Reflexes Pediatriques Bouskraoui

Pr Mohammed BOUSKRAOUI
Chef de service - Pédiatrie A - CHU Mohammed VI

Professeur à la faculté de Médecine - Marrakech
e-mail : bouskraoui@yahoo.fr / site web : www.bouskraoui.net
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REFLEXES EN
PEDIATRIE
Comité de lecture
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Pédiatrie et néonatologie (CHU-Marrakech)
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Dermatologie (CHU-Marrakech)
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Néonatologie (CHU-Rabat)
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Pédiatrie (CHU-Rabat)
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Néonatologie (CHU-Casablanca)
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Pédiatrie (CHU- Marrakech)
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Pédiatrie (CHU-Casablanca)
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Pédiatre néphrologue (Casablanca)
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Infectiologie (CHU-Marrakech)
• Pr ZINEDDINE Abdelhadi
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Sommaire
GASTRO-ENTEROLOGIE
Chez un nourrisson déshydraté qui convulse, un hématome sous-dural doit être éliminé 12
Devant toute pneumopathie récidivante chez un enfant, il faut éliminer un reflux gastro-oesophagien 13
Devant des vomissements chroniques chez un nourrisson, il faut évoquer le reflux gastro-oesophagien 14
Toute douleur abdominale chez l’enfant n’est pas obligatoirement d’origine abdominale 15
Devant une diarrhée chronique avec retentissement staturo-pondéral, il faut évoquer la maladie cœliaque 16
Devant tout vomissement bilieux chez un nourrisson, il faut éliminer de principe une cause chirurgicale 17
Ictère aigue fébrile : demander Transaminases + IgM HVA + TP * 18
NEPHROLOGIE
Devant des convulsions apyrétiques chez un enfant, il faut prendre la tension artérielle et examiner les urines
à l’aide de bandelettes à la recherche d’une glomérulonéphrite post-infectieuse 20
Toute infection urinaire chez un nourrisson est une pyélonéphrite jusqu’à preuve du contraire 21
Tout anémie + insuffisance rénale chez un nourrisson est un syndrome hémolytique et urémique jusqu’à
preuve du contraire 22
Devant toute pyurie ami-crobienne, il faut évoquer une tuberculose uro-génitale 23
PNEUMOLOGIE
Tout syndrome de pénétration impose la réalisation d’une bronchoscopie 26
Toute détresse respiratoire fébrile chez un nourrisson doit faire évoquer une staphylococcie pleuro-pulmonaire 27
Tout nourrisson qui siffle n’a pas forcément une bronchiolite 28
Un enfant qui siffle n’est pas forcément asthmatique 29
ORL OPHTALMOLOGIE
Devant tout trouble du langage, il faut éliminer une surdité 32
Toute laryngite à répétition chez un jeune nourrisson doit faire rechercher une anomalie du larynx 33
Devant toute céphalée chez l’enfant, il faut évoquer un trouble de réfraction ou une sinusite 34
Une leucocorie chez un nourrisson est un rétinoblastome jusqu’a preuve du contraire 35
Devant toute mégalocornée, il faut évoquer un glaucome congénital 36
Toute angine est streptococcique jusqu’a preuve du contraire 37
ENDOCRINOLOGIE
Toute acidose n’est pas forcément d’origine diabétique 40
DERMATOLOGIE
Toute lésion érythémato-squameuse du cuir chevelu chez un enfant est une teigne jusqu’à preuve de contraire 42
Toute lésion papulo-vésiculeuse prurigineuse chez un nourrisson doit faire évoquer une gale 43
NEUROLOGIE
Toute paralysie flasque aiguë des membres inférieurs est une poliomyélite jusqu’a preuve du contraire 46
Toute suspicion d’hypertension intracrânienne contre-indique la ponction lombaire 47
Toute convulsion fébrile chez un nourrisson impose la ponction lombaire 48
Devant toute macrocrânie du nourrisson, il faut savoir évoquer une hydrocéphalie 49
Un coma après un intervalle libre, dans un contexte traumatique, doit faire évoquer un hématome extra-dural 50
Toute ataxie subaiguë devrait chercher une tumeur de la fosse cérébrale postérieure 51
CARDIOLOGIE
Tout souffle systolique chez un petit nourrisson n’est pas forcément organique 54
Devant une fièvre prolongée + souffle, il faut évoquer l’endocardite d’Osler 55
La prise de la tension artérielle est systématique lors de tout examen clinique 56
Toute polyarthralgie n’est pas forcément un rhumatisme articulaire aigu 57
Chez tout nouveau-né, la palpation des pouls périphériques doit être systématique afin d’éliminer une
coarctation de l’aorte 58
INFECTIOLOGIE
Toute tuberculose impose un bilan d’extension 60
Devant une splénomégalie fébrile, il faut évoquer la leishmaniose viscérale 61
Devant toute crise convulsive focalisée répétitive, il faut évoquer une encéphalite herpétique 62
Toute méningite à méningocoque impose une chimioprophylaxie de l’entourage 63
Toute tuberculose de l’enfant impose une enquête familiale à la recherche d’un adulte contaminateur 64
Tout purpura fébrile est un purpura fulminans jusqu’à preuve du contraire 65
Toute fièvre isolée, mal tolérée, chez un nourrisson, devrait faire éliminer une méningite purulente ou une
infection urinaire 66
Toute monoarthrite est septique jusqu’à preuve du contraire 67
Tout trismus doit faire évoquer un tétanos 68
NEONATOLOGIE
Toute symptomatologie neurologique chez un nouveau-né survenue après un intervalle libre doit faire
rechercher une cause métabolique 70
Tout ictère cholestatique chez un nouveau-né doit faire évoquer une atrésie des voies biliaires jusqu’à preuve du contraire 71
Savoir évoquer une syphilis 72
Tout signe clinique anormal chez un nouveau-né doit faire évoquer une infection néonatale. 73
Toue symptomatologie clinique doit faire évoquer une infection néonatale jusqu’à preuve de contraire 74
Tous vomissements bilieux chez le nouveau-né doivent faire suspecter une occlusion intestinale jusqu’à preuve du contraire 75
Tous vomissements post-prandiaux tardifs, faits de lait caillé, doivent faire évoquer une sténose hypertrophique du pylore 76
Toute déshydratation sans pertes visibles chez le nouveau-né, doit faire évoquer une hyperplasie congénitale des surrénales 77
L’hypothyroïdie congénitale est une urgence thérapeutique 78
URGENCES
Une intoxication doit être évoquée chaque fois qu’un enfant est comateux sans raison apparente 82
Devant tout coma qui ne fait pas sa preuve, il faut penser à une hypoglycémie 83
Devant tout coma fébrile, il faut éliminer une infection du système nerveux central 84
HEMATOLOGIE
Toute adénopathie cervicale récente qui persiste au-delà d’un mois impose la réalisation d’une biopsie 86
Toute hémolyse aiguë chez le garçon devrait évoquer un déficit en glucose 6 phosphate désyhdrogénase 87
DIVERS
Tout nourrisson présentant un malaise doit être hospitalisé 90
Les parents fument, les enfants toussent 91
Tout enfant victime de sévices doit être hospitalisé 92
Devant des infections à répétition, il faut savoir évoquer un déficit immunitaire chez l’enfant 93
Devant toute infection inhabituelle, penser aux déficits immunitaires et commencer par une sérologie VIH* 94
Dessins : Fayçal BENOTHMAN
Préface
Les réflexes sont l’équivalent des bonnes pratiques cliniques. Ils sont le
fruit d’un long apprentissage auprès du malade et permettent de faire face à
un grand nombre des situations auxquelles sont confrontés les praticiens
dans le cours de leur exercice.
C’est pourquoi il me paraît nécessaire de les mettre à la disposition de
tous les médecins en formation afin d’améliorer la prise en charge des
enfants malades. Le succès des « Réflexes en chirurgie pédiatrique » ici et
à l’étranger démontre la pertinence de cette démarche.
J’ai longtemps espéré que cette initiative, entamée avec la chirurgie, serait
suivie par nos collègues pédiatres. C’est désormais chose faite et le mérite
en revient au Pr Bouskraoui qui a eu l’heureuse idée d’impliquer dans ce
travail ses étudiants lors d’ateliers de groupe et de le faire valider par ses
collègues.
Les « Réflexes en pédiatrie » s’adressent aux médecins et étudiants en
médecine et ont pour but d’éviter les erreurs les plus souvent constatées,
donnant lieu à des attitudes dangereuses ou inadaptées.
Il faut ici remercier les Laboratoires Biocodex qui depuis 1984 ont permis
la réalisation des nombreuses éditions des Réflexes en chirurgie pédiatrique
et assuré leur diffusion. Ils poursuivent aujourd’hui leur engagement en
faveur de la santé en assurant la publication des Réflexes en pédiatrie.
Pr Abderrahim HAROUCHI
Chirurgien pédiatre
Doyen honoraire de la Faculté
de médecine de Casablanca
Ancien ministre de la Santé

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Avant-propos
Soucieux de contribuer à la formation médicale continue, BIOCODEX a
toujours été aux côtés du corps médical.
Dans cet esprit, BIOCODEX a édité entre autres la première brochure
‘’50 Réflexes fondamentaux en chirurgie pédiatrique’’ du Professeur
HARROUCHI en 1984.
Celle-ci a eu un succès tel auprès des médecins et des étudiants en
médecine qu’elle a été rééditée à 4 reprises et diffusée à plus de 40000
exemplaires. BIOCODEX s’est toujours fait fort de la diffuser largement
et de la mettre à disposition de tout demandeur dans le souci d’améliorer
l’apprentissage et l’acquisition des connaissances par tous.
La brochure des ‘’Réflexes en Pédiatrie’’ s’est donc faite attendre pendant
plus de 25 ans.
Nous saluons à ce titre l’initiative et la réalisation du Professeur
BOUSKRAOUI qui a réuni les règles essentielles de pédiatrie qui – présentes
à l’esprit de tout praticien – amélioreront la prise en charge des enfants
malades. Le Professeur BOUSKRAOUI a eu le mérite d’impliquer dans sa
démarche d’autres médecins et professeurs si bien que ces réflexes reposent
sur un ensemble de consensus.
Nous espérons que cette nouvelle brochure éditée par IdexPharme – filiale
de BIOCODEX – connaîtra le même succès que celui de sa ‘grande sœur’ et
nous en profitons pour rendre hommage au Professeur HARROUCHI qui a
initié cette démarche tout à fait pertinente.
Mohamed SKALI
Directeur Général
IdexPharme – Groupe BIOCODEX
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GASTRO-ENTEROLOGIE
GASTRO-ENTEROLOGIE
Chez un nourrisson
déshydraté qui convulse,
un hématome sous-dural
doit être éliminé
La déshydratation survenue au cours d’une diarrhée aiguë reste une cause

fréquente de mortalité et de morbidité dans notre contexte.
La prise en charge des nourrissons déshydratés nécessite une surveillance
particulière. En effet au cours de la réhydratation, ces nourrissons peuvent
convulser. Les causes sont multiples. On devrait chercher entre autre
un hématome sous-dural (intérêt de la mesure du périmètre crânien et de
l’échographie trans-fontanellaire), un trouble métabolique (hypoglycémie,
dysnatrémie) et enfin la recherche de la cause d’une éventuelle fièvre. La
survenue de l’hématome sous-dural est d’autant plus fréquente que la
déshydratation est sévère et que le nourrisson est jeune.

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12
GASTRO-ENTEROLOGIE
Devant toute pneumopathie

récidivante chez un enfant,
il faut éliminer un reflux
gastro-oesophagien
Les pneumopathies récidivantes restent fréquentes chez le nourrisson et

reconnaissent plusieurs étiologies dont le reflux gastro-oesophagien. Ce
dernier, en dehors de la forme classique émétisante, peut revêtir plusieurs
aspects atypiques dont la forme respiratoire. La pneumopathie d’inhalation se
manifeste essentiellement par une symptomatologie nocturne et posturale.
La radiographie thoracique montre souvent des opacités systématisées
apicales et du lobe moyen. Seule la Ph-mètrie est capable d’incriminer le
reflux dans la survenue de ces pneumopathies à répétition. Le traitement
est essentiellement médico-postural associé à une antibiothérapie en cas
de surinfection.
Seul le fait de penser au reflux gastro-oesophagien devant toute pneumopathie
à répétition permettra d’éviter l’évolution vers des séquelles pulmonaires
irréversibles.
QUELQUES REFLEXES EN PEDIATRIE 13

GASTRO-ENTEROLOGIE
Devant des vomissements

chroniques chez
un nourrisson, il faut
évoquer le reflux
gastro-oesophagien
Les vomissements chroniques sont un motif fréquent de consultation

en pédiatrie, qui relèvent de plusieurs étiologies, dont le reflux
gastro-oesophagien.
Le reflux gastro-oesophagien peut prendre plusieurs aspects cliniques
mais la forme émétisante reste la plus fréquente chez le nourrisson avant
l’âge de la marche.
Sa gravité (œsophagite, sténose peptique) impose une prise en charge
thérapeutique adéquate.
Le recours à des examens complémentaires n’est nécessaire qu’après
échec thérapeutique ou évolution compliquée, d’ou l’intérêt de l’évoquer
devant tout vomissement chronique chez le nourrisson.

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14
GASTRO-ENTEROLOGIE
Toute douleur abdominale

chez l’enfant n’est pas
obligatoirement d’origine
abdominale
La douleur abdominale est un motif fréquent de consultation en pédiatrie.

Les étiologies sont fréquentes, nombreuses et ne sont pas obligatoirement
d’origine abdominale. Ainsi, ces douleurs peuvent êtres soit d’origine abdominale
de cause chirurgicale (invagination intestinale aigue, torsion du testicule
,occlusion intestinale, appendicite …) ou de cause médicale (purpura
rhumatoïde, parasitose ,hépatite …); soit d’origine extra-abdominale (pneumonie
bactérienne, hypertension artérielle, angine, crise d’hémolyse, infection
urinaire…). Ainsi devant toute douleur abdominale isolée de l’enfant, un
interrogatoire et un examen complet s’imposent et permettent d’orienter le
bilan paraclinique.

GASTRO-ENTEROLOGIE
Devant une diarrhée

chronique avec retentissement
staturo-pondéral,
il faut évoquer la maladie
cœliaque
La douleur abdominale est un motif fréquent de consultation en pédiatrie.

Les étiologies sont fréquentes, nombreuses et ne sont pas obligatoirement
d’origine abdominale. Ainsi, ces douleurs peuvent êtres soit d’origine abdominale
de cause chirurgicale (invagination intestinale aigue, torsion du testicule
,occlusion intestinale, appendicite …) ou de cause médicale (purpura
rhumatoïde, parasitose ,hépatite …); soit d’origine extra-abdominale (pneumonie
bactérienne, hypertension artérielle, angine, crise d’hémolyse, infection
urinaire…). Ainsi devant toute douleur abdominale isolée de l’enfant, un
interrogatoire et un examen complet s’imposent et permettent d’orienter le
bilan paraclinique.
16
GASTRO-ENTEROLOGIE
Devant tout vomissement

bilieux chez un nourrisson,
il faut éliminer de principe
une cause chirurgicale
Tout nourrisson ayant des vomissements bilieux doit être considéré comme
un signe d’une occlusion et doit être orienté vers un service de chirurgie.
En effet, l’occlusion intestinale est une urgence chirurgicale fréquente et
grave mettant en jeu le pronostic vital et fonctionnel. Elle se manifeste
essentiellement par des vomissements bilieux, un arrêt des matières et
des gaz.
Le diagnostic est orienté par un cliché d’abdomen sans préparation
(niveaux hydro-aériques) et l’échographie abdominale.
Les diagnostics redoutés sont l’invagination intestinale aigue après 3 mois
ou le volvulus du grêle avant 3 mois.
Le traitement repose sur la réanimation et la chirurgie.
Le pronostic dépend de l’étiologie et de la précocité du diagnostic et du
traitement.

GASTRO-ENTEROLOGIE
Ictère aigue fébrile :

demander Transaminases + IgM HVA + TP *
Devant un ictère aigu fébrile de l’enfant au Maroc, évoquer une hépatite

virale A (HVA) et demander : transaminases, Taux de Prothrombine (TP)
et les IgM anti HVA.
L’augmentation importante des transaminases (> 5 fois la normale signe
l’hépatite). Si le TP est < à 70% c’est une insuffisance hépatique mais
l’hospitalisation n’est indiquée que si le TP < 50 %.
Une hépatite est dite sévère si le TP est < 50 %, grave si en plus d’un
TP < 50 % il ya une encéphalopathie hépatique. L’hépatite est dite fulminante
si la durée entre l’ictère et l’encéphalopathie est moins de 15 jours.
Si les IgM anti HVA sont négatifs, demander Ag HBs et IgM anti HBc. Si
Ag HBs et IgM HBc sont positifs, c’est une hépatite virale B aigue. Si
Ag HBs est positif et IgM anti HBc négatifs, c’est une Hépatite B chronique
en poussée aigue. Sur une série de Casablancaise de 130 ictères aigues
fébriles de l’enfant, 127 étaient des HVA et 3 des HVB.
*rédigé par Pr Bousfiha
18
NEPHROLOGIE
NEPHROLOGIE
Devant des convulsions apyrétiques

chez un enfant, il faut prendre la
tension artérielle et examiner les
urines à l’aide de bandelettes à la
recherche d’une glomérulonéphrite
post-infectieuse
La glomérulonéphrite post-infectieuse reste toujours un problème de santé
au Maroc, touchant les enfants au delà de 2 ans.
A côté de sa forme habituelle, il existe des formes compliquées (œdème
aigu du poumon, insuffisance cardiaque, hypertension artérielle, œdème
cérébral). D’où l’intérêt d’y penser chez tout enfant qui convulse dans un
contexte apyrétique, ce qui impose de prendre systématiquement la tension
artérielle et d’examiner les urines à la bandelette à la recherche d’une
hématurie.
Un diurétique doit être administré en urgence alors qu’un anti-hypertenseur
est indiqué chaque fois que la composante diastolique est supérieure à 9.
La prévention est possible grâce au traitement des angines et des pyodermites.

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20
NEPHROLOGIE
Toute infection urinaire

chez un nourrisson est
une pyélonéphrite jusqu’à
preuve du contraire
La pyélonéphrite aiguë est une infection grave qui survient chez un nourrisson
dont le rein est en pleine croissance. Le risque vital (choc septique) et fonctionnel
(insuffisance rénale chronique, hypertension artérielle, retard de croissance)
sont mis en jeu.
Les circonstances de découverte sont variables : pleurs au moment de la
miction, troubles digestifs et fièvre isolée.
La confirmation est apportée par l’examen cytobactériologique des urines.
Une hospitalisation, une antibiothérapie ainsi qu’un bilan malformatif de
l’appareil urinaire seront nécessaires.
Enfin, seuls un diagnostic et une prise en charge précoces peuvent prévenir
les conséquences néfastes d’une pyélonéphrite aiguë à cet âge.

NEPHROLOGIE
Tout anémie + insuffisance

rénale chez un nourrisson
est un syndrome hémolytique
et urémique jusqu’à preuve
du contraire
Le syndrome hémolytique et urémique reste une maladie méconnue par les

médecins malgré qu’il soit la première cause de l’insuffisance rénale aiguë
du nourrisson.
Les signes digestifs inauguraux peuvent être très trompeurs, mais le
diagnostic est évoqué facilement devant l’association anémie, insuffisance
rénale aiguë et thrombopénie chez un nourrisson.
La confirmation repose sur la recherche de schizocytes au niveau du frottis
sanguin.
L’essentiel du traitement est symptomatique (prise en charge de l’insuffisance
rénale aiguë).
Cependant, seul un traitement précoce permet d’éviter les complications
graves notamment neurologiques (convulsions) et l’évolution ultérieure
vers l’insuffisance rénale chronique.
22
NEPHROLOGIE
Devant toute pyurie

ami-crobienne, il faut
évoquer une tuberculose
uro-génitale
La tuberculose reste toujours un problème majeur de santé au Maroc. Sa

localisation uro-génitale est loin d’être rare et ses conséquences fonctionnelles
(insuffisance rénale) et vitales imposent de l’évoquer devant toute pyurie
amicrobienne.
Le diagnostic est conforté par la recherche d’autres localisations essentiellement
pulmonaires (radiographie du thorax + intradermo-réaction à la tuberculine.
La confirmation est apportée par l’isolement du Bacille de Koch par uro-culture.
L’imagerie rénale contribue au bilan lésionnel : image de sténose, mutité
rénale…
Le traitement repose sur les antibacillaires ± la chirurgie.

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PNEUMOLOGIE
PNEUMOLOGIE
Tout syndrome de pénétration

impose la réalisation d’une
bronchoscopie
L’inhalation d’un corps étranger est une pathologie accidentelle loin d’être
rare en pédiatrie, sa méconnaissance peut entraîner, dans l’immédiat le
décès par suffocation, ou ultérieurement des complications respiratoires.
Le syndrome de pénétration se présente classiquement par un accès
brutal de suffocation, de toux violente quinteuse avec apnée et reprise
inspiratoire bruyante. Toutefois, il peut bien passer inaperçu. Un examen
clinique et un cliché thoracique normaux ne doivent pas faire retarder la
réalisation d’une bronchoscopie qui s’impose de principe et en urgence
aussi bien dans un but diagnostique que thérapeutique.
Seule l’extraction précoce du corps étranger évitera l’évolution vers
des complications. En effet, un corps étranger négligé prédisposera
aux dilatations de bronches, aux infections respiratoires à répétition, à
l’emphysème obstructif localisé…et plus rarement à l’abcès pulmonaire.
La prévention primaire passe par la sensibilisation des parents sur
l’importance de ce problème.
26
PNEUMOLOGIE
Toute détresse respiratoire

fébrile chez un nourrisson
doit faire évoquer une
staphylococcie
pleuro-pulmonaire
La staphylococcie pleuro-pulmonaire est une urgence redoutable qui

peut mettre en jeu aussi bien le pronostic vital (détresse respiratoire)
que fonctionnel (lourdes séquelles pleuro-pulmonaires).
La présentation clinique habituelle associe un syndrome de détresse
respiratoire, un syndrome toxi-infectieux (fièvre élevée, altération de
l’état général, teint grisâtre) et un syndrome digestif (ballonnement
abdominal, vomissement, diarrhée). L’examen clinique doit s’acharner à
rechercher une porte d’entrée et d’éventuelles localisations secondaires
(arthrite, méningite, péricardite…).
La radiographie pulmonaire peut mettre en évidence une pleurésie, des
bulles, un pyo-pneumothorax, un épanchement mixte ou bien être
parfaitement normale au début, d’où l’intérêt d’évoquer systématiquement
cette pathologie devant un tel tableau ou tout simplement devant une
détresse respiratoire fébrile isolée. La confirmation bactériologique est
apportée par la ponction pleurale et/ou la réalisation d’hémocultures
avant toute antibiothérapie.
La prise en charge est double, associant une bi-antibiothérapie
anti-staphylococcique et l’évacuation de l’épanchement pleural.

PNEUMOLOGIE
Tout nourrisson qui siffle

n’a pas forcément une
bronchiolite
La bronchiolite virale est une infection respiratoire aiguë fréquente du

nourrisson. Elle constitue un vrai problème de santé par la morbidité
respiratoire et la mortalité qu’elle peut entraîner.
La bronchiolite se présente essentiellement avec une dyspnée expiratoire
avec wheezing ± associée à des signes infectieux. Le diagnostic est évoqué
facilement pendant la période hivernale. Malgré la fréquence de cette
affection, il ne faut pas méconnaître d’autres pathologies qui peuvent avoir
une expression clinique similaire. Aussi, faut-il évoquer entre autres les
obstructions des voies aériennes supérieures, les obstacles trachéo-bronchiques
(corps étranger, trachéo-bronchomalacie…), une mucoviscidose, un reflux
gastro-œsophagien, un asthme du nourrisson qui ne doit être évoqué qu’à
partir du 3ème épisode de sibilance.
Toutefois, le contexte épidémiologique, le caractère diffus des sibilants
et le contexte infectieux sont en faveur de la bronchiolite, et au moindre
doute, il faut savoir récuser le diagnostic et demander un premier examen :
la radiographie thoracique.
28
PNEUMOLOGIE
Un enfant qui siffle

n’est pas forcément
asthmatique
L’asthme de l’enfant reste parmi les maladies les plus fréquentes en

pédiatrie et pose un problème de santé. Il s’agit d’une affection respiratoire
chronique handicapante sur le plan fonctionnel, mettant parfois en jeu le
pronostic vital dans les formes graves.
Le tableau clinique est dominé par une dyspnée sifflante expiratoire
associée à une toux paroxystique. Cependant, ce tableau n’est pas
spécifique puisqu’il peut être révélateur d’autres pathologies notamment
l’inhalation de corps étranger, une primo-infection tuberculeuse, un reflux
gastro-œsophagien et certaines malformations trachéo-bronchiques et
vasculaires. Ceci est d’autant plus vrai qu’il s’agit d’un nourrisson chez
qui l’asthme est un diagnostic d’élimination.
L’orientation diagnostique se base sur l’anamnèse, la recherche d’une
notion d’atopie et un bon examen clinique. Une radiographie thoracique
est toujours nécessaire lors d’une première crise afin d’éliminer les autres
causes.
Au total, une dyspnée sifflante chez un enfant ne signifie pas forcément
asthme, il faudrait savoir évoquer les autres diagnostics dès la moindre
atypie ou anomalie de l’examen clinique ou radiologique.

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ORL OPHTALMOLOGIE
ORL OPHTALMOLOGIE
Devant tout trouble

du langage, il faut
éliminer une surdité
Les troubles du langage constituent une cause fréquente d’échec scolaire et

des troubles d’apprentissage. Cette situation impose la recherche systématique
d’une surdité. En fait, la surdité peut être congénitale (embryofoetopathies,
malformations…), ou acquise (intoxication aux aminosides, méningites…).
Elle doit être dépistée dès le jeune âge vu son retentissement rapide sur
l’acquisition du langage et la communication avec l’entourage. Il faut savoir
y penser devant l’absence de réaction aux bruits, la perte progressive du
babil et le retard d’apparition du premier mot. Avant 4 ans, le dépistage est
basé sur les potentiels évoqués auditifs, au delà de cet âge l’audiogramme
est indiqué.
Enfin, le pronostic est fonction de la possibilité d’appareillage et des résultats
de la rééducation orthophonique.
32
ORL OPHTALMOLOGIE
Toute laryngite à répétition

chez un jeune nourrisson
doit faire rechercher une
anomalie du larynx
La dyspnée laryngée est un motif de consultation peu fréquent chez le

jeune nourrisson de moins de 6 mois. Lorsqu’elle se répète elle devrait
faire éliminer une cause locale essentiellement malformative.
Le tableau clinique de la dyspnée laryngée peut associer dysphonie,
hyper sialorrhée et fièvre.
Une laryngite récidivante impose un examen clinique minutieux (recherche
d’angiomes associés) et une laryngoscopie à la recherche d’une cause
locale : laryngomalacie, angiome sous-glottique, diaphragme laryngé,
sténose sous glottique, kyste laryngé, paralysie des dilatateurs…

ORL OPHTALMOLOGIE
Devant toute céphalée chez

l’enfant, il faut évoquer un
trouble de réfraction ou une
sinusite
Les céphalées constituent un motif fréquent de consultation chez l’enfant.

Si l’hypertension intra-crânienne devrait être éliminée en premier, il ne faut
pas hésiter à évoquer les céphalées projetées à savoir les sinusites et les
troubles de réfraction. Le diagnostic de sinusite est d’autant plus facile qu’il
existe une rhinorrhée purulente traînante et une céphalée frontale. En cas
de suspicion d’un trouble de réfraction, une acuité visuelle sera facilement
demandée d’autant plus que l’enfant présente des difficultés scolaires.
34
ORL OPHTALMOLOGIE
Une leucocorie chez

un nourrisson est
un rétinoblastome
jusqu’a preuve
du contraire
Le rétinoblastome est l’une des tumeurs embryonnaires malignes les plus

fréquentes chez l’enfant.
Cliniquement, il se manifeste par une leucocorie et un strabisme. La
confirmation diagnostique est apportée par l’échographie et le scanner.
L’essentiel du traitement repose sur la radiothérapie localisée voire une
énucléation.
Enfin, seul un diagnostic et une prise en charge précoces permettent d’en
améliorer le pronostic.

ORL OPHTALMOLOGIE
Devant toute mégalocornée,

il faut évoquer un glaucome
congénital
Le glaucome congénital est une affection rare pouvant entraîner la cécité.

Le diagnostic est évoqué devant un larmoiement, une photophobie, un
blépharospasme et une buphtalmie.
L’examen ophtalmologique, sous anesthésie générale, permettra de mesurer
le diamètre cornéen et confirmera l’hypertension oculaire.
Le pronostic est fonction de la précocité du diagnostic et de la prise en
charge.
36
ORL OPHTALMOLOGIE
Toute angine
est streptococcique
jusqu’a preuve
du contraire
Le rhumatisme articulaire aigu constitue un vrai problème de santé au Maroc.

Même si la cause virale reste prédominante, l’étiologie streptococcique
doit être évoquée de principe en premier lieu. En effet, les complications
post-streptococciques restent redoutables : complications cardiaques,
glomérulonéphrite aiguë, chorée… etc., d’où l’intérêt de traiter à temps
toute angine érythémateuse ou érythémato-pultacée par la pénicilline G
ou par une injection unique d’extencilline. En cas d’allergie, un macrolide
sera utilisé.
Le traitement peu coûteux de l’angine reste le seul moyen pour éradiquer
le rhumatisme articulaire aigu et éviter une lourde prise en charge en cas
de complications.

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Traitement d’une angine = 10 DH

Traitement d’une valvulopathie > 60 000 DH

ENDOCRINOLOGIE
ENDOCRINOLOGIE
Toute acidose n’est pas

forcément d’origine
diabétique
Le diabète est l’endocrinopathie la plus fréquente chez l’enfant. On en

meurt encore au Maroc surtout par ses complications aiguës notamment
l’acidocétose diabétique.
Cette acidocétose peut être révélatrice du diabète comme elle peut le
compliquer, son diagnostic reste facile devant la polypnée, la déshydratation
et l’odeur acétonémique de l’haleine. Cependant, une éventualité reste à
écarter : c’est l’intoxication aux salicylés dont le diagnostic peut être
éliminé facilement par l’interrogatoire et l’absence de cétose.
La confirmation est facile par l’examen des urines aux bandelettes réactives
(glycosurie, acétonurie), et le Dextrostix (hyperglycémie).
L’essentiel du traitement repose sur la réhydratation associée à l’insulinothérapie.
Enfin, l’éducation du diabétique reste l’élément clé de la réussite de la prise
en charge.
40
DERMATOLOGIE
DERMATOLOGIE
Toute lésion
érythémato-squameuse
du cuir chevelu chez
un enfant est une teigne
jusqu’à preuve de contraire
Maladie très contagieuse, la teigne atteint essentiellement l’enfant en âge

scolaire. La guérison est spontanée à la puberté sauf pour la forme favique.
Elle reste un vrai problème de santé lié à des facteurs socio-économiques.
Sur le plan clinique, la teigne réalise plusieurs aspects : tondantes, faviques,
suppurées ou inflammatoires.
Le traitement repose sur les soins locaux et la griséofulvine.
42
DERMATOLOGIE
Toute lésion
papulo-vésiculeuse
prurigineuse chez
un nourrisson doit faire
évoquer une gale
La gale reste une dermatose infectieuse sous diagnostiquée chez l’enfant.

Elle s’installe rapidement avec apparition de vésicules et de nodules en
particulier au niveau des organes génitaux et au niveau des aisselles. Les
atteintes papulo-vésiculeuses palmo-plantaires caractéristiques et les
sillons ne sont pas constamment retrouvés.
La recherche du sarcopte n’est pas toujours évidente chez le nourrisson
d’où l’intérêt de rechercher minutieusement un contage familial.

NEUROLOGIE
NEUROLOGIE
Toute paralysie flasque

aiguë des membres inférieurs
est une poliomyélite jusqu’a
preuve du contraire
La poliomyélite reste une maladie redoutable par ses complications

aiguës (problème respiratoire) et ses problèmes fonctionnels (paralysies
et amyotrophie).
Afin d’éradiquer la poliomyélite aiguë, la déclaration de toute paralysie
flasque aiguë comme poliomyélite s’impose surtout chez les enfants de
moins de 15 ans.
Enfin, la prévention repose sur la vaccination de masse.
46
NEUROLOGIE
Toute suspicion
d’hypertension
intracrânienne
contre-indique
la ponction lombaire
La pratique de la ponction lombaire chez un enfant présentant une hypertension

intracrânienne expose au décès par engagement.
Ainsi, avant toute ponction lombaire, le praticien devrait éliminer l’existence
d’éventuels signes de focalisation ou des signes déficitaires.
Le fond d’œil chez l’enfant n’a aucune valeur à la phase aiguë d’une
hypertension intracrânienne, car il est souvent normal au début et risque
même de retarder la prise en charge diagnostique et thérapeutique. Au
moindre doute une imagerie cérébrale s’impose pour éliminer un processus
cérébral expansif.
En cas de forte suspicion de méningite compliquée d’abcédation cérébrale,
une hémoculture est réalisée ainsi qu’une première injection d’antibiotique
est administrée avant d’adresser l’enfant pour une imagerie cérébrale.

NEUROLOGIE
Toute convulsion fébrile

chez un nourrisson impose
la ponction lombaire
La méningite purulente reste une pathologie infectieuse redoutable

chez le nourrisson du fait de sa mortalité et de sa morbidité (séquelles
neuro-sensorielles). Elle peut avoir plusieurs présentations cliniques
dont la convulsion fébrile qui est la circonstance de découverte la plus
habituelle à cet âge.
Ainsi, la ponction lombaire est indiquée systématiquement chez un nourrisson
qui convulse dans un contexte fébrile, d’autant plus qu’il est jeune.
Seul cet examen facile à cet âge permettra de ne pas méconnaître une
méningite purulente, d’en faire le diagnostic et de démarrer une antibiothérapie
adaptée, précoce et efficace.
48
NEUROLOGIE
Devant toute macrocrânie

du nourrisson, il faut savoir
évoquer une hydrocéphalie
La macrocrânie est une situation fréquemment révélatrice de l’hydrocéphalie

du nourrisson.
Ainsi, l’examen du nourrisson doit comprendre la mesure systématique du
périmètre crânien afin de dépister une éventuelle accélération de la courbe.
La constatation clinique d’une fontanelle antérieure bombante impose
une échographie trans-fontanellaire. Le reste de l’imagerie cérébrale
(TDM ou IRM) permettra de faire un bilan étiologique et lésionnel.
Le pronostic reste en fonction de la précocité diagnostic et de l’étiologie
présumée de l’hydrocéphalie.

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NEUROLOGIE
Un coma après un intervalle

libre, dans un contexte
traumatique, doit faire
évoquer un hématome
extra-dural
L’hématome extradural reste une urgence neurochirurgicale fréquente et

grave surtout en l’absence d’un traitement urgent exposant au décès par
engagement.
Il devrait être facilement évoqué, chez un enfant qui présente une perte de
connaissance initiale et des troubles de la conscience après un intervalle
libre. L’interrogatoire doit s’acharner à trouver la notion du traumatisme
crânien.
L’imagerie cérébrale montre une lentille hyperdense biconvexe juxta-osseuse.
Le traitement est très urgent, consistant en une évacuation de l’hématome
par un seul trou de trépan.
50
NEUROLOGIE
Toute ataxie subaiguë

devrait chercher une tumeur
de la fosse cérébrale
postérieure
Les tumeurs de la fosse cérébrale postérieure restent fréquentes chez l’enfant.

La précocité du diagnostic permet d’éviter le décès par engagement et les
complications neuro-sensorielles.
Le tableau clinique est caractérisé par l’hypertension intracrânienne associée
à des troubles de la marche ou d’équilibre et des signes de focalisation. La
moindre suspicion impose une imagerie cérébrale.
La prise en charge thérapeutique et le pronostic dépendent du type histologique
et de la précocité du diagnostic.

CARDIOLOGIE
Cardiologie
Tout souffle systolique chez

un petit nourrisson n’est
pas forcément
organique
La constatation d’un souffle systolique chez le nourrisson au cours de

l’examen clinique est une situation fréquente. L’analyse sémiologique fine
permettra de distinguer les souffles innocents des souffles organiques.
En fait, les souffles innocents sont très fréquents surtout en période
périnatale et relèvent souvent d’une adaptation des petites branches
pulmonaires ne justifiant pas d’investigations et ne s’accompagnant
d’aucun signe fonctionnel. Quant aux souffles organiques, l’examen clinique
soigneux retrouve des signes associés à type de cyanose, tachycardie ou
d’asymétrie des pouls. L’échocardiographie couplée au Doppler s’impose
dans ce cas à la recherche de cardiopathies malformatives notamment une
coarctation de l’aorte, une communication inter-ventriculaire, une
communication inter-auriculaire, une persistance du canal artériel…
Ainsi, seule une consultation cardio-pédiatrique spécialisée +/- associée
à l’écho-cœur prouvera avec certitude le diagnostic étiologique du souffle
systolique.
54
Cardiologie
Devant une fièvre prolongée

+ souffle, il faut évoquer
l’endocardite d’Osler
L’endocardite d’Osler est une urgence diagnostique et thérapeutique, elle

survient sur un endocarde préalablement endommagé par une affection
surtout d’origine rhumatismale dans notre contexte, rarement d’origine
congénitale.
Du fait de la gravité de cette affection, toute fièvre prolongée et inexpliquée
chez un cardiaque associée à un souffle devrait faire évoquer l’endocardite
d’Osler. Ainsi, la moindre suspicion impose la pratique des hémocultures
et une échocardiographie à la recherche de végétations. L’examen clinique
doit être complet : la recherche d’une porte d’entrée et de métastases
septiques est systématique.
Une fois le diagnostic posé, une bi-antibiothérapie adaptée, synergique et
de durée suffisante est impérative.
La prévention de cette affection redoutable passe d’abord par la prévention
primaire de l’atteinte rhumatismale, une bonne hygiène bucco-dentaire et
une antibioprophylaxie couvrant tout geste à risque.

Cardiologie
La prise de la tension artérielle

est systématique lors de tout
examen clinique
La prise de la tension artérielle doit faire partie de tout examen clinique

pédiatrique, surtout en cas de céphalées, vomissements, convulsions,
symptômes néphro-urologiques, retard de croissance…Il faut se référer
aux abaques en fonction de la taille (ou de l’âge) et du sexe et utiliser des
brassards adaptés à l’âge (un brassard trop large sous estime et inversement).
Le risque de défaillance viscérale (encéphalopathie hypertensive, insuffisance
cardiaque gauche avec OAP) est majeur si les chiffres sont très élevés ou
si l’hypertension est aiguë : glomérulonéphrite, syndrome hémolytique et
urémique…
Le traitement médicamenteux reste impératif avec un avis spécialisé.
56
Cardiologie
Toute polyarthralgie n’est pas

forcément un rhumatisme
articulaire aigu
Malgré sa fréquence, le rhumatisme articulaire aigu continue à poser

parfois des difficultés de diagnostic dans certaines situations avec d’autres
pathologies.
En effet, si la forme typique faite de polyarthrite fugace et migratrice ne pose
pas de problème de diagnostic, il existe d’autres situations où la sémiologie
est peu évocatrice (arthralgies imprécises et atypiques), posant alors le
risque d’erreur avec la leucémie aiguë, un lymphome ou un neuroblastome
métastatique. Dans ce cas, un hémogramme et une vitesse de sédimentation
permettront d’éliminer souvent une pathologie maligne (leucémie aiguë
lymphoblastique, lymphome, neuroblastome, rétinoblastome). Au moindre
doute, un myélogramme est indiqué pour vérifier l’absence de cellules malignes
au niveau de la moelle.

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Cardiologie
Chez tout nouveau-né,

la palpation des pouls
périphériques doit être
systématique afin d’éliminer
une coarctation de l’aorte
La coarctation de l’aorte est une affection pouvant encore passer inaperçue

à la naissance au prix de complications ultérieures graves parfois mortelles.
En effet, une coarctation méconnue peut être découverte tardivement dans
un tableau sévère d’hypertension artérielle de l’enfant et du sujet jeune,
grave, réfractaire et résiduelle après traitement, ou même dans un tableau
d’accidents vasculaires cérébraux hémorragiques ou d’accidents emboliques
redoutables, alors que la palpation systématique des pouls fémoraux chez
tout nouveau-né peut facilement déceler cette pathologie en mettant en
évidence leur abolition. L’asymétrie de la tension artérielle aux quatre
membres est pathognomonique de coarctation de l’aorte. La confirmation
du diagnostic sera apportée par l’échocardiographie couplée au doppler.
58
INFECTIOLOGIE
INFECTIOLOGIE
Toute tuberculose impose

un bilan d’extension
La tuberculose reste un problème de santé au Maroc.

La localisation pulmonaire est de loin la plus fréquente mais l’existence
d’autres localisations n’est pas rare. Ainsi, toute tuberculose pulmonaire
ou extra pulmonaire impose la recherche d’autres localisations associées.
Le bilan d’extension devrait d’abord être clinique, puis para-clinique selon
les signes d’orientation.
60
INFECTIOLOGIE
Devant une splénomégalie

fébrile, il faut évoquer
la leishmaniose viscérale
La leishmaniose constitue encore un problème de santé au Maroc, elle

sévit à l’état endémique dans plusieurs régions du pays notamment Nador,
Taza, Chefchaoun, Chichaoua, Ouarzazate, Essaouira…..
La leishmaniose viscérale se caractérise par une splénomégalie énorme
pouvant atteindre l’ombilic voire la crête iliaque, de caractère indolore avec
une fièvre anarchique dite folle.
En pratique, Il s’agit le plus souvent d’enfants âgés entre 1 et 6 ans présentant
la triade : splénomégalie, pâleur, fièvre.
La biologie montre une pancytopénie et une hyperprotidémie.
La confirmation du diagnostic est obtenue par la mise en évidence de
leishmanies au myélogramme.
Le traitement repose sur la N-methyl-glucamine (Glucantine).

INFECTIOLOGIE
Devant toute crise

convulsive focalisée
répétitive, il faut évoquer
une encéphalite herpétique
L’encéphalite herpétique reste une pathologie neurologique infectieuse

redoutable chez le nourrisson par sa mortalité et sa morbidité vu le risque
de séquelles neuro-sensorielles (surdité, retard psychomoteur, cécité,
épilepsie …).
Le diagnostic devrait être évoqué chez un nourrisson qui convulse dans un
contexte fébrile de façon répétitive et focalisée. L’imagerie cérébrale va contribuer
au diagnostic en montrant des hypodensités temporo-fronto-pariétales ou
des signaux anormaux, alors que l’électroencéphalogramme montrera un
aspect pseudopériodique. La ponction lombaire pourra montrer une réaction
lymphocytaire. Sur le plan biologique, la sérologie réalisée 7 à 15 jours
d’intervalle, mettra en évidence une ascension du taux d’anticorps, mais
seule la PCR permettra un diagnostic rapide en moins de 48 h.
Le traitement repose essentiellement sur l’aciclovir et les mesures de
réanimation.
La prévention repose sur le dépistage et le traitement systématique de l’herpès
génital chez la mère.

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62
INFECTIOLOGIE
Toute méningite
à méningocoque impose
une chimioprophylaxie
de l’entourage
La méningite à méningocoque reste une pathologie infectieuse grave et

très contagieuse qui évolue sous forme endémo-épidémique avec le risque
d’évolution vers un purpura fulminans. Ainsi, devant tout cas confirmé de
méningite à méningocoque, la déclaration est obligatoire de même que
l’instauration d’une chimioprophylaxie.
Chez le malade atteint, le traitement curatif (en dehors des céphalosporines)
reste insuffisant pour supprimer le portage rhino-pharyngé du méningocoque.
Une chimioprophylaxie devrait être instaurée chez le malade, sa famille, les
collectivités et le personnel soignant.
La vaccination, n’existe que pour les sérotypes : A, C, W135.

INFECTIOLOGIE
Toute tuberculose
de l’enfant impose une
enquête familiale à la
recherche d’un adulte
contaminateur
La tuberculose constitue toujours un vrai problème de santé dans notre

pays.
La tuberculose de l’enfant est une tuberculose de l’adulte, le premier étant
un élément passif dans la transmission. En effet, le nombre croissant de
malades adultes représente une source de contamination pour les enfants
puisque le premier contact infectant par le bacille de Koch se fait par un
adulte contagieux.
L’enquête comportera une radiographie du thorax et une intradermo-réaction
à la tuberculine, en fonction de l’âge.
La tuberculose reste une maladie sociale, le Maroc étant un pays d’endémie,
le B.C.G. est toujours de mise.
64
INFECTIOLOGIE
Tout purpura fébrile est un

purpura fulminans jusqu’à
preuve du contraire
Le purpura fulminans reste une grande urgence infectieuse. Il engage le

pronostic vital (choc septique) et fonctionnel d’où l’intérêt de l’évoquer
devant tout purpura survenu dans un contexte de fièvre chez l’enfant.
L’urgence thérapeutique impose une prise en charge immédiate comprenant
une antibiothérapie par voie parentérale, un remplissage vasculaire et une
hospitalisation systématique.
Enfin, la prévention par la vaccination pour cette infection essentiellement
méningococcique, n’est possible que pour les sérotypes A, C et W135.

INFECTIOLOGIE
Toute fièvre isolée,

mal tolérée, chez un
nourrisson, devrait faire
éliminer une méningite
purulente ou une
infection urinaire
La fièvre aiguë est un motif fréquent de consultation en pédiatrie. Lorsque
cette fièvre aiguë est accompagnée d’un teint gris, de geignements, de
marbrures ou de frissons, elle doit être considérée comme bactérienne et
impose une hospitalisation immédiate. Deux diagnostics prioritaires doivent
être évoqués : la méningite et l’infection urinaire.
Les infections urinaires chez le nourrisson peuvent réaliser une fièvre isolée,
souvent trompeuse avec une stagnation pondérale, diarrhée et anorexie. Leur
gravité (sepsis, insuffisance rénale...) impose l’examen cytobactériologique
des urines dans un tel contexte.
De même, les méningites doivent constituer la hantise de tout clinicien,
du fait de leur extrême gravité (décès, séquelles neuro-sensorielles), par
conséquent une ponction lombaire est à réaliser systématiquement.
66
INFECTIOLOGIE
Toute monoarthrite
est septique jusqu’à preuve
du contraire
L’arthrite septique reste une infection grave surtout chez l’enfant exposant à
de lourdes séquelles (raideur, ankylose, destruction articulaire….). Ainsi,
devant une atteinte articulaire localisée, la hantise doit être avant tout, la
crainte d’une arthrite septique.
La ponction articulaire doit être indiquée de principe pour éliminer d’abord
une arthrite septique, dont l’essentiel du traitement fait appel à l’antibiothérapie
par voie parentérale, le drainage et l’immobilisation plâtrée.
Ce n’est qu’après avoir éliminé l’origine septique que les autres étiologies,
surtout rhumatismales, devraient être discutées.

INFECTIOLOGIE
Tout trismus doit faire évoquer un tétanos*
Le trismus est le premier signe clinique de tétanos. Sa présence doit faire

chercher une porte d’entrée même minime et une vaccination défectueuse
ou ancienne. Aussi, il faut chercher la généralisation des contractures avec
renforcement paroxystique.
Toute suspicion de tétanos impose l’hospitalisation.
*rédigé par Pr Tassi
68
NEONATOLOGIE
NEONATOLOGIE
Toute symptomatologie
neurologique chez un
nouveau-né survenue après
un intervalle libre doit faire
rechercher une cause
métabolique
Les anomalies héréditaires du métabolisme sont souvent méconnues par
les médecins du fait de leur symptomatologie atypique non expliquée, d’ou
l’intérêt de savoir les évoquer devant toute anomalie neurologique (convulsions,
somnolence, troubles du tonus …) survenant après intervalle libre de quelques
jours à quelques semaines après la naissance.
Le diagnostic est plus probable s’il n’y a pas un contexte d’infection ou
d’anoxie en période néonatale. Lorsqu’on suspecte une maladie métabolique,
il faut arrêter toute alimentation entérale et n’administrer qu’une perfusion de
sérum glucosé.
Un premier bilan para-clinique d’urgence serait nécessaire pour orienter
l’enquête étiologique avant la disparition des anomalies biologiques.
Ainsi, l’attitude du non spécialiste face à des situations pareilles doit se
compléter par les conseils d’une équipe spécialisée pour une prise en charge
adéquate.
Le schéma de début ne fait allusion qu’aux maladies métaboliques en rapport
avec un déficit énergétique, il peut être remplacé par le schéma classique
mettant en évidence les trois causes générales des maladies métaboliques :
maladies d’intoxication protéiques ou glucidique, déficit énergétique, OU
anomalie de synthèse ou de catabolisme des molécules complexes
70
NEONATOLOGIE
Tout ictère cholestatique

chez un nouveau-né doit
faire évoquer une atrésie
des voies biliaires jusqu’à
preuve du contraire
Les atrésies des voies biliaires constituent une urgence diagnostique et

thérapeutique. Elles doivent être recherchées en premier lieu devant tout
ictère néonatal d’allure cholestatique. En effet, le risque d’évolution vers la
cirrhose biliaire impose une prise en charge précoce. Le risque immédiat est
la carence en vitamine K.
Le diagnostic repose sur la constatation d’un ictère, d’une hépatomégalie plus
ou moins volumineuse et dure selon son origine extra ou intra hépatique,
d’une décoloration des selles complète et permanente, et des urines foncés.
La confirmation est apportée le plus souvent par l’échographie des voies
biliaires. Le traitement repose sur une dérivation bilio-digestive.
Ainsi, seul un diagnostic précoce et une prise en charge adéquate permettront
d’améliorer le pronostic.
Ne pas porter à tort le diagnostic d’ictère « physiologique » ou

au lait de mère qui ne sont pas des ictères choléstatiques

NEONATOLOGIE
Savoir évoquer une syphilis
La syphilis congénitale reste une infection à transmission verticale mère

enfant fréquente dans notre contexte du faite de la recrudescence des infections
sexuellement transmissibles chez l’adulte.
Classiquement, la syphilis congénitale se présente par une triade : atteinte
osseuse, viscérale (hépatomégalie, splénomégalie…) et cutanéo-muqueuse.
Cette dernière peut avoir une présentation très variable : coryza, stomatite,
syphilides, pemphigus et lésions palmo-plantaires. D’où l’intérêt d’évoquer
le diagnostic de la syphilis congénitale devant toute éruption anormale chez
le nouveau-né.
La confirmation du diagnostic repose sur la sérologie TPHA-VDRL, mais
surtout sur les IgM spécifiques et la radiographie de l’extrémité supérieure
du tibia (atteinte métaphysaire).
Le traitement repose sur la pénicillothérapie.
Enfin, seule la prévention basée sur le dépistage et le traitement de la syphilis
maternelle pourrait épargner de lourdes séquelles neuro-sensorielles au
nouveau-né.
72
NEONATOLOGIE
Tout signe clinique anormal

chez un nouveau-né doit
faire évoquer une infection
néonatale.
L’infection néonatale est une cause importante de mortalité et de morbidité

chez le nouveau-né. Elle reste redoutable en l’absence d’une prise en charge
initiale précoce et adaptée.
En effet, la fréquence et la gravité des infections s’expliquent par la faiblesse
des moyens de défense du nouveau-né à cet âge et la rapidité de la diffusion
de l’infection. En plus, la sémiologie clinique reste très variable et polymorphe.
Ainsi, à la moindre suspicion de l’infection, un bilan biologique et bactériologique
est réalisé. L’antibiothérapie est démarrée, par voie injectable, afin d’éviter
toute aggravation. Elle sera arrêtée, si au 3ème jour l’examen clinique et le
bilan bactériologique et biologique se révèlent normaux.
Seuls un diagnostic précoce et un traitement bien adapté assurent la guérison
sans séquelles.

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NEONATOLOGIE
Toue symptomatologie clinique doit faire évoquer

une infection néonatale jusqu’à preuve de contraire
Il n’existe à l’heure actuelle aucun élément prédictif suffisamment sûr pour

écarter cliniquement une infection bactérienne chez un nouveau-né en dehors
de tableaux cliniques très particuliers comme la déshydratation, le syndrome
de sevrage, l’hyperthyroïdie…. Un bilan infectieux complet doit toujours
être réalisé, même chez le nouveau-né pauci-symptomatique, et une
antibiothérapie intraveineuse doit être débutée. Si le bilan bactériologique
est négatif, il faut penser à l’herpès, car il serait dramatique de laisser évoluer une
infection herpétique, ou à entérovirus, souvent bénigne mais particulièrement
fréquente.
74
NEONATOLOGIE
Tous vomissements bilieux chez le nouveau-né

doivent faire suspecter une occlusion intestinale
jusqu’à preuve du contraire*
Lorsqu’un nouveau-né présente des vomissements bilieux, qu’il ait ou non un

retard d’émission de méconium, une hospitalisation urgente s’impose pour bilan
et prise en charge.
La pathologie néonatale de l’intestin grêle et du côlon est dominée par l’étiologie
malformative.
Le tableau clinique reste un guide essentiel : les signes d’appel comportent
(vomissements bilieux, retard ou absence d’émission méconiale, distension
abdominal en cas d’occlusion basse et abdomen plat en cas d’occlusion haute.
Le contexte périnatal est tout aussi important à préciser (hydramnios, diabète
maternel, prématurité, anomalie chromosomique).
Classiquement, le diagnostic est, dans l’immense majorité des cas, apporté par
la radiologie où dominent 3 techniques d’imagerie : la radiographie de l’abdomen
sans préparation, le lavement opaque et parfois l’échographie abdominale. Au
moment du diagnostic, l’évaluation de l’état d’hydratation est urgente et toute
déshydratation doit être corrigée car peut engager le pronostic vital.
Devant toue suspicion d’occlusion néonatale il faut avoir le réflexe de vérifier :
l’orifice
anale, les orifices herniaires et de faire le test à la sonde rectale montée sur 3 cm.
*rédigé par Barakat.

NEONATOLOGIE
Tous vomissements
post-prandiaux tardifs,
faits de lait caillé, doivent
faire évoquer une sténose
hypertrophique du pylore
Figure: échographie d’une sténose du pylore.
Dans la forme typique, les symptômes débutent chez un nourrisson en

parfaite santé, après un intervalle libre de 3 à 4 semaines, pouvant parfois
atteindre 2 à 3 mois. Le tableau est fait de vomissements, minimes au début,
puis devenant abondants, en jet, toujours blancs, faits de lait caillé, survenant
souvent à distance des repas. L’état général est conservé au début, mais au
bout de quelques jours apparaissent une cassure de la courbe de poids, une
constipation, une oligurie, et enfin des signes de déshydratation.
L’examen clinique doit rechercher des ondulations péristaltiques à l’inspection
à jour frisant de l’hypochondre gauche. La palpation de l’hypochondre droit
permet très souvent de retrouver l’olive pylorique, à condition que l’enfant soit
parfaitement calme. Cet examen clinique doit aussi apprécier l’état général
et rechercher des signes de déshydratation. Le diagnostic est facilement
confirmé par l’échographie. Le traitement est chirurgical après réanimation
hydro-éléctrolytique. Tour retard de diagnostic expose au décès par
déshydratation et/ou dénutrition.
76
NEONATOLOGIE
Toute déshydratation sans pertes visibles chez le

nouveau-né, doit faire évoquer une hyperplasie
congénitale des surrénales*
Toute déshydratation inexpliquée chez le nouveau-né, doit faire évoquer une

hyperplasie congénitale des surrénales, la déshydratation est alors secondaire
à une perte de sels.
Il faut évoquer le diagnostic, examiner les organes génitaux externes qui
peuvent montrer des anomalies à des degrés variables : vérilisation d’un
nouveau-né de sexe féminin ou encore des signes d’imprégnation hormonales
d’un nouveau-né de sexe masculin.
L’étiologie la plus fréquente est le déficit en 21 hydroxylase ; la confirmation
passe par la découverte d’une hyponatrémie associée à une natriurèse élevée
et le dosage de la 17 Hydroxyprogestérone.
Le traitement est une urgence associant une réanimation hyro-éléctrolytique
et une substitution hormonale.
*rédigé par Barakat

NEONATOLOGIE
L’hypothyroïdie congénitale est une urgence

thérapeutique*
En l’absence d’un dépistage systématique dans notre pays, il faut savoir

évoquer une hypothyroïdie congénitale devant l’un des signes suivants :
postmaturité, retard dans l’élimination du méconium, ictère néonatal prolongé
sans cause apparente, persistance de la fontanelle postérieure (> 5 mm).
La taille à la naissance est normale. Selon l’importance de l’intensité de
l’hypothyroïdie, peuvent exister : hypotonie, hernie ombilicale, raucité de
la voix, macroglossie, marbrures, constipation. Le nouveau-né atteint
d’hypothyroïdie congénitale est décrit souvent «bien sage», car dormant
beaucoup, et réclamant peu ses biberons.
La palpation permet parfois de montrer l’existence d’un goitre, mais bien
souvent, la loge thyroïdienne est vide.
Cependant, il est à souligner que la non spécificité des signes cliniques et
l’urgence diagnostic rendent compte de l’intérêt d’un dépistage systématique,
seule garantie d’une prise en charge précoce à l’aide d’un traitement simple et
peu coûteux qui permet d’éviter des altérations importantes du développement
psychomoteur, d’autant moins réversible que le traitement est débuté tard
dans la vie.
En cas de suspicion diagnostic, la confirmation doit être faite par dosage
hormonale dans les plus brefs délais. Les examens complémentaires
confirment le diagnostic d’hypothyroïdie en objectivant des concentrations
78
NEONATOLOGIE
de TSH sérique très élevées. Celles de T4 libre et T3 libre sont souvent

abaissées. Le retard de maturation osseuse est apprécié sur la radiographie
du genou qui montre des points d’ossification (points fémoral inférieur et
tibial supérieur) absents ou plus petits que la normale pour l’âge. Le
retard de maturation osseuse est corrélé avec l’intensité de l’hypothyroïdie.
L’échographie et la scintigraphie de la glande thyroïde à l’iode 123 vont
permettre de préciser la cause de l’hypothyroïdie. Les étiologies sont multiples,
le déficit en iode en constitue une part non négligeable, notamment dans
certaines régions du Maroc.
Le but du traitement est de normaliser rapidement les hormones thyroïdiennes
afin de permettre un développement physique et mental normal. Si le pronostic
à long terme paraît lié à la sévérité initiale de l’hypothyroïdie, la qualité du
traitement précoce est un facteur déterminant.
Le traitement par la L-thyroxine est commencé le plus tôt possible (idéalement
entre 7 et 15 jours de vie). II est administré en une prise quotidienne, à la
dose de 8 à 10 µg/kg/jour au début. Des doses plus élevées (entre 10 et 15
µg/kg/jour) peuvent être nécessaires lorsqu’il existe un retard à la normalisation
des hormones après 15 jours de traitement.
*rédigé par Pr Tassi

URGENCES
URGENCES
Une intoxication doit être

évoquée chaque fois qu’un
enfant est comateux sans
raison apparente
Souvent, l’anamnèse permet de retrouver la notion d’une prise de toxique.

L’examen peut, dans certains cas, faire suggérer le toxique en cause. Par
exemple, la présence d’un myosis fait évoquer une intoxication aux opiacés
ou aux organophosphorés tandis qu’une mydriase est en faveur d’une
intoxication à l’atropine. Un Dextrostix blanc oriente vers un produit
hypoglycémiant, un Phénistix positif dans les urines conduit à un diagnostic
d’intoxication salicylée. L’intoxication oxycarbonée doit être systématiquement
évoquée devant tout coma dont l’origine n’est pas évidente.
82
URGENCES
Devant tout coma qui ne fait pas

sa preuve, il faut penser à une
hypoglycémie
L’hypoglycémie reste une situation redoutable chez l’enfant vu les séquelles

neurologiques irréversibles qu’elle pourrait entraîner.
Devant un état comateux chez l’enfant et en l’absence de signes de localisation,
l’hypoglycémie doit être évoquée de façon systématique ce qui impose la
réalisation d’un Dextrostix complété par une glycémie.
Le traitement de l’hypoglycémie en urgence repose sur l’injection de glucagon
ou la perfusion de soluté glucosé hypertonique, sans oublier le bilan
étiologique : erreur thérapeutique chez un diabétique, insulinome….

URGENCES
Devant tout coma fébrile, il

faut éliminer une infection du
système nerveux central
Le coma reste une grande urgence chez l’enfant. Les causes infectieuses
(méningite, encéphalite, abcès cérébral) doivent rester toujours à l’esprit
d’autant plus que le malade est fébrile.
Après un interrogatoire minutieux et rapide de l’entourage, le médecin
cherchera un syndrome méningé ou des signes neurologiques en foyer.
La ponction lombaire est réalisée après avoir éliminé une éventuelle
contre-indication. L’électroencéphalogramme et l’imagerie cérébrale peuvent
être utiles dans l’encéphalite et l’abcès cérébral. Une antibiothérapie est
indiquée en cas de méningite purulente ou d’abcès cérébral. L’Aciclovir est
prescrit en cas de suspicion d’encéphalite herpétique.
Enfin, une bonne prise en charge diagnostique et thérapeutique précoce et
adaptée permettra d’améliorer le pronostic.

sur www.doc-dz.com
84
HEMATOLOGIE
HEMATOLOGIE
Toute adénopathie
cervicale récente qui
persiste au-delà d’un mois
impose la réalisation d’une
biopsie
La plupart des adénopathies cervicales sont banales et ne nécessitent pas

d’exploration. Un signe d’alerte : adénopathie isolée, volumineuse, sus
claviculaire et d’apparition récente, situation qui peut être révélatrice d’une
hémopathie maligne, d’une cause infectieuse (tuberculose….) ou d’étiologie
bénigne (caries dentaires…)
Si dans la majorité des cas, l’étiologie est bénigne, la crainte d’une hémopathie
maligne ou d’une tuberculose doit nous inciter à rester vigilant.
Ainsi, une adénopathie cervicale qui augmente de volume et qui ne fait pas
sa preuve doit être biopsiée. Seule l’étude histologique est capable d’éliminer
l’origine lymphomatose ou tuberculeuse.
86
HEMATOLOGIE
Toute hémolyse
aiguë chez le garçon
devrait évoquer un déficit
en glucose 6 phosphate
désyhdrogénase
Le déficit en glucose 6 phosphate désyhdrogénase (G6PD) reste l’étiologie

la plus fréquente de l’hémolyse aiguë chez l’enfant de sexe masculin.
Le diagnostic initial est facilement évoqué devant l’association : pâleur- subictère
et aspect porto des urines. Il est confirmé par la présence de corps de Heinz
au frottis sanguin et le dosage de G6PD à distance de la crise et en dehors
des transfusions.
La prévention repose sur l’éviction des facteurs déclenchants (médicamenteuse,
infectieuse ou alimentaire).

DIVERS
DIVERS
Tout nourrisson présentant

un malaise doit être
hospitalisé
Un malaise du nourrisson (accès de cyanose, pâleur, hypotonie, apnée) peut

être les prémices d’une mort subite, ou le signe d’une pathologie aiguë grave
et nécessite une hospitalisation immédiate pour exploration.
L’exploration permet de déterminer une cause à ce malaise (fièvre, invagination,
intoxication, convulsion, reflux, hypertonie vagale…) et de discuter une
surveillance monitorée à domicile. Tout malaise d’effort nécessite une
exploration cardiologique.
90
DIVERS
Les parents fument,

les enfants toussent
«Le mal que se fait le fumeur à lui même est son affaire, mais le tort que le
fumeur cause au non fumeur est une autre affaire » telle était la devise de
la journée mondiale de lutte contre le tabac de l’an 2001. En effet, un bon
nombre d’enfants souffrent de diverses pathologies imputables au tabagisme
de leurs parents.
Les effets nocifs du tabagisme passif sont à l’origine d’infections
respiratoires hautes à type de rhinite, pharyngite et d’otite, d’encombrement
broncho-pulmonaire par altération de la fonction muco-ciliaire, d’asthme,
de toux chronique et de recrudescence de broncho-pneumopathies virales
voire même de mort subite, à ceci s’ajoute l’accoutumance expliquant la
filiation : nourrisson exposé adolescent fumeur aujourd’hui démontrée.
Ce rôle est d’autant plus néfaste que la dose et la durée d’exposition sont
importantes, que l’âge est jeune, que le terrain est prédisposant (allergie,
broncho-pneumopathies obstructives) et que les agents polluants outre le
tabac sont multiples.
Enfin, la prévention prend tout son intérêt et passe d’abord par la sensibilisation
des parents qui doivent cesser d’envenimer leurs enfants.

DIVERS
Tout enfant victime

de sévices doit être
hospitalisé
Les sévices à enfant sont une entité encore méconnue des professionnels de
santé dans notre contexte. En effet, des milliers d’enfants sont soumis à des
sévices. Le plus souvent, il s’agit de petites bonnes jetées sur le marché
du travail vivant dans des conditions souvent très dures.
La loi n°4-93 du juin 1993 définit bien les droits de l’enfant, son non respect
expose à des sanctions. De ce fait, c’est de notre obligation nous les médecins
de bien prendre en charge ces enfants, dès leur accueil (examen clinique
et para-clinique, hospitalisation, avis du psychologue, signalisation du cas
auprès de l’assistance sociale et le procureur du roi…).
Le secret médical peut ne pas s’appliquer, le signalement étant du ressort
de tout citoyen.
Ce n’est qu’en conjuguant nos efforts qu’on peut sauver la vie et l’avenir
de ces enfants, et cela par une démarche rigoureuse et adaptée à chaque
situation.
92
www.doc-dz.com DIVERS
Devant des infections

à répétition, il faut
savoir évoquer un déficit
immunitaire chez l’enfant
Si les infections bactériennes ou virales répétées sont un motif fréquent de

consultation en pratique pédiatrique courante chez le jeune enfant, les déficits
vrais de l’immunité sont des affections rares. Il est cependant important d’en
faire précocement le diagnostic car les résultats des traitements préventifs,
substitutifs, ou constitutifs sont meilleurs et le pronostic peut en être
notablement amélioré.
Les infections de la sphère ORL ou des voies respiratoires, même répétées,
mais de courte durée, ne témoignent pas d’un déficit immunitaire chez le
nourrisson. Leurs facteurs favorisants sont actuellement mieux connus :
contage répété (crèches, écoles); atopie ou pollution atmosphérique
(tabagisme); reflux gastro-œsophagien ; carence en fer.
Ces infections ne sauraient évoquer un déficit immunitaire lorsqu’elles sont
observées chez un enfant floride, sans retentissement sur l’état général et la
courbe staturo-pondérale.
A l’inverse, on devra évoquer un déficit immunitaire devant tout syndrome
infectieux inhabituel : dans sa localisation; par la nature des germes
responsables; par son caractère pluri-focal; par sa persistance malgré un
traitement bien conduit; par sa répétition lorsqu’elle s’accompagne d’un
retentissement sur l’état général et la courbe staturo-pondérale.

DIVERS
Devant toute infection inhabituelle, penser aux déficits

immunitaires et commencer par une sérologie VIH*
Une infection peut être inhabituelle par ses répétitions, sa gravité, les
germes isolés, l’évolution sous traitement ou le contexte qui l’accompagne
(consanguinité et cas similaires dans la fratrie, facteurs de risque d’une
infection au VIH).
Même si l’infection au VIH de l’enfant Marocain semble moins fréquente que
les Déficits Immunitaires Primitifs (250 DIP en 10 ans contre 150 infection au
VIH de l’enfant), demander toujours d’abord une sérologie VIH.
Si la sérologie VIH est négative, demander un hémogramme, un dosage
pondéral des immunoglobulines G, A et M, une numération des sous
populations immunitaires. L’immuno-électrophorèse des protéines sériques
n’est pas indiquée en cas de suspicion de déficit immunitaire primitif.
L’hémogramme peut montrer une neutropénie (< 1500/mm3) une lymphopénie
(< 3000/mm3 jusqu’à l’âge de deux ans). Le dosage pondéral des Ig et la
numération des sous populations lymphocytaires permettent de diagnostiquer
plus de 60 % des DIP. Si le bilan reste normal, discuter avec une équipe
spécialisée.
w ww.doc-dz.com
*Rédigé par Bousfiha
94

Reflexes Pediatriques Bouskraoui

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Pr Mohammed BOUSKRAOUI

Chef de service - Pédiatrie A - CHU Mohammed VI

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