LES PERITONITES AIGUËS GENERALISEES

DR HEDJOUDJE

I- DEFINITION:
 La péritonite est une réponse inflammatoire du péritoine à une agression bactérienne ou chimique. Elle
peut être diffuse ou localisée sous forme d'un ou de plusieurs abcès localisés ou généralisés intra-
péritonéaux.

 La péritonite peut être

 ➲ Primitive, lorsque la paroi du tube digestif est intacte (l'infection se fait par une autre voie.)

 ➲ Secondaire à une perforation du tractus digestif ou à la diffusion d'une infection intra-abdominale

II- PHYSIOPATHOLOGIE :
 L'infection péritonéale a 2 retentissements

 A. Un retentissement local:

 ➨ L'inflammation réactionnelle de la séreuse entraîne une exsudation (riche en protéines et

électrolytes) avec iléus réactionnel, d'où séquestration liquidienne dans la lumière digestive,
vomissement et parfois diarrhées.

 B. Un retentissement général:

 1- Hémodynamique: Chute de la TA (sepsis et hypo volémie.)

 2- Respiratoire: La course diaphragmatique peut être gênée par la distension abdominale, Ainsi que par
la douleur.

 3- Rénal: L'hypoperfusion rénale ainsi que le sepsis sont responsable d'insuffisance rénale fonctionnelle
risquant d'évoluer vers l'organicité si le choc septique persiste.

 4- Hépatique: Dépend de l'étiologie, cholécystite, angiocholite

 5- Hématologique: Hyperleucocytose remplacée à un stade évolué par une neutropénie.

 6- Neurologique: Confusion mentale due en partie à l'hypoxie et aux modifications hémodynamiques.

 7- Métaboliques: Augmentation des besoins énergétiques et diminution des défenses immunitaires.

III- DIAGNOSTIC CLINIQUE :

 Quelle que soit son origine, les péritonites aiguës généralisées ont le plus souvent le même aspect
clinique. Seule la symptomatologie initiale peut être modifiée par l'étiologie

 Signes généraux • Faciès pâle couvert de sueurs.

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  • Fièvre en fonction de la virulence de l'infection. • Pouls accéléré.

 A un stade plus avancé, apparaissent les signes de choc septique avec

 • HypoTA. • Marbrure et froideur des extrémités. • Sueurs profuses. • Frissons. • Oligurie

 Signes fonctionnels

 • Douleur, brutale, d'emblée maximale, surtout lors de la perforation d'un organe creux, aggravée par la
respiration et les mouvements.

 • Nausées – vomissements (alimentaires ou bilieux), inconstants.

 • Arrêt des matières et des gaz, conséquence de l'iléus réactionnel.

 Signes physiques

 • A l'inspection, abdomen ne respirant pas avec contracture abdominale.

 • A la palpation, ventre de bois.

 • Le toucher rectal est douloureux, c'est le cri de Douglas.

IV- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :

 A. ASP: En position debout et semi-assise, elle objective la présence de

 o Pneumopéritoine. o Niveaux hydro-aériques.

 o Grisaille diffuse traduisant l'épanchement péritonéal.

 B. Ionogramme sanguin et urinaire: Apprécie l'état hydro-électrolytique.

 C. Bilan standard: FNS, groupage, Urée/Créatinine, glycémie, etc.

 D. Echographie abdomino-pelvienne: Recherche les signes évocateurs d'une étiologie et objective

l'épanchement péritonéal.

 E.TDM .diagnostic et étiologique.

V- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
 A. PERITONITE PAR PERFORATION GASTRIQUE OU DUODENALE:

 1- Perforation ulcéreuse

 2- Perforation tumorale

 B. PERITONITE APPENDICULAIRE

 C. PERITONITE PAR PERFORATION COLIQUE:

 1- Perforation d'une sigmoïdite diverticulaire, très fréquente.

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  2- Perforation cancéreuse

 3- Perforation d'une colite inflammatoire: La RCUH et la maladie de Crohn.

 4- Perforation d'une colite ischémique:

 5- Péritonite iatrogène: Lors des examens invasifs tel la coloscopie.

 6- Péritonite méso-coeliaque: Dans les diverticules du grêle (diverticule de Meckel)

 7- Autres étiologies: La fièvre typhoïde, le permanganate de potassium.

 D. PERITONITE BILIAIRE: Est la plus fréquente.

 1- Complication d'une lithiase biliaire ou de la voie principale.

 2- Perforation d'un cancer de la voie biliaire.

 E. PERITONITE GENITALE:

 1- Complication d'une salpingite.

 2- Perforation d'un pyo-salpinx.

 F. PERITONITE URINAIRE: Réalise un uropéritoine.

 1- Rupture post-traumatique des voies excrétrices hautes ou de la vessie.

 2- Rupture en amont d'un obstacle.

 3- Rupture d'une pyo-nephrose plus exceptionnellement.

VI- TRAITEMENT :
 A. Traitement médical:

 􀂾 Réanimation circulatoire avec control des constantes hémodynamiques (TA, FC, PVC)

 􀂾 Réanimation respiratoire, oxygénothérapie si nécessaire, surveillance des troubles respiratoires.

 􀂾 Prévention de l'insuffisance rénale par remplissage.

 􀂾 Traitement du foyer infectieux par antibiothérapie à base de β Lactamine, Macrolide et Flagyl.

 B. Traitement chirurgical: Assure la disparition de la contamination bactérienne du péritoine, par

évacuation du pus et de substances étrangères.

 􀂾 Drainage efficace de la cavité péritonéale.

 􀂾 Aspiration du pus et des débris nécrotiques.

 􀂾 Toilette péritonéal au SSI.

 􀂾 Prélèvement bactérien pour isolement du germe et pratique d'un antibiogramme.

 􀂾 Traitement de l'étiologie.
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