UNIVERSITE KONGO

FACULTE DE MEDECINE A KISANTU

NOTES DE COURS DES MALADIES

INFECTIEUSES ET TROPICALES

Dr MANDINA NDONA Madone

Chef de travaux en Médecine Interne,
Maladies Infectieuses et Tropicales (Unikin, Kinshasa)

Octobre 2017
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PLAN DU COURS

I. INTRODUCTION A LA PATHOLOGIE INFECTIEUSE ET TROPICALE

1.1. Définition du cours des maladies infectieuses et tropicales

1.2. Concepts en maladies infectieuses et tropicales
1.3. Objectifs du cours de MIT

II. LA FIEVRE

2.1. Définitions
2.2. Valeurs normales de la température
2.3. Thermorégulation
2.4. Pathogénie de la fièvre
2.5. Caractéristiques de la fièvre
2.6. Mesure de la température
2.7. Etiologies de la fièvre
2.8. Avantages de la fièvre
2.9. Inconvénients de la fièvre
2.10. Examen d’un malade fébrile
2.11. Conduite à tenir devant une fièvre

III. ANTIBIOTIQUES ET AUTRES ANTI-INFECTIEUX

3.1. Généralités
3.2. Modes d’action des antibiotiques
3.3 Résistance des microbes aux antibiotiques.
3.4. Classification des antibiotiques
3.5. Autres anti-infectieux

IV. INFECTIONS PAR SITE

4.1. Sepsis
4.2. Endocardites infectieuses
4.3. Méningites

V. INFECTIONS PAR GERME

V.1. INFECTIONS BACTERIENNES

1.1. Salmonellose
1.2. Shigellose
1.3. Tétanos
1.4. Choléra
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1.5. Peste
1.6. Lèpre
1.7. Abcès cérébral
1.8. Affections dues aux bactéries anaérobies
1.9. Mycétomes

V.2. INFECTIONS PARASITAIRES

2.1. Paludisme
2.2. Trypanosomiase humaine africaine (THA)
2.3. Schistosomiases
2.4. Amoeboses
2.5. Parasitoses intestinales :
2.5.1. Helminthoses : Ascaridiose, Oxyurose , Anguillulose, Tricocéphalose,
Ankylostomose, taeniasis.
2.5.2. Protozooses : Giardiose, Cryptosporidiose, Isosporose, Microsporidioses
2.9. Filarioses
2.8. Toxoplasmose
2.9. Distomatoses

V.3. INFECTIONS VIRALES

2.1. Infection par le VIH/SIDA

2.2. Fièvre hémorragique de Marburg
2.3. Fièvre hémorragique d’Ebola
2.4. Zona
2.5. Rage
2.6. Poliomyélite
2.7. Fièvre Jaune

V.4. INFECTIONS MYCOTIQUES

4.1. Histoplasmose
4.2. Aspergillose
4.3. Candidoses
4.4. Cryptococcose

V.5. MALADIE DE KAPOSI

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I. INTRODUCTION A LA PATHOLOGIE INFECTIEUSE ET

TROPICALE
1.1. Définition du cours des maladies infectieuses et tropicales

Les MIT représentent l’une des disciplines de la médecine qui s’intéresse aux maladies dues à
des germes pathogènes et aux effets qu'elles occasionnent (lésions, troubles) dans
l’organisme.

1.2. Concepts en maladies infectieuses et parasitaires

1.2.1. Infection

C’est le résultat de l’agression d’un organisme par un virus, une bactérie, un parasite ou un
champignon. La bactériémie traduit la présence de bactéries viables dans le sang. On décrit de
la même façon la présence de virus, champignons, parasites (virémie, fongémie, parasitémie).

L’infection se caractérise par des manifestations cliniques et biologiques qui traduisent le

rapport de force entre la virulence de l’agent pathogène et la réponse immunitaire de l’hôte ou
capacités de résistances de l’hôte, très variables selon le terrain. On distingue:

 les germes saprophytes qui peuvent être retrouvés sur la peau ou les muqueuses sans
pathogénicité, et qui jouent un rôle protecteur en relation avec l’immunité innée ;
 les germes commensaux qui se développent sans pathogénicité chez l’hôte en y
assurant une fonction métabolique (ex. dans la digestion) ainsi qu’un rôle protecteur
en relation avec l’immunité innée ;
 les germes opportunistes qui deviennent pathogènes en cas d’immunodépression.

1.2.2. Agents infectieux (germes)

1.2.2.1. Virus

Particule microscopique possédant un seul type d'acide nucléique (ADN ou ARN) qui ne peut
se répliquer qu'en pénétrant dans une cellule et en utilisant sa machinerie cellulaire. Leur
multiplication est strictement intracellulaire.

1.2.2.2. Bactérie

Micro-organisme unicellulaire sans noyau (procaryote) dont le génome est constitué d'ADN .
La bactérie contient un seul chromosome et éventuellement des plasmides. Ils sont pour la
plupart capables de se multiplier dans des milieux inertes.
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1.2.2.3. Parasite

Organisme vivant sur ou dans un autre organisme qui se nourrit aux dépens de l'hôte sans le
détruire, quoique, dans certains cas, la détérioration progressive de l'hôte puisse entraîner sa
mort au bout d'un certain laps de temps; On distingue les protozoaires, parasites
unicellulaires à développement intracellulaire, et les métazoaires, parasites pluricellulaires
représentés par les helminthes.

1.2.2.4. Champignons

Les champignons sont des eucaryotes pluricellulaires ou unicellulaires responsables des

mycoses.

1.2.2.3. Agents infectieux non conventionnels

Un prion est un agent pathogène constitué d'une protéine dont la conformation ou le

repliement est anormal et qui, au contraire d'agents infectieux tels que les virus ou les
bactéries, ou encore des parasites, ne dispose pas d'acide nucléique (ADN ou ARN) comme
support de l'information infectieuse.

1.2.3. Epidémiologie des maladies transmissibles

La transmission des maladies infectieuses peut survenir de façon sporadique (peu de

personnes atteintes), épidémique (augmentation rapide de l'incidence d'une pathologie en un
lieu donné sur un moment donné), endémique (présence habituelle d'une maladie dans une
région déterminée) ou pandémie (épidémie qui atteint un nombre très important de personnes
dans une zone géographique très large).

1.2.3.1. Réservoirs des germes

Les infections peuvent être d’origine endogène ou exogène.

1.2.3.1.1. Infections endogènes

Sont celles provenant de la flore propre de l’hôte. L’organisme humain sain héberge dans son
tube digestif, sur sa peau et ses muqueuses, 1013 à 1014 germes appartenant à plus de 500
espèces différentes de bactéries, levures, protozoaires et virus latents. Ce potentiel est acquis
dès la naissance et s’enrichit au cours de la vie par le contact avec le milieu extérieur. Une
partie de cette flore est potentiellement pathogène, susceptible de provoquer une maladie
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infectieuse dans certaines circonstances (altérations des défenses

locales/blessures/intervention chirurgicales ou générales/défaillance immunitaire).

1.2.3.1.1. Infections exogènes

Sont celles acquises à partir de l’entourage ou de l’environnement. Selon l’agent pathogène, le
réservoir peut être humain, animal ou environnemental :
 la majorité des agents pathogènes pour l’homme a pour réservoir l’homme lui-meme
(variole, rougeole, poliomyélite, varicelle, choléra, typhoïde, méningite à
méningocoque, syphilis, paludisme, tuberculose) ;
 certaines maladies infectieuses humaines ont un reservoir animal (zoonoses) : peste,
fièvre jaune, rage, salmonelloses non typhoïdiques, listériose ;
 certains germes ont pour réservoir le sol (ex. dans le tétanos, gangrène gazeuse), les
poussières (histoplasmose, coccidioïdomycose), l’eau (legionelles).

1.2.3.2. Modes de transmission

1.2.3.2.1. Transmission directe

Il s’agit du transport direct des agents infectieux à partir du réservoir jusqu’à l’homme
susceptible d’etre infecté. La transmission directe est soit aéroportée (rougeole, tuberculose,
grippe, varicelle), soit de type gouttelettes/salive (ménigites bactériennes, infections à
VRS…), soit manuportée (maladies des mains sales, bactéries multirésistantes en milieu
hospitalier), soit sexuelles (IST) soit sanguine des virus (VIH, VHB, VHC, CMV,..), des
bactéries, et des parasites (plasmodium, trypanosome, …).

1.2.3.2.2. Transmission indirecte

Il s’agit du transport des agents infectieux à partir du réservoir jusqu’à l’homme par un
intermédiaire inerte ou animé :

 eau et aliments contaminés

 sol
 arthropodes (moustiques, mouches, tiques)

1.2.3.2.1. Transmission verticale

C’est la transmission d’agents infectieux de la mère à son enfant par voie transplancétaire
(grossesse) ou au moment de l’accouchement.
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1.2.3.3. Infections communautaires/nosocomiales

Les infections communautaires regroupent les infections non asociées aux soins, acquises en
ville, en communauté. Tan disque les infections nosocomiales sont acquises dans un
établissement des soins, càd qui n’étaient ni présente, ni en incubation au debut de la prise en
charge.

1.3. Objectifs du cours de PIP

1.3.1. Objectif général

L’objet général de ces enseignements est de donner à l’apprenant les bases nécessaires pour
pouvoir prendre en charge correctement toute pathologie infectieuse, afin d’en réduire la
morbidité et la mortalité.

1.3.2. Objectifs spécifiques

Pour atteindre cet objectif général, à la fin de ces enseignements, l’apprenant doit être capable
de :

 connaitre les différentes pathologies d’origine infectieuse et leurs étiologies ;

 comprendre les mécanismes physiopathologiques responsables des manifestations

cliniques au cours de ces maladies infectieuses;

 recourir aux moyens diagnostiques existants pour les mettre en évidence ;

 prescrire les thérapeutiques appropriés et disponibles pour tuer l’agent infectieux

causal et réparer les dégâts liés à ces événements ;

 recourir aux moyens de prévention existants pour empêcher leur survenue.

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II. LA FIEVRE

2.1. Définitions

La fièvre est l'élévation de la température corporelle au-dessus des valeurs normales due au
dérèglement du centre thermorégulateur situé au niveau de l’hypothalamus, sous l’action des
pyrogènes.

Sur le plan clinique, la fièvre représente un symptôme cardinal en maladies infectieuses ; d’où
l’importance de connaître tous les aspects de la fièvre. Elle n’est cependant pas toujours
synonyme d’infection, et au cours de certaines infections, elle peut manquer (choléra, tétanos,
botulisme). Un choc septique à bacilles à Gram négatif peut être associé à une hypothermie.

L'hyperthermie est l'élévation locale ou générale de la température du corps, au-dessus de

38°C, par accumulation d'une chaleur issue de l'environnement du sujet.

Cette hyperthermie peut résulter :

 d'une exposition à la chaleur du soleil, on parle alors d'insolation ;

 d'une exposition à la chaleur ambiante (canicule, ambiance industrielle, incendie), on
parle alors de coup de chaleur classique ;
 d'un effort intense avec une mauvaise évacuation de la chaleur (à cause d'une
ambiance trop chaude et humide ou de vêtements trop isolants) : on parle de coup de
chaleur d'exercice ou d'effort.

A noter la différence entre fièvre et hyperthermie : la fièvre est issue d'un dérèglement du
"thermostat" central (l'élévation de la température corporelle est produite par le corps lui-
même), alors que l'hyperthermie résulte de l'accumulation de chaleur exogène (issue de
l'environnement et non pas produite par le corps). Bien que les deux mots soient souvent pris
comme synonymes, utiliser hyperthermie au lieu de fièvre est impropre et doit être autant que
possible évité.

2.2. Valeurs normales de la température et fièvre

Au repos, la température normale du corps humain est comprise entre 36,7° et 37°C le matin;
37° et 37,5°C le soir. En fait, cette définition est variable, car il existe des variations
individuelles et des facteurs physiologiques influençant la température : nycthémère : pic
physiologique vers 18 heures, augmentant la température de 0,5°C ; activité musculaire,
digestion peuvent augmenter la température de 1°C ; cycle menstruel : la température
augmente au cours de la deuxième partie, de 0,5°C à 1°C. D’où la mesure de la température
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est effectuée à distance des repas après un repos de 20 minutes. La température obtenue par
voie axillaire ou buccale doit etre augmenté de + 0,4°C à + 0,6°C pour évaluer la température
centrale. On parle de fièvre si la température centrale est > 38°C le matin et 38,3°C le soir.

2.3. Thermorégulation

La thermorégulation est le mécanisme qui permet à un organisme de conserver une

température constante. Elle est le résultat de production et de déperdition de chaleur. On
distingue les organismes homéothermes des poïkilothermes. Les poïkilothermes sont des
organismes dont la température interne n'est pas constante. La thermorégulation se fait par la
thermolyse (perte de chaleur) et la thermogenèse (production de chaleur).

2.3.1. Importance de la thermorégulation

La vie est un phénomène complexe dont la base est un ensemble de réactions chimiques et de
phénomènes physiques. Or, la température a une influence capitale sur les réactions
chimiques :

 une réaction n'est possible que dans une gamme de température donnée ;
 la cinétique chimique dépend très souvent de la température (loi d'Arrhenius) ;
 lorsqu'une réaction est réversible, le point d'équilibre dépend de la température.

De nombreux phénomènes physiques dépendent également de la température, comme par

exemple l'adsorption et la désorption, l'osmose, la notion de phase.

L'important est la température centrale : en effet, la température de l'enveloppe extérieure

(peau et muscles superficiels) peut être très différente de la température du sang.

2.3.2. Mécanismes de la thermorégulation

Comme toute régulation physiologique, la thermorégulation fait intervenir des capteurs, des
centres intégrateurs, des effecteurs.

La température est régulée en permanence, le centre régulateur se situe dans la région

hypothalamique. Physiologiquement, la température résulte d'un équilibre entre production et
déperdition de chaleur.

La production de chaleur ou thermogenèse est due à plusieurs facteurs : le métabolisme

protidique, lipidique, glucidique. Cette combustion est activée par certaines hormones
(hypophysaire et thyroïdienne) et par l’activité musculaire volontaire ou involontaire (frisson).
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La déperdition ou thermolyse se fait principalement par la peau (vasomotricité) et plus au

moins par la respiration au cours de la fièvre. Elle utilise deux mécanismes principaux
(radiation et évaporation) et deux accessoires (convection et conduction).

Le centre hypothalamique est stimulé par des substances 'pyrogènes'. Cela entraîne une
élévation du thermostat, avec mise en œuvre des mécanismes effecteurs qui produisent la
chaleur (vasomotricité, frissons). Ces substances pyrogènes sont des cytokines produites par
les cellules du système immunitaire, stimulées par des agents infectieux, ou lors de réactions
inflammatoires non spécifiques.

Régulation

L'hypothalamus, qui contient le centre thermorégulateur, reçoit des informations de tous les
récepteurs (cutanés et centraux). L'hypothalamus analyse la température en permanence, et la
compare à une valeur de consigne (environ 37°C).

Lorsque la température du corps est supérieure à la valeur de consigne, il y a vasodilatation

cutanée, transpiration, jusqu’à obtenir la valeur désirée grâce à l’évaporation (ce phénomène
s’observe lorsque la température chute après une poussée de fièvre).

Lorsque la valeur est trop basse, il y a des frissons pour produire de l’énergie par contraction
musculaire (ce phénomène s’observe lors des poussées de fièvre). Deux autres phénomènes
surviennent : l'accélération des oxydations cellulaires pour libérer de la chaleur, et la
constriction des artérioles cutanées pour limiter les pertes de chaleur.

2.4. Physiopathologie de la fièvre

La fièvre trouve son origine du dérèglement du centre thermorégulateur pour des

diverses causes : infection, néoplasie, maladies sanguines, collagénoses, traumatismes
mécaniques, etc…

Tous ces différents facteurs (pyrogènes exogènes) agissent en stimulant les leucocytes
(granulocytes, monocytes, polynucléaires), les macrophages et peut être d’autres cellules
encore, qui sécrètent des substances appelées pyrogènes endogènes (IL-1, TNF, IFN…). Ces
derniers atteignent l’hypothalamus antérieur par voie sanguine et vont entraîner la synthèse
locale dans l’hypothalamus des monoamines, des prostaglandines E1 et E2, puis de l’AMP
cyclique. Ces substances vont stimuler le centre vasomoteur, qui à son tour entraîne une
vasoconstriction des vaisseaux cutanées, d’où diminution des pertes de chaleur et apparition
de la fièvre.
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Les pyrogènes exogènes sont principalement représentés les produits bactériens (toxines,
endotoxines, exotoxines)

N.B : L’aspirine a une action centrale sur la fièvre, par inhibition de la synthèse des
prostaglandines. Alors que les corticoïdes ont une action à la fois centrale et périphérique ;
c’est-à-dire une action d’inhiber la synthèse des prostaglandines et la production du pyrogène
endogène par les cellules (leucocytes, les macrophages, etc.…).

FIÈVRE

Infection, toxines Toxines

microbiennes, médiateurs de microbiennes
Conservation de chaleur
l’inflammation, complexes immuns,… Production de chaleur

AMP VC périphérique
Monocytes / macrophages, cyclique Contractions
cellules endothéliales, musculaires (frissons)
autres cellules

PGE2
Élévation du point
Cytokines pyrogènes: d’équilibre thermo-
IL1, IL6, TNF, IFN, … régulateur
Endothélium
hypothalamique

Circulation

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2.5. Caractéristiques de la fièvre

2.5.1. Mode de début :

Selon le mode d’apparition, on peut assister soit à une fièvre brutale, une fièvre progressive
ou afin, une fièvre insidieuse.

1. Fièvre brutale : ascension thermique en quelques minutes ou heures. Le moment

d'apparition est facile à préciser (états septiques)
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2. Fièvre progressive : ascension thermique en quelques jours (foyers profonds, maladies

inflammatoires)
3. Fièvre insidieuse : le début de la fièvre est imprécis, quelques jours, quelques semaines
(tuberculose, endocardite, néoplasie)

2.5.2. Horaire et durée

Selon l’horaire du jour, on peut assister à une fièvre matinale, une fièvre vespérale ou fièvre
sans horaire. Selon la durée, on distingue les fièvres aiguës de moins de 5 jours et les fièvres
prolongées évoluant depuis plus de 3 semaines.

2.5.3. Intensité

Une fièvre peu élevée : 37,5 à 38C° (fébricule)

Une fièvre modérée : 38 à 39C°
Une fièvre élevée : > 39C°

2.5.4. Evolution

On surveille l'évolution de la fièvre. Cela permet de tracer une courbe de température

sur plusieurs jours ou semaines. On décrit classiquement plusieurs aspects de courbes
thermiques (continue, rémittente...), mais de nombreuses affections peuvent évoluer selon un
même profil. Ces courbes sont des notions en voie d’abandon car très peu sensibles.

Il faut surtout préciser si l'évolution est spontanée ou influencée par des traitements
(antipyrétiques, antibiotiques, AINS, corticoïdes). Ce mode évolutif associé aux autres
données de l'examen clinique permettra d'orienter vers un diagnostic. On distingue à cet effet,
plusieurs types de fièvre qui sont :

1. Fièvre continue ou en plateau : variation peu importante au cours de la journée (<1C°)

c’est-à-dire que les températures matinale et vespérale restent aux alentours du même
chiffre et ne varient pas de plus de 1°C. (Salmonellose, tuberculose, virose, endocardite).
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2. Fièvre rémittente quotidienne : variation nycthémérale importante (suppuration

profonde, bactériémies) c’est-à-dire une fièvre qui présente des rémissions de 1 ou 2
degrés entre la température matinale et vespérale mais la température ne revient jamais à
la normale. P.e : endocardite lente, TBC,…

3. Fièvre intermittente : pics variables, avec température normale entre les accès c’est-à-
dire que l’individu présente des clochés thermiques de 39,40 ou 41°C qui surviennent un
certain jour et séparés par des jours sans fièvre (paludisme).
4. Fièvre récurrente : accès fébriles répétés séparés par des périodes d'apyrexie de
plusieurs jours (leptospirose, lymphome).
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5. Fièvre ondulante : périodes d'ascension et de défervescence thermiques progressives

sur plusieurs jours séparées par des périodes d'apyrexie, c’est-à-dire on assiste à des
ondes fébriles qui durent 2 ou 3 semaines. La température du début de l’onde s’élève
chaque jour de quelque dixième de degré pour atteindre 40°C en une semaine et va rester
stationnaire quelques jours, puis diminue progressivement (Hodgkin, brucellose).

6. Fièvre désarticulée, oscillante ou hectique : fièvre irrégulière, sans aucun rythme,

c’est-à-dire que la température varie entre 37°C et 40°C dans la même journée. Ce sont
des fièvres prolongées à grandes oscillations qui s’accompagnent d’un amaigrissement
important et d’une altération de l’état général (états septiques).

7. Les fébricules

Ce sont des fièvres peu élevées ne dépassant pas 37,8°C ou 38°C (Petites suppurations
localisées, parfois la tuberculose).
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2.6. Mesure de la température

La mesure de la température est effectuée à distance des repas après un repos de 20 minutes.
On utilise un thermomètre à mercure ou électronique. Le site de prise de la température est
sujet à controverse, car la température de référence se situe au centre de l’organisme, endroit
où il est difficile d’accéder. Dans ces conditions, on se contente de la prélever dans un endroit
pas trop exposé à l’air ambiant, et accessible. La température obtenue par voie axillaire ou
buccale doit être augmenté de + 0,4°C à + 0,6°C pour évaluer la température centrale.

 Le rectum (1 mn), permet d'obtenir une donnée fiable, le thermomètre doit être nettoyé
et désinfecté après utilisation, il peut être protégé par une enveloppe à usage unique.
Mais possibilité de complications hémorragiques (ulcérations thermométriques)
 la bouche (2 mn) : une sonde à usage unique est placée sous la langue. La prise doit
être relativement éloignée d'une absorption chaude ou froide.
 L’oreille : thermomètre tympanique à infrarouge avec un embout à usage unique. Les
résultats peuvent être faussés par la présence d'un bouchon de cérumen ou le
positionnement sur le coté du conduit auditif et non près du tympan.
 L'aisselle ou pli axillaire (5 mn) : la température est d'un demi degré inférieur aux
autres prises. Elle peut être impossible chez les personnes cachectiques. La peau ne
doit pas être frictionnée avant la prise.
 L'aine ou pli inguinal : idem à l'aisselle

2.7. Etiologies de la fièvre

Deux types d’origines de fièvre : la fièvre en général et la fièvre prolongée d’origine

inconnue.
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2.7.1. Origine de la fièvre en général

1. Origines infectieuses et parasitaires

Ces différentes infections sont :

1. Les parasitoses : le paludisme, la trypanosomiase, l’amibiase hépatique, la

toxoplasmose et la schistosomiase.
2. Les infections bactériennes : la TBC, l’angine, les infections urinaires, les méningites,
la salmonellose, la Shigellose, l’endocardite, la pneumonie, la septicémie, l’otite
aigue, etc.,…
3. Les infections virales : la grippe, l’hépatite, la varicelle, la variole, la rougeole, les
oreillons, etc.,…
4. Les mycoses : la cryptococcose, l’histoplasmose, la candidose,…

2. Les collagénoses et les maladies vasculaires

Les lupus, le rhumatisme articulaire aigu (RAA), la goutte, la phlébite, l’embolie pulmonaire,
l’infarctus cérébral, pulmonaire et les myocardites, etc., …

3. Les néoplasies et les maladies inflammatoires chroniques

La maladie de Hodgkin, les leucémies, l’hépatome, l’allergie et les néoplasmes divers (rein,
colon, sein, …).

4. Les causes diverses

Fièvre factice (fièvre du paresseux ou imaginaire), Fièvre médicamenteuse (drug fever),

Fièvre de résorption (traumatisme accidentel ou chirurgical, infarctus du myocarde, …)

2.7.2. La fièvre prolongée d’origine inconnue

(F.U.O ou fiver unknow origin)

1. Définition

Petersdof et Beeson sont les premiers en 1961 à avoir défini la fièvre prolongée
d’origine inconnue selon 3 critères :

1° fièvre qui dure depuis 3 semaines au moins ;

2° fièvre qui excède 38°C à plusieurs reprises ;
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3° dont la cause reste indéterminée après une semaine d’investigation à l’hôpital dont
au moins 2 jours d’incubation des cultures microbiologiques

Ces fièvres représentent 14% de cas aux Cliniques Universitaires de Kinshasa (CUK).

2. Les causes

Les trois grandes causes sont : les infections, les néoplasies et les collagénoses et
maladies vasculaires. Le tableau ci-dessous reprend ces différentes causes :

Auteurs Nombre Infections Néoplasmes Mdies Causes Causes

de cas (%) (% ) inflam non diverses non
infectieuses (% ) élucidées
(% ) (%)

Petersdorf et 100 36 19 19 19 7
Besson (1961)

DeKleijin et al. 167 26 12,5 24 8 30

(1997)

Odio W. et al. 87,7 1 1,3

(1982)*
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2.8. Avantages de la fièvre

La fièvre a des effets bénéfiques dans la lutte contre les infections et la stimulation des
mécanismes immunitaires.
 Résistance plus grande de certains reptiles à l’infection en cas de fièvre
 Résistance plus grande des mammifères infectés en cas de fièvre
 Inhibition du développement de divers agents pathogènes à T° élevée (spirochètes,
tréponèmes, virus de la poliomyélite, bacille de Hansen, …)
 Stimulation par les pyrogènes de divers mécanismes de défense immunitaire:
 Production des cytokines par les lymphocytes T, les macrophages (interférons, TNF, …)
 Stimulation de la production d’Immunoglobulines par les lymphocytes B (plasmocytes)
 Augmentation du pouvoir phagocytaire
 Élévation de la concentration des oligo-éléments (Cu, …)

2.9. Inconvénients de la fièvre

Les inconvénients sont :

- l’augmentation du Métabolisme basal peut entrainer l’amaigrissement ;

- la baisse de l’affinité de l’oxygène pour l’Hémoglobine ;
- l’augmentation de la fréquence respiratoire est responsable d’une baisse de l’hématose ;
- l’augmentation de la fréquence cardiaque (parfois avec ESV) entraine une baisse du
volume d’éjection systolique (car mauvais remplissage) avec chute du débit cardiaque,
d’où chute de la pression artérielle ;
- déshydratation par hyperhydrose ;
- stimulation de l’utérus gravide (Pg E): avortement, accouchement prématuré ;
- entre 40,5 et 41 °C: altération de la conscience ;
- à 41 °C: convulsions (parfois, à moins de 41 °C) ;
- à 42 °C: lésions cérébrales irréversibles ;
- pouvoir hémolysant.

2.10. Examen clinique d’un malade fébrile

L'examen clinique d'un malade fébrile nécessite un interrogatoire et un examen physique

détaillés. Il a pour buts :

o de rechercher des notions de contage, d’épidémie, le terrain ;

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o de rechercher des facteurs de gravité liés au terrain et des signes de mauvaise tolérance
de la fièvre ;
o de rechercher des signes d'appel (atteinte viscérale ou cutanée) qui permettront
d'orienter le diagnostic.

1. Les signes d’intolérance de la fièvre sont :

 Tachycardie (FC > 90-100 bpm)

 Tachypnée (FR > 24 cpm)
 PAS < 100 mmHg
 Déshydratation
 Oligurie
 Convulsions
 Altération de la conscience

2. L'examen appareil par appareil recherche des signes d'appel

2.1. L'examen doit toujours être orienté, dans un premier temps vers la recherche d'une
origine infectieuse, car cela peut nécessiter un traitement en urgence (porte d'entrée et foyer
primitif, localisations secondaires) :

- Respiratoire : foyer de crépitation, épanchement pleural ;

- Urinaire : fosses lombaires, prostate;
- Cutané et muqueux : éruption, plaie ou effraction ;
- Cardio-vasculaire : souffle valvulaire ;
- ORL et dentaire ;
- Digestif : points douloureux précis, touchers pelviens,
- Gynécologique ;
- Neuro-méningé : raideur méningée, signes de localisation ;
- Locomoteur : arthrites, douleurs rachidiennes ;
- Aires ganglionnaires, rate : adénopathie unique, multiples.

2.2. Recherche d'une autre pathologie non infectieuse :- thrombo-embolique (grosse jambe
rouge, douleur thoracique...) - inflammatoire (céphalée, diminution d'un pouls temporal dans
la Maladie de Horton ; arthralgies, éruption cutanée, péricardite etc dans les connectivites...) -
néoplasique, hémopathie- endocrinienne (hyperthyroïdie) - médicamenteuse (antibiotiques,
anticancéreux...)

3. Examens complémentaires

Ces examens sont d’extrême importance pour exclure les affections les plus courantes :
paludisme, tuberculose, fièvre typhoïde, infection urinaire, hépatite, etc.,…
 17

3.1. De routine/systématique

Ce sont des examens de première intention réalisés devant une fièvre en présence ou non
d’une orientation clinique: NFS, goutte épaisse, hémostase, marqueurs de l'inflammation,
procalcitonine, ionogramme sanguin, fonction rénale, bilan hépatique.

De façon systématique, des hémocultures doivent être réalisées. Elles seront prélevées (au
moins deux) avant toute antibiothérapie, puis renouvelées en fonction de l'évolution.

De plus, en l'absence de point d'appel évident, une bandelette urinaire et un ECBU, ainsi
qu'une radiographie thoracique seront effectués en raison du caractère parfois
asymptomatique d'une localisation infectieuse.

3.2. En fonction de l'orientation

3.2.1. Recherche d'une pathologie infectieuse

Les prélèvements à visée microbiologique doivent tenir compte des points d'appel cliniques.
La recherche de certains germes doit faire l'objet de demandes spécifiques au laboratoire.
Tout épanchement anormal doit être ponctionné : plèvre, ascite, articulations, collection
cutanée ou des parties molles.

Les autres prélèvements sont réalisés en fonction de la sémiologie : PL pour analyse du LCR,
LBA (réservé à l'immunodéprimé ou en cas d'infection nosocomiale, ou pneumopathie
résistante au traitement), tubage gastrique à la recherche de mycobactéries, coprocultures et
examens parasitologiques des selles, sérologies (HIV, EBV, CMV, toxoplasmose), de même
la détection de certains germes par PCR.

Des examens à visée morphologique et des biopsies: échographies, radiographies, scanners,

IRM, endoscopies.

3.2.2. Recherche d'une pathologie non infectieuse

Les examens seront également guidés par les signes d'appel : - échographie et doppler
(phlébite, embolie pulmonaire) - biopsie d'artère temporale (Maladie de Horton) - échographie
et scanner (tumeur) - bilan immunologique, endocrinien, de maladies de système ...

Certaines maladies inflammatoires peuvent s'accompagner ou se révéler par une fièvre aiguë :
poussée de chondrocalcinose, poussée d'une maladie lupique... et plus rarement, de cause
médicamenteuse, néoplasie, hémopathie, pathologie endocrinienne, vasculaire...
 18

2.11. Conduite à tenir devant un malade fébrile

 Bilan étiologique
 Traiter la cause
 Baisser la température si la fièvre n’est plus tolérée

L’objectif est de faire baisser la fièvre et ceci passe par deux méthodes :
enveloppement humide et les antipyrétiques.

Si le diagnostic posé est clair, il faut administrer un traitement spécifique après

prélèvements adéquats.

Mais si le diagnostic n’est pas d’emblée clair, il faut procéder à des prélèvements pour
des analyses de laboratoire simples, et traiter avec des antipaludéens simples de 1ère intention
sans attendre. Si après la cure, la fièvre ne tombe pas, il faudrait adopter les attitudes
suivantes :

- si infection modérée : administrer de l’Ampicilline 3x1g par voie orale/j ou du

Bactrim 2x2 cé/j en orale,
- si infection grave : il faudrait passer aux associations d’antibiotiques suivants :
1/Ampicilline+ Gentamycine : 2g IV toutes les 4 heures, soit 12g IV et 3x80 mg en
IM/24heures respectivement 10 et 7 jours.
2/Ampicilline+Kanamycine : 1g en IM/j/10 jours.

Concomitamment il faudrait approfondir les investigations paracliniques et adapter au

besoin le traitement spécifique.
 19

III. ANTIBIOTIQUES ET AUTRES ANTI-INFECTIEUX

3.1. Généralités

3.1.1. Définition

Un antibiotique (du grec anti : « contre », et bios : « la vie ») est une substance qui a une
action spécifique avec un pouvoir destructeur sur les bactéries. Pour les autres micro-
organismes, on utilise le terme d'« antifongique » pour lutter contre les champignons, ou
d'« antiviral » pour lutter contre les virus.

Cette substance peut avoir une action toxique directe, c'est-à-dire bactéricide ; son efficacité
peut être également limitée à empêcher le développement des micro-organismes (action
bactériostatique).

Les indications à l'antibiothérapie sont les infections bactériennes.

3.1.2. Descriptions, spécificités

Une substance antibiotique est donc un "médicament" qui a pour effet de tuer des bactéries
de façon ciblée ou d'empêcher leur multiplication. Ainsi on parlera d'antibiotiques
"bactéricides" ou "bactériostatiques". Le but de tout traitement antibiotique est d'aider le
système immunitaire dans sa lutte contre les bactéries. Dans tous les cas c'est le système
immunitaire qui finira de débarrasser l'organisme malade des dernières bactéries.

NB : Les antiseptiques ne sont pas des antibiotiques. Leur fonction est de tuer un maximum
de germes (bactéries, champignons, virus), leur mode d'action n'est pas spécifique, ils ne
s'utilisent que localement en application externe et mal employés (trop concentrés par
exemple) ils peuvent provoquer des lésions et/ou retarder la cicatrisation.

3.1.3. Historique et importance de la découverte

Le premier antibiotique, identifié dès la fin du XIXe siècle par Ernest Duchesne, fut la
pénicilline.

Ses propriétés furent redécouvertes par hasard en 1928 par Sir Alexander Fleming qui
s'aperçut que certaines de ses cultures bactériennes dans des boîtes de Petri oubliées avaient
été contaminées par les expériences de son voisin de paillasse sur un champignon : le
penicillium notatum.
 20

Mais l’importance de cette découverte, ses implications et ses utilisations médicales ne furent
comprises et élaborées qu’après sa redécouverte, entre les deux grandes guerres.

Le premier antibiotique (de synthèse) a ouvert une voie nouvelle dans la lutte contre de
nombreuses maladies qui étaient considérées comme incurables auparavant. Les antibiotiques
ont augmenté l'espérance de vie de ceux qui y ont accès d'environ 15 ans. Comparativement,
un médicament qui guérirait 100% des cancers n'augmenterait l'espérance de vie que de 5 ans.

3.1.4. Comment choisir l'antibiotique à utiliser

Le choix de l'antibiotique dépend du germe responsable, de la localisation de l’infection et

du terrain (insuffisance rénale ou hépatique, notion d’allergie...). Il peut être orienté par
l'antibiogramme : le germe responsable est mis en culture dans une boîte de gélose contenant
plusieurs pastilles d’antibiotiques qui vont inhiber plus ou moins le développement du micro-
organisme, ce qui permet de comparer la sensibilité des bactéries à tel ou tel antibiotique.

3.1.5. Les paramètres d'activité d'un antibiotique

La Concentration Minimale Inhibitrice (CMI) correspond à la concentration minimale

d'antibiotique permettant d'inhiber (bactériostase) totalement la multiplication bactérienne,
après 18 à 24 heures de contact à 35°C (in vitro). La CMI doit être inférieure aux
concentrations de l’antibiotique obtenues dans l’organisme avec des posologies usuelles ; si la
CMI est supérieure à ces concentrations, le germe est dit « résistant » ; si elle est voisine, la
souche est dite « intermédiaire » (le germe sera vulnérable si on peut augmenter la posologie
par voie générale). Elle est appréciée par l’antibiogramme bactériostatique.

La Concentration Minimale Bactéricide (CMB) est la plus faible concentration permettant de

détruire (bactéricide) 99,9% des bactéries après 18 à 24 heures de contact avec l'antibiotique.

La CMI et la CMB sont caractéristiques d'un antibiotique pour une souche donnée.

3.1.6. Résistance croissante des bactéries

Le mécanisme le plus probable de cette résistance est sans doute que l’antibiotique utilisé crée
une pression de sélection, qui favorise la sélection de mutations naturelles (même rares), qui
confèrent à la bactérie une résistance à l’antibiotique en question et donc un avantage sélectif.
Certaines bactéries (bactéries dites compétentes) sont capables d'intégrer de l'ADN exogène
(présent dans le milieu) et donc d'acquérir potentiellement des gènes de résistance aux
antibiotiques d'une autre espèce bactérienne.
 21

3.1.7. Les familles d’antibiotiques

Il existe plus de 10 000 molécules antibiotiques, mais seulement une centaine, dont un quart
sont des pénicillines, sont efficaces et utilisables. La plupart des antibiotiques sont produits
par des procaryotes, des champignons, des végétaux supérieurs, des animaux ou des lichens.

3.2. Modes d’action des antibiotiques

3.2.1. Action sur la paroi bactérienne

Ces antibiotiques agissent sur des cibles extracellulaires et ne sont actifs que sur les germes en
croissance. Les cellules au repos ne sont pas perturbées par l’action de ces molécules.

Les antibiotiques bloquent la synthèse de la paroi, la cellule s’allonge sans faire de paroi
(cloison) et elle explose sous l’effet de la pression osmotique interne.

On retrouve principalement une famille d'antibiotique appelée les Bêtalactamines (pénicillines

et céphalosporines).

3.2.2. Action sur la membrane des cellules

 La polymyxine : il s’agit d’un surfactant (détergent) qui agit avec les lipides
membranaires et qui désorganise la bicouche phospholipidique membranaire. Ceci
détruit l’intégrité de la membrane, les éléments hydrosolubles sortent de la cellule.
Cette molécule est efficace sur les cellules en croissance et au repos.

3.2.3. Action sur l’ADN

 La mitomycine est une molécule dont la structure est asymétrique. Elle se fixe sur les
brins de l’hélice d’ADN et établit un pontage entre eux. Ceci empêche la réplication
de l'ADN en bloquant la progression de l’ADN polymérase ;
 L’actinomycine : le mécanisme est identique à celui de la mitomycine, mais cette
molécule est symétrique. En se fixant sur les deux brins d’ADN cette molécule bloque
la progression de l’ARN polymérase ;
 Les sulfamidés sont des analogues structurels de molécules biologiques; ils
ressemblent à des molécules normalement utilisées par la cellule. La cellule va les
reconnaître pour ce qu'ils ne sont pas et les intégrer dans son métabolisme, et, parce
que ce sont des molécules analogues, les voies métaboliques seront bloquées. Ceci
provoque une inhibition de la synthèse des bases nucléiques et la cellule meurt par
carence en bases nucléiques ;
 22

 Les quinolones et fluoroquinolones agissent sur la topologie de l'ADN. Ces molécules

inhibent l'ADN gyrase qui contrôle le surenroulement de l'ADN. L'inhibition de la
gyrase empêche la réplication de l'ADN et donc la croissance des bactéries.

3.2.4. Action sur le ribosome bactérien

Approximativement la moitié des antibiotiques utilisés en thérapeutique (disposant de

l'AMM) ont pour cible le ribosome bactérien, l'organite cellulaire qui est responsable de la
synthèse des protéines. Ces antibiotiques se répartissent en plusieurs classes, de nature
chimique et de mode d'action différents. La plupart interagissent avec l'ARN ribosomique.

 Les aminoglycosides ou aminosides (exemples : streptomycine, gentamicine,

amikacine) se fixent sur la petite sous-unité des ribosomes (30 Svedberg), empêchent
la traduction de l’ARNm et conduisent à des erreurs de lecture ;
 Les phénicols (exemples : chloramphénicol, thiamphénicol) bloquent la formation de
la liaison peptidique. Ils se fixent sur la grosse sous-unité du ribosome bactérien (50
Svedberg) mais pas sur celle des ribosomes eucaryotes ;
 Les cyclines (exemples : tétracycline, doxycycline, auréomycine) : en se fixant sur la
sous-unité (30 S), elles bloquent l’élongation de la chaîne polypeptidique ;
 Les macrolides et kétolides (exemples : érythromycine, azithromycine) agissent sur la
partie 50 S du ribosome et bloquent l’élongation de la chaîne polypeptidique ;
 La puromycine mime l’extrémité d’un ARNt, prend sa place dans le ribosome et
bloque l’élongation de la chaîne polypeptidique.

3.3. Les résistances aux antibiotiques

3.3.1. Types de résistance

On distingue les résistances naturelles et les résistances acquises.

a) Résistance naturelle

On parle de résistance naturelle si toutes les souches d’une même espèce sont résistantes à un
antibiotique. C’est l’expression d’une propriété innée reflétant l’empêchement d’accéder à la
cible ou l’absence de la cible. Exemple: l'imperméabilité des parois des bactéries Gram- ou
leur absence de paroi.

b) Résistance acquise

La résistance acquise survient lorsque quelques souches d’une même espèce normalement
sensibles deviennent résistantes.
 23

3.3.2. Mécanismes de la résistance

Les mécanismes de la résistance peuvent être :

 Le brouillage : la bactérie synthétise des protéines qui peuvent séquestrer

l’antibiotique ou le dégrader pour le rendre inoffensif (hydrolases, transférases...). Ce
brouillage peut se faire à l’extérieur (bêtalactamase sur les antibiotiques de la famille
des pénicillines) de la cellule, comme à l’intérieur ; La production de bêtalactamase
concerne plusieurs souches bactériennes : staphylocoques, gonocoques, haemophilus
influenzae, anaérobies, entérocoques. C’est le principal mécanisme de résistance des
bactéries à Gram négatif. Les staphylocoques méti-résistants, particulièrement
redoutables, sont insensibles aux pénicillines par diminution de leur affinité aux
« protéines de liaison à la pénicilline » ou PLP, mais aussi par production d’une
bêtalactamase et d’une méticilinase.
 Le camouflage : la bactérie peut modifier la cible de l’antibiotique. Celle-ci n’est plus
reconnue et devient insensible à l’antibiotique ;
 Le blindage : la bactérie empêche l’accès de l’antibiotique aux cibles intracellulaires,
par :
o modification de la perméabilité membranaire (porines= canaux protéiques au
sein de la membrane externe des bactéries à Gram négatif, les Gram + ne
possédant pas de membrane externe) à l’antibiotique
o mise en place d’un système d’expulsion de l’antibiotique. Une pompe
membranaire refoule l’antibiotique qui entre dans la cellule
 L’esquive : la bactérie substitue une autre molécule à la cible. L’antibiotique, en se
fixant sur ce leurre, ne remplit pas son rôle.

L’information génétique qui induit la résistance résulte d’une mutation ou d’un mécanisme
plasmidique :

- Le phénomène de mutation est spontané. C’est un événement rare. L’antibiotique n’est

pas l’agent mutagène, il sélectionne seulement les mutants devenus résistants. La
mutation chromosomique ne s’exerce que vis-à-vis d’un seul antibiotique et n’est pas
transférable d’une espèce bactérienne à l’autre. Pour certains antibiotiques
(quinolones, rifamycines, fosfomycine, acide fusidique), une seule mutation entraîne
un taux élevé de résistance ; aussi est-il préférable de les prescrire qu’en association
avec un autre antibiotique.
- En clinique, 80 à 90% des souches résistantes (bacilles à Gram négatif,
staphylocoques) sont en liaison avec la présence de plasmides intracytoplasmiques de
résistance transférable d’une bactérie à l’autre (même espèce ou espèces différentes) et
concernent plusieurs antibiotiques tels que l’ampicilline et ses dérivés , les
 24

aminosides, les tétracyclines, les phénicolés, les sulfamidés…Par contre, ce

mécanisme épargne les antibiotiques polypeptides, les quinolones, les rifamycines, la
fosfomycine, les nitrofuranes.. La plupart de ces cas de résistances se rencontrent à
l’hôpital. C’est une information génétique exogène qui est récupérée par la bactérie.

Les mécanismes de transfert d’élément génétique

Les bactéries peuvent transférer des éléments mobiles de leur génome : plasmides et
transposons. Souvent les bactéries ont rassemblé plusieurs gènes de résistance sur leur
plasmide et l’échangent.

 Le transfert vertical est évident entre bactéries de même espèce ;

 Le transfert horizontal intervient en revanche dans les échanges entre bactérie
Gram+, Gram- ou dans le sens Gram+ vers Gram-. L’inverse, Gram- vers Gram+,
n’est pas réalisable car les gènes de Gram- ne sont pas exprimés chez Gram+ ;
 La transduction : le vecteur est un bactériophage. En se répliquant, le phage intègre
une partie du génome bactérien. En quittant la cellule, il emporte des gènes
supplémentaires (bactériens) qui pourront être transférés dans une autre bactérie. Ce
système est efficace, mais les échanges sont limités en taille (le phage ne peut pas
transférer un long morceau d'ADN bactérien) aux organismes proches
phylogénétiquement pour la reconnaissance phage/bactérie ;
 La transformation : la bactérie acquiert et incorpore de l’ADN exogène nu présent
dans son environnement. Cela peut être de l’ADN d’une bactérie morte qui, une fois
capté, permet l’expression de ses gènes par la nouvelle bactérie. C’est un événement
très rare qui existe chez les bactéries Gram- ;
 La conjugaison : l’ADN est transféré d’une bactérie donatrice à une bactérie
réceptrice au cours d’un contact cellulaire étroit (pilus). C’est le mode de transmission
de transfert horizontal.

3.4. Classification des antibiotiques

3.4.1. Bêtalactamines : Pénicillines et céphalosporines

3.4.2. Aminosides
3.4.3. Cyclines et glycylcyclines
3.4.4. Phénicolés
3.4.5. Macrolides, kétolides, Lincosamides, Synergistines
3.4.6. Polypeptides
3.4.7. Quinolones
3.4.8. Rifamycines
 25

3.4.9. Acide fusidique

3.4.10. Fosfomycine
3.4.11. Glycopeptides
3.4.12. Imidazolés
3.4.13. Sulfamidés
3.4.14. Antituberculeux
3.4.15. Nitrofuranes
3.4.16. Quinoléines
3.4.17. Mupirocine
3.4.18. Oxazolidinones

3.4.1. Bêtalactamines : Pénicillines et céphalosporines

- Structure

Antibiotiques bactéricides possédant un noyau (cycle bêtalactame) qui est la partie efficace de
la molécule.

Certaines pénicillines peuvent être associées à un inhibiteur des bêta-lactamases. Il s'agit

d'une molécule possédant un cycle bêtalactame mais ayant une faible activité antibiotique :
elle va détourner l'action des enzymes bactériennes sur elle, exemple: l'acide clavulanique qui
est souvent associé à l'amoxicilline.

Les bêtalactamines (β-lactamines) représentent la plus importante famille antibiotique par le

nombre des molécules disponibles et par le volume d’utilisation.

A partir du cycle bêtalactame, 4 sous-familles ont été développées :

1. les pénicillines
2. les céphalosporines
3. les monobactames,
4. les carbapénèmes

- Mode d'action

Ces antibiotiques bloquent la synthèse du peptidoglycane (constituant de la paroi

bactérienne), en inhibant ses enzymes de synthèse (transpeptidases et carboxypeptidases,
également appelées PLP) présentes dans la paroi. ; Inhibition due à la parenté structurale entre
les bétalactamines et le dipeptide D-ala D-ala, constitutif de la paroi.
 26

3.4.1.1. Pénicillines

1.1. Structure
En plus du cycle β-lactame, elles possèdent un cycle thiazolidine.

Représentation de la molécule de Pénicilline

1.2. Différents types de Pénicilline

1.2.1. Pénicillines G et V : ont un spectre étroit (certains cocci à G+, cocci à G-, bacilles
G+).

- Pénicilline G : biodisponibilité orale nulle. Administration IV

- Benzathine-pénicilline (Extencilline®) : forme retard, taux sériques efficaces 2 à 3
semaines.
- Pénicilline V (Oracilline®) : per os

Principaux effets secondaires : réactions allergiques, troubles de l’agrégation plaquettaire et

convulsions en cas d’injection des fortes doses.

1.2.2. Pénicillines A : le spectre est celui de la péni G, étendu à certains bacilles à Gram - .

- Biodisponibilité faible pour l’ampicilline (40%), bonne pour la bacampicilline

(95%), la pivampicilline et l’amoxicilline(80%),

Principaux effets indésirables : rash morbiliformes ou scarlatiniformes en cas de MNI,

manifestations allergiques, troubles hématologiques, digestifs, hépatiques et rénaux rares.

1.2.3. Pénicillines M : spectre identique à celui de la péni G, avec en plus une activité sur le
Staphylocoque sensible à l’oxacilline, le Streptococcus pyogenes.
- Oxacilline (Bristopen®)
- Cloxacilline (Orbénine®)

Principaux E-I : identiques à la péni G, hépatotoxicité à forte dose, néphropathies

interstitielles aigues immuno-allergiques surtout avec la Méticilline retirée du marché.
 27

1.2.4. Carboxypénicillines et Uréidopénicillines : activité modérée sur les cocci Gram

positif pour les carboxypénicillines. Spectre étendu sur les bactéries Gram négatif aérobies
non productrices de bêtalactamases. Ne sont administrables que par voie parentérale car elles
sont détruites par l’acidité gastrique.

- Ticarcilline IV
- Pipéracilline IV

Principaux effets indésirables : manifestations allergiques, neutropénie réversible,

allongement du temps de saignement, élévation des transaminases.

1.2.5. Inhibiteurs des bêtalactamases

Sont des bêtalactamines ayant une activité antibactérienne intrinsèque très faible. Associés à
certains bêtalactamines, ils en restaurent l’activité antibactérienne en servant de cible à
l’hydrolyse des bêtalactamases.

 Acide clavulanique + amoxicilline (augmentin®), + ticarcilline (Claventin®)

 Tazobactam + pipéracilline (Tazocilline®),
 Sulbactam + amoxicilline (Unacim®).

3.4.1.2. Céphalosporines

2.1. Structure

En plus du cycle β-lactame, elles possèdent un cycle dihydrothiazine.

2.2. Les générations

Le noyau des céphalosporines peut être modifié pour acquérir diverses propriétés.

GRAM POS. <=======================> GRAM NEG.

<= Céphalo 1ère gen.=>
<= Céphalo 2ème gen =>.
<======= Céphalo 3ème gen.======>
<========== Céphalo spectre étendu===============>

2.2.1. Céphalosporines de première génération

Activité limitée aux cocci Gram positif et à quelques bacilles Gram négatif non producteurs
de bêtalactamases.
 28

- céfazoline, céfaclor, céfapirine, céfalexine, céfradine, céfadroxil, céfratrizine.

2.2.2. Céphalosporines de deuxième génération

Activité plus étendue sur les entérobactéries. La céfoxitime résiste à l’hydrolyse des
bêtlactamases.

- céfamandole, céfuroxime, céfuroxime axétil, céfotétan, céfoxitine.

2.2.3. Céphalosporines de troisième génération

Activité plus étendue sur les bacilles Gram négatif, mais moindre activité sur les cocci Gram
positif.

Les C3G injectables: céfotaxime, ceftriaxone, céfopérazone, ceftazidime, cefsulodine,

céfépime, cefpirome, ceftaroline.

Les C3G orales ont une biodisponibilité inférieure à celle des C1G : céfixime (Oroken),
céfotiam hexétil, cefpodoxime proxétil (Orelox).

2.3. Classification selon leur spectre d’action

2.3.1. Céphalosporines de première génération

Spectre moyen

- céphalexine,
- céphalotine,
- céphazoline.

2.3.2. Céphalosporines de seconde génération

2.3.2.1. Spectre moyen plus activité anti-Haemophilus.

- céfaclor,
- céfuroxime,
- céfamandole.

2.3.2.2. Spectre moyen avec activité sur les bactéries anaérobies.

- cefotetan ,
- cefoxitin.
 29

2.3.3. Céphalosporines de troisième génération

2.3.3.1. Spectre large

 ceftriaxone,
 céfotaxime.

2.3.3.2. Spectre large, avec activité anti-Pseudomonas.

 ceftazidime.

2.3.4. Spectre large, avec activité améliorée sur les germes Gram positifs et une stabilité
face aux bêta-lactamases.

 céfépime,
 cefpirome.

3.4.1.3. Carbapénèmes

3.1. Structure

Les carbapénèmes sont des β-lactamines obtenus à partir de Streptomyces cattleya. En plus
du cycle β-lactame, elles possèdent un cycle dérivé du cycle thiazolidine des pénicillines.

3.2. Mode d’action

Ils agissent en se fixant aux peptidases bactériennes, les protéines de liaison à la pénicilline
(PLP) et plus spécifiquement la PLP-1 et la PLP-2(affinité faible pour la PLP-3) des bacilles
gram négatifs.

Ces PLP sont des peptidoglycanes responsables du maintien de la paroi cellulaire. En court-
circuitant ce mécanisme, on entraîne un défaut de la paroi cellulaire et s'en suit une lyse
bactérienne.

3.3. Spectre d’activité

Les carbapénèmes sont les β-lactamines qui ont le spectre d'activité le plus large. Elles sont
actives sur les bactéries gram négatif et offrent une résistance élevée aux β-lactamases. Mais
des résistances acquises ont toutefois émergées.
 30

3.4. Les molécules

- imipénème en association avec la cilastatine (Tienam),

- méropénème,
- ertapénème et doripénem.

3.5. Résistance

La résistance des micro-organismes aux carbapénèmes est effectuée par plusieurs

mécanismes.

1. L'imperméabilité de la paroi cellulaire des bacilles gram négatif. Ainsi, la molécule ne

peut pénétrer à l'intérieur de la bactérie ;
2. La modification des PLP rendant le site d'action non-reconnaissable pour la
carbapénème ;
3. Le développement de β-lactamases efficaces contre les carbapénèmes.

3.6. Effets secondaires

 Troubles gastro-intestinaux : Nausées, diarrhée, vomissements, colite à C. difficile

 Irritation au site d'injection,
 Rash cutané,
 Convulsions,
 Troubles hémodynamiques : la leucopénie, la neutropénie, l'éosinophilie,
 Elévation d'enzymes hépatiques (par lyse des hépatocytes).

Le risque d'allergie croisée avec les β-lactames (pénicillines, céphalosporines) est près de
50 %. Il n'est pas sécuritaire d'essayer de l'administrer aux gens allergiques aux autres β-
lactames.

3.7. Synergie

 l'association aux aminoglycosides.

3.4.1.4. Monobactames

Le Monobactame est une classe d'antibiotique qui ne contient qu'un seul agent antibiotique.
Il s'agit de l'aztréonam (Azactam).

A la différence des autres bêta-lactamines, il n'y a pas d'anneau fusionné au noyau bêta-
lactame. Partant, peu de probabilité de réactions croisées.
 31

Ils se lient davantage aux PBP-3. Il a une action bactéricide dont l'activité dépend du temps
passé au dessus de la CMI caractéristique à la bactérie.

Spectre d'activité

Agit plus efficacement sur les bacilles gram négatifs aérobes. La classe est inactive contre les
grams positifs et les anaérobes. Elle induit peu les enzymes bactériens (β-lactamases).

Mécanismes de résistance

Les bactéries peuvent se défendre des agents antibactériens. Ils agissent par plusieurs
mécanismes. Pour cette classe particulière, ils y arrivent par la production de β-lactamases,
des enzymes venant inactiver la substance active.

Combinaison d'agents

- avec les aminosides (synergie ou additivité),

- avec la pipéracilline (synergie ou additivité),
- avec cefoxitine ou imipénem (antagonisme).

3.4.2. Aminosides

3.4.2.1. Structure

Les aminoglycosides sont des antibiotiques bactéricides, composés de deux à cinq unités de
sucres substitués par des fonctions amines (-NH2).

3.4.2.2. Mode d’action

Ils inhibent les synthèses protéiques de la bactérie en se fixant sur la sous-unité 30S du
ribosome bactérien (interfèrent avec la traduction des ARN messagers en protéines).

Leur activité est concentration dépendante et sont dotés d’un effet post-antibiotique.

3.4.2.3. Effet post-antibiotique

L'effet post-antibiotique est un phénomène très particulier, observé seulement avec les
antibiotiques les plus puissants.

Cet effet se produit avec les aminosides: même après que la majeure partie de la dose ait été
éliminée de l'organisme, et qu'il ne reste que de faibles traces d'aminoside dans le corps, on
observe une inhibition durable de la croissance bactérienne, c'est l'Effet Post Antibiotique.
 32

3.4.2.4. Spectre

Il est large : cocci à Gram positif, cocci à Gram négatif, bacilles à Gram positif et la majorité
des bacilles à Gram négatif, en particulier les entérobactéries et Pseudomonas aeruginosa. La
paromomycine est un anti-parasitaire employé contre certaines amibes et le Cryptosporidium.
Les aminosides sont sans effet contre les bactéries anaérobies.

Spectre particulier :

- Streptomycine vis-à-vis de M. tuberculosis

- Amikacine et isépamicine vis-à-vis des mycobactéries atypiques (M. avium
intracellular)
- Spectinomycine vis-à-vis du gonocoque

3.4.2.5. Mécanismes de résistance

Les trois principaux mécanismes sont :

- modification de la cible par mutation du ribosome bactérien ;

- diminution de la pénétration de l’antibiotique dans la bactérie par modification
des porines ;
- production d’enzymes qui inactivent l’antibiotique.

3.4.2.6. Effets secondaires

Les aminoglycosides sont toxiques chez les cellules eucaryotes. Le principal mécanisme de
cette toxicité est le blocage des ribosomes mitochondriaux qui sont également sensibles à
l'action de ces composés.

La faible perméabilité mitochondriale limite cet effet. Chez l'homme, il existe toutefois une
toxicité avérée au niveau des oreilles (ototoxiques) et des reins qui nécessite une surveillance
lors de l'administration par voie générale.

Les atteintes rénales sont une conséquence de la concentration des aminosides au niveau de
cet organe. Les aminoglycosides sont filtrés puis pinocytosés par les cellules tubulaires
rénales pour y être détruits dans les lysosomes. Ceci intoxique progressivement la cellule et
mène à une nécrose tubulaire.

La toxicité cochléovestibulaire peut être de deux ordres, soit réversible (atteinte vestibulaire :
nystagmus, troubles de l'équilibre), soit irréversible (atteinte cochléaire : hypoacousie,
surdité). Elle est dose-dépendante , mais chez certains sujets prédisposés, elle peut survenir
dès la première dose.
 33

3.4.2.7. Précautions d'emploi

On les administre à des doses basées sur le poids corporel, pendant une durée ne dépassant
pas 7 jours de préférence et en une ou deux prises. Il faut surveiller le taux plasmatique, la
fonction rénale (créatinine) et il peut être pertinent de passer des audiogrammes de contrôle
lors des traitements prolongés.

Les aminosides ne doivent pas être administrés pendant la grossesse (à moins d'extrême
nécessité), vu le risque important de rendre le nouveau-né sourd.

3.4.2.8. Voie d'administration

Classiquement ils ne sont pas administrés per os car ils ne passent pas la barrière digestive.
Ils sont donc en général soit administrés par voie intraveineuse, intramusculaire, soit utilisés
par voie locale pour le traitement des plaies ou des infections oculaires (Néomycine) et pour
le traitement locales des infections digestives (Paromomycine, Néomycine) ou intracavitaires
pleurale et rachidienne (Framicétine).

3.4.2.9. Différents aminosides

Les aminosides ou aminoglycosides comprennent l'Amikacine, la Gentamicine, la

Kanamycine, la Néomycine, la Nétilmicine, la Paromomycine, la Streptomycine, la
Dibékacine, la Framicétine, l’isépamicine, la sisomicine, la Spectinomycine et la tobramycine.
Ceux qui sont dérivés d'espèces de Streptomyces prennent le suffixe -mycine, ceux qui sont
dérivés de Micromonospora prennent le suffixe -micine.

3.4.3. Cyclines et glycylcyclines

3.4.3.1. Structure

Ces sont des antibiotiques bactériostatiques, possédant un noyau « tétracyclique » : le

noyau naphtacène-carboxamide. On distingue les tétracyclines naturelles (tétracycline,
oxytétracycline…), et les tétracyclines semi-synthétiques (doxycycline, minocycline). En
2006, la tigécycline, première glycylcycline, a été mis sur le marché.

3.4.3.2. Mode d’action

Ils inhibent les synthèses protéiques de la bactérie en se fixant sur la sous-unité 50S du
ribosome bactérien. Elles sont capables de pénétrer les cellules eucaryotes. Elles ont donc
pour cible les parasites intracellulaires (Exemple : Chlamydia pneumoniae).
 34

3.4.3.3. Spectre
L’intérêt actuel des tétracyclines repose sur son action sur les bactéries
intracellulaires (chlamydia, mycoplasmes, rickettsies, brucella), mais aussi sur les spirochètes
(leptospires, tréponèmes, borrelia) et Vibrio cholerae. La est active sur la quasi-totalité des
cocci à Gram positif, sur les entérobactéries, les bactéries anaérobies, mais pas sur le bacille
pyocyanique.

3.4.3.4. Effets indésirables

Les cyclines engendrent un effet de photosensibilisation cutanée. Ils sont contre-

indiqués chez la femme enceinte (passage de la barrière placentaire) ou allaitant et chez
l'enfant de moins de 8 ans car ils peuvent causer l'apparition de tâches jaunes sur les dents,
troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales…).

3.6.3.5. Principales Cyclines

1ère génération : Tétracycline, Oxytétracycline

2ème génération : Limécycline
3ème génération : Doxycycline, Minocycline (formes injectables et orales)
4ème génération : Tigécycline (formes injectables)

3.4.4. Phénicols

3.4.4.1. Structure

Antibiotiques bactériostatiques, dont il existe actuellement 2 molécules : le chloramphénicol

et le thiamphénicol. Ils sont dérivés de l’acide dicloracétique. Ces molécules sont aujourd'hui
synthétisées par les chimistes organiciens.

3.4.4.2. Mode d’action

Ils inhibent les synthèses protéiques de la bactérie en se fixant sur la sous-unité 50S du
ribosome bactérien.

Les phénicolés constituent une famille d'antibiotiques, dont les molécules très simples, ont un
spectre d'action très large, mais les résistances sont nombreuses et ont de nombreux effets
secondaires, entre autre un risque d'agranulocytose.
 35

3.4.5. Macrolides, kétolides, lincosamides, synergistines

3.4.5.1. Structure

Les antibiotiques du groupe « MLS » ont des structures chimiques différentes, mais leurs
mécanismes d’action, leurs spectres, et les mécanismes de résistance des germes à ces 3
groupes d’antibiotiques sont comparables.

Les macrolides sont des molécules à propriétés antibiotiques, qui ont en commun un noyau
macrocyclique lactone.

3.4.5.2. Mode d’action

Ils inhibent les synthèses protéiques de la bactérie en se fixant sur la sous-unité 50S du
ribosome bactérien. Ils sont essentiellement bactériostatiques.

3.4.5.3. Spectre

Elles constituent une famille d'antibiotiques capables de diffuser dans les tissus, voire à
l'intérieur des cellules. Ils sont donc actifs sur les germes intracellulaires. Ils sont utilisés dans
le cas des infections pulmonaires atypiques (légionellose, infection à Chlamydia), de certaines
infections à streptocoques, staphylocoques méti-S, entérocoques.

Les kétolides, macrolides de dernière génération, sont intéressants en raison de l'extension de

leur activité au pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline et aux macrolides. Les
kétolides, comme la télithromycine, sont utilisées pour combattre les infections de l'appareil
respiratoire dues à des bactéries résistantes aux macrolides.

Cependant l’usage des macrolides est délicat en raison de nombreux effets secondaires et
interactions médicamenteuses.

3.4.5.4. Membres de ce groupe

Macrolides vrais
 1re génération: Erytromycine , Spiramycine,
 2e génération: Josamycine, Midécamycine,
 3e génération: Dirithromycine, Azithromycine, Clarithromycine, Roxithromycine
Kétolides : dérivés de l’érythromycine, comprennent une molécule, la télithromycine.
Synergistines: Pristinamycine
Lincosamides : Lincomycine, Clindamycine
 36

3.4.6. Polypeptides

3.4.6.1. Structure

Un polypeptide est une chaîne comportent plus de 50 acides aminés reliés par des liaisons
peptidiques.

3.4.6.2. Mode d’action

Détersion de la membrane externe des bacilles à Gram- et de la membrane cytoplasmique des

bactéries.

3.4.6.3. Spectre

Ils ne sont actifs que sur les entérobactéries exceptés Proteus, Providencia et Serratia.
Les résistances acquises sont exceptionnelles.
Les polymyxines sont surtout utilisées en topiques sous forme de collyres, gouttes
auriculaires, ovules, applications cutanées (Polymyxine B). La Polymyxine E (colistine) n’est
utilisée en voie orale que comme décontaminant du tube digestif. La colistine en aérosols est
utilisée pour le traitement des infections respiratoires, en particulier chez les sujets les sujets
atteints de mucoviscidose.
3.4.6.4. Effets indésirables

Les effets secondaires sont les allergies avec les topiques, la néphrotoxicité dose-dépendante
avec la colistine par voie parentérale.

3.4.7. Quinolones

Ils sont séparés en quinolones de 1ère génération (plus disponibles), et quinolones de 2ème
génération ou fluoroquinolones (ou quinolones fluorés).

3.4.7.1. Structure

Antibiotiques bactéricides, caractérisés par l’adjonction d’un atome de fluor et d’un cycle
azoté à la structure des anciennes quinolones.

Mode d'action

Les quinolones ciblent l'ADN-gyrase (ou topoisomérase II) et la topoisomérase IV,

empêchant la réplication de l'ADN bactérien. Leur mode d'action comprend un effet oxydant
sur les bactéries, mais leur effet principal est dû à la fixation de la molécule quinolone sur
l'ADN lors de la phase de duplication de l'ADN au cours de la mitose.
 37

Classification des Quinolones

Quinolones urinaires
- norfloxacine (Noroxine®),
- énoxacine (Enoxor®, Penetrex®).
- loméfloxacine (Logiflox®, Décalogiflox®),

Quinolones systémiques
- péfloxacine (Péflacine®),
- ofloxacine (Oflocet®, Monoflocet®, Tarivid®, Ocuflox®, Floxin®),
- ciprofloxacine (Ciflox®, Cipro®),

Quinolones antipneumococciques

- lévofloxacine Isomère de l'ofloxacine (Tavanic®, Levaquin®),

- Moxifloxacine

Résistances aux quinolones

On observe une augmentation de la résistance à certaines fluoroquinolones largement

distribuées comme la ciprofloxacine. Plusieurs hypothèses sont avancées :

- comme ce fut le cas pour d'autres classes d'antibiotiques par le passé, l'important
volume de prescription en particulier en milieu hospitalier favorise les résistances
bactériennes ;
- l'utilisation massive de fluoroquinolones vétérinaires favoriserait la sélection de
souches microbiennes résistantes dans l'environnement.

Parmi les bactéries résistantes, on peut citer : Aérobies à Gram + : entérocoques,

Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides, staphylococcus méti-R.

Contre-indications

 Enfant ou adolescent en croissance (risque d'atteinte des cartilages),

 Femme enceinte ou allaitante (risques de malformation),
 Antécédents de tendinopathie sous fluoroquinolones.

Effets indésirables

- Tendinopathies pouvant aller jusqu'à la rupture tendineuse notamment au tendon

d'Achille mais aussi aux épaules, genoux, mains, arthralgies; craquements articulaires,
arthrose, arthrite, myalgies, rhabdomyolyse, œdèmes, fasciculations,
 38

- Photosensibilisation, dermatite exfoliative, syndrome de Lyell, prurit, érythème,

cicatrisation de mauvaise qualité,
- Nausées, vomissements, gastralgies,
- Convulsions , myoclonies, confusion mentale, hallucinations, manifestations
- Cytolyse hépatique

3.4.8. Rifamycines

- Type : antibiotiques bactéricides

- Mode d’action : formation d’un complexe avec l’ARN-polymérase, qui produit un blocage
de la transcription de l’ADN.

- Spectre : les mycobactéries, des bactéries à Gram + et certaines bactéries à Gram-.

- Effets indésirables : hépatotoxicité, accidents d’hypersensibilité (fièvre, myalgies, I. Rénale

aigue, anémie hémolytique), troubles digestifs, réactions cutanées.

- Molécules : Rifampicine et Rifabutine

3.4.9. Acide fusidique

-Type : antibiotique bactériostatique à spectre étroit, utilisé essentiellement pour son action
antistaphylococcique..

- Mode d’action : inhuibition des synthèses protéiques par fixation sur le ribosome 50S.

- Spectre : bactéries à Gram + y compris les staphylocoques Méti-R.

- Effets indésirables : intolérance digestive, veinites, réactions cutanées, ictère cholestatique

- Présentation : Acide fusidique (Fucidine) comprimé de 500 mg, ampoule IV 500 mg et

forme locale (crème, pommade, gel ophtalmique).

3.4.10. Fosfomycine

- Type : antibiotique bactéricide

- Mode d’action : inhibition de la synthèse intracytoplasmique du peptidoglycane de la paroi

bactérienne, par action sur la pyruvyltransférase..

- Spectre : comprend essentiellement les staphylocoques y compris Méti-R, et certains

bacilles à Gram- : entérobactéries, Haemophilus, et parfois Pseudomonas aeruginosa.

- Effets indésirables : surcharge sodée (1g de fosfomycine comprend 14 mEq de sodium),

veinites.

- Présentation : Fosfomycine (fosfocine) utilisable uniquement en IV

Fosfomycine Trométamol (Monuril) orale

 39

3.4.11. Glycopeptides et lipopeptides

1. Glycopeptides

- Type : Antistaphylococciques majeurs, ils représentent le seul et dernier rempart

thérapeutique actuel dans les infections graves à staphylocoques multi-résistants. Ils
comprennent la Vancomycine et la Teicoplanine.

- Mode d’action : inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne en bloquant la formation

de peptidoglycane. Ils sont bactéricides, mais cette bactéricidie est lente et temps-dépendante.

- Spectre : limité aux bactéries à Gram+.

- Pharmacocinétique : non absorbés par voie orale, ils sont presque exclusivement utilisés
par voie parentérale. Bonne diffusion dans les séreuses, diffusion dans le liquide cérébrospinal
en cas de méningite.

2. lipopeptides : daptomycine

- Type : la daptomycine est un lipopeptide cyclique.

- Mode d’action : elle a un noyau hydrophile et une extrémité hydrophobe qui se lie de façon
irréversible à la membrane cellulaire des bactéries Gram positif selon un mécanisme calcium-
dépendant qui entraine la dépolarisation rapide de la membrane cellulaire secondaire à un
efflux de potassium. La mort de la bactérie est due aux dysfonctions cellulaires qui en
résultent.

- Spectre : limité aux bactéries à Gram+.

- Pharmacocinétique : non absorbée par voie orale, exclusivement utilisée par voie IV. Effet
postantibiotique prolongé (6 h), concentration-dependant sur S. aureus et E. faecalis.

3.4.12. Imidazolés

- Mode d’action : fragmentation de la double hélice d’ADN, par l’intermédiaire de

métabolites provenant de la réduction de l’antibiotique à l’intérieur même de la bactérie. La
résistance acquise est exceptionnelle.

- Spectre : il est limité à la plupart de bactéries anaérobies strictes, et à certains protozoaires

(E. histolytica, T. vaginalis, G. intestinalis).

- Effets secondaires : troubles digestifs mineurs, dysgueusies (goût métallique), effet

antabuse, potentialisation des certains AVK.
 40

- Molécules : Métronidazole (Flagyl®), Tinidazole (Fasigyne®), Ornidazole (Tibéral®),

Secnidazole (Flagentyl®), Nimorazole (Naxogyn®).

3.4.13. Sulfamidés

1. Sulfamides seuls

- Mode d’action : Ils sont bactériostatiques, par inhibition de la synthèse microbienne de

l’acide folique. Ils ont vu leur rôle se réduire du fait de leurs effets secondaires et de la
résistance bactérienne.

- Spectre : Haemophilus influenzae, Nocardia, Actinomyces, Mycobacterium leprae.

- Effets secondaires: Accidents d’hypersensibilité (urticaire, érythème noueux, syndrome de

Lyell ou de Stevens johnson), intolérance digestive, anémie hémolytique, agranulocytose,
thrombopénie, cytolyse hépatique, céphalées, vertiges, acouphènes, atteintes rénales.

-Molécules : - Sulfamide à action de durée courte : Sulfadiazine (Adiazine®)

- Sulfamide à action prolongée : Sulfadoxine ou Sulfométhoxine
- Sulfamide à usage intestinal strict : Sulfasalazine (Salazopyrine®)
2. Association Sulfamides et Triméthoprime

- Structure : il s’agit d’une association synergique bactéricide.

- Mode d’action : elle inhibe l’action d’enzymes (la DHR et la DHS) nécessaires à la
synthèse de l’acide tétrahydrofolique (participant au métabolisme des acides nucléiques et des
purines).

- Spectre : bacilles à Gram- (entérobactéries, Haemophylus influenae, Vibrio cholerae ;

bacilles à Gram+ (Listeria), certains parasites (P.jiroveci, T. gondii).
- Effets secondaires : ce sont ceux essentiellement des sulfamides.
- Molécules : Triméthoprime + Sulfaméthoxazole = Cotrimoxazole (Bactrim)
Triméthoprime + Sulfadiazine = Cotrimazine (Antrima)
3. Association Sulfamides et pyriméthamine
L’association Sulfadoxine-pyriméthamine (Fansidar) peut être utilisée dans le traitement du
paludisme à P. falciparum en relais de la quinine.
 41

3.4.14. Antituberculeux

1. Tableau représentant les antituberculeux de première ligne

DCI Action Présentation Posologie Principaux effets

secondaires
(Noms commerciaux) adultes

Isoniazide (INH) Bactéricide extra et Co 50 et 150 mg 4 à 5 mg/Kg/j Neuropathies périphériques

intra-cellulaire (prévenues par la pyridoxine
(Rimifon) Amp 500 mg hépatites (association avec la
rifampicine ou le
pyrazinamide),

pellagre (prévenue par la

niacine), allergie, lupus
médicamenteux

Rifampicine(RMP) Bactéricide extra et Gellule 300 mg 10 mg/Kg/j Accidents immuno-

intra-cellulaire Susp1cm=100 mg allergiques
Rifadine, Rimactan
Amp IV 600 mg Induction enzymatique

colore les urines en rouge

Insuffisance hépatique

Thrombopénie, anémie
hémolytique

Ethambutol(EMB) Bactériostatique Co 100 et 400 mg 15 à 20 Névrite optique rétrobulbaire

extra et intra- mg/Kg/j
(Myambutol) cellulaire Amp 500, 1000 Hyperuricémie
1500 mg
neuropathies périphériques
sensitives, allergie

Pyrazinamide(PZA) Bactéricide intra- Co 500 mg 20 à 30 Hépatite

cellulaire mg/Kg/j
(Pirilène) Hyperuricémie, arthralgies,

Intolérance digestive

2. Autres Antituberculeux

Streptomycine, Amikacine, Ethionamide, cyclosérine, Ofloxacine, prothionamide,

Sparfloxacine, Rifabutine, Clofazimine, Thiocétazone, Capréomycine

3.4.15. Nitrofuranes

Ce sont les antibactériens mineurs, ayant également une activité sur les protozoaires. Ils sont
actifs, bactériostatiques sur les collibacilles et différentes espèces d’entérobactéries
communautaires (Salmonella sp, Shigella sp).
 42

 Usage intestinal

- Nifuroxazide (Ercéfuryl)
- Nifurzide (Ricridène)
 Usage urinaire

- Nitrofurantoïne (Furadantine)

3.4.16. Quinoléines

Antibiotiques réservés au traitement de infections intestinales bactériennes et amibiennes non

invasives (hydroxyquinoléines : Intétrix) et des infections urinaires bénignes
(oxyquinoléines : Nitroxoline ou Nibiol).

3.4.17. Mupirocine

Antibiotique antistaphylococcique local indiqué dans l’éradication du portage nasal de S.

aureus et la désinfection des gites staphylococciques en cas de furonculose.

3.4.18. Oxazolidinones

Le linézolide est le seul représentant de cette classe. Responsable d’une inhibition de la

synthèse des proteines bacteriennes par blocage au niveau du ribosome de la formation du
complexe d’initiation 70S. Actif sur les bactéries à Gram positif. Indiqué dans les pneumonies
nosocomiales, infections compliquées de la peau et tissus mous. Il a une myélotoxicité qui
interdit des traitements longs.

3.5. Autres anti-infectieux

1. Antiviraux

1.1. Antiherpesviridae

Aciclovir, valaciclovir, Famciclovir

1.2. Anti-CMV

Ganciclovir, Foscarnet
 43

1.3. Antirétroviraux

a) Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) : Zidovudine, Lamuvidine,

Didanosine, Zalcitabine, Stavudine, Abacavir, Ténofovir, Emtricitabine.

b) Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) : Névirapine, Efavirenz,

Delavirdine, Rilpivirine, Etravirine.

c) Inhibiteurs de protéases (IP) : Ritonavir, Saquinavir, Indinavir,Lopinavir, Atazanavir,

Nelfinavir, Amprénavir, Darunavir

d) Inhibiteurs de l’intégrase (INI) : Raltégravir, Dolutégravir, Elvitégravir

e) Inhibiteur du récepteur CCR5 (pour les virus utilisant le corécepteur CCR5) : Maraviroc

f) Inhibiteur de fusion : Enfuvirtide ou T20

1.4. Interféron α (hépatites C, D, papillomavirus, kaposi)

1.5. Ribavirine, Vidarabine

2. Antiparasitaires

2.1. Antihelminthiques

Pamoate de pyrantel, Flubendazole, Thiabendazole, Albendazole, DEC, Ivermectine,

Oxamniquine, Praziquantel, Triclabendazole

2.2. Antiprotozoaires

a) Amibiase, lambliase, tricomonase

Métronidazole, Tinidazole, Secnidazole, Ornidazole

b) Paludisme

Fansidar, chloroquine, Méfloquine, Halofantrine, Quinine, Artemether et dérivés,

Luméfantrine

c) Pneumocystose: Pentamidine, Bactrim

d) Trypanozomiase: Mélarsoprol, Suramine

3. Antifungiques

Amphotéricine B, Nystatine, 5-Fluorocytosine, Kétoconazole, Fluconazole, Itraconazole

 44

IV. INFECTIONS PAR SITES

4.1. Sepsis

4.1.1. Définitions

A. Anciennes définitions

Un sepsis est une réponse systémique complexe de l’hôte à l’infection caractérisée par
l’association de plusieurs signes/symptômes.

Le SRIS n’est pas spécifique de l’infection puisqu’il est observé lors des nombreux états
pathologiques (pancréatite aiguë, polytraumatisme, maladie de système, brûlure,
irradiation…). Il s’agit d’une réponse systémique de l’organisme consécutive à une agression.
Au cours d’une infection, il traduit la réponse inflammatoire générale en rapport avec
l’invasion des tissus par des micro-organismes. Il comporte au moins 2 des signes suivants :

- température < 36 °C ou > 38 °C

- fréquence cardiaque > 90/min

- fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2< 32 mmHg

- leucocytose >12 000/mm3 ou < 4 000/ mm3 ou > 10% de cellules immatures.

Le Sepsis : est un SRIS d’origine infectieuse c'est-à-dire infection cliniquement suspectée ou

microbiologiquement documentée, associée à un syndrome de réponse inflammatoire
systémique.

Le Sepsis grave ou sévère: sepsis associé à une dysfonction d’au moins un

organe consécutive à leur hypoperfusion et à la toxicité cellulaire des toxines bactériennes :

 hypotension (TAS < 90 mmHg ou reduction d’au moins 40 mmHg des chiffres
habituels en l’absence d’autre cause d’hypotension)
 acidose lactique
 oligurie
 encéphalopathie aiguë
 hypoxémie inexpliquée
 coagulopathie

Le choc septique : sepsis grave et hypotension artérielle persistante malgré un remplissage

vasculaire adéquat et nécessitant de drogues inotropes ou vaso-actives.
 45

Le choc septique est une défaillance circulatoire aiguë, entraînant des désordres
hémodynamiques, métaboliques et viscéraux, déclenché par un agent infectieux. C'est une
cause de collapsus cardio-vasculaire.

Choc septique dépassé: Choc septique réfractaire malgré toutes les mesures de réanimation.

Actuellement, Le concept de SIRS n’est plus retenu: critères trop sensibles et simplistes;
incidence pratique douteuse.

B. Nouvelles définitions

En février 2016, paru dans le JAMA le consensus pour la nouvelle définition du sepsis et du
choc septique. Définitions validées par l’European Society of Intensive Care Medicine et la
Society of Critical Care Medicine . La spécificité et la sensibilité des critères de SIRS étaient
insuffisantes. La plupart des patients hospitalisés présentent d’ailleurs des critères de SIRS
sans avoir d’infection d’où la faible performance de ces critères. Le groupe de travail a conclu
que le terme « sepsis sévère » était redondant

1. SEPSIS

C’est un dysfonctionnement des organes mettant la vie en danger, causé par une dérégulation
de la réponse de l'hôte à une infection.

Dans la nouvelle définition le sepsis implique qu’il y ait une dysfonction d’organe. L’étape
intermédiaire du sepsis sévère, qui était un sepsis avec une dysfonction d’organe, devient
donc inutile. Encore une fois, le sepsis implique qu’il y ait une dysfonction d’organe.

Il n’existe pas à l’heure actuelle de test diagnostic suffisamment performant pour faire le
diagnostic de sepsis. Il faut donc se contenter d’établir un score de risque.

Le dysfonctionnement organique est donc évalué par une augmentation de 2 points ou plus
du score séquentiel d’insuffisance organique SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
qui est associée à une mortalité intra-hospitalière de plus de 10 %. Il est plus discriminant que
le SIRS pour prédire la mortalité des patients de réanimation.

En dehors des services de réanimation ou dans les services des urgences, chez les adultes
avec une suspicion d'infection. On peut recourir au quickSOFA (qSOFA) c’est-à-dire
suspicion de sepsis s'ils ont au moins deux des critères cliniques suivants :

- Fréquence respiratoire de 22/min ou plus

- Altération de l’état neurologique (GCS ≤ 13)

 46

- Pression artérielle systolique de 100 mm Hg ou moins.

SCORE SOFA

Dans le cas d’un qSOFA positif, il faut prélever pour calculer le Score SOFA, débuter le
traitement du sepsis et prévoir une surveillance rapprochée.

2. CHOC SEPTIQUE

C’est une complication du sepsis avec des anomalies circulatoires, cellulaires et métaboliques
particulièrement profondes, associée à un risque plus élevé de mortalité qu’avec le sepsis seul.

Critères : Sepsis + nécessité des Vasopresseurs pour maintenir une PAM ≥ 65 mmHg+
Lactate >2 mmol/L (18 mg/dL). Cette combinaison est associée à des taux de mortalité
supérieurs à 40 % à l'hôpital

3. PROBLEMES OU DIFFICULTES DES NOUVELLES DEFINITIONS

SEPSIS
 47

1. Prélèvements multiples (gaz du sang, NFS hémostase, bilan hépatique et rénal). Pour
pallier au problème de devoir attendre le retour des examens complémentaires pour
calculer le score SOFA, les experts proposent l’utilisation du qSOFA (quick SOFA).
2. Le score SOFA (comme le q SOFA) est un score développé afin de permettre de prédire
la mortalité non pour faire le diagnostic de sepsis.
3. Par ailleurs le qSOFA n’a jamais été évalué prospectivement en comparaison aux
critères de SIRS
4. Risque de dérive de cette définition où tout patient se présentant aux urgences avec un
score SOFA ≥ 2 va être traité comme un patient septique, alors qu’il ne présente pas
d’infection. Le groupe de travail du Pr Mervyn Singer : les critères de SIRS peuvent
encore rester utiles pour l'identification de l'infection.
5. Risque de dérive aussi pour q SOFA : Ex: patient amené aux urgences avec une
symptomatologie d’AVC avec GCS ≤ 13 et FR ≥ 22 (hypoxémie) : il va être pris en
charge comme un sepsis?

4.1.2. Germes responsables

Il s'agit principalement de bactéries, mais ce peut également être une levure (Candida) ou un
virus.

1. Bactéries aérobies

Bacilles Gram négatif

Les bacilles Gram négatif sont les plus fréquemment responsables de chocs septiques. Les
entérobactéries sont les germes les plus retrouvés. Parmi eux, on retrouve fréquemment les
Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus, Serratia, Bacteroïdes fragilis, méningocoque…

La toxine est une endotoxine (lipopolysaccharide).

Cocci Gram positif

Les cocci Gram positif les plus fréquemment retrouvés sont : le pneumocoque, streptocoque,
staphylocoque…
La toxine correspond dans ce cas à une exotoxine et un antigène de paroi.

2. Bactéries anaérobies : Clostridium perfringens

Les sepsis les plus sévères sont dus aux:

o Staphylocoque doré
o Bacilles Gram nég (entérobactéries)
 48

o Clostridium perfringens
o Germes d’origine nosocomiale

4.1.3. Physiopathologie

La réponse normale de notre organisme à une infection se fait par le biais d'une cascade de
réponses immunologiques et humorales. Toute stimulation excessive, prolongée, ou
déséquilibrée du système immunitaire va pouvoir donner lieu à une réponse « anormale » de
l'organisme.

L'état septique associe des anomalies cardiaques et vasculaires ayant pour conséquence
principale une redistribution anormale du sang dans la microcirculation d'où son nom de choc
"distributif". Ces troubles témoignent d'une réponse inflammatoire systémique résultant de
l'action de substances microbiennes.

Lyse bactérienne (Gram nég):

•Peptidoglycane
•Membrane cytoplasmique interne
Activation de la •Membrane externe (lipopolysacharide) • Macrophage
coagulation, du
complément

Activation des
neutrophiles, Métabolisme de l’ac
libération des Libération par les
arachidonique, libération de
radicaux oxygènes LT d’IL2, d’IFN γ, de TNFα, IL-1, IL-
Activation thromboxanes A2,
et des protéaes GM-CSF, etc 6, etc
plaquettaire prostaglandines, leucotriènes

Lésions Sepsis CHOC

Sepsis sévère SEPTIQUE
endothéliales Lésions
Lésions
SIRS persistantes
persistantes
d’au moins 1 d’au moins 1
organe organe et
hypotension
durable 8
 49

Physiopathologie du choc septique

•Toxines
Foyers infectieux Médiateurs élaborés par l’hôte:
•Particules
•Pneumapathie •Cytokines (TNF, INF, IL, …)
microbienne
•Péritonite •PAF
Germes s
•Cellulite •Métabolites de l’ac arachidonique
•Champigno
•Abcès •Autres facteurs de défense
ns, …
•Infection urinaire, … immunitaire (complément,
kinines, coagulation, …)
•Autres (substances dépresseurs
du myocarde, NO, histamine,
endomorphines, …)
Baisse des
résistances
Hypotension périphériques
Myocarde:
•Dépression
Dépression
Insuffisance •Dilatation
CHOC du
myocarde Cardio-
SEPTIQUE
vasculaire

Défaillance Microcirculation:
Majoration multiviscérale •VD
de la (DMV) •VC
DMV •Maldistribution du flux
sanguin
Guérison •Lésions endothéliales
9

4.1.4. Facteurs favorisants le sepsis

- Antibiothérapie intempestive
- Terrain : cirrhotiques, diabétiques, immunodéprimés, splénectomisés, cancereux,
toxicomanes, hémoglobinopathies, alcoolisme, Corticothérapie au long cours…
- Manœuvres instrumentales : sondage, cathéters, curétages…
- Prothèses : dentaires, cardiaques, osseuses…
- Usage des seringues, tatouages…

4.1.5. Portes d’entrée

La porte d’entrée doit être recherchée systématiquement. Elle est surtout cutanée,
urinaire, biliaire, digestive, gynécologique, pulmonaire ou ORL en cas d’infection
communautaire, et veineuse, urinaire, respiratoire ou cutanée en cas d’infection nosocomiale.
 50

4.1.6. Clinique

En dehors d’éléments définissant le sepsis, les manifestations sont :

1. liées à la porte d’entrée :

- Respiratoire : point de coté, dyspnée, syndrome de condensation

- Biliaire : douleur à l’hypochondre droit, ictère, hépatomégalie sensibles
- Urinaire : mictalgie, pollakiurie
- Génitale : prurit vulvaire et vaginal, pertes purulentes, malodorantes

2. liées à l’affection sous jacente :

- diabète sucré : polydipsie, polyurie, amaigrissement

- cirrhose : hépatomégalie ferme, irrégulière, à bord tranchant, signes d’http
- leucémie : syndrome anémique, syndrome hémorragique, syndrome tumoral

3. liées aux complications viscérales :

- hépatique : ictère, hépatomégalie sensible

- rénale : signes d’IRA
- méningo-encéphalique : signes méningés, altération de la conscience
- pulmonaire
- péricardique

4. dues au sepsis lui-même : asthénie intense, splénomégalie, fièvre, frissons, myalgies

parfois hépatomégalie.

4.1.7. Complications

- Choc septique : complication redoutable des infections à bacilles à Gram négatif.

Deux types de chocs septiques sont décrits :

 un choc "chaud" avec :

- hypotension, tachycardie, oligurie,
- extrémités chaudes, rouges, veines dilatées,
- une agitation, des troubles de la vigilance,
- une polypnée,
- de la fièvre ou hypothermie, des frissons
- un syndrome hémorragique.
 51

 un choc « froid » où l'on retrouve des marbrures, et les extrémités sont froides
(vasoconstriction réactionnelle cutanée)

- Insuffisance rénale : par hypoperfusion rénale (IRA)

- Complications pulmonaires : pneumonie, bronchopneumonie, abcès pulmonaire, embolie

pulmonaire, poumon de choc (SDRA)

- Complications cardiaques : endocardite, myocardite

- Complications hépatiques : hépatite septique (fièvre et ictère sont concomitants)

- Complications digestives : ulcère de stress

- Complications neuro-méningées : méningite, méningo-encéphalite, abcès cérébral

- Complications osseuses : ostéite, ostéomyélite

- Complications articulaires : arthrite suppurée (gonocoque)

- Thrombophlébite du sinus caverneux : œdème palpébral avec protrusion des globes

oculaires et mydriase

- Sanguines : Coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD

Pathogénie de la CIVD

Plaquettes Ca++ Facteurs plasmatiques Endotoxine (et choc)

Thromboplastine plasmatique Thromboplastine tissulaire

Prothrombine Thrombine

Bloqué par l’héparine

Fibrinogène Fibrine
 52

4.1.8. Diagnostic

- d’orientation : est fondé sur la clinique (symptômes et signes évocateurs, porte d’entrée,
terrain à risque) et le syndrome inflammatoire biologique (CRP..) et procalcitonine. D’autres
analyses sont utiles :

• Frottis sanguin pour la recherche d’hématozoaires

• TP, TCA, fibrinogène

• CRP

• Na+, K+, urée, créatinine, Ca2+, glycémie, HCO3–

• TGO, TGP, γ-GT, PAL, bilirubine totale et conjuguée

• Gaz du sang artériel, lactates artériels

• Radiographie du thorax, échographie abdominale

- de confirmation : mise en évidence des germes par hémocultures, ECBC, ECBU

idéalement prélevées lors des pics fébriles et/ou des frissons, répétées trois fois au moins (de
façon rapprochée) avant la prescription du traitement. Si possible prélèvements au niveau de
la porte d’entrée.

4.1.9. Traitement

Il doit être précoce et énergique, en soins intensifs, pendant au moins 10 jours.

1. Traitement étiologique

Il repose sur :

- l’antibiothérapie : probabiliste dans un premier temps, choisie en fonction du foyer

infectieux suspecté (porte d’entrée), du terrain, de facteurs de risque éventuels de résistance
aux antibiotiques, mis en route après les prélèvements bactériologiques, puis par une
antibiothérapie adaptée aux résultats bactériologiques (antibiogramme) des différents
prélèvements réalisés.

ß-lactamine OU ß-lactamine + aminoside

C3G: céfotaxime: 200-300 mg/kg/j en IV (soit 3x2g ou 6x2g/j)

Ou Ceftriaxone: 70-100 mg/kg/j en IM ou IV (soit 2 à 4 g/j) en 1 ou 2 prises

Ou Péni du groupe A: amoxicilline 200 mg/kg/j en IV (soit 3x2g ou 6x2g/j) associé ou non à
la Gentamicine: 3mg/kg/j en IM ou IV en 2 ou 3 prises, sans dépasser 10j

NB. Doses maximales vivement recommandées

 53

Si germe anaérobie, associer imidazolé (métronidazole) ou association amoxicilline - acide

clavulanique

- La suppression du foyer infectieux : retrait d’un cathéter ou d’une sonde urinaire infectés,
évacuation chirurgicale d’un abcès, parage chirurgical d’une plaie infectée etc.
- Anticorps monoclonaux anticytokines

2. Traitement symptomatique

Assurer un bon nursing, baisser la fièvre.

3. Traitement des complications

 IRA : dialyse
 SDRA : oxygénothérapie hyperbare
 Ulcère de stress : antisécrétoires, mucoprotecteur, antiacides
 Anémie : transfusions
 CIVD : traitement à base d’héparine, facteurs de coagulation, à défaut du plasma frais.
 Choc septique :

Il faut tout d'abord favoriser le transport en oxygène (ventilation , oxygène au masque,

voire intubation trachéale si nécessaire), maintenir un taux d’hémoglobine supérieur à 10
g/dl), corriger les troubles métaboliques (correction d’une acidose (maintenir un pH supérieur
à 7,20), correction d’une hyperglycémie).

Expansion volémique : bolus de cristalloïdes en 15 minutes (500 ml chez l’adulte, 15 ml/kg

chez l’enfant) répété sur une heure pour obtenir une PAM > 65 mmHg.

Si le remplissage vasculaire ne permet pas la restauration de la pression artérielle en moins

d’une heure, les catécholamines doivent être utilisées. L’utilisation précoce de ces agents
permet de limiter la survenue des défaillances viscérales.

La noradrénaline est la plus puissante des amines vasoconstrictrices, elle doit être utilisée en
première intention: noradrénaline (0,1 à 5 μg/kg/min) pour PAM > 65 mmHg et prise en
charge spécialisée de réanimation (ventilation mécanique, monitorage hémodynamique…)

Les corticoïdes sont employés de manière relativement courante, même si leur efficacité est
peu probante.

4.1.10. Éléments pronostiques

Les quatre facteurs suivants sont de bons éléments pronostiques :

 54

- le nombre de défaillances multiviscérales au moment du diagnostic,

- le délai de mise en route du traitement,
- la réponse au traitement,
- l'accessibilité du foyer infectieux initial au traitement.

L'apparition d'une défaillance cardiaque, de troubles de la conscience, de crises

convulsives, d'une leucopénie, de troubles métaboliques (hyperlactatémie ou/et
hypoglycémie) sont quant à eux très péjoratifs.
 55

4.2. Endocardites Infectieuses

1. Définition

C’est l’infection de endocarde valvulaire, de la paroi endocardique et par extension, de

l’intima artériel par une bactérie ou un champignon, entrainant des lésions ulcéro-végétantes
et mutilantes. C’est une affection fréquente et grave. On distingue :

- l’endocardite lente ou subaiguë (ou maladie d'Osler), d’installation progressive, qui

survient sur cardiopathie préexistante, le plus souvent valvulaire;

- l’endocardite aiguë, d’installation rapide, qui survient sur un endocarde primitivement sain
ou sur prothèses valvulaires (soit précoces c.à.d. 2 mois après la pose de prothèse, alors
iatrogènes et souvent aiguës; soit tardives c.à.d. au-delà de 2 mois).

2. Étiologie

Les germes diffèrent selon le type d’endocardite.

Pour l’endocardite subaiguë

- Les streptocoques et entérocoques sont responsables d’environ 60 % des endocardites. Parmi

eux, le groupe le plus important était autrefois représenté par les streptocoques oraux, qui ne
représentent plus que 17 % des endocardites de l’enquête française de 1999. Souvent
streptocoques non groupables appelés viridans (cavité buccale), streptocoques d’origine
colique (Streptococcus faecalis = entérocoque et streptocoques du groupe D bovis).

- Plus rarement : Staphylocoques à coagulase négative, rickettsies, candida, histoplasma.

Pour l’endocardite aiguë :

- Staphylocoque aureus.
- Staphylocoques à coagulase négative (SCN) : S. epidermidis est l’espèce la plus fréquente
(plus de 80 %).
- Pneumocoque
- Bacilles à Gram négatif (entérobactéries, pseudomonas…).

Les bactéries des genres Chlamydia, Coxiella et Bartonella occupent maintenant une
place importante parmi les responsables. Les Bartonella (ex- Rochalimea) ont été récemment
reconnues comme agents d'endocardite.
 56

3. Facteurs favorisants

L'incidence de l'endocardite est plus importante lorsqu'il existe une cardiopathie préexistante.
Trois groupes à risque sont actuellement définis :

1. les cardiopathies à fort risque d'endocardite : cardiopathies congénitales cyanogènes

non opérées, prothèses valvulaires, antécédents personnels d'endocardite infectieuse,
2. les cardiopathies à risque modéré d'endocardite : cardiopathies congénitales non
cyanogènes, insuffisance ou rétrécissement aortique, insuffisance mitrale,
cardiomyopathie hypertrophique obstructive,
3. les cardiopathies à risque faible d'endocardite : le reste, c'est-à-dire, en particulier les
cardiopathies ischémiques, antécédents de pontage ou d'angioplastie coronaire avec ou
sans endoprothèse, stimulateur cardiaque, communication inter-auriculaire,
régurgitations valvulaires minimes, souffle cardiaque sans anomalie échographique.

4. Porte d’entrée

La porte d’entrée du germe peut être d’origine :

- Pathologique : des nombreuses pathologies peuvent entrainer des bactériémies à l’origine

de la greffe bactérienne. Les plus fréquentes sont bucco-dentaires (foyer infectieux apical),
puis digestives (tumeurs digestives), uro-génitales (infections, pathologies tumorales) et
cutanées (furoncles, autres dermatoses).

- Iatrogène : de nombreux gestes (soins dentaires, endoscopies digestives ou urinaires,

cathétérismes vasculaires, chirurgie) peuvent être à l’origine d’une endocardite.

Ex : une bactériémie survient au cours de 50 à 70% des soins dentaires (détartrages, avulsions,
extractions…), 10 à 25% des endoscopies digestives, 20% des intubations nasotrachéales etc.
Tous ces gestes doivent être encadrés par une antibioprophylaxie chez les patients à risque
d’endocardite.

5. Physiopathologie

1. Lésions initiales

- Dans l’endocardite subaiguë, l’existence d’une valvulopathie favorise des turbulences

hémodynamiques et des effets de jet responsables des lésions de l’endocarde. Au contact de
ces lésions se forme un thrombus fibrino- plaquettaire initialement amicrobien. A l’occasion
d’une bactériémie (à la suite d’une effraction, parfois microscopique, du revêtement cutané ou
muqueux), un germe colonise ce thrombus, qui va alors s’organiser sous forme de végétation.
 57

La fixation des germes sur l’endocarde est favorisée par la présence d’anticorps agglutinants,
les propriétés d’adhérence du germe, et sa capacité à résister à l’activité bactéricide du sérum.

- Dans l’endocardite aiguë, la fixation du germe sur l’endocarde peut survenir sans lésion
endocardique et sans thrombus préalable.

2. Conséquences

- Cardiaques : elles sont dues aux végétations qui sont le siège d’un processus de nécrose
avec mutilations valvulaires (perforation des valves, rupture de cordage), et à l’extension des
lésions ulcérantes abcédées à partir de la greffe bactérienne :

 valvulaires et péri-valvulaires : sont d’autant plus fréquente que l’endocardite est

subaiguë : déchirures, perforations, ulcérations, abcès péri-annulaires, ruptures de
cordages (valves mitrales et tricuspides) =>insuffisance valvulaire pouvant conduire à
l’insuffisance cardiaque. Les obstructions par des grosses végétations sont rares.
 Myocardiques : abcès myocardiques (par infection de l’anneau)  avec risque de
troubles de la conduction en cas d’abcès septal.

- Extracardiaques : elles sont dues à :

 Des embolies septiques par voie artérielle, provoquant :

- Des abcès viscéraux (cerveau, rate, foie, etc. dans les endocardites du cœur
gauche, poumon dans les endocardites du cœur droit) ;
- Des obstructions artérielles : la migration de tout ou partie d’une grosse
végétation peut produire une ischémie aiguë (cérébrale, membres, etc. dans les
endocardites gauches, embolie pulmonaire dans les endocardites droites) ;
- Des anévrysmes dit « mycotiques » : ectasies vasculaires pouvant se rompre et
donner des accidents hémorragiques.

 La formation de complexes immuns circulants : surtout dans les endocardites

subaiguës, provoquant des lésions de vascularites (angéites infectieuses) rénales
(glomérulonéphrite), cutanées (purpura, faux panaris d’Osler), articulaires, etc.

6. Diagnostic

Clinique

Endocardites subaiguës: installation progressive des symptômes (signes) sur plusieurs

semaines voire mois avant le diagnostic.
 58

Endocardites aiguës: installation rapide, en quelques jours; tableau bruyant et grave avec un
syndrome infectieux aigu et des complications en périphérie.

Syndrome infectieux

- Fièvre : constante, d’allure variée, allant du fébricule à une fièvre très élevée avec tableau
septique sévère. Tout sujet fébrile avec cardiopathie soufflante doit faire évoquer une
endocardite
- Splénomégalie : présente 1 fois/2
- Signes généraux fréquents mais non spécifiques: myalgies, arthralgies, lombalgies, asthénie,
amaigrissement, sudation.

Signes cardiaques

-Souffle cardiaque : c’est le signe essentiel. Il peut s’agir soit de l’apparition d’un souffle, soit
de la majoration d’un souffle préalablement connu.
- Insuffisance cardiaque par insuffisance valvulaire, troubles de conduction par abcès septal.
- Péricardite

Manifestations extracardiaques

 Signes cutanéo-muqueux :

- Purpura : pétéchial dans l’endocardite d’Osler, dû à la vascularite surtout au

niveau de la muqueuse buccale, des conjonctives, des membres, et des creux sus-
claviculaires. Dans l’endocardite aigue, il peut exister un purpura pustuleux et
nécrotique des extrémités, dû à des lésions septiques ;
- Nodosités d’Osler : petits nodules rouge pourpre siégeant à la pulpe des doigts ou
des orteils, douloureux, fugaces ;
- Erythème palmo-plantaire de Janeway : érythèmes congestives des éminences
thénar et hypothénar ;
- Hippocratisme digital : tardif et rare.

 Signes oculaires : la rétinite de Roth associe des exsudats rétiniens floconeux et des
hémorragies rétiniennes, purpura conjonctival.

 Neurologiques : elles sont dues à des emboles septiques, des accidents ischémiques
par embolie d’une végétation, ou hémorragiques par rupture d’un anévrysme
mycotique. Les expressions cliniques sont très polymorphes, allant des céphalées à des
signes neurologiques majeurs.
 59

 Vasculaires périphériques : anévrysmes mycotiques des artères des membres,

accidents ischémiques aiguës.
 Rénales : glomérulonéphrite aiguë, parfois compliquée d’insuffisance rénale
 Autres localisations : des abcès par métastases septiques peuvent se révéler dans tous
les organes : rate (douleur de l’hypochondre gauche), foie, poumon, arthrite,
spondylodiscite etc.

Paraclinique

1. Orientation

- Echo doppler cardiaque : détecte les végétations, L’absence de végétation visualisée

n’élimine pas le diagnostic, et elle peut être répétée après quelques jours.
- le syndrome inflammatoire est quasi constant : accélération VS, CRP, fibrinogène et alpha 2
globulines, anémie inflammatoire. L’hyperleucocytose est fréquente mais inconstante.
- signes témoins de la réaction immunologique : cryoglobulinémie, hypocomplémentémie,
hématurie microscopique et protéinurie.
- autres : ECG, Radio du thorax.

2. Certitude

Les hémocultures (positives dans 90 %)

L’hémoculture reste l’examen de choix pour le diagnostic de l'endocardite. Le moment du

prélèvement, le nombre de flacons et le volume prélevé sont des paramètres déterminants.

Compte tenu du caractère habituellement constant mais faible de la bactériémie des

endocardites infectieuses (1 à 30 bactéries par ml de sang) et de la qualité des systèmes de
détection actuels, une série de trois hémocultures prélevées dans une période de 24 heures est
actuellement considérée comme suffisante pour en établir le diagnostic.

Culture des valves : si intervention chirurgicale avec exérèse des valves

Un élément déterminant de l’amélioration du diagnostic de l’EI est l’existence d’une

collaboration étroite entre clinicien, microbiologiste et anatomopathologiste (en cas
d’intervention cardiaque), permettant d’optimiser la stratégie du diagnostic en fonction du
contexte clinique et des résultats paracliniques obtenus.
 60

Critères diagnostiques

Endocardite certaine

Preuve anatomique de l’infection valvulaire (lors de l’intervention ou à l’autopsie)

Endocardite probable

 Syndrome infectieux
 Signes de localisation de l’infection au niveau de l’endocarde valvulaire

Endocardite possible

Tableau clinique ou biologique incomplet

7. Diagnostic différentiel

 Rhumatisme articulaire aigu

 Endocardite lupique
 Maladie thrombo-embolique
 Myxome de l’oreillette gauche
 Endocardite marasmatique au cours d’un cancer, …

8. Traitement

8.1. Traitement préventif

Le traitement préventif, dit prophylactique, consiste à donner chez des patients à risque de
développer une endocardite un traitement par antibiotiques dans certaines situations, jugées
elles-mêmes, à risque de transmission.

L'amoxicilline est la référence consensuelle actuellement utilisée dans les situations à risque,
la plupart du temps avant intervention buccodentaire. Elle est systématique en cas d'existence
d'une cardiopathie à haut risque d'endocardite, au cas par cas s'il existe une cardiopathie à
risque moyen d'endocardite et absente s'il existe une cardiopathie à risque faible
d'endocardite.

Amoxicilline 2 à 3 grammes en prise unique, une heure avant l'intervention à risque.

D'autres antibiotiques sont également utilisés, notamment en cas d'allergie à l'amoxicilline :

clindamycine 600 mg per os ou Pristinamycine 1 g per os une heure avant.
 61

8.2. Traitement curatif

Le traitement antibiotique doit être précoce, massif, continu et prolongé (6 semaines),

bactéricide, associant d eux antibiotiques synergiques en fonction de l'antibiogramme, injecté
par voie IV :

Streptocoque et Entérocoque

- 1 ère intention : Amoxicilline 100 mg/ kg/j(ou Pénicilline G 200-300 000U/Kg/j)

pendant 4 semaines + aminoside (Gentamicine 2-4 mg/Kg/j) pendant 2 semaines
- Alternative : Vancomycine 30 mg/Kg/j + gentamycine

Staphylocoque Méti-R

- Vancomycine 30 mg/Kg/j pendant 4-6 semaines + aminoside (2 semaines) ou quinolones

ou rifampicine ou acide fusidique ou fosfomycine selon l’antibiogramme pendant 4-6
semaines.

Staphylocoque Méti-S

- 1 ère intention : Péni M (Oxacilline 150-200 mg/Kg/j) ou céfamandole 75-100 mg/Kg/j

+ aminoside
- Alternative : Vancomycine 30 mg/Kg/j + gentamicine

Hémocultures négatives

- Valves natives : amoxicilline +aminoside

- Prothèse valvulaire : vancomycine + aminoside
- Alternative : vancomycine + aminoside + C3G

L'efficacité du traitement est jugée sur la normalisation de la température, la négativation des

hémocultures et des complexes immuns circulants, la normalisation de la vitesse de
sédimentation, de l'hémogramme, du fibrinogène, du fer sérique et des gammaglobulines. La
surveillance de la fonction rénale par la créatinine s'impose.

La chirurgie cardiaque est parfois nécessaire, notamment en cas de séquelles cardiaques

(valvulaires par exemple)

Anticoagulants si accidents vasculaires des membres, sténose mitrale avec arythmie complète,
EI sur prothèse valvulaire, …
 62

4.3. Les méningites

1. Définitions

Une méningite est une inflammation des méninges, le plus souvent d'origine infectieuse.
Les encéphalites sont des affections cérébrales de caractère inflammatoire impliquant des
signes neurologiques de souffrance cérébrale.
Très souvent les méningites sont associées à des signes d'encéphalites. On parle alors de
méningo-encéphalite.

2. Étiologies

La méningite est le plus souvent d’origine infectieuse.

2.1. Origine virale :

- Dans 80 % des cas ce sont les entérovirus (Coxsackies, échovirus) et le virus ourlien.
Elles sont alors bénignes et le rétablissement est le plus souvent spontané ;
- Herpès virus (méningo-encéphalites plutôt que « simples » méningites) : très grave
demandant un traitement d'urgence (acyclovir) ;
- Le VIH : méningite lymphocytaire dans le cadre de la primo-.infection.

2.2. Origine bactérienne :

Dans 20 à 25 % des cas. Ces infections sont particulièrement graves et peuvent être
fatales. Elles le sont toujours en l'absence de traitement antibiotique adapté ;

Origine bactérienne non tuberculeuse

- Méningocoque (Neisseria meningitidis) : c’est l’agent de la méningite épidémique

responsable de grandes épidémies en Afrique et en Amérique latine. Il comporte 3 sérotypes
principaux, A, B et C. Le sérotype B est surtout retrouvé en Europe, le A en Afrique et
Amérique latine, et le C est présent partout.
- Haemophilus influenzae, essentiellement chez le nourrisson et enfant de moins de 5
ans. Sa mortalité est faible mais les séquelles sont fréquentes.
- Pneumocoque (Streptococcus pneumoniae), on le retrouve autant chez l'enfant que
chez l’adulte et le vieillard;
- Listeria monocytogenes: chez le nouveau- né, l’adulte de moins de 50 ans, la femme
enceinte et l’immunodéprimé.
- Germes moins fréquents: Entérobactéries, Staphylocoques, germes anaérobies,
Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Brucella Leptospira interrogans ;
 63

Origine bactérienne tuberculeuse

L’atteinte méningée est secondaire à partir d’un foyer pulmonaire, péritonéal, ganglionnaire,
osseux, urinaire, génital, etc. mais souvent le foyer primaire n’est pas d’emblée localisé.

2.3. Origine fungique et parasitaire :

- Cryptococcus neoformans est le plus fréquent, et ce principalement chez les patients

immunodéprimés (VIH).
- Plus rarement ou très rarement un parasite peut entraîner une méningite : méningites à
petites amibes (Naegleria) ou à Angiostrongylus (méningite à éosinophile).

2.4. Origine néoplasique :

Très rares, elles surviennent dans un contexte de cancer au stade métastatique.

3. Porte d’entrée

À l'origine de la méningite il peut y avoir :

 pour les méningites dites « spontanées »

- Sphère ORL (otite, sinusite, angine …)
- Poumons (abcès, pneumonie)
- Cœur (endocardite infectieuse)
- Abdomen (angiocholite, …)
- Sphère uro-génitale (infection urinaire, …
- ou aucune porte d'entrée évidente.
 pour les « non spontanées » (dites secondaires)
- un acte de chirurgie ;
- un traumatisme crânien ou de la sphère ORL en particulier suite à une rupture
de la lame criblée de l'ethmoïde.

4. Physiopathologie

A partir de la porte d’entrée, le germe atteint les méninges par 2 voies :

- voie indirecte ou voie sanguine : à partir du rhino-pharynx ou d’un foyer infectieux
pulmonaire (méningocoque, Haemophilus, pneumocoque) ; suite à une transmission materno-
fœtale ou à une contamination d’origine digestive (listéria) ; suite à une septicémie d’origine
diverse.
 64

- voie directe : par contiguïté à partir d’un foyer ORL aigu ou chronique (otite, mastoïdite ou
sinusite) ou par inoculation directe du LCR lors d’un geste opératoire chirurgical ou ORL ou
lors d’une infiltration lombaire.
Conséquences : inflammation des méninges, encéphales, moelles, racines des nerfs crâniens…
avec exsudat purulent qui vont entrainer :
 des troubles de circulation du LCR avec obstruction possible des trous de Magendi et
Luschka, responsable d’hydrocéphalie et d’HTIC.
 des lésions vasculaires avec dépôt de fibrine et thrombose responsables de déficit
moteur, convulsions, aphasie.

5. Signes et symptômes

La méningite bactérienne provoque de graves réactions qui se manifestent

généralement en l'espace de quelques heures. Elle associe de façon plus ou moins complète
trois syndromes :

 un syndrome infectieux marqué par la fièvre et les frissons

 un syndrome d’HTIC comportant :
- céphalées classiquement en casque,
- vomissements en jet,
- photophobie (éblouissement douloureux par la lumière),
- nausées
- Irritabilité et fontanelle bombante (enfant)
- phonophobie (sons douloureux)
 un syndrome rachidien :
- position en chien de fusil (allongé sur le côté les membres inférieurs en triple retrait)
- raideur de la nuque
- signe de Kernig : chez le patient en décubitus dorsal, une tentative de flexion à angle
droit sur le bassin des membres inférieurs tendus entraine une vive douleur
rachidienne et le mouvement ne peut être poursuivi sans une flexion des genoux.
- signe de Brudzinski : chez le patient allongé la flexion de la nuque entraine la flexion
des membres inférieurs.
- rachialgies
 parfois des troubles de la conscience : torpeur, obnubilation, voire coma profond
d'emblée,
 éventuellement un purpura (taches rouge-violacées ou ecchymoses) lors des
méningites méningococciques et plus rarement au pneumocoque.

Parfois des signes d'encéphalite s'ajoutent, on va alors parler de méningo-encéphalite:

- somnolence,
 65

- confusion,
- épilepsie,
- déficit sensitivo-moteur (paralysie ou paresthésie).

6. Diagnostic

1. Démarche clinique

L'interrogatoire par le médecin permet de préciser :

 le mode d'apparition (si la douleur est apparue brutalement, le diagnostic s'orientera

plutôt vers une hémorragie méningée, alors qu'une apparition moins brutale fera
penser à une cause infectieuse),
 le contexte (chirurgie du crâne, certaines maladies...).

L'examen clinique va rechercher les signes cliniques évoqués plus haut.

2. Examens complémentaires

2.1. Ponction lombaire, indispensable

Elle est impérative pour établir le diagnostic étiologique et le traitement. Cet examen est
contre-indiqué devant des tableaux faisant craindre une hypertension intracrânienne sévère
(tel un abcès, une tumeur, une hémorragie, ou signes neurologiques locaux) pouvant
occasionner une hernie cérébrale fatale. En pratique, on réalisera un fond d’œil, un scanner
cérébral ou une échographie transfontanellaire chez le nourrisson avant la PL devant ces
tableaux.

Cet examen désagréable voire douloureux, mais peu dangereux consiste à prélever un peu de
liquide céphalorachidien, le fluide qui entoure les méninges pour voir s’il contient des germes
et si sa composition et son niveau de pression sont modifiés.

Examen du LCR

 Aspect macroscopique : le LCR normal a un aspect clair « eau de roche ».

 Pression : le LCR normal coule goutte à goutte ; avec le manomètre, la pression
normale est de 70-180 mmH20.
 Analyses cyto-bactériologique et virologique

- Numération des cellules : 0 à 5 éléments/mm3 ;

- Examen direct après coloration de Gram qui permet une orientation étiologique
immédiate ;
 66

- Une mise en culture sur milieux usuels qui donnera un résultat en 24 à 48 h.

- PCR à la recherche du méningocoque ou du pneumocoque/ PCR universelle ou
détection d’Ag solubles pneumococciques (important surtout en cas de prise des
antibiotiques avant la PL).
- PCR d’entérovirus, de HSV-1 OU HSV-2
 Autres analyses microbiologiques
- En cas de suspicion de crytococcose : une coloration à l’encre de chine, les antigènes
solubles dans le sang et dans le LCR., et une culture sur milieu de Sabouraud.
- En cas de suspicion de méningite tuberculeuse : une coloration de Ziehl ou par
l’auramine, une PCR et une culture sur milieu de Lowenstein-jensen.

 Analyse biochimique :

- Protéinorachie : 20-40 mg%

- Glycorachie qui doit être rapportée à une glycémie sanguine prélevée juste avant la PL
et avant la pose d’une perfusion. Le rapport glycorachie/glycémie doit être > 0,6.
- La concentration d’acide lactique dans le LCR s’élève en cas de méningite purulente,
reflétant une ischémie dans la microcirculation cérébrale.

2.2. Autres examens complémentaires

- le fond d’œil (HTIC)

- Hémocultures
- la procalcitonine < 0,5 µg/l a une bonne valeur prédictive négative en cas de méningite
bactérienne
- Hémostases (CIVD)
- NFS, bilan inflammatoire
- Radio du thorax (foyer pulmonaire associé)

3. Diagnostic différentiel
- Abcès cérébral
- Tumeur cérébrale
- Tétanos
- Neuropaludisme
- AVC
 67

7. Interprétation des résultats et conduite thérapeutique

Une hospitalisation en urgence est impérative en Soins intensifs. Le traitement doit être
précoce et énergique mais toujours après la PL.

7.1. Méningites purulentes

 LCR :

- aspect trouble ou franchement purulent ;

- > 1000 GB//mm3 , prédominance neutrophile ;
- glycorachie/glycémie < 0,3 (hypoglycorachie) ;
- hyperprotéinorachie (>100 mg%) ;
- examens bactériologiques (direct et culture) le plus souvent positifs.

 Traitement

- Pneumocoque : Amoxicilline 200 mg/ kg/j en 4-6 inject + gentamicine 3 mg/Kg/j en

2 inj ou C3G : céfotaxime 200-300 mg/Kg/j en 4 inj ou ceftriaxone 70-100 mg/Kg/j en
1-2 injection pendant 10j.
- Méningocoque : Amoxicilline ou C3G pendant 10 j
- Haemophilus influanzae : C3G pendant 10 j
- Listéria : Amoxicilline + Gentamicine ou Cotrimoxazole pendant 21 à 30 j
- Entérobactéries : C3G ou Péfloxacine (ou Imipénème) pendant 21 à 30 j
- Staphylocoque : C3G ou C3G +Vancomyine 40-60 mg/Kg/j en 4 inj pendant 21 à 30j

7.2. Méningites à liquide clair

 LCR :

- aspect clair;
- pléiocytose variable, prédominance lymphocytaire;
- hypoglycorachie et hyperprotéinorachie évoquent une étiologie bactérienne
(méningite bactérienne décapitée, listériose ou tuberculeuse)
- une normoglycorachie évoque une étiologie virale;
- l’examen direct ne retrouve pas des bactéries
 68

 Traitement

- Herpès : Aciclovir 30 mg/kg/j en 3 perfusion de 1 heure pendant 15 j

- Listéria : Amoxicilline + Gentamicine ou Cotrimoxazole pendant 21 à 30 j
- BK : Rifampicine, Isoniazide, Ethambutol, Pyrazinamide
- Cryptocoque : Amphotéricine B IV + Flucytosine, Fluconazole IV

Traitement associé : pneumocoque et Haemoplhilus : dexaméthasone 10 mg toutes les 6

h pendant 48 h à débuter avant l’antibiothérapie.

Vaccins disponibles

Pour prévenir les méningites bactériennes à méningocoques trois vaccins sont aujourd'hui
disponibles:

1. Le vaccin conjugué contre le méningocoque de sérogroupe C ;

2. Le vaccin contre les méningocoques des sérogroupes A+C ;
3. Le vaccin tétravalent contre les méningocoques des sérogroupes A,C,Y,W135 réservé aux
centres agréés de vaccination.
Le vaccin anti-méningocoque C conjugué est recommandé pour les groupes à risque suivants :
- les sujets contacts d'un cas d'infections à méningocoque C ;
- dans les zones géographiques où les infections méningocoque C sont fréquentes ;
- les enfants présentant des déficiences immunitaires.

La vaccination contre le méningocoque C a une efficacité de plus de 90 % . Elle se pratique

en une seule injection chez les enfants de plus d'un an, les adolescents et les adultes et en trois
injections chez les nourrissons de 2 à 12 mois.

Pour H. influenzae, vaccin anti H. influenzae b, très bien supporté et efficace à 95%. Il est
recommandé chez tous les enfants de moins de 5 ans et les sujets à risque.

8. Les Complications

Les complications possibles de la méningite sont nombreuses:

 Abcès cérébral
 Encéphalite
 Engagement des amygdales cérébelleuses
 HTIC (adulte)
 Hydrocéphalie (enfant)
 69

 Épanchement sous dural

 Cécité, surdité neurosensorielle,
 déficits neurologiques focaux (par exemple, paralysie des nerfs crâniens),
 troubles du comportement,
 retard mental,
 épilepsie,
 troubles de la mémoire,
 syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SiADH),
 coma,
 décès.

V. INFECTIONS PAR GERME

V.1. INFECTIONS BACTERIENNES

1.1. Les salmonelloses

La salmonellose est une infection bactérienne due aux entérobactéries ou bacilles Gram
négatif de type Salmonella Typhi et paratyphi. On distingue deux types de salmonellose :

1. Salmonellose thypique ou fièvre typhoïde et paratyphoïde où les germes en cause sont

respectivement Salmonella typhi, et Salmonella paratyphi A, B et C qui tous donnent un
tableau clinique identique
2. Salmonellose non thyphique où l’infection se limite uniquement au niveau intestinal avec
une expression clinique simple, sans atteinte extra intestinale. Les germes en cause ici
sont : Salmonella typhi murium, isangi, entertiidis, etc,…

Fièvres typhoïdes

1. Définition

C’est une maladie fébrile et transmissible, caractérisée par de la fièvre, des céphalées, une
asthénie intense, des troubles digestifs genres constipation ou diarrhée et la splénomégalie.
2. Etiologie

Elle est due au Salmonella typhi ou bacille d’Eberth qui est le germe le plus incriminé.
Rarement, elle peut être causée par Salmonella paratyphi A, B et C.

Ce sont des bacilles à Gram négatif ayant 3 antigènes :

 2 somatiques (Ag O en profondeur du corps, et AgVi à sa surface)

 70

L’Ag O possède un grand pouvoir pathogène et vaccinant et correspond à

l’Endotoxine.
 1 flagellaire (Ag H)

3. Epidémiologie

3.1. Source et voies de contamination

La source de contamination est exclusivement humaine et cette contamination s’effectue à

partir des selles des malades ou des porteurs chroniques et sains.

La contamination s’effectue par voie digestive, en consommant des aliments contaminés crus
ou peu cuits : lait, viande (notamment viande hachée et volaille), œuf ou préparation à base
d’œufs crus (sauce mayonnaise, crème fraîche, pâtisseries...), coquillages. Ensuite ce germe
va parcourir le tube digestif pour atteint l’iléon et le cœcum.

3.2. Mode de contamination : direct et indirect

1. Direct (homme à homme)

Les mains sales des cuisiniers ou des serveurs de bar peuvent être souillés de matières
fécales ; leurs ongles peuvent recelés de grandes quantités de germes, qui contaminent tout ce
qu’ils touchent : pain, lait, fruits, etc.…

2. Indirect

Les mouches, les cancrelats et les autres bestioles entrent en contact avec les matières fécales
et frottent leurs pattes souillées sur les aliments exposées en plein air. L’eau d’un puit non
couvert peut être souillée par les matières fécales d’un malade, d’un porteur chronique et sain.
L’eau de boisson peut être contaminée, si un tuyau fissuré passe à proximité d’une fosse
septique.

3.3. Matériel contaminant

Les selles principalement mais aussi les vomiques, les crachats et les urines du malade
peuvent contenir des Salmonella.

3.4. Les facteurs favorisants la survenue d’épidémie de fièvre typhoïde

1. Hygiène individuelle et publique défectueuse :

- habitudes consistant à ne pas se laver les mains après défécation,
- habitude à exposer les aliments en plein air,
 71

- fosses septiques mal entretenues, bouchées, insuffisantes ce qui attirent souvent de

nombreuses mouches,
- manque d’eau.

2. Grandes concentration humaines (internats, casernes, prisons, grosses agglomérations

urbaines,…) : la propagation des épidémies est favorisée par : l’étroitesse des relations,
l’insuffisance et le mauvais état des toilettes.

4. Physiopathologie

Le germe pénètre par voie digestive et doit être ingéré en très grand nombre pour déclencher
la maladie chez l’adulte sain. Il faut « avaler » plus de 10 5 bactéries Salmonella pour
déclencher une infection. L’acidité gastrique serait entre autre responsable de la destruction de
la majorité des germes ingérés. Toutefois les nourrissons et les jeunes enfants sont bien plus
sensibles à l’infection qui peut être réalisée par l’ingestion d’un nombre minime de bactéries.

Elle est dominée par 2 facteurs : la septicémie et la toxine microbienne.

1. Période initiale silencieuse

Le germe introduit dans l’organisme par voie buccale parcourt tout le tube digestif jusqu’à
l’iléon terminal. Il traverse la muqueuse iléale et gagne les ganglions mésentériques où il
entraîne une adénite durant 15 jours environ, ce qui correspond à la période d’incubation.

2. Période septicémique recouvrant le premier septénaire :

Les germes empruntent la voie lymphatique et vont se déverser dans le sang et envahir tout
l’organisme et en particulier la rate et le foie qui sont augmenté de volume. Et ensuite ces
germes vont provoquer une septicémie. On observe une tuméfaction des plaques de Peyer.

3. La phase bilio-colique (2è et 3è septénaire)

Le germe qui a atteint le foie par voie sanguine est éliminé par la bile et se multiplie dans la
vésicule biliaire qui peut constituer un réservoir intarissable des germes et expliquer l’état de
porteur chronique de germes et c’est ce qui arrive dans 5% des cas.

De la vésicule biliaire, le germe est éliminé avec la bile et se retrouve de nouveau dans la
muqueuse intestinale.

En même temps, la toxine typhique (ou antigène O) libérée par la lyse des germes morts dans
les ganglions, imprègne tout l’organisme, ce qui explique :
 72

- l’atteinte du système nerveux sympathique abdominal, qui irrite, provoque des lésions
intestinales au niveau des plaques de Peyer, des hémorragies digestives(ulcérations) et
parfois des perforations intestinales survenant fréquemment au 3è septénaire,
- l’atteinte des noyaux neurovégétatifs du diencéphale, provoquant ainsi l’apathie ou
typhos, le dérèglement de la température, du pouls (dissociation pouls température) et
de la température,
- le choc septique est particulièrement fréquent dans la fièvre typhoïde, à cause de la
richesse de Salmonellose en endotoxine ou antigène somatique O,
- l’imprégnation de la moelle osseuse avec leucopénie et neutropénie.

5. Symptômes cliniques

Chez l’homme, la salmonellose se manifeste, après une période d’incubation de 15 jours (8

jours et parfois 5 semaines) par :

Premier septénaire ou première semaine

C’est la période de début ; elle s’étend du 1er jour au 8è jour.

1. la température durant la première semaine s’élève progressivement d’1/2 ou d’un degré

Celsius pendant le jour et baisse de ½ degré la nuit, jusqu’à atteindre 40°C en une
semaine. Cette lente ascension thermique est liée à une bactériémie croissante. Le frisson
est rare,
2. les céphalées sont intenses,
3. L’asthénie est de plus en plus profonde ; après une semaine d’évolution, l’asthénie se
transforme en typhos ou état d’abattement extrême. Le typhos signe l’atteinte des centres
nerveux par la toxine typhique,
4. Les troubles digestifs sont constitués au début par la constipation, des douleurs ou le gène
abdominal ; la diarrhée est moins fréquente au début ; elle survient souvent plus tard vers
la deuxième semaine,
5. La splénomégalie est présente vers les 6 ème-7 ème jour.

Deuxième septénaire et 3ème septénaire

C’est la période d’état de la maladie ; c’est aussi la période où surviennent les complications
de la maladie (hémorragies digestives, perforation intestinale, etc.)

1. La température se maintient à 40°C nuit et jour ; c’est ce que l’on appelle le plateau
typhique. Il existe une dissociation pouls température, avec bradycardie relative.

Normalement à une élévation de la température de 1°C correspond une accélération de pouls

de 10 unités ; mais en cas de fièvre typhoïde durant la 2ème septénaire, l’accélération du pouls
 73

ne concerne pas avec la hausse de la température : le pouls ne concorde pas avec la hausse de
la température, et reste donc relativement moins élevées par rapport à la température. C’est
« la dissociation pouls-température ».

Normalement à 37°C devrait correspondre un pouls qui ne dépassent pas 90 pulsations par
minute. A 38°C, un pouls de 100, et ainsi de suite mais non dans la fièvre typhoïde.

Tableau représentant l’augmentation du pouls par rapport à l’évolution de la

température en dehors de la fièvre typhoïde

Température Pouls

37°C 90 battements/minutes

38°C 100 battements/minutes

39°C 110 battements /minutes

40°C 120 battements/minutes

2. Les céphalées restent intenses.

3. Le typhos est accentué, le malade est très abattu, profondément frustré, totalement
indifférent à ce qui se passe autour de lui, immobile, taciturne, ne répondant aux questions
que par des monosyllabes ; parfois, il délire.
4. La langue est chargée, saburrale ; l’haleine est fétide en cas d’angine de Duguet
caractérisée par des ulcérations ovalaires au niveau du voile de palais.
5. Du point de vue des troubles digestifs, la diarrhée remplace la constipation ; les selles sont
alors verdâtres, liquides ou sanguinolentes. Les douleurs abdominales prédominent surtout
dans la fosse iliaque droite (coecum inflammée) et on note à la palpation un
gargouillement dans cette même fosse iliaque droite.
6. On peut enfin observer une éruption de petites taches rosées fugaces, disséminées, visibles
sur une peau claire : la roséole typhique.

6. Complications

Elles surviennent vers le 15ème jour de la maladie c’est-à-dire au 2ème et 3ème septénaire.
Elle s’explique par l’action de la toxine typhique et par l’existence de la septicémie avec son
cortège de conséquences. Les 3 premières complications sont les plus graves :

1. les hémorragies intestinales,

 74

2. les perforations intestinales aboutissant à des péritonites où un examen de l’abdomen à

blanc met en évidence un croissant d’air sous la coupole diaphragmatique.
3. le choc septique qui survient en cas de lyse massive du bacille, favorisée par l’usage de
fortes doses d’antibiotiques.

Les autres complications sont :

- la myocardite typhique due à la toxine (galop, dissociation pouls-température)

- la bronchopneumonie
- la cholécystite (la bile constitue un milieu de culture idéal pour Salmonella),
- l’hépatite septique, avec ictère et foie augmenté de volume et très sensible,
- l’encéphalite typhique provoquée par l’action de l’endotoxine sur les centres
neurovégétatifs entraînant des troubles circulatoires intenses : vasodilatation, hémorragie
péri vasculaires, œdème cérébral. Conséquences de ces troubles : typhos, délire,
tremblements, hypertonie musculaire, troubles respiratoires (polypnée), etc. ;
- l’IRA, avec débit urinaire abaissé et urée et créatinine augmentée ;
- Chez les porteurs, leurs vésicules biliaires peuvent contenir des bacilles durant des années
- une ostéite à Salmonella,
- une rupture du muscle Grand droit abdominal suite à une myosite typhique, une vive
douleur brusque à l’effort, un hématome médio-abdominal avec une grosse tuméfaction,
- un avortement, si grossesse au 1er trimestre, une thrombophlébite, surtout localisée à la
veine fémorale,
- méningite à salmonella surtout chez les enfants,
- des hémolyses et de CIVD

7. Diagnostic

7.1. Diagnostic de présomption

Basé sur la clinique : fièvre, céphalées, asthénie intense, troubles digestifs (constipation,
douleurs abdominales, diarrhée liquidienne ou sanguinolente), splénomégalie et parfois un
contexte épidémiologique.

7.2. Diagnostic d’orientation :

- leucopénie avec neutropénie mais n’est pas constante ; une hyperleucocytose

supérieure à 10 000/mm3 suggère une perforation intestinale avec péritonite ;
- VS accélérée et fibrinogène élevée ;
- réaction de Widal positif (si T.O. supérieur à 1/160 et Th supérieur à 1/320).
 75

Anticorps O (somatiques)
- Apparaît précocement entre le 6ème et le 10ème jour de la maladie ;
- Est significatif à partir de 1/160 ;
- Atteint le maximum vers la 3ème semaine avec des taux d’environ 1/640 ;
- Disparaît en 2-3 mois ;
- Témoigne d’une infection récente.
Anticorps H (flagellaires)

- Apparaît plus tardivement que l’anticorps O, entre le 10ème et le 15ème jour ;

- Est significatif à partir de 1/320 ;
- Atteint rapidement un taux élevé, parfois supérieur à 1/1600 ;
- Diminue progressivement pendant plusieurs années ;
- Moins spécifique de la fièvre typhoïde que l’anticorps O
- Est très élevé chez des personnes vaccinées contre la fièvre typhoïde (militaire,…).

Anticorps Vi (anticorps de surface)

- C’est une propriété de salmonella typhi et paratyphi C ;

- Apparaît tardivement pendant la convalescence : 3ème semaine ;
- disparaît avec la disparition du germe ; sa présence signe donc l’état de porteur
chronique des germes : c’est son seul d’intérêt ;
- Taux significatif de 1/10 à 1/20 ; rarement 1/100.

Fiabilité de la réaction WIDAL- FELIX

Cette réaction est faussement négative lorsque :

1. la réaction est pratiquée trop précocement, avant le 6ème jour de la maladie ; dans ce cas,
un contrôle pratiqué une semaine plus tard sera positif ;
2. en cas de carence immunitaire par agamma ou hypogammaglobulinemie acquise ou
congénitale ;
3. la souche utilisée pour le test diffère de la souche responsable de la maladie en cours ;
4. en cas de l’action inhibitrice du traitement :
 le chloramphénicol inhibe la synthèse protéique des bactéries, d’où diminution du
potentiel antigénique,
 les corticoïdes bloquent la formation des anticorps par l’action immunosuppressive.
L’association antibiotique-corticoîdes inhibe plus fortement la réaction de WIDAL.

La réaction de WIDAL est faussement positive :

1. Par interférence en cas d’infection par une salmonellose mineure ou une

Salmonellose majeure. Il existe dans ce cas une communauté antigénique ;
 76

2. par interférence entre Salmonellose et un germe d’un autre genre : moniliase,

candidose, leptospirose, rickettsiose, pasteurella, pseudotuberculosis, paludisme ;
3. Dans certaines affections entraînant une modification des immunoglobulines, telles
que : paludisme aigu, hodgkin, hépatite chronique active, leucose aigue, myélome
multiple, collagénose (LED), cirrhose hépatique décompensée ;
4. Chez les vaccinés, il existe un taux très élevé des anticorps TH ;
5. Enfin, dans de rares cas, la réaction de WIDAL peut être très positive sans
explication.

7.3. Diagnostic de certitude :

- Hémoculture : elle est positive sans traitement durant les 4 premières semaines ; après
la 4ème semaine, elle est rarement positive. Il faut au minimum pratiquer 3
hémocultures durant les pics fébriles.
- Coproculture :
1. sans traitement, elle est positive durant toute la maladie. L’excrétion des germes dans
les selles diminue rapidement après la 6ème semaine.
2. avec un traitement, plus de 95% des patients ont une coproculture négative à la
guérison ; moins de 5% ont une culture de selles positives et constituent un grave
danger pour l’entourage : ce sont des porteuses chroniques. C’est pour cette raison
que classiquement, on exige que deux coprocultures soient négatives à intervalle
d’une semaine, avant de laisser sortir le malade.
- Bilioculture : très fréquemment positive, étant donné que la vésicule biliaire constitue
un bon repaire et un passage obligé des bacilles typhiques.
- Uroculture: parfois positive.
- Culture de vomique et crachats : peuvent contenir des germes.

7.4. Diagnostic différentiel

Il faudrait différencier la fièvre typhoïde de la malaria, de la septicémie, d’angiocholite, de la
TBC, de la shigellose, de la salmonellose mineure, de l’amibiase colo hépatique, etc.…

8. Traitement

a) Préventif :
 77

- Traitement des eaux

- Hygiène fécale individuelle et collective
- Vaccination (voyageurs, personnel de santé, laboratoire, militaire, entourage
porteur chronique)
- Dépistage et traitement des porteurs asymptomatiques
- Déparasitage anti-schistosome

b) Curatif :

- Le Chloramphénicol était considéré comme médicament de choix mais il y a eu

des risques hématologiques très grands comme l’aplasie médullaire ; on le donne
per os à la dose de 30-50 mg/Kg/j pendant 2 semaines sans dépasser 30g au total ;
- l’ampicilline : 50-100 mg/Kg/j;
- l’amoxicilline : 100 mg/Kg/j
- ou le Bactrim : 2x2 comprimés à 480 mg par jour j pendant 2 semaines ;
- les Fluoroquinolones :
Ofloxacine 2 x 200 mg/j, Ciprofloxacine 2x500 mg/j/10 à 14 jours ;
- la ceftriaxone 60 à 75 mg/j sana dépasser 4g/j
- l’azithromycine 10 mg/kg/j 7 jours

c) Traitement des porteurs sains de germes :

- Ampicilline per os : 4-6 g par jour pendant 6 semaines ;

- ou quinolone pendant 4 semaines ;
- En cas d’échec du traitement médical, les auteurs conseillent la cholécystectomie.

9. Evolution de la maladie

Sous un traitement efficace, la fièvre tombe après 6 à 9 jours, une fièvre qui persiste
au-delà du 9ème jour suggère soit une erreur de diagnostic, soit une malaria associée méconnue
et non traitée, soit une résistance à l’antibiotique utilisé.

Les céphalées s’amendent en quelques jours ; les autres signes en une semaine ; mais
la fatigue persiste très longtemps et la convalescence est longue.
 78

Salmonelloses non typhiques

1. Définition

Elles sont responsables d’une entérite fébrile et à l’origine d’une toxi-infection alimentaire.

2. Etiologie

Elles peuvent être causées par des germes du groupe :

- B: salmonellose typhi murium,

- C: Salmonellose cholerae suis,
- D: salmonellose enteritidis.

3. Voie de pénétration

Elle est digestive et se fait par consommation des aliments crus, contaminés comme des
fruits, de l’eau, des légumes, des fruits de mer, …

4. Symptômes

Après avoir ingéré des aliments souillés par ces germes, les symptômes vont apparaître après
une incubation de 3 à 4 jours et sont : douleurs abdominales, fièvre, diarrhée, parfois
vomissement et le typhos fait défaut.

5. Diagnostic

Il passe par une coproculture, parce que la maladie se limite uniquement au niveau intestinal.
De ce fait, l’hémoculture est négative ainsi que le test Widal qui sera tout à fait normal ou à
peine significative.

6. Traitement

Identique à la fièvre typhoïde mais avec des doses moins élevées.

- Ampicilline : 3 x 500mg per os par jour, pendant 7 jours ;

- Terramycine : 3 x 2 gélules à 250 mg par jour ;
- Bactrim : 2 x 2 cé à 450 mg par jour.

7. Evolution : elle se fait de façon bénigne.

 79

8. Complications

Essentiellement une déshydratation de différents degré et un choc hypovolémique (et non

toxi-infectieux)

9. pronostic : très bon

1.2. Shigellose

1. Définition

C’est une entérite fébrile causée par un bacille gram négatif appelée shigella.

2. Etiologie

Le germe shigella comprend 4 sérotypes :

1. S. dysentériae ou bacille de Shiga : le plus fréquent et le plus virulent

2. S. flexneri,
3. S. boydii,
4. S. sonnei.

3. Epidémiologie

L’affection est très fréquente sous le tropique : 80% d’enfants infectés développent la fièvre et
la diarrhée ; 50% d’adultes seulement présentent des signes de l’affection. L’autre moitié reste
asymptomatique (porteur des germes).

Pour les sources de contamination, elle est interhumaine mais par contre le mode de
contamination et les facteurs favorables voir fièvre typhoïde.

4. Pathogénie

Le germe Shigella dysentériae possède une endotoxine entérotrope dont la responsabilité

parait insignifiante. Il secrète une exotoxine neurotrope responsable de diarrhée rouge par
atteinte du SNA d’Auerbach et Meissner. La diarrhée est de type non sécrétoire et invasif. Des
ulcérations coliques et iléales terminales sont fréquentes. L’infection limitée à la muqueuse
intestinale s’accompagne rarement de bactériémie avec hémoculture positive. Les autres
sérotypes sont responsables des entérites banales.

5. Symptômes

Les patients atteints de shigellose peuvent présenter :

- soit une diarrhée banale de courte durée s’arrêtant spontanément,

 80

- soit une gastroentérite grave avec déshydration et choc,

- soit aucun symptôme, pendant qu’ils éliminent des germes dans leurs selles.

Après une période d’incubation de 48 heures, l’affection se déclenche brutalement par :

- crampes abdominales, soulagées par la défécation,

- diarrhée liquide, parfois sanguinolente,
- ténesme ou contraction musculaire douloureuse anale,
- sensibilité abdominale à la palpation des quadrants inférieurs,
- péristaltisme augmenté à l’auscultation abdominale,
- fièvre (39-40°C) accompagnée des frissons, myalgies. Certaines formes n ’ont pas de
fièvre,
- vomissements parfois,
Tous ces signes sont sévères avec S. dysentériae, dont la récente épidémie s’est caractérisée
par une diarrhée très sanguinolente appelée « diarrhée rouge ».

6. Diagnostic

a) Présomptif : fondé sur le contexte épidémiologique et clinique

b) Orientation : syndrome inflammatoire, examen direct des selles : beaucoup des GR et GB

c) Certitude : coproculture sur milieu SS (shigella-salmonella) qui est positive

7. Diagnostic différentiel

- Salmonellose,
- Entérite virale (Polio, Coxachie, Echo…),
- Entérite amibienne : peu ou pas de fièvre.

8. Complications

1. Déshydratation sévère avec choc hypovolémique ;

2. Choc toxi-infectieux ;
3. Hémorragie digestive avec possibilité d’anémie ;
4. IRA ;
6. Conjonctivite, iritis, Arthrite non suppurée (Reiter)

9. Traitement

Curatif
Ancien
- Ampicilline per os : 2 à 3 g par jour
- Ou Chloramphénicol : 3x2 gellules à 250 mg par jour /7 jours ;
 81

- Ou Bactrim per os : 2x 960 mg par jour : 7 jours ;

- Ou Terramycine : 3x2 gellules à 250 mg par jours.
Schéma actuel
- Quinolone : Negram 2 x 700 mg/j/7j Norfloxacine 2x400 mg ou
Ciprofloxacine: 2x500mg /jour/10jours ;
- Polymyxine 1500 UI/Kg/j en 3-4 prises
- C3G
Symptomatique
- correction des troubles hydro-électrolytiques,
- AINS en cas de syndrome de Reiter
- épuration extra-rénale
Prophylactique
Hygiène individuelle et collective

1.3. Tétanos

1. Définition

Le tétanos est une maladie infectieuse aiguë, grave et potentiellement mortelle, due à
un bacille sporulant anaérobie strict et ubiquitaire dont les spores sont souvent retrouvées dans
la terre.

2. Etiologie

Clostridium tetani, également nommée bacille de Nicolaïer, est un bacille gram positif
sporulant anaérobie strict, mobile, non capsulé, fragile sous sa forme végétative (responsable
de la maladie) et résistante sous la forme sporulée. C'est une bactérie ubiquitaire et pouvant
survivre des années dans le milieu extérieur sous forme de spores qui résistent à la chaleur
(90°C pendant 6h et 5 min à 100°C)), à la dessiccation et aux désinfectants.

On retrouve ces spores dans les sols, dans la poussière, sur les plantes, sur les objets
rouillés, dans les selles animales et dans 10 à 25 % des selles humaines.

3. Épidémiologie

Si le tétanos a pratiquement disparu des pays où l'hygiène et l'alimentation sont

adéquates, il demeure un problème de santé publique majeur dans nombre de pays en voie de
développement. Les estimations les plus récentes font état d'environ un million de cas par an,
en majorité concentrés dans une vingtaine de pays d'Afrique et d'Asie. La mortalité du tétanos
varie selon les études, mais se situe à moins de 1% dans les pays où les mesures de santé
 82

publique de base sont avancées. Dans les zones rurales d'Afrique, le taux de mortalité du
tétanos néonatal peut atteindre 90%.

Mode de contamination

Le tétanos est causé par la contamination d'une plaie, quelle qu'elle soit, par le
Clostridium tetani. Les plaies profondes, punctiformes, contenant des tissus dévitalisés ou un
corps étranger créent un environnement plus favorable au développement de C. tetani, mais
n'importe quelle effraction cutanée, même la plus superficielle, peut permettre l'infection :
abrasion cutanée, brûlures ou engelures, chirurgie, avortement, otite moyenne aiguë,
toxicomanie intraveineuse. Le tétanos peut également compliquer certaines maladies
chroniques : ulcères de décubitus, abcès, gangrène.

Facteurs de risque

• Age: sujet âgé, nouveau-né de mère non vaccinée, …

• Nature de la porte d’entrée: ombilic, voies génitales, brûlure, injection IM, …
• Affection sous-jacente: infection à VIH, diabète sucré, cancers, …
• Facteurs prédisposants: métier à risque (vétérinaire, cultivateur, …)

4. Physiopathologie

Si les conditions sont adéquates (environnement anaérobie, faible potentiel d’oxydo-

réduction), comme dans les plaies infectées, contenant des tissus nécrotiques ou des corps
étrangers, la spore germe et se transforme en bacille sécrétant la toxine responsable de la
maladie. Depuis la plaie infectée, le Clostridium tetani produit 2 exotoxines :

 la tétanolysine, hémolytique, cardiotoxique et nécrosante ;

 une neurotoxine appelée tétanospasmine qui pénètre dans les extrémités terminales des
nerfs moteurs et migre le long des axones vers la moelle épinière et le tronc cérébral. Là, la
toxine se fixe au niveau des terminaisons présynaptiques et bloque la libération des
neurotransmetteurs inhibiteurs, en l'occurrence la glycine et surtout le GABA (acide
gamma amino-butyrique). La diminution de l'inhibition résulte en une augmentation de
l'activité des neurones moteurs et provoque les spasmes musculaires caractéristiques du
tétanos. La perte de l'inhibition se retrouve également au niveau du système nerveux
sympathique, provoquant une augmentation des catécholamines circulantes responsable
des manifestations dysautonomiques de la maladie.
 83

5. Manifestations cliniques et évolution

Incubation : période entre la pénétration du germe et l’apparition des premiers signes

(souvent le trismus). La durée d'incubation de la maladie varie de 1 à 2 semaines et dépend
de la distance entre la lésion contaminée et le système nerveux central.

Invasion : période entre l’apparition du premier signe et la généralisation des spasmes. Sa

durée moyenne est de 7 jours.

Période d’état : au trismus, signe souvent annonciateur de la maladie, vont s’ajouter:

- Raideur de la nuque, voire opisthotonos (hyper extension de la nuque et du dos par

contracture des muscles paravertébraux).
- Spasmes paroxystiques généralisés, intermittents, provoqués par le bruit, les piqûres, la
lumière, linges mouillés, … ou survenant spontanément dans les formes graves. Ces
spasmes augmentent en fréquence et en intensité. La contracture des muscles de la paroi
abdominale peut simuler un abdomen aigu.
- Une transpiration abondante est fréquente.
- Dysphagie (atteinte du Nerf IX)
- Dyspnée (contracture des muscles respiratoires)
- Hypertonie généralisée (opisthotonos, ventre de bois)
- Fièvre (surinfection) ou hyperthermie (déshydratation sévère)
- Expression spéciale de la face (atteinte du N. VII et muscles superficiels de la face) =
RIRE SARDONIQUE

La maladie évolue alors inexorablement vers l'arrêt respiratoire par spasme laryngé et/ou
spasme de la musculature respiratoire.

Quand des moyens de réanimation avancés sont disponibles (curarisation et ventilation

mécanique), le décès est causé par l'atteinte des fonctions végétatives (hyper/hypothermie,
hypertension artérielle/hypotension, arythmies cardiaques) qui survient plus tard dans le
décours de la maladie. Les spasmes musculaires sont extrêmement douloureux. La maladie ne
modifie en rien l'état de conscience.

6. Diagnostic

Le diagnostic est uniquement clinique.

Le test de l'abaisse-langue captif peut être utile dans les formes frustes (sensibilité 94 % et
spécificité 100 %) : on touche avec un abaisse-langue la paroi postérieure du pharynx et on
provoque une contracture reflexe des masséters qui bloque l’abaisse langue entre 2 arcades
 84

dentaires. Chez l'individu non atteint, ceci déclenche un réflexe nauséeux et une tentative
d'expulsion de l'abaisse-langue. L'individu atteint, lui, va mordre l'abaisse langue sans
chercher à le recracher. Aucun effet délétère de ce test (ex. spasme laryngé) n’a été rapporté.

7. Diagnostic différentiel

- Méningite
- Abcès dentaire
- Atteinte de l’articulation temporo-mandibulaire
- Hypoglycémie, hypocalcémie
- Idiosyncrasie : primpéran, strychnine
- Hystérie

8. Complications

Respiratoires

- Spasme de la glotte, responsable de mort brutale

- Broncho-pneumonie (surinfection)
- Pneumonie d'inhalation
- Embolie pulmonaire

Dysphagie

Iatrogènes

- Coma médicamenteux (benzodiazépines, barbituriques)

- Infection urinaire
- Maladie sérique (SAT d’origine bovine)

Cardiaques

- Myocardite
- Troubles du rythme

Vertébrales et costales

- Fractures des côtes et des vertèbres,

- luxations si contractures violentes.

Autres complications possibles :

- rétention aiguë d'urine et/ou fécale par contracture des sphincters,

- apparition d'escarres,
- déshydratation,
- dénutrition,
- rhabdomyolyse due à la violence des spasmes.
 85

9. Pronostic

Maladie grave avec taux de mortalité élevée : 56% en Afrique

Facteurs de pronostic

Facteurs 2 Points 1 Point 0 Point

Incubation < 7j ≥7j
Invasion < 48 h ≥ 48 h
Spasme + Absent
Température > 38,4°C ≤ 38,4°C
Tachycardie > 120/min ≤ 120/min
Porte d’entrée IM ombilic, gynécologique, Autres
brulure, postopératoire,
extraction chirurgicale

Pronostic selon le score de DAKAR

Score Pronostic
0 point Très bon
1-3 bon
4-6 mauvais

Pronostic d’après le guide de Médecine en Afrique et Océan Indien

Classe Score Mortalité

I (tétanos légère) 0-2 10%
II (tétanos modéré) 3 50%
III (tétanos sévère) 4-6 80%

10. Traitement

a) Traitement curatif

Il s’effectue en service de réanimation. Durée: 3 à 6 semaines en moyenne. Il a plusieurs

objectifs : 1) éradication des spores au niveau de la plaie, 2) diminution de la production de
toxine, 3) neutralisation de la toxine qui n’a pas encore pénétré le système nerveux, 4)
contrôle des spasmes musculaires et 5) prise en charge des complications.
 86

1) Eradication des spores au niveau de la plaie

Lors du diagnostic initial, la recherche de la porte d’entrée est capitale. Elle se trouve le plus
souvent au niveau des membres inférieurs mais ne peut être identifiée dans environ 10% des
cas. Les soins locaux permettent d’enlever le germe et de créer un environnement aérobie
défavorable à la germination des spores. Proscription de tout pansement occlusif.

On recommande actuellement d’attendre quelques heures après l’administration

d’immunoglobuline avant de manipuler la plaie (du fait du risque de libération de toxine dans
la circulation) puis d’exciser au moins 1 ou 2 centimètres de tissus sains autour des berges de
la plaie.

2) Diminution de la production de toxine,

L’antibiothérapie permet de diminuer le nombre de bacilles produisant la toxine. Le

traitement de premier choix est maintenant le métronidazole IV (500mg 3x/j chez l’adulte; 7-
10mg/kg 3x/j chez l’enfant). La pénicilline G, longtemps utilisée, n’est actuellement plus
recommandée en première intention du fait de son activité antagoniste du GABA (effet
synergique avec la toxine tétanique).

3) Neutralisation de la toxine

 L’administration d’immunoglobuline anti-toxine tétanique permet de neutraliser la

tétanospasmine qui n’a pas encore gagné le système nerveux. La posologie optimale
reste à déterminer, on recommande actuellement des doses 10 000 UI de SAT, moitié
en IM, l’autre en IV, après test de tolérance, si d’origine bovine (durée d’action: 21 j)
 Sinon, 500 UI de SAT, en SC ou IM, si d’origine humaine, plus efficace et mieux
toléré, mais plus coûteux (durée d’action: 30 j)

4) Contrôle des spasmes musculaires

La clé du traitement est le contrôle des spasmes (l’antibiothérapie et les immunoglobulines

limitent l’évolution de la maladie mais n’ont aucun effet sur les symptômes).

On commence par placer le patient dans un environnement calme et sans lumière pour limiter
au maximum les stimuli susceptibles de déclencher des séries de spasmes, on évite autant que
possible de le manipuler.

Pour le versant pharmacologique, on utilise les benzodiazépines : diazépam (Valium),

midazolam. Ces médicaments agissent effectivement au niveau synaptique en diminuant la
recapture du GABA et ont donc un effet directement opposé à celui de la tétanospasmine. Le
 87

traitement vise à contrôler les spasmes durant plus de 5-10 secondes pour prévenir l'arrêt
respiratoire, les doses requises pouvant être considérables Valium® 10 mg/h en IVD ou 20
mg/h si contractures trop fréquentes ou trop intenses

 Ne pas dépasser 480 mg/24 h (le malade doit demeurer conscient)

 Phénobarbital 3x100 mg/j en IM, si persistance de contractures intenses et fréquentes
(attention à la dépression du centre respiratoire)

Si des moyens de réanimation sont disponibles, la curarisation et l'intubation prophylactique

sont recommandées dans les formes modérées ou sévères. Si une ventilation mécanique
prolongée (plus de 10 jours) est nécessaire, une trachéotomie devra être réalisée. Quelques
études réalisées sur de petits nombres de patients plaident pour l’administration intrathécale
de baclofène pour le contrôle des spasmes.

5) Prise en charge des complications

La prise en charge des manifestations dysautonomiques, qui apparaissent tardivement dans le

décours de la maladie, est difficile.

L'hyperactivité sympathique est soulagée par bêta-bloquants (labetalol) et parfois par bloc
épidural avec des anesthésiques locaux. L'hyperactivité parasympathique est rare mais peut
nécessiter la pose d'un stimulateur cardiaque en cas de bradycardie.

Le maintien d'une hydratation et d'une alimentation suffisante est capitale, on utilise une
sonde naso-gastrique ou un tube de gastrostomie.

Un traitement préventif des thromboses veineuses profondes, des ulcères gastriques et de

décubitus doit être institué.

 Calendrier de vaccination

Malgré l’administration du SAT, ouvrir en même temps ce calendrier pour prévenir les
récidives car le tétanos n’est pas immunisant : J1, j30, j60, j90 puis 1 an plus tard par rapport
au j1. Ensuite, tous les 5 ans.

Après hospitalisation, le patient doit continuer à prendre le valium® à faible dose pendant
longtemps.

b) Prévention
 88

 Éviter les gestes à risque (tatouage, scarification, extraction chique, accouchement, …)

dans des conditions septiques
 Vaccination (métier à risque)
 Sérothérapie si blessure ou situation à risque chez tout sujet non vacciné (sérum
humain plutôt que bovine) et ouvrir un calendrier vaccinal

 SAT d’origine bovine, 3000 UI en SC, après test de tolérance (1/10 de cc, puis 1/5 cc,
30 minutes plus tard, si aucune réaction telle que rougeur, élevure, …, au point
d’injection). Enfin le tout, 30 minutes plus tard, si toujours bonne tolérance.
 Si SAT d’origine humaine, 250 UI, dans les mêmes conditions (généralement, la
tolérance est meilleure).
 Le vaccin requiert plusieurs jours pour entraîner la production d'anticorps, et ce délai
sans protection pourrait suffire pour que la maladie survienne ; c'est pour cette raison
que le vaccin ultérieur seul ne suffit pas en cas de plaie souillée, et que les
immunoglobulines sont nécessaires.

1.4. Choléra

1. Définition, agent pathogène et bref rappel historique

Le choléra est une toxi-infection entérique épidémique contagieuse due à Vibrio

cholerae, ou bacille virgule, découverte par Pacini en 1854 et redécouverte par Koch en 1883.
Elle est caractérisée par des diarrhées brutales et très abondantes. La forme majeure classique
est fatale dans plus de la moitié des cas, en l’absence de traitement (de quelques heures à trois
jours).

Il existe 3 biotypes :

- Vibrio cholerae classique découvert par Robert Koch en Egypte

- Vibrio cholerae El Tor découvert à la Mecque. Il serait moins virulent que le type classique
- Vibrio cholerae 0131

2. Epidémiologie

Maladie des mains sales.

- Le réservoir : malades, porteurs asymptomatiques, cadavres
- La contamination est orale, d’origine fécale, par l’eau de boisson ou des aliments
souillés.
- Matériel contaminant: selle, vomiques, cadavre, linge souillé, …
- Il est favorisé par une hygiène collective et individuelle défectueuse, la promiscuité.
 89

3. Physiopathologie

L’exotoxine secrétée est toxique pour l’entérocyte. C’est une toxine non dyalisable.
Elle est composée d’une sous unité A (A1 et A2) et de 5 sous unités B. ces dernières se fixent
à leurs récepteurs au niveau de l’intestin (le ganglioside GM1), ce qui permet par le biais de
l’AMPc la pénétration de la sous unité A dans l’entérocyte.

Cette sous unité A empêche la réabsorption du sodium par l’entérocyte accompagnée d’une
sécrétion du chlore et du bicarbonate. D’où un appel d’eau dans la lumière, entrainant une
diarrhée profuse.

4. Clinique

• Incubation: en moyenne 2 à 7 jours

• Forme typique d’apparition brutale

- Tension abdominale, gargouillements suivis d’une selle normale abondante sans

soulager le malade.
- Diarrhée avec plusieurs selles liquides (selles incolores et inodores, contenant des
grumeaux d’où l’aspect « d'eau de riz ») avec fréquence élevée (parfois > 10 litres/j).
- Relâchement du sphincter anal avec écoulement des selles non contrôlé (ce qui souille:
matelas, literie, …, environnement) mais la tension abdominale demeure.
- Vomissements, d’abord en jet, puis s’écoulent sans effort.
- Déshydratation massive avec troubles électrolytiques sévères (hypokaliémie et une
acidose): asthénie intense, aspect de déporté de camp de concentration nazie, soif
intense, Crampes musculaires très douloureuses, pouls de choc, température normale
ou hypothermie, voix à peine audible.

Dans cette forme, le décès survient en 24 voire 72 heures si le malade n’est pas soigné.

• Formes atypiques (rares)

- Forme avec diarrhée sanguinolente, accompagnée parfois d’une fièvre légère et peu de
vomissements.
- Forme dite « choléra sec » où le patient meurt de choc hypovolémique de manière
subite, avant même que le liquide abondamment accumulé dans la lumière intestinale
ne soit extériorisé par une selle .
- Forme banale, prenant l’allure d’une gastro-entérite banale, de diagnostic difficile
mais source de contamination non négligeable si hygiène fécale mal assurée.
 90

5. Complications

• Choc hypovolémique
• Insuffisance rénale pré-rénale puis rénale (lésionnelle)
• Décompensation cardiaque iatrogène (surtout chez l’enfant et le vieillard) par apport
liquidien massif

6. Diagnostic et diagnostic différentiel

Le diagnostic de présomption est fondé sur la clinique, le contexte épidémiologique.

Le diagnostic Certitude: coproculture sur milieux spéciaux

A ne pas confondre avec:

- Salmonellose
- Shigellose
- Amibiase intestinale
- Toxi-infection alimentaire
- Forme digestive du paludisme (forme cholérique)

7. Traitement

Le traitement comprend 2 volets :

- curatif : corriger les troubles hydro-électrolytiques, les antibiotiques.

 Liquides

 Grande quantité (6 à 12 litres/j)

 Apport en électrolytes conséquent
 Solutions à perfuser: s. physiologique, liquide de Ranger, de Hartmann, S. glucosé
 Faire boire si arrêt des vomissements: SRO

 Antibiotiques

 Cyclines : Tétracycline 3 x 500 mg PO/ 10 j ou Doxycicline 2 x 100 mg PO

 Bactrim 2x 960 mg/j Po

- prophylactique :
 91

 mesures d’hygiène générale individuelle et collective : empêcher le croisement de la

chaîne alimentaire avec la chaîne des excréments.
 chimioprophylactie de l’entourage d’un malade : Vibramycine 2 x 100 mg/j/5j ou
chloramphénicol3 x 500 mg/j PO
 Vaccin : Il existe un vaccin dont l'efficacité est loin d'être absolue et qui n'est
obligatoire dans aucun pays. Il ne protège qu'environ la moitié des sujets vaccinés, et
son efficacité est de six mois à un an. Ce vaccin est commercialisé en France,
principalement pour les voyageurs.

1.5. Peste

Définition

Infection due à un bacille Gram négatif, immobile, capsulé, très virulent, appelé
Yersinia pestis. C’est une zoonose des rongeurs transmissible à l’homme par piqûre de puces.

Épidémiologie

La peste est encore présente dans certaines régions d’Asie (Iran, Inde, Chine, …),
d’Afrique (Kenya, Madagascar, Soudan, RDC, …), d’Amérique (Ouest des Etats-Unis,
Brésil, …). Vecteurs: Xenopsylla cheopis (puce de rat), Pulex irritans (puce de l’homme).
Réservoirs: rat noir (Rattus rattus) principalement; homme, en cas d’épidémie.

Les puces transmettent la peste à l’homme lors d’un repas sanguin. Lors d’une
épidémie, la transmission peut se faire par voie respiratoire interhumaine pour peu que l’un
des malades soit atteint d’une lésion respiratoire ouverte.

Pathogénie

A la suite de l’inoculation par piqûre de puce, l’infection s’installe au niveau d’un

ganglion satellite réalisant une suppuration locale majeur (bubon) et un tableau toxique
général du aux polysaccharides capsulaires et toxines de Y. pestis. La dissémination peut se
faire par voie hématogène réalisant un tableau gravissime avec atteinte multiviscérale
notamment pulmonaire. La contamination par voie respiratoire conduit à un œdème
pulmonaire lésionnel responsable d’une détresse respiratoire aiguë.

Clinique

 Peste bubonique (incubation: 2 à 7 j)

 92

- Le début est brutal, marqué par un syndrome infectieux, un tableau toxique (pâleur,
traits tirés, polypnée).
- L’examen clinique retrouve un syndrome lymphadénopathique très inflammatoire (au
niveau inguinal, crural, axillaire voire cervical).
- La ponction ganglionnaire ramène un liquide trouble riche en Y. pestis.
- Sans traitement, l’évolution se fait vers la mort en moins de 5 j (60 à 90 % des cas).

 Peste pulmonaire (incubation de quelques heures à 2-3 jours)

- Installation rapide d’une pneumonie dyspnéisante et expectoration sérosanglante

- Radio thorax: lésions diffuses alvéolaires et interstitielles
- Mort inévitable malgré l’antibiothérapie
- Forme très contagieuse, d’où l’isolement du malade et protection du personnel
soignant .

 Peste septicémique

- Quoique les hémocultures puissent être positives dans les 3 formes, dans celle-ci, on
ne note pas de localisation.
- Syndrome infectieux très sévère (T° à 41°C, parfois)
- Signes de souffrance cérébrale, syndrome hémorragique, purpura nécrotique avec
gangrène des extrémités (peste noire).

Diagnostic

Un diagnostic d’urgence est nécessaire afin de mettre en place des mesures préventives.

- Ponction ganglionnaire (examen direct et culture du suc)

- Examen direct (Giemsa, Gram) et culture des expectorations
- Hémocultures
- Ag capsulaire F1 spécifique de Y. pestis (Elisa, test rapide sur bandelettes)
- Histologie (ganglion, poumon, rate, moelle osseuse) en post-mortem

Traitement

Prévention

- Mise en quarantaine de la contrée

- Isolement des patients
- Dératisation et insecticides
- Détermination de l’origine de l’épidémie
 93

- Chimioprophylaxie du corps soignant et de l’entourage des patients (cyclines,

rifampicine, streptomycine)

Curatif: au moins 10 jours

Streptomycine (50 mg/kg/j), doxycycline (200 mg/j chez l’adulte). Les bactéries sont
aussi sensibles aux fluoroquinolones et à la ceftriaxone. Pénicillines et macrolides sont
inefficaces. La durée d’administration est de 10 jours. L’association d’une réhydratation
intraveineuse est souvent nécessaire pendant les premières heures. L’application locale de
glycérine sur le bubon procure un effet antalgique apprécié.

Bon pronostic pour formes bubonique et septicémique

1.6. Lèpre

Définition

Affection chronique, très peu contagieuse qui sévit sous forme d’endémique dans
toute la zone intertropicale, affectant les nerfs périphériques et la peau, et due à
Mycobacterium leprae ou bacille de Hansen (BH) (acido-alcoolo-résistant). Elle est favorisée
par les conditions socio-économiques médiocres.

Épidémiologie

Affection cosmopolite mais reste encore une calamité pour l’Inde et l’Afrique. Il y
aurait 3 millions de patients atteints dans le monde (OMS, 1995) dont environ la moitié en
Inde. La RDC est un des pays les plus touchés au monde (Katanga, Kasai-Oriental, Equateur,
Maniema, Sud-Kivu, Bas-Congo, Bandundu, Province-Orientale).

L’infection est propagée par les sécrétions nasales et la salive des malades
lépromateux multibacillaires mais la voie de pénétration est mal connue.

Le réservoir naturel est représenté par l’homme et la contagiosité est très faible :sur 100
personnes exposées au BH, seules 6 feront la maladie et sur 10 lépreux, un seul est
contagieux.
 94

Physiopathologie

Infection par le BH

Symptômes primaires

Peau Nerfs Autres organes

Perte fct motrice Perte fct autonome Perte sensibilité

Parésie, paralysie Diminution transpiration

Anesthésie,
hypoesthésie
contracture, griffe Peau sèche et fragile

Blessures,
Crévasses, fissures, Brûlures, infections
infections

Infirmités secondaires ou complications

19

Classification

La classification classique (Ridley et Jopling) impose une bacilloscopie (frottis

cutanés ou muqueuse nasale) ou une biopsie cutanée. Elle comprend:

 Formes limites (extrêmes): tuberculoïde (TT) à forte immunité et lépromateuse à

immunité cellulaire déficiente
 Formes interpolaires dites borderline (BT, BB, BL)

Selon l’OMS (atteintes cutanée et/ou nerveuse)

Atteinte Lèpre PBML Lèpre PB Lèpre MB

Lésions cutanées: Lésion unique 2à5 lésions Plus de 5 lésions

Macules, papules Distribution Distribution

asymétrique symétrique
et nodules
Déficit sensitif Déficit sensitif
marqué
 95

Atteinte nerveuse: Aucune lésion Un seul tronc Nombreux troncs

nerveux nerveux
Déficit sensitif ou
affaiblissement des
muscles innervés par le
nerf atteint

PBML: pauci-bacillaire mono-lésion

PB: pauci-bacillaire
MB: multi-bacillaire (comprend L. lépromateuse et BL)
Cette évaluation de la charge bacillaire est indispensable avant la mise en route du traitement.

Diagnostic

Le bilan bactériologique comporte une coloration de Ziehl-Neelsen sur mouchage

nasal, le suc dermique des lobules des oreilles et d’une lésion cutanée.

Traitement

Prophylaxie:

Bonnes conditions d’hygiène, dépistage et traitement des cas.

Curatif (gratuit)

Adulte MB: durée 12 mois (po)

Schéma mensuel: 1er j Rifampicine 600mg, clofazimine 300mg, dapsone 100mg

Du 2ème au 28ème j: clofazimine 50mg, dapsone 100mg
Après la prise de la 1ère dose, le patient n’est plus contagieux

Adulte PB: durée 6 mois (po)

Schéma mensuel: 1er j Rifampicine 600mg, dapsone 100mg

Du 2ème au 28ème j dapsone 100mg

Adulte PBML: dose unique RIF 600mg, ofloxacine 400mg, minocycline 100mg
 96

1.7. Abcès cérébral à pyogènes

Étiologies

Flore mixte, le plus souvent Streptocoque aérobie et anaérobie (40 %), Bactéroïdes (30 %) et
Entérobactéries.

Protozoaires et fongiques, chez l’immunodéprimé (VIH, …).

Pathogénie

- Diffusion par contiguïté (50 %) : porte d’entrée ORL, bucco-dentaire, flore souvent
polymicrobienne.
- Diffusion hématogène (20 %) à partir d’un foyer infectieux, caractère souvent
monomicrobien.
- Diffusion post-traumatique : fracture ouverte du crâne avec lésions méningées ou
intervention neuro-chirugicale.

Dans 20 %, aucune circonstance élucidée.

Clinique

• Tableau classique (rare)

- Fièvre
- Céphalée
- Signes de localisation
- HTIC (nausées, vomissements, œdème papillaire)
- Signes méningés

• Tableau incomplet (trompeur mais plus fréquent)

- Céphalée fréquente (élément constant)

- Fièvre, parfois absente
- Signes de localisation, selon la taille de l’abcès et sa topographie (parfois absents)

Bilan

Biologie

 Sang:

• Hyperleucocytose
• Vs accélérée
• Hyponatrémie (sécrétion inappropriée d’ADH)

 LCR

PL prudente (non indiquée si diagnostic déjà connu), FO, au préalable

 97

• Hyperprotidorachie
• Glucorachie normale
• Cytorachie variable (10 à 500 éléments/mm3)

Imagerie médicale

 Scanner cérébral
 IRM cérébrale

Image en concarde: centre nécrotique, capsule et œdème péri-lésionnel (permet aussi

de suivre la réponse thérapeutique: évolution de la taille).

Autres aspects

 Identifier la PE
 Tenir compte du terrain (VIH, …)
 Apprécier le retentissement neurologique

Traitement

- Durée: 4 à 6 semaines, en unité des Soins intensifs.

- Antibiotiques, selon la porte d’entrée :

 ORL (phénicolés + C3G ou imidazolé + amoxicilline)

 Pulmonaire (idem)
 Dentaire (phénicolé + imidazolé ou amoxicilline + imidazolé)
 Traumatisme crânien (C3G + fosfomycine + imidazolé ou imidazolé + quinolone)
 Inconnue (phénicolé + amoxicilline ou C3G + imidazolé)

 Endocardite/cardiopathie cyanogène (fonction de la bactériologie)

Phénicolé: chloramphénicol 3x1g/j en IV,

Imdazolé: métronidazole 3x500mg/j en perfusion IV très lente (1h30 par vial),

Quinolone: ciprofloxacine 2x400mg/j, soit 2x2vials en perfusion IV (45 min par Vial de
200mg/100ml),

Fosfomycine: 100-200mg/kg/j, 3x/j en IV

- Prise en charge de la porte d’entrée et des symptômes (anti-oedémateux, anti-

convulsivants)
- Parfois, associer la neurochirurgie
- Nursing
 98

V.2. INFECTIONS PARASITAIRES

2.1. Paludisme

1. Epidémiologie

Agents pathogènes

Le paludisme est causé par un protozoaire appartenant au genre Plasmodium. Il

existe de très nombreuses espèces de Plasmodium (plus de 140), touchant diverses espèces
animales mais seulement quatre de ces espèces sont retrouvées en pathologie humaine. Il
s’agit de Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium
malariae. Une dernière espèce intéressante en recherche vient d’être décrite : Plasmodium
knowlesi. Ces quatre (ou cinq) espèces diffèrent par des critères biologiques, cliniques, par
leur répartition géographique et par leur capacité à développer des résistances aux
antipaludiques. Plasmodium falciparum est l’espèce plasmodiale la plus féroce et la plus
retrouvée en Afrique sub-saharienne (>95 %).

Vecteur
Le paludisme est transmis à l’homme par la piqûre d’un moustique culicidé du genre
Anophèles au moment de son repas sanguin. Anopheles gambiae est l’espèce vectorielle la
plus impliquée. Seule la femelle, hématophage, transmet la maladie. Elle ne pique qu’à partir
du coucher du soleil avec un maximum d’activité entre 23 heures et 6 heures. Cela explique
que l’utilisation des moustiquaires est le moyen de prévention individuelle le plus efficace.

Répartition géographique et morbi-mortalité

Le Paludisme représente la maladie parasitaire la plus répandue au monde. Au début de

l’année 2016, près de la moitié de la population mondiale était exposée au risque de
paludisme (OMS, 2017). On estime qu’il y eu, en 2016, 216 millions de cas de paludisme
dans 91 pays, soit 5 millions de cas de plus qu’en 2015. Le paludisme a entraîné 445 000
décès en 2016, un chiffre similaire à celui de 2015 (446 000).

Le paludisme est très largement répandu dans toute l’Afrique sub-saharienne où coexistent P.
falciparum (nettement prédominant), P. ovale et de manière plus sporadique P. malariae.
Plasmodium vivax peut être retrouvé en Afrique de l’Est. Il existe une transmission, faible, en
Afrique du Nord (Algérie et Maroc), essentiellement due à P. vivax, ainsi qu’au Cap-Vert et à
l’Ile Maurice. La Région africaine de l’OMS supporte une part disproportionnée de la charge
mondiale de paludisme. En 2016, 90% des cas de paludisme et 91% des décès dus à cette
maladie sont survenus dans cette Région.

Cycle évolutif

Le cycle se déroule successivement chez l’homme (phase asexuée chez l’hôte

intermédiaire) et chez l’anophèle (phase sexuée chez l’hôte définitif).
 99

Chez l’homme le cycle est lui-même divisée en 2 phases :

 la phase hépatique ou pré-érythrocytaire (= exo-érythrocytaire) : elle correspond à la

phase d’incubation, cliniquement asymptomatique.
 la phase sanguine ou érythrocytaire : elle correspond à la phase clinique de la maladie.

Chez l'anophèle femelle

Les gamétocytes, ingérés par le moustique lors d’un repas sanguin sur un sujet
infecté, se transforment en gamètes mâles et femelles qui fusionnent en un œuf libre, mobile
appelé ookinète qui va se transformer en oocyste. Les cellules parasitaires se multiplient à
l’intérieur de cet oocyste, produisant des centaines de sporozoïtes qui migrent ensuite vers les
glandes salivaires du moustique. Ces sporozoïtes sont les formes infectantes prêtes à être
inoculées avec la salive du moustique, lors d’un repas sanguin sur un hôte vertébré.

2. Physiopathologie

La physiopathologie du paludisme est encore imparfaitement connue mais les

répercussions de l’infection palustre sur certains organes ont été bien décrites.
 100

3. Formes cliniques

3.1. Formes cliniques non compliquées du paludisme

3.1.1. Formes communes : « Embarras gastrique fébrile chez un patient céphalalgique »

Le tableau est celui d’une fièvre non spécifique d’allure isolée. La fièvre débute brutalement,
souvent élevée mais de degré variable, avec frissons, sueurs, céphalées et courbatures,
associée souvent à des petits troubles digestifs à type « d’embarras gastrique » (nausées,
vomissements) et/ou de diarrhée. L’examen clinique peut être normal au début. Les signes
traduisant l’hémolyse apparaissent souvent de façon différée : pâleur, subictère, hépato-
splénomégalie.

3.1.2. Accès de reviviscence

Ces accès s’observent avec l’acquisition d’un certain degré d’immunité et correspondent aux
crises schizogoniques toutes les 48 heures (P. falciparum, P. ovale ou vivax) ou 72 heures (P.
malariae). Chaque accès est constitué d’un grand frisson « solennel » inaugural, d’une fièvre
à 40 °C durant quelques heures puis de sueurs profuses ; les accès se succèdent toutes les 48
heures (fièvre tierce : J1-J3-J5...) ou 72 heures (fièvre quarte : J1-J4-J7...) selon le parasite. La
périodicité manque souvent en raison d’un polyparasitisme. La fièvre tierce à P. falciparum
est susceptible d’évoluer vers un paludisme grave.

3.1.3. Paludisme viscéral évolutif (PVE) et splénomégalie tropicale hyperimmune (HMS)

Le PVE concerne plutôt l’enfant qui peine, au cours des années, à acquérir sa prémunition. La
splénomégalie en est le signe majeur associé à une hépatomégalie. Les signes généraux
(fébricule intermittente, asthénie, amaigrissement...) et d’hémolyse (pâleur, ictère) sont très
variables, allant d’une forme asymptomatique à une forme pouvant en imposer pour une
leucémie. La densité parasitaire est en règle faible nécessitant de répéter les gouttes épaisses.

Le PVE est proche de la splénomégalie palustre hyperimmune (classique « splénomégalie

tropicale idiopathique ») qui se voit après une longue période d’exposition palustre, plutôt
chez l’adolescent et l’adulte. Trois critères majeurs sont requis : splénomégalie majeure, très
forte élévation des IgM et disparition progressive (en plusieurs mois) de tous les signes après
traitement antipaludique. La parasitémie est en règle négative mais la sérologie (IFI) est
fortement positive.

La distinction entre ces 2 profils tend à disparaître à mesure que la physiopathologie de ces
formes chroniques immunoparasitaires est mieux comprise. Le traitement est le même.

Toute splénomégalie, quand elle est volumineuse, expose au risque de rupture.

3.1.4. Paludisme grave

 101

4. Diagnostic et prise en charge du paludisme simple

Orientation épidémiologique

Orientation clinique
Les tableaux cliniques du paludisme sont extrêmement variés avec des manifestations non
spécifiques : Céphalée, asthénie, courbatures, nausées, fièvre, nuchalgies, polyarthralgies,
lombalgies, lourdeur de la tête, myalgies, …

Orientation biologique

 Parasitologie : Goutte épaisse, Frottis mince.

 Tests rapides par immunochromatographie sur bandelette (HRP-2 + pLDH), détection
des Ag plasmodiaux.
 Biologie moléculaire peut être une aide précieuse, en particulier pour préciser l’espèce
parasitaire en cas de faible parasitémie, pour dépister les co-infections ou en cas
d’utilisation d’une chimioprophylaxie ou d’un traitement curatif récent.

Traitement
Le traitement des accès simples sans troubles digestifs relève de l’utilisation des ACT
(artemisinine-based combined therapy).

Les ACT recommandées par l’OMS sont les associations :

--artéméther + luméfantrine

--artésunate + amodiaquine

--artésunate + méfloquine

--artésunate + sulfadoxine-pyriméthamine

--dihydro-artémisinine + pipéraquine

En cas de paludisme grave, il a été démontré dans deux grandes études réalisées en Asie puis
en Afrique que l’artésunate par voie IV était plus efficace que la quinine injectable en
réduisant la mortalité et mieux toléré.

En cas de contre-indication des ACT :

Quinine 3 x 10 mg / kg / j / 5 à 7 j, po associée à un antibiotique (cyclines, clindamycine, …)

ou 8 mg/kg de quinine-base par voie orale toutes les 8 heures.

Prévention

Lutte anti-vectorielle

 Pulvérisation intra-domiciliaire d’insecticides à effet rémanent

 Assainissement péri et intra-domiciliaire
 102

Promotion de l’utilisation de la moustiquaire imprégnée d’insecticide à longue durée d’action

 Distribution / Vente dans les zones de santé

 Distribution / Vente par le marketing social

Protection de l’enfant

• Usage étendu de la MII

Protection de la femme enceinte

 MII

 TPI à la SP aux 16ème et 28ème SA (16ème, 28ème et 32ème SA pour la femme

enceinte VIH positif) à la consultation pré natale

Promotion de la lutte anti-paludique

 Communiquer pour le changement de comportement

 Communication des masses

 Promotion de l’habitat et du standing

Le(s) vaccin (s), non encore disponible(s). On distingue :

1. Les vaccins contre les stades pré-érythrocytaires (inhibition de l’invasion du sporozoïte

dans l’hépatocyte par les anticorps, destruction du schizonte hépatique par des phénomènes
de cytotoxicité)
2. Les vaccins contre les stades érythrocytaires asexués

 Vaccin « anti-parasite » (Inhibition de l’invasion des GR par les mérozoïtes, Inhibition

du développement dans le globule rouge)
 Vaccin « anti-maladie » (antitoxines)

Les vaccins contre les stades érythrocytaires sexués (vaccin « altruiste »), par inhibition du
développement des gamètes dans le moustique par des anticorps.

1. Morbidité/Mortalité en RDC

Le Paludisme est responsable de 54 % des hospitalisations chez les femmes enceintes

(PNLP, 2001), de 72 % des transfusions sanguines pour anémie palustre (PNLP, CNTS,
2001-2002), de 25 à 30 % de mortalité infantile (< 5 ans) en RD Congo (PNLP, 2003).

Il représente la première cause de morbidité chez l’écolier congolais et le deuxième

motif d’absentéisme scolaire (ESP, PNLP, 2002-2003), 40 % de motif de consultations
externes chez les enfants de moins de 5 ans (ESP, 2007).
 103

L’anémie palustre représente la première cause de transfusion sanguine chez les enfants de
moins de 5 ans et les femmes enceintes (Malaria World Report, 2008).

3. Critères de définition de la gravité

C’est le paludisme des sujets non immuns :

- Enfants de moins de 5 ans

- Femmes enceintes
- Immunodéprimés (VIH, pathologie tumorale…)
- Migrants venant d’une zone non endémique :
- Sujets naïfs (migrants à risque) ou assimilés
- Populations en zone de paludisme à transmission instable
- Populations des zones en phase d’élimination du paludisme
- Drépanocytaires homozygotes
- Personnes d’au moins 52 ans,

En zone de paludisme instable et intermédiaire, l’insuffisance ou l’absence de prémunition

expose au risque de paludisme grave tout au long de la vie.

Il est dû à P. falciparum. Non reconnu et non traité, il conduit au décès en 72 heures.

3.1. Manifestations cliniques et paracliniques

Dysfonctions d’organes

- Défaillance neurologique: score de Glasgow < 11

- Défaillance respiratoire : PaO2 < 60 mmHg et/ou SpO 2 ˂ 90% en air ambiant et/ou
˃32/min
- Défaillance hépatique : bilirubinémie totale > 50 μmol.L-1
- Défaillance cardiovasculaire : PAS < 80 mmHg ± choc septique =persistance après
expansion volémique jugée adéquate
- Défaillance rénale: diurèse < 0,5 mL/kg/1h après réhydratation avec créatinine> 265 μmol/L
- Défaillance hématologique : Anémie sévère: Hb < 5 g/dL (Hct < 15%) Enf < 12 ans (< 7
g/dL ou < 20% Ado et Ad) avec parasitémie > 10 000/μL
- Ictère: bilirubine > 50 μmol/L (3 mg/L) avec parasitémie > 100 000 /μL
- Défaillance de l’hémostase : saignement anormal et plaquettes < 20 g/dL
- CIVD clinique ou biologique

Dysfonctions métaboliques

- Acidose métabolique bicarbonates plasmatiques < 15 mmol.L-1 ± acidémie = pH < 7,35

- Acidose lactique lactates plasmatiques > 5 mmol/L
- Hypoglycémie glycémie < 2,2 mmol/L
 104

3.2. Diagnostics différentiels

Il ne faudra pas confondre le paludisme grave avec d’autres infections graves qui peuvent le
simuler et y être associées :fièvre typhoïde, méningococcémie, toutes autres septicémies
notamment à bacille à Gram négatif, spirochétoses, typhus, fièvres hémorragiques virales,
méningo-encéphalites.

Bien différent est le cas des « fièvres bilieuses hémoglobinuriques » qui réalisent un tableau
aigu d’hémolyse intravasculaire soit par hypersensibilité à un amino-alcool (quinine mais
aussi méfloquine, halofantrine), soit à un déficit en G6PD après un traitement par amino-8-
quinoléine (primaquine).

4. Traitement

Artésunate :

- 2,4 mg/kg par voie intraveineuse, H0, H12, H24, H48, H72 (L’artésunate, dissous dans une
solution de bicarbonate, est dilué dans 5 ml de glucosé à 5 % et injecté en bolus intraveineux).

- un relais est possible per os à partir du 4ème jour par un ACT (traitement complet)

- en cas de relais impossible, le traitement par artésunate peut être poursuivi jusqu’à 7 jours
pleins (9 doses)

Ou artéméther si artésunate IV non disponible :

Adultes :

--2 ampoules de 80 mg par voie intramusculaire le premier jour

--1 ampoule de 80 mg les 4 jours suivants

Enfants : l’Artésunate est contre-indiqué chez les

enfants de moins de 2 mois

--3,2 mg/kg par voie intramusculaire, puis

--1,6 mg/kg /jour les 4 jours suivants

Ou quinine si artésunate non disponible :

--surveiller la glycémie toutes les 4 à 6 heures si glycémie > 1 g/L, toutes les heures si
glycémie < 1 g/L et surveillance électrocardoigramme.
 105

--dose de charge qui doit être envisagée uniquement chez l’adulte, sauf si le patient a déjà
reçu de la quinine ou de la méfloquine dans les 12 heures précédentes. : 16 mg/kg de quinine-
base, diluée dans du glucosé 5 ou 10 %, 10 ml/kg (sans dépasser 500 ml)

--en perfusion intraveineuse de 4 heures

--8 à 12 heures après le début de la dose de charge : 8 mg/kg de quinine-base en perfusion de

4 heures

--à renouveler toutes les 8 à 12 heures jusqu’à ce que le patient puisse avaler

--puis : 8 mg/kg de quinine-base par voie orale toutes les 8 à 12 heures

--pour une durée totale de 7 jours

Préférer un intervalle de 12 heures chez l’enfant ; en Afrique, la sensibilité conservée des

souches à la quinine permet d’espacer les perfusions à 12 heures au lieu de 8 heures.

En cas d’insuffisance rénale persistante après 48 heures, diminuer d’un tiers la dose
quotidienne.

Mesures préventives

- Chimio prophylaxie obligatoire pour les migrants

- Prise en charge précoce et adéquate des formes non compliquées
- Assainissement du milieu au niveau individuel et collectif
- Promotion de l’utilisation de la MIILDA
- Protection de la femme enceinte (et de l’enfant)

 MIILDA
 TPI à la SP aux 16ème et 28ème Semaines d’aménorrhée (16ème, 28ème et
32ème SA si VIH+)
 106

2.2. Trypanosomiase humaine africaine (THA)

I. DEFINITION
Endémies tropicales africaines dues à des protozoaires flagellés

II. ÉPIDEMIOLOGIE

Parasite : T. b. gambiense, T. b. rhodesiense

Vecteur : Glossine (mouche tsé-tsé). Pour T. b. gambiense, d’intérêt majeur en RD Congo,

c’est le groupe palpalis (Glossina palpalis): Glossina palpalis palpalis au Bas-Congo; G.
fuscipes quanzensis pour Kinshasa, Bandundu et les 2 Kasaï; G. f. fuscipes pour l’Equateur,
la Province Orientale et une partie du Maniema; G. f. martinii pour le reste du Maniema et au
Nord Katanga.
Mâle et femelle sont hématophages, piquent l’homme et l’animal. La femelle pond 6 à 8
larves la vie. 3 à 10 % seulement deviennent infestantes après un repas infecté.
Autres modes de contamination : transfusion sanguine, accident de laboratoire, voie
congénitale.

Foyers :

Bas-Congo : Manterne, Mpozo, Songololo, Territoire de Madimba

Kinshasa : N’djili Brasserie, Lac de Ma Vallée, Chutes de la Lukaya, Maluku
Bandundu: Kwamouth, Masimanimba, Popokabaka, Mushie, Nyoki
Equateur : Makanza, Karawa, Bwamanda, Businga
Province Orientale : Bas-Uélé, Frontière Ougandaise
Maniema : Kasongo, …
Kasaï : Mbuji-mayi, Kabinda, Sankuru, Luiza
Katanga : Haut-Lomami

III. PHYSIOPATHOLOGIE

Après l’inoculation, les trypanosomes se multiplient dans le sang et la lymphe.

L’histoire naturelle de la maladie évolue en deux phases, lymphatico-sanguine (LS) ou stade 1
puis méningo-encéphalique (ME) ou stade 2.

Dans le premier stade, la lyse parasitaire entraîne la libération de métabolites antigéniques et

de complexes immuns qui induisent des lésions inflammatoires disséminées (cutanées et
viscérales) avec vascularite et une immunosuppression cellulaire.
 107

Au cours du second stade, le parasite franchit la barrière hémato-méningée, réalisant une

méningo-encéphalite mésenchymateuse péri-vasculaire, puis une leuco-encéphalite
démyélinisante auto-immune terminale.

IV. CLINIQUE

Deux formes : Après une incubation de 5 à 20 jours en moyenne

 Forme sommeilleuse ouest-africaine à T. b. gambiense (évolution chronique)
 Forme aiguë est-africaine à T. b. rhodesiense (évolution aiguë)

Forme sommeilleuse

Deux phases essentielles d’intérêt purement didactique :

 Phase hémo-lymphatique : Fièvre, lymphadénomégalies, hépato splénomégalie, signes

cutanés (trypanides), prurit, Œdème de la face (physionomie japonaise)
 Phase cérébrale ou méningoencéphalitique ou de polarisation cérébrale (Encéphalite
mésenchymateuse péri vasculaire, sous phase précoce encore chimiosensible,
Encéphalite démyélinisante, en foyers ou diffuse, sous phase tardive d’origine auto-
immune, non chimiosensible) : fièvre persistante, céphalée de longue durée,
manifestations neurologiques et / ou psychiatriques:

o Troubles sensitifs (signe de la clé de Kérandel ou de la poignée de mains de Tuma)

o Troubles moteurs variés
o Troubles du sommeil (hypersomnie diurne avec insomnie nocturne, hypersomnie
permanente)
o Signes méningés
o Troubles neuroendocriniens (dérèglement thermique et de la soif, aménorrhée,
stérilité, insuffisance thyroïdienne d’origine hypophysaire)
o Troubles de comportement (hébétude, hilarité, attitude délictueuse, …)

L’évolution se fait vers une cachexie sommeilleuse terminale, le patient meurt, emportée
par des infections bactériennes intercurrentes.

Forme aiguë

Caractérisée par :

- Syndrome infectieux marqué

- Amaigrissement rapide
- Troubles myocardiques
 108

- Troubles hépatiques

Décès endéans 3 à 6 mois avant même la phase dépolarisation cérébrale.

V. DIAGNOSTIC

Arguments indirects
Hémogramme
-Hyperleucocytose (monocytes, plasmocytes, parfois vacuolisés appelés cellules de Mott, )
-Plus de 15 % de lymphocytes PAS + à la coloration par l’acide périodique et le Schiff (nl ≤ 6
%)
Protidogramme : Immunoglobulines, surtout Ig M, très élevées
VS très accélérée (100 à 150 mm à la 1ère heure)

Arguments de certitude

-Mise en évidence des trypanosomes sur un frottis (avec ou sans centrifugation) sanguin,
ganglionnaire ou médullaire au cours des premières semaines de la maladie, puis dans le
LCR.

-Biologie moléculaire (PCR): Rechute ? Réinfection ?

-Autres :

 CATT (card agglutination test for trypanosomiasis): méthode sérologique fondée sur
la détection d’un Ag circulant de trypanosomes à l’aide d’un Ac monoclonal.

VI. PREVENTION

Rompre la chaîne de transmission

Agir sur:
Le vecteur
o Pièges de Challier-Laveissière imprégnés d’insecticides, ou encore de produits
stérilisant les glossines
o Épandage d’insecticides (problèmes écologiques!!!)
L’homme
o Dépistage actif
o Dépistage passif (près de 20 % des cas d’après le PNLTHA)
Suivi d’une PEC adéquate des cas
 109

VI. TRAITEMENT

Curatif

Mélarsoprol(Arsobal®), inhibiteur de la pyruvate-kinase et de la topo-Isomérase, mais

actuellement, on pense qu’il bloquerait les ponts disulfure au niveau du trypanothiol, enzyme
impliqué dans les réactions d’oxydation-réduction nécessaires au métabolisme du parasite ;
Posologie: 3,6 mg / Kg / j
En 3 séries de 3 injections séparées par un intervalle libre de 7 jours, en milieu hospitalier
obligatoire, après consentement éclairé du patient ou de son tuteur, par écrit (idéal).
Il existe d’autres posologies dont celle de 2,16 mg/kg / j (OMS, CNPP/Unikin), 10 jours
consécutifs
Voie d’administration : IV stricte, sous supervision médicale, sans dépasser 180 mg par prise

Note : Beaucoup d’effets collatéraux (encéphalopathie arsenicale, dermatites exfoliatives,

polyneuropathie, …), problème de résistance, contre-indications (voir cours de parasitologie
médicale, …)

La DFMO (α-difluoro-méthyl ornithine décarboxylase), inhibitrice de l’ornithine

décarboxylase, est revenue à la charge, à cause de son action antipileuse (intérêt en
cosmétologie). Inefficace sur le T. b. rhodesiense .

400 mg/kg/j en 4 prises dans 250 cc de sérum physiologique (par séance) en perfusion iv
pendant 1 à 2 heures (Ampoules de 20 ml (100 mg/ml) et de 100 ml (200 mg/ml)).

Ce médicament représente une vraie alternative au mélarsoprol.

Durée de la cure: 2 à 4 semaines
Effets collatéraux: troubles digestifs (diarrhée, vomissements), arrêt de la repousse des poils
et de spermatogenèse.
Actuellement, au niveau de l’OMS(TDR) : évaluation des schémas de traitement courts à base
de pentamidine, suramine et mélarsoprol.

- Pour le stade 1 de la maladie, l’OMS recommande la Pentamidine dans la THA à

gambiense et la Suramine dans celle à rhodesiense

Préoccupations:

- La répartition en stades hémolymphatique (stade 1) et méningoencéphalitique

(stade 2) de la maladie est plus didactique

- Le trypanosome a un grand tropisme pour l’encéphale qu’il atteint précocement

(plexus choroïdes et système-porte hypothalamique)
 110

- La pentamidine et la suramine ne traversent pas la barrière hémato-encéphalique

2.3. Schistosomiases

I. DEFINITION

Maladies du péril fécal et urinaire d’origine parasitaire.

II. EPIDEMIOLOGIE

Parasite : vers plats appelés schistosomes (bilharzies) vivant dans le système circulatoire
veineux.
Trois espèces d’intérêt africain : Schistosoma mansoni, S. haematobium, S. intercalatum
Vecteur : Mollusque
Bulinus africanus, B. globosus, … : S. haematobium
Biomphalaria sudanica, B. pfeifferi, … : S. mansoni
Physopsis : S. intercalatum
Réservoir : Strictement humain pour S. haematobium et S. intercalatum
Homme, animaux domestiques, animaux sauvages pour S.Mansoni
Cycle évolutif :
Œuf tombé dans l’eau libère un miracidium ; Colonisation d’un mollusque vecteur ;
Libération de milliers de furcocercaires ; Pénétration à travers la peau ou la muqueuse (voie
veineuse, lymphatique) ; Poumon, tronc coeliaque, foie, système porte (colonisation de divers
plexus veineux : mésentérique, rectal, vésical, …)
Trois destinées pour les œufs :
 Lumière des organes creux
 Blocage dans les tissus d’organes
 Embolisation dans divers organes
Foyers :
S. haematobium :
Bas-Congo : Kimpese
Katanga : Kabalo, Kongolo, Sakania
Maniema : Kindu et environs
S. Mansoni
Bas-Congo : Bas-Fleuve, Lukaya, Kwilu-Ngongo, Lemfu
Kinshasa: Bandalungwa, Kisenso, Kimbanseke
Equateur: Bosobolo, Mobayi
P. orientale : Uélés, Niangara, Kibali-Ituri
Kivu: Butembo, Bukavu, Sake, …
Maniema: Kasongo , Kindu
 111

Katanga : Kongolo, Kalémie , Dilolo, Likasi, Lubumbashi

Kasai oriental : Sankuru, …
S. intercalatum
Bassin du Fleuve Congo entre Lisala et Kindu
Bas-Congo (Kisantu, …); Nord/Sud- Kivu (berges du Lac Kivu, Minova, Sake, …)

III. PATHOGENIE

Ver adulte : apparition progressive d’une immunité relative

Ver mort : endophlébite proliférative avec fibrose
Œuf : symptômes et lésions anatomopathologiques
Durée de vie moyenne du schistosome : 2 à 18 ans voire 30 ans

IV. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

- Granulome appelé Bilharziome : Œuf, éosinophiles et histiocytes, cellules épithélioïdes et

géantes, fibrose
- Glomérulonéphrite par dépôts de complexes immuns (S. mansoni)
Rappel:
 S. mansoni et S. japonicum (S. mekongi):éperon latéral
 S. haematobium et S. intercalatum:éperon terminal

V. CLINIQUE

S. haematobium
Tableau uro-génital
- Dysurie
- Pollakiurie
- Douleurs sus-pubiennes
- Impression de chaude pisse
- Spermatorrhée
- HEMATURIE
S. mansoni
Tableau intestinal et hépato-splénique
- Douleurs abdominales
- Diarrhée (selle sanguinolente)
- Hépato-splénomégalie (fibrose hépatique) avec HTP (hgie digestive)

S. Intercalatum
Tableau intestinal
 112

- Coliques
- Diarrhée (selle sanguinolente)
- Douleurs rectales
- Ténesme
- Lésions de la muqueuse rectale
- Prolapsus rectal

Complications communes aux schistosomiases

 Cœur pulmonaire chronique

 Bilharziome du SNC
 Bilharziome ophtalmique
 Portage chronique de salmonelles

VI. DIAGNOSTIC

- Parasitologie : selle, urine

- Endoscopie digestive couplée à la biopsie rectale
- Imagerie médicale couplée à la biopsie hépatique
- Histopathologie

VII. TRAITEMENT

Prévention

 Individu :
- hygiène fécale et urinaire
- ébullition ou filtration d’eau de boisson
- port de bottes de pêche et de gants de ménage
- éviter les baignades dans des eaux souillées
 Collectivité :
-destruction des mollusques
-latrines publiques
-adduction d’eau potable
-ttt ciblé, de masse, sous direction communautaire(prazinquantel, oxamnique)

Curatif

 Toutes espèces : praziquantel

 113

40mg/ kg en dose unique contre S. haematobium et en 1 ou 2 prises sur 1 j contre les

autres espèces , po

 Oxamnique contre S. mansoni et intercalatum 15 à 20 mg/ kg en dose unique, po

 Metrifonate contre S. haematobium 7,5 à 10 mg / kg en 2 prises sur 1 j, à répéter 15 j
plus tard, po
 Oltipraz actif sur toutes les espèces

Sm et Si 15 à 20 mg / kg
Sh 30 à 35 mg / kg
En 2 à 3 prises sur 1 j, po

Tenir compte d’effets secondaires et de contre-indications

2.4. Amoebose

I. DEFINITION

L’Amoebose est une maladie des mains sales d’origine parasitaire.

II. EPIDEMIOLOGIE

Parasite : il existe 2 espèces E. histolytica et E. dispar. Seule E. histolytica est capable de

provoquer une maladie invasive. 3 formes sont décrites :

 Forme végétative histolytica ou trophozoites =E. histolytica histolytica= forme

hématophage : stade diagnostique. Ils causent des lésions de la paroi intestinale grâce
notamment à des facteurs d'adhésion et à des enzymes protéolytiques. Ils sont ainsi
responsables d'ulcérations de la paroi colique, d'envahissement pariétal et de
dissémination par voie sanguine. Leur multiplication est rapide mais les trophozoites sont
fragiles et on ne les retrouve que dans les selles diarrhéiques fraîchement émises
puisqu’ils sont rapidement détruits dans le milieu extérieur (30 à 190 min).
 Forme végétative minuta=E. histolytica minuta: responsable multiplication du parasite
 Forme kystique : stade infectant. Ils sont éliminés dans les selles des malades et des
porteurs sains et sont très résistants dans le milieu extérieur. Les kystes sont la forme de
dissémination de la maladie.

III. PHYSIOPATHOLOGIE

Les kystes ingérés par l’homme donnent naissance, dans la lumière colique, à des formes
végétatives de type minuta (Ehm) responsables d’un portage asymptomatique prolongé
 114

(amoebose-infestation). De temps à autre, Ehm se transforme en hystes, éliminés avec les

selles. Sous l’influence de différents facteurs (réponse immunitaire de l’hôte, facteurs
environnementaux) et de facteurs de virulence propres a certaines souches (lectine, peptide,
protéases), Ehm se transforme en amibes hématophages de type histolytica histolytica (Ehh)
qui colonisent le colon (amoebose-maladie).

Grâce à leurs enzymes, les trophozoïtes d’Ehh ont le pouvoir de détruire les tissus et de
pénétrer dans la profondeur de la muqueuse intestinale créant des ulcérations avec micro-
abcès sous-muqueux (dits abcès en bouton de chemise).

Par effraction des veinules, les amibes hématophages gagnent le système porte dont le flux
assure leur transport passif jusqu’au foie. Plus qu’à une action directe des amibes sur les
hépatocytes, la destruction tissulaire semble résulter de la lyse des leucocytes et des
macrophages par les trophozoïtes. Elle libère des produits toxiques qui provoquent la nécrose
du tissu hépatique. Le processus progresse de façon centrifuge, conduisant à la coalescence
des foyers de nécrose contigus. On ne trouve amibes et cellules inflammatoires qu’à la
périphérie de la cavité. La réponse immunitaire produit des anticorps sériques non protecteurs
en phase aiguë et n’empêchant pas la progression de la maladie. Ils apparaissent vers le 7e
jour. Interviennent également des processus d’immunité à médiation cellulaire : l’induction
d’une prolifération lymphoblastique et la production de lymphokines activent la destruction
d’Ehh pa r les macrophages activés et par les polynucléaires neutrophiles.

La contamination se fait par ingestion d’eau et des légumes souillés par des kystes qui sont
résistants dans le milieu extérieur et à l’acidité gastrique. Le dékystement a lieu dans la
lumière du grêle, et les formes végétatives libérées migrent jusqu’au gros intestin où elles
vont coloniser la muqueuse, se multiplier puis s’enkyster. Les kystes produits, éliminés dans
les selles, sont responsables de la dissémination de l’infection. Les formes végétatives,
capables d’adhérer et d’envahir la muqueuse colique, sont à l’origine de la symptomatologie.

IV. CLINIQUE & DIAGNOSTIC

 Amoboese intestinale
 Amoboese extra-intestinale

Amoboese intestinale
o A. intestinale aiguë : Le début est brutal, caractérisé par un syndrome dysentérique
typique associant : Poly-exonération (10 à 15 selles par jour) afécale, avec présence de
glaires et de sang. Epreintes et ténesmes, absence de fièvre en général.
o Amoebomes (troubles digestifs divers)
 115

Diagnostic
- Selle : Cet examen doit être répété trois fois pour augmenter la sensibilité du diagnostic.
L'examen microscopique doit être complété par l'utilisation de méthodes (ELISA, PCR)
permettant de différencier E. histolytica et E. dispar afin de ne pas égarer le diagnostic. En
l'absence de ces méthodes, c'est donc l'ensemble E.histolytica/E.dispar qui est mis en
évidence. Une coproculture est aussi nécessaire pour éliminer les étiologies bactériennes.
- Rectoscopie
- Histopathologie
- Imagerie médicale
Complications
Hémorragies digestives
Perforation intestinale
Atteinte hépatique ou autres (plèvre, cerveau, …)
Séquelles s/f de colite chronique post-amibienne (syndrome de l’intestin irritable)

Amoboese extra-intestinale
o Hépatique
o Pleuro-pulmonaire
o Cérébrale (rare)
Diagnostic
Syndrome inflammatoire marqué
Sérologie anti-amibienne
Imagerie médicale (RX thorax, échographie, scintigraphie,CT scan …)

Autres formes cliniques

Formes subaiguës ou atténuées
Formes suraiguës ou malignes
Formes cutanées (sous forme d’ulcère)
Formes associées (avec dysenterie bacillaire, giardiase, helminthiases, …)

IV. TRAITEMENT

Prévention

- Collectivité : adduction d’eau potable, construction de latrines et installation de poubelles

publiques ; Hygiène alimentaire (prêt-à-manger) ; Dépistage et traitement des porteurs
asymptomatiques (restaurateurs, vendeurs de vivres frais, pain, …)
- Individu : hygiène fécale et alimentaire, bouillir l’eau de boisson ou la filtrer, …
 116

Curatif

 Anti-amibiens mixtes (de contact et tissulaires), quelle que soit la forme clinique:
Métronidazole ou dérivés

Amoboese intestinale

Métronidazole (Flagyl®)3x500 mg/j/10 j po (cés 250 mg, 500 mg)

Ou Tinidazole (Fasigyn®) 1,5 g/j/5j po (Cé 500 mg)
Ou Ornidazole (Tibéral®) 3cés/prise/j/5j po (cé 500 mg), …

Le traitement est complété par une cure d’amoebicide de contact : tiliquinoltilbroquinol

(intétrix) (4 gélules/jour pendant 10 jours) afin de diminuer le risque de rechute tardive.

Amoboese extra-intestinale

En perf usion IV très lente, au début :

Métronidazole 3x500 mg (vial de 100 ml/500 mg) / j à raison de 1h30 par perfusion pdt 3 à 5 j
(en général) puis po pour atteindre 10 j, au moins
Ou Ornidazole 2x1 g (vial de 100 ml), idem

Traitement symptomatique
Antalgiques viscéraux (spasfon, papavérine, …)
Anti-pyrétiques (paracétamol, …)
Note : Giardiase (idem mais aussi albendazole 400 mg / j /5 j po)
 117

2.5. LES PARASITOSES INTESTINALES

2.5.1. LES HELMINTHOSES

2.5.1.1. ASCARIDIOSE

1. DEFINITION

L’ascaridiose est une parasitose due à Ascaris lumbricoïde.

2. ETIOLOGIE

Agent causal: Ascaris lumbricoïde.

Caractéristiques:

 Ver blanc-ivoire, rigide, cylindrique.

 Dimension: 15 et 25 cm de long et 2 à 6 mm de diamètre.
 Poids: environ 3 g.

3. CYCLE EVOLUTIF

 Ingestion d’œufs embryonnés:

 éclosion dans le duodénum;
 libération d’une larve qui pénètre dans le foie.
 Du foie, la larve passe dans le système porte, cave, jusqu’au cœur droit et les
poumons, puis traversée de la paroi alvéolo-capillaire pour rejoindre les voies
aériennes.
 Pénétration dans l’alvéole, remontée dans les voies respiratoires jusqu’à la trachée
pour être déglutie après passage par la glotte.
 Après 2 à 3 mois de vie dans le grêle: ponte de nombreux œufs (200.000 par jour) non
infectants.
 Transformation des œufs émis en œufs embryonnés après passage dans un sol
réunissant les conditions nécessaires (sol chaud, humide et ombragé). Les œufs
embryonnés peuvent vivre longtemps dans le sol (jusqu’à 10 ans).

4. EPIDEMIOLOGIE

1. Distribution géographique

C’est une parasitose cosmopolite, mais plus fréquente dans les pays en développement où
l’hygiène est défectueuse.
 118

2. Mode de contamination

Ingestion d’œufs embryonnés contenus dans les aliments souillés par des matières fécales ou
provenant des potagers fertilisés à l’aide de matières fécales. Les enfants se contaminent en
portant leurs doigts souillés de terre (contenant des œufs embryonnés) dans la bouche.

5. SYMPTOMATOLOGIE

Souvent asymptomatique. Parfois, découverte fortuite à l’occasion d’un examen systématique

des selles ou lors de l’émission des vers adultes dans les selles.

On distingue les périodes :

 Invasion : correspond au passage pulmonaire des larves, et caractérisée par :

 la fièvre (température pouvant atteindre 38,5°c) ;

 une toux sèche ou avec expectoration muqueuse (rarement hémoptoïque) ;
 une toux quinteuse, parfois dyspnéisante;
 parfois tableaux de bronchopneumonie et d’asthme (possibles) ;
 quelquefois, clinique pauvre (auscultation sans particularité) alors que la radiographie
visualise une ou plusieurs opacités systématisées, floues, pommelées, nodulaires ou
même miliaires) ;
 passage pulmonaire des larves: correspond au syndrome de Loëffler.

 Période d’état : correspond à l’apparition des signes digestifs :

 Douleurs abdominales pouvant prendre un caractère pseudo-ulcéreux ;

 Anorexie ;
 Nausées et vomissements (vomissements des vers parfois) ;
 Diarrhée banale ou mucosanguinolente;
 L’état général peut s’altérer.

6. COMPLICATIONS

1. Occlusion intestinale

Imputable à :

 un bouchon d’ascaris ;
 un volvulus d’une anse intestinale alourdie par des vers;
 119

 une invagination intestinale ou un étranglement herniaire au niveau d’un bouchon

d’ascaris.

2. Migrations aberrantes des vers adultes

Migration dans les annexes du tube digestif ou le péritoine. D’où on peut avoir :

 une ascaridiose hépato-biliaire avec blocage de l’ascaris dans le cholédoque ;

 une cholécystite ;
 une pancréatite aiguë (obstruction de l’ampoule de Vater ou du canal de Wirsung) ;
 une appendicite aiguë ;
 une péritonite.

7. DIAGNOSTIC

Le diagnostic est posé par :

 L’examen des selles : il met en évidence les œufs d’Ascaris lumbricoïde.

 Les vomissements des vers adultes ou leur émission par les selles.
 L’examen de sang : on peut noter une hyperéosinophilie lors du passage pulmonaire
des larves.

8. TRAITEMENT

Curatif

a) Albendazole :

 présentation : comprimés/sirop de 200 et 400 mg

 posologie : 400 mg en une prise chez l’adulte et 200 mg en une prise chez l’enfant.

b) Mebendazole ou flubendazole

 présentation : comprimés 100mg, 500 mg/sirop 100mg par 5 ml

 2 x 1 comprimé de 100 mg par jour pendant 3 jours; ou 1 comprimé de 500
mg en une seule prise; On peut donner jusqu’à 2 comprimés (1.000mg);
 2 x 1 cuillérée à café par jour pendant 3 jours.

c) Lévamisole

 présentation : comprimé de 50 et 150 mg.

 posologie : 3 à 5 mg/ Kg de poids corporel ; ça correspond à 50 mg par semaine
pour l’enfant et 150 mg par semaine pour l’adulte, pendant 2 semaines.
 120

Préventif

La prévention va consister à respecter les règles d’hygiène :

 Bien laver les légumes avant de les manger comme crudités ;

 Ne pas porter les mains dans bouche.

2.5.1.1. OXYUROSE

1. DEFINITION

L’oxyurose est une helminthiase cosmopolite touchant l’homme (particulièrement l’enfant) et

les animaux (chien, porc etc..).

2. ETIOLOGIE

Agent causal: Enterobius vermicularis (Oxyure); Nématode blanc de 10 mm de long; Ne vit

pas plus de 2 mois.

3. CYCLE EVOLUTIF

Les oeufs embryonnés ingérés libèrent des larves dans l’estomac. Celles-ci migrent vers
l’iléon et le coecum où elles vont subir une maturation en 3 ou 4 semaines.
Les adultes vivent dans l’intestin grêle (région coeco-appendiculaire et autour du colon);
Les femelles migrent le soir ou la nuit et pondent des œufs embryonnés au niveau des plis
radiés de l’anus. Les œufs sont directement contaminants, et sont retrouvés dans les sous-
vêtements, se répandent sur la literie et sur le sol.

4. EPIDEMIOLOGIE

1. Distribution géographique

C’est une parasitose cosmopolite, atteignant plus fréquemment les enfants en âge scolaire. La
survenue de l’affection est favorisée par l’hygiène défectueuse.

2. Mode de contamination

 Auto-infection : le sujet infecté porte ses doigts contenant des œufs embryonnés dans
la bouche.
 Rétro-infection : remontée du tube digestif des larves libérées à la marge anale après
éclosion des œufs jusqu’au coecum (ré-infection).
 Entourage contaminé par les œufs contenus dans le fèces ayant souillé les mains des
sujets infectés; les œufs transportés par du linge, la poussière des chambres, des
toilettes ou la nourriture souillée.
 121

5. SYMPTOMATOLOGIE

Souvent asymptomatique. Quand elle est symptomatique, la clinique est faite de:

 Le plus souvent de prurit anal, vespéral se compliquant des lésions de grattage de la

région anale;
 Plus rarement, on peut observer :
- troubles digestifs : anorexie, diarrhée, douleurs de la fosse iliaque droite et perte de
poids ;
- Vulvovaginite chez la petite fille.
- Granulomes pelviens ou péritonéaux.

6. DIAGNOSTIC

Adultes visualisés à l’œil nu dans la région anale, la literie ou dans les selles;

Recherche des œufs (difficilement mis en évidence dans les selles) à la marge anale, la nuit,
avant le sommeil ou tôt le matin avant la toilette par la méthode de cellophane adhésif
(scotch-tape); Le ruban de scotch est appliqué sur la marge anale, puis collé sur une lame de
verre adressée au laboratoire (« scotch-test »). L’examen parasitologique des selles est
fréquemment négatif.

7. TRAITEMENT

1. Curatif

a. Le mebendazole ou le flubendazole;
b. L’albendazole : 400 mg en une prise ; refaire la cure 15 jours plus tard.

2. Mesures générales

- Traitement de tous les autres membres de la famille ou de la collectivité (parasités ou

suspects).
- Respect des règles habituelles d’hygiène;
 Se laver les mains avant les repas ;
 Ne pas porter les doigts dans la bouche ;
 Couper les ongles courts;
 Répéter la cure d’oxyiuricide après 10 à 15 jours.
 122

2.5.1.3. ANGUILLULOSE

1. DEFINITION

La strongyloïdose est une helminthose causée par Strongyloïdes stercoralis

2. ETIOLOGIE

Agent causal: Strongyloïdes stercoralis, un nématode de 3 mm de long; les adultes femelles

vivent au niveau des plis et sous-muqueuses de l’intestin grêle.

3. CYCLE EVOLUTIF

 Ponte des œufs à partir de la muqueuse duodénojéjunale;

 Eclosion des œufs dans l’intestin dès leur émission;
 Libération des larves rhabditoïdes, très mobiles, éliminées avec les selles.
 Arrivés au sol, ces larves rhabditoïdes peuvent soit :
- Se transformer en larves filiformes infectantes en 2 à 4 jours (pays froids); c’est le
développement direct.
- Subir une maturation et se transformer en adultes qui pondent des œufs qui vont
éclorent et libérer des larves filiformes; c’est le cycle indirect rencontré dans les pays
chauds.
 Formation directe des larves filiformes dans l’intestin ou la région péri anale à partir
des larves rhabditoïdes; elles traversent alors la muqueuse intestinale ou la peau,
passent dans la circulation sanguine, le cœur droit, les poumons, les alvéoles, la
trachée et seront ensuite dégluties.
 Pénétration dans l’organisme par la peau: les larves rejoignent la circulation de retour
et suivent le même circuit décrit précédemment en passant par le cœur droit, la
circulation pulmonaire, les alvéoles, la trachée et l’œsophage après déglutition.
 Cycle accéléré : larves filiformes formées dans le grêle migration vers le côlon, le
rectum; Traversée de la muqueuse par les larves  passage dans la circulation
sanguine, le cœur et les poumons  transformation en adultes;
 Hyperinfection: fréquente au cours du SIDA.

4. EPIDEMIOLOGIE

1. Distribution géographique

C’est une parasitose cosmopolite, mais plus fréquente dans les pays tropicaux et subtropicaux.
 123

2. Mode de contamination

 La contamination a lieu lors de la marche pieds nus (pénétration des larves à travers la
peau saine);
 Par cycle interne d’auto-infection: les larves infectantes formées dans l’intestin vont
traverser la muqueuse et rejoindre la circulation de retour (fait durer l’infection durant
toute la vie).

5. SYMPTOMATOLOGIE

• Lors de phase de migration, le syndrome de Loëffler est possible;

• Dans le parasitisme intestinal, on peut avoir un syndrome de malabsorption avec
stéatorrhée.
• Le patient peut présenter de la diarrhée, des nausées et un prurit anal;
• On a également décrit :
- des syndromes pseudo-ulcéreux ;
- des formes cliniques chroniques ;
- des formes malignes, fatales accompagnées de diarrhée très abondantes parfois
hémorragiques. un stade avancé, on peut observer une cachexie avec oedèmes.
- des péritonites;
- des troubles de conscience ;
- des manifestations méningées;
- des atteintes rénales et myocardiques.
- Dans le larva currens, on a:
- une migration sous-cutanée rapide des larves;
- des traînées urticariennes.

6. DIAGNOSTIC

Le diagnostic est posé par :

• Examens des selles fraîches: mise en évidence des larves rhaditoïdes mobiles (répéter
les examens pour augmenter les possibilités de mettre en évidence les larves
rhabditoïdes);
• Examens après concentrations et la coproculture.

• L’hyperéosinophilie est parfois observée;

• les larves sont recherchées dans le liquide du tubage duodénal par un examen
microscopique Enterotest® ou biopsie duodénale.
 124

• Immunologique: immunofluorescence indirecte (IFI) qui utilise des tests peu sensibles
et peu spécifiques (réactions croisées avec des Ag filariens, les ascaris etc..).

7. TRAITEMENT

Curatif

a. Le thiabendazole :
 présenté en comprimés de 250 mg;
 On administre 50 mg/ kg/ jour en une ou deux prises.
 En cas d’hyper infection, au cours du SIDA, on donne le thiabendazole pendant
5 jours;
b. L’Albendazole : 800 mg (4 comprimés de 200 mg ou 2 comprimés de 400 mg)
pendant 3 jours;
c. Ivermectine: 200 µg/Kg en une prise unique à jeun.

Préventif

Il faut éviter le contact avec des sols boueux.

2.5.1.4. ANKYLOSTOMOSE

1. DEFINITION

L’ankylostomose est une parasitose due à Ankylostoma duodenale et Necator americanus.

2. ETIOLOGIE

Agents responsables

• Ankylostoma duodenale;
• Necator americanus;

Habitat des vers adultes : muqueuses duodénale et jejunale où ils sont attachés à la muqueuse
par la capsule buccale, provoquent des micro-hémorragies; ils sécrètent des substances
anticoagulantes qui sont également responsables des hémorragies.

3. CYCLE EVOLUTIF

 Oeufs émis transformés au sol en larves rhabditoïdes;

 larves rhabditoïdes transformées en larves filiformes (stade infectant).
 Celles-ci pénètrent par la peau, en passant par la circulation sanguine, le cœur droit,
les poumons jusqu’à la trachée, pharynx et seront avalées pour passer dans le grêle.
 125

4. SYMPTOMATOLOGIE

• Les ankylostomes sont hématophages et sont responsables de l’hémorragie occulte et

pertes des protéines ainsi que des infections des ulcérations muqueuses responsables
de duodénite.
• Ils peuvent envahir le duodénum et causer de la diarrhée mucosanguinolante;
• Les pertes sanguines journalières sont responsables de l’anémie hypochrome (il y a
perte en fer).
• L’intensité de l’anémie est fonction de :
- L’espèce du vers et la quantité des vers à la base de l’atteinte (500 vers) ;
- L’hôte : l’âge, le sexe, l’état nutritionnel des sujets atteints ;
- La durée de l’infection.
• Souvent asymptomatique ou paucisympt (parasitisme faible): diarrhée, dyspepsie
• A la phase de migration larvaire, le patient présentera les signes suivants : toux, sd de
Lôfler ou prurit; des signes d’angine; l’aphonie ;
• En cas d’infestation massive: anémie et oedèmes

6. DIAGNOSTIC

Examiner des selles du sujet malade à frais : œufs (1 œuf correspond à 20 vers) ellipsoïdes,
contenant 4 (A. duodenale) à 8 (N.americanus) blastomères. Leur numération permet
d’apprécier l’intensité du parasitisme.

Les larves peuvent également être mises en évidence par coproculture.

7. TRAITEMENT

Curatif

• Albendazole : 400 mg par jour;

• Mébendazole : 500 mg en une fois ou 2 x 100 mg par jour pendant 3 jours.
• Levamisole : 150 mg (1 comprimé pour adulte) par semaine pendant 2 semaines;
• Le pamoate de pyrantel : 10 mg par Kg en une fois;
• Ivermectine: comprimé de 3 mg (Posologie: 12 mg par jour, en 1 prise).

Préventif

• Le respect des règles d’hygiène évite de se faire contaminer.

• Le port des chaussures protège contre les larves.
• Il faut éviter le contact avec des sols boueux.
 126

2.5.2. LES PROTOZOOSES

2.5.2.1. GIARDIOSE

2.5.2.2. CRYPTOSPORIDIOSE, ISOSPOROSE, MICROSPORIDIOSES

AGENTS

• Cryptosporidium
• Isospora belli
• Encephalitozoom intestinalis et E. bieneusi (plus fréquent)

ÉPIDEMIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

Ce sont des Protozoaires cosmopolites ayant un tropisme digestif marqué. Parfois, présent
dans le système hépato-biliaire (Cryptosporidium) responsable de fièvre avec ictère. Le
portage asymptomatique est possible.

CLINIQUE

• Diarrhée rebelle, à répétition, chez l’immunodéprimé (PVVS, …)

• Forme hépato-biliaire (cryptosporidiose) se manifestant par l’ictère et fièvre
• Affections banales chez l’immunocompétent

DIAGNOSTIC

• Examen de selle:
 Ziehl modifié (Kinyoun)
 PCR

TRAITEMENT

• Cryptosporidiose

Paramomycine (Cabrorral®) cé 500mg 3x500 à 750mg/j po durée non validée

Ou Azythromycine cé 600mg 2X600mg/j po pendant 3 semaines puis 600mg
ou Albendazole 2 à 3x400 à 800mg/j po

• Microsporidiose

Albendazole 2 à 3x400 à 800mg/j po pendant au moins 1 mois

ou Atovaquone cé 3X750mg/j po Durée non determinée
 127

• Isosporose : Cotrimoxazole cé 4x960mg/j po pendant 10j puis 3 semaines et enfin

chimioprophylaxie secondaire avec 960mg

2.6. Filarioses

ONCHOCERCOSE

DEFINITION

L’Onchocercose est une filariose cutanéo dermique, grave par ses complications oculaires.

EPIDEMIOLOGIE

 Agent : Onchocerca volvulus, parasite spécifiquement humain, possédant des souches aux
pouvoirs infectant et pathogène différents.

Actuellement 2 espèces identifiées en RDC

 O. volvulus: atteintes oculaires fréquentes et atteintes cutanées parfois

 O. congolense: atteintes cutanées fréquentes, au Kasaï, notamment

Les vers adultes sont retrouvés au niveau du derme, soit libres soit emprisonnés dans les
nodules. Ils ont une longévité de 10 à 15 ans.

Les microfilaires dans le derme ou vaisseaux lymphatiques de voisinage, sans périodicité, pas
de gaine avec une queue effilée. Longévité : 6 à 30 mois.

 Vecteur : petite mouche noire appartenant au Complexe Simulium damnosum.

La femelle hématophage est à la base d’une nuisance importante et prends des microfilaires
dans le derme d’un malade lors de son repas. 7 jours plus tard, les larves deviennent
infestantes et transmissibles à travers la trompe. Elle pont des œufs sur les plantes ou rochers
dans des eaux courantes aérées ou sur les cascades, chutes, rapides, déversoirs des barrages et
réseau d’irrigation (riziculture).
Les Adultes piquent à l’extérieur des maisons du lever au coucher du soleil.

• En RDC, différents foyers existent et se situent :

– Au Kasaï-Sankuru ;
– Dans les Uélés ;
– A Boende ;
– A Inga ;
– A kinshasa (foyer de Kinsuka).
 128

SYMPTOMATOLOGIE

On retrouve essentiellement quatre tableaux :

1. Microfilarodermie asymptomatique
De découverte fortuite grâce à la pratique systématique de biopsie cutanée exsangue.
2. Syndrome cutané
- Prurit, souvent isolé, évoluant par poussée, à la base de lésions de grattage
- Gale filarienne : très prurigineuse, caractérisée par des papules
- Lymphoedème localisé ou non, en peau d’orange
- Zones cutanées épaissies, sèches, squameuses lichénifiées = peau de lézard
- Peau atrophique, sèche, fragile, ridée, sans plasticité
3. Syndrome kystique
- Onchocercomes (nodules ou kystes onchocerquiens), dûs à l’enkystement de filaires
adultes
- Régions: plans osseux superficiels en regard de trochanters, coccyx, crête iliaque, grill
costal, …
4. Syndrome oculaire
Les lésions oculaires de l’onchocercose ou cécité des rivières sont fonction de la durée et de
l’intensité de l’infection (vers morts, réaction d’hypersensibilité retardée, rx autoimmune, …).
Elles sont représentées par :
- Présence des microfilaires dans l’œil
- Kératites
- Iridocyclites
- Choriorétinites
- Atrophie optique post-névritique
Ces atteintes peuvent conduire à la cécité.

Autres manifestations

- Atteinte lymphatique
- Onchocercose généralisée (microfilaires dans : sang, foie, rate, reins, poumons, urine,
LCR, frottis vaginal, …)

DIAGNOSTIC

Présomption

- Hyperéosinophilie (jusqu’à plus de 20%)

- Réactions immunologiques (IFI, rx de précipitation, …)
 129

- Test de Mazzotti : très risqué surtout si atteinte oculaire

- Test à la crème à base de DEC à 1% : Erythème dans la zone d’application sur la peau :
moins de risque

Certitude

- Biopsies cutanées exsangues (microfilaires)

- Chambre antérieure de l’œil (microfilaires)
- Liquide de ponction de nodules (vers adultes)

TRAITEMENT ET PREVENTION

Stratégie du PNLO

Traitement à l’Ivermectine Sous Directives Communautaires (TIDC) = Stratégie de traitement

de masse à l’Ivermectine sous l’entière responsabilité des communautés.

Avantages du TIDC

- Augmentation des taux de couverture géographique

- Augmentation des taux de couverture thérapeutique
- Pérennisation du traitement (capacité de maintenir la viabilité et la poursuite du traitement
à la fin d’un investissement initial de l’extérieur)

 Ivermectine (Mectizan®)

• Comprimés 3 mg, 6 mg
• Rythme : 1 fois / an pour le traitement de masse (préventif) et 4 fois / an pour le
traitement clinique
• Éligibilité : être âgé de plus de 5 ans
• Contre-indications : Femme enceinte, Femme allaitant un nourrisson de moins de 7
jours, Malades grabataires, hypersensibilité

• Effets indésirables : Réaction allergique (prurit, éruption urticarienne, conjonctivite,

…) ; Manifestations articulaires ; Myalgies ; T° ; Troubles digestifs ; Hypotension,
vertiges, … ; Expulsion d’ascaris adultes.
 130

Modalités du traitement par l’Ivermectine (Mectizan®) :

Dose (cé 3 mg) Taille (cm) Poids (kg) Age (an)

1 cé 90 - 119 15 - 25 5 - 10

2 cés 120 - 140 26 - 44 11 - 15

3 cés 141 - 159 45 - 64 16 - 20

4 cés ≥ 160 ≥ 65 ≥ 21

Anciennes molécules non recommandées par le PNLO

- Suramine
- Diéthylcarbamazine (DEC)

Raisons:

- Effets indésirables, parfois mortels (Sd de Jarisch-Herxheimer, …)

- Toxique, peu efficace, choc gravissime si coinfection avec THA (suramine)

Lutte Anti-vectorielle

Le site de prédilection, c’est Inga dans le Bas Congo, à cause de son taux de nuisance estimé
à 13.000 piqûres/homme/jour. C’est le taux de piqûres des simulies le plus élevé au monde.

LOASE

DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE

Maladie due à une filaire dermique donnant naissance à des microfilaires sanguines la filaire
Loa-Loa.
Le cycle est le même que pour toutes les filaires : piqûre infestante d'insecte (ici un taon :
chrysops), maturation des femelles dans le tissu sous-cutané, libération de microfilaires
absorbées par un taon lors d'une nouvelle piqûre, maturation chez le taon.

Zone d'endémie : Nigeria, Cameroun, Gabon, Congo, RDC, Angola, Guinée équatoriale,
Centrafrique.
 131

SYMPTOMATOLOGIE

- Prurit
- Passage du ver adulte sous la conjonctive (œil)
- Reptation du ver adulte sous la peau
Œdème de Calabar: fugace et migrateur, dure de quelques heures à quelques jours.
Évolution bénigne, attention cependant aux conséquences du traitement.

DIAGNOSTIC

Pratiquer un prélèvement de sang périphérique, entre 12 et 14 heures : périodicité diurne.

Il faut énumérer les microfilaires.
Examen direct et goutte épaisse calibrée

COMPLICATIONS

- Neurologiques (déficit moteur, signes méningés, encéphalite)

- Cardiaques (endocardite pariétale fibroplastique de Loëffler = tableau de cardiomyopathie
restrictive)
- Rénales (GNC pouvant évoluer vers un syndrome néphrotique)

TRAITEMENT

 DEC (diéthylcarbamazine) à raison de 8 à 10 mg/ kg/j pendant 21 jours.

Attention aux possibilités de choc anaphylactique ou d'encéphalite filarienne suite au

traitement ! L’abstention thérapeutique peut être préférable. Après numération des
microfilaires :
- < 50 / mm3 : commencer le traitement
- >50 / mm3 : on doit normalement commencer le traitement par une filariophérès
(impossible en milieu tropical) ou attendre que le nombre de microfilaires diminue
Dans tous les cas, le traitement est commencé de manière très progressive : on commence par
le dixième voire le vingtième de la dose journalière pour arriver à cette dose (6mg/Kg/j chez
l'enfant, 400 mg/j chez l'adulte) au bout d'une semaine en augmentant doucement.
Le traitement dure 21 jours de posologie efficace. (soit en tout 28 jours de traitement).
Ce traitement est efficace à la fois sur les vers adultes et sur les microfilaires.
Inconvénients :
- nécessité de plusieurs cures avant de voir disparaître totalement la maladie.
- quand le patient présente une quantité importante de microfilaires dans le sang, des
réactions allergiques et d'autres réactions inflammatoires sont susceptibles de survenir durant
le traitement. Une des complications du traitement est l'atteinte du système nerveux central
 132

s'accompagnant d'encéphalite filarienne.

 Certains patients sont traités par cytaphérèse afin de retirer les microfilaires.
La cytaphérèse est une technique d’extraction de cellules sanguines qui repose sur des
phénomènes de sédimentation.

 D'autres médicaments sont quelquefois utilisés. Il s'agit de l'albendazole et de

l'ivermectine. Ces médicaments ne sont pas toujours approuvés par les spécialistes en
infectiologie. Ils permettent néanmoins de réduire la quantité de microfilaires dans le sang

Nouvelle molécule: VOFIL® comprimé 500mg 2x3cés/j/6j po, à répéter 1 fois, au

besoin [Centre de Recherche Pharmacologique de Luozi (CRPL), Bas-Congo].

FILARIOSES LYMPHATIQUES

WÜCHERERIA BANCROFTI

SYMPTOMATOLOGIE

 Manifestations aiguës

- Accidents génitaux aigus: lymphangite du scrotum isolé ou associée à une funiculite

- Lymphangites aiguës des membres
- Lymphangites aiguës profondes s/f, parfois, d’un sd fièvre-douleur thoracique ou
abdominale

 Manifestations choniques

- Hydrocèles (épanchement de la vaginale)

- Orchiépididymites chroniques
- Lymphadénopathies: inguinales, épitrochléennes, axillaires
- Varices lymphatiques (lymphorragie en cas de rupture)
- Chylurie
- Éléphantiasis: lymphangite sclérofibreuse derm-hypodermique (membres inférieurs,
scrotum, bras, pénis, vulve, seins)

DIAGNOSTIC

- Goutte épaisse de sang après coloration de Giemsa. Le sang doit être prélevé la nuit, puisque
les microfilaires circulent la nuit, quand leur vecteur, le moustique, est le plus susceptible de
piquer.
 133

- Sérologie (détection des antigènes spécifiques dans le sang) par immunochromatographie

est la méthode de choix en épidémiologie puisqu'elle permet de détecter les patients porteurs
du parasite mais sans signe clinique.

- Il y a également des analyses par PCR disponibles pour le diagnostic.

TRAITEMENT

 Médical

- La diéthylcarbamazine et le caparsolate de sodium sont utilisés pour tuer les vers et leurs
microfilaires
- L'ivermectine est efficace sur les micro-filaires mais peu sur les filaires adultes
- L'albendazole est actif sur les microfilaires, peu sur les filaires adultes
Pour les personnes vivant en zone d'endémie, l'OMS recommande un traitement préventif
visant à réduire la prévalence de la microfilarémie. Elle consiste, soit en une prise orale par an
pendant 4 à 6 ans de DEC ou d'ivermectine, soit en enrichissant le sel en DEC, pour sa
consommation quotidienne.

La lutte contre les moustiques

 Chirurgical

2.7. Toxoplasmose cérébrale

DEFINITION

Parasitose cosmopolite due à un protozoaire, Toxoplasma gondii. Elle ne présente un risque

sérieux que pour les sujets immunodéprimés et les femmes enceintes non immunisées à cause
du risque de toxoplasmose congénitale.

ÉPIDEMIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

• Affection grave chez l’immunodéprimé par le VIH (CD4<100 cellules/mm3)

• Réactivation des kystes latents disséminés dans le cerveau avec formation des abcès
de taille et topographie variables

3 périodes dans la toxoplasmose acquise :

1) Première période (phase aiguë ou primaire) :

Multiplication du parasite au niveau des cellules du système histiomonocytaire (ganglions

mésentériques); Diffusion du parasite dans tout l’organisme.
 134

2) Deuxième période (période secondaire) :

Progression du parasite limitée grâce aux défenses immunitaires ; Cantonnement du

parasite au niveau des tissus nerveux, musculaires et la rétine.

3) Troisième période ou phase tertiaire :

• Etablissement équilibre entre les anticorps circulants et les kystes quiescents;

• Ces 3 périodes sont généralement muettes ;
• La maladie est mise en évidence lors d’un dépistage systématique par exemple chez la
femme enceinte…).
• Réactivation des kystes :

 Sujet immunodéprimé (VIH, greffe d’organe, hémopathie maligne,

immunosuppresseurs).
 CD4 et défaut de production de l’ IF

• Transformation des bradyzoïtes en tachyzoïdes qui:

- se multiplient localement et forment des Abcès

- Parfois dissémination par voie sanguine

CLINIQUE

• Toxoplasmose acquise du sujet immunocompétent

• Toxoplasmose de l’immunodéprimé

 Forme localisée
 Forme disséminée

• Toxoplasmose congénitale

1. Toxoplasmose acquise du sujet immunocompétent (primo-infestation)

• Elle n’est que rarement symptomatique ( < 20%) et associe: Fièvre modérée (38°C),
Polyadénopathie. Les adénopathies sont de petite taille, fermes, mobiles, non
douloureuses et non inflammatoires ; Elles ne suppurent pas; Elles siègent le plus
souvent en cervicale et occipitale mais peuvent être médiastinales (rare).
• Céphalées, myalgies, arthralgies, rachialgies, éruption maculopapuleuse
• Choriorétinite
• Syndrome mononucléosique sanguin fréquent et modéré
• L’évolution est bénigne

2. Toxoplasmose de l’immunodéprimé
 135

• Forme localisée

Au nivaeu du SNC:

- Abcès cérébral: signes de latéralisation, crises comitiales, syndrome confusionnel,

HTIC (VIH)
- Encéphalite diffuse: troubles de la conscience, crises comitiales généralisées,
céphalées (transplantés).
- Abcès médullaire (rare): paraparésie/plégie, troubles sensitifs et sphinctériens.

Toxoplasmose oculaire

- Baisse d’acuité visuelle

- Mouches volantes
- Au cours du SIDA
- Lésion unilatérale 85% des cas
- Lésion cérébrale associée 40%

Toxoplasmose pulmonaire (clinique  pneumocystose)

• Forme disséminée

- Fièvre isolée dans un premier temps

- Localisations viscérales secondaires

DIAGNOSTIC

• Épidémiologie
• Clinique
• Imagerie médicale (scannographie, IRM, … cérébrales)

 Zone hypodense avec prise de contraste annulaire et un œdème périlésionnel = image

en concarde = abcès à toxoplasme

• Réponse thérapeutique
• Nécropsie
• Ac anti-toxoplasme dans le LCR: peu sensibles ; dans le sang avec forte valeur
prédictive négative.

TRAITEMENT

L’idéal c’est l’association sulfadiazine avec pyriméthamine

 136

 Sulfadiazine 4 à 6g/j po en 4 prises et Pyriméthamine 50mg/j po en 1 prise, pendant 6

à 8 semaines (en pratique, 28j) et acide folinique 10 à 25mg/j po en 1 prise
 Phase d’entretien: sulfadiazine 2g/j + pyriméthamine 25mg/j et acide folinique 10mg
(chimioprophylaxie secondaire) ad vitam,

Sinon, cotrimoxazole 3x960mg/j po ou en perfusion iv (960mg/250 à 500 cc de sérum

glucosé à 5%) pour même durée en phase d’attaque

 Relais avec 960mg po, durée comme supra

Autres schémas

 Pyriméthamine 50mg/j po + clindamycine 4x600mg/j po, phase d’attaque ou

pyriméthamine 50mg/j po + azithromycine 500mg/j po
 Prophylaxie primaire ou secondaire: cotrimoxazole 960 mg chez la PVV avec
CD4<350 cellules/mm3
 Ou Atovaquone (Wellvone®) suspension buvable flacon 240 ml (5 ml = 750 mg c’est-
à-dire 1 cuillerée à soupe)

1 prise par jour au milieu des repas (5 ml / 750 mg)

V.3. INFECTIONS VIRALES

2.1. SIDA

DEFINITION

Syndrome d’immunodéficience acquise dû à un virus appelé virus de l’immunodéficience

humaine (VIH) isolé en 1983.

HISTORIQUE

• Premiers cas décrits, aux USA, en 1981 dans les Centres de contrôle des maladies (CDC)
d’Atlanta
• Alerte donnée par une consommation accrue de la pentamidine pour pneumocystose et une
prévalence élevée de la maladie de Kaposi systémique chez les homosexuels
• Rétrospective: premiers cas américains déjà en 1978
• Pour la RD Congo, premiers cas décrits en Octobre 1983, en Belgique

CLASSIFICATION

 Définition clinique du Sida de l’adulte en Afrique (1986): atelier de Bangui

 137

Critères majeurs

 Amaigrissement non désiré > 10% du poids corporel

 Diarrhée > 1 mois
 Fièvre > 1 mois, continue ou intermittente

Critères mineurs

 Toux > 1 mois

 Dermatite prurigineuse généralisée
 Zona récidivant
 Candidose oro-pharyngée
 Herpès virose chronique
 Lymphadénopathie généralisée

Critères d’exclusion : Cancer ; Malnutrition ; Tuberculose ; Autre étiologie

Le diagnostic est porté si:

Au moins 2 critères majeurs et 1 mineur

Ou sarcome de Kaposi agressif
Ou méningite à cryptocoque

 Classification en stades cliniques pour adulte et adolescent (OMS, 1990)

Stade clinique1 :

1. Patient asymptomatique
2. Adénopathie persistante généralisée
Degré d’activité 1 : patient symptomatique, activité normale

Stade clinique 2 :

3. Perte de poids, < 10% du poids corporel

4. Manifestations cutanéo-muqueuses mineures (dermatite séborrhéique, prurigo, atteinte
fongique des ongles, ulcérations buccales récurrentes, chéilite angulaire)
5. Zona, au cours des 5 dernières années
6. Infections récidivantes des voies respiratoires supérieures (sinusite bactérienne, par exemple°.
Et/ou degré d’activité 2 : patient symptomatique, activité normale

Stade clinique3:

7. Perte de poids, > 10% du poids corporel

8. Diarrhée chronique inexpliquée, > 1mois
9. Fièvre prolongée inexpliquée (intermittente ou constante), > 1mois
10. Candidose buccale (muguet)
 138

11. Leucoplasie chevelue buccale

12. Tuberculose pulmonaire, dans l’année précédente
13. Infections bactériennes sévères (pneumopathie, pyomyosite, par exemple)
Et/ou degré d’activité 3 : patient alité, <50% de la journée pendant le dernier mois

Stade clinique 4 :

14. Syndrome cachectique du VIH, selon la définition des CDC (a)

15. Pneumopathie à Pneumcystis carinii
16. Toxoplasmose cérébrale
17. Cryptosporidiose accompagnée de diarrhée, > 1mois
18. Cryptococcose, extrapulmonaire
19. Cytomégalovirus (CMV) touchant un autre organe que le foie, la rate ou les ganglions
lymphatiques.
20. Herpès (HSV), cutanéomuqueux > 1 mois, ou viscéral quelle que soit sa durée
21. Leucoencéphalopathie multifocale progressive
22. Toute mycose endémique généralisée (histoplasmose, coccidioidomycose, par exemple)
23. Candidose de l’oesophage, de la trachée, des bronches et des poumons
24. Mycobactériose atypique généralisée
25. Septicémie à salmonelles non typhiques
26. Tuberculose extrapulmonaire
27. Lymphome
28. Sarcome de Kaposi (SK)
29. Encéphalopathie à VIH, selon la définition des CDC (b)
Et/ou degré d’activité 4 : patient alité, >50% de la journée pendant le dernier mois

(Remarque : les diagnostics sont acceptables, qu’ils soient de certitude ou présomptifs)

(a) Syndrome cachectique du VIH : Perte de poids > 10% du poids du corps, plus diarrhée
chronique inexpliquée (>1 mois), ou asthénie chronique accompagnée de fièvre prolongée
inexpliquée (>1 mois)
(b) Encéphalopathie à VIH : Manifestations cliniques consistant en dysfonctionnement
cognitif et/ou moteur incapacitant, perturbant les activités quotidiennes, évoluant depuis
plusieurs semaines à plusieurs mois, en l’absence d’affection ou de maladie concomitante
non due au VIH et susceptible d’expliquer le tableau clinique (WER, 1990, 29 : 222)
 Système de classification de l’infection VIH pour les adultes et les adolescents.
Classification CDC – 1993

Nombre de lymphocytes
T CD4+ Catégories cliniques
(A) (B) (C)
Asymptomatique, primo- Symptomatique sans Sida
infection ou LGP critères (A) ou (C)
> 500/mm3 A1 B1 C1
200-499/mm3 A2 B2 C2
< 200/mm3 A3 B3 C3
Correspondence entre valeur absolue et pourcentage des lymphocytes CD4+ :
CD4>= 500/mm3 : >=29% ; CD4=200-499/mm 3 : 14-28% ; CD4<200/mm3 : < 14%
LGP : lymphadénopathie généralisée persistante

- Catégories cliniques selon les nouvelles classifications et définitions du sida, 1993

 139

Catégorie A
Un ou plusieurs des critères listés ci-dessous chez un adulte
ou un adolescent infecté par le VIH, s’il n’existe aucun des
critères des catégories B et C :
infection VIH asymptomatique
LGP
primo-infection symptomatique
Catégorie B
Manifestations cliniques chez un adulte ou un adolescent
infecté par le VIH ne faisant pas partie de la catégorie C et
qui répondent au moins à l’une des conditions suivantes :
elles sont liées au VIH ou indicatives d’un déficit
immunitaire
elles ont une évolution clinique ou une prise en charge
thérapeutique compliquée par l’infection VIH.
Les pathologies suivantes font partie de la catégorie B, la
liste n’est pas limitative :
angiomatose bacillaire
candidose oro-pharyngée
candidose vaginale, persistante, fréquente ou qui répond
mal au traitement
dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ
syndrome constitutionnel : fièvre (>=38,5°C) ou diarrhée
supérieures à 1 mois
leucoplasie chevelue de la langue
zona récurrent ou envahissant plus d’un dermatome
purpura thrombocytopénique idiopathique
salpingite
neuropathie périphérique
Catégorie C
Cette catégorie correspond à la définition du sida chez l’adulte.
Lorsqu’un sujet a présenté une des pathologies de cette liste, il est
classé définitivement dans la catégorie C :
candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire
candidose de l’œsophage
cancer invasif du col
coccidioïdomycose, disséminée ou extrapulmonaire
cryptococcose extrapulmonaire
cryptosporidiose intestinale supérieure à 1 mois
infection à CMV (autre que foie, rate, ou ganglions)
rétinite à CMV (avec altération de la vision)
encéphalopathie due au VIH
infection herpétique, ulcères chroniques supérieurs à 1 mois ou
bronchique, pulmonaire, ou oesophagienne
histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire
isosporidiose intestinale chronique (supérieure à 1 mois)
sarcome de Kaposi
lymphome de Burkitt
lymphome immunoblastique
lymphome cérébral primaire
infection à Mycobacterium avium ou kansasii, disséminée ou
extrapulmonaire
infection à Mycobactérium tuberculosis, quel que soit le site
(pulmonaire ou extrapulmonaire)
infection à mycobactérie, identifiée ou non, disséminée ou
extrapulmonaire
pneumonie à Pneumocystis carinii
pneumopathie bactérienne récurrente
leuco-encéphalite multifocale progressive
septicémie à Salmonella non typhi récurrente
toxoplasmose cérébrale
syndrome cachectique dû au VIH

STRUCTURE DU VIH
- Virus à ARN de la famille des rétrovirus, sous-famille de lentivirus
- Types: VIH1 et VIH2
- Groupes de VIH1: M, N, O
- Sous-types (sous-groupes) de VIH1: A, B, C, D, G, H, I, J, K
- VIH2: moins virulent et serait responsable d’une infection lente, présent en Afrique de
l’Ouest
- VIH1: plus répandu dans le monde, présent en Afrique Centrale, Europe, aux Ėtats-Unis,
en Asie
 140

ORGANISATION GENOMIQUE DU VIH

p17 MA p24 CA p7 NC gp120 gp41

Protéines internes Glycoprotéines d ’enveloppe

gag env
RU5 vif vpu nef UR3
vpr tat tat
rev rev
pol

Enzymes virales
protéase RT intégrase
GC/VIH/99

STRUCTURE DU VIH
core
gp120
P7 enveloppe
(nucléocapside) gp41

P24
(capside) intégrase
P17
(matrice)

RT

ARN

protéase

90 à 120 nm Roger et Madone

CYCLE DE REPLICATION DU VIH

Intérêt:

 Compréhension de la physiopathologie de l’infection VIH

 141

 Cible potentielle pour une thérapeutique antirétrovirale

Étape 1 : adsorption et pénétration du virus

 Reconnaissance de gp120 (partie C terminale) par la molécule CD4 (domaine V1)

 Changement conformationnel de la gp120→ domaine V3 reconnu par des
corécepteurs (CXCR4, CCR5)

Étape 2 :

 Synthèse de l’ADN proviral grâce à la RT, enzyme peu fidèle

 Intégration de l’ADN proviral au génome de la cellule hôte grâce à l’intégrase virale

Etape 3 :

 Transcription du provirus en ARN génomique par l’ARN

Etape 4 : ARNm viraux→synthèse protéines virales

Etape 5 :

 Assemblage des polyprotéines virales et encapsidation de l’ARN viral

 Maturation des protéines virales après clivage par la protéase virale
 Bourgeonnement de nouvelles particules virales
 polymérase II de l’hôte

PHYSIOPATHOLOGIE

 Tropisme et récepteurs du VIH

 Cellules cibles=CD4+ :

- Lymphocytes T CD4+ = 95-99% des cellules infectées /VIH)

- Cellules Présentatrices d’Antigène :

 Monocytes et macrophages
 Cellules dendritiques
 Cellules de Langherans,
 Microglie

= Rôle de réservoir, dissémination du VIH (transmission aux LT CD4+)

 142

 Co-récepteurs(CCR-5 et CXCR-4) = récepteurs des chimiokines mais aussi co-

récepteurs du VIH, nécessaires à la pénétration du VIH dans la cellule hôte.

- CCR-5(fusine): macrophages/monocytes
- CXCR-4: lymphocytes T

 Mécanismes immunopathologiques de l’infection VIH

A. Rappel de l’activation immune

 Maturation des LT dépend d'un stimulus antigénique et d'une éducation par une CPA.
 Leur activation face à une cible dépend de la présentation de l‘Ag par la cellule cible.
 On distingue 2 populations de LT d'après la présence de protéines membranaires
spécifiques :

 Lymphocytes CD8
 Lymphocytes CD4

1. Lymphocytes TCD8

 Ce sont des L cytotoxiques (lymphocytes Tc).

 Ils reconnaissent l‘Ag présenté par CMH class I.
 Les Ag présentés sont des Ag endogènes, produits par la cellule.
 La reconnaissance est le 1er signal d'activation.
 Un second signal permet l'expression du pouvoir cytotoxique du lymphocyte Tc.

2. Lymphocytes TCD4

 Ce sont des lymphocytes helper (LyTh)

 Reconnaissent l‘Ag si celui-ci leur est présenté par une molécule CMH de classe II.
 Les Ag présentés sont des Ag exogènes qui ont été endocytés par certaines cellules :
CPA.
 Rôle d'activer des cellules de la réaction immunitaire : macrophages, les ly B mais
aussi les ly Tc.
 Cette fx leur a donné leur nom : ly T helper ou T auxiliaires.
 Selon l'environnement dans lequel ils se trouvent, ly Th se différencient soit en ly Th1
soit en ly Th2 :

 ly Th1 orientent la réponse immunitaire vers l'immunité à médiation cellulaire

(lymphocytes Tc),
 143

 ly Th2 orientent la réponse immunitaire vers l'immunité à médiation humorale

(production d'anticorps).

B. Réponses immunes contre le VIH

 Le VIH induit des puissantes réponses immunes spécifiques mais qui assurent
seulement un contrôle partiel de l’infection lors de la primo-infection et de l’infection
asymptomatique.

 La très grande variabilité du virus impose une adaptation constante des réponses
immunes à l’émergence permanente des variants viraux à la base de l’épuisement
progressive du système immunitaire.

B1. Réponses humorales spécifiques du VIH

 L’organisme élaborent des Ac spécifiques contre toutes les protéines du VIH :

protéines d’env (gp 120,gp 41) et les protéines de capside (p24, p18 etc)
 Séroconversion: 3 à 12 semaines
 Ac « neutralisants », rôle protecteurs?: anti-gp120 (>2-6 mois). Certains sont
« facilitants »
 Pas de protection pour les autres AC
 Les Ac anti-VIH ont un pouvoir faiblement protecteur , ce qui ralenti considérables les
recherches sur les vaccins

B2. Réponses immunes cellulaires au VIH

Lymphocytes Tc spcfq du VIH

Th1 dirigés contre les protéines d’env
IL-2, et capside
Th IFNΥ
+
CD4+

Lyse des cellules initiant le cycle de réplication virale

08/09/2010 25
 144

 Mécanismes de la lymphopénie CD4

- Effet cytopathogène direct du virus sur les LT CD4

- Formation de syncytia entre les CD4 infectés et non infectés
- Destruction des CD4 par la défense immunitaire cytotoxique [LT CD8, cellules
tueuses naturelles (NK), cytotoxité due aux Ac]
- Apoptose (mort cellulaire programmée)
- Déficit central de production des lymphocytes T par la moëlle hématopoïétique

 Conséquences de la réplication du VIH

En dépit de la RI de l’hôte, l’infection VIH est persistante. Cela pourrait s’expliquer par :

 Réservoirs viraux (CPA, LT CD4+ au repos)

 Réplication constante du virus=> émergence variants viraux qui échappent aux RI
de l’hôte

 Ajustement défenses de l’hôte à ces modifications=>course-poursuite entre variants

viraux et les réponses immunes=> Epuisement du s. immunitaire/activation
permanente
 Déficit en LT CD4+ conduit en moyenne 10 ans après la primo-infection à une
déplétion absolue: 50 cel/mm3/an=> Etat d’immunodépression = sida caractérisé par
les infections opportinustes et les processus tumoraux
 Valeur de la lymphopénie T CD4+ permet de prédire la survenue d’IO

EPIDEMIOLOGIE

 Le VIH/SIDA=crise sanitaire la plus grave à laquelle le monde est aujourd’hui confronté.

 33 millions PVVIH: 67% en Afrique Subsaharienne
 2,7 millions nouvelles infections et 2 millions de décès (2007);
 6 millions PVVIH à travers le monde ont besoin d’ARV;
 400.000 personnes ont accès aux ARV dans pays pauvres dont 100.000(25%) en Afrique.
 Prévalence nationale moyenne (à ce jour) en RDC: autour de 4,5 et 5%

Modes de transmission

Le VIH a été isolé dans: sang, sperme, sécrétions vaginales, salive, urine, larmes et lait
maternel.

Il existe 3 modes de transmission :

 145

1. Transmission sexuelle

C’est le mode le plus important en Afrique noire (plus de 70% des cas). Elle est
davantage favorisée par la présence d’IST.

2. Transmission sanguine

 Transfusion sanguine avec risque de 98% si le sang est infecté

 Usage de tout matériel blessant contaminé (lame de rasoir, aiguille, ciseaux, lame de
bistouri, …)

3. Transmission mère-enfant (verticale)

 Surtout en fin de grossesse et pendant l’accouchement (mère porteuse du VIH et sans

chimioprophylaxie ARV  40% de risque). Ce risque peut être réduit
significativement si la mére est mise sous chimioprophylaxie par les ARV efficace).
 Lait maternel
 Facteurs favorisant la transmission verticale: mère avec

- Maladie symptomatique
- CD4 très bas
- Charge virale élevée

Le virus ne se transmet pas par piqûre d’insecte ni contact corporel type « casual action »

Il n’est pas encore admis que le VIH peut être transmis par la salive, la sueur, les larmes,
urines, …

CLINIQUE

Étapes de la maladie à VIH

• Contamination
• Période aveugle (muette) de séroconversion
• Séroconversion
• Période de séropositivité asymptomatique
• Apparition des symptômes mineurs
• Stade SIDA

La maladie est classiquement subdivisée en 3 grandes étapes :

- le syndrome rétroviral aigu ;

 146

- l’infection latente;
- le SIDA

a) Syndrome rétroviral aigu = primo-infection symptomatique

Se manifeste dans les 1-6 semaines après le contact contaminant (50-70%cas)

CLINIQUE : syndrome mononucléosique non spécifique, fièvre, adénopathies, rash

cutané, pharyngite, myalgies, diarrhée, troubles digestifs ou neurologiques

• BIOLOGIE : leucopénie, thrombopénie, anomalies CD4/CD8, Ag p24 dans les 2

semaines, Anticorps à partir de la 2ème semaine  3ème mois

Séroconversion = Délai entre la contamination et la possibilité de mettre en évidence

les Ac anti-VIH. Moyenne: 3 à 12 semaines

Disparition spontanée au maximum en 1 mois

b) L’infection latente

• Séropositivité asymptomatique
• Aucun symptôme
• Parfois, sd lymphadénopathique généralisé persistant= au moins 2 adénopathies extra
inguinales 1-2 cm, > 6mois, sans cause évidente, 50-70 % cas
BIOPSIE GG: (dg différentiels : mycobactérie, Kaposi, lymphome)
• Durée: 2 à 3 ans, en moyenne (voire 10 ans ← progresseurs rapides ou lents)

Phase de signes mineurs (Voir Classification)

c) Stade sida = Infection à VIH avancée (voir classification)

DIAGNOSTIC

 Préalables (conseil pour dépistage volontaire):

 Confidentialité
 Counseilling pré-test
 Counseilling post-test

 Appliquer les stratégies du PNLS (LNRS) en RD Congo

 Des méthodes directes: recherche du virus ou de ses particules (ARN, cADN, protéine
24 de la capside…);
 147

 - Des méthodes indirectes: recherche des anticorps antiVIH-1 et VIH-2 dans les
humeurs organiques (sang, salive, lait maternel, urines…);
 - En pratique courante, utilisation des tests sérologiques mettant en évidence les
anticorps.

 Tests ELISA:

- - Complexes à réaliser;
- - Exigent plus de temps et plus d’échantillons pour être rentables;
- - Nécessitent un équipement sophistiqué (chaîne ELISA);

 Tests rapides:

- Plus simples à réaliser, pas d’équipement sophistiqué;

- Se font en 15-30 minutes;
- un seul test est réalisé à la fois

TRAITEMENT

Préventif

 Population générale

 Abstinence
 Fidélité (réciproque)
 Préservatifs

 Transfusion sanguine selon le CNTS, éviter les objets blessants contaminés, …

 Transmission mère-enfant

- Femmes VIH +, contraception et éviter de concevoir

- Si grossesse, TARV préventif, selon le PNLS (PTME)
- Proposer la sérologie anti-VIH à toute femme enceinte séro-ignorante (PTME)

Curatifs

 Traitement anti-rétroviral (TARV) n’est pas une urgence (l’urgent = ttt des IO)
 TARV est un traitement spécifique
 Ne peut être appliqué que par une personne formée spécialement, en la matière (quel
que soit le pays)
 Association d’antirétroviraux de classes différentes (au moins 3)
 148

Quelques classes

- Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)

- Inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse (INtTI)
- Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
- Inhibiteurs de protéase (IP)
- Inhibiteurs de fusion (IF)
- Anti-intégrase

2.2. Fièvre hémorragique de Marburg

Définition

Affection fébrile, très contagieuse, grave, due à un virus de la famille de Filoviridae, appelé
virus Marburg. Maladie à déclaration obligatoire.

Répartition géographique

 Angola ;
 République démocratique du Congo ;
 Kenya ;
 Ouganda (été 2007).

Transmission

Les épidémies sont restées localisées, la transmission virale semblant nécessiter des
contacts très rapprochés (transmission par les selles, vomissements, urine, salive et
expectorations...) La contamination par simple contact est rare.

La contagiosité est maximale lors de la période hémorragique de la maladie. La

contamination durant les soins funéraires est également avérée.

Manifestations cliniques

 Incubation: 5 à 9 j en moyenne
 Symptomatologie:

- Fièvre
- Céphalée
- Vomissements
- Myalgies
- Arthralgies
 149

- Pharyngite
- Asthénie marquée
- Anorexie
- Douleurs abdominales
- Hoquet
- Dysphagie/odynophagie
- Dyspnée

 Après qlq jours, apparition d’une diathèse hémorragique:

- Pétéchies/purpura
- Ecchymoses
- Érythèmes
- Hématurie
- Selle sanglante/mélaena
- Gingivorragie
- Injections conjonctivales
- Épistaxis
- Hématémèse
- Autres signes de saignement

 D’où, évolution vers:

- Anémie sévère
- Choc mixte
- Déshydratation sévère
- Insuffisance hépatique sévère
- Insuffisance rénale aiguë, …

NB. Physiopathologie (voir sepsis)

Diagnostic

Se fonde sur:

- Épidémiologie
- Clinique
- Laboratoire
Laboratoire de très haute sécurité: Biologie moléculaire (PCR, …) ; Culture virale après
prélèvement et transport des échantillons dans des conditions de très haute sécurité.
 150

Prévention

Hygiène alimentaire: éviter de consommer du gibier, surtout ramassé en forêt, …

Hygiène hospitalière: application stricte de toutes les règles d’asepsie, administration des
soins selon les normes (formation et recyclage du personnel soignant, …)
Éviter de déplacer les malades (sauf quand il faut les conduire à l’hôpital, alors dans les
normes).
Gestion des cadavres selon les normes

Traitement

Il n’existe ni vaccin ni traitement curatif contre cette virose.

Le traitement est purement symptomatique. Il est fondé sur une réanimation générale.
Le sérum des convalescents semble améliorer le tableau clinique.
La guérison est lente, après une longue convalescence douloureuse.

2.3. Fièvre hémorragique d’Ebola

Définition et rappel

Le nom de virus Ébola provient du nom d'une rivière passant près de la ville de
Yambuku, en République Démocratique du Congo. C'est à l'hôpital de cette localité que fut
identifié pour la première fois le filovirus, lors d'une épidémie qui débuta le
1er septembre 1976. La fièvre Ébola est une fièvre hémorragique foudroyante qui s'attaque à
l'homme et aux primates. Son apparition chez l'homme semble récente (premier cas recensé
en 1976) bien que l'on retrouve chez certaines populations africaines des traces d'anticorps.

Virus Ebola (au microscope électronique) montrant la structure filamenteuse de la particule

virale. Les filaments mesurent entre 60 et 80 nm de diamètre.
 151

Virus Ebola (au microscope électronique en transmission).

Historique

 1976 : première épidémie recensée par l'OMS, au Soudan : 151 morts pour 284 cas ;
 1976 : épidémie au Zaïre : 280 décès pour 318 cas ;
 1977 : un seul cas mortel au Zaïre ;
 1979 : contaminations au Soudan : 22 décès pour 34 cas ;
 1989 : épidémie à Reston aux États-Unis touchant les singes d'une animalerie, aucune
mortalité humaine, mais présentant la particularité d'une contamination par voie
aérienne ;
 1992 : Ebola-Reston chez des singes en Italie ;
 1994 : contaminations au Gabon : 31 décès pour 52 cas ;
 1995 : épidémie au Zaïre : 250 décès sur 315 cas ;
 1996 : contaminations au Gabon : 21 décès pour 37 cas ;
 1996 : Ebola-Reston chez des singes aux Etats-Unis ;
 1996 - 1997 : contaminations au Gabon : 45 décès pour 60 cas ;
 2000 - 2001 : épidémie en Ouganda : 224 décès pour 425 cas ;
 2001 - 2002 : contaminations au Gabon : 53 décès pour 65 cas ;
 2001 - 2002 : contaminations au Zaïre : 44 décès pour 59 cas ;
 2002 - 2003 : épidémie au Zaïre : 128 décès pour 143 cas ;
 2003 : contaminations au Zaïre : 29 décès pour 35 cas ;
 2004 : contaminations au Soudan : 7 décès pour 17 cas ;
 2005 : épidémie à Etoumbi ;
 2007 : contaminations en république du Congo ;
 2007 : contaminations en République démocratique du Congo: Ebola seule ou
combinée ? Dans la région de Mweka et Luebo, la souche est moins virulente puisque
la mort a frappé un peu moins de la moitié des malades : 168 décès pour 400 malades
en quatre mois ;
 2007 : contaminations en Ouganda, dans la région du Lac Albert. Apparemment il
s'agirait de la même souche "moins violente" que celle observée plus récemment cette
année-là en République démocratique du Congo ;
 152

 2007 - 2008 : épidémie des élevages de porcs dans les provinces de Nueva Ecija et
Bulacan aux Philippines, confirmée par l'ONU le mardi 24 décembre 2008, par le
virus Ebola-Reston associé à une une souche très virulente du syndrome dysgénésique
et respiratoire du porc (SDRP) ;
 2008 : La République démocratique du Congo a annoncé, vendredi 26 décembre,
qu'une nouvelle épidémie s'est déclarée dans le centre du pays, dans la province du
Kasaï occidental. Selon le ministre de la Santé, neuf morts et 21 malades infectés ont
été recensés.

Clinique

Incubation : 2 à 21 jours
NOTE : Tous les autres aspects (voir chapitre sur le virus Marburg)
La physiopathologie des fièvres hémorragiques est celle du Sepsis et Choc septique

2.4. Zona

Agent

Virus herpès varicella zoster (HVZ) dont la varicelle constitue la primo-infection et le Zona
la réactivation du virus.

Épidémiologie et Physiopathologie

• Affection récurrente
• Plus fréquente sur terrain d’immunodépression (maladie de Hodgkin, lymphome,
traitement immunosuppresseur, SIDA, …)
• Retrouvée aussi chez l’immunocompétent
• Possible à tout âge de la vie
• Après guérison de la varicelle, le virus migre le long des nerfs sensitifs et demeure latent
dans les ggl nerveux où il peut être réactivé après des années à la suite d’un stress ou baisse
de l’immunité.

Clinique

 Zona thoracique (topographie la plus commune)

 Sensation de brûlure suivant le trajet nerveux (métamère)

 Éruption vésiculeuse siégeant dans un hémi-thorax
 Parfois, fièvre
 153

 Chute de vésicules vers j10

 Lymphadénopathie satellite (axillaire)
 Évolution par poussées successives (2 à 3 semaines)
 Douleur ≤ 3 mois

 Autres topographies

 Zona ophtalmique
 Zona du ganglion géniculé
 Zona céphalique,
 Zona généralisé,

 Formes compliquées

- Algies post-zostériennes
- Complications neurologiques: angéite carotidienne avec hémiplégie controlatérale ou
kératite et opacité cornéennes dans le zona ophtalmologique
- Zona géniculé, Zona récidivant chez l’immunodéprimé

Diagnostic

- Clinique
- Culture virale
- Sérologie ( Ac monoclonaux=>identification virus dans le liquide vésiculaire = IFD)
- Mise en évidence des Ag
- PCR: méthode fort intéressante

Traitement

- Traitement local et non spécifique: eosine à eau (idéal); parfois, bleu de méthylène
- Spécifique: aciclovir (Zovirax®) cé 200mg; 5x1cé/j po 7-10 j
valaciclovir (Zélitrex®) cé 500mg; 2x1cé/j/10j po
Les formes crème et injectable de Zovirax® existent

- Autres mesures

 Vitamines neurotropes
 Collyres corticoïdes (kératite)
 AINS,
 Tégrétol®,anxiolytiques/tranquillisants (névralgie post- zostérienne)
 AB de couverture
 154

2.5. Rage

Définition

Zoonose mortelle, accidentellement humaine, due à un virus à ARN

Etiologie

• Agent: virus rabique de la famille de Rhabdovirus, du genre Lyssavirus

• Virus fragile en dehors de l’organisme car:
 Détruit par le savon, l’éther, les dérivés d’ammonium quaternaire
 Thermolabile
 Photolabile
 Sensible à la dessication

Epidémiologie

• Zoonose des vertébrés à sang chaud, accidentellement transmissible à l’homme par

morsures
• Incidence mondiale estimée à 30.000 cas/an
• Trois grands cycles :
 Rage sauvage des carnaciers (rage sylvatique: loup, renard, …)
 Rage canine (rage urbaine: chien, chat, …)
 Rage des chiroptères (vampires et chauves-souris)
• Transmission à l’homme :
 Par la salive des animaux lors des morsures car contenant le virus rabique
 La morsure est d’autant plus dangereuse qu’elle a lieu à la tête et aux mains car très
riches en filets nerveux
 Chien, chat, … contaminant à partir de 5 à 7 jours qui précèdent les symptômes et ce,
jusqu’à leur mort
 Contamination par léchage possible si lésions cutanées
• Transmission d’homme à homme possible
 Transplantations (cornée greffée prise sur un cadavre d’un enragé méconnu, …)

Clinique

• Virus très neurotrope

• Incubation: 10 jours à plus d’un an (en moyenne 30 à 40 j)
• Début de la maladie plus rapide si PE proche du SNC (face) ou dans une région riche
en filets nerveux (face, mains)
 155

• Prodromes: 1 à 4 jours
- Fièvre
- Céphalée
- Malaise général
- Myalgies
- Fatigabilité anormale
- Anorexie
- Nausées
- Vomissements
- Paresthésies et/ou fasciculations (site d’inoculation du virus ou à l’entour)

• Phase d’état: 2 tableaux cliniques dictés par l’encéphalite (encéphalomyélite) rabique

Rage furieuse

Mortelle en 3 à 4 j

 Excitation psychomotrice
 Hallucinations
 Convulsions
 Hyperesthésie cutanée
 Soif intense mais contractions paroxystiques du pharynx, diaphragme, larynx, …
spasme hydrophobique typique de la rage humaine
 Aérophobie
 Répulsion intense
 Contracture des traits
 Lutte avec l’entourage
 Cris lorsqu’on tente de faire boire le malade
 Troubles neurovégétatifs: hypotension artérielle, fièvre, sueurs profuses, troubles
cardio-respiratoires

Rage paralytique

 Décès en une semaine (5 à 6 j)

 Syndrome paralytique ascendant

Diagnostic

Se fait en laboratoire spécialisé

 156

 Produits pathologiques
 Salive
 LCR
 Biopsies cutanées
 Biopsies cérébrales
 Autopsie (cerveau)
 Corpuscules de Négri (corpuscules viraux acidophiles)

Conduite à tenir

• Le traitement curatif n’existe pas

• Après morsure d’animal:

 Traitement local

Lavage à l’eau savonneuse puis rinçage à l’eau pure, suivi d’une désinfection avec un
ammonium quaternaire ou la teinture d’iode ou l’alcool,…

 Appréciation du risque de contamination

Si l’animal est vivant

 Surveillance vétérinaire obligatoire pendant 14 j
 Si aucun événement ne se produit, sa morsure n’était pas infectante
 S’il meurt spontanément ou a été tué après morsure  tête au laboratoire spécialisé
Siège de la morsure: face, cou, extrémités et muqueuses comportent plus de risque
Nature du contact: plaie par morsure, griffures ou objets blessants inoculant une salive
d’animal enragé  risque +++

 Traitement général

 Sérothérapie antirabique  centre antirabique en cas de morsure suspecte: 20 UI/kg en

IM
 Antibiothérapie souvent d’usage (doxycycline)
 SAT/VAT, parfois utiles
 Vaccinothérapie  centre antirabique

Modalités de la vaccinothérapie

 1ère possibilité: animal inconnu (ou disparu) ou son cadavre détruit  schéma
vaccinal complet
 2ème possibilité: animal mort mais cerveau intact
 157

 Si diagnostic infirmé au laboratoire  arrêter le schéma initié

 3ème possibilité: animal vivant et sain  observation vétérinaire. Si apparition des
signes de rage  commencer vaccinothérapie
 4ème possibilité: animal sain mais suspect au 1er examen  débuter vaccinothérapie.
A arrêter si animal finalement sain

Schémas de vaccinothérapie: 2 (OMS, 1992)

 Schéma selon Protocole dit « ESSEN »
 Injections à j0, j3, j7, j14, j28 voire j90
 Protocole dit « ZAGREB »
 2 injections en 2 sites différents à j0, 1 injection à j7, 1 injection à j21

RESUME DE LA CAT
Etat de l’animal Conduite immédiate Conduite ultérieure
Animal sain Pas de traitement 1. Surveillance de 14 j;
négativité:
→ Pas de traitement
2. Surveillance; signes suspects
et/ou décès de l’animal:
→ Voir situation (s) suivante (s)

Animal suspect 1.Contact à risque 1. L’hypothèse de rage est

faible ou modéré: exclue:
→ Mise en route de la → Arrêt de la vaccination
vaccination 2. La rage est confirmée, ou il
2. Blessure à risque élevé: existe un doute:
→ Vaccination + Sérum → Poursuite de la vaccination
Animal enragé Vaccination + Sérum

55

• Prophylaxie

 Lutte contre la rage animale (médecine vétérinaire)

 Vaccination préventive humaine (profession à risque rabique comme vétérinaire,
laborantin, gardes-chasse, naturalistes, …)

 OMS: j0, j7 et j28, 1 an plus tard, puis tous les 5 ans

 158

2.6. Poliomyélite

Définition

Maladie infectieuse due à un entérovirus (ARN) appelé Poliovirus (1 à 3) ; Affection

contagieuse.

Epidémiologie

• Affection très répandue dans les pays en développement ou sous-développés où l’on

compte des millions d’enfants et adultes définitivement handicapés par ses séquelles
invalidantes
• Groupe à risque: jeunes enfants
• Réservoir: homme
• Voies d’élimination du virus: rhinopharynx (phase initiale), selle (phase d’état)
• Transmission: interhumaine
 Manuportée (+++):sécrétions pharyngiennes ou selles des sujets infectés
 Eau, aliments contaminés

Pathogénie

Le virus pénètre l’organisme par voie rhinopharyngée ou digestive ; puis l’organisme des Ac
protecteurs. Le virus traverse rarement la barrière digestive et cette virémie détermine
quelques manifestations générales atténuées. Pfs, fixation sur le SNC dans la corne antérieure
de la moëlle épinière  destruction plus ou moins complète des neurones moteurs
périphériques  formes paralytiques de la maladie

Clinique

- La polio reste inapparente dans plus de 90% des cas; une paralysie flasque aiguë
survient dans 1 % des cas et une méningite aseptique dans 1% des cas.
- Incubation: quelques jours à 1 mois  apparition des symptômes (pharyngite,
syndrome grippal, diarrhée, …)
- Survenue des paralysies révélées par une poussée de fièvre, des myalgies, un sd
méningé, …
- Installation rapide des paralysies (qlq heures à qlq jours)  paralysies flasques,
aréflexie, sans atteinte de la sensibilité

- Séquelles définitives, invalidantes avec amyotrophie et déformations

 159

- Atteinte intéressant davantage les membres inférieurs

- Parfois, le tronc avec paralysie du diaphragme, des muscles abdominaux et autres
muscles respiratoires
- Séquelles définitives, invalidantes avec amyotrophie et déformations
- Parfois, tableau de :

o Simple sd grippal
o Diarrhée
o Méningite lymphocytaire
o Encéphalite
o Paralysie faciale type périphérique
o Myopéricardite isolée, …

Diagnostic

- Isolement du virus, dans la gorge, au début; puis dans les selles, pendant 2 à 3 mois
- Ac fixant le complément, au début = valeur diagnostique
- Ac neutralisants (persistent longtemps)= Valeur épidémiologique

Traitement

Prophylaxie
• Vaccination
 Vaccins à virus tués (souche SALK)
 Vaccins à virus vivants atténués (souche SABIN)
Curatif
 Purement symptomatique

2.7. Fièvre Jaune

Définition
Zoonose due à un virus à ARN, un Flavivirus, de la famille de Togavirus (virus amaril)
L’homme est contaminé accidentellement dans la forêt ou au village.

Epidémiologie

• Zoonose de la forêt tropicale [Amazonie, en Amérique latine, Afrique (Ouest, Centre, Est)]
• Vecteur: un moustique du genre Aedes
 A. furcifer, A. taylori, …: de singe à singe ou du singe à l’homme
 A. simpsoni: du singe à l’homme
 A. aegypti: de l’homme à l’homme
 160

Clinique

• Incubation: 1 à 10 jours (1 semaine, en moyenne)  2 phases

 Phase rouge congestive càd pré-ictérique (j1 à j3) où l’on note:
 Fièvre élevée
 Syndrome douloureux (myalgies, céphalées)
 Prostration
 Faciès congestif (vultueux)
 Phase jaune hépato-rénale (j3 à j5) marquée par:
 Insuffisance hépato-rénale (hépato-néphrite)
 Syndrome hémorragique profus
 Encéphalite
Le patient meurt ou guérit entre le 5ème et le 7ème jour

Diagnostic

• Clinique
• Orientation:
 Leuconeutropénie
 Thrombopénie, hypoprothrombinémie
 Cytolyse
 Altération de la fonction rénale avec protéinurie, cylindrurie, hématurie
• Certitude: isolement du virus (laboratoire spécialisé)
 Autres arguments: sérologie [Ig M (précoces et spécifiques)]; Ig G (tardifs)

Traitement

• Prévention
 Vaccination
 Isolement du malade sous moustiquaire
 Isolement des sujets contacts pendant 10 jours

V.4. INFECTIONS MYCOTIQUES

4.1. Histoplasmose

Définition

Maladie mycosique due à Histoplasma duboisii et H. capsulatum

Epidémiologie
 161

• Amérique (USA, Panama, …)

• Océanie (Nlle-Zélande, Australie, …)
• Afrique (Tanzanie, Kenya, Soudan, RDC, …)
• Asie (Japon, …)
 Porte d’entrée: respiratoire par inhalation des spores (H. capsulatum)

Clinique

• H. capsulatum

 Primo-infection pulmonaire s/f de sd grippal patent 1 à 2 semaines après exposition

aux spores:
o Fièvre
o Toux
o Dyspnée
o Douleurs diffuses
o Parfois, hépato-splénomégalie
o RX thorax: miliaire macronodulaire avec lymphadénopathie médiastinale
o Immunodéprimé: aggravation des lésions initiales et atteinte polyviscérale (méninges,
endocarde, surrénales, tube digestif, …)
o Parfois, ulcérations muqueuses chroniques
o En cas de BPCO, risque de formes cavitaires pulmonaires chroniques

• H. duboisii

 Atteinte pulmonaire: rare

 Par contre, 3 localisations principales
 Cutanée
 Ganglionnaire
 Osseuse
Affection grave chez le sidéen
Atteintes cutanées: surtout au visage s/f de papules ou de nodules et l’ombilication du
centre est typique
Atteintes osseuses: lésions pseudotuberculeuses avec ostéolyse, géodes et abcès froid
Atteintes ganglionnaires: lymphadénomégalie volumineuse localisée et froide. La
fistulisation étant possible
Les formes disséminées avec atteintes viscérales existent

Diagnostic
• Notion de séjour en zone endémique
 162

• Culture de:
 Expectorations
 Pus
 Sang
 Frottis
 Selle
 Suc médullaire, ganglionnaire
 Biopsie cutanée ou viscérale, …
• L’examen direct montre: levures de petites tailles, ovales, dans les histiocytes ou
grandes en forme de citron dans les cellules géantes
• L’IDR à l’histoplasmine est positive mais les formes disséminées sont anergisantes
• La sérologie aide également à porter le diagnostic

Traitement

• Le traitement d’attaque des formes évolutives est l’Amphotéricine B en perfusion

(voir cryptococcose)
• Autres antimycosiques actifs:
 Kétokonazole
 Fluconazole
 Itraconazole

4.2. Aspergillose

Définition

Affection mycosique due aux champignons du genre Aspergillus

Epidémiologie

• Aspergillus: champignon cosmopolite

 A. fumigatus ++, A. nidulans, A. niger, …
• Habitat
 Sol
 Matières organiques en décomposition, …
• Mode de contamination: inhalation de spores
• Terrain: immunodéprimé (sida, corticothérapie, irradiation, cancer, …)

Physiopathologie
 163

• Parasitisme dans une cavité pré-existante (aspergillome)

• Nécrose due à la toxine mycosique  hémorragies
• Formes invasives: immunodéprimé agranulocytaire
• Tropisme vasculaire des Aspergillus  tendance à la thrombose avec zones
d’infarcissement et de nécrose
• Parfois, manifestations immuno-allergiques

Clinique

Aspergillome

• Développement dans une cavité séquellaire (TB)  hémoptysie

• RX thorax: Opacité ronde, parfois, surmontée d’un croissant gazeux (image en grelot
ou en croissant)
• Scanner thoracique: meilleure visualisation de l’aspergillome
• Aspergillome du sinus maxillaire  sinusite chronique (soit pseudobactérienne soit
pseudotumorale) = forme invasive
Aspergillose invasive
 Aspergillose pulmonaire invasive
 Pneumonie avec fièvre, toux, douleur thoracique, hémoptysie (parfois)
Touche le grand immunodéprimé
Autres localisations (formes mortelles sans traitement)
 Sinusites aspergillaires invasives (extension aux vx de la base du crâne et au cerveau)
 Abcès cérébral
 Endocardite
 Ostéite, …
Localisations plus rares
 Pleurésie purulente aspergillaire
 Aspergillome bronchectisant
 Bronchite aspergillaire membraneuse ou ulcéreuse (SIDA)
Aspergillose immuno-allergique
 Asthme bronchique
 Aspergillose broncho-pulmonaire (éosinophilie, hyper-IgE totales et spécifiques)
Formes intermédiaires

 Pneumopathies nécrosantes chroniques (sujets sains ou peu immunodéprimés)

 Aspergillome isolé (sans cavité ancienne, …)

Diagnostic
 164

• Épidémiologie
• Clinique
• Biologie [mycologie (culture sur milieu de Sabouraud), immunologie, …]
• Imagerie médicale

Traitement

Médical
• Amphotéricine B (voir cryptococcose N-M)
• Relais: Itraconazole (à dose maximale)
• Durée: selon la forme (mais pas avant au moins 2 semaines d’apyrexie et disparition de la
symptomatologie)
• Si immunodéprimé, traitement ad vitam (voir cryptococcose N-M)

Chirurgie
 Thoracique: si lésions pulmonaires près de gros vaisseaux (prévention d’hémoptysie)
 Exérèse de foyer résiduel

ORL et Neuro-chirurgie
Résection de foyers sinusiens et cérébraux

4.3. Candidoses

Définition

Infections mycosiques dues à des levures du genre Candida. Il existe des

 Formes superficielles, cutanéo-muqueuses fréquentes et bénignes

 Formes profondes, s/f de sepsis, moins courantes mais GRAVES

Epidémiologie

Germes cosmopolites
• Agent: Candida albicans
 Espèce la plus pathogène pour l’homme
 Autres: C. tropicalis, C. paratropicalis, …
• Facteurs de multiplication:
 Modification écologique, locale ou générale, du terrain (baisse de l’immunité comme
DS, traitement immunosuppresseur, Kc, SIDA; usage d’AB à large spectre, …)
 165

Physiopathologie

• Baisse du pouvoir phagocytaire et de l’immunité cellulaire  manifestations pathologiques

du genre Candida
 Immunité cellulaire et polynucléaires  formes superficielles
 Immunité cellulaire et AC anti-Ag candidosique  formes graves (sepsis avec atteintes
viscérales)

Clinique

 Formes digestives: de la bouche à l’anus

 Muguet (candidose buccale):
 Inflammation (érythème)
 Langue dépapillée et vernisée
 Enduit blanchâtre
 Perlèches
 Chéilite
 Rhagades
Le patient a l’impression de sécheresse de la bouche avec brûlure au contact des aliments
 Oesophagite
 Dysphagie marquée avec gêne rétrosternale
 Parfois, vomissements et odynophagie
 Entérite candidosique
 Diarrhée (enfant)
 Colites à Candida: rares
 Présence de Candida n’est pas synonyme de maladie candidosique
 Ce champignon n’est pas impliqué dans la genèse de la diarrhée de l’adulte
 Anite
 Prurit et érythème suintant
 Candidoses cutanées et des phanères
 Intertrigo: manifestation la plus fréquente
 Onyxis et péri onyxis: bourrelet péri-unguéal rouge et douloureux intéressant plus les
doigts que les orteils
 Candidoses génitales
 Vulvo-vaginites : brûlures, prurit, dyspareunie, vulve érythémateuse, leucorrhées
(Aussi au cours de: DS, grossesse, ABpie, contraception orale)
 Balanite ou balano-prostatite: prurit, érythème
 Manifestations allergiques
 166

 Mycétides = lésions cutanées dues à une infection mycosique, sans présence de

champignon à leur localisation
 Dyshidrose
 Eczéma
 Urticaire
 Asthme
 Aggravation d’une colite
 Candidoses systémiques
 Très graves, opportunistes iatrogènes et nosocomiales (candidémie non toujours retrouvée)
 Tableau de sepsis avec, parfois, atteintes cutanées (Maculo-papules, nodules érythémateux)
 Parfois, présence de chorio-rétinite, endocardite, …
 Candidoses muco-cutanées chroniques
Déficit de l’immunité cellulaire sélectif vis-à-vis de C. albicans .intéressent les extrémités,
phanères, tube digestif.
Granulomes moniliasiques

Diagnostic

• Clinique
• Épidémiologie
• Mycologie (culture sur milieu de Sabouraud, …)
• Anatomie pathologique (biopsie)

Traitement

• A titre indicatif
• Candidose buccale: Miconazole (Daktarin®) gel oral pour gargarisme ou comprimé muco-
adhésif 1 cé /j /7j po
• Formes buccales, digestives ou autres: Itraconazole (Sporanox ® gélule 100mg) 1 gélule /j
/15j po
• Autres anti-mycosiques: Ketoconazole (Nizoral®) cé 200mg) 1 cé /j /30j, au moins
• Les topiques anti-fongiques existent également

4.4. Cryptococcose

Définition

Maladie mycosique due à une levure appelée Cryptococcus neoformans (neoformans, gattii).
 167

Epidémiologie

• Affection cosmopolite
• Agent causal: C. neoformans (neoformans, gattii)
Levure arrondie ou ovalaire entourée d’une capsule apparaissant en négatif sur les
préparations à l’encre de Chine (c’est-à-dire aspect brillant)
• Voie de pénétration
- Poumon
- Tube digestif
- Rarement: téguments
• Dissémination
- Voie sanguine
- Voie lymphatique
• Terrain
Sujet immunodéprimé (hémopathies malignes, traitement immunosuppresseur, SIDA, …)

Clinique
• Cryptococcose primaire
- En principe pulmonaire
- Souvent, sans symptômes
- Parfois, allure d’un syndrome grippal
- RX thorax: opacités parenchymateuses, lymphadénopathies médiastinales
- Guérison par fibrose
- Souvent: extension, abcédation, essaimage par voie hématogène et lymphatique à tout
l’organisme
- Parfois, atteintes cutanéo-muqueuses s/f de papules, pustules, ulcérations
- Atteintes osseuses aussi décrites (os rongés, …)
• Cryptococcose secondaire, neuro-ménigée (Méningo-encéphalite subaiguë ou méningite
isolée)
- Céphalée, fébrile ou non, térébrante, diffuse ou en casque, rebelle aux antalgiques,
arrachant des gémissements au malade, photophobie, …
- Signes méningés
- Vomissements
- Déficit moteur si atteinte des paires crâniennes ou présence de cryptococcome=torulome
• Sepsis à cryptocoque
- Syndrome infectieux
- Céphalée
- Accompagnant parfois la forme neuro-méningée
 168

Diagnostic

Les prélèvements se font selon la région touchée

 Cryptococcose neuro-méningée:
 LCR clair, parfois tendu, lymphocytaire, glucorachie normale ou abaissée,
protidorachie normale ou augmentée
 Mais toutes les possibilités de pléïocytose peuvent être retrouvées
 Parfois, le LCR est normal
 Isolement du cryptocoque: encre de Chine (ciel étoilé à fond bleu, noir, selon la
couleur de l’encre)
 LCR:
 Isolement: culture sur milieu de Sabouraud
 Parfois, recherche de l’Ag cryptococcique dans le LCR

Traitement

• Précoce, en milieu hospitalier obligatoire

• Amphotéricine B: dose progressive (0,1mg/kg/j) pour atteindre 0,6 à 0,7mg/kg/j dans
500ml de glucosé à 5 % pendant 28 j (théoriquement, 6 à 8 semaines) pour la phase
d’attaque
• Durée: 6 à 8 heures, en perfusion iv lente
• Précautions: bilan hématologique, rénal, biochimique (ionogramme), …= éléments de suivi
également
• Couvrir le baxter et la trousse car les UV altèrent le produit en solution
• Prescrire corticoïde (hydrocortisone 100mg iv) et aspirine (aspégic 1g iv) avant le début de
la perfusion
• Faire beaucoup boire (eau)
• Période d’entretien: ad vitam, sauf si sous TARV et CD4 >350/mm3 pendant au moins 6
mois
• Soit amphotéricine B, dose maximale 3x perfusion iv la semaine ou fluconazole 150 à
200mg/j po
Autre schéma:
 Fluconazole: 400mg perfusion iv au j1, puis 200mg/j/28j (théoriquement, 6 à 8 semaines),
puis 150mg-200mg/j po, ad vitam
 Arrêt dans les mêmes conditions
 Schéma CUK/Unikin: Amphotéricine B puis fluconazole
 169

V.5. MALADIE DE KAPOSI

Agent

Virus de type herpétique = human herpes virus 8 (HHV8)

Epidémiologie

• Forme localisée dite endémique, en Afrique Centrale (Ouganda)

• Forme agressive (disséminée): terrain d’immunodépression (au cours du sida
CD4<300 cellules/mm3)
• Angiosarcome de Kaposi n’est pas un vrai cancer car : pas d’anomalies caryotypiques,
atteinte d’emblée multifocale = hyperplasie réactionnelle

Clinique

• Lésions de macules ou de nodules violacés ou franchement violets

• Extrémités ou palais
• Caractère indolore, en général
• Pfs, lésions ulcérées, œdémateuses
• Atteintes multiviscérales fréquentes: digestive, pulmonaire, péricardique, …
• Atteintes thoraciques, au visage, …pas rares

Diagnostic

• Épidémiologie
• Clinique
• Histopathologie: prolifération angiomateuse (vasculaire) et fibroblastique avec cellules
fusiformes
• Recherche du HHV8 non nécessaire

Traitement

• Local, dans les formes cutanéo-muqueuses très limitées (RXthérapie, cryothérapie)

• Systémique:

 Interféron si CD4>200 cellules/mm3

 Bléomycine (1)
 Adriamycine (1)
 Vinblastine (1)
 Doxorubicine (1)

(1): formes étendues