2 Fausses couches spontanées

répétées du 1er trimestre

Définition et notion de risque

La cause des fausses couches spontanées répétées (FCSR) du 1er trimestre reste
inconnue chez 40 à 60 % des couples.
Leur prévalence est de 1 à 2 % dans la population.
Il y a une augmentation du risque d’avortement en fonction du nombre d’acci-
dents précédents (tableau 2.1).
Cependant, ce risque de récidive n’est pas seulement lié au hasard mais aussi à :
■ la notion d’antécédent de grossesse menée à terme ;
■ l’âge maternel ;
■ l’association à un problème de fertilité.

Tableau 2.1
Évaluation du risque de récidive en fonction du nombre de fausses couches
spontanées antérieures
Nombre de FCS antérieures Risque de FCS pour la grossesse en cours
0 10–15 %
1 13–26 %
2 17–35 %
3 25–46 %

Bilan étiologique
Si les fausses couches se répètent, un interrogatoire méticuleux et un bilan peuvent
être proposés. Le bilan doit être orienté en fonction de l’interrogatoire et proposé
après 3 fausses couches spontanées (tableau 2.2). En cas de bilan négatif, un
bilan de deuxième intention peut être réalisé à la recherche d’étiologies rares
(tableau 2.3).

Traitement
Le traitement doit être envisagé à la suite du bilan étiologique. Un suivi rapproché
et un accompagnement psychologique sont nécessaires :
■ en cas d’insuffisance lutéale : progestérone (Duphaston 10 : 2 cp/j jusqu’à
12–14 SA) ;
■ en cas de bilan infectieux positif : antibiothérapie ;
■ en cas d’anticorps anti-DNA natif : dosage des anticorps anti-SSA en raison du
risque fœtal de myocardite et de bloc auriculo-ventriculaire nécessitant une écho-
cardiographie fœtale mensuelle dès 17 SA (voir chapitre 28 sur le lupus) ;
4 Protocoles cliniques en obstétrique

Tableau 2.2
Bilan de première intention en cas de fausses couches spontanées répétées
(FCSR)
Causes recherchées Bilan Commentaires
Génétiques : Caryotype des parents Anomalie du caryotype
anomalie du caryotype parental chez 3 à 6 % des
couples (R x 10 à 20)
Utérines : Échographie pelvienne 5 à 10 % des femmes avec
malformation congénitale Hystérographie ou FCSR présentent une
exposition au DES in hystéroscopie malformation utérine
uteroSynéchie, Fibrome
Auto-immunes : FAN FAN positif dans 8 à 50 %
lupus Anti-DNA natif des cas
syndrome des Anticorps Ac anticardiolipine (IgG)
antiphospholipides Antiphospholipides positif dans 5 à 15 % des cas
– Anticorps Ac anticoagulant circulant
anticardiolipines positif dans 5 à 10 % des cas
– Anticorps
anticoagulant circulant
de type lupique
Endocriniennes : Proposer La responsabilité de
insuffisance lutéale – Progestéronémie à J 18 l’insuffisance lutéale dans
diabète insulino- – Épaisseur de l’FCSR est mal connue.
dépendant l’endomètre en 2e partie Ce bilan est donc rarement
dysthyroïdie de cycle (Écho) fait et les patientes
– Biopsie endomètre en systématiquement
2e partie de cycle supplémentées en
– Glycémies AJ et PP progestérone en début de
– T4, TSH grossesse et jusqu’à 12–
14 SA
Les diabétiques mal
équilibrées ont un risque
plus élevé (45 % versus
15 %)
Infectieuses : Sérologie Chlamydia Le rôle de ces agents
infection à Chlamydia et PV infectieux n’est pas prouvé
mycoplasmes
FAN  facteurs anti nucléaires ; Ac  anticorps ; PV  Prélèvement vaginal.

■ en cas de pathologie utérine pouvant nécessiter une plastie : hystéroscopie

opératoire ;
■ en cas de syndrome des anticorps (APL). La définition du syndrome des APL asso-
cie la présence d’un anticorps (anticardiolipine ou anticoagulant circulant) et d’au
moins une manifestation clinique (FCS à répétition, accidents thrombo-emboliques,
retard de croissance intra-utérin). La conduite du traitement figure dans le tableau
2.4. Dans tous les cas de syndrome des APL, l’aspirine est arrêté à 35 SA et relayé
par une héparine de bas poids moléculaire à dose prophylactique : énoxaparine
(Lovenox 0,4 mL/j).
 Fausses couches spontanées répétées du 1er trimestre 5

Tableau 2.3
Bilan de deuxième intention en cas de fausses couches spontanées répétées
(FCSR)
Causes recherchées Bilan Commentaires
Allo-immunes Bilan spécialisé L’allo-immunisation
expliquerait le rejet de
l’unité fœto-placentaire
Hématologiques Protéine C Ces déficits expliqueraient
Recherche d’une Protéine S les microthromboses
thrombophilie AT III placentaires à l’origine de
familiale Mutation l’FCS
facteur Incidence de 2 à 7 % dans la
VLiden population générale de la
mutation du facteur V :
Mutation - Homozygote :
facteur II risque thrombotique x 100
G20210A - Hétérozygote :
Homocystéinémie risque thrombotique x 10
à jeun
AT III  antithrombine III.

Tableau 2.4
Conduite du traitement dans le syndrome des APL
Situations Traitement Remarques
APL avec Aspirine (Aspégic) : Aspirine
ou sans 100 mg/j commencée avant
antécédents  la grossesse ou
thrombo- Nadroparine (Fraxiparine) : dès son diagnostic
emboliques 0,3 mL/j ou et arrêtée à -
Énoxaparine (Lovenox) : 35 SA
0,4 mL/j Héparine souvent
commencée dès le
diagnostic de
grossesse
APL Aspirine (Aspégic) : Les traitements
associé à 100 mg/j sont commencés
un lupus  avant la grossesse
Corticoïdes à fortes doses
(Cortancyl) : 1 mg/kg/j
1er trimestre, puis 20 mg/j
jusqu’à la fin du 2e trimestre
Si bilan Aspirine (Aspégic) : Les traitements
négatif et 100 mg/j sont commencés
plus de / avant la grossesse
3 FCS Corticoïdes à faibles doses
(Cortancyl) : 10 mg/j
6 Protocoles cliniques en obstétrique

■ en absence d’orientation étiologique :

■ aspirine (Aspégic) 100 mg/j  corticoïdes (Cortancyl ) : 10 mg/j,
■ arrêt au 3e-4e mois de grossesse.

Bibliographie
Balasch J. Antiphospholipid antibodies : a major advance in the management of recurrent
abortion. Autoimmun. Rev. 2004 ; 3(3) : 228–233.
Vinatier D, Dufour P, Bérard J. J., Leroy L. Avortements spontanés à répétition. Encyclopédie
médico-chirurgicale, Gynécologie, Elsevier, Paris. 1998 ; 770-A-20, 10 p.