Coagulation et fibrinolyse

PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION

▪ Rôle : arrêt du saignement via consolidation thrombus plaquettaire par réseau insoluble de fibrine
(formé par fibrinogène)
▪ Acteurs :
Généralités
- Protéines circulant sous forme inactive : facteurs de la coagulation
- Substrat soluble : fibrinogène
- Facteur déclenchant : facteur tissulaire → caché par cellules endothéliales (au contact du sang que
lors brèche vasculaire)
Glycoprotéine membranaire
▪ Présent :
Facteur - Sur fibroblastes paroi externe vx
Physiologie
tissulaire = - Sur cellules de capsule organes et couches épithéliales
facteur ▪ Absent des cellules en contact du sang
déclenchant
▪ Contact avec sang quand brèche vasculaire
Pathologie
▪ Expression par cellules endothéliales lésées/activées et par monocytes activés

▪ St tous synthétisés par le foie (I, II, V, VII, IX, X, XI, XII, XIII) SAUF le facteur VIII : synthétisé
par système réticulo-endothélial
- Si insuffisance hépatique : → tous les facteurs sauf le VIII
Facteurs de la ▪ Déficit constitutionnel en :
coagulation - Facteur VIII : hémophilie A
- Facteur IX : hémophilie B
▪ Facteur II = prothrombine : protéine centrale coagulation

▪ Vit K nécessaire à synthèse complète facteurs II, VII, IX et X

▪
Vitamine K
Origines :
- Alimentaire : légumes verts, chou, brocolis, chocolat
- Intestin : bactéries saprophytes
▪ Caractéristiques :
- Liposoluble : absorption avec sels biliaires
Généralités - Parvient au foie par système porte
▪ Carences :
- Défaut d’apport (nouveau-né, dénutrition)
- Défaut synthèse endogène par flore intestinale (antibio à large spectre, flore du
transit)
- Défaut d’absorption
▪
Métabolisme
Vit K absorbée dans le foie : oxydée
et inactive
▪ Complexe VKORC1 : réduite et
active
▪ Carboxylase : réoxydée et activation
facteurs II, VII, IX et X 🡪 ajout grpt
acide carboxylique sur glutamine

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 Activation plaquette : fixation et insertion facteurs de coagulation à la
surface des plaquettes → fixation facteurs inactifs (zymogènes) aux
phospholipides mbrnR électronégatifs intermédiaire ponts calciques →
regroupement sur PL enzymes, coenzymes et substrats → accélération
Fonction des cinétiques enzymatiques
domaines Gla

Schéma récap
de la
coagulation

Thrombine
▪ Cascade d’activation enzymatique
Généralités
▪ Localisation surface cellules du sous endothélium et des plaquettes activées, au site de
lésion vasculaire
1. Facteur tissulaire active facteur VII
- Facteur VII en majorité sous forme inactive : faible proportion active active
forme inactive → boucle d’amplification
2. Complexe FT-facteur VIIa active facteur X
3. Facteur X rend facteur V fonctionnel
- Complexe facteur X et V + phospholipides + calcium = complexe
prothrombinase
4. Complexe prothrombinase active prothrombine (facteur II) en thrombine (facteur
Génération : IIa)
mécanisme 5. Complexe FT-facteur VIIa active
facteur IX en facteur IXa
- Besoin du facteur VIII pour
fonctionner
- IXa + VIII = activation facteur X

Amplification
▪ Activation et amplification coagulation via facteurs V, VIII et XI
de thrombine
- Facteur XI : fonction sérine protéase = fonction enzymatique → clivage pour
passer forme inactive à active
- Facteurs V et VIII : co-facteur → rapprochement des ≠ facteurs :
o V : rapproche X et II
o VIII : rapproche IX et X
▪ Activation des plaquettes ainsi que clivage fibrinogène en fibrine → réseau de
fibrine : consolidation thrombus plaquettaire

- Facteur III : ancien nom

facteur tissulaire
- Facteur IV : ancien nom du
calcium
- Facteur VI : ancien nom du
facteur V activé

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 ▪ Fibrinogène : sous forme soluble dans le sang : entre 2 g/L et 4 g/L → peut en cas
d’inflammation
1. Thrombine clive fibrinopeptide A et B (FpA et FbB) → activation fibrinogène en
monomère de fibrine
2. Polymérisation des monomères en caillot instable (liaisons faibles)
3. Solidarisation monomère fibrine via domaine D par facteur XIII

Fibrino-
formation

SÉMIOLOGIE ET EXPLORATION DE LA COAGULATION

Interrogatoire Congénital Acquis

et examen Caractéristiques Rare Plus fréquent
clinique du saignement Survenue tôt dans la vie, ds l’enfance Chez adulte
Lié à contexte familial Étiologie sous-jacente fréquente
Origine du trouble Trouble hémostase primaire Trouble coagulation
Atteinte préférentielle petits vx Atteinte préférentielle gros vx
Symptomatologie hémorragique riche, Symptomatologie hémorragique parfois
visible, disséminée cutanéomuqueuse latente et touchant tissus profonds

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 Lésions spontanées : gingivorragies, Lésions provoquées par traumatisme
épistaxis, ménorragie minime
Hémarthrose (infiltration de sang dans
Purpura
les articulations), hématome
Évaluation hémostase patient : tps de Quick, temps de céphaline avec activateur, hémogramme
Chez sujet ne prenant aucun anticoagulant :
- Test de dépistage :
o Tps de Quick ou taux de prothrombine
Exploration o Temps de céphaline avec activateur
coagulation
- Test de 2ème intention :
o Dosage spécifique facteur coagulation
o Recherche anticoagulant circulant
▪ But : activation plasma patient en ajoutant FT, calcium et
phospholipides → déclenchement coagulation
- Activation facteur VII
▪ Chronomètre : déclenchement à ajout FT + PL + Ca2 et arrêt qd
détection 1er caillot fibrine par automate (caillot pas encore
consolidé par facteur XIII)
Temps de Quick
▪ Exprimé en secondes : + tps de Quick est long, + le sang a du
mal à coaguler
▪ Conversion en pourcentage :
- Valeur physio : entre 70% et 100%
- Déficit facteur coagulation : < 70%
▪ Mise en évidence des facteurs : VII, X, V, II/fibrinogène, IIa/fibrine
Temps de
▪ Injection de céphaline (PL) + activateur + Ca2+ 🡪
céphaline avec
activateur activation facteur XII
▪ Ratio entre tps coagulation malade et tps coagulation
Prescrire le témoin :
bilan - Norme : TCA < 1,2
d’orientation

Interprétation
▪ TQ 🡮 en % et TCA normal : déficit en facteur VII
des résultats
- TQ + sensible que TCA pour facteurs X, V et II 🡪 possible d’avoir → TQ qd
déficit de ces facteurs

▪ TQ normal et TCA :
- Déficit congénital ou acquis en facteurs XI, XII, IX ou VIII
- Anticoagulant circulant : perturbation du test de coagulation = anti facteur
de coagulation ou antiPL
▪ Test du mélange

▪ Mélange plasma patient + plasma témoi puis nv TCA : apport plasma témoi =
apport facteur de coagulation

Recherche d’un - Cas 1 (colonne G) : apport facteur

anti-coagulant coagulant déficient → retour
circulant valeur normale → pas d’ACC →
pas d’interférence
- Cas 2 (colonne D) : pas
normalisation TCA →
neutralisation facteurs de
coagulation → présence ACC

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 ▪ Interprétation dosage facteurs et test du mélange :
ACC Facteur Problème Risque hémorragique
Déficit factoriel
Absence → 1 facteur congénital
+
Anti-facteur = auto Hémophilies acquises ac
Présence → 1 facteur Ac dirigé contre risque hémorragique majeur
facteur VIII → URGENCE
Facteurs Cible PL : pas de risque
AC de type lupique
Présence VIII, IX et hémorragique associé =
(anti-PL)
XI normaux artefact de laboratoire in vitro

▪ TQ en % + TCA : anomalie centrale → facteurs X, V, II et fibrinogène

- Dosage fibrinogène : 2 – 4 g/L
- Dosage facteurs II, V et X : 70 – 150 %

▪ TQ et TCA perturbés + fibrinogène normal :

- 1 seul facteur : déficit congénital (rare)
- Facteurs II et X mais facteur V normal (le + fréquent) :
o Hypovitaminose K ou hépatopathie modérée
o Facteur V = marqueur sévérité atteinte hépatique ; pas vit K
dépendant

▪ TQ et TCA perturbés + fibrinogène < 2 : anomalie du fibrinogène

- Facteurs II, V et X normaux :
o Hypofibrinogénémie ou afibrinogénémie à pb quantitatif
o Dysfibrinogénémie à pb qualitatif
- Facteurs II, V et X abaissés :
o Hépatopathie sévère
o Coagulation intravasculaire disséminée : urgence thérapeutique, excès
de coagulation avec excès fibrinolyse

Big récap

PHYSIOLOGIE DE LA FIBRINOLYSE

Définition
▪ Assure physiologiquement disparition des caillots de fibrine 🡪 revenir à état normal qd patient ne
saigne plus
▪ Transformation du maillage solide de fibrine en petits produits de dégradation 🡪 reperméabilisation vx
sanguins
▪ Plasminogène : précurseur
d’enzyme circulant → transformation en
plasmine
▪ Plasmine : enzyme active → dégradation
fibrine en pls fragments = PDF (produits de
Acteurs dégradation fibrine)
▪ t-PA : activateur principal → favorise
activation plasminogène en plasmine
▪ PAI : anti activateur

▪ α2 antiplasmine : anti-enzyme
Régulation 2 systèmes : éviter que caillot soit immédiatement détruit :
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 -PAI : anti-activateur 🡪 présent physiologiquement ds circulation
-α2 antiplasmine : cible plasmine 🡪 fixation sur plasmine libre en circulation,
physiologiquement présente surface caillot de fibrine
Plasmine = enzyme très puissante : produits de dégradation de tailles ≠ :
Dosage PDF : ts les produits de dégradation D-Dimères
fibrine (dont D-d)
Dosage produits Schéma
de dégradation
fibrinogène et Dosage semi quantitatif par
fibrine agglutination : particules de Méthode immuno-
Méthode
Exploration latex sensibilisées à l’aide enzymatique (ELISA)
fibrinolyse d’un Ac monoclonal anti-PDF
Concentration < 5 µg/mL < 500 ng/mL
▪ Thromboses
🡭 ▪ Augmentation très peu spécifique : sujets âgés, infections, grossesse, K,
Interprétation
affections hépatiques, trauma, post op
Valeur prédictive négative pr exclure thrombose veineuse
🡮
Hyperfribrinolyse : excès de fibrinolyse 🡪 secondaire ou primitive
- P° excessive de plasmine : dégradation de ts les caillots de fibrine + fibrinogène, facteurs VIII et
V, GP Ib plaquettaire
- Hypocoagulabilité et risques hémorragiques
Définition Excès d’activation de la coagulation associé à excès activation fibrinolyse
Excès de facteur tissulaire :
- Patient polytraumatisé : lésion organes et vx 🡪 circulation FT
Situations
- Rétention placentaire : placenta très riche en FT 🡪 à l’origine
à risque
des hémorragie de la délivrance
- Cancers : expression naturelle FT par cellules cancéreuses
Pas d’anticoagulant car chute des plaquettes 🡪 administration de PFC
Prise en
(Plasma Frais Congelé) :
charge
- Apport de facteurs de coagulation + inhibiteurs coagulation
▪ Excès FT au contact sang : activation IV coagulation 🡪 C° facteurs
coagulation :
1er temps 2nd temps
Fibrinolyse en Caillot de fibrine 🡪
pathologie P° t-CA : activation
activation puis C°
Coagulation IV fibrinolyse 🡪 P° excessive
plaquettes + C° fibrinogène
disséminée et explosive plasmine 🡪
Scénario (fibrinoformation) 🡪 P° µ-
dégradation caillots +
thrombi disséminés (ds
fibrinogène + facteurs VIII,
petits vx) 🡪 défaillance
V et GP Ib
d’organes
Scénario Thrombopénie
🡮 PDF et D-dimères
🡮 TP
Biologie 🡮 🡮 fibrinogène
🡭 TCA
🡮 facteurs VIII et V
🡮 🡮 fibrinogène

▪ Manifestations hémorragiques en + 🡪 multifactoriel :

- C° facteurs coagulation + plaquettes + fibrinogène
- Dégradation facteurs par plasmine