18 Obturation de la cavité
CHAPITRE
pulpaire
James C. Kulild, Bekir Karabucak
PLAN DU CHAPITRE
Objectifs de « l’obturation » de la cavité pulpaire
Causes potentielles d’échec
Le moment choisi de l’obturation
Principaux matériaux d’obturation
OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE
Après avoir lu ce chapitre, l’étudiant devrait être capable :
1. De définir les critères cliniques qui précisent le moment
de l’obturation.
2. De lister les critères d’un matériau d’obturation idéal.
3. De décrire le but de l’obturation et d’expliquer pourquoi
une obturation imparfaite est une cause d’échec du
traitement endodontique.
4. D’identifier les matériaux principaux d’obturation les
plus couramment utilisés et d’énumérer la liste de leurs
constituants et de leurs propriétés physiques.
5. D’expliquer les avantages et les inconvénients de chacun
des principaux matériaux d’obturation.
6. De justifier les indications et les contre-indications de
l’obturation avec chacun des matériaux principaux.
7. D’expliquer les différences entre les cônes de gutta
percha normalisés, non normalisés, et leur conicité, et de
justifier l’indication de chacun d’eux.
8. De définir et différencier la compaction latérale et la
compaction verticale, et de suggérer leur indication.
9. De décrire la technique de compaction latérale.
10. D’expliquer la signification de la profondeur de
pénétration du fouloir pendant la compaction latérale.
OBJECTIFS DE « L’OBTURATION » DE LA CAVITÉ
PULPAIRE
Historiquement, l’obturation est considérée comme une des
étapes cruciales du traitement de canal et comme la principale
cause de l’échec du traitement quand elle est incorrecte. Un
rapport publié il y a longtemps a indiqué que la plupart des
échecs de traitement pouvaient être attribués à une obturation
incorrecte [1]. La cicatrisation était évaluée sur des images radio-
graphiques à différentes dates suivant le traitement de canal [1].
De telles enquêtes rétrospectives souffrent malheureusement de
limites majeures ; les résultats semblent clairement démontrer
334 une corrélation entre les échecs observés et la faible qualité des
Ciments des joints de l’obturation
Techniques d’obturation avec la gutta percha
Évaluation de l’obturation
L’avenir
11. De décrire la technique de compaction verticale.
12. De décrire brièvement d’autres techniques d’obturation
mises en œuvre comme la plastification thermique, la
thermocompaction, l’injection de pâte, les dispositifs
d’obturation par transport du noyau de gutta percha et
l’obturation sectionnelle.
13. De décrire la technique de modelage du cône de gutta
percha (chloroforme) et de justifier son indication.
14. De décrire la préparation du canal pour l’obturation.
15. De résumer les techniques de séchage final et de
désencombrement de l’apex.
16. D’analyser la technique d’ajustement du maître cône.
17. D’énoncer la liste des critères du ciment idéal pour
assurer un joint de bonne qualité.
18. De décrire une technique de malaxage et d’insertion d’un
ciment de scellement.
19. D’analyser la technique de retrait des excès de ciment
de scellement et de matériau d’obturation de la
chambre pulpaire et d’expliquer la nécessité de cette
action.
20. D’analyser les critères cliniques et radiographiques
d’évaluation de la qualité de l’obturation.
images d’obturation des canaux radiculaires, mais l’association
de deux événements observés uniquement sur des documents
ne prouve pas de relation de cause à effet. En d’autres termes,
bien que l’image radiographique montre la faible densité de
l’obturation de la cavité pulpaire, d’autres facteurs pourraient
être la source d’irritation des tissus péri-apicaux et d’échecs,
comme : (1) la perte partielle ou totale de l’étanchéité coronaire,
(2) le nettoyage et la désinfection incorrects, (3) des canaux
radiculaires oubliés ou non traités, (4) des fractures radiculaires
verticales, (5) une maladie parodontale sévère, (6) des fractures
coronaires, (7) une technique d’asepsie insuffisante, et (8) des
erreurs de procédure (par exemple longueur de travail incor-
recte, butées, faux canaux et perforations).

Il a été démontré que le taux de guérison temporaire d’une
lésion apicale après nettoyage et désinfection des canaux était
significatif, même sans obturation [2]. Bien que cette option de
traitement ne soit pas acceptable, cela démontre un concept
important  : ce qui est éliminé de la cavité pulpaire est bien
plus important que ce qui y est inséré. L’objectif est de créer
un joint étanche pour conserver l’environnement de la cavité
pulpaire propre et désinfecté, et d’offrir une situation saine
pour garantir la bonne santé des tissus péri-apicaux.
L’objectif de l’obturation est de créer un joint étanche tout
au long des parois de la cavité pulpaire de l’ouverture de la
couronne aux extrémités apicales. Traditionnellement, l’impor-
tance de l’étanchéité du joint coronaire a été sous-estimée parce
que celui-ci n’a pas été jugé aussi important que le joint apical.
Cependant, il est aujourd’hui reconnu que l’excellente qualité
des joints coronaires et apicaux est un facteur de pronostic favo-
rable à long terme [3]. Un joint coronaire étanche empêche les
microbes résidant dans la cavité pulpaire d’accéder au ligament
parodontal et de causer une maladie. Il empêche aussi l’entrée
des nouveaux microbes dans la cavité pulpaire provenant de
la région périradiculaire et passant par le foramen apical, les
canaux latéraux et accessoires, la cavité d’accès ou les canali-
cules dentinaires dépourvus de prolongement odontoblastique.
CAUSES POTENTIELLES D’ÉCHEC
La plupart des échecs liés à une obturation déficiente sont
des échecs de long terme. Les lésions provoquées par un
petit volume d’irritant ou sa très lente libération ne sont pas
apparentes à court terme. La persistance ou le développement
de maladies péri-apicales peut ne pas être détecté pendant
des mois, voire des années suivant le traitement. Il est donc
important de mettre en place un programme de suivi pour
évaluer le processus de cicatrisation. Les échecs dus à une
mauvaise obturation prennent différents chemins qui seront
décrits dans les paragraphes suivants.
Joint apical
Débris non évacués de la cavité pulpaire
En général, il est difficile d’éliminer la totalité des bacté-
ries, des débris tissulaires et des autres irritants pendant les
manœuvres de nettoyage et de mise en forme (voir chapitre 16).
L’ensemble de ces agents sont une source d’irritation des tis-
sus péri-apicaux pouvant contrarier la cicatrisation. Enfermer
ces irritants dans la cavité pulpaire au moment de l’obturation
peut empêcher (ou limiter) leur échappement dans les tissus
environnants. Ce joint doit rester intact indéfiniment parce que
ce réservoir d’irritants peut survivre et causer des maladies
des années plus tard. De façon intéressante, certaines bactéries
enfermées dans la cavité pulpaire ne peuvent pas survivre par
absence de substrat nutritif [4]. D’autres bactéries demeurent
dormantes en attendant l’introduction de substrat nutritif pour
proliférer et provoquer des maladies. Les bactéries, même
mortes, ainsi que leurs toxines peuvent être irritantes ou
antigéniques et entraîner de l’inflammation accompagnée de
conséquences immunologiques négatives [5].
Traditionnellement, le foramen apical est considéré comme
le lieu d’entrée principal des microbes dans la cavité pulpaire.
Des recherches récentes ont rapporté qu’en réalité les moyens
d’entrée principaux des bactéries les plus fréquents sont les
fuites coronaires par perte d’étanchéité du joint [6].
Obturation de la cavité pulpaire 18
Joint coronaire
Irritants de la cavité buccale
Le joint coronaire est extrêmement important car si la multitude
d’irritants présents dans la cavité buccale accède dans la cavité
pulpaire puis dans les tissus péri-apicaux, elle peut être la cause
de l’inflammation et empêche toute cicatrisation. Ces irritants
comprennent les micro-organismes, les débris alimentaires, des
solutions chimiques ou tout autre agent cheminant dans la bouche.
Dès qu’une cavité pulpaire correctement obturée est expo-
sée à la salive, le ciment de scellement du joint est susceptible
de se dissoudre, induisant des fuites à court terme [7–9]. Cette
destruction du joint se traduit par la présence de bactéries, de
leurs toxines et des agents chimiques à l’intérieur et autour
de la gutta percha [10]. Les conséquences de la dissolution du
ciment de scellement sont manifestes  ; la communication
entre la cavité buccale et le ligament parodontal finit par
devenir totale en passant par les canaux latéraux, les tractus
canaliculaires dentinaires morts ou le foramen apical.
Il est impossible de préciser cliniquement le passage effec-
tif des irritants de la cavité buccale vers le péri-apex. Par
conséquent, il n’est pas judicieux de restaurer une dent dont
la cavité pulpaire est exposée à la salive, aux bactéries, aux
débris alimentaires ou tout autre irritant présent dans la cavité
buccale. L’exposition coronaire du matériau d’obturation
à moyen terme, suite à la perte de la restauration, une carie
récidivante, ou à des joints marginaux défectueux nécessite de
décider un retraitement. L’estimation de la durée de l’exposi-
tion pour décider du retraitement dépend de facteurs variés,
comme la qualité de l’obturation, la longueur des canaux radi-
culaires et/ou la surface de l’aire exposée.
Restauration
La sélection d’un matériau approprié et une technique de mise
en œuvre de qualité supérieure sont cruciales. Ce cadre du trai-
tement global fait partie intégrante de l’obturation. La restau-
ration agit comme une protection des structures dentaires et la
qualité du joint est capitale, que la restauration soit temporaire
ou définitive. Ces facteurs sont traités en détail au chapitre 17.
Scellement des canaux latéraux
Le scellement des canaux latéraux n’est pas aussi crucial
que la qualité des joints apicaux et coronaires. Les canaux
latéraux/accessoires débouchent généralement sous la crête
osseuse et ne communiquent pas avec la cavité buccale. Il
convient de s’assurer de la bonne qualité du joint au niveau
du tiers médian des canaux radiculaires. C’est d’autant plus
important que les canaux latéraux sont souvent observés
dans cette région. Ces canaux latéraux constituent une voie
potentielle de cheminement des irritants à partir de la cavité
pulpaire radiculaire vers le ligament parodontal (fig. 18.1) [11].
Longueur de l’obturation
La proximité de l’extrémité de l’obturation avec le foramen
apical est aussi importante. Dans l’idéal, cette extrémité doit
rester à l’intérieur des canaux.
Surextension (dépassement)
Le dépassement d’obturation est indésirable. Les études pro-
nostiques ont rapporté l’augmentation des échecs dans le temps
quand le matériau d’obturation du canal principal va au-delà
du foramen apical [12, 13]. L’examen histologique des tissus péri-
apicaux après un dépassement de matériau démontre typiquement 335
18 ENDODONTIE

Fig. 18.1  A. Nécrose pulpaire avec des images radioclaires de lésion apicale et de lésion latérale. B. L’image de l’obturation
montre un canal latéral communiquant avec le parodonte. La cicatrisation s’est produite après l’élimination du tissu pulpaire
nécrosé dans le canal principal et après une bonne obturation. C. Obturation montrant un canal latéral et l’extrusion du ciment de
scellement le long du parodonte. La cicatrisation s’est produite entre 6 mois et un an après le traitement. (C, Remerciements au
Dr J. Fransen.)

l’augmentation de l’inflammation et le retard ou les troubles Matériaux d’obturation

de cicatrisation [14]. Les patients souffrent souvent d’inconfort
après un dépassement. Le dépassement de matériau d’obtu-
ration pose deux autres problèmes : les effets indésirables du
matériau lui-même et un joint apical déficient.
Que le matériau soit le noyau ou le ciment de scellement de
l’obturation, il est irritant à un degré plus ou moins grand
quand il est en contact avec les tissus de l’hôte [15]. Le noyau
de gutta percha peut causer une irritation initiale modérée.
Les ciments de scellement sont toxiques et, en tant que corps
étrangers, produisent des réponses inflammatoires des tissus
avec lesquels ils sont en contact [16, 17]. L’irritation provoquée
par le ciment de scellement se maintient tant que le ciment
est en place. Le passage d’une petite quantité de ciment de
scellement du foramen dans le ligament parodontal peut poser
un problème insignifiant. En revanche, le dépassement d’un
gros volume de gutta percha et de ciment de scellement peut
produire une inflammation [14] persistante et conduire à l’échec
(fig. 18.2).

Absence de joint apical secondairement

Fig. 18.2  Dépassement au niveau du canal mésial et du canal
distal. L’absence de forme de résistance et de rétention (pas de
matrice apicale) a permis l’extrusion de la masse de gutta-percha/
336 ciment de scellement.
au dépassement
L’absence de joint apical est bien plus importante que l’irrita-
tion due aux matériaux. La gutta percha exige la mise en place
d’une matrice pour faciliter sa compaction, par analogie à la
condensation d’un amalgame dans une cavité proximale. Ce
qui prévaut pour la gutta percha est valable pour les ciments
de scellement. L’absence de matrice ou de barrière physique
apicale empêche toute compaction latérale ou verticale et
aboutit à réaliser un joint médiocre. Une préparation apicale
fuselée facilite la formation d’une matrice pour la compaction
de gutta percha et pour faciliter l’étanchéité du joint, même si
une petite quantité de ciment de scellement passe le foramen
apical.

Fig. 18.3  Échec dû à des fautes opératoires. La préparation
du canal est médiocre (nettoyage insuffisant) et l’obturation est
incomplète (trop courte) ; le canal palatin n’a pas du tout été traité.
Extrémité de l’obturation en deçà de la
constriction apicale (obturation insuffisante)
Une obturation insuffisante est le résultat d’une préparation
médiocre, d’une densité insuffisante de l’obturation ou quand
son extrémité n’atteint pas la longueur de travail fixée. Tous ces
événements ou tout échec du traitement de canal contribuent à
l’absence de cicatrisation, en particulier à long terme (fig. 18.3).
Les extrémités des préparations/obturations des canaux cor-
rectement traités sont très proches du foramen apical. Si elles
se situent à plus de 3 mm en deçà de la longueur de travail, elles
peuvent laisser des irritants libres dans les canaux radiculaires.
Par la suite, l’inflammation péri-apicale se développera dans le
temps selon les volumes des irritants ou selon l’équilibre établi
entre la présence de ces irritants et la réponse immunitaire.
Des études cliniques comparées ont démontré que des
obturations trop courtes posaient moins de problèmes que des
dépassements d’obturation [18].
Canaux latéraux
Le rôle des canaux latéraux et/ou des canaux accessoires pen-
dant le traitement de canal est sujet à discussion. Ces canaux
sont des voies de communication entre la cavité pulpaire et
le ligament parodontal. Les irritants présents dans la cavité
pulpaire, comme les bactéries et les débris nécrotiques, peu-
vent accéder et cheminer dans ces canaux latéraux et installer
l’inflammation (voir fig.  18.1). L’examen histologique des
racines après le nettoyage démontre que les canaux latéraux
sont rarement nettoyés, sauf exception [19]. Malgré tout, cer-
taines techniques tendent à pousser les matériaux d’obturation
et les ciments de scellement à l’intérieur des canaux latéraux
ou accessoires [20]. Quand toute la cavité pulpaire est correc-
tement nettoyée, préparée et obturée, les radioclartés visibles
à proximité des canaux latéraux disparaissent comme les
radioclartés apicales, signifiant la guérison. Cela se produit
généralement que le matériau d’obturation ait ou n’ait pas
été propulsé dans le canal latéral ou accessoire. En général,
Obturation de la cavité pulpaire 18
l’obturation des canaux latéraux est de peu de conséquence
sur le résultat attendu de la plupart des traitements de canaux,
en dépit d’arguments évoqués en faveur de certaines tech-
niques d’obturation des canaux latéraux [21].
Fractures radiculaires verticales
La fracture radiculaire verticale est un événement très muti-
lant qui se solde généralement par l’extraction de la dent ou de
la racine fracturée par amputation ou hémisection. Les signes,
les symptômes et les données radiographiques montrent
habituellement des pertes osseuses et des lésions des tissus
mous [22]. Les forces latérales exercées pendant les manœuvres
d’obturation et du scellement des tenons sont les principaux
facteurs étiologiques des fractures radiculaires verticales
compte tenu de l’effet de coin produit à ce moment [23–27]. Il
arrive parfois que des fractures coronaires/radiculaires soient
idiopathiques. La pathogenèse, les données et la prévention
des fractures verticales sont développées dans le chapitre 8.
LE MOMENT CHOISI DE L’OBTURATION
Quand des questions comme «  Quand terminer le traite-
ment ? » ou « Est-il temps d’obturer ? » se posent, les para-
mètres suivants doivent être pris en compte  : les signes, les
symptômes, l’état pulpaire et péri-apical ainsi que la difficulté
de l’intervention. La combinaison de ces facteurs module la
nature des décisions prises quant au nombre de séances et au
temps nécessaire à l’obturation.
Symptômes du patient
Quand un patient évoque des symptômes très sévères et
qu’une parodontite apicale aiguë ou un abcès a été diagnos-
tiqué, l’obturation est toujours contre-indiquée. En réalité, il
s’agit d’une urgence douloureuse qui doit être traitée en tant
que telle en priorité, quitte à retarder la fin du traitement. Il est
possible de traiter l’abcès apical aigu en une seule séance [28],
bien que cela ne soit pas généralement recommandé.
La pulpite irréversible douloureuse est une situation diffé-
rente parce que l’origine de la douleur est la pulpe dentaire
enflammée ; dès qu’elle est éliminée, et si le temps le permet,
l’obturation peut être exécutée dans la même séance.
État pulpaire et péri-apical
Pulpe vivante
Si le temps et la situation le permettent, l’obturation peut être
exécutée dans la même séance selon le degré d’inflammation
de la pulpe.
Pulpe nécrosée
Si l’inconfort est modéré, l’obturation peut suivre la prépara-
tion de la cavité pulpaire pendant la même séance. La pulpe
nécrosée avec une parodontite apicale asymptomatique ou
l’abcès apical chronique, ou encore l’ostéite condensante
seule ne sont pas nécessairement des contre-indications à
l’obturation dans la même séance que la préparation de la
cavité pulpaire.
Les séances multiples peuvent présenter des avantages.
L’insertion d’un médicament dans les canaux (par exemple
l’hydroxyde de calcium) réduit l’activité bactérienne. L’hydro-
xyde de calcium maintenu dans la cavité pulpaire pendant
une semaine diminue la charge bactérienne [29]. Le pronostic à 337
18 ENDODONTIE
long terme d’un traitement en une séance par rapport au trai-
tement en plusieurs séances est comparable [30]. Cependant, la
présence de bactéries dans la cavité pulpaire au moment de
l’obturation peut avoir un impact significatif sur le pronostic
à long terme [31]. Jusqu’à présent, aucune conclusion définitive
ne peut être arrêtée sur l’indication du traitement en une ou
en plusieurs séances dans ces situations. Quoi qu’il en soit, la
décision d’obturer se fonde sur des manœuvres minutieuses de
désinfection.
S’il existe une contre-indication absolue de traitement
en une séance, c’est la persistance d’une exsudation dans la
cavité pulpaire pendant la préparation. Le risque de complica-
tion douloureuse postopératoire est augmenté si la lésion péri-
apicale produit l’exsudation et qu’elle génère son drainage.
Si le canal est obturé, une pression s’exerce sur les tissus qui
peuvent se détruire très rapidement. Dans de tels cas, le net-
toyage et la mise en forme doivent être minutieux et suivis de
l’insertion d’hydroxyde de calcium. En général, l’exsudation
diminue et devient contrôlable pendant la séance suivante, et
l’obturation peut être exécutée.
Degré de difficulté
Les cas complexes peuvent prendre beaucoup de temps  ;
pour être efficace, leur prise en charge peut prendre plusieurs
séances. Au-delà de 2  heures de traitement, il arrive que le
clinicien juge qu’il lui faudra une ou plusieurs séances sup-
plémentaires pour être mieux préparé à traiter le patient  ;
l’obturation doit être retardée.
Résultat des cultures bactériennes
Les cultures bactériennes sont devenues courantes depuis
plusieurs années. Le principe consiste à ne décider de l’obtu-
ration que si les cultures bactériennes sont négatives. Cepen-
dant, cette technique et ses résultats n’ont pas été validés par
la documentation scientifique [32]. De ce fait, cette technique
n’est pas d’un usage généralisé.
Nombre de séances
La décision du nombre de séances nécessaire au traitement est
habituellement évoquée pendant le plan de traitement initial.
La décision de fixer une séance supplémentaire, quand elle est
prise pendant une séance, reflète un changement de circons-
tances. C’est le cas par exemple si le patient ou le praticien
sont fatigués ou perdent patience, ou en présence d’un drai-
nage continu d’exsudat dans la cavité pulpaire.
PRINCIPAUX MATÉRIAUX D’OBTURATION
Les principaux matériaux d’obturation sont généralement solides
ou semi-solides (pâte ou forme ramollie). Ceux-ci forment la
masse de matériaux qui rempliront la cavité pulpaire et qui seront
ou non utilisés avec un ciment de scellement qui servira de joint
étanche. Un ciment de scellement est essentiel avec tous les
matériaux d’obturation solides, bien que son comportement varie
avec les différents matériaux et les différentes techniques [33].
Les matériaux d’obturation peuvent être insérés dans les
canaux sous différentes formes et manipulés différemment
une fois insérés. Ces matériaux et la méthodologie seront
détaillés ; et dans une moindre mesure, des alternatives seront
abordées. Quel que soit le matériau, des propriétés souhai-
338 tables doivent être prises en considération (encadré 18.1) [34].
Encadré 18.1  Les propriétés souhaitables
des matériaux d’obturation
Selon Grossman, le matériau d’obturation idéal doit 34 :
j être aisément inséré dans le canal
j sceller le canal latéralement et à l’apex
j ne pas se rétracter après l’insertion
j être imperméable à l’humidité
j être bactéricide ou au moins empêcher la croissance
bactérienne
j être radio-opaque
j ne pas colorer la structure dentaire
j ne pas irriter les tissus péri-apicaux ou ne pas agresser la
structure dentaire
j être stérile ou être aisément stérilisé
j être aisément extrait du canal radiculaire
j Actuellement, aucun matériau ou aucune combinaison de
matériaux ne satisfait tous ces critères.
Matériaux solides
Les matériaux solides sont plus avantageux que les matériaux
semi-solides (pâtes). Parmi les matériaux variés utilisés, seule
la gutta percha est universellement acceptée comme le maté-
riau principal d’obturation. Elle a résisté à l’épreuve du temps
et de la recherche et est de loin la plus couramment utilisée [35].
D’autres matériaux à base de résine synthétique sont dis-
ponibles (ceux-ci seront décrits plus loin dans ce chapitre).
Les avantages principaux des matériaux solides sur les
matériaux semi-solides résident dans la capacité pour le pra-
ticien d’exercer un meilleur contrôle de la longueur de l’obtu-
ration et dans la plasticité du matériau capable de s’adapter
raisonnablement à toutes les irrégularités anatomiques et de
créer un joint adéquat sur toutes les parois de la cavité pul-
paire.
Gutta percha
Composition
Le composant principal d’un cône de gutta percha est l’oxyde
de zinc (± 75 %). La gutta percha, qui est une gomme issue
du latex comme le caoutchouc, entre dans le cône dans une
proportion de 20 % environ, ce qui lui confère ses propriétés
uniques (par exemple la plasticité). Les autres ingrédients sont
des agents collants, des opacifiants et des agents colorants.
Formes
Les cônes de gutta percha se présentent sous deux formes de
base : les formes normalisées et les formes non normalisées
(ou conventionnelles). En général, les calibres des cônes nor-
malisés sont en conformité avec les normes de l’Internatio-
nal Organization of Standardization (ISO) ou de l’American
Dental Association/American National Standards Institute
(ADA/ANSI). Les matériaux et instruments non normalisés
ne répondent pas à cette conformité normative. Les cônes nor-
malisés sont conçus pour que leur forme géométrique et leur
calibre correspondent à ceux des instruments endodontiques
utilisés pour la préparation des canaux radiculaires ; ainsi, un
cône n° 40 de conicité 0,04 correspond à un instrument rotatif
en nickel titane n° 40 de conicité 0,04.
Les études et les observations cliniques montrent que les
cônes supposés normalisés du marché présentent des varia-
tions importantes en forme et en calibre [36]. Cette absence
 Obturation de la cavité pulpaire 18
d’uniformité n’est pas cruciale  ; la forme et le calibre de la
préparation des canaux montrent aussi des variations.
Les maîtres-cônes de gutta percha de conicité variable sont
plutôt sélectionnés en fonction de la méthode de préparation
du canal ou encore pour être ajustés au calibre de l’extrémité
et à la forme de la lime apicale maîtresse.

Avantages
L’utilisation de la gutta percha en tant que matériau d’obtura-
tion des canaux date d’il y a plus de 160 ans [30]. Compte tenu
de son utilisation et de sa popularité, elle est devenue la norme
de comparaison avec les autres matériaux d’obturation.
La gutta percha présente de nombreux avantages. Première-
ment, grâce à sa plasticité, elle peut être compactée et s’adapter
aux irrégularités anatomiques des canaux radiculaires prépa-
rés, en particulier quand elle est thermoplastifiée. Deuxième-
ment, il est relativement facile de la manipuler et de la traiter,
y compris pour des obturations de techniques compliquées.
Troisièmement, la gutta percha est facile à extraire des canaux,
que ce soit partiellement pour préparer un logement de tenon,
ou totalement pour retraiter le canal. Quatrièmement, la gutta
percha est relativement biocompatible quand elle est en contact
avec le tissu conjonctif, sachant qu’elle est inerte dans le temps
[15]
. Un cône contaminé peut être efficacement stérilisé par
immersion dans de l’hypochlorite de sodium (concentration
1 % ou plus) pendant 1 minute [37].
Étanchéité
Les études montrent que, quelle que soit la technique d’obtura-
tion, la gutta percha insérée sans ciment de scellement n’offre
pas une étanchéité adéquate [38,  39]. Parmi les inconvénients
de la gutta percha, il faut retenir son manque d’adhésion chi-
mique avec les autres matériaux et, plus important, avec la
dentine. Quand la gutta percha est soumise à la chaleur ou
quand elle est mélangée à des solvants (par exemple le chlo-
roforme ou l’eucalyptol), elle se contracte significativement
dès qu’elle se refroidit ou après évaporation du solvant [40],
en laissant un espace vide entre la masse de gutta percha et
les parois dentinaires [41]. Le ciment de scellement est utilisé
pour combler les espaces entre la masse de gutta percha et les
parois de la cavité pulpaire. Cependant, il a été rapporté des
incertitudes sur la capacité des ciments de scellement de rem-
plir tous ces espaces et d’enrober parfaitement les parois de la
cavité pulpaire [42].
Méthodes d’obturation
Comme cela a été mentionné précédemment, les méthodes
d’obturation sont variées et inventives. Des initiatives de prati-
ciens et de fabricants ont permis d’imaginer (et de vendre) des
dispositifs variés (avec des techniques spéciales) dans l’espoir
de rendre le clinicien capable d’obturer plus rapidement et
plus efficacement.
La méthode d’obturation la plus populaire est la compaction
latérale, suivie de la compaction verticale. D’autres techniques
impliquent des transformations chimiques ou physiques de la
gutta percha dans l’espoir de rendre le matériau encore plus
malléable, pour faciliter son adaptation avec de la gutta percha
supplémentaire ou avec les parois radiculaires.
Une autre variation est un système comprenant un support
solide (porteur) enrobé d’une couverture de gutta percha. Ce
support peut être en acier inoxydable ou en titane, mais il
est typiquement ductile. Après la préparation, cet instrument
Fig. 18.4  Un système d’obturation à base résineuse contient un
conditionneur, du ciment et des cônes semblables à la gutta percha
et pouvant être insérés par compaction latérale ou verticale. Des
petits fragments sont disponibles pour l’injection thermoplastique.
(Remerciements à Axis/SybronEndo, Orange, CA.)
porteur est chauffé à l’intérieur d’un dispositif de réchauffe-
ment conçu à cet effet, puis inséré dans le canal en bloc.
D’autres technologies présentées pour chauffer, plastifier
et injecter la gutta percha seront détaillées plus loin dans ce
chapitre.
Résine
Des polyesters synthétiques à base de polymères résineux ont
été préconisés en tant que matériaux d’obturation (fig.  18.4)
[43, 44]
. Un matériau d’obturation composé de polycaprolactone
avec des enduits de verre bioactifs et d’autres composants,
est utilisé avec une résine de scellement Bis-GMA® à double
durcissement et un conditionneur automordançant [44]. Cette
combinaison est une tentative de former une entité unique, ou
obturation monobloc de la cavité pulpaire ; elle implique un
collage chimique du ciment sur la dentine et du ciment sur le
matériau principal. Le matériau est considéré biocompatible,
non toxique et non mutagène ; il a été autorisé à l’usage par
la Food and Drug Administration (FDA). Des recherches
récentes ont rapporté une résistance à la détérioration du joint
supérieure à celle de la gutta percha [44]. Des preuves scienti-
fiques plus récentes comparées avec les techniques normali-
sées ne mentionnent aucune différence concernant l’étanchéité
du joint [45,  46]. Les matériaux résineux sont disponibles sous
forme normalisée ou non ; ils peuvent se manipuler de la même
façon que la gutta percha et peuvent aisément être déposés avec
des solvants et la chaleur en cas de nécessité de retraitement.
Ces matériaux sont aussi présentés en petits fragments pour
être insérés par des techniques d’injection thermoplastiques.
Cependant, il n’existe pas encore de données issues d’évalua-
tions fondées sur des essais cliniques contrôlés à long terme
pour comparer ces matériaux d’obturation avec la gutta percha. 339
18 ENDODONTIE
Pointes d’argent
Les pointes d’argent ont été conçues pour correspondre à la
taille de la dernière lime de préparation du canal utilisée et,
vraisemblablement, pour obturer les canaux radiculaires avec
précision dans toutes les dimensions de la cavité radiculaire.
Cela serait idéal si la forme de contour de la préparation était
strictement conique et à section rigoureusement circulaire,
ce qui n’est jamais possible [47]. Contrairement à ce qui a été
pensé, il a été prouvé que l’argent qui compose ces pointes ne
possède aucune propriété oligodynamique.
Bien que l’étanchéité des pointes d’argent semble compa-
rable à celle de la gutta percha à court terme, il a été mon-
tré l’usage ce matériau d’obturation à long terme donnait des
résultats médiocre.[48, 49]. Les principaux inconvénients de ces
matériaux sont leur manque d’adaptabilité (fig.  18.5) et une
éventuelle toxicité vis-à-vis des tissus péri-apicaux due à leur
corrosion [50]. Les pointes d’argent sont difficiles à extraire des
canaux à cause de l’importance des contacts contre les parois
qui génèrent des forces de friction élevées. Ils ne peuvent pas
être aisément déposés totalement ou sectionnés partiellement
pour préparer un logement de tenon [51].
Les pointes d’argent ne sont pas recommandées.
Pâtes (semi-solides)
Cela apparaissait une idée géniale : pourquoi ne pas dévelop-
per une pâte ou un ciment contenant des ingrédients bioactifs ?
Ce matériau pourrait être mélangé à un liquide ou se présenter
sous forme d’une crème épaisse et être injecté sur toute la lon-
gueur de travail pour obturer l’intégralité de la cavité pulpaire,
et par la suite effectuer sa prise. Cette approche allait être plus
rapide, plus simple et la pâte pourrait combler tous les espaces
de la cavité pulpaire.
Ce concept, bien que séduisant, présente des difficultés
pratiques significatives. Les principaux inconvénients résident
Fig. 18.5  A. Obturation avec des pointes d’argent. Le retraitement est nécessaire à cause de la perte de la restauration
coronaire, d’une obturation insuffisante et d’un nettoyage inadéquat. B. Le retraitement et l’obturation par compaction verticale
de gutta-percha et de ciments de scellement. Un logement de tenon a été préparé pour la restauration définitive. (Remerciements
340 au Dr T. Remmers.)
dans l’absence de contrôle de la longueur de travail, la rétrac-
tion de prise, la toxicité des ingrédients, les difficultés d’intro-
duction du matériau sans créer de vacuités et le caractère
résorbable des matériaux.
L’obturation avec des pâtes n’est pas recommandée.
Composition chimique des matériaux
Oxyde de zinc-eugénol (ZnOE)
Le ZnOE peut être utilisé pur pour obturer les dents tem-
poraires parce qu’il est résorbable pendant le processus
d’exfoliation de la dent temporaire. En revanche, il n’est géné-
ralement pas préconisé pour les dents permanentes. D’autres
formulations combinent le ZnOE avec des additifs variés. Le
N2 et le RC2B sont les plus courants. Ce sont des dérivés de
la formule de Sargenti contenant des opacifiants, des oxydes
métalliques (plomb) ou des chlorures (mercuriques), des sté-
roïdes (quelquefois), des plastifiants, du paraformaldéhyde
et d’autres ingrédients variés. Ces formulations de pâtes ont
été revendiquées pour leurs propriétés antimicrobiennes,
leur activité biologique thérapeutique et leur supériorité.
Cependant, aucune preuve scientifique n’existe concernant
le bénéfice de ce produit pour faciliter la cicatrisation. En
réalité, la plupart de ces additifs sont très toxiques [52]. En
1998, l’American Association of Endodontists a pris position
sur l’usage des matériaux d’obturation endodontiques du
paraformaldéhyde.
L’usage de ces matériaux n’est pas à la hauteur des normes
de qualité de soins et n’est donc pas recommandé [53].
Matières plastiques
Des ciments résineux, comme AH26® ou Diaket®, ont été uti-
lisés en tant que matériaux d’obturations uniques. Ces ciments
présentent les mêmes inconvénients que les autres pâtes et ne
sont par conséquent pas recommandés.

Techniques d’insertion
Des méthodologies variées ont été proposées pour l’insertion des
pâtes et/ou des ciments de scellement. Les deux plus répandues
sont l’injection et l’insertion avec le bourre-pâte de Lentulo.
L’injection fait appel à des dispositifs de type seringue
avec des cartouches et des aiguilles spéciales [54]. La pâte est
mélangée et introduite dans une cartouche cylindrique dans
laquelle sera inséré un manche fileté qui permettra l’extrusion
de la pâte via l’aiguille par un mouvement de vissage. Les
aiguilles sont insérées profondément dans le canal et la pâte
est exprimée en même temps que les aiguilles se dégagent len-
tement du canal. Les défenseurs de cette technique affirment
que cette méthode obture complètement le canal de la région
apicale à l’orifice d’entrée du canal. Cependant, il est fréquent
d’observer la formation de vacuités qui se traduisent soit par
des dépassements, soit par des obturations incomplètes.
L’insertion de la pâte est assistée par l’utilisation du
bourre-pâte de Lentulo en forme de filament spiralé. La pâte
est mélangée et insérée dans la chambre pulpaire, puis le
bourre-pâte de Lentulo est engagé en rotation dans les canaux
radiculaires. Une fois la cavité pulpaire radiculaire remplie, le
bourre-pâte de Lentulo est lentement dégagé comme cela se
ferait avec une seringue. La pâte est introduite et condensée
grâce à la forme inversée de la spirale qui la pousse dans le
canal radiculaire.
Les deux techniques sont plus séduisantes en théorie que dans
la réalité. Aucune des deux n’a démontré sa capacité de former
un joint efficace ou d’obturer efficacement la cavité pulpaire.
Compte tenu de l’impossibilité de contrôler avec sécurité la
longueur de travail, l’injection et l’utilisation du bourre-pâte
de Lentulo présentent des insuffisances majeures et ne sont
pas recommandées.
Avantages et inconvénients des pâtes
Les avantages des pâtes sont la rapidité et la facilité relative
d’utilisation ainsi que le fait qu’elles représentent un maté-
riau unique d’obturation. L’équipement d’usage se limitant
Obturation de la cavité pulpaire 18
Fig. 18.6  A. Préparation inadéquate,
obturation par une pâte et signes
d’une maladie péri-apicale. B. La dent
a été retraitée. Un deuxième canal
mésiovestibulaire a été localisé, traité et
obturé. Tous les canaux ont été obturés
par compaction verticale à chaud de cônes
résineux et de ciment de scellement.
au bourre-pâte de Lentulo est relativement simple parce qu’il
ne comprend qu’un petit assortiment de filaments spiralés de
grosseurs différentes.
Les inconvénients sont l’imprévisibilité et le contrôle aléa-
toire de la longueur de travail. Pour cette raison, il est difficile
d’éviter le dépassement ou l’obturation insuffisante (fig. 18.6).
Par ailleurs, l’inconstance de l’efficacité du joint est un incon-
vénient très important [55]. Cela est lié à trois facteurs : (1) les
vacuités importantes et les écarts du joint entre le matériau et
les parois de la cavité pulpaire ; (2) la rétraction de prise du
ZnOE qui libère des espaces favorables à des fuites ; et (3) la
solubilité des pâtes dans les tissus et les liquides buccaux.
CIMENTS DES JOINTS DE L’OBTURATION
Le ciment des joints de l’obturation, ou ciment de scellement,
est un auxiliaire permettant d’atteindre l’objectif de créer un
joint étanche [56]. Le ciment de scellement doit être utilisé en
conjonction avec le matériau d’obturation principal quels que
soient la technique ou le matériau utilisé. Il doit être doté de
propriétés physiques et d’insertion importantes.
Propriétés souhaitables
Grossman a tracé les grandes lignes des critères du ciment de
scellement idéal présentées dans la liste suivante [56]. Aucun de
ces ciments actuellement disponibles ne dispose de telles pro-
priétés idéales, mais certains en présentent plus que d’autres.
j Tolérance tissulaire. Les ciments de scellement et ses compo-
sants ne doivent causer ni destruction tissulaire ni mort cel-
lulaire. Tous les ciments de scellement couramment utilisés
présentent un certain degré de toxicité [15]. La toxicité est
d’autant plus grande que le ciment n’est pas pris, mais elle
tend à diminuer après la prise et avec le temps [57].
j Absence de rétraction de prise. La stabilité dimensionnelle
du ciment doit être constante, voire s’étendre légèrement
pendant la prise. 341
18 ENDODONTIE
j Prise lente. Le ciment doit offrir un temps de travail de
manipulation et d’insertion du matériau d’obturation
adéquat ; il doit atteindre sa prise définitive peu de temps
après l’achèvement de l’obturation. Il serait souhaitable que
la prise ne soit pas totale au cas où un logement de tenon
devait être préparé dans la même séance.
j Adhésion. Un matériau vraiment adhésif forme un joint de
collage parfait entre le matériau et la dentine.
j Radio-opacité. Le ciment de scellement doit être visible
sur un radiogramme pour que le clinicien visualise la cavité
pulpaire radiculaire et le péri-apex en cas de dépassement.
Néanmoins, le ciment ne doit pas être plus radio-opaque
que le matériau principal pour ne pas masquer les vacuités
et les imperfections de l’obturation.
j Absence de coloration. Les ciments en place ne doivent pas
colorer la dentine ou l’émail. Actuellement, tous les ciments de
scellement testés, en particulier quand ils contiennent des métaux
lourds, colorent la dentine à un degré plus ou moins élevé [58, 59].
j Solubilité dans les solvants. La préparation d’un logement
de tenon ou le retraitement peut parfois être nécessaire
quelques jours, des mois voire des années après l’obtu-
ration. Le ciment de scellement doit être soluble dans un
solvant. Les différents ciments de scellement présentent des
degrés variables de solubilité selon les différents solvants et
les techniques mécaniques diverses [60].
j Insolubilité dans les liquides buccaux et tissulaires. Les
ciments de scellement ne devraient pas se résorber quand
ils sont en contact avec les liquides tissulaires. En réalité, ils
sont tous plus ou moins solubles quand ils sont en contact
avec les liquides tissulaires [8].
j Propriétés bactériostatiques. Bien qu’un ciment bactéri-
cide soit souhaitable, il arrive qu’il puisse être aussi toxique
pour les tissus de l’hôte. Au minimum, le ciment de scelle-
ment devrait être bactériostatique pour ne pas favoriser la
croissance des bactéries [61].
j Capacité de créer un joint étanche. C’est manifestement
une propriété très importante. Le matériau doit créer et
maintenir un joint étanche dans la région apicale, contre les
parois latérales des canaux et de la couronne.
Compositions chimiques
En général, les quatre principaux ciments sont à base d’oxyde
de zinc-eugénol, de résines, d’ionomères de verre et il y a ceux
qui contiennent de l’hydroxyde calcium. D’autres variations
et compositions ont été mises sur le marché et doivent être
considérées comme expérimentales.
La formulation chimique de Grossman a résisté aux tests
et à l’usage et reste manifestement la norme des études
comparées avec les autres ciments de scellement, bien que
quelques résines largement utilisées présentent des quali-
tés souhaitables. Les ciments avec de l’hydroxyde calcium
et les ionomères de verre sont plus récents ; ils présentent
des propriétés intéressantes, mais aussi des inconvénients
significatifs.
Ciments de scellement à base d’oxyde
de zinc-eugénol
L’avantage principal des ciments de scellement à base de
ZnOE est leur longue histoire d’usage couronné de succès.
Manifestement, les qualités de ces ciments surpassent leurs
aspects négatifs (coloration, temps de prise très long [62], non-
342 adhésion et solubilité).
Formulation de Grossman
La formule de Grossman est la suivante.
j Poudre : oxyde de zinc (corps), 42 parts ; résine de colophane
(temps de prise et consistance), 27  parts  ; sous-carbonate
de bismuth, 15  parts  ; sulfate de baryum (radio-opacité),
15 parts ; borate de sodium, 1 part.
j Liquide : eugénol.
La plupart des ciments à base de ZnOE en usage aujourd’hui
sont des variations de cette formule originelle. Néanmoins,
cette formulation présente un temps de prise très lent [62], des
effets toxiques sur les tissus de l’hôte et une faible adhésion.
Résine époxy
La résine époxy est traditionnellement disponible sous une
forme poudre-liquide (AH26®, AH Plus® et ThermaSeal
Plus®). Ses avantages comprennent l’action antimicrobienne,
l’adhésion, un temps de travail suffisamment long, le mélange
facile à réaliser et une bonne étanchéité du joint. Ses inconvé-
nients sont ses propriétés colorantes, sa relative insolubilité
dans les solvants, sa toxicité avant la prise, et une certaine
solubilité dans les liquides buccaux. De nouvelles formula-
tions exemptes de méthénamine sont impliquées dans les phé-
nomènes de sensibilité postopératoires [63]. Cette formulation
est aussi aisée à mélanger parce qu’elle est composée de deux
pâtes à quantité égale.
Autres résines
Ce sont principalement des méthyl-méthacrylates qui sont peu
utilisés.
Ciments à base d’hydroxyde de calcium
Des ciments à base d’hydroxyde de calcium ont été intro-
duits, l’hydroxyde de calcium étant incorporé dans une base
d’oxyde zinc-eugénol ou de résine. Ces ciments seraient
dotés de propriétés biologiques stimulant la formation d’une
barrière calcifiée à l’apex, bien que ces propriétés n’aient pas
été jugées concluantes à l’usage clinique et expérimental. Les
ciments à base d’hydroxyde de calcium présentent des pro-
priétés antimicrobiennes et une étanchéité acceptable du joint
à court terme [64]. Des questions ont été soulevées quant à leur
stabilité à long terme (plus grande solubilité) et leur toxicité
tissulaire [65]. En attendant que des données expérimentales et
cliniques voient le jour, les avantages de ces ciments n’ont pas
encore été démontrés [65].
Ciment ionomère de verre
Des formulations de ciment ionomère de verre appliquées à
l’endodontie ont été présentées récemment. Ce matériau pos-
sède l’avantage de coller à la dentine, ce qui semble fournir un
joint apical adéquat et une bonne étanchéité coronaire ; il est
aussi biocompatible [66]. En revanche, sa dureté et son insolu-
bilité rendent plus difficiles le retraitement et la préparation du
logement de tenon ; il est aussi difficile de traiter correctement
la dentine pour accepter ce type de matériau [67]. (La gutta per-
cha imprégnée d’ionomère de verre et utilisée avec un ciment
de scellement en ionomère de verre est décrite plus loin dans
ce chapitre.)
Ciment à base de céramique
Le ciment à base de céramique a été récemment présenté comme
un ciment de scellement endodontique. Sa composition est une
biocéramique combinée avec un oxyde de zirconium, des silicates

de calcium, du phosphate de calcium et de l’hydroxyde de calcium
comme constituants principaux auxquels s’ajoutent des enduits et
des agents épaississants. Le ciment est considéré comme inso-
luble, radio-opaque et sans rétraction  ; sa prise est assurée par
l’humidité. Des études ont montré que les ciments biocéramiques
sont très peu toxiques. Cependant, des études complémentaires
sont nécessaires pour évaluer les effets à long terme de ce ciment
quant au succès du traitement de canal [68].
Autres ciments
Divers agents d’obturation, bases et matériaux de restauration,
comme le ciment au phosphate de zinc ou au polycarboxilate,
testés en tant que ciments de scellement endodontiques [69], se
sont révélés insatisfaisants.
Mélange
Le ciment ZnOE doit se présenter comme une pâte d’une
consistance dont l’épaisseur, une fois le mélange effectué,
permet d’obtenir un filet de pâte de 5 à 7 cm environ au retrait
de la spatule. Plus la pâte est épaisse, meilleures sont les pro-
priétés du ciment, en particulier sa stabilité, l’efficacité du
joint et la toxicité diminuée [70]. La consistance du mélange
des résines époxy est plus fine.
Insertion des ciments de scellement
Des techniques variées ont été préconisées pour introduire
un ciment de scellement avant d’insérer le matériau d’obtu-
ration principal. Le ciment peut être placé avec des pointes de
papier, des limes, l’activation ultrasonique des limes, ou des
fraises spéciales (bourre-pâtre de Lentulo). Il peut être porté
sur le maître cône en sorte de l’enrober, ou injecté au moyen
de seringues appropriées. Bien que ces méthodes différentes
évoquent des degrés variables d’efficacité dans le scellement,
aucune n’a prouvé sa supériorité [71–73]. En réalité, les ciments
de scellement ne comblent pas totalement l’interface entre la
gutta percha et les parois des canaux après l’obturation [42].
L’enrobement des parois en prélevant le ciment au moyen
de la lime apicale finale ou d’une lime de taille immédiate-
ment inférieure (fig. 18.7) est une technique simple et efficace.
Fig. 18.7  Une méthode aisée et efficace pour appliquer le ciment
de scellement. La lime enrobée de ciment est insérée et retirée en
étant accompagnée d’un lent mouvement de rotation dans le sens
inverse des aiguilles d’une montre pour badigeonner les parois du
canal.
Obturation de la cavité pulpaire 18
La lime est insérée jusqu’à la longueur de travail, puis elle
est mobilisée lentement par un effet de rotation dans le sens
inverse des aiguilles d’une montre ; cela a pour effet de trans-
porter le ciment vers l’apex et d’enrober les parois du canal.
La lime utilisée pour cette action doit être stérile pour éviter
toute contamination qui pourrait se mélanger avec les copeaux
dentinaires résiduels sur la lime. Inonder le canal avec le
ciment de scellement n’est ni nécessaire ni souhaitable parce
que cela pourrait créer un risque de dépassement.
Il est déconseillé d’insérer le ciment dans tous les canaux à
la fois, sauf s’il dispose de propriétés qui autorisent un temps
de travail suffisamment long à cet effet. L’extraction d’un
ciment de scellement dont la prise est totale est difficile. Le
temps de prise de la formulation de Grossman et des résines
époxy est très lent, ce qui permet son insertion dans tous les
canaux [61].
TECHNIQUES D’OBTURATION AVEC LA GUTTA
PERCHA
Les différentes approches utilisées pour obturer les canaux
avec la gutta percha dépendent de la taille des canaux pré-
parés, de la forme finale de la préparation et de la nature des
irrégularités rencontrées à l’intérieur des canaux. Le facteur
prédominant reste encore la préférence du clinicien, étant
entendu qu’aucune technique ne s’est révélée supérieure à
l’autre quant aux résultats attendus du traitement à long terme.
Choix de la technique
Les deux techniques traditionnelles sont la compaction latérale
et la compaction verticale à chaud de la gutta percha. L’étanchéité
du joint est similaire quelle que soit la technique utilisée [74].
Comme mentionné précédemment, le choix est dicté par les
préférences et les usages du clinicien, bien que des situations
particulières puissent indiquer l’usage de l’une ou l’autre
technique uniquement. L’insertion d’un ciment de scellement
précédera toujours la compaction de la gutta percha.
Des approches plus récentes proposent des moyens de
chauffer ou de ramollir la gutta percha avec des dispositifs
conçus à cet effet et de l’insérer en déposant des fragments de
gutta percha successifs. La plupart de ces techniques et de ces
dispositifs font l’objet d’une action marketing et de promotion
soutenues ; ils seront analysés plus loin dans ce chapitre.
D’autres méthodes font appel au ramollissement de la
totalité du cône de gutta percha avec un solvant comme le
chloroforme ou l’eucalyptol. Ce sont des techniques délicates,
ce qui explique qu’elles soient peu utilisées et peu enseignées.
Compaction latérale
La compaction latérale est la technique d’obturation la plus
répandue, à la fois en pratique clinique et en milieu universitaire
où elle est enseignée dans la pluparts des institutions [75]. Une
variation de cette technique consiste à fabriquer un maître cône
de conicité en conformité avec la forme du canal préparé en le
ramollissant avec un solvant (décrit plus loin dans ce chapitre).
Indications
La compaction latérale de gutta percha peut être utilisée dans
la plupart des situations cliniques, à l’exception des fortes
courbures des anomalies anatomiques des canaux et de la pré-
sence de grosses irrégularités internes comme les résorptions. 343
18 ENDODONTIE

La compaction latérale peut aussi être combinée avec d’autres
approches techniques [76]. En général, si la situation ne conve-
nait pas à la compaction latérale (ou à la compaction verticale,
si cela est l’approche usuelle), ou si le praticien généraliste
éprouvait des difficultés, le patient devrait être orienté vers
une personne compétente en endodontie.
Avantages
La compaction latérale est relativement simple et l’équi-
pement est relativement peu compliqué  ; de plus, la qualité
du joint et de l’obturation est aussi bonne qu’avec les autres
techniques en situations habituelles [77]. L’avantage principal
de la compaction latérale par rapport à la plupart des autres
techniques est le contrôle de la longueur de travail. En effet,
en créant un arrêt apical définitif et en utilisant les fouloirs
à condensation latérale avec minutie, l’extrémité de l’obtu-
ration peut espérer être précisément à la longueur de travail
sans l’appréhension d’un éventuel dépassement d’obturation.
D’autres avantages comprennent un faible risque de retraite-
ment, une bonne adaptation aux parois de la cavité pulpaire
radiculaire, une bonne stabilité dimensionnelle et la facilité
offerte pour la préparation du logement de tenon [78].
Choix des fouloirs
Choisir et essayer des fouloirs pendant le nettoyage et la mise
en forme du canal. Préférer les fouloirs pointus ou à bout
maintenus par les doigts plutôt que les mêmes fouloirs mon-
tés sur un long manche parce que les premiers renforcent la
sensation tactile pendant le travail, un meilleur joint à l’apex
et un meilleur contrôle de l’instrument (fig.  18.8) pendant
les manœuvres d’obturation [24,  78]. L’utilisation de ces ins-
truments tenus avec les doigts réduit l’incidence des fractures
verticales pendant les manœuvres d’obturation. Les fouloirs
en acier inoxydable tenus par les doigts sont plus flexibles que
les fouloirs montés sur un manche (fig. 18.9).
Les fouloirs en nickel-titane tenus par les doigts sont encore
plus flexibles et ils semblent produire moins de forces à effet de
coin pendant leur pénétration profonde [79]. Cet avantage réduit
le risque de fractures verticales. Leur flexibilité particulière

Inconvénients
Le premier inconvénient est l’hétérogénéité de la masse de
l’obturation résultante. Le maître cône et les cônes latéraux
sont compactés les uns contre les autres et leur interface est
partiellement comblée par le ciment de scellement [33]. Il
n’existe pas d’autre inconvénient important de la compaction
latérale, si ce n’est les limites créées par les fortes courbures
du canal, l’apex ouvert ou les résorptions internes.

La technique de compaction latérale Fig. 18.8  Les fouloirs tenus avec les doigts peuvent être
Bien que des variations existent, une technique réalisable et précourbés pour améliorer la négociation de l’obturation des canaux
acceptable de la compaction latérale est présentée ici. courbes.

Fig. 18.9  Comparaison des fouloirs montés sur un

manche et des fouloirs tenus par les doigts. A. La rigidité et
la conicité du fouloir monté sur un manche empêchent de
négocier la courbure. B. Le fouloir tenu par les doigts est
plus petit et plus flexible, ce qui favorise une pénétration
344 plus profonde et offre un joint apical supérieur.
 Obturation de la cavité pulpaire 18
induit un comportement différent qui exige beaucoup de pra- 4. Évaluer ensuite la longueur du maître cône sur un radio-
tique avant de s’assurer d’une bonne efficacité à l’usage. gramme. Retenir que la mesure la plus précise possible sur le
radiogramme ne préjuge pas de la qualité du joint définitif [80].
Choix du maître cône 5. Un cône dépassant le foramen apical évoque un repérage
Qu’il soit ou non normalisé, le premier cône de gutta percha doit anatomique et un ajustage médiocres du maître cône. Cela
être adapté pour devenir un maître cône. Le maître cône doit exige de revalider la longueur de travail et de parachever la
être de même calibre et de même conicité que ceux de la lime buttée apicale à une distance légèrement plus éloignée du
apicale maîtresse avant d’être ajusté dans le canal radiculaire. foramen avec une lime de calibre immédiatement supérieur.
Il doit buter contre l’arrêt apical et donner la sensation d’obs- Cette étape améliore le contrôle de la longueur de travail et
truction de mouvement de dépassement de cet arrêt apical. Dans de l’obturation.
le cas contraire, et en cas d’irrégularité de la forme de la cavité
pulpaire radiculaire, il est conseillé de conformer le maître cône Étapes de l’obturation
en le ramollissant avec la chaleur ou un solvant, ou bien il faudra Malgré l’existence de combinaisons multiples d’instruments
affiner la préparation de l’arrêt apical. et de formes de cônes de gutta percha, la méthode présentée ici
est efficace et acceptée. Le principe repose sur l’association de
Ajustage du maître cône la forme et du calibre du fouloir tenu par les doigts avec ceux
Au terme de l’irrigation finale, exécuter les étapes suivantes. des cônes accessoires (fig. 18.13) sans que la corrélation entre
1. Sachant que le maître cône doit être ajusté uniquement dans ces paramètres soit précise.
la portion apicale du canal radiculaire, il faut s’attacher à Les étapes précises de la compaction latérale sont les sui-
ce que celle-ci soit correctement dégagée des débris et vantes (figs. 18.14-16).
raisonnablement évasée de telle sorte que la résistance au 1. Insérer le ciment de scellement et enrober les 3 mm apicaux
retrait du cône soit légère (fig. 18.10). Un léger frottement du maître cône.
pendant l’ajustage est acceptable, et la résistance nette au
retrait est inutile [80]. L’arrêt net doit être définitivement
accompli pour décider du fait que le cône est parfaitement
ajusté. Cela évite tout risque de dépassement de la masse de
l’obturation vers le ligament parodontal. Ajuster le cône à
la longueur de travail.
2. Un cône peut être trop petit et se gauchir sur quelques mil-
limètres après avoir été inséré (fig. 18.11, A). Dans ce cas,
choisir un cône d’un calibre supérieur et le raccourcir en
le coupant à partir de son extrémité par portion de 1 mm
de long jusqu’à obtenir un ajustage correct (fig. 18.11, B).
Présélectionner un fouloir de telle sorte que son extrémité
soit localisée à 1 mm de la longueur de travail au terme de
son insertion profonde [81]. Pour sectionner un maître cône
de trop petit calibre, il existe des dispositifs comportant des
jauges de calibrage variées afin d’obtenir l’ajustage correct
au calibre de la préparation (fig. 18.12).
3. Agripper le maître cône avec une précelle en choisissant un
point de référence anatomique et mesurer la longueur sur
une réglette graduée.

Fig. 18.11  A. Un cône apparaît gauchi sur l’image radiographique

Fig. 18.10  Le maître cône ne nécessite qu’un frottement léger ou bien son calibre est trop petit. B. Un cône de diamètre plus grand
dans la portion la plus apicale du canal. Cela permet la pénétration doit être choisi ou sectionné pour obtenir un plus grand calibre à
profonde du fouloir entre la gutta percha et les parois du canal. l’extrémité de la préparation. 345
18 ENDODONTIE

2. Insérer lentement le maître cône pour laisser le ciment

s’échapper en direction coronaire ; le mobiliser lentement
en appliquent trois allers et retours apicaux et coronaires
pour napper les parois des canaux radiculaires.
3. Prélever un cône accessoire et le maintenir prêt à être inséré
à la longueur de travail avec une précelle endodontique à
verrouillage avant d’insérer et de retirer le fouloir maintenu
par les doigts.
4. Insérer le fouloir après avoir choisi son calibre entre le
maître cône et les parois du canal de telle sorte que son
extrémité soit positionnée à 1 ou 2  mm de la longueur
de travail. Il en résulte un espace vide créé par la forme
conique du fouloir et provoqué par les forces de compaction
verticales et latérales sur la gutta percha ; cet espace sert à
l’insertion d’un cône accessoire supplémentaire.
5. Libérer le fouloir pour le dégager du canal par des mou-
vements de rotation alternés autour de son axe. Dégager le
fouloir du canal, puis insérer immédiatement le cône acces-
soire fin mesuré dans l’espace ainsi créé.
6. (Optionnel) Prendre un cliché radiographique après la
compaction d’un ou de deux cônes avant de les chauffer et
de les couper au sommet. Si la longueur n’est pas correcte,

Fig. 18.13  Les fouloirs tenus par les doigts de taille 20, 25 et 30,
Fig. 18.12  A. Dispositif permettant un diamètre de section précis et de 25 mm de longueur équipés des repères en caoutchouc, à
de l’extrémité d’un cône de gutta percha de conicité plus grande. B. côté des pointes de gutta percha accessoires normalisées de taille
Vue agrandie des tailles d’extrémité possibles. 20 et 25.

Fig. 18.14  Les étapes de la compaction latérale. A. Le maître cône est ajusté. B. Un fouloir tenu par les doigts est inséré à une
longueur idéale correspondant à la longueur de travail moins 1 à 2 mm C. Le fouloir subit un mouvement de rotation à pression
constante et extrait en relâchant progressivement la pression, et le cône accessoire est inséré dans l’espace créé à la suite de
346 cette manœuvre. D. La manœuvre est répétée.
Fig. 18.15  Compaction latérale. A. Une lime endodontique est tout d’abord insérée pour vérifier la profondeur de pénétration
correcte. B. Les pointes de gutta percha normalisées sont positionnées. C. La position est vérifiée sur un radiogramme. D.
Une fois le ciment de scellement introduit, et que le maître cône a été positionné tout au long du cône ainsi scellé (ici, le canal
mésiovestibulaire). E. Un cône accessoire est positionné dans l’espace créé par le fouloir. F. La manœuvre est répétée (par
exemple réinsertion du fouloir, suivie du positionnement d’un autre cône accessoire) jusqu’à ce que le fouloir ne puisse pénétrer
au-delà du tiers médian du canal. Les excès de cônes sont sectionnés à l’orifice du canal avec la chaleur et la masse coronaire 347
de l’obturation est compactée verticalement. G. Les autres canaux sont obturés de la même manière. H. Le radiogramme final
démontre quatre canaux correctement obturés. (Remerciements au Dr W. Johnson.)
18 ENDODONTIE
les cônes seront aisément extraits. Dans ce cas, réajuster un
maître cône à la longueur correcte et répéter la procédure.
7. Ces manœuvres sont répétées jusqu’à ce que le fouloir
ne puisse aller au-delà du tiers apical du canal. En cas de
besoin, la qualité de l’obturation peut être évaluée sur un
radiogramme à tout moment.
8. Sectionner l’excès de gutta percha avec un instrument réchauffé
à l’orifice d’entrée de chaque canal obturé (fig. 18.17).
Fig. 18.16  Description schématique des étapes de la compaction
latérale. Chaque insertion du fouloir dans son extension la plus
apicale compacte le cône de gutta percha en direction des parois
opposées. Une fois la compaction achevée, le canal est obturé avec
plusieurs cônes, tous soudés à froid avec le ciment de scellement.
(Remerciements au Dr J. Schweitzer.)
Fig. 18.17  A. Un équipement pratique de chauffage à batterie rechargeable avec un assortiment d’embouts. B. L’embout est
348 rapidement chauffé pour extraire l’excès de gutta percha de la chambre pulpaire et du canal afin de créer un logement de tenon.
9. Compacter verticalement la portion cervicale de la gutta
percha ainsi ramollie par la chaleur à l’aide d’un fouloir
chauffant Glick n° 1 préalablement sélectionné, un fouloir
n° 5-7 ou de tout autre taille appropriée.
10. Il est généralement conseillé d’obturer de manière
étanche les orifices d’entrée sur une longueur de 1  mm
pour réduire les communications possibles avec la cavité
buccale générées par les pansements temporaires. Une
résine cosmétique est utile pour atteindre cet objectif  ;
elle est aisément repérable et peut être facilement déposée
avant la préparation d’un logement de tenon radiculaire.
Compaction ultrasonique
L’activation ultrasonique des fouloirs à compaction latérale et
le chauffage d’embouts et de la gutta percha par les ultrasons
sont des alternatives à la technique décrite précédemment.
Insérer le fouloir ultrasonique près du maître cône et l’acti-
ver sans apport de liquide rafraîchissant. Exercer une pres-
sion apicale et pousser le fouloir jusqu’à 1 mm en deçà de la
longueur de travail. L’action des ultrasons permet l’étalement
du ciment de scellement, ce qui est un avantage ; le frottement
des fouloirs ramollit la gutta percha par la chaleur émise et les
forces d’enfoncement du fouloir sont moins grandes, ce qui
réduit le risque de fracture radiculaire verticale [82].
Manœuvres de finition
Pour finir l’obturation, suivre les étapes suivantes.
1. Nettoyer minutieusement la chambre pulpaire avec des
boulettes de coton imbibées d’alcool ou de chlorhexidine.
Puis sécher avec une boulette de coton sèche. Les résidus
de gutta percha et de ciment de scellement peuvent colorer
la dent (fig. 18.18).
2. Restaurer temporairement ou définitivement la dent (voir
chapitre 17).
3. Déposer la digue et prendre un cliché radiographique de la
dent restaurée pour évaluer la qualité de l’obturation ache-
vée. Vérifier l’équilibre occlusal.

Résolution des problèmes de l’obturation
Quand des problèmes de vacuité et de longueur sont détectés
sur un radiogramme, il convient de les résoudre immédiate-
ment, avant la prise du ciment de scellement.
En cas de vacuité, déposer la gutta percha avec des fouloirs
chauffés jusqu’à ce que le fouloir à compaction latérale puisse
être enfoncé juste au-delà de la vacuité ou de l’anomalie de
l’obturation. Le ciment de scellement est ensuite inséré et la
compaction latérale est exécutée comme décrite précédemment.
Un radiogramme obtenu avant l’élimination de l’excès de
gutta percha par la chaleur est avantageux dans la mesure où
toute la masse de l’obturation peut être extraite en saisissant
les cônes avec les doigts ou avec une précelle à coton. L’ajus-
tage d’un nouveau maître cône et la nouvelle obturation peu-
vent être exécutés pour obtenir des résultats satisfaisants.
Un problème de dépassement peut quelquefois être résolu
en extrayant toute la gutta percha avant que le ciment de
scellement ne prenne, même si l’excès de gutta percha coro-
naire a été découpé par la chaleur. En revanche, si la prise
du ciment de scellement est effective, il est plus difficile de
récupérer toute la gutta percha. Le problème du dépassement
du ciment de scellement peut être résolu par voie chirurgicale
(généralement pas nécessaire).
Les matériaux d’obturation extrudés au-delà de l’apex sont
des irritants et peuvent perturber la cicatrisation ; cependant, ils
ne l’empêchent pas complètement, sauf si le matériau d’obtu-
ration principal est volumineux. Les ciments de scellement à
base d’oxyde de zinc se résorbent souvent dans les tissus péri-
apicaux avec le temps [83]. Le traitement chirurgical n’est pas
nécessairement indiqué pour résoudre ces problèmes, sauf si
un échec de cicatrisation est devenu évident pendant les exa-
mens du suivi du patient. Au cas où une quantité abondante de
ciment de scellement dépasse, il est recommandé d’orienter le
patient en clinique de chirurgie maxillofaciale, en particulier
si le matériau est au voisinage du canal alvéolaire inférieur ou
s’il s’étend à l’intérieur de ce canal.
Cônes modelés par ramollissement de la gutta
percha avec un solvant
Le chloroforme et l’halothane sont des solvants qui ont prouvé
leur efficacité. Cependant, leur toxicité est évoquée. Concernant
le chloroforme, ces arguments sont infondés ; des évaluations
récentes démontrent que, s’il est utilisé judicieusement, le
Obturation de la cavité pulpaire 18
Fig. 18.18  Souvent, une dyschromie est la cause
d’une technique incorrecte qui aurait pu être évitée.
A. Un phénomène malheureusement trop fréquent : la
décoloration progressive après le traitement de canal.
B. Les causes comprennent les résidus de ciment de
scellement avec une pointe d’argent et un amalgame
de restauration linguale. La dent sera difficile à blanchir
parce que la coloration provient d’ions métalliques.
chloroforme ne présente pas de danger pendant le retraitement et
pour fabriquer des cônes modelés [84, 85]. Les aspects techniques
du modelage des cônes par le chloroforme sont décrits ici.
L’objectif de cette technique est obtenir un ajustage précis
du maître cône au tiers apical pour éviter tout dépassement
de gutta percha au-delà de l’apex et pour améliorer la qualité
de l’étanchéité du joint [86,  87]. Pour atteindre cet objectif, le
maître cône, ramolli avec le chloroforme, est inséré dans le
canal pour prendre l’empreinte de la portion apicale de la
cavité pulpaire radiculaire sur une hauteur de 3 ou 4 mm.
Indications
Cette technique est indiquée (l) en l’absence de butée apicale,
ou (2) en présence d’un apex largement ouvert ou présentant des
irrégularités anatomiques, quand bien même une butée a été créée.
Technique
1. Sélectionner un maître cône de grand diamètre normalisé
ou non de telle sorte que son extrémité se positionne nette-
ment à la longueur de travail de moins 2 à 4 mm.
2. Tremper l’extrémité du maître cône dans le chloroforme
sur une longueur de 3 à 4  mm pendant 1 à 2  secondes
(fig. 18.19) pour le ramollir.
Fig. 18.19  Une technique de modelage du cône ramolli. La
portion apicale (3 à 4 mm) est trempée dans le chloroforme pendant
1 à 2 secondes puis tassée dans le canal. 349
18 ENDODONTIE
Fig. 18.20  Après le ramollissement et le tassement dans le canal,
le cône est extrait ; il montre une empreinte de la région apicale.
3. Insérer le cône à la longueur de travail, même s’il faut
déployer une force pour pallier la résistance des parois.
Saisir le cône en marquant un point de référence anato-
mique avec la précelle endodontique, l’extraire et en mesu-
rer la longueur. Cette manœuvre doit être répétée jusqu’à
ce que l’extrémité du cône soit positionnée à la longueur de
travail.
Fig. 18.21  A. Le retraitement est nécessaire à cause
d’une parodontite apicale persistante. B. Après la
dépose du tenon et l’extraction de la gutta percha, une
empreinte des 3 mm apicaux a été prise et l’obturation
réalisée avec la gutta percha ramollie et modelée à
la préparation. Cela était indiqué compte tenu du
processus de résorption irrégulière de la région apicale
du canal. Le logement de tenon a été préparé après
350 l’obturation. (Remerciements au Dr T. Remmers.)
4. Extraire le cône et laisser le temps pour que le chloroforme
s’évapore. L’extrémité du cône montre l’empreinte de la
préparation apicale (fig. 18.20).
5. Replacer le cône dans la même position et prendre un cliché
radiographique pour confirmer la longueur de travail.
6. Enrober les 3 à 4 mm de l’extrémité du maître cône avec du
ciment de scellement puis l’insérer avec des mouvements
vers le haut et vers le bas avant de le positionner définitive-
ment à la longueur de travail.
7. Achever la compaction latérale habituelle comprenant
l’insertion de fouloir, le ménagement de l’espace des cônes
accessoires par des mouvements de rotation sous pression, et
l’insertion des cônes accessoires préalablement enrobés de
ciment de scellement complémentaire jusqu’à ce que l’extré-
mité du fouloir soit bloquée en deçà du tiers apical du canal.
8. Prendre éventuellement un cliché radiographique pour éva-
luer la qualité de l’obturation avant de sectionner l’excès de
gutta percha avec la chaleur. La masse du matériau d’obtu-
ration peut être aisément extraite à ce moment et l’obtura-
tion reprise si nécessaire.
9. Préparer le logement de tenon immédiatement après l’obtu-
ration (fig. 18.21).
Compaction verticale de gutta percha
La technique de compaction verticale de gutta percha est aussi
efficace mais plus complexe  ; la qualité du joint obtenu est
comparable à celle de la compaction latérale [88]. L’introduc-
tion de nouveaux dispositifs a rendu cette technique dans une
certaine mesure plus accessible et aussi plus rapide.
Indications
En général, la compaction verticale de gutta percha peut être
utilisée dans les situations semblables à celles de la compaction
latérale. Elle est cependant préférée dans les rares cas de résorp-
tion interne ou de profils morphologiques internes compliqués.
Avantages et inconvénients
L’avantage principal de la compaction verticale de gutta per-
cha par rapport à la compaction latérale de gutta percha est
la possibilité d’adapter la gutta percha réchauffée et ramollie

dans tous les recoins et les irrégularités architecturales de la
cavité pulpaire radiculaire [89, 90]. Les inconvénients compren-
nent la difficulté pour contrôler la longueur de travail, les
manœuvres plus difficiles et la trousse instrumentale beaucoup
plus fournie que pour l’autre technique [88]. À cela s’ajoute un
diamètre de préparation quelquefois plus grand pour insérer
les instruments à la profondeur requise.
Technique
L’équipement nécessaire à la compaction verticale de gutta
percha se compose d’une source de chaleur et de fouloirs de
calibres variés. La trousse de Schilder comprend des fouloirs
de calibres croissants de 0,1  mm de diamètre à partir de
0,4  mm (taille ISO n°  40), le calibre du dernier instrument
étant de 1,1 mm de diamètre (taille ISO n° 110).
La technique consiste à ajuster un cône de gutta percha
de conicité similaire à celle de la cavité pulpaire radiculaire
préparée, à positionner son extrémité en deçà de l’apex et à
le chauffer en utilisant un fouloir réchauffeur de telle sorte
qu’une fois réchauffée la gutta percha soit ramollie par la
chaleur et devienne plastique. Les fouloirs sont ensuite
insérés dans le canal accompagnés d’une pression apicale
qui génère une pression hydraulique poussant la gutta per-
cha vers l’apex, contre les parois du canal et dans les irré-
gularités morphologiques de la cavité pulpaire comme les
canaux latéraux et accessoires. La gutta percha est ajoutée
par petites portions, qui seront elles-mêmes ramollies et
tassées verticalement jusqu’à ce que la cavité pulpaire soit
complètement obturée. Les détails de cette technique ont
déjà été décrits [91].
Obturation de la cavité pulpaire 18
Fig. 18.22  Un équipement de chauffage
de gutta percha spécialisé. A. Le courant
électrique chauffe rapidement le fouloir qui
ramollit un cône de gutta percha préajusté
dans le canal. B. Un fouloir conçu pour la
« technique d’obturation en vague continue »
est choisi pour correspondre à la taille de la
lime rotative qui a servi à préparer le canal.
Les fouloirs peuvent aussi être adaptés
approximativement à des pointes de gutta
percha non normalisées pour tenter d’obturer
la portion apicale du canal avec un cône
unique. C. Les fouloirs sont disponibles
en une variété de tailles et de conicités.
(Remerciements à SybronEndo, Orange,
Calif.)
Autres approches de la compaction verticale
à chaud
Une approche récente appelée technique d’obturation en
vague continue exige une préparation conique du canal, une
portion apicale étroite et un ajustage précis du cône de gutta
percha. La technique est souvent utilisée après la préparation
du canal avec des limes rotatives en nickel-titane de plus
grande conicité. La source de chaleur est un dispositif élec-
trique qui distribue la chaleur dans un fouloir à la demande
(fig.  18.22). Les fouloirs sont disponibles en calibres non
normalisés pour correspondre à des cônes de gutta percha non
normalisés ou en calibre normalisés correspondant à des limes
de conicité plus grande (fig. 18.22). De plus, deux fouloirs de
diamètres différents montés sur manche servent à maintenir la
gutta percha et à sa compaction apicale.
La chaleur (200 °C) est appliquée par le clinicien pendant
une courte période qu’il a déterminée lui-même. Cette chaleur
constante appliquée sur un cône de gutta percha préalable-
ment ajusté permet l’application de la pression hydraulique en
un mouvement de vague continu. Le déplacement en direction
apicale du fouloir rend l’ajustage plus précis et augmente la
pression hydraulique, forçant la pénétration de la gutta percha
dans les irrégularités anatomiques de la cavité pulpaire radi-
culaire. Les détails de cette technique d’obturation en vague
continue sont consultables dans d’autres publications [92].
La technique d’obturation en vague continue ne présente pas
d’avantages par rapport aux autres techniques quant aux résul-
tats à long terme et il existe des risques inhérents à son utilisa-
tion. La thermoplastification ou tout autre technique altérant la
structure de la gutta percha présente des risques de dépassement 351
18 ENDODONTIE

Fig. 18.24  Tiges de transport portant des bouchons de gutta

Fig. 18.23  Obturation achevée avec la technique d’obturation
en vague continue avec la gutta percha et un ciment de scellement.
Cette technique, comme tout autre technique d’obturation avec
la gutta chaude, tend à l’extrusion du ciment de scellement qui se
résorbe généralement avec le temps. (Remerciements au Dr A. Hsiao.)
dans les tissus péri-apicaux (fig. 18.23) et d’endommagement
du ligament parodontal et des alvéoles dentaires osseuses en
contact avec la chaleur. Une augmentation de 10  °C au-des-
sus de la température corporelle semble un seuil critique pour
induire des lésions osseuses permanentes au voisinage de la
surface radiculaire. Les instruments chauffés à la flamme attei-
gnent des températures élevées et constituent les plus graves
menaces pour les structures parodontales [93,  94]. Utilisées
correctement, la technique d’injection de la gutta percha et la
technique d’obturation en vague continue semblent générer des
variations de températures au-dessous du seuil critique [95, 96].
Obturation sectionnelle
Une innovation récente, l’obturation sectionnelle en deux
phases, demande un équipement conçu à cet effet (fig. 18.24).
Un petit segment apical de gutta percha est tassé à l’apex,
suivi de l’obturation par paliers rétrogrades de gutta percha
[97,  98]
. Cette technique semble relativement rapide et utile,
mais elle demande des recherches plus abondantes pour la
valider [92]. Les détails de la technique sont consultables dans
la documentation professionnelle [93].
percha. Une fois insérée dans un canal préparé avec des limes
rotatives spécialement conçues, la tige de transport subit une
rotation inverse à celle des aiguilles d’une montre pour en séparer le
bouchon de gutta percha. Le canal est ensuite obturé par progression
rétrograde en utilisant la compaction latérale ou verticale à chaud. Les
tiges de transport sont aussi disponibles avec des bouchons de résine.
(Remerciements à Lightspeed Technology, San Antonio, Texas.)
de la longueur de travail et la rétraction au refroidissement
constituent des inconvénients potentiels. Cette méthodologie
est de nature délicate à maîtriser.
Solvant
Les techniques faisant appel aux solvants visent à dissoudre
totalement ou partiellement la gutta percha dans des substances
dont les plus connues sont le chloroforme ou l’eucalyptol. La
technologie est généralement nommée chloropercha, euca-
percha, technique de diffusion ou résine chloroformée. Bien
souvent, ces techniques ne sont pas utilisées avec l’insertion
préalable d’un ciment de scellement, mais plutôt fondées sur
l’exploitation de la gutta percha ramollie pour obtenir une très

Injection de gutta percha thermoplastifiée

L’injection de gutta percha thermoplastifiée consiste à chauf-
fer de la gutta percha, dont la formule est conçue pour cet
usage, dans un équipement destiné à l’injection (fig. 18.25),
puis à l’injecter avec un pistolet à calfatage adapté. D’autres
dispositifs incorporent la technologie du bouton poussoir à
360 degrés et des cartouches préchargées, ce qui permet une
meilleure sensation tactile de la gutta percha (fig. 18.26). Uti-
lisée en association avec un ciment de scellement, l’injection
de gutta percha thermoplastifiée offre une étanchéité du joint Fig. 18.25  Un équipement thermoplastifiant. Un pistolet haute
adéquate [99]. Cette technique est utile dans des situations température ramollit la gutta percha et la transforme en une masse
352 particulières (fig. 18.27). Cependant, la difficulté de contrôle plastifiée injectable. (Remerciements à Obtura Spartan, Fenton, Mo.)

Fig. 18.26  Un équipement thermoplastifiant à injection utilisant
la technologie du bouton poussoir à 360 degrés et des cartouches
préchargées ; cela offre une meilleure sensation tactile au moment
de l’injection de la gutta percha.
bonne adaptation de ce matériau avec les parois de la cavité pul-
paire radiculaire. L’inconvénient principal de cette technique est
la rétraction du matériau après l’évaporation des solvants. Ces
techniques se soldent par l’observation de zones perméables
étendues [40] et par un pronostic médiocre à long terme [100].
Fig. 18.27  Résorption interne. A. La compaction latérale est contre-indiquée pour obturer une telle anomalie une fois le canal nettoyé
et préparé. B. Injection thermoplastique d’une résine d’obturation qui a ensuite été compactée verticalement dans la lésion de résorption.
Obturation de la cavité pulpaire 18
Les techniques faisant appel aux solvants ne sont pas
recommandées.
Systèmes fondés sur le transport de matériau
sur un support semi-rigide
Le support de ces systèmes fondés sur le transport de maté-
riau est une tige en plastique centrale enrobée de gutta percha.
Le support est flexible mais aussi suffisamment rigide pour
provoquer l’extension de la gutta percha. Ces obturateurs
sont coniques et normalisés ; ils correspondent au calibre des
instruments qui ont servi à préparer les canaux radiculaires.
Après la préparation, le canal est séché et légèrement nappé
de ciment de scellement. Un obturateur de taille approprié
est chauffé dans une étuve spécifique puis fermement inséré
jusqu’à la longueur de travail. La tige de transport est ensuite
sectionnée à 1 ou 2  mm au-dessus de l’orifice d’entrée du
canal. Ces systèmes de transport de gutta percha équivalent,
l’obturation conventionnelle avec un cône de gutta et un
ciment de scellement, mais les joints obtenus ne sont pas
d’une étanchéité constante au niveau coronaire de la cavité
pulpaire (fig. 18.28) [101–103]. Des dispositifs ont été dévelop-
pés en utilisant une tige de gutta percha comme transporteur
de la gutta percha d’obturation, ces deux substances étant
réticulées. Cela favorise une meilleure insertion du matériau
d’obturation et le retraitement peut être réalisé avec des tiges
de transport en matière plastique ou métalliques (fig. 18.29).
L’avantage principal de cette technique est l’efficacité de
l’extension potentielle de la gutta percha ramollie dans les irré-
gularités morphologiques des canaux radiculaires [101]. Les incon-
vénients résident dans la tendance à l’extrusion péri-apicale du
matériau, et dans la difficulté d’extraction de la tige de transport
et de la gutta percha d’obturation pendant le retraitement [102].
Techniques et matériaux récents
Un équipement d’obturation avec de la gutta percha liquide
a été récemment présenté (fig.  18.30) [104]. Il est composé
d’un mélange de grains de gutta percha de granulométrie
très fine, d’un ciment de scellement siliconé et de particules
353
18 ENDODONTIE

Fig. 18.28  Une tige de transport en matière plastique enrobée

de gutta percha est ramollie avec une étuve spécifique. Avant
l’obturation, une jauge de contrôle (sans gutta percha) sert à
confirmer le calibre de la préparation du canal. La tige de transport
conique compacte latéralement et verticalement la gutta percha
dès qu’elle a été mise en contact avec le ciment de scellement qui
forme un enduit sur les parois du canal radiculaire. Dès que la gutta
a été complètement refroidie, le manche est dégagé par dévissage.
(Remerciements à Soft Core Axis Dental, Coppell, Texas.)
Fig. 18.30  GuttaFlow® est un système d’injection de gutta percha
liquide à froid combinant une matrice siliconée et de la gutta percha
en grain de très fine granulométrie. Il est utilisé avec un maître cône
de gutta percha sans compaction. (Remerciements à Coltene/
Whaledent, Cuyahoga Falls, Ohio.)

Fig. 18.29  Dispositifs spéciaux fondés sur l’utilisation de la

gutta percha réticulée en tant que tige de transport ; ils rendent
le positionnement et le retraitement plus aisés que les tiges de
transport traditionnelles en matière plastique ou en métal.

d’argent. Après avoir été trituré, le matériau est injecté dans le

canal avant d’insérer le maître cône. Cette technique n’exige
aucune compaction ; la prise du matériau est supposée durer
30 minutes pendant lesquelles le mélange subit une extension
légère. La chaleur n’est pas exigée avec cette technique, et
le retraitement peut être possible avec les techniques conven-
tionnelles. Cette technique n’est pas encore validée par la
recherche soit parce que le nombre d’études est faible, soit
parce que les conclusions de ces études ne sont pas probantes.
La gutta percha imprégnée d’ionomère de verre est aussi
Fig. 18.31  Les pointes de gutta percha enrobées d’ionomères
récemment apparue (fig.  18.31) [105]. Le collage chimique de verre (A) sont utilisées avec un ciment de scellement ionomère
entre les ionomères de verre et la dentine est bien reconnu de verre (B) pour tenter de créer une obturation monobloc dans
[106]
. Cependant, le collage avec le matériau principal d’obtu- la cavité pulpaire radiculaire. (Remerciements à Brasseler USA,
354 ration qu’est la gutta percha présente de grandes faiblesses Savannah, Géorgie.)
 Obturation de la cavité pulpaire 18
par rapport aux ionomères de verre précédents. Ce matériau
semble résulter de l’incorporation de particules d’ionomères
de verre dans le cône de gutta percha, lequel est ensuite enrobé
d’une couche d’ionomère de verre dont l’épaisseur est de
2 mm. Il est revendiqué (mais pas scientifiquement démontré)
que ces particules d’ionomères de verre favorisent un collage
authentique entre le ciment de scellement aux ionomères de
verre et le cône d’obturation. Comme pour les obturations
en résine polyester évoquées précédemment, ce collage du
ciment sur la dentine et sur la gutta percha est désigné comme
étant une obturation monobloc. Compte tenu du fait que le
temps de travail du ciment de scellement ionomère de verre
est trop court, la technique s’applique à l’obturation avec un
cône unique. Il est très difficile, voire impossible de traiter
adéquatement toutes les parois des canaux radiculaires avec
des conditionneurs liquides. L’efficacité de ce système n’a pas
encore été suffisamment étudiée.
L’agrégat minéral de trioxyde (MTA) peut être une alterna-
tive à la gutta percha en tant que matériau d’obturation.
Ces nouvelles technologies sont intéressantes et promet-
teuses. Cependant, les recherches sont encore insuffisantes
pour obtenir des preuves de leur efficacité.
Fig. 18.32  Canaux radiculaires en forme de baïonnette.
L’obturation a été réalisée au moyen d’une combinaison de
techniques et de matériaux. Le résultat est de bonne qualité :
ÉVALUATION DE L’OBTURATION aucune vacuité, densité uniforme et la forme de contour de
l’obturation correspond à la forme de contour de la préparation de
Étonnamment, l’évaluation d’une obturation achevée est diffi- la cavité pulpaire radiculaire. Le corps et le ciment de scellement en
cile. Les seuls moyens d’évaluation immédiate sont les radio- résine ont été compactés par la technique d’obturation en vague
grammes postopératoires, ce qui est malgré tout imprécis. continue suivie d’une obturation rétrograde progressive par injection
Cependant, l’évaluation radiographique représente la norme de résine thermoplastifiée. (Remerciements au Dr T. Remmers.)
et fournit finalement quelques critères de jugement de la qua-
lité d’une obturation. éliminé au niveau des orifices d’entrée des canaux radicu-
laires pour les dents postérieures et au niveau gingival pour
Symptômes les dents antérieures.
La présence de symptômes quelques jours après l’obturation j La conicité. Les contours de l’obturation doivent reproduire
est courante et elle est probablement sans relation avec l’obtu- ceux des préparations des canaux radiculaires. La conicité
ration elle-même. Ces symptômes peuvent être associés à de n’est pas nécessairement uniforme, mais elle doit être inva-
probables irritations tissulaires en relation avec les manœuvres riable.
de l’intervention.
Restauration
Critères radiographiques Qu’elle soit définitive ou temporaire, la restauration doit être
L’étanchéité ne peut pas être évaluée radiographiquement. en contact avec un volume dentinaire de surface assez impor-
Seuls les gros défauts sont visibles, et ces vacuités ou ces tant pour garantir la qualité du joint coronaire. La restauration
insuffisances peuvent ou non être liées à un joint médiocre définitive doit être exécutée le plus tôt possible après l’obtura-
et à un échec à long terme [107]. Les critères de l’évaluation tion pour éviter les fuites et la contamination bactérienne dans
radiographique sont les suivants (fig. 18.32) : l’obturation et pour protéger les structures dentaires affaiblies.
j Les radioclartés. Les vacuités dans le corps ou à l’interface
La restauration doit aussi être scellée sous digue pour renfor-
du matériel d’obturation et de la paroi dentinaire indiquent cer le succès du traitement.
une obturation incomplète.
j La densité. La densité de la masse de l’obturation doit être

uniforme de la région coronaire à l’apex. La région coro- L’AVENIR

naire est plus radio-opaque que la région apicale parce qu’à
ce niveau la masse de l’obturation est plus épaisse. Les
bords de la gutta percha doivent être nets sans flou apparent,
ce qui confirme une excellente adaptation contre les parois
des canaux radiculaires.
j La longueur. Le matériau doit s’étendre dans la cavité radi-
culaire préparée à la longueur de travail ; il doit être ensuite
Même si les matériaux et les méthodologies utilisés
aujourd’hui présentent un taux élevé de succès, il est évident
que des matériaux et des technologies plus efficaces restent à
découvrir ; il convient d’espérer que la recherche de qualité
ouvrira les portes à de meilleures obturations, accompagnées
de l’amélioration des taux de cicatrisation et de guérison.

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