposes pour gurir les maladies parodontales en l'occurence les thrapeutiques non
chirurgicales en parodontie.
Ces dernires visent traiter, stopper et gommer les altrations tissulaires engendres.
Ces techniques non chirurgicales sont essentiellement des traitements vise antibactrienne qui incluent le dtartrage suivi d'un surfaage radiculaire, puis d'une
pharmacothrapie ( base d'antibiotiques et d'antiseptiques), et d'un contrle de plaque
bactrienne et parfois d'une chimiothrapie au niveau des poches parodontales.
Lorsqu'il s'agit de parodontopathies modres (4 5 mm de profondeur de poches), il
faudrait faire un curetage des parois sous-gingivales.

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 233

D'autre part, des mesures thrapeutiques complmentaires vise fonctionnelle = telles


que :
L'ajustage de l'articul pour la suppression des prmaturits et des interfrences
occlusales par meulage slectif,
Le traitement orthodontique mineur,
L'immobilisation et la contention sous formes d'attelles,
= ne sont mises en oeuvre que si un trouble fonctionnel (un traumatisme occlusal par
exemple) acclre l'volution de la parodontite et si la mobilit dentaire s'aggrave.

II Principaux objectifs des traitements non chirurgicaux


en parodontie
Motivation et ducation du patient pour une bonne hygine bucco-dentaire,
Elimination de l'inflammation gingivale,
Elimination des signes d'activit (gingivorragies, exsudat, pus, saignement, halitose...)
dans les poches parodontales.
Essai d'arrt de l'alvolyse et la perte d'attache,
Elimination ou rduction des poches parodontales qui constituent des sites potentiels de
rinfection,
Prvention de l'infection, de la rinfection et de la rcidive de l'inflammation,
Amlioration du contour gingival,
Cration de rapports occlusaux fonctionnels,
Stabilit de la mobilit dentaire.

III Application des soins parodontaux personnels (par le


patient)
III.A.Motivation du patient
La restauration et l'obtention d'un bon tat de sant parodontale ne sont assures
que grce un effort de coopration efficace, soutenu et appliqu par le patient.
Ce dernier doit tre intress pour le maintien de sa sant bucco-dentaire,
admettre galement la ncessit du traitement et tre enfin motiv pour atteindre
les objectifs cits prcdemment.
Cette motivation dpend de nombreux facteurs parmi lesquels : la situation socioconomique, le niveau intellectuel, la personnalit, le comportement, et l'intrt
du patient pour sa bonne sant bucco-dentaire.
La condition pralable la plus importante de cette motivation du patient passe par

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 234

une relation de confiance avec son chirurgien-dentiste.


En outre, on peut dire que les moyens complmentaires de l'hygine buccodentaire se sont rvls utiles et parfois indispensables pour motiver et traiter le
patient.
Nous citerons quelques exemples de moyens et de temps de motivation :
Motivation au cours de l'entretien clinique (dialogue),
Motivation au cours de l'examen clinique,
Motivation l'aide de brochures et de moyens pdagogiques (sonores, visuels ou
crits),
Motivation au moyen d'un miroir,
Motivation au cours du dtartrage,
Motivation par comparaison de l'tat initial et de l'tat final, etc

III.B.Hygine buccale du patient


Le contrle de la plaque bactrienne par le patient a t et reste un lment
essentiel du traitement de la maladie parodontale.
Sans la coopration continue du patient, tous les efforts, du praticien et de son
personnel auxiliaire, dploys pour gurir les parodontopathies n'aboutiront qu' un
succs restreint ou de courte dure.
Ces soins parodontaux personnels assurs par le patient lui-mme comportent :
Des rvlateurs de plaque bactrienne,
Des brosses dentaires et dentifrices,
Une technique de brossage dentaire adquate,
Des moyens complmentaires de nettoyage des dents : fil de soie dentaire,
stimudent, brossette interdentaire, stimulateur en caoutchouc et en plastique,
hydropulseurs, etc...

IV Justification de l'utilisation des produits antibactriens


Il est maintenant admis que les maladies parodontales sont de nature infectieuse ; ceci
justifie donc l'utilisation de produits anti-bactriens.
Certaines formes avances de maladies (parodontites agressives) telles que la parodontite
prpubertaire, la parodontite aige juvnile et la parodontite progression rapide sont
caractrises par une cause associe une altration locale ou gnrale du systme
immunitaire.
La progression et la rcidive de certaines lsions, aprs traitement conventionnel mis en

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 235

uvre, ne peuvent tre expliques que par la persistance de certains agents pathognes.
Ce qui amne les thrapeutes l'application anti-bactrienne chimique (antibiotiques,
antiseptiques ou par irrigations).

V Application des diffrents agents anti-bactriens


V.A.Les concepts
Malgr de nombreuses annes de recherche et de multiples propositions
thrapeutiques, aucun traitement idal n'est encore parvenu clipser tous les
autres.
Depuis peu, la mise en vidence de germes anarobies, spcifiques l'origine de la
maladie conduit privilgier une thrapeutique tiologique non chirurgicale visant
liminer les bactries pathognes.
Dans cette stratgie, les antibiotiques et les antiseptiques apparaissent donc comme
un complment ncessaire au dbridement mcanique des lsions, c'est dire, par
dtartrage, surfaage et curetage.
Pour que l'agent anti-infectueux s'avre efficace, son spectre d'action doit permettre
la destruction ou pour le moins l'inhibition des germes pathognes (agents parasites)
en mnageant bien sr et autant que possible la flore saprophyte.
D'autre part, la possibilit de voir apparatre des effets secondaires indsirables et /
ou des rsistances bactriennes, guidera le praticien dans le choix de telle ou telle
molcule.
Ce choix devra donc tenir compte des diffrents facteurs suivants :
Le ou les germes l'origine de l'infection,
La sensibilit de ces germes 1' anti-bactrien,
Les paramtres pharmaco-cintiques du produit,
La toxicit du mdicament.

V.B.Les antibiotiques (ATB)


V.B.a.Dfinition
Les antibiotiques sont des substances chimiques produites par diffrentes
espces de micro-organismes et dont le rle est de supprimer la croissance
d'autres micro-organismes pathognes, et ventuellement la destruction de
ces derniers (bactries, pus...).

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 236

V.B.b.Bactries l'origine des maladies


parodontales
Ce sont essentiellement des germes anarobies qui se dveloppent dans le
fond des poches et/ou dans les tissus parodontaux altrs, entre autres, on
a:
Actinobacillus Actinomycton comitans (A.a)
Porphyromonas Gingivalis (P.g),
Prevotella Intermedia (P.I.)
Fusobactrium Nucleatum.

V.B.c.Gnralits sur l'activit des antibiotiques


1 Spectre antibiotique
La dcouverte d'un nouvel antibiotique fait pratiquer l'tude de la
sensibilit in vitro des agents infectieux cet antibiotique.
L'ensemble des agents dont la croissance est inhibe par l'ATB dfinit
le spectre.
Celui-ci se modifie au cours des annes d'utilisation de l'antibiotique
car certains agents infectieux dveloppent des rsistances.

2 Culture et antibiogramme
Tout prlvement dans la cavit buccale doit tre mis en culture sur
des milieux spciaux.
A partir des cultures, il est facile d'tudier la sensibilit du germe aux
antibiotiques.
- On appelle antibiotique bactricide, un antibiotique qui ne laisse
survivre qu'une bactrie sur 10.000 aprs 24h de contact.
- A l'oppos, un ATB bactriostatique laisse survivre plus d'une
bactrie sur 10.000 aprs 24h de contact.
Tous les antibiotiques sont d'abord bactriostatiques, puis
bactricides fortes concentrations.

Antibiotiques bactricides et
bactriostatiques
Groupe 1:
Bactricides
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Groupe 2:
Bactriostatiques
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Antibiotiques
aminosidiques
Antibiotiques
polypeptidiques

Chloramphnicol
Lincomycine
Macrolides

Bta-lactamines

Ttracyclines

Vancomycine

Sulfamides

3 Mcanisme daction des antibiotiques


Ils sont multiples :

1 Interfrence avec le mtabolisme de la


bactrie
Certaines bactries ne peuvent utiliser l'acide Folique circulant
et doivent le synthtiser.
Les Sulfamides entrent en comptition avec l'acide
paraminobenzoque (PABA) ncessaire cette synthse.

2 Action sur la paroi bactrienne


Une enzyme, la transpeptidase, permet l'assemblage des acides
amins de la paroi bactrienne en un mucopeptide rigide.
Les antibiotiques qui bloquent la transpeptidase empchent la
synthse de la paroi bactrienne au moment de la division
cellulaire en deux cellules filles.

3 Action sur la membrane cytoplasmique


Les antibiotiques polypeptidiques s'infiltrent entre les couches
de cette membrane, la dsorganisent, permettant ainsi des
fuites cytoplasmiques provoquant la mort de la bactrie.

4 Action sur l'ADN nuclaire


Les rifampicines agiraient sur la rplication de l'ADN.

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 238

5 Action sur la synthse protique


Elle se fait grce l'A.R.N. messager.

V.B.d.Critres de choix d'un antibiotique


1 Critres individuels
L'ATB efficace sera choisi aussi en fonction du terrain, c'est dire du
malade, de son tat gnral altr ou pas, des traitements en cours
et de certains tats physiologiques particuliers : enfant, adulte,
femme enceinte, femme qui allaite.

1 Chez l'enfant
De nombreuses rgles ont t proposes pour adapter la
posologie.
La plus prcise tient compte de la surface corporelle, calcule
en fonction du poids et de la taille.
La voie d'administration per (une heure) (voie buccale ou voie
orale) os est la plus souhaitable, car sa tolrance digestive est
bonne et qu'il existe des formes pdiatriques adaptes.
La rgle est de donner le mdicament 1 heure avant le repas,
car les aliments diminuent la rsorption travers la muqueuse
digestive.
En odontologie pdiatrique, 3 familles seront prescrites,
principalement :
Les Bta-lactamines, en particulier les Pnicillines,
Les macrolides,
Les drivs imidazols en association.
L'utilisation des cyclines se limite aux affections parodontales
chez l'enfant de plus de 8 ans, ce qui est trs important.

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 239

2 Chez l'adulte
Le sujet g est souvent polymdiqu, ce qui accrot le risque
d'interactions mdicamenteuses.
Les clairances rnales et hpatiques sont diminues avec un
risque de l'augmentation de concentration de l'ATB.
Le ralentissement du transit digestif, un quilibre de la flore
intestinale fragile et une anorexie frquente vont diminuer la
pharmacocintique et dynamique des ATB administrs en per os.
On choisira un ATB connu, large spectre, demi-vie courte et
faible toxicit rnale.
On vitera les associations et les traitements prolongs (pas plus
de 10 jours).
On prfrera :
Les pnicillines,
Les macrolides et les synergistines,
L'rythromycine est contre-indique.

3 Chez la femme enceinte


La pharmacocintique de l'ATB est modifie du fait de
l'augmentation du secteur extravasculaire, du flux rnal et de la
diffusion vers le ftus.
Seuls les Bta-lactamines et les macrolides seront prescrits
tous les stades de la grossesse quand la prescription est
ncessaire.

4 Chez la femme qui allaite


Les problmes sont lis au passage du mdicament dans le lait
et ses consquences sur la sant du nourrisson :
Les pnicillines, l'ampicilline et lamoxicilline seront donner
avec prudence bien que, passant peu dans le lait, car il existe un
risque de sensibilisation allergique et de dsquilibre de la flore
intestinale favorisant l'apparition de candidoses.
Les macrolides l'erythromycine, bien que passant dans le lait
maternel, est bien tolre par le nourrisson.

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 240

2 Autres critres
Toxicologiques,
Pharmacologiques,
Bactriologiques,
Ecologiques : troubles gastriques, problmes de rsistance et les
complications infectieuses.

V.B.e.Antibiothrapie des maladies parodontales


(antibiotiques utiliss)
Le traitement mcanique des lsions seul, par dtartrage ou surfaage, est
parfois suffisant pour contrler la majorit des parodontites.
Mais dans le cas de parodontites agressives, cette thrapeutique est
insuffisante pour liminer les germes spcifiques et pathognes (parasites).
C'est pour cela, que nous avons recours la prescription d'A:TB.

1 Indications de lantibiothrapie
Parodontites agressives (parodontites prpubertaires, parodontites
juvniles, parodontites progression rapide) avec dtection de
bactries, comme lactinobacillus actinomycetem comitans, le
porphyromonas gingivalis, le prevotella intermedia et le bactrode
fragilis
Rcidive pendant la thrapeutique de soutien par un mauvais
contrle de plaque de la part du patient avec rinfection des poches
parodontales.
Rponse clinique moyenne ou mauvaise aprs thrapeutique
conventionnelle, notamment pour les lsions inter-radiculaires et
poches. profondes.
Possibilit de surinfection parodontale partir d'autres sites oropharyngs infects.
Les patients risque avec antcdents d'endocardite infectieuse ou
porteurs de prothses valculaires, ncessitant une antibio thrapie de
prophylaxie pour tout traitement parodontal.

2 Antibiothrapie proprement dite


Traitement systmique
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 241

1 Les Bta-lactamines
Elles inhibent la formation de la paroi bactrienne
aboutissant une lyse cellulaire.
Elles ont un spectre large et sont efficaces sur les germes
ngatifs (G-) mais rencontrent de nombreuses rsistances
dues la production de Bta-lactamases.
L'adjonction d'un inhibiteur de Bta-lactamases (acide
clavulanique) permet de lutter contre la majorit des
bactries parodonto-pathognes (Augmentin).
Les pnicillines possdent une excellente diffusion tissulaire
mais sont relativement peu concentres dans le fluide
creviculaire (gingival) au regard d'autres molcules.
Elles ont une demi-vie d'une heure et sont actives pendant 6
heures minimum.
Posologie : per os Amoxicilline 2g/j adulte, 50 mg/kg/j
enfant.

2 Les cyclines (Ttracyclines)


Ce sont des ATB potentialit bactriostatique par
inhibition de la synthse protque et s'opposant la
multiplication cellulaire.
Elles sont actives sur A.a, P.g, P.i, en plus des proprits
antibactriennes, les cyclines ont des capacits
anticollagnases et rduisent ainsi la destruction du tissu
conjonctif.
Leur utilisation est contre indique dans les insuffisances
hpatiques, chez la femme enceinte, et les enfants gs de
moins de huit (08) ans, et ceci en raison de leur possibilit
de fixation sur les tissus dentaires en voie de minralisation.
D'autres tudes montrent que les cyclines ont une action sur
le mtabolisme osseux.
En particulier, la minocycline et la doxycycline semblent
capables d'inhiber la rsorption osseuse mais aussi de
stimuler l'activit ostoblastique.
Les cyclines prsentent une excellente diffusion dans le
fluide creviculaire, ce qui rend leur usage trs intressant
en parodontologie,
Posologie : 200 mg/j pour minocycline ou doxycycline.

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 242

3 Mtronidazole (Flagyl par exemple)


Bien que son mcanisme d'action soit mal connu, il est
considr comme bactricide, il est particulirement
efficace contre A;a, P.g.
Il prsente une demi-vie longue (10h-12h) et une excellente
diffusion tissulaire salivaire et dans le fluide gingival.
Il peut tre associ la spiramycine ou aux pnicillines.
1 g/j en 2 prises pour l'adulte.
30-40 mg/kg/j en 3 prises pour l'enfant.

4 La spiramycine
C'est un macrolide qui possde une action bactriostatique
par inhibition de la synthse protique.
Elle est efficace sur P.g, P.i, capnocytophaga,
streptococcus.
Son intrt rside dans sa bonne concentration dans la
salive et dans le fluide gingival.
Pour les infections parodontales, nous l'utilisons avec le
mtronidazole ; cette association tant synergique sur la
plupart des bactries parodonto-pathognes.
Posologie: 500-750 mg mtronidazole = 3 4.5 MU
spiramycine en 2 ou 3 prises/j pour adultes et enfants de
plus de 15 ans.

5 La clindamycine
C'est un lincosamide efficace contre les cocci et bacille G+
et les cocci G-, mais peu efficace contre le A.a.
Son accumulation particulire dans les leucocytes
neutrophiles conduit des concentrations leves du
principe actif dans les tissus enflamms.

3 Antibiothrapie des maladies


parodontales (applications pratiques)
1 La parodontite chronique de l'adulte
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 243

(P.C.A.)
Gnralement, le traitement mcanique seul suffit.
Mais une antibiothrapie locale sera ajoute aux sites actifs
(zones infectes). Ceci pourrait complter l'assainissement
mcanique des lsions.

2 La parodontite juvnille (P.J.)


(localise et gnralise)
L'A.a est le germe le plus souvent mis en vidence dans les sites
de destruction.
TRAITEMENT :
Association de metronidazole (250mg) + amoxicilline (375mg), 3
fois/j pendant 07 jours ; sans oublier le dbridement mcanique
des lsions

3 La parodontite progression rapide


(P.P.R.) Le P.g est le germe
responsable
Traitement:
Dbridement mcanique des lsions (par dtartrage et
surfaage),
1 g mtronidazole/j pendant 7 jours,
et amoxicilline (500 mg) + acide clavulanique 3 fois/j
pendant 7 jours,
ou mtronidazole + amoxicilline 1 g/j + 1.5 g/j pendant 7
jours.

4 La gingivite ulcro-ncrotique (G.U.N.)


Des bains de bouche la chlorhexidine et des soins locaux
suffisent. Cependant lorsque l'atteinte est grave :
Doxycycline ou minocycline 200 mg le premier jour en une prise
puis 100 mg/j pendant 7 jours,
Amoxicilline + acide clavulanique : 500 mg 3 fois/j durant 7 jours

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 244

5 L'abcs parodontal
Le drainage et/ou le curetage et le surfaage radiculaire,
combins aux bains de bouche peuvent suffire.
Si l'tat gnral est altr, on peut ajouter l'ATB, suivant au
choix :
Doxycycline (200 mg) ou minocycline (200 mg),
ou Clindamycine (150 mg),
ou Amoxicilline + acide clavulanique (exemple : augmentin).

6 La parodontite rfractaire
Un prlvement bactriologique avec antibiogramme guidera
l'antibiothrapie.

7 La pricoronarite
Dgager le capuchon muqueux s'il existe, et lorsqu'il est gnant.
L'antibiothrapie n'est indique qu'en cas d'atteinte de l'tat
gnral (fivre, asthnie, courbatures, etc...).

8 Rsum
D'une manire gnrale, les ATB recommands :
En premire intention dans les parodontopathies sont les
pnicillines A (amoxicilline), les nitro-imidazols seuls ou
associs aux macrolides, notamment en cas d'allergie aux btalactamines, aux macrolides, les synergistines (pristinamycine) et
les lincosamides (clindamycine) ;
En deuxime intention, ou pourra utiliser l'association
amoxicilline acide clavulanique.
Les cyclines doivent tre rserves au seul traitement de la PJ
localise mme si d'autres ATB peuvent tre utiliss.
Cette antibiothrapie est donc rserve aux lsions localises
survenant en cas d'activit pathologique rsiduelle aprs
thrapeutique tiologique ou de rcidive pendant la

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 245

thrapeutique parodontale de soutien (priode de maintenance).

V.B.f.Antibioprophylaxie et parodontopathies chez


les patients risque
Le principe de lantibioprophylaxie rside dans la prescription d'une dose
unique d'ATB afin de couvrir un geste parodontal non chirurgical chez des
patients risque.
La dose doit tre donne une (01) heure avant l'acte qui peut tre assur
pendant les deux (02) heures qui suivent au moment o la concentration
minimale inhibitrice est maximale.

1 Typologie des patients risque


Deux groupes risque infectieux sont dfinis :

1 Groupe A
Risque d'infection identifi localement et/ou de surinfection
gnrale (septicmie).
Ce sont des patients susceptibles l'infection en raison d'une
pathologie sous-jacente :
Glomrulo-nphrites et pathologies rnales,
Diabte non contrl,
Pathologie maligne (ou cancreuse),
Pathologies infectieuses ; sida, hpatite..... et osto-radioncrose etc...
Sujets immunodprims.

2 Groupe B
Risque d'infection li une localisation secondaire de la bactrie
crant un foyer infectieux distance du foyer primaire.
Ce risque concerne les sujets prsentant une cardiopathie dfinie
" risque d'indocardite infectieuse" et des sujets porteurs de
prothses valvulaires.

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 246

2 Critres de choix d'un antibiotique en


antibiothrapie prophylactique
En rgle gnrale, la prophylaxie standard de l'endocardite infectieuse
et des infections sur prothses cardiaques (valculaires, pontage, pacemaker...) requiert une seule prise d'ATB per os une heure avant le
geste parodontal non
chirurgical.
La prescription consiste en 2 g d'amoxicilline chez l'adulte et 50 mg/kg
chez l'enfant.
En cas d'allergie aux Bta-lactamines, 600 mg de clindamycine chez
l'adulte et 15 mg/kg chez l'enfant. Ou encore de 1 g de pristinamycine
chez l'adulte et 25 mg/kg chez l'enfant.

V.C.Les antiseptiques
V.C.a.Dfinition
Les antispetiques sont des mdicaments topiques anti-infectieux
d'utilisation locale, en adjonction au dbridement mcanique des lsions,
actifs sur les micro-organismes prsents sur le revtement
cutanomuqueux.
Leur spectre d'activit est variable d'un produit l'autre.
Ils peuvent exercer sur les bactries, soit un effet ltal (bactricide,
fongicide, virulicide) soit une inhibition de la croissance (bactriostatique,
fongistatique, virustatique).

V.C.b.Qualits requises d'un antiseptique


L'efficacit d'un antiseptique est exprime en fonction de son coefficient
phnol : c'est dire le rapport entre son pouvoir bactricide et celui du
phnol.
L'antiseptique idal doit :
Avoir une activit antimicrobienne rapide, ltal (destructeur) et
persistante, non inhibe par les matires organiques (pus, sang, dbris
tissulaires etc...),
Etre non caustique, non irritant pour les tissus, ni interfrer avec la
cicatrisation,
Etre non allergisant et non toxique en cas de rsorption accidentelle, e- ne

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 247

pas induire de rsistance,


Etre stable et conserver ses caractristiques dans le temps,
Avoir un spectre antibactrien tendu.

V.C.c.Prsentation des antiseptiques


Ils existent sous diffrentes formes pharmaceutiques :
Solution pour bains de bouche (bb), gargarisme, hydropulseur,
Gel buccal,
Pastilles sucer,
Collutoire,
Dentifrice,
Solution pure,
Par libration lente.

V.C.d.Prescription des antiseptiques


La prescription doit tenir compte de certains paramtres :
Antcdents d'allergie l'un des composants (drivs iods, drivs
salicyls),
Enfant de moins de 30 mois si prsence d'essence de menthe ou de
menthol),
Enfant de moins de 6 ans (Hextril) et de 7 ans (bb : bancand, synthol),
Intolrance aux drivs salicyls,
Incompatibilit de certains antiseptiques employs simultanment.

V.C.e.Utilisation pratique des antiseptiques en


parodontie
Antiseptiques les plus utiliss sont :

1 La chlorhxidine
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 248

C'est de loin le plus employ, celui dont l'efficacit semble largement


dmontre par les nombreuses tudes, la chlorhxidine peut tre
utilise de diffrentes faons :

1 En bain de bouche
2 3 fois par jour pendant 30 secondes 1 minute chaque fois
durant 5 jours au maximum pour ne pas induire un dsquilibre
de la flore microbienne normale de la cavit buccale.
L'utilisation de la chlorhxidine peut s'avrer prcieuse dans
diverses situations cliniques :
Lorsqu'il est impossible d'avoir recours l'limination mcanique
avant chirurgie en particulier, ou pour contrler la bactrimie
chez les patients risque, en cas d'endocardites.
Pour les patients sous ciclosporine aprs transplantation, ceux
sous chimiothrapie, pour les patients handicaps ou en
institution.
Lorsque son action antifongique est recherche.

2 Irrigations des poches parodontales


la seringue
Les rsultats des tudes sur l'irrigation sous-gingivale ne sont pas
toujours concordants.
Le rinage sous gingival avec la chlorhxidine 0,2 % semble
indiqu pour apaiser un processus aigu.

3 Irrigations pulses avec ultrasons


L'administration de chlorhxidine avec un jet puls semble
permettre le maintien d'un indice de plaque trs bas, mme
lorsque des concentrations minimes d'antiseptique sont utilises
(0,06 %).

4 Libration lente
Plusieurs techniques ont t exprimentes :
Fibres creuses contenant de la chlorhxidine 20 %.

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 249

Membranes base d'thycelulose imprgnes de chlorhxidine


30 %.
Bandes de rsines acryliques imprgnes de chlorhxidine 40 %.
Il se produit une amlioration nette, la flore sous-gingivale
pouvant persister trois mois.
En revanche, les amliorations cliniques sont moins importantes
que celles obtenues aprs curetage.
On peut dire donc que la chlorhexidine est un complment de
traitement qui s'ajoute au dbridement mcanique des lsions.

2 Le fluorure d'tain
Il est utilis en :
Irrigation des poches parodontales la seringue :
Le fluorure d'tain semble avoir un effet antiplaque. Mazza et
Collaborateurs ont obtenu des rsultats encourageants la
concentration de 1.64 %.
Irrigations pulses au fluorure d'tain : les rsultats semblent
montrer que ces dernires amliorent de faon notable les indices
cliniques, par ailleurs, il existe une diminution significative du
pourcentage de bactries mobiles, mais pas d'effet sur les
spirochtes.

3 L'eau oxygne : (H2 02)


Utilise en irrigation la seringue des poches parodontales ; il semble
possder un effet salutaire sur la parodontite juvnile, il est aussi
utilis comme hmostatique.

4 L'hextidine
Prsente une activit in vitro au moins gale celle de la
chlorhxidine, mais elle ne possde pas sa capacit de rtention sur
les surfaces buccales, son effet antiplaque est infrieur celui de la
chlorhxidine.

5 La sanguinarine
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 250

Exprime une activit antibactrienne in vitro.


Les rsultats des tudes in-vivo sont assez contradictoires.
Certains ont dmontr une activit tant sur les bactries que sur
l'inflammation gingivale ; d'autres semblent mettre en doute
l'efficacit du produit.

6 Autres produits
Comme les ammoniums quaternaires, et la polividone iode, s'ils
apparaissent aussi efficaces que la chlorhxidine dans leur activit
initiale, celle-ci va se maintenir moins longtemps car le produit est
limin beaucoup plus rapidement des surfaces buccales.

VI Les soins assurs par le praticien (thrapeutique


initiale ou de base, ou traitements primaires)
Cette phase thrapeutique non chirurgicale couple une bonne hygine buccale du patient
est ncessaire et parfois suffisante la gurison des gingivites et des parodontites
dbutantes ou modres.

VI.A.Le dtartrage sommaire (d'ensemble ou initial)


L'ablation du tartre, des dpts et des pigments est un acte simple bien que de
routine, il est ralis avec des instruments main, des ptes polir et des cupules
en caoutchouc (grattoires et curettes).

VI.B.Le dtartrage minutieux


D'une part, on poursuit en deuxime sance, le dtartrage avec les mmes
instruments, d'autre part, les dpts difficiles enlever avec les instruments
main tels que les pigments du tabac, des bains de bouche type chlorhexidine, du
th, du caf et autres peuvent tre limins avec un spray abrasif type prophy Jet
(eau + bicarbonate de sodium).
Au niveau des espaces interdentaires, on peut utiliser des strips abrasifs.

VI.C.Le surfaage radiculaire


Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

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Il permet d'liminer la couche superficielle du tissu contamin des racines. Il


permet de rduire les rugosits propices la prennit des dpts.

VI.D.Le curetage tissulaire


C'est une phase de transition entre les thrapeutiques initiales et les traitements
chirurgicaux.
On peut l'utiliser avec succs pour les poches parodontales allant jusqu' 5 mm de
profondeur.

VI.E.L'irrigation sous-gingivale
On utilise l'irrigation sous-gingivale l'aide de solutions antibiotiques et/ou
antiseptiques dans les poches parodontales, en association avec le dtartrage et
surfaage radiculaire.
Les irrigations sont ralises l'aide de micro-pipettes, de seringues mousses ou
encore d'hydropulseurs embout muni d'une aiguille pointe mousse.
Elles permettent d'atteindre les limites apicales des poches profondes.
C'est la Chlorhexidine, qui est le plus souvent utilise ; on souligne aussi
l'intrt de la Ttracycline et du Mitronidazole en irrigation sous-gingivale.

VI.F.Suppression des facteurs iatrognes


Correction des restaurations dentaires imparfaites, car elles sont la cause de
rtention de la plaque dentaire et de tartre.
Correction des amalgames dbordants.
Traitement des caries profondes (surtout cervicales et proximales) et mise en
tat de la cavit buccale.
Correction des prothses et des appareillages orthodontiques mal conus.
Application de l'orthodontie mineure : corrections des malpositions, etc...

VI.G.Traitement par les systmes de contention


Ceci consiste la pose d'attelles de contention ou de ligatures. Ces pratiques n'ont
aucun effet rel sur la mobilit mais permettent au patient de retrouver un certain
confort lors de la manducation, ou de limiter les prjudices esthtiques.

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 252

VII Conclusion
Les thrapeutiques non chirurgicales en parodontie sont essentiellement des techniques
vise antibactrienne ; elles suppriment galement l'inflammation. Elles donnent de rels
rsultats en terme de rduction de profondeur de la poche parodontale lorsque celle-ci ne
dpasse pas 5 mm, c'est dire pour les parodontites dbutantes ou modres.
Lorsque ces techniques ont t appliques sur le patient, 6 8 semaines aprs une phase de
rvaluation est ncessaire. Si cette dernire a donn de bons rsultats, il est temps de
passer la priode de maintenance. Cependant, si la rvaluation s'est avre ngative, la
chirurgie parodontale s'impose, lorsque cette dernire est indique.

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2 - Les dfauts osseux parodontaux


Plan du document:
I. Introduction
II. Physiologie de l'os alvolaire
III. Facteurs responsables de la destruction de l'os dans la maladie
parodontal
IV. Mcanisme de la rsorption osseuse
1. La rsorption lacunaire ou ostoclasie
2. Ostolyse : Halitrse
3. Ostoncrose
V. Les diffrentes formes de la destruction osseuse dans la
maladie parodontale
1. Lyse osseuse horizontale
2. Dfauts osseux (lsion de l'os)
1. Lsions inter alvolaire
1. Cratres osseux
2. Lsions infra osseuses
3. Hmi septa
4. Atteinte des furcations
2. Lsions de los marginal
1. Bords irrguliers
2. Contours bulbeux de l'os
3. Exostoses
4. Saillies
5. Fenestrations et dhiscence
1. Fenestrations
2. Dhiscence
VI. Modalits thrapeutiques des dfauts osseux
1. Chirurgie soustractive
1. Ostoplastie
2. Ostoctomie (rsection)
2. Technique additive
VII. Les greffes dans le traitement des lsions osseuses
1. Dfinition
2. Procds cliniques
1. Phase (prparation initiale)
2. 2me phase (prparation de la zone receveuse)
3. 3me phrase : prlvement de la greffe
4. 4me phase : insertion de l'os
VIII. Correction des exostoses
IX. Conclusion

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 254

2 - Les dfauts osseux parodontaux


I Introduction
L'os alvolaire est un tissu dynamique fonctionnel capable de rpondre une grande varit
des stimuli physiologique, il est le site de remodelages importants au cours de la croissance.
Dans la maladie parodontale les transformations qui surviennent dans les tissus du
parodonte sont importantes, mais c'est la destruction de l'os qui est responsable de la perte
des dents.

II Physiologie de l'os alvolaire


La hauteur de l'os alvolaire est normalement maintenue par un quilibre constant entre la
formation et la rsorption de l'os, lorsque la rsorption excde la formation, la hauteur de
l'os est rduite, la rduction de la hauteur de l'os qui survient avec l'ge est un phnomne
physiologique appel atrophie physiologique ou bien snile .
Dans la maladie parodontale, la lyse osseuse peut tre le rsultat de l'une des
transformations suivantes:
Accroissement de la rsorption en prsence d'une formation normale ou bien accrue Diminution de la formation en prsence d'une rsorption normale.
Accroissement de la rsorption combine une diminution de la formation. (Voir schma 1)

III Facteurs responsables de la destruction de l'os dans la


maladie parodontal
La destruction de l'os dans la maladie parodontale est provoque principalement par les
facteurs locaux, elle peut aussi tre provoque par des facteurs gnraux mais le rle n'a
pas t prcis.
Les facteurs locaux se divisent en deux groupes:
Acteur qui causent l'inflammation gnrale (plaque bactrienne ; matria alba ; tartre).
Le traumatisme occlusal (surcharge occlusale).
Inflammation gingivale trauma occlusal
Destruction - svrit
-type d'alvolyse
L'inflammation est la cause la plus courante de la destruction parodontale, le trauma
occlusal peut provoquer la destruction osseuse en l'absence de toute l'inflammation ou bien
en combinaison avec elle, dans ce cas la il agit autant que facteur codestructeur dans la

Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 255

maladie parodontale, il aggrave la destruction de l'os due l'inflammation et provoque des


formes osseuses atypiques et des poches infra osseuses (intra).

IV Mcanisme de la rsorption osseuse


Les diffrents mcanismes de rsorption ont t dcrits:

IV.A.La rsorption lacunaire ou ostoclasie


La destruction de l'os provient de l'action des ostoclastes par la manire suivante:
Dcalcification initiale des sels minraux de l'os provoque par un abaissement du
PH.
Action protolytique de la matrice organique provoquant la libration des sels de
calcium.
Destruction simultane des composants organiques et inorganiques.
Phagocytose de la matire inorganique aprs disparition des sels minraux
inorganiques.

IV.B.Ostolyse : Halitrse
Au cours de ce processus l'os se divise sans subir l'action des ostoclastes, selon des
diffrents composants, il s'agit d'un amollissement et d'une liqufaction de la
matrice organique suivie d'une filtration des composants inorganiques, cette perte
des composants inorganiques provoque par des troubles de l'quilibre physio
chimique est suivie d'une ddiffrenciation du composant organique en tissu
conjonctif.

IV.C.Ostoncrose
Caractrise par une mort cellulaire et des lacunes ostocytaire vides.

V Les diffrentes formes de la destruction osseuse dans la


maladie parodontale
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE

Page 256

La maladie parodontale rduit la hauteur de l'os mais elle modifie aussi sa morphologie.

V.A.Lyse osseuse horizontale


C'est la forme de destruction la plus courante dans la maladie parodontale, la
hauteur de l'os est rduite et son rebord devient horizontal ou lgrement angle.

V.B.Dfauts osseux (lsion de l'os)


La radio peut rvler la prsence de ces dpts osseux mais il est ncessaire de
sonder la zone concerne, ces dpts osseux se divisent en deux types:
Lsions inter alvolaire. Lsions de l'os marginal.

V.B.a.Lsions inter alvolaire


1 Cratres osseux
Ce sont des concavits situes l'intrieur de la crte inter dentaire
borde par deux parois: vestibulaire et linguale ou palatine, et moins
frquemment situe entre la surface dentaire et la table osseuse.

2 Lsions infra osseuses


Elle se prsente sous forme de cavits dans l'os situ le long d'une ou
de plusieurs racines dnudes comprises entre 1, 2, 3 parois osseuses
restantes, la 4me paroi est forme par la surface radiculaire le fond
de la lsion a une position apicale / l'os qui l'entoure. (Voir schma
2).

3 Hmi septa
L'hmi-septum est la portion du septum inter dentaire qui reste aprs
la partie msiale ou distale qui a t dtruite par la maladie
parodontale.

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4 Atteinte des furcations


C'est la dnudation de la bi- ou tri-furcations des dents racines
multiples.

V.B.b.Lsions de los marginal


1 Bords irrguliers
Ce sont des lsions angulaires ou en forme de U provoques par la
rsorption de la corticale alvolaire vestibulaire ou linguale (ou
palatine), ce type de dfauts osseux peut exposer une furcations.

2 Contours bulbeux de l'os


Ce sont des paississements osseux provoqus par des exostoses.

3 Exostoses
C'est une excroissance de l'os, de forme et de volume variable, elles
surviennent plus souvent sur la face vestibulaire que sur la face
linguale.

4 Saillies
Ce sont des rebords osseux en plateau provoqus par la rsorption
des tables osseuses paisses.

5 Fenestrations et dhiscence
1 Fenestrations
Ce sont des parties isoles o la racine est mise nue o la
surface n'est recouverte que par le prioste et par la gencive qui
l'entoure.

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2 Dhiscence
Ce sont des parties dnudes qui se prolongent jusqu'au rebord
osseux. (Voir schma 3).

VI Modalits thrapeutiques des dfauts osseux


Les lsions osseuses peuvent tre traites par diffrents procds thrapeutiques suivants:

VI.A.Chirurgie soustractive
On a deux techniques qui corrigent l'architecture osseuse:
Ostoplastie
Ostoctomie

VI.A.a.Ostoplastie
Se rapporte au remodelage de l'os qui n'entrane pas l'ablation de l'os de
soutien de la dent, elle est indique dans le cas d'paississement de l'os
marginal (exostose, rebords pais....) sans affecter la hauteur
fonctionnelle de l'os.

VI.A.b.Ostoctomie (rsection)
Elle comprend l'ablation de l'os de soutien des dents, elle est indique
dans le cas de lsions infra osseuses peu profondes.

VI.B.Technique additive
Un comblement des lsions avec apport d'un tissu osseux, indiqu dans le
traitement osseux 1, 2, 3 parois.

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VII Les greffes dans le traitement des lsions osseuses


Afin de faciliter la croissance osseuse et d'augmenter les possibilits d'une rparation
osseuse, les greffes osseuses sont utilises de telle sorte qu'elles donnent naissance aux
ostoblastes et qu'elles favorisent la transformation des cellules du tissu conjonctif en
ostoblastes.

VII.A.Dfinition
Une greffe est un tissu pris sur une partie du corps d'un individu et greff sur une
autre partie du corps de ce mme individu ou d'un autre ; des greffes osseuses
autognes ou htrogne ; ainsi que des drivs osseux (de l'os anorganique), du
coagulum osseux et de la moelle osseuse ont t utiliss dans les lsions osseuses
artificielles ou naturelles, le matriau d'implantation le plus couramment utilis
est l'os autogne obtenu partir d'un maxillaire du patient ainsi que de la moelle
iliaque.

VII.B.Procds cliniques
Autogreffes dans le traitement des lsions osseuses :

VII.B.a.Phase (prparation initiale)


Motivation l'hygine.
Dtartrage, polissage.
Soins de caries.
Curetage parodontal.
Ajustage de l'occlusion.

VII.B.b.2me phase (prparation de la zone


receveuse)
On ralise un lambeau muco-priost.
Elimination du tissu de granulation.
Curetage des parois osseuses dtruites.
Dtartrage et polissage de la surface radiculaire.

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VII.B.c.3me phrase : prlvement de la greffe


L'os peut tre prlev partir d'une zone d'extraction au cours de la
cicatrisation, des crtes dents, d'os enlev au cours d'une
ostoplastie ou une ostoctomie, ou d'os obtenu par trpanation du
maxillaire sans endommager les racines, l'os prlev sera
immdiatement transfr dans la lsion ou bien plac dans un godet
contenant une solution saline isotonique.

VII.B.d.4me phase : insertion de l'os


Aprs le nettoyage de la lsion, les particules osseuses sont
entasses sans tre serre dans la lsion jusqu' ce qu'elle soit
remplie et prsente un contour superficiel arrondi.
Les lambeaux sont replacs et suturs, un pansement chirurgical est
mis en place pour recouvrir la plaie.
La prescription d'antibiotiques est obligatoire.

VIIICorrection des exostoses


- Faire une incision verticale partir de la gencive marginale.
- Raliser un lambeau muco-priost (d'paisseur totale) l'aide d'une fraise diamante sous
un jet d'eau (srum physiologique) et rduire le volume de l'os puis le remodeler.
- Eliminer tous les dbris tissulaires et replacer le lambeau, suturer puis recouvrir la plaie
par un pansement chirurgical.
REMARQUE
Lambeau partiel = Lambeau muqueux. Lambeau total = Lambeau muco-priost.

IX Conclusion
La forme de la destruction dans la maladie parodontale est trs variable et complexe,
l'utilisation de la technique de chirurgie osseuse permet la rgnration des tissus osseux.

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3 - Les furcations
Plan du document:
I. Dfinition
1. Aspect clinique *
II. Etiopapathognie
1. Facteurs histologiques et anatomiques
1. Distance de la furcation la ligne de jonction mailcment
2. Forme et situation des racines
2. Facteurs embryologiques
3. Facteurs occlusaux
4. Facteurs aggravants
III. Classifications
1. Selon Glikman (1972)
1. Stade 1
2. Stade 2
3. Stade 3
2. Selon Easly et coll (1969)
3. Selon Linde et Coll (1968)
4. Selon Moyer (1980)
IV. Thrapeutiques
1. Traitement de la classe I
1. Assurer un contrle de la plaque bactrienne
2. Dbrider la lsion
3. Un curetage parodontale
4. Gingivectomie ; gingivoplastie
5. Odontoplastie
2. Traitement de la classe 2
1. Bien tablir l'origine de la lsion
2. Traitement de dbridement
3. Tunnelisation
4. Traitement chirurgical
5. Thrapeutique de comblement
3. Traitement de la classe 3
1. Lextraction
2. Conservation
3. Radicectomie
1. Amputation radiculaire
2. hmisection
3. Protocole opratoire
4. Indications : une carie ou rsorption radiculaire
empchant toutes restaurations dans le cas de
fracture d'une racine ; et dans le cas d'endodontie
impossible
5. Contre indication
4. Restauration fonctionnel

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3 - Les furcations
I Dfinition
On appelle furcation, la zone la plus cervicale de la division des racines, l'extension de la
perte des tissus de soutien entre les racines des multiarticules s'appelle : lsion interradiculaire.

Aspect clinique
Gnralement ; on observe une absence du symptme mais une sensibilit au
changement thermique de la dent peut tre prsente.
La lsion inter-radiculaire peut entrainer la formation d'un abcs parodontale ou priapicale aigue.
Pour valuer l'atteinte de la furcation tous comme pour mesurer une poche
parodontale, une sonde millimtr parodontale droite ou courbe de Nabers numro 2
qui permet de s'adapter la convexit de la zone est particulirement indispensable
pour l'exploration des furcations disto-palatine, cette sonde permet aussi de pouvoir
sonder une lsion inter-radiculaire, intra-osseuse que la persistance du rebord osseux
externe interdit une sonde droite.
La profondeur est estime comme tant la distance entre la ligne tangente la face
vestibulaire ou linguale et le point le plus profond de l'enfoncement de la sonde.
La radiographie malgr ses piges amne des renseignements complmentaires la
clinique.

II Etiopapathognie
Il n'existe pas de diffrence tiopathognique des atteintes de bifurcations ou trifurcations
avec la maladie parodontale :
La plaque bactrienne provoquel'inflammation gingivale qui peut voluer vers l'installation
des poches parodontales et lyse osseuse ce qui donne une parodontite, si le facteur
dclenchant est bien le mme ,mais la rgion des furcations peut prsenter des facteurs
favorisants, aggravants, ou modifiants ; qui seront importants valuer dans un but
thrapeutique .

II.A.Facteurs histologiques et anatomiques


II.A.a.Distance de la furcation la ligne de jonction
mail-cment
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Plus la furcation sera haute en direction coronaire et plus les chances


d'invasion de cette furcation sera augmente dans le cadre d'une bouche
atteinte de parodontite gnralise ;
Lataro et Tal (70-82) : ont constats par des analyses que :
> Les premires molaires mandibulaires sont plus souvent atteintes par les
lsions inter-radiculaires ;
> La lsion inter-radiculaire vestibulaire est plus importante que la
linguale ;
> La svrit de l'atteinte augmente avec l'ge.

II.A.b.Forme et situation des racines


L'implantation de la dent entre les tables osseuses peut crer des zones
risques ou une inflammation bactrienne ou traumatique favorisera une
perte d'attache ; les furcations des premires molaires mandibulaire sont
trs proches des tables osseuses externes quand elles existent au moins
coronairement ;
- les malpositions dentaires ;
- Le desmodonte de cette zone est lche, les fibres sont surtout des fibres
insertion cmento-cmentaire et beaucoup moins denses cmentoosseuses ce qui pourrait histologiquement rapprocher la zone interradiculaire de la zone inter-dentaire avec ses fibres transeptales et par
consquent une zone de fragilit.

II.B.Facteurs embryologiques
- Dans le cas des projections d'email, les fibres conjonctives ne pouvant pas s'ancrer
dans la surface amlaire, ils s'ensuivent une adhsion pithliale avec un pithlium
de jonction plus au moins long ;
- les perles d'email entrainent des dfauts d'attachement conjonctif fragilisant
l'hermticit de jonction gingivo-dentaire ;
- les hypoplasies cmentaires atypiques ;
- Absence de cment comme dans l'hypophasphatasie peut entrainer une attache
fragilise et par ailleurs va tre un site privilgier pour l'implantation bactrienne ;
- les canaux accessoires : des lsions endodontiques peuvent entrainer des lsions
inflammatoires et dgnratives de la zone inter-radiculaire quand il existe des
canaux accessoires faisant communiquer l'endodonte et l'espace inter-radiculaire
dans la zone de la furcation.

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II.C.Facteurs occlusaux
C'est le facteur le plus contrevers actuellement mais les molaires doivent souvent
subir des discharges : qui sont des forces latrales dpassant par leurs intensits et
dures les pouvoirs d'adaptations du parodonte ; ce sont les interfrences en
latralit, on doit inclure aussi les consquences des extractions des multiradicules
non compenses qui entrainent une
gression des antagonistes diminuant ainsi la distance entre cment de furcation et
la crte alvolaire.

II.D.Facteurs aggravants
- Dentisterie restauratrice agressive : perforation du plancher ;
- Extraction mal conduite de dents-de-sagesses maxillaires mettant nue la
furcation disto-palatine des deuximes molaires.

III Classifications
III.A.Selon Glikman (1972)
Bas sur l'importance de la destruction ;

III.A.a.Stade 1
C'est le commencement ; l'atteinte du ligament parodontale au niveau
de la furcation sans vidence clinique ou radiologique de la lyse
osseuse ;

III.A.b.Stade 2
L'os est dtruit au niveau d'une ou plusieurs des faces de la furcation
mais une partie de l'os et du ligament parodontale est encore intact.
Cliniquement : la pntration de la furcation par une sonde mousse est
partielle.
La radiographie : rvle une petite zone de radio transparence car il
reste une partie de proie osseuse dans la zone de furcation ;

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III.A.c.Stade 3
La furcation peut tre obstru par la gencive mais l'os a t dtruit
un degr important pour permettre le passage totale d'une sonde en
direction vetibulo-linguale.
La radiographie rvle une lyse osseuse prononce.

III.B.Selon Easly et coll (1969)


Se basent sur la svrit de l'atteinte et adjoignent en classe 2 et 3 des sous
classes 1 et 2 selon que la perte osseuse au niveau de l'os inter-radiculaire est
horizontal ou vertical par rapport au bord crstal.

III.C.Selon Linde et Coll (1968)


Introduisent une notion plus objective attribuant la classe I aux lsions interradiculaires dans laquelle la sonde pntre au maximum 3mm et la classe 2 plus de
3mm et la classe 3 de part et d'autre.

III.D.Selon Moyer (1980)


Qui envisage la lsion inter-radiculaire par apport au contexte osseux adjacent, il
ajoute cette pntration millimtre une apprciation radiographique de l'os
adjacent assimilant une lsion inter-radiculaire une lsion osseuse inter-dentaire
c'est--dire : une lsion inter-radiculaire supra-osseuse o le niveau osseux interradiculaire est situ coronairernent l'os proximal, elle peut tre juxta-osseuse au
mme niveau ; c'est--dire infra-osseuse (apicale).
La synthse de toutes ces classes pourrait se dgag ainsi :
- Classe 1 : lsion dbutante ;
- Classe 2 : lsion partielle ; -Classe - 3 : lsion complte ;

IV Thrapeutiques
On aura des rsultats long terme et qui seront conditionns par :
- L'efficacit du contrle de la plaque bactrienne ;
- Les conditions de la rgion malade traite permettant un accs aux instruments d'hygine
;

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IV.A.Traitement de la classe I
Il faut stopper le processus :

IV.A.a.Assurer un contrle de la plaque


bactrienne
Pour a on utilisera la mthode de Basse qui semble la plus efficace
pour l'limination de la plaque intra-sulculaire ;

IV.A.b.Dbrider la lsion
C'est le surfaage radiculaire de la furcation et l'limination du tissu de
granulation ou procder soit par :

IV.A.c.Un curetage parodontale


Ppour liminer les poches supra-osseuse ;

IV.A.d.Gingivectomie ; gingivoplastie
Selon la nature de la poche et la nature fibreuse de la paroi, du fait que
le processus de destruction est son dbut il n'est pas ncessaire de
pntrer dans la furcation ; l'limination de la poche est suivie de la
rsolution de l'inflammation et on aboutit la cicatrisation du ligament
parodontal

IV.A.e.Odontoplastie
Suppression des projections d'mail (liminer le facteur tiologique), ou
bien l'amnagement du bomb cervical rendant un model adapt la
furcation facilitant ainsi l'limination de la plaque et rduisant les
possibilits de rtention de dpts moux.

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IV.B.Traitement de la classe 2
IV.B.a.Bien tablir l'origine de la lsion
Car une lsion endodontique peut aboutir une lsion combin endoparodontale dans l'espace inter-radiculaire, seul le traitement
endodontique pourra tre suffisant ;

IV.B.b.Traitement de dbridement
L'origine est parodontale, comme pour la classe I avec odontoplastie ;

IV.B.c.Tunnelisation
Ouvrir et agrandir l'espace inter-radiculaire c'est--dire transformation
de la classe 2 en classe 3 permettant le passage d'une brossette interdentaire, cette technique est principalement conseille au niveau des
molaires mandibulaire lorsque les racines sont divergentes, avec un
septum inter-radiculaire large ;
Inconvnients:
Apparition de la carie cmentaire dfavorisant le pronostic.

IV.B.d.Traitement chirurgical
Ostoctomie, ostoplastie (remodeler l'os), aprs avoir surlev un
lambeau muccopriost et curetage pour liminer le tissu de
granulation ; surfaage radiculaire, remodelage osseux dans l'espace
inter-radiculaire et au niveau proximal afin de redonner une
architecture positive et viter de balcons osseux.

IV.B.e.Thrapeutique de comblement
Tous les auteurs sont d'accord pour affirmer que les lsions interradiculaires ont le plus faible potentiel de rgnration :
Selon Ellegard (1976) : il a tudi des lsions inter-radiculaires chez le

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singe et aprs dbridement par lambeau, comblement des lsions avec :


- De l'os spongieux intra-oral ;
- De la moelle iliaque congele et fraiche sur des lsions tmoins ;
Il a remarqu que les meilleurs rsultats sont obtenus avec l'os
spongieux et la moelle iliaque congel, mais avec la moelle fraiche on
obtient souvent des ankyloses ou rsorptions radiculaires qui sont dus
la vitalit des cellules de la moelle fraiche.
DEFINITION PROVENANCE
AUTOGREFFE PATIENT LUI
DONNEUR=RECEVEUR MEME (INTA OU
EXTRA ORALE)
ALLOGREFFE OU DONNEUR DIFFERE DU HUMAINE
HOMOLLOGREFFE RECEVEUR MAIS FAIT (DONNEUR
PARTIE DE LA MEME D'ORGANE)
ESPECE
i XENO GREFFE OU DONNEUR ET BOVINE OU
DETEROGREFFE RECEVEUR FONT CORALLIENE
PARTIE D'ESPECE
DIFFERENTE
IMPLANT GREFFE MATERIAU DE
ALLOPLASTIQUE SYUNTHTIQUE FABRICATION
OU GREFFES D'OS ARTIFICIELLE
SYNTHETIQUE
MATERIAUX DE COMBLEMENT

IV.C.Traitement de la classe 3
Ces atteintes de part en part de l'espace radiculaire sont souvent associes des
caries ou rsorptions radiculaires, des lsions endodontiques et se compliquent
souvent d'abcs parodontaux ou endoparodontaux.

IV.C.a.Lextraction
Lextraction des dents est indique dans bien des cas, cependant
lorsque la dent est importante, soit pour la fonction masticatrice, soit

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comme piliers de prothse, divers modalits thrapeutiques sont


possibles avec des pronostics divers :

IV.C.b.Conservation
On peut procder la conservation, de la dent avec toutes ses racines,
avec des moyens d'une opration de lambeau avec surfaage radiculaire
et curetage au niveau de la rgion inter-radiculaire en remplaant le
lambeau en situation apicale, la furcation peut tre laiss
compltement ouverte et accessible au nettoyage ; mais le risque de
carie dans le cas d'une hygine imparfaite.

IV.C.c.Radicectomie
1 Amputation radiculaire
Consiste liminer une racine d'une pluriradicul sans atteinte de
la partie coronaire de la dent ;

2 hmisection
Consiste effectuer une section coronaire totale d'une dent de
manire crer des moignons corono-radiculaire qui pourrant tre
maintenue ou loigner orthodontiquement

3 Protocole opratoire
C'est le traitement endodontique pralable puis thrapeutique
chirurgicale, qui consiste soulever le lambeau pour avoir un accs
direct sur la racine ;

4 Indications : une carie ou rsorption


radiculaire empchant toutes
restaurations dans le cas de fracture
d'une racine ; et dans le cas
d'endodontie impossible
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5 Contre indication
- Support osseux insuffisant au niveau des 2 racines ;
- Fusion des apex ;
- Endodontie impossible sur les racines conserver ;
- furcation trop apicale ;
- lsions inter-radiculaires des prmolaires maxillaires ;
- Contre indication la chirurgie parodontale.

IV.C.d.Restauration fonctionnel
Ces dents peuvent rester long temps en place ou tre incluses dans des
reconstructions fixes, l'occlusion doit tre particulirement bien
ajuste car des interfrences, prmaturits ou autres parafonctions sont
susceptibles de provoquer des fractures sur des racines affaiblies en
taille et en tissu de soutien ;
La maintenance et l'hygine bucco-dentaire sont toutes comme
thrapeutiques odontologiques parodontales.

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Celui qui ne remercie pas


les gens na pas remerci Allah.
Yacine.:::LiOnBlAnC :::.
Ne pleure pas parce quelque
chose est termine, mais souris
parce quelle a eu lieu

Fin.