MALADIE HEMOLYTIQUE DU NOUVEAU-NE (MHNN)

Objectifs :
 Définir la MHNN,
 Décrire les conditions de survenue de la MHNN,
 Décrire les différents tableaux cliniques,
 Indiquer les tests biologiques nécessaires de surveillance pendant la grossesse,
 Citer les examens à réaliser à la naissance,
 Indiquer la thérapeutique préventive.

Introduction

On désigne sous le nom de MHNN, la maladie du fœtus et/ou du nouveau-né, résultant de la

destruction de ses hématies sous l’effet d’anticorps d’origine maternelle. Cette incompatibilité
a pour origine, le développement chez la mère d’une immunisation contre les antigènes des
cellules sanguines fœtales absents des cellules maternelles : il s’agit d’allo-immunisation.

Dans le cas de la MHNN, les anticorps sont synthétisés par l’organisme maternel en réponse
à l’introduction d’hématies fœtales. Ces anticorps appartenant à la classe des IgG, peuvent
traverser le placenta et agresser les globules rouges du fœtus pendant la vie intra-utérine ou
dans les jours qui suivent la naissance. Cette agression se traduit par un raccourcissement
de la durée de vie des hématies et l’organisme fœtal répond en augmentant l’érythropoïèse.
Si la compensation est insuffisante, la mort in-utéro peut survenir. Dans la majorité des cas,
les risques les plus grands se situent à la fin de la grossesse et surtout à la naissance, car
l’hyperhémolyse due au conflit antigènes érythrocytaires/anticorps entraîne une
augmentation de la bilirubine (bilirubine libre) que le nouveau-né est incapable d’éliminer par
immaturité hépatique. La bilirubine est un pigment toxique pour le système nerveux central.
La barrière hémoméningée, imperméable à la bilirubine chez l’adulte ne l’est pas chez le
nouveau-né (envahissement des noyaux gris du cerveau du NNé). Le risque majeur encouru
par ce dernier est l’ictère nucléaire. La MHNN expliquée en 1939, a permis de découvrir
l’antigène D du système Rhésus, longtemps responsable des cas de maladie. La prévention
de l’allo-immunisation anti-D est désormais possible, mais d’autres immunisations peuvent
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 se développer et pour lesquelles il n’existe pas de prévention. Ce qui explique pourquoi la
MHNN demeure une préoccupation.

I. CONDITIONS DE SURVENUE DE LA MHNN

La MHNN est la conséquence de l’allo-immunisation fœto-maternelle qui se produit à différentes
conditions :
1. Conditions liées à l’antigène
Cet antigène doit être immunogène, c’est-à-dire être capable d’induire la production d’anticorps
par la mère. Les principaux antigènes responsables, sont ceux du système Rhésus ; le plus
immunisant étant l’antigène D. Cependant, les autres antigènes peuvent intervenir.
L’immunisation se produisant avec la fréquence décroissante suivante : D > E > c > e > C.

2. Conditions liées à l’anticorps

Les anticorps doivent traverser le placenta et seules les IgG ont, de par leur fragment Fc, cette
possibilité. Ce phénomène est actif, débutant tôt au cours de la grossesse (6 ème semaine) et plus
ou moins efficace selon la sous-classe d’IgG : IgG1 > IgG3 > IgG4 > IgG2.

3. Conditions liées à la mère

 Immunisation par une transfusion incompatible, antérieure à la grossesse,
 immunisation par voie transplacentaire.
 hétéro immunisation de la mère.

II. DIFFERENTS TABLEAUX CLINIQUES

1. Les accidents néo-nataux
C’est le plus souvent dans les premières heures qui suivent la naissance que l’on observe l’un
des aspects suivants de gravité croissante :
 l’ictère simple,
 anémie aiguë du nouveau-né,
 l’ictère grave du nouveau-né, qui se caractérise par le développement d’un ictère, qui
s’intensifie d’heure en heure et par une grande déglobulisation. L’examen montre une
hépatosplénomégalie, quelques fois des signes hémorragiques. Cette forme d’ictère
évolue en quelques jours et dans plus de 25% des cas vers la mort par anoxie. Mais des
signes nerveux peuvent apparaître, résultant de la toxicité de la bilirubine. C’est l’ictère
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 nucléaire, laissant en cas de survie de l’enfant des séquelles neuropsychiques graves
(débilité mentale, syndrome choréoathétosique),
 l’anasarque fœto-placentaire. Dès la naissance, dans la règle avant terme, l’enfant
apparaît infiltré d’œdème, d’une pâleur intense, et avec des signes de détresse
circulatoire et respiratoire. Le placenta est lui aussi très volumineux. La mort survient
rapidement.

2. Les accidents prénataux : la mort in-utéro

Le fœtus peut mourir en fin de grossesse (7–8ème mois), ce qui aboutit, soit à l’expulsion d’un
enfant mort-né en état d’anasarque, soit à la rétention d’un œuf mort.

III. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE ET SURVEILLANCE PENDANT LA GROSSESSE

1. Les tests sanguins

L’établissement du diagnostic biologique de la MHNN repose sur un examen fondamental à
répéter chez la mère : la recherche et l’identification d’anticorps d’immunisation dans le sang
maternel. Cette recherche se fait grâce à un examen biologique appelé Recherche d’Anticorps
Irréguliers (RAI) ou Test de Coombs Indirect. Elle doit être systématique chez la femme enceinte
de phénotype Rhésus négatif au moins à quatre reprises :
 avant la fin du troisième mois (1er examen prénatal),
 au cours du sixième mois (2ème examen prénatal),
 dans les quinze premiers jours du huitième mois (3ème examen prénatal),
 à l’accouchement et dans les huit semaines suivantes.

2. Tests amniotiques
Amniocentèse à partir de la 28ème semaine et examen. L’information apportée par cet examen
est basée sur le dosage spectrophotométrique de la bilirubine amniotique, qui explore de
manière indirecte le processus hémolytique fœtal.

IV. DIAGNOSTIC IMMUNO-HEMATOLOGIQUE A LA NAISSANCE

Devant un nouveau-né présentant une anémie et/ou un ictère, le diagnostic biologique d’une
MHNN doit être établi rapidement. Les examens à pratiquer sont les suivants :
 groupage ABO,
 groupage Rhésus (D),

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  phénotype Rhésus,
 recherche et identification d’anticorps (Coombs direct et élution),
 dosage répété de la bilirubine.

V. PREVENTION
La prévention thérapeutique possible pour toutes les allo-immunisations, c’est-à-dire quel que
soit l’antigène immun en cause, n’est pratiquement possible que dans les cas de conflit Rhésus
D (mère D―/enfant D+). Elle est réalisée efficacement par l’injection de 100 µg d’anticorps anti-D
à la mère dans les 72 heures qui suivent l’accouchement. Cette thérapeutique préventive doit
être réalisée à chaque mise au monde d’un enfant Rhésus D positif.

1. Comprendre l’incompatibilité Rhésus

Vous êtes Rhésus négatif. Votre partenaire Rhésus positif. Vous attendez un deuxième ou un
troisième enfant. Attention à l’incompatibilité Rhésus. Pas de panique toutefois. Grâce à la
prévention et à une meilleure surveillance des femmes enceintes, ce problème sanguin s’est
beaucoup raréfié et les accidents graves sont devenus exceptionnels.
Quatre-vingt-cinq pour cent des femmes portent à la surface de leurs globules rouges un facteur
rhésus (antigène D) et sont donc considérées comme rhésus positif (Rh+). Pour elles, pas de
problème. En revanche, 15 % d’infortunées sont dépourvues de ce facteur. Si ces femmes ont
un enfant avec un homme Rhésus positif et que cet enfant est lui aussi Rhésus positif, la
grossesse peut poser problème.
Tableau XV : Comprendre l’incompatibilité fœto-maternelle
Femme Homme Enfants Conséquences
Rhésus + Rhésus + Rhésus + ou Rhésus- aucune
Rhésus + Rhésus - Rhésus + ou Rhésus - aucune
Rhésus - Rhésus - Rhésus - aucune
Si l’enfant est rhésus positif, il
Rhésus - Rhésus + Rhésus + ou Rhésus - y a risque d’incompatibilité
fœto-maternelle.

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Un risque à la 2ème ou la 3ème grossesse d’un enfant Rhésus positif
S’il s’agit du premier enfant Rhésus positif de la première grossesse, cette grossesse ne
représente généralement aucun danger. En effet, les antigènes produits par la mère au cours de
cette première grossesse ne traversent pas la barrière placentaire.
En revanche, après une IVG, une amniocentèse, une grossesse extra-utérine, des hémorragies
pendant la grossesse ou un accouchement, des globules rouges du fœtus peuvent passer en
petite quantité dans le sang maternel. Dans tous ces cas, la femme peut alors fabriquer des
anticorps anti-Rhésus, encore appelés agglutinines irrégulières.
Lorsqu’une nouvelle grossesse survient par la suite et que cet autre enfant est comme le
précédent Rhésus positif, les anticorps anti-Rhésus contenus dans le sang maternel peuvent
traverser le placenta et s’attaquer aux globules rouges du second fœtus. Ce phénomène peut
entraîner l’apparition d’une anémie sévère, qui s’accompagne d’œdème, de jaunisse, voire de
lésions cérébrales et peut exiger une transfusion ou le remplacement du sang de l’enfant.

2. Repérer les anticorps potentiellement destructeurs

Malgré tout, cette situation catastrophique ne se rencontre en fait plus guère de nos jours. Depuis
de nombreuses années, on met en place une prévention très efficace.
Dans toutes les circonstances ayant pu favoriser l’apparition des anticorps toxiques, une
destruction des hématies rhésus positifs circulant chez la mère anti-rhésus va être réalisée. En
effet dans les 72 heures après l’accouchement, on injecte des anticorps (gammaglobulines
portant des anti-D) qui vont neutraliser les globules rouges rhésus positif avant que la mère n’ait
eu le temps de développer ses propres défenses immunitaires.
Par ailleurs, on recherche systématiquement chez les futures mères Rhésus négatif, dont le
partenaire est Rhésus positif, la présence de ces anticorps néfastes. Ce dépistage s’effectue
grâce à une prise de sang à quatre reprises (au minimum) pendant la grossesse lors du premier
trimestre et des sixième, huitième et neuvième mois.
Lorsque ces anticorps délétères sont décelés, la future mère est dirigée vers un centre spécialisé,
afin d’apprécier l’état de l’enfant et de le traiter le plus rapidement possible.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
 INFAS-2016-2017-Unité d’Hématologie, Licence 1IDE/SF

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